Captulo 38

PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA I. MASTODINIA: PROCESOS FUNCIONALES E INFLAMATORIOS

Vernet M, Carreras R, Zapardiel I

Introduccin
Las enfermedades benignas de la mama suponen un amplio espectro de alteraciones que podemos clasicar en funcin del sntoma principal que llevan a consultar a la mujer. As, clsicamente, las alteraciones de la mama pueden presentar como sntoma predominante: - tumor - secrecin - dolor - alteraciones en la forma de la mama y en la piel El proceso teraputico de las enfermedades benignas de la mama deber constar de tres aspectos bsicos: el primero hacer el diagnstico diferencial entre los procesos benignos y los malignos, que frecuentemente superponen sus sntomas; el segundo, tratar el proceso benigno de la forma ms adecuada y por ltimo, informar a la paciente si el proceso benigno que ha sido motivo de consulta supone para ella un mayor riesgo para desarrollar cncer de mama en el futuro.

Fibroadenomas (proliferacin mixta de estroma y epitelio). Tumor Phyllodes (proliferacin mixta de estroma y epitelio, sobretodo del estroma). Hamartoma (proliferacin desordenada y encapsulada de todos los componentes de la mama). Adenoma (proliferacin slo epitelial). Lipoma (proliferacin del tejido adiposo). Hemangioma (proliferacin vascular). Leiomioma (proliferacin de tejido muscular liso). Neurobroma (proliferacin de tejido neural). Las tumoraciones qusticas se incluyen en el contexto de la enfermedad fibroqustica de la mama. Hablamos de cambios fibroqusticos de la mama para referirnos a un incremento de quistes y tejido fibroso en una mama que por otro lado es completamente normal. Los cambios fibroqusticos pasarn a enfermedad fibroqustica cuando se asocien a dolor y/o a la aparicin de ndulos qusticos o fibrosos que nos obliguen a estar descartando de forma frecuente la existencia de un carcinoma de mama. Las mujeres que presentan estos quistes suelen tener entre 35 y 50 aos y una larga historia de mastodinia cclica detrs. La aparicin de los quistes parece deberse al bloqueo y dilatacin de los conductos por el edema estromal que se produce en estas pacientes por los estmulos hormonales. El estudio mediante mamografa nos servir para descartar signos sugestivos de malignidad. El estudio con ecografa ser el que diagnosticar la naturaleza qustica de esta tumoracin. S i se trata de un quiste simple, el nico motivo para puncionarlo es que resulte molesto a la paciente. S i es un quiste complejo o con proliferacin papilar en su interior, est indicada la exresis.
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Tumoraciones benignas de la mama

En la mama pueden aparecer tumoraciones benignas slidas y qusticas. Las tumoraciones slidas se originan por la proliferacin no cancerosa de cualquiera de sus componentes. As, las tumoraciones pueden ser: - Qusticas (quistes de mama, mxima expresin de la enfermedad broqustica de la mama). - S lidas, en las que en funcin del elemento que prolifere, sea estroma, epitelio, tejido vascular, tejido neural o tejido adiposo, hablaremos de:

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la recidiva local si la exresis no se hace con mrgenes adecuados y con frecuencia las recadas son cada vez ms agresivas. La variedad maligna se comporta como un autntico sarcoma, con gran agresividad local y metstasis hematgenas. Clnicamente suele presentarse a edades ms tardas que el broadenoma (entre 35 y 55 aos), el tamao llega fcilmente a 6-8 cm y el crecimiento suele ser rpido. An as el diagnstico diferencial con el broadenoma no es fcil, pudiendo resultar imposible incluso en la citologa, por lo que una corebiopsia resultar siempre mucho ms orientativa. El tratamiento es la exresis con mrgenes y el seguimiento clnico-radiolgico para detectar precozmente las recidivas. Otros tumores benignos de la mama son mucho ms raros. Algunas caractersticas pueden orientar el diagnstico, como la exploracin carcterstica del lipoma o la vascularizacin del hemangioma en la ecografa con doppler. Normalmente el diagnstico se har en la corebiopsia o en la biopsia exertica de la tumoracin, que ante una tumoracin slida palpable de la mama haremos siempre si no conseguimos un conrmacin diagnstica por otros mtodos.

Figura 1: Imagen ecogrfica caracterstica de un fibroadenoma de mama

La tumoracin slida benigna ms frecuente en la mama es, con diferencia, el broadenoma. S e trata de una proliferacin mixta de epitelio y estroma que forma una falsa cpsula por compresin del tejido circundante. S uelen tener un tamao entre 2 y 4 cm aunque existen algunas formas peculiares como el gigantojuvenil que puede llegar a los 8 cm., en el 15% de los pacientes son mltiples. S u etiologa es desconocida, barajndose factores hormonales en su desarrollo y alteraciones genticas del tejido mamario. S uelen aparecer antes de los 40 aos y su mxima incidencia es en la tercera dcada de la vida. La exploracin es caracterstica, por lo rodadera que es la tumoracin al tacto. El diagnstico es relativamente fcil con mamografa y ecografa, en las que una imagen slida bien delimitada, con un dimetro horizontal superior al vertical y sin sombra posterior en la ecografa sern altamente sugestivas (Figura 1). De todas formas, en cualquier tumoracin slida de la mama debe procederse como mnimo a citologa por puncin y si se puede a biopsia con aguja gruesa (BAG), para evitar problemas de diagnstico diferencial, dada la alta incidencia del carcinoma de mama y las mltiples morfologas que ste puede adoptar. Conrmado el diagnstico, los nicos motivos para proceder a su exresis son que el diagnstico no est claro o el deseo de la mujer de que le sea extirpado. U na posible teraputica bastante extendida en Estados U nidos es la crioablacin del broadenoma, tratamiento realizado con anestesia local. El tumor phyllodes de la mama es tambin una proliferacin mixta de tejido epitelial y estromal, predominando la proliferacin estromal. En funcin de la atipia celular del estroma, el nmero de mitosis en un campo de 10 aumentos, el sobrecrecimiento estromal (campo de 40 aumentos sin presencia epitelial) y el comportamiento inltrativo de los mrgenes, se clasican en tumor phyllodes benigno, borderline y maligno. El benigno tiende a
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Secrecin en la mama
La aparicin de secrecin mamaria en una mujer es frecuente si se busca especcamente este hecho en la exploracin mamaria. En algunas series se produce en algn momento de la vida en un 50-80% de las mujeres, excluyendo la lactancia. Como motivo de consulta en patologa mamaria supone alrededor del 7% de los casos. S u asociacin a malignidad es baja, un 5% de todas las secreciones mamarias. El riesgo es mayor en secreciones unilaterales sanguinolentas, en pacientes de ms de 40 aos y sobretodo si se asocian a masa mamaria. Al valorar una secrecin mamaria hay que realizar una historia clnica cuidadosa, buscando la posible causa de la secrecin: gestacin o lactancia en los ltimos meses, ingesta de frmacos o drogas sedantes, estmulos repetidos de pezn o traumatismo torcico, presencia de alteraciones visuales con o sin cefaleas y signos de hipotiroidismo fundamentalmente. Despus de la exploracin general, procederemos a la exploracin mamaria, buscando asimetras y retracciones en la inspeccin y ndulos y adenopatas a la palpacin. Observaremos el complejo areola-pezn para descartar lesiones ulcerativas que puedan justicar la secrecin. Mediante la expresin del complejo areola-pezn, determinaremos si la secrecin es uni o bilateral y las caractersticas de la secrecin. La secrecin bilateral plurioricial infrecuentemente se asocia a neoplasia. S lo en caso de secrecin sanguinolenta, excepto en gestantes, cursaremos citologa y ma-

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mografa para descartar neoplasia. En gestantes, por estmulo hormonal se puede producir una pseudopapilomatosis de los ductos que puede dar secrecin que a veces es sanguinolenta. S ecreciones bilaterales plurioriciales de otras caractersticas suelen deberse a un aumento de la prolactina o a la TS H. Deber procederse a una evaluacin endocrinolgica para descartarlo e intentar detectar la causa de este aumento, que puede ser un hipotiroidismo, un prolactinoma o el uso de frmacos, normalmente sedantes y antidepresivos, que aumentan la prolactina. Hay que tener en cuenta que un traumatismo sobre el trax o el estmulo repetido del pezn pueden dar lugar a hiperprolactinemias transitorias que den galactorreas bilaterales: la prolactina puede estar elevada o no en el momento de la consulta, dado que un aumento varios meses atrs puede explicar una galactorrea que persista en el tiempo. Hay que tener en cuenta que pueden existir secreciones bilaterales plurioriciales secundarias a ectasia ductal. A diferencia de las producidas por una aumento de la prolactina o de la TS H, la secrecin aunque es en mltiples ductos no suele ser en todos, y la secrecin suele ser ms espesa que en la hiperprolactinemias, incluso de aspecto comedognico, y con frecuencia oscura, incluso verdosa por la retencin que determina la ectasia ductal. Con una cierta frecuencia existe mastodinia asociada. El diagnstico diferencial con la hiperprolactinemia, aparte de la orientacin clnica, se realiza mediante la determinacin de la prolactina y de la TS H, que resultan normales, y por una mamografa y/o ecografa, que realizarn el diagnstico de ectasia ductal. La secrecin mamaria unilateral-unioricial suele ser secundaria a papiloma mamario, papilomatosis perifrica mltiple, ectasia ductal y otros cambios por mastopata broqustica y a carcinoma (insitu o papilar) La asociacin a carcinoma se produce alrededor de un 30% de los casos si la secrecin es serosanguinolenta o sanguinolenta. Para evaluar estas pacientes, aparte de la historia clnica y la exploracin general y mamaria ya mencionadas, deberemos proceder a pruebas por imagen. En pacientes de ms de 35 aos es inexcusable no solicitar una mamografa que se puede completar o no por ecografa. Por debajo de 35 aos es discutible si la ecografa puede tener algn papel diagnstico. La mamografa se solicita para descartar una imagen sospechosa de malignidad, dado que si aparece, la paciente entrar en un protocolo de actuacin totalmente distinto. En cuanto a la galactografa, algunos autores discuten mucho su utilidad, dado que sea cual sea el resultado, en muchos casos procederemos igualmente a la biopsia exertica, adems su capacidad predictiva positiva y negativa son bajas y en ocasiones es difcil de realizar. Para otros autores, la galactografa sera til para ubicar mejor la lesin y limitar la reseccin en la ciruga. Otras tcnicas de imagen,

como la resonancia magntica, han sido poco evaluadas en este contexto aunque algunos autores le atribuyen mayor valor predictivo que la galactografa. La ductoscopia es una tcnica relativamente nueva, poco extendida todava, que en manos expertas puede tener valor diagnstico e incluso teraputico si el equipo permite la biopsia y exresis del papiloma, evitando a veces la ciruga. A todas las pacientes se les debe solicitar una citologa de la secrecin por la facilidad con la que se puede obtener la muestra, resultando sumamente til si sta es positiva, pero no aportando gran informacin si es negativa, por su baja especicidad. S e ha intentado obtener mayor informacin realizando citologas en muestras obtenidas con tcnicas de lavado ductal: en ellas se canaliza el conducto secretor y se instila suero salino que se recupera, para centrifugralo y estudiarlo despus. El hecho de que no haya mejorado en exceso los resultados y de que se trata de una tcnica engorrosa de practicar ha supuesto que no se popularizara en exceso. En cuanto a tratamiento, los casos secundarios a hiperprolactinemia, frmacos o hipotiroidismo requerirn el tratamiento endocrinolgico adecuado o la retirada del frmaco que est induciendo el problema. En los casos de secreciones unioriciales, la biopsia exertica dirigida al conducto secretor ser lo que nos dar el diagnstico denitivo y es el tratamiento de eleccin. El tratamiento puede ser expectante dado que hasta un 75% de mujeres tienen una remisin espontnea de la secrecin en algunas series: esta actitud la reservaramos para mujeres jvenes (menos de 35 aos) sin evidencia de lesin orgnica en las pruebas complementarias, dado que el riesgo de asociacin a neoplasia es muy bajo todava a esta edad. En la gura 2 se describe el algoritmo diagnstico en casos de secrecin mamaria.

Mastodinia
La mastodinia o mastalgia (dolor mamario) es el sntoma ms frecuentemente consultado en patologa mamaria, el 50% de los casos segn algunos autores. S egn un estudio en U S A, el 45% de las mujeres reeren dolor mamario moderado y el 11% severo en algn momento de su vida. S u frecuencia no debe invitarnos a infravalorar su importancia, no slo por la alteracin en la calidad de vida que el dolor mamario puede suponer, sino porque en un 16% de cnceres de mama el dolor es el sntoma principal y en un 8% el nico sntoma. Por otro lado, una mastodinia aislada, con exploracin y diagnstico por imagen negativos, no signica un aumento en el riesgo de desarrollar cncer y as debemos transmitirlo a nuestra paciente. Al realizar la historia clnica debemos preguntar si el dolor es uni o bilateral y si es cclico. As mismo pregun[ 477 ]

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SECRECIN MAMARIA Historia Clnica. Frmacos?Sedantes? Exploracin general y mamaria Pluriorificial Mx si 35 aos PRL, TSH Normal Ectasia ductal Traumatismo torcica Estmulos en el pezn Alteradas Prolactinoma Hipotiroidismo Frmacos Traumatismo torcico Estmulo del pezn Citologa secrecin Ductoscopia si disponible Exresis de ducto secretor si >35 (Conducta expectante slo si <35 y no evidencia de lesin orgnica) Uniorificial Mx + Galactografa si >35 aos Ecografa + Galactografa <35 aos

(Mx=mamografa)

Figura 2: Algoritmo diagnostico en la secrecin mamaria.

taremos por embarazos recientes, lactancia, uso de anticonceptivos orales, uso de tratamiento hormonal substitutivo, la realizacin de ejercicio fsico que incluya uso del grupo pectoral, la existencia de traumatismo torcico previo, la concurrencia de problemas cervicales o dorsales y la asociacin con otros signos, como ebre, eritema, supuracin etc. Intentaremos valorar la intensidad del dolor preguntando hasta qu punto interere y limita su vida diaria. La exploracin fsica general y mamaria irn dirigidas a buscar sntomas de neoplasia (masa, alteraciones cutneas o del complejo areola y pezn) o bien signos de mastitis (rubor, calor). La mastalgia cclica la presentan en 2/3 de las pacientes que reeren dolor en las mamas: se trata de mastodinias secundarias a los cambios de proliferacin epitelial y edema, consecuencia del estmulo hormonal durante el ciclo hormonal, y el momento ms lgido del dolor suele corresponder a la ovulacin y a los das previos a la menstruacin. El tratamiento hormonal, ya sea mediante anticonceptivos o el tratamiento hormonal substitutivo en la menopausia pueden provocar la mastodinia por estmulo hormonal. S uele ser bilateral aunque puede afectar ms a una mama que a la otra y suele ser ms intensa en el cuadrante superoexterno. U n cierto grado de malestar en las mamas con la ovulacin y en los das premenstruales puede considerarse normal. Para algunos autores se convertira en patolgico si en una escala visual del 1 la 10 el dolor se clasica como 4 o mayor y dura ms de 7 das por ciclo. Este tipo de dolor llega a interferir las relaciones sexuales, el ejercicio fsico y la vida laboral hasta en un 50% de los casos. Mujeres con
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una larga historia de mastodinia cclica son las que acostumbran a presentar, sobretodo entre los 40 y 50 aos, cambios por mastopata broqustica, que incluyen quistes y ndulos de brosis adems del dolor. La exploracin fsica en la mastodinia cclica no suele aportar ningn hallazgo es negativa, excepto por el dolor, fuera de la fase de mastopata broqustica. S olicitaremos una mamografa de cribado segn el protocolo del servicio en el que estemos, aunque sera recomendable de forma general a partir de los 35 aos. En cuanto al tratamiento, en muchas mujeres la simple informacin de la causa de su dolor les ayuda a tolerarlo ms fcilmente. S i la causa es el uso de anticonceptivos o el tratamiento hormonal substitutivo en la menopausia, habr que plantear su interrupcin. Deben aconsejarse correctas medidas de sujecin de la mama a la paciente. Estudios con muy pocas pacientes parecan demostrar un cierto efecto benecioso de dietas bajas en grasas y ricas en hidratos de carbono, as como de la disminucin en la ingesta de cafena, aunque otros estudios no han conrmado estos resultados. Dejar de fumar, al disminuir los niveles de nicotina y con ello los niveles de epinefrina, podra ser benecioso, aunque tampoco existen estudios controlados que lo demuestren fehacientemente. Tratamientos con gel de progesterona de forma tpica parecen mejorar el dolor, aunque se atribuye esta mejora a un efecto placebo. El tratamiento oral con preparados de la planta Vitex Agnocastus (sauzgatillo), administrado por la noche, han demostrado mejora del dolor. En cuanto al tratamiento hormonal de la mastalgia, su nalidad es disminuir los niveles de estrgenos o aumentar los de progesterona, intentando as compensar un supuesto hiperestrogenismo, hipotticamente causante del dolor.

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Para ello se ha utilizado tamoxifeno, danazol, gestrinona e inhibidores de la hormona liberadora de gonadotropinas, con efectos objetivos disminuyendo el dolor, aunque difcilmente los efectos secundarios de estos frmacos justican su uso en la mastalgia cclica. U na pauta razonable y con resultados aceptables es la de administrar progesterona natural micronizada 200 microgramos al da la segunda fase del ciclo. La mastalgia no cclica suele ser secundaria a patologa de la mama o de otras estructuras circundantes que provocan dolor irradiado. S uele ser unilateral aunque en determinadas patologas no puede excluirse bilateralidad. La mastitis es una causa de dolor no cclico. El diagnstico es relativamente fcil por los sntomas acompaantes (rubor, edema, calor). Los cuadros iniciales pueden ocasionar febrcula, pero las mastitis muy oridas (mastitis emonosas) pueden dar ebre de hasta 40C. S e trata de una infeccin de la mama, que se origina por lesiones en piel o pezones que actan de puerta de entrada para los patgenos. La ms frecuente es la mastitis puerperal, que es la que se produce en el periodo de lactancia. Las grietas que se producen como consecuencia de la succin suele ser en este caso la puerta de entrada. La bacteria ms frecuentemente implicada es el S taphylococcus Aureus, aunque existen otros causantes (gramnegativos, estreptocos). A falta de cultivos ables, se recomienda empezar el tratamiento con Cloxacilina 500 mg cada 6 horas 10 das, sin interrumpir la lactancia. La lactancia slo se interrumpir si es necesario desbridar un abceso (Figura 3). La mastitis no puerperal se produce en mujeres que no estn en periodo de lactancia y suele ser secundaria a la manipulacin del pezn en las relaciones sexuales o la friccin con la ropa. La evolucin suele ser ms subaguda que en las puerperales. Como con frecuencia la infeccin la han iniciado grmenes de la boca del compaero sexual (gram-negaticos y anaerobios) a falta de cultivos ables recomendamos iniciar el tratamiento con Clindamicina 300 mg cada 6 horas, 10 das. Ante cualquier mastitis hay que considerar la posibilidad de carcinoma inamatorio si no cede el cuadro con tratamiento adecuado. La cronicacin de las mastitis es frecuente si no se tratan correctamente. U na mastitis de repeticin que hay que tener en cuenta es la sturizacin periareolar recidivante. S e trata de mastitis reiterativa secundarias al acmulo de material comedognico en un ducto, que llevara a su ruptura y sobreinfeccin del contenido: este material purulento buscara salida por el punto de menos resistencia que sera el lmite entre piel mamaria y areola, creando una fstula que cronica el cuadro. Los pezones umbilicados son un factor de riesgo as como el tabaquismo, sin duda, al parecer por una cronicacin del tercio terminal del

Figura 3: Mastitis puerperal con absceso intramamario

ducto. Los episodios agudos hay que tratarlos con antibioterapia (Clindamicina) pero para evitar la recidiva hay que proceder a la reseccin de la fstula. Otra causa de patologa mamaria no inamatoria que causa dolor no cclico es la ectasia ductal, dilatacin de los ductos en el contexto de una mastopata broqustica, en la que el dolor parece correlacionar con el grado de distensin del ducto subareolar. Tambin las mamas voluminosas y pndulas, por traccin de los ligamentos de Cooper, justicaran una mastalgia no cclica (Figura 4). Existen dolores irradiados que la paciente puede describir como iniciados en la mama, como los dolores de pared torcica, la condritis intercostal (sndrome de Tietze), dolores musculares sobretodo de pectoral mayor, alteraciones de columna vertebral y paraespinales, sndromes postoracotoma o post-traumatismo torcico (producen aumento de prolactina, estmulo de ambas mamas e incluso galactorrea), lesiones pleurticas, trombosis de la vena torcica supercial (sndrome de Mondor), entre otras. En estos casos la anamnesis, la exploracin fsica cuidadosa y pruebas de imagen negativas en las mamas ayudarn al diagnstico. Las pruebas de imagen son obligadas en casos de dolores continuos, sobretodo en dolores claramente localizados, dado que, como hemos mencionado, un pequeo porcentaje de carcinomas tienen como primer sntoma el dolor. En la gura 5 hemos incluido un diagrama diagnstico del dolor mamario.

Alteraciones cutneas en la mama

Muchas alteraciones vricas y micticas pueden afectar la piel de las mamas. Especialmente caracterstico es el
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Tabla 1. Patologa benigna de la mama y riesgo de cncer de mama.

Sin incremento del riesgo: - Fibroadenoma simple. - Otros tumores benignos: hamartoma, lipoma, phyllodes adenoma, adenomioepitelioma, neurobroma. - Lesiones traumticas (includa necrosis grasa). - Infecciones (incluidos granulomas). - Ectasia ductal. - Cambios broqusticos: quistes, hiperplasia moderada, adenosis NO esclerosante, brosis periductal. - Fibrosis secundaria a mastopata diabtica. Pequeo incremento (RR 1.5-2):
Figura 4: Mamas hipertrofiadas pndulas

- Hiperplasia ductal usual. - Fibroadenoma complejo. - Papiloma o papilomatosis. - Cicatriz radial.

intrtrigo submamario, micosis producida por cndida, que afecta el pliegue submamario de mamas normalmente voluminosas y que puede ser muy llamativo. El tratamiento debe ser oral (por ejemplo Itraconazol 200 mg al da mnimo 7 das), raramente se controla con tratamiento tpico. Otra lesin caracterstica, vrica en este caso, es el herpes zoster, dado que en funcin del nervio intercostal que afecte, la erupcin vesiculosa aparecer sobre la mama. Hay otras alteraciones ms caractersticas de la mama. Por ejemplo, retracciones de areola-pezn secundarias a mastitis son relativamente frecuentes. La enfermedad de Mondor o trombosis de la vena torcica supercial, secundaria a intervencin, traumatismo o de origen des-

Incremento moderado (RR >2.0): - Hiperplasia ductal con atipias. - Hiperplasia lobulillar con atipias.

conocido, aparece como un cordn retrado y doloroso que recorre verticalmente la mama y que se trata con antinamatorios. El eritema polimorfo de la mama es un eritema mamario que se presenta en los das perimenstruales, de manera reiterativa y suele desaparecer espontneamente.

Mastodinia Anamnesis Historia clnica Exploracin Cclica o yatrgena por tratamiento hormonal Mx si ms de 35 aos Retirar tratamiento hormonal Tratamiento diettico, sujecin No cede Progesterona tpica Carcinoma inflamatorio? Vtex agnocastus Hormonoterapia
Figura 3: Protocolo diagnstico y teraputico de la mastodinia

No cclica Signos flogticos No flogticos Mamografa/ Ecografa Patologa Mamaria Normal Probabl. dolor referido

OK

Mastitis Antibioterapia No cede

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La partologa benigna de la mama y el riesgo de carcinoma

En la tabla 1 hemos includo de forma esquemtica el riesgo de desarrollar cncer de mama que suponen las distintas patologas benignas de la mama segn S anten et al.

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