EPIDEMIOLOGA

FRANCISCO CAMPOS GUEVARA

Asociacin y Causalidad
Med. MPH Francisco Campos Guevara ABRIL 2014

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Causalidad en Epidemiologa CONTENIDOS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Asociacin Causalidad Concepto de Unicausalidad Concepto de Multicausalidad Complejidad de Causas Criterios de Causalidad Aplicacin
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COMO SE VALORA LA RELACION ENTRE DOS VARIABLES?

X: Acudir a clases Y: Aprobar Examen
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Asociacin vs Fuerza de Asociacin

(Mortalidad en 5 aos)

NO SI TOTAL APRUEBA APRUEBA NO ACUDE SI ACUDE

90 200

10 1800

100 2000 2100

5

290
290/2100= 13.8%

1810

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Asociacin
LA VERDAD: No puede darse un mejor consejo que este a los hombres de ciencia de todas las edades: La intensidad de la conviccin de que una hiptesis es cierta nada tiene que ver con que sea cierta o no Sir Peter Medawar, Advised to Young Scientist,1979.

La demostracin de una relacin estadstica entre un evento y una enfermedad es solo el primer el paso de un anlisis epidemiolgico Esta relacin se conoce como ASOCIACION
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Asociacin
Debe enfatizarse, sin embargo, que la evidencia epidemiolgica por s misma NO es suficiente para establecer causalidad, aunque pueda proveer de gran (poderosa) evidencia circunstancial
A Dictionary of Epidemiology. John Last 1995

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Es la Asociacin Siempre Causal?

Entre factor de riesgo y enfermedad, las asociaciones puede ser: 1. Espurias o falsas (sesgos) 2. Secundarias a factores de confusin Ejm. Alcohol - Ca pulmn o tal vez Fumar Alcohol -Ca pulmn) 3. Causales
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Causal
Evento

Factor de Confusin
Evento

Factor X Enfermedad Enfermedad

Asociaciones

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Por Qu la Bsqueda de las Causas? 1. Definir Epidemiologa 2. Enfoque epidemiolgico

a) Describir los eventos en salud b) Buscar explicaciones del porqu suceden

3. Proceso de bsqueda de la causalidad

Mdulo 2 de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades (MOPECE) Segunda Edicin Revisada OPS 2002

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Por Qu la Bsqueda de las Causas? El proceso de bsqueda de la causalidad permite:

Buscar las explicaciones de los eventos en salud Con el fin de orientar las medidas de intervencin adecuadas y la posterior evaluacin de su efectividad.
Mdulo 2 de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades (MOPECE) Segunda Edicin Revisada OPS 2002
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Modelos de Causalidad en Epidemiologa

Ampliamente aceptados: 1. La Triada Epidemiolgica (Modelo tradicional) 2. El modelo de Causas Componentes (Modelo de multicausalidad por una causa suficiente)
Mdulo 2 (MOPECE) Segunda Edicin Revisada OPS 2002
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Causa Suficiente
Mecanismo causal completo (conjunto mnimo de condiciones o eventos) que inevitablemente producen una enfermedad Para los efectos biolgicos la mayora de los componentes de una causa suficiente son desconocidos
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Ejemplo: Fumar
Fumar es uno de los componentes de la causa de cncer de pulmn, pero no es suficiente:
Decir fumar es impreciso, que tipo, cigarro, pipa, puro, con/sin filtro, manera y frecuencia de inhalacin , cuando se inicia, por cuanto tiempo No causa cncer en todos Hay otros componentes de la causa de cncer de pulmn que an se desconocen

Se puede hacer prevencin sin conocer todos los componentes FRANCISCO CAMPOS GUEVARA 14

Concepto de Causa
Se dice que una causa es suficiente cuando produce o inicia la enfermedad y necesaria cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia Bonita et al.
Epidemiologa bsica. OPS 2003. Pgina 73.

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Qu es Causalidad en Epidemiologa?
La causalidad se define como el estudio de la relacin etiolgica entre exposicin y efecto Variable independiente X puede causar Y X es necesario X es suficiente 1. Si Si 2. SI No 3. No Si 4. No No A Dictionary of Epidemiology. John Last 1995
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Representacin de las Causas para una Enfermedad

FACTOR A ENFERMEDAD

1. Factor A es una causa necesaria y es suficiente (Unicausal)

FACTOR A + FACTOR B + FACTOR C

ENFERMEDAD

2. Factor A es causa necesaria pero NO es suficiente

FACTOR A o FACTOR B o FACTOR C ENFERMEDAD

3. Cada factor NO es causa necesaria pero es suficiente

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Causa nica vs Causas mltiples

La experiencia y la reflexin deben persuadirnos fcilmente que la causa de cualquier efecto debe consistir de una constelacin de componentes todos actuando en concierto
PPT de Dra. Patricia Garca
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Causalidad y Postulados de Koch

1. El microorganismo debe estar presente en todos los enfermos (cultivarse) 2. El microorganismo debe causar enfermedad en un animal susceptible 3. El microorganismo debe recuperarse del animal enfermo (cultivarse) Los postulados de Koch para determinar causalidad no son siempre adecuados
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En cules enfermedades NO son adecuados los postulados de Koch para determinar causalidad?
1. Leucemia 2. Fiebre reumtica

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Problemas de los Postulados de Koch

1. Asume solo una causa necesaria para las enfermedades Mayoria resultan de varios factores 2. Asume que el efecto del agente se observa relativamente rpido NO aplicable para enfermedades crnicas 3. Asume que el agente siempre produce enfermedad Ignora casos subclnicos que no llegan a enfermedad
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FACTORES DE CAUSALIDAD 1. Factores predisponentes: 2. Factores facilitadores: 3. Factores desencadenantes: 4. Factores potenciadores:
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Interaccin Entre Causas Cuando dos causas actan juntas sus efectos no necesariamente son la suma de los dos efectos, frecuentemente el riesgo es ms alto que la simple suma
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Ej. Enfermedad X
10 9 8 7 6 Riesgo Mortalidad x 5 Enf. X 4 3 2 1 0
no fuman Comen Vegetales Fuman Comen Vegetales No fuman no comen vegetales Fuman No comen vegetales
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INTERPRETAR
Asbestos Never exposure smokers (fiber-years) RR Unexposed >00.99 12.49 2.5 Current smokers (no. of cigarettes smoked/day) 110 RR 1120 RR >20 RR

1 1.8 2.7 10.2

10.5 18.1 12.1 13.56

23.3 17.0 29.8 86.2

45.4 38.5 36.8 80.6

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Estableciendo CAUSALIDAD
En las ciencias biolgicas no es posible demostrar relaciones causales sin un remanente de duda. Pero si es posible crear cierto nivel de credibilidad de una relacin causa-efecto usando evidencia emprica, que puede ser usada de manera prctica

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Asociacin

Sesgo en la seleccin o Mediciones?

NO

SI

No es causa

SI

Chance o azar?
NO

No es causa

Factores de Confusin? (confounding) Causa

SI

No es causa

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Modelo de Causalidad
El enfoque epidemiolgico considera que la enfermedad en la poblacin: i. No ocurre por azar ii. No se distribuye homogneamente iii. Tiene factores asociados (Criterios para causalidad) iv. Es un fenmeno dinmico v. Toda causa precede a su efecto
Mdulo 2 (MOPECE) Segunda Edicin Revisada OPS 2002
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Criterios de Causalidad
Bonita et al
Relacin temporal Verosimilitud Coherencia Intensidad Relacin dosis-respuesta Reversibilidad Diseo del Estudio Consideracin de los datos empiricos

Bradford-Hill
Temporalidad Plausibilidad Biologica Consistencia Fuerza de asociacin Gradiente biologica Reversibilidad Evidencia experimental Analogia Especificidad
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Modelo de Bradford-Hill
(Bonita et al, tabla 5.1, pag- 78) 1. Temporalidad: La causa sospechada precede al efecto 2. Plausibilidad biolgica (Verosimilitud): de acuerdo al conocimiento biolgico 3. Consistencia (Coherencia): distintos observadores con iguales resultados en diferentes lugares, tiempos y circunstancias 4. Fuerza de asociacin (Intensidad): RR, OR 5. Relacin dosis-respuesta: causa efectos
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Modelo de Bradford-Hill
(Bonita et al, tabla 5.1, pag- 78) 6. Reversibilidad: Desaparece o disminuye la causa y Desaparece o disminuye el efecto. 7. Evidencia experimental (Diseo de estudio): la enfermedad es ms frecuente en aquellos expuestos que entre no expuestos. 8. Analoga (Consideracin de datos empricos): consistencia y coherencia con otros estudios 9. Especificidad: relacin uno a uno entre exposicin y enfermedad, no considerado por Bonita et al. FRANCISCO CAMPOS GUEVARA 31

1. Temporalidad

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1. Temporalidad

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4. Fuerza de Asociacin (Intensidad)

RR u OR Es ms probable que asociaciones ms fuertes sean causales comparadas con asociaciones dbiles Asociaciones dbiles pueden explicarse como producto de factores de confusin, sesgo, etc, pero no descarta totalmente que pueda haber causalidad

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OR? OR?

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5. Relacin dosis-respuesta Gradiente Biolgica en BPN

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5. Relacin dosis-respuesta Gradiente Biolgica y Mortalidad

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INTERPRETAR

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6. Reversibilidad
Reduccin de la exposicin puede asociarse a tasas ms bajas de la enfermedad

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6. Reversibilidad

Resistencias de estreptococo A y consumo de macrlidos (Japn)

90 80 70
Resistencia a eritromicina

200 180
Resistencias Consumo

160
Conumo: toneladas/ao

60 50

140 120 100

40 80 30 20 10 0
1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 81/82 83/84 85/86 86/87 89/90

60 40 20 0

Clin Infect Dis 2001; 33: 206-212

7. Evidencia Experimental (Diseo de estudio)

La mejor evidencia de causa-efecto: Estudios aleatorizados (randomizados) De intervencin Con un nmero adecuado de pacientes Doble ciego (Triple ciego) Que usan mtodos cuidadosamente estandarizados para la toma de muestras Que usan mtodos estandarizados para anlisis
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APLICACIN DE LA CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA

Una de las tareas ms importantes de la epidemiologa es contribuir a la prevencin y el control de las enfermedades y a la promocin de la salud mediante el descubrimiento de las causas de las enfermedades Bonita et al. Epidemiologa bsica. OPS 2003. Pgina 73.
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MUCHAS GRACIAS

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