MANZANA

VIVIENDA

PLANILLA

CONSEJOS COMUNALES

CENSO SOCIOECONMICO DE COMUNIDADES Cuestionario

IDENTIFICACIN DE LA VIVIENDA
Comunidad: Direccin:
Especifique nombre de la avenida, calle, carrera, callejn, vereda, esquina y nmero de la casa

Pgina 1

Nombre del Encues ador

SECCIN I. CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y SERVICIOS B SICOS.

&Cmo se abas ece de a*ua es a vivienda( "+$

Anote !a res"uesta a #a$a "re%unta so!o en !os es"a#ios in$i#a$os #on este re#ua$ro.
&Con ando sala, comedor y cuar os para dormir &Cu3n os ambien es iene es a vivienda( "#4$ Anote el nmero de ambientes &Cu3n os *rupos de personas man ienen *as os separados para comer( "#)$

!ipo de vivienda "#$

El erreno donde se encuen ra la vivienda es: "%$

&En qu' condiciones se encuen ra la vivienda( ")$

&Con qu' frecuencia dispone de a*ua es a vivienda( ",$

&-a vivienda iene. "/$

&-a vivienda iene servicio el'c rico( "0$

&Cmo se elimina la basura en es a vivienda( "1$

El combus ible u ilizado normalmen e para cocinar es: "2$

&Cu3n as personas residen en es a vivienda.( "##$

&Es a"s$ personas man ienen *as os separados para comer( "#%$

Anote el n de la alternativa seleccionada Vivienda familiar 1! "uinta #! $asa %! A to! en edi&icio '! A to! en casa o quinta (! $asa de vecindad )! *ancho +! ,tra clase -! Vivienda Colectiva

Anote el n de la alternativa seleccionada

Admite ms de una respuesta Marque con una X en la(s) alternativa(s) indicada(s) *equiere mantenimiento de tuber5as (agua y3o cloacas) o de la electricidad /st en mal estado 6 deteriorada 6 inhabitable /n buen estado *equiere me0oras en el iso4 techo y aredes *equiere construcci.n de nuevos ambientes

Anote el n de la alternativa seleccionada

Anote el n de la alternativa seleccionada

Anote el n de la alternativa seleccionada

Anote el n de la alternativa seleccionada

Anote el n de la alternativa seleccionada

Anote el n de la alternativa seleccionada

Anote el n de la alternativa seleccionada y haga los cambios 1! @na ersona sola

Pase a la pre"unta #$ ) anote en N- de %o"ares .#/

Anote el n de la alternativa seleccionada y haga los cambios 1! ;i Pase a la pre"unta#$

Anote en N de hogares la cantidad de gru os

Propio 1! $on titulo de ro iedad #! $on documento de venta registrado %! $on titulo de osesi.n NO Propio '! /0ido (! 1el /stado )! Privado +! Arrendado -! ,tro 2! Ns 3 Nc

1! Acueducto o tuber5a #! Pila blica %! $ami.n cisterna 4.Po7o o manantial 5.,tros medios

1! 8odos los d5as #! Algunos d5as! 3.Algunas horas al d5a

1! Poceta conectada a 1! ;i cloaca #! No #! Poceta conectada a o7o s9 tico %! Poceta sin cone:i.n a cloacas o o7o s9 tico '! /:cusado de hoyo o letrina (! No tiene oceta ni e:cusado

1! Aseo urbano domiciliario #! $ontenedor comn %! <a bota en la calle 4. <a quema o la entierra 5. ,tro

1! #! %! '!

=as /lectricidad >erosene ,tro (le?a4 carb.n4 etc) Nmero de am ientes!

#! 1os o ms ersonas Pase a la pre"unta#0

2.

No Pase a la pre"unta #$ ) anote en N- de %o"ares .#/

Nmero de %o"ares!

NO&A! 'i se trata de una vivienda colectiva( pase a la pre"unta ## ) lue"o salte a la secci*n III+

Pase a la Pre"+ #,!

Gobierno

Bolivariano de
Venezuela

CONSEJOS COMUNALES
SECCIN II. CARACTERSTICAS DE LOS &O'ARES. (ara #a$a )o%ar $e*ini$o en !a "re%unta +, !!ene #a$a una $e !as "re%untas -ue se $es#ri.en a #ontinua#i/n. Anote !a res"uesta a #a$a "re%unta so!o en !os es"a#ios in$i#a$os #on este re#ua$ro.

Pgina #

!o al de miembros del 5o*ar "#,$

!o al de cuar os que 6ara es e 5o*ar dispone el la vivienda es 5o*ar "#/$ e0#!usi1a2 3ente "ara $or3ir "#0$

Dispone es e 5o*ar de77 "#1$

8umando sueldos, salarios pensiones, becas, ayudas econmicas y cualquier o ro beneficio, &9 cuan o lle*a el in*reso familiar mensual( "#2$

&Dnde adquieren los alimen os( "%4$

Cuando al*n miembro del 5o*ar iene problemas de salud, &Dnde acude( "%#$

En los l imos / meses es e 5o*ar o al*uno de sus miembros 5a sido vic ima de un 5ec5o delic ivo en la comunidad( &Con ra qui'n ocurri( "%%$

&Cu3n as jvenes de #4 a #0 a:os de edad que viven en es e 5o*ar, es 3n embarazadas o ienen 5ijos( "%)$

&Cu3n as mujeres con 5ijos u o ros familiares que dependen de ella, se dedican a los oficios del 5o*ar y ienen in*resos inferiores al salario m;nimo( "%+$

De las personas que conforman es e 5o*ar &Cu3n as ienen problemas de consumo de alco5ol o de dro*as( "%,$

Aogar NB (1')

Anote el Nmero de ersonas que con&orman el hogar

Anote el n de la alternativa seleccionada 1! Pro ia agada #! Pro ia agndose %! Alquilada '! Prestada (! Cnvadida /7 ,tra &orma

Anote el Nmero de cuartos $ocina (=as o el9ctrica) Nevera <avadora ;ecadora

Admite ms de una respuesta Marque con una X en la(s) alternativa(s) indicada(s) Aire acondicionado /qui o de sonido 3 *adio 8!E! or cable o satelital Aorno Microondas $alentador de agua Acceso a Cnternet Eeh5culo rivado 8elevisor Diltro de agua 8el9&ono m.vil $om utador 8el9&ono &i0o EA; 3 1E1

Anote el monto en bol5vares del total de los ingresos recibidos or el hogar

'eleccione donde el "asto sea ma)or y anote el n de la alternativa indicada 1! Fodega inde endiente #! Fodega Mercal %! Mercal ti o C y CC '! ; er o mega Mercal (! ;u ermercado )! Mercado blico +! $amiones en la calle -! ,tro

'eleccione la 1ue utili2an ms frecuentemente y anote el n de la alternativa indicada 1! Aos ital #! Ambulatorio % ;eguro ;ocial '! Farrio Adentro ($onsultorio o $entro 1iagn.stico Cntegral) ( 1is ensarios )! $entro Privado +! ,tro

Admite ms de una respuesta Marque con una X en la(s) alternativa(s) indicada(s) (casa4 veh5culo) $ontra los bienes $ontra las ersonas No ha ocurrido ninguno

Anote el Nmero de mu0eres

Anote el Nmero de mu0eres

Anote el Nmero de ersonas

Nmero de personas!

Nmero de cuartos!

Monto en 3ol4vares!

Nmero de mu5eres

Nmero de mu5eres

Nmero de personas

Pase a la Pre"+ 06!

CONSEJOS COMUNALES
SECCIN III. COM(OSICIN DEL &O'AR. L!ene una "!ani!!a "ara #a$a )o%ar $e*ini$o en !a "re%unta +4. Anote !a res"uesta a #a$a "re%unta so!o en !os es"a#ios in$i#a$os #on este re#ua$ro .

MANZANA

VIVIENDA

PLANILLA

Pgina %

"%/$7 El &O'AR N7

es 3 conformado por /dad (%1)

miembros7 SLO (ERSONAS DE TRES 894: A;OS O M S I/studia actualmenteJ (%() SLO (ERSONAS DE DIE< 8+9: A;OS O M S
'i tra a5a I"u9 clase de o&icio u ocu aci.n reali7a en IA qu9 se su traba0o rinci alJ /n caso de dedica desem leado IPara actualmen cul o&icio est me0or teJ re aradoJ (%2)

dengue4 mononucleosis4 he atitis4 otra) Cn&ecciones virales (lechina4 saram i.n4

con0untivitis4 otra) Cn&ecciones bacterianas ( iel6brasa4

(%')

I osee tel9&ono celularJ (%+)

A ellidos y Nombres (#-)

Parentesco con el 0e&e o la 0e&a del hogar (#2)

;e:o (%G)

;u&re alguna disca acidad comoH!! (%#)

I/n los ltimos seis meses ha su&rido alguna de las siguientes en&ermedades o roblemas de saludJ (%%)

Nivel educativo

NB de $9dula de Cdentidad (%))

;i artici a o ha artici ado en alguna de las misiones4 or &avor diga I/n culJ ('G)

IPertenece a alguna organi7aci.n socialJ ('1)

(%+))

Anote la alternativa

NB de l5nea (#+)

Anote el A ellido y nombre de cada uno de lKs miembros del hogar! $omience or el 0e&e(a) del hogar y contine con el resto4 tomando en cuenta el orden del arentesco indicado en la regunta #-!

Anote el n de la alternativa seleccionada

;emestre a robado Lltimo =rado3 A?o3

Anote la edad

Anote el n de la alternativa seleccionad a 1! $eguera total #! ;ordera total %! *etardo mental

'! P9rdida3disca ac ida d de bra7os

Admite ms de una respuesta Marque con una X en la(s) alternativa(s) indicada(s)

Anote el n de la alternativa seleccionad a ,tra $ncer (tero4 mamas4 r.stata4 otro) Ninguna 1! Anal&abeta #! ;in nivel %! Preescolar '! Fsica (1ro a 2no) (! Media diversi&icada y3o Pro&esional )! 8!;!@! +!@niversitario -! /duc! es ecial

/scriba el nmero

Anote el n de la alternativa seleccionada

Anote en letra legible el o&icio u ocu aci.n

Admite ms de una respuesta Marque con una X en la(s) alternativa(s) indicada(s)

;eleccione la ms &recuentada y anote el n de la alternativa seleccionada

1! $omit9s (;alud4 agua4 tierra4etc!) #! =ru o de ortivo 3 cultural %! @F/ '! Partido ol5tico (! $5rculo Folivariano )! Asociaci.n $ivil +! Drentes traba0o social -! Asoc! adres4 madres y3o re resentantes 2! ,tra 1G!Ninguna

/n&ermedad res iratoria (=ri e4 tos4 asma4 bronquitis4 bronconeumon5a4 dolor de o5do4 otra)

Anote en nmeros el grado4 a?o o

1iabetes (a7car en la sangre)

;ucre

$asa de alimentaci.n

Negra Ai .lita

,tra

*obinson C 6 CC

Euelvan $aras

dolor est.mago4 gastritis4 gastroenteritis4 otra) /n&ermedad digestiva o intestinal (diarrea

arritmia4 marca aso4 coronarias4 otra) /n&ermedad del cora7.n (tensi.n alta4 in&arto4

/n&ermedad renal ( iedra en ri?ones4 in&ecci.n

#! Demenino

Apellidos ) Nom re

semestre a robado

1! Me&e(a) del hogar #! $.nyuge %! Ai0o(a) soltero(a) '! Ai0o(a) casado(a) (! Nerno 3 Nuera )! Nieto(a) +! Padre 3 Madre3 ;uegro -! Aermano(a) 2! ,tro ariente 1G! No ariente 11! ;ervicio dom9stico

(! P9rdida3disca acida d de iernas

)! ,tra +! Ninguna

C+I+

1! 8raba0a (/0! 8a:ista4 #! abogada4 /studia alba?il4 maestra4 y herrero4 traba0a visitador m9dico4 %! 1esem leadK ingeniero4 '! ;.lo estudia secretaria4 ama de (! hogar casa!!!) )! Mubilado3 Pensionad o3 *entista +! Cnca acitado -! ,tra situaci.n

77 para menores de # a8o

# 0 $ 9 , 6 : ;

1! Masculino

Cndique el nmero

1! ;i

Milagros

Ninguna

#! No

*ibas

CONSEJOS COMUNALES

SECCIN IV. AS(ECTOS COMUNITARIOS.. Anote !a res"uesta a #a$a "re%unta so!o en !os es"a#ios in$i#a$os #on este re#ua$ro.

"+%$7 &Di*a los ) principales problemas o necesidades de la comunidad( 9no e la informacin suminis rada en los espacios indicados Escriba en le ra clara7 +2

+)7 &Di*a las ) principales po encialidades con que cuen a la comunidad(

9no e la informacin suminis rada en los espacios indicados Escriba en le ra clara7 +2

,2

,2

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