EQUILBRIO CIDO-BASE Actas Bioq.

2007, 8: 185-192

VI SEMINRIO

Tema: BIOQUMICA DO EQUILBRIO CIDO-BASE Subtemas: Bioqumica do equilbrio cido-base Acidoses e alcaloses Intervenientes: Docentes convidados: Doutor A. Vaz Carneiro (Clnica Universitria de Medicina I) Doutor F. Coelho Rosa (Clnica Universitria de Pediatria) Docentes do Instituto de Bioqumica/FML: Dr. Jorge Lima Dr. Henrique Sobral do Rosrio

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CASOS CLNICOS 1. Homem com alterao da conscincia Homem de 55 anos com bronquite crnica conhecida. Desde h uns dias instalou-se um quadro de tosse, expectorao e febre. Transportado ao Servio de Urgncia do Hospital de Santa Maria por confuso mental, que progrediu para coma superficial. Resultados de anlises laboratoriais na admisso: Soro Creatinina (mg/dL) Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) HCO3- (mEq/L) Gasimetria Arterial 0,5 139 4,7 100 32

Gasimetria Arterial pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) H+ (mEq/L) 7,59 24 90 26

3. Homem com traumatlsmo craniano Homem de 44 anos de idade, internado com traumatismo craniano aps acidente de viao. entrada estava agitado e teve uma pequena convulso; uma TAC demonstrou um hematoma intra-parenquimatoso esquerdo; apresentava valores de TA de 80/60 mmHg, pulso de 120 pp/mn e frequncia respiratria de 45/mn. Resultados de anlises laboratorias entrada: Soro

pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) H+ (mEq/L)

7,22 80 50 60

2. Mulher com ataque de pnico Mulher de 28 anos de idade, que referia ser muito nervosa desde a adolescncia. Aps uma discusso familiar, desenvolve um quadro de histeria com hiperpneia,contracturas musculares e parestesias; transportada ao Servio de Urgncia por este quadro. Resultados de anlises entrada: Soro Creatinina (mg/dL) Na+(mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) HCO3- (mEq/L) 186 1,1 135 3,2 105 22

Creatinina (mg/dL) Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) HCO3- (mEq/L) Gasimetria Arterial pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) H+ (mEq/L)

1,4 154 4,5 122 21

7,49 28 80 32

4. Mulher com falncia renal, respiratria e cardaca Mulher de 29 anos internada com hipertenso arterial grave, oligria e edema pulmonar; gravidez anterior complicada por eclmpsia; notou diminuio do volume da urina, cefaleias e edemas perifricos.

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Resultados de anlises laboratoriais entrada: Soro Creatinina (mg/dL) Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) HCO3- (mEq/L) Gasimetria Arterial pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) H+ (mEq/L) Valores de Referncia Soro Creatinina (mg/dL) Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl+ (mEq/L) HCO3 (mEq/L) Gasimetria Arterial pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) H+ (mEq/L) 7,24 40 95 100 40 0,6 1,2 136 142 3,6 5 95 103 24 7,34 38 56 46 2,0 132 4,5 106 13

BREVE NOES SOBRE EQUILBRIO CIDO-BASE A. Vaz Carneiro 1. Conceitos bsicos de equilbrio cido-base Glossrio de termos usados neste texto: H+ hidrogenio [H+] concentrao hidrogeninica HCO3- io bicarbonato [HCO3-]p concentrao plasmtica de bicarbonato PaCO2 presso parcial de anidrido carbnico no sangue arterial io cloro Cl Na+ io sdio a-b cido base A resposta homeosttica do organismo s variaes da concentrao plasmtica de H+ ([H+]p) que normalmente se expressa sob a forma de pH (pH = -log [H+] ) processa-se em trs estdios sequenciais: 1) Tamponamento qumico imediato por solutos-tampo intra e extracelulares 2) Alterao da ventilao pulmonar (minutos a horas mais tarde) tendo como resultante a modulao da presso arterial de CO2 (PaCO2) 3) Alteraes da excreo renal de H+ (horas a dias mais tarde), com consequente regulao da concentrao plasmtica de HCO3([HCO3-]p) num novo estado de equilbrio. A homeostase do equilbrio cido-base (a-b) pode ser facilmente compreendida em termos do sistema-tampo bicarbonato: H+ + HCO3- = H2O + CO2 (eq. 1)

Em estado de equilbrio, a relao entre estes compostos pode ser expressa pela equao de Henderson: 187

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24 x PaCO2 [H+] = [HCO3-]p

(eq. 2)

ou pela equao de Henderson-Hasselbach [HCO3-]p pH = 6,10 + log 0,03 x PaCO2 (eq. 3)

Este sistema tem papel central na manuteno do equilbrio cido-base, porque a [HCO3-]p pode ser regulada pela excreo renal de H+, e, independentemente, a PaCO2 pode ser regulada atravs da ventilao pulmonar. Em circunstncias fisiolgicas normais existe um estado de equilbrio, devido ao facto dos ndices de produo de H+ e de CO2 serem equilibrados pelos seus ndices de excreo. Assim, a [H+] mantida dentro de limites relativamente pequenos (Quadro I):
Quadro I Valores normais cido-base Plasma Arterial Venoso pH 7,37-7,43 7,32-7,38 [H+] PaCO2 nanomol/L mmHg 37-43 42-48 36-44 42-50 [HCO3-]p 22-26 23-27

Acidose Respiratria: alterao do equilbrio cido-base iniciado por aumento da PaCO2. Alcalose Metablica: alterao do equilbrio cido-base iniciado por aumento da [HCO3- ]p. Alcalose Respiratria: alterao do equilbrio cido-base iniciado por diminuio da PaCO2. Alteraes simples do equilbrio a-b: Presena de uma alterao primria juntamente com a respectiva resposta secundria. Alteraes mistas do equilbrio a-b: presena simultnea de duas ou mais alteraes primrias (por ex. acidose respiratria + alcalose metablica). Como se pode constatar, as alteraes clnicas do equilbrio a-b classificam-se de acordo com a varivel fisiolgica que directamente afectada pelo processo fisiopatolgico inicial: [HCO3-]p ou PaCO2. Assim, as que se caracterizam por alterao inicial (subida ou descida) da concentrao plasmtica de bicarbonato ([HCO3-]p) designam-se por metablicas, enquanto que as alteraes do equilbrio a-b caracterizadas por subida ou descida inicial da presso parcial de anidrido carbnico (PaCO2) se designam por respiratrias. O processo inicial responsvel pela irrupo de cada uma destas quatro alteraes principais do equilbrio a-b (acidose e alcalose metablicas e acidose e alcalose respiratrias), provoca no s uma mudana da acidez plasmtica, mas tambm o incio de uma srie de processos fisiolgicos secundrios de resposta quela, que vo alterar o valor do outro membro-par do sistema tampo bicarbonato; por outras palavras, as alteraes metablicas induzem respostas secundrias ventilatrias que alteram a PaCO2, enquanto que as alteraes respiratrias induzem respostas secundrias renais que vo alterar a [HCO3-]p (Quadro II).

As alteraes da homeostase cido-base definem-se utilizando os seguintes termos: Acidmia: subida da [H+], com baixa do pH Alcalmia: baixa da [H+], com subida do pH Nonnocpnia: PaCO2 normal Hipercpnia: subida da PaCO2 Hipocpnia: baixa da PaCO2 Nonnobicarbonatmia: [HCO3-]p normal Hiperbicarbonatmia: subida da [HCO3-]p Hipobicarbonatmia: baixa da [HCO3-]p Acidose: processo fisiopatolgico tendente a acidificar o organismo Alcalose: processo fisiopatolgico tendente a a1calinizar o organismo Acidose metablica: alterao do equilbrio cido-base iniciada por reduo da [HCO3-]p 188

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Quadro II As 4 alteraes principais do equilbrio a-b Tipo Acidose Metablica Alcalose Metablica Alterao primria diminuio da [HCO3-]p aumento da [HCO3-] P Resposta secundria diminuio da PaCO2 aumento da PaCO2 aumento da [HCO3-]p Mecanismo da resposta secundria hiperventilao hipoventilao titulao dos solutos tampo teciduais, com aumento transitrio da excreo de cido e aumento mantido da reabsoro de HCO3- pelo rim titulao dos solutos tampo teciduais, com supresso transitria da excreo de cido e reduo mantida da reabsoro de HCO3- pelo rim

Acidose Respiratria aumento da PaCO2

Alcalose Respiratria

diminuio da PaC02

diminuio da [HC03-]p

2. Avaliao clnica das alteraes do equilbrio cido-Base As alteraes do equilbrio cido-base devem ser sistematicamente procuradas por duas razes fundamentais: em primeiro lugar, para obter a sua correco e, em segundo lugar, porque aquelas podem ser a indicao inicial da existncia de uma situao patolgica subjacente. Tendo em vista a complexidade e a variabilidade de expresso das alteraes a-b, conveniente urna abordagem sistemtica, quando de posse dos valores laboratoriais mnimos, para uma interpretao inicial correcta (gasometria arterial, ionograma srico). A referida abordagem obtm-se respondendo s seguintes questes: 1. Existe alterao do equilbrio cido-base? 2. De que tipo de alterao primria (metablica ou respiratria) se trata? 3. uma alterao simples ou mista? 4. Qual a sua etiologia? 1. Existe alterao do equilbrio cido-base? Muitas vezes, a descoberta de uma alterao do equilbrio a-b puramente casual, na interpretao de gases no sangue ou ionograma de rotina. A necessidade de se obter gasometria arterial deve basear-se na histria e no exame clnico do doente, e no conhecimento das patologias

que provocam mais frequentemente alteraes do pH srico: Acidose metablica: Spsis, insuficincia renal, coma, diarreia, ceto-cetose diabtica, insuficincia heptica, ingesto crnica de salicilatos e certas intoxicaes (metanol, etc.) Alcalose metablica: vmitos/aspirao gstrica, uso de diurticos (no includos os poupadores de potssio). Acidose respiratria: paragem crdio-respiratria, coma, DPCO, intoxicao por sedativos Alcalose respiratria: spsis, embolismo pulmonar, insuficincia heptica, intoxicao por salicilatos (fase inicial) Baseados nestes quadros clnicos, a obteno dos gases no sangue pode dar o diagnstico correcto na maior parte dos casos. Raramente, os valores de pH, PaCO2 e HCO3- podem estar dentro dos limites da normalidade e mesmo assim haver alterao do equilbrio a-b: por ex: situaes mistas (acidose e alcalose metablicas no mesmo doente). 2. De que tipo de alterao primria se trata? Uma vez que se tenha chegado concluso de que existe alterao do equilbrio a-b, fundamental caracteriz-la em metablica ou respiratria (vide supra). Para isso, torna-se necessrio 189

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estudar os valores de pH e de PaCO2 e de HCO3dos gases do sangue, usando o Quadro III para obteno do diagnstico inicial.
Quadro III Padres de alteraes primrias -cido-base pH < 7,35 > 7,45 < 7,35 > 7,45 [HCO3-]p mEq/L < 24 < 24 > 24 > 24 PaCO2 mmHg < 40 < 40 > 40 > 40 Diagnstico Acidose metablica Alcalose respiratria Acidose respiratria Alcalose metablica

caracterizao, j que os valores cairo dentro dos limites da normalidade; (2) o facto dos valores serem sobreponveis aos calculados utilizando esta tabela, no nos d garantia da existncia de urna alterao simples; a clnica e restantes testes laboratoriais devero confirmar o possvel diagnstico; (3) estes valores so baseados em estudos feitos em estados de equilbrio, pelo que se no devero aplicar to directamente em situaes de rpida evoluo clnica. 4. Qual a etiologia da alterao cido-base encontrada? A lista de situaes capazes de provocar alteraes do equilbrio a-b demasiada extensa para ser includa nestes textos de apoio. Limitar-nos-emos a citar algumas das mais frequentes. Acidose metablica No diagnstico diferencial de acidose metablica o valor mais importante o do hiato aninico (anion gap). Este a diferena entre a concentrao de sdio no plasma e dos anies mais importantes (cloretos e bicarbonato): A.G. = Na+ (Cl -+ HCO3-) Valor normal: 10 a 14 mEq/L (eq.4)

3. alterao simples ou mista? A descrio inicial do transtorno cido-base usando este quadro nem sempre correcto porque pode estar-se na presena simultnea de mais do que um processo primrio. Para o esclarecimento desta questo, h que estudar se as respostas secundrias (compensadoras) s alteraes primrias do equilbrio cido-base so as que se encontrariam em condies normais. As respostas secundrias s alteraes primrias do equilbrio cido-base, em condies fisiolgicas normais, so bem previsveis e esto definidas no Quadro IV. Ao aplicar este quadro (ou, em seu lugar, um nomograma baseado nas mesmas relaes) dever-se- ter em mente vrios pontos cruciais: (1) se as alteraes do equilbrio a-b forem de muito pequena amplitude, pode ser difcil a sua

Quadro IV Regras para interpretao de alteraes do equilbrio cido-base Alterao A-B Acidose Metablica Alcalose Metablica Acidose Respiratria Aguda Acidose Respiratria Crnica Alcalose Respiratria Aguda Alcalose Respiratria Crnica
3

Regra por cada mEq de [HCO ]p inferior a 24 mEq/L, a PaCO2 deve baixar 1 a 1,5 mmHg por cada mEq de [HCO3-]p superior a 24 mEq/L, a PaCO2 deve subir 0,25 a 1 mmHg por cada 10 mmHg de PaC O2 superior a 40, a [HCO3-]deve subir 1 mEq/L por cada 10 mmHg de PaCO2 superior a 40, a [HCO3-] deve subir 4 mEq/L por cada 10 rnrnHg de PaCO2 inferior a 40, a [HCO3-] deve baixar 1 a 3 mEq/L (mnimo 18 mEq/L) por cada 10 mmHg de PaCO2 inferior a 40, a [HCO3-] deve baixar 2 a 5 mEq/L (mnimo 14 mEq/L)

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Quadro V Anion gap no diagnstico diferencial da acidose metablica A. Anion gap normal (acidose hiperclormica): Diarreia Acidoses tubulares renais (tipo 1, 2 e 4) Insuficincia renal moderada (IFG > 20 ml/mn) Doenas tubulo-intersticiais Hiperalimentao parentrica B. Anion gap aumentado: Cetose diabtica, alcolica Acidose lctica Insuficincia renal aguda Insuficincia renal crnica terminal (IFG > 10 ml/mn) Intoxicaes (salicilatos, etilenoglicol, metanol, etc.) Rabdomilise

Alcalose respiratria A alcalose respiratria a mais rara das 4 alteraes principais do equilbrio a-b e pode ser causada por situaes que provocam hipoxmia (embolismo pulmonar, ICC, anemia grave, pneumonia intersticial), por doena pulmonar, por estimulao directa dos centros respiratrios medulares (spsis, insuficincia heptica, AVC, histeria) e por ventilao mecnica.

3. Regras prticas no diagnstico de alteraes do equilbrio cid-base 1. Obtenha ionograma e gasometria arterial simultaneamente. 2. Compare os valores de [HCO3-]p do ionograma (que medido directamente) e dos gases no sangue (que calculado pelo computador do aparelho utilizando a equao de Henderson-Hasselbalch, baseando-se nos valores medidos de pH e de PaCO2). Se houver diferena superior a 1-2 mEq/L, calcule a [HCO3-]p dos gases, utilizando a equao de Henderson: PaCO2 (mmHg) x 24 [H+] (nEq/L)= mEq ) [HCO3-]p ( L Para isso, dever converter o pH em [H+], utilizando uma tabela prpria. Alternativamente, poder obter esta converso utilizando a seguinte mnemnica: a um pH de 7,40 corresponde uma [H+] de 40 mEq/L: entre pH 7,20 e 7,50, cada mudana de 0,01 no pH corresponde uma mudana de [H+] de 1 mEq/L, na direco oposta. Por ex.: a um pH de 7,41 corresponde urna [H+] de 39, e a um pH de 7,39 corresponde uma [H+] de 41 (e assim por diante). 191

Alcalose metablica Na alcalose metablica, a concentrao de cloretos na urina o valor mais til no diagnstico diferencial:
Quadro VI Concentrao de c1oretos na urina em doentes com alcalose metablica < 15 mEq/L Vmitos Aspirao naso-gstrica Diurticos Ps-hipercpnia > 20 mEq/L Excesso de mineralocorticides Sindr. Cushing e de Bartter Administrao de HCO3Hipocalimia (< 2 mEq/L)

Acidose Respiratria As causas de acidose respiratria podem, duma maneira geral, ser divididas em vrios grupos, no havendo nenhum teste especfico para a sua diferenciao: inibio do centro respiratrio medular (intoxicaes, paragem cardaca), alteraes da parede e dos msculos torcicos (cifoescoliose, polio, s. de Guillain-Barr), obstruo das vias areas (corpo estranho, laringoespasmo), alteraes da difuso gasosa (DPCO, ARDS, edema pulmonar) e ventilao mecnica.

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3. Calcule o anion gap. 4. Calcule o grau de compensao que espera encontrar, utilizando o Quadro IV. 5. Compare a mudana da concentrao srica de Na+ com Cl-, o anion gap com a concentrao srica de bicarbonato, e o Cl- com [HCO3-]p.

REFERNCIAS
1. Rase BD Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. McGraw-Hill International Editions. 1994 2. Adrogu HJ, Wessan DE- Acid-Base. Blackwell Scientific Publications. 1994 3. Martin L- All you Really Need to Know to Interpret Arterial Blood Gases. Lea & Febiger. 1992

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