Apuntes de Gastroenterologia 1 Anatomia Del Sistema Digestivo

APUNTES DE GASTROENTEROLOGIA 1: ANATOMIA DEL SISTEMA DIGESTIVO

El aparato digestivo consta de: 1. El tubo digestivo, conducto de 6-9 m de longitud, de calibre y forma variables segn la funcin relativa de cada porcin, que se extiende entre la boca y el ano y donde se pueden apreciar las siguientes regiones: boca, faringe, esfago, estmago, intestino delgado (duodeno, yeyuno e leon) e intestino grueso (ciego, colon y recto). 2. Las glndulas anejas, unas situadas alrededor de la boca (glndulas salivales) y otras que desembocan en el duodeno (hgado y pncreas). El interior del tubo digestivo, como ocurre tambin con los conductos respiratorios, ha de considerarse fisiolgicamente como medio externo. El medio interno queda al otro lado de la barrera epitelial que siempre se encuentra revistiendo la luz de estos pasajes.
I - APARATO DIGESTIVO SUPRA DIAFRAGMTICO:

A-LA BOCA:
La boca es la primera porcin del tubo digestivo. Se trata de una cavidad irregular, limitada en el crneo seco por las mandbulas superior e inferior, limites que se completan y modifican al considerar las partes blandas: labios, mejillas, velo del paladar y suelo de la boca, que ms adelante se describen. Las funciones digestivas de la boca son: 1. Captacin de alimentos, en la que intervienen los labios y los dientes. 2. Trituracin mecnica o masticacin. En ella actan los dientes, la lengua, el paladar y los msculos de las paredes de la boca y los masticadores. El resultado de este proceso es la formacin del bolo alimenticio. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 1

3. Lubricacin, gracias a la secrecin de las glndulas salivales, que aportan moto y ptialina, enzima que ya inicia la transformacin de los polisacridos (almidn) en dextrina, maltosa y glucosa. Estas funciones forman parte de la primera fase de la deglucin, que termina cuando el bolo alimenticio es impulsado por la lengua hacia la faringe. En el estudio de la boca, comentaremos sucesivamente la estructura de sus paredes, la lengua, los dientes y las glndulas salivales. 1) PAREDES DE LA CAVIDAD BUCAL Consideraremos la cavidad oral en su conjunto pero, en sentido estricto, la boca est limitada por delante y a los lados por las arcadas dentarias. El espacio que queda entre stas y las paredes carnosas (labios y mejillas) se denomina vestbulo bucal. Las paredes bucales estn tapizadas por mucosa. Una membrana de epitelio estratificado pavimentoso, sin queratinizar, bajo la que subyace un corion o lmina propia de tejido conjuntivo. En el corion se encuentran numerosas glndulas, unas mucosas y otras secretoras de saliva, que desembocan en la cavidad bucal. Tambin existen folculos linfoides difusos, que a veces forman cmulos mayores y se identifican como amgdalas linfticas. En algunos lugares se puede identificar, bajo la mucosa, una submucosa de tejido conjuntivo rico en clulas adiposas. a) Pared anterior. Es la apertura oral, limitada por los labios superior e inferior, que se unen en las comisuras labiales. Los labios son pliegues cutaneomucosos que albergan el msculo orbicular, que acta como un esfnter de contraccin voluntaria. b) Paredes laterales. Son las mejillas o carrillos, que contienen en su espesor al msculo buccinador. Este msculo toma puntos de apoyo en la aponeurosis farngea, el maxilar superior y la mandbula. Sus fibras, de trayectoria horizontal, terminan confluyendo hacia la comisura labial y el msculo orbicular de los labios. Cuando se contrae, comprime los carrillos contra los maxilares; de esta forma, ayuda a sujetar los alimentos durante la masticacin. Como tiene inserciones comunes con otros msculos de la comisura, participa tambin en la mmica. c) Techo de la boca o paladar. Est constituido por una parte sea (porciones bucales del maxilar superior y del palatino) Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 2

y otra membranosa o paladar blando. Este ultimo aparece como una bveda membranosa sujeta por cuatro columnas carnosas que hacen relieve en las paredes laterales, por lo que se les denomina pilares del velo del paladar (y ms adelante). La mucosa que, adherida al periostio, tapiza el paladar seo se prolonga hacia atrs formando un saco que alberga a la musculatura del paladar blando. Son cinco pares de msculos estriados, pero que se contraen de forma refleja en el acto de la deglucin: El msculo elevador del velo del paladar, tambin llamado periestafilino interno, alcanza el tejido fibroso del paladar desde su origen en la base del crneo. Compaa en su trayecto a la trompa de Eustaquio, conducto que une el odo medio con la faringe. Luego, el msculo sigue hasta el paladar. El msculo tensor del velo del paladar o periestafilino externo desciende tambin desde la base del crneo, siguiendo las apfisis pterigoides, para incurvarse despus en ngulo recto hacia la lnea media del paladar blando, donde sus fibras, ahora ms tendinosas, se abren en abanico. El msculo cigos de la ovula ocupa la lnea media del paladar membranoso, formando la vula o campanilla .Comienza y termina en el paladar. Cuando se contrae, acorta la ovula. El msculo palatogloso une la raiz de la lengua con el paladar. En su trayecto, tapizado por mucosa, configura los pilares anteriores del velo del paladar. Su contraccin determina el estrechamiento de la comunicacin orofarngea o istmo de las fauces. El msculo palatofaringeo, desde el paladar y con direccin descendente, alcanza las paredes laterales de la faringe y el cartlago tiroides. Forma el relieve de los pilares posteriores del velo del paladar. Al contraerse aproxima entre si los pilares posteriores y eleva la faringe y la laringe durante la deglucin. Entre el pilar anterior y el posterior de cada lado queda delimitada una depresin o fosa amigdalina, ocupada por una formacin de tejido linfoide que invade la mucosa, la amgdala palatina, que cumple una funcin defensiva. Su inflamacin constituye la conocida y frecuente amigdalitis. d) Pared posterior de la boca. Es una pared virtual: el estrechamiento orofarngeo o istmo de las fauces. Est limitado por el paladar blando, la raiz de la lengua y los pilares anteriores del velo del paladar. e) Pared inferior. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 3
Formada por los msculos del suelo de la boca y por la lengua. En esta regin tambin se sitan las glndulas salivales sublingual y submandibular. Los msculos del suelo de la boca ya se describieron junto con la movilidad de la mandbula. El principal plano muscular lo constituye el msculo milohioideo, que cierra el espacio comprendido entre el hioides y la mandbula. Sobre el milohioideo se sita el genihioideo y, por debajo, el vientre anterior del msculo digstrico. Todos ellos actan en el descenso de la mandbula y colaboran en la masticacin y deglucin. 2) LENGUA Situada en la cavidad bucal y, en parte, en la faringe, la lengua en un rgano muscular, muy mvil, que no slo interviene activamente en la funcin digestiva, mediante la masticacin, la deglucin y la succin (fundamental en la nutricin del recin nacido), sino que es el asiento primordial del sentido del gusto y el instrumento ms eficaz en la articulacin del lenguaje. Por fuera, la lengua aparece como un saco mucoso de forma cnica y contenido muscular. Se pueden diferenciar dos zonas: la porcin horizontal de la lengua, mvil y alojada en la boca, y la porcin vertical, inmvil, relacionada con la faringe y que recibe el nombre de raz de la lengua. Cubierta por una mucosa tapizada de papilas gustativas (gusto). La lengua tiene un papel en la fonacin, la percepcin del gusto, la formacin del bolo alimenticio. a) Anatoma de superficie. La cara convexa de la lengua, orientada sucesivamente hacia el paladar y la faringe, muestra un surco central, producido por la traccin del septum, tabique fibroso que divide a la lengua en mitades. Esta cara presenta en sus 2/3 anteriores un aspecto aterciopelado, con fanas prolongaciones de la mucosa, las papilas gustativas, que albergan los receptores del sentido del gusto.
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Figura 1. Inervacin sensitiva de la lengua. Estas papilas son de cuatro tipos morfolgicos: Papilas filiformes, pequeas, cnicas y muy numerosas. Papilas fungiformes, ms escasas, dispersas entre las filiformes y algo ms numerosas en la punta de la lengua. Aparecen como pequeos puntos rojizos de un milmetro de dimetro. Papilas foliadas, con pequeos pliegues paralelos que, a simple vista, aparecen como formaciones ovaladas en la parte ms posterior de los bordes laterales de la lengua. Papilas caliciformes, unas doce formaciones situadas en la unin de los 2/3 anteriores con el tercio posterior. Se disponen simtricamente dibujando una V de vrtice posterior. Estn formadas por una eminencia de 1 o 2 mm rodeada de un surco profundo o vallum. Una secrecin serosa se vierte en el fondo de esos surcos permitiendo su limpieza y facilitando la recepcin sensorial. Los rganos receptores del gusto son los botones gustativos, conjunto de clulas neuroepiteliales en forma de bulbo, situadas fundamentalmente en las papilas caliciformes, fungiformes y foliadas. Tambin se encuentran aislados en la mucosa del velo del paladar. Inmediatamente por detrs del pico de la V lingual, la cara convexa de la lengua presenta un pequeo fondo de saco, el agujero ciego, y una amplia superficie rugosa de tejido linfoide, la amgdala lingual .El agujero ciego es un reste embriolgico del primitivo conducto tirogloso que da origen a la glndula tiroides. Si este conducto persiste total o parcialmente, se pueden producir quistes, fistulas, incluso ectopias (situaciones anmalas) y tumores de tiroides en cualquier parte del trayecto.
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Al levantar la punta de la lengua se observa la morfologa de la cara cncava, menos extensa y ms usa que la superior. Destaca en ella un pliegue vertical y central, el frenillo de la lengua, que limita en parte su movilidad. En la base de este pliegue y a cada lado de l, emergen las carnculas sublinguales, punto de desembocadura de los conductos excretores de las glndulas salivales submandibulares. Ms lateralmente se aprecian 15 o 20 orificios puntiformes que corresponden a la desembocadura de las glndulas sublinguales. Tambin es posible observar los relieves vasculares de venas sublinguales, a los lados del frenillo. Estos vasos desembocan en las venas yugulares. Mediante esta va, la sangre venosa llega muy pronto al corazn, por lo que los medicamentos que son absorbidos por la mucosa sublingual pueden actuar rpidamente.
Figura 2. La lengua b) Estructura anatmica. En la lengua es posible estudiar la mucosa, el esqueleto fibroso y los msculos que la movilizan. La mucosa, de epitelio estratificado plan, sin queratinizar, descansa sobre una capa delgada de corion. Presenta glndulas mucosas y las papilas gustativas ya descritas.
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El esqueleto fibroso est constituido por una membrana que, a modo de parapeto, se sita sobre el cuerpo del hioides, entre sus astas menores; se denomina membrana hioglosa, y de su convexidad parte un tabique fibroso, el septum lingual, que se dirige hacia la punta o pex de la lengua. Estas formaciones sirven de apoyo a la musculatura lingual que, como veremos, utilizar tambin los huesos vecinos: el hioides y la mandbula. c) Los msculos de la lengua Posee un gran nmero de msculos (17) inervados por el nervio hipogloso XII. Se clasifican en dos grupos: 1. Msculos extrnsecos. Tienen importantes inserciones fuera de la lengua. A cada lado del septum se encuentran: El geniogloso, desde las apfisis Beni o espina mentoniana de la mandbula sus fibras, prxims al septum, divergen en abanico, formando una curva de concavidad anterior, y llegan hasta la membrana hioglosa y el dorso y punta de la lengua. En general, su contraccin dirige la lengua hacia delante (sacar la lengua). El hiogloso se halla por fuera del anterior; sus fibras ascienden casi verticalmente desde el hioides y terminan en los bordes laterales de la lengua, juntndose con fascculos del estilogloso para luego profundizar hasta el septum. Su accin desciende la lengua, la pega al suelo de la boca. Cuando la lengua esta fuera, vuelve a colocarla adentro. El estilogloso alcanza la parte alta y ms lateral de la lengua desde su origen en la apfisis estiloides. Al contraerse tira de la lengua hacia atrs y arriba.
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Figura 3. Los msculos de la lengua. 2. Msculos intrnsecos. Sus fibras permanecen dentro del saco lingual: El lingual superior est constituido por fascculos que tienen una direccin anteroposterior, prximos al dorso de la lengua. Dirigen la punta de la lengua hacia arriba y atrs, aplicndola contra el velo del paladar. El lingual inferior, paralelo al anterior, ocupa la cara inferior de la lengua. Acorta la lengua y dirige la punta hacia abajo y atrs. El transverso de la lengua est constituido por fascculos transversales, poco diferenciados, que desde el septum se dirigen a los bordes de la lengua. Su accin afila la lengua. Tambin se describen fibras verticales, que algunos consideran como "msculo vertical de la lengua".
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Figura 4. Los msculos de la lengua. Todos los msculos citados son, lgicamente, pares. De este intrincado componente muscular se deduce la gran variedad de movimientos que la lengua puede realizar en sus funciones digestivas y de articulacin de la palabra. 3) GLNDULAS SALIVALES Incluyan una parte secretora o acino, y una parte excretoria o canal excretorio. Numerosas formaciones glandulares, secretoras de saliva se distribuyen bajo la mucosa de las paredes bucales, especialmente del paladar y de la lengua, pero existen tres pares de glndulas que alcanzan gran desarrollo (glndulas salivales mayores) y se diferencian macroscpicamente. Son las glndulas partidas, sublinguales y submandibulares. Todas estn unidas al epitelio bucal por uno o varios conductos de excrecin, por los que vierten la saliva, unas veces ms densa y rica en moco y otra ms fluida, con alto contenido en ptialina. Esto ltimo sucede por estmulos parasimpticos durante la masticacin. La saliva tiene funciones relacionadas con la digestin, como es la ensalivacin de los alimentos para su lubricacin, facilitando de este modo la deglucin, y realizando una incipiente degradacin del almidn (mediante la ptialina o amilasa salival); pero tambin acta como elemento de limpieza y desinfeccin de la cavidad oral ,gracias a su pH cido, es una va de eliminacin de txicos (bromo, mercurio, yodo, etc.) y un sistema de control de la sed: la deshidratacin o los estmulos adrenrgicos (descargas del sistema nervioso simptico) provocan una disminucin de la secrecin salivar (boca seca) y sensacin de sed. Por el contrario, los estmulos parasimpticos, que se generan con la llegada de los alimentos o simplemente con su contemplacin, aumentan la secrecin de saliva. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 9
El exceso de secrecin salival que ocurre en algunas enfermedades se denomina ptialismo o sialorrea.
Figura 4. Las glndulas salivales. La estructura es semejante en los tres pares de glndulas: una cpsula de tejido conectivo, de la que parten tabiques, envuelve a la glndula y la subdivide en lbulos y lobulillos. Se trata de glndulas compuestas, tubuloacinosas. De los adenmeros o unidades secretoras parten conductos intercalares que van confluyendo en otros, intralobulillares, interlobulillares, interlobulares, de calibre creciente, para terminar drenando en la mucosa de la boca por medio de uno o varios conductos principales. a) Partida. Es la mayor de las glndulas salivales. Situada a cada lado por detrs de la rama mandibular, en una zona denominada celda parotdea que est limitada tambin por el hueso temporal (partida, del griego: cerca del odo) y el msculo esternocleidomastoideo. Gracias a esta situacin, el movimiento de la mandbula proporciona a la glndula un eficaz masaje durante la masticacin. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 10
Se relaciona ntimamente con importantes vasos y nervios: La arteria cartida externa y la vena yugular externa, atraviesan la partida en sentido vertical. La arteria emite en el espesor glandular sus ramas terminales: arterias temporal superficial y maxilar interna. Por fuera de estos vasos, y perforando la glndula de atrs adelante, cruza y se bifurca el nervio facial, destinado a la inervacin motora de la cara: es posible una parlisis facial en el curso de una parotiditis (paperas). Otros nervios (auriculotemporal), vasos y ganglios linfticos se encuentran tambin en el espesor parotdeo. La secrecin de la glndula partida es serosa y se realiza a travs de un nico conducto principal: el conducto parotdeo o de Stenon. El conducto de Stenon sale de la cara anterior de la glndula y se di rige horizontalmente sobre el msculo masetero a buscar el buccinador, al que perfora para desembocar en el vestbulo de la boca, cerca del segundo molar superior. Es posible palpar este conducto, hacindolo rodar con la yema de los 3 dedos sobre el msculo masetero contrado. b) Glndula sublingual. Se ha descrito como un conjunto de varias glndulas, agrupadas en un tejido conjuntivo comn; otras veces, como formada por una porcin principal rodeada de glndulas accesorias; pero, considerada en conjunto se puede definir como una glndula situada, a cada lado, en la fosa sublingual, justo debajo de la mucosa que tapiza el suelo de la boca, descansando sobre el msculo milohioideo. Es la ms anterior de las tres glndulas y tambin la ms pequea. La secrecin que vierte es mixta (serosa y mucosa) y es excretada a travs de varios conductos extraglandulares en la mucosa que tapiza la cara inferior de la lengua. c) Glndula submandibular. Con el tamao aproximado de una almendra, se halla escondida por dentro del ngulo de la mandbula, ocupando la fosa submandibular. Est situada a caballo sobre el borde posterior del msculo milohioideo y se relaciona con la arteria y la vena faciales y con el nervio hipogloso. La secrecin es tambin mixta y se realiza, como en la partida, a travs de un colector nico, el conducto submandibular o de Wharton, que, tras recorrer el suelo de la boca y Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 11

pasar medialmente respecto de la glndula submaxilar, desemboca en la carncula sublingual del lado correspondiente, muy prximo a su homnimo. NOTA: Papel esencial de la saliva: Ablandar el bolo alimenticio. Comenzar la digestin qumica gracias a la amilasa salival o PTIALINA. Asepsia de la boca (destruccin de los grmenes) gracias a las lisozimas.
4) DIENTES Son, fundamentalmente, las herramientas de la masticacin, aunque tambin participan en la diccin (consonantes dentales: D, T, etc.). A pesar de las analogas que puedan tener con los huesos, son rganos de origen epitelial, enganchados a modo de clavos en los alveolos de los maxilares. a) constitucin: El diente comprende 3 partes: Raz que est colocada en el alveolo. El cuello (parte ms estrechada). La corona (parte libre).
La enca es un epitelio pavimentoso laminado queratinizado que cubre el tejido conjuntivo.
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Figura 5. Diente.
c) Frmula dental: En el adulto sano, la denticin completa cuenta de 32 piezas distribuidas entre las dos mandbulas. Cada hemiarcada dentaria tiene, pues, ocho dientes que, en sentido medial o lateral, son: incisivos (2), canino (1), premolares (2) y molares (3). Esta disposicin se puede expresar mediante la frmula dentaria:
Adulto: 32 dientes 2i + c + 2pm+ 3m 2i + c + 2 pm + 3m
La forma de las diferentes piezas est determinada por su funcin: los incisivos cortan, los caninos desgarran, los molares y los premolares muelen. El desarrollo filogentico de la denticin humana ha estado marcado por la dieta: nuestros antepasados homnidos no eran grandes depredadores, sino que se alimentaban de semillas, tallos, pequeos productos que deban ser triturados antes de su ingestin. Semejante al modo de que alimentarse requera, por un lado, una mayor frecuencia en el ritmo de las Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 13

comidas y, por otro, un dispositivo dentario que, mes que desgarrar o cortar, estuviera especializado en moler. La aparicin tarda del tercer molar (muelas del juicio) parece ser un esfuerzo de la naturaleza por reponer unas piezas presumiblemente desgastadas. En el hombre se describen dos denticiones: 1. Dientes temporales o de leche, que aparecen entre los 6 meses y los 2 1/2 aos, en el siguiente orden: incisivos mediales, incisivos laterales, primeros molares caducos, caninos y segundos molares caducos. La frmula dentaria ser, en este caso: Nio: 20 dientes 2i + 1c + 2m 2i + c + 2m
2. Denticin permanente. Hacia los 6 aos hace su erupcin el primer molar permanente. Luego van apareciendo los incisivos mediales, los incisivos laterales, los caninos y los primeros premolares, los segundos premolares y los segundos molares. Hacia los 14 aos ya este completa esta primera fase de la denticin permanente, que culmina con la aparicin, entre los 18 y los 40 aos, del ltimo molar. d) Anatoma externa. La parte visible de los dientes, que sobresale de las encas, recibe el nombre de corona, y tiene formas diferentes segn la funcin que cada tipo de diente ha de desempear: muestra un borde cortante en los incisivos, cnico en los caninos, poco desarrollados en el hombre, destinados a desgarrar; los premolares y molares presentan una superficie con varios tubrculos, que facilitan la fijacin y la trituracin de los alimentos. Otra parte, la raz, de forma cnica, se aloja en el alveolo dentario. Incisivos, caninos y premolares tienen una sola raz. Los molares pueden presentar dos o tres races. Entre la corona y la raz, el cuello, pequeo estrechamiento a veces imperceptible. e) Estructura de un diente. La cavidad est rodeada de una capa de tejido duro o yema, la cmara pulparia se sigue por el canal radicular en la raz. Los canales se abren por el pice. Al cortar un diente, se pueden observar tres capas concntricas, que de dentro afuera son: La cmara pulpar es la cavidad central, ocupada por tejido conectivo con vasos y ramas nerviosas sensitivas. La yema est limitada afuera por la dentina de la cual est separada por una capa de clulas odontoblastas. El pedculo vasculonervioso penetra a travs de un conducto radicular, que sigue el eje de la raiz. En la parte ms perifrica de la cmara pulpar se sitan los cuerpos Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 14

celulares de los odontoblastos, clulas encargadas de formar la dentina o marfil. La dentina o marfil, por fuera de la cavidad pulpar, es una sustancia calcificada (80 % de materia inorgnica), ms dura que el hueso. Est surcada por una serie de canales que le dan un aspecto estriado. En esos canales entran las prolongaciones citoplasmticas de los odontoblastos. La capa ms externa tiene una estructura diferente segn se trate de la corona o de la raiz. En la corona se encuentra el esmalte, la sustancia ms dura del organismo, con un 97-99 % de materia inorgnica. Esta sustancia es formada durante el desarrollo dentario por los adamantoblastos, clulas que desaparecen cuando sale el diente. Luego, ya no se forma ms esmalte. El cemento recubre la dentina de la raiz. Su estructura es semejante a la del hueso, con clulas (cementocitos) alojados en lagunas de sustancia fundamental calcificada. Unos haces de fibras colgenas permiten la fijacin del cemento al alveolo. El conjunto de estas fibras forma la membrana periodntica, verdadero ligamento dentario. Entre el diente y el tejido alveolar se observa el ligamento alveolodental que los une.
NOTA: En el cuello, hay 3 posibilidades: El cemento puede cubrir el esmalte. El esmalte y el cemento pueden ser en prolongacin. El esmalte y el cemento pueden dejar la dentina desnuda y causar caries dentales. Cada vez se insiste ms en la importancia de la salud dentaria como requisito de una correcta nutricin. Adems, las infecciones dentarias constituyen, con relativa frecuencia, focos ocultos de patologa sistmica (sepsis), que hay que vigilar estrechamente. Tampoco es desdeable su importancia esttica, cuya alteracin puede ser causa de defectos de autoestima y de comunicacin. 5) ENCAS Como prolongacin de la mucosa bucal, est formada por un epitelio escamoso que descansa sobre una capa de tejido conjuntivo, aqu muy rico en fibras. Estas se fijan al cuello del diente, como si continuaran la membrana periodntica (ligamento gingivodentario). Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 15
6) MSCULOS MASTICADORES: Masetero, digstrico, temporal, pterigoideos.
B - FARINGE
Es la segunda porcin de las vas digestiva y respiratoria, constituyendo una encrucijada donde el aire, que desde las fosas nasales ha de alcanzar la laringe, cruza su trayectoria con la de los alimentos, que desde la boca se dirigen al esfago. La correcta funcin del reflejo de la deglucin impide que el bolo alimenticio llegue a las vas respiratorias, lo que puede ser causa de asfixia. La existencia de esta va comn que, a primera vista, puede resultar inconveniente, tiene, sin embargo, ciertas ventajas: en caso de obstruccin nasal es posible respirar por la boca o, cuando las mandbulas estn inmovilizadas por requerimientos quirrgicos, puede introducirse una sonda nasogstrica para alimentacin, extraccin de jugo gstrico, etc. Morfolgicamente, la faringe se define como un rgano con forma de canal abierto hacia delante y que se extiende desde la base del crneo hasta la altura de la vrtebra C6 o C7, donde se contina con el esfago. Tiene, por tanto una porcin ceflica y otra cervical. 1) ANATOMA INTERNA Para su estudio dividiremos la cavidad farngea en tres pisos: a) Nasofaringe, rinofaringe o epifaringe. Es la parte ms craneal. Comunica con las fosas nasales a travs de las coanas, existiendo una continuidad entre las mucosas farngea y nasal. A cada lado de las coanas se puede apreciar el orificio de desembocadura de la correspondiente trompa de Eustaquio, conducto cartilaginoso revestido de mucosa, que permite la comunicacin de la faringe con el odo medio. Esta conexin, necesaria para mantener la igualdad de presiones a ambos lados de la membrana timpnica, es tambin una va de acceso de grmenes al odo. Si hay supuracin, el germen es muy virulento o no se trata adecuadamente, la infeccin puede llega a destruir los huesecillos del odo y perforar el techo de la caja timpnica, extendindose el proceso hacia el interior del crneo (meningitis) o lesionar el nervio facial. Unos cmulos de tejido linfoide, o amgdalas tubricas, de carcter defensivo, flanquean la entrada a estos orificios. Otra estructura ms desarrollada e impar, se sita como un plafn en la bveda de la faringe: la amgdala farngea. La inflamacin de este tejido linftico es conocida como vegetaciones adenoides. El lmite con el piso medio es un plano que pasa por el paladar. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 16
b) Orofaringe, bucofaringe o mesofaringe. Comunica con la boca a travs del istmo de las fauces. Cuatro columnas, los pilares anteriores y posteriores del velo del paladar, enmarcan esa puerta. A cada lado, entre los pilares anterior y posterior, se sita una amgdala palatina. En el suelo de este istmo, la raz de la lengua, vuelve a encontrarse el tejido linfoide de la amgdala lingual, impar. Puede verse cmo todos estos cmulos de tejido con funciones defensivas estn estratgicamente situados alrededor de orificios naturales, constituyendo una barrera eficaz (casi siempre) frente a microorganismos patgenos. El conjunto de todos ellos (amgdalas palatinas, peritubricas, farngea y lingual) forman el denominado anillo linftico de Waldeyer. Cuando los grmenes superan estas defensas, se producen las amigdalitis y faringitis. Un plano horizontal que pase por el hueso hioides separa esta porcin de la siguiente. c) Laringofaringe o hipofaringe. Es el piso inferior. Muestra el orificio de entrada a la laringe, coronado por la epiglotis, verdadera tapadera de cartlago tapizado por mucosa, que cubre el brocal larngeo durante la deglucin para evitar el paso de alimentos a la va respiratoria. Tambin en este piso, un estrechamiento de la luz de la faringe marca el comienzo del esfago.
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Figura 6. Laringe y faringe 2) ESTRUCTURA DE LA PARED FARNGEA Consta de cuatro capas que, de dentro afuera, son: mucosa, aponeurosis farngea, capa muscular y tnica adventicia. a) Mucosa. Se contina con la mucosa de la boca, de las fosas nasales y del esfago. Est formada por un epitelio que descansa sobre una lmina propia o corion, donde se hallan los cmulos de tejido linfoide conocidos como amgdalas farngeas y tubricas. En la nasofaringe, el epitelio es de tipo respiratorio (seudoestratificado, prismtico, con clulas ciliadas y clulas mucosas caliciformes). En el resto, el epitelio es de proteccin: estratificado plano, sin queratinizar, como corresponde a una cavidad que est sujeta a frecuentes rozamientos y desgaste por el paso de alimentos. b) Aponeurosis farngea. Corresponde a la capa submucosa que aparece en otros tramos del tubo digestivo. Es una Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 18

capa de tejido fibroso, que por arriba se fija a la base del crneo y caudalmente se contina con la submucosa del esfago. Sirve de sujecin, tanto a la capa mucosa como a la muscular. En el crneo se inserta en el tubrculo farngeo del occipital y, adherida al periostio del peasco del hueso temporal, alcanza la raz del ala interna pterigoidea. Sus paredes laterales se van fijando por delante en las apfisis pterigoides, ala interna, ligamento pterigomandibular, alas mayores del hioides, ligamentos tirohioideos y porciones posteriores de los cartlagos tiroides y cricoides. Por detrs, ambas mitades de la aponeurosis farngea se unen entre s formando una lnea tendinosa o rafe farngeo, que recorre de arriba abajo la faringe y permite la insercin de los msculos constrictores. c) Msculos de la faringe. Situados por fuera de la aponeurosis, se distinguen dos tipos de msculos: constrictores y elevadores. Msculos constrictores o intrnsecos de la faringe. Son tres pares de msculos (constrictores superiores, medios e inferiores) dispuestos de forma escalonada: el inferior tapa parcialmente al medio, y ste al superior. Cada uno de los msculos se une con su homnimo contralateral en la parte posterior de la aponeurosis farngea (rafe farngeo) formando una especie de hemianillos abiertos hacia delante. De esta manera, al contraerse, estrechan la luz de la faringe. El constrictor superior est constituido por fascculos que se originan en las apfisis pterigoides y ligamentos pterigomandibulares y se dirigen hacia el rafe farngeo. Entre los fascculos superiores y la base del crneo queda un espacio libre de fibras musculares. Este espacio es aprovechado por la trompa de Eustaquio, que desciende desde el odo, para perforar la aponeurosis y abrirse en la mucosa farngea a la altura de las coanas. Tambin pasa por ese espacio el msculo elevador del velo del paladar. El constrictor medio se origina en las astas del hueso hioides y llega al rafe farngeo tapando parcialmente al constrictor superior. El constrictor inferior se origina en los cartlagos de la laringe (tiroides y cricoides). Las fibras ms caudales forman el esfnter cricofarngeo y provocan el estrechamiento de la mucosa que seala el final de la faringe y el comienzo del esfago. En la deglucin, es necesario que se relaje este esfnter para que los alimentos puedan pasar al esfago. Tambin ha de tenerse en cuenta al realizar un sondaje nasogstrico: la deglucin de saliva o de lquido facilita la maniobra, al relajarse las fibras cricofarngeas. Msculos elevadores de la faringe. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 19
Son dos pares de msculos: El palatofarngeo, ya descrito con los msculos del paladar, forma los pilares posteriores del velo. Al contraerse, estrecha y eleva la faringe. El estilofarngeo desciende desde la estiloides del temporal, alcanza las paredes laterales de la faringe y termina en la aponeurosis, entre los fascculos de los constrictores superior y medio. Tira del saco farngeo hacia arriba, acortndolo para facilitar la deglucin. La adventicia, ms que una capa bien definida, es una atmsfera de tejido conjuntivo laxo que separa la faringe de los msculos prevertebrales, las vsceras (laringe, glndula tiroides) y los vasos y nervios vecinos (a cada lado, arteria cartida, vena yugular interna y nervio vago o neumogstrico). 3) ANATOMOFISIOLOGIA DE LA DEGLUCION El paso de alimentos desde la boca al esfago se realiza en tres tiempos. Slo el primero de ellos, fase bucal, es controlado por la voluntad. Las otras dos fases farngea y esofgica son completamente involuntarias. Primer tiempo: fase bucal. Consiste en la formacin del bolo alimenticio y su impulso hacia el istmo de las fauces. La formacin del bolo es posible gracias a la masticacin y la ensalivacin. La masticacin consiste en la trituracin mecnica de los alimentos y en ella participan dientes, msculos masticadores, lengua y paladar, haciendo al alimento mucho ms susceptible de ser atacado por los fermentos digestivos. La saliva acta lubricando el bolo (moco) y comienza una incipiente degradacin de los polisacridos (ptialina. Una vez formado, el bolo es impulsado hacia el istmo de las fauces por la contraccin de los msculos estiloglosos que tiran de la lengua hacia arriba y atrs. Esta fase es regulada por el nervio hipogloso. Segundo tiempo o farngeo. Se halla controlado tambin por los nervios glosofarngeo y vago. El mecanismo es complejo y precisa la intervencin prcticamente simultnea de varios grupos musculares: la contraccin de los msculos tensores y elevadores del velo del paladar, cierra la comunicacin con la nasofaringe. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 20
El reflujo hacia la boca es evitado por la contraccin de los pilares del velo (msculos palatoglosos y palatofarngeos) y el impulso hacia atrs de la lengua (msculos estiloglosos), que obliga tambin a la epiglotis a balancearse sobre el brocal larngeo. El cierre de la laringe es completado por la elevacin de la laringe y la faringe (msculos elevadores de la faringe). La contraccin secuencial de los constrictores forma una onda peristltica y aumenta la presin intrafarngea, obligando al alimento a tomar la ruta digestiva, aunque fuese en contra de la gravedad. Tercer tiempo o esofgico. Ha de relajarse el esfnter cricofarngeo. Esta fase es regulada fundamentalmente por el nervio vago y con- duce el bolo alimenticio de la faringe al estmago. Los movimientos peristlticos del esfago facilitan ese trayecto. Cuando un individuo esta inconsciente, el reflejo deglutorio se halla abolido, por lo que secreciones o vmitos pueden alcanzar la va respiratoria. Por eso, se aconseja siempre trasladar o mantener a estos pacientes en decbito lateral.
C - HISTOLOGIA DE LA PORCION TUBULAR DEL APARATO DIGESTIVO

El tubo digestivo, aunque con aspectos morfolgicos particulares en cada regin, mantiene en su recorrido una estructura general que se puede resumir en cuatro capas: 1) MUCOSA. Es la capa ms interna, en contacto con la luz del tubo, donde se diferencian: 1. El epitelio, cuyas caractersticas varan segn su funcin (proteccin, secrecin, absorcin, etc.), descansa sobre una membrana basal, suficientemente fluida para permitir intercambios entre el epitelio y el medio interno. 2. Bajo el epitelio subyace un corion o lmina propia, de tejido conectivo, que, adems de los componentes habituales, terminaciones nerviosas y vasculares, contiene con frecuencia: a) Cuerpos de glndulas que vierten a la luz tubular. b) Cmulos de tejido linfoide que a veces se agrupan formando las placas de Peyer (ms abundantes en el intestino delgado). 3. La muscularis mucosae, de clulas musculares lisas, cuyo tono puede conformar pliegues en la mucosa. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 21
2) SUBMUCOSA. Tambin de tejido conjuntivo, contiene una red de fibras y clulas nerviosas: el plexo submucoso de Meissner. 3) MUSCULAR. Habitualmente formada por dos capas de clulas musculares lisas. En la capa interna, las fibras se disponen circularmente alrededor del tubo. La capa externa es de fibras longitudinales. Entre ambas capas, el plexo mientrico de Auerbach contiene tambin clulas nerviosas y fibras simpticas y parasimpticas. Los dos plexos nerviosos mencionados estn interconectados y reciben tambin el nombre genrico de plexos intramurales. Es tal la cantidad de neuronas que se contabilizan a lo largo del tubo digestivo, que se ha denominado incluso cerebro intestinal a estas formaciones. De ellas dependen en gran medida la contraccin peristltica y la secrecin local de enzimas y hormonas. Adems de esta inervacin intrnseca, el tubo digestivo recibe su correspondiente inervacin extrnseca, tambin del sistema nervioso vegetativo, fundamentalmente a travs de los nervios vagos o neumogstricos (fibras parasimpticas) y de nervios esplcnicos simpticos. 4) CAPA EXTERNA. Dependiendo de las relaciones del rgano con el peritoneo, puede ser una adventicia de tejido conjuntivo o bien la serosa peritoneal. Ambas han de permitir la llegada a la vscera de la correspondiente vascularizacin e inervacin.
D - ESFAGO
Continuacin directa de la faringe, a la altura de la vrtebra C6, el esfago aparece como un tubo de unos 25 cm de longitud. Su lmite superior est determinado por la existencia de un grupo de fibras musculares de disposicin anular que lo fijan al cartlago cricoides: el esfnter. Comienza a 15 cm de los dientes, sigue a la faringe y mide 25 cm de longitud arriba del diafragma y 2 cm por debajo. Tras un corto trayecto por el cuello, el esfago desciende verticalmente por el mediastino posterior, atraviesa el orificio esofgico del diafragma, donde sufre un nuevo estrechamiento y, ya en el abdomen, se aboca en el estmago. Otro anillo muscular, el cardias, de discutida estructura esfinteriana, marca el lmite esofagogstrico. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 22

1) RELACIONES En su trayecto por el cuello, el esfago, situado entre la trquea y la columna vertebral, se halla flanqueado por las arterias cartidas. Ya en el trax, en el pasillo que dejan las pleuras mediastnicas de ambos pulmones, la arteria aorta, por el lado izquierdo, y la vena cigos mayor, por el derecho, se va interponiendo a partir de la vrtebra D4, entre el esfago y la columna. Por delante sigue estando la trquea hasta su bifurcacin. A partir de all, el pericardio separa el esfago de la aurcula izquierda del corazn. Otras estructuras relacionadas con el esfago san los nervios vagos o neumogstricos izquierdo y derecho y el conducto linftico torcico.
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Figura 7. Esfago. 2) ESTRECHAMIENTOS Pueden describirse cuatro puntos donde la luz del esfago se hace ms estrecha. Estos pasajes estn determinados, unas veces, por la propia estructura de la vscera y, otras, por sus relaciones: 1. En su comienzo, a la altura de C6, el esfnter cricoesofgico. Es el estrechamiento ms acusado. Mediante pruebas manomtricas se detecta aqu una zona de alta presin. 2. Al nivel de D4, la impresin esofgica producida por el cayado artico y el bronquio principal izquierdo. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 24

3. Al atravesar el diafragma. 4. Al entrar en el estmago (cardias). Tambin en el esfago distal la manometra muestra una zona de alta presin. Aunque no hay evidencias anatmicas firmes, esta zona se considera como un esfnter funcional. El conocimiento de estos estrechamientos es de utilidad cuando se observa la morfologa esofgica mediante endoscopias o radiografas con contraste o cuando se ejecutan ciertas tcnicas. Por ejemplo, en el sondaje nasogstrico es posible notar cierta resistencia al atravesar la primera porcin del esfago, hecho que se obvia si el paciente deglute saliva o mejor, lquidos, para relajar el esfnter cricoesofgico (tercer tiempo de la deglucin).
3) ESTRUCTURA ANATMICA Es una tnica muscular compuesta de fibras musculares estriadas para el tercio superior y de fibras musculares lisas para los dos tercios inferiores. Semejante al esquema general histolgico del tubo digestivo, presenta algunas particularidades: La mucosa muestra pliegues acusados (por el tono de la muscularis mucosae) y el epitelio es de tipo estratificado pavimentoso, como corresponde a su papel esencialmente protector. En la superficie desembocan algunas glndulas mucosas, que son ms abundantes en el tercio distal del tubo. La capa muscular externa, de fibras longitudinales, es de tipo estriado en el tercio superior y de tipo liso en el tercio inferior. En el tercio medio, las fibras lisas y estriadas estn entremezcladas. Fibras longitudinales Fibras circulares Fibras oblicuas La capa externa es una adventicia de tejido conjuntivo, que une el esfago a los rganos vecinos.
4) ANATOMA FUNCIONAL Tiene la funcin de una cinta transportadora del esfago. Una serte de ondas peristlticas garantiza la llegada del bolo alimenticio al estmago, aun en contra de la fuerza de la gravedad. Es necesaria una coordinacin perfecta entre las contracciones de la pared esofgica y la relajacin de las zonas esfinterianas superior (cricoesofgica) e inferior (cardias). Si esto no ocurre se producen trastornos, como la Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 25

acalasia (por aumento de tono del esfnter esofgico inferior, con la consiguiente retencin del alimento en el tracto esofgico), o los divertculos esofgicos (dilataciones saculares de la pared, que pueden infectarse y perforarse). Recibe el nombre de disfagia cualquier alteracin en la deglucin normal.
II - APARATO DIGESTIVO SUBDIAFRAGMTICO:

A - TOPOGRAFA SUPERFICIAL DEL ABDOMEN
Con frecuencia, al hablar de las vsceras abdominales nos referimos a ellas en funcin de su proyeccin en la pared abdominal anterior. Para ello se divide artificialmente al abdomen en nueve regiones, delimitadas por cuatro lneas: 1. Dos lneas horizontales, una que pasa bajo los rebordes costales y otra sobre las crestas ilacas. 2. Dos lneas verticales que pasan cada una de ellas por el punto medio del pliegue inguinal o de la clavcula. El ombligo est situado en la regin umbilical. Por encima y por debajo, respectivamente, quedan el epigastrio y el hipogastrio. A ambos lados de la regin umbilical, los vacos o fosas lumbares izquierdo y derecho. Flanqueando el epigastrio, los hipocondrios, y a los lados del hipogastrio, las fosas ilacas.
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Figura 8 .Regiones del abdomen y lneas que las delimitan superficialmente: lneas medioclaviculares (X-X) lnea que pasa bajo el reborde costal (Y-Y') y lnea que pasa por las crestas iliacas (Z-Z'). 1) Epigastrio. 2) Regin umbilical. 3) Hipogastrio. 4) Hipocondrio. 5) Fosa lumbar o vacio. 6) Fosa iliaca.
B - ESTOMAGO
Dilatacin del tubo digestivo entre el esfago y el duodeno. Aunque su aspecto vara mucho dependiendo de la constitucin, el tono muscular, el contenido y la posicin del individuo, se describe como un rgano voluminoso, con forma de J y de 1.000 a 1.500 ml de capacidad. El estmago comienza hacia arriba por el cardias cerrado por las vlvulas de GUBAROFF, se termina por el ploro que presenta los esfnteres pilricos.
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Figura 9. Estmago. 1) SITUACIN Y RELACIONES La mayor parte del estmago se encuentra situado en el epigastrio, ocupando tambin parte del hipocondrio izquierdo. Se relaciona por delante con el lbulo izquierdo del hgado y el reborde costal, por detrs con el pncreas y el rin y la cpsula suprarrenal izquierdos; por encima queda el diafragma y por debajo el colon transverso y su mesocolon. Por el lado derecho vuelve a encontrarse el hgado, y por el izquierdo, el bazo y el ngulo clico izquierdo. 2) ANATOMA EXTERNA La dilatacin gstrica se produce entre dos estrechamientos: Cardias, en la unin esofagogstrica. Ploro (del griego portero), entre el estmago y el duodeno. Se pueden distinguir, configurando la J gstrica, una porcin vertical y otra Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 28

horizontalizada. El pliegue que delimita ambos territorios se denomina incisura angular. Un plano que pase por la incisura angular y otro, horizontal, que pase por el cardias, limitan tericamente tres regiones: 1. El fondo (fundus), denominado tambin cmara de gases del estmago, porque en las radiografas aparece habitualmente con una burbuja de aire, bajo la cpula diafragmtica izquierda. El ngulo de His que se forma entre el fundus y el cardias constituye un elemento morfolgico que en cierta medida evita el reflujo gastroesofgico y las hernias de hiato (deslizamiento del estmago a la cavidad torcica). 2. Cuerpo, limitado a ambos lados por la curvatura menor (derecha) y curvatura mayor (izquierda e inferior). El fundus y el cuerpo forman en realidad una unidad funcional.
3. Antro pilrico, porcin distal a la incisura angular. Es una zona de fisiologa particular que precede al estrechamiento. 3) ESTRUCTURA ANATMICA a) Mucosa. Tiene un aspecto lobulado, con pliegues que siguen groseramente la direccin de las curvaturas. La mucosa esta tapizada por un epitelio secretor de moco, de tipo prismtico simple. Bajo la mucosa se halla el corion, rico en glndulas que desembocan en invaginaciones del epitelio denominadas criptas. La muscularis mucosae, desarrollada, dispone de fibras musculares que se insinan entre las glndulas. Algunas llegan a las proximidades del epitelio, determinando la formacin de los mamelones o lbulos tpicos de la mucosa gstrica. Las numerosas glndulas del estmago se pueden clasificar en tres tipos: 1. Glndulas cardiales. Fundamentalmente son secretoras de moco. Aparecen en la regin del cardias, tanto en el lado esofgico como en el gstrico. 2. Glndulas gstricas. Las ms abundantes, se sitan en el cuerpo y el fundus del estmago. Son glndulas tubulares formadas por varios tipos de clulas secretoras de las sustancias ms caractersticas de la funcin gstrica: a) Clulas parietales o bordantes, secretan cido clorhdrico, que proporciona el medio cido requerido para la actuacin de los fermentos del estmago. Estas clulas forman adems et factor intrnseco necesario para la absorcin de la vitamina B12.
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b) Clulas principales o cimgenas, secretoras de pepsingeno, profermento que el medio cido permite transformar en pepsina. Esta acta degradando las protenas a pptidos ms pequeos. c) Clulas mucosas, situadas en el cuello glandular. d) Algunas clulas endocrinas, que vierten hacia la sangre. Las glndulas gstricas forman adems pequeas cantidades de otros enzimas. 3. Glndulas pilricas. Abundantes en el antro, son glndulas mucosas pero contienen adems numerosas clulas endocrinas (clulas G), productoras de gastrina, hormona peptdica que estimula la secrecin gstrica y retarda el vaciado.
Figura 10. Estructura del estmago. b) Submucosa. Amplia, permite as que la mucosa forme pliegues. c) Muscular. A diferencia de otras porciones del tubo digestivo, en el estmago se describen tres capas de fibras musculares lisas: 1. Interna. De fibras oblicuas que parten del fundus y abarcan las caras anterior y posterior del cuerpo del estmago. Es una capa incompleta, que respeta la zona de las curvaturas y el antro. Su tono permite que et estmago vaco colapse sus paredes. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 30
2. Media. De fibras circulares, que se continan craneal y caudalmente con las fibras circulares del esfago y del duodeno, respectivamente. Estn ms desarrolladas al llegar al ploro, constituyendo et esfnter pilrico, verdadero portero que permite o impide el paso de la papilla gstrica (quimo) al duodeno. 3. Externa. De fibras longitudinales, que tambin se continan con la capa muscular externa del esfago y del duodeno. d) Serosa. El estmago est cubierto de peritoneo. Una serte de pliegues peritoneales permiten la fijacin del estmago a paredes y vsceras vecinas. De ellos hay que destacar: 1. Omento (epipln) mayor. El peritoneo de las caras anterior y posterior del estmago se junta en la curvatura mayor para formar este pliegue que, por un lado, se contina con el peritoneo del bazo (porcin gastroesplnica) y, por otro, alcanza el colon transverso (porcin gastroclica). Este ltimo es conocido como el delantal de los epiplones. 2. Omento (epipln) menor. Del mismo modo que el mayor, pero surgiendo de la curvatura menor del estmago, el omento menor se dirige hacia el hilio heptico. Esta disposicin es aprovechada por importantes vasos (vena porta y arteria heptica) para llegar al hgado y tambin por la va biliar que, desde el hgado, debe alcanzar el duodeno. Los epiplones permiten, adems, la llegada de vasos y nervios que han de nutrir la propia pared del estmago. 4) ANATOMA FUNCIONAL La funcin gstrica, eminentemente digestiva, es posible gracias a la secrecin cida y enzimtica de sus glndulas. El moco cobra aqu especial importancia, al proteger al estmago de la autodigestin. En la fisiopatologa de las lceras gastroduodenales destaca tambin el papel de la gastrina, por su efecto estimulador de la secrecin. La actividad muscular, de la que resultan varios tipos de movimientos peristlticos, permite completar la trituracin mecnica de los alimentos y su progresin hacia el intestino. Tras su paso por el estmago, los alimentos quedan reducidos a una masa fluida denominada quimo. Aunque de forma menos llamativa, hay que mencionar el papel del estmago en la regulacin del pH (secrecin de valencias cidas: H) y como instrumento antianmico, ya Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 31

que posibilita la absorcin de la vitamina B12, necesaria para la hematopoyesis. El dficit de factor intrnseco es causa de anemia perniciosa.
C - INTESTINO DELGADO
Es un largo tubo (con una longitud media, en el ser vivo, de 3,5 m), que se extiende desde el ploro hasta su desembocadura en el ciego (unin o vlvula ileocecal), en la fosa ilaca derecha. Tal longitud exige una disposicin en asas para adaptarse a la capacidad abdominal. Clsicamente se definen tres porciones en el intestino delgado: duodeno, corto fragmente inmediato al ploro, yeyuno e leon. Estas dos ltimas porciones tienen caractersticas morfolgicas y funcionales lo bastante parecidas para poder considerarlas como una unidad: el yeyunoleon. 1) ESTRUCTURA ANATMICA Se corresponde bastante bien con el esquema general, pero existen algunas particularidades: Cubierto por el peritoneo, presenta 5 capas de la periferia hacia el centro: adventicia musculosa submucosa mucosa: Formada por repliegues de la membrana o vlvulas conniventes sobre las cuales se observan las vellosidades intestinales. Las clulas presentan microvellosidades: este dispositivo aumenta la superficie de contacto. Se observa una inervacin intrnseca de las paredes: plexo de Meissner en la submucosa. plexo de Auerbach en la musculosa.
La mucosa presenta unos pliegues transversales permanentes, de forma semilunar, denominados vlvulas conniventes. Toda la superficie del intestino tiene un aspecto aterciopelado debido a constantes evaginaciones de la mucosa de 1-2 mm de longitud: son las vellosidades intestinales. Pero junto a estas prolongaciones existen tambin invaginaciones o criptas de Lieberkhn, constituidas por glndulas secretoras de moco y fermentos digestivos que se hunden en el corion. El epitelio intestinal es de tipo prismtico simple, formado por clulas especializadas en la absorcin: enterocitos, provistos de microvellosidades en su polo apical. Junto a stos, existen tambin clulas caliciformes secretoras de moco y que son especialmente abundantes en las criptas glandulares. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 32

Esta disposicin de la mucosa en pliegues conniventes, vellosidades intestinales y microvellosidades de los enterocitos aumenta 600 veces la superficie de absorcin del intestino delgado, que se ha calculado en unos 200 m2. El corion, sin particularidades notables, acoge las glndulas intestinales y es rico en tejido linfoide. Las placas de Peyer son ms abundantes en el leon. Tampoco la muscularis mucosae presenta diferencias notables con otras porciones del tubo digestivo. nicamente sealar que fibras musculares procedentes de esta capa van penetrando en el eje de cada vellosidad constituyendo un sistema muscular que facilita la absorcin.
Figura 11. Estructura del intestino. Estructura de una vellosidad intestinal El eje de la vellosidad est constituido por el tejido conectivo del corion, con fibras musculares que se han desgajado de la muscularis mucosae. El centro de este eje est ocupado por un vaso quilfero o linftico. Alrededor se dispone una red de capilares sanguneos.
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Figura 12. Estructura del intestino. La contraccin de las fibras musculares exprime literalmente la vellosidad, expulsando su contenido hacia colectores de mayor calibre. Cuando recupera su forma inicial, se produce un efecto de succin que favorece de nuevo el paso de nutrientes desde la luz intestinal al sistema vascular sanguneo y linftico. Las molculas mayores, grasas sobre todo, siguen la va linftica. La submucosa y las capas musculares no presentan grandes diferencias con el esquema general. La capa ms superficial es la serosa peritoneal (excepto en el duodeno, donde en su mayor parte es sustituida por una adventicia). Una doble hoja peritoneal, el mesenterio, fija el conjunto de asas intestinales a la pared abdominal posterior. Los vasos y nervios que llegan al intestino van emparedados entre estas dos hojas serosas. 2) DUODENO Tras el estrechamiento pilrico, el duodeno, de unos 25 cm de longitud, constituido por 4 partes que describen una curvatura en C o marco duodenal; la 2 parte recibe las vas biliares y pancreticas, el marco que aloja la cabeza del pncreas. a) Anatoma externa y relaciones En el marco duodenal se acostumbra a diferenciar un primer tramo que se dirige a la derecha, arriba y atrs; un segundo tramo de direccin descendente; una tercera porcin que vuelve, horizontalmente hacia la izquierda, y una cuarta, que asciende ligeramente para buscar el yeyuno. Con l forma un ngulo o flexura duodenoyeyunal.
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En este recorrido, el duodeno se relaciona con vasos importantes (vena cava inferior, vena porta, arteria y vena mesentricas superiores) y, sobre todo, con el estmago, el hgado y el pncreas, con los que forma no slo una unidad anatmica sino tambin funcional, embriolgica y patolgica. El duodeno recibe el quimo del estmago, la secrecin pancretica y la bilis del hgado. Hgado y pncreas no son ms que dos gigantescas glndulas que se han formado embriolgicamente a partir del epitelio duodenal. b) Particularidades de su estructura La primera porcin se caracteriza por carecer de pliegues conniventes y presentar abundantes glndulas secretoras de moco que profundizan hasta la submucosa. Son las glndulas de Brunner, cuyo moco alcalino protege a la mucosa de la acidez del quimo. La segunda porcin presenta dos salientes en la mucosa: carnculas duodenales mayor y menor. En la carncula menor desemboca el conducto pancretico accesorio (de Santorini), y en la mayor, situada un poco por debajo, se abre la ampolla de Vater, desembocadura conjunta de los conductos pancretico principal (de Wirsung) y coldoco (de la va biliar). A diferencia del yeyunoleon, el duodeno, como el pncreas, slo est cubierto por peritoneo en su cara anterior. Se consideran entonces como rganos retroperitoneales.
Figura 13. Duodeno. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 35
3) YEYUNO E LEON Como ya se ha referido, el yeyunoleon, dispuesto en asas, llega desde la flexura duodenoyeyunal hasta el ciego, donde desemboca formando la vlvula ileocecal. El yeyuno sigue al duodeno, presenta una serie de asas amontonadas verticalmente. El leon sigue al yeyuno, presenta una serie de asas amontonadas horizontalmente. No existen lmites anatmicos precisos entre el yeyuno y el leon. Habitualmente se usan los trminos aislados para referirse a las regiones proximal (yeyuno) o distal (leon). Se puede decir que el leon es de calibre algo menor y presenta abundantes placas de Peyer, escasas en el yeyuno. En algunas personas puede persistir un resto embriolgico de la primitiva unin con el saco vitelino: el divertculo de Meckel. Es un pequeo fondo de saco intestinal, cuyo inters deriva de su situacin (prximo a la regin ileocecal) y de su estructura, semejante a la mucosa gstrica. Puede inflamarse, perforarse y ulcerarse, con sntomas que simulen una apendicitis, dada la proximidad de ste. Algunas enfermedades intestinales o grandes resecciones quirrgicas que acorten mucho el intestino pueden causar dficit en la absorcin de nutrientes (sndrome de malabsorcin) y llevar a desnutricin importante y anemia.
D - INTESTINO GRUESO
Comienza en la fosa ilaca derecha por el ciego, se contina hacia arriba en el flanco derecho para terminarse debajo del hgado: forma el colon ascendente. Se contina por el colon transverso que va al bazo pasando por el epigastrio. Luego se curva para dar el colon desciende que se prolonga en el lado izquierdo y se termina por la ampolla rectal. Al llegar al intestino grueso, las heces, an muy liquidas, han suministrado ya al organismo la mayor parte de los nutrientes. Pero algunas vitaminas y minerales y, sobre todo, el agua, son absorbidos aqu, con lo que las heces adquieren su consistencia habitual. La presencia en el intestino grueso de abundante flora bacteriana es importante porque sintetizan algunas vitaminas. Tambin el color pardo de las heces se debe a la accin bacteriana, al actuar sobre los pigmentos biliares. 1) ANATOMA EXTERNA: TRAYECTO, PORCIONES Y RELACIONES El intestino grueso se dispone formando un marco que circunscribe las asas del intestino Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 36

delgado, para hundirse luego en la pelvis y terminar abocando al exterior a travs del orificio anal. Sucesivamente se describen: ciego, colon, con sus porciones ascendente, transversa y descendente, sigma o colon sigmoide y recto. La longitud total es de 1,5 m, y su calibre, mayor en el ciego, va disminuyendo paulatinamente hasta ser mnimo en la parte ms distal del sigma. Tras ese estrechamiento, una nueva dilatacin, la ampolla rectal, precede al angosto conducto anal. El ciego, o primera porcin, es el corto tramo que, como un fondo de saco, descansa sobre el msculo psoas ilaco, en la fosa iliaca derecha. Recibe en su margen izquierdo la desembocadura del intestino delgado (vlvula ileocecal), que se realiza a travs de una invaginacin de ste en la pared del ciego. Tambin muestra un divertculo o apndice vermiforme, formacin de estructura semejante al intestino delgado, que contiene abundantes ndulos linfoides. Como ocurra con las amgdalas, no es infrecuente la inflamacin de este rgano, constituyendo la conocida apendicitis. La posicin relativa del apndice es variable. En la mayor parte de los sujetos est escondido tras el ciego (retrocecal) o dirigido hacia la pelvis (apndice descendente o plvico). Tambin su longitud es variable. El colon ascendente, continuacin directa del ciego, se dirige por el borde derecho de la cavidad abdominal hasta topar con el hgado, donde describe el ngulo clico derecho o heptico y se continua como colon transverso, pasando bajo el estmago y llegando a doblarse de nuevo en el ngulo clico izquierdo o esplnico, mas alto y cerrado que el derecho, donde se relaciona con el bazo. Desde aqu, como colon descendente, sigue el margen izquierdo de la cavidad abdominal hasta llegar a la fosa iliaca izquierda. Ya como colon sigmoide (con forma de S) busca la cara anterior del sacro abocndose al recto, la ltima porcin, que atraviesa el perineo y se abre al exterior por el ano. Siempre que se piensa en el intestino grueso se le dota de un aspecto abollonado, pero los haustros, que as se llaman las tpicas dilataciones, no estn presentes en toda su longitud: el sigma y el recto presentan una superficie externa ms uniforme. Ello se debe a la particular disposicin de las fibras musculares longitudinales, como veremos a continuacin. 2) ESTRUCTURA ANATMICA Aunque siguiendo el mismo esquema general, las diferencias morfolgicas con el intestino delgado son notables en la mucosa y en la capa muscular externa: 1. No hay aras intestinales, ni vlvulas conniventes ni vellosidades. En cambio si presenta abundantes criptas de Lieberkhn. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 37
2. En el epitelio, tambin prismtico simple, abundan las clulas caliciformes. El moco protege ahora del rote de la masa fecal. 3. Corion, muscularis mucosae, submucosa y muscular interna no presentan grandes diferencias con el intestino delgado. 4. La capa muscular externa, de fibras longitudinales, se dispone, en cambio, resumida en tres cintas musculares o tenias clicas. stas se originan en el ciego, en el lugar donde emerge el apndice vermiforme, recorren el colon y confluyen al llegar al sigma. El tono muscular de las tenias provoca la aparicin de los haustros, aunque tambin se atribuye la existencia de estas abollonaduras a la menor longitud de las tenias respecto al colon, que dara como resultado estos fruncimientos de la pared. Hacia la luz, los pliegues se proyectan como formaciones semilunares.
Figura 14. Ciego. 5. La serosa tiene tambin comportamientos variables segn la regin: mientras que el colon transverso y el sigmoide son intraperitoneales, con su correspondiente meso, el colon ascendente y el descendente son retroperitoneales: la serosa solo los cubre por delante. Las zonas clicas carentes de peritoneo disponen de la correspondiente adventicia. En cuanto al ciego, se describen disposiciones muy Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 38

variables en funcin de las vicisitudes del desarrollo fetal. A lo largo de las tenias, en las porciones donde existe serosa, aparecen con frecuencia saquitos de peritoneo, rellenos de grasa, denominados apndices epiploicos, que carecen de inters funcional. 3) ESTRUCTURA PARTICULAR DEL RECTO Y DE LA REGIN ANAL La morfologa de la ltima porcin del intestino grueso adquiere caractersticas particulares, en consonancia con su funcin especfica y con los cambios estructurales que han de producirse en el continuum recto regin anal-piel. La mucosa, muy rica en clulas caliciformes, presenta tres o cuatro pliegues permanentes, transversales, con forma de medialuna llamados vlvulas rectales, situados a diferentes alturas. El primero de estos pliegues marca el lmite entre el sigma y el recto. Distalmente, la luz rectal se estrecha y en la mucosa se aprecian nuevos pliegues, esta vez longitudinales, en toda la circunferencia del tubo. Son las columnas rectales de Morgagni. Las columnas delimitan surcos, cada uno de los cuales acaban en una especie de pequea cazoleta (vlvulas semilunares) cncava hacia la pared rectal. El borde libre de estas vlvulas es la lnea anorrectal. Veamos ahora cmo ocurre la transicin desde el punto de vista histolgico: 1. El epitelio, prismtico simple en el recto, se vuelve estratificado plano a partir de la lnea anorrectal, al principio sin queratinizar y luego queratinizado, hasta adquirir en la zona cutnea todas las caractersticas de la piel, con pelos y abundantes glndulas sudorparas y sebceas. 2. La muscularis mucosae desaparece y el corion se confunde con la submucosa, muy vascularizada. Las venas corresponden al plexo hemorroidal y su dilatacin varicosa hace protrusin en la mucosa rectal (hemorroides internas) o en la zona anocutnea (hemorroides externas). El sedentarismo y, sobre todo, el estreimiento son las causas ms determinantes y, lo que es ms importante, evitables de este molesto padecimiento.
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Figura 15. Recto.
3. La capa muscular interna termina engrosndose y constituyendo el esfnter liso o interno del ano, de relajacin involuntaria. 4. La muscular externa se difumina y confunde con el tejido conjuntivo perifrico. 5. Por fuera y mas distalmente, en la zona anocutnea, las fibras musculares esquelticas se disponen tambin en anillo, formando el esfnter estriado o externo del ano, ste si sometido al control de la voluntad. 6. Otro msculo estriado, el elevador del ano, llega desde las paredes plvicas a terminar en parte en la zona anocutnea, pasando sus fibras entre los dos esfnteres. La expulsin de las heces fecales se realiza mediante el acto de la defecacin, cuyo control se describir ms adelante.
E - HIGADO Y VIA BILIAR

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1) HGADO Glndula muy voluminosa, aneja al tubo digestivo, de consistencia blanda y color rojo oscuro. Ocupa todo el hipocondrio derecho y parte del epigastrio y del hipocondrio izquierdo. Es la glndula ms grande del organismo (1,5 Kg), est situada a la derecha. El hgado presenta 3 surcos que delimitan 4 lbulos: lbulo derecho lbulo izquierdo lbulo cuadrado lbulo de SPIGEL por atrs del hilio.
a) Forma y relaciones El hgado humano tiene forma semiovoide, que permite describir dos caras: una, fuertemente convexa, aplicada a la pared abdominal anterior y al diafragma (cura parietal) y otra, posterior, orientada hacia los rganos abdominales (cara visceral). Un borde redondeado limita cranealmente estas dos caras. El otro borde, inferior, es afilado y se dispone siguiendo el reborde costal del lado derecho, sin rebasarlo, para cruzar hacia el hipocondrio izquierdo bajo el apndice xifoides del esternn.
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Figura 16. Cara posterior del hgado. Relacin con el peritoneo. Casi todo el hgado est cubierto por la serosa peritoneal. Existen puntos de reflexin, donde el peritoneo heptico se contina con el de la pared abdominal. Uno de estos pliegues fija el hgado a la pared anterior del abdomen. Es el ligamento falciforme. Un cordn fibroso o ligamento redondo llega desde el ombligo hasta la cara visceral del hgado aprovechando el borde inferior del ligamento falciforme. Tal cordn se corresponde con la vena umbilical de la vida fetal, que, tras el nacimiento, se oblitera y transforma en elemento de sujecin. Tambin en la parte superior del hgado se refleja el peritoneo para proseguir luego tapizando la copula diafragmtica. As se forma el ligamento coronario. Su hoja posterior viene desde la cara visceral y, a diferencia de otros pliegues peritoneales, este ligamento presenta un espacio amplio entre las dos hojas serosas: es la nica parte del hgado que no est cubierta por el peritoneo (borde superior). Por ah emergen las venas suprahepticas en direccin a la cava inferior. El peritoneo de la cara visceral se contina como epipln menor hasta la curvatura menor del estmago. Por el epipln menor llegan al hgado vasos linfticos, la vena porta, que es el confluente venoso de gran parte del tubo digestivo, y la arteria heptica. En sentido contrario, el conducto coldoco puede alcanzar par este camino la carncula duodenal mayor. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 42
Lbulos hepticos Por delante, el hgado presenta una superficie lisa dividida en dos 1- bulos, izquierdo y derecho por el ligamento falciforme. Sin embargo, la cara visceral tiene una morfologa ms labrada y compleja. Una serie de formaciones, que en conjunto dibujan una H delimitan cuatro lbulos: a ambos lados, los lbulos izquierdo y derecho, que ya aparecieran en la cara anterior, y en el centro otros dos, el lbulo caudado y el lbulo cuadrado, situados por encima y por debajo, respectivamente, del trame horizontal de la H. Este trame corresponde a la puerta o hilio heptico, por donde entran en el hgado los vasos linfticos, la vena porta y la arteria heptica y salen los conductos hepticos biliares. El lbulo caudado est flanqueado a su derecha por la huella de la vena cava inferior. Siguiendo este surco hacia arriba se llega hasta los orificios de salida de las venas suprahepticas. A la izquierda del lbulo caudado, sirviendo de lmite con el lbulo izquierdo, se encuentra el ligamento venoso, resto de una formacin fetal: el conducto venoso de Arancio, que conectaba la vena umbilical con la cava inferior. Hacia abajo aparece otro resto embriolgico ya conocido, el ligamento redondo, que separa los lbulos izquierdo y cuadrado. La vescula biliar, o su huella si ha sido resecada, terminan de dibujar la H que estamos describiendo. Se sita entre el lbulo cuadrado y el lbulo derecho. Las vsceras que se relacionan con el hgado dejan tambin su impronta en esta cara. As, pueden apreciarse las huellas del estmago en el lbulo izquierdo, y del rin derecho, el duodeno y el ngulo clico heptico en el lbulo derecho. Relacin especial del hgado con el duodeno y el sistema venoso. La va biliar permite una estrecha relacin anatmica y funcional entre el hgado y el duodeno. La bilis, formada en el hgado y almacenada en la vescula biliar, es vertida a travs del conducto coldoco a la segunda porcin del duodeno.
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Figura 17. Sistema porta. La vena porta entra en el hgado por el hilio, tras haber recogido la sangre, cargada de nutrientes, del intestino. En el hgado la vena porta se ramifica profusamente, lo mismo que la arteria heptica, y la sangre de ambos sistemas, circulando por los capilares sinusoides, es drenada en ltima instancia hacia las venas suprahepticas. Como stas conectan con la vena cava y luego el corazn, se puede decir que el hgado funciona como un filtro entre la sangre del tubo digestivo y la circulacin general. b) Estructura interna del hgado Bajo el peritoneo, el hgado aparece rodeado de una capa de tejido conjuntivo fibrosa o capsula de Glisson, desde donde parten tabiques hacia el espesor del parnquima, que queda as dividido en compartimientos polidricos denominados lobulillos hepticos. Al examinar al microscopio ptico un corte de hgado se puede observar la estructura toscamente hexagonal de estos lobulillos. En ellos es posible diferenciar: 1. El tejido conjuntivo, dispuesto en la periferia y engrosado en los vrtices del hexgono, donde constituye los denominados espacios porta. En stos se hallan una rama de la arteria heptica, una rama de la vena porta y un conductillo biliar. 2. El parnquima heptico, formado por clulas (hepatocitos) dispuestas en lminas anastomosadas que, al corte, aparecen como cordones celulares a modo de radios, desde la periferia al centro del lobulillo. Entre unos cordones y otros se sitan los capilares sinusoides (sin adventicia y de calibre variable). La sangre de la vena porta y de la arteria heptica corre por estos sinusoides, ponindose en contacto con las clulas hepticas y drenando hacia la vena centrolobulillar, colector situado en el centro de cada lobulillo y que deriva la sangre hacia las venas suprahepticas. Estas emergen por el borde superior del hgado para desembocar en seguida en la vena cava inferior. As, la sangre es reincorporada a la circulacin general. Clulas hepticas En el hgado se pueden identificar dos tipos de clulas: el hepatocito, elemento constitutivo fundamental del parnquima heptico, y las clulas de Kupffer, macrfagos anclados en la pared de los sinusoides. El hepatocito es la clula ms caracterstica del hgado y a la que debe la mayor parte de sus funciones. Como clula de origen epitelial, conserva la caracterstica de la polaridad: se distinguen los polos sanguneos, que estn en contacto con los sinusoides, y los polos Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 44

biliares, porcin de cada clula que contacta con otros hepatocitos. En los polos biliares se constituyen los canalculos biliares, que irn incorporando la secrecin biliar de las clulas hepticas. La confluencia de estos canalculos determina la formacin de los conductos biliares presentes en los espacios porta. Funciones del hepatocito. Es sorprendente la cantidad de diferentes reacciones metablicas que se llevan a cabo en las clulas hepticas. Funciones de sntesis, degradacin, almacenaje y depuracin de gran nmero de sustancias son difciles de concebir en unas clulas relativamente poco especializadas.
Figura 18. Clula heptica. El hepatocito interviene en el metabolismo de todos los principios inmediatos, elimina de la sangre productos metablicos de desecho generados por otros tejidos y los convierte en compuestos excretables por orina o heces, transforma compuestos biolgicamente activos, como frmacos, hormonas y venenos, y sintetiza los componentes de la bilis. 1. Funciones metablicas: Metabolismo de los glcidos. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 45
La mayora de los compuestos absorbidos por el intestino pasan a travs del hgado, lo que permite a este rgano regular el nivel de muchos metablitos en sangre y controlar el suministro de combustible al resto de los tejidos. Una de las principales funciones del hgado es la regulacin de la glucemia: el hepatocito puede captar grandes cantidades de glucosa despus de una comida y convertirla en glucgeno (glucognesis) y tambin puede liberar glucosa hacia el torrente sanguneo, durante el ayuno, por degradacin del glucgeno almacenado (glucogenlisis), por transformacin de otros monosacridos (fructosa, galactosa o manosa) en glucosa o por gluconeognesis. En condiciones de ayuno, la reserva de glucgeno heptico permite mantener una glucemia constante durante las primeras 12 horas; a partir de entonces, esta reserva se agota y, para mantener un nivel de glucosa adecuado a las necesidades del organismo, el hgado debe convertir los aminocidos, el lactato y el glicerol en glucosa mediante la gluconeognesis. La glucognesis es estimulada por la insulina, mientras que la glucogenlisis y la gluconeognesis estn bajo el control del glucagn; por lo tanto, la glucemia se mantiene dentro de los lmites normales gracias a la accin de estas dos hormonas sobre el hgado. Metabolismo de los lpidos: a) Sntesis y degradacin de cidos grasos. El hgado tambin desempea un papel muy importante en la regulacin del metabolismo lipdico. Cuando los nutrientes son abundantes, el hepatocito sintetiza cidos grasos a partir de glucosa y los esterifica con el glicerol para formar triglicridos y fosfolpidos. Por el contrario, durante el ayuno, la clula heptica degrada los cidos grasos hasta acetil-CoA, que puede ser usado como fuente de energa para el hgado o como precursor de cuerpos cetnicos que son exportados a otros rganos (corazn y cerebro), donde se emplearn como combustibles. b) Sntesis de lipoprotenas. El hepatocito sintetiza lipoprotenas que transportan los distintos lpidos por el torrente sanguneo. c) Sntesis y transformacin del colesterol. Parte del acetil-CoA obtenido de la degradacin de los cidos grasos y la glucosa se utiliza para sintetizar colesterol y otros derivados esteroideos (sales biliares). Metabolismo de los aminocidos. Despus de su absorcin en el intestino delgado, los aminocidos llegan por va portal al hgado, donde pueden ser utilizados por el hepatocito para los siguientes procesos metablicos: a) Sntesis y recambio de protenas plasmticas. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 46
El hepatocito es capaz de sintetizar no slo sus propias protenas, sino tambin todas las protenas plasmticas que son exportadas hacia la circulacin de forma constante; las nicas protenas plasmticas no sintetizadas por el hepatocito son las gammaglobulinas. Adems, el hgado elimina protenas plasmticas de la circulacin y las desdobla en aminocidos, que son transportados a otros tejidos para su utilizacin; de esta forma se produce la renovacin de las protenas sanguneas. b) Gluconeognesis. Los aminocidos en exceso que llegan al hgado pueden ser convertidos en glucosa mediante este proceso metablico. c) Catabolismo proteico. Parte de los aminocidos que llegan al hepatocito pueden ser degradados para obtener energa; en este proceso se libera el grupo amino, que es transformado en urea por el propio hepatocito mediante el ciclo de la urea. Almacenamiento de minerales y complejos vitamnicos. El hgado almacena hierro ligado a la apoferritina que se encuentra en el citoplasma de los hepatocitos; adems es el rgano de reserva de las vitaminas A, B12 y cido flico. 2. Eliminacin de productos metablicos de desecho. El hgado transforma productos de desecho txicos en sustancias que pueden ser eliminadas del organismo fcilmente; estas modificaciones, que ocurren en el hepatocito, pueden realizarse por cambio en la estructura de la molcula a eliminar o por conjugacin; las ms importantes son las siguientes: Eliminacin de la bilirrubina. La bilirrubina es una sustancia txica para el sistema nervioso que se produce en el sistema reticuloendotelial por degradacin del grupo hem de la hemoglobina. Para evitar que ejerza su accin txica, el hepatocito conjuga la bilirrubina, haciendo que sea soluble en agua y se elimine en forma de pigmentos biliares hacia la luz intestinal; una vez alcanza el intestino, la mayor parte de la bilirrubina abandona el organismo con las heces, dndoles su cler caracterstico. Sntesis de urea El primer paso en la degradacin de todos los aminocidos es la prdida del grupo amino (NH2); si este grupo queda libre, incorpora protones (W) y se transforma en amonio (NH:), cuyos niveles elevados en sangre son txicos para el hombre. Mediante la sntesis de urea, el hgado elimina los grupos amino anulando su potencial toxicidad al transformarlos en una sustancia fcilmente eliminable por va renal. 3. Transformacin de compuestos biolgicamente activos.
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El hgado transforma gran nmero de sustancias biolgicas (frmacos, hormonas, etc.) en compuestos menos txicos y ms fcilmente eliminables. Estas transformaciones se realizan mediante reacciones muy diversas, como oxidacin, reduccin, hidrlisis, conjugacin y metilacin, que ocurren en el retculo endoplsmico liso gracias a las enzimas que este sistema de membranas contiene. Un aporte importante de medicamentos lleva aparejado un aumento del retculo liso del hepatocito para detoxificar los frmacos incorporados. 4. Sntesis de los componentes de la bilis. La bilis normal se compone de agua, electrlitos, sales biliares, colesterol, fosfolpidos y pigmentos biliares; todas estas sustancias proceden del hepatocito y son vertidas en los canalculos biliares, concentrndose en la vescula hasta el momento de su secrecin a la luz del tubo digestivo. Las clulas de Kupffer son macrfagos fijos, enclavados en los sinusoides hepticos, que cumplen importantes funciones, como las siguientes: 1. Fagocitosis de sustancias extraas, bacterias, toxinas y hemates viejos. 2. Funciones metablicas, participando en la degradacin de protenas plasmticas, esteroides y quilomicrones, as como en la sntesis de transferrina, algunos factores de la coagulacin y diversos lpidos. A diferencia de otros macrfagos, las clulas de Kupffer inhiben la respuesta inmunitaria, que de otra forma se podra desencadenar con la llegada de partculas extraas (alimentes) a la sangre. Adems de las actividades sealadas, especificas de cada uno de los tipos celulares, el hgado, como rgano, desempea tambin las siguientes funciones: Reservorio venoso. El hgado es un importante reservorio venoso ya que almacena una importante cantidad de sangre en sus sinusoides; la capacidad de este sistema se modifica drenando ms o menos sangre hacia el sistema venoso de la cava, en funcin del grado de contraccin de las venas suprahepticas. rgano hematopoytico. En el feto, el hgado es un importante productor de eritrocitos y plaquetas. Despus del nacimiento pierde esta capacidad, pero sigue desempeando un papel importante en la hematopoyesis por su funcin de reserva de hierro, cido flico y vitamina B12. 2) VA BILIAR Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 48
Se denomina as al sistema canalicular que lleva la bilis hasta el intestino. En esta va suelen diferenciarse dos porciones: una que forma parte de la estructura del hgado (va biliar intraheptica) y otra que emerge por el hilio y conecta con la vescula biliar y el duodeno (va biliar extraheptica).
La bilis, producida en los hepatocitos, es conducida por los canalculos biliares hacia los conductos de los espacios porta. Siguiendo los tabiques conjuntivos, los conductos biliares confluyen progresivamente hasta terminar saliendo por el hilio resumidos en dos: los conductos hepticos izquierdo y derecho. Constituida por el canal heptico que nace del hgado, por el canal cstico que viene de la vescula biliar. Estos 2 canales se renen para formar el canal coldoco que se termina en el duodeno en el canal de WIRSUNG en la ampolla de VATER. a) Va biliar extraheptica. Los conductos hepticos izquierdo y derecho confluyen en un conducto heptico comn. La bilis puede dirigirse ahora hacia la vescula biliar siguiendo el flexuoso conducto cstico, para ser almacenada y condensada. De la confluencia de los conductos heptico comn y cstico nace el coldoco, que, siguiendo el omento menor, se dirige hacia la segunda porcin del duodeno. Antes de desembocar en la carncula duodenal mayor se une al conducto pancretico principal. La fusin de ambos conductos determina una dilatacin ampollar que se ubica en el espesor de la pared duodenal: es la denominada ampolla de Vater.
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Figura 19. Vas biliares. b) Estructura de las vas biliares. Estn formadas por un epitelio prismtico simple, apoyado en tejido conjuntivo y rodeado de una capa muscular poco desarrollada que adquiere ms importancia en la ltima porcin: la ampolla de Vater se ve reforzada por fibras musculares circulares que constituyen el esfnter de Oddi, regulador del paso de bilis y jugo pancretico al duodeno. 3) VESCULA BILIAR rgano sacular, fijado a la cara visceral del hgado por la serosa peritoneal. En la vescula se distinguen: fondo, cuerpo y cuello. El fondo sobresale un poco del borde inferior del hgado. El conducto cstico conecta el cuello de la vescula con el conducto heptico comn. a) Estructura de la vescula. De dentro afuera se describen tres capas: Interna. Mucosa de superficie muy fruncida, tapizada por un epitelio prismtico simple que descansa sobre un corion muy vascularizado. Contiene glndulas mucosas, ms abundantes en el cuello. Media. Muscular, de fibras lisas bastante intrincadas, que tienden a disponerse de Pgina 50

forma espiroidea. El tejido conjuntivo que rodea los fascculos musculares contiene fibras elsticas. Externa. Constituida en la superficie libre de la vescula por la serosa peritoneal y en la cara orientada al hgado por una adventicia de tejido conjuntivo que se contina con la cpsula de Glisson.
b) Anatoma funcional de la secrecin biliar. El hgado produce diariamente ms de 500 ml de bilis. Es un fluido que contiene agua (96 %), electrolitos, sales biliares, colesterol, fosfolpidos, pigmentos (bilirrubina) y algunas protenas. En los periodos interdigestivos, la bilis se remansa en el conducto coldoco, al estar cerrado el esfnter de Oddi, y termina por almacenarse en la vescula biliar. Aqu pierde agua (se hace 10 veces ms concentrada) y recibe moco. Cuando el quimo llega al duodeno, sobre todo si es rico en grasas, se desencadena un reflejo nervioso-hormonal: 1. La hormona colecistocinina es secretada por clulas endocrinas de la mucosa duodenal. Por va sangunea llega a la vescula y estimula su contraccin y la relajacin del esfnter de Oddi. 2. Aunque de forma menos importante, tambin la estimulacin parasimptica, por medio del nervio vago, produce el mismo efecto. La variacin en las proporciones relativas de los componentes de la bilis se cita como la causa ms importante de formacin de clculos biliares (litiasis biliar) Estas piedras pueden impactar en algn punto de la va biliar y provocar los frecuentes clicos biliares.
F - PNCREAS
Como el hgado, el pncreas es una glndula que procede embriolgicamente del epitelio duodenal, al que est conectado por dos conductos excretores y con el que mantiene adems una estrecha relacin anatmica. Es una glndula mixta situada en la parte superior del abdomen. Presenta 3 partes de derecha a izquierda: la cabeza encajada en el marco duodenal. El cuerpo encajado en el marco duodenal. La cola situada cerca del bazo.
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1) ANATOMA EXTERNA Y RELACIONES Su forma es alargada y aplanada en sentido anteroposterior, y el color, gris-amarillento o rosado si esta en actividad. En general su aspecto externo es similar al de las glndulas salivales, con las que mantiene tambin una semejanza estructural. Aunque de forma artificial, se divide al pncreas en tres segmentos: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza presenta una hendidura que delimita un pequeo lbulo denominado gancho pancretico .Est alojada en el marco duodenal y relacionado por detrs con el eje vascular aorto-cava y vena porta. La arteria y la vena mesentricas superiores pasan entre el cuerpo y el gancho pancreticos. Tambin desde atrs, el conducto coldoco perfora el pncreas para llegar a la segunda porcin del duodeno junto con el pancretico principal. El cuerpo y la cola se relacionan sucesivamente con el rin izquierdo y el bazo. Por delante, la cortina de peritoneo parietal y la transcavidad de los epiplones se interponen entre el pncreas y la cara posterior del estmago. Un pliegue peritoneal, el mesocolon transverso, tiene delante del pncreas su lugar de reflexin, denominado raiz del mesocolon.
Figura 20. Vas pancreticas y biliares 2) ESTRUCTURA Y FUNCIONES Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 52
Dado que el pncreas es una glndula de secrecin endocrina y exocrina, el estudio de su estructura puede dividirse en dos apartados: a) Pncreas exocrino. Encargado de secretar al tubo digestivo una serie de fermentos (jugo pancretico) que actan sobre los tres tipos de principios inmediatos. Su estructura es semejante a la descrita para las glndulas salivales: clulas secretoras agrupadas en cinos que drenan a conductos intercalares, luego intralobulillares e interlobulillares para terminar en dos conductos mayores: 1. Conducto pancretico principal (de Wirsung), que desemboca en la carncula mayor del duodeno junto al conducto coldoco de la va biliar. 2. Conducto pancretico accesorio (de Santorini), que acaba solitario en la carncula duodenal menor. Una fina capa de tejido conjuntivo rodea el pncreas a modo de capsula. De ah parten tabiques que sirven de soporte a vasos, nervios y conductos excretores y que subdividen al pncreas en numerosos lobulillos. b) Pncreas endocrino. Esencial, sobre todo en el metabolismo de los hidratos de carbono, es el papel de las clulas endocrinas del pncreas. Discretamente separadas del tejido exocrino, se disponen en grupos celulares denominados islotes pancreticos o de Langerhans. En ellos se pueden diferenciar varios tipos de clulas especializadas en la produccin de diferentes hormonas.
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Figura 21. Clula pancretica. Los tipos celulares ms abundantes son: insulina: clulas A de los islotes de LANGHERANS. glucagn: clulas B de los islotes de LANGHERANS. somatostatina: clulas C de los islotes de LANGHERANS.
De forma menos importante, otras clulas forman somatostatina, serotonina, gastrina y pptido intestinal vasoactivo. Como ya es sabido, la secrecin endocrina es enviada al medio interno, capilares sanguneos, mientras que la exocrina alcanza, por la va canalicular, el medio externo, en este caso el duodeno. La regulacin de la secrecin es nerviosa y hormonal.
G - PERITONEO
Se trata de una membrana serosa que ocupa la cavidad abdominal revistiendo sus paredes y tapizando vsceras. La parte de peritoneo que queda pegada a las paredes del abdomen es el peritoneo parietal, que en diversas zonas se contina sin interrupcin con el peritoneo visceral, porcin de esta serosa que cubre las vsceras. Entre las hojas parietal y visceral queda una cavidad peritoneal virtual. Una fina pelcula de liquido seroso permite el deslizamiento de unas hojas sobre otras, confiriendo movilidad a las vsceras. 1) DISPOSICIN GENERAL. a) Pliegues peritoneales. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 54
Puede imaginarse el peritoneo como una bolsa cerrada, membranosa, en la que se hubiese embutido una serie de rganos, hundindolos e invaginndolos en la cavidad pero sin perforar sus paredes. De hecho, algo as ocurre en el desarrollo del aparato digestivo: algunas vsceras, cubiertas parcialmente por la serosa, avanzan su posicin relativa y se hunden en esa membrana arrastrando consigo los correspondientes vasos y nervios. Cuando as ocurre, el pliegue de peritoneo resultante se denomina meso, que puede entonces definirse como: dos hojas de peritoneo, ms o menos prximas, con tejido conjuntivo entre ellas, que permiten la fijacin de un rgano a la pared abdominal y que contienen los vasos y nervios necesarios para su riego, drenaje e inervacin. Los mesos reciben diferentes denominaciones dependiendo de la vscera a la que van destinados; as se habla de mesenterio (meso del yeyunoleon), mesocolon transverso, mesocolon sigmoide, etc.
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Figura 22. Peritoneo en corte sagital. Cuando el pliegue peritoneal sirve para unir entre s dos vsceras se le designa epipln. Los epiplones u omentos llevan tambin vasos y nervios. Se describen los epiplones mayor y menor. El epipln menor o gastroheptico alcanza el hgado desde la curvatura menor del estmago y contiene la vena porta, la arteria heptica y el conducto coldoco. El omento mayor surge de la amplia curvatura mayor del estmago. Parte de este pliegue alcanza el bazo y lo rodea. Esta zona del epipln se llama tambin ligamento gastroesplenico. Otra parte se prolonga mucho caudalmente, para luego ascender de nuevo y continuarse con el peritoneo del colon transverso. Es el pliegue gastroclico, que, por su disposicin, recibe el nombre de delantal de los epiplones. Esta muy vascularizado y, Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 56

siguiendo las arterias, presenta regueros de grasa. Todo ello constituye un buen elemento para conservar la temperatura abdominal. Otras veces, los pliegues de la serosa tienen ms una funcin de fijacin que de va vasculonerviosa. En este caso se definen como ligamentos, aunque este trmino es, en ocasiones, empleado con un sentido ms amplio. Como ejemplos, los ligamentos coronario y falciforme del hgado.
Figura 23. Peritoneo en corte transverso.
b) Relacin de las vsceras con el peritoneo. La posicin relativa de las vsceras y el peritoneo permite la clasificacin de stas en infra, retro o intraperitoneales. El saco peritoneal est situado por encima de las vsceras plvicas, que resultan as infraperitoneales. Dispuesta de esta manera, la serosa va dibujando el contorno de los rganos que cubre y constituyendo los denominados fondos de saco peritoneales: 1. En la mujer se definen dos importantes: fondo de saco vesicouterino (parte de la cavidad peritoneal que queda determinada entre la vejiga y el tero) y fondo de Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 57

saco rectouterino o prerrectal. 2. En el varn, la vejiga y el recto limitan el fondo de saco prerrectal o rectovesical. En ambos casos, el espacio prerrectal recibe el epnimo de fondo de saco de Douglas. Tienen inters por ser los puntos ms declives de la cavidad peritoneal: en caso de derrame, el lquido, sangre, pus, etc., que ocupe la cavidad puede ser percibido, incluso extrado, desde la vagina o el recto mediante tacto o puncin. Se clasifican como retroperitoneales los rganos que quedan por detrs del peritoneo de la pared posterior: riones y capsulas suprarrenales, aorta, cava inferior, pncreas, duodeno, colon ascendente y colon descendente. Son intraperitoneales los rganos que estn cubiertos de peritoneo, aparentemente ocupando la cavidad peritoneal: estmago, hgado, bazo, yeyunoleon, colon transverso y colon sigmoide. Slo los extremos distales de las trompas uterinas y los ovarios son formaciones realmente intracavitarias. c) Definicin de algunos trminos relacionados con el peritoneo El mesenterio es el meso del yeyunoleon. El conjunto de asas intestinales se fijan, de esta forma, por un pliegue comn a la pared abdominal posterior. El lugar donde el mesenterio se refleja para continuarse con el peritoneo parietal se denomina raiz del mesenterio y se extiende desde la flexura duodenoyeyunal hasta la regin ileocecal. Los vasos y nervios pueden aprovechar esa zona para penetrar en el mesenterio desde el espacio retroperitoneal. Peritoneo del colon transverso. Hacia delante se contina como un amplio pliegue que llega hasta la curvatura mayor del estmago: el epipln mayor o gastroclico o delantal de los epiplones. Pero tambin se prolonga hacia atrs formando el mesocolon transverso que, de forma semejante al mesenterio, se refleja (raiz del mesocolon) y se continua sin interrupcin con el peritoneo parietal. Por detrs de los epiplones, entre stos y el peritoneo de la pared posterior, se delimita un espacio peritoneal de inters quirrgico llamado transcavidad de los epiplones, que tiene como suelo el mesocolon transverso. Las asas intestinales pueden sufrir herniaciones hacia dicha cavidad. El peritoneo constituye as una gran superficie, muy vascularizada e inervada, que permite el desplazamiento de unas vsceras sobre otras y evita su adherencia. Funciona como una membrana que permite el paso de agua y muchos solutos entre la cavidad y los vasos. Este hecho se aprovecha en clnica para depurar la sangre cuando el rin no funciona, mediante la dilisis peritoneal, pero esta gran capacidad de absorcin es un inconveniente cuando el peritoneo se infecta (peritonitis): grmenes y toxinas bacterianas pueden Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 58

atravesar fcilmente la serosa y provocar una septicemia o un shock txico.
III - VASCULARIZACIN DEL APARATO DIGESTIVO

Dado que el propio tubo digestivo est dividido de forma natural por el diafragma en dos porciones, utilizaremos esta misma distribucin para describir sus vasos:
A - PORCIN SUPRADIAFRAGMTICA
Incluye la boca, las glndulas salivales, la faringe y la mayor parte del esfago. 1) RIEGO ARTERIAL. El riego de la cavidad bucal y la faringe corresponde a ramas de la arteria cartida externa, principalmente las arterias tiroidea superior, lingual y farngea ascendente. La porcin cervical del esfago es ya territorio de la tiroidea inferior (rama de la subclavia). La porcin torcica del esfago es regada por las arterias esofgicas medias, que nacen directamente de la aorta, de las bronquiales o de las intercostales posteriores. Drenaje venoso. En la boca y la faringe, se corresponde bastante con el riego arterial, siguiendo las vas de drenaje venoso de la zona, hacia las venas yugulares. El esfago dispone de una amplia red venosa periesofgica de la que parten venas que, en la porcin cervical, acaban en las tiroideas inferiores, en la porcin torcica, hacia el sistema cigos, y en la porcin distal, hacia la vena coronaria gstrica. Como vemos, todas estas venas estn interconectadas en la propia pared del esfago, lo que tiene inters en la gnesis de las varices esofgicas. 2) DRENAJE LINFTICO. La linfa de las glndulas salivales, la boca, la lengua y la faringe drena hacia los grupos ganglionares prximos, parotdeo, submandibulares y cadenas cervicales, para ser recogida por los troncos linfticos yugulares, de los cuales, el derecho acaba en la gran vena linftica, y el izquierdo, en el conducto torcico. El esfago dispone en toda su extensin de plexos linfticos submucoso e intramural, que derivan su linfa hacia los ganglios cervicales, mediastnicos y celiacos. Esta disposicin tiene importancia clnica porque las metstasis de un cncer de esfago pueden aparecer en cualquiera de los tres grupos ganglionares.
B - PORCIN INFRADIAFRAGMTICA
Comprende el resto del tubo digestivo y las glndulas anejas hgado y pncreas. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 59

Riego arterial. Excepto la mitad distal del recto, todo este vasto territorio es patrimonio de las ramas impares de la aorta abdominal: tronco celiaco, mesentrica superior y mesentrica inferior. El tronco celaco riega la porcin supramesoclica del aparato digestivo, es decir, todos los rganos situados por encima del mesocolon transverso: esfago abdominal, estmago, bazo, hgado, vescula biliar y tambin pncreas y duodeno.
Figura 24. Vascularizacin del colon.
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La distribucin de sus ramas es un poco compleja; al poco de su origen, se divide en tres ramas: 1. Arteria coronaria gstrica o gstrica izquierda. Se dirige hacia el cardias y, siguiendo la curvatura menor, termina haciendo anastomosis con la gstrica derecha o pilrica. Da tambin las ramas para la porcin distal del esfago (esofgicas inferiores). 2. Arteria esplnica. Con un trayecto sinuoso por encima del borde superior del pncreas, la arteria esplnica llega al bazo, pero antes de entrar en l da diversos ramos gstricos entre los que destaca la arteria gastroepiploica izquierda. sta sigue la curvatura mayor, en el seno del omento, hasta anastomosar con su homnima derecha. 3. Arteria heptica. En seguida se vuelve a dividir en dos ramas: a) La arteria heptica propia se dirige hacia el hgado siguiendo el epipln menor, acompaada por la vena porta y el conducto coldoco (que I se aleja del hgado siguiendo el mismo camino). Da una rama recurrente, la arteria pilrica o gstrica derecha, que cierra el crculo arterial de la curvatura menor al unirse a la coronaria gstrica. Antes de llegar al hilio heptico emite otra colateral, la arteria cstica, para la vescula biliar. b) La arteria gastroduodenal, de la que parten a su vez las arterias gastroepiploica derecha (cerrando el circuito arterial de la curvatura mayor) y pancreatoduodenales superiores. Estas ltimas terminarn anastomosando con ramas de la mesentrica superior. La arteria mesentrica superior, desde su origen en la tara anterior de la aorta, se dirige hacia la raiz del mesenterio y sigue su trayecto hasta la regin ileocecal. Como territorio general, se puede decir que riega todo el intestino delgado y la mitad derecha o proximal del grueso. Sus ramas son: 1. Arterias pancreatoduodenales inferiores. 2. Numerosas ramas intestinales (15 o 20), que aprovechan el mesenterio para llegar a las asas del yeyuno y el leon. Una serie de arcadas arteriales se suceden en el espesor del mesenterio, conectando entre s varias ramas arteriales antes de que surjan los definitivos vasos rectos para la pared intestinal.
3. Arterias ileoclica, clica derecha y clica media. Estn destinadas a la regin ileocecal, el colon ascendente y parte del colon transverso. La arteria mesentrica inferior riega la mitad distal del intestino grueso. Emite las siguientes ramas: Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 61
1. Arteria clica izquierda. Para el colon transverso y el descendente. 2. Arterias sigmoideas. Son dos o tres ramas que riegan el colon sigmoide. Todas las ramas clicas, incluidas las que nacen de la mesentrica superior, estn interconectadas formando un gran arco anastomtico en la concavidad del marco clico, del que parten ramas ms pequeas hacia las paredes viscerales. 3. Arteria hemorroidal (rectal) superior. Aparece como la rama terminal de la mesentrica inferior. Se bifurca para abrazar la porcin proximal del recto y hace anastomosis con las hemorroidales medias e inferiores, que proceden de la iliaca interna. 2) DRENAJE VENOSO. La mayor parte de la sangre infradiafragmtica del tubo digestivo es la sangre intestinal, que, adems de los metablitos histicos de su territorio, recoge los nutrientes de la ingesta y algunas sustancias secretadas por las propias glndulas digestivas. Todo este mate- rial requiere un procesamiento previo en el hgado, la gran factora del organismo, antes de poder pasar a la circulacin general. Nuestro cuerpo dispone de un sistema de gran eficacia para cumplir este cometido: el sistema de la vena porta. La vena porta se forma detrs de la cabeza del pncreas, por la unin de las venas mesentrica superior, mesentrica inferior y esplnica, cuyo territorio de drenaje se corresponde bastante con el de las arterias homnimas. La vena mesentrica inferior acaba unas veces en la esplnica, otras en la mesentrica superior, otras en la confluencia de ambas. As formada, la vena porta avanza hacia el hgado por el epipln menor, en relacin con la arteria heptica y el conducto coldoco. Al llegar al hilio se bifurca y luego se ramifica del mismo modo que lo hace la arteria. Tanto las ramas arteriales como las venosas formaran parte de los paquetes vasculares de los espacios porta. Ya en el lobulillo heptico, la sangre sigue el trayecto: sinusoides hepticos, venas centrolobulillares y venas hepticas (suprahepticas) para reincorporarse a la circulacin general. En su trayecto, la vena porta recibe otros afluentes que, aunque de menos calibre, no dejan de ser importantes: venas de pncreas y duodeno, estmago (incluida la coronaria gstrica, que recibe venas esofgicas) y venas de la pared anterior del abdomen. Estas ltimas, paraumbilicales, alcanzan el sistema porta siguiendo el trayecto del ligamento redondo (la primitiva vena umbilical). Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 62
3) ANASTOMOSIS PORTOSISTMICAS. El conocimiento del sistema porta puede explicar algunos fenmenos vasculares que ocurren en ciertas enfermedades hepticas. De forma paralela al riego arterial, el drenaje venoso del recto tiene algunas particularidades: del plexo venoso hemorroidal surgen venas rectales superiores, medias e inferiores. Las superiores desembocan en la vena mesentrica inferior y siguen la va porta, pero las medias y las inferiores son afluentes de la vena hipogstrica. Es decir un plexo venoso distal sirve de anastomosis perifrica para dos sistemas venosos (porta y cava). Algo semejante hemos comentado en el drenaje venoso de la pared esofgica y algo similar ocurre con las venas periumbilicales de la pared anterior del abdomen. Todas estas conexiones constituyen las denominadas anastomosis portosistmicas, cuya existencia facilita un drenaje venoso alternativo en las circunstancias en que el flujo normal se ve dificultado. Si suponemos por un momento que el flujo portal esta dificultado por una enfermedad heptica (p. ej., una cirrosis), es lgico pensar que la presin hidrosttica en la vena porta aumente (hipertensin portal). La sangre tiende entonces a tomar las vas alternativas: por el plexo esofgico, hacia las venas cigos; por el plexo hemorroidal, hacia las hipogstricas; por las venas periumbilicales hacia la mamaria, etc. En estas circunstancias, las venas perifricas se ingurgitan y dan origen a signos clnicos, a veces graves, como las varices esofgicas. Otras conclusiones prcticas que se derivan del drenaje venoso del tubo digestivo son las referidas a la administracin de medicamentos: La va oral requiere la absorcin del frmaco, que ocurre la mayor parte de las veces en el intestino (slo algunos se absorben en el estmago). En cualquier caso, el medicamento seguir la va portal y sufrir un paso por el hgado, donde puede ser modificado, antes de incorporarse a la circulacin general. La va sublingual utilizada frecuentemente por enfermos coronarios, permite la absorcin del frmaco por las venas sublinguales que, a travs de la yugular, lo llevan en seguida al corazn. Es, por tanto, una va mucho ms rpida que la oral. Por la va rectal, los famosos supositorios o los enemas sern absorbidos por el plexo hemorroidal. Parte del frmaco puede seguir la vena hemorroidal superior y llegar al sistema porta, pero otra parte ser transportado por las venas rectales medias e inferiores, de manera que llegar al sistema cava y al corazn sin tener que pasar por el hgado.
4) DRENAJE LINFTICO. Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 63
Los rganos digestivos abdominales vierten su linfa principalmente hacia los ganglios celiacos (alrededor del tronco celiaco), mesentricos y paraarticos. El drenaje se resume en los troncos intestinales y lumbares, que confluyen en la cisterna del quilo, origen del conducto torcico. La linfa abdominal tiene un color blanquecino debido al gran contenido en grasas, incorporadas por los quilferos de las vellosidades intestinales. El hgado dispone de abundantes vasos linfticos que drenan en parte en los ganglios abdominales, pero que tambin siguen vas supradiafragmticas, hacia la cadena mamaria interna y los ganglios mediastnicos.
IV - INERVACIN DEL APARATO DIGESTIVO

Los fenmenos motores y sensitivos que regulan las funciones digestivas son, en su mayor parte, independientes de la voluntad, mediados por el sistema nervioso vegetativo. Sus dos grandes subsistemas, el simptico y el parasimptico, tienen en general efectos antagnicos. Recurdese que el parasimptico aumenta la motilidad, estimula las secreciones digestivas y relaja los esfnteres, y que el estimulo simptico produce justamente los efectos contrarios. Existen, sin embargo, funciones digestivas en el adulto en las que se hallan intrincados el componente vegetativo con el control de la voluntad: la masticacin y el primer tiempo de la deglucin en la porcin craneal del tubo o la defecacin en la porcin distal, actividades que requieren por tanto una inervacin ms compleja.
A - PORCIN CRANEAL DEL TUBO DIGESTIVO

El nervio trigmino recoge la sensibilidad de la rinofaringe y los 2/3 anteriores de la lengua, incluidas las sensaciones gustativas, y lleva fibras motoras para los msculos masticadores. El nervio facial (VII par craneal) inerva los msculos de la cara, alguno de los cuales participa tambin en la captacin del alimento (orbicular de los labios) y en la masticacin (buccinador). En su origen lleva fibras parasimpticas que luego se distribuyen con el trigmino para estimular la secrecin de las glndulas salivales. El nervio glosofarngeo (IX par) recoge la sensibilidad gustativa y general de la raiz de la lengua y la faringe. Lleva fibras motoras para el msculo estilofarngeo y fibras vegetativas que, como en el case del facial, se reparten con el nervio trigmino. Como funcin especial, el glosofarngeo se encarga tambin de recoger la informacin de los quimiorreceptores y barorreceptores del seno carotideo.
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La inervacin de la faringe llega por medio del plexo farngeo, en el que, adems del glosofarngeo, participan ramas del nervio vago y fibras procedentes de los ganglios simpticos cervicales.
B - PORCIONES TORCICA Y ABDOMINAL

A partir del esfago, la inervacin del tubo digestivo es esencialmente vegetativa. Los nervios simpticos y parasimpticos forman plexos difciles de aislar y que han dado origen a complejas descripciones y diferentes denominaciones. En trminos generales se puede decir que las neuronas simpticas hacen sinapsis en ganglios prevertebrales, situados cerca del origen de las ramas articas. Las fibras parasimpticas, en cambio, establecen sinapsis en ganglios situados en la pared de la vscera a los que van destinadas (plexos intramurales). 1) INERVACIN SIMPTICA. Los ncleos estn situados en los segmentes dorsolumbares de la mdula espinal. Desde aqu salen neuronas que, por las ramas comunicantes blancos, se incorporan a las cadenas ganglionares laterovertebrales que, a cada lado de la columna vertebral, constituyen el denominado tronco simptico. De los ganglios cervicales y dorsales superiores emergen nervios que contribuyen a formar los plexos farngeo, cardiaco y pulmonar. La inervacin simptica del esfago procede de estos ltimos. En los segmentos dorsales inferiores (D5 a D12) se originan los nervios esplcnicos mayor, menor e inferior, que perforan el diafragma y acaban en los ganglios celiacos (situados alrededor del tronco celiaco). All hacen sinapsis y contribuyen a formar el plexo solar. De los segmentos lumbares nacen nervios esplcnicos lumbares, que terminan en los ganglios mesentricos superiores e inferiores. Tras las sinapsis, las fibras simpticas forman parte de los plexos intermesentrico (artico) e hipogstrico. Las ramificaciones de estos plexos siguen el trayecto de los vasos sanguneos para llegar a las vsceras. 2) INERVACIN PARASIMPTICA. Los ncleos parasimpticos estn situados en el tronco del encfalo y en los segmentos sacros de la mdula espinal. La porcin craneal discurre por el nervio vago, y la porcin sacra por los nervios esplcnicos pelvianos. El nervio vago o neumogstrico (X par) es el mayor de los nervios parasimpticos del organismo. Desciende en el paquete vasculonervioso del cuello, acompaado de la vena yugular interna y de la arteria cartida, pero sus fibras vagan por gran parte del tronco, alcanzando los rganos torcicos y abdominales. Nos centraremos ahora en su distribucin por el aparato digestivo, dejando a un lado los nervios larngeos y cardiacos y los ramos Franois Ricard E.O.M. 2.009 Pgina 65

para el plexo pulmonar. En la regin cervical contribuye a formar el plexo farngeo, al que aporta fibras sensitivas, motoras para los msculos de la faringe y el velo del paladar (son fibras que, en realidad, proceden del nervio espinal) y, sobre todo, parasimpticas. En su transcurso por el trax, los vagos izquierdo y derecho descienden por las caras anterior y posterior del esfago, entrecruzando algunas fibras (plexo esofgico), para terminar atravesando el diafragma como troncos vgales anterior y posterior. El tronco vagal anterior, al nivel del cardias, enva una rama para el hgado y la vescula biliar (contracciones de la vescula) y sigue por la curvatura menor dando ramas para la pared del estmago. El tronco vagal posterior tambin se separa en el cardias en dos porciones: una para la cara dorsal del estmago y otra que se pierde en plexos vegetativos del abdomen (plexos celiaco o solar e intermesentrico o artico). Sin hacer sinapsis en los ganglios de estos plexos, sigue sus ramificaciones, acompaando a los vasos sanguneos para llegar a las vsceras (pncreas, duodeno, yeyuno, leon y mitad proximal del colon). En la pared visceral contacta con las neuronas de los plexos intramurales (submucoso y mientrico). Los nervios esplcnicos pelvianos o erectores se originan en los segmentos sacros de la mdula. Sus fibras llegan al plexo hipogstrico, desde el que se reparten por la mitad distal del intestino grueso. La inervacin vegetativa de las paredes rectales y el esfnter liso es la va para el reflejo de la defecacin, que ocurre de forma automtica hasta que el control de la voluntad, hacia los 20 meses de vida, es capaz de permitir o inhibir este reflejo. El control es efectuado por fibras sensitivas y motoras del sistema nervioso cerebroespinal, que llega al esfnter estriado del ano a travs del nervio pudendo interno. La seccin de la mdula espinal (accidentes de trfico) corta las conexiones con el cerebro y se produce incontinencia.
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Apuntes de Gastroenterologia 1 Anatomia Del Sistema Digestivo

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