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Anlise crtica dos achados hematolgicos e sorolgicos de pacientes com suspeita de Dengue

Hematological and serological findings of individuals with suspicion of Dengue fever infection

Lilian P. S. Barros ! S"nia #. S. gawa ! Susana $. %ocundo ! Lac& '. Brito %unior
I

Farmacutica-bioqumica da Universidade Federal do Par (UFPA) - Belm-PA II Biomdica. UFPA III Pro essor Ad!unto III do Instituto de "incias Biol#$icas da UFPA. %es&onsvel tcnico &elo 'aborat#rio de Patolo$ia (eral Imuno&atolo$ia e "itolo$ia da UFPA "orres&ondncia

(#S)*+ ) aumento das ormas mais $raves do n*mero de casos de den$ue na cidade de Belm tem &reocu&ado as autoridades locais. ) ob!etivo deste estudo oi reali+ar uma anlise crtica dos ac,ados ,ematol#$icos e sorol#$icos de &acientes com sus&eita clnica de den$ue atendidos em um laborat#rio de Belm-Par. -ratou-se de estudo retros&ectivo com ./0 &acientes encamin,ados ao 'aborat#rio de Patolo$ia "lnica 1r. Paulo ". A+evedo2 Belm-Par2 no &erodo de evereiro a mar3o de .0042 com solicita35o de ,emo$rama e sorolo$ia &ara I$6 &ara con irma35o de den$ue. 1os casos analisados2 7/8./0 (.92:;) a&resentaram &laqueto&enia e 7:8./0 (.72.;) leuco&enia. A &ositividade da &esquisa sorol#$ica &ara I$6 oi de 942/; (<<8./0). Foi observada associa35o estatstica (&=0.07) somente entre &acientes que a&resentavam &laqueto&enia (::8<<) e sorolo$ia &ositiva &ara den$ue2 su$erindo que as altera3>es ,ematol#$icas de leuco&enia e &laqueto&enia2 req?entemente associadas a este a$ravo2 &odem n5o estar &resentes no incio da in ec35o2 como

veri icado neste estudo2 sendo undamental2 &ara con irma35o do dia$n#stico2 a reali+a35o da sorolo$ia &ara &esquisa de I$6. Palavras,chave- 1en$ue@ virolo$ia@ ,ematolo$ia@ dia$n#stico.

ABS.(A'. -,e increase in t,e number o more serious orms o den$ue ever amon$ cases in t,e citA o Belm2 Bra+il ,as astounded local aut,orities. -,e ob!ective o t,is studA Bas to conduct a critical analAsis o ,ematolo$ic and serolo$ic indin$s o &atients Bit, clinical sus&icion o den$ue seen at a clinical laboratorA in Belm in Par Ctate. -,is retros&ective studA involved ./0 &atients B,o Bere re erred to t,e 'aboratorA o "linical Pat,olo$A 1r. Paulo ". A+evedo in Belm2 in t,e &eriod o FebruarA and 6arc, o .0042 Bit, requests or a com&lete blood count and serolo$ical test or I$6 to con irm t,e dia$nosis o den$ue. ) t,e cases studied2 7/8./0 (.9.:;) &resented Bit, t,rombocAto&enia and 7:8./0 (.7..;) leuDo&enia. -,e serolo$ic test or I$6 Bas &ositive in 94./; (<<8./0) o cases. A statisticallA si$ni icant association (&=0.07) Bas observed onlA amon$ &atients B,o &resented Bit, t,rombocAto&enia (::8<<) and &ositive serolo$A or den$ue2 su$$estin$ t,at t,e ,ematolo$ical alterations o leuDo&enia and t,rombocAto&enia2 requentlA associated Bit, t,is illness2 maA not be &resent at t,e be$innin$ o t,e in ection. It is t,ere ore essential to carrA out a serolo$ic test or I$6 to con irm a dia$nosis o den$ue. /e& words- 1en$ue@ virolo$A@ ,ematolo$A@ dia$nosis.

ntrodu01o
A den$ue causada &or um arbovrus do $nero Flavivirus2 onde s5o con,ecidos quatro soroti&osE 1en-/2 1en-.2 1en-: e 1en-9. A&resenta-se sob a orma clssica2 de evolu35o beni$na2 ou $rave2 na orma ,emorr$ica. A transmiss5o ao ,omem &or meio da &icada da mea do mosquito Aedes aegypti. ) &erodo de incuba35o no mosquito varia de F a /. dias. Go ,omem2 o &erodo de incuba35o varia de : a /7 dias2 em mdia de 7 a H dias. ) &erodo de transmiss5o come3a um dia antes do a&arecimento da ebre e vai at o HI dia da doen3a./2. Jstimativas da )6C su$erem que anualmente ocorrem F0 mil,>es de casos da doen3a no mundo. Go Brasil2 ,ouve aumento da incidncia nos casos de den$ue a&#s a introdu35o do soroti&o . em /<<02 em um surto de den$ue ,emorr$ica no %io de Kaneiro. Posteriormente2 outros surtos de den$ue ,emorr$ica oram con irmados em outros estados2 indicando que a doen3a se tornara endmica no &as.: A introdu35o do

vrus da den$ue no estado do Par ocorreu em /<<72 na re$i5o sudeste do estado2 nos munic&ios de %eden35o e %ondon do Par. )s &rimeiros casos aut#ctones de den$ue no munic&io de Belm oram re$istrados em outubro de /<<H2 &ela detec35o de anticor&os I$6 &ara den$ue2 e em novembro oi isolado e identi icado o soroti&o 1JG-/.9 Jm outubro de /<<4 isolou-se o soroti&o 1JG-.2 que &assou a circular simultaneamente com o 1JG-/.7 ) dia$n#stico da den$ue em ,umanos eito com base em dados clnicos2 e&idemiol#$icos e laboratoriais2 utili+ando-se2 &ara este *ltimo2 eLames ines&ec icos (,emo$rama2 coa$ulo$rama2 &rovas de un35o ,e&tica e dosa$em de albumina srica) e es&ec icos (testes de isolamento viral e sorol#$icos &ara &esquisa de anticor&os).H "omo &rinci&ais ac,ados dos eLames ines&ec icos2 destacamos os observados no ,emo$rama2 o &rimeiro e mais relevante mostrando leuco&enia2 &or ve+es intensa2 com conta$ens in eriores a .20L/0<8l leuc#citos@ neutro&enia com &resen3a de lin #citos at&icos e trombocito&enia2 com valores abaiLo de /00L/0<8l &laquetas.42F 1entre os eLames es&ec icos2 &or sua ve+2 s5o os testes sorol#$icos &ara &esquisa de anticor&os os mais r&idos e mais utili+ados. %eali+ados a&#s o HI dia do incio da doen3a2 mostram nveis de I$6 aumentados2 at o seu &ico mLimo2 que ocorre em torno do /0I dia de evolu35o da doen3a2 com &osterior declnio2 at tornarem-se n5o detectveis &or volta do 40Idia.< As imuno$lobulinas I$( a&arecem um ou dois dias a&#s as I$62 e $eralmente &ermanecem em nveis detectveis &elo resto da vida2 con erindo imunidade &ermanente &ara o soroti&o es&ec ico./02// Assim2 diante do crescente aumento do n*mero de casos de den$ue na cidade de Belm nos *ltimos anos2 inclusive de casos de den$ue ,emorr$ica2 este estudo visou M reali+a35o de uma anlise descritiva dos resultados de ,emo$rama e sorolo$ia &ara &esquisa de anticor&os da classe I$62 de &acientes com sus&eita clnica de den$ue2 &ara demonstra35o desta associa35o2 entre os resultados do ,emo$rama com a sua con irma35o sorol#$ica2 de modo a auLiliar no dia$n#stico &resuntivo mais &reciso de sus&eita clnica de den$ue2 &rinci&almente em &acientes que &rocuram unidades de emer$ncia.

'asustica e *2todos
-rata-se de um estudo retros&ectivo com &acientes que a&resentavam quadro clnico su$estivo de den$ue e que oram encamin,ados ao 'aborat#rio de Patolo$ia "lnica 1r Paulo ". A+evedo2 Belm-Par2 no &erodo de evereiro a mar3o de .0042 com solicita35o de ,emo$rama e sorolo$ia &ara &esquisa de anticor&os da classe I$62 &ara con irma35o de den$ue. Para tanto2 o ,emo$rama destes &acientes oi reali+ado &or mtodo de automa35o em auto-analisador "oulter C-NC2 se$uido de con irma35o dos ac,ados mor ol#$icos de conta$em de &laquetas2 leucometria2 e di erencial leucocitria &or mtodo

convencional de ,ematosco&ia@ e a sorolo$ia &ara o dia$n#stico de den$ue reali+ado &elo mtodo J'ICA2 &ara a &esquisa de anticor&os I$6. G5o oi em&re$ado equi&amento de automa35o. A amostra oi &i&etada de orma manual e a leitura oi reali+ada em leitora de micro&laca ('absAstemO). )s dados obtidos de ,emo$rama e sorolo$ia &ara den$ue (I$6) oram a$ru&ados M in orma3>es de idade e seLo dos &acientes atendidos neste &erodo2 arma+enados e analisados atravs dos &ro$ramas JLcel e Bioestat 9.02 atravs do teste qui-quadrado com &=0207.

(esultados
Go &erodo de evereiro a mar3o de .0042 neste estudo2 oram atendidos ./0 &acientes com idades entre 9 meses a F: anos2 a&#s encamin,amento mdico de sus&eita clnica &rimria de den$ue &ara a reali+a35o de ,emo$rama e &esquisa de anticor&os I$6 &ara den$ue. A &esquisa sorol#$ica reali+ada &elo mtodo de J'ICA2 &ara determina35o de anticor&os I$6 &ara den$ue2 mostrou-se &ositiva &ara <<8./0 (942/;) dos &acientes analisados. Foi observada associa35o estatstica entre os ac,ados ,ematol#$icos de &laqueto&enia e de &ositividade sorol#$ica de I$6 &ara den$ue em :: &acientes (P.QF2::F@ pQ 0200:<) (-abela /). Porm2 n5o oi observada a mesma associa35o estatstica entre os ac,ados ,ematol#$icos de leuco&enia e de &ositividade sorol#$ica de I$6 &ara den$ue2 em nossos estudos (P.Q:2HH:@ pQ 02077H) (-abela /).

A anlise com&lementar dos ./0 &acientes atendidos neste estudo mostrou que /0F8./0 (7/29;) eram do seLo masculino@ destes2 9:8/0F (:<2F;) com sorolo$ia &ositiva2 e /0.8./0

(9F2H;) do seLo eminino2 com 7H8/0. (792<;) casos &ositivos &ara &esquisa de anticor&os I$6 &ara den$ue. "om rela35o M aiLa etria2 4F8./0 (:42/;) &acientes eram menores de /. anos2 com :.84F casos &ositivos2 e /:.8./0 (H.2<;) eram maiores de /. anos2 com soro&ositividade em H48/:. &acientes. Go tocante M anlise do ,emo$rama destes ./0 &acientes com sus&eita clnica de den$ue2 7/8./0 (.92:;) a&resentaram como &rinci&ais altera3>es a&enas &laqueto&enia2 e 7:8./0 (.72.;) a&resentaram como &rinci&ais altera3>es a&enas leuco&enia. Cendo que .F8./0 (/:2:;) destes &acientes a&resentaram concomitantemente &laqueto&enia e leuco&enia. A conta$em mdia do n*mero de leuc#citos no $ru&o ne$ativo &ara sorolo$ia &ara den$ue (///8./0) variou de 4.9<H R 7.H94 e no $ru&o &ositivo &ara sorolo$ia &ara den$ue (<<8./0) variou de 7.97/R ..4H4. Por sua ve+2 a conta$em mdia das &laquetas no $ru&o ne$ativo &ara sorolo$ia &ara den$ue (///8./0) variou de .7/.<./ R /0F../7 e no $ru&o &ositivo &ara sorolo$ia &ara den$ue (<<8./0) variou de .0:..0. R /07.40..

Discuss1o
A den$ue ,o!e um srio &roblema de sa*de &*blica no Brasil2 &rinci&almente em un35o do crescente n*mero de casos observados ano a ano2 nas *ltimas dcadas2 &elo 6inistrio da Ca*de. Por ser uma doen3a com sinais clnicos semel,antes aos de outras viroses2 s# com&utado como caso con irmado de den$ue o &aciente que a&resenta sorolo$ia &ara I$6 &ositiva2 associada a quadro clnico e e&idemiol#$ico./2// Jm nosso estudo2 ao reali+ar a descri35o com&arativa dos resultados de ,emo$rama e sorolo$ia &ara den$ue em ./0 &acientes com sus&eita clnica2 veri icamos &ositividade sorol#$ica &ara I$6 em 942/; dos casos e 7.2<; de casos ne$ativos na &esquisa sorol#$ica. Bacelo2/0 reali+ando estudo semel,ante com ./7 &acientes atendidos em "uiab (6-) observou &ositividade sorol#$ica &ara I$6 em a&enas .H27; dos casos analisados2 com 4:27; dos demais casos ne$ativos &ara esta &esquisa sorol#$ica2 su$erindo que2 em Belm2 &ossivelmente no &erodo analisado2 estava ocorrendo um surto de den$ue na cidade. Fato que &ode ser &arcialmente eL&licado em un35o das condi3>es climticas da re$i5o norte do Brasil2 naquele &erodo2 esta35o em que temos altos ndices &luviomtricos que avorecem a &roli era35o do mosquito transmissor da den$ue. Go que tan$e2 &or sua ve+2 a outra vertente dos nossos ob!etivos2 veri icamos que2 em rela35o M anlise dos resultados de conta$em de leuc#citos e &laquetas dos ./0 &acientes estudados2 em somente .92:; observou-se &laqueto&enia2 em .72.; a&enas leuco&enia e em /:2:; diminui35o de ambos

(&laqueto&enia e leuco&enia). 1iscordando com dados da literatura2/0-/: que su$erem como &er il clssico da maioria dos &acientes com den$ue2 quadros de leuco&enia (920L/0<8l)2 lin ocitose com ati&ia lin ocitria e &laqueto&enia2 $eralmente in erior a /00L/0<8l. 1e tal orma que2 estudo recente de Sic,mann et al.2/7 analisando caractersticas clnicas e laboratoriais de indivduos que &assaram &or reas endmicas &ara den$ue2 com teste J'ICA de ca&tura &ara I$6 &ositivo2 mostrou que 7:2.; dos &acientes a&resentavam leuco&enia2 9F2<; &laqueto&enia e 9029; a&resentavam ambas as altera3>es. A$ee& et al.,/H ao estudarem F9 &acientes atendidos em um ,os&ital do Cud5o2 encontraram &ositividade &ara anticor&os I$6 &ara den$ue em FF; das amostras2 leuco&enia e trombocito&enia em <0; e FF;2 res&ectivamente. Jstas di eren3as dos nossos resultados2 em rela35o Ms conta$ens elevadas de leuc#citos e &laquetas2 a &artir de relatos da literatura2 &ara &acientes com sorolo$ia I$6 &ositiva &ara den$ue2 &odem ter ocorrido &elo ato do teste em&re$ado n5o se tratar de uma metodolo$ia de ca&tura de anticor&os I$62 o que aumenta a &ossibilidade de casos also-&ositivos./H ) teste de ca&tura &ara anticor&os I$6 a&resenta sensibilidade e es&eci icidade su&eriores a outras metodolo$ias (imunocromato$ra ia e J'ICA indireto) &ara &esquisa desta classe de anticor&os2 redu+indo o nvel de anticor&os ines&ec icos2 &rinci&almente &ara outros lavivrus. /4-./ Assim2 nossos resultados mostram que2 mesmo em surtos de den$ue2 undamental que se!am reali+ados testes es&ec icos &ara o dia$n#stico con irmat#rio da doen3a2 como sorolo$ia &ara I$6 em &acientes com sus&eita clnica. 1e&endendo do tem&o de curso da in ec35o2 &ossvel que as altera3>es ,ematol#$icas2 t5o comumente associadas a este a$ravo2 n5o se!am os &rinci&ais ac,ados lo$o no incio do quadro2 ato que &ode ne$li$enciar a conduta clnica e o acom&an,amento adequado desta doen3a. Agradecimentos Agradecemos cordialmente a Dr Paulo Sergio Roffe Azevedo e a todos dos Setores de Hematologia e Imunologia do La orat!rio de Patologia "l#nica Dr. Paulo ". Azevedo pelo apoio log#stico e t$cnico dado para o desenvolvimento deste tra al%o.

(efer3ncias Bi4liogrficas
/. 6inistrio da Ca*de. Funda35o Gacional de Ca*de (Funasa). 1en$ueE dia$n#stico e mane!o clnico. FunasaE .00.@.F-90. T 'inDs U .. SV)-)6C. In ormation - revis5o .00.. 1en$ue and den$ue ,aemorr,a$ic ever. 1is&onivel em BBB.B,o.int8in s8en8 act//4.,tml2 abril

TRABALHO ORIGINAL
DENGUE: NOVAS MANIFESTAES DE UMA VELHA DOENA RELATO DE CASO E ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O VRUS DO DENGUE SOROTIPO 3 E O DA FEBRE AMARELA"
Vicente Cs de Souza Dantas - Mdico Residente do Servio de Clnica Mdica do H.S.E. - M.S. - R.J. Luiz Fernando Ca ral !assoni - "rientador. Esta#e do Servio de Doenas $n#ecto-!arasit%rias do H.S.E. M.S. - R.J.

INTRODUO O dengue em termos de morbidade e mortalidade1 , a mais importante arbovirose que afeta o homem, sendo responsvel por mais de 100 milhes de casos / ano em mais de 61 pases tropicais do mundo Os vrus do dengue s!o arbovrus, pertencentes " famlia Fla !"!#a$, g#nero $lavivrus , constitudo por % sorotipos, denominados pelos n&meros 1, ', ( e % ',( ) doen*a transmitida por mosquitos do g#nero A$#$%, sobretudo o A$#$% a$&'()! O DENGUE NO BRASIL: Os primeiros casos de dengue no +rasil datam do sculo ,-,, tendo ocorrido no .io de /aneiro%, no 0ordeste e 1ul2 do pas, com vrias epidemias relatadas na poca 3om a campanha brasileira de erradica*!o da febre amarela em 140( 6, houve a erradica*!o do mosquito do pas, com aus#ncia de surtos registrados entre 14'( e 1451 6 0o entanto, esta erradica*!o n!o foi alcan*ada em outros pases do continente americano, como por e7emplo os 8stados 9nidos, :ene;uela e vrios pases do 3aribe, mantendo o pas sobre permanente risco de reinfesta*!o 3om o ressurgimento do mosquito, novamente detectado em 1466, deu<se incio a uma nova onda de epidemias come*ando em 1451 com oito casos em .oraima =uatro anos mais tarde, o dengue assolou o .io de /aneiro4, com mais de 42 000 casos notificados e a partir da espalhou<se para as regies 0ordeste e 3entro<Oeste 10,11 8m abril de 1440 um novo surto se inicia no .io de /aneiro, e pela primeira ve; isolado o sorotipo '1' 0esse surto ocorreram mais de (00 casos de dengue hemorrgico, provavelmente relacionados a infec*es sequenciais dos sorotipos 1 e ' 1(<2 >esde ent!o vem ocorrendo uma circula*!o simult?nea dos dois sorotipos do vrus 16 )p@s 1450 foi identificado, na regi!o 1udeste, o mosquito A$#$% al*+(!,)-%, conhecido vetor do dengue no 1udeste )sitico 8mbora tenha se dispersado para vrios estados da federa*!o, n!o h, at o momento, nenhuma comprova*!o de epidemias de dengue transmitidas por este vetor O dengue no +rasil teve um crescimento significativo na dcada de 40, atingindo o nvel mais elevado em 1445, com mais de 260 mil casos registrados Aouve uma redu*!o acentuada em 1444 B'10 mil casosC, com as campanhas de combate ao mosquito, e um aumento consecutivo em '000 e '001, com mais de '(4 mil e (40 mil casos notificados, respectivamente 0o entanto, a incid#ncia da doen*a se mantm em 1(4,6 casos / 100 000 habitantes, inferior " observada em pases como o Daraguai, 3osta .ica, +arbados, 1uriname, Aonduras, 8quador, Erinidad e 0icargua

A circula*!o simult?nea dos sorotipos 1 e ' em 15 estados brasileiros e isolamento recente do sorotipo ( no .io de /aneiro, o que potenciali;a o risco de surgimento de epidemias de febre hemorrgica do dengue, notadamente nas grandes metr@poles que F tiveram epidemias por dois sorotipos )lm do +rasil, o sorotipo ( F foi detectado em 12 pases / o sorotipo %, em 10 pases, incluindo :ene;uela, 8quador, Deru e +rasil 16 ) anlise genGmica do vrus do dengue isolado no +rasil mostra que o tipo 1 se relaciona " variedade genotpica 3aribenha15 e o tipo ' " variedade da /amaica14 EPIDEMIOLOGIA ) transmiss!o do dengue envolve a f#mea dos mosquitos A$#$% que se infectam ap@s picarem indivduos vir#micos e transferem, pela picada, os vrus ao homem susceptvel ) chegada do vrus "s gl?ndulas salivares do mosquito ocorre ap@s um perodo de incuba*!o de 6 a 11 dias, determinando o incio da transmiss!o viral pelo mosquito, que passa a transmiti<lo por toda a vida Outra forma de transmiss!o importante, entre os mosquitos, a transovariana, dispensando o homem do ciclo mantenedor, o que poderia garantir a popula*!o viral em esta*es secas e frias, quando n!o e7istem mosquitos adultos ou reservat@rios '0 Os principais vetores do dengue s!o os mosquitos A$#$% das espcies aegHpti e albopictus, embora o vrus F tenha sido isolado de outras espcies de A$#$% .a/"!,a0-%1 l$-)$+,2$(2al-%1+(+31)a'l+"!1 /-",!/$"1 4$#!+ !))a)-%5 O mosquito A$#$% oriundo da 8ti@pia e foi introdu;ido nas )mricas h % sculos com o trfico de escravos 8ste fa; sua ovoposi*!o em recipientes com gua limpa e parada, com os ovos aderindo " parede do recipiente e podendo resistir a desseca*!o por at um ano Os mosquitos adultos possuem pequeno raio de a*!o, mantendo<se, em geral, a uma dist?ncia n!o maior que '00m dos locais da ovoposi*!o 3ontudo, os ovos ou o mosquito podem, acompanhando o homem , viaFar, sendo uma forma reconhecida de dissemina*!o vetorial O A$#$% al*+(!,)-%, devido a seus habitats rurais, silvestres e, tambm, " transmiss!o transovariana mais freqIente, tem import?ncia como potencial causador ou mantenedor de endemias 8ste mosquito oriundo da Jsia Oriental e Dacfico 1ul, tendo sido introdu;ido nas )mricas atravs das rotas de comrcio internacional 0o +rasil, o &nico animal reservat@rio a participar do ciclo transmissor do dengue o homem 0o entanto, F foi documentada a participa*!o no ciclo, de macacos com mosquitos A$#$% .F!0la'a5 0! $-% no 1udeste )sitico '1 PATOGENIA E FISIOPATOLOGIA )p@s a inocula*!o do vrus atravs da picada do mosquito, a primeira replica*!o ocorre em linfonodos locais, clulas musculares estriadas e lisas e fibroblastos 3om isto h a dissemina*!o do microrganismo, livre no plasma ou no interior de mon@citos / macr@fagos '' O vrus do dengue tem tropismo por estas clulas fagocitrias, que s!o reconhecidamente importantes para sua replica*!o'( 87istem duas formas de resposta imune ao vrusK a primeira previne a infec*!o e propicia a recupera*!oL a segunda relaciona<se com a imunopatologia do dengue hemorrgico ) primo< infec*!o pelo dengue estimula a produ*!o de imunoglobulinas M B-gMC, detectveis a partir do quarto dia ap@s o incio dos sintomas, atingindo os nveis mais elevados por volta do stimo ou oitavo dia e declinando lentamente, passando a n!o serem detectveis ap@s alguns meses )s imunoglobulinas N B-gNC s!o observadas, em nveis bai7os, a partir do quarto dia ap@s o incio

dos sintomas, elevam<se gradualmente, atingem valores altos em duas semanas e mant#m<se detectveis por vrios anos, conferindo imunidade contra o sorotipo infectante, provavelmente por toda a vida Os anticorpos obtidos durante a infec*!o por um tipo de vrus tambm protegem da infec*!o por outros tipos viraisL entretanto, esta imunidade mais curta, com dura*!o de meses ou poucos anos -nfec*es por dengue, em indivduos que F tiveram contato com outros sorotipos do vrus, ou mesmo outros Fla ! 6"-% Bcomo os vacinados contra febre amarelaC, podem alterar o perfil da resposta imune, que passa a ser do tipo anamnstico ou de infec*!o secundria Breinfec*!oC, com bai7a produ*!o de -gM, e resposta precoce de -gN '% 0os quadros de dengue a sintomatologia geral de febre e mal<estar relaciona<se " presen*a, em nveis elevados, de citocinas sricas )s mialgias relacionam<se, em parte, " multiplica*!o viral no pr@prio tecido muscular, acometendo inclusive o nervo @culo<motor, levando a cefalia retrorbitria / no dengue hemorrgico, uma infec*!o sequencial foi claramente definida como importante fator de risco, uma ve; que os anticorpos pree7istentes podem n!o neutrali;ar um segundo vrus infectante de sorotipo diferente e, em muitos casos, parado7almente, amplificam a infec*!o, facilitando a penetra*!o em macr@fagos'2,'6 3om isto, tais indivduos possuem popula*es de macr@fagos maci*amente infectadas, produ;indo alta viremia '( ) presen*a de antgenos de dengue e7pressos na membrana macrofgica indu; fenGmenos de libera*!o imune por linf@citos E 3>% e 3>5 citot@7icos Os macr@fagos ativados pelos linf@citos liberam tromboplastina, que inicia os fenGmenos de coagula*!o e, tambm, liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras da lise celular e do choque O fator de necrose tumoral, de origem macrofgica e linfocitria, foi observado em nveis elevados, o que pode contribuir para a trombocitopenia e o aumento da permeabilidade vascular '6 PATOLOGIA )s altera*es patol@gicas observadas no dengue referem<se, principalmente, a casos de dengue hemorrgico Observam<se hemorragias cut?neas, no trato gastrintestinal, no septo interventricular cardaco, no pericrdio, em espa*os subaracn@ideos e superfcies viscerais Aepatomegalia e derrames cavitrios tambm s!o achados freqIentes Eais derrames possuem alto teor protico, com predomnio de albumina, e cont#m pouco material hemorrgico'5 O microscopia observa<se edema perivascular com grande e7travasamento de hemcias e infiltrado rico em mon@citos e linf@citos 8ntretanto, n!o parece haver danos em paredes vasculares 8m alguns pacientes com hemorragias, observam<se abundantes megacari@citos em capilares pulmonares, glomrulos renais, sinus@ides hepticos e espl#nicos, com evid#ncia de coagula*!o intravascular 8m linfonodos e ba*o h prolifera*!o linfoplasmocitria com grande atividade celular e necrose de centros germinativos 0a medula @ssea ocorre bloqueio de matura*!o celular 0o fgado observam<se hiperplasia, hepatite, esteatose, necrose hialina de clulas de Puppfer '4,(0 e a presen*a, em sinus@ides, de clulas mononucleares semelhantes a corp&sculos de 3ouncilman, lembrando aspecto encontrado na febre amarela Os rins t#m glomerulonefrite relacionada " deposi*!o de imunocomple7os na membrana basal glomerular 3hama a aten*!o o fato de que as leses patol@gicas observadas, e7cetuando<se as relacionadas a hemorragias profusas, n!o Fustificam a e7trema gravidade e o @bito destes pacientes 7UADRO CLNICO

)s manifesta*es clnicas observadas durante a infec*!o pelo vrus do dengue ocorrem ap@s um perodo de incuba*!o de dois a oito dias e s!o muito variveis, indo desde quadros assintomticos at e7tremamente graves, como, por e7emplo, a sndrome do choque hemorrgico(1 0o dengue clssico a grande maioria dos casos tem curso benigno, embora variando quanto ao tipo e intensidade de sintomas de acordo com o subtipo viral e a popula*!o acometida O quadro cursa com febre, cefalia, mialgia, artralgia, vGmito e diarria 9m e7antema morbiliforme centrfugo pode surgir no terceiro ou quarto dia de doen*a, bem como, em alguns casos, fenGmenos hemorrgicos discretos Bepista7e, petquias, gengivorragiasC )o e7ame fsico pode<se observar micropoliadenopatia e, com menor frequ#ncia, hepatomegalia ) febre costuma ceder em at seis dias, iniciando o perodo de convalescen*a, que pode durar semanas, cursando com astenia =uanto ao e7ame hematol@gico, observa<se leucopenia com linfocitopenia ap@s o segundo dia de doen*a O n&mero de plaquetas encontra<se normal ou levemente diminudo Dode haver eleva*!o discreta das aminotransferases / no dengue hemorrgico o quadro costuma iniciar<se de maneira semelhante ao dengue clssico, com os fenGmenos hemorrgicos surgindo no segundo ou terceiro dia de doen*a, com petquias na face, vu palatino, a7ilas e e7tremidades Dodem ocorrer p&rpuras e equimoses na pele, epista7es, gengivorragias, metrorragias e hemorragias digestivas )o e7ame fsico observa<se hepatomegalia dolorosa e, em alguns casos, esplenomegalia ) presen*a de hepatomegalia, hemat#mese e dor abdominal indicam progn@stico, com provvel evolu*!o para o choque(' ) sndrome de choque do dengue costuma surgir entre o terceiro e stimo dia de doen*a, mantendo<se neste estado crtico por 1' a '% horas -nicialmente os pacientes referem dor abdominal, para depois se tornarem letrgicos, afebris e com sinais de insufici#ncia circulat@ria e choque -nstala<se acidose metab@lica e coagula*!o intravascular disseminada B3-:>C 1em tratamento o @bito costuma ocorrer dentro de quatro a seis horas 12 $a;<se o diagn@stico laboratorial utili;ando<se dois importantes par?metrosK o hemat@crito, que se eleva '0Q ou mais do nvel habitual do paciente Ba hemoconcentra*!o ocorre em metade dos casosC, e as plaquetas sricas, que diminuem para nveis abai7o de 100 000/mm ( Bplaquetopenia observada em 60 a 50Q dos casosC Outras altera*es laboratoriais incluem hipoproteinemia, eleva*!o dos nveis sricos de transaminases e de uria, hiponatremia e redu*!o da fra*!o 3( do complemento 0os casos com 3-:>, redu;em<se os fatores :, :--, -, e , da coagula*!o, prolonga<se o tempo de protrombina e de tromboplastina parcial e elevam< se os produtos de degrada*!o da fibrina ) OM1(( classifica o dengue hemorrgico em quatro graus de gravidade, locali;ando, nos dois primeiros, formas mais benignas, apenas com febre hemorrgicaL e, nos dois &ltimos, os quadros graves, com fal#ncia circulat@riaK Nrau - < $ebre e sintomas inespecficos, tendo como &nica manifesta*!o hemorrgica o teste do torniquete positivo Nrau -- < Dresen*a de fenGmenos hemorrgicos espont?neos Nrau --- < -nsufici#ncia circulat@ria manifesta por pulso fraco e rpido, hipotens!o, pele pegaFosa e fria, agita*!o Nrau -: < 3hoque profundo caracteri;ado por aus#ncia de pulso e press!o arterial

A tambm as formas clnicas menos freqIentes do dengue, vistas mais freqIentemente em pases asiticos onde h maior circula*!o viral, inclusive do sorotipo ( A descri*!o de quadros que acometem o sistema nervoso central, como encefalites e polineuropatias

Bsndromes de R$'$ e G-!lla!08Ba""9C(%,(2, quadros renais como nefrites, sndrome nefr@tica e insufici#ncia renal(6, quadros pancreticos como pancreatites(6 e quadros hepticos, estes mais usuais, como hepatites e insufici#ncia heptica fulminante '4,(0,(5<%% DIAGN:STICO DIFERENCIAL O dengue clssico fa; diagn@stico diferencial com doen*as vir@ticas variadas, tais como influen;a, sarampo, rubola e hepatites e tambm com a leptospirose na sua forma n!o ictrica e a malria / o dengue hemorrgico pode ser confundido com infec*es bacterianas graves, malria grave e principalmente com a febre amarela 3om a introdu*!o do vrus do dengue sorotipo (, o grande diagn@stico diferencial do dengue hemorrgico a febre amarela, F que s!o da mesma famlia dos flavivrus, possuem o mesmo vetor, o mosquito A$#$% A$&'()!, semelhan*as entre seus quadros clnicos e laboratoriais e a possibilidade de rea*es cru;adas nos testes sorol@gicos ) febre amarela possui um perodo de incuba*!o de tr#s a seis dias e o espectro clnico da doen*a pode variar desde quadros benignos, como uma doen*a febril inespecfica, at outros fulminantes, marcados por fenGmenos hemorrgicos ) doen*a inicia<se com febre, calafrios, cefalia, mialgias, anore7ia, nuseas e vGmitos e hemorragias gengivais de pequena monta ou epista7e )o contrrio do dengue o paciente, mesmo com febre alta, pode ter uma bradicardia relativa Bsinal de $agetC ) fase sindrGmica dura apro7imadamente tr#s dias e corresponde ao perodo de infec*!o, durante o qual o vrus est presente no sangue 8sta pode ser seguida pelo perodo de remiss!o, no qual ocorre a melhora dos sintomas e dura, em mdia, '% horas 8ntretanto, nos casos graves, a febre e os sintomas reaparecem, com piora na sua intensidade e com o surgimento de ictercia, sintomas que caracteri;am o perodo de into7ica*!o A piora dos fenGmenos hemorrgicos com hemat#mese, melena, metrorragia, petquias, equimoses e sangramento difuso pelas mucosas O @bito acontece em '0 a 20Q dos casos graves entre o stimo e dcimo dia de doen*a Drecedendo o @bito h uma piora da ictercia, hemorragias, taquicardia, hipotens!o, olig&ria e a;otemia Aipotermia, agita*!o, delrios, solu*os incoercveis, hipoglicemia, estupor e coma s!o sinais que apontam para o #7ito letal )o contrrio do dengue, a febre amarela tende a apresentar disfun*!o renal marcada por albumin&ria e diminui*!o do dbito urinrio )s altera*es laboratoriais incluem leucopenia, eleva*!o das bilirrubinas e transaminases, trombocitopenia, tempos de protrombina e coagula*!o prolongados e altera*es do segmento 1E no eletrocardiograma ) convalescen*a prolongada com profunda astenia que pode durar por at duas semanas Os nveis de transaminases podem permanecer elevados por pelo menos dois meses ) recupera*!o total, e7ceto nos casos em que houve complica*es, principalmente por fenGmenos hemorrgicos DIAGN:STICO LABORATORIAL O dengue clssico fa; diagn@stico diferencial com doen*as vir@ticas variadas, tais como influen;a, sarampo, rubola e hepatites e tambm com a leptospirose na sua forma n!o ictrica e a malria / o dengue hemorrgico pode ser confundido com infec*es bacterianas graves, malria grave e principalmente com a febre amarela 3om a introdu*!o do vrus do dengue sorotipo (, o grande diagn@stico diferencial do dengue hemorrgico a febre amarela, F que s!o da mesma famlia dos flavivrus, possuem o mesmo

vetor, o mosquito A$#$% A$&'()!, semelhan*as entre seus quadros clnicos e laboratoriais e a possibilidade de rea*es cru;adas nos testes sorol@gicos ) febre amarela possui um perodo de incuba*!o de tr#s a seis dias e o espectro clnico da doen*a pode variar desde quadros benignos, como uma doen*a febril inespecfica, at outros fulminantes, marcados por fenGmenos hemorrgicos ) doen*a inicia<se com febre, calafrios, cefalia, mialgias, anore7ia, nuseas e vGmitos e hemorragias gengivais de pequena monta ou epista7e )o contrrio do dengue o paciente, mesmo com febre alta, pode ter uma bradicardia relativa Bsinal de $agetC ) fase sindrGmica dura apro7imadamente tr#s dias e corresponde ao perodo de infec*!o, durante o qual o vrus est presente no sangue 8sta pode ser seguida pelo perodo de remiss!o, no qual ocorre a melhora dos sintomas e dura, em mdia, '% horas 8ntretanto, nos casos graves, a febre e os sintomas reaparecem, com piora na sua intensidade e com o surgimento de ictercia, sintomas que caracteri;am o perodo de into7ica*!o A piora dos fenGmenos hemorrgicos com hemat#mese, melena, metrorragia, petquias, equimoses e sangramento difuso pelas mucosas O @bito acontece em '0 a 20Q dos casos graves entre o stimo e dcimo dia de doen*a Drecedendo o @bito h uma piora da ictercia, hemorragias, taquicardia, hipotens!o, olig&ria e a;otemia Aipotermia, agita*!o, delrios, solu*os incoercveis, hipoglicemia, estupor e coma s!o sinais que apontam para o #7ito letal )o contrrio do dengue, a febre amarela tende a apresentar disfun*!o renal marcada por albumin&ria e diminui*!o do dbito urinrio )s altera*es laboratoriais incluem leucopenia, eleva*!o das bilirrubinas e transaminases, trombocitopenia, tempos de protrombina e coagula*!o prolongados e altera*es do segmento 1E no eletrocardiograma ) convalescen*a prolongada com profunda astenia que pode durar por at duas semanas Os nveis de transaminases podem permanecer elevados por pelo menos dois meses ) recupera*!o total, e7ceto nos casos em que houve complica*es, principalmente por fenGmenos hemorrgicos DIAGN:STICO LABORATORIAL O diagn@stico do dengue pode ser feito por mtodos virol@gicos ou sorol@gicos O mtodo virol@gico reali;ado atravs da identifica*!o viral ap@s inocula*!o de sangue em culturas celulares O mtodo s@ vlido no perodo de viremia Bat o se7to dia ap@s o incio dos sintomasC, ap@s o qual dada prefer#ncia para os mtodos sorol@gicos ) confirma*!o diagn@stica feita em mdia de seis a de; dias%2,6 / os mtodos sorol@gicos baseiam<se na pesquisa de anticorpos especficos contra o vrus do dengue infectante 3lassicamente utili;adas s!o as tcnicas de neutrali;a*!o de plaques em culturas celulares, a fi7a*!o do complemento e a inibi*!o da hemoaglutina*!o )pesar de adequadas em termos de sensibilidade e especificidade, elas n!o permitem diferenciar anticorpos -gN e -gM Dortanto, fa;<se necessria, para o diagn@stico, a colheita de soros pareados, observando<se eleva*!o maior do que quatro ve;es nos ttulos sricos %5 Mtodos sorol@gicos modernos discriminam -gM e facilitam o diagn@stico, por basearem<se na presen*a desta imunoglobulina em apenas uma amostra srica Os testes mais utili;ados s!o os imunoen;imticos, principalmente o de captura de -gM BM)3<8R-1)C )s -gM come*am a serem detectveis no soro ap@s quatro dias do incio dos sintomas, atingindo nveis m7imos em sete a oito dias e declinando para n!o serem mais detectadas em alguns meses / as -gN come*am a serem detectadas em ttulos muito bai7os a partir do

quarto dia, atingindo ttulos m7imos em duas semanas e mantendo ttulos bai7os provavelmente por toda a vida do indivduo O problema comum com os testes sorol@gicos s!o as rea*es cru;adas que ocorrem para os diferentes tipos de vrus do dengue e mesmo com outros flavivrus , dificultando o diagn@stico especfico do vrus infectante%4 TRATAMENTO / que n!o e7iste at o momento tratamento medicamentoso, profila7ia ou vacinas especficas e efica;es contra o vrus do dengue, o tratamento baseado em medidas de suporte Bhidrata*!o, analgesia, antitrmicosC de acordo com o tipo de dengue Bclssica ou hemorrgicaC e com as manifesta*es clnicas RELATO DE CASO : D 3 , '4 anos, se7o feminino, admitida no dia 06/0(/'00' 3inco dias antes iniciou quadro de febre, cefalia, dor retrocular, mialgias, artralgias, astenia, prostra*!o e anore7ia Moradora de 1anta 3ru; da 1erra B./C, a referia boas condi*es de moradia, alimenta*!o e higieneL negava casos semelhantes em sua regi!oL e n!o possua nenhum animal de estima*!o 0egava doen*as familiares, uso de lcool ou tabagismo, promiscuidade ou rela*!o se7ual recente, gravide;, uso de drogas ou de plula anticoncepcional .eferia ter sido submetida a nefrectomia renal direita aos seis anos de idade, por pielonefrite de repeti*!o, mas n!o sabia informar, ao certo, sobre ter recebido transfus!o durante a cirurgia )o e7ame encontrava<se febril B(5S3C, freqI#ncia cardaca de 65 bpm, press!o arterial de 1(0750mmAg, referia dor epigstrica e em hipocGndrio direito, ausculta pulmonar e cardaca sem altera*es, assim como o restante do e7ame fsico -niciada hidrata*!o venosa, paracetamol e ranitidina 3olhido sangue para e7ames Btabela 1C ) sorologia para dengue B05/0(/0' -gM n!o reagenteC .adiografia de t@ra7 foi normal
E)+8R) 1 A8MON.)M)1

VARI;VEL H$4a)@,"!)+ .A5 L$-,@,!)+% .4435 PlaB-$)a% .4435

< #!a% a0)$% #a a#4!%%=+ A#4!%%=+ <> #!a #$ !0)$"0a?=+ (5 6 ' 6%0 64 %00 (5 6 ' (00 %( 100 (2 ' ( '00 22 000

3> #!a #$ !0)$"0a?=+ (( ' % 400 64 000

Manteve o mesmo quadro clnico, quando tr#s dias ap@s " interna*!o desenvolveu ictercia, hepatomegalia dolorosa, vGmitos, dispnia aos grandes esfor*os e epista7e $ebril B(5 'S3C, com freqI#ncia cardaca de 4'bpm, press!o arterial de 1'0760mmAg, '1 incurses respirat@rias, sem altera*es na ausculta cardaca ou pulmonar, assim como no restante do e7ame fsico 0ova radiografia de t@ra7 evidenciou infiltrados intersticiais bilaterais 9ltra<sonografia abdominal evidenciou ascite moderada, hepatoesplenomegalia homog#nea, aus#ncia de dilata*!o dos canais biliares intra e e7tra hepticos, vescula biliar sem altera*es e veia porta de 10mm Aemoculturas e coproculturas sem crescimento bacteriano 1orologias para leptospirose Bmacro e micro aglutina*!o n!o reagentesC, febre amarela Bn!o reagenteCL hepatites virais BAbsag , antiAbsag, anti Abc -gM, )nti Acv e anti Aav -gM n!o

reagentesL anti Abc -gN e anti Aav -gN reagentesC 0ovamente para dengue B1%/0(/0' -gM reagente com sorotipagem evidenciando dengue vrus tipo (C 3eruloplasmina srica Bvalor dentro da normalidadeCL eletroforese de protenas B2 0 g/l com 25 5Q albuminaCL $)0, anticorpo antimitocondrial, anticorpo antim&sculo liso, e anticorpo anti RP1 n!o reagentes 0ovos e7ames de sangue Btabela 'C e novo hemograma que evidenciou (( 'Q de hemat@crito, % 400 leuc@citos/mm( e 64 000 plaquetas/mm(
E)+8R) ' +-O=9TM-3)

VARI;VEL AST ALT P"+)$60a )+)al Al*-4!0a Ga4a GT FA BE)+)al BE#!"$)a TAP .INR5 U"9!a C"$a)!0!0a

<> #!a #$ !0)$"0a?=+ ' 06% 451

3> #!a #$ !0)$"0a?=+ 1 642 540

C> #!a #$ !0)$"0a?=+ ' 000 1 '00 6' (4 (66 (5% 1' 4 1' 0 -ncoagulvel (2 11

D> #!a #$ !0)$"0a?=+ 1616 56( 25 '2

% 26 ( 16 16 11 '% 06

11 % 11 ' %4 0%

8ncaminhada ao 3entro de Eratamento -ntensivo iniciou omepra;ol, metoclopramida, dipirona e plasma fresco Eransferida ap@s tr#s dias de interna*!o no 3E- para a enfermaria de infectologia, F afebril, mas com piora da ictercia e da dispnia, agora em repouso Bausculta pulmonar com murm&rio vesicular abolido em ambas as bases e diminudo em ter*o mdio de hemit@ra7 direitoC, mantendo hepatomegalia dolorosa e piora da dor abdominal 8voluindo com anasarca B62,600 Pg U peso inicial de %4VgC, ascite importante e discreto tremor de e7tremidades Mantinha fun*!o cognitiva Ocasionalmente epista7e e metrorragia e freqIentemente hemorragia pelos stios de pun*!o e hematomas generali;ados 0ova radiografia de t@ra7 Bderrame pleural bilateral, mais acentuado a direita, e infiltrados intersticiais bilateraisCL 8)1 Baus#ncia de protein&ria significativaC 8cocardiografia evidenciou discreto derrame pericrdico 0ovos e7amesKhemat@crito de (1 4Q, 2400 leuc@citos/mm (, 100 000 plaquetas/mm(, DEE 5(segundos, -0. ' 6, )1E 1565u/ml, )RE 5'2u/ml, protena total % 'mg/dl com 1 5mg/dl de albumina, NNE de '25u/l, fosfatase alcalina de '%(u/l e bilirrubina total de 12mg/dl com 1( 6mg/dl de bilirrubina direta .eali;ada paracentese do lquido asctico, que evidenciou leucometria de 60 clulas B60Q mononucleadosC, protena total ( (mg/dl com albumina 1 6mg/dl Bvalor sricoK protena 6 (mg/dl e albumina ' 4mg/dlC, ( 5'0 hemcias/mm (, glicose 56mg/dl Bvalor srico de 60mg/dlC e cultura para germes comuns negativa -niciada furosemida, aldactone, lactulona, gentamicina via oral, vitamina P, o7ig#nio suplementar, e mantidos omepra;ol, metoclopramida e plasma fresco Aouve melhora gradativa do quadro clnico e laboratorial Btabela (C at a paciente receber alta ap@s %1 dias de interna*!o hospitalar, apresentando ao e7ame discreta ictercia, anemia moderada BAE '1QC, hepatoesplenomegalia indolor mantida, e pesando %4 000 Vg

Riberada somente com omepra;ol, F que a endoscopia digestiva alta evidenciou pangastrite antral enantematosa e erosiva leve, sem sinal de sangramento recente 1eis semanas ap@s a alta hospitalar a paciente encontrava<se normal ao e7ame fsico, e as provas laboratoriais dentro de valores normais
E)+8R) (

VARI;VEIS F3> #!a #$ !0)$"0a?=+ HT IBC PLT PTT INR AST ALT PTN ALB CGT FA BT BD (% ' 600 4% (00 %0W 1 5' 6(% %20 24 '6 125 '%( '2 ' '( 1

FD> #!a #$ !0)$"0a?=+ (( ( (00 114 000 (4W 1 60 %50 (60 6( '4 1%( (%4 '% 5 '' 6

<G> #!a #$ !0)$"0a?=+ 5

HF> #!a #$ !0)$"0a?=+ '1 ' 2 650 %06 000 %0W 10 64 60 60 %( '(' 120 11 ' 46

14% 120 6( (( %2% '55 15 2 16 4

DISCUSSO Os vrus do dengue e o da febre amarela pertencem " mesma famlia e g#nero, diferenciando< se somente por algumas protenas constituintes do .0) viral 8sta diferen*a torna<se menos acentuada nos sorotipos ( e % do vrus do dengue Os dois vrus sempre foram causas de doen*as febris agudas, que podiam variar desde puros quadros febris at manifesta*es sist#micas mais graves como hemorragias, hepatites e encefalites )t a dcada de oitenta a febre amarela era causa de quadros mais graves, enquanto o dengue causava em geral, quadros febris benignos 0esta poca a maioria dos pases que tiveram epidemias de dengue, as tiveram por um s@ sorotipo viral, n!o apresentando ent!o quadros de dengue hemorrgico 0!o havia tambm at aquele momento a identifica*!o dos sorotipos ( e % do vrus do dengue ) partir de 1465, com a identifica*!o do sorotipo ( em alguns pases da )mrica Ratina e com a segunda onda de epidemia de dengue em diversos pases, que se detectaram os primeiros casos de dengue hemorrgico, e viu<se que o dengue poderia levar a quadros clnicos t!o graves quanto os da febre amarela ) fisiopatologia das duas doen*as diferente, pois enquanto o vrus da febre amarela tem predile*!o por se replicar nos hepat@citos, e7plicando assim a maior freqI#ncia de altera*es hepticas observadas nesta doen*a, o vrus do dengue se replica preferencialmente nas clulas do sistema fagocitrio sanguneo Mas no caso do dengue hemorrgico, como h a amplifica*!o da resposta imune e infec*!o maci*a das clulas monofagocitrias, estas acabam depositando<se no sistema reticuloendotelial, levando mais freqIentemente a quadros hepticos20 0!o se tem at o momento dados conclusivos em rela*!o aos sorotipos ( e % )cha<se que eles poderiam ter maior predile*!o em se replicar em clulas do fgado, assim como o vrus da febre amarela Mas o que se tem de concreto que estes dois subtipos do vrus do dengue come*aram a se tornar importantes causadores de epidemias ap@s F terem ocorrido infec*es pelos sorotipos 1 e ', podendo e7plicar ent!o a maior gravidade dos casos vistos com aqueles dois sorotipos, F que s!o causadores mais comuns de dengue hemorrgico 21

=uanto "s altera*es hepticas os dois vrus promovem aumento das aminotransferases com a aspartato aminotransferase B)1EC em maiores nveis que a alanino aminotransferase B)REC 0o caso do vrus do dengue tais altera*es s!o mais comuns e pronunciadas no dengue hemorrgico O incio do aumento das en;imas se d por volta do nono dia de doen*a com o pico en;imtico por volta da segunda semana 0a maioria dos casos h completa recupera*!o por volta da se7ta semana Eambm h hepatomegalia, aumento da fosfatase alcalina, gama<NE e bilirrubinas, mas em menor escala que as transferases 1abe<se que pacientes com epis@dios de sangramentos no decurso da doen*a t#m nveis maiores de )1E, )RE e Nama<NE 0o entanto o nvel das en;imas hepticas n!o est correlacionado diretamente com a evolu*!o do doente 1@ uma minoria dos casos evolui para quadros fulminantes, a maioria curando<se sem sequelas, independente do nvel srico das transferases no decorrer da doen*a 2',% 0o tocante a patogenia do acometimento heptico, os dois vrus diferem O vrus da febre amarela tem sua primeira replica*!o nas clulas de Pupffer, tendo como principal alvo o par#nquima heptico O dano hepatocelular marcado por degenera*!o celular nas regies mesolobulares e medio;onais dos l@bulos hepticos, correspondendo " necrose de coagula*!o dos hepat@citos com infiltra*!o gordurosa microvacuolar / o vrus do dengue leva a leses hepticas que lembram as da febre amarela em seu estgio inicial porm menos severas e mais locali;adas, isto , necrose focal central e paracentral, hipertrofia das clulas de Pupffer, pouca infiltra*!o gordurosa e pequena infiltra*!o mononuclear portal 8m ambos os casos h a presen*a dos corp&sculos de 3ouncilman, que parece corresponder a apoptose dos hepat@citos 0!o se sabe ao certo se as altera*es hepticas indu;idas pelos vrus s!o devidas a eventos citopticos diferentes, F que na febre amarela claramente os hepat@citos s!o o maior local de replica*!o viral, enquanto no dengue este stio ainda n!o foi definido, apesar do que, parece haver susceptibilidade destas clulas " infec*!o pelo vrus 22 O vrus do dengue tambm se caracteri;a por infec*!o celular precoce B('hC, e7tensa morte celular por apoptose e uma bai7a produ*!o de partculas virais, enquanto o vrus da febre amarela s@ come*a a levar a altera*es celulares ap@s 6'h, mas com altos ttulos de produ*!o de partculas virais -sto se d pois o vrus do dengue usa um meio mais eficiente de contamina*!o celular 3om isto, o processo mais agudo do dengue leva a uma pronta resposta do organismo, que ativa as clulas fagocitrias e limita o dano heptico / com a febre amarela o organismo n!o reage ao estmulo at ser tarde demais para conter o dano celular Dor esta ra;!o normalmente o vrus da febre amarela leva a leses hepticas mais graves 26,26 ) evolu*!o para quadros fulminantes permanece uma inc@gnita, F que n!o sabemos qual doente ir evoluir mal, pois nenhum dos marcadores sricos de dano hepatocelular parece predi;er o progn@stico Eambm n!o sabemos porque a maioria dos doentes com dengue hemorrgico e febre amarela evoluem com resolu*!o completa do quadro heptico, enquanto uma minoria desenvolve insufici#ncia heptica aguda )venta<se a possibilidade que uma amplifica*!o da resposta imune normal poderia ser a responsvel pelos quadros de pior evolu*!o clnica2',25 8m resumo temos que, apesar de serem doen*as diferentes, a febre amarela e o dengue podem levar a quadros clnicos muito semelhantes, principalmente ap@s o surgimento do dengue hemorrgico ) pr@pria fisiopatogenia das doen*as poderia levar<nos a crer que a febre amarela teria um comprometimento heptico mais grave, porm as duas doen*as na maioria dos casos levam a hepatites leves e s@ raramente a danos hepticos e7tensos )inda n!o se sabe qual paciente evoluir com insufici#ncia heptica fulminante e o porque desta evolu*!o ainda uma inc@gnita BIBLIOGRAFIA

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