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EDITORIAL EDITORIAL

Divulgao em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 48, p. 4-9, junho 2012

CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES)


DIREO NACIONAL (GESTO 2011-2013) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2011-2013)
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DIVULGAO EM SADE PARA DEBATE


A revista Divulgao em Sade Para Debate uma publicao editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade

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Apoio A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos

Rio de Janeiro

n. 49

ISSN0103-4383

Outubro 2013

5 6

EDITORIAL EDITORIAL APRESENTAO PRESENTATION

10

Palabras inaugurales ao congresso Ponencia de la Coordinacin de ALAMES en la Inauguracin del XII Congreso ALAMES
Nila Heredia, Mario Rovere, Ana Lucia Casallas

15

Ciencia crtica por la vida en tiempos de una sociedad de la muerte Critical science for life in times of a society of death
Jaime Breilh

26

La reforma social y la salud: avances en sentido socializador Social Reform and health: advances in a socializing sense
Daniel Olesker

35

Confrontando las polticas de desmantelamiento de los sistemas de proteccin y seguridad social. Una visin latinoamericana. Confronting policies of dismantling protection systems and social security: a Latin American perspective. Acting from within and outside the government
Asa Cristina Laurell

40

La crisis, el neoliberalismo y los servicios pblicos Crisis, Neoliberalism and public services
Marciano Snchez Bayle

45

La salud entre la gestin y la poltica Health between management and politics


Horacio Barri

50

Conocimientos, sabiduras y prcticas ancestrales de los pueblos originarios de Abya-yala para la plenitud de vida del Planeta Knowledge, wisdom and traditional practices of indigenous people in Abaya-yala
Mara Rosenda Camey Huz

55

La solidaridad internacionalista cubana Cuban internacionalist solidariety


Ileana Elena Castaeda Abascal, Michele Santana Iglesias, Nornento Jess Ramon Gonalez, Mara Cecilia Gir Ms, Abel Hidalgo Prieto

67

Repensar la Fuerza Laboral en Salud: Comentarios desde una Prctica Rethinking workforce in health: comments from practice
Mario Rovere

77

Entre negocios y Derechos: lecciones tico-polticas de 20 aos de confrontacin por la salud en Colombia Between businesses and rights: ethical lessons of 20 years of political confrontation in Colombias health
Sal Franco

90

Medicina y Salud Pblica al Final del Imperio Medicine and publich health in the end of the Empire
Howard Waitzkin, Rebeca Jasso-Aguilar

100 Una mirada crtica al proceso de instalacin de una Poltica de Salud con enfoque de derechos en Paraguay A critical look at the process of installing a Health Policy focused on rights in Paraguay
Victoria Peralta

104 Desafios de sistemas universais de sade sob controle pblico: Federalismo e Regionalizao e o Sistema nico de Sade, Brasil Challenges of Universal Health Systems under public control: federalism and regionalization and health systems in Brazil
Silvio Fernandes

114 La contrarreforma sanitaria en Espaa Counter healthcare reform in Spain


Sergio Fernndez

122 Austerity and health status decline: Greece as paradigm La austeridad y la salud declive de estado: Grecia como paradigma
Reina Vagkopoulou, Karl Phillip Puchner

127 The Crisis and its Impact on the Health Care Systems in Europe A view from Germany La crisis y su impacto en los sistema sanitarios en Europa Una visin desde Alemanha
Hans-Ulrich Deepe

132 Salud y Medios de Comunicacin en el Per Health and media in Peru


Alexandro Saco

142 Desafios da Cooperao Internacional Sul-Sul: Brasil e Venezuela, um processo horizontal, suntentvel e estruturante Challenges of South-South cooperation: Brazil and Venezuela, a horizontal, sustainable and structuring process
rika Kastrup, Luisa Regina Pessoa

150 Determinacin Social de la salud. Desafos y Agendas Posibles Social determinants of health: challenge and posible agendas
Oliva Lopz Arellano

157 El talento humano en salud: cambios y necesidades en su formacin para garantizar la salud en procesos sanitarios incluyentes Human resources in health: changes and needs in health training to ensure inclusive health processes
Adelaida Oreste

165 A Educao Permanente e Cooperao Internacional em Sade: um olhar sobre a experincia de fortalecimento da Rede Haitiana de Vigilncia, Pesquisa e Educao em sade, no mbito do Projeto TRIPARTITE Brasil-Haiti-Cuba Continuing Education and International Cooperation in Health: a look at the experience of strengthening Haitian Network of Surveillance, Research and Education in Health, under the TRIPARTITE Project Brazil-Cuba-Haiti.
Luisa Regina Pessa, Alcindo Antnio Ferla, Joyce Andrade, Stela Meneghel, Carlos Alberto Linger, rica Kastrup

172 Las mujeres en la historia de Nicaragua y sus relaciones con el poder y el Estado Woman in the history of Nicaragua and their relationship with pwer and State
Mara Hamlim Zniga, Ana Quirpos Viquez

185 Poltica sanitaria neoliberal y cuidado no-remunerado de la salud: naturalizacin, desproteccin, acumulacin e inequidad Neoliberal health policy and unpaid care health: naturalization, deprotection, accumulation and inequality
Amparo Hernndez-Belo

195 Salud materno infantil y participacin intersectorial. Cuba, experiencias para compartir. Mother-child health and cross-sector participation; Cuba, experiences to share
Mara Cecilia Santana Espinosa, Pastor Castell-Florit Serrate , Estela Gispert Abreu

202 Crisis europea y sistemas de salud European crisis and health systems
Ligia Giovanella

EDITORIAL EDITORIAL

Editorial

direito universal sade est na pauta dos movimentos sociais dos pases latino-americanos h varias dcadas e, sem dvida, o esperado que esse direito integrasse os projetos polticos das polticas sociais dos governos das democracias recentes implementadas no continente. Entretanto, o cenrio mundial adverso aos direitos sociais. A prolongada crise do capitalismo internacional abalou os respectivos sistemas universais em todo o planeta e, mesmo nos pases europeus nos quais estas conquistas j estavam consolidadas, os sistemas de proteo social encontram-se hoje fragilizados. Como causa e consequncia da crise, acirram-se perversos processos de concentrao do capital e de produo de riquezas, gerando cada vez mais desigualdades entre os pases e no interior dos mesmos. As estratgias de expanso da acumulao financeira do capitalismo vem permitindo a sua sobrevivncia e, para isso, so adotadas medidas de expanso de alianas e domnios que impem os interesses hegemnicos. Nas celebradas democracias dos pases da Amrica Latina o capital marca territrio nos governos democrticos. Estes governos apenas conseguem se eleger mediante celebrao de acordos e alianas com grupos conservadores e articulados com o capital e assim, apesar da conquista do poder por grupos polticos identificados e comprometidos com direitos e justia social, os governos so submetidos a presses de barramento dos avanos das polticas pblicas universalistas com base nos direitos sociais de cidadania. A complexidade e a marca da sade como tema poltico resultam de sua determinao social e econmica nas quais as mudanas esto correlacionadas s mudanas nas polticas econmicas e sociais e na prpria concepo de estado democrtico. Nesta perspectiva imprescindvel ampliar o debate e contribuir para fortalecer outra hegemonia social e poltica a favor dos direitos sociais e da sade. Esta Revista Divulgao Sade em Debate do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) apresenta alguns dos textos que foram debatidos no Congresso da Associao Latino-Americana de Medicina Social (ALAMES) com a finalidade de renovar e fortalecer alianas entre os grupos e movimentos sociais de nossos pases em prol do direito universal sade. Como interlocutor brasileiro da ALAMES, o CEBES assumiu essa tarefa com o imprescindvel apoio do ISAGS (Instituto Suramericano de Gobierno en Salud). A Diretoria Nacional

Divulgao em Sade para Debate Rio de Janeiro, n. 49, p. 5-5, outubro 2013

PRESENTACIN PRESENTATION

Presentacin

a Asociacin Latinoamericana de Medicina Social y Salud Colectiva (ALAMES) cuya expresin en Brasil es el CEBES, tiene un enorme placer de presentar este nmero de Divulgaciones en Salud y Debate dedicado al XII Congreso Latinoamericano y Mundial de Medicina Social, realizado en Uruguay en noviembre del 2012 en conjunto con la International Association of Health Policy (IAHP) y la Red de Amricas, bajo el tema: Crisis, aceleracin y despojo en el capitalismo global: avances y retrocesos en la lucha por la salud y la universalizacin de los derechos. En este editorial queremos recordar los grandes objetivos estratgicos de ALAMES que se convierten por su magnitud y trascendencia en los grandes retos para la salud concebida como derecho fundamental de nuestros pueblos, a ser garantizada a travs de sistemas pblicos y universales de salud. En su ltimo congreso, ALAMES se plante tres objetivos, a ser desarrollados en sus espacios naturales de trabajo y de lucha: la academia, los gobiernos progresistas y los movimientos sociales: 1. Confrontacin del modelo de desarrollo y consumo capitalista y sus polticas neoliberales: Defensa de la vida y la naturaleza contra la degradacin del ambiente y la salud, y defensa y fortalecimiento de los Sistemas de Salud Pblicos, Universales e integrales. 2. Produccin y difusin de ciencia y conocimientos comprometidos con la salud y la vida, para la denuncia sistemtica a las violaciones de los derechos humanos y al derecho a la salud y a una vida digna. 3. Fortalecimiento del pensamiento de la Medicina Social y la Salud Colectiva, de los ALAMES Nacionales y las Redes Temticas, en estrecha vinculacin con los movimientos sociales y aliados estratgicos Esta Revista se inicia con las palabras de apertura del Congreso por parte de la Dra. Nila Heredia, Coordinadora General de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). En este trabajo se ubican las grandes discusiones de la medicina social en medio de una crisis econmica mundial y de la an viva ofensiva neoliberal en contra de los pueblos. Tras estas palabras sigue el texto de la Conferencia Juan Csar Garca a cargo de Jaime Breilh titulada Ciencia crtica por la vida en tiempos de una sociedad de la muerte. Dicho material presenta un recorrido general del desarrollo de la medicina social y la salud colectiva desde sus inicios en los aos 70 al lado de innumerables luchas populares, haciendo una labor de crtica y elaborando un planteamiento cientfico vinculado a la superacin de las formas de organizacin social basadas en la explotacin; de ah pasa a los

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PRESENTACIN PRESENTATION

aos 80 y 90 en los que, en medio de la ofensiva neoliberal, la medicina social y la salud colectiva logran desarrollarse y generar nuevos planteamientos, llegando a la actual tercera etapa. Breilh destaca que, hoy ms que nunca, se nos muestra que en el mundo domina una economa de la muerte basada en la codicia y el impulso a la acumulacin ante la cual hay que luchar por un modelo de desarrollo socio-biocntrico que ponga por delante la defensa de la vida. Un punto central y definitorio de la medicina social y la salud colectiva es la determinacin social de la salud. En el Congreso se desarroll ampliamente la discusin sobre la importancia de debatir con aquellos planteamientos que reducen la determinacin social de la salud a un conjunto de determinantes sociales desarticulados que juegan el papel de factores de riesgo inmediatos que no explican cmo la lgica y movimiento de las formas de organizacin social atentan contra la vida y generan enfermedad. De esta manera se reivindica el paradigma original de determinacin social que se dirige a las races de la injusticia social, que busca desnudar, junto a las luchas del pueblo, a la insaciable maquinaria de destruccin de los derechos humanos y de la naturaleza que ha montado una minscula lite empresarial que se erige en duea del mundo. Como parte del debate de este primer eje, el de la determinacin social de la salud, presentamos el trabajo elaborado por Oliva Lpez Arellano en el que se exponen de manera sistemtica los distintos niveles del debate (epistemolgico, cientfico y poltico) sobre esta problemtica, y se plantean ideas que resultan claves para definir la identidad de los planteamientos de la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas. La medicina social y la salud colectiva desde sus orgenes se distinguen de la salud pblica tradicional, en la Salud Pblica ve su accin como un trabajo meramente tcnico-cientfico, mientras que la Medicina Social reconoce la importancia de la accin poltica para mejorar la salud de las colectividades y tambin de que esa accin poltica se d no slo desde las instituciones estatales sino con y dentro de los movimientos y organizaciones sociales. El XII Congreso de Medicina Social y Salud Colectiva fue en espacio rico en participaciones con experiencias, anlisis y discusin en este campo. En este nmero presentamos tres materiales que abordan esta problemtica. El primero de ellos, elaborado por Mara R. Camey se inscribe en una temtica de gran importancia en todos los pases de Amrica Latina que es el dilogo con los saberes de los pueblos originarios y el impulso de una interculturalidad crtica. El material aborda los conocimientos, sabiduras y prcticas ancestrales de los pueblos originarios de Abya-yala para la plenitud de vida del Planeta. Un segundo material, escrito por Luisa R. Pessoa se refiere a la experiencia de cooperacin sur sur entre los pueblos de tres pases, Brasil-Hait-Cuba. Y un tercer trabajo, de Mara Hamlim Z. aborda la experiencia de la relacin de las mujeres con el poder y el Estado en Nicaragua antes, durante y despus de la Revolucin de 1979. Se incluye en este campo el trabajo de Carolina Ibacache, Movilizacin social por el derecho a decidir, con la experiencia de Chile. El ltimo eje (por el orden en que fueron abordados, no por su importancia) corresponde a la crtica y confrontacin de las polticas de desmantelamiento y

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PRESENTACIN PRESENTATION

privatizacin de los sistemas de salud en Amrica Latina, as como al anlisis de las experiencias en distintos pases con gobiernos progresistas en generar y aplicar programas alternativos. Entre los trabajos que publicamos en este nmero hay dos que abordan la temtica a un nivel general, uno es el trabajo de Cristina Laurell y el otro la presentacin resumida de Howard Waitzkin de su reciente libro Medicina y Salud Pblica al Final del Imperio, Parte II. El trabajo de Laurell llama la atencin sobre la importancia de no dejarse confundir con algunos conceptos en boga usados por el neoliberalismo como el de proteccin social o el de universalismo bsico tras los cuales se esconden los paquetes bsicos-mnimos de atencin a la salud. Se enfocan tambin cuatro tareas bsicas para resistir al desmantelamiento de los sistemas pblicos de salud y a la privatizacin y, finalmente, se aborda la compleja problemtica de cmo actuar desde dentro y desde fuera de los gobiernos en la perspectiva de la defensa de los sistemas pblicos de salud. El trabajo de Waitzkin aborda las relaciones entre las instituciones y polticas de salud pblica con el desarrollo del imperio y en una segunda parte pasando revista a algunas de las experiencias recientes de lucha popular en Amrica Latina en el campo de la defensa del derecho a la salud y el impulso de nuevos programas e instituciones alternativas. En un plano ms concreto, se presentan trabajos relativos a cmo se est sufriendo la embestida neoliberal en contra de los sistemas pblicos de salud en distintos pases. Desde Europa publicamos tres trabajos que nos narran cmo ahora ellos, como antes nosotros en Amrica Latina, estn enfrentando la ofensiva neoliberal que estrangulan los sistemas pblicos y favorecen a los privados. En este terreno estn los trabajos de Marciano Snchez titulado La crisis, el neoliberalismo y los servicios pblicos en el que se describe el impacto de la crisis y la poltica de la derecha en Espaa; de ese mismo pas Sergio Fernndez nos presenta su trabajo La contrareforma sanitaria en Espaa; el trabajo de Alexis Benos aborda la misma problemtica en Grecia y el trabajo de Ulrich Deepe, The Crisis and its Impact on the Health Care Systems in Europe A view from Germany. Desde la perspectiva latinoamericana se presentan trabajos que abordan la problemtica nacional. Sal Franco nos presenta en su trabajo Entre negocios y derechos, una fuerte denuncia de los procesos de privatizacin de la salud en Colombia; tambin de ese pas Amparo Hernandez aborda un aspecto particular que son las repercusiones de la poltica sanitaria neoliberal en el cuidado no remunerado de la salud, su naturalizacin, la desproteccin, y su relacin con acumulacin e inequidad. Se incluyen tambin los trabajos que evalan avances y lmites de experiencias en Uruguay (Daniel Olesker), Paraguay (Victoria Peralta), Brasil (Silvio Fernndez), Argentina (Horacio Barri) y de Cuba (Mara C. Santana). En el campo de la salud y los medios de comunicacin se incluye el trabajo de Alexandro Saco de Per y en el campo de los recursos talentos humanos se presentan el trabajo Repensar la Fuerza Laboral en Salud: Comentarios desde una Prctica de Mario Rovere, de Argentina y el trabajo de nuestra compaera

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PRESENTACIN PRESENTATION

dominicana Adelaida Oreste Talento Humano: Cambios y Necesidades en su formacin para garantizar salud en procesos sanitarios incluyentes. En el conjunto de materiales publicados el lector podr encontrar elementos tiles para el desarrollo del pensamiento crtico en salud y para la accin desde los centros acadmicos, los espacios institucionales y las organizaciones y movimientos sociales en la confrontacin con el modelo de desarrollo y consumo capitalista y sus polticas neoliberales y en defensa de un modelo que ponga en el centro la vida. El lector podr encontrar tambin elementos tiles para la lucha por la defensa del derecho a la salud, en particular la defensa de las instituciones pblicas de atencin a la salud y la lucha por sistemas nicos, pblicos, gratuitos y universales, frente a las propuestas privatizadoras que hoy se esconden bajo frases como Universal Health Coverage, planes de aseguramiento, pisos bsicos de proteccin social, etc. Finalmente, el lector podr tambin encontrar, experiencias del vnculo de la medicina social y la salud colectiva latinoamericana con los movimientos sociales, que junto a los anteriores elementos son las claves fundamentales del pensamiento y accin crtica en salud en nuestra Amrica Latina. Nila Heredia, Oscar Feo, Jos Noronha, Rafael Gonzlez

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DOCUMENTO DOCUMENTO

Ponencia de la Coordinacin de ALAMES en la Inauguracin del XII Congreso ALAMES

n el momento en el que el XII Congreso de ALAMES se est desarrollando, hablar de crisis del capitalismo es anidar una especie de lugar comn. Sin embargo, poco se reflexiona sobre esta etapa del capitalismo globalizado y sobre el porqu, a pesar de sus crisis cclicas, la crisis actual es en algn sentido una crisis nica. Acuado hace 160 aos, el trmino MEDICINA SOCIAL naci como un grito, como una bandera, como una convocatoria a los profesionales de la salud y a la poblacin para confrontar un modo de produccin que ya haba generado mucha enfermedad y muerte, procesos de migracin masiva, urbanizacin desordenada, desigualdad, violencia, trabajo infantil, enfermedades y muertes evitables en escalas nunca vistas. Los prolijos y exitosos intentos del capitalismo norteamericano por domesticar y pasteurizar la salud pblica y la propia educacin mdica desde principios del siglo XX dieron como resultado una medicina no solo indiferente a la injuria del tejido social, sino tambin funcional al desarrollo de una medicina de mercado, sustento imprescindible del complejo mdico-industrial transnacionalizado. Las guerras mundiales y los conflictos sociales promovieron el desarrollo de diferentes formas de pacto social para neutralizar sus efectos con un correlato de polticas bienestaristas que generaron la falsa sensacin de que el mundo se diriga lenta pero seguramente a un futuro de derechos sociales extensos y universales. Fue suficiente la cada de la URSS y la consiguiente mundializacin del capital para que los estados del bienestar se transformaran en una carga de la economa y los derechos de los trabajadores formales en un desmesurado costo pas para competir en la economa globalizada. Es en plena euforia de ese capitalismo globalizado que un consenso cientfico llega como un balde de agua fra e instala una certeza que puede adquirir una dimensin de ruptura paradigmtica equivalente a la revolucin copernicana. La actividad humana ha alterado el clima del planeta en una dimensin tal que nadie se anima a pronosticar sus resultados ni siquiera frente a un improbable freno o disminucin de las emisiones de efecto invernadero. En otras palabras, bajo el impulso de este modo de produccin la especie humana se comporta como una neoplasia para un planeta que se defiende extremando todos los fenmenos climticos. Junto con el cambio climtico otro dato conmovi al panorama mundial: desde el ao 2007, ms de la mitad de la poblacin mundial es urbana y la mayora de esta poblacin vive en megaciudades en donde los extremos de riqueza y los extremos de pobreza conviven intensificando fenmenos de violencia. Un dato no menor si se consideran los estudios que parecen probar que para la salud la inequidad es ms grave que la misma pobreza.

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EDITORIAL EDITORIAL

Cambio climtico y urbanizacin masiva se han conjugado para poner en evidencia otro fenmeno que permaneca oculto. A pesar de las controversias y suspicacias sobre el manejo de la epidemia de gripe porcina, la concentracin y la megaproduccin alimentaria, especialmente la produccin de alimentos de origen animal, est generando condiciones de mutacin en pocos aos de cepas virales, procesos que llevaran siglos en la naturaleza. No es casual en consecuencia que la OMS se haya re-convertido hay quien dice salvado- en funcin del temor de los pases centrales un poco deshabituados ya a lidiar con las enfermedades transmisibles. Una dcada despus de la cada del muro de Berln, Latinoamrica -convertida en laboratorio del neoliberalismo- se rebela frente al denominado Consenso de Washington y busca sus propios caminos heterodoxos por dentro y por fuera de la globalizacin. Dos dcadas despus, es el capitalismo central en EE.UU. y en Europa el que entra en crisis y las medidas paliativas parecen un calco de las recomendadas en el pasado: frente a las crisis del capitalismo, ms capitalismo (ahorros, despidos, reduccin de derechos, austeridad...) Hace dcadas que los ganadores de este modelo aprendieron a crecer en tiempos normales y a crecer ms aun en tiempos de crisis Mientras tanto, el sector salud -a quien alguna vez Virchow so como un dique, como un freno, como un lmite a la voracidad del capitalismo- no solo no frena, no compensa, no denuncia sino que se ha transformado l mismo en uno de los sectores ms dinmicos, rentables e inflacionarios del modelo econmico. Los grandes bancos internacionales se han transformado en arquitectos de los cambios regresivos del sector salud, que viabilizan y aceleran la introduccin de una medicina mercantil mediante crditos extorsivos y han resultado expertos en canibalizar conceptos como el de reformas. Luego del fracaso y de los daos extremos generados a sistemas de salud como el de Colombia o Chile, vuelven a la carga con una nueva generacin de reformas que sospechosamente encuentra consensos con quienes deberan estar alerta sobre estas operaciones. Nos referimos al intento de expandir mercados mediante la instalacin de seguros pblicos. El debate seguros vs. sistemas a pesar de los argumentos igualitaristas se reduce a una ecuacin instrumental o eficientista del uso de recursos, ignorandoque a pesar de sus fallas y defectos los servicios pblicos de salud pueden ser el ltimo bastin contra la mercantilizacin de la salud. La paradoja es que seguros pblicos fomentados por gobiernos progresistas de la regin puedan terminar creando condiciones para una posterior masiva privatizacin del sector, como ya ha ocurrido y contina ocurriendo en Colombia y Chile. En sntesis lo nico seguro de un seguro es que ms tarde o ms temprano va a terminar financiando al sector privado.

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EDITORIAL EDITORIAL

Estamos frente a una nueva crisis del capitalismo, pero no es una crisis ms. El capitalismo globalizado ya no tiene ms afuera a quien exportar sus crisis como hiciera en el pasado, se reducen las posibilidades de escapar para adelante explotando recursos naturales no renovables. Al mismo tiempo, el cambio climtico, la urbanizacin masiva, las migraciones, la megaproduccin alimentaria, las modificaciones genticas intencionales, la incipiente fusin de la industria farmacutica con la alimentaria, entre otros, obligan a prepararse para detectar precozmente, denunciar y hasta paliar fenmenos sanitarios de dimensiones y complejidades nunca antes visto. En muchas de las crisis pasadas del capitalismo exista una alternativa que convenientemente satanizada permita argumentar que el capitalismo era el mal menor si no se quera pagar con prdida de libertades (bsicamente al consumo suntuario). Hoy ese modelo alternativo no existe ni como imaginario ni como sujeto poltico capaz de proponer una alternativa creble o amenazante. El absurdo de esta situacin es la mirada con una cierta conmiseracin del fracaso de un modo de produccin por parte de quienes nunca cremos en l. No existe clase social ni modo de produccin que simplemente se suicide si una alternativa mejor sustentada en una nueva correlacin de fuerzas no surge, y resulta pattico el espectculo de ver a los propios responsables de la crisis proponindole como remedio al pacientetomar ms del mismo veneno que lo enferm. Como hemos visto, la Medicina Social naci en sus remotos antecedentes del siglo XIX y en su ms reciente y vigorosa versin latinoamericana para poner en el centro del anlisis este modo de produccin y las renovadas e ingeniosas formas de incidir sobre la salud de nuestras poblaciones. Desde los originales trabajos sobre diferenciales en mortalidad infantil, la salud de los trabajadores o el uso colonialista de la lucha contra las enfermedades tropicales, sin dejar de lado las determinantes sociales y la caracterizacin social de la medicina, un caudal muy importante de investigaciones explica cmo funciona el mundo. Sin embargo, si algo resulta particularmente complejo y dinmico es seguir la pista del capitalismo, ya que ha hecho de su defecto una virtud fabricando remedios y vacunas eficaces para las enfermedades que produce. Eso s, ni la vacuna ni el remedio son gratis. En este momento histrico, la Medicina Social puede y debe participar de un esfuerzo colectivo para construir un nuevo modo de produccin aportando desde sus saberes (acumulados luego de estudiar por dcadas) el proceso salud enfermedad - atencin y la trama explicativa que ha permitido identificar los actores, los factores y los mecanismos que los determinan. El modelo neoliberal aplicado en los pases en vas de desarrollo o del tercer mundo tuvo su lmite, en tanto que las resistencias sociales nunca dejaron de

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EDITORIAL EDITORIAL

existir. La exitosa experiencia dirigida a la destruccin de los sindicatos combativos y a todo tipo de manifestacin contraria al modelo mediante modificaciones de las relaciones laborales, el despido y la elaboracin de normas que penalizan todo tipo de manifestacin contrarias al modelo neoliberal, lograron inmovilizar y evidentemente debilitar a la otrora vanguardia obrera; sin embargo, las luchas sociales de la mano de organizaciones socialesespontneamente convocadas y cuya constitucin es laxa y fluctuante, ha logrado cambiar gobiernos y modificar polticas (aunque tambin algunas quedaron adormecidas). La evidencia es que la Medicina Social largamente cultivada, difundida y aplicada donde pudo ser factible, no logr consolidarse con la rapidez que hubiramos esperado. Las razones deberamos buscarlas en la magnitud del impacto logrado por el sistema mercantil al incorporar en la mente la accin de propios y extraos, conceptos que dirigen el tema de la salud al mbito de la asistencia, de la instrumentalizacin y de la sobrevivencia a travs de medios cientficamente bien logrados, pero solo al alcance de los que pudieran pagar, pues los programas para pobres nunca podrn acceder a ese avance tecnolgico por la serie de obstculos y barreras que tiene el sistema. La formacin universitaria no queda eximida de esta especie de entrampamiento al que todo el sector salud y universitario ha quedado, del mercado y de los medios de comunicacin, que mantienen una imagen extraa al espectador pero que incorpora y construye un imaginario extrao a l, alejndose de lo socialmente necesario. Tomando nota del contexto de crisis estructural del capitalismo, de la capacidad instalada de las leyes del mercado en el sector salud y en el ideario gubernamental y social, a ALAMES le depara restablecer y abrir nuevas lneas de reflexin, investigacin y accin que refuercen la discusin y la construccin a partir de los nuevos paradigmas para que as contribuya a construir nuevos actores y consolide los paradigmas del pasado actualizados en el presente en el que el derecho de los pueblos y de las naciones originarias, de los afro descendientes, de los derechos a la naturaleza, se constituya en el centro de las acciones, retomando a la salud como la bandera de lucha ms importante y fiel para el logro de una sociedad justa y equitativa, conductora del concepto amplio del Vivir Bien. En nombre de todos los asistentes, queremos expresar nuestra gratitud a las autoridades nacionales del Uruguay por su acogida, cobijo y estmulo para desarrollar este XII Congreso, al Sr ministro de salud, Dr. Jorge Venegas, a las autoridades provinciales, a los seores intendentes, a las autoridades universitarias y a todo el pueblo uruguayo tambin, a los organizadores del evento, todo un equipo que ha desplegado una esforzada y responsable dinmica a la vez de solidaria y de apoyo pleno al conjunto de personas que hemos atendido este llamado; finalmente, agradecer a todos los compaeros de la IAHP y la Red Amricas de Actores Locales

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EDITORIAL EDITORIAL

de salud, por compartir este escenario de su congreso. Esperamos con alegra los resultados y la proyeccin de un trabajo conjunto a futuro. La Coordinacin de ALAMES saluda a todas las delegaciones que se han congregado en este XII Congreso, a estudiantes y profesionales, a trabajadores, a sabios y sabias de la medicina tradicional, a mujeres y hombres, a todos los luchadores sociales, los saluda y los convoca a la lucha por otro mundo donde prime la dignidad, el respeto y el vivir Bien en toda su magnitud. Otro mundo es posible y ahora se torna imprescindible construirlo. 4 de Noviembre de 2012  Nila Heredia M, Mario Rovere, Ana Lucia Casallas Coordinacin de ALAMESA

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Ciencia crtica por la vida en tiempos de una sociedad de la muerte


Critical science for life in times of a society of death
Jaime Breilh

PhD en Epidemiologa, Universidade Federal da Bahia Salvador (BA), Brasil. Director rea de Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar Quito, Ecuador. Fundador y Director Ejecutivo del Centro de Estudios y Asesora en Salud (CEAS) Quito, Ecuador. Presidente de le Comisin de Investigacin del Sistema Nacional de Investigacin Agraria (SIPAE) Quito, Ecuador.

La vibracin de los tambores del candombl y la potica de los orishas estremece nuestros sentidos con un mensaje de identidad y una reivindicacin de la memoria. La urgencia y la celebracin de la memoria es tambin el mensaje de los Charra. Es un reto que nos dejan para este evento de ALAMES, y justamente lo que me han pedido los organizadores del congreso es que arranquemos con un trabajo sobre una memoria crtica de la medicina social latinoamericana. Compaeras y compaeros de Amrica Latina y del mundo, les presento un caluroso saludo que nace no slo de la legtima emocin de encontrarnos, de confluir a este punto del Sur de Amrica desde tantas y diversas trayectorias, sino que brota de la urgencia de asumir con todas sus letras el desafo de apoyar la forja de un nuevo orden social. Como dije hace poco en la Asamblea por la Salud de los Pueblos: nuestra presencia aqu y ahora coincide con la formacin de una conciencia global de que los modos de producir, de comerciar, de consumir, de aprender, de relacionarnos con la naturaleza, de comunicarnos y de hacer cultura que el capitalismo mundial ha producido son lo opuesto de lo que debemos hacer para forjar el bienestar de la humanidad y para proteger la vida sobre la Tierra.

La Gran Patria Latinoamericana, como dira Galeano, sigue teniendo sus venas abiertas: an no es libre, ni soberana, ni sustentable, ni peor solidaria, condiciones estas sine qua non para que puedan realmente florecer modos de vivir saludables en todos los espacios donde ahora se impone la sociedad de la codicia, con su lgica de muerte. Estamos aqu con un espritu internacionalista para escuchar, compartir, entender y reflexionar crticamente sobre los viejos y nuevos trastornos sociales, sanitarios y ambientales que se reproducen en nuestros pases. La generosa invitacin de los compaeros del Uruguay y de los organizadores del congreso nos da esta oportunidad y me han otorgado el honor de tomar la posta de Juan Csar, compaero inolvidable, a travs de cuya memoria rendimos un tributo ante las nuevas generaciones a esos visionarios encabezados por l que no slo inspiraron el surgimiento de ALAMES, sino que alimentaron con valenta una izquierda sanitaria que no se vende ni da tregua a la medicina y salud pblica funcionalistas. Juan Csar Garca encabez un grupo generacional que orient sin ambigedades conceptuales a las camadas ms jvenes, y nos apoy para consolidar espacios para una construccin orgnica de lo que ms tarde llamaramos primero medicina social y luego salud
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colectiva. Esos fueron los legados mayores de su generacin; con ellos aprendimos los ms jvenes a trabajar y a aterrizar en los asuntos de salud bajo el discurso crtico de la modernidad capitalista, su Estado, sus formas de prctica y de saber; a travs de ellos se nos pas la antorcha de la lucha centenaria de nuestros pueblos, que si bien no haba surgido exclusivamente del pensamiento acadmico, lo implicaba y requera. Quizs por eso me veo ahora a travs de esta conferencia insistiendo sobre la necesidad de un pensamiento claro, de un proyecto poltico enancado en una base social organizada y apoyado en un arsenal suficiente de herramientas cientfico-tecnolgicas. Quin sabe qu otros apoyos se sumaron para alimentar la rebelda de nuestra generacin desde los aos 70, pero ahora al pensarme como andino en esta hermosa tierra del Sur, me viene el recuerdo de la huella profunda que las revelaciones de Galeano nos dejaron a los jvenes estudiantes de entonces, con su relato certero y dolorido sobre el saqueo que abri las venas de Amrica Latina, en una cadena interminable de despojos, que comenzaron en el siglo XVI con la sed de oro y plata de los imperios coloniales; continuaron con la codicia de los Estados imperiales y sus reyes del azcar, del cacao, del caucho, del banano y del petrleo; y que ahora se multiplica en el apetito insaciable de los imperios transnacionales que no slo quieren despojarnos del agua, la tierra y los bosques, sino que asaltan en colusin con gobiernos cmplices toda la riqueza natural y la biodiversidad en que se sustentan nuestras fuentes de alimentacin y de vida. Mirando en perspectiva histrica, constatamos ahora que el despojo se ha consumado en muchas formas como un pilar de la mega-determinacin de la salud, y que entre el poder destructivo de la codicia colonial, con sus minas y obrajes primitivos, o la burda codicia de los reyes de la fruta, el caucho y el petrleo, y los procedimientos actuales de usurpacin basados en la alta tecnologa de las corporaciones, hay un hilo conductor nico que es la desenfrenada aceleracin de la acumulacin de capitales y la imposicin a las colectividades de nuestros ricos territorios de una economa de la muerte, que es la negacin estructural de la salud colectiva.
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Sin embargo, con nuestra presencia aqu le estamos mostrando al mundo que la dignidad, la creatividad, la capacidad de soar y la alegra de quienes no hemos vendido el alma al trabajar por la salud, no han sido avasalladas ni por la danza de los dlares, ni por las amenazas y represiones. Al ver aqu congregados en la tierra de Artigas a tantos colegas, hombres y mujeres, dispuestos a continuar con la construccin emancipadora de la salud colectiva, me viene a la memoria la aguda reflexin de Berthold Brecht cuando decantaba la experiencia del movimiento social de entonces diciendo: hay quienes luchan un da y son buenos. Hay otros que luchan un ao y son mejores. Hay quienes luchan muchos aos, y son muy buenos. Pero hay los que luchan toda la vida, esos son los imprescindibles. Y entonces, con esa porfa propia de los que nos hemos formado en la permanente ofensiva contra el pensamiento conservador y buscando agudizar esa filosofa transformadora que inspir la existencia de ALAMES, me atrevo a decir que, si bien necesitamos de esa cuota movilizadora de los imprescindibles, de los que nunca dieron tregua, de poco nos servir su energa si no mantenemos viva y propagamos una vitalidad cuestionadora y una conexin permanente con las colectividades afectadas. Esa es la materia de la deben estar hechos los imprescindibles, ah radica la sustentabilidad y el peso histrico de su lucha, que no es la mejor, sino la nica garanta del xito y la proyeccin en el tiempo de encuentros como este, ante un horizonte plagado de complejidades y enemigos que han sofisticado los recursos de hegemona. Y claro que son muchos los ngulos desde los que se pueden analizar nuestras tareas, -hay aqu seguramente una riqueza de perspectivas como producto de la diversidad de sujetos movilizados -. Por mi parte, lo que puedo hacer aqu como trabajador de la ciencia es pasar revista de lo que nuestros cuadros y organizaciones han logrado y lo que falta por hacer desde el campo de la lucha cientfica y de un trabajo acadmico orgnico a la lucha popular, para hacer avanzar la salud colectiva y ponerla al servicio de cuatro formas de justicia indispensables e interdependientes: la justicia socioeconmica, la justicia cultural, la justicia poltica y la justicia ambiental. Es ante esa cudruple tarea ante la

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que ALAMES deber rendir cuentas y afinar los desafos que nos presenta el sistema social en el que vivimos.

Breve Anlisis de los Perodos de Construccin del Pensamiento Crtico de la Salud Colectiva: escenarios de praxis, objetos construidos y articulaciones de los sujetos
No es posible exponer en estos breves minutos un examen completo ni siquiera aproximado que rena toda la riqueza del trabajo desplegado por cuadros de ALAMES. Para eso habra que analizar concienzudamente las contribuciones recogidas por la literatura del movimiento y resumidas en publicaciones que tuvieron como eje la vasta contribucin de Everardo Duarte Nunes: Ciencias Sociales y Salud en la Amrica Latina (Editor: Everardo Duarte Nunes; Montevideo: OPS-CIESU, 1986); la consistente revisin inscrita en Debates en Medicina Social (Editores: Sal Franco, Everardo Nunes y Cristina Laurell; Quito: OPS-ALAMES, 1991) y el formidable trabajo de recopilacin realizado por Howard Waitzkin en la pgina de la Universidad de Nuevo Mxico sobre la Medicina Social de Amrica Latina. Lo que puede ser ms adecuado para la ocasin es reconocer hitos de la construccin del pensamiento crtico y eslabonarlos con el estado actual de las cosas para poder ponderar nuestras potencialidades y flaquezas reales respecto a las urgencias de una realidad agreste. Un proceso de dcadas que arranca en los aos 70 y muestra la transformacin de los escenarios sociales de praxis, donde se articulan sucesivamente ciertas construcciones de objetos visibles en cada poca, con una trama de sujetos dispuestos a conocer para transformar. El movimiento latinoamericano de salud colectiva arranc su perodo formativo, de ruptura, en los aos 70s, en un contexto de industrialismo y de reconocimiento formal de los derechos econmicos y sociales. En esos aos, las reivindicaciones sociales se construan en torno del acuerdo histrico o pacto social entre las burguesas y los trabajadores y el despegue de formas de contratacin subasalariada en el campo. Eran tiempos de clara visibilidad histrica de las demandas de la clase obrera y de los

trabajadores subasalariados del campo, que dejaron de ser un ejrcito de reserva para constituirse en masa irregular de trabajo subasalariado que presionaba los salarios hacia abajo y haca ms jugoso el negocio agroexportador. En correspondencia con esto, la agenda social se centraba en demandar la responsabilidad del Estado para construir el acceso a los derechos y en democratizar la prctica de los servicios como salud y educacin. El pensamiento de la llamada medicina social tena que quebrar los moldes de una medicina asistencial cerrada en los espacios curativos y ciega respecto a una realidad social que mostraba a gritos su relacin con los problemas que llegaban a los consultorios y hospitales; era indispensable la ruptura del paradigma biomdico, superar la idea de la salud como ausencia de enfermedad, o aun la definicin supuestamente ms amplia de la OMS que la concepta como el completo bienestar fsico, mental y social y no apenas la ausencia de enfermedad. Esas conceptualizaciones no posibilitaban la comprensin de la salud como un proceso complejo, multidimensional, no apenas individual, ni psico-perceptivo, reducido al estrecho lmite de los trastornos y la percepcin del grado de bienestar individuales. Y muchos nos lanzamos a trabajar las contradicciones ms generales de la sociedad en universidades y centros de investigacin progresistas, retomando innovadoramente el arsenal crtico general del materialismo histrico, la economa poltica y la sociologa crtica. As surgieron los primeros estudios y publicaciones de quienes luego conformaramos ALAMES, en los que ocup un lugar central la investigacin de la relacin entre las formas productivas y la clase social con la salud, la investigacin de la esfera productiva y del trabajo como categoras fundamentales y la teorizacin general sobre los problemas del Estado, la prctica y el saber en salud. En esos aos se organizaron bajo la gua de Juan Csar las reuniones histricas de Cuenca I (1972) y Cuenca II (1974), en las que se denunci el paradigma positivista de la salud pblica, se cuestion el carcter de clase del Estado y se asimilaron esas nuevas categoras en la propuesta de un camino para el movimiento. Era un momento de mltiples rupturas con las construcciones empricas de la vieja salud pblica: el causalismo positivista de la epidemiologa; el funcionalismo
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y la sociologa ingenua sobre el Estado y la prctica; y la epistemologa conductista que impregnaba los estudios sobre el saber. Es en el marco de esa lgica y horizonte de visibilidad del perodo desde donde se pueden comprender nuestros avances y limitaciones de entonces, y ponderar, por ejemplo, las rupturas de la epidemiologa de nuevo cuo que estbamos forjando. As, desde 1976 se produjeron trabajos fundacionales de una epidemiologa distinta que comenz a trabajar la determinacin social enraizada en el anlisis de la produccin, el trabajo y la situacin de la clase obrera y el campesinado como fue el caso de Cristina Laurell con su anlisis sociolgico de la morbilidad de dos pueblos mexicanos (Laurell, 1976); Cecilia Donnangelo con su Salud y Sociedad (DONNANGELO, 1976); Ana Tambellini con su Trabajo y Enfermedad (TAMBELLINI, 1978); Jos Carlos Escudero con su Desnutricin en Amrica Latina (ESCUDERO, 1976), y mis propios trabajos que sistematizaron por primera vez una propuesta de la determinacin social de la salud, basada en una crtica sistemtica del positivismo causal y del ecologismo emprico desde la perspectiva del realismo crtico y la economa poltica (BREILH, 1976; 1979). Fueron los primeros pasos para superar el empirismo causal y la ausencia de categoras que permitieran un anlisis de las bases estructurales de la determinacin social de la salud y los contrastes sociales de los fenmenos en una sociedad cruzada por la inequidad. Claro est en forma paralela avanzaban los esfuerzos para derrotar las tesis idealistas o funcionalistas sobre el Estado y la prctica, las nociones conductistas sobre la educacin, con aportes como los de Juan Csar Garca. Era el arranque tambin de una crtica a la concepcin ahistrica de la prctica preventiva, en la que jug un papel fundacional la tesis de Sergio Arouca (AROUCA, 1975). Varios programas de posgrado surgieron muy tempranamente en el proceso, como las maestras de medicina social de la Universidad Autnoma de Xochimilco (UAM-X, Mxico,1975) y de la Universidad del Estado de Rio de Janeiro (UERJ, 1976). Sigui igualmente la formacin de centros pioneros de investigacin crtica como el CEAS de Ecuador, que fueron el resultado histrico de este proceso de debate y avance
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conceptual; sin embargo, fue en Brasil donde a fines de la dcada se dio el mayor paso de institucionalizacin de la tendencia, con la creacin en septiembre de 1979 de la Asociacin Brasilera de Posgrado en Salud Colectiva (ABRASCO). Los compaeros de ese pas tuvieron el acierto y la fuerza poltica para llevar a la prctica la riqueza de su debate nacional y de las nuevas ideas latinoamericanas sobre la salud, forjando la categora salud colectiva, luego de someter a escrutinio crtico otros trminos como salud pblica o medicina social, y logrando con dicha nocin aclarar el objeto de transformacin que habamos construido. En efecto, el nombre salud pblica es un membrete inadecuado, o al menos insuficiente, puesto que lo pblico se entiende como lo relativo a lo gubernamental en contraposicin con lo privado, cuando lo que requeramos contrastar ms ampliamente era lo colectivo de lo individual, liberando a la salud del constreimiento a la visin excesivamente individual que haba impuesto el modelo bio-mdico, hasta en el propio campo de la salud pblica. Cabe insistir sin embargo en que la idea no era olvidar lo individual, sino crear espacios para lo colectivo. El salto a un paradigma crtico implic diferenciar por una parte lo colectivo como el conjunto de elementos y relaciones que se observan, estudian y confrontan en la sociedad, actuando sobre la produccin econmica, las condiciones poltico-jurdicas, los modos de vivir, las condiciones culturales y las formas de metabolismo entre la sociedad y la naturaleza, y por otra, lo individual como conjunto de elementos y relaciones que se observan, estudian y confrontan en los individuos y sus familias, aplicndoles procesos teraputicos o preventivos. Dos dimensiones interdependientes de la salud que abarcan procesos y responsabilidades tanto pblicos como privados, dndose lo colectivo en los espacios generales de la reproduccin social y lo individual en el espacio domstico y en los escenarios cotidianos del consumo, incluido el de servicios de salud. Podr entenderse, por otra parte, que la denominacin de medicina social que habamos usado hasta ese punto -y podemos seguirlo hacindolo-, tambin se tornaba insuficiente, puesto que esa designacin cubre slo una parte del objeto-problema, ya que la medicina, aun en perspectiva social, es apenas un elemento de los

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muchos otros procesos no mdicos que hemos explicado y que conforman el campo. Ya para los aos 80 avanzamos hacia el segundo perodo de diversificacin de los objetos y de los sujetos de la salud, de avance instrumental y de institucionalizacin. A mediados de los 80 arranc una dcada de agresiva recomposicin y ajuste del sistema productivo, de severa desregulacin jurdica, demolicin de derechos y neoconservadurismo cultural. En el polo dominante de esa sociedad neoliberal se instaur una visin de disolucin del Estado central y descentralizacin; en sinergia con lo anterior se implement una campaa permanente para demoler el derecho a los bienes y servicios pblicos, para poderlos mercantilizar y transferirlos a empresas privadas, ofreciendo como compensacin a las clases ms golpeadas un paquete focalizado de servicios mnimos entre los que se invent con extremo cinismo la llamada seguridad universal. Es decir, segn esa lgica que impregn muchos programas y publicaciones de la nueva gerencia en salud, ya no haba derechos y bienes pblicos sino servicios como mercancas -como eran los seguros privados y servicios de salud- para ofrecer a clientes. Detengmonos un poco en la crtica del clima cultural e ideolgico de este perodo, pues tuvo consecuencias nefastas sobre el derecho y las concepciones de salud. Como hemos discutido en otra parte, la estrategia era promover un paradigma neoliberal y borrar la importancia de la determinacin de lo colectivo sobre los fenmenos individuales. En el plano de las ideas, las operaciones de una burguesa atontada por la sed privada se reforz en un neoconservadurismo que proclam frontalmente un supuesto fin de la modernidad y de todas las instancias forjadas en ella como eran: el Estado, lo pblico, los partidos, la ideologa y la totalidad social. Era un programa filosfico para entronizar lo cerradamente privado, una ofensiva programada para deconstruir in extremis todo relato de totalidad y exagerar la nocin de incertidumbre, desterrando a su vez el principio de lo general en la filosofa y las ciencias humanas. Un posmodernismo ultraconservador de esa naturaleza no buscaba corregir o superar las formas adialcticas de la totalidad que haba generado la modernidad capitalista y ciertos mega-relatos totalizantes,

sino que se trataba de instaurar una contrarreforma radical que primeramente hiciera pedazos la visin de sociedad, dejando slo en pie el mundo de los individuos, y que borrara adems la idea del origen social de los hechos y fenmenos; pues en un mundo dominado por la tirana de la fragmentacin social y la diferencia, no haba cabida para la comprensin de lo general y de una estructura econmica de profunda inequidad. As, de un plumazo, los tericos posmodernos procuraron hacer en la filosofa y en las ciencias lo que la doctrina del neoliberalismo econmico haba hecho en la vida material: borrar la realidad. Era el discurso necesario para acompaar la privatizacin total y desaparecer del ethos moderno los principios colectivos de igualdad, unidad, identidad y determinacin para celebrar el reinado, ese s total, de los principios de diferencia, individualidad, lo relativo y la incertidumbre. Por eso Lyotard, el campen de la cruzada neoconservadora, propuso en 1986 la incredulidad radical respecto a todo metarelato de la realidad en la filosofa, la ciencia social y la esttica. No tenemos ahora espacio para reproducir aqu los certeros cuestionamientos que pensadores como Habermas o Rortyhan expuesto para desnudar la matriz filosfica ultraconservadora de ese posmodernismo, nos interesa ms bien volcar la mirada a las implicaciones ms bien favorables, quin lo creyera, que esa avalancha filosfica provoc sobre el pensamiento crtico latinoamericano en general, y sobre aquellos que habamos labrado justamente la conexin de la salud individual con los procesos econmicos, polticos y culturales colectivos. El choque de paradigmas nos sirvi para profundizar en una autocritica y revertir constructivamente esa dinmica regresiva de deconstruccin del sujeto social; era una oportunidad para diversificar el estudio de los otros sujetos sociales no clsicamente proletarios que vibraban y se hacan sentir en el horizonte de la lucha por los derechos como los de gnero y los etnoculturales. Es decir, mientras en el perodo formativo de los 70 el nfasis estaba puesto en la construccin emancipadora de la salud como objeto, las circunstancias nos empujaban ahora a retrabajar la salud como sujeto de praxis. Y as en la salud colectiva se nos abrieron nuevos horizontes de visibilidad, y aparecieron valiosos
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libros y artculos sobre gnero y etnicidad en salud que proponan nuevos instrumentos metodolgicos para incorporarlos en las ramas de la epidemiologa, la teora del Estado, el saber y la comunicacin. Pero claro, como en toda oportunidad histrica ese movimiento de construccin de la diversidad se prest para un repunte del culturalismo, o mejor de un relativismo cultural que comprometi la intencionalidad liberadora de sus autores, distorsionando ms bien la entrada de la antropologa y de los mal llamados mtodos cualitativos. De ah surgi una tarea para la salud colectiva que fue trabajar en profundidad los aspectos conceptuales y metodolgicos de la relacin micro-macro, de lo cualitativo y lo cuantitativo, de replantear el enorme valor de disciplinas como la antropologa y la etnografa crticas, pero encauzadas en un paradigma dialctico que, como explic magistralmente Samaja, no asigna ni al individuo (micro) ni a la totalidad social (macro) el papel determinante del orden social, pues el sistema de reproduccin social general que nos rige, es decir, la acumulacin de capital, tiende a reproducir las reglas del juego de la sociedad, los individuos y los grupos, quienes mantenemos una autonoma relativa que nos permite generar cambios y transformar la sociedad. Para la salud colectiva esta sntesis brillante de la lgica marxiana del recordado Juan Samaja, en el caso de los estudios epidemiolgicos, por ejemplo, nos permita entender el dinamismo entre el individuo y la sociedad en la determinacin de la salud. Y por fin dicha constatacin tan fuerte tiene una implicacin metodolgica para los estudios de salud, pues como explic Nstor Garca Canclini al cuestionar las investigaciones localistas de la antropologa emprica y su relativismo cultural, una de las consecuencias metodolgicas de ese tipo de antropologas es la de que analizan las culturas subalternas utilizando solamente el relato de los autores...duplicando fielmente el discurso del informante.... Ese empirismo ingenuo desconoce la divergencia entre lo que pensamos y nuestras prcticas, entre la autodefinicin de las clases populares y lo que podemos saber sobre la vida de ellas a partir de las leyes sociales en que estn insertas. En ese marco integral la salud colectiva busc ms bien introducir la nocin que ms tarde denominaramos
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interculturalidad crtica como recurso terico que nos permiti comprender que el sujeto de la salud no es unicultural, y que no se trata de una sola y nica perspectiva, sino que la crtica del sistema requera integrar todas las miradas; as apareci la potencialidad de una metacrtica como pilar de una investigacin basada en la comunidad, que integra lo acadmico y lo popular abrindose para hacerlo a la triangulacin de lo cualitativo y lo cuantitativo en la investigacin, con aportes metodolgicos fundamentales como los de Cecilia Minayo. Fue as como se dieron condiciones para que distintos ncleos de la salud colectiva trabajasen seriamente problemas como los de gnero y etnicidad y se iniciase una lnea esclarecida de anlisis de la cultura y la salud con trabajos como los de Eduardo Menndez y Madel Luz. En la epidemiologa se produjo una notable diversificacin y fortalecimiento de temas y abordajes crticos cuyo anlisis no podemos cubrir aqu, sino destacar algunos de relieve que enriquecieron desde distintas pero complementarias perspectivas el acervo crtico latinoamericano. Empezando por Naomar Almedia Filho y su crtica a la racionalidad y a la metodologa emprica, o la historia crtica de la teora del riesgo de Ricardo Ayres, o las reformulaciones de la gentica social de Vctor Penchasadeh, o el anlisis de laboriosas series comparativas de menores de distintas clases sociales de Csar Vctora, o el aporte de Alberto Vasco al estudio de la salud por clases sociales, o mis contribuciones para el debate metodolgico y la consolidacin de la epidemiologa crtica en el terreno metodolgico y de gnero. En este terreno, un campo de considerable desarrollo fue el de los estudios de salud en el trabajo, que transformaron la obsoleta salud ocupacional por una disciplina integral y basada en los intereses estratgicos de los obreros, como fueron los aportes destacados de Cristina Laurell y Mariano Noriega, de Ana Mara Tambellini, de Augusto Faccini y Jorge Cohen. En la dinmica del perodo de diversificacin se multiplicaron los anlisis sobre el Estado y la prctica. Los ensayos de Juan Csar Garca encabezan un conjunto coherente de crticas al Estado, que tuvieron en Mario Testa, Sonia Fleury, Jairnilson Paim y la propia Cristina Laurell algunos de sus mayores exponentes, todo lo cual acumul una masa crtica de conocimiento

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labrada en consonancia con organizaciones obreras, comunitarias y gremiales hasta llegar, en marzo de 1986, la experiencia de la 8ava Conferencia Nacional de Salud del Brasil, presidida por Sergio Arouca, que marc un hito en la consolidacin poltica institucional ms importante del movimiento, siendo la base de la nueva constitucin de dicho pas y el nacimiento del Sistema nico de Salud (SUS). A estas alturas del desarrollo de nuestro movimiento se haban diversificado notablemente las lneas de accin y los espacios de formacin, e igualmente se haba consolidado un programa editorial de ruptura, contando para entonces con la Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud (Costa Rica), los Cuadernos Mdicos Sociales de Rosario, la Coleccin SESPAS de la Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social de Sto. Domingo, Rep. Dominicana y las valiosas series del Centro de Estudios Brasileos en Salud (CEBES). Tal vez los compaeros y compaeras estarn de acuerdo conmigo en que se avanz mucho; hemos sido actores en unos casos y testigos en otros de dos perodos de construccin de la salud colectiva latinoamericana que nos han dejado una robusta base conceptual y metodolgica, un pensamiento acadmico depurado, decenas de posgrados exitosos que impulsamos en la regin, y una experiencia notable en la comprensin general del Estado, e incluso algunas experiencias ms recientes de eficiente servicio pblico entre las que destacan las de gobierno de ciudades como Mxico, Montevideo, Bogot y Rosario, o los Ministerios de Salud de Bolivia y El Salvador. No obstante, la imposibilidad de evaluar aqu los logros indudables de ese largo recorrido histrico de nuestro movimiento, el hecho de que este XII congreso latinoamericano se realice en una poca en la cual se han multiplicado amenazas y condiciones polticas preocupantes, nos corresponde un doble desafo ante nuestros pueblos: primero, analizar con sentido tico estratgico lo que nos corresponde hacer frente al descollante desarrollo de un acelerado y agresivo capitalismo del siglo XXI; y segundo, en correspondencia con lo anterior, nos toca afinar o corregir las resquebrajaduras del paradigma de transformacin que hemos construido.

Hacia un tercer perodo de ALAMES: rebelda esclarecida


En la actualidad se habla mucho en los escenarios acadmicos y en foros tcnicos de variado contenido ideolgico sobre la crisis ambiental y social, y se asumen como consecuencias y desajustes del desarrollo global ciertos fenmenos como la dramtica crisis ambiental y epidemiolgica que azota las diferentes regiones. Pero el siglo XXI nos sorprende por la grave agudizacin de los impactos del modo de civilizacin capitalista. Los modos de producir, de comerciar, de consumir, de aprender, de relacionarnos con la naturaleza, de comunicarnos y de hacer cultura que el capitalismo mundial ha producido, son lo opuesto de lo que debemos hacer para forjar el bienestar de la humanidad y para proteger la vida sobre la Tierra; constituyen ms bien una sociedad organizada por la codicia de los grandes empresarios y regida por una economa y una lgica de la muerte. Como l he dicho antes, pareciera una desproporcin hablar de sociedades regidas por la codicia, donde opera una lgica de la muerte, y peor an hacerlo en pases como los latinoamericanos donde varios gobiernos muestran una intencionalidad progresista y su pueblo una lucidez social. Es que estamos exagerando las cosas? La vida en cualquier sociedad se desarrolla dinmicamente bajo la determinacin de un gran movimiento metablico que vincula a la sociedad humana con la naturaleza; un proceso complejo que en etapas anteriores de nuestra historia estuvo regido por la lgica de la necesidad del sujeto social. En etapas pre-coloniales, por ejemplo, se aplic la lgica de la vida, de la produccin del sujeto vivo, que impona su sello al modo de trabajar, de vivir, de organizar la economa y la cultura. Lamentablemente, con la irrupcin de la sociedad capitalista y en forma creciente a lo largo de la modernidad del siglo XX, ese metabolismo fue subsumindose bajo una lgica productivista de acumulacin de capital y concentracin de riqueza, donde el centro no era ya la produccin del sujeto vivo sino la produccin de mercancas que no son otra cosa que trabajo muerto acumulado- y la distribucin de los recursos y oportunidades (espacios, bienes) se empez a realizar segn una marcada matriz de poder: de clase, gnero y
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etnia. Entonces, el modo de vivir capitalista deja de mirar las cosas por su valor de uso, y pasa a valorarlas por su valor de cambio; esto incluye a todo, por supuesto, incluye a la naturaleza, a la vida y a la salud. Pero si esa lgica de las mercancas o del trabajo muerto tuvo cierto contrapunto o freno mientras rigi el contrato social, en cambio a partir de los aos 80 se desataron tres agresivas estrategias que tienen un profundo impacto sobre la vida y la salud: a) una recomposicin productiva basada en una revolucin tecnolgica sui generis para acelerar y amplificar la capacidad de ganancia; b) en ciertos espacios, el despojo radical de los recursos vitales alimentarios, minerales y energticos por la va militar o por medios fraudulentos como la imposicin de agresivos tratados comerciales; y c) por medio del aprovechamiento oportunista de los desastres naturales y episodios del shock social que vulneran las capacidad de resistencia y defensa de los pueblos. El resultado de varias dcadas de impulsiva aceleracin estn a la vista y se reflejan en una crisis mltiple de la reproduccin social en el capitalismo: crisis econmica, financiera; crisis cultural; crisis sanitaria y crisis ambiental. Entonces, quiero insistir en que no es hora de paos tibios ni desatinos tecnocrticos. No podemos en todo un congreso de ALAMES, luego de tanto trajn y compromiso por la vida, repetir la indolencia y ambigedad de reuniones como la Rio + 20. Por el contrario, debemos poner al desnudo la esencia del pensamiento que predomina en esos cnclaves del poder: son funcionales al gran capital; son antropocntricos, son uniculturales y finalmente, son inoperantes. En medio de esta realidad lacerante no podemos, por ejemplo, recaer en una retrica vaca y voluntarista que repite sin contenido emancipador formulaciones como la de los determinantes sociales de la salud, que apenas remozan el paradigma obsoleto y funcionalista del positivismo. Tenemos que recuperar la construccin original latinoamericana de la determinacin social de la salud, que suena parecido, pero que trae un contenido e implicaciones prcticas diametralmente distintas, pues en su bsqueda de las claves de un orden social hecho para la vida, busca desnudar, junto a nuestro pueblo, la insaciable maquinaria de destruccin de los derechos humanos y de la naturaleza que ha montado
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una minscula lite empresarial, que se erige en duea del mundo y coloca al planeta y al futuro de la especie humana al borde del abismo. La esencia de la lucha que ALAMES debe alimentar es la conquista social de nuevos modos y estilos de vida en espacios saludables de trabajo, de la vida en barrios y domicilios, en mercados con productos seguros, en espacios deportivos no alienantes, y bajo formas saludables de vivir con la naturaleza. Las agendas de ALAMES tienen que organizarnos para usar nuestro conocimiento crtico acumulado en la generacin de propuestas para lograr condiciones de dignidad, bioseguridad y perfeccionamiento humano, protegiendo las ciudades de los proyectos de expansin de formas caticas de urbanizacin ligadas al desate de un consumismo enfermizo que slo beneficia los gigantes monopolios comerciales de bienes y alimentos; debemos resguardar igualmente los frgiles ecosistemas rurales ahora acosados por un ciego y tramposo extractivismo que pretende vestirse de verde, o la expansin de un modelo agroindustrial monoplico y concentrador que busca justificarse por una supuesta misin de ofrecer alimentos para el mundo cuando en verdad no es sino un programa globalizado de convergencia de usos peligrosos de tecnologas para acelerar la acumulacin de capital, sin reparar en los destrozos muchas veces irreversibles para el ser humano, para las especies y para el clima que ocasionan, por la masiva aplicacin de agrotxicos, de cultivos y alimentos transgnicos, de nanocomponentes y otras formas artificiales de engrosar sus jugosos negocios, todo eso mientras sacan del juego a los millones de campesinos que nos alimentan realmente, mediante estrategias de acaparamiento de las mejores tierras y del agua en el mundo. Hay que decirlo con todas sus letras, se estn desmantelando an bajo regmenes que se proclaman progresistas los principios y garantas de las buenas constituciones por las que luchamos en nuestros pases y que surgieron de procesos participativos profundos. Se estn permitiendo en nuestras narices la operacin de formas de privatizacin escondida de los servicios pblicos y la consolidacin de sistemas de salud medicalizados y funcionales a la acumulacin de capital. Pero lo que es ms grave, hay una complicidad de los Estados

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respecto a operaciones econmicas de gran escala que adems de destruir las medinas y pequeas economas, provocan destrozos ambientales. Como he preguntado mil veces antes: qu sentido tiene que sigan nuestros gobiernos invirtiendo millones de dlares en servicios curativos exclusivamente, mientras la determinacin social de la muerte opera a sus anchas e impune? Y lo que torna ms grave el asunto es que, a pesar de que incluso las constituciones de nuestros pases proclaman la aprobacin de las comunidades potencialmente afectadas, garantizan el derecho a la denuncia e incluso algunas suscriben el principio de precaucin, en la realidad se impone la fuerza, se reprime y criminaliza a las vctimas que levantan su legtima protesta y se establecen mecanismos para reprimir a los ncleos cientficos que, cumpliendo con su deber tico y con los postulados de una ciencia responsable, contribuyen con sus estudios a ofrecer evidencias duras que complementan los testimonios comunitarios. La historia reciente de la ciencia va ya acumulando decenas de casos de represin a los cientficos que han puesto el dedo en la llaga de jugosos negocios, sea mediante el intento de coima, sea forjando situaciones de desprestigio, o por el frecuente recurso de pagar proyectos vinculados que desmientan o siembren dudas sobre resultados de estudios que comprometan sus intereses. La represin y produccin de la duda muestran una larga historia que empez con la industria tabacalera, sigui con el asbesto, se aplic en el caso del glifosato y la telefona mvil. ALAMES tiene que abrir un programa de respaldo y proteccin de los y las colegas en este terreno. Por lo tanto, quienes hacemos ALAMES no debemos dispersar nuestra energa en un conjunto inorgnico de denuncias o debilitar la organizacin, sino que el congreso debe generar grandes ejes y lneas de accin ante los cuales podamos coordinar nuestros esfuerzos y conformar redes. Un voluntarismo inorgnico puede ser funcionalmente absorbido por el sistema, si no operamos sobre un proyecto cientfico poltico actualizado a las condiciones que nos impone el poder del capital. Y no podemos repetir errores pasados de creer que se puede hacer una prctica emancipadora con paradigmas cientficos funcionalistas. El paradigma de

la determinacin social trabaja las races de la injusticia y los vnculos de dichos procesos que conforman las bases del sistema capitalista y de acumulacin; y el descubrimiento de tales relaciones es un acto intelectual liberador. Como lo explicara Gramsci, slo cuando el movimiento organizado de las masas est atravesado por un pensamiento crtico emancipador y slo cuando ese pensamiento crtico se hace pueblo, es que surge una contrahegemona verdadera. Y nosotros hemos dicho: no es un pensamiento crtico emancipador el que se reduce a una denuncia moral de la desigualdad y los atracos mientras descuida el anlisis y sealamiento profundo de los procesos que los generan. He ah el reto principal del pensamiento crtico de ALAMES y la base para debatir nuestra agenda. Propongo como eje de nuestras deliberaciones que dediquemos espacios y tiempo suficientes para remozar y consolidar: un proyecto poltico de ALAMES para los prximos 5 aos, enfilado a la lucha contra los mecanismos de aceleracin del capital, la conceptualizacin emancipadora de modos de vivir saludables e integralmente bio-seguros; planteo adems la urgencia de un repaso crtico sobre nuestra memoria colectiva para construir una identidad renovada, y comprender los mecanismos de unidad en medio de la diversidad de nuestras organizaciones y redes; propongo la apertura de un programa internacional de monitoreo y proteccin de cientficos comprometidos en la defensa de la salud y la vida; y finalmente, formulo la necesidad de sistematizar un inventario cuidadoso de las carencias cientfico-tcnicas con las que nos topamos al debatir planes y programas, al realizar tareas de control social de la gestin pblica y privada y al proponer mecanismos de rendicin de cuentas. La declaracin del congreso debe posicionarse con firmeza frente al debate sobre el modelo de desarrollo: denunciar la incompatibilidad del modelo de crecimiento macroeconmico por acumulacin monoplica, y defender un desarrollo socio-bio-cntrico. Eso implica defender la capacidad sustentable y soberana de cada territorio para generar los bienes materiales y espirituales de una vida plena; una organizacin solidaria del poder pblico y comunitario bajo la conduccin social-pblica del poder; y finalmente implica la
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compleja tarea de la construccin de espacios/procesos saludables, bio-seguros en las unidades de trabajo, espacios domstico y de consumo, organizacin social, generacin de cultura y relaciones con la naturaleza. En la 3era Asamblea Mundial por la Salud de los Pueblos propusimos adems que se consolidase una accin por regiones, pero manteniendo ejes unitarios interregionales y adems que, con el fin de mantener vivo el trabajo sobre procesos crticos de la realidad, se alimentase la operacin de redes especializadas. Entonces, compaeras y compaeros, luego de este repaso en el que espero haber recogido aspectos importantes del desarrollo histrico del movimiento, solo me

queda reiterar mi sincero y afectuoso agradecimiento a los compaeros de ALAMES Uruguay, especialmente a la Comisin Organizadora del Congreso y de apoyo logstico, quienes con esa calidez a la uruyuaya nos ofrecieron no slo eficiencia sino una fraterna calidez; agradezco a todos y todas las presentes, por otorgarme el privilegio de hablar hoy en esta cita que con seguridad tendr derivaciones importantes en la lucha por la vida. Que el recuerdo de Juan Csar Garca sea un acicate para elevar nuestro rigor cientfico y compromiso social, que son los ingredientes con los que se amasa el pan de nuestra lucha.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

La Reforma Social y la salud: avances en sentido socializador


Social Reform and health: advances in a socializing sense
Daniel Olesker

Ministro de Desarrollo Social de Uruguay.

1. La reforma social
1.1 INTRODUCCIN

La reforma social es una estrategia de desarrollo humano con cohesin social que se orienta al aumento de las opciones de todas y cada una de las personas (en aspectos tales como el acceso al conocimiento, a la alimentacin adecuada, a servicios de salud de calidad, a vida ms segura, a esparcimiento satisfactorio, a libertades polticas y culturales, etc.), posibilitando que stas disfruten de vidas largas, saludables y creativas; con una vinculacin virtuosa entre los mecanismos instituidos de integracin y bienestar y el sentido de pertenencia y adhesin (comportamientos y valores compartidos) de las personas y grupos a la sociedad de la que forman parte. La reforma social es adems una construccin social e histrica para el Uruguay posneoliberal y que, apoyada en los cimientos instalados por el Plan Nacional de Atencin a la Emergencia Social (PANES) y el Plan de Equidad, propone una transicin de cambios cuantitativos y cualitativos hacia un modelo de desarrollo e igualdad. Esta interaccin con el medio, que determina su carcter social e histrico, est determinada por tres grandes grupos de condicionamientos:  las caractersticas y el posicionamiento en la estructura social del hogar de origen,  las condiciones de proteccin social a travs de polticas pblicas y los elementos normalizadores
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provenientes del Estado y sus instituciones y, finalmente,  los eventos individuales de sus biografas (logros, accidentes, acontecimientos o condicionantes congnitos).
1.2 POBREZA Y DESIGUALDADES

La pobreza presenta en nuestro pas algunas caractersticas relevantes, algunas de larga data y otras que se han hecho ms remarcables luego de las transformaciones ocurridas en los aos noventa: los hogares pobres son por lo general ms numerosos, y lo son cuanto ms extrema es la pobreza; los nios, nias y adolescentes estn sobrerrepresentados en estos hogares; las personas adultas poseen bajo nivel educativo; los perceptores de ingresos del hogar son proporcionalmente menos que en los hogares no pobres, y esto se agudiza en la pobreza extrema; los trabajadores del hogar tienen una insercin precaria o informal en el mercado de trabajo; residen en las periferias urbanas, en viviendas con carencias de diverso tipo, propias y del entorno; y por todo ello se trata de una pobreza ms homognea y ms dbil en sus interacciones con otros sectores sociales. El efecto combinado de todas estas dimensiones de la pobreza se ha expresado con fuerza creciente en el territorio y en la conformacin de una subcultura de la pobreza, dado que las personas perciben que los mecanismos de ascenso social no le llegan o dejaron de operar, primando las estrategias de sobrevivencia en la pobreza.

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Por ello en la sociedad uruguaya se constatan tambin desigualdades de diverso tipo:  en los ingresos,  territoriales,  intergeneracionales,  de gnero,  por origen tnico-racial,  por condicin de discapacidad,  por orientacin sexual o identidad de gnero.
1.3  LOS PILARES DE LA REFORMA SOCIAL LA DEFINEN COMO INCLUYENTE Y DISTRIBUTIVA:

prioridades) y accesibilidad. Cuando el mercado define el acceso, slo acceden los que pueden pagar. Participacin social. El cuarto pilar de una poltica social incluyente es la participacin de los ciudadanos a travs de las organizaciones sociales (sindicatos, organizaciones de usuarios, organizaciones de mujeres, entre otras). Incremento presupuestal para la poltica social. Finalmente, todo lo anterior sera letra muerta si no acompaamos esta estrategia con recursos econmicos, en funcin de los recursos disponibles, continuando con la lnea de aumento del Gasto Pblico Social y la recomposicin del mismo, iniciada en 2005.
1.4 LOS EJES ESTRATGICOS DE LA REFORMA SOCIAL

De cada quien segn sus ingresos a cada quien segn sus necesidades. Lo que define a esta Reforma Social -diferencindola de las polticas excluyentes- es la separacin entre la contribucin al financiamiento de la poltica social y el acceso a los bienes y servicios aportados por esta. Para esta Reforma Social la poltica social no tiene precio sino valor y, por ende, se accede a los bienes y servicios proporcionados segn las necesidades con independencia de cunto se aporta al financiamiento, lo que depende del ingreso de los hogares. Como deca Antonio Machado musicalizado por Serrat: es de necio confundir valor con precio. Si esto no pasara, entonces las personas accederan a los bienes y servicios sociales pagando un precio que fijara el mercado y por consiguiente solo accederan a ellos quienes dispusieran de los ingresos que les permitieran pagar dicho precio. Esto es lo que define su carcter protosocialista que he definido en otros documentos sobre esta reforma en general y sobre la de la salud en particular. Carcter universalista del acceso. El carcter universal supone que las polticas estn diseadas para el conjunto de los ciudadanos del pas. No son acciones focalizadas para dar respuesta a un problema concreto, sino que convergen las situaciones de todos los ciudadanos. Obviamente esto no excluye que en ese marco haya prioridades en el proceso de implementacin de la poltica. Conduccin del Estado. Slo el Estado puede garantizar universalidad, justicia social (nadie podra sino el Estado recaudar y luego gastar segn

En esta etapa se concentran en:  las inequidades al inicio de la vida;  los rezagos educativos;  la seguridad alimentaria y nutricional;  la segmentacin socio-territorial-espacial y la precariedad habitacional;  la inestabilidad, precariedad e informalidad en el empleo con su impacto sobre el acceso a la seguridad social.  los cuidados de personas dependientes.

1.5 LOS COMPONENTES DE LA MATRIZ DE PROTECCIN SOCIAL Y SUS POBLACIONES OBJETIVO

Es posible distinguir tres aproximaciones poblacionales dadas las condiciones de vida de los hogares. Teniendo en cuenta los seis grupos de desigualdades a abordar y superar y los cinco ejes estratgicos antes definidos para esta etapa, es posible diferenciar tres grupos de componentes de la matriz de proteccin social: Conjunto de (1)
habitantes del pas: 100% de los hogares

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Poblacin en situacin de pobreza y vulnerable a la pobreza: 20 % de los hogares

1.6 LOS COMPONENTES DE CARCTER UNIVERSAL DE LA NUEVA MATRIZ DE PROTECCIN SOCIAL: UNA SNTESIS.

Poblacin en situ(3) acin de pobreza extrema (indigen cia y vulnerable a la indigencia): 3% de los hogares

a) Sectoriales:  Salud  Educacin  Vivienda y hbitat  Trabajo y empleo  Seguridad social  Deporte  Cultura  Turismo b) No tradicionales:  Sistema de cuidados a. personas adultas mayores dependientes b. personas con discapacidad dependientes c. infancia con nfasis en primera infancia c)  Atencin a situaciones de especial vulneracin de derechos:  Violencia (en los espacios pblicos; en las instituciones; en el mbito familiar) que afecta especialmente a los nios/as y adolescentes, a las mujeres y a los ancianos  Consumo de sustancias psicoactivas  Ejes transversales d) Referidos a atributos de las personas:  Gnero  Edad: infancia y adolescencia; juventudes; envejecimiento  Origen tnico-racial  Discapacidad  Orientacin sexual

(1) Componentes de carcter universal objetivo: Igualdad  Reformas estructurales con visin universal y de sustentabilidad en el mediano y largo plazo, y desarrollo de un nuevo pilar de proteccin social con la creacin del Sistema de Cuidados. (2)  Red de asistencia e integracin social (RAIS) objetivo: Integracin hacia la igualdad  Consolidacin del proceso de construccin de la RAIS en tanto sistema de acciones focalizadas. (3)  Componentes de la RAIS orientados a la poblacin en situacin de pobreza extrema objetivo: Inclusin e integracin  La trayectoria es de la inclusin a la igualdad pasando por la integracin social. La matriz de proteccin social se compone asimismo de un conjunto de polticas de carcter transversal vinculadas a atributos de las personas tales como el gnero, la edad, el origen tnico-racial, la discapacidad o la orientacin sexual y la dimensin territorial. Ellas comprenden un conjunto de acciones afirmativas para respaldar el ejercicio de derechos.
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2. Enfoques metodolgicos
2.1 CICLOS DE VIDA

Entendemos el enfoque de Ciclos de Vida como una aproximacin a la realidad que integra una mirada

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longitudinal sobre la vida y sus etapas (prenatal, infancia, adolescencia, juventud, adultez, ancianidad) con caractersticas peculiares de crecimiento, maduracin y desarrollo de distintas funciones; configura un salto de un enfoque evolutivo hacia un enfoque interrelacional, vinculando una etapa con la otra y definiendo factores protectores y de riesgo en el acontecer futuro, en el marco de los determinantes sociales. Incorpora las influencias intergeneracionales que impactan en distintos aspectos de la vida, la salud y el bienestar de las personas y las comunidades, apoyando la importancia de una mirada holstica sobre el devenir de la vida y la posible gestin de riesgos y daos en cada etapa. Asimismo hemos visto conveniente concebirlo como una estrategia en el sentido que jerarquiza procesos, permite definir un modo de intervenir sobre la realidad y reordenar las acciones y los recursos, para lograr el objetivo de una mejora en la calidad y en la integralidad de la atencin que se brinda a las poblaciones. Articulado con una perspectiva de Desarrollo Humano, el enfoque de Ciclos de Vida facilita un ordenamiento de recursos desde la micro o meso gestin hasta la definicin de polticas pblicas orientadas hacia la consolidacin de una matriz de proteccin social de la vida de los ciudadanos, que optimice el uso de los recursos. Las etapas de la vida pueden ser concebidas como construcciones sociales situadas socio-histricamente, a las que mltiples actores atribuyen propiedades y diferencias que le dan especificidad a cada una (infancia, adolescencia, adultez, vejez); a la vez, en esa construccin se produce una suerte de lucha simblica respecto a las cualidades que se les atribuyen en cada perodo histrico. Uno de los actores protagnicos para otorgar legitimidad a la construccin de cada etapa de la vida y sus especificidades es el Estado, dado su carcter normalizador de las poblaciones, y la academia, segn la penetracin que sus postulados logren en el cuerpo social. Con esta concepcin se deja atrs cierto esencialismo, aunque muchas veces se mantienen las aspiraciones homogeneizadoras de compactar en determinados atributos (no esenciales, sino histricamente determinados) a todo aquel que pueda ser clasificado como joven nio, o anciano, en funcin de su edad. Se corre el riesgo de ocultar as la heterogeneidad existente en los grupos etarios.

Cada etapa del ciclo vital presenta oportunidades y vulnerabilidades especficas en sus desarrollos fsicos, psquicos y sociales; se reconoce la importancia de los aos iniciales de la vida, desde la concepcin, primera infancia, niez y adolescencia, como perodos de mayor velocidad del desarrollo y mayores oportunidades, que de ser bien aprovechados redundarn en un mayor despliegue de competencias favorecedoras del bienestar.
2.2. EL ABORDAJE FAMILIAR

La familia en los ltimos tiempos ha transitado por variados procesos que llevan a que hoy en da no hablemos de familia sino de familias, de arreglos familiares, familias monoparentales, familias compuestas, etc. Al momento de pensar cmo intervenir, cmo llegar a esos ncleos es fundamental tener claro este proceso de trasformacin. Las familias las entendemos como ncleos donde por medio de los vnculos que se establecen resulta un espacio privilegiado de intervencin, donde por medio de las mismas ayudemos a fortalecer vnculos, a sostener procesos, a visualizar problemticas, a descubrir posibles salidas y alternativas. Venimos trabajando con los integrantes de las familias desde diferentes espacios, las aulas, los abordajes ms sociales, la salud, espacios comunitarios, etc. pero es una realidad que muchos logros o avances que cada uno de ellos puede tener por s no se sostienen por falta de respaldo, de apoyo o de entendimiento en el ncleo familiar. La casa, la familia, son espacios que posibilitan pero tambin pueden obturar, obstaculizar. En este entendido es que creemos que la llegada a la familia permite realizar un trabajo ms profundo, permite acercarnos a otra realidad que nos posibilitar, desde el saber tcnico, construir con ellos otras alternativas, otros apoyos. Las familias son espacios privados donde no es fcil entrar, eso lo sabemos y por tanto es un gran desafo el desarrollo de la estrategia. Por esa misma razn, el poder registrar adecuadamente la intervencin creo que nos dar muchos insumos para conocer las realidades familiares desde nuevos ngulos y sin duda ser un gran insumo para diseo de futuras polticas.
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En el abordaje conceptual del enfoque de Ciclos de Vida es ineludible dialogar con una perspectiva de salud familiar, que desde hace algunas dcadas ha venido impulsando la nocin de ciclo vital familiar como desarrollo de la familia tomada en su conjunto, considerando las diferentes etapas que van atravesando todos los miembros de la familia, generando una historia comn, y en ocasiones ciertos desgajamientos en ese historial familiar. El desarrollo y evolucin de la unidad familiar a lo largo del ciclo vital familiar estn ntimamente ligados a las fases de evolucin y desarrollo de sus miembros. A medida que crecen los miembros de la familia, sta crece tambin en su conjunto. Algunas de las situaciones que han convocado la generacin de conocimiento son la insercin de las mujeres en el mercado de trabajo y los cambios en los cuidados de la infancia que ello ha significado, los nuevos arreglos familiares y la movilidad de las parejas, la fuerte presencia de jefaturas femeninas en muchos hogares, la visibilizacin de los condicionamientos de gnero en la vida privada y de la prevalencia del maltrato domstico. La perspectiva de Ciclos de Vida y la jerarquizacin de los cuidados en la primera infancia, resignifican estos cambios sociales obligando a pensar modalidades de atencin y cuidado de la infancia y la adolescencia, para apoyar a la familia en su tarea desde el Estado y las organizaciones de la sociedad civil. Las dificultades que enfrentan las familias por crisis inesperadas o situaciones de vulnerabilidad por su condicin de pobreza o bajo clima educativo, generan una marcada prdida de competencias y habilidades en muchas de ellas, en particular las dificultades hacia la crianza, con parmetros de excesiva rigidez o de negligencia, con falta de apego, con pobres estmulos e inseguridad afectiva.

nuevos ejes de transformaciones iniciados en la reforma de la salud, que se mencionaban anteriormente: a) L   a reforma de la salud expresada en el SNIS implica una nueva estrategia en la bsqueda de efectivizar el derecho a la salud a travs de una accin universal y con plena responsabilidad estatal y condiciones reales de acceso a esos derechos (salud rural, mejora de ASSE, etc.) b) L   a estrategia sectorial en materia de salud est estrechamente ligada a definiciones en materia de poltica econmica, atendiendo a la contribucin diferencial de los usuarios de acuerdo a sus ingresos y sus necesidades, en estrecha relacin con los criterios de la reforma tributaria y considerando una importancia estratgica del Gasto Pblico Social en el conjunto del presupuesto nacional (principio primero y central de la reforma social). c) E   l Estado, a travs del Ministerio de Salud Pblica y la Junta Nacional de Salud, reafirma su funcin rectora, definiendo las polticas y desempeando un papel activo en el control de todos los agentes involucrados en su puesta en prctica. Es decir, adems del efectivo cumplimiento del rol de polica sanitaria, evala y controla la operativa de todos quienes tienen responsabilidades en la materia. d) C   omo consecuencia de la mayor responsabilidad asumida, se busca fortalecer la participacin directa del Estado como prestador de salud, para lo cual se refuerzan significativamente los recursos de ASSE pero a su vez se la modifica en su naturaleza, incrementando su descentralizacin funcional a efectos de diferenciar el papel de operador del sistema y el de rector del mismo. e) A   l igual que en el resto de las polticas sociales, la descentralizacin ha sido un criterio rector en la reforma de la salud. Descentralizacin funcional, como se sealaba en el nuevo rol de

3.  La reforma de la salud: sus ejes estratgicos


A efectos de comprender mejor la reforma de la salud en Uruguay, puede ser til repasar cmo se expresan los
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ASSE, pero tambin descentralizacin a nivel de las unidades de atencin, fortaleciendo la autonoma y la capacidad operativa de los distintos centros. Pero tambin descentralizacin en el territorio, actuando coordinadamente a nivel departamental a efectos de incorporar las problemticas locales, as como el aporte de los distintos actores en ese nivel. Por ende se concibe a la reforma de la salud como un sistema en el que concurren actores pblico-estatales, privados y privado-sociales. Estos ltimos adquieren en la reforma una gran relevancia, al igual que en otras expresiones de las polticas sociales. Se trata de incorporar a actores competentes y comprometidos que aporten su trabajo remunerado pero sin fines de lucro. Esta relacin, que ya exista en el pasado, se mejora por la va de nuevos marcos normativos que garanticen el cumplimiento adecuado de los fines. Los contratos de gestin son un muy buen ejemplo de esta nueva perspectiva que persigue ser una alternativa a la estatizacin o a la privatizacin convencional. El SNIS no es solamente una reestructura institucional que mejora el rendimiento de los recursos afectados. Hay un cambio sustancial en el encare mismo de la salud, que se expresa en un nuevo modelo de atencin. Se redefini la nocin social de salud, actuando para prevenir la enfermedad y alentando una forma de vida sana que se traduzca, en definitiva, en una calidad de vida superior para toda la sociedad. El Estado no acta subsidiariamente cuando sobreviene el dao sino adelantndose, en un esfuerzo educativo sobre cmo vivir de forma ms saludable. En ese sentido operan las polticas pblicas macro vinculadas a los factores de riesgo de las enfermedades crnicas no trasmisibles, la definicin de las cpitas y el pago asociado al cumplimiento de metas prestacionales, como se ver ms adelante. Es de destacar que el carcter universal en la defensa y garanta del derecho a la salud no soslaya las diferencias y desigualdades heredadas de una sociedad en la que histricamente se fueron generando inequidades. Al igual que en las otras polticas sociales, junto con las garantas para el conjunto de la sociedad se acta de manera enftica hacia ciertos grupos que objetivamente

estn en posicin de mayor debilidad. Es el caso de las mujeres, la infancia y adolescencia, los adultos mayores o las personas discapacitadas, entre otros, para los que se ofrecen lneas programticas especiales que contemplen sus particulares dificultades. Finalmente, al igual que el conjunto de las polticas sociales, el SNIS ha significado un importante aumento presupuestal en todas sus modalidades.

4.  La reforma de la salud: su diseo desmercantilizador


4.1. EL SEGURO NACIONAL DE SALUD

Frente al diagnstico de situacin, la reforma se plantea como meta la construccin de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) financiado por un Seguro Nacional de Salud (SNS). Veamos la lgica del Seguro que define la reforma como social y desplaza los ejes liberales y mercantiles desarrollados en los aos 90. Esto se expresa en la constitucin de un Fondo nico Pblico y Obligatorio. El Fondo Nacional de Salud (FONASA), administra el conjunto de recursos financieros que se destinan a la atencin integral en salud de la poblacin. Las funciones principales del Seguro Nacional de Salud y su Fondo, desde la perspectiva de los objetivos de universalidad, justicia social, calidad homognea y fortalecimiento de la atencin primaria de la reforma, son: a) Q   ue el acceso a la salud sea universal a partir de la integracin de toda la poblacin al SNS. Objetivo: universalidad de cobertura. b) Q   ue dicho acceso sea financiado con un aporte proporcional a la capacidad de pago de las familias. Que haya aporte de los empleadores para financiar la salud de sus trabajadores y que haya aporte fiscal de Rentas Generales para compensar la diferencia entre los aportes y los costos de la salud. Objetivo: redistribucin, seguro social que subsidia segn ingresos.
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c) Q   ue haya separacin entre la contribucin econmica de las familias y su utilizacin, lo que representa un elemento central en el financiamiento, puesto que independiza la atencin de la salud de las personas de su situacin econmica y la vincula a sus necesidades asistenciales. Objetivo: asegurar la igualdad de atencin sin tomar en cuenta la contribucin en su magnitud. d) C  omo no hay nada que asegure que la capacidad de destinar recursos al sistema por parte de un individuo sea la misma a lo largo de su vida y converja con sus necesidades de utilizacin, se hace tambin necesario que los recursos que aporta cada individuo sean compartidos por todos en un fondo nico. Objetivo: asegurar la igualdad de atencin sin tomar en cuenta la contribucin en el tiempo. e) Q  ue los prestadores de salud (pblicos y privado-sociales) reciban un ingreso por la atencin de la poblacin, que se tenga en cuenta el riesgo sanitario de las personas sin que el costo asociado al riesgo sea pagado por la persona, que ya hizo su aporte en funcin de sus ingresos. Objetivo: equidad, seguro social que subsidia diferentes riesgos poblacionales. f) Q   ue se ejerza una rectora sobre el sistema a partir, entre otros instrumentos, de la firma de contratos de gestin de carcter obligatorio con los prestadores pblicos y privado-sociales, en los que se establezcan las normas de carcter general de la atencin, los objetivos sanitarios, los derechos de los usuarios, as como se cree un sistema de evaluacin de objetivos y de sanciones a su incumplimiento. Objetivo: contralor la prestacin del bien pblico y la estimulacin al cambio del modelo de atencin hacia una estrategia basada en la Atencin Primaria de Salud. g) Q  ue desde el SNS, a travs de la estructura de los contratos de gestin por un lado y del pago por cumplimiento de metas asistenciales por
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otro (un plus por encima de la cpita ajustada por riesgo), se oriente el cambio en el modelo de atencin con nfasis en la atencin primaria en salud (el 90% del pago por metas est asociado a objetivos sanitarios del primer nivel y el 10% a capacitacin de recursos humanos). Objetivo: apoyo al cambio en el modelo de atencin hacia una estrategia de atencin primaria en salud. h) Q   ue los usuarios del SNIS tengan en sus manos la posibilidad de decidir por un prestador social o pblico y no les est vedado -a travs de la seguridad social- el ingreso al prestador pblico (con una mejora presupuestal que duplic el presupuesto de ASSE en valores reales). Objetivo: justicia de distribucin entre prestadores pblicos y sociales e igualdad de condiciones de acceso y competencia entre todos los prestadores.
4.2. GASTO ASOCIADO AL RIESGO SANITARIO Y EL PAGO COMO ESTMULO AL CAMBIO DEL MODELO DE ATENCIN

El segundo rasgo esencial de la reforma, de carcter desmercantilizador, surge especficamente de la definicin de las formas de pago (cpitas ajustadas por riesgo y plus por metas asistenciales). De esa manera se define una estructura de costos asistenciales que es definida por el regulador y tiene en cuenta los costos asistenciales y de gestin, as como las alcuotas de inversin necesarias en el sistema de salud (el regulador debe aprobar cualquier inversin de alto porte que realice un prestador de salud) y que quita margen de accin sobre el precio del servicio para incorporar aspectos de especulacin o de lucro. El objetivo es entonces validar con la cuota salud las necesidades asistenciales presentes y futuras de los usuarios del sistema, limitando el espacio para conductas lucrativas. En este sentido, se integran varias acciones de la poltica reguladora que convergen en el objetivo planteado:

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 La fijacin de los valores de las cpitas se realiza sobre la base de los costos asistenciales ajustados por riesgo. Toma entonces en cuenta los costos de la asistencia a valores medios de eficiencia del sistema, incluyendo los niveles salariales laudados en la negociacin colectiva, y considera los niveles de inversin necesarios para el desarrollo y la renovacin del sistema.  Los niveles de inversin en monto y caractersticas forman parte de las decisiones del regulador y estn sujetas a las necesidades del sistema en su globalidad, al mismo tiempo que estimulan el aprovechamiento de las economas de escala en el uso de los recursos a travs de la complementacin de servicios entre prestadores.  Tanto a travs de la estructura de cpitas que convalida los niveles salariales medios, como en la estructura y definicin de metas asociadas al nmero de recursos humanos por usuarios, se obstaculiza la transferencia de sobre-ganancias.
4.3. LA REGULACIN DE PRECIOS

exoneraciones para ciertos grupos de poblacin: nios, mujeres, ancianos y pacientes con enfermedades crnicas. Lo mismo puede decirse de las cuotas de salud en su formato de cpitas ajustadas por riesgo, que establecen un lmite a las prcticas de seleccin de usuarios de bajo riesgo (descreme) por parte de los prestadores. La competencia entre los prestadores de salud ahora se centra en aspectos de calidad asistencial (nivel de los profesionales, tiempos de espera en la atencin, red geogrfica de primer nivel de atencin) en un marco de movilidad de los usuarios regulada por el propio SNS.
4.4. EL ROL DEL ESTADO

El tercer rasgo desmercantilizador de la reforma es que los precios de los servicios (cuotas y tasas) dejan de ser un factor de competencia entre las instituciones. Este problema se verific durante los 90 con el crecimiento desmesurado del costo de las tasas moderadoras. Estas dejaron su rol de moderador del consumo dentro de las IAMC, asocindose al concepto de co-pago y convirtindose en importantes barreras al acceso de la poblacin de menores recursos y con mayores necesidades de atencin en salud. Ahora las tasas moderadoras son reguladas estrictamente por el Poder Ejecutivo, bajo el concepto de que no deben ser un obstculo para acceder al Plan de Prestaciones y a los programas sanitarios obligatorios (Plan Integral de Atencin en Salud). El Plan de Prestaciones asegura tambin el acceso a los medicamentos (Formulario Teraputico de Medicamentos) regulado por la autoridad sanitaria. Adems, existe una poltica explcita de

La reforma de la salud se concibe como un sistema al que concurren actores pblicos-estatales, privados-sociales y privados-lucrativos. El sector privado-social adquiere en la reforma un rol de gran relevancia, al igual que en otras expresiones de las polticas sociales. En ese sentido, ms del 95% de la cobertura del SNS es ofrecida por los dos primeros actores mencionados en el prrafo anterior, con lo que se asiste a un sistema ampliamente mayoritario fuera de la estricta lgica mercantil. Precisamente, en la esencia de las nuevas polticas sociales y de la reforma de la salud en particular, existe conviccin sobre las nefastas consecuencias de un bienestar social sustentando en el mercado con actores orientados en funcin del lucro. Al referirse al sector privado-social se alude a un conjunto de emprendimientos sin fines de lucro, que ofrecen bienes y servicios de forma mercantil pero con el exclusivo propsito de cubrir los costos de su produccin y la renovacin constante de su nivel de desarrollo, acorde con las necesidades del sistema. Se trata en nuestro pas de las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC), las cuales incluyen cooperativas de profesionales y asociaciones civiles mutuales que son, en salud, la expresin ms destacable de la denominada economa social. Las polticas de los aos 90, con su nfasis en la competencia mercantil y la bsqueda de lucro, contribuyeron a bastardear el espritu social de estas instituciones. De todas maneras, su esencia organizacional histrica permite, desde la perspectiva de una nueva
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funcin de regulacin global, recuperar su papel social. Esto es, el funcionamiento histrico del sector privadosocial, bajo la lgica de redes sociales autorreguladas, donde los principios tico profesionales y de solidaridad social contribuan a un resultado social virtuoso. La nueva poltica iniciada en 2005 ha definido la necesidad de apoyar y promover a este importante sector de la economa, que posee en la sociedad uruguaya una larga tradicin.  Al mismo tiempo, junto a esta interaccin en la prestacin del servicio de actores pblicos y privado-sociales, la reforma ha reconstituido la rectora pblica, sustituyendo la intervencin subsidiaria del Estado por una intervencin estratgica de conduccin del sistema y del seguro que se expresa en:  la separacin de las funciones de regulacin y prestacin de servicios,  el fortalecimiento de la funcin reguladora, otorgndose al Ministerio de Salud Pblica una estructura acorde con sus nuevas y vigorizadas funciones,  la creacin de la Divisin Economa de la Salud (DES), que ejerci una funcin clave en el diseo y seguimiento de la reforma,  el fortalecimiento de la Direccin General de la Salud (DIGESA), de sus funciones de inspeccin y habilitacin de servicios,  y, como sntesis, la refundacin de la funcin rectora dada por la creacin (Ley 18.211) del or-

ganismo conductor del Seguro Nacional de Salud, es decir la Junta Nacional de Salud (JUNASA).
4.5. LA PARTICIPACIN SOCIAL

Finalmente, un aspecto que debe analizarse tiene que ver con los cambios que, en la gestin de la reforma, se han realizado en trminos de participacin social. La reforma tiene por objetivo mejorar el acceso de las personas a la salud, pero para lograr esto se plantea involucrar a la ciudadana en la conduccin del nuevo sistema. Porque un sistema que funcione debe considerar las opiniones de sus usuarios y la mejor frmula para ello es ampliando las posibilidades de participacin social. Por ello es que la reforma ha creado como institucionalidad de conduccin del SNS a la Junta Nacional de Salud, organismo integrado por cuatro miembros del Poder Ejecutivo y tres representantes sociales elegidos por prestadores, usuarios del sistema y trabajadores. Al mismo tiempo, cada prestador debe crear un rgano de consulta con representantes de sus usuarios y de sus trabajadores. Es de destacar que en el principal prestador pblico (ASSE) la opcin elegida fue integrar usuarios y trabajadores en el Directorio, es decir, su mximo organismo de conduccin. Como comentario final, resta agregar que en la primera parte de este documento se repasaron los criterios rectores de la poltica social general que est desarrollando el Gobierno Nacional. A su vez, coherente con esos principios, en la segunda parte se resumen los principales cambios impulsados en el sector salud en estos ltimos aos. Los principios de la Reforma Social del Uruguay permiten orientar y definir estratgicamente un conjunto de acciones sectoriales. De su coordinacin, coherencia e integralidad depender poder cumplir con el desafo de avanzar de forma sustentable hacia el desarrollo social de nuestros ciudadanos.

Referencias
URUGUAY. Gabinete Social. La Reforma Social. Documento aprobado por el Gabinete social de Ministros en diciembre de 2011. Montevideo: Gabinete Social, 2011. ______. Ministerio de Salud Pblica. Transformar el futuro: metas cumplidas y desafos renovados para el Sistema Nacional de Salud. Montevideo: MSP, 2010.

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Confrontando las polticas de desmantelamiento de los sistemas de proteccin y seguridad social: una visin latinoamericana. Actuando desde fuera y dentro del gobierno.
Confronting policies of dismantling protection systems and social security: a Latin American perspective. Acting from within and outside the government
Asa Cristina Laurell

Doctora en Sociologia en la Universidad Nacional Autonma de Mexico. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores.

La lucha por el derecho universal a la salud y por el fortalecimiento y ampliacin de las instituciones pblicas de salud para garantizarlo es fundacional de la Medicina Social y de la Salud Colectiva y asimismo constituye un principios irrenunciable. Nuestra historia est llena de experiencias concretas, unas exitosas, otras no tanto. Estas experiencias son nuestro patrimonio y legado y una fuente rica para la reflexin. Los latinoamericanos, junto con los africanos, somos especialistas en resistir la aplicacin despiadada de las polticas neoclsicas y neoliberales, polticas que hoy han sacado a millones de personas a protestar en las calles de Europa. El Estado Social es ideolgicamente intolerable para los grandes capitales transnacionales y ahora han encontrado el momento para intentar destruirlo. Como aliento a las luchas europeas podemos decir que la mitad del continente latinoamericano tiene hoy gobiernos progresistas surgidos precisamente del combate popular contra el despojo, la opresin y la injusticia. Hemos acumulado experiencias y enseanzas durante treinta aos. Una de las enseanzas, no siempre asumida, es que aunque nuestro actuar se basa en valores ticos y sociales generales, no hay un paradigma nico de actuacin porque la especificidad nacional tiene un peso importante. Negaramos la esencia del pensamiento mdico-social si no lo reconociramos. Nuestro objeto de

transformacin requiere incluir las dimensiones poltica, econmica, social e histrica. Esto no quiere decir que se asuman posiciones pragmticas ultra-realistas ni que se adopten actitudes vanguardistas o sectarias. Significa examinar la realidad a modo del anlisis de situaciones gramsciano (GRAMSCI, 1975). La cuestin es conocer el punto de partida real y tener claro el horizonte estratgico de llegada. El actuar coyuntural requiere de ambos. Es crucial no promover o tomar decisiones tcticas contrarias al horizonte de llegada que obstaculicen alcanzarlo. Algunos ejemplos. Aunque la correlacin de fuerzas obliga a tratar con el sector privado en un momento especfico, no se le deben conceder ventajas que le permitan desviar definitivamente la posibilidad de garantizar el derecho universal a la salud y crear un sistema dual de salud. Otro ejemplo sera someter a la institucin pblica y al sistema nico de salud a compromisos que no estn en condiciones de cumplir para no desprestigiarlos y crear rechazo a lo pblico. Aqu cabe un comentario y una advertencia sobre el tema de esta mesa. A qu se hace referencia cuando se habla de proteccin social? En muchos pases, como por ejemplo Mxico, la proteccin social es una poltica pblica orientada a suprimir la realizacin universal del derecho a la salud (y sustituirla por un paquete mnimo
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de servicios) y a promover la mercantilizacin de la salud (LAURELL, 2007). Tambin hay que poner bajo escrutinio el sentido y contenido de la seguridad social porque actualmente hay proposiciones de seguridad social que no cumplen ningn criterio de los propuestos por la OIT, aunque fuesen reducidas sustancialmente con La Iniciativa del Piso de Proteccin Social de las Naciones Unidas (CICHON, BEHRENDT, WODSAK, 2011). Estas advertencias tienen por finalidad invitar a una vigilancia crtica de los conceptos y las palabras y no olvidar que estamos inmersos en una disputa intensa por el discurso. La razn de la disputa es que el derecho a la salud y su garanta son valores socialmente muy extendidos y por tanto es polticamente impresentable decir que una poltica pretende restringirlos o negarlos. Bajo el nombre del pragmatismo econmico o realismo financiero se est manejando la nocin de universalismo bsico (MOLINA, 2006) o universalismo modificado (FUNSALUD, 1994. p. 78). Sus promotores le dan la connotacin de un compromiso concreto con una base de servicios de salud, garantizado y financiado por el Estado, a toda la poblacin, y de esta manera se resolvera el dilema universalidad-selectivdad. Sin embargo, se altera el significado fundamental del universalismo que significa todo lo necesario para todos. Es as otra forma de establecer un paquete bsico de salud y seguridad social que, en las condiciones actuales de nuestros pases, crea dos espacios desiguales de satisfaccin de necesidades: uno mercantil y otro pblico. Las estrategias para enfrentar el desmantelamiento de las instituciones pblicas de salud y seguridad social son diferentes dependiendo de cul es el espacio poltico y social desde donde se despliegan: fuera del gobierno o desde o en el gobierno.

Resistir y acumular fuerza poltica


Cuando se acta fuera del gobierno en las condiciones actuales la estrategia es bsicamente la resistencia y la acumulacin de fuerza poltica. Una primera tarea es defender el derecho a la salud y el acceso a los servicios de salud requeridos. En esta tarea obra a nuestro favor
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que es la defensa de un valor socialmente muy aceptado, pero es preciso darle concrecin para fortalecerlo y profundizarlo. En el debate pblico hay que plantear que la negacin o restriccin de este derecho es cuestin de vida o muerte. Debe sealarse que matizarlo a un piso bsico equivale a aceptar que los que no tienen los recursos econmicos suficientes pueden fallecer o quedar con discapacidades permanentes o caer finalmente en la pobreza a causa de la enfermedad. Una segunda tarea es resistir el desmantelamiento del sistema pblico del Ministerio de Salud y/o de la seguridad social pblica y pugnar por su ampliacin y fortalecimiento. Esta estrategia puede tener ms dificultades, ya que en muchos pases estas instituciones han estado deliberadamente sometidas a un desgaste y a un subfinanciamiento prolongado. Sufren por ello un desprestigio creciente y arraigado en el imaginario pblico. Otro tema a desentraar es cmo considerar la seguridad social para-pblica, por ejemplo las Obras Sociales, que frecuentemente son negocios de sindicatos corruptos que se coluden con el sector privado. Tambin hay que resolver el papel de los institutos de seguro social en la construccin de un sistema nico y pblico. La respuesta depende bsicamente de la fortaleza institucional que tengan dentro del sistema pblico de salud en cada pas. En Mxico, por ejemplo, es impensable construir un sistema nico de salud sin utilizar los institutos de seguro social como la palanca principal en su constitucin (LAURELL, 2011). Una tercera tarea es presentar denuncias fundamentadas en hechos reales, histricos y comparados, y no slo de carcter ideolgico-poltico general. Para ello tenemos una fuente rica de informacin y anlisis en la literatura mdico-social. Estas denuncias forman parte de la lucha por el discurso y la construccin de la otra verdad sobre los procesos. Es, por ejemplo, inverosmil que el caso colombiano contine siendo presentado como una experiencia exitosa (GLASSMAN et al, 2010) cuando desde cualquier perspectiva emprica y analtica es una experiencia fracasada (FRANCO, 2012). La cuarta tarea es construir alianzas dentro y fuera del sector salud. En las grandes luchas contra el desmantelamiento de los sistemas de salud y seguridad social, por ejemplo en Mxico y Colombia, los sindicatos

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de los trabajadores de salud, los gremios del sector y las asociaciones civiles interesadas en el tema suelen ser los pilares de la resistencia (LAURELL, 1995). Ocurre as porque tienen organizacin previa y capacidad de movilizacin. Tambin se han dado alianzas con altos funcionarios del gobierno como una expresin de las contradicciones en su interior, particularmente entre el ministerio de finanzas o hacienda y los ministerios sociales. Asimismo, es comn que grupos de acadmicos y universidades se hayan sumado a estas alianzas aportando conocimiento y evidencias cientficas. Sin embargo, es posible y deseable que las alianzas se extiendan fuera del sector e incluyan a los ciudadanos usuarios de los servicios de salud. Estas alianzas se han logrado particularmente al nivel local ante la amenaza de cerrar hospitales o centros de salud. Destaca Colombia, donde la resistencia masiva de decenas de miles de ciudadanos tom la forma de la tutela o amparo ante la violacin del derecho constitucional a la salud (TORRES, 2008).

Construir desde y en el gobierno


En Amrica Latina no slo tenemos experiencias como oposicin sino tambin desde los gobiernos nacionales y locales. La participacin en los gobiernos se ha dado en escenarios polticos diferentes y va desde el planteamiento de ocupar espacios en el Estado hasta la llegada al gobierno de militantes polticos de partidos o de movimientos sociales participantes en grandes transformaciones socio-polticas que se proponen construir un nuevo Estado. Hay, de esta manera, una gran riqueza de experiencias diversas que sera importante sistematizar y comparar. En ausencia de esta urgente sistematizacin se puede, sin embargo, sealar algunas cuestiones relevantes. Una primera cuestin es posicionar la salud y la seguridad social como una poltica transversal en el sentido de argumentar que son derechos sociales y humanos. La base conceptual de estos argumentos es la determinacin social de las formas de enfermar y morir. Sin embargo, desde la medicina social no es suficiente la salud en todas las polticas que tiende a enfocarse

en la supresin de los factores de riesgo y no en la modificacin de las relaciones sociales. En este contexto es preciso asumir que la poltica de salud no rige a todas las dems polticas sino que se inscribe en la poltica social y depende de manera importante de la concepcin de la poltica econmica. Es decir, la transformacin de las condiciones de vida y de trabajo est en gran medida subsumida en una visin integrada de la economa poltica donde la redistribucin decidida de la riqueza y la garanta de los derechos sociales son medulares. Difcilmente es concebible seguir los dictados de la economa neoclsica y al mismo tiempo promover un Estado Social pleno. La actuacin desde o de un Ministerio de Salud se inscribe en este contexto y es un mbito especfico de actuacin. Puede coadyuvar a los cambios profundos pero no es el centro de gravitacin de la transformacin a fondo de la sociedad. As, hay tareas concretas que debe resolver que van desde la lucha por la garanta plena del derecho a la salud hasta la calidad de los servicios de salud y el trato digno a ciudadanos y trabajadores. Es ms, el cumplimiento de la primera depende en gran medida de la resolucin de la segunda. En rigor, la realizacin del derecho social a la salud slo se puede dar cuando hay acceso oportuno y universal a los servicios requeridos en todo su espectro, desde la educacin para la salud hasta la rehabilitacin. Vale recordar que esto requiere de una creciente desmercantilizacin del terreno de la salud para constituirse en una obligacin pblica o del Estado exigible. El esfuerzo principal de un Ministerio de Salud en las condiciones actuales de Amrica Latina generalmente se dirige a revertir el deterioro de las instituciones pblicas para recuperarlas, fortalecerlas y ampliarlas, as como a expandir su espacio de actuacin a campos abandonados o dejados como pueden ser la salud mental, el trabajo o la mujer. En esta tarea se enfrenta una problemtica compleja, ya que no se trata slo de reconstruir el daado tejido institucional sino tambin de revertir la segmentacin y fragmentacin derivadas de las anteriores reformas neoliberales. Los programas focalizados o verticales, los mini-seguros para grupos especiales, la descentralizaci n desordenada sin recursos y la necesaria competencia tcnica, la autonoma de
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gestin hospitalaria, el crecimiento del sector privado de lucro, etctera, se erigen en obstculos formidables para constituir un sistema nico y pblico de salud. Aunque parezca obvio, no habra que olvidar que los sistemas de salud existen para satisfacer las necesidades de salud de la poblacin. Tampoco habra que menospreciar que los ciudadanos comparten buena parte de la ideologa medicalizada dominante donde el hospital, los medicamentos y la tecnologa mdica ocupan un lugar preponderante. Esto significa que los ciudadanos-usuarios entran en contacto con los servicios para que sean atendidas con eficiencia y dignidad sus enfermedades o demandas en la forma prevista por ellos. Es decir, es preciso que los servicios de salud sean fortalecidos y ampliados, particularmente en regiones desprovistas anteriormente de ellos, y que tengan lo necesario para operar adecuadamente. Es adems preciso ir construyendo una nueva cultura institucional de servicio al pblico. Vale la pena advertir sobre los peligros de algunas polticas que tienden a contravenir, a veces irremediablemente, los objetivos estratgicos de una poltica del derecho a la salud. La primera es el aseguramiento universal, hoy muy en boga y promovida desde los organismos financieros supranacionales. Puede parecer una va de resolver la segmentacin y fragmentacin del sistema de salud creando un mecanismo de financiamiento para que todos puedan acceder a los servicios amparados por un seguro. Sin embargo, la experiencia empric a demuestra que su finalidad es la mercantilizacin del campo de la salud y su agenda oculta la apertura a los agentes privados de administracin de fondos y prestacin de servicios. Tiende adems a destruir los servicios pblicos al exponerlos a una competencia desigual (LAURELL; HERRERA, 2010). Otra poltica es la asociacin pblico-privada para la construccin de una infraestructura de salud que es una arreglo extremadamente caro que nutre al capital financiero e inmobiliario (LIEBE; POLLOCK, 2009). Un problema casi siempre presente en un gobierno es la pugna distributiva tanto entre los distintos
En Mxico se estima que corresponde a entre el 10 y 15 por ciento del PIB.
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ministerios involucrados en la garanta de los derechos sociales educacin, vivienda, alimentacin, asistencia social, etctera como con los de la esfera productiva. La solucin de estas pugnas, desde luego, no es darle facultades para-presidenciales al ministro de finanzas sino construir la distribucin de los recursos sobre la base del proyecto de nacin que se persigue. Es ante todo un quehacer pol tico, no de politiquera. La manera de transitar depende, por tanto, de la correlacin de fuerza en el parlamento pero tambin con respecto a los poderes fcticos, incluyendo a los medios, y del impulso popular. La cuestin del financiamiento sin embargo no se resuelve slo con la reparticin justa de los recursos entre las distintas prioridades de gobierno. Requiere tambin del combate a la corrupcin y de una reforma fiscal progresiva. La corrupcin absorbe una gran cantidad de recursos pblicos1 que debieran usarse para el bien colectivo. Su erradicacin involucra a las prcticas de gobierno y a su relacin con los privados y entre ellos. Forma parte, junto con el trfico de influencias y el patrimonialismo, de la cultura poltica en muchos pases y se ha extendido a raz de la dominancia de la ideologa neoliberal. Aunque la transparencia y la rendicin de cuentas desempean un papel bsico en este terreno, son cruciales la correcta conducta de los altos funcionarios y las sanciones implacables para los delincuentes econmicos. El xito de una reforma fiscal progresiva guarda una relacin dialctica con la disminucin de la corrupcin y la eficacia del gobierno. Si la percepcin generalizada es que la alta burocracia usa los impuestos para enriquecerse nadie los quiere pagar, al igual que cuando se percibe que no se devuelven a los ciudadanos en la forma de mejoras en los servicios-beneficios y del espacio pblico. La reforma fiscal debe constituirse en un instrumento redistributivo de la riqueza e impulso al desarrollo social y productivo y no un medio de enriquecimiento y salvamento de los grandes capitales, tal y como persigue la economa neoclsica monetarista. Por los problemas sealados, es crucial la construccin de alianzas dentro del gobierno con los trabajadores de la salud y con los movimientos sociales organizados,

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sean stos organizaciones sociales, sindicatos, asociaciones civiles u ONG dependiendo del contexto donde se acte. En cualquier proceso de transformacin social profunda, especialmente cuando se est construyendo un nuevo Estado (LINERA, 2010), resulta imposible llevarlo adelante sin estas alianzas concretas, particularmente con los movimientos sociales. Tanto el caso de Bolivia como el de Ecuador dan testimonio de ello. Las alianzas o las relaciones con los trabajadores y gremios de salud son ms complejas, ya que con frecuencia se entrecruzan los intereses particulares de stos con los intereses estratgicos de la construccin

de un sistema nico de salud. La poltica para lograr esta alianza es particular en cada caso, pero la reconstruccin del tejido institucional y la creacin de una nueva cultura de atencin al pblico requieren de ella. La participacin social en la gestin y planeacin del sistema de salud es decisiva para la realizacin del derecho a la salud. Tiene varias facetas que pasan por un proceso con informacin accesible y comprensible para la toma de decisiones. Para empezar el control social, entendido como la vigilancia local sobre el funcionamiento de los servicios, es probablemente el mtodo ms eficaz para conocer qu pasa y para empezar a corregir problemas.

Referencias
CICHON, M.; BEHRENDT, C.; WODSAK, V. La Iniciativa del Piso de Proteccin Social de las Naciones Unidas. Frankfurt; Fundacin F. Ebert, 2011. FRANCO, S. El colapso del sistema de salud y las alternativas en ciernes. 2012. Disponvel em: <www.razonpublica.com/index.php/ econom-y-sociedad-temas-29/2958-el-colapso-del-sistema-desalud-y-las-alternativas-en-ciernes.html>. Acesso em: 5 nov 2012. FUNSALUD. Economa y salud. Mxico DF: Fundacin Mexicana para la Salud, 1991. GARCA LINERA, A. Las tensiones creativas de la Revolucin. La Paz: Vicepresidencia del Estado Plurinacional y Presidencia de la Asamblea Legislativa Plurinacional, 2011. GLASSMAN, A et al. Salud al alcance de todos: una dcada de expansin del seguro mdico en Colombia. Washington DC: BID, 2010. GRAMSCI, A. Cuadernos de la Crcel: Anlisis de las situaciones. Mexico DF: Era, 1975. (Tomo IV). LAURELL, A. C. La Reforma de los Sistemas de Salud y Seguridad Social: Concepciones y propuestas de los distintos actores sociales. Mxico DF: Fundacin F. Ebert, 1995.. ______. Health system reform in Mexico: a critical review. International Journal of Health Services. Nova York, v. 37, n. 3, p. 515535, 1995. ______. Los seguros de salud mexicanos: una cobertura universal incierta. Ciencia & Sade Colectiva, So Paulo, v. 16, n. 6, p. 27952806, 2011. LAURELL, A. C.; RONQUILLO, J. H. La Segunda Reforma de Salud: aseguramiento y compra-venta de servicios. Salud Colectiva, Lanus, v. 6, n. 2, p. 137-148, 2010. LIEBE, M.; POLLOCK, A. The experience of the private finance initiative in the UKs National Health Service. Edinburgh; The Center for International Public Health Policy, 2009. MOLINA, C. G. (ed). Universalismo Bsico: una nueva poltica social para Amrica Latina. Washington DC; BID/Planeta, 2006. TORRES, M. Modelo de salud colombiano: exportable, en funcin de los intereses de mercado. Sade em Debate, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, 2008.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

La crisis, el neoliberalismo y los servicios publicos


Crisis, Neoliberalism and Public Services
Marciano Snchez Bayle

Presidente International Association of Health Policy (IAHP) y portavoz de la Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica (FADSP).

La actual crisis econmica mundial esta siendo utilizada para realizar un ataque desmedido contra los sistemas de proteccin social a escala global, si bien existen diferencias notorias segn las zonas del planeta mediatizadas tanto por las polticas de los gobiernos como por los movimientos sociales. Aunque la crisis esta funcionando como detonante para un ataque en profundidad, la realidad es que las polticas neoliberales de desmantelamiento de los servicios pblicos vienen de lejos. Ya en la dcada de los 80 del pasado siglo desde la poca de Margaret Thatcher y Ronald Reagan la ideologa neoliberal ha partido de la base de que es necesario adelgazar el Estado y hacer que sean las personas las que asuman individualmente los riesgos de su vida y tambin de su salud. Consecuentemente, se propugn el desmantelamiento de los sistemas de bienestar y la puesta en funcionamiento de un modelo de sociedad donde el mercado debera asumir la totalidad de la provisin de bienes y servicios y donde, lgicamente, el acceso a los mismos est mediatizado por la capacidad econmica que tenga cada persona. La idea de que el mercado es el mecanismo ms eficiente de asignacin de recursos en todos los rdenes de la sociedad se ha vuelto cada vez ms hegemnica y predominante, y para ello se ha producido un ataque sistemtico a los principales enemigos de este modelo
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terico: los sistemas de proteccin social, calificados de burocrticos e ineficientes, las redes y organizaciones de solidaridad y de modulacin de los ataques del capitalismo salvaje (los sindicatos y otras organizaciones sociales) y los sistemas de organizacin social y poltica capaces de poner trabas a la voracidad insaciable de los mercados (los sistemas de organizacin poltica, las administraciones publicas y los polticos identificados con la corrupcin, como si el mundo empresarial y de las finanzas no fueran el origen y la principal fuente de corrupcin e ineficiencia en nuestra sociedad). Todo esto se ha hecho a pesar de que la evidencia emprica nunca ha demostrado la veracidad de estas teoras. Se trata de acabar con el papel del estado como garante de los derechos de las personas, la eliminacin de los servicios pblicos (educacin, sanidad, servicios sociales) y la desregulacin de las relaciones econmicas y comerciales a nivel internacional. En esta estrategia ha tenido un papel relevante organismos internacionales como la Organizacin Mundial del Comercio, el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, etc, que han promovido la privatizacin de los servicios pblicos (Acuerdo General Sobre Libre Comercio- GATSS), la reduccin de los gastos sociales, la precarizacin de las condiciones

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SANCHEZ BAYLE, M. La crisis, el neoliberalismo y los servicios publicos

laborales y la eliminacin de las reglas y controlaban la circulacin de capitales (favoreciendo la libertad de especulacin). En cualquier caso, hay que ser conscientes de que en Sanidad este proceso se ha producido con una gran flexibilidad y capacidad de adaptarse al terreno concreto y a las circunstancias de cada pas, por lo que, mientras que en los pases con sistemas sanitarios pblicos se haca hincapi en la ruptura de la integralidad de los mismos introduciendo mercados internos, desregulacin y empresarizacin de los centros sanitarios, en los sistemas ms liberalizados se fomentaban los copagos, las subvenciones al sector privado, la disminucin de las coberturas pblicas, etc (SNCHEZ BAYLE, 2005).

un descenso de la renta, un aumento del desempleo, un aumento de las quiebras de entidades privadas y pblicas, incluidos Estados, posteriores perodos deflacionistas, o hiperinflacionistas, y depreciaciones de divisas. El actual problema de Occidente es la acumulacin de deuda, sobretodo privada, que no se podr pagar, y, como corolario, la insolvencia de su sistema bancario. Como consecuencia surgen dos focos de conflictos.

 n primer lugar, las tensiones entre acreedores y E deudores, por ejemplo entre China y Estados Unidos, o entre Alemania y los pases perifricos del Sur de Europa. Los pases acreedores demandan constantes recortes a los pases deudores con el fin de cobrar sus deudas.  n segundo lugar nos encontramos ante el tpico E ejemplo de lucha de clases: la lite dominante, la financiera, que est quebrada, presiona para que sea la sociedad quien pague sus desaguisados. El sistema bancario, a travs de sus diferentes miembros, constantemente propone y aplaude duros ajustes para la economa espaola o cualquier economa altamente endeudada. Resulta curioso como despus de las tropelas que han cometido exigen sin ningn rubor sangre, sudor y lgrimas al resto de los ciudadanos.

Y en esto llego la crisis


La actual crisis econmica global es de naturaleza sistmica, y presenta una serie de rasgos comunes a otros episodios de crisis similares que se han dado en la historia. Por encima de todos ellos, destaca el perverso papel que jug el sistema financiero, que se convirti en s mismo en un fin ltimo de la economa, y no en un medio para mejorar el sistema productivo. A modo de ejemplo, los flujos financieros en los perodos previos a la actual crisis econmica eran en volumen, medidos en unidades monetarias, 20 veces superiores al tamao de los flujos comerciales, producindose un sobreendeudamiento y apalancamiento de la economa en su conjunto. El mayor peso del sistema financiero en la economa, se suele producir en perodos donde los principios neoliberales y el laissez-faire, laissez-passer constituyen la ideologa dominante, de manera que se deja que el sistema financiero, especialmente el comportamiento de los mercados financieros y del sistema bancario, se autorregule por normas de buen comportamiento. Teniendo en cuenta que el comportamiento de los mercados se gua por el miedo y la avaricia, y no por la racionalidad de los inversores, estas fases suelen acabar en inflaciones de activos y endeudamientos privados descomunales, de manera que cuando se desploma el precios de los activos que soportan dicho endeudamiento, se produce una brutal cada de la riqueza,

En este escenario surgen dos dinmicas simul tneas. 1. U  na brutal lucha entre los distintos pases occidentales endeudados por captar el ahorro, que est bsicamente en manos de los pases emergentes y algn pas desarrollado como Alemania o Japn. La actuacin de los lobbies anglosajones por captar ese ahorro para sus economas altamente endeudadas ha sido perfecta, desacreditando a Europa, y distrayendo la atencin del autntico foco de peligro de la economa global, la quiebra de Estados Unidos y Reino Unido, cuyo volumen endeudamiento pblico y privado no se podr devolver. Por cada dlar de deuda que se emite diariamente en el planeta alrededor del 57% corresponden a Estados Unidos y a Reino Unido.
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1. A  lemania lo ha hecho rematadamente mal. Como principal pas acreedor de la zona Euro reaccion de manera tarda a la crisis griega, por intereses electorales de la seora ngela Merkel, permitiendo que los mercados, por definicin especulativos, devoraran a Grecia y a sus ciudadanos. Despus vinieron Portugal e Irlanda. Y ahora est pasando lo mismo con Espaa, luego vendr Italia y a la postre toda la UE, incluida Alemania, conviene recordar el poema de Martin Niemller atribuido habitualmente a Bertold Brecht: Cuando los nazis vinieron a llevarse a los comunistas, guard silencio porque yo no era comunista. Cuando encarcelaron a los socialdemcratas, guard silencio, porque yo no era socialdemcrata. Cuando vinieron a buscar a los sindicalistas, no protest, porque yo no era sindicalista. Cuando vinieron a llevarse a los judos, no protest, porque yo no era judo. Cuando vinieron a buscarme, no haba nadie ms que pudiera protestar. Esta crisis global est teniendo una mayor repercusin y trascendencia en los ms pobres, con menores recursos y estructuras sociales ms dbiles, en los que las polticas de privatizacin y de desmantelamiento de los servicios pblicos (Acuerdos para la Liberalizacin de Servicios) y el flujo de profesionales hacia los pases ms desarrollados han experimentado un importante avance gracias a las polticas neoliberales (LABORDA, 2012). El modelo de Globalizacin Neoliberal ha tenido una importante repercusin para la salud de los ciudadanos: Empeorando los factores que determinan la salud-enfermedad: Ha contribuido al deterioro del medio ambiente (que est detrs del cambio climtico), a incrementar la pobreza y la marginacin social por la depredacin de materias primas, a la destruccin de las economas de los pases menos desarrollados, a la deslocalizacin de empresas, a la precarizacin de las relaciones laborales y a la explotacin de la mano de obra, a facilitar la expansin de las multinacionales del tabaco, el alcohol y la comida basura, a la eliminacin
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de controles a la produccin y circulacin de drogas ilegales, a la difusin de epidemias de enfermedades asociadas a la explotacin y exportacin incontrolada de animales para la alimentacin (vacas locas, gripe aviar, gripe A), a la expansin de los alimentos transgnicos que afectan a la salud y someten la produccin agrcola de los pases en desarrollo, a la generalizacin de centrales nucleares, etc. Deteriorando los servicios sanitarios pblicos: Imponiendo las relaciones de mercado, abandonando las polticas de salud por las de enfermedad y deteriorando los servicios pblicos de salud. Otros elementos a considerar son la influencia de la industria farmacutica y de las multinacionales de la tecnologa sanitaria, el apoyo de los sistemas mercantilizados en modelos basados en la curacin por encima de la prevencin y promocin de salud y en la utilizacin intensiva e irracional de los recursos tecnolgicos. Todo ello lleva a un crecimiento exponencial gasto sanitario no acompaado de mejoras en los niveles de salud Las consecuencias para la salud publica tienen que ver con los conflictos entre la lgica del mercado y la proteccin sanitaria: cambios hbitos alimentarios, crisis vacas locas, dioxinas, gripe aviar,, las desigualdades en los niveles de vida individuales, grupales, regionales y nacionales, la reduccin de los presupuestos pblicos en servicios sociales, pensiones y desempleo y el aumento precariedad laboral: mas mortalidad y morbilidad, descenso natalidad, economa sumergida, etc Adems de amenazas para los sistemas sanitarios, como son el la dotacin de infraestructuras los llamados modelos de colaboracin pblico privada (PFI, concesiones administrativas, etc), la excusa para las privatizaciones y las repercusiones sobre los profesionales: menos empleos y empeoramiento de las condiciones laborales. Otra va es la limitacin de prestaciones, el establecimiento de copagos (impuestos sobre la enfermedad) y el deterioro de los sistemas sanitarios pblicos. La crisis econmica ha venido a incrementar, an ms, los problemas de salud generados por la Globalizacin en una doble dimensin: Reduciendo los

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recursos disponibles por los servicios sanitarios pblicos e incrementando las necesidades asistenciales asociadas al aumento del paro, la pobreza y la marginacin social (SNCHEZ BAYLE, 2009). La manera de salir de esta crisis puede suponer una profundizacin de estos problemas o una oportunidad para iniciar el camino de su superacin: La crisis se cerrara en falso si se mantiene y profundiza la actual estrategia de desregulacin de los mercados y de las relaciones laborales, privatizacin de los servicios pblicos, reduccin de impuestos a los sectores privilegiados, libertad de actuacin de las multinacionales o disminucin del papel del estado como proveedor de los servicios sanitarios a pesar de que la responsable de la crisis. Sin embargo puede aprovecharse la crisis para cambiar a otra estrategia basada en:

impuestos progresivos, evitar la divisin entre financiacin y provisin (la puerta del mercado), evitar la competencia entre instituciones pblicas, tener clara la ineficacia de los copagos y recuperar el discurso de la superioridad de lo pblico sobre lo privado

Hay alternativas
Existen alternativas para hacer frente a la crisis y a su repercusin sobre la situacin de salud y para reorientar la estrategia de la Globalizacin hacia la solucin de los problemas y necesidades de la poblacin mundial, para ello es necesario: La alternativa necesaria, las tres S (BREIH, 2010):  olidaridad por encima del mercado. SolidariS dad nacional e internacional  Modelo Sostenible, con austeridad, proteccin de la naturaleza, pleno empleo con decrecimiento  Soberana popular. Democracia participativa a todos los niveles. Soberana y legalidad internacional

 otenciar los servicios pblicos como promoP tores y garantes de la salud de la poblacin y como motor de la economa (generando empleo y disminuyendo los niveles de pobreza y marginacin) Regular las relaciones comerciales internacionales  Controlar las actividades de las empresas multi nacionales para evitar la depredacin de los recursos de los pases en desarrollo Cambiar los sistemas de produccin para que no  deterioren el medio ambiente y eviten la catstrofe del cambio climtico Polticas de produccin y comercializacin de  alimentos sostenibles y eviten la destruccin de las economas tradicionales, la extensin del hambre y la pobreza y la dependencia de la mayora de los pases del mundo de unas pocas corporaciones multinacionales Potenciar el papel de los sistemas de salud p blica como promotores de salud, barrera preventiva contra la difusin de epidemias en un mundo cada vez ms interconectado y creadores de riqueza y empleo.

Para conseguirlo debemos de avanzar en otra estrategia que se base en:

Es importante recuperar la lgica solidaria asegurando la sostenibilidad econmica a travs de los presupuestos pblicos, la sostenibilidad fiscal imponiendo

 otenciar los servicios pblicos como promoP tores y garantes de la salud de la poblacin y como motor de la economa (generando empleo y disminuyendo los niveles de pobreza y marginacin) Regular las relaciones comerciales internaciona les para acabar con los intercambios desiguales Controlar las actividades de las empresas multi nacionales para evitar la depredacin de los recursos de los pases en desarrollo Cambiar los sistemas de produccin para que no  deterioren el medio ambiente y eviten la catstrofe del cambio climtico Polticas de produccin y comercializacin de  alimentos sostenibles y eviten la destruccin de las economas tradicionales, la extensin del hambre y la pobreza y la dependencia de la mayora de los pases del mundo de unas pocas corporaciones multinacionales
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 otenciar el papel de los sistemas de salud pP blica como promotores de salud, barrera preventiva contra la difusin de epidemias en un mundo cada vez ms interconectado y creadores de riqueza y empleo

En esta lnea hay que promover instrumentos que faciliten la informacin sobre la situacin de salud y los riesgos que la amenazan y la participacin social en los sistemas sanitarios como frmula para estimular la responsabilizacin de la poblacin con su salud y con el mantenimiento y mejora de los sistemas necesarios para garantizarla. Crear alianzas en torno a cuatro objetivos fundamentales: 1. R  eorientar la globalizacin neoliberal que defiende los intereses de unos pocos poderosos hacia las necesidades de toda la poblacin y un medio ambiente sostenible. 2.  Mantener los servicios pblicos de gestin y provisin pblicas como garantes de derechos sociales y creadores de riqueza social. 3.  Potenciar y mejorar el papel de los servicios de salud pblicos como promotores de salud y barreras contra la difusin de enfermedades y epidemias. 4.  Crear y reforzar instrumentos de solidaridad que garanticen la salud de toda la poblacin a nivel mundial.

Estas Alianzas deberan de realizarse a nivel local, regional o global y no solo, sino tambin a nivel sanitario. Para ello es fundamental la unidad de accin y se precisa la actuacin de los organismos internacionales, los gobiernos, administraciones pblicas, los profesionales de la salud y del conjunto de la poblacin promoviendo actuaciones que favorezcan y consoliden el derecho a la salud para todos como un derecho humano fundamental y a que se potencien los servicios pblicos de salud como la alternativa mas eficaz y eficiente para conseguirlo. America Latina es un buen ejemplo de que se pueden conseguir avances muy relevantes a pesar de un contexto general muy complicado ( I SEMINARIO, 2011). Una ltima reflexin tiene que ver con la necesidad de encontrar sistemas de consensos unitarios que permitan articular acciones comunes a quienes nos enfrentamos a las estrategias de la globalizacin neoliberal. Hay que ser capaces de separar lo que es fundamental de lo que es accesorio pues solo as conseguiremos que los intereses del 99% de la poblacin prevalezcan sobre la rapacidad de las multinacionales, conviene tener en cuenta lo que dijo Tcito en el siglo I para explicar como los dems pueblos de la poca haban sido sometidos por los romanos lucharon separados fueron derrotados juntos, que no nos pase a nosotros. En realidad lo que hay que hacer es llevar a la prctica el grito que se repite todos los das en las calles espaolas: Si se puede, juntos podemos.

Referencias
SNCHEZ BAYLE, M; COLOMO GOMEZ, C.; REPETO ZIBERMAN, C. (coord). Globalizacin y Salud. Madrid: Sanidad Pblica, 2005. SNCHEZ BAYLE, M (coord.): Globalizacin y Salud 2009. Ediciones GPS. Madrid 2009. I SEMINARIO OBSERVATORIO DE POLTICAS de Salud en Iberoamerica. Madrid: Fundacin 1 de Mayo. 2011. LABORDA, J. Situacin econmica internacional: Propuestas para salir de la crisis. Madrid: Fundacin 1 de Mayo, 2012. BREILH, J. Las tres S de la determinacin de la vida. In: NOGUEIRA, R. P. (org). Determinao social da sade e reforma sanitria. Rio de Janeiro: CEBES, 2010.

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La salud entre la gestin y la poltica


Health between management and politics
Horacio Barri

Mdico Diplomado en Salud Pblica. Presidente del Movimiento por un Sistema Integral de Salud (MOSIS) Crdoba, Argentina.

Segn David Harvey (2009), estamos en medio de una transicin fundamental del funcionamiento del sistema global y hay una variedad de fuerzas en movimiento que podran fcilmente inclinar la balanza en una u otra direccin Por un lado, la acumulacin por desposesin del capitalismo actual tiende a incrementarse pero, por otro , hay una acumulacin de fuerzas opositoras a la profundizacin de esta nueva forma de imperialismo. Las formas de lucha de clases que esto provoca son de naturaleza muy distinta a las clsicas luchas proletarias asociadas a la reproduccin ampliada y al socialismo. Es por ello de fundamental importancia impulsar las alianzas que comienzan a surgir entre los diferentes sectores de lucha para lograr una forma de globalizacin enteramente diferente. Estas conclusiones permiten imaginar un futuro dursimo, de oposicin permanente y progresivamente ms violenta a las conquistas populares alcanzadas, pero abre la puerta a una esperanza activa a construir en un novsimo escenario. Yendo a esta mesa especfica, empezamos con el contexto en el que seguramente se desarrollar para ahondar en el anlisis de nuestras propuestas.

Entre el Bien pblico y el Libre comercio


Entre la Comunidad y el Mercado est el Estado; por ello, es necesario pensar en varias confusiones que contribuyen a la castracin de las potencias de nuestra militancia.

Estamos hablando del Estado ampliado con todas sus instituciones y formaciones sociales, o slo de la parte que le corresponde al Gobierno, se que se renueva peridicamente y que slo ocupa una parte de aquel? El Estado es el lugar del poder? Es tomable el Estado? O slo se toma, y por un perodo, esa parte del Estado que llamamos Gobierno donde se realiza la gestin del mismo? Gestionar slo se puede desde lo legal, o es tambin posible incursionar en lo legtimo? Entendemos que gestionar desde lo legal es hacerlo desde el marco de lo dado, de lo instituido, de las reglas del juego en vigencia en ese momento. La lgica que lo preside es la de lo posible, por lo que cualquier gestor suele realizarse dos preguntas iniciales: me dejarn?, tengo con qu?, que demuestran que naturaliz instantneamente el poder y la lgica de la economa dominante. Por otro lado, quin o quines determinan lo posible?, ya que hay muchsimos posibles pero un slo necesario. Lo posible se sustenta en la viabilidad o no de la respuesta al pedido de soluciones, sin previo anlisis, o sea sin tener la pregunta correcta. Cuando as ocurre, esas soluciones suelen favorecer en primer lugar al que las ofrece. Un ejemplo muy categrico es el de los medicamentos -que veremos ms adelante-, mercancas que son slo una de las opciones de remedios que tiene la poblacin y que simultneamente, en general, desplazan u ocultan el origen de muchas enfermedades.
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Estas consideraciones no son para negar el espacio de la gestin, sino para conocindola- delimitar sus alcances, y no creer que es el nico espacio para realizar la poltica. Ser conscientes de que slo estamos en la poltica de la gestin y de que no hay muestra mayor de impotencia que realizar slo crticas a la gestin como nica actividad poltica. Dnde entonces est el resto de la poltica, esa lucha vital por el bien comn? Est en el espacio y con la lgica de lo necesario en el que se realizan primero las preguntas: qu nos pasa?, por qu o a causa de qu?, qu podemos hacer sobre esas causas? (y no como en la gestin slo sobre sus consecuencias). Luego de realizar las acciones que se determinen necesarias y medir el impacto de las mismas, para finalmente establecer el nuevo por qu o a causa de qu? y as sucesivamente, como ensea la Epidemiologa Comunitaria (MANUAL DE EPIDEMIOLOGIA COMUNITARIA, 2011).Esta mirada compleja, dinmica, nos permitir tomar las cosas como un todo y realizar acciones en el mismo sentido: en forma compleja y dinmica. Cuando hablamos de la gestin y la poltica (BARRI, 2009) como espacios que pueden y deben ser complementarios, nos referimos a la vez a lo legal y a lo legtimo, a lo instituido y a lo instituyente, lo que Paulo Freire definiera con un ejemplo tan claro en su ltima conferencia en la Argentina: debemos admitir que caminamos con un pie en la calle y otro en la vereda, vivimos del mercado pero lo combatimos. Yo necesito asumir mi dualidad para poder, a partir de all, experimentar una dialctica relacin entre ser y no ser, una tensa relacin entre percibir que no soy, pero soar con ser (FREIRE, 1993). Es que la realidad del contrato social se construye en lucha permanente, fijando mojones, que luego se convertirn en lo legal, en lo instituido. Despus los que se favorecen con ese marco, harn todo lo posible para que lo legal se fosilice, naturalizndolo, dando comienzo a nuevos escenarios de lucha. Hoy asistimos en Argentina a muchsimos ejemplos de estas luchas sin cuartel. Incluso las investigaciones llamadas cientficas tienen esa impronta, que es la del mercado como sector
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dominante. En el caso de la medicina no se investigan las incertidumbres de la salud sino nuevas drogas mercantilizables, para ver qu hacen en el organismo y cmo se las marquetinea. Los concurridos y esponsoreados congresos de farmacologa experimental son una tirada de red de la Industria para ver qu nuevas molculas ofrecen algo. As es como tambin aparecen muchas nuevas drogas en busca de enfermedades hasta llegar a patologizar estados naturales. En el Foro Social Mundial, ese nuevo espacio alternativo que articula a los movimientos sociales, se han analizado las estrategias que incluyen la unin de ambos espacios la gestin y la poltica- en una estrategia conjunta, como es el caso de la desarrollada por el Movimiento de los Sin Tierra en Brasil (con representantes en espacios gubernamentales sin abandonar la toma de tierras) y que tantos xitos les ha deparado. Ser necesario poner nuestra mirada all y aprender. Es que, como dice Castoriadis,1 nuestra metodologa para estudiar y actuar sobre la realidad no debe pensarse como un conjunto de certidumbres, sino como una mezcla inextricable de luz y oscuridad. Una brillante afirmacin de nuestra autonoma, del rechazo a las creencias simplemente heredadas e instituidas, de nuestra capacidad para tejer constantemente lo nuevo, para transformarnos basndonos en nuestras transformaciones pasadas. Lo que como un eslabn que une cada tema de este Congreso y esta mesa, nos retrotrae a lo que deca Harvey al final de sus conclusiones: este momento puede estar signado de volatilidad e incertidumbres, pero esto significa que est tambin lleno de posibilidades y signado por lo inesperado

Saberes ancestrales y populares


Creo que sera bueno agregarle a este tem: Posibilidades dialgicas y transaccionales con lo cientfico. Ello establecera una pauta dinmica y un rumbo de accin particular, como lo trabaja Eduardo Menndez. Queda claro que habr mil realidades segn cmo se hayan conservado en los mbitos adecuados esos saberes

Castoriadis Cornelius, el Mundo Fragmentado

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ancestrales y cmo hayan podido resistir el embate de la sociedad capitalista. Por lo menos, sa es la sensacin que nos queda despus de haber participado y convivido durante casi dos semanas este ao en un encuentro de la Universidad Popular de los Movimientos Sociales en Porto Alegre, del que participaron delegados de varios pueblos originarios de nuestra America, desde los Andes al Amazonas y desde la Patagonia a Ecuador, con los que pudimos intercambiar en un marco de compaerismo y afecto. All se pudo vislumbrar que algunos intentos de compartir saberes en la prctica como el de la Clnica Bi-cultural en Temuco (Chile), an tiene dificultades sobre todo para que el mbito cientfico admita discusiones sobre sus verdades, lo que le servira de antdoto ante la enfermedad del cientificismo. Por otra parte, vimos que en representantes de pueblos muy diversos y sin contacto entre s, se vislumbraba una confluencia de saberes y un uso alternado de medicina tradicional o hegemnica ante distintas situaciones, segn lo aconsejaba la experiencia prctica. Debera entonces establecerse un estudio sistemtico epidemiolgico compartido, para conocer, opinar y aprender en cada caso. Teniendo experiencia en el variado campo popular de nuestra sociedad, podemos hablar de la diferencia entre remedios y medicamentos, o mejor dicho, sobre el por qu se apropi del primer trmino el segundo, sabiendo que el primero tiene tantos aos como la humanidad y el segundo industrializados como los conocemos hoy- apenas unas decenas de aos. A lo largo de su historia el hombre siempre acudi a remedios para sus males (todo lo que previene, mejora o cura) y lo hizo a travs de su pensamiento mgico o emprico: ofrendas, conjuros, hierbas o productos animales, escucha o dilogos, abandono de hbitos nocivos, dietas, ejercicios, masajes, cirugas, atencin psicolgica, etc. A stos podramos llamarlos remedios circunstanciales, o sea para usar en ocasiones particulares. Y fundamentalmente estn los estructurales, que tambin previenen, mejoran o curan, como son los que tienen que ver con las condiciones y/o medio ambiente de vida y trabajo (o no trabajo) de las poblaciones, como

son la alimentacin, el abrigo, la vivienda, el trabajo, la educacin, la libertad, etc. Como decamos, hace pocas dcadas irrumpieron los medicamentos como mercancas y al poco tiempo se apropiaron del sinnimo de forma injusta, pues los otros ya haban demostrado, y lo hacen an -la mayora de las veces sin efectos colaterales- su eficacia. El medicamento puede ser un remedio si pertenece a la categora de los Esenciales, si est bien indicado y si tiene la dosis correcta (mayores dosis pueden convertirlo en veneno y hacer enfermar o provocar la muerte a quien lo consume, generar resistencias, etc.). Desde el punto de vista de su eficacia se dividen en 6 grupos: 1) los Esenciales, cuya relacin de costo/ beneficio es favorable y ocupan ms o menos un tercio del total del mercado; 2) los de eficacia no comprobada: 3) los de eficacia dudosa; 4) Las combinaciones irracionales de drogas; 5) los similares mucho ms caros y 6) los de perfil de riesgo inaceptable, que son los ms peligrosos para la salud (adems hay reemplazos no peligrosos en el mercado para esas patologas). Este disparate se sostiene en la perversidad del mercado, pero tambin en razones que hacen a la condicin humana: la necesidad de creer, la fama de los que hacen el bien, el fetichismo de la mercanca, el miedo a las enfermedades, la vejez y la muerte, la creencia en el progreso como naturalizacin y en la ciencia como su sostn, etc. Los medicamentos son mercancas pero tienen una particularidad: son bienes inelsticos, pues el que compra no conoce y por lo tanto no puede elegir y el que conoce indica pero no compra. El medicamento no puede ser analizado en forma aislada, sino dentro de los Sistemas de Salud vigentes. Los mismos tienen distintas particularidades, pero en el fondo se pueden dividir en dos grandes grupos: los que consideran al ser humano como sujeto de autonoma, que por lo tanto debe participar, conocer, opinar y transformar y la inmensa mayora-, los que lo consideran como objeto de lucro y practican una salud de mantenimiento y de prtesis; stos son los manejados por el Complejo Mdico Industrial y las directivas del Banco Mundial y los Organismos Multilaterales de Crdito en general.
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Hechas estas aclaraciones sobre la irracionalidad del manejo de los medicamentos podemos hablar de:

La produccin pblica de medicamentos y vacunas ante los intereses del capital financiero y la industria transnacional
Nuestra propuesta es, como adelant en Argentina el Dr. Gianni Tognoni, que se cree un Laboratorio Nacional Descentralizado por Provincias, en base a los ya existentes y los que deban crearse de acuerdo a necesidades poblacionales. Cada uno de ellos debera producir para cubrir sus patologas prevalentes con el criterio de los Medicamentos Esenciales y, a su vez, uno de sus productos debe ser en economa de escala, para as poder intercambiar con las otras provincias y con el resto de los pases del UNASUR. Estamos hablando de un proyecto poltico-nacional pblico. Tres situaciones que compart encierran significados muy interesantes de los intereses en juego y hasta dnde pueden llegar en su defensa de los mismos: a) H   ace unos aos, un funcionario importante de la representacin de OPS en Argentina fue invitado al Laboratorio de Hemoderivados de Crdoba a exponer sobre Produccin Pblica de Medicamentos en el marco de unas Jornadas sobre el tema. Inici su conferencia informando de que como l no conoca demasiado pidi a su sede central en Washington que le enviara la informacin correspondiente. Y dijo: fue la primera vez que en los 10 minutos siguientes recib tanta llamadas, en las cuales me alertaban sobre la conflictividad del tema que abordaba y me decan que me mandaran informacin oficial. Luego mostr la 1 diapositiva que le enviaron: OPS/OMS promueven la produccin privada de medicamentos, agregando el siguiente comentario que recuerdo ntido y que habla muy bien de l: ste es el contexto en el que van a tener que luchar, no va a ser fcil
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b) P   oco tiempo despus, el grupo Por la Produccin Pblica de Medicamentos en Argentina consigui una audiencia pblica con el entonces Ministro de Salud de la Nacin, la cual se realiz en el saln del subsuelo de la Cmara de Diputados de la Nacin. Despus de disertar sobre las bondades de su Ministerio y ante la primera pregunta que realizara el representante del Grupo de Gestin de Polticas de Estado en Ciencia y Tecnologa, sobre la posibilidad del reemplazo de los proveedores privados del plan Remediar por productores pblicos que ya haban mostrado su calidad, respondi simplemente: no vengo a responder preguntas ideolgicas. c) A   partir del ao 2003 estuvimos involucrados en una investigacin oficial en la Municipalidad de Crdoba sobre las experimentaciones con frmacos en sus dependencias de salud, en particular con miles de nios del Hospital Infantil por una Entidad Privada que tena profesionales y trabajadores de la salud en ambos mbitos. Inmediatamente se desat por parte de stos una resistencia que incluy la violencia. Todo esto demuestra que la relacin Estado/Mercado es muy desigual. Estos das el Grupo de Gestin de Polticas de Estado en Ciencia y Tecnologa, asumiendo en forma impecable su rol poltico, o sea necesario, difundi su opinin y reclam con el sugerente ttulo de El silencio no es salud. Lo hace a partir de la crtica que Carta Abierta - que en trminos generales apoya el modelo gobernante nacional- realiza a la gestin en salud, manifestando entre otras tantas cosas: A un ao y dos meses de la sancin de la Ley 26688, la puesta en marcha de la misma que establece un proyecto nacional de PPM sigue ninguneada. A pesar del apoyo unnime de la bancada oficialista y de las mximas autoridades nacionales, la Ley ni siquiera ha sido reglamentada -rbita del M. de Salud- y sigue en la ruta de los silencios. Silencio que no implica neutralidad

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porque el Ministro ha autorizado subsidios por parte del Estado a proyectos privados incluso multinacionales. Mientras tanto, los prestamos del BM al rea de salud, haban sido en el ao 2011 de 2.221 millones de USA

Baruch Espinoza afirmaba hace 350 aos: somos lo que podemos, pero agregaba nadie sabe lo que un cuerpo puede, poniendo as en evidencia el valor de la creacin y la lucha. Es una convocatoria a una militancia para el hoy lleno de posibilidades y signado por lo inesperado donde se escribe el futuro.

Referencias
BARRI, H. Gestin y Poltica. Revista Emancipacin y Salud, 2009. FREIRE, P. Discurso. Palabras pronunciadas en las Jornadas organizadas por la Escuela de Psicologa Social fundada por Enrique Riviere y el Centro Argentino de Sexologa. Buenos Aires: Centro Argentino de Sexologia, sep. 1993. HARVEY, D. El nuevo imperialismo, acumulacin por desposesin. Madrid: Capitn Swing libros, 2009.MANUAL de epidemiologa comunitaria. Convenio Interinstitucional de E.P.; UNC, Mafra, 2011 POLTICAS de salud: el medicamento como ejemplo fundamental. Revista del Plan Fnix, Crdoba, 2009. TOGNONI, G. Produccin pblica de medicamentos. In: Conferencia de la Produccin Pblica de Medicamentos, Buenos Aires, 2006. Buenos Aires: Facultad de Medicina de Buenos Aires; Ctedra Libre de Salud y Derechos Humanos, 2006.

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Conocimientos, sabiduras y prcticas ancestrales de los pueblos originarios de abya-yala, para la plenitud de vida del planeta
Knowledge, wisdom and traditional practices of indigenous peoples in Abya-Yala, to the plenitude of life on the planet
Mara Rosenda Camey Huz

Representante del Centro Maya Saqbe.

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CAMEY HUZ, M. R. Conocimientos, sabiduras y prcticas ancestrales de los pueblos originarios de abyayala, para la plenitud de vida del planeta

Presentacin
Seqer iwonojel ixoqi achia, janila nu kawomaj chiwe yixko qikin wakami chwa ri qij Lajuj Ix. Reciban un cordial saludo en la energa de lajuj Ix, la fuerza de la Madre Tierra, de las montaas y cerros, segn el calendario sagrado lunar del pueblo maya, el cual consta de 260 das. Que el amor de nuestra Madre Tierra fortalezca nuestro ser y existencia como seres de conciencia plena en el Universo. Estamos al final de un ciclo de tiempo denominado Oxlajuj Baqtun, que marca la apertura de otro nuevo ciclo. Los pueblos originarios existimos y seguimos con las prcticas ancestrales de nuestras abuelas y abuelos para vivir en plenitud, a pesar de la invasin, exclusin, discriminacin y racismo, en los aspectos econmicos, polticos y socioculturales que hasta en la actualidad se siguen dando en contra de nuestros pueblos.

Salud para los pueblos originarios (vida plena)


Para tener vida plena debe haber vidas en equilibrio dentro de m, es la expresin de un anciano maya. Los pueblos originarios del mundo hemos tenido una prctica y una forma de vivir la vida desde nuestra cosmovisin. Ello porque la vida humana y la vida de la Madre Tierra, son sagradas. Porque cada vibracin, cada sonido y canto de los animales, montaas, cerros, lagos, mares, ros y nacimientos, es una vibracin de la vida natural de cada ser que existe en la Madre Tierra y en el Universo. Porque cuando un ser nace, una estrella lo adopta, segn la expresin de un abuelo maya kaqchikel. De all, entonces, surge la armona, a partir de la relacin, la intercomunicacin, el dilogo, la interconexin de respeto y agradecimiento con todos los seres que existen en el Universo. Todo esto genera
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realizacin, equilibrio y armona con cada ser, desde las clulas y tomos ms pequeos de nuestro cuerpo. Nuestra sabidura ancestral milenaria conduce a la humanidad a un paradigma de existencia verdadera con la Madre Tierra y con el Cosmos. Desde este paradigma, es decir, desde nuestra cosmovisin como pueblos, entendemos que la salud es un proceso integral/holstico que slo es posible si las tres dimensiones de la existencia humana se encuentran en equilibrio: lo material/biolgico, lo energtico y lo social. La salud es, entonces, la plenitud de vida. Esto significa vivir en armona, alegra, amor, equilibrio y tranquilidad, lo cual se logra desde la base tridimensional. La felicidad y la alegra no se construyen slo sobre lo material (lo cual incluye el cuerpo fsico), sino tambin se cimentan sobre el estado emocional y espiritual existente. Como dicen nuestras abuelas y abuelos mayas, cuando las personas estn en un estado de plenitud entonces pueden ser consideradas winaq1 (persona o gente), lo que quiere decir un estado total de madurez, entendimiento, respeto y comprensin. Esto abarca una relacin de interaccin y armona con todo el entorno, con la Madre Naturaleza. La salud no es slo de la humanidad, sino tambin es de la Madre Tierra, nuestro planeta; las abuelas y abuelos dicen: Si la Madre Tierra est sana y feliz, tambin nosotros vamos a estar sanos y felices. Es entonces cuando se da la reciprocidad de accin. La sabidura de nuestra cultura maya es milenaria, pues data de aproximadamente ms de 5,200 aos. Nuestro pueblo cuenta con varios calendarios; el 21 de diciembre de 2012 se finaliz uno de ellos, conformado por 13 baqtunes de 400 aos cada uno. El calendario sagrado lunar de 260 das tiene un vnculo energtico con las mujeres y con la gestacin del ser humano. Si durante estos 260 das la energa del nuevo ser que viene fue alimentada y nutrida desde el vientre de su madre, el nuevo ser no necesitar atencin curativa, pues su energa csmica se encuentra en un estado de armona y equilibrio.

Vocablo del protomaya que significa persona completa con virtudes, potencialidades, capacidades y tambin debilidades. Tambin significa 20, numerologa de la matemtica maya.

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Nuestra posicin ante el modelo hegemnico (biomdico, entre otros):


Como se ha dicho, los seres humanos somos parte de un universo y lo que sucede en el universo acontece tambin dentro de nuestro universo personal-individual. Esto ocurre, por ejemplo, con los cambios de clima, el calentamiento global, las tormentas y los huracanes, entre otros, los cuales constituyen fenmenos que tambin tienen relacin con nuestro universo interior. Por ello es que cobra un sentido muy profundo preguntarnos qu acciones personales y/o colectivas estamos retomando para reducir los riesgos que enfrenta el planeta, pues estos riesgos tienen que ver con nuestro ser como personas. Ante la actual crisis que representa el cambio climtico existe, al menos, un paso sumamente positivo: el reconocimiento de los pueblos originarios como interlocutores, aceptndose que estos tienen conocimientos valiosos para el presente y el futuro de la humanidad, que es lo que verdaderamente est en juego. Los seres humanos le hemos hecho mucho dao a la Madre Naturaleza, especialmente las sociedades industrializadas. No obstante, creemos que nuestro planeta puede regenerarse, aunque para eso tenga que deshacerse de nosotros y generar una nueva humanidad. En nuestro libro sagrado, denominado Pop Wuj 2,est escrito que las primeras humanidades fueron destruidas por no honrar adecuadamente a sus creadores y formadores, las energas de la Madre Tierra y nuestro planeta. En esto coincidimos con la ciencia moderna crtica y la ciencia ancestral indgena: es la especie humana la que est en peligro. Nuestro planeta puede sobrevivir sin nosotros y generar una nueva humanidad.

 as empresas transnacionales estn produciendo L semillas modificadas y agroqumicos. Tambin compran las semillas criollas o las cambian por semillas modificadas. Intentan poseer la llave de la alimentacin de la humanidad.  a alteracin gentica y acelerada de la producciL n de alimentos para el consumo hace que estos ya no contengan nutrientes alimenticios, sino altos porcentajes de veneno. Como deca un abuelo maya, ahora ya no estamos comiendo maz, sino puro veneno. acciones de las lites gobernantes, leyes y polticas pblicas que hacen posible la prdida del volumen y la calidad del agua de todos los cuerpos de agua de nuestros pases, as como las que permiten la privatizacin de los recursos hdricos.  as acciones de las L lites gobernantes, leyes y polticas pblicas que permiten la violencia contra las mujeres en todas sus manifestaciones y que hacen posible en ellas la proliferacin del cncer por exposicin a agrotxicos y desechos mineros, entre otros.  lta contaminacin de las aguas, aire y suelos A por parte de las grandes multinacionales dedicadas a la extraccin minera, lo cual est degradando las montaas y cerros de los pueblos. Adems, estas industrias extractivas nos siguen vendiendo la idea del desarrollo econmico de las comunidades. Otro aspecto que es importante mencionar es que toda esta actividad ha provocado una sensible desintegracin social.  as acciones de las lites en el ejercicio del poder L y polticas pblicas que permiten que los pueblos originarios y las comunidades y poblaciones mestizas pierdan la memoria sobre los alimentos que hicieron posible, hasta ahora, un relativo bienestar, propiciando, por el contrario,

 Las

Principales amenazas para la salud de la vida humana:


 Todas

aquellas acciones y polticas pblicas que erosionan la agrobiodiversidad y que, por lo tanto, hacen imposible la seguridad y la soberana alimentaria.

Libro sagrado del pueblo maya.

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epidemias pblicas como la diabetes y la obesidad.

Desafos y retos
Despus de ms de 500 aos de dominacin, resistencias y sincretismos, no es tan sencillo colectar los conocimientos cientficos ancestrales. En general, en muchos pueblos originarios existe una mezcla de conocimientos, supersticiones, intuiciones e ignorancias difcil de desentraar. Algunos pueblos han conservado elementos de su cosmovisin y/o tienen prcticas ancestrales que permiten disminuir su vulnerabilidad y la vulnerabilidad de todos. Dadas las relaciones de poder existentes, muy pocos hombres y mujeres indgenas se han dado a la tarea de sistematizar la informacin acumulada. Por todo ello, es importante tomar en cuenta lo siguiente:

Qumicos en nuestro organismo:


La utilizacin exagerada de medicina qumica convierte nuestro cuerpo en campo de entrenamiento militar: al introducir virus estamos entrenando a nuestro sistema inmunolgico para un futuro ataque, lo cual constituye, ni ms ni menos que una estrategia militar que va contra la vida del ser humano. En cuanto a los antibiticos, estamos convirtiendo nuestro cuerpo en un campo de batalla porque al consumir este producto para restablecer nuestra salud destruimos las otras vidas que tenemos en el cuerpo. Con esto podemos afirmar que las prcticas occidentales biomdicas constituyen tcticas de guerra que van hacia el exterminio de la vida. Lo mismo sucede con las guerras que plantean los pases poderosos contra los pueblos, guiados por intereses econmicos. Al consumir medicamentos qumicos estamos prestando nuestro sagrado cuerpo para que las trasnacionales farmacuticas hagan su guerra con la vida como campo de batalla. Siguiendo la prctica de su propio conocimiento, los pueblos originarios utilizan las plantas para protegerse de las enfermedades; por ejemplo, en la comunidad de San Lucas [] las utilizan para proteccin contra los espritus malignos, segn expres la partera y gua espiritual Dominga Prez, de ascendencia chorotega del norte de Nicaragua. En otros pueblos se utilizan para hacer rituales espirituales que permiten limpiar el cuerpo, alma y espritu de la persona, as como su entorno familiar. La espiritualidad es ensear las buenas conductas de la medicina y curar; es fortalecer el amor al ser humano (ASOCIACIN DE PROMOTORES Y DEFENSORA DE LOS DERECHOS INDGENAS DE NICARAGUA, 2011).
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Reconocer la prctica de salud de los pueblos  originarios implica investigacin, respeto a los conocimientos, sabiduras y prcticas, referencia de casos y enfermedades que no resuelve el modelo biomdico.  ortalecer con todos sus elementos a los teraF peutas y sus lgicas de atencin. Nos referimos al respeto a los lugares energticos sagrados, a las plantas medicinales, al uso del bao de vapor, las cuevas sagradas, las formas de conexin energtica a travs del Sagrado Fuego, el empleo de la hoja de coca en el sur, el uso del sagrado Pom en Mesoamrica 3, entre otros. Tambin es importante destacar el restablecimiento de las redes de organizaciones ancestrales y su participacin en el proceso de salud nacional (lo cual no implica su incorporacin en los servicios oficiales de salud). Crear mecanismos de coordinacin y comple mentariedad para mejorar la salud de la poblacin. Que el modelo biomdico se acerque con respeto a los saberes, sabiduras y prcticas ancestrales y exista un proceso de intercambio

Material ceremonial que proviene de rboles de tierras bajas de las comunidades mayas de Guatemala.

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de conocimientos entre ambos modelos. Que los modelos acuerden mecanismos prcticos y viables para la solucin de las diversas enfermedades y problemas de salud de la poblacin. Que se brinde atencin a las emergencias comunitarias, enfermedades energticas y casos energticos.
 Retomar las prcticas ancestrales de los pueblos ori-

 rear estrategias de descolonizacin (mental, esC piritual, econmica, poltica y, sobre todo, sociocultural), a nivel de pueblos y entre la poblacin en general  a salud de la Madre Tierra, nuestro planeta y L nuestra casa, es la salud de todos los seres que coexisten y conviven, que demandan ahora el restablecimiento de su sanacin, su equilibrio, como nica condicin para la reconstitucin de la vida plena.

ginarios para la reconstitucin del ser que permita alcanzar una vida plena, vivir en un Raxalaj Kaslemalil, respetando los derechos de la Madre Naturaleza.

Referencias
ASOCIACIN de Promotores y Defensora de los Derechos Indgenas de Nicaragua Saberes ancestrales: para preservar el bienestar y la armona en las comunidades indgenas: diagnstico de la medicina tradicional, base de identidad de los pueblos indgenas del Pacfico, Centro y Norte de Nicaragua / APRODIN. Managua : APRODIN, 2011. p. 29.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

La solidaridad internacionalista Cubana


Cuban internacionalist solidarity
Ileana Elena Castaeda Abascal1, Michele Santana Iglesias2, Nornerto Jess Ramos Gonzlez3, Mara Cecilia Gir Ms4, Abel Hidalgo Prieto5

Doctora en Ciencias de la Salud. Mster en Salud Pblica. Especialista de Segundo Grado en Bioestadstica. Profesora Titular y Consultante. Investigadora Titular de la Escuela Nacional de Salud Pblica de Cuba.
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Mster en Salud Pblica. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Unidad de Colaboracin Mdica del Ministerio de Salud Pblica de Cuba.
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Mster en Salud Pblica. Especialista de Primer grado en Bioestadstica. Unidad de Colaboracin Mdica del Ministerio de Salud Pblica de Cuba
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Mster en Salud Pblica. Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral. Unidad de Colaboracin Mdica del Ministerio de Salud Pblica de Cuba.
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RESUMEN La colaboracin internacional ha tenido diferentes formas de producirse hasta las formas actuales de comunin entre pases. La posicin de la solidaridad internacional cubana se presenta desde la dcada del 60 hasta despus de la culminacin de la guerra fra en un escenario neoliberalista y globalizado. Se muestra que esta realidad no ha podido disminuir el cumplimiento del principio solidaridad internacional del Sistema de Salud y del Estado Cubano, que se caracteriza por ser desinteresada y en consonancia con los intereses de los pases receptores, ya sea en situaciones de catstrofe de cualquier tipo en forma de brigadas emergentes as como cuando se demande la presencia de brigadas mdicas para la atencin de la poblacin en cualquier circunstancia. PALABRAS CLAVE: Colaboracin internacional; Sistemas de salud; Cuba. ABSTRACT International collaboration has had different forms occur to the current forms of communion between countries. The position of Cuban international solidarity is presented from the 1960s until after the end of Cold War into a neoliberal and globalized scenario. It shows that it has not really been able to decrease the compliance with the principle of international solidarity of the Health System and the Cuban state, which is characterized by being selfless and consistent with the interests of host countries, whether as emerging brigades in disasters of any kind as well as upon demanding the presence of medical teams to care for people in all circumstances. KEYWORDS: International colaboration; Health systems; Cuba.

Mster en Salud Pblica. Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral. Unidad de Colaboracin Mdica del Ministerio de Salud Pblica de Cuba.
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Intentos para la colaboracin entre los pueblos del mundo


Los primeros pasos en materia de cooperacin internacional datan de mediados del siglo XIX; esto se puede observar en la sistematizacin de las primeras acciones, como es el caso de la conformacin de la Unin Telegrfica Internacional en 1865 y de la Unin Postal Universal en 1874. Ms tarde, despus de la primera guerra mundial se propicia la formacin de la Liga de Naciones en 1919 a travs del Tratado de Versalles, con el propsito de mejorar la seguridad colectiva, el desarme y la resolucin de conflictos a travs de la diplomacia. Las debilidades identificadas de esta liga llevan a los 20 aos de crisis y genera una fuerte crtica en los idealistas de estas instituciones. Las enfermedades infecciosas que golpearon muchos pases durante el siglo XIX llevaron a las primeras formas de cooperacin internacional y diplomacia en salud. El inicio de estas acciones sanitarias partieron de la influencia negativa que estas enfermedades tuvieron en el comercio, hecho que condujo a la elaboracin en 1832 del Reglamento Sanitario Internacional, en 1851 se celebr la Primera Conferencia Sanitaria Internacional en Paris, posteriormente se cre el Comit Internacional de la Cruz Roja en 1863 y ms adelante en 1902 se fund la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) como Oficina Sanitaria de Salud para la regin de las Amricas, que es el organismo internacional de salud ms antiguo. Ya en 1907 se instituy la Oficina Internacional de Higiene Pblica, radicada en Paris y en 1924 se conform el Cdigo Sanitario Panamericano. En etapas igualmente difciles posteriores a la Segunda Guerra Mundial, surge la necesidad de un organismo internacional que trazara y al mismo tiempo hiciera cumplir acuerdos internacionales en todos los mbitos y es cuando, en 1948, se crea la Organizacin de Naciones Unidas (ONU). Posteriormente, en 1951 se funda la Comunidad Econmica del Carbn y Acero como tal, hoy conocida como la Comunidad Econmica Europea, establecida en 1992. En la Declaracin Universal de Derechos Humanos, documento adoptado por la Asamblea de Naciones Unidas, celebrada en Paris en 1948, se recogen los
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principios bsicos en los que se sustentan los derechos: libertad, igualdad, fraternidad y no discriminacin. Adems, se abog por el derecho al acceso a servicios, incluida la salud, sin distincin econmica, social, jurdica, racial o poltica. La Conferencia de Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo seal en 1964 que los pases del Sur deban tener una postura poltica unificada para contrarrestar la estructura econmica preponderante del Norte, lo que conllev a la formacin del Grupo de los 77 (G77), como expresin de cooperacin econmica entre pases en desarrollo. La creacin del Movimiento de Pases No Alineados (MNOAL) fue tambin un intento que persigui el objetivo poltico fundamental dirigido al establecimiento de un nuevo orden econmico internacional a favor de los pases ms desfavorecidos. Esto sirvi para impulsar el surgimiento de procesos de integracin entre los pases miembros; ya en 1978, se crea un plan de accin para las prioridades relativas a la cooperacin. (Plan de Accin de Buenos Aires, 1978). Varios son los eventos que sitan la cooperacin entre los pases en vas de desarrollo en la agenda global: conferencias de alto nivel, como las Cumbres del Sur (MARRAKESH, 2003; DOHA, 2005), Foros de Cooperacin para el desarrollo en el marco de la ONU (ECOSOC, 2008; 2010), III Foro de Alto Nivel sobre la eficacia (PROGRAMA DE ACCIN DE ACCRA, 2008). En el 2004 la Asamblea General de las Naciones Unidas establece el 19 de diciembre como el Da Mundial de la Cooperacin Sur-Sur y es aqu cuando se hace explcito este tipo de cooperacin como parte de las polticas nacionales de cooperacin al desarrollo. (7) Amrica Latina y el Caribe han tenido importantes escenarios de colaboracin para la atencin a los problemas sociales incluyendo la salud. En 1973, en el Caribe, se estableci una iniciativa de cooperacin en salud, representada por la Comunidad del Caribe (CARICOM), que dirige sus esfuerzos al fortalecimiento de los sistemas de salud, a temas de nutricin, salud ambiental y formacin de recursos humanos. Desde 1991, en el cono Sur se encuentra uno de los procesos ms antiguos, el Mercado Comn del Sur (MERCOSUR), que explora la armonizacin de las regulaciones en salud. El Sistema de Integracin Centroamericano (SICA) cre en 1993

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la Alianza para el Desarrollo Sostenible, donde de forma peridica se renen Ministros de Salud para discutir temas incluidos en la agenda regional: la Reunin del Sector Salud de Centroamrica y Repblica Dominicana (RESSCAD) y el Consejo de Ministros de Salud de Centroamrica (COOMISCA). En el 2004 surge la Alternativa Bolivariana para las Amricas (ALBA), alianza estratgica que pone nfasis en la lucha contra la pobreza y la exclusin social y se fundamenta en la creacin de mecanismos para propiciar ventajas cooperativas entre las naciones que permitan disminuir asimetras existentes entre los pases del hemisferio. De ms reciente creacin, en el 2008, est la Unin de Naciones Suramericanas (UNASUR), la cual cuenta con un rgano dedicado a la salud (Convenio Hiplito Unanue). En la regin de las Amricas, estas formaciones en bloque favorecen la cooperacin internacional y fortalecen el quehacer de los pases con enfoque regional y esfuerzos consensuados (AGENDA..., 2009). La realizacin de alianzas y proyectos de integracin regional por medio de un trabajo coordinado entre pases beneficia el intercambio y el desarrollo, y es una opcin para solucionar las dificultades comunes o similares que presentan los pueblos.

Tipos de cooperacin internacional


No existe una tipologa nica o de valor universal de la cooperacin internacional. Por su origen, la cooperacin puede definirse como bilateral cuando se establece mediante acuerdo entre dos pases y las respectivas agencias oficiales financieras o tcnicas de esos dos pases. Las agencias gubernamentales que canalizan recursos hacia pases en desarrollo se denominan agencias bilaterales. La cooperacin es multilateral cuando la relacin es entre un pas y los organismos internacionales multilaterales (bancos de desarrollo, agencias y organismos de las Naciones Unidas, entre otros). La cooperacin es horizontal (tambin llamada Cooperacin Tcnica entre Pases) cuando sus actores principales son dos o ms pases en desarrollo y se refiere a las relaciones bilaterales y multilaterales que implican gobiernos, instituciones, corporaciones, personas y organizaciones no gubernamentales

(ONG) de dos o ms pases en desarrollo. La cooperacin es no gubernamental en los casos en que los aportes son realizados por ONG, fundaciones filantrpicas u otras instituciones privadas. Segn estadsticas de Naciones Unidas y la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmicos (OCDE), la cooperacin bilateral aparece con un 34% de Ayuda Oficial al Desarrollo. En el caso de la cooperacin multilateral y agencias de Naciones Unidas, representa el 14%, fundaciones filantrpicas y el 24,7% organismos internacionales . Estas cooperaciones se basan en un marco conceptual entre pases, que poco a poco se agencian en los espacios polticos en el mundo y se adaptan, segn las necesidades emergentes, condicionadas por la rpida evolucin de la comunicacin en un mundo globalizado con un nfasis en el comercio y el desarrollo econmico que favorece la elevacin de la migracin y los conflictos polticos blicos. La correlacin entre las prioridades de los pases con la cooperacin es muy variable y, ms all del inters de mejorar la equidad social, son relaciones detipo econmico, poltico e individual. La cooperacin internacional se ha basado en el inters econmico de empresas que favorecen el actual mundo desarrollista y mercantilizado. La cooperacin en salud formula un conjunto de acciones que desarrollan dos o ms pases, donde puede mediar o no un organismo internacional, con el propsito de alcanzar una meta comn: mejorar el estado de salud y el desarrollo humano de sus poblaciones, donde se incluyen las metas de Salud Para Todos (STP) y los objetivos de desarrollo del milenio. La Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD), surgida a partir de la Declaracin de Pars, establece el compromiso mediante la cual los pases ricos deben destinar el 0,7 por ciento de su producto interno bruto (PIB) a la cooperacin internacional; sin embargo, el inters de invertir en zonas menos desarrolladas ha estado influenciado por el inters de encontrar altos beneficios hacia pases que provoquen flujos importantes de ganancias. En febrero del 2005, se realiza en Francia el Foro de Alto Nivel de las Naciones Unidas; el manuscrito emitido de este evento plantea que la ayuda al desarrollo debe seguir los cinco principios fundamentales: apropiacin por parte de los gobiernos, alineamiento con las prioridades de desarrollo nacional, armonizacin de
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la cooperacin internacional, nfasis de la gestin en base a los resultados y mutua responsabilidad. La conceptualizacin de la ayuda al desarrollo est sujeta a las experiencias, antecedentes, intereses, prioridades de los pases y organismos actuantes. Las clasificaciones existentes, ms que responder al rigor de una ciencia, reflejan la sistematizacin emprica de los tipos de cooperacin ofrecida y/o recibida por los pases participantes.

Escenario histrico actual para la cooperacin internacional


La culminacin de la guerra fra a finales de la dcada de los 80 condujo a la existencia de un mundo unipolar formado por los pases capitalistas y los socialistas en trnsito acelerado hacia la economa de mercado internacional que toma cada vez menos en cuenta las polticas econmicas de los gobiernos. Esta realidad responde a la globalizacin neoliberal que tiene como fundamento el basamento liberal que se sustenta en una ideologa sin contrincante donde el mercado es el que gobierna. Posee una pretensin marcada en el crecimiento econmico, que no es sinnimo de desarrollo humano sostenible, pero que influye en la laceracin de los recursos naturales del planeta que no pueden remplazarse. Implica la mundializacin de la economa que influye sobre los estados y las ideas polticas, jurdicas, filosficas y cientficas. Se hace ms fuerte porque se apoya en los avances de la computacin que permite la universalizacin del conocimiento, de la cultura y de las ideas El Dr. Rojas Ochoa ha expresado quela globalizacin neoliberal se basa en la empresa capitalista, impone la flexibilidad laboral, da mayor poder a los empresarios; desestabiliza los sindicatos, utiliza frecuentemente la corrupcin y desmonta el estado de bienestar. Adems de limitar la soberana de las naciones, fomentar el pensamiento nico que imponen los medios de comunicacin masivos, y se aspira a la homogeneidad cultural, todo en un escenario de direccin unipolar, con un gran caudillo, los EE.UU. La globalizacin neoliberal condujo al desarrollo de reformas econmicas orientadas al mercado para
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Amrica Latina, muchas de las cuales deterioraron los sistemas de salud por la prdida del papel director de los ministerios de salud. Ha conducido a las llamadas crisis inmobiliaria, energtica, climtica y ambiental y ha trado dificultades que se han expresado con ms fuerza en los pases en desarrollo, pero tambin en los sectores pobres de los desarrollados. Se profundizaron las desigualdades sociales y la pobreza se hizo ms marcada entre los ms pobres, lo que conllev a la elevacin de los niveles de analfabetismo, al escaso acceso a los servicios sanitarios y al agua potable, que ha conducido al deterioro de los indicadores de salud entre los menos favorecidos. El desempleo se agudiz contra la elevacin de los precios, lo que ha conllevado el aumento de las migraciones no controladas y el deterioro del tejido social con la consecuente corrupcin y exaltacin de la violencia, la xenofobia y el terrorismo. En esta poca neoliberal los pases en desarrollo han privilegiado el desarrollo de la cooperacin Sur-Sur. Se realizan en el mundo conferencias de alto nivel y debates sobre la inclusin de los principios orientadores y se renuevan e incluyen con mayor fuerza los temas de salud en las agendas internacionales a nivel global, regional y nacional. Esta cooperacin se concibe para el intercambio de conocimientos y experiencias, para fomentar la innovacin, la cooperacin econmica, comercial y financiera y las alianzas polticas y asociaciones de diferente naturaleza. La cooperacin tcnica entre pases en desarrollo se concibi como una colaboracin amplia y diversa; su alcance poda ser bilateral o multilateral y su carcter, subregional, regional o interregional. Se defini como un proceso por el cual dos o ms pases trabajan juntos para lograr el desarrollo de la capacidad individual o colectiva con intercambios cooperativos de conocimiento, habilidades, recursos y tecnologas. Para dicha cooperacin se definieron principios que se basan en: la solidaridad, respeto a la soberana, apropiacin nacional, independencia, no interferencia, no condicionalidad, equidad, beneficio mutuo, relacin de socios y complementariedad de esta cooperacin con otras formas ya existentes (Norte-Sur). Los pases de la regin de las Amricas con el objetivo de ampliar oportunidades polticas, econmicas,

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con historia, cultura y en algunos casos fronteras comunes, apuestan por los procesos de integracin regional. An cuando su prioridad es en el aspecto comercial, estos procesos sentaron las bases para la cooperacin y el impulso de temas sociales relacionados con la agenda internacional en salud.

Posicin de Cuba ante la colaboracin internacional


La solidaridad es un principio de la salud pblica cubana que se aplica en lo nacional y lo internacional. Se fundamenta en slidas concepciones ticas y humanistas, no se concreta a la salud, se extiende a la educacin, la construccin y la defensa. Es legado del pensamiento latinoamericanista de Mart, el ejemplo internacionalista del Che y la continuidad de estas ideas por el Comandante Fidel Castro durante todos estos aos de Revolucin. El internacionalismo es un principio del estado socialista cubano, y por tanto de su sistema nacional de salud, que consta en la constitucin de la repblica Cuba ha sido receptora de la solidaridad de otros pueblos. Muchos han sido los luchadores de otros pases que junto a nuestro pueblo estuvieron presentes en las guerras de liberacin libradas en nuestro pas hasta alcanzar la liberacin definitiva. Ha sido numerosa la ayuda prestada a este pas por los pueblos del antiguo campo socialista en la lucha por la construccin econmica desde 1959, lo que compromete a los cubanos a devolver al mundo lo que recibi y todo lo que est a su alcance. La experiencia cubana en la cooperacin internacional en el campo de la salud tiene antecedentes desde la poca de la colonia, donde varios mdicos cubanos se alistaron como soldados en luchas independentistas de otros pases. Ejemplos elocuentes fueron el Dr. Antonio Lorenzo Luaces de Iraola que particip en la Guerra de Secesin Norteamericana, el Dr. Manuel Garca Lavn y Chapotn en la guerra franco prusiana, donde lleg a alcanzar la Legin de Honor de Francia, y el Dr. Luis Daz Soto, que particip en la lucha contra el fascismo espaol. La presencia cubana estuvo representada en organismos internacionales; tal es el caso de Hugo Roberts Hernndez, Mario Garca-Lebredo

Arango, Arstides Agramante Simoni, Francisco Mara Fernndez y Juan Guiteras Gener. Este ltimo, sanitarista cubano, se desempe como vocal de la Oficina Sanitaria Internacional en 1902, hoy Organizacin Panamericana de la Salud. Con el triunfo de la Revolucin, el 1 de enero de 1959, se establecieron los principios del Sistema de Salud Cubano que se basan en que la salud es un derecho del pueblo, es responsabilidad del Estado, es accesible, equitativa; su prctica tendr una slida base cientfica, con orientacin preventiva, participacin social y comunitaria, y tiene concebida la solidaridad internacional. Se implement un grupo de prioridades referentes a la salud, y producto de ello se comenzaron a realizar importantes reformas como parte fundamental de las transformaciones de este perodo y en respuesta al respeto ms absoluto de uno de los derechos humanos fundamentales de todo ciudadano, la salud. Se concibi la cooperacin internacional como un principio de poltica exterior que establece relaciones que persiguen un beneficio mutuo, una opcin para dar respuesta a las dificultades comunes que presentan los pases en vas de desarrollo. Para Cuba, colaborar con otros pases significa otorgar prioridad en el desarrollo a aquellos pueblos que no tienen cubiertos los niveles bsicos de calidad de vida. Eso se traduce en lucha contra la pobreza, la exclusin social con integracin entre los pueblos. Su prctica no ha escatimado en la inversin de recursos materiales y humanos para revertir salud en el mundo; por eso, el verdadero impacto de la cooperacin cubana est en beneficiar a los desposedos que no se deben ignorar. Se trata de la solidaridad expresada en acciones de colaboracin no lucrativas con otros seres humanos necesitados, por razones de pobreza o desastres naturales. La praxis de nuestros mdicos presupone una actitud genuinamente tica, desinteresada y de desprendimiento, que no slo va en busca de una mejor salud, sino que la brinda donde no existe. La cooperacin que desarrolla Cuba, a pesar de las limitaciones econmicas, se encuentra en correspondencia con las estrategias de cooperacin mundial, liderada por Naciones Unidas. (30) Entre las funciones llevadas a cabo por la colaboracin mdica cubana se destacan: la asistencia mdica y clnico-quirrgica a la poblacin de
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los pases en los lugares ms apartados e intrincados, el desarrollo conjunto de las campaas de educacin sanitaria y de vacunacin masiva de la poblacin, el control higinico-epidemiolgico y la prestacin de servicios en brigadas mdicas a damnificados por huracanes, sismos y otras contingencias en diferentes pases. Los valores morales emanados de la formacin humanista de nuestros profesionales se manifiestan en cada uno de los pueblos donde mdicos, enfermeras profesionales y tcnicos de la salud han prestado servicios internacionalistas. Su abnegada labor se distingue por el desinters econmico, la consagracin al trabajo, el espritu de colectivismo, la responsabilidad, la solidaridad, aspectos que caracterizan a los colaboradores cubanos ante el mundo. El principio del internacionalismo y su fundamento tico y profundamente humanista se encuentra arraigado en el personal de salud cubano. La solidaridad no es diplomacia mdica, no se utiliza como vehculo de difusin de una doctrina poltica ni como incentivo de relaciones comerciales o venta de servicios. La terminacin de la guerra fra y el derrumbe del campo socialista trajeron para el pueblo cubano una prolongada crisis econmica. El Estado aplic una poltica social compensatoria para defender las conquistas sociales de la Revolucin con la participacin de todo el pueblo en la adopcin de las principales decisiones y de una distribucin equitativa de los recursos disponibles, entre otras razones. La poltica de salud del pas se ha mantenido inalterable y con ella los principios de la solidaridad internacionalista desinteresada en momentos de catstrofes naturales y desastres y la intensificacin de la cooperacin tcnica entre pases en desarrollo o cooperacin Sur-Sur.

Cooperacin internacionalista de Cuba entre 1959 y 1990


DCADA DEL 60

En los aos 1960 y 1961 se produjo un xodo importante de profesionales de la salud de una cifra aproximada de seis mil, quedando en el pas slo el 50%, incluyendo un tercio de los profesores de la nica escuela
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de medicina que haba en Cuba, hecho que, de alguna manera, afect a la infraestructura sanitaria. A pesar de las acciones enemigas por tratar de desestabilizar al pas, la misin internacionalista inicial se realiz en 1960 cuando la primera brigada emergente para catstrofes climatolgicas y varias toneladas de equipos e insumos fueron llevados a Chile, pas afectado por un intenso terremoto que dej miles de fallecidos. Las brigadas emergentes se integran para prestar ayuda mdica de emergencia a los damnificados de catstrofes naturales y otras contingencias que ocurren en diferentes pases. Los colaboradores trabajan por un perodo variable, segn las necesidades y voluntad del pas. A finales de 1962, en el acto inaugural de la Facultad de Ciencias Bsicas y Preclnicas Victoria de Girn, el Comandante en Jefe anunci al pueblo de Cuba la decisin del gobierno revolucionario de brindar ayuda internacional en el campo de la salud. El 23 de mayo de 1963 marca el inicio de la colaboracin mdica internacional cubana, que comenz en los pases africanos con el envo de la primera brigada permanente a Argelia, compuesta por 55 colaboradores, para brindar sus servicios por un ao. La ayuda, de forma general, se caracteriz por brigadas pequeas de 50 a 60 colaboradores (mdicos, enfermeras, tcnicos, etc.) en la modalidad de misin internacionalista que es totalmente voluntaria y gratuita y en la cual sus actividades se desarrollan en lugares en los que los ministerios de salud del pas receptor lo creyeran necesario. En estos aos inciales tambin la ayuda cubana estuvo en: Guinea Conakry y Tanzania, Mali como misiones internacionalistas, con una duracin de 1 ao en sus inicios y posteriormente, de dos. Las brigadas mdicas cubanas han tenido una participacin muy importante en el combate contra las epidemias, siendo estas catstrofes la causa de un gran nmero de enfermos y fallecidos. En el Congo, los mdicos cubanos organizaron la primera vacunacin contra la poliomielitis en el ao 1966 y capacitaron a 270 jvenes para aplicarla, lo cual fue factible por ser la va de administracin mediante un caramelo. Las vacunas fueron donadas por la Unin Sovitica. En todos estos pases, la colaboracin mdica se mantuvo de forma totalmente desinteresada. Cuba representa con ello un precedente sin paralelo en la

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historia de las Relaciones Internacionales, si se toma en cuenta que nuestro pas an no haba alcanzado, ni ha alcanzado an, un elevado ni completo desarrollo econmico.
DCADA DEL 70

Durante la dcada de los 70se incrementa la colaboracin, dirigida bsicamente a otros pases de frica como Angola, Etiopa, Mozambique y Guinea Bissau, as como en Amrica, Medio Oriente y Asia, dentro de ellos Irak, Viet Nam y Yemen, mediante la firma de convenios intergubernamentales en la misma modalidad de misin internacionalista que ya se estaba desarrollando. Adems, comenz la cooperacin con pases de Centroamrica y el Caribe como Nicaragua, Guyana y Jamaica. La colaboracin se extendi por todos los continentes del mundo, excepto Europa. Hubo dos pases que a finales de la dcada incrementaron rpidamente el nmero de colaboradores, que fueron Angola y Etiopa. Otra colaboracin en la dcada del 70 fue la brindada tras el terremoto y avalancha del Callejn de Huaylas, Per, donde Cuba hizo donacin de seis hospitales rurales. La presencia cubana se hizo notar en episodios de catstrofes en un pas con el que no se tenan relaciones en ese momento, como fue el auxilio a Managua, Nicaragua, en 1972 tras el terremoto que caus la muerte a ms de 5000 personas, prctica que se ha mantenido a lo largo del tiempo. Otras catstrofes donde el pueblo cubano ha estado presente fue la ayuda brindada a Guatemala luego del terremoto de 1976. Las tormentas y huracanes son otro de los desastres naturales que conllevan a numerosas prdidas de vida y deterioro de la infraestructura con el consiguiente resultado de daos a la salud, aumento de la miseria de los ms desposedos y hambre. Cuba brind su ayuda solidaria cuando el huracn Fifi azot Honduras en 1974. Se reconoce como misiones singulares las que se producen en el medio de conflictos blicos donde hay presencia de colaboracin en salud sin implicacin en dichas guerras. La colaboracin mdica de este tipo se ha basado siempre en los acuerdos firmados por Cuba en 1954, donde se suscribe a los convenios de Ginebra del 12 de agosto de 1949 que distan que el personal

sanitario est destinadoexclusivamente a los fines sanitarios (bsqueda, recogida, transporte, diagnstico o tratamiento a los heridos, enfermos y nufragos, as como la prevencin de enfermedades) . Una de ellas fue la colaboracin cubana en el ao 1978, que lleg y brind asistencia al pueblo angolano que sufra en ese momento por un conflicto blico de gran trascendencia. La misin lleg a estar compuesta por 500 miembros. Se debe mencionar la realizada durante la guerra de Vietnam por mdicos que enfrentaron en los hospitales la atencin a los quemados por napalm, que les permiti arribar incluso a una clasificacin de pronstico. La consolidacin de la colaboracin cubana en muchos pases permiti la apertura de escuelas de medicina; la primera que se inaugur fue en Yemen del Sur en 1975. Una contribucin importante a la formacin de recursos humanos fue la construccin y el equipamiento del edificio. Los primeros profesores cubanos fueron enviados a las universidades de Addis Ababa en Etiopa, Guinea Bissau, Guyana para la formacin de mdicos. Esta prctica se ha hecho usual a lo largo el tiempo y se ha extendido a otros pases. Cuba tambin brind en este perodo ayuda mdica en el territorio nacional a heridos y mutilados en las luchas revolucionarias como las de El Salvador y Nicaragua.
DCADA DEL 80

En la dcada de los 80s contina la ejecucin de la colaboracin mdica a travs de la misin internacionalista, y aparece un nuevo programa: la Asistencia Tcnica Compensada (ATC), en la que el colaborador est contratado por el pas receptor de la ayuda, recibe un salario y remesa un por ciento a Cuba. Esto estaba previamente suscrito en los acuerdos intergubernamentales, inicindose en 1985 en Libia, Kuwait y Argelia, pases que por contar con recursos financieros suficientes podan recibir esta forma de colaboracin. Durante este perodo, la colaboracin mdica present un franco aumento en nmero de colaboradores y pases de frica, Amrica Latina, Asia y Medio Oriente. Estuvo tambin presente la presencia cubana en la antigua Unin
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Sovitica. Este perodo concluye con un total de 21 437 colaboradores en todo el mundo. En esta dcada ocurrieron serias catstrofes, como el terremoto de Armenia en 1886, donde acudi una brigada emergente de Cuba. La epidemia del dengue fue combatida con la ayuda de la solidaridad internacionalista cubana en Mxico, Centro y Sur Amrica durante 1981. Los gobiernos de esos pases y la Organizacin Panamericana de la Salud han reconocido la experiencia de nuestros expertos demostrada en su participacin activa en estos episodios. La solidaridad internacionalista se hizo tambin evidente dentro de Cuba. Una expresin concreta se puso de manifiesto con la atencin a ms de 1000 nios afectados por el accidente nuclear de Chernobil en 1986 y de Goiania, Brasil. Para ello fue remodelada la Ciudad de los Pioneros Jos Mart de La Habana, que pas a ser de un centro de recreacin para los nios cubanos a un centro de atencin para los nios afectados. Otra ayuda en emergencia fue la que prest este pas al tratamiento de los quemados en un incendio en Siberia (1989). Lo anterior refleja la solidaridad brindada por un pas del tercer mundo a un pas desarrollado.

Colaboracin internacional a partir de 1990


En la dcada de los 90s se produjeron cambios profundos en la colaboracin mdica, originados por la aparicin en Cuba del perodo especial, debido a la desintegracin de la Unin Sovitica, la desaparicin del campo socialista y el recrudecimiento del bloqueo impuesto por el gobierno de Estados Unidos. A partir de este momento se instaura en el escenario poltico internacional el neoliberalismo y la globalizacin, lo que ha tenido serias implicaciones econmicas para el pueblo cubano. A pesar de esto, no se ha afectado la ayuda a otros pases ni se han cancelado los convenios establecidos. Esta situacin propici el mximo desarrollo de la asistencia tcnica compensada, presente en varios pases, y tuvo su mayor representacin en Brasil y Sudfrica. Esta modalidad constituy una fuente alternativa
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de entrada de divisas al Ministerio de Salud Pblica (MINSAP), con un plan de remesas que, al final de la dcada, lleg a ser superior a los 7 millones de dlares por ao. El principio de la solidaridad internacionalista se evidenci en 1998, cuando Centroamrica y el Caribe sufrieron el paso de los devastadores huracanes George y Mitch, dejando centenares de muertos y desaparecidos y provocando terribles consecuencias para la infraestructura econmica y social de estas regiones. Cuba respondi ante la peticin internacional de ayuda con el envo de brigadas emergentes conformadas por personal mdico y auxiliar por el tiempo que fuese necesario, adems de aportar equipamiento tcnico y medicamentos a Repblica Dominicana, Hait, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Venezuela. Despus de culminada la emergencia, muchos pases solicitaron a las autoridades sanitarias cubanas la posibilidad de mantener e incluso incrementar la presencia del personal de salud en esos pases. As surge una nueva modalidad de solidaridad internacionalista denominada Programa Integral de Salud, al cual se integraron posteriormente otros pases como Belice, Nger, Gambia, Burkina Faso y Guinea Ecuatorial, entre otros. Este programa incluye adems la disposicin de Cuba de formar profesionales mdicos, quienes garantizarn la continuidad en esos pases. Para esta labor se inaugura la Escuela Latinoamericana de Ciencias Medicas (ELAM), que forma estudiantes de Asia, frica y Amrica y que ya exhibe una contribucin elevada de graduados. En este sentido, se ha trabajado en la creacin y desarrollo de ms de 20 facultades de Medicina en el exterior. El inicio del Programa Integral de Salud (PIS) se considera el 3 de noviembre de 1998, fecha en la que sali la primera de estas brigadas y cuyos principios generales fueron: el envo gratuito de colaboradores de la salud, especialmente Mdicos Generales Integrales (MGI), por un perodo de dos aos; que las brigadas mdicas prestaran sus servicios en zonas rurales donde su labor no interfiriese con la de los galenos del pas en cuestin, con previa presentacin de la documentacin que acreditase el nivel profesional de los trabajadores de la salud que Cuba haba enviado ; por ltimo, que

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la atencin se diese a toda la poblacin sin distincin de raza, credo e ideologa, sin mezclarse en los asuntos de poltica interna y respetando las leyes y costumbres de los pases donde laboran. El Programa Integral de Salud en los pases latinoamericanos ha colaborado tambin en la lucha contra el VIH/sida aprovechando la presencia del personal de salud en la comunicacin a la poblacin sobre la epidemia; tambin se han hecho donaciones de kits de diagnstico. Las avalanchas como la ocurrida en Venezuela en 1999 son episodios importantes de la solidaridad internacionalista de Cuba que se realizan a sus expensas; no se cobra porque la solidaridad no es una mercanca, y mucho menos en estas circunstancias. Se decide la creacin del Contingente Internacional de Mdicos Especializados en Situaciones de Desastre y Graves Epidemias Henry Reeve con la modalidad de brigada emergente y est conformada por ms de 1568 colaboradores . Surgi como ayuda mdica ofrecida por Cuba a los Estados Unidos inmediatamente despus del huracn Katrina. Este contingente ha escrito una trascendental pgina de servicios en favor de la humanidad, en especial ante desastres como los terremotos de Pakistn e Indonesia y las intensas lluvias en Guatemala y Bolivia. De su presencia en Pakistan se ha dicho queCuba se haba convertido por la va de hechos, en el nico pas que pasadas las honras fnebres iniciales, haba permanecido en las zonas desvastadas por el terremoto de Pakistan: atendiendo enfermos, donando medicinas, llegando a las montaas nevadas a travs de los misioneros de la brigada Henry Reeve, hecho que ninguna superpotencia mundial realiz En El Salvador, durante el 2000, Cuba hizo un importante aporte de expertos, personal dedicado al control de la higiene y el tratamiento adulticida y donaciones con equipos para el combate al mosquito aedes aegypti y equipos de laboratorio con kits diagnstico. Existen misiones especiales dentro de las cuales la ms destacada es Barrio Adentro. Se inici en la hermana Repblica Bolivariana de Venezuela el 16 de Abril del 2003 con 58 mdicos y se extendi hasta alcanzar ms de 30 mil mdicos y paramdicos, distribuidos en toda la geografa de ese pas latinoamericano como parte de las transformaciones polticas y sociales que all se

producen. Esta cooperacin forma parte del proceso integracionista que vive hoy el continente americano con la Alternativa Bolivariana para las Amricas (ALBA) y que tiene como meta comn impulsar el desarrollo econmico y social de sus miembros. Barrio Adentro es una nueva modalidad de colaboracin internacionalista, cuya base es la Atencin Primaria de Salud, fundamentado en un modelo que posibilita el desarrollo de un proceso de integracin de todos los sectores populares, desde su propia realidad. Tiene como objetivos la eliminacin de las inequidades existentes en el pas, el alcance de mayor desarrollo a nivel local y el impulso de polticas pblicas saludables. Mara Cecilia Girs, en la tesis para optar por la Maestra de Salud Pblica de la ENSAP, caracteriza esta modalidad como adecuada, porque se ajusta a las condiciones reales y a las necesidades de la comunidad; participativa, ya que engloba acciones que contemplan la interaccin con la poblacin y los diferentes sectores como educacin, salud, deporte; flexible, al garantizar la planificacin de las estrategias que se van modificando a travs de los procesos de investigacin y de las necesidades sentidas; interdisciplinaria, al compartir trabajo y proyectos con otras disciplinas como deporte, educacin, salud; sistmica, al integrar acciones, elementos de diferentes sectores con un objetivo nico; educativa, por la preparacin en salud a la poblacin. Desde el mismo escenario de Barrio Adentro se estn preparando los mdicos que van a ser los relevos para hacer sostenible el programa. Finalmente, la define como descentralizada, en cuanto a la distribucin de recursos humanos y materiales, adems de la toma de decisiones a nivel local. Otro ejemplo de solidaridad internacionalista en la modalidad de misin singular realizada en un territorio que enfrenta un conflicto blico fue la desarrollada por 11 cubanos que actuaron en representacin de las Naciones Unidas en Kosovo en el momento de la postguerra, pero cuando an se producan hechos de violencia y lucha armada entre octubre de 1999 y marzo de 2000. Esta brigada estaba adscrita a la Organizacin Mundial de la Salud y a la Misin Interina de Naciones Unidas en Kosovo (UNMIK), pero el financiamiento era sustentado por Cuba. El contenido del trabajo estaba dirigido al rea de la bioestadstica, a sistemas automatizados de
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informacin, a la higiene de los alimentos, a la higiene del trabajo y a la microbiologa como parte del proceso recin iniciado de recuperacin de ese territorio. La transferencia de tecnologas es otro tipo importante de colaboracin internacional que se desarrolla por las instituciones del polo cientfico de Cuba y mediante la misma se benefician terceros pases. Una importante accin en este sentido es la produccin de la vacuna Antimeningoccica AC, mediante un intercambio entre el Instituto Finlay y el de Tecnologa e Inmunologa de Bio-Manguinhos de Ro de Janeiro, Brasil, como respuesta a la solicitud de la OMS para cubrir el dficit de esta vacuna al disminuir su produccin por las trasnacionales farmacuticas. Esta es una importante colaboracin Sur-Sur, para ayudar a los 21 pases que comprenden el cinturn de la meningitis en frica. La solidaridad internacionalista dentro del territorio cubano se ha mantenido a lo largo del tiempo. Desde el ao 2000 se desarrolla el Convenio Cuba-Venezuela que atiende a los enfermos de ese pas en instalaciones de salud como Las Praderas y en 37 centros asistenciales ms involucrados sin costo alguno para los pacientes. La Operacin Milagro ha sido otro episodio importante de la solidaridad internacionalista realizada en Cuba. Surge en Venezuela por primera vez en el 2004. Est dirigida al diagnstico, al tratamiento quirrgico, a la promocin de salud, a la prevencin de enfermedades y a la rehabilitacin de enfermedades oftalmolgicas.

A la experiencia venezolana le siguieron otros pases con el Programa Internacional de Salud. Los colaboradores cubanos realizan el diagnstico en los lugares de residencia de las personas con menos recursos que son atendidos en los centros de salud de los lugares donde se ha donde se construyeron centros oftalmolgicos con el apoyo cubano, pero muchos han recibido su tratamiento en las unidades asistenciales de Cuba

Consideraciones Finales

 a situacin internacional actual permeada L por el neoliberalismo y la globalizacin no ha podido disminuir el cumplimiento del principio solidaridad internacional del Sistema de Salud y del Estado Cubano, que se caracteriza por ser desinteresada y en consonancia con los intereses de los pases receptores, ya sea en situaciones de catstrofe de cualquier tipo en forma de brigadas emergentes como cuando se demande la presencia de brigadas mdicas para la atencin de la poblacin.  l internacionalismo practica tambin la ayuE da con recursos materiales, an cuando estos no constituyan un exceso en Cuba.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Repensar la fuerza laboral en salud: comentarios desde una prctica


Rethinking workforce in health: comments from practice
Mario Rovere

Decano de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de la Matanza (UNLaM). Director de Maestria en Salud Publica del Instituto J. Lazarte de Universidad Nacional de Rosario (UNR). Coordinador general adjunto de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). Director de la Sede Buenos Aires de la Asociacin Civil El gora.

RESUMEN Se presenta a consideracin una ponencia sobre la posible influencia de un proceso innovado de Educacin Mdica sobre la fuerza laboral en salud, en el entendido que la complejidad de procesos polticos progresistas que estn viviendo varios pases de Amrica Latina genera condiciones favorables como para recuperar las mejores prcticas educativas en la formacin de profesionales de salud. Las reflexiones que se presentan son realizadas desde una experiencia concreta de creacin de nuevas carreras de salud en una universidad pblica de Argentina, pero distan de constituir una posicin institucional, por lo que deben ser consideradas de exclusiva responsabilidad del expositor. PALABRAS CLAVE: Educacin Mdica; Fuerza de trabajo; Amrica Latina. ABSTRACT It is presented for consideration a paper on the possible influence of an innovative process for Medical Education on the health workforce, with the understanding that the complexity of progressive political processes that are living several countries in Latin America generates favorable conditions to recover the best educational practices in the training of health professionals. The reflections presented are made from a concrete experience of creating new health careers at a public university in Argentina, but far from constituting an institutional position, so that should be considered solely the responsibility of the exhibitor. KEYWORDS: Education, Medical; Labor force; Latin America.

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ROVERE, M. Repensar la fuerza laboral en salud: comentarios desde una prctica.

Introduccin
Aun considerando las tmidas reformas sanitarias que se vienen desarrollando en muchos pases que en la ltima dcada se han desalineado del Consenso de Washington, no parece aventurado sealar que las universidades, aun las pblicas, no slo no estn protagonizando este momento histrico sino que se encuentran en muchos casos resistiendo los esfuerzos por extender los derechos, entre ellos el derecho a la salud. El conjunto de Amrica Latina se encuentra afectado por la presin de un complejo mdico-industrial transnacional que presiona sobre los estndares, sobre los modelos de prestacin y sobre los patrones de prctica profesional basados en la experiencia de pases centrales. Los EE. UU. exhiben un promedio de gasto en salud por habitante que durante el 2010 super la barrera de los 8.000 dlares promedio. Los valores de gasto real seran an mayores si se restaran del denominador los millones de habitantes que aun con la reforma Obama no tienen ningn tipo de cobertura. Para dimensionar la fuerza gravitacional de ese volumen de gasto que expande su tendencia a trasnacionalizarse, varios pases de la regin no podran alcanzar ese nivel de gasto ni siquiera dedicando toda la riqueza nacional, es decir el 100% de su PBI, a este propsito. Sin embargo, en nuestras universidades se ensea una medicina seria y cientfica con pretensiones universalistas construida sobre esta evidencia de prestacin y de gasto, que a la vez que incrementa la brecha e inviabiliza los sistemas universalistas, hace natural que algunas personas accedan a estos o a mayores niveles de gasto en funcin de su capacidad de pago, de prepago, de presin o de subsidio y conlleva que muchsimas ms reciban una marcada sub-atencin o aun que queden por fuera de cualquier sistema formal de atencin. Este panorama es presentado como tan inevitable que diversas organizaciones (como Amnesty International) vienen anticipando y denunciando en foros como el Foro Econmico Mundial de Davos o como ste en sus ltimas ediciones que se pretende legitimar la privatizacin de la seguridad social europea, contra-argumentando que promueve el derecho de todas las personas a acceder (apenas) a una atencin mdica bsica.
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El problema es justamente quin y cmo decide?, qu cosa es una atencin mdica bsica?, qu tiene esto que ver con el derecho a la salud? y , sobre todo, porqu esto no se discute en nuestras universidades?. Vale la pena remontarse a los trabajos pioneros sobre la Educacin Mdica de Juan Csar Garca a fines de los 1960s -, un trabajo que por su extensin regional y por su profundidad conceptual no ha sido igualado- para encontrar un ncleo de reflexin que resulta muy caro a la propia formacin de la Medicina Social latinoamericana. A travs de la prolija recopilacin de Mara Isabel Rodrguez y Rosa M. Borrell se pudo reconstruir cmo la Alianza para el Progreso gener las condiciones para un mandato que permiti que la Organizacin Panamericana de la Salud -un organismo perteneciente simultneamente al sistema panamericano y al sistema de naciones unidas, es decir por su esencia doblemente intergubernamental- creara, sin embargo en plena guerra fra, una de sus unidades ms dinmicas y pluralista que durante cuatro dcadas pudo y quiso trabajar directamente con las universidades. Eran tiempos de lograr lo que pareca una quimera: un mdico cada mil habitantes. Este perodo incluye tiempos recordados como reformistas y hasta revolucionarios para las universidades, que desde los movimientos del Mayo Francs y de Tlatelolco en Mxico pujaban por protagonizar procesos transformadores en nuestras sociedades y gracias a los cuales la educacin mdica no qued fuera de esos debates que influyeron en toda la regin con particular permanencia en Mxico, Brasil, Canad y Ecuador. Dentro de los lmites y forcejeando entre lo tcnico y lo poltico, propuestas como el programa de libros de texto subsidiados, tecnologas educacionales en salud, integracin docente asistencial, educacin continua, la inclusin de las interfaces entre ciencias sociales y salud (complejizando los departamentos de medicina preventiva) y otras iniciativas intentaron contraponerse al campo prolijamente sembrado desde la primera mitad del siglo XX por la educacin mdica norteamericana, impulsada en forma creciente por su indisoluble alianza con un Complejo Mdico Industrial que comenzaba a crecer fuera de cualquier control.

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Las resistencias no se hicieron esperar. A mediados de la dcada de los 1970 y en contextos de dictadura se retroceda en las universidades de muchos pases de Amrica Latina, como Argentina, Chile o Uruguay, aunque en otros se produjo a mitad de los 1980s el avance de la medicina social de los estudios sociales sobre la propia medicina, de los mercados de trabajo, de la integracin docente asistencial, complejizada como Integracin Docencia-investigacin-servicios, de la articulacin del conocimiento bsico con el aplicado, del anlisis prospectivo, enriquecido con la planificacin estratgica y con la incorporacin de elementos de la Educacin Popular que se incorporaron de manera ms o menos explcita en las propuestas de Educacin Permanente en Salud y que generaron una masa crtica de conocimientos que qued plasmada en la revista Educacin Mdica, que cubri este campo durante casi 30 aos y que desbord con su amplia agenda el propio nombre de la publicacin. Es en esa incubadora donde se generan las condiciones para promover y facilitar el surgimiento de los ncleos y posgrados de Medicina Social en Mxico, Brasil y Ecuador, y aun de la propia ALAMES (Asociacin Latinoamericana de Medicina Social). A mitad de los 1990s y aun dentro de las restricciones e intervenciones que los organismos internacionales de crdito realizaron para reformar, es decir privatizar, la educacin superior latinoamericana, otro movimiento de flanqueo permiti mantener activa la idea de avanzar en cambios progresistas en la Educacin Mdica. En ausencia de otras referencias institucionales ese movimiento se respald en las reformas de la educacin mdica canadiense que ya extendidas a otras universidades haban superado la etapa experimental y se extendan a otros pases de Europa y a algunas universidades de EE. UU. Luego de las llamadas dcadas perdidas para el desarrollo social y econmico de nuestros pueblos otros vientos polticos parecen querer revertir esta tendencia, aunque esos mismos vientos lleguen con relativa escasa potencia al propio sector salud. El panorama en la segunda dcada del siglo XXI es muy complejo. La medicina ha alcanzado un punto indito de sobre-tecnificacin y sobre-especializacin

que combinado con la clsica asimetra de informacin entre proveedor-consumidor le brinda oportunidades de mercado superiores a la de cualquier otro sector, hecho que se traduce en niveles de gasto que se incrementan por encima de cualquier otro ndice econmico.

Una experiencia concreta


A fines de la dcada de los 1980 comenz en Argentina una intensa inversin en la descentralizacin y multiplicacin de universidades pblicas. En el rea metropolitana de Buenos Aires se crearon 9, ampliando sustantivamente el acceso a estudios universitarios de jvenes que en ms de un 80% son primera generacin de universitarios. En abril del 2011 una de esas instituciones, la Universidad Nacional de La Matanza (UNLaM), decide crear un Departamento de Ciencias de la Salud y se constituye en la primera Universidad Pblica del Conurbano en ofrecer la carrera de medicina, que pese a esta expansin universitaria haba quedado reducida a un nmero relativamente pequeo de universidades. Pensar la medicina del futuro desde un lugar como La Matanza supone analizar la forma en la que los procesos de urbanizacin desordenado y aluvional reconvierten nuestras sociedades en tiempos postindustriales y nos hace reflexionar sobre la coexistencia en espacios relativamente pequeo de fuertes contrastes entre enclaves de riqueza, sectores de clase media, viviendas populares y villas de emergencia surgiendo y reescribiendo el paisaje urbano a cada rato. El municipio de La Matanza que da el nombre a la universidad es el ms populoso del conurbano, pues con sus milln ochocientas mil personas podra competir en tamao con las provincias ms pobladas del pas alcanzando el quinto lugar por encima de la internacionalmente conocida provincia de Mendoza. El rea de influencia de la Universidad se extiende a otros populosos Municipios que en su conjunto exhiben un sistema de salud con una enorme diversidad y complejidad. Servicios Pblicos de salud de la esfera nacional, provincial y municipal, instituciones privadas y de la seguridad social as como la cercana territorial
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con la Ciudad Autnoma de Buenos Aires -de por s una verdadera ciudad-sanatorio por la concentracin de infraestructura sanitaria-, generan en su conjunto una dinmica de atencin difcil de describir. Seleccionamos como meros ejemplos de esa complejidad que la poblacin del Municipio genera casi 30.000 partos al ao. pero ms de la mitad de las mujeres tiene que buscar atencin en servicios que estn fuera del espacio del municipio. El rea metropolitana de Buenos Aires se constituye a grandes rasgos con la Ciudad Autnoma, sede del gobierno nacional, en donde viven 2,9 millones de personas y un mosaico de 22 municipios que se organiza en anillos concntricos y que cuenta con 9,9 millones de personas. Mientras la Ciudad Autnoma cuenta con casi 4 camas pblicas por cada mil habitantes, los municipios del primer anillo cuentan con una cama por cada mil y el resto con menos de 0,2 camas por mil; por otra parte, mientras que en la Capital y en el primer anillo del conurbano se cuenta con coberturas de seguridad social de hasta 75% de la poblacin, en el tercer anillo, el ms alejado esa cobertura, se reduce a un 22% de la poblacin. Una caracterstica adicional en la Repblica Argentina se refiere especficamente al panorama de la propia medicina, configurando una paradoja difcil de explicar: faltan mdicos en un pas en donde aparentemente sobran. El fenmeno se verifica en el subsector pblico, en donde no se consigue cubrir un nmero creciente de cargos de especialidades y en donde desde hace ms de cinco aos quedan vacantes en los concursos de residencias mdicas. Las explicaciones son an conjeturales pero incluyen una obvia y vigorosa recuperacin del subsector pblico luego del default del 2001 a instancias de polticas pblicas proteccionistas excepcionalmente benignas para este sector y del impacto no bien estudiado de la tambin evidente feminizacin de la profesin que se expresa por la documentada preeminencia de mujeres entre los estudiantes de medicina y ya en las cohortes ms jvenes de mdicos graduados detectado desde el censo de 1991. La Carrera de Medicina de la UNLaM nace as con el mandato implcito no slo de incorporarse a la formacin de nuevos mdicos y mdicas, sino tambin de tratar de dar una respuesta satisfactoria a la necesidad
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de radicar mdicos en las especialidades y en los territorios en donde ms necesidades se acumulan. No slo orientando su currculo en ese sentido, sino estableciendo desde ya alianzas estratgicas con las redes de servicios que enfrentan las mayores carencias y necesidades.

Caractersticas del modelo educativo


El plan de estudio de medicina de la UNLaM ha intentado e intenta capitalizar el mejor estado del arte de la educacin mdica a nivel nacional e internacional, aun considerando los avances y retrocesos que en este campo se han generado incluso en instituciones que eran paradigmticas de la innovacin pocas dcadas atrs. El desafo es justamente cmo seleccionar los dispositivos ms pertinentes, entendiendo por tal a aquellos mecanismos y herramientas que producen, sostienen y/o estabilizan transformaciones en un determinado campo, sin que estos se conviertan en fetiches estereotipados. Esta tarea no puede darse de una vez y para siempre, lo que supone a su vez una estrecha vigilancia epistemolgica ya que la educacin est plagada de ejemplos que comienzan con procesos plsticos y dinmicos que en algn momento quedan congelados. Aqu se trata ms bien de privilegiar el objetivo de ofrecer a la sociedad y especialmente a quienes hoy

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no tienen acceso a los servicios de salud graduados con excelencia acadmica y compromiso social y, a partir de ello, mantener flexible el conjunto de dispositivos que en cada momento parezca ms pertinente para ello. Por eso mismo las opciones que se presentan a continuacin como perspectivas educacionales dentro de un currculo integrado deben ser consideradas provisorias en tanto pueden devenir en el futuro cercano en otros dispositivos ms adecuados, ms eficaces o ms flexibles.

Para ello, el plan de estudio prev que ms del 50% del plan de estudio est dedicado al aprendizaje en grupos pequeos de no ms de diez alumnos con apoyo de tutoras en diferentes escenarios tericos y prcticos. Durante los primeros aos, esto tiene lugar en aulas tutoriales de aprendizaje basado en casos y problemas y en centros de salud donde se incluye trabajo comunitario y actividades con las instituciones locales.
APRENDIZAJE BASADO EN CASOS Y EN PROBLEMAS

Dispositivos educacionales seleccionados


EDUCACIN CENTRADA EN EL ESTUDIANTE

Considerando la altsima rotacin y caducidad de los conocimientos en medicina, parece claro que los profesionales de salud debemos aprender durante toda nuestra vida. De tal forma que cuando se acuerda un programa de estudio con los estudiantes al comenzar cada asignatura o unidad de aprendizaje, ste representa lo que se espera que el alumno aprenda y no lo que se va a dar en clase.

El aprendizaje basado en problemas no slo constituye uno de, sino quizs el dispositivo que parece concentrar la contraposicin con el modelo de educacin flexneriano. Sin embargo, es un dispositivo muy fcil de canibalizar y/o de absorber en procesos modernizadores que no cambian de fondo el modelo educativo. Plantear problemas estructurados cuya solucin los docentes ya conoce, prctica inspirada en el modelo gerencial del problem solver, no apalanca ningn proceso de cambio curricular. La clave parece estar en centrarse en una educacin problematizadora que produce una comunidad de aprendizaje entre alumnos, docentes, tutores, docentes expertos y trabajadores de los
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servicios de salud que incluya los nuevos y/o renovados problemas de salud cuya solucin a priori y sobre todo situada no se conoce. En todos los casos ya se trata de una innovacin romper el carcter enciclopedista y deductivo de la educacin flexneriana, pero no para contrastarlo con un modelo inductivo, sino para instalar una espiral virtuosa de carcter transductivo que se desplaza desde el caso a los principios y de estos principios al caso; es decir, de lo singular a lo general y de lo general a lo singular. La experiencia comenzando el segundo ao es que los alumnos ya han aportado preguntas y reflexiones que alimentan una base de datos de problemas de investigacin que hoy no tienen respuesta en la bibliografa disponible.
ARTICULACIN DEL CONOCIMIENTO BSICO Y APLICADO

estudiantes de medicina ni mdicos graduados haciendo carrera de investigador. Volver a conciliar la investigacin clnica, la investigacin biolgica, la investigacin epidemiolgica, la investigacin social y la propia investigacin de los servicios de salud representa un desafo que puede ser abordado por un currculo integrado que no disocie o polarice con contradicciones secundarias a un sector en el que los profesionales de salud hemos retrocedido al mero papel de usuarios de la produccin cientfico-tecnolgica.
EXPERIENCIAS PRE-PROFESIONALES TEMPRANAS

Debemos a los trabajos pioneros de Mara Isabel Rodrguez la puesta en foco de la cuestin del conocimiento y las formas de produccin y circulacin, basada en la incomodidad que generaba ya desde los 1960s un cierto orden mundial de la investigacin que relegaba la investigacin bsica a los pases centrales. Vale la pena recordar de todas formas que la diferencia entre investigacin bsica y aplicada dista de constituir una clara divisin con fronteras ntidas y que es ms bien una construccin social ingeniosa de los cientficos que despus de la segunda guerra mundial buscaban disociarse ticamente de los usos del conocimiento cientfico. Baste ilustrar esta necesidad con los usos blicos de la investigacin sobre el tomo y la energa nuclear o con los experimentos eugensicos que, como se prueba en la inaceptable experiencia de la dcada de los 1950s por parte de cientficos norteamericanos (Caso Cutler y cols) en Guatemala, no eran exclusivos de la Alemania nazi. Los mdicos han dejado de investigar es la sorprendente frase que resuena como un diagnstico de situacin en boca de funcionarios ministeriales y universitarios de Argentina, y es que parece que con excepcin de la investigacin clnica financiada por los laboratorios, las investigaciones bsicas, incluso las presentadas por las facultades pblicas de medicina, no incluyen
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Las experiencias pre-profesionales suelen ser postergadas con el argumento de que una formacin bsica que hoy dura al menos tres aos resulta imprescindible antes de tocar un paciente. Resulta obvio que no se trata de proteger a los pacientes, ya que casi nada de lo que se estudia en las asignaturas bsicas sirve para interactuar con un paciente y la consecuencia prctica es que los alumnos a quienes se escamotea la oportunidad de vivir experiencias de aprendizaje analgica con la prctica profesional pueden descubrir tardamente que estn en la carrera equivocada. En los estudios actuales el alumno recorre contenidos de ciencias bsicas conectados directamente con el conocimiento aplicado que ayuda a iluminar. As, la anatoma y la fisiologa de la rodilla se estudian juntas, pero adems se estudia la semiologa de la rodilla en el laboratorio de habilidades clnicas y la prevencin de accidentes frecuentes que podran afectarla en Promocin de la Salud. En vez de autoevaluarse por la resistencia del estmago a la observacin o manipulacin de un cadver, son las interacciones con pacientes reales, vivos y de carne y hueso, sanos o enfermos que concurren a centros de salud los que le ayudan a cada alumno/a a poder identificar si existe o surge la sensibilidad, la vocacin de servicio, la capacidad de contencin, la escucha emptica necesaria para ser profesional de salud y sobre todo si se sostiene la motivacin y el deseo de ser medico/a.

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En la experiencia sistemtica de estar semanalmente en un centro de salud encontr el sentido de para qu estudio no es una frase inusual de escuchar en las reuniones de practicum reflexivo.
PRACTICUM REFLEXIVO

El concepto de practicum reflexivo popularizado por Donald Schn constituye una herramienta clave si uno se aparta por un lado del desarrollo de prcticas universitarias descontextualizadas de los servicios de salud y por el otro de los denominados servicios modlicos como el hospital universitario, es decir, aquellos escenarios de prctica en donde se asume que slo se hacen las cosas correctas y en consecuencia dignas de imitar. El practicum reflexivo previene justamente contra la autoridad de la prctica al abrir un espacio de reflexin crtica y propositiva sobre las prcticas observadas y acompaadas por los alumnos y permite aprovechar los escenarios reales en donde la prctica profesional se desarrolla sin el riesgo de clonar prcticas inadecuadas. Luego de toda experiencia pre-profesional desde primer ao se abre un espacio curricular de prctica reflexiva que ya ha instalado en los alumnos y docentes un hbito de dialogo respetuoso con repercusiones favorables sobre la calidad de los servicios de salud en donde las prcticas se realizan.
COMPETENCIAS SITUACIONALES

Es en consecuencia la accin, en este caso la prctica profesional, la que guiar la bsqueda. Se trate de comprender el proceso salud-enfermedad-atencin, se trate de integrar lo individual con lo colectivo, se trate de ampliar la mirada clnica, se trate de la capacidad de comunicarse empticamente en situaciones crticas, se trate de reaccionar velozmente frente a una emergencia. Aunque lo utilicemos en el sentido ms amplio lanzado por la corriente situacionista en los 1960s e instrumentado especialmente por Carlos Matus en el campo de la planificacin, el trmino competencias situacionales ha sido lanzado desde la sociolingstica y el anlisis del discurso en el 2001 por Patrick Charadeau. Se trata en la prctica de un cruce interdisciplinario muy pertinente cada vez que la comunicacin y las interrelaciones de los graduados con los pacientes, con las comunidades, dentro del equipo de salud, han sido uno de las dimensiones ms descuidadas en la formacin tradicional.
INTEGRACIN DOCENCIA-INVESTIGACIN-SERVICIOS

El concepto de competencias requiere una precisin epistemolgica si buscamos sacar provecho de sus potencialidades y prevenir una utilizacin neo-conductista del concepto. El adjetivo situacional nos impulsa a definir las competencias situacionales como la posibilidad de poner en acto exactamente all donde se la necesita una determinada capacidad adquirida o desarrollada contextuada y pertinente a una prctica profesional en permanente deconstruccin. Entendemos una situacin como un recorte de la realidad y como una sntesis con sentido transformador ms precisamente como todo aquello relevante para la accin.

Fue en el marco de la primera reunin de Atencin Primaria de la Salud (La Habana 1986) que Jos Roberto Ferreira ampli la por entonces popularizada integracin docente-asistencial proponiendo un nuevo constructo que saltaba las barreras tan generalizadas en nuestras universidades en las que se tramitaban por separado las dimensiones de docencia, de investigacin y de extensin. En los escenarios reales de la prctica profesional se espera una presencia integrada que logre articular y hasta potenciar estas dimensiones estableciendo verdaderas asociaciones estratgicas entre universidad y servicios de salud. Un conjunto de lneas de trabajo como la participacin de la Universidad en la Educacin Permanente de los equipos interdisciplinarios, el involucramiento en la investigacin clnica, epidemiolgica y de servicios de salud y el apoyo en los procesos sistemticos por la mejora de la calidad de la atencin, constituye la base para un acuerdo sustentable entre universidad y servicios de salud basado en beneficios recprocos equilibrando la
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balanza y previniendo la sensacin de donante voluntario que suele permear esta relacin.
ORIENTACIN COMUNITARIA

nuestra universidad ayuden a comprender cmo se reproducen y cmo se puede interferir esa verdadera mquina inequi-poitica en que han devenido las grandes megalpolis de nuestro planeta.

A ms de 30 aos del lanzamiento internacional de la Atencin Primaria de la Salud y en el marco de esa extraa combinacin de vigencia e imprecisin, las dimensiones sociales y comunitarias del proceso salud-enfermedad-atencin continan esperando una verdadera revolucin copernicana que coloque a las comunidades en el centro de la escena. En el marco de importantes modificaciones en la morbilidad, impulsada entre otros fenmenos por la superposicin de perfiles epidemiolgicos con una fuerte persistencia de enfermedades producidas por la pobreza, combinada con el envejecimiento de la poblacin y con fenmenos migratorios masivos, se constituyen inequidades marcadas de clase, de gnero, tnicos y generacionales. Entender hoy las complejas combinaciones que sostienen esas inequidades requiere de un verdadero plexo de estudios y de experiencias sistematizadas que en mbitos tan complejos como el rea de influencia de

Mapa curricular
El Plan de Estudio que se despliega en dos ciclos a lo largo de seis aos se organiza en cinco ejes que se sostienen a lo largo de toda la carrera. El eje ciclo vital intenta revertir la llamativa ausencia tanto de los nios como de los ancianos en el panorama de las ciencias bsicas promoviendo un conocimiento precoz del ser humano social y biolgicamente historiado. Asignaturas como Concepcin y Formacin del ser humano, Crecimiento y desarrollo oEnvejecimiento y desgaste conforman el primer ciclo de este currculo complementado en los ltimos aos por las asignaturas clnicas que se ocupan de estas diversas problemticas. El eje Relacin-Mdico-Paciente privilegia el estudio de las ciencias bsicas biomdicas en forma integrada y asociada estrechamente los problemas clnicos

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que estas disciplinas ayudan a comprender. Se organiza durante los primeros aos por aparatos y sistemas y se contina en el segundo ciclo con asignaturas que combinan e integran con una perspectiva generalista el aporte de especialidades clnicas y quirrgicas. El eje proceso salud-enfermedad-atencin se conforma con asignaturas que aportan miradas que amplan el marco habitual de la Educacin M dica con asignaturas como H bitat urbano y Salud agentes, Mecanismos de defensa, Nutricin, Epidemiologa social y Salud colectiva. El eje construccin del conocimiento mdico con asignaturas como Psicologa comunitaria, Investigacin accin o Tamizaje y ciencias del diagnstico. El eje APS y Salud comunitaria con asignaturas como Promocin de la salud, Interculturalidad, Redes de servicios de salud y Salud del trabajador.

el momento una estrecha relacin causal y jurdicamente vlida, entre deterioro ambiental y daos epidemiolgicos.

 s del 10% de la poblacin del rea est M constituida por poblacin migrante de pases limtrofes. Hermanos bolivianos, paraguayos y peruanos se agrupan en diferentes barrios y asentamientos ponindole el cuerpo a la discriminacin de un pas que parece estar ms preparado para la asimilacin de migrantes europeos que latinoamericanos. No es muy diferente el desafo de construccin intercultural que constituye la atencin de los migrantes internos provenientes de diferentes provincias del pas.  a infraestructura sanitaria en la zona se enL cuentra en pleno redimensionamiento con tres hospitales nuevos en construccin. Sin embargo, se detecta que resulta crtico el reclutamiento de personal especializado y adecuadamente entrenado para el desafo de la apertura de nuevos servicios sin resentir los actuales de donde proviene la mayor parte de los interesados en cubrir las nuevas vacantes.  a carga de enfermedad en el rea de influenL cia de la universidad conforma un archipilago de desafos si se mencionan las actualmente denominadas enfermedades olvidadas altamente prevalentes en una poblacin con alta proporcin de migrantes recientes, enfermedades asociadas a la compleja relacin salud y pobreza y en muchos casos potenciada por riesgos ambientales en asentamientos irregulares (en Argentina denominadas villas de emergencia). El envejecimiento de la poblacin es generalmente considerado un factor de desarrollo, sin embargo envejecimiento y pobreza configura un nuevo desafo para el hbitat, para los servicios urbanos y por supuesto para los servicios de salud.  a existencia de una alta fragmentacin insL titucional en el sistema de salud argentino se
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Desafos
Finalmente, un conjunto de desafos de origen interno y externos ponen, y pondrn ms aun, a prueba la viabilidad de este proyecto en la medida en que podamos dar respuesta en el marco de un proyecto social de la medicina.

DESAFOS EXTERNOS

 l rea de influencia est constituida por la cuenE ca de un ro altamente contaminado por actividades industriales mal reguladas al punto de haber generado una intervencin de la Corte Suprema de Justicia a cuya instancia se crea una agencia especializada: la ACUMAR (Agencia de la Cuenca Matanza y Riachuelo); un conjunto de peligrosos contaminantes como plomo, cromo y otros metales pesados, diversos desechos industriales y contaminantes de origen biolgico transforman la cuenca en un ecosistema incompatible con la vida silvestre. Sin embargo, la debilidad de los sistemas de vigilancia epidemiolgica sumada a la irregularidad de las descargas clandestinas han hecho imposible hasta

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vive con particular intensidad en el conurbano. Adems de las clsicas diferencias entre pblico, privado y seguridad social, se viven diferencias sustanciales dentro mismo de cada subsector. Si se propone como ejemplo el subsector pblico, conviven en el rea de influencia de la universidad un hospital nacional, cinco provinciales, dos de la ciudad autnoma de Buenos Aires y cuatro municipales de diferentes municipios. Si en cambio se piensa en los ms de 100 centros de salud, generalmente municipalizados, puede confirmarse que la misma definicin de APS adquiere un carcter fuertemente local con modelos de prctica que resultan poco homologables entre s.

 Cmo

articular las curricula y las prcticas de estudiantes de diferentes carreras de salud que aun cuando son vividas en equilibro en el mbito universitario mantienen importantes tensiones corporativas en el mundo de los servicios de salud.  mo generar un sistema de investigacin que C involucre progresivamente un nmero significativo de alumnos, de docentes y de profesionales de los equipos de salud con quienes se interacta.  mo sostener alianzas estratgicas en diferentes C frentes como el de los servicios de salud, el de ciencia y tecnologa, el de especialidades y posgrados, el de las facultades y escuelas pblicas de medicina, y el de las relaciones internacionales.

DESAFOS INTERNOS

A modo de cierre y de propuesta


Dado que los primeros ncleos de la medicina social latinoamericana surgieron desde las universidades discutiendo y forcejeando sobre la propia educacin mdica y la potencialidad del aporte especfico de las ciencias sociales, puede resultar altamente deseable que ALAMES constituya una red acadmica de docentes, alumnos e investigadores que reflexione e interacte sobre la compleja problemtica de la permanente deconstruccin de la fuerza laboral en salud con la potencialidad que sta se constituya en un actor, en una fuerza social protagnica de procesos de transformacin orientadas a la defensa del derecho a la salud, en una estrecha alianza con los movimientos sociales. Muchas gracias.

En referencia a los desafos internos se puede destacar:

 C mo promover la motivacin y el involucramiento del cuerpo docente que se sostiene en base a un curso de innovacin obligatorio e inicial para todos los docentes y en un sistema de educacin continua que por el momento se sustenta en cursos de tutores de campo y de tutores de aprendizaje problematizador como estructuras estables adems de las instancias de construccin colectiva: las semanas de integracin, los comits de planificacin, de evaluacin y las reuniones de referentes por ao para sostener un currculo integrado, constituyendo ncleos de estudio de la misma Educacin Mdica

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Entre los negocios y los derechos: lecciones tico-polticas de 20 aos de confrontacin por la salud en Colombia
Between businesses and rights: ethical lessons of 20 years of political confrontation in Colombias health
Sal Franco

Docente-Investigador, Universidades Nacional de Colombia y Santo Toms Vocero Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud en Colombia.

Introduccin
Cuatro mundos en juego: salud, economa, tica y poltica. Cuando la sociedad trata de dar respuesta a una de las necesidades bsicas de sus integrantes individuales y colectivos, como es la salud, se activan fundamentalmente cuatro reas del saber y del qu hacer sociales, ntimamente relacionadas. En primer lugar, el propio campo de la salud. Es decir, la manera como se entiende y se atiende el bienestar de las personas y de la sociedad en su conjunto; la posibilidad y la realidad de enfermarse y de morir; las condiciones que hacen posible y aquellas que dificultan o imposibilitan la vida digna, as como los distintos mecanismos y procedimientos mediante los cuales las instancias e instituciones sociales participan en la generacin del bienestar, la prevencin y atencin de las enfermedades y el enfrentamiento de la muerte. El segundo territorio implicado es el de la economa. Se trata del campo de la produccin, distribucin y apropiacin de la riqueza; de la asignacin de un valor monetario a los bienes y servicios relacionados con la salud, entendida en los trminos antes descritos, a la propiedad y la compra-venta de dichos bienes y servicios, y a los mrgenes de ganancia permitidos en las transacciones correspondientes. Al entrar en juego los criterios para decidir inclusiones y exclusiones, escalas valorativas, derechos y deberes, mrgenes de libertad, responsabilidad y autonoma,

niveles de prioridad, posesiones y expropiaciones y lmites de ganancia, se entra de lleno en el terreno de la tica. Y por tratarse de opciones y decisiones sociales, mediadas por el Estado, con participacin de diversos sujetos sociales conscientes de derechos y deberes es decir: ciudadanos - dentro de una intrincada red de intereses y lucha de poderes, la salud acontece inevitablemente en el escenario poltico. Se sale entonces de la realidad quien pretenda sustraer los problemas y acontecimientos sanitarios de los tres mundos enunciados. Y es tan errneo desconocer cualquiera de ellos, como pretender actuar sin reconocer las ntimas y complejas relaciones entre ellos. Buena parte de las tensiones que viven y de los problemas que enfrentan los diferentes modelos de salud y seguridad social en el mundo, tienen sus races en el desconocimiento de una de estas dimensiones o en la sobrevaloracin, en ocasiones excesiva, de una cualquiera de ellas. Es posible que en el caso colombiano la reduccin de la salud a los negocios con la enfermedad, y el abierto predominio de una doctrina econmica especfica con sus propios intereses, estn en la base del colapso que hoy vive su Sistema de Seguridad Social en Salud (SSSS).
LA RELACIN HECHOS-IDEAS Y VALORES-LUCHAS.

Reivindico la necesidad de mantener y reforzar la estrecha y esclarecedora relacin entre los hechos, las ideas y
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FRANCO, S. Entre los negocios y los derechos: lecciones tico-polticas de 20 aos de confrontacin por la salud en Colombia

valores, y las luchas en el momento de tratar de comprender un determinado acontecimiento. Los hechos son ideas y valores convertidos en acontecimiento. Son cdigos cifrados que es preciso descubrir e interpretar. Es posible desconocerlos o quedarse en su concrecin espacio-temporal, sin referente alguno. Pero lo primero hace perder el polo a tierra y puede llevar a la retrica vaca. Y lo segundo los despoja de todo significado y, por tanto, de su potencial expresivo y de advertencia a futuro. Las ideas y valores son construcciones socio-culturales, necesarias para entender los acontecimientos, para orientarse en la vida en sociedad y para ponderar el sentido y los alcances de las actividades y las conductas humanas. Es posible, pero muy riesgoso, navegar por el mundo de las ideas, sin untarse de realidad concreta. Y ya se advirti sobre la vacuidad de los acontecimientos desconectados del razonamiento y la valoracin que conllevan. El amplio espectro de las ideas, interpretaciones y modelos valorativos frente al torrente continuo de los acontecimientos, genera de manera inevitable tensiones y confrontaciones, origen de buena parte de las luchas al interior de la sociedad. Las confrontaciones en los distintos campos indican diversidad y actividad y, al igual que la fiebre en el organismo, pueden significar capacidad de respuesta reactiva. Son entonces saludables y deben llevar, si no se desvan, a generar mejores respuestas y nuevas soluciones y cuestiones. Si no se tienen en cuenta parecera que las ideas tuvieran vida propia y moldearan la historia y los acontecimientos a su medida, cuando son en realidad las luchas sociales las que les van dando o quitando posibilidad y fuerza.
POR QU EL ACTUAL MODELO DE SALUD COLOMBIANO LA LEY 100/93?

cobertura de los servicios de salud y la ineficiencia del sector pblico en la administracin y en la prestacin de los servicios de salud. Ambas razones tenan sustento en la realidad. Pero ni eran absolutas, ni seran las nicas. Para entonces estaban ya en boga dos ideas muy caras a la ideologa neoliberal: que la atencin de las enfermedades y el aseguramiento de los riesgos de enfermar y morir eran campos promisorios y poco explorados de acumulacin de riqueza, y que era necesario reducir la presencia y la participacin del Estado para darle amplio juego en la conduccin y el funcionamiento de la sociedad a los intereses econmicos expresados por el sector privado. Las innegables y amplificadas falencias del modelo anterior sirvieron entonces como argumentos para, sin hacerlo explcito ante los ciudadanos de a pi, imponer un nuevo ordenamiento que obedeca, por supuesto, a una concepcin diferente de la salud, de la economa, de la tica y de la poltica, tal como se ver ms adelante. No es que el modelo anterior no requiriera cambios, incluso de fondo, o que veinte aos despus se desconozcan sus limitaciones y se quiera volver a l. En absoluto. Pero eran posibles otras alternativas. Y aquella que se tom no slo no ha resuelto los problemas aducidos, sino que ha agravado algunos y ha generado otros, cuyas consecuencias se enunciarn en los prximos apartes. Coherente con los tres planteamientos anteriores, este texto pretende, a partir de cinco hechos emblemticos, reflexionar sobre los postulados y los valores que han sustentado el actual SSSS colombiano formulado en la Ley 100 de 1993 -, sus consecuencias, las principales confrontaciones que se han desencadenado y los postulados que deben sustentar tanto el replanteamiento del campo de la salud como las nuevas alternativas de reformas sanitarias, tanto en Colombia como en otros pases.

Todo discurso tiene contenidos explcitos e implcitos. Y los discursos a nombre de un determinado poder tienen, adems, razones aparentes o formales y razones reales. En el discurso institucional gobierno, parlamento, tcno-burocracia - en Colombia se haca necesaria una reforma al SSSS, al empezar la ltima dcada del siglo pasado, por dos razones fundamentales: la baja
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1. Cinco hechos emblemticos.


EL ASTRONMICO ENRIQUECIMIENTO DE UNA EPS.

Las EPS Entidades Promotoras de Salud- fueron creadas por el artculo 177 de la Ley 100 de 1993 como las entidades responsables de la afiliacin y el registro

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de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones (Repblica de Colombia, 1994). Nada tena que ver entonces su nombre con su objetivo: la promocin de la salud es un campo amplio, relativamente reciente y promisorio de la salud pblica, dedicado a priorizar el bienestar humano por encima de otros intereses y a impulsar las acciones participativas de la poblacin que le generen mejor calidad de vida (FRANCO, OCHOA, HERNNDEZ, 1995). Ni su sentido ni su lenguaje se relaciona con afiliar, recaudar cotizaciones y llevar registro de afiliados. Las tareas de las EPS son tan propias del mbito financiero y administrativo, que ya nadie habla en el pas de Entidades Promotoras de Salud, sino de Empresas Promotoras de Salud. Como progresivamente pasaron de recaudar cotizaciones, a administrarlas y apropirselas, su importancia y poder dentro del sistema de salud, e inclusive dentro del sistema econmico del pas, ha llegado a ser tal que algunos (ARIAS, J. 2012) las consideran como la gran novedad del nuevo modelo de salud y como unas de las entidades ms eficientes que hay en el pas. De hecho, ya en el 2010 cinco de las cien empresas ms grandes de Colombia eran EPS. Pues bien, a partir de la expedicin de la Ley 100 empezaron a crearse y a expandirse las nuevas EPS. Una de ellas, Saludcoop, lleg a ser la ms grande, afiliando 3.9 millones de personas, y logrando un crecimiento econmico exponencial. Fue registrada en 1994 con un capital de 2.500 millones de pesos (un poco menos de 1. 4 millones de dlares, al cambio actual). Al empezar el ao 2010, su capital era ya de 439.391 millones de pesos (cerca de 244 millones de dlares al cambio actual). Es decir, slo en 16 aos esta empresa de salud increment en 176 veces su capital. Slo entre 2007 y 2008, la milagrosa Saludcoop logr aumentar su utilidad operacional en un 184 por ciento (CORONEL, 2010). Todo debido a la conversin de la enfermedad en una mercanca rentable, a la conformacin de una red completa de intermediacin, a una compacta integracin empresarial, al incremento desmesurado de recobros, en especial por medicamentos de alto costo, y al recorte de egresos mediante la reduccin de servicios prestados a los pacientes y la subcontratacin de personal. Debe haber muy pocas empresas legales que puedan lograr semejante ritmo de crecimiento y utilidades.

Las quejas frecuentes de los pacientes de la entidad, la revelacin de los datos anteriores y otros indicios, condujeron a las entidades de control del Estado y del sistema de salud a investigar e intervenir a Saludcoop. Y se descubrieron datos impactantes, como que el salario mensual de su gerente en el ao 2011 equivala a cinco veces el salario del Presidente de la Repblica y a 162 veces el salario mnimo mensual vigente en el pas, que la institucin tena una escuela de golf, grandes inversiones en hoteles de lujo en el pas y prsperas inversiones en otros pases (EL TIEMPO, 2011). Siendo grave, el de Saludcoop no es el nico caso entre las EPS, cuya existencia es en la actualidad uno de los ncleos del debate al SSS
EL PACTO SECRETO POR LAS GANANCIAS Y CONTRA EL DERECHO A LA SALUD.

A mediados de 2011 se descubri, denunci e intent sancionarse en Colombia algo que parecera irreal: que las empresas que dentro del actual SSSS estn encargadas de ordenar la atencin mdica de la poblacin y de administrar los recursos para financiarla, haban hecho una alianza para negar servicios y aumentar los cobros y, en consecuencia, sus ganancias mediante tres mecanismos. El primero: unificar criterios segn su inters, tanto para negar atenciones incluidas en el plan de beneficios Plan Obligatorio de Salud, POS - por el que ellas reciben un pago fijo anticipado, como por aquellos eventos no incluidos en dicho plan No POS y por los cuales recobran altas sumas de dinero. Aumentaron as lo que ellas mismas denominaron zonas grises de los planes de beneficios, y se convirtieron en las intrpretes y jueces de dichas zonas, siempre a favor de sus chequeras. El segundo mecanismo consisti en privatizar y manipular la informacin, compartiendo parte de ella al interior de su propia organizacin y enviando otra diferente a las autoridades del sector, anteponiendo sus intereses mercantiles al rigor de la informacin y a su uso en beneficio de los pacientes y de la salud de la poblacin. Y el tercer mecanismo era producto de los dos anteriores: mediante ellos buscaban fijar ellas mismas en la prctica el monto efectivo del dinero que el sistema le reconoce a la aseguradoras por cada paciente,
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llamado en trminos tcnicos Unidad de Pago por Capitacin (UPC). Semejante pacto, bastante cercano a lo que en el ordenamiento penal colombiano se denomina concierto para delinquir nunca pudieron desvirtuarlo y se limitaron a sealar la falta de regulacin y a controvertir aspectos formales o puntos especficos. Los organismos de control del Estado, en particular la Superintendencia de Industria y Comercio, pero no la de Salud, impusieron sanciones econmicas a 14 de las principales EPS implicadas en semejante alianza, incluida la ya nombrada Saludcoop (EL TIEMPO, 2011 b). No se dispone de informacin sobre cules y cunto pagaron. Y nada indica que, bajo modalidades ms refinadas, el pacto por la salud del negocio y en contra de la salud de los colombianos/as no se mantenga.
EL CIERRE DE CAMAS HOSPITALARIAS DE PEDIATRA POR SER MAL NEGOCIO.

ni requieren intervenciones quirrgicas complejas (MAYORGA, 2012).


LOS PRECIOS DE LOS MEDICAMENTOS EN COLOMBIA.

Mientras en Europa hay en promedio 50 camas de alta complejidad por cada 10.000 nios/as y adolescentes, y en Estados Unidos de Norteamrica hay 40, en Colombia slo hay 6. Y la inequidad interna en el pas es tambin grave: mientras en Bogot hay 13 camas de esas caractersticas, en el departamento de Arauca, ubicado en el oriente del pas y muy rico en petrleo, slo hay 1.7 de tales camas para cada 10.000 habitantes. Pero en lugar de disminuirse la brecha de esta inequidad, se ha venido aumentando desde la vigencia del actual modelo de salud, aun en Bogot, que presenta una situacin favorable frente a casi todo el resto del pas. Slo el Bogot, en donde las instituciones que prestan servicios hospitalarios de pediatra son privadas en un 66% y pblicas en un 33%, las camas de los servicios peditricos se han reducido en un 25% desde 1.999 hasta ahora. El ao pasado una de las clnicas privadas de Bogot recort 25 camas del servicio de pediatra y despidi a 22 especialistas en pediatra. (EL TIEMPO, 2011 c). La causa explcita de ambos recortes es la baja rentabilidad econmica, dado que dichos servicios peditricos, a diferencia de las unidades especializadas para adultos, no consumen grandes cantidades de medicamentos de alto costo,
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Aproximadamente la cuarta parte de los 35 billones de pesos que mueve anualmente el negocio de la enfermedad en Colombia se gasta en medicamentos. Pero la dinmica interna del mercado de medicamentos desnuda nuevas dimensiones y consecuencias de anteponer los negocios a los derechos. En el mecanismo de recobros es decir: el cobro que una EPS hace al respectivo fondo de salud, denominado Fondo de Solidaridad y Garanta, FOSYGA, por suministrar a sus afiliados servicios y medicamentos no incluidos en el POS - las EPS han encontrado una forma de enriquecimiento exponencial. Segn la Contralora General de la Repblica, medicamentos cuyo valor comercial es de $ 10.000 (unos 5.5 dlares al cambio actual), han llegado a recobrarse hasta por 8 millones de pesos (unos 4.400 dlares), es decir: 800 veces su precio real (CONTRALORA GENERAL, 2012). Segn un reciente estudio, los medicamentos de marca pionera son en promedio 20.3 veces ms costosos en Colombia que su presentacin equivalente en genrico, pero con frecuencia los de marca superan hasta en 100 veces el valor de los genricos (IFARMA, 2011). Segn el mismo estudio, el costo de un tratamiento para la epilepsia con Gabapentina equivale a 17 das de trabajo de quien devenga un salario mnimo en Colombia. Hay medicamentos para la hipertensin arterial que se venden en Colombia a un precio superior en un 250% al que tienen en Chile. Es decir: en Colombia no hay slo una falta de regulacin en los precios de los medicamentos. Hay un mercado salvaje, agravado por niveles casi impensables de corrupcin. Y todo ello no slo permitido, sino propiciado por el modelo de salud vigente y respaldado por las ms altas instancias del Estado, una de las cuales el Consejo de Estado acaba de fallar en contra de la regulacin estatal de los medicamentos, justamente a nombre del libre mercado.

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EL PASEO DE LA MUERTE.

En Colombia, bajo el auspicio de los medios de comunicacin, se les da nombres atractivos o ligeros a realidades de extrema gravedad. A los secuestros masivos por parte de las diferentes organizaciones armadas, se les denomina pescas milagrosas. A los crmenes de Estado, en la modalidad de ejecuciones extrajudiciales, se les llama falsos positivos. Al espionaje estatal a la oposicin y a los lderes de opinin, se le llama chuzadas. Y a la muerte evitable y culpable de miles de personas, producida directamente por la falta de atencin oportuna y el exceso de trmites y formalidades debidas exclusivamente al inters de ahorrarse unos pesos en la prestacin de servicios urgentes, se le llama el paseo de la muerte. La lista es larga y slo tres ejemplos sirven para ilustrar esta modalidad delictiva, producto de la lgica del actual sistema de salud. En octubre de 2010 la Corte Constitucional orden investigar el caso de un paciente con VIH/Sida, muerto en la ciudad de Cali por no recibir de la EPS Servicio de Salud de Occidente SOS- los medicamentos requeridos. SOS argumentaba, con el respaldo de dos instancias judiciales de la ciudad, que no estaba obligada a dar los medicamentos porque el paciente tena un retraso de 17 meses en el pago de sus aportes. El mircoles 3 de julio de 2011 el esposo de la seora Orfa Bayolinda Pantoja, de 51 aos, recibi la llamada de la EPS Saludcoop, informndole que al fin haba sido autorizada su atencin en una unidad renal, en trmite desde haca casi un mes. Desafortunadamente la seora Pantoja haba fallecido el 27 de junio, esperando la debida atencin. El seor Jos Angel Chquiza, diabtico que requera con urgencia una dilisis, muri el martes 16 de octubre del presente ao en la sala de espera de la EPS Comfacundi, en Bogot. El seor Chquiza, por ser pobre, haba estado afiliado a la EPS Cndor, del llamado Rgimen Subsidiado, es decir: el que debe atender a quienes no tienen suficiente capacidad de pago y reciben, por tanto, subsidio del Sistema. Como Cndor haba sido intervenida y liquidada recientemente por ineficiencias debidas a la apropiacin por parte de sus propietarios de los dineros pblicos de la salud, el seor

Chquiza, al igual que todos los dems afiliados a dicha empresa, haban sido reasignados e otras empresas del mismo rgimen. Chquiza tuvo la mala suerte de ser asignado a Comfacundi, empresa que al considerarlo como un paciente nuevo, le exigi tal cantidad de documentos y trmites, que no le alcanz la vida para llenarlos antes de su muerte temprana tena 58 aos en medio de los trmites y dentro de los pasillos de la mencionada EPS. Una publicacin peridica, al terminar el recuento de este caso, concluy algo que la realidad ya ha demostrado desde hace aos en Colombia: que el sistema de salud est dejando ms muertos que la misma guerra (SEMANA, 2012).

2. Valores en discusin.
Los cinco hechos enunciados develan algunas de las concepciones, valores, intereses y prcticas que han estado a la base o que se han desarrollado en los veinte aos de existencia del modelo de salud colombiano. La siguiente reflexin se centra en los principales valores en juego y en sus interacciones e implicaciones sociales, econmicas y polticas.
LA PRIORIDAD DEL DINERO Y LAS GANANCIAS SOBRE LA SALUD Y EL BIENESTAR.

Es posiblemente el principal factor comn a todos los hechos enunciados. La conversin de los servicios de atencin a la enfermedad en productos que pueden comprarse y venderse, el establecimiento de sistemas de salud que no slo permiten sino que privilegian dicho mercado imperfecto, y el reconocimiento de la acumulacin de ganancias como objeto final de la actividad econmica, son los pilares sobre los cuales se sustentan tales prcticas. Ninguno de ellos es nuevo ni fue inventado en Colombia. Hunden sus cimientos en el surgimiento del modelo econmico capitalista y de los valores que lo acompaaron desde la mitad del siglo XIX. Se fortalecieron con los planteamientos de la escuela neoclsica de finales del siglo XIX y principios del siglo XX, en especial en su componente utilitarista y su concepcin de la diferencia entre bienes o servicios
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privados que satisfacen una necesidad individual y, por tanto, la persona est dispuesta a pagar por ellos y los bienes o servicios pblicos que, por responder a necesidades colectivas y no agotarse en el consumo, las personas no estn dispuestas a pagar (HERNNDEZ, M. 2003). Se convirtieron en valores dominantes con el auge neoliberal de la segunda mitad del siglo XX, cuando resurgi el pensamiento neoclsico y se impuso la reduccin del Estado y la expansin del mercado, inclusive en las reas de servicios bsicos, como la educacin y la salud. Tales postulados se concretaron en modelos de salud y seguridad social en varios pases, como Chile y Colombia, destacndose Colombia por su ortodoxia y radicalidad (FRENK; LONDONO, J.L. 1997) No es cierto entonces, como dicen algunos defensores del modelo de salud colombiano, que este sea un modelo carente de ideologas, neutro y pragmtico. Al contrario, obedece con rigor a una escala valorativa, cuya aplicacin lleva coherentemente a enriquecerse casi sin lmite, como lo estaba haciendo Saludcoop. Un reconocido periodista colombiano destac que el hombre ms rico del mundo actual el mexicano Carlos Slim - dijo hace poco en Cartagena que los empresarios cumplen su papel social creando riqueza, es decir: enriquecindose cada vez ms (SAMPER, 2012). En este sentido, podra decirse que Saludcoop estaba cumpliendo muy bien su papel social. Tampoco es correcto atribuir los excesos, sea en los sobreprecios de los medicamentos, en las ganancias por consultas mdicas y por hospitalizaciones, o en el cierre de camas hospitalarias por baja rentabilidad, a la maldad de algunos o de ciertas instituciones. No es cuestin de maldad. Es cuestin de otra lgica, de la aplicacin de los valores anteriormente enunciados. Y obviamente la alternativa no es aceptarlos y compartirlos sino sustentar e instaurar otra escala valorativa, como se expondr ms adelante.
LA SALUD: DERECHO FUNDAMENTAL O ASPIRACIN INALCANZABLE.

En 1946, al terminar la segunda guerra mundial, en el prembulo de la carta de Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud se defini: El goce del grado
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mximo de salud que se puede lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social. Y dos dcadas despus, en 1966, en el artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales se estableci: Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental (TEALDI, 2008). Estos planteamientos, que acogieron una concepcin civilizatoria de derechos y han animado movimientos y reivindicaciones en muchos pases, han tenido una resistencia abierta en algunas partes y velada en muchas otras. En los Estados Unidos, por ejemplo, en donde al comienzo simpatizaron con el enfoque de derechos - la Comisin Presidencial sobre Necesidades en Salud de la Nacin haba afirmado en 1952 que el acceso a medios para procurar y preservar la salud es un derecho humano bsico - muy pronto cedieron a la pesada tradicin liberal, en particular al nfasis en el libre mercado y en el individualismo, y las Comisiones y los gobernantes siguientes ya no hablaron de derechos sino de obligaciones ticas de la sociedad para asegurar el acceso equitativo a la atencin en salud, sin que implicara cargas financieras importantes para el Estado (TEALDI, 2008, p. 242). El nfasis del candidato republicano a la presidencia de los Estados Unidos este ao en recortar la presencia y los aportes estatales en salud y educacin, considerando que tales aportes generan dependencias indebida y que tales servicios deben ser pagados por las personas a empresas privadas, son la versin ms actual de esta corriente de pensamiento y de los valores que de ella se derivan. No hay duda de que en la formulacin de la Constitucin Poltica de Colombia de 1991 pesaron estas ideas, hasta el punto de que no se incluy un enunciado categrico de la salud como derecho humano fundamental, a diferencia de Brasil, en donde tres aos antes se expidi una Constitucin que defini sin ambages en su artculo 229: la salud es derecho de todos y deber del Estado (FLEURY; BAHIA, AMARANTE, 2007). Este postulado de la Constitucin brasilera se tradujo en el afianzamiento de su Sistema nico de Salud, mientras que los tibios enunciados de la Constitucin

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colombiana abrieron la puerta para el modelo de mercado consagrado en la Ley 100 de 1993. Ante las consecuencias negativas del modelo para los pacientes y sus consiguientes reclamos, al negrseles cada vez ms servicios, aun los incluidos en los paquetes que restringen los beneficios y discriminan a los pobres de quienes pueden pagar, la Corte Constitucional entr en la confrontacin y asumi el debate. Formul entonces la ms avanzada jurisprudencia a favor del reconocimiento de la salud como derecho, an dentro de las limitaciones fijadas por la Constitucin y la Ley, y orden una serie de medidas orientadas por criterios de dignidad humana, equidad, inclusin, no discriminacin y responsabilidad del Estado (CORTE CONSTITUCIONAL, 2008). Pero el poder de los intereses que orientan y controlan el modelo rentista sigue siendo mayor que el de la jurisprudencia de la Corte. Y mientras dicho modelo persista, la salud no podr ser en Colombia un derecho fundamental sino un derecho contractual. Su carcter fundamental, ligado al hecho elemental de ser personas humanas que vivimos en sociedad, con Estados que lo garanticen, seguir siendo un ideal inalcanzable y una meta contraria a los dictados econmicos, muy rgidos para conceder derechos, pero generosos para favorecer enriquecimientos. Y anticipndose a eventuales intentos de darle contenido legal y vigencia efectiva a cualquier derecho fundamental, como la salud, el Congreso de la Repblica aprob recientemente una reforma constitucional de gravsimas consecuencias sociales, conocida como Acto Legislativo nmero 3 de 2011, Por el cual se establece el principio de sostenibilidad fiscal (CONGRESO DE LA REPBLICA, 2011). Dicho principio, convertido en norma constitucional al insertarse en el artculo 334 de la Constitucin Poltica, significa condicionar en la prctica cualquier proyecto, reclamacin de la ciudadana o inversin de la sociedad, al tope presupuestal decidido por el gobierno para el respectivo rubro. Es un blindaje del orden econmico establecido frente a cualquier pretensin de la sociedad. Es anteponer en el mundo real el dinero a los derechos y advertir por anticipado que aqu los derechos seguirn siendo un sueo supeditado a los imperativos econmicos.

EQUIDAD E INCLUSIN VS. INIQUIDADES Y EXCLUSIN.

Mientras los casos emblemticos relatados en la primera parte evidencian graves inequidades y exclusiones, los defensores del modelo siguen pregonando los logros en inclusin y equidad. Un informe evaluativo-valorativo del Banco Interamericano de Desarrollo sobre los primeros diez aos del SSSS colombiano sostiene desde su ttulo sus bondades equitativas e incluyentes: From few to many (IDB, 2009). Y el presunto avance en cobertura, de un vergonzoso 15% en el sistema anterior a una cobertura universal en salud, se presenta como la prueba reina del xito del modelo vigente en cuanto a equidad (RUIZ, 2012). Pero ni las cifras son reales ni la realidad es tan feliz. El rgimen anterior a la Ley 100 no era un rgimen de aseguramiento y, por tanto, la cobertura de servicios llegaba a un porcentaje mucho mayor de poblacin por la va de la red pblica hospitalaria y de puestos y centros de salud. Y ya en presente, no es lo mismo cobertura real y oportuna de servicios, que cobertura nominal va carnetizacin. En una reciente investigacin sobre homicidios en Medelln que ser publicada prximamente, de 730 historias cuidadosamente revisadas de pacientes que murieron por esa causa y fueron atendidos en las Unidades Hospitalarias de la red pblica de la ciudad entre 2000 y 2007, slo el 2.7% de las vctimas eran afiliadas al rgimen contributivo, el 9% al rgimen subsidiado, el 48.9% no estaban aseguradas y el resto o no estaban afiliadas o se desconoca su afiliacin (FRANCO, et al, 2011). Y varios estudios realizados en el mismo perodo evaluado por el estudio ya citado del BID, demostraban que las coberturas del aseguramiento no eran tan altas, que medidas por quintiles de ingreso, protegan menos a los sectores ms pobres, (VEGA,2003) y que por diferentes mecanismos el modelo ha generado mayor exclusin (ECHEVERRY, 2003). Pero la cuestin de fondo no es de cifras. Tanto la equidad como la inclusin son valores relacionados con la justicia, con la capacidad de responder a las necesidades sociales por el hecho de que las padecen seres humanos, y no por su capacidad de pago, y con la posibilidad de hacer sentir a todos/as que hacen parte
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dignamente y en condiciones de igualdad de un todo social que los acoge y protege. Y no es esto lo que acontece en el SSSS colombiano (FRANCO, S. 2006), y lo que seguir aconteciendo, con hechos cada vez ms frecuentes y an peores a los relatados anteriormente en los casos emblemticos. A mitad de los veinte aos de vigencia de la Ley 100, un reconocido economista colombiano argument con seriedad que para salir del escollo actual es necesario dar el salto desde la solidaridad hacia la equidad. La Ley 100 avanza en aseguramiento y solidaridad, pero deja de lado la equidad.La salud debe examinarse desde un horizonte ms amplio que el de la propia Ley 100. Sin polticas redistributivas no es posible conseguir los recursos necesarios para financiar la salud. En otras palabras, el futuro de la salud depende de la puesta en prctica de un postulado de equidad (GONZLEZ, 2002).
LA APROPIACIN PRIVADA DE LOS BIENES PBLICOS.

Si lo pblico es lo incluyente (DE ROUX, 1995), tiene lgica que una tica de lo pblico est comprometida esencialmente con la bsqueda y la construccin del bien comn (HOYOS, 2002). Y si bien lo pblico trasciende lo estatal, en esa construccin el Estado estara llamado a actuar como lder y garante del bien comn y, por tanto, de los bienes pblicos. El modelo de salud colombiano se basa y funciona sobre una tica no slo diferente sino totalmente contraria: sobre la tica utilitaria y de apropiacin privada de lo pblico. Las EPS han terminado apropindose no slo de los dineros pblicos de la salud es decir: aportados por y pertenecientes a todos los ciudadanos colombianos/as sino tambin de la informacin, de las reglas del juego del sistema, de las decisiones sobre qu servicios se ofrecen y cules se niegan, del cundo, el cmo y el dnde de la atencin a las personas. Su poder por apropiacin excluyente ha terminado por permitirles decidir a quin se atiende primero, a quin despus y a quin no y en la prctica, por tanto, decidir tambin quin muere abandonado y excluido o quin sobrevive un poco ms. La indignidad en la muerte, expresada o en la negacin de la atencin como en los casos relatados de los pacientes
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con VIH/Sida y con insuficiencia renal por diabetes, y en todos los casos del paseo de la muerte o en el abandono por exclusin real del sistema, es una abierta negacin de uno de los componentes esenciales del derecho a la salud aceptado por la jurisprudencia internacional: el derecho a morir dignamente. Especialmente grave por sus consecuencias negativas ha sido la apropiacin privada de la informacin en salud. Se ha documentado por los organismos de control cmo dicha informacin se ha manipulado para facilitar mecanismos de recobros, para propiciar incrementos en el monto del valor de los planes de beneficios, para contener gastos y aumentar ganancias, para forzar la utilizacin de ciertos insumos y evitar la de otros como el caso de los medicamentos de marca - y para crear una imagen irreal de coberturas y logros en salud, como acaba de evidenciarse una vez ms con el actual incremento de la morbilidad y mortalidad por tosferina en el pas (EL TIEMPO, 2012). La informacin, para este caso la relacionada con la situacin de salud, es un bien pblico cuya expropiacin conduce a la distorsin de la realidad, a la imposibilidad de entender los acontecimientos y, por tanto, de anticiparse mediante la prevencin a la concrecin de los riesgos. El abierto predominio del inters econmico ha llevado al extremo de que slo se registra y se informa aquello que implica facturacin, es decir: cobros-recobros y pagos. En la investigacin sobre homicidios en Medelln ya mencionada, se encontr algo que podra considerarse el extremo de esta lgica: en el sistema de informacin de la red pblica de salud de la ciudad llamada Metrosalud slo se registraban los casos de muerte por homicidio atendidos en las Unidades Hospitalarias cuando eran objeto de algn recobro econmico a la EPS a la cual estuviera afiliada la vctima. En caso contrario, es decir: cuando la vctima no estaba vinculada a ninguna EPS o cuando el caso no ameritaba ningn recobro, la muerte no se registraba en el sistema. Es decir: para el sistema hasta la muerte slo importa si es rentable econmicamente en alguna medida. Recuperar la dignidad de los hechos vitales y el carcter pblico no slo de los dineros de la salud, sino tambin de la informacin en salud, constituye un compromiso tico irrenunciable e inaplazable.

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Pero no slo los dineros y la informacin de la salud se han sometido a los imperativos del mercado y la ganancia, por encima de los derechos fundamentales y del bienestar individual y colectivo. A comienzos de 2010, en el gobierno anterior, se hizo el intento ms consistente por radicalizar el modelo, sometiendo tambin la ciencia, la tecnologa y la tica profesional a la lgica de la ganancia privada, en lo que se denomin la Emergencia Social en Salud (FRANCO, 2010). Mediante el Decreto 131 de 2010 se intent crear el Sistema Tcnico-Cientfico en Salud, CTCS, mediante el cual se pretenda dar legitimidad cientfica a un conjunto de manuales que contenan los criterios, las normas y los procedimientos para la atencin de las enfermedades, todo a la medida de los intereses del mercado, materializados en las EPS. Y queda para la posteridad la definicin de autonoma profesional que acu semejante intento de constitucin del imperio mercantil de la salud. El pargrafo 1 del artculo 23 de la Ley 131 de 2010 deca textualmente: Entindase por autonoma de las profesiones mdicas y odontolgicas la prerrogativa que la sociedad les confiere para autorregularse, de acuerdo con lo establecido en este artculo, mediante estndares que una vez adoptados, son de obligatorio cumplimiento. La claridad y la osada del texto hacen casi innecesario cualquier comentario tico-poltico. Sin embargo, es preciso hacer una aclaracin y dos reflexiones al respecto. La aclaracin: la Corte Constitucional, con buen criterio y oyendo el clamor organizado de la poblacin y de los gremios de la salud que se movilizaron como nunca antes en la historia de las luchas por la salud en Colombia, declar inexequible dicha Emergencia Social en Salud, quedando sin vigencia sus decretos. Primera reflexin: cuando la salud se convierte en mercanca y el afn de ganancia en principio fundamental de la actividad econmica, no reconocen lmites ni otras normas y se creen en condiciones de formular su propia ciencia y su propia tica. Y la segunda reflexin: si bien el modelo no logr imponer abierta y definitivamente su ideologa y sus intereses en estos campos de la ciencia y de la tica profesional, sigue trabajando cada da no slo para mantenerse sino tambin para ganar terreno y obstaculizar y desvirtuar cualquier propuesta alternativa, como ocurre en el actual debate por

una Ley Estatutaria en Salud que modifique de fondo el actual sistema. Los efectos negativos para la vida, la salud, la enfermedad y la muerte en Colombia de los valores que animan el actual modelo se han agravado de manera significativa por la corrupcin imperante en amplios segmentos tanto del sector privado como del sector pblico, llegando a niveles casi impensables en casos como los relatados. Se entiende aqu por corrupcin el abuso de los diferentes niveles de poder y de cargos directivos y administrativos, para apropiarse indebidamente de los dineros pblicos y dems bienes de la salud, mediante diversos mecanismos financieros y administrativos o recurriendo a argucias o interpretaciones amaadas del ordenamiento legal y normativo, directamente o a travs de terceros. El funcionamiento de estos mecanismos de corrupcin presupone laxitud o imprecisiones en la normatividad y debilidad e ineficiencia de los rganos de vigilancia y control internos y estatales. Peor an: es cada vez ms frecuente la cooptacin de funcionarios de dichos organismos mediante su participacin en las ganancias obtenidas, o su silenciamiento y neutralizacin mediante amenazas. Una cosa es obtener lucro mediante la aplicacin correcta de las leyes y las normas que no deberan permitirlo en el campo de la salud y otra la conducta abusiva que se aprovecha del poder y la confianza depositadas por la sociedad, para convertirlas en instrumento de enriquecimiento indebido. Con varios agravantes. El primero: que en el tema en discusin son dineros de la salud, que por naturaleza son pblicos, y cuyo desvo se traduce necesariamente en recorte o negacin de derechos y servicios a las personas, conllevando a mayores padecimientos, al posible agravamiento de enfermedades y, eventualmente, a la muerte, como en los casos emblemticos descritos. El segundo: que generalmente la corrupcin implica una red de complicidades popularmente conocidas como carrusel, o de amenazas a quien no se preste para el funcionamiento de la red y el logro de sus objetivos. Tanto las complicidades como las amenazas terminan degradando o afectando negativamente a las personas y a las instituciones. Y el tercero: que la percepcin generalizada de corrupcin en las instituciones pblicas y privadas vinculadas al sistema de
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salud genera un clima de desconfianza en la poblacin y de deslegitimacin de las instituciones, con consecuencias negativas para la vida individual y para el funcionamiento de la sociedad.

3.  Cuatro postulados bsicos para repensar la salud y sustentar las reformas.


Hoy en muchos pases no slo se requiere un cambio del sistema de salud. Se requiere con urgencia un cambio de fondo en los valores que inspiran a la sociedad y dirigen sus conductas y las de sus ciudadanos, y en la concepcin tanto del campo de la salud como del papel del Estado frente a ella. Mientras esto no ocurra, los cambios en el ordenamiento legal y en las modalidades de prestacin de servicios de salud, de financiamiento del sector, de regulacin, vigilancia y control, no pasarn de formalidades que pronto se agotarn o sern desvirtuadas por la inercia de intereses, valores y prcticas inveteradas. Asimilando los aprendizajes y los saldos rojos de las dos dcadas del sistema de salud colombiano y tratando de aportar algo desde la reflexin tico-poltica, me arriesgo a destacar los siguientes cuatro postulados bsicos para la construccin o el fortalecimiento de reformas sanitarias de fondo en diferentes contextos y pases. Primero: que la salud es un derecho humano fundamental y no una mercanca. Ya la jurisprudencia y los pactos internacionales le han dado cuerpo a esta afirmacin y han perfilado sus alcances. Como lo afirma el artculo 3 del proyecto de Ley Estatutaria en Salud presentado recientemente por amplios sectores de la academia y las organizaciones sociales colombianas, El derecho a la salud incluye libertades y derechos, tanto de carcter individual como colectivo, la atencin adecuada de las enfermedades y las condiciones y los medios para vivir una vida sana y para el desarrollo de las potencialidades y capacidades humanas, mediante la afectacin de los procesos que determinan la salud de las poblaciones (CONGRESO DE LA REPBLICA, 2012). Tal derecho abarca desde el derecho a la vida y a la muerte dignas, como a la libertad y autonoma para controlar el cuerpo y la salud, a la no discriminacin, a
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la participacin individual y colectiva en todo lo relacionado con la salud, y al acceso universal al agua potable, a la nutricin, a la vivienda, a la educacin, al trabajo digno, al ambiente sano y a los bienes y servicios de salud necesarios para prevenir y enfrentar y superar las enfermedades. Y si bien la prestacin de algunos de tales bienes y servicios pueden requerir aportes econmicos para hacerlos asequibles a toda la sociedad, jams debera permitirse su negacin por la falta de dinero. Dado que en ocasiones se ignora o se olvida, conviene enfatizar que la construccin y el reconocimiento del derecho internacional de los Derechos Humanos, tanto los civiles y polticos, como los econmicos, sociales y culturales, entre ellos la salud, no son producto del liberalismo sino del consenso poltico entre los grandes bloques de pases liberales y socialistas, del consenso cultural entre oriente y occidente y del consenso entre las grandes religiones del mundo (TEALDI, 2008, p.177). Es por este carcter universal de los Derechos Humanos que el filsofo colombiano Guillermo Hoyos se permite plantear su tica pluralista de lo pblico como una tica de mnimos en la cual ojal pudieran cruzarse todos los mximos, porque el ideal es que en los derechos humanos s pudiramos estar de acuerdo el marxista, el neoliberal, el catlico, el opus dei grado 36, el masn grado 36, el judo, el mahometano, el kantiano, el utilitarista, etc (HOYOS, 2002, p. 117). Segundo: que el Estado debe ser el garante del derecho a la salud y no un agente ms del mercado. Este postulado carece de sentido para quienes en la sociedad, dentro y fuera de los rganos y ramas del poder estatal, reducen al Estado a un agente o un rbitro pasivo del mercado, y ms an para quienes ven crecer exponencialmente su riqueza a expensas del achicamiento del Estado y de su conversin en guardin de su fortuna. Tiene en cambio sentido para quien asume que en buena medida la sociedad crea y mantiene al Estado como aparato e instrumento para propiciar condiciones de bienestar individual y colectivo para toda la poblacin, arbitrando las tensiones derivadas de los intereses enfrentados en los escenarios nacional e internacional. Ms an para quien asume la concepcin del Estado Social de Derecho, que enfatiza la responsabilidad del estado en la garanta de los derechos de los ciudadanos.

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La existencia de un garante es condicin esencial para que un derecho deje de ser una ilusin o un deseo individual o colectivo y se convierta en algo posible, efectivo y exigible. En cumplimiento de esta funcin, en el campo concreto de la salud, le compete al Estado el respeto por las distintas dimensiones implicadas en el derecho; la promocin en todas las instancias, poderes y sectores estatales de las condiciones polticas, legales, institucionales, financieras y operativas para que el derecho se concrete para toda la poblacin; y el establecimiento y operacin de los mecanismos de vigilancia y control para el cumplimiento y de sancin para el incumplimiento de las responsabilidades y deberes de las personas, los sectores y las instituciones. Tercero: que un sistema de salud y seguridad social no es slo para tratar y negociar con enfermedades sino, y principalmente, para generar equidad, bienestar y vida digna. El amplio mundo de la salud, como se dijo al principio, comprende el estudio de las condiciones que la hacen posible y de las que la dificultan o imposibilitan; las acciones de promocin del bienestar y de defensa de la vida digna, y de priorizacin de la salud de las personas y los colectivos frente a otros intereses y opciones en juego; los programas y acciones para prevenir las enfermedades y crear ambientes higinicos y saludables; la intervencin intersectorial sobre los diferentes determinantes de la salud, y la atencin integral de los enfermos y de las enfermedades hasta la plena recuperacin personal y reintegracin social. Cada uno de estos campos requiere conocimientos, polticas, programas y acciones especficas, pero al mismo tiempo sinrgicas y complementarias. Segn los conocimientos disponibles, los problemas prioritarios y los poderes dominantes, la sociedad y los distintos pases enfatizan algunos de ellos. En la medida en que la atencin de las enfermedades se convirti en un territorio de posible acumulacin de ganancias mediante la produccin y compra-venta de insumos, equipos, medicamentos, hospitalizaciones, procedimientos quirrgicos, atencin ambulatoria, aseguramiento del riesgo de enfermar, no poder trabajar y morir, tanto el conocimiento como las polticas y las acciones en salud se centraron realmente en la enfermedad. Y aunque mantuvieron el nombre de salud, realmente fueron investigaciones, inversiones,

polticas, sistemas y prcticas profesionales dedicadas a la enfermedad. Bajo los dictados, los intereses y los valores del modelo econmico ya descrito, el mundo de la salud devino en un territorio de alta rentabilidad econmica. La salud realmente la enfermedad - se volvi un negocio. Por coherencia terica y por un imperativo ticopoltico, es preciso recuperar los otros campos del mundo de la salud y rescatar la enfermedad del reduccionismo econmico. La cuestin de la salud es mucho ms que dinero. El mundo de la vida, el vivir bien defendido por nuestras culturas originarias, tiene que volver a primar sobre el mundo de los negocios. La salud pblica (incluyendo la promocin de la salud, la medicina preventiva y la atencin primaria en salud), al igual que la medicina social, tienen que recuperar su espacio en la bsqueda de la equidad en salud y en la creacin de mejores condiciones para la vida digna de la humanidad, que son la gran meta de la sociedad y la razn de ser de los Estados, en particular de sus sistemas de seguridad social en salud. Y cuarto: que sin participacin social no cuajan las reformas en salud. Las reformas en salud se han convertido en un tema especializado y excluyente, de propiedad de acadmicos, tcnicos, economistas y funcionarios de organismos nacionales e internacionales financieros y de salud. Sin duda su concurso ha sido y seguir siendo importante. Pero siempre ser insuficiente. Reconociendo las limitaciones y dificultades de la participacin social en salud, es preciso sealar que sin ella los intentos de cambios de fondo tanto en la concepcin de la salud, como en los modelos y sistemas para garantizar el derecho a ella, pierden riqueza de contenidos y experiencia vivencial, y carecen de polo a tierra y del peso poltico esencial que slo les confiere el respaldo popular consciente y organizado. Obviamente son complejos y diversos los mecanismos de la participacin social en salud y no es el momento ni el espacio para discutirlos. Pero es preciso reconocer que los protagonistas de la salud no deben ser los funcionarios de turno sino que lo son, por derecho propio, todos los ciudadanos/as; que justamente la participacin en salud es un campo privilegiado para el ejercicio de la ciudadana; que tanto el contenido de realidad como
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la creatividad y la audacia de las propuestas surgen ms de la experiencia cotidiana compartida y elaborada colectivamente, que de las disquisiciones eruditas o de los clculos interesados de algunos pocos; y que es la fuerza y vitalidad acumuladas en las luchas de los diferentes sectores y organizaciones de la poblacin la fuente real del poder en la sociedad. Sin pueblo no hay poder. Y sin poder no hay cambio ni reforma que valga.

Una nota final sobre salud y paz.


Existe una relacin esencial y bidireccional entre salud y paz. Puede afirmarse que sin paz no hay salud y que sin salud no puede haber paz estable. De hecho, la Carta de Ottawa sobre promocin de la salud reconoci a la paz como uno de los prerrequisitos para la salud (CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE PROMOCIN DE LA SALUD, 1986), dado que sin ella se incrementan las muertes

violentas y mltiples enfermedades, tales como las heridas, los traumas y los problemas de salud mental, y se dificultan o imposibilitan las acciones de salud pblica. Y sin condiciones adecuadas de salud y calidad de vida se hace imposible la paz, en el sentido de disfrute tranquilo de la libertad en justicia social, al tiempo que se pierden cohesin social y legitimidad de los Estados. Al iniciarse en Colombia un nuevo intento de negociacin poltica para lograr la paz, viene bien recordar que en la solucin de otros conflictos armados en la regin, la salud ha servido como un camino hacia la paz, y reconocer que, por todo lo analizado anteriormente, el actual modelo de seguridad social en salud es de signo contrario a la paz y un obstculo evidente y evitable para una paz estable. Un cambio de fondo de dicho modelo es entonces precondicin esencial para una paz estable. Trabajar por lograrlo hace parte en la actualidad de la lucha por la paz. En Colombia, en Amrica Latina y en muchas otras partes del mundo.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Medicina y Salud Pblica al Final del Imperio


Medicine and publich health in the end of the Empire
Howard Waitzkin, Rebeca Jasso-Aguilar

MD, PhD, y Universidad de Nuevo Mxico waitzkin@unm.edu PhD, y Universidad de Nuevo Mxico rebecajeff@yahoo.com

RESUMEN Las conexiones entre imperio, salud pblica, y servicios mdicos han actuado con distintas instituciones de mediacin. Durante la subida del imperio, las organizaciones filantrpicas intentaron dirigir con iniciativas de la salud pblica varios desafos que las empresas capitalistas enfrentaban: productividad de trabajo, seguridad para los inversores y los gerentes, y los costos de atencin. De orgenes modestos, las instituciones financieras internacionales y los acuerdos internacionales de comercio cambiaban eventualmente hacia una estructura masiva de las reglas comerciales que ejerceran efectos profundos sobre la salud pblica y servicios de salud mundialmente. Las organizaciones internacionales de salud manifestaban una colaboracin de continuidad con las instituciones que intentaban proteger comercio y negocios. PALABRAS CLAVE: Imperio; Amrica Latina; cambio social. ABSTRACT The connections between empire, public health and medical services have worked with various institutions in mediation. During the rise of the empire, philanthropic organizations attempted to steer with public health initiatives several challenges faced by capitalist firms: labor productivity, security for investors and managers, and care costs. With modest origins, international financial institutions and international trade agreements eventually changed into a massive structure of trade rules that exert profound effects on public health and health services worldwide. International health organizations manifested a continued collaboration with institutions trying to protect trade and business. PALABRAS CLAVE: Empire; Latin America; Social change.

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WAITZKIN, H.; JASSO-AGUILAR, R. Medicina y Salud Pblica al Final del Imperio

Salud y la subida del imperio1


Las conexiones entre imperio, salud pblica, y servicios mdicos han actuado a travs de varias instituciones que han mediado los componentes claves de estas conexiones (WAITZKIN, 2011). Tales instituciones incluyen las fundaciones filantrpicas, las instituciones financieras internacionales, las organizaciones que hacen cumplir los acuerdos comerciales, y las organizaciones de salud internacionales.

Fundaciones filantrpicas
Aunque las nociones sobre contribuciones caritativas de la gente rica a la gente menos privilegiada daten en la civilizacin occidental de la prctica griega de la filantropa, las prcticas modernas que incluyeron la formacin de fundaciones con su propia personalidad jurdica comenzaron en el comienzo del siglo XX, en gran parte con los esfuerzos de Andrew Carnegie. Amontonar una fortuna en la industria de acero y ya la iniciacin de empresas filantrpicas tales como las bibliotecas de Carnegie en ciudades en los Estados Unidos, Carnegie desarroll sus opiniones sobre las responsabilidades sociales de la riqueza en escrituras tales como El Evangelio de la Riqueza, publicado en 1901 (CARNEGIE, 1901). El libro de Carnegie desarroll el principio que el contribuir a las necesidades de la sociedad era constante con buenas prcticas empresariales, para alcanzar en parte el dictamen popular favorable sobre las empresas capitalistas y los empresarios individuales. Contribuyendo inteligente para dirigir necesidades del social bastante que malgastando su riqueza, Carnegie discuti, la persona del negocio tambin podra asegurar la entrada personal en el reino divino (as, el marco del evangelio ). Entre otras caractersticas notables del libro, Carnegie distingui entre el imperialismo y el Americanismo ms virtuoso: El imperialismo implica la fuerza naval y militar detrs. La fuerza moral, educacin, civilizacin no es

la espina dorsal del imperialismo. stas son las fuerzas morales que hacen para la civilizacin ms alta, para Americanismo (CARNEGIE, 1901). Creando la Fundacin Carnegie para la Paz Internacional y otras fundaciones interconectadas, Carnegie actuaba para asegurar que sus creencias alcanzaron las frutas que l prefiri en la disposicin de su riqueza terrestre y en su propio futuro en el cielo. La extensin temprana ms fuerte de fundaciones filantrpicas a la salud pblica y de servicios mdicos implic John D. Rockefeller y la fundacin de Rockefeller. Con su fortuna basada en petrleo, Rockefeller emul a las actividades filantrpicas de Carnegie, a pesar de sus conflictos en el reino de prcticas empresariales monopolsticas. Sin embargo, Rockefeller y sus socios se movieron ms concretamente para apoyar las actividades de la salud pblica y los servicios mdicos que beneficiaran a los intereses econmicos de empresas controladas por Rockefeller en el mundo entero. Particularmente, la fundacin iniciaba las campaas internacionales contra enfermedades infecciosas tales como anquilostoma, malaria, y fiebre amarilla. Entre 1913, el ao de su fundacin, y 1920, la fundacin apoy el desarrollo de los institutos de investigacin y de los programas de la erradicacin de la enfermedad sobre cada continente excepto la Antrtida. Las enfermedades infecciosas probaron incmodas para ampliar las empresas capitalistas debido a varias razones (BROWN, 1979; BIRN, 2006; BIRN; PILLAY; HOLTZ, 2009). Primero, estas infecciones redujeron la productividad del trabajo. En segundo lugar, las infecciones endmicas en las reas del mundo sealadas para esfuerzos tales como la explotacin minera, la extraccin de petrleo, la agricultura, y la abertura de nuevos mercados para la venta de materias hicieron esas reas poco atractivas para los inversores y para los personales directivos. Tercero, cuando las empresas asumieran la responsabilidad del cuidado de trabajadores, los costes de cuidado se extendieran cuando las enfermedades infecciosas no podran ser prevenidas o ser tratadas fcilmente. Para abordar estos tres problemas, las campaas masivas de la fundacin de Rockefeller fomentaron la

Abreviado de un trabajo comprensivo, accesible de los autores.

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investigacin y la entrega eficiente de servicios. Estos programas adquirieron ciertas caractersticas que persisten hasta el da de hoy en algunas de las actividades de Rockefeller y tambin en las de otras fundaciones, organizaciones de salud internacionales, y organizaciones no gubernamentales. En vez de los programas horizontales de organizacin para proporcionar un espectro completo de los servicios mdicos preventivos y curativos, la fundacin acentu los programas verticales iniciados por el donante que se centr en una pequea cantidad de entidades especficas de la enfermedad tales como anquilostoma o malaria. Adems, en vez de las iniciativas amplias de la salud pblica para mejorar condiciones econmicas y de salud de poblaciones perjudicadas, la fundacin favoreci el desarrollo de las vacunas y de las medicamentos que podran prevenir y tratan las enfermedades infecciosas sealadas como las ms problemticas - un acercamiento algunos designados la bala mgica. Estas orientaciones han persistido en incluso los esfuerzos ms recientes por las fundaciones en pases menos desarrollado (WAITZKIN, 2003; BIRN, 2005).

Instituciones financieras internacionales y acuerdos comerciales


Aunque date el comercio a travs de naciones y de continentes los siglos, el marco para las instituciones financieras internacionales modernas y los acuerdos comerciales comenz despus de la Segunda Guerra Mundial con los acuerdos de Bretton Woods. Estos acuerdos, que emergieron gradualmente como mecanismo importante para proteger los imperios poltico-econmicos de los Estados Unidos y de los pases de Europa occidental, crecieron de reuniones en Bretton Woods, Nuevo Hampshire, que implic representantes de los pases victoriosos en la Segunda Guerra Mundial. Los acuerdos se centraron inicialmente en la reconstruccin econmica de Europa. Entre 1944 y 1947, las negociaciones de Bretton Woods llevaron a la creacin del Fondo Monetario Internacional (el FMI) y del Banco Mundial, as como al establecimiento del Acuerdo General en las Tarifas y el Comercio (el GATT) (SHAFFER et al., 2005).

Despus de la recuperacin de Europa, estas instituciones y acuerdos ampliaron gradualmente su enfoque a los pases menos desarrollados. El Banco Mundial, por ejemplo, adopt como su declaracin la visin, nuestro sueo - un mundo sin pobreza (WOLFENSOHN, 2003). Sin embargo, porque el FMI y el banco mundial proporcionaron la mayor parte de su ayuda con prstamos en vez de subsidios, la deuda de los pases ms pobres creci rpidamente. El GATT apunt inicialmente reducir tarifas y las cuotas para el comercio entre sus 23 naciones miembros. De sus orgenes modestos en el GATT, los acuerdos comerciales internacionales cambiaron eventualmente en una estructura masiva de las reglas comerciales que ejerceran efectos profundos sobre salud pblica y servicios mdicos. La Organizacin Mundial del Comercio (OMC) substituy en 1994 la coleccin floja de acuerdos incluidos debajo del GATT. Creciendo del alcance estrecho del GATT, cuyo enfoque implic barreras de la tarifa solamente, el arsenal de acuerdos comerciales internacionales abarcadas debajo de la OMC ampli la articulacin de las reglas comerciales mucho ms all de barreras de la tarifa. En lugar, los nuevos acuerdos comerciales interpretaron una variedad de medidas sanitarias pblicas tales como proteccin del medio ambiente, normas de salud ocupacional y seguridad, garanta de calidad para las comidas y las drogas, propiedad intelectual referente a medicaciones y al equipo patentados, e incluso servicios mdicos ellos mismos como barreras potenciales del comercio. Esta perspectiva en los acuerdos comerciales ha transformado la soberana de gobiernos para regular salud pblica y para proporcionar servicios mdicos.

Organizaciones internacionales de la salud


La primera organizacin internacional formal de la salud se present en las Amricas. Fundado en Washington, DC, durante 1902, explcitamente como un mecanismo para proteger comercio y las inversiones contra la carga de la enfermedad, la Oficina Sanitaria Internacional centr en la prevencin y control de las epidmias. Las campaas de la erradicacin del mosquito y la puesta en prctica de una vacuna contra fiebre

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amarilla ocuparon a profesionales de salud pblica en esta organizacin en el comienzo del siglo XX. Como la primera organizacin de salud internacional moderna, la Oficina Sanitaria Internacional dedic mucha de sus actividades tempranas a la vigilancia, a la prevencin, y al tratamiento de la enfermedad infecciosa, para proteger en gran parte las actividades comerciales y econmicas en las Amricas. Ms adelante, durante los aos 50, la oficina sanitaria internacional se convirti en la oficina regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y en 1958 cambi su nombre a la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Posteriormente, la misin ensanch. Sin embargo, la OPS ha conservado un enfoque en la proteccin del comercio hasta hoy y en general apoya las disposiciones de acuerdos comerciales internacionales. La OMS emergi en 1948, como una de las componentes organizacionales de las Naciones Unidas. La OMS no enmarc su propsito en controlar enfermedades infecciosas como un mtodo de proteger comercio y transacciones econmicas internacionales como la OPS haba hecho durante su historia temprana. En lugar, durante los aos 70, la OMS dio prioridad a la distribucin mejorada de los servicios mdicos, especialmente atencin sanitaria primaria. Esta orientacin culmin en la declaracin famosa del OMS, publicada durante una Conferencia Internacional en Alma-Ata, URSS, en 1978, que tom una posicin fuerte de la defensa de programas para mejorar el acceso a la atencin, especialmente en los pases ms pobres. Sin embargo, la OMS incorpor una crisis financiera crnica producida en gran parte debido al financiamiento frgil proporcionado para el OMS de la organizacin matriz, las Naciones Unidas. La administracin Reagan retena las porciones grandes de las pagos anuales de los Estados Unidos. Como consecuencia, las Naciones Unidas comenz a experimentar los dficits presupuestarios cada vez mayores, que necesitaron pasar a sus organizaciones componentes, incluyendo la OMS. En este vaco financiero movi el Banco Mundial, que comenz a contribuir a una gran parte del presupuesto de la OMS. (La proporcin exacta del presupuesto de la OMS que queda dependiente del financiamiento del banco mundial segua blindada de escrutinio pblico). Cuando su base financiera se alej

ms hacia el Banco Mundial, las polticas de la OMS tambin transform a una orientacin asemejada los de instituciones financieras internacionales y de acuerdos comerciales. La crisis financiera eventualmente llev dentro del OMS a una perspectiva de la poltica con respecto al comercio internacional que prob similar a la orientacin anterior de la OPS. De estas maneras, la historia de las organizaciones de salud internacionales manifest una colaboracin en curso con las instituciones que intentaron proteger el comercio. Constituido en inters de comercio, el precursor de organizacin de la OPS dedic medio siglo de iniciativas de la salud pblica en gran parte a la prevencin y al control de las infecciones que amenazaron a la viabilidad del comercio y de la inversin. La OPS y eventualmente la OMS buscaban condiciones mejoradas de salud en pases pobres en gran parte como los medios de consolidar las posiciones econmicas de pases ricos a travs de facilitar las actividades que extrajeron las materias primas y que abrieron nuevos mercados. Los esfuerzos de las organizaciones internacionales de la salud en nombre del imperio vinieron comprender un enfoque importante del modelo de la salud pblica que estas organizaciones fomentaron.

Resistiendo el imperio, construyendo un futuro alternativo en medicina y salud pblica


En el contexto de los antecedentes histricos, las condiciones durante el siglo XXI han cambiado hasta tal punto que una visin de un mundo sin el imperio ha llegado a ser una parte de un futuro imaginable. En el mundo entero, las luchas diversas contra neoliberalismo y la privatizacin ilustran los desafos de la movilizacin popular. Adems de estas luchas en contra, existen grupos en varios pases que se han movido para crear modelos alternativos de la salud pblica y de los servicios mdicos. Porque el imperio, por lo menos como lo hemos conocido, ha terminado, estos esfuerzos -- especialmente en Amrica Latina -- se han movido ms all de los modelos histricos fomentados por el capitalismo y el imperio.

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En los prrafos que siguen, analizamos una serie de luchas populares en las cuales hemos estado implicados durante la ltima dcada como investigadores y activistas. Tales escenarios transportan una imagen muy diferente de la de la relacin histrica entre el imperio y la salud - una imagen que muestre una tolerancia disminuida entre los pueblos del mundo para las polticas sanitarias pblicas del imperio y una demanda creciente para los sistemas de la salud pblica fundados en solidaridad en vez de rentabilidad.

La lucha contra la privatizacin de los servicios mdicos en El Salvador


Uno de los primeros ejemplos de resistencia contra las polticas imperiales en salud pblica y medicina ocurri durante el finales de los 90 en El Salvador. Esta lucha se centr en las polticas de la privatizacin iniciadas por el Banco Mundial, en colaboracin con un partido poltico de la derecha que gobern El Salvador en aquel momento2. En 1998-1999 el sector de la atencin sanitaria en El Salvador cay en la agitacin poltica, cuando el conflicto se rompi sobre diversos problemas. Primero, los trabajadores del sindicato del Instituto Salvadoreo del Seguro Social (ISSS) movilizaron para un aumento salarial en 1998, cuando un acuerdo fue alcanzado pero no honrado por las autoridades de ISSS. En segundo lugar, una revisin desfavorable del contrato de negociacin colectiva en 1999 introdujo tensiones en la relacin entre los trabajadores y la administracin de ISSS. Y tercero, en 1999 la administracin comenz a contratar entidades privadas para entregar servicios a los hospitales de ISSS, las primeras seales de la privatizacin dentro del ISSS (STISSS, 2002; SCHULD, 2003). Estas acciones comprendieron la parte de una estrategia, favorecida por el Banco Mundial, para privatizar hospitales pblicos y clnicas. Simultneamente, el gobierno haba intentado recolectar el apoyo pblico para la privatizacin de la atencin sanitaria, mientras que evitaba el trmino privatizacin, en base de la corrupcin y de la ineficacia alegadas en el ISSS. Muchos
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polticos de la Alianza Republicana Nacionalista (ARENA) que apoyaron la privatizacin tuvieron una participacin financiera en el esfuerzo de la privatizacin (SCHULD, 2003b). En noviembre de 1999 el Sindicato de Trabajadores del ISSS (STISSS) comenz una huelga nacional. En diciembre de 1999, las negociaciones se derrumbaron. Este hundimiento combin con una preocupacin cada vez mayor entre mdicos y otros profesionales con la aplicacin de la privatizacin, proporcionando la tierra para una alianza entre los trabajadores de STISSS y los profesionales del Sindicato Mdico de Trabajadores (SIMETRISSS). La profesin mdica, con poco o nada de historia de la sindicalizacin, por lo tanto comenz a unirse a la huelga nacional. Una alianza de STISSS y de SIMETRISSS elabor un documento nombrado Acuerdo Histrico por el Mejoramiento del Sistema Nacional de Salud (SIMETRISSS, 2002). Este documento contuvo varios puntos, entre los cuales una demanda dominante pedida terminar la privatizacin en el sistema nacional de la salud: No a la Privatizacin del Sistema Nacional de Salud (STISSS, 2002). Esta solidaridad y organizacin resultaron, durante noviembre de 2002, en la autorizacin del congreso del decreto 1024 (Decreto de Garanta Estatal de la Salud Pblica y la Seguridad Social). Esta victoria era efmera porque el partido en poder, ARENA, form una alianza cul produjo bastantes votos durante diciembre de 2002 para abrogar el decreto 1024. El conflicto continu por meses con marchas y demostraciones (STISSS, 2002) La huelga de nueve meses termin con una decisin por el Banco Mundial para eliminar una clusula de la privatizacin en un prstamo destinado a modernizar el sistema de la salud pblica. El 13 de junio de 2003, los dirigentes sindicales y los representantes gubernamentales alcanzaron un acuerdo de parar la privatizacin del sistema de la salud pblica (SCHULD, 2003a). Esfuerzos para mantener y ampliar la atencin sanitaria en el sector pblico han continuado despus de la eleccin en 2009 de Mauricio Funes del Frente Faribundo Mart como presidente.

Las observaciones in las secciones sobre El Salvador, Bolivia, and Mexico deriven del trabajo participatorio del campo de Rebeca Jasso-Aguilar y las fuentes citadas abajo.

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Resistencia a la privatizacin del agua en Bolivia


La disponibilidad de las fuentes del agua potable ha emergido como meta fundamental de la salud pblica en el mundo entero. Las fuentes decrecientes de agua dulce han emergido como nueva frontera para el beneficio corporativo, cuando las empresas multinacionales cuyo motivacin implica el vender del agua como una mercanca privada ha intentado privatizar las fuentes pblicas del agua (BARLOW, 2009). El clima y las condiciones ambientales hicieron la provincia de Cochabamba, Bolivia, un rea agrcola primera, pero histricamente la regin experimentaba los problemas graves con sus abastecimientos de agua. Por dcadas, los trabajadores agrcolas llamados regantes manejaban recursos hdricos de disminucin con prcticas de la irrigacin arraigadas en las tradiciones culturales conocidas como usos y costumbres. Sin embargo, nuevas polticas agotaron recursos de agua subterrnea y favorecieron el desarrollo urbano a expensas de la poblacin rural (PEREDO; CRESPO; FERNNDEZ, 2004). En 1999 el Banco Mundial promovi la privatizacin de la empresa pblica del agua de Cochabamba. Durante el mismo ao, la nueva legislacin sobre el agua, Ley 2029, permiti que una empresa privada, Aguas del Tunari, arrendara la compaa pblica del agua y de la alcantarilla de Cochabamba (SEMAPA). El contrato con eficacia concedi control del monopolio a la empresa privada sobre servicios del agua en el rea por un perodo de 40 aos (GARCA, O.; GARCA, Y.; LUZ, 2003). Cuentas de agua aument en una media del 200 por ciento, una accin conocida como el tarifazo. Una guerra del agua segui. Los grupos basados en las comunidades iniciaron barricadas y movilizaron la ayuda en ciudades y pueblos en la provincia. Una coalicin para la defensa del agua y de la vida emergi para coordinar movilizaciones y protestas alrededor del problema de agua. Eventualmente la coalicin descubri que Aguas del Tunari era una filial de Bechtel, una empresa grande establecida en los Estados Unidos, y que los polticos bolivianos
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bien conocidos mantuvieron intereses econmicos en este consorcio (OLIVERA, 2008). La coalicin inici huelgas y barricadas. En enero de 2000 una huelga general y las barricadas paralizaron la ciudad de Cochabamba. Los ciudadanos rechazaron pagar sus cuentas de agua y efectuaron los actos simblicos donde quemaron sus recibos. En abril de 2000, bajo equivalente de la ley marcial, el gobierno tom medidas para reprimir la sublevacin. Un joven de diecisiete aos desarmada muri eventualmente del fuego de armas. Por la tarde del entierro, Aguas del Tunari anunci que rescinda el contrato y dejara Cochabamba. SEMAPA segua siendo una empresa pblica. La composicin de la nueva junta directiva reflej menos control gubernamental y ms participacin de la comunidad. Una base de estos cambios era una meta de crear una institucin pblica de servicios bsicos, sin motivo de lucro pero con la participacin social amplia en la gestin. La lucha entre 2000 y 2005 comprendi los primeros de una ola de movilizaciones y sublevaciones que rompi la trayectoria hegemnica del neoliberalismo en Bolivia (GUTIRREZ, 2009). La derrota de las polticas neoliberales lleg a ser consolidada y visible. Adems, la guerra del agua contribuy substancialmente a la eleccin en 2005 y a la reeleccin en 2009 de Evo Morales, el primer presidente indgena de Bolivia.

Medicina social que viene al poder en la Ciudad de Mxico


En la eleccin de 2000, el Partido de la Revolucin Democrtica (PRD) gan el control del gobierno en el Distrito Federal (DF), que comprende el equivalente de un estado, mientras que el conservador Partido de Accin Nacional (PAN) gan la eleccin presidencial. As, la vida poltica consider la consolidacin de dos proyectos polticos y econmicos muy distintivos: una posicin anti-neoliberal en la Ciudad de Mxico, representada por Andrs Manuel Lpez Obrador (conocido popularmente como AMLO), y una posicin neoliberal en el nivel federal, personificada por presidente Vicente Fox y su sucesor, Enrique Caldern.

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Como gobernador, AMLO inici reformas amplias de los servicios de salud y bienestar. Al papel de la secretaria de la salud, Lpez Obrador design a Cristina Laurell, lder extensamente respetada de la medicina social latinoamericana (LAURELL, 2003a; 2003b; 2007). Laurell y los colegas comenzaron una serie de programas de salud ambiciosos, modelados segn principios de la medicina social. Primero se centraron en los jubilados y la poblacin sin seguro, con una meta de garantizar el derecho constitucional a la proteccin sanitaria. Dos programas apuntaron mejorar salud pblica y servicios mdicos. Primero, el programa para la ayuda de la comida y de los medicamentos sin pago para los ancianos cre una institucin social que concedi a todos los ancianos un nuevo derecho social. Este programa lleg a ser virtualmente universales, cubriendo el 98% de los residentes del DF envejecidos 70 aos o ms. Una segunda iniciativa, el programa de la atencin sanitaria y drogas sin pago, cubri residentes sin seguro del DF. A finales de 2005, 854.000 unidades familiares se haban registrado en el programa, que ascendi con eficacia a la cobertura universal de la poblacin apuntada. La financiacin de estos programas prob posible debido al compromiso del gobierno contener el exceso administrativo y la corrupcin. Un programa de austeridad que comenz en 2000 ejecut una reduccin salarial del 15% para los oficiales superiores del gobierno y elimin costos superfluos. AMLO explic estos cambios bajo lema extensamente citado, Podemos pagar estos servicios porque el gobierno no le est robando ms. Los ahorros permitieron que el gobierno aumentara el presupuesto de salud en el 67 por ciento, significando que el 12,5 por ciento del presupuesto fue usado para la salud pblica y los servicios de la salud (LAURELL, 2003a) Despus de que AMLO perdi estrechamente la eleccin presidencial nacional de 2006 una eleccin que gener conflicto amplio y que mostr pruebas extensas del fraude el gobierno legtimo de Mxico tom la oficina. En este gobierno paralelo, AMLO serva como presidente, y Laurell como la ministra de la salud. El gobierno paralelo mantena una visin de la medicina social viva como alternativa viable de la

poltica (LAURELL, 2007). A pesar de dos elecciones nacionales manipuladas en 2006 y 2012, el ejemplo de servicios aumentados del sector pblico y el programa del gobierno legtimo transportan una visin de un futuro alternativo que contine inspirando.

Otros ejemplos de una nueva visin: Venezuela, Uruguay, y el Brasil


Aunque nos hemos enfocado la atencin en El Salvador, Bolivia, y la Ciudad de Mxico, las visiones y las polticas alternativas que no aceptan las suposiciones histricas del imperio y del neoliberalismo han ocurrido por todo el mundo. Entre muchos ejemplos, los acontecimientos recientes en Venezuela, Uruguay, y el Brasil proporcionan una imagen polifactica de nuevos acercamientos a la salud pblica y a la medicina. Bajo presidencia de Hugo Chvez, Venezuela inici innovaciones importantes basadas en principios de la medicina social. Influenciado en parte por los lderes de la medicina social tales como Mara Urbaneja, Francisco Armada, y Oscar Feo (los primeros dos que servan como ministros de salud), el pas introdujo una serie de cambios fundamentales de organizacin (LAURELL, 2007; MUNTANER et al., 2008). Aunque Chvez y su gobierno abogaron servicios mdicos accesibles,en el sector pblico como parte de su programa despus de ganar la eleccin nacional en 1999, varias barreras impidieron esa visin. Primero, el Ministerio de Salud en el gobierno de Chvez continu actuando de una manera burocrtica de arriba hacia abajo, que impidi colaboraciones con las comunidades urbanas y rurales que faltaban los servicios necesarios. En segundo lugar, la profesin mdica venezolana se opuso a ofertas para ampliar servicios en sector pblico. En este contexto, el municipio de Libertador dentro de los lmites de Caracas inici un esfuerzo de mejorar los servicios para los pobres. El municipio public una llamada para que los mdicos vivan y trabajen en la comunidad. Cuando solamente respondieron una pequea cantidad de doctores de Venezuela, el alcalde del municipio, Freddy Bernal, se acerc a la embajada cubana. Dentro de varios meses un contingente de doctores cubanos lleg.

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Esta iniciativa creci en otros municipios de Venezuela. El nombre de la iniciativa, Misin Barrio Adentro refiere a la orientacin popular, ascendente desde abajo, que lleg a ser un sistema pblico paralelo. Comunidades de bajos ingresos en el pas organizaron para proporcionar sus propios servicios mdicos, con la ayuda de ms de 20 mil mdicos cubanos. Las comunidades construyeron sus propias instalaciones sanitarias y disearon servicios segn las necesidades percibidas de vecindades especficas. La Misin Barrio Adentro atrajo ms adelante la atencin como modelo para el cambio en otros pases latinoamericanos, particularmente en Bolivia bajo presidencia de Evo Morales. Despus de la eleccin en 2004 de Tabar Vzquez, un onclogo, Uruguay tambin ha iniciado reformas dramticas influenciadas por la medicina social latinoamericana. Particularmente, una descentralizacin de las instituciones de salud dirigidas por la participacin extensa de la vecindad integr servicios mdicos con gobiernos locales en el nivel del municipio. Estos cambios ocurrieron con la direccin de Miguel Fernndez, un lider de la medicina social, que sirvi como sub-secretario en el Ministerio de Salud. Durante la presidencia de Vzquez, los servicios del sector pblico recibieron la priorizacin, y el modelo neoliberal cay en su impacto. En 2009 los votantes uruguayos eligieron a Jos Mujica, lder anterior de la guerrilla, como sucesor de Vzquez. Mujica prometi mantener y consolidar los servicios adicionales del sector pblico. Salud colectiva, el trmino que ha caracterizado la medicina social en el Brasil, afect en una manera profunda las polticas sanitarias bajo gobierno de Luiz Incio Lula da Silva, un sindicalista elegido en 2002 y otra vez en 2006 a dos trminos sucesivos como presidente. Los lderes de la salud colectiva participaron como activistas dentro del Partido de Trabajadores y contribuyeron a muchas de las realizaciones electorales y sustantivas de Lula. Varios lderes de la salud colectiva sirvieron como funcionarios influyentes en el Ministerio de Salud. En los municipios locales, los activistas de la salud colectiva trabajaron en esfuerzos tales como presupuestos comunitarios para dirigir necesidades locales. Debido a los efectos nocivos anticipados de la salud y los servicios mdicos, algunos lderes de la salud colectiva se opusieron a las polticas de Lula que

favorecieron los intereses del capital financiero internacional, incluyendo la renovacin de acuerdos con el Fondo Monetario Internacional. Por otra parte, Lula ha recibido la alabanza amplia para su ayuda de polticas para consolidar servicios del sector pblico y para oponer las polticas de los E.E.U.U. en los lugares tales como la Organizacin Mundial del Comercio.

Al final del imperio?


Los acuerdos comerciales durante la ltima dcada del siglo XX consolidaban las posiciones polticas y econmicas de los Estados Unidos y de otras naciones dominantes en Norteamrica y Europa, pero el siglo XXI ha considerado un deterioro rpido de este mecanismo de construir y mantener el imperio. Con excepciones raras como el Acuerdo de Libre Comercio Centroamericano (CAFTA), las acciones colectivas han forzado al gobierno de los E.E.U.U. a ejecutar acuerdos de libre comercio bilaterales espordicamente con pases individuales, en vez de los acuerdos regionales, que podran alcanzar conformidad a los principios imperiales por una gama ms amplia de pases. El hundimiento de la ronda de negociaciones de la Organizacin Mundial del Comercio en 2008 implic el extremo probable de la hegemona de los E.E.U.U. y Europa occidental en los acuerdos comerciales. Este hundimiento result de resistencia (en parte a las tarifas agrcolas) por una coalicin emergente: MERCOSUR en Amrica Latina (llevada por el Brasil), China, y la India. Esta transicin cambiar profundamente los efectos nocivos anteriores de los acuerdos comerciales sobre la salud pblica y los servicios mdicos. Los acuerdos comerciales alternativos, no implicando los Estados Unidos o los pases de Europa occidental, estn emergiendo. El primer tal acuerdo en Amrica Latina era el MERCOSUR, que implica el Brasil, la Argentina, Paraguay, Uruguay, y Venezuela. Otro acuerdo cada vez ms influyente es la Alianza Bolivariana para los Pueblos de Nuestra Amrica, ALBA). Iniciado por la Venezuela, ALBA incluye Cuba, Bolivia, Nicaragua, Ecuador, Dominica, San Vicente y las Granadinas, y (antes de su golpe del

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estado) Honduras. Estos acuerdos comerciales alternativos crean las actividades comerciales colaborativas que minimizan los esfuerzos dominantes y explotadores ejercidos previamente por los Estados Unidos y otros pases del norte. Varios de los acuerdos implican la cooperacin en la salud pblica y la asistencia mdica. Considerando solamente Amrica Latina, los gobiernos progresivos han venido al poder como resultado de victorias electorales en Venezuela, Ecuador, Bolivia, la Argentina, Uruguay, el Brasil, Nicaragua, Paraguay, y El Salvador, y anteriormente en Chile y Honduras. Estos gobiernos han rechazado generalmente los principios y las relaciones histricos asociados al imperio. Varios de los pases (particularmente Venezuela y Bolivia) han adoptado explcitamente visiones de una transicin pacfica y electoral al socialismo una transicin que los poderes imperiales no habran tolerado previamente, como en el caso de Chile durante las comienzos de los aos 70. El deterioro del imperio ha llevado una capacidad reducida de destruir a los gobiernos democrticamente elegidos que no difieren a las expectativas imperiales. La debilidad del imperio capitalista se pone de manifiesto en el hundimiento del sistema bancario capitalista, la socializacin de los bancos y otras empresas privadas grandes como la industria automotriz, y la sobre-extensin y el ineficaz de operaciones militares. Las acciones para socializar partes cada vez mayores de la economa capitalista se pone ineludible la debilidad del sistema econmico. Asimismo, la perspectiva de la guerra sin fin, perpetrada generalmente en nombre de anti-terrorismo, destapa la desesperacin subyacente del capitalismo del desastre (KLEIN, 2007). Esta etapa del capitalismo se mantiene en gran parte creando desastres con guerra de modo que los actores corporativos puedan abrir nuevos mercados y oportuni-

dades para la inversin consolidando la seguridad y reconstruyendo a sociedades destrozadas por la guerra.

Activismo sociomdico en la era despus del imperio


Las luchas consideradas aqu confirman ciertos principios de la base de salud pblica: el derecho a la atencin sanitaria, el derecho de regar y otros componentes de un ambiente seguro, y la reduccin de condiciones generando la enfermedad tales como la desigualdad y otros determinantes sociales relacionados de la mala salud y de la muerte temprana. El acceso a la atencin sanitaria se ha convertido en el enfoque del activismo en el mundo entero. El activismo que busca alternativas al neoliberalismo y a la privatizacin anima la participacin de las poblaciones diversas, un nfasis en solidaridad, y un rechazo de formas polticas tradicionales (BOURDIEU, 2003). De esta perspectiva, movilizacin de la sociedad civil abre los espacios contrahegemnicos (ROBINSON, 2004), en los cuales las sabiduras dadas que sostienen el imperio se convierte en desmistificacin e inaceptabilidad. El desafo es desarrollar las estrategias para el activismo que pueden extender estos espacios contra-hegemnicos a un cambio social ms amplio. Una meta de los movimientos sociales que hemos descrito no es simplemente ganar sino tambin animar debate pblico y el aumento del nivel de conciencia poltica. Esta nueva conciencia rechaza la inevitabilidad del imperio y tambin fomenta una visin de la medicina y de la salud pblica construidas alrededor de principios de justicia en vez de la mercantilizacin y la rentabilidad (WAITZKIN, 2011). Cuando la era de imperio pasa, ninguna otra trayectoria resolver nuestras aspiraciones ms fundamentales de la salud.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Una mirada crtica al proceso de instalacin de una Poltica de Salud con enfoque de derechos en Paraguay
A critical look at the process of installing a Health Policy focused on rights in Paraguay
Victoria Peralta

Licenciada en Enfermera y Obstetricia. Movimiento Nacional por el derecho a la Salud - Paraguay.

La situacin del derecho a la salud en el 2012 nos encuentra con un hecho poltico sin precedentes en la historia de nuestro pas. Se derroc en 17 horas un gobierno constitucional, democrticamente electo y ampliamente apoyado, a travs de un juicio parlamentario que dur apenas tres horas. De un da al otro amanecimos en el ms duro desamparo, el de la impotencia ciudadana y el de cientos de sueos que quedaron truncados. Entre ellos, el desarrollo de una Poltica de Salud con enfoque de derechos que el gobierno constitucional haba puesto en marcha (KURTZ, 2012[?]). Cuando apenas comenzamos a saldar deudas e injusticias histricas, a caminar un proceso de cambios, las corrientes conservadoras y reaccionarias de nuestro medio poltico se pusieron en alerta y con reiteradas amenazas de juicios polticos y descalificaciones de todo tipo al gobierno que fuera electo por mayora absoluta, pretendieron desde el primer momento replicar el golpe de estado que se produjo en Honduras y que finalmente se concret a travs del Parlamento va juicio poltico, viciado de desaciertos, el 22 de junio pasado. En este marco, los medios masivos de comunicacin jugaron un papel preponderante convirtindose en la herramienta fundamental de los grupos de poder, desarrollando una campaa deliberada y abierta de deslegitimacin del gobierno, confundiendo, desinformando y creando un clima de inseguridad, descalificando toda iniciativa de participacin directa, de construccin colectiva de justicia social y satanizando toda idea progresista y de
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defensa del bien pblico. Cmplice de los sectores ms conservadores y reaccionarios, promovieron el golpe de estado, tratando de justificarlo legitimando y confundiendo a la ciudadana (PERROTTA, [2012?]). La ruptura del contrato social democrtico llev no slo al derrocamiento del orden poltico-jurdico, sino tambin al corte abrupto de numerosos procesos tcnico-programticos, sobre todo los plasmados en las Polticas Pblicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad 2008-2013. Las Polticas Pblicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad implementada por el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, nacen como fruto de una construccin colectiva que instala el concepto de derecho como eje fundamental y sus principios de universalidad, integralidad, equidad y participacin protagnica. Tomando stos como orientadores de su contenido programtico, donde la estrategia promocional de equidad en calidad de vida y salud fue puesta en marcha a travs de la estrategia de atencin primaria de salud y de gratuidad, marcando as el inicio de un cambio radical en el sistema de salud en Paraguay (KURTZ, 2012). La declaracin de la gratuidad de la salud en los primeros das del gobierno de Fernando Lugo haba puesto fin a la percepcin histrica del ciudadano de que la salud era una necesidad que siempre se compraba, aquella declaracin haba librado a las personas de la mendicidad por la salud. Se haba puesto fin al clientelismo poltico que reparta medicamentos, sillas

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de ruedas y atencin mdica a cambio de afiliacin partidaria, de adhesin a un candidato o del voto en las elecciones de autoridades. Avanzamos en medio de las contradicciones propias de un proceso de cambio en el que coexisten modelos y maneras de entender las saludes pblicas sustancialmente opuestas. Contradicciones basadas en reconocer la salud como un derecho humano y como responsabilidad del Estado frente a un modelo que la coloca como objeto de mercado o simplemente como resultado de un proceso biolgico, individual. Abordar la salud como derecho no se limita simplemente a disminuir el grado de exclusin del sistema de salud, sino que nos plantea el desafo de que cada ciudadano o ciudadana tenga la oportunidad de acceso a la mejor vida posible. Entender la salud como calidad de vida y como producto de las condiciones en que vivimos as como operar sobre esos condicionantes efectivamente, resulta muy difcil para quienes estn acostumbrados a centrar su atencin en la enfermedad y en los sntomas. Pero nuestra cosecha ms importante ha sido demostrar que el mito de que el enfoque de derechos y la universalizacin de la salud eran imposibles es una falacia, y que la salud con justicia social puede hacerse posible. La instalacin de 704 unidades de salud de la familia donde la gente vive y construye su historia de vida, marc el inicio de un abordaje diferente de la salud en el que no solamente se acerca el servicio a las comunidades, sino que se trata de concretar en los territorios sociales un enfoque que coloca en el centro de atencin a la persona humana y las condiciones que determinan su modo de vivir, de enfermar y de morir; adems, nos desafa a la formacin de trabajadores de salud con una nueva mirada, siendo esta formacin una de las grandes dificultades encontradas para la gestin desde un enfoque promocional, ya que los profesionales de la salud formados en las universidades, tanto nacionales como privadas, son el producto de un enfoque asistencial, biologicista, sin ningn entrenamiento para el trabajo comunitario y menos an para entrar en dilogo de saberes con los pobladores. El debate ideolgico estuvo ausente en todo este proceso, tanto en el mbito universitario como en los

espacios pblicos en general. Por ello, y a pesar de haber construido una propuesta de polticas pblicas progresista con enfoque de derecho, su ejecucin encontr innumerables dificultades respecto a la gestin, ya que la estructura de funcionamiento del Estado no haba sufrido modificacin alguna, conservndose burocrtica, vertical y amaada, obstaculizando as la puesta en marcha de propuestas innovadoras como fue la instalacin de las unidades de salud de la familia. La convivencia de dos enfoques, el biomdicoasistencialista, hegemnico y el enfoque promocional, integral y transectorial, son cuestiones vividas como antagnicas que generaron tensin y disputa permanente entre los tradicionales trabajadores de salud y la nueva generacin de trabajadores que se incorporaban a las unidades de salud de la familia en los territorios sociales. Esta situacin deriv en un gran desgaste debido precisamente a la falta de debate, formacin y construccin colectiva en lo interno institucional, despolitizando el debate en salud. La propuesta de la estrategia de APS como eje estructurante del sistema de salud no logr encontrar el camino de la articulacin y el desarrollo de una verdadera red de servicios que pudiera dar respuesta a los innumerables problemas detectados en el territorio o las demandas explcitas en la puerta de Urgencias de los Hospitales del sistema, lo que se vivi como una red paralela; la sensacin de la gente fue como si fueran dos sistemas de atencin diferentes, a lo que se agreg la falta de calidad en la atencin hospitalaria, la persistencia de prcticas discriminatorias y el maltrato en los servicios. Transformar las condicionas que enferman y matan a la gente, generar una transformacin que dialogue con las formas de vida, las ideas, los conocimientos, las relaciones de poder, el acceso al trabajo y la satisfaccin de innmeras necesidades, ha sido un camino accidentado por la falta de participacin protagnica de la gente, pero tambin por la gran dificultad de articular las acciones del Estado en el territorio, de converger con acciones complementarias transdisciplinarias e integradoras, producto a su vez de la falta de una clara poltica de abordaje transectorial, pero tambin de una estructura de gestin que vincule los diferentes programas y proyectos del Estado. Un abordaje de estas caractersticas conlleva el
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imperativo de una transformacin del Estado, que si bien fue un tema abordado por el gobierno de Fernando Lugo, le falt profundidad, decisin y la necesaria socializacin y politizacin para establecer una dinmica que incluyera a todos los sectores de la sociedad. El costo poltico que hoy representa para la historia de la nacin la interrupcin abrupta del proceso democrtico que tiene el sello de la oligarqua paraguaya ejercida por un parlamento mayoritariamente comprometido con intereses sectoriales, pseudoempresarios vinculados con la Narcopoltica, terratenientes y la corruptela poltica de dudoso enriquecimiento con grandes poderes econmico-polticos y con profundos tentculos en las empresas de la comunicacin, es enorme. Se pone en evidencia la fragilidad de la democracia, pero tambin el desatino de no haber habilitado un amplio proceso de participacin popular que d las garantas para el respaldo del pueblo a la reciente democracia. Por otra parte, la persistencia de enormes desigualdades sociales que no se vieron modificadas por la bonanza del 14% de incremento en el PBI experimentada en el 2011 y una reforma agraria pendiente seguan siendo dolorosas deudas con el pueblo, generando insatisfaccin y descontento pero sin dejar de confiar en el proceso en marcha. A esto se sum la escasa comunicacin de las acciones del gobierno, dejando el espacio de comunicacin casi exclusivamente a la prensa comercial, decididamente tendenciosa y embarcada en una campaa de deslegitimacin y descalificacin de las acciones llevadas a cabo, socavando da a da la figura del Presidente y la imagen del Estado, evitando la apropiacin por parte del pueblo de este proceso de cambio. Sin embargo, la falta de una poltica clara de participacin social protagnica que habilite el dilogo entre Estado y sociedad, que ponga en el centro del debate las necesidades del pueblo, la construccin de las respuestas a sus problemas y necesidades, la discusin de los temas de inters poltico estratgicos de la nacin y que propicie un nuevo ordenamiento del Estado ha sido el error ms caro del gobierno de Fernando Lugo, exponiendo el proceso iniciado, de por s frgil, a la voracidad del histrico poder de los partidos
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tradicionales y a la mafia estructurada, empotrada en el aparato estatal, proceso que no se logr quebrar en los casi cuatro aos de su gobierno. Los movimientos sociales quedaron inmovilizados y en desconcierto frente al gobierno que muchas de ellas haban apoyado en la primera etapa del proceso de cambio moderaron sus crticas, bajando la intensidad y naturaleza de sus demandas y antiguas reivindicaciones; muchos de sus cuadros pasaron a la funcin pblica, disminuyendo o abandonando su militancia poltica, provocando de esta manera un debilitamiento en el interior de sus organizaciones, perdiendo su capacidad de movilizacin y protesta. Slo las organizaciones de Pueblos Originarios y de mujeres se mantuvieron permanentemente crticos y movilizados, reclamando una radicalizacin de la democracia y exponiendo las contradicciones de este proceso. En este tiempo en que el pas est desgarrado por la ruptura del contrato social democrtico, vale la pena pensar que parte de lo perdido en realidad nunca lo habamos obtenido. Esa carencia de ciudadana, ese dbil esfuerzo en defensa de ella misma, esa falta de movilizaciones masivas en defensa de la democracia, sealan que el cambio en realidad haba sido muy despacioso y superficial, al decir de Jos Carlos Rodrguez (2012) Pero, sin embargo, nos cuestiona y nos moviliza a refundar las luchas de las organizaciones sociales, a reinstalar la resistencia activa, a retomar las banderas reivindicativas de una democracia radical. Ms que nunca la representacin de intereses dominantes ha puesto de manifiesto su poder, sus mecanismos de control, sus herramientas de dominacin y la funcionalidad de las instituciones y de las leyes a sus intereses, dndole legitimidad hasta a los procedimientos ms descabellados e insultantes como lo fuera el golpe parlamentario al Presidente Fernando Lugo, quien a pesar de sus muchas contradicciones ha puesto en marcha polticas de inters pblico, y ha logrado como nunca acercar los recursos del Estado hacia los ms desfavorecidos y excluidos del pas sin hacerlos cautivos de la prebenda y mendigos de la beneficencia, sino que por primera vez se habla y se ponen en marcha polticas con enfoques de derechos.

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Este paso fundamental graba en la memoria la certeza de lo posible, una imagen no conocida del Estado, la de garante de derechos. Y pone de manifiesto la necesidad de disputar los espacios de poder, de tensionar las contradicciones, de sublevarse ante la irracionalidad del despojo y la exclusin, desde un protagonismo que retome el sentido de la palabra y de la accin, como un proceso descolonizante y libertario. Estamos en un escenario alucinante donde presenciamos el derrumbe de un modelo de sociedad que devor hasta los cimientos de su propia reproduccin, que desestructur el modo de relacionamiento estadosociedad, pero que finalmente demostr ser incapaz de resolver por la va del mercado la profunda desigualdad social, poniendo en peligro la propia humanidad (BOFF, 2011). Somos testigos de un nuevo protagonismo de la rabia, de la indignacin, del hasto que nos llama a crear nuevas formas, a revisar los lmites de nuestros viejos dogmatismos, a repensar en nuestra humanidad; podemos echar mano de la tecnologa que nos universaliza, que borra las fronteras, que nos conecta, pero no podemos sustituir la palabra, el encuentro, el abrazo, la capacidad de soar. Pensar en salud no puede sustraerse de todo este movimiento, la lucha por la universalizacin no pasa por una lucha sectorial aislada, una Poltica Pblica de Salud no se materializar desde un solo sector,

sino que necesitar de la puesta en marcha de polticas pblicas que aborden otros aspectos de la vida de las personas desde un enfoque promocional de la calidad de vida, lo que exige una construccin transectorial, es decir, dialogando con todos los sectores, ejercitndonos en un modo de relacionamiento democrtico y democratizante, promoviendo una participacin abierta e igualitaria. Hoy ms que nunca es evidente que la vida se pelea ntegramente con todos sus componentes y matices, que una construccin social institucional que organice la estructura del Estado bajo el signo del inters superior de la vida, es urgente. Pero es tambin necesario redescubrir otros sentidos a la existencia humana, redefinir la idea de desarrollo, de bienestar, de convivencia y de relacin con la naturaleza, precautelando la supervivencia de las presentes y de las futuras generaciones; habr que mirar profundamente nuestros saberes ancestrales que han sobrevivido a siglos de desprestigio, saberes que hoy nos muestran que la solidaridad, la comunidad, el respeto a la condicin humana y a la naturaleza, tienen vigencia en un mundo en profunda crisis (ARIAS, 2012). La historia de la humanidad est llena de rupturas, reconstrucciones, locuras e insurrecciones que han abierto caminos, desafiando siempre la hegemona, haciendo posible lo imposible, sta es la reedicin del nuevo sujeto poltico universal.

Referencias
ARIAS, P. Revista Dilogo Indgena Misionero. Asuncin: Coordinacin Nacional de Pastoral Indgena, ao XXV, n. 69, 2012. BOFF, L. Crisis terminal del capitalismo? ALAI Amrica Latina en Movimiento, 2011. Disponible en: <http://alainet.org/ active/47555>. Acceso en: 27 oct. 2012. CASTEL, R. La inseguridad social: Qu es estar protegido? Buenos Aires: Manantial, 2008.CRTICA y emancipacin. Revista latinoamericana de ciencias sociales, ao IV, n. 7, ene./jun. 2012. KURTZ, R. I. Informe de Derechos Humanos 2012: captulo Salud. No prelo. PERROTTA, M. Narrativa crtica del Proceso de implementacin de las Polticas Pblicas para la calidad de vida y salud con equidad 2008/2013. No prelo. RODRGUEZ, J. C. La soledad diplomtica del golpe franquista. Revista Accin, Asuncin, n. 328, set. 2012.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Desafios de sistemas universais de sade sob controle pblico: Federalismo e Regionalizao e o Sistema nico de Sade, no Brasil
Challenges of Universal Health Systems under public control: Federalism and Regionalization and Health System in Brazil
Silvio Fernandes da Silva1

Doutor em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (USP) - So Paulo (SP), Brasil.

RESUMO Os desafios para consolidao de sistemas universais de sade sob controle pblico, especialmente no que se refere s relaes interfederativas e ao processo de regionalizao, so analisados no artigo. Os aspectos terico-conceituais e o significado que pode ser atribudo descentralizao da sade so considerados e, tendo como objeto de anlise o SUS, explicitam-se os obstculos e dilemas da municipalizao e, por fim, a agenda da regionalizao e seus desafios. Os principais pontos abordados so as contradies da descentralizao da sade no Brasil tensionada entre propostas democratizantes e do racionalismo econmico -, o forte carter indutrio do Ministrio da Sade e a desarmonia nas relaes interfederativas. Por fim defende-se a necessidade de superar obstculos conjunturais e estruturais de financiamento e formao de recursos humanos, simultaneamente construo de formas mais adequadas de articulao entre gestores e integrao entre servios assistenciais e no cuidado sade. PALAVRAS CHAVE: Federalismo; Descentralizao; Municipalizao da Sade; Regionalizao; Sistema nico de Sade. ABSTRACT The challenges to the consolidation of universal health systems under public control, especially in respect to national interfederal relations and the regionalization process, are analyzed in the article. The theoretical and conceptual aspects and meaning that can be attributed to the decentralization of health are considered and, taking SUS as object of analysis, explain the obstacles and dilemmas of decentralization and, finally, the agenda of regionalization and its challenges. The main points approached are the contradictions of health decentralization in Brazil - tensioned between democratization trends and economic rationalism - the strong character indutrio of the Health Ministry and disharmony in national interfederal relations. Finally defends the need to overcome obstacles conjunctural and structural of financing and formation of health human resources, simultaneously in the construction of more adequate forms of articulation between health managers and integration between health care services and in health care. KEYWORDS: Federalism; Decentralization; Municipalization of Health; Regional Health Planning; Unified Health System.

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Introduo
Esta apresentao, tendo como objeto de anlise o Sistema nico de Sade SUS, se orienta pela seguinte questo: Quais devem ser as atribuies do governo central e das esferas subnacionais estados e municpios - na gesto e execuo das polticas e servios de sade nos sistemas universais sob controle pblico? Compreender como se processam as relaes interfederativas na rea da sade sempre despertou o interesse da Rede Amricas. Esta rede foi criada em 1995, por uma iniciativa do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade CONASEMS, com o objetivo de apoiar a construo e consolidao de sistemas universais de sade sob controle pblico nos pases das Amricas. Adotando como consignas sade como direito do cidado e responsabilidade do Estado e gesto pblica participativa desde os nveis locais de governo, a rede mobilizou instituies de diversos pases no intercmbio de experincias, na articulao de atores locais e na realizao de cinco congressos internacionais, em Fortaleza, Quebc, Havana, Rosrio e Recife, antes deste VI Congresso da Rede Amricas, de Piripolis, Uruguai, que ocorre simultaneamente ao XII Congresso Latinoamericano de Medicina Social e Sade Coletiva, da ALAMES. Influenciada pela experincia de municipalizao da sade no Brasil, que resultou em maior protagonismo dos gestores municipais na formulao e implementao das polticas pblicas a partir da dcada de 1980, a Rede Amricas procurava exercer um contraponto concepo restrita de gesto local, adotada por alguns organismos internacionais, tais como o Banco Mundial e o FMI (ROVERE, 2012). Essas instituies incentivavam estratgias conservadoras de organizao da Ateno Primria Sade pacote bsico de servios, ateno a segmentos populacionais especficos, etc. reservando pouco protagonismo aos atores e foras sociais locais. A Rede Amricas, e eu diria que, no caso do Brasil, mais especificamente um segmento importante do municipalismo ligado ao movimento sanitrio, por

outro lado, entendiam que a descentralizao da sade representava uma oportunidade para promover a articulao do poder local visando ampliar direitos em sade e fortalecer os sistemas pblicos. Nessa perspectiva minha interveno sobre o tema dessa mesa Desafios de sistemas universais de sade sob controle pblico: Federalismo e Regionalizao e o Sistema nico de Sade, no Brasil seguir a seguinte sequncia: uma rpida abordagem conceitual sobre descentralizao da sade e o significado que esse processo teve na Amrica Latina; as relaes interfederativas e a municipalizao da sade no Brasil; os obstculos e os dilemas do processo de construo do SUS e a agenda da regionalizao e as relaes interfederativas.

Descentralizao da sade na Amrica Latina: aspectos conceituais e significado


Centralizao e descentralizao de polticas pblicas, como o entendimento de vrios autores, so, em essncia, formas de organizao poltica e administrativa dos Estados modernos. Quando existe maior atribuio de funes aos governos subnacionais costumamos dizer que o Estado mais descentralizado; ou seja, nestes casos as entidades locais e os rgos perifricos de governo tem um razovel poder para desenvolver suas atividades de forma mais independente do governo central. Ressalte-se, no entanto, que algum grau de centralizao sempre existe, sendo impossvel a um Estado ser totalmente descentralizado, pois isso contrariaria a prpria noo de Estado, assim como, mesmo aqueles classificados como muito centralizados devem preservar algum grau de descentralizao, j que no podem prescindir das esferas sub nacionais na implementao das suas atividades (ROVERSI-MONACO, 1986; TEIXEIRA, 1990; FELICSSIMO, 1992; COHN, 1998). Associao de centralizao com governos autocrticos e mais impermeveis democratizao do processo decisrio e participao social, e descentralizao com governos mais democrticos, comumente observada, nem sempre corresponde realidade. Esses significados, segundo estes autores, devem ser tratados considerando os aspectos histricos, sociais e polticos
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de cada realidade analisada, no sendo conveniente, a priori, fazer essas inferncias, atribuindo valor ideolgico ao conceito de descentralizao. Igualmente incorreto sempre associar a luta pela descentralizao como uma estratgia progressista de atuao poltica, pois os movimentos polticos que a impulsionam podem ser os mais diversos. Por outro lado no h como negar que a descentralizao tem frequentemente sido utilizada como estratgia poltica para democratizar o Estado e promover justia social, e sua utilizao como bandeira de luta no pode ser desconsiderada. Na Amrica Latina o significado do processo de descentralizao das polticas sociais deve ser compreendido em duas diferentes dimenses: a econmica e a poltica. Na dimenso econmica a descentralizao tem sido utilizada como uma estratgia de reduo do dficit pblico e ajuste fiscal do Estado, no contexto de implementao das chamadas polticas neoliberais, especialmente a partir da dcada de 1980. Delegamse responsabilidades aos rgos perifricos e instncias subnacionais, transferindo recursos geralmente insuficientes - e estabelecem-se limites fiscais rgidos para execuo dos oramentos. O resultado prtico da descentralizao acaba sendo a limitao da oferta pblica por incapacidade de expanso de servios, instituio de taxas de cobrana e, em muitos casos, privatizao de setores sociais, com reduo de benefcios. Na dimenso poltica a descentralizao uma funo utilizada como instrumento de luta contra estados autoritrios; a delegao de atribuies ao governo local compreendida como uma oportunidade para organizar a sociedade e instituir formas democrticas de participao social, ampliando com isso o alcance do poder local. No Brasil essas duas dimenses podem ser observadas aps a Constituio de 1988 na rea da sade. Na econmica dois aspectos so ilustrativos. O primeiro a reduo da participao da Unio no financiamento pblico da sade. Em 1995 a Unio destinava 11,72% do que arrecadava para a sade e em 2012 este nmero diminuiu para 7%. Caminho inverso ocorreu com estados e municpios, fazendo com que a porcentagem da Unio no gasto pblico total soma do investido pelas trs esferas de governo - diminusse de cerca de 70% em 1995 para 45% em 2012, enquanto estados e municpios
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aumentassem essa participao de 18% e 7% para 27% e 28% no mesmo perodo, respectivamente. Importante lembrar que a reduo de gastos da Unio tem maior peso do que se fosse de estados e municpios, pois a esfera de governo que fica com a maior parcela da receita nacional - parcela essa que tem variado entre 55 e 60%. O segundo aspecto o efeito da Lei de Responsabilidade Fiscal - LRF para os municpios. Estes, em decorrncia da descentralizao, passaram a ter a atribuio de contratar os trabalhadores da sade para atuar na gesto e execuo das polticas e programas de sade. Como esta lei estabelece limites mximos para gastos com pessoal funciona como um fator restritivo de oferta assistencial, e, como afirmava Silva (2009) acaba sendo uma das estratgias de operacionalizao descentralizada do ajuste fiscal visando atender os pressupostos macroeconmicos formulados de forma centralizada (SILVA, 2009). Na dimenso poltica deve-se lembrar que a descentralizao da sade, mais propriamente a municipalizao, foi uma bandeira de luta da reforma sanitria e um estmulo importante participao social e accountability, com a criao de conselhos paritrios de sade nos estados e municpios, que passaram a fiscalizar e, ao menos em parte, influir no processo decisrio da sade. A interpretao do que ocorreu no Brasil certamente no pode ser transposta para os demais pases do continente. Creio que para compreender o significado da descentralizao da sade nos pases latinoamericanos devem ser considerados os diferentes aspectos histrico-conjunturais que coexistiram com esse processo e procurar identificar se houve predomnio das lgicas democratizante ou do racionalismo econmico, exigindo, portanto, estudos singularizados para cada pas. Tendo a considerar, no entanto, que a forte hegemonia das polticas de ajuste fiscal com caractersticas neoliberais nas ltimas trs dcadas tem feito a balana pender favoravelmente para o lado do racionalismo econmico, em detrimento da ampliao dos direitos em sade. Os pases do continente esto ainda distantes de destinar 6% do PIB para o financiamento pblico da sade, uma das condies necessrias para a consolidao dos sistemas pblicos com acessibilidade universal (PERDOMO, 2008).

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Relaes interfederativas e municipalizao da sade no Brasil


Antes da Constituio de 1988 no denominado perodo Pr-SUS o sistema de sade brasileiro era muito segmentado e constitudo pelos seguintes componentes: (1) subsistema de ateno mdica da Seguridade Social; (2) subsistemas de sade dos municpios e dos estados sob gesto das secretarias municipais e estaduais de sade e da Unio representado pelo Ministrio da Sade; (3) subsistema de sade dos trabalhadores rurais Fundo de Assistncia e Previdncia do Trabalhador Rural-FUNRURAL e (4) subsistema privado de ateno mdica, que se dividia em seguros de sade, medicina de grupo, cooperativas mdicas, entre outros. Quem no estivesse coberto por um desses subsistemas e no pudesse pagar era atendido como indigente equivalente a pobre, mendigo - nas entidades assistenciais filantrpicas, ou ficava totalmente desassistido. A criao do Sistema nico de Sade SUS, na Constituio de 1988, foi precedida de uma luta poltico-social, que teve incio na sociedade civil ainda na dcada de 1970 e posteriormente abrangeu tambm aes dentro do aparelho de Estado, conhecida como movimento da reforma sanitria brasileira, ou simplificadamente como movimento sanitrio. O SUS representou reduo da segmentao com unificao dos subsistemas pblicos e criao de um sistema nico de sade, com acesso universal e financiado por impostos gerais. Coexiste com o subsistema privado, acessvel atualmente a da populao brasileira. A descentralizao das aes e servios de sade, uma das diretrizes organizacionais do SUS, comeou a ocorrer ainda na dcada de 1970, antes de sua efetiva criao, e avanou progressivamente nas dcadas seguintes. O processo de descentralizao das aes e servios de sade teve como principal caracterstica a marcante municipalizao, ou seja, a transferncia da gesto centralizada na Unio, mesmo que tenha tambm ocorrido para os estados, foi mais proeminente para os municpios. Estes que at ento tinham sistemas de sade incipientes, quase inexistentes, com a municipalizao ampliaram significativamente suas capacidades instaladas e passaram a ser gestores e executores de grande

nmero de aes de sade. Os de menor porte evidentemente se restringiram aos servios bsicos, mas muitos dos demais passaram a ser responsveis pela gesto e execuo tambm das aes de mdia e alguns de alta complexidade. As duas principais normas que operacionalizaram a transferncia na gesto centralizada para as esferas subnacionais foram a NOB SUS/93, editada em maio de 1993, e a NOB SUS/1996, editada em janeiro de 1998. Ambas propuseram formas ascendentes de municipalizao, e instituram incentivos para que os municpios assumissem esse papel. Os incentivos financeiros federais foram fortes indutores da municipalizao. De 1981 a 1992 os estabelecimentos de sade sob gesto municipal passaram de 22% para 69% do total de unidades do SUS, e no ano 2000 90% da produo e 84% da rede ambulatorial j estavam sob responsabilidade municipal. Em julho de 2008, de acordo com dados do CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, existiam 61.764 estabelecimentos de sade que prestavam atendimento ambulatorial ao SUS e 47.752 destes (77% do total) estavam sob gesto municipal exclusiva; 10.751, ou 17 % do total, tinham gesto dupla estadual e municipal e em 3.441 (5,5%) a responsabilidade de gesto era exclusiva dos estados. Houve tambm um progressivo crescimento da rede prpria municipal de sade. As unidades bsicas de sade/centros de sade e os postos de sade municipais somavam 16.319 unidades em 1992, e em julho de 2008 j superavam 40.000 unidades (ARRETCHE, 2003). Na rea de ateno hospitalar a preponderncia de gesto municipal com a municipalizao no foi to acentuada, mas tambm apresentou elevao. Estudos de Vecina Neto e Malik (2007) mostram que a municipalizao da sade ampliou no apenas o nmero de hospitais sob gesto municipal, mas tambm a responsabilidade administrativa gerencial direta dos municpios na ateno hospitalar. Em 2004 os municpios brasileiros gerenciavam 1.673 hospitais, os estados 594 e a Unio 62. A adeso dos municpios aos programas federais vinculados a incentivos financeiros foi expressiva. Os nmeros de ACS (agentes comunitrios de sade) e de equipes de Sade da Famlia tiveram crescimento importante
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nesse perodo. Os ACS eram 29.000 em 1994, e em 1998 quando a NOB 01/96 comeou a ser implementada passaram para 79.700. Nos ltimos anos a expanso teve continuidade e em 2012 o SUS j contava com mais de 253.000 agentes comunitrios de sade. O nmero de equipes de Sade da Famlia (SF), programa implantado em 1994 por iniciativa e com recursos de incentivo do Ministrio da Sade, somava 300 ao final daquele ano. Apresentando crescimento progressivo, chega a 32.970 em julho de 2012. Comportamento semelhante ocorreu com o programa de Sade Bucal. Implantado em 2001 e somando 2.248 equipes ao final daquele ano, j contava com 21.700 em julho de 2012. Outros programas que contam com incentivos federais para investimento e custeio, tais como o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU, que j atende 2.528 municpios e o Centro de Especialidades Odontolgicas CEO 944 unidades em 2012, assim como os Centros de Apoio Psicossocial CAPS, que ultrapassam 1.200 unidades em 2012 - entre outros, tambm contriburam para ampliao das redes municipais de sade (SILVA, 2012).

Obstculos e dilemas do processo de construo do SUS


Apesar dos inegveis avanos representados pela expanso de servios e aumento na cobertura assistencial, que resultou na incluso de importante segmento da populao na assistncia pblica sade, muitos obstculos surgiram na trajetria da municipalizao da sade no Brasil, que se tornaram mais evidentes na ltima dcada. Os mais importantes foram (i) reduo proporcional de gastos do governo federal, que contribuiu para no superar o financiamento pblico insuficiente da sade;

(ii) falta de profissionais de sade , tanto em quantidade quanto com relao ao perfil necessrio para atender as necessidades requeridas pela poltica pblica; e (iii) falta de solidariedade sistmica e de regras claras nas relaes interfederativas, resultando em indefinio nas responsabilidades pelo atendimento populao. A reduo proporcional de gastos em sade por parte do governo federal, j abordada em tpico precedente, foi marcante a partir do ano 2000, ano em que foi aprovada uma emenda Constituio EC 29 que estabelecia a porcentagem da arrecadao que cada esfera de governo Unio, estados e municpios deveria destinar sade. A demora na regulamentao da emenda, que veio a ocorrer apenas no ano de 2012, e as regras diferenciadas para a Unio no vinculando seus gastos ao arrecadado, diferentemente do que ocorreu para estados e municpios -, foram determinantes para essa reduo. Os 5.564 municpios brasileiros de acordo com a EC 29 deveriam destinar no mnimo 15% de sua receita (impostos e transferncias intergovernamentais) para a sade. Em 2009 j estavam aportando em mdia 21,9%. A porcentagem dos governos estaduais deveria ser de 12%. Uma parte dos 27 estados estava cumprindo em 2009 e a tendncia que os demais venham a cumprir porque a regulamentao da EC 29 pela Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012, contribuir para impedir que alguns estados, que atribuem como gastos em sade despesas que efetivamente no o so, continuem a faz-lo. A Unio, no entanto, no teve vinculao receita do que deve destinar sade. Sempre teve como regra aplicar o mesmo do ano anterior acrescido da variao do PIB. Dito de outra forma, corrige-se a inflao e acresce-se o percentual da elevao anual do PIB ao oramento da sade. A receita da Unio tem subido por

Tabela 1. Participao nos gastos pblicos em sade por esfera de governo nos anos de 1980, 1991, 2001 e 2010 (em porcentagem) ANO 1980 1991 2001 2010 UNIO 75% 73% 56% 45% ESTADO 18% 15% 21% 27% MUNICPIOS 7% 12% 23% 28%

Fonte: Ministrio da Sade; Siops; Fundo Nacional de Sade.

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aumento da carga tributria, por vezes, ou/e por maior eficincia na arrecadao e a porcentagem destinada sade diminudo. Essa porcentagem que em 1995 era de 11,7% passou para 7,3% em 2011. Com isso, como mostra a Tabela 1, a participao da Unio no financiamento pblico da sade caiu de 75% em 1980 para 45% em 2010. Porque a proporo de gastos dos municpios aumentou de sete para 28% nesse perodo? O principal fator foi a forma de induo municipalizao. A Unio propunha incentivos financeiros aos que aderissem aos novos programas e polticas, como os anteriormente citados PSF, ACS, SAMU, CAPS, CEO etc. Como os incentivos repassados no so suficientes para suprir os custos totais de implantao e custeio/manuteno, a sobrecarga para os municpios foi se ampliando. De 2000 a 2006 os gastos municipais subiram quase 200% e os da Unio 82%. O principal fator foi o aumento nos postos de trabalho, que cresceu acentuadamente nos municpios brasileiros. Era 43.086 em 1980, estava em 997.137 em 2005 e continuou a crescer nos anos subsequentes. As dificuldades que poderiam advir dessa situao j eram previstas h muito tempo. Em 2001, Silva j alertava para esse fato afirmando: A insero de novos profissionais de sade no SUS, mesmo tendo sido crescente nas duas ltimas dcadas, tem sido ultimamente constrangida por fatores conjunturais e estruturais, que podero ter forte repercusso negativa na agenda futura do SUS (p.274). Esse autor se referia poca ao esgotamento da capacidade de expanso do quadro de pessoal pelos municpios, tanto em decorrncia da falta de recursos financeiros quanto das dificuldades impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal, que limita gastos de pessoal na forma de contratao direta. O esgotamento, que de fato ocorreu para grande nmero de municpios, foi acompanhado de formas de contratao indireta atravs de terceirizaes e at criao de vnculos de trabalho precrios sem garantias trabalhistas. Diante desse quadro, que alm da decorrente dificuldade de financiamento passou a gerar tambm questionamentos

jurdicos, Silva e Silva (2007), em artigo em 2007 defendiam a necessidade de rever o pacto federativo, promover uma Reforma Tributria e adequar a Lei de Responsabilidade Fiscal para no inviabilizar o SUS. Outro obstculo, associado a esse, mas de caracterstica diferente, foi a indisponibilidade de profissionais com o perfil adequado. Isso acontece em reas mais remotas, mas no apenas nelas, tambm nos grandes centros se observa essa dificuldade e super-la como afirma Silva (2009), ao lado do financiamento e dos modelos de gesto/ateno, condio essencial para continuidade dos avanos no Sistema nico de Sade. Mais marcante no caso de mdicos, esse problema tem origem na enorme contradio entre o processo de formao desses profissionais, bastante influenciado pelo mercado privado, e tambm na falta de atrativos salrios, carreira, condies de trabalho, possibilidade de atualizao profissional etc. para fixao em municpios/regies mais afastadas. Campos, Machado e Girardi, em artigo/debate em 2009, ao indagarem sobre Quais solues esto ao nosso alcance? ressaltam a complexidade desse problema e entre as vrias alternativas apontadas defendem uma carreira nacional para uma equipe bsica de sade, similar a de juzes, promotores ou militares, iniciada por mdicos e seguida por enfermeiros e odontlogos. Essa possibilidade, apesar de apoiada por entidades mdicas, no de aceitao unnime e certamente de difcil viabilizao pela magnitude de necessidades desses profissionais. Silva (2009) e Oliveira (2009) defendem a criao de um plano de carreira, cargos e salrios para os trabalhadores do SUS como condio necessria, e o primeiro destaca em especial a necessidade de uma poltica pblica de formao e especializao/residncia mdica condizente com as necessidades do pas. De fato, no tem sentido, por exemplo, um pas que tem uma poltica de universalizao da ateno bsica atravs de equipes de sade da famlia, no ter polticas pblicas que propiciem a formao desses profissionais. A terceira dificuldade - falta de solidariedade sistmica e de regras claras nas relaes interfederativas diz respeito ao compartilhamento de responsabilidades entre os governantes sobre a ateno sade da populao. Esse problema fica mais evidenciado quando surgem
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na agenda da sade as propostas de regionalizao e integrao entre servios e necessrio planejamento intergovernamental compartilhado entre gestores e mudanas no acesso para organizar os fluxos assistenciais. Importante lembrar que a regionalizao da sade na agenda do SUS teve trs momentos mais importantes. O primeiro foi nos anos 2001 e 2002 com a publicao da Norma Operacional da Assistncia (NOAS SUS 01/2001 e NOAS SUS 01/2002). Depois de um longo processo de negociao decidiu-se criar planos diretores de regionalizao em todos os estados visando definir responsabilidades e garantir o acesso dos cidados suas necessidades. Foi uma experincia frustrada, segundo alguns autores (SILVA, DOBASHI, 2007) devido a proposio de normas rgidas e parametrizadas na reorganizao dos servios, e a outros no consolidao de uma governana regional e intermunicipal, fator indispensvel para a articulao da interdependncia entre municpios (FLEURY, 2007). O segundo momento ocorreu em 2006, com a publicao do Pacto pela Sade. Silva et al (2008) assim se referem sua origem: A origem do Pacto pela Sade pode ser atribuda insatisfao gerada com a excessiva complicao do processo de gesto do SUS, especialmente alguns anos aps a vigncia da NOB SUS/96. O excesso de portarias ministeriais definindo regras para as diferentes reas da gesto descentralizada induo de polticas, alocao de recursos, monitoramento, avaliao, etc. era responsabilizado por burocratizar a gesto e reduzir a autonomia para processar mudanas. Pactuando prioridades a serem enfrentadas em todas as regies do pas e criando Colegiados de Gesto Regional, dos quais participam os gestores das regies de sade, tinha-se a expectativa de construir arranjos mais adequados para o planejamento regional compartilhado visando a integrao entre servios e uma governana sistmica. O terceiro momento se deu com a publicao do Decreto 7508, em 2011. Este Decreto visa (i)
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aperfeioar o planejamento intergovernamental para efetivao de redes regionalizadas e integradas; (ii) fortalecer a institucionalidade jurdico-legal nas relaes intergovernamentais com a proposio de Contratos Organizativos de Ao Pblica (COAP) e (iii) melhorar a coordenao e governana das redes regionais de sade. Em meu ponto de vista o terceiro momento constitui uma tentativa de aperfeioamento do Pacto pela Sade, especialmente por sua inteno de fortalecer a institucionalidade das relaes interfederativas. Vejo aspectos positivos, mas avalio esse cenrio futuro com preocupao porque no percebo uma atribuio precisa de responsabilidades entre os entes federados sobre aspectos fundamentais para o xito da regionalizao, em especial no que se refere ao financiamento da ateno bsica e das aes de mdia complexidade. Alm disso, faltam recursos para adequar a cobertura assistencial s necessidades em todas as reas de ateno. No se trata apenas de definir que esfera de governo faz o qu, mas de condies para superar lacunas assistenciais com um volume de recursos muito aqum do necessrio.

A agenda da regionalizao no SUS e relaes interfederativas


Creio que os 25 anos de construo do SUS trazem muitos subsdios para reflexo quando a inteno aperfeioar as relaes interfederativas visando melhor organizao da sade nas regies que agregam diversos municpios. Os entes federados, de acordo com Constituio brasileira, tem elevado grau de autonomia, no existindo relao hierrquica entre Unio, estados e municpios. Deve-se reconhecer, no entanto, que no se implementa uma poltica pblica de sade com acessibilidade universal e sob controle pblico, como o SUS, sem que sua doutrina e grandes diretrizes estratgicas sejam assimiladas em todo territrio nacional. Como garantir que isso ocorra e ao mesmo tempo preservar espaos de autonomia dos governos locais para que possam inovar, exercitar a criatividade e atender especificidades de seus territrios? Em decorrncia da interdependncia entre governos municipais e destes com os

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estados como pactuar responsabilidades a serem cumpridas por todos na regionalizao de sade? Arretche8, em artigo em que aborda o financiamento federal e a gesto local das polticas sociais, diz que nas relaes intergovernamentais necessrio construir um equilbrio entre induo, regulao e autonomia. Induo necessria para que haja adeso s polticas e programas. Mecanismos regulatrios para assegurar que as responsabilidades sejam cumpridas, e autonomia para preservar espaos de inovao e criatividade. Em boa parte da trajetria do SUS, mas especificamente aps a NOB SUS 01/96 de meados da dcada de 1990, houve, a meu ver, um excesso de polticas indutrias por iniciativa do Ministrio da Sade consubstanciado em nmero muito expressivo de portarias e criao de incentivos financeiros insuficientes que tolheram a autonomia e tornaram os governos locais refns do processo de descentralizao. Pode-se argumentar que os gestores estaduais, atravs do Conselho de Secretrios (estaduais) de Sade - CONASS e os gestores municipais, atravs do Conselho Nacional de Secretrias Municipais de Sade - CONASEMS participam das deliberaes que so tomadas na CIT onde a maioria dessas decises so pactuadas. Isso de fato acontece, porm historicamente o Ministrio quem traz a maioria dos assuntos para a agenda de debates. Isso ocorre no apenas porque a Unio detm a maior parcela de recursos financeiros, mas tambm porque os oramentos da sade estaduais, e especialmente os municipais, esto em boa parte comprometidos com o custeio das unidades executoras de servios, especialmente para pagamento da folha de salrios, o que no ocorre com o Ministrio, e lhe confere maior influncia na formulao de polticas. A agenda da regionalizao a partir de 2011, aps a publicao do decreto 7508 e da proposio de que sejam firmados contratos (COAP) entre os gestores, seria uma oportunidade para construir relaes interfederativas mais adequadas? Como afirmei anteriormente, creio que esse novo momento tem como aspecto positivo a inteno de criar uma institucionalidade mais adequada para um planejamento intergovernamental. Muitos desafios, no entanto, devem ser simultaneamente enfrentados. Lima e Viana (2011) apontam

alguns e vou me referir a outros nas consideraes finais: (i) institucionalizar uma rede de programas e servios, respeitando a diversidade territorial e superando as desigualdades; (ii) formalizar a responsabilidade pblica com participao e implicao da sociedade civil e dos agentes que compem o sistema de ateno Sade no territorio; e (iii) garantir regulao centralizada com manuteno da autonoma dos governos locais.

Consideraes finais
Na defesa de sistemas universais de sade sob controle pblico alguns aspectos abordados nesse texto precisam ser reafirmados. Deve-se reconhecer a interdependncia dos diferentes nveis de governo para promover o acesso da populao a servios qualificados, para reduzir a segmentao dos sistemas de sade e a fragmentao do cuidado. Buscar formas mais elaboradas e engenhosas de articular essa interdependncia, aperfeioando a governana em redes regionalizadas e integradas de sade, sem dvida uma necessidade. Clareza do papel singular de cada um dos entes federados assim como dos diferentes nveis de governo nos pases unitrios - em sistemas universais sob controle pblico fundamental. Neste texto, tendo como objeto de anlise o Sistema nico de Sade, procurei avaliar o processo de transferncia de poder e responsabilidade aos municpios na gesto e execuo das polticas de sade. Esse processo, complexo, contraditrio, impulsionado por movimentos por vezes antagnicos, no foi orientado por uma nica racionalidade. A proposta do movimento sanitrio descentralizao para empoderar as gestes locais, adequar o modelo de sade s necessidades dos territrios e democratizar o processo de deciso - foi uma das racionalidades e trouxe avanos na organizao dos servios como mostram muitas regies do pas. Por outro lado, o racionalismo econmico, que imps parmetros de gastos sociais em limites bem inferiores ao necessrio para dar efetividade s polticas pblicas descentralizadas, um componente importante do contexto. O fato que o cenrio atual, mesmo reconhecendo que avanos aconteceram, mostra sinais de esgotamento. As propostas de adequao das relaes
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interfederativas em um contexto em que se busca dar prioridade agenda da regionalizao da sade s tero sucesso, a meu ver, se forem enfrentados os verdadeiros desafios do SUS. Usando uma linguagem figurativa diria que a agenda da regionalizao proposta pelo decreto 7508 e pela definio de responsabilidades atravs de Contratos Organizativos de Ao Pblica diz respeito forma e o que chamo de verdadeiros desafios tem mais a ver com o contedo. O primeiro o financiamento pblico, que teria de passar de 3,5% do PIB e 46% do gasto total em sade com gasto pblico, para 7% e 70% respectivamente. Parece-me que a experincia internacional mostra que sistemas universais sob controle pblico no tem possibilidade de se viabilizar sem esse patamar de financiamento.

O segundo desafio passar de uma poltica de formao e educao de profissionais de sade orientada pelo mercado e pelos interesses do setor privado para uma impulsionada pelas necessidades do pas e interesse pblico. Igualmente a experincia internacional mostra que o Estado precisa regular a formao/capacitao de recursos humanos em sade como condio essencial para viabilizar os sistemas universais. O terceiro, suponho que mais especfico do Brasil: passar de um modelo de gesto pblica burocrtico, ineficiente e muitas vezes a servios de interesses corporativos e de provedores de servios, para um modelo que busque a eficincia premiando a produtividade com qualidade, ordene a incorporao de tecnologia e promova a boa governana.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

La contrarreforma sanitaria en Espaa


Counter healthcare reform in Spain
Sergio Fernndez Ruiz

Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica; Observatorio Iberoamericano de Polticas y Sistemas de Salud.

RESUMEN La poltica sanitaria del Partido Popular (PP), conservador, conlleva el desmantelamiento del Sistema Nacional de Salud implantado en Espaa desde 1986. Estamos ante una verdadera contrarreforma sanitaria que se concreta en el RD Ley 16/2012, que cambia el modelo sanitario basndolo en el aseguramiento, excluyendo a colectivos de poblacin de la cobertura sanitaria, introduciendo copagos generalizados y estableciendo una revisin de la cartera de prestaciones que pretende excluir algunas de las actuales. En suma, se avanza hacia un modelo segmentado estableciendo diferentes niveles de cobertura segn la situacin econmica y por lo tanto a un aumento de la inequidad y la exclusin. PALABRAS CLAVE: Poltica de salud; Sistema Nacional de Salud; Reforma Sanitaria. ABSTRACT The health policy of the Popular Party (PP), conservative, entails the dismantling of the National Health System implemented in Spain since 1986. This is a genuine health counterreform, specified in the Royal Decree Law 16/2012, which changes the model based on ensuring health, excluding population groups from health coverage, introducing generalized copayments and establishing a portfolio review of benefits intended to exclude some current ones. In sum, progress towards establishing segmented model different levels of coverage depending on the economic situation and therefore to increased inequality and exclusion. KEYWORDS: Health policies; National Health System; Healthcare reform.

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Como venimos sealando hace tiempo desde la Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica (FADSP), el Gobierno del conservador Partido Popular (PP) est empeado en el desmantelamiento de la Sanidad Pblica en Espaa. Una primera etapa fue la de los recortes con la excusa de crisis, recortes de magnitud y caractersticas muy distintas segn las Comunidades Autnomas (CCAA). La segunda etapa, tambin al hilo de los recortes, se ha iniciado con la aprobacin del RD Ley 16/2012, por lo que merece la pena sealar cules son sus puntos clave y cmo se est realizando su desarrollo y aplicacin prctica. El Real Decreto (RD) Ley de 20 de abril de 2012, da medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones (BOE 24/4/2012); tiene un ttulo que est situado en la ptica orwelliana del 1984 donde se dicen palabras que encubren el significado real o incluso significan lo contrario de la realidad. Las medidas ni eran urgentes (muchas estn por desarrollar) ni garantizan la sostenibilidad, ni mejoran la calidad y mucho menos la seguridad del SNS. El RD Ley, adems, incluye un batiburrillo de disposiciones sin ninguna lgica (incluso una regulacin de los bancos de clulas del cordn umbilical) y con una deficiencia tcnica tan notoria que tres semanas despus de ocupar 12 pginas del Boletn oficial del Estado (BOE), tuvieron que publicarse otras cinco de correccin de errores (un verdadero record de incompetencia) (BOE 15/5/2012). Por eso, resulta casi imposible analizarlo en un artculo y voy a centrarme en cuatro aspectos que me parecen cruciales.

Cambio del modelo sanitario


Tanto en el RD Ley como en el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condicin de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en Espaa, con cargo a fondos pblicos, a travs del Sistema Nacional de Salud, (BOE 4/8/2012), que es uno de sus desarrollos, se vincula el derecho a la atencin sanitaria con el aseguramiento. Esta vinculacin del derecho es contradictoria no slo con la universalizacin del derecho a la atencin sanitaria, que deja

de ser un derecho ciudadano, vinculado a los derechos humanos bsicos tal y como lo sealan la ONU y la OMS, sino que adems entra en contradiccin con lo aprobado en la reciente Ley General de Salud Pblica (2011), en la que precisamente se articulaban los mecanismos para que, por fin, se llevara a efecto la universalizacin del derecho a la atencin sanitaria, que es uno de los principios de la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986, si bien se sealaba en ella que se hara de forma progresiva (adicional quinta). Tampoco deja de resultar extrao que el RDL no derogue la disposicin de la Ley General de Salud Pblica (LGSP) que atae a la universalizacin (adicional sexta) (BOE 29/4/1986), aunque ciertamente puede deberse al evidente grado de improvisacin con que se ha realizado el RDL. Se produce pues un retroceso sobre el modelo sanitario, un viraje hacia el modelo basado en el aseguramiento que no es muy explicable, principalmente porque el Sistema Nacional de Salud (SNS) desde el Pacto de Toledo (1995) tiene su financiacin independiente de la Seguridad Social y est vinculado a los impuestos generales, lo que se ha desarrollado posteriormente en los acuerdos sobre financiacin de las CCAA, donde, adems, han ido tomando un protagonismo cada vez mayor los impuestos sobre el consumo (IVA e impuestos especiales). Resulta por lo tanto contradictorio que se vincule la atencin sanitaria al aseguramiento cuando no se financia por este medio y que personas que mediante sus impuestos financian la sanidad no tengan derecho a ella por no estar aseguradas. Adems, va contra la tendencia del SNS hacia su progresiva universalizacin iniciada en la LGS y, como se ve en teora, finalizada por la LGSP. Por qu se produce este cambio? La teora oficial dice que por dos motivos: para eliminar el llamado turismo sanitario y para poder excluir a los inmigrantes irregulares. Evidentemente ambos casos son muy distintos. Lo que respecta a los irregulares lo comentaremos ms adelante, pero lo que hace referencia al llamado turismo sanitario -personas de otros pases, habitualmente de la Unin Europea (UE) que aprovechan su estancia en Espaa para recibir atencin sanitaria- es una cortina de humo porque la regulacin de la UE establece hace tiempo los mecanismos de reembolso, los cuales precisan simplemente dos premisas que en Espaa se han
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descuidado sistemticamente: registrar los datos de las personas atendidas y facturar el coste real de las actuaciones realizadas. Por otra parte, el dinero llega con ms o menos un ao de retraso y el reembolso es hecho a las consejeras de Hacienda de las CCAA, que nunca o casi nunca lo repercuten sobre los presupuestos sanitarios lo que desincentiva a los centros de salud a su registro. La realidad es que ambos aspectos tienen poco impacto econmico y no precisan de este cambio de modelo para llevarse a cabo, lo que hace sospechar que realmente lo que se pretende es volver a un modelo de seguros, fragmentando el aseguramiento para favorecer a los seguros privados. Con el RD 1192/2012) queda an ms evidente que se pretende avanzar hacia una situacin en la que muy probablemente se establezca un sistema de seguros privados para los sectores econmicamente ms poderosos (probablemente favorecidos por desgravaciones fiscales, con lo que todos subvencionaremos estos seguros), un sistema de seguridad social pblica de baja calidad y prestaciones limitadas para los trabajadores, y un sistema de beneficencia de calidad nfima para el resto de la poblacin. Este proceso de transformacin de sistemas pblicos universales en modelos de seguros es desde hace tiempo uno de los objetivos de la globalizacin neoliberal, tal y como se ha sealado en otras publicaciones (SNCHEZ BAYLE, 2005).

algunos casos especialmente dramticos que an no se sabe bien cmo se resolvern (enfermos en dilisis, en tratamientos oncolgicos, con VIH, etc.); por otro, problemas de salud pblica al desaparecer el control, diagnstico y tratamiento precoz de un grupo significativo de poblacin; tambin, problemas de funcionamiento del sistema sanitario, pues al dejarles las urgencias como nica va de atencin saturarn un dispositivo asistencial ya de por si saturado; y en fin, previsiblemente escasos o nulos resultados econmicos dado que el coste de atender las enfermedades ms evolucionadas en urgencias superar el coste actual de la atencin normalizada. En la prensa se han producido todo tipo de declaraciones y propuestas confusas procedentes del Ministerio de Sanidad y, por otra parte, tambin es destacable la declaracin de varias CCAA (Pas Vasco, Andaluca, Catalua, Canarias y Navarra) de que continuarn la atencin sanitaria a este colectivo, as como el rechazo y la declaracin de desobediencia de un sector profesional bastante significativo.

Cambio de la cartera de servicios


El RDL dedica su artculo II a lo que denomina de la cartera comn de servicios del Sistema Nacional de Salud, que desarrolla los planes del Gobierno para el recorte de las prestaciones sanitarias que ya se haban anunciado en las palabras de Rajoy en el discurso de investidura, con los eufemismos habituales, sealando que queran establecer una cartera comn de servicios sanitarios pblicos (como si esta no existiera desde el REAL DECRETO 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin). Ya entonces era de esperar que ese empeo en negar la evidencia, la existencia de una cartera de servicios comunes del SNS y sealar su necesidad no tena otro objetivo que recortar las prestaciones. Pues bien, el RDL confirma lo esperado. La cartera de servicios se fragmenta en tres modalidades: bsica, accesoria y suplementaria, y se seala que slo la bsica tendr carcter gratuito en el momento del uso, introduciendo mecanismos de copago en las otras dos.

La exclusin de los inmigrantes irregulares


En medio de esta transformacin del sistema de salud se ha producido la exclusin de los inmigrantes irregulares de la atencin sanitaria, y se ha hecho, a pesar de las declaraciones oficiales, no tanto por sus efectos econmicos (los inmigrantes estn disminuyendo por el efecto de la crisis y consumen pocos recursos sanitarios) ni por el hecho de que no contribuyan a la financiacin sanitaria (como se ha sealado antes, todas las personas la financian con el consumo independientemente de su situacin administrativa), sino sobre todo por la ideologa xenfoba de los sectores ms conservadores. Los resultados de esta exclusin son bien conocidos: por un lado, un serio problema humanitario con
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Pero ah no acaba la cosa, el RDL faculta al Ministerio de Sanidad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial, para que, en el plazo de 6 meses, promulgue una orden ministerial que fije las prestaciones incluidas en la cartera bsica. Es decir y para entendernos, que estas se van a recortar y que algunas de las actuales saldrn de la cartera bsica para ir a parar a las carteras accesoria y/o complementaria, sujetas por lo tanto a copagos, o simplemente quedar n excluidas de todas ellas con lo que sern sufragadas ntegramente por el bolsillo de quienes necesiten estas prestaciones (FERNNDEZ RUIZ, 2012). Estamos pues ante otra importante agresin a los derechos de los ciudadanos a los que se les recortan an ms sus derechos a las prestaciones asistenciales, y todo ello en un contexto en el que se aumentan los copagos por los medicamentos y se establecen por temas tan importantes como el transporte sanitario, dietas, prtesis, etc. Todo ello tendr unos efectos econmicos dudosos y desde luego producir una importante desatencin a las personas ms enfermas y con menos recursos, as como un efecto de incentivo a la contratacin de seguros sanitarios, aunque slo sea para poder hacer frente a este aluvin de exclusiones y copagos.

Aumento de los copagos


El RDL cambia el copago de los medicamentos, aumentndolo e incluyendo a los pensionistas. Se establecen tres tramos para los trabajadores activos (ojo: trabajador activo no quiere decir con trabajo, por lo que se incluyen los parados) que suponen una aportacin del 40% para los de rentas menores de 18.000, 50% para rentas entre 18.000 y 100.000 y 60% para las rentas superiores, as como una aportacin del 10% para los pensionistas con topes mximos de aportacin mensual (8 para las rentas menores de 18.000 , 18 para las rentas entre 18.000 y 100.000 y 60 para las rentas superiores a 100.000). Lo primero que llama la atencin es la fijacin que parecen tener nuestros gobernantes con las rentas mayores de 100.000 , que son un porcentaje insignificante de la poblacin (253.000 personas segn la renta de 2010 que ahora, con la crisis, sern muchos menos) y ms an

el descubrimiento de que hay pensionistas que declaran rentas superiores a 100.000, un grupo, que de existir, difcilmente superara el millar de personas. Lo lgico se ra establecer un tramo superior en la declaracin de la renta y as fcilmente mejorar la recaudacin, pero no se hace seguramente por dos motivos: el primero es la demagogia de las declaraciones de los polticos de turno y el segundo es seguir diciendo que no se suben los impuestos, cuando es obvio que a los pensionistas se les acaba de propinar, en la prctica, una brutal reduccin de sus pensiones por la va de la prestacin farmacutica. Lo segundo es la forma en que se establecen los topes mximos de aportacin, es decir, que los pensionistas tendrn que pagar el 10% de los medicamentos y 6 meses despus se le devolvern los excesos de gasto. Este mecanismo plantea gravsimos problemas en la prctica; el fundamental es que se constituye en un obstculo para el acceso a los medicamentos, porque, como conviene recordar, segn los datos de Hacienda a 1 de diciembre de 2012, el 8,51% de los pensionistas cobraban menos de 300 mensuales y el 54,02% menos de 650, existiendo incluso un grupo de 147.402 personas que cobraban hasta 130 al mes. En otras palabras, la mayora de los pensionistas viven en el umbral de la pobreza y van a tener muy serios problemas para poder adelantar el 10% de los medicamentos que consumen de manera generalizada (ms del 80% de los pensionistas toma medicamentos y ms del 70% toma tres o ms medicamentos de manera habitual). Por otro lado, la devolucin por parte de las CCAA en el plazo de 6 meses del exceso de gasto conlleva una gestin problemtica: tendrn que solicitarlo los pensionistas de manera individualizada?, se har de oficio?, qu suceder con los que fallezcan en ese periodo? (que inevitablemente sern algunos y que quizs explique en parte esa demora en el cobro, para ahorrarse el reembolso). En cualquier caso, esto era previsible teniendo en cuenta la demora habitual en el pago a los proveedores por parte de las CCAA (lo de los 6 meses muy probablemente quedar en una buena intencin, con los problemas aadidos que supondr para los afectados). La frmula utilizada para el cobro tambin tiene sus problemas, pues desde las oficinas de farmacia se accede a los tramos de renta de los ciudadanos, la renta
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de 2009 (es decir una renta muy superior a la real en la mayora de los casos). Conviene recordar algunos aspectos bsicos que hacen que el copago sea ineficaz e ineficiente. El primero y fundamental es que es incapaz de discriminar entre la demanda adecuada e inadecuada y, por lo tanto, su capacidad de influencia sobre el consumo de recursos est mediatizada por el nivel de renta de las personas; adems, penaliza a las personas ms enfermas, que son las que ms necesitan utilizar el sistema sanitario. Por otro lado, tiene costes de transaccin que pueden ser elevados y produce aumento de utilizacin, muchas veces inapropiada, de recursos en aquellas partes del sistema sanitario que no estn sujetas a copagos (el caso de las urgencias y las hospitalizaciones est bien estudiado). Al final es injusto, insolidario y fomenta la inequidad (SNCHEZ BAYLE, 2011). Estamos slo ante unos responsables sanitarios que son unos incompetentes con la misma sensibilidad social que una piedra pmez?, o hay algo ms? Desde hace tiempo algunos venimos sealando que el inters por la introduccin del copago tiene ms trasfondo del que parece. Hay una especial insistencia en establecer el copago que, a primera vista, no se entiende. En efecto, hay muchos datos que muestran que el copago no slo no contiene el gasto, sino que es incapaz de discriminar la demanda apropiada de la inapropiada y que tiene efectos muy negativos sobre las personas ms enfermas y con menos recursos. Siendo as, por qu hay tanto inters en ponerlo en marcha? Hay al menos tres motivos evidentes: primero, se quiere mercantilizar la atencin sanitaria y acabar con su carcter solidario y redistributivo para convertirla en un producto ms de consumo, en una mercanca, y ya se sabe que el acceso a las mercancas est ligado a la capacidad econmica de cada uno y no a las necesidades de las personas. Segundo, porque establecer sistemas de pago en el acceso a las prestaciones sanitarias favorece a los seguros sanitarios por dos vas: porque comparativamente se vuelven ms baratos y porque se pueden articular seguros privados que cubran estos copagos. Y tercero, porque el ruido sobre el copago crea una cortina de humo sobre los despilfarros del gasto sanitario, es decir, sobre el elevado gasto farmacutico y la sobreutilizacin tecnolgica,
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que son los problemas reales de nuestro sistema sanitario (SNCHEZ BAYLE, 2012). En el RDL no slo se introduce el copago de los pensionistas en la prestacin farmacutica, tal y como se haba anunciado por el Gobierno, sino que adems se hace tambin con el transporte sanitario, las dietas y las prtesis y ortesis. Por supuesto todos estos copagos comparten con la farmacia su carcter injusto, insolidario y, por tanto, graves consecuencias para la equidad, en este caso ampliados, porque el RDL seala que no habr topes para su aplicacin, y que, como consecuencia, no se podr esperar recuperacin de lo abonado, aunque sea tarde, y que se establecer teniendo en cuenta el coste real. No obstante, el copago en el transporte tiene algunas caractersticas especiales que conviene resaltar (Fernndez Ruiz 16/5/2012). La primera es que aade a la desigualdad que generan los copagos por nivel econmico y situacin de salud, la desigualdad entre el rea rural y la urbana, y entre unas y otras CCAA. Conviene recordar que en Espaa hay adems de 2 autonomas insulares (Canarias y Baleares) otras 3 CCAA que superan los 75.000 Km2 de superficie (Castilla y Len 94.225, Andaluca 87.598 y Castilla La Mancha 79.462) y que adems hay algunas CCAA de muy baja densidad de poblacin (Extremadura, Castilla La Mancha, Castilla y Len y Aragn, con unas densidades de poblacin de 26,65, 26,89, 27,15 y 28,21 habitantes/ km2 respectivamente), y por lo tanto, al menos en esas CCAA la dispersin de la poblacin dificulta de manera notable a la poblacin su acceso a los centros sanitarios, especialmente a los de atencin especializada. A ello tenemos que unir el hecho de que el rea rural est ms empobrecida y tiene un mayor porcentaje de personas de edad, con discapacidades y dificultades de movilidad con medios propios. Por ejemplo, el Estudio sobre la poblacin rural en Espaa (LA CAIXA 2009) seala que 1.947.347 personas vivan en 2007 en el rea rural en hogares sin ningn vehculo, y que los hogares que no disponan de automvil superaban el 60% en 12 provincias (situadas en Andaluca, Castilla y Len, Castilla La Mancha y Extremadura). Est situacin previsiblemente habr empeorado con la crisis econmica. Claro est que, en este contexto, los nuevos copagos van a suponer un obstculo muy serio para que las

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personas que viven en el mbito rural reciban la atencin sanitaria que precisan; por supuesto, lo mismo sucede en las ciudades, pero en estas el transporte pblico y las menores distancias favorecern las alternativas a las personas que no tienen graves discapacidades, que siempre vern limitado su acceso a las prestaciones asistenciales. No hace falta recordar que cientos de miles de personas se trasladan a los centros especializados para dializarse, recibir un tratamiento oncolgico o rehabilitacin. Todas estas personas van a tener un obstculo aadido y una dificultad para el acceso, y que sta, medida en trminos econmicos, va a ser mayor cuanto ms lejos vivan de los centros sanitarios en que precisan ser atendidos. Por poner solo un ejemplo, en Castilla La Mancha la aplicacin del copago en el transporte supondra un desembolso de unos 9 millones de anuales a los castellano- manchegos, de acuerdo con lo presupuestado en esta comunidad para transporte sanitario en 2009. Una segunda cuestin a tener en cuenta es que en los ltimos 30 aos se ha actuado de manera decidida en la ambulatorizacin de los procesos de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los enfermos. En la idea de que esta actuacin disminua los costes y favoreca una mejor calidad de la atencin sanitaria, estos copagos pueden fomentar una tendencia inversa en la que a muchas personas para garantizar su diagnstico y tratamiento se les prolongara la hospitalizacin con los costes que ello representa. Resumiendo, un desastre que aumenta la desigualdad entre los ms pobres y los ms ricos, entre los enfermos crnicos y los que tienen patologas agudas, entre los que viven en las ciudades y los que lo hacen en el mbito rural. Convendra recordar los apartados 2 y 3 del artculo tres de la Ley General de Sanidad (BOE 29/4/1986): 2. La asistencia sanitaria pblica se extender a toda la poblacin espaola. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarn en condiciones de igualdad efectiva. 3. La poltica de salud estar orientada a la superacin de los desequilibrios territoriales y sociales.

Es necesario recordar que el RDL 16/2012 no ha derogado ni cambiado la Ley General de Sanidad en clara contradiccin con sus contenidos, en este y en otros muchos temas. Conviene recordar que estamos en el inicio de una contrarreforma sanitaria en toda regla, que como muchas otras medidas, quiere colarse de contrabando.

La poltica del medicamento


EL RDL tiene un apartado muy importante, al menos en su extensin dedicado a la poltica del medicamento, en el que se establecen temas relevantes como la financiacin de los medicamentos ms baratos, la sustitucin en las oficinas de farmacia, las devoluciones de acuerdo con los niveles de ventas y la exclusin de medicamentos de la financiacin pblica. Este ltimo tema se recoge en el artculo 4.3 y en la Resolucin de 2 de agosto de 2012 de la Direccin General de Cartera Bsica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, por la que se procede a la actualizacin de la lista de medicamentos que quedan excluidos de la prestacin farmacutica en el Sistema Nacional de Salud (BOE 27/8/2012), que deja fuera de la financiacin pblica 417 medicamentos. Si se analiza la lista se comprueba que junto a medicamentos claramente intiles y de muy escaso consumo se han incluido otros de gran utilidad para el control de sntomas muy frecuentes, especialmente importantes para los enfermos crnicos (si bien es cierto que ante la presin de la opinin pblica se abre la posibilidad del empleo de algunos de los excluidos en algunas enfermedades crnicas). Un hecho significativo es que se hace referencia a que dejarn de ser financiados los que tampoco lo estn en el entorno europeo, lo que evidencia un profundo desconocimiento de la realidad europea o una mala fe flagrante, ya que en Europa las situaciones respecto a estos frmacos son muy variables de unos pases a otros y no hay ninguno que se encuentre en la misma situacin (financiado o no financiado) en todos ellos, de manera que al final se ha utilizado un criterio arbitrario sin necesidad de mucha justificacin.
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Conviene no olvidar que estos medicamentos, que van a seguir usndose, pasarn a ser financiados al 100% por los bolsillos de todos los ciudadanos (pensionistas, activos, parados, etc.) independientemente de su nivel de renta y el hecho de que pasen a ser de venta libre permite a la industria farmacutica, como el propio RDL establece, que los precios pasen a renegociarse al alza, lo que ha sucedido en muchos casos que han tenido aumentos superiores al 50% en el precio venta al pblico. Por supuesto, no se trata de estar contra la exclusin de financiacin de prestaciones sanitarias desnecesarias, lo que se ha llamado desinversin, que debe ser un procedimiento transparente, basado en la evidencia, realizado con participacin de los implicados y suficientemente explicado a la poblacin para dejar de financiar servicios, o en este caso medicamentos que o bien carecen de efectividad demostrada, o bien su relacin de coste efectividad es desfavorable comparado con alternativas teraputicas o, si no las hay, comparado con estndares ms o menos establecidos de coste-efectividad. Sobre desinversin en medicamentos hay numeroso ejemplos en Canad, Australia el Reino Unido e Italia. Lo que se ha realizado en este caso es un puro y simple recorte. Una transferencia de gasto pblico a gasto privado, con las consecuencias que ello supone para las personas con ms problemas de salud y peor situacin econmica, y el riesgo de que se intente la sustitucin de algunos medicamentos ms baratos y eficaces por otros de mayor precio que siguen estando financiados, lo que ya se objetiv en el primer medicamentazo. Una vez ms se comprueba que con este RDL las ganancias son para las multinacionales a costa de las prdidas para la salud, el sistema sanitario y los ciudadanos. No resulta extrao en estas circunstancias el apoyo dado al RDL por parte de la patronal farmacutica, Farmaindustria, porque a la postre todas las medidas favorecen sus intereses y sus beneficios a costa de los ciudadanos.

Otros aspectos del RDL


Como se seal al principio, el RDL aborda muchas ms cuestiones, como la compra centralizada por parte del
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SNS, la poltica de personal en la lnea de los recortes ya puestos en prctica por otras iniciativas del gobierno central y de los de las CCAA, una regulacin de las reas de capacitacin especfica y su regulacin (acreditacin de centros, comits y diplomas) y la regulacin de las donaciones de clulas madre (en realidad el nico punto positivo del RDL aunque evidentemente no tenga ninguna relacin ni con su objetivo ni con su ttulo). El que ha hecho ms ruido meditico es el primero, la compra desagregada de suministros. Con las transferencias, las compras se realizaban a nivel de cada comunidad autnoma y luego incluso en cada gerencia y/o centro; de esta manera se perdieron las ventajas de las economas de escala y se pagaban precios muy elevados a los proveedores La solucin obvia, una agencia de compras del SNS, choca sin embargo con obstculos tan incomprensibles para los profanos como insalvables en la prctica, pues nada menos que tres reuniones del Consejo Interterritorial se han decantado por esta agencia de compras, con avances pequeos aunque muy demostrativos (la compra conjunta por parte de ocho comunidades autnomas de las vacunas antigripales en 2011 logro un ahorro de 8,3 millones de ), y aunque el Ministerio de Sanidad en el debate pblico sobre las nuevas medidas haba prometido la puesta en marcha de la agencia de compras, e incluso en la memoria econmica sealaba un ahorro de 1.000 millones de por su implantacin, en realidad se queda en una declaracin de intenciones de efectos inciertos y desde luego a corto plazo muy inferiores a lo previsto y a lo conveniente: el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud fomentar las actuaciones conjuntas de los servicios de salud de las comunidades autnomas para la adquisicin de cualquier producto que por sus caractersticas sea susceptible de un mecanismo de compra conjunta y centralizado (Adicional cuarta. 1, RDL 16/2012). En resumen, nos encontramos con una poltica muy agresiva que rompe con la accesibilidad de nuestro sistema de salud, ya que muchas de sus prestaciones se quedan hipotecadas a la capacidad econmica de las personas. Se rompe as con el derecho constitucional a la proteccin de la salud y se deja desprotegida a una gran parte de la poblacin en un momento de grave crisis econmica.

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Las peripecias del Gobierno y sus gastos ponen de relieve que los recortes en Sanidad no son un problema de fondos (mientras se dedican ms de 273 mil millones de a reflotar la banca, se dedican 6.000 millones para subvencionar a la iglesia catlica, se crean incentivos para la venta de automviles, etc., se dice que se toman estas medidas tan lesivas para ahorrar en Sanidad, 7.000 millones de ), o sea, que para asegurar el cumplimiento del dficit no era necesario el ahorro en Sanidad, sino que los intereses econmicos y sociales que sustentan a este Gobierno necesitaban ese dinero y lo sacan de los pensionistas y

los enfermos. Es toda una leccin prctica sobre lucha de clases. Resulta necesario conocer que se estn produciendo amplias movilizaciones de profesionales y ciudadanos, las llamadas mareas blancas, que rechazan estos recortes sanitarios, la privatizacin y el establecimiento de los criterios mercantiles en la provisin de servicios sanitarios. Esperemos que tengan xito y que a la fuerza de la razn se acabe sumando la razn de la fuerza. Para acabar slo recordar los dos eslganes ms repetidos en las movilizaciones: la Sanidad Pblica no se vende se defiende. S, se puede juntos podemos.

Referencias
ESPAA. Correccin de errores del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Boletn oficial del Estado, n.116, 15 mayo 2012. ______. Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad. Boletn oficial del Estado, n.102, 29 abr. 1986. ______. Ministerio de Sanidad. Servicios Sociales e Igualdad. Resolucin de 2 de agosto de 2012, de la Direccin General de Cartera Bsica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, por la que se procede a la actualizacin de la lista de medicamentos que quedan excluidos de la prestacin farmacutica en el Sistema Nacional de Salud. Boletn oficial del Estado, n. 197, 17 ago. 2012. ______. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condicin de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en Espaa, con cargo a fondos pblicos, a travs del Sistema Nacional de Salud. Boletn oficial del Estado, n. 186, 4 ago. 2012. ______. Jefatura del Estado. Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Boletn oficial del Estado, n. 98, 24 abr. 2012. FERNNDEZ RUIZ, S. El copago en el transporte sanitario, un serio problema para la accesibilidad. Nuevatribuna.es, Madrid, 16 mayo 2012. Disponible en: <http://www.nuevatribuna.es/opinion/ sergio-fernandez-ruiz/el-copago-en-el-transporte-sanitario-unserio-problema-para-la-accesibilidad/20120516094614075327. html>. Acceso en: 12 feb. 2013. ______. Recortes en la cartera de servicios sanitarios. Nuevatribuna.es, Madrid, 7 mayo 2012. Disponible en: <http://www.nuevatribuna.es/opinion/sergio-fernandez-ruiz/recortes-en-la-carterade-servicios-sanitarios/20120507124443074827.html>. Acceso en: 12 feb. 2013. SNCHEZ BAYLE, M. Observatorio de salud 2: La sanidad en la encrucijada. Revista mientras tanto, n. 100, 23 feb. 2012. Disponible en: <http://mientrastanto.org/search/node/marciano%20sanchez%20bayle#>. Acceso en: 11 feb. 2013. SNCHEZ BAYLE, M. COLOMO GMEZ, C; REPETO ZIBERMAN, C (ed). Globalizacin y salud. Editorial Sanidad Publica Pblica, Madrid, 2005. Disponible en: <http://www.fadsp.org/pdf/globalizacion%20y%20salud.pdf>. Acceso en: 10 jan. 2013. SNCHEZ BAYLE, M.; SNCHEZ LLOPIS, E.; PALOMO COBOS, L. Copago sanitario: eficacia, eficiencia o negocio? Fundacin 1 de Mayo, 2011. Disponible en: <http://www.fadsp.org/pdf/LibroCopago.pdf>. Acceso en: 12 feb. 2013.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Austerity and health status decline: Greece as paradigm


La austeridad y la salud declive de estado: Grecia como paradigma.
Renia Vagkopoulou, Karl Philipp Puchner

PhD and MSc candidate. Institute of tropical medicine and international health, Charite, Germany. renia.vaggopoulou@gmail.com Dr, medical degree, MSc candidate. Institute of tropical medicine and international health, Charit, Germany. karl-puchner@gmx.at

The debt crisis casts since two and a half years its heavy shadow on Greece. In 2010, soon after the outbreak of the crisis, borrowing money from the markets became almost impossible for the state. The newly elected government announced that international help, including that from the International Monetary Fund (IMF), would be necessary to tackle the debt crisis. Since then the Greek society has experienced the implementation of radical neoliberal austerity measures and reforms imposed by three consecutive governments with the collaboration of the Troika (IMF, European Central Bank and European Commission). The reforms - including amongst others radical cuts of salaries in the public and private sector (more than 22%), drastic tax increase, reductions on pensions and unemployment benefits, dismissal of public workers and mass privatization of public infrastructure - not only failed to reduce the debt burden (public debt has risen from 110% in 2010 to 167% of the GDP currently) (OECD, 2012) but also lead to a dramatic recession (25% of the GDP since 2008). Ironically enough, the fiscal adjustment program authored by the Troika predicts, in the best case scenario, a decrease of the debt
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to 120% of the GDP in 2020. Despite gloomy predictions and a current unemployment rate of 25% (Figure 1), the Troika urges the new elected government to commit itself to further, strict austerity programs. It does not come as a surprise that the human development index of Greece has been continuously worsening in the last years. Rates of people on the verge of poverty and social marginalization reach 27,7% (EUROSTAT, 2010) (Table 1). The number of homeless people increased by 25% in the past five years (, 2011). Under these disastrous circumstances a rapidly growing uninsured population faces humanitarian crisis-like conditions. It is still hard to estimate the full scale and long term impacts of the crisis on the health status of the Greek society. However, as almost all social determinants of health experience a brutal deterioration, the perspectives are ominous. In accordance with this, prior studies conducted in countries subjected to IMF programs suggest a clear association between neoliberal reforms and a sharp decline of major health indicators (STUCKLER, et al. 2009). Additionally, numerous technocratic measures affect directly the health sector. According to OECD,

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Table 1. Evolution of socioeconomic indexes

SOCIOECONOMIC INDEXES Debt to GDP ratio Real GDP growth Unemployment (% of total civilian labour force)

2007 107% 4.3% 8.3%

2010 145% - 4.9% 12.6%

2011 167% -7.1% 23%

2012 150% -6% 27%

People at risk of poverty or social exclusion (% of total population)

28.3%

27.7%

31%

39%*

Material deprivation (% of total population)

22%

24.1%

28.4%

Fonte: Elaborao dos autores. Data drawn from Eurostat, OECD and World Bank databases

Figure 1. Unemployment rate in Greece, Germany and European Union. Data drawn from Eurostat.

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Greeces healthcare expenditure was 9.6% of the GDP in 2007 and has dropped to 5,8 % in 2011(WORLD BANK, 2012). Reduction of healthcare expenditure is being achieved mainly by constraints of salary, benefit and hospital related costs. The merging of public hospitals is continuously taking place with the aim to decrease the total number by 37% (BROWN, 2012). Other prominent examples of the rationalization taking place, are cuts in human resources with concurrent reduction of salaries of the medical staff (around 30%), constriction of a third of the countrys street work programs (KENTIKELENIS, et al. 2012) introduction of fees in out-patient departments of public hospitals and the consortium between public hospitals and private doctors allowing them a profitable use of the public infrastructure (TAGARIS, 2012). Shortages of basic hospital supplies and equipment are reported on a daily basis. As social security funds due to budget shrinkage owe huge amounts to the pharmacists, drug dispensing on credit has stopped, forcing patients to pay up front for their required medication (SMITH, 2012). Finally, cuts in public health surveillance programs restrain epidemiologists and health workers from accessing information needed for situation analysis and response coordination. In this light, the true dimensions of emerging threats to general health remain unmapped or poorly followed. Updated information on health status decline in Greece is scarce due to the short period of time since the crisis started. Therefore, dramatic changes in basic epidemiological statistics have still not been registered. Yet, the ruinous impact on some health sectors is already evident, though it is obvious that they still have not reached full scale. A constant rise of admissions to public hospitals since 2009 has been observed. This is related to lesser use of private health providers due to economic shortage (KENTIKELENIS et al., 2012). Moreover, as self-reported health status seems to deteriorate, rise in admissions must be interpreted also as a sign of health status decline. In accordance to that, self reported depression has reached 25% of the general population and an unprecedented suicide rise of 40% within one year has been observed (LOVERDOS, 2011). HIV newinfection rates have experienced a devastating increase
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of about 1500% among intravenous drug-users (IDUs) along with a serious increase of HIV infection in the general population (, 2011). Furthermore, a rise of more than 90% within one year was detected in certain sexually transmitted infections (STIs) (gonorrhea and chlamydiasis) (, 2012b; , 2012a). Given the big and constantly increasing number of IDUs, the rise of STIs and the major constraints of street work and drug substitution programs, health authorities face the threat of an uncontrolled HIV outbreak with the ability to transform into an HIV epidemic (PARASKEVIS et al., 2012) (Table 2). A further worrying sign is the reappearance of endemic malaria in the year 2011 (, 2012d). Reported cases per year indicate, for the time being, low incidence but it is more than doubtful whether surveillance authorities will be capable of detecting a serious outbreak on time. Additionally, a big part of the officially unknown number of immigrants and refugees (estimated total number about 1.500.000) have no or only limited access to welfare or health care (MEDECINS DU MONDE, 2012). Severe life threatening hazards such as famine, lack of basic hygiene, racist violence (sometimes even state sanctioned), drug addiction, transmission of infectious diseases and mental disorders are increasingly reported among this population (MEDECINS DU MONDE, 2012). Apart from the published data mentioned above, reports from the Athens Medical Association and of the Greek department of Medecins du Monde designate the ominous trends towards a total humanitarian crisis. Indicative of this is that the Greek branch of Medecins du Monde has changed the orientation of its services. Until a couple of years ago the recipient countries were countries facing an acute humanitarian crisis. This year the local department of the organization decided to keep the resources in Greece for the relief of the local needs (BALEZDROVA, 2011). All these worrying signs would normally be sufficient to sway health policymakers towards immediate action. Unfortunately policymakers have been proven completely incompetent or even unwilling to deal with the emerging health hazards. The irresponsible attitude of the ministry of health towards an imminent HIV

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Table 2. Infectious and chronic diseases rates

DISEASES HIV infection (new cases in 100.000 people) Chlamydia ( total number of cases) Gonorrhea (total number of cases) Long-standing health probelms (% of total population)

2008 5.8 208 71 22.1

2010 6.0 312 657 22.6

2011 8.5 : : 23.2

2012 9.2 : : :

Fonte: Elaborao dos autores. Data drawn from (Hellenic centre for Disease Control and Prevention) and (Hellenic Statistical Authority). : Data not yet available

epidemic is indicative. After the detection of several HIV positive sex workers during a routine screening, the ministry published their personal data in the media pleading the interest of general public health. This was done during a pre-elction period with the aim to gain votes for the ruling party. The sex workers were prosecuted and imprisoned (GATOPOULOS, 2012). Beyond this populist act, the ministry of health has not announced any conclusions drawn by the incidence or any further action plan. It is also quite unlikely that any alarm will be raised among the health policy department of the European Union (EU) in reaction to the emerging health hazards. The EU commission, as a part of the Troika, is an arduous defender of the rationalisation program taking place within the Greek health sector. Accepting the existence of aggravating health problems caused by these same rationalizations, could jeopardize the implementation of austerity measures in Greece and the rest of Europe.

In absence of the official public security net, numerous local solidarity initiatives have appeared around the country in order to support the increasing portion of the population without insurance. These include self-organized medical centres, philanthropic religious organizations and non-governmental organizations which all try to cover basic health and material needs. Until recently these clinics mainly catered to immigrants but the proportion of Greeks seeking medical attention rose from 3-4% before the crisis up to 30% nowadays. Therefore, these organisations currently play a crucial role in the maintenance of basic health provision. However, it is obvious that they will not be capable to carry the heavy burden of health provision in the long run. As the health crisis starts to become visible, a reorientation on a central political level and a strengthening of the public health sector seem to be the only realistic solutions for preventing a catastrophic health status decline.

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VAGKOPOULOU, R. ; PUCHNER, K. P. Austerity and health status decline: Greece as paradigm

Referencias
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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

The Crisis and its Impact on the Health Care Systems in Europe A view from Germany
La crisis y su impacto en los sistemas sanitarios en Europa - Una visin desde Alemania
Hans-Ulrich Deppe

Doctor of Medicine. Professor emerited of Medical Sociology and Social Medicine Goethe, University Frankfurt, Germany. ulrich.deppe@em.uni-frankfurt.de

Vortrag gehalten auf dem Kongress, Crisis, acceleration, and plunder in global capitalism: progress and setbacks in the struggle for universal health and rights. Montevideo, Uruguay, November 3-8, 2012 (Veranstalter, ALAMES, IAHP)

At this time Europe is in a deep crisis. It is the worst crisis since the Second World War and it differs from country to country. The countries are coming into the crisis earlier or later. Democracy and national sovereignty are at risk by the debts of some states (Greece, Italy). And it is not only an economic (financial) crisis, it also is a social crisis, which changes the living and working conditions: There is a polarisation between rich and poor people. The rich are becoming richer and the poor are becoming poorer - one of the darkest phenomenons of the market economy (STIGLITZ, 2012). We have a precarisation of the work as they say: It is a flexibilisation of the labour market. In the most European countries we have a high rate of unemployment especially in the group of young people, in some countries more than 50 %. And the perspective for the next years is dark. We have an increasing individualisation - it is normal to struggle for your individual interests only. Education policy orientates more and more to the qualification for the labour market and not for critical political thinking. The aim is: to learn business thinking! And last but not least privatisation or working like private business in public services became more usual in health

care. I think especially about the slowly change of the public and on solidarity based financing or about the wave of privatisations in the public hospital sector. We call it a commercialisation or marketisation of health care. This is the result of the neo-liberal hegemony in Europe. It eroded the quality of life and the moral standards in the society became soft. The neo-liberal policy with its glorification of the market and competition on the one hand and the condemnation of the state on the other hand - on the background of deregulated financial markets led to the outbreak of the crisis in 2007/8. It was a collapse of the financial capital, the dominating fraction of the capital at this time. The financial capital speculated world wide with high risks like in a casino and gave credits which were not enough protected. It came to insolvencies of several relevant private bank houses the so-called bank crisis. In this situation the neo-liberal losers of the crisis shouted for help from the state the devil of the neo-liberal theory. Now the problem became directly political! The European states gave huge credits and guarantees to the private banks. Beside direct subventions they bought their stocks and papers. It was something like a silent socialisation because in some cases the state became proprietor of the bank. The official reason therefore was that the concerned banks are corner pillars of the whole system. And that they must be supported when a total collapse of the system should
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be avoided. This is an enormous transfer of private debts into public debts for which the taxpayers are responsible or in other words: a socialization of the losses. Now they speak from a debts crisis of the state. The next step was to reduce the debts to save money. And that shall be done by a policy of austerity which means to get more money by radical cut offs especially in the public services and not by the increase of taxes from high incomes. In Europe the main driver of this position is the German government with its chancellor Angela Merkel, a coalition of conservatives and liberals (CDU/CSU/FDP). The intension is to stabilise the European currency (Euro) as a support for the German export. On the European level this stabilisation shall be achieved by the Fiscal Pact an international treaty of the states concerning their expenditures, taxes and budgets and by the European Stability Mechanism (ESM) an international financial fond. Both were partially introduced into the different national constitutions and they are starting in this weeks. With that a part of the previous national sovereignty goes to the European Union. Main changes under austerity are:  radical cut off of public expenditures it mosA tly concerns the infrastructure (local authorities, universities, schools and social services).  The transformation of the welfare state by the privatising of public services; health care is a popular victim; I think especially about the privatisation of public hospitals. In Germany the hospitals are traditional public. These public hospitals have a high medical technical standard.  A removal of important rights of the social safety net like the reduction of the pensions (until 43% of the last income or a prolongation of the working time. People have to work until they are 67 years.) or to weaken the protection for dismissal.  And there is the reduction of taxes for higher incomes and profits and a decrease of the wages.

From our history we know that the policy of austerity is not a solution for the crisis. It drives deeper and deeper into the crisis with an enormous increase
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of unemployment if there is not a parallel concept how to develop the economy by public and/or private investments. In Europe we have this experience: The rate of unemployment in 2012: Spain 23,3%, Greece 19,9 % , Portugal 14,8%, France 10,0%, Germany 5,8%. (LEHNDORFF, 2012, p. 27). Over this it is remarkable to see that the ideology of neo-liberalism with its market dogmatism is going on worldwide. Everybody knows that neoliberalism (MOONEY, 2012) as an economic model failed but there is a revival of neo-liberalism, a second period. It is neo-liberalism in the crisis. Market, privatisation and destructive competition shall be again the instruments to remove the crisis. The ideas which created the crisis now become a second chance with no reservation. This situation is called by the British sociologist Colin Crouch The Strange Non-Death of Neoliberalism (CROUCH, 2011) and Paul Krugman, the economist in the USA, speaks about a strange triumph of failed ideas. (LEHNDORFF, 2012, p. 8) Germany is a special case in Europe. Already in 2003 the social-democratic chancellor Gerhard Schroeder declared in his agenda 2010 (strategy until the year 2010) basic reforms as a remedy against the weak economic growth in Germany. He introduced a comprehensive deregulation of the labour market with a decrease of the wages (temporary and short time work, subcontracted work, mini-jobs and support of selfemployment Ich-AG). Over this he reduced the level of welfare benefits that too is a reduction of the wages - and introduced mechanisms of business managing into public institutions. That meant at least for health care: co-payments for hospital care, co-payments for outpatient care and for drugs. And he decreased the taxes for rich people and private enterprises to make the German economy more competitive. One result was the growing export (KRAETKE, 2012) which reduces unemployment in Germany. Some speak from a beggar-my-neighbour policy or a new imperialism. Another support for the export was the weak position of the trade unions with its strategy of co-operation between capital and labour because the rate of unemployment was high. That maintained the wages on a low level. The trade unions could not stop the increase

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of the social inequalities. It came more and more to a polarisation between rich and poor in the society. The scissors between poor and rich opened more and more. This development was also confirmed by the last poverty report which was published last weeks. ( LEBENSLAGEN IN DEUTSCHLAND, 2012) By this process of polarisation the social middle class is touched and parts of it become restless because they fear that they could decline socially. - Over this the agenda 2010 was the starting signal for the foundation of a new political party: The Left. It is a unification of socialist parties and groups (PDS, WASG). It is similar like the United Left in other countries. Since the fifties of the last century it was the first time that a party on the left of the social-democrats became a relevant representation in our federal parliament and in many local parliaments. Until now the political right is relative week organised comparing it with other European countries. But it is very radical in illegal groups. Their radicalism goes until the killing of people especially foreigners (NSU Nationalsozialistischer Untergrund). Poverty and polarisation (increasing inequalities) results of the austerity policy - are central categories in the discussion about social determinants of health and sickness. Already in 1998 we could read in the editorial of the Journal of the Medical Association in the USA (JAMA): Lower socioeconomic status (SES) is probably the most powerful single contributor to premature morbidity and mortality, not only in the United States but worldwide (REDFORD; WILLIAMS, 1998) This statement was based on many empirical studies. The risk to become sick is in the lower social class considerably higher than in the upper class. In Germany the lowest 20% of the population have in every age approximately a double as high risk to get a serious sickness or to die than the upper 20% (HELMERT et al., 2003, MIELCK, 2000). Another point is the question of polarisation in the society and its impact on health especially on life expectancy. Here the social epidemiologist Richard Wilkinson found already 1996 impressive results of his researches which are meanwhile confirmed by many studies. In his book Unhealthy Societies he wrote: This book brings together a growing body of new evidence

which shows that the life expectancy in different countries is dramatically improved where income differences are smaller and societies are more socially cohesive. The social links between health and inequality draw attention to the fact that social, rather than material, factors are now the limiting component in the quality of life in developed societies. (WILKINSON, 1996, p.1) Or at another place he said: Countries in which the income differences between rich and poor are larger (meaning more or deeper relative poverty) tend to have worse health than countries in which the differences are smaller.(WILKINSON, 1996, p. 75). He wrote this for developed countries like countries in northern Europe and measured it with the Gini coefficient. (WILKINSON, 1996, p.95) We can sum up: The economic crisis with its tendency to increase poverty and to polarise the society between poor and rich makes the development of life expectancy worse. During the last twenty years we have too a process to privatise public hospitals which was strengthened by the neo-liberal austerity policy. (BOEHLKE et al., 2009) In Germany public hospitals have a high medical level. Why they shall be privatised? Many of the hospitals had a financial deficit which must be paid by the local authority. And the authorities have to save money. Therefore they sold their hospitals to private enterprises (Rhn-Klinikum, Helios Kliniken, Sana Kliniken, Asklepius Kliniken) where they became parts of capital accumulation because most of these private enterprises are stock companies and must make profits. When companies buy a hospital the first step is to reduce the costs. Especially they reduce the costs for the staff which are approximately two thirds (63%) of the total expenditures. They follow the economic logic. That has consequences for the staff and the patients. The staff becomes anxious to loose the working place and accepts an intensification of its work. That means to reduce the time for treating the patients carefully - or they prefer patients which are more lucrative for the hospital. The economic logic is in contradiction to the medical need. And this contradiction will be increased by competition, the selection of the weakest (DEPPE, 2005). Let me give you a relevant example for the present situation in Germany: In 2006 the state sold the public
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university clinics of Marburg and Giessen (traditional university cities) which were joint together one year before. It was the first (and the last) time that we got the privatisation of a university clinic. Until today it is the only private university clinic in Germany. What did the new owners (Rhn AG) do? At first they invested in some equipment and buildings. Then they started to save costs. They followed the management rationality and reduced the staff. The quality of health care went down dramatically. We have protests from the dean of the faculty who complained about the decreasing researches, from doctors and nurses who complained about worse medical care. They refuse their responsibility for the declining quality of care publicly. Their main demand is that the state shall buy back the privatised clinic. Meanwhile the majority of the population in this region supports this struggle because they understand that they are the patients. And the university clinics are the main hospitals in this area. This demand of buying back privatised services we have in other sectors too. Cities buy back their privatised waterworks, their privatised garbage collection services, their local traffic systems and states buy back their power stations (EnBW). The authorities do not buy back these privatised services by themselves. Therefore we need pressure pressure by social movements. And it is not easy to mobilise the people even for their own interests. But the success of social movements demonstrates that resistance is possible. I am coming to the end. In conclusion we can say the economic crisis in Europe strengthened the process of commercialisation of health care which started already in the 90ties of the last century. Health care becomes more and more an economic market and sickness

becomes more and more the character of a commodity with ethical consequences. By the increasing commercialisation of health care even well informed patients will come into a difficult and confused situation. What means medical everydayrecommendations and informations during the treatment like:  is is medically not necessary. Th The risk of this intervention is in your case  too high.  Or: This therapeutical intervention is i n your case not effective.

Means this it is not compatible with the knowledge and experience of medicine, or means it only, it is too expensive. How does the patient know, why the doctor gives him this recommendation? Is it indeed the best therapy, which is necessary for his sickness? Will alternative treatments not be told to him? Do depend from such recommendations or prescriptions the career and the workingplace of the physician or even the credit worthyness of a private hospital, which determines the stock price and the dividend. Best regards from shareholder value! - Here we can see clearly the limits of the rationality of business management in health care. In such a case the rationality of business management is perhaps profitable but it contradicts deeply the social norms and values of our civilisation. The pressure of economic competition and capital accumulation on health care leads to a cultural change in medicine. It destroys health care as a human right. That must be prevented.

References
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DEPPE, H.-U. The Crisis and its Impact on the Health Care Systems in Europe A view from Germany

HELMERT, U. Soziale Ungleichheit und Krankheitsrisiken. Ausburg: Maro-Verlag 2003. REDFORD, B. WILLIAMS, M. D. Lower Socioeconomic Status and Increased Mortality: Early Childhood Roots and the Potential for Successful Interventions. Journal of the American Medical Association, v. 279, n. 21. p.1745, 1998. KRAETKE, M. R. Die neue Grosse Krise. 2012. Disponvel em: <http:// www.blaetter.de/archiv/jahrgaenge/2012/dezember/die-neuegrosse-depression>. Acesso em 26 dez 2012. LEHNDORFF, S. (ed.). Ein Triumph gescheiterter Ideen. Hamburg: VSA-Verlag, 2012.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Salud y medios de comunicacin en el Per


Health and media in Peru
Alexandro Saco

Abogado por la Universidad San Martn de Porres. Maestrando en salud pblica en la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Comunicador institucional en temas de desarrollo y salud pblica. Periodista y analista poltico en prensa radial, escrita, televisiva e internet. Activista por el derecho a la salud de ForoSalud, Movimiento por la Salud de los Pueblos, ALAMES.

Una aproximacin pasando por el rating, las relaciones emanadas de la publicidad estatal, los cambios en la normatividad en defensa de la salud y las posibilidades de contrarrestar esa influencia

Cmo la TV puede llegar a ser cmplice de homicidios pasando por encima de la salud mental del pas
Los medios de comunicacin buscan atraer hacia ellos ingresos basndose en la gran influencia que tienen sobre diversos pblicos objetivos; los responsables de vender espacios publicitarios trabajan incansablemente para convencer a las empresas ofertantes de que no existe mejor lugar para llegar a la gente que su canal de TV, emisora radial o peridico. Esa potencia de incidir en los comportamientos personales y colectivos tiene a su vez una paradoja que revela en s misma la construccin de la irresponsabilidad en los medios. Si bien estos se jactan de influir en la poblacin, cuando sucede algo que los puede incriminar en situaciones que afectan a otros de diversas formas, en ese momento el discurso se invierte para pasar a sostener que los medios de comunicacin no son responsables de lo que suceda con las personas o grupos sociales porque cada quien es libre
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de decidir sobre lo que la TV y dems medios muestran o presentan, a travs de la manida creencia de que la libertad de eleccin emana del control remoto; es decir, para vender sus espacios publicitarios de los que viven son tremendamente eficaces en llegar a la gente, pero cuando la misma gente se ve afectada en su salud o en otras situaciones ah lo que existe es la libre decisin (FAVERN, 2012). Hace pocas semanas, en el Per se desencaden una situacin que puso en evidencia esta influencia y el doble discurso de los medios cuando se ven afectados. En la primera edicin del programa llamado El valor de la verdad (una persona responde a 15 preguntas sobre su vida ntima conectada a un polgrafo; si contesta a todas con la verdad recibir un premio en dinero), la produccin se las ingeni para que una joven de origen popular confesase ante millones de televidentes y ante sus padres y novio (que despus se revel ser un ex novio comprado para presentarse como tal) presentes en el set, que trabaj en un club nocturno, que recibi dinero a cambio de sexo, que despreciaba a su novio y que se avergonzaba de su origen andino. Si hasta ah la situacin era ya de por s inaceptable por ir en contra de la dignidad de la joven y su familia, los hechos sucedidos luego terminaron de configurar una historia que ha golpeado como pocas veces el negocio televisivo en el Per.

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Resulta que el premio comprometido para la joven, Ruth Tala, fue la suma de 15 mil soles (unos 5500 dlares). El asunto es que por investigaciones periodsticas posteriores la opinin pblica se enter de que el canal de TV demor semanas en hacer efectivo el premio y la joven tuvo que plantarse en la puerta del canal para ello. Luego se descubri que el supuesto novio llevado al programa para aparentar una situacin haba dejado de serlo meses antes, y fue convencido por la produccin del canal para que se presentase como novio actual; adems, la produccin del canal le lleg a ofrecer un incentivo extra que nunca se efectiviz: fue engaado, lo que hizo que paulatinamente fuese acumulando un mayor resentimiento. Todo indica adems que Ruth Tala se comprometi a entregarle una parte indeterminada del premio que el ex novio asumi como un tercio de los quince mil soles y ella como la treintava parte. As las cosas, una noche el ex novio irrumpi en la casa de Ruth Tala rompiendo la puerta y exigiendo a gritos y golpes su dinero. La joven luego de estos hechos desapareci. Ella se hizo conocida por haber sido la primera participante ganadora en este programa, por lo que su desaparicin denunciada por sus padres luego de tres das de no saber de ella fue recibida por los medios de comunicacin

con preocupacin. Algunos periodistas ligados al canal sugirieron que se haba mandado mudar con el dinero, pero pasaron nueve das y no haba rastro de ella. En ese momento, una tarde de sbado el ex novio fue citado a la polica para dar su declaracin sobre la desaparicin de Ruth Tala; ante las presiones de los uniformados confes haber secuestrado, torturado, asesinado y fondeado en un pozo de nueve metros de profundidad a su ex novia, porque ella no haba cumplido con entregarle el dinero ofrecido. La escena en la que los padres de la joven observan cmo el cuerpo es sacado del hueco en una zona pobre de Lima, exhibida por todos los medios de comunicacin sin reparo alguno, cierra la primera parte de esta historia que jams se hubiera producido si la joven no hubiese aceptado ser parte de ese programa. El golpe sicolgico para ella y para el supuesto novio que adems de no recibir el dinero prometido por ella y por la produccin del canal tuvo que soportar la burla de sus vecinos y compaeros mototaxistas, acumularon resentimiento y ansias de dinero que terminaron con la vida de Ruth Tala. El canal de TV llamado Frecuencia Latina, que comparte el liderazgo de audiencia nacional con Amrica TV, simplemente cerr filas para irresponsabilizarse y limpiar al conductor y director del programa y a la produccin

Literalmente, Ruth Tala recibe el cheque de la muerte

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SACO, A. Salud e medios de comunicacin en el Peru

por el desenlace producido. Si bien el programa de TV y el canal no fueron quienes secuestraron y asesinaron a la joven, es evidente que al menos el programa origin un mvil para que el asesino pudiese actuar: crearon una situacin indigna y en buena medida falsa para generar rating, lograron su cometido, quisieron evadir el pago del premio a pesar de que deba de ser una cincuentava parte de sus ingresos publicitarios por programa, manipularon al asesino y nunca lo retribuyeron; y en el colmo de la temeridad pretendieron voltear la situacin sealando da y noche que responsabilizar al canal y al programa por lo sucedido era hacerle un favor al asesino. Convencieron a la familia de alinearse con ellos, a pesar de que durante los nueve das de desaparicin de Ruth Tala literalmente les tiraron la puerta en la cara cuando los padres fueron a pedir ayuda para ubicarla; y en el extremo del cinismo, antes del desenlace mortal el conductor del programa en su columna dominical en un diario, coloc una posdata en la que deca: Ruth Talia ha desaparecido, pero en el recibo de luz que llega todos los meses a mi casa aparecen las fotos de otros desaparecidos que no son famosos como ella. No es casualidad que le encuesta del Poder que cada ao emite la empresa de medicin de la opinin pblica ms importante del pas, seale que ese periodista es el ms poderoso de la TV peruana (EL PODER, 2012). La historia narrada busca a travs de este caso demostrar hasta qu punto los medios de comunicacin masiva, especialmente la TV, pueden perjudicar la salud mental y hasta la vida de todos y cada uno de nosotros de diversas formas. Si bien no contamos con una evidencia cientfica fehaciente que demuestre que por ejemplo la violencia diseminada por la TV de una y mil formas impulsa directamente a muchos telespectadores a cometer actos violentos como los que observamos sistemticamente en los Estados Unidos (EEUU), est claro que la conexin existe por el simple hecho de la enorme influencia que los medios ejercen en la sociedad. Al no ser un asunto cuantificable, los intereses comerciales siempre se escudarn y utilizarn ese argumento para sembrar dudas sobre la responsabilidad de los medios. Aunque si bien, como lo demuestran las campaas polticas en las que la mayora de medios apoya a los candidatos que defienden al capital frente a los que presentan propuestas de cambio y en ciertas
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ocasiones estos ltimos pueden terminar ganando, la influencia de la TV no es determinante, eso no implica que no se distorsione el sentido de estas campaas o de otras situaciones en el debate poltico cotidiano. Lo que s es comprobable es que los medios de comunicacin van creando sostenidamente ciertos sentidos comunes, camuflados en distintas retricas, unas ms confrontacionales que otras, frente a las corrientes pro derechos universales y humanos, pero que finalmente se dirigen hacia el objetivo primordial del gran entramado corporativo meditico: mantener el statu quo, impedir la renovacin ideolgica, no modificar las relaciones econmicas o comerciales, favorecer la acumulacin depredadora; y para todo ello han sido muy eficientes y hbiles trastocando el sentido de la libertad para hacer pasar por sta una abierta discrecionalidad emanada del modelo, para que dentro de sus lmites las personas y sociedades puedan optar por propuestas que finalmente implican casi exactamente lo mismo. La alternativa al modelo de desarrollo, que finalmente es lo que la lucha poltica debe permitir observar, ha sido marginalizada y es presentada como el trnsito a situaciones de ingobernabilidad, limitaciones a la libertad, crisis. Ese es el contexto en el que los medios de comunicacin de llegada masiva an hoy conservan cierta hegemona en la generacin de informacin y en el control social; pero esta situacin viene siendo erosionada lenta pero empeosamente por lo que hasta hoy se denomina medios alternativos de comunicacin, sobre los que volveremos ms adelante.

Relaciones peligrosas: inversin publicitaria del Estado o ajuste del engranaje


Si bien existe una serie de factores que pueden explicar este pacto entre los medios de comunicacin de llegada masiva y el poder poltico y econmico, el uso de la publicidad estatal en el Per puede ser de utilidad para acercarnos al enjambre de relaciones que afectan la posibilidad de reorientar el modelo de desarrollo e influir en los intereses del poder econmico.

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Grafico 1. Ingresos de los medios el 2011 por contratos con el Estado Peruano

Fuente: BUSTAMANTE, 2013.

Publicidad estatal en beneficio privado


En el caso peruano, hasta mediados de los aos noventa el aparato estatal, como es lgico, poda solicitar a los medios de comunicacin privados la emisin de mensajes informativos de diversa ndole relacionados con las preocupaciones y acciones gubernativas; bastaba remitir el audio o el video respectivo para que el canal de TV o emisora de radio debiera colocar la informacin en el momento en que ms llegada podra tener. Pero resulta que en medio de la confusin de aquella dcada y en pleno proceso de implantacin del autoritarismo fujimorista se promulg la normatividad por la que los medios privados de comunicacin estaban autorizados a cobrar tarifas comerciales al Estado para la emisin de informacin. De esa manera, por lo menos en el caso peruano se comenz a erosionar drsticamente la posibilidad de una colaboracin adecuada entre los medios de comunicacin privados y la responsabilidad de stos frente a la sociedad, no en el asunto de llevar adelante una

programacin medianamente provechosa, lo cual se pude discutir, sino en algo ms bsico: en la posibilidad de que el espectro electromagntico, que pertenece a todos y cada uno de los ciudadanos del pas y nicamente se entrega en concesin a una empresa de telecomunicaciones, pueda ser utilizado a favor de informar oportuna y adecuadamente sobre tema de polticas pblicas que comprenden a la salud. Hoy que han pasado ms de tres lustros de aquella convenida legislacin que en el fondo ocultaba un acuerdo poltico para orientar la informacin a cambio de publicidad estatal, la situacin se ha normalizado de tal manera que el debate poltico en el pas casi ha creado un veto en relacin a la reforma de los medios y a la publicidad estatal en stos. Cuando nos acercamos al detalle de los montos que el Estado invierte en publicidad, nos percatamos de la magnitud del asunto. Como se observa, en el ao 2011 el estado peruano invirti en los cinco principales grupos mediticos alrededor de 80 millones de soles (unos 30 millones de
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dlares); estos grupos como es usual mantienen plataformas informativas en televisin, cable, radio, medios impresos e internet, o por lo menos en dos de ellas. Entregar 30 millones de dlares al ao a los medios de comunicacin por comunicar algo que debera hacerse por obligacin, ya que no se trata de publicidad sino informacin de inters colectivo, es una forma de alinear a los medios con la orientacin poltica y econmica del modelo? La relacin resulta obvia, y se expresa en los momentos de tensin poltica pero se disemina sistemticamente desde la creacin de un sentido comn en el que cuestionar las inconsistencias del modelo pasa a ser deslegitimado casi

22,7 milliones
de dlares al mes se invirtieron en spots de alimentos

poco saludables y non saludables


Fuente: CONCORTV, 2011.

como un acto subversivo, con las consecuencias sociales que de ello se derivan: agudizacin de la protesta, creacin de un clima en el que el orden debe imponerse antes que lograrse colectivamente, impedimento de la negociacin de las organizaciones sociales con el Estado. Pero tambin surge una hiptesis ms arriesgada pero no descartable. No sera el Estado el que va la entrega de millones, va la publicidad estatal condiciona a los medios a defender las orientaciones del modelo, sino los medios los que con su orientacin definida condicionan al Estado a tal punto que ste se ve obligado a seguir amamantando con este flujo de dinero a los medios de comunicacin, ya que si osara poner este asunto en debate o quisiera aminorar la publicidad estatal en el acto los gobiernos seran demolidos mediticamente. Ya no tenemos un Estado que va el dinero orienta a los medios, sino unos medios que dominando la agenda poltica imponen al Estado la continuidad de estas condiciones. El gobierno de Ollanta Humala es un ejemplo de esto, ya que siendo el actual presidente el que llev este tema al debate en su primera postulacin y en su plan de gobierno para su segunda postulacin, decidi simplemente anular este tema

Fuente: YOUTUBE

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en el debate luego de las presiones recibidas y su gobierno no tuvo la ms mnima capacidad de reorientar el asunto. Le consta al autor de este documento cmo ESSALUD, la seguridad social en salud del Per, al asumir la gestin el nuevo gobierno en julio de 2011, se encontr con la publicidad televisiva ya cancelada hasta diciembre de 2011, sin posibilidad de poder recuperar o reorientar ese dinero de los asegurados del pas.

El caso de la comida chatarra: cmo los medios priorizan sus ingresos en detrimento de la salud
Acercndonos al campo relacionado explcitamente con la salud y con las polticas pblicas de salud, nos encontramos con un mbito en el que la intervencin del mercado y su relacin con los medios de comunicacin resulta en una afectacin directa a la salud de la poblacin: la publicidad de la denominada comida chatarra. Las cifras del estudio nos revelan que anualmente se destinan a la publicidad de alimentos no saludables en la TV peruana alrededor de 270 millones de dlares, unos 800 mil dlares al da, 100 mil dlares por hora si se tienen en cuenta las horas de ms rating televisivo. Con este acercamiento podemos comprender ahora s sin necesidad de alguna otra interpretacin, la razn por la que frente al proyecto de ley que ordena y limita este tipo de publicidad la televisin peruana reaccion de una forma pocas veces vista, descalificando y tergiversando la naturaleza de lo que se buscaba: proteger la salud de la poblacin y sobre la todo de los nios. El proyecto de Ley de promocin de la salud para la proteccin de los consumidores, nios, nias y adolescentes, es una iniciativa impulsada por el congresista Jaime Delgado Zegarra, quien tiene una larga trayectoria en relacin a la defensa del consumidor, y que llega al Congreso de la Repblica como invitado en la lista del Partido Nacionalista del actual presidente Ollanta Humala. Pero se trata de una iniciativa multipartidaria, con la firma de congresistas de todas las bancadas, lo que en el sistema poltico peruano es muy difcil de lograr. (Los interesados en conocer ms acerca de este proyecto de boca del propio congresista y del

autor de este artculo pueden observar la entrevista realizada en mayo de 2012 en http://www.youtube.com/ watch?v=KxG1J_n-4BM) No slo la televisin de seal abierta, sino los medios de comunicacin mayoritariamente (debido a que los ms importantes conglomerados mantienen ahora seales de TV, radio, prensa escrita e internet) llevaron el debate a extremos que lindaron con el absurdo presentando este tema como un atentado contra la libertad de los consumidores y ciudadanos, cuando resulta que estamos ante un caso que expresa justamente todo lo contrario: la imposibilidad de ejercer libremente una eleccin por parte de los nios y padres de familia que se ven invadidos y atarantados por la seguidilla publicitaria expresada en los montos de dinero utilizados y horas invertidas. Adems, se utiliz coordinadamente la siguiente tergiversacin: en relacin a las grasas se informaba y sostena en los debates por parte de los medios que se llegara a prohibir el consumo de la palta, un alimento excepcional por su contenido en grasas naturales que abunda en el Per, y en relacin al dulce se impuls la corriente de opinin en el sentido de que progresivamente con esta ley se iba a prohibir el consumo de manzanas, mangos, pias y toda fruta que fuese dulce; como en otras situaciones, varios nutricionistas de prestigio se prestaron a la campaa, por lo que la ofensiva logr que la discusin del proyecto de ley quedase en segundo plano. Pero la cosa no qued ah, sino que los medios de comunicacin afectados llegaron a identificar un asunto de enorme sensibilidad para el peruano promedio y lo relacionaron hbilmente con los supuestos alcances de esta ley: la afectacin de la comida peruana. En este punto es necesario contextualizar brevemente al lector no peruano.

Culinaria peruana convertida en defensa de la comida chatarra


La diversidad de culturas e identidades que conviven en el Per desde antes de la llegada de los europeos y luego con ellos, ha permitido que aflore una creatividad en muchos campos. La culinaria es quiz el campo en que
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esta diversidad se ha expresado con mayor riqueza, ya que es transversal a la riqueza de los suelos, la adaptacin que el peruano ha fortalecido en las especies vegetales, la expresin social en los platos, las variedad relacionada a cada regin natural y grupo tnico; es decir, en la comida peruana se conjugan una serie de consideraciones que la hacen el ms importante elemento de cohesin hoy en el pas. Adems, debido al impulso de nuestros cocineros y cocineras la ltima dcada ha permitido que la culinaria peruana sea reconocida al lado de las ms importantes del mundo, generando, en un pas que histricamente no ha encontrado seas clave de triunfos que lo fortalezcan, un motivo de orgullo nacional. Todo lo que hoy se atreva a chocar o cuestionar esta situacin es casi tomado como una traicin a la patria. Los medios de comunicacin, en una jugada maestra de maquiavelismo poltico culinario, convirtieron los alcances de la ley que buscaba proteger la salud de los nios y nias y promover una vida saludable, en un atentado directo contra la comida peruana. Una fibra social muy delicada fue as afectada sin importar a los medios y a sus voceros la abierta mentira y la manipulacin a la que se haba llevado el asunto. Y claro, la cocina peruana tiene platos que contienen alto porcentaje de grasas, harinas o azcares, pero no est comprendida ni por asomo en los alcances de esta norma,

Grafico 2. Inversin publicitaria en spots publicitarios de alimentos


al mes (en dolares).

Fuente: CONCORTV, 2011.

por un hecho incuestionable, que es que la norma se dirige y el debate en general se enfoca a la comida preparada industrialmente: la comida chatarra. Los cocineros peruanos encabezados por el que mejor representa este boom, Gastn Acurio, se dejaron arrastrar por esta inconsistencia y ahora los que defendamos la salud de nios y nias frente a los alimentos no saludables en buena parte del imaginario social ramos considerados como quienes queran prohibir la comida peruana. En esas condiciones resultaba muy complejo desarrollar un debate consistente. La iniciativa est en lista de espera en el Congreso de la Repblica, los medios siguen percibiendo casi un milln de dlares al da de forma irresponsable, y la libertad de expresin no ha sido afectada, ya que hasta eso se lleg a cuestionar. Este caso es acaso uno de los mejores ejemplos de la forma en que los medios de comunicacin no slo influyen en los comportamientos sociales, sino que adems lo hacen directamente sobre la salud de las personas. Diversos y contundentes estudios sobre los daos a la salud que produce la denominada comida chatarra estn al alcance de polticos e instituciones; no siendo el objetivo de este artculo contribuir desde el campo epidemiolgico preferimos centrarnos en un anlisis poltico del tema. En ese mbito se constata claramente la relacin que existe entre los medios de comunicacin, con primaca de la televisin, al establecerse relaciones tanto con el sector privado como con el pblico, pues a pesar de estar debidamente evidenciados los daos que pueden causar como en el caso de la alimentacin, optan por persistir y profundizar esa influencia, ante la pasividad de los diversos niveles de gobierno que se ven arrinconados producto de la lgica en defensa de la libertad de expresin que los mismos medios de comunicacin castran a la sociedad en pro de sus intereses inmediatos. Si bien en otras realidades se ha logrado avanzar en la regulacin de la publicidad de productos demostradamente dainos para la salud, en el caso peruano nos encontramos ante dificultades mayores para poder avanzar en este y otros objetivos que relacionan la salud con los medios de comunicacin. En el caso que abre este artculo que presenta cmo la TV y el rating pueden contribuir directamente al homicidio y afectar a la salud mental, la correspondencia es algo ms

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complicada de evidenciar, lo que les sirve a los interesados en mantener las cosas como estn de escusa para detener el debate. Pero en el caso de la mala alimentacin y los daos que produce en la salud no existe argumento cientfico que pueda contrapesar la cantidad de demostraciones sobre el dao que producen los productos en cuestin, ms all de los nutricionistas de alquiler. Siendo eso as, lo que se requiere es que las autoridades de salud asuman la defensa de la colectividad frente al mercado publicitario televisivo. El problema es que ese reto incorpora una dificultad de partida ya que cuestionar a la televisin en pases como el Per puede generar desequilibrios polticos que lleven a la autoridad de salud a combatir aisladamente frente a la maquinaria meditica. Es cierto que desde otros ngulos el gobierno nacional y algunos gobiernos sub nacionales promueven el logro de una mejor nutricin impulsando el consumo de productos alimenticios originarios ricos en protenas y dems; quiz esa sea la opcin poltica que algunos gobernantes prefieran tomar para evitar la confrontacin con los medios, y sta se explicara por la correlacin de fuerzas polticas que hoy ejercen el poder en el Per. Pero si bien las dificultades por incorporar una nueva legislacin son importantes, lo que s es obligacin de las autoridades es hacer cumplir las normas vigentes, como las siguientes:

stos; esos casos en buena medida tambin responden a coyunturas polticas no relacionadas directamente con la buena o mala salud de la poblacin. Pero acaso desde la salud contamos con una buena herramienta a tener en cuenta debido a que en lugar de buscar la necesaria readecuacin de la llegada e influencia poltica de los medios en medio de una disputa por el poder directamente poltico, la salud nos permite ingresar desde una entrada si bien poltica, menos polarizante; no es cuestin de engaarnos, la salud es una de las situaciones ms polticas que puede haber, pero su bsqueda no va directamente al control del ejercicio del poder, sino que puede ser vista como una bisagra para avanzar hacia una equidad informativa, con todas las implicancias que de ello deriven. As, estamos frente a dos campos paralelos que finalmente se conjugan en un objetivo poltico final: el fortalecimiento de la comunicacin contra hegemnica y alternativa, la necesidad de revertir la influencia negativa en la salud de los medios de comunicacin; en los prrafos siguientes nos concentraremos en la comunicacin e informacin en general.

Fortalecimiento de la comunicacin contra hegemnica


Esta comunicacin e informacin se ha desarrollado y ha logrado gran vigencia aislada de un proyecto poltico contra hegemnico, lo cual visto en perspectiva resulta positivo, dado que le ha permitido una espontaneidad que la poltica como la conocemos no le hubiera podido dotar. Entrada la segunda dcada del siglo XXI, en buena hora hemos aprovechado y explotado en forma positiva los alcances de las nuevas tecnologas y comenzado a entender el sentido y la lgica de las redes en internet. En ese contexto, el caso de Julin Assange y Wikileaks es acaso el nuevo paradigma de hasta dnde es posible llegar dese la informacin alternativa; el fenmeno es tan reciente que a pesar de que creemos comprenderlo y abarcarlo, definitivamente estamos inmersos en una dinmica que an nos impide desarrollar una adecuada interpretacin de sus alcances, lo que no obvia que sigamos utilizando su potencia y aprendamos en este nuevo
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Una articulacin de contra-poder posible


Todos los anlisis sobre la mala influencia de los medios de comunicacin en los distintos pases y realidades lamentablemente terminan encontrndose con una berrara que pareciera infranqueable y que lleva ventaja en las posibilidades de variar esa situacin: es el hecho de que este esquema existe y funciona desde hace mucho, habiendo contribuido y persistiendo en alimentar relaciones comerciales y polticas a las que la afectacin de derechos simplemente no les interesa. Venimos dedicando tiempo a debates atendibles sobre la responsabilidad de los medios, pero son pocos los casos en los que se ha logrado avanzar para aminorar la influencia de

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trayecto; Qu diran Freud, Marx, el Che, Kennedy o tantos otros si supieran que el tiempo real existe? Hecha esa constatacin, lo que podemos al menos establecer son ciertas rutas, intuiciones, motivaciones que nos permitan desarrollar mayor poder e influencia desde lo que gruesamente hoy se denominan medios alternativos y redes de informacin.  Toda accin o proyecto poltico debe ser visible en los medios alternativos que permiten y conjugan imagen, voz, texto, interconexin, emisiones en vivo, entre otros cruces de tecnologa; es impensable ahora desarrollar un proyecto poltico por ms reducido o amplio que sea sin su reflejo en el mundo paralelo virtual.  Los tcnicos en informativa deben dejar de ser vistos como eso, para pasar a ser considerados piezas clave de las proyecciones polticas. La expansin de estas tecnologas hoy en da permite contar con expertos en tecnologas de informacin alternativas que sin pensarlo dos veces son parte de una orientacin poltica e ideolgica.  La militancia entonces es reinterpretada, ya que podemos contar con militantes de cierto proyecto a quienes nunca hemos conocido cara a cara, y que paradjicamente pueden contribuir e incidir ms que alguien que asiste puntualmente a las reuniones o discusiones presenciales; ello no cuestiona la necesidad de la movilizacin social presencial como parte de las estrategias, pero s hace que repensemos la forma organizativa de los proyectos polticos.  Existe adems la necesidad de interpretar las sensibilidades emanadas de las nuevas tecnologas, para evitar lecturas parciales que puedan superar las limitaciones interpretativas que sobre la sociedad hemos tenido desde la perspectiva contra hegemnica.  Es necesario adems interpretar el xito de lo hegemnico en la comunicacin para como un
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bumern derivarlo en un potencial que posteriormente bien canalizado pueda servir para remontar el control que el poder ejerce; es decir, tambin hay que aprender de los xitos de lo hegemnico para revertirlos.  Es necesario estar atentos al debate e incidencia internacional sobre el control y uso del internet, promoviendo que ste sea considerado como parte de las libertades sociales para no despertarnos un da con restricciones a la circulacin y produccin de informacin.  En el campo de las polticas pblicas de comunicacin en salud, que bien pueden nutrirse de las nuevas tecnologas, se requiere un abordaje mucho ms complejo que es parte de las tareas pendientes que como agentes de la medicina social y la salud colectiva debemos tener en cuenta.

A modo de conclusin
El presente artculo opt por partir desde un hecho concreto de gran repercusin en el Per, que si bien puede acercar a una situacin ms relacionada con el rating y la labor del espectculo televisivo, en el pas ha servido para observar ahora sin atenuante las posibilidades de descontrol que desde la televisin pueden empujar a personas y grupos sociales (existiendo acciones pendientes de resolverse en los rganos dedicados a supervisar los contenidos televisivos). Finalmente, en esa narracin del caso de la joven Ruth Tala y en el debate surgido, lo que tratamos de demostrar es el doble discurso, contradictorio a ms no poder, que se da cuando la televisin y los medios de comunicacin en general se ven confrontados. Luego he optado por presentar, sobre la base de los datos disponibles relativos a la publicidad estatal en los medios de comunicacin, la relacin que se establece y explota entre medios, poder poltico, posibilidades de cambio y libertad de expresin. El caso peruano es interesante, ya que el gobierno de Fujimori logr atar los cabos que siempre existieron entre poder

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polticoeconmico y medios de una forma en que esta relacin se convirti en una maquinaria que hasta hoy no supera su hilvanada perversin. Un caso de impulso de reformas legales para la promocin de una vida saludable que atraviesa el tema de la publicidad de la llamada comida chatarra, ha servido para cuestionar y tratar de desmontar el discurso de los medios, pues en esa disputa se valieron hasta de seas profundas de nuestra identidad para utilizarlas avezadamente como escudo que ocultaba lo que detrs de este tema existe: el flujo de cientos de millones de dlares en perjuicio de la salud de los nios y nias del pas. Finalmente, he tratado de brindar un acercamiento a la enorme potencialidad de las redes sociales planteando que estamos an lejos de comprender su real alcance debido a que nos encontramos en el centro de una efervescencia que hay que saber aprovechar al

mximo, sobre la base de la intuicin poltica que nos permita superar algunas limitaciones o esquemas que en la tradicional cancha poltica hemos debido enfrentar si mucho xito. Siendo ALAMES una experiencia en la que participo desde hace menos de cuatro aos, me disculparn los alameos y alameas si esta propuesta no encaja en la rigurosidad de los textos de tanta categora intelectual que he podido disfrutar y que no han hecho ms que reafirmar mi pertenencia a este colectivo. Vaya este aporte para el XI Congreso de La Asociacin Latinoamericana de Medicina Social y salud colectiva Crisis, aceleracin y despojo en el capitalismo global: Avances y retrocesos en la lucha por la salud y la universalizacin de derechos, con el nimo y las mejores ganas de continuar esta lucha de alcance global.

Referencias
BUSTAMANTE, R. Cunto ganan los medios en el Per. El morsa.pe, 04 jul. 2013. Disponible en: < http://www.elmorsa.pe/2011/12/29/ cuanto-ganan-los-medios-en-el-peru/>. . CONCORTV. Anlisis de la publicidad de alimentos no saludables en la TV peruana. Lima: Consejo Consultivo de Radio y Televisin del Per (CONCORTV), feb./ mar. 2011. Disponible en: <http://www. concortv.gob.pe/file/informacion/estudios/2012/concortv-analisis-publicidad-alimentos-tv-peru.pdf>. EL PODER por categoras del ao 2012. El poder en el Peru. Disponible en: < http://elpoderenelperu.com/inicio/sectores>. FAVERN PATRIAU, G. Un feminicidio en dos episodios, en el debate acerca de la influencia de la televisin en la muerte de la joven Ruth Tala que veremos a continuacin. Gustavo Favern Patriau. 24 set. 2012. Disponible en: <http://gustavofaveron.blogspot.com/2012/09/un-femicidio-en-dos-episodios-y-la.html>. PERU. Ley n. 28278, ley de radio y televisin. Disponible en: < http://www.congreso.gob.pe/comisiones/2002/discapacidad/ leyes/28278.htm>. ______. Ley n. 26842, ley general de salud. 1997. Disponible en: <http://www1.umn.edu/humanrts/research/peru-Ley%20 26842%20Ley%20General%20de%20Salud.pdf>.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Desafios da Cooperao Internacional Sul-Sul: Brasil e Venezuela, um processo horizontal, sustentvel e estruturante
Challenges of South-South international cooperation: Brazil and Venezuela, a horizontal, sustainable and structuring process
rica Kastrup1, Luisa Regina Pessa2

Coordenadora de Cooperao internacional da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/FIOCRUZ.


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Coordenadora do Programa de Qualificao em Incorporao de Tecnologias em Sade da VDEG /ENSP/Fiocruz


2

RESUMO O tema deste artigo a cooperao internacional em sade entre o Brasil e a Venezuela, com foco na estruturao de uma Escola de Governo e de uma Rede Colaborativa de Instituies Formadoras no mbito da Sade, com vistas formao de trabalhadores. Abordaremos o tema por meio da experincia desenvolvida entre a Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/Fiocruz (ENSP) e o Instituto de Altos Estudos em Sade Doutor Arnoldo Gabaldn da Venezuela (IAE). Encontrar um formato horizontal e colaborativo para os processos de cooperao internacional no Eixo Sul-Sul, se constitui em um grande desafio para os pases da UNASUL. Ao longos dos anos, temos convividos com experincias de cooperao internacional do Eixo Norte-Sul, onde a relao dominante se mostrou vertical e unilateral. Nos ltimos 5 anos, a presena do Brasil tem se mostrado cada vez mais forte na cooperao internacional do eixo Sul-Sul e importante que se possa avaliar estas iniciativas, tendo como categorias principais de anlise: a relevncia, a horizontalidade e o caracter sustentvel e estruturante da cooperao, na qual ambos os pases ganhem com o processo. PALAVRAS CHAVE: cooperao internacional; eixo sul-sul; UNASUL; formao de trabalhadores. ABSTRACT The topic of this article is international cooperation in health between Brazil and Venezuela. Its main focus is on the structuring of a School of Government for training health personnel as well as a collaboration network of institutions. We will approach the subject by way of the experience that took place between the Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/Fiocruz (ENSP) and the Instituto de Altos Estudos em Sade Doutor Arnoldo Gabaldn from Venezuela (IAE). Finding a horizontal and collaborational format for the processes of cooperation of the North-South axis, where the dominant relationship was vertical and unilateral. In the last five years, Brazils presence has been increasingly strong in the cooperation process between North and South, it is therefpre important to assess these initiatives. The main analysis categories are: relevance, horizontality and the sustainable and structuring characteristic of cooperation, in which both countries gain with the process. KEYWORDS: international cooperation; south-south axis; UNASUL; training of workers.

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KASTRUP, E.; PESSA, L. R. Desafios da Cooperao Internacional Sul-Sul: Brasil e Venezuela, um processo horizontal, sustentvel e estruturante

1. Introduo
O presente relato de experincia trata do projeto de Cooperao para o Desenvolvimento Institucional do Instituto de Altos Estudos de Sade Pblica Dr. Arnoldo Gabaldn IAE e tem como objetivo inspirar outros projetos a serem executados no mbito da Unio de Naes Sul Americanas UNASUL, mais especificamente na Rede de Escolas de Sade Pblica RESP / UNASUL, no sentido de fortalecer a horizontalidade das relaes e o carter sustentvel e estruturante das iniciativas. As premissas de fortalecimento dos sistemas de sade atravs de aes de formao de recursos humanos voltadas para responder as necessidades destes e o desenvolvimento de instituies de educao em sade que adotem este desafio e, desta forma, se configurem Escolas de Governo so objetivos centrais RESP / UNASUL. Por isso, de suma importncia disponibilizar esta experincia para outros atores da cooperao internacional em sade, que em seu cotidiano enfrentam desafios comuns a este. No processo, interessante observar tanto as metodologias utilizadas para concretizar os conceitos norteadores quanto o impacto do projeto, seja na relao do IAE com o Ministrio do Poder Popular para a Sade da Venezuela configurando-se na criao da Escola de Governo, se na relao construda pelo IAE com outras instituies de educao em sade dentro da Venezuela, que se materializa pela criao da Rede de Sade Coletiva da Venezuela. O objeto deste artigo ao fortalecimento do Desenvolvimento Institucional para formao de trabalhadores venezuelanos, fruto da ao diplomtica entre os governos do Brasil e da Venezuela. O projeto de cooperao para o Desenvolvimento Institucional do Instituto de Altos Estudos de Sade Pblica Dr. Arnoldo Gabaldn - IAE tem como instituies executoras a Escola Nacional de Sade Pblica, unidade tcnica da FIOCRUZ, IAE, instituio do Ministrio do Poder Popular para a Sade da Venezuela, e como instituies coordenadoras, pela Venezuela, a Oficina de Cooperao Tcnica e Relaes Internacionais do Ministrio do Poder Popular para a Sade; e

pelo Brasil, a Agncia Brasileira de Cooperao do Ministrio das Relaes Exteriores.

2.  Consideraes sobre o processo de Cooperao Internacional


De incio, cabe destacar, e reafirmar, a premissa de Cooperao Sul-Sul Estruturante como orientadora dos projetos de Cooperao Tcnica Internacional do Brasil, com destaque para aqueles executados no mbito da Fundao Oswaldo Cruz. A cooperao internacional ganha institucionalidade a partir da dcada de 50, em um contexto de diviso mundial bipolar de poder e com o objetivo de apoiar a reconstruo de pases europeus no perodo ps- segunda guerra mundial. Segundo a Agencia Brasileira de Cooperao, as primeiras iniciativas de estruturao da cooperao internacional regular como um todo (cientfica, tcnica e tecnolgica) foram motivadas pelas Naes Unidas devido necessidade de reconstruir os pases afetados pelo conflito e de acelerar o desenvolvimento dos pases menos industrializados. (BRASIL, 2013). As relaes de cooperao em sade com pases em desenvolvimento estiveram, historicamente, pautadas por programas verticais de transferncia de tecnologias destinadas a combater doenas especficas com aes e atividades executadas a partir de diretrizes dos pases doadores, dentro da lgica de ajuda ao desenvolvimento. Como afirma Birn, a maior parte das atividades em sade internacional no compartilhada entre naes equivalentes; elas refletem a ordem poltica e econmica internacional, na qual a assistncia internacional provida pelas naes ricas e industrializadas e recebida pelos pases pobres e subdesenvolvidos. (BIRN; PILLAY; HOLTZ, 2009) . No incio dos anos 90, uma srie de conferencias das Organizaes das Naes Unidas sobre temas relacionados a questes sociais e de direitos humanos motivou a entrada de questes sociais na agenda das relaes internacionais. Mais recentemente, com o fim da bipolaridade e as mudanas ocorridas no regime internacional de desenvolvimento, assim como o foco colocado sobre
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KASTRUP, E.; PESSA, L. R. Desafios da Cooperao Internacional Sul-Sul: Brasil e Venezuela, um processo horizontal, sustentvel e estruturante

o desenvolvimento humano e sobre a erradicao da pobreza, verifica-se o fortalecimento da cooperao Sul-Sul agora no mbito social. (BUSS; FERREIRA, 2010b). Neste contexto, a horizontalidade nos processos de cooperao internacional, j preconizada no Plano de Ao de Buenos Aires (1978) no mbito da Cooperao Tcnica entre Pases em Desenvolvimento - CTPD, afirma-se enquanto princpio norteador da cooperao sul-sul. Segundo Buss e Ferreira A cooperao Sul-Sul o processo de interao econmica, comercial, social ou de outra natureza que se estabelece (idealmente) com vantagens mtuas entre parceiros de pases em desenvolvimento, geralmente localizados no hemisfrio sul. (BUSS; FERREIRA, 2010a) sob este preceito de horizontalidade que se constri a agenda da cooperao em sade, buscando um enfoque estratgico, uma nova relao possvel, por meio do encontro de uma identidade comum dos pases em desenvolvimento do hemisfrio sul. A partir desta premissa, a Unio de Naes Sul Americanas nasce em 23 de maio de 2008 com o objetivo de construir um espao de integrao dos Estados sul-americanos que tenha o consenso e a participao como principio fundamentais. A concepo brasileira de cooperao sul-sul estruturante centra-se na ideia do fortalecimento institucional dos sistemas de sade dos pases receptores da cooperao, sendo definida como baseada fundamentalmente na abordagem da construo de capacidades para o desenvolvimento. Este novo paradigma inova em dois aspectos em comparao a paradigmas anteriores: integra formao de recursos humanos, fortalecimento organizacional e desenvolvimento institucional; e rompe com a tradicional transferncia passiva de conhecimentos e tecnologias. A nova abordagem prope explorar as capacidades e recursos endgenos existentes em cada pas. (ALMEIDA et al., 2010). Alguns outros preceitos integram o conceito de cooperao estruturante, tais como: (a) o estmulo a que as iniciativas coordenadas em nvel regional de modo que o desenvolvimento das aes possam se
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alimentar mutuamente; (b) e a orientao para que programas e projetos sejam desenvolvidos baseados na realidade concreta dos pases receptores. Em resumo, uma cooperao internacional estruturante estimula que o pas receptor assuma o protagonismo da mudana, formulando uma agenda sustentvel e de longo prazo para o seu prprio desenvolvimento. Esta ideia se traduz no forte envolvimento dos ministrios da sade nos processos de negociao, com clara definio de corresponsabilidades, e no direcionamento de esforos para o desenvolvimento e fortalecimento de instituies estruturantes dos sistemas de sade, tais como Ministrios da Sade, Escolas de Sade Pblica, Escola de Governos em Sade, Institutos de Sade, com o objetivo de constituio e organizao de Redes Colaborativas. O desenvolvimento deste conceito justifica-se pela aproximao cada vez maior da sade enquanto objeto de poltica externa, conforme preconizado pela Declarao de Oslo sobre Poltica Externa e Sade Global, ao afirmar que a sade uma das questes mais importantes ainda que, at o momento, tenha sido amplamente negligenciada nas questes de polticas de longo prazo (OSLO MINISTERIAL DECLARATION, 2007). Nesta interface entre sade e relaes exteriores, a cooperao em sade no Brasil ganha destaque dentro do portflio de aes de Cooperao Sul-Sul no governo Lula. A revista da Agencia Brasileira de Cooperao Via ABC, em 2007, dedica um nmero exclusivamente para apresentar e discutir a Cooperao Tcnica Brasileira em Sade onde afirma: A sade tema predominante na agenda de cooperao tcnica internacional nos mbitos multilateral e bilateral. O Brasil, pela exitosa e dinmica parceria desenvolvida entre o Ministrio das Relaes Exteriores e o Ministrio da Sade, um dos principais difusores da cooperao tcnica em sade no mundo em desenvolvimento. (BRASIL, 2007) . Dentro desta perspectiva, a Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ firma sua posio de instituio estratgica do estado brasileiro ao se colocar como lcus da aproximao entre sade e poltica externa, assumindo a liderana de iniciativas histricas de cooperao sul-sul na America do Sul.

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3. Desenvolvimento
3.1 SOBRE O PROJETO ORIGINAL

O primeiro passo foi o Acordo Complementar ao Convnio Bsico de Cooperao Tcnica entre o Governo da Repblica Federativa do Brasil e o Governo da Repblica Bolivariana da Venezuela para a implantao do Projeto Desenvolvimento Institucional de Altos Estudos de Sade Dr. Arnoldo Gabaldon, assinado em 13 de dezembro de 2007. Em maio de 2010, o Acordo de Cooperao inicial sofre alteraes e passa a ter com o Objetivo Geral Contribuir ao desenvolvimento institucional do Instituto de Altos Estudos em Sade Pblica Dr. Arnoldo Gabaldon, com nfase na formao, investigao, intercambio cientfico e tecnolgico e desenvolvimento do talento humano, no campo da sade pblica para contribuir com a construo do Sistema Pblico Nacional de Sade da Venezuela. (AJUSTE COMPLEMENTAR..., 2007). Para atingir este objetivo estavam previstas atividades que teriam os resultados a seguir: R1. Tecnologia transferida para o desenvolvimento dos cursos de educao a distncia nas diferentes reas da Sade Pblica (ex. sade pblica, sade ocupacional, epidemiologia geral, epidemiologia de doenas endmicas, entomologia mdica, medicina geral integral e ateno odontolgica comunitria) R2. Conhecimentos transferidos em gesto (gerencia) de atividades acadmicas de ps-graduao em diversas reas da Sade Pblica (ex. sade pblica, sade ocupacional, epidemiologia geral, epidemiologia de doenas endmicas, entomologia mdica, medicina geral integral e ateno odontolgica comunitria) R3. Peritos nacionais, professores e estudantes de ps-graduao do IAE atualizados por peritos da ENSP-Fiocruz em diversas reas da Sade Pblica (ex. sade pblica, sade ocupacional, epidemiologia geral, epidemiologia de doenas endmicas, entomologia mdica, medicina geral integral e ateno odontolgica

comunitria) (AJUSTE COMPLEMENTAR..., 2007). Inicialmente, houve dificuldade de interlocuo entre a Equipe da ENSP e a Equipe do IAE, pois os contatos que constavam no projeto assinado haviam sido alterados. Conseguimos interlocuo com a nova direo do Instituto em dezembro de 2010, atravs do representante da Oficina de Cooperao Internacional do MS Venezuela em reunio da Unio das Naes Sul Americanas (UNASUL) na sede do Instituto Sul Americano de Governo em Sade (ISAGS) no Rio de Janeiro.
3.2  OS PRIMEIROS PASSOS PARA A ESTRUTURAO DA COOPERAO

Em maio de 2011, tem lugar a primeira atividade do projeto. Estava prevista a apresentao das tecnologias de educao a distancia da ENSP/FIOCRUZ, entretanto, como a ENSP no conhecia bem a realidade do IAE e com o objetivo de realizar uma atividade que fizesse real sentido frente realidade da instituio, decidimos por reconfigurar a atividade e realizar uma Oficina denominada Taller de Gestin de Proyectos de Inversiones em reas Sociales y Salud . A oficina foi realizada por um professor da Escola de Governo da ENSP/FIOCRUZ com o objetivo de motivar a participao do Corpo Docente, do Corpo Tcnico e Administrativo do IAE, a identificar projetos considerados estratgicos, pela prpria equipe do IAE, para alcanar o objetivo geral de desenvolvimento institucional, estabelecido nos Objetivos Gerais do Acordo de Cooperao Assinado. A Oficina, com durao de 12 horas e desenvolvida em dois dias, contou com a participao de 30 alunos e teve como objetivo a identificao de necessidades de transformao no instituto, identificadas pelos prprios trabalhadores do local. Foi disponibilizado pela ENSP material didtico em espanhol, especialmente elaborado para o evento, que pode ser testado quanto sua pertinncia para tais objetivos. O destaque do taller ficou por conta da participao do Dr. Oscar Feo, do ISAGS, que explicou para os alunos sobre a Unio de Naes Sul-Americanas (Unasul), sua importncia e a relevncia da oficina neste contexto.
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Durante a oficina foram gerados quatro subprojetos de interesse da equipe do IAE, a saber:  O primeiro deles foi a estruturao de uma Escola de Governo em Sade (EGS) no Instituto, o que fortaleceria o IAE no processo de formao de trabalhadores, no mbito da UNASUL.  O segundo subprojeto, que inicialmente era o ponto principal da misso, teve foco no fortalecimento das Tecnologias da Informao e Comunicao em Sade da Educao a Distncia do instituto, incluindo a produo de material didtico.  O terceiro subprojeto ficou por conta do desenvolvimento de um Mestrado em Sade Pblica para o IAE.  O quarto e ltimo subprojeto tem o objetivo de organizar um projeto de desenvolvimento envolvendo a participao popular e cidad, com foco na promoo da sade, relacionada escola da Cidadania Nova.

Esta atividade foi importante pois permitiu o IAE repensar-se como organizao e planejar aes de maneiras estratgica, as quais no necessariamente seriam tratadas no mbito do projeto de cooperao, mas que certamente contribuiriam para o seu desenvolvimento institucional. Na atividade de avaliao do projeto, esta atividade foi avaliada muito positivamente, por ter sido a primeira experincia de um processo de planejamento realizado de maneira compartilhada, com a participao de todos os colaboradores do Instituto, o que significou um primeiro importante passo para um processo de mudana.
3.3  O DESENVOLVIMENTO DOS TRABALHOS DE COOPERAO

No incio do ms de julho de 2011, integrantes do IAE estiveram no Brasil realizando outra misso no mbito do acordo bilateral. A equipe foi composta pela Dra.
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Tulia Hernndez, Diretora de Postgrado do IAE; pela Coordenadora de Educao a Distancia Ing.Yelitza Ledezma, e por Rosmira Milano, Docente-Investigadora. A atividade prevista no projeto era a continuao do treinamento de tcnicos do IAE sobre as tecnologias de Educao distncia utilizadas pela ENSP / FIOCRUZ, o que foi realizado. Entretanto, as duas partes acordaram por trabalhar tambm o subprojeto de estruturao da dimenso Escola de Governo dentro do IAE, que foi considerado estratgico pela direo do instituto para a Cooperao com a ENSP. Um dos pontos considerados cruciais para o sucesso do projeto no mbito a atividade de avaliao foi justamente a possibilidade de as partes poderem redimensionar as atividades de modo a alcanar resultados que contribussem de maneira mais estratgica para o objetivo geral do projeto. Durante esta misso, a equipe do IAE teve a oportunidade de conhecer o que representa a Escola de Governo da ENSP, sua histria e programas estratgicos realizados em seu mbito, e entendeu a Educao a Distancia como uma ferramenta para a realizao destes projetos, que so, em sua maioria, realizados em parceria com instituies do Ministrio da Sade do Brasil e tem dimenso nacional. Foi apresentada tambm a Rede Brasileira de Escolas e Centros Formadores em Sade Pblica, de onde a ENSP/FIOCRUZ Secretaria Executiva e que representa um espao de dilogo permanente entre instituies de ensino em sade pblica no Brasil; e a Rede de Escolas de Sade Pblica da UNASUL, que tambm tem a secretaria executiva sediada na ENSP e da qual o IAE / Venezuela seria um possvel membro. Estas atividades foram particularmente inspiradoras e impulsionaram os processos de mudana que ocorreriam no IAE ao longo da realizao do projeto principalmente em sua dimenso poltica. Em setembro de 2011, um grupo de trs tcnicos do IAE esteve na ENSP, no mbito da terceira atividade do projeto, que previa a apresentao, pela ENSP, de tecnologias de gesto acadmica. Mais uma vez, o acordo entre as partes possibilitou ampliarmos a dimenso da atividade, uma vez que o IAE estava trabalhando no desenvolvimento do primeiro curso de mestrado a ser oferecido pelo instituto. Com o objetivo de apoiar este

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processo, a ENSP props uma agenda de trabalho que inclua conversas com os coordenadores de todos os Programas de Mestrado da ENSP, a discusso sobre os desenhos curriculares e diferentes formas de gesto dos processos, reunio com Servio de Gesto Acadmica (Seca) e com Comit de tica em Pesquisa. Esta misso tambm foi propulsora de processos de mudana no IAE, fornecendo subsdios para redimensionamento de reas fins da instituio. O desenvolvimento do desenho curricular de um curso de mestrado j seria muito positivo, entretanto, a misso possibilitou tambm redirecionamento nas atividades de pesquisa do IAE, dando-lhe dimenso mais estratgica. No processo de avaliao pode-se observar que o IAE inovou nos processos de gesto acadmica, e que agora so destinados momentos especiais semanais para grupos de pesquisa. Est na agenda do instituto a criao de um comit de tica. No final do ms de outubro de 2011, o vice-diretor de Escola de Governo e a coordenadora de Cooperao Internacional da ENSP estiveram na Venezuela para impulsionar o projeto de criao de uma Escola de Governo em Sade no Instituto de Altos Estudios Doutor Arnoldo Gabaldn e para apoiar o processo de criao da Rede Venezuelana de Sade Coletiva. Nesta misso, o IAE organizou uma reunio com o grupo que propunha a estruturao da Rede Venezuelana de Sade Coletiva, impulsionada pela Escola de Governo do Instituto de Altos Estudios Doutor Arnoldo Gabaldn e integrada por instituies de formao em sade pblica de todo o pas. Na oportunidade, a ENSP/Fiocruz apresentou um mapeamento de instituies venezuelanas, realizado no mbito da Rede de Escolas de Sade Pblica - RESP da UNASUL que possam impulsionar essa rede nacional.
3.4 RESULTADOS PRELIMINARES

temas que, em conjunto, as duas instituies pactuaram trabalhar. Foram muitos os resultados positivos obtidos com o projeto. As misses de intercambio de experincia inspiraram os tcnicos do IAE a promoverem mudanas efetivas tanto na gesto da instituio quanto em sua capacidade tcnica na rea da sade pblica e sua articulao poltica com o Ministrio da Sade e com o Sistema Pblico de Sade da Venezuela. Destacamos alguns exemplos que ilustram nossa avaliao: A rea de educao a distncia desenvolveu dois novos programas de formao, um para formao docente (que j est na segunda turma) e outro para a formao de trabalhadores com vistas ao fortalecimento da gesto em sade pblica no nvel local de governo, cujo desenho j est pronto e est em fase de implementao;  O IAE fortaleceu a orientao Escola de Governo a partir do conhecimento da experincia ENSP, e seus programas de formao esto sendo orientados em parceria com o Ministrio da Sade da Venezuela, e a partir de demandas deste para formao de trabalhadores, configurando uma maior aproximao com o prprio Sistema Publico de Sade do pas.  Os processos de gesto acadmica esto sendo reformulados a partir da do conhecimento da experincia da ENSP e com o apoio desta.  Os processos de investigao no IAE tambm esto sendo revistos e reformulados de modo a dar-lhes orientao estratgica;  O IAE est em processo de criao de um Comit de tica;  Foi fundada, durante as Jornadas Cientficas Dr. Arnoldo Gabaldn promovida pelo IAE durante o ms de dezembro de 2012, a Rede de Sade Coletiva da Venezuela, a semelhana de da Rede Brasileira de Escolas e Centros Formadores em Sade Pblica, com o objetivo
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O IAE avalia que o projeto contribui fortemente para seu desenvolvimento institucional tanto pelos resultados alcanados com o desenvolvimento dos 4 (quatro) subprojeyos inicialmente identificados, como pelo desenvolvimento de outros subprojetos, decorrentes do prprio processo de intercambio de experincias em

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de promover maior coeso entre os programas de formao de trabalhadores em Sade Pblica no pas e fortalecer a orientao Escola de Governo. Do ponto de vista dos resultados positivos para a ENSP advindos da experincia, podemos destacar o aprimoramento no prprio Processo de Gesto no mbito da Cooperao Internacional. Podemos verificar como as agendas montadas para as misses de intercmbio, tanto do IAE na ENSP e como da ENSP no IAE contriburam para o alcance dos resultados. Destaca-se, outrossim, o formato encontrado pela ENSP para fazer emergir s necessidades de cooperao no interior da IAE, facilitado pelo formato participativo e horizontal do Taller de Gestin de Proyectos de Inversiones em reas Sociales y Salud. A sustentabilidade e a solidez dos projetos iniciados pela cooperao pode ser expresso pelo reconhecimento do Ministrio del Poder Popular para la Salud (MPPS) ao Instituto de Altos Estudos em Sade Doutor Arnoldo Gabaldn da Venezuela, reforando sua misso como ente formador de trabalhadores e talentos humanos para a construo do Sistema Nacional de Sade Pblica, e pela sua posio como:  Escola de Governo em Sade;  Lder da Rede de Escolas de Sade Pblica da Venezuela;  Representante da Venezuela na Rede UNASUL de Escolas de Sade Pblica.

Certamente, o aprendizado adquirido nesta cooperao ser utilizado em outros projetos de cooperao internacional da ENSP/Fiocruz tanto no mbito da Unasul como da CPLP.

3. Concluses
Os desafios para a construo do conhecimento so enormes, tanto para os processos de cooperao internos dos pases como para os processos de cooperao internacional. Na maioria das vezes estas dificuldades se expressam na prpria construo do conceito e da abordagem do que seja esta construo. Para muitos, ainda trasmitimos o conhecimento, quer seja em uma sala de aula, quer seja nas relaes entre entes federativos dentro de um pas, ou nas relaes ditas de cooperao entre dois pases. Aprender com o cotidiano, com as experincias concretas do mundo do trabalho, em um processo de construo coletiva, horizontal e compartilhada ainda um desafio para todos ns. A cooperao internacional entre o Brasil e a Venezuela, com foco na estruturao de uma Escola de Governo e de uma Rede Colaborativa de Instituies Formadoras no mbito da Sade, com vistas formao de trabalhadores pode ser considerada uma experncia exitsa, onde ambas as instituies conseguiram desenhar um formato horizontal e colaborativo, onde foram desenvolvidos subprojetos relevantes para o desenvolvimento institucional do IAE, em que a horizontalidade dos processos foi respeitada e pactuada, ressaltando o caracter sustentvel e estruturante da cooperao, no qual ambos os pases ganharam com o processo.

Referencias
AJUSTE COMPLEMENTAR AO CONVNIO bsico de cooperao tcnica, para implementao do projeto desenvolvimento institucional do instituto de altos estudos em sade Doutor Arnoldo Gabaldon, entre o Governo da Repblica Federativa do Brasil e o Governo da Repblica Bolivariana da Venezuela. 2007. Disponvel em <http://dai-mre.serpro.gov.br/atos-internacionais/ bilaterais/2007/b_248/>. Acesso em 26 abr 2013. ALMEIDA, C. et al. A Concepo Brasileira de Cooperao Sul-Sul estruturante em sade. RECIIS, Rio de Janeiro, v. 4, n. 1, p. 25-35, 2010. BIRN, A.E.; PILLAY, Y; HOLTZ, T. H. International Health Agencies. In: ______. Textbook of International Health. 3. ed. Oxford: Oxford University Press, 2009. p.62-63.

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BRASIL. Ministrio das Relaes Exteriores. Agncia Brasileira de Comunicao. Cooperao Tcnica Brasileira em Sade. In: ______. Via ABC. Braslia: Agncia Brasileira de Comunicao, 2007. ______. Histrico da Cooperao Tcnica Brasileira. 2013. Disponvel em: <http://www.abc.gov.br/ct/historico.asp>. Acesso em 26 abr 2013. BUSS, M. P.; FERREIRA, J. R. Diplomacia da sade e cooperao Sul-Sul: as experincias da Unasul Sade e do Plano Estratgico de Cooperao em Sade da Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa (CPLP). RECIIS, Rio de Janeiro, v. 4, n. 1, p. 106-118, 2010a.

______. Ensaio crtico sobre a cooperao internacional em sade. RECIIS, Rio de Janeiro, v. 4, n. 1, p. 93-105, 2010b. OSLO MINISTERIAL DECLARATION. Global Health: a pressing foreign policy issue of our time. 2007. Disponvel em: <http:// www.who.int/trade/events/Oslo_Ministerial_Declaration.pdf>. Acesso em: Acesso em 26 abr 2013.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Determinacin social de la salud: desafos y agendas posibles


Social determinants of health: challenges and possible agendas
Oliva Lpez Arellano

Doctora en Ciencias en Salud Pblica, Coordinadora del Doctorado en Ciencias en Salud Colectiva, Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco (Mxico). oli@correo.xoc.uam.mx

RESUMEN La salud/enfermedad (s/e) como parte del proceso vital humano es multidimensional y compleja, en tanto que sus manifestaciones individuales y colectivas implican dimensiones psico-biolgicas y socioculturales. La perspectiva mdico-social y de salud colectiva (MS/SC) sobre la determinacin social de la salud ha permitido profundizar en la comprensin de los procesos generativos que modelan la vida de las colectividades y se expresan en salud, enfermedad y muerte. Esta corriente latinoamericana de pensamiento en salud ha contribuido a ampliar el quehacer socio-sanitario al dotarlo de politicidad y potencia transformadora, al reconocer que la salud de los pueblos tiene su origen en las formas de organizacin social. En este proceso, la MS/SC enfrenta desafos epistemolgicos, terico-metodolgicos y tico-polticos al cuestionar el actual modelo civilizatorio excluyente y proponer transformaciones capaces de movilizar a mltiples actores a partir de la construccin de agendas por la salud y la vida. PALABRAS CLAVE: Determinantes sociales de la salud; salud y sociedad; medicina social. ABSTRACT Health-disease (h-d), as a part of the vital human process is a complex and multifaceted entity in itself as it implies sociocultural and psychobiological dimensions. The SocioMedical and Collective Health Perspective (SM/CH) on the social determinants of health, has allowed a deeper comprehension about the generative processes modeling the life of collectivities; those processes are expressed in terms of health, disease and death. This Latin-American current of thought in Health has contributed to broaden the socio-sanitary practice and task yielded so with politicity and transforming potency, acknowledging that peoples health stems from the forms of social organization. In this process, the SM/CH faces epistemological, theoretical, methodological, political and ethical challenges, confronting along the way the current civilizatory marginalizing model, and bringing about the necessary changes to mobilize multiple social actors towards the setting of agendas on behalf of health and life. KEYWORDS: Social Determinants of Health; Health and Society; Social Medicine.

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Introduccin
La salud/enfermedad (s/e) y otros procesos vitales humanos como la nutricin, la sexualidad y la reproduccin son multidimensionales y complejos dado que sus manifestaciones individuales y colectivas implican dimensiones psico-biolgicas y socioculturales (LPEZ PEA, 2006). Esta complejidad interpela las visiones biomdicas y epidemiolgicas convencionales y posibilita aproximaciones transdisciplinarias que permiten desvelar las relaciones, contradicciones y tensiones que se establecen entre lo biolgico, lo psicolgico y lo sociocultural en distintos momentos y contextos. La perspectiva de la determinacin social de la salud y sus expresiones concretas reconocidas como determinantes sociales, han permitido profundizar en la comprensin de los procesos generativos que modelan la vida de las colectividades, destruyen la salud, provocan enfermedad y se traducen en desigualdades mltiples. En el mismo sentido, esta aproximacin ha permitido ampliar el quehacer socio-sanitario y dotarlo de politicidad y potencia transformadora, al reconocer que la salud de los pueblos tiene su origen en las formas de organizacin social.

La perspectiva mdico-social y de salud colectiva


La medicina social y la salud colectiva (MS/SC) latinoamericanas surgen del reconocimiento de que los procesos de salud/enfermedad, en sus dimensiones materiales y simblicas, as como las respuestas sociales para enfrentarlos, expresan hechos socio-histricos que ataen a los colectivos humanos. Por tanto, su abordaje implica desentraar los procesos de determinacin y distribucin ms all de su causalidad prxima y del mbito de la biologa (GRANDA, 2003). Desde su origen, la MS/ SC problematiza las concepciones dominantes sobre la salud y plantea su determinacin social. Construye un objeto de conocimiento propio al conceptualizar la salud y la enfermedad como momentos diferenciados del proceso vital humano, que se expresan en la corporeidad y en la psique humana y cuyos orgenes se ubican

en las formas histricas de organizacin social (BREILH; GRANDA, 1982; LAURELL, 1989). La comprensin de estas formas histricas entraa un posicionamiento sobre la configuracin de las sociedades y una eleccin terica para explicar su dinmica (LAURELL, 1994). El punto de partida de esta eleccin remite a la relacin de los seres humanos entre s y con la naturaleza a travs del trabajo, que define un metabolismo social complejo e interdependiente (MARX, 1995). Desde esta perspectiva, se reconstruye e interpreta la totalidad social, se hacen visibles los procesos sociales esenciales y, en el terreno metodolgico, se desarrollan aproximaciones que permiten descifrar la realidad y reconstruir los espacios-poblacin en los que se expresa con mayor claridad la dimensin social de la s/e y la historicidad de la biologa (LAURELL, 1994; BLANCO; LPEZ; RIVIERA, 2007). La determinacin social de la salud se refiere entonces a la existencia de procesos sociales complejos que modelan y subsumen a los procesos biolgicos y psquicos de las personas, que requieren ser reconstruidos tericamente en trminos de su configuracin histrica. Requiere de la comprensin de las articulaciones entre estructuras y sujetos sociales con sus capacidades de accin y de sentido y que se expresan en forma sinttica en modos de vida y perfiles de salud de los colectivos humanos. La corriente de MS/SC reconoce como procesos determinantes las formas y relaciones de produccin, comercializacin y consumo, as como las lgicas distributivas, en donde el Estado tiene una tarea esencial. En las formaciones capitalistas, estos procesos esenciales de la reproduccin social expresan la contradiccin histrica entre: propiedad privada, produccin colectiva y apropiacin inequitativa de la riqueza, que devienen en relaciones econmicas de explotacin y exclusin y en relaciones de poder profundamente asimtricas y opresivas (LPEZ; BLANCO, 2003). Estas relaciones configuran ejes de explotacin, dominacin, subordinacin y exclusin mltiple: de clase social, gnero, etnia/origen y generacin, entre otros, que se expresan en condiciones sociales concretas que podemos reconocer como determinantes sociales de la salud (DSS) y que devienen en el plano emprico en desigualdades sociales y sanitarias mesurables.
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Determinacin social y determinantes sociales de la salud


La determinacin social de la salud se expresa en diversos dominios/rdenes y formas de movimiento, con procesos multidimensionales, contradictorios y jerrquicos que tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos (BREILH, 2010). Los determinantes sociales de la salud pueden ser entendidos como las expresiones concretas de la determinacin social y se configuran para momentos particulares y sociedades o grupos especficos. Por tanto, no deben pensarse como un listado preconcebido de condiciones, mucho menos como factores sociales de aplicacin general, ni pueden ser reducidos a conjuntos de datos empricos, estadsticas o indicadores observables escindidos de las relaciones de determinacin que les dan orden y sentido. En este marco se inscriben las crticas (BREILH, 2010; LPEZ; ESCUDERO; CARMONA, 2008; GONZLEZ, 2009; KRIEGER, 2010) al anlisis de los determinantes sociales realizado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (COMISIN, 2008), cuya visin incorpora lo social sin problematizarlo y reconoce determinantes sociales, pero se mantiene en el paradigma dominante de la salud pblica y de la epidemiologa convencional, al significar los determinantes como factores sociales. Estas limitaciones de origen definen el contenido y alcance de las propuestas de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), que apuestan a la gobernanza y a la mejora distributiva a travs de buenas polticas (ENTREVISTA, 2009), como consecuencia lgica de suponer que la mala salud es solo un problema de distribucin de recursos y poder, sin cuestionar de fondo el orden social que origina la mala distribucin (COMISIN, 2008). Este discurso permite modernizar perspectivas convencionales y simplificadas sobre la produccin de la enfermedad, que mantienen inalterada su raz biomdica y su inters en la determinacin probabilstica. Adems, se fortalece el quehacer en torno al riesgo, vaciando de contenido terico y poltico la determinacin social de la salud al renombrar como determinantes sociales lo que anteriormente era designado como
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factores de riesgo, manteniendo su medicin, explicacin y propuestas de transformacin en los mrgenes limitados de la tecno-intervencin mdico-sanitaria. En esta dinmica, pierden peso las propuestas importantes aunque insuficientes de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (BENACH; MUNTANER, 2008) y se invisibilizan los aportes epistemolgicos (SAMAJA, 2004), terico-metodolgicos (LAURELL, 1994; BREILH, 1994; ALMEIDA FILHO, 2000; ALMEIDA, 2001; AYRES, 2002, 2005) y tico-polticos del pensamiento mdico-social y de salud colectiva(BREILH, 2012; ALAMES/CEBES, 2011). Frente al vaciamiento de los contenidos propuestos por la MS/SC para pensar la determinacin social en salud, es necesario fortalecer y difundir una praxis que denuncie, enfrente y contribuya a transformar los procesos sociales que destruyen la salud y la vida de las colectividades y producen inequidades mltiples.

Los desafos
Los retos para la MS/SC en torno a la determinacin de la s/e y sus expresiones concretas en espacios, tiempos y grupos sociales especficos - reconocidos como determinantes sociales - se ubican en diversos planos entre los que destacan: El plano epistemolgico, en donde la mirada desarrollada por la MS/SC requiere ser resignificada y revisada a la luz de las exigencias de las situaciones concretas en tanto que los fenmenos histricos no son fenmenos lineales, ni homogneos (ZEMELMAN, 2001; SADER, 2003). En estos momentos, la configuracin de la vida de los pueblos de Amrica Latina conforma matrices de relaciones complejas de determinacin, que hacen parte de relaciones en distintos niveles de la realidad y de universos de significaciones. Fenmenos que se desenvuelven en varios planos y en tiempos mltiples y que entraan enormes retos para pensar la determinacin social de la salud. En la dimensin terico-metodolgica, el desafo ha colocado en el centro del debate conceptual y prctico la construccin de mediaciones que permitan

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ARELLANO, O. L. Determinacin social de la salud: desafos y agendas posibles

transitar y desentraar las mltiples articulaciones entre los procesos estructurales y los sujetos/actores que construyen, resisten, modelan, transforman y reestructuran lo estructurado y enferman y mueren en situaciones muy diversas. A pesar del considerable avance en la comprensin de la determinacin social de la s/e de las colectividades humanas en el marco de sus procesos de reproduccin social, se requiere profundizar en torno a las relaciones entre lo biolgico, lo psquico y lo social y en torno a los lmites e insuficiencias en la teora social para comprender la relacin entre el individuo y la colectividad (DIEZ; LVAREZ, 2010; DE LA GARZA, 2006; CASTRO, 2010) y por tanto, en la delimitacin del campo, la construccin particular de su objeto de estudio y las formas de aproximacin a ese objeto (UNIVERSIDAD, 2008). As mismo, es necesario continuar con la reflexin sobre la centralidad del cuerpo vivido, no reductible a los sistemas fsico-qumicos de la fisiologa, ni exterior ni ajeno y que posibilita las relaciones con los otros y la construccin de sujetos (LPEZ et al., 2010). Vida corprea cuyo control y uso est en el centro de la disputa poltica (biopoltica) y donde la manifestacin mrbida, como hecho personal e irrepetible, se sita en la mltiple dimensin de un proceso social y es social en s misma. Pensar la biopoltica desde la perspectiva de la multidimensionalidad jer rquica que articula las dimensiones generales, particulares y singulares (BREILH, 2003), en donde los procesos de la dimensin general y particular tienden a reproducir y conservar sus condiciones, mientras los procesos ms especficos y singulares tienden a generar nuevas condiciones desde los mbitos locales (BREILH, 2010). Profundizar en la comprensin de la s/e en sociedades y momentos especficos, como resultante de configuraciones de clases y calidades de vida, de desigualdades de etnia/origen, de gnero y generacin, de arreglos y estrategias familiares y de formas de vida cotidiana. Aqu, el acceso a satisfactores esenciales, las dinmicas socio-territoriales, las prcticas culturales y las redes sociales, as como la modelacin masiva de consumos y los procesos de interculturalidad, autonoma

y autoconstitucin de los sujetos (LPEZ et al ., 2011), modulan los resultados en salud. En esta tarea de profundizacin terica y metodolgica, resulta estratgico fortalecer y articular el quehacer de los centros de pensamiento contrahegemnico en salud, con el propsito de potenciar sus capacidades y lograr sinergias en el estudio de las realidades contemporneas, en su discusin crtica y en la recuperacin del sentido y el contenido de conceptos como universalidad, derechos, proteccin, seguridad y determinacin por mencionar algunos - que estn en el centro de la disputa simblica. En el plano tico-poltico el desafo es monumental, pues el contexto de globalizacin neoliberal es sumamente adverso para la vida digna y la salud. La aceleracin productivista y la barbarie financiera se amplan a escala planetaria. La crisis global del capitalismo, expresada crudamente en sus vertientes financiera, alimentaria y ambiental es la punta de lanza para impulsar el despojo masivo de recursos materiales y simblicos y para embestir contra la vida de los pueblos, negar y destruir derechos individuales y sociales e intensificar el control poblacional a travs de las fuerzas policiaco-militares para desactivar e inhibir el descontento y la protesta ciudadana. Frente a esta dinmica de depredacin planetaria que pone en riesgo la vida humana, la produccin mdico-social y de salud colectiva, desarrolla una gran capacidad de denuncia al mostrar los efectos que la organizacin social tiene sobre la vida y la salud de las poblaciones y sobre la distribucin inequitativa de satisfactores, bienes, recursos y beneficios sociales, que se expresa en desigualdades socio-sanitarias entre regiones, pases y grupos humanos. La politicidad de su pensar y hacer constitutiva de su origen e identidad, requiere ampliar su praxis e incidencia, generando propuestas comprensivas, incluyentes y equitativas para promover y producir salud. La inclusin de una tica de la salud colectiva es urgente y a pesar de su incipiente desarrollo, se apoya en la tica poltica y en los
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principios de solidaridad, responsabilidad, precauci n, proteccin y participacin (LPEZ; TETELBOIN, 2006). En el desafo tico-poltico concurren procesos distintos, uno de ellos es el impulso a la perspectiva de derechos, sin desconocer que los derechos humanos, a la par de la democracia, constituyen un lenguaje legtimo contra la injusticia, pero tienen limitaciones pues se construyen desde el eurocentrismo individualista, centran su mirada en el Estado y en las acciones institucionales, crean asimetras entre derechos y deberes y privilegian un universalismo abstracto (DE SOUSA SANTOS, 2004). Otro de los retos que la MS/SC debe enfrentar es el acompaamiento crtico a los proyectos antineoliberales que se desarrollan en Amrica Latina, sin perder de vista las contradicciones y las tensiones que enfrentan, as como el monitoreo sobre su capacidad para transformar los determinantes sociales y producir salud. En el mismo sentido se identifica la articulacin en torno a los procesos locales que fortalecen la organizacin y la autonoma de los pueblos y, finalmente, el desafo de apoyar e involucrarse en la denuncia y en la resistencia activa frente a las formas extremas de despojo, violencia, destruccin institucional y negacin de derechos.

Las agendas
La MS/SC debe configurar una agenda por la salud y la vida digna, cuestionando la esencia del pensamiento hegemnico caracterizado por el antropocentrismo, la uniculturalidad, la lgica de mercado y de privatizacin de la vida. En conjunto con actores y movimientos sociales diversos impulsar la nocin de Buen Vivir, que sita a la vida digna y a la naturaleza como ejes centrales de propuestas polticas y econmicas(CHOQUEHUANCA, 2010). En el mismo sentido, proponer el decrecimiento como estrategia para cuestionar la sociedad de

consumo y la dominacin de la acumulacin acelerada, (LATOUCHE, 2008), y defender y promover los derechos econmicos, sociales, culturales y ambientales (DESCA). La agenda de la MS/SC debe tener como ejes rectores el impulso de un mundo centrado en la sustentabilidad soberana de la produccin de bienes de los que depende la vida, el fortalecimiento de relaciones sociales solidarias, la bioseguridad integral de los ecosistemas, de los espacios de vida y trabajo, as como el reconocimiento y proteccin de los derechos de la naturaleza que posibiliten la multiplicacin de modos de vivir saludables y bio-seguros (BREILH, 2012). Pugnar por este cambio profundo y oponerse abiertamente al modelo civilizatorio excluyente, depredador e individualista (ALAMES/CEBES, 2011), que cercena la vida y alienta y generaliza a todo el planeta prcticas industriales, comerciales y financieras altamente destructivas, requiere de un quehacer a corto y largo plazo. En esta perspectiva, los cambios parciales (CHEN; BERLINGUER, 2002; DIDERICHSEN; EVANS; WHITEHEAD, 2003; ALAMES, 2011; DECLARACIN, 2011) deben pensarse y constituirse en metas de medio camino, que al mismo tiempo que atemperen el sufrimiento y reduzcan las inequidades socio-sanitarias, contribuyan a prefigurar una transformacin global del sistema. Entre los ejes de accin que se proponen destacan (LPEZ; ESCUDERO; CARMONA, 2008): La lucha por la defensa y ampliacin de los derechos econmicos, sociales, culturales y ambientales, en donde el derecho a la salud tiene un papel protagnico; la desmercantilizacin de los satisfactores esenciales para una vida digna, el impulso a polticas sociales universalistas y a sistemas de salud y seguridad social de base pblica, solidarios, equitativos e integrales. Adems, polticas justas de proteccin al empleo y trabajo digno, modificacin equitativa de acuerdos comerciales y el impulso a polticas fiscales progresivas y polticas ecolgicas sustentables.

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El talento humano en salud: cambios y necesidades en su formacin para garantizar la salud en procesos sanitarios incluyentes
Human resources in health: changes and needs in health training to ensure inclusive health processes
Adelaida Oreste

Universidad Autnoma de Santo Domingo (UASD), Repblica Dominicana

1.  El Contexto De Los Cambios Globales Y Su Impacto Sobre Los Sistemas Sanitarios En Latinoamrica.
En una poca como la actual, en la que la humanidad est sometida a grandes cambios en los mbitos econ micos, polticos, medioambientales, tecnolgicos y en los sistemas de comunicacin, podra pensarse que estos en definitiva influyen de manera positiva en sectores de mucha importancia para el desarrollo de los pases y en sus ciudadanos y ciudadanas. Sin embargo, desafortunadamente la realidad es que el mundo est lleno de crisis y conflictos permanentes. Rojas Ochoa (2009) en relacin con esto afirma con mucha certeza lo siguiente: Hoy el mundo est inmerso en crisis, ya sea energtica, alimentaria, climtica o financiera. La globalizacin econmica neoliberal desestabiliza y reduce el estado de bienestar, la seguridad social se privatiza, como otros servicios pblicos, el Estado se reduce. La desregulacin laboral se impone. El mercado decide. Ya algunos pueblos sufren hambrunas (ROJAS OCHOA, 2009). Es evidente entonces que los cambios no han estado orientados a superar las inequidades y las desigualdades sociales que generan graves deterioros en las condiciones de vida. Por consiguiente, el supuesto carcter positivo de los mismos propagado por algunos sectores solo puede ser explicado al margen de una lectura

crtica y de un anlisis objetivo de aspectos tan significativos como el contexto econmico, poltico y social actual; la naturaleza de los cambios y, ms importante an, el impacto que tienen sobre la vida de las personas y el desarrollo de los sectores sociales estratgicos como el sector salud. Ahora bien, si por el contrario se produce un posicionamiento desde una perspectiva crtica en torno a lo que realmente han significado esos cambios, y si consideramos la realidad de los sistemas sanitarios en los pases en vas del desarrollo, y en algunos pases desarrollados como Espaa, Italia y Portugal, Grecia, e inclusive los Estados Unidos de Norteamrica, (no obstante su condicin de pas ms rico del mundo), entonces la valoracin sobre dichos cambios de seguro ser diferente. Ms an, si adems de observar, pensar y analizar de forma crtica la naturaleza y el impacto de los cambios globales, tambin se ponen en discusin los problemas estructurales que persisten en los pases de capitalismo tardo y el impacto que producen sobre los sistemas sanitarios, se puede comprender la complejidad de la situacin de los sistemas de salud en los pases, sus retos y desafos, entre los que destacan la problemtica de la gestin y la formacin de los trabajadores de salud, tema que ser analizado ms adelante. El anlisis anterior significa que es una utopa pensar y aspirar a que en los pases en desarrollo se
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lleven a cabo procesos sanitarios incluyentes? La respuesta es no, porque no puede ser una utopa aspirar a procesos con equidad, con respeto a la diversidad, sin exclusiones, etc., que promuevan la salud, su proteccin, el cuidado y mantenimiento de la salud individual y colectiva; de lo que s se trata es de intentar evidenciar que la garanta a procesos similares trasciende las posibilidades del conocimiento y la prctica de los hombres y las mujeres que da a da trabajan en el sector salud, porque dichos procesos deben estar articulados con una poltica de salud que garantice la equidad, la calidad en todas sus dimensiones y la igualdad Los problema de salud fundamentalmente son de naturaleza poltica y no slo de carcter tcnico ni actitudinal. En ese sentido, es importante insistir en la necesidad de analizar y reflexionar sobre el contexto global y especifico en que estn sumergidos los sistemas de salud en la mayora de los pases; un contexto que desde el punto de vista de los cambios econmicos se caracteriza por la expansin y el saqueo sin lmites del capital a travs de una economa globalizada, que somete a la lgica del mercado a sectores y actividades estratgicas para el desarrollo social como la salud y la educacin, entre otros. Breilh (2009), en referencia a esos cambios que l llama aceleracin global y analizando la situacin de pases como el Ecuador, seala lo siguiente: Se trata de una mayor celeridad de los grandes negocios y flujos econmicos que ha desencadenado, a la par de mecanismos de desarrollo desigual, procesos de exclusin y prdida de derechos, con deterioro de la calidad de vida en las ciudades y en el campo y el consiguiente derecho a la salud (BREILH; TILLERIA, 2009). Entre los aspectos analizado por Breilh la exclusin y la prdida de derecho son aspectos esenciales del contexto de los sistemas sanitarios, la mayora de los cuales distan mucho de tener procesos sanitarios incluyentes, salvo contadas excepciones, porque la problemtica de los sistemas sanitarios tiene una dimensin fundamentalmente poltica, y la exclusin y la inequidad que predomina en ellos son fenmenos tambin de naturaleza poltica en cualquier sociedad estructuradas en base a la divisin en clases sociales.
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2. Sistemas Sanitarios en la Regin. Procesos sanitarios Incluyentes.


Conforme al planteamiento anterior, vemos que en la regin slo en la Repblica de Cuba existe un sistema con procesos sanitarios totalmente incluyentes, lo cual es gracias a la revolucin que el pueblo y las autoridades cubanas han sabido conducir, proteger y mantener no obstante las graves amenazas y agresiones que han sufrido. Otras experiencias esperanzadoras son los ejemplos de Costa Rica con el Sistema de Seguridad Social Universal, que ha sido un ejemplo durante muchos aos en la regin, y la experiencia de Brasil con el Sistema nico de Salud. De suerte para la regin desde hace una dcada, otros pases entre los que se encuentran Ecuador, Bolivia, Venezuela y Uruguay fundamentalmente, han surgido gobiernos progresistas que le han dado mucha importancia a la salud y a otras reas sociales, priorizndolas como ejes estratgicos para el desarrollo social y humano, reconociendo a la salud como un derecho fundamental para el buen vivir o el vivir bien, ms all de los discursos en busca de legitimarse socialmente. Mientras, en los dems pases los sistemas sanitarios son altamente inequitativos, excluyentes, ineficaces y de baja calidad. En estos ltimos pases donde an no se vislumbran cambios significativos en los sistemas sanitarios, los cambios que se han producido han estado orientados bsicamente a crear las condiciones para el aprovechamiento de la apertura econmica, permitiendo que el sector privado nacional e internacional tenga libre acceso a los recursos del sector salud a travs de la privatizacin de los servicios de atencin a la enfermedad y a contener las demandas sociales por medio de la aplicacin de medidas de tipo coyuntural. Esto ha sido posible porque en esos pases el Estado responde a una estructura poltica, econmica y social que privilegia a la clase dominante, no obstante el hecho de que en las constituciones de dichos pases se dice que es el Estado el garante de derechos de ciudadanos y ciudadanas, pero, en la prctica, no es ms que el instrumento que garantiza los intereses de la clase dominante. Y viene a ser que en el modelo neoliberal,

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la salud y la enfermedad se conciben como mercancas y como tales estn sujetos a la lgica del mercado. El enfoque neoliberal en materia de salud est influido por las concepciones que identifican la salud con la atencin de la enfermedad, terreno en el cual se presentan las mayores posibilidades de un juego libre del mercado con posibilidad de rentabilidad para empresas privadas. La industria de la curacin es ms rentable que la promocin de la salud o que la prevencin de riesgos de enfermedad. La privatizacin de hospitales y clnicas, como base de la prestacin de los servicios, es funcional a esa cadena de enfermedad-curacin-rentabilidad2 (GONZLEZ apud ESTRADA, 2006) Ahora bien, para transformar los sistemas sanitarios en la regin y desarrollar procesos sanitarios incluyentes, universales o nicos desde el modelo econmico y poltico vigente, se requieren grandes esfuerzos nacionales y la solidaridad internacional, entre los que quiero destacar la construccin de una alianza entre los trabajadores de salud y la poblacin y el desarrollo de un liderazgo colectivo que pueda movilizar a los sectores y actores ms progresista para la lucha en torno al derecho a la salud.

conocimientos y experiencias del valor, se pasa de la destreza fsica (fuerza), a la destreza intelectual (conocimiento) (VALENCIA, 2007).

El economista Gary Becker, que gan el Premio Nobel de esa disciplina en el ao 1992, ha sido sealado entre los autores del concepto capital Humano., definido por l como el conjunto de las capacidades productivas y competitivas, que un individuo adquiere por acumulacin de conocimientos generales o especficos(VALENCIA, 2007). Este concepto se interpreta como cantidad y calidad de saberes de las personas en un espacio de trabajo, calidad que depende del grado de formacin y que a su vez determina la productividad en el trabajo, segn el autor citado y otros economistas. De acuerdo con los precursores de este concepto, gran parte del crecimiento econmico de las sociedades occidentales poda explicarse si se introduca una variable llamada capital humano, correlacionada con el nivel de formacin especializada que tenan los agentes econmicos o individuos de una sociedad Introdujeron en la poltica econmica la nocin de inversin en capital humano (SALA-I-MARTIN, 2000). Desde esta lgica economicista se advierte una separacin entre saber y ser que deja al descubierto las limitaciones del concepto capital humano, toda vez que en el marco del mismo la importancia del ser humano como factor productivo est dado en funcin del nivel de conocimiento que haya acumulado; esto representa una gran dificultad para asimilar dicho concepto dado el carcter reduccionista. De hecho, reflexionar sobre estas preguntas puede ser til para comprender mejor las limitaciones y el carcter reduccionista del concepto. Son inseparables en el ser humano las dimensiones del saber y el ser? Componentes esenciales que le son inherentes al ser humano como las emociones, los valores, las actitudes y las motivaciones, influyen sobre la calidad del trabajo? El ambiente y el clima laboral pueden afectar en el proceso productivo? Adems del conocimiento de
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3. B  reve revisin de los conceptos: Capital Humano. Talento Humano y Recursos Humanos de Salud.
Para muchos expertos del mundo laboral los conceptos mencionados son similares, porque todos se refieren a la persona en tanto su relacin con el proceso productivo; sin embargo, existen diferencias desde varios puntos de vista. Refirindose a las diferencias conceptuales entre recursos humanos y capital humano, Valencia argumenta que son
conceptos de dos pocas de la historiaEn el primero, se atiende al valor del trabajo y habilidades fsicas, donde la diferenciacin o personalizacin del trabajo, era prcticamente inexistente (nadie es imprescindible). En el segundo, se atiende ms al valor (crear valor personal) a travs de sus aportaciones,

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quien trabaja hay otros elementos decisivos para garantizar la calidad del trabajo? Si a cualquiera de estos interrogantes se responde con un no, estaramos entonces retrocediendo al dilema de otras pocas, sobre la discusin entre destreza fsica y capacidad intelectual, en relacin a cual tiene mayor valor e importancia; dilema este basado en un enfoque fragmentado y reduccionista en torno al ser humano en el contexto del trabajo. En ese sentido, hay que puntualizar que en cualquier proceso productivo es el ser humano el nico factor capaz de transformar de manera consciente y reflexiva dicho proceso, lo cual ocurre no solo a partir de lo que sabe, sino tambin de lo que percibe y siente, de lo que le motiva o le disgusta en el ambiente y en el clima laboral, pero tambin de lo que ocurre en el entorno social en sentido general. En consecuencia, este concepto es insuficiente e inadecuado para definir al ser humano como ser social. Sobre el concepto de Talento humano, hay que decir que al igual que el anterior est asociado a teoras econmicas. Sin embargo, ste incorpora un elemento que le otorga un significado un tanto diferente, al referirse directamente al ser humano no slo en tanto poseedor de conocimientos y capacidades, sino tambin como poseedor de unas potencialidades que pueden traducirse en un quehacer de mayor calidad en relacin a otro ser humano. Se define como la capacidad y la potencialidad que tiene un ser humano para realizar un trabajo con resultados de alta calidad; este concepto toma en cuenta aquellas variables esenciales del entorno laboral, como las culturales, las motivacionales y otros que tambin influyen en los resultados del trabajo. Hablar de talento es en referencia a una condicin inseparable del ser, y de sus emociones y actitudes, variables que quedan fuera del concepto de capital humano. Es por ello que se da por hecho que todo ser humano tiene un potencial, un talento, que puede ser desarrollado bajo el estimulo o impulso de diferentes procesos. Sin embargo, no todos los seres humanos poseen conocimientos especializados, lo cual implica otra diferencia. Mientras, el concepto derecursos humanos responde ciertamente a un momento de la historia distinto al que surge el concepto de capital humano, y esto por
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marcar una diferencia. Para algunos autores, el concepto de recursos humanos es ubicado cronolgicamente en los tiempos del surgimiento de las teoras modernas de la administracin, conforme se iban superando las visiones pesimistas y negativas sobre la persona en su relacin con el trabajo. Ha sido despus del concepto de personal el ms utilizado a nivel mundial para referirse a la persona en tanto realiza una actividad laboral; es probable que el uso prolongado haya sido por limitaciones de distintas naturaleza en otros conceptos relacionados. No obstante, tambin tiene sus propias limitaciones porque desde el punto de vista semntico, hace semejante al ser humano con los dems factores productivos. Rovere (2007), al analizar el significado de campo de recursos humanos en salud, se refiere al concepto de recursos humanos con estas ideas: concepcin instrumental y cosificada del trabajo humano implcito en el concepto recursos humanos, lo que da lugar a la gerencia o administracin de un recurso, entre otros, como las maquinas, los insumos, el dinero, etc., (lgica implcita en la mayora de las propuestas de administracin de personal)(ROVERE, 1996). Sin embargo, an sigue siendo el concepto ms generalizado en el campo de la salud, en referencia a quienes realizan el proceso de trabajo en el sector. En lo personal me gustara referirme a fuerza de trabajo en salud, pero por respeto a los organizadores, asumir en este caso el concepto de talento humano o trabajadores para referirme a las mujeres y a los hombres que da a da luchamos por la salud en los distintos espacios en nuestros pases y ms all de nuestras fronteras.

4.  Cambios Y Necesidades En La Formacin De Recursos Humanos Para Garantizar Procesos Sanitarios Incluyentes.
En todos los sectores, en las instituciones y en los distintos espacios de la vida cotidiana, con frecuencia se habla de la importancia de la formacin y la capacitacin como medios para mejorar el desempeo de cualquier actividad laboral, para el crecimiento y el desarrollo econmico, para estar en mejores condiciones de

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competir en el mercado laboral y como va para superar la pobreza. Sin embargo, es necesario destacar que la formacin y la capacitacin no son los nicos elementos indispensables para lograr estos fines. Sobre la base del argumento anterior, quiero enfatizar que tanto la formacin como la capacitacin constituyen procesos de enseanza-aprendizaje institucionalizados para la produccin de conocimientos, y como procesos educativos se inscriben en un determinado enfoque terico, conceptual y metodolgico sobre la realidad y el entorno que lo caracterstica; por consiguiente, no son procesos neutrales, ya que desde el punto de vista epistemolgico y pedaggico respondern al modelo de pensamiento dominante. De tal manera que entre los requerimientos que otorgan mayor direccionalidad a los programas de formacin del talento humano, estn la visin de la realidad sobre la que se parte, el posicionamiento sobre el mismo, el modelo pedaggico que se asume, y los fines que se esperan alcanzar con los conocimientos que se van a generar en el proceso de enseanza aprendizaje. Estos requerimientos se van a reflejar en los fundamentos tericos, conceptuales y metodolgicos que servirn de sustento a la produccin de conocimientos. En el caso de los sistemas sanitarios, estos requerimientos son ms pertinentes an, por las confusiones sobre el significado real de salud y el predominio del reduccionismo positivista que sita como foco de atencin a la enfermedad y su manejo, pasando a un plano secundario el individuo como ser social. Ahora bien, se observa por otra parte que los problemas sobre la relacin ser humano y trabajo se hacen cada vez ms complejos en el marco de los cambios en la organizacin del trabajo y del mercado laboral en sentido general, cambios que fundamentalmente estn orientados al incremento de la productividad y la competitividad para la produccin de riquezas a favor de unos cuantos. Desde esa lgica, la garanta de mayor productividad para ser ms competitivo en el mercado pasa por considerar al ser humano, cuanto menos en la prctica, como un objeto ms en el proceso productivo; esta lgica propia del modelo econmico neoliberal se ha estado aplicando en la mayora de los sistemas sanitarios de la

regin, donde una de las tendencias ms frecuente ha sido la privatizacin parcial o total de los servicios de atencin a las personas y de la seguridad social por una parte; por otra parte, est el predominio del modelo biomdico curativo que permea a las diferentes profesiones en los sistemas sanitarios. De hecho, muchos programas de formacin y capacitacin de los trabajadores en los sistemas sanitarios han cado en la trampa de la lgica del modelo econmico dominante, producindose una prdida de enfoque del nucle principal del problema en lo que concierne a la respuestas que dan a qu conocimientos necesitan los trabajadores de salud y que formas de prcticas se deben impulsar? La trampa ha sido que dichos programas por lo general, adems de no explicitar aquellos requerimientos sealados como indispensables en prrafos anteriores, promueven un tipo de enseanza-aprendizaje basado en la transmisin de informaciones centrado en aspectos fundamentalmente tcnicos muchas veces extrapolados desde el mundo empresarial privados, y por dems, desvinculados del anlisis de la realidad social, poltica y econmica. Todo esto bajo el supuesto de que los problemas principales de los sistemas sanitarios son de naturaleza tcnica, y, consecuentemente, las soluciones pasan por aprender y aplicar herramientas tcnicas que mejoren la eficiencia, que incrementen el rendimiento, la productividad y la calidad en el trabajo. Sin nimo de pretender desconocer la necesidad y la utilidad del conocimiento tcnico, y sobre todo de las innovaciones en la organizacin y el desarrollo del proceso de trabajo, es evidente que lo que se percibe de verdad es adaptar los sistemas sanitarios a las reglas de la economa de mercado en donde la salud es considerada como una mercanca ms, y tambin tratar de hacer invisible la naturaleza real de los problemas del sector y en la formacin de sus trabajadores. No es una especulacin la afirmacin anterior, veamos el siguiente planteamiento. El cambio econmico, social y tecnolgico est forzando el ritmo, y requiere una continua adaptacin poltica e institucional para responder a las nuevas necesidades y para aprovechar las oportunidades que se abren en una economa mundial en proceso de integracin acelerada. Las
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capacitaciones y la formacin aumentan la productividad y los ingresos, y facilitan la participacin de todos en la vida econmica y social (CONFERENCIA INTERNACIONAL DEL TRABAJO, 2003). Estos son planteamientos reiterados en muchos documentos elaborados por la Organizacin Internacional de Trabajo (OIT), para destacar la importancia de la educacin y la formacin de los recursos humanos como estrategias para garantizar el desarrollo econmico y social de los pueblos; pero adems, no es un argumento exclusivo de la OIT, porque todos los organismos internacionales coinciden en lo mismo. En primer lugar, es importante preguntar cul es la naturaleza del cambio econmico, social y tecnolgico al que deben responder los pases? A qu tipo de necesidades y de quin son estas necesidades a las cuales se refieren los expertos? Cules son las oportunidades en las economas globalizadas? Son iguales para los pases? Estn stos sometidos bajos reglas de juego igualitarias en el desarrollo de sus fuerzas productivas y en el intercambio comercial? Quines se benefician del aumento de la productividad y los ingresos que se generan? Mientras, desde una mirada diferente a la realidad econmica, social y poltica de los pases (principalmente de los que an estn en desarrollo), y que a pesar de las nuevas promesas de reduccin de pobreza, de bienestar y de desarrollo social sostenible, etc., (que implcitamente acompaara al crecimiento econmico), lo cierto es que cada da se incrementan ms las desigualdades sociales y la inequidad en salud, contin a la disminucin del gasto en salud y la prioridad del gasto es hacia los servicios hospitalarios, es decir,, a la atencin de la enfermedad. Ante esa realidad sobre este tema cuya importancia es ms que evidente, es imprescindible sintetizar el anlisis y la reflexin hecha en los prrafos anteriores, a travs de tres preguntas cuyas respuestas deben ser construidas colectivamente en la bsqueda de alternativas para que la salud pueda ser entendida y asumida como un derecho humano innegociable. Como aporte a esa construccin colectiva me permito compartir algunas ideas que podran responder a las preguntas sobre:
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 Qu se necesita para que existan procesos sa nitarios incluyentes en la regin?

Para ser coherente con los planteamientos y argumentos hechos a lo largo de este trabajo, creo que se necesitan, entre otras cosas, cambios reales que modifiquen las relaciones de poder en la sociedad desde una revalorizacin de lo que significa desarrollo econmico, poltico y social para los pases y la mayora de sus habitantes, colocando al ser humano como el centro de mayor inters de dicho desarrollo; una redistribucin de las riquezas para eliminar las inequidades y combatir las desigualdades sociales, una nueva forma de ejercer el poder poltico con un sentido tico que garantice la justicia social y la aplicacin de polticas sociales integrales para que ciudadanos y ciudadanas disfruten de condiciones de vida digna. Para que estas necesidades sean satisfechas se requiere del esfuerzo conjunto y la alianza entre nuevos y viejos actores sociales, que incluye a las comunidades en sus distintas formas de organizacin social, as como la necesidad de que se construya un poder poltico distinto al de la clase dominante para asumir la responsabilidad colectiva en la construccin de un modelo de desarrollo econmico y social integral. Y en un plano ms especifico, en lo que se refiere a los trabajadores de los sistemas sanitario y a su formacin en sentido general, se requiere que los contenidos de los programas no estn desligados de lo que acontece desde el mbito de lo poltico, social y econmico en cada pas; de igual manera, que adquieran nuevas competencias para poder responder precisamente a los desafos de los cambios que ocurren en los mbitos mencionados, y a los desafos epistemolgicos y metodolgicos que plantean los avances cientficos y tecnolgicos en las distintas profesiones. Es necesario construir un nuevo perfil para los trabajadores del sector salud que incluya la necesidad de contar con nuevas competencias cientfico-tcnicas y humanas, as como con habilidades y aptitudes para desarrollar capacidad de liderazgo participativo.

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Qu conocimientos necesitan los trabajadores de salud para contribuir al desarrollo de procesos sanitarios incluyentes?

En primer lugar, se necesitan conocimientos que sean socialmente pertinentes, es decir, que los conviertan en agentes de cambios, con liderazgo para reorientar y transformar la visin dominante sobre la salud, desarrollando una conciencia crtica que redimensione su significado como fenmeno de carcter histrico y social, como derecho humano y como bien comn que no debe ser enajenado o mercantilizado. Hacen faltan conocimientos para analizar la crisis social, econmica y poltica y el impacto que stas tienen sobre la salud; necesitan competencias para identificar, abordar y comprender el papel de las determinantes sociales sobre la calidad de vida y la salud para aprender a convivir con la diversidad y, en ese sentido, valorar desde una perspectiva ms integral los problemas de salud en su entorno. Tambin se necesita que estn en capacidad de identificar cul es el papel que deben desempear desde los distintos mbitos del quehacer sanitario, para contribuir a la garanta del derecho a la salud y a la proteccin social. Por ltimo y no menos importante, necesitan desarrollar competencias cientficas, tcnicas y humanas para garantizar la calidad en el trabajo, pero no se circunscribe la calidad slo a la pericia profesional ni a al uso de las tecnologas ms complejas; aqu estamos reivindicando la calidad desde un punto de vista integral que incluye alto nivel de conocimiento y habilidad en su aplicacin, conjuntamente con un nivel de relacin entre trabajador de salud y poblacin basado en el respeto y la solidaridad.
 Qu

tipo de formacin puede ayudar a generar estos conocimientos?

En ese sentido, la formacin para la construccin de los conocimientos descritos debe ser de carcter integral, lo que implica la necesidad de un cambio cualitativo para la reorientacin de los contenidos, los fundamentos y la metodologa educativa que se utiliza en la actualidad, a fin de adecuarlos a las necesidades y

requerimientos de sistemas sanitarios que no admitan la exclusin ni las inequidades en salud. El modelo de enseanza-aprendizaje tradicional en la formacin de mdicos y otros trabajadores de los sistemas sanitarios es incompatible con los fines de procesos sanitarios incluyentes; por la tendencia a la formacin basada en el pensamiento positivista desde el cual en lugar de reflexionar se parte de verdades absolutas, se transmiten informaciones y no se construyen conocimientos significativos. En ese modelo el docente es el centro del proceso, mientras el participante tiene un papel pasivo de receptor de informaciones que deber asimilar y luego poner en prctica, independientemente de la viabilidad o pertinencia de los mismos. Sin embargo, es sabido que la formacin de calidad requiere la participacin activa del formado y la utilizacin de estrategias innovadoras. La formacin de personas competentes requiere de innovaciones en la organizacin curricular, es decir, en el diseo tcnico y cronolgico de los espacios curriculares. Una alternativa experimentada en los ltimos aos en Alemania Federal son unidades de aprendizaje (mdulos) basados en tareas de aprendizaje-trabajo(LINDEMANN, 200-?). Se requiere la combinacin de diferentes modelos de enseanza-aprendizaje innovadores y estrategias distintas a las tradicionales clases magistrales; es fundamental incorporar mtodos como el aprendizaje basado en el problema, el constructivismo y el aprendizaje para la accin. Del mismo modo, hay que aprovechar las potencialidades de las tecnologas de informacin y comunicacin para facilitar el acceso a programas de formacin en la modalidad de enseanza-aprendizaje virtual y semipresencial. Las nuevas estrategias y modelos de enseanzaaprendizaje promueven el anlisis y la reflexin alrededor de problemas de la vida cotidiana que tendr el participante durante el ejercicio profesional; tambin estimulan cambios en los esquemas de aprendizaje y recuperan el saber previo estableciendo correlaciones entre estos y los nuevos conocimientos que se van construyendo, y de esa manera estos nuevos conocimientos adquieren un carcter significativo en la formacin profesional, puesto que tendrn una utilidad en la prctica.
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A Educao Permanente e a Cooperao Internacional em Sade: um olhar sobre a experincia de fortalecimento da Rede Haitiana de Vigilncia, Pesquisa e Educao em Sade, no mbito do Projeto TRIPARTITE Brasil-Haiti-Cuba
Continuing Education and International Cooperation in Health: a look at the experience of strengthening Haitian Network of Surveillance, Research and Education in Health, under the TRIPARTITE Project Brazil-Cuba-Haiti
Luisa Regina Pessa1, Alcindo Antnio Ferla2, Joyce Andrade3, Stela Meneghel4, Carlos Alberto Linger5, rica Kastrup6
Arquiteta da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca. ENSP/Fiocruz.
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Professor Adjunto da UFRGS

Professora/Pesquisadora da ENSP/ FIOCRUZ


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Professora Adjunta da UFRGS

Assessor de Cooperao Internacional do CRIS/FIOCRUZ. Responsvel pelo Projeto Haiti Coordenadora de Cooperao Internacional da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca.ENSP/FIOCRUZ.
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RESUMO O tema deste artigo a cooperao internacional em sade entre o Brasil-HaitiCuba, com foco no fortalecimento da Rede Haitiana de Vigilncia, Pesquisa e Educao em Sade, com vistas a contribuir para o fortalecimento da capacidade institucional do Ministrio de Sade Pblica e da Populao (MSPP) em Vigilncia em Sade. Abordaremos o tema por meio da experincia desenvolvida entre a Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/Fiocruz (ENSP), a Brigada Mdica Cubana e a Direo Nacional de Epidemiologia do Ministrio da Sade Pblica e Populao do Haiti. O modelo de cooperao aqui proposto busca romper com tradicionais paradigmas da cooperao norte sul, que se apoiam em transferencias verticais de tecnologias e traduzir na prtica das atividades desenvolvidas os conceitos de horizontalidade e sustentabilidade propostos no mbito da Cooperao Triparte em processos de trabalho se constitui um desafio e objeto de aprendizagem para a equipe condutora do processo. A educao permanente em sade, como poltica brasileira e como abordagem metodolgica da aprendizagem na sade, demonstrou-se oportuna para configurar o projeto e as aes desenvolvidas. Neste relato de cooperao esperamos que a presena do Brasil com sua experincia no mbito da educao permanente em sade traga inovaes ao processo de cooperao e efetivas contribuies ao desenvolvimento de capacidades institucionais no Ministrio da Sade do Haiti, assim como contribua para o desenvolvimento de conhecimentos e tecnologias de cooperao horizontal entre pases. PALAVRAS-CHAVE: cooperao internacional; eixo sul-sul; educao permanente em sade; formao de trabalhadores. ABSTRACT El tema del presente artculo es la cooperacin internacional en Salud entre BrasilHaiti-Cuba, con acento en el fortalecimento de la Red. Haitiana de Vigilncia, Investigacin y Educacin en Salud, con el objetivo de contribuir al fortalecimento de la capacidad institucional en vigilncia en salud del Ministerio de Salud Publica y de la Poblacion (MSPP). Abordaremos el tema con base en la experincia desarrollada entre la Escuela Nacional de Salud Publica Sergio Arouca de la Fiocruz , la Brigada Medica Cubana y la Direccion Nacional de Epidemiologia del Ministerio de Salud Publica y de la Poblacion de Haiti. El modelo de cooperacin aqui propuesto, busca romper los tradicionales paradigmas de la cooperacin norte-sur apoyados en transferncia vertical de tecnologia. El modelo propuesto intenta traducir en la prctica ,los conceptos de horizontalidad y sustentabilidad en los procesos de trabajo, en el mbito de la cooperacin tripartita. Estas concepciones se constituyen en un desafio y son sin dudas, objeto de aprendizaje para el equipo conductor del proceso. La Educacin Permanente en Salud como poltica Brasilea y como abordaje metodolgico del proceso de aprendizaje en salud ,demostrse oportuna para configurar el proyecto y orientar las acciones desarrolladas. En este relato sobre cooperacin, esperamos que la presencia del Brasil, con su experincia en Educacin Permanente em salud,traiga innovaciones al proceso de cooperacin,y efectivas contribuciones al desarrollo de la capacidad institucional del Ministerio de Salud de Haiti, asi como contribuya al desarrollo de conocimientos y tecnologias de cooperacin horizontal entre pases. PALABRAS CLAVE: cooperacin internacional; eje SUR-SUR; la educacin permanente en salud: la formacin de los trabajadores.

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PESSA, L.R.; FERLA, A.A.; ANDRADE, J.; MENEGHEL, S.; LINGER, C.A.; KASTRUP, E. A Educao Permanente e a Cooperao Internacional em Sade: um olhar sobre a experincia de fortalecimento da Rede Haitiana de Vigilncia, Pesquisa e Educao em Sade, no mbito do Projeto TRIPARTITE Brasil-Haiti-Cuba

Introduo: Projeto TRIPARTITE Memorando de Entendimento entre Cuba, Brasil e Haiti


O Projeto TRIPARTITE nasce apoiado nas experincias exitosas do Sistema nico de Sade do Brasil e do Sistema de Sade de Cuba e no reconhecimento da importante contribuio de profissionais de sade cubanos para a Sade Pblica do Haiti nos ltimos 14 anos. Considerando as relaes de cooperao bilaterais existentes entre Brasil e Cuba, entre Brasil e Haiti e entre Cuba e Haiti, e desejosos de atender s necessidades haitianas na rea da sade, agravadas pela ocorrncia do terremoto que atingiu o pas em janeiro de 2010, os trs Governos Acordam, em Memorando de Entendimento assinado em 27 de maro de 2010, na Cidade de Porto Prncipe, a conjugao de esforos das Partes no sentido de viabilizar a assinatura de projetos especficos para a realizao de atividades de recuperao de infraestrutura e capacitao de profissionais de sade que fortaleam o sistema pblico de sade do Haiti. Os projetos decorrentes do Acordo sero aprovados, previamente, por um Comit Gestor TRIPARTITE, formado por representantes do Ministrio da Sade de cada pas. neste contexto que se insere o projeto ora apresentado.

1 - Educao Permanente e Cooperao Internacional em Sade: potencialidades para uma poltica de cooperao horizontal
O projeto que est sendo apresentado utiliza modelo alternativo e inovador no cenrio da Cooperao Internacional. O formato TRIPARTITE, envolvendo trs pases do hemisfrio sul, unidos sob preceitos de solidariedade, horizontalidade e no ingerncia, tem inspirao nos princpios da Cooperao Sul-Sul, articulados sob a forma da cooperao triangular. A Cooperao Sul-Sul possui caractersticas prprias, buscando configurar-se como uma alternativa aos modelos de Cooperao Norte-Sul, tradicionalmente pautados por transferncias verticais de tecnologias dos pases doadores do norte. A ideia surge em fins dos anos
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70, atravs de uma articulao dos pases chamados no alinhados reunidos na Conferncia de Buenos Aires (1978), porm ganha fora a partir dos anos 90 com a entrada dos pases ditos emergentes na arena internacional da cooperao para o desenvolvimento. A cooperao envolvendo trs pases chamada triangular, sendo tradicionalmente executada no mbito internacional atravs da articulao entre um pas emergente, um pas em desenvolvimento e uma agencia internacional ou pas desenvolvido do hemisfrio norte. Esta modalidade se apresenta como un instrumento mediante el que impulsar la cooperacin Sur-Sur, de creciente inters en la nueva arquitectura de la ayuda. (ALONSO; AGUIRRE; SANTANDER, 2011). De toda forma, o que caracteriza e inova na Cooperao Sul-Sul o pressuposto de solidariedade e horizontalidade entre os cooperantes. sob o preceito de horizontalidade que se constri a agenda da cooperao em sade, buscando um enfoque estratgico, uma nova relao possvel, por meio do encontro de uma identidade comum dos pases em desenvolvimento do hemisfrio sul (BUSS; FERREIRA, 2011). O formato Sul-Sul-Sul um arranjo inovador com potencial de articular as experincias, bastantes distintas em seus modos-operandi e igualmente importantes seus resultados, da cooperao internacional brasileira e da cooperao internacional cubana em prol do sistema de sade haitiano e da construo de tecnologias de fortalecimento da sade na regio das Amricas. Importante destacar que no se trata apenas de uma questo terminolgica, mas de contedos e modos de operar a cooperao. A ajuda, no contexto da Cooperao Sul-Sul ressignificada para um processo de aprendizagens conjuntas, voltadas para a soluo de problemas compartilhados. No caso da cooperao tripartite que est sendo apresentada, a compreenso de que a situao do sistema de sade haitiano uma questo de natureza nacional, pertencendo ao mbito de decises do prprio pas, mas tambm de responsabilidade tica compartilhada, uma vez que as condies naturais e os determinantes e condicionantes da sade transcendem as fronteiras nacionais, constitui uma configurao onde no h um contexto de doadores e receptores, mas de trocas em rede.

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A participao da Fiocruz no presente projeto est orientada pela Concepo Brasileira de Cooperao Sul-Sul Estruturante que se centra na ideia do fortalecimento institucional dos sistemas de sade dos pases receptores da cooperao, sendo definida como baseada fundamentalmente na abordagem da construo de capacidades para o desenvolvimento. Este novo paradigma inova em dois aspectos em comparao a paradigmas anteriores: integra formao de trabalhadores, fortalecimento organizacional e desenvolvimento institucional; e rompe com a tradicional transferncia passiva de conhecimentos e tecnologias. A nova abordagem prope explorar e desenvolver as capacidades e recursos endgenos existentes em cada pas (ALMEIDA et al., 2010). Traduzir os conceitos norteadores da cooperao em processos de trabalho constitui um desafio e objeto de aprendizagem para a equipe condutora do processo. O Haiti, sendo em dos pases com menor IDH no mundo, convive historicamente, e principalmente aps o terremoto de 2010, com uma multiplicidade de atores da cooperao internacional que atuam de formas totalmente e sob orientaes das mais variadas. Neste cenrio, a coordenao das aes e a prpria governabilidade do pas sob seu territrio misso arduamente perseguida pelos dirigentes haitianos. O encontro desse cenrio com o desafio de propor o desenvolvimento de pessoal da rea da vigilncia voltado ao fortalecimento institucional da autoridade sanitria haitiana deu destaque educao permanente em sade. Em decorrncia fundamentalmente de duas questes: uma delas, que a educao permanente poltica para o desenvolvimento do trabalho no Sistema nico de Sade (SUS); outra que o desafio no estava configurado como um programa de recognio, mas de aprendizagem a partir do mundo do trabalho (CECCIM; FERLA, 2008). O mundo do trabalho, nesse caso, traduzindo especificidades e complexidade da sade e dos processos de trabalho realizados no interior dessa rea, mas tambm por um conjunto de singularidades locais pouco disponveis compreenso prvia dos parceiros cooperantes. Como metodologia de aprendizagem, a educao permanente preconiza a organizao de iniciativas embasadas no no conhecimento prvio

acumulado, normalmente disciplinar e fragmentrio, mas nas questes levantadas concretamente pelo mundo do trabalho dos atores envolvidos, de tal forma que o conhecimento possa constituir-se significativo e comprometido com a transformaes das condies sobre as quais o trabalho incide (CECCIM; FERLA, 2008; FERLA; CECCIM; DAL ALBA, 2012). No caso especfico da vigilncia em sade, cujas experincias de ensino mais tradicionais esto embasadas na transmisso do conhecimento acumulado pela epidemiologia e pela sade pblica, o desafio aqui colocado prope o desenvolvimento de capacidades institucionais para uma aprendizagem pela inteligncia individual e institucional (FERLA et al., 2012). Essa abrangncia est proposta por um programa de educao permanente, mas tambm pela construo compartilhada, como objeto da aprendizagem coletiva, da Rede Haitiana de Vigilncia em Sade, que composta tambm por Espaos de Educao e Informao em Sade (EEIS) e pelo desenvolvimento de recursos tecnolgicos para formar e tratar uma base nacional de informaes de interesse vigilncia. O destaque aqui para a articulao entre a formao de profissionais, com a expectativa de que atuem como multiplicadores de educao permanente em vigilncia em sade, e o trabalho em sade, no caso a criao e o fortalecimento de uma rede de instituies e servios, alm do desenvolvimento de recursos para anlise da situao de sade. As experincias institucionais do Brasil e de Cuba, bem como o conhecimento especfico das reas de interface, so insumos fundamentais para a aprendizagem, mas so constantemente reconfigurados pelas questes relativas organizao e ao funcionamento do sistema de sade haitiano. Nessa interface, emergem potencialidades no prprio mundo do trabalho, que pode reinventar-se e reconfigurar-se, com autonomia local, produzindo travessias de fronteira em relao aos limites e problemas identificados no cotidiano (CECCIM, FERLA, 2008). O objetivo central de fortalecimento institucional do MSPP do prprio sistema de sade do Haiti tendo a Educao Permanente como ferramenta central do trabalho visa contribuir para a consolidao desta capacidade de governana local, mas tambm de aprendizagem significativa para todos os atores envolvidos,
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inclusive os participantes da cooperao de outros pases.

2 - Objetivos
Como uma das iniciativas do Ministrio da Sade do Brasil para o Fortalecimento da capacidade institucional do Ministrio de Sade Pblica e Populao (MSPP) do Haiti, e no mbito dos projetos de responsabilidade da FIOCRUZ, surge a necessidade de se aprimorar o uso da informao e comunicao para a vigilncia em sade, educao e pesquisa, expresso pela proposta de criao da Rede Haitiana de Vigilncia, Pesquisa e Educao na Sade. O objetivo geral foi formulado como de Contribuir para o fortalecimento da capacidade institucional do Ministrio de Sade Pblica e da Populao (MSPP) na vigilncia em sade, por meio da implementao da Rede Haitiana de Vigilncia, Pesquisa e Educao na Sade no escopo da Cooperao Tripartite Haiti/Brasil/Cuba. Para dar conta desse objetivo, foram traados os seguintes objetivos especficos, sob-responsabilidade de conduo pela Fiocruz: Apoiar a criao e implementao dos Espaos de Educao e Informao em Sade (EEIS); Fortalecer a formao de pessoal do sistema de sade haitiano em vigilncia em sade; Fortalecer a implantao de sistemas de informao em sade do MSPP do Haiti para apoiar a vigilncia em sade. Alm desses objetivos, outras instituies participantes do projeto de cooperao coordenado pelo Ministrio da Sade do Brasil tambm desenvolveram iniciativas no mbito da vigilncia em sade.

servios pblicos de sade e de vigilncia epidemiolgica do Haiti firmado pelos trs governos partcipes da cooperao. Tem amparo nas competncias do Brasil estabelecidas naquele Memorando de Entendimento, em especial a de apoiar a qualificao da gesto das vigilncias: epidemiolgica, sanitria, ambiental e desastres, sem descurar do conhecimento epidemiolgico e da anlise da situao de sade. O projeto est sendo implementado por meio do apoio formao de profissionais de sade haitianos e do fortalecimento do sistema de sade como um todo. Conforme escopo do Memorando de Entendimento, vem sendo desenvolvido de forma tripartite, utilizando-se o melhor da experincia de cada pas como, alis, j foi a construo das propostas. 3.1 Componente 1: Espaos de Educao e Informao em Sade (EEIS) Os Espaos de Educao e Informao em Sade (EEIS) constituem uma estratgia de reorganizao das aes de vigilncia em sade e se estruturam como espaos fsicos com funcionalidade definida, equipamentos de apoio e a organizao de processos de trabalho envolvendo profissionais da rede assistencial, da epidemiologia, da educao e da comunicao, em equipes com a composio possvel em cada localidade, iniciando-se pelo nvel nacional (Departamento de Epidemiologia do Ministrio da Sade Pblica e da Populao e Laboratrio Central de Sade Pblica) e nos Departamentos e prevendo seu funcionamento em rede articulada. Os EEIS tero como objetivo a anlise sistemtica da situao de sade do territrio, inclusive sobre a qualidade e a oportunidade dos dados epidemiolgicos disponveis; o planejamento e a execuo de pesquisas e investigaes de campo acerca dos condicionantes e determinantes dos nveis de sade da populao de referncia, alm da preparao e da implementao de aes de educao permanente em sade, seja para os profissionais envolvidos na vigilncia da sade, para os profissionais da ateno sade no seu territrio e de direo dos servios, alm da populao em geral. Trata-se, portanto de um equipamento com funo ampliada, constituindo-se em EEIS de base territorial.

3 - Desenvolvimento do Projeto
O escopo deste projeto nasceu no contexto da cooperao tripartite Haiti/Brasil/Cuba para o fortalecimento da capacidade institucional do Ministrio da Sade do Haiti no uso da informao e comunicao em sade para a vigilncia em sade, educao e pesquisa. Ancora-se nas prioridades estabelecidas no Memorando de Entendimento para o fortalecimento do sistema e dos
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PESSA, L.R.; FERLA, A.A.; ANDRADE, J.; MENEGHEL, S.; LINGER, C.A.; KASTRUP, E. A Educao Permanente e a Cooperao Internacional em Sade: um olhar sobre a experincia de fortalecimento da Rede Haitiana de Vigilncia, Pesquisa e Educao em Sade, no mbito do Projeto TRIPARTITE Brasil-Haiti-Cuba

Os Espaos coordenam o processo de anlise da situao de sade, que inclui a anlise dos indicadores territoriais, a construo de mapas explicativos, as investigaes epidemiolgicas e operacionais, o estudo das polticas nacionais de sade e das iniciativas do Ministrio da Sade e planejamento para a qualificao do sistema de sade no seu territrio e subsidiam o planejamento e a gesto das polticas do MSPP. Para maior efetividade do Projeto, fundamental apontar a necessria articulao da vigilncia com a ateno sade, hibridizando a lgica da vigilncia com a lgica do atendimento s necessidades de sade, retomando o escopo do Memorando de Entendimento que d origem s atividades da cooperao. A unidade operacional da Rede Haitiana de Vigilncia o EEIS, que tem base territorial e se articula de forma ascendente. A implantao desses Espaos, em organizaes do sistema de sade haitiano (servios ou outras estruturas de gesto) fundamental. Os EEIS sero operados por trabalhadores j vinculados aos servios de sade no mbito dos departamentos e do nvel central, com dedicao de tempo conforme a disponibilidade local conforme descrito anteriormente, inicialmente pelos participantes da primeira edio do Programa de Educao Permanente, com formao na rea da vigilncia e formao pedaggica para tal. 3.2 Componente 2: Formao de quadros de pessoal em vigilncia em sade A formao uma etapa estratgica do fortalecimento da capacidade institucional do Ministrio da Sade Pblica e Populao para a vigilncia em sade. A formao est vinculada diretamente ao trabalho, tendo as questes do cotidiano dos servios como norteadoras da aprendizagem, conforme proposta da educao permanente em sade (CECCIM; FERLA, 2008). A proposta de formao contempla a construo permanente, em ato, ao longo do processo formativo, assumindo compromisso educativo com a observao dos problemas compreendidos no dia-a-dia do trabalho e da cultura local. Neste sentido, est vinculada

diretamente s prticas de trabalho cotidiano como norteadoras da aprendizagem, constituindo a articulao das abordagens didtico-pedaggicas com problemas e vivncias reais (Projeto Pedaggico, 2012). A postura pedaggica no supe a simples transmisso de conhecimentos ou saberes tcnico-formais, mas prev a construo de reflexes, dilemas de pensamento, dvidas e desafios, valorizando os aspectos subjetivos e as significaes dos trabalhadores e demais agentes sociais envolvidos com a construo do fazer em sade no pas. A formao reconhece seus participantes como implicados com a produo de projetos de sociedade, coletivos e plurais (BRASIL, 2012). Desse modo, neste projeto, utilizam-se os referenciais da educao permanente em sade para indicar, ao mesmo tempo, abordagens didtico-pedaggicas vinculadas ao mundo do trabalho e a gesto do ensino com base nos problemas do cotidiano do sistema de sade. O programa de educao permanente em vigilncia da sade utilizar os recursos dos EEIS e ter atividades presenciais e no-presenciais ( distncia e de mediao com a prtica profissional), em mdulos temticos desenvolvidos ao longo de 18 meses e incluir a formao pedaggica e outros mdulos temticos especficos, que permitam tornar o pessoal dos EEIS em formadores dos demais trabalhadores e, assim, desencadear um programa com sustentabilidade local. O curso foi elaborado conjuntamente pelos participantes dos trs pases cooperantes e est estruturado em quatro grandes mdulos referentes aos temas da sade coletiva e vigilncias: Sade/doena, prticas sanitrias e sistemas de ateno em sade; Descrio e as medidas de frequncias das doenas na populao; Vigilncias do campo da Sade , Anlise da Situao de Sade e um mdulo pedaggico transversal ao curso. Cada um dos mdulos est subdividido em ncleos temticos que correspondem aos conhecimentos e prticas do campo das vigilncias da sade e de educao permanente em sade. O contedo dos ncleos temticos foi escolhido em consenso pela
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equipe de trabalho Brasil-Haiti, e o material terico est sendo adaptado a partir de referncias brasileiras e internacionais, mas focado na situao sanitria haitiana e nos dados demogrficos e epidemiolgicos do pas. Os mdulos temticos que compem o programa incluem a histria sanitria e das epidemias no Haiti; modelos de ateno sade; epidemiologia descritiva, indicadores demogrficos, sociais e de sade; sistemas de informao em sade; epidemiologia e gnero; vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental, de desastres, laboratrios de sade pblica e finalmente, anlise e avaliao da situao de sade na perspectiva de uma epidemiologia social e crtica, voltada para os problemas cotidianos dos servios de sade (BREILH, 2006). Tambm est includo um mdulo transversal de educao permanente em sade voltado para a formao pedaggica dos trabalhadores, que tero tambm a funo de multiplicadores na Rede Haitiana de Vigilncia, e de uso de recursos tecnolgicos nos EEIS. O projeto pretende o desenvolvimento de tecnologias de apoio aprendizagem, de tal forma que a aprendizagem inclua a operao do sistema de vigilncia em sade e, assim, fortalea, concomitantemente e com intervenes, o sistema de vigilncia em sade. Ou seja, a estratgia de ensino tambm uma estratgia para construir e operar a Rede Haitiana, constituindo uma aliana entre a formao e o servio em que a aprendizagem se articula tica e operacionalmente com a qualificao do servio. O programa de educao permanente em vigilncia envolve inicialmente pessoal dos Departamentos, do nvel central do MSPP e da Fora-Tarefa, de forma que, ao mesmo tempo em que se constri capacidade institucional e se desenvolvem modelos e padres de resposta, ocorra aprendizagem no trabalho, em contato direto com as condies de sade das regies e de organizao e funcionamento do sistema de sade. Atualmente o programa de educao permanente em vigilncia em sade est sendo realizado com a participao de aproximadamente 40 profissionais dos 10 Departamentos de sade do Haiti: mdicos, enfermeiros sanitaristas, estatsticos e epidemiologistas A motivao dos alunos tem se mantido constante e eles avaliam positivamente a metodologia participativa
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e problematizadora que tem norteado a formao pedaggica. Salientam tambm a horizontalidade nas relaes e a postura de decidir e fazer no coletivo que tem sido adotada na formao, objetivando produzir uma coletnea de textos didticos ao final do processo, material que ser de extrema valia para o pas. Os resultados das atividades intermdulos so animadores: foram produzidas grupalmente investigaes qualitativas sobre a histria das epidemias no pas e mapeadas as instituies prestadoras de servios de sade segundo departamentos de sade. Foi realizado um trabalho prtico sobre sub-notificao de mortalidade durante o ltimo momento de formao, quando trabalhamos os indicadores de mortalidade. Vrios alunos querem reproduzir a investigao sobre subregistro de mortes em seus departamentos e essa pesquisa operacional certamente ir produzir impacto nos sistemas de informao locais. Finalmente salientamos a intensa troca cultural que tem acontecido durante a formao. Temos utilizado durante o perodo de trabalho e tambm nos intervalos e noite, a projeo de filmes e documentrios que apresentam e problematizam no apenas a realidade sanitria brasileira, mas aspectos culturais, artsticos e sociais do Brasil e Amrica Latina, cujos haitianos tem vontade de conhecer. Alm disso, atendendo o desejo do grupo de conhecer e estudar a lngua portuguesa, comeamos um curso informal de portugus, enfatizando a competncia lingustica dos haitianos (muitos bi ou trilngues) na expectativa de manuteno e incremento de laos entre os pases cooperantes e como evidncia do nvel de articulao entre os diferentes atores. 3.3 - Componente 3: Sistemas de informao para apoio vigilncia em sade Essa etapa consiste na reorganizao do sistema de vigilncia epidemiolgica, revendo seus processos e buscando agilizar os fluxos de informaes. Em primeiro lugar, prope a informatizao de formulrios de coleta e registro de eventos e doenas, o tratamento e anlise de informaes e a produo de indicadores para apoio ao trabalho da vigilncia em sade de forma contnua, usando tecnologias de informao e comunicao como suporte. Neste componente, a primeira operao

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descrita a reorganizao dos sistemas de registro e notificao. A definio de formulrios de registro, a identificao de usurios/profissionais/servios, a modelagem de fluxos e o desenvolvimento de tecnologias de comunicao so etapas bsicas desse processo. Para a operacionalizao desse componente, vem sendo realizada: a definio dos formulrios de registro e das tecnologias para a notificao de doenas e agravos, com base na experincia do Haiti e sua eventual adequao, com base em diferentes experincias brasileiras e cubanas; a discusso sobre formas de identificao unvoca de usurios, profissionais e servios (cadastros); a modelagem de fluxos em rede para a informao com bases territoriais (Comunal, Departamento, Nacional); e o desenvolvimento de tecnologias de comunicao para suporte e apoio Rede.

4 - Concluses
O Projeto encontra-se em estagio inicial de desenvolvimento, os primeiros EEIS devero estar concludos at o final de 2013. O Curso, no momento da

elaborao deste artigo, encontra-se rumo ao quarto encontro presencial. A motivao dos alunos tem se mantido constante e eles avaliam positivamente a metodologia participativa e problematizadora que tem norteado a formao pedaggica. No processo de avaliao realizado ao final de cada encontro presencial, destacamos a opinio dos alunos sobre as tcnicas pedaggicas utilizadas: Muito satisfatrias, as tcnicas usadas so muito flexveis e eficientes, instrutivas e emocionantes, excelentes! Partimos das nossas experincias, adaptadas, originais, elas permitiram entender sem esforos muito grandes e deram o entusiasmo para trabalhar. s vezes inovadoras, melhor do que as palestras, metodologia boa para os adultos, tcnicas muito boas especialmente os trabalhos prticos e a dramatizao. Neste contexto, de busca por um modelo de Cooperao Internacional SUL-SUL, importante que se possa avaliar estas iniciativas, tendo como categorias principais de anlise: a relevncia, a horizontalidade e o caracter sustentvel e estruturante da cooperao, na qual todos os pases ganhem com o processo.

Referncias
ALONSO, J.A., AGUIRRE, P., SANTANDER, G. La cooperacin triangular: los donantes tradicionales ante la cooperacin sur-sur. ICEI Paper, Madrid, n. 19, 2011. Disponvel em: http://www.ucm.es/info/icei/ res/secciones/pdf/ICEIpaper19.pdf. Acesso em 25 fev 2013. ALMEIDA, C. et al. A concepo brasileira de cooperao Sul-Sul estruturante em sade. RECIIS, Rio de Janeiro, v.4, n. 1.p. 25-35, 2010. BRASIL. Cooperao Tripartite Brasil-Cuba-Haiti. Projeto pedaggico para formao de profissionais nos Espaos de Educao e Informao em Sade. Brasil-Haiti-Cuba, 2012. BREILH, J. Epidemiologia Crtica: cincia emancipadora e interculturalidade. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2006. BUSS, P.M; FERREIRA, J.R. Cooperao e integrao regional em sade na Amrica do Sul: a contribuio da Unasul-Sade. Cincia & sade coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n.6, p. 2699-2711, 2011. CECCIM, RB; FERLA, AA. Educao e sade: ensino e cidadania como travessia de fronteiras. Trabalho, educao e sade; v. 6, n. 3, p. 443-456, 2008. FERLA, A., CECCIM, R., ALBA, R. Informao, educao e trabalho em sade: para alm de evidncias, inteligncia coletiva. RECIIS, v. 6, n. 2. ago. 2012. Disponvel em: http://www.reciis.cict.fiocruz.br/ index.php/reciis/article/view/620. Acesso em: 27/01/2013.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Las mujeres en la historia de Nicaragua y sus relaciones con el poder y el Estado


Women in the history of Nicaragua and their relatioship with power and the State.
Mara Hamlin Zniga, Ana Quirs Vquez

MPH, CISAS/Movimiento de Salud de los Pueblos - Amrica Latina CISAS/Movimiento Autnomo de Mujeres - Nicaragua

La pugna entre Estado, Democracia y Sociedad lleva a pensar en el conflicto entre gobernantes y gobernados, entre gobernar y dialogar; especialmente, entre gobernantes y ciudadanas, entre gobiernos y movimientos sociales autnomos, no sujetos a intereses partidarios, religiosos u otros. Aqu se aborda cmo viven y sobreviven las mujeres organizadas estas dicotomas en Nicaragua. Al gobernar para personas, sin sexo, gnero, etnia ni raza, se estn desconociendo las necesidades especficas y las formas de relacionarse con el poder. Se ha reconocido esta falencia y se han tratado de integrar algunas especificidades en las polticas pblicas. La mayora de las teoras acerca del Estado tiene ceguera de gnero, convirtindolo en instrumento de reproduccin de la discriminacin y opresin a las mujeres, al no reconocer las necesidades que trascienden clase, etnia y grupo social. Las doctrinas liberales conciben al Estado como rbitro neutral entre intereses enfrentados con una clara separacin entre lo pblico y lo privado donde se ubican los espacios familiares y personales, que reivindica el derecho de las mujeres a educacin, trabajo, voto y condiciones matrimoniales y patrimoniales ms justas. Sin embargo, desconocen que las mujeres tienen necesidades diferentes o condiciones particulares para acceder y ejercer la ciudadana. Las marxistas definen al Estado como una herramienta de dominio y represin controlada por las clases capitalistas, pero que no toma en cuenta dimensiones de gnero, nacionalidad o
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etnia, slo la de clase social. Identifican la opresin de las mujeres como producto de su clase, la propiedad y su exclusin del proceso productivo, no del gnero. Para este trabajo, se asume la definicin de Connel que reconoce que el Estado es un vehculo importante de opresin y regulacin sexual y genrica (CONNELL, 1990, p. 510), que plantea que es un proceso vinculado a procesos sociales, no un aparato esttico. Reconoce que su estructura institucional es parte de una estructura social ms amplia de relaciones de gnero (CONNELL, 1990, p. 509). Visualiza al Estado no como actor ajeno a la estructura de gnero imperante, sino como expresin de sta, con capacidad de perpetuarla pues es el eje central del poder pblico y las relaciones de gnero se basan en el ejercicio del poder.

Finales de la Colonia y aos de la Independencia


Era 1821, se gestaba la Independencia de Centro Amrica. Los notables se reunan en el Palacio y discutan y discutan Mientras, Dolores Bedoya conocedora de las discusiones y deseosa de la libertad decide invitar a celebrar la independencia. Contrata msica y plvora en abundancia. Los notables seguan debatiendo. De repente, se acerca la poblacin, con bulla y plvora. Los notables entran en pnico, era la guerra, los lincharan si no firmaban. Lo hicieron ms por miedo que por conviccin, arrinconados por Dolores Bedoya y por

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quienes la acompaaban. Al hablar de la Independencia de Centro Amrica, se habla de los firmantes como Prceres de la Patria y gestores de la Independencia borrando a Dolores Bedoya, a las pobladoras y pobladores, verdaderos artfices. Ya en 1811 en Nicaragua, Josefa Chamorro de las primeras independentistas de Centro Amrica - se levant para declarar Granada independiente, deseosa de desterrar monarquas e impulsar ideas republicanas, independentistas y libertarias. El movimiento fue aplastado y Josefa Chamorro encerrada en la Costa Atlntica de Honduras. La historia ha silenciado su nombre y apenas aparece atrs del Obelisco de la Independencia que se erigi a los actores de 1811 y 1812. Con la Independencia, los criollos asumieron el rol de los espaoles, incluso en marginar y oprimir a las mujeres, prohibindoles la educacin y el poder participar. Ellas no se cruzaron brazos, cuestionaron y pujaron por cambios que las incluyesen. Estuvieron presentes y activas en luchas y procesos libertarios buscando sociedades democrticas que reconocieran necesidades y derechos sin discriminacin. Su participacin se acept mientras se lograba el cambio; despus, se pretenda que volvieran a casa. El papel de las mujeres cambia producto de las necesidades de la sociedad. El acceso a la educacin y la participacin en el mercado laboral se limit a reas que fueran - en buena medida extensiones de su rol en las casas: enfermeras, cocineras, costureras, educadoras, etc.

La lucha por el voto de las mujeres y los aos de la dictadura somocista


La lucha que rompe con esa tradicin y con ese permiso social es la del voto de las mujeres, una de las primeras reivindicaciones exclusivas de mujeres. Busca el reconocimiento del carcter de ciudadana con derechos y responsabilidades, con derecho a decidir y a elegir. En Nicaragua, la encabeza una mujer llamada Josefa Toledo de Aguerri, una de las precursoras del feminismo en el pas. Se declara feminista, liberal, pero no radical, ya que no cree que se deba cambiar el rol de las mujeres en la familia. La acompaan mujeres de lite,

algunas que han logrado terminar carreras no tradicionales, que abren camino en ingeniera, en medicina, en periodismo, en leyes. Muchas se unen al Ala femenina del Partido Liberal porque no se imaginan militando en el Conservador bajo el lema Dios, orden y justicia y posiciones conservadoras en todo, especialmente sobre la familia y las mujeres, as como el rol de la Iglesia Catlica. El Ejrcito Defensor de la Soberana Nacional liderado por Augusto C. Sandino incorpora a mujeres en sus filas, pero con roles tradicionales: enfermeras, cocineras y correo. No se les reconoce un papel de liderazgo o de igualdad en su participacin. La cercana del grupo de mujeres feministas liberales con el gobierno y el Partido Liberal no facilita o agiliza la lucha por el derecho al voto de las mujeres en Nicaragua. Somoza tema que la mayora de las mujeres estuviera ms cerca de los conservadores que de los liberales. El voto para las mujeres se da finalmente en 1956 por una decisin de Somoza, hacindolo parecer una ddiva que deba agradecerse eternamente al tirano. Se desvirta y se le quita el contenido a una lucha y a un movimiento feminista para responder a los intereses de un partido y de un dictador, manipulando la demanda. Nicaragua es, junto con El Salvador, de los penltimos pases en reconocer este derecho. Despus de ellos, slo queda Paraguay que no lo reconoce hasta en el ao 1961. El Partido Liberal Nacionalista moviliza a las mujeres en dos corrientes: por un lado, a las sufragistas y mujeres de lite en el Ala Femenina, y por otro, a las mujeres populares, vendedoras y pobladoras que, beneficiadas de prcticas populistas de los Somoza, dispuestas a defenderles, son usadas para atacar a los opositores, sin usar la Guardia Nacional. Bajo el liderazgo de Nicolasa Sevilla, se organizan grupos de choque que atacan de forma violenta e impunemente al tiempo que el rgimen se lava las manos porque no las controlan. Este mismo fenmeno se repetir en aos ms recientes. Paralelamente, se da otro tipo de organizacin con mujeres, que desemboca en La Marcha de las Enlutadas en 1944 de protesta contra la represin y en asesinatos de universitarios. No se inicia con reivindicaciones de las mujeres para ellas, sino contestatario al poder, contra
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la tirana. Es el germen de una de las organizaciones de resistencia y oposicin ms importantes antes del derrocamiento de la dictadura de Somoza: la Asociacin de Mujeres por la Problemtica Nacional (AMPRONAC). Cuando surge el Frente de Liberacin Nacional en 1961 (se convierte en el Frente Sandinista de Liberacin Nacional), plantea en su Programa la reivindicacin por la igualdad de las mujeres y la integra desde muy temprano de muchas formas, incluyendo militarmente. Se reconoce que el FSLN es de los movimientos guerrilleros latinoamericanos que mayor participacin de mujeres tiene. En los 70, se gesta AMPRONAC, que aglutina a mujeres de clase media pero tambin de estratos populares que demandan mejores condiciones de vida e igualdad. Integra a madres y familiares de guerrilleros, asesinados, presos y desaparecidos, pero tambin reivindica los derechos de las mujeres.

Con el derrocamiento de la dictadura de Somoza.


Durante la lucha contra la dictadura, las mujeres asumen papeles diversos, como brigadistas de salud en la insurreccin, correos, guerrilleras, dirigen acciones militares y de masas, mantienen la protesta civil viva, funcionan como comunicadoras de las ideas revolucionarias, gestoras de solidaridad. Esto se refleja en el momento del derrocamiento, cuando las mujeres pasan a ocupar cargos claves en el gobierno de reconstruccin, aunque nuevamente ah, se expresan las distintas visiones de stas. Por un lado, se integra a Violeta Barrios de Chamorro a la Junta de Gobierno por ser viuda de un connotado dirigente opositor asesinado. Por el otro, se reconoce el rol fundamental de algunas mujeres al darles el grado de Comandante Guerrillera a una buena cantidad o al ubicarlas en puestos claves con poder. Es la primera vez que se reconoce el papel de las muje-

res y se les da posiciones importantes como para que la sociedad nicaragense reconozca el cambio. Algo diferente sucede en las fuerzas militares y en la polica. El espacio se va cerrando porque se espera que las mujeres regresen a casa, o al menos dejen estas tareas a los hombres para volver a lo normal. En el discurso, se ensalza su participacin militar, pero en realidad, se ponen cada vez ms obstculos. Se pretende que las mujeres participen en tareas de apoyo como cocina, limpieza o salud. Se les trataba con ms rigor que a los hombres; a las que venan de la guerra y tenan grados, se les exiga ms para obtener un siguiente grado y a todas, se les deca que se portaran como hombres, no como mujercitas. Para muchas feministas, este tema chocaba con el repudio a la violencia, pero al mismo tiempo, reconocan que en un pas en guerra, las labores militares juegan un papel central en el ejercicio del poder. Desde el inicio, las mujeres pujaban por reconocimiento, equidad, participacin y cambios en leyes y prcticas que obstaculizaban su pleno desarrollo. Un elemento fundamental en el proceso es la reivindicacin generalizada durante los 80s del concepto de DERECHO y la concientizacin a la poblacin en general - pero en especial a las mujeres - de que tienen iguales derechos. Durante los primeros aos, se impulsan cambios claves para las mujeres, como la ley que regula la relacin madre, padre e hijos1; el reconocimiento y la proteccin de los bienes patrimoniales de las mujeres; la instalacin y funcionamientos de guarderas; posiciones de poder como ministerios, secretaras y direcciones. Tambin, se contina promoviendo la organizacin en la Asociacin de Mujeres Nicaragenses Luisa Amanda Espinoza (AMNLAE), antes AMPRONAC. sta integra a decenas de miles de mujeres con la consigna de que Sin la participacin de las mujer, no hay revolucin. Al mismo tiempo, se promueve la participacin en tareas comunitarias como la Cruzada Nacional de Alfabetizacin, que moviliza a decenas de miles a ensear a leer y escribir. Poco despus, al disear

Mejor conocida como ley de alimentos porque obliga al padre al pago de pensin alimenticia, aunque se trate de hijos fuera de matrimonio. El debate fue intenso porque beneficiara a las mujeres al equiparar uniones de hecho estables a matrimonios civiles, eliminar el concepto de hijos legtimos e ilegtimos o naturales por nacer dentro o fuera de matrimonio, entre otros. La Ley encontr fuerte oposicin por parte de muchos hombres, incluso del FSLN, pero cont con el apoyo del partido por la presin de las mujeres que estaban en sus estructuras de decisin as como de algunos hombres sensibilizados.
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las movilizaciones masivas en salud las Jornadas Populares de Salud , se discute y visualiza que stas se pueden convertir en vehculo para lograr que mujeres salgan de sus casas y as desarrollar una conciencia de gnero y deseos de emancipacin y equidad. Estas tareas aunque se enmarcaban en los roles tradicionales de educadoras y cuidadoras del bienestar de la familia ayudan a ampliar la visin de las mujeres, especialmente en zonas rurales y empobrecidas. Las Jornadas Populares de Salud llegan a movilizar a ms de 100,000 personas, 70% mujeres. Cuando se diseaban las Jornadas de Salud, la idea de la integracin de las mujeres y que sta facilitara su emancipacin era una aspiracin, casi un sueo de algunas. Muchos aos despus nos toc escuchar testimonios de mujeres de rincones alejados sobre cmo su participacin en esas acciones les haba quitado la venda de los ojos y les haba ayudado a despertar del letargo y de la dominacin de sus maridos. Dar ese paso fuera de la casa a tareas comunitarias, valoradas muy positivamente por las comunidades e incentivadas por el partido y a otras estructuras de poder result ser fundamental para muchas que despus se convertiran en lderes de sus comunidades y promotoras de la participacin de las mujeres. La Revolucin genera solidaridad internacional sin precedentes, masiva y diversa. Uno de los aspectos determinantes fue el importante papel de las mujeres y el espacio que tienen en el proceso que atrae la atencin de feministas internacionales, especialmente de las que son y vienen de la izquierda, que ven con esperanza la diferencia entre lo que se sucede en Nicaragua y los pases llamados socialistas, donde las mujeres tienen un lugar secundario, con poca participacin en estructuras de poder. Los grupos feministas a finales de los 70s y los 80s viven un auge internacional, con la emergencia de tericas que incorporen la identidad de gnero en su anlisis, la celebracin de Conferencias Internacionales y la declaracin del Ao Internacional y la Dcada de la Mujer por Naciones Unidas. En Nicaragua, se discute el papel de espacios de mujeres

como AMNLAE, por cuanto algunas consideran que al estar en espacios exclusivos, se dejan los otros a los hombres y se debaten entre estar en AMNLAE y participar en las organizaciones mixtas para dar la pelea por el poder. Muchos hombres ven con recelo el fortalecimiento de la organizacin de las mujeres, porque da mal ejemplo a otras, especialmente a las que tienen en casa2. Pero la dirigencia del FSLN tiene clara la importancia de proyectar la participacin de las mujeres, sobre todo para el respaldo internacional y una parte se compromete con sus derechos, aunque no siempre con claridad de sus implicaciones. La guerra y las necesidades econmicas exigen la participacin cada vez ms activa de las mujeres en labores econmicas para compensar la de los hombres en las estructuras militares. Al mismo tiempo, con la salida de miles de hombres adolescentes y jvenes de la educacin hacia la guerra, las mujeres logran ser mayora en las universidades, concluir sus estudios y convertirse en profesionales. Las nuevas leyes y el reconocimiento formal de algunos derechos abren posibilidades para las feministas dentro del FSLN. Surge as la Oficina Legal de la Mujer de AMNLAE, que juega un importante papel para acompaar a miles de mujeres en el reclamo de pensiones alimenticias, reconocimiento de hijos e hijas y otros. Pronto se percatan de la cantidad de mujeres maltratadas por esposos, compaeros de vida y parejas ocasionales. Esto lleva a la primera investigacin nacional acerca de la situacin de la violencia domstica en Nicaragua en 1983 y 19843. Los hallazgos son alarmantes y muestran que los hogares no son los espacios seguros e idlicos que se crea. Cuando se presentan los resultados, el brinco de los hombres incluso de los dirigentes revolucionarios es espectacular. Y es que el estudio encuentra que la mayora de las mujeres - sin importar el estrato social - es vctima de violencia fsica en la familia, especialmente de sus parejas. No se profundiza an en la violencia sexual, aunque se menciona. En el debate pblico, salen a relucir argumentos que demuestran que el reconocimiento de los derechos de las mujeres an es limitado, especialmente cuando se trata de los mbitos considerados privados, como la familia.
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Se est mostrando que la casa y la familia no son los lugares seguros y romantizados que se idealiza. El lugar ntimo y privado que se protege o aquel en el que pasa es privado y no debe salir. Se recurre a la explicacin de que la violencia es parte de la cultura e idiosincrasia nicaragenses, de que es una forma de expresar el cario, de que a las mujeres les gusta y cientos de argumentos similares a los que se dan en el resto del mundo. Pero hay un par de argumentos propios y un tanto originales, y en consecuencia, poco esperados: al abordar esta problemtica, se est propiciando la confrontacin entre hombres y mujeres y por tanto, la violencia. ste es acompaado de otro que por el contexto de guerra adquiere un peso muy determinante: al hablar de la violencia en los hogares, se distrae la atencin del enemigo principal del momento que es el imperialismo norteamericano. Con eso, la direccin nacional del FSLN daba por saldada la discusin. Como las mujeres especialmente las feministas del propio partido - no quedaron convencidas y la discusin continu, optaron por correr de sus puestos a las impulsoras e investigadoras. sta fue una seal inequvoca de que los derechos de las mujeres y - sobre todo la emancipacin no era una prioridad, era ms un discurso que un compromiso real para muchos. El camino era largo an. Para las feministas, fue una dura constatacin de que igual que suceda en tiempos de Somoza los intereses de las mujeres eran secundarios y valan slo si coincidan con los del partido en el poder. Paralelamente, se da el conflicto producto del reclutamiento forzado de jvenes para la guerra que genera fuertes reacciones de las familias de los movilizados, en especial de sus madres. La oposicin utiliza este malestar y la angustia de las madres. El FSLN busca cmo canalizar su energa, organizndolas y explotando la imagen de la MADRE, en detrimento del reconocimiento de las mujeres por s mismas.
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Las organizaciones se vuelcan en el apoyo a la guerra y en especial, AMNLAE deja los intereses de las mujeres para dedicarse a organizar a las madres, las de hroes y mrtires, las de los movilizados, desaparecidos, discapacitados, las madres, las madres

Sobre el aborto en los 80s


Por ese tiempo se dan las primeras discusiones acerca del aborto. Exista una regulacin en el Cdigo Penal desde 1837 que permita el aborto si la mujer estaba en riesgo de vida, siempre que fuera aprobado por una junta de mdicos. La muerte materna es un problema serio, as como los embarazos no deseados y los abortos realizados en condiciones inseguras. Esto lleva a discutir la necesidad de legalizar el aborto como en Cuba y de brindar el servicio en el Sistema de Salud Pblico. Los argumentos de las mujeres y las feministas a favor de la legalizacin o la despenalizacin son amplios y conocidos, basndose en conceptos de salud pblica y en el reconocimiento del derecho a decidir de las mujeres. En el debate, se colocan argumentos religiosos que sealan que en Nicaragua la mayora de la poblacin es catlica y por tanto, se opone al aborto, aunque nunca fuera comprobado y la realidad mostrara que las mujeres de todas las religiones se hacan abortos clandestinos. Este argumento era acompaado con el de que la Revolucin ya tena muchos conflictos con la Iglesia Catlica como para agregar la decisin de legalizar el aborto. Para suavizar la controversia - sobre todo con miras a las feministas se deca que no se haba castigado ni apresado a ninguna mujer por aborto. En la direccin del FSLN haba fuerte oposicin a la despenalizacin del aborto, diciendo que la revolucin necesitaba reponer a los muertos y que la tarea revolucionaria de las mujeres era parir y parir. Esta posicin la encabezaban Daniel Ortega y Bayardo Arce4, ambos de la direccin del Frente. Eso cay

Vale la pena mencionar que en Nicaragua como en otros pases latinoamericanos los hombres frecuentemente tienen varios hogares formados con distintas mujeres, manteniendo relaciones sexuales y produciendo hijas e hijos, a los que luego no apoyan econmicamente. 3 Investigacin coordinada por Vilma Castillo y Mara Lourdes Bolaos que dirigan las Oficina Legal de la Mujer Nacional.
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Discurso dado en asamblea nacional de mujeres en septiembre de 1987 por Bayardo Arce y reiterado por Daniel Ortega en numerosas ocasiones.

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como un balde de agua a las mujeres organizadas, pero a pesar de todo continuaron con sus luchas.

Las elecciones del 90 y sus resultados: Implicaciones para las mujeres


El proceso electoral confronta dos imgenes contrapuestas: El gallo ennavajado prototipo del macho poderoso, audaz y conquistador frente a la viuda, ama de casa, que no sabe de poltica, pero quiere hacer las cosas bien, de blanco impecable; el peleador vs. La amante de la paz; la abuela cariosa vs. El lder probado. La escogencia fue clara y contundente. Violeta Barrios de Chamorro, con su imagen campechana, de abuela comprensiva, dicharachera, ingenua, pero firme, recibe el voto mayoritario de las mujeres, aunque no representara una opcin de autonoma, ni tuviera en su discurso sus derechos, sino ms bien las posiciones conservadoras. Para quienes apoyaban o eran del FSLN, empezaba un perodo de duelo, para algunos de retiro a sus casas, para muchos de buscar cmo sobrevivir. Pero para las mujeres organizadas, especialmente las feministas, sera un perodo de redefinicin, con menos ataduras. Era hora de retomar discusiones postergadas, especialmente en lo que se refera a las caractersticas de la organizacin. Surgen muchas ONGs y grupos, algunos por los derechos de las mujeres, muchos tratando de rescatar programas impulsados en los 80s, de educacin de adultos, salud, de organizacin, etc. Las feministas dentro de las filas sandinistas demandan una discusin seria acerca del carcter de AMNLAE, la relacin con el partido, la autonoma de las Casas de la Mujer y de las Secretaras de la Mujer en otras organizaciones de masas, incluyendo elecciones y definiciones con amplia participacin. Desde el partido, se postergan las conclusiones y se nombra a una dirigente histrica de prestigio, pero totalmente ajena a los grupos de mujeres, como Secretara General de AMNLAE, que adems viene de estructuras verticales, Doris Tijerino de las primeras mujeres guerrilleras y ex jefa de la Polica. Las puertas se cerraban y el frente mostraba que no era democrtico ni incluyente. Haba una propues ta organizativa novedosa con posibilidad de ser respaldada por muchas, pero se prefera mantener el control
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Espacios organizativos y luchas de las mujeres durante los 80s


Las mujeres y algunos aliados como el Comandante Carlos Nez pujan por mayor reconocimiento y espacios. La elaboracin de la Constitucin Poltica da campo para ello; se propicia la participacin masiva de mujeres en cada cabildo y consulta. Se demanda un cabildo nacional de mujeres donde se recogen demandas desde la igualdad de derechos hasta el castigo a la violencia, pasando por el aborto y muchos otros. Al mismo tiempo, se da la puja por la conformacin de secretaras de la mujer en cada organizacin de masas de la revolucin, que se articularn con AMNLAE. Paralelamente, las nicaragenses van adquiriendo cada vez ms presencia y reconocimiento en espacios internacionales, lo que les permite nutrirse de ideas y experiencias, y recibir respaldo poltico y econmico de otras feministas. Sin embargo, siempre haba mujeres que sentan que su lugar era en el partido y sus intereses de gnero deban postergarse por los intereses superiores de la revolucin. Un grupo de feministas transgresoras decide organizar el Partido de la Izquierda Ertica (PIE), que no tendra vida electoral, ni se la plantea, pero que busca influir y cuestionar lo que suceda por ese tiempo en Nicaragua, especialmente sobre la posibilidad de que las mujeres definan y trabajen sobre sus propias agendas y no slo las del proceso o las que se les asignan verticalmente. Al mismo tiempo, algunas de las feministas a las que se les cierran espacios en estructuras oficiales o que no estn dispuestas a someterse buscan nuevos caminos y organizan colectivos independientes como el Centro de Mujeres Ixchen o el Colectivo de Mujeres de Matagalpa y Cenzontle, entre otros. Las discusiones en el partido y el gobierno siguen. Sin embargo, se pone en pausa la decisin de convocar elecciones de forma anticipada para febrero de 1990.

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del partido, an cuando ya se haba perdido el gobierno y corran nuevos aires. Diversas organizaciones y grupos de mujeres se renen y buscan articularse para contrarrestar las medidas neoliberales de compactar el Estado, de reduccin de medidas de bienestar, de eliminacin de programas claves para las mujeres como los centros de desarrollo infantil, el empleo de las mujeres, el subsidio a la educacin y los programas de salud pblica. Al mismo tiempo, discutan cmo mantenerse organizadas y ejercer resistencia activa para seguir pujando por mejores condiciones. Era 1991, poca de asonadas, huelgas, negociaciones de cpulas por cuotas de poder para los jerarcas. Se acercaba la primera celebracin del 8 de marzo, con una mujer a la cabeza del gobierno. AMNLAE prepara su asamblea y las feministas independientes no son incluidas. En ese contexto, las mujeres deciden celebrar el Da Internacional y gritar su autonoma. Se convoca el Festival del 52%, reflejando el porcentaje que representan las mujeres en la poblacin nacional. Con ese festival, se rompen esquemas y se sientan las bases para lo que sera el movimiento de las mujeres en el futuro. En una poca en la que las nicas manifestaciones eran las que se hacan cerrando calles, quemando llantas y condenando al gobierno, las mujeres deciden celebrar su da y celebrar sus luchas de una forma diferente. Lo hacen sin pedir permiso a las estructuras partidarias. Muestran su diversidad y la variedad de reas que trabajan y demandas que tienen. Integran la cultura. Pero, lo principal es que se revelan ante la orden del partido de seguir a AMNLAE y plegarse a sus rdenes. Ese festival es la primera declaracin pblica de autonoma de las organizaciones de mujeres hacia el gobierno, los partidos y las iglesias. AMNLAE realiza su asamblea nacional y decide no dar independencia ni de gestin de recursos a las casas de la mujer que prestaban servicios a las mujeres en ms de 50 territorios del pas. Tres de los colectivos principales de Managua se separan de AMNLAE y empiezan a tener vida independiente.
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Con eso, AMNLAE pierde un espacio importante, pero sobre todo da muestra de su sumisin a las lneas partidarias, aunque eso a la larga pudiera resultar en un suicidio poltico. AMNLAE pudo convertirse en el espacio de articulacin de las secretaras de la mujer, de los centros alternativos, de colectivos de mujeres y de las mujeres que hasta ese momento se identificaban con AMNLAE, pero no dio el paso. Deja de ser la organizacin de las mujeres para ser una de lo que se llamara el Movimiento Amplio de Mujeres, aunque para ese momento y en buena medida hasta hoy an integra slo a mujeres que vienen de las filas sandinistas. A pesar de haberse declarado no feminista y de impulsar una serie de medidas que afectan a las mujeres y a las mismas organizaciones, el gobierno de Violeta Barrios de Chamorro reconoce a los grupos y ONGs de mujeres y establece dilogos con ellas, aunque no en la medida que las mujeres quisieran, especialmente porque sus demandas y planteamientos son apenas tomados en cuenta y por el enorme peso que tiene la Iglesia Catlica en las decisiones gubernamentales, desde una posicin ultraconservadora y de opresin de las mujeres. Una situacin un poco diferente se da en la Asamblea Nacional, donde la debilidad de la alianza que lleva doa Violeta al gobierno no les permite impulsar y aprobar las leyes que quisieran. Durante este perodo, se aprueban leyes importantes para las mujeres y para los derechos humanos, como la Ley 150 de reforma al Cdigo Penal, que por primera vez castiga explcitamente la violencia contra las mujeres, los delitos sexuales, la corrupcin, la prostitucin y la trata de personas, entre otros delitos. Desafortunadamente, se introduce tambin un artculo que castiga la sodoma incluyendo en el concepto hasta la educacin sexual, reflejando una concepcin atrasada con relacin a la homosexualidad5. La incidencia de las organizaciones de mujeres hacia el gobierno lleva a la instalacin de la primera Comisara de la Mujer, al fortalecimiento y a una cierta autonoma del Instituto Nicaragense de la Mujer

Ante esta situacin, diversos grupos introdujeron un Recurso de Inconstitucionalidad ante la Corte Suprema de Justicia, que nunca fue respondido. Tampoco se us el artculo para castigar a nadie. En el nuevo Cdigo Penal aprobado en 2008, se elimin esta penalizacin.

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(INIM), as como a la creacin del Consejo Nacional contra la Violencia, el Consejo Nacional de Salud, la Comisin Nacional de Lucha contra la Mortalidad Materna y en 1995, el decreto del Ministerio de Salud que declara la violencia intrafamiliar como un problema de salud pblica. Se da una serie de encuentros y desencuentros de mujeres acerca de cmo organizarse, luchar, dar, prioridades, mecanismos, relaciones con el gobierno, entre otros. Es un perodo de gran actividad, definiciones y discusiones apasionadas. En cierta medida, era de esperar; durante casi una dcada las mujeres haban estado nucleadas en torno a una sola fuerza y visin, la del partido. Los 90s dan la oportunidad de redefinirse y eso pasa por un perodo de acomodo y de precisar cada quien su espacio y su autonoma. Hay una explosin de organizaciones de mujeres con formas diversas de funcionar, algunas nacionales, otras regionales, algunas globales y otras especficas. A pesar de las diferencias, la unidad en la accin no deja nunca de ser una aspiracin compartida, aunque no siempre sea posible. Las relaciones con el FSLN pasan de ser de sumisin a colaboracin en algunas cosas para la mayora de las organizaciones, pero desde una perspectiva crtica. Slo algunos grupos mantienen subordinacin orgnica, como AMNLAE y algunas secretaras de la mujer, aunque cada vez menos. En 1994, las mujeres y sobre todo las feministas ven una oportunidad de incidir y de participar en las decisiones del FSLN en su Congreso Nacional impulsando dos cosas: la aprobacin de una cuota mnima de 40% para las mujeres en cargos de direccin y el nombramiento de mujeres beligerantes en la defensa de los derechos de las mujeres dentro y fuera del partido en cargos de direccin. Se aprueba la cuota, pero no escogen a las mujeres propuestas, sino a las dispuestas a someterse y a aceptar las decisiones sin cuestionamiento. Nuevamente, se utiliza a las mujeres para dar imagen de democracia, sin dar cabida real a sus demandas. Para muchas, esa fue la

ltima seal de que las cosas se podran cambiar desde dentro de las estructuras partidarias.

De 1997 a 2006
El gobierno de doa Violeta concluye en enero de 1997 y da paso al gobierno de Arnoldo Alemn, con un partido ms estructurado, el Partido Liberal Constitucionalista apoyado fuertemente por la jerarqua de la Iglesia Catlica y algunas iglesias evanglicas a partir de prebendas y beneficios fiscales. Al inicio, impulsa la creacin de un superministerio de la Familia como concesin a la jerarqua catlica por su respaldo electoral. ste asumira el Instituto de la Mujer, con grandes poderes, especialmente en el rea de la reproduccin social y del control ideolgico. Las organizaciones de mujeres identifican el peligro que representa para sus derechos y se oponen desde el inicio. Se convoca a un Dilogo Nacional en el que un sector de las organizaciones de mujeres decide participar y pujar por cambios en las polticas pblicas. Esto genera reconocimiento de que las mujeres no slo hablan de violencia, salud sexual y reproductiva, sino que tienen mucho que decir en todos los mbitos de la vida nacional. Desafortunadamente, los acuerdos se quedan en el papel puesto que ya se iniciaba el pacto entre Arnoldo Alemn y Daniel Ortega, especialmente con relacin a la problemtica de la propiedad de la tierra. Posteriormente, ese pacto abarcara temas ms amplios como las reformas constitucionales que desmantelan progresivamente la institucionalidad en el pas6. Con doa Violeta, las organizaciones de mujeres no vivieron en la gloria, pero tuvieron espacios para opinar y empujar demandas. Con Arnoldo Alemn fue menos fcil - caracterizado por la corrupcin, el acercamiento a la jerarqua catlica, las negociaciones con el FSLN, el desprecio a los derechos humanos, especialmente de las mujeres, el autoritarismo y la persecucin a quienes lo criticaran o se opusieran a sus rdenes. Las ONGs fueron


La reforma constitucional disminuye el porcentaje necesario para ser electo como presidente de 40% a 35%, la distribucin de los cargos de direccin de los poderes del Estado entre las fuerzas partidarias mayoritarias, as como la ventaja casi total para las dos fuerzas polticas principales. De esta forma, se establece un sistema bipartidista, con grandes desventajas para grupos nuevos o minoritarios.
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las primeras en sentirlo con el intento por reformar la Ley 147 que regula su funcionamiento. Como la oposicin fue importante y ellos estaban creando ONGs, no siguieron ese camino, pero el castigo se dio en forma de impuestos y otras formas de persecucin. Mientras, el movimiento contina sus procesos, como sealan Cuadra y Jimnez durante esos aos, los principales acontecimientos del movimiento giraron en torno a la construccin de la autonoma del FSLN, la construccin de una identidad colectiva, de espacios de encuentro y de una agenda propia que le otorgara sentido a las acciones del movimiento en la defensa y promocin de los derechos de las mujeres. Este proceso no transcurri de manera lineal, ni lisa (CUANDRA; JIMNEZ, 2010, p.19). Entre 1997 y hoy da, el movimiento es un actor poltico permanente, crtico de los gobiernos y de las decisiones que afectan a las mujeres, incluyendo aquellas que lesionan la democracia en general. En marzo de 1998, un hecho hace cimbrar el pas: la hijastra de Daniel Ortega denuncia el abuso al que fue sometida durante aos por su padrastro ante la mirada cmplice de su madre. Tambin hace temblar a las organizaciones de mujeres y pone a las que seguan con simpatas hacia el FSLN ante un dilema: creer a la sobreviviente del abuso - lo que han pregonado en su trabajo contra la violencia -, o creer al agresor/ lder principal de su partido. Esta disyuntiva impacta al movimiento de mujeres porque establece una divisin entre quienes exigen que Ortega sea juzgado y quienes prefieren hacer la vista gorda. Esto fortalece el pacto entre Ortega y Alemn, que buscan impunidad por distintos hechos; y a las mujeres y a las feministas, las pone en el mismo barco. Ese mismo ao, el Huracn Mitch cobra miles de vidas y causa una enorme destruccin en Nicaragua y en toda la regin centroamericana. El gobierno muestra su desprecio por la vida de la poblacin empobrecida, deja a su suerte a miles de familias afectadas por la destruccin y muerte de sus familiares. Son las organizaciones civiles las que responden, en particular las de mujeres. Ante la actitud gubernamental, la crtica no se hace esperar. La corrupcin campea y el contubernio entre gobierno e Iglesia Catlica es evidente. Empiezan las denuncias y la persecucin y hostigamiento a las
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organizaciones. Se dan las primeras persecuciones migratorias e intentos de cierre de organizaciones utilizando recursos estatales e instituciones, como el Ministerio de Gobernacin y la Direccin General de Ingresos. Las organizaciones de mujeres y las mujeres lderes son de las principales perseguidas. El pacto entre liberales y sandinistas funciona. La autonoma de las organizaciones de mujeres se consolida y se dan esfuerzos importantes para confluir en acciones y debates trascendentes, especialmente en torno a la violencia, los derechos sexuales y reproductivos y la corrupcin. Con el gobierno de Enrique Bolaos, las organizaciones de mujeres adquieren mayor reconocimiento como actoras polticas en el quehacer nacional. Las principales organizaciones de mujeres participan en la demanda de castigo para Alemn por sus actos de corrupcin y para Ortega, por su abuso sexual. Al final del mandato de Bolaos, en una maniobra claramente electorera, despus de una marcha religiosa exigiendo la penalizacin total del aborto en Nicaragua, el FSLN que tiene en ese momento la presidencia de la Asamblea Nacional - sugiere a la jerarqua catlica que pida una reforma parcial al Cdigo Penal. De esa manera, no tendran que esperar a la aprobacin del nuevo Cdigo, el cual tardara. La Conferencia Episcopal hace el escrito, la Junta Directiva de la Asamblea Nacional le da trmite de urgencia y penaliza el aborto teraputico en octubre de 2006, menos de 15 das antes de la eleccin presidencial, en medio de movilizaciones de las organizaciones de mujeres de protesta. As, se da marcha atrs 169 aos, ya que el aborto estaba permitido en Nicaragua desde el Cdigo Penal de 1837. Pero ms serio an es el mensaje que se da de que la vida de las mujeres no tiene valor, puesto que es ms importante preservar a un no nacido que proteger la vida de una mujer en riesgo. Se hace con los votos mayoritarios del FSLN, ya que muchos liberales y conservadores no votan. Las seales a las mujeres eran claras. Por un lado, ser acusado de violacin sexual no era un impedimento para ser candidato a la presidencia y, adems, se podan ganar unas elecciones, aunque nunca se hubiera sometido a juicio. Por el otro, la vida de las mujeres no tena mayor valor.

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Del 2007 a la fecha


El 2007 inicia con la toma de posesin de Daniel Ortega. Algunos deciden dar el beneficio de la duda al FSLN y a Ortega, esperando que hubieran cambiado y que no repetiran errores o caeran en la tentacin del verticalismo que caracteriz la dcada de los 80s. Otros que se consideran de izquierda lo apoyan por considerarlo de izquierda, aunque sus polticas, especialmente las econmicas, hayan probado no tener nada de socialistas, sino de obediencia total a los dictados del FMI, convirtiendo a Nicaragua en alumno destacado. Pero las organizaciones de mujeres no asumiran ni una ni otra porque haban visto pocos das antes de lo que eran capaces por controlar el poder, con la penalizacin total del aborto. Queda claro que los derechos de las mujeres no pasan de ser un lugar comn en los discursos polticos y sta es fcilmente usada como moneda de cambio en las negociaciones por parte del FSLN. En enero del 2007, se introducen centenares de recursos de inconstitucionalidad contra la penalizacin total del aborto ante la Corte Suprema de Justicia a los que hasta el da de hoy no se ha respondido7. En sus discursos, Ortega habla de paz, reconciliacin y unidad y plantea que se restituirn los derechos que se quitaron en los 16 aos de neoliberalismo, incluyendo el derecho de las mujeres. El gobernar se ejerce a travs de polticas, planes, programas y acciones, no a travs de discursos y declaraciones. Los primeros requieren presupuestos, para los otros, las palabras bastan. En Nicaragua, los gobernantes se han quedado en los discursos. El ente encargado de velar por la equidad hacia las mujeres tiene un presupuesto que representa el 0.01% del PGR. En sntesis: NADA. Buscan cmo golpear al movimiento de mujeres. Usan a una organizacin afn a la Iglesia Catlica que denuncia ante el Ministerio Pblico a 9 mujeres dirigentes del movimiento por una nia violada y embarazada, conocida como Rosita en 2003. Se les acusa de provocarle

un aborto. Era la primera manifestacin de persecucin poltica del nuevo gobierno y se diriga a las mujeres. El repudio nacional e internacional no se hace esperar y llueven las protestas. Sin embargo, el Ministerio Pblico abre el proceso de investigacin y lo deja abierto durante ms de dos aos como una amenaza velada para que no siguieran. Las movilizaciones de repudio a la accin y de apoyo a las mujeres fueron numerosas, pero no cambiaran la decisin, aunque las investigaciones no estuvieran llevando a ningn lado. Igual, el movimiento continuara con la demanda de la despenalizacin del aborto y con la condena al estado de Nicaragua por su desprecio por la vida de las mujeres. A esta persecucin seguiran otras. En 2008, el Ministerio de Gobernacin acusa al Movimiento Autnomo de Mujeres y al Grupo Venancia8 de lavado de dinero y triangulacin. La acusacin inclua a otras organizaciones nacionales, pero las acciones se centraron de forma exclusiva en el MAM y en CINCO (ONG aliada). Allanaron sus oficinas de forma ilegal, llevndose miles de papeles y computadoras. La Fiscala actuaba de oficio y violentaba todos los elementos del debido proceso, intervena cuentas bancarias institucionales y personales, sin notificacin alguna. Los funcionarios pblicos aparecan en los medios de comunicacin dando por ciertas las acusaciones, aun cuando no tenan prueba alguna y condenando a las personas y organizaciones investigadas. Nuevamente, el repudio nacional e internacional al abuso y la manipulacin de los hechos fue inmediato y masivo. Las organizaciones de mujeres y de derechos humanos fueron las primeras en reaccionar. Paralelamente, dirigentes del movimiento de mujeres son acosadas y hostigadas con llamadas, vigilancia, presencia de medios de comunicacin afines al gobierno y campaas de difamacin. Durante los aos 2008 y 2009, varias movilizaciones de mujeres en fechas como el 8 de Marzo, el 25 de noviembre o el Da internacional de los Derechos

Vale recordar que la Corte Suprema de Justicia est formada por magistradas y magistrados nombrados por los partidos que hicieron el pacto en 1998 2000 para repartirse los cargos en los poderes. En consecuencia, quienes integran la CSJ responden a los intereses de sus partidos y no al cumplimiento de la ley y a la proteccin de la Constitucin Poltica. 8 ONG de mujeres de Matagalpa.
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Humanos, fueron atacadas y entorpecidas por lo que se llam contramarchas de empleados pblicos movilizados por el gobiernos aduciendo que eran ciudadanos individuales, as como por grupos de mujeres del partido. Mientras tanto, la Polica Nacional - a pesar de haber recibido comunicacin y haber acordado rutas de movilizacin que al final no se respetaron por los ataques no mova un dedo para impedir los ataques de los supuestos civiles. En otros casos, este cuerpo actuaba directamente para impedir la movilizacin de las mujeres. D esde el FSLN se han hecho numerosos esfuerzos por organizar su movimiento de mujeres; primero, fue con el Movimiento de Mujeres Blanca Arauz, sobre todo con mujeres campesinas; luego, fue con el Movimiento de Mujeres Sandinistas de las estructuras partidarias e instituciones gubernamentales y, ms recientemente, con las beneficiadas de los programas sociales, como Hambre Cero o Usura Cero. Con ello, lo que buscaban era presentarlas como las verdaderas mujeres del pueblo en contraposicin a las del movimiento de mujeres - caracterizadas por ellos como intelectuales y elitistas para desmeritar su trabajo a toda costa - sobre todo para el mbito internacional. Ninguno de estos esfuerzos ha cuajado, pero no cesan y seguro seguirn intentndolo. Les gustara ver el da en que sus grupos de mujeres se enfrenten a las mujeres del movimiento y puedan decir que stas son las antimujeres y, contrario a lo que se pregona y promueve, promotoras y generadoras de violencia. Si bien AMNLAE sigue existiendo y siendo afn al FSLN, su capacidad de accin y movilizacin ha disminuido considerablemente, as como su reconocimiento pblico como actor social relevante por la sociedad, la cooperacin internacional, otras organizaciones sociales y el resto del movimiento amplio de mujeres. Los principales golpes vinieron desde el propio partido FSLN, tratando de organizar a las mismas mujeres en otros grupos como los ya mencionados; adems, pasando por encima de decisiones de sus integrantes, quitando de forma inconsulta a su Secretaria General, nombrada por la asamblea de AMNLAE por negarse a desdecir su trabajo de salud sexual y reproductiva, aplaudiendo la penalizacin total del aborto, como ellos hubieran querido; luego, pusieron a una en esa posicin, la quitaron;
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nombraron a otra y la quitaron, sin decirle nada, menos todava consultar a la membresa. A pesar de sus esfuerzos, la Fiscala y las dems instancias gubernamentales, incluyendo la Polica, tuvieron que desestimar primero las acusaciones a las organizaciones MAM y CINCO porque no fueron capaces de construir una acusacin que se sostuviera. Se vieron obligados a devolver los papeles y las computadoras varios meses despus de los allanamientos ilegales. A los meses, cerraron la investigacin de las 9 feministas por no encontrar para hacer la acusacin. En ambas situaciones, la solidaridad internacional y de organizaciones y grupos nacionales e internacionales fue fundamental, as como la movilizacin y las denuncias constantes por parte del movimiento de mujeres. Con estos hechos, es clara la voluntad de castigar a quienes critican o se oponen a sus deseos. Para ello - igual que Somoza o cualquier otro rgimen totalitario -, estn dispuestos a todo, como organizar a grupos civiles que ataquen para no hacerlo con las fuerzas pblicas, pero s permitindoles descaradamente cualquier violencia, como con los grupos de la Nicolasa Sevilla de Somoza.

Violencia Sexual y femicidio


El movimiento de mujeres desde un inicio seal que tener en la presidencia de la Repblica a un acusado de violador era una mala seala para violadores, abusadores y golpeadores de mujeres y nias. Algunos lo consideraron una exageracin, pero la realidad le ha dado la razn al movimiento. Los casos han aumentado, y ms importante an ha crecido la impunidad, con la venia de jueces y magistrados. La partidizacin del sistema judicial ha incidido enormemente. Se han conocido cartas de estructuras gubernamentales o partidarias recomendando clemencia, as como revisiones donde las instancias superiores se extralimitan y terminan justificando reducciones o condonaciones de penas por razones ridculas; o tratamientos superpreferenciales en las prisiones a los acusados. El caso ms reciente es el de una nia de 12 aos con discapacidad violada por escoltas personales de Daniel Ortega. La familia puso la denuncia y la Polica

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les empez a hostigar y a amenazar con acusarlos de negligencia; luego trataron de culpabilizar a la nia. No se le dio trmite hasta que la denuncia se hizo pblica, con el acompaamiento de una ONG de derechos humanos. Y aun as, seguan protegiendo a los policas. Finalmente, dieron trmite a la acusacin de 3 de los 5 violadores. Los otros dos siguen acuerpados incluso por la jefatura de la Polica. Las mujeres seguan empujando una legislacin ms estricta. Y la Corte Suprema de Justicia decidi hacer su propuesta en contraposicin a la de las organizaciones. La presin fue enorme para que se abriera a consulta y se consensuara la ley, que finalmente se aprob, dando a entender que era una ddiva de la presidencia y de la primera dama. El movimiento respondi con fuerza que la ley es producto de dcadas de lucha de las mujeres contra la violencia y la impunidad, no un regalo.

la Comisin Interamericana de Derechos Humanos de la OEA, el Consejo de Derechos Humanos de la ONU, entre otras.

Conclusiones
En Nicaragua, las organizaciones de mujeres han tenido que pelear con uas y dientes para que los gobiernos las reconozcan y acten por sus derechos, independientemente de ser de derecha o de izquierda. Se les ha tratado como enemigas y se les ha negado su rol de actoras con plenos derechos. El reconocimiento de sus derechos se da slo despus de largas luchas y se ha tratado de hacer aparecer como regalos de los caudillos a quienes las mujeres deban agradecer eternamente. Esos derechos han sido usados por gobiernos y partidos polticos como carta de negociacin a los que fcilmente renunciaban si estaba en juego algo de valor para ellos. Se puede comparar la lucha por el derecho al voto en el somocismo y la realizada por la penalizacin a la violencia contra las mujeres en aos recientes que se concreta con la Ley 779 en el 2011. Ambas requirieron aos de lucha de las mujeres, ambas se postergaron por los intereses de caudillos y partidos de mantenerse en el poder. Para su aprobacin, las mujeres organizadas recurrieron a distintas formas de lucha. En los dos casos, quienes ostentaban el poder trataron de hacer aparecer los logros como ddivas o regalos originados en la buena voluntad o el compromiso con los derechos y bienestar de las mujeres, cuando en realidad no haban hecho ms que postergarlos. La diferencia radica en que con la Ley 779, las organizaciones de mujeres hablaron con toda claridad a diestra y a siniestra: es producto de aos de lucha, de patear calles una y otra vez, denunciando, demandando, exigiendo castigo, resultado del trabajo conjunto de grupos, sin tregua a cambios que maquillaran la situacin sin condenarla. No es el regalo de nadie, porque nadie regala derechos. Hay cosas que an le faltan a la Ley, como el reconocimiento de la participacin ciudadana y la asignacin de recursos para implementarla. Las mujeres,
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La arena internacional
El apoyo y acompaamiento internacionales han sido muy importantes para las mujeres en distintos momentos de su historia, sobre todo en el ltimo tiempo. Al menos cuatro comisiones de Naciones Unidas llaman la atencin al gobierno de Nicaragua acerca de la penalizacin total del aborto, la persecucin y acoso a organizaciones de mujeres y a sus lderes, la criminalizacin de la organizacin y movilizacin ciudadana. En el Sistema Interamericano, la problemtica ha estado permanentemente en las audiencias de la Comisin de Derechos Humanos desde hace aos. Pero el acompaamiento principal vino de las organizaciones de mujeres y feministas en el exterior que se manifestaron desde un inicio frente a las embajadas y consulados de Nicaragua en sus pases, movilizndose cuando se conoca de posibles visitas del presidente, mostrando su repudio con grandes rtulos en carretera, concentraciones y presencia en medios y lugares de reunin. Para lograr todo esto, las organizaciones de mujeres han difundido ampliamente la situacin y las denuncias en correos, publicaciones, visitas, participacin en reuniones y actividades internacionales, asistencia a audiencias de las organizaciones internacionales como

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especialmente las organizadas y las feministas continuarn en la lucha, sin quitar el dedo del rengln, sin dejar de sealar a los violadores de los derechos de las mujeres; o sin exigir el cumplimiento de obligaciones al Estado y al gobierno. Aun en los momentos ms difciles, mujeres organizadas y feministas han estado en las calles cuando otros se han callado, se han deprimido y se han ido a casa. Se han manifestado en grupos grandes y pequeos, con y sin represin, con alegra y con furia, con su creatividad y su persistencia. Las mujeres organizadas han salido a la calle y continuarn hacindolo para denunciar el atropello a sus derechos particulares, pero tambin los de la sociedad en su conjunto. Las mujeres han extendido su rol de cuidadoras de sus familias y sus hogares, a cuidadoras de la sociedad, de la institucionalidad y el pas, de los derechos humanos de ellas y de otros en los departamentos, barrios y comunidades, a travs de organiza-

ciones de mujeres y feministas, grupos de jvenes y de derechos humanos. El movimiento de mujeres y feministas en Nicaragua es un actor social y poltico reconocido a pesar de los deseos de gobiernos, jerarquas eclesiales y grupos conservadores que quisieran verlo desaparecer. Las mujeres y las feministas seguirn ejerciendo su autonoma en Nicaragua con sus marchas, con piquetes, con caravanas, con conciertos, teatro callejero, en las cortes y juzgados; en los municipios y barrios o en los organismos internacionales; solas, en grupos o en tumultos. Lo harn por sus derechos y por los derechos colectivos. Lo harn por ellas y por la colectividad. Su autonoma les ha costado y la reafirman diariamente, frente al Estado, las iglesias, las instituciones, las organizaciones mixtas y los partidos polticos. Se han convertido en las guardianas de los derechos humanos y la democracia en Nicaragua y no renunciarn a serlo, ni a hacerse escuchar.

Referencias
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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Poltica sanitaria neoliberal y cuidado no-remunerado de la salud: naturalizacin, desprotec-cin, acumulacin e inequidad
Neoliberal health policy and unpaid care health: naturalization, deprotection, accumulation and inequality
Amparo Hernndez-Bello

Introduccin
MD, Mg Administracin de Salud. Candidata a Doctora en Salud Pblica, Universidad Nacional de Colombia. Miembro de Alames. Profesora Asociada y Directora del Grupo de Investigacin Gerencia y Polticas de Sa-lud, Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, Colombia.

Histricamente los cuidados a la salud se han ejercido en dos espacios entre los que existen relaciones de complementariedad y de sustitucin que expresan las relaciones Estado-mercado-familias, principales mbitos de produccin de bienestar: el privado, informal, de la atencin en el hogar, y el pblico de las prcticas mdicas, de salud pblica y de asistencia y proteccin pblica y privada que caracterizan el sistema formal de salud y la seguridad social (HERNANDEZ, 2004; DURN, 2002). En aos recientes se constata un incremento en la carga de cuidado domstico como consecuencia de fenmenos relacionados como el envejecimiento de la poblacin y la mayor incidencia de enfermedades y discapacidades que requieren atencin a largo plazo, y de reorientacin de las polticas sociales en el marco de procesos de reforma estatal y de una poltica econmica dominada por mecanismos de mercado que desplazan la provisin pblica de los sistemas de proteccin, seguridad social y salud desde el Estado hacia el mercado, y principalmente hacia las familias. En este escenario de reorientacin de la cuestin social y de tendencias conexas de cambio en la dinmica y estructura familiares, de transformaciones en el mundo del trabajo y de mayor participacin de la mujer en el mercado laboral, existe preocupacin por la capacidad de las familias de cuidar y de asumir el incremento de la pobreza y los riesgos derivados del desempleo, la marginacin y la informalidad, y por la subsistencia de los cuidados informales, (DURN, 2002; MONTAO; RICO, 2007; PEDRERO, 2004) lo que ha puesto el trabajo domstico no pago -aquel que mantiene la fuerza de trabajo actual, levanta la futura y cuida la envejecida (GOMEZ, 2008) en el debate sobre polticas pblicas. Pese a la importancia del cuidado que prodigan los hogares, sus aportes al bienestar colectivo, al ciclo econmico y sus implicaciones para la igualdad de gnero y la equidad en los sistemas de salud permanecen invisibles. Este escrito busca aportar a los debates sobre los efectos del modelo neoliberal en la calidad de vida y salud, al
Ponencia presentada en la mesa Nueva oleada de polticas y programas de ajustes econmico-fiscal y privati-zaciones: impactos sobre la calidad de vida, en el marco del XII Congreso de Medicina Social y Salud Colecti-va. Montevideo, Uruguay, noviembre 7 de 2012. Se basa en avances preliminares del proyecto de doctorado Poltica sanitaria y equidad de gnero en el cuidado domstico de la salud en Colombia.
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controvertir los argumentos que desde las polticas y programas de salud naturalizan y promueven las asimetras de poder y posicin que subyacen a las diferencias de roles entre hombres y mujeres, y al identificar algunos de los mecanismos como stas refuerzan las estructuras sociales y los valores prevalentes que generan, mantienen y profundizan las inequidades de gnero. La tesis central es: existe una demanda creciente de cuidado de la salud como consecuencia de procesos demogrficos y epidemiolgicos que es necesario atender. En los ltimos aos, tal demanda ha implicado un aumento en la carga de trabajo domstico, en virtud de una orientacin de las polticas sociales que traslada a los hogares responsabilidades que antes eran del dominio estatal. Esta situacin, til al modelo econmico y al crecimiento del capital en tanto garantiza una mano de obra gratuita para la produccin de bienes y servicios, ha devenido en explotacin, pobreza, exclusin y desproteccin de las mujeres.

Sobre la naturaleza y caractersticas del trabajo domstico de cuidado a la salud


Cuidar es una actividad humana necesaria para garantizar la reproduccin social e incluye todo lo que hacemos para vivir lo mejor posible (TRONTO, 1993). Se refiere tanto al cuidado material como al cuidado inmaterial que se realiza en dos mbitos: las actividades bsicas de sobrevivencia dentro de las familias mediadas por relaciones afectivas indispensables para el desarrollo de los seres humanos, y las actividades que se realizan fuera del hogar incluidas las formas de cuidado comunitario y las polticas de asistencia y proteccin social (LARRAAGA; ARREGI; ARPAL, 2004; GARCA, MATEO, MAROTO, 2004). En salud, la mayor parte de los cuidados se desarrolla en el mbito privado y abarca actividades domsticas de promocin de la salud, diagnstico temprano y prcticas asistenciales (cada vez ms complejas) que familiares, amigos o personas de la

red social ms cercana prestan, sin remuneracin, a personas enfermas, discapacitadas o restringidas de la actividad. En tanto prctica y actividades concretas, el cuidado es un trabajo (MOLINER, 2011) que se caracteriza por ser invisible, no remunerado y femenino. Invisible en tanto se desarrolla en el mbito de las relaciones privadas familiares como una extensin del trabajo domstico y est subordinado a la produccin de bienes y servicios. No remunerado porque no tiene precio en el mercado (o su equivalencia es mal paga) y no se registra en los presupuestos nacionales ni en los sistemas de salud. Pero es sobre todo una labor realizada por mujeres con base en la divisin sexual, segn la cual ellas se concentran en tareas domsticas en el hogar y los hombres en tareas productivas en la esfera pblica (GARCA, MATEO, MAROTO, 2004; WHO, 2009; LARRAAGA; ARREGI; ARPAL, 2004). Tal divisin no es un hecho natural sino una construccin cultural y social resultado de las concepciones dominantes de una tradicin patriarcal que atribuye superioridad a los varones y debilidad y disfuncionalidad a la mujer, y se afianza y potencia con el desarrollo del modo de produccin capitalista. El patriarcado sirve a la dominacin de la mujer en beneficio del capital, al considerarse el trabajo domstico como espacio de reproduccin de la fuerza de trabajo, y a las mujeres que lo realizan, como mano de obra potencial, gratuita y flexible. As, la desigualdad entre hombres y mujeres se incorpora en las relaciones de produccin y en la divisin social del trabajo (PARELLA, 2003). Y aunque trabajo es toda actividad tendiente a la satisfaccin de las necesidades humanas, en el capitalismo slo se reconoce a aquel que se intercambia por una renta, mientras el que se realiza para asegurar la reproduccin social y el mantenimiento de la fuerza laboral permanece subvalorado y oculto, eliminando su carcter de categora econmica y su aporte al bienestar (ESTEBAN, 2006; MARCO, 2006; MARCO; RODRIGUEZ, 2010). Es en ltimas el resultado de una lgica dominante de la economa que confunde, segn Carrasco, la produccin con la produccin de mercado y el trabajo con empleo (CARRASCO, 2001).

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Sobre este supuesto descansan muchas polticas sociales que desconocen el impacto potencial y desigual de las decisiones sobre los sexos, y por el contrario, incentivan la participacin de las mujeres como gestoras y prestadoras gratuitas o mal remuneradas de servicios familiares y comunitarios (CAMPILLO, 2006; GMEZ, 2008; MONTAO, RICO, 2007). Por ello se afirma que este trabajo es fuente de inequidad. De hecho, el cuidado no remunerado en salud tiene implicaciones sobre la equidad de gnero en dos planos: el de la distribucin desigual por sexo de los costos, responsabilidades y compensaciones en la produccin de salud entre los diferentes miembros de la familia al interior del hogar, y el del reparto de la responsabilidad de cuidar entre el Estado, el mercado y las familias, por el cual las decisiones en el espacio pblico tienen repercusiones en la naturaleza y cantidad del trabajo no remunerado y viceversa (GARCA, MATEO, MAROTO, 2004; GMEZ, 2008; OPS, 2008). Porque al aportar o no fuentes de apoyo, prestaciones, servicios y normas, los estados establecen en la prctica las condiciones en que se prestan los cuidados dentro y fuera de la economa formal y cmo se distribuyen los recursos entre el mercado, la comunidad, los hogares y las personas (ARMSTRONG, 2008). Es a lo que Esping-Andersen (2000, 2009) denomina el grado de familiarismo/des-familiarizacin en la sociedad. As, un estado familiarista es aquel que desplaza la carga principal por el bienestar a los hogares, mientras uno que promueve la des-familiarizacin, no slo reduce las responsabilidades asistenciales, sino tambin la dependencia individual dentro del hogar. Es decir, existen distintos regmenes de cuidado asociados a distintos regmenes de bienestar segn la forma como se asignan las responsabilidades y se distribuyen los costos de proveerlo (ESQUIVEL, 2012). La medida en que las familias asumen los riesgos es inversamente proporcional al grado de compromiso de los regmenes con la provisin pblica de prestaciones sociales. Pero reducir la carga no significa que las familias pierdan sus funciones en la produccin de bienestar como tampoco que la mejora beneficie por igual a todos los miembros del hogar. No es as en los regmenes en los que operan amplias polticas de bienestar hacia las familias (servicios familiares sanitarios y no sanitarios,

subsidios para familias con hijos, cobertura de servicios pblicos como guarderas y asistencia domiciliaria a ancianos); ni en los modelos de proteccin social basados en el empleo y el salario familiar; como tampoco en los estados donde la asistencia es pasiva, escasa y dirigida a sectores especficos. En el capitalismo, la cuota mucha o poca de los hogares es femenina e invisible.

La reforma del sector salud y sus efectos sobre la carga de cuidado de la salud de los hogares
Desde finales de los aos ochenta, en el marco de transformaciones estructurales promovidas y difundidas en Amrica Latina por la banca multilateral y otros organismos internacionales, la mayor parte de los pases de Amrica Latina y el Caribe emprendieron reformas de sus sistemas de salud. La reforma sectorial se produce en un escenario de reforma del Estado y adopcin de un nuevo modelo de desarrollo basado en polticas neoliberales de desregulacin financiera, disciplina fiscal, flexibilizacin del mercado laboral, y de un ideario pro-mercado y antiintervencin estatal, el cual sustituye las previsiones amplias de los sistemas de proteccin social y de salud de tendencia universalista, por una nocin de la poltica social orientada a la descentralizacin, la focalizacin de subsidios y la privatizacin de servicios sociales y pblicos, que deteriora la oferta pblica, transforma el reparto Estado-mercado-familias en la produccin del bienestar y traslada a los hogares y comunidades responsabilidades que antes se situaban en el dominio gubernamental (NAVARRO, 2007; ARRIAGADA, 2006; MONTAO, RICO, 2007). A partir de estos postulados, en los sistemas de salud las reformas han tenido como elementos comunes la separacin de las funciones de regulacin, aseguramiento, financiamiento y prestacin de servicios; libre eleccin y competencia; la definicin de paquetes bsicos de prestaciones y administracin gerencial con nfasis en la contencin de costos (HERNNDEZ, 2004). Por supuesto estos procesos no han sido iguales en todos los pases ni en sus objetivos, ni en su profundidad y alcances, lo que es el resultado de las diferencias

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polticas, econmicas, sociales y culturales entre naciones, del grado de desarrollo del sector pblico y la seguridad social, la nocin del derecho a la salud, la fortaleza del sector privado, los logros en cobertura y calidad de los sistemas, y las respuestas nacionales a las presiones internacionales. De hecho, en el marco de gobiernos progresistas nacionales o locales, hoy se verifica en la regin un buen nmero de esfuerzos contrarios a la predominancia econmica de dcadas pasadas que abogan por el rescate del papel central del Estado en la cuestin social y defienden la salud como derecho ciudadano de responsabilidad estatal, tanto en su regulacin, como en el financiamiento y la prestacin (BAZZANI et al., 2011). Tampoco han sido nicas o inmutables en el tiempo. Las reformas iniciadas desde finales de los aos ochenta que se extendieron hasta finalizar la dcada del noventa, estuvieron primero encaminadas a introducir en el sector salud los fundamentos de privatizacin, focalizacin y descentralizacin de la nueva poltica social a travs del establecimiento de mecanismos de seguro con amplia participacin del sector privado, el desarrollo de instrumentos para la identificacin de beneficiarios de subsidios estatales, la definicin de paquetes mnimos de prestaciones, la modernizacin institucional mediante novedosas herramientas de administracin gerencial, mecanismos para la contencin de costos y, en general, la bsqueda de la eficiencia (HERNANDEZ, 2010). Ya en el nuevo siglo, ante el fracaso de los indicadores sociales expresado en incremento de la desproteccin, exclusin y desigualdad, las reformas se articulan a la lucha contra la pobreza y a la agenda social promovida por el Banco Mundial basada en el Manejo Social del Riesgo (MSR) (HOLZMANN; JORGENSEN, 2000). El MSR define una nueva proteccin social que busca asistir a los pobres en condicin crtica, teniendo entre sus principales estrategias a los programas de Transferencias Condicionadas en Efectivo (TEC). Una modalidad de subsidios en dinero dirigidos a personas y familias vulnerables que cumplan corresponsabilidades especficas en educacin y salud, con el fin de mitigar el riesgo econmico y, al mismo tiempo, orientar las decisiones de los hogares hacia la inversin en capital humano (educacin, salud y alimentacin),

habilitndolos para participar del mercado, procurarse bienes y servicios y superar la pobreza en sta y en las futuras generaciones (HERNNDEZ, 2008). Con diferencias en prestaciones, beneficiarios y alcances, estos programas constituyen hoy la cara ms visible de la poltica social en Amrica Latina. Pero, cules son los mecanismos reconocibles mediante los cuales estas polticas, estrategias y programas tienen efectos sobre el asunto que interesa en este escrito? Con la privatizacin se limita el acceso efectivo a los servicios de salud, particularmente de los sectores menos favorecidos de la sociedad, condicionndolo al mrito de ser pobres. Dado que son las mujeres quienes llevan la mayor carga del cuidado en el hogar, resultan ser las ms afectadas por la disminucin de la oferta estatal; y paradjicamente, por su papel como cuidadoras tienen menores posibilidades de participar en mejor posicin en el mercado laboral, lo que determina y limita su acceso a los beneficios contributivos (MARCO, 2010). La cara de desproteccin en mujeres pobres tiene su contraparte en las mujeres en mejor posicin social que compran el cuidado, sufragando costos crecientes por la derivacin de la atencin en casa a cuidadoras contratadas o en el floreciente mercado privado de atencin domiciliaria, no sin consecuencias para su economa y la de sus familias. Esto hace visible que adems de las diferencias de gnero existen diferencias de clase en relacin con el cuidado. La mercantilizacin de los servicios exacerba las desigualdades de ingresos: no slo hace depender el acceso a servicios de la capacidad de pago de los hogares, sino limita las posibilidades de obtener ingresos por el trabajo a mujeres de estratos pobres que asumen la carga de los cuidados que no pueden comprar. Pero muestra adems cmo el espacio que las polticas han dejado al mercado encuentra en la oferta de servicios domiciliarios, cada vez ms sofisticados y complejos de cara al envejecimiento de la poblacin y la mayor prevalencia de enfermedades crnicas y discapacidades, una nueva fuente de riqueza. Ahora bien, estos procesos globales de privatizacin se acompaan de variadas medidas de reduccin del gasto pblico, contencin de costos y aumento de la

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productividad que buscan la eficiencia. Disminucin de camas, mayor rotacin y disminucin de la estancia hospitalaria que se traducen en largas colas de espera para la internacin. Reduccin de plantas de personal que promueven el traslado del cuidado domstico a las instituciones para suplir la falta de recurso. Cierre de necesarios servicios considerados improductivos como pediatra o geriatra con lo que el cuidado de nios y ancianos se deriva a los hogares. Altas hospitalarias precoces (muy visible en los tiempos cada vez ms cortos de estancia postparto o post-ciruga) y desinstitucionalizacin de enfermos mentales y crnicos sin contraparte en atencin domiciliaria y en beneficios necesarios (por ejemplo la reduccin de tiempo y nmero de sicoterapias, fisioterapias y ayudas especficas), que significan completar el proceso de atencin en casa. Barreras para la prestacin de servicios (trmites, horarios, distancias) que desestimulan el acceso. Aumento de la atencin ambulatoria con serias restricciones presupuestales. En ltimas, los hogares terminan absorbiendo los costos que en apariencia se ahorra el sector salud (GOMZ, 2008; MONTAO, RICO). De las estrategias de focalizacin por su parte, son expresin los subsidios a la demanda para asegurar el acceso de los pobres a un paquete bsico de beneficios de prestaciones mdicas, los subsidios para poblaciones especialmente vulnerables, y los programas de transferencias condicionadas en efectivo o en especie. En los primeros, si bien las mujeres pobres son sujeto prioritario de atencin, las limitaciones en el contenido de los paquetes, adems de constituir barreras al acceso para necesidades particulares (EWIG; HERNNDEZ, 2009), implican que los servicios que no puedan comprarse en el mercado deben ser asumidos por los hogares. Los segundos reconocen la vulnerabilidad de condiciones como la discapacidad y la vejez, aportan dinero o bienes a los favorecidos, se apoyan en los roles domsticos de cuidado, pero no se comprometen con mejoras en calidad de vida o salud de quienes los realizan. No son recursos para cuidar.

En el caso de los TEC, si bien las mujeres son las administradoras de los ingresos y las principales responsables de las mejoras en las condiciones de vida de sus familias, no son sus principales beneficiarias. Y aun cuando algunas evaluaciones parecen mostrar un desarrollo de la ciudadana femenina, la sobrecarga de trabajo, las tensiones e implicaciones del tiempo destinado al cuidado y la subvaloracin econmica y social, aparecen como efectos negativos de la intermediacin del bienestar (HERNNDEZ, 2010; CAMPILLO, 2006; DAEREN, 2004). De la mano de estos procesos y estrategias estn los discursos e intervenciones que promueven a las mujeres como recurso para extender la cobertura y lograr resultados en salud, como es el caso de los programas de salud pblica, medicina familiar y atencin primaria, que basan su efectividad en las acciones de control de sntomas, teraputica en casa, vigilancia de riesgos y enlace con el sistema formal de salud que realizan las madres, o el de los programas que incentivan el trabajo voluntario y solidario con la salud comunitaria y en las instituciones (HERNNDEZ, 2010). Por supuesto esto no es nuevo. Para ilustrar, ya desde Alma Ata se afirmaba: En casi todas las sociedades las mujeres desempean una funcin importante en el fomento de la salud, sobre todo por la posicin central que ocupan en la familia, lo cual indica que pueden aportar una importante contribucin a la atencin primaria de salud, en especial para aplicar las medidas preventivas. (OMS; UNICEF, 1978, P. 73). Veinticinco aos despus se sigue considerando que son ms exitosas las intervenciones que incentivan la participacin de las mujeres:

Un estudio tras otro ha demostrado que no hay estrategia de desarrollo eficaz en la que

Las observaciones in las secciones sobre El Salvador, Bolivia, and Mexico deriven del trabajo participatorio del campo de Rebeca Jasso-Aguilar y las fuentes citadas abajo.

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la mujer3 no desempee un papel central. Cuando la mujer participa plenamente los beneficios pueden verse inme-diatamente: las familias estn ms sanas y mejor alimentadas; aumentan sus ingresos, ahorros e inversiones. Y lo que es cierto para las familias tambin lo es para las comunidades y, a la larga, para pases enteros. (UN, 2003). Todas estas polticas tienen en comn que afectan a las mujeres y los imaginarios y representaciones sobre su papel en el orden social, al punto que no se perciben como discriminatorias, y en realidad representan un sistema de relaciones de poder que contribuyen a mantener, ahondar o generar nuevas desigualdades. Esto porque: ignoran la divisin sexual del trabajo; dan por sentada la amorosa contribucin de las mujeres mediante su disponibilidad de recursos, obligacin moral y la gratuidad de su tiempo; y soslayan las consecuencias de cuidar sobre la vida de quienes lo realizan y sobre la atencin que prodigan (CEWH, 1999; GOMZ, 2008).

Impactos del trabajo no remunerado de cuidado en salud


Cuidar es sobre todo un trabajo que implica destreza, tiempo, dedicacin, emociones y tiene repercusiones laborales, econmicas, sociales y de salud para quienes lo prodigan; ms profundas mientras mayor es la carga. Consecuencias en trminos de desgaste fsico y emocional con efectos negativos sobre la salud fsica y sicolgica; efectos sobre la vida familiar, social, afectiva y el tiempo libre para actividades personales y el ocio; afectacin en el enrolamiento educativo con los consecuentes retrasos en cualificacin y desarrollo intelectual, y exigencias econmicas en gastos de consulta, transporte, medicamentos o alimentacin especial (FERNNDEZ; SCHIAFFINO; MARTI, 2000; LARRAAGA; ARREGI; ARPAL, 2004; GARCA, MATEO, MAROTO, 2004; LPEZ-GIL, 2009).
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Pero quiz el impacto ms negativo para quienes cuidan tiene lugar en la relacin capital-trabajo, y es la exclusin del mercado laboral que se traduce en prdidas econmicas y de derechos asociados al empleo (pensiones, seguro de desempleo, licencias de maternidad e incapacidad, servicios familiares y de salud) que afectan la supervivencia personal y familiar (DURN, 2002; GMEZ, 1999; MARCO, 2006; ARMSTRONG, 2003). Se configura as una paradoja: a la vez que el cuidado es un trabajo no asalariado, su prctica limita la vinculacin formal a la economa y a los beneficios sociales y contributivos. Una situacin funcional al modelo econmico en tanto garantiza una mano de obra gratuita para la produccin de bienes y servicios, sin los costos en prestaciones econmicas y de bienestar de la relacin salarial, que de lo contrario tendran que ser provistos por el Estado o en el mercado, favoreciendo la acumulacin de capital y subsidiando los sistemas de salud y proteccin social. Como lo resalta la Red de Mujer y Equidad de Gnero de la Comisin de Determinantes de la Salud de la OMS, Las mujeres se convierten en los amortiguadores del sistema y se espera que acten como tal en pocas de normalidad econmica y sanitaria, como durante las sacudidas causadas por las crisis sanitarias y las situaciones de emergencia (SEN; OSTLIN; GEORGE, 2007). Por supuesto existen diferencias segn situacin econmica, social, poltica, racial, cultural, geogrfica, de salud, y de habilidades y tiempo disponible para el cuidado que muestran cmo las relaciones de gnero interactan con otras categoras sociales como etnia y clase social (CURIEL, 2007; LUGONES, 2008). As, se sabe que la atencin no remunerada de la salud que se ejerce en el espacio domstico es prestada fundamentalmente por mujeres pobres y racializadas, que la carga sobre ellas es ms alta en los pases pobres que en los pases ricos; y se sabe tambin que como consecuencia de las diferencias en posicin social o tnica, las medidas de poltica tiene efectos diversos y no afectan o benefician por igual a todas. De all la crtica a la subordinacin basada en el referente burgus de la

Ntese la referencia en singular a la mujer que ignora las condiciones concretas de existencia de mujeres diversas y desiguales

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mujer genrica que invisibiliza a mujeres indgenas, negras, obreras y campesinas ubicadas en distintas posiciones subalternas, y limita el anlisis de las relaciones de desigualdad entre mujeres (ARANGO, 2011).

Ms preguntas que conclusiones


Ahora bien, si el trabajo domstico de cuidado a la salud es fundamentalmente femenino, desconocer las disparidades entre sexos -y las desigualdades entre mujeres basadas en la posicin social, la edad, la etnia, raza o la situacin familiar-, en el reparto de las responsabilidades familiares contribuye a in-visibilizar su desventaja en el acceso a recursos econmicos, de proteccin y de reconocimiento social que las excluye y fragiliza, y atenta contra los postulados de equidad. De all la pertinencia del enfoque que analiza crticamente los roles que social y culturalmente se han asignado a las mujeres en el capitalismo y resalta la utilidad de la incorporacin de la perspectiva de gnero. Acaso es posible una sociedad justa si existen condiciones estructurales que limitan el acceso de las mujeres a recursos, beneficios y poder para realizar sus proyectos de vida con libertad y autonoma? La respuesta es no. Compensar las inequidades en la distribucin de las cargas por el cuidado en la sociedad, y aportar a un desarrollo justo de la salud, obliga a desnaturalizar la divisin sexual del trabajo, revisar la nocin de trabajo por una que incluya tanto las tareas productivas como las que contribuyen a la reproduccin social y al mantenimiento de la fuerza de trabajo y no estn relacionadas con el mercado, y revelar los sesgos de las polticas, pues stas no pueden seguir siendo insensibles a sus consecuencias de gnero. Hay que desprivatizar el cuidado (AGUIRRE, 2007). Esto es, volverlo un asunto pblico, objeto de polticas y de anlisis sobre la transformacin de la proteccin social, los sistemas de salud y los servicios sociales; pero tambin, desprivatizar en el sentido de desmercantilizar, de estimular la provisin pblica. Sin embargo, visibilizar los procesos de reproduccin necesarios para el bienestar, y para la propia subsistencia de la produccin mercantil, que la lgica capitalista niega, no es tarea fcil.

En este sentido, avances de la lucha feminista en las ltimas dcadas han sido los esfuerzos de contabilizacin y valoracin mediante las encuestas de uso del tiempo y las cuentas satlite de hogares, cuya evidencia es clara: la carga de trabajo domstico y la carga global de trabajo es, en todos los pases, mayor en mujeres que en hombres, y el trabajo domstico (en este el de cuidado) representa un porcentaje ms alto del PIB que las dems actividades econmicas. Polticas de conciliacin entre el trabajo remunerado y las responsabilidades familiares como las licencias de paternidad, la disposicin de servicios de apoyo de cuidado infantil y de flexibilidad de la jornada laboral (sobre todo para las mujeres). Polticas compensatorias mediante subsidios monetarios o en especie y asistencia (cuidado de infantes y ancianos, por ejemplo). Y polticas de apoyo a cuidadoras/es informales mediante capacitacin e incluso beneficios econmicos. La realidad es que estas polticas han tenido escaso desarrollo, e incluso efectos contradictorios, porque han terminado por aumentar las jornadas y la carga global de trabajo de las mujeres que ingresan al mercado formal; han desestimulado su ingreso al formalizar el cuidado en condiciones de precariedad salarial, bajo reconocimiento y desproteccin social, o reducen el cuidado a su contenido relacional y desconocen su dimensin material y financiera con lo que naturalizan los roles y refuerzan los estereotipos en nombre del amor y la tica del care (MONTAO, 2010; MONTAO; RICO, 2007; ESQUIVEL, 2011; SUNKEL, 2007; GILLIGAN, 1985). Entonces, es posible transformar por esta va la situacin de desventaja de las mujeres en relacin con la reproduccin social? La respuesta es de nuevo negativa. Pretender transformaciones sociales sin cambio en la orientacin del rgimen que privilegia el mercado y el lucro sobre la generacin de empleo y la universalidad de la proteccin social constituye una paradoja, o por lo menos una gran ingenuidad (MARCO, 2006; ESQUIVEL, 2011; BENERA, 2006). Por ello, dada la centralidad del trabajo domstico de atender la salud para el desarrollo humano, es necesario crear las condiciones que permitan su justa redistribucin social.

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No basta con valorar la contribucin de las mujeres al bienestar y al desarrollo econmico y documentar las inequidades en el reparto, las compensaciones y las consecuencias por el cuidado. Es necesario construir un marco poltico y terico tendiente a incorporar un enfoque de equidad de gnero en las polticas y en la planificacin sectorial que reconozca las interacciones e imbricaciones entre los distintos sistemas de dominacin, contribuya a cambiar los imaginarios, las instituciones y las prcticas que perpetan la discriminacin y la

desigualdad, y transformen las condiciones estructurales de acceso a poder y recursos que naturalizan la posicin desventajosa de las mujeres en las relaciones sociales y limitan la igualdad y el ejercicio de su autonoma. Se precisa avanzar en la formulacin de un modo de produccin que no solo revalore la estructura patriarcal, sino que se comprometa en la lucha decidida contra los fallos estructurales del modelo de acumulacin capitalista, y no mantenga ni genere nuevas relaciones de dependencia y opresin.

Referncias
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Salud materno-infantil y participacin intersectorial: Cuba, experiencias para compartir.


Mother-child health and cross-sector participation: Cuba, experiences to share.
Mara Cecilia Santana Espinosa, Pastor Castell-Florit Serrate , Estela Gispert Abreu

1 Mster en Direccin. Investigadora Auxiliar. Profesora Consultante Escuela Nacional de Salud Pblica. La Habana, Cuba. Doctora en Ciencias. Profesora e Investigadora Titular de la Escuela Nacional de Salud Pblica. La Habana, Cuba. Doctora en Ciencias Estomatolgicas. Profesora Titular de la Escuela Nacional de Salud Pblica. La Habana, Cuba. CISAS/ Movimiento Autnomo de Mujeres Nicaragua

Agradezco a los organizadores del XIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y Salud Colectiva la invitacin a participar en el panel Determinacin Social de la Salud y Determinantes Sociales de la Salud, debate conceptual e implicaciones en la planificacin de las polticas pblicas y la calidad de vida de los pueblos, oportunidad que me permite exponer algunas consideraciones sobre la experiencia cubana en polticas de salud desde la perspectiva intersectorial y sobre su aporte al mejoramiento continuo de la salud materno-infantil. stas fueron elaboradas a partir de las experiencias en conjunto con los doctores Pastor CastellFlorit Serrate y Estela Gispert Abreu, profesores de la Escuela Nacional de Salud Pblica de Cuba.

Introduccin
El anlisis de la situacin de la salud materno-infantil con enfoque en los determinantes sociales de la salud, debe tener como punto de partida la observacin del cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), ya que stos incluyen la erradicacin de la pobreza extrema y el hambre, la educacin primaria

universal, la igualdad entre los gneros, la reduccin de la mortalidad infantil y materna, el combate contra el VIH/sida y otras enfermedades, el sustento del medio ambiente y la asociacin global por el desarrollo, aspectos que constituyen propsitos de desarrollo humano y que guardan relacin con la situacin materno-infantil (WORLD..., 2013; NACIONES UNIDAS, 2011). Los ODM, suscriptos por 189 pases miembros de las Naciones Unidas en el ao 2000, para que sean cumplidos dependen en gran medida de la determinacin gubernamental de transformar en positivo las condiciones de vida de la poblacin, cuestin que se encuentra afectada cada da ms por la tendencia mundial a disminuir la responsabilidad del Estado para con la salud de los pueblos y a la remodelacin de los sistemas de salud en funcin ms de la economa que del bienestar de individuos y familias. La evaluacin de los ODM evidencia que a pesar de los reconocidos avances obtenidos, un importante grupo de pases no alcanzarn las metas planificadas para el ao 2015, ya que persisten las manifestaciones de inequidad, tal y como lo demuestra el que algo ms de un tercio de la poblacin mundial carezca de servicios de saneamiento
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adecuados y que casi mil millones de personas continen excluidas del acceso a la atencin mdica, el agua potable y un ambiente sano, todo lo cual genera desigualdades en la salud de madres e infantes.

Desigualdades en la salud de madres e infantes


La brecha existente en el comportamiento de la mortalidad infantil y materna entre pases ricos y pobres y, ms an en los pases ricos, es debida a las desigualdades resultantes de la tragedia que viven los desposedos en el mundo. Igualmente, las desigualdades cada ao engendran alrededor de 10 millones de muertes en menores de un ao, ms de 27 000 muertes en nios preescolares y 63 000 muertes maternas a nivel mundial; estas defunciones en su gran mayora pudieron haberse evitado con medidas tan simples como la lactancia materna exclusiva, la inmunizacin masiva, la administracin de suplementos de vitamina A, la implementacin de un adecuado sistema de atencin prenatal y del uso de la puericultura, entre otras actividades, dirigidas a grupos vulnerables (INFORME, 2007; MANUAL, 2004; CASTRO RUIZ, 1983; CUBA, 1970). Entre los pases con situacin ms crtica para el cumplimiento de los propsitos est Hait, con una tasa de mortalidad infantil superior a 70 por cada mil nacidos vivos, resultado de las desigualdades e inequidades existentes en el acceso a servicios bsicos, situaciones que adems de muertes causan dao en el crecimiento y el desarrollo de los nios que logren sobrevivir, los cuales arrastrarn secuelas no slo fsicas, sino tambin en la esfera intelectual (CUBA, 1970; 1987; 1988; DELGADO GARCA, 1996). Las desigualdades, a pesar de los avances alcanzados en los ltimos aos en el estado de salud de la poblacin materno-infantil en varias regiones (CUBA, 1970) siguen siendo un captulo abierto al debate a nivel mundial, justamente por su vulnerabilidad ante eventos epidemiolgicos, econmicos, sociales y de acceso a los servicios; el comportamiento de sus indicadores denuncia de forma silente que polticos y gobiernos
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subvaloran los determinantes sociales de salud y no priorizan adecuadamente el tema en sus agendas de trabajo, lo que deja sin proteccin a este sensible grupo poblacional y comprometen el futuro del mundo (CUBA, 1987). Por tratarse de un proceso complejo, la salud materno-infantil requiere de la intervencin de diferentes actores sociales interrelacionados en una estrategia que contemple, adems del entorno local, nacional e internacional, dimensiones tales como el nivel de ingresos de la familia, su funcionabilidad, el acceso a la educacin y a los servicios sanitarios as como la situacin ambiental .Todas ellas se encuentran de alguna manera afectadas por las crisis mundiales, tanto econmicas, como financieras, energticas, climticas y alimentarias, a lo que se suma el surgimiento de enfermedades emergentes y reemergentes (ROJAS OCHOA, 2009). Se reconoce por tanto que la salud materno-infantil no es slo responsabilidad del sector salud, ya que diferentes actores sociales intervienen en cada evento, dado que la evidencia mundial ha indicado una correlacin entre el grado de participacin de las comunidades implicadas en el diseo y gestin de programas y los proyectos sociales con el xito de los mismos (KLIKSBERG, 1997). Por tanto, resulta imprescindible incluir en las polticas de salud acciones que estimulen la participacin comunitaria y de otros sectores de la sociedad de manera consciente y responsable.

Salud materno-infantil en Cuba


Cuba no escap a la realidad regional acaecida en 1959; en aquella poca se encontraba con un panorama caracterizado por la incultura, el analfabetismo, el dficit de escuelas para ms de 600 000 nios, la existencia de slo 6 300 mdicos, de ellos, la mayora ejercan la medicina privada y el 65 % radicaba en la capital (a pesar de que el 34 % de su poblacin resida en zonas rurales); adems, el ndice de insalubridad era elevado y como consecuencia la esperanza de vida inferior a 58 aos. Slo el 20 % de las cubanas reciba atencin institucional o cualificada al parto, haba ausencia de atencin prenatal y los nios sanos contaban con una

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cobertura de vacunacin muy baja, un elevado ndice de desnutricin, parasitismo, enfermedades trasmisibles causantes de tasas de mortalidad infantil superior a 60 fallecidos por cada 100 mil nacidos vivos; adems, la razn de mortalidad materna superior a 138 por cada mil nacidos vivos y los indicadores no estaban elaborados sobre registros confiables (CUBA, 2003a; 2006). La situacin reinante motiv que el Estado asumiera la salud materno-infantil bajo su gida y comenzara a establecer polticas desde la perspectiva econmica, social y comunitaria con el fin de garantizar la salud de la poblacin general y de forma especial la de los grupos de poblaciones vulnerables, con espacio preferencial para las madres, los nios, las nias y los adolescentes. Dichas polticas, aunque no obvian las individualidades, se centran en la bsqueda de soluciones a problemas de la salud colectiva. Se iniciaron acciones sociales que involucraron a varios sectores, entre ellas, la promulgacin de Ley de Reforma Agraria (1959), la Reforma Educacional (1959), la creacin de 19.000 aulas escolares, el 80% de ellas en reas rurales, el inicio del servicio mdico social (1960), la campaa nacional de alfabetizacin (1961), la construccin de pitales rurales, la introduccin del programa masivo de vacunacin (el cual cont con amplia participacin social), el programa de formacin de personal mdico y paramdico, el incremento de camas asistenciales dedicadas a la atencin obsttrica y peditrica, la creacin de hogares maternos que comenzaron en la provincia de Camagey (1962), el plan de accin para el fomento de la lactancia materna, los programas de disminucin de las enfermedades diarreicas agudas (1967), el de Atencin Integral al Nio y a la Mujer (1968) y la constitucin de los Grupos Nacionales y Provinciales de Pediatra y Ginecoobstetricia (CUBA, 1988, 1987; 1967a; 1967b). Para la atencin integral de la salud reproductiva y la poblacin infantil, el Ministerio de Salud Pblica cre el Departamento de Salud Materno-Infantil en la dcada de los 70, el cual qued responsabilizado del diseo metodolgico e de la implementacin de programas nacionales para la salud materno-infantil, paradigmas en el desempeo del Sistema de Salud Cubano dada la sistematicidad en el cumplimiento de la estrategia trazada

para la promocin del crecimiento y el desarrollo infantil, la prevencin de riesgos y enfermedades para la poblacin seleccionada, la atencin especializada a enfermedades agudas, crnicas, emergentes y de la esfera reproductiva, mediante acciones integradas con enfoque interdisciplinario e intersectorial (CUBA, 1970, 1988). En la dcada de los 80 se implant el Programa Nacional de Atencin Materno-Infantil, documento metodolgico que de los 33 objetivos de trabajo, 18 fueron dirigidos a la atencin reproductiva de la mujer y 13 fueron relacionados con la atencin de nios, nias y adolescentes. Resume las acciones e indicaciones elaboradas por el nivel ministerial hasta la fecha y permite la inclusin de sub programas como es el caso de la reduccin del bajo peso al nacer, el perfeccionamiento de la Atencin Primaria de Salud, la incorporacin del modelo de Atencin del Mdico y la Enfermera de la Familia, la creacin y extensin a todas las provincias del pas de servicios de terapias intensivas peditricas, neonatales y perinatalgicas, la creacin del Cardiocentro Peditrico William Soler y la Red Nacional Cardiopeditricael perfeccionamiento de los servicios de neurociruga y ciruga peditrica. Todos ellos contribuyeron a la consolidacin del mejoramiento de la salud de la madre, los nios, nias y adolescentes (CUBA, 1984; 1987a; 1987b; 1987c; 1987d; 1989). El Programa de Atencin Materno-Infantil, adems de asumir las mejores experiencias acumuladas en el contexto nacional e internacional, introdujo modernas tcnicas del campo de la gentica prenatal, clnica y comunitaria, lo que propici un gran paso en el proceso de perfeccionamiento de la estrategia nacional de salud materno-infantil e de la integracin de las acciones comprometidas en cumplimiento de los Objetivos Desarrollo del Milenio y el Programa de Beijing (ORGANIZACIN, [s/d]; 2012). La atencin al grupo poblacional materno-infantil se ha organizado en correspondencia con el ciclo de desarrollo biolgico y social, comenzando con el control al riesgo preconcepcional y con la atencin prenatal caracterizada por el seguimiento especializado de cada gestante, lo que incluye la pesquisa de enfermedades genticas, malformaciones congnitas, hepatitis B y del VIH/SIDA, la atencin estomatolgica preventiva y curativa, la preparacin psicofsica para el parto y sobre
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maternidad y paternidad responsable. Estas actividades favorecen la disminucin del bajo peso al nacer y otros problemas que afectan la sobrevivencia de la madre, el neonato y su calidad de vida (CUBA, 2006). La continuidad de la atencin se mantiene en la etapa perinatal y posnatal abarcando la etapa peditrica y la adolescencia hasta cerrar el ciclo de vida, pues si resulta importante salvar la vida de un recin nacido dndole su primera oportunidad, es trascendental el garantizarle una adecuada calidad de vida; para ello se parti de aunar los esfuerzos de la sociedad coordinados con una adecuada gestin gubernamental y con una asesora tctica del sector salud para apoyar las consultas de puericultura, la actividad conocida como seguimiento al nio sano, el proceso de inmunizacin con un esquema que considera vacunas contra 13 enfermedades (CUBA, 1997), adems de la atencin a las necesidades para el ptimo desarrollo social e intelectual de los nios y nias con acciones generadas por el sector de la educacin que garantiza la atencin en los crculos infantiles en el caso de los infantes con vnculo institucional y mediante el programa Educa a Tu Hijo para los no institucionalizados (CUBA, 1983). De igual manera, los grupos de atencin temprana con enfoque comunitario brindan sus servicios a nios desde instituciones a nivel local, propiciando la preparacin de padres, familias, mdicos y maestros como parte del proceso de rehabilitacin desde un algoritmo nico que incluye un sistema de referencia y contra referencia para los casos que as lo necesiten (CUBA, 2006). En la dcada del 90 dos estudios de extensin nacional con amplia participacin intersectorial y social impactaron en la salud de los nios y las nias: el Diagnstico Nacional de Discapacidades y el Diagnstico del Estado Nutricional de los Nios Cubanos; ambos visualizaron desigualdades e inequidades las cuales, aunque en bajo rango, an estn presentes en el pas. Estas investigaciones fueron realizadas por indicacin de la direccin del Estado. A sus resultados se les prest especial atencin, designndose al sector de la salud para la coordinacin de las necesidades de tratamiento diferenciado a cada caso con la fiscalizacin de los gobiernos locales. Costosas han resultado las inversiones necesarias para abordar los problemas detectados, tal es
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el caso de la sordo ceguera o la baja audicin, los cuales adems requieren de una compleja intervencin quirrgica que corresponde a la modalidad de implantologa y de rigurosa rehabilitacin. Otro resultado fue la modernizacin tecnolgica de programas ya existentes como los de atencin a nios portadores de fibrosis qustica del pncreas, de enfermedad celaca, de xerodermia pigmentosa, entre otras afecciones (CUBA, 2002). Los resultados alcanzados por Cuba en salud materno-infantil son comparables a los reportados por pases desarrollados; ello con frecuencia lleva a la interrogante cmo alcanza y sostiene Cuba los indicadores positivos de salud materno-infantil? La respuesta es que la evolucin de los indicadores de salud materno-infantil puede relacionarse con la eficacia de las prcticas aplicadas por la decisin sostenida del Estado de transformar los determinantes de salud y la incorporacin del paradigma social, integral y global, de la salud, como resultante de un proceso complejo que se construye entre todos (ESPINOSA BRITO, 2005). Ello ha favorecido la mejora en las condiciones de vida de la poblacin cubana, en especial de la mujer, los nios y las nias, a la par que la accesibilidad de los mismos a los servicios del Sistema nico de Salud en cualquier parte del territorio nacional; esta manifestacin de la equidad se logra a travs del programa materno-infantil, priorizado en la estrategia de Atencin Primaria de Salud (APS), que descentraliza los servicios especializados desde el nivel terciario y secundario hasta el policlnico, unidad favorecida tecnolgicamente para asumir el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de una poblacin en su propia localidad con la participacin de la comunidad y de otros sectores de la sociedad.

Participacin intersectorial y salud materno-infantil


La intersectorialidad en Cuba se asume no como la suma de sectores sino como una tecnologa salubrista que facilita la coordinacin de acciones entre el sector salud y otros sectores de la sociedad y aporta instrumentos a los directivos para una gestin eficaz y eficiente (CASTELL-FLORIT SERRATE, 2008). Las acciones

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intersectoriales destinadas a intervenir en los problemas vinculados a la salud, el bienestar y la calidad de vida revisten una mayor importancia cuando se trata de la poblacin materno-infantil, como ha sido ejemplificado. Los factores que intervienen en el desarrollo de la accin intersectorial de salud han sido identificados y clasificados en los grupos siguientes (ORGANIZACIN; UNICEF; 2008): factores determinantes, condicionantes y desencadenantes. Los factores determinantes de la intersectorialidad en salud materno-infantil son aquellos sobre los que hay que actuar para evitar, mitigar o eliminar los problemas de salud materno-infantil, as como propiciar el bienestar y la calidad de vida de las personas; entre estos factores se encuentran el bajo nivel de conocimiento de las madres, el embarazo en la adolescencia, la nutricin deficiente y el bajo nivel de escolaridad y de ingreso. Los factores condicionantes estn subordinados a la existencia de escenarios proclives a la materializacin de las intervenciones e incluye la voluntad poltica del Estado y el gobierno de proteger la salud de madres e infantes, as como la puesta en macha de las adecuadas reformas del sector sanitario que faciliten el acceso a los servicios y a la atencin de salud de gestantes, nios, nias y adolescentes; tambin, las reformas del sector de educacin, que posibiliten la enseanza universal, el fortalecimiento del los ministerios que los disponga a comprometerse con las funciones esenciales de la salud pblica que van ms all del sector salud, la descentralizacin para acercar a la atencin de salud y la solucin de problemas que puedan presentarse en la poblacin materno-infantil dentro de su rea de residencia, el empoderamiento de los recursos humanos encargados de la atencin para que acten con respeto y sentido de la responsabilidad, la inversin tecnolgica para asegurar que se reciba el tratamiento ms apropiado y la organizacin de la sociedad para hacer posible la participacin y accin coordinada entre todos los involucrados. En cuanto a los factores desencadenantes, estos requieren del conocimiento de la situacin de

salud materno-infantil, de la existencia de planes, programas y proyectos destinados a su mejora y que stos sean empleados como documentos rectores en la organizacin del trabajo de los directivos de salud y de otros sectores implicados. Los sectores que a lo largo de ms de cincuenta aos han desarrollado tareas por la salud en Cuba son las Organizaciones de Masas (asociaciones de carcter social); ejemplo de ello son las alianzas establecidas entre la Federacin de Mujeres Cubanas (FMC) y el sector salud en aspectos relacionados con la salud de la mujer y la infancia, los Comits de Defensa de la Revolucin (CDR) en la obtencin de donaciones voluntarias de sangre con indicadores de referencia a nivel mundial y la Asociacin Nacional de Agricultores Pequeos (ANAP) en el abastecimiento de alimentos a los hogares maternos. El Ministerio de Educacin es otro sector que incorpora en los objetivos educativos de las diferentes asignaturas y grados de enseanza aspectos relacionados con la higiene personal, la salud reproductiva, los hbitos txicos, la nutricin y la salud bucal, o las actividades de los medios de comunicacin masiva en la difusin de Programas de educacin sexual y en la prevencin de enfermedades de transmisin sexual, fundamentalmente el SIDA. Otra experiencia intersectorial lo constituyen los proyectos de trabajo realizados por el MINSAP con la colaboracin de organismos internacionales como son los casos del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en acciones de proteccin a la infancia, el Fondo de Poblacin de Naciones Unidad (UNFPA) en un amplio programa de salud reproductiva y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en los Proyectos de Desarrollo Municipal. Estas organizaciones tambin contribuyen con la realizacin de investigaciones que permiten identificar los puntos dbiles del sistema para la sostenibilidad de lo alcanzado.

 a forma en que se est administrando la L estrategia de salud materna infantil ha hecho posible que se alcancen los siguientes resultados:
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 a tasa de mortalidad en el perodo que se L analiza ha tenido un comportamiento lineal al descenso.  a mortalidad del menor de un ao ha disL minuido de forma continua su aporte a la mortalidad para todas las edades, desde el 20% en las primeras dcadas hasta valores inferiores al 1% en la actualidad.  os componentes de la mortalidad infantil desde L la dcada de los 60 han tenido una tendencia a la disminucin, mostrando diferencias marcadas entre el perodo inicial y el actual.  a diferencia entre el lmite superior e inferior L de las tasas de mortalidad infantil y materna por provincias ha disminuido progresivamente.  n descenso marcado de la tasa de mortalidad U del menor de cinco aos y en consecuencia el incremento en la supervivencia hasta alcanzar cifras superiores al 99%.  l ndice de bajo peso al nacer ha comenzado a E disminuir a partir de la dcada del 70 y despus de su elevacin en los aos 90 coincidente con la agudizacin de una crisis econmica interna, llamada perodo especial, a consecuencia de varios factores externos, ha vuelto a experimentar

una disminucin hasta alcanzar cifras inferiores a 6% desde 1999.


 El parto institucional se ha elevado progresivamen-

 La

te hasta alcanzar el 99.9 %. tasa de mortalidad materna ha descendido de modo marcado hasta mediados de la dcada del 80, perodo a partir del cual el descenso es lento e irregular mantenindose en tasas alrededor de 30 por 100 000 nacidos vivos, mucho menor que la de varios pases, pero con lo que an tenemos inconformidad.

Consideraciones finales
Lo alcanzado en materia de salud materno-infantil en Cuba es consecuencia de la determinacin del Estado cubano mediante acciones que propician la generalizacin de un sistema de proteccin dirigido a esta poblacin, sorteando las limitaciones ocasionadas por las crisis sistmica del capitalismo con su lgico impacto regional; tambin, se ha producido a causa del fortalecimiento del sector salud con las transformaciones sistemticas adecuadas a cada etapa del desarrollo socio-econmico del pas y por contar con recursos humanos competentes en el sector salud; adems, gracias a la asimilacin de tecnologas apropiadas se fomenta la oportunidad que representa la participacin activa de la poblacin y de los sectores de la sociedad en las acciones por la salud materno-infantil.

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Crisis europea y sistemas de salud


European crisis and health systems
Ligia Giovanella

Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Ensp/Fiocruz. giovanel@ensp.fiocruz.br.

En la mesa redonda organizada por el Observatorio Iberoamericano de Polticas y Sistemas de Salud (OIAPSS) fueron debatidas la crisis econmica europea, las medidas restrictivas de los programas de austeridad fiscal y su impacto sobre los sistemas universales de salud en Europa. Se cont con la participacin de Hans-Ulrich Deppe de la Universidad de Frankfurt, Alemania, Sergio Fernndez Ruiz, de la Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica (FADSP) de Espaa, Henrique Botelho del Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, Portugal, Renia Vagkopoulou y Karl Philipp Puchner, mdicos de Grecia, Oscar Feo del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS) y Alames, y Ligia Giovanella de Ensp/Fiocruz Brasil. La iniciativa de organizar esta mesa es muy coherente con los objetivos del Observatorio Iberoamericano de Polticas y Sistemas de Salud (OIAPSS), pues configura una plataforma de observacin autnoma orientada a producir informacin relevante sobre la situacin y tendencias de las polticas y sistemas sanitarios de Iberoamrica, y presenta alternativas que contribuyen al logro progresivo de mejores resultados en salud, a la reduccin de las desigualdades y a avances en la universalidad y calidad de los sistemas pblicos de salud en Iberoamrica (consulte: http://www.oiapss.org/ ). Los ponentes presentaron anlisis crticos, publicados en esta revista, que iluminan las consecuencias de la crisis para la salud y para los sistemas de salud de pases europeos. Las presentaciones en esta mesa se refieren a pases europeos que alcanzaron la universalidad de la proteccin social en salud y ahora se enfrentan
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a recortes drsticos en sus presupuestos pblicos por imposicin de la Troika (los expertos de la Comisin Europea, el Banco Central Europeo y el Fondo Monetario Internacional). Acompaar estos procesos es muy importante para nosotros pues estos pases siempre fueron y son ejemplos de que la universalidad en salud es posible. En Suramrica, a diferencia de los pases europeos, la universalizacin de la proteccin social en salud no se complet, los sistemas permanecen segmentados. Segmentacin esta que fue profundizada por las reformas neoliberales que arrastraron la salud al espacio del mercado y que con mucha labor en los ltimos aos s busca reverter. Los pases de la Unin Europea (UE) enfrentan su peor crisis econmica despus de la segunda guerra mundial, solamente comparable a la de la dcada de 1930. A raz de la crisis bancaria internacional provocada por la ruptura de la burbuja inmobiliaria y sus derivativos en los EE.UU., en 2007/8 se ha producido una crisis financiera con recesin generalizada en 2009 y desde entonces una crisis europea con incremento del nivel de la deuda pblica que ha sido resultado de la publicizacin de la deuda bancaria privada por la ayuda financiera gubernamental a los bancos y cajas de ahorro, y del aumento y de la diferenciacin de las tasas de intereses pagadas por los diferentes estados europeos, como se ilustra en el Grfico 1 (STREECK, 2013; LEHNDORFF, 2012; OPSS, 2012). La introduccin del euro en 1999 proporcionara un mercado nico europeo ms seguro: a partir del ao 2000, las tasas de inters en la zona euro cayeron y casi

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se uniformizaron por debajo del 4%, lo que facilit el acceso al crdito para las empresas y los hogares, bancos y estados. Esta ampliacin de la disponibilidad de crditos hizo aumentar principalmente la deuda privada. En Espaa, por ejemplo, la deuda privada como % del producto bruto interno (PBI) aument entre 2001 y 2007 un 63% (del 136% del PBI al 215% del PBI), en cuanto la deuda pblica era de solamente 44% del PBI en 2007 (EUROPEAN COMMISSION, 2012). Con la crisis bancaria de 2008, los gobiernos europeos rescataron el sistema financiero con fondos pblicos transfiriendo deudas privadas bancarias para la deuda pblica (STREECK, 2013). En 2009, cuando Grecia corrigi sus cuentas informando del alto dficit pblico y Alemania disminuy sus tasas de inters, el mercado nico de los bonos/papeles de los Estados europeos se desmoron. Los riesgos fueron revaluados por los inversores y las tasas de inters se han diversificado ampliamente (-Grfico 1). Mientras los pases del sur de Europa se vieron presionados por las altas tasas de inters, los pases del norte de Europa, ms estables, recibieron nuevos flujos financieros de los inversores que huyeron de los pases del sur en crisis (FR, 2012). Los estados en dificultades financieras, para la negociacin

de sus deudas (crditos logrados con bajas tasas de inters hasta 2007) pasaron a tener que renovarlas con tasas de inters muy altas, produciendo una crisis de la deuda pblica en diversos estados nacionales. Desde el Tratado de Maastricht en 1993 para garantizar la estabilidad de la zona del euro, la UE adopt metas macroeconmicas que deberan ser respetadas por todos los Estados-Parte. Para el dficit pblico el criterio es de no ms del 3% del PBI y la meta para la deuda pblica es de un mximo del 60% del PBI. Con la crisis bancaria, la UE inicialmente relaj estos criterios y acord posibilidad de aumento de la deuda pblica para permitir el rescate bancario (OPSS, 2012). Todava con el nuevo pacto fiscal, los criterios se endurecieron al exigir austeridad presupuestaria drstica de los 17 pases miembros de la zona del Euro. Con el fin de estabilizar el sistema financiero europeo se ha acordado un pacto fiscal y un fondo para apoyar a los pases en crisis. Mediante el pacto de austeridad fiscal, los pases se comprometen a una reduccin sostenida de su dficit y a una mayor disciplina presupuestaria. Esta llamada consolidacin de los presupuestos pblicos se sostiene en un argumento claramente ideolgico que afirma que los recortes presupuestarios

Grafico 1. Evolucin de las tasas de inters anuales de la deuda con vencimiento a 10 aos, 17 pases de la zona del euro, 1993-2012.

Fuente: European Central Bank: Statistical Data Warehouse. http://sdw.ecb.europa.eu acceso en 13 jan. 2013.

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son la nica alternativa (there is no alternativa-TINA) para evitar los ataques especulativos y recuperar la confianza de los mercados. De esta forma se invierte la ecuacin de la crisis: las consecuencias se convierten en causas. Los dficits pblicos que fueron consecuencia de la crisis de los bancos son enunciados como la causa de la crisis. As, si la causa de la crisis pasa a ser hemos vivido por encima de nuestras posibilidades la solucin sera volver a equilibrar las finanzas pblicas a travs de un programa de recortes de gastos (LEHNDORFF, 2012). El dficit y la profundizacin de la deuda pblica, sin embargo, son posteriores al 2007 y consecuencia tanto de la nacionalizacin de deudas privadas (LEHNDORF, 2012) como de la reduccin de los ingresos gubernamentales debido a la crisis econmica (WAHRIG, VALLINA, 2011). La crisis no es el resultado del aumento de la deuda pblica. La deuda pblica se debe a la crisis. En 2007, el dficit pblico en la UE (27) correspondi solamente al 0,9% del PBI, pero en 2009 alcanz el -6,9% del PBI. La incapacidad para refinanciar las deudas debido al aumento de las tasas de inters forz a Grecia, Irlanda y Portugal a recurrir a prstamos del fondo de estabilizacin europeo y a firmar un acuerdo (Memorndum de Entendimiento sobre las Condicionalidades de la Poltica Econmica) con la Comisin Europea, el Banco Central Europeo y el Fondo Monetario Internacional (la llamada Troika) en la lnea de los programas de ajuste estructural de Amrica Latina de la dcada de los 1990. En estos acuerdos, como contrapartida a los prstamos, los pases renuncian a parte de su soberana y deben seguir un programa de austeridad fiscal estricta para consolidar sus presupuestos y reducir el dficit y la deuda pblicos. El programa de austeridad contiene recortes presupuestarios elevados, sin precedentes, incluyendo reduccin de gastos sociales y de salud, la reestructuracin del mercado de trabajo, reformas en los sistemas financiero, fiscal, de pensiones, adems de otros programas sociales (HEISE; LIERSE, 2011). Los pases en crisis se enfrentan a diferentes situaciones y presiones econmicas, pero todos tienen que seguir las mismas reglas para la estabilizacin de la economa (one size fit all) con metas drsticas para la
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reduccin del dficit pblico que tienen consecuencias desastrosas para el desarrollo econmico y social y pueden llevar sus economas a la recesin, como muestran las experiencias de los programas de ajuste en Amrica Latina y Asia, con la reduccin del PBI, aumento del desempleo y ampliacin de las desigualdades sociales (LEHNDORFF, 2012). Las medidas de austeridad y ajuste conservadoras de los Acuerdos con un estricto control del dficit pblico son inadecuadas para la superacin de la crisis, adems de que impiden el crecimiento y desencadenan una espiral descendente que se autoalimenta. Las medidas de ajuste del gasto pblico profundizan la recesin econmica debido a la disminucin de las inversiones pblicas, lo que a su vez reduce la recaudacin de impuestos; paralelamente, el aumento del desempleo ampla la necesidad de prestaciones sociales, que por su parte presiona el presupuesto pblico, en un crculo vicioso. La crisis financiera y de la deuda pblica son slo la cara ms superficial de la crisis econmica europea sus causas no son inmediatas y estn relacionadas con opciones pretritas de las polticas econmicas neoliberales y para la constitucin del mercado nico europeo de las ltimas dcadas con profunda desregulacin financiera, privatizacin de infraestructura, flexibilizacin del mercado laboral, reducciones de impuestos para los sectores de altos ingresos, concentracin de la propiedad y de la riqueza, financierizacin de la economa y apartamiento del sector financiero de la base productiva, con una liberacin de las fuerzas del mercado sin precedentes en la dcada de 1990 (STREECK, 2013; NAVARRO et al, 2011; LENHDORFF, 2012). En el ejemplo de Portugal, el programa de ajuste econmico acordado con la Troika, el Memorndum de Entendimiento con las condiciones para la concesin de la ayuda financiera de la Unin Europea a Portugal con recursos del Mecanismo Europeo de Estabilizacin Financiera (European Financial Stabilisation Mechanism EFSM) obliga a reducciones de los gastos sociales, bien llamadas draconianas (mucho peores que los acuerdos brasileos con el FMI en los 1980). Desembolsos financieros adicionales dependen de una conclusin exitosa de las evaluaciones del cumplimiento de las condiciones por la Troika, lo que fuerza a los estados

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nacionales a recortar los presupuestos. En el caso de Portugal, el Memorndum obliga a recortes explcitos en diversos sectores sociales y en el Servicio Nacional de Salud como mostr Henrique Botelho en su ponencia. Entre otros, obliga a lo siguiente: el control de gastos en el sector de la salud, que debe lograr un ahorro de 550 millones de euros; el congelamiento de las pensiones y la reduccin de las pensiones con valores superiores a 1500 euros con el objetivo de lograr un ahorro de 445 millones de euros; una reforma de las prestaciones por desempleo para obtener un ahorro de 150 millones de euros; la reduccin del gasto pblico en medicamentos a 1% del PIB en 2013; el aumento de copagos y tarifas a los usuarios del SNS (de 2,25 para 5 euros en consultas mdicas de atencin primaria; y para consultas de urgencia de 9,60 para 20 euros), reduccin de las exenciones existentes; reduccin de las deducciones fiscales con la salud, incluidos los seguros privados (PORTUGAL, 2011; OPSS, 2012). La experiencia de Latino Amrica con los procesos de ajuste macroeconmico en las dcadas de 19801990 deja antever consecuencias drsticas para los recortes en los presupuestos pblicos y de las medidas privatizantes en Europa. Las reformas en Sur Amrica tambin pretendieron la reduccin del tamao y del rol del Estado siguiendo las recetas uniformes determinadas por el Banco Mundial y definidas como condiciones para los prstamos del Fondo Monetario Internacional. Estas agencias y nuestros gobiernos neoliberales impusieron la reduccin del gasto pblico, la privatizacin de la seguridad social y la focalizacin y selectividad en la canasta de servicios de los sistemas pblicos de salud (SOARES, 2012). Las consecuencias de los ajustes estructurales y de las reformas en las polticas sociales de los aos 80 y 90 en Latino Amrica fueron el deterioro del mercado de trabajo con aumento de la informalidad, el aumento de la pobreza, la concentracin del ingreso, el concomitante aumento de las desigualdades sociales y, finalmente, no podemos olvidarnos de un incremento importante de la violencia con el aumento de las tasas de homicidios entre nuestros jvenes. En el sistema de salud se observ el aumento de las iniquidades en el acceso, consecuente a la ampliacin de la segmentacin, a la

reduccin de la canasta de servicios cubiertos, a programas focalizados y a la introduccin del copagos en los servicios pblicos de salud (ALMEIDA, 2012). Los cambios polticos con nuevos gobiernos de izquierda y centro izquierda desde el inicio de los aos 2000 en parte contrarrestaron estas tendencias en Latinoamrica, pero las marcas de estas reformas permanecen en los sistemas de salud con ministerios e instituciones con funciones reducidas y servicios de salud privatizados. En Europa las presentaciones iluminan bien las posiciones de los cuatro pases en el contexto de la crisis y diferentes repercusiones sobre los sistemas de salud. Los pases tienen sistemas de salud de modelos distintos. Portugal, Espaa y Grecia con sistemas pblicos nacionales de salud del tipo beveridgiano de acceso universal y financiacin fiscal, en general ms susceptibles a recortes definidos por el gobierno central, y con Estados presionados por tasas de inters exorbitantes para padrones europeos (diversas veces ms elevadas que en Alemania), sufren recortes importantes en sus sistemas pblicos de salud. A pesar del predominio de caractersticas de los sistemas beveridgianos, estos tres pases presentan especificidades. Portugal es un Estado unitario con sistema de salud centralizado y sufre recortes lineales y uniformes en su Servio Nacional de Sade, como bien fue presentado por Henrique Botelho y discutido en el Relatrio de Primavera 2012 del Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS, 2012). El Sistema Nacional de Salud espaol es descentralizado para las comunidades autnomas (CCAA), lo que deja prever el aumento de las desigualdades regionales entre los servicios de salud de las distintas CCAA, una vez que las medidas de ajuste nacional son implementadas de forma distinta y a ellas se suman otras ms o menos drsticas de las propias CCAA. Muy afectada por la ruptura de la burbuja inmobiliaria, Espaa tiene elevadas tasas de desempleo que alcanzaron el 26,6% en 2012 y ms del 50% entre los jvenes (EC, 2012). En recesin, con un crecimiento negativo del 1,8% del PBI en 2012, su gobierno conservador decret una legislacin de contra-reforma. El Real Decreto Ley 16/2012 de 20 de abril de Medidas Urgentes para Garantizar la Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y Mejorar la Calidad y Seguridad de sus Prestaciones,
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impone recortes en la orden de 7.000 millones de euros en el SNS, decide un cambio en la cobertura de la poblacin (excluyendo inmigrantes ilegales), altera la cartera comn de servicios, aumenta los co-pagos de medicamentos e incorpora diversas medidas de control de la atencin farmacutica, como explica Sergio Fernndez Ruiz en su artculo en esta revista. Grecia, con un sistema mixto un sistema nacional de salud y parte de la poblacin cubierta por seguros pblicos de salud segn ocupacin es el pas que ms sufre con la crisis, como discuten Vagkopoulou y Puchner en su artculo. Presenta repercusiones inmediatas y evidentes en el estado de la salud con un aumento de los suicidios y los homicidios, de los trastornos mentales, el abuso de drogas, y el desmantelamiento de su sistema de atencin a la salud con una reduccin del presupuesto del ministerio de salud en un 24% entre 2009 y 2011 (KONDILIS et al 2013). Alemania conserva su sistema de proteccin social por seguros sociales de enfermedad vinculados a la insercin en el mercado laboral y financiado con aportes obligatorios de trabajadores y empleadores (tasas de

contribucin proporcionales a los salarios). Alemania tiene una situacin distinta, como menciona Hans-Ulrich Deppe en su artculo en esta revista. Se encuentra en una posicin muy privilegiada en la crisis actual. Se puede decir que de cierta manera se lucra con la crisis. Por su predominio econmico en Europa con una posicin ventajosa en su balanza de pagos y tasas de inters muy bajas, despus de la cada de la actividad econmica del -5% en 2009, volvi a crecer a partir de 2010 y redujo el desempleo. El xito de la economa exportadora alemana est basado en la especializacin y en la calidad de su produccin industrial, en la cualificacin de su mano de obra, y no se puede olvidar, en un estancamiento de los salarios medios en las ltimas dcadas, lo que permiti precios ms bajos y posicion mejor su industria en la competitividad internacional (LEHNDORFF, 2012a). Con bajo desempleo, el volumen de recaudacin aument y sus seguros sociales tanto para jubilaciones como para salud presentaron supervits en 2012. Mientras que en Portugal y Espaa los copagos en el sistema nacional de salud fueron ampliados, en Alemania el copago de 10 euros por trimestre para

Grafico 2. Coeficiente de Gini y relacin de la renta entre el 20% de poblacin de ingresos ms altos y el 20% de ingreso ms bajo, Espaa,
Unin Europea (15 y 27), 2000-2011.

Fuente: European Central Bank: Statistical Data Warehouse. http://sdw.ecb.europa.eu acceso en 13 jan. 2013.

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consulta mdica fue abolido en 2012 y las Cajas del Seguro Social de Enfermedad distribuyen bonos financieros a sus contribuyentes. Por otra parte, las reformas en salud para contencin de costos y direccionadas al mercado con incentivo a la competencia entre las cajas de seguro social tienen una trayectoria larga y no son consecuencia directa de esta crisis. Los recortes de los presupuestos pblicos en salud, las restricciones en las carteras de servicios y de segmentos de poblacin cubierta, la privatizacin de servicios anunciada por los gobiernos conservadores, adems del aumento de las listas de espera y de los problemas de abastecimiento ya visibles, tendrn repercusiones a medio plazo an ms importantes con deterioro de los sistemas nacionales de salud y amenazan la universalidad alcanzada. Los recortes en prestaciones sociales y en los cambios en la recaudacin con aumento de la regresividad en la tributacin ya repercuten sobre las desigualdades de ingreso que aumentaron en Europa, como est ilustrado en el grfico 2. Es importante destacar que aun as, las desigualdades en Europa permanecen en niveles mucho ms bajos que en Suramrica, incluso con la importante reduccin de la pobreza en nuestros pases en los ltimos aos. Brasil, por ejemplo, tiene un ndice de Gini en 2011 de 0,508 en cuanto en Espaa es de 0,304; y una relacin de la renta entre el 20% de poblacin de ingresos ms altos y el 20% de ingreso ms bajo que alcanza 16,5 veces en cuanto en Espaa es de 7,5 veces (Grfico 2). La crisis econmica en Europa contina, no retrocedi. Wolfgang Streeck (2013) sostiene que no se trata de uno ciclo coyuntural de recesin, sino de una crisis estructural, econmica, social e incluso poltica, del capitalismo democrtico vigente en Europa en la segunda

mitad del siglo XX. Entiende que la liberacin de las fuerzas del mercado en la dcada de 1990 increment en exceso el dominio del poder econmico y de los intereses del capital financiero sobre los gobiernos, restringiendo las posibilidades de los ciudadanos a influir en las polticas. La capacidad del Estado para mediar entre los derechos de sus ciudadanos y de los requerimientos del capital se redujo drsticamente, argumenta. No obstante, surgen nuevos movimientos polticos y sociales. Aunque un llamamiento de retorno a lo nacional con posiciones ms conservadoras y xenfobas est presente, la presin por parte de una Unin Europea ms democrtica, menos autoritaria y con participacin ms directa se hace notar. Florecen nuevos movimientos sociales como el Block Occupy, Indignados, el Movimiento 15-M, y la solidaridad internacional se revitaliza. En Frankfurt, sede del Banco Central Europeo, incluso con una intensa represin policial se realiz en la primavera de 2012 una gran movilizacin internacional contra los programas de ajuste. En Espaa y Portugal se intensifican las movilizaciones en defensa de la sanidad pblica. Huelgas generales fueron convocadas simultneamente en diversos pases. Son tiempos difciles para los europeos, la superacin de la crisis depende de cambios en la correlacin de fuerzas polticas en la Unin Europea. Las elecciones en Alemania en septiembre de 2013 pueden traer nuevos actores a la escena y tal vez el retorno a polticas econmicas anti-cclicas de la tradicin socialdemcrata. Lo cierto es que la movilizacin poltica es fundamental para la defensa, permanencia y sustentabilidad de los sistemas pblicos universales de salud conquistados por los trabajadores en sus luchas del siglo pasado.

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Agradecimento Agradecimento Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes) (www.capes.gov.br/) pela bolsa de estgio snior no exterior de Ligia Giovanella, processo Capes n. BEX 3831/11-6.

202

Divulgao em Sade para Debate Rio de Janeiro, n. 49, p. 202-208, outubro 2013

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Divulgao em Sade para Debate: Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES n.1 (1989) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2012. n. 49; 27,5 cm

ISSN 0103-4383

1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES

CDD 362.1