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Slvia da Silva Lopes

A relao entre eficincia e efectividade: aplicao ao internamento por doena cerebrovascular

RESUMO

Tese de candidatura ao grau de Doutor em Sade Pblica na especialidade de Administrao de Sade pela Universidade Nova de Lisboa

Escola Nacional de Sade Pblica Universidade Nova de Lisboa Lisboa, 2010

A relao entre eficincia e efectividade: aplicao ao internamento por doena cerebrovascular RESUMO

Enquadramento Em 2002, a Agency for Healthcare Research and Quality props como definio da investigao em servios de sade a anlise: (1) da forma como as pessoas tm acesso aos cuidados de sade; (2) do custo da prestao de cuidados; (3) do que sucede aos doentes como resultado dessa prestao (AHRQ, 2002). O estudo da relao entre eficincia e efectividade central nestas questes, pois pretende-se conhecer os mecanismos que ligam os recursos investidos na prestao aos resultados em sade experienciados pelos doentes e decorrentes desses mesmos cuidados. Assim, a importncia deste tema gira essencialmente em torno de trs eixos: o primeiro consiste no ritmo de crescimento dos custos com a sade, o segundo com a necessidade de compatibilizao das diversas expectativas em relao aos objectivos dos cuidados de sade e da melhoria constante que se deseja que ocorra e o terceiro na inexistncia de resultados claros na literatura sobre a natureza da relao entre eficincia e efectividade. O actual ritmo de crescimento das despesas em sade (OCDE, 2006; OCDE, 2010; INE, 2010) exige que se questione quais os ganhos em sade que permitiu obter o montante crescente de recursos afectos prestao de cuidados de sade. Por outro lado, torna-se mais difcil afectar recursos adicionais sem que existam evidncias claras acerca de quais os ganhos esperados. Alm disso, num contexto de necessidade de conter o ritmo de crescimento dos custos, cada vez mais se torna necessrio saber quais so as possibilidades de agir sobre os custos da prestao sem que isso se reflicta negativamente sobre os resultados em sade e quais as opes disponveis para esse efeito. Na ausncia de um fim lucrativo que as organizaes persigam, levanta-se a questo sobre quais os fins que guiam as suas decises de expanso, especializao, programao, inovao e desenvolvimento e noutras que vo alm destas (Evans, 1984). A prestao de cuidados de sade em geral, e no internamento hospitalar em particular, pauta-se por existir um conjunto de interessados que influenciam o seu curso, dos quais os mais relevantes so os doentes, os profissionais e o pagador e/ou regulador, que possuem expectativas distintas quanto aos atributos desejveis de que esta se deve revestir (Costa e Reis, 1993). Consoante a sua posio dentro do sistema (s vezes mesmo dentro da prpria instituio prestadora) e com diferentes
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responsabilidades, vem de forma distinta os objectivos a prosseguir e tm mesmo percepes diferentes quanto ao nvel de responsabilizao para os doentes o responsvel o mdico ou uma equipa, enquanto o pagador prefere a perspectiva institucional (McGlynn, 1997). Enquanto alguns tendem a privilegiar a efectividade, embora tendo preocupaes de eficincia, outros tendem a privilegiar a eficincia, embora tendo preocupaes de efectividade. Resulta ainda que as prioridades a prosseguir na prestao de cuidados sero distintas consoante a perspectiva que for predominante, no sendo certo qual destes intervenientes est melhor posicionado para as definir (a existir apenas um que o faa), mas todos crem existir espao para melhoria nos objectivos que consideram prioritrios (Campos, 2008). Esta situao constitui uma das dificuldades que rodeia a prestao de cuidados de sade, j que a falta de alinhamento dos objectivos constitui um obstculo obteno de situaes ptimas, principalmente por permitir que o mesmo comportamento seja avaliado de forma distinta consoante a perspectiva (McGlynn, 1997). Finalmente, no que respeita ao terceiro eixo em torno do qual gira a importncia do estudo da relao entre eficincia e efectividade, no existem evidncias claras na literatura sobre a natureza dessa relao. Apesar de ser um tema actual e que continua a despertar o interesse dos investigadores, a constante investigao no permitiu ainda chegar a concluses definitivas. Em 1991, a relao entre a eficincia e a efectividade permanecia pouco clara (Fleming, 1991). Posteriormente, esta investigao parecia ainda distante, j que Carey e Burgess (1999) referem que a relao entre eficincia e efectividade se mantinha, data, como uma questo de difcil resposta. Mais recentemente, as afirmaes de Jha et al (2009) continuam a reflectir tanto o interesse como o desconhecimento acerca das ligaes entre as duas medidas. Este facto pode dever-se a diversos factores, entre os mais tradicionais conta-se a dificuldade na avaliao da efectividade dos cuidados prestados. Trata-se de um conceito com diversas dimenses, que podem passar pela sobrevivncia, ausncia de limitaes funcionais, rapidez de regresso vida activa, evitar a progresso da doena ou pela ausncia de dor, consoante a situao do doente em causa. Por outro lado, exige a disponibilidade de informao detalhada e vlida, mas sem onerar demasiado quer os prestadores em termos do tempo necessrio para o registo, quer as instituies em termos do investimento necessrio criao e manuteno do sistema de informao. De tudo isto resulta uma enorme dificuldade e falta de consenso sobre quais as medidas a utilizar, medidas que se pretende que traduzam de forma vlida at que ponto a prestao atingiu os objectivos em termos de resultados de sade dos doentes que eram pretendidos.
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Contudo, no que respeita natureza da relao entre eficincia e efectividade propriamente dita, a caracterstica da prestao de cuidados de sade que decisiva para que esta permanea, na maior parte dos casos, uma questo de difcil resposta consiste no facto de poderem advir maus resultados de sade para os doentes tanto pelo uso insuficiente de recursos, como pelo seu uso excessivo. Deste modo, a definio da metodologia a utilizar e a interpretao dos resultados tero de ter em conta este aspecto, uma vez que a nveis distintos de custos podem corresponder resultados em sade semelhantes. O aumento dos recursos financeiros por si s no garante melhores resultados, nada garante que a sua aplicao no ser guiada pelas necessidades e preferncias dos servios e prestadores e no pelas dos consumidores (Miguel e Costa, 1997). Uma vez conhecidos os mecanismos que ligam a eficincia efectividade, que efeitos prticos podem ser esperados? A um nvel mais global, trata-se de uma informao til no mbito da poltica de sade, mas tambm ao nvel do hospital e da sua gesto. Esperam-se tambm resultados ao nvel da investigao mas, acima de tudo, importam os resultados esperados para os doentes enquanto fim da prestao, j que os resultados anteriores consistem num meio para a concretizao e melhoria destes ltimos. Ao nvel da poltica de sade, o conhecimento da natureza da relao entre eficincia e efectividade permite conhecer os resultados obtidos com os recursos investidos no sistema de sade e de que forma o seu uso est a permitir atingir os objectivos pretendidos. Permite ainda estimar a dimenso do acrscimo de custos necessrio a determinadas melhorias e avaliar da sua adequao. Sendo o acesso e a equidade questes geralmente caras no mbito da poltica de sade, particularmente no contexto de um Servio Nacional de Sade como o Portugus, a existncia de recursos dos quais no se obtm os efeitos desejados consiste, no limite, num compromisso ao acesso dos doentes a cuidados de sade e que deve ser eliminado. Alm disso, na necessidade de conter o crescimento dos custos, trata-se de informao til no sentido de determinar que tipo de medidas, programas ou incentivos tero mais sucesso no controlo das despesas sem afectar negativamente os resultados. Ao nvel do prestador, um conhecimento mais aprofundado acerca da relao entre eficincia e efectividade tem uma utilidade dupla. Em primeiro lugar, constitui um passo para distinguir as prticas que promovem um bom desempenho em ambas as medidas e, inversamente, as que comprometem o desempenho em ambas. Em segundo lugar, permite identificar oportunidades de melhoria que, uma vez implementadas, se traduziro num melhor uso dos recursos dedicados prestao de cuidados.
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Relativamente investigao, entendida aqui como a actividade que visa descrever a realidade dos sistemas de sade e que pretende contribuir para a tomada de deciso aos dois nveis anteriores, o estudo da relao entre eficincia e efectividade permite aprofundar esta rea do conhecimento, onde ainda subsistem evidncias contraditrias. Alm disso, procura-se uma constante discusso e aperfeioamento das metodologias disponveis para a avaliao do desempenho ao nvel de instituies prestadoras de cuidados, neste caso os hospitais (a avaliao individual / por profissional apresenta especificidades que aconselham a que seja abordada de forma prpria). A par disto, o uso dos dados disponveis possibilita quer um conhecimento mais aprofundado das suas potencialidades e fragilidades, quer das mudanas necessrias. Finalmente, para os doentes espera-se que, quanto maior for o conhecimento acerca da relao entre eficincia e efectividade, melhores sero os seus resultados em sade face aos recursos disponveis num dado momento, pelo menos no que diz respeito prestao de cuidados, j que o nvel de sade de uma populao determinado tambm por outros factores alm desta. No enquadramento terico realizado procurou-se, por um lado, caracterizar o estado da arte em termos do conhecimento disponvel acerca da relao entre eficincia e efectividade, tanto em termos de conceptualizao terica como de estudos empricos realizados e, por outro, enquadrar as escolhas metodolgicas feitas no decorrer do estudo. Assim, apresentou-se em primeiro lugar a conceptualizao terica da relao entre efectividade e eficincia. Seguiu-se uma descrio de tpicos relevantes relativos avaliao do desempenho e, excepto em situaes particulares, comuns tanto avaliao da efectividade como da eficincia. A parte seguinte consistiu numa apresentao e reflexo acerca dos mtodos de avaliar a eficincia, seguindo-se o tpico dedicado efectividade. Posto isto, foram ento abordados os estudos empricos que abordaram a relao entre eficincia e efectividade. Sem prejuzo de as opes metodolgicas tomadas para a realizao do estudo serem apresentadas e detalhadas posteriormente, a relevncia de quatro delas justifica a sua referncia nesta fase. Em primeiro lugar, por razes operacionais relacionadas com a disponibilidade de informao, este estudo aborda o internamento hospitalar. Em segundo lugar, uma vez que existem evidncias que o comportamento dos prestadores difere entre doenas, escolheu-se a doena cerebrovascular como objecto de estudo, quer pela sua frequncia quer pela sua importncia em termos de morbilidade e mortalidade. Em terceiro lugar, a informao utilizada para o domnio da
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efectividade refere-se mortalidade e complicaes dos cuidados, para o domnio da eficincia foram utilizados os custos. Em quarto lugar, uma vez que se tratam de indicadores de resultados foi necessrio o ajustamento pelo risco, teve-se sempre em conta o impacte das caractersticas dos doentes sobre as medidas em anlise, a partir de informao ao nvel do episdio de internamento.

Objectivos Face ao contexto apresentado, reviso da literatura realizada e aos aspectos anteriores, o estudo pretendeu atingir os objectivos gerais e especficos que se apresentam abaixo: Objectivos gerais Sistematizar e disponibilizar informao que permita um conhecimento mais profundo da actividade hospitalar e das possibilidades de melhoria, tanto ao nvel da gesto hospitalar como da funo de regulador e pagador (a nvel regional e/ou central); Discutir a actual informao sobre a actividade hospitalar, identificando aspectos positivos e necessidades ainda no colmatadas; Operacionalizar um modelo de avaliao do desempenho dos hospitais, discutindo as suas finalidades e metodologias utilizadas.

Objectivos especficos Avaliar a efectividade dos cuidados prestados aos doentes para a doena cerebrovascular; Avaliar a eficincia dos cuidados prestados aos doentes para a doena cerebrovascular; Avaliar a relao entre a efectividade e eficincia por episdio e por hospital; Investigar se a relao entre efectividade e eficincia influenciada pelas caractersticas dos hospitais.

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Metodologia Para atingir esses objectivos, foram seguidas duas abordagens: Conhecer o impacte dos diferentes nveis de recursos investidos no tratamento (eficincia medida pelos custos) sobre os resultados ao nvel da mortalidade; Estimar o montante de recursos (medidos pelos custos) associados ao tratamento das complicaes potencialmente evitveis. Com a anlise conjunta da eficincia medida pelos custos e da efectividade medida pela mortalidade visou-se conhecer, pela comparao entre diversos nveis de recursos afectos prestao, qual o comportamento da efectividade. Em primeiro lugar, se existia um padro que possa ser indicativo de uma relao entre eficincia e efectividade. A existir, em segundo lugar procurou-se saber qual a natureza desse padro e se ele indica ou no a existncia de um conflito entre ambas. Com a segunda perspectiva de estudo da relao entre eficincia e efectividade procurou-se identificar possveis espaos para melhoria em ambas as medidas. Caso as complicaes dos cuidados impliquem custos acrescidos de tratamento, a sua diminuio permitir uma melhoria da efectividade, ao reduzir a incapacidade e a mortalidade que estas potencialmente provocam. Concomitantemente, a diminuio da frequncia de complicaes significar ainda uma maior eficincia no tratamento, atravs da eliminao do possvel acrscimo de custos. Dada a complexidade associada descrio da relao entre efectividade e eficincia e variedade de cenrios admissveis teoricamente, optou-se por abordar o problema por dois ngulos diferentes de forma a ter uma viso mais completa. Por outro lado, a considerao de dois indicadores de efectividade (mortalidade e complicaes) justifica-se pelo facto de estes darem indicaes distintas relativamente efectividade dos cuidados de um dado prestador, j que o bom / mau desempenho num deles no significa o mesmo comportamento no outro (DesHarnais, McMahon e Wroblewski, 1991; Romano e Mutter, 2004). Alm disso, uma vez que os indicadores de efectividade no so isentos de limitaes, a utilizao de duas medidas permitiu minorar as limitaes de cada uma. Principalmente por questes de disponibilidade de informao, o estudo referiu-se ao internamento hospitalar. O mbito do estudo foi posteriormente restringido, consistindo no tratamento da doena cerebrovascular em internamento, pelo facto de o comportamento dos hospitais ser distinto entre doenas. A opo pela doena cerebrovascular foi motivada essencialmente por duas ordens de razes: (1) a sua frequncia e importncia, nomeadamente em termos de custos de tratamento e
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mortalidade no internamento; (2) a sua importncia no contexto da morbilidade e mortalidade na comunidade. Finalmente, a anlise foi realizada quer a nvel do doente quer do hospital. Com vista a conhecer o padro de comportamento geral analisou-se por episdio mas, simultaneamente, tambm se teve em conta os efeitos institucionais e especficos do hospital, por se tratar de um nvel ao qual so tomadas muitas das decises que influenciam o curso do tratamento e os resultados dos doentes. Temporalmente, o estudo referiu-se ao perodo entre 2005 e 2007, sendo a base de dados dos resumos de alta a principal fonte de dados. Depois de aplicados os critrios de seleco definidos, esta continha 88.907 episdios de internamento de doena cerebrovascular e 43 hospitais. Relativamente primeira das perspectivas adoptadas conhecer o impacte dos diferentes nveis de recursos investidos no tratamento (eficincia medida pelos custos) sobre os resultados ao nvel da mortalidade , os resultados na mortalidade foram avaliados atravs da comparao entre os valores da mortalidade observada e esperada, esta ltima apurada com base na escala do Disease Staging recalibrada populao em estudo. Distinguiram-se os episdios de doentes que faleceram quando esse evento no era esperado e, atravs da regresso logstica, procurou-se determinar qual o papel da eficincia medida pelos custos. Esta ltima foi operacionalizada a partir da comparao entre o custo observado e esperado, em que o primeiro foi estimado com recurso matriz de Maryland em conjunto com a informao da contabilidade analtica dos hospitais e a informao individual constante da base de dados dos resumos de alta. O segundo foi apurado com base na escala do Disease Staging recalibrada populao em estudo. Foram ainda considerados os atributos dos hospitais que se esperavam que pudessem ter influncia sobre a eficincia e/ou efectividade (tipo de hospital, volume de episdios tratados, nmero de especialistas em neurologia, nmero de especialistas em medicina interna, disponibilidade e nvel de unidade de AVC, disponibilidade de neuroradiologia e regio) bem como o ano. Por hospital, o desempenho foi avaliado atravs de um zscore para comparar os valores observados e esperados da mortalidade e dos custos, analisando-se a correlao entre ambas e a concordncia nos hospitais com melhores / piores resultados em cada uma das medidas. A segunda perspectiva estimar o montante de recursos (medidos pelos custos) associados ao tratamento das complicaes potencialmente evitveis foi operacionalizada, em primeiro lugar, pela identificao dos episdios com complicaes dos cuidados, com base numa lista de complicaes relevantes pr-definida e a partir da informao constante no resumo de alta,
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maioritariamente a respeitante aos diagnsticos secundrios. A nvel global, constatou-se que 10% dos episdios de doena cerebrovascular tinham registo de pelo menos 1 complicao dos cuidados e que entre as complicaes mais frequentes se destacavam diversos tipos de infeces ps-procedimento (pneumonia, infeco do trato urinrio, outras), representando 65% do total de complicaes. Em seguida, definiram-se nveis de gravidade e o custo de tratamento dos doentes com complicaes foi comparado com o dos doentes sem complicaes e com gravidade semelhante, para o total de complicaes dos cuidados e por tipo de complicao. Resultados Os principais resultados encontrados quanto ao impacte dos diferentes nveis de recursos investidos no tratamento (eficincia medida pelos custos) sobre os resultados ao nvel da mortalidade indicaram que, ao nvel do episdio, no existia uma relao geral entre eficincia e efectividade, pois o uso de mais recursos traduzia-se quer em melhores quer em piores resultados na mortalidade, quer na ausncia de efeito sobre os mesmos, sendo estes resultados consistentes ao longo dos anos em estudo. Ao nvel do hospital, as concluses foram consistentes com o encontrado ao nvel do episdio o comportamento dos prestadores na eficincia foi distinto e no acompanhou o que apresentaram na efectividade. Quando se consideraram as caractersticas dos hospitais, observou-se que existiam diferenas no desempenho na efectividade e eficincia, principalmente por tipo de hospital, tipo de unidade de AVC e regio. Quanto relao entre efectividade e eficincia, tomou formas distintas consoante o tipo de prestador em estudo, excepo dos episdios com custos medianamente acima do esperado (grupo C), em que o comportamento foi consistente em todos os grupos de prestadores estudados. Da segunda abordagem resultou que, em todos os nveis de gravidade, o custo de tratamento dos doentes com complicaes foi entre 2,2 a 2,8 vezes o valor dos doentes sem complicaes. Por tipo de complicao, em geral, o custo de tratamento dos doentes onde estas estavam presentes era tambm mais elevado que nos doentes sem complicaes. Este aumento sofria alteraes ligeiras consoante a complicao, variando num intervalo entre 2 a 3 vezes o custo dos doentes sem complicaes (excluindo o grupo residual, onde esta razo foi mais elevada). Estes resultados foram consistentes com os encontrados na anlise por hospital, em que o acrscimo de custos foi consistente em todos os hospitais, situando-se tambm nos intervalos apresentados nas anlises anteriores na maioria dos casos. Foi ainda de assinalar a grande disparidade na frequncia de
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complicaes entre hospitais, j que a taxa de complicaes variou entre 4% e 41% (retirando os 5% de hospitais em cada extremo), variao mais acentuada que a registada na mortalidade e custos observados. De todos os resultados encontrados, considerou-se que alguns merecem uma reflexo mais aprofundada, nomeadamente: A ausncia de relao geral entre a efectividade medida pela mortalidade e a eficincia medida pelos custos; As diferenas na relao entre a efectividade medida pela mortalidade e a eficincia medida pelos custos consoante as caractersticas dos hospitais; As diferenas na taxa de complicaes observada por hospital; O acrscimo consistente nos custos dos doentes com complicaes; A estabilidade temporal do padro descrito; As diferenas de desempenho entre nveis de unidade de AVC; A distribuio dos doentes por caractersticas dos prestadores; As diferenas regionais de desempenho.

Notas finais necessrio, antes de mais, notar que diversos aspectos da metodologia utilizada podero ter influenciado os resultados encontrados. Deve referir-se que a definio do internamento hospitalar e da doena cerebrovascular como objecto do estudo permitiu obter resultados mais detalhados, mas estes no podem ser generalizados a todos os episdios e a outros contextos. Merecem tambm referncia a opo por indicadores de resultados e a escolha das medidas usadas (mortalidade, complicaes e custos), pelas possveis limitaes em termos tericos e dificuldades na operacionalizao. O uso de dados administrativos para o ajustamento pelo risco tambm de considerar neste domnio. Acresce ainda que a forma de definio das variveis que descrevem a eficincia e efectividade e o tipo de abordagem escolhida so relevantes para os resultados obtidos, embora em geral se tenha verificado que os resultados ao nvel do episdio e do hospital foram relativamente consistentes. Os resultados encontrados contm um conjunto de indicaes acerca de matrias que devero ser alvo de investigao futura. A mais relevante de todas prende-se com o aprofundamento do estudo das diferenas na natureza da relao entre eficincia e efectividade consoante as caractersticas
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dos prestadores, j que a situao descrita mostra a existncia de comportamentos muito distintos. Em particular, devem investigar-se as razes que motivaram que se tenha observado que, nos hospitais de maior dimenso (medida pelo nmero de profissionais) e com unidade de AVC de nvel A, ao longo de toda a amplitude de nveis de eficincia medida pelos custos, os resultados em termos de efectividade tenham sido semelhantes. Trata-se da linha de investigao apontada por este estudo que mais merece aprofundamento, pelas indicaes mais detalhadas que poder fornecer em termos de qual a relao entre eficincia e efectividade nos hospitais portugueses, bem como dos factores que a determinam e que podem ser influenciados quer pela gesto quer pelos prestadores directamente envolvidos na prestao. Nesse estudo podero eventualmente ser consideradas outras medidas de desempenho, quer dentro das medidas de resultados, quer dentro das medidas de processo passveis de utilizao. Apesar da importncia da doena cerebrovascular, tanto ao nvel da mortalidade como da morbilidade, os resultados no podem ser extrapolados a outras doenas. Face s evidncias existentes no sentido de o comportamento dos prestadores ser distinto consoante as doenas, esta uma outra linha de investigao relevante. Por outro lado, ainda que a evoluo temporal no tenha sido um factor determinante nos resultados encontrados, justifica-se a repetio do estudo, nos mesmos moldes ou com eventuais melhorias, recorrendo aos dados entretanto disponveis. Embora no to directamente ligados ao conhecimento da relao entre eficincia e efectividade, mas certamente com influncia na sua natureza, podem ser apontados ainda dois aspectos aqui constatados e que justificam investigao e reflexo futuras. O primeiro prende-se com o conhecimento da distribuio dos perfis dos doentes entre prestadores, no sentido de avaliar de que modo esta cumpre os princpios preconizados na organizao dos recursos do SNS e o que se considera ser a natureza ou vocao de cada hospital. O segundo consiste no aprofundamento das diferenas regionais de resultados da prestao, que fornea evidncia a ser incorporada no processo de deciso tanto ao nvel da gesto hospitalar como ao nvel regional e nacional. Para alm de sugerir possveis temas de investigao futura, o presente estudo sugere ainda um conjunto de outras reflexes, tanto ao nvel dos prestadores como das entidades regionais e nacionais. A importncia de avaliar o desempenho como meio para a sua melhoria est evidenciada na literatura e uma ideia relativamente consensual, em termos tericos. No entanto, as dificuldades metodolgicas, de disponibilidade de informao e os recursos materiais e humanos necessrios a
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esta actividade constituem-se como obstculos que necessrio ultrapassar. Apesar disto, refora-se a necessidade da avaliao, quer interna quer externa dos cuidados prestados, tanto ao nvel da eficincia como da efectividade em igual medida, que permita o conhecimento da situao actual e o desenho de iniciativas de melhoria, bem como servir de suporte deciso, designadamente escolha entre alternativas. Este trabalho pode ainda servir de fundamento necessidade de discusso, adopo e eventual formulao de normas de orientao clnica ou protocolos. No contexto de os mesmos recursos permitirem obter resultados em sade distintos ou de os mesmos resultados poderem ser obtidos com nveis mais baixos ou mais elevados de custos, torna-se premente identificar e adoptar as melhores prticas quer em termos da deciso dos recursos materiais e humanos disponveis para a prestao, quer da forma como se organizam e combinam, bem como ao nvel das decises tomadas no decurso do tratamento. Ao evidenciar os maiores custos associados ao tratamento dos doentes com complicaes evitveis e indicar a magnitude desse acrscimo, este estudo sugere tambm um caminho para a melhoria quer na eficincia quer na efectividade atravs do investimento na diminuio da frequncia de complicaes, aspecto que constitui o foco da segurana do doente. semelhana do que foi feito em outros pases, a aposta na melhoria dos cuidados neste domnio cabe s prprias instituies, atravs dos investimentos e iniciativas tomadas, mas pode ser incentivada pelo financiador, atravs da penalizao nos casos em que se desenvolvem complicaes evitveis dos cuidados. Em qualquer dos casos, est subjacente a necessidade de informao actual, vlida e pertinente sobre a actividade hospitalar. Neste domnio, e em particular no que respeita aos dados nos quais se baseou este estudo a informao dos resumos de alta refora-se a importncia de manter e melhorar continuamente os processos de auditoria da informao constante desta base de dados, no s por razes ligadas ao financiamento das instituies e avaliao do seu desempenho, mas tambm por outras, nomeadamente a descrio de padres de utilizao ou o follow-up de doentes com determinadas doenas. O conhecimento dos mecanismos que ligam a eficincia e a efectividade importante por trs ordens de razes, a primeira prende-se com o ritmo de crescimento dos custos com a sade, a segunda com necessidade de compatibilizao das diversas expectativas em relao aos cuidados de sade, e finalmente, a terceira motivada pela inexistncia de resultados claros na literatura sobre a natureza da relao entre ambas.
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luz destas motivaes, os resultados encontrados aconselham a uma gesto criteriosa dos recursos actuais e adicionais dedicados prestao de cuidados de sade, uma vez que em algumas situaes se verifica que no se traduzem numa melhoria dos resultados em sade estudados. O que ao mesmo tempo contribui para que as diversas perspectivas relativamente aos atributos desejveis dos cuidados de sade possam ser compatibilizadas, j que as evidncias deste estudo sugerem que uma maior efectividade pode ser alcanada com os mesmos recursos. Dada a escassez de dados acerca da natureza da relao entre eficincia e efectividade no internamento dos hospitais portugueses, espera-se que este estudo tenha dado um contributo para o conhecimento do tema e que esta seja uma matria de investigao futura, que parta das indicaes aqui reunidas e avance no sentido de conhecer cada vez mais profundamente quais so exactamente as circunstncias em que possvel prosseguir na melhoria quer da eficincia quer da efectividade. Bibliografia
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