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ARTIGO ESPECIAL

A sade mental infantil na Sade Pbiica brasiieira: situaco atual e desafios Child mental health and Public Health in Brazii: current situation and challenges
Maria Cristina Ventura Couto,^ Cristiane S Duarte,^ Pedro Gabriei Godinho Deigado,3,4

Resumo Objetivo: Descrever e anaiisar a situao atuai de desenvoivimento da poiitica pbiica brasileira de sade mentai infantil e juvenil, com foco nos Centros de Ateno Psicossocial infanto-juvenii e na rede intersetorial potencial de ateno sade mentai infantil e juvenil que engloba outras poiiticas relacionadas criana e ao adoiescente em mbito nacionai. Mtodo: Anlise de pubiicaes e dados oficiis do governo brasileiro sobre a impiantao e/ou distribuio de servios pblicos nacionais relacionados a criana e ao adolescente. Resuitados: A poiitica brasiieira de sade mentai infanta e juvenil tem como ao central a impiementao de Centros de Ateno Psicossociai infanto-Juvenii para atendimento dos casos de transtornos mentais que envoivem prejuizos funcionis severos e persistentes. Existe uma rede intersetoriai potencial de cuidado que pode se efetivar com a articulao das aes especificas de sade mentai infantil ejuvenii nos setores da sade gerai/ateno bsica, educao, assistncia social e justia/direitos. Esta articulao ser de grande importancia para o atendimento de problemas mais frquentes, que envoivem prejuizos mais pontuais. Discusso: No Brasil, o incremento do sistema de cuidados depende da expanso da rede de servios de sade mental infantil ejuvenii, dos mais aos menos especiaiizados, e de sua articulao efetiva com outros setores pblicos dedicados ao cuidado da infancia e adoiescncia. Descritores: Sade mental; Criana; Adolescente; Servios de sade mentai; Sade pbiica

Abstract Objective: To describe and anaiyze current deveiopments in the Braziiian child and adolescent mental health public policy, focusing on the Centers for Psychosocial Care for Children and Adolescents and in a potential child and adolescent mentai health care system, derived from other chiid and adolescent public policies in thenationai context Method: Examination of publications and officiai data produced by the Brazilian government about the impiementation and/or distribution of public services for chiidren and adolescents in the country Results: The Braziiian child and adolescent mental heaith policy has as one of its main strategies the impiementation of Centers for Psychosocial Care for Children and Adolescents to cover persistent child psychiatric disorders with severe ievels of impairment. In addition, there is a potentiai intersectorial system which would become effective once specific chiid mental heaith actions are articulated with the sectors of general health, education, chiid welfare and justice/rights. This articulation wiii play an important roie in responding to psychiatric disorders which are frequent with impairment of very specific areas of functioning. Discussion: in Brazil, improvement of the child and adolescent mental health care system rdies upon the expansion of the mentai health speciaity sector as weii as in its articuiation with other pubiic sectors responding to child and adolescent needs. Descriptors: Mentai health; Child; Adolescent; Mental health services; Public health

1 Ncleo de Pesquisa em Poiiticas Pbiicas de Sade iVlentai,,lnstituto de Psiquiatria, Universidade Fdrai do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasii ^ Division of Chiid & Adoiescent Psychiatry, Coiumbia University, New York, NY, EUA Coordenador Nacional de Sade Mental do iVIinistrio da Sade do Brasii, Distrito Fdrai (DF), Brasii Universidade Fdrai do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil Ncieo de Pesquisa em Poiiticas Pbiicas de Sade iVientai (NUPPSAiVl), Instjtutq de Psiqujatria (iPUB), Universidade Fdrai do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasii, Correspondencia -iVlaria Cristina Ventura Couto Ncieo de Pesquisa em Poiiticas Pbiicas de Sade iVientai (NUPPSAiVI/UFRJ) Avenida Vencesiau Brs, 71 - fundos - Botafogo 22290-140 Rio de Janeiro, RJ, Brasii Tei/Fax: (+55 21) 2543.3101 E-maii: crisventura@aiternex.com,br

Submetido: 30 Marco 2008 Aceito: 13 Agosto 2008

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Sade mentai infantii na Sade Pblica brasiieira 391

Introduao No contexto de diferentes pases, evidente uma marcada defasagem entre a necessidade de ateno em sade mental para crianas e adolescentes e a oferta de uma rede de servios capaz de responder por ela,''^ Esta defasagem est presente em nages de todas as regies do mundo, independente de seus nveis econmicos e de distribuio de renda, mas especialmente significativa no grupo de pases em desenvolvimento, A eonstatao desse dficit assistencial contrasta com a magnitude dos problemas de sade mental em crianas e adolescentes e das conseqijncias a eles associadas,^ A que se deve esta disparidade no caso especfico da populao de crianas e adolescentes? A ausencia de polticas oficiis de sade mental infantil e juvenil na extensa maioria dos pases vem sendo destacada como fator de extrema relevancia neste quadro,'"'^ De modo geral, as polticas de sade mental existentes esto relacionadas aos problemas da populao adulta. Na populao de erianas e adolescentes, os tipos de transtorno, principis fatores de risco e de proteo, estrategias de interveno e organizao do sistema de servios tm especificidades que no podem ser contempladas pela simples extenso das estrategias de cuidado da populao adulta populao infantil e juvenil,^ Tais especificidades tendem a permanecer invisveis na agenda mais geral das polticas de sade mental, requerendo, assim, a proposio de uma agenda poltica espeefiea, A inexistencia de polticas de sade mental infantil em quase todas as partes do mundo torna o desenvolvimento de poltieas naeionais de sade mental para infneia e adoleseneia um empreendimento no apenas necessrio, como urgente,' Uma poltiea de sade mental espeefiea para este segmento auxiliaria substaneialmente a ampliao do sistema de servios, daria institueionalidade eonstruo de dados e de informaoes euituramente relevantes aeerca das questes que Ihe so proprias, e contribuirla para o avano das pesquisas nesta rea. No Brasil, fato recente o reeonheeimento, pelas instneias governamentais, de que a sade mental de erianas e jovens questo de sade pbliea e deve integrar o eonjunto de aes do Sistema nieo de Sade (SUS) - responsvel pelo desenvolvimento da poltiea geral de sade mental brasileira, Historieamente, as aes relaeionadas sade mental da infneia e adoleseneia foram, no pas, delegadas aos setores edueaeional e de assistneia soeial, eom quase ausneia de proposies pela rea da sade Com o objetivo de superar esta delegao sileneiosa e os problemas assisteneiais que Ihe so inerentes, existem hoje aes em direo implantao de uma poltica de sade mental para infneia e adoleseneia eomo um plano espeefieo, integrado poltiea geral de sade mental do SUS.s-" A prineipal finalidade desta poltiea a eonstruo de uma rede de euidados eapaz de responder eom efetividade as neeessidades de erianas e adoleseentes, Duas aes prineipais esto em eurso nos ltimos anos: 1) a implantao pelo SUS de novos servios de sade mental para erianas e adoleseentes, os Centros de Ateneo Psieossoeial Infanto-Juvenil (CAPSi);'^''^ e 2) a eonstruo de estrategias para artieulao intersetorial da sade mental eom setores historieamente envolvidos na assistneia infancia e adolescencia: sade geral, educao, assistneia soeial, justia e direitos,^" com vistas integralidade do cuidado. Esta ltima ao ser denominada ao longo deste artigo como 'rede intersetorial potencial', O presente artigo visa descrever e analisar a situao atual do desenvolvimento da poltica de sade mental para crianas e adolescentes no Brasil, Parte-se da listagem dos principis

obstculos para a formulao de aes e polticas de sade mental infantil no contexto nacional e mundial, e prossegue-se com a descrio das duas principis aes em sade mental infantil citadas cima, eom base na aniise de doeumentos e dados ofieiais disponveis, Conelui-se eom uma avaliaao ertiea da informao eoletada e sugestes para os prximos passos, 1. A sade mental infantil e a sade pblica A ineluso tardia da sade mental infantil e juvenil na agenda das polticas de sade mental, nacional e internacionalmente, pode ser atribuida a diversos fatores, Em primeiro lugar, extensa e variada gama de problemas relacionados sade mental da infancia e adolescencia, que incluem desde transtomos globais do desenvolvimento (eomo o autismo) at outros ligados a fenmenos de externa I izao (eomo transtornos de eonduta, hiperatividade), internalizao (depresso, transtornos de ansiedade), uso abusivo de substancias, e demais, Alm da sintomatologia, h considervel variao no perodo de incidencia alguns transtornos eclodem na infancia e outros apenas na adolescencia - , e nos tipos de prejuzos relacionados, adicionando complexidade avaliaao diagnstica e situaeional, Nesta populao, a formulao de um diagnstico de qualidade exige procedimentos de avaliaao especficos que incluem, alm das prprias crianas e adolescentes, o recurso a fontes de informao diversas, como familiares, responsveis, professores, eoutros.^'" Um segundo fator, relacionado as dificuldades cima, diz respeito ao carter recente do conheeimento sistematizado sobre freqeneia, persistneia, prejuzo funeional e eonseqeneias na vida adulta associadas aos transtornos mentais da infancia e adolescencia, Mesmo considerando os avanos metodolgicos ocorridos na ltima dcada em relao s estrategias de definio e avaliaao da severidade nas patologias mentais infantisejuvenis,'^' grande parte dos pases carece de estudos rigorosos e abrangentes sobre o tema. Pesquisas epidemiolgicas consistentes, que considerem a especificidade de fatores regionais/culturais na proteo ou risco sade mental de crianas e jovens, ainda constituem um desafio a ser enfrentado em diversos pases do mundo,^'^ Em relao Amrica Latina e Caribe, em 2003, foram identificados apenas 10 estudos epidemiolgicos que empregavam estrategias de avaliaao padronizadas, reportando taxas de prevalncia de problemas mentais entre 15 e 2 1 % , ' ^ No Brasil, entre 1980 e 2006, nove publicaes registraram taxas de prevalncia de 12,6 a 35,2%'8 quando os informantes foram os pais ou a criana; quando utilizada uma entrevista diagnstica, a taxa variou entre 7 e 12,7%,'^ Internacionalmente, h dados disponveis indicando a persistencia e conseqencias prejudiciais dos transtornos da infancia na vida adulta,^2i Entretanto, no foi ainda quantificado o impacto das condies psicopatolgicas da infancia e adolescencia em termos de tempo geral de vida perdido (anos ou dias) e/ou carga global das doenas.22 Uma vez efetuado, este procedimento - que foi decisivo para a ineluso da sade mental de adultos na esfera da sade pbliea - poder revelar mais elaramente a magnitude dos danos em questo, e ratifiear a urgneia no enfrentamento do problema, j que grande parte dos transtornos psiquitrieos diagnostieados em adultos tem historia de ineio na infneia ou juventude," Um terceiro aspecto a inexistencia at bem pouco tempo atrs, em todos os pases, de evidencias empricas de qualidade sobre a eficacia e a efetividade de tratamentos para transtornos mentais infantis. Na ltima dcada, a ao de intervenes teraputicas vem sendo comprovada para condies debilitantes na populao infantil e juvenil,^-i-ss assim como a efetividade de estrategias comunitarias, psicossociais e familiares, particularmente em situaes de risco,"

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Entretanto, h ainda um significativo hiato a ser recoberto quanto ao desenvolvimento de modalidades de interveno para o cuidado sade mental de crianas e adolescentes^ que sejam aplicveis a diferentes contextos.^^ Um quarto fator merece ser destacado na dificuldade de incluso da sade mental infantil no campo da sade pblica: a particularidade do sistema de cuidado. Este, especificamente no caso de crianas e adolescentes, freqentemente envolve a atividade de varios setores autnomos em relao sade mental propriamente dita, como os setores da sade geral/ateno bsica, educao, assistncia social, justia e direitos. Esses setores tradicionalmente operam isolados uns dos outros, mas todos provem servios ou agem de alguma forma sobre crianas e adolescentes com problemas mentais.^^ 0 uso simultneo de servios de diferentes setores ocorre com frequncia.^ Muitas vezes, o cuidado, especializado ou no, de problemas mentais em crianas e adolescentes ocorre num nico setor, vocacionado ou no a exercer este trabalho especifico.^''^ Por exempio, no incomum que crianas ou adolescentes com problemas de conduta sejam atendidos exclusivamente pelo setor da justia, sem participao da sade mental. Da mesma forma, no raro que problemticas ligadas depresso,^' hiperatividade^^ e outras fiquem restritas ao contexto escolar e no obtenham avaliao e cuidado mais qualificado pela sade mental. Esta forma de uso dos servios revela ausencia de racionalidade na oferta dos recursos e, na maioria das vezes, resulta em impropriedade ou subutilizao do cuidado." Concorre ainda para agravar a situao o fato de setores to distintos terem limitada capacidade de produzir informaes para instrumentalizar os gestores da rea de sade mental na construo de estrategias para meihoria da qualidade da assistncia. No contexto internacional atual tem sido reiteradamente afirmada a necessidade de uma rede que articule servios dos mais aos menos especializados, prioritariamente de base comunitaria e sob fundamento intersetorial, formando um continuum de resposta para a efetividade do cuidado em sade mental infantil e juvenil.^-^ A funo das escolas, de servios da sade geral e assistncia social para deteco de problemas e organizao do suporte assistencial a essa populao tem merecido destaque em diversos estudos dedicados ao tema.^'^ Nas escolas so privilegiadas as aces para reduo de riscos e aumento dos fatores protetivos relacionados sade mental de crianas e jovens.^'^ A sade geral, particularmente a ateno bsica, educao e a assistncia social, so considerados programas estratgicos para acesso de crianas e adolescentes ao cuidado em sade mental, dentre outros fatores, porque sao mais acessveis populao e tendem a gerar menos estigma^ tanto para os usuarios quanto para suas familias. A existencia de desafios especficos envolvidos no atendimento sade mental infantil e juvenil indica que apenas o conhecimento consubstanciado das particularidades dos diferentes contextos, das aces concretas realizadas pela ateno especializada, e da distribuio de servios nos diferentes setores pelo territorio nacional podem guiar a construo de uma poltica pblica que proporcione efetiva meihoria do atendimento e do cuidado infancia e adolescencia. A seguir, sero descritos e analisados criticamente o estado atual e o contexto da recente poltica pblica brasileira de sade mental infantil, por meio do exame de seus dois componentes centrais: os CAPSi e a rede intersetorial potencial. Particular nfase ser dada identificao dos principis desafios a serem enfrentados. Mtodo Foram consultados e sistematizados documentos oficiis emitidos pelo governo brasileiro sobre a rea especfica de sade mental. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8

e tambm sobre a de outras polticas pblicas relacionadas ao cuidado de crianas e adolescentes. As fontes utilizadas encontramse relacionadas na Tabeia 1. Especificamente, com a finalidade de descrever o processo e atual estado de implantao dos CAPSi, considerando o perodo de 2002-2007, foram utilizados documentos oficiis da rea Tcnica de Sade Mental do Ministerio da Sade (MS). Estes dados foram suplementados por uma produo acadmica especfica sobre CAPSi.'^ Para o entendimento da cobertura potencial ao atendimento infancia e adolescencia foram compiladas informaes oficiis sobre servios em sade mental e servios especficos em quatro setores de cuidado (sade geral, educao, assistncia social, justia/ direitos), referentes ao perodo 2006-2008. Os servios selecionados foram aqueles considerados estratgicos nas respectivas polticas setoriais e planejados a partir de bases populacionais. So eles: 1) Sade Mental: dispositivos de base territorial - ambulatorios de sade mental e os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) em suas diferentes tipologas (I, II, III, Infanto-Juvenil e lcooi/ Drogas) - , j que mesmo aqueles no dirigidos especificamente para crianas e adolescentes recebem orientao da poltica para, nos locis onde no existem outros recursos da sade mental, responder pela cobertura a esta populao" quando necessitada de tratamento. 2) Sade Geral: Ateno Bsica/Primaria, representada pelo Programa de Sade da Familia (PSF), icone da mudana de modelo para assistncia em sade no pas, e estratgico para aces de preveno e deteco prcoce de questes ligadas sade mental de crianas e adolescentes." 3) Educao: a) Estabelecimentos pblicos da educao bsica que incluem a educao infantil, ensino fundamental e medio planejados para cobertura universal da populao; b) Instituices filantrpicas com nmero significativo de estabelecimentos em todas as regies do pas que oferecem aces educacionais e de reabilitao para alunos especiis- representadas pela Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE). 4) Assistncia Social: Centros de Referencia da Assistncia Social (CRAS), propostos em 2004 pela atual Poltica Nacional de Assistncia Social, sob gesto do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), em processo de consolidao no pas, e que tm por finalidade o desenvolvimento de aces de proteo em reas de vulnerabilidade social, sob o principio da intersetorialidade. 5) Justia/Defesa de direitos: Conselhos Tutelares (CT), estabelecidos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), em 1990, e encarregados de zelar pelo cumprimento dos direitos da populao infantil e juvenil. Resultados No caso especfico do Brasil, a implantao de CAPSi (para atendimento de transtornos mentais que envoivem prejuzos severos e persistentes) e o estabeleciment de diretrizes para articulao intersetorial da sade mental com outros setores pblicos (visando a cobertura de problemas mais frquentes que envoivem prejuzos mais pontuais) constituem, atualmente, os pilares da sade mental pblica para crianas e adolescentes. A noo que embasa a montagem de recursos a de uma rede pblica ampliada de ateno sade mental' infantil e juvenil, onde devem estar articulados servios de diferentes setores, com graus diferenciados de complexidade e nveis distintos de interveno, capazes de responder pelas diferentes problemticas envolvidas na sade mental de crianas e jovens.

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Tabela 1 - Fontes de informao consultadas sobre a politica especifica de sade mental de criana e adolescente (CA) e outras politicas pblicas relevantes
Documentos/Dados Sade mental Relatrio Final da III Conferencia Nacional de Sade Mental Portarla 336/2002 Portarla 189/2002 Portarla 1608/2004 Caminhos para uma Poltica de Saude Mental Infanto-Juvenil Portarla 1174/2005 Declarao de Brasilia Sade Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e Mudana do Modelo de Ateno Boletim Informativo da Sade Mentai, MS/DAPES/Coordenao Geral de Sade Mental Ano VI, n26 Sade Mental em Dados, n 4 Outras Popuiaao por Estado Indice de Desenvoivimento Humano Programa de Sade da Famliia (PSF) Escoias Pbiicas/Educacao Bsica Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) Nmero de Centros de Referencia da Assistncia Sociai (CRAS) Conseihos Tuteiares (CT) Popuiaao residente IDH Cobertura do PSF por Estado Nmero de estabeiecimentos da educao bsica por Estado Nmero de APAE por Estado Nmero de CRAS por Estado Nmero de Consellios Tuteiares por Estado 2006 2000 2006. 2006 2008 2006 2007 http://viww,ibge,gov,br http://www,undp,org,br/hdr/atias,htm http://dtr2004,saude,gov,br/dab/docs/abnumeros/historico_2006,pdf http://www,inep,gov,br/basica/censo/escoiar/sinopse/sinopse,asp Requisio Associao Fdrai das APAE: fenapaes@apaebrasii,org,br http://www,mds,gov,br/suas/guia_protecao/cras-centrosdereferencia-da-assistencia-soclal/habilitacao-por-ostado http://www,presidencia,gov,br/estrutura_presidencia/sedh/conselho /conanda Deliberaes para ateno sade mental de CA Instrues tcnicas para funcionamento de CAPSi instrues financeiras para custeio de CAPSi Constitui Frum Nacional de Sade Mental CA Diretrizes operacionais para todos os servios de sade mentai para CA Financiamento reguiar de superviso dinicoinstitucionai para CAPSi Diretrizes para organizao e expansao da rede de cuidados em sade mentai para CA Relatrio de Gesto da rea Tcnica de Sade Mentai do Ministerio da Sade 2003-2006 Nmero de CAPS por Estado da Federao 2002 2002 2002 2004 2005 2005 2006 2007 iittp://bvsms,saude,gov,br/bvs/pubiicacoes/07_0416_M,pdf 2007 Requisio ao Ministerio da Sade: saudementai@saude,gov,br Nmero de ambulatorios de sade mental por Estado 2007 Requisio ao Ministerio da Sade: saudementai@saude,gov,br Requisio ao Ministerio da Sade: saudementai@saude,gov,br http://bvsms,saude,gov,br/bvs/pubiicacoes/iegisiacao_mentai,pdf http://bvsms,saude,gov,br/bvs/pubiicacoes/iegisiacao_mental,pdf http://bvsms,saude,gov,br/bvs/publicacoes/legisiacao_mental,pdf http://dtr2001,saude,gov,br/editora/produtos/iivros/pdf/05_0379_M, pdf http://dtr2001 ,saude,gov,br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM1174,htm Requisio ao Ministerio da Sade/ Frum Nacional de Sade Mental infanto-Juvenii: saudemental@saude,gov,br Contedo relevante a CA Ano Fonte

Serao apresentados a seguir os resultados da compilao de dados e informaes sobre os CAPSi e a rede intersetoriai potencial, 1 , Os Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis (CAPSi) Os CAPSi foram propostos a partir de 2002, sob os mesmos principios que regem as demais tipoiogias de CAPS no pais, So servios territoriais, de natureza pblica, financiados integralmente com recursos do SUS,'^ com a funo de prover ateno em sade mental baseados na integralidade do cuidado, Foram planejados inicialmente para as cidades com 200,000 habitantes ou mais, com a finalidade de atender casos de maior gravidade, conforme deliberaoda III Conferencia Nacional de Sade Mental realizada em 2 0 0 1 , ' e ordenar a demanda em sade mental infantile juvenil no seu territorio de abrangncia, Compostos por equipes multiprofissionais - contendo no mnimo um psiquiatra, neurologista ou pediatra com formao em sade mental infantil, um enfermeiro, quatro profissionais de nivel superior (entre: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, pedagogo) e cinco profissionais de nivel medio - os CAPSi devem se responsabilizar pelo atendimento regular de um nmero limitado de pacientes e de suas familias, em regimes diferenciados de tratamento, segundo as necessidades de cada caso (intensivo, semi-intensivo e no intensivo), desenvolvendo um elenco diversificado de atividades teraputicas,'^ So prioritarios os atendimentos para autistas, psicticos e para todos aqueles cuja problemtica incida diretamente em prejuzos psicossociais severos (na socializao, incluso escolar, familiar/comunitaria etc).

Os CAPSi so tambm encarregados de desenvolver aes para coniecimento e ordenao das diferentes demandas que concernem sade mental da infancia e adolescencia no territorio sob sua responsabilidade. Esta inflexo para o territorio, conjugada ao atendimento dos casos, imputa a estes servios um duplo mandato: teraputico e gestor. Este ltimo deve ser realizado por meio: 1) do levantamento das reais necessidades em sade mental presentes no contexto social especfico onde est inserido e nos equipamentos pblicos locis como, por exemplo, escolas, conseihos tutelares, abrigos, postos de sade e demais, por intermedio de reunies regulares e/ou outras estrategias pertinentes; 2) da pactuao de fluxos pelos diferentes servios/setores, visando melhor cobertura das demandas que, mesmo no requerendo tratamento diario e intensivo, exigem cuidado e tratamento. Os indicadores disponveis sugerem que a expansao da rede CAPSi est aqum da necessria e constitui um importante desafio a ser enfrentado,' A Figura 1 ilustra a evoluo no pas do nmero de CAPSi, por ano, desde sua criao, Existiam, ao final de 2007, um total de 86 CAPSi em funcionamento, Em cinco anos, de 2002 a 2007, 54 novos servios foram disponibilizados, O parmetro populacional estabelecido pela base normativa (200,000 habitantes ou mais) incide diretamente sobre 130 cidades no pas, sendo 14 com mais de um milho de habitantes, onde, certamente, e no somente nelas, o nmero de CAPSi deveria ser maior do que um, O percentual de CAPSi em relao totalidade dos CAPS (todas as tipoiogias) em funcionamento no pas tem se mantido inalterado ao longo dos anos, mdia de 7%, conforme Figura 1, A existencia no SUS de recursos financeiros extra-teto [Autorizao Rev Bras Psiquiatr, 2008;30(4):390-8

394 Couto MCV et al.

Nmero CAPSi

da rea da sade mental do MS, com a finalidade de potencializar

esse processo: o Forum Nacional de Sade Mental Infantouu 90

70 60
50 40 30 20 in n 1 .51 .-i .4' , -i .31 1 .6' -tf.6 .51

DIlmefoCAPSi V. CAPSiiTotal Hmero CAPS

2002

2003

2004

2005

2006 2007

Ano

Juvenil,^^ composto por gestores de diferentes instituioes, setores pblicos, da justia e organizaes da sociedade civil, concreta ou potencialmente relacionados ao cuidado em sade mental da populao em questo. Esta experiencia de gesto na esfera federal foi precedida por uma de formato equivalente, e exitosa em seus efeitos, desenvolvida desde 2000 pela instancia estadual da sade mental no Estado do Rio de Janeiro. A expanso desta modalidade de gesto considerada de fundamental importancia para consolidao e efetividade da poltica de sade mentai infantil e juvenil em todas as unidades da federao. No presente artigo, com o objetivo de instrumentalizar e ampliar a discusso sobre a intersetorialidade como fundamento do cuidado sade mental infantil, foram reunidas informaes, por estados e regies do pas, sobre a presena de servios pblicos nos diferentes setores envolvidos com o cuidado de crianas e adolescentes. A Tabela 2 resume o nmero e a taxa de presena por 100.000 habitantes dos diferentes servios de atendimento infancia e adolescencia nas regies e estados da federao para os anos de 2006 ou 2007. Os servios de sade mentai, representados pela soma dos CAPS (todas as tipologias, incluindo CAPSi) e ambulatorios, apresentam em tres regies taxas prximas de 1:100.000 - Nordeste, Sudeste e Sui - indicando uma situao potencialmente favorvel de acesso ao tratamento em sade mental quando comparadas com as regies Norte e Centro-Oeste. Entretanto, a efetividade das estrategias voltadas para crianas e adolescentes nos servios de sade mental no especificamente dirigidos a elas, em quaisquer das regies, no pode ser identificada por meio destes indicadores. Em todas as regies do pas, as escolas, em primeiro lugar, seguidas pelas Equipes de Sade da Familia, apresentam as maiores taxas de presena em reiao aos demais servios, sinalizando a importancia destes dispositivos na construo de uma rede de cuidados em sade mental, ampliada e inclusiva. Os setores da educao e da ateno bsica - como integrantes de uma rede pblica ampliada de ateno sade mental infantil - podem ter funo de destaque no desenvoivimento de aces preventivas, de promoo de sade, e na identificaco de casos para os quais intervences precoces podem reverter ou evitar o agravamento de problemas mentais.^^'^' Os dispositivos da educao especial/filantrpica, sade mental, assistncia social e defesa de direitos apresentam taxas que variam entre 0,43 (educao especial, na regio Nordeste) e 4,1 (conselhos tutelares, na regio Sul). Estes programas esto direcionados a populaces especficas, sob diferentes situaces de risco. Para estas populaces, a articuiaco com a rea da sade mental tem papel de relevo se consideradas as diversas formas de agravo a que esto submetidas (violencia, miseria, abuso, desfiliao etc.),^^ reforando a importancia da intersetorialidade para um cuidado efetivo. Diferenas regionais na distribuio dos diversos servios so visveis na Tabela 2. Tais diferenas importam porque tm implicaces na formulao de polticas adequadas as realidades especficas. Na regio Norte, destaca-se a importancia das redes de sade (taxa: 12,8) e de ensino (159,7), e a necessidade de expanso da rede de sade mental (apenas 0,46). A regio Nordeste apresenta a mais elevada taxa em sade geral (21,6) e a segunda mais alta na educao (144,7). A taxa de presena do setor educao nas regies Norte e Nordeste entre duas e tres vezes maior que as taxas das outras regies, o que contrasta notavelmente com os indicadores sociais desfavorveis destas regies. Com

Figura 1 - Nmero de CAPSi e % de CAPSi em relao ao nmero total de CAPS (anos 2002-2007)

de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC), do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC)], isto , com dotaao especfica,^^ para custeio dos CAPS, no correspondeu para os CAPSi (e CAPS III) ao aumento esperado no nmero de servios.' A partir de 2005, apenas 2 4 % dos CAPSi pleitearam recurso junto ao MS para financiamento de supervisao clnico-institucional, objeto do programa de qualificao do atendimento e gesto dos CAPS, com dotao financeira regular.^^ Nas cidades onde no est prevista, no momento, a implementao de CAPSi, a orientao atual da poltica indica que a cobertura para tratamento de crianas e adolescentes dever ser executada pelas demais tipologias de CAPS (I, II, 111, AD),^^ pelos ambulatorios de sade mental e/ou outros recursos intersetoriais existentes." Esta estrategia, relevante no sentido da cobertura, requer, entretanto, um rigoroso processo de acompanhamento e anlise de impacto, ainda no realizado. Na literatura, sao escassas as publicaes contendo avaliao mais detalhada sobre o funcionamento dos CAPSi. Um estudo recente, de carter descritivo, realizado com dados secundarios obtidos das APAC para o ano de 2003, de sete CAPSi,^'' encontrou 1.455 pacientes em atendimento (62,3% do sexo masculino e idade mdia de 11,1 anos), representando uma mdia de 208 pacientes porservio. Destes, 49,3% estavam em atendimento nao-intensivo, 40,2% em semi-intensivo e 10,5% em regime intensivo. Em relao aos agrupamentos diagnsticos propostos pela CID-10, foram encontrados: 44,5% dos pacientes no grupo dos transtornos do comportamento e transtornos emocionis (E90-F98); 19,8% no dos transtornos neurticos (F40-F49); 14,2% nos transtornos do desenvoivimento psicolgico {F80-F89); 3% com esquizofrenia e transtornos esquizotpicos (F20-F29); e 8,7% no dos transtornos do humor (F30-F39). Em relao as normas estabelecidas para composio da equipe, a nica discrepancia identificada foi o menor nmero de profissionais de nivel medio. Mesmo circunscrito e baseado em informaes apenas do primeiro ano de existencia dos CAPSi no SUS, o estudo indica pontos de convergencia entre o servio e sua misso pblico-institucional. Em relao funo gestora dos CAPSi, no h referencia neste ou em outros trabalhos registrados na literatura. 2. Rede intersetorial potencial O sistema de cuidados preconizado no momento atual da poltica de sade mental infantil e juvenil brasileira tem como componente central a articuiaco entre servios de diferentes setores.^ Uma estrategia de gesto foi instituida recentemente, sob a coordenao
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Sade mental infantil na Sade Pblica brasiieira 395

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algumas excees, servios voltados para populaes de risco no so frquentes nas regies Norte e Nordeste. Assim, em que pesem diferenas relativas as escolas nas diferentes regies, possivel afirmar que as melhores taxas de presena de servios so encontradas nos servios bsicos {educao e sade) das reas com menores ndices de desenvolvimento (IDMH). Neste aspecto, a regio Centro-Oeste apresenta situaao desfavorvel, j que a presena da educao e sade geral no comparvel as do Norte e Nordeste, e os demais servios tambm no so numerosos nesta regio. A regio Sudeste, onde est concentrado o maior percentual da populao residente no pas (42,6%), e onde os ndices de desenvolvimento so melhores do que os das regies Norte e Nordeste, concentra as piores taxas em educao bsica, sade geral, assistncia social e conselhos tutelares, e apenas mediana na sade mental e educao especial, sugerindo sobrecarga em quase todas as reas de cuidado. Ressalte-se que foram analisados apenas os servios pblicos e filantrpicos, no se incluindo o componente privado, especialmente significativo na rea de educao das regies econmicamente mais desenvolvidas do pas, como a Sudeste. Finalmente, a regio sul apresenta os melhores ndices nos servios dirigidos s populaes especficas: sade mental, educao especial e conselhos tutelares. Discusso O processo brasileiro de desenvolvimento da poltica de sade mental e as peculiaridades regionais indicam avanos e desafios a serem enfrentados. Os CAPSi sao a principal ao brasileira porque respondem necessidade de ampliao de acesso ao tratamento para casos que at ento estavam fora do sistema formal de sade mentaP - como casos de autismo - e, ao mesmo tempo, visam a melhorias no conhecimento clnico, epidemiolgico e sobre organizao de servios no campo da sade mental infantil e juvenil. Vale ressaltar que a montagem de servios multiprofissionais, de base comunitaria, e mais especializados para tratamento de jovens com mltiplas e complexas necessidades decorrentes de transtornos mentais vem sendo reafirmada internacionalmente.^ O fundamento intersetorial do sistema de servios constitui relevante estrategia para o cuidado de crianas e adolescentes, mas a complexidade de sua operacionalizao permanece como tarefa a ser efetivamente realizada. Os dados reunidos neste artigo sugerem a existencia de tres principis desafios a serem enfrentados pelo setor especfico da sade mental infantil e juvenil: um primeiro, originado da situaao atual de implantao de dispositivos para ateno sade mental infantil e juvenil, a necessidade de expanso dos diferentes servios que compem a rede de cuidados. urgente o aumento do nmero de CAPSi, assim como o de ambulatorios e demais dispositivos de sade mental, em particular daqueles especficamente voltados para infancia e adolescencia. Este desafio est colocado para todas as regies do pas, especialmente Norte e Centro-Oeste, e particularmente para as cidades de grande porte onde, conseqentemente, maior o quantitativo de crianas e jovens que requerem atendimento. O enfrentamento deste problema depende, dentre outros fatores, da maior conscientizao dos gestores locis e regionais, e da sociedade em geral, em relao aos problemas mentais nesta populao e da carga a eles associada; da ampliao da oferta de programas de formao para qualificao de trabalhadores nesta rea; do aumento e regularidade dos recursos financeiros; e da ampliao da base de defesa dos direitos humanos para a populao em questo. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(4):390-8

A gesto territorial das demandas - ao que envolve diretamente outros setores - constitui um segundo desafio e requer urgencia na construo de metodologas compatveis com a verificao de sua real potencia, efeitos e viabilidade. 0 carter abrangente do mandato dos CAPSi exige acompanhamento, avaliao e reviso crtica permanentes. Vale ressaltar que este mandato, se efetivado adequadamente, poder viabilizar solues locis em relao s diferentes ordens de problemas que afetam a sade mental de crianas e jovens. 0 terceiro desafio diz respeito orientao de estender aos CAPS I, II, III, AD e aos ambulatorios de sade mental a cobertura para tratamento de crianas e adolescentes, na ausencia de recursos especficos. Esta orientao dever induzir a formao permanente de recursos humanos e a proposio de metodologas para avaliao de sua efetividade. Nesse sentido, a sade mental infantil e juvenil tem na propria sade mental geral um setor a ser conquistado e integrado as suas necessidades. No que tange intersetorialidade no cuidado sade mental de crianas e adolescentes, o principal problema brasileiro parece estar situado na presena desarticulada de servios pblicos para infancia e adolescencia, e no na ausencia absoluta de recursos. O exame panormico e preliminar realizado neste artigo indica que h no pas base concreta para construo de caminhos consquentes e efetivos em prol de uma rede pblica ampliada de ateno sade mental das crianas e jovens. Atransformaodesta materia bruta, mas potencial, em realidade assistencial depende, no entanto, de que as estrategias de cuidado sade mental infantil e juvenil possam ser expandidas e articuladas nas diferentes aes setoriais, considerando as diferenas regionais e os mandatos prprios a cada setor. Constitui, assim, um desafio central, relacionado diretamente ao fundamento intersetorial do sistema de cuidados, a necessidade de integrao e articulao efetivas entre os diferentes servios e programas existentes com as aes de sade mental. O exame da realidade brasileira, baseado em dados oficiis, indicou haver servios pblicos em diferentes setres dirigidos infancia e juventude na extensa maioria dos Estados, sem que se possa afirmar a existencia no pas uma rede consquente de cuidados. A constatao da existencia de servios fundamental para a superao de imobilidades polticas e gestoras, dentre outras - sempre possveis quando apenas ausencias so reiteradas -, substituindo-as por proposies afirmativas, e realsticas, de estrategias capazes de articular uma rede assistencial. Esta articulao vem sendo sublinhada nas recomendaes mais recentes em prol da melhor cobertura em sade mental para crianas e adolescentes, mas visceralmente dependente do vigor de uma poltica pblica de sade mental dirigida a este segmento. Integrar as intervenes de sade mental infantil com todos os outros programas setoriais, sem descaracteriz-los, depende de uma direo pblica clara e afirmada, cuja garantia dada pela vigencia real de uma poltica de mbito nacional. H muitos obstculos a esta integrao, como o estigma, a falta de qualificao profissional, dentre outros. S uma direo publicamente afirmada, que se constitua como eixo organizador da intersetorialidade, pode produzir diferenas nessa realidade. A intersetorialidade, portanto, no se reduz simples presena de servios, mas efetiva-se quando uma linha de ao comum pode ser pactuada, partilhada e verificada entre diferentes programas. Fundamento principal da sade mental infantil e juvenil, e imagemobjetivo do futuro da sade mental geral,^^''' a intersetorialidade tributaria do esforo para encontrar uma direo comum, no vasto

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mundo das diferenas setoriais, sob a perspectiva das necessidades da Saude mental. Evidentemente, o panorama aqui descrito deve ser considerado em conjunto com as iimitaes da anlise aqui realizada. Uma limitao importante diz respeito ao fato de grande parte dos dados compilados e discutidos serem originados de fontes governamentais, refletindo, portanto, uma perspectiva especfica. Vale ressaltar, entretanto, que, at o momento, para o objeto da discusso em pauta neste artigo, tais dados constituem as nicas informaes disponveis. Deriva desta limitao um desafio complementar ao campo da sade mental infantil, comum sade mental de adultos e a varias outras polticas pblicas: a necessidade de construo de um sistema eficaz de monitoramento e avaliao para o conjunto das aes e diretrizes que constituem o escopo dessas polticas, e o da sade mental da infancia e adolescencia em especial, A complexidade inerente a esta tarefa nao deve desencorajar seu enfrentamento. Financiamento e confuto de intresses
Membro do grupo de autores Maria Cristina Ventura Couto Cristiane S Duarte Local de trabalho UFRJ Columbia University Verba de pesquisa' NIH NARSAD RWJF ESIN I LAS

Os desafios aqui descritos, em grande parte comuns aos de outras regies do mundo, foram examinados com maior detalhamento do que o usualmente encontrado na literatura mundial sobre as polticas de sade mental infantil porque tomou como foco uma realidade nacional particular, com suas diferentes ordens de desafios especficos associadas as estrategias de superao em operao. Espera-se que a veiculao ^ desta temtica incite a produo de pesquisas e de conhecimento consubstanciado para qualificao das aes da sade mental infantil sob o marco da sade pblica.
Agradec mentos Ministerio da Sade, pelo auxilio no acesso aos dados pblicos relativos sade mental de crianas e adolescentes. Renata Weber, da Coordenao Nacional de Sade Mental do Ministerio da Sade do Brasil. Apoiodo Institute for Latin American Studiesand Centerfor Brazilian Studies, Columbia University. Auxilio editorial de Flvia Colombo e Ana Soledade Graeff-Martins. ;

Outro apoio pesquisa ou educao mdica continuada^

Honorarios de palestrante

Participao acionria

Consultor/ Conseiho consultivo FAPERJ

Outro^
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UNIFESP

Pedro Gabriel Godinho Delgado

iVIinistrio da Sade UFRJ

* Modesto " Significativa *** Significativa. Montantes fomecidos instituio do autor ou a colega para pesquisa onde o autor tem participao, nao diretamente ao autor. Nota: UFRJ = Universidade Fdrai do Rio de Janeiro: NiH - Nationai Institute of Health: NAFiSAD = National Aiiianco for Research on Schizophrenia and Depression: RWJF - Robert Wood Johnson Foundation: ESIN = Emergent Scholars Interdisciplinary Network; ILAS = Institute of Latin American Studies, Columbia University: FAPERJ = FundaSo de Apoio Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro: UNIFESP = Universidade Federal de So Paulo.

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