Libro de Ponencias de Las Jornadas Psiquiatria Infantil 2011

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LIBRO PONENCIAS JORNADAS NEUROPSIQUIATRA INFANTIL HOSPITAL
ALCORCON 12 Y 14 DICIEMBRE 2011
Acreditadas Agencia Lain Entralgo expediente 11-19560 con 1,4 crditos

PGINA 1
Estimulacin cerebral no invasiva en los trastornos de la infancia.
Beln Rubio Morell.
Psiquiatra.
Hospital Universitario de Canarias

PGINA 13
Trastornos alimentarios en la WEB.
Francisco Carlos Ruiz Sanz
Mara Jess Manchn Asenjo
Amaia Izquierdo Elizo
Ana Fructuoso Castellar
Hospital San Telmo. Complejo Asistencial de Palencia.

PGINA 22
Somatizaciones digestivas en el paciente peditrico.
Gonzalo Botija Arcos.
Servicio de Pediatra. Hospital Fundacin Alcorcn.

PAGINA 35
Itinerarios y profesionales implicados
Francisco Montas Rada
Psiquiatra. Responsable de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.

PAGINA 47
Exploracin Neuropsicolgica Infantil: el CUMANES (Cuestionario de Evaluacin
Neuropsicolgica Escolar).
Jos Antonio Portellano Prez
Neuropsiclogo
Profesor Titular del Departamento de Psicobiologa
Facultad de Psicologa
Universidad Complutense de Madrid

PAGINA 57
Suicidio en psiquiatra infanto-juvenil.
Xavier A Gastaminza Prez (1) . Oscar Herreros Rodriguez. (2) y Rosario L Vacas Moreira
(1) Bospital 0niveisitaiio vall u Bebion, (2) Bospital San Agustin }aen (S)
Novomeuigiup. Baicelona.
PACINA 5
Actuacin en Hogares de Acogida de la Fundacin Koplowitz
Paz Quijano
stlmoloclo cetebtol oo lovoslvo
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La estimulacin cerebral no invasiva en los trastornos psiquitricos de la infancia

Beln Rubio Morell

Resumen
Existen dos tcnicas de estimulacin no invasiva disponibles para el uso en las enfermedades
psiquitricas, la estimulacin magntica transcraneal (TMS) y la estimulacin transcraneal de
corriente directa (tDCS). Estas tcnicas permiten la neuromodulacin y favorecen la plasticidad
cerebral, por lo que su uso en los trastornos psiquitricos infantiles parece prometedor. En este
trabajo, se exponen las posibles aplicaciones diagnsticas y teraputicas en los trastornos
psiquitricos de la infancia.

INTRODUCCIN
La estimulacin cerebral no invasiva, especficamente la estimulacin magntica transcraneal
(TMS) y la estimulacin transcraneal de corriente directa (tDCS), han asistido en la ltima
dcada a un crecimiento exponencial en el rea de la psiquiatra, neurologa y medicina de
rehabilitacin. A pesar de ello, su uso como herramienta diagnstica y teraputica en la prctica
clnica diaria es escaso. Una de las habilidades principales de la TMS es el estudio in vivo del
funcionamiento cerebral gracias a su capacidad de evaluar la excitabilidad cortical y la
plasticidad cerebral, tanto en el cerebro en desarrollo sano como bajo condiciones patolgicas.
As, la TMS permite el estudio de los cambios neurofisiolgicos de las enfermedades
neurolgicas y psiquitricas constituyndose como una tcnica diagnstica valiosa. Desde esta
perspectiva, el hallazgo de correlatos neurofisilogicos especficos permite comprender mejor la
fisiopatologa, obtener marcadores biolgicos y facilitar el diagnstico diferencial.
Adems, la TMS y la tCDS son tcnicas de estimulacin cerebral no invasiva, focales,
indoloras y seguras, cuyo potencial teraputico subyace en la capacidad de inducir cambios
transitorios en los estados de excitabilidad cortical, en el caso de la TMS, la neuromodulacin y
la plasticidad cerebral, en el caso de la TMS y tDCS.
X Jornadas Neuropsiquiatra Infantil HUFA 2011
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2
LA ESTIMULACIN CEREBRAL NO INVASIVA

La estimulacin magntica transcraneal
La estimulacin magntica transcraneal (TMS) es una tcnica de estimulacin cerebral focal,
indolora y no invasiva que sigue los principios fundamentales de induccin electromagntica,
donde una corriente elctrica en la bobina de estimulacin genera un campo magntico. La
proporcin de cambio de este campo magntico induce un flujo de corriente elctrica en los
conductores cercanos.
As, cuando la corriente elctrica pasa a travs de la bobina de estimulacin y sta se coloca
tangencialmente sobre el crneo, se genera un campo magntico que a su vez induce una
corriente elctrica intracraneal paralela y de direccin inversa que estimula focalmente la corteza
cerebral. La magnitud del campo elctrico y de la corriente producida depender de la
proporcin de cambio del campo magntico. Cuando la bobina se sita sobre la corteza primaria
motora y se aplica una intensidad adecuada, se obtiene una respuesta motora en la mano
contralateral a la corteza estimulada. Esta respuesta motora o potencial motor evocado (MEP) a
su vez es recogido y potencialmente medible por un sistema de electromiografa estndar. La
corriente intracraneal inducida fluye de forma paralela a la superficie del cerebro activando
preferencialmente los elementos dispuestos horizontalmente, que en su gran mayora se trata de
interneuronas y neuronas piramidales.
La forma de la bobina de estimulacin determinar la magnitud del rea estimulada y por
tanto la focalidad, de forma que las bobinas circulares estimularn reas de corteza cerebral
amplias, mientras que las bobinas en forma de ocho estimularn reas de aproximadamente
1cm
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Principios de la estimulacin magntica transcraneal {TMS]. 1: la coiiiente elctiica en la bobina ue
estimulacion geneia un campo magntico que a su vez inuuce en la coiteza ceiebial una coiiiente elctiica
paialela y ue sentiuo inveiso; 2 y S: cuanuo la bobina se sita sobie la coiteza motoia se iegistia una
iespuesta motoia o potencial motoi evocauo a tiavs ue un sistema ue electiomiogiafia estnuai.
Las tcnicas de TMS ms utilizadas en la infancia son la estimulacin magntica transcraneal
simple (sTMS) y la estimulacin magntica transcraneal de pulsos pareados (ppTMS). No
obstante, otras tcnicas como la estimulacin magntica transcraneal repetitiva (rTMS) y la
estimulacin transcraneal de corriente directa (tCDS), podran constituir una alternativa
teraputica valiosa.
- La estimulacin magntica transcraneal simple (sTMS), proporciona un nico
estmulo o pulso magntico en la corteza cerebral.
- La estimulacin magntica transcraneal de pulsos pareados (ppTMS), estimula la
corteza cerebral con dos pulsos magnticos separados por un intervalo inter-estmulo
(ISI) variable. La diferencia en la amplitud del potencial motor evocado (MEP) tras
ppTMS se compara con la amplitud del MEP tras sTMS. En funcin de la duracin del
ISI obtendremos un efecto inhibidor o facilitador del MEP, de forma que los ISI de
corta duracin (1-5 ms) producen inhibicin del MEP mientras que los ISI de larga
duracin (10-15 ms) producen facilitacin del MEP. El estudio del equilibrio
3
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excitatorio-inhibitorio intracortical neuronal se realiza a travs de estos protocolos de

TMS.
- La estimulacin magntica transcraneal repetitiva (rTMS) estimula el cerebro con un
tren de pulsos magnticos. Existen dos modalidades en funcin de la frecuencia de
estimulacin. La estimulacin transcraneal repetitiva de baja frecuencia (0.5-1Hz), que se
ha asociado a un efecto inhibitorio, y la estimulacin transcraneal repetitiva de alta
frecuencia (5-20 Hz), que presenta un efecto excitatorio sobre la corteza cerebral.
Las medidas neurofisiolgicas ms estudiadas con TMS en la infancia son aquellas dirigidas
al estudio de la excitabilidad cortical y de la conectividad interhemisfrica, lo cual se lleva a
cabo mediante la sTMS y la ppTMS.
- El estudio de la excitabilidad cortical se realiza a travs de las siguientes medidas
neurofisiolgicas: a) El umbral motor (MT), se define como la mnima intensidad
necesaria para inducir un potencial motor evocado pequeo (generalmente de 50V) en
el msculo evaluado, en al menos la mitad de los intentos. El MT parece depender de la
excitabilidad de los elementos activados por la TMS como los axones cortico-corticales y
sus conexiones sinpticas excitatorias con las neuronas corticoespinales; b) El periodo
silente (SP), se refiere a la interrupcin de la contraccin voluntaria del msculo evaluado
inducida por sTMS. La duracin del SP parece reflejar la actividad de las interneuronas
gabargicas inhibitorias en rea motora primaria; c) El balance excitatorio-inhibitorio
intracortical, se estudia a travs de los protocolos de ppTMS. Dependiendo de la
duracin del ISI la estimulacin produce inhibicin intracortical, probablemente mediada
por GABA, o facilitacin intracortical, probablemente mediada por glutamato. Los
parmetros utilizados para evaluar la inhibicin intracortical son la inhibicin
intracortical de intervalo corto (SICI) y la inhibicin intracortical de intervalo largo
(LICI). La excitabilidad de los circuitos excitatorios de la corteza motora se estudia a
travs de la facilitacin intracortical (ICF).
- El estudio de la conectividad interhemisfrica se lleva a cabo a travs de la evaluacin
de la inhibicin interhemisfrica (IHI) y el periodo silente ipsilateral (iSP). La IHI parece
ocurrir a nivel cortical y es mediada por las fibras motoras que conectan ambas cortezas
motoras a travs del cuerpo calloso. La medida complementaria para evaluar la
4
S
conectividad interhemisfrica es el iSP. Cuando la TMS es aplicada sobre la corteza

motora puede inducir una supresin transitoria de la contraccin tnica voluntaria de los
msculos de la mano ipsilateral. Este fenmeno es el ISP y se cree que est mediado por
neuronas excitatorias que a travs del cuerpo calloso se proyectan hasta interneuronas
inhibitorias contralaterales intracorticales. El iSP parece reflejar la integridad funcional
de las fibras que conectan ambas cortezas motoras a travs del cuerpo calloso.

La estimulacin transcraneal de corriente directa
La estimulacin transcraneal de corriente directa (tDCS) es una tcnica de estimulacin
cerebral no invasiva basada en la aplicacin de corrientes de estimulacin elctrica directa de
baja amplitud a travs de unos electrodos dispuestos sobre el cuero cabelludo. Estas corrientes
atraviesan el crneo hasta penetrar en el cerebro y, aunque existe una gran prdida de corriente
por el efecto de shunt o prdida de la corriente en el cuero cabelludo y el crneo, parece que la
corriente que alcanza la corteza cerebral es suficiente para ejercer su accin. Las corrientes
tienen una magnitud constante entre 0.5 y 2 mA y son aplicadas de segundos a minutos. Los
electrodos deben ser colocados en unos parches empapados en suero salino para favorecer la
conduccin elctrica.
Cuando la corriente alcanza la superficie de la corteza cerebral, la tCDS modifica el potencial
de transmembrana neuronal influenciando as el nivel de excitabilidad y modulando la frecuencia
de descarga neuronal. Esta capacidad de modificar la polaridad de la membrana neuronal
depende de la densidad de la corriente, el tamao de los electrodos y la duracin de la
estimulacin. La orientacin del campo elctrico, definida por la posicin y la polaridad de los
electrodos, es otro aspecto importante a valorar. La corriente fluye desde el ctodo o electrodo
con polaridad negativa, al nodo o electrodo con polaridad positiva, de forma que la posicin de
los electrodos debe precisarse correctamente, ya que los cambios en la direccin de la corriente
elctrica pueden modificar el efecto de la tDCS. Asimismo, la distancia entre ambos electrodos
debe ser la suficiente para evitar un efecto de shunt entre los mismos y que la corriente no
alcance entonces la superficie cerebral.
La aplicacin de estimulacin andica en la superficie del cuero cabelludo conducir a un
incremento en la actividad de las neuronas superficiales de la corteza cerebral y la estimulacin
5
6
catdica a una reduccin en la actividad de las mismas. Debido a que los campos estticos de la
tCDS no son capaces de producir la despolarizacin rpida requerida para generar un potencial
de accin en la membrana neuronal, se considera que el efecto final es bsicamente
neuromodulador, mientras que la TMS al ser capaz de despolarizar las membranas neuronales,
presenta un efecto tanto neuromodulador como neuroestimulador.

Figura 2: La estimulacin transcraneal de corriente directa {tCDS].

POSIBLES APORTACIONES DIAGNSTICAS DE LA ESTIMULACIN
MAGNTICA TRANSCRANEAL A LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DE LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Una de las principales aplicaciones de la TMS en la infancia es el estudio de los cambios
neurofisiolgicos de las enfermedades neurolgicas o psiquitricas, adems de constituir una
tcnica poderosa para el estudio del desarrollo del sistema nervioso central normal o bajo
condiciones patolgicas.
El hallazgo de correlatos neurofisiolgicos especficos resulta necesario en los trastornos
psiquitricos de la infancia, dado que permite caracterizar mejor a las enfermedades, facilitar el
diagnstico diferencial y obtener marcadores biolgicos. Es por ello que la estimulacin
magntica transcraneal, podra desarrollarse en un futuro cercano como una tcnica teraputica y
diagnstica en psiquiatra infantil.
6
7
Aplicacin diagnstica en Psiquiatra Infantil

El estudio de la excitabilidad cortical as como de la conectividad interhemisfrica en
neurologa y psiquiatra infantil, ha aportado hallazgos muy interesantes que han permitido
comprender parte de la fisiopatologa de estas enfermedades as como establecer correlatos
neurofisiolgicos que fortalezcan el diagnstico y diagnstico diferencial. El estudio de la
excitabilidad de la corteza motora en las enfermedades psiquitricas infantiles, probablemente no
constituye el rea de mayor inters, si bien se trata de una medida neurofisiolgica sencilla de
evaluar, fiable y fcilmente reproducible que puede establecerse como referencia.
De todos modos, la TMS permite la combinacin con otras tcnicas ms sofisticadas
como TMS y electroencefalografa (EEG); TMS y tomografa por emisin de positrones (PET);
TMS y resonancia magntica funcional (fMRI) o TMS y tomografa computarizada por emisin
de fotn nico (SPECT), que posibilitaran el estudio de otras regiones cerebrales de mayor en
psiquiatra infantil.
1. La TMS en el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH)
El estudio del papel de la corteza motora y de sus mecanismos inhibitorios intracorticales,
as como de los mecanismos de inhibicin intercorticales, es de significativa importancia dado
que la hiperactividad motora parece ser secundaria al insuficiente control del circuito cortico-
estriado-tlamo-cortical en el contexto de dficits bsicos en el control inhibitorio.
Los estudios neurofisiolgicos realizados con TMS han evidenciado como el TDAH
presenta, a) una disminucin en la inhibicin intracortical, probablemente secundaria a alteracin
intracortical o subcortical que proyecta a la corteza, y b) alteracin en la inhibicin intercortical
mediada por las fibras que conectan ambas cortezas motoras a travs del cuerpo calloso,
probablemente secundaria a mielinizacin defectuosa de las fibras del cuerpo calloso.
La inhibicin intracortical medida por SICI presenta una correlacin inversa con la
severidad de los sntomas de hiperactividad/impulsividad en el sndrome de Gilles de la Tourette,
es decir, cuanto menor es la inhibicin intracortical o cuanto ms desinhibida est la corteza
motora, mayor es la puntuacin en las escalas de hiperactividad. As, se ha propuesto SICI como
un marcador consistente de TDAH en el sndrome de Gilles de la Tourette.
7
8
La duracin del ISP presenta una correlacin inversa con las puntuaciones de
hiperactividad e inquietud en el adulto. En este caso, la presencia de esta medida neurofisiolgica
alterada confirma la persistencia del TDAH a lo largo del ciclo vital, desde la infancia hasta la
etapa adulta.
2. La TMS en el Sndrome de Gilles de la Tourette (SGT)
El Sndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es un trastorno neurolgico de inicio en la
infancia que presenta una elevada comorbilidad con el TDAH. Los estudios de neuroimagen
funcional y bioqumicos ponen de manifiesto que se trata de un trastorno en el que la alteracin
en el desarrollo de la neurotransmisin sinptica dopaminrgica, conduce a una desinhibicin en
el circuito cortico-estriado-tlamo-cortical.
El estudio de la corteza motora con TMS ha mostrado de forma consistente una reduccin
o incluso la ausencia del cSP asociado a la presencia de tics en el electromiograma del msculo
correspondiente en el SGT. Este cSP acortado puede observarse tambin en nios con trastorno
por Tics independientemente de la localizacin de los tics.
La presencia de una reduccin en la inhibicin intracortical medida por SICI no es
constante en el SGT y ha sido relacionada con la severidad de los sntomas de TDAH,
especficamente para las puntuaciones de hiperactividad. SICI adems presenta una correlacin
con la severidad de los tics, si bien esta correlacin no es tan robusta por lo que se ha propuesto
ms como un marcador de severidad de sntomas de TDAH que de tics.
3. La TMS en los trastornos del espectro autista (TEA)
El trastorno del espectro autista (TEA) que ha despertado mayor inters en el estudio de
medidas neurofisiolgicas con TMS, probablemente por su mayor afectacin motora, es el
sndrome de Rett. En la mayora de casos de Sndrome de Rett se puede encontrar una mutacin
en el cromosoma X, especficamente en el gen que codifica la protena MeCP2 [69-70] que
confirma el diagnstico.
Durante la etapa de destruccin acelerada (1-3 aos de edad), las nias presentan de forma
caracterstica una reduccin en el tiempo de conduccin motora central (CMCT) en reposo. Esta
alteracin parece exclusiva del Sndrome de Rett y se ha interpretado como resultado de una
8
9
organizacin sinptica anormal en la corteza motora, o bien secundario a alteraciones en las

motoneuronas corticales y espinales. La mutacin gentica asociada al Sndrome de Rett no est
siempre presente, de forma que la alteracin de este parmetro podra ser de utilidad diagnstica
especialmente en estos casos.
APORTACIONES DE LA TMS EN LA EVALUACIN Y MONITORIZACIN DE
FRMACOS
La TMS ofrece la posibilidad de estudiar el efecto de los frmacos con accin sobre el SNC.
Esto se lleva a cabo evaluando los cambios que estos frmacos generan en los mecanismos de
inhibicin intracortical y en el balance excitatorio-inhibitorio en la corteza motora y en sus
conexiones interhemisfricas.
Entre los frmacos ms utilizados en psiquiatra infantil se encuentran los psicoestimulantes
como el metilfenidato, y otros frmacos no estimulantes como la atomoxetina.
En nios con TDAH, el metilfenidato incrementa la inhibicin intracortical medida por SICI
y LICI, y aumenta la duracin del iSP as como disminuye su latencia. Estos cambios se han
asociado a mejora significativa en las puntuaciones de la escala Conners. La atomoxetina en
cambio disminuye la inhibicin intracortical medida por SICI.
La TMS ofrece de este modo nuevas aportaciones en el mecanismo de accin de los
psicofrmacos. La TMS podra permitir la evaluacin de la respuesta a nivel neurofisiolgico,
brindando la oportunidad de evaluar en cada individuo el efecto del frmaco a nivel cortical
ayudando as a individualizar los tratamientos de un modo ms preciso.

POSIBLES APORTACIONES TERAPUTICAS DE LA ESTIMULACIN CEREBRAL
NO INVASIVA EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DE LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
La bases neurobiolgicas de gran parte de los trastornos psiquitricos ponen de manifiesto la
alteracin funcional de determinadas redes neuronales como consecuencia de alteraciones en los
9
10
sistemas de neurotransmisin, as como la alteracin funcional de circuitos cerebrales

especficos.
La TMS es una tcnica de estimulacin cerebral no invasiva, indolora y segura, capaz de
modificar los estados de excitabilidad cortical. La TMS es capaz de incrementar de forma
especfica y selectiva patrones de actividad adaptativos, as como de reinstaurar el equilibrio
entre redes neuronales descompensadas, lo que la convierte en una tcnica prometedora en
psiquiatra infantil al poder ser utilizada para modificar circuitos disfuncionales antes de la
instauracin de estos cambios a largo plazo o de forma crnica.
La TMS ha resultado beneficiosa en el tratamiento de la depresin, la ansiedad, el trastorno
obsesivo compulsivo y la esquizofrenia en adultos, disponiendo de la aprobacin por la FDA
para el tratamiento de la depresin mayor resistente del adulto. En poblacin infantil su uso ha
sido ms limitado. Algunos de los estudios realizados con rTMS en poblacin infanto-juvenil,
han mostrado beneficios en la depresin mayor, el trastorno bipolar (fase depresiva), la
esquizofrenia, el sndrome de Gilles de la Tourette y el autismo, con buena tolerabilidad y
escasos o ningn efecto secundario. La mayor plasticidad cerebral en esta poblacin, puede
constituir un mayor potencial de respuesta y duracin a largo plazo de los efectos inducidos por
TMS.
El mecanismo a travs del cual esta tcnica resulta beneficiosa en los trastornos
psiquitricos, se basa en la capacidad de producir cambios en los neurotransmisores y
neuromoduladores endgenos, as como en la capacidad de inducir cambios duraderos en el
funcionamiento cerebral, cuyo mecanismo neurobiolgico parece subyacer en la plasticidad
sinptica. Uno de los mecanismos bsicos de la plasticidad sinptica es la potenciacin a largo
plazo (LTP), fenmeno ampliamente estudiado en el hipocampo, pero tambin demostrado en la
corteza prefrontal. La corteza prefrontal constituye un rea de mximo inters en psiquiatra
infantil, dada su implicacin en el funcionamiento ejecutivo y el control inhibitorio, as como su
relacin con determinadas alteraciones psicopatolgicas en la infancia. La posibilidad de actuar
sobre la excitabilidad de este rea y sus circuitos subyacentes, abre grandes posibilidades
teraputicas dado que las alteraciones en los circuitos fronto-estriatales han sido relacionados con
mltiples alteraciones psicopatolgicas en la infancia, como la hiperactividad motora en el
TDAH, las obsesiones en el TOC, los tics en el Sndrome de Gilles de la Tourette, las conductas
10
11
de atracn en la bulimia nerviosa, as como los pensamientos rumiativos en relacin a la

preocupacin por el peso y el cuerpo en la anorexia nerviosa.
Otro tipo de estimulacin no invasiva, la estimulacin transcraneal de corriente directa
(tCDS), se ha mostrado beneficiosa en el tratamiento de trastornos psiquitricos como la
depresin mayor, el craving en conductas adictivas como el alcoholismo, el tabaquismo y el
craving en relacin con alimentos. Adems, la tDCS tambin ha mostrado efectos beneficiosos a
nivel cognitivo en muchos de estos trastornos. Su uso en la infancia es muy limitado, si bien el
extraordinario perfil de seguridad y tolerabilidad, el gran potencial que est mostrando como
alternativa teraputica en adultos, as como su capacidad para guiar la plasticidad cerebral, la
convierten tambin en una tcnica teraputica prometedora en el campo de la psiquiatra infantil.
El desarrollo de protocolos teraputicos basados en tcnicas de estimulacin invasiva que
maximicen los beneficios de sta y minimicen los riesgos y efectos secundarios, ofrece una gran
oportunidad para el desarrollo de estrategias teraputicas no farmacolgicas en el campo de la
psiquiatra infantil. La posibilidad de combinar estas tcnicas con otras terapias de rehabilitacin
cognitiva as como con psicofrmacos, abren un rea prometedora para el desarrollo de nuevas
intervenciones y estrategias de potenciacin teraputica.
CONCLUSIN
A lo largo de esta revisin hemos realizado un breve resumen del uso actual de la
estimulacin cerebral no invasiva. En concreto, de la TMS y sus aplicaciones diagnsticas en los
trastornos psiquitricos del nio y del adolescente, as como del potencial teraputico de la TMS
y de la tCDS en esta poblacin. La mayor capacidad de plasticidad cerebral del nio
probablemente suponga un mayor beneficio de la estimulacin no invasiva, tanto en relacin a la
magnitud de la respuesta clnica como a la duracin de la misma. Los beneficios que han
mostrado estas tcnicas en los trastornos psiquitricos y neurolgicos del adulto, as como su
buen perfil de seguridad y tolerabilidad, aportan evidencias para fomentar su desarrollo como
herramienta diagnstica y teraputica prometedora y segura en nios y adolescentes.
Futuras investigaciones, con muestras suficientes de pacientes y estudios de seguimiento el
verdadero valor de estas tcnicas tanto desde el punto de vista diagnstico como teraputico.
11
12
BIBLIOGRAFA
1. Frye R, Rotenberg A, Ousley M, Pascual-Leone A (2008). Transcranial magnetic
stimulation in child neurology: Current and future directions. Journal of Child
Neurology 23 (1), pp 79-96.
2. Garvey M, Mall V. Transcranial magnetic stimulation in children. Clin Neurophysiol
(2008) May; 119 (5): 973-984.
3. Pascual-Leone A (2002). Handbook of transcranial magnetic stimulation. London/New
York: Arnold/Orford University Press.
4. Pascual-Leone A, Tormos Muoz JM. Estimulacin magntica transcraneal:
fundamentos y potencial de la modulacin de redes neurales especficas. Rev Neurol
(2008); 46 (Supl 1): s3-s10
5. Rubio-Morell B, Rotenberg A, Hernndez-Exposito S, PAscual-Leone A. Uso de la
estimulacin cerebral no invasiva en los trastornos psiquitricos de la infancia: nuevas
oportunidades y retos diagnsticos y teraputicos. Rev Neurol (2011); 53: 209-225

12
AN0REXIA Y B0LINIA EN LA REB
lranclscoCarlos8ulzSanz
Marla!esusManchnAsen[o
AmalalzqulerdoLllzo
AnalrucLuosoCasLellar
COMPLEJO ASISTENCIAL DE PALENCIA

34004 PALENCIA. ESPAA

INTRODUCCION
Desde la antigedad de nuestra civilizacin se ha relacionado el ayuno con la
renuncia, la espiritualidad y el ascetismo. Entre los sabios, los profetas y los santos de
todas las religiones y culturas han sido frecuentes los periodos de ayuno prolongado e
intenso. El ayuno se considera una prueba de fortaleza y auto control, y los sujetos
que la han practicado la justifican como un medio para conseguir beneficios
inmateriales, polticos o estticos.
En torno al ayuno siempre ha existido una combinacin peculiar entre retraimiento y
ostentacin. Los eremitas se trasladaban al desierto o a cuevas para alejarse del
mundo, pero sobrevivan gracias a la caridad y eran conocidos en aldeas lejanas.
Muchos ayunadores se sometan a ayunos muy prolongados drsticos a lo que
sobrevivan con mnima afectacin. Se transformaron en atraccin de feria y la gente
pagaba por visitarlos. Se las conoca como Fasting girls
i
. La mayora eran de origen
humilde, y constituan el soporte econmico para sus familias.
En los ltimos aos estamos ante una revolucin de la comunicacin sin precedentes,
ya que se dispone de un medio asequible, rpido y relativamente sencillo de
comunicacin multimedia con ms de 2000 millones de personas, que eran segn las
estadsticas el nmero de usuarios de internet en octubre 2011
ii
.
La red permite tener la sensacin (falsa) de controlar, la llave de paso entre intimidad y
exposicin. El usuario frente al ordenador se encuentra generalmente solo, con una
serie de dispositivos, teclado, micrfono, webcam que le permite mostrarse ante el
mundo con ms o menos realismo. Frente a l una pantalla con la que poder contactar
por consenso, con mltiples personas lejanas, que de otra manera nunca hubiera
conocido. Hoy por hoy todo parece posible; menos el contacto fsico.
13
LA EXPANSIN DE LA RED
El uso de internet es masivo entre adolescentes. Los nios muestran una enorme
facilidad para adquirir destrezas con las nuevas tecnologas, los productores lo saben
y desarrollan gran cantidad de juegos y aplicaciones destinados a personas de esas
edades. En el mundo desarrollado 7 de cada 10, internautas son menores de 35 aos.
Si durante el ao 2009 el 80% de los menores (10-15 aos) utilizaron internet, hoy
en da el porcentaje ha seguido creciendo
iii
. En un estudio publicado por la universidad
de Navarra se encontr que el 61% de los nios y nias de 14 aos preferan internet
a la televisin. Segn la revista Consumer en 1997, los datos de una encuesta,
realizada por Google, mostraban que en Espaa el 71% de los usuarios, recurre a
Internet para informarse sobre temas de salud.
Los adultos muestran preocupacin por el tiempo que pasan los adolescentes en
torno al ordenador, que distraen de otras actividades, y esas preocupaciones parecen
justificadas en la medida que los estudios demuestran que el 60% de los varones y el
50 de las mujeres de nuestro pas permanecen conectados una media de dos horas
diarias. Sin embargo segn este estudio, la verdadera preocupacin expresada por
los padres respecto a por internet tiene relacin con las limitaciones por el coste y el
acceso a las pginas de pago, por lo tanto cabe suponer que el acceso masivo al
ADSL domstico con tarifa plana ha tranquilizado a muchos padres
ii
.
Otra peculiaridad de la red es la gran facilidad para llegar a muchas personas. En la
leccin inaugural del curso 2009-10 en la Universidad de Deusto el profesor Del Val
comentaba que mientras la radio necesit 38 aos para alcanzar 50 millones de
usuarios Facebook, haba alcanzado100 millones de usuarios en 6 meses. Hoy un
video curioso en You Tube puede alcanzar en una semana millones de expectadores
sin procedimientos costosos de produccin
iv
.
La intimidad en la red es una cuestion trascendente. A pesar de los consejos, los
adolescentes proporcionan informacion despreocupadamente. Ademas las
caraceristicas de la red y la complejdad de los dispositivos que empleamos
habitualmente permite que enviemos una enorme cantidad de informacion sobre
nuestros contactos, preferencias, lugar de origen , y ubicacion sin que el usuario lo
sepa. Oliver Poster en su editorial de la revista Books seala que La Web favorece
las relaciones sociales pero tambin la intrusin en la vida privada por parte de
particulares o empresas comerciales; permite la difamacin y las informaciones falsas
sobre las personas. Cada vez resulta ms dificil mantener oculta eficazmente la
identidad en la red. Recientemente la polica tardo escasas horas en descubrir a unas
personas que utilizaban twitter para amenazar a un poltico famoso. La red preserva la
intimidad solo entre los familiares. Solo el 34% de los padres acompaa a sus hijos
mientras estn conectados y muy pocos padres poseen los conocimientos suficientes
para revisar las pginas web visitadas por sus hijos.
PERSONALIDAD DEL USUARIO
Uno de los peligros de internet entre los adolescentes es que su uso se produce a
costa de una reduccion importante de la actividad social con contacto fisico. Muchos
de los trastornos alimentarios comparten la ambivalencia entre el deseo de intimidad y
aislamiento, el miedo al contacto real por temor al rechazo asociados a sentimientos
14
de inadecuacion, e insatisfaccion con su aspecto, con un deseo de comunicarse y
compartir experiencias.
GENERALIDADES DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Los trastornos alimentarios han alcanzado proporciones alarmantes entre la poblacin
de los llamados pases desarrollados, principalmente entre mujeres adolescentes y
adultas jvenes.
La anorexia y la bulimia constituyen el grupo de los trastornos de la conducta
alimentaria. La anorexia nerviosa consiste en el rechazo a mantener un peso corporal
mnimo normal en un miedo intenso a ganar peso y en una alteracin significativa de la
percepcin de la forma o el tamao corporal. Las mujeres afectas de este trastorno
aunque hayan pasado la menarquia sufren amenorrea. Existen dos variedades o tipos.
El tipo restrictivo se caracteriza porque la prdida de peso se consigue haciendo dieta,
ayunando o realizando ejercicio intenso. En el tipo compulsivo/purgativo el individuo
recurre regularmente a atracones, purgas o ambos. Las purgas consisten en
provocarse el vmito, o usando diurticos, laxantes o enemas de una manera
excesiva. En la Bulimia consiste en la presencia de atracones definidos por la ingesta
de gran cantidad de alimento en un corto espacio de tiempo con la sensacin de
prdida de control sobre la ingesta del alimento, acompaado de conductas
compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso. Los
episodios de atracones y conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al
menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses. La bulimia puede ser
tipo purgativo cuando el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes,
diurticos o enemas en exceso,; o subtipo no purgativo cuando las conductas
compensatorias se basan en el ayuno o el ejercicio fsico intenso
v
.
HISTORIADE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN LA RED
Para encontrar el mayor referente de los movimientos en la red pro ana y pro mia nos
tenemos que trasladar a Argentina, a principios del siglo XXI. Cielo Latini naci en La
Plata el 14 de junio de 1985. Durante su adolescencia padeci anorexia purgativa. En
este periodo fue la autora de una de las pginas web con ms xito entre las personas
con trastornos alimentarios. La pgina la crea con 15 aos y la puso de nombre;
mecomoami .La autora contabilizaba unas 3000 descargas al mes en el ao 2000.
Recibi mltiples denuncias y quejas, de personas que entendan que se realizaba
una apologa de los trastornos alimentarios y que podran inducir conductas de riesgo
entre los adolescentes. La pgina web fue cerrada en varias ocasiones y en la
actualidad no existe. Cielo Latini consigui recuperarse de su enfermedad y
posteriormente escribi sus experiencias en un libro Abzurdah, con gran xito editorial,
especialmente en Iberoamrica. En el libro hace una buena descripcin de sus
experiencias y sentimientos. Desde entonces han surgido infinidad de pginas web,
blogs, foros sobre anorexia y bulimia, que tuvieron una rpida difusin a partir del ao
2001-2003, en Espaa y Sudamrica.
Campos Rodrguez
vi
ubica en octubre del 2004 durante un programa televisivo
americano, el inicio de la concienciacin ciudadana en los Estados Unidos sobre el
riesgo de estas pginas web. A partir de entonces ANAD y otras asociaciones
15
presionaron a los portales WEB y empresas de contenidos para cerrar pginas con
contenidos que incitaran a los trastornos alimentarios.
En el ao 2007 la asociacin espaola PROTEGELES manifestaba haber cerrado
ms de 300 webs sobre los trastornos alimentarios. La asociacin inicialmente fue
creada para la lucha en la red contra la pornografa infantil y en la actualidad
permanece con varios campos de accin abiertos. En la actualidad ha creado varias
pginas de internet, en su mayora blogs, para informacin general y la lucha contra
los trastorno alimentarios. IQUA es una asociacin apoyada por la Generalidad de
Catalua para preservar la calidad de la red. En marzo del 2011 en coordinacin con
ACAB, que es una asociacin catalana para la lucha contra la anorexia y la bulimia,
anunci la retirada contactos Facebook En septiembre 2011 el ministerio de Sanidad,
Poltica Social e Igualdad pidi a la red social Twitter aislar, respetando la libertad de
expresin", a aquellos perfiles que fomenten la anorexia y la bulimia.
Aunque pueda parecer que el cerco se estrecha y el riesgo se reduce, no es realmente
as: El peridico digital el confidencial
vii
anunciaba que la presencia de contenidos
nocivos sobre anorexia y bulimia en la red se haba multiplicado por cuatro en los
ltimos cinco aos. Es posible que gran parte se haya refugiado en tipos de
comunicacin menos accesible a crticos y censores. Las paginas pro Ana o pro Mia a
veces son un mero punto de encuentro y la comunicacin se desarrolla por correo
electrnico o sms. La identidad de los autores se camufla con facilidad
Existe una discrepancia entre autores sobre finalidad de los movimientos pro ana y
pro mia en el que nos deberamos detener. Por un lado estn los que acusan a los
autores de realizar apologa un papel activo en la afiliacin de nuevos miembros con
el riesgo que ello supone de inducir y agravar trastornos alimentarios en personas que
se acercan por curiosidad
viii
. Para otros estas pginas serian un reducto, un refugio
donde ponerse en contacto personas que presentan el mismo problema, que
comparten gustos, sueos e intereses y que alegan incomprensin, de la sociedad de
sus padres, y de los consejos mdicos de la red que alertan sobre una enfermedad
que niegan padecer. En esta lnea seala Campos Rodrguez
El fenmeno Pro-Ana y Ma de Internet puede entenderse como el fruto de un rechazo
al conjunto de afirmaciones socialmente consensuadas sobre la anorexia y la bulimia,
por parte de algunas personas que conviene con estas condiciones. Dicho rechazo
acaba cristalizando, en virtud de las posibilidades de socializacin que internet ofrece
a los ciudadanos, en la generacin espontnea de una subcultura, esto es, un grupo
social con sus propio sistema de metas y medios, opuesto al orden dominante y
caracterizado por la adopcin de signos y discursos compartidos que tienden a
afianzar los sentimientos de pertenencia y solidaridad entre los individuos que lo
integran

La lucha contra las pginas web de los trastornos alimentarios no ha hecho
distinciones entre estos contenidos y otros delictivos y lucrativos como la pornografa
infantil a pesar de que tan solo estos ltimos estn claramente tipificados en el cdigo
penal como delitos. Hemos sealado que algunas de las instituciones que las
combaten son las mismas y cuentan con la colaboracin de las fuerzas de seguridad
16
del estado, y de muchos particulares sorprendidos negativamente por el contenido de
dichas pginas. .

ASPECTOS COMUNES EN LAS PGINAS
Edad, Sexo, raza La mayora de las paginas parecen creadas por adolescentes de
sexo femenino en torno a los 20 aos. Los datos son estimaciones porque rara vez
escriben su edad, ni describen su aspecto fsico ni los estudios que cursan. Los giros y
las expresiones lingusticas hacen pensar en muchos casos que provienen desde
Hispanoamrica.
Grado de trastorno: Las pginas proceden de casos con cuadros consolidados,
probablemente en su mayora renan criterios de trastorno alimentario diagnosticable.
No muestran reparos en comentar presiones familiares para el tratamiento, consultas,
ingresos y fracasos con el tratamiento.
Impacto: En un estudio de la Universidad de Lovaina den el ao 2009 el 12,9% de las
chicas y el 5,9% de los chicos reconocan haber visitados webs de trastornos
alimentarios al menos una vez
ix
.

CONTENIDOS
Lo primero que sorprende son los colores, el entorno mgico de muchas de los blogs
que recuerdan a los diarios, las carpetas decoradas, los lbumes o las habitaciones
de muchas adolescentes. Contienen frases dibujos y material que se pasan unas a
otras. Son frecuentes smbolos como estrellas, dibujos fantasiosos, hadas, mascotas y
temas infantiles sobre cargados, acompaado de un fondo musical.
ltimamente se est extendiendo aadir una declaracin de intenciones en la que los
autores se comprometen a evitar contenidos raciales o denigrantes, as como no
ensear trucos para iniciar wannabes en los trastornos alimentarios. Tambin piden a
su vez, respeto, apoyo, y comprensin. En otras pginas aparece un aviso del
servidor advirtiendo sobre el contenido y advertencias para los menores.
La mayora de las paginas son blogs, que se han creado hace meses o pocos aos
pero que se actualizan con frecuencia. En octubre de 2007 en relacin con un curso
sobre trastornos alimentarios organizado en el Complejo Asistencial de Palencia reun
37 pginas pro Ana y pro Ma. He vuelto a revisarlas y he comprobado que en la
actualidad solo quedan 7 activas de las cuales algunas tenan nuevo propietario. Me
consta que muchas fueron cerradas presumiblemente en su mayora por el host ms
que por las autoras.
TEMAS DE LAS WEBS ANA Y MIA
Consignas: frases que se repiten en la mayor parte de las textos: Quod me nutrit, me
destruit (lo que me alimenta, me destruye) es una de las ms usadas, en especial tras
el tatuaje de Angelina Jolie.
17
Oraciones. Consisten en un texto breve, con ciertas aspiraciones poticas que consta
de advocaciones a Ana y Ma, y expresin de deseos y temores.
Dietas En las descripciones de los trastornos alimentarios se cita con frecuencia el
inters llamativo por la coleccin de dietas y la preparacin de platos que con
frecuencia ni prueban. Sus web recogen dietas y procedimientos para perder peso
Ana y Ma A la anorexia, la llaman Ana y a la Bulimia Ma no tienen trastorno
alimentario sino que son de Ana o de Ma. En sus escritos se refieren a Ana o Ma
como una diosa exigente, a veces dspota, a la que rezan, suplican e intentan
cumplimentar. No existe sentimiento grupal, muy pocas veces se expresan en plural y
no asumen como propios los comentarios de los dems.
Pro ana y pro mia. Sentimiento de afiliacin, e identificacin. En sntesis es la
palabra que utilizan para definirse a s mismas.
ED (del ingls eating disorders) trmino genrico para referirse a los trastornos
alimentarios .
Princesas Supone el ideal de belleza a conseguir Entienden que llegar a ser
princesas precisa una ruta inicitica de esfuerzo, sufrimiento y privaciones, en la que
es fundamental la dieta y a la que denominan Camino de la Perfeccin.
Wannabes En ocasiones cuando los adolescentes se acercan a estas pginas
solicitan consejos bsicos para empezar. Con frecuencia se autodenomina
Wannabes Aprendices. El termino es copiado, proviene del ingls want to be
(desear ser), se empez a emplearse en el mundo del surf de los aos 80 , haciendo
referencia a los expectadores que se quedaban viendo a los surfistas en la orilla del
mar, y mas tarde para denominar a los fans de artistas de xito que gustaban de usar
ropas y gestos de sus dolos. Algunas web especialmente americanas utilizan el
trmino espaolizado de guanabes.
Thinspiration; Thinspo (contraccin del thinspiration thin + inspiration del ingls
inspiracin/motivacin para ser delgada). Consiste en fotografas de personajes
famosos femeninos con delgadez extrema, o de hombres musculosos con el pecho
descubierto. Pueden ser distintas tomas de una misma persona, por la que la
adolescente muestra atraccin. Algunas fotos son modificadas con photoshop para
acrecentar su desnutricin Revisar las imgenes refuerza en su conducta. Una
variante es presentar fotografas tomadas por ellas mismas en su habitacin o en el
cuarto de bao. Las foto son de su mismo cuerpo, en traje de bao delante del el
espejo, buscando que el flash les oculte la cara. A estas fotos las denominan Real
thinspo
"Reverse thinspiration" (thinspiration inversa) consiste en guardar fotografas de
personas especialmente obesa, a veces con obesidad mrbida desagradable con el
fin de ayudarse a seguir perdiendo peso autoreforzando el miedo y el rechazo a esas
imgenes. Cuando renen galeras de fotos de grandes obesos y obesa, en distintas
posturas, sobre todo ingiriendo grandes cantidades de comida lo denominan
genricamente Mounstrolandia
Tips =. Se trata de Consejos breves y prcticos para perder peso, La palabra
tambin pero tambin se ha utilizado en el mundo de la moda, como pequeos
18
truquillos sobre el maquillaje o para realzar el aspecto, tambin en otras reas como
idiomas. Los tips han sido uno de los motivos de preocupacin para las autoridades. .
Los tips que presentamos en cursiva proceden de un blog que funcionaba en el 2007,
cerrado en la actualidad
x

Tips para Vomitar: Incluyen aspectos como la manera de vomitar para no ser
descubierta, la ingesta de agua para provocarse el vmito, el uso del cepillo de
dientes, los alimentos ms desagradables de vomitar
Cualquier cosa condimentada (no es broma, al vomitar arde muchsimo,
especialmente en la nariz).
Tips para no comer: Muchos de los consejos se escriben para aliviar la
sensacin de hambre durante la dieta
Al oler algo muy dulce tu cuerpo lo registra como que lo has comido, venden
inhaladores con aromas a pltano y vainillas, cosas muy empalagosas, cmprate
algn aromatizante para esos momentos.
Tips para engaar: Introducen consejos para ocultarse delante de familiares,
mdicos, compaeros de trabajo, e incluso amigas

Siempre que tengas la oportunidad, diles a tus amigos y familiares que te sientes
sper bien y que no necesitas perder ni un gramo. Eso va a alejar todas las dudas que
tengan sobre ti y tu autoestima.
Tips cognitivos: No necesitan comentario
Cuando comas imagnate que tu mayor thinspiration te est viendo y odindote.
Come muy despacio. Observa como la dems gente come y sintete superior! Tu no
necesitas esa comida!.

Ellos estn alimentando sus gordos cuerpos y hacindose cada vez ms gordos,
puedes verlos crecer! Es asqueroso.

Nivel: es el nmero de das que llevan a dieta absoluta. Los Ana presumen conocer la
expresin de la sensacin de hambre en los niveles (das) de ayuno As comentan que
los mayores sensaciones de hambre se experimentan en los 5 primeros das de
ayuno, especialmente en el 3, y como superada esta fase la sensacin de hambre
desaparece
Vegano: que no consume ningn tipo de alimento animal. Ni leche, ni queso, ni miel,
etc... Por supuesto ni huevos, ni pescado ni carne.
Self-injury (auto mutilacin) En los trastornos alimentarios consiste principalmente
en producirse pequeos cortes en brazos y piernas. Buscan lugares accesibles, fciles
de ocultar entre la ropa En ocasiones se producen golpes y quemaduras. El
significado de la auto mutilacin es variable. Puede ser un auto castigo por una
19
transgresin, diettica, o por no haber conseguido el objetivo de prdida de peso
buscada. Pero en otras ocasiones se las provocan literalmente para perder peso a
travs de la prdida de sangre por el sangrado, y el gasto calrico por el proceso de
cicatrizacin y de reparacin. En algunas web publican el efecto del dolor como
perdida de energa a consecuencia del estrs para el organismo que supone: El
dolor aumenta hasta un 10% el metabolismo aseguran. En otros casos el dolor les
permite e canalizar y aliviar sentimientos intensos de ansiedad, tristeza o malestar
puntuales.
IDENTIFICACION
En las pginas web se proponen modos de reconocerse entre s las anorxicas y las
bulmicas. El ms comn es el uso de pulseras, roja en el caso de las anorxicas y
moradas en las bulmicas. O el smbolo del lazo de unos de los dos colores o de
ambos. Las anorxicas buscan pulseras entre adolescentes de su edad, cuando las
ven se sienten reforzadas, pero rara vez entablan conversacin.
REPLICA EN LA RED:
En las pginas sobre trastornos alimentarios se encuentran intervenciones
individuales, con comentarios crticos sobre ambos trastornos. Los realizan
particulares a ttulo individual, con ms buena voluntad que acierto, porque chocan con
el ncleo duro de sus sntomas: la obstinacin y los miedos. A estos comentarios las
adolescentes con estos problemas ni contestan ni argumentan, y cuando lo hacen es
de manera genrica: djame en paz!.
No pelees con los que hablan ms de las personas delgadas o hacen alusin a
comentarios como debe ser anorxica, mugre vieja bulmica o cosas as. Mantente al
margen, ellos no entienden, tu eres ms que ellos.

DISCUSION

CONCLUSIONES
1.La expansin de internet en los ltimos aos ha sido enorme entre todos los grupos
de edad, pero especialmente entre las adolescentes. Las personas con desrdenes
alimentarios encuentran en internet una plataforma para establecer contactos,
apoyarse, y compartir trucos para defenderse de un entorno que consideran hostil al
oponerse a sus deseos.

Correspondencia: Francisco Carlos Ruiz Sanz. fruizsanz@gmail.com

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21

SOMATIZACIN DIGESTIVA EN EL PACIENTE PEDITRICO.
DOLOR ABDOMINAL CRNICO.
Gonzalo Botija Arcos. Servicio de Pediatra. Hospital Fundacin Alcorcn.

INTRODUCCIN:
Los trastornos somatomorfos en la infancia y la adolescencia se definen como un
grupo de trastornos en los que la caracterstica comn es la presencia de sntomas fsicos
que sugieren una enfermedad mdica y que no pueden explicarse completamente por la
presencia de una enfermedad, efectos de una sustancia o por otros trastornos mentales.
La clnica somtica en la infancia representa una forma de expresin del sufrimiento
emocional, constituyendo un mecanismo de defensa ante la angustia producida por un
conflicto psquico.
El dolor abdominal crnico tiene una gran importancia dentro de los trastornos
somatomorfos de la infancia, no slo por su frecuencia sino por la ansiedad que genera
en el nio y sus familiares, que demandan un diagnstico y tratamiento para el mismo.
El abordaje y manejo del dolor abdominal crnico en el nio se convierte en un reto
para el especialista.

DOLOR ABDOMINAL CRNICO:
El trmino de dolor abdominal recurrente fue introducido por Apley y Naish en
1958. Inicialmente se defini como un sndrome caracterizado por la presencia de tres o
ms episodios de dolor, durante un perodo de tres meses, capaz de limitar las
actividades y funciones del paciente, con intercrisis asintomticas. En la prctica clnica
el trmino se aplicaba tambin a episodios recidivantes de dolor de ms de un mes de
duracin.
En el ao 2005, el Subcomit de dolor abdominal crnico de la Academia Americana
de Pediatra (AAP) y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin Peditrica, (NASPGHN) recomendaron retirar los trminos dolor abdominal
recurrente y recidivante para emplear slo el de dolor abdominal crnico (DAC), que
definen como dolor abdominal de larga duracin, continuo o intermitente de origen
orgnico o no.
I.- EPIDEMIOLOGA:
La prevalencia real del dolor abdominal en nios y adolescentes es desconocida.
Estudios longitudinales prospectivos revelan que entre el 13-38% de los nios y
adolescentes presentan al menos un episodio de dolor abdominal semanal, y hasta en el
24% de los nios, este dolor se prolonga ms de 8 semanas. En nios ms pequeos la
prevalencia de dolor abdominal (al menos 5 episodios de dolor abdominal en el ltimo
ao) fue de 3,8% a los 2 aos, 6,9% a los 3 aos y 11,8% a los 6 aos.
El dolor abdominal crnico se asocia de forma muy importante con absentismo
escolar, ansiedad en el paciente y en el entorno familiar y a una alta demanda de
asistencia sanitaria, suponiendo hasta el 2-4% de las consultas peditricas.
22

II.- FISIOPATOLOGA:
Los estudios actuales sugieren que el dolor abdominal crnico, ms que un trastorno
de la motilidad gastrointestinal como se haba propuesto, estara asociado a una
reactividad intestinal anmala frente a estmulos:
Fisiolgicos: alimentos, distensin abdominal, cambios hormonales
Nocioceptivos: inflamatorios.
Psicolgicos estresantes: ansiedad de separacin, inadecuacin de los aportes
afectivos, dificultad en la resolucin de conflictos, trastornos de vnculo
Esta reactividad intestinal anormal consistira en una disminucin del umbral lgico
en respuesta a cambios en la presin intraluminal y a hiperalgesia visceral. Se reconocen
2 tipos de hiperalgesia visceral:
Hiperalgesia visceral primaria: secundaria a una sensibilizacin de las neuronas
de los ganglios de la cadena dorsal produciendo dolor ante estmulos que
normalmente estn por debajo del umbral del dolor (hiperalgesia) o ante
estmulos que generalmente no producen dolor (alodinia).
Hiperalgesia visceral secundaria: se produce por un aumento de la percepcin
consciente del dolor ocasionada por cambios bioqumicos en la va sensitiva
aferente que enva estmulos dolorosos de la mdula a la corteza cerebral.
Procesos intercurrentes que cursen con inflamacin de la mucosa intestinal como
infecciones (gastroenteritis agudas por Salmonella o Campylobacter), alergias
alimentarias o enfermedades inflamatorias primarias pueden producir una
sensibilizacin de los nervios aferentes, desencadenado la hiperalgesia visceral. Se ha
propuesto que tras un proceso inflamatorio agudo se produciran cambios a nivel del
aparato neuromuscular intestinal. Los nervios aferentes viscerales establecen sinapsis en
las mismas interneuronas que las vas sensitivas de la piel y los msculos abdominales,
produciendo una dispersin de la localizacin del dolor que dificulta la diferenciacin
entre dolor musculoesqueltico y somtico (convergencia viscerosomtica).

III.- CLASIFICACIN DEL DOLOR ABDOMINAL CRNICO:
Dolor abdominal crnico orgnico.
Dolor abdominal crnico no orgnico:
Dolor abdominal crnico por somatizacin
Dolor abdominal crnico funcional (criterios Roma III):
Dispepsia funcional.
Sndrome de intestino irritable.
Migraa abdominal.
Dolor abdominal funcional.
Sndrome de dolor abdominal funcional.

23

IV.- EVALUACIN DEL DOLOR ABDOMINAL CRNICO:
Para la valoracin inicial del paciente con dolor abdominal crnico es fundamental la
realizacin de una historia clnica y una exploracin fsica completa, poniendo especial
nfasis en aquellos signos o sntomas de alarma, cuya presencia sugiere un origen
orgnico de la enfermedad.
Sntomas en la historia clnica sugestivos de organicidad:
Dolor que se localiza lejos del rea periumbilical (sobre todo hipocondrio y fosa
iliaca derecha) o irradiado.
Dolor que despierta al paciente por la noche.
Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, o
lcera pptica.
Prdida involuntaria de peso.
Disminucin de la velocidad de crecimiento.
Pubertad retrasada.
Disfagia.
Vmitos persistentes.
Sangre en las heces.
Diarrea nocturna.
Cambios importantes en el ritmo o aspecto de las deposiciones.
Manifestaciones extraintestinales: fiebre inexplicada, artritis, uvetis.

Signos en la exploracin fsica sugestivos de organicidad:
Dolor a la palpacin en fosa iliaca o hipocondrio derecho.
Enfermedad perianal (fisuras, fstulas, abscesos perianales).
Masas palpables.
Distensin abdominal.
Hepatomegalia o esplenomegalia
Es importante establecer desde la primera visita una relacin de confianza con el
nio y su familia, compartiendo su preocupacin. Habr que valorar adems en todos
los casos la actitud del nio y los padres, as como la relacin existente entre ambos,
indagando sobre la posible presencia de factores estresantes y sntomas emocionales o
conductuales.
En el transcurso del estudio, mientras se descarta causa orgnica, o desde el inicio si
existe una gran sospecha de trastorno somatomorfo, se deber remitir al paciente para
valoracin por paidopsiquiatra. Los trastornos somotomorfos requieren un alto ndice
de sospecha y el diagnostico debe hacerse siempre en base a criterios positivos y no ser
24

un diagnstico de exclusin. Podemos encontrar en una primera aproximacin
diagnstica, unas serie de sntomas en el nio y su familia que nos orientarn a
sospechar un trastorno somatomorfo.
Signos de alarma que inducen a pensar posible trastorno somatomorfo:
En el nio:
Trastornos del sueo.
Trastornos alimentarios.
Enuresis/encopresis.
Miedos excesivos
Ansiedad de separacin.
Temperamento perfeccionista.

En la familia:
Familia conflictiva.
Negacin de los conflictos.
Dificultad para la resolucin de problemas.
Sobreproteccin y rigidez excesiva.
Enfermedad fsica o psquica de los padres.

IV.A.- DOLOR ABDOMINAL CRNICO ORGNICO:
La prevalencia de organicidad en los pacientes con dolor abdominal crnico es
variable (5-15%). Siempre debe considerarse como primera posibilidad en nios
menores de 4 aos.
Si hay sntomas o signos cuya presencia pueda sugerir un origen orgnico, se
plantear la realizacin de estudios complementarios, que han de solicitarse de forma
escalonada y orientados segn el tipo de dolor abdominal. Los estudios iniciales
generalmente incluyen hemograma, VSG, bioqumica bsica, perfil heptico,
amilasa/lipasa, sedimento de orina, parsitos en heces, y ecografa abdominal segn la
sospecha clnica. No existe una relacin causa-efecto demostrada entre la infeccin por
H. pylori y el DAC, por lo que no esta indicada la bsqueda rutinaria de la infeccin
mediante mtodos no invasivos (test del aliento o antgeno en heces). Si los sntomas
sugieren una enfermedad pptica, estara indicada la realizacin de una endoscopia
digestiva alta.
Principales causas de dolor abdominal crnico orgnico en el nio:
Esofagitis. Gastritis. lcera pptica.
Intolerancia a hidratos de carbono: lactosa, fructosa.
Enfermedad celiaca.
25

Estreimiento.
Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa).
Infecciones gastrointestinales: parsitos (Giardia, Criptosporidium), vricas
(gastritis por citomegalovirus), bacterianas (tuberculosis).
Alteraciones genito-urinarias: infeccin de orina, hidronefrosis, urolitiasis,
quiste de uraco, quiste ovario.
Alteraciones hepato-biliares: hepatitis, colelitiasis, quiste de coldoco.
Pancreatitis crnica o recurrente.
Invaginacin recurrente, malrotacin intestinal, hernia inguinal o de pared
abdominal.
Enfermedades sistmicas: porfiria aguda intermitente, fiebre mediterrnea
familiar, intoxicacin por plomo, crisis falciforme, prpura de Schlein-Henoch.

IV.B.- DOLOR ABDOMINAL CRNICO POR SOMATIZACIN:
El dolor abdominal de etiologa psicosomtica se encuadra segn CIE-10 y DSM-
IV, dentro del diagnstico de trastorno por dolor somatomorfo. En este trastorno la
caracterstica fundamental es la existencia de un dolor no simulado que provoca un
deterioro de la actividad del individuo, existiendo unos factores psicolgicos que
desempean un papel importante en el inicio, exacerbacin y mantenimiento del mismo.
Los trastornos psicosomticos son una de las formas clnicas de expresin ms
comn de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia. Algunos estudios
relacionan el dolor abdominal en la infancia con un aumento del riesgo de presentar otra
enfermedad psiquitrica comrbida, fundamentalmente depresin y ansiedad, as como
aislamiento social y disminucin del rendimiento escolar. Otros consideran el dolor
abdominal crnico como un factor predictivo de enfermedad psiquitrica en el adulto.
En funcin de la duracin del cuadro, se hablar de dolor somatomorfo agudo
cuando la duracin en inferior a 6 meses o crnico si es superior a 6 meses. En algunos
casos el dolor abdominal puede asociar otros sntomas somticos gastrointestinales,
neurolgicos o dolorosos recurrentes produciendo un deterioro en las actividades diarias
del nio, este cuadro se conoce como trastorno de somatizacin.

En la mayora de los trastornos somatomorfos existen unos factores favorecedores o
predisponentes que confieren una vulnerabilidad al nio haciendo que ante la presencia
de factores precipitantes intercurrentes se desencadene el trastorno somatomorfo, por
ltimo existirn una serie de factores mantenedores que contribuirn a la cronicidad del
proceso.

Factores predisponentes:
Dificultad para la expresin del lenguaje (alexitimia).
Determinadas caractersticas temperamentales (perfeccionista, responsable,
ansioso, tmido).
26

Fenmeno de amplificacin somatosensorial (tendencia a amplificar las
sensaciones somticas y percibirlas como dolorosas).
Ansiedad de separacin (fundamentalmente de la figura materna).

Factores precipitantes:
Acontecimiento vitales estresantes: prdida o duelo, nacimiento de un hermano,
cambio de domicilio o colegio, fracaso escolar, acoso, violencia, frustracin
amorosa, maltrato o abuso sexual.
Identificacin proyectiva: la existencia de dolor abdominal en algn familiar
cercano puede precipitar la existencia de un sntoma similar en el nio.

Factores mantenedores:
Ganancias primarias y secundarias.
Factores iatrognicos.
Comorbilidad.
Distorsiones cognitivas.
Alteraciones perceptivas.

Una vez evaluado el paciente el paciente se debe valorar si cumple criterios para el
diagnstico de trastorno por dolor somatomorfo y realizar el diagnostico diferencial con
otras psicopatologas que pueden cursar con dolor abdominal como parte de su
sintomatologa.

IV.C.- DOLOR ABDOMINAL CRNICO FUNCIONAL:
Los trastornos gastrointestinales funcionales incluyen un conjunto de sntomas
crnicos y recurrentes no explicados por anomalas estructurales o bioqumicas. La
prevalencia de estos trastornos como motivo de consulta en la edad peditrica es muy
alta, siendo los mas frecuentes la regurgitacin del lactante, los trastornos de la
defecacin y el dolor abdominal.

En la actualidad se considera para explicar su origen el modelo bio-psico-social y
para clasificarlos y normalizar las definiciones utilizadas por los pediatras se emplean
los llamados criterios de Roma, una clasificacin de los trastornos funcionales
inicialmente del adulto, agrupndolos por sntomas en grupos homogneos (criterios
Roma I, 1990). El primer intento de definir criterios y estandarizar los diagnsticos de
los trastornos funcionales en nios lo constituyeron los criterios Roma II, publicados en
1999. Su aplicacin mostr diversas limitaciones y la posibilidad de ser mejorados, lo
que llevo a la publicacin en el ao 2006 de los criterios Roma III, basados en la
experiencia clnica y en la informacin cientfica disponible.
Trastornos gastrointestinales funcionales relacionados con dolor abdominal
(Criterios Roma III):
Nios de 4 a 18 aos con presencia de los siguientes sntomas al menos una vez a la
semana durante al menos dos meses previos al diagnstico:

1.- Dispepsia funcional:
27

Dolor abdominal persistente o recurrente localizado en hemiabdomen superior.
No mejora con la defecacin ni se asocia a cambios en la consistencia o
frecuencia de deposiciones.
No evidencia de enfermedad orgnica que justifique los sntomas.

2.- Sndrome de intestino irritable:
Dolor o disconfort abdominal asociado a dos o mas de los siguientes sntomas al
menos durante el 25 % del tiempo:
Mejora con la defecacin.
Aparicin asociada a cambios en la frecuencia de deposiciones.
Aparicin asociada a cambios en la consistencia de deposiciones.

3.- Migraa abdominal:
Episodios paroxsticos de dolor periumbilical intenso y agudo al menos de una
hora de duracin.
Intervalos libres de sntomas en las ltimas semanas o meses.
El dolor interfiere con la actividad habitual.
El dolor se asocia a dos o mas de las siguientes caractersticas:
Anorexia, cefalea, nauseas, vmitos, fotofobia, palidez
Al menos dos episodios en el ultimo ao.

4.- Dolor abdominal funcional de la infancia:
Dolor abdominal episdico o continuo.
Criterios insuficientes para otros trastornos gastrointestinales funcionales.

5.- Sndrome del dolor abdominal funcional de la infancia:
Dolor abdominal funcional que se acompaa adems de alguno de los siguientes
criterios durante al menos el 25% del tiempo:
Prdida de las actividades habituales.
Sntomas somticos asociados como cefalea, dolor de miembros o
alteracin del sueo.

28

V.- MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL CRNICO NO
ORGNICO.
Una vez que se ha realizado el diagnstico de dolor abdominal crnico no orgnico
(funcional o psicosomtico) la aproximacin al manejo del mismo debe hacerse
basndose en el modelo bio-psico-social de estos trastornos, el cual pone de relieve la
importancia del entorno fsico, social as como las comorbilidades psicolgicas. El xito
en el tratamiento de los pacientes comienza con el establecimiento de una relacin
mdico-paciente eficaz. El mdico debe adoptar una postura de escucha activa, siendo
receptivo con las preocupaciones y miedos del paciente y su familia, a la vez que debe
ofrecer garantas de que el diagnstico de dolor abdominal funcional o somtico no es
un fallo en la identificacin de una enfermedad subyacente. Explicar la fisiopatologa
del dolor visceral en el contexto de un eje cerebro-intestino puede ser til, pero los
sntomas deben ser siempre aceptados como reales.
Es importante dejar claro que la respuesta al tratamiento suele ser gradual y es bueno
establecer metas realistas como la mejora progresiva de los sntomas o el
mantenimiento de las actividades normales de la vida diaria, en lugar de las expectativas
de una curacin rpida. En general el manejo debe ser multidisciplinar y adaptado a los
sntomas especficos del paciente y factores desencadenantes identificables.
A pesar de las intervenciones teraputicas que se emplean, los mdicos deben ser
conscientes del potencial del efecto placebo en estos pacientes. En muchos estudios que
muestran un fracaso para demostrar beneficio significativo con una intervencin
teraputica, este no se debi a la ausencia de respuesta a esta intervencin sino a un
fuerte efecto placebo, que no permiti que existieran diferencias significativas.
Los tres principales enfoques teraputicos incluyen las intervenciones dietticas, la
medicina psicosocial y la farmacologa.

1.- Terapia Diettica:
Restricciones dietticas:
La intolerancia a la lactosa ha sido implicada como un posible factor en los
pacientes con dolor abdominal crnico, sobre todo en aquellos que asocian diarrea.
La actividad de la lactasa intestinal tiene un pico mximo de actividad a los 2-3
aos, disminuyendo despus de forma gradual con la edad. El diagnostico de
intolerancia primaria a la lactosa es raro en nios pequeos, pero debe ser
considerado en nios mayores y adolescentes, pudiendo realizar en estos paciente
una dieta con exclusin o disminucin de la lactosa. No existen datos que apoyen el
beneficio de una dieta con exclusin de la lactosa en el resto de pacientes con dolor
abdominal crnico.
Del mismo modo, la malabsorcin de otros hidratos de carbono como la fructosa
tambin se han implicado en la patognesis del dolor abdominal crnico. Su
exclusin de la dieta tampoco estara indicada de forma sistemtica, solo en
aquellos pacientes en los que se demuestre con una intolerancia a la misma.

Fibra:
Muchos mdicos recomiendan de forma rutinaria el uso de fibra diettica para
producir deposiciones ms frecuentes y disminuir el dolor abdominal. Estos agentes
29

ayudan a ablandar las heces y por tanto mejoran el trnsito colnico. En adultos la
evidencia para apoyar el uso de fibra es limitado por los resultados contradictorios
de los estudios y la calidad de los mismos, los resultados de los meta-anlisis no
demuestran diferencias respecto a placebo.
En nios los datos sobre el posible beneficio de la fibra diettica no estn claros
y debe ser sopesado al riesgo bajo, pero existente de aumento del dolor abdominal
descrito en pacientes adultos. Sin embargo en casos seleccionados sobre todo en
aquellos que asocian estreimiento podra ser razonable la realizacin de una prueba
teraputica.

Probiticos:
Se cree que las bacterias comensales del tracto gastrointestinal juegan un papel
importante en la homestasis, mientras que las alteraciones de estas poblaciones han
sido implicadas en la alteracin de la motilidad, hipersensibilidad visceral,
fermentacin colnica anormal y la activacin inmunolgica. Esta hiptesis ha sido
respaldada por la descripcin de casos de dolor abdominal crnico desencadenado
por infecciones gastrointestinales y el uso de antibiticos los cuales alteraran la
flora intestinal, as como el hallazgo de poblacines significativamente menores de
Lactobacillus y bifidobacterias en pacientes con sndrome de intestino irritable con
predominio de diarrea. Los probiticos pueden actuar en estos pacientes restaurando
el equilibrio microbiano, mejorando la barrera mucosa intestinal o alterando la
repuesta inflamatoria.
Diferentes mtodos, frmulas, dosis y medidas de resultados han hecho que sea
difcil sacar conclusiones sobre la eficacia de los probiticos. Un meta-anlisis
reciente en adultos concluy que los probiticos podran tener cierto beneficio en
los pacientes con sndrome de intestino irritable, aunque la magnitud del beneficio,
el tipo, la dosis y frecuencia de administracin no estn claros. Los datos de los
estudios peditricos son igualmente conflictivos, mostrando resultados
contradictorios.

En general no hay pruebas de que la restriccin de carbohidratos de la dieta, los
suplementos de fibra o los probiticos sean eficaces en el manejo de restos pacientes. Se
necesitan ms estudios para evaluar el papel de las intervenciones dietticas, hasta
entonces, estas opciones pueden considerarse de forma individualizada.

2.- Intervenciones psicosociales:
La aceptacin del modelo bio-psico-social ha servido de base para el uso de
intervenciones psicosociales, que incluyen la educacin de los padres, terapia familiar,
terapias cognitivo-conductuales, relajacin, distraccin, hipnoterapia y biofeedback.
Muchas de estas estrategias no slo persiguen la mejora clnica de los sntomas sino
promover la capacidad del nio para ser capaz de controlar los sntomas. Un meta-
anlisis reciente revela que las intervenciones psicolgicas con eficaces en el
tratamiento de los sntomas somticos en los pacientes con trastornos gastrointestinales
funcionales.
30

El objetivo de la educacin psicolgica es informar a los pacientes y sus familiares
acerca del dolor abdominal y su relacin con factores desencadenantes psicolgicos que
pueden agravarlo. La terapia familiar tiene como objetivo valorar las relaciones e
interacciones familiares, en vez de a cada individuo de forma aislada, con el objetivo de
cambiar conductas maladaptativas, incrementar la tolerancia a los sntomas y fomentar
habilidades individuales para afrontarlos. La atencin de los padres a las quejas de los
nios, se ha visto que aumenta significativamente los sntomas, en comparacin con
otras estrategias como la distraccin.
La terapia cognitivo-conductual (TCC), el tipo ms comn de psicoterapia empleada
en estos pacientes, se basa en las interacciones complejas entre los pensamientos,
sentimientos y comportamientos. El objetivo de la TCC incluye el aprendizaje de
habilidades para un mejor afrontamiento y resolucin de problemas, la identificacin de
factores desencadenantes y la reduccin de las reacciones desadaptativas hacia ellos.
Las tcnicas especficas pueden incluir, llevar un diario de sntomas, sentimientos,
pensamientos y comportamientos, la adopcin de tcnicas de distraccin y relajacin, el
uso de refuerzos positivos o negativos para la modificacin del comportamiento, y el
enfrentamiento gradual a las actividades que han sido evitadas. El subcomit de dolor
crnico de la Academia Americana de Pediatra (AAP) concluy que la TCC puede ser
til para mejorar el dolor y la discapacidad funcional de los pacientes a corto plazo.
La relajacin se usa generalmente asociada a otras terapias con el objetivo de reducir
el estrs psicolgico. Diferentes mtodos pueden ser empleados con el objetivo de
disminuir la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, consumo de
oxgeno o actividad de las ondas cerebrales. La respiracin abdominal o profunda
estimula el sistema nervioso parasimptico incrementando la sensacin de calma y
relajacin. En la relajacin muscular progresiva los nios son guiados para tensar de
forma sistemtica y relajar cada grupo muscular del cuerpo. La imaginacin guiada es
una forma de relajacin donde a los pacientes se les ensea a imaginarse a si mismos en
una escena tranquila o pacfica para crear un vaci de la experiencia de estrs y
ansiedad.
En general la TCC parece ser un tratamiento eficaz para los nios con dolor
abdominal crnico. Sin embargo muchos de los estudios incorporan mltiples
intervenciones en combinacin con la TCC, lo cual hace ms difcil determinar la
contribucin especfica de la TCC a la mejora de los sntomas. Tambin existen datos
que apoyan el uso de hipnoterapia en estos pacientes, aunque stos son limitados. En
general parece razonable la incorporacin de las terapias psicosociales al tratamiento de
estos pacientes.

3.- Terapia Farmacolgica:
La base del tratamiento farmacolgico en los pacientes con dolor abdominal crnico,
se basa en la comprensin de las interacciones entre el sistema nervioso central, el
sistema nervioso entrico y el tracto gastrointestinal, el eje cerebro-intestino. Las
dianas del tratamiento farmacolgico incluirn la musculatura lisa del tracto
gastrointestinal, los receptores de neurotransmisores perifricos, las interneuronas de la
mdula espinal y las reas corticales responsables de la percepcin del dolor. Frmacos
inicialmente usados para el tratamiento de la depresin, ansiedad o epilepsia han sido
adoptados para el manejo del dolor abdominal crnico por sus efectos sobre el sistema
nervioso central y perifrico.
31

Antidepresivos:
Los antidepresivos son uno de los frmacos ms estudiados en los pacientes con
dolor abdominal crnico. Entre los mecanismos de accin se incluyen la
disminucin de la percepcin del dolor, la mejora del estado de nimo y del patrn
de sueo as como la modulacin directa sobre el tracto gastrointestinal a travs de
los efectos anticolinrgicos. Revisiones recientes muestran que tanto los
antidepresivos tricclicos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS) tienen beneficio en los pacientes con trastornos gastrointestinales
funcionales. Sin embargo en los ltimos aos, el uso generalizado de los
antidepresivos en nios y adolescentes se ha atenuado sobre todo despus de las
advertencias de la FDA en 2004, sobre el aumento de las ideas y comportamiento
suicida, sin embargo meta-analsis posteriores no demostraron que este aumento de
las ideas o comportamientos suicidas, conllevara un mayor riesgo de suicidio.
Estos frmacos, no deben usarse como tratamiento de inicio, sin embargo
pueden resultar muy tiles en aquellos pacientes en los que la ansiedad o la
depresin asociada domina el cuadro clnico.

Espasmolticos:
Los espasmolticos podran ser tiles en estos pacientes disminuyendo los
episodios de dolor abdominal al disminuir los espasmos de la musculatura lisa
gastrointestinal que pueden provocar dolor. Estudios en adultos han demostrado
eficacia en pacientes con sndrome de intestino irritable, sin embargo la gran
variabilidad entre los estudios en cuanto al preparado usado, la formulacin, la
medicin de resultados y la calidad metodolgica hacen que deban tomarse con
cautela estos datos. En nios no existen datos de estudios clnicos relevantes con
espasmolticos.

Ciproheptadina:
La ciproheptadina es un frmaco con mltiples mecanismos de accin,
incluyendo antihistamnico, anticolinrgico y antiserotoninrgico. Se ha usado como
estimulante del apetito y en la prevencin del dolor y vmitos asociados a los
cuadros de migraa abdominal y sndrome de vmitos cclicos.

Inhibidores secrecin cida:
Los inhibidores de la secrecin cida, como los anti-H2 y los inhibidores de la
bomba de protones, son los frmacos ms usados en los nios con dolor abdominal
crnico. Sin embargo no existen datos de estudios controlados que apoyen el uso de
estos frmacos de forma rutinaria en los pacientes con dolor abdominal crnico. Su
uso slo estara indicado en pacientes con sospecha de esofagitis o gastritis.

Procinticos:
Los procinticos son agentes que estimulan la motilidad intestinal, y han sido
empleados ampliamente en pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales,
32

sobre todo aquellos que asocian estreimiento o un retraso en el vaciamiento
gstrico como en la dispepsia funcional. Pero estos frmacos no estn exentos de
efectos secundarios, tegaserod (agonista serotoninrgico) que haba demostrado
eficacia en adultos con dolor abdominal funcional y predominio del estreimiento,
fue retirado por el aumento del nmero de eventos cardiovasculares adversos
asociados. Otros como metoclopramina y domperidona (antagonistas del receptor de
dopamina D2) se asocian a reacciones extrapiramidales, agitacin, irritabilidad o
fatiga sobre todo en nios, por lo que su uso debe ser limitado valorando de forma
individual el riesgo/beneficio.

BIBLIOGRAFA:
1. Trastornos psicosomticos en la infancia y la adolescencia. Protocolos de la
Sociedad Espaola de Psiquiatra Infantil. 1 Edicin. 2008.
2. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pain: a field survey of 1000 school
children: Arch Dis Child 1958;33.165-70.
3. Subcommittee on chronic abdominal pain. American Academy of Pediatrics/
North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition. Chronic abdominal pain in children: clinical report. Pediatrics.
2005;115:812-5.
4. AAP Subcommittee and NASPGHAN Committee on chronic abdominal pain.
Chronic abdominal pain in children: a technical report of the American
Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2005;40(3):249-61.
5. Ramchandani PG, Hotopf M, Sandhu B, et al. ALSPAC Study Team. The
epidemiology of recurrent abdominal pain from 2 to 6 years of age: results of a
large, population based study. Pediatrics 2005;116:46-50.
6. Hyams JS, Burke G, Davis PM, et al. Abdominal pain and irritable bowel
syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr 1996;129:220
226.
7. Saps M, Seshadri R, Sztainberg M, et al. Prospective school-based study of
abdominal pain and other common somatic complaints in children. J Pediatr.
2009 Mar;154(3):313-5.
8. Maluenda C, Carrillo G, Ochando-Perales A, et al. Dolor abdominal agudo y
crnico: orgnico, funcional y psicosomtico. Tratado de gastroenterologa,
hepatologa y nutricin peditrica aplicada de la SEGHNP. 1 edicin. Madrid:
Ergn;2011.p.75-86.
9. Pereda A, Berbel O, Maluenda C. Dolor abdominal crnico y recurrente en el
nio y el adolescente. Tratamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin
peditrica. 2 edicin. Madrid: Ergn;2008.p.41-50.
10. Romn-Riechmann E. Abordaje prctico de los trastornos gastrointestinales
funcionales. 7 Curso de actualizacin en pediatra. AEPap. Madrid. 2010.
11. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional
gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(Suppl 2):1160 1168.
33

12. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal
disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-1526.
13. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal
disorders: child/adolescent. Consensus guidelines for the diagnosis of functional
abdominal pain (FAP) and irritable bowel syndrome (IBS) from the Rome III
group. Gastroenterology 2006;130(5):15271537.
14. Chiou E, Nurko S. Management of functional abdominal pain and irritable
bowel syndrome in children and adolescents. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.
2010 June ; 4(3): 293304.
15. Huertas-Ceballos AA, Logan S, Bennett C, et al. Dietary interventions for
recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in
childhood. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD003019.
16. Feldman W, McGrath P, Hodgson C, et al. The use of dietary fiber in the
management of simple, childhood, idiopathic, recurrent, abdominal pain. Results
in a prospective, double-blind, randomized controlled trial. Am J Dis Child
1985;139(12):12161218.
17. Moayyedi P, Ford A, Talley N, et al. The efficacy of probiotics in the treatment
of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut 2008;59(3):325332.
18. Vandenplas Y, Benninga M. Probiotics and functional gastrointestinal disorders
in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48(Suppl 2):S107S109.
19. Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, et al. C. Psychosocial interventions for
recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in
childhood. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD003014.
20. Brent M, Lobato D, LeLeiko N. Psychological treatments for pediatric
functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48(1):
1321.
21. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, et al. Efficacy of antidepressants and
psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and
meta-analysis. Gut 2009;58(3):367378.
22. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported
suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a
meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2007;297(15):16831696.
23. Bahar RJ, Collins BS, Steinmetz B, et al. Double-blind placebo-controlled trial
of amitriptyline for the treatment of irritable bowel syndrome in adolescents. J
Pediatr 2008;152(5):685689.
24. Ladabaum U, Sharabidze A, Levin TR, et al. Citalopram provides little or no
benefit in nondepressed patients with irritable bowel syndrome. Clin
Gastroenterol Hepatol 2010;8(1):4248.
25. See MC, Birnbaum AH, Schechter CB, et al. Double-blind, placebocontrolled
trial of famotidine in children with abdominal pain and dyspepsia: global and
quantitative assessment. Dig Dis Sci 2001;46(5):985992.
34
I1INLkAkICS kCILSICNALLS IMLICADCS LN LA A1LNCICN DLL
1DAn.
Iranc|sco Montas kada

!efeunldaddelPosplLalunlverslLarlolundaclnAlcorcn
8esponsabledelprograma1uAP
rofesorueparLamenLodeslcoblologlaunlversldaddeCompluLense
laculLaddeLducacln
IN1kCDUCCICN.
Ll 1uAP ha pasado de ser un dlagnsLlco que slo se reallzaba en
algunas consulLas del pals a ser un foco de aLencln de la pslqulaLrla
lnfanLllyenesLeulLlmoanoLamblendelapslqulaLrladeadulLos.
aramuchosprofeslonalesesundlagnsLlconuevo,puesLoqueno
ha sldo ensenado en la formacln de grado medlca o del resLo de
profeslonales lmpllcados en su aLencln. Sln embargo, es un LrasLorno
que esL presenLe desde el uSM lll (1980), aunque con camblos en los
crlLerlosdlagnsLlcos.
un momenLo cruclal son los anos posLerlores al ano 1986 en que
seconflrmaporconesLudlosdecampolalmporLancladelosslnLomasde
lnaLencln y se deflne operaLlvamenLe el subLlpo lnaLenLo lncluyendolo
en crlLerlos dlagnsLlcos, lo cual dupllc lnsLanLneamenLe la Lasa de
dlagnsLlcosllegandoalacLual6.LsLoobvlamenLeanadlpreslnenla
demanda que lba aumenLando Lamblen por el mayor conoclmlenLo de
35
los crlLerlos de dlagnsLlco y los efecLos de la promocln de su
conoclmlenLoporaparlclndefrmacosadecuadosenLreoLros.
La maslflcando la demanda ha cogldo desprevenldo al slsLema
sanlLarlo por dlversos moLlvos: la demanda esLaclonal, la novedad del
dlagnsLlco,lagrancanLldaddeauLoderlvaclonesapeLlclnproplafruLo
de lnLerneL, ec. 1odo ello hlzo pensar en una moda pasa[era que sln
embargosehamosLradocomounademandaesLable.
La falLa de preparacln para el dlagnsLlco, el hecho de que la
derlvacln fuera a peLlcln propla, o desde un mblLo no sanlLarlo, la
varlabllldadepldemlolglcadeldlagnsLlcoelnLerprofeslonaleshlzoque
algunos profeslonales sanlLarlos recelaran de la moLlvacln real de la
demanda e lncluso de sl no serla una expresln de oLra comorbllldad,
busqueda de LraLo preferenclal, Lapar oLros problemas famlllares o
escolares, eLc. Ll exLremo ha sldo negar la exlsLencla del LrasLorno. LsLo
por supuesLo ha sembrado la desconflanza en gesLores respecLo a la
necesldaddelmplemenLarunarespuesLa.
La lmprovlsacln de los prlmeros anos por el paLrn esLaclonal, la
cerLeza del gran poslble volumen de derlvaclones y la crlsls del slsLema
sanlLarlo hlcleron que no se abrleran carLeras de servlclos nl se
forLalecleranlosclrculLoslnlclalmenLeesLablecldosparaaLenderaloque
parecla una moda o una demanda esLaclonal. LsLo llev a un
desbordamlenLodelademandaquebuscsoluclnenelmblLoprlvado
oblenenLodoLlpodeprofeslonalescreandodupllcaclndeesfuerzose
lnLerferenclas.
36
La falLa de formacln y experlencla lnlclalmenLe nos llev a un
lnfradlagnsLlcoelnfraLraLamlenLosehacompllcadoporelpoloopuesLo
por un sobredlagnsLlco a veces por falLa de formacln, a veces por
lnLeresesespureos,locualgeneraunadesconflanzarespecLoalavalldez
del dlagnsLlco y obllga a los llderes de oplnln defender el dlagnsLlco
con medlclna basada en la evldencla o en los medlos de comunlcacln.
Las dlferenclas enLre zonas y profeslonales al respecLo en Lasas de
lncldencla y prevalencla LanLo en nuesLro pals como por e[emplo en
LsLadosunldossonunrefle[odeello.
Ll mayor lnLeres sobre el dlagnsLlco ha venldo acompanado de
mayores y profundas lnvesLlgaclones, slendo en el momenLo acLual el
LrasLorno que ms publlcaclones genera, obllgando a un consLanLe
esfuerzodeacLuallzacln.LspeclalmenLerelevanLeshansldolosavances
engeneLlcaLrasdescubrlrsequeconsusLasasdeheredabllldaddel80
eselsegundoLrasLornopslqulLrlcomsheredableslgulendoalauLlmoy
alaparqueelLrasLornoblpolaryesqulzofrenla.
Ll uso de caLegorlas dlagnsLlcas es usado como ruLlna por
medlcos pero lo es menos por oLros profeslonales que usan ms
valoraclones de Llpo cuanLlLaLlvo o de conLlnuum. Sln embargo en
lnvesLlgaclnesfrecuenLeyuLllusarvaloraclonesdecuanLlLaLlvolocual
haconLrlbuldoLamblenalefecLollamadasobremuchosprofeslonalesal
usarse un lengua[e como el del conLlnuum que es comparLldo por Lodas
lasprofeslones.
LldescubrlmlenLodelascomorbllldadesasocladasesslnembargo
elfacLormslmporLanLeenlalnvolucraclnenlaaslsLencladeLodoLlpo
37
deprofeslonales.LsporellohablLual,uLllynecesarloqueelLraLamlenLo
del1uAPseamulLlprofeslonal.
1odo esLe panorama hace obvlo la necesldad de esLablecer

clrculLos y deflnlr funclones de Lodos los profeslonales lmpllcados. Ls
declr hemos de clarlflcar y consensuar sl es poslble al menos a nlvel
cmo y en que orden debe ser vlsLo y cules son las funclones que
deberla asumlr cada profeslonal para evlLar solapamlenLos y
conLradlcclones.LsLoesespeclalmenLerelevanLecuandoporlacreclenLe
alLa especlallzacln cada profeslonal esL preparado para ver slo
deLermlnados aspecLos y ha forzado la resLrlccln de sus oLras reas de
capaclLacln. Ln resumen, no queremos que nos pase como en el chlsLe
del elefanLe que es palpado por Lres sablos clegos, el que Loca la cola
dlce que el elefanLe es como un escoba, el que Loca la Lrompa dlce que
es como una serplenLe y el que Loca la plerna dlce que es como una
columna.
ara resolver esLe problema vamos a expllcar en las llneas
slgulenLes dlversos modelos de aslsLencla y vamos a anallzar los
(dlscuLlbles)punLosfuerLesydebllesdecadaprofeslonallmpllcadocomo
una forma de Lener una vlsln crlLlca pero consLrucLlva de la aslsLencla.
ropondremosflnalmenLeunmodelodelnLegracln.
LaeconomlasanlLarla(el80delgasLopubllcosevaensanldady
educacln)esesenclalparaenLenderalgunosalgorlLmosdederlvacln.
38
Ln la acLlvldad publlca el especlallsLa se consldera un recurso
valloso y el acceso a el esL fllLrado y condlclonado. Sln embargo, en lo
prlvadoelaccesoescaslllbre.
ue lgual manera las derlvaclones a oLros profeslonales no Llenen
LanLo fllLro o condlclonamlenLo en lo prlvado como en lo publlco e
lnclusoavecessonfomenLadas.CbvlamenLeelalgorlLmodederlvacln
serlaradlcalmenLedlferenLeenelmblLoprlvadorespecLoalpubllco.Ln
lasllneasslgulenLesnosreferlremosexcluslvamenLealslsLemapubllco.
LosconcepLosdecalldadperclbldayprlnclplodeauLonomlacomo
es la llbre eleccln vs aslsLencla especlallzada fl[ada a dlsLrlLo sanlLarlo,
fruLo del componenLe pollLlco de la aslsLencla Lamblen han lnfluldo de
manera que el usuarlo al Lomar declslones sobre su aslsLencla Lamblen
condlclonaelalgorlLmodederlvacln.
Ll presenLe documenLo se hablar prlmero de poslbles algorlLmos

de derlvacln y posLerlormenLe de las dlversas profeslones lmpllcadas,
haclendoespeclallncapleenlospunLosfuerLesydebllesdecadaunade
ellas.
ALGCkI1MCS DL DLkIVACICN
Lxpondremos por esLe orden el algorlLmo de derlvacln reallzado

por un grupo de consenso de pedlaLrla, el de la gula nlCL del 8elno
unldo,elquesededucedelconsensodelgrupodeespeclallnLeressobre
1uAP(CLl1AuP)yunapropuesLadelauLorsobreesLeconsenso.
39
LlconsensoreallzadoporlospedlaLras(algorlLmo1),poneaesLos
en el cenLro del slsLema y les capaclLa para dlagnosLlcar e lnlclar
LraLamlenLos. LsLe algorlLmo esL dlrlgldo obvlamenLe para aquellos
pedlaLras lnLeresados en el 1uAP, pero probablemenLe no es asumlble
porunamayorladepedlaLrasquenovanaesLardeacuerdoconasumlr
eldlagnsLlcoflnalnldel1uAnldesuscomorbllldades,nlcona[usLarel
LraLamlenLoslnunaderlvaclnalespeclallsLa.
Las recomendaclones de la Cula nlCL
1
(algorlLmo 2), Llenen un
enfoque de gesLln en el que el medlco de aLencln rlmarla hace de
fllLro y reLlene a los paclenLes con dlagnsLlco de sospecha y afecLacln
leve o moderada y el especlallsLa como recurso ms escaso y caro del
slsLema queda reservado en un segundo nlvel, aunque acceslble ya que
es el unlco que puede reallzar dlagnsLlcos de conflrmacln e lnlclar
LraLamlenLos farmacolglcos (acLuaclones vedados a los medlcos de
ALencln rlmarla, que solo pueden hacer dlagnsLlcos de sospecha e
lndlcarderlvaclonesaprogramasdepslcoeducaLlvosgrupales).Llusoen
esLaguladelaslnLervenclonespslcoeducaLlvasydelasLeraplasgrupales
cobraunprlmerplano.LnlaparLedecasosgravesymoderadosfunclona
comoelalgorlLmoqueelgrupoCLl1AuP
2
propone(algorlLmo3).AesLe
respecLohederesenarqueelgrupoCLl1AuPnoplanLeensuconsenso
undlagramadeflu[oparaexpllcarsualgorlLmo,peroaparLlrdelLexLoel
auLordeduceelalgorlLmo3.
Los dos algorlLmos anallzados hasLa ahora apoyan por LanLo y
serlanadopLadosporunslsLemadegesLlnquedecldleraproLegeralos
especlallsLasparadarvlabllldadenellargoplazoalslsLemadesaludaun
40
a cosLa de per[udlcar a clerLos paclenLes en el eLerno debaLe de
lndlvlduo-grupo, regulando de forma proLocollzada al derecho de
usuarlosdeaccederadeLermlnadosprofeslonales.Lasposlblesque[asde
usuarlos al respecLo, la cesln desde los nlveles alLos del servlclo
[erarqulzado y la desauLorlzacln que esLo conlleva al profeslonal
sanlLarloquelmplanLaelproLocolosuelenhacerdegenerarelslsLemaen
uno mlxLo en el que la declsln de derlvacln es un punLo lnLermedlo
enLreloquesepreLendlaporproLocolomslaaLenclnalnlveldeque[a
prevlslbleenLreoLros.
LlgrupoCLl1AuPcomosoluclonesalosproblemasplanLeadosde
lograrunLraba[oenequlpoconunmlnlmodelnformaclnconsensuada
enLrelosdlversosprofeslonales,esLableceunaserlederecomendaclones
Lras revlsar Lodas las gulas publlcadas. Ll ob[eLlvo de sus
recomendaclones es servlr de base para el desarrollo de consensos
locales. ue sus recomendaclones hemos deducldo un algorlLmo de
derlvacln.
Ll auLor propone una me[ora en el algorlLmo del consenso
CLl1AuPenelqueselnLroducelaflguradelLuLordecaso,quecoordlna
y hace segulmlenLo de los dlversos profeslonales que aLlenden al
paclenLe. Asl mlsmo propone hacer consensos a nlvel local enLre
profeslonales como el que se reallz en el Alcorcn y que moLlv la
edlcln de un llbro que se puede obLener en www.pacomonLanes en la
zonadepubllcaclones.

41
LlpunLodevlsLadelpaclenLe,eslmporLanLeyelslsLemasanlLarlo
LlendealncorporarloenlaorganlzaclnyacomoconcepLodecalldad,ya
con slsLema como la llbre eleccln afecLando a la organlzacln
aslsLenclal.uesdeesLepunLodevlsLaelpaclenLeabuensegurodesearla
que al menos una vez su caso fuera conflrmado en especlallzada por un
experLo en 1uAP que podrla declr sobre en que nlvel de aLencln
deberlaquedaroloquepuedeserlomlsmoslseapllcaunproLocolode
aLenclnuoLro.LsLepodrlaserelme[orslsLemaslseacepLalaauLorldad
en la organlzacln de dlcho profeslonal, ya que al menos evlLarla
lnLraderlvaclones lnnecesarlas. Solo un modelo se acerca: el Lradlclonal
espanol de consulLorlo de especlalldades de prlmer nlvel en el que se
reallza conflrmacln y manLenlmlenLo de casos senclllos. Con posLerlor
derlvaclnasegundonlveldeespeclallzadaencasosmscompllcados.
kCILSICNALLS IMLICADCS
Los profeslonales lmpllcados Llenen punLos fuerLes y deblles en
formacln y poslbllldades de aslsLencla, Lodos ellos se anallzaran en las
!ornadasendeLalle.

42
AlgorlLmo1ALCC8l1MCuLLulA18lALnA1LnClCn8lMA8lA

43
AlgorlLmo2uLuuCluCuLCulAnlCL

44
AlgorlLmo3uLuuCluCuLCLl1AuP

45
8I8LICGkAIIA.

1
National Collaborating Centre for Mental Health. Attention deficit hyperactivity
disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and
adults. (Clinical guideline; no. 72). London (UK): National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE); 2008 Sep. 59 p. http://guidance.nice.org.uk/CG72
[13/05/10]

2
F. Montas-Rada, X. Gastaminza-Prez, M.A. Catal, F. Ruiz-Sanz, P.M. Ruiz-Lzaro,
O. Herreros-Rodrguez, M. Garca-Giral, J. Ortiz-Guerra, J.A. Alda-Dez, D. Mojarro-
Prxedes, T. Cant-Dez, M.J. Mardomingo-Sanz, J. Sasot-Llevadot, M. Pmias, F. Rey-
Snchez, Grupo de Especial Inters en el TDAH (GEITDAH). Consenso del GEITDAH
sobre el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Revista Neurologa 2010;51:633-
637.
46
LxLCkACICN NLUkCSICCLCGICA INIAN1IL: LL CUMANLS
(CULS1ICNAkIC DL LVALUACICN NLUkCSICCLCGICA LSCCLAk)

Ios Anton|o orte||ano rez
neuropslclogo
rofesor1lLulardelueparLamenLodeslcoblologla
laculLaddeslcologla
unlversldadCompluLensedeMadrld
1. LOS FUNDAMENTOS DE LA EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA INFANTIL

La evaluacin neuropsicolgica infantil es el conjunto de tcnicas clnicas,
psicomtricas, neurolgicas o de otro tipo, que permiten conocer el grado de eficiencia
cognitiva del nio. Su objetivo es la interpretacin de los resultados, ponindolos en
relacin con el funcionamiento cerebral y determinando las posibles deficiencias
existentes. Precisamente ste es el elemento diferencial de la neuropsicologa con
relacin a otras formas de evaluacin psicolgica: el inters por comprender el
comportamiento humano y en especial las funciones cognitivas, como una expresin
directa de la funcionalidad del sistema nervioso. Por dicha razn, la exploracin
neuropsicolgica en la etapa infantil debe ir ms all del diagnstico psicomtrico o de
la interpretacin cognitiva de las funciones mentales, tratando de identificar cual es el
estado de las relaciones conducta-cerebro en el nio.
La neuropsicologa pone mayor nfasis en el estudio de las reas de asociacin del
crtex cerebral (el 80% del total de la superficie cortical), ya que constituyen el alma
mter de los procesos cognitivos. La evaluacin neuropsicolgica infantil, por tanto, se
preocupa por el estudio de las reas de asociacin (frontales y parieto-temporo-
occipitales), como principales responsables de supervisar los procesos cognitivos del
nio. De un modo ms especfico, presta atencin a la corteza prefrontal, como
principal responsable del control cognitivo, mediante un sistema supramodal
constituido por las funciones ejecutivas (Portellano, Martnez Arias, Zumrraga, 2009).
Histricamente la evaluacin neuropsicolgica ha ido evolucionando en paralelo a la
concepcin que se tena en cada momento del dao cerebral. Hasta la dcada de los
aos 50 del pasado siglo se sostena una concepcin global del mismo, en trminos
de todo o nada. Con frecuencia, se ha utilizado el trmino de organicidad cerebral
para referirse de un modo genrico, a las consecuencias derivadas del dao cerebral
sobre el comportamiento. Sin embargo, a partir del momento en que la
47
Neuropsicologa se asent como ciencia autnoma, la evaluacin neuropsicolgica
infantil se dej de entender como un proceso unitario, para significarse como un
mtodo que permita evaluar tanto a nios sanos como a los que presentaban
patologas muy diversas: lesiones cerebrales graves, disfuncin cerebral, retrasos del
desarrollo, epilepsia, dificultades especficas de aprendizaje, etc. Desde este enfoque
se acepta que no existe ninguna prueba que por s sola permita evaluar
completamente y de un modo fiable el dao cerebral en todas sus modalidades, por lo
que hay que recurrir a una batera de pruebas neuropsicolgicas que permitan valorar
todo el espectro que forman las funciones mentales superiores del nio. El
Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Escolar (CUMANES) se inscribe dentro de
esta concepcin multidimensional del dao, la disfuncin o la inmadurez cerebral, por
lo que pretende realizar una evaluacin amplia de los distintos dominios cognitivos,
identificando los puntos fuertes y dbiles del perfil. Los puntos fuertes son las reas
cognitivas que estn mejor preservadas despus de una lesin cerebral y tambin son
las reas donde el nio obtiene mejor rendimiento, cuando no hay evidencia de
lesividad cerebral. Los puntos dbiles, por el contrario, son los dominios en los que la
exploracin neuropsicolgica refleja mayor dficit o menor eficiencia cognitiva. El
anlisis de los puntos fuertes y dbiles permite identificar cules son las reas que van
a necesitar una intervencin ms especfica y constituye el punto de partida que debe
vertebrar el programa de rehabilitacin neuropsicolgica o los programas de mejora
dentro del mbito educativo, adaptndose a las necesidades especficas de cada nio.
La evaluacin neuropsicolgica tiene como principal objetivo la valoracin del estatus
neuropsicolgico del nio, tratando de identificar qu reas cognitivas estn alteradas,
tanto en nios sanos como en los que presentan inmadurez o los que han sufrido
algn tipo de dao o disfuncin cerebral durante el embarazo, el periodo perinatal o
durante los primeros aos de vida. Desde el marco de la evaluacin neuropsicolgica
infantil, es necesario relacionar los resultados de las pruebas neuropsicolgicas, con
las estructuras enceflicas responsables, tratando de establecer hiptesis sobre el
origen de las alteraciones observadas.
El Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Escolar (CUMANES) ofrece un Cociente
de Desarrollo Neuropsicolgico que permite tener una visin global del rendimiento
neurocognitivo de cada nio; al mismo tiempo mide el grado de eficiencia cognitiva en
diversos dominios cognitivos como: lenguaje, memoria, visopercepcin,
funcionamiento ejecutivo, ritmo y lateralidad. De este modo, identificando los puntos
fuertes y dbiles del perfil se podr realizar un programa de intervencin ms
adaptado a las necesidades y limitaciones de cada nio.
48
El proceso de evaluacin neuropsicolgica infantil, de modo ms especfico, persigue
cuatro objetivos: diagnstico, orientacin escolar, control evolutivo y prevencin.
Diagnstico
El diagnstico neuropsicolgico infantil tiene una doble finalidad: en primer lugar
conocer el grado de preservacin o deterioro en los diferentes dominios cognitivos
evaluados, como consecuencia del dao, disfuncin o inmadurez del sistema nervioso.
En segundo trmino, pretende relacionar los puntos dbiles observados en la
exploracin con las correspondientes reas cerebrales que pudieran estar afectadas.
La evaluacin neuropsicolgica infantil es especialmente til cuando las exploraciones
neurolgicas, neurofisiolgicas o mediante neuroimagen anatmica, no evidencian
alteraciones significativas. No hay que olvidar que el diagnstico de muchos cuadros
de origen neurodisfuncional que cursan con alteraciones cognitivas, como las
dificultades especficas de aprendizaje o el trastorno por dficit de atencin solamente
se puede llevar a cabo mediante un estudio neuropsicolgico individualizado de cada
nio. El CUMANES pretende -en definitiva- conocer el nivel de desarrollo
neuromadurativo alcanzado por el nio, identificando los puntos dbiles de su perfil,
para relacionarlos con las reas corticales implicadas.
Orientacin escolar
La neuropsicopedagoga es la rama de la neuropsicologa infantil que se preocupa por
el empleo de la neuropsicologa dentro del mbito escolar. Las alteraciones
neuropsicolgicas del nio frecuentemente se traducen en dificultades de aprendizaje
o problemas de rendimiento escolar. El diagnstico neuropsicolgico individualizado
permite conocer la madurez de cada escolar, para realizar adaptaciones y mejorar el
rendimiento escolar. Los resultados obtenidos en la evaluacin neuropsicopedaggica
pueden servir como base para enriquecer y adaptar los contenidos educativos y
prevenir el fracaso escolar. Precisamente el primer objetivo con el que se dise el
CUMANES fue la posibilidad de utilizarlo como instrumento de evaluacin
neuropsicolgica en el mbito escolar, dentro de la perspectiva de la
neuropsicopedagoga. Sin embargo, el diagnstico neuropsicopedaggico no solo es
necesario en los escolares que presentan algn tipo de disfuncin cerebral o
dificultades de aprendizaje, sino tambin en los que no presentan problemas
aparentes, con el objetivo de identificar cules son los dominios neurocognitivos con
mayor grado de eficiencia (puntos fuertes), para aprovecharlos al mximo dentro del
aula.
49
Control evolutivo
La evaluacin neuropsicolgica tambin es til para conocer la evolucin que
experimentan los nios que estn recibiendo algn tipo de rehabilitacin cognitiva,
terapia del lenguaje, tratamiento psicomotor o refuerzo pedaggico. De esta manera
se puede conocer su eficacia, modificando los objetivos teraputicos si procede. El
control evolutivo tambin es necesario cuando el nio est recibiendo algn tipo de
tratamiento psicofarmacolgico, ya que su efecto puede interferir en el rendimiento
cognitivo, especialmente en cuadros como el trastorno por dficit de atencin o la
epilepsia. La rpida evolucin que experimenta el cerebro infantil como consecuencia
de su elevada neuroplasticidad puede producir modificaciones sustanciales en su
rendimiento cognitivo, que aconsejan su evaluacin peridicamente. Esta
circunstancia es ms aconsejable si ha existido agresin explcita al cerebro, como
consecuencia de traumatismos, infecciones o tumores.
Prevencin
La evaluacin neuropsicolgica infantil debe presentar especial atencin a los nios
con antecedentes de riesgo biolgico, especialmente antes del inicio de la enseanza
primaria. Diversas noxas causadas durante el embarazo, el parto o en los primeros
aos de vida, pueden causar disfuncin cerebral. Sin embargo, sus efectos pueden
tener una expresin demorada, hacindose patentes cuando un determinado sistema
funcional, como el lenguaje, la consolidacin de la lateralidad o la lectura se activan al
cabo de varios aos. Aunque el CUMANES es una prueba neuropsicolgica diseada
para la etapa escolar correspondiente a la enseanza primaria, es aconsejable su
utilizacin cuando existan antecedentes personales de riesgo biolgico, alteraciones
perinatales, as como cuando existan antecedentes familiares de patologas
disfuncionales.
2. JUSTIFICACIN DEL CUMANES
El Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Escolar (CUMANES) es el resultado de
una investigacin desarrollada a lo largo de 6 aos desde el Departamento de
Psicobiologa de la Facultad de Psicologa de la Universidad Complutense, dirigida por
el autor (Portellano, Mateos, Martnez Arias, TEA ediciones, en prensa), con el
objetivo de ofrecer a los profesionales un nuevo instrumento para la evaluacin del
desarrollo neuropsicolgico global de nios y nias con edades comprendidas entre 7
y 11 aos.
50
El repertorio de pruebas para la evaluacin neuropsicolgica de los adultos ha ido
aumentando, aunque sigue siendo insuficiente el de pruebas para la evaluacin
neuropsicolgica infantil, a pesar de que cada vez es mayor su demanda. El
CUMANES pretende llenar un hueco, contribuyendo a ampliar el nmero de
instrumentos para el diagnstico neuropsicolgico infantil en el mbito
hispanoparlante.
El Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica para Escolares (CUMANES) pretende
seguir la estela del Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil, CUMANIN
(Portellano, Mateos, Martnez Arias, 2000). La prueba fue diseada para nios y nias
de 3 y 6 aos y se ha convertido en un referente para la evaluacin neuropsicolgica
en el mbito hispanoparlante. Adems de Espaa, se han realizado diversas
adaptaciones del CUMANIN en varios pases de Amrica: Argentina, Colombia, Costa
Rica, Chile, Ecuador, Guatemala, Mxico y Per; tambin ha sido adaptado y
baremado en Alemania y en Angola.
Sobre estas premisas se ha gestado el Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica
Escolar (CUMANES) se presenta con la intencin de contribuir a mejorar la evaluacin
de las funciones cognitivas de los nios y nias, desde la perspectiva de la
neuropsicologa infantil. La experiencia adquirida previamente a travs del CUMANIN,
ha permitido desarrollar una prueba con mayor nmero de dominios cognitivos
evaluados, as como con un mayor repertorio de elementos, lo que permite realizar un
diagnstico neuropsicolgico ms eficiente.
La neuropsicologa infantil tiene una evidente dimensin clnica, estudiando la
interaccin cerebro-conducta en nios y nias que presentan distintas patologas
neuropeditricas que afectan a los procesos de desarrollo cerebral y repercuten
negativamente en el rendimiento cognitivo. Pero junto al inters por la valoracin del
dao cerebral explcito, el CUMANES permite la evaluacin neuropsicolgica de nios
y nias en edad escolar, que aun no presentando dao cerebral presentan signos de
inmadurez neurobiolgica, dificultades especficas de aprendizaje, bajo rendimiento o
fracaso escolar, con el objetivo de preparar programas adaptados y optimizar su
rendimiento escolar.
3. FUNDAMENTOS TCNICOS DEL CUMANES
El Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Escolar, CUMANES ha sido
desarrollado por los mismos autores que el CUMANIN: Jos Antonio Portellano Prez,
Roco Mateos Mateos y Rosario Martnez Arias y permite valorar de un modo
51
extensivo el desarrollo cognitivo de nios y nias entre 7 y 11 aos, en 6 dominios
diferentes. A diferencia de otras pruebas de diagnstico psicolgico, el CUMANES es
una prueba de evaluacin neuropsicolgica, es decir, trata en todo momento de
relacionar los resultados obtenidos por cada nio, con el funcionamiento del cerebro,
como centro responsable de la actividad mental superior. Tanto los puntos fuertes
como los puntos dbiles que se observen en el perfil deben ser relacionados con el
funcionamiento de las reas enceflicas correspondientes.
Inicialmente se llev a cabo un estudio piloto que permiti ajustar y depurar la
fiabilidad y validez del CUMANES definitivo (Portellano, Mateos, Martnez Arias, 2005).
La prueba que ahora se presenta ha sido aplicada a una amplia muestra de nios y
nias, prxima a los 800 casos, suficientemente representativa de la poblacin
espaola.
Aunque las funciones mentales superiores que son evaluadas mediante el CUMANES
guardan una estrecha relacin con la inteligencia, no es una prueba de inteligencia,
sino un instrumento para el diagnstico neuropsicolgico, sin perder de vista que todos
los procesos cognitivos estn dirigidos y supervisados por el sistema nervioso central y
muy especialmente, por las reas asociativas del crtex cerebral. Por tanto, el
CUMANES, adems de evaluar el desarrollo madurativo global, permite identificar los
puntos fuertes y dbiles del perfil cognitivo de cada nio, relacionando en todo
momento sus resultados con el funcionamiento del cerebro. El Cuestionario de
Madurez Neuropsicolgica Escolar (CUMANES) est formado por 6 Escalas que
incluyen 12 Subescalas:
1. Escala de Lenguaje, que incluye las Subescalas de: Comprensin Audioverbal,
Fluidez Fonolgica, Fluidez Semntica, Comprensin Lectora, Escritura Audiognsica.
2. Escala de Visopercepcin.
3. Escala de Memoria. Incluye las Subescalas de Memoria Verbal y Memoria Visual.
4. Escala de Ritmo
5. Escala de Funcionamiento Ejecutivo
6. Escala de Lateralidad. Evala el predominio lateral de mano, ojo y pi.

52
Con las 4 primeras Escalas (Lenguaje, Visopercepcin, Memoria y Ritmo) se obtiene
un ndice de desarrollo neuropsicolgico, denominado Cociente de Desarrollo
Neuropsicolgico (CDN), que permite conocer cul es el nivel neurocognitivo global del
nio.
El CUMANES sirve para evaluar un amplio repertorio de funciones cognitivas, pero se
ha enfatizado la importancia del lenguaje, como uno de los elementos clave de la
cognicin infantil. Por este motivo la Escala de Lenguaje, formada por las 5
Subescalas antes mencionadas, permite evaluar de forma muy exhaustiva distintos
aspectos del lenguaje oral, lector y escritor. De este modo el CUMANES, adems de
ser una prueba para el diagnstico neuropsicolgico global del nio, tambin puede
ser utilizado como un test de evaluacin del lenguaje, de gran utilidad, considerando
que las alteraciones del lenguaje oral y lectoescritor tienen una elevada incidencia en
la poblacin escolar.
El anlisis factorial de los resultados permiti identificar dos modelos, uno formado por
2 factores y otro de 3, aunque se ha aceptado el primero por razones de parsimonia.
Por este motivo, se ha construido una puntuacin total con 10 Subescalas del
CUMANES, correspondientes a 4 Escalas, que permite obtener el Cociente de
Desarrollo Neuropsicolgico (CDN). No forman parte de este ndice los resultados de
la Escala de Funcionamiento Ejecutivo ni de Lateralidad. En el caso del
Funcionamiento Ejecutivo porque no forma parte del componente factorial global y en
el caso de la Lateralidad porque su valoracin es de tipo cualitativo, con un significado
de tipo ms clnico ms que psicomtrico.
Se ha establecido la consistencia de las puntuaciones totales calculando el coeficiente
alpha para la puntuacin total, que ha alcanzado un valor de 0,79, con un intervalo de
confianza del 95% comprendido entre 0,77 y 0,82.

4. MBITOS DE APLICACIN DEL CUMANES
Las posibilidades de utilizacin del CUMANES son muy amplias, ya que se puede
emplear en el mbito de la escuela normal como medio para realizar una mejor
orientacin de cada nio, valorando sus puntos fuertes y dbiles. Pero -dentro del
contexto educativo normal- hay numerosas poblaciones que necesitan una atencin
ms especfica: nos referimos especialmente al fracaso escolar y a las dificultades
especficas de aprendizaje, que afectan a un nutrido sector de la poblacin escolar.
53
Como se ha sealado anteriormente, la utilizacin del CUMANES tambin se extiende
al mbito clnico, ya que hay numerosas patologas neuropeditricas donde es
necesario conocer el perfil neuropsicolgico de cada nio, con el objetivo de mejorar la
atencin que recibe. Bajo peso al nacer, sufrimiento cerebral perinatal, epilepsia,
espectro autista, cromosomopatas, traumatismos craneoenceflicos, diabetes,
maltrato infantil y un largo etctera, son algunos ejemplos en los que la evaluacin
neuropsicolgica pormenorizada mediante el Cuestionario de Madurez
Neuropsicolgica Escolar puede facilitar un mejor abordaje y tratamiento del nio,
desde una perspectiva multidisciplinar.
La aplicacin del CUMANES se realiza de manera individualizada con cada nio,
siendo el tiempo medio de aplicacin de 42 minutos. La prueba, adems de ser un
instrumento vlido y fiable para evaluar a nios y nias de 7 a 11 aos, resulta muy
atractiva por sus contenidos. Se pretende que el CUMANES se convierta en una
herramienta neuropsicolgica que contribuya a mejorar la calidad de vida de los nios
y nias, mediante su utilizacin en diferentes mbitos educativos y clnicos

S. 8I8LICGkAIIA
Ardila, A.; Rosselli, M. (1994). Neuropsychological assessment of the spanish speaker.
Plenum Press: New York.
Aylward, G. (1997) Infant and Early Chilhood. Plenum Press: New York.
Batchelor, E.S. (1997). Pediatric Neuropsychology: Interfacing Assesment and
Treatment. Allyn & Bacon. New Jersey.
Daseking, Petermann, F. (2009). KET KID: Kognitiver Entwicklungstest fr das
Kindergartenalter: Hogrefe. (Adaptacin al alemn del CUMANIN).
Evrard, P. (1994) Los trastornos del aprendizaje. En J.A. Portellano (coordinador):
Dislexia y Dificultades de Aprendizaje. CEPE: Madrid, 11-17.
Guerrero, M.K. (2003) Adaptacin del Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica
Infantil CUMANIN- en una poblacin Urbana de Lima. Universidad Cayetano Heredia:
Lima.
Manga, D.; Ramos, F. (2004). Luria Inicial. Exploracin Neuropsicolgica de la Edad
Preescolar.TEA: Madrid.
54
Portellano, J.A. (1998). Neurobiologa del desarrollo y diagnstico precoz de los signos
de riesgo en la etapa preescolar. Cuadernos de Realidades Sociales 51-52: 155-174.
Portellano, J A. (1999). Reflexiones sobre el presente y el futuro de la neuropsicologa
infantil. Polibea, 53: 12-20.
Portellano, J.A.; Mateos, R.; Martnez Arias, R. (2000). CUMANIN. Cuestionario de
Madurez Neuropsicolgica Infantil. TEA Ediciones: Madrid
Portellano, J.A. (2000). Nios con disfuncin cerebral mnima. Punto de Encuentro, 25:
17-20.
Portellano, J.A. (coordinador). (2002). Neuropsicologa Infantil. MAPFRE Medicina.
Madrid.
Portellano, J.A.; Ribeiro, A. (2002). Evaluacin neuropsicolgica de nios angoleos y
espaoles. Polibea, 63: 12-17.
Portellano, J.A. (2005). Introduccin a la Neuropsicologa. Mc Graw Hill. Madrid.
Portellano, J.A. (2005). Neuropsicologa del rea prefrontal: Las funciones Ejecutivas.
Polibea, 76: 12-21.
Portellano, J.A. (2005). Patologa neuropsicolgica del rea prefrontal. El sndrome
disejecutivo. Polibea, 77 35-40.
Portellano, J.A. (2005) Cmo desarrollar la inteligencia. Evaluacin e intervencin de
las funciones ejecutivas. Somos Psicologa: Madrid.
Portellano, J.A.; Mateos, R.; Martnez Arias, R.; Zumrraga, L. (2005). CUMANES: A
new Instrument for children neuropsychological evaluation. 9th European Congress of
Psychology. Scientific Committee: Granada
Portellano, J.A. (2007). Neuropsicologa Infantil. Sntesis: Madrid
Portellano, J.A.; Martnez Arias, R.; Zumrraga, L. (2009). ENFEN: Evaluacin
Neuropsicolgica de las Funciones Ejecutivas en Nios. TEA Ediciones Madrid.
Portellano, J.A. (2010) Neuropsicologa: presente y futuro. Polibea, 94 (30-36).
Portellano, J.A.; Mateos, R.; Martnez Arias, R. (2012). CUMANES: Cuestionario de
Madurez Neuropsicolgica Escolar. TEA Ediciones: Madrid.
55
Spreen, O. (1995). Human Developmental Neuropsychology. Oxford University Press:
London.
Yeates, K.O.; Ris, M.D. ; Taylor, H.G. (2000). Pediatric Neuropsychology. Guilford
Press: New York.

56
EL SUICIDIO EN PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL

Xavier A Gastaminza Prez (1). Oscar
Herreros Rodriguez. (2) y Rosario L Vacas Moreira (3)
(1)PosplLalunlverslLarlovalld'Pebron.uA8.8arcelona.(2)PosplLalSanAgusLln.!aen
(3)novomedlgrup.8arcelona.

El suicidio es una solucin eterna para lo que a menudo no es ms que un
problema temporal
E. Ringel 1988
El suicidio es un problema de tiempo, de ganar tiempo
Carmen Tejedor Azpeitia. 2008 AEPNYA Valencia

Introduccin
La palabra suicidio es un trmino descriptivo que se refiere a un acto concreto:
acto y efecto de matarse a s mismo.
Etimolgicamente proviene del latn: sui, de s mismo, y caedre, matar
As pues no es un diagnostico sino un hecho concreto.
El suicidio supone un grave problema de Salud Pblica con alrededor de un
milln de muertes anuales en todo el mundo o, dicho de otra manera, cada ao
se suicidan 14,5 personas de cada 100 000. Adems, su impacto y sus
repercusiones son muy importantes, porque afecta a las vidas de los allegados
profundamente y a varios niveles: a nivel emocional, social y econmico. En
este sentido, los datos de la OMS de 2008 sitan al suicidio como una de las
principales causas de aos de vida perdidos (AVP) por la enfermedad. En la
actualidad, el suicidio se sita entre las quince primeras causas de muerte en el
mundo y en algunos pases es la segunda causa en el grupo de edad de 10 a
24 aos y la tercera en los de 15 a 44. Sin embargo, los diferentes
procedimientos de registro, as como los valores sociales y las prcticas
culturales de cada pas probablemente tienen efecto en el registro de
defunciones y pueden conducir a errores de cuantificacin del suicidio. En este
sentido, en general, se considera que hasta el 50% de los suicidios puede
quedar enmascarado.
57
El suicidio es la complicacin ms grave de los trastornos psiquitricos, siendo
la tentativa de suicidio una urgencia psiquitrica frecuente. La tentativa de
suicidio representa el 1% de los ingresos en los servicios de urgencias de los
hospitales generales. El 5% de los intentos de suicidio requiere tratamiento en
la unidad de cuidados intensivos y el 2% muere tras la tentativa
Los pacientes que realizan intentos de suicidio presentan una elevada
morbilidad (ms del 50% repiten el acto suicida) y tambin la mortalidad por
suicidio (10% a los 10 aos) o por otras causas (3-4 veces) es
significativamente superior a la poblacin general.
Los factores de riesgo suicida ms importantes son la existencia de un
trastorno mental y haber llevado a cabo una o varias tentativas previas.
La importancia del tema explica que en la 5 revisin, actualmente en curso y
prevista finalizar para Mayo del 2013, del DSM de la APA (Manual diagnstico
y estadstico de los Trastornos mentales de la Asociacin americana de
psiquiatra) se est considerando la inclusin del suicidio y de sus factores de
riesgo especialmente con vistas a la prevencin, aun no siendo un diagnstico.

Concepto
El suicidio es un fenmeno complejo con un entramado multicausal en el que
influyen diversos factores (Tejedor MC, 1988).
Fenmeno complejo que adems es muy amplio pues incluye un abanico de
fenmenos y situaciones diferentes por lo que se suele optar por el termino
general de conducta suicida para englobar as mejore estas distintas
realidades.
Actualmente se considera que la conducta suicida se mueve dentro de un
amplio abanico que se puede desarrollar a lo largo de un continuum de
diferente naturaleza y gravedad, que va desde la ideacin (idea de la muerte
como descanso, deseos de muerte e ideacin suicida) hasta la gradacin
conductual creciente (amenazas, gestos, tentativas y suicidio).
Hay dificultades para llegar a un consenso en la definicin; en la dcima
revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone como criterios operativos de
un suicidio: a) un acto con resultado letal; b) deliberadamente iniciado y
realizado por el sujeto; c) sabiendo o esperando el resultado letal y d) la muerte
es un instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y
en el medio social.
58
Se han publicado varios artculos sobre la adecuacin de la terminologa
empleada para el suicidio, concluyndose que, aunque no se recoge toda la
complejidad del fenmeno, el uso de una nomenclatura comn facilita la
comunicacin, la formacin y la investigacin en suicidio.
Las definiciones con mayor consenso son las siguientes:

Ideacin suicida: pensamientos sobre el suicidio (cogniciones). En clnica se
valora especialmente la presentacin de ideacin en las 2 semanas previas a la
exploracin

Comunicacin suicida: acto interpersonal en el que se transmiten
pensamientos, deseos o intencionalidad de acabar con la propia vida, para los
que existe evidencia implcita o explcita de que este acto de comunicacin no
supone por s mismo una conducta suicida. La comunicacin suicida es un
punto intermedio entre la ideacin suicida (cogniciones) y la conducta suicida.
En esta categora se incluyen aquellas comunicaciones verbales o no verbales,
que pueden tener intencionalidad, pero no producen lesiones. Existen dos tipos
de comunicacin suicida:
1. Amenaza suicida: acto interpersonal, verbal o no verbal, que podra
predecir una posible conducta suicida en el futuro cercano.
2. Plan suicida: es la preparacin, planificacin de un mtodo con el
que llevar a cabo una conducta suicida potencial, supone as un proyecto.

Conducta suicida: conducta potencialmente lesiva y autoinflingida, en la que
hay evidencia implcita o explcita de que:
a. La persona desea utilizar la aparente intencin de morir con alguna
finalidad.
b. La persona presenta algn grado, determinado o no, de intencin de
acabar con su vida.
La conducta suicida puede no provocar lesiones, provocarlas de diferente
gravedad e, incluso, producir la muerte.
Se considera conducta suicida:
Autolesin/gesto suicida: conducta potencialmente lesiva autoinfligida
para la que existe evidencia, implcita o explcita, de que la persona no tiene la
intencin de matarse. La persona desea utilizar la aparente intencionalidad de
morir con alguna finalidad. Este tipo de conducta puede no provocar lesiones,
provocar lesiones o provocar la muerte (muerte autoinfligida no intencionada).
Conducta suicida no determinada: conducta con grado indeterminado
de intencionalidad suicida que puede resultar sin lesiones, con lesiones o
causar la muerte (muerte autoinfligida con grado indeterminado de
intencionalidad).
Intento de suicidio: conducta potencialmente lesiva autoinfligida y sin
resultado fatal, para la que existe evidencia, implcita o explcita, de
intencionalidad de provocarse la muerte. Dicha conducta puede provocar o no
lesiones, independientemente de la letalidad del mtodo.
Suicidio: muerte autoinfligida con evidencia implcita o explcita de que
la persona tena intencionalidad de autoprovocarse la muerte. Suicidio
59
frustrado: cuando la accin de un agente accidental e imprevisible impide la
consumacin con la muerte del sujeto.
En los manuales diagnsticos actuales de los trastornos mentales y del
comportamiento, el suicidio no tiene un cdigo autnomo. La CIE-10 (1992)
recoge los suicidios y autolesiones intencionalmente autoinfligidas (X60-X84),
que incluye: envenenamiento o lesin autoinfligida, intento de suicidio, en un
cdigo adicional en el captulo XX sobre causas externas de morbilidad y
mortalidad (V01-Y98). En el captulo XXI sobre factores que influyen en el
estado de salud y en el contacto con los servicios de salud (Z00-Z99), se
describe en el apartado Z91.5 la historia personal de lesin autoinfligida
intencionalmente, que incluye: parasuicidio, autoenvenenamiento e intento de
suicidio.
Epidemiologia
Actualmente el suicidio es la segunda causa de muerte entre los adolescentes
de nuestro entorno, constituyendo el 12 % de mortalidad en ese grupo de edad.
En nios en edad escolar es poco frecuente.
La tentativa autoltica es el principal factor de riesgo de suicidio consumado,
incrementado de 10 a 60 veces el riesgo de muerte por suicidio.
Tambin son frecuentes los reintentos (44%) de los casos en la poblacin
adolescente y el riesgo de recurrencia, como en poblacin adulta, es elevado
sobretodo los primeros 3-6 meses. Ahora bien la el riesgo de repeticin se
prolonga hasta los 2 aos siguientes. De aqu la importancia del control y
seguimiento tras el intento de suicidio recomendado de unos dos aos.
Seguimiento en que en el frecuente su abandono en los adolescentes: el 50%
de los caso dejan las visitas de seguimiento
Es ms frecuente en chicas que chicos con ratio 4:1 con un pico de edad entre
16 y 18 aos. En los nios en cambio es ms frecuente en los nios que en las
nias
En adolescentes el mtodo ms frecuente es la ingesta medicamentosa. En los
nios los mtodos ms frecuentes son los mtodos violentos (precipitacin,
arma blanca..).
Se considera que existe entre 8 y 25 tentativas autolticas por cada suicidio
consumado.

El concepto de la muerte en el nio y en el adolescente
Podriamos decir que la muerte es actualmente el unico tab que queda en la
sociedad desarrollada occidental actual. Es la actual "bicha" escondida,
60
ocultada, evitada y incluso alejada al mximo de nuestras vidas cotidianas
(vgr.: no se desea ahora que la muerte ocurra en casa, se evita la visin de los
muertos y se alejan, cada da mas, los lugares de entierro: los cementerios de
la poblaciones. Paralelamente se banaliza la muerte especialmente en las
pelculas y series televisivas (recurdese las pelculas de accin o de miedo).
El concepto de muerte, que comporta los siguientes: fenmeno universal,
natural, irreversible, inevitable y que supone el final de la vida. Es por tanto un
concepto sumamente abstracto y complejo que requiere una serie de requisitos
cognitivos previos. Requisitos entre los que destacan:
. distincin entre lo animado y lo inanimado
. completo dominio de la constancia del objeto
. diferenciacin del "yo" -si mismo- del no yo (todo lo que no es el mismo)
. concepto del tiempo (pasado, presente, futuro)
Hasta los 5 aos, habitualmente, no considera la muerte: es alrededor de los 4-
5 aos cuando los nios empiezan a preguntar sobre la muerte.
Distinguindose 3 etapas en el desarrollo completo del concepto de muerte:
1) La muerte concebida como una desaparicin reversible: provisional,
temporal, no irreversible (como un "viaje", "una enfermedad"..)
Esta etapa suele corresponder a los menores de 9 aos: entre 5 y 9 aos
2) La muerte se concreta, se materializa: aparece el concepto de
irreversibilidad , con un ubicacin fsica concreta y es capaz de afectar a ,
primero, a personas neutra s y, luego a las prximas . Correspondera entre los
8-9 aos y los 12-13.
3) Adquisicin plena del concepto de muerte: como final de vida, irreversible y
biolgico. Corresponde con la adolescencia con la adquisicin y desarrollo
completo del pensamiento abstracto.

Por otra parte se ha de destacar que la ideacin autoltica en el adolescente es
frecuente y por ello se ha de considerar tambin, la posibilidad ser, como una
variacin de la normalidad. En efecto en la adolescencia, las dificultades
adaptativas a los mltiples cambios fsicos y sociales, as como la mayor
impulsividad del momento evolutivo, llevan a que la idea de la muerte, como fin
o medio, pueda aparecer en sus acciones o pensamientos. Se encuentra la
ideacin suicida en un 9% de la poblacin adolescente, o sea que presenta
ideacin auto ltica en algn momento.

61
Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo de tentativa autoltica, destacan:

1. Factores familiares culturales y sociodemogrficos: especialmente que
comporten situaciones negativas y/o carenciales: como las dificultades
socioeconmicas, bajos niveles educacionales, falta de algn progenitor,
violencia familiar y cambios de domicilio frecuentes. Las situaciones sociales
desfavorecidas constituyen, en s mismas, una estressor crnico que dificulta la
satisfaccin de las necesidades bsicas, limita la participacin social activa del
adolescente y promueve la aparicin de sentimientos de desesperanza. y
condiciona el desarrollo positivo
2. Presencia de Trastornos Mentales en los padres: entre ellos
especialmente el abuso/dependencia de alcohol, conductas antisociales,
trastorno esquizofrnico, trastornos de personalidad as como antecedentes
familiares de suicidio o intentos autolticos (destacando este ultimo). La
presencia de trastornos mentales parentales afecta la comunicacin familiar, la
capacidad para transmitir afecto y seguridad y dificulta el aprendizaje de
estrategias de afrontamiento adaptativas
3. Se han descrito como factores personales de riesgo autoltico del nio
o del adolescente:
. presentar un trastorno mental (trastorno adaptativo, trastorno afectivo,
abuso de sustancias, conducta disocial)
. rasgos temperamentales especialmente: elevada impulsividad,
inestabilidad y reactividad emocionales, pobre tolerancia a la frustracin y a la
crtica, elevada autoexigencia
. escasas habilidades para resolver conflictos
. escasas habilidades sociales con escaso apoyo social (familiar o entre
iguales)
. problemas de identificacin de gnero
haber realizado intentos previos (constituye el predictor de mayor riesgo)

4.Las patologas psiquitricas del adolescente relacionadas con el
suicidio son el trastorno depresivo mayor (y TDAH con trastorno depresivo) y
los trastornos por consumo de txicos
62

En cuanto a las circunstancias vitales que pueden desencadenar un intento
autoltico, se han descrito:
En primer lugar y, especialmente en los adolescentes, de forma
destacada esta la vivencia (real, imaginada, temida o sentida) de una perdida
afectiva relevante: especialmente la pareja, pudiendo ser tambin de amigos,
compaeros, o familia (por desencuentro, ruptura, fallecimiento, separacin
traumtica familiar
situaciones de elevada exigencia familiar o escolar (incumpliendo las
expectativas de las figuras significativas del nio o adolescente)
ser vctima de abusos sexuales (con ms riesgo si se trata de familiares)
o victimizacin por iguales (acoso)

Tratamiento

En el abordaje teraputico se han de distinguir tres tiempos o etapas
1) Tiempo mdico-quirrgico
2) Tiempo mdico-psiquitrica
3) Tiempo o Etapa mdico-psicosocial

1) Tiempo mdico-quirrgico
Viene determinada por las lesiones sufridas. Dirigida a la recuperacin vital del
paciente y a evitar los daos de las lesiones producidas as como la recidiva
del dao o las posibles complicaciones
As puede requerir una intervencin quirrgica de urgencia o asistencia en
Cuidados intensivos, reanimacin, cmara hiperbarica, unidad de quemados.....
2) Tiempo mdico-psiquitrico:
Se inicia cuando la vida del paciente est fuera de peligro
Requiere:
.una valoracin cuidadosa del nio o del adolescente as como de su situacin
familiar y social que permitir con el diagnstico diferencial el establecimiento
de un diagnostico preciso y un plan teraputico
63
. establecimiento de una alianza teraputica con padres y paciente y
Todo ello con vistas a la atencin global del paciente en su situacin actual y
para prevenir las posibles repeticiones completndose con la etapa medico
psicosocial.

Bibliografia
AA.VV. 2010. Protocolos clnicos AEPNYA. Editorial Siglo. Las Rozas (Madrid)
Cash SJ y Bridge JA. 2009. Current Opin Pediatric.21 (5) 613-619
Dolan MA, Fein JA; Committee on Pediatric Emergency Medicine. 2011.
Pediatric and adolescent mental health emergencies in the emergency medical
services system.Pediatrics. 2011 May;127(5)

Gastaminza X, Venteo P y Tomas J.1983. Las tentativas de suicidio en la
infancia y en la adolescencia: aproximacin paramtrico epidemiolgica
(Barcelona). Rev. Neuropsiquiatria Infantil. 2(1): 123-155.
Gastaminza X.1990. Tentativas de suicidio en la adolescencia.. Clinica rural
239: 26-33
Gastaminza X. 1995. La hospitalizacin psiquitrica de nios y adolescentes.
Revista de Psiquiatra Infanto-Juvenil; 4: 209-211
Gastaminza X y Vacas R. 1997. La conducta suicida en la infancia y en la
adolescencia. En Ros S. (ed.) 1997. La conducta suicida. Editorial libro del ao.
pp. 179-194.
Joiner TE Jr, Ribeiro.2011. JD.Assessment and management of suicidal
behavior in children and adolescents. Pediatr Ann. Jun;40(6):319-24
Ringel E. (1988) Founder's perspectives--then and now.Suicide Life Threat
Behav. 1988 Spring;18(1):13-9
Soutullo C y Mardomingo M.J. 2010. Manual de Psiquiatra del nio y del
adolescente. AEPNYA. Madrid
Toms J.; Gastaminza X. y Bielsa A. 1993. Suicidio y tentativa de suicidio en la
infancia y en la adolescencia. Revista de Psiquiatria Infanto-Juvenil; 3: 175-189.

64

Actuacion en hogaies ue acogiua
Paz Quijano
Funuacion Alicia Kolpowtz
65
12/2/11
1
FUNDACIN ALICIA KOPLOWITZ
ACTUACIN EN LOS
HOGARES DE ACOGIDA
Paz Quijano
pquijano@fundacionaliciakoplowitz.org
www.fundacionaliciakoplowitz.org
2004
rea Cientfica
Becas
Investigacin
Accin Social
Hogares
Concierto con el IMMF
de la CAM
OBJETIVO
FUNDACIONAL
Promocin y mejora
de la calidad de vida
de la infancia
Origen
Fundacin Vida y Esperanza
1994
Datos demogrficos de los nios de la FAK
Nmero de plazas = 23
Nmero de plazas ocupadas actualmente: 23
Nmero de plazas de menores = 21 (concertadas con el IMMF)
Edades: entre los 6 y los 20 aos
Sexo: 13 chicas, 10 chicos
Presentacin de los cuatro hogares de la FAK
4 hogares
Una casa en Hmera
3 pisos en Ventilla (M, N, G)
Modelos de Hogar de la FAK
Hogar Hmera
Casa con jardn situada en una urbanizacin de Pozuelo de Alarcn.
Nios (8) que por situacin social y de edad tienen mayor vulnerabilidad.
El modelo de hogar trata de ofrecerles la mayor estabilidad posible y un
referente familiar real.
Viven con un matrimonio que aporta a sus dos hijas. Pertenece al grupo
religioso San Miguel Arcngel. Cuentan con apoyo para tareas domsticas.
Este modelo de hogar sera lo mas parecido a un acogimiento profesionalizado.
Hogares Ventilla
3 pisos (80 - 110 m2)
Hogares M y N: los educadores trabajan en turno de tarde y noche. Por
las maanas tienen apoyo domstico.
Hogar G: viven 4 chicos, tres de ellos tienen discapacidad intelectual.
Dos son menores de edad. Los otros dos mayores de edad. Viven con
ellos un educador en turno de tarde y noche. Tienen algo de apoyo
domstico.
Convenio con programa de voluntariado europeo.
Dos voluntarios apoyan el trabajo del educador que est con los nios en tareas
educativas, de apoyo escolar, acompaamientos a dentistas y psicloga, llevar y traer
nios de los colegios
Una educadora de fin de semana que trabaja con los nios que no
pernoctan con sus familias
66
12/2/11
2
Cmo llegan los nios a los hogares?
Cual es el recorrido?
Caso
(SS SS,
Urgencia)
Valoracin de la medida
por el rea
de Proteccin
del IMMF
Asignacin de plaza
por Coordinacin de
Centros
Propuesta
de ingreso a la
FAK
Valoracin interna
de la FAK
Elaboracin de un
diagnstico
Programa de
Intervencin
Conocimiento profundo
y contrastado de la
realidad percibida y
de los informes
recibidos
Clarificar mapa de
necesidades del
nio y de su familia
Coordinacin con los
agentes implicados
en el caso. SS SS, CSM, CAI,
Centros Enseanza, etc
Buscar los
recursos especficos mas
adecuados al caso
Ni@
Protocolo de primer acercamiento
al nio y a su familia
SI LA SITUACIN DEL NIO Y SU FAMILIA LO PERMITE Y EL NIO VIENE DE SU CASA:
Establecimiento contacto telefnico y cita en hogar familiar.
Presentacin del hogar como un recurso de ayuda a sus problemas. Nosotros NO hemos
tomado la decisin de sacar al nio de su casa.
Buscamos la complicidad con la familia.
Elaboracin de una historia hasta la medida de proteccin.
Recogida de antecedentes.
Explicacin sobre derechos y obligaciones.
Descripcin del hogar.
Programacin de cita para que nio y familia vengan a conocer el hogar.
Programacin de cita para ingreso.
Firma de contacto conductual entre adolescentes y Fundacin.
La relacin con la familia
Es a quien mas quiere el nio. El hogar es un apoyo, no es la sustitucin
de la familia.
Aunque los nios estn tutelados intentamos que sigan comprometidos en
la manutencin de sus hijos en la medida de sus posibilidades.
Tratamos de implicarlos en el proceso educativo del nio.
Les motivamos a que acudan a sus citas en los SS SS, CAI, CSM, etc
Tratamos de evitar en todo momento el sentimiento de rivalidad que les
puede generar que otros cuiden de sus hijos.
Qu deberamos saber sobre los nios antes o
justo al ingresar en el hogar?
Aspectos
fsicos
Desarrollo
Salud
Aspectos
cognitivos y de
lenguaje
Desarrollo cognitivo y
lenguaje. Posibles
dficits
Aspectos
emocionales
Relacin consigo
mismo, vivencias de
su historia y actual,
posibles dificultades
emocionales
Salud mental
Estado actual de
SM
Si hay o habido
tratamiento
Antecedentes
Fortalezas, etc
Comportamiento
Hbitos
comportamentales
Autocontrol
Aspectos de familia
Relacin del nio con sus padres
Posibilidad otros referentes
Aspectos fuertes de familia en los
cuales apoyar la intervencin
Antecedentes
sistema
proteccin
Nios, hermanos
mayores o padres
Aspectos formativos
H y rendimiento escolar
Habilidades y dificultades
Estancia en otros
centros
residenciales
Adaptacin?
Percepcin cambio
Interaccin con otros
TCNICO O TUTOR DE REFERENCIA O SEGUIMIENTO
CANS
Child and adolescent Needs and Strenghts
Instrumento de ayuda para :
Informacin y valoracin de casos
Planificacin y evaluacin de actuaciones de los agentes implicados en el
Plan de Intervencin del Nio
www.praedfoundation.org
CANS. Definiciones y
directrices de codificacin
EXPERIENCIAS TRAUMTICAS:
1. Abuso sexual
2. Abuso fsico
3. Abuso emocional
4. Desatencin o abandono
5. Trauma mdico
6. Testigo de violencia familiar
7. Violencia comunitaria
8. Violencia escolar
9. Desastres naturales o provocados
10. Dolor traumtico o separacin
11. Efectos de la guerra
12. Efectos del terrorismo
13. Testigo/Vctima activ.delict.
SNTOMAS DE TEPT
1. Adaptacin al trauma
2. Re experimentacin
3. Evitacin
4. Insensibilidad
5. Disociacin
FORTALEZAS DEL NIO
1. Familia
2. Habilidades interpersonales
3. Habilidades educativas
4. Habilidades vocacionales
5. Bienestar
6. Optimismo
7. Talentos o intereses
8. Creencias espirituales o religiosas
9. Vida comunitaria
10. Permanencia de relaciones
67
12/2/11
3
CANS
FUNCIONAMIENTO EN MBITOS
VITALES
1. Familia
2. Entorno en el que vive el nio
3. Funcionamiento social
4. Desarrollo/intelecto
5. Actividades recreativas
6. Funcionamiento en el trabajo
7. Sistema legal
8. Aspecto mdico
9. Aspecto fsico
10. Desarrollo sexual
11. Comportamiento escolar
12. Resultados escolares
13. Asistencia escolar
ACULTURACIN
1. Lenguaje
2. Identidad
3. Ritos
4. Estrs cultural
NECESIDADES EMOCIONALES Y
CONDUCTUALES DEL NIO
1. Psicosis
2. Dficit de atencin o control de impulsos
3. Depresin
4. Ansiedad
5. Conducta desafiante
6. Conducta
7. Abuso de sustancias
8. Problemas de apego
9. Trastornos alimenticios
10. Disfuncin afectiva
11. Regresiones conductuales
12. Somatizacin
13. Control de la ira
CANS
COMPORTAMIENTOS DE RIESGO
DEL NIO
1. Riesgo de suicidio
2. Autolesiones
3. Otras autolesiones
4. Peligro para otras personas
5. Agresiones sexuales
6. Delincuencia
7. Juicio
8. Incendios
9. Comportamiento social
10. Conductas sexuales reactivas
TRANSICIN A LA VIDA ADULTA
1. Hab. Vida independiente
2. Transporte
3. Papel de padre, madre, cuidador
4. Trastorno de personalidad
5. Relaciones ntimas
6. Cumplimiento de tratamiento farmacol.
7. Logros educativos
8. Victimizacin
EVALUACIN DE 5 AOS Y
MENORES
1. Motricidad
2. Habilidades sensoriales
3. Comunicacin
4. Retraso en el crecimiento y desarrollo
5. Problemas de regulacin
6. Peso al nacer
7. Pica
8. Atencin pre - natal
9. Exposicin a sustancias
10. Parto
11. Problemas de los padres o hermanos
12. Disponibilidad materna
13. Curiosidad
14. Alegra o nimo de juego
CANS
NECESIDADES Y FORTALEZAS
DEL CUIDADOR
1. Salud fsica
2. Salud mental
3. Consumo de sustancias
4. Desarrollo
5. Supervisin (monitoreo y disciplina que
necesita el nio)
6. Participacin en el cuidado
7. Conocimiento (a cerca del nio)
8. Organizacin (del hogar familiar)
9. Recursos
10. Estabilidad residencial
11. Seguridad (del nio evaluado)
12. Violencia de gnero/pareja
13. Reacciones post-traumticas del
cuidador
14. Comportamiento delictivo del padre o
de la madre
Libro de la Vida
1. Cmo y quien era yo cuando llegu al hogar?
2. Por qu entro yo al hogar?. Proceso.
3. Nada mas llegar: (social, familia, salud, colegio, gustos, deseos, vida cotidiana)
4. Historia de mi vida en el hogar y evolucin.
5. Qu hice yo para transformar y mejorar mi vida?
Plan de intervencin
Qu hacemos en el hogar por el nio?
SALUD
Salud
Alimentacin
Higiene y arreglo
personal
Sueo
AUTONOMA Y
RESPONSABILIDAD
De acuerdo con el momento
evolutivo del nio
Promocin de la autonoma
Asuncin de
responsabilidades
F.ESCOLAR Y
LABORAL
Escolarizacin
adecuada
Hbitos de estudio
Planificacin tiempo
estudio
Atencin a los deficits
en esta rea
O. Lab antes de
finalizar etapa escolar o
formativa
JUEGO Y OCIO
Posibilitar juego y
ocio espontneo y
dirigido
Actividades fuera
del centro
FAMILIA
Mantener la identidad
familiar
Intervencin siempre
ligada a los intereses y
necesidades del nio
Si es difcil o imposible
conservar aspectos
positivos de su historia y
elaborar aspectos
conflictivos
APOYO COMUNITARIO
Integracin y participacin del
nio en la comunidad, tanto en el
contexto del hogar como en el de
su barrio si va a casa los fines de
semana
PARTICIPACIN
DEL
NIO
Ejecucin del Plan de Intervencin
SALUD
F. ESCOLAR
Y
LABORAL
JUEGO Y
OCIO
FAMILIA
APOYO
COMUNITARIO
AUTONOMA
Y
RESPONSAB.
Psicloga
Dinamismo y
respeto
entre personas e
Instituciones
Colegios
Familias
Amigas
Voluntarios
Estudios
Voluntarios
Europeos
Salud
Mental
SS SS,
CAIs,
etc..
Acogimiento
Familiar
Actividades
Extra
escolares
IMMF
ELEMENTOS Y
APOYOS DE LA
INTERVENCIN
Educadora
Social
Coordinacin
68
12/2/11
4
Programa de Apoyo al Estudio
Nuestros nios tienen dificultades en su escolaridad. Esto es una de las consecuencias
de haber sido criados en un ambiente de adversidad psicosocial y de negligencia.
Los educadores no pueden abordar todas las carencias educativas que presentan.
El fracaso escolar y la falta de competencias educativas dificulta la integracin de estos
nios,
y en un futuro aumenta el riesgo de exclusin social.
Los apoyos que reciben en el colegio no son suficientes para paliar el desfase curricular
que presentan.
Colaboracin con la Universidad de Comillas. Proyecto de Investigacin: Competencias
educativas bsicas en menores residentes en el sistema de proteccin
Modalidades de escolarizacin de los nios de la FAK
2010/2011
N nios
Programa de Familias Amigas
Creado para:
Dotar a los nios de un modelo de familia normalizado;
Crear una red de apoyo para el nio mas all de la que tiene por ser un
nio tutelado;
La motivacin de la familia ha de ser la solidaridad.
Intentamos que salgan juntos el grupo de hermanos.
Implicamos a estas familias en el proceso educativo de los nios.
Protocolo de valoracin de los nios
Cuando los nios llevan entre dos semanas y un mes y se han
adaptado a la vida del hogar
Segn edad, informacin sobre ellos se hace una valoracin:
Dibujo libre
TAMAI
Matrices Progresivas DE RAVEN
Test de la Familia
Test de la Figura Humana
BENDER
Lectura del cuento ESTOY EN UN HOGAR
Otras pruebas mas completas si se observa retraso madurativo o dificultades de
aprendizaje y otras alteraciones
WISC-IV
Pruebas de atencin D2, STROOP
Consecuencias de los malos tratos
y de la adversidad psicosocial
Encontramos problemas y dificultades en:
La regulacin fisiolgica y de los afectos (incapacidad para describir emociones, problemas de sueo, eliminacin, incapacidad para
modular los afectos, etc) Camras, L.A, Grow, J.G, & Ribordy, S.C (1983). Sayar,Kose, Grabe & Topbas, (2005). Pine et al (2005).
La atencin y en la conducta (ausencia de sensacin de peligro, dificultad en entender normas, en anticipar consecuencias, conductas
auto estimulacin, autolesin, dificultad para iniciar o mantener conductas dirigidas hacia un objetivo) Bergen, Martin, Richardson,
Allison, & Roeger, 2003; Brown et al, 2005
La relacin consigo mismo y con los dems (problemas de apego, falta de autoestima, distorsiones cognitivas acerca de uno mismo,
sentimientos de culpa, falta de confianza en los dems, conductas oposicionistas, agresividad hacia otros como nios y educadores,
conductas sexuales inapropiadas, problemas con la empata, etc) Pears and Fisher (2005), Ward & Haskett (2008), Toth,
Cicchetti, & Kim, (2002)
El desarrollo cognitivo e intelectual, en la adaptacin escolar y en el rendimiento acadmico Revisin de Vondra et al 1990, Prez
y Widom 1994
El desarrollo lingstico . Retraso del lenguaje Fox et al, 1988 y posteriores
La interaccin social Herrenkohl y Herrenkohl, 1981 y Hoffman-Plotkin y Twentyman, 1984
La empata, Daz-Aguado y Martnez Arias, 1995
El desarrollo de la identidad, (pobre autoestima), Cerezo y Fras, 1994; Slade et al, 1994
La formacin de juicios morales
El desarrollo de una sintomatologa depresiva, sntomas disociativos. Estilo atribucional depresgeno. (Briere y Runtz, 1988)
TTD?
Intervencin Psicolgica
Dos objetivos fundamentales:
1. Tratamiento de las consecuencias de la situacin de maltrato/negligencia/
abandono
Seguridad y estabilidad ambiental
Vnculo teraputico
Animar al nio a hablar acerca de sus experiencias
Ensear al nio a expresar sus sentimientos, en especial los relacionados con las experiencias
vividas
Explicarle sobre la relacin entre su malestar/sntomas y experiencias vividas
Reducir la intensidad y frecuencia de los sntomas a nivel emocional y conductual
Trabajar sobre aquellos pensamientos negativos y creencias errneas que afectan negativamente
su visin de si mismos, de los dems y de la realidad que viven o han vivido
Ayudar al nio a establecer vnculos sanos
Fortalecer sus habilidades de afrontamiento
Mejorar sus habilidades sociales
Ensearle estrategias de autoproteccin
Explicarle que no es culpable de lo que le ha pasado y tiene la posibilidad de colaborar en su
recuperacin
2. Acompaamiento teraputico
Cmo?:
Dibujos, dibujos para colorear, juego libre, juegos teraputicos, narraciones, tareas para casa,
autorregistros, economa de fichas, cuentos que ayudan a hablar, narraciones, etc.
69
12/2/11
5
Intervencin Psicolgica
La intervencin psicolgica
tambin se hace a travs del
trabajo educativo en el
hogar.
Programas especficos
Formacin
Participacin en el Plan de
Intervencin
7
11
0
2
4
6
8
10
12
Asistencia psicolgica directa a nios
de la FAK. Total 18 nios
1 x semana
1 x 15 das
Serie1 7 11
1 x semana 1 x 15 das
Cuentos que ayudan a hablar
Son cuentos que hablan de las experiencias que han vivido los nios.
Favorecen la comprensin de lo que les ocurre a ellos y a sus familias.
Son una ayuda fundamental para una correcta narracin de las
experiencias vividas y para detectar atribuciones errneas y
distorsiones cognitivas.
Qu cuentos son estos?
www.amazon.com
www.creativetherapystore.com
www.edupics.com www.coloring.ws www.free-coloring-pages.com (dibujos
para colorear)
www.libroseducativos.com
www.teaediciones.com
Conclusiones
Mas y mejor informacin sobre los nios al entrar en el sistema de proteccin. Informacin
estructurada y profunda valoracin de los Ejes 5 (circunstancias de adversidad psicosocial) y Eje
6 (nivel de adaptacin psicosocial) de la CIE-10.
Necesidad de estabilidad de la plantilla de educadores. Mas formacin y apoyo y asesoramiento
en salud mental.
Evaluacin estructurada a medio plazo
Necesidad de apoyo por parte del sistema de educacin.
El nio evoluciona mucho mejor que su familia.
Mas convenios con universidades para participacin en estudios y programas de tratamiento.
Mejor coordinacin entre servicios implicados en atencin a infancia desfavorecida.
Necesidad de un seguimiento a largo plazo: cmo hacerlo?.
MUCHAS GRACIAS
DIRECCIN: Isidro Villoria
ADMINISTRACIN: Carmen Garca
COORDINACIN/EDUCADORA SOCIAL: Tatiana Gago
PSICLOGA: Paz Quijano
EDUCADORES EN HOGARES: Roberto Espieira, Cristina Pieiro, Carminda Baptista,
Teresa Comba, Juan Carlos Prieto, Karolina Krinickait, Sidney Gfellner, Inmaculada Mediato
APOYO DOMSTICO: Nieves Daz, Saadia Mallouk, Mara Jos Valiente, Carmen Valiente
Y LOS 22 NIAS, NIOS Y CHICOS DE LA FUNDACIN ALICIA KOPLOWITZ
pquijano@fundacionaliciakoplowitz.org
70

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S 1 8 C A C 1

La estimulacin cerebral no invasiva en los trastornos psiquitricos de la infancia

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excitatorio-inhibitorio intracortical neuronal se realiza a travs de estos protocolos de

conectividad interhemisfrica es el iSP. Cuando la TMS es aplicada sobre la corteza

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sistemas de neurotransmisin, as como la alteracin funcional de circuitos cerebrales

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Lxpondremos por esLe orden el algorlLmo de derlvacln reallzado

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1. LOS FUNDAMENTOS DE LA EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA INFANTIL

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