CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO PACIENTES ADULTOS

Apellido y nombre del paciente. Fecha de nacimiento Telfono./ Celular Manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confeccin de su historia clnica, y que ha recibido informacin suficiente acerca del tratamiento que realizar, al cual presta voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuacin. Se realizar un tratamiento psicolgico, el cual se orientar a la atencin de los motivos de consulta expuestos, mediante el abordaje que el profesional considere pertinente en cada situacin clnica. Por la presente dejo constancia que he sido informado de las caractersticas tcnicas del enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas pertinentes. El profesional garantiza la confidencialidad, ya que tiene la obligacin de guardar secreto profesional, que slo podr ser levantado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el cdigo de tica del ejercicio de la profesin. El plazo del tratamiento ser el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemtica que ha generado la consulta. La duracin de las sesiones ser variable, pudiendo el profesional darla por finalizado en el momento que considere oportuno de acuerdo a lo transcurrido en la misma. El tratamiento podr ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento en que lo considere oportuno, informando de esta decisin al profesional tratante, quien evaluar si dicha interrupcin puede ser perjudicial para el mismo o para terceros, reservndose el derecho de notificar a quien considere responsable. El paciente se responsabiliza a seguir las indicaciones teraputicas que el profesional tratante le imparta. Este puede requerir efectuar interconsultas cuando el caso as lo requiere y a recomendar internacin cuando la vida del paciente o terceros corra peligro. Los honorarios de cada sesin se abonarn al terminar cada encuentro. El paciente debe concurrir a la sesin en el horario acordado, se tendr una tolerancia de 15 minutos, en el caso de que se ausente sin previo aviso o no justifique su causa con 24 horas de antelacin y por causa razonable deber tambin abonar los honorarios del profesional. En el caso de que el paciente no asista a 2 sesiones consecutivas sin previo aviso se da por finalizado el tratamiento teraputico y el profesional se encontrar exento de toda responsabilidad teraputica y legal respecto del paciente y su accionar, pudiendo disponer del horario pautado.

Afirmo haber ledo estar de acuerdo con el contrato teraputico y doy mi consentimiento para iniciar el tratamiento psicoteraputico.

Firma del paciente: Aclaracin: DNI:

Firma del profesional: Aclaracin/sello: N matrcula: