LAPORAN KASUS KURANG ENERGI PROTEIN

Oleh Amelia Istiqomah Moh. Habib Rully Surya Darma

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang 2010

I.

IDENTIFIKASI Nama : By. ST Umur : 2,5 Bulan Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Jl. H. Umar No. 9 RT 04, Kel. 1 Ilir, Kec. Ilir Timur II, Palembang Bangsa: Palembang Agama: Islam Ayah: Nama: Keropi Tingkat Pendidikan: SD Pekerjaan: tukang becak Ibu: Nama: Siti Khotijah Tingkat Pendidikan: SD Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Masuk RS : 29 maret 2010

II. ANAMNESIS Keluhan Utama: Berat badan tidak naik-naik Keluhan Tambahan: BAB cair Riwayat Perjalanan Penyakit Ibu os mengeluh berat badan os tak naik-naik. Berat badan tertinggi yang pernah dicapai adalah 4 kg pada 1 bulan yang lalu. 2 minggu SMRS os BAB cair 3-4x/hari banyaknya 1-2 sdm. Konsistensi air lebih banyak daripada ampas, warna kekuningan, darah (-), lendir (-), demam (+), batuk pilek (+), muntah (+) 3 kali sehari banyaknya gelas belimbing, Isi sesuai dengan dengan yang diminum, BAK biasa, minum asi berkurang biasanya empat kali sehari, lamanya 15 menit kanan atau kiri menjadi menjadi 2x sehari, lamanya hanya lima menit kanan dan kiri. Diberi susu tambahan SGM mulai lahir sampai sekarang. Biasanya empat kali sehari sebanyak 80 cc sejak sakit berkurang menjadi dua kali sehari sebanyak 80 cc. berat badan tertinggi 1 bulan yang lalu adalah 4 kg. anak tak dibawa berobat , oralit (-). 2 jam SMRS os berak cair tiga kali sehari sebanyak 1-2 sendok makan. Konsistensi air sama dengan ampas, warna kuning, darah (-), lendir(-). batuk pilek (+), muntah (+) tiga kali sehari, seperempat gelas belimbing isi sesuai dengan yang diminum, anak tampak lemah saat dibawa ke IRD RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

2

Batuk pilek setiap bulan (+) dan tak pernah berobat Riwayat BAB cair sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat batuk-batuk lama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Keluarga
Siti Khotijah/30 tahun/SD/IRT Keropi/50 tahun/SD/Tukang Becak

Siti Khotijah/2,5 bulan

Riwayat Kehamilan Ibu Dan Kelahiran Anak Ibu G1P0A0, hamil cukup bulan, persalinanditolong dukun, langsung nangis. Berat badan lahir 3,5 kg. riwayat demam selama hamil (-), KPSW (-), ketuban Hijau (-), berbau (-), kental (-).

Riwayat Makanan ASI : lahir-sekarang SGM: lahir-sekarang. Sehari lima kali. Lima takar sendok untuk 120 ml air.

Riwayat Imunisasi Belum pernah diimunisasi

Riwayat Perkembangan Belum bisa tengkurap

Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga Kurang, bapak (tukang becak), ibu (ibu rumah tangga)

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Kesadaran : compos mentis Nadi : 122x/menit Suhu : 37,6 C Laju pernapasan : 42x/menit Tinggi badan : 58 cm Berat badan : 3,3 kg Lingkar kepala : 35 cm

Status Gizi BB/U : 3,2/5,2 x 100% = 61,5% TB/U: 58/58 x 100% = 100% BB/TB : 3,2/5,2 x 100% = 61,5% Pada z score : <-3 SD Kesan : gizi buruk Pemeriksaan Khusus Kulit : kering, tipis, berkerut,turgor berkurang Kepala : UUB cekung (+), wajah seperti orang tua, mikrosefali Rambut : kemerahan Mata : cekung (+) pupil bulat isokor 3mm kanan dan kiri, reflek cahaya (+), conjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-). Telinga : secret (-) Hidung : NCH (+), secret (-) Tenggorok : faring/tonsil tenang Gigi dan mulut : mukosa bibir kering (-) Leher : pembesaran KGB (-)

Dada Inspeksi : simetris, retraksi (+) epigastric, intercostals, iga gambang Palpasi : normal, stem fremitus meningkat Auskultasi: vesikuler , ronkhi basah halus nyaring (+), wheezing (-)

Jantung Inspeksi : pulsasi (-), ikteus (-), vassourcardiague (-) Palpasi : ikteus (-), thrill (-), aktivitas RV=LV Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi :
4

S1: tunggal S2: tunggal Bising sistolik (-) Bising diastolik (-) Abdomen : datar, lemas, lien dan hepar tak teraba, timpani, BU (+) N, cubitan kulit perut lambat kembali Punggung : tak ada kelainan, deformitas (-), gibbus (-) Alat kelamin : perempuan, tak ada kelainan Anggota gerak : akral dingin (-), CRT <2 detik, atrofi otot, edema (-), baggy pant (-) Kelenjar getah bening : pembesaran (-) Pemeriksaan neurologi: Fungsi motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Reflek fisiologis Reflex patologis GRM: Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 29-3-2010) Hb : 8,4 (12-16g/dl) Ht: 26 (37-43 vol %) Leukosit : 17.500 (5000-10.000/mm3) LED : 9,2 (<15 mm/jam) Trombosit : 376.000 (200.000-500.000) Diff count: B: 0 (0-1%) E: 1 (1-3%) N btg: 0 (2-6%) N seg: 44 (50-70%) L: 49 (20-40%) M: 6 (2-8%) tungkai kanan luas +5 Eutoni +N kiri luas +5 Eutoni +N Lengan kanan Luas +5 Eutoni +N kiri Luas +5 Eutoni +N -

Kimia klinik (tanggal 29-3-2010)

Kolesterol total : 68 mg/dl (<200mg/dl) Trigliserida : 145 mg/dl (<150 mg/dl) Asam urat : 1,8 mg/dl (2,6-6,0 mg/dl) Ureum : 13 mg/dl (15-39 mg/dl) Creatinin : 0,6 mg/dl (0,6-1 mg/dl) Protein total : 6,5 g/dl (6-7,8 g/dl) Albumin : 3 g/dl ( 3,5-5 g/dl) Globulin : 3,5 g/dl Natrium : 134 mmol/L (135-155 mmol/L) Kalium : 4,6 mmol/L (3,5-5,5 mmol/L) Kalsium : 2,25 mmol/L Klorid : 100 mmol/L (98-107 mmol/L)

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 30-3-2010) Hb : 8,1g/dl Eritrosit : 3.170.000sel/l Ht : 25 vol % MCH : 25 (27-31 pico gram) MCV 80 (82-92 mikro gram) MCHC : 31 (32-36%) Leukosit : 19.500 LED : 85 Retikulosit : 2,6 (0,5-1,5%) Trombosit : 383.000

Apusan darah tepi Eritrosit :normokrom mikrositer Leukosit : jumlah meningkat, morfologi normal Trombosit : jumlah dan morfologi normal

Kesan : anemia normokrom mikrositer, leukositosis Pemeriksaan feses (tanggal 6-4-2010) Makroskopis : kuning Konsistensi : lunak Amoeba : Eritrosit : Leukosit : 1-2 Bakteri : ++ Telur cacing : -

Pemeriksaan urin (tanggal 8-4-2010) Sel epitel : +

6

Leukosit : 4-6 (0-5/LPB) Eritrosit : 0-2 (0-1/LPB) Silinder granula : + (normal negatif) Protein : Glukosa: -

Masalah M1 : umum Rd : D/U/F rutin M2: Marasmus kondisi II Rd : Kimia Klinik , BSS Rt : 2 jam pertama : resomal 5 cc/kgBB/30 : 17 cc/kgBB, periksa vital sign tiap 30 menit. 10 jam kedua : resomal 17 cc/kgBB dan F75 35 cc, diberikan selang-seling tiap jam. Awasi vital sign setiap jam Atasi hipotermi dan hiperglikemi Vitamin B complex 2x tablet Vit c 1x tablet Asam folat 5 Vit A tablet 50.000 IU

M3: bronkopneumonia Rd : rontgen dada Rt : Ampisilin 4x 150 mg Gentamicin 1x 25 mg O2 nasal 1-2 liter/m

IV. TINJAUAN PUSTAKA 1. Kurang Energi Protein

Definisi Kurang energi protein (KEP) adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak mampu mencukupi angka kebutuhan gizi (AKG).1 Etiologi Spektrum penyebab KEP adalah intake makanan yang kurang (kemiskinan, ketidaktahuan, dan penyakit) dan penyakit sistemik.4 Patogenesis Siklus infeksi, diare dan kurang gizi yang diperberat oleh adanya immunodefisiensi, atrofi/disfungsi organ, malabsopsi/maldigesti, kehilangan/defisiensi meningkat, katabolisme meningkat defisiensi makro/mikro nutrien gangguan pertumbuhan KEP.4 Diagnosis Diagnosis KEP dilakukan dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik. Anamnesis yang dilakukan adalah mengenai hal berikut:2 Diet yang lazim sebelum sakit Riwayat pemberian ASI Pangan dan cairan yang disantap beberapa hari sebelum sakit Riwayat pencekungan mata Lama dan frekuensi muntah atau diare Saat terjadi berkemih Kontak dengan penderita campak dan TBC Riwayat kematian saudara kandung Berat badan lahir Riwayat perkembangan fsik Riwayat imunisasi

Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah sebagai berikut:2 Berat dan panjang (tinggi) badan Edema Pembesaran dan kenyerian hati, jaundice Ketegangan perut dan bunyi usus Tanda kolaps sirkulasi Suhu tubuh Mata: lensi kornea menandakan KVA THT: adakah tanda infeksi Kulit: adakah tanda infeksi dan purpura Frekuensi dan jenis pernafasan
8

Tampilan tinja

Klasifikasi Orang pertama yang melakukan klasifikasi KEP adalah Gomez pada tahun 1956. Klasifikasinya didasarkan atas berat badan terhadap usia (BB/U). Berat anak yang diperiksa dinyatakan sebagai persentase dari berat anak seusia yang diharapkan pada baku acuan dengan menggunakan persentil ke-50 baku acuan Harvard. Dengan cara ini, marasmus dan kwashiorkor tidak dapat dibedakan. Akibatnya, anak dengan BB/U sangat rendah tidak terkategori KEP karena anak dengan BB/U sangat rendah ini memiliki tinggi badan yang rendah juga. Tabel XX. Klasifikasi KEP menurut Gomez2 Kategori I (ringan) II (sedang) III (berat) BB/U (%) 90-76 75-61 < 60

Pada tahun 1966, Jellife manyusun klasifikasi berat badan terhadap usia, sama seperti Gomez. Bedanya, Jellife membagi KEP menjadi 4 tingkatan. Tabel XX. Klasifikasi KEP menurut Jellife2 Kategori KEP I KEP II KEP III KEP IV BB/U (%) 90-80 80-70 70-80 < 60

Dengan klasifikasi Jellife, marasmus dan kwashiorkor belum dapat dibedakan sehingga Bengoa (1970) memasukkan tanda edema, tanpa memandang defisit berat badan. Sama dengan Gomez dan Jellife, Bengoa masih menggunakan baku Harvard sebagai acuan. Menurut Bengoa, KEP dapat diklasifikasikan menjadi 3, yaitu: Tabel XX. Klasifikasi KEP menurut Bengoa2 Kategori KEP I KEP II KEP III BB/U (%) 90-76 74-61 Semua penderita dengan edema

Selain itu, ada juga klasifikasi lain KEP yang dilakukan oleh Wellcome (1970), Waterlow (1973), dan Depkes RI (2000).

Klasifikasi lain yang dibuat oleh Depkes RI yang didasarkan temu pakar gizi di Bogor tanggal 19-21 Januari dan di Semarang tanggal 24-26 Mei tahun 2000. Depkes merekomendsikan baku WHO-NCHS sebagai baku antropometris di Indonesia. Indikator yang digunakan adalah tinggi badan dan berat badan.3 Tabel XXX Klasifikasi KEP menurut Depkes 20002 Indeks BB/U Simpangan Baku 2 SD -2 SD sampai + 2 SD < -2 SD sampai -3 SD < -3 SD Normal Pendek 2 SD -2 SD sampai + 2 SD < -2 SD sampai -3 SD < -3 SD Status Gizi Gizi lebih Gizi baik Gizi kurang Gizi buruk -2 SD sampai + 2 SD < -2 SD Gemuk Normal Kurus Sangat kurus

TB/U

BB/TB

Dalam kasus ini, penentuan status gizi anak menggunakan tabel di bawah ini: Gizi buruk Klinis Tampak sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh Tampak kurus Tampak sehat Tampak gemuk Antropometri < -3 SD -3 SD - < -2 SD -2 SD - + 2 SD > +2 SD

Gizi kurang Gizi baik Gizi lebih

Manifestasi Klinis Secara klinis terdapat 3 tipe KEP yaitu kwashiorkor, marasmus, dan marasmikkwashiorkor. KEP ringan atau sedang disertai edema yang bukan karena penyakit lain disebut KEP berat tipe kwashiorkor. Sementara itu, manifestasi klinis KEP berat adalah sebagai berikut:1 KEP berat tipe kwashiorkor o Edema, umumnya seluruh tubuh dan terutama pada kaki (dorsum pedis) o Wajah membulat dan sembab o Pandangan mata sayu o Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok
10

o o o o

Perubahan status mental: cengeng, rewel, kadang apatis Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkupas (crazy pavement dermatosis)

o Sering disertai: infeksi, anemia, diare. KEP berat tipe marasmus o Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit o Wajah seperti orang tua

o Cengeng, rewel o Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada o Perut cekung o Sering disertai: penyakit kronik, diare kronik. KEP berat tipe marasmik-kwashiorkor o Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan marasmus, dengan BB/U < 60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok. Pada setiap penderita KEP berat, selalu periksa adanya gejala defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai seperti xerophthalmia (defisiensi vitamin A), anemia (defisiensi Fe, Cu, vitamin B12, asam folat), stomatitis (vitamin B, C), dll.1 2. Bronkopneumonia

Definisi Bronkopneumonia adalah peradangan parenkim paru yang melibatkan bronkus/ dan bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak.2 Etiologi Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah bakteri:streptococcus pneumonia, haemophilus influenza, staphylococcus aureus sebagai penyebab pneumonia yang berat, serius dan sangat parogresif.2 Komplikasi Otitis media akut Efusi pleura

V. ANALISIS KASUS

11

Bayi perempuan, 2,5 bulan, datang dengan keluhan utama berat badan tidak naiknaik. Berat badan tertinggi yang pernah dicapai adalah 4 kg pada 1 bulan yang lalu. Keluhan tambahannya adalah buang air besar cair 3-4 kali sehari. Os tampak kurus. Berat badan os adakah 3,2 kg, sedangkan panjang badannya adalah 58 cm. Dengan menggunakan tabel baku rujukan penilaian status gizi anak menurut berat badan dan tinggi badan menurut WHO-NCHS, status gizi anak dapat diklasifikasikan menjadi empat, yaitu gizi buruk (< -3 SD), gizi kurang ( -3 SD - < -2 SD), gizi baik (-2 SD - + 2 SD), dan gizi lebih (> +2 SD). Berdasarkan klasifikasi tersebut, berat badan dan panjang badan os berada di < -3 SD sehingga os termasuk anak dengan gizi buruk. Ditemukan juga letargis dan diare sehingga os dapat tergolong gizi buruk kondisi II. Sementara itu, berdasarkan manifestasi klinis diperoleh wajah seperti orang tua, kulit keriput, tidak edema, jaringan lemak subkutis sangat sedikit, sering disertai diare kronik atau konstipasi / susah buang air, serta penyakit kronik, cengeng, dan rewel. Dari manifestasi yang diperoleh tersebut, os tergolong tipe marasnus. Pada saat MRS, os terlihat letargi dan diare sehingga os termasuk dalam gizi buruk kondisi II.

12

Os tampak kurus

- Periksa klinis dan antropometri - Berat badan dan tinggi badan

PB= 58 cm BB= 3,2 kg Kondisi II <-3SD Letargis Muntah dan atau diare atau dehirasi

gizi buruk

maramus

Marasmikkwashiorkor

kwashiorkor

Penampakan fisik: - Anak tampak sangat kurus tinggal tulang terbungkus kulit. - Wajah seperti orang tua. - Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit. - Sering disertai diare kronik atau konstipasi / susah buang air, serta penyakit kronik. - Cengeng, rewel. - Perut cekung - Tekanan darah, detak jantung dan pernafasan berkurang. PENATALAKSANAAN

Penampakan fisik: - Edema umumnya di seluruh tubuh terutama pada kaki. - Wajah membulat dan sembab. - Otot-otot mengecil, lebih nyata apabila diperiksa pada posisi berdiri dan duduk, anak berbaring terus menerus. - Anak sering menolak segala jenis makanan ( anoreksia ). - Pembesaran hati - Rambut berwarna kusam dan mudah dicabut. - Gangguan kulit berupa bercak merah yang meluas dan berubah menjadi hitam terkelupas ( crazy pavement dermatosis ). - Perubahan status mental : cengeng, rewel kadang apatis.

13

Penatalaksanaan Jadwal Pengobatan dan Perawatan Anak Gizi Buruk3 No. Tindakan Pelayanan Fase Stabilisasi H 1-2 H 3-7 Fase Transisi H 8-14 Fase Rehabilitasi Minggu ke-3 - 6 Fase Tindak Lanjut* Minggu ke 7 - 26

1.

Mencegah dan mengatasi hipoglikemia

2.

Mencegah dan mengatasi hipotermia

3.

Mencegah dan mengatasi dehidrasi

4.

Memperbaiki keseimbangan gangguan elektrolit

5.

Mengobati infeksi

Tanpa Fe

Dengan Fe

6.

Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro

7.

Memberikan makanan untuk stabilisasi dan transisi

8.

Memberikan makanan untuk tumbuh kejar

9.

Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang

10.

Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah

*) Pada fase tindak lanjut dapat dilakukan di rumah, dimana anak secara secara berkala (1 minggu/kali) berobat jalan ke Puskesmas atau Rumah Sakit.

14

Pasien termasuk dalam kondisi II

KONDISI I Jika ditemukan: 1. Syok 2. Letargis 3. Muntah dan atau diare atau dehidrasi

KONDISI II Jika ditemukan: 1. Letargis 2. Muntah dan atau diare atau dehidrasi

KONDISI III Jika ditemukan: 1. Muntah dan atau diare atau dehidrasi

KONDISI IV Jika ditemukan: 1. Letargis

KONDISI V Jika tidak ditemukan: 1. Syok 2. Letargis 3. Muntah dan atau diare atau dehidrasi Klasifikasi anak gizi buruk.1

Manajemen Gizi Buruk Kondisi II:3 Fase Stabilisasi:

Segera berikan bolus glukosa 10% intravena, 5 ml/kgBB Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT sebanyak 50 ml. 2 jam pertama: Berikan ReSoMal secara oral/NGT setiap 30 menit, dosis: 5 ml/kgBB setiap pemberian Catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian ReSoMal setiap 30 menit

Memburuk (syok) Membaik Segera infus dan lakukan Rencana I tanpa pemberian bolus glukosa

15

10 jam berikutnya: Teruskan pemberian ReSoMal berselang-seling dengan F-75 setiap 1 jam ReSoMal: 5-10 ml/kg /setiap pemberian 16-32 ml/setiap pemberian F-75 setiap 2 jam dosis menurut BB 35 ml Catat nadi, frekuensi nafas setiap 1 jam Bila anak masih menetek berikan ASI antara pemberian F-75 Bila sudah rehidrasi: Diare - : HentikanReSoMal dan lanjutkan F-75 setiap 2 jam Diare + : Setiap diare berikan ReSoMal anak < 2 tahun: 50-100 ml/setiap diare, anak 2 tahun: 100-200 ml/setiap diare Bila anak masih menetek, berikan ASI antara pemberian F-75

Bila dapat menghabiskan sebagian besar F75, ubah pemberian menjadi 3 jam Bila anak masih menetek, berikan ASI antara pemeberian F75

Bila anak dapat menghabiskan F75, ubah pemberian menjadi setiap 4 jam Bila anak masih menetek berikan ASI antara pemberian F75

16

Fase Transisi dan Rehabilitasi:3

PadaTahapAkhirFaseStabilisasi: Bilasetiapdosis F-75 yang diberikandengan interval 4 jam dapatdihabiskan, maka F-75 digantidengan F-100, diberikan setiap 4 jam dengan dosis sesuai BB selama 2 hari Ukurnadi, pernafasan, dan asupan F-100 setiap 4 jam

Padaharike 3, mulaidiberikan F-100 dengandosissesuai BB. Pada 4 jam berikutnya, dosis dinaikkan 10 ml, hingga anak tidak mampu menghabiskan jumlah yang diberikan, dengan catatan tidak melebihi dosis maksimal

FASE TRANSISI

Padahari ke-4 diberikan F-100 setiap 4 jam, dengan dosis sesuai BB berkisar antara dosis minimal dan maksimal dengan ketentuan dengan ketentuan tidak melebihi dosis maksimal. Selama 7-14 hari Selanjutnya memasuki fase rehabilitasi dengan menggunakan F-135 dan makanan padat sesuai dengan BB

Kriteria pulang

BB < 7 kg

BB 7 kg

Berikan F-135 ditambah dengan makanan bayi/lumat dan sari buah

Berikan F-135 ditambah dengan makanan anak/ lunak serta buah

FASE REHABILITASI

Terusberikanmakanantahaprehabilitasiinisampaitercapai: BB/TB-PB -2 SD WHO NCHS (kriteriasembuh) 17

Manajemen Bronkopneumonia:1 Antibiotik selama 10-15 hari. Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis Gentamicin 3-5 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis. Suportif ivfd O2 nasal 1-2 liter/menit Pembersih jalan nafas

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. Indonesia 2. Arisman. 2008. Buku Ajar Ilmu Gizi: Gizi Dalam Daur Kehidupan. EGC. Jakarta. Indonesia 3. Depkes RI. 2007. Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jakatra. Indonesia 4. IKA RSMH. 2008. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak. Palembang. Indonesia

19