Você está na página 1de 104

1

FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina


Ginecologia
Endcrina
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
Diretoria
Secretrio Executivo
Jacob Arkader
Vice-Secretrio Executivo
Ivis Alberto Loureno Bezerra de Andrade
Tesoureiro Executivo
Francisco Luiz Gonzaga da Silva
Tesoureiro Adjunto
Jayme Moyses Burl
Edmund Chada Baracat
Pre s i de n t e
Vice-Presidente Regio Norte
Ione Rodrigues Brum
Vice-Presidente Regio Nordeste
Geraldez Tomaz
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Csar Luiz Galhardo
Vice-Presidente Regio Sudeste
Soubhi Kahhale
Vice-Presidente Regio Sul
Jos Geraldo Lopes Ramos
2
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel/Fax: (11) 6096-8000 e-mail: ponto@uol.com.br
International Standard Book (ISBN)
(Fundao Biblioteca Nacional)
ndice para catlago sistemtico:
1. Ginecologia: Medicina
Ginecologia endcrina : Manual de orientao / editores:
Ricardo Mello Marinho, Mauri Jos Piazza, Joo
Pedro Junqueira Caetano. - So Paulo : Ponto, 2003.
168p. ; 21 cm.
ISBN 85-89245-03-9
1. Ginecologia - Manuais, guias, etc. 2. Endocrinologia -
Manuais, guias, etc. I. Marinho, Ricardo Mello. II. Piazza,
Mauri Jos. III. Caetano, Jos Pedro Junqueira.
MARINHO, RICARDO MELLO
Ginecologia Endcrina
Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Sociedades
de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2003
Planejamento Grfico/Capa: Cezinha Galhardo
G411
CDD- 618.1
3
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Comisso Nacional Especializada de Endocrinologia Ginecolgica
Presidente: Ricardo Mello Marinho
Vice-presidente: Mauri Jos Piazza
Secretrio: Joo Pedro Junqueira Caetano
Membros
Ginecologia
Endcrina
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
Aloiso Jos Bedone
Anaglria Pontes
ngela Maggio da Fonseca
Antnio Eugnio Motta Ferrari
Jao Benedito de Figueiredo Vinagre
Jos Arnaldo de Souza Ferreira
Jos de Souza Costa
Marcos Felipe Silva de S
Maria Celeste Osrio Wender
Mario Gaspare Giordano
Miriam da Silva Wanderley
Vernica Linhares Sales
Editores
Ricardo Mello Marinho
Mauri Jos Piazza
Joo Pedro Junqueira Caetano
4
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
5
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Colaboradores
Aaro Mendes Pinto Neto
Alosio Bedone
lvaro Petracco
Anagloria Pontes
Angela Maggio da Fonseca
Antnio Eugnio Motta Ferrari
Aroldo Camargos
Carlos Andr Henriques
Csar Eduardo Fernandes
Cludio Emlio Bonduki
Edmund Chada Baracat
Eduardo Leite
Eduardo Motta
Elsimar Coutinho
Fernando Freitas
Fernando Reis
George Dantas
Hans Wolfgang Halbe
Helio de Lima Fernandes Costa
Hugo Miyahira
Joo Benedito de Figueiredo
Joo Pedro Junqueira Caetano
Jos Arnaldo de Souza Ferreira
Jos de Souza Costa
Jos Mendes Aldrighi
Jos Weydson de Barros Leal
Laudelino Ramos
Laurival de Lucca
Leonardo Meyer de Moraes
Lucas Vianna Machado
Lucia Helena de Azevedo
Luiz Alberto Sobral Vieira Junior
Mrcia Nunes
Marco Fbio Prata Lima
Marcos Dias de Moura
Marcos Felipe Silva de S
Maria Clia Mendes
Maria Celeste Osorio Wender
Maria do Carmo Borges
Maria Jos de Lima Costa
Maria Matheus de Sala
Maria Virgnia Furquim Werneck
Marinho
Mario Gaspare Giordano
Mauri Jos Piazza
Mauricio Abrao
Mauro Abi Haidar
Miriam da Silva Wanderley
Nilson Roberto de Melo
Poli Mara Spitzer
Ricardo Mello Marinho
Ricardo Cabral Santiago
Roberto Rinaldo O. Santos
Rodopiano de Souza Florncio
Rosana Maria Reis
Rui Alberto Ferriani
Salim Wehba (in memorian)
Sebastio Medeiros
Snia Maria Rolim Rosa Lima
Tecia Maranho
Vernica Linhares Sales
Vicente Renato Bagnoli
6
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
7
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Apresentao
Colega,
A Ginecologia comeou como especialidade
eminentemente cirrgica. Com o passar do tempo, o
estudo e a compreenso dos processos fisiopatolgicos
femininos criou uma nova rea na qual os mdicos
necessitaram melhor compreender e se aprofundar em
seus estudos, a Ginecologia Endcrina.
A descoberta, a sntese e a secreo de hormnios,
iniciada na dcada de 60, trouxe novos paradigmas, tanto
na rea da anticoncepo, como na da hormonioterapia
em geral. Com eles, diversas afeces tornaram-se passveis
de serem tratadas e a anticoncepo realizada cada vez
com mais eficincia.
Neste Manual, a Federao Brasileira das Sociedades
de Ginecologia e Obstetrcia oferece aos seus associados
a possibilidade de se atualizarem em temas importantes
da Endocrinologia Ginecolgica, fazendo com que as
descobertas possibilitem tratar adequadamente as
pacientes que nos procuram.
A Diretoria
8
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
9
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Prlogo
A atualizao do Manual de Ginecologia Endcrina foi um
grande desafio para a nossa Comisso. A primeira edio, coor-
denada pelos Professores Marcos Felipe Silva e S e Rui Alberto
Ferriani, em 1996, envolvendo um importante grupo de cola-
boradores, foi e ainda , uma obra de extrema utilidade para
todos ns ginecologistas.
Cientes de nossa responsabilidade, toda a nossa comisso tra-
balhou intensamente, ajudada por vrios colegas, professores
de renome na rea de Ginecologia Endcrina. Cada captulo
teve a participao de vrios autores, que escreveram, sugeri-
ram, revisaram e participaram da redao final, em reunio
feita em agosto passado. Tivemos em mente a proposta da
FEBRASGO, e esperamos ter conseguido, que levar aos mi-
lhares de ginecologistas do pas um manual enxuto, prtico e
atual, que possa ser til na nossa prtica diria.
Gostaria apenas de ressaltar e agradecer o apoio da Direto-
ria da FEBRASGO e o esforo e desprendimento de todos os
colegas que responderam prontamente aos nossos pedidos, de-
dicando um tempo precioso, subtrado da atividade profissio-
nal diria e da famlia, neste esforo coletivo que foi a confec-
o deste Manual.
Ricardo Marinho
Presidente da Comisso Nacional
Especializada de Endocrinologia Ginecolgica
10
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
11
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
NDICE
1. Avaliao do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio ........................... 13
2. Amenorria: Roteiro diagnstico ........................................... 31
3. Estados intersexuais ............................................................. 38
4. Malformaes genitais sem conotao com intersexo .............. 49
5. Falencia ovariana prematura .................................................. 54
6. Anovulao crnica central ................................................... 61
7. Anovulao hiperandrognica (Sndrome dos ovrios policsticos) ... 69
8. Insuficincia ltea ................................................................ 76
9. Sndromes hiperprolactinmicas ........................................... 82
10. Estados hiperandrognicos ................................................. 93
11. Sangramento uterino disfuncional ..................................... 100
12. Dismenorria .................................................................... 105
13. Sndrome pr-menstrual .................................................... 108
14. Endometriose ................................................................. 115
15. Puberdade precoce ........................................................... 122
16. Atraso puberal ................................................................. 131
17. Sndrome de hiperestimulao ovariana.............................. 136
18. Obesidade feminina ......................................................... 143
19. Tiride e supra-renal ........................................................ 154
12
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
13
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
AVALIAO DO EIXO
HIPOTLAMO - HIPFISE-
OVRIO E TESTES FUNCIONAIS
AVALIAO DO EIXO HIPOTLAMO - HIPFISE-
OVRIO (HHO)
A funo ovariana regulada pelo eixo hipotlamo-hipfise-
ovrio (HHO), por meio da secreo pulstil do hormnio
liberador de gonadotrofinas (GnRH) e da secreo de gonado-
trofinas folculo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH).
A avaliao do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio representa
um dos principais aspectos da endocrinologia reprodutiva, uma
vez que permite tanto o diagnstico das diversas afeces, como
o seguimento adequado da teraputica instituda. Essa avaliao
pode se basear simplesmente na pesquisa de critrios clnicos e
anlise das dosagens hormonais basais, mas, algumas vezes, ne-
cessita das informaes derivadas de provas dinmicas para es-
tudo da funo endcrina e de sofisticados exames de imagem.
Esse protocolo destina-se avaliao mnima do eixo hi-
potlamo-hipfise-ovrio, no incluindo outras glndulas
correlatas. Outros aspectos devem ser abordados na histria,
exame fsico e exames laboratoriais, dependendo da queixa da
paciente.
14
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
I. AVALIAO CLNICA
A. Histria clnica
- Idade da menarca e caracteres sexuais secundrios.
- Fluxo menstrual: intervalo, durao, quantidade.
- Dismenorria.
- Prticas anticoncepcionais.
- Estresse fsico ou psicolgico.
- Perda ou ganho excesso de peso.
- Secrees mamrias.
- Sintomas gravdicos.
- Antecedentes clnicos, cirrgicos e obsttricos.
B. Exame fsico geral
- Peso corporal e estatura (ndice de massa corporal = peso
(kg) / estatura
2
(m
2
).
- Envergadura.
- Curva de crescimento pndero-estatural (para crianas
e adolescentes).
- Distribuio e quantidade dos pelos corporais, acne e
seborria.
- Mamas: estgio de desenvolvimento de Marshall e
Tanner, galactorria.
- Acantose nigricans.
- Sinais clnicos de gravidez.
- Caracterizar distribuio da gordura corporal: ginecide
(relao cintura/quadril <0.8) ou andride (relao cintura/
quadril >0.8).
- Estrias e manchas na pele.
- Estigmas somticos.
15
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
C. Exame fsico da genitlia
- Distribuio, quantidade e espessura dos pelos genitais.
- Cor e aspecto dos grandes lbios.
- Trofismo vaginal.
- Vaginometria, quando indicada (realizar em toda paciente
com amenorria primria).
- Muco cervical (aspecto, quantidade, filncia, cristaliza-
o, ndice de Ferrari).
- Avaliao do tero e anexos pelo toque vaginal e/ou retal.
II. TESTES FUNCIONAIS E DE AVALIAO
INDIRETA DA OVULAO
A. Teste da progesterona
- Princpio do mtodo: na vigncia de nveis estrognicos
no antagonizados pela progesterona, ocorre proliferao en-
dometrial, de forma que, aps administrar-se um progestag-
nio, ocorrer sangramento de privao.
- Mtodo: utiliza-se o acetato de medroxiprogesterona (10
mg/dia), por um perodo de 5 a 10 dias e aguarda-se a ocor-
rncia de sangramento menstrual, 3 a 10 dias aps o trmino
da medicao.
- Interpretao: a ocorrncia de sangramento por privao,
sugere a existncia de bom nvel prvio estrognico, ao passo que a
falta de sangramento sugestiva de baixo nvel estrognico.
B. Teste do estrognio
- Indicao: apesar de no ser um teste para avaliar a ovu-
lao, ele est indicado quando o teste da progesterona for ne-
gativo, nos casos de amenorria.
16
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
- Princpio do mtodo: a utilizao de estrognios e pro-
gestagnios de forma cclica capaz de determinar sangramen-
to de supresso, caso o endomtrio seja adequadamente
responsivo e no exista obstruo do trato genital.
- Mtodo: utilizam-se estrognios eqinos conjugados
(1,25 mg/dia) ou estradiol (1-2 mg/dia), durante 21 dias, asso-
cia-se o acetato de medroxiprogesterona (10 mg/dia), nos lti-
mos dez dias do teste. Aguarda-se, a seguir, a ocorrncia ou no
de sangramento menstrual.
- Interpretao: um teste positivo (presena de sangra-
mento), sugere deficincia endgena de estrognios. A ausn-
cia de sangramento aps o teste sugere um defeito ou obstcu-
lo do trato genital ou endomtrio no responsivo.
C. Curva de temperatura basal
- Princpio do mtodo: em mulheres com ciclos ovulat-
rios, o aumento da progesterona na segunda fase determina
aumento da temperatura basal de 0,5 a 1,0
o
C.
- Mtodo: aferio diria, pela prpria paciente, da tem-
peratura oral ao acordar, previamente realizao de qualquer
atividade fsica.
- Interpretao: a presena de curva bifsica, com ntida
elevao da temperatura basal, sugere ovulao. De forma con-
trria, uma curva monofsica sugere ciclo anovulatrio. A exis-
tncia de uma curva bifsica de curta durao ou baixa ampli-
tude, sugere fase ltea deficiente.
D. Bipsia de endomtrio
- Mtodo: pode ser realizada de forma seriada, na tentati-
va de se observar a mudana do padro proliferativo (1
a
fase)
17
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
para o secretor (2
a
fase). Na prtica clnica, quando se objetiva
avaliar a ocorrncia de ovulao, recomenda-se uma bipsia ni-
ca, a qual deve ser realizada em torno do 12
o
dia ps-ovulatrio.
- Interpretao: nas coletas seriadas, mudana de padro
proliferativo para secretor sugere ovulao. Quando se utili-
zam critrios histolgicos para realizar a datao endometrial,
defasagem maior do que 2 dias entre o dia do ciclo e o dia
endometrial, compatvel com defeito de fase ltea.
III. AVALIAO LABORATORIAL
A. Citologia vaginal ou urocitograma
- Predomnio de clulas superficiais: ao estrognica
- Predomnio de clulas intermedirias: ao
progestagnica ou baixa ao estrognica
- Predomnio de clulas basais e parabasais: atrofia
B. Dosagens hormonais basais (obtidas at o 7 dia do ciclo)
- LH (normal = 5 a 20 mUI/ml por RIE ou 1,6 a
8,3 mUI/ml por quimioluminescncia)
- FSH (normal = 5 a 20 mUI/ml por RIE ou 3,4 a 10,0
mUI/ml por quimioluminescncia)
- PRL (normal = 5 a 25ng/ml por RIE ou quimiolumi-
nescncia)
- Testosterona (normal = at 0,9 ng/ml); DHEA-S (nl =
at 350 mg/dl)
- Progesterona (normal > 3 ng/ml) colhido na 2
a
fase do
ciclo, no 8
o
dia ps-ovulatrio
- Estradiol (normal >30 pg/ml, em mulheres no menacme
na fase folicular precoce)
18
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
IV. EXAMES RADIOLGICOS
A. Ultra-sonografia: de preferncia a transvaginal, para ava-
liao dos rgos plvicos.
B. Radiografia de mos e punhos: para avaliao da idade
ssea.
C. Radiografia da sela trcica.
D. Tomografia computadorizada e ressonncia nuclear mag-
ntica: para avaliao da hipfise, sistema nervoso central e
malformaes mllerianas.
V. TESTES DINMICOS DE AVALIAO DO EIXO
HIPOTLAMO - HIPFISE
Em algumas situaes, as dosagens hormonais simples so
insuficientes para se estabelecer um diagnstico definitivo, sendo
necessria a utilizao de testes dinmicos para avaliar o eixo
hipotlamo-hipfise gonadal. So utilizadas drogas para esti-
mular ou inibir tais eixos, com o objetivo de determinar sua
integridade funcional e capacidade de reserva.
Quando se indica a realizao de um teste funcional, deve-
se levar em considerao alguns aspectos, como: idade da pacien-
te, natureza do problema clnico, eixo a ser analisado, fatores
econmicos e tcnicos, alm de dificuldades existentes na in-
terpretao de resultados. Esse ltimo aspecto citado torna ne-
cessrio, freqentemente, a padronizao dos padres de res-
posta em cada servio, para que se possa atribuir valores de
corte a serem utilizados quando da aplicao clnica das provas
funcionais. Algumas vezes, a avaliao em conjunto com o
endocrinologista clnico se faz necessria para a adequada in-
19
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
terpretao dos resultados e estabelecimento definitivo do di-
agnstico. A seguir, apresentamos os testes de maior interesse
para o ginecologista e que so utilizados na prtica da endocri-
nologia reprodutiva:
1. Testes para investigar a resposta hipofisria
1.1. Teste do GnRH (LHRH)
- Princpio do teste: o hormnio liberador das gonado-
trofinas (GnRH) estimula a sntese e secreo de LH e FSH.
- Indicaes: nos casos de hipogonadismo hipogonado-
trfico, para determinar a origem da disfuno, se hipotalmica
ou hipofisria. Na suspeita de puberdade precoce, quando os
nveis de gonadotrofinas so compatveis com o estado pr-
puberal, o teste deve ser realizado para avaliar se existe ativao
do eixo hipotlamo-hipfise- ovrio. Outra indicao do teste
do GnRH na verificao da supresso hipofisria e efetividade
da terapia com agonistas do GnRH, em pacientes sob trata-
mento crnico com essas drogas.
- Mtodo: a paciente deve estar em repouso nas ltimas
duas horas. Uma amostra sangnea basal para dosagens de LH
e FSH deve ser coletada, sendo realizada a infuso endovenosa
de 100 mg de GnRH, com coleta de nova amostra sangnea
30 minutos aps. Quando necessria a realizao do teste
com estmulos repetidos, aps coleta da amostra basal, infun-
dem-se 10 mg de GnRH a cada 10 minutos por 6 vezes e ob-
tm-se amostras sangneas nos tempos 30, 45, 60, 90 e 120
minutos, aps incio do teste.
- Interpretao: o teste considerado responsivo, quan-
do h aumento nos nveis de LH e/ou FSH, entre 30 e 60
minutos, de, no mnimo, 200% em relao aos valores basais.
20
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
1.2. Teste do TRH
- Princpio do teste: o hormnio liberador de tirotrofina
(TRH) estimula as secrees de prolactina e TSH. Sabe-se que
pacientes com prolactinoma no liberam PRL aps a injeo
de TRH, diferente da resposta observada em indivduos nor-
mais, nos quais os nveis de PRL costumam aumentar em pelo
menos 200%, aps 30 minutos da administrao do TRH.
- Indicaes: quando se deseja avaliar a capacidade fun-
cional da hipfise na secreo de prolactina e TSH. Est indi-
cado na investigao diagnstica dos casos de hipotiroidismo e
de hiperprolactinemia, quando h suspeita de prolactinoma e
os exames radiolgicos so normais.
- Mtodo: aps repouso de 2 horas, obtm-se uma
amostra de sangue para dosagem de PRL e TSH (basal). A
seguir, administram-se 200 mg de TRH por via endovenosa,

Puberdade Precoce
Padro
Pr-puberal
Padro
Puberal
Aumento
Predominante
do FSH
Aumento
Predominante
do LH
Hipogonadismo Hipogonadotrfico
Responsivo No Responsivo
Defeito
Supra-hipofisrio
Teste com estmulo
repetidos com 10 ug a cada
10 minutos por 6 vezes
Responsivo No Responsivo
Defeito
Supra-hipofisrio
Defeito
hipofisrio
21
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
coletando-se nova amostra de sangue, 30 minutos aps o
estmulo.
- Interpretao:
-Resposta da prolactina: em mulheres normais, costuma-se
observar um teste responsivo, com aumento nos nveis basais
de PRL de 200%, no mnimo. Pacientes com hiperprolacti-
nemia e incrementos dessa ordem so consideradas, portan-
to, de baixo risco para prolactinomas. Pacientes com hiper-
prolactinemia e teste no responsivo (aumento menor que
200%) podem ser consideradas como de alto risco para o de-
senvolvimento de prolactinoma. Entretanto, existem resulta-
dos falso-positivos e falso-negativos, o que limita a utilizao
do teste na prtica clnica.
-Resposta do TSH: em indivduos normais, o nvel plasmtico
de TSH, aps 30 minutos de administrao do TRH, deve va-
riar de 7 a 20 g/ml. Respostas exageradas so encontradas em
pacientes com hipotiroidismo primrio. A ausncia de resposta
indica que a leso hipofisria (hipotiroidismo secundrio). Nos
casos de tirotoxicose, tambm se observa ausncia de resposta
ao teste. O exame importante para o diagnstico de
hipotiroidismo primrio borderline.
1.3. Teste pan-hipofisrio ou megateste
- Objetivo: realizar um estudo integral da funo
hipofisria, ou seja, a anlise da capacidade de secreo de LH,
FSH, TSH, PRL, GH e da funo hipotlamo-hipfise-adrenal,
num nico teste.
- Princpio do teste: o emprego simultneo dos estmulos
com GnRH, TRH e hipoglicemia induzida pela insulina no
produz interferncias significativas em nenhuma das respostas.
22
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Isto permite que esses estmulos possam ser feitos ao mesmo
tempo ou em seqncia. O GnRH ativa a sntese e secreo de
LH e FSH, o TRH ativa a liberao do TSH e PRL, ao passo
que a hipoglicemia induzida pela insulina estimula a secreo
de GH, ACTH, corticosterides, catecolaminas e PRL.
- Mtodo: este teste deve ser realizado preferencialmente
em pacientes internadas, aps jejum prvio de 10 a 12 horas e
em repouso nas ltimas duas horas que antecedem o teste. As
amostras sangneas devem ser coletadas nos tempos: -15, zero,
+15, +30, +45, +60, +90, +120 minutos, mantendo-se um
acesso venoso heparinizado no intervalo entre as coletas. No
tempo zero, faz-se a administrao das seguintes drogas, por
via endovenosa: GnRH (100 mg), TRH (200 mg) e insulina,
essa ltima numa dosagem variando de 0,05 a 0,15 U/kg (cri-
anas devem usar dose regular de 0,05 U/kg; e em obesas a
dose de 0,15 a 0,20 U/kg peso). Em cada amostra de sangue
obtida, realizam-se as dosagens de LH, FSH, PRL, TSH, GH,
cortisol e glicemia.
- Precaues e contra-indicaes: o teste deve ser realiza-
do sempre na presena de um mdico. Geralmente, ocorrem
sintomas decorrentes da hipoglicemia dentro dos primeiros 30
a 45 minutos, que incluem: sudorese, taquicardia e nervosis-
mo. Nos casos de perda de conscincia, palpitaes intensas,
ou sinais de crise convulsiva, deve-se interromper o teste, admi-
nistrando 20 a 40 ml de glicose hipertnica (50%). Devem-se
tambm fornecer alimentos aps o trmino do teste.
- Interpretao:
-Gonadotrofinas: idem teste GnRH.
-Prolactina: idem teste do TRH.
23
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
-GH: resposta normal: aumento de 5 ng/ml ou alcana
nveis > 10 ng/ml. Para interpretar o setor do GH, os nveis de
glicose devem diminuir no mnimo 50% ou atingir 40 mg/dl
-Cortisol: idem teste do ACTH.
1.4. Teste do citrato de clomifeno
- Princpio do teste: o citrato de clomifeno um
modulador seletivo do receptor estrognico, cuja ao no hi-
potlamo antiestrognica, bloqueando a retroalimentao
negativa dos esterides gonadais. Esse bloqueio da retroalimen-
tao negativa causa a liberao das gonadotrofinas, principal-
mente de FSH.
- Indicaes: na investigao de puberdade retardada e
amenorrias associadas a hipogonadismo hipogonadotrfico.
- Mtodo: administram-se 3 mg/kg/dia de citrato de
clomifeno, divididas em 2 doses, por um perodo de 5 dias, at
o mximo de 200 mg/dia. As amostras de sangue para dosa-
gens de LH e FSH devero ser coletadas na vspera do incio
do uso do medicamento e um dia aps o seu trmino.
- Interpretao: considera-se um teste responsivo, na pre-
sena de um valor absoluto > 5 mUI/ml (RIE) ou acrscimo de
50% do valor basal das gonadotrofinas. Na fase pr-puberal, no
se observa qualquer resposta, sendo geralmente evidenciados pa-
dres responsivos aps o terceiro estgio de Tanner. Em pacien-
tes com atraso puberal, uma resposta positiva confirma que a
puberdade est avanando, ao passo que uma resposta negativa
difcil de interpretar, j que no diferencia entre puberdade
retardada e deficincia isolada de gonadotrofinas. Uma resposta
diminuda ou ausente de LH ao clomifeno, associada com res-
posta normal ao estmulo com GnRH indica doena hipotalmica
24
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
primria. Por outro lado, respostas anormais aos dois estmulos
seriam indicativas de doena primria da hipfise.
2. Testes para investigar a funo da glndula adrenal
2.1. Teste de estmulo com ACTH(Cortrosina)
- Objetivo do teste: avaliao da funo adrenocortical.
- Indicaes: na investigao de alteraes primrias da
funo adrenal, seja hipofuno, como na doena de Addison
ou hiperfuno, como na hiperplasia adrenal congnita (HAC)
de manifestao tardia. Nesse ltimo caso, a indicao do teste
pode ser feita com base num quadro clnico de hirsutismo gra-
ve ou virilizao ou na presena de nveis plasmticos basais de
17-hidroxiprogesterona(17-OHP) limtrofes ou discretamen-
te aumentados (entre 200 e 500 mg/dl).
- Mtodo: o teste deve ser realizado preferencialmente
na fase folicular do ciclo, em mulheres com menstruaes re-
gulares. Realiza-se uma coleta de sangue para determinao
das dosagens plasmticas basais de cortisol e 17-OHP. A seguir,
injeta-se por via endovenosa 250 g de ACTH sinttico
(Cortrosina) ou 25 UI de ACTH, em bolus e obtm-se uma
nova amostra de sangue, aps 30 a 60 minutos do estmulo,
sendo novamente realizadas as dosagens de cortisol e 17-OHP.
- Interpretao:
-Produo de glicocorticides (cortisol): a resposta conside-
rada normal se houver aumento maior que 7 mg/100ml ou
nveis superiores a 20 mg/100ml, excluindo-se o diagnstico
de insuficincia adrenal. Precauo: um teste normal no ex-
clui insuficincia adrenocortical secundria (deficincia de
ACTH).
25
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
-Produo de 17-hidroxiprogesterona: nveis ps-estmulo
inferiores a 500 ng/dl, praticamente afastam o diagnstico de
hiperplasia adrenal de incio tardio. Aumentos superiores a
1000 ng/dl so fortemente sugestivos do diagnstico de hiper-
plasia adrenal congnita de manifestao tardia por deficin-
cia parcial de 21-hidroxilase.
2.2. Teste de supresso com dexametasona
- Objetivo: deteco da produo autnoma de cortisol
ou de ACTH.
- Princpio do teste: a dexametasona suprime a secreo
do ACTH hipofisrio por mecanismo de retroalimentao ne-
gativo.
- Indicaes: pacientes hirsutas, com suspeita diagnstica
de sndrome de Cushing.
- Mtodo: administra-se dexametasona (1 mg) por via
oral, s 23 horas, e colhe-se uma amostra de sangue para dosa-
gem de cortisol s oito horas do dia seguinte. No h necessida-
de de dosar o cortisol antes da administrao da dexametasona.
O teste praticamente isento de efeitos colaterais indesejveis e
pode ser realizado em regime ambulatorial.
- Interpretao: se o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal
normal, a administrao de dexametasona suficiente para su-
primir a secreo hipofisria de ACTH e, conseqentemente,
de cortisol. Assim, na ocorrncia de nveis de cortisol abaixo de
5 g/dl, na manh seguinte administrao da dexametasona,
est afastada a possibilidade de sndrome de Cushing. Se no
houver supresso dos nveis de cortisol (acima de 5 g/dl), deve-
se prosseguir a investigao com o teste da dexametasona com-
pleto. Nveis superiores a 10 g/dl so fortemente sugestivos
26
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
do diagnstico de sndrome de Cushing.
Observao: O teste completo envolve a utilizao da dexame-
tasona em doses mais altas e por tempo mais prolongado. Exis-
tem vrias formas de realiz-lo, sendo recomendada a avaliao
conjunta com endocrinologista clnico. De uma forma geral,
indivduos normais apresentam queda dos nveis de cortisol a
valores inferiores a 5 g/dl. Os portadores de doena de
Cushing (que so ACTH dependentes) apresentam supresso
adrenal, ao passo que aqueles que apresentam Cushing de ori-
gem supra-renal (tumores) no apresentam supresso.
3. Testes para investigar a funo ou reserva ovariana
A ampla utilizao das tcnicas de reproduo assistida
no grupo de mulheres com idade superior aos 35 anos levou
necessidade de se estimar a reserva ovariana, numa tentativa de
se predizer a resposta estimulao com gonadotrofinas
exgenas e os resultados de gravidez. Dentre as vrias formas
de se avaliar a reserva ovariana podem ser citadas: concentra-
o basal de FSH, dosagem de inibina B, teste do citrato de
clomifeno e teste de estimulao com agonistas do GnRH.
3.1. Concentrao basal de FSH
- Nas mulheres com baixa reserva folicular, a ausncia do
retrocontrole negativo do estradiol determina a ocorrncia de
nveis elevados de FSH na fase folicular inicial, sendo esse um
marcador bastante sensvel da reserva ovariana. Nveis de FSH
no 3
o
dia do ciclo superiores a 10 mUI/ml (quimioluminescn-
cia), associam-se a piores resultados durante a induo de ovula-
o, em termos de folculos recrutados e ocitos captados.
27
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
3.2. Concentrao de inibina B
- A inibina B produzida pelas clulas da granulosa e sua
dosagem pode ser utilizada como um indicador indireto do n-
mero de folculos existentes no ovrio, na fase folicular inicial.
Concentraes sricas inferiores a 45 pg/ml (no 3
o
dia do ci-
clo) so indicativas de baixa reserva ovariana e, portanto, de m
resposta induo de ovulao.
3.3. Teste do citrato de clomifeno
- Princpio do teste: quando se administra o clomifeno a
mulheres com ovrios apropriadamente responsivos, ocorre li-
berao de FSH pela hipfise, com conseqente produo de
estradiol e inibina pelos folculos em desenvolvimento. Por
mecanismos de retroalimentao, ocorre supresso dos nveis
de FSH, aps o uso da medicao. De forma contrria, ausn-
cia da supresso do FSH, sugestiva de reserva ovariana dimi-
nuda.
- Indicaes: pacientes infrteis com idade superior a 35
anos ou que apresentaram m resposta induo de ovulao,
em ciclo prvio de fertilizao assistida.
- Mtodo: dosa-se a concentrao do FSH no 3
o
dia do
ciclo e administra-se citrato de clomifeno (100 mg/dia), do 5
o
ao 9
o
dia, realizando-se nova dosagem do FSH aps o trmino
da medicao, no 10
o
dia do ciclo.
- Interpretao: temos considerado como indicativo de boa
reserva ovariana quando a soma dos dois valores de FSH (3
o
e
10
o
dia) for =26 mUI/ml (radioimunoensaio) ou =15 mUI/ml
(quimioluminescncia).
28
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
3.4. Teste de estimulao com agonistas do GnRH
- Princpio do teste: a administrao de droga agonista
do GnRH causa uma liberao inicial de gonadotrofinas (flare
up), e conseqentemente, aumento da produo de estradiol
pelos ovrios, nas 24 horas seguintes administrao do
agonista. O padro quantitativo de aumento do estradiol con-
siderado medida indireta da reserva ovariana, refletindo o n-
mero de folculos recrutveis presentes na fase folicular inicial.
- Indicaes: as mesmas do teste do clomifeno.
- Mtodo: realiza-se a dosagem basal de estradiol no 2
o
dia do ciclo, administrando-se, a seguir, o agonista do GnRH
(1 mg de acetato de buserelina ou leuprolida, por via subcut-
nea). Obtm-se nova amostra sangnea, aps 24 horas de ad-
ministrao do agonista.
- Interpretao: o teste sugestivo de boa reserva ovaria-
na quando o nvel srico do estradiol no 3
o
dia do ciclo (aps o
agonista) for o dobro do valor basal obtido no 2
o
dia do ciclo.
4. Testes para avaliao do metabolismo glicdico e resis-
tncia insulnica
O conhecimento de que a resistncia insulnica est im-
plicada na fisiopatologia da sndrome dos ovrios policsticos
levou incluso dessa avaliao na propedutica das pacientes
portadoras de anovulao crnica por retrocontrole imprprio.
4.1. Teste de tolerncia glicose oral (TTGO)
- Princpio: a administrao de uma sobrecarga de glicose por
via oral ocasiona um estmulo agudo secreo de insulina pelo pn-
creas, visando manuteno de nveis glicmicos normais.
- Indicaes: pacientes com irregularidade menstrual e
29
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
hirsutismo, em que se suspeite de anovulao crnica, indepen-
dente do peso, especialmente nas portadoras de acantose nigricans.
- Mtodo: recomenda-se que o teste seja realizado, de
preferncia, na primeira fase do ciclo (em mulheres apresen-
tando menstruaes regulares), no perodo da manh, aps je-
jum de pelo menos 10 horas, devendo as pacientes permane-
cer sentadas ou deitadas. Punciona-se uma veia perifrica com
cateter tipo butterfly n 21, mantendo-se o acesso venoso
nos intervalos entre as coletas com soluo de heparina 1:10
em soro fisiolgico. O teste consiste na administrao oral de
75 g de dextrose dissolvida em 200 ml de gua, que deve ser
ingerida no prazo mximo de 5 minutos, aps a coleta do san-
gue basal. Aps isso, devem ser colhidas amostras de sangue a
intervalos de 30 minutos, durante duas horas, para determina-
o dos nveis plasmticos de glicose e insulina.
- Interpretao:
-Nveis de glicose: glicemia de jejum acima de 126 mg/dl ou
acima de 200 mg/dl aps 2 horas do TTGO, indicam o diag-
nstico de diabetes mellitus. Valores intermedirios, ou seja,
glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl ou glicemia aps 2
horas entre 140 e 200 mg/dl, favorecem o diagnstico de in-
tolerncia glicose.
-Nveis de insulina: de forma ideal, as curvas normais de insu-
lina deveriam ser padronizadas em cada laboratrio. Podem-se
utilizar como limites os valores de insulinemia observados em mu-
lheres ovulatrias normais, sem obesidade, que so: tempo
zero=10 mU/ml, 30 min= 30 mU/ml, 60 min= 45 mU/ml, 90
min= 42 mU/ml e 120 min= 30 mU/ml. A ocorrncia de um
valor de insulinemia acima dos limites apresentados, em qual-
30
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
quer tempo do teste, indica curva hiperinsulinmica, mesmo na
vigncia de curva glicmica normal, intolerante ou diabtica.
A metodologia padro-ouro para se avaliar a curva
insulinmica durante o TTGO a anlise da rea sob a curva
de insulina, entretanto, essa metodologia complicada para
utilizao na clnica diria. Segundo esse critrio, um valor su-
perior a 5.500 mU/ml.2 h indica curva hiperinsulinmica.
A pesquisa da resistncia insulinca aconselhvel. Valo-
res da insulina de jejum maior que 25 U/ml ou glicose/insu-
lina em dosagem nica no sangue, em jejum, menor que 4,5
sugerem resistncia insulina.
Para rastreamento de diabetes e intolerncia glicose,
deve ser dosada a glicemia de jejum e 2 horas apos 75 g de
dextrosol, O perfil lipdico tambm aconselhvel.
31
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
CONCEITO
Etimologicamente, amenorria significa ausncia da
menstruao. a ausncia de menstruao em uma poca da
vida em que deveria habitualmente ocorrer, isto , no menacme.
Contudo, de acordo com a origem e as manifestaes cl-
nicas, podemos enquadr-la como de curta e longa durao, de
causa local ou sistmica, funcional ou orgnica, ou ainda em
amenorria primria ou secundria, segundo tenha a paciente
anteriormente apresentado ou no ciclo menstrual. pr-requi-
sito bsico para o estudo das amenorrias o conhecimento da
fisiologia do eixo crtico-hipotalmico-hipofisrio-ovariano bem
como da resposta endometrial aos hormnios esterides.
CLASSIFICAO
H varias formas de se classificar a amenorria. Suscinta-
mente temos:
1) - Amenorria primria: a da mulher que nunca mens-
truou. Habitualmente sendo caracterizada aps os 14 anos
de idade associada ausncia de caracteres sexuais secun-
drios ou aps os 16 anos, independentemente da pre-
sena ou no destes caracteres.
- Amenorria secundria: a ausncia de menstruaes
no perodo igual ou superior a trs ciclos consecutivos
em mulheres que j tiveram anteriormente, pelo menos
um ciclo espontneo.
AMENORRIA: ROTEIRO
DIAGNSTICO
32
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
2) - Amenorria fisiolgica: a que ocorre no menacme,
fisiologicamente, isto , na gestao e na amamentao.
Desde que a ausncia da menstruao na infncia e na
ps-menopausa faz parte da fisiologia destas faixa etrias,
no as incluimos neste grupo.
- Amenorria patolgica: representa distrbio da cadeia
neuroendcrina ou do sistema canalicular que origina e
exterioriza a menstruao. Tambm resulta do compro-
metimento da economia por doenas sistmicas, de ou-
tras glndulas (tiride, supra-renais) ou iatrognicas.
3) - De acordo com a topografia do eixo gonadal
Causas hipotalmicas, hipofisrias, gonadais, canaliculares.
4) - Amenorria falsa ou verdadeira
Amenorria falsa ou criptomenorria apenas a falta de
exteriorizao do sangramento menstrual. O fluxo no
se torna evidente por um obstculo a seu escoamento.
So causas congnitas (agenesia de vagina ou do colo
uterino, septo vaginal transverso,..) ou adquiridas
(sinquias cervicais ou vaginais)
IMPORTNCIA
Menstruao no essencial vida, espelhando o funci-
onamento adequado do eixo gonadal. Para alguns apenas um
luxo. Faz parte do complexo mecanismo que visa a reprodu-
o, requer perfeito equilbrio entre as emoes e o estado or-
gnico para que ocorra.
INVESTIGAO
A conduta depende do correto diagnstico etiolgico, para
33
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
o que imprescindvel o cuidadoso manuseio dos dados da hist-
ria clnica, do exame fsico e dos recursos laboratoriais.
Anamnese
Constitui a na mais importante instncia de orientao
propedutica. Devem-se colher informaes sistemtica-
mente.A histria poder indicar a rea do problema orientan-
do o exame fsico e os exames complementares.
Na amenorria primria, valorizar:
- Queixa de dor progressiva, cclica, no baixo ventre, aps
aparecimento dos caracteres secundrios, sem menstruao. Tal
dado poder sugerir obstruo ao fluxo.
- Desenvolvimento das mamas e dos caracteres sexuais
secundrios: ausentes (infantilismo sexual) nos indicar ausn-
cia de funo ovariana, portanto, hipogonadismo; compatveis
com o sexo ou no (CSS heterossexual).
- Massas nas regies inguinais (que podem corresponder
a gonadas ectpicas. Sindrome de Morris?).
- Desenvolvimento pondero-estatural.
- Antecedentes de traumas, cirurgias, radioterapia,
quimioterapia.Condies do nascimento e do crescimento.
- Distrbios nutricionais e alimentares.
- Estado psicolgico, emocional e vivencial.
- Histria familiar, ocorrncia de outros casos e suas evolues.
- Sinais de hiperandrogenismo.
- Anomalias dos rgos genitais externos e presena de
massas inguinais.
- Retardo ou anormalidade do crescimento corporal.
Na amenorria secundria, valorizar:
- Histria menstrual (menarca, padro menstrual).
34
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
- Uso anterior de drogas e/ou medicamentos (hormni-
os, psicotrpicos, anabolizantes), radioterapia, quimioterapia.
- Exerccio fsico excessivo, preocupao demasiada com
a esttica corporal.
- Situao emocional, conjugal, familiar social (separao,
abandono, desemprego, instabilidade financeira).
- Abortamento e procedimentos anticonceptivos com ma-
nipulao intra-uterina.
- Hemorragia intraparto, amamentao ou no.
- Operaes e procedimentos ginecolgicos prvios
(cauterizaes, curetagens, histeroscopias, miomectomias, com-
plicaes).
- Descarga papilar lctea ou serosa, uni ou bilateral, es-
pontnea ou expresso.
- Sinais de hiperandrogenismo (pele oleosa, acne, hirsutismo).
- Sinais de falncia ovariana (fogachos, distrbios mens-
truais, dispareunia, e sintomas neuropsiquicos).
- Fadiga, febre, queda de estado geral, calafrios notur-
nos, associados a contato com portadores de doenas orgnicas
importantes como tuberculose.
Exame fsico:
Lembrar de verificar:
- Anomalias dos genitais e presena de ndulos nas regies
nguino-crurais.
- Observar os caracteres sexuais secundrios e a presena
ou no de plos axilares e pubianos.
- Avaliar a cronologia do desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundrios.
- Presena de estigmas nas suspeitas de disgenesias gonadais.
35
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Na amenorria primria:
- Peso, estatura, envergadura, medida superior (pubo-
vertice) e medida inferior (pubo-p) (hipogonadismo)
- Estigmas de Turner (disgenesias gonadais).
- Massas inguinais (testculos?).
- Genitlia externa e interna (estados intersexuais, hiper-
plasia adrenal, anomalias congnitas).
- Discrepncia entre idade cronolgica e desenvolvimento
corporal (infantilismo).
Na amenorria secundria:
- Estado nutricional e ponderal (obesidade, desnutrio,
anorexia, diabetes, disfuno tiroidiana). Avaliao do ndice
de massa corporea (IMC);
- Hirsutismo, acne, estrias, acantose (desfeminizao,
virilizao, tumores virilizantes de ovrios ou supra-renais, alte-
raes supra-renais).
- Galactorria (iatrogenia, hiperprolactinemia funcional
ou adenoma hipofisrio).
- Genitlia externa e interna (anomalias, iatrogenias).
- Trofismo da pele, da vulva e volume uterino e ovariano
(nveis estrognicos).
Exames complementares
Devem ser seletivamente indicados:
- Radiografia de punho (idade ssea, ndice de Pyle).
- Colpocitologia (ndice de Frost).
- Glicemia (diabetes mellitus, SOP, hipertecose ovariana).
- Ultrassonografia plvica (tero e ovrios).
- Dosagem de FSH e E
2
(hipopituitarismo, hipogonadismo).
36
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
- Dosagem de FSH/LH e PRL (SOP, hiperprolactinemia
funcional, prolactinoma).
- Cromatina sexual e, sobretudo nos casos em que esta se
apresente percentualmente baixa (mosaico?) ou ausente
(XO,XY ?), caritipo (disgenesias, anomalias genticas).
- Radiografia da sela trcica CAT ou ressonncia magn-
tica (agenesia, degenerao, tumores).
- Ultra-sonografia de abdmen total (supra-renal).
- Dosagem de T (Total e livre), 17 OH-P, S-DHEA
(hiperfuno/tumor de ovrio e supra-renal).
- Dosagem de TSH ultra-sensivel e T4 livre

(hiper/
hipotiroidismo).
Testes de privao hormonal
Podem ser usados com a finalidade de avaliar a presena
de estrognio endgeno e a existncia e capacidade funcional
do endomtrio.
-Teste de progesterona: progestnico, por exemplo, acetato
de medroxiprogesterona, 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias.
-Teste combinado: estrognio, por ex., estrognios conju-
gados, 1,25 a 2,5 mg/dia, ou estradiol, 1,0 a 2,0 mg/dia, du-
rante 21 dias, associado a progestagnio nos ltimos sete dias.
TRATAMENTO
Por ser a amenorria um sintoma, o tratamento deve ser
sempre causal da situao que lhe d origem. Nesse sentido,
pode-se recorrer ao:
-Tratamento clnico de doenas intercorrentes
- Aconselhamento psicolgico
37
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
- Tratamento hormonal, includo a induo da ovulao
- Tratamento cirrgico, para correo dos defeitos anatmicos
Eventualmente, na falncia ou na contra-indicao da
terapia corretiva, deve-se indicar o tratamento de substituio,
para evitar os riscos de prolongada carncia estrognica.
FLUXOGRAMA
Amenorria Primria
/ \
Sem CSS Com CSS
/ \ / \
FSH baixo FSH alto Com plos Sem plos
/ \ / \
Sndrome Kalmmann Disgenesias Malform. Sndrome Morris
Gonadais mllerianas
Amenorria Secundria
|
Anamnse/Ex Ginecolgico
|
FSH/LH/PRL
|
Teste Progesterona
/ \
Negativo Positivo
/ / \
Teste com E+P PRL alta PRL nl ou baixa
/ \ (funcional ou TU) (Anovulao crnica)
Negativo Positivo
(causa canalicular) FSH alto: FOP
FSH/LH baixos: disfuno hipotlamo-hipofisria
(fazer teste do GnRH)
38
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
SINONMIA
Intersexo. Alteraes da diferenciao sexual. Desenvol-
vimento sexual anormal. Malformaes genitais.
CONCEITO
todo quadro clnico em que h desacordo entre uma
ou mais das caractersticas determinantes do sexo, havendo di-
ferenciao sexual imperfeita ou incompleta e coexistindo no
mesmo indivduo peculiaridades cromossmicas, somticas ou
funcionais de ambos os sexos, com predomnio de um deles.
INCIDNCIA
semelhana de outras malformaes, no existem esta-
tsticas precisas. Assim , a incidncia de indivduos intersexuados,
bem como a freqncia de cada grupo dos mesmos, varia de
acordo com as regies e com os diferentes servios.
CLASSIFICAO
No existe uma classificao perfeita, amplamente aceita
e que no esteja sujeita a crticas.
Achamos bastante simples, pratica e objetiva a classifica-
o de Money (1973) com algumas modificaes:
DISGENESIAS GONADAIS (DG):
-Gonado-somticas ou sndrome de Turner ou variantes (DGS)
- Puras (DGP)
- Mistas ou assimtricas (DGM)
ESTADOS INTERSEXUAIS
39
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
PSEUDO - HERMAFRODITISMO FEMININO (PHF):
Hiperandrogenismo fetal
-Hiperplasias congnitas das adrenais (deficicincias
enzimticas de 21-hidroxilase, 11-hidroxilase e 3-
hidroxiesterido desidrogenase)
-Neoplasias Virilizantes do Recm-nascido
Hiperandrogenismo materno
- Tumor masculinizante ovariano ou adrenal
- Ingesto de substncias andrognicas pela me
(iatrogenia)
Virilizao transitria da gravidez (insuficincia de aro-
matase placentria)
Idioptico
PSEUDO - HERMAFRODITISMO MASCULINO (PHM):
Defeitos da funo testicular:
- Insensibilidade das clulas de Leydig ao HCG
- Deficincia da sntese de testosterona por deficin-
cia enzimtica (ocorrem tambm na adrenal, com exceo da
17(ol-D): 20-22 desmolase ou P450scc
3-hidroxiesterido desidrogenase
17-hidroxilase ou P450c17
17-20 desmolase
17-hidroxiesteride desidrogenase (17(ol-D)
- Anormalidades da sntese e/ou ao do fator inibidor
dos dutos de Mller (sndrome da hrnia tero-inguinal no
homem).
40
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Defeitos na funo dos tecidos-alvo da ao andrognica:
- Insensibilidade dos receptores de testosterona: Total
(sndrome de Morris), parcial
- Deficincia da enzima 5 -redutase, com insuficien-
te transformao da testosterona em diidrotestosterona
(hipospdia perneo-escrotal pseudovaginal).
HERMAFRODITISMO VERDADEIRO
Classificao de Young.
Grupo
Variedade Um lado Lado oposto
I
II
III
IV
V
VI
Alternado
ou
lateral
Bilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral

Ovrio
Ovotestis
Ovrio e testculo
Ovotestis
Ovrio e testculo
Dois ovotestis
Ovotestis
Ovrio e testculo
Ovotestis
Testculo
Ovotestis
Ovrio e testculo
Ovrio
Ovrio
Ovrio
Testculo
Sem gnada
No examinado
KLEBS
ETIOPATOGENIA
polimorfa, variando de acordo com o grupo de intersexo.
Na disgenesia gnadal pura, a gnada indiferenciada oriunda
de herana autossmica recessiva, ligada ao X, ou mutaes no
cromossomo X. Na sndrome de Turner e variantes decorre de
aberraes cromossmicas (46X, mosaicos,ou isocromossomia).
41
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
No pseudo-hermafroditismo feminino, a virilizao do
fentipo e rgos genitais externos decorrncia de iatrogenia, tu-
mores virilizantes ou esteroidognese supra-renal anmala, devido a
deficincia enzimtica causada por herana autossmica recessiva.
O pseudo-hermafroditismo masculino polimorfo, po-
dendo ser causado por insensibilidade dos receptores aos an-
drognios, por produo inadequada de andrognios, por fal-
ta de resposta das clulas de Leydig s gonadotrofinas ou por
iatrogenia. As formas congnitas so determinadas por heran-
a autossmica ligada ao cromossomo X.
No hermafroditismo verdadeiro a diferenciao gonadal
anmala devida a mosaicos, mutaes e translocaes de genes
entre autossomos e cromossomos sexuais, podendo ter carter
familiar ou isolado.
DIAGNSTICO
CLNICO
A anamnese da maior importncia, pois na infncia o
motivo da consulta, em geral, por anomalia dos genitais ex-
ternos ou malformaes somticas, e na adolescncia a
amenorria primria com ausncia de desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundrios ou a puberdade heterosexual.
Os antecedentes familiares e pessoais devem sempre ser
pesquisados. No exame fsico geral e dos rgos genitais deve-se
observar a presena de anomalias e ambigidade.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames a serem solicitados podem variar de acordo
com a faixa etria dos indivduos, e os mais relevantes so:
- Dosagens hormonais: S-DHEA, 17 -hidroxiprogesterona
42
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
(17 OH-P), testosterona, androstenediona, e cortisol em recm-
nascidos e crianas com ambigidade genital ou indivduos com
puberdade heterosexual virilizantes. As gonadotrofinas (FSH e
LH) tem indicao nos casos de amenorria primria e
infantilismo sexual.
- Diagnstico por imagem: ultra-sonografia plvica, em ca-
sos selecionados ressonncia nuclear magntica (RNM), e
meatogafia perineal contrastada. Radiografia de mo e punhos,
para avaliao da idade ssea.
- Estudo gentico: caritipo leucocitrio e cromatina sexual,
indicado em todos os casos de inersexo.
- Estudo anatomopatolgico: biopsia das gnadas, quando
houver necessidade, para o diagnstico definitivo.
Na prtica, no entanto, os casos de intersexualidade che-
gam ao ginecologista mais tardiamente, aps o incio da puber-
dade, com queixas de amenorria ou puberdade heterosexual,
em virtude das alteraes genitais ao nascimento serem muito
discretas e passarem despercebidas ou no existirem, ou ainda, o
parto e a assistncia ao recm-nascido no terem sido realizados
por mdicos, sendo atribudo o sexo feminino erroneamente, e o
paciente ou seus familiares, por ignorncia ou vergonha, no
procuram assistncia mdica antes da puberdade. Para objetivar
o diagnstico dos estados intersexuais so sugeridos os fluxogra-
mas diagnsticos e teraputicos nas diversas eventualidades.
TRATAMENTO
Consiste de correes cirrgicas, reposio hormonal e
apoio emocional, objetivando dar ao indivduo o aspecto mais
prximo ao do sexo escolhido.
43
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Feminizao (orientao feminina):
- Procedimentos cirrgicos: amputao parcial do clitris ou
falo, abertura do seio urogenital, plstica do vestbulo, que de-
vem ser realizadas preferencialmente antes dos dois anos de
idade. Neovagina, pela tcnica de McIndoe ou de Frank, est
indicada na puberdade.
- Tratamento hormonal: o ideal promov-lo no perodo da
puberdade, com a finalidade de desenvolver e manter os ca-
racteres sexuais secundrios. Podemos realizar ciclos artificiais
por meio da administrao de esquemas hormonais do tipo
estroprogestativo combinado seqencial, com doses de
estrognio um pouco maiores do que aquelas utilizadas em re-
posio hormonal. Por exemplo, 1,25 mg de estrognio conju-
gado eqino, 2,0 mg de valerato de estradiol ou 2,0 mg de
estradiol, contnuos ou em ciclos de 4 semanas, por via oral,
associados a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona, 5,0
mg de acetato de nomegestrol, 10mg de acetato de
noretisterona ou 0,70-1,05 mg de noretisterona, durante 14
dias por ms, tambm por via oral, com a finalidade de dar
proteo endometrial e fazer a privao hormonal necessria
para haver sangramento menstrual. Uma vez obtida a diferen-
ciao dos caracteres sexuais reduzir a dose dos hormnios e
manter at a 6
a
dcada de vida.
- Na hiperplasia supra-renal o tratamento bsico reali-
zado com medidas clnicas como a administrao de
corticosterides (hidrocortisona durante o perodo de cres-
cimento e prednisona ou dexametasona na fase puberal).
Estes hormnios podem ser utilizados por via oral ou
intramuscular, em doses variveis a cada caso.
44
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Virilizao (orientao masculina):
- Procedimentos cirrgicos: correo da hipospdia e
criptorquidia e plstica de bolsa escrotal indicados na infncia,
e ortofaloplastia na fase puberal.
- Tratamento hormonal: indicam-se andrognios
(fluormetisterona 5,0 a 10,0 mg/dia, ou metiltestosterona 2,5
mg/dia) de forma contnua a partir da poca puberal.
As gnadas dos intersexos merecem especial ateno, de-
vendo geralmente ser extirpadas na ocasio por apresentarem
riscos de transformao neoplsica. Fazem exceo os ovrios
dos pseudo-hermafroditismos femininos que devem ser con-
servados e os testculos feminizantes que podem ser deixados
at a puberdade quando haver a feminizao, aps o que de-
vero tambm ser retirados.
45
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Recm nascido - Genitlia ambgua
Cromatina sexual
Positiva Negativa
Caritipo Caritipo
46,XX 46,XY ou 45,X/45,XY
17 alfa-hidroxiprogesterona Ultra-som Ultra-som
Sulfato de deidroepiandrosterona
OGI Ausente OGI Presente OGI Presente
OGI
Normal Elevados PHM HV DGM
HV HSR teste HCG Bipsia Feminizao
PHF
Ultra-som Positivo Negativo Feminizao ou
Virilizao
Feminizao Virilizao Feminizao
PROTOCOLO DIAGNSTICO E
ORIENTAO SEXUAL
46
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
PROTOCOLO DIAGNSTICO E
ORIENTAO SEXUAL
Recm nascido - Malformaes Somticas
Cromatina sexual
Negativa Positiva
Caritipo
45,X/Mosaicos
Sndrome de Variantes S. Exclui Estado Intersexual
Turner Turner
Ultra-som
OGI presente
Feminizao
47
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Amenorria primria-infantilismo sexual
Cromatina sexual
Positiva Negativa
Caritipo
46,XX 46,XY
Ultra-som
OGI presente OGI ausente
FSH LH PHM
Elevada Baixa Teste HCG
Hipogonadismo Hipogonadismo Positivo Negativo
hipergonadotrfico hipogonadotrfico
Disgenesia Alteraes Virilizao Feminizao
gonadal centrais
Feminizao Feminizao
PROTOCOLO DIAGNSTICO E
ORIENTAO SEXUAL
48
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
PROTOCOLO DIAGNSTICO E
ORIENTAO SEXUAL
Amenorria primria-diferenciao sexual ou ambiguidade
genital
Cromatina sexual
Positiva Negativa
Caritipo
46,XX 46,XY
Ultra-som
OGI presente OGI ausente OGI presente
Ovrios presentes
Malformao PHM HV
mlleriana
Teste HCG Feminizao ou
Virilizao
Feminizao Positivo Negativo
Virilizao Feminizao
49
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
SINONMIA
Malformaes mllerianas
CONCEITO
Todas as anomalias que se instalam nos rgos genitais
femininos por deficincia de aproximaes-fuso ou tunelizao/
oriundos dos ductos de Mller e do seio urogenital.

INCIDNCIA
varivel conforme servios, sendo referido que o grupo
das agenesias tero-vaginais pode ocorrer em 1 para 4000 a
5000 mulheres vivas.

CLASSIFICAO
1. Anomalias da vagina e vulva
Septos transversos fenestrados ou no
Septos longitudinais
Hmen imperfurado
Hipertrofia de pequenos lbios ou duplicidade da vulva
2. Agenesias e hipoplasias
Anomalias das tubas
Anomalia do corpo uterino como ndulo slido
Anomalia cervical
Anomalia da vagina (agenesias parciais)
MALFORMAES GENITAIS SEM
CONOTAES COM INTERSEXO
50
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Anomalia mista (agenesia de corpo e vagina): sndrome de
Rokitansky-Kster-Hauser
3. tero unicorno
nico ou com um apndice do outro lado (cavitado ou no)
4. Utero didelfo com duplicao total e septo vaginal longitu-
dinal
5. tero bicorno, total ou parcial
6. tero septado, total ou parcial
7. tero arqueado

ETIOPATOGENIA
Estas anomalias so a conseqncia de diferenciao in-
completa dos ductos de Mller, de sua fuso anormal e a sua
no-tunelizao adequada com o seio urogenital. Estas anoma-
lias no representam carter familiar ou alteraes cromoss-
micas, embora estas ocorrncias podero ser excepcionais como
a sndrome mo-p-tero que poder estar acompanhada de
anomalias cromossmicas tipo alteraes autossmicas.

DIAGNSTICO CLNICO
A grande variedade dos tipos destas anomalias podero
condicionar uma gama ampla de manifestaes clnicas, desde a mais
simples como hmen imperfurado, os septos transversos ou oblquos
da vagina que podero induzir quadros de criptomenorria, at as
com agenesia uterina com amenorria primria.
As anomalias de fuso costumam induzir infertilidade,
irregularidade menstrual e/ou dispareunia pela impossibilida-
de adequada de atividade sexual.
51
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
EXAMES COMPLEMENTARES
Nas ginatresias indicam-se exame ecogrfico e/ou lapa-
roscopia diagnstica para definir com exatido o diagnstico.
Excepcionalmente, requer-se exame citogentico como o
caritipo ou cromatina sexual.
Nas anomalias de fuso poder ser requerido avaliao
ecogrfica ou histerossalpingografia e/ou histeroscopia por sus-
peita de septos intrauterinos.
A avaliao radiolgica ou ecogrfica do aparelho urinrio
obrigatria nestas situaes pela concomitncia das anorma-
lidades congnitas do aparelho gnito- urinrio.

TRATAMENTO
A correo destas anomalias tem como princpio bsico
sempre que possvel o restabelecimento da funo menstrual,
reprodutora e sexual.
O diagnstico precoce - os exame exatos e o estabelecimento
de plano teraputico adequado e a no-improvisao so essenciais.
As cirurgias, quando necessrias, devero ser realizadas
se possvel em um nico ato e permitindo restabelecimento mais
precoce possvel.
As anomalias de fuso, como a resseco de septos intra-
uterinos se associados a quadros de infertilidade como aborta-
mentos de repetio e/ou partos prematuros dever ser feita
por via histeroscpica ou por metroplastias tipo Strassmann.
s vezes as condutas expectantes so obrigatrias e recomen-
dadas antes que no ocorram manifestaes de infertilidade.
Os septos vaginais transversos - longitudinais ou oblquos
devero ser extirpados quando diagnosticados, evitando-se re-
teno de fluxos menstruais.
52
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
As neovaginoplastias tipo McIndoe podero ser indicadas,
quando no houver introito vaginal. Havendo intrito vaginal
depressvel, deve-se indicar dilatao progressiva e incruenta
pela tcnica de Frank.

PROTOCOLO DIAGNSTICO E TERAPUTICO


EM CASOS DE AMENORRIA PRIMRIA COM
DIFERENCIAO MORFOLGIA
E/OU DISPAREUNIA
Ultra-som plvico
Genitais internos ausentes Genitais internos presentes Genitais internos e
e ovrios presentes e ovrios presentes ovrios ausentes
Coleo sangunea
Ginatresia/ US , RM ou TC Estudo gentico
Hipoplasia
Neovagina Ginatresia Caritipo 46,XY
Remoo da obstruo e Pseudo-hermafroditismo
tunelizao vaginal masculino
Exerse da gnada;
Neovagina se necessrio
53
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
PROTOCOLO DIAGNSTICO E TERAPUTICO
E PACIENTES COM INFERTILIDADE E OU
DISPAREUNIA
Ultra-som
__
plvico e vias urinrias
Histeroscopia ou histerossalpingografia
Anomalias de fuso
Tratamento clnico
Cirurgia corretiva (eventual)
54
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
SINONIMIA
Amenorria hipergonadotrfica
CONCEITO
Falncia ovariana prematura (FOP) a perda da fun-
o gonadal temporria ou definitiva que acontece aps a
menarca e antes dos 40 anos de idade, com nveis elevados
de gonadotrofinas, clinicamente manifesta por amenorria,
sintomas de hipoestrogenismo e infertilidade.
INCIDNCIA
Aceita-se que seja de aproximadamente 0,9% na po-
pulao geral e entre 5% a 15% das mulheres com
amenorria secundria. Histria familiar para FOP en-
contrada em cerca de 4% das pacientes.
ETIOLOGIA
1. Etiologia gentica
a) Falncia ovariana prematura familiar
b) Anomalias cromossmicas (alteraes estruturais,
ausncia do cromossoma X, trissomia X com ou sem
mosaicismo)
FALNCIA OVARIANA
PREMATURA
55
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
c) Associao com miotonia distrfica e ataxia
telangiectsica
d) Defeitos enzimticos (deficincia da 17-
hidroxilase, galactosemia)
e) Anormalidades no receptor de FSH
f ) Defeitos gnicos:
Gene do dedo de zinco do cromossomo X
Gene homlogo 1 do FSH
Variante da subunidade beta do LH
Gene DIA
Gene SOX 3
2. Agresses ao tecido ovariano
a) Radiao ionizante
b) Agentes quimioterpicos
c) Infeces virais
d) Tabagismo
e) Ooforectomia ou ooforoplastia bilateral extensa
3. Distrbios da imunidade
a) Isolada
b) Associada a outros distrbios autoimunes
4. Defeitos estruturais ou de ao das gonadotrofinas
a) Secreo de gonadotrofinas biologicamente ina-
tivas
b) Defeitos de sub unidades ou
e) Defeitos de receptor ou ps receptor de gonado-
trofinas
5. Idioptica
56
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Doenas auto-imunes associadas com
falncia ovariana prematura
Alopcia
Anemia (hemoltica adquirida e perniciosa)
Asma
Hepatite crnica ativa
Doena de Crohn
Diabetes mellitus
Glomerulonefrite
Doena de Addison
Hipoparatiroidismo
Purpura trombocitopnica idioptica
Artrite reumatide juvenil
Ceratoconjuntivite e sndrome de Sjgren
Sndrome de m absoro
Miastenia grave
Poliendocrinopatias (tipo I, tipo II e inespecfica)
Cirrose biliar primria
Anormalidades quantitativas de imunoglobulinas
Artrite reumatide
Lupus eritematoso sistmico
Transtornos da tiride (tiroidite e doena de Graves)
Vitiligo
CLASSIFICAO DAS FALNCIAS OVARIANAS
Com depleo folicular
Deficincia do nmero de folculos
Disgenesia gonadal pura
Aplasia/hipoplasia de timo
Atresia folicular acelerada
Anormalidades do cromosomo X
Galactosemia
Quimio/radioterapia ambientais
57
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Com Disfuno folicular
Defeitos enzimticos
Colesterol desmolase / 17 -hidroxilase
Fatores imunolgicos
Associao com doenas auto-imunes
Doena de Addison
Hipotiroidismo, diabetes, lpus
Anticorpos anti ovarianos
Ooforites linfocticas
Processos infecciosos
Resposta aos corticides
Marcadores imunogenticos
QUADRO CLNICO
Caracteriza-se por:
a) Distrbios do padro menstrual decorrente da hipofuno
ovariana que vai desde o aparecimento de ciclos oligomenor-
ricos at a instalao da amenorria secundria.
b) Sintomas vasomotores (ondas de calor e sudorese).
c) Alteraes psicossomticas: insnia, intolerncia ao frio
ou ao calor, irritabilidade e cefalia.
d) Alteraes nos rgos alvos gonadais e em outras glndu-
las endcrinas - atrofia do trato genital, ganho ponderal e a
longo prazo, osteoporose, aterosclerose e coronariopatias.
e) Sintomatologia especfica de outras condies clnicas
eventualmente associadas (hipotiroidismo, artrite reumatide,
miastenia grave, etc).
DIAGNSTICO
Fundamenta-se na anamnese e no exame fsico. Destacam-se:
58
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
avaliao dos antecedentes familiares e pessoais
(consanguinidade, quimioterapia, radiao, cirurgia, tabagis-
mo e etc). No exame fsico, procurar sinais de hipoestrogenis-
mo e de doenas associadas (hipotiroidismo, micose cutnea,
artrite reumatide e etc).
Grande dificuldade clnica ter certeza do diagnstico,
pois habitualmente o prognstico reprodutivo fechado, e as
conseqncias psicolgicas so grandes. Sugerimos como crit-
rio: amenorria por pelo menos 4 meses e pelo menos duas
dosagens de FSH superiores a 40 mUI/ml, com intervalo su-
perior a 10 dias. O ultra-som no ajuda a definir o prognsti-
co. Apenas serve para dizer que volumes ovarianos pequenos
esto associados a depleo folicular, e volumes ovarianos nor-
mais, s vezes inclusive com folculos, esto associados a disfuno
folicular. Por enquanto, o prognstico clnico semelhante,
embora haja promessas futuras de obteno de oocitos e sua
maturao in vitro.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
- Dosagens hormonais: FSH, TSH e tiroxina livre (T4 livre)
- Pesquisa de anticorpos quando suspeita-se de doenas auto-
imunes: anti tiroidianos, anti tiroglobulina, fator anti ncleo
(FAN), fator reumatide e outros
- Pesquisa de defeitos cromossmicos: caritipo, particular-
mente indicado nas pacientes com idade menor de 30 anos ou
presena de histria familiar
- Hemograma completo: pesquisa de anemias hemolticas
auto-imunes, talassemias, anemia falciforme, prpura
trombocitopnica
59
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
- Glicemia de jejum e ou GTT oral
- Enzimas hepticas: AST e ALT (hepatite crnica, cirrose)
- Avaliao da massa ssea (densitometria)
TRATAMENTO
1. Pacientes que no desejam engravidar
Preconiza-se a terapia de reposio estroprogestnica
semelhana da utilizada na menopausa fisiolgica, dando-se
preferncia ao esquema cclico (estrognio contnuo e proges-
tagnio por 12-14 dias). As doses dos esterides utilizados de-
vem ser preferencialmente maiores.
ESTERIDES SEXUAIS MAIS UTILIZADOS
ESTROGNIOS* DOSE
Estrgeno equino conjugado (EEC) 0,9 a 1,25 mg/d
Valerato de estradiol (VE) 2,0 mg/d
17 Estradiol (17 E) 2,0 mg/d
PROGESTOGNIOS**
Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 5 - 10 mg/d
Noretisterona 0,7 - 1,05 mg/d
Acetato de noretisterona 2,5 a 5,0 mg/d
Acetato nomegestrol 2,5 a 5,0 mg/d
ASSOCIAO
VE + Acetato de ciproterona
VE + AMP
EEC + AMP
Estradiol + acetato de noretisterona (transdrmico)
* Contnuo
** 12-14 dias/ms
60
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
bom lembrar a possibilidade de um retorno da fun-
o ovariana aps o incio da TRH ou aps interrupo de
quimioterpicos, podendo haver inclusive casos de gestao,
obviamente nos casos de disfuno folicular. O uso de
corticides nos casos de doenas auto-imunes pode benefici-
ar a funo ovariana.
2. Pacientes que desejam engravidar
De maneira geral, o prognstico reprodutivo reserva-
do. No se deve alimentar muitas esperanas. A doao de
ocitos a possibilidade mais concreta de gravidez, obviamen-
te com a problemtica tica envolvida. Doses altas de gonado-
trofinas tem sido tentadas com algum xito, mas procedimento
de exceo e naquelas em que se configura a presena de
folculos remanescentes obtidos por bipsia ovariana.
So possibilidades futuras o congelamento de oocitos e
maturao in vitro e congelamento de fatias de ovrio.
61
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
SINONMIA
Anovulao por disfuno do SNC Hipotlamo Hipfise.
Anovulao hipotlamo-hipofisria.
Amenorria hipotalmica.
Amenorria psicognica.
CONCEITO
Incapacidade do eixo hipotlamo-hipfise de responder
aos sinais de retroalimentao, mesmo que sejam adequados e
nos momentos apropriados, devido a distrbios funcionais ou
orgnicos daqueles setores.
INCIDNCIA
a mais frequente causa de amenorria secundria no
menacme. Sua prevalncia difcil de se aquilatar, uma vez que
uma boa proporo dos casos no chega ao conhecimento
mdico pelo fato de haver remisso espontnea.
CLASSIFICAO
Alteraes na interao hipotalmico-Hipofisria
- Hipotalmicas
Leses anatmicas (tumores, inflamaes, granulomas,
traumas, etc)
ANOVULAO CRNICA
CENTRAL
62
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Deficincia isolada de gonadotrofinas (Kallmann)
- Hipofisrias
Hiperprolactinemias
Alterao vascular (Sheehan apoplexia)
Adenomas hipofisrios
Sela vazia
Hipofisite linfoctica (auto-imune)
Alteraes na interao SNC hipotlamo
Farmacolgica
Interferncia: Neurotransmissores (droga)
Prostaglandinas
Psiconeuroendcrina
Psicognica (pseudociese, anorexia nervosa, estresse)
Nutricional
Exerccios fsicos
ETIOLOGIA
A anovulao central desencadeada, na maioria das
vezes, por distrbios funcionais sem doena orgnica. Ocor-
re, provavelmente, por aumento da atividade dos neurnios
dopaminrgicos e dos opiceos endgenos que levam a uma
reduo na freqncia e na amplitude dos pulsos do GnRH.
Se a causa do distrbio funcional persistir por tempo prolon-
gado poder haver supresso das gonadotrofinas e evoluo
para hipogonadismo hipogonadotrfico, com amenorria. Os
demais fatores etiolgicos podem ser observados na classifica-
o acima.
63
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
QUADRO CLNICO
Alteraes menstruais geralmente esto presentes e ex-
pressam o estado de anovulao crnica. Comumente apre-
sentam-se como amenorria ou oligomenorria, podendo tam-
bm se apresentar como ciclos menstruais curtos ou perda san-
gunea irregular, com ou sem aumento de fluxo sanguneo. So
mais comuns em mulheres solteiras, magras, com profisses in-
telectuais, geralmente com histria anterior de problemas psico-
sexuais e traumas scio-ambientais.
A pseudociese caracterizada pela presena de sinais e
sintomas de gravidez (nuses e vmitos, aumento do volume
abdominal, ganho de peso, amenorria, aumento do volume
mamrio e colostro).
Na anorexia nervosa observamos a instalao de um hi-
pogonadismo grave associado a perda de peso e desnutrio.
Ocorre com mais freqncia em adolescentes, brancas, de clas-
se social mdia alta, estudantes hiperativas e introvertidas, com
preocupao excessiva com dieta e exerccios fsicos. Pode ha-
ver antecedentes de incesto e molestao sexual.
A anovulao devida a exerccios fsicos ocorre, princi-
palmente, nas corredoras de maratona e nas praticantes de bal.
menos freqente nas nadadoras, provavelmente, pela maior
porcentagem de gordura corporal destas ltimas em relao s
corredoras e bailarinas. O hipogonadismo pode se manifestar
por atraso da menarca nessas meninas.
Podem ser observados sinais de desnutrio e perda agu-
da do peso corporal em mulheres com anovulao.
Nos casos de tumores supra-selares, sintomas e sinais rela-
tivos leso destrutiva ou expansiva podem ser observados, tais
64
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
como cefala e alteraes do campo visual.
A deficincia isolada de gonadotrofinas se caracteriza por
hipogonadismo hipogonadotrfico, com infantilismo sexual e
anosmia ou hiposmia.
Sinais decorrentes do pan-hipopituitarismo podem estar
presentes em alguns tumores e na sndrome de Sheehan. Essa
sndrome, decorrente da necrose hipofisrio ps-parto, se ca-
racteriza por atrofia genital, fraqueza, fadiga, perda da libido,
intolerncia ao frio, constipao intestinal, pulso lento, pele fria,
plida, fina, seca e perda de plos axilares e pubianos.
Em relao ao adenomas hipofisrios, os mais comuns so
os produtores da PRL. A associao de hiperprolactinemia e
amenorria nesta condio freqente, podendo tambm es-
tar presente a galactorria em cerca de um tero dos casos. Po-
dem surgir outros sintomais adicionais, como distrbios visuais
e cefalia, mormente na presena dos macroadenomas. A
acromegalia e a sndrome de Cushing podem ser evidncias da
produo tumoral de GH e ACTH por adenoma hipofisrio.
Convm lembrar que os diagnsticos das anovulaes de
causa funcional (psiconeuroendcrinas) so feitos por exclu-
so, aps serem afastadas as causas orgnicas.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Anamnese
- caracterizao da irregularidade menstrual: os distrbi-
os mais freqentes na anovulao so oligomenorria e
amenorria
- tempo e poca de aparecimento dos distrbios mens-
truais
65
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
- perda ou ganho excessivo de peso
- sintomas neurolgicos que possam sugerir massa expan-
siva e/ou compressiva em SNC (cefalia, perda de campo visu-
al ou outras manifestaes visuais)
- perfil psicolgico: preocupao excessiva com o corpo
(auto-imagem para pacientes anorticas) ou estresse crnico
- prtica de exerccios fsicos extenuantes
- hbitos alimentares
- galactorria.
Exame Fsico
Atentar para:
- ndice de massa corporal = peso (kg)/altura (m
2
)
- Sinais de hipoestrogenismo (trofismo genital)
- galactorria.
Dosagens hormonais
- FSH, LH e PRL
- TSH na presena de hiperprolactinemia.
Teste do Progestagnio
Administrar 5 a 10 mg/dia de acetato de medroxipro-
gestona via oral por 7 a 10 dias. Pacientes com bom nvel estro-
gnico tm endomtrio proliferado que sofrer diferenciao
com uso da progesterona e apresentaro sangramento por pri-
vao; pacientes hipoestrognicas tero endomtrio atrfico e
portanto no tero sangramento aps o uso do progestagnio.
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia mag-
ntica nuclear (RMN) de crnio e/ou sela trcica para os casos
de hiperprolactinemia acima de 50ng/ml ou gonadotrofinas bai-
xas, para descartar a presena de tumores do SNC ou hipfise.
66
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
ABORDAGEM TERAPUTICA
Hipotalmicas
Em pacientes com a sndrome de Kallmann, se houver de-
sejo de fertilidade deve-se fazer estmulo da ovulao (gonadotro-
finas GnRH pulstil). Quando no houver desejo de gestao
indica-se a reposio hormonal estroprogestativa seqencial.
Nos casos de causa farmacolgica devemos afastar o uso
da droga em questo, podendo-se utilizar, a depender do caso,
o estmulo com o citrato de clomifeno ou ainda a regularizao
do ciclo com reposio hormonal combinada seqencial.
Nas anovulaes psicognicas (estresse, anorexia), se o caso
for recente/agudo poder ser adotada uma conduta expectante,
pois boa parte autolimitada. Se houver persistncia dos sintomas
ou um quadro clnico arrastado, haver a necessidade de aborda-
gem psicoterpica. O ginecologista deve encaminhar o caso a pro-
fissional qualificado para esta finalidade. Em casos de deficincia
grave de gonodotrofinas com hipoestrogenismo, deve-se fazer re-
posio hormonal estroprogestativa combinada seqencial.
Naquelas pacientes em que a causa da anovulao for o
exerccio fsico extenuante, deve-se promover a diminuio do
gasto calrico associada ou no teraputica estro-progestativa
quando necessria.
Quando houver leso hipotalmica ou hipofisria (tumo-
res, etc) a paciente deve ser encaminhada para o especialista
competente.
Hipofisrias
Nos casos de sndrome de Sheehan indica-se a reposio
hormonal relacionada ao setor hipofisrio insuficiente
(gonadotrfico, tirotrfico, corticotrfico, etc.).
67
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Nos tumores hipofisrios no funcionantes as pacientes
devem ser encaminhadas para uma abordagem neurocirrgica
e posteriormente reposio hormonal quando necessria.
Naquelas pacientes com hiperprolactemia o tratamento
realizado com o uso de agonistas dopaminrgicos, cirurgia ou
associaes, a depender de cada caso (ver o captulo de
sndromes hiperprolactmicas).
ANOVULAO CRNICA
CENTRAL - DIAGNSTICO
TC ou RMN
Normal
S. Kallmann Sheehan Drogas Anorexia

Atletas e

Pesudociese


hormonal nervosa

bailarinas psicognica
Alterada
Leso hipotalmica Leso hipofisria
tumoral sela vazia
vascular funcionante tumoral n/funcionante
traumtica prolactinoma adenoma
infiltraes acromegalia
Cushing
68
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
ANOVULAO CRNICA
CENTRAL - DIAGNSTICO
Amenorria Anamnese + Ex. Fsico Oligomenorria
Teste Progesterona (TP)
+
PRL N1. PRL PRL N1.
TP+ TP-
LH N1 Prolactinoma Teste Estrognio +
FSH N1 Hipotiroidismo
Drogas GND ou N1
TC ou RMN
Psicognica Farmacolgica

69
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
SINONMIA
Sndrome dos ovrios policsticos (SOP). Anovulao por
disfuno do eixo hipotlamo-hipfise ovariano, anovulao
por retrocontrole inadequado.
CONCEITO
A anovulao hiperandrognica a causa mais comum
de infertilidade de causa endcrina e caracteriza-se pela perda
da ciclicidade ovulatria por alterao nos mecanismos de
retrocontrole hipotalmico-hipofisrio-ovariano, resultando em
ciclos anovulatrios, irregulares, graus variados de hiperandro-
genismo manifestado clnica ou laboratorialmente.
Ovrios aumentados, com mltiplos cistos ovarianos bi-
laterais, alm de obesidade central podem ser encontrados em
um grande nmero de pacientes. Nos ltimos anos, este qua-
dro vem sendo tratado como uma doena metablica com re-
percusses sistmicas importantes, especialmente sobre o siste-
ma cardiovascular, metabolismo glicmico e no perfil lipdico.
INCIDNCIA
Corresponde a 20-30% dos casos de infertilidade femi-
ANOVULAO
HIPERANDROGNICA
(SNDROME DOS OVRIOS
POLICSTICOS)
70
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
nina. a endocrinopatia mais comum na mulher, atingindo 6
a 10% delas na idade reprodutiva.
FISIOPATOLOGIA
Etiopatogenia
Apesar dos grandes avanos no conhecimento da doena
nos ltimos anos, a causa bsica desta sndrome ainda perma-
nece obscura. Aparentemente tudo comea com o excesso de
produo andrognica, de qualquer origem. Como na grande
maioria das mulheres o problema comea logo aps a menarca,
sugere-se que uma das causas seja alterao no processo da
adrenarca durante a puberdade. Assim, as adrenais produziri-
am excesso de andrognios que seriam convertidos periferica-
mente em estrognios, principalmente estrona. Esta, por sua
vez, inibe a dopamina hipotalmica (que inibidora do GnRH);
como conseqncia teremos aumento dos pulsos de GnRH.
H ento uma hipersecreo de LH levando produo exces-
siva de andrognios, afora pelas clulas da teca. A transforma-
o perifrica dos andrognios em estrognios eleva mais ainda
o nvel de estrona fechando-se o ciclo. H ento reduo da
secreo de FSH, o aumento dos andrgenos compromete o
crescimento folicular e levando formao de mltiplos cistos
ovarianos, caractersticos da sndrome. H acumulo de inibina
levando reduo de FSH, o que compromete a atividade da
aromatase folicular, levando a um maior hiperandrogenismo
ovariano. Este ciclo vicioso tem como conseqncia quebra do
mecanismo de retrocontrole existente no eixo hipotlamo-
hipfise ovariano, resultando em ciclo anovulatrio.
A SOP tem sido associada resistncia insulnica. Esta,
71
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
causada por defeito em receptores e agravada pela obesidade,
leva hiperinsulinemia. A insulina potencializa o efeito do LH
sobre a produo de andrognio pelas clulas da teca. O exces-
so de andrgenos e a obesidade levam reduo da SHBG o
que propicia o aumento da frao livre dos andrgenos, acar-
retando as manifestao clnicas de acne hirsutismo, oleosidade
de pele e outros.
Alm disso, as alteraes no metabolismo da glicose rela-
cionadas resistncia insulnica nas pacientes com SOP levam
piora do perfil lipdico e aumento do inibidor do ativador do
plasminognio (PAI-1). Portanto, estas pacientes apresentam
aps os 40 anos aumento do risco cardiovascular, com tendn-
cia a desenvolverem hipertenso arterial, doena coronariana,
diabetes mellitus e trombose venosa.
Pacientes obesas so hiperandrognicas e geralmente apre-
sentam resistncia insulina e portanto a obesidade pode ser o
ponto de partida para instalao deste quadro de anovulao.
Pacientes com SOP, especialmente as obesas, tambm
apresentam maior risco de desenvolver cncer do endomtrio,
devido exposio crnica aos estrognios sem contraposio
pela progesterona (ciclos anovulatrios).
QUADRO CLNICO
De um modo geral as pacientes se apresentam com oligo-
amenorria e sinais clnicos e/ou laboratoriais de hiperandro-
genismo. Algumas pode apresentar sangramento uterino
disfuncional. A anovulao leva infertilidade. As manifesta-
es do hiperandrogenismo como acne, hirsutismo iniciam-se
no perodo peripuberal e iro depender do nvel andrognico,
72
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
da sua frao livre, da converso perifrica de testoterona em
diidrotestosterona (DHT), do nmero de folculos pilosos (de-
terminado geneticamente) e da sensibilidade da unidade pilo-
sebcea ao estmulo andrognico. A obesidade bastante co-
mum, ocorrendo em 50% dos casos. Estas pacientes exibem
uma distribuio central da gordura corporal, com uma rela-
o cintura:quadril >0,85. A acantose nigricans pode aparecer
em algumas pacientes, sugerindo a resistncia insulnica.
DIAGNSTICO
O diagnstico da SOP se baseia no quadro clnico e na
realizao de exames laboratoriais para a excluso de doenas
extragonadais.
O quadro clnico da forma tardia (no clssica) da hiper-
plasia adrenal congnita pode ser exatamente igual ao da SOP.
O diagnstico feito pela dosagem da 17 alfa-hidroxiproges-
terona basal ou ps estmulo com ACTH. (Ver captulo de
diagnstico e tratamento das sndromes hiperandrognicas)
J nos casos de hiperprolactinemia e doena de Cushing ,
as manifestaes clnicas podem simular a SOP. Nesses casos, em
geral, a ocorrncia de ciclos menstruais regulares precede a irre-
gularidade menstrual. O TSH e a prolactina devem ser dosados.
A presena de ovrios policsticos ao ultra-som e aumen-
to da relao LH:FSH no so fundamentais para o diagnsti-
co. Mulheres ovulatrias com ciclos menstruais regulares po-
dem exibir ovrios com aspecto policstico ao ultra-som. Na SOP,
os ovrios geralmente esto aumentados de volume e com es-
pessamento da cpsula, e os mltiplos folculos csticos apre-
sentam-se dispostos perifericamente em forma de colar. J a
73
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
relao LH:FSH pode permanecer inalterada em algumas
mulheres com SOP.
Em casos com manifestaes de hiperandrogenismo mui-
to acentuadas, progressivas ou de incio recente devem ser do-
sados a testosterona total e o sulfato de deidroepiandrosterona,
(DHEA-S) para afastar neoplasianas ovarianas ou supra-renais.
A pesquisa da resistncia insulinca aconselhvel. Valo-
res da insulina de jejum maior que 25 U/ml ou glicose/insu-
lina em dosagem nica no sangue, em jejum, menor que 4,5
sugerem resistncia insulina.
Para rastreamento de diabetes e intolerncia glicose,
deve ser dosada a glicemia de jejum e 2 horas apos 75 g de
dextrosol, O perfil lipdico tambm aconselhvel.
TRATAMENTO
O tratamento ir depender fundamentalmente do obje-
tivo da paciente (controlar a irregularidade menstrual, melho-
rar o hirsutismo ou obter uma gravidez). Entretanto, devido
existncia da relao entre SOP e hiperinsulinemia, deve-se
sempre orientar estas pacientes sobre medidas de preveno
para doenas cardiovasculares e diabete.
A reduo do peso corporal, freqentemente promove
melhora do quadro clnico e retorno dos ciclos ovulatrios,
devido principalmente reduo da resistncia insulnica. Uma
dieta com restrio calrica e um programa de exerccios so
medidas fundamentais. A importncia da manuteno de um
peso adequado se deve tambm ao controle do perfil lipdico,
preveno de doenas cardiovasculares e do diabete, devendo
ser repassada a essas pacientes.
74
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
O controle da irregularidade menstrual pode ser feito
por meio do uso de progestagnios durante 10 a 12 dias por
ms, devendo-se evitar a utilizao de derivados da 19-nortes-
tosterona. Preconiza-se o acetato de medroxiprogesterona VO
na dose de 5 a 10 mg/dia ou progesterona micronizada VO na
dose de 200 e 400 mg/dia. Nas pacientes que desejam anti-
concepo, esse controle deve ser feito preferencialmente por
meio de contraceptivos orais.
Quando a melhora do hirsutismo constitui o principal
objetivo do tratamento, a melhor opo a combinao de um
contraceptivo oral e uma droga antiandrognica de ao peri-
frica como acetato de ciproterona, espironolactona ou
finasterida (Ver captulo de diagnstico e tratamento das
sndromes de hiperandrognicas). O tratamento cosmtico por
meio da eletrlise ou laser de diodo deve ser realizado aps no
mnimo seis meses de uso dessas medicaes, quando o cresci-
mento dos plos j se encontra desacelerado, evitando-se a
recorrncia aps suspenso do tratamento medicamentoso.
Para as pacientes que apresentarem nveis elevados de
DHEA-S pode-se associar prednisona (2,5 a 5,0 mg/noite)
ou dexametasona (0,25 a 0,5 mg/noite).
Nos casos de infertilidade, a conduta inicial (aps orienta-
es para reduo do peso corporal) a induo da ovulao com
o citrato de clomifeno (50 a 150 mg por 5 dias). Nas pacientes
com produo excessiva de andrognios adrenais, a associao
de dexametasona ou prednisona conforme referido acima,
melhora as taxas de ovulao e gravidez.
Em casos resistentes utilizam-se as gonadotrofinas, espe-
cialmente o FSH, em esquemas individualizados, comeando
75
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
com baixas doses 75 UI/dia. O uso de gonadotrofinas mais
complexo, caro e com complicaes, como gravidez mltipla e
sndrome de hiperestmulo. A administrao de um anlogo
agonista do GnRH previamente estimulao ovariana pode
ser til a algumas pacientes, especialmente aquelas com alta
produo andrognica ovariana.
Tendo em vista a resistncia insulnica como agente im-
portante na etiopatogenia podem se utilizar drogas que redu-
zam esta resistncia. So elas: metformina, troglitazona,
rosiglitazona, pioglitazona e D-quiro-inositol. Existem estudos
com a metformina mostrando diminuio dos nveis de insuli-
na, dos andrognios plasmticos e a ocorrncia de ovulao,
comparados com placebo. Alguns estudos mostram tambm
perda de peso, o que poderia influenciar nos resultados. Ou-
tros estudos mostraram resultados favorveis na associao com
clomifeno e mesmo um melhor controle da induo com FSH.
A troglitazona pode ser hepatotxica e deve ser evitada. Os tra-
balhos so todos de curta durao mas existem alguns apon-
tando para a melhora de marcadores de aterosclerose como o
PAI-1, que poderiam sugerir benefcios a longo prazo.
76
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
SINONMIA
Corpo lteo insuficiente. Fase ltea inadequada.
CONCEITO
A insuficincia ltea (IL) definida como anormalidade
da funo do corpo lteo com produo insuficiente ou inade-
quada de progesterona.
INCIDNCIA
A insuficincia ltea incide em 5 a 25% das pacientes
abortadoras habituais e entre 1 a 3% dos casais infrteis.
A importncia da entidade clnica est mais relaciona-
da ao Setor de Reproduo Humana, contudo, as disfunes
ovulatrias esto ligadas a outros distrbios, doenas e
neoplasias em Ginecologia. A perda precoce da gravidez
alta entre pacientes com infertilidade e esterilidade sem cau-
sa aparente.
ETIOLOGIA
Muitas condies patolgicas podem estar associadas ou
originarem a IL. Nveis baixos de progesterona na fase ltea es-
to relacionados a endomtrios inadequados, seja no comparti-
mento glandular seja no compartimento estromal e seriam os
traos comuns encontrados na disfuno ovulatria.
INSUFICINCIA
LTEA
77
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Causas Centrais
Qualquer distrbio que modifique a secreo fisiolgica
das neuroaminas cerebrais poder determinar anovulao e,
em grau inferior, ovulaes imperfeitas e IL. Algumas destas
alteraes so:
- Tumores cerebrais.
- Secreo anmala de melatonina.
- Secreo anmala de endorfinas.
- Adenomas hipofisrios freqentemente relacionados com
hiperprolactinemias.
- Hiperprolactinemias disfuncionais.
- Doena Hipotalmica
- Prtica Esportiva.
- Estresse. Os diversos estados de estrio comprometem a
secreo fisiolgica das neuroaminas cerebrais originando ci-
clos anovulatrios ou IL. A correo do estado anmico resta-
belecer a normalidade das funes cerebrais e dos ciclos mens-
truais ovulatrios.
Causas Ovarianas
A produo irregular dos esterides ovarianos dificulta o
amadurecimento adequado dos folculos, podendo levar a
anovulao ou ovulaes imperfeitas. Algumas alteraes clni-
cas podem estar relacionadas:
- Alteraes tumorais.
- Sndrome dos ovrios policsticos.
Hbitos alimentares
Algumas disfunes ovulatrias podem estar relaciona-
das a dietas compulsivas.
78
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Uso de drogas
O uso crnico de substncias pode estar associado
disfuno ovulatria. Pela freqncia citamos: antiinflamat
rios no-hormonais; drogas com tropismo para o sistema ner-
voso central e outras.
Doenas gerais e consumptivas
Doenas debilitantes e crnicas comprometem todo o
organismo e, logicamente, a funo ovulatria.
Endocrinopatias
Entre as diversas afeces glandulares destacam-se o dia-
betes e as endocrinopatias secundrias a distrbios das supra-
renais e da tiride.
Extremos da vida reprodutiva
Na puberdade e na perimenopausa h, habitualmente,
ovulaes inadequadas. No h a liberao harmnica das go-
nadotrofinas hipofisrias havendo ovulaes imperfeitas ou
inexistentes.
Ovulaes induzidas
As ovulaes induzidas associam-se comumente a IL. Isto
se torna mais evidente quando se emprega o clomifeno. A no-
suplementao com derivados progestagnicos ou mesmo es-
trognios associados a progestgenos leva a alta taxa de inter-
rupes prematuras da prenhez secundrias IL.
Esterilidade sem causa aparente
Entre as possveis causas de esterilidade sem causa apa-
rente relaciona-se a IL.
O quadro final de todos estes diversos estados citados
acima a ocorrncia de corpo lteo inadequado, com secre-
79
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
o insuficiente de esterides gonadais levando a estmulo en-
dometrial imperfeito e produo deficitria dos fatores endo-
metriais relevantes para a nidao.
QUADRO CLNICO
As disfunes ovulatrias esto comumente associadas a
alteraes do ciclo menstrual. A polimenorria, a
hipermenorria e pequenas perdas sanguneas antes ou aps
as menstruaes podero se manifestar. A esterilidade e a
infertilidade (perdas precoces da prenhez) esto presentes.
CLASSIFICAO
Fase ltea inadequada por produo deficiente de pro-
gesterona.
Fase ltea curta.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Curva trmica basal
Embora contestada pela baixa sensibilidade, quando uti-
lizada por mulheres motivadas e com adequado nvel intelec-
tual , ainda, mtodo til e com custo nulo.
Dosagens hormonais
So imprescindveis para o adequado estudo da funo
ovulatria. Nveis irregulares de LH ou de FSH, relao eleva-
da LH/FSH na fase folicular mdia esto correlacionados com
deficiente funo ovulatria. A dosagem da prolactina fun-
damental para o estudo da ovulao. Quando seus nveis esti-
verem elevados na fase ltea mdia podem associar-se a inade-
quada maturao endometrial.
80
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
A dosagem da progesterona na fase ltea mdia a mais
empregada para avaliar a funo ovulatria. Nveis inferiores a
10 ng/ml na fase ltea mdia so compatveis com corpo lteo
de m qualidade. Utiliza-se, ainda, o teste de Abraham no qual
somam-se trs dosagens de progesterona na segunda fase do ci-
clo. Valores menores que 15 ng/ml sugerem IL.
Bipsia do endomtrio
O endomtrio reflete a atividade ovariana. Nele procura-se
verificar a adequada resposta da mucosa secreo dos esterides
ovarianos. A defasagem de dois ou mais dias em relao ao dia do
ciclo sugere endomtrio inadequado com provvel IL.
ABORDAGEM TERAPUTICA
As causas mais evidentes ou muito provveis de anovulao, ou
ovulaes imperfeitas, so corrigidas suprimindo-se os fatores determinantes.
Os distrbios funcionais so tratados com vasto arsenal disponvel.
As endocrinopatias tiroidianas e da supra-renal so tratadas com
drogas especficas de ao nestas glndulas. O apoio do endocrinologista
ser solicitado para tratamento multidisciplinar. A obesidade, e a ma-
greza excessiva (em geral aqum dos 20% de massa corporal) e as
atletas, exigiro cuidados especficos. No havendo causa definida, ou
quando h disfuno, so recomendados alguns frmacos.
Clomifeno
Droga antiestrognica, modernamente considerado um
modulador seletivo do receptor estrognico, se liga mais firmemente
aos receptores provocando hipoestrogenismo relativo. Pacientes com
fase folicular inadequada so candidatas ao uso de clomifeno.
O esquema clssico recomenda dose de 50 a 100 mg/dia,
usualmente do 5
o
ao 9
o
dia do ciclo.
81
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Bromocriptina/lisurida/cabergolina
Existindo nveis plasmticos elevados de prolactina o corpo
lteo ser de m qualidade ou inexistente.
Empregam-se habitualmente doses dirias a partir de 2,5
mg/dia de bromocriptina. A lisurida empregada em doses a par-
tir de 0,2 mg/dia. A cabergolina, recentemente introduzida no
mercado brasileiro, apresenta menos efeitos colaterais, sendo usa-
da a partir de 0,5 mg por semana.
Gonadotrofinas
As gonadotrofinas podem ser empregadas na conduo de
pacientes com IL na falha do clomifeno. Administra-se na 1
a
fase
FSH 75 UI/dia em doses progressivas at obteno de folculo pr-
ovulatrio. A seguir emprega-se hCG (5000 a 10000 UI) para ecloso
do folculo e doses subseqentes para manuteno do corpo lteo.
Deve-se acompanhar com ultra-som o crescimento dos
folculos evitando-se a sndrome de hiperestimulao ovariana.
Suplementao com progestgenos ou associao estro-
progestativa
Nada mais lgico que suplementar a fase ltea deficiente com
o hormnio prprio, a progesterona. So empregados vulos de
progesterona (200 a 300 mg/dia) ou progesterona oral micronizada
na dose de 200 a 300 mg/dia nas pacientes que desejam engravidar.
Mantm-se esta dose at deteco dos batimentos cardiofetais. Nas
pacientes que no desejam gravidez outra opo seria o uso de acetato
de medroxiprogesterona 5 mg/dia na segunda fase do ciclo mens-
trual ou associao estroprogestativa
Tcnicas de reproduo assistida
Esgotados os meios clnicos para correo das disfunes
ovulatrias h ainda, o recurso das tcnicas de reproduo assistida.
82
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
SINONMIA
Hiperprolactinemia.
CONCEITO
As sndromes hiperprolactinmicas (SHP) representam
a disfuno mais comum do eixo hipotlamo-hipfise. So en-
tidades que coexistem com nveis elevados de prolactina (PRL)
e que podem acarretar mltiplas manifestaes clnicas.
A PRL um hormnio polipeptdico, sendo secretada
basicamente pela adeno-hipfise. Na circulao sangnea h
quatro formas de molculas de PRL, sendo mais ativa aquela
de menor peso molecular, small, representando aproximada-
mente 80% do hormnio circulante. A forma de maior peso
molecular, big-big, praticamente no tem atividade biolgica.
O hipotlamo controla a secreo de PRL pelos
lactotrofos da hipfise por meio de ao predominantemente
inibitria da dopamina. A dopamina sintetizada nos neurnios
tuberoinfundibulares do hipotlamo, sendo liberada na circu-
lao porta-hipofisria, e atinge os lactotrofos acoplando-se a
receptores especficos presentes na membrana celular.
Sabe-se que diversos outros fatores podem estimular a sn-
tese e a liberao da PRL, como o TRH (hormnio liberador
de tirotrofina), VIP (peptdeo vasoativo intestinal), GnRH
(hormnio liberador de gonadotrofinas) e GABA (cido gama-
aminobutrico). Alm disso, outros agentes tambm podem in-
SNDROMES
HIPERPROLACTINMICAS
83
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
fluenciar a secreo, como estrognios, serotonina, opiides,
histamina, vasopressina, neurotensina, substncia P, peptdeo
histidina-metionina.
A secreo de PRL pulstil, ocorrendo variaes dos seus
nveis durante o dia. No entanto, no existe um ritmo circadiano
propriamente dito. Os valores circulantes da PRL aumentam du-
rante o sono e diminuem de maneira gradual no perodo da manh.
Em humanos, a principal funo da prolactina a estimu-
lao da lactognese durante o perodo gestacional e puerprio.
Em condies no-gestacionais, a elevao dos nveis de PRL
pode estimular a secreo lctea (galactorria) e provocar distr-
bios menstruais, mais comumente a amenorria. Os mecanismos
responsveis pelas alteraes menstruais relacionam-se principal-
mente a um distrbio da secreo hipotalmica de GnRH e con-
seqente alterao da pulsatilidade do LH e do FSH, o que in-
terfere na ovulao.
INCIDNCIA
A hiperprolactinemia pode ocorrer em homens, mas
mais comum em mulheres. A prevalncia das SHP varia de
0,4% em populao adulta no-selecionada a 9-17% em mu-
lheres com distrbios reprodutivos. Uma freqncia de 5% foi
relatada em clnicas de planejamento familiar, de 9% em uma
populao de mulheres adultas amenorricas e de 17% entre
mulheres com sndrome dos ovrios policsticos. A presena de
amenorria-galactorria eleva esta prevalncia a 70%.
ETIOLOGIA
Causas fisiolgicas: nveis elevados de PRL so encon-
trados durante a gravidez, lactao, no recm-nascido, du-
84
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
rante o sono, no coito, no exerccio fsico, no estresse, nas pri-
meiras duas horas ps-prandiais e conseqente a estimulao
dos mamilos.
Causas farmacolgicas: as drogas que estimulam a secre-
o de PRL apresentam um amplo espectro de aplicaes tera-
puticas e todas tm em comum a interferncia no metabolis-
mo ou na ao da dopamina.
Causas farmacolgicas da hiperprolactinemia:
Antagonistas dopaminrgicos:
-Fenotiazinas (clorpromazina)
-Butirofenonas (haloperidol)
-Benzamidas (metoclopramida, sulpirida, veraliprida)
Drogas depletoras da dopamina:
-Alfa-metildopa
-Reserpina
Drogas que atuam por meio de mecanismos no-
dopaminrgicos:
-Estrognios
-Progestagnios
-Antidepressivos tricclicos (inibidores da MAO)
-Opiceos
-Cocana
-TRH
Causas patolgicas: assim como as causas farmacolgicas
as causas patolgicas de hiperprolactinemia incluem qualquer
alterao que interfira com a ao da dopamina nos lactotrofos
hipofisrios, afetando o efeito inibitrio na produo da
prolactina. A hiperprolactinemia provocada por tumor hipofi-
85
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
srio, denominado prolactinoma causa bastante freqente.
Quando o dimetro do tumor for menor do que 10 mm
chamado microadenoma e quando maior, macroadenoma. So
tumores benignos de crescimento habitualmente lento e ex-
cepcionalmente podem comprimir as estruturas vizinhas (prin-
cipalmente o trato ptico), tornando-se motivo de preocupa-
o. Ocasionalmente, tumores no secretores de PRL desen-
volvem-se dentro ou acima da hipfise, se grandes, comprimem
o talo hipofisrio, bloqueando o fluxo de dopamina do hipo-
tlamo para a hipfise.
Constituem causas tambm importantes de hiperprolac-
tinemia patolgica o hipotiroidismo e a insuficincia renal.
Entretanto, em grande parte dos casos no se detecta a causa
de elevao de PRL, sendo rotulados como idiopticos.
Causas patolgicas de hiperprolactinemia:
Tumores hipofisrios
-Prolactinomas
-Acromegalia
-Sndrome da sela vazia
-Seco da haste hipofisria
-Tumores no secretores
-Angiossarcoma
Leses hipotalmicas
-Histiocitose
-Sarcoidose
-Granuloma eosinfilo
-Tumores - crniofaringeomas, meningeomas, disgermi-
nomas
-Radioterapia
86
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Produo ectpica por tumores
-Carcinoma broncognico
-Hipernefroma
Doenas endocrinometablicas
- Hipotiroidismo
-Doena de Addison
-Hiperplasia adrenal
- Insuficincia renal crnica
- Sndrome de Nelson
- Hepatopatia crnica
Doenas e leses irritativas da parede torcica:
-Herpes zoster
-Mastectomias
-Toracotomias
-Mastoplastias
-Dermatite atpica
-Queimaduras
QUADRO CLNICO
Entre as manifestaes clinicas na mulher, assinalam-se a
galactorria, as alteraes menstruais e a infertilidade. A galac-
torria encontrada em 30 a 80% dos casos e, com relativa fre-
qncia, constitui achado de exame. Os distrbios menstruais
so os mais diversos, variando desde alteraes de intervalo curto
ou longo at amenorria. A infertilidade decorre, sobretudo, do
estado de insuficincia ltea ou anovulao crnica. Tambm
considerada importante causa de aborto espontneo.
Em fases mais avanadas h reduo conseqente dos
nveis de estrognios com diminuio do trofismo dos genitais,
87
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
existindo tero reduzido nas suas dimenses, vagina seca e
atrfica. Poder suceder tambm diminuio da libido e mais
tardiamente, o aparecimento do osteoporose.
Na existncia de macroadenoma hipofisrio so comuns
a cefalia e as alteraes decorrentes de compresso de estrutu-
ras vizinhas pela massa tumoral, como por exemplo o compro-
metimento de campo visual.
Nos homens, o aumento dos nveis de PRL induz a dimi-
nuio dos nveis de andrognios, a reduo da libido, a impo-
tncia e poder surgir tambm galactorria com quadros de
hipogonadismo e infertilidade.
DIAGNSTICO
O diagnstico baseia-se nos dados clnicos e na determinao
da PRL basal. No exame fsico, deve-se reforar a pesquisa da
galactorria e do trofismo genital. No incio da investigao devem-
se afastar outras causas como gravidez, uso de drogas, hipotiroidismo
(pela dosagem de TSH) e insuficincia renal crnica.
A determinao srica dos nveis basais deve ser realiza-
da pela manh, em jejum, evitando-se o estresse da puno ve-
nosa, aguardando-se alguns minutos ps-puno para a colheita.
De uma maneira geral (dependendo da tcnica e do laborat-
rio), nveis de 5 a 25 ng/ml so normais e valores superiores a
100 ng/ml so sugestivos de tumores. Ateno deve ser dada a
pesquisa da big-big prolactina nos casos de nveis elevados de
PRL sem grandes repercusses clnicas
A investigao radiolgica da sela trcica, por meio da
tomografia computadorizada (TC) ou da ressonncia magn-
tica nuclear (RMN), quando disponveis, completa o procedi-
88
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
mento diagnstico nos casos em que h suspeita de tumor. Na
impossibilidade destes exames, a radiologia simples da sela pode
detectar alteraes selares de grande extenso. Nos casos com
macropolactinoma recomenda-se o exame neuro-oftalmolgico,
bem como a avaliao do campo visual (campimetria).
TRATAMENTO
O tratamento visa a correo da galactorria, restabeleci-
mento da funo reprodutora e menstrual e correo do dfi-
cit estrognico, bem como a preveno da expanso selar.
Tratamento clnico
O tratamento das hiperprolactinemias , sobretudo,
medicamentoso. Utilizam-se em geral, agonistas dopaminr-
gicos. Com relao aos prolactinomas, a conduta tambm
fundamentalmente clnica, pois os agonistas dopaminrgicos
tm efeito antitumoral.
Os agonistas dopaminrgicos so, em geral, derivados
da ergotamina. A bromocriptina e a lisurida tm ao dopa-
minrgica prolongada. A normalizao dos valores de PRL e
da funo gonadal ocorre na grande maioria dos casos. A re-
gularizao dos ciclos menstruais instala-se, via de regra, aps
dois a trs meses de tratamento. Os ciclos tornam-se nova-
mente ovulatrios, com o retorno da fertilidade.
Utiliza-se a bromocriptina na dose mdia de 7,5 mg ao
dia; entretanto, necessrio que se faa um ajuste individual.
Assim, inicia-se o tratamento com pequenas doses (1,25 mg),
durante as refeies, e se necessrio vai-se aumentando a dose
at que se obtenha a normalizao das taxas de PRL. Desse
89
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
modo, consegue-se diminuir a incidncia de efeitos colaterais,
melhorando-se a adeso ao tratamento. Recentemente, demons-
trou-se que uma nica dose diria to eficaz quanto a admi-
nistrao de doses fracionadas, sem acarretar maiores efeitos
colaterais.
Como efeitos colaterais do tratamento clnico poder ocorrer:
- Cefalia
- Hipotenso ortosttica
- Nuseas e vmitos
- Alucinao (< 1%)
- Fadiga
- Clica abdominal
- Congesto nasal
- Depresso
- Tonteira
A lisurida, tambm derivada do ergot, age como agonista
dopaminrgico e antagnico da serotonina. A dose inicial
de 0,1 a 0,2 mg por via oral, aps as refeies, devendo-se
posteriormente, adequar a dose para cada caso. Sua eficcia
comparvel da bromocriptina.
A cabergolina um derivadodo do ergot com altas afi-
nidade pelo receptor da dopamina. Tem uma meia vida lon-
ga por volta de 65 horas, podendo ser utilizada uma ou duas
vezes por semana. A dose mais habitualmente utilizada varia
de 0,5 a 3,0 mg, duas vezes por semana.
Alm da queda dos nveis de PRL, os derivados do ergot
so tambm eficazes na reduo do volume do tumor.
Nos ltimos anos tem sido desenvolvidas novas prepara-
es destes compostos com maior eficcia, ao prolongada e
90
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
com menor incidncia de efeitos colaterais, tais como a
pergolida, a tergurida, dentre outros. Alm disso so tambm
disponveis apresentaes da bromocriptina de absoro len-
ta e na forma injetvel, de efeito prolongado, e que so admi-
nistradas mensalmente por via intramuscular profunda. Uma
outra droga efetiva e que no derivada da ergotamina a
quinagolida (CV 205-502), que pode ser efetiva em tumores
resistentes bromocriptina, possui menores efeitos colaterais,
alm de apresentar propriedades antidepressivas.
Cirurgia (resseco transesfenoidal seletiva)
O tratamento cirrgico fica reservado apenas para os
casos sem resposta ao tratamento clnico ou quando o pacien-
te no suporta a medicao. Mesmo nos casos de macroade-
nomas com expanso extra-selar, o tratamento clnico deve
preceder o tratamento cirrgico. O risco cirrgico envolve
leses de estruturas normais da hipfise, em geral com o de-
senvolvimento de diabetes insipidus, fistulas do lquido
cerebro-raquidiano e pan-hipopituitarismo (principalmente
nos macroadenomas). Os resultados so inferiores aos do tra-
tamento clnico, 40% para os macroadenomas e 80% para os
microadenomas; e com uma taxa alta de recorrncia, 70%
para o microadenoma e 10% para o macroadenoma.
Radioterapia
A radioterapia uma alternativa para as pacientes com
macroprolactinomas no completamente ressecados cirur-
gicamente e nos casos de tumores mistos (produtores de GH
ou ACTH). Os resultados so ainda piores que a cirurgia, e
a complicao mais comum o pan-hipopituitarismo, que
pode aparecer at 10 anos aps o tratamento.
91
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Tratamento conservador
Nas pacientes assintomticas, na ausncia de macroadeno-
mas e que no desejam engravidar, a opo por no tratar vi-
vel, devendo as pacientes serem controladas anualmente medi-
ante monitoramento dos nveis sricos da PRL, no existindo,
ainda, dados claros sobre a relao do uso de anticoncepcionais
hormonais e terapia de reposio hormonal nestas pacientes.
Tempo de tratamento
O tratamento em geral prolongado, com dose de ma-
nuteno efetiva, acompanhando-se por monitorizao clnica
e pela dosagem de PRL plasmtica a cada quatro a seis meses.
A critrio clnico, aps um perodo de tratamento lon-
go (um a dois anos) poder ser tentada a retirada progressi-
va da medicao.
Gravidez
Sucedendo a gestao, a droga dever ser suspensa to
logo seja diagnosticada, e o acompanhamento dever ser cl-
nico. Observando-se a ocorrncia de cefalia e de alteraes
do campo visual, indica-se campimetria e avaliao neuro-
lgica. Os agonistas dopaminrgicos so eficazes mesmo
durante a gestao, podendo ser reindicados nos casos de
expanso tumoral.
Anticoncepo:
No h restries quanto a nenhum dos mtodos con-
traceptivos, apesar de persistirem dvidas da relao
estrognio exgeno e hiperprolactinemia.
92
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
HIPERPROLACTINEMIA DIAGNSTICO
FLUXOGRAMA
TC - Tomografia Computadorizada RM - Ressonncia Magntica
TC / RM
- Normal
- Microadenoma
Sem indicao
para tratamento
Monitorar
6 - 12 meses
Normal por
2 anos
Considerar cessar a
terapia e monitorizao:
3, 6, 12 primeiros meses e
aps, anualmente
Indicaes para tratamento:
Amenorria
Infertilidade
Galactorria severa
Acne
Hirsutismo
Cefalia
Osteopenia
Agonista
Dopaminrgico
Monitorizao:
- PRL: 3, 6, 12 meses e ento
anualmente
- Mudana dos sintomas
- TC/ RM
Desejo de gestao
Macroadenoma
Avaliao neuro-
oftalmolgica
Normal Alterada
Avaliao do
especialista
em hipfise
- aumento do
tumor
-Aumento da
PRL
-Neuro-sintomas
Abordagem especfica
Sinais e s int omas
Dos ar PRL
me s mo lab; 2 dos age ns ,
je jum; 9 -1 2 hs ; re pous o
De t alhar c l ni c a: c aus as
fi s i olgi c as , farmac olgi c as
ou pat olgi c as
BHCG; TSH;
ur i a; c re at i ni na
TC/ RM
Re avaliar s inais e s nt omas /
c ons i de rar out ras c aus as /
obs e rva o
Obs e rva o/ moni t ori za o
dos s int omas / re pe t ir PRL
pe ri odi c ame nt e
Avali ar s e a HPRL
re gri de aps a re t i rada
da pos s ve l c aus a
Trat ame nt o e s pe c fi c o
Proc e de r de ac ordo
c om o prot oc olo de
t rat ame nt o
Apre s e nt a o no c lara
Suge re m HPRL
Sit ua o da PRL
no c lara
HPRL
Caus a i de nt i fi c ada
pode s e r re ve rs ve l
Caus a no i de nt i fi c ada
Te s t e (+)
Caus a no ide nt ic ada e nve is
m dios de PRL.
m t odos os c as os de PRL >
2 0 0 ng/ ml, me s mo fre nt e
out ras pos s ve i s c aus as
as s oc i adas .
93
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
CONCEITO
O aumento das concentraes de hormnios androgni-
cos ativos na circulao e/ou maior sensibilidade dos tecidos-
alvo ao destes hormnios determinam manifestaes clni-
cas ou subclnicas conhecidas como hiperandrogenismo.
INCIDNCIA
Varia de acordo com as regies e com os diferentes servios.
ETIOLOGIA
O hiperandrogenismo pode decorrer de produo aumen-
tada de andrognios pelos ovrios ou pelas supra-renais; aumento
da disponibilidade de testosterona livre secundria a menor pro-
duo heptica da protena ligadora de esterides sexuais (SHBG)
ou aumento da sensibilidade perifrica aos andrognios. As causas
mais freqentes de tais alteraes esto enumeradas na Tabela 1.
ESTADOS HIPERANDROGNICOS
Ovariano
Sndrome dos ovrios
policsticos
Hipertecose
Tumores virilizantes
Adrenal
Hiperplasia adrenal cong-
nita (forma no-clssica)
Sndrome de Cushing
Tumores virilizantes
Perifrico
Hirsutismo idioptico
Drogas com ao
andrognica
Outras situaes associadas
Diminuio da SHBG
Hiper ou hipotiroidismo
Obesidade
Hiperprolactinemia
Resistncia Insulnica
Tabela 1 - Causas de hiperandrogenismo feminino de acordo com a origem glandular (ovariana
ou adrenal) ou perifrica e situaes que podem estar associadas ao hiperandrogenismo.
94
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
QUADRO CLNICO
A sndrome hiperandrognica manifesta-se na forma de
alteraes do ciclo menstrual (anovulao com ou sem irre-
gularidade menstrual), distrbios metablicos, androgeniza-
o do complexo pilo-sebceo (hirsutismo, acne, seborria,
alopcia) ou, em grau mais intenso, na forma de virilizao
(hipertrofia do clitris, reduo da tonalidade de voz, aumento
da massa muscular).
ABORDAGEM DIAGNSTICA
O diagnstico do hiperandrogenismo feminino deve ser
inicialmente sindrmico e posteriormente etiolgico.
Diagnstico sindrmico
Consiste em definir se existe ou no hirsutismo, se o in-
cio foi insidioso ou abrupto e a evoluo rpida ou lenta para
se direcionar o diagnstico para causas tumorais ou funcionais
e se a paciente apresenta anovulao. Para que fique bem ca-
racterizado, conveniente observar:
- Hirsutismo o crescimento excessivo de plos terminais
com distribuio topogrfica tipicamente masculina. No deve
ser confundido com hipertricose (excesso de plos restrito s
regies onde a mulher normalmente os tem) nem com a sim-
ples presena de plos indesejados. Um instrumento til para
confirmar o hirsutismo e acompanhar objetivamente a sua evo-
luo a escala de Ferriman e Gallwey modificada, que classifi-
ca em quatro estgios a densidade pilosa em nove reas corpo-
rais bem delimitadas (Tabela 2). A somatria dos pontos supe-
rior a oito indica necessidade de investigao diagnstica.
95
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
Tabela 2- Classificao semiquantitativa do hirsutismo*
Localizao
Lbio superior
Mento
Trax
Dorso
Regio lombar
Abdmen superior
Abdmen inferior
Braos
Coxas
Nota
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Definio
alguns plos nas comissuras
vrios plos nas comissuras
vrios plos das comissuras metade da linha mdia
plos cobrindo todo o lbio superior
alguns plos difusos
plos difusos com algumas zonas de concentrao
cobertura completa leve
cobertura completa densa
plos periareolares
plos sobre a linha mdia, alm dos periareolares
fuso das duas zonas com cobertura de do trax
cobertura completa
alguns plos difusos
vrios plos, sempre difusos
cobertura completa leve
cobertura completa espessa
tufo de plos na regio sacra
com extenso lateral
cobertura de da regio
cobertura total
alguns plos sobre a linha mdia
vrios plos sobre a linha mdia
cobertura de 50% da regio
cobertura total
alguns plos sobre a linha mdia
vrios plos sobre a linha mdia
banda de plos sobre a linha mdia
pilosidade em forma de tringulo invertido
plos esparsos atingindo da superfcie do membro
pilosidade mais extensa mas sem cobertura completa
cobertura completa leve
cobertura completa densa
plos esparsos atingindo da superfcie do membro
pilosidade mais extensa mas sem cobertura completa
cobertura completa leve
cobertura completa densa
*Critrios propostos por Ferriman e Gallway (J Clin Endocrinol Metab 1961;21:1440
1448).
96
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
- essencial determinar se a paciente ovula regularmen-
te ou apresenta uma disfuno ovulatria, o que nem sempre
pode ser feito apenas pelo relato da freqncia menstrual. Cur-
vas de temperatura basal e/ou uma dosagem de progesterona
entre os dias 20 a 24 do ciclo podem ser usadas para verificar
se as pacientes com ciclos regulares esto efetivamente
ovulando.
Diagnstico etiolgico
a identificao da causa do hiperandrogenismo. A soli-
citao de exames est subordinada aos dados obtidos da hist-
ria e exame clnico. Dosagens de testosterona total, sulfato de
deidroepiandrosterona, deidroepiandrosterona, androstenedi-
ona, 17OH-progesterona, prolactina e TSH so factveis. As
causas mais freqentes so a sndrome dos ovrios policsticos
(SOP) e a hipersensibilidade perifrica (hirsutismo idioptico).
Dentre as causas mais raras deve-se investigar a presena de
hiperplasia supra-renal congnita forma de incio tardio e de
tumor produtor de andrognios. Para estabelecer corretamen-
te o diagnstico etiolgico atenta-se para:
- A SOP caracteriza-se por hiperandrogenismo associa-
do anovulao, alteraes menstruais e eventualmente resis-
tncia insulnica perifrica aumentada.
- A ultra-sonografia til no rastreamento de tumores
do ovrio e na avaliao do endomtrio, particularmente nas
pacientes em amenorria.
- A prevalncia de hiperplasia supra-renal congnita de
incio tardio por deficincia de 21-hidroxilase (21-OH), da 3-
hidroxiesterido desidrogenase (3HSD) e de 11-hidroxilase
97
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
(11-OH) entre mulheres hirsutas varia de 1 a 10%, depen-
dendo da populao estudada. Esta etiologia deve ser investigada
com a dosagem de 17-OH progesterona, se possvel 60 minu-
tos aps a administrao intramuscular de 0,25 mg de ACTH.
Valores plasmticos ps-ACTH > 10 ng/ml so indicativos de
deficincia de 21-OH. Para o diagnstico da deficincia da
3HSD utiliza-se a dosagem de deidroepiandrosterona
(DHEA). Valores de DHEA superiores a 1.818 ng/ml aps
estmulo com ACTH sugerem este defeito. A deficincia de
11-OH bastante rara.
- Hirsutismo idioptico diagnstico de excluso reser-
vado para pacientes hirsutas ovulatrias com nveis normais de
andrognios circulantes, inclusive a testosterona livre.
- Hiperprolactinemia e doenas da tiride podem indu-
zir a hiperandrogenismo e anovulao, mas existem pacientes
em que essas doenas so responsveis apenas pelo distrbio
ovulatrio, no gerando hiperandrogenismo.
- Tumores secretores de andrognio so raros e o diag-
nstico baseia-se nas concentraes de testosterona srica supe-
riores a 200 ng/dl. Valores de sulfato de deidroepiandrosterona
superiores a 5000 ng/ml so sugestivos de tumor da supra-re-
nal. Nos casos de suspeita clnica de tumor, principalmente se
acompanhados de nveis altos de testosterona, a investigao
prossegue com exames de imagem dos ovrios e adrenais.
ABORDAGEM TERAPUTICA
O tratamento medicamentoso do hiperandrogenismo
deve levar em conta a etiologia, a queixa principal da paciente
e as eventuais contra-indicaes de certas drogas. O tratamen-
98
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
to visa diminuir a sntese dos andrognios pelos ovrios (em
geral com o uso de anticoncepcionais orais), associado ou no
a antagonistas do receptor de andrognio (antiandrognios,
como a espironolactona, 100 a 200 mg/dia; o acetato de
ciproterona, 50 a 100 mg/dia 10 dias por ms, inicinado-se
no quinto dia do ciclo). A flutamida deve ser usada com cui-
dado devido seus efeitos colaterais hepatotxicos. A finasterida
ainda droga de uso experimental. Nos casos de hiperplasia
adrenal congnita, forma no-clssica, utilizam-se
glicocorticides (dexametosana, 1 mg/dia ou prednisona 5mg/
dia) que levam supresso dos andrognios adrenais e regu-
larizao do ciclo e impedem a eventual ocorrncia de
adenoma de supra-renal.
A melhora do hirsutismo comea a ser observada, nor-
malmente, entre 6 e 12 meses de tratamento e somente aps
prazo mnimo de 6 meses, caso o efeito seja insatisfatrio, jus-
tifica-se modificar o esquema teraputico. O tratamento no
tem durao rgida mas produz resultados melhores se for con-
tinuado por pelo menos 18-24 meses. As pacientes devem ser
reavaliadas periodicamente para observao da resposta tera-
putica. A melhora do hirsutismo pode ser avaliada pelo n-
dice de Ferriman e tambm pela freqncia e durao das
depilaes.
Antes de prescrever qualquer medicamento necessrio
conhecer detalhadamente as limitaes, os riscos e os cuidados
necessrios no seguimento dos usurios.
Outras opes teraputicas incluem: anlogos do GnRH
e metformina (nos casos de resistncia insulina). Outras
etiologias como hiperprolactinemia, doenas da tiride, sndro-
99
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
me de Cushing e tumores tero seu tratamento especfico in-
dependentemente do hiperandrogenismo.
A terapia do hiperandrogenismo e de suas manifestaes
inclui tambm medidas cosmticas, que podem ser iniciadas a
partir do terceiro ms de tratamento farmacolgico, quando os
nveis de andrognios circulantes devem estar normalizados.
Estas medidas incluem descolorao (descolorir os plos com
soluo em partes iguais de leo bleaching e gua oxigenada
10 volumes); depilao com cera ou pina, eletrlise dos plos
(tem a desvantagem de requerer mltiplas sesses e de ser um
procedimento doloroso) e depilao a laser ( eficaz nos plos
com alta concentrao de melanina e requer vrias sesses).
Para as pacientes obesas, muito importante prescrever
dieta hipocalrica e exerccios fsicos visando perda de peso.
O controle alimentar indispensvel para qualquer paciente
com hiperandrogenismo, em especial quando existe hiperin-
sulinemia.
100
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
SINONMIA
Hemorragia uterina disfuncional; sangramento endome-
trial disfuncinal.
CONCEITO
a perda sangnea anormal oriunda da cavidade
uterina, na ausncia de doenas orgnicas.
INCIDNCIA
uma das queixas mais comuns em consultrios de Gi-
necologia, acometendo todas as faixas etrias, desde a adoles-
cncia at a perimenopausa. Estima-se que, das pacientes com
sangramento uterino disfuncional (SUD), 50% estejam ao re-
dor dos 45 anos de idade e 20% sejam adolescentes.
ETIOLOGIA
Usualmente est associado a funo ovariana anormal e
anovulao, quando se manifesta mais freqentemente por uma
hemorragia uterina irregular, indolor, abundante e fora de
padro. A origem endometrial, atribuda s alteraes nos
mecanismos neuro-endcrinos que controlam a menstruao.
CLASSIFICAO
Sangramento uterino disfuncional ovulatrio:
SANGRAMENTO UTERINO
DISFUNCIONAL
101
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
- Sangramento da ovulao (meio do ciclo): secundrio
queda brusca dos estrognios na rotura do folculo.
- Sangramento pr-menstrual: devido produo insufi-
ciente de progesterona, principalmente no climatrio.
- Persistncia do corpo lteo (Halban): atraso menstrual
seguido de perda sangunea irregular.
Sangramento uterino disfuncional anovulatrio: mani-
festa-se por alteraes na quantidade, durao ou intervalo dos
ciclos menstruais. A perda sangunea normalmente maior que
70 ml, a durao do fluxo superior a sete dias e o intervalo
pode ser menor que 21 ou maior que 35 dias. O mais impor-
tante a queixa de mudana de padro, pois usualmente uma
paciente apresenta os mesmos parmetros durante toda a sua
menacme.
DIAGNSTICO
um diagnstico de excluso, essencialmente clnico, va-
lorizando-se os dados observados na anamnese e nos exames
fsico e ginecolgico. Deve-se ter em mente o diagnstico de
gestao, pois a causa mais comum de um sangramento de in-
cio abrupto e anormal de uma gestao no-diagnosticada.
Tambm de vital importncia o diagnstico de coagulopatias
em crianas e adolescentes, responsveis por 20% dos
sangramentos nessa faixa etria, apesar da principal causa ain-
da ser anovulao. O ginecologista deve oferecer paciente
uma avaliao diagnstica custo-efetiva e minimamente invasiva,
proporcionando um tratamento direcionado a cada caso.
Deve-se proceder a anamnese e exame fsico detalhados, e
exames laboratoriais e de imagem quando indicados. O diagns-
102
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
tico do SUD pode ser exclusivamente clnico e o mdico pode
efetuar a prova teraputica; se no obtiver bom resultado implica
necessariamente em utilizao de mtodos complementares de
diagnstico na busca de uma causa orgnica. A avaliao clnica,
laboratorial e de imagem visa excluir patologias orgnicas.
A histria mdica precisa abordar dados relativos a
menarca, o intervalo entre os ciclos, bem como sua frequncia,
excluindo o uso de hormnios exgenos, anticoagulantes, fe-
notiazinas e digitlicos.
O dado mais importante no exame da paciente so os relati-
vos ao exame plvico. Durante este exame, o perneo, a vagina e o
colo uterino devem ser inspecionados na busca de leses ou trau-
ma. A colheita da citologia oncolgica deve ser includa, mas o
diagnstico de cncer cervical pode ser feito pela visualizao do
tumor. A palpao uterina determina o tamanho e a consistncia
do tero e indica a possibilidade de gravidez ou a presena de
miomas. Se houver dvidas, a ultra-sonografia pode ser utilizada.
Em casos especficos a bipsia endometrial, com ou sem histeros-
copia pode ser de grande utilidade. Outras medidas que podem
ajudar no diagnstico de SUD o teste da progesterona que con-
firma o sangramento anovulatrio.
Os testes de laboratrio podem ser sumariamente
distribuidos em trs categorias: bsicos (teste de gravidez e
hemograma completo), endcrinos (prolactina, funo
tiroidiana, andrognios), metablicos/hemostasia (coagulogra-
ma, funo heptica e creatinina)
TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com hemorragia uterina
103
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
disfuncional deve ser delineado pelos nveis sricos de hemoglo-
bina e o tipo do sangramento. O mais importante avaliar o
impacto da perda sangunea. A hospitalizao deve ser conside-
rada quando os nveis de hemoglobina esto abaixo de 8,0 g/dl.
O objetivo do tratamento em pacientes hemodinamica-
mente estveis visa a estimulao/proliferao e a maturao do
endomtrio e sua posterior descamao (menstruao), de uma
maneira ordenada e sequencial. O tratamento clnico a terapia
primria na maioria dos casos. Muitas pacientes que apresentam
pequenos sangramentos disfuncionais no necessitam de trata-
mento, sendo suficiente o esclarecimento da causa bsica.
Os agentes teraputicos mais utilizados incluem o uso de
esterides sexuais, antiinflamatrios no-hormonais e em alguns
casos agonistas dos hormnios liberadores de gonadotrofinas.
O tratamento hormonal deve ser subdividido em ataque,
manuteno, preventivo e etiolgico, e realizado como se segue.
Ataque: associao de estrognios e progestognios
(Primosiston), ou similar, tipo Premarin 25 mg, 1 ampola de
EV de 6/6/horas at parar o sangramento.
Manuteno: plula de mdia dosagem por 21 dias, com
intervalo de 7 dias, por 3 ciclos, ou associao de estrognios e
progestognios (Primosiston comp.), 1 comprimido 3 vezes ao
dia por 20 dias.
Preventivo: acetato de medroxiprogesterona (Farlutal) ou
acetato de anidro-hidrxi-norprogesterona (Primolut Nor) 10
mg/dia, do 15 ao 25 dia do ciclo.
Etiolgico: paciente com ovrios policsticos e desejo de
gestao: citrato de clomifene (Serofene, Clomid) 50 mg/dia,
do 5 ao 9 dia do ciclo. Casos com hiperprolactinemia:
104
FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Endcrina
bromoergocriptina (Bagren ou Parlodel), 2,5 a 5,0 mg/dia, ou
similar, tipo Dostinex, 1 comprimido 2 vezes por semana, at
normalizar a menstruao.
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
Teste de gravidez
Histria
Exame Fsico
No grvida
Sem leses
Sangramento disfuncional
Hemorragia aguda Hemorragia crnica
Hospitalizao/Curetagem Tratamento ambulatorial
Sem resposta
Avaliao adicional ou novos tratamentos