ndice

Pg. Neurologa... Endocrinologa Cardiologa. Neumologa.... Gastroenterologa... Nefrologa Hematologa Reumatologa.. Oncologa Medicina de Emergencias. Inmunologa Dermatologa.. 2 13 31 45 65 70 73 75 79 83 86 90

NEUROLOGA
Cefaleas

Definicin. La cefalea es uno de los procesos neurolgicos ms prevalentes. Se estima que un 90% de las mujeres y un 80% de los valores presentaran al menos un episodio de cefalea a lo largo de un ao. La cefalea como sntoma es inespecfico y puede responder a distintos procesos tanto primarios como secundarios. Por razones de espacio e inters en el siguiente captulo nos vamos a centrar en las cefaleas primarias ms frecuentes. Adems en las terminaciones parasimpticas del nervio facial se 1. Bases fisiolgicas liberaran otros pptidos que inducen la dilatacin de los vasos. Entre los El parnquima cerebral es insensible al neurotransmisores implicados en la dolor con la excepcin de los ncleos induccin de las cefaleas destacan la del rafe. El dolor que aparece en las serotonina, con los receptores 5-HT1A cefaleas es producido y 5-HT2. fundamentalmente por la activacin de los receptores nociceptivos perifricos. 2. Migraa Las estructuras craneales sensibles al dolor son la piel, el tejido subcutneo, La migraa es una de las cefaleas que msculos, arterias extra-craneales, ms consultas origina; adems, por su periostio, ojos, odos, cavidades intensidad y sntomas asociados, suele intracraneales, senos paranasales, ser incapacitante, induciendo bajo grandes senos venosos, arterias tanto rendimiento laboral. menngea y como temporales, y pares craneales. 2.1. Fisiopatologa Los estmulos dolorosos son trasmitidos al sistema nervioso central por el nervio trigmino y en menor medida por el nervio facial, glosofarngeo, vago y las tres primeras races cervicales. En el tronco estos nervios suelen hacer sinapsis en el ncleo espinal del trigmino que posteriormente

proyectarn al ncleo ventral posteromedial del tlamo y de aqu a la corteza parietal. Existe adems un sistema endgeno de analgesia activado por la administracin de opiceos o por substancias endgenas. El sistema trigmino-vascular est compuesto por el ncleo salival superior y parte parasimptica del ncleo facial y del nervio trigmino. El controlador de dicho sistema es el ncleo espinal del trigmino. La activacin de este sistema induce la liberacin retrgrada en los terminales trigeminales adyacentes a los vasos leptomeningeos de pptidos que causan la inflamacin vascular asptica.

La migraa es una cefalea episdica en la que estn implicadas estructuras intracraneales que asocia otros sntomas neurolgicos (fono y fotofobia, nuseas...). Parece jugar una funcin importante el ncleo aminrgico que controla las aferencias nociceptivas, modula el flujo cerebral, 2

la barrera hematoenceflica y la Los subtipos de migraa de la IHS son: informacin sensitiva. Las circunstancias que alteran el a) Migraa sin aura. funcionamiento de dicho ncleo b) Migraa con aura. inducen la activacin del proceso c) Migraa oftalmopljica migraoso. El paciente nota sensacin d) Retiniana pulstil hemi u holocraneal, cefalea que e) Sndromes peridicos de la infancia aumenta con los movimientos ceflicos, hipersensibilidad para los ruidos, luces f) Migraa complicada y olores. 3. Cefalea tensional El sistema trigmino-vascular es la diana teraputica para yugular el ataque La cefalea tensional es el dolor de de migraa. Desde hace aos se ha cabeza ms frecuente variando su dado importancia en el tratamiento de prevalencia entre un 30 y un 80% segn la migraa a los receptores de la los distintos estudios. Generalmente frecuente en los pases serotonina. Adems con la ms introduccin en el tratamiento de la industrializados y en el sexo femenino. migraa de los agonistas 5-HT1B y 1D Es un cuadro clnicamente poco se ha incrementado la importancia especfico de cefalea prcticamente siempre holocraneal, su cualidad es atribuida a este sistema. opresiva, es leve o moderada y no aumenta con la actividad ni se 2.2. Clnica acompaa de fono y fotofobia. La migraa tpicamente es un sndrome recurrente de cefaleas cuya duracin sin 3.1. Fisiopatologa tratamiento vara entre 4 y 72 horas y su intensidad es grave o moderada. La cefalea tensional presenta una gran Generalmente unilateral y de calidad variabilidad clnica que posiblemente pulstil puede asociar nuseas, vmitos, sea la expresin de una fisiopatologa fono, osmo y fotofobia. La cefalea mltiple. Tradicionalmente se ha dado aumenta con el ejercicio y con la importancia a los factores musculares, maniobra del traqueteo (girar firme y como la contraccin mantenida, rpidamente la cabeza en ambos tambin se han implicado factores sentidos). Aproximadamente un 15% psicolgicos. Posiblemente en su de los pacientes pueden presentar aura aparicin participen factores centrales y con caractersticas positivas (luces perifricos. En los estudios que inducen centelleantes, fortificacin), negativos isquemia en la musculatura temporal se (visin borrosa, hemianopsia, induce dolor en los pacientes, por otro lado se han observado datos que escotomas) o ambos. sugieren un descenso en la actividad de los mecanismos de control de los ncleos serotoninrgicos del rafe. 3

4. Clster Headache

La cefalea en racimos o clster headache (CH) es uno de los cuadros debidos a la activacin del sistema trigmino vascular (aumento del polipptido relacionado con el gen de la calcitonina) con posible participacin del sistema parasimptico (aumento de pptido intestinal vasoactivo). Presenta unos rasgos clnicos caractersticos que la diferencian de otros tipos de cefaleas como su unilateralidad fundamentalmente periorbitaria, su periodicidad, la duracin prcticamente siempre menor a 3 horas y los sntomas asociados al dolor como: inyeccin conjuntival, epfora, congestin nasal, La hemorragia intracerebral es una rinorrea, sudoracin facial, miosis, coleccin hemtica en el parnquima enceflico como resultado de una ptosis y edema palpebral. rotura vascular. En la TAC se observa 4.1. Fisiopatologa una zona de alta densidad. El lquido cefalorraqudeo puede ser hiperdenso si La fisiopatologa del CH es un proceso se produce apertura a ventrculos o bsicamente neurolgico que implica a espacios subaracnoideos. varios sistemas (autonmico, neuroendocrino, neuropeptdico, etc). Debemos recordar que los hematomas El ataque de cefalea est constituido intraparenquimatosos pueden ser la por distintas fases: Perodo clster en el expresin de tumores, aneurismas o que acta el sistema biocronolgico, malformaciones arteriovenosas. El hipotalmico y simptico, el ataque del infarto cerebral hemorrgico implica clster con el episodio hipoxmico y el una lesin del parnquima cerebral con dolor del clster con sntomas y signos presencia de sangre extravasada como autonmicos. respuesta a una alteracin de la barrera hematoenceflica sobre un territorio de infarto isqumico. Aunque clsicamente se asocian a la lisis de un mbolo, los infartos hemorrgicos pueden responder tambin a la Definicin. Generalmente los administracin de anticoagulantes. accidentes isqumicos transitorios (AIT) implican alteraciones neurolgicas subjetivas u objetivas con

una recuperacin completa en las 24 horas siguientes al inicio del cuadro, producidas por alteraciones cuantitativas o cualitativas del flujo cerebral. Entendemos por infarto cerebral de origen cardiaco, a aquel dficit neurolgico de ms de 24 horas de duracin, secundario a una alteracin del flujo cardiaco producida por embolia de origen cardiaco. En la prctica habitual se suele considerar a aquel infarto con imagen de TAC hipodensa acompaado o no de imagen hiperdensa en un territorio que justifica la clnica neurolgica en un paciente con patologa cardiaca embolgena.

Accidentes Cerebrovasculares

Epilepsia
Definicin. Las crisis epilpticas son el elemento sintomtico bsico de una diversidad de procesos que slo tienen en comn la propiedad de excitar las neuronas corticales o la de privarlas de influencias estabilizadoras. En algunas existe predisposicin gentica como las generalizadas idiopticas. Otras acompaan a una enfermedad especfica como las mioclnicas.

ocasiones en una crisis parcial sobreviene una parlisis transitoria o de Todd.

Parcial compleja: Las parciales complejas son referidas como psicomotoras, del lbulo temporal, adversivas o de automatismos. La consciencia est alterada por propagacin de la descarga a los dos hemisferios y puede ser la nica manifestacin. La mayora de los automatismos son simples, estereotipados, manoseo, chupeteo, 1. Fisiopatologa restregarse, expresiones faciales La recuperacin de consciencia es gradual, Sumacin y conduccin axonal de unos lo que lo diferencia de las ausencias. potenciales de membrana anmalos, Ambas pueden evolucionar a tnicocon extensin de la actividad elctrica clnica. aberrante y reclutamiento de un nmero cada vez mayor de neuronas 2.2. Crisis generalizadas corticales. La crisis se manifiesta clnicamente una vez ha quedado Crisis tnico-clnicas: Suelen durar de comprometida una parte suficiente de 3 a 5 min. Cursan con prdida brusca tejido. Para explicar esta inestabilidad de consciencia y cada al suelo seguida de membrana se han invocado de rigidez en extensin. La cada puede alteraciones de la bomba Na/K, precederse de un grito. Tambin es canales de Ca o neurotransmisores posible la apnea y la incontinencia inhibidores. urinaria. Tras 30 segundos se observan crisis clnicas, que se van espaciando; 2. Tipos posteriormente el sujeto entra en estado comatoso. 2.1. Crisis parciales Crisis de ausencia: Prdidas breves del Parcial simple: Tipo ms comn. conocimiento, sin cada ni prdida del Parcial implica activacin de un tono (5-10 sg.). Sujeto inmvil mirada sistema de neuronas limitado a una fija y parpadeos a 3 c/s que se parte del hemisferio cerebral. Los ms corresponden con descarga punta-onda frecuentes son movimientos clnicos de del EEG. Puede haber ligeras clonas o miembros o hemifacies o sensaciones automatismos. No hay aura ni estado de mal olor. Una crisis simple puede poscrtico. El paciente recupera la evolucionar a compleja, implicando consciencia de inmediato e inicia la alteracin de consciencia, actividad que realizaba, con amnesia denominndose a la simple aura. En 5

total de lo acaecido. Pueden repetirse El tratamiento comienza con la cientos al da. instauracin de medidas generales (despejar las vas respiratorias, Crisis tnicas: Espasmos bruscos de la controlar el flujo areo, monitorizar los musculatura axial que flexionan tronco, principales signos vitales, gasometra, cabeza y caderas. Se objetivan en el vigilar funcin cardiaca). Se debe sndrome de West donde se observa realizar una determinacin rpida de la retraso mental e Ipsiarritmia (patrn glucemia. Si existe hipoglucemia se tpico del EEG). debe administrar 50 ml de glucosa al 50% junto con 50 mg de tiamina o bien Crisis mioclnicas: Idiopticas con 100 mg de esta si existe sospecha de buen pronstico como las benigna alcoholismo para evitar una juveniles o ir asociadas a enfermedades encefalopata de Wernickes. graves como la de Lafora, Unverritch y Posteriormente se inicia la otras gangliosidosis. administracin de antiepilpticos. La polifarmacia parece ser efectiva en el Crisis atnicas: Prdida brusca del tono tratamiento del status epilptico y el muscular con o sin prdida del orden de la administracin de los conocimiento. En el sndrome de frmacos puede influir en la eficacia del Lennox-Gastaut puede ocurrir tratamiento. El antiepilptico de cualquier combinacin de crisis eleccin es Diazepam a dosis de generalizadas, suele haber retraso 1mg/min (mximo de 20 mg) hasta el mental y las causas pueden ser cese de convulsiones. idiopticas o secundarias. Es necesario vigilar estrechamente el 3. Status epilptico ritmo respiratorio para prevenir que el paciente entre en parada. Se puede El status epilptico es una emergencia antagonizar el efecto depresor sobre el mdica que requiere un tratamiento centro respiratorio del diazepam con rpido para prevenir el dao neuronal y flumacenilo (0,5 mg) sin que por ello las complicaciones sistmicas. Debe reaparezcan las convulsiones. Los tratarse en la primera media hora de efectos sedantes de esta benzodiazepina comienzo del cuadro. Si se instaura la pueden retrasar la recuperacin de la terapia ms tarde, los niveles de conciencia tras finalizar el status respuesta bajan (de un 80% a un 40% si epilptico. se trata a partir de las dos horas). El tratamiento debe actuar en cuatro En los pases en que est disponible frentes: terminacin del status loracepam en su presentacin para epilptico, prevencin de las crisis administracin intravenosa, es de recurrentes una vez que este termina, eleccin en el tratamiento de esta control de las causas que lo precipitaron patologa, ya que es de accin ms y el manejo de las complicaciones. rpida que diazepam. A los 20 minutos de iniciar el tratamiento con diazepam, 6

debe administrarse un medicamento de larga duracin de accin como es la fenitona o fosfenitona. La dosis de carga de fenitona es de 20 mg/kg a un ritmo de 50 mg/ml. Se debe monitorizar al paciente tanto su electrocardiograma como la tensin arterial debido al riesgo de arritmias e hipotensin. La fosfenitona (pro frmaco hidrosoluble de fenitona) se administra a las mismas dosis que fenitona pero con un ritmo de infusin ms rpido (150 mg/min) para favorecer el tiempo de conversin (1,5 mg de fosfenitona equivalen a 1 mg de fenitona). El uso de este medicamento es tan seguro como el de fenitona pero aunque sigue dando lugar a problemas cardiovasculares, parece que se reducen la incidencia de hipotensin y arritmias. Si el status persiste a pesar del tratamiento con fenitona, se debe administrar de nuevo diazepam (0,2 mg/ml) a una velocidad de infusin de 25 ml/h o bien continuar con fenitona 100 mg/min hasta un mximo de 20 mg/kg. El fenobarbital tiene igual eficacia que la combinacin diazepam-fenitona pero las altas dosis que se necesitan para controlar las convulsiones, producen sedacin inevitable especialmente si se utilizan junto a benzodiazepinas. Adems tiene un mayor riesgo de depresin respiratoria, hipotensin e interacciones con otros medicamentos. Actualmente, su uso se limita al manejo del status refractario. Otro medicamento que ha demostrado ser eficaz en dos estudios europeos es el cido valproico (va intravenosa) que

parece controlar las crisis en un 80-83% de los casos con dosis de 12-15 mg/kg, aunque deben hacerse ms estudios para determinar el balance beneficio/ riesgo. Si siguen persistiendo las crisis, adems de mantener la administracin de antiepilpticos de larga duracin de accin, se debe anestesiar al paciente. Aunque no hay un total acuerdo, se recomienda mantener la anestesia al menos 24 horas una vez que las convulsiones remiten, aunque algunos autores han sugerido periodos de 96 horas. Si al disminuir los niveles de anestesia, vuelven a aparecer las convulsiones es necesario anestesiar de nuevo. Tiopental es un barbitrico de accin rpida utilizado en estas situaciones, pero su farmacocintica (redistribucin rpida desde el cerebro a otros tejidos lipfilos, eliminacin muy lenta) y sus efectos adversos (hipotensin que hace necesaria disminuir el ritmo de infusin y/o aadir vasopresores) hicieron que se desestimara su uso erigindose propofol como tratamiento de eleccin. Existen pocos datos comparativos entre el uso de este medicamento y la terapia con dosis altas de barbitricos, aunque se ha visto que se acorta significativamente el tiempo que se tarda en controlar las convulsiones. Se inicia el tratamiento con un bolo de 1 mg/kg durante 5 minutos, repetido si no se controla la convulsin. La infusin continua de mantenimiento debe ajustarse a 2-10 mg/kg/h y disminuir el ritmo al mnimo indispensable para suprimir la actividad epileptiforme. Puede producir hipotensin pero se soluciona con dosis bajas de frmacos vasopresores. 7

en el locus ceruleus y del rafe. La deplecin de neuronas peptidrgicas se relaciona con una disminucin en la liberacin cortical de somatostatina y del factor liberador de corticotropina. Los ltimos estudios parecen constatar Definicin. La demencia define un una relacin entre el nivel de estrgenos deterioro adquirido (algunos autores y los receptores para el factor de consideran que debe aparecer despus crecimiento neuronal. de los 18 aos) global (ha de afectar, al menos, tres aspectos de la actividad 2. Clnica mental: pensamiento abstracto, La Enfermedad de Alzheimer (EA) conocimientos adquiridos, clculo, presenta un patrn clnico heterogneo. memoria, habilidad visuoespacial, As aproximadamente el 60% de los rasgos de la personalidad) y persistente pacientes presenta un cuadro tpico con de las capacidades intelectuales, de trastornos amnsicos y deterioro intensidad suficiente como para intelectivo progresivo de predominio interferir el rendimiento ocupacional tele enceflico. En un 25% aparecen y/o social de una persona. adems sntomas extrapiramidales, en un 10% la evolucin es acelerada 1. Fisiopatologa asocindose a mioclonas y un 5% sigue Bioqumicamente se demuestra una un patrn ms benigno. En el curso disminucin de la colina clnico de la EA se identifican en tres acetiltransferasa, enzima responsable de distintos estadios: la sntesis de acetilcolina. Esta disminucin parece deberse a una a) Estadio 1. Con una duracin deplecin de las neuronas del ncleo aproximada de 7 aos suele ser de basal de Meynert, acmulo neuronal instauracin insidiosa caracterizndose cuyos somas estn situados en la zona por prdida de la memoria de fijacin, basal del prosencfalo, cuyos axones trastornos del estado de nimo, y dificultad o irn a producir sinapsis con las desorientacin incapacidad para realizar las neuronas neocorticales, siendo la actividades cotidianas. principal fuente de inervacin colinrgica (el 70%), el 30% restante es b) Estadio 2. Durante los 3 aos debido a neuronas colinrgicas subsiguientes se observan: un intrnsecas. importante deterioro intelectivo, Tambin se ha constatado una alteraciones evidentes del lenguaje y trastornos aprxicos (incapacidad para disminucin en las concentraciones de noradrenalina y serotonina a nivel realizar movimientos aprendidos sin cortical, posiblemente secundarias a la anomalas de los sistemas motor, disminucin del nmero de neuronas sensitivo o de la coordinacin) y

Demencias: Enfermedad De Alzheimer

agnsicos (incapacidad para reconocer 1. Fisiopatologa elementos aprendidos). Ha de tenerse en cuenta que la c) Estadio 3. En esta fase los pacientes produccin de sntomas por el presentan una demencia profunda, vida crecimiento tumoral se basa en ciertos cama-silln, incontinencia esfinteriana, principios de la fsica y la fisiologa. La importante aumento del tono muscular, cavidad craneal tiene un volumen lceras de decbito y amiotrofia restringido, y los tres elementos generalizada. contenidos en ella, el encfalo (1400 ml), el LCR (140 ml) y la sangre (150 ml) son relativamente incompresibles. Dado que el volumen total de estos tres elementos es constante de manera Definicin. Las neoplasias cerebrales permanente (hiptesis de Monrolas podemos definir como lesiones Kellie), cualquier aumento en el expansivas benignas o cancerosas, volumen de uno se producir a cuyas clulas se multiplican de manera expensas de uno de los restantes o de irrestrictiva y forman una masa dentro ambos. de la cavidad craneal o raqudea. Es la segunda causa de muerte por lesin El tumor que crece en una parte del cerebral. Su importancia dentro de la encfalo comprime y destruye al tejido patologa cerebral reside en que al enceflico y desplaza al LCR y a la presentarse de muy diversas formas sangre; una vez que se llega al lmite de producen una amplia variedad de esta acomodacin se incrementa la sntomas y signos neurolgicos y presin intracraneal (PIC). La elevacin neuropsicolgicos a causa de su de la PIC y la presin peridica tamao, su localizacin y sus trastornan el transporte axonal en el cualidades invasoras, suelen destruir los nervio ptico y el drenaje venoso del tejidos en los que estn situados y nervio ptico y la retina, lo que se desplazar a los que los rodea y son manifiesta como papiledema (edema de causas frecuentes de aumento de la papila). En un proceso lento de presin intracraneal. crecimiento tumoral el tejido cerebral es

Tumores Cerebrales

Las neoplasias cerebrales se pueden agrupar en dos tipos principales: tumores primarios, aquellos que se originan en el propio sistema nervioso y tumores secundarios (metstasis) cuando son la extensin de un cncer originado en otra parte del cuerpo (pulmn, pecho u otros rganos).

compresible en cierto grado, permitiendo la adaptacin del encfalo a los cambios de flujo sanguneo cerebral (el tejido tumoral comprime las vnulas de tejido cerebral adyacente) y de la PIC. Solo en las etapas avanzadas del crecimiento tumoral fallan los mecanismos de compensacin, y se elevan la presin del LCR y la PIC.

2. Clnica Los sntomas iniciales de los tumores cerebrales son extraordinariamente variables. El tumor cerebral puede aparecer en cualquier parte del cerebro, por lo que puede dar sntomas de todo tipo dependiendo de su localizacin. Esta es la razn por la que, a veces, son tan difciles de diagnosticar. Los sntomas que produce el tumor se pueden dividir en dos tipos:

La resonancia nuclear magntica utiliza un sistema ms complejo para obtener la imagen. No utiliza los rayos X, sino la aplicacin de un fuerte campo magntico. La duracin de la exploracin es superior a la del TAC. La espectrografa por resonancia magntica, es un examen que permite el estudio del metabolismo cerebral in vivo y entrega informacin bioqumica no invasiva de los tejidos.

Sntomas focales, debidos a la presin y La resonancia dinmica, nos permite la destruccin que produce el tumor en conocer si se est produciendo una una estructura del cerebro y que se vascularizacin nueva para el tumor. manifiestan a travs de crisis epilpticas y de los dficits neurolgicos. Sntomas generales, que se producen por el aumento de presin dentro de la cabeza. Estos se manifiestan a travs de Definicin. Conocido como hipertensin intracraneal, dolor de polirradiculoneuropata aguda cabeza, sensacin de nusea y vmitos. inflamatoria desmielinizante. Afecta a 0,6-1,9 por 100.000 habitantes, se puede 3. Pruebas de imagen presentar a todas las edades, no tiene Lo correcto ante la descripcin de los relacin con HLA. Dos tercios de los sntomas anteriormente mencionados casos estn precedidos de infeccin es que el facultativo realice aguda respiratoria o gastrointestinal. Se determinadas pruebas de imagen que ha demostrado su relacin con: CMV, permitirn conocer cmo est el cerebro EBV, HIV y viruela. en su interior: 1. Fisiopatologa El TAC (Tomografa Axial Computarizada) es una prueba basada Existen dos teoras fisiopatolgicas. en rayos X que se analizan con un Una defiende que los linfocitos T sistema de anlisis grfico por sensibilizados por la protena P2 ordenador. Es una prueba muy rpida atacaran la mielina, destruyndola que se suele utilizar en el screening, de activaran los macrfagos. La otra forma que suele ser la primera prueba defiende el papel de los anticuerpos que se lleva a cabo a un paciente con contra la mielina que activaran el complemento. sospecha de tumor cerebral. 10

Sndrome De Guillain Barr

2. Clnica Comienzo subagudo de los sntomas que evolucionan en 72 horas, completndose la misma en 2-3 semanas seguido de fase de recuperacin de semanas a meses. Forma tpica. La ms frecuente. Predomina en cuadro motor generalmente distal y comenzando en los miembros inferiores asciende pudiendo afectar a los del tronco incluyendo intercostales. Produciendo parlisis respiratorias. Los reflejos suelen estar abolidos de manera difusa. La afectacin de esfnteres es infrecuente. Los pacientes presentan alteraciones subjetivas y/o objetivas de la sensibilidad. Forma motriz pura. Similar a la anterior sin sntomas sensitivos objetivos ni subjetivos. Forma sensitiva pura. Rara escasa afectacin motora con parestesias distales y arreflexia. Forma axonal. Amiotrofia de aparicin rpida y evolucin grave. Sndrome de Miller-Fisher. Ataxia, oftalmopljica y arreflexia tendinosa. Suele haber afectacin pupilar. Pandisautonoma aguda idioptica. Rara con dolor abdominal, hipotensin.
11. 12. 1.

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ENDOCRINOLOGA

2. Trastornos de la secrecin Se ha observado que en determinadas diabetes no existe un problema de produccin sino de secrecin de insulina, ya que la reserva de esta hormona en las clulas insulares es en algunos casos normal. 3. Trastornos del transporte hormonal

Fisiopatologa Endocrina
Las causas de los trastornos endocrinos pueden estar relacionadas con las fases por las que pasan las hormonas desde su biosntesis hasta su eliminacin, pasando por el transporte y por los sistemas de regulacin.

Las hormonas esteroides, poco solubles en agua, y las hormonas tiroideas requieren la ayuda de protenas transportadoras para su circulacin en la sangre. Es muy interesante el hecho de que la disminucin (prdida proteica) o aumento de la protena de transporte (embarazo, anovulatorios), 1. Trastornos congnitos de la no produce ninguna endocrinopata, biosntesis de la secrecin de las debido a que la hormona slo acta hormonas cuando est en estado libre. La mayora de las veces se trata de trastornos del metabolismo y son tpicas ciertas enfermedades de la corteza suprarrenal y del tiroides como el sndrome adrenogenital y el cretinismo familiar. Menos frecuentes son los trastornos congnitos de la sntesis de las hormonas peptdicas de la hipfisis y del pncreas; la diabetes inspida se presenta como un trastorno hipotalmico hereditario. La diabetes mellitus es la ms frecuente, ms raramente se acompaa de dficit de hormona de crecimiento o parathormona. No hay que confundir estos errores congnitos del metabolismo con las aberraciones cromosmicas que dan origen a otro tipo de patologas. 4. Trastornos de la accin de las hormonas 4.1. Ausencia de transformacin de una pre hormona en una hormona activa La mayora de las glndulas de secrecin interna no segregan pre hormona. La testosterona, que parece ser la nica excepcin, se transforma en dihidrotestosterona mediante la testosterona 5-a-reductasa, cuya ausencia hace que no se produzca la accin propia de la hormona en el desarrollo sexual masculino. 4.2. Defectos de los receptores Se conocen defectos principalmente en relacin con las hormonas de crecimiento, parathormona y 13

testosterona. Se ha comprobado una serie de trastornos relacionados con estas hormonas semejantes a la carencia de las mismas pero con niveles sanguneos dentro de los niveles normales. 4.3. Ausencia de sustancias intracelulares portadoras de la hormona

7. Produccin hormonal autnoma 7.1. Produccin por glndulas endocrinas tumores de

Las hormonas que no actan sobre la membrana sino que deben llegar al ncleo a travs del citoplasma pueden no ejercer su accin por falta de sustancias transportadoras intracelulares, aunque no se ha 7.2. Produccin hormonal ectpica demostrado en ninguna enfermedad. 5. Trastornos de metabolismo excrecin de las hormonas

Los tumores activos sobre las hormonas producen frecuentemente hormonas, independientemente de los sistemas hormonales. La mayor parte de sndromes de hiperfuncin endocrina como el adenoma de Cushing, el feocromocitoma, el adenoma autnomo del tiroides, la enfermedad de Basedow, etc., pertenecen a este grupo.

y Ocasionalmente los tumores malignos que no tienen origen en territorios endocrinos son capaces de producir En el hipertiroidismo es tpico el hormonas ocasionando formas de metabolismo acelerado de todas las hiperfuncin endocrina. El 15% de los hormonas esteroideas, sin embargo casos de sndrome de Cushing es de parece ser que no hay consecuencias este origen. Otro caso digno de endocrinas. mencin es la hiperglucemia tumoral independiente de la insulina. 6. Trastornos del sistema de 8. Hipofuncin endocrina por regulacin destruccin de la glndula El ejemplo clsico de trastorno de retroalimentacin hipotalmico- Existen diferentes patogenias para hipofisario perifrico es el sndrome de explicar la destruccin de una glndula Cushing con hiperplasia de ambas endocrina. As el hipopituitarismo se glndulas suprarrenales; el centro del debe frecuentemente a tumores de la factor estimulante de la hormona hipfisis que suprimen el tejido adrenocorticotropa (ACTH) en el hormonalmente activo. La diabetes hipotlamo no se inhibe por cantidades mellitus tras una pancreatitis se ha como una complicacin normales de cortisol y sigue citado funcionando. El sndrome de Cushing relativamente frecuente. La tuberculosis comprende tres trastornos patognicos es a veces causa de calcificacin de la distintos: hipofisario (68%), suprarrenal corteza suprarrenal y, por tanto, de una (17%) y ectpico (15%). insuficiencia de esta glndula endocrina. 14

9. Sndrome psquico endocrino

En la insuficiencia de la hipfisis, tiroides o corteza suprarrenal se presentan frecuentemente apata, falta de animacin, cansancio, falta de concentracin y mal humor depresivo; en el hipertiroidismo el paciente est insomne e irritado. En el sndrome de Cushing existe una amplia gama de posibilidades, desde una paranoia grave hasta una esquizofrenia con mutismo. Estos cuadros generalmente se La hipofuncin de la hipfisis puede normalizan despus de un tratamiento deberse a una enfermedad de la propia endocrino adecuado. hipfisis o del hipotlamo. En cualquier caso existe una secrecin disminuida de hormonas hipofisarias con los efectos subsiguientes sobre la funcin del resto del organismo. As el dficit de TSH produce hipertiroidismo sin bocio; el dficit de LH y FSH ocasiona hipogonadismo; el dficit de ACTH da lugar a hipoadrenalismo y una coloracin pobre de la piel; la carencia 1. Enfermedades de la hipfisis de Prl produce un fallo en la lactancia anterior postparto y el dficit de GH causa La hipfisis anterior normal segrega estatura corta (enanismo), arrugas faciales y ocasionalmente glucemia de seis hormonas bien diferenciadas: ayuno en los nios. Hormona adrenocorticotropa Otra patologa hipofisaria anterior son (ACTH). los tumores hipofisarios que suponen Tirotropina (TSH). Hormona folculo estimulante un 10% de los tumores intracraneales. Los tumores ms comunes son los (FSH). secretores de prolactina, seguidos de los Hormona luteinizante (LH). no funcionantes y de los secretores de Hormona del crecimiento (GH). GH. La hipersecrecin de GH produce Prolactina (PRL). la apariencia tpica de la acromegalia y Una sptima hormona, la b-lipotropina si el exceso de GH se produce antes del (b-LPH) se sintetiza a la vez que la cierre de las epfisis de los huesos largos ACTH en las clulas corticotropas, puede ocasionarse un aumento de la como parte de una molcula precursora estatura; si este proceso se inicia en la mayor, la proopiomelanocortina infancia se origina el gigantismo. Los

(POMC). La fisiologa de la b-LPH es poco conocida; bajo ciertas circunstancias puede servir como precursor de pptidos opiceos endgenos (endorfinas) o puede estimular la funcin suprarrenal. Otros derivados de la molcula de POMC, como la hormona estimulante de melanocitos (a, b, g -MSH), estimulan la produccin de aldosterona, al igual que sucede con la ACTH.

Disfuncin HipotlamoHipofisaria

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adenomas hipofisarios secretores de TSH son raros, menos del 1% de los tumores hipofisarios; los pacientes con estos tumores muestran hipertiroidismo. La mayor parte de pacientes con Sndrome de Cushing parecen tener tumores secretores de ACTH. Los pacientes con insuficiencia endocrina primaria del rgano diana no tratada, presentan la hipersecrecin de la hormona trpica correspondiente, que en algunos casos se acompaa de una hiperplasia de la hipfisis. 2. Trastornos de la vasopresina La hormona antidiurtica humana (ADH) es un octapptido sintetizado por las neuronas localizadas en el ncleo superior ptico del hipotlamo, se transporta a lo largo de los axones del tracto supraptico hipofisario unida a una protena de transporte de gran tamao y se almacena en la hipfisis posterior. La ADH se transporta en el plasma a sus tejidos diana, el tbulo distal y el tubo colector del rin.

ocasiona una sed marcada y una ingesta exagerada de lquidos. El sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) se caracteriza por objetivar un exceso de ADH, hiponatremia e intoxicacin acuosa, todo ello en ausencia de hipovolemia, hipotensin, insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo o insuficiencia corticosuprarrenal. Las causas son mltiples e incluyen neoplasias, enfermedades pulmonares y del SNC, hipotiroidismo y frmacos.

Trastornos Suprarrenales
Las glndulas suprarrenales son responsables de la sntesis de varias hormonas. En la zona cortical se sintetizan las siguientes hormonas: los mineralcorticoides cuya produccin se relaciona con la zona glomerular, los glucocorticoides cuya secrecin se atribuye a la zona fasciculada y la de andrgenos con la zona reticular. Si bien est claro que en la zona glomerular se produce nicamente la sntesis de aldosterona, por carecer de 17-a-hidroxilasa que la incapacita para segregar cortisol y andrgenos, no est tan clara la diferenciacin funcional. En cuanto a las dos capas restantes: fasciculada y reticular, ya que aunque segregan particularmente glucocorticoides y andrgenos respectivamente ambas son capaces de segregar cortisol y andrgenos.

El efecto final de la ADH es un incremento de la reabsorcin de agua libre de solutos. La diabetes inspida es un estado de alteracin en la conservacin del agua como consecuencia de una liberacin inadecuada de ADH en respuesta a estmulos fisiolgicos (diabetes inspida central) o por falta de respuesta renal a la ADH (diabetes inspida nefrgena). La manifestacin clnica ms caracterstica es la emisin frecuente de grandes volmenes de orina diluida que 1. Patologa suprarrenal que cursa con hiperfuncin

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Se entiende por hiperfuncin en la corteza suprarrenal el conjunto de alteraciones funcionales de la glndula como consecuencia de las cuales se produce un exceso de secrecin de corticoides, global o parcial, en relacin con las necesidades del organismo. Segn sea el tipo o predominio de los corticoides segregados en exceso, la hiperfuncin de la corteza suprarrenal puede clasificarse como sigue:

aldosterona, es menos acusada que en el caso anterior; se presenta en un 1530% de los casos y se ha denominado tambin hiperaldosteronismo idioptico. Hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides: Es una forma de aparicin infrecuente que cursa con incremento de ACTH que hace que exista aumento de aldosterona sin incrementar los niveles de cortisol.

Pueden existir tambin casos de 1.1. Hiperfuncin de mineralcorticoides hiperaldosteronismo por causas neoplsicas o hereditarias. Es necesario Se entiende por hiperfuncin hacer un buen diagnstico de la mineralcorticoide la alteracin enfermedad diferencindola de consistente en la hipersecrecin de enfermedades de otra etiologa que aldosterona u otro mineralcorticoide, producen hipertensin. Conviene hacer en relacin con las necesidades del controles de aldosterona en orina y organismo. plasma. La tomografa axial computarizada y la resonancia 1.1.1. Hiperaldosteronismo primario magntica, que tienen alto poder de resolucin, son de primera importancia Entendemos como hiperaldosteronismo en el diagnstico por imagen de las primario o aldosteronismo primario el secreciones autnomas de aldosterona. proceso que se caracteriza por una excesiva secrecin de aldosterona por la 1.1.2. Hiperaldosteronismo secundario corteza suprarrenal, debida a una alteracin primaria de la glndula; En este caso el aumento de produccin cursa con cifras bajas de renina a de aldosterona no se debe a una diferencia del aldosteronismo afectacin primitiva de las secundario. Su expresin clnica suprarrenales sino que se atribuye a una principal es la hipertensin volumen- estimulacin excesiva suprarrenal por dependiente. Un 1% de los hipertensos la angiotensina II. En los pacientes tienen esta alteracin. Adenoma afectos de esta disfuncin se detect un solitario: Es la forma ms frecuente de incremento de la actividad de la renina presentacin del hiperaldosteronismo plasmtica as como de la angiotensina primario (60-70%), conocida con el II y de la aldosterona; pueden aparecer nombre de sndrome de Conn. edemas, hipertensin arterial renina dependiente o pueden estar ausentes Hiperplasia micro o macronodular ambas, como en el caso del sndrome bilateral: Se manifiesta con la aparicin de Bartter en el que existe eliminacin de micro o macrondulos; su expresin de prostaglandinas. clnica, con un incremento de 17

1.1.3.Hipercorticismo mineralcorticoide es el cortisol la hormona cuya secrecin no aldosternico est aumentada, en algunas ocasiones, los menos, se acompaa tambin de Aunque en la mayora de los casos de aumentos de secrecin de hipercorticismo mineralcorticoide mineralcorticoides y andrgenos. El existe un incremento de secrecin de sndrome de Cushing endgeno aldosterona dando lugar a comprende varias patologas diferentes: hiperaldosteronismo, en algunas ocasiones ocurre que cursa dicha La enfermedad de Cushing: o hiperfuncin mineralcorticoide sin Cushing hipofisario, ya descrito, incremento de las cifras de aldosterona. secundaria a la hipersecrecin de Puede aparecer hipertensin arterial ACTH hipofisario. volumen-dependiente con cifras de Cushing suprarrenal: debido a una renina baja. hiperplasia o displasia suprarrenal o Existen varios tipos diferenciados, bien a procesos neoplsicos citamos dos: suprarrenales (adenomas o carcinomas). Dficit de 17-a-hidroxilasa. Su dficit origina en el organismo falta de Cushing secundario a la produccin secrecin de cortisol, con lo cual existe ectpica de ACTH por tumores no insuficiencia suprarrenal y, como endocrinos: surge como consecuencia consecuencia, existe una hipersecrecin de enfermedades malignas reactiva de ACTH. No se segrega extrahipofisarias con niveles aldosterona, pero s est aumentada la plasmticos de ACTH muy elevados. secrecin de desoxicorticosterona (DOCA), en ocasiones en 50 veces su Formas iatrognicas: debidas a la valor normal; aparecen como sntomas administracin excesiva de corticoides hipertensin, alcalosis hipopotasmica o ACTH y, en ocasiones, producidas y supresin de la actividad de la renina por alcoholismo si bien en este caso, aunque se encuentra incrementado el plasmtica. cortisol, existe otro factor que es el Dficit de 11-b-hidroxilasa: cursa con descenso del metabolismo heptico del aumento de la secrecin de DOCA y mismo por la afectacin de dicho las mismas consecuencias que en el rgano. caso anterior. En los pacientes afectos del sndrome 1.2. Hiperfuncin glucocorticoidea o de Cushing se presentan una serie de sndrome de Cushing sntomas debidos al aumento de secrecin del cortisol como son: Se define como sndrome de Cushing al alteracin del metabolismo de los cuadro clnico producido por una hidratos de carbono (tolerancia alterada excesiva produccin de cortisol por la a la glucosa, incidencia mayor de corteza suprarrenal. Aunque en general diabetes mellitus, etc...); alteraciones 18

del metabolismo proteico que dan lugar a atrofia muscular, adinamia, osteoporosis, etc...; alteraciones del metabolismo graso apareciendo obesidad faciotruncular; alteraciones hematopoyticas (poliglobulia y descenso de la actividad bactericida en los leucocitos); alteraciones en el mesnquima con aparicin de prpura, equimosis y estras rojo vinosas; alteraciones nerviosas (sndrome depresivo, estados confusionales, variacin de la conducta, etc.) y circulatorias con hipertensin arterial importante en la mayora de los casos. Para llegar a un buen diagnstico es til realizar estudios de cortisolemia que permiten comprobar la posible prdida del ritmo nictemeral. Tambin pueden realizarse determinaciones en orina al objeto de comprobar si existe un aumento de eliminacin de los 17 hidroxi-corticosteroides (17-OHCS) as como pruebas de supresin con dexametasona que permiten realizar diagnsticos diferenciales. La ecografa, gammagrafa y TAC son estudios complementarios muy tiles. 1.3. Hiperfuncin suprarrenal de la mdula

un tumor derivado de las clulas de dicho tejido. Se caracteriza por la produccin excesiva e inmediata liberacin al torrente circulatorio de catecolaminas, dando lugar en el organismo a los efectos de stas al ligarse a los receptores adrenrgicos a y b. Si el tumor es adrenal la secrecin es de adrenalina y noradrenalina; si esta localizacin es extraadrenal la secrecin es solamente de noradrenalina, por carecer el tejido correspondiente del sistema enzimtico necesario para convertir la noradrenalina en adrenalina. La consecuencia de la elevacin de catecolaminas en sangre es el signo clnico por excelencia de esta patologa: la hipertensin. Dicha hipertensin puede presentarse en crisis aislada, mantenida con crisis paroxsticas, efectos estos ligados a la unin de la noradrenalina con los receptores adrenrgicos a1. Los efectos metablicos que pueden aparecer se relacionan con la accin de la adrenalina sobre los receptores a. La aparicin de crisis hipertensivas est relacionada con factores mecnicos, digestivos, emocionales o medicamentosos: por administracin de frmacos como etionamida, corticlopramida, metildopa, guanetidina, reserpina; pruebas de estimulacin con frmacos como histamina, tiramina, glucagn, etc.

La patologa que cursa con hiperfuncin de la mdula suprarrenal y que tiene manifestaciones clnicas es de naturaleza tumoral, conocindose al tumor medular adrenal con el nombre de feocromocitoma. Es una forma tumoral poco frecuente, en general de localizacin en mdula suprarrenal y El cuadro clnico que se presenta puede excepcionalmente fuera de ella, all no identificarse a primera vista con la donde exista tejido cromafn, ya que es verdadera etiologa, en cuyo caso la causa puede pasar inadvertida. Los 19

sntomas que aparecen con ms frecuencia son hipertensin generalmente con crisis (90%), cefalea (80%), sudoracin profusa (71%), palpitaciones (64%). Pueden aparecer otros sntomas como trastornos visuales, dolor torcico o abdominal, miocardiopata, alteraciones metablicas con incremento del metabolismo basal, hemticas con aparicin de aumento de hematocrito por reduccin del volumen plasmtico y, ocasionalmente, con policitemia secundaria a la produccin de eritropoyetina por el tumor.

2.1. Hipofuncin corticosuprarrenal primaria crnica o enfermedad de Addison

Es ste un proceso lesional de ambas glndulas que origina un cuadro dependiente del dficit de secrecin de hormonas corticoadrenales; si se presenta en el varn es en general de etiologa tuberculosa, mientras que en la mujer predominan ligeramente los casos autoinmunes. La forma tuberculosa produce una destruccin total de las glndulas suprarrenales mientras que en la forma autoinmune existe una destruccin cortical no Actualmente el diagnstico se hace por afectndose la parte medular. deteccin bioqumica de catecolaminas y sus metabolitos (cido En el desarrollo de la enfermedad vanilmandlico, metanefrinas) en pueden aparecer: sangre y orina. a) alteraciones generales (debilidad, fatiga, anorexia, astenia); 2. Patologa suprarrenal que cursa con b) alteraciones en la piel y mucosas hipofuncin (pigmentacin parda de piel y mucosas atribuida a la existencia La hipofuncin de la corteza de un incremento de secrecin de suprarrenal en un sentido amplio MSH adems del de ACTH consiste en un dficit de mencionado secundario a la funcionamiento global o parcial de la disminucin de niveles de cortisol corteza suprarrenal que la incapacita circulante); para secretar hormonas circulatorias corticosuprarrenales ya sea en situacin c) alteraciones (hipotensin, disminucin de basal o de stress. La hipofuncin puede volumen plasmtico, del tamao ser: del corazn, del gasto cardiaco); Global: de carcter primario d) alteraciones digestivas (enfermedad de Addison) generalmente (hiperclorhidria, esteatorrea, dolor de naturaleza tuberculosa o abdominal, nuseas, vmitos, autoinmune o de carcter secundario diarrea); dando lugar a la insuficiencia e) alteraciones renales, con aumento corticosuprarrenal aguda. de flujo prerrenal atribuido al dficit de aldosterona; Parcial: originando los hipocorticismos selectivos. 20

f)

alteraciones en la sangre (anemia, leucopenia, hipoglucemia, etc.); g) alteraciones del sistema endocrino, por la mencionada secrecin de ACTH y MSH; h) alteraciones psquicas, como disminucin de la memoria y de la capacidad de concentracin.

La enfermedad de Addison est fundamentalmente vinculada a la falta de cortisol; menor importancia tiene la falta de mineralcorticoides y muy marginal es la significacin del dficit de andrgenos. El diagnstico se hace tras la comprobacin en el laboratorio de cifras bajas de cortisol libre y altas de ACTH, as como alteraciones de la eliminacin urinaria de cortisol libre y 17-OHCS, si bien esto ltimo ya no se utiliza. Pueden emplearse pruebas de estimulacin con administracin de 0,25 mg de tetracosctido (b 1-24 corticotrofina) IV en casos de baja sospecha o bien en 1 mg de tetracosctido depot en casos estndar; ocasionalmente es preciso recurrir a las El cuadro es alarmante. Una vez pruebas de estimulacin prolongada. instaurado aparecen diversos trastornos como son hipotensin importante, Los anticuerpos antisuprarrenales, deshidratacin grave, que pueden especialmente para la 21-hidroxilasa, conducir a estados de shock y coma; son positivos en el Addison pueden ir acompaados de autoinmune. Es necesario hacer encefalopata grave en el caso del diagnstico diferencial de la sndrome de Waterhouse-Friderichsen insuficiencia corticosuprarrenal con la con aparicin de petequias y prpura. de origen hipofisario o hipotalmico en Constituye un caso de urgencia mdica la que existe dficit de secrecin de y aunque se tomen muestras para CRF. determinar cortisolemia, etc. debe instaurarse el tratamiento lo antes 2.2. Hipofuncin corticosuprarrenal posible. aguda 2.3. Hipofuncin corticosuprarrenal secundaria 21

Tambin llamada crisis addisonniana. Se debe a un fallo sbito y global de la funcin suprarrenal; es un proceso grave que, de no instaurarse el tratamiento correcto inmediatamente, puede ser mortal. Puede producirse por un accidente vascular en glndulas suprarrenales sanas o por otros procesos que las destruyen, por ejemplo el proceso de Waterhouse-Friderichsen (sepsis meningoccica) u otras causas en el recin nacido, por teraputica anticoagulante, etc... Puede presentarse tambin en casos de fallo suprarrenal primario o secundario consecutivo a una situacin de estrs, tales como una infeccin grave, un tratamiento farmacolgico o una intervencin quirrgica. La teraputica crnica con glucocorticoides da lugar a una supresin del eje HHS. Existe susceptibilidad individual a esta supresin en lo que respecta a la dosificacin de esteroides y duracin de la teraputica.

En este caso se produce un dficit de secrecin de ACTH; en general, en casos de panhipopituitarismo o sndrome de Simons-Sheeham es frecuente que se instauren tras un tratamiento crnico con dosis altas de glucocorticoides. Cursa con pigmentacin normal e incluso disminuida por dficit de secrecin de MSH; el dficit mineralcorticoide es escaso y suele ir acompaado de dficit de otras hormonas.

aumentada de andrgenos en los tejidos perifricos tales como el hgado, la piel y la grasa. La otra causa es una hipersecrecin ovrica, bien por una enfermedad primaria como quistes foliculares funcionantes o tumores, o bien por una hiperestimulacin secundaria debida a una HCG aumentada. 2. Hipofuncin ovrica La hipofuncin ovrica puede ser primaria o secundaria, segn sea debida a trastornos en el propio ovario o sea resultado de trastornos extragonadales. Los trastornos ms comunes en la hipofuncin primaria son el infantilismo sexual y la estatura corta, acompaados de una serie de manifestaciones como orejas de implantacin baja, cuello corto, trax en coraza, acortamiento del 4 y 5 metacarpiano y metatarsiano. Otra situacin de falta de produccin de hormonas por el ovario es la menopausia, aunque no se trate de una patologa propiamente dicha en la mayor parte de los casos. El trmino menopausia se refiere al momento en que cesa la menstruacin, mientras que el climaterio define un periodo de tiempo ms amplio que comienza con el cese de la produccin de estrgenos por el ovario durante la quinta dcada de la vida. Si la menstruacin cesa antes de los 40 aos, debido a insuficiencia ovrica, se denomina menopausia prematura. En ambas situaciones pueden aparecer una serie de trastornos que incluyen sofocaciones, atrofia mucosa del tracto genitourinario, osteoporosis y estados 22

Endocrinopatas del Sistema Reproductor

1. Hiperfuncin ovrica La hiperfuncin ovrica se refiere a la produccin excesiva de andrgenos o estrgenos por el ovario, posiblemente debido a un tumor primario del ovario o a una hipoplasia ovrica gonadotropodependiente. El hiperandrogenismo puede presentarse como seborrea, acn, infertilidad, hirsutismo, o virilizacin. Dentro del hiperandrogenismo ovrico funcional se incluye el denominado sndrome de ovarios poliqusticos, que supone la causa ms frecuente de hiperandrogenismo de comienzo peripuberal y afecta aproximadamente al 6% de la poblacin femenina. Las causas pueden ser tumores secretores de andrgenos, hiperprolactinemia, o bien ovarios andrognicos LH-dependientes. Puede haber un hiperandrogenismo ACTH-dependiente. La causa ms frecuente de hiperestrogenismo es una conversin

depresivos, que varan en intensidad de una secrecin aumentada de unas mujeres a otras. estrgenos, a partir de un tumor ovrico, que suprime la secrecin de Otra patologa endocrinolgica ovrica LH y FSH causando anovulacin e es la insuficiencia ltea, que se define hipogonadotropismo. como una produccin inadecuada de progesterona por el cuerpo lteo para 3. Trastornos del sistema reproductor permitir el desarrollo del endometrio masculino receptivo para la impresin y el mantenimiento de un embarazo inicial. Los testculos cumplen dos funciones: produccin hormonal y la Las causas especficas incluyen un nivel la Los trastornos inadecuado de FSH al comienzo del espermatognesis. ciclo, un nivel de LH deficiente y un reproductores masculinos se agrupan en dficit de los receptores de LH en las hipogonadismo, infertilidad, varicocele clulas del cuerpo lteo. Es causa y ginecomastia. En el hipogonadismo, las manifestaciones clnicas del dficit frecuente de abortos precoces. de andrgenos son influidas por la edad Podemos clasificar el resto de del inicio del mismo. Si el comienzo es hipogonadismos ovricos en dos fetal, la manifestacin es el grandes grupos: congnitos y seudohermafroditismo; cuando la adquiridos. insuficiencia andrognica es prepuberal existe un retraso en la pubertad. Si el Entre los congnitos destacan los dficit empieza en la edad adulta se sndromes de Turner, Werner y presenta disminucin de la libido, Noonan, la distrofia miotnica de impotencia e infertilidad, sntomas que Steiner y los sndromes de resistencia a pueden estar asociados a una serie de FSH y LH. Entre los adquiridos se caractersticas externas, como encuentran la ooforitis intensa, la disminucin de la fuerza muscular y atrofia autoinmune aislada o asociada testculos pequeos y blandos. La al SPA y los hipogonadismos ginecomastia puede aparecer como iatrognicos causados por ovariectoma consecuencia de un desequilibrio entre bilateral, radioterapia y quimioterapia. los niveles plasmticos de testosterona y estrgenos. La hipofuncin ovrica secundaria puede producirse por El hipogonadismo puede ser primario hipogonadotropismo con dos tipos de (insuficiencia testicular primaria) que pacientes, unos con produccin de puede ser debida a varias causas y cuya estrgenos insuficientes y otros con manifestacin, el dficit de andrgenos, produccin normal o excesiva. El ocasiona azoospermia e infertilidad. La primer caso se presenta como insuficiencia testicular secundaria consecuencia de un fallo en el eje (hipogonadismo hipogonadotrpico) se hipotlamo-hipofisario, mientras que la caracteriza por niveles sricos bajos de segunda situacin puede ser debida a testosterona acompaada de 23

concentraciones sricas muy bajas de infertilidad masculina. La ginecomastia LH y FSH. o aumento de tamao de las mamas masculinas es un trastorno comn que Otro tipo de patologa se presenta como puede presentar diferentes etiologas; el consecuencia de la resistencia del 70% de los varones puberales rgano diana que puede aparecer como desarrollan ginecomastia que resultado de un defecto de la enzima desaparece en ms del 90% de los casos 5a-reductasa para convertir la y tiene su origen en un desequilibrio testosterona en dihidrotestosterona, o hormonal. Puede aparecer en la edad puede deberse a la ausencia de adulta por diferentes motivos, pero en receptores de testosterona. La todos los casos aparece una relacin manifestacin clnica ms frecuente es estrgenos/testosterona elevada, bien el seudohermafroditismo con frecuente por estar aumentados los estrgenos o aparicin de ginecomastia. La disminuida la testosterona. infertilidad se define como la falta de concepcin tras un ao de coitos no protegidos. Se puede estimar que un 6% de los varones presentan este trastorno. En los varones con infertilidad hay que realizar una evaluacin de la muestra de semen en cuanto a recuento, motilidad y morfologa espermtica y si aparecen anormalidades realizar una valoracin hormonal de FSH, LH y testosterona sricas. Diversos frmacos como la sulfasalacina o los corticoides a dosis suprafisiolgicas pueden afectar a la espermatognesis; los andrgenos y estrgenos inhiben la formacin de los espermatozoides, de modo que la testosterona a dosis altas se ha utilizado como anticonceptivo; las radiaciones penetrantes y los frmacos anticancerosos, especialmente los agentes alquilantes, inhiben intensamente el ciclo espermatognico. Un varicocele es una tortuosidad y dilatacin anormales de las venas del plexo pampiniforme dentro del cordn espermtico. Su papel en la etiologa de la infertilidad es controvertido, si bien es una de las causas ms frecuentes de

Endocrinopatas Relacionadas con las Glndulas Paratiroides

La regulacin del metabolismo del calcio y los fosfatos es muy compleja. La concentracin de ambos se mantiene constante en la sangre a pesar de que su administracin vare considerablemente. Los factores que regulan los iones divalentes son: a) Hormona paratiroidea (PTH), que es un polipptido de 84 aminocidos producida y liberada por las glndulas paratiroides bajo la regulacin del nivel sanguneo de calcio ionizado que las perfunde. b) Vitamina D que en la actualidad agrupa varios metabolitos diferentes del colecalciferol, con receptores especficos para cada uno de ellos y actividad biolgica 24

c)

en diferentes rganos diana, (funcin). Calcitonina, polipptido de 32 aminocidos formado en las clulas C parafoliculares del tiroides y cuya funcin es la inhibicin de la resorcin sea, ocasionando una disminucin del calcio y fsforo sricos.

crnica supone la causa fundamental de hiperparatiroidismo secundario. Esta patologa es favorecida por la presencia de hipocalcemia, dficit de vitamina D, hiperfosfatemia y resistencia a la accin de la PTH. 2. Hipoparatiroidismo Los sntomas de hipercalcemia aparecen en funcin del nivel srico de calcio. La ausencia o dficit de parathormona puede ser responsable de los sntomas de hipocalcemia en el hipoparatiroidismo. Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia pueden incluir tetania con calambres musculares e irritabilidad neuromuscular; en casos crnicos puede ser responsable del desarrollo de cataratas oculares, de trastornos cardiovasculares, como la insuficiencia cardiaca congestiva y de calcificacin de tejidos blandos. Las causas ms frecuentes de hipoparatiroidismo son por una parte el hipoparatiroidismo autoinmune y por otra la extirpacin quirrgica del tejido glandular, si bien la perfeccin de las tcnicas quirrgicas ha permitido disminuir su prevalencia. El hipoparatiroidismo idioptico es relativamente raro; puede estar asociado a otras endocrinopatas o ser un defecto aislado de la glndula paratiroides pero en ambos casos existen niveles bajos o ausentes de PTH y respuestas fisiolgicas normales cuando se administra PTH exgena. La administracin de asparaginasa o citosina-arabinsido puede causar destruccin de la glndula paratiroidea. 25

1. Hiperparatiroidismo La hipercalcemia es un trastorno de diversas etiologas, siendo una de las causas ms frecuentes el hiperparatiroidismo. El adenoma paratiroideo (80- 85% de los pacientes) y la hiperplasia (15-20% de los casos) son causas de hiperparatiroidismo primario que pueden aparecer como entidades espordicas o como trastornos familiares. La incidencia del hiperparatiroidismo en la poblacin general es del 0,05 al 0,10%, constituyendo la enfermedad endocrina ms frecuente despus de la diabetes; sus caractersticas clnicas incluyen hipercalcemia presente en la mayora de los pacientes aunque puede presentarse una fase transitoria de normocalcemia; se presenta en un 5060% de los casos hipofosfatemia asociada a un umbral renal ms bajo para la reabsorcin del fsforo. Dicha hipercalcemia puede provocar litiasis renal, siendo sta la forma de hiperparatiroidismo ms frecuente en nuestro medio (38% casos). Hay que destacar que el 50% de los casos de hiperparatiroidismo son asintomticos descubriendo su hipercalcemia de una manera fortuita. La insuficiencia renal

Con el trmino seudohipoparatiroidismo se agrupan una serie de trastornos en los que con niveles elevados de PTH aparecen rasgos bioqumicos semejantes a los que se presentan en el hipoparatiroidismo y se producen por una resistencia del rgano diana.

Patologas Tiroideas
Los trastornos tiroideos comprenden una serie de sndromes que incluyen los efectos de una hipofuncin de la glndula o bien una hiperfuncin de la misma. Los diferentes tipos de tiroiditis incluyen un conjunto de trastornos inflamatorios de etiologa diversa que tienen en comn la destruccin del folculo tiroideo. 1. Hipertiroidismo El hipertiroidismo es la situacin que resulta de una cantidad excesiva de hormonas tiroideas en el organismo. El trmino tirotoxicosis para algunos autores expresa tambin hipertiroidismo, aunque otros prefieren utilizarlo solamente cuando el exceso de hormonas tiroideas es debido a una ingestin excesiva de estos principios activos. Las causas ms frecuentes del hipertiroidismo son el bocio exoftlmico (enfermedad de GravesBasedow) y el bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer); este ltimo principalmente en los ancianos.

hiperfuncionantes y el adenoma hipofisario hipersecretor de TSH. Adems, puede existir un trastorno a nivel del mecanismo regulador, hacindose la hipfisis resistente al efecto supresor de la hormona tiroidea, siguiendo por tanto producindose TSH que a la vez estimula la produccin y liberacin de ms hormona tiroidea. Otras causas que estn involucradas son una serie de tiroiditis que al originar destruccin tiroidea ocasionan un escape de la hormona. Puede existir una tirotoxicosis medicamentosa por ingesta excesiva de hormona, o bien inducida por yodo. Los signos externos del hipertiroidismo van asociados a piel caliente y hmeda, palmas de las manos sudorosas, con retraccin del prpado superior y exoftalmia y adelgazamiento, que da un aspecto tpico al paciente hipertiroideo. En cuanto a otros sntomas, puede aparecer nerviosismo, taquicardia, msculos atrficos y dbiles, aumento del apetito a pesar del cual se produce adelgazamiento y motilidad intestinal aumentada. La glndula suele estar aumentada de tamao(20,23). La enfermedad de Graves-Basedow que supone un 80% de los casos de hipertiroidismo es un trastorno autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos frente a distintos autoantgenos tiroideos, fundamentalmente frente al receptor de TSH.

Entre ambas patologas suponen ms 2. Hipotiroidismo del 90% de los casos de hipertiroidismo. El hipotiroidismo es la falta de los Tambin son origen de hipertiroidismo efectos de la hormona tiroidea sobre los los adenomas autnomos 26

tejidos del organismo. Las causas de su aparicin pueden ser muy variadas, desde una hipoplasia o aplasia de la glndula hasta un dficit congnito, pasando por una serie de tipos de tiroiditis; tambin puede ser debida a un dficit grave de yodo o a una ablacin de la glndula, bien quirrgica, por I131 o por radiacin en neoplasias cervicales. El hipotiroidismo puede estar inducido por medicamentos tales como yodo inorgnico, antitiroideos, litio y amiodarona. Finalmente puede existir un hipotiroidismo de origen hipfisishipotalmico. El hipotiroidismo es una patologa bastante frecuente, as el de origen congnito supone la existencia de un hipotiroideo de cada 1.760 recin nacidos, mientras que en adultos mayores de 65 aos la frecuencia es del 2-4%. Existen una serie de sntomas que varan con la edad de los pacientes afectados y con la intensidad de la deficiencia. El crecimiento y desarrollo en los nios se encuentra retrasado y la secrecin de hormona de crecimiento es deficitaria ya que para su secrecin es necesaria la presencia de hormona tiroidea. El cretinismo es la insuficiencia tiroidea del nio y se presenta con retraso del crecimiento seo y general, retraso del desarrollo mental, pudiendo llegar a la idiocia completa, piel gruesa y mixedematosa, falta de desarrollo de caracteres sexuales y anorexia y estreimiento.

de aspecto cetrino y con tendencia a descamacin. El cabello sin brillo y el vello corporal escaso. En cuanto a otros sntomas, puede existir bradicardia, estreimiento, hiponatremia, artralgias y derrames musculares, anemia normoctica e hipotermia. El resultado final de un hipotiroidismo no tratado de larga evolucin es el coma mixedematoso con presencia de hipotermia, bradicardia, hipoventilacin alveolar, facies mixedematosa y obnubilacin grave o coma.

Diabetes Mellitus
Definicin. La diabetes mellitus no es una afeccin nica, sino un sndrome dentro del cual deben individualizarse diferentes entidades nosolgicas cuyo nexo comn es la hipoglucemia y, a menudo aunque no siempre, la existencia de complicaciones. Con todas estas reservas, la diabetes podra definirse como un trastorno crnico de base gentica caracterizado por dos tipos de manifestaciones: a) un sndrome metablico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lpidos y de las protenas, como consecuencia de un dficit absoluto o relativo en la accin de la insulina,

b) un sndrome vascular que puede ser macro o microangioptico y que afecta Los signos externos de la patologa a todos los rganos pero en especial a hipotiroidea incluyen piel seca y fra, corazn, circulacin cerebral, riones y retina. La clasificacin general de la con cara hinchada y facciones toscas, diabetes en la prctica clnica incluye 27

dos grandes categoras: Tipo I y Tipo de diabetes tipo II subyacen factores II. genticos. Se cree que se hereda la susceptibilidad a la enfermedad, siendo 1. Diabetes juvenil o diabetes mellitus necesaria la presencia de factores insulinodependiente (DMID), o ambientales que pueden desempear un diabetes tipo I papel importante en la aparicin de la enfermedad, tales como obesidad, Se caracteriza por afectar a pacientes dieta, actividad fsica, estrs. habitualmente antes de los 30 aos, aunque puede aparecer a cualquier Mientras que los pacientes con DMID edad, tener un inicio relativamente son absolutamente deficitarios de brusco, tender a la cetosis y ser insulina, los individuos con DMNID rpidamente subsidiaria de insulina. La no lo son necesariamente, y en general patogenia de este tipo de diabetes su hiperglucemia es la consecuencia de incluye una predisposicin gentica cantidades insuficientes de insulina. La conferida por genes diabetgenos demostracin de que el individuo situados en el brazo corto del diabtico normaliza su trastorno cromosoma 6, cerca de la regin donde mediante la inyeccin de insulina se sita el gen HLA (antgeno exgena pareca permitir asegurar que leucocitario humano). Este componente el problema bsico en este sndrome era hereditario es una de las condiciones la insulinopenia, suponindose que sta para que se desencadene una diabetes era absoluta en la diabetes juvenil y tipo I, para lo que es necesaria la relativa en la del adulto. Sin embargo, actuacin de un factor externo sobre el una amplia serie de estudios ha paciente predispuesto genticamente. permitido hallazgos que hacen pensar Este factor puede ser una infeccin que tener diabetes no es ni mucho vrica o una toxina qumica, que acte menos equivalente a no tener insulina; en el momento oportuno produciendo as la hiperglucemia podra ser debida a una enfermedad autoinmune que una de las alteraciones siguientes: produce una destruccin de las clulas a) Incapacidad de la proinsulina para de los islotes pancreticos. romperse. 2. Diabetes del adulto o diabetes b) Dficit absoluto o relativo en la mellitus no insulinodependiente secrecin de insulina. (DMNID) o diabetes tipo II c) Elevacin de las hormonas contrainsulares. Incide (90% de los casos) en pacientes d) Anticuerpos anti insulina. habitualmente mayores de 40 aos y e) Defecto en los receptores. frecuentemente obesos. Su presentacin f) Anticuerpos anti receptores. es a menudo solapada y puede g) Defecto en los mecanismos controlarse con dieta sola durante largo celulares del pos receptor. tiempo, no requiriendo en general insulina. En la mayor parte de los casos 28

3. Complicaciones de la diabetes macroangiopticas y neuropticas) y pueden afectar a cualquier rgano. mellitus Hasta la utilizacin teraputica de la insulina la principal causa de la mortalidad de la diabetes la constitua el coma diabtico (40%), la segunda causa eran las infecciones y afecciones cardiovasculares (20% cada una de ellas). Los avances teraputicos actuales han hecho posible mediante la utilizacin de la insulina, los antibiticos y la fluidoterapia adecuada la modificacin progresiva de estos porcentajes de modo que actualmente las enfermedades cardiovasculares y renales son responsables de aproximadamente el 70% de la mortalidad de los diabticos, mientras que las infecciones lo son del 4% y el coma diabtico se presenta en un porcentaje de pacientes inferior al 1%. Las cifras totales obtenidas demuestran que es posible prevenir y tratar las complicaciones agudas de la diabetes que son consecuencia de una alteracin metablica inmediata, son stas: cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, lacto acidosis diabtica y coma hipoglucmico. Como consecuencia de ello la esperanza de vida de los pacientes diabticos ha aumentado considerable y progresivamente, asimismo ha ido aumentando el porcentaje de complicaciones crnicas frente a las que las posibilidades teraputicas son ms limitadas. Al estudiar las complicaciones crnicas de la diabetes se considera que pueden clasificarse en tres tipos (microangiopticas, 29 a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar Lacto acidosis diabtica Coma hipoglucmico Arterioesclerosis Microangiopata Complicaciones oculares Retinopata diabtica Glaucoma Neuropata diabtica

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CARDIOLOGA
Cardiopata Isqumica: de la Angina estable a los Sndromes Coronarios Agudos

arteria coronaria, ateromas.

casi

siempre

La cardiopata isqumica es una de las causas de muerte ms comn en los pases desarrollados y esta fisiopatolgicamente relacionada con un dficit de irrigacin sangunea del msculo cardiaco. La isquemia produce una sobrecarga de calcio celular que puede ser causa de muerte celular y aparicin de arritmias. El corazn es especialmente sensible a la isquemia ya que en condiciones normales ya tiene un menor suministro sanguneo en relacin a su consumo de oxgeno que En todos los casos el primer paso de la la mayora de rganos. evaluacin de un paciente con signos y En funcin del grado y tipo de estenosis sntomas de cardiopata isqumica es la de la arteria coronaria el cuadro realizacin de un electrocardiograma resultante ser ms o menos agudo. El (ECG). En las formas ms benignas de sntoma predominante de la angina es cardiopata isqumica (angina estable) el dolor precordial transitorio de el ECG solo se altera durante el intensidad variable que puede esfuerzo. En los pacientes con SCA los acompaarse de disnea, nauseas, resultados electrocardiogrficos sudoracin y dolor irradiado al brazo permiten distinguir dos tipos de izquierdo. En la angina estable (angina patologas en funcin de la presencia o de esfuerzo), la forma ms benigna de ausencia de elevacin del segmento ST: cardiopata isqumica, el episodio anginoso se desencadena con el Si hay oclusin aguda el paciente ejercicio y se calma con reposo y estara presenta dolor torcico y elevacin del relacionado con una estenosis fija de la segmento ST en el rea isqumica. Si dicha isquemia persiste el msculo se 31

Los pacientes que presentan signos y sntomas agudos de cardiopata isqumica no relacionados con el esfuerzo son etiquetados como pacientes que padecen un sndrome coronario agudo (SCA). En estos casos la isquemia del msculo cardiaco es provocada por una estenosis severa y aguda de la arteria coronaria, normalmente un trombo que ocluye la luz del vaso. El proceso se inicia con la ruptura de una placa de ateroma en la coronaria, lo que origina una lesin local que induce una activacin y agregacin de las plaquetas con la consiguiente formacin del trombo. La isquemia consiguiente puede ser agravada por la vasoconstriccin de la arteria o la embolizacin de las plaquetas distalmente y hace que el paciente pueda presentar arritmias o incluso una parada cardiaca.

infarta y empieza a necrosarse lo que es revelado por la aparicin de ondas Q en el ECG y un aumento en suero de enzimas cardiacas (creatinkinasa) y marcadores como las troponinas. Los SCA con elevacin del segmento ST se consideran infartos de miocardio (IM) elegibles para tratamientos de reperfusin mediante trombolticos o angioplastia. Los SCA sin elevacin del segmento ST incluyen un amplio rango de patologas, desde la angina de reposo y la angina postinfarto al infarto sin onda Q y la angina inestable. En estos casos hay un oclusin parcial o transitoria de la arteria coronaria que si es grave se acompaa de necrosis aunque no de ondas Q (de aqu la etiqueta de infarto sin onda Q); si no hay necrosis se habla de angina inestable. La angina de esfuerzo implica un riesgo aumentado de infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular. La mayora de los pacientes con SCA se estabilizan pero hasta un 10% de ellos sufren un IM intrahospitalario.

elevacin del segmento ST, exceptuando el hecho de que en el primer caso el trombo es ms rico en plaquetas. Este hecho pone de relieve la importancia del uso de agentes antiagregantes plaquetarios en la prevencin y tratamiento de la cardiopata isqumica.

Insuficiencia Cardiaca (IC)

Definicin. Se trata del estadio comn final de una serie de condiciones que sobrecargan o daan el corazn. Los signos y sntomas se deben a una reduccin del gasto cardiaco y un incremento de las presiones venosas: disnea, edema, vasoconstriccin, fatiga. Las manifestaciones hemodinmicas se acompaan de anormalidades moleculares que conducen a una muerte prematura de la clula cardiaca y un progresivo deterioro del corazn. El curso clnico conduce a la muerte de la mayora de los pacientes en un plazo de cinco aos desde el inicio de los Los pacientes con hipertrofia cardiaca y sntomas. los que no responden al tratamiento En la IC es importante distinguir entre mdico inicial presentan ms riesgo de prognosis y hemodinamia: hoy padecer accidentes cardiacos sabemos que agentes que mejoran la posteriores. Otros factores de riesgo hemodinamia a corto plazo pueden son: ser varn, la edad avanzada, la empeorar el pronstico a largo plazo y, hipertensin, la hipertrofia cardiaca al contrario, agentes que no parecen izquierda, una mala respuesta a las afectar claramente a la hemodinamia, pruebas de esfuerzo y una afectacin como los IECA o frmacos que miocrdica amplia. empeoran inicialmente la hemodinamia La fisiopatologa de la lesin primaria como algunos betabloqueantes, son es la misma en los SCA sin elevacin capaces de ralentizar la progresin de la y prolongar la del segmento ST que en los SCA con enfermedad supervivencia. 32

La bomba cardiaca puede presentar dos tipos de insuficiencia: insuficiencia cardiaca derecha o retrgrada e insuficiencia cardiaca izquierda o antergrada. Cuando coinciden las dos se habla de insuficiencia cardiaca congestiva. En cualquier caso se produce una reduccin del volumen de sangre bombeado (disminucin del gasto cardiaco) lo que provoca una respuesta adaptativa del sistema neurohumoral que controla la circulacin con el fin de mantener la presin sangunea y el gasto cardiaco. De forma ms lenta sigue una respuesta proliferativa que altera el tamao y la forma del msculo cardiaco para compensar las anormalidades hemodinmicas. La respuesta hipertrfica, aunque mejora el bombeo cardiaco a corto plazo acelera el deterioro de la clula muscular y compromete la supervivencia a largo plazo.

respuestas funcionales (angiotensina II, norepinefrina, aldosterona, endotelina) tambin activan las repuestas proliferativas incorrectas. Estos nexos de unin entre estimulacin neurohumoral y respuestas proliferativas explican porque los agentes farmacolgicos que bloquean esta respuesta neurohumoral prolongan la supervivencia en la IC.

Hipertensin Arterial
Definicin. Salvo en casos muy especficos (feocromocitoma, estenosis de la arteria renal, etc) el aumento de la presin sangunea no parece tener un factor causal obvio y en general se habla de hipertensin esencial. La fisiopatologa est ntimamente relacionada con los riones que presentaran algn defecto en el manejo renal del sodio que conducira a una retencin hidrosalina. Este hecho conllevara una hipersecrecin de pptidos natriurticos que compensaran la retencin de lquido a costa de un aumento de las resistencias perifricas. Una de las maneras por las que el proceso primario conduce al empeoramiento progresivo de la hipertensin es la remodelacin e hipertrofia de las clulas musculares lisas de la capa media de las arterias de resistencia; esta modificacin reduce la relacin entre el dimetro de la luz y el grosor de la pared, aumentando la resistencia vascular perifrica.

La caquexia cardiaca que se observa en los estadios finales de la IC se debe a una liberacin local y sistmica de citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF). Estos mediadores inflamatorios contribuyen a la miopata del msculo esqueltico que acompaa con frecuencia a la IC y podran contribuir al propio deterioro del msculo cardiaco. La hipertrofia cardiaca adaptativa se convierte a largo plazo en una respuesta adaptativa incorrecta y la biologa molecular sugiere que los mismos mecanismos que causan la hipertrofia podran iniciar respuestas deletreas para el corazn a Se presenta adems una largo plazo. Los mediadores hiperreactividad de los vasos perifricos neurohumorales que activan las a las aminas presoras. Dado el 33

desconocimiento del factor causal de la c) los tratamientos crnicos con hipertensin el control farmacolgico antiarrtmicos pueden debe basarse en el conocimiento de los desencadenar arritmias; diversos factores que regulan la presin d) si los episodios de taquicardias son arterial. En cualquier caso la frecuentes, el paciente puede verse disminucin de la presin arterial incapacitado para el desarrollo de su actividad laboral normal. mejora enormemente el pronstico de los pacientes con hipertensin y el tratamiento farmacolgico es una La prevalencia de los sndromes de prenecesidad cuando otras medidas excitacin (existe activacin ventricular antes de que llegue el estmulo desde la fracasan. aurcula siguiendo el sistema especfico Entre los principales mecanismos de de conduccin) se presentan entre el accin antihipertensiva cabe destacar: 0,1-0,3% de la poblacin general. Si estos sndromes de pre-excitacin a) La reduccin del volumen derivan en la aparicin de una sanguneo mediante la utilizacin fibrilacin ventricular, se eleva el riesgo de diurticos. de sufrir una muerte sbita. b) El bloqueo beta-adrenrgico que produce una reduccin del gasto La fibrilacin auricular (FA) es la cardiaco, una reduccin de la arritmia ms frecuente y es la principal liberacin de renina en el rin y causa de episodios tromboemblicos (el una reduccin de la actividad 75% de los cuales son accidentes simptica central. cerebrovasculares). La incidencia de c) La inhibicin de la actividad de la FA es del 2% en la poblacin general y angiotensina II se incrementa proporcionalmente al d) La vasodilatacin arteriolar. aumentar la edad de los pacientes. En e) El bloqueo de los receptores alfa- la mayora de los pacientes (70-80%), la adrenrgicos. FA se asocia a enfermedad cardiaca orgnica. Las repercusiones clnicas de las arritmias pueden ser desde nula hasta producir muerte sbita, por lo que es esencial la realizacin de un Las arritmias supraventriculares diagnstico adecuado. Bajo la generalmente no son mortales. Su denominacin general de arritmias importancia radica en su morbilidad y cardiacas, se incluyen todas aquellas en sus repercusiones socio laboral: alteraciones del ritmo normal de a) los episodios suelen ser mal activacin elctrica del msculo tolerados clnicamente y con cardiaco.

Arritmias Cardiacas

frecuencia precisan asistencia Se pueden clasificar en tres grandes mdica; grupos: b) las taquicardias incesantes pueden producir miocardiopatas; 34

a) Taquicardias: incremento de la Fluter auricular (240-430 latidos/min.): frecuencia cardiaca superiores a es muy frecuente y puede presentarse: 100 latidos/min. b) Bradicardias: disminucin de la a) Asociada a cardiopata orgnica (Valvulopatas, cardiopata frecuencia cardiaca por debajo de isqumica o hipertensivas, 60 latidos/min. miocardiopatas, cor pulmonale, c) Alteraciones aisladas del ritmo miopericarditis congnitas, etc.). cardiaco b) En situaciones clnicas, de forma Taquicardia sinusal (100-180 transitoria y aislada, (ciruga latidos/min.): Los estmulos capaces de torcica y abdominal, provocarlo son fisiolgicos (ejercicio, tromboembolismo pulmonar, estrs) o patolgicos (infeccin, fiebre, sepsis, fiebre, shock, hipoxia, hiper anemia, hipertiroidismo, isquemia e hipotiroidismo, etc.). miocrdica, teofilinas, etc.). En la c) En personas sanas, con un mayora de las situaciones no precisa desencadenante (alcohol, tabaco, estrs fsico o psquico, etc.) tratamiento y, solo a veces, puede resultar beneficioso enlentecerla con Taquicardia ventricular sostenida propanolol (10-40 mg/6-8 h). monomorfa (130-200 latidos/min.): Taquicardia auricular automtica (120- puede presentarse asociada a 250 latidos/min.): tambin se le cardiopata (aunque no es obligatorio), denomina por foco ectpico. Es poco en la fase aguda del infarto o en frecuente y suele asociarse a individuos sanos con liberacin puntual cardiopatas graves y enfermedad de catecolaminas (estrs o ejercicio). pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En los adultos jvenes y en los nios Taquicardia ventricular no sostenida: suele ser muy persistente y en general es ningn frmaco antiarrtmico ha conseguido disminuir su incidencia muy resistente al tratamiento. (algunos incluso la aumentan). Taquicardia nodal automtica (< 130 latidos/min.): casi siempre se asocia a: Taquicardia ventricular lenta (60-110 intoxicacin digitlica, infarto agudo de latidos/min.): se presenta en la fase miocardio, postoperatorio de ciruga aguda del infarto inferior o en la cardiaca o hipopotasemia. Suelen reperfusin postfibrinlisis. cursar asintomticas, ya que son Taquicardia ventricular en Torcida de benignas y autolimitadas. Puntas (torsades de pointes): se Taquicardia por reentrada producen en las siguientes situaciones: auriculoventricular: puede ser por entrada intranodal (170-250 a) Tratamiento antiarrtmico con frmacos de la clase Ia y de la latidos/min.), por va accesoria o de las clase III. denominadas incesantes. 35

b) Utilizacin de ciertos medicamentos: terfenadina y astemizol, eritromicina, pentamidina, tioridazina y algunos antidepresivos tricclicos. c) Alteraciones electrolticas: hipokalemia, hipomagnesemia. d) Bradicardia grave. e) Alimentacin parenteral. f) Cardiopatas: miocarditis, isquemia... g) Enfermedades del SNC: tumores, traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebro vascular agudo... h) Sndromes congnitos con QT alargado. La administracin de Mg++ por va IV es eficaz para prevenir episodios recurrentes de torsades de pointes, incluso si el Mg++ plasmtico es normal, aunque no han realizado estudios controlados que avalen este efecto.

Arteriosclerosis y Claudicacin Intermitente

Cuando las placas de ateroma afectan a las arterias perifricas el sntoma ms comn es el dolor en la piernas al caminar (claudicacin), seguido de dolor en reposo y, en casos graves, gangrena de los pies o piernas. La enfermedad microvascular puede ser el resultado de la lesin estructural del endotelio capilar (como ocurre en los diabticos) o de la vasoconstriccin inapropiada de arterias y arteriolas.

En la circulacin perifrica esto da lugar al fenmeno de Raynaud (palidez de los dedos durante la vasoconstriccin, seguida de cianosis debida a la desoxigenacin de la sangre estancada y enrojecimiento secundario a la hiperemia reactiva tras el retorno del flujo sanguneo). Los pacientes con Bradicardia sinusal: se presenta en estos sntomas de arterioesclerosis sujetos jvenes sanos y atletas. obliterante tienen mas riesgo de cardiopata isqumica. Pausa sinusal: puede ser debida a un estmulo vagal intenso, al empleo de frmacos o a una patologa subyacente. Bloqueos senoauriculares: pueden ser secundarios a frmacos, hipokalemia o disfuncin sinusal. Bloqueos aurculo-ventriculares: pueden ser de primer, segundo o tercer grado.

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Plaquetas: participan en la trombognesis por cuatro mecanismos: adhesividad, activacin y liberacin de sustancias, agregacin plaquetaria y La trombosis se define como la actividad coagulante. formacin y propagacin de un coagulo sanguneo en el sistema cardiovascular Flujo sanguneo: la arteriosclerosis en la (arterias, venas, corazn y formacin de trombos arteriales y la microcirculacin). Las complicaciones estasis del flujo venoso son los de las trombosis se deben tanto a la principales factores asociados a la obstruccin de un vaso en el mbito trombognesis. local como por la embolizacin a distancia (puede causar isquemia o Otros factores que favorecen la infartos de diversos rganos). Factores formacin de trombos son: la que influyen en la aparicin de la disminucin de la velocidad de flujo, el aumento del ndice de cizallamiento y enfermedad tromboemblica (ETE): el incremento del nmero o tamao de Pared vascular: varios factores los hemates. favorecen el flujo sanguneo e impiden Fase plasmtica de la coagulacin: la la formacin de trombos: homeostasis de la coagulacin implica a) La integridad de la superficie distintos sistemas: endotelial y su carga negativa. b) Los inhibidores de la agregacin El sistema procoagulante: ciertas plaquetaria (prostaciclina) o la enzimas de grupo de las serin-proteasas adhesin de las plaquetas y sus cofactores interaccionan con los fosfolpidos de la membrana (lipoxigenasa). plaquetaria o del endotelio lesionado c) Los mucopolisacridos que formando un coagulo de fibrina. Se impiden el depsito de fibrina divide en la Va extrnseca (factor (heparn y dermatn-sulfato). d) La activacin de la protena C tisular y factor VII, son los responsables (anticoagulante) por mediacin de en el inicio de formacin del cogulo) y la Va intrnseca (factores de contacto y la trombomodulina. e) El equilibrio entre sustancias responsables de la formacin de vasocontrictoras y fibrina). vasodilatadoras. El sistema inhibidor: los anticoagulantes naturales limitan la 37

Enfermedad Tromboemblica: Trombosis Venosa Profunda y Embolia Pulmonar

f)

La liberacin del activador tisular del plasmingeno. g) La fabricacin y liberacin de sustancias reparadoras de la pared vascular.

formacin del tapn hemosttico o del trombo en el lugar de la lesin. Incluyen la antitrombina- III y el sistema de la protena C-protena S (los pacientes con dficit de estos ltimos desarrollan trombosis principalmente en el territorio venoso). La accin de la antitrombina III se potencia por la accin de la heparina. El sistema fibrinoltico: esta constituido por plasmingeno que es activado (por el activador tisular del plasmingeno) para convertirse en plasmina. El resultado final de la fibrinlisis es la formacin de los productos de degradacin del fibringeno-fibrina (monmeros de fibrina). Otros elementos: intervienen los anticuerpos antifosfolpido (destacan el anticoagulante lpico y los anticuerpos anticardiolipina) y la hiperhomocisteinemia (la homocistena se ha relacionado con la aterosclerosis y de la enfermedad oclusiva arterial).

cursen con dficit adquirido de AT-III (cirrosis heptica, sndrome nefrtico, coagulopata intravascular diseminada (CID), hemodilisis, tratamientos con heparina, anovulatorios y Lasparaginasa). Dficit de protena C: el 3,2% de los pacientes con trombosis. Los miembros con dficit heterocigtico tienen un riesgo 10 veces superior de padecer una trombosis venosa profunda (TVP) que los individuos normales. Los nacidos homocigotos no son viables. Puede presentarse secundariamente en los pacientes con hepatopatas, (coagulacin intravascular diseminada o sometidos a tratamiento anticoagulante).

Dficit de protena S: presente en el 7,3% de los pacientes con trombosis. En los pacientes heterocigticos, suele presentarse trombosis arterial y embolia pulmonar antes de los 40 aos y tienen elevado el riesgo de necrosis cutnea al ser tratados con anticoagulantes orales. Los pacientes homocigticos tambin Factores de riesgo de aparicin de la fallecen durante los primeros das de ETE: vida. Factores primarios: la trombofilia hereditaria suele tener carcter familiar, se manifiesta antes de los 40 aos con episodios recurrentes de trombosis. Su prevalencia en la poblacin general es de 1/3.000-5.000 habitantes. Dficit de antitrombina-III: se localiza en el 0,47% de los pacientes con trombosis. Presenta manifestaciones clnicas ms graves que los dficits de protenas C o S. Pueden presentarse patologas asociadas que La mutacin del Factor V (Leiden): se presenta en el 15% de la poblacin espaola con trombosis. Los portadores de esta alteracin gentica tiene un riesgo 2,4 veces superior de sufrir una ETE. Mutacin del gen de la protrombina: es una anomala que afecta al nucletido 20210A del gen de la protrombina y que incrementa significativamente el riesgo de 38

tromboembolismo. Los anticonceptivos orales, multiplican el riesgo de sufrir una trombosis en las pacientes que presentan esta mutacin. Dficit del factor XII: los homocigticos tienen asociado un incremento del riesgo trombtico que no aparece en los pacientes heterocigticos. Hiperhomocisteinemia: la incidencia de hiperhomocisteinemia entre los pacientes que sufren un episodio trombtico antes de los 40 aos es del 19%. Los pacientes con hiperhomocisteinemia presentan un mayor riesgo de recurrencia de la ETE al finalizar el tratamiento anticoagulante. Sus valores plasmticos dependen fundamentalmente de dos factores, uno externo o nutricional (cido flico, vitaminas B6 y B12) y otro gentico (el polimorfismo de la metiln- tetrahidroflico- reductasa). Sobre el primer factor, se ha observado que la administracin de suplementos de estas vitaminas en ancianos, poda reducir las complicaciones tromboemblicas en este grupo de pacientes. Disfibrinogenemias: este trmino agrupa varias patologas diferentes y su prevalencia es baja (0,8%) entre los pacientes con trombosis. El 10-15% de las disfibrinogenemias se asocian con episodios de tromboembolia recurrente. Factores secundarios: pueden ser las desencadenantes del episodio de trombosis en los pacientes con trombofilia congnita.

Edad: la edad avanzada (mayores de 40 aos) se asocia con una alta incidencia de ETE. Por cada dcada que se envejece, el riesgo tromboemblico, se duplica, aunque tampoco debe olvidarse de la coexistencia durante la vejez de otros factores que predispone a padecer una trombofilia (insuficiencia cardiaca, neoplasias, traumatismos, inmovilizacin y ciruga ortopdica). Trombosis previa: los pacientes con antecedentes de enfermedad tromboemblica pueden sufrir nuevos procesos de TVP en el 60%, mientras que si estos no existen el porcentaje se reduce al 20%. Inmovilizacin prolongada: se favorece la estasis venosa por la ausencia de contracciones musculares y por lo tanto la formacin de trombos. Ciruga: la incidencia de TVP en diferentes cirugas sin profilaxis son las siguientes: prtesis de cadera 39-57%, prtesis de rodilla 40-84%, fracturas de miembros inferiores 67-83%, traumatismos 50-62%, ciruga general: torcica 45%, ginecolgica 12-45%, cardiaca 30%, abdominal 30%, neurociruga 25%, urologa 20% teniendo en cuenta que en la prostatectoma, el riesgo es cuatro veces superior si se emplea un abordaje vesical que uno transuretral. Cncer: la ETE como expresin de un estado de hipercoagubilidad asociado a un proceso neoplsico se conoce como sndrome de Trousseau. Se han registrado numerosos casos de TVP o 39

TEP en pacientes con linfomas, tumores de clulas germinales, cncer de pulmn o de ovario. Adems, la administracin de algunos frmacos antineoplsicos se acompaa de un incremento del riesgo de sufrir una trombosis. La presencia de ETE se asocia con una incidencia de neoplasia 3,2 veces superior a la que presenta la poblacin general Anticonceptivos orales (ACO): las mujeres que reciben anticonceptivos orales presentan un riesgo de ETE de 4,1 por 100.000 mujeres/ao. Se ha descrito una mayor incidencia en la aparicin de trombosis en las mujeres que toman anticonceptivos orales de tercera generacin (ACO) que contiene los progestgenos (desogestrel y gestodeno) tanto en formulaciones mono, bi o trifsicas. Este riesgo de aparicin de ETE es mayor durante el primer ao de utilizacin de todos los ACO, independientemente de la generacin a la que pertenezcan. El riesgo de ETE asociado al uso de cualquier ACO es inferior al que corresponde al del propio embarazo (60 casos por 100.000 embarazos). Embarazo: la mujer gestante corre cinco veces ms riesgo trombtico que la no embarazada. Un peso superior a 80 kg, antecedentes familiares o personales de trombosis y la presencia de trombofilia son factores de riesgo para desencadenar una TVP. La identificacin de estos factores en mujeres embarazadas y con antecedentes de complicaciones obsttricas, permite ofrecer la oportunidad de reducir el riesgo de

TVP mediante heparina.

la

utilizacin

de

Sndrome antifosfolpido: presente en el 4,08% de los pacientes con trombosis. La presencia del anticoagulante lpico se asocia con una mayor tendencia a sufrir una ETE. Las prdidas fetales recurrentes (> 3 episodios) afectan al 1-2% de las mujeres y de estas un 7-25% son portadoras de anticuerpos antifosfolpido. La trombosis de vasos placentarios, y el consiguiente infarto de la placenta, parece ser el principal mecanismo de las prdidas fetales recurrentes que aparecen en estas pacientes. Los pacientes con anticuerpos antifosfolpido pueden presentar anticuerpos contra otros factores de la coagulacin (protrombina, protena C o protena S). Sndromes mieloproliferativos: la incidencia de TVP es mayor en pacientes con policitemia vera, trombocitopenia esencial y mielofibrosis idioptica y generalmente se presentan con trombosis en venas hepticas y mesentricas. Trombocitopenia causada por la heparina: estos pacientes corren menos riesgo de sangrado que de trombosis (especialmente arterial). La generalizacin de la HBPM ha disminuido su incidencia. Sndrome nefrtico: la incidencia de tromboembolismo oscila entre el 2530%, aunque prcticamente la mitad son asintomticas. 40

 Diabetes mellitus: es un factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular, por las alteraciones metablicas y la aceleracin en los procesos aterosclerticos, y por ello responsable de la aparicin de trombosis arteriales. Otros factores: en un estudio realizado en 112.822 mujeres con un seguimiento durante 16 aos, se ha observado que la hipertensin, el tabaquismo y la obesidad (factores de riesgo coronario del estudio Framinghan) tambin se consideran factores de riesgo que favorecen la aparicin de una embolia pulmonar. Se ha descrito que los viajes prolongados de ms de cinco horas de duracin, tanto en avin, tren o coche (y no solo los viajes transocenicos en clase turista), se han asociado a un incremento del riesgo de aparicin de un fenmeno tromboemblico.

valorar la incidencia real de esta patologa deberamos ceirnos a aquellos estudios que utilizan los mtodos diagnsticos actualmente aceptados: flebografa ascendente bilateral para el diagnstico de TVP y la angiografa de ventilacin-perfusin para la embolia pulmonar (EP).En los pacientes fallecidos, la necropsia es el nico mtodo para afirmar que la ETE ha sido la responsable del fallecimiento. Se ha reconocido que la ETE es la principal causa de muerte hospitalaria en los pases desarrollados y la causa de muerte ms comn entre los pacientes politraumticos que han sobrevivido al sptimo da. La EP es el motivo ms frecuente de fallecimiento intrahospitalario evitable. La incidencia del EP en la poblacin es aproximadamente 1/1.000 por ao, lo que representa unos 250.000 ingresos hospitalarios por ao.

Epidemiologa y diagnstico de la enfermedad tromboemblica venosa En un estudio realizado en el Hospital Vall dHebrn entre los aos 1990 y La TVP es la tercera causa de 1994, 761 pacientes presentaron EP enfermedad cardiovascular, por detrs (0,7% de los ingresos) y un 12% de los de la cardiopata isqumica y del mismos fallecieron a causa del mismo accidente vascular cerebral. Cuando generando un coste adicional de cien hablamos de incidencia de la ETE, ante millones de pesetas. Los trombos todo debemos ser conscientes de que es arteriales estn relacionados con un error identificar la sintomatologa alteraciones previas de la pared vascular clnica con el diagnstico, tanto por los (siendo la ms comn, la numerosos falsos negativos como por aterosclerosis). Son trombos formados los falsos positivos. en condiciones de flujos sanguneos acelerados y ricos en plaquetas que se Se ha demostrado ampliamente la mantienen entrelazados con unas pocas disociacin que existe entre la hebras de fibrina. Sin embargo, en la trombosis venosa profunda (TVP) trombosis venosa, el principal factor de diagnosticada radiolgicamente y la riesgo es la estasis venosa, lo que sintomatologa clnica. Por ello para favorece la formacin de trombos ricos 41

en hemates y fibrina y pobres en plaquetas. Los trombos venosos son depsitos intravasculares de fibrina y glbulos rojos, a los que se suma una cantidad variable de plaquetas y leucocitos. Se forman en reas de velocidad disminuida y se localizan en los senos venosos y en las vlvulas de las venas de la pantorrilla y del muslo o en las zonas expuestas a traumatismos venosos directos. El mayor riesgo de los trombos venosos es que pueden desprenderse y embolizar a distancia. Los factores que desencadenan la trombosis venosa han sido descritos por Virchow desde hace ms de un siglo en su famosa trada: activacin de la coagulacin sangunea (estados de hipercoagulabilidad), disminucin de la velocidad de flujo de la sangre (estasis venosa) y lesin de la pared vascular (lesin endotelial). Tambin influye en la aparicin de la TVP postquirrgico el tipo de anestesia. La anestesia regional (epidural o intrarraqudea) se considera un factor profilctico contra la aparicin de TVP y adems, desde hace tiempo, se conoce que la anestesia epidural reduce el riesgo de formacin de TVP y produce un menor nmero de casos de embolia pulmonar que la anestesia general.

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NEUMOLOGA
Asma
Definicin. Desorden caracterizado por obstruccin variable al flujo areo que cursa con sntomas de tos, sibilancias y disnea, reversible espontneamente o al tratamiento, con respuesta incrementada a diversos estmulos y evidencia de inflamacin en la cual eosinfilos, mastocitos y linfocitos junto con multitud de citocinas juegan un importante papel. 1. Etiologa En la etiologa del asma se han implicado factores genticos y ambientales. Ciertos determinantes genticos se han identificado en zonas de los cromosomas 5 (genes que influyen en la hiperreactividad bronquial), 11 (genes que influyen en la inflamacin mediada por IgE) y otros. Tanto la atopia como la hiperreactividad bronquial presentan influencia familiar. La hiperreactividad bronquial se entiende como una respuesta exagerada de la va area ante estmulos provocadores diversos (especficos o inespecficos), que se manifiestan como obstruccin al flujo areo. Alrededor del 20% de la poblacin tiene hiperreactividad bronquial y de estos sujetos, un porcentaje elevado est asintomtico. Lo que est claro, es que la hiper respuesta incrementa de dos a tres veces la posibilidad de padecer asma. Tambin la alergia,

entendindose por tal a la hipersensibilidad inmediata (tipo 1) a determinados antgenos aumenta en tres a cinco veces el riesgo de padecer asma. Otros factores de riesgo son: la edad, incrementndose en nios pequeos y ancianos; el sexo, observndose que en la niez predomina en los varones y en la edad adulta en las mujeres; nios nacidos prematuramente y con bajo peso tienen un riesgo incrementado en 4 veces de desarrollo de asma; hijos nacidos de madres muy jvenes (menor de 20 aos) o madres fumadoras, y, por ltimo, las infecciones virales, sobre todo por virus sincitial respiratorio y rinovirus, son precipitantes de exacerbaciones asmticas en un alto porcentaje de pacientes, aunque si estas infecciones ocurren en la infancia quizs tienen un papel protector para el desarrollo de la sensibilizacin alergnica. La inhalacin de un antgeno al que el asmtico est sensibilizado origina una respuesta inmediata, con cada de la funcin pulmonar, que se resuelve en aproximadamente una hora, y en la que se ha implicado al mastocito, al observarse un incremento de histamina y triptasa en el lavado broncoalveolar (LBA). Posteriormente, puede ocurrir una respuesta tarda, que comienza 4 o 6 horas tras la inhalacin, y que puede persistir de 24 a 48 horas, en la que se han implicado a los eosinfilos, linfocitos T y neutrfilos. 45

2. Fisiopatologa

La obstruccin de la va area en el asma se debe a la combinacin de varios factores, que incluyen el espasmo del msculo liso de la va, el edema de la mucosa, el aumento de la secrecin de moco, la infiltracin celular de las 3. Diagnstico paredes de la va area (sobre todo por eosinfilos y linfocitos) y la lesin y El diagnstico del asma se fundamenta en la historia clnica, en los datos de la descamacin del epitelio respiratorio. exploracin funcional respiratoria y en El broncoespasmo asociado a la la informacin que proporcionan las contraccin del msculo liso se pruebas cutneas alrgicas. consideraba el factor ms importante en la obstruccin de las vas areas. Sin 3.1. Historia clnica embargo, en el momento actual se sabe que la inflamacin resulta fundamental, La historia clnica es fundamental para sobre todo en el asma crnica. Incluso el diagnstico del asma. Los datos que en las formas leves de asma se produce han merecido una atencin prioritaria una respuesta inflamatoria, en la que se refieren a la presencia de tos participan principalmente eosinfilos y irritativa, expectoracin mucosa difcil linfocitos activados, aunque tambin se de obtener, disnea de esfuerzo y observan neutrfilos y mastocitos; sibilancias ocasionales. La disnea es de tambin se presenta una descamacin predominio nocturno lo que despierta de clulas epiteliales. Los mastocitos al paciente en muchas ocasiones. parecen importantes en la respuesta aguda a los alrgenos inhalados y quiz El principal criterio al valorar los datos al ejercicio, pero resultan menos clnicos es precisamente este carcter importantes que otras clulas en la episdico, con alternancia entre gnesis de la inflamacin crnica. El periodos asintomticos y pocas de nmero de eosinfilos en sangre afectacin clara. En todos los casos perifrica y en las secreciones de la va debe recogerse informacin sobre los area se correlaciona de forma estrecha antecedentes familiares y personales de con el grado de hiperreactividad atopia, edad de inicio de los sntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, bronquial. estmulos capaces de provocar los Como conclusin, podemos decir que sntomas y formas de aliviarlos, as la respuesta inflamatoria en el asmtico como los tratamientos previamente es muy compleja, caracterizndose por instaurados. La cronologa de los una complicada interrelacin entre sntomas es muy importante para leucocitos, clulas endoteliales y establecer el carcter perenne o epiteliales, mediadores y clulas de estacional del proceso, as como el momento del da o de la noche en que 46

adhesin, que da lugar al hallazgo histopatolgico clsico del asma: denudacin del epitelio, fibrosis subepitelial, degranulacin del mastocito e infiltracin mucosa por eosinfilos y linfocitos.

predominan. El impacto que los sntomas producen sobre la calidad de vida del paciente merece tambin un inters primordial. 3.2. Pruebas funcionales respiratorias Los estudios de funcin pulmonar son una pieza fundamental tanto para establecer el diagnstico como para valorar el pronstico o juzgar la teraputica y el seguimiento en el asma. El elemento clave es demostrar la presencia de obstruccin al flujo areo. Si utilizamos la espirometra forzada convencional, la obstruccin se define a partir de la reduccin de la relacin FEV1/FVC. La obstruccin en el asma es, por lo general, variable y reversible. Este exceso de variacin en las lecturas puede cuantificarse fcilmente utilizando un medidor porttil de flujo espiratorio mximo (peak-flow meter) y anotando las lecturas matutinas y vespertinas. Una variacin diurna 20% es muy caracterstica del asma y, al mismo tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la va area, probablemente un empeoramiento en los sntomas y la necesidad de mayor cantidad de medicacin broncodilatadora.

Las capacidades y los volmenes pulmonares estticos demuestran diversas alteraciones, aunque stas pueden no detectarse cuando una enfermedad leve se encuentra en remisin. Se suele producir un incremento en la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual, mientras que la capacidad vital suele ser normal o baja. El grado de relacin existente entre las variables clnicas, el grado de obstruccin bronquial, la magnitud de reversibilidad frente a un broncodilatador o el grado de respuesta bronquial inespecfica no siempre son todo lo deseable que cabra esperar, ya que muy probablemente informan de diferentes facetas en la patogenia en el asma. La inflamacin bronquial (o pulmonar) es la alteracin ms relevante de la enfermedad. Este carcter inflamatorio del asma se ha enfatizado en las diferentes guas y consensos, pero estos documentos consideran a los estudios de funcin pulmonar (espirometra y determinaciones del flujo espiratorio mximo) como el patrn oro para el diagnstico y control evolutivo de la enfermedad. Esta actitud es equivalente a aceptar que los parmetros funcionales son suficientemente sensibles y especficos para identificar la presencia e intensidad de la inflamacin bronquial. Sin embargo, como ocurre con otras muchas afirmaciones de estos documentos, las evidencias cientficas apuntan en otra direccin.

Las pruebas de funcin pulmonar se consideran ms fiables cuando se realizan antes y despus de administrar un broncodilatador en aerosol para determinar el grado de reversibilidad de la obstruccin de la va area. Estas pruebas tambin resultan tiles para el Se ha detectado inflamacin bronquial diagnstico diferencial. en los pacientes con asma leve e incluso

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en una importante proporcin de pacientes con rinitis alrgica sin asma, a pesar de que, en estos individuos, tanto las determinaciones espiromtricas como la variabilidad circadiana del flujo espiratorio mximo (FEM o PEF) eran normales. Adems, son muchos los estudios que han encontrado una dbil correlacin entre los marcadores de inflamacin bronquial y las determinaciones espiromtricas o la variabilidad circadiana del PEF, lo que sugiere que los parmetros funcionales y los marcadores de inflamacin bronquial aportan informacin acerca de aspectos de la enfermedad slo parcialmente relacionados y que, en consecuencia, unos no pueden sustituir a los otros. Todos estos datos parecen indicar que los parmetros funcionales que se recomiendan para el diagnstico y control del asma, no son suficientemente sensibles para identificar inflamacin bronquial, pero de momento son los que tenemos. 3.3. Pruebas alrgicas Las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata con los alrgenos habituales en cada medio son el procedimiento de eleccin para la valoracin alrgica en el asma, aunque su resultado debe interpretarse con los datos obtenidos en la historia clnica. La determinacin sistemtica de la IgE total en el plasma no est justificada. Recientemente se ha introducido la determinacin de la protena catinica del eosinfilo (ECP), sea en sangre perifrica, orina, esputo o en el lquido

del lavado broncoalveolar como marcador de la intensidad de la inflamacin en el asma. Aunque los datos recogidos en la literatura son prometedores, se necesitan ms estudios para establecer sus verdaderas indicaciones.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Definicin. Alteracin caracterizada por la disminucin de los flujos areos espiratorios que no se modifica significativamente durante varios meses de observacin. Esta entidad, comprende fases evolutivas, de las siguientes enfermedades, causantes de obstruccin crnica al flujo areo: enfisema pulmonar, bronquitis crnica y asma bronquial crnica persistente. La obstruccin bronquial puede asociarse a un cierto grado de hiperreactividad bronquial, demostrado por una prueba broncodilatadora y/o por test de provocacin. Enfisema pulmonar: definido como una alteracin anatmica, caracterizada por el agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos respiratorios distales al bronquiolo terminal, asociado a destruccin de las paredes alveolares sin fibrosis obvia. Bronquitis crnica: se caracteriza por la presencia de tos y expectoracin que se extiende a la mayor parte de los das durante al menos tres meses al ao por dos aos consecutivos, tras excluir otras 48

causas, como las infecciones por Mycobacterium tuberculosis, el carcinoma pulmonar y la insuficiencia cardiaca crnica. Asma crnica persistente: la existencia de variabilidad apreciable en la obstruccin al flujo areo en cortos periodos separa al asma de la EPOC razn por la cual no se la incluye como tal dentro de este trastorno. Sin embargo, existe un cierto grupo de pacientes con historia de episodios de asma bronquial de mucho tiempo, no fumadores y cuya evolucin a lo largo de un ao conduce a una severa obstruccin fija al flujo areo, con exacerbaciones ocasionales. Slo esta particular forma evolutiva del asma, denominada asma crnica persistente, resulta en un cuadro clnico difcilmente distinguible del EPOC y es incluida dentro de dicha entidad a los efectos de este programa. 1. Anatoma patolgica y patogenia En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crnico que afecta a las vas areas y el parnquima pulmonar. En los bronquios se observan hiperplasia de glndulas mucosas y aumento de clulas caliciformes, con zonas de Metaplasia escamosa y anomalas ciliares. En las vas areas perifricas, el lugar donde se produce la obstruccin al flujo areo, existe estrechamiento de la luz por fibrosis, hipertrofia del msculo liso, impactacin mucosa y metaplasia de clulas caliciformes. El infiltrado inflamatorio en la EPOC est constituido principalmente por

linfocitos T citotxicos (CD8+), y afecta a las vas areas principales y las de pequeo calibre, los septos alveolares y las arterias musculares. La inflamacin de la va area en el asma bronquial es distinta de la de la EPOC, dado que est constituida por infiltrado eosinoflico y aumento de linfocitos T CD4+ Asimismo, en el asma no existe afeccin del parnquima pulmonar. Los mediadores inflamatorios tambin difieren entre el asma y la EPOC. En el asma, adems de otros factores quimiotcticos de eosinfilos, son citocinas importantes la interleucina-4 (IL-4), mediadora de la respuesta alrgica, y la interleucina-5 (IL-5), mediadora en la inflamacin eosinoflica. Por el contrario, en la EPOC tienen importancia la presencia del factor de necrosis tumoral-a (TNFa), la interleucina-8 (IL-8) y el leucotrieno B4, citocinas que participan la inflamacin neutroflica. En la EPOC se producen asimismo cambios estructurales en los vasos pulmonares, que consisten en el engrosamiento de la capa ntima de las arterias musculares. Estas lesiones pueden observarse en las fases iniciales de la enfermedad y se asocian a disfuncin endotelial. El humo del tabaco es la principal causa patognica. 2. Factores de riesgo Los fumadores muestran una mayor mortalidad por EPOC que los no fumadores, as como una mayor incidencia y prevalencia de tos 49

productiva y otros sntomas respiratorios; la obstruccin de la va area demostrada mediante espirometra depende de la dosis de tabaco. Por razones que se desconocen slo un 15% de los fumadores desarrollan una EPOC clnicamente significativa. Los estudios longitudinales muestran que la funcin ventilatoria normal de los no fumadores determinada con la FEV1 se reduce en 25 a 30 ml/ao siguiendo un patrn curvilneo (que empieza hacia los 30 aos), comparado con un descenso ms abrupto en los fumadores de hasta 60 ml/ao. Esto supone que el individuo no fumador normalmente muestra un FEV1 superior a 2 litros los 75 aos. Sin embargo, los fumadores de edad media que ya tienen una FEV1 baja, a mediados de la sptima dcada de la vida su FEV1 es de 0,8 litros, nivel en el que se empieza a producir la disnea con actividades de la vida diaria, un nivel que la mayor parte de las personas no alcanzan hasta los 90 aos.

exposicin ambiental al humo. Los grandes niveles de contaminacin ambiental resultan perjudiciales para los pacientes con broncopata o cardiopata crnica. No se comprende bien la importancia de la contaminacin ambiental en la gnesis de la EPOC, pero es pequea comparada con el tabaco. La utilizacin de combustibles slidos para cocinar y el calentamiento sin una ventilacin adecuada pueden determinar niveles ms importantes de contaminacin ambiental y generar una EPOC.

Trabajar en un ambiente contaminado por humos de sustancias qumicas transportados por el aire o polvos inactivos biolgicamente aumenta la prevalencia de obstruccin crnica de la va area, acelera la disminucin del FEV1 y aumenta la mortalidad por EPOC. La interaccin entre el tabaquismo y la exposicin a polvo peligroso, como slice o polvo de algodn, aumenta todava ms la incidencia de EPOC. Sin embargo, en todos los estudios resulta ms El tabaquismo pasivo (exposicin en importante el tabaco que el riesgo ambientes cerrados al humo del cigarro) ocupacional. puede producir irritacin ocular y sibilancias en asmticos. La prevalencia Las vas areas hiperreactivas, el estado de los sntomas respiratorios y de la atpico (alrgico) o la hiperreactividad enfermedad aumentan y la funcin inespecfica de la va area (que se suele pulmonar est ligeramente disminuida determinar mediante la respuesta a la en los hijos de fumadores en inhalacin de metacolina) pueden comparacin con los de no fumadores. predisponer a los fumadores al desarrollo de una obstruccin de la va Sin embargo, se desconoce si dichas area. observaciones influyen en el desarrollo de EPOC, aunque en cualquier caso se Sin embargo, los estudios no han debe proteger a los nios de la demostrado la relacin entre las 50

manifestaciones de la EPOC en fumadores sin asma y con niveles estndar de IgE, eosinofilia o reactividad en las pruebas cutneas a los alrgenos. En los fumadores con EPOC, la hiperreactividad de la va area se correlaciona de forma inversa con FEV1 y predice una mayor velocidad de disminucin de la FEV1. Sin embargo, no est claro si la hiperreactividad de la va area produce obstruccin al flujo de aire o se debe a la inflamacin de las vas relacionada con el tabaco. Esta hiperreactividad inespecfica de las vas areas se produce con ms frecuencia en mujeres que en varones. La deficiencia de alfa1-antitripsina en estado homocigoto se suele asociar con enfisema y en menos casos con hepatopata. La alfa1-antitripsina es una glicoprotena presente en los lquidos intracelulares y extracelulares de todo el organismo, incluidos los pulmones. Inhibe varias proteasas sricas, sobre todo la elastasa de los neutrfilos. Se codifica por un gen del cromosoma 14. El fenotipo del inhibidor de la proteasa (PI*) viene determinado por la expresin codominante de los alelos de ambos padres. El gen de la alfa1-antitripsina es muy pleomorfo. Los 75 alelos identificados se clasifican en normales, deficientes, nulos (niveles sricos no detectables) y disfuncionales (niveles sricos normales de una alfa1-antitripsina mal funcionante). Se observan alelos normales en un 90% de los pacientes de origen europeo con niveles de alfa1-

antitripsina srica normales, cuyo fenotipo es PI*MM. Los valores normales de esta protena en suero son de 150 a 350 mg/dl (estndar comercial) o 20 a 48 mmol (estndar verdadero del laboratorio). Ms de 95% de las personas con deficiencia grave de alfa1-antitripsina son homocigotos para el alelo Z (PI*ZZ). La mayora de ellos son de raza blanca y origen nor europeo. El alelo Z es poco frecuente en pacientes asiticos y negros. 3. Diagnstico La historia y la exploracin fsica sugieren una posible EPOC. La radiologa de trax y las pruebas de funcin pulmonar permiten establecer el diagnstico. En los pacientes con EPOC de inicio prematuro y los no fumadores con EPOC se debe valorar la deficiencia de alfa1-antitripsina, que se diagnostica midiendo los niveles sricos de alfa1-antitripsina, y realizando posteriormente el fenotipo para confirmar (PI*). El predominio del enfisema basal en la radiografa de trax debe sugerir un defecto gentico, igual que el asma no remitente en una persona <50 aos o la cirrosis en una persona sin factores de riesgo aparentes. El tamao y la funcin del ventrculo izquierdo suelen ser normales en los pacientes con EPOC sin alteraciones cardiacas acompaantes. La fraccin de eyeccin del ventrculo derecho suele ser anmala, sobre todo durante el ejercicio. 51

Exploracin funcional respiratoria: La cromosoma 7 y codifica una protena exploracin de la funcin pulmonar en de 1.480 aminocidos llamada la EPOC permite: regulador transmembranario de la fibrosis qustica (RTFQ). La mutacin a) establecer el diagnstico de la ms frecuente se conoce como delta enfermedad; F508. Consiste en la deleccin de tres b) cuantificar su gravedad; pares de bases que codifican el c) monitorizar la evolucin de la aminocido que ocupa la posicin 508, funcin pulmonar y su respuesta la fenilalanina. De esta forma se altera teraputica, y la estructura de la protena RTFQ, d) valorar la gravedad de los dando lugar a un canal del cloro episodios de agudizacin y su inadecuado. respuesta teraputica. Esta anomala gentica se traduce en Existen numerosas pruebas de funcin una alteracin en el intercambio pulmonar que pueden utilizarse en electroltico de las glndulas secretoras pacientes con EPOC. Sin embargo, exocrinas. En condiciones normales, la desde un punto de vista clnico no todas apertura de los canales del cloro ellas proporcionan informacin permite el paso de ste desde el relevante. citoplasma hacia la luz. La apertura y cierre de estos canales est regulada por el AMP cclico que, al parecer, no funciona correctamente en los pacientes FQ. Simultneamente, la La fibrosis qustica (FQ) es una de las con reabsorcin de sodio desde la luz hacia enfermedades infantiles hereditarias ms comn en la raza blanca. Se el citoplasma de la clula est muy considera a esta enfermedad la aumentada en estos pacientes y, como principal causa de enfermedad el agua sigue al sodio, da lugar a insuficientemente pulmonar crnica grave y, a su vez, la secreciones hidratadas, de elevada viscosidad y que responsable de la mayor parte de terminan por obstruir los conductos del insuficiencias pancreticas exocrinas en pulmn y el pncreas. De esta forma se las primeras dcadas de la vida. Sin favorece la colonizacin bacteriana embargo, los pacientes con FQ pulmonar tan tpica de esta enfermedad presentan en la actualidad una mayor supervivencia debido a un diagnstico as como la insuficiencia pancretica precoz, al uso eficiente de la fisioterapia exocrina.

Fibrosis Qustica

respiratoria y a la aparicin de nuevos La FQ puede presentar alteraciones en tratamientos. diferentes rganos. Aunque no todas las Es una enfermedad recesiva en la que alteraciones tienen por qu aparecer en los heterocigotos son portadores el mismo paciente, la patologa asintomticos. El gen responsable de la broncopulmonar suele dominar el FQ reside en el brazo largo del cuadro clnico, siendo las infecciones 52

respiratorias la causa fundamental de las exacerbaciones sintomticas en estos pacientes algunas veces con acompaamiento de hiperreactividad bronquial. Las complicaciones pulmonares ms frecuentes son la obstruccin crnica al flujo areo, la hemoptisis y el neumotrax. Las infecciones mantenidas favorecen la aparicin de bronquiectasias, tan tpicas de esta enfermedad. Una vez que aparecen, el deterioro se acelera, aumentando la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones. Esto conduce a la insuficiencia respiratoria, el cor pulmonale y la muerte.

asociados a un mayor riesgo de desarrollar hipertensin pulmonar. El mecanismo exacto por el que estos factores la producen no se ha dilucidado completamente. La hipertensin pulmonar primaria es una enfermedad poco frecuente, un caso por milln de habitantes/ ao, y de causa desconocida que cursa con afeccin de los vasos pulmonares de pequeo calibre. Los hallazgos clnicos e histopatolgicos de la forma familiar de la hipertensin pulmonar primaria familiar son idnticos a los de la forma espordica.

Su patogenia es compleja, y en ella concurren factores genticos y exgenos (frmacos, virus, txicos, etc.). En los ltimos aos se han producido avances importantes en el conocimiento de los procesos moleculares que subyacen en los cambios complejos del vaso La hipertensin pulmonar se define pulmonar. como la existencia de una presin media en la arteria pulmonar mayor de En la mayora de los casos el sntoma 25 mm Hg en reposo o de ms de 30 inicial es la disnea de esfuerzo. La mm Hg durante el ejercicio. Se han angina de esfuerzo indica una propuesto mltiples formas de limitacin intensa del gasto cardiaco. clasificacin de la hipertensin Aproximadamente el 10% de los pulmonar. En la reunin mundial sobre pacientes, normalmente mujeres, hipertensin pulmonar realizada en refieren fenmeno de Raynaud, que se Evian en septiembre de 1998 avalada asocia a un peor pronstico. La por la OMS, se propuso una exploracin fsica y los signos de clasificacin descriptiva. hipertensin pulmonar dependen de la

Hipertensin Pulmonar

1. Hipertensin pulmonar primaria La hipertensin pulmonar primaria es una enfermedad de carcter progresivo, ms frecuente en mujeres jvenes y de mediana edad. Tradicionalmente se han descrito una serie de factores

gravedad del proceso.

El objetivo de las pruebas diagnsticas en los pacientes con sospecha de hipertensin pulmonar primaria es excluir causas secundarias y valorar su gravedad. El test vasodilatador agudo, 53

efectuado con adenosina, prostaciclina u xido ntrico inhalado, es imprescindible para la eleccin del tratamiento ms adecuado. Una reduccin significativa en la presin arterial pulmonar y un incremento en el gasto cardiaco predicen una respuesta favorable al tratamiento vasodilatador. 2. Hipertensin tromboemblica crnica pulmonar

agravarse en pacientes con una patologa previa, como los cardipatas y broncpatas crnicos. 1. Etiologa La bronquitis infecciosa aguda suele presentarse despus de un resfriado comn u otra infeccin vrica de la nasofaringe, la garganta o el rbol traqueobronquial, que se sobreinfecta secundariamente por bacterias. Entre los virus que pueden producir una bronquitis aguda se encuentran adenovirus, influenza A y B, virus sincitial respiratorio, rinovirus, etc. Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis y Chlamydia pneumoniae tambin son agentes habituales de la bronquitis infecciosa aguda, sobre todo en adultos jvenes. 2. Anatoma fisiopatologa patolgica y

La hipertensin pulmonar tromboemblica crnica ocurre en un pequeo porcentaje de los pacientes que presentan episodios de embolizacin pulmonar recurrentes. La historia clnica del paciente es, por lo general, de escasa ayuda, los hallazgos de la exploracin fsica son similares a los de otras formas de hipertensin pulmonar. La gammagrafa pulmonar es la prueba que marca el punto a partir del cual el diagnstico se orienta hacia el origen tromboemblico de la enfermedad, si bien en la mayora de los casos la gammagrafa pulmonar infra estima el grado de obstruccin real del rbol vascular.

El cambio ms precoz es la hiperemia de la mucosa acompaada de descamacin, edema, infiltracin leucocitaria de la submucosa y produccin de un exudado La arteriografa pulmonar confirma mucopurulento. definitivamente el diagnstico: adems de delimitar la extensin de la Se alteran las funciones protectoras de enfermedad y evaluar la accesibilidad los cilios bronquiales, de los fagocitos y de los linfticos, de modo que las quirrgica de los trombos. bacterias pueden invadir los bronquios, estriles en condiciones normales. Cuando la tos no es capaz de eliminar las secreciones bronquiales, se puede La bronquitis aguda es una inflamacin producir obstruccin bronquial por un aguda traqueo bronquial, usualmente mecanismo en que se suman las autolimitada y que cura completamente secreciones retenidas, el edema de la con recuperacin de la funcin. Es un proceso generalmente leve que puede 54

Bronquitis Aguda

pared bronquial y, en algunos casos, el originar graves alteraciones espasmo de los msculos bronquiales. gasomtricas (insuficiencia respiratoria aguda). 3. Sntomas y signos 4. Diagnstico Los sntomas de infeccin respiratoria alta, como coriza, escalofros, fiebre, El diagnstico es usualmente clnico, dolor muscular y dolor de garganta, basado en los signos y sntomas del suelen preceder a la bronquitis paciente, pero es preciso realizar una infecciosa aguda. Una tos seca e radiografa de trax para descartar improductiva en fases iniciales suele complicaciones u otras enfermedades indicar el principio de una bronquitis. A asociadas si los sntomas son graves o las pocas horas o das se empieza a prolongados. eliminar esputo viscoso, primero en pequeas cantidades y, ms tarde, de Se deben controlar los gases en sangre forma ms abundante y con aspecto arterial cuando exista una broncopata mucopurulento. El esputo francamente crnica grave de base. Cuando los purulento sugiere una infeccin pacientes no responden adecuadamente bacteriana aadida. Algunos pacientes a los antibiticos o se integran en una refieren un dolor subesternal urente, poblacin de riesgo, por ejemplo un paciente en tratamiento que se agrava con la tos. inmunodepresor, se debe realizar una No es infrecuente que aparezca fiebre tincin de Gram y un cultivo del esputo de 38 a 39 C durante 3 a 5 das, tras la para determinar el germen causal y cual desaparecen los sntomas agudos, proporcionar un tratamiento etiolgico aunque persistiendo la tos durante especfico. algunas semanas. Una fiebre sostenida es sugestiva de neumona. Los signos pulmonares son escasos en la bronquitis aguda no complicada. Se pueden Se denomina neumona a la Infeccin auscultar roncus agudos o graves aguda del parnquima pulmonar que aislados y ocasionales estertores afecta a los espacios alveolares y al hmedos o secos en las bases. Son tejido intersticial. Desde un punto de frecuentes las sibilancias, sobre todo vista de su localizacin radiolgica despus de la tos. Los signos puede afectar todo un lbulo localizados persistentes en la (neumona lobar), un segmento del exploracin torcica sugieren que se ha mismo (neumona segmentaria o desarrollado una neumona. lobulillar), los alvolos contiguos a un Las complicaciones graves suelen bronquio (bronconeumona) o el tejido producirse slo en pacientes con una intersticial (neumona intersticial).

Neumona

broncopata crnica de base. En dichos pacientes, la bronquitis aguda puede 55

cardiaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, las edades Por encima de los 30 aos, la causa ms extremas, la inmunodepresin y la frecuente de neumona son las alteracin de la conciencia. bacterias, destacando Streptococcus pneumoniae como la ms frecuente. 2. Sntomas Otros patgenos son las bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus, En su forma ms caracterstica, la Haemophilus influenzae, Chlamydia neumona bacteriana, aparece un pneumoniae, C. psittaci, C. sndrome caracterizado por tos, fiebre y trachomatis, Moraxella o Branhamella expectoracin abundante a lo largo de catarrhalis, Legionella pneumophila, unos das y que se acompaa en Klebsiella pneumoniae y otros bacilos ocasiones de inflamacin exudativa de gramnegativos. El Mycoplasma la pleura. La exploracin fsica puede pneumoniae, un organismo parecido a detectar taquipnea y signos de una bacteria, afecta de forma consolidacin, como estertores con especialmente frecuente a nios sonidos respiratorios bronquiales. mayores y adultos jvenes, sobre todo 3. Diagnstico en primavera. 1. Etiologa Los principales patgenos pulmonares en los lactantes y los nios son los virus: el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los influenza A y B. En adultos sanos slo son frecuentes las infecciones por influenza A y en menos ocasiones por influenza B. Otros grmenes implicados son Nocardia, Actinomyces, micobacterias y hongos. Los principales mecanismos de contagio y diseminacin son la inhalacin de gotas cuyo dimetro permita llegar al alveolo, la aspiracin de secreciones de las vas areas altas, la colonizacin por va linftica o sangunea desde otros y la extensin directa a partir de una infeccin contigua. El diagnstico se basa en una combinacin de los sntomas caractersticos de la neumona combinados con la imagen radiogrfica de infiltracin. En el 30-50% de los pacientes no se identifican microbiolgicamente los patgenos causales, a pesar de una clara impresin diagnstica de neumona bacteriana.

El mtodo, consagrado por la prctica, para detectar los patgenos bacterianos es el cultivo de esputo; sin embargo, estas muestras no conducen sistemticamente a resultados claros, ya que la flora orofarngea normal puede contaminarlas cuando atraviesan las vas respiratorias altas. Son mucho ms fiables las muestras obtenidas en zonas presuntamente estriles, como la sangre Predisponen a la neumona en pacientes con bacteriemia de origen circunstancias como el alcoholismo, la neumnico, o en el derrame pleural en institucionalizacin, la insuficiencia los pacientes con empiema. Algunos agentes microbianos necesitan tcnicas 56

especiales de cultivo, tinciones que recuerda al sndrome de distrs especiales, estudios serolgicos o respiratorio. biopsias pulmonares para ser 2. Sntomas y signos correctamente identificados.

Absceso Pulmonar
Coleccin purulenta consecuencia de una necrosis del parnquima pulmonar, lo que permite la evacuacin del material purulento y la formacin de una cavidad con paredes propias, nivel hidroareo y neumonitis circundante. 1. Etiologa y anatoma patolgica La aspiracin de material infectado de las vas areas altas en pacientes inconscientes o con alteracin de la conciencia por alcohol, otras drogas, enfermedades del SNC, etc., es la causa ms habitual de los abscesos pulmonares. Las bacterias responsables de los abscesos pulmonares correlacionan con la correspondiente flora orofarngea, sobre todo anaerobios y con menos frecuencia bacterias aerobias u hongos.

Inicialmente, el cuadro clnico es agudo, con sntomas correspondientes a una neumona, con malestar, anorexia, tos productiva, sudoracin y fiebre superior a 39 C. La presencia del absceso puede pasar hasta que se abre hacia un bronquio, momento en el que se expectoran grandes cantidades de esputo purulento, ptrido (anaerobios) o no, en horas o das. El dolor pleural indica, cuando aparece, afectacin pleural. Los signos fsicos incluyen una zona de matidez pequea, que indica una consolidacin neumnica localizada, y supresin del murmullo vesicular. 3. Diagnstico

El diagnstico de sospecha de absceso pulmonar se efecta a partir de la semiologa descrita, apoyada en las imgenes radiolgicas. Inicialmente, las radiografas de trax muestran consolidacin lobular o segmentaria; El absceso puede romperse liberando su despus de la rotura del absceso hacia el contenido en la luz bronquial. A partir bronquio, se observa una cavidad con de aqu se produce la expectoracin al un nivel lquido. exterior de su contenido, dejando una cavidad llena de lquido y aire. Cuando Se debe analizar el esputo mediante la rotura tiene lugar hacia la cavidad extensiones y cultivos para bacterias, pleural, se produce un empiema. hongos y micobacterias. Dado que el esputo expectorado puede estar La rotura hacia el bronquio de un contaminado por la flora orofarngea, absceso de gran tamao, y tambin los en ocasiones debe obtenerse muestra procedimientos intervencionistas de mediante aspiracin transtraqueal, drenaje, pueden ocasionar una aspiracin transtorcica o diseminacin masiva de pus con fibrobroncoscopia con cepillo neumona masiva y un cuadro clnico protegido. 57

Tuberculosis
La tuberculosis es una infeccin crnica producida por Mycobacterium tuberculosis y, en raras ocasiones, por Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum. Suele contagiarse por inhalacin, en ocasiones por ingestin y excepcionalmente por inoculacin cutnea. Desde el pulmn puede extenderse de forma directa, por diseminacin broncgena, o bien ser transportado por va linftica o hemtica al resto del organismo y, bien producir lesiones destructivas inmediatamente despus de la colonizacin, o bien permanecer latente dentro de las clulas durante largos periodos de tiempo, aos o incluso dcadas.

millones de enfermedad.

nuevos

casos

de

Por otro lado, la incidencia de TB ha aumentado de forma alarmante entre las personas con infeccin por VIH, sobre todo entre los usuarios de drogas por va parenteral. Las alteraciones inmunolgicas que acompaan al sida facilitan la rpida progresin de infeccin a enfermedad, dificultando la erradicacin de la enfermedad incluso en pases desarrollados. 2. Patogenia

La tuberculosis presenta distintas fases. La infeccin primaria o primoinfeccin tuberculosa, suele ser asintomtica, aunque produce modificaciones inmunolgicas en el husped que hacen positiva la prueba cutnea con 1. Etiologa tuberculina, facilitando su identificacin. Slo en un pequeo A partir de una persona infectada por porcentaje de casos puede hablarse de Micobacterium tuberculosis, es decir en una verdadera tuberculosis primaria cuyo esputo existen grmenes viables, con sintomatologa clnica. puede producirse, con la tos o la respiracin, la dispersin de gotculas Aunque esta primoinfeccin evoluciona cargadas del bacilo y que pueden flotar normalmente hacia la curacin, quedan en el aire durante varias horas, focos distantes al inicial con bacilos aumentando as la probabilidad de vivos, dando lugar a una fase de contagio que, en los pases infeccin latente con grmenes capaces desarrollados se produce casi de producir, entre 1 y 2 aos despus de exclusivamente por inhalacin de la infeccin inicial, pero incluso microorganismos dispersados de este dcadas mas tarde, una verdadera modo. enfermedad tuberculosa, la tuberculosis de reactivacin del adulto. Esta Con carcter orientativo, y como reactivacin tambin puede tener lugar medida de la importancia actual de esta de forma oportunista, cuando el infeccin, se considera que un tercio de paciente desarrolla diabetes mellitus, la poblacin mundial est infectada por durante periodos de estrs, despus del el bacilo de la tuberculosis y que cada tratamiento con corticosteroides u otros ao continan apareciendo cerca de 10 58

inmunosupresores y en especial despus 3. Sntomas y signos de la infeccin por VIH. Los sntomas de la tuberculosis son La tuberculosis clnica puede difusos y poco intensos, con una desarrollarse sobre cualquier rgano sensacin de malestar general y tos, que (riones, huesos largos, vrtebras, el paciente puede atribuir al hbito ganglios linfticos, etc.), aunque su tabquico o a otro proceso respiratorio asentamiento ms frecuente es el rea banal. La tos se acompaa de apical de los pulmones. La infeccin expectoracin inicialmente de escasa, inicial deja cicatrices nodulares en el con esputos amarillo-verdosos y que se vrtice de uno o ambos pulmones que hace ms abundante conforme progresa constituyen la fuente ms comn de la enfermedad. tuberculosis activa posterior. La presencia de disnea hace sospechar La enfermedad reactivada a partir de de un neumotrax espontneo o una los ndulos cicatriciales de uno o reaccin inflamatoria intensa de la ambos vrtices pulmonares se puede pleura frente a pequeas cantidades de extender por los bronquios hacia otras material caseoso procedente de un foco partes del pulmn. La reactivacin superficial. La hemoptisis no suele puede ocurrir en cualquier momento, aparecer hasta fases avanzadas de la pero lo ms habitual es que concurra tuberculosis pulmonar. con otro proceso patolgico que facilite la enfermedad. En el individuo En los nios, uno de los hallazgos inmunocompetente, con prueba de frecuentes son las adenopatas hiliares tuberculina positiva, la reexposicin al consecuencia del drenaje linftico desde bacilo tuberculosos no suele conducir a lesiones asentadas en reas bien una nueva enfermedad, ya que la ventiladas de los pulmones, lbulos inmunidad mediada por linfocitos T inferiores y medio, a las que acceden la controla la infeccin de forma rpida y mayora de los bacilos tuberculosos completa. En este tipo de paciente, con inhalados. Estas adenopatas, al unas defensas inmunitarias adecuadas, aumentar de tamao, pueden producir incluso grandes lesiones cavitarias atelectasia lobar, que en general cede curan con un cumplimiento correcto sin complicaciones conforme el del tratamiento farmacolgico, que tratamiento ejerce su efecto. La debe ser intensivo y prolongado. La infeccin no tratada puede progresar enfermedad, mucho ms agresiva en hacia tuberculosis miliar, meningitis pacientes inmunodeprimidos, puede tuberculosa o cavitacin pulmonar. incluso conducir a la muerte en un intervalo corto de tiempo tras la La evolucin de la tuberculosis aparicin de los primeros sntomas, pulmonar depende de diversos factores, sobre en ausencia de un tratamiento como tamao del inculo, virulencia del bacilo, capacidad defensiva del correcto e intensivo. husped, etc. Su curso puede variar 59

desde un proceso fulminante hasta una enfermedad fibrosa crnica sin sntomas obvios ni hallazgo de bacilos cido alcohol-resistentes en el esputo y cuyo diagnstico, por tanto, no se efecta, mediante cultivo o biopsia, hasta varios meses despus de la infeccin, cuando otras alternativas diagnsticas ya se han descartado, tiempo durante el cual el paciente se mantiene contagioso. En los ancianos, una tuberculosis latente durante mucho tiempo puede reactivarse en el pulmn, por ejemplo cuando la infeccin de un antiguo ganglio calcificado se reactiva y provoca fuga de material caseoso hacia un bronquio; pero este fenmeno tambin puede producirse en el encfalo, el rin, los huesos largos, las vrtebras, los ganglios linfticos o en cualquier otro lugar primariamente infectado por los bacilos en pocas anteriores de la vida. La pleuritis tuberculosa resulta de la rotura de alguna pequea lesin que libera material caseoso en el espacio pleural. El empiema tuberculoso est causado por una contaminacin ms masiva del espacio pleural, debida a rotura de una lesin tuberculosa grande. 4. Diagnstico El estudio detenido de las radiografas de trax permite muchas veces sospechar una tuberculosis. Caractersticamente, un infiltrado multinodular por encima o por debajo de la clavcula en la radiografa de un

adulto sugiere reactivacin de una antigua infeccin tuberculosa. En las infecciones recientes de los jvenes, el infiltrado se localiza habitualmente en las regiones media e inferior del pulmn, mejor ventiladas, y puede acompaarse de un derrame pleural exudativo. El hallazgo de bacilos cido-alcohol resistentes en la extensin de esputo constituye una fuerte evidencia presuntiva de tuberculosis, aunque el diagnstico definitivo exige identificacin de Mycobacterium tuberculosis mediante cultivo, cuyos resultados pueden tardar varias semanas. La prueba de Mantoux es un complemento esencial para el diagnstico. Esta reaccin consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un extracto de bacilo tuberculoso, con la finalidad de detectar su sensibilizacin a la infeccin tuberculosa. Actualmente, todas las tuberculinas que se utilizan son del tipo PPD (del ingls purified protein derivative), pero con diferencias cuanti y cualitativas. En Espaa se recomienda emplear la tuberculina PPD RT23 con Tween 80. Una dosis de 2 UT en 0,1 ml de esta tuberculina es bioequivalente a la dosis de 5 UT de tuberculina PPD-S en 0,1 ml, que sirve de patrn internacional. La dosis estndar se inyecta por va intradrmica en la cara ventral del antebrazo. Si la tcnica ha sido correcta, aparecer en el sitio de la inyeccin una ppula que desaparece en pocos minutos. La sensibilizacin del individuo se manifiesta por una 60

reaccin de inmunidad celular, que produce una zona de induracin en el sitio de la inyeccin, que ha de comprobarse a las 48 h. En Espaa se considera que la reaccin ha sido positiva cuando aparece una induracin mayor o igual a 5 mm. En los vacunados con BCG, el lmite de positividad se ha establecido en 15 mm. Se considera un signo seguro de infeccin por el bacilo de Koch la presencia de vesculas o necrosis en la zona inflamada o bien una zona indurada mayor de 15 mm. Los pacientes con mal estado general, por ejemplo por una tuberculosis aguda grave, pueden mostrar un falso negativo a la tuberculina, por la presencia de anticuerpos neutralizantes o debido a que se movilizan tantas clulas T hacia la lesin, que quedan demasiado pocas para producir una reaccin cutnea significativa. La prueba tambin puede ser negativa en pacientes con infeccin por VIH, sobre todo si el recuento de clulas CD4+ es muy bajo. Otras circunstancias responsables de falsos negativos son otras infecciones vricas o bacterianas, la vacunacin reciente con virus vivos, el tratamiento con glucocorticoides u otros frmacos inmunosupresores, la sarcoidosis, las neoplasias linfoproliferativas, las edades extremas, la desnutricin y otras enfermedades debilitantes. Algunos individuos, por ejemplo con contacto ambiental con micobacterias o vacunados con BCG, con el transcurso del tiempo pueden presentar una capacidad disminuida de respuesta a la

tuberculina, incluso con un resultado negativo a la prueba. Una nueva prueba, espaciada 7 das de la primera, puede detectar la capacidad de respuesta, que fue estimulada por la prueba anterior, y el resultado de esta segunda prueba ser positivo. Este fenmeno, ms frecuente a medida que aumenta la edad de los individuos, es motivo de importantes distorsiones en el clculo de la incidencia de la infeccin, cuando se interpretan como conversores de la reaccin tuberculnica a individuos que no han estado infectados por el bacilo de la tuberculosis.

Enfermedades de la Pleura
1. Pleuritis Es un proceso inflamatorio de la pleura, que suele producir derrame pleural exudativo y dolor torcico punzante que se agrava con la respiracin y la tos. Puede deberse a un proceso pulmonar subyacente (neumona, tuberculosis); a la entrada directa de un agente infeccioso o sustancia irritante en el espacio pleural (rotura esofgica, pleuritis pancretica); al transporte de un agente infeccioso o neoplsico hacia la pleura por va hemtica o linftica; a lesiones de la pleura parietal (traumatismo); a enfermedades pleurales relacionadas con el asbesto y, en menos casos, al derrame pleural relacionado con ingesta de frmacos.

61

2. Derrame pleural En condiciones normales hay, entre la pleura parietal y la visceral, de 10 a 20 ml de un lquido de composicin similar al plasma, aunque con un contenido en protenas muy inferior. El lquido pleural se origina en los capilares pleurales y se elimina a travs de los estomas de la pleura parietal y de los linfticos. Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Los primeros se originan por un aumento en la presin microvascular y/o por una disminucin de la presin onctica. Los exudados tienen su origen en una reaccin de tipo inflamatorio de la pleura, con aumento de la permeabilidad de la superficie pleural y una produccin de lquido ms rico en protenas.

abierto si una herida penetrante torcica produce una comunicacin persistente entre el exterior y el espacio pleural que permite la entrada de aire al espacio pleural y determina el colapso pulmonar. El aire tambin puede proceder de un bronquio roto o de una perforacin esofgica hacia el mediastino y, despus, al espacio pleural. La tuberculosis activa u otros granulomas infecciosos pueden producir un neumotrax cuando una cavidad perfora el espacio pleural.

En el neumotrax espontneo el aire entra en el espacio pleural sin antecedentes traumticos. Se suele deber a la rotura de una bulla pequea, localizada, generalmente apical, pero en casos ms complicados, cuando afecta a una persona con una neumopata extensa subyacente, se relaciona con la rotura de una bulla de El hemotrax, presencia de sangre en el mayor tamao en un paciente con espacio pleural, es ms frecuente enfisema generalizado. despus de un traumatismo y en pocas ocasiones como complicacin de un defecto de la coagulacin. El quilotrax, derrame pleural lechoso, se debe a una lesin traumtica o neoplsica del conducto torcico. En este caso, el contenido en lpidos del lquido pleural es elevado. 3. Neumotrax Se denomina de este modo a la presencia de aire libre entre las pleuras visceral y parietal. En condiciones normales, la presin en el espacio pleural es menor que la atmosfrica por la retraccin elstica del pulmn. Despus de un traumatismo, por ejemplo, se origina un neumotrax 62

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GASTRO ENTEROLOGA
Hemorragia digestiva
1. Hemorragia Digestiva Alta
La hemorragia digestiva alta se exterioriza por hematemesis y o melena, y en raras ocasiones por hematoquezia (5%), razn est que puede hacer pensar en hemorragia baja y apoya la necesidad de incluir en un algoritmo de estudio el examen digestivo alto. Las causas ms frecuentes son: la lcera pptica gastroduodenal, las varices esofagogstricas y las lesiones agudas de la mucosa gstrica. Luego hay numerosas causas que ninguna supera el 5% de los casos. Hay un cierto nmero de casos de hemorragia digestiva alta en que no se llega al diagnstico (indeterminadas), siendo la causa ms frecuente que la endoscopa fue hecha tardamente y las lesiones agudas dejaron de sangrar.

2. Hemorragia Digestiva Baja

Edad y causas de hemorragia digestiva baja: La causa ms frecuente de hemorragia baja son las hemorroides pero generalmente son leves. Las hemorragias graves que se observan en lactantes, las ms frecuentes, se deben a invaginacin intestinal acompaada de obstruccin intestinal, las diarreas infecciosas acompaadas de fiebre y leucocitosis y el divertculo de Meckel. En la segunda infancia se debe pensar en plipos juveniles, y en las angiodisplasias del intestino delgado. En adolescentes tenemos las enfermedades inflamatorias del intestino, los plipos y el divertculo de Meckel. En los ancianos la causa ms frecuente de hemorragia grave son los divertculos, colitis isqumica y las ectasias vasculares del colon. 65

deshidratacin y los trastornos del equilibrio hidromineral. Los mecanismos patognicos que ocasionan diarrea estn en dependencia de los agentes causales que la producen. En la actualidad se describen varios mecanismos: Invasividad. Invasin de la mucosa seguida de multiplicacin celular intraepitelial y penetracin de la bacteria en la lmina propia. La capacidad de una bacteria para invadir y multiplicarse en una clula, causando su destruccin, est determinada por la composicin del lipopolisacrido de la pared celular dedicha bacteria en combinacin con la produccin y liberacin de enzimas especficas. La invasividad est regulada por una combinacin de plsmidos especficos y genes cromosomales que varan de un enteropatgeno a otro.

Diarrea
La diarrea aguda es la que dura menos de 14 das y la crnica es la que dura ms de tres semanas.

Produccin de citotoxinas. stas producen dao celular directo por inhibicin de la sntesis de protena. Produccin de enterotoxinas. Da lugar a trastornos del balance de agua y sodio y mantienen la morfologa celular sin alteraciones.

Se define como una consecuencia de la disfuncin en el transporte de agua y electrlitos a nivel del intestino. Como resultado de esta alteracin se produce un aumento de la frecuencia, cantidad y Adherencia a la superficie de la volumen de las heces, as como un mucosa. cambio en su consistencia por el incremento de agua y electrlitos Esto da por resultado el aplanamiento contenidos en ellas. Todo esto de la microvellosidad y la destruccin condiciona un riesgo, que es la de la funcin celular normal. 66

En la adherencia celular intervienen Ascitis factores como: pelos o vellos, Ictericia hepatocelular glicoprotenas u otras protenas que permiten la colonizacin bacteriana del Las principales causas de cirrosis son: intestino. Alcoholismo La presencia de uno o varios de estos Hepatitis B crnica factores que se unen a receptores Hepatitis C crnica especficos en la superficie del Hepatitis autoinmune crnica enterocito, tiene gran importancia en la Enfermedad de Wilson adhesin, que constituye la primera fase Hemocromatosis de la infeccin. Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar secundaria Deficit de alfa 1 antitripsina Secundaria a drogas y txicos La cirrosis es una enfermedad heptica Sifilis crnica que requiere de una biopsia heptica para su confirmacin. Los criterios histopatolgicos de cirrosis requieren la presencia de:

Cirrosis

Ictericia

Se denomina ictericia a la coloracin amarillenta de la piel y mucosas producido por el depsito de bilirrubina, es detectable clnicamente cuando sus niveles plasmticos superan los 2.3 mg/dl. Esta coloracin amarilla de piel y mucosas se debe a que existe una mayor afinidad de la bilirrubina por los tejidos elsticos, lo que hace que la coloracin sea ms marcada en las zonas donde hay mayor proporcin de los mismos (conjuntiva ocular, piel de la cara). La intensidad y la tonalidad del color varan desde el anaranjado hasta el verde oscuro, y depende de la fraccin El paciente cirrtico tiene una clnica predominante del pigmento y de sus compleja caracterizada por la presencia niveles plasmticos. de: Insuficiencia heptica con encefalopatia heptica Hipertensin portal 67 Necrosis hepatocitaria: este es el nico parmetro que podemos determinar con el laboratorio, la elevacin de las transaminasas crnica nos indica la presencia de necrosis heptica en estos pacientes. Fibrosis heptica: a partir de la conversin fibroblstica de las clulas de Ito de los sinusoides hepticos. La fibrosis en puentes aisla zonas sanas de parnquima y ndulos de regeneracin Presencia de ndulos de regeneracin heptica.

Diferenciamos: Ictericia flavnica (a predominio de bilirrubina indirecta por hemlisis, con piel de color amarillo limn) Ictericia rubnica (con elevacin de ambas bilirrubinas pero a predominio de bilirrubina directa, por dao hepatocelular, como ocurre en las hepatitis de color amarillo. Ictericia verdnica (con neto predominio de bilirrubina directa, producida por la obstruccin de la va biliar, de color amarillo verdoso)

Pancreatitis
La pancreatitis aguda es una respuesta inflamatoria inespecfica del pncreas a injurias muy diversas. Se producira por la activacin intrapancretica de las enzimas acinares, lo que desencadena un proceso de auto-digestin pancretica de gravedad variable. Todo esto desencadena la inflamacin pancretica. Este fenmeno, es comn en todas las etiologas de pancreatitis aguda. Segn la hiptesis de la autodigestin a partir de conversin del tripsingeno en tripsina, se activan en cascada las enzimas proteolticas y lipolticas del pncreas. Estos productos digerirn localmente al pncreas y la lesin puede extenderse a los tejidos peripancreticos y luego, por invasin sistmica, a rganos distantes. Adems se considera que la respuesta inflamatoria pancretica activa una cascada de mediadores de la inflamacin que producen una respuesta inflamatoria sistmica que puede culminar en un cuadro de fracaso multiorgnico. Las causas ms frecuentes: litiasis coledociana, alcoholismo crnico, hipertrigliceridemia hipercalcemia, anomalas congnitas del pncreas, tumores, virosis (parotiditis, virus ECHO, virus Cocksakie, Hepatitis, Mononucleosis, Citomegalovirus)

La ictericia es siempre secundaria a un trastorno del metabolismo de la bilirrubina. Pre hepticas: La hemlisis de cualquier causa se acompaa de un incremento en la produccin de bilirrubina; cuando se supera la capacidad heptica de captacin y conjugacin, se produce un aumento de la bilirrubina indirecta. Hepticas: Dficit en la captacin heptica por captacin de bilirrubina, alteracin de la conjugacin de la bilirrubina, alteraciones hepticas de la excrecin de la bilirrubina. Post-heptico:sndrome coledosiano

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NEFROLOGA
Infecciones urinarias

Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una gran variedad de cuadros clnicos, cuyo denominador comn es la proliferacin de microorganismos-habitualmente bacterias en el aparato urinario, al que involucran total o parcialmente. Pueden conducir al deterioro de la funcin renal y ser la puerta de entrada de bacteriemias y sepsis con elevada Insuficiencia renal aguda (IRA) es un morbimortalidad. sndrome clnico caracterizado por una Las bacterias provienen del tracto disminucin brusca (horas a semanas) intestinal en la mayora de los casos, de la funcin renal y como de ella, retencin por consiguiente los grmenes ms consecuencia frecuentes son las Enterobacterias, y nitrogenada. La etiologa es mltiple y dentro de ellas, Escherichia coli ocupa an en la actualidad la morbilidad y un 80%, a cualquier edad y sexo. Su mortalidad es elevada. frecuencia vara segn el tipo de ITU (intrahospitalaria, en pacientes con En la forma prerenal o azotemia preuropatias, sometidos a algn tipo de renal, la retencin de sustancias instrumentacin, enfermedad de base, nitrogenadas es secundaria a una disminucin de la funcin renal etc.). fisiolgica debido a una disminucin de Los grmenes llegan al rbol urinario la perfusin renal, como ocurre en deshidratacin, hipotensin arterial, por 3 vas: hemorragia aguda, insuficiencia Ascendente: es la ms frecuente, cardiaca congestiva, hipoalbuminemia consiste en el ascenso de grmenes severa, etc. Como no hay necrosis del desde la uretra distal; la mayor tejido renal, la retencin nitrogenada incidencia de ITU en mujeres revierte antes de las 24 horas de haber demuestra la importancia de esta logrado una adecuada perfusin renal. va. Hemtica: se debe a la La insuficiencia renal aguda postrenal, localizacin renal de ciertos es usualmente un problema de tipo procesos generalizados, por obstructivo que puede ocurrir en diferentes niveles: uretral, vesical o ejemplo sepsis.

Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la vejiga y los riones a travs del tejido submucoso ureteral. Existen factores predisponentes como Alteraciones anatmicas o funcionales de las vas urinarias, sondas, catteres, diabetes, enfermedades simultneas, inmunodepresin.

Insuficiencia renal aguda

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ureteral. En estos casos, tambin, si la obstruccin persiste por periodos prolongados el paciente desarrollar insuficiencia renal aguda intrnseca. En la insuficiencia renal intrnseca, hay dao tisular agudo del parnquima renal y la localizacin del dao puede ser glomerular, vascular, tubular o intersticial. La forma ms frecuente de insuficiencia renal aguda intrnseca, es la necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa ms frecuente de sta la hipoperfusin renal prolongada.

Insuficiencia renal crnica

La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la prdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtracin glomerular a lo largo de un tiempo variable, a veces incluso de aos, expresada por una reduccin del aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2. Tambin se puede definir como la presencia de dao renal persistente durante al menos 3 meses, secundario a la reduccin lenta, progresiva e irreversible del nmero de nefronas con el consecuente sndrome clnico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrino metablicas.

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HEMATOLOGA Anemia

-Deficiencias de aminocidos esenciales -Deficiencias de cobre Lesiones intrnsecas del sistema hematopoytico -Aplasia o hipoplasia (Anemia aplsica) -Transformacin neoplsica de elementos propios de la mdula sea -Infiltracin de la mdula por clulas extramedulares: Mieloptisis.

Definimos anemia como la disminucin de la masa de hemoglobina circulante. En la actualidad no es correcto el diagnstico segn el recuento de hemates, debido a las variaciones de tamao que experimentan estos. Debemos tener siempre presente que la anemia es un Disminucin de la eritropoyesis por hecho clnico (signo) y no una entidad patologa sistmica diagnstica (enfermedad), por lo que -Uremia siempre debemos buscar y tratar el -Hipotiroidismo/ hipopituitarismo hecho causal. hipogonadismo Las causas de anemia son muy -Hipoadrenalismo numerosas, los mecanismos bsicos, -Inflamacin crnica relativamente simples que conducen a esta situacin, son nicamente tres: Las anemias hemolticas se pueden clasificar en dos grupos: Una disminucin en la produccin de eritrocitos 1. Las caracterizadas por la destruccin Una destruccin (hiperhemlisis). acelerada

acelerada de los eritrocitos debido a un defecto, generalmente congnito de las mismas clulas. Se denominan anemias hemolticas por La prdida de sangre a travs de mecanismos intracorpusculares. una solucin de continuidad en el 2. Las anemias hemolticas en que el sistema vascular (hemorragia). eritrocitos son normal pero en que lo destruyen prematuramente Las principales entidades causantes de factores externos. Estas anemias anemia por disminucin en la denominan extracorpusculares. produccin de eritrocitos: Deficiencia de elementos esenciales para los eritropoyesis -Ferropenia -Deficiencia de folatos -Deficiencia de cianobalamina (B12) -Deficiencias de piridoxina 73

Dentro de los estados de hipercoagulabilidad estn las congnitas: como la deficiencia de S, C, antitrombina III, factor VII, factor VLa coagulacin es un proceso Leiden. Entre los adquiridos, existen constituido por tres mecanismos: muchas patologas en las que se pueden presentar esta situacin como TVP, Accin vascular: vasoconstriccin. uso crnico de ACO, neoplasias, uso de prtesis valvulares, etc, Activacin plaquetaria: hemostasia primaria.

Trastornos de la coagulacin

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anticoagulacin formado por elementos que actan como inhibidores fisiolgicos de los factores de la coagulacin. Cuando cualquiera de los eslabones que forman esta cadena se altera, se produce un trastorno de la coagulacin. Los podemos clasificar acadmicamente en dos grupos: trastornos de la coagulacin por defecto (ditesis hemorrgicas) y por exceso (estados de hipercoagulabilidad). Dentro de la ditesis hemorrgica, se pueden clasificar segn la fase de la hemostasia que se encuentre alterada; de manera que, encontramos ditesis hemorrgicas de origen plaquetario, plasmtico, vascular y por hiperfibrinolisis.

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REUMATOLOGA Osteoartritis
La osteoartritis es una enfermedad crnica y discapacitante muy frecuente en todos los pases del mundo; se espera que su frecuencia seguir elevndose debido al aumento de la esperanza de vida y a los hbitos poco saludables. La enfermedad es multicausal y suele ser concomitante con otros trastornos de ndole metablica como la obesidad y la diabetes mellitus tipo II. Existen diversos causantes de la enfermedad que generan diferentes alteraciones en la fisiologa normal del cartlago. Pero cuando la enfermedad ya se encuentra avanzada suele haber homogenizacin de los daos y mecanismos comunes de perpetuacin del cuadro. El cartlago articular, gracias a sus caractersticas, est diseado para soportar los cambios articulares debidos al movimiento y a la carga mecnica, pero la aplicacin de fuerzasestticas prolongadas a las articulaciones, o de fuerzas cclicas constantes, genera alteraciones en la produccin de matriz y aumento del catabolismo, hallazgos caractersticos de la OA. La respuesta normal del cartlago es hipertrofiarse en las zonas demayor presin y tornarse hipotrfico en las de menor presin, todo ello gracias a la reorganizacin de las fibras constituyentes del citoesqueleto, desencadenada por la mecanotransduccin iniciadapor los cambios

de osmolaridad ya descritos, que sondetectados por integrinas y canales activables pordistensin. Es por la falta de este estmulo por loque las personas sedentarias presentan articulaciones dbiles y susceptibles al dao causado por enfermedades metablicas, mientras que los ejerciciosmal diseados y repetitivos causan deformaciones enla articulacin. En las primeras fases de la enfermedad se suele observar el depsito de fibras de colgeno y proteoglicanos en cmulos desordenados, lo que refleja una mayor produccin de estas sustancias como respuesta a la destruccin aumentada. Esa respuesta compensadora por s misma, adems de ser insuficiente para contrarrestar los daos articulares, es la causa de la generacin de osteofitos y la invasin de zonas de cartlago calcificado dentro del cartlago normal; adems estos mecanismos alcanzan un lmite, despus del cual dejan de funcionar y finalmente predomina el catabolismo articular.

Lupus eritematoso sistmico

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune compleja, caracterizada por la mltiple presencia de autoanticuerpos, algunos de ellos claramente relacionados con manifestaciones tpicas de la enfermedad.

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El LES puede aparecer a cualquier edad, pero afecta fundamentalmente a mujeres jvenes en edad frtil. La patognesis del lupus contina sin conocerse, no obstante se han relacionado factores genticos, ambientales, hormonales, as como tambin diversas alteraciones celulares y una prdida en el equilibrio de las citoquinas. El cuadro clnico es muy heterogneo, pudiendo afectar a casi cualquier rgano. Las principales manifestaciones clnicas son la afectacin articular, la cutnea, la glomerulonefritis, la serositis (pleuritis y/o pericarditis), la afectacin del sistema nervioso central y en ocasiones la trombosis. La patognesis del LES sigue sin conocerse. Lo que est claro, es que participan diversos factores, incluyendo factores genticos, factores ambientales, factores hormonales, alteraciones en la activacin de las clulas B, disfuncin de las clulas T, alteraciones en la apoptosis y undesequilibrio en el balance de las citoquinas. Dentro de los factores ambientales podramos destacar la exposicin solar, los virus (fundamentalmente el EpsteinBarr y el citomegalovirus), diversos frmacos (derivados de las sulfas, antiarrtmicos, entre otros), siempre y cuando dichos factores afecten a un individuo genticamente susceptible de desarrollar la enfermedad.

reconocimiento de antgenos intracelulares propios. Se han detectado defectos en la depuracin de clulas apoptticas que contienen detritos celulares los cuales activan a los macrfagos con la posterior presentacin de antgenos a las clulas T y clulas B, las cuales modulan finamente los procesos autoinmunes. Se han identificado diversos genes que se relacionan con una mayor susceptibilidad para el desarrollo del LES. Se ha descrito en varios estudios la porcin larga del cromosoma 1, especficamente la regin 1q23-24. Otros estudios han encontrado relacin con el polimorfismo del gen relacionado con la muerte celular de tipo 1 (PDCD1), tanto en poblaciones Europeas como en poblacin mexicana. En un estudio realizado en poblacin colombiana con LES, Correa y colaboradores encontraron una prevalencia ms elevada en la variante del TAP2 (alelo TAP2*0201) en pacientes con LES (n=140) que en los controles sanos (n=120) (56% y 39%, respectivamente).

Artritis reumatoide

La artritis reumatoide, es la poliartritis inflamatoria ms comn del adulto, que afecta cerca del 1 % de la poblacin mundial, predomina ms en mujeres que en hombres, se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos de edad, y conlleva a una gran Se ha postulado que diversos discapacidad del paciente. mecanismos de apoptosis son los Se caracteriza por una sinovitis erosiva responsables de los fenmenos de simtrica, en la cual el tejido conjuntivo 76

prolifera (pannus), invade y erosiona el cartlago y el hueso de las articulaciones y, a veces, por una afectacin multisistmica. hay dos fenmenos patolgicos relevantes en la patogenia de esta enfermedad: La infiltracin celular por linfocitos T CD4 (principalmente Th1) La aparicin de autoanticuerpos Se pueden distinguir tres fases en el desarrollo de la artritis reumatoide. La primera es una fase de Induccin que precede las manifestaciones clnicas. En esta fase, se plantea que causas ambientales, como el cigarrillo, microorganismos o stress actan sobre un individuo que tiene predisposicin gentica para iniciar un fenmeno de autoinmunidad, con la aparicin de autoanticuerpos, como el factor reumatoide (FR) o los anticuerpos anti pptidos citrulinados. En este ambiente propicio a la autoinmunidad, otros factores, biomecnicos, infecciosos, microvasculares o neurolgicos, precipitan la segunda fase, Inflamatoria articular de la enfermedad. En la membrana sinovial, habitualmente hipocelular, se observa la proliferacin de la ntima (sinoviocitos), de fibroblastosmiles y la infiltracin subntima de macrfagos, linfocitos T, B, clulas plasmticas, clulas cebadas y linfocitos NK. Es posible que citokinas secretadas por macrfagos y sinoviocitosfibroblasto smiles, como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF alfa) y la IL-1 sean cruciales en la activacin del endotelio el que expresa molculas de adhesin lo que permite la

entrada de linfocitos a la sinovial. La destruccin tisular lleva a la aparicin de neoantgenos, como el colgeno tipo II, constituyente principal del cartlago articular, lo que contribuye a la cronicidad de la inflamacin. La enorme infiltracin de linfocitos de la sinovial, podra corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicin de nuevos antgenos, lo que explicara las dificultades en encontrar expansin oligoclonal de los linfocitos T, ya que habra muchos antgenos estimulando la proliferacin de ellos. La membrana sinovial inflamada, se diferencia en la zona de unin con el cartlago y el hueso, en un tejido de granulacin particular denominado Pannus, que es el que va a erosionar el hueso y cartlago en la tercera fase de destruccin articular.

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Referencias Bibliogrficas
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ONCOLOGA
Cncer pulmonar

Factores de riesgo

Cualquier condicin que aumenta la probabilidad de una persona de contraer una enfermedad se llama Definicin. El cncer de pulmn de factor de riesgo. Los factores de riesgo clulas es una enfermedad en la cual se para el cncer de pulmn incluyen los forman clulas malignas (cancerosas) siguientes: en los tejidos del pulmn y existen varios tipos. Fumar cigarrillos o cigarros, en la actualidad o en el pasado. Cada tipo de cncer de pulmn Estar expuesto al humo de tabaco de (especialmente de clulas no pequeas) segunda mano. tiene diferentes clases de clulas Ser tratado con radioterapia cancerosas. Las clulas cancerosas de aplicada a la mama o el pecho. cada tipo crecen y se diseminan de Estar expuesto a asbestos, radn, diferentes maneras. Los tipos de cncer cromo, arsnico, holln o alquitrn. de pulmn de clulas no pequeas se Vivir donde el aire est denominan segn las clases de clulas contaminado. que se encuentran en el cncer y la apariencia de las clulas bajo un Estadios del cncer de pulmn de clulas no microscopio: pequeas Carcinoma de clulas escamosas: cncer que se origina en las clulas escamosas, que son clulas delgadas y planas que se asemejan a escamas de pescado. Se conoce tambin como carcinoma epidermoide. Carcinoma de clulas grandes: cncer que puede originarse en varios tipos de clulas grandes. Adenocarcinoma: cncer que se origina en las clulas que recubren los alvolos y fabrican sustancias tales como la mucosidad nasal. Otros tipos menos comunes de cncer de pulmn de clulas no pequeas son el tumor carcinoide pleomrfico, el carcinoma de la glndula salival y el carcinoma no clasificado. Se describen los siguientes estadios para el cncer de pulmn de clulas no pequeas: Estadio oculto (escondido): las clulas cancerosas se encuentran en el esputo (moco proveniente de los pulmones que se elimina al toser), pero no se ha encontrado tumor alguno en el pulmn por medio de imgenes o broncoscopa, o el tumor primario es demasiado pequeo para ser visto. Estadio 0 (carcinoma in situ): En el estadio 0 (carcinoma in situ), el cncer solo est en el pulmn y no se ha diseminado ms all del revestimiento ms interno del pulmn. 79

Estadio IA: el tumor est solo en el pulmn y mide 3 centmetros o menos. Estadio IB: se presenta una o ms de las situaciones siguientes: El tumor mide ms de 3 centmetros. El cncer se ha diseminado al bronquio principal del pulmn y est por lo menos a 2 centmetros de la carina (sitio donde la trquea se une con los bronquios). El cncer se ha diseminado hasta la capa ms interna de la membrana que cubre los pulmones. El tumor bloquea parcialmente el bronquio o los bronquiolos, y parte del pulmn se ha plegado o contrado neumonitis (inflamacin del pulmn). Estadio IIA: el tumor mide 3 centmetros o menos y el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos vecinos del mismo lado del pecho donde est el tumor. Estadio IIB: el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos vecinos del mismo lado del pecho donde est el tumor y se presentan una o ms de las siguientes situaciones: el tumor mide ms de 3 centmetros. El cncer se ha diseminado hasta el bronquio principal del pulmn y est a 2 centmetros o ms de la carina (donde la trquea se une con los bronquios). El cncer se ha diseminado a la capa ms interna de la membrana que cubre los pulmones. El tumor bloquea parcialmente el bronquio o los bronquiolos y una parte del pulmn se ha plegado o ha contrado neumonitis (inflamacin del pulmn). El cncer no se ha

diseminado a los ganglios linfticos y se presentan una o ms de las siguientes situaciones: el tumor puede ser de cualquier tamao y se ha diseminado a la pared del pecho, al diafragma o a la pleura entre los pulmones, o a las membranas que rodean el corazn. El cncer se ha diseminado al bronquio principal del pulmn y est a no ms de 2 centmetros de la carina (donde la trquea se encuentra con los bronquios), pero no se ha propagado a la trquea. El cncer obstruye el bronquio o los bronquiolos, y todo el pulmn se ha plegado o ha contrado neumonitis (inflamacin del pulmn). Estadio IIIA. El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos del mismo lado del pecho donde est el tumor. Asimismo: el tumor puede ser de cualquier tamao. El cncer se puede haber diseminado al bronquio principal, la pared del pecho, el diafragma, la pleura alrededor de los pulmones o la membrana que rodea el corazn, pero no se ha propagado a la trquea. Parte o todo el pulmn se puede haber plegado o contrado neumonitis (inflamacin del pulmn). Estadio IIIB. El tumor puede ser de cualquier tamao y se ha diseminado: a los ganglios linfticos encima de la clavcula o en el lado opuesto del pecho de donde se encuentra el tumor; o a cualquiera de los siguientes: Corazn, vasos sanguneos principales que entran o salen del corazn, pared torcica, diafragma, trquea, esfago, esternn (hueso del pecho) o columna vertebral. Ms de un sitio en el mismo lbulo del 80

pulmn. El lquido de la cavidad de la pared del estmago e invadir los pleural que rodea el pulmn. rganos cercanos. Tambin pueden propagarse a los vasos linfticos y a los Estadio IV. El cncer podra haberse ganglios linfticos adyacentes. diseminado a los ganglios linfticos y se ha diseminado a otro lbulo de los Los ganglios linfticos son estructuras pulmones o a otras partes del cuerpo, del tamao de un frjol que ayudan a como el cerebro, hgado, glndulas combatir las infecciones. El estmago tiene una red muy rica de vasos suprarrenales, riones o hueso. linfticos y de ganglios. Cuando el cncer del estmago se torna ms avanzado, puede viajar a travs del torrente sanguneo y propagarse a Definicin. Los cnceres de estmago rganos como el hgado, los pulmones tienden a desarrollarse lentamente en y los huesos. Si el cncer se ha un perodo de muchos aos. Antes de propagado a los ganglios linfticos o a que se forme un verdadero cncer, a otros rganos, el pronstico del menudo ocurren cambios paciente no es tan favorable. precancerosos en el revestimiento interno (mucosa) del estmago. Estos Tipos de cncer gstrico cambios tempranos casi nunca causan sntomas y, por lo tanto, no se detectan. Adenocarcinoma Aproximadamente entre 90% y 95% de Los tumores cancerosos que comienzan los cnceres del estmago son en diferentes secciones del estmago adenocarcinomas. Cuando se emplean podran producir sntomas diferentes y los trminos cncer de estmago o tienden a tener consecuencias cncer gstrico casi siempre se refieren diferentes. La localizacin del cncer a un adenocarcinoma. Estos cnceres se tambin puede afectar las opciones de originan en las clulas que forman la tratamiento. Por ejemplo, los cnceres capa ms interna del estmago que se originan en la unin (conocida como la mucosa). gastroesofgica son clasificados y tratados de la misma forma que los Linfoma cnceres de esfago. Un cncer que se Se refiere a los tumores cancerosos del origina en el cardias del estmago pero sistema inmunolgico que algunas que est creciendo hacia la unin veces se detectan en la pared del gastroesofgica tambin se clasifica por estmago. Aproximadamente 4% de los etapas y se trata como un cncer de cnceres de estmago son linfomas. El esfago. tratamiento y el pronstico dependen del tipo de linfoma. Los cnceres de estmago se pueden propagar (hacer metstasis) de varias Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) maneras. stos pueden crecer a travs

Cncer Gstrico

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Estos son tumores poco comunes que se Referencias Bibliogrficas originan en formas muy tempranas de clulas de la pared del estmago 1. Stomach. In: American Joint Committee llamadas clulas intersticiales de Cajal. on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. Algunos de estos tumores no son 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp cancerosos (benignos), mientras que 99-106. otros son cancerosos. Aunque los 2. Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K, et al.: tumores estromales gastrointestinales se Evaluation of the New American Joint pueden encontrar en cualquier lugar del Committee on Cancer/International Union against cancer classification of tracto digestivo, la mayora se descubre lymph node metastasis from gastric en el estmago. Si desea ms carcinoma in comparison with the Japanese informacin al respecto, consulte classification. Cancer 86 (4): 553-8, 1999. [ nuestro documento, Gastrointestinal 3. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et Stromal Tumor (GIST). Tumores carcinoides Estos tumores se originan de clulas productoras de hormona del estmago. La mayora de estos tumores no se 4. propaga a otros rganos. Los tumores carcinoides son responsables de aproximadamente 3% de los tumores cancerosos del estmago Otros tipos de cncer como el carcinoma de clulas escamosas, el 5. carcinoma de clulas pequeas, y el leiomiosarcoma, tambin pueden originarse en el estmago, aunque estos cnceres ocurren con poca frecuencia. 6.

7.

al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. 2001. Pyrhnen S, Kuitunen T, Nyandoto P, et al.: Randomised comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX) plus supportive care with supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. Br J Cancer 71 (3): 587-91, 1995. [PUBMED Abstract] 2001. Glimelius B, Ekstrm K, Hoffman K, et al.: Randomized comparison between chemotherapy plus best supportive care with best supportive care in advanced gastric cancer. Ann Oncol 8 (2): 163-8, 1997. 2001.

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MEDICINA DE EMERGENCIAS
Shock
Definicin: Estado circulatorio en que la insuficiente perfusin de los tejidos conduce a disfuncin progresiva de rganos, y puede inducir a dao orgnico irreversible. No es en s mismo una enfermedad sino el desenlace comn de distintas causas. La hipo perfusin y la hipotensin son caractersticas fundamentales de su definicin.

Estadios: a) Shock establecido: Se refiere al paciente que presenta todos los signos de shock, y requiere modificaciones del esquema teraputico y quiz soporte avanzado de vida. b) Shock compensado: Hace referencia al paciente que recibiendo algn tipo de soporte, mantiene una estabilidad hemodinmica; y c) Shock refractario: Paciente que recibiendo el soporte bsico y avanzado de vida persiste en estado de Shock.

Etiologa: El Shock puede producirse por falla primaria de bomba cardiaca como en el Cardiognico, por disminucin del volumen sanguneo como en el Hipovolmico, o del tono vascular como en el Distributivo y En los adultos se considera shock, una alteraciones en el llenado cardiaco disminucin de la presin arterial como en el Obstructivo. sistlica (PAS) < 90 mm Hg o una presin arterial media (PAM) < 60 mm El monitoreo hemodinmico permite Hg o un descenso de la PAS > 40 mm clasificar el tipo de shock a travs de Hg respecto a la presin basal en perfiles hemodinmicos caractersticos hipertensos. Sin embargo puede existir en cada caso. shock, manifestado por hipo perfusin de rganos sin la presencia de Fisiopatologa hipotensin marcada y ste puede manifestarse por cambios en el estado Shock cardiognico: El flujo sanguneo mental, oliguria o acidosis lctica. antergrado es inadecuado por una alteracin en la funcin cardiaca con Tipos: a) Hipovolmico (Hemorragias, adecuado volumen intravascular, diarreas, quemaduras, vmitos, etc). generalmente debido a falla en la b) Cardiognico (Infarto de miocardio perfusin miocrdica. agudo, insuficiencia cardiaca congestiva, etc). c) Obstructivo Patrn hemodinmico: Disminucin (Embolia pulmonar aguda, efusin del gasto cardiaco, presiones de llenado pericrdica, etc.). d) Distributivo ventricular izquierdo aumentadas, (Sptico, neurognico, anafilctico, incremento de la resistencia vascular sistmica y disminucin del trabajo etc). sistlico ventricular izquierdo. 83

Shock hipovolmico: El Shock Cuadro clnico: se manifiesta no slo hipovolmico ocurre por deplecin del por la hipotensin arterial, sino por volumen extravascular. signos de hipo perfusin tales como palidez cutnea con fro y sudoracin, Patrn hemodinmico: Disminucin taquicardia, confusin, obnubilacin del gasto cardiaco, disminucin de la mental y aprehensin. Tal estado presin de llenado de ventrculo corresponde a una condicin de izquierdo con aumento de la resistencia disminucin del gasto cardaco, vascular sistmica. vasoconstriccin perifrica e hipo metabolismo general. Shock distributivo: se produce por una vasoplejia sistmica producindose una Signos y manifestaciones clnicas: hipovolemia relativa. a. Cianosis y frialdad cutnea, particularmente en extremos dstales Patrn hemodinmico: Gasto cardiaco de extremidades. normal o aumentado, resistencia b. Palidez y falta de recirculacin, vascular sistmica disminuida y presin demostrable en el pulpejo de los de llenado ventricular izquierdo normal dedos de manos y pies o en el lecho o disminuido. de las uas, con un llenado capilar > de 3 segundos. Shock obstructivo: La principal c. Colapso de las venas subcutneas caracterstica de un shock obstructivo es por vasoconstriccin adrenrgica. la obstaculizacin del llenado cardiaco d. Taquicardia tambin en forma adecuada. fundamentalmente un fenmeno adrenrgico. Patrn hemodinmico: Disminucin e. Trastornos del sensorio: angustia, del gasto cardiaco, aumento de la aprehensin y obnubilacin mental, resistencia vascular sistmica y presin que en gran parte se deben a de llenado ventricular izquierdo disminucin del flujo sanguneo variable. cerebral; f. Oliguria, con volmenes urinarios Cuando se sospecha taponamiento de menos de 0.5 ml/kg por hora en cardiaco, un signo importante es una el adulto y de menos de 1.0 disminucin > 10 mm Hg. de la PAS ml/kg/hora en el nio, como durante la inspiracin (pulso consecuencia de la disminucin de paradjico). la perfusin renal; g. Hipotensin arterial, con descenso Factores de riesgo asociados: de la presin sistlica y Enfermedades crnicas degenerativas, conservacin de la diastlica enfermedades inmunocomprometidas, (disminucin de la presin edades extremas de la vida. diferencial); 84

La hipotensin es una manifestacin Referencias bibliogrficas principal, a la que mayor atencin se le presta, pero a veces errneamente, 1. Antonelli, M; Levy, M et al Hemodinamic monitoring in shock and implications for como la nica seal del estado de Management. Intensive Care Med. 2007. shock. Se considera que existe 33(4): 575-590. hipotensin cuando el valor de la PAS es < a 90 mm Hg o una PAM < 60 mm 2. Rivers E, Nguyen B et al Early GoalDirected Therapy in the treatment of Hg. En una persona hipertensa hay Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J hipotensin cuando la PAS desciende Med 2001; 345:1368-1377. en 40 mm Hg con respecto al valor 3. Dellinger R, Levy M, Carlet JM et al. basal. Surviving Sepsis Campaign; International Los fenmenos compensatorios pueden and septic shock: 2008. Intensive Care mantener niveles normales de presin Med 32: 858-873. arterial, por lo cual puede llegarse a la 4. De Backer D; Biston P; Devriendt J; Madl prdida hasta del 30% del volumen Ch. et al Comparison of Dopamine and Norepinephrine in treadment of shock. N circulatorio antes de que se produzca Engl J Med 2010; 362: 779-789. hipotensin clnica: la presencia de la taquicardia y palidez como signos 5. Dwyer K, Trask A; Shock: Vision general. En el Manual de Cuidados Intensivos 3ra precoces, permiten su reconocimiento. Cuando an est conservado el valor 6. Rippe. Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2008. sistlico de la presin arterial, el paciente presenta hipotensin postural u ortosttica: el valor desciende ms de 10 mm Hg al sentar sbitamente a la persona o ponerla de pie. En el shock sptico el cuadro clnico inicialmente es de vasodilatacin perifrica, aumento del gasto cardaco y aumento del trabajo cardiovascular, una condicin hiperdinmica que se manifiesta, en forma caracterstica, por piel caliente y roja. Esto ha sido denominado shock caliente.
edicin Richard Irwin, James guidelines for Management of severe sepsis

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INMUNOLOGA Enfermedades Autoinmunes

se vio que afectaban a muchos nios, relacionando esos productos como un factor desencadenante habiendo un determinado territorio gentico detrs que al combinarse producen la enfermedad.

Se han propuesto muchos mecanismos por los que se podran producir estas Definicin. Son aquellas en las que el enfermedades autoinmunes, esos sistema inmunitario se ha visto mecanismos propuestos son distintas alterado, por diferentes causas teoras: desconocidas el sistema inmunitario desconoce lo propio, atacando lo a) Una teora habla de una disminucin propio como si fuera ajeno. Se da una respuesta inmune que se realiza contra de la funcin de las clulas T supresoras antgenos propios debido a que el (linfocitos T supresores), estos linfocitos sistema inmune perdi la habilidad de T supresores son importantes parando las respuestas inmunitarias, importantes diferenciar entre lo que es propio y lo en detener el ataque de otras clulas que es ajeno. La causa es aun hoy desconocida, se sabe que distintos inmunes para que no produzcan dao factores pueden desencadenarla, pero a en los tejidos, hay una informacin ciencia cierta seguimos con una equivocada por lo que siguen destruyendo a los propios rganos o etiologa idioptica. tejidos. Hay factores genticos y medioambientales muy importantes que intervienen que pueden condicionar la aparicin de las enfermedades. En este grupo tan grande de enfermedades, hay una de ellas que es el liquen plano oral en la que se observ que hay una predisposicin gentica para padecer la enfermedad. Cuando hablamos de predisposicin por factores genticos, esto no implica que los pacientes siempre manifiesten la enfermedad, lo que dice es que tienen aumentado el riesgo de padecerla. Cuando hablamos de factores ambientales se ha visto que distintos productos qumicos, especialmente en aquellos envasados (hay un estudio muy serio en EEUU), b) Activacin de linfocitos T helper autorreactivos, esto se ha visto en enfermedades como el sndrome de Sjgren c) Alteracin de una sustancia propia del cuerpo que es tratada como un cuerpo extrao, debido a que se combina con otras sustancias como una droga o un microorganismo (pueden ser bacterias, hongos, protozoarios) y de esa manera desarrolla la enfermedad autoinmunitaria. Una persona consume algn medicamento (sin llegar a ser una reaccin alrgica porque no ira dentro de lo que son las enfermedades autoinmunes, porque el mecanismo de la alergia es distinto al mecanismo de 86

las enfermedades autoinmunes) funcionando como un cuerpo extrao, ingresa, altera el sistema inmunitario atacando este ltimo lo propio. d) Reacciones cruzadas entre autoantgenos y microorganismos, esto es otra variedad, en estos casos se comparten algunos determinantes antignicos comunes o similares, por ej. los anticuerpos contra el estreptococo pneumoniae que tambin reaccionan contra antgenos del propio husped presentes en el corazn. SNDROME DE SJGREN Para el diagnstico propiamente dicho del sndrome de Sjgren, tenemos la trada, que es xerostoma, queratosis conjuntival y enfermedad reumtica. Esta patologa produce alteraciones en la cantidad de la saliva y tambin en la calidad de ella, se altera la flora bucal, entonces estos pacientes siempre tienen candidiasis. A su vez como los tejidos no tienen una correcta irrigacin se vuelven atrficos, la lengua depapilada, es caracterstico (muy importante) en este sndrome es la formacin de ndulos en una lengua totalmente depapilada a nivel del dorso.

sensibilidad y a veces se complica con infecciones secundarias (Cecotti). Se producen caries abundantes por el problema de la poca saliva y de mala calidad, rpidamente pierden las piezas dentarias, eso trae como consecuencia que son portadores de prtesis lo cual lleva a otra consecuencia peor, las prtesis no tiene el elemento saliva para una buena retencin y se producen grandes ulceraciones, requieren prtesis especiales que tengan un dispensador para carga de saliva artificial, el paciente con movimientos linguales produce la expulsin de esa saliva. La sequedad bucal determina una sensacin de ardor de la mucosa bucal; la mucosa lingual puede atrofiarse; se dificulta la deglucin y la fonacin; pueden instalarse cuadros de queilitis angulares y erosiones y fisuras en la lengua y los carrillos. Las lesiones osteoarticulares se manifiestan como artralgias o configuran un cuadro semejante al de la artritis reumatoide. A veces aparecen destrucciones yuxtaarticulares en los dedos de las manos y pies.

La sintomatologa puede estar acompaada de hipertrofia de las El paciente siente un fuego, un ardor glndulas partidas y submaxilares en que lo induce a tomar alrededor del 50% de los casos permanentemente agua, est siempre (Cecotti). con picazn ocular como si tuviera ESCLERODERMIA O ESCLEROSIS arenilla o algn cuerpo extrao a nivel SISTMICA ocular entonces necesita rascarse la vista, siente tambin fotofobia. Se prefiere ms el segundo nombre La queratoconjuntivitis seca origina debido a que porque la enfermedad sensacin de arenilla, ardor, foto tiene un compromiso NO solo a nivel 87

drmico sino que diferentes rganos.

afecta En la dermatomiositis, las principales dianas son los capilares. Los anticuerpos y el complemento atacan a Hay un depsito de colgeno en los la microvascularizacin, originando tejidos que se vuelven cada vez ms focos de necrosis de los miocitos. La fibrosos, que va llevando a que se presencia de un porcentaje de clulas B produzcan grandes disfunciones. superior al normal en los msculos y la relativa ausencia de linfocitos en las Se caracteriza por una induracin zonas de lesin de las fibras musculares especial de la piel, que puede afectar contribuyen a respaldar esta hiptesis. todo el tegumento o parte de l. De all que existan esclerodermias localizadas En los msculos se encuentran, y generalizadas. adems, clulas T CD4+ que probablemente ejercen misiones de La atrofia labial progresiva, con palidez colaboracin con las clulas B. La y endurecimiento, caracterstico de la polimiositis y la miositis de cuerpos de mucosa y semimucosa y el inclusin parecen, por el contrario, estrechamiento del orificio bucal causadas por lesiones de tipo celular. (microstoma) constituyen los signos En ambas se observan cerca de las salientes de la esclerodermia. fibras musculares daadas, clulas T citotxicas CD 8+ y macrfagos, y en Pueden reconocerse en la mucosa yugal el sarcolema de las fibras normales zonas esclerosas tensas, de color blanco existe un aumento de molculas HLA amarillento seguido de atrofias e de clase I. El cmo y por qu se induracin de la mucosa y el tejido desarrollan clulas T y B autorreactivos muscular, originando variable dificultad en las miopatas inflamatorias resulta para abrir la boca. tan enigmtico como en el resto de las dems enfermedades presuntamente El paladar blando junto con la lengua y autoinmunitarias. Lo mismo que la laringe son las estructuras intra orales sucede en otras enfermedades de este ms comnmente involucradas. A un grupo, en un nmero variable de casos precoz edema se le contina una se demuestra la presencia de ANA gradual atrofia e induracin de la (autoanticuerpos antinucleares). La mucosa y del tejido muscular. Puede especificidad de los autoanticuerpos es haber disfagia y sensacin de ahogo, muy variable pero los dirigidos contra entre otros sntomas. las tARN sintetasas parecen ser ms o menos especficos de las miopatas inflamatorias. Uno de estos MIOPATIAS INFLAMATORIAS anticuerpos, el llamado anti Jo-1, se La etiologa de las miopatas encuentra en el 15 a 25% de todos los inflamatorias es desconocida, pero pacientes de este grupo. Aunque no se parece que la lesin de los tejidos est conoce el significado patognico de este mediada por mecanismos inmunitarios. anticuerpo, su presencia es un 88

tambin

marcador de la coexistencia de una fibrosis intersticial pulmonar y puede encontrarse en pacientes con cualquiera de los tres patrones histolgicos de miopata inflamatoria. Referencias bibliogrficas
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DERMATOLOGA Urticaria
Definicin Sndrome reactivo de piel y mucosas caracterizado por la presencia de placas eritematosas (habones o ronchas), edematosas, muy pruriginosas, transitorias y de diferente tamao, acompaadas de eritema e intenso prurito. Afecta la dermis superficial y son ocasionadas por edema vasomotor transitorio y circunscrito que dura algunas horas; puede ser recidivante y de origen inmunolgico, no inmunolgico o desconocido.

drmico y liberacin de efectores inmunes humorales y celulares. Los mecanismos por los que los mastocitos son activados aun no son del todo comprendidos y estn separados esquemticamente en inmunolgicos y no inmunolgicos. Este es un proceso complejo iniciado por diversos estmulos y que resultan en tres consecuencias principales: a) La degranulacin de mastocitos., b) La produccin de citoquinas y quimioquinas, y c) la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos

Activacin del mastocito mediada por el receptor. Se produce una unin cruzada entre el alrgeno y el receptor de Inmunoglobulina E (IgE) de alta afinidad, lo cual hace que este ltimo se Patogenia agregue induciendo la activacin de molculas intracelulares denominadas Es el resultado de la activacin de los Syk y Lyn, resultando en una potente mastocitos cutneos, los cuales son activacin del mastocito. grandes clulas secretorias que presentan grnulos metacromticos Receptor de IgE de alta afinidad intracitoplasmticos que contienen (FceRI) es un complejo molecular mediadores preformados y se tien con compuesto por 4 subunidades: una azul de toluidina y/o Giemsa. Pasan la cadena a que une IgE, una cadena y mayor parte de su vida en los tejidos, un dmero de cadenas . Las dos localizados alrededor de los vasos ltimas van a ser las encargadas de sanguneos de la dermis de piel y mediar la seal intracelular. La porcin mucosas, adems de la mucosa del intracitoplasmtica contiene residuos de tracto gastrointestinal y respiratorio. Su tirosina y leucina que representan un rol es establecer la primera lnea de motivo de reconocimiento inmune del defensa epitelial contra receptor de activacin basado en microorganismos y parsitos. Su tirosina (ITAM). La cadena contiene activacin induce vasodilatacin y una tirosina que est involucrada en la aumento de permeabilidad a travs de regulacin negativa de la produccin de la liberacin de mediadores citoquinas mastocitarias. Se postula la preformados, entre los que se destaca la interaccin de algn ligando con su histamina. stos, producen edema receptor en la superficie de estas clulas 90

que conduce a patrones de activacin leucocitos participan en el celular similar a aquellos obtenidos con mantenimiento de la inflamacin el complejo IgE-FceRI. cutnea denominada reaccin de fase tarda y expresada clnicamente como Mediadores involucrados en el un eritema indurado. desarrollo de las lesiones de Urticaria El FceRI induce la activacin de 3) Sntesis de leucotrienos y distintas seales enzimticas con tres prostaglandinas: en las horas siguientes consecuencias metablicas: a la activacin del mastocito, se produce la sntesis de leucotrienos y 1) Degranulacin: induce la liberacin prostaglandinas a partir del cido inmediata de mediadores que provocan araquidnico a travs de dos sistemas vasodilatacin y reclutamiento de enzimticos: las ciclooxigenasas y las Existe actividad plasma en la dermis. Adems de lipooxigenasas. histamina, se liberan en forma quimiotctica potente del LTB4, el cual inmediata Factor de necrosis tumoral es producido por los mastocitos en el alfa (TNF-a), serotonina, proteasas y reclutamiento temprano y selectivo de proteoglicanos, y pueden estar leucocitos. involucrados directa o indirectamente Dependiendo de la naturaleza del en el desarrollo del habn. estmulo, la activacin mastocitaria 2) Sntesis de citoquinas y puede conducir a los tres fenmenos quimioquinas: los mastocitos activados biolgicos o slo a una parte de ellos. producen un pool de citoquinas y Por lo tanto, es posible inducir la de citoquinas sin quimioquinas entre 6 y 24 horas luego produccin del estmulo. La IL-1 y el TNF-a son degranulacin. Este dato sugiere que la citoquinas de la fase aguda de la urticaria puede no siempre estar inflamacin en respuesta a la activacin asociada a la liberacin de histamina ni, del endotelio, permitiendo el incluso, a la degranulacin de los reclutamiento de leucocitos y la mastocitos. produccin de citoquinas por clulas de otro tipo. Otras molculas que se Urticaria inmune producen son interleukinas de tipo IL-3, Es el resultado de la activacin de los IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-9 e IL-13; mastocitos a travs de efectores de la factor de crecimiento transformante-, inmunidad adaptativa. Estas urticarias factor estimulador de crecimiento de son mediadas por anticuerpos o clulas colonias granulocticas-macrofgicas T capaces de interactuar con receptores (GM-CSF), Stem cell factor, protena de membrana. Han sido clasificadas inductora de interfern-10, Protena como: inflamatoria de marcrofagos-1-a, todas stas involucradas en el reclutamiento Urticaria mediada por IgE (reaccin de leucocitos, especialmente de hipersensibilidad tipo I): tambin eosinfilos, en la dermis. Estos llamada urticaria alrgica. A nivel 91

experimental puede reproducirse mediante una reaccin inducida por prick tests con Aero alrgenos en pacientes atpicos. Urticaria mediada por IgG (reaccin de hipersensibilidad tipo II) Urticaria mediada por inmunocomplejos circulantes (reaccin de hipersensibilidad tipo III) Urticaria mediada por clulas T (reaccin de hipersensibilidad tipo IV)

involucran pulmones y tracto gastrointestinal y por ultimo inducen un shock anafilctico. Por lo tanto, en ausencia de sntomas sistmicos, la posibilidad de una urticaria mediada por IgE especfica es muy difcil.

La existencia de urticaria crnica mediada por IgE ha sido reportada en pacientes atpicos expuestos a Aero alrgenos. Sin embargo, estos casos son excepcionales y la urticaria crnica no Urticaria mediada por IgE: reaccin HS debe ser considerada como tipo I. Esta urticaria corresponde a las manifestacin de una reaccin de reacciones de anafilaxia hipersensibilidad inmediata. /hipersensibilidad inmediata y se presenta como urticaria aguda. Los Urticaria mediada por IgG: reaccin pacientes sensibilizados producen IgE HS tipo II. La activacin inmunolgica especfica, la cual se une con gran de los mastocitos puede ocurrir afinidad al FceRI en la superficie de los independientemente del complejo mastocitos. Si bien, la vida media de la alrgeno-IgE y puede involucrar IgG, IgE srica es de slo algunas semanas, inmunocomplejos circulantes, o clulas la IgE unida a los mastocitos es de T a travs de la interaccin con los algunos meses, lo cual explica la receptores de membrana responsables posibilidad de un shock anafilctico de la activacin de las seales tiempo despus del estmulo alergnico intracelulares descriptas anteriormente. en un paciente sensibilizado. De este modo, la urticaria puede ser la expresin de reacciones de HS tipo II, Algunos ejemplos incluyen urticaria III y/o tipo IV. generalizada luego de picaduras de abejas en pacientes con alergia a Urticaria autoinmune himenpteros, algunas urticarias inducidas por alimentos y drogas, y Aproximadamente el 35 a 40 % de los urticarias de contacto como aquellas pacientes con urticaria crnica tienen presentadas en pacientes con alergia al auto anticuerpos de tipo IgG para la ltex luego del uso de guantes de este subunidad a del receptor de IgE, el cual material. es usualmente reactivo con receptores IgE desocupados, y 5 a 10 % tienen Debido a que la IgE especfica se une a auto anticuerpos de tipo IgG para IgE. los mastocitos de piel y mucosas y a los Otros autoanticuerpos (antitiroideos y basfilos sanguneos, usualmente las antinucleares) estn frecuentemente urticarias mediadas por IgE estn presentes en estos pacientes. Estos asociadas con sntomas sistmicos que anticuerpos pueden activar basfilos y 92

mastocitos ya que liberan histamina y son usualmente (pero no siempre) detectados por el test cutneo del suero autlogo y confirmado por estudios de liberacin de histamina, inmunoblotting, o ELISA. Urticaria mediada por inmunocomplejos circulantes: reaccin HS tipo III. Los inmunocomplejos circulantes generados luego de la unin de anticuerpos sricos a antgenos solubles, pueden interactuar con receptores para la porcin Fc de inmunoglobulinas (FcR) en varios tipos celulares, incluyendo mastocitos y basfilos. Hay varios tipos de receptores para IgG en la superficie de los mastocitos. FcRI (CD64) y FcRIII (CD16) tienen un ITAM, el cual permite la transduccin de seales, ya que FcRIIB (CD32) tiene un inmunoreceptor basado en tirosina de tipo inhibitorio, el cual es responsable de la inhibicin de la activacin de seales. Por lo tanto, la interaccin inmunocomplejos circulantes-FcR puede inducir tanto las seales de activacin como las seales inhibitorias, dependiendo del tipo de FcR que est comprometido durante la interaccin.

Urticaria mediada por clulas t: reaccin de HS tipo IV. Las clulas T pueden producir urticaria ya que: 1- La histologa de la urticaria crnica revela un infiltrado perivascular de linfocitos CD4+ consistentes en una mezcla de Th1 y Th2. 2- Algunos pacientes con urticaria crnica resistente a antihistamnicos pueden mejorar con inmunosupresores que ataquen clulas T, como ciclosporina. 3- Finalmente, estudios recientes han revelado que las clulas T pueden activar directamente a los mastocitos que se comportan como clulas presentadoras de antgenos. Los mastocitos expresan molculas del CMH clase I y II, as como las molculas co-estimuladoras CD86 y CD40. De manera similar a las clulas dendrticas, los mastocitos migran desde la dermis a los ndulos linfticos, donde presentan el antgeno a las clulas B, clulas T CD8+ y clulas T CD4+. Urticaria no inmunolgica

Las urticarias no inmunes son aquellas urticarias no mediadas por efectores de Es posible que la urticaria observada en la inmunidad adaptativa. el curso de enfermedades asociadas con la produccin de altas cantidades de La activacin de los mastocitos puede inmunocomplejos circulantes resultar de factores fsicos (fro, calor, (enfermedades infecciosas como radiacin ultravioleta) o de la toxicidad hepatitis B o C y lupus eritematoso) sea de algunas molculas (incluyendo secundaria a la activacin mastocitaria xenobiticos) o puede involucrar inducida por inmunocomplejos. receptores de membrana de la inmunidad innata. 93

Los mastocitos tienen muchos receptores de membrana que pueden transducir vas de activacin a travs de la interaccin con sus ligandos, incluyendo receptores para neurotransmisores, neurohormonas, y neuropptidos, los cuales podran explicar las ronchas de la urticaria desencadenada por estrs psicolgico en pacientes con urticaria crnica; receptores para las molculas del complemento, especialmente las anafilotoxinas C3a y C5a; los receptores toll-like (TLR) son capaces de unir microorganismos con o sin degranulacin y receptores de citoquinas y quimioquinas. Varias quimioquinas son capaces de unirse a sus receptores de membrana e inducir la degranulacin mastocitaria. Finalmente, todas las vas intracelulares asociadas con la activacin de los mastocitos pueden ser el blanco directo de varias molculas, incluyendo drogas o protenas de alimentos, induciendo la activacin de los mastocitos sin interaccin con receptores de membrana.

urticarianas luego del contacto con una droga son verdaderamente alrgicos con presencia de IgE especfica para drogas en su sangre, en mastocitos y basfilos. La urticaria casi nunca es un sntoma asilado en estos pacientes, quienes desarrollan sntomas sistmicos de anafilaxia. Ms del 90% de los pacientes que presentan urticaria como nico signo de intolerancia a drogas no tienen IgE especfica y no pueden ser considerados verdaderos alrgicos. El frmaco puede ser reintroducido y es, en la mayora de los casos, bien tolerado. Estos pacientes intolerantes a drogas con frecuencia tienen historia de urticaria idioptica o urticaria crnica, que sugiere que son ms propensos a la activacin de los mastocitos por qumicos con propiedades txicas. Degranulacin mastocitaria El concepto de degranulacin mastocitaria refiere que los mastocitos de pacientes con urticaria son frgiles y ms sensibles a seales de activacin que los de individuos sin urticaria. Por lo tanto, estmulos exgenos que son bien tolerados en pacientes que no padecen urticaria (factores fsicos, dietas liberadoras de histamina, hormonas, neuromediadores, xenobiticos, txicos y frmacos) pueden inducir activacin del mastocito, la cual resulta en el desarrollo de ronchas en pacientes con urticaria crnica.

La urticaria/angioedema inducida por drogas es un buen ejemplo de urticaria no inmunolgica. La mayora de las urticarias inducidas por frmacos o alimentos son reacciones no inmunolgicas producidas por un efecto txico directo de las molculas de los frmacos o alimentos sobre los mastocitos. Con frecuencia se las llama urticarias pseudo-alrgicas. Esto significa que la fragilidad de los mastocitos es secundaria al estado de En cambio, menos del 10% de los activacin crnica de las clulas a pacientes que presentan lesiones travs de la ocupacin de los receptores 94

de membrana, como el complejo IgEFceRI, interactuando con autoanticuerpos IgG en la urticaria crnica. Los anticuerpos de tipo IgE incrementan la expresin del FceRI en la superficie de los mastocitos y basfilos, los cuales, mejoran la sensibilidad celular a estmulos alergnicos y la intensidad del mediador liberado durante el advenimiento de la respuesta secretoria inducida por alrgeno. El ejercicio tambin incrementa la produccin de mediadores en los mastocitos cutneos en pacientes con asma inducida por ejercicio, cuyo asma o alergia es relativamente severa.

llegar a un grado de despigmentacin que la persona semeja a un albino: ausencia de pigmento en toda la piel del cuerpo, las cejas, pestaas y el pelo Las reas del cuerpo afectadas con ms frecuencia son: genitales, cara, parte superior del trax, manos y pies, axilas, contorno de los ojos y boca, ano, codos y rodillas. Esta situacin ocurre porque en esas reas se concentran mayor nmero de melanocitos y por eso son ms susceptibles de afectarse ms rpidamente que otras reas. La despigmentacin generalizada o universal es menos frecuente El tratamiento del vitligo es muy complejo y requiere de un estudio completo del paciente afectado y de que haya un muy buen entendimiento entre el mdico y el paciente. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes, hasta el 20%, tienen repigmentacin espontnea y otros mejoran y recaen durante varios aos. Toda persona con sospecha de padecer vitligo debe acudir al especialista quien elaborar su historia clnica, valorar el tipo de lesiones que presenta el paciente en la piel, si hay enfermedades sistmicas involucradas y si hay factores causales aparentes. Una vez hecho el diagnstico, se proceder de acuerdo a la posible causa, a iniciar el tratamiento y su modificacin segn la evolucin de la enfermedad.

Vitiligo
Definicin

El Vitligo o Leucoderma es una enfermedad que se caracteriza por la prdida de las clulas productoras del pigmento melnico en la piel, es decir, la prdida de los melanocitos por tanto, el enfermo presenta reas acrmicas o manchas blancas en las cuales, al realizrseles biopsias, se evidencia la ausencia de esas clulas. El enfermo pierde progresivamente el color de la piel apareciendo manchas blancas en el rostro, las extremidades y la regin genital. La mayor parte de los mismos presentan la despigmentacin en las manos inicialmente y luego en la cara. Patogenia

Estas manchas van progresando La causa del vitligo es multifactorial, es lentamente a partir de estos sitios y decir producida por varios factores, pueden extenderse por todo el cuerpo y donde la predisposicin gentica ejerce 95

un papel indudable ya que la mayora de los pacientes evaluados (65%) presentan un antecedente familiar con vitligo. Las hiptesis evaluadas cientficamente en el mundo y las ms aceptadas por nosotros de acuerdo a nuestras propias investigaciones son las siguientes: estrs quemaduras: (una de las principales) embarazo traumatismos despus de una exposicin exagerada al sol: (al igual que el estrs es otra de las primordiales causas) otros: como exposicin agentes qumicos o frmacos que puedan ocasionar lesiones, casos inmunolgicos Teora autoinmune Formacin de anticuerpos contra los melanocitos, es decir que nuestras propias defensas, por algn motivo no identificado, atacan a los melanocitos o clulas que dan el pigmento o color a la piel. Asociacin vitligo con otras enfermedades auto inmunes. Alteraciones de inmunoregulacin. Deteccin de auto anticuerpos contra antgenos del sistema melanognico o por lesin del melanocito, liberacin sustancia antignica. Alteraciones de inmunidad celular y humoral. Respuesta al tratamiento con inmunoreguladores. Hiptesis autotxica Durante situaciones de estrs son liberados neurotransmisores (Especialmente Catecolamina), que inducen la formacin de radicales libres produciendo toxicidad del melanocito volvindolo disfuncional adems estas catecolamina inhiben la actividad de

enzimas que interfieren en la produccin de la melanina ocasionando despigmentacin de la piel. La actividad incrementada del melanocito: Acumulo de material granular y vacuolizacin de la capa basal. Metabolitos intermediarios de la sntesis de melanina toxico para melanocito. Acumulacin de ndoles y radicales libres Activacin de receptores de melatonina alteracin de la melanognesis Hiptesis causal Exposicin exagerada al sol y a productos qumicos exgenos. La exposicin exagerada a los rayos del sol trae como consecuencia la formacin de radicales libres ocasionando toxicidad en las clulas de la piel intoxicando los melanocitos volvindolos disfuncionales lo que genera la despigmentacin. Por otro lado los productos qumicos txicos como alcoholes, tioles, compuestos fenlicos y varias quinonas inducen tambin la formacin de radicales libres o ejercen acciones directamente afectando la produccin de melanina

Pnfigo
Definicin El pnfigo es una enfermedad ampollosa autoinmune rganoespecfica, poco frecuente, que afecta a la piel, mucosas y anejos, caracterizada histopatolgicamente por acantolisis, inducida por la presencia de autoanticuerpos patognicos frente a 96

diversas protenas desmosmicas. El pnfigo se ha dividido en dos grandes grupos, el pnfigo vulgar (PV) y el pnfigo foliceo (PF), segn la localizacin de la ampolla. Adems, cada uno de ellos tiene su variante clnica de pnfigo vegetante y pnfigo eritematoso, respectivamente. En los ltimos aos se han descrito nuevas variantes de pnfigo: el pnfigo paraneoplsico (PPN), el pnfigo IgA (inmunoglobulina A) y el pnfigo herpetiforme (PH). El avance de las tcnicas de biologa molecular ha permitido conocer con precisin los diferentes antgenos frente a los cuales van dirigidos los autoanticuerpos, y poner a punto las tcnicas de anlisis de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA) para el diagnstico. Patogenia En las ltimas dcadas numerosos e importantes avances han permitido un conocimiento ms detallado de la fisiopatologa de los diferentes tipos de pnfigo. Los hallazgos se agruparn en los apartados de antgenos, anticuerpos, inmunidad celular y mecanismos fisiopatolgicos propuestos para la aparicin de acantolisis. Antgenos del pnfigo La estructura epidrmica primariamente implicada en el pnfigo es el desmosoma, una de cuyas funciones es el mantenimiento de las uniones intercelulares intraepidrmicas. Los desmosomas son estructuras muy organizadas con tres tipos de

molculas: cadherinas, protenas de armadillo y plaquinas. Dentro de las cadherinas se encuentran dos grupos distintos de protenas transmembrana denominadas desmocolinas y desmoglenas, cada una de ellas constituidas por tres isoformas. La placoglobina y la placofilina son protenas intracitoplsmicas derivadas de la familia de los supergenes del armadillo, que conectan con la desmoglena y desmocolina, regulando la actividad adhesiva de estas molculas. La familia de las plaquinas son protenas intracelulares que estn formadas por la desmoplaquina, envoplaquina, periplaquina y plectina. La desmoplaquina es la ms abundante y parece que es la protena que liga directamente los filamentos intermedios de queratina. Los eptopos autoinmunes, tanto en el PV como el PF se encuentran en el extremo aminoterminal de las desmoglenas 1 y 3, en el primer y segundo dominio extracelular. Aunque otras molculas de la superficie de los queratinocitos, como los receptores de la acetilcolina, pueden modular la adhesin celular, su implicacin directa en la fisiopatologa del pnfigo es controvertida. La desmoglena 3 se expresa nicamente en las capas ms profundas de la epidermis, mientras que en la mucosa se expresa en todo su espesor. La presencia de anticuerpos contra la desmoglena 1 en PV hace que la compensacin no sea posible, con aparicin de lesiones cutneas. En el 97

PF los anticuerpos contra la desmoglena 1 no causan lesiones mucosas debido al efecto compensador de la desmoglena 3, pero al encontrarse slo en la capa basal epidrmica no podra evitar la aparicin de lesiones cutneas. Anticuerpos del pnfigo Los enfermos con PV poseen autoanticuerpos en la piel lesional y en el suero frente a estructuras epidrmicas. Utilizando tcnicas de inmunofluorescencia indirecta, Beutner y Jordan demostraron autoanticuerpos circulantes frente a antgenos intercelulares de la piel en 1964. Posteriormente demostraron 81 que estos autoanticuerpos se unan a los espacios intercelulares de la epidermis utilizando la tcnica de inmunofluorescencia directa. Ms tarde se demostr que los anticuerpos tienen valor patognico en todas las formas de pnfigo, al observarse una correlacin entre el ttulo de autoanticuerpos y la actividad de la enfermedad. La plasmafresis, al eliminar los autoanticuerpos circulantes consigue remisiones a corto plazo. Los neonatos con PV nacidos de madres con PV muestran remisin espontnea de las ampollas y desaparicin de los autoanticuerpos semanas despus del parto. Los estudios experimentales in vitro han demostrado que el suero de enfermos con pnfigo era capaz de inducir acantolisis en la piel humana cultivada. El autoanticuerpo responsable era de clase IgG.

Los anticuerpos policlonales del PV son principalmente del tipo IgG4 aunque pueden observarse otros subtipos de inmunoglobulinas, en contraste con los familiares en los que apenas se detecta IgG. En el PV mucoso los anticuerpos IgG1 e IgG4 reaccionan con un eptopo conformacional de la desmoglena. En el PV cutneo y mucoso -aproximadamente el 50 % de los enfermos- se observan anticuerpos IgG contra la desmoglena 1, adems de los anticuerpos antidesmoglena. En el PV generalizado los anticuerpos IgG1 parecen reconocer un eptopo lineal en el ectodominio de la desmoglena 3. En contraste, la IgG4 reconoce tanto eptopos conformacionales como lineales en la desmoglena 3. Adems de los autoanticuerpos IgG, los autoanticuerpos IgA y ocasionalmente los IgE reactivos frente a la desmoglena 3 estn presentes en las fases aguda y crnica del PV. En el PF el anlisis de anticuerpos revela que los autoanticuerpos IgG4 e IgG1 son los isotipos ms frecuentes frente a la antidesmoglena 1 mientras que slo el 7 % de los pacientes muestra actividad frente a la desmoglena 3. Los eptopos reconocidos por los anticuerpos del PF son conformacionalmente sensibles y dependientes del calcio. En el PF los autoanticuerpos IgG4 reaccionan con un eptopo conformacional mientras los anticuerpos IgG1 reaccionan con un eptopo lineal del ectodominio de la desmoglena 1. El valor de IgG4 est estrechamente relacionado con la actividad de la enfermedad, mientras 98

que la concentracin de IgG1 se mantiene constante a lo largo de la misma. En los sujetos normales se produce una respuesta IgG1 e IgG4, mientras que los pacientes tienen niveles similares de IgG1 pero mucho ms aumentados de IgG4. Los pacientes en remisin presentan una dbil respuesta IgG4 y la enfermedad activa cursa con concentraciones muy aumentadas. En un subgrupo de pacientes con PF slo se detectaron autoanticuerpos IgG1 que reaccionaron con eptopos lineales antidesmoglena 1 en todo el curso de su enfermedad, sin que se observasen hallazgos clnicos diferenciales con respecto a los que tienen autoanticuerpos IgG4. Se han detectado autoanticuerpos contra el extremo carboxiterminal del dominio denominado EC5 de la desmoglena 1 en individuos sin enfermedad cutnea. Esta respuesta autoinmune en individuos genticamente predispuestos puede dirigirse al extremo aminoterminal de los dominios EC1 y EC2 de la misma molcula, condicionando el inicio de la enfermedad. Los niveles de los autoanticuerpos contra EC1 y EC2 se correlacionan bien con la actividad clnica de la enfermedad.

accin directa de los anticuerpos sobre las desmoglenas del queratinocito que puede condicionar el deterioro estrico de la desmoglena 3 y, como consecuencia, interferir en la funcin de adhesin intercelular o con su papel de ensamblaje de los desmosomas. La acantolisis se puede producir tambin de forma indirecta por diversos mecanismos como la activacin de las seales transmembranosas tras la fosforilacin de esas protenas, una alteracin del balance entre la desmoglena 1 y 3 en los desmosomas epidrmicos, la activacin del complemento y el sistema plasmingeno-plasmina.

El inicio de la acantolisis puede estar condicionado directamente por la unin de los anticuerpos del PV al ectodominio de la desmoglena 3, con agrupamiento posterior e internalizacin del complejo IgGantgeno. La unin de los anticuerpos a eptopos especficos de la desmoglena 3 condicionara el deterioro estrico de la desmoglena 3 con prdida de su funcin de adhesin intercelular. El sitio de unin de los anticuerpos patognicos es el dominio extracelular aminoterminal de la desmoglena. Recientemente en ratones se ha Mecanismos implicados en la observado que la unin de la IgG a la desmoglena 3 produce directamente acantolisis una hendidura en la superficie apical Se estn investigando los del queratinocito basal sin retraccin de acontecimientos que tienen lugar en el la queratina. pnfigo despus de la unin del anticuerpo con la desmoglena 1 y 3 para provocar acantolisis. Se especula que la rotura final de las uniones intercelulares pueda ser debida a la 99

Referencias Bibliogrficas
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