De la Vega Ruiz, Miguel APARTADO 1

Pec1

1. Segn el DSM-IV-TR, el Sr. P cumple criterios para el F32.1 Trastorno Depresivo Mayor Moderado, episodio nico [296.21], al estar presente un nico episodio depresivo mayor (Criterio A): Episodio depresivo mayor, Criterio A: (1) Estado de nimo depresivo. (2) Disminucin acusada del inters. (3) Prdida no justificada de peso. (4) Insomnio diario. (6) Cansancio no justificado. (7) Sentimiento de inutilidad. (8) Dificultad para concentrarse (no para de pensar) Se cumple el Criterio B, no hay alternancia de estados manacos. Se cumple el Criterio C, se siente acabado, se aleja de su familia y abusa del alcohol. Se cumple el Criterio D, no hay historial de enfermedad mdica. Se cumple el Criterio E, dura ms de dos meses y el duelo por la prdida de ambos trabajos es excesivamente prolongado. (Criterio B) No hay historial de otros trastornos. (Criterio C) No hay historial de episodios manacos, mixtos o hipomanacos.

2. La Terapia de Conducta, y en concreto la terapia de solucin de problemas, podra ser una eleccin para este caso; sin embargo, la depresin de P se inicia con la prdida de su empleo, por lo que no me parece indicada, como s lo seria en el caso de haber perdido su empleo a causa de su depresin. La Terapia Cognitiva tambin podra ser elegible para este caso, ya que se da la triada cognitiva de Beck: visin negativa de s mismo, del mundo y del futuro. Sin embargo, me parece que la presencia de estos tres componentes en P aparece a consecuencia de la depresin y no como su origen. La Terapia Interpersonal (TI) es mi eleccin en este caso, ya que la depresin de P aparece a consecuencia de un duelo (prdida del empleo), hay una transicin del rol (ya no es la persona que mantiene a su familia), y a consecuencia de su irritabilidad aparecen conflictos interpersonales con las personas de su entorno (su familia) y se adivinan dficits

De la Vega Ruiz, Miguel

Pec1

interpersonales cuando cae en la bebida y en el aislamiento ante los problemas; estn presentes con fuerza los cuatro componentes del modelo terico de la TI. Se aplicar en 16 sesiones de 50-60 minutos, divididas en 3 fases: Fase 1: tres sesiones, aplicadas en el espacio de dos semanas. Se dedicarn a la valoracin del trastorno depresivo, diagnstico formal de la depresin y diseo del tratamiento, prestando especial atencin a las reas ms problemticas, que en este caso sern las relaciones de P con su familia, la conviccin de que no va a encontrar empleo y la baja tasa de refuerzo positivo. Fase 2: 11 sesiones, la primera aplicada dentro de las dos semanas iniciales, y el resto con periodicidad semanal. Se dedicarn las sesiones 4-6 al aumento del refuerzo positivo, mediante el fomento de actividades placenteras. Las sesiones 7-9 se dedicarn a mejorar las relaciones familiares, fomentando que P cuente sus pensamientos y sentimientos a sus familiares en primer lugar, y despus que vuelva a escucharles y a interesarse por sus problemas. Las sesiones 10-11 se dedicarn a evaluar la racionalidad de su conviccin de que no va a encontrar empleo nunca, y las sesiones 12-13 extendern este mtodo evaluativo al resto de pensamientos automticos negativos que aparezcan en P. Fase 3: 2 sesiones, con quince das de separacin. Irn dirigidas al cierre del proceso teraputico, asumiendo el duelo por la prdida del empleo y de su rol de sostenedor de la familia, as como a preparar a P para las eventuales recadas que puedan aparecer en un futuro, generando confianza en su propia capacidad para manejarlas.

3. En un trastorno bipolar, se producen alternancias entre episodios depresivos e hipomanacos, que se caracterizan por periodos de euforia, durante los cuales se eleva la autoestima, hay un gran aumento de la comunicacin verbal, se emiten gran cantidad de conductas hednicas y aumenta la actividad en general del individuo. El tratamiento, en este caso, podra basarse tambin en la TI, con nfasis en el ritmo social (Frank et al, 1994), que se fundamenta en la hiptesis de que el ritmo social es estable (Ehlers, Frank y Kupfer, 1998), por lo que las sesiones, adems de a lo citado en el punto 2, se centraran en dos aspectos fundamentales: Por una parte, la recuperacin de los ritmos vitales en armona con su familia, especialmente en lo relativo al sueo, aunque tambin se hara hincapi en respetar el horario de comidas de la familia y otros eventos sociales de inters. Por otra parte, la duracin del tratamiento no estara predeterminada de antemano, sino que se hara necesario que P entendiese la cronicidad de su trastorno y la necesidad de hacer un tratamiento a largo plazo, buscando de manera especfica los eventos internos y/o externos que preceden a los episodios manacos y a las rupturas de rutinas personales y sociales.

De la Vega Ruiz, Miguel APARTADO 2

Pec1

1. Segn el DSM-IV_TR, la seora S cumple los criterios para F40.2 Fobia especfica de tipo situacional (Avin) [300.29]: Criterio A: temor acusado excesivo por la presencia o anticipacin de volar en avin. Criterio B: la exposicin al avin desencadena invariablemente taquicardia, sudoracin, diarrea y tensin muscular en cuello y mandbula. Criterio C: S reconoce que su miedo es exagerado. Criterio D: S trata de evitar el vuelo en avin, y de no poder hacerlo, sufre fuerte ansiedad. Criterio E: S se siente muy limitada y tiene malestar significativo. Criterio G: No hay historial de otro trastorno mental ni de otra fobia, ni ha tenido una mala experiencia en vuelo.

2. La eleccin ms eficaz para la seora S ser la terapia de exposicin imaginaria, ya que la exposicin en vivo es poco factible y es difcil de graduar al contener muchos factores no controlables por el terapeuta (Vallejo, 1998), especialmente al ser muy significativo para S el momento del despegue (Prez et al, 2011). Se aplicar el programa para el miedo a volar en avin en 8 sesiones (Rubio, Cabezuelo y Castellano, 1996), precedido de dos sesiones para evaluacin y diagnstico: Sesiones de evaluacin: Captura de informacin relevante. Desdramatizacin del problema. Conceptualizacin del problema en trminos de aprendizaje. Formalizacin del diagnstico. Acuerdo teraputico con la seora S. 1 Sesin: Aprendizaje de un sistema de relajacin muscular progresiva mediante alternancia de tensin y relajacin en la musculatura. Tarea para S: prctica diaria con autorregistro. 2 Sesin: Revisin de tareas y autorregistros (a repetir en el resto de sesiones). Informacin sobre los aviones, seguridad, estadsticas, preparacin del personal, etc. Se entrega por escrito a S para su estudio posterior. Tarea para S: continuar la prctica de la relajacin. 3 Sesin: Relajacin diferencial. Explicacin del modelo A-B-C de la terapia racional-emotiva de Ellis (1980): experiencia activadora sistema de creencias consecuencias emocionales. Elaboracin de ideas positivas sobre volar en avin. Tarea para S: Primer paso de la exposicin en vivo: acercarse al aeropuerto y ver despegar un avin, captando y eliminando las ideas irracionales que aparezcan durante esta experiencia. 4 Sesin: Entrenamiento en valoracin de ansiedad en escala subjetiva auto-percibida de 10 grados. Entrenamiento en desensibilizacin sistemtica. Exposicin imaginada a los dos primeros pasos de la experiencia: das previos a la fecha de un vuelo, y da anterior al vuelo, valorando en cada paso el grado de ansiedad segn la escala y relajacin hasta alcanzar el 3

De la Vega Ruiz, Miguel

Pec1

grado 2 de ansiedad antes de pasar al siguiente paso. Tarea para S: repetir la exposicin imaginada aumentando un paso ms, hasta la maana del da que vuela, reduciendo en cada paso la ansiedad al grado 2. 5 y 6 sesiones: similares a la 4, pero llevando cada vez ms lejos la exposicin imaginaria. Tarea para S: exposicin imaginaria hasta el momento del despegue incluido, reduciendo la ansiedad mediante la relajacin hasta el grado 2. Acercarse al aeropuerto a ver despegar aviones y reducir la ansiedad al grado 2. 7 sesin: preparacin para el vuelo real, exposicin imaginada al vuelo completo. Tarea para S: repeticin diaria de la experiencia imaginada al completo. 8 Sesin: vuelo real.

3. En el TAG, las preocupaciones no son tan especficas como en el caso de S (volar), sino que se extienden sobre una mayor gama de situaciones, resultando difcil el control de esa preocupacin generalizada, cuando en el caso de S solo aparece en el momento en que tiene que tomar un vuelo; los sntomas se mostraran en todo momento (Tern, 2012), y no solamente cuando se expone al estmulo fbico. Adems, estos sntomas son ms amplios y cotidianos, lo que aumenta el deterioro personal, laboral y social de la persona. El tratamiento sera diferente, ms genrico, y no estara centrado en una experiencia concreta; sera de aplicacin la terapia cognitivo-conductual, por ejemplo el tratamiento de Dugas y Ladouceur (1997), que consta de tres fases: Anlisis conductual y entrenamiento en darse cuenta: adiestrar al paciente en identificar las situaciones ansiognicas y a discriminar entre diferentes tipos de preocupaciones. Intervenciones especficas para la preocupacin: Para problemas reales y modificables, se entrena al paciente en solucin de problemas. Para problemas irreales o no modificables, se entrena al paciente en aceptacin y manejo de las emociones, a veces mediante exposicin en vivo a las situaciones ansiognicas. Reevaluacin de la valoracin del preocuparse: el paciente de TAG suele sobrevalorar las ventajas de preocuparse, a la vez que minusvalora las desventajas, y su efecto sobre las consecuencias reales.

APARTADO 3 1. Terapia: Mindfulness. Paciente: Mara, 40 aos. Divorciada, una hija de 5 aos. Teletrabaja como brker inmobiliario. Estudia el grado de Psicologa en la UOC. Mara se encuentra en un momento crucial; ha decidido divorciarse porque se senta estancada en su matrimonio, lo que era una faceta ms del estancamiento que senta en su 4

De la Vega Ruiz, Miguel

Pec1

vida; de ah sus estudios de Psicologa, que hace para cambiar de profesin, ya que se siente fuera de lugar en su ocupacin actual. Vivir, para Mara, es un constante estado de preocupacin: tiene que estar permanentemente pendiente del telfono, por su trabajo, ya que las oportunidades aparecen y desaparecen muy rpido. Su hija est continuamente enferma, con problemas de alergia muy severos, debido a un trastorno de ansiedad por separacin. La necesidad de terminar su carrera lo antes posible le ha llevado a matricularse de 30 crditos este semestre, entre ellos el prcticum, que le obliga a asistir varias veces por semana a un centro de internamiento de enfermos mentales dependientes, que se encuentra en la otra punta de la ciudad donde vive. Finalmente, Mara no tiene tiempo para relacionarse, vive solamente en su trabajo, su hija y su carrera, sin actividades placenteras ni relajacin alguna.

2. Aplicaremos con Mara un entrenamiento en Mindfulness en 8 sesiones grupales, dirigido a que ella misma obtenga el aprendizaje necesario para practicarlo por s misma. Las sesiones contendrn todas los mismos elementos: respiracin, conciencia corporal, relajacin y respiracin, elementos tcnicos bsicos del Mindfulness (Vallejo, 2006). En cada sesin, uno de los 4 elementos recibir mayor atencin y descripcin tcnica, repitindose dos veces a lo largo de las 8 sesiones para cada elemento, lo que permitir al paciente fortalecer su aprendizaje; as mismo, si en el futuro se necesita reforzar alguna de las tcnicas, se facilita as que el paciente asista al tipo de sesin que le convenga. Las sesiones tendrn todas la misma estructura: Se comienza por una sesin de estiramientos articulares, con objeto de relajar la musculatura. Se contina por unos ejercicios de respiracin profunda, abdominal, en 4 tiempos: inhalacin, retencin, exhalacin y apnea. Se va ralentizando progresivamente. Se practican unos minutos de conciencia en los ruidos y sensaciones del exterior, para luego pasar el foco de atencin a las sensaciones internas y a los cambios orgnicos, sensoriales y de conciencia, recorriendo despus mentalmente todo el cuerpo, desde los pies hasta la cabeza, relajando progresivamente las zonas enfocadas. Finalmente, se mantienen unos minutos de meditacin, con la atencin enfocada en el presente, hasta finalizar la sesin. Como se describa arriba, en cada sesin se har hincapi en una de las cuatro tcnicas, aportando mayor informacin y practicando con mayor detalle, para que los alumnos puedan recibir una mejor formacin. Las sesiones tendrn una duracin de 50 minutos, y se recomendar que los participantes asistan con ropa cmoda, que no les dificulte la respiracin y les permita el estiramiento. Al final del entrenamiento, se recomendar a Mara que practique a diario 45 minutos de Mindfulness segn el adiestramiento recibido.

De la Vega Ruiz, Miguel Bibliografa

Pec1

Dugas y Ladouceur (1997) en Vallejo, M.A. (1998) Manual de Terapia de Conducta. Vol I. Pp. 246-249. Madrid: Editorial DYKINSON, S.L. Ehlers, Frank y Kupfer (1998) en Prez, M., Fernndez, J.R., Fernndez, C. y Amigo, I. (coord.) (2011) Gua de Tratamientos Psicolgicos Eficaces I. Madrid: Ediciones Pirmide. Ellis (1980) en Benesch, H. (2009) Atlas de Psicologa. Vol 2. Pp-. 387. Madrid: Ediciones Akal, S.A. Frank et al (1994) en Prez, M., Fernndez, J.R., Fernndez, C. y Amigo, I. (coord.) (2011) Gua de Tratamientos Psicolgicos Eficaces I. Madrid: Ediciones Pirmide. Prez et al (2011) Gua de Tratamientos Psicolgicos Eficaces I. Pp. 238. Madrid: Ediciones Pirmide. Rubio, Cabezuelo y Castellano (1998) en Vallejo, M.A. (1998) Manual de Terapia de Conducta. Vol I. Pp. 200. Madrid: Editorial DYKINSON, S.L. Tern, S. (2012) Ataque de pnico. Pp. 95. Buenos Aires: Editorial Dunken. Vallejo, M.A. (1998) Manual de Terapia de Conducta. Vol I. Pp. 197-199. Madrid: Editorial DYKINSON, S.L. Vallejo, M.A. (2006) Mindfulness. Papeles del Psiclogo, 2006. Vol 27(2), pp. 92-99.