Mtodo Brumstrom

Fisiopatologa del hemipljico

Hemipleja.Suele definirse como la perdida de la funcin motriz voluntaria de la mitad del cuerpo, describe un comienzo brusco de signos y sntomas neurolgicos debido a una alteracin de la irrigacin sangunea cerebral, el trastorno corresponde a una perturbacin funcional de la actividad de los msculos del lado opuesto al hemisferio cerebral afectado, no toda la musculatura se afecta por igual, sino ue predomina el fallo de unos msculos sobre otros. !or regla general no se afectan los msculos del tronco y el diafragma ya ue est"n inervados bilateralmente, es decir, ue reciben impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal forma ue si se lesiona un lado, el centro del otro lado suple la deficiencia. #a hemipleja afecta en mayor medida a los msculos voluntarios ue a los msculos de sinergia autom"tica. !or ejemplo, un hemipl$jico con par"lisis facial puede sonrer sin dificultad. %&'(#()*+ ,% #+ H%-'!#%.'+ #a hemipleja puede ser debida a las siguientes causas/ -Hemorragia cerebral.- +parece sbitamente con un gran sndrome apopl$tico0 afecta por lo general a individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, m"s veces a hombres ue a mujeres. %n ocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria, paresias sbitas de un miembro, p$rdidas de memoria o p$rdidas bruscas de conciencia. -&rombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con m"s frecuencia en personas ue ya han superado los cincuenta a1os y con sntomas previos cerebral similares a los de la arteriosclerticos, como claudicacin intermitente

hemorragia cerebral pero menos bruscos y m"s reiterados. -%mbolismo arterial.- %sta etiologa se suele dar en enfermos con antecedentes cardacos tipo endocarditis o estenosis mitral. %l comienzo del cuadro es sbito.

-&raumatismo.- !uede e2istir fractura craneana o no. %ste tipo de hemipleja tiene mejor pronstico ue las anteriores y con frecuencia no es una hemipleja completa estando la par"lisis focalizada dependiendo de la e2tensin del traumatismo. -&umores cerebrales.- Suelen ser hemiplejas de comienzo muy lento y tambi$n muy focalizada sobre todo en los primeros estadios. -'nfecciones.- %n el curso de algunas infecciones se puede observar hemipleja como consecuencia de arteritis o trombosis secundaria a la infeccin. -'nto2icaciones.- #a into2icacin por 2ido de carbono puede producir hemipleja pero por lo comn es transitoria. -Histerismo.- Su diferenciacin con la hemipleja org"nica es evidente. &(!()3+4'+ ,% #+S H%-'!#%.'+S !ara ue se produzca una hemipleja es necesario una interrupcin total o parcial de la va piramidal en un punto en ue dicha va agrupe a todos los conductores de la motilidad ue van a una mitad del cuerpo 5trayecto encef"lico de la va piramidal6. %l haz piramidal, a medida ue desciende, se va desprendiendo de fibras por lo ue la afectacin a niveles bajos da lugar a hemiplejas incompletas. +s mismo, la lesin, segn la altura a la ue se encuentre, afectar" a otras formaciones como son los ncleos grises de la base, los ncleos de los pares craneanos o los haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejas complejas. #as hemiplejas, topogr"ficamente se pueden clasificar como/ (3)+7'8+/ es el resultado de la funcin de la va motriz voluntaria por lesin de las c$lulas piramidales del "rea motora de la corteza cerebral. 9. Hemiplejas directas.- Son a uellas en las ue la va piramidal est" afectada antes de su decusacin y segn el punto donde se produzca la lesin estas hemiplejas directas pueden ser/ 9.9 Hemipleja cortical/ #a lesin afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a la totalidad del hemisferio ya ue la irrigacin hemicerebral no es potestad de una sola arteria 5arteria silviana y cerebral anterior6.

%n este caso, casi siempre se produce una monopleja bra uial o crural acompa1ada de manifestaciones corticales como convulsiones y d$ficit intelectual as como alteraciones sensitivas. 9.: Hemipleja subcortical/ #a lesin afecta al centro oval antes de ue el haz motor piramidal alcance la c"psula interna. %n este tipo de ;hemipleja< ya no son frecuentes las monoplejas aun ue s las manifestaciones corticales. 9.= Hemipleja capsular/ %s la m"s frecuente de todas y responde a la definicin de hemipleja tpica. 8uando la lesin se encuentra en la c"psula interna iz uierda puede aparecer afasia 5en sujetos diestros6. 9.> Hemipleja tal"mica/ #a lesin es tal"mica y ataca al haz piramidal con contig?idad e2istiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad. 9.@ Hemipleja piramido-e2trapiramidal/ #as lesiones afectan a la va piramidal y a los centros e2trapiramidales por tanto la hemipleja aparece asociada a manifestaciones e2trapiramidales como son/ rigidez, temblor, bradilalia, etc. :. Hemiplejas alternas.- %n estas hemiplejas las lesiones se sitan m"s debajo de la c"psula interna, en el tronco cerebral, combin"ndose con par"lisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto al ncleos craneanos ya se han cruzado. 8on frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y e2trapiramidales por contig?idad. #as hemiplejas alternas pueden ser/ :.9 Hemiplejas pedunculares 5Sndrome de Aeber6/ %st" afectado el haz piramidal ue ocupa el pie del pednculo cerebral afect"ndose el ''' par. Bueda afectado el motor ocular comn del mismo lado de la lesin 5no de la par"lisis6 y el facial del lado opuesto. hemipl$jico debido a ue las fibras de los

:.: Hemiplejas protuberenciales/ #a lesin afecta a la regin anterior de la protuberancia en su porcin inferior. #a hemipleja cursa con par"lisis facial del mismo lado de la lesin afect"ndose tanto el facial superior como el inferior, esto es debido a ue est"n afectadas las fibras radiculares del facial0 e2iste por lo general par"lisis del motor ocular e2terno 5C' par6 del mismo lado de la lesin debido a la vecindad de ambos pares craneales. :.= Hemiplejas bulbares/ #a lesin afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en su decusacin. #a hemipleja respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesin acompa1"ndose de par"lisis del hipogloso 5D'' par6. =. Hemipleja espinal.- #a lesin se encuentra por encima del engrosamiento cervical de la m$dula. %s un cuadro muy raro apareciendo par"lisis o paresia del mismo lado de la lesin, respetando la cara. %2iste piramidalismo 5hiperrefle2ia, clonus, contraccin r"pida e involuntaria, espasticidad, EabinsFi G6 y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alter"ndose la sensibilidad profunda en el lado de la lesin. 4H78'(7+#/ no se evidencia lesin a nivel cerebral. Su tipo esencial lo constituye la hemipleja hist$rica, debido a una emocin fuerte se instaura la fase fl"cida o esp"stica pero sin pasar de una forma a otra, como regla en las hemiplejas org"nicas.

MTODO BRUNNSTROM EN E $!%"ENTE &EM"$ '"%O !DU TO OR()ENES * DES!RRO BRUNNSTROM

TR!T!M"ENTO F"S"OTER#$EUT"%O DE

O DE MTODO

Signe Erunnstrom, 4isioterapeuta sueca, comenz a desarrollar el m$todo, ue mas tarde llevara su nombre, en la ciudad de 7ueva IorF en los a1os cincuenta. %n a uella $poca, y ante una falta de resultados satisfactorios, decidi, bas"ndose en la observacin pormenorizada del movimiento humano y de los problemas ue presentaban los pacientes afectos de +8C 5sobre todo en las alteraciones del control funcional6 as como en los trabajos de numerosos neurofisilogos 5Sherrington, -agnusy Jleijn, von -e2F?ll, )ellhorn y Hagbarth entre otros6, plantear las bases de un programa de KreentrenamientoL de estas afecciones. #a KfilosofaL de su modelo se bas en los procedimientos de tratamiento ue resultaron e2itosos tras la

observacin de los resultados. +s pudo comprobar como los estmulos e2ternos y los cambios de posicin articular podan producir cambios en las respuestas en los pacientes hemipl$jicos con espasticidad. %n este sentido, apunt ue el comportamiento motor predominante se caracterizaba por la presencia de sinergias, reflejos posturales y reacciones asociadas. +nte todo ello, Erunnstrom concluy ue las sinergias b"sicas de los miembros y las respuestas reflejas observadas eran patrones muy primitivos, ue en el ser humano adulto normal se readaptaban y dejaban de estar presentes por la accin de los centros nerviosos superiores, pero ue durante el perodo esp"stico tras un +8C se KliberabanL e imponan su car"cter dominante primitivo y fijo 5estereotipado6. %sta presencia en periodos filogen$ticos es lo ue la llev a considerarlos KnormalesL en cierta forma, aun ue fuera de tiempo. + medida ue el S78 madura, van desapareciendo los reflejos del neonato. Hasta la ad uisicin de movimientos complejos evolucionados caracterizados por las combinaciones de componentes de las sinergias b"sicas de fle2in y de e2tensin, propios de un S78 maduro, el ni1o solo puede moverse en patrones masivos. %stos patrones son similares a los ue presentan los pacientes con hemipleja. %s por ello ue Erunnstrom considera ue se produce una regresin de las habilidades motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del control cortical. %sta falta de control influye negativamente en los patrones de movimiento del paciente, ue se vuelven en cierta medida ;anmalos funcionalmente<. !ara volver a controlar los movimientos voluntarios propios de un S78 maduro, estos patrones no resultan de utilidad final, por lo ue Erunnstrom reconoce la necesidad del entrenamiento necesario para su modificacin. ,e ah volitiva intensa6, con lo ue en fases avanzadas del tratamiento 5a partir de la fase >6 se plantee esta modificacin 5sin una e2igencia ue se buscar" indudablemente un acercamiento al comportamiento motor normal. B!SES NEUROF"S"O O)"%!S 9. S'7%3)'+S E+S'8+S +,+-S"NER)"! F E.OR! DE M,S,

#a esc"pula se va a situar en elevacin y retropulsin, el hombro en separacin de MNO, retropulsin y 3%. %l codo se situar" en fle2in hasta conformar un "ngulo agudo. #a mu1eca aparecer" supinada y en fle2in o e2tensin indistintamente, mientras ue la posicin de los dedos ser" de fle2in y apro2imacin. ,e todos estos componentes, algunos de los cuales aparecen en las afectaciones de este tipo, el m"s fuerte sin duda es el de fle2in de codo. +,/-S"NER)"! E.TENSOR! DE M,S, #a esc"pula se situar" en posicin de descenso y ante pulsin, el hombro apro2imado, muy pegado al cuerpo, y en marcada 3.'. %l codo aparece en e2tensin completa. #a mu1eca en situacin de pronacin completa, fle2ionada o e2tendida indistintamente. #os dedos se seguir"n manteniendo en fle2in y apro2imacin. +,0-S"NER)"! F E.OR! DE M,". #a cadera se presenta en fle2in, abduccin y 3.%. #a rodilla en fle2in de MNO m"s y el pie en fle2in dorsal e inversin. +,1-S"NER)"! E.TENSOR! DE M,", #a cadera se presentar" en e2tensin, aduccion y 3', la rodilla en una posicin de e2tensin y el pie en fle2in plantar e inversin. Si esta sinergia es e2tremadamente fuerte es posible 8abe destacar eversin. :. 3%4#%.(S !(S&H3+#%S ( ,% +8&'&H, =. 3%+88'(7%S +S(8'+,+S, -(C'-'%7&(S +S(8'+,(S, S'78'7%S'+S.%n los enfermos hemipl$jicos y debido a ue la funcin inhibidora de la va piramidal sobre los centros motores subcorticales y medulares est" anulada, se producen las sincinesias ue se definen como movimientos involuntarios ue se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y ue acompa1an a estos siendo siempre la sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario. %s obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una barrera clara ue diferencie los unos de los otros. ue se produzca una apro2imacin de la e2tremidad afecta por ue la autora nunca encontr un paciente con el pie afectado en encima incluso de la sana.

#as sincinesias nicamente se observan en alteraciones de la va piramidal y solamente en el lado enfermo piramidalismo. #as sincinesias pueden ser de imitacin, globales y coordinacin. %n las de imitacin, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la parte distal de la e2tremidad, esto ocurre en miembros fl"cidos o par$ticos. %n las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de los msculos del lado hemipl$jico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento sincin$tico de fle2in en el miembro superior y de e2tensin en el miembro inferior. #a sincinesia global slo es posible en hemipl$jicos esp"sticos. #as sincinesias de coordinacin consisten en voluntaria de ciertos grupos muy variadas. %jemplos/ -4le2in coordinada de tronco y muslo/ %l hemipl$jico en decbito dorsal al intentar elevar el tronco, eleva tambi$n en e2tensin el miembro inferior paralizado. -4enmeno del tibial anterior/ Si estando la pierna afectada en e2tensin se le invita a ue la levante y se hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la contraccin del tibial anterior. -Signo de 7eri/ 8on el hemipl$jico de pie, al fle2ionar el tronco sobre la pelvis se produce una fle2in de rodilla en el lado paralizado. -Signo de 3aimiste/ +l oponernos a la abduccin o aduccin del miembro inferior sano se observa ue el miembro inferior afectado se abduce o aduce segn el caso. -4enmeno de Sterling/ %s igual ue el de 3aimiste pero referido al miembro superior. %2isten muchas m"s sincinesias de coordinacin aun ue su aparicin depender" de cada caso. 8omo es obvio, las sincinesias de cual uier tipo, se pueden utilizar en los primeros momentos para la recuperacin del hemipl$jico teniendo en cuenta ue a medida ue se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias. ue al efectuar una contraccin musculares se efecta la contraccin sincin$tica de constituyendo por tanto uno de los signos de

grupos musculares sin$rgicos de los anteriores. %stas sincinesias de coordinacin son

%!R!%TER(ST"%!S $R"N%"$! ES DE METODO BRUNNSTROM ,ebido a esta falta de control superior, la liberacin de Kreflejos patolgicosL hace ue el paciente tras sufrir un +8C se mueva sin$rgicamente, en masa, econmicamente, en patrones motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio. %stos programas motores est"n alejados del movimiento normal evolucionado, por lo ue es necesario KromperL esa dominancia sin$rgica, a fin de ue se puedan realizar actividades motoras voluntarias especficas y complejas como las propias de un estado normal, al restituirse al S78 el papel inhibidor ue perdi con el +8C. !or todo ello, Erunnstrom propone, durante las etapas iniciales del entrenamiento, fomentar la presencia y posterior dominio voluntario de las referidas sinergias b"sicas. Hna vez KdespertadasL se buscara ue no dominasen una sobre otra, para lo ue se han propuesto ejercicios de alternancia sin$rgica, como rotaciones del tronco a un lado con los miembros superiores entrecruzados al otro o con una actividad similar al KremoL, cruzando y descruzando rtmicamente ambos miembros superiores. 8on ello se buscara en definitiva volver el tono muscular algo m"s normal, al evitar dese uilibrios marcados entre patrones musculares antagonistas. 7o obstante, esta estimulacin no debe ser intempestiva y reforzarse en e2ceso, por lo ue cuando el paciente comience a tener un cierto control voluntario sobre las sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las mismas lo mas r"pidamente ue pueda. 4ue precisamente esta idea de las sinergias y su necesaria modificacin posterior tendente a un Kmovimiento mas normalizado L por lo ue Erunnstrom pens ue el dominio de las mismas era una fase intermedia necesaria por la ue todo sujeto debera pasar durante el proceso de recuperacin tras un sufrir un +8C. %l efecto de KrupturaL del dominio sin$rgico se facilitara por medio de reflejos y cambios de postura, pero fundamentalmente con la KintroduccinL de elementos KdominantesL propios de la sinergia opuesta. 8on ello se conseguira ue una sinergia no terminara de conformarse completamente, y progresivamente fuera perdiendo su influencia, Kabri$ndoseL a otras combinaciones de movimientos, con lo ue poco a poco el paciente podra realizar actividades cada vez m"s complejas y analticas. %sto se podr" llevar a cabo gracias a la normalizacin del tono ue tiende a producirse con el avance en la recuperacin, a partir de la fase > en la escala de Erunnstrom.

7o obstante, si se alcanza la recuperacin pr2ima a la normalidad, las reacciones asociadas, en ciertos casos, pueden aparecer espor"dica y puntualmente al producirse ciertas situaciones KestresantesL, como un susto repentino e intenso, estornudos repetidos, etc.0 aun ue en condiciones normales tambi$n solemos manifestar ciertos movimientos asociados al someternos a estas, y otras, situaciones. !ara conseguir estos efectos Erunnstrom aconsej ganar el m"2imo de tiempo posible, para lo cual propuso emplear reflejos, reacciones asociadas y estmulos aferentes en funcin de la fase de recuperacin y la capacidad del paciente 5frotado, cepillado, estimulacin sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para disminuir la actividad en los husos neuromusculares o r"pidos para estimularlos, golpeteos, roces, relajacin de antagonistas y facilitacin de agonistas, instrucciones verbales, etc6, junto con la participacin de la voluntad en la realizacin de las actividades propuestas, siempre y cuando ello sea posible. %l uso de estos reflejos y estmulos permitiran a los pacientes usar al m"2imo sus posibilidades sensorio motoras. 8omo podr" comprobarse, el empleo de estas medidas facilitadoras sensorio motoras es, en mayor o menor medida, usado por otros m$todos y conceptos de reeducacin neuromuscular como 3ood, facilitacin 7euromuscular !ropioceptiva, Eobath, etc. 7o obstante, estas respuestas deben obtenerse con el mnimo de esfuerzo y estmulos necesarios, no siendo aconsejable de entrada la sumacin espacio-temporal m"2ima posible, ya ue la introduccin intempestiva e indiscriminada de estmulos reflejos solo podr" llevar a una confusin al S78 y al propio 4isioterapeuta, ue tendra difcil ue dilucidar cual de los mismos debera ir retirando progresivamente, tarea en la

gastara mucho tiempo y sera contraproducente0 por todo ello, debera ir probando las posibles respuestas obtenidas con los diferentes estmulos y, si fuera necesario, ir sum"ndolos progresivamente hasta encontrar el momento de observar la respuesta deseada a partir del cual se debera proceder a la eliminacin paulatina de las facilitaciones ofrecidas, gracias a la Ksuperposicin simultanea de la voluntadL. %s importante recordar ue los reflejos se pueden sumar y superponerse para una mejor respuesta, neutralizarse o bien imponerse uno sobre otro. %n todo caso, ante una actividad difcil de realizar por el paciente, $ste debera recibir ayuda por parte del 4isioterapeuta, lo ue evitara el esfuerzo ue podra conducir a un tono e2cesivo KanormalL junto a unas posibles reacciones asociadas contaminar y dificultar la realizacin, situacin ue podran ue es totalmente desaconsejada.

!osteriormente dicha ayuda sera progresivamente retirada en virtud del grado de respuesta del paciente. %s lgico pues plantear ue los objetivos ue se marcar" el 4isioterapeuta siempre estar"n en consonancia con el estado del paciente y su evolucin, as como ue sean claramente alcanzables por $ste. +dem"s de este uso de facilitaciones, es propio de Erunnstrom la clasificacin recuperacin motora y ue plante sobre las distintas etapas o fases de ue acompa1 de un sistema de evaluacin del paciente

basado en los distintos grados de recuperacin ue $ste poda alcanzar. F!SES DE ! &EM"$ E'(! SE)2N BRUNSTROM3 4+S% 9/ un paciente se clasifica en la fase 9 cuando no puede iniciar ningn movimiento voluntario con la e2tremidad afectada. %sta clasificacin se hace frecuentemente cuando el paciente se encuentra todava en cama, en este momento los movimientos del tronco pueden ser bastante buenos bajo control, pero el paciente esta a menudo demasiado d$bil para un e2amen detallado en esta fase las e2tremidades se sienten pesadas cuando se mueven pasivamente y se puede detectar muy poco o nada la resistencia muscular al movimiento. 4+S% :/ comienza la recuperacin, las sinergias b"sicas de la e2tremidad o alguno de sus componentes hacen ahora su aparicin como reacciones asociadas d$biles o intentan mover voluntariamente al paciente. #os componentes de la sinerga fle2ora de la e2tremidad superior normalmente aparecen antes marcada. 4+S% =/ las sinergias basitas de las e2tremidades o alguno de sus componentes se realizan voluntariamente y est$n suficientemente desarrollados para mostrar movimientos articulados definidos. Se ha incrementado la espasticiadad, y durante esta fase puede convertirse en marcada. #os pacientes permanecen frecuentemente en esta fase durante periodos largos de tiempo y los ue est"n severamente afectados nunca progresan m"s. $RUEB!S EN !S EE,SS, 4ase 0 %l paciente va a ser capaz de iniciar voluntariamente esas sinergias o alguno de los componentes presentes. 8omo ya hemos esbozado es muy frecuente el ue los componentes de la sinergia e2tensora. Se esta desarrollando la espasticidad pero puede no ser tan

estancamiento, y m"s en las %%.SS., en esta fase. +parecen los primeros movimientos articulados. %n la mano/ aparecen algunos movimientos ue poseen cierta utilidad/ 9-!rensin en conjunto, a la orden de Pcierre el pu1oP. :-!rensin de gancho, poniendo los dedos en ligera fle2in es capaz de mantener la posicin. =-%stabilizacin de la mu1eca para la prensin, es capaz de oponer su mu1eca al movimiento ue le podamos hacer en ambos sentidos.

$RUEB!S EN !S EE,"", 4ase 0 3ealiza el reflejo caracterstico conocido con el nombre de &3'!#% 4#%D'Q7, tanto sentado como de pie. 8onsiste en ue la fle2in de cadera conlleva una fle2in de rodilla y una dorsifle2in del pie, sin ser capaz de disociar ninguno de esos movimientos. !ara denotar la e2istencia de este reflejo, no hace falta m"s ue instar al paciente a ue nos imite y fle2ione la cadera desde la posicin de sentado. 4+S% >/ cuando el paciente progresa m"s all" de la fase =, la espasticidad comienza a disminuir, y se dispone de algunas combinaciones de movimientos ue derivan de las sinergias b"sicas de e2tremidad. &res combinaciones ue son comparativamente f"ciles de realizar han sido seleccionadas para representar a la fase >. $RUEB!S EN !S EE,SS, 4ase 1 Ser" capaz de realizar en esta fase el paciente los siguientes movimientos de forma voluntaria/ 9. colocar la ma5o detr6s del cuerpo7 este movimiento conlleva sin lugar a dudas la activacin en mayor o menor medida algunos msculos ue no forman parte de los movimientos de las sinergias, como los msculos romboides como rotadores de la esc"pula, el gran dorsal, y los redondos mayores. %l m"s importante ue se debe inhibir para estos movimientos es el !%8&(3+# -+I(3, uno de los m"s hipertnicos habitualmente. Si no est" inhibido este movimiento ser" imposible de realizar. %l movimiento no est"n difcil como parece, ya ue puede utilizar primero una sinergia fle2ora modificada y despu$s una sinergia e2tensora modificada.

:. Fle8i95 del hom:ro a ;<=, la realizacin con $2ito de este movimiento es un signo de ue la unin fuerte original entre el pectoral mayor y los msculos trceps esta declinando, durante un momento el codo debe de mantenerse completamente e2tendido. =. $ro5o supi5aci95 co5 el codo 4le8io5ado a ;<=- sentado el paciente instaremos a ue lo haga poniendo las manos con la palma hacia arriba, y comparando con el otro lado para denotar la diferencia, lo ue se evaluara ser" la capacidad de movimiento no la velocidad. #os codos se mantienen pegados a los lados del cuerpo, por lo ue la abduccin del hombro esta permitida, particularmente en presencia de una mu1eca cada0 el antebrazo caer" en pronacin por acciona de la gravedad. %2iste una tendencia del lado afectado a separar el codo del cuerpo para ayudar la pronacin. %n la mano/ 3ealizar"/ 9-4le2in y e2tensin de mu1eca. :-!rensin lateral 5le decimos ue cierre el pu1o y luego le instamos a ue agarre un folio entre el pulgar y el lateral del dedo ndice. &iramos del folio para garantizar ue la prensin es de calidad6. =-%2tensin semivoluntaria de los dedos. 7o es del todo voluntaria, pero s se denota un inicio del movimiento de e2tensin. %ste movimiento es facilitado en gran manera si mantenemos la posicin de codo semie2tendido y mano por encima de la cabeza del paciente. %ste gesto evidencia claramente la relacin estrecha ue e2iste entre la mano y el resto de la e2tremidad superior a las ue se deben considerar un todo. $RUEB!S EN !S EE,"", 4ase 1 %n la posicin de sentado de la ue partiremos ser" capaz de/ 9-sentado, fle2in de rodilla mas de MNO con el pie sobre el suelo resbalando hacia atr"s0 dorsifle2ion voluntaria del tobillo sin levantar el pie del :-3ealizar la fle2in dorsal aislada del tobillo. 4+S% @/ una independencia relativa de las sinergias b"sicas de la e2tremidad caracterizan a esta fase y la espasticidad esta menguando. Se puede realizar combinaciones de movimientos m"s difciles, y ciertos movimientos articulados individuales, pero el paciente puede tener ue concentrarse intensamente en algunas de estas tareas. 8ombinaciones de movimientos m"s f"ciles, por ejemplo las

representativas de la fase >, se realizan sin tanto esfuerzo. %s difcil dibujar la lnea intermedia entre la fase > y @ debido a ue el aumento del control de varias combinaciones de movimientos es un proceso gradual. $RUEB!S EN !S EE,SS, 4ase > Se produce progresivamente una independencia relativa de las sinergias. Ser" capaz nuestro paciente de/ 9-Separar la ES a4ecta co5 el codo e8te5dido a ;<=, el movimiento comienza con el brazo colgando relajado al lado del cuerpo. %l brazo se alza lateralmente con elm codo e2tendido y el antebrazo pronado. !ara ejecutar correctamente este movimiento, dos componentes de la sinergia fle2ora 5la refraccin del cinturn del hombro y la abduccin del hombro6 se deben de combinar con dos componentes de la sinerga e2tensora 5e2tensin del codo y pronacin del antebrazo6, y el msculo pectoral mayor debe de disociarse del msculo trceps. %ste movimiento solo se puede realizar correctamente cuando las sinergias b"sicas de la e2tremidad han perdido su influencia hasta el grado en ue prevalecen los impulsos voluntarios. :- le?a5tar el :ra@o hacia adela5te A por e5cima de la ca:e@a , la primera parte de este movimiento 5la elevacin del brazo hacia delante hasta la horizontal6 se e2amino en la fase >, o sea ue, si el paciente va obtener todas las puntuaciones de la fase @, el brazo se debe de alzar por encima de la horizontal. !ara realizar bien lo prueba, el movimiento debe de ejecutarse con el codo e2tendido y se debe de parecer enormente al movimiento contra lateral. =-$ro5o-supi5aci95 co5 codos e8te5didos, este movimiento se puede realizar bilateral o unilateralmente. 7o se intente aislar la prono supinacin del antebrazo de la rotacin interna e2terna del hombro. Se pide al paciente ue vuelva las palmas alternadamente hacia arriba y hacia abajo, y si lo hace satisfactoriamente se puede intentar un aumento de velocidad. #a prueba se puede realizar con los brazos en posicin horizontal hacia adelante u horizontal de lado. %s probable ue la ltima posicin sea m"s difcil ya ue permanece alguna influencia de las sinergias %n la mano/ Ser" capaz de efectuar estos movimientos sin problemas. 9-!rensin palmar-es capaz de coger un como si fuera a escribir con $l. RRRRRR EoliRRRRR o instrumento

:-!rensin esf$rica-es capaz de coger la mano del e2plorador como si de una pelota se tratara. =-!rensin cilndrica-es capaz de coger la mano del e2plorador como si fuese un vaso o un cilindro. >-%2tensin voluntaria de los dedos- puede ue no sea completa. $RUEB!S EN !S EE,"", 4ase > #as pruebas son para los pacientes cada vez m"s complicadas, por ello debemos e2tremar la atencin para evitar cadas. %n este caso vamos a evaluar al paciente de !'%, posicin en la ue ser" capaz de/ 9-de pie, fle2in de la rodilla sin soporte de peso aislado, la cadera e2tendida o casi e2tendida. :-de pie, dorsifle2ion aislada del tobillo ,con la rodilla e2tendida, con el taln hacia adelante en posicin de un paso corto. 4+S% S/ se realizan libremente movimientos articulados aislados, es decir, igual en el lado afectado ue en el lado no afectado. %n general los movimientos est"n bien no coordinados y parecen normales o casi normales. #as sinergias b"sicas ya

interfieren con la realizacin de una variedad de combinaciones de movimientos, pero bajo un e2amen detallado se puede observar alguna debilidad. 7o se puede demostrar espaticidad por movimientos pasivos de las e2tremidades, pero movimientos activos con la velocidad incrementada pueden revelar una interferencia en el lado afectado ue puede ser o no llamada espasticidad. $RUEB!S EN !S EE,SS, 4ase B 3ealizar" sin problema apenas cual uier movimiento articular aislado. %7 #+ -+7(/ realizar" sin problemas todo tipo de prensin, adem"s/ 9-%2tender" completa y voluntariamente los dedos de forma completa. :-3ealizar" todo tipo de movimientos independientes de los mismos. =-!odr" ejecutar cual uier tipo de actividad compleja con las manos y los dedos. $RUEB!S EN !S EE,"", 4ase B 9. ,e pie, abduccin de la cadera en un grado mayor elevacin de la pelvis. ue el obtenido de la

2. Sentado, accin reciproca de los msculos obturadores internos y e2ternos,

resultando en una rotacin hacia adentro y hacia afuera de la pierna en la rodilla, combinada con la inversin y eversin del tobillo.

!3H%E+S %#%-%7&+#%S BH% C+#(3+7 #+ !T3,',+ S%7S(3'+# ,%# '7,'C',H( S%)U7 E3H77S&3(-. 1. SENTIDO DE MOVIMIENTO PASIVO: se hace en todos los niveles0 en miembros superiores e inferiores. 8on ello evaluamos la p$rdida de sensibilidad profunda y de la capacidad de movimiento voluntario. !ara hacerlo instamos al paciente a ue colo ue una e2tremidad en la misma posicin ue la otra esta prueba. 2. SENTIDO MOVIMIENTO PASIVO DE LOS DEDOS: prueba muy til ue nos ue nosotros mismos le estamos sujetando. %s importante no tenga abiertos los ojos y ue no to uemos su cuerpo con la e2tremidad, lo cual poda falsear

conduce a averiguar si el movimiento de los dedos y su sensibilidad se mantiene o si est" seriamente afectado, lo cual ser" beneficioso para denotar la evolucin del paciente. !ara ello cogemos uno de los dedos de la mano del paciente por los lados 5para evitar tener referencia t"ctil del movimiento6 y se lo movemos en una direccin ue intentar" ser descrita por el paciente 5para facilitar esa descripcin conviene ue pongamos la mano del paciente en supinacin o pronacin6. 3. RECONOCIMIENTO DE LA YEMA DE LOS DEDOS: otra prueba consistente en rozar la yema de los dedos al paciente con los ojos cerrados y ue $ste nos describa cu"l es el dedo ue estamos tocando. 4. SENSACIN PLANTAR: muy relacionada con la marcha, la integridad de la sensacin de apoyo es muy importante a la hora de estimar una posible recuperacin de la misma. !ara evaluar esta sensacin basta con hacer ue el paciente apoye en un depresor y ue sea capaz de describir la zona donde este depresor se encuentra. $rocedimie5tos de reha:ilitaci953 a postura e5 la cama A los ejercicios e5 la cama Se dirige la atencin a la postura del paciente en cama mientras permanece la condicin fl"cida0 las e2tremidades se deben e colocar en las posiciones m"s favorables sin interferencia de los msculos esp"sticos.

9. !ostura en la cama recomendada, e2tremidad inferior. cuando el paciente esta echado de espaldas se recomienda la siguiente postura en cama, para alternarla con una posicin lateral/ ligera fle2in de cadera y rodilla, mantenida por una pe ue1a almohada debajo de la rodilla0 soporte lateral de la rodilla para prevenir la abduccin y rotacin e2terna de la cadera0 y soportes apropiados de las ropas de la cama para prevenir su presin sobre el pie. #a posicin fle2ionada de la rodilla y la cadera se recomienda debido a ue la fle2in de la rodilla incluso en pe ue1o grado posee un efecto inhibitorio sobre los msculos e2tensores de la rodilla y el tobillo por tanto contrarrestan el desarrollo de una tensin incontrolada, e2cesiva en estos msculos, ue dificultaran la deambulacin. Sin embargo, si predomina la sinergia fle2ora sobre la e2tensora en la e2tremidad inferior, la posicin de cadera y rodilla fle2ionadas es inadecuada en la cama y la rodilla debe de mantenerse e2tendida. %videntemente, la eleccin de la posicin de cama debe de ser determinada sobre una base individual. :. !ostura en la cama recomendada, e2tremidad superior. ,ebe de apoyarse en una almohada en una posicin cmoda para el paciente. #a abduccin del humero con respecto a la esc"pula se debe de evitar, ya ue priva a la articulacin del hombro de la accin estabilizadora de la porcin inferior de la fosa glenoidal de la cabeza del humero y afloja la parte superior de la capsula, predisponiendo, por tanto, para una sublu2acin de la cabeza humeral. -anejando al paciente, se evita la traccin sobre la e2tremidad afectada y se le ense1a a utilizar su mano normal para apoyar el brazo afectado cuando se da la vuelta en la cama. =. %jercicios en la cama. !rimero, se realizan los movimientos pasivos de las e2tremidades , y despu$s se desarrollan los movimientos activos ayudados . el programa se e2tiende para incluir la cabeza, el cuello y el tronco. &ambi$n se ense1a al paciente como darse la vuelta en la cama mientras se protege el brazo afectado0 aprende a sentarse y a volver a la posion echada de lado.

RE&!B" "T!%"CN DE SEDENTE,

!S E.TREM"D!DES7 TRON%O * %UE

O EN $OS"%"CN

#a posicin de sentado se utiliza en cuanVto es posible para ala rehailitacioon. !rimero en posicin sentado,el paciente tiene una oportunidad para mejorar el e uilibrio el tronco y obtener un control del movimiento simple del tronco. Segundo si el terapeuta se sienta frenteal paciente, se hace m"s f"cil la comunicacin enter los dos. &ercero se pueden emplear movimientos del tronco guiados por el terapeuta para provicar o

facilitar iertos movimientos del brazo sobre los ue el pacientepude no tener control voluntario. 8uarto es esencial la orientecion de la e2tyremidad superior hacia la posion ereta en fecha temprana por ue sentadoi es realizan actividades funcionales muy importantes. %BH'#'E3'( ,%# &3(78( -uchos pacientes hemipl$jicos tienen buen e uilibrio de tronco despu$s del ata ue agudo pero otros tienen la tendencia a desviarse de la postura sim$trica normal, e inclinarse hacia el lado afectado cuando est"n sentados 54enmeno de inclinacin6. Si se sienta al paciente en una silla sin apoyabrazos y separado del espaldar de la silla y se le deja sin ayuda, el tronco del paciente se inclina hacia el lado afectado y si no se corrige la inclinacin el paciente puede caer. %s curioso ue la inclinacin ocurra hacia el lado afectado ya ue una vez el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo ha cambiado ligeramente hacia ese lado los msculos del tronco del lado no afectado deberan resultar suficientes para corregir el movimiento. Sin embargo estos no devuelven el tronco hacia la lnea media. 3%S!H%S&+S !3(C(8+,+S ,% %BH'#'E3'( Euscando estas respuestas, se realizan desestabilizaciones antero-posteriores y laterales del tronco, primero suaves y luego mucho m"s fuertes, se debe desestabilizar al paciente sobre todo hacia el lado al cual el paciente tiende a inclinarse. Se le debe e2plicar al paciente el procedimiento antes de realizarlo. #as respuestas de e uilibrio en este momento no son autom"ticas.

'78#'7+8'Q7 +7&%3'(3 I (E#'8H+ ,%# &3(78( ,esde la posicin sedente, en una silla con espaldar fuerte, el paciente toma su miembro superior afectado con la mano sana por el codo 5como si tuviera cruzados los brazos W ni1o juicioso6. %l fisioterapeuta gua los movimientos del brazo y del tronco manteniendo sus manos bajo los codos del paciente, si el e uilibrio del paciente es pobre el fisioterapeuta debe estabilizar las rodilla afectada del paciente ya ue esta tiende a la abduccin. Se le pide al paciente ue se doble hacia delante, mientras el 4& gua los brazos del paciente para conseguir los movimientos escapular y glenohumeral, pero se debe evitar la traccin del brazo.

%l movimiento se vuelve m"s e2igente en cuanto a control de tronco si se realiza oblicuamente 5adelante-derecha, adelante-iz uierda6. !ara este movimiento se sugiere la posicin bpeda ya ue tiene el e uilibrio del paciente bajo mejor control. 3(&+8'Q7 ,%# &3(78( %l paciente sostiene su miembro superior como se indic anteriormente, el fisioterapeuta se sienta en frente y gua el movimiento. +un ue el 4& puede ubicarse tambi$n detr"s del paciente para apreciar la rotacin. #a rotacin del tronco se realiza primero suavemente y en rangos pe ue1os y luego se aumenta gradualmente. ,urante todo el movimiento, el paciente mira recto hacia delante, se obtiene de cierta forma un movimiento del cuello sin derecha mientras el tronco gira hacia la iz uierda y viceversa. -ientras el tronco gira, el paciente mantiene firmemente agarrado el codo afectado y los brazos se mueven rtmicamente de un lado al otro0 los movimientos principales, adem"s de los del tronco, son la abduccin del hombro de un lado y la aduccin del otro. 8ada vez ue se invierte el movimiento se bajan los brazos a posicin inicial 5cruzado pero relajado6. 'nicialmente se trabajan estas movilizaciones de manera pasiva pero se debe esperan alguna participacin activa del paciente. Se provoca un patrn total de tronco- cuello- brazo. #os componentes de hombro de la sinergia fle2ora y e2tensora se provocan alternativamente y son iniciados o reforzados por los reflejos tonicolumbar y tonicocervical. Si la unin entre los componentes de la sinergia es fuerte la rotacin del tronco puede provocar una sinergia e2tensora completa en pacientes el lado sano y gir"ndo la cabeza hacia el lado afectado6. -(C'-'%7&(S ,%# 8H%##( I ,% #+ 8+E%X+ #os pacientes hemipl$jicos pueden presentar cierta dificultad o restriccin en la capacidad de movimiento de la cabeza y el cuello. Sin embargo el control neuromuscular de los movimientos de cuello y cabeza, e2iste normalmente en el hemipl$jico. Se puede aumenta la fle2ibilidad en la columna cervical en la fle2in, la e2tensin, rotacin e inclinacin, e incluso se puede traccionar la cabeza logrando un alargamiento espinal. ue no puedan hacer voluntariamente ningn componente de la sinergia e2tensora. 53otando el tronco hacia ue el paciente lo note. Se da rotacin adicional de la cabeza si esta gira completamente hacia la

Se pueden utilizar los movimientos de cuello para facilitar los de cintura escapular sobre los ue el paciente tendr" muy poco o ningn control, por ejemplo el trapecio superior puede contraerse si se aplica resistencia a la inclinacin lateral de la cabeza aun ue el paciente sea incapaz de utilizar el mismo msculo si intenta elevar la esc"pula. %l 4& coloca una mano en la regin acromioclavicular y la otra sobre el lado de la cabeza del paciente ue esta inclinada hacia el hombro y se le dan las instrucciones al paciente para ue no deje separar la cabeza de su hombro. #a resistencia ue hace el 4& es tanto en el hombro como en la cabeza. #a tensin de los msculos elevadores del hombro, ue se ha producido durante la resistencia de la inclinacin de la cabeza puede materializar la elevacin voluntaria del hombro. 8+!+8',+, ,% -(C'-'%7&( ,%# H(-E3( !arece ue e2iste relacin directa entre el dolor de hombro y la contraccin de los msculos esp"sticos del hombro. Si el paciente indica dolor la tensin muscular aumenta, agravando el dolor al movimiento pasivo. #os pacientes ue manifiestan dolor cuando el 4& mueve el brazo con respecto al tronco, no deben ser movilizados, sin embargo si estos movimientos son guiados correctamente resultan favorables para la movilizacin del hombro. 8uando el 4& realiza la inclinacin y la rotacin de tronco partiendo de la posicin inicial, obtiene indirectamente movimientos del hombro sin dolor. %sto se e2plica por las siguientes razones/ 9. %l paciente se encuentra seguro por ue sostiene su -S+ y por lo tanto protege el hombro. :. Su atencin se encuentra centrada en los movimientos del tronco y cual uier movimiento del hombro es difcilmente notado por el paciente. =. ,urante la rotacin de tronco los reflejos lumbares y cervicales aumentan o disminuyen alternativamente la tensin del pectoral mayor del lado afectado. 8uando la tensin disminuye se continua la abduccin en un rango mayor si ue el msculo presente resistencia o dolor. 8(7&3+88'Q7 E'#+&%3+# ,% #(S 4#%D(3%S ,% #+ 8+,%3+ Si el paciente se sienta en la parte delantera de la silla e inclina el tronco hacia atr"s hasta apoyarse en el respaldo de la silla, se puede obtener una breve activacin bilateral de los fle2ores de la cadera 5contraccin de alargamiento6 y cuando el tronco

se inclina hacia delante nuevamente los msculos tienen una reaccin de acortamiento. 'gualmente se pueden activar los msculos abdominales #os fle2ores de cadera son empleados para el e uilibrio del tronco en direccin anteroposterior o para la fle2in de cadera. #a funcin de e uilibrio de estos msculos es fundamental en una reaccin de e uilibrio para prevenir una cada. 8(7&3+88'Q7 H7'#+&%3+# ,% #(S 4#%D(3%S ,% #+ 8+,%3+ 8uando el paciente inclina el tronco hacia atr"s al mismo tiempo hace un esfuerzo para fle2ionar la cadera, este momento debe ser aprovechado por el fisioterapeuta para facilitar la fle2ion de la cadera, lo necesario para levantar el pie y despu$s pedirle ue ;mantenga< o ;no deje apoyar el pie en el suelo< +8&'C+8'Q7 ,% #(S -US8H#(S ,(3S'4#%D(3%S ,%# &(E'##( #a estrecha relacin entre los dorsifle2ores de tobillo y los fle2ores de cadera en los pacientes hemipl$jicos fue descrita por -arie y 4oi2 sincinesia de coordinacin. #os dos movimientos son partes componentes de un patrn bien organizado. !rovocando la sinergia fle2ora total del miembro inferior al resistir la fle2in de cadera, casi siempre se puede conseguir contraccin de los dorsifle2ores en los pacientes hemipl$jicos, mientras e2ista cierta espasticidad. RE&!B" "T!%"CN DE MS F!SES +7 / * 0 8aractersticas generales de las fases. #os procedimientos terap$uticos buscan promover voluntariamente el control de las sinergias y utilizar las sinergias para actividades determinadas. %l control total o parcial de las sinergias de movimiento b"sicas es un prerre uisito para el desarrollo de un control motor m"s e2tenso. ue la clasificaron como una

3%+88'(7%S +S(8'+,+S !3(C(8+,+S Si el paciente es incapaz de iniciar movimientos voluntarios y hay espasticidad o espasticidad potencial, se pueden utilizar las reacciones asociadas para producir una tensin en los fle2ores o e2tensores como preparacin para la iniciacin del movimiento voluntario. #a primera reaccin asociada ue se observa despu$s del ata ue agudo de hemipleja aparece normalmente en los msculos fle2ores las respuestas e2tensoras aparecen mas tarde.

!ueden observarse respuestas d$biles donde solo hay tensin muscular sin movimiento articular, pero en al mayora de los casos, si el esfuerzo del paciente es fuerte, se puede observar algn movimiento articulado, particularmente si se repite el estimulo provocador. %ntonces se pueden materializar movimientos semivoluntarios partiendo de una interaccin de los impulsos voluntarios y reflejos, y el paciente e2perimenta la sensacin y satisfaccin ue acompa1a a una contraccin muscular voluntaria. %ste es el propsito principal de las reacciones asociadas. %l tipo de estmulo ue provoca la contraccin muscular deseada tambi$n indica al 4& el tipo de resistencia en otras partes del cuerpo movimientos voluntarios d$biles. 8uando se consigue alguna reaccin asociada, por muy pe ue1a ue sea, se puede utilizar con intenciones de rehabilitacin durante las primeras fases de recuperacin. %stas reacciones no son tiles en los estadios avanzados. -(C'-'%7&(S ,% 4#%D'Q7 %stos movimientos incluyen movimientos resistidos, guiados, activos y pasivos en la trayectoria de la sinergia fle2ora. 3ealizar la fle2in completa del codo, normalmente sin dolor y es normalmente uno de los primeros componentes sobre los ue el paciente obtiene control voluntario. #os problemas aparecen al intentar movilizar el hombro por lo tanto se debe de tomar importancia en los problemas del hombro. H(-E3( ,(#(3(S( 8asi todos los hemipl$jicos se uejan de dolor en el hombro al intentar la abduccin pasiva. Sin embargo se puede obtener la casi completa abduccin sin dolor utilizando una combinacin de movimientos activos y pasivos, en cintura escapular 5elevacindepresin-retraccin y !rotraccin6 para luego lograr movimientos glenohumerales. #os pacientes pueden volverse hostiles cuando se les ha movilizado pasivamente el hombro y han presentado dolor agudo, desarrollando un mecanismo protector caracterizado por una fuerte tensin del pectoral mayor y otros msculos de la articulacin del hombro. %sta tensin hace ue los intentos por movilizar el hombro sean doblemente difciles. ue es m"s efectiva para reforzar

%# +!(I( ,%# E3+X( ,%# !+8'%7&% Se le da apoyo al antebrazo del hemipl$jico con el antebrazo del 4& y se sostiene la mano en e2tensin se le gira la cabeza al paciente hacia el lado afectado para disminuir la tensin del pectoral mayor. #a mano libre del fisioterapeuta ayuda a la rotacin escapular o para estimulacin sensorial. &T87'8+S ,% -(C'-'%7&( !+3+ %# H(-E3( S'7 ,(#(3 %ste procedimiento empieza con elevacin y descenso del hombro, primero realizado bilateralmente y luego unilateralmente. Se parte de la posicin de movilizacin pero un poco mas baja, se debe mantener el codo en fle2in. Si el paciente es incapaz de llevar arriba la cintura escapular, el movimiento se ayuda con presin del codo hacia arriba y simult"neamente el fisioterapeuta puede utilizar su mano libre para percusin o estimulacin cut"nea sobre el msculo trapecio superior. Si el msculo responde se realiza movimiento contrario 5depresin6, con resistencia manual y luego se repite la elevacin pero resistida 5lleve el hombro hacia la oreja6. #a elevacin del hombro activa tiende a provocar casi todos los componentes de la sinergia fle2ora especialmente si se pone resistencia y tienen un efecto inhibitorio sobre los componentes de la sinergia e2tensora 5principalmente el pectoral mayor6, es por esto ue el fisioterapeuta puede realizar abduccin de hombro cada vez con mayor facilidad. #a direccin del movimiento es oblicua 5adelante-lado6 ya ue si se hace de manera horizontal puede causar m"s dolor. ,urante el ejercicio de elevacin se deben trabajar movimientos de prono supinacin. #a supinacin y la rotacin e2terna del hombro son mutuamente facilitatorios 5S46 y por lo tanto se pueden combinar. #a rotacin e2terna del hombro ue se re uiere para la abduccin m"s all" de la horizontal se ha introducido, por tanto, sin dolor y la fase ya esta preparada para una mayor elevacin del brazo. #a rotacin de la cabeza hacia el lado normal contribuye normalmente a la relajacin del msculo pectoral mayor. ,espu$s de haber elevado bien el brazo a la posicin horizontal y si no hay ningn dolor, se puede dar la orden ;lleve el brazo sobre la cabeza y enderece el codo< pero el paciente debe girar la cabeza hacia el lado afectado para facilitar la e2tensin de codo y para permitirse observar el movimiento. %sto solo se ordena a los pacientes ue han realizado un progreso eficiente. !ara la movilizacin del hombro es igualmente efectivo emplear la retraccin y !rotraccin del hombro. #a elevacin y retraccin son componentes de la sinergia

fle2ora y ambos tienden a producir tensin en los msculos fle2ores asociados. #a retraccin bilateral del hombro se puede acentuar por la estimulacin cut"nea de la regin interescapular. %l 4& pellizca la piel hacia la columna vertebral, lo ue indica al paciente donde debe hacer el movimiento. #as t$cnicas descritas aumentan la capacidad de movimiento del hombro y sirven para organizar y desarreglar la sinergia fle2ora. Se pueden trabajar movimientos en la direccin opuesta 5sinergia e2tensora6, entre los esfuerzos de fle2in del paciente, de modo ue realmente se desarrollen las dos sinergias 5se hace un $nfasis especial en la e2tensora6. Se pueden combinar las dos sinergias de forma giratoria 5rueda de hombro6 con los movimientos adicionales supinacin-rotacin e2terna pronacin-rotacin interna incorporados en el movimiento. SHE#HD+8'Q7 ,% #+ +3&'8H#+8'(7 ,%# H(-E3( Se deben activar los msculos ue rodean la articulacin del hombro no solo para el buen funcionamiento del -S sino para proteger la articulacin de la Sublu2acin. #os msculos del manguito rotador 5el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular6 supraespinoso +un ue el deltoides es importante para mantener el humero ceca de la glenoides se han visto muchos pacientes hemipl$jicos con buena recuperacin de deltoides y sin embargo con la separacin glenohumeral. %s comn en algunos hemipl$jicos utilizar el cabestrillo. -ec"nicamente puede ayudar a mantener la cabeza humeral en la fosa pero no estimula los msculos necesitan para proteger la articulacin, +trofia los e2tensores ue se ue ue son los son importantes para la prevencin de la separacin glenohumeral. Hno de los m"s importantes para la prevencin de la sublu2acin es el

contrarrestan los esp"sticos, adem"s facilita el patrn esp"stico fle2or en el -S ue va a aumentar la traccin de la cabeza humeral y genera edema en la mano ue trae consecuencias funcionales en el paciente. 3%4H%3X( ,% #+ +E,H88'Q7 C(#H7&+3'+ Se emplean diferentes formas para provocar y reforzar el esfuerzo de abduccin voluntaria del paciente. #os siguientes son varios principios generales/

9. Se emplea la sinergia fle2ora completa, aprovechando los componentes m"s fuertes para facilitar los m"s d$biles. :. Siempre ue sea posible se aplica resistencia. =. #os movimientos deben ser guiados de forma ue no produzcan dolor >. !rimero se ordena el esfuerzo del paciente para un componente fle2or sobre el cual tiene control parcial. @. Se realiza estimulacin propioceptiva y e2teroceptiva de los msculos responden pobremente. S. #a repeticin es muy importante ya ue tienen un efecto acumulativo. Y. !rimero se realizan contracciones isom$tricas y de alargamiento y despu$s las de acortamiento. Z. #a sinergia e2tensora o algunos de sus componentes se provocan ue

moment"neamente para una sucesin de respuestas agonistas-antagonistas. Se puede utilizar la rotacin de la cabeza hacia el lado sano para disminuir la tensin del pectoral mayor pero esta no es una regla universal. 8uando la propiocepcin o el sentido de movimiento est"n alterados puede ser m"s ben$fico para el paciente mirar hacia el lado afectado por ue recibe una retroalimentacin visual. + veces la imagen en espejo parece confundir muchas veces a los pacientes. H&'#'X+8'Q7 ,% #+ 3%S!H%S&+ ,% &3+88'Q7 !3(D'-+# ,urante la fase esp"stica se pueden reforzar las contracciones voluntarias d$biles de los componentes de la sinergia fle2ora mediante una e2tensin repentina o una traccin continua de cual uiera de los msculos fle2ores 54le2ores de hombro, codo mu1eca o dedos6. 8uando la respuesta se propaga a otros msculos fle2ores se le pide al paciente ue ;mantenga< 5contraccin isom$trica6 o empuje 5contraccin de acortamiento6. 8uando el paciente esta en sedente la retraccin de la esc"pula y la hipere2tensin del hombro son parte de la respuesta, de manera ue resulta un acortamiento de la

e2tremidad completa 5sincinesia de coordinacin6. !or lo general nunca aparece el componente de abduccin de hombro. #a respuesta de traccin tiene valor muy limitado para los propsitos de rehabilitacin y solo se utilizar" para reforzar fle2ores de codo ya ue los agarres con la mu1eca en fle2in son poco funcionales. ,espu$s de utilizar la respuesta de traccin se realizan manipulaciones de antebrazo, mu1eca y dedos con intencin de transferir la tensin de los fle2ores a los e2tensores. -(C'-'%7&(S ,% %D&%7S'Q7 8(7&3+88'Q7 E'#+&%3+# ,%# !%8&(3+# -+I(3 Si el paciente no es capaz de iniciar ninguna parte de la sinergia e2tensora, el msculo pectoral mayor del lado afectado se puede activar normalmente para la utilizacin de una reaccion comparable al fenomeno de raimiste. &anto la posicin supina como la sedente se restan para este procedimiento. %n sedente el 4& esta de pi$ en frente del paciente y mantiene sus brazos en una posicin horizontal oblicua hacia delante Se aplica resistencia por encima del codo del brazo sano pidi$ndole ue haga aduccin horizontal del mismo. Se obtendr" una contraccin fuerte en este lado y posteriormente es probable ue aparezca una respuesta tambi$n en el lado afectado. ,espu$s de obtener lo anterior se solicita la contraccin bilateral voluntaria mediante la peticin/ ;no me deje separar sus brazos<, seguida de la orden ;ahora junte otra vez sus brazos<. 3%4H%3X( ,% #+ %D&%7S'Q7 ,% 8(,( #a tensin del pectoral mayor normalmente se desarrolla de manera temprana mientras la e2tensin, componente de la sinergia e2tensora se retrasa. !or lo general se obtiene contraccin del trceps junto a la del pectoral por ue los componentes del codo y del hombro de la sinergia e2tensora est"n firmemente unidos. #a e2tensin del codo se puede conseguir con los siguientes estmulos/ 9. 3otacin de la cabeza hacia el lado afectado. 3elaja fle2ores de codo y produce tensin en los e2tensores. :. !ronacin del antebrazo por el 4& o por el paciente antes del esfuerzo del paciente para e2tender el codo 5SH!'7(6

=. 3otacin del tronco hacia el lado sano. %l paciente coloca su antebrazo pronado contra el lado lateral del muslo del lado normal y empuja en direccin hacia abajo. >. -ientras el paciente intenta e2tender el codo se realiza estiramiento de la piel sobre el musculo triceps. @. 3emo bilateral. %l 4& se siente en frente del paciente gua el movimiento y ofrece resistencia en el lado sano y posteriormente en el afectado. 8uando el paciente empuja sus antebrazos est"n pronados y cuando estira deben esta supinados. S. 3esistencia unilateral para el movimiento de empuje en la trayectoria de la sinergia e2tensora. %l 4& de pie detr"s del paciente o sentado en frente, se aplica resistencia a la parte pro2imal de la palma, manteni$ndola e2tendida 5posicin de reposo6 o con el pu1o cerrado del paciente. ,icha resistencia dirige el esfuerzo del paciente y resulta a menudo en la e2tensin completa del codo. Y. tecnica ;-antener despu$s de la posicin<. %l brazo afectado es guiado hacia la sinergia e2tensora, hasta ue el codo ueda casi en e2tensin completa. Se le pide ;mantenga, no se deje empujar el brazo afectado atr"s<. Z. 3esistencia con un saco de arena colocado en un taburete bajo frente al paciente. %l paciente se inclina hacia delante y utiliza la mano normla para dirigir la mano afectada hacia el saco de arena, una ves ue el pu1o se contacta con el saco de arena el peso del cuerpo se cambia hacia el brazo afectado, ue ahoar tiene la funcion de sostener el peso del cuerpo. M. si no e observan buenos resultados en sedente se trabaja supino, por influencia laberntica. +E+7,(7( ,% #+ +S'S&%78'+ ,%# 4'S'(&%3+!%H&+ Hasta a u el 4& ha ayudado al paciente a realizar movimientos en la trayectoria de las sinergias b"sicas. Ha guiado, ayudado y resistido las sinergias y sus componentes individuales. +hora la asistencia debe ser abandonada. H&'#'X+8'Q7 !3[8&'8+ ,% #+S S'7%3)'+S E[S'8+S ,% #+ %D&3%-',+, Se debe utilizar el control ue logr el paciente en las actividades funcionales. +un ue en este momento el control del brazo afectado es limitado.

Se debe sacar partido del control de los componentes fle2ores y e2tensores y de las sinergias completas cuando est"n bajo control. #a sinergia e2tensora se puede utilizar/ 9. %l antebrazo debe permanecer pronado. Si se permite cual uier grado de supinacin se inhibe la e2tensin de codo. !ara estabilizar un objeto sobre la mesa mientras la mano no afectada abre o escribe una carta, esta estabilizacin tambien es util para muchas actividades dom$sticas. :. !ara estabilizar un objeto entre el brazo afectado y el cuerpo. Sostener una botella mientras la mano sana la destapa, mantener un periodico, un bolso mientras se abre una puerta. =. %mpujar el brazo afectado atraves de una manga mientras la sana sostiene la prenda. #a sinergia fle2ora se puede utilizar/ 9. !ara llevar un abrigo en el antebrazo con el codo fle2ionado :. !ara llevar una cartera o un bolso despu$s de haber colocado las asa en la mano. =. !ara mantener un objeto pe ue1o en la mano como un cepillo de dientes mientras la mano sana aprieta la crema dental o mantener la caja de fsforos entre el pulgar y el ndice. !ara casi todas las actividades la mano sana estabiliza la afectada. #a motivacin ue tenga el paciente es fundamental para la utilizacin de las sinergias en actividades funcionales. 3%H+E'#'&+8'Q7 ,% -S 4+S%S > I @ %n estas fases/ ,eclinan la espasticidad y el dominio de la sinergia sobre los actos motores. #a efectividad del esfuerzo voluntario esta aumentando, capacitando al paciente para aprender movimientos relativamente f"ciles ue se desvan de las sinergias b"sicas 5fase >6 y para proceder a combinaciones de movimientos m"s difciles 5fase @6. &odava no se esperan movimientos articulados individuales. #os procedimientos de rehabilitacin aspiran a modificar respuestas motoras disponibles y a reforzar los impulsos voluntarios para superar la unin entre los componentes sinerg$ticos.

C+3'+7&%S %7 #+S ,'3%88'(7%S ,%# -(C'-'%7&( 7o es necesario esperar la realizacin de movimientos completos de todos los componentes de las sinergias b"sicas antes de intentar algunas variantes. Sin embargo debe de haber alacanzado un cierto nivel de control de las sinergias. %l paciente debe de haber aprendido a realizar los movimientos de ;empujar< y ;estirar<, ya ue dicha habilidad constituye la base para el desarrollo de los movimientos ue se derivan de las trayectorias de las sinergias. %n esta fase el paciente no sabe como iniciar un movimiento ue no se parezca a las sinergias. -uchas +ctividades tienen un car"cter fle2or o e2tensor y estas son las intentan en este momento. Se intenta modificar las respuestas musculares voluntarias del paciente W sinergias W para capacitarle a realizar una variedad de movimientos relacionados y actividades funcionales. +8&'C',+,%S 4#%D(3+S Si se sigue la trayectoria de la S4 y los componentes de hombro son fuertes, la mano puede adoptar posiciones diferentes, igualmente para ue la mano llegue a la boca los componentes de hombro 5abduccion y rotacion e2terna6 deben ser reemplazados por un componente e2tensor 5pestoral mayor6. -ientras aprende las nuevas combinaciones, debe de ejecutar los movimientos de la mano hacia la boca y la mano hasta el hombro opuesto en dos fases. !rimero, inhibe la abduccion presionando firmemente el codo contra el lado del cuerpo0 segundo fle2iona el codo y la mono se dirige hasta el punto indicado. ,espu$s de cierta pr"ctica no son necesarios todos los movimientos. #os pacientes con componentes d$biles de hombro no pueden llegar hasta la boca debido a la retraccin del brazo en el hombro y por ue los fle2ores de codo son d$biles. #os msculos de codo deben ser reforzados con t$cnicas facilitatorias como la estimulacion directa del musculo 5propioceptiva, e2teroceptiva, placing6. #os siguientes movimientos son ejemplos de actividades ue se pueden practicar para provocar una transicin entre las fases = y >. %stas actividades se derivan de la sinergia fle2ora y est"n basadas en la capacidad del paciente para iniciar la fle2in de codo. ue se

!rimero se hacen pasivos

ue hacen

ue la mano del paciente to ue u punto

designado de la cabeza o el tronco o se deslice por un "rea del cuerpo especfica. %sto le permite al paciente conocer las trayectorias del movimiento deseado. 9. -ano W Earbilla :. -ano W (reja 5primero la oreja del lado afectado luego el no afectado, se permite girar la cabeza6 =. -ano W Hasta tocar codo opuesto >. -ano W Hasta tocar hombro opuesto @. -ano W 4rente S. -ano W 8abeza Y. -ano W 7uca Z. -ovimientos deslizatorios 5frente-cabeza-nuca6 5dos manos sobre muslos W mano afectada desliza sobre +E sano sube a brazo-hombro nuca6. !referiblemente con la palma de la mano, si no se puede con el pu1o cerrado. %l nico componente e2tensor ue debe restablecerse para alguno de los movimientos es el msculo pectoral mayor. #a asociacin de este msculo con los componentes fle2ores no es muy difcil de conseguir ya ue la aduccin de hombro y la fle2in de codo se combinan con frecuencia para producir ;la tipica postura del brazo< en el hemipl$jico. #a realizacin con $2ito de dichas actividades funcionales aumenta la motivacin del paciente. %stablecer una intencin para un movimiento ayuda en el desarrollo de la coordinacin re uerida, igualmente el contacto con una parte del cuerpo en la ue la sensacin est" intacta sirve para guiar a la mano a su destino. +8&'C',+,%S %D&%7S(3+S %l pectoral mayor ue se activa fuertemente cuando se desea la e2tensin del codo, es responsable de la direccin del movimiento de la sinergia e2tensora 5mano a rodilla afectada6 Hna modificacin en la intensidad de la contraccin de este msculo, particularmente de su parte inferior, se re uiere para los movimientos de e2tensin hacia delante como en el intento de alcanzar un objeto. !ara los movimientos e2tensores m"s laterales, el pectoral mayor se debe disociar del trceps, para esto se debe hacer una disociacin paso a paso de la sinergia e2tensora realizada voluntariamente. !ara esto el 4& resiste repetidamente los movimientos de

e2tensin y los gua hacia direcciones ligeramente diferentes. %l paciente debe ;empujar<. #os movimientos guiados resistidos empiezan con direccin hacia delante y atr"s y alcanzan gradualmente el plano horizontal y luego continan con una direccin mas lateral, tambi$n se guan en direcciones hacia abajo y hacia atr"s 5estos movimientos preparan la activacin de msculos posteriores ue se necesitan para llevar la mano detr"s del cuerpo6 7o se intentan movimientos e2tensores estrictamente horizontales0 es demasiado difcil en este momento. Si el movimiento del hombro es indoloro y libre, pueden comenzar algunos movimientos e2tensores oblicuos activos asistidos hacia arriba. #os movimientos de deslizamiento ahora pueden pasar a rodillas o piernas. %stos movimientos re uieren modificacin de la sinergia e2tensora, inversin de las direcciones de movimiento y ajuste del antebrazo con respecto a la pronacin y la supinacin. 8omo la coordinacin se desarrolla gradualmente es fundamental la colaboracin inicial del 4&. +ctividades funcionales ue re uieren movimientos fle2ores y e2tensores, y ue son adecuadas en este momento/ 9. -eter brazo en abrigo. :. %mpujar un objeto sobre una mesa. =. +brir o cerrar un cajn. Se debe empezar bilateralmente con las actividades estirar alternativamente. #a naturaleza en la recuperacin de la funcin motora es una progresin de la dominacin de la sinergia a la disminucin de dicha dominacin y eventualmente a la independencia de las sinergias. 8uando se planea el plan terap$utico se debe seguir una sucesin, si el paciente debe pasar de la fase = a la > y @ se deben introducir combinaciones de movimiento ue deriven de la trayectoria de las sinergias b"sicas de la e2tremidad. !ara esto se re uiere una ruptura de la fuerte unin ue e2iste entre ciertos componentes de cada una de las sinergias b"sicas, adem"s deben empezar a funcionar los grupos musculares ue no pertenecen a ninguna de las sinergias. + continuacin, se e2ponen ejemplos de realizaciones motoras comparativamente faciles para representar la fase > y tres mas difciles para representar la fase @/ ue consisten en empujar y

E3+X( + #+ !+3&% !(S&%3'(3 ,%# 8H%3!( 54+S% >6 #levar el brazo detr"s del cuerpo no es un movimiento tan difcil como puede parecer al principio, pero el movimiento se puede generar desde ambas sinergias. Se debe desarrollar la actividad de ciertos msculos como el dorsal ancho, el redondo mayor y el romboides, tambien el subescapular como rotador interno del hombro. %l pectoral mayor se debe disociar de la e2tensin del codo \ %-!%X+7,( 8(7 #+ S'7%3)'+ 4#%D(3+ !osicin sedente %l paciente eleva la cintura escapular, hipere2tiende y abduce ligeramente el hombro, fle2iona el codo, mientras permite colocarse el +E en una posicin mas o menos vertical en relacin con el dorso de la mano, tocando la parte lateral de la cadera. Si el paciente no hace el movimiento completo el 4& lo hace asistido !artiendo de este punto acta la sinergia e2tensora y la mano es empujada oblicuamente hacia abajo a trav$s del sacro hacia el lado opuesto. %ntonces se realizan pe ue1os movimientos de empujar 5doblar6 y estirar 5el dorso de la mano se desliza arriba y abajo sobre la piel de la espalda6. %l movimiento se resiste para reforzar la contraccin muscular. !uede haber contraccin del pectoral mayor, pero con la repeticin esta contraccin se hace gradualmente menor y los msculos posteriores empiezan a funcionar. \ %-!%X+7,( 8(7 #+ S'7%3)'+ %D&%7S(3+ !osicin sedente %l paciente realiza movimientos de empuje sucesivos dirigidos hacia delante, oblicuamente de lado, hacia abajo y hacia atr"s. !ueden ser +sistidos y resistidos. 8uando el brazo llega atr"s se realiza el mismo frote del dorso de la mano en el sacro. #uego se introducen movimientos de e2tensin rtmicos, alternados hacia delante y hacia atr"s guiados por el 4&. %l ritmo de los movimientos puede ser regulado por las palabras del 4&. %ventualmente estos movimientos se realizan sin ue la mano del paciente este en contacto con el cuerpo. \ %-!%X+7,( 8(7 3(&+8'Q7 ,% &3(78( ,% !'% I %3)H',( 3e uiere un buen e uilibrio, el paciente de pie con los pies un poco separados y los brazos colgando. Se le piden movimientos rtmicos de rotacin de tronco ue aumentan gradualmente, dejando siempre, los brazos colgando a los lados. ,urante la rotacin a la iz uierda, la mano derecha da un golpe en trocanter mayor iz uierdo, mientras el brazo iz uierdo se mueve hacia atr"s de modo ue el dorso de la mano da un golpe en la espalda.

Se le debe dar el comando verbal constante de ;to ue<. 4#%D'Q7 +7&%3'(3 ,% H(-E3( + MNO 54+S% >6 7i la S4 ni la S% dan las combinaciones musculares e2actas ue se re uieren para este movimiento 8uando no se puede superar la influencia de la S4 y el paciente intenta levantar el brazo hacia delante, el brazo tiende a abducirse parcialmente, el codo no se puede mantener e2tendido, y a veces el +E permanece supinado. !ara facilitar el movimiento deseado el paciente realiza un movimiento activo mientras el 4& gua el movimiento y estimula los msculos necesarios 5trceps6, simult"neamente se debe hacer una pronacin del +E. 8uando el paciente no pude elevar el brazo se estimula el deltoides medio y anterior mientras se realiza el movimiento pasivo. I se da la orden ;mantenga<. + veces se puede activar la S4, llevando luego el brazo adelante y e2tendiendo el codo sin permitir gran esfuerzo. !oco a poco se va volviendo activo el movimiento. -ovimientos arriba-abajo con el codo e2tendido y se va aumentando hasta elevacin y descenso. !3(7(SH!'7+8'Q7 ,% +7&%E3+X( 8(7 4#%D'Q7 ,% 8(,( + MNO 54+S% >6 %s uno de los primeros movimientos articulados m"s o menos aislados a realizar cuando la influencia de la sinergia esta declinando. +ntes de este momento la pronacin solo tiene $2ito con la e2tensin de codo y la supinacin con la fle2in de codo. !aciente en sedente con los codos fle2ionados y pegados al tronco, mientras gira las palmas hacia arriba y hacia abajo, Se pide ue el movimiento sea bilateral para evitar movimientos de tronco y para comparar. Si el paciente no es capaz de iniciar la pronacin con el codo fle2ionado. %l 4t coloca el +E del paciente en pronacin completa, mientras e2tiende parcialmente el codo. %n esta posicin se pide al paciente ue empuje hacia delante y el 4& hace resistencia/ ;no me deje girar su palma arriba<. 'gualmente se hace en movimiento contrario ;gire la palma abajo<, repitiendo mientras se aumenta gradualmente la fle2in de codo. 8uando el paciente tiene mayor espasticidad en los pronadores se hace todo lo contrario. ue el movimiento es completo para la

+E,H88'Q7 ,% H(-E3( + MNO 54+S% @6 %l movimiento es una asociacin de dos componentes de la S% 5%2tensin codo y !ronacin +E6 con dos componentes de la fle2ora 53etraccin de la +bduccin de hombro6. %sta mezcla no es f"cil para el hemipl$jico y el esfuerzo voluntario no es suficiente para armonizar la accin muscular. Hna realizacin perfecta de este movimiento, es signo de sinergias es mnima o se ha desvanecido por completo. 4#%D'Q7 ,% H(-E3( !(3 %78'-+ ,% MNO G +E,H88'Q7 54+S% @6 %l paciente hemipl$jico por o general no puede abducir el hombro a mas de MNO, razn por la cual se podra suponer ue el serrato mayor est" inactivo. %sto se reconfirma un poco con el hecho de ue en esta fase los pacientes con hemipleja presentan una esc"pula muy marcada cuando intentan levantar el brazo hacia delante y por encima de la cabeza 5esc"pula alada W tor"cico largo6 !ara lograr el movimiento propuesto se debe activar el serrato mayor con ciertas t$cnicas, con un re uisito esencial ue es cierto control de los msculos ue pertenecen a las dos sinergias. 7o se pueden aplicar en pacientes fl"cidos. 3ealizar movilizaciones de hombro apretando borde medio de la esc"pula para ayudar con su desplazamiento adelante y en rotacin hacia arriba. #os procedimientos de rehabilitacin se ensayan primero en el lado no afectado para estar seguros ue el paciente entiende completamente lo ue se espera del el y de este modo e2perimenta una mayor sensacin de seguridad. Se inicia con apoyo del brazo en posicin horizontal hacia delante ;no deje empujar el brazo atr"s<, esto puede generar una fuerte contraccin del pectoral mayor 5pero no es lo ue se uiere6, por lo tanto se lleva el brazo a una posicin mas lateral y se repite la estimulacin #levar -S oblicuamente hacia arriba por encima de MNO e2tendido, se empuja abajo y se le pide resistencia al paciente...<no me deje empujar el brazo hacia abajo< y luego ;lev"ntelo hacia arriba<, si no levanta el brazo activamente se repite el procedimiento. 8omo alternativa al movimiento anterior se le puede pedir al paciente lleva el brazo a oreja, brazo adelante del cuerpo alcanzando el hombro opuesto. Se re uiere siempre el esfuerzo activo del paciente. ,espu$s de ue el serrato ha sido activado el paciente debe mantener el brazo elevado por si mismo y pedirle constantemente ;no deje caer el brazo< ue la influencia de las esc"pula G

!+#-+S +33'E+ I +E+.( 8(7 8(,(S %D&%7,',(S 54+S% @6 %ste es el movimiento m"s difcil, cual uier influencia sin$rgica ue permanezca por muy ligera ue sea, se hace evidente durante este movimiento. %n posicin de Sentado o de pi$, el paciente levanta el brazo hasta una posicin horizontal de lado, con el codo e2tendido y el +E en pronacin. %ste movimiento combina dos componentes de la S4 con dos de la S%. 8uando las palmas est"n arriba, se a1aden dos componentes fle2ores m"s 5supinacin del +E con 3% de hombro6. %sto se traduce inmediatamente en fle2in de codo ya ue la e2tensin de codo no tiene la posibilidad de actuar contra > componentes fle2ores. 8uando la palma gira hacia arriba el codo se fle2iona, si gira hacia abajo sucede lo contrario. Se debe pedir el movimiento bilateral para permitir la observacin. %stos movimientos son importantes, para comprobar la recuperacin del S78. Se deben de cultivar las habilidades del aciente antes de la enfermedad mas ue el aprendizaje de nuevas habilidades.se le pide al paciente ue realice actividades ue precicen las dos manos ya ue la practica de habilidades mano, en este caso la mano afectada, puede frustrarle. %n la fase @ se pueden hacer posibles movimientos articulados relativamente aislados como/ -4le2o-%2tensin codo con +E pronado -!rotraccin-3etraccin de hombro con los brazos colgando --ovimientos giratorios de hombro en ciertas posiciones del brazo. Si se va a intentar un movimiento articulado relativamente asilado, el paciente debe mostrar primero su Habilidad con el lado normal. #as actividades funcionales re uieren muy pocas veces movimientos aislados de las articulaciones. 3%H+E'#'&+8'Q7 ,% -S 4+S% S ]BH'%7 +#8+7X+ #+ 4+S% SR Solo los pacientes ue realizan una recuperacin comparativamente r"pida despu$s de un ata ue se puede esperar ue lleguen a esta fase de recuperacin avanzada. #as actividades son los movimientos humanos ;menos autom"ticos< y los ;m"s voluntarios< 5.acFson6 y muy pocos las recuperan despu$s de un accidente vascular. 8+3+8&%3*S&'8+S )%7%3+#%S %n esta fase la influencia de las sinergias se ha desvanecido o por lo menos no puede ser demostrada f"cilmente. ue solo necesiten una

#as combinaciones de movimiento, incluyendo las enumeradas para la fase @, est"n bajo control y se realizan f"cilmente. Ia no se nota resistencia a los movimientos pasivos, es decir ha desaparecido la espasticidad. #os movimientos articulados de hombro, codo, antebrazo y mu1eca se realizan bien de un modo normal o casi normal. #a recuperacin de la mano, normalmente sigue al resto de la e2tremidad. %l paciente puede ser capaz de utilizar tipos de prensin avanzados, pero cuando estos se aplican a actividades de habilidad, la mano se siente d$bil. !or lo tanto el paciente contina utilizando esta mano como una mano secundaria. #a seleccin de las tareas de rehabilitacin en esta etapa deben estar encaminadas a superar las dificultades especficas ue se encuentren. #a recuperacin depende mucho de la motivacin, determinacin y constancia del paciente. %l papel del 4& es el de alentar y aconsejar, as como mantener un inter$s personal en el bienestar del paciente. TE%N"%! DE BRUNNSTROM3 RE&!B" "T!%"CN DE ! M!NO Se presentan siete pasos se1alados por &^itchell para la recuperacin de la mano despu$s de la hemipleja. %ste proceso es muy parecido a la forma evolutiva/ 9. 3eflejos osteotendinosos hiperactivos. :. Se desarrolla la espasticidad, se percibe resistencia a los movimientos pasivos. =. +parece la fle2in voluntaria de los dedos, si se facilita por estmulos propioceptivos. >. Se puede conseguir la respuesta de traccin propioceptiva 5pro2imal6 @. %mpieza el control de los movimientos de la mano sin necesidad de estmulos propioceptivos S. #a prensin esta muy reforzada por los estmulos t"ctiles en la palma de la mano. Ca disminuyendo la espasticidad Y. Se puede conseguir el verdadero reflejo de prensin. #a espasticidad ha disminuido m"s. #as t$cnicas de rehabilitacin discutidas sobre el -S no enfatizan en los problemas de la mano. %sto no significa ue no se le preste atencin. !or el contrario, la rehabilitacin de la mano se realiza en todas las fases y se le da atencin especial ya ue presenta problemas y por lo tanto t$cnicas especficas. %l principal objetivo de la rehabilitacin de la mano es la ad uisicin de la prensin en conjunto y la liberacin en conjunto de objetos, cuando se ha alcanzado este objetivo el paciente est" listo para aprender actividades de prensin mas refinadas.

#+ !3%7S'Q7 !3(C(8+,+ !(3 #+ 3%S!H%S&+ ,% &3+88'Q7 !3(D'-+# Si el paciente es incapaz de iniciar el cierre del pu1o voluntariamente pero tiene cierto control de componentes pro2imales de la S4, una resistencia a estos movimientos puede activar reflejamente los fle2ores de dedos. 7ormalmente se activan simult"neamente la fle2in de mu1eca. %l 4& mantiene la mu1eca e2tendida y se le pide al paciente ue apriete #a interaccin entre los impulsos reflejos y voluntarios puede resultar en un cierre parcial del pu1o incluso cuando el reflejo solo o el esfuerzo voluntario solo no producen resultados visibles. 8uando el paciente ya ha e2perimentado la sensacin ue acompa1a la iniciacin de la fle2in de los dedos puede ser capaz de aumentar la capacidad de cierre del pu1o y reforzarla. #a e2tensin de la mu1eca debe sustituirse lentamente por la fle2in. '74#H%78'+ ,% #+S S'7%3)'+S S(E3% #(S -US8H#(S ,% #+ -H_%8+ #a S4, realizada voluntaria o reflejamente 5como reaccin asociada6, va acompa1ada generalmente de la fle2in de la mu1eca, pero tambi$n se puede observar la e2tensin de la mu1eca. ,urante un tiempo considerable puede persistir una mu1eca cada cada vez ue el codo se fle2iona. #a S% va principalmente acompa1ada por la fijacin de la mu1eca en e2tensin, tanto si la sinergia es provocada, semivoluntaria o voluntaria. +un ue hay e2cepciones, se puede afirmar componente de la S%. %s mucho mas f"cil de conseguir en el paciente la estabilizacin de la mu1eca en e2tensin cuando el codo esta e2tendido ue cuando esta fle2ionado. 8(#(8+8'Q7 ,% #+ -H_%8+ 8uando hay mu1eca cada el 4& sostiene la mu1eca del paciente como si fuera a movilizar el hombro si dolor, siempre ue mueve pasivamente el brazo. Si durante los movimientos de e2tensin activa se aplica una resistencia a la parte pro2imal de la palma del paciente o a su pu1o cerrado, dicha resistencia sirve para mantener e2tendida la mu1eca. Se le ense1a a paciente a colocar en e2tensin su mano afectada con la ayuda de la sana. !%38HS'Q7 ,% #(S -US8H#(S %D&%7S(3%S ,% #+ -H_%8+ 4ijar la mu1eca para la prensin ue la e2tensin de la mu1eca es un

%l 4& sostiene el -S en e2tensin #os reflejos de e2tensin son provocados por la percusin pro2imal de los e2tensores de mu1eca. Simult"neamente se da la orden ;apriete<, buscando sincronizar la e2tensin de la mu1eca con la fle2in de los dedos. Se empiezan a combinar las rdenes Papriete< ;suelte< -ientras el paciente aprieta se deja de sostener la mu1eca y se pide al paciente ;mantenga<, lo ue implica ue el paciente debe mantener e2tendida la mu1eca mientras continua fle2ionando los dedos. Si es necesario se contina con movimientos repetidos r"pidos de percusin, mientras el paciente realiza un esfuerzo para mantener la posicin. #uego se empieza a combinar el cierre del pu1o con mu1eca cada o fle2in de esta. Se ordena ;deje de apretar< y se lleva el brazo atr"s de modo ue el codo se fle2iona y el brazo se vuelve a llevar adelante con la orden ;apriete<, ya ue la e2tensin de codo tiene un efecto favorable sobre la e2tensin de la mu1eca y la fle2in relaja los e2tensores. %S&+E'#'X+8'Q7 ,% #+ -H_%8+ !+3+ #+ !3%7S'Q7 8(7 %# 8(,( 4#%D'(7+,( Se inicia cuando esta bien establecida la estabilizacin con el codo e2tendido. Se aumenta gradualmente la fle2in de codo hasta ue la mano afectada llega a la barbilla. -US8H#(S %D&%7S(3%S ,% #+ -H_%8+ H'!%3+8&'C(S Solo en algunos casos la intensidad de la e2tensin autom"tica de la mu1eca al cerrar el pu1o es muy e2agerada y la e2tensin de la mu1eca esta firmemente ligada con la S%. %n este caso se inhibe la accin de los e2tensores. %n la posicin fle2ionada mientras se da la orden ;apriete< ;suelte<, se ordena al paciente ue no use tanta fuerza en el cierre del pu1o. %sto se hace desde el codo fle2ionado hasta el codo e2tendido. #'E%3+8'Q7 ,% #+ !3%7S'Q7 I 3%4#%.(S %D&%7S(3%S +un ue la prensin voluntaria necesita refuerzo, la liberacin voluntaria de la prensin es fundamental. #a espasticidad de los fle2ores de dedos resulta con frecuencia en la siguiente postura/ el pulgar se mantiene fle2ionado en la palma de la mano y los otros dedos se cierran sobre el pulgar. ;7o se puede abrir la mano por la fuerza<, por lo tanto el 4& puede hacer ciertas manipulaciones para liberar la tensin de los fle2ores de los dedos y de cierta forma transferir tensin a los e2tensores/

9. Separar el pulgar de la palma de la mano :. Supinar el +E y estimular el dorso de la mu1eca =. Hacer friccin sobre el dorso de las falanges >. -ovimiento rotatorio r"pido ue causa la fle2in de las = articulaciones de los dedos @. 4& en bpedo y mantiene el pulgar todo el tiempo en su mano con el +E en pronacin S. 4riccin sobre las '4 Y. Se suelta el pulgar continua la friccin Z. Se sueltan las yemas de los dedos, todos muestran una e2tensin tnica !3'-%3+ 4+S% ,% -+7'!H#+8'(7%S 4& y paciente se sientan de frente Se separa el pulgar de la palma y se supina el antebrazo. %l 4& agarra el pulgar de modo ue lo pueda mover en su base articulada. #os movimientos en las articulaciones distales del pulgar son muy efectivos. 8uando la tensin de los msculos fle2ores es marcada se permite una ligera fle2in de la mu1eca. %l pulgar se mantiene cogido durante todas las manipulaciones. + continuacin el 4& supina y prona el antebrazo, haciendo $nfasis en la supinacin. ,isminuye la presin sobre el pulgar cuando el antebrazo esta pronado y aumenta cuando est" supinado. Se hace estimulacin cut"nea en el dorso de la mu1eca mientras el antebrazo del paciente est" en supinacin. %sta manipulacin es muy efectiva si es repetida y adecuada, ya se abre y los dedos se e2tienden parcial o completamente. 8uando se ha logrado una tensin en los msculos e2tensores, el paciente puede abrir activamente la mano en supinacin, aun ue de una forma muy d$bil. %l mismo paciente aprende a separar su pulgar de la mano afectada con la mano sana, partiendo con el antebrazo en supinacin, pasando la sana por debajo. 8uando la e2tensin activa de los dedos esta presente se puede reforzar colocando resistencia con cauchos o bandas el"sticas. S%)H7,+ 4+S% ,% -+7'!H#+8'(7%S Si la primera fase de manipulaciones no fue suficiente para relajar los msculos fle2ores de los dedos, se realizar"n algunas manipulaciones adicionales, ue ue relaja los msculos fle2ores y ayuda a generar tensin en los e2tensores de los dedos. #a mano

consisten en producir reflejos de e2tensin en los e2tensores de los dedos para ayudar a transferir tensin a estos msculos. 4& y paciente se sientan de frente 8uando el pulgar se ha separado de la mano y el antebrazo se ha supinado, el 4& utiliza su mano libre para realizar movimientos de friccin r"pidos dirigidos distalmente sobre las falanges pro2imales de la mano afectada, generando fle2in moment"nea de las articulaciones -4 y luego un rebote a e2tensin parcial. )radualmente el movimiento de friccin se realiza de forma ue se incluyan primero las articulaciones '4! y luego las '4, %l contacto con los dedos del paciente se hace continuo, mientras se produce un contacto vigoroso se genera una fle2in r"pida y rebote en las tres articulaciones, como si las yemas de los dedos fueran atradas hacia la mano mvil de 4&. %n este momento se pueden realizar movimientos pasivos de los dedos de una forma f"cil y sin resistencia por parte de los fle2ores. &%38%3+ 4+S% ,% -+7'!H#+8'(7%S 'ncluye la elevacin del brazo sobre la posicin horizontal y la manifestacin de los reflejos tnicos e2tensores de los dedos. ,espu$s ue la tensin de los fle2ores de dedos ha disminuido mediante manipulaciones 9 y :. Se prona el antebrazo afectado y los dedos se mantienen completamente e2tendidos mediante la presin sobre las '4 y la estabilizacin de las yemas de los dedos por el 4&. #a mano iz uierda del 4& mantiene cogido el pulgar del paciente tambi$n ejerciendo una presin sobre el dorso de la mu1eca. !ara lograr esto el 4& se pone en bpedo al lado afectado del paciente. + continuacin se suelta el pulgar del paciente y se levanta el brazo sobre la posicin horizontal. %l 4& realiza movimientos de friccin dstales sobre las articulaciones '4. 8ual uier tensin ue pueda permanecer o ue aun e2ista en los fle2ores desaparece como resultado de la estimulacin sobre el dorso de los dedos. #as articulaciones mantendr"n esta posicin mientras el terapeuta pase suavemente la mano de forma distal. Se obtiene un refuerzo del reflejo si los dedos se fle2ionan pasivamente friccionando sobre la parte e2tensora de la mano y los dedos, despu$s de esa e2tensin pasiva, los dedos rebotan hacia la posicin e2tendida. %l paciente permanece inactivo pero observa lo ue ocurre en su mano.

8uando el paciente esta preparado se agregan impulsos voluntarios sobre el reflejo entones se puede observar una e2tensin adicional de los dedos. 3%4#%.( &Q7'8( ,%# !H#)+3 %ste reflejo est" ntimamente relacionado a la e2tensin general. #a respuesta del pulgar se intensifica si se supina el antebrazo mientras se eleva el brazo. #a mano debera por lo menos alcanzar la altura de la frente y colocarse preferiblemente sobre la cabeza. %l reflejo se desarrolla lentamente, se necesitan varios segundos para alcanzar su punto m"2imo. #a e2tensin del ndice acompa1a a menudo la del pulgar, pero esto depende de cada paciente. #a intensidad de la respuesta se aumenta si cada dedo se fle2iona pasivamente y despu$s se le permite rebotar. %n algunos pacientes la elevacin del brazo con supinacin del antebrazo, es suficiente para provocar el reflejo. -uy pocos pacientes demuestran un reflejo desarrollado completamente pero en la mayora de los casos la posicin, parece facilitar el movimiento voluntario del pulgar y resulta til con intenciones de rehabilitacion. !ara facilitar la e2tensin de 'C y C dedos el antebrazo debe permanecer pronado mientras el brazo esta elevado, se puede hacer estimulacin en regin cubital del dorso de la mano en direccin distal sobre los dedos o de arriba hacia abajo en el antebrazo. +#&%37+3 8'%33% I +!%3&H3+ ,%# !H_( 8uando se han establecido los reflejos e2tensores de los dedos, el brazo se baja pasivamente y se fle2iona el codo0 se sostienen la mu1eca y el antebrazo. %n esta posicin, se le pide al paciente ue cierre el pu1o pero tan pronto como los dedos empiezan a fle2ionarse se le ordena ue ;apriete< y ;suelte< y se levanta el brazo hasta su posicin previa. %n condiciones favorables, la respuesta tnica e2tensora reaparece en este momento. %l paciente observa como sus dedos se e2tienden y ;piensa< la e2tensin. %l paciente puede ayudar voluntariamente la e2tensin pero esta no debe ser forzada. +lternar fle2in y e2tensin de los dedos, con un ritmo apropiado parece reforzar la e2tensin de los dedos. 5!osiblemente por induccin sucesiva6

%n esta fase no se espera ue el paciente tome y deje los objetos ue se colocan en su mano, ya ue la e2tensin de los dedos es esencialmente un fenmeno reflejo 5interaccin entre impulsos reflejos y voluntarios6 ,espu$s de reforzar la apertura voluntaria de la mano con el brazo elevado, el paciente debe aprender a abrir la mano en posiciones gradualmente mas bajas. Se alterna apertura y cierre. Si vuelve una tensin e2cesiva e los fle2ores de los dedos se repiten las manipulaciones. #a capacidad de un paciente para abrir la mano en una posicin elevada del brazo, se encuentra relacionada con el fenmeno de Sou ues. #+ &3+7S'8'Q7 H+8'+ #+ %D&%7S'Q7 C(#H7&+3'+ ,% #(S ,%,(S ,urante el tratamiento el 4& debe preparar al paciente para la e2tensin voluntaria de los dedos, relajando los fle2ores y facilitando la contraccin de los e2tensores. !ueden facilitar los resultados con los siguientes estmulos/ -anipulaciones %stimulacin superficial !osicin favorable del cuerpo 8olocacin del brazo

8uando se han establecido las condiciones favorables para la e2tensin de los dedos, se puede materializar la e2tensin voluntaria, pero siempre ue un impulso voluntario necesita un refuerzo para ad uirir intensidad, el movimiento semivoluntario %D&%7S'Q7 S%-'C(#H7&+3'+ ,% #(S ,%,(S #a e2tensin semivoluntaria de los dedos est" notablemente influenciada por la posicin de la e2tremidad, es decir est" ligada a ciertos movimientos elementales de la e2tremidad adem"s de las sinergias b"sicas !osicin sobre la cabeza 53% GSupinacin G %2t. dedos-radial6 +bduccin de hombro 53etraccin esc"pula G 3' G !ronacin G 4l2. -u1eca y %2t. dedos Wulnar. -(C'-'%7&(S '7,'C',H+#%S ,%# !H#)+3 #os movimientos voluntarios del pulgar empiezan a aparecer en el momento en ue la e2tensin conjunta semivoluntaria se hace posible. ,espu$s de las manipulaciones para disminuir la tensin de los fle2ores de los dedos se pone la mano sobre el muslo 5con el borde lunar hacia abajo6 y se le pide al ue sigue es

paciente ue separe el pulgar del ndice. %l logro de este movimiento es fundamental par el logro de la prensin lateral y para diferentes actividades funcionales. Si al intentar el movimiento el paciente hace fle2in de dedos el 4& puede estimular 5friccin local y percusin6 los tendones del abductor largo del pulgar y el e2tensor breve. #a tensin e2cesiva de los msculos en toda la e2tremidad afectada y en todo el cuerpo debe evitarse para lograr la e2tensin de los dedos. !or esto el 4& debe mover el miembro superior afectado de una posicin a otra. &'!(S ,% !3%7S'Q7 9. )+34'( 3e uiere ue el paciente tenga control sobre el cierre del pu1o y no necesariamente sobre su apertura y ue la prensin sea suficientemente fuerte para coger un bolso o una maleta ligera. %l paciente puede necesitar la mano sana para colocar las asas del bolso en la mano afectada. #a incapacidad de un hemipl$jico para mantener una prensin con esfuerzo conciente, puede ser debido a una sensacin deficiente. :. !3%7S'Q7 #+&%3+# !ara este tipo de prensin, el paciente debe ser capaz de mantener el pulgar fuera de la palma de la mano y moverlo a una distancia corta del ndice cuando se acerca a un objeto. 'gualmente debe haber un grado de control individual del pulgar, lo ue e2plica por ue se da tanta importancia al pulgar al principio. #a prensin se realiza mediante la presin del pulgar contra la parte radial del ndice. 7ormalmente la prensin lateral se realiza con la '4 del pulgar e2tendido. Se utiliza principalmente para coger objetos pe ue1os y delgados. %sta prensin le servir" al paciente para coger objetos pe ue1os, ajustar prendas de vestir y otras tareas. =. !3%7S'Q7 +C+7X+,+ #as necesidades para los tipos de prensin avanzados son/ +pertura voluntaria de la mano. (posicin del pulgar hacia los otros dedos 8apacidad de soltar objetos en contacto con la palma de la mano >. !3%7S'Q7 !+#-+3, utilizada para coger y soltar un l"piz @. !3%7S'Q7 8'#*7,3'8+, para coger y soltar una taza S. !3%7S'Q7 %S4T3'8+, para coger y soltar una pelota.

+8&'C',+,%S 4H78'(7+#%S ,% #+ -+7( H&'#'X+7,( #+ !3%7S'Q7 #+&%3+# Hn paciente no debe necesariamente dominar los tipos de prensin avanzados antes de ser capaz de realizar correctamente la mayora de las actividades ordinarias con las manos/ %stabilizar un trozo de carne con un tenedor ordinario mientras la mano sana es utilizada para cortarla. 8oger un salero mientras se destornilla el tapn con la mano sana 8oger una caja de fsforos mientras se enciende uno con la mano sana Sostener un vaso mientas se abre la llave #levar una bandeja llena de platos a la cocina #levarse un trozo de pan a la boca #impiarse la boca con una servilleta

H&'#'X+7,( #+ !3%7S'Q7 +C+7X+,+ #os pacientes pueden alcanzar control de los diferentes tipos de prensin para actividades como/ ,estreza para amarrarse los cordones de los zapatos con las dos manos. !ara varias actividades de la casa. +botonar y desabotonar camisa con mano afectada. Soltar objetos de cual uier tama1o, gracias a la e2tensin voluntaria y completa.

-ovimientos aislados del '' al C dedo.

-(,(S ,% +7,+3 %7 #+ H%-'!#%.*+ %l soporte de peso y la marcha son las funciones m"s importantes de los --''. !or lo tanto la rehabilitacin debe estar orientada hacia el restablecimiento de una posicin segura y hacia la habilidad de caminar de un modo seguro de la manera m"s normal posible. #os modos de andar de los pacientes hemipl$jicos, varan considerablemente segn la severidad de la afeccin y el modo de compensacin ue emplean los pacientes. %studios realizados demuestran ue ocurren cambios considerables en la accin f"sica de los msculos, comparada con la accin muscular en la marcha normal. #os cambios tambi$n implican a la e2tremidad normal, ya ue esta debe hacer mayores ajustes cuando la e2tremidad afectada no acta correctamente. Se confirm

adem"s ue/ #a fase postural del lado afectado es considerablemente mas corta y la fase de desplazamiento correspondientemente m"s larga ue en el lado normal. %l cuadriceps y el gastrocnemio del lado afectado est"n activos durante toda la fase postural. &odos los grupos musculares del lado sano intensifican su actividad comparados con el modo de andar normal el semitendinoso y el glteo mayor del lado afectado se contraen durante toda la fase postural. %n ningn momento del ciclo de la marcha los msculos actan en combinaciones id$nticas a las de las sinergias b"sicas de la e2tremidad. 8uando estas sinergias de la e2tremidad dominan al comportamiento motor, se impide la activacin de los grupos musculares en las combinaciones y sucesiones re ueridas para la marcha normal. Se re uiere r"pido ascenso y descenso en la tensin de los grupos musculares. 8uando se activan las sinergias b"sicas de la e2tremidad, la tensin es lenta en aparecer y lenta en desaparecer. Se puede afirmar ue las dificultades ue enfrentan los pacientes con hemipleja est"n relacionados con dos factores principales/ la firme unin de los grupos musculares de acuerdo con las sinergias de movimiento primitivo y la lentitud de las reacciones de los grupos musculares. Se analizan las tres articulaciones m"s importantes para la marcha ue son/ la cadera, la rodilla y el tobillo.

Fase postural
7(3-+# 8+,%3+ !(S'8'Q7 '7'8'+# y Hna demanda normal de la cadera durante el soporte de peso es la activacin de los msculos abductores, proporcionan la estabilizacin lateral de la pelvis. %stos msculos muestran su m"2ima actividad justo despu$s del contacto del taln y siguen activos en la posicin media. #os e2tensores de cadera muestran una pe ue1a actividad despu$s del contacto de taln para luego disminuir y cesar en la posicin media. H%-'!#T.'8( +l activarse la sinergia e2tensora con el soporte de peso los aductores y otros msculos de la S% se contraen. #os abductores no responden y se carece de estabilizacin lateral de la pelvis. %l resultado es una marcha en trendelemburg ue se puede reconocer observando la cabeza cuando el paciente camina 5en la fase postural la cabeza desciende6, fenmeno ue tambi$n ocurre por la hper e2tensin de la rodilla. %l paciente inclina el tronco hacia delante para compensar la incapacidad para adelantar el peso del cuerpo de modo normal. %sto va combinado con una fle2in de cadera.

!(S'8'(7 4'7+# !(S'8'Q7 -%,'+

%sta fase se caracteriza por la fle2in de la cadera como preparacin para la fase de desplazamiento.

%l dominio de las sinergias b"sicas, impide una combinacin de la actividad de los msculos de la pantorrilla con la fle2in de cadera y rodilla. %l cese re uerido de la actividad de los e2tensores de rodilla y cadera est" ausente.

7(3-+# &(E'##( !(S'8'Q7 4'7+#

H%-'!#%.'8(

&aln apoya el suelo/ MNO entre el pie y la pierna. 8uando el peso se cambia al pie de adelante, la planta del pie se baja suave y gradualmente al suelo (curren pe ue1os cambios del entre la pierna y el pie debido a la accin estabilizadora de los msculos ue impiden la fle2in plantar 5grupo pretibial/ ,orsifle2ores6.

8uando las sinergias b"sicas son dominantes, el soporte de peso de la e2tremidad afectada activa todos los componentes e2tensores incluyendo la !lantifle2in 5taln y puente hacen contacto con el suelo simult"neamente6 planta completa apoyada. 8uando la inversin es fuerte el peso nacer" en la parte lateral del pi$, los componentes aductores pueden ser incluso tan marcados ue la e2tremidad afectada cruza delante de la sana.

!(S'8'Q7 -%,'+

8on la planta firme en el suelo, la pierna empieza a girar hacia delante y el pi$-pierna disminuye algo mientras el peso del cuerpo avanza delante de la articulacin del tobillo, inicia la accin de los plantifle2ores ue resisten la fuerza de e2tensin del peso del cuerpo 5elongacin gradual y controlada de los msculos de la pantorrilla

#os msculos esp"ticos ser"n hipersensibles a la e2tensin. #os msculos de la pantorrilla cuando son activados por el peso del cuerpo refuerzan su espasticidad. %sto impide el giro hacia delante de la pierna en el tobillo y dificulta el movimiento del cuerpo. %l pie afectado lo avanza primero, despu$s adelanta el sano hasta el pie afectado perro no mas all" de $l. #a tensin del cuadriceps persiste e impide la fle2in de la rodilla, no se realiza fle2in de la cadera ni inversin de la accin de los plantifle2ores 5no se relajan para permitir la fle2in del tobillo6. %l despegue se hace difcil por lo tanto la e2tremidad debe adelantarse por medio de algn mecanismo compensatorio.

!(S'8'Q7 4'7+#

%l taln se levanta del suelo y simult"neamente la rodilla empieza a fle2ionarse. Hay un incremento r"pido de la tensin de los msculos de la pantorrilla para luego invertir su accin y permitir una fle2in del tobillo, lo ue produce el despegue del pie del suelo.

7(3-+# 3(,'##+ !(S'8'Q7 '7'8'+# y -%,'+ 8uando el taln contacta con el suelo, la rodilla esta e2tendida, luego con el impacto del peso del cuerpo se produce una ligera fle2in de corta duracin seguida por e2tensin de la misma. +ctividad m"2ima del cuadriceps ue impide ue se doble la rodilla en el momento en el ue el peso del cuerpo acta por detr"s del eje de la rodilla.

H%-'!#%.'8( %n la etapa inicial 5fl"cida6, la rodilla es incapaz de soportar el peso del cuerpo y se dobla. %n la etapa de espasticidad es comn la hipere2tensin de la rodilla en el momento en ue tiene lugar la fle2in-e2tensin de la misma. %l soporte de peso tiende a provocar la contraccin del cuadriceps, esto se considera un mecanismo compensatorio para estabilizar la rodilla cuando el tobillo tampoco cede.

!(S'8'Q7 4'7+#

%n esta fase se fle2iona la rodilla y el tobillo. %sto re uiere de la inhibicin del cuadriceps y fuerte activacin de los msculos de la pantorrilla. %sto, combinado con la fle2in de la cadera inicia el desplazamiento hacia delante de la e2tremidad.

#a fuerte unin entre el cuadriceps y los msculos de la pantorrilla no permite la combinacin normal ue se re uiere para esta fase. %l paciente busca otros mecanismos para mover hacia delante la e2tremidad afectada.

Fase de despla@amie5to

7(3-+# &(E'##(

H%-'!#%.'8(

%sta fase se inicia en la ultima parte de, la fase postural, cuando las fuerzas musculares y gravitatorias actan para producir la aceleracin hacia delante de la e2tremidad. #a actividad muscular es mnima, los dorsifle2ores muestran una ligera actividad para evitar la cada del pie, hacia el final de esta fase la actividad muscular consiste en desacelerar la e2tremidad para repararla para el soporte de peso

#a no contraccin de los dorsifle2ores durante esta fase resulta en pie caido y e2iste arrastre de los dedos #a fle2in normal de la rodilla durante esta fase, se registra como rgida en e2tensin por la tensin ejercida del cuadriceps o en el caso de la S4, la fle2in e2agerada ue e2cede la de la marcha normal, retrasa el restablecimiento de la fle2in de la rodilla debido a ue los msculos de la pantorrilla no dan el empuje suficiente en la fase final 5como en el movimiento de salvar un obst"culo6. !or la S%, el acortamiento normal de la e2tremidad esta ausente y el paciente utiliza mecanismos compensatorios/ 9. -ovimiento lateral o +! de la pelvis :. 4le2in e2agerada en sinergia =. +rrastrar la e2tremidad afectada con cadera rgida e2ternamente

8+,%3+

3(,'##+

$reparaci95 para la marcha A e5tre5amie5to e5 el modo de a5dar #a marcha es una actividad autom"tica, donde los centros nerviosos son responsables de los patrones de locomocin. 8uando hay una involucin 5por %8C6, los patrones no son accesibles y el individuo se debe adaptar a las circunstancias y utilizar patrones ue continan disponibles 5S'7%3)'+S E[S'8+S6. %l patrn de marcha o ambulacin establecido lo determinan la eleccin individual de la compensacin, as como la severidad del da1o neurolgico. %n etapas agudas se deben trabajar procedimientos de preparacin para la marcha, para evitar el establecimiento de un patrn de marcha pobre o alterado se deben practicar ejercicios de soporte de peso desde el principio. Se realiza inicialmente un entrenamiento en el modo de andar convencional .%n la reeducacin de la marcha se debe incluir/ 9. %ntrenamiento en el e uilibrio del tronco sentado y de pi$ :. -odificacin de las respuestas motoras de las e2tremidades para obtener asociaciones musculares ue parezcan a las ue se re uieren para la marcha normal. =. %ntrenamiento de las respuestas alternas de los msculos antagonistas como los fle2ores y e2tensores, para producir una r"pida relajacin de la tensin de los grupos musculares despu$s de su activacin.

9. %BH'#'E3'( ,%# &3(78( Hna lesin en cual uiera de los mecanismos centrales o la interrupcin en cual uier parte de las trayectorias motoras o sensoriales ue abastecen los mecanismos de e uilibrio centrales puede resultar en un e uilibrio deficiente. %l $2ito en el mantenimiento del e uilibrio de pi$ no se puede esperar hasta ue el paciente pueda e uilibrar el tronco en posicin sentado sin apoyarse en la espalda o en un apoyo lateral. Hacer $nfasis en los movimientos rotatorios ue son esenciales para la coordinacin adecuada del -S y -' en la marcha. Se puede realizar/ to ue con la mano sana sobre un objeto estacionario vertical u horizontal, levantamiento de la nalga de un lado y del otro y movimientos repetidos del tronco y de la cabeza. :. -(,'4'8+8'Q7 ,% #+S 3%S!H%S&+S -(&(3+S ,%# -'%-E3( '74%3'(3,#a modificacin de las respuestas motoras est" indicada cuando las sinergias b"sicas de la e2tremidad dominan los actos motores e impiden la vuelta de los patrones del modo de andar normal. 3%BH%3'-'%7&(S !+3+ #+ !3'-%3+ 4+S% ,% !(S'8'Q7 ,urante la marcha normal se encuentran activados/ 9. ,orsifle2ores :. %2tensores de rodilla =. %2tensores de cadera >. +bductores de cadera %n los pacientes hemipl$jicos se activa el soporte de peso, se combina la e2tensin de cadera y rodilla con plantifle2in y aduccin de cadera. Si se deben establecer asociaciones musculares mas normales, los dorsifle2ores de tobillo y los abductores de cadera se deben activar e inducir a su asociacin a los e2tensores de la cadera y la rodilla y esta asociacin debe tener lugar en la primera fase postural. +8&'C+8'Q7 ,% #(S ,(3S'4#%D(3%S ,% &(E'##( Hn paciente puede ser incapaz de activar los dorsifle2ores, por lo tanto se deben activar de forma refleja, buscando la accin conjunta de estos msculos e2tensores de cadera y rodilla. #+ 3%S!H%S&+ 3%4#%.+ Se resiste la fle2in de la cadera, cuando este movimiento esta bajo control voluntario !ero cuando no se tiene control sobre la fle2in de cadera, desde la posicin supina con las rodillas e2tendidas se hace !lantifle2in pasiva de los dedos de los pies y esta manipulacin por lo generla produce una respuesta fle2ora en conjunto lo ue incluye la dorsifle2in de tobillo 53%4#%.( ,% E%8H&%3%A ( 3%4#%.( ,% -+3'% W 4('D6 #+ '7&3(,H88'Q7 ,%# %S4H%3X( C(#H7&+3'(

Se realiza despu$s de haber conseguido el varias contracciones reflejas de los msculos dorsifle2ores del tobillo, sobre imponiendo el esfuerzo voluntario del paciente. !edir contraccin voluntaria paralelo al reflejo despu$s de obtener una buena respuesta el 4& resiste el movimiento fle2or total presionando contra el dorso del pie del paciente.<7o me deje empujar el pie hacia abajo<. Si la respuesta del tobillo es pobre no se debe resistir manualmente la fle2in de la cadera sino la dorsifle2in sola. 3%4H%3X( ,%# %S4H%3X( C(#H7&+3'( Se pide al paciente el esfuerzo voluntario y activo del movimiento sin la utilizacin de la provocacin refleja. Se puede utilizar la posicin sedente o supina. Si se trabaja en sedente el 4isioterapeuta hace presin sobre la rodilla y pide el movimiento reforzando la presin en caso de elevacin de la rodilla hacia la fle2in de cadera, ya ue se desea una activacin aislada. Se pueden aplicar estmulos t"ctiles o de facilitacin local. Se inicia con una contraccin isom$trica ;no me deje empujar el pie hacia abajo< y luego isotnica ;empuje el pie hacia arriba< #+ ,(3S'4#%D'Q7 ,%# &(E'##( %S&+7,( ,% !'T Se inicia con la dorsifle2in activa en una silla ordinaria, se pasa a una silla mas alta sent"ndose en el borde0 despues se pone de pi$ apoyando las nalgas en una mesa de altura adecuada, despues de pie con la espalda contra la pared, y finalmente de pie sin apoyo con el pie afectado hacia delante en posicin de paso corto. ,(3S'4#%D'Q7 8(7 %C%3S'Q7 Se resiste la inversin y la eversin del tobillo sin pedir mucho el movimiento al paciente. Se deben seguir ciertos principios/ %l paciente solo intenta los movimientos ue est"n bajo control voluntario o ue se espera ue los realice en un futuro pr2imo.

Se modifican los movimientos componentes.

ue se han obtenido para incluir otros

#os procedimientos re uieren contracciones de alargamiento o isom$tricas antes de contracciones de acortamiento.

#+ +8&'C+8'Q7 ,% #(S +E,H8&(3%S ,% 8+,%3+ #+ 3%S!H%S&+ 3%4#%.+ Se utiliza el fenmeno de 3aimiste, generando una contraccin refleja de los abductores y facilitando su contraccin. 8on este fenmeno se puede provocar m"s f"cil la aduccin ue la abduccin. Se puede lograr si la resistencia en el lado sano es fuerte y sostenida, #+ +,H88'Q7 I #+ +E,H88'Q7 +#&%37+,+S la resistencia a la abduccion en el lado normal se debe de dar repetidamente hasta ue se nota cierta respuesta. ,espu$s de esto, las respuestas de abduccion y aduccion se provocan alternativamente, siempre ue se observe un ritmo adecuado. #+ +E,H88'Q7 ,% #+

8+,%3+ %7 ,%8HE'&( #+&%3+# Se parte de decbito lateral sobre el lado sano con la cadera y la rodilla de este lado parcialmente fle2ionadas. %l 4& detr"s del paciente, levanta el miembro inferior afectado hasta la abduccin parcial y procede a estimular los glteos 5especialmente el glteo medio6 'nmediatamente despu$s de la percusin se le pide al paciente ;mantenga, no deje caer la pierna< simult"neamente el 4& permite un pe ue1o descenso de la e2tremidad si el paciente es incapaz de realizar la orden0 entonces se repite el procedimiento. +88'Q7 E'#+&%3+# ,% #(S -US8H#(S +E,H8&(3%S ,% #+ 8+,%3+ %S&+7,( %7 E*!%,( Se trabaja en barras paralelas o de frente a una camilla, apoy"ndose en la mano sana. %l 4& atr"s para guiar y estabilizar. Hacer +bduccin primero con la afectada y la no afectada 5hacia un lado6 %sto implica soporte moment"neo de peso sobre un -' cada vez ue se levanta el otro. %n el paciente hemipl$jico se espera ue por las contracciones musculares del lado sano se puedan facilitar los abductores del lado afectado. +88'(7 H7'#+&%3+# ,% #(S +E,H8&(3%S ,% 8+,%3+ %S&+7,( ,% !'T %sta es la ltima actividad y la mas e2igente en la bs ueda de la activacin y refuerzo de los abductores de la cadera afectada. %l paciente en posicin bpeda se le pide ue levante la pelvis del lado no afectado hasta despegar el pie del suelo. +s se activan los msculos abductores del lado afectado. Se realiza bilateralmente, alternando un lado y otro. Si este m$todo tiene $2ito y los msculos responden con fuerza se habr" restablecido la estabilizacin lateral de la pelvis, aun ue esto no sucede en todos los pacientes. =. 3%S!H%S&+S +#&%37+,+S ,% -HS8H#(S +7&+)(7'S&+S #(S 4#%D(3%S I #(S %D&%7S(3%S ,% #+ 3(,'##+ #a incapacidad de los msculos esp"sticos para relajar su tensin r"pidamente, al mismo tiempo afecta adversamente todas las actividades coordinadas y perjudica marcadamente la locomocin. #a tensin e2agerada del cuadriceps es una de las causas del transtorno de la marcha en los hemipl$jicos. #a eleccin de los m$todos de entrenamiento depende en gran medida del estado de flacidez o espasticidad del paciente. %n flacidez se estimula el cuadriceps, en espasticidad se inhibe. %n ambos casos se acenta la accin alternada de los fle2ores y e2tensores de la rodilla. !ara disminuir la duracin de la contraccin de grupos musculares relativamente opuestos lo m"s importante es entrenar los fle2ores de la rodilla en diferentes posiciones/ SH!'7( Se estimula localmente la regin popltea, buscando relajar el cuadriceps, pidiendo al mismo tiempo la fle2in de la cadera ;lleve la rodilla al pecho<, el 4& manteniendo el taln pegado de la camilla. Se repite varias veces. !osteriormente con la fijacin del 4&, se le pide el mimo movimiento de deslizamiento de manera activa. +lternando

fle2in y e2tensin de la rodilla. ,espu$s se resiste el movimiento. S%,%7&% Se hace en esta posicin si no se consigue en supino. Se trabaja el mismo movimiento de deslizamiento. !rimero con el lado sano luego con el afectado, esta posicin es mas favorable a ue/ #a cadera y la rodilla est"n fle2ionadas y los fle2ores de la rodilla 5bilateral6 est"n relativamente alongados. %l "ngulo de la cadera cambia muy poco durante el movimiento, de modo ue el paciente e2perimenta la sensacin de un movimiento de rodilla mas o menos aislado. %l deslizamiento del pie sobre el suelo sirve como gua para el movimiento. #a posicin se presta muy bien para un tipo adicional de facilitacin/ se le pide al paciente ue agarre su miembro superior afectado 5posicin inicial6 y ue incline el tronco adelante, se palpa inmediatamente cierta contraccin cuando se inicia la inclinacin. %sto puede ser una reaccin autom"tica a la intencin de e uilibrar el tronco en la cadera 8uando el control ha mejorado empieza a alternarse fle2in y e2tensin de la rodilla cada vez mas r"pido, con o sin acompa1amiento de los movimientos del tronco. -%,'( !3(7( Se pide igualmente fle2o e2tensin aislada de la rodilla. Se realiza estimulacin vigorosa sobre los msculos posteriores del muslo. ,% !'T completamente tieso utilizando solo el apoyo de la mano. !3%,(-'7'( ,% #+ 4#%D'Q7 %7 #+ %D&3%-',+, '74%3'(3 !uede encontrarse raramente predominio de patrones y sinergias fle2oras en el miembro inferior afectado, incluso el paciente puede ser incapaz de colocar el pie en el suelo. %n este caso se empieza a eliminar la fle2in colocando ban uitos de madera en diferentes alturas hasta lograr el apoyo del pie en el suelo. $OS"%"CN DE $"E * %!M"N!NDO #+ %S&+E'#',+, ,% #+ 3(,'##+ ,% !'% I 8+-'7+7,( %l blo ueo de la rodilla en e2tensin es un gran problema para la marcha del paciente hemipl$jico, el paciente debe aprender a sostenerse sobre una rodilla ligeramente fle2ionada. ,% !'% 8(7 #+S 3(,'##+S ,(E#+,+S el 4& detr"s del paciente, sosteniendo el tronco desde el pecho se le ayuda al paciente a cambiar su peso hacia el lado afectado con las rodillas en semifle2in. S%_+#+7,( %# &'%-!( 3(,'##+S #')%3+-%7&% 4#%D'(7+,+S Se le pide al paciente apoyo unilateral sobre la e2tremidad afectada, mientras la otra se levanta del suelo. !3()3%S'Q7 H+8'+ ,%#+7&%, #+S 3(,'##+S #')%3+-%7&% 4#%D'(7+,+S el 4& sostiene al paciente desde el lado afectado para permitir un control firme y seguro del cambio de peso y para prevenir una cada. Se le pide al paciente ue camine o de algunos pasos con las rodillas fle2ionadas. #a marcha es pr"cticamente de arrastre con la planta del pie en el suelo,

mientras las rodillas y las caderas permanecen ligeramente fle2ionadas. Se permite una ligera inclinacin del tronco hacia delante, ya e2tensores de la rodilla. #+ !3%!+3+8'Q7 !+3+ +,%#+7&+3 %7 #+ -+38H+ Se trabaja en bpedo con apoyo de ambos --SS #a intencin de esta actividad es obtener una relajacin r"pida de los msculos cuadriceps y la fle2in suficiente de la rodilla para permitir la e2tremidad afectada adelantar libremente en la marcha. Se realizan las fases de la marcha de manera lenta y por pasos, se puede pasar la e2tremidad afectada por el borde interno de la sana 5movimiento de bicicleta6. 3(&+8'Q7 ,%# &3(78( 8(7 E+#+78%( ,% #(S E3+X(S %ste ejercicio busca movilizar el tronco para permitir su participacin y el balanceo libre de los brazos, primero de pie y despu$s caminando. Se realiza rotacin de tronco como en las fases 9,: y =, en posicin sedente 5brazos cruzados6 %n posicin bpeda se dejan libres o sueltos los --SS. 8uando el tronco gira hacia la iz uierda el brazo iz uierdo va detr"s del cuerpo hasta ue el dorso de la mano alcanza la regin gltea, simult"neamente el brazo derecho va delante del cuerpo con la palma de la mano intentando alcanzar la parte iz uierda del cuerpo en la regin del troc"nter mayor. 8uando el pie iz uierdo da un paso hacia delante el tronco gira hacia la iz uierda y el brazo derecho va hacia delante por delante del cuerpo. #+ -+38H+ +IH,+,+ 8aminar al lado del paciente, le ofrece gran seguridad Se cogen las manos del paciente y se realiza la marcha tratando de hablarle al paciente de un tema diferente al mismo tiempo ue se le pide ue camine. %l 4& y el paciente caminan al mismo paso. S+#C+3 (ES&[8H#(S Se colocan objetos bajos y estrechos en la trayectoria de la marcha a intervalos regulares paciente. %S8+#%3+S %l pie no afectado del paciente va adelante en el ascenso y el afectado adelante en el descenso. #+ -US'8+ !+3+ +H-%7&+3 %# 3'&-( +yuda para obtener ritmo en la marcha de inicio. ue correspondan al paso cmodo del paciente. Se mantiene un ritmo de marcha lento y cadente. %l 4& siempre camina a su lado del ue reduce el esfuerzo de los