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A SADE EM DEBATE

NA EDUCAO FSICA
VOLUME 2
Contatos para aquisio do livro
E-mail: gttsaude_salus@yahoo.com.br
Marcos Bagrichevsky
Alexandre Palma
Adriana Estevo
Marco Da Ros
(Organizadores)
A SADE EM DEBATE
NA EDUCAO FSICA
VOLUME 2
Blumenau, 2006

Conselho editorial ad hoc
Dra. Cludia Miranda
Dr. Edgard Matiello Jnior
Dr. Maurcio Roberto da Silva
Dra. Monique Assis
Dra. Yara Lacerda
Diagramao da capa
Adriana Helena Vaz
Ilustraes
Lor e Mayrink
Diagramao e impresso
Nova Letra Grfica e Editora
Todos os direitos reservados: proibida a reproduo total ou parcial
de qualquer forma ou por qualquer meio. A violao dos direitos do
autor (Lei n 9.610/98) crime estebelecido pelo artigo 184 do
Cdigo Penal.
Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca Municipal Fritz Mller
613.7
S255s A sade em debate na educao fsica - volume 2 /
organizadores Marcos Bagrichevsky,
Alexandre Palma, Adriana Estevo, Marco Da Ros.
Blumenau : Nova Letra, 2006.
240p. : il.
ISBN 85-7682-097-8
1. Educao Fsica 2. Corpo 3. Sade Coletiva
4. Sociologia da sade 5. Sade Pblica 6. Sade Brasil
- Polticas pblicas I. Bagrichevsky, Marcos II.
Palma, Alexandre III. Estevo, Adriana IV. Da Ros, Marco.
A tiragem desta edio (1.000 exemplares) foi parcialmente
financiada pelo PR-SADE / Ministrio da Sade /
Universidade Federal de Santa Catarina


Sumrio
Apresentao ......................................................... 7
Sobre os colaboradores ....................................... 17
Artigo 1 - Sade Coletiva e Educao Fsica: aproximando
campos, garimpando sentidos Marcos Bagrichevsky,
Adriana Estevo e Alexandre Palma ............................. 21
Artigo 2 - Polticas pblicas de sade no Brasil Marco
Aurlio Da Ros .............................................................. 45
Artigo 3 - A noo estilo de vida em promoo de sade:
um exerccio crtico de sensibilidade epistemolgica - Luis
David Castiel e Paulo Roberto Vasconcellos-Silva ....... 67
Artigo 4 - Sade como responsabilidade cidad - Maria
Ceclia de Souza Minayo ............................................... 93
Artigo 5 - Promoo da vida ativa: nova ordem fsico-
sanitria na educao dos corpos contemporneos Alex
Branco Fraga ............................................................. 105
Artigo 6 - Imagens do corpo em risco Marina Guzzo
................................................................................... 121
Artigo 7 - Reflexes sobre a epidemiologia atual Maria
Lcia F. Penna ............................................................. 139
Artigo 8 - Em defesa do modelo JUBESA (juventude,
beleza e sade) Hugo Lovisolo.............................. 157
6
Artigo 9 - Concepes de sade nos parmetros
curriculares nacionais Carlos Leal Ferreira Cooper e Jane
Dutra Sayd ................................................................. 179
Artigo 10 - A obesidade como objeto complexo: uma
abordagem filosfico-conceitual Maria Claudia Carvalho
e Andr Martins ......................................................... 203
Artigo 11 - Sade/Doena e triangulao: pontos de vista
e inter-relaes Fernando Lefvre e Ana Maria Cavalcanti
Lefvre....................................................................... 225
Apresentao
Desde a recente virada do sculo, no somos mais os
mesmos diante do vertiginoso surgimento de inovaes
biotecnolgicas que inegavelmente, tm produzido intensos
efeitos no s materiais como tambm simblicos sobre a
humanidade. A fascinao ambivalente da tecnologia
claramente posta como a ponta final da pesquisa cientfica
revela-se a ns, por inteira. Nunca antes o corpo pode ser
reconstrudo, reformatado, reconfigurado, como agora,
suscitando sonhos hedonistas de felicidade, promessas de vida
eterna e trazendo, ao mesmo tempo, temores de perda da
integridade/identidade fsica, emocional e psquica, da
autonomia individual e, de sujeio a controle social indevido,
levando subjugao. Alis, filmes de fico cientfica como
Gattaca, Minority Report, The Final Cut (traduzido para o
portugus como Violao de Privacidade), entre outros do
gnero, tm, de certa forma, cumprido um papel de sondar
a humani dade sobre tai s questes embl emti cas,
naturalizando-as entre ns.
A tecnologia sempre esteve vinculada a conflitos de
poder e discursos contraditrios, dada a capacidade que
proporciona para a interveno no real, potencializando, de
maneira diferenciadora, habilidades de pessoas e grupos. O
controle do conhecimento e da tecnologia tem sido
historicamente um trampolim de acesso ao poder, bem como
para seu exerccio. No coincidncia que o registro
cronolgico destas trajetrias esteja fortemente entrelaado
com a histria das guerras e da dominao de elites em
diferentes sociedades no mundo.
O corpo e a sade, objetos por excelncia do poder
sobre a vida desde a modernidade, tm ocupado um lugar
privilegiado como princpio tico, poltico e esttico no
exerccio do governo de si e dos outros. Por certo, um outro
corpo e uma outra sade, constitudos nos deslocamentos de
7
8
uma nova dinmica do poder. Encontramo-nos num contexto
poltico que tem por princpio aumentar a vida e prolong-la o
quanto possvel, multiplicando suas possibilidades, desviando
seus acidentes e compensando suas deficincias e incapacidades.
Nesse sentido, pode-se afirmar at que o culto ao
msculo tornou-se signo identitrio de um modo de vida e
de integrao ou, inversamente, um novo critrio de desfiliao
que tem por base a racionalidade do consumo. Para tal
perspectiva, ento, a sade pode ser concebida como o prprio
estilo de vida, no interior dessa retrica e prtica poltica do
uso do corpo.
A valorizao aguda de uma tica fugaz da aparncia
e dos cuidados para com a exterioridade, como um fim em si
mesmo, parece estar em conformidade com a crescente
volatilidade de valores humanos na contemporaneidade.
Discursos de exaltao competio coletiva e individual
(superar a si mesmo) vicejam, cada vez mais, em todas as
instncias do cotidiano, entre ns. Variados esteretipos
corporais tm, em comum, os caminhos da apologia ao
consumo exacerbado de cosmticos, frmacos, alimentos
dietticos, prticas de exercitao fsica, cirurgias, entre outros.
Contudo, no cabem aqui julgamentos morais. No
se trata disso. Mas, fica latente como exerccio de crtica salutar,
a constatao da necessidade do desconcerto de certezas
cientificadoras e, tambm, da emergncia de novas anlises e
pesquisas que remexam o campo da Educao Fsica,
extrapolando os limites formais e politicamente
problematizveis que a rea tem imposto a si prpria,
sobretudo, no trato das questes acerca da sade.
Tomando tal panorama como ponto de partida, cabe
ento perguntar: qual deve ser a preocupao primeira de
uma obra ensastica, dita cientfica, tendo em vista um
compromisso tico e poltico com a vida pblica
(principalmente, em sua dimenso coletiva), bem como, com
o seu correspondente campo acadmico constitutivo? Para o
caso de julgarmos pertinente a questo formulada, talvez
proceda, ainda, mais uma indagao: que pretenses dialgicas
poderia buscar estabelecer tal obra com outras reas afins (e
porque no?), considerando a existncia de um suposto
avizinhamento de interfaces temticas do conhecimento
abordadas por ela, circunscritas no chamado campo das cincias
da sade?
Pode-se dizer que o compromisso desta coletnea
de trabalhos se alinhava em um horizonte crtico
interdisciplinar
1
, talvez, mais afeito queles pesquisadores,
profissionais, estudantes e interessados nos temas da sade
2
,
inclinados a admitir certos sinais de esgotamento da cincia
moderna, tanto pela posio conservadora de setores desta,
que advogam a manuteno de alguns modelos terico-
metodolgicos insuficientes aos processos explicativos de
sade-doena, quanto pela frgil (seno incua) capacidade
de apreender os singulares modos de vida, em seus infinitos
significados.
Todavia, no podemos ignorar alguns fatos. Sabe-se
que a defesa deste status quo acadmico subsume muito mais
coisas que, veladamente, esto em disputa nesta arena:
interesses pecunirios e de poder, de toda ordem linhas de
financiamento de pesquisas, regulao de polticas editoriais
de peridicos e livros, possibilidades de ascenso hierrquica
nas sociedades cientficas e de maior visibilidade na vida
cotidiana, tambm. Ora, mas no interior da cincia normal,
os pesquisadores no podem encontrar resultados distintos
daquilo que obtm se no procurarem outras coisas
3
.
Foi justamente a inquietao frente a este conjunto
de questes, o imperativo desencadeador da organizao deste
trabalho, intitulado A SADE EM DEBATE NA EDUCAO
FSICA VOLUME DOIS. Nos pareceu imprescindvel reunir
abordagens em torno do corpo (e de sua utilizao histrica)
e dos modos de ser/estar/sentir-se saudvel e doente, em
suas mltiplas determinaes e inter-relaes. em funo
de tal perspectiva, que foram articuladas na obra reflexes
sobre polticas pblicas de sade, risco, epidemiologia, estilo de
vida, educao, atividade fsica e, corpo, obviamente. Por outro
lado, necessrio reconhecer, de pronto, que as aspiraes
1
O convite feito a pesquisadores de diferentes reas do conhecimento, oriundos, sobretudo, da Sade
Coletiva e das Cincias Sociais, tornou o desafio de produzir o livro bastante promissor e estimulante,
especialmente porque a Educao Fsica, a rigor, pouco tem investido nas problemticas que permeiam as
esferas poltica, sociolgica e epistemolgica da sade.
2
Entendida, aqui, sua diversidade, como fio condutor fundamental e enriquecedor, para se discutir e
problematizar dimenses histricas, ticas, biolgicas e culturais da vida social.
3
CASTIEL, Lus David. O buraco e o avestruz: a singularidade do adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994.
p. 13.
9
10
(pretensamente crticas) do presente livro resultado do
envolvimento generoso do seu coletivo de participantes
talvez, sejam muito maiores, do que nossa capacidade de
responder s prpri as questes que produzi mos e
compartilhamos com o leitor. Esta espcie de justificativa
introdutria cumpre a funo de alertar aos incautos que os
ensaios aqui apresentados, provavelmente, no servem a
anseios prescritivos e solucionadores de problemas
epistemolgicos e praxiolgicos em sade. Isto significa afirmar,
portanto, dada a complexidade e subjetividades imbricadas
no campo de anlise dos diferentes objetos temticos,
retratados e discutidos por cada artigo, que no se recomenda
leituras/interpretaes apressadas, muito menos definitivas,
do material aqui reunido.
importante ressaltar, por ltimo, que a obra
segunda de uma srie organizada pelo grupo SALUS
4
, marca
o fechamento de mais um perodo de esforos coletivos
empreendidos entre 2004 e 2006, no qual foram produzidos
e disponibilizados comunidade acadmica, por meio de
diversas estratgias
5
, debates pertinentes aos objetivos j
mencionados.
Dito isto, podemos passar ento, a um breve
comentrio sobre o teor dos artigos aqui reunidos. O texto
que abre o livro, Sade Coletiva e Educao Fsica:
aproximando campos, garimpando sentidos, de Marcos
Bagrichevsky, Adriana Estevo e Alexandre Palma, busca, de
incio, reconhecer as origens disciplinares da Educao Fsica,
atreladas ao militarismo e ao higienismo, associando-as ao atual
status mercantilizado das prticas corporais e do conceito
reducionista de sade, que ainda predomina na rea. Ao final,
sugere algumas pistas terico-metodolgicas para ampliao
4
SALUS - Grupo Inter-Institucional de Trabalho Temtico em Sade, constitudo pelos pesquisadores Marcos
Bagrichevsky, Alexandre Palma e Adriana Estevo. e-mail: gttsaude_salus@yahoo.com.br.
5
No podemos deixar de comentar que, tal como no lanamento de nosso livro anterior (2003), a produo
desta obra tambm demarca o balano final de um conjunto de aes coletivas do SALUS. Em 2004, foi
realizado o II CICLO DE CONFERNCIAS A Sade em Debate na Educao Fsica, no qual tivemos (desta
vez, fora do eixo Rio-So Paulo) a presena de trs importantes conferencistas Dr. Naomar de Almeida Filho
[ISC-UFBA] que abordou O conceito de sade-doena no mundo ps-genoma [19/11/2004]; Dr. Alex Branco
Fraga [ESEF-UFRGS] que tratou do tema Promoo do agito: forma de ativar o corpo e regular a vida [25/
11/2004]; e Dra. Sandra Caponi [DSP-UFSC] falando sobre a temtica Sade pblica, riscos privados [08/12/
2004]. No ano de 2005 foi produzida e disponibilizada a COLEO DE VDEOS A Sade em Debate na
Educao Fsica Volume 2, composta pelas trs conferncias do evento itinerante (e que permanecem
disponveis para aquisio, assim como as conferncias do 1 Ciclo, tanto no formato VHS como em DVD.
Contatos pelos e-mail: setlocacoes@terra.com.br).
crtica do sentido poltico e epistemolgico que a Sade
Coletiva abarca no seu movimento constitutivo.
Na seqncia, o ensaio produzido por Marco Aurlio
Da Ros, Polticas Pblicas de Sade no Brasil, traz uma
questo cara ao campo da Educao Fsica, quando este se
avizinha Sade Pblica. O passeio histrico proposto pelo
autor, traz preciosos esclarecimentos sobre questes centrais
no tema, demonstrando a complexa relao existente entre
a Poltica de Estado e a conformao do pensamento social
em medicina no pas, em cada perodo cronolgico abordado,
as quais vieram a influenciar fortemente a constituio e o
desenvolvimento do SUS.
A partir da considerao de que os conceitos tambm
participam da construo de realidades, uma vez que a
linguagem erige categorias que passam a descrever e explicar
o mundo a partir de determinados prismas, Lus David Castiel
e Paulo Roberto Vasconcellos-Silva realizam uma refinada
anlise no artigo A noo estilo de vida em promoo de
sade: um exerccio crtico de sensibilidade epistemolgica,
problematizando aspectos atinentes ao emprego da categoria
estilo de vida, instituinte de modelos, retricas e ideologias
em prticas de sade na biomedicina, na Sade Pblica e,
sobretudo, na promoo de sade. Contudo, segundo os
pesquisadores, as concepes de sociedade, de pessoa e suas
inter-relaes adotadas predominantemente pelo campo da
promoo da sade, parecem ser insuficientes para se alcanar
os propsitos de atenuao ou interrupo de comportamentos
considerados de risco, supostamente danosos. Por outro lado,
a possibilidade de escolhas de estilos de vida dentro do menu
scio-cultural dominante, enseja um convite extremamente
persuasivo, direcionado ao consumismo de determinados
estratos scio-econmicos da populao.
O debate acerca da concepo ampliada de sade
retomado por Maria Ceclia de Souza Minayo, no texto A
sade como responsabilidade cidad. A autora critica a vigncia
do modelo medicalizante e hospitalocntrico de Ateno
Sade, que, segundo ela, est baseada no conceito reduzido
de sade e na prtica fragmentada de assistncia. Por ltimo,
lana o desafio para pensar a Sade Pblica como um projeto
da sociedade, de modo mais abrangente e menos medicalizada,
11

12
sugerindo a aproximao e colaborao das mais diferentes
reas disciplinares e profissionais, para o xito dessa tarefa.
No quinto ensaio, Alex Branco Fraga discorre sobre a
Promoo da vida ativa: nova ordem fsico-sanitria e a
educao dos corpos contemporneos. O autor chama a
ateno, com propriedade, para a disseminao das estratgias
de pedagogia da culpabilizao individual, que calcadas na
idia do comportamento do risco e em lgicas estatsticas
de convencimento, tentam propor a necessidade imperativa
de adeso dos coletivos populacionais prtica de atividades
fsicas, colocando como pano de fundo na pauta do discurso
um vis de contingenciamento econmico. Destaca, ainda, a
sutil, mas fundamental, inverso na ordem de prioridades de
programas como o Agita So Paulo, os quais intentam persuadir
os sujeitos a adotarem um estilo de vida ativo,
desconsiderando, por vezes, a inexistncia de condies
adequadas em espaos pblicos destinados exercitao fsica
e, os impedimentos individuais de cada contexto social, alm
de no valorizar adequadamente a dimenso cultural, que
empresta diferentes significados positivos e negativos a
uma mesma prtica corporal dependendo da regio e do
momento histrico.
Marina Guzzo assina o artigo Imagens do corpo em
risco. A autora descreve as prticas corporais do acrobata
circense que se arrisca desafiando os limites da condio
humana, ao flutuar merc das alturas. A metfora imagtica
do trapezista em vo, cujos movimentos so previa e
exaustivamente ensaiados para sustentar a iluso de corpos
libertos e desconectados do tempo e espao, serve para
ludibriar o pblico, pois sugere atravs da plasticidade e leveza
dos gestos que no h qualquer esforo muscular aplicado e,
oculta o perigo real das manobras em jogo. Marina frisa tambm
que ao instituir a fantasia de um corpo surreal, a figura do
acrobata areo traz consigo a idia da superao do risco
como uma construo esttica, que s pode se configurar
numa sociedade de riscos, incertezas, ambivalncias. A esttica
do risco, ento, permite a criao de manifestaes como o
risco-espetculo e o risco-aventura, ingredientes
fundamentais para vendagem de corpos e de vidas,
transformando as formas de beleza e de humanidades, dentro
de uma lgica societria de consumismo.
No texto Reflexes sobre a epidemiologia atual, a
pesquisadora Maria Lcia Fernandes Penna discute os conceitos
de populao e doena utilizados pelos epidemiologistas,
contemporaneamente. Aponta, tambm, as fragilidades da
teoria do estilo de vida (baseada nos fatores de risco), que
tem sido defendida como categoria explicativa da etiolgica
de doenas crnicas, vivamente presente nos estudos do
campo a partir de meados do sculo XX. Como conseqncia,
destaca, um progressivo afastamento entre a epidemiologia e
a Sade Pblica, em funo da exacerbada tecnificao da
primeira e da desconsiderao de preceitos scio-culturais
durante a investigao de enfermidades populacionais, crtica
que feita, inclusive, dentro da prpria epidemiologia.
Tomando a histria da tuberculose como ponto de observao,
a autora encerra sua anlise apontando a possibilidade de se
encontrar, entre os aspectos postulados pelos cientistas para
os mecanismos de produo de doenas, mltiplas razes na
escolha de uma causa, incluindo as de ordem social e poltica.
O oitavo ensaio do livro, Em defesa do modelo jubesa
(juventude, beleza, sade) tem a autoria de Hugo Lovisolo.
A partir da idia de que a modernidade nos apresenta
paradoxos e contradies latentes, entre elas, a questo da
conservao da sade e a busca da beleza e juventude eternas,
ele prope desenvolver um conjunto de argumentos ou teses
(associando-as no transcorrer do texto, a pensadores) para
tentar compreender, por aproximao ou oposio, os
desdobramentos e repercusses desta idia central entre ns.
Afirma tambm, que o ideal do modelo jubesa tem se firmado
como hegemnico, tornando-se uma referncia significativa
para as condutas dos sujeitos e para a diversificao e
crescimento do mercado/consumo. Comenta ao final, que a
submisso a este modelo implica percorrer um caminho de
sacrifcios.
Sabe-se que os parmetros curriculares nacionais (PCNs)
so uma referncia para o atual sistema educacional brasileiro
e que a sade est alocada como um de seus contedos, nos
chamados temas transversais. A partir de uma detida anlise
do documento, Carlos Leal Ferreira Cooper e Jane Dutra
Sayd apresentam no ensaio Concepes de sade nos
parmetros curriculares nacionais, observaes consistentes
13
14
acerca das adequaes, insuficincias e contradies desses
contedos, bem como, sobre os mecanismos de reproduo
dos valores scio-culturais presentes nas concepes de sade
ali inscritas e, que tm sido utilizadas amplamente nos bancos
escolares.
O texto subseqente, A obesidade como objeto
complexo: uma abordagem filosfico-conceitual, de Maria
Cludia Carvalho e Andr Martins, procura examinar a
elaborao de conceitos que permeiam a rea da sade e sua
utilizao como instrumento metodolgico na desconstruo
de dicotomias, como corpo/mente. A partir de uma
perspectiva filosfica de Espinosa, os autores buscam uma
aproximao com a realidade complexa da Sade Coletiva,
aplicada problemtica da obesidade. Nesse contexto,
discutem, sob o ponto de vista tico, os conflitos alimentares
presentes na situao dual comer porque quero e no
comer porque engorda e finalizam apontando a necessidade
de se compreender o ser humano em sua integralidade e de
se respeitar a capacidade singular das pessoas de estarem
potentes e ativas na vida.
Fechando o livro, temos o artigo intitulado Sade/
doena e triangulao: pontos de vista e inter-relaes, de
Fernando Lefvre e Ana Maria Cavalcanti Lefvre, que tambm
nos convidam a uma discusso conceitual. De uma perspectiva
sociolgica, sugerem trs pontos de vista, a partir dos quais a
sade/doena pode ser compreendida pela tica: i) dos
indivduos, ii) do sistema produtivo e; iii) do setor tcnico
(profissionais que prescrevem). Segundo os autores, olhada
desse modo, a sade/doena permite ser interpretada, ento,
como sensao, como mercadoria e como exerccio de poder. As
inter-influncias entre cada um destes pontos de vista so
exploradas e desenvolvidas, no decorrer do texto, para nos
auxiliar a repensar os fenmenos associados sade/doena,
que se processam de modo complexo.
Por fim, cabe comentar sobre a viabilizao desta obra
(e as conotaes intrnsecas da derivadas). O naipe qualificado
das discusses aqui registradas, a partir do comprometido
exerccio de reflexo desenvolvido pelos(as) autores(as), foi
alentador e fundamental aos propsitos primordiais do SALUS,
quais sejam, redimensionar as opes terico-metodolgicas
para interpretao e investigao do processo sade-doena,
frente ao arcabouo positivista ainda dominante em pesquisas
no campo da Educao Fsica. Meno especial tambm deve
ser feita aos renomados ilustradores do livro, Lor e Mayrink,
que nos emprestaram todo o seu talento criativo, para atravs
de refinadas imagens humorsticas, amplificar o contedo
crtico das anlises de cada um dos artigos, incorporando um
sentido especial ao objetivo do trabalho.
Gostaramos de agradecer
6
a todos(as) estes(as)
colaboradores(as) pelo crdito de confiana que nos foi
concedido, na tarefa de reunir, organizar e dar sentido a todo
este material. justamente a partir deste tipo de parcerias
de que nosso projeto coletivo tem encontrado suporte e
estmulo para trilhar e consolidar caminhos ainda pouco
enfrentados sistematicamente na comunidade da Educao
Fsica, na tentativa de construir e disseminar, de modo perene,
debates sobre temas atinentes ao campo da sade.
Enxergamos sentido e relevncia em iniciativas organizadas
para estabelecimento e compartilhamento de uma rede de
saberes, como forma estratgica de se inferir e reprojetar,
contextual e criticamente, as aes profissionais, cientficas,
polticas e sociais que se relacionam interface Sade Coletiva/
Educao Fsica.
Como o caminho se faz caminhando e, no, no ponto
de partida ou de chegada, esperamos, vidos, pelo dilogo
com a comunidade acadmica, na expectativa de receber
crticas e comentrios sobre a consistncia (ou no) dos
prpositos do livro que o leitor agora tem em mos.
Marcos Bagrichevsky
Alexandre Palma
Adriana Estevo
Marco Da Ros
6
No poderamos deixar de prestar nossa homenagem tambm quelas e queles que foram imprescindveis
nos trabalhos de planejamento, organizao e suporte tcnico (de toda ordem), nos permitindo realizar o 2
Ciclo de Conferncias em 2004. Nossos agradecimentos Ana Mrcia Silva, presidenta do Colgio Brasileiro
de Cincias do Esporte na gesto 2003/2005; Claudia Miranda e Celi Taffarel, docentes/pesquisadoras da
Universidade Federal da Bahia; Maria Denis Schneider, da Universidade Federal de Santa Catarina, alm,
obviamente, dos conferencistas Naomar de Almeida Filho, Alex Fraga e Sandra Caponi por suas prestimosas
participaes.
15
Sobre os colaboradores
ADRIANA ESTEVO
Doutora em Cincias Sociais (PUC/SP) e Mestre em Educao
(FURB/SC);
Professora do Departamento de Educao Fsica da FURB/SC;
Lder do Grupo de Pesquisa Ccorposes (Cultura das Prticas
Corporais, Esttica e Subjetividade) na FURB/SC;
Membro do Grupo de Pesquisa Salus (Estudos em Educao
Fsica e Sade - UGF/RJ).
ANA MARIA CAVALCANTI LEFVRE
Doutora em Sade Pblica (FSP/USP);
Professora Comissionada na Faculdade de Sade Pblica da
USP;
Pesquisadora-Associada do Instituto de Pesquisa do Discurso
do Sujeito Coletivo (IPDSC/SP).
ANDR MARTINS
Ps-Doutorado pela Universit de Provence Aix Marseille I
(Frana);
Ps-Doutorado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro;
Doutor em Filosofia (Universidade de Nice, Frana);
Docente do Mestrado em Sade Coletiva do NESC e
Professor Adjunto da UFRJ.
ALEX BRANCO FRAGA
Doutor e Mestre em Educao (UFRGS);
Docente do Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu da
ESEF/UFRGS;
Pesquisador-Associado do Grecco (Grupo de Estudo sobre
Cultura Corporal UFRGS).
17

18
ALEXANDRE PALMA
Ps-Doutorado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro;
Doutor em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ) e Mestre em
Educao Fsica (UGF/RJ);
Docente do Programa Stricto Sensu em Educao Fsica da UGF/RJ
Professor dos Cursos de Graduao em Educao Fsica da
UGF/RJ e UNESA/RJ;
Lder do Grupo de Pesquisa Salus (Estudos em Educao Fsica
e Sade - UGF/RJ).
CARLOS LEAL FERREIRA COOPER
Doutorando e Mestre em Sade Coletiva (IMS/UERJ).
FERNANDO LEFVRE
Doutor em Sade Pblica (FSP/USP) e Mestre em Semitica
(Universidade de Paris/Frana);
Docente do Programa Stricto Sensu da Faculdade de Sade
Pblica e Professor Titular da USP.
HUGO LOVISOLO
Ps-Doutorado em Sociologia do Esporte pela Universidade
do Porto (Portugal);
Doutor em Antropologia Social (UFRJ);
Docente do Programa Stricto Sensu em Educao Fsica da
UGF/RJ e Professor Adjunto da UERJ.
JANE DUTRA SAYD
Doutora em Sade Coletiva (IMS/UERJ);
Docente do Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Sade
Coletiva e Pesquisadora do Instituto de Medicina Social da UERJ.
LUIS DAVID CASTIEL
Ps-Doutorado em Sade Pblica pela Universidade de
Alicante (Espanha);
Doutor em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ);
Pesquisador do Departamento de Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica
(FIOCRUZ);
Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nvel 2.
LUIZ OSWALDO RODRIGUES - LOR
Cartunista e Ilustrador Profissional de vrios Jornais, Revistas
e Livros;
Doutor em Cincias Biolgicas (UNIFESP);
Docente do Mestrado em Educao Fsica e Professor Titular
da UFMG;
Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nvel 2.
MANOEL CAETANO MAYRINK
Diagramador, Cartunista e Ilustrador Profissional premiado
internacionalmente;
Colaborador em vrios Jornais, Revistas e Livros no pas;
Curador de Diversas Exposies e Produes de Humor sobre
Sade, inclusive na FIOCRUZ.
MARCO AURLIO DA ROS
Doutor em Educao (UFSC) e Mestre em Sade Pblica
(ENSP/FIOCRUZ);
Docente do Programa de Mestrado em Sade Pblica e
Professor Titular da UFSC;
Consultor do Ministrio da Sade.
19
20
MARCOS BAGRICHEVSKY
Doutor em Sade da Criana e do Adolescente (FCM/
UNICAMP);
Mestre em Educao Fsica (FEF/UNICAMP);
Membro do Grupo de Pesquisa Salus (Estudos em Educao
Fsica e Sade - UGF/RJ).
MARIA CECLIA DE SOUZA MINAYO
Doutora em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ);
Professora e Pesquisadora Titular da Fundao Oswaldo Cruz;
Coordenadora Cientfica do Grupo de Pesquisa Claves
(FIOCRUZ);
Editora Cientfica da Revista Cincia & Sade Coletiva da
ABRASCO;
Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nvel 1A.
MARIA CLUDIA CARVALHO
Mestre em Sade Coletiva pelo NESC (UFRJ);
Professora do Instituto de Nutrio da UERJ.
MARIA LUCIA FERNANDES PENNA
Doutora em Sade Pblica (USP);
Docente de Ps-Graduao em Sade Coletiva do Instituto
de Medicina Social (UERJ);
Pesquisadora da Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ).
MARINA SOUZA LOBO GUZZO
Doutoranda e Mestre em Psicologia Social (PUC/SP);
Professora da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas
(PUCCAMP/SP).
PAULO ROBERTO VASCONCELLOS SILVA
Doutor em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ);
Docente da Ps-graduao em Educao e Comunicao em
Sade (ENSP/FIOCRUZ);
Professor Adjunto da Universidade do Rio de Janeiro (UNIRIO).
SADE COLETIVA E EDUCAO FSICA:
APROXIMANDO CAMPOS, GARIMPANDO
SENTIDOS
Marcos Bagrichevsky
Adriana Estevo
Alexandre Palma
SADE COLETIVA E EDUCAO FSICA:
APROXIMANDO CAMPOS,
GARIMPANDO SENTIDOS
1
Marcos Bagrichevsky
Adriana Estevo
Alexandre Palma
Uma crtica no questo de dizer que
as coisas no esto certas da forma como esto;
uma questo de ressaltar em que espcies de suposies,
em que espcies familiares de modos de pensar
no discutidos, no refletidos, se baseiam
as prticas que aceitamos...
(Michel Foucault,1988)
Questes Iniciais
Este texto tem como proposta suscitar uma reflexo
acerca das concepes sobre sade na Educao Fsica,
indicando e problematizando suas limitaes e possibilidades
epistemolgicas, com vistas a sugerir elementos para uma
anlise contextualizada do fenmeno na rea. Para isso,
buscamos considerar tambm alguns referenciais recorrentes
na Sade Coletiva e Cincias Sociais, uma vez que esses
campos do conhecimento abarcam discusses de grande
densidade, amadurecidas no enfrentamento de questes
histricas referentes temtica.
Desse modo, preocupamo-nos em registrar a
emergencial necessidade de se repensar as propostas terico-
metodolgicas na Educao Fsica que balizam intervenes,
ditas de Promoo Sade, buscando coadun-las s
perspectivas crticas, fecundamente disseminadas na Sade
Coletiva.
Um argumento inicial, que parece justificar tal
preocupao, reside no fato da Educao Fsica e seus
23
1
Este ensaio foi desenvolvido a partir das verses anteriores de dois textos diferentes, publicados na Revista
da Educao Fsica da UEM, v.15, n.2, p.57-66, 2004 e, na Revista Arquivos em Movimento, v.1, n.1, p.65-74,
2005.
24
intelectuais figurarem timidamente nas esferas de formulao
de polticas pblicas de sade do pas, nos trs nveis de
governo, sobretudo, se considerarmos as ltimas dcadas. O
mesmo vem ocorrendo em relao participao da rea nos
principais fruns/instncias cientficos e tecnolgicos
deliberativos do setor sade (salvo raras excees), como os
congressos da ABRASCO
2
e da REDE UNIDA
3
e, os
manifestos/movimentos das Conferncias Nacionais de Sade
4
e do CEBES
5
.
Essa constatao nos remete ao atual dficit do
conhecimento na rea sobre sade pblica, que raramente
reconhecido como um saber sociolgico, que expressa
necessidades de carter coletivo. Claro que essa tendncia
tem relao com a prpria gnese da Educao Fsica enquanto
campo profissional, que teve sua orientao formativa guiada
por um iderio militar de disciplinamento e controle biopoltico
dos corpos (Foucault, 1999), o qual buscava extrair-lhes, ao
mximo, uma funcionalidade servil e acrtica. Portanto, no
de todo inesperado que a Educao Fsica venha abrigando
esse legado em seu contexto histrico brasileiro, tendo como
carro-chefe os ideais da exercitao corporal. (Soares, 1994;
Fraga, 2003a; Gis Jnior e Lovisolo, 2003).
Ainda hoje, notrio a prevalncia de enfoques em
pesquisa que exploram mais os determinantes biolgicos, em
detrimento da abordagem dos elementos scio-culturais
econmicos e polticos intervenientes no processo sade-
doena. A dimenso exultada nessa tendncia a da atividade
fsica (ou aptido fsica) associada sade, compreenso esta,
recorrente em boa parte das publicaes acadmicas na rea
e que busca advogar a existncia de uma relao de causa e
efeito, quase exclusiva, entre exerccio e sade. Em outras
palavras, para tais estudos, a sade poderia ser tomada, a
priori, como conseqncia de efeitos fisiolgicos (mensurveis
2
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (www.abrasco.org.br).
3
A Rede Unida (www.redeunida.org.br) conecta pessoas que executam e/ou articulam projetos que tem
como objetivo comum o desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade. Caracteriza-se pela diversidade
de projetos e de experimentos na rea que buscam uma mudana no modelo de ateno sade, no modelo
de ensino e na participao social no setor.
4
Espao institucional importante, que tem abrigado debates e avanos fundamentais no projeto da Reforma
Sanitria Brasileira e que, inclusive, vem registrando a ascenso efetiva de vrios profissionais advindos das
Cincias Humanas e Sociais na conduo de proposies significativas no processo histrico de reformulao
de polticas de sade no pas.
5
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (http://cedoc.ensp.fiocruz.br/cebes/).
quantitativamente) produzidos pela prtica regular de
atividades fsicas sistemticas.
Tal fato traz implicaes delicadas para o campo do
conhecimento e da interveno, uma vez que essa
interpretao adota um olhar parcial/distorcido da realidade,
que no leva em conta, outros fatores contextuais relevantes
aos quais as pessoas esto submetidas e que no podem ser
dissociados de seus cotidianos: distribuio desigual da renda
populacional, nvel de (des)emprego, condies sanitrias
bsicas, condies de moradia e alimentao, grau de
escolaridade e de saber funcional, (in)disponibilidade de tempo
livre, acesso a servios de sade e educao, entre outros.
Esses tambm so aspectos que amoldam as condies da
vida humana e, portanto, precisam ser igualmente considerados
em qualquer pesquisa que busca estabelecer inferncias mais
consistentes sobre a sade populacional.
O cuidadoso estudo revisional de Palma (2000)
corrobora essa idia, ao enunciar que as possveis articulaes
entre atividade fsica e sade no so dotadas de uma
pressuposta correlao constante de causalidade. Mudar o foco
da problemtica de investigaes afins, inserindo no curso da
anlise o mapeamento de parmetros scio-econmicos e
culturais pode influenciar, sobremaneira, os achados obtidos
ao final das pesquisas.
Carlos Mira (2000) tambm erige questes
interessantes e pertinentes acerca das relaes imbricadas no
binmio exerccio fsico-sade. Em seu trabalho, argumenta
que o anncio de possveis efeitos de preveno e proteo
adicional dos exerccios sobre a sade de pessoas fisicamente
ativas no passa de uma hiptese otimista, pois a interao
entre os dois fatores no pode ser compreendida de forma
linear e determinista. O pesquisador leva a pensar que seria
mais razovel considerar, por outro lado, que so os indivduos
possuidores de aporte nutricional e financeiro e, de tempo
disponvel para atividades de lazer quem buscam a prtica
sistemtica de atividade fsica (e no o contrrio).
Palma et al. (2003) reforam esse entendimento, ao
demonstrar em sua investigao, que a questo da adeso aos
exerccios fsicos tem um vis especfico. O acesso regular
aos espaos formais mais especializados para as prticas de
25
26
exercitao corporal, como as academias de ginstica, por
exemplo, demarcado por algumas caractersticas do pblico
freqentador, cujo perfil geral se encaixa nos estratos sociais
mais abastados (os quais, por sua vez, representam o percentual
minoritrio populacional, se considerarmos a totalidade
demogrfica da sociedade brasileira).
Portanto, no equivocado conjecturar que os
discursos e iniciativas dos programas de promoo da atividade
fsica, ditos para a populao bombasticamente preconizados
em nosso meio possuem na verdade, alcance e efetividade
limitados a um nicho bem restrito da mesma, levando-se em
conta as pssimas condies de vida da maior parte dos
brasileiros, onde ainda hoje, persevera um quadro estarrecedor
de pobreza e iniqidades generalizadas.
Ademais, esses programas institucionais, que tm sido
difundidos tambm por meio de campanhas publicitrias,
buscam enfatizar a exercitao corporal como parte essencial
de um estilo de vida, outorgando-lhe um carter de estatuto
ou modelo individualista a ser seguido, diante da nfase de
combate ao sedentarismo e, ao despejarem um vasto
repertrio de comportamentos recomendveis sade,
ignoram as injunes scio-polticas e financeiras do pas, nas
quais est mergulhada a nossa coletividade (Castiel e
Vasconcellos-Silva, 2006).
Se por um lado parcialmente aceitvel a
generalizao de que h benefcios orgnicos decorrentes de
algumas modalidades de exerccio (se respeitados certos
preceitos), por outro, esta argumentao torna-se discutvel,
na medida que pretende sustentar uma poltica conservadora,
uma dimenso moral que responsabiliza cada pessoa por seu
prprio adoecimento e desconsidera a dinmica sistmica e
multifria que influencia os estados de enfermidade humana.
Talvez seja prudente, nesse momento, um
esclarecimento. O conjunto de argumentaes levantadas at
aqui no intenciona demonstrar que a prtica da atividade
fsica incua ou desprovida de qualquer interferncia positiva
sobre o corpo humano. A literatura tambm apresenta
trabalhos bem conduzidos, que evidenciam sua ao
teraputica benfica sobre vrias patologias ou potenciais
comprometimentos do organismo e, por isso mesmo, no
nossa pretenso neg-la. Igualmente, no se quer ignorar ou
sublimar a considervel tradio que o tema goza junto
Educao Fsica, seja como objeto de pesquisa ou forma de
interveno, ainda que achemos que algumas reinterpretaes
so indispensveis.
Todavia, urge a tarefa de se analisar cuidadosamente
as tentativas de massificao de uma norma moralizante da
aparncia fsica utpica do corpo sarado
6
, da gerao sade
e do estilo de vida ativo
7
, que esto em curso na sociedade
contempornea. Sobretudo, porque se encontram ancoradas
na lgica quantificadora e positivista de estudos cientficos
publicados na rea, corroborando os slogans de programas
institucionais que propagandeiam uma imperiosa e inequvoca
necessidade de se exercitar de qualquer modo, em qualquer
lugar e a qualquer tempo. Mas, principalmente, complicado
consentir na aceitao acrtica de que to simplesmente
mantendo-se ativo que se obtm sade. Costa e Venncio
(2004) argumentam que:
Nesse momento importante realar a idia central de
Habermas sobre o enfraquecimento da ao comunicativa
quando uma parte dos profissionais de Educao fsica
est deixando de apresentar um posicionamento crtico e
tico diante da ao da mdia e dos avanos
biotecnolgicos. Estes profissionais esto paulatinamente
valendo-se do uso da razo instrumental ao expor e
transformar o corpo atravs de atividades fsicas, dietas,
drogas e do consumo de imagens ideais de atletas. Eles
corroboram os discursos de controle do corpo que a
mdia produz ao fazer da atividade fsica (associada
biotecnologia) uma possibilidade de corresponder ao
padro de beleza em nome da sade (p. 70).
6
Seguindo os preceitos difundidos nos meios de comunicao de massa, este seria esteticamente desejvel, como
objeto de conquista nas relaes amorosas e como produto modelar para a indstria da beleza, moda, fitness...
7
Tambm propalado como sinnimo de economicamente produtivo, j que para tais discursos, em tese,
diminuiria o absentesmo nos postos de trabalho e os custos do Estado na destinao de verbas para a sade
pblica. Alm de ser pouco provvel constatar essas premissas por meio de pesquisas srias e com critrios
objetivos, preciso afirmar que a vida e a sade das pessoas no podem ser reduzidas a uma perspectiva de
contingenciamento financeiro, de relao custo-benefcio. Como nos lembra Castiel (2003), uma crtica
comum ao conceito estilo de vida referente a seu emprego em contextos de misria e aplicado a grupos
sociais onde as margens de escolha praticamente inexistem. Muitas pessoas no elegem estilos para levar
suas vidas. No h opes disponveis. Na verdade, nestas circunstncias, o que h so estratgias de
sobrevivncia [grifo do autor] (p.93).
27
28
O Mercado do Corpore Sano
As constataes anteriores no esto
descontextualizadas historicamente; pelo contrrio,
encontram-se demarcadas por uma considervel tradio
cultural. Os Movimentos Eugnico e Higienista - corporificados
no Brasil no incio do sculo XX (Soares, 1994) podem ser
considerados os precursores ideolgicos da apologia ao estilo
de vida ativo, cujos ditames impositivos j se encontram de
tal modo arraigados no imaginrio popular da atual sociedade,
que so capazes de gerar um forte sentimento de culpa nas
pessoas que resistem em demonstrar inclinao para
descobrir as supostas benesses proporcionadas sade ou,
cujos corpos se afastam da normalidade cannica de uma
silhueta sempre magra, jovial e esbelta. Para Goldenberg e
Ramos (2002) Devido a mais nova moral, a da boa forma, a
exposio do corpo em nossos dias, no exige dos indivduos
apenas o controle de suas pulses, mas tambm o
(auto)controle de sua aparncia fsica (p. 25).
Um trecho da obra Da Educao Physica, de
Fernando de Azevedo (1920), ilustra bem o legado eugnico
da sade, associado prtica de atividades fsicas e aos valores
morais, deixado j nas primeiras dcadas do sculo passado:
Demeny afirma que por meio dessa ginstica, assim
caracterizada, devem adquirir-se, sobre o ponto de vista
fisio-anatmico: [...] a beleza corporal e, sob o ponto de
vista psicolgico, a coragem, a iniciativa, a vontade
perseverante, ou, em uma palavra, certas aptides morais,
alm do equilbrio funcional dos rgos, que a expresso
e o ndice da sade do corpo, e, por fim, a beleza na
forma e no movimento. Deve ela, pois, na concepo
moderna, tender, no ao engrossamento do msculo, mas
ao desenvolvimento racional de todos os rgos e de todas
as funes, para chegar, por um treinamento, isto , por
uma progresso lenta, gradativa e metdica, a favorecer
o desenvolvimento do sistema nervoso e a coordenao
de suas manifestaes, e a facilitar assim todos os atos da
vida, pondo uma alma s num corpo igualmente sadio e
vigoroso (p. 70).
As perspectivas de exercitao fsica ganharam fora
mais ao final do mesmo sculo. A partir da dcada de 1980,
deu-se grande nfase nos discursos sobre a necessidade de
envolvimento populacional mais abrangente na prtica de
atividades fsicas, a qual era escudada pelo argumento
utilitarista (econmico) de tornar a sade menos custosa para
o Estado. Esse movimento Healthism cujo bero precursor
foi nos Estados Unidos da Amrica, anos mais tarde, passa a
ser denominado no Brasil de Movimento da Sade (Soares,
1994; Fraga, 2003a).
O Movimento da Sade marcado por um perfil de
orientao individualista, em detrimento da considerao de
questes sociais. Assim, as intervenes fsicas que operam
sobre o corpo, perdem o sentido mais coletivizado de outrora
(do perodo Higienista, que preconizava a soberania do Estado-
Nao por intermdio da melhoria da raa) e assumem,
declaradamente, priorizaes fundamentais com o privado.
O movimento evidencia um carter simbintico com diversos
setores miditicos, os quais o percebem como potencial nicho
de mercadorizao do consumo (Gis Jnior e Lovisolo, 2003).
O personal training seria um dos seus smbolos pontuais na
protagonizao do individualismo exacerbado e das
preocupaes com o prprio corpo e do acesso apenas para
quem pode pagar pelo oferecimento de tal servio. Lovisolo
(1999) ilustra tal noo ao afirmar que
Os campos de interveno tm nas sociedades ditas
ocidentais, uma forte tendncia a gerar quase que
ininterruptamente produtos ou processos, vistos quer
como ondas da moda que podem rapidamente
desaparecer, quer como inovaes significativas
duradouras [...]. Essa dinmica caracteriza reas to
dspares quanto as da [...] educao fsica e outras. [...] Os
meios de comunicao prestam especial ateno aos
lanamentos que realizam promessas relacionadas sade
e longevidade. Diversos autores tm apontado que na
sociedade dita ps-moderna os valores da sade e da
longevidade [grifo do autor] aparecem como sendo quase
os nicos consensuais, embora perigosamente separados
das discusses sobre o significado da vida boa ou da vida
plena que talvez ocupassem um lugar muito mais
significativo no passado. Na rea da educao fsica, o
ltimo produto lanado no mercado talvez seja o personal
training, suscitando discusses, cursos, debates e
experimentaes. (p. 17).
29
30
Essa perspectiva de mercadorizao da sade,
tambm suscetvel crtica, decorrente do espraiamento desse
mote de idias totalizadoras, assume um carter emblemtico
e busca, em ltima instncia, materializar a obteno da sade
atravs da venda de produtos e servios. Tal argumentao
pode ser verificada, por exemplo, nas incontveis ofertas de
atividades fsicas em academias de ginstica, suplementos
alimentcios, frmacos para emagrecimento, tratamentos em
spas, seguros-sade, etc (Illich, 1982; Lefvre 1991; Paim e
Almeida-Filho, 2000; Restrepo, 2001).
Todavia, Courtine (1995) adverte que essa cultura de
consumo no recente e j aparece na dcada de 1960,
fortemente circunstanciada nas questes hedonistas do corpo
e subscrita no modelo da american way of life (estilo de vida
americano). O autor relata que,
As ambigidades desse hedonismo inscrevem-se, ainda,
literalmente, em sua linguagem, isto , no carter paradoxal
e na fora performtica desses enunciados obrigatrios
que levam busca de um bem-estar na atividade fsica.
Have fun: a alegria um dever moral, uma forma insistente
de obri gao. No mesmo contexto, o bem-estar
psicolgico (feeling good) entendido como uma
conseqncia da forma fsica (being in shape) (Courtine,
1995, p. 101).
Lefvre (1991) tambm refora que esse fenmeno
de mercadorizao da sade no se d de forma repentina; ao
contrrio, ele fruto de um longo processo histrico de
expropriao da mesma, de perda de sua condio de
premissa existencial humana para se transformar em algo
apenas recuperado e recupervel no mercado de bens de
consumo (p. 21).
A idia, intencionalmente suscitada no imaginrio
popular, de que seria possvel obter sade, atravs do acesso
s atividades corporais oferecidas nesse nicho mercadolgico,
ratifica a noo simblica de sade conquistada, quer seja
pelo envolvimento em suas prticas, quer seja pela utilizao
dos produtos a elas agregadas.
Mas tal perspectiva, na sociedade capitalista e
globalizada da contemporaneidade
8
, ambiciona ampliar ainda
8
Que se reafirma como a sociedade de fluxo, numa irrefrevel e intensa volatilidade consumista.

mais essa dependncia; ainda segundo Lefvre (1991), para
se oferecer a sade como mercadoria, preciso que se amplie
o seu grau de necessidade. Alm disso, importante que essa
necessidade seja percebida como algo natural, abstrato, igual
para todas as classes sociais. Desta forma, o consumo
transforma-se num ato unicamente individual de satisfao
de necessidades dentro do poder aquisitivo de cada um. Se
assumirmos a coerncia dessa noo, torna-se inteligvel a razo
pela qual os elementos circunscritos no universo do fitness e da
corpolatria alcanaram uma dimenso fetichizadora no contexto
sociolgico da atualidade. A publicidade, propaganda e marketing
atravs dos meios de comunicao de massa completam a
corrente que liga o processo de produo dessas mercadorias ao
de criao dos desejos e aspiraes de se obt-las.
Outras Demarcaes para o Significado de Sade
Ao contrrio do enfoque reducionista de sade que a
Educao Fsica
9
tem hegemonicamente advogado, permitindo
para si um papel difusor de idias rasas e simplistas do tipo
pratique exerccio e ganhe sade, as dimenses relacionais
entre sade e sociedade tm sido proficuamente debatidas
por outras reas do conhecimento. Do ponto de vista das
relaes de produo, existem olhares que privilegiam,
principalmente, as condies de sade das classes pobres e
trabalhadoras (Garrafa, 1983; Engels, 1988; Moura, 1989;
Granda e Breilh, 1989; Fleury, 1992; Dejours, 2002). Vrias
crticas densas tambm foram formuladas quanto ao processo
de tecnificao da medicina, ao poder de monoplio das
grandes organizaes corporativas fabricantes de remdios e
a medicalizao social (Illich, 1982; Castiel, 1994; Sigolo, 1998;
Lefvre 1999; Boltanski, 2004; Bunton e Burrows, 2004).
Assim, para no se tornar um exerccio intelectual
esvaziado de propsito, conceber sade no pode representar
unicamente a busca pela compreenso de terminologias e seus
sentidos semnticos, mas antes, a considerao da
complexidade de fatores entrecruzados econmicos,
31
9
Por outro lado, preciso ressaltar que j existem debates consistentes na prpria rea, apresentados em
estudos que se destacam, pelas perspectivas crticas de anlise acerca do fenmeno sade e suas interfaces
(Maia, 1996; Maia, 1997; Della Fonte, 1997; Lovisolo, 2000; Mira, 2000; Carvalho, 2001; Palma, 2001a; Palma,
2001b; Lovisolo, 2002; Matiello Jnior, 2002; Fraga, 2003b; Nogueira e Palma, 2003; Fraga, 2005).
32
polticos, e culturais que perpassam-na e a atribuio de
sentido s repercusses sociais da decorrentes (Breilh, 1991).
E mesmo que se adotem determinadas noes para express-
la, preciso reconhecer que definies, taxionomias e seus
afins, so to somente instrumentos subjetivos empregados
para auxiliar na tentativa de capturar o(s) significado(s) de
determinado fenmeno, o que nem sempre exeqvel. Desse
modo, por mais elaborado que seja o conceito, trata-se
apenas de uma representao simblica imperfeita e parcial
da realidade.
Todavia, um dos ns que persiste no julgamento das
prioridades de pesquisa em sade, em algumas reas
acadmicas que a subordinam aos seus preceitos definitrios,
talvez seja o uso instrumental indiscriminado de noes
hierarquizantes e classificatrias, como forma de se enxergar
(ou reduzir) os problemas que interferem nas condies da
vida humana. Isso se torna ainda mais complicado na
perspectiva das formulaes de polticas de interveno social
para enfrentamento das agruras da sade, quando os aspectos
concretos do cotidiano so, de certo modo, subvalorizados
como critrios norteadores das preocupaes, em detrimento
da exultao de ferramentas operativas abstratas e de carter
perigosamente homogenizador. A ttulo de exemplificao,
vale citar o recente emprego, em escala mundial, de inquritos
validados para mensurar qualidade de vida
10
(o que j , no
mnimo, um paradoxo lingstico
11
), aplicados indistintamente,
em pases ricos e pobres (Minayo et al., 2000).
Tal quadro evidencia, portanto, opes valorativas de
parte da comunidade cientfica, as quais tm determinado
um direcionamento preferencial pela operacionalizao
desses conceitos em sade (e pela agregao de seu arsenal
utilitarista), ao invs da explorao de outras possveis
interfaces metodolgicas que tangenciam melhor a realidade,
fato este, bastante significativo. Com toda cautela, preciso
lembrar que a cincia constitui-se, antes de tudo, como uma
das atividades mais genunas e representativas da cultura
10
A respeito da subjetividade desse conceito e das incongruncias inerentes ao seu emprego no contexto
da sade, verificar os comentrios de Segre e Ferraz (1997).
11
Segundo Ferreira (1986), qualidade um substantivo feminino; aspecto sensvel, e que no pode ser
medido [grifo nosso], das coisas (p. 1424).
humana, ainda que sua dimenso iluminista utpica de um
promissor progresso estendido a toda populao mundial
anunciado, sobretudo pela cincia mdica tenha se perdido
no seu discurso histrico.
Nesse sentido, ao analisar com maior detalhamento
a atuao epidemiolgica nas investigaes em sade, Jos da
Rocha Carvalheiro admite que nem sempre ela se dirige, de
fato, ao coletivo populacional tomado como objeto de
investigao. Ele afirma que freqentemente, este coletivo
meramente estratgico para superar a variabilidade biolgica
individual. (Granda e Breilh, 1989, p. 1). E continua: uma
descrio deste objeto, com base cientfica, nunca neutra
[grifo nosso]. Tem que ver com a concepo de mundo do
investigador, com a teoria que est por trs de sua concepo
da sociedade. Tradicionalmente, a populao tratada, pela
Epidemiologia e pela prpria Demografia, como um todo
homogneo (Granda e Breilh, 1989, p. 2).
Almeida Filho (1992) complementa tal percepo ao
tecer comentrios crticos sobre o eixo norteador da
epidemiologia na dcada de 1980: para os epidemiologistas,
a natureza essencialmente empiricista da sua prtica cientfica
apresenta-se como um suposto fundamental, axiomtico,
indiscutvel. Empiricismo aqui referido como o referencial
[...] que apreenderia a realidade sem mediaes, sendo os
conceitos cientficos imediatamente redutveis observao
(p. 25). Para o autor, a prtica disciplinar de campo da
epidemiologia na atualidade parece no ter abandonado essa
percepo, que se destaca no aforismo de John Locke: No
direct measurement, no basic concept (p. 26); ou seja, s aquilo
que for mensurvel passvel de um tratamento cientfico.
Sob esse juzo, s seria possvel conceder uma outorga
cientifica para qualquer fenmeno estudado, se fosse vivel
criar indicadores quantificveis. Essa crena baseia-se na
concepo positivista de cincia, que se considera neutra, livre
de julgamentos valorativos. Para Minayo (1993), esse foi o fio
condutor que acabou fortalecendo o emprego de termos
matemticos nas investigaes da rea, como a linguagem das
variveis e a sistematizao dos mtodos quantitativos.
Manter um posicionamento crtico, interrogando-nos,
permanentemente, sobre os ditames certificadores de
33
34
correntes hegemnicas em pesquisa necessidade premente,
no s no campo da sade. At porque, multiplicam-se a todo
momento as estratgias de entidades internacionais (OMS
12
,
por exemplo) que, a partir de achados em estudos
epidemiolgicos, tm buscado estabelecer em abrangncia
gl obal , quai s formas de comportamento podem ser
consideradas saudveis e de risco s pessoas (vide campanhas
de preveno da AIDS, contra o fumo, o sedentarismo, etc).
No entanto, mais do que recomendaes sade, tais normas
engendram com sutileza, aspectos descontextualizados,
preconceituosos e elitistas, j que nem sempre suas
preconizaes so factveis a todas as naes e aos diferentes
estratos sociais daquelas que as adotam (Castiel, 2002).
Em tempos de uma perigosa fuso entre os avanos
tecnolgicos da biomedicina, a mdia e o mercado, no h
como negar que nossas vidas so assoladas diariamente no
cenrio contemporneo, com a profuso de discursos
cientificistas quase inexpugnveis, especialmente se olharmos
para as questes relativas ao processo sade-doena. Vale
lembrar as palavras de Nogueira (2003) quando destaca uma
das crticas centrais do sagaz intelectual Ivan Illich, tecida
modernidade mdica e sua exacerbada tecnificao
instrumental: [...] o consumo intensivo da medicina moderna
uma forma de dependncia, no sentido especfico de
dependncia a uma droga. Essa forma de dependncia
assegurada, de um lado, pela monopolizao do exerccio
profissional dos mdicos e, de outro, pela confiana que os
leigos depositam gratuitamente nos agentes da medicina
(2003, p. 27).
Outro aspecto dessa nova configurao hbrida da
sade humana no sculo XXI, diz respeito ao Projeto
Genoma
13
, cujas descobertas j alcanaram grande notoriedade
pela divulgao nos meios de comunicao em massa. So
conhecidas as promessas feitas em pblico pelos cientistas,
de como a engenharia gentica poder modificar
12
Organizao Mundial da Sade
13
Lucien Sfez (1995), em sua densa obra intitulada A sade perfeita: crtica a uma nova utopia, defende a idia
de que frente ao insucesso das promessas iluministas da cincia, surge uma nova dimenso utpica da humanidade
na virada do sculo, constituda pelos Projetos Biosfera II, Artificial Life e Genoma, que representariam a busca
desenfreada pela juventude eterna e pela cura de todas as enfermidades que assolam o homem e o ecossistema
do planeta.
positivamente a sade de toda populao mundial. Esses
falaciosos enunciados deixam escapar, intencionalmente, um
sentido futurstico de prevalncia quanto a um suposto acesso
majoritrio das pessoas s benesses proporcionadas pela
manipulao gnica, fato em parte, inverossmil, considerando
o alto custo das tcnicas e produtos pertencentes mega-
indstria de biotecnologia e, a desigualdade scio-econmica
instaurada no mundo, sobretudo nos pases mais pobres
(Kottow, 2002; Cardoso e Castiel, 2003). Em sntese,
razovel dizer que boa parte das pessoas s poder ser
beneficiria se tiver poder aquisitivo para pagar pelo consumo
de tais servios.
Mesmo diante de algumas supostas incongruncias
imbricadas no panorama lato sensu da sade (por vezes,
veladamente), no seria sensato execrar o papel da cincia e
dos pesquisadores na tentativa de conseguir avanos para
minimizar males ou doenas da coletividade humana. No se
trata disso. Mas, preciso reconhecer que, antes de tudo, o
emprego destinado s descobertas cientificas, assim como a
deciso do que deve ser pesquisado (onde, porque, para que
e para quem), so sim opes valorativas legtimas da vontade
humana e, portanto, parciais e intrinsecamente sujeitas a erros
e preferncias de julgamento pessoal. tarefa igualmente
imprescindvel comunidade acadmica, suscitar mecanismos
para que as diferentes reas do conhecimento estabeleam
um criterioso e perene exerccio de reflexo, na identificao
dos juzos que subjazem as concepes de sade defendidas
pelos seus profissionais, uma vez que so esses aspectos que
norteiam as prioridades nos respectivos campos de interveno
social.
Ser que apesar do que foi exposto at aqui, caberia
ainda perguntar, mas afinal de contas, o que sade? Mesmo
correndo o risco da provvel impreciso, acreditamos na
conotao veiculada pelas disciplinas da Sade Pblica e das
Cincias Sociais que advogam ser um conjunto de elementos
associados ao suprimento das necessidades humanas.
Complementarmente, o marco histrico brasileiro poltico
e social da VIII Conferncia Nacional da Sade realizada em
1986, empresta um relevante significado ao fenmeno
35
36
(superando inclusive, outras concepes dicotmicas
14
difundidas anteriormente pela OMS): em sentido mais
abrangente, a sade resultante das condies de
alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente,
trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse
da terra e acesso aos servios de sade. assim, antes de
tudo, o resultado das formas de organizao social da produo,
as quais podem gerar desigualdades nos nveis de vida. (Fleury,
1992, p. 170). Ivan Illich pensa que
[...] a sade designa um processo de adaptao. No o
resultado de instinto, mas uma reao autnoma, embora
culturalmente moldada, diante da realidade socialmente
criada. Ela designa a habilidade de adaptar-se aos
ambientes mutveis, ao crescimento e ao envelhecimento,
cura quando enfermo, ao sofrimento e expectativa
pacfica da morte. A sade abrange o futuro tambm e,
portanto, inclui a angstia assim como os recursos internos
para conviver com ela (Nogueira, 2003, p. 5).
Sublinhamos uma ltima interpretao, de Dejours
(1986):
a sade a liberdade de dar ao corpo [...] de comer quando
tem fome, de faz-lo dormir quando tem sono, de dar-lhe
acar quando baixa a glicemia. No anormal estar
cansado ou com sono, no anormal ter uma gripe [...].
Pode at ser normal ter algumas enfermidades. O que no
normal no poder cuidar dessa enfermidade, no poder
ir para a cama, deixar-se levar pela enfermidade [...] (p.
11).
A complexidade que perpassa o breve panorama de
recortes esboado no texto, leva pensar que no tarefa
fcil analisar ou tentar conceber a sade. Mas, julgamos que
se faz necessrio investir nas perspectivas de compreenso
do fenmeno a partir de um olhar menos centrado no
paradigma biomdico e mais atento aos corpos sociais. Isto
se, de fato, quisermos referendar-lhe seu primordial significado
como representante legtimo de aspiraes, idias e prticas
14
A Organizao Mundial da Sade (OMS) diz que sade um estado de completo bem-estar fsico, mental
e social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade; tal concepo mostra-se esttica e impossvel
de ser alcanada, uma vez que no compreende o fenmeno sade a partir de um processo dinmico, onde
a doena seria uma nova dimenso da vida e, portanto, no poderiam estar dissociadas uma da outra. De todo
modo, h ainda a necessidade de se considerar que completo bem-estar expressa a total ausncia de
problemas, idia utpica para a condio humana (Nogueira e Palma, 2003).
convergentes melhoria das condies da vida humana num
sentido mais amplo; se, realmente, pretendermos galgar
estratgias para superao das agruras e males coletivos da
sade social, em detrimento do contexto individualista-
privado que prev e privilegia resoluo dos problemas de
sade, priori, para quem pode pagar por ela.
Guiar-nos nesta desafiadora tarefa de reinterpretao
dos sentidos da sade a partir de alguns pressupostos e
experincias produzidos e acumulados pela Sade Coletiva,
pode ser bastante auspicioso, especialmente sendo a Educao
Fsica uma rea cuja matriz terico-cientfica ainda lacnica
e permanece em formao, mas, sobretudo porque, a rigor,
pouco tem investido nas problemticas que permeiam a
dimenso sociolgica da sade.
Nesse sentido, importa esclarecer que o campo da
Sade Coletiva designa um agregado de saberes e prticas
referido sade como fenmeno social e, portanto, de
interesse pblico. As origens do movimento de constituio
dessa rea remontam ao trabalho terico e poltico
empreendido por pesquisadores de departamentos de
instituies universitrias e de escolas de Sade Pblica da
Amrica Latina e do Brasil, em particular, ao longo das duas
ltimas dcadas. A profcua atividade desenvolvida no campo
cientfico da Sade Coletiva deu suporte a um embate poltico
iniciado em meados de 1970, em torno da crise da sade,
contextualizada nas lutas ideolgicas do pas naquele tempo.
Esse movimento difundiu-se entre as mais diferentes instncias
organizacionais da sociedade, contribuindo para a formulao
e execuo de um conjunto de mudanas identificadas como
a Reforma Sanitria Brasileira.
As proposies desse movimento incluram significativa
alterao na concepo de sade, ao postular mudanas no
modelo gerencial, organizativo e operativo do sistema de
servios pblicos de sade, na formao e capacitao de
pessoal no setor, no desenvolvimento cientfico e tecnolgico
nesta rea e, principalmente, nos nveis de participao crtica
e criativa dos diversos atores envolvidos no processo de
reorientao das polticas econmicas, sociais e sanitrias, tendo
em vista a melhoria dos nveis de vida e a reduo das profundas
iniqidades j instauradas no pas.
37
38
Feitas essas consideraes, talvez seja prudente
ressalvar uma ltima questo. Quando sugerimos um
estreitamento interdisciplinar (terico-metodolgico) entre
Sade Coletiva e Educao Fsica, no significa que desejamos
desconsiderar ou excluir os conhecimentos fisiolgicos
inerentes aos aspectos da sade e da doena, sabidamente
relevantes. A pretenso, de fato, exultar a promissora
aproximao entre as dimenses scio-culturais e econmicas
e as de carter individual e biolgico nas incurses investigativas
sobre a sade, na expectativa de incitar os pesquisadores da
Educao Fsica, a perceberem a possibilidade de se produzir
inferncias mais consistentes sobre a realidade, nesses estudos
temticos.
J h bons indcios entre nossos pares de que talvez a
Educao Fsica esteja dando mostras de seu amadurecimento
como campo cientfico e de interveno, inclusive, em
decorrncia de uma interrogao mais veemente sobre seu
pertencimento exclusivo a um papel majoritrio de promotor
de atividades fsicas. Entendemos que para poder se
reconhecer, efetivamente, como rea pertencente ao campo
da Sade Coletiva, a Educao Fsica precisa incorporar uma
mudana crtica do prprio conceito de sade que tem
defendido, ressaltando antes de tudo, as inter-relaes com
a eqidade social, postura que, de forma alguma, a far perder
sua especificidade e legitimidade frente s questes da
motricidade humana. Parece coerente admitir que para
ocorrer tal avano, a rea precise expugnar todo o arsenal de
discursos e aes pragmticas moralizantes utilizados para
combater o sedentarismo, idia que se tornou to cara
rea nas ltimas dcadas.
Vivemos um certo paroxismo mensurativo nos dias
de hoje, sobretudo, em relao s prticas de preveno a
doenas, propaladas pela biomedicina (e suas dimenses
correlatas). Contudo, apesar de novos instrumentos
conseguirem descrever, cada vez melhor, distintos fenmenos
fisiolgicos do processo sade-doena no organismo humano,
simultaneamente, essa euforia de sucessivos avanos
tecnocientficos tem deixado muito para trs, perdido de vista,
a preocupao com a condio da vida humana, sobretudo
em sua dimenso coletiva. Ser que a Educao Fsica,

enquanto rea ou disciplina que se pretende cientfica,
subjugada e subjacente a essa euforia de conquistas e inovaes
tecnoinstrumentais inesgotveis, no tem reforado tal viso
(ao invs de interrog-la) ?
mais do que passada a hora de nos colocarmos
crtica, tentando desenvolver, com toda cautela e perplexidade
necessrias, uma anlise dialgica com outros campos do saber,
sobretudo aqueles que privilegiam discutir as questes
profundamente demarcadas pelas desigualdades sociais dos
tempos atuais, no aceitando-as como um curso natural
da histria da humanidade. A Educao Fsica postada como
campo de atuao social e cientfica, mas que se ancora numa
prxis, onde ainda predominam incurses mensurativas que
objetivam classificar comportamentos de risco e de sade,
precisa se interrogar urgentemente, sobre essas questes.
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POLTICAS PBLICAS DE SADE NO
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Marco Aurlio Da Ros
POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL
Marco Aurlio Da Ros
1. Premissas iniciais
Um referencial importante para iniciar uma reflexo
sobre Polticas Pblicas de Sade no Brasil pode ser localizado
no Movimento Europeu de Medicina Social do sculo XIX.
Rosen (1980) relata que esse Movimento, localizado em termos
cronolgicos, aproximadamente entre 1830 e 1870, difundiu-
se na Europa e coincidiu com os Movimentos pela
transformao do capitalismo, que vivia uma de suas fases de
maior crueldade.
Alguns filmes (produes cinematogrficas) explicitam
essas condies como Daens: um grito de justia ou
Germinal. Estes, mais o livro de Engels (1986), intitulado A
situao da classe trabalhadora na Inglaterra, demonstram a
alta mortalidade e superexplorao da fora de trabalho. Em
um ambiente sem saneamento, grvidas e menores de 10
anos, trabalhavam mais de 14 horas de trabalho por dia em
fbricas sem janelas, em troca de pouca comida.
Nesse ambiente grassavam epidemias e os mdicos
eram chamados para tentar deter a morbi-mortalidade. E a
era evidente que as condies scio-econmicas eram
determinantes. Portanto, a proposta de mudar o modo de
produo era condio para alterar o processo sade-doena
da populao.
Villerm na Frana, Grosjahn na Blgica, Chadwick
na Inglaterra e Virchow e Neumann na Prssia personificavam
alguns dos elaboradores do Movimento de Medicina Social (DA
ROS, 2000).
Virchow e Neumann, em 1847, conseguem a
aprovao da lei de Sade Pblica prussiana que, se fosse
apresentada de forma sinttica, poderia ser resumida como:
sade, direito de todos, dever do Estado.
O Movimento d uma explicao social para o processo
sade-doena e tende a tornar-se hegemnico enquanto
47
48
modelo explicativo: mudem-se as condies da sociedade
que acabam as epidemias e transforma-se o perfil das
patologias.
Claro que este Movimento chocava-se com o poder
dominante e seus responsveis, que relutavam em aceitar as
prescries de Virchow, tais como: reduo da jornada de
trabalho, tempo para lazer, salrios suficientes para alimentar
toda a famlia com abundncia, menores de 12 anos no
trabalharem, saneamento nas fbricas, etc... Isto implicava
em afrontar o capitalismo nessa fase de expanso/acumulao.
Caso o trabalhador no aceitasse aquelas condies, havia um
imenso exrcito de desempregados pronto para substitu-
lo. Portanto, porque investir em mudana?
Com a descoberta da associao causal entre a bactria
e a doena, a partir de Pasteur, ao invs de se aumentar o
potencial explicativo do processo sade-doena, ocorreu uma
ruptura, sintetizada por Behring em 1896, na Prssia, com
um sentido que expressava aproximadamente o seguinte:
Agora, com a descoberta das bactrias, desnudada a causa
das doenas, o mdico no precisa mais se preocupar com a
sociedade (ROSEN, 1980). E esse passou a ser o modelo
hegemnico ao final do sculo XIX incio do sculo XX: o
modelo unicausal de explicao da doena, negador da
determinao social do processo.
Uma outra reflexo, que se superpe a esta, a forma
como se estabelece o modelo mdico norte-americano. A
Rockfeller Foundation, um dos pilares do modelo capitalista
norte-americano financiou a Johns Hopkins University, no incio
do sculo XX (DA ROS, 2000). Nesse local, originou-se um
modelo de ensino de medicina centrado na unicausalidade,
biologicista, hospitalocntrico, fragmentado, detentor da
verdade cientfica, positivista. Dessa universidade foi chamado
um professor, Abraham Flexner, para fazer uma investigao
sobre as faculdades de medicina dos Estados Unidos da Amrica
(EUA). Em 1910, foi publicado um relatrio, chamado de
Relatrio Flexner, que em sntese, sugeria o no-
financiamento de faculdades de medicina que contemplassem
outros modelos de entendimento do processo sade-doena,
diferentes da Johns Hopkins University (MENDES, 1985). Dessa
forma, em menos de 5 anos foram fechadas mais de 100
faculdades norte-americanas: aquelas que enfatizavam Sade
Pblica, ensinavam homeopatia, acupuntura, fitoterapia ou,
que aceitavam negros e mulheres (CUTOLO, 2001). E se
estabelecia um modelo claramente hegemnico de medicina
especializada medicina/cincia/verdade no hospital. A
utilizao de exames e medicamentos passa a ser
superestimulada e se desenvolvem as bases para o poderoso
complexo mdico-industrial, com imensos lucros por sobre as
doenas. Com isso, as Cincias Sociais, definitivamente, no
cabiam no entendimento vigente, nem a Sade Pblica, nem
a dimenso psicolgica. Essa mesma universidade norte-
americana, em 1918, entendeu que Sade Pblica poderia
ser ensinada como um curso de especializao, depois da
graduao, o que a fez propr, na poca, o primeiro curso nos
EUA. Dois professores da Faculdade de Medicina de So Paulo
fizeram esse curso e voltaram para o Brasil com a idia de
formar uma faculdade de Sade Pblica. A Rockfeller Foundation
fez, nesse perodo, uma doao para a construo do prdio,
com a exigncia de que o diretor dessa escola fosse indicado
pela entidade norte-americana (VASCONCELLOS, 1995).
Samuel Darling dirigiu por trs anos o Instituto de Higiene
(que no se tornou a Faculdade de Sade Pblica) estabelecendo
diretrizes para as investigaes: unicausalidade biologia de
vetores em educao e, a culpabilizao da vtima. Isto
marcou por muito tempo a lgica da Sade Pblica no Brasil
(DA ROS, 2000).
Uma terceira reflexo, antes de iniciar propriamente
a discusso das Polticas Pblicas de Sade, diz respeito
epistemologia ou, resumidamente, como se constri o
conhecimento. No desenvolvimento da cincia, o positivismo
e os detentores da verdade nica, foram superados desde
as contestaes ao crculo de Viena, mas, especialmente, pelo
entendimento de que existe um processo permanente de
desvelamento, que constri permanentemente novas
verdades provisrias. Este novo conhecimento podemos
chamar de princpio do conhecimento mximo (FLECK,
1986), o qual teria, supostamente, potencial explicativo para
superar ou incorporar os conhecimentos anteriores. Mas,
tambm se pode entender, com este autor, que estilos de
pensamento antigos tendem a persistir no tempo e, no caso
49
50
do positivismo, sendo impermevel (incomensurvel) a
qualquer outra lgica diferente da sua, tornada, ento, como
a verdadeira. Portanto, com essas trs premissas que
acredito que podemos refletir melhor sobre as Polticas
Pblicas de Sade no Brasil.
2. Condies para instalao do Modelo Brasileiro
Fao ento, por opo explicativa, um corte histrico
que nos remete assim, dcada de 1960, o ponto que
considero importante para as definies em pauta, ainda hoje.
As Polticas Pblicas de Sade anteriores a essa poca
podem ser resumidas ao sanitarismo-campanhista (lgica do
Ministrio da Sade) e a um modelo de ateno doena
baseado nos IAPs (Institutos de Aposentadoria Privada -
antigos fundos de aposentadorias e penses) para os
trabalhadores organizados. Em 1963, por exemplo, o IAPI
(dos industririos), o mais organizado dos institutos, cobrava
3% dos trabalhadores e igual contribuio dos patres. Com
esse recurso tinha hospitais prprios, corpo de mdicos e
enfermeiros, equipamentos de ltima gerao e ambulatrios
gerais. O recurso era suficiente para garantir as penses/
aposentadorias e para financiar casas prprias, as vilas do IAPI
(dos industririos) existentes nas cidades industrializadas do
Brasil naquela poca. O Ministrio da Sade era encarregado
da preveno das doenas. Detinha 8% do oramento da unio
e realizava desde perfurao de poos at confeco de fossas
e operaes mata-mosquitos, bem como mantinha Centros
de Sade para atender as grandes endemias de hansenase,
tuberculose, verminose. Caiava casas para a preveno de
Doena de Chagas.
J a medicina privada no Brasil, naquela poca,
apresentava um forte trao europeu, mais ecltico que o
modelo fragmentador norte-americano e a nfase ainda
centrava-se na atuao de mdicos generalistas e de famlia
(DA ROS, 2000). A populao pobre dependia de hospitais de
caridade, Santas Casas de Misericrdia, normalmente, sob a
responsabilidade da Igreja. Tnhamos at ento, 26 faculdades
de medicina no pas. Em 1963, Paulo Freire colaborou com o
Ministrio da Educao para estimular o Movimento Estudantil
organizado na Unio dos Estudantes (UNE), de forma que
este colocasse seus conhecimentos disposio da populao
na poca das frias escolares. O Movimento Estudantil se
iniciava j na primeira srie ginasial (equivalente, hoje, sexta
srie do primeiro grau) e se discutia muito um modelo de
desenvolvimento para o Brasil.
Como em 1959 havia eclodido uma revoluo em
Cuba, os norte-americanos se tornaram apreensivos com
democracias que permitiam organizaes populares/polticas
que contestavam a explorao capitalista. Em 1 de abril de
1964, deu-se um golpe militar contra um presidente
legitimamente eleito, o qual foi financiado e pensado, em
conjunto, pelo governo dos EUA e pelos militares brasileiros.
Instalou-se, a partir da, uma ditadura onde os pensamentos
contrrios a ela foram duramente perseguidos com ameaas,
cadeia, exlio ou mesmo morte. A censura passou a ser
exercida em todos os meios de comunicao. Houve
interveno nos sindicatos, fechamento da UNE, tendo
inclusive, sua sede queimada. Esse golpe determinou extensas
modificaes em relao ao patamar anterior. Proponho colocar
mais 10 anos de intervalo, 1973 1974, para tirar outro retrato
da situao e avaliar o que ocorreu nesse outro perodo.
Os IAPs foram desapropriados e passaram a ser
hospitais governamentais submetidos ao MPAS (Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social) que, em mdia, alocava 25%
do que arrecadava para o setor sade. Sua alocao era, em
teoria, tripartite e j no mais de 3% e, sim, de 6% do salrio
do trabalhador e de 6% do recurso do patro (que nem sempre
pagava e que ainda recebia do governo anistia da dvida a cada
cinco anos de sonegao, gerando novos no-pagantes). Este
recurso do MPAS, (que deveria gerar lastro para o
financiamento e assegurar os benefcios no futuro) foi
pulverizado: a) financiando as grandes obras do BrasilPotncia
(Hidreltrica de Itaipu, Usina de Angra dos Reis, Ponte Rio-
Niteri, Rodovia Transamaznica); b) financiando a construo
de hospitais privados e comprando exames e medicamentos
do mercado privado; c) com corrupo disseminada em todos
os nveis, desde as aposentadorias falsas, pacientes inexistentes
at exames inventados, diagnsticos falsos, superfaturamento
do material de consumo utilizado e pagamento por Unidades
de Servio (US) quanto mais sofisticado o ato, mais caro
51
52
se pagava por ele. O emprstimo com dinheiro da Previdncia
para a construo de hospitais consistia em at 10 anos de
no-pagamento, para o setor privado. Aps isso, que o
recurso comearia a ser pago, sem juros e sem correo
monetria; d) porque se hipertrofiou a compra de aparelhos
de exames sofisticados (muitos deles desnecessrios), bem
como ocorreu uma verdadeira exploso de construo de
hospitais e de compra de medicamentos.
O Ministrio da Sade teve, ento, reduo no seu
oramento de 8% para 0,8% permitindo o ressurgimento de
epidemias relativamente controladas. Criou-se uma central
de medicamentos cuja principal funo passou a ser a de
ampliar a possibilidade do remdio privado chegar populao
pobre, aumentando muito os lucros dos fabricantes. Associado
ao que ocorre na formao do mdico e do farmacutico isso
fez com que o Brasil se tornasse um dos dois pases (junto
com o Mxico) com maior nmero de medicamentos com
patentes comerciais, absolutamente sem controle. Ento, as
grandes bases para o complexo mdico-industrial estavam ali
plantadas hospitais, equipamentos e medicamentos. Faltava
mexer na formao profissional. Em 1968, a Reforma
Universitria, entre outras intenes, buscava reprimir a
possibilidade de organizao estudantil, mas, em especial, na
rea da sade recomendada para a medicina, alm da adoo
do modelo Flexneriano, a supresso da disciplina de
teraputica, o que tornou os alunos refns dos representantes
de laboratrios (estes, por sua vez, se travestiam de
ensinadores do funcionamento dos medicamentos). No curso
de Farmcia-Bioqumica foi suprimida a disciplina de
Farmacognosia (conhecimentos de onde so extrados os
princpios ativos dos medicamentos) e de Farmacotcnica
(como se transformam em produto de venda, os princpios
ativos) assegurando que tornvamo-nos somente consumidores
do medicamento pronto vendido pelas multinacionais
(KUCINSKI e LEDOGAR, 1977).
Em menos de 10 anos saltamos de 26 para 56
faculdades de medicina e todas essas novas escolas tinham,
obrigatoriamente, o modelo biologicista, hospitalocntrico,
fragmentado e com estmulo ao positivismo como referncia,
em busca da verdade dos exames feitos por aparelhos cada
vez mais sofisticados e com a teoria unicausal (j superada
internacionalmente), posando de modernidade. Tudo isso
ocorreu sob a impossibilidade de denncia ou de reao, que
seria entendida, pelos militares e seus rgos de segurana,
como subverso.
De 1964 a 1973 foram dez anos de represso forte.
Nesses anos, o complexo mdico-industrial brasileiro se
fortaleceu em nveis inimaginveis. Elegeu deputados,
senadores, governadores. Ministros de Estado viabilizavam seus
interesses e a Poltica Pblica de Sade era formulada de
acordo com o interesse de fortalecimento desse complexo.
O discurso vigente era que, em primeiro lugar, o governo
faria o bolo financeiro crescer para depois ser repartido.
Mas em 1973, com a primeira crise internacional do petrleo,
ocorreram srias conseqncias para os pases capitalistas
dependentes, o que acabou desencadeando a primeira grande
crise do governo militar. Em funo disso, parte do governo
militar comea a buscar outras sadas, inclusive para o modelo
de sade, buscando ajuda nos setores at ento proibidos de
se falar. A prpria ESG (Escola Superior de Guerra - a base da
inteligentzia militar) denunciou a diminuio das condies de
sade dos candidatos ao servio militar, dizendo que nesses
dez anos aumentara, significativamente, o nmero de cries
nos brasileiros, o percentual de verminoses, a altura mdia
havia diminudo, alm de terem eclodido epidemias at ento
relativamente sob controle, como malria, esquistossomose,
Doena de Chagas, febre amarela, em funo da diminuio
extrema de recursos para medidas preventivas do Ministrio
da Sade.
As condies materiais de existncia, na poca,
permitiram dessa forma, que surgissem os movimentos contra:
a prpria ditadura militar e, na rea de sade, apareceu, ento,
a contra-hegemonia ao modelo Flexneriano e ao modelo
unicausal e s atividades do complexo mdico-industrial,
defendendo um sistema hierarquizado de sade, em que
prticas curativas e preventivas estivessem dentro de um
comando ministerial nico.
A inteno deste artigo caracterizar as Polticas
Pblicas de Sade no Brasil da dcada de 1960/1970, como
uma proposta positivista, unicausal, Flexneriana, voltada aos
53
54
interesses do capitalismo e que se sustentava na base da
ditadura militar, em contraponto s novas foras emergentes
a partir da dcada de 1970, que irei caracterizar a seguir.
Este novo pensamento, em oposio ao complexo
mdico-industrial, pode ser simbolizado pelo chamado
Movimento pela Reforma Sanitria ou simplesmente
Movimento Sanitrio. Naquele perodo histrico do pas, vrios
movimentos, separadamente, iniciaram uma contraposio
poltica hegemnica. Os preventivistas do Ministrio da
Sade, pleiteavam recursos para reiniciar medicina preventiva
e denunciavam o gasto com a ateno curativa. Os publicistas
do INAMPS lembravam que nos tempos das IAPs, os recursos
eram para a construo de hospi tai s e compra de
equipamentos prprios. Estes conclamavam, ainda, que o
dinheiro pblico deveria ser usado para equipamentos pblicos.
Denunciavam tambm que a forma de pagamento por unidades
de servio (US), era uma fonte incontrolvel de corrupo.
Por exemplo, na poca se pagava mais US por parto cesreo
do que por parto normal e com isso, na poca, o Brasil foi
campeo mundial de cesarianas.
A Igreja se organizou nas pastorais de sade, criando
os ENEMECs (Encontros Nacionais de Experincias em
Medicina Comunitria) e defendendo o uso de fitoterapia. Os
antigos militantes da UNE, hoje profissionais e professores
universitrios se organizaram em experincias de integrao
docente assistencial e produziram resistncias ao Movimento
Mdico Privatista, por exemplo, criando o Movimento de
Renovao Mdica (REME) e o Centro Brasileiro de Estudos
de Sade (CEBES) que passou a ter um vnculo de discusso
de situao de sade brasileira e a editar uma revista intitulada
Sade em Debate, publicada at hoje.
Os antigos estudantes secundaristas, eventualmente
na rea da sade, foram proibidos de se reunir para discutir
poltica, mas para fazer encontros cientficos havia permisso.
Os estudantes de medicina organizaram-se nos ECEMs
(Encontros Cientficos dos Estudantes de Medicina) onde os
publicistas, preventivistas, pastoral da sade e CEBES foram
os palestrantes.
Em 1976, nasceu tambm a primeira residncia em
Sade Comunitria, na Unidade Sanitria Murialdo, em Porto
Alegre e, rapidamente, junto com outras que se conformaram
nessa poca, se tornou mais um Movimento contra-
hegemnico. Ainda no mesmo ano, todos os Movimentos se
encontraram em So Paulo, percebendo que compunham, do
ponto de vista ideolgico, um Movimento nico com causas
em comum: pleiteavam o fim da ditadura militar, um Sistema
nico de Sade e eram contrrios aos interesses do complexo
mdico-industrial. Nascia assim, o chamado Movimento pela
Reforma Sanitria (DA ROS, 1995).
3. Ventos de mudana
Pode-se dizer que desde 1976 at hoje as Polticas
de Sade continuam se construindo na tenso entre essas
duas foras. At 1985, com vitrias claras do complexo
mdico-industrial e, a partir do fim da ditadura, com algum
equilbrio de foras.
Em 1975, existiu uma primeira tentativa de criar um
Sistema Nacional de Sade, tendo sido tema da 5
a
Conferncia
Nacional de Sade. Como conseqncia, formulou-se a Lei
6229, mas a mesma no passa do papel. Em 1980, na 7
a
Conferncia Nacional, pela primeira vez o CEBES foi
convidado a participar e colaborar para a apresentao de uma
proposta chamada PREV-Sade, que fundiria dois ministrios
e comearia a repassar recursos para os municpios. Essa
proposta criou uma porta de entrada (os postos de sade)
com alta resolutividade; uma lista de medicamentos prioritrios
bsicos; e assalariava os profissionais de sade.
Apesar de colocada para discusso nacional com a
assinatura dos Ministros da Sade e da Previdncia, os Ncleos
do CEBES, que discutiram a proposta, tiveram parte de seus
membros presos pela Polcia Federal, pelo fato de quererem
um Sistema de Sade decente para a populao.
Enquanto se realizava a 7
a
Conferncia, o presidente
do INAMPS foi aos jornais denunciar que a proposta do PREV-
Sade era estatizante, estragava a profisso mdica e era coisa
de comunistas. Ato contnuo, foi publicada uma lista de
funcionrios de ambos os ministrios com supostas ligaes
com partidos de esquerda clandestinos, o que acaba gerando
a expurgao de mais de 100 funcionrios dos ministrios.
Como efeito cascata, vrios funcionrios estaduais e
55
56
municipais ligados ao Movimento Sanitrio sofreram
perseguies polticas.
Apesar disso, como a utilizao dos recursos financeiros
estatais era crescente no setor sade, naquele momento,
faces do governo militar insistiam em apoiar o modelo
defendido pelo Movimento Sanitrio. Em 1981 foi criado o
Conselho Superior de Previdncia, estabelecendo parmetros
de resolutividade para internao e controlando, pelo menos
parcialmente, a corrupo reinante nos hospitais privados (que
cobravam do dinheiro pblico).
Em 1982, criou-se um programa piloto PAIS
(Programa de Aes Integradas de Sade) com um municpio
em cada estado recebendo recursos dos dois ministrios para
viabilizar sade. Em 1983, com a avaliao positiva, este
Programa tornou-se estratgia da Poltica Ministerial e as AIS
(Aes Integradas de Sade) passaram a ser a Poltica prioritria
de ambos os ministrios. Estas centravam-se nos municpios,
que para obter recursos, deveriam apresentar um Plano
Municipal de Sade e ter uma comisso interinstitucional de
sade para acompanhamento do Programa. Considera-se que
as AIS foram a grande matriz para o SUS.
Algumas experincias dignas de nota, anteriores
criao destes Planos, dizem respeito a municpios que
iniciaram o investimento na rea da sade por conta prpria,
como Londrina e Niteri. E importante relatar tambm, a
experincia pioneira de modificao curricular da UFMG, em
1976, que criou o Internato Rural obrigatrio, para estudantes
de medicina na regio de Montes Claros, em Minas Gerais.
Em Santa Catarina uma experincia pioneira foi levada a cabo
pela Cooperalfa, em parceria com o Departamento de Sade
Pblica da UFSC, trabalhando um modelo de sade comunitria
na rea rural de sete municpios da regio de Chapec, entre
1980 e 1982, com equipes multiprofissionais, agentes
comunitrios de sade, envolvendo-se com a mobilizao da
comunidade e visitas domiciliares, alm claro da proposta
de ateno doena, com a contratao de mdicos e
enfermeiros.
Com a criao das AIS, Cricima, em Santa Catarina,
passou a ser o municpio modelo do Estado, com uma expanso
da rede municipal, em convnio com a Secretaria Estadual de
Sade e atuando integrado com o INAMPS. Foi tal a
importncia da experincia, que chegou a se promover um
curso de especializao em Sade Pblica reconhecido pela
ENSP/FIOCRUZ e o professor de planejamento foi Mario
Testa (reconhecido como uma das grandes autoridades
mundiais no pensamento estratgico em sade).
No referido perodo, a ditadura brasileira agonizava e
o Movimento Sanitrio crescia nas municipalidades. Isto fugia
ao controle do complexo mdico-industrial instalado
imperialmente em Braslia e j sem foras locais fortes nos
municpios, para enfrentar um Movimento Social organizado.
Aps o Movimento pelas Diretas J e os acordos de
cpula feitos pelos partidos da poca, ficou estabelecida a
eleio presidencial indireta, referendada por um colgio
eleitoral. Com a definio da candidatura Tancredo Neves,
este montou sua proposta ministerial, colocando em espaos
fundamentais da sade, pessoas do Movimento Sanitrio. Com
sua morte, ocorreu a posse e ascenso de Jos Sarney, o qual
no alterou, inicialmente, os acordos pactuados por Tancredo.
Assim, se iniciava a Nova Repblica, com Hsio Cordeiro como
presidente do INAMPS e, com Srgio Arouca na presidncia
da FIOCRUZ e no Ministrio da Sade. Ambos haviam sido
presidentes nacionais do CEBES.
Hsio, sabedor que seu cargo era cobiado pelos
representantes do complexo mdico-industrial, tratou de
radicalizar a proposta das AIS, criando o Sistema Unificado
Descentralizado de Sade SUDS e propondo claramente a
extino do INAMPS e o repasse dos recursos para as
administraes municipais.
Arouca, por seu lado, pautou suas aes pela busca
de legitimao para as propostas do Movimento, coordenando
a 8
a
Conferncia Nacional de Sade, a primeira com
participao da sociedade organizada, envolvendo desde a
presena de Movimentos Sociais Associao de portadores
de patologias e profissionais da sade. O tema da conferncia
era: Sade direito de todos, dever do Estado. Enfim, o Brasil
chegava em 1848 na Europa.
57
58
4. O SUS
Dentre os diversos avanos propiciados pela 8
a
Conferncia Nacional de Sade, um dos mais importantes foi
o reconhecimento do chamado Conceito Ampliado de Sade:
Em seu sentido mais abrangente, a sade resultante das
condies de alimentao, habitao, educao, renda,
meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra e acesso servios de
sade. , assim, antes de tudo o resultado das formas de
organizao social da produo, as quais podem gerar
grandes desigualdades nos nveis de vida,..., A sade no
um conceito abstrato. Define-se no contexto histrico de
determinada sociedade e num dado momento de seu
desenvolvimento, devendo ser conquistada pela
populao em suas lutas cotidianas (BRASIL, 1986).
Tambm foi uma deliberao importante a adio de
uma pauta de direcionamentos que convergia para o embate
da formao da nova Constituio Brasileira de 1988. Durante
os dois anos de Constituinte, os embates foram acompanhados
pela Comisso Nacional da Reforma Sanitria, que conseguiu
assessorar os deputados, de tal modo que em 1988, pela
primeira vez numa Constituio brasileira, apareceram artigos
que diziam respeito sade (do 196 ao 200). O primeiro
deles assegurou o lema da 8
a
Conferncia e, o ltimo, que a
ordenao dos recursos humanos ficaria a cargo do SUS. Criou-
se ainda, o Sistema nico de Sade (SUS), pautado nos
seguintes pressupostos: universalidade, eqidade, integralidade,
hierarquizao e controle social.
Para que efetivamente entrassem em vigor os artigos
da Constituio foram necessrias leis orgnicas (a 8.080 e a
8.142, homologadas somente em 1990). As leis aprovadas
tiveram artigos vetados pelo governo Collor (j era ele ento
o presidente), cujo ministro de sade era um diretor de hospital
privado do Paran, portanto, membro do complexo mdico-
industrial.
Aps diversas tentativas de inviabilizar as premissas
do SUS, este ministro caiu por srias suspeitas de corrupo
na compra de bicicletas, filtros e guarda-chuvas para o
Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS).
E com dois anos de atraso, em 1992, que se realiza
ento a 9
a
Conferncia, de onde surgiu a compreenso de
que para alm da formulao de leis orgnicas, era preciso
definir normas operacionais bsicas (NOB) para que o SUS
comeasse a funcionar, de fato. Assim, o evento acabou sendo
palco de grandes manifestaes polticas, as quais entendiam
que com Collor no governo o SUS no avanaria, desse modo,
se engajaram na luta pelo Fora Collor.
Um parntese importante nesta histria o
afastamento de Hsio do INAMPS, dois anos depois de sua
nomeao (to logo tomou posse o novo ministro). O novo
coordenador do INAMPS, representando os interesses
conservadores e do Complexo Mdico-Industrial, tentou
reverter o fluxo de recursos, que vertia para os municpios.
Mas, a prpria base de seu partido (os redutos municipais)
pressionava para que os recursos continuassem no mbito
municipal, demonstrando que a estratgia de repassar
rapidamente os recursos e extinguir o INAMPS da poca fora
a ttica correta. Se fosse aguardado o SUS (em 1988), o
ministrio poderia mudar e a iniciao do repasse seria muito
dificultada.
Em 1993, com o impeachment de Collor, o Movimento
Sanitrio dentro do governo Itamar elaborou, ao final desse
mesmo ano, a primeira proposta do Programa de Sade da
Famlia, tentando dar forma para a Ateno Bsica, porta de
entrada do Sistema, com o entendimento de que, enquanto
no se resolvesse essa instncia, a demanda recairia sempre
nos servios dependentes de hospital, tecnologia pesada e
medicamentos (DA ROS, 2000). O ministro da poca era
Henrique Santillo, que acatou o nome sugerido pela UNICEF
para iniciar um programa de sade comunitria, que foi
chamado de Programa de Sade da Famlia (PSF). Em 1994 o
novo governo federal, investe inicialmente, pouqussimo em
Polticas de Sade.
A forma de financiamento do PSF ainda no estava
estabelecida e nem existia a formao dos recursos humanos
para este novo trabalho, com outra lgica.
Somente em 1997, que foram criados os Plos de
Capacitao na Estratgia de Sade da Famlia, assim como,
uma proposta de ampliao dos recursos para os municpios,
que se comprometia com a Estratgia de Sade da Famlia.
59
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Desse modo, rapidamente comearam a se multiplicar
equipes Brasil afora, tendo as premissas do SUS como base e,
os princpios de Ateno Bsica/Sade da Famlia como
complemento norteador. Algumas dessas caractersticas so
o trabalho com promoo de sade, acolhimento, visitas
domiciliares, trabalho em equipes multidisciplinares, educao
em sade, alta resolutividade e a sim, pode-se dizer que a
expanso do SUS rumou ao encontro da universalidade e
eqidade. Essas premissas ainda no tinham sido conquistadas
em sua totalidade, mas tiveram grande acelerao a partir de
1997.
Um fator sem dvi da determi nante para a
manuteno desse modelo de poltica foi o apoio financeiro
do Banco Mundial. Embora com lgica completamente
diferente do Movimento Sanitrio, este comeou a financiar
sua expanso, por entender que tal estratgia poderia baixar
o custo total do Sistema de Sade (COSTA, 1996). Contudo,
no havia uma preocupao com a equipe multidisciplinar, nem
com o salrio dos profissionais, nem com o tamanho da clientela
a ser atendida, nem com a qualidade do servio. Logo, pode
se dizer que o Banco Mundial um aliado ttico, mas um
inimigo estratgico.
A luta do Movimento Sanitrio hoje pelo
cumprimento do SUS, especialmente no que diz respeito
integralidade, por isso mesmo contra a poltica de cesta
bsica do Banco Mundial. Tambm no se pode esquecer
que o complexo mdico-industrial est a, mais vivo do que
nunca.
5. As polticas atuais
Ao final da gesto do Ministrio da Sade do governo
Fernando Henrique Cardoso (2002), houve uma grande
expanso no nmero de equipes de Programa de Sade da
Famlia (PSF), mas se evidenciavam problemas de toda ordem.
Alguns avanos capitaneados pelo pessoal do Movimento
Sanitrio, dentro do Ministrio, eram notrios. Apesar da
presso estabelecida pela lgica do Banco Mundial, foram
criados Plos de Capacitao para direcionar a formao das
Equipes de Sade da Famlia. Nesse perodo, j tinham sido
criadas mais de vinte residncias multi-profissionais em Sade
da Famlia, alm de mais de 50 especializaes na mesma
rea. Conseguiu-se financiamento para iniciar reestruturao
dos cursos de medicina (em outra direo, diferente da
Flexneriana). Porm, o MEC no tinha nenhum envolvimento
nesse processo. Pesava tambm o fato da organizao interna
do Ministrio da Sade ser catica, com diferentes grupos de
trabalho boicotando uns aos outros, alm de se ter uma
Ateno Bsica dissociada dos outros Modelos de Ateno e
uma viso programtica de administrao, na qual cada
Programa buscava uma estrutura prpria, completa. Por
exemplo: educao em sade era feita de uma forma na sade
da mulher, de outra em hansenase, de outra em diabete/
hipertenso. No havia ao menos um entendimento comum
do que um processo pedaggico ou do conceito de sade ou
o de preveno X promoo. A Ateno Bsica tentava garantir
uma formao via Plos, mas isto esbarrava nas dificuldades
operacionais de liberao de verbas e, especialmente, na
estrutura dos governos estaduais.
O diagnstico indicava que era preciso mexer,
fundamentalmente, na formao de pessoal. Enquanto no
fosse rompida a viso positivista, Flexneriana e unicausal, no
se avanaria na direo que o SUS propunha. Um passo muito
importante foi dado em 2001, por presso do Movimento
Sanitrio, diludo em entidades como Rede Unida, ABEM, ABEn
e ABRASCO, que se articularam com o Ministrio da Sade
para exercer presso por sobre o MEC, para que o mesmo
assinasse uma nova lei de diretrizes curriculares. A partir dessa
aprovao, ficou estabelecido que todos os cursos da rea de
sade deveriam reorganizar sua base formativa, buscar
constituir profissionais crticos, reflexivos, humanistas e de
alta resolutividade (REDE UNIDA, 2002), com um horizonte
no SUS e com prazo de trs anos para este incio. Nesse
sentido, o financiamento conquistado em 2002 para as
especializaes e residncias em Sade da Famlia e o
PROMED, j apontavam nessa direo.
Em 2003, novo governo, novas esperanas. O
Ministrio da Sade, pela primeira vez, se assumiu como parte
integrante da luta pela Reforma Sanitria (BRASIL, 2004a).
Ocorreu, ento, uma reestruturao profunda na organizao
do Ministrio, com o entendimento que estamos enfocando:
61
62
as Polticas de Sade, a organizao de todos os esforos da
Ateno (da Bsica alta complexidade), sob uma nica
secretaria, demonstraram esse avano. Mas foi na Poltica de
Educao em Sade que se configurou a modificao mais
evidente. Criou-se uma Secretaria (SEGETES) com dois
departamentos que unificaram a gesto do trabalho e da
educao em sade, esta ltima organizada no DEGES
(Departamento de Gesto em Educao e Sade), em suas
trs dimenses que envolvem o Ministrio da Sade: educao
popular, educao tcnica e educao superior, alm de pensar
aes estratgicas que contemplam as mltiplas face da
educao.
Em fevereiro de 2004 foi publicada a portaria
ministerial (BRASIL, 2004a) adotando a Poltica de Educao
Permanente com organizao de Plos em todos os estados
brasileiros para modificar a formao de pessoas na rea de
sade.
Atualmente, j mais de cem Plos, que cobrem todo
o Brasil (no h nenhum municpio que esteja fora) e se trata
agora de viabilizar a mudana na formao com toda a fora
necessria. Recursos existem, mas se torna necessrio mudar
as prticas, as quais se apresentam com as seguintes
caractersticas:
a) clientelistas por exemplo, vendem-se projetos
no interesse uni-institucional do Ministrio (que a
instncia que tem recursos);
b) academicistas especialmente as universidades
acreditam que so donas da verdade em relao s
necessidades de formao;
c) antidemocrticas os gestores definem as
necessidades sem ouvir as universidades, o controle
social ou os estudantes dos centros de ensino;
d) no integradoras em todas as instncias no se
leva em considerao a diversidade. Nas
universidades, cada curso ou cada departamento ainda
pensa isoladamente, via de regra;
e) focais formulam-se Programas sem articulao
com outros, etc.
A criao dos Plos de Educao Permanente para o
SUS (BRASIL, 2004b) gerou uma nova cultura na busca: de
consensos de projetos pactuados com mltiplos interesses;
de priorizar a escuta da populao e dos servios; de
democratizar decises; de projetos interdisciplinares e
interinstitucionais; do entendimento que as reflexes e
operacionalizao de solues a partir das necessidades da
populao e dos servios constituem um processo permanente.
Para ampliar o caminho nessa direo, criou-se o Humaniza-
SUS, o VER-SUS e o Aprender-SUS. O SUS passou a ser
realmente prioridade do governo federal. Desses projetos e,
para concluir, vou enfocar um pouco o Aprender-SUS.
Na ltima semana de agosto de 2004 (BRASIL, 2004c),
apresentou-se para aproximadamente 1000 pessoas vindas dos
Plos de todo Brasil a Poltica conjunta do Ministrio da Sade
e Ministrio da Educao, na direo de uma mudana da
formao profissional nas universidades. Foi realizada uma
oficina, onde, a partir das reflexes feitas em conjunto MS
LAPPIS (Laboratrio de Pesquisa sobre Integralidade em Sade
que envolve instituies como a ENSP, UFRJ, UFF e,
centralizados pelo Instituto de Medicina Social da UERJ) e
MEC, deflagrou-se o processo de utilizao da Integralidade
como eixo para as mudanas curriculares em todo o Brasil. A
polissemia do termo Integralidade, entendendo-a como a
premissa menos trabalhada do SUS at ento, parecia,
justamente, atender as necessidades urgentes de educao
superior no Brasil. Os quatorze cursos da rea da sade
deveriam, a partir dali, se organizar, respeitar as realidades
locais, na busca de projetos intercursos que contemplassem
essa nova direo.
Esse novo/velho eixo Integralidade tem, entre
seus sentidos, o de promover sade, prevenir e atender
doenas, simultaneamente e, tambm, comporta o
entendimento de que o corpo no um somatrio de
fragmentos anatmicos. Igualmente, permite perceber que:
sade , ao mesmo tempo, social, biolgica e psicolgica; que
as necessidades da populao vo alm do que o que chamamos
de necessidades epidemiolgicas; que s podemos produzi-la
pensando interdisciplinarmente (isso no se d como uma
profisso comandando as aes de outras) e
63
64
intersetorialmente, se estivermos abertos para a pluralidade
reconhecer que o outro tem verdades diferentes das
nossas.
Deflagraram-se, portanto, em 2004, esses dois
processos integrados: o dos Plos de Educao Permanente e
o Aprender SUS, como um redesenho que se pudesse
desentortar o estilo de pensar do setor sade, ainda
hegemnico no Brasil. A esperana de manuteno desta
Poltica de Sade pode nos fazer imaginar que dentro de alguns
anos tenhamos o SUS com o qual tanto sonhamos, como uma
coisa concreta, com profissionais comprometidos.
H que se resgatar o controle social, demonstrando
que a organizao popular, de fato, tem poder. E isso s se faz
empoderando as organizaes.
H que se preparar gestores comprometidos no s
com a direo do SUS, mas tambm com a formao de novas
mentalidades.
E torna-se necessrio resolver os ns da Ateno
Secundria, ou seja, parece que recm comeamos. preciso
entrar na luta. E por isso entendo que este artigo foi escrito
muito menos para que se saibam siglas e cronologias, mas
para que se conhea o processo de luta que aconteceu e
continua sendo necessria, para empreender e conquistar
novos aliados para esta luta. Bem-vindos!
6. Post Scriptum... Aps 2004
No espao de tempo de espera para a edio deste
livro, novas mudanas ocorreram no setor sade. Houve, no
incio de 2005, nova troca de ministro e troca da equipe do
DEGES. O novo grupo que assumiu tambm apresenta um
compromisso histrico com o Movimento Sanitrio, tanto que
passou a enfatizar novos aspectos para a execuo de uma
Poltica de Sade que aponta para a reestruturao dos
Recursos Humanos na rea. As nfases passaram a ser,
especialmente, de ampliao das propostas de mudanas nas
universidades (para alm dos cursos de medicina), sobretudo,
com a criao do PR-SADE, programa que envolve tambm
odontologia e enfermagem. Ao todo, foram mais de 90 cursos
de graduao no territrio nacional que tiveram seus projetos
aprovados, inclusive com financiamento do Ministrio da Sade,
objetivando formar os quadros necessrios para o SUS. Alm
disso, foi ampliada a articulao com o MEC, possibilitando a
legalizao e o reconhecimento formal das Residncias
Multiprofissionais em Sade da Famlia. H uma proposta clara
de expanso destas, tanto quanto da Residncia em Medicina
de Famlia e Comunidade, preferencialmente trabalhando de
forma integrada, mas, preservando as especificidades de
atuao de cada profisso. Ou seja, continua sendo um
processo em permanente evoluo e existe a possibilidade de
quando este livro for efetivamente publicado, tenhamos novas
modificaes. O embate continua sendo contra as Polticas
de cesta bsica do Banco Mundial e tambm contra o velho
inimigo, o Complexo Mdico-Industrial.
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65

66
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A noo estilo de vida em Promoo de
Sade: um exerccio crtico de
sensibilidade epistemolgica
Luis David Castiel
Paulo Roberto Vasconcellos-Silva
A noo estilo de vida em Promoo de
Sade: um exerccio crtico de
sensibilidade epistemolgica
Luis David Castiel
1
Paulo Roberto Vasconcellos-Silva
2
O problema da condio contempornea de nossa civilizao
moderna que ela parou de questionar-se. No formular certas
questes extremamente perigoso, mais do que deixar de
responder s questes da agenda oficial; Ao passo que responder o
tipo errado de questes com freqncia ajuda a desviar os olhos das
questes realmente importantes (Zygmunt Bauman, 1999).
Introduo: Sensibilidade epistemolgica?
Em uma perspectiva crtica, este estudo pretende
enfocar uma matriz conceitual muito poderosa no campo
sanitrio estilo de vida. Trata-se de discutir e reconhecer o
alcance dessa idia em termos de adequao aos fins propostos
no mbito da promoo de sade. A exemplo de outras
noes, esta atua como constituinte essencial nos modelos
de entendimento dos processos de sade/doena/cuidado/pre-
veno, nos quais so feitas atribuies de determinados
sentidos que sustentaro descries e explicaes do mundo
social-histrico e, tambm, modalidades de interveno.
Para este exerccio, ser empregada uma adaptao
metafrica de um operador epidemiolgico consagrado. Em
epidemiologia, para se dimensionar a validade de um teste de
screening, podem-se uti l i zar as segui ntes medi das:
sensibilidade, especificidade e poder preditivo. Neste caso,
interessa-nos abordar apenas sensibilidade: proporo de
1
Pesquisador do Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP)/FIOCRUZ;
Doutor em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ. End.: Rua Leopoldo Bulhes 1480 sala 802 Manguinhos
Rio de Janeiro, RJ CEP 21041-210 Brasil. End. eletrnico: luis.castiel@ensp.fiocruz.br
2
Professor de Clnica Mdica da Universidade do Rio de Janeiro; Mdico e membro do Conselho de Editorao
de Internet; Mdico do Instituto Nacional do Cncer; Doutor em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ. End.:
Rua Pereira da Silva 444 / 410 Laranjeiras Rio de Janeiro, RJ CEP 22221-140 Brasil. End. eletrnico:
paulor@inca.org.br
69
70
pessoas verdadeiramente doentes na populao estudada que
so identificadas como doentes pelo teste de screening. A
sensibilidade uma medida probabilstica para diagnosticar
corretamente um caso ou a probabilidade com que um
determinado caso pode ser identificado corretamente pelo
teste (Last, 1989). A partir da idia de verdade produzida
pelo padro mtrico, opera-se, tambm nos domnios
epidemiolgicos, com uma imagem metafrica, enfeixada na
noo de padro-ouro que serve para atuar como base de
referncia dos protocolos de aferio.
A positivos verdadeiros
B falsos positivos
C falsos negativos
D verdadeiros negativos
Sensibilidade A/A+C
Agora, podemos considerar, em termos bastante
sucintos, que as caractersticas do mundo podem ser abordadas
em termos de: o que isto? ontologia; como se toma
conhecimento disto? epistemologia; o que isto causa?
causao (Searle, 1997). A sensibilidade epistemolgica (SE)
diria respeito a quanto um conceito/noo/categoria/ descreve
ou explica aquilo que se pretende conhecer. Ora, tal medida
impossvel de ser obtida, pois alm desta questo ser
despropositada em sua formulao ao aliar perspectivas no
compatveis de distintos mbitos de pertinncia, no cabe
pensar que exista no discurso epistemolgico quaisquer
padres-ouro para atuarem como referncia mtrica, para
ser cotejada em termos da adequao dos conceitos a seus
referentes. Este contra-senso tem a funo de assinalar que
so as palavras (e suas contingncias) que iro configurar
categorias e teorias para abordar objetos sociolgicos
atinentes s cincias da sade como o caso de estilo de
vida. Neste caso, a SE consiste em mais um modo de revisitar
a relao das palavras com as coisas que iro configurar,
seguindo Castoriadis (1999), significaes imaginrias sociais.
Uma aguda observao de Georges Balandier (1999)
merece ser mencionada aqui para ilustrar a problemtica
contempornea de estudar-se aspectos da vida social que
podem dar margem a controvrsias e permitir distintos
entendimentos e definies. O etnlogo francs enfatiza a
fragilidade das palavras quando se tenta explicar as vicissitudes
da poca atual. O vocabulrio disponvel parece apreender,
parcialmente, partes limitadas do que acontece ao nosso redor.
De modo difuso, um aspecto fragmentrio, metonmico
confundido com o todo, tornando-se referncia at ser
substitudo rapidamente por outro. Essas construes no
podem ser consideradas como sendo verdadeiras ou falsas,
pois, de alguma forma, referem-se a pores reais do que
existe. Todavia, ao mesmo tempo, seu recorte , muitas
vezes, tomado no s como representante fidedigno do todo,
mas como sendo o prprio todo. Enfim, temos que admitir,
a priori, que operamos cada vez mais com conceitos e idias
sujeitas a imprecises e polmicas (s vezes inconclusivas).
Ademais, na atualidade, as mesmas designaes podem
significar coisas distintas.
Ora, os conceitos tambm participam da construo
de realidades, uma vez que a linguagem erige categorias que
passam a descrever e explicar o mundo a partir de
determinados prismas. Em especial, trata-se de discutir aqui
as questes de pertinncia de determinadas noes e
conceitos no terreno de determinadas propostas de promoo
de sade e, tambm, ao mesmo tempo, procurar delinear
perspectivas que podem estar atuando como matrizes das
correspondentes propostas de conhecimento. Este texto
pretende desenvolver aspectos conceituais relacionados ao
emprego da categoria estilo de vida, instituinte de modelos,
retricas e ideologias nas prticas de sade na biomedicina,
na sade pblica e, sobretudo, na promoo de sade.
71


72
Breves comentrios sobre Promoo de Sade
Norberto Bobbio, ao falar da linguagem dos direitos,
afirma: apesar das inmeras tentativas de anlise definitria,
a linguagem dos direitos permanece bastante ambgua, pouco
rigorosa e freqentemente usada de modo retrico (Bobbio,
1992, p. 9). Ser absurdo substituir direitos por promoo de
sade? Para Lupton (1995), o termo promoo de sade (PS)
geralmente usado para descrever atividades especficas
dirigidas a metas particulares, com uma forte nfase na gesto
racional da sade das populaes. A maior nfase da retrica
promocional da sade est em estimular a sade positiva,
prevenir doenas mais do que trat-las e, desenvolver: i)
indicadores de desempenho baseados em objetivos especficos;
ii) o uso da mdia para colocar no mercado comportamentos
e atitudes (estilos de vida) saudveis; iii) o foco no trabalho
com comunidades para estimular a respectiva participao nas
proposies, com vistas a desenvolver ambientes saudveis;
iv) e, tambm, diminuir os crescentes gastos na assistncia
sade.
A epidemiologia, disciplina marcada pelo individualismo
metodolgico, costuma apresentar as relaes entre os padres
de doena e por seus respectivos riscos de adoecimento,
principalmente em termos de atributos, propriedades e
caractersticas prprias aos agregados de indivduos, sem incluir
as interaes recursivas com seus contextos scio-culturais
(Frohlich et al., 2001). Conseqentemente, o controle dos
riscos relacionados ao estilo de vida tende a seguir a mesma
racionalidade, sendo, muitas vezes, apresentado pelos experts
da promoo de sade como algo ligado esfera privada, da
responsabilidade dos indivduos, colocada em termos de
escolhas comportamentais. As respectivas propostas
educacionais em sade visam atingir mudanas nesta dimenso.
Um exemplo desta descrio pode ser encontrado
no Sistema de Vigilncia do Fator de Risco Comportamental
(Behavioral Risk Factor Surveillance System- BRFSS) do Centro
Nacional para a Preveno de Doena Crnica e Promoo
de Sade (National Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion) do reconhecido CDC (Centers for Disease
Control) em Atlanta, EUA. Como diz sua publicao Health
Risks in the United States: Behavioral Risk Factor Surveillance
System 2003, h cerca de 20 anos, o CDC faz por telefone,
inquritos peridicos de prevalncia (surveys) em adultos norte-
americanos para colher informao atualizada sobre uma ampla
gama de comportamentos que afetam sua sade (http://
www.cdc.gov/nccdphp/aag/aag_brfss.htm, acessado em 25/11/
2003).
O foco primordial destes estudos tem sido os
comportamentos associados a doenas crnicas que se
consti tuem nas mai ores causas de morte. Estes
comportamentos de alto risco incluem:
Fumar e outras formas de uso de tabaco. Comer alimentos
gordurosos e com baixos teores de fibras. No ter
atividade fsica suficiente. Abusar de lcool ou outras
drogas. No se submeter a mtodos mdicos
comprovados para cuidados preventivos e diagnsticos
precoces (por exemplo, vacinao contra resfriados,
exame de Papanicolaou do colo de tero, mamografia,
colonoscopias). Praticar comportamentos violentos ou
comportamentos que causem danos no intencionais
(dirigir embriagado) (http://www.cdc.gov/nccdphp/
bb_brfss_yrbss/index.htm, acessado em 25/11/03).
Assim, armados com dados de inquritos cientficos,
o CDC e outros profissionais de sade elaboram programas
para combater os efeitos dos comportamentos de alto risco.
Tais programas tm vrias funes: Informar ao pblico e
aos profissionais de sade sobre os perigos de certos
comportamentos. Promover comportamento saudvel. Ajudar
as pessoas a pararem com seus comportamentos de risco.
Tais dados tambm servem para ajudar o CDC e outras
organizaes de sade pblica a avaliarem programas de sade
pblica e assegurarem que esto na trilha certa na direo da
alcanar seus objetivos (http://www.cdc.gov/nccdphp/
bb_brfss_yrbss/index.htm, acessado em 25/11/03).
O argumento econmico destacado para justificar
o programa: Os custos mdicos para doenas crnicas (a
maioria causada por comportamentos de alto risco) atingem
60% do US$ 1 trilho de custo em assistncia mdica. O
custo anual com obesidade US$ 100 milhes, com doenas
ligadas inatividade fsica, US$ 76 milhes (em 2000) e ao uso
73
74
de tabaco, US$ 50 milhes (http://www.cdc.gov/nccdphp/
bb_brfss_yrbss/index.htm, acessado em 25/11/03).
importante considerar a existncia de benefcios
nestas abordagens. H, sem dvidas, efeitos positivos na sade
das pessoas que, eventualmente, conseguem alterar seus
padres de exposio aos riscos atravs das chamadas
mudanas comportamentais. Mas, tais intentos no so to
bem sucedidos na medida desejada pelas autoridades sanitrias.
H algo que resiste a corresponder aos objetivos dos programas
de monitoramento de fatores de risco comportamental. Como
veremos neste artigo, as concepes de sociedade, de pessoa
e de suas inter-relaes adotadas predominantemente pelo
campo da sade promocional parecem ser insuficientes para
se alcanar as metas almejadas.
Importante salientar que a PS adota uma gama de
estratgias polticas que abrange desde posturas conservadoras
at perspectivas crticas ditas radicais ou libertrias. Sob a tica
mais conservadora, a PS seria um meio de direcionar indivduos
a assumirem a responsabilidade por sua sade e, ao assim
fazerem, reduzirem o peso financeiro na assistncia de sade.
Noutra via, reformista, a PS atuaria como estratgia para criar
mudanas na relao entre cidados e o Estado, atravs da
nfase em polticas pblicas e ao intersetorial. Ou ainda,
pode constituir-se numa perspectiva libertria que busca
mudanas sociais mais profundas (como so as propostas de
educao popular).
Em geral, as discusses conceituais sobre PS tendem
inconcluso, pois suas atividades transitam sobre terrenos
tericos de difcil compatibilizao: paternalismo X
participacionismo; individual X coletivo e com os seguintes
enfoques ao longo destes dois eixos: conservador (tcnicas
persuasivas em sade), reformista (ao legislativa para a sade),
libertria (aconselhamento pessoal para a sade) e radical
pluralista (educao popular em sade) (Beattie, 1991). Em
outras palavras, cada tipo de PS est centrado em uma
determinada perspectiva acerca do que deve ser uma boa
sociedade (Seedhouse, 1997) e do que seria a natureza/
condio humana. Ora, boa sociedade pode ser concebida
de diferentes formas, conforme distintas vias filosficas/scio-
polticas. Ser humano, da mesma forma, pode ser definido a
partir de variadas ticas/saberes/disciplinas.
Para as propostas mais conservadoras, parece haver
uma ambivalncia crucial. Uma boa sociedade deveria ser ao
mesmo tempo produtiva, competitiva e consumidora no
mundo das economias globalizadas, com suas inevitveis
tenses e gerao de compulsividades sobre a sade das
pessoas e, ao mesmo tempo ser comedida em seu estilos de
vida, procurando buscar suportes sociais para compensar a
solido e a carncia do esprito de comunalidade, que marcam
as relaes nas sociedades ocidentais contemporneas. Alm
disto, necessria alguma definio de condio/natureza
humana que permita, conforme algumas proposies
comportamentais e cognitivistas, alterar condutas (estilos de
vida) no saudveis.
Para Lupton (1995), na PS, mais especificamente na
abordagem educacional dos comportamentos em sade,
emprega-se modelos instrumentais, operativos que se tornam
prescritivos, com vistas a intervenes. Mas parece haver uma
falta de teoria unificada para a PS. O uso da teoria em PS
tende a ser empregado para explicar vnculos entre atitudes
e comportamentos, adotando um modelo causal mais do que
tentando construir uma epistemologia da sade pblica.
At agora, a construo de modelos parece ser a fonte
primordial para um ncleo terico. O termo modelo costuma
se fundir com teoria na literatura da PS. Os muitos modelos
aparecem em uma profuso de figuras/esquemas com setas
apontando para direo das mudanas ou mostrando alas de
retroalimentao ciberntica, em meio a normas, fases,
estgios, foras, alvos, barreiras, recursos, necessidade
de conhecimentos. Alis, como meta primordial para a
mudana de comportamentos em direo sade veiculada
pela PS essencial proporcionar informaes/ conhecimentos
(no sentido de evidncia cientfica), pela via da razo, como
eixo para atingir o desenvolvimento humano, o progresso e a
sustentao da ordem social (Lupton, 1995).
Os modelos comportamentais de carter conservador
que postulam o empoderamento psicolgico dos indivduos
(no sentido de capacitao pela exposio a informaes, de
modo a proporcionar sensao de controle das situaes)
tambm se baseiam no conhecimento como veculo central
75

76
para levar os humanos seres racionais - a fazerem escolhas
conscientes. Esta perspectiva iluminista tambm percorre
modelos oficiais de participao comunitria.
Estilo de vida
Nos dias de hoje, estilo de vida (EV) uma concepo
consagrada em vrios mbitos da vida contempornea. Pode-
se perceber sua presena constante nos meios de comunicao
de massa e na publicidade, elementos centrais da moderna
cultura individualista do consumo. Se, por exemplo,
pesquisarmos lifestyle epidemiology (epidemiologia do estilo
de vida) no buscador Google na internet, iremos encontrar
1.380 resultados afins (24/04/2004). Curiosamente, muitas
vezes, junto a tal expresso, costumam co-existir outros
vocbulos com a aparente funo de destacar aspectos
especficos do macroconceito: como atividade fsica,
nutricional e, tambm, famlia.
Por sua vez, lifestyle medicine, traz 2.830 resultados
(em 24/04/2004). Cabe, aqui, assinalar emblemas que atuam
como sintomas da penetrao desta ideologia.
Por exemplo, o Rippe Lifestyle Institute, dirigido pelo
cardiologista Dr. James M. Rippe na Florida - EUA, que
desenvolve, entre outras, atividades editoriais e de pesquisa,
a avaliao de sade Rippe (Rippe Health Assessment) que
consiste em avaliaes abrangentes para indivduos de alta
performance (http://www.rippelifestyle.com/index.shtml,
acessado em 27/11/2003) em termos de avaliao de riscos
sade, exames de aptido (fitness) e avaliao de riscos do
estilo de vida dirigidos a profissionais de alto desempenho (sic).
Sua meta : ajudar a empoderar pessoas a levar estilos de
vida mais saudveis com paixo, compromisso e desempenho
(helping empower people to lead healthier lifestyles with passion,
commitment and performance) (http://www.rippelifestyle.com/
index.shtml, acessado em 27/11/2003). Seu Instituto de sade
est localizado em um condomnio de alto luxo, localizado em
Celebration, Florida.
Alm disso, o Dr. Rippe tambm vende a prescrio
para sade das articulaes (The Joint Health Prescription) no
qual alia um suplemento de gelatina, vitamina C e clcio a um
programa constitudo por exerccios de fora, de flexibilidade
[alongamentos] e de resistncia aerbia [caminhadas] e que
mostra uma acentuada melhora na sade das juntas atravs
do uso de um suplemento base de gelatina um simples p
que pode ser misturado ao suco de laranja da manh. O estudo
clnico foi um estudo clnico aleatorizado, duplo cego,
controlado com placebo, usando 200 participantes (http://
www.rippelifestyle.com/newscontent/newsstory.shtml,
acessado em 27/11/2003). Supondo que o estudo tenha sido
feito segundo os cnones metodolgicos dos ensaios clnicos
aleatorizados, de se perguntar porque no existe em seus
sites nenhuma meno a estudos metanalticos sobre a relao
entre articulaes saudveis e compostos de gelatina, vitamina
C e Clcio.
No Brasil, a expresso medicina do estilo de vida
no buscador Google retorna 9 resultados, todos eles
relacionados com a difuso popular do livro Enxaqueca
finalmente uma sada (Ed. Arx) lanado em 2003 e do
programa alimentar do seu criador, Dr. Alexandre Feldman,
dono da Clnica com seu nome (www.enxaqueca.com.br -
consultado em 24/04/2004). A realiza reunies sobre, entre
outras coisas, culinria apropriadamente saudvel com seus
pacientes conversas ao p do fogo, aparentemente, uma
estratgia de proporcionar acolhimento e suporte psicolgico
para os que sofrem de enxaqueca, mimetizando uma
tradicional atividade de carter comunitrio que visa veicular
pertencimento e senso de identidade, aos moldes de outros
grupos de apoio.
Estas propostas, numa leitura benevolente, mesmo
que, porventura, tragam benefcios a seus consumidores, no
deixam de se inscrever na mesma perspectiva da cultura de
oferta de servios mdicos privados voltados para sade,
aptido e qualidade de vida, direcionados a indivduos que
possuem poder aquisitivo para a correspondente compra neste
mercado. Se esta linha de produtos pode ser criticada em
determinados aspectos por discutveis premissas cientficas e
por suas tendenciosidades mercadolgicas visivelmente voltadas
a determinados grupos de consumidores, por outro lado,
mesmo na literatura mdico-epidemiolgica considerada sria,
h uma visvel inclinao a enfocar padres comportamentais
individuais como sendo responsveis pela sade. Estas condutas
77
78
so destitudas de significados culturais ao serem recortadas
de seus contextos e das relaes sociais. O EV seria, via de
regra, um estilo de vida arriscado, conceptualizado como uma
pr-patologia. So medidos os fatores de risco
comportamentais dos indivduos para servir ao planejamento
de aes de sade pblica.
Alm do Behavioral Risk Factor Surveillance System-
BRFSS) do Centro Nacional para a Preveno de Doena
Crnica e Promoo de Sade (National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion) do CDC (Centers for
Disease Control), citado no incio, cabe assinalar, ainda como
exemplo, um grande estudo de comparao que avalia a
salubridade (healthfulness) de estilos de vida entre China e
Estados Unidos da Amrica atravs de um instrumento de
mensurao (Lifestyle Index LI - ndice de estilo de vida).
Os autores afirmam que esta escala construda com
base em recomendaes cientficas atuais acerca dos quatro
maiores fatores relacionados a estilo de vida. Estudam duas
grandes amostras transnacionais da China (8352 do Inqurito
de sade e nutrio de 1993) e EUA (9750 do Inqurito
contnuo de ingesta de alimentos por indivduos 1994-1996)
atravs de um meticuloso instrumento que procura
estabelecer: i) padres de qualidade/quantidade da dieta; ii)
nveis de atividade fsica; iii) tabagismo e; iv) consumo de lcool.
No importa aqui entrar nos detalhados resultados obtidos,
nem na apurada discusso metodolgica envolvendo itens como
tratamento estat sti co, questes de si nergi smo,
comparabilidade, vieses. A concluso dos autores destaca que
a avaliao da salubridade total de estilos de vida e um melhor
entendimento dos respectivos padres entre naes usando
o LI, pode proporcionar orientao prtica para desenvolver
atividades de promoo de sade para melhorar a sade pblica
global (Kim et al., 2004).
Apesar de ser possvel admitir pertinncias deste
estudo na tentativa de entender formatos individuais de vida
de pessoas de dois pases, impressiona o fato dos autores pouco
levarem em conta dimenses sociais e culturais de duas
tradies histricas ligadas a formas civilizatrias nitidamente
distintas. Aes consideradas como hbitos moldam e so
moldadas por modos de vida e incluem dieta, atividade fsica
e tabagismo etc. Estas facetas no so mensuradas pelo LI.
Quanto ser que a partir destes dados, possvel proporcionar,
efetivamente, orientao prtica para desenvolver atividades
de promoo de sade para melhorar a sade pblica global?
Qual ser o alcance de propostas deste tipo em termos dos
seus propsitos?
Outro exemplo merecedor de ateno quanto s
tendncias definitrias hegemnicas no campo da sade
aparece nos trabalhos de investigao de estilos de vida em
distrbios psiquitricos em jovens adultos saudveis, idosos e
em casos de estados depressivos e distrbios de ansiedade
(Monk et al., 2002). A encontramos uma escala que pretende
estabelecer a regularidade de estilo de vida. Com esta
finalidade, foi elaborada a Social Rhythm Metric (SRM) para
quantificar quanto a vida cotidiana de uma pessoa era irregular/
regular (escores de 0-7) em termos de seus horrios e da
seqncia dos eventos dirios. Uma verso ampliada consistia
em 17 itens: 1-sair da cama; 2-primeiro contato com outra
pessoa; 3-bebida matinal; 4-desjejum; 5-sair; 6-iniciar trabalho,
trabalho domstico ou atividades voluntrias; 7-almoo; 8-
sesta tarde; 9-jantar; 10-exerccios; 11-lanche noturno; 12-
assistir notcias na TV; 13- assistir outro programa; 14-atividade
idiossincrtica A; 15-atividade idiossincrtica B; 16-ltima hora
de volta para casa; 17-ir para cama. Foram feitos estudos que
validaram uma verso simplificada da escala com 5 itens (a
verso completa como padro-ouro): 1-sair da cama; 2-
primeiro contato com outra pessoa; 3-iniciar trabalho, trabalho
domstico ou atividades voluntrias (fator manh); 4-jantar;
5- ir para a cama (fator tarde/noite).
Podemos supor a existncia implcita de juzos de valor
favorveis s rotinas de vida padronizadas nas atividades
cotidianas que produzem regularidade no EV. Alm disto,
mostra-se como o EV irregular (ou vida desregrada) pode ser
quantificado e associado a riscos mais elevados de doenas.
Aqui, estudos epidemiolgicos, ao mesmo tempo em que se
preocupam em estudar riscos sade, tendem a reforar dois
aspectos imbricados: i) a moralizao dos estilos arriscados
de vida que envolvem elevaes de risco - correr riscos em
funo de comportamentos de pessoas e grupos e dos
correspondentes estilos de vida desregrados, pode veicular
79
80
conotaes ligadas aos terrenos do pecado ou da fraqueza
de carter. O discurso do risco enfatiza a perspectiva
racionalizante (racional aquele que se orienta por estatsticas
disponveis de probabilidade ao tomar suas decises), como
expresso do puritanismo (comedimento, auto-controle,
temperana, prudncia); ii) a responsabilizao individual: o
foco voltado para o controle comportamental individual no
enfatiza a busca de transformaes de aspectos macro-sociais
que estimulam condutas chamadas de risco. Por exemplo,
obesidade e a acessibilidade de consumo de fast food
considerado inadequado em termos nutricionais (nos EUA)
(Alcabes, 2003).
Vale mencionar, ainda, estudos de gentica molecular
que procuram identificar regies do genoma que hospedariam
genes que podem contribuir para a propenso dos indivduos
serem fisicamente ativos ou sedentrios (Simonen et al., 2003).
Este trabalho se inscreve em uma linha de pesquisa que procura
retirar o reconhecido foco cultural (adquirido) do estilo de
vida e enfatizar uma suposta determinao gentica (inata)
que pode participar da disposio atividade fsica em termos
de desempenho fsico e fentipos de aptido ligada sade
(Prusse et al., 2003).
A atividade fsica como parte essencial do estilo de
vida adquiriu especial estatuto diante da presente nfase
constituda pelos movimentos de combate ao sedentarismo,
dos quais se destacam os vrios programas Agita... que se
desdobraram a partir do Agita So Paulo. Tais movimentos
ensejam campanhas contra a inatividade fsica escudados por
um considervel nmero de artigos na literatura legitimando
esta abordagem e procurando demonstrar, mediante estudos
quantitativos, a importncia da atividade fsica (definida
basicamente por meio de critrios baseados, em geral em
atividades musculares que levem queima de calorias) para
uma idia de sade centrada em evitao de morbimortalidade
por doenas crnicas e aumento de expectativa de vida (Arajo
e Arajo, 2000).
Apesar das aparentes boas intenes, o enfoque
eminentemente individualista: as pessoas, independentemente
de seus contextos socioeconmicos e culturais e, portanto,
das margens de escolha em seus modos de vida, teriam a
responsabilidade de se exercitarem para viverem mais tempo
e com melhor qualidade de vida, da maneira como puderem,
no obstante as injunes sociopolticas econmicas que
determinam a forma como nosso cotidiano se organiza em
termos de trabalho, lazer, segurana etc. Este o discurso
predominante do folheto Agita Brasil (Brasil, 2002), onde
possvel perceber que a proposta considera o sedentarismo
como grande inimigo e prega a importncia da atividade fsica
como alicerce de estilos de vida saudveis para prevenir
doenas como hipertenso arterial e diabetes. Ademais, estes
programas serviriam para colaborar com a diminuio de taxas
de violncia ao engajar jovens em atividades que os afastariam
de rotas desviantes.
Ora, se parcialmente aceitvel a tese geral dos
benefcios de aes dirigidas atividade fsica com vistas
sade, esta se torna discutvel ao sustentar perspectivas
polticas conservadoras, uma moral que responsabiliza cada
um por seu adoecimento e um evidente foco individualista
descontextualizado, em relao aos fatores sistmicos que
colaboram nos modos de adoecer de grandes contingentes
populacionais menos privilegiados.
Cabe aqui um breve comentrio sobre as origens da
categoria EV. Est registrada nas teorias sociolgicas clssicas
como componente da estratificao social, ao enfatizar a
importncia do conceito na evoluo e manuteno de status
dos grupos. (Backett e Davison, 1995). Destaca-se a viso de
Max Weber no livro de 1922 Wirtschaft und Gesellschaft
(Economia e Sociedade). Para ele, o EV era mais do que uma
funo da classe social determinada economicamente. Tratava-
se de uma concepo totalizante que inclua renda, ocupao,
educao, status. Weber no encarava as vicissitudes na vida
como resultantes apenas de acasos. E, sim, em funo das
oportunidades que o indivduo tinha a partir de sua situao
social. As oportunidades e as escolhas na vida de cada um
seriam socialmente determinadas (Cockerham et al., 1997).
Recentemente, a noo tem sido debatida e
polemizada por vrios autores. Giddens (1991), por exemplo,
considera-a como um dos aspectos fundamentais da cultura
tardo-moderna. Proporcionaria elementos para um senso de
unidade e segurana existencial, em um mundo incerto e
81
82
ameaador. No apenas seguiramos EV, mas somos obrigados
a faz-lo no h escolha, seno escolher. At porque vive-
se em um mundo de mltiplas escolhas.
Um EV pode ser entendido como um conjunto
relativamente integrado de prticas individuais que tanto esto
voltadas para necessidades utilitrias como, ao mesmo tempo,
conformam narrativas identitrias prprias. Alm do como
agir, referem-se a quem ser. Consistem em aes
aparentemente automticas, relativas a hbitos de comer,
vestir-se, formas de morar, modos de deslocar-se
espacialmente, lugares a freqentar, etc. Em uma perspectiva
elitizada, pode incluir padres relativos a idias de um bom-
gosto. Mas, o EV no costuma estar acessvel a consumidores
falhos: depende das possibilidades de acesso e de aquisio
variedade de opes disponveis (Giddens, 1991).
Para Sousa Santos (2000), h duas tenses das mltiplas
linhas de construo da identidade (subjetividade): i) na tenso
entre a subjetividade individual e subjetividade coletiva, h
hegemonia da primeira; ii) na tenso entre uma concepo
concreta contextual da subjetividade e uma concepo abstrata
genrica, a primazia dada segunda. No parece
despropositado considerar que as idias carreadas pela noo
EV (entre outras no campo da sade promocional) parecem
se afinar bem mais com ambas perspectivas hegemnicas,
apontadas pelo socilogo luso.
A partir de tal tica, interessam, no interior do dito
EV de cada um, aquelas escolhas e comportamentos com
repercusses nos respectivos padres de adoecimento das
pessoas. Ou seja, no campo da cultura de consumo
contempornea, os aspectos perniciosos decorrentes de
elementos que conotam individualidade, auto-expresso e
uma conscincia de si estilizada. O corpo, as roupas, os
entretenimentos de lazer, as preferncias de comida e bebida,
a casa, o carro, a opo de frias, etc. (...) (Featherstone,
1995, p. 119).
No entanto, tais opes no devem ser vistas como
fruto de disposies intencionais, racionais, voluntrias. Cada
um de ns a resultante singularizada de complexas
configuraes bioqumicas, psicolgicas, socioculturais, onde
o estabelecimento e as tentativas de reordenao da idia de
si-mesmo so frgeis e dependem de contribuies genticas,
aspectos epigenticos, biografia pessoal, estrutura psicolgica
inconsciente, elementos culturais, acasos. Portanto, os estilos
de risco, so, a rigor, aspectos que, muitas vezes, participam
e constituem os modos possveis com que se lida com o mundo
da vida, tal como se faz presente a cada um de ns. Claro que
determinados estilos so perigosos, seja para o prprio
indivduo, seja, tambm, para os que lhe cercam. Assim,
demandam intervenes apropriadas. Mas, essencial no
perder de vista a perspectiva descrita, sob o risco de serem
adotadas premissas que conduzam a aes insensveis,
culpabilizantes, limitadas e, conforme o caso, de efetividade
restrita (Castiel, 1999).
Para Featherstone (1995), a noo est na moda. Ele
pretende desenvolver uma abordagem que v alm da
perspectiva de EV equivaler, basicamente, a padro de
consumo, manipulado pela chamada cultura de consumo de
massa. Ou, ento, que consista em uma categoria bem
demarcada, com um domnio autnomo, alm dos
mencionados efeitos manipulativos. Neste caso, o conceito
de habi tus de Bourdieu (1989) permitiria melhor
entendimento. Este autor descreve as disposies
determinantes dos gostos que definem cada grupo social. Inclui:
elementos inconscientes, padres classificatrios, predilees
(explcitas ou no) relativas idia que o indivduo faz de seus
gostos e escolhas estticas - arte, comida, bebida,
indumentria, entretenimento, etc. e, de sua validade e
valorizao social. Mais ainda: est encarnado na prpria
apresentao corporal de si-mesmo - forma e relao com o
prprio corpo, fisionomia, postura, linguajar, padres
discursivos, modos de gesticular, andar, sentar, comer, beber,
etc. Cada grupo, classe e frao possui um habitus/EV prprio
(Featherstone, 1995).
Em determinados segmentos sociais, mais favorecidos
em termos socioeconmicos, o EV se dirige ao corpo como
um bem, cuja aparncia de vigor fsico e juventude deve ser
mantida. A idia de boas condies de sade se funde de
atratividade sexual. Esta conjugao gera uma grande estrutura
industrial e comercial voltadas ao mercado de cosmticos,
vesturio, esporte, lazer, alimentao, etc.
83
84
Aqui, importa salientar uma tentativa de demarcao
que procura estabelecer uma distino bsica entre EV
referido ao plano pessoal/familiar, mas que se inscreve em um
modo de vida produto da histria do grupo marcado pelas
relaes sociais mais abrangentes, no interior de um sistema
de poder, organizado em termos de produo e de propriedade
(Breilh, 2003). Uma crtica comum ao conceito EV (e tambm
noo de autonomia) referente a seu emprego em
contextos de misria e aplicado a grupos sociais onde as
margens de escolha praticamente inexistem. Muitas pessoas
no elegem estilos para levar suas vidas. No h opes
disponveis. Na verdade, nestas circunstncias, o que h so
estratgias possveis de sobrevivncia, muitas vezes sem margem
de escolhas.
No objetivo deste texto desenvolver a complexa
temtica relativa discusso do EV como expresso de
autonomia. O tpico autonomia, caro aos terrenos bioticos
principialistas, mas que se estende por mbitos polticos e
sociais, tem um significado mais abrangente que diz respeito
capacidade humana de produzir as leis para a prpria auto-
gesto e, tambm, compartilh-las com os demais humanos.
H diversas tradies filosficas abordando o problema.
Cabe ainda mencionar a polissemia que autonomia
sofre. Refere-se a conceitos que expressam idias que
englobam privacidade, vontade, auto-suficincia, auto-controle,
liberdade de escolha, auto-governo (com responsabilidade pela
escolha). preciso distinguir a autonomia em termos de
pessoa/aes, graus e condies de autonomia
(intencionalidade, compreeenso, ausncia de controles
externos). Parece impossvel pensar em autonomia,
abstratamente, em termos dicotmicos. Sentidos relacionados
autonomia dependem do entendimento vigente sobre a
pessoa - em termos absolutos (mondicos) ou relativos
(contextuais). Importa enfatizar que a noo de autonomia
est vinculada idia de ser humano/sujeito que se tem, de
forma a delimitar: quanto se determinado biologicamente/
geneticamente (natureza humana), quanto se construdo
nas relaes sociais, em termos situados historicamente
(condio humana). Via de regra, as concepes da PS em
relao ao comportamento humano no se definem com a
clareza necessria diante do dilema livre-arbtrio X
determinismo.
As propostas hegemnicas da sade promocional se
orientam por uma cincia epidemiolgica que costuma reduzir
a realidade da sade ao individual e viso ontolgica da doena,
ao universo dos fenmenos empiricamente observveis e ao
registro unidimensional de uma ordem mecanicamente
articulada por leis determinsticas (Breilh, 2003). Para
ultrapassar tais leituras, vale destacar os estudos desenvolvidos
por Frohlich e associados (2001, 2002) que procuram
considerar, de modo ampliado, as relaes entre contexto e
padres de adoecimento. Neste sentido, desenvolvem o
promissor conceito de estilos de vida coletivos, a partir da
teoria da ao social de Pierre Bourdieu, da teoria da
estruturao de Anthony Giddens e da teoria das capacidades
de Amartya Sen. (maiores detalhes sobre este arcabouo
terico, consultar Frohlich et al., 2001, 2002).
Os EV coletivos emergiriam a partir de uma concepo
recursiva da relao entre estrutura social e prticas sociais
dos agentes que produzem e reproduzem gostos, valores e
comportamentos. Seria a expresso de um modo
compartilhado de se relacionar e atuar em dado ambiente
uma forma de meta-estilo de vida. (Frohlich et al., 2001). Os
EV coletivos refletiriam os contextos onde vivem as pessoas,
atravs das suas relaes com elementos do local, levando
em conta que as aes do indivduo guardam semelhanas
com as dos demais, em termos de suas prticas sociais. Ao
mesmo tempo, os EV coletivos no apenas incluiriam
comportamentos de sade, mas tambm tentari am
reconhecer que tais condutas podem ocorrer em contingncias
sociais que diferem entre indivduos. A nfase se dirige s
formas complexas de interao entre comportamento
individual, comportamento coletivo e conjuntos de recursos
existentes nas comunidades.
Os referidos autores utilizaram este enfoque para
desenvolver estudos sobre tabagismo em pr-adolescentes
de quatro comunidades de Qubec, no Canad. Os EV
coletivos procuram integrar a situao socioeconmica, os
recursos das comunidades em relao ao tabagismo e as prticas
85
86
sociais das pessoas diante do hbito de fumar. Entre outras
observaes, consideram a necessidade dos programas
educativos integrarem os significados locais do tabagismo s
estratgias para reduz-lo (Frohlich et al., 2002).
Comentrios Finais
No campo da sade, estilo de vida uma categoria
onipresente nos terrenos da promoo, preveno e da
pesquisa das relaes entre aspectos socioculturais e a sade.
Entendimentos descontextualizados do estilo de vida
individualista so insuficientes para representar
satisfatoriamente as determinaes e intermediaes
envolvidas nas questes que se relacionam com
comportamentos de risco, no nvel individual e, medidas de
promoo e preveno, em termos populacionais.
Giddens (2002) formulou uma hiptese digna de
ateno para pensar certas caractersticas compulsivantes do
EV, prprio s sociedades do capitalismo avanado (mas,
tambm com repercusses nas naes ocidentais
economicamente menos privilegiadas). O socilogo ingls
analisa o papel repetitivo dos costumes, rituais e cerimoniais
coletivos (em geral, de cunho religioso) nas sociedades ditas
tradicionais ou fundamentalistas, para a constituio de
identidades culturais estveis dos seus membros. Tais tradies
heternomas devem prosseguir na medida em que
continuarem sendo sustentadas e legitimadas em sua
capacidade de produo de subjetividades, em modalidades
de laos sociais e de modos de ordenao social. Nas sociedades
cosmopolitas ocidentais, h um significativo recuo no papel
das tradies (e enfraquecimento de rituais coletivos).
Predominam formas consideradas mais autnomas, dinmicas
e individualistas de construir identidades plsticas e, portanto,
cambiveis ao longo das trajetrias em aberto da vida.
Ora, para este formato identitrio de carter instvel,
a idia de escolher estilos de vida dentro do menu
sociocultural dominante se constitui em um convite
arrebatador. Atua como eixo na constante busca de auto-
ordenao, disponibilizadas pelos ambientes vigentes, onde
h proliferao de bens e mercadorias, no mbito da produo,
alta circulao no setor de distribuio e inevitveis frenesis
no plo do consumo.
O efeito adverso desta configurao localizar-se-ia no
que Giddens chama autonomia congelada: gerao de
mltiplos e incessantes rituais individuais que se manifestam
como dependncias. H uma epidemia de excessos: estados
obsessivo-compulsivos, variados tipos de dependncia e de
adices, dificuldades em estabelecer limites e demonstrar
adeso a regras. Se nas sociedades heternomas, tradicionais,
o passado estrutura o presente atravs de crenas e rituais
compartilhados, nas sociedades autnomas, diferentemente
do que sugere Giddens (2002, p. 57), o dependente no estaria
escravizado ao passado por no escapar do que originalmente
eram hbitos de EV livremente escolhidos. Mas, por estar
prisioneiro de um presente que no cessa de se reconfigurar
em looping, onde prevalece a obrigao de usufruir da liberdade
de escolher um frgil vetor identitrio constitudo pelos EV,
tomando, medida do possvel, muito cuidados para no optar
por escolhas insalubres.
Infelizmente, a sade promocional, em suas
formulaes cientficas hegemnicas, no costuma dedicar a
necessria ateno em relao a dimenses socioculturais
cruciais e a questes relativas a seus fundamentos filosficos.
Como conseqncia, sofre de graves tenses tericas que as
fragilizam grandemente. Seus contedos acabam afetados por
afirmaes, cujo significado ou ilimitado, ou destitudo de
sentido ou quando h algum sentido, este bastante restrito
(Seedhouse, 1997). O mesmo ambiente sociocultural que cria
condies coletivas propcias de adeso obsedante a EV
insalubres, atua de modo esquizofrenizante ao exortar
moralmente os indivduos que tenham comportamentos de
comedimento, temperana, prudncia e adotem EV saudveis.
Sob o prisma poltico, a PS se tornou um movimento
que no lidou satisfatoriamente com os problemas-chave
filosficos no ncleo dos pensamentos polticos de direita e
esquerda (consideremos que estas categorias ainda tenham
uma sensibilidade epistemolgica satisfatria): em explicar a
relao do livre arbtrio com o determinismo, nem a concepo
de boa sociedade nem do que possa ser a condio humana
quanto se livre (autnomo) ou se socialmente
87
88
determinado? Mas o que ser livre? Aqui, mais uma vez, se
manifestam os problemas de inteligibilidade das categorias
disponveis: o prprio entendimento do que ser livre pode
ser ambguo nos tempos atuais: livre para se competir e
consumir no livre mercado? Livre das injunes econmicas
para recusar, sem prejuzos, encaminhamentos em relao a
necessidades sociais e poder escolher trajetrias alternativas?
Apesar de suas evidentes limitaes, a proposta de
exerccio crtico enfeixada pela sensibilidade epistemolgica
do conceito estilo de vida visa ampliar significados do, via de
regra, restrito debate terico sobre as propostas de PS. Talvez,
assim, seja possvel cogitar em outras perspectivas capazes de
superar entendimentos tericos precrios dos processos sade/
doena/cuidado/preveno. Infelizmente, estes enfoques
tambm participam da manuteno da inqa situao de sade
de grandes contingentes populacionais.
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SADE COMO RESPONSABILIDADE
CIDAD
Maria Ceclia de Souza Minayo

SADE COMO RESPONSABILIDADE CIDAD
Maria Ceclia de Souza Minayo
1
1. Introduo
Neste texto busca-se discutir o conceito de sade,
com o qual a rea de Sade Pblica trabalha. Essa definio
fruto de um desenvolvimento muito importante da histria
social e da histria do setor no mundo e tambm no Brasil.
Autores como Nunes (1999) fazem a histria do longo caminho
da evoluo da concepo de sade que, paradoxalmente,
cresce na mesma medida em que se aprofunda o campo
terico-prtico da medicina, diferenciando-se dela. Na verdade,
toda a histria desse conceito vai mostrar que foi do interior
da prpria medicina que surgiu a reflexo sobre o sentido
ampliado da sade. Porm, tal processo se deu de forma contra-
hegemnica, a partir de escritores e militantes mdicos, em
sintonia com o pensamento poltico e crtico da metade do
sculo XIX. Esses autores seminais chamavam ateno para a
imbricao entre a situao real vivenciada e as condies
mnimas preconizadas para a vida, o trabalho e a sade das
sociedades especficas.
No Brasil, a histria da Sade Pblica, que teve sua
consolidao no sculo XX por meio do pioneirismo de
Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, Adolpho Lutz e outros, reafirma
o conceito e a prtica de sade como fruto de uma conjunto
complexo de condicionamentos scio-sanitrios. As idias
seminais desses verdadeiros pais da Sade Pblica brasileira
tiveram amplo desenvolvimento a partir da metade do sculo
XX, representada pelo assim denominado movimento
sanitrio. Esse processo social juntou sob sua bandeira de
democratizao do direito sade, de universalizao e de
eqidade, partidos polticos, movimentos sociais, algumas
93
1
Professora e pesquisadora titular da Fundao Oswaldo Cruz, pesquisadora de carreira do CNPq, Coordenadora
cientfica do Claves e Editora cientfica da revista Cincia & Sade Coletiva da Abrasco.
94
instituies formadoras de recursos humanos e profissionais
do setor.
A clebre VIII Conferncia Nacional de Sade realizada
em 1986 e a Constituio Brasileira de 1988 consagraram a
viso desenvolvida pelo movimento sanitrio na mesma poca
em que, internacionalmente, o conceito ampliado de sade
era socializado pela Organizao Mundial de Sade, por meio
da chamada Carta de Otawa de 1986. Tal concepo se
encontra no ttulo VIII Da Ordem Social, no captulo da Seguridade
Social e no artigo 196. A a sade definida como um bem da
sociedade, do estado e do setor: A sade direito de todos
e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo de riscos de doena e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e
servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Sade, portanto, um termo bastante genrico,
portador de muitos significados e utilizado, segundo interesses
especficos, nos mais diferentes sentidos. Dentre as inmeras
definies, interessante e relevante a oferecida por uma
Comisso criada pelo Congresso Norte-Americano para
pesquisar a situao e projetar o futuro da Sade Pblica nos
Estados Unidos (1988), exatamente num pas onde a
hegemonia da medicina marginaliza o status das intervenes
dessa poltica social: Sade Pblica o que a sociedade,
coletivamente, faz para assegurar as condies que permitem
populao ser saudvel.
A definio elaborada pela Comisso Norte-
Americana contm a noo de promoo da sade, assumida
pelos profissionais da rea e tomada como referncia na j
referida Carta de Otawa, em 1986. A idia a defendida
de no considerar como sade, apenas a preveno e o
tratamento dos agravos, mas tambm e acima de tudo,
entend-la como resultante de uma ao da sociedade e da
pessoa para proteger-se, para conhecer e superar os riscos de
adoecimento e para buscar um estilo de vida saudvel, adequado
melhor integrao dos seres humanos no seu scio-eco-
sistema.
2. A complexidade do conceito de sade
dentro desta linha que aqui se encaminha a presen-
te reflexo. Vrios so os fatores que determinam a sade de
uma populao ou que a influenciam. Usa-se aqui, neste texto,
a imagem plstica homem de Leonardo da Vinci, como
smbolo do ser humano hgido e saudvel, para representar
essa complexidade.
O primeiro parmetro para se dimensionar a sade
de uma populao so os indicadores de condies e qualidade
de vida, como por exemplo, os nveis de renda, salrio,
emprego, trabalho, de segurana e proteo social.
Convenciona-se aqui, que esta seria a cabea e a coluna
vertebral do homem de Da Vinci.
No brao esquerdo (lado direito da figura) estariam
as polticas sociais vinculadas aos direitos em geral e, em
particular, aquelas que dizem respeito questo de sade.
Ou seja, referem-se s interferncias do estado e da sociedade
civil para promover a superao das condies adversas. Nesse
brao estendido repousam o direito ao trabalho, o acesso
educao, moradia, ao sistema de transporte, ao lazer,
seguridade social, ao saneamento e infra-estrutura bsica e
ambiental, dentre outros elementos de proteo social e da
vida. De forma muito especial, citam-se as polticas do setor
95
96
sade, em sentido estrito. Ou seja, esse brao segura tambm
as aes preventivas, assistenciais e compensatrias, oferecidas
pelo Sistema de Sade. Essas ltimas (as compensatrias) se
referem a parcelas muito especficas da sociedade que, por
processos de excluso, de incapacitao fsica ou mental, por
idade, ou por qualquer outra razo, no geram seus prprios
meios de subsistncia, de tratamento ou de reabilitao
(Minayo, 2001a; 2003).
O brao direito do homem de Da Vinci carrega o
sentido e as aes do desenvolvimento cientfico e tecnolgico
responsveis pelas descobertas que permitem melhor qualidade
de vida, garantindo uma sociedade saudvel. E tambm as
teorias, mtodos e tcnicas capazes de ajudar a superar as
condies de agravo sade, prevenir e curar doenas.
Na perna esquerda (lado direito da figura) repousam
as aes, as tcnicas e os conhecimentos organizados dentro
da prtica mdica e das outras profisses da rea da sade,
capazes de garantir os procedimentos de tratamento,
assistncia, alvio e cura dos doentes.
Por fim, a perna esquerda do homem de Da Vinci se
apoia no cho do conjunto de valores sociais e culturais e da
prpria opinio pblica, sustentando-se no sistema de crenas
sobre sade-doena e sobre as aes pblicas e privadas
realizadas nessa direo. As duas pernas tm uma dinmica
coordenada, pois as medidas de Sade Pblica mudam atravs
dos tempos, pela compreenso social das causas e do controle
das enfermidades. No existe sociedade conhecida que abra
mo de combinar a sabedoria da experincia com os
conhecimentos cientficos: existe uma relao dialtica entre
ambos, s negada pelos positivistas, que consideram o senso
comum como um pr-conceito (Durkheim, 1980). Como
refere o antroplogo Lvy-Strauss (1974) em uma de suas
obras: O esforo irrealizvel, a dor intolervel, o prazer ou o
aborrecimento so menos funo das particularidades
individuais que de critrios sancionados pela aprovao ou pela
desaprovao coletivas. (1974, XIII).
Pensar sade, portanto, significa compreender,
tambm, as condies gerais de produo e de reproduo
que propiciam o aparecimento das patologias, das epidemias
e das endemias. Assim como, levar em conta os determinantes
que promovem o bem estar, a longevidade e a qualidade da
vida, em todos os sentidos. Por isso, os profissionais de sade
nunca podero ser apenas tcnicos. Sua ao se desdobra como
num tringulo eqiltero, onde se equilibram o saber tcnico,
a ateno especfica para garantir a assistncia e superar os
agravos e a militncia poltica e cidad pela mudana das
condies sociais, busca da eqidade, transformaes no
ambiente de trabalho e nos ritmos e padres da vida.
Esse envolvimento tcnico, acadmico e militante
sempre foi uma marca caracterstica dos que atuam na Sade
Pblica porque, como se constata, a perspectiva referencial
com que os sanitaristas trabalham, extrapola as aes mdicas
e setoriais. sabido, teoricamente e na prtica, que a maioria
das questes que afetam a sade se resolvem longe do poder
tcnico ou do envolvimento humanista e muito perto dos
gabinetes de outras polticas sociais, como as de saneamento
e as da rea econmica. A falta de viso de uma economia da
sade especfica e peculiar, por exemplo, freqentemente
leva a que as decises sobre aes pblicas do setor sejam
tomadas sob presso da opinio pblica ou em momentos de
crises, atendendo a grupos de interesses, influncias polticas,
em detrimento de conhecimentos e prioridades evidenciadas
pelo perfil epidemiolgico da populao ou dos segmentos
particulares.
3. O campo da Sade Pblica no Brasil
O campo especfico da Sade Pblica aquele para
onde confluem os conhecimentos, as prticas e as polticas
setoriais para a promoo e proteo sade e, ateno e
tratamento dos agravos fsicos e mentais.
Quando se analisa o quadro da sade no Brasil nos
ltimos 20 anos, constata-se que vrias mudanas aconteceram
nos padres de morbi-mortalidade. A expectativa de vida
aumentou; diminuiu a incidncia de doenas
infecto-parasitrias; diminuram as taxas de mortalidade infantil
e de mortalidade materna. No entanto, as taxas das doenas
cardiovasculares, das mortes por violncia, dos acidentes de
trabalho, das diferentes modalidades de cncer, da incidncia
da Aids, das endemias, inclusive da fome, dos bolses de
97
98
mortalidade infantil e materna aumentaram. Mas esse
aumento foi diferenciado, refletindo o peso das desigualdades
sociais, das disparidades regionais, da explorao indiscriminada
da natureza e dos trabalhadores, assim como o privilgio que
ainda constitui o acesso ao saneamento, infra-estrutura
bsica, educao e aos servios eficazes de sade.
Desde a dcada de 1980, trs questes vm se
destacando no cenrio dos problemas de sade. O primeiro
o crescimento das taxas de mortalidade e de morbidade por
violncia. Esse fenmeno social nos ltimos 25 anos tem sido
responsvel pela segunda causa de mortalidade da populao
em geral e pela primeira, nas faixas de 5 a 49 anos de idade.
As maior quantidade de vtimas vivem no contexto urbano,
so do sexo masculino e moram em reas perifricas e onde
falta a presena significativa de projetos sociais.
Outra preocupao emergente vem sendo ressaltada
pelo aparecimento da epidemia da Aids, que emergiu no pas
nos anos 80 (do sculo XX), cresceu no incio da dcada de
90 e foi se disseminando de forma diferenciada por regies,
vitimando mais, no final dessa mesma dcada, as classes sociais
mais empobrecidas e aumentando a sua incidncia sobre as
mulheres. A Aids tambm passou a configurar um perfil das
doenas infecciosas no Brasil: o acometimento das populaes
mais desfavorecidas em termos scio-econmicos e de
abrangncia das polticas pblicas.
O terceiro ponto o envelhecimento da populao,
que vinha ocorrendo progressivamente, mas se intensificou
na dcada de 1980 e se projeta, neste incio do sculo, com
um crescimento acelerado. Os dados para 2002 mostram que
j h mais de 16.000.000 de idosos no pas e que em 2020 o
Brasil ocupar o 6 lugar no ranking mundial em nmero de
pessoas com mais de 60 anos de idade. Isso significa uma
inverso da pirmide demogrfica que at agora vinha
privilegiando crianas e jovens. Mas igualmente, levanta uma
srie de outros problemas e necessidades como aparelhamento
de todos os setores de sade para promover o envelhecimento
saudvel e para cuidar de agravos associados a enfermidades
crnicas e degenerativas.
Ao mesmo tempo, a populao brasileira continua
sofrendo com endemias e epidemias, muitas delas antes
controladas, que agora reaparecem com nova intensidade e
virulncia, como o caso da dengue a da tuberculose. Outras
continuam sem que o sistema de sade tenha conseguido
propor solues eficazes, como acontece com a hansenase e
a malria. Todas reafirmam o padro de incidncia sobre a
populao mais pobre e mais desprotegida.
Os estudos clssicos de sade pblica assim como as
novas abordagens, reafirmam algumas constataes
importantes:
Existe uma articulao substantiva entre as
condies de vida e trabalho, tanto na produo
da sade como na configurao das doenas mais
comuns da populao.
O quadro atual de morbi-mortalidade no pas no
uma fatalidade. Para todos os problemas
apresentados pelo perfil epidemiolgico da
populao h um largo espao de intervenes
tcnicas, sociais a educativas, passveis de serem
realizadas. No mbito educativo e social, todas
elas necessitam da participao ativa e consciente
da comunidade.
fundamental tomar conscincia de que a Sade
Coletiva depende de mudanas sociais
combinadas com mudanas subjetivas que atinjam
hbitos, costumes e modos de vida (Minayo,
2001a;2003).
H necessidade urgente de que sejam repensados
os marcos tradicionais de educao a sade,
ampliando suas referncias com teorias de
participao social, de psicologia social e de
aprendizagem, dando-se nfase, sobretudo,
qualidade da comunicao institucional sobre a
qualidade de vida e a proteo sade.
99
100
4. Concluses
Do ponto de vista poltico-legal, a Constituio de
1988 consolidou a opo inequvoca da populao brasileira
por um sistema de sade universal e eqnime, visando ao
atendimento das suas necessidades e melhoria da qualidade
de vida, por meio do Sistema nico de Sade (Guimares e
Tavares, 1994) O que se constata na prtica, porm, o conflito
entre os princpios doutrinrios do SUS, a vigncia de um
modelo hospitalocntrico de ateno sade, que se inspira
ainda numa prtica fragmentada de assistncia e, uma boa
parte de profissionais de sade atuando com uma viso muito
reduzida do conceito de sade.
O distanciamento entre a teoria e a prtica do SUS
no satisfaz nem os profissionais de sade e nem a populao
brasileira, que mais necessita desse servio pblico. Alm disso,
o reducionismo disciplinar das profisses de sade e a
fragmentao e a descoordenao do atendimento tornam
dramticas as experincias e os sentimentos de desrespeito
sofridos pelos mais pobres (Minayo, 1995; 2001a).
Muitos so hoje os problemas do SUS: financiamento
ainda insuficiente; irracionalidade no uso do dinheiro pblico,
pois seu maior montante se esgota nos servios hospitalares;
escassa informao ao pblico sobre a aplicao dos recursos
existentes; insuficincia de profissionais capacitados e
comprometidos com a populao; baixa qualidade do
atendimento e da relao dos profissionais com a populao.
Isso redunda na desumanizao da prtica de ateno sade,
situao hoje percebida por todos.
H, porm, vrios pontos positivos conseguidos desde
a Constituio de 1988: o princpio da universalizao fez que
os recantos mais longnquos e todos os segmentos da populao
pudessem ter acesso aos servios que antes eram prestados
apenas aos que possuam a carteira do INPS. O princpio da
descentralizao que est sendo pouco a pouco implantado,
gerou uma organizao mais eficiente, mais criativa e mais
prxima dos usurios em grande parte dos municpios do pas,
trazendo melhor qualidade da ateno primria para muitas
comunidades. A execuo, na prtica, do princpio do controle
social, tem possibilitado a organizao da sociedade em torno
de seus direitos e reivindicaes, por meio do Conselho
Nacional e dos Conselho Municipais e Estaduais de Sade.
A existncia de mais de 5.000 desses rgos espalhados
por todo o pas, envolvendo milhares de atores sociais e
individuais, confere uma nova esperana ao cenrio das polticas
de sade. Situando-se na contramo da tradicional tendncia
clientelista e autoritria do Estado Brasileiro, os Conselhos
so uma contribuio prtica para a construo da democracia
no pas, mesmo e apesar de suas enormes deficincias, pois
verdade que boa parte deles ainda existe mais como exigncia
legal do que exercendo uma efetiva representao social.
Apesar disso, sua existncia permite introduzir planos solidrios
entre eles, propiciando a melhoria de seu desempenho e,
sobretudo, enuncia, no cenrio nacional, a importncia da
participao da sociedade na definio dos padres de sade
que ela considera adequados e que est disposta a reinvindicar.
Em sntese, pensar a Sade Pblica como projeto da
sociedade torn-la muito mais abrangente, menos estatal,
menos centralizadora e menos medicalizada. O conceito
ampliado de sade permite a colaborao de muitas reas
disciplinares e profissionais antes colocadas em segundo plano,
portanto, devolve sociedade, sua responsabilidade no
estabelecimento dos padres e limites de sua prpria sanidade
fsica, social e ambiental (Minayo, 2001b). Desta forma, os
profissionais de todas as reas da sade e sob a perspectiva da
Sade Coletiva, por seus conhecimentos tcnico-cientficos e
pela oportunidade de uma compreenso mais abrangente, so
sujeitos privilegiados para indicar parmetros e prestar uma
colaborao qualificada. Mas, no so nem os donos nem os
responsveis nicos pela sade do pas. A sade um bem
social que s pode ser alcanado pela construo coletiva de
toda a sociedade.
5. Referncias
COMMITTEE FOR STUDY OF THE FUTURE OF PUBLIC
HEALTH. The future of Public Health in the United States
of America. Washington: National Academy Press. 1988.
DURKHEIM, E. Durkheim. Coleo Os Pensadores. So
Paulo: Abril Cultural, 1980.
101

102
GUIMARES, R.; TAVARES, R. Sade e Sociedade no
Brasil: anos 80. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1994.
LVY-STRAUSS, C. Introduo obra de Marcel Mauss. In:
Sociologia e Antropologia. So Paulo: Epu/Edusp, 1974.
MINAYO, M.C.S. (org). Os muitos Brasis: sade e
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1995.
MINAYO, M.C.S. Condiciones de vida, desigualdad y salud a
partir del caso brasileo.In: BRICEO-LEN, R.;
MINAYO, M.C.S.; COIMBRA Jr., C.E. (orgs). Salud y
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MINAYO, M.C.S. Sobre a complexidade da implementao
do Sus. Prefcio. In: SILVA, S.F. Municipalizao da sade e
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Hucitec, 2001b. p. 21-44.
MINAYO, M.C.S. Os mltiplos tentculos da desigualdade
na Amrica Latina. CCERES, C.; CUETO, M.; RAMOS,
M.; VALLENAS, S. (orgs). La salud como derecho
ciudadano. Lima: Universidad Cayetano Heredia, 2003.
p.19-32.
NUNES, E.D. Sobre a Sociologia da Sade. So Paulo:
Hucitec, 1999.
PROMOO DA VIDA ATIVA: NOVA
ORDEM FSICO-SANITRIA NA EDUCAO
DOS CORPOS CONTEMPORNEOS
Alex Branco Fraga
PROMOO DA VIDA ATIVA: NOVA
ORDEM FSICO-SANITRIA NA EDUCAO
DOS CORPOS CONTEMPORNEOS
1
Alex Branco Fraga
ESEF/UFRGS
Como restaurar e promover o carter ldico e
gregrio da prtica de atividades fsicas e de lazer? Esta foi
uma das questes que me foram propostas pelo Conselho
Editorial da Revista E do SESC/SP e que procurei tratar no
artigo Prtica fsica e cultura juvenil contempornea
(FRAGA, 2005b). A questo me pareceu muito fecunda
justamente porque toca, de maneira indireta, num dos grandes
dilemas do campo da promoo da sade via atividade fsica:
cada vez mais aumenta a concordncia geral acerca da
importncia de uma vida fisicamente ativa para a manuteno
da sade, mas ao mesmo tempo parece que a prtica fsica
promovida vem perdendo a graa e deixando de ser um
elemento de agregao social. Ali afirmava (e aqui tenho mais
espao para reafirmar) que tal fenmeno me parece menos
ligado s prticas corporais efetivamente realizadas pela
populao nos espaos de lazer e muito mais aos novos
significados atribudos atividade fsica, que vm sendo
veiculados por programas de promoo de estilos de vida ativo,
tais como o Agita So Paulo.
A emergncia de um conceito
Associaes entre atividade fsica e sade geral so
to antigas quanto prpria civilizao. Prticas como o tai
chi chuan na China e a yoga na ndia, hoje consideradas capazes
de produzir efeitos fisiolgicos benficos sade, j
compunham os princpios do bem-viver coletivo a milnios de
anos antes de Cristo (USDHHS, 1996). Para a tribo da
conservao da sade
2
, contudo, somente em meados dos
105
1
O presente texto foi estruturado a partir de fragmentos da tese de doutorado Exerccio da informao:
governo dos corpos no mercado da vida ativa (FRAGA, 2005a), onde desenvolvi mais detidamente alguns
dos argumentos aqui arrolados.
106
anos cinqenta do sculo XX foi possvel verificar que o baixo
nvel de atividade fsica influenciava negativamente no
desenvolvimento de doenas degenerativas.
Logo aps a Segunda Guerra Mundial, visando manter
em funcionamento a infra-estrutura montada pelos americanos
para ampliar a resistncia fsica dos seus soldados, passou-se a
investir na difuso de programas de exerccios e na formao
de atletas nos Estados Unidos (USDHHS, 1996; SESC, 2003).
A relao entre exerccios vigorosos e o aumento da capacidade
cardiovascular pautou pesquisas, impulsionou investimentos
em laboratrios ao redor do mundo e alimentou encontros
acadmicos que tratavam de unificar a retrica fsico-sanitria
das cincias da atividade fsica. Ao longo desse perodo,
mudava-se apenas de nfase: enquanto nos anos 1950
prevalecia o preparo para competies de esportes coletivos,
nos anos 1970 a corrida passou a ser a atividade mais sugerida
(SESC, 2003, p. 25).
No Brasil do incio da dcada de setenta, cooper
havia se tornado marca registrada das corridas de resistncia
aerbica. Para Kenneth H. Cooper, o investimento em
exerccios predominantemente aerbicos era fundamental para
a conservao da sade, pois eles seriam responsveis pela
melhoria do sistema cardiorrespiratrio que, por sua vez,
repercutiria numa melhora geral do condicionamento fsico e
bem-estar geral de quem os praticasse com regularidade. Tais
metas seriam resultantes naturais de um programa
metodicamente estruturado em exerccios intensos e
ininterruptos (50-60 minutos trs vezes por semana),
precedidos de avaliao mdica; orientados por especialistas
e mensurados pelo consumo de oxignio, considerado na poca
a melhor medida de sua aptido fsica (COOPER, 1978, p.
16).
J na dcada de oitenta, a fora persuasiva da pregao
aerbica comea a declinar. Leses, traumas, estresse, uso
de drogas para aliviar a dor ou aumentar o rendimento, mortes
sbitas deram visibilidade aos efeitos colaterais desse
2
Hugo Lovisolo (2000) utiliza esta terminologia para designar um conjunto de profissionais da educao fsica
que relacionam qualidade de vida e bem-estar fsico atividade fsica moderada. Recomendam o controle do
esforo para realizar apenas o necessrio e possvel, mandam-nos reconhecer e seguir os sinais das dores do
corpo e as indicaes dos sentidos, como conselhos sobre os limites que no devem ser ultrapassados [...]
almejam-se, por certo, outros recordes sociais, como a ampliao da esperana de vida dos coletivos humanos,
a longevidade dos indivduos, a reduo das taxas de doenas (p. 15).
movimento fsico-sanitrio e se tornaram o alvo preferencial
das crticas provenientes de certos setores do campo mdico.
Em 1984, o cardiologista nova-iorquino Henry Solomon publica
o livro O mito do exerccio, no qual afirmava que somente
a dedicao aos exerccios fsicos, predominantemente
aerbicos, no seria suficiente para se garantir proteo
adicional contra enfermidades cardacas. A seguinte passagem
d uma idia do tom das crticas constantes no livro: Voc
pode apreciar os exerccios. Eles podem ser teis socialmente,
talvez faam voc se sentir e parecer melhor. Mas o resto
mito. Os exerccios fsicos no vo torn-lo mais saudvel.
No vo prolongar a sua vida. Preparo fsico e sade no so a
mesma coisa (SOLOMON, 1991, p. 17).
Alm destas e outras crticas oriundas do campo
mdico, um episdio ocorrido no mesmo ano em que Solomon
publica seu livro, desestabilizou ainda mais a imagem positiva
construda em torno da relao exerccio fsico e sade. Em
20 de julho de 1984, James Fixx (popularmente conhecido
como Jim Fixx), autor do livro Guia completo de corridas,
best seller que ficou entre 1977 e 1981 no topo da lista dos
livros mais vendidos nos EUA, morreu fulminado por um ataque
cardaco durante uma de suas habituais corridas. A notcia
correu o mundo, as manchetes da poca davam conta da
dimenso do impacto no imaginrio popular americano: Como
pde um homem jovem, que se exercitava regularmente e
que pregava os benefcios de uma vida s, sair para uma corrida
de fim de tarde, por uma estrada rural em Vermont, e cair
morto? (MICHENER apud COOPER, 1987, p. 16).
Para tentar responder a esta e a tantas perguntas
que seus estarrecidos seguidores lhe faziam, Kenneth Cooper
publica em 1985 o livro Correndo sem medo. Seu objetivo
era o de minimizar os efeitos negativos da morte de uma
personalidade to cara aos pregadores dos exerccios
aerbicos. O prprio ttulo j dava a dimenso do estrago
junto opinio pblica e do tamanho da tarefa que Cooper se
props a realizar. Eu estava convencido que algum, numa
posio de saber, teria que dissipar a preocupao reinante e
responder a estas indagaes ou todo o movimento pelo
exerccio fsico dos ltimos quinze anos estaria em perigo
(COOPER, 1987, p. 11). Apesar dos esforos de Cooper para
107
108
tentar dar novo nimo pregao aerbica, Correndo sem
medo acabou se tornando uma espcie de epitfio deste
movimento miditico que marcou o campo da atividade fsica
na dcada de setenta do sculo XX.
Para recuperar o terreno perdido e inverter o foco
do medo foi preciso moderar as exigncias fsicas, refazer
relaes conceituais e, fundamentalmente, estabelecer novas
recomendaes sobre a quantidade de atividade fsica ideal
para a manuteno da sade. Ainda em meados da dcada de
oitenta, mais precisamente em 1988, realizada na cidade
de Toronto no Canad
3
a Primeira Conferncia Internacional
de Consenso sobre exerccio fsico, aptido fsica e sade.
Ali comearam a ser traadas as conexes entre atividade
fsica e os princpios de promoo da sade delineados na Carta
de Otawa
4
, que acabou resultando na formulao de consensos
em torno dos principais conceitos do campo.
Atividade fsica, por exemplo, ficou definida como:
qualquer movimento produzido pelos msculos esquelticos
que resulte em energia fsica despendida (BOUCHARD et
al., 1988); diferenciando-se de exerccio: subcategoria da
atividade fsica com caractersticas definidas de planejamento,
estrutura e repetio com o objetivo do melhoramento ou da
manuteno de um ou mais dos componentes da aptido fsica
(BOUCHARD et al., 1988). E Active Living: modo de vida
que valoriza a atividade fsica como um elemento fundamental
nas experincias vividas por cada um. Ela se caracteriza pela
integrao de todas as formas de atividade fsica na rotina
diria e no lazer, permeando todos os aspectos e estgios da
vida (BOUCHARD et al., 1988). Nesta nova configurao
discursiva, destaca-se o valor das experincias vividas por
cada um nos mais diferentes ambientes, a necessidade de
ativar a vida na rotina diria e a incluso do gasto energtico
como balizador universal da atividade fsica voltada para a
sade.
Delineados os principais conceitos, faltava definir um
3
De acordo com Claude Bouchard, o relatrio de consenso surgido nesta conferncia resultado de um
plano de trabalho elaborado em 1985 quando o projeto foi concebido e lanado (BOUCHARD et al., 1988).
4
Elaborada por ocasio do Primeiro Congresso Internacional sobre Promoo da Sade, realizado em 1986
na cidade de Ottawa, no Canad.
consenso em torno da dosagem ideal. Esse era o objetivo
de outra conferncia tambm realizada na cidade de Toronto
em 1992 que, no entanto, no chegou a lograr xito nesse
quesito. Claude Bouchard (1994), um dos organizadores do
documento de sistematizao da conferncia, lamentava a falta
de consenso, justamente, em torno desta questo to
importante: ainda no temos conhecimento suficiente sobre
a melhor combinao entre modo, intensidade, freqncia e
durao da atividade relativa sade e bem-estar ou a
objetivos de sade especficos (p. 13).
em 1995, quando o texto com as recomendaes
referendadas de forma conjunta pelo Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) e o American College of Sports Medicine
(ACSM) foi lanado nos EUA (PATE et al., 1995), que a
dosagem de atividade fsica considerada benfica sade ganha
corpo. Ali referendada uma mensagem concisa,
cientificamente embasada, fcil de assimilar e, principalmente,
ajustada linguagem miditica para poder disseminar de
maneira mais efetiva a nova retrica econmico-sanitria.
Deixam de ser necessrias trs sesses de 50-60 minutos por
semana de exerccios fsicos dispendiosos, extenuantes e
muitas vezes traumticos para se obter uma vida saudvel. A
partir de ento, basta acumular 30 minutos de atividade fsica
de intensidade moderada ao longo do dia, que podem ser
fracionados em at trs perodos de 10 minutos,
preferencialmente todos os dias da semana, contabilizando
um gasto energtico mnimo de 2000 calorias semanais, para
que possa adquirir proteo adicional sade.
Tal meta pode ser atingida subindo e/ou descendo
escadas, caminhando, fazendo alongamentos na fila do
supermercado, passeando com o cachorro, descendo do nibus
dois pontos antes do destino e percorrendo o trajeto a p,
jardinando, varrendo a casa etc.; ou seja, a atividade fsica
necessria para manuteno da sade passa estar ao alcance
de cada um de ns em meio s tarefas rotineiras. A quantidade
de atividade fsica acumulada ao longo do dia mais importante
do que a maneira como ela realizada. J no se restringe
apenas prtica esportiva ou realizao de sesses de
exerccios fsicos sistematizados, no depende de equipamentos
especficos ou profissionais especializados, mas sim da
109
110
conscientizao geral sobre a importncia do gasto energtico
produzido pela movimentao corporal diria e da
responsabilidade de cada um em dar conta de sua prpria
condio fsica.
Esta nova forma de significar a atividade fsica est
diretamente relacionada proeminncia da noo de risco
5
na promoo da sade, de um modo geral. Polticas Pblicas
especficas para o setor, vm cada vez mais investindo na
organizao/disseminao/fixao dos procedimentos
inadequados boa conduta de si, ao mesmo tempo em que
cada vez mais os sujeitos so responsabilizados/culpabilizados
pelos contratempos que lhes advm. Sedentrio, gordo,
bbado, fumante, estressado, promscuo, drogado, passam a
fazer parte da longa lista de novos marginais que assombram
o bem-viver coletivo, seres degradantes constitudos por um
discurso mais fludo em sua sanha moralizante e menos solidrio
com quem dele se desvia: no faz exerccio porque
preguioso; gordo de relaxado; no larga o cigarro porque
no tem fora de vontade; bebe de sem-vergonha...
Mapear essas identidades clandestinas (SAID, 1996)
tem sido a forma privilegiada de apontar caminhos para uma
vida mais saudvel, caminhos que se estreitam a cada
comportamento desviante agregado, a cada risco incorporado
no mapa. Nessa topografia moral os sujeitos so posicionados
sobre um fio de navalha, mas permanecem livres para
fazerem opes sobre o tipo de vida que querem levar, em
contrapartida, devem arcar com os custos de uma escolha
catalogada cientificamente como equivocada. Hoje, talvez
mais do que em qualquer outra poca, estamos cada vez mais
atados a nossa prpria liberdade de escolha, prpria
individualidade.
A ordem agitar
6
Esta maior valorizao das atividades fsicas moderadas
est intimamente ligada ascenso do sedentarismo no
conjunto de fatores de risco modificveis (tais como fumo,
5
Para um maior aprofundamento da noo de risco no campo da sade, ver Lupton 1995; Castiel, 1999; Spink,
2003.
6
Ttulo de uma matria publicada na Super Saudvel, revista de divulgao da empresa de alimentos Yakult
S/A (2001).
lcool, drogas, m-alimentao), relacionados ao aparecimento
de doenas degenerativas. A bioestatstica contempornea
procura no deixar dvidas sobre o poder de corroso do
sedentarismo: quase dois milhes de mortes por ano em todo
o mundo; em torno de 10% a 16% dos casos de cncer de
mama, clon e diabetes, 22% dos casos de doena cardaca
isqumica (OPAS, 2003, WHO, 2002a, 2002b, JACOBY;
BULL; NEIMAN, 2003); no Brasil, 54% do risco de mortes
por enfarto, 50% derrame e 37% cncer, (MATSUDO et.
al., 2001; BRASIL, 2002; CELAFISCS, 2002). Uma pequena
parcela da epidemia de nmeros que vem fomentando a
pedagogia do terror que permeia as polticas de promoo
da sade, de um modo geral e, da atividade fsica, de um
modo especial. Nmeros que, alm de categorizar uma forma
de conduzir o prprio corpo como um fator de risco, tratam
cada sujeito que se encontra capturado nessa rede de
incidncias, como protagonista desta crnica da morte
degenerativa. a propalada eficcia no combate ao
desenvolvimento de doenas degenerativas que empresta valor
social nova atividade fsica.
A morbidez do comportamento sedentrio tem sido
especialmente disseminada por (e tem propiciado a
disseminao de) programas de promoo em sade, que
tomam a atividade fsica como um elemento central. Entre os
quais se destaca o Agita So Paulo
7
. Lanado oficialmente pelo
Governo do Estado de So Paulo em dezembro de 1996, o
Agita So Paulo fruto de um convnio entre o Centro de
Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do
Sul (CELAFISCS) e a Secretaria de Sade do Estado. Criado
para combater o sedentarismo no Estado de So Paulo
promovendo o nvel de atividade fsica e o conhecimento dos
benefcios de um estilo de vida ativo (CELAFISCS, 2002, p.
15), o programa adotou a nova recomendao global sobre
atividade fsica relacionada sade, sistematizada em 1995
pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC/EUA) e
American College of Sports Medicine (ACSM), como sua
mensagem principal: trinta minutos de atividade fsica por dia
111
7
O Agita So Paulo funcionou como um lugar de cultivo da tese Exerccio da informao: governo dos corpos
no mercado da vida ativa.
112
na maior parte dos dias da semana, se possvel todos, de forma
contnua ou acumulada e abrangendo trs ambientes bsicos:
atividades domsticas, transporte (deslocamento entre casa
e trabalho e/ou entre casa e escola) e atividades de lazer (PATE
et al., 1995).
O Agita So Paulo se prope a aumentar o nvel de
conhecimento da populao sobre os benefcios de um estilo
de vida ativo, para da incrementar o nvel de atividade fsica
da populao de So Paulo (GESP, 1998, p. 14). Esta sutil,
mas fundamental inverso na ordem de prioridades, implicou
num modo de lidar com a prtica fsica que depende muito
mais da habilidade persuasiva para convencer os sujeitos a
adotarem um estilo de vida ativo, do que da organizao,
conduo e manuteno de espaos concretos destinados
exercitao fsica.
A responsabilidade dos programas passou a ser
deslocada, com a disseminao do palavreado da vida ativa
nas estruturas existentes, ficando a execuo por conta e
risco de cada sujeito capturado por esse discurso. Dentro desse
novo modelo, no h como ampliar a participao geral em
atividades fsicas sem passar por um processo de inoculao
da mensagem da vida ativa, sem investir em mecanismos de
multiplicao de seus agentes transmissores. Ou seja, a
preocupao central j no mais com o controle direto sobre
o exerccio fsico e, sim, com a regulao do exerccio da
informao no campo da atividade fsica.
Ocupar a mdia com o palavreado da vida ativa,
portanto, passa a ser a forma econmica e politicamente mais
eficiente de penetrar de uma s vez no terreno discursivo da
promoo da sade e de intervir em diferentes espaos,
destinados prtica fsica. Como diz Victor Matsudo e
colaboradores (2001): A tendncia contempornea dos
programas de interveno de estimular o conhecimento dos
benefcios de um estilo de vida ativo. Assim, a divulgao dessa
mensagem fundamental para alcanar esse objetivo e nesse
sentido a utilizao dos meios de comunicao passa a ser
fator crucial para o sucesso dos programas (http://
www.agitasp.com.br/pesquisa2.asp).
A exposio positiva na mdia tem sido apontada como

uma das formas mais eficientes de generalizao e aceitao
das novas recomendaes sobre atividade fsica (MARCUS et
al., 1998; FIGUEIRA JNIOR, 2000). o espao miditico
que sustenta os circuitos globais de trocas econmicas, dos
quais depende todo o movimento mundial de informao,
conhecimento, capital, investimento, produo de bens,
comrcio de matria prima e marketing de produtos e idias
(HALL, 1997, p. 17). Estar na mdia , de certa forma, estar
em todos os lugares de uma s vez, poder permear todos
os cantos e ser alcanado de qualquer ponto.
A capacidade de articulao poltica, versatilidade
miditica e habilidade persuasiva do CELAFISCS permitiu que
o Agita So Paulo conquistasse espao em outros estados do
pas e fosse adotado pelo Ministrio da Sade no ano de 2000,
sob o ttulo de Programa Nacional de Promoo da Atividade
fsica Agita Brasil (MS, 2002). Praticamente na mesma poca,
consolidou laos associativos com outros programas da mesma
estirpe na Amrica Latina atravs da RAFA Rede de
Atividade Fsica das Amricas (CELAFISCS, 2002). E em
2002, foi escolhido pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
como programa referncia nas comemoraes do Dia Mundial
da Sade Move for Health, que naquele ano teve a promoo
da atividade fsica como forma de sensibilizar a populao para
os riscos relativos a doenas crnico-degenerativas e dar maior
visibilidade s alternativas disponveis para combat-los (WHO,
2002a).
Neste processo de ressignificao de conceitos muita
coisa muda, tanto no mbito mais subjetivo das percepes
de cada um acerca do corpo em movimento, quanto na
aferio mais objetiva dos ndices de sedentarismo numa dada
populao. Uma pesquisa realizada com a populao de Tiajin,
na China, citada numa publicao do SESC de So Paulo
intitulada Escolhas sobre o corpo: valores e prticas fsicas
em tempo de mudana (SESC, 2003); d uma idia do
impacto que esta alterao de paradigma vem causando. A
partir das respostas dadas pelos/as entrevistados/as sobre a
rotina diria relativa atividade fsica, foram aplicados dois
critrios: primeiramente, foram computados como ativos
somente os sujeitos que reportaram realizar exerccios fsicos
no tempo de lazer e, num segundo momento, foram
113
114
computadas as atividades fsicas compulsrias conforme as
recomendaes contemporneas. Pelo critrio antigo, 89%
dos habitantes foram considerados sedentrios, mas quando
os novos critrios foram aplicados, 94% da populao poderiam
ser considerados sujeitos ativos, j que naquela localidade a
bicicleta o meio de transporte predominante no
deslocamento ao trabalho (SESC, 2003).
De acordo com as anlises do prprio SESC, a atividade
fsica realizada de forma compulsria, at pode levar
diminuio dos riscos relativos ao sedentarismo em certos
grupos sociais e em determinadas circunstncias, mas se ela
no fizer parte do conjunto de valores culturais que d sentido
vida e no resultar da livre escolha do sujeito, os efeitos
deste tipo de promoo podem no ser os esperados. Nesta
perspectiva mais utilitria e individualista posta em marcha
pela tribo da conservao da sade, a construo de laos
de sociabilidade e a ludicidade perdem importncia, no porque
estes elementos tenham sido propositalmente banidos do
processo de disseminao da vida ativa e, sim, porque o valor
maior atribudo prtica fsica est cada vez mais vinculado
aos propalados rendimentos orgnicos por ela proporcionados.
De certa maneira, parece importar menos o prazer de jogar
um futebolzinho com os amigos, por exemplo, do que o
gasto energtico que tal movimentao corporal representa
na contabilidade geral da semana.
A inteno aqui, assim como no texto publicado na
Revista E do SESC/SP, (FRAGA, 2005b), no questionar se a
dosagem recomendada ou no suficiente para produzir os
benefcios apregoados e, sim, apontar que o predomnio do
carter utilitrio e individualista no processo de promoo da
vida ativa um dos fatores (e h outros tantos) que contribuem
para o declnio do carter ldico e gregrio das prticas corporais
contemporneas. bem provvel que a possamos encontrar
algumas pistas que nos ajudem a entender um pouco mais a
resistncia de uma parcela da populao aos apelos em favor
da prtica fsica, bem como elaborar estratgias que dem
visibilidade cultura de movimento.
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IMAGENS DO CORPO EM RISCO
Marina Guzzo
IMAGENS DO CORPO EM RISCO
1
Marina Guzzo
O ar matria pobre. Em compensao, porm, com o ar teremos
uma grande vantagem, referente imaginao dinmica.
Efetivamente, com o ar o movimento supera a substncia. No h
substncia seno quando h movimento (Bachelard, 2001).
Acrobacia
As acrobacias podem ser executadas no solo, no ar,
em um aparelho especfico. A palavra acrobata vem do grego
akrobate, que significa aquele que anda na ponta dos ps. A
acrobacia um jogo de preenchimento do espao com o corpo
humano, que acontece a partir da medida de distncias, de
pesos, de limites, anterior ao surgimento do circo moderno
e aparece j em vasos gregos, porcelanas chinesas e outros
objetos que representam a antigidade (Starobinski Apud
Dufrne, 1997).
O acrobata trabalha com os limites do corpo: de fora,
de equilbrio, de potncia, de liberdade (Soares, 2001). Limite
tambm de risco e de segurana. O corpo do acrobata sustenta
o risco de ousar desafiar os limites da condio humana. As
prticas, porm, so definidas e esculpidas com disciplina e
exausto de treinamento. Nada acontece por acaso: os gestos
so precisos e seguros. A acrobacia treinada, planejada para
ser vista, para ser desejada pelo pblico. para este que ela
se transforma em risco e em inusitado. O acrobata j sabe
tudo que lhe acontecer; um artista que domina e coloniza
seu futuro, pois um movimento mais forte ou mais fraco pode
lev-lo ao cho. O risco da acrobacia no est somente na
altura em que realizada ou na sua fora, ou na sua beleza. O
risco reside justamente na execuo perfeita de todos esses
elementos. O ritmo e o tempo so essenciais para a segurana
de quem a executa e so, ao mesmo tempo, essenciais para
que o pblico perceba o risco.
121
1
Este texto foi escrito a partir da pesquisa realizada entre 2002 e 2004, que resultou na dissertao de
mestrado intitulada Risco como esttica, corpo como espetculo, defendida no Programa de Ps-Graduao
em Psicologia Social da PUC-SP, sob orientao da Profa. Dra. Mary Jane Spink.

122
No solo, as acrobacias desempenham importante
papel de fora e de destreza muscular. Um exemplo dessas
prticas o nmero de mo com mo (entre duplas, trios
ou mais pessoas) e os exerccios olmpicos. Nas acrobacias de
solo existe a figura do porteu, que quem sustenta ou suporta
o peso de outrem que executar movimentos com equilbrio.
O volante o que sobe, o que fica em cima, o peso vivente e
consciente do movimento. Essa uma forma pura de atletismo
circense, segundo Sebastian Gsh
2
, que inclui as chamadas
poses plsticas, em que os artistas, com seus corpos definidos
e prateados com purpurina, compem figuras belas.
FIGURA 1 Marzuca fogo de Pina Bausch, s/d. Fotografada por M.
Vanden Abeele.
2
JANE e MINGUET, 1998.
FIGURA 2 - Mireilly, Fotografia de Franois Tuefferd, 1942.
Aparelhos Areos
As prticas corporais do ar constituem um tipo de
transgresso dos limites do corpo. Elas existiram para entreter,
encantar e gerar beleza. O mito do homem que voa, desde
caro, representa a materializao da transcendncia humana
em relao s foras do mundo natural, da fsica, da gravidade.
Aquele que voa sugere a potncia de um homem superior,
dotado de habilidades maiores e mais possibilidades de ao,
viso e experimentao.
O circo tambm possui esse objetivo de entreter, de
encantar e de gerar beleza, sobretudo, com o corpo como
centro, como espetculo. No sculo XIX parece ter havido
um esforo por parte das artes circenses para incluir as
modalidades areas de acrobacia; em contraposio ao teatro,
os espetculos eram feitos para o vero e no para o inverno.
No vero as pessoas saiam mais de casa, vestiam roupas mais
leves, ficavam acordadas at mais tarde e costumavam ir ao
123

124
circo. As modalidades acrobticas faziam referncia a metforas
do ar e de vos e se relacionavam prioritariamente com os
equilibristas, trapezistas e acrobacias eqestres que, apesar
de acontecerem no cho, por conta dos movimentos circulares
constantes e do acrobata em cima do cavalo, davam a idia de
leveza e aeridade.
O primeiro nmero de trapzio de vo revolucionou
a forma dos espetculos circenses. Jules Leotrd apresentou-
se no Cirque dHiver, em Paris em 1859, com a idade de 21
anos e, chocou e fez brilhar os olhos dos espectadores como
descreve um jornal da poca: um pssaro tropical que saltava
de galho em galho e deixava nos olhos deslumbrados dos
espectadores uma impresso brilhante porm confusa de suas
plumas iluminadas
3
.
Em 1868, o Jornal de espetculos de Nova York, The
New York Clipper, escrevendo sobre esse acrobata prope o
seguinte contraste: balanando no ar de frente para trs,
leve como um pssaro e com um esqueleto de ao que o
carrega.
4
Essa imagem de Leotrd como um deslumbrante
pssaro resultava da tcnica da acrobacia que envolvia a
decolagem de um trapzio antes que ele chegasse no ponto
mais baixo de seu balano e, desse ponto, parecesse voar e
girar at alcanar o segundo trapzio que era balanado em
direo a ele. Outros artistas haviam tentado amarrar seus
trapzios em bales e atingiam alturas enormes e fatais,
segundo Speaight (1980).
Essa associao da imagem do trapezista com um
pssaro logo tomou conta do pblico e dos artistas circenses,
tendo implicaes diretas para artistas que praticavam o
aparelho. O vo s era possvel pela grande habilidade ginstica,
pela fora fsica do artista e, sobretudo, pela mistura de
agilidade e leveza. Nesse nmero, a fora parecia ser vencida
pela beleza e, rapidamente, o trapzio passou a ser considerado
uma prtica feminina.
A tenso entre a beleza e a fora empregada nesse
tipo de exerccio, deveria causar a impresso do artista no
3
tropical bird leaping from branch to branch and leaving in the dazzled eyes of the spectators a brilliant but
confuses impression of its bright plumage. G. Speaight. A histoy of circus (London, Tantivy Press 1980. p.
73). Traduo minha.
4
swaying through the air backwards and forwardsas light as a bird with the iron frame which carried him.
7 de Novembro de 1868. New York Clipper. Traduo minha.
estar fazendo esforo para se movimentar ou para realizar as
acrobacias.
FIGURA 3 Jules Lotard, 1860.
5
FIGURA 4 - Jules Lotard et la course aux trapzes, 1860.
6
Manual do artista circense
Em 1890, Hughes Le Roux e Jules Garnier publicaram
um manual para nmeros circenses, chamado Acrobats and
Mountebancks. O livro consistia de uma srie de descries
das formas apropriadas para apresentar e ensaiar um nmero,
incluindo receitas de sucesso e de encantamento para o
125
5
Bibliothque Historique De La Ville De Paris. Regard sur le cirque. Paris: Paris Bibliothques, 2001. p.168.
6
Adrian, 1998, p. 71.
126
pblico, regras de seguranas para o artista e os ingredientes
para a composio de um nmero perfeito. O captulo sobre
o equilibrismo advertia e comparava a ginstica com o circo:
Os equilibristas so os mais artsticos acrobatas, os
verdadeiros Olmpicos. O ginasta excita nossa admirao
pelo desenvolvimento de seu trax e sua costela, e por
sua confiana pica em seus msculos. O equilibrista no
necessita o mesmo esforo em seu trabalho. A beleza de
sua performance est na delicadeza, na variedade na
facilidade e na graa dos movimentos do artista e no valor
que mulheres tm como equilibristas, pois homens no
conseguem conciliar-se na supresso de sua fora em suas
faanhas e por isso ficam em segundo lugar como
equilibristas. Eles preferem ramos especiais da arte e so
geralmente ilusionistas, ciclistas
7
Tal afirmao entra em contradio com o perigo e a
dificuldade atribuda ao trapzio como prtica corporal e os
prprios autores do manual concordam que os trapezistas
fazem aes olmpicas. A feminilidade atribuda ao nmero
vem de um privilgio esttico e no de fora ou de perigo. O
corpo do homem visto como ginasta e possuidor de fora
muscular e confiana pica nos msculos, enquanto mulher
fica delegada a delicadeza, variedade, facilidade e graa, mesmo
ao executar os exerccios areos de grande dificuldade. A
fora do corpo da mulher parece no existir. Ela parece
conseguir suas faanhas por outras habilidades que no a fora.
O manual ainda fala sobre a participao feminina
como as danarinas de cordas:
o amor destri o centro da gravidade das danarinas da
corda e como uma regra, as equilibristas, ou seja, as
verdadeiras artistas []. No s uma questo de averso
aos perigos da maternidade que acaba com a carreira
artstica de uma equilibrista, mas tambm verdade que
aquelas que esto particularmente neste ponto podem
7
The equilibrists are the most artistic acrobats, the true Olympians. The gymnast excites our admiration
by the development of his thorax and limbs, and the epic relief of hismuscles. The equilibrist does not require
the same effort in his work. The beauty of the performance lies in the delicacy, variety, facility, and grace of
the artists movements, and on this account woman excel as equilibrists, for men cannot reconcile themselves
to the suppression of their streghts in the feats they acieve, and therefore take a second rank in equilibrium.
They prefer special branches of the art and are usually jugglers, bicyclists(Le Roux e Garnier, 1890, p. 210.
- Traduo minha).
desfrutar a performance de uma equilibrista sem sentir
nenhum desconforto em relao a sua vida privada.
8
Existe nessa idia a metfora do corpo feminino
acrobata que intocado, consagrado e virginal. Isso contribui
para a imagem da transgresso da artista que, alm de romper
com uma fronteira social, rompe com fronteiras de seu prprio
corpo. O corpo feminino, que o lugar da maternidade, da
segurana, da quietude, est pendurado a oito metros de altura,
invertido, executando acrobacias de grande dificuldade at
para os homens.
Le Roux e Garnier declaram que as mulheres
predominam nos exerccios areos, em performances de
trapzios fixos e que aumentam consideravelmente em
nmero, nas trupes de trapzio volante a partir de 1850.
Essas apresentaes eram geralmente realizadas em
teatros e no em circos. A primeira mulher a ser citada como
trapezista voadora foi Mlle Azella, que apresentou-se em
Holborn em 1868 (Gossard apud Sttodart, 2000), como
retratam os jornais da poca. interessante observar uma
preocupao com o risco que essa trapezista corria ao executar
suas peripcias no ar, com destaque para suas vestimentas,
que poderiam atrapalhar seus movimentos e faz-la cair: os
esvoaantes vestidos femininos seriam um perigo para ser pego
nas cordas (...) uma quantidade de nervos, ousadia requisito
para esses feitos atribudo a alguns homens e ns no
pensaramos, antes de ver Azella, a nenhuma mulher
9
.
As mulheres acrobatas trazem a metfora da mulher
andrgina, do corpo andrgino, que faz lembrar a idia de
Haraway (1991) sobre os Cyborgs. A fora gerada pelo corpo
feminino parecia causar maior emoo no pblico, que assistia
com a sensao de estranhamento perante aquele corpo no
ar. Existia uma certa empatia e simpatia para com aquela mulher
que inspirava certa vulnerabilidade e, talvez por isso, maior aflio
no pblico ao realizar o nmero de trapzios de vo.
8
love destroys the center of gravity of tighope dancers, and as a rule, equilibrists, that is to say the true
artists...might rank with the roman vestalit is not just a question of averting the danger o maternity, which
ends the artistic career of an equilibrist but is also so that those who are particular on this points can enjoy
the performance of an equilibrist without any uneasiness about her private life Traduo minha. (Le Roux
e Garnier, 1890).
9
The Liverpool Daily post, 17 Fevereiro 1868. the flowing female dresses would simply be a hazard in
getting caught in the ropes () amount of nerve, daring, and muscular strength required for such feats is
given but to a few men, and, we should have thought until we saw Azella, to no woman Traduo minha.
127
128
Munby, um periodista londrino, registrou suas
impresses das figuras femininas que ia assistir ensaiarem ou
apresentarem-se. Ele narra um encontro com uma trapezista
de dez anos de idade chamada Nathalie Foucart, que ele
confundiu com um menino. Segundo sua descrio:
ombros empinados e um rosto redondo e sorridente... ele
mostrava destreza e agilidade; ele escalava as cordas e se
pendurava no trapzio por uma mo e um p. No havia
nada de feminino ou fraco no garoto, mas por me lembrar
das muitas garotas acrobatas que existem agora , perguntei
garota que sentava do meu lado na multido se o
performer era um menino ou uma menina. uma menina
ela me respondeu.
10
Em 1871 uma artista de circo chamada Lulu revelou-
se homem. Essa polmica gerou atos polticos e reformistas
morais, que criaram o Dangerous Permances Act, em 1879
que especificava e vetava a participao de crianas e mulheres
em certos tipos de exerccios ginsticos e nmeros de grande
altura em circos e teatros (Speaight, 1980).
FIGURA 5 ,Miss Lala, Cartaz de Jules Chret, 1880.
Mlle Lala
... o fato de vir a ser uma mulher no parecia pertencer sua vocao.
Clarice Lispector
10
broad shoulders and a round plump smiling face....he showed both pluck and skill; he climbed the rope,
and hung from the trapeze by one hand or one foot. There was nothing weak or feminine about the boy, but
remembering how many female acrobats there are just now, I asked a girl who stood next to me in the
crowdwhether the young performer were a boy or a girl. Its a girl sir she answered briskly. Traduo
minha. Mumby apud Sttodart, 2000.
Degas, como representante desse momento cultural
do meio do sculo XIX, eternizou esse acontecimento da
mulher no circo em sua obra. O quadro de Mlle Lala no Circo
Fernando (1879) traz os fios estruturais, nos quais a figura de
um corpo de mulher parece estar suspensa. O Circo Fernando,
fundado em 1875 na Place Fronchot, foi rebatizado em 1890
de Circo Medrano. Era um ponto de atrao para os artistas
de Montmatre. Degas passou janeiro de 1879 visitando o circo
para ver uma trapezista mulata que se autodenominava Mlle
Lala. Ela era tambm conhecida como la femme canon porque
seu nmero principal consistia em disparar um canho suspenso
em correntes que ela segurava entre os dentes, enquanto
pendurada no trapzio pelos joelhos.
FIGURA 6 Mlle. Lala. At Circus Fernando, Quadro de Edgard Degas, 1879
O quadro de Degas,
11
no entanto, mostra-a em uma
outra atuao, onde ela se deixa iar at a cpula do circo
graas a uma roldana mecnica. O quadro traz uma
espontaneidade e uma fugacidade, pois imprime o movimento
de rotao que o corpo faz, parecendo estar livre no ar, uma
vez que mal se v a corda no quadro.
129
11
Para mais detalhes sobre o quadro de Mlle Lala e a arte impressionista de Degas, ver Growe (2001).
130
O pintor parece no ter se preocupado em mostrar a
audcia, o risco e a ousadia da trapezista. Ao contrrio, ele a
subtrai do contexto do circo e concentra ateno na relao
entre a artista suspensa no espao e a arquitetura da cpula.
O resto no vemos: o trapzio, a altura que ela se encontra
do cho, se est com rede de segurana ou no. Tambm no
vemos os espectadores. A arte calculada de Degas deu
evidncia total ao corpo da mulher que est sim, suspenso:
Mlle Lala torna-se objeto de foras e tenses expressas pela
contradio de sua posio no ar. Em suspenso descendente
e em alongamento ascendente, o corpo parece estar em uma
posio arbitrria, porm, fundamentada pela textura da
arquitetura e das travas da cpula que anulam o movimento e
a toro do corpo da artista. Nessas diagonais e verticais do
quadro no encontramos nenhuma base segura onde a
acrobata poderia se apoiar, o quadro parece traduzir a condio
do corpo merc do acaso, flutuando no ar.
FIGURA 7 Intrpida Trupe (detalhe). Fotografia de Flavio Colker, s/d.
Risco, gnero e classe social
Essa figura da mulher acrobata permite problematizar
a organizao do circo. Essa mistura de classes e gnero que
existe em algumas prticas circenses, aumenta a contradio
do circo como espao do corpo livre, do corpo grotesco e, do
corpo transgressor de limites. No circo, como em outros
espaos da sociedade em meados do sculo XIX, havia um
controle dos corpos e de suas aes (assim como ainda existe
hoje). O circo sempre sobreviveu de seu pblico e de sua boa
publicidade. Consagrou-se como uma diverso familiar e, por
isso, manteve em sua organizao a ordem e a hierarquia social
da burguesia da poca.
As mulheres do circo no somente transgrediam as
leis da fsica ou dos corpos seguros, como tambm as normas
de boa conduta moral do sculo XIX. Elas construam (ou
eram construdas) como um espetculo do corpo seminu, que
se igualava ao dos homens em performances de fora e de
agilidade, apesar da delicadeza e da baixa estatura serem vistas
como fundamentais para a beleza do nmero. Assim, por
exemplo, Le Roux e Garnier sugeriam que se fizesse um
exagero no gesto e uma mscara feminina para os movimentos
e para os nmeros areos, para disfarar a fora e o perigo
envolvidos na prtica. O corpo era treinado para mascarar
de alguma maneira suas aes reais: por trs de um corpo
treinado, disciplinado, enrijecido e forte aparecia a leveza, a
delicadeza, a liberdade. O artista e acrobata areo constri e
opera a fantasia do espao onde o corpo retratado de maneira
insubstancial e inclassificvel, desprovido de limitaes impostas
por gnero ou raas. o corpo desterritorializado, o corpo
desconectado de um lugar, tempo, relaes. O corpo irreal e
impossibilitado de ser real. Corpo criado para sustentar a iluso.
E por que precisamos da iluso da leveza? Por que
no podemos ouvir os sofrimentos desse corpo, seus gritos,
seus esforos e suas limitaes? De onde vem esse desejo de
superao do corpo?
131
FIGURA 8 Deux danseunes
de corde tombent dans la cage
aux lions,1907.
132
O risco, no ar
A figura do acrobata areo trouxe consigo a idia de
superao do risco. O corpo do acrobata em movimento, que
se arrisca, supera e transcende, pode ser classificado como
anormal ou freak, que supera e se arrisca por causa ou
somente porque dotado de caractersticas especficas, de
exageros em sua flexibilidade, em sua fora, em sua agilidade.
A ele permitido arriscar. Essa representao fica misturada
com a iluso de que ele arrisca sem fazer esforo algum; arrisca
porque tem o corpo livre, o corpo potente, a coragem. Arrisca
porque escolhe arriscar. Mas ser que ele arrisca realmente?
O manual de Le Roux e Garnier um dos muitos
exemplos de que as prticas circenses esto sempre embasadas
em normas e regras de segurana. Existe sempre, por trs de
uma acrobacia, anos de trabalho, dedicao e pesquisa. H
muitos momentos de prtica e de experimentao. E existe,
sobretudo, o momento de sistematizao. At o sculo XIX,
o espao de sistematizao do circo, diferentemente da
Ginstica, no foi a cincia. O circo viveu e sobreviveu com a
passagem de conhecimento pela tradio oral de pai para filho,
de gerao para gerao.
Quase no mesmo perodo, a Ginstica comeava a se
instituir como prtica sistematizada, pensada como conjunto
das normas de conduta moral e de pedagogias que se elaboram
para formar ou reformar o corpo, regulando corretamente
suas manifestaes e educando a vontade. (Soares, 1998a).
Amoros (apud Soares, 1998a) publicou sua obra
ressaltando itens que achava importante para a construo da
Ginstica, como um campo de certezas e slida estrutura
cientfica e filosfica sobre o corpo. Segundo Soares (1998b),
na primeira metade do sculo XIX foram realizados diversos
estudos sobre a anlise dos movimentos, sendo desenvolvidos
aparelhos para a Ginstica e melhoria da postura dos indivduos,
principalmente para que ele pudesse servir ao Estado em
qualquer situao.
Essas diferenas do corpo do acrobata no circo e na
Ginstica ficam mais claras quando olhamos para a estrutura
de segurana que se faz presente nesses dois contextos. No
circo isso se deu muito mais por meio de aparelhos externos
ao corpo: cintures de segurana, redes, cabos de ao. Na
Ginstica, essa segurana veio da cincia: os mecanismos que
do segurana ao corpo so os estudos fisiolgicos, anatmicos
e biomecnicos que garantem a execuo do gesto perfeito
e, portanto do gesto seguro, embora h tambm uma srie
de aparelhos externos que previnem acidentes e leses.
Alm desses equipamentos de segurana, h ainda,
profissionais especializados em tcnicas de segurana que ficam
ao lado dos ginastas em cada execuo, em cada momento da
aquisio da tcnica do movimento e no aperfeioamento de
sua execuo.
Com a esportivizao do mundo, onde o esporte torna-
se o grande espetculo do capitalismo e parte da engrenagem
do processo civilizador (Lucena, 2001), a figura do ginasta passa
a ser vista como realizador de grandes feitos em relao aos
saltos, aos vos e execuo perfeita dos movimentos de
acrobacias areas. Essa expectativa gera a tenso entre a
criao e a competitividade. O aumento do grau de dificuldade
dos saltos mortais acontece em cada Competio de Ginstica
Artstica de nvel mundial.
12
Tal esportivizao tambm se faz presente nos circos,
que contam com a maioria das tecnologias de segurana citadas
anteriormente, sistematizadas e publicadas pelos estudos
realizados na rea da Ginstica e da Educao Fsica, criando
uma esttica do risco para seus espetculos.
Essa esttica de risco est presente em muitos espaos
da contemporaneidade: ps-moderno aquele que busca e
vive a vertigem: velocidades, informaes, imagens, quedas,
vos. H um leque de opes para arriscar-se hoje, no s
com o corpo, mas com a economia, com jogos, com polticas.
Todo risco tem, porm, seu duplo: a segurana. O crescimento
do mercado de seguros, a preveno e o desejo de uma sade
perfeita e cuidados de si so algumas formas de gerenciar e
prevenir riscos. Nesses tempos e espaos vertiginosos existe
uma lgica contrria segurana, que incentiva o risco, a
arriscar-se de alguma forma. A prudncia j no a virtude
mais esperada do homem realizador, pro-ativo e moderno
(Spink, 2001a, 2001b).
133
12
No ltimo mundial de Ginstica Artstica a ginasta brasileira Daiane dos Santos conseguiu executar um salto
mortal indito na histria da ginstica, que foi nomeado com seu sobrenome DOS SANTOS, um twist
duplo mortal carpado de frente, com valor super E.
134
Muitos riscos so naturalizados, passam a fazer parte
de nosso dia-a-dia. Rapidamente, porm, eles podem ser
trazidos de volta nossa vida sendo desnaturalizados e
considerados de extrema importncia e urgncia. No corpo,
isso fica evidente com as novas descobertas da cincia, a
proliferao de um novo vrus ou os inmeros processos de
rejuvenescimento. Quem garante a segurana de um corpo?
O que permite o processo de naturalizao e desnaturalizao
de um risco, em relao ao corpo?
O risco hoje um importante gestor de corpos.
Gerenciar os riscos e prever o futuro foi exatamente o que
determinou a entrada da sociedade no perodo moderno, pois
os riscos sempre estiveram presentes na histria da
humanidade. Vivemos ento numa sociedade dos riscos,
segundo Beck (1993).
Neste estudo sobre o corpo do acrobata, o principal
entendimento do risco como uma construo esttica. Uma
esttica de risco tem como pressuposto a configurao de
uma sociedade de riscos, recortada pela sensibilidade humana
na perspectiva da vertigem e da incerteza. Esta esttica
permite a criao de manifestaes do risco como espetculo,
de risco como ingrediente para vendagem de corpos e de
vidas, transformando as formas de beleza, de potncia e de
humanidades.
FIGURA 9 - Les Mtors, s. d.



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REFLEXES SOBRE A EPIDEMIOLOGIA
ATUAL
Maria Lucia F. Penna
REFLEXES SOBRE A EPIDEMIOLOGIA ATUAL
Maria Lucia F. Penna
Para termos alguma garantia de termos a mesma opinio acerca de
uma idia particular, preciso pelo menos que tenhamos tido sobre
ela opinies diferentes. Se dois homens querem se entender
verdadeiramente, tm primeiro que se contradizer. A verdade filha
da discusso e no filha da simpatia (Bachelard, 1979a, p. 81).
A definio da epidemiologia como o estudo das
doenas e sua distribuio na populao, utiliza dois conceitos
centrais: populao e doena. Este trabalho discute a
compreenso desses dois conceitos pelos epidemiologistas e
tambm a teoria do estilo de vida, enquanto teoria etiolgica
implcita nos modernos estudos epidemiolgicos. Aponta,
ainda, a relao entre categorias nosolgicas e teorias
etiolgicas, enfatizando o carter instrumental dessas
categorias e teorias. O afastamento entre a epidemiologia e a
sade pblica abordado, assim como sua relao com as
cincias sociais. Por fim, aponta a possibilidade de mltiplas
perspectivas na escolha de uma causa entre vrios aspectos
dos mecanismos de produo de uma doena.
Epidemiologia Definio
Costuma-se definir a epidemiologia como o estudo
da determinao das doenas e de sua distribuio na
populao. Pode-se encontrar na literatura uma enorme
quantidade de definies desta disciplina. A apresentada acima
certamente ser aceita pela maioria dos epidemiologistas,
embora possa ser interpretada de diferentes maneiras.
Dois conceitos so centrais na epidemiologia: doena
e populao. O conceito de doena em epidemiologia o
mesmo da nosologia mdica, tomado de forma
desproblematizada, como uma verdade a priori. J o conceito
de populao varia segundo diferentes abordagens
epidemiolgicas. Alguns autores inscrevem o conceito de
populao no campo das cincias sociais. Populaes humanas
139
140
so sociedades. Outros, muitas vezes sem explicit-lo,
inscrevem o conceito de populao no campo da estatstica,
populao enquanto nmeros, ou, no caso especfico da
epidemiologia, conjunto de organismos nos quais cada um pode
ser traduzido em um nmero segundo o seu estado e/ou
exposio. Esta abordagem assume o indeterminismo e,
conseqentemente, o instrumental estatstico enquanto
mtodo de estudo dos fenmenos de interesse.
Os objetos de uma lei estatstica, ao contrrio, podem ser
dados por um mtodo de individuao inteiramente
diferente. Seu nico trao distintivo pode ser sua pertinncia
a um certo grupo; podem ser tomos de hidrognio ou
homens, mas no este tomo de hidrognio ou este
homem. S se distinguem dos objetos exteriores a seu
grupo, no se distinguem dos objetos interiores. A lei
estabelecida na suposio de que um membro do grupo
to apropriado quanto qualquer outro para satisfazer
certas condies (Ruddick apud Bachelard, 1979b, p. 153).
Importa salientar que nesta perspectiva o conjunto
representa apenas uma possibilidade de verificao emprica
da probabilidade ou risco, enquanto probabilidade condicional,
individual. O coletivo constitui-se apenas no somatrio de
indivduos que possibilita a realizao emprica do conceito
abstrato de probabilidade e no em um outro nvel de
organizao com propriedades emergentes, como seria o
coletivo dentro de uma concepo das cincias sociais.
Se a exemplo de Susser (1985), tomarmos os livros-
textos de epidemiologia como produtos da consolidao do
campo e seus contedos, como resultado de consenso de um
conjunto significativo de pesquisadores da disciplina, podemos
notar que a abordagem acima descrita hegemnica.
Os livros fundados nesta perspectiva (Lilienfeld e
Stolley, 1994; Kelsey; Thompson e Evans, 1986; Rothman,
1986; Rumeau-Rouquette et al., 1985) enfatizam, sobretudo,
aspectos metodolgicos dos estudos etiolgicos observacionais
(coorte e caso controle), com nfase na exposio individual a
fatores de risco.
Nota-se, ainda, uma confuso entre teoria e
metodologia, como no livro de Miettinen (1985) chamado de
Epidemiologia terica, embora trate de metolodogia. As
bases tericas para formulao de hipteses etiolgicas no
so explicitadas.
Teoria etiolgica em epidemiologia
Da virada do sculo at o fim da Segunda Guerra
Mundial, a epidemiologia estava intrinsecamente ligada a sade
pblica, que, por sua vez, se constitua como uma especialidade
mdica. Esta epidemiologia tinha como tarefa entender,
prevenir e controlar as doenas infecciosas, dentro de um
modelo centrado no laboratrio de microbiologia, na teoria
do grmen (Oppenheimer, 1995). Neste caso, a epidemiologia
complementava o conhecimento produzido em laboratrio.
As concluses a partir de modelos animais no podiam sempre
ser simplesmente consideradas vlidas para o homem. Era
preciso que se produzisse evidncias em humanos. Ao mesmo
tempo, os modelos laboratoriais no podiam reproduzir
diversos aspectos da experincia real das comunidades. Neste
caso, evidncias coletadas em populaes humanas
complementavam o conhecimento laboratorial.
Era a epidemiologia enquanto cincia bsica da sade
pblica. Enquanto pretender orientar a poltica de sade
pblica - parte da poltica social - a epidemiologia tem uma
interface necessria com as cincias sociais, independente da
importncia que diferentes grupos de epidemiologistas dem
contribuio das cincias sociais no processo de compreenso
dos fenmenos estudados. Um exemplo interessante o fato
de um estudo com mtodos qualitativos e de orientao
sociolgica (Banerji e Andersen, 1963) ter produzido uma
influncia fundamental na reformulao da orientao da
Organizao Mundial de Sade para os programas de controle
da tuberculose nos pases subdesenvolvidos. (Penna, 1988b).
Inaugurando a epidemiologia das doenas crnicas,
estudos observacionais evidenciaram, no fim da dcada de
1940, a associao entre o hbito de fumar e doenas. As
conseqncias da relao etiolgica do fumo com doenas
envolveram a indstria de cigarros e organismos
governamentais, o que forou os epidemiologistas a definirem
critrios para inferncias causais. Critrios utilizados em 1964
pelo Departamento de Sade dos Estados Unidos da Amrica
foram formalizados por Bradford Hill, passando ento a ser
141
142
conhecidos como os critrios de Bradford Hill (Kleinbaum et
al., 1982). Entre os sete critrios propostos, o da plausibilidade
bi ol gi ca aponta para a subordi nao dos estudos
epidemiolgicos ao conhecimento mdico.
Tambm na dcada de 1940, foram iniciados estudos
sobre fatores de risco para a doena coronariana, que geraram
uma nova teoria etiolgica: estilo de vida determinando a sade
(Dawber, 1980). Embora pobre em formulao terica, at
mesmo quanto definio de estilo de vida, essa teoria fundou
o paradigma presente na maioria dos estudos etiolgicos
desenvolvidos pela epidemiologia nas ltimas trs dcadas.
Sua fora enquanto paradigma se revela pela ausncia de
explicitao de hipteses e discusso terica de achados em
grande parte da produo epidemiolgica mais recente. O
abandono dos critrios de Bradford Hill pela produo
epidemiolgica recente (Wynder, 1996) e o combate a
propostas de discusso terica (Savitz, 1997; Maclure, 1995)
com a argumentao de que a epidemiologia indutiva e, que
podemos encarar o processo de associao entre fatores de
risco e doenas como uma caixa preta, na verdade, apontam
para um consenso terico implcito. No sendo assim, a
produo epidemiolgica careceria de um mnimo de
homogeneidade, o que certamente se refletiria em
divergncias importantes quanto validade dos achados e dos
prprios objetos de investigao.
Um outro aspecto i mportante do paradi gma
inaugurado com a epidemiologia das doenas crnicas que
os determinantes das doenas so mais bem estudados em
populaes humanas. A grande quantidade de evidncias
epidemiolgicas dos efeitos prejudiciais do tabagismo em
comparao com as evidncias geradas a partir de modelos
laboratoriais, reforam a importncia dos estudos em
populaes humanas com uso de histrias de exposio. Por
algum tempo, portanto, os centros de epidemiologia
substituram o laboratrio como locus da produo de saber
sobre as causas das doenas. A formulao da teoria de
multicausalidade, postulando a idia da existncia de causas
necessrias, causas suficientes e causas que no so classificveis
nem como necessrias nem como suficientes (Susser, 1973),
embora raramente traduzida claramente em termos
biolgicos, facilitou a convivncia dos achados epidemiolgicos
com as teorias de causalidade biolgicas geradas a partir do
laboratrio.
A epidemiologia das doenas crnicas, em um primeiro
momento, orientava a sade pblica, demonstrando a
possibilidade de preveno dessas doenas. O posterior
desenvolvimento dos estudos etiolgicos, no entanto, deslocou
a ao dos epidemiologistas das instituies governamentais
de sade pblica para os centros acadmicos. O resultado foi
o afastamento entre a epidemiologia e a sade pblica, junto
com a valorizao dos aspectos metodolgicos quantitativos
da disciplina (Weed, 1995). Greenland (1987) chega a afirmar
que existem duas epidemiologias, uma ligada sade pblica
e outra acadmica.
Um artigo publicado na revista Science (Taubes, 1995),
apontando que a epidemiologia encara seus limites, provocou
debates. Em sua resposta a este artigo, Wynder (1996) reafirma
a importncia da teoria do estilo de vida e explicita alguns
aspectos presentes no paradigma que prope que o estado
de sade determinado pelo estilo de vida e que as exposies
mais relevantes podem ser medidas atravs do uso adequado
de questionrios e entrevistas. Os fracassos recentes da
epidemiologia em produzir novas evidncias neste sentido
estariam relacionados incapacidade de coletar histrias de
exposio adequadas, como o caso das dietas e, a dificuldade
de se demonstrar riscos de pequena magnitude. Trata-se, sem
dvida, de posies conservadoras, que evitam reconhecer o
esgotamento deste paradigma.
A partir da dcada de 1980, a expanso do uso da
computao permitiu um grande desenvolvimento das tcnicas
estatsticas, tambm incorporadas pela epidemiologia,
aumentando a sofisticao de seu arsenal quantitativo. No
entanto, esta maior sofisticao quantitativa no se refletiu
em achados relevantes. Ao mesmo tempo, o avano das
tcnicas de engenharia gentica, possibilitando a evidenciao
de pequenas quantidades de material gentico de vrus, trouxe
de volta a possibilidade de atribuio de doenas a agentes
microbiolgicos. Por outro lado, o projeto de mapeamento
do genoma humano traz consigo a possvel atribuio de causa
gentica a um grande nmero de patologias.
143
144
A epidemiologia encara seus limites ao mesmo tempo
em que o laboratrio readquire eficincia, com o status de
lugar de onde se fala sobre a causa das doenas.
Susser, em 1996, aponta a necessidade de um novo
paradigma para a epidemiologia, para uma emergente eco-
epidemiologia e alerta sobre o risco do afastamento entre a
epidemiologia e a sade pblica.
A crtica de dentro da prpria epidemiologia
Durante as dcadas de 1970 e 1980 a epidemiologia
social latino-americana estabeleceu-se como a principal fonte
de crticas ao modelo hegemnico da epidemiologia, descrito
anteriormente. As argumentaes se centravam em torno da
definio da disciplina e seu objeto de estudo. O coletivo
humano deveria ser entendido como fato social (Laurell, 1979).
A epidemiologia clssica era acusada de biologizar os fatos
sociais. O marco terico da epidemiologia social definia o
processo sade-doena como produto da organizao da
sociedade em classes. A disciplina prope-se, assim, a
descrever e explicar os diferentes padres de morbi-
mortalidade, segundo as classes sociais. As dificuldades da
classificao emprica de pessoas e famlias nos estratos sociais
da teoria marxista constituram o principal entrave ao
desenvolvimento da produo de estudos de campo, sendo,
portanto, objeto de anlises e propostas. Uma outra
abordagem, ainda dentro do referencial terico marxista, mas
incorporando o aspecto dinmico da organizao social, afirma
que as leis de reproduo social determinam as condies
dentro das quais se d o movimento biolgico subsumido
(Breilh, 1990, p. 162). Os problemas empricos, porm,
permanecem, o que se reflete em uma diminuio da produo
cientfica relacionada com esse movimento, desde o fim da
dcada de 1980 (Barreto, 1990).
Importa salientar que a discusso no se fazia em torno
do conceito de estilo de vida, apesar de toda a sua fragilidade.
O conceito de estilo de vida foi raramente explicitado ou
discutido pela epidemiologia, embora j fosse claramente
condutor da sade pblica nos pases desenvolvidos. A sade
pblica na Amrica Latina nos anos 80 do sculo passado,
ainda era um campo voltado para a mortalidade infantil e o
combate s doenas infecciosas.
Recentemente, a proposta do estudo da produo
social da doena foi retomada (Krieger e Zieler, 1996), em
contraposio teoria do estilo de vida. Vale ressaltar que
estes autores defendem a teoria da produo social da doena
como alternativa teoria do estilo de vida para explicar a
distribuio das doenas em populaes, concebendo a
existncia de uma teoria etiolgica (theories of causation).
H pouca teorizao sobre o conceito de estilo de
vida em epidemiologia, sendo sua interpretao muito prxima
do senso comum. Na verdade, estilo de vida se refere a
exposies cotidianas relacionadas a hbitos e prticas. Dentro
de um pensamento liberal simplista, o estilo de vida seria uma
escolha individual em uma sociedade democrtica. Seu
resultado uma sade pblica que responsabiliza o indivduo
por sua sade e cuja ao, centrada, basicamente, no
esclarecimento da populao sobre como ter um estilo de
vida saudvel.
Certamente uma viso que ignore os aspectos culturais
e sociais no pode ser aceita pelos cientistas sociais (Badura,
1984). As cincias sociais, podem ter, ento, o papel de
problematizar as exposies relevantes segundo a
epidemiologia e discutir sua determinao, dentro de uma
produo cientfica que vise a colaborar com a eliminao de
riscos, meta da sade pblica. Parte dos cientistas sociais que
trabalham com a questo sade, no entanto, prefere manter
uma posio de independncia crtica quanto s polticas de
sade pblica. Uma terceira opo seria a proposta das crticas
interna da prpria epidemiologia, ou seja, a incorporao da
discusso da determinao social pela prpria disciplina.
Artigo de Foxman (2005) sumariza os comentrios
de lderes de associaes americanas de epidemiologia,
apontando que a crescente especializao dentro do campo
provoca uma tenso com potencial para a fragmentao. O
espectro das especializaes vai da biologia molecular e
gentica, de um lado, ecologia, cincias sociais e polticas
pblicas, do outro. A nfase em pesquisas etiolgicas ou na
sade pblica tambm um ponto de tenso dentro da
disciplina.
145
146
Ento, o que se v, atualmente, a subordinao da
pesquisa epidemiolgica ao desenvolvimento das cincias
bsicas (ou uma certa descaracterizao da disciplina),
articulada com as cincias sociais, com vistas ao
desenvolvimento da sade pblica, ou seja, de uma poltica
de sade.
As doenas tm causas?
Franois Jacob (1970) afirma que as duas mais
importantes criaes para a evoluo foram o sexo e a morte.
O sexo, na sua concepo biolgica, como troca de material
gentico que permite que uma gerao seja fenotipicamente
diferente da anterior, responsvel pelo aumento da
variabilidade genmica das espcies. Uma populao unida pela
sexualidade a unidade da evoluo. A morte necessria j
que a prpria evoluo a luta do velho contra o novo, devendo
haver um equilbrio entre a eficincia da reproduo e o
desaparecimento da velha gerao. Para a biologia evolucionista,
portanto, a morte e a doena so apenas mecanismos de
preservao da vida e no um acidente ou problema.
Um outro exemplo de como diversos ramos da biologia
encaram a doena: temos, na biologia de populaes um
ramo da ecologia estudos sobre a possibilidade de populaes
animais serem reguladas por infeces e outros estudos
avaliando a contribuio das doenas infecciosas para o
polimorfismo e variabilidade gentica de populaes na
natureza. Nestes estudos, tanto parasitas como hospedeiros
so populaes de seres vivos com seus mecanismos prprios,
de regulao, de tamanho, no havendo hierarquia entre eles.
O ambiente inclui outros seres vivos. As doenas e a morte
no representam um desequilibro ecolgico; ao contrrio, so
partes do equilbrio (Anderson e May, 1982).
A preocupao com a morte uma necessidade
humana de lidar com o horror de morrer. Foucault (1963)
aponta que foi a integrao epistemolgica da morte no
conhecimento mdico que permitiu o nascimento da medicina
moderna, no fim do sculo XVIII. Os conceitos de doena
foram desenvolvidos como instrumentos para lidar com o
sofrimento e medo humanos. O poder desses conceitos se
baseia na sua eficcia e utilidade.
No seu captulo sobre classificao de doenas,
McMahon e Pugh (1970) usaram a tuberculose como um
exemplo da definio de uma nova entidade nosolgica, aps
a identificao de um fator causal: a base para a criao de
novas entidades nosolgicas parece basear-se na sua utilidade,
tanto para preveno como para teraputica da categoria assim
criada (p. 51). Estes autores reconhecem a dificuldade de se
lidar com um conjunto de entidades nosolgicas, baseadas,
seja em critrios etiolgicos, seja em critrios manifestacionais.
Doenas definidas segundo suas manifestaes so, na
verdade, objetos duvidosos para a investigao etiolgica. O
epidemiologista, s pode, nesses casos, ter a esperana de
que as manifestaes estejam altamente correlacionadas com
fatores etiolgicos. A soluo, para esses autores, estaria em
encarar a classificao de doenas no apenas como um pr-
requisito do estudo epidemiolgico, mas tambm como seu
objetivo. Um objetivo certamente abandonado, tendo em vista
a sua ausncia dos textos epidemiolgicos mais recentes.
Abrindo mo da discusso da classificao de doenas,
a epidemiologia se subordina ao conhecimento mdico para
tanto. A classificao das doenas ser desenvolvida pela
medicina e, conservada ou no, segundo um critrio de utilidade
dela. Um exemplo interessante o recente desenvolvimento
da epidemiologia psiquitrica em decorrncia de nova
classificao das doenas mentais (DSM-IV) (Antony et al.,
1995).
O exemplo da tuberculose serve para tentar mostrar
as mltiplas possibilidades do conceito de causa de doenas.
O Mycobacterium tuberculosis foi descoberto em 1882, por
Robert Koch e a tuberculose foi redefinida, com base na
presena ou ausncia do bacilo (Koch, 1981[1882]). Essa
reviso, na definio da doena, leva ao preenchimento
automtico dos dois primeiros postulados de Henle-Koch, para
determinao de causas da doena. A principal evidncia para
esta hiptese etiolgica foi, ento, a reproduo da doena
em laboratrio.
No mesmo artigo em que descreve a descoberta do
bacilo, Koch expressa uma dvida. Por que a tuberculose no
era mais freqente, j que quase todos que viviam em reas
com alta densidade populacional tinham contato com doentes
147
148
tuberculosos e, portanto, com o bacilo? Realmente, a coorte
de nascimento da Europa do fim do sculo XIX chegou aos
65 anos com uma prevalncia de infeco por tuberculose
maior que 90% (Styblo et al., 1969). Esta evidncia, que
refora a dvida apresentada por Koch, no alterou em nada
o conceito da doena tuberculose. O bacilo era um bom alvo,
mesmo na ausncia de meios realmente eficazes para seu
controle.
Entretanto, esses fatos podem ser interpretados em
uma perspectiva diferente. Dada a alta freqncia da infeco
do Mycobacterium tuberculosis em pessoas saudveis, razovel
aceitar este agente como parte da flora humana. Neste caso,
a produo da doena pode ser considerada como resultado
de uma depresso do sistema imunolgico. A depresso
imunolgica associa-se ao excesso de estresse fsico, privao
nutricional e depresso emocional, o que explica a ocorrncia
da doena e sua distribuio na populao. A associao, j
demonstrada, entre tuberculose e AIDS mostra que, em
determinadas circunstncias, a tuberculose pode ser
considerada uma doena oportunista. Se a tuberculose for
considerada como sendo causada por uma depresso
imunolgica, certamente essa entidade nosolgica ir incluir
outras manifestaes, tais como histoplasmose, em rea onde
a infeco por Histoplasma capsulatum freqente.
Uma terceira abordagem para o estudo da tuberculose
seria a determinao gentica. A existncia de resistncia inata
doena foi h muito descrita e evidncias recentes sugerem
quais seriam os genes responsveis por isto (Skamene, 1989).
A retroalimentao gentica considerada como um dos
mecanismos que produziram o declnio da incidncia da
tuberculose, antes da utilizao da quimioterapia (Penna,
1988b). Novamente, o estudo da ao de genes especficos
poderia redefinir a doena.
Portanto, a tuberculose definida como a doena
causada pelo bacilo de Koch. Todos os fatos discutidos at
aqui fazem parte do conhecimento mdico e epidemiolgico
da doena. A escolha da causa da doena, entre os fatores
citados, depende da perspectiva abordada. O fato das
medicaes que inibem o crescimento do Mycobacterium
tuberculosis poderem curar a doena e reduzirem a
transmisso, demonstra a eficcia do presente conceito.
Contudo, a quimioterapia no estava disponvel at
1944. A vacina BCG foi desenvolvida em 1921 e um acidente
na Alemanha, em 1930, reduziu o uso intradrmico at 1945.
Hoje se sabe que, em muitos pases, a BCG oral foi utilizada
logo aps o nascimento, sem nenhuma eficcia. Discusses
sobre a utilidade do conceito de tuberculose como uma doena
infecciosa, entre 1882 a 1944 envolvem razes internas
prpria cincia, como o desenvolvimento tcnico da
microbiologia, imunologia e gentica. Sem dvida, tambm
existem razes de ordem social e poltica. As primeiras dcadas
do sculo foram marcadas pela luta dos sindicatos pela reduo
da jornada de trabalho e a tuberculose era a principal causa
de morte. No minha inteno aprofundar essa questo,
mas, mostrar que a orientao pragmtica do conhecimento,
no sentido da manuteno de hipteses e conceitos devido
sua utilidade, no uma simples operao lgica. Envolve
valores e escolhas sobre o que ou ser, em curto prazo, til
ou no, assim como a legitimidade de quem fala e dos
argumentos aplicados.
No pode ser esquecido que em 1880, o Instituto
Pasteur iniciou um programa de vacinao com base na
assertiva: uma doena, um germe, uma vacina, produto da
teoria do germe (Moulin, 1991). Mais de cem anos depois da
descoberta de Koch, pesquisadores ainda continuam
procurando uma vacina de grande eficcia contra a tuberculose,
capaz de prevenir todas as formas da doena e interromper
sua transmisso.
Hoje, as hipteses de determinao gentica, agente
infeccioso e depresso imunolgica fazem parte da pesquisa
etiolgica de cncer.
As doenas, na verdade, so produzidas por um
conjunto de mecanismos que envolvem: o meio ambiente (a
includos microorganismos, agentes qumicos e fsicos, dieta),
a possibilidade de resposta do organismo ao ambiente
determinada pelo cdigo gentico e, condies gerais desse
149
150
organismo para que a resposta se realize na sua plenitude ou
no. Enquanto o sistema nervoso responsvel pela interao
entre o organismo e elementos sensveis do meio ambiente,
o sistema imunolgico abarca respostas orgnicas ante
elementos no-sensveis do meio ambiente: o mundo
microscpico de substncias, radiaes e microorganismos.
A escolha de uma causa principal entre esses
mecanismos, representa, na verdade, uma escolha qualitativa,
envolvendo significados diferentes. A doena tanto pode ser
uma contaminao vinda de fora, quanto o cumprimento de
um destino geneticamente determinado ou, ainda, uma
conseqncia de escolhas individuais de interao com o
ambiente.
As teorias etiolgicas so instrumentos para uma
possvel interveno no processo de adoecimento. Sua eficcia
no precisa necessariamente ser demonstrada em todo o
espectro de patologias que esta teoria pretende abranger,
mas apenas ser verossmil.
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153
EM DEFESA DO MODELO JUBESA
(juventude, beleza e sade)
Hugo Lovisolo
EM DEFESA DO MODELO JUBESA
(juventude, beleza e sade)
Hugo Lovisolo
Ao Modo de Introduo
Pretendo, de forma sucinta, desenvolver um conjunto
de argumentos, que denominarei, provisoriamente, de teses
e associarei as mesmas ao nome de um pensador, em alguns
casos e, em outros, a mais de um. Nessas poucas teses,
utilizarei o nome de movimentos ou marcas que considero
importantes para compreender, por proximidade ou oposio,
seus desdobramentos no contexto da modernidade na qual
tentamos estar e ser. Penso que as teses em questo deveriam
sempre subsidiar as idias dos promotores da atividade fsica
para a sade; da atividade fsica que posta como ajuda
para se resistir aos efeitos devastadores da entropia. Creio
que as teses poderiam colaborar para se entender, parcial e
precariamente, as relaes entre crenas, desejos e prticas,
em suas atuais contradies e paradoxos.
A modernidade se caracterizou e ainda se caracteriza,
pelas suas tenses ou contradies. Alguns afirmam que ela j
fechou seu teatro; outros, embora a qualifiquem, afirmam
que est viva e que sua obra ainda est inacabada. Alguns
apontam que a globalizao est arrasando a cultura local e
outros pensam que ela favorece a universalizao do local. A
interveno sobre a sade foi desde cedo globalizada, pois,
enquanto cantamos msicas locais, usamos teraputicas
universais. No campo da sade, vivemos como se estivssemos
entre grandes perigos ou ameaas e solues, no menores,
que prolongam a vida e a tornam menos dolorosa. De um
lado, os produtos txicos, o sedentarismo, os alimentos
inadequados, os vcios, o estresse, a diminuio das florestas,
da camada de oznio, das guas potveis e o ar poludo, entre
outros perigos. De outro, as solues pelo avano da pesquisa
no campo dos tratamentos qumicos e cirrgicos,
157
158
principalmente (e num horizonte prximo), mediante a
modificao gentica. Da que oscilamos e nos sentimos, ora
no pior dos mundos, ora no melhor dos possveis e podemos
ser tremendamente otimistas ou pessimistas quase que ao
mesmo tempo. Ser moderno viver nas tenses pelas quais
representamos o cotidiano. No meio dessas tenses dar sentido
prpria vida e definir o que a vida boa se tornaram tarefas
significativas para cada um.
Creio estarmos metidos em processos contraditrios,
ambguos, que nos obrigam a escolher e a enfatizar as escolhas.
Alm dos problemas da opo, que no so simples, temos
que reforar as decises.
1
Sob a base forte e difusa dos desejos
demonstramos adeso a crenas que nos ajudam a optar e a
estabelecer preferncias para o agir cotidiano. Torna-se tarefa
diria dar sentido vida e s aes. Os atores sociais, assim,
podem tanto reforar as crenas que os ajudam a guiar suas
prticas quanto mudar, adotando outras. No processo,
influenciam e so influenciados, quer por pessoas com as quais
mantm relaes de interao face a face, quer pela mdia.
H influncia sobre a mdia porque ela depende das recepes
ou apropriaes de seus pblicos, mediante processos de
aferio de assistncia, de pesquisas de mercados e outras
formas, a mdia adapta-se aos seus pblicos para conserv-los
e, se possvel, aument-los. um mundo de negcios que
devem render lucros. Assim, no pode ser vista nem como
instituio educativa, nem como projeto poltico ideolgico
de classe. Apenas pode gerar lucros, dizendo com nmeros:
eis meu pblico! O Ibope comanda o agir da mdia!
Das Teses
Comentarei brevemente as teses, sobretudo em
termos dos paradoxos que implicam e indicarei seus nomes
de batismo. Creio que cada uma destas teses tem condies
de ser testada de forma emprica. De fato, sobre muitas delas
h evidncias claras. Argumentos vinculados a evidncias e
cujas relaes so fundamentadas teoricamente, formam a
retrica da cincia. Considero que o principal paradoxo : se
1
Como as possibilidades de escolha se multiplicam em todos os campos de ao, bem possvel que estejamos
submetidos ao estresse da escolha. No podemos ignorar o poder estressante da proliferao das escolhas.
acreditamos que a atividade fsica faz bem sade e se
desejamos conserv-la (a sade), ento, deveramos nos
dedicar a sua prtica. O dever ser da prtica precisaria
resultar, quase que naturalmente, da juno da crena e o
do desejo. Sabemos, no entanto, que apesar da coexistncia
de ambos, a juno no ocorre nos percentuais almejados, da
a presena dos discursos que insistem sobre a criao de hbitos
de adeso. O hbito destina-se a reduzir ou fixar a volatilidade
do desejo, de forma a administr-lo.
Comeo com a tese mais geral: a valorizao positiva
da juventude, da beleza e da sade, em suas inter-relaes,
tornou-se dominante ou hegemnica no Ocidente, ao longo
de um processo que j conta, minimamente, com dois ou trs
sculos de existncia. De modo abreviado, chamaremos de
JUBESA, o conjunto de crenas articuladas nos discursos sobre
o valor da juventude, beleza e sade. Tal modelo hegemnico
no campo cultural. Denomino esta tese de Antonio Gramsci
para lembrar, alm de suas contribuies no entendimento
da hegemonia, a importncia cultural da mesma. Tanto na
mdia como no discurso cotidiano, encontramos a afirmao
das crenas e do desejo desses trs elementos, de forma tal
que se tornou uma referncia significativa para as condutas
das pessoas que procuram atingir um ou todos esses valores
e, para uma indstria altamente diversificada e em
crescimento, que procura atender a gregos e troianos, elites
consumidoras e consumidores populares. Temos cremes de 3
e 300 reais; academias de 25 e 250 reais; tratamento de cabelo
de 10 e 300 reais e uma grande variabilidade no preo das
intervenes mdicas de beleza ou estticas. Assim, os hbitos
recomendados para realizar o modelo especificam suas
oportunidades, por classe ou nvel scio-econmico, dos que
demonstram adeso e, apelam para os que ainda no foram
cooptados pelo modelo.
Forma parte das crenas presentes no JUBESA, as
funes positivas da atividade fsica sistemtica, tanto para a
diminuio dos riscos de sade quanto para a melhoria esttica.
A boa forma tem, sem dvida, um sentido duplo: de aptido,
sade e desempenho; de proporcionalidade, isto , esttica.
ndices baixos de gordura so associados sade, beleza e
juventude. Um cabelo bonito um cabelo saudvel. Contudo,
159
160
essas crenas associadas a desejos, no raro, entram em
concorrncia com outras crenas, tambm associadas a
desejos. Digamos que somos habitados por vontades ou gostos
contrapostos e que, nem sempre, temos disponibilidade para
a satisfao de todos. Assim, escolhas ou sacrifcios so sempre
exigidos pela ao; quem escolhe tambm renuncia. Como j
aprendi com Jean Paul Sartre, faz anos, que a escolha uma
renncia, lhe dou seu nome a tal tese. Quando estamos cientes
da abdicao da escolha, no podemos deixar de sentir a perda
que ela implica, talvez a angstia da opo que se agrega ao
estresse de faz-lo. Ento, os atores podem se perceber como
estando, ao mesmo tempo, puxados por foras opostas ou de
difcil compatibilizao. Dedicar-se vida profissional ou cuidar
de si e realizar esforos para cuidar da famlia ou de si so
duas das tenses recorrentes. As preferncias devem se
instalar, pois, os recursos - objetivos e subjetivos -, parecem
ser sempre escassos para a diversidade de objetos de desejo.
Os atores podem priorizar determinadas realizaes e
postergar outras; mais ainda, quando as expectativas de vida
crescem. Todavia, por vezes, descobrem que aquilo que foi
postergado perdeu sua vez, j no h tempo. Os interventores,
sempre otimistas, insistem sobre a tecla de que nunca
tarde. As ditas universidades da terceira idade podem ser
vistas como exemplos do otimismo da interveno. A
propaganda da alfabetizao de idosos reflete snetimento
semelhante. O conceito de universidade se deforma por
extenso e, ento, ser estudante passa a ser sinnimo de
jovem, mesmo para queles que deixaram a juventude para
trs h vrias dcadas. As universidades da terceira idade
parecem ser um componente institucional e poderoso do
modelo JUBESA, pois reforam a idia de uma juventude sem
idade para aprender.
A escolha implica a renncia, a realizao de alguns
desejos e o sacrifcio de outros. A escassez surge da
multiplicidade dos desejos. Da a estratgia estica: domine
seus desejos para ser feliz, para no ficar preso a uma dinmica
que tende ao desenfreio. Administre seus desejos, faa uma
gesto adequada, realize um controle eficiente - dizemos hoje,
em linguagem semelhante usada no caso do estresse. Da,
tambm, o paradoxo moderno: nunca antes tivemos tanta
disponibilidade e recursos para realizar os desejos como no
tempo atual e, por outro lado, jamais nos queixamos to
intensamente das impossibilidades de realizao. E, alm disso,
o conhecido efeito perverso: a abundncia de dispositivos
alimentares e tecnolgicos, poupadores de esforo humano,
formam a base de condies para a obesidade, que batizada
como doena e combatida como um mal, ao invs de ser vista
como um trunfo alimentar da sociedade industrial, pois at
entre os populares ou pobres cresce a obesidade. Fazemos
um uso abundante dos sucos de fruta porque temos mquinas
para isso; trocamos freqentemente de roupas porque temos
mquinas que as lavam. Nossa vida, at nos atos mais simples,
dependem de mquinas que usam motores, evitam dispndio
de energia, aumentam e ampliam usos e disponibilidade e
favorecem o que se critica: o sedentarismo, a falta de atividade.
Se o hedonismo caracteriza de forma ampla e
crescente a sociedade moderna, como muitos autores afirmam
e, se o JUBESA um modelo cultural ou civilizador forma
parte do mesmo, temos que reconhecer que uma parcela das
estratgias para sua realizao de natureza estica, isto ,
implica represso, sublimao e forte autocontrole. Espero
que concordem e denominemos a esta tese de Sigmund Freud.
Para atingirmos os objetivos do JUBESA temos que reprimir a
gula, mantendo alguma forma de dieta, controlar o vcio do
cigarro e do lcool, entre outros. Necessitamos, muito
especialmente, superar a indolncia, fazendo atividade fsica
de forma sistemtica. No sair de casa sem usar protetor
solar e tantas outras aes que implicam esforo e
autocontrole. Gula, indolncia e preguia so inimigas do
JUBESA. O cio ou o lazer, para o JUBESA, deve ser ativo.
Nada de ficar dormindo, comendo e bebendo, descansando a
toa! Temos que sublimar, mediante a atividade, o instinto do
sedentarismo!
Para podermos gozar com a beleza produzida em ns,
temos que percorrer um caminho de sacrifcios de vontades,
no raro, qualificadas como vcios. A finalidade hedonista,
portanto, parece implicar uma atitude estica. O prazer do
JUBESA, no reconhecimento dos outros, do espelho e da auto-
percepo, implica na absteno de outros prazeres e, disto,
decorre a insistncia dos interventores da atividade fsica, dos
161
162
educadores fsicos, para que as prticas estejam associadas ao
prazer ou a ele conduzam. Para que insistir sobre o prazer da
prtica se ela fosse, em si mesma, prazerosa? Os interventores
no falam com veemncia sobre o prazer de comer, de dormir
ou das trocas sexuais. O prazer da prtica deve, supostamente,
diminuir a tenso que provocam as foras contraditrias,
simplificar o emaranhado de dilemas e contradies. Admitir
e propugnar o prazer so concesses dinmica do desejo e
no deveria ser entendido apenas como um valor humanista,
libertador ou progressista. Digamos que o desejo cobra o
prazer. A prtica da atividade fsica que se pretenda duradoura
deve gerar prazer. O interventor no pode, portanto, esquecer
tal efeito.
Eu tenho indicado, em outros trabalhos, que apesar
da fora da associao de crenas e desejos do JUBESA, uma
boa parcela da populao parece renunciar atividade fsica,
atribuindo renncia, quer a condies desfavorveis
(econmicas ou sociais, contextuais ou pessoais), quer a custos
subjetivos (fisiolgicos e psicolgicos), para sua realizao. Falta
de vontade, de conscincia, de autocontrole, diro os
interventores, que tentam reduzir os libis tanto das condies
ditas adversas, mediante polticas pblicas ou privadas, quanto
minar a resistncia fsica e emocional, mediante propostas
que reduzam seus custos. Mais ainda: uma parcela significativa
das pessoas que realizam atividade fsica parece dar mais
importncia ao benefcio esttico (reduo das gorduras,
proporo e marcao das formas) do que as suas vantagens
em termos de sade ou, simplesmente, ao benefcio emocional
do gosto, como o de tantos praticantes de futebol em
domingos quentes e regados com cerveja. Isto no deveria
nos parecer estranho. De fato, Spencer, entre outros, j tinha
salientado que o valor esttico, o gosto, quer em termos de
resultado, quer em termos de processo, ainda seria mais forte
que os valores ou retornos utilitrios na orientao e explicao
da conduta humana. Digamos que os sentimentos estticos
sobrepem-se ao clculo utilitrio e, ento, podemos
denominar a esta afirmao como tese Herbert Spencer. O
protetor solar pode ser recomendado para a preveno do
cncer de pele, contudo, a recomendao parece ser mais
eficiente quando se diz: olha as rugas, use protetor para reduzi-

las! A campanha contra o tabagismo possibilita maior eficincia
quando se argumenta: para conservar a pele jovem no se
deve fumar! O recurso ao esttico, beleza e juventude,
continua sendo relevante, ainda quando se trata de atingir
resultados em termos de sade. Sobretudo, se considerarmos
que cuidar de si, adornar-se, embelezar-se, parece ser uma
tendncia muito antiga.
2
Seja um produto da cultura ou um
condicionamento gentico, o certo que as atitudes e prticas
do JUBESA abrangem cul turas bem di ferenci adas.
Historiadores e antroplogos tm aportado descries
suficientes. Ovdio, nascido em 43 a.C., autor, entre outras
obras, da Arte de Amar e Os remdios para o amor, escreveu
tambm um pequeno opsculo sobre Os produtos de beleza
para o rosto da mulher. Neste, recomenda s belas jovens que
aprendam os cuidados que embelezam o rosto e os meios de
proteger sua beleza. Para Ovdio, a cultura age sobre os frutos,
corrige o gosto amargo das rvores com os enxertos.
Pessoalmente, creio que seria adequado falarmos, no caso da
cirurgia plstica, de enxerto cirrgico. O cirurgio corrige o
sabor amargo do fragmento do corpo que nos desagrada. O
resultado um fruto agradvel e de novo sabor, embora
esteja condenado a degradar-se (com o passar do tempo).
Lembremos: Ovdio escreve suas receitas para que cada bela
as fabrique (embora no tivssemos ainda indstria da beleza,
naquela poca), porque as qualidades da alma se somam com
as do rosto. Alma e corpo, interior e exterior, a
correspondncia necessria, ela faz a unidade que, hoje,
posta em termos de expresso. O enxerto do corpo visto
como uma interveno, agindo positivamente sobre o esprito
e, um esprito saudvel e equilibrado, se manifesta nos cuidados
do corpo. Por vezes, o moderno, atua sob o legado clssico,
embora tenha se revoltado contra ele.
No seio das crenas do JUBESA, o bom velho,
aquele admirado, j no o experiente, o narrador das
experincias sob a forma de estrias, mas sim, aquele que
parece mais jovem sob o ponto de vista corporal ou pelo estilo
de vida. O velho sarado! Aquele que reduz a perda da massa
163
2
Ver o trabalho de Mary Del Priori, uma excelente historiadora que descreve as prticas passadas de
embelezamento das mulheres no Brasil e fica exasperada com a dedicao beleza no presente. Corpo a corpo
com a mulher. So Paulo: Senac, 2000.
164
muscular e da resistncia e prefere morrer na piscina, na
quadra ou na esteira, como confessavam os masters da natao
para Leonia Santiago (1993). Na atividade fsica se pode
procurar a sade e a manuteno da juventude (forca,
resistncia e flexibilidade, por exemplo), atingindo-se a beleza
da proporcionalidade das formas ou do padro esttico
adotado, quer por influncia de pessoas que so significativas
ou por escolhas condicionadas de forma no-pessoal (mdia,
por exemplo). Destaco que a proporcionalidade das formas,
muitas vezes inspirada na arte grega, que no pode ser
confundida com os corpos empricos dos gregos, foi objetivo
da educao fsica desde a sua fundao. A proporcionalidade
um princpio no apenas da morfologia, mas tambm do
direito, da moral, enfim, do ideal de vida boa. Assim, o modelo
conta com marcantes referncias na fora da tradio. Como
foi com Alxis Tocqueville que aprendi a observar a
manifestao moderna da tradio, sua perseverana, gostaria
de dar a esta tese o seu nome. Essas referncias so objeto
da pesquisa histrica sobre o modelo, em suas continuidades
e mudanas. Creio que o modelo feminino de mulher
magrrima foi uma inflexo na curva da tradio, talvez por
incidncias da prpria arte moderna obcecada pelo novo em
seu processo de recusa do clssico. Creio que hoje o corpo
atltico, forte e proporcionado, ganha cada vez maior espao.
De vrias formas estamos retornando ao leito clssico e a
Maja Nua no estaria hoje deslocada.
A abrangncia e intensidade do modelo JUBESA, sua
expanso ou globalizao civilizadora, parece indicar que
estamos diante de um relato (ou meta-relato?) que promete
para todos, ao invs de emancipao, progresso ou felicidade
JUBESA. Esta uma tese impactante se pensarmos que
Jean Franois Lyotard entendeu o ps-moderno, centralmente,
como desapario dos meta-relatos. Como creio que JUBESA
tem muito de meta-relato de progresso, felicidade e realizao,
entre outros valores, dei-lhe seu nome em homenagem. Assim,
JUBESA narrativa e modelo moderno numa era ps-moderna
que, paradoxalmente, afunda suas razes na laborao da
tradio. No h ruptura. Desde os gregos, pelo menos, a
atividade fsica moderada posta como conservadora, como
saudvel. Tudo indica que estamos diante de uma tradio
velha e slida em permanente refundamentao. Digamos que
a tradio se expressa na reformulao de modelos de atividade
fsica e de cuidados de si que so diferentes, pois as condies
de conhecimento e de gerao de tecnologias mudaram
significativamente. Hoje, no precisamos fabricar as poes
de Ovdio, da mesma forma que podemos alterar
geneticamente uma rvore, ao invs de a modificarmos por
meio de enxertos. Tambm mudou o treinamento do tenista,
que usa uma mquina que lana bolas com velocidade e
freqncia regulada pelo treinador ou, ainda, alteramos o rosto
mediante uma cirurgia de miopia, em mais um caso que alia
sade e beleza. A materialidade da tecnologia incide sobre as
formas e contedos das propostas do JUBESA.
Creio que o modelo est em expanso e que, de
forma crescente, destinaremos recursos e tempo para alcanar
JUBESA, um modelo democrtico, para todos, para a
sociedade dos consumidores, de massas ou democrtica,
embora existam fatores de resistncia a alguma das prticas
ou tcnicas, pelo lado das condies ou do poder de compra
ou, ainda, pelo custo subjetivo ou gosto negativo, j que
algumas prticas implicam esforo fsico e autocontrole psquico
para promover o modelo. Ou seja, estabelecem custos
subjetivos (para a ao), que levam desistncia. Gostaria de
dar o nome de Jon Elster a tal tese.
3
Trata-se, para o
interventor, de reduzir os fatores de resistncia, objetivos e
subjetivos, das circunstncias e das vontades.
O modelo j se expressa na escola, a partir de um de
seus ingredientes: adeso a crenas e prticas que promovem
a sade ou diminuem os riscos (de adoecimento).
Crescentemente, o projeto escolar assume o papel de
promoo da sade e a educao fsica escolar o de desenvolver
o hbito ou adeso prtica da atividade fsica considerada
por alguns autores, fator de maximizao da sade ou de
diminuio do risco de doenas. Esta a tese de uma parcela
significativa dos Educadores Fsicos, portanto, merecer levar
3
possvel atingir os objetivos mediante processos bizarros. A pessoa que resiste ao regime e atividade
fsica pode recorrer a meios cirrgicos. No sei se, por exemplo, a cirurgia de reduo do estmago no incita
os obesos a aumentar seu peso para poder realiz-la. J ouvi relatos de casos confirmadores. Contudo, no
posso garantir o controle das informaes. A reduo de colesterol pode ser feita com meios qumicos que
nos liberam das dietas rigorosas. Alis, seria interessante avaliar os custos da reduo via dieta versus drogas.
Possivelmente os laboratrios que produzem as drogas j tenham feito esses clculos. Gorduras mal localizadas
podem ser removidas ou re-alocadas por meios cirrgicos.
165
166
seu nome. Ela baseia-se no pressuposto de que aquilo que
aprendemos de pequeno no esquecido e ser praticado
por toda a vida. Tal premissa, de total bom senso, poderia
ser falsa. De fato, temos situaes divergentes do pressuposto:
i) os esportistas profissionais ao deixarem de s-lo abandonam
a atividade fsica, mesmo a moderada, apesar de terem
treinado desde crianas ou jovens; ii) adultos fanticos
praticantes da atividade fsica que no a experimentaram na
infncia, adolescncia ou juventude; e iii) uma ampla gama de
situaes intermedirias. Creio que falte pesquisa que torne
este bom senso em algo mais slido, mais confivel e menos
entusiasta para a interveno.
O crescimento da renda e uma distribuio mais
adequada dos servios so condies do desenvolvimento das
prticas do JUBESA. Esta tese tem a cara, para mim, da poltica
da Segunda Internacional ento, assim a denomino. Os
Educadores Fsicos trabalham a favor das aes que igualem
as oportunidades de prticas mediante a distribuio de
recursos adequados. Exemplo: o sistema de sade (SUS) integra
a cirurgia de reduo do estmago (com isto pode provocar o
efeito colateral do aumento de peso para realizar a cirurgia
gratuitamente), sob a base de considerar a obesidade como
doena.
Essas prticas, que envolvem desde a atividade fsica
para formar um corpo belo, forte e resistente, at s prticas
mdicas de manuteno e modelagem corporal, passando pelo
mundo da cosmtica e da moda, implicam que tudo vale na
obteno do modelo e, mesmo, voltar a tcnicas ou processos
abandonados no tempo. Esta afirmao lembra o modo de
pensar a prtica da cincia de Paul Feyerabend e, por isto,
gostaria de lhe dar seu nome. Se tudo vale na gerao do
conhecimento, muito mais se aplica o tudo valer para a
gerao da juventude, beleza e sade.
importante para o modelo JUBESA, sob a tica do
tudo vale que o conceito de doena seja ampliado, incluindo
condutas e caractersticas que, tempo atrs, no seriam
classificadas dessa forma. Esttica e sade se integram nas
cirurgias de olhos, de nariz, de seios, na ortodontia e em tantas
outras prticas de interveno. Assim, a classificao de sade
mostra suas relaes com a economia e o poder manifestos
no plano da elaborao do JUBESA e da interveno a partir
dele. Tambm no nvel municipal, nas organizaes sindicais,
nas comunidades, nas associaes, se realizam investimentos
em infra-estrutura e programas para desenvolver as condies
que permitam a expanso do modelo que passa a ocupar espao
nas polticas sociais, usando recursos que poderiam ser aplicados
para atingirmos outros valores e objetivos. A promoo do
JUBESA pode ser assumida tanto pelas foras sociais e polticas
que se consideram progressistas, igualitaristas, coletivistas,
democrticas e, habitualmente, orientadas para coletividades
ou grupos, quanto por aquelas que se definem como
conservadoras e que operam com a imagem do indivduo, do
cliente. Assim, o modelo JUBESA parece ir alm das ideologias,
embora possam existir diferenas nos modos de
implementao e no modo de realizar valores do modelo e
objetivos de suas prticas. Este ir alm das classes e da
ideologia merece, sem dvidas, o nome de Francis Fukuyama.
4
JUBESA estaria alm das classes e das ideologias? Apenas alguns
segmentos religiosos particulares resistiriam a sua hegemonia?
Uma propriedade do modelo que seus termos so
intercambiveis, entram em relao como mitemas,
elementos bsicos dos discursos mticos, em funo das
situaes pragmticas da comunicao. Assim, um velho
sarado se torna jovem e at belo. Diria mais: a fora do
modelo est na intercambiabilidade dos termos, na circulao
que os refora. Claude Lvi-Strauss merece ser o inspirador
da tese que, ento, deve leva seu nome. Ou seja, se manter
jovem estar saudvel, a beleza da pele indica a sade e a
juventude, o rosto sem rugas pode ser visto como jovem e
por a ad infinitum. A intercambiabilidade fundamental, faz
a unidade do modelo.
O modelo insinua que a perda da juventude, da beleza
e da sade provocada pelo mal-trato, pela falta de cuidados.
Tal tese merece muitos nomes: Helena Rubenstein, Loreal,
GNT, Colgate, esteticistas, mdicos e outros. Na linguagem
popular, uma boa traduo expressaria: no existem mulheres
167
4
Os objetivos significam a individualizao dos valores. Perder X quilos um objetivo. Reduzir X cm do
dimetro do abdmen outro. Controlar a diabetes mediante a prtica de atividade fsica ou reduzir a presso
arterial tambm so objetivos. Sobre a relao de valores e objetivos na interveno, ver LOVISOLO, H. A
educao fsica: a arte da mediao, Rio de Janeiro: Sprint. 1995.
168
feias, existem mulheres mal-tratadas. Programas de televiso
se dedicam a provar este ditado, transformando mulheres e
homens, na frente dos espectadores, mediante a interveno
de especialistas em exerccio, cirurgias estticas, modas e
outras ramas dos saberes do JUBESA. Mais ainda: h
transformaes para qualquer nvel de recursos ou de
possibilidades de gasto e adaptadas por gnero, etnia e idade,
entre outras variveis de identidade. Esta a tese de Pietro
Marketing, onipresente consultor de todos os que agem dentro
do modelo JUBESA.
Sob uma tica relativista, seguir o modelo uma forma
de dar sentido vida como qualquer outra ao: acumular
capital, fazer a revoluo, criar arte ou cincia, colecionar
obras de arte ou qualquer outra atividade de dedicao
intensiva. A forma de gerar sentido do JUBESA deveria ser
entendida em si mesma, a partir da linguagem e cultura nativa
e, como sistema. Se na perspectiva relativista os sentidos da
vida boa no so comensurveis, possveis de ocuparem
posies em uma escala, ento, JUBESA pode ser um modelo
to bom como qualquer outro. Gostaria de dar o nome de
Cliford Geertz tese relativista sobre JUBESA. Mais ainda,
devemos levar em considerao que o modelo tem a vantagem
de suas orientaes serem conciliveis com outras, pois no
exige dedicao exclusiva, embora demande tempo e recursos.
Podemos fazer lipoaspirao e nos dedicarmos pera, cirurgia
plstica e pintar quadros. Podemos contratar um professor
de canto junto com o esteticista e o nutricionista personal.
Podemos transpirar na esteira enquanto acompanhamos no
computador as oscilaes da bolsa e, ainda, comandar
aplicaes. O modelo, em si mesmo, faz com que renunciemos
apenas aos excessos de alimentao e ao sedentarismo.
Feita a caracterizao das teses e a defesa passemos
s crticas.
Das Crticas
No entanto, apesar de suas evidentes benesses, o
JUBESA recebe trs tipos de crtica principais. A primeira diz
respeito dedicao exclusiva ou obsessiva ao modelo que
provocaria efeitos colaterais negativos: abandono de outras
orientaes valiosas e a criao de compulso, anorexia, culpa,
auto-centramento, entre outros. Creio que esta tese crtica
merece o nome de Santo Agostinho. A pessoa pode ficar viciada
no modelo, concentrando nele toda sua libido. Viciado, ento,
em procurar a sade ou o padro de beleza ou juventude.
Seria, portanto, necessria a proporo, o justo termo, a
prudncia que se manifesta na diversidade equilibrada das
procuras, isto , no-compulsiva. Esta recomendao merece
levar o nome de Aristteles. Estamos muito prximos do
contrapeso das paixes proposto por Santo Agostinho e
analisado por Albert Hirschman (1979). Porm, do mesmo
modo, de uma revalorizao de Aristteles. Observo que a
crtica, na verdade, apenas observao quanto ao excesso
na dedicao e no ao modelo. Excesso que parece estar
baseado na impossibilidade da satisfao, porque sempre
possvel fazer um novo exame, ingerir mais uma droga
protetora, usar mais um creme, ficar mais tempo na academia,
tornar o regime mais rigoroso, perder mais uns gramas de
peso corporal ou de gordurinhas localizadas, enfim, sempre
possvel se exigir mais no caminho do JUBESA. Porm, essa
estrutura da crtica j estava presente em Cervantes, quando
atribui a loucura do Fidalgo Don Quixote a sua compulso de
leitura de obras de cavalaria. A crtica, portanto, no afeta a
realizao ponderada, proporcionada, do JUBESA. O prprio
Kenneth Cooper escreveu que quem corre mais de 24
quilmetros por semana o faz por razes que no so as da
sade.
5
Os propagandistas das dietas deixam afrouxar no
final de semana e os do exerccio ainda no chegaram a um
acordo slido. Assim, podemos escolher desde atividades fsicas
curtas, intercaladas durante o dia, at aquelas que nos fazem
transpirar pesado, realizadas cinco vezes por semana com
crescentes nveis de exigncia.
A segunda crtica se centra na utilizao de artifcios
ou da artificialidade das tcnicas disponveis para realizar o
modelo. Alguns moralistas, que se apiam especialmente na
difcil distino entre o natural e o artificial, podem criticar o
tudo vale de suas prticas. Sob este enfoque, transpirao e
regime podem ser aceitos para emagrecer, lipoaspirao j
seria uma perverso tecnolgica ou artificialidade, pura razo
169
5
LOVISOLO, H. Atividade fsica, educao e sade, Rio de Janeiro: Sprint.1997.
170
instrumental. A perverso da razo de vida na razo
instrumental demanda os nomes de Horkheimer e Adorno.
O creme hidratante pode ser aceito, j o botox, a cirurgia
plstica, o silicone estratgico, a reduo do estmago, o uso
de produtos qumicos para emagrecer, entre outros, devem
ser criticados. H neles instrumentalidade em demasia,
concentrao insuportvel de tecnologias!
A crtica fraca por duas razes: conceitual e prtica.
Sob um prisma conceitual quase impossvel traar uma linha
que separe o natural do artificial, talvez to difcil como
delinear uma divisria entre o humano e o animal ou, entre o
dia e a noite. Estamos diante de convenes e no poucas
delas esto a servio da elaborao moral. Creio que este o
caso da distino entre humano e animal, porm, tambm
entre natural e artificial. Neste caso, a diferenciao depende,
sobretudo, da forma de definio do que se considera
natural. Por vezes, o natural remete ao imaginrio do
passado, assim, temos que nos comportar, no extremo, como
os homens do paleoltico para manter a sade. J houve
propostas de sade baseadas na forma de vida do paleoltico.
Em outras ocasies, o natural aquilo que recusa o industrial.
As lojas e a mdia transbordam de produtos naturais, isto ,
no-industriais. Claro, no existe coisa mais artificial ou
industrial que o po feito com sete cereais, desde o invlucro
massa. De modo geral, o natural, quer como imaginrio do
passado, quer como atitude contra o produto com componentes
industrializados, de definio fraca e est submetido a
processos internos contraditrios. Sob um olhar prtico,
entretanto, ingerir comprimidos redutores de colesterol bem
mais fcil que fazer um regime sem gordura e sem carboidratos
para qualquer um que trabalha e passa o tempo alimentar
fora do lar. Em outros casos parece que no existem
alternativas. Ter os peitos sonhados por meio de cirurgia
plstica parece ser a nica soluo para sua realizao, embora
a ao possa ter efeitos colaterais negativos. E, por essa via,
at que a morte nos separe.
As pessoas escolhem em funo da fora de suas
vontades e condies para sua realizao e podem adotar
crenas em funo de como viabilizam os desejos ou
racionalizam sua no-realizao. Se no tenho dinheiro para
uma plstica posso acreditar que ela tem alguma coisa de
imoral, de no-natural, de enganadora. Se minha religio
me impede de dedicar-me beleza exterior melhor mostrar
adeso a crenas que critiquem moralmente o JUBESA. Se eu
pensar que a fome e a pobreza so os problemas reais a
serem solucionados, posso agitar crticas ferozes ao JUBESA.
Enfim, adotamos crenas que nos ajudam a viver de forma
mais fcil, menos cruel e torturante e isto tambm significa,
de forma menos contraditria e paradoxal.
Contudo, o modelo JUBESA doce, civilizado, limpo
e a acumulao de seus valores no implica um universo
fechado onde o que um ganha o outro perde, como de praxe
representamos a acumulao de capital. Se este for o caso, se
a mulher bela acumulou sua beleza deixando outra feia, o
mesmo deveria ser aplicado a quem acumula em talento
artstico, esportivo, cientfico ou de qualquer outra rea.
Enquanto abundam as provas que nos inclinam a pensar
que a acumulao de riquezas implica em gerao de pobreza,
no temos as mesmas evidncias para o caso da acumulao
em juventude, beleza e sade. De fato, sua beleza me faz
feio e posso odiar o resultado da comparao e at a voc
mesmo. Porm, no consigo sentir que sou feio porque voc
belo! Me inclinarei a incriminar Deus, a sorte, o destino, a
gentica ou qualquer outra fora no controlvel!
A indstria do JUBESA, apesar das crticas, est em
franco crescimento e chegar a envolver a modificao gentica.
Embora o argumento seja o da sade, rapidamente poder
ser expandido para o campo da beleza e da juventude e, at,
do doping do atleta. Pensemos, como exemplo, na modificao
das clulas musculares dos idosos para diminuir ou eliminar os
efeitos de doenas, como o caso da doena de Alzheimer e,
imaginemos suas aplicaes na manuteno da juventude e da
beleza e no desempenho do atleta. Lembremos, no entanto,
que a adeso ao modelo JUBESA pode conduzir a situaes
paradoxais ou contraditrias: o exagero de sua procura que
pode acarretar anorexia, consumo desesperado, interveno
plstica; enfim, o uso imoderado dos recursos que prope
pode, at, gerar efeitos contrrios aos desejados. De novo, o
modelo clssico para os ibricos o de Don Quixote, sendo a
leitura boa seu exagero que o conduziu loucura ou o da boa
171
172
dona-de-casa que, de tanto limpar os mveis, acaba com sua
tinta. O modelo deve advogar pelo equilbrio na realizao de
seus objetivos. Ou seja, os atores devem saber escapar dos
vcios, da paixo ou da compulso em sua realizao. Assim, o
modelo bom, alguns, no entanto, o implementam de forma
errada ou irresponsvel.
Agora podemos falar da terceira crtica. O modelo
JUBESA vincula-se ao ponto de vista da ao individual
responsvel. Conservar-se ou tornar-se jovem, belo e saudvel,
produto da dedicao de cada um. O modelo insinua que
existem vrios caminhos e que cada um tem seus custos. Diz
que temos que nos tratar bem com os recursos que dispomos:
h cremes e formas de atividade fsica para qualquer nvel de
renda. O modelo nos diz que somos responsveis por cuidarmos
e melhorarmos. Se no demonstrarmos que implementamos
prticas nessa direo, seremos suspeitos de que alguma coisa
no funciona bem em nosso eu e poderemos ser penalizados
por dificuldades na interao social. Se no formos responsveis
por cuidarmos de ns mesmos, como poderemos cuidar
dos outros ou dos processos?
O modelo ento liberal, no sentido de que enfatiza
a responsabilidade e liberdade individual em sua realizao
pessoal. O liberal pensa que a funo do Estado organizar o
trnsito, enquanto cada um vai fazer aquilo que considera
bom e sempre que no for ilegal. No plano pessoal, o liberal
acredita que o indivduo sabe onde o sapato aperta. Deve
procurar pelo sapato que o satisfaz e, de modo geral, procurar
a realizao pessoal que considera satisfatria e sempre de
modo responsvel.
A nfase na liberdade e responsabilidade individual
horroriza os coletivistas, comunitaristas ou solidaristas que
acreditam que devemos enfrentar problemas, condies,
circunstncias, de forma comum, fraternal, solidria. O
JUBESA, ao contrrio, apela liberdade e responsabilidade
individual.
Contudo, temos que reconhecer que, no fundo do
JUBESA, se aninham propostas coletivistas. Fazendo uma
histria bem rpida, diria que a idia de que a populao a
melhor riqueza nacional - uma idia coletivista, desenvolvida
amplamente a partir do sculo XIX, especialmente pelos ditos
higienistas e pelas correntes da sade pblica e da medicina
social - sustenta a proposta de sade, enquanto disposio
fsica e mental, de longevidade e de velhice com qualidade de
vida. Inicialmente as obras eram pblicas ou coletivas.
Tratamento sanitrio, tratamento das guas, vacinao
obrigatria, exames obrigatrios de sade, obrigatoriedade
do atendimento mdico e hospitalar por parte do Estado e
promoo da atividade fsica. Porm, j no campo da educao
fsica, a proporo das formas ocupava um lugar de destaque.
Peso e altura, massa muscular, resistncia e ndices de massa
muscular eram discutidos e postos como objetivos da ao.
Na proporo das formas a beleza j estava presente. Ou
seja, latejavam nas propostas coletivistas ou comunitaristas os
valores de juventude, beleza e sade. Higienismo, pastoral da
sade, higiene pblica, medicina social: sob denominaes e
formas diversas de ao tivemos um grande movimento, pblico
e social, que assentou as bases do JUBESA.
A indstria entrou de chofre no movimento. Cresceu,
vertiginosamente, a propaganda das vitaminas, dos laxantes,
dos produtos milagrosos do corpo e do sistema nervoso, dos
espartilhos, dos banhos rejuvenescedores e curativos, dos
cremes para a pele, das pastas para os dentes, das escovas
solucionadoras de problemas odontolgicos, dos sabes que
dariam aquela pele maravilhosa, dos xampus, enfim, uma
parafernlia de produtos que nos fariam mais belos, jovens e
saudveis, juntamente com os servios mdicos e
colaboradores especializados. O cabelo belo, saudvel e jovem,
uma grande metfora de tudo isso, no menos que a boca
sadia com dentes proporcionais e de esmalte impecvel. Tudo
dizia: juventude, beleza e sade.
Sempre parece que estamos diante da
intercambiabilidade dos termos e, ainda mais, do deslizamento
do coletivo para o individual e vice-versa. Porm, tambm,
do artificial que se naturaliza. Por exemplo, a ateno
preventiva dos indivduos, alm das aes pblicas ou coletivas.
Assim, no necessrio estar (naturalmente) doente para ir
ao mdico, tomar vacinas ou ingerir produtos qumicos.
Podemos faz-lo como preveno. O artificial mdico e social
se torna natural ou, pelo menos, desejvel. Colocar flor na
gua bom para os dentes. Este sem dvidas um processo
173
174
artificial de produo da gua preventiva das cries. Porm,
tambm naturalizamos a ortodontia, sempre jogando com
razes de sade e de beleza, mas tambm de juventude. Que
gesto mais jovem do que um sorriso de uma dentadura
completa, proporcional e lmpida? Mas, ento, por que no
natural o suporte para que os peitos fiquem firmes, cheios
e tensos? A interveno sobre os dentes se justifica at por
razes estticas. E por que no sobre os peitos flcidos e
cados, as gorduras fora de lugar, os narizes e as orelhas
imprudentemente desproporcionais, os pnis que no querem
se erguer, as vaginas distensas pelos partos, enfim, sobre tudo
aquilo que consideramos gasto ou velho, feio, quase doente?
As cincias e tcnicas do JUBESA esto presentes para
responder as demandas singulares, particulares, individuais.
Nada justifica que soframos pelos peitos, pelos narizes, pelas
gorduras, pelos dentes, pela pele da qual no gostamos. Assim,
as teses acima enunciadas se vo juntando s crenas do
modelo JUBESA, em forte associao com os nossos desejos
e gostos.
O coletivista tem que reconhecer que juntou lenha
para o fogo do JUBESA. Tambm que, no fundo, apenas critica
os excessos e a distribuio, talvez insuficiente, do modelo.
Ainda, que pode apenas estar em confronto com seus prprios
temores, diante da desigualdade excessiva na distribuio do
JUBESA, diante dos excessos na realizao do modelo, diante
do medo de que a dedicao a si quebre a fraternidade, a
solidariedade, a ao comum e irm. Seus temores no so
nem infundados nem doentios. Mais ainda: sua manifestao
e concreo na ao coletiva, talvez, seja o contrapeso
necessrio para as potencialidades negativas do JUBESA.
Sobretudo, se considerarmos que homens e mulheres, no fazer
da histria, raramente andam em linha reta. O reto talvez
apenas resulte do balano, do pendular, entre as posies
antagnicas de nossas crenas e, tambm, de nossos desejos.
Mas, para mal e para bem, o JUBESA veio para ficar. Dentro
do modelo, o esttico continuar dominando o utilitrio. A
questo medular da moral da distribuio desigual do JUBESA
est dentro do debate geral da distribuio moral para a vida
boa e coletiva. Este, no entanto, outro captulo, muito mais
fundamental do que o tratado neste ensaio.


Referncias
DEL PRIORI, M. Corpo a corpo com a mulher. So Paulo:
Senac, 2000.
LOVISOLO, H. A educao fsica: a arte da mediao. Rio
de Janeiro: Sprint, 1995.
LOVISOLO, H. Atividade fsica, educao e sade. Rio de
Janeiro: Sprint, 1997.
HIRSCHMAN, A. As paixes e os interesses, Rio de
Janeiro: Paz e Terra, 1979.
SANTIAGO, L. Natao mster: resistindo velhice, Rio
de Janeiro. Dissertao de mestrado, UGF-PPGEF, 1993.
175
CONCEPES DE SADE NOS
PARMETROS CURRICULARES NACIONAIS
Carlos Leal Ferreira Cooper
Jane Dutra Sayd
CONCEPES DE SADE NOS
PARMETROS CURRICULARES NACIONAIS
1
Carlos Leal Ferreira Cooper
Jane Dutra Sayd
Introduo
No incio de 1998 a Secretaria de Educao
Fundamental do Ministrio da Educao e do Desporto
distribuiu por todo o territrio nacional um documento
denominado Parmetros Curriculares Nacionais (PCNs). Os
PCNs so uma referncia nacional para o ensino fundamental
(primeira oitava srie) e mdio (antigo segundo grau), isto ,
estabelecem uma meta educacional para a qual devem
convergir as aes polticas do Ministrio da Educao e do
Desporto, tais como os projetos ligados sua competncia na
formao inicial e continuada de professores, anlise e compra
de livros e outros materiais didticos e avaliao nacional.
Tm como funo principal subsidiar a elaborao ou a reviso
curricular dos estados e municpios.
Alm da tradicional diviso de contedos em torno
de disciplinas bem definidas, os PCNs alocam uma parte de
seus contedos no que denominam temas transversais. So
assuntos considerados de relevncia social e que se distribuem,
ou melhor, atravessam as outras disciplinas, tendo embutido
em sua tica, necessariamente, um tratamento interdisciplinar.
A sade um deles, j posto h tempos nesta condio:
Em 1977, o Conselho Federal de Educao reafirma a
posio de que os Programas de Sade no devem ser
encarados como uma matria ou disciplina, mas como
uma preocupao geral do processo formativo, intrnseca
prpria finalidade da escola, devendo ser trabalhados
por meio de uma correlao dos diversos componentes
curriculares, especialmente Cincias, Estudos Sociais e
Educao Fsica (Saviani, 2000).
179
1
Este trabalho uma sntese da dissertao de mestrado, de mesmo nome, defendida no Instituto de Medicina
Social da UERJ em 2000, por Carlos Leal Ferreira Cooper.
180
Este artigo se prope a fazer um estudo analtico sobre as
concepes de sade contidas no tema transversal
sade, dos PCNs destinados ao ensino fundamental. A
inteno possibilitar uma reflexo sobre as adequaes
e insuficincias desses contedos, assim como sobre os
mecanismos de reproduo dos valores scio-culturais
em sade, desde os bancos escolares.
Estratgia de anlise
A leitura dos parmetros foi orientada pelo mtodo
de anlise de contedo, sistematizado por Laurence Bardin
(1977). Discutiram-se as categorias temticas mais relevantes
que emergiram dessa leitura. As unidades centrais da anlise
so as concepes, representaes e normas relativas sade,
contidas nos PCNs.
A anlise de contedo consiste num conjunto de
instrumentos metodolgicos utilizado no estudo das
comunicaes, podendo ser utilizado na anlise de quaisquer
comunicaes que ocorram entre emissor e receptor, sejam
indivduos ou grupos. Sua inteno a inferncia de
conhecimentos relacionados s condies de produo (ou at
recepo) e inferir deduzir de maneira lgica. a partir das
variveis inferidas que se d o trabalho de interpretao do
analista, etapa final do trabalho de anlise de contedo.
Portanto, mais importante que a descrio dos textos em si,
so as inferncias que podem ser construdas a partir do
tratamento dado a eles.
Numa anlise por categorias, como esta, toma-se em
considerao a totalidade de um texto, classificando-o segundo
a freqncia de presena (ou de ausncia) de itens de sentido.
Busca-se i ntroduzi r certa ordem, segundo certos
determinados, na desordem aparente. Os resultados no se
pretendem neutros; a escolha dos critrios de classificao
depende daquilo que se procura ou que se espera encontrar.
Os PCNs e seu contexto
Em 1990, o Brasil participou da Conferncia Mundial
de Educao para Todos, em Jomtien, na Tailndia, convocada
pela Unesco, Unicef, PNUD e Banco Mundial. Dela
participaram governos, agncias internacionais, organizaes
no-governamentais, associaes profissionais e personalidades
destacadas no plano educacional em todo o mundo. Os 155
governos que subscreveram a declarao ali aprovada
comprometeram-se a assegurar uma educao bsica de
qualidade a crianas, jovens e adultos. Esse evento foi o marco,
a partir do qual os nove pases com maior taxa de analfabetismo
do mundo (Bangladesh, Brasil, China, Egito, ndia, Indonsia,
Mxico, Nigria e Paquisto), conhecidos como E 9, foram
levados a desencadear aes para a consolidao dos princpios
acordados na Declarao de Jomtien.
Tendo em vista o quadro vigente da educao no Brasil
e os compromissos assumidos internacionalmente, o Ministrio
da Educao coordenou a elaborao do Plano Decenal de
Educao para Todos (1993-2003), concebido como um
conjunto de diretrizes polticas em contnuo processo de
negociao, voltado para a recuperao da escola
fundamental, a partir do compromisso com a eqidade e com
o incremento da qualidade, como tambm com a constante
avaliao dos sistemas escolares.
O Plano Decenal de Educao (PDE), de acordo com
o que estabelece a Constituio de 1988, afirma a necessidade
e a obrigao de o Estado elaborar parmetros claros no campo
curricular, capazes de orientar as aes educativas do ensino
obrigatrio, de forma a adequ-lo aos ideais democrticos e
busca da melhoria da qualidade do ensino nas escolas
(Saviani, 2000). Nesse sentido, o texto constitucional vigente
mostrava a ampliao das responsabilidades do poder pblico
para com a educao de todos, ao mesmo tempo que a Emenda
Constitucional n. 14, de 12 de setembro de 1996, dava
prioridade ao ensino fundamental, disciplinando a participao
de estados e municpios, no tocante ao financiamento desse
nvel de ensino.
A ltima Lei de Diretrizes e Bases da Educao
Nacional (Lei Federal n 9.394), aprovada em 20 de dezembro
de 1996, refora a necessidade de se propiciar a todos a
formao bsica comum, o que pressupe a formulao de
um conjunto de diretrizes capaz de nortear os currculos e
seus contedos mnimos, incumbncia que nos termos do artigo
9, inciso IV, remetida para a Unio. Para dar conta desse
amplo objetivo, a LDB consolida a organizao curricular
181
182
conferindo-lhe maior flexibilidade. Nesse contexto, so criados
os Parmetros Curriculares Nacionais (PCNs), reafirmando o
princpio da base curricular nacional comum, a ser
complementada por uma parte diversificada, em cada esfera
de ensino e escola na prtica, de acordo com o artigo 210 da
Constituio Federal brasileira.
Portanto, trs grandes razes tm sido invocadas como
justificativa para a criao dos PCNs. Em primeiro lugar, a
iniciativa pretendia cumprir o artigo 210 da Constituio de
1988, que determina a fixao de contedos mnimos para o
ensino fundamental, a fim de assegurar formao bsica comum
e respeito aos valores culturais e artsticos, nacionais e
regionais. Em segundo lugar, buscava-se promover o aumento
da qualidade do ensino fundamental, cuja necessidade foi
enfatizada no Plano Decenal de Educao para Todos (1993-
2003). Em terceiro lugar, pretendia-se articular os diferentes
esforos de reformulao curricular que vinham sendo
desenvolvidos nos distintos estados e municpios da Unio.
Durante o ano de 1995, uma equipe constituda por
professores de escolas (e no de universidades),
responsabilizou-se pela elaborao dos PCNs. Registre-se que
os docentes participantes dessa equipe eram,
fundamentalmente, professores ligados Escola da Vila,
instituio privada, situada em So Paulo (Moreira, 1996;
Cunha, 1996). Cabe ainda ressaltar que a experincia, de
fato, inspiradora, foi a espanhola: o professor Csar Coll,
catedrtico em Psicologia Educacional na Universidade de
Barcelona e um dos tericos mais diretamente implicados na
reforma educativa da Espanha, foi alado ao posto de principal
consultor do trabalho desenvolvido em nosso pas. Ao final do
ano de 1995, os mesmos especialistas que participaram do
encontro em So Paulo, foram chamados em Braslia para
receberem a primeira verso dos PCNs (Moreira, 1996). No
incio de 1996, cerca de 400 professores das diferentes reas
do conhecimento e especialistas em educao receberam tal
verso para exame e parecer.

Crticas aos PCNs
Moreira (1996), argumenta que a implantao de um
currculo nacional, expresso usada para caracterizar o que
no Brasil se denominou de Parmetros Curriculares Nacionais,
tem ocorrido em pases como a Espanha, Estados Unidos,
Inglaterra e Argentina desde a dcada de 1980, associada
viso neoliberal de educao. A primeira crtica relevante
idia de currculo nacional deve-se ausncia de consenso em
relao ao que isso possa significar. A expresso tem sido usada
para indicar os padres a serem atingidos nacionalmente, as
estruturas bsicas das disciplinas, assim como o conjunto
formado por metas, padres, processo instrucional e avaliao.
preciso ter em mente que o currculo s ganha vida nas
salas de aula, quando vivenciado pelos estudantes. Em funo
disso, muitos consideram impossvel um currculo vivenciado
nacionalmente. Alega-se que o proveito seria maior se os
esforos se dirigissem para o incentivo a reformas locais,
organizadas segundo os interesses e as necessidades do
professorado, dos estudantes e da comunidade. Moreira
tambm questiona o que se deve conceber por contedos
mnimos, em funo da dificuldade de adequar os mesmos s
realidades e experincias da comunidade, da escola e do
estudante, limitando a autonomia de sistemas escolares e de
docentes. Termina-se por sacralizar as disciplinas acadmicas
tradicionais, ao invs de se estimular as escolhas de possveis
especificidades locais. Uma outra crtica que um currculo
nacional, ao buscar construir e preservar uma cultura comum,
tida como bsica para o desenvolvimento de um sentimento
de identidade nacional, tende a privilegiar os discursos
dominantes e a excluir, das salas de aula, os discursos e as
vozes dos grupos sociais oprimidos, vistos como no
merecedores de serem ouvidos no espao escolar (Cuban,
1995).
Cunha (1996), critica a pressa que presidiu a elaborao
dos PCNs. Sustenta que foram ignoradas diversas propostas
curriculares de boa qualidade, desenvolvidas por estados e
municpios brasileiros, desde 1982. O parecer da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS, 1996) considera que o
processo que levou elaborao dos PCNs, alm de ignorar e
183

184
deixar de fora as mltiplas e diversas vozes que teriam algo a
dizer sobre esta questo, preferiu privilegiar um nmero
extremamente reduzido de especialistas e consultores. Assim,
uma das vozes inexplicavelmente ausentes foi a dos professores
de primeiro grau, embora tambm estejam ausentes as vozes
de muitos outros grupos sociais que teriam especial interesse
na questo do currculo: os sindicatos de trabalhadores, os
movimentos sociais dos diversos grupos dominados, as
associaes cientficas, etc. Por isso, os PCNs, resultantes de
um processo baseado na opinio de um grupo restrito e
limitado de especialistas, s podem caracterizar-se como uma
idia bastante particular, uma possibilidade, entre muitas
outras, sobre o que deve ser um currculo nacional.
Outra restrio (Cunha, 1996) a essa poltica
educacional, no que tange educao bsica, sua nfase na
aplicao de testes nos alunos. O que explicaria tal orientao
a progressiva implantao do modelo mercadolgico, isto
, a publicao dos rendimentos dos alunos por escola para
efeito da orientao dos consumidores da mercadoria
educacional.
PCNs e a sade como tema transversal
Os PCNs optam, em todos os seus volumes, por uma
abordagem disciplinar do conhecimento escolar. H, portanto,
um volume inteiro (e bastante detalhado) para Lngua
Portuguesa, outro para Matemtica, outro para Geografia e
assim por diante, contemplando todas as disciplinas to
conhecidas por ns, de um currculo tradicional. Essa sua
estrutura fundamental, o eixo em torno do qual se desenvolve
o desenho curricular. Esse ncleo , ento, perpassado pelos
temas transversais (expostos em volumes em separado). Tais
temas no so disciplinas, mas devem estar interligadas a elas,
em razo de sua relevncia social. Os PCNs esto propondo,
assim, a manuteno da lgica das disciplinas e a introduo
de temas transversais socialmente importantes, sugerindo uma
relao de complementao, porm ainda sem uma integrao
mais concreta na prpria formulao dos parmetros.
O documento especfico sobre sade d incio sua
apresentao, ponderando como o ensino de sade tem sido

um desafio para a educao, no que diz respeito
transformao de atitudes e hbitos de vida.
[...] na prtica, pouco se caminhou para romper com a
tendncia de restringir essa abordagem aos aspectos
informativos e exclusivamente biolgicos. Com efeito,
em Cincias Naturais que a temtica continua sendo
prioritariamente abordada [...]. Logo, respeitadas as
possveis excees, o que se tem, ainda hoje, o ensino de
sade centrado basicamente na transmisso de
informaes sobre como as pessoas adoecem, os ciclos
das doenas, os seus sintomas e as formas de profilaxia
(Brasil, 2000, p.258).
Segundo ele, as experincias tm mostrado que: [...]
a mera transmisso de informaes a respeito do
funcionamento do corpo e descrio de doenas, alm de
hbitos de higiene, no suficiente para que os alunos
desenvolvam atitudes de vida saudvel (BRASIL, 1998a,
pg.245). A esta noo de doena se soma uma concepo de
corpo humano que, segundo Peregrino (2000), trabalhada
linear e tradicionalmente, numa complexificao crescente,
mas sempre segmentada, do estudo das clulas e tecidos at
os sistemas, sem que se perceba uma relao entre tais
assuntos e a vida dos alunos, j que cada parte do corpo
abordada de forma isolada, sem ser relacionada e/ou
contextualizada.
Os PCNs apresentam uma proposta para fazer face
ao problema: Um modelo mais abrangente de anlise do
fenmeno sade/doena no nega o fenmeno biolgico, nem
tampouco a relao com o meio ambiente, mas prioriza o
entendimento de sade como um valor coletivo, de
determinao social (Brasil, 2000,. p.250).
Inspirado na obra de em Georges Canguilhem
2
, o
documento prope concepes abrangentes sobre sade:
[...] um indivduo pode ser socialmente saudvel, apesar
de possuir reconhecido comprometimento fsico. O fato
que sade e doena no so valores abstratos ou
situaes absolutas, aonde se possa interpor uma clara
linha divisria. No so condies estticas tampouco.
185
2
O livro O Normal e o Patolgico (Canguilhem, 1978) uma das referncias bibliogrficas do Tema
Transversal Sade, nos PCNs.
186
Comumente reduz-se o conceito de doena sua
dimenso biolgica: uma disfuno orgnica que afeta um
indivduo (ou parte de seu corpo), causada por um agente
qumico, fsico ou biolgico, capaz de provocar alteraes
nesse organismo (Brasil, 2000,. p.249).
A idia de tema transversal se firma, por fim, como
contedo de apreenso cotidiana, por integrao de outros
conhecimentos: mais do que uma disciplina ou contedo,
um elemento cognitivo de elaborao mais complexa:
Espera-se que os alunos aprendam a lanar mo de
conhecimentos de Lngua Portuguesa, Matemtica,
Cincias Naturais, Histria, Geografia, etc, na busca de
compreenso do assunto e na formulao de proposies
para questes reais [...]. O tratamento transversal do tema
(sade, no caso) deve-se exatamente ao fato de sua
abordagem dar-se no cotidiano da experincia escolar e
no no estudo de uma disciplina (Brasil, 2000, p.265).
Cidadania e sade
No item Brasil: onde necessrio prevenir e remediar,
est mencionado que na ltima dcada o pas: [...] incorporou
progressivamente cultura e legislao a concepo de que
a sade direito de todos e dever do Estado. Um passo
importante foi dado ao se promulgar a Constituio de 1988,
que legitima o direito de todos, sem qualquer discriminao,
s aes de sade, assim como explicita o dever do poder
pblico em prover pleno gozo desse direito(Brasil, 2000,.
p.252).
At este ponto, pode-se verificar que os PCN seguem
as idias de sade como direito de todos, em um estado de
bem estar social; de direitos sociais como seguridade social;
e, tambm de sade como conceito social e, culturalmente,
construdo e determinado. Acompanham de perto, portanto,
o iderio que norteou os rumos dos principais eventos relativos
constituio do SUS nos ltimos anos. No entanto, a
seqncia do texto termina por negar, em parte, esta
proposta, ao incorporar em suas proposies as noes da
carta de Ottawa, de cidade saudvel:
[..] conceito de Cidade Saudvel, originado no Canad
na dcada de 80, vem norteando a implementao de

projetos em favor da qualidade de vida em diversas regies
do mundo, a partir de sua incorporao pela Organizao
Mundial de Sade. Considera-se que uma cidade saudvel
deva ter:
- uma comunidade forte, solidria e constituda sobre
bases de justia social, aonde ocorre alto grau de
participao da populao nas decises do poder pblico;
- ambiente favorvel qualidade de vida e sade, limpo
e seguro; satisfao das necessidades bsicas dos cidados,
incluindo alimentao, moradia, trabalho, bem como
servios de qualidade em sade, educao e assistncia
social;
- vida cultural ativa;
- economia forte, diversificada e inovadora (Brasil, 2000,
P.254).
A Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo
da Sade, realizada em Ottawa, Canad, em novembro de
1986, focalizou principalmente as necessidades em sade nos
pases industrializados. Seu conceito central era a promoo da
sade, nome dado ao processo de capacitao da comunidade
para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade,
incluindo uma maior participao popular no controle deste
processo. Ousamos dizer que a proposta de promoo sade,
centrada na idia de qualidade de vida, pode ser produtiva
em formaes sociais onde o direito ateno mdica e o
acesso ao sistema de sade j estejam razoavelmente
garantidos como direito de cidadania, mas que tal proposta
ainda no pertinente em situaes de maior precariedade,
como a brasileira, tomada em seu conjunto. Efetivamente, o
Brasil no se fez representar em Ottawa, porque esta
Conferncia congregou apenas os pases mais desenvolvidos.
O Brasil, no entanto, esteve presente na Conferncia de
Bogot (em 1992) e foi signatrio de sua declarao. A Carta
de Bogot preconiza a sade como uma conseqncia do
desenvolvimento econmico e social da regio, embora
enfatize as grandes dificuldades para se chegar a isso, devido
extrema iniqidade que se agrava pela prolongada crise
econmica e pelas polticas de ajuste macroeconmico.
A partir deste momento falaremos de pontos que
nos parecem ser problemas nas concepes embutidas nos
187
188
PCNs. Comeam, ao nosso ver, pela citao da carta de
Ottawa, em detrimento do documento de Bogot. no
mnimo estranho que um documento oficial e de abrangncia
nacional esteja pautado por protocolos elaborados sem a
participao do pas, enquanto aqueles firmados por ns em
solo brasileiro, no apaream como elementos de formulao
da poltica mais geral para o setor. Esta seria mais uma marca
do carter colonizado do documento, tal como apontado
acima pelos crticos da prpria rea da educao.
A noo de sade como atributo de cidadania plena
Mais estreitamente ligada noo de cidadania
encontramos outros aspectos, no mnimo contraditrios, s
propostas embutidas nas premissas do Sistema nico de Sade
(SUS). Este vem se pautando nos princpios do antigo estado
de bem-estar social, no qual a idia de cidadania plena s
estaria completa junto noo de direitos sociais como algo
inalienvel. Ora, a palavra cidadania, nos textos relativos a
sade nos PCNs, no est ligada, salvo na apresentao citada
acima, aos termos Estado ou direito. Ao contrrio,
encontra-se sim, responsabilizando cada indivduo (atomizado
e fragmentado), pelas suas condies de vida e sade. A
educao considerada como: [..] um dos fatores mais
significativos para a promoo da sade e contribui de maneira
decisiva na formao de cidados capazes de atuar em favor
da melhoria dos nveis de sade pessoais e da coletividade
(Brasil, 2000, p.245).
O cidado no algum que tem o direito sade;
algum que, se bem educado, trabalhar organizadamente
em favor da sua sade e da coletividade. Em primeiro lugar,
pelo meio ambiente: permitem perceber a responsabilidade
pessoal pela proteo sade coletiva. O sentido de
responsabilidade de cada um e de cada grupo social pela
produo do ambiente global devem sempre estar presentes
(Brasil, 2000, v.9, p.111); participao ativa na conservao
de ambiente limpo e saudvel no domiclio, na escola e nos
lugares pblicos em geral (Brasil, 2000, v.9, p.114).
A proposta, clara no texto, de responsabilizar o
cidado pelas condies ambientais na sociedade brasileira
absurda, para dizer o mnimo. Em um pas onde a cobertura
da rede coletora de esgotos na rea urbana no passa de 75%
(IDB, 2004) e em que ainda h um ndice elevado de domiclios
precrios, tal proposta soa como um acinte. O outro lado, da
formao de um pensamento crtico a respeito dos
determinantes que envolvem as condies do meio ambiente,
est ausente. No se fala de abuso de poder econmico e as
decorrentes instncias sociais destrutivas do meio ambiente,
por exemplo, do derrame de dejetos industriais nos mares e
lagos ou, da ausncia de infraestrutura de saneamento em
certos locais. So circunstncias frente s quais o indivduo
isolado, em famlia ou em pequenos grupos no detm
nenhuma autoridade ou controle. Assim, no se fala em direitos
sociais ou em direitos do cidado, apenas na sua
responsabilidade e seus deveres.
O emprego dos termos solidariedade e coletividade
soam um tanto ambguos: Caminha-se progressivamente para
a ampliao das relaes espaciais e sociais [...] e da
responsabilizao autnoma e solidria pela sade pessoal e
coletiva [...] (Brasil, 2000, v.9, p.106).
Emergem aqui, com mais clareza, as duas categorias
principais associadas noo de cidadania no texto: autonomia
e solidariedade.
Autonomia
De acordo com os PCNs: Entende-se que a sade
se expressa no espao e tempo de uma vida, pelos meios que
cada ser humano dispe para criar seu prprio trajeto em
direo ao bem-estar fsico, mental e social.(Brasil, 2000,
v.9, p.106). Percebe-se neste trecho o quanto se pretende
responsabilizar o aluno pelas suas prprias condies de sade,
apontando para uma trajetria individual, escolhida livremente
por cada um. Em decorrncia, sugere-se que servios
oferecidos ao cidado seriam atividades de cunho paternalista,
nos quais ele estaria posto na condio de objeto passivo ou
mesmo de vtima: A sade no tarefa a ser delegada,
deixando ao cidado ou sociedade o papel de objeto da
interveno da natureza, do poder pblico, dos profissionais
de sade ou, eventualmente, de vtima do resultado de suas
aes (BRASIL, 1998a, p.250).
189
190
O conceito de autonomia
3
, presente nos PCNs, tende
a se fundir noo de individualismo e isolamento, em virtude
da sistemtica omisso do papel do Estado ao longo de todo o
documento. Essa omisso desqualifica o conceito de cidadania
- que no existe na contemporaneidade sem um estado que a
qualifique e lhe d pertinncia ao mesmo tempo em que
desqualifica os direitos sociais, dando-lhes aparncia caritativa,
que se concede a indivduos vulnerveis incapazes ou sem
iniciativa.
Saviani (2000) diz que educar para o exerccio da
cidadania significaria transmitir a todos os direitos que
formalmente lhes so reconhecidos. A educao, por esse
enfoque, seria um mecanismo de difuso, de socializao e de
reconhecimento dos direitos (civis, polticos e sociais) que
definem o campo da cidadania. Ora, os PCNs se mostram
notavelmente omissos quanto a esses direitos, na mesma
medida em que tambm omitem a responsabilidade da figura
do Estado. Uma ao pedaggica destinada ao aprendizado da
Constituio e das leis permitiria, por exemplo, consolidar e
desenvolver nos indivduos a auto-percepo de sua condio
de cidados e, conseqentemente, o respeito e a proteo
do sistema democrtico e de suas instituies. Nessa
perspectiva, a cidadania o exerccio de uma prtica
indefectivelmente poltica e fundamentada em valores como
a liberdade, a igualdade, a autonomia, o respeito diferena
e s identidades, a solidariedade, a tolerncia e a desobedincia
a poderes totalitrios (Ferreira, 1993). A noo de autonomia
s tem sentido junto a de incluso social, onde ela se torna
direito de um frente ao dos demais cidados, igualmente
includos no pacto social. Sem uma pactuao social clara, sem
Estado, no existem cidados autnomos, existem indivduos
isolados.
Solidariedade
Os PCNs substituem, at prova em contrrio, a noo
de pacto ou contrato social por solidariedade. Em ltima
instncia, aquilo com o qual o indivduo pode contar, na
3
Ver em FERREIRA, Aurlio Buarque de Holanda. Novo dicionrio da Lngua Portuguesa. 1. ed., 15.
reimpresso, Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1993, p.163.

ausncia do Estado. O ncleo central dessa concepo o
indivduo (ou somatrio de indivduos), possuidor de deveres
para com seus semelhantes, com a sociedade onde se insere
e com o meio ambiente em que vive. Solidariedade diante
dos problemas e necessidades de sade dos demais, por meio
de atitudes de ajuda e proteo a pessoas portadoras de
deficincias e a doentes (Brasil, 2000, v.9, p.115).
importante observar que neste trecho do documento, a
solidariedade no parece como elemento construtivo de
relacionamento entre iguais, mas apenas de apoio aos
desvalidos.
Stotz (2000), argumenta que solidariedade uma
palavra com mltiplos sentidos: preceito moral, palavra de
ordem, vnculo de classe, promessa de segurana burguesa,
justificativa para redistribuio no interior de um sistema de
proteo social. Oriunda do latim solidum, slido, o que lhe
confere o sentido de estar sobre bases slidas, significa:
tambm estar com os outros na mesma situao, ter interesses
comuns, identificar-se com o destino do outro. Assim,
solidariedade pode ser compreendida como a relao de
responsabilidade entre pessoas unidas por interesses comuns,
de maneira que cada elemento do grupo sinta a obrigao
moral de apoiar os outros. Os PCNs suscitam uma solidariedade
voluntarista, merc da benemerncia do solidrio para com
o seu vizinho carente e, no fazem referncia possibilidade
de um pacto slido, formalmente estabelecido o Estado
ou, melhor ainda, um estado com perspectivas de aumento
de incluso e de expanso de pactos de solidariedade.
So da mesma poca dos PCNs, os programas de aes
sociais solidrias, como o Comunidade Solidria, os Amigos
da Escola, o Criana Esperana. Programas em que,
facilmente, se perde o cunho de apoio rumo a um crescimento
emancipatrio para que surja forte o carter assistencialista
de proviso imediatista ao necessitado, sem a promoo de
sua incluso social.
Aprender condutas individuais
O documento preconiza a importncia da sade como
tema transversal de uma forma um tanto parcial: [...] espera-
se dos alunos que possam estruturar e fortalecer
191
192
comportamentos e hbitos saudveis, tornando-se sujeitos
capazes de influenciar mudanas que tenham repercusso em
sua vida pessoal e na qualidade de vida da coletividade (Brasil,
1998a, p.262).
A idia de comportamentos saudveis bem
estruturados no deixa de ser uma boa meta para um
programa de educao em sade. O problema est na definio
prvia a esta proposta, como se v a seguir:
responsabilidade da escola tambm trabalhar com a
educao para a sade? A resposta simples: queira ou
no assumir a tarefa da educao para a sade a escola
est continuadamente submetendo os alunos a situaes
que lhes permitem valorizar conhecimentos, princpios,
prticas ou comportamentos saudveis ou no. Quando
no inclui, nas vrias reas do currculo, os diferentes
contedos relativos ao fenmeno sade/doena, [...] a
escola est optando por um tipo de educao que afasta
as crianas e os adolescentes de uma tarefa de cidadania,
ou seja, afasta-os da discusso e da prtica de aes
individuais e coletivas de cuidados em sade (Brasil,
1998a, p.260).
Considerar que aes individuais de cuidados em
sade so tarefa de cidadania algo perigoso, pois reverte
imediatamente para a noo de que a culpa do adoecimento
do prprio indivduo. Novamente temos uma situao em
que os cidados esto postos como isolados e entregues a sua
prpria sorte - e culpados pela mesma, caso tenham optado
por comportamentos no saudveis.
A atitude prescritiva, que no dialoga com o
estudante, apenas dita as regras do que fazer est fortemente
presente na preconizao dos comportamentos saudveis:
valorizao da alimentao adequada para o crescimento [...]
ou uso adequado de sanitrios, higiene bucal, banho dirio,
uso de vestimentas e calados apropriados [...] (Brasil, 2000,
v.9, p.109).
A lista , no mnimo, curiosa. Como os PCN
pretenderiam ensinar o uso de vestimentas e calados
apropriados? O que sero calados inadequados, quem os
define como tal, e quem os usaria por ignorncia ou preferncia?
Estes itens deixam muito claro que, embora haja todo
um texto inicial sobre os PCN qualificando-os como diretrizes
muito gerais a se aplicar localmente, de forma adaptada s
distintas identidades culturais e diferenas regionais, no h
espao previsto para a escuta das comunidades em que as
escolas especficas se inserem, muito menos interesse em
saber suas razes pensar que algum use calados
inadequados por desconhecimento e no por dificuldades
financeiras, manifestar um nvel de prepotncia que beira a
imbecilidade.
Os PCNs e modelo assistencial no SUS
Igualmente curioso perceber que o documento tem
opinio formada sobre a proposta do Sistema nico de Sade:
A implementao de modelos centrados em hospitais, em
exames laboratoriais e consultas mdicas, assim como o
incentivo ao consumo abusivo de medicamentos, vem
resultando, historicamente, na assistncia baseada em aes
curativas, desencadeadas apenas quando a doena j est
instalada e o indivduo precisa de socorro (Brasil, 1998a,
p.252).
Este uma observao com a qual os profissionais de
sade concordam em linhas gerais, mas a sua continuidade ,
para ns, eticamente suspeita e, no mnimo, ambgua: Para
reverter essa tendncia, os servios de sade devem funcionar
como guardies da sade individual e coletiva, at mesmo
para reduzir a dependncia da populao em relao a esses
servios, ou seja, devem ampliar a capacidade de auto-cuidado
das pessoas e da sociedade (Brasil, 1998a, p.252).
Substituir a medicao exacerbada ou internaes
desnecessrias por cuidados , em si mesmo, medida
importante para a melhoria da qualidade da ateno sade,
mas isto no autoriza ningum a taxar a populao de
dependente dos servios de sade, muito menos a restringir
os cuidados ao auto-cuidado. Dificilmente a populao,
tomada em sua maioria, dependente de servios de sade,
uma vez que o acesso aos mesmos ainda no satisfatrio.
Tais servios de sade devem, outrossim, para cumprir o
preceito constitucional de acesso universal a sade, ampliar
efetivamente, os cuidados com a populao, incluindo a a
educao para o auto-cuidado, mas o objetivo final a sade
da populao, no o esvaziamento dos servios de sade.
193
194
Os impasses surgidos ultimamente na rea da sade
podem sugerir que o desafio que se impe grande demais
para ser enfrentado ou caro demais para ser custeado (Brasil,
1998a, p.253) (grifos nossos). Aqui ento est posta, sem
ambigidades, a razo para a nfase no auto-cuidado, ao longo
de todo o documento a populao precisa aprender as
atividades de auto-cuidado porque a esfera pblica no
fornecer, afinal, o acesso universal aos servios de sade.
Educao para qu?
Palavras de Paulo Renato Souza, Ministro da Educao
e do Desporto, no governo FHC: vivemos numa era marcada
pela competio e pela excelncia, em que progressos
cientficos e avanos tecnolgicos definem exigncias novas
para os jovens que ingressaro no mundo do trabalho. Tal
demanda impe uma reviso dos currculos [...] (Brasil,1998b,
p.6).
Segundo Modesto (1996), o que se observa hoje
que o Estado e a sociedade civil esperam da escola no a
formao do homem-cidado, plenamente desenvolvido como
agente poltico e produto-produtor da cultura, mas, sim, a
produo do profissional eficiente, o ser economicamente
vivel. O sistema educacional diariamente pressionado a
adequar o currculo escolar s necessidades do mercado de
trabalho. Hoje, todo ensino , de certa maneira,
profissionalizante e o que no estiver diretamente vinculado
produo, termina por ser considerado suprfluo no currculo.
Na grande maioria das recentes reformas
educacionais, no mundo ocidental, observa-se a preocupao
em buscar, por um lado, responder s exigncias de nveis de
escolaridade dos trabalhadores para ingressarem e
permanecerem no emprego formal e, por outro, a necessidade
de controle e gesto dos que ficaro excludos do mercado de
trabalho. Dessa maneira, tais reformas estariam a servio da
gesto do trabalho e da pobreza (Oliveira, 2000). Esta autora
mostra como o processo de trabalho pedaggico passa a ser
definitivamente entendido por nossos governantes, pelos
organismos internacionais e pelo empresariado, no seu
conjunto, como uma atividade qualquer de produo de valores
(no caso, de produo de fora de trabalho). Tambm
demonstra como, simultaneamente, busca-se atravs dos
programas de educao para todos, formas de integrar grandes
parcelas da populao estrutura econmico-social, recorrendo
a um termo to em voga: empregabilidade.
nesta perspectiva que, segundo Apple (2000), as
escolas deixam de ser controladas pelo Estado e passam a
funcionar de acordo com os princpios do mercado livre, isto
, entregando aos pais a escolha das escolas que desejam para
os seus filhos. Colocando a nfase no individualismo
(autonomia, autodeterminao e liberdade), prope-se que o
currculo deve contribuir para a competitividade, meritocracia
e eficincia.
Apple (2000) aponta, inclusive, como a difuso
indiscriminada desse tipo de concepo na educao, pode
conduzir ampliao desmedida do mercado consumidor de
bens e servios educacionais. Aos empresrios da educao
tornam-se promissoras as possibilidades de extrair lucro da
desqualificao dos trabalhadores. A situao de instabilidade,
incerteza, vulnerabilidade, aos quais esto expostos os
cidados, justamente pelo aumento do desemprego, impulsiona
o mercado de venda de consultorias, de diplomas, de promessas
de empregabilidade. Inaugura-se um promissor nicho de
mercado, favorecendo a expanso dos capitalistas do ensino.
Discusso: cidadania, estado, educao e sade
O ponto central, ao fim dessa anlise, a carncia de
menes ao Estado ao longo dos PCNs. Esse fato de especial
relevncia, se levado em conta que a cidadania assume papel
de destaque durante todo o documento. Porm, uma
cidadania rf, porque encontra-se desprovida do Estado
com o qual deveria se referenciar, alienada de seus direitos,
impossibilitada de reivindicar.
O Estado no somente um instrumento de
dominao a servio dos dominantes. Ele tambm , sem
contradio alguma, o lugar onde so conservadas as
conquistas sociais, os direitos adquiridos, enfim, a memria
institucional do produto das lutas anteriores.
A proposta de cidadania sem Estado associada a
uma busca de autonomia a qualquer custo, mostra os PCNs
fortemente identificados com o conceito neoliberal de Estado
195
196
mnimo. Aos indivduos, autnomos, restaria apostar nas redes
sociais de solidariedade compensatrias, como soluo para
suas mais bsicas necessidades.
No que tange ao conceito de sade, forte a
similaridade dos PCNs com a Promoo da Sade,
preconizada na Carta de Ottawa (WHO, 1986). As discusses
em torno da carta de Ottawa focalizaram principalmente as
necessidades em sade nos pases industrializados e definiram
promoo da sade como o processo de capacitao da
comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida
e sade, incluindo uma maior participao no controle desse
processo. Segundo a Carta de Ottawa, a promoo da sade
no responsabilidade exclusiva do setor sade e,
considerando que as condies e os recursos fundamentais
para a sade so: paz, habitao, educao, alimentao, renda,
ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e
eqidade. Para tal documento, o incremento qualitativo das
condies de sade requer uma base slida nestes pr-
requisitos bsicos e por isso, define a sade como o maior
recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal
(OPS, 1996).
Os PCNs preconizam o desenvolvimento de
habilidades pessoais, refora a ao comunitria e propugnam
a reorientao dos servios de sade no sentido de
compartilhar a responsabilidade pela promoo da sade, entre
indivduos, comunidade, grupos, profissionais da sade,
instituies que prestam servios de sade e governos. A
anlise de contedo realizada nos permite inferir, na verdade,
que o tema transversal sade dos PCNs, foi organizado
segundo os preceitos da Carta de Ottawa. Tais preceitos
podem ser interessantes, ao acenar para maior participao
dos indivduos no cuidado prpria sade, na participao
comunitria para a construo das cidades saudveis, etc. Para
os pases signatrios, possvel at mesmo se pensar em
reduo dos gastos em sade, se pactuados e discutidos com
a populao.
As condies de exeqibilidade deste tipo de projeto
esto, no entanto, postas, com clareza, em um contexto
bastante diferente do nosso pas. Referem-se, por exemplo,
a eqidade, justia social, boas condies de moradia e
educao. Ou, em outros termos, no provvel que a poltica
canadense adequada a sua populao com gastos per capita
em sade da ordem de US $ 1875/ano seja aplicvel a uma
realidade de gastos per capita de cerca de US$80/ano (Brasil,
2006). Diminuir a dependncia da populao em relao aos
servios de sade naquele pas pode significar um incio de
desmedicalizao, mas aqui , at prova em contrrio, proposta
irresponsvel, beirando o cinismo.
Vivemos em um pas ainda assolado pela iniqidade, a
qual se agrava pela prolongada crise econmica e pelos
programas de poltica de ajuste macro-econmico. Segmentos
importantes da populao no conseguem ter satisfeitas as
suas necessidades bsicas, para garantir condies dignas de
vida, quadro agravado pela reduo histrica do gasto social e
das polticas de ajuste, onde tambm, na ordem poltica,
existem barreiras que limitam o exerccio pleno da
democracia, bem como uma participao ampla na tomada
de decises.
A construo de uma solidariedade neste pas, de
forma mais ampla, passa antes por diminuir as iniqidades
estruturais, passa por uma discusso poltica de como diminuir
os contingentes excludos na nossa sociedade. Ainda estamos
muito longe de poder sugerir o auto-cuidado como um
progresso suficiente nas nossas promessas de promoo da
sade.
Concluses breves
A educao, entendida como o mecanismo de difuso
dos direitos existentes, no forma a cidadania, mas pode e
deve torn-la mais consciente.
O SUS depende, para se realizar, de que a populao
conhea seus direitos. De que se sinta capaz de reivindicar e
se fazer representar nas instncias de controle social. uma
proposta de poltica de seguridade social, no de estado mnimo
em que os cidados esto isolados, entregues competio
de mercado.
A formao de recursos humanos para a sade
necessita de um campo prvio para melhor se realizar; so as
noes de que o direito sade universal e o SUS o seu
instrumento de realizao, no uma doao ou forma de
197
198
caridade para despossudos. Ainda, necessrio se difundir a
noo de que a escuta populao fundamental para que
este projeto se realize sem violncias s culturas especficas
ou dignidade dos mais carentes de recursos financeiros.
Os Parmetros Curriculares Nacionais do Ministrio
da Educao e Desporto pretendem difundir no ensino
fundamental noes e preceitos distintos e contraditrios em
relao a tais perspectivas. Essa constatao nos leva a
propugnar a necessidade de discusses intersetoriais. No se
avanar mais nas propostas de organizao do SUS sem que
outros setores da sociedade avancem nas polticas de seus
respectivos segmentos. No se diminuir a iniqidade e a
injustia social no Brasil, se a educao no se propuser a
construir um projeto de cidadania em que a participao poltica
tenha nfase. A autonomia do cidado no significa
necessariamente individualismo, isolamento e competio,
mas, pode ser o exerccio da liberdade em projetos de
participao e incluso.
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A OBESIDADE COMO OBJETO COMPLEXO:
UMA ABORDAGEM FILOSFICO-
CONCEITUAL

Maria Cludia Carvalho
Andr Martins
A OBESIDADE COMO OBJETO COMPLEXO:
UMA ABORDAGEM FILOSFICO-
CONCEITUAL
1
Maria Cludia Carvalho
2
Andr Martins
3
Esse artigo examina a construo de conceitos na rea
da sade e sua utilizao como um instrumento metodolgico
na dissoluo de dicotomias limitantes como a de corpo/mente.
O trabalho parte de uma perspectiva da filosofia em busca de
uma aproximao com a realidade complexa da Sade Coletiva,
aplicada problemtica da obesidade. Discutimos a superao
de oposies como a do comer porque quero e no comer
porque engorda numa compreenso tica dos conflitos
alimentares e agravos nutricionais, de modo a articular teoria
e prtica na contemporaneidade. Elaboramos como exerccio
de conceituao duas definies de obesidade, levando em
conta, primeiramente, a capacidade singular das pessoas de
estarem ativas e potentes na vida e, depois, os padres atuais
de normalidade para os corpos. Conclumos, descrevendo
algumas possibilidades de utilizao desse recurso na rea de
alimentao e sade, de forma que o ser humano no seja
reduzido a uma metade, seja ela corpo ou alma, mas, que seja
compreendido em sua integralidade.
Introduo
Neste incio do sculo XXI a Sade Coletiva enfrenta
uma questionvel, seno falsa oposio entre obesidade e
desnutrio, na transio epidemiolgica que ocorre no Brasil.
Uma observao apressada pode reduzir a diversidade de uma
1
A publicao deste ensaio, vinculado originalmente na Revista Cincia & Sade Coletiva 2004, v. 9, n. 4, p.
1003-1012, foi formalmente autorizada pela Editora Cientfica do referido peridico, a quem os organizadores
do livro agradecem pela gentileza.
2
Mestre em Sade Coletiva pelo NESC - UFRJ e Professora do Instituto de Nutrio da UERJ / e-mail:
maclac@uol.com.br
3
Doutor em Filosofia pela Universidade de Nice, Frana, tendo realizado seu Ps-Doc em 2005 na mesma
instituio. Professor Adjunto do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva (NESC) da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ) / e-mail: andremar@nesc.ufrj.br
204
questo alimentar a uma simples oposio entre desnutrio/
obesidade, criando dicotomias como a associao de
desnutrio a baixa renda e de obesidade a seu oposto, assim
como da obesidade a um alto valor energtico da dieta e da
desnutrio a uma dieta de baixo valor energtico. No entanto,
como observa Monteiro (2000), a obesidade tambm est
associada baixa renda, mostrando que o universo dos agravos
nutricionais complexo. Assim como tambm complexa a
construo dos sentidos atribudos a esses agravos em nossa
cultura contempornea. E esses sentidos atribudos influem
decisivamente nos prprios agravos.
O ato de alimentar-se se constitui em uma dimenso
ampla do humano e no se limita a um aspecto mecnico e
mensurvel. A compreenso do perfil nutricional da populao
no pode se reduzir, por conseguinte, a variveis
antropomtricas. Obesidade no representa uma simples
questo de balano energtico positivo (Monteiro, 2001). A
utilizao desta definio de obesidade tem uma orientao
determinista que traria, em si, uma soluo: ingerir menos ou
gastar mais energia. Entretanto, o aumento progressivo da
prevalncia de obesidade na populao impe uma reflexo
alm dessa orientao. A objetividade e o pragmatismo da
modernidade trouxeram algumas possibilidades de se modelar
corpos com cirurgias, implantes, anabolizantes, etc., em formas
e estilos diversos; no entanto, distanciam-nos de nossa
capacidade criativa, humana, singular, na medida em que
submetem a mobilidade da vida a formas estticas como a de
uma estampa de revista.
Partindo de uma perspectiva da filosofia, buscamos
reconstruir uma concepo de corpo capaz de incluir suas
inter-relaes com o ambiente, no sentido de absorver a
complexidade da alimentao humana. O corpo gordo no
como uma mquina mensurvel que ingere e excreta
substncias, independente do ambiente. O corpo parte do
ambiente em que vive e, como tal, se apropria dele a cada
momento, interagindo e modificando os processos de
transduo de energia. A conceituao de obesidade se coloca
justamente nessa inter-relao e, desse modo, preciso
debruar o olhar sobre o prprio conhecimento, sobre nossa
forma de construir conceitos, para melhor entendermos o
que est em jogo na construo do conceito de obesidade, no
que ele traz dessas dicotomias hegemnicas.
O mecanicismo, que aposta em relaes lineares de
causa e efeito, est destinado a fazer de um conceito somente
uma definio, sem ao transformadora na praxis. O paradigma
clssico-moderno, com sua estrutura determinista e
mecanicista, no se constitui, a nosso ver, como um
instrumental terico-conceitual capaz de enfrentar a
complexidade intrnseca ao campo da Sade Coletiva. Quando
se baseia numa representatividade numrica e esvaziada de
senti dos (supostamente neutra), no permi te um
aprofundamento nos significados e sentidos que constituem
as vrias facetas de um objeto complexo. Mas, se por um
lado, o paradigma clssico-moderno no suficiente como
sustentao terica para a complexidade, por outro, preciso
ainda definir os fundamentos conceituais capazes de superar
as dicotomias clssicas corpo/mente, quantitativo/qualitativo,
sem que isso represente uma forma de transcender realidade,
mas, uma forma de alargar as possibilidades de transformao
inerentes ao ser humano e esfera do social.
Nesse sentido, entendemos como fundamental a
necessidade de se construir referncias tericas que permitam
uma abordagem e uma compreenso dos fenmenos
complexos, explicitando e justificando estas escolhas e os
respectivos pressupostos conceituais. Uma metodologia que
tenha por base a natureza complexa de qualquer objeto de
estudo, sobretudo na rea da Sade, deve buscar
compreender, comparar, analisar e descrever seus pressupostos
tericos. A conceituao em nosso mtodo de investigao
representa uma possibilidade de flexibilizar definies usuais,
at ento estticas, a fim de transpor as barreiras formais da
disciplinarizao moderna, articulando a teoria e sua
fundamentao, com sua utilizao, atravs da construo de
idias operacionais. Um destes conceitos pode ser retirado
de uma filosofia do sculo XVII, como a de Espinosa, por
exemplo, para ser operacionalizado de forma atual, pois
nenhum conceito traz em si a exigncia de ser sempre o mesmo
(Deleuze, 1991), bastando que explicitemos o modo como o
estamos entendendo, de maneira a que possa ser operacional
no contexto em que estar sendo utilizado.
205

206
Um ponto de partida: a filosofia de Espinosa
Para a conceituao de nosso objeto, partimos da
contraposio de duas racionalidades diferentes, estabelecidas
por dois pensadores do sculo XVII, Descartes e Espinosa.
Os princpios do cartesianismo inauguraram o determinismo
clssico-formal. As verdades cartesianas, visando constituir leis
universais, representam as razes da cincia moderna, como
ns a conhecemos na rea da sade em particular, na medicina
moderna que emergiu como um instrumento tcnico-cientfico
de dominao e controle sobre a natureza dos homens (Luz,
1988). As verdades cartesianas se fundam em pressupostos
que buscavam a essncia das coisas fora delas, a partir de
clculos e de medidas, seguindo uma lgica formal, baseada
no mtodo cartesiano (Descartes, 1999).
Na concepo espinosana, a essncia das coisas est
na existncia delas. No h como separar corpo e alma, ou
corpo e ambiente, por exemplo. Diferente da concepo
cartesiana, que acreditava em duas substncias diferentes, a
do corpo e a da mente (Descartes, 1991), segundo Espinosa,
todas as coisas so constitudas por uma s substncia e tomam
formas diferentes em seus modos de existncia. A idia de
univocidade espinosana que somos todos (diferencialmente)
iguais numa origem imanente, a substncia; e somos diferentes,
porque somos, cada um, modo nico de ser da substncia
(Martins, 1997; 1999; 2000). Assim, um ser humano um ser
uno e mltiplo ao mesmo tempo. Na realidade, a substncia
que nos une, mas em modos diferentes de existir.
Tanto a razo quanto as sensaes so constitudas
da mesma substncia. Racional o que corresponde realidade
de modo formal, como por exemplo, a matemtica e as leis
da fsica. A razo uma etapa no conhecimento que pode ser
ultrapassada na busca de uma dimenso humana do
conhecimento que conjuga razo e afetos, na vivncia da
racionalidade. Nos termos espinosanos, o humano no
corresponde a um ideal, a uma idealizao ou projeo, na
imanncia e, portanto, no passvel de escala, uma vez que
no h um critrio transcendente ou transcendental para medir
graus de humanidade. Nestes termos, no somos mais ou
menos humanos, assim como tambm o ser humano no vem
se tornando evolutivamente mais humano.

Compreender requer, observa Espinosa, ser afetado
de diversos modos (...), [e assim] til ao homem; e -lhe
tanto mais til, (...) ser afetado de mais maneiras ou a afetar
os outros corpos. E pelo contrrio, -lhe prejudicial aquilo
que torna o corpo menos apto para isto (Espinosa, 1992,
part IV, prop. 38). Nesse sentido, numa conduta tica que
nos aproximamos da realidade complexa. A tica a que estamos
nos referindo da ordem do singular, que no se submete a
valores externos como o certo e o errado ou, como o bem e o
mal, que nada mais so do que modos de imaginar, nos quais a
imaginao afetada diversamente (Espinosa, 1992, part I,
apnd.). O bem, no sentido tico, no uma qualidade fsica
ou metafsica, nem uma espcie de ente parte: o bem apenas
o esforo para perseverar no ser (Carvalho, 1992, p. 14).
Uma conduta tica se d na existncia, a conduta
humana diante da vida e representa a busca de uma forma de
estarmos ativos no mundo. A tica a confirmao plena da
correlao, seno da subordinao, do pensamento puramente
terico finalidade prtica. (Carvalho, 1992, p. 23). Assim,
uma concepo tica articula teoria e prtica e implica uma
reflexo sobre nossas aes, de forma que nos seja possvel
viver um mximo de momentos ativos e criativos, com um
mximo do que Espinosa chama de afetos alegres. A conduta
tica parte do conhecimento, da capacidade de sermos causa
eficiente de nossa prpria fora de ao e, no, de sermos
causa de outros (alienus) ou de seguir passivamente causas
externas. Sermos os causadores, os responsveis por uma ao
que surge na singularidade no implica desobedincia de regras,
pois estas so necessrias nossa vida, mas, implica no deixar
que outros, ou as regras, isoladamente, determinem nossas
aes.
Conhecer, para Espinosa, o caminho para aumentar
nossa potncia de agir, saber mais sobre ns e estarmos mais
ativos e criativos. No conhecer nossas causas internas nos
distancia de nosso impulso espontneo para perseverar na
existncia, do movimento intrnseco a ns (conatus) e nos
coloca numa posio vulnervel, numa submisso s causas
externas e, assim, diminui nossa potncia de agir, nos tornando
passivos. A atividade est ligada potncia. J a passividade
nos leva servido, quando, sem conhecimento de ns
207
208
mesmos, no percebemos que as causas internas foram
substitudas pelas externas. Sem conseguirmos reconhecer,
no poderio externo, aquele que nos domina, ficamos refm
de outrem, escravos sem saber que o somos. Estaramos assim
reagindo, alienados de ns, passivos, sem usar nossa capacidade
ativa e criativa, o que diminui nossa potncia e nos impulsiona
a um crculo vicioso de dependncia, muitas vezes,
dependncia daquele ou daquilo que nos domina.
A marca da servido levar o apetite-desejo forma
limite: a carncia insacivel que busca interminavelmente
a satisfao fora de si, num outro que s existe
imaginariamente. (...) A servido (...): do lado do indivduo,
(...) coloca-o em contradio consigo mesmo, levando-o
a confundir interior e exterior, perdendo a referncia de
seu conatus e, justamente por isso provocando a prpria
destruio (...), do lado da vida intersubjetiva, torna cada
um contrrio a todos os outros, em luta contra todos os
outros, temendo e odiando todos os outros, cada qual
imaginando satisfazer seu desejo com a destruio do
outro, percebido como obstculo aos apetites e desejos
de cada um e de todos os outros. (Chau, 2000, p. 17).
O conhecimento que associa a razo vivncia
constitui um caminho para a liberdade. No podemos ser
totalmente livres, mas podemos ser otimamente livres se
estivermos mais ativos na vida. Seremos mais livres quanto
mais compreendermos nossas necessidades singulares quando
se apresentam na vida, na corporeidade, atravessadas,
inevitavelmente, pelas regras de cada poca. Esse
conhecimento tende a aumentar nossa potncia de agir. No
Tratado Poltico Espinosa (1979) escreve que (...) nada do que
atesta impotncia no homem se pode relacionar com a sua
liberdade. Quanto mais consideramos que um homem livre,
menos podemos dizer que ele no pode usar da razo e preferir
o mal a um bem. Nesse sentido, a liberdade no um livre-
arbtrio nosso em relao s leis divinas ou natureza ou ao
nosso prprio corpo; no uma questo de comer ou no
comer a ma do conhecimento. Em primeiro lugar, a
liberdade no se confunde com um poder voluntrio para
escolher entre alternativas, ou para fazer ou deixar de fazer
alguma coisa; em segundo, se a impotncia no pode ter a
potncia da liberdade como causa, ento no podemos atribuir
a esta o pecado original ou a culpa originria do homem (Chau,
2000, p.15).
Quanto mais intuitivamente cientes das causas que
nos afetam, mais poderemos estar ativos, quanto menos
cientes delas, mais estaremos ao sabor do acaso no ambiente
em que vivemos (um mar de acasos). A racionalidade
espinosana se aproxima da complexidade na vivncia da razo,
que pode aumentar nossa potncia na realidade, aumentar a
possibilidade de estarmos ativos e de estarmos mais livres no
mundo.
A obesidade e a conduta tica no conflito
Segundo o modelo cartesiano, a obesidade tratada
hoje, geralmente, segundo uma mecnica, como se o corpo
fosse uma mquina de entrada e sada de energia e como se a
vontade da pessoa gorda, seu livre-arbtrio, devesse
moralmente determinar sua adeso dieta prescrita. Segundo
a dicotomia entre corpo e mente, a mente ditaria ao corpo o
que este deve fazer, cabendo a esta parte da pessoa, sua res
extensa, portanto, submeter-se sua outra parte, res cogitans,
usando para isso sua fora de vontade, disciplina e arbtrio.
Caso o obeso no siga a dieta, estaria como que no lugar do
pecado, na servido da alma perante a compulsividade do
corpo. Em nenhum momento, neste modelo, a pessoa vista
como una, vivenciando uma dissociao e um conflito de
fatores simblicos, muitas vezes contraditrios e paradoxais,
cuja complexidade no se reduz a uma luta dicotmica entre
corpo e razo.
Este conflito, no entanto, pode representar um
movimento de vida capaz de aumentar a potncia de agir.
Um embate comum na realidade do corpo gordo comer
porque gosta ou no comer porque engorda capaz de se
agravar com a normalizao nutricional, na forma racionalizada
de uma ingesto recomendada, se esta no se articular com a
realizao pessoal do indivduo em questo. Tanto uma
normalizao nutricional como uma realizao pessoal, isoladas
uma da outra, escamoteiam a interao real do corpo com o
ambiente em que vive. As recomendaes de ingesto diria
de nutrientes representam uma alimentao saudvel se e
somente se, possibilitam transformaes, inerentes sua
209
210
corporeidade, em prol do aumento de sua potncia de agir.
Em outras palavras, alm de conhecer a razo da
norma, preciso conhecer a si prprio para que, tendo cincia
de suas necessidades, o indivduo possa adaptar as regras
prpria existncia, sem corromper-se ou criar exigncias
impossveis de serem vivenciadas de forma potente e saudvel.
Uma relao tica entre alimentao, corpo e sade, deve
tornar as regras nutricionais flexveis s necessidades da
corporeidade singular, uma adaptao que se d na realidade,
com a compreenso das vivncias do indivduo, com o devido
conhecimento e reflexo sobre seus conflitos internos e
ambivalncias. H neste embate uma adaptao das regras,
que se propem a manter um corpo em boas condies de
funcionamento, mas, que nem sempre coincidem com a
necessidade da corporeidade. Uma obedincia rgida s
recomendaes nutricionais, certamente restringiria as
possibilidades de integrar o conhecimento racional realidade
complexa do indivduo e reforaria o mito de que a problemtica
da obesidade se resolve, simplesmente, na elaborao de uma
dieta que cumpra as recomendaes nutricionais.
A nutrio moderna racionalizou as dietas na
necessidade urgente de salvar vidas e garantir braos fortes
para o trabalho (Rosen, 1994). A fome no mundo excede os
limites da compreenso, constituindo um estado de
emergncia. No entanto, para elaborar polticas de alimentao
preciso compreender que a relao entre alimentao, sade
e corpo vai alm da capacidade que o alimento tem de fornecer
energia e nutrientes e, vai alm do direito constitucional que
temos ao alimento nosso de cada dia. A alimentao possui
tambm um significado vital de fraternidade e confiana no
ambiente em que vivemos. O sufocamento desse aspecto
vitalizador do alimento o que pretendemos evitar quando
aplicamos os princpios ticos no aparente impasse comer
porque quero ou no comer porque engorda. Uma conduta
tica pode sustentar, em um sistema nutricional racionalizado,
a abertura de um espao para a imprevisibilidade da vida. Um
espao de acolhimento da tenso gerada na contraposio do
prazer de alimentar-se e a obedincia s recomendaes
nutricionais. Esse conflito pode, positivamente, envolver o
incio desordenado de uma nova reapropriao criativa do
ambiente. J a interdio, ao contrrio, pode adoecer um
corpo, pois pode representar um impedimento da expanso
do movimento intrnseco do sujeito, o conatus, causando uma
diminuio de sua potncia de agir, na forma da culpa, da
depresso, da angstia, no sentimento de que se est aqum
de um ideal, no s de corpo como tambm de conduta e de
fora de vontade.
As normas nutricionais, culturalmente impostas,
quando agregadas pessoa como causas externas, fragmentam-
no, enfraquecendo-o. Se as regras impostas nas determinaes
nutricionais no se constiturem eticamente, no promovero
a expanso de seu movimento e assim no promovero corpos
potentes e ativos, mas corpos obedientes e passivos. Numa
conduta tica, o desafio da nutrio a transformao das
regras racionais, concebidas genericamente, num bem para
aquele corpo singular, daquela pessoa singular, em seus
aspectos fisiolgicos e psquicos, tanto objetiva quanto
subjetivamente. Da a importncia em se conhecer aquele
corpo bio-psico-social na realidade, pois regras nutricionais,
quando isoladas da vida, sero impotentes em si. Quando as
causas so internas, quando o indivduo participa da
determinao de sua dieta singularizada, constituda sem
idealizaes, geram um sentimento de aprovao da vida, uma
aceitao dos problemas como ponto de partida para uma
transformao real. Na ambivalncia do comer ou no comer,
estar ativo implica uma deciso em prol de uma realizao,
seja ela comer ou no comer, com cincia que a vida traz em
si, inevitavelmente, prazer e desprazer. Uma deciso saudvel
envolve o maior prazer e o menor desprazer, dentro da
realidade atual da pessoa.
Fronteiras conceituais da obesidade
Assumir que um indivduo est saudvel no o
mesmo que dizer que ele normal. Com a construo de
padres de normalidade, a medicina assumiu a definio de
sade como uma normalidade e o de doena, como uma
anormalidade, estabelecendo com a fisiologia, uma polaridade
entre o normal e o patolgico, onde o indivduo ou no
normal, de acordo com um padro ideal de sade (Canguilhem,
1995). Como observa Elias (1994)
211
212
grande parte do que chamamos de razes de moralidade
ou moral preenche as mesmas funes que as razes
higiene ou higinicas para condicionar as crianas a
aceitar determinado padro social. A modelagem por
esses meios objetiva a tornar automtico o
comportamento socialmente desejvel, uma questo de
autocontrole, fazendo com que o mesmo parea mente
do indivduo resultar de seu livre arbtrio e ser de interesse
de sua prpria sade ou dignidade humana. (1994, p. 153)
A medicina tem se baseado muito mais em padres
universais de idealizao do ser humano, do que na condio
humana de vida dos corpos, na sua relao com um ambiente
particular. Segundo Foucault (1998, p. 229), a medicina simula
uma pseudo inovao onde o pensamento contemporneo,
acreditando ter escapado a ele [ao positivismo] desde o final
do sculo XIX, nada mais fez do que redescobrir, pouco a
pouco, o que o tornara possvel. Na realidade, doena alguma
est isolada no sujeito, mas dependente do ambiente.
Uma normalizao dos corpos construda na
racionalidade mdica, de acordo com um padro universal de
corpo humano, institudo como o melhor para a espcie. Um
padro, porm, no o corpo na realidade, mas uma
reproduo deste num suposto outro corpo universalmente
idealizado, onde o universal passa a servir de parmetro de
julgamento da essncia dos particulares, podendo passar assim
a desqualific-los em sua existncia presente, que, no entanto,
a nica realidade concreta (...)[e] o faz na forma de
mistificao, crena, ideologia e poder em nome de uma verdade
transcendente ao real imanente (Martins, 1999, p. 98).
A medicina social surgiu ao traar regras de
comportamento impostas pelo policiamento mdico; depois,
com a medicina cientfica, a construo de um tipo de corpo
ideal/normal, em condies experimentais, de laboratrio, incutiu
nos corpos uma forma de controle da vida (Rosen, 1980).
Atualmente, o crculo de preceitos e normas traado
com tanta nitidez em volta das pessoas, a censura e a
presso da vida social que lhes modela os hbitos so to
fortes, que os jovens tm apenas uma alternativa:
submeter-se ao padro de comportamento exigido pela
sociedade, ou ser excludos da vida num ambiente
decente. A criana que no atinge o nvel de controle das
emoes exigido pela sociedade considerada como
doente, anormal , cri mi nosa ou si mpl esmente
insuportvel. (Elias, 1994, p.146).
Hoje, podemos questionar essa construo de uma
normalidade, pois na realidade, o corpo normal no ,
necessariamente, o corpo saudvel, mas um estado ideal dos
rgos, segundo um padro ideal de vida da espcie, que a
medicina deseja estabelecer. Enquanto o conceito de
normalidade designa tanto o estado habitual dos rgos, quanto
seu estado ideal, a normatividade, segundo uma conceituao
canguilhemiana (1995), designa a autoproduo dos corpos na
realidade complexa. A capacidade de um corpo para agir,
tambm sua capacidade normativa, isto , sua capacidade para
criar normas interativas com o ambiente. Assim sendo, um
indivduo doente, no por ausncia de norma, mas por
dificuldade de variar as normas para perseverar o seu ser. O
indivduo doente segue normas tambm, mas normas pouco
ou nada flexveis, num corpo passivo e impotente para fazer
variar suas prprias normas. Na impotncia, a pessoa se torna
incapaz de variar suas normas quando se expe ao ambiente.
No contexto atual, a obesidade recebe duas
definies: uma como um estado desviante dos padres de
normalidade na cultura e, nesse sentido, o corpo gordo
definido como algo anormal, porque difere da idia de indivduo
normal, construda em um contexto social, no qual se atribui
normalidade a um modelo de corpo com uma silhueta magra
e/ou musculosa; e outra, a obesidade pode ser compreendida
como uma doena, se ela representa um fator gerador de
impotncia do corpo e reduz as possibilidades de vida de um
indivduo no ambiente que lhe prprio.
Um corpo gordo, na realidade, pode estar num
movimento saudvel e aumentando sua potncia de agir. Se
por um lado o corpo gordo se desvia dos padres vigentes de
beleza, ele no se desvia, contudo, de sua prpria natureza
humana, de sentir e perceber o ambiente sua volta,
afetando-se com as impresses do mundo. nesse sentido
que uma classificao antropomtrica no avalia a sade nos
corpos. Primeiramente, pelo carter esttico e pontual da
antropometria, que perde a percepo do movimento; e
depois, porque reduz o corpo ao visvel e mensurvel,
213
214
ignorando o psquico, o dinmico, o vivencial, isto , a condio
efetiva daquele corpo junto vida e s suas atividades e
projetos. O corpo no somente aquilo que se pode ver e,
aquilo que se v, nem sempre admite medidas. Segundo
Santana (1997, p. 254), Jos Gil define o espao do corpo atravs
de uma passagem: Espao do corpo isto: se voc est imerso
numa grande banheira tomando banho, cai uma aranha sobre
a superfcie da gua perto de seus ps e voc se arrepia! Aquela
aranha no lhe tocou, mas tocou. Ora, a cada instante, nesse
instante voc tem um espao do corpo: o seu corpo vai alm
do corpo prprio, para alm dos limites do seu corpo.
A sade de um corpo se d na relao com seu meio.
Um ambiente competitivo, com altas expectativas de
adequao a um corpo modelar, pode criar muitos problemas
de realizao pessoal para uma pessoa. O corpo humano busca
aproximaes e afetos no espao social, que aumentem sua
potncia de agir. Embora o espao social possa ser desfavorvel
expresso e realizao da singularidade das pessoas, impondo,
por exemplo, o modelo magro de beleza, desfavorvel ao corpo
gordo, , por outro lado, nesta realidade que aquele corpo
existe e, portanto, num certo sentido, neste espao, que o
corpo pode estar ativo e potente. Entendido desta forma, o
conflito passa a ser no mais entre diminuir a potncia do
corpo, ao comer demais ou, diminuir a potncia do corpo ao
no comer, para adequar-se causa externa do modelo magro,
mas sim, entre aumentar a potncia do corpo ao comer menos
ou, aumentar a potncia do corpo assumindo ter um corpo
potente, mesmo que seja gordo. O estetismo, no sentido
que lhe d Maffesolli (1996), atravessa a corporeidade porque
o sensvel irreprimvel, embora no caso do corpo gordo, o
carter sensvel do corpo e da existncia seja, em geral,
marginalizado, como se fosse um privilgio dos corpos
adaptados aos padres; como se o pecado da existncia na
carne fosse um privilgio dos que no pecam pela gula. As
emoes e sensaes so um assentimento de vida, seja por
um corpo gordo ou magro, enquanto o medo das aparncias,
ao contrrio, constitui uma forma de desprezo ao mundo.
A esttica dos corpos pode ser causa adequada e
aumentar a potncia de agir de um corpo, pois suscita uma
diversidade de emoes, que constituem seu ambiente afetivo.
O estetismo, no sentido que estamos utilizando, denuncia a
moralizao que torna os corpos tanto os que se incluem no
padro quanto os que dele se excluem impermeveis s
emoes, a moralidade que limita o gesto espontneo (Martins,
2000). O desejo de reconhecimento pelo outro, pode sim,
representar uma potencialidade capaz de criar uma
possibilidade de realizao na busca de afetos e de convivncia
com outras pessoas. preciso afetar-se para estar ativo.
Bloquear os afetos tambm bloquear a percepo de nossas
necessidades. Os dilogos que se do, no que diz respeito
corporeidade, entre sade, normalidade e esttica, so um
modo de reconhecermos as mltiplas exigncias de um corpo
em sua afirmao no ambiente. A desenvoltura social e mesmo
a seduo so construdas na relao corprea com o ambiente
e guardam a imprevisibilidade caracterstica do humano. Cada
indivduo tem um modo prprio de reagir s impresses e s
agresses do ambiente, diferente em cada momento de sua
vida. A corporeidade pode manter com o ambiente uma
plasticidade que gere novas configuraes e novas expresses,
na reapropriao que o ambiente oferece. A enfermidade
representa o sufocamento e a impossibilidade do corpo
reapropriar-se de seu ambiente, independentemente das
medidas do corpo.
A questo da obesidade: consideraes finais
A contemporaneidade traz novas exigncias de
transdisciplinaridade e de aproximao com a realidade
complexa, onde uma concepo dicotmica do corpo separado
da mente se torna um obstculo. O entendimento da
obesidade como um excesso de gordura que, positivamente,
se localiza na metade material do corpo humano, tem se
mostrado cada vez mais limitante no enfrentamento dessa
problemtica. Reduzir o problema a uma questo fsica,
restringe as possibilidades teraputicas no campo da nutrio.
A desconstruo de uma definio determinstica de
obesidade, expressa na idia de um balano de energia positivo
e sua reconstruo no mbito da complexidade, podem
contribuir para operacionalizar teraputicas e polticas de
nutrio na rea da sade, sob um novo olhar.
A razo espinosana pode contribuir nessa construo
215

216
porque prope uma forma de conhecimento racional que no
se destaca do corpreo, do vivencial e do sensvel, nem
tampouco, dita verdades ao corpo, como ocorre no
cartesianismo. nesta racionalidade vivenciada que somos
capazes de nos conhecermos sem idealizaes. Esse
conhecimento no se d isolado das variveis do mundo dos
sentidos, nem distante da desorganizao do real imanente.
No compreendemos o corpo humano afastado dele, mas,
quando racionalizamos aquilo que vivenciamos. A corporeidade
se constitui na cultura encampando subjetividades e se
atualizando nas transformaes do mundo. O ambiente tem
um papel decisivo na problemtica da obesidade, onde o corpo
transforma e transformado pelo ambiente a partir de sua
existncia. Conhecer, nesse sentido, representa uma
possibilidade, por exemplo, de discernir entre as supostas
necessidades que so criadas e impostas pela mdia na venda
de produtos e fetiches e, as necessidades singulares de cada
indivduo. Poderamos dizer, num sentido tico, que esse
conhecimento se constitui hoje como um instrumento capaz
de denunciar os fetiches e os implantes que tentam anular a
natureza humana singular, denunciando um aprisionamento
do sujeito em ideais de sade distanciados de um corpo singular,
efetivamente potente e, portanto, saudvel a seu modo.
Assim, a construo de um conceito de obesidade
demanda uma concepo tica da vida. Uma tica que no se
separa da corporeidade, no implica nem uma justia nos
corpos, nem uma justeza nas dietas, mas um conhecimento
das causas que aumentam nossa potncia de agir. Conhec-
las, representa aumentar as possibilidades de estarmos ativos
na vida. No conhecer as causas internas, que nos afetam,
nos coloca vulnerveis e submissos s causas dos outros e a
padres supostamente universais, o que diminui nossa potncia
de agir, nos tornando passivos diante da realidade. Essa
passividade pode levar servido. Estaramos, desse modo,
escravos das dietas, na obedincia de normas que no so as
nossas, que no so fruto de nossa normatividade prpria, de
nossa atividade e criatividade na interao com o mundo.
Quando seguimos obedecendo s normas externas a ns,
nutrimos a crena de que a satisfao est fora de ns, o que
diminui nossa potncia e nos enreda em um crculo de
dependncia. Na alienao de si, o controle social pode levar
a corporeidade a vivenciar e alimentar contradies comer
ou no comer e dissociaes imaginrias.
Uma conduta tica libertadora, pois a liberdade de
um corpo no est em poder escolher os alimentos, mas em
aproximar as recomendaes nutricionais s necessidades que
desenvolvemos na relao com o ambiente. Nesse sentido, o
corpo no livre quando come o que supostamente quer,
mas livre quando consegue, conhecendo suas necessidades,
realiz-las e quer-las. Isto , querer o que aumenta sua
potncia de agir. A necessidade no existe nem s no corpo,
nem s na mente, mas no corpo humano inteiro, na unidade
somatopsquica que somos. Entender a necessidade de um
corpo humano como somente do corpo ou somente da mente
um caminho para a escravido e para a reatividade.
Uma conduta tica no representa a substituio de
um modelo de corpo magro por outro modelo gordo. A
impotncia de um corpo gordo no est no reconhecimento
dos modelos padronizados de beleza, mas no desconhecimento
das necessidades prprias de sua corporeidade singular. A
necessidade em seguir um modelo ideal de corpo magro, j
uma reao a uma causa externa que diminui sua potncia de
agir.
O conflito entre comer (porque quero) ou no comer
(porque engorda) representa uma tenso vivenciada por um
corpo gordo, mas traz, em si, uma possibilidade de
transformao. Exercitamos, na tenso existente entre as
recomendaes nutricionais modernas, impostas como um
controle social e, a realizao pessoal, a utilidade da tica. O
conflito representa uma possibilidade de transformao; assim,
entendemos que reprimir um conflito alimentar, no resolv-
lo e que a represso pode gerar doenas. O corpo no decide
pelo prazer ou pelo desprazer, mas por um mximo de prazer
e um mnimo de desprazer. Deste modo, muitas vezes optar
por no comer uma guloseima no negar o prazer, mas optar
pelo mnimo de desprazer.
Numa tentativa de aproximao com a realidade,
construmos duas definies para obesidade. Tanto uma como
outra envolvem o corpo com o ambiente. A obesidade pode
ser compreendida como uma doena, quando representa um
fator gerador de impotncia do corpo, em relao ao ambiente
que lhe prprio. Na impotncia a pessoa fica passiva quando
217
218
se expe ao seu ambiente, diminuindo sua potncia de agir.
Nesse sentido, defendemos que mesmo um corpo gordo pode,
na realidade, estar num movimento saudvel, se no
compromete sua potncia de agir. Nessa concepo, uma
classificao antropomtrica, isoladamente, no capaz de
avaliar a sade nos corpos, pois foraclui a interao do corpo
com o ambiente. Por outro lado, a obesidade pode ser definida
como um desvio do padro vigente de normalidade, que se
baseia em um modelo magro e musculoso de corpo. Um corpo
gordo concebido como algo anormal, em uma cultura
contempornea que institui um modelo de corpo magro como
uma imagem ideal de corpo. A idia de indivduo normal est
construda a partir de mdias da espcie humana e do
imaginrio coletivo, determinada em um contexto social onde
nossa cultura atribui normalidade a um modelo idealizado social
e culturalmente, com medidas antropomtricas pr-
determinadas. Em relao ao modelo de corpo intitulado de
normal, o corpo gordo se torna, na verdade, desviante. No
entanto, se ele se desvia dos padres de beleza, ele no se
desvia, contudo, de sua prpria natureza e capaz de sentir e
perceber o ambiente a sua volta, afetando-se com as
impresses do mundo e, caso o faa de forma ativa e potente,
seria, neste sentido, saudvel.
Assim, defendemos o estetismo, no sentido de um
assentimento de vida. Embora o modelo magro de beleza
seja desfavorvel ao corpo gordo, na realidade sensvel do
mundo que um corpo magro ou gordo pode estar ativo e
potente. O mito do sucesso profissional e amoroso, a partir
de um modelo idealizado de beleza, desmistificado na vida
real e singular de cada um, na realizao efetiva de cada corpo.
A esttica dos corpos pode aumentar a potncia de agir de
um corpo, pois envolve emoes, sensaes e sentimentos
que constituem um ambiente afetivo real e no imaginrio.
A sensibilidade da corporeidade que se coloca no estetismo,
promove encontros entre as pessoas, compartilha afetos e
celebra isso numa vida social ativa. O estetismo, nessa
perspectiva, amoral, pois permeia uma vivncia cotidiana
dos corpos, sendo assim contrrio marginalizao que a
sociedade e os padres difundidos pela mdia impem,
sobretudo, ao corpo gordo, como se este fosse incapaz de
emoes e sensaes.
Conhecendo a ns mesmos, a nossas necessidades,
somos livres para buscar os ambientes e as formas mais
adequadas para realiz-las. Assim continuamos receptivos ao
mundo, mas selecionamos os ambientes que nos afetam. Na
realidade, tanto uma atitude otimista como pessimista, no
que diz respeito s transformaes da corporeidade, no so
muito mais que perspectivas consoladoras, recalcadoras da
realidade do corpo, diante do poder da normalizao e da
padronizao. A corporeidade mantm com o ambiente uma
plasticidade que traz novas configuraes e novas expresses
somente quando h uma reapropriao do ambiente, um
processamento singular do que o mundo nos traz.
Uma conduta tica deve levar em conta as
singularidades e a participao dos envolvidos nas mudanas
de um comportamento alimentar. No caso da teraputica,
tratar-se- de elaborar um esquema alimentar que respeite
as singularidades do indivduo e que seja elaborada de forma
conjunta, com sua participao. Uma dieta imposta, cerceia a
liberdade das pessoas, escravizando-as. Uma vez passivas,
compreensvel que, mesmo inconscientemente, rejeitem a
dieta que lhes fora imposta. Ademais, a prpria passividade j
implica uma diminuio de sua potncia de agir, constituindo-
se, portanto, em uma forma de adoecimento imperceptvel
aos procedimentos convencionais da nutrio, que utilizam a
antropometria como instrumento fundamental no tratamento
da obesidade.
No caso do planejamento de polticas de alimentao,
tratar-se-ia tambm de respeitar as singularidades, inclusive
culturais e locais e, a partir de estudos das vivncias alimentares
dos grupos, planejar aes futuras e estratgias de adaptao
dessas vivncias s recomendaes nutricionais, de modo a
aumentar a potncia das pessoas, tornando-as mais ativas em
seu ambiente. No possvel, por exemplo, considerarmos
tico formular estratgias para normalizar a alimentao dos
grupos, de acordo com um padro global de alimentos
supostamente necessrios, pois entendemos que um modelo
de assistncia nutricional tambm escravizaria e diminuiria as
potencialidades da comunidade, se no contasse com uma
participao ativa dos indivduos e da cultura que a compe.
Por exemplo, a diversidade alimentar presente em cada regio,
constitui um recurso nutricional que nem sempre
219
220
considerado pelos planejadores, que privilegiam uma
alimentao globalizada, muitas vezes por falta de informaes
nutricionais a respeito de frutas e hortalias cultivadas e nativas
da prpria regio. O mesmo podemos dizer de prticas e
servios. O que queremos frisar que o planejamento em
sade precisa considerar os recursos nutricionais locais, assim
como tambm novas prticas em sade, conhecendo, nestes,
suas potencialidades que, muitas vezes, j fazem parte da
cultura alimentar da regio e no devem ser pacificadas pela
automatizao e generalizao de alguns programas em sade.
O conceito de obesidade que procuramos reconstruir
nesse trabalho, assim como o enfoque conceitual utilizado
para isto, tm diante de si, a nosso ver, um vasto campo de
aplicao na elaborao de teraputicas particulares, mas
tambm, de prticas de sade e polticas de alimentao para
as comunidades, onde a recuperao da histria de cada grupo
social pode ser uma estratgia para propostas criativas, capaz
de destacar as singularidades das populaes, no campo da
alimentao. A racionalidade, nesses termos espinosanos,
permite uma compreenso de problemas complexos, como a
obesidade, de uma forma tica, levando em conta, ao mesmo
tempo, as recomendaes nutricionais e a realidade dos
indivduos envolvidos.
A avaliao nutricional pode estabelecer novos
parmetros alimentares baseando-se tambm na compreenso
obtida a partir de uma conceituao da problemtica,
estendendo sua percepo do corpo humano para alm da
antropometria; por exemplo, no que diz respeito aos aspectos
subjetivos de interpretao da normalidade/normatividade das
pessoas. No caso especfico da obesidade, so variadas as
possibilidades de prescrio diettica, mas que, se isoladas
das questes ambientais concernentes vida efetiva do
indivduo includos seus aspectos psquicos e simblicos ,
tendem a se tornar frmulas idealizadas e incuas. A definio
de conceitos operacionais promove ainda uma
interdisciplinaridade nas equipes de sade, na medida em que
facilita a comunicao entre as especialidades, atravessando a
todas. A conceituao ultrapassa uma diviso dicotmica entre
metodologia quantitativa e qualitativa que, num certo sentido,
no se sustenta mais diante da assuno da realidade como
complexa.




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SADE/DOENA E TRIANGULAO:
PONTOS DE VISTA E INTER-RELAOES
Fernando Lefevre
Ana Maria Cavalcanti Lefevre
SADE/DOENA E TRIANGULAO:
PONTOS DE VISTA E INTER-RELAOES
Fernando Lefvre
1
Ana Maria Cavalcanti Lefvre
2
Introduo: a sade/doena e os pontos de vista
A noo eminentemente sociolgica de pontos de vista,
entendida, literalmente, como lugar de onde se v, ajuda a
compreender que o sentido das realidades, numa sociedade,
sempre fortemente influenciado pelo espao de onde os
atores sociais correspondentes geram estes sentidos; e que a
descrio deles equivale no apenas identificao dos pontos
de vista mas, tambm, ao entendimento das vrias relaes
entre eles.
Trs pontos de vista
Assim pensamos nossa hiptese - que, no mundo
atual e, particularmente, entre ns brasileiros, a sade/doena
3
pode ser entendida a partir de trs pontos de vista: do ponto
de vista dos indivduos (PVI), do ponto de vista do sistema
produtivo (PVSP) e do ponto de vista tcnico (PVT).
Porque estas trs abordagens foram as escolhidas?
1
Prof. Titular da Faculdade de Sade Pblica da USP. Av. Dr. Arnaldo 715. So Paulo. flefevre@usp.br
2
Doutora em Sade Pblica pela USP. Professora comissionada na Faculdade de Sade Pblica da USP. Av. Dr.
Arnaldo 715. So Paulo. alefevre@usp.br
3
Pretendemos discutir aqui a sade/doena que, na falta de uma denominao mais adequada, chamaremos
de sade/doena individual para distingi-la da sade pblica/coletiva que, a nosso ver, pelas suas especificidades,
merece uma discusso parte.
225

226
Porque a hiptese central dos autores a de que, hoje, entre
ns, de um ponto de vista sociolgico, o entendimento da
sade-doena ganharia muito se ela fosse vista, basicamente,
como uma mercadoria (servio) que se vende, um estado
que se tem e uma tcnica que se pratica.
Pode-se argumentar: mas, entre ns, a sade, do
ponto de vista legal, no um Direito do cidado (e um Dever
do Estado)? Sem dvida, mas mesmo sem entrar a fundo na
discusso da eficincia e eficcia, entre ns, deste Direito,
no parece abusivo dizer que se trata do direito mesma
(tambm sem entrar no mrito da qualidade intrnseca)
mercadoria ou servio, apenas custeada pelo Estado, de vrias
formas.
Assim, apesar de no nos mover, de modo algum,
qualquer propsito de abarcar toda a sade/doena, na escala
individual, neste tringulo, acreditamos que ele pode fornecer
um modelo razoavelmente inclusivo que, em si e pelos seus
desdobramentos, d conta de boa parte do sentido circulante
nesta rea da vida humana, entre ns brasileiros na atualidade.
Este modelo triangular busca instituir o que se acredita
serem, hoje, 2005, pelo menos em sociedades urbano
industriais como a brasileira, os atores sociais/institucionais
protagonistas do drama ou do macro discurso da sade/
doena.
Estes atores, pelo seu lugar na sociedade, so
compelidos a eleger um interesse primordial a ser defendido em
relao sade/doena, que institui, para cada um deles, um
sentido dominante ou preferencial para esta sade/doena.
Assim, do ponto de vista dos indivduos, sade pode
4
ser vista como uma estado de um ou de uma parte de um
corpo/mente de um indivduo ou de uma coletividade de
indivduos, percebida por estes indivduos ou como bem estar,
ou ausncia de mal estar, ausncia de doena, ausncia de
sintomas ou como qualquer outro estado considerado saudvel,
com base em algum critrio socialmente compartilhado, que
os indivduos podem ter, ser, estar, ou obter.
4
Usa-se pode aqui e no texto, como um todo, para indicar, claramente, uma escolha por poder em lugar de
ser, uma vez que no se pretende, de modo algum, esgotar a atribuio de sentido sade-doena pelos atores
sociais.




Deste ponto de vista, portanto, sade pode ser
percebida como uma sensao: os indivduos sentem que
so saudveis, com base em uma srie de indicadores
socialmente disponveis (se raramente ou nunca tiverem sido
acometidos de doenas graves, se estiverem
permanentemente dispostos para o trabalho, etc.). De forma
semelhante, estes indivduos esto sentindo-se saudveis
quando as sensaes correspondentes, de base igualmente
social, tm como referncia um espao de tempo mais
delimitado.
5
Do ponto de vista do sistema produtivo, sade
pode ser entendida como uma mercadoria que incorpora nela
um valor intrnseco a ser reificado, cujo uso ou consumo implica
entrar na posse do valor.
De um ponto de vista tcnico, a sade pode ser
compreendida como um tipo especfico de poder ou autoridade,
no sentido sociolgico do termo (Bourdieu, 1982), que
chamamos PPS, ou Poder de Proporcionar Sade (Lefevre,
1998), poder esse de que so investidos um conjunto de
profissionais ou especialistas para: conceituar sade e doena;
prescrever sade (comportamentos saudveis); produzir (ou
mais comumente, aplicar), tecnologia e aes, as quais, por
sua vez, produziro um efeito de sade em indivduos e
populaes e, finalmente, poder para atestar que determinada
pessoa ou comunidade ou est saudvel ou doente.
Evidentemente este PPS no novo, pode-se at
dizer que acompanha, desde sempre, o homem vivendo em
sociedades organizadas. O que muda, decisivamente, que
hoje tal poder, entendido como responsabilidade de um
conjunto de atores sociais investidos, pela sociedade, de
autoridade para proporcionar sade e/ou no-doena, ganha
fora de realidade, j que no encontra mais em Deus ou no
sobrenatural seu fundamento, mas, na Cincia e Tecnologia;
apesar de se reconhecer que religio e o sobrenatural
continuam, ainda hoje, a manter considervel fora, entre
ns e alhures, como fundamento de um sem nmero de aes
de oferecimento e busca de sade ou no-doena.
227
5
Ver a respeito a diferena entre ser e estar saudvel (Lefvre, 1999). Em paralelo, seria curioso saber se ou
como este sentimento de estar com sade se expressa nas pessoas que vivem em culturas cujos idiomas no
permitem diferenciar claramente ser de estar.

228
A sade/doena, em resumo, tem, hoje em dia, entre
ns, trs principais atores protagonistas: o Indivduo, o Sistema
Produtivo ou Mercado e a Tcnica, o que faz com que seja
entendida e vista, respectivamente como Sensao (S),
Mercadoria (M) e Poder (P), acrescidos estes sentidos de um
sem nmero de sentidos derivados das diversas inter-relaes
S-M-P.
H, portanto, trs grandes macro-interesses em disputa
no jogo (no sentido que Bourdieu confere ao termo) da
sade/doena, hoje, entre ns:
z Sentir sade Interesse do Indivduo
z Vender sade como valor reificado Interesse
do Sistema Produtivo ou Mercado
z Exercer o poder de proporcionar sade
Interesse do Tcnico ou Profissional ou
Especialista em Sade
A sade/doena concreta , sempre, do ngulo de
seu funcionamento social real, uma resultante de todo tipo de
inter-relaes de interesses e sentidos, envolvendo estes
atores sociais/ institucionais.
Inter-relaes: alguns exemplos
Estas trs perspectivas do lugar, pois, a um sistema
dinmico de relaes, onde os pontos de vista se inter-
influenciam das mais variadas formas.
Apresentaremos e discutiremos aqui, a ttulo de
exemplo, algumas inter-relaes possveis entre os distintos
pontos de vista.
Vale frisar que a nossa opo pelas inter-relaes tem
em vista evitar falar de ou postular relaes fortes de
determinao, de causa e efeito: acreditamos, de fato, ser
muito mais prudente, no caso da sade-doena, pensar em
inter-influncias de pontos de vista.

Primeira Inter-Relao (PVI ? PVSP): existe uma mais
sade como um desejo insuflado pelo sistema
produtivo
No que toca sade, no seria equivocado dizer que
os indivduos so, entre outras coisas, feixes de vontades ou
de desejos inconscientes, a serem mobilizados pelo sistema
produtivo.
Como assinalado alhures (Lefvre, 1997) a sade pode
ser entendida, tambm, como um desejo, no no sentido de
que as pessoas espontaneamente desejem sade mas,
sobretudo, como um querer, digamos virtual, a ser, no contexto
histrico das sociedade de consumo atuais, insuflado, organizado
e at manipulado, de fora, pela publicidade e demais tcnicas
de convencimento, enquanto braos simblicos do sistema
produtivo.
Podemos chamar esta sade desejada de mais sade
ou sade elstica, para distingui-la da sade simplesmente,
entendida esta ltima como uma espcie de ponto zero, abaixo
do qual o indivduo est doente.
Estas mais sade e sade elstica sugerem a existncia
de um pacto implcito entre, dois interesses, o dos indivduos
que desejam sempre mais sade e o do sistema produtivo como
um todo, que espera (e precisa) vender sempre produtos e
servios de sade ensejando a proposta mercadolgica de
flexibilizar a idia de sade, liberando-a de seu
engessamento bio-mdico.
Esta flexibilizao da sade pode ser externa, quando
se busca vender sade fora do campo estritamente ou
legalmente sanitrio, procurando, assim, expandir as fronteiras
do mercando, fugindo dos controles ou vigilncias legais e
corporativas; ou interna, quando o objetivo cooptar os
profissionais de sade para flexibilizarem a rigidez das
recomendaes mdicas ou tcnicas.
A flexibilizao externa pode facilmente ser
observada, entre ns e alhures, na emergncia atual e
progressiva de uma massa enorme de produtos e servios como
vitaminas, alimentos, roupas, spas, servios de malhao,
etc., que ingressam a cada dia no mercado de sade.
229

230
Exemplos tpicos de flexibilizao interna podem ser
representados pelo assim chamado uso e prescrio
recreativos de remdios tipo Viagra e de plsticas estticas
e afins (ambos, comportamentos largamente difundidos, hoje,
entre ns, brasileiros) que no so, explicitamente, sade
negativa, isto no doena, mas um acrscimo ou surplus
de sade, desejados por e, prescritos para, indivduos saudveis.
Isto, evidentemente, no impede que se pense, ao longo do
tempo, num possvel deslizamento que, mais ou menos
patrocinado, tolerado ou at mesmo incentivado pelos
profissionais de sade, levaria os indivduos a passarem a ver
esta mais sade como algo imprescindvel, ou seja, como sade
propriamente dita e, conseqentemente, sua ausncia como
doena.
importante notar que, na histria da humanidade
estes desejos, em si mesmos, nada tm de novo; o que muda,
hoje, que eles passam a ser administrados por profissionais
de sade (mdicos, nutricionistas, psiclogos, etc.), na qualidade
de aes, servios, produtos, processos, embasados em cincia
e tecnologia.
Como conseqncia, impulsos outrora carregados de
culpa ou pensveis apenas no plano da fantasia, so hoje
legitimados, passando a ser vistos como coisas saudveis, ou
seja, no apenas como aspiraes perfeitamente admissveis,
mas tambm, mais maquiavelicamente, como estados sem os
quais os indivduos passam a ser vistos como quase-doentes:
homens acima da faixa dos 50, cuja performance sexual
naturalmente decresce, passam, sutilmente, a se sentirem
quase-doentes, sendo incitados por uma espcie de publicidade
corporativa
6
a consultarem seu mdico, com vistas a
restabelecer sua sade sexual; por sua vez, mulheres na
mesma faixa tambm so incitadas, pela publicidade e pela
medicina, a reporem no organismo os hormnios que
naturalmente no produzem mais, sob pena de adoecerem
de menopausa.
6
A este respeito vale mencionar um, o folheto envolvendo o tema da chamada disfuno erctil colhido
pelo autor em 2005 em uma prestigiosa unidade de sade de So Paulo pelo seu carter exemplar, que
mereceria todo um estudo sobre a inteno medicalizante e o uso descarado e por vezes grosseiro de
tcnicas de seduo comunicativa.
Vale ressaltar mais uma vez, que a manipulao do
sistema produtivo com a cooperao das corporaes tcnicas
s possvel porque esta mais sade toca fundo, no desejo ou
impulso humano de ser mais homem, mais mulher.
7
Tal perigo ronda tambm a Sade Pblica ou Coletiva,
na medida em que esta, para distanciar-se e distinguir-se da
Medicina, que tem como objeto a Doena, busca notadamente
pela via da Promoo de Sade, aproximar-se de, ou identificar-
se com uma fantasiosa sade positiva. Ora, assim fazendo,
esta sade positiva tende, quase que inevitavelmente, a se
confundir com a mais sade propagandeada pelo Mercado. Em
nosso livro Promoo de sade: a negao da negao (Lefvre
e Lefvre 2004), discutimos em detalhe esta tendncia.
Desse modo, cabe colocar que a mais sade representa
um estgio avanado e bem sucedido do processo histrico da
mercantilizao e medicalizao da vida.
Segunda Inter-Relao (PVI?PVT): hoje, para o
indivduo, no basta se sentir saudvel, preciso um
atestado de sade
Nos dias atuais, em muitas circunstncias, em funo
do chamado avano do conhecimento cientfico sobre o corpo
humano normal e patolgico, os indivduos comuns no tm
condies de saber se so saudveis ou esto com sade, j
que no basta (ou pode ser enganoso e at perigoso) sentirem-
se saudveis, bem dispostos para o viver o dia a dia e para o
trabalho, j que, pelo fato de serem seres humanos comuns e
no profissionais de sade, no tem PPS, ou seja, poder ou
autoridade, dado pelo conhecimento cientfico, para saber se
so/esto ou no saudveis.
Estes indivduos, em muitas circunstncias, para saber
se so ou esto saudveis necessitam, ento, de um atestado.
Este atestado pode ser formal/legal (para fins de
emprego, dispensa de trabalho, etc.) ou para consumo
individual, mas sempre uma informao absolutamente
necessria para que os indivduos possam viver o dia e para se
programarem para o futuro imediato ou remoto.
231
7
que pode at, no limite, apontar, porque no, para a quebra das fronteiras de gnero (ver, por exemplo
Gebert ) levando a coisas como o travestismo ou mulher sarada na medida em que isto implique em ser mais
homem e mulher ao mesmo tempo.
232
Acontece que, dadas as contingncias da vida diria
nos grandes centros, as dificuldades de todo tipo para acessar
os sistemas de sade, a crise de confiabilidade na tecnologia
mdica e no tirocnio mdico e, mesmo a mais que legtima
vontade dos indivduos de gerirem, com seus recursos prprios,
a sua sade, acaba ficando impossvel e mesmo indesejvel
estar a todo momento obtendo atestados confiveis de sade.
Mas, por outro lado, esta impossibilidade leva os indivduos de
hoje a se sentirem, larga e crescentemente, inseguros em
relao sua sade.
Alm disso, dado o avano cientfico e tecnolgico
exponencial da chamada medicina diagnstica, criou-se, em
sociedades como a brasileira, com os conhecidos padres de
desigualdade de distribuio de renda, um acesso
correspondentemente desigual aos meios de obter atestados
de sade. Uma reportagem recente da Revista Veja (2003)
sobre a concorrncia entre dois gigantes da medicina
diagnstica brasileira ilustra bastante bem esta situao, na
medida em que indica uma tendncia a nivelar por cima os
padres de consumo de servios mdicos desejveis.
Terceira Inter-Relao (PVI?PVT): h uma dificuldade
estrutural na comunicao entre as autoridades
sanitrias/profissionais de sade e a populao/usurios/
clientes/consumidores que decorre de um conflito entre
a lgica sanitria, que preside as mensagens e os sentidos
emanados do campo sanitrio, e a lgica do senso
comum, que preside as mensagens e os sentidos
emanados do senso comum
8
Populao e profissionais de sade falam e atuam sobre
a sade e doena de dois lugares ou espaos sociais bastante
distintos.
Esquematicamente, podemos dizer que os
profissionais de sade falam e atuam sobre sade/doena a
partir dos Servios (hospitais, Centros de Sade, clnicas
privadas) e/ou das Universidades, e/ou do Aparelho de Estado
ligado Sade (Secretarias da Sade, Ministrio da Sade, etc).
8
O texto desta terceira inter-relao encontra-se, em parte, no livro Promoo de sade. a negao da
negao (Lefvre e Lefvre , 2004)
J as pessoas falam e atuam sobre a sade a partir das
suas casas, de seus escritrios, de suas fbricas, de seus servios
e at da rua.
Nesse sentido, fcil perceber um poderoso conflito
na medida em que sendo a sade e a doena entendidas, de
acordo com a representao social dominante na poca atual,
como um assunto tcnico/cientfico, a fala profissional uma
fala legal, socialmente autorizada (Bourdieu, 1982), porque
vem de um espao tcnico cientfico (Santos, 1996), enquanto
a fala do indivduo comum uma fala leiga, desautorizada,
prosaica, ilegal, deseducada, porque proveniente de um
espao vivencial, do cotidiano.
Sendo assim, no haveria dilogo possvel entre as
partes, mas apenas uma prtica discursiva e comportamental
regida por relaes assimtricas de mando/obedincia;
prescrio/cumprimento da prescrio, podendo estas relaes
serem mais autoritrias ou mais gentis (Wilson, 2003) ou,
menos participativas ou educativas ou cooperativas, o
que no muda em nada sua natureza estruturalmente
assimtrica.
Mas, um importante componente vem complicar esta
assimetria estrutural, deixando, em tese, espao para o seu
questionamento.
Com efeito, o profissional fala cientfica/tecnicamente
sobre um objeto tecnocientfico (a sade/doena), mas este
objeto sobre o qual ele fala, com autoridade, se por um lado
lhe pertence como objeto cientfico, de estudo e interveno,
por outro lhe radicalmente exterior, implicando, alm disso,
em alteridade, na medida em que pertence, enquanto
sentimento de corporiedade (Turner, 1989), sensao fsica e
emocional, objeto de direito, locus de autonomia, pessoa,
ao indivduo, dono de seu corpo.
Isto , a sade e a doena so objetos tcnicos/
cientficos e de cientistas/tcnicos mas, tambm e
contraditoriamente, atributos e condies de sujeitos
humanos.
Este conflito d nascimento, entre outras coisas, ao
campo da Bio-tica como um espao de reflexo e de prtica
sobre esta problemtica (Fortes e Zoboli, 2004).
Mas, se por um lado, o fato do corpo e da
233
234
corporiedade permitirem, em tese, aos indivduos comuns
reapropriarem-se, pelos menos em parte, como sujeitos, da
sua sade e da sua doena, ainda sobra amplo espao para a
manuteno e reproduo das relaes de dominao
anteriormente mencionadas.
Temos uma (entre muitas) interessante ilustrao disto
num trabalho realizado com estudantes de medicina, sobre as
razes por eles alegadas para a escolha do curso de medicina
(Ignarra, 2002), quando parte dos estudantes afirmam que
sua escolha pelo curso, se deve ao fato da medicina lidar com
a vida.
Ora, esta representao social, lida de um ngulo
menos nobre, pode gerar o seguinte sentido (com seu
correspondente efeito prtico): voc, indivduo comum, deve
me obedecer porque eu, na qualidade de mdico, tenho a chave
da sua vida e, conseqentemente, da sua morte, nas minhas
mos tcnicas, o que implica que o exerccio da sua rebeldia ou
da sua autonomia como sujeito, ainda que represente uma
possibilidade concreta e at um direito pode, na prtica, significar
a sua condenao morte ou ao sofrimento.
Quarta Inter-Relao (PVSP?PVT): as sociedades
contemporneas tendem progressivamente, a gerar
grandes quantidades de produtos e servios ditos de
sade (consultas mdicas, medicamentos, cirurgias,
etc) que podem ou no, pelo seu consumo, produzir os
efeitos anunciados ou produzir contra-efeitos no
desejados; ou produtos de consumo como alimentos,
saneantes, medicamentos, etc., que, pelo seu consumo,
podem produzir efeitos no desejados como no cura
ou controle, doenas, mal estares, agravos variados,
invalidez, morte. Tais sociedades por isso viram-se
compelidas a montar ou aperfeioar sistemas pblicos
de Vigilncia Sanitria, visando controlar e monitorar
estes efeitos positivos e negativos do consumo de
produtos e servios, ligados direta ou indiretamente
sade-doena. A Vigilncia Sanitria pode, ento, ser
vista como uma inter-relao entre o PVST entendido,
genericamente, como PPNS (Possibilidade de Produzir
No Sade) ou PPD (Possiblidade de Produzir Doena)
e o PVT entendido como PPS sob a forma de PVCS
(Poder de Vigiar Consumo de Sade) ou PVCG (Poder
de Vigiar o Consumo em Geral)
A sade/doena, considerada do ponto de vista do
Sistema Produtivo, implica a produo de mercadorias ou
servios geradores de sade como anti-doena, por exemplo
medicamentos; isto, por sua vez, interagindo com sade/
doena do Ponto de Vista Tcnico, d lugar Vigilncia Sanitria
como uma modalidade de PPS (Poder de Proporcionar Sade),
que consiste no poder de vigiar sade ou seja, evitar ou
controlar os efeitos indesejados do consumo de geradores de
sade (=no doena).
Por outro lado, de uma forma indireta, o Sistema
Produtivo relaciona-se com a sade/doena, na medida em
que vrios tipos de mercadorias e servios como alimentos,
domos saneantes, inseticidas, etc., bem como os meios ou
processos de produo ou ainda os insumos ligados a estas
mercadorias ou servios, podem gerar doenas ou agravos de
vrias ordens; tambm isto, interagindo com sade/doena
do Ponto de Vista Tcnico, d lugar a outra dimenso da
Vigilncia Sanitria como uma modalidade de PPS (Poder de
Proporcionar Sade), que consiste no poder de vigiar os efeitos
sanitrios indesejados do consumo de mercadorias e servios
em geral (e, indiretamente, de seus respectivos processos
produtivos).
Numa pesquisa que vem sendo desenvolvida neste
momento (junho de 2005) na qual se busca, entre outras
coisas, detectar a conscincia sanitria do vendedor ambulante
de alimentos, encontrado um discurso interessante e muito
freqente entre eles, de que o principal motivo para preservar
a sade e a higiene dos locais onde vendem alimentos o de,
com isso, manter ou no perder a clientela.
Tal exemplo revela a fora atual da progressiva
aceitao pelo PVSP da Vigilncia Sanitria, no como ao
meramente legal ou de polcia, mas como uma modalidade
PPS em que o sujeito tcnico visto pelo Mercado como um
aliado do vendedor, na medida em que capaz, tecnicamente,
de agregar val or a um produto, atestando-o como
efetivamente saudvel.
235
236
Quinta Inter-Relao (PVSP?PVT?PVI): numa
sociedade de consumo, a sade tende a se transformar,
progressivamente, em mercadoria/servio gerada pelo
sistema produtivo; mas ela , tambm, ao mesmo
tempo, um objeto tecno-cientfico subordinado ao
conhecimento das cincias da sade, sob o controle e
de posse dos profissionais de sade. Isto gera uma
situao comunicativa complexa e uma importante
tenso comunicacional, com a presena de dois sujeitos
emissores das mensagens de sade, falando
freqentemente, na mesma mensagem, de dois lugares
distintos, para o mesmo destinatrio, que pode ser
tanto o paciente quanto o consumidor, ou ainda, as
duas coisas reunidas.
O indivduo sente dor, o sistema produtivo vende
alvio da dor em comprimidos e o profissional de sade avalia,
qualifica, define a natureza da dor e prope, em funo disso,
uma interveno tcnica diante da dor.
H um caminho real, conhecido de todos, para a
adequada comunicao entre estas trs esferas: o indivduo
que sente a dor comunica este sentimento ao profissional de
sade, que qualifica e contextualiza esta informao para, em
seguida, indicar um tratamento que pode, eventualmente,
consistir em prescrever um medicamento, que por sua vez
est disponvel no mercado para ser consumido pelo indivduo.
Mas, este apenas um dos caminhos comunicacionais
possveis, o da lgica sanitria, de natureza tecnocientfica,
que precisa ser socialmente contextualizado, entendendo-se
e admitindo-se que ele coexiste em relaes de conflito,
cooperao, harmonia, competio, etc., com caminhos
comunicacionais alternativos.
Por exemplo, com o caminho que comea com o
desejo/necessidade do laboratrio farmacutico X de
incrementar a venda de seu analgsico e, que segue com a
comunicao e o encaminhamento deste desejo para uma
agncia de propaganda, que funciona como um apndice ou,
na formulao gramsciana, como um intelectual orgnico do
sistema produtivo e, que organiza e viabiliza este desejo num
discurso eficaz destinado ao pblico-objeto.
Este pblico, digamos, na situao de expectador de
televiso, exposto ao estmulo, cai na rede (ou seja, presta
ateno na mensagem) e a decodifica do modo desejado (e
induzido na mensagem), que o de identificar-se com o
simulacro iconizado na publicidade, o que permite a viabilizao
da lembrana do nome do analgsico; com isso est fechado
um tipo de cadeia de comunicao na rea da sade, quando
o principal interessado e desencadeador do processo o
sistema produtivo.
Mas, fica claro que este segundo exemplo representa
uma violao do caminho real na medida em que ele bypassa
o ponto de vista tcnico, estabelecendo uma relao direta (e
promscua) entre o ponto de vista do sistema produtivo e o
ponto de vista do indivduo, configurando-se, no campo da
sade/doena como uma simples relao: produtor-
consumidor, deixando a dor de ser vista como uma questo
tcnica, da alada e sob o controle do conhecimento cientfico
sobre sade/doena.
guisa de concluso
Evidentemente no cabe aqui, propriamente, uma
concluso; o presente trabalho no se encerra em si: busca a
permanncia pela via da proposta de modelo (no, por certo
do mas de um) que talvez possa ser til para entender a sade/
doena nas formaes urbano industriais ou ps-industriais
contemporneas.
O modelo triangular postula trs grandes atores sociais
e institucionais, o Indivduo, o Mercado e a Autoridade
Sanitria, que se intercomunicam a partir de seus lugares/
interesses/pontos de vista maiores, ou seja, respectivamente,
Sentir ou Experimentar sade/doena, Vender sade/doena
e Atestar ou Garantir sade/doena.
Esta intercomunicao leva ao necessrio
estabelecimento de uma gama variada de relaes - de
consumo, de imposio, de seduo, de encobrimento, de
inculcao e tantas outras - entre os atores, da mesma forma
que pressupe uma tenso relacional intra-atores - competio
mercadolgica pela venda de sade, convergncias e
divergncias no interior do campo sanitrio como campo de
237




238
saber e de prtica sobre o que vem a ser sade/doena ou, de
como enfrent-las a aceitar o dictak mdico ou cuidar
autonomamente da sua sade, etc.
O presente modelo busca efetivamente funcionar
como modelo, ou seja, constituir uma base ou origem simples,
que possa revelar com clareza uma matriz estrutural que,
enquanto tal , permi ta a gerao de todo ti po de
desdobramento ou conseqncia, evidenciando com isso, a
necessria articulao entre simplicidade e complexidade, ou
seja, reconhecendo a inegvel complexidade do mundo, mas
entendendo, tambm, que esta no sinnimo de confuso,
mas, sim, de desdobramentos ou acrscimos do simples.
O uso ou aplicao do presente modelo, no
entendimento dos diversos aspectos da sade/doena
contempornea poder revelar ou no sua capacidade terico-
operativa.
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de Janeiro: Francisco Alves, 1982.
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negao da negao. Rio de Janeiro: Viera e Lent, 2004.
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Pblica da USP. So Paulo, 2002.
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TURNER, B. El cuerpo y la sociedad. Mxico: Fondo de
Cultura, 1989.
WILSON, H.V. Paradoxical porsuits in child health nursing
practice: discourse of scientific mothercraft. CPH, v. 13, n.
3, 2003.
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A tiragem desta edio (1.000 exemplares) foi parcialmente financiada pelo
PR-SADE / Ministrio da Sade / Universidade Federal de Santa Catarina
Contatos para aquisio do livro
E-mail: gttsaude_salus@yahoo.com.br