FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

ASIGNATURA :

MEDICINA II

DOCENTE

Mg. CD. NICOLAS C. RODRIGUEZ CAPILLO

ALUMNOS

URBINA SEVILLANO, Kevin INCA SNCHEZ, Anderson MINBELA PUGA, Tatiana MONCADA AVALOS, Vernica AZAEDO GENEBROSO, Junior

CICLO

CHIMBOTE PER 2014

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INTERPRETACIN DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO

Este trabajo est dedicado a los amantes de la Medicina y calidad profesional.

AGRADECIMIENTO
Agradecemos a Dios por la vida y las ganas de seguir viviendo para poder ver las grandes hazaas de la Medicina.

PRESENTACIN

Seor Docente de la Asignatura de Medicina II Mg. CD. NICOLAS C. RODRIGUEZ CAPILLO

Dando cumplimiento con las disposiciones de lo planificado en el Syllabus de la Asignatura de Medicina II, dirigido a los estudiantes del V ciclo de estudios de la Escuela Profesional de Odontologa, correspondiente a la Facultad de Ciencias de la salud, de la Universidad Catlica Los ngeles de Chimbote, es que recurro ante Usted para presentarle el presente trabajo monogrfico titulado: INTERPRETACIN DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO .

A travs del presente trabajo se pretende cumplir los requisitos para la aprobacin de la asignatura mencionada.

Dejo a vuestra consideracin, seor Docente, la calificacin del presente trabajo monogrfico que esperamos contribuya al soporte de la investigacin de nuestra Escuela Profesional.

Chimbote, Abril del 2014

INTRODUCCIN El incremento impetuoso de los conocimientos mdicos en los ltimos decenios se debe al estmulo de la revolucin cientfico tcnica. El hecho de que la tecnologa como fuerza transformadora impacte tambin en la medicina, y de manera particular en su quehacer prctico, involucra a los mdicos y los pacientes.

En la actualidad se producen tecnologas, muchas de las cuales dan lugar a verdaderas innovaciones en los procedimientos. Estas tecnologas se introducen en oleadas de manera continua en casi todos los campos de la medicina. Los avances en la informacin, con la aparicin de la industria de la informtica, acercan cada vez ms al profesional de cualquier lugar del planeta al conocimiento, al menos, de lo que acontece en los centros de mayor desarrollo de la medicina.

La controversia en relacin con el peso que los exmenes auxiliares deben tener en el diagnstico mdico existe desde hace aos, slo que hoy, al final de un siglo y comienzo de un milenio, esto adquiere a veces premura en su anlisis, por la rapidez casi vertiginosa con que se introducen los nuevos procedimientos diagnsticos.

En esta era de alta tecnologa, el cuidado de la salud requiere de la interaccin de varias disciplinas mdicas y especialidades en donde el Laboratorio aporta una herramienta adicional para prevenir, monitorear y curar una enfermedad.

Los exmenes de laboratorio por s solo no son diagnsticos, pero usados conjuntamente con la historia clnica y el examen fsico, aportan una valiosa informacin sobre el estado del paciente.

Los exmenes bsicos o rutinas de laboratorio sirven para detectar la funcin de los rganos. A este grupo de pruebas se les describe como paneles o perfiles, segn el rgano que se seleccione para monitorear, por ejemplo: Perfil renal, perfil heptico, perfil lipdico, perfil tiroideo, etc. Otras pruebas especiales van en la bsqueda de un diagnstico, estableciendo un patrn de anomalas, como lo son las electroforesis de hemoglobina o protena, marcadores tumorales, hormonas, fertilidad, drogas. El mdico al seleccionar las pruebas de laboratorio en sangre, heces o lquidos corporales obtiene la informacin necesaria para conocer el estado qumico del paciente.

Los exmenes complementarios como su nombre indica, ayudan a confirmar o desechar el diagnstico presuntivo que se hace una vez terminado un examen fsico minucioso a quien llega a la consulta mdica buscando ayuda profesional. Una vez ms se hace referencia a que la entrevista mdica y el examen clnico aportan ms de la mitad de los datos y ahorran un gran tiempo y dinero al enfermo.

Anualmente es recomendable e importante monitorear nuestro estado de salud con uno o varios de los perfiles de pruebas bsicas.

INDICE
Pgs. PRESENTACIN ........................................................................................... 5 INTRODUCCIN ........................................................................................ 6-7 BASES TEORICAS ................................................................................ 11-13 I. DEFINICIONES ............................................................................ 11-13

MARCO TEORICO ................................................................................. 14-59 II. HEMATOLOGA COMPLETA ...................................................... 14-21 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. La sangre: Componentes y funciones ................................ 14-15 La sangre: Las plaquetas .......................................................... 15 La sangre: Glbulos rojos o eritrocitos .............................. 16-17 La sangre: Glbulos blancos o leucocitos ......................... 17-21

2.4.1. Sementados neutrfilos ..................................................... 18-19 2.4.2. Eosinfilos .............................................................................. 19 2.4.3. Basfilos ........................................................................... 19-20 2.4.4. Linfocitos ................................................................................. 20 2.4.5. Monocitos ............................................................................... 21 III. LA GLICEMIA O GLUCEMIA....................................................... 21-27 Las pruebas de tolerancia a la glucosa ............................... 23-24 Pruebas de glucosa usando una dosis oral........................ 24-25 Interpretacin ........................................................................ 25-26

3.1. 3.2. 3.3. IV. V. VI.

EL NITRGENO URICO (B.U.N.) ............................................. 27-28 LA CREATININA SRICA ........................................................... 28-29 LA BILIRRUBINA......................................................................... 29-34

VII. VIII. IX. X. XI. XII.

ALANINO TRANSAMINASA (A.L.T.) ............................................... 35 ASPARTATO TRANSAMINASA (A.S.T.) .................................... 35-36 EL COLESTEROL........................................................................ 36-39 LOS TRIGLICRIDOS ................................................................. 39-42 EL CIDO RICO ............................................................................. 42 LAS PRUEBAS DE COAGULACIN .......................................... 43-44

12.1. Tiempo de protrombina (PT) ........................................................ 43 12.2. Tiempo de tromboplastina parcial (PTT) ................................. 43-44 XIII. XIV. XV. LA PROTENA C-REACTIVA ........................................................... 44 LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA O GLICOSILATADA A1C . 45-47 LOS ELECTROLITOS .................................................................. 47-50 15.1. Qu es el desequilibrio electroltico?..................................... 48-49 15.2. Cules son algunos de los sntomas de desequilibrio electroltico que hay que tener en cuenta? ............................................................. 49 15.3. Cmo se diagnostica el desequilibrio electroltico? ............... 49-50 15.4. Tratamiento del desequilibrio electroltico .................................... 50 XVI. INTERPRETACIN DEL ANLISIS DE ORINA.......................... 50-59 16.1. Observacin de la muestra Apariencia macroscpica ........... 51 16.2. Examen qumico ......................................................................... 51 16.2.1. 16.2.2. 16.2.3. 16.2.4. 16.2.5. 16.2.6. 16.2.7. 16.2.8. 16.2.9. Densidad..51-52 pH .52-53 Protenas .53-54 Glucosa..54 Cetonas..55 Sangre55 Bilirrubina.......56 Urobilingeno.56 Leucocituria56

16.2.10.

Nitritos.56 Clulas...57 Glbulos rojos..57-58 Piocitos.......58 Leucocitos..58 Clulas tubulares..58 Bacterias58 Cilindros.59 Cristales.59

16.3. Examen microscpico ......................................................... .57-59 16.3.1. 16.3.2. 16.3.3. 16.3.4. 16.3.5. 16.3.6. 16.3.7. 16.3.8. XVII.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................ 60-67

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INTERPRETACIN DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO

BASES TEORICAS I. DEFINICIONES

1.1.

Interpretacin: Wikipedia; La interpretacin es ya dado e el hecho de que

Segn

un contenido material,

independiente

del intrprete,

sea comprendido o traducido a una nueva forma de expresin. Dicho concepto est muy relacionado con la hermenutica. Cognitivamente la operacin de interpretacin es el opuesto a la operacin de representacin. Representar consiste en retratar una realidad material mediante smbolos de diferente naturaleza, mientras que interpretar consiste en reconstruir la realidad material a la que se refiere una representacin de la realidad.(1)
(Wikipedia, 2014)

1.2.

Exmenes:

Segn Comoseescribe.com; Examen es un estudio realizado sobre temas o hechos concretos. Examen de sangre: Dcese de la exploracin o estudio realizado sobre el estado de la sangre de una persona. En el examen de sangre le sali una bajada de los leucocitos.

Examen mdico: Tambin conocido como reconocimiento mdico. Se trata del examen que se realiza a un paciente para averiguar el estado de salud de un paciente, mediante la realizacin de diferentes pruebas. El examen mdico result ser favorable.

Examen gentico: Diagnstico de las enfermedades hereditarias que puede sufrir una persona.

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Me van a realizar un examen diagnstico para comprobar el estado de mi lunar.(2)

(Como se escribe.com, 2014)

1.3.

Complementario:

Segn la Real Academia Espaola; el significado de esta palabra hace referencia a lo que sirve para completar una cosa. Un complemento es una cosa, cualidad o circunstancia que se aade a otra y la completa o mejora. (3)
(Quees.la, 2014)

1.4.

Laboratorio:

Segn Definicinde.com; un laboratorio es un lugar que se encuentra equipado con los medios necesarios para llevar a

cabo experimentos, investigaciones o trabajos de carcter cientfico o tcnico. En estos espacios, las condiciones ambientales se controlan y se normalizan para evitar que se produzcan influencias extraas a las previstas, con la consecuente alteracin de las mediciones, y para permitir que las pruebas sean repetibles. Entre las condiciones que un laboratorio intenta controlar y normalizar, se encuentran la presin atmosfrica (para evitar el ingreso o egreso de aire contaminado), la humedad (se trata de reducirla al mnimo para evitar la oxidacin de los instrumentos) y el nivel de vibraciones (para impedir que se alteren las mediciones)

Existen diversos tipos de laboratorio:

los laboratorios

qumicos estudian

compuestos

mezclas

de

elementos para comprobar las teoras de la ciencia. Mecheros, agitadores, ampollas de decantacin, balones de destilacin,
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cristalizadores, pipetas y tubos de ensayo son algunos de los instrumentos utilizados en este mbito; los laboratorios de biologa, por su parte, trabajan con materiales biolgicos en todos sus niveles (clulas, rganos, sistemas). Los microscopios, los termmetros y los equipos de ciruga ayudan a los cientficos a desarrollar sus actividades; los laboratorios clnicos son aquellos donde los expertos en

diagnstico clnico desarrollan los anlisis que contribuyen al estudio, la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de los problemas de salud. En un sentido ms amplio, la nocin de laboratorio se refiere a cualquier lugar o realidad en la cual se elabora algo o se experimenta. De esta forma, puede hablarse de laboratorio de idiomas para nombrar al centro de enseanza donde los estudiantes aprenden y practican lenguas extranjeras. (4)
(Definicin.de, 2014)

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MARCO TERICO

II.

HEMATOLOGA COMPLETA

La sangre es el medio en el que nutrientes, hormonas, gases disueltos y productos de desecho son transportados por todo nuestro cuerpo. El plasma representa aproximadamente el 55% del volumen de la sangre y la parte restante lo conforman los glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. 2.1. La sangre: Componentes y funciones

Todo el mundo conoce la apariencia de la sangre: ese fluido rojo que sale de nuestro cuerpo cuando nos cortamos o herimos. Aunque su composicin es verdaderamente compleja, vamos a tratar de mostrar a continuacin, de manera sencilla, cules son sus componentes y las funciones generales de cada uno de ellos. La sangre es el medio en el que nutrientes, hormonas, gases disueltos y productos de desecho son transportados por todo nuestro cuerpo, con el bombeo provedo por el corazn, a travs de arterias, venas y vasos capilares que constituyen el sistema circulatorio. El volumen total de sangre o volemia es aproximadamente equivalente al 8% del peso corporal. La sangre est constituida por un medio lquido llamado plasma, en el que estn suspendidas las diferentes clulas especializadas que contiene: Aproximadamente 90% del plasma es agua y el restante 10% lo constituyen sustancias orgnicas e inorgnicas disueltas, entre las que destacan: Protenas totales: 6,2 - 8,5 g% Albminas: 3,5 - 5,5 g% Globulinas: 2,5 - 4,1 g% Fibringeno: 200 - 400 mg% Productos metabolismo: Urea: 17 - 42 mg% Creatinina: 0,3 - 1,5 mg% derivados del

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Glucosa: 60 - 110 mg% Grasas: Colesterol: 140 - 200 mg% Triglicridos: 35 - 150 mg%

cido rico: (H) 3,5 - 7,2 mg% Bilirrubina Total: 0,3 - 1,0 mg% Electrolitos: Calcio: 9,0 - 11 mg% Sodio: 136 - 145 mEq/l Potasio: 3,5 - 5,0 mEq/l

Tambin transporta muchas otras sustancias tales como hormonas, anticuerpos, vitaminas, oligoelementos e incluso gases disueltos. El plasma representa aproximadamente el 55% del volumen de la sangre y la mayor parte del 45% restante lo conforman los glbulos rojos o eritrocitos. (5)
(Pasquier, La sangre: Componentes y funciones, 2014)

2.2.

La sangre: Las plaquetas

Si se produce un dao a un vaso sanguneo, las plaquetas circulantes inmediatamente quedan atrapadas en el sitio de la lesin, formndose un tapn, primer paso en el control del dao vascular. Este mecanismo es suplementado por el sistema de coagulacin sangunea, el cual es el ms importante medio de defensa contra las hemorragias. Las plaquetas son fragmentos de citoplasma de megacariocitos, que circulan como pequeos discos en la sangre perifrica. En promedio, tienen un dimetro entre 1 a 4 m, su citoplasma se tie azul claro a prpura y es muy granular. No tienen ncleo y su concentracin normal en sangre perifrica es entre 150.000 y 450.000/l. Su duracin en circulacin es de 8 a 11 das. (6)
(Pasquier, La sangre: Las plaquetas, 2014)

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2.3.

La sangre: Glbulos rojos o eritrocitos

Son clulas de forma discoidea y bicncava con un dimetro promedio de 7,5 m y un espesor que llega a 2 m en sus bordes y que no alcanza 1 m en el centro y constituyen el 99% del total de clulas en la sangre. El eritrocito maduro no es una verdadera clula: no posee ncleo, no se reproduce y consume una cantidad mnima de oxgeno. Su membrana est compuesta de una combinacin de lpidos y protenas, que le confieren propiedades especiales de permeabilidad. La funcin principal de la clula roja es transportar oxgeno hacia los tejidos y traer de vuelta dixido de carbono de stos hacia los pulmones. Contiene alrededor de un 60% de agua, el ion predominante en su interior es el potasio y el 34% de su peso corresponde a la hemoglobina, la cual constituye el 90% de las sustancias slidas contenidas en ste. Adems, contiene numerosas enzimas que son necesarias para el transporte de oxgeno y la viabilidad de la clula. La hemoglobina es el pigmento respiratorio de la sangre, est contenida exclusivamente dentro de los eritrocitos y se une aproximadamente al 97% de todo el oxgeno en el cuerpo. Es una protena conjugada formada por la globina, un grupo hem y un tomo de hierro. Cada molcula de hemoglobina puede unir cuatro molculas de oxgeno, por lo que le permite a la sangre humana transportar ms de 70 veces la cantidad de dicho gas que pudiera acarrearse de cualquier otra manera. La forma particular bicncava del glbulo rojo le permite una absorcin de oxgeno en los pulmones, as como su liberacin eficiente en los capilares de todos los tejidos del cuerpo. De hecho, se calcula que un eritrocito se satura totalmente de oxgeno en menos de un centsimo de segundo Por otra parte, la membrana celular del eritrocito contiene en su superficie, diferentes protenas, las cuales son responsables por los diferentes tipos de

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sangre. Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre, la protena A y la B. Diferentes combinaciones de las mismas resultan en los 4 grupos sanguneos: Grupo A: Tiene protena A en la superficie del glbulo rojo. Grupo B: Tiene protena B en la superficie del glbulo rojo. Grupo AB: Tiene ambas protenas A y B. Grupo O: No tiene ninguna (A o B) en la superficie del glbulo rojo. El Rh es otra protena que si est presente en la superficie del glbulo rojo ser Rh positivo y si est ausente, es Rh negativo. (7)
(Pasquier, La sangre: Glbulos rojos o eritrocitos, 2014)

2.4.

La sangre: Glbulos blancos o leucocitos

El papel de la sangre no est confinado al transporte de materiales dentro del cuerpo. Los glbulos blancos son una vital fuerza de defensa contra organismos extraos. Tambin funcionan como nuestro "aseo urbano" ya que limpian y eliminan clulas muertas y desechos tisulares que de otra manera se acumularan. Los leucocitos son clulas de forma redondeada mientras circulan en la sangre y adoptan formas muy variadas cuando salen de los vasos sanguneos y su dimetro oscila entre 6 y 18 m. Muchas infecciones estimulan a la mdula sea a liberar a la corriente sangunea grandes nmeros de leucocitos que normalmente estn en reserva, lo que se evidencia como un aumento en el nmero de clulas blancas en la sangre perifrica. Este incremento es fcilmente detectado con una simple hematologa y contribuye notablemente en una primera aproximacin diagnstica.

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Algunas clulas blancas pueden morir en el proceso de lucha contra una infeccin y sus cuerpos muertos se acumulan y contribuyen a formar una substancia blanca que es comnmente vista en el sitio de una infeccin, llamada "pus". No todas las infecciones llevan a un incremento en el nmero de clulas blancas; el virus responsable por el SIDA conlleva a su reduccin, especficamente en el nmero de linfocitos y a una consiguiente minusvala en la habilidad para luchar contra otras infecciones. De acuerdo a su apariencia al microscopio luego de su tincin, existen 5 clases de leucocitos: granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos), linfocitos y monocitos. 2.4.1. Sementados neutrfilos Los leucocitos polimorfo nucleares neutrfilos son las clulas blancas

predominante (40 - 75 %) en la sangre perifrica del adulto normal. Su tamao es homogneo, entre 12 a 15 m y se caracterizan por presentar un ncleo con cromatina compacta segmentado en 2 a 5 lbulos conectados por delgados puentes. Su citoplasma contiene abundantes grnulos finos color prpura que contienen abundantes enzimas destructoras, as como una sustancia

antibacteriana llamada fagocitina, necesarias para la lucha contra los grmenes extraos. Es una clula muy mvil y su consistencia gelatinosa le facilita atravesar las paredes de los vasos sanguneos y migrar hacia los tejidos para destruir microbios y responder a estmulos inflamatorios. La principal funcin de los neutrfilos es la de detener o retardar la accin de agentes infecciosos o materiales extraos. Su propiedad ms importante es la fagocitosis y son capaces de ingerir bacterias y pequeas partculas. Su capacidad fagoctica aumenta cuando las bacterias estn recubiertas de anticuerpos. Para esto, el neutrfilo emite pseudpodos alrededor de la partcula a ingerir, la rodea y los fusiona, con lo que la misma queda en su interior, englobada por una vacuola fagoctica, donde ser destruida con el concurso de las enzimas lticas que posee la clula.
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Los neutrfilos en banda, "bastones" o "cayados" es la ms inmadura de las clulas granulocticas que pueden verse en sangre perifrica de personas normales y comprenden aproximadamente 1 a 3% del total leucocitario. En muchas oportunidades, cuando se trata de combatir infecciones bacterianas severas, pueden aumentar su nmero, ya que la mdula sea los libera en virtud de la emergencia, antes de terminar su maduracin. Los neutrfilos, adems de defender el organismo contra las infecciones, pueden ser dainos tambin, al liberar los componentes de sus grnulos txicos en diversos tejidos. 2.4.2. Eosinfilos Los eosinfilos son los granulocitos maduros que responden a infecciones parasitarias y condiciones alrgicas. Es una clula fcilmente identificable por la presencia de grandes grnulos color naranja en su citoplasma. El eosinfilo maduro es redondeado, con un dimetro entre 12 a 17 m y un ncleo generalmente bilobulado. Comprenden entre 1 a 4 % de los leucocitos en sangre perifrica. Los eosinfilos tienen una igual actividad motriz que los neutrfilos y aunque poseen propiedades fagocticas, participan menos en la ingestin y muerte de las bacterias. Un aumento en su nmero frecuentemente acompaa a reacciones alrgicas o procesos inmunolgicos. 2.4.3. Basfilos El menos numeroso de los granulocitos en la sangre perifrica, se distingue por sus grnulos oscuros, que con frecuencia oscurecen los detalles del ncleo y que se sabe que contienen grandes cantidades de heparina e histamina. Comprenden aproximadamente 0,5% del total de leucocitos y de todos los granulocitos, son los que tienen menos movilidad y menor capacidad fagoctica.

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Participan en reacciones de hipersensibilidad inmediata, tales como reacciones alrgicas secundarias a picaduras de insectos y estn involucrados tambin en algunas reacciones de hipersensibilidad. 2.4.4. Linfocitos El linfocito es una de las clulas ms intrigantes de la sangre humana y bajo ese nombre se engloban varios tipos diferentes de clulas linfoides, que encierran diferencias estructurales y funcionales an no bien esclarecidas. Las funciones del sistema linftico son en general la produccin de anticuerpos circulantes y la expresin de la inmunidad celular, refirindose esto ltimo al auto reconocimiento inmune, hipersensibilidad retardada, rechazo de los injertos y reacciones injerto contra husped. Los linfocitos en la sangre perifrica han sido descritos en base a su tamao y granularidad de su citoplasma. Los linfocitos pequeos son los ms comunes, con un tamao entre 4 y 10 m y su citoplasma se ve frecuentemente como un anillo perifrico alrededor del ncleo. Dos tipos funcionalmente diferentes de linfocitos han sido descritos: los linfocitos T o timo-dependientes y los linfocitos B o mdula sea dependientes.

Aproximadamente el 70 a 80% de los linfocitos en sangre perifrica muestran caractersticas de clulas T. Estos tienen una vida media de varios aos, as como una gran capacidad y velocidad para recircular entre la sangre y los tejidos. Tambin almacenan y conservan la "memoria inmunolgica" (clulas T de memoria). Adems, una vez activadas, son las clulas efectoras o ejecutoras (clulas asesinas) de la inmunidad celular y secretan sustancias biolgicamente activas (linfoquinas) que sirven de mediadores solubles de inmunidad en la respuesta inflamatoria. Por otra parte, algunos linfocitos T colaboran (Linfocitos ayudadores) en la diferenciacin que la estimulacin por antgenos induce de linfocitos B en clulas

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plasmticas, responsables de la produccin de anticuerpos circulantes o inmunidad humoral. 2.4.5. Monocitos Los monocitos son los grandes fagocitos mononucleares de la sangre perifrica. Son un sistema de clulas fagocticas producidas en la mdula sea, que viajan como tales por la sangre, para luego emigrar a diferentes tejidos como hgado, bazo, pulmones, ganglios linfticos, hueso, cavidades serosas, etc., para convertirse en esos tejidos en macrfagos libres o fijos, cuyas funciones se corresponden con lo que se conoce como sistema mononuclear-fagocitario. Los monocitos varan considerablemente en tamao, entre 10 a 30 m de dimetro, con una relacin ncleo/citoplasma que vara entre 2:1 a 1:1 y su ncleo frecuentemente muestra forma de herradura o de rin. Su citoplasma es abundante y de color gris azulado contentivo de muchos y finos grnulos prpura, pudiendo estar acompaados de vacuolas blanquecinas. (8)
(Pasquier, La sangre: Glbulos blancos o leucocitos, 2014)

III.

LA GLICEMIA O GLUCEMIA

La glucosa es la principal fuente de energa para la mayora de las clulas del cuerpo y algunas de estas clulas (por ejemplo, las del cerebro y los glbulos rojos) son casi totalmente dependientes de la glucosa en la sangre, como fuente de energa. La glicemia o glucemia es el azcar (glucosa) contenido en la sangre. El principal origen de la glucosa est la en la ingesta de

los carbohidratos consumidos

como alimentos y

mayora

de ellos

terminan convirtindose en glucosa en la sangre. Despus de las comidas, una parte de la glucosa se convierte en glucgeno para ser almacenado por el hgado y por los msculos esquelticos. El glucgeno se

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descompone gradualmente en glucosa y el hgado lo libera al torrente sanguneo cuando los niveles de glucosa disminuyen. El exceso de glucosa se transforma en triglicridos para el almacenamiento de energa. El cerebro necesita que las concentraciones de glucosa en la sangre se mantengan dentro de un margen determinado para funcionar normalmente. Las concentraciones inferiores a 30 (hipoglicemia) miligramos por decilitro (mg/dl) o superiores a 300 mg/dl pueden producir confusin, prdida de la conciencia e incluso la muerte, particularmente la hipoglicemia. La absorcin de los hidratos de carbono simples o monosacridos preformados en los alimentos o producidos durante el proceso digestivo, se realiza en las vellosidades del intestino delgado. La principal hormona reguladora de la concentracin de glucosa en el cuerpo es la insulina (a pesar de que otras hormonas como el glucagn, la epinefrina y el cortisol tambin la pueden afectar). La diabetes se presenta por insuficiencia de insulina o por insensibilidad a la misma en los diversos tejidos corporales. La hiperglucemia (elevacin de la glicemia) producida por la ingesta de glucosa se acompaa siempre en sujetos normales de una disminucin de los fosfatos inorgnicos del plasma en un 25 a 30%, hecho provocado porque el mecanismo de utilizacin de la glucosa implica la participacin de los fosfatos. Cuando se hace ingerir a una persona normal 100 g de glucosa se observa un incremento en la concentracin del azcar sanguneo, con un nivel mximo cerca de la primera media hora y luego un descenso continuo, algo lento en su comienzo, acentuado despus, que llega alrededor de las 2 horas a un valor algo inferior al inicial producindose por ltimo la vuelta al valor normal: Ver Prueba de tolerancia glucosada a continuacin:

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3.1.

Las pruebas de tolerancia a la glucosa

Son pruebas que miden la capacidad para metabolizar la glucosa. Las personas que padecen de diabetes mellitus tienen altos niveles de glucosa en la sangre y las pruebas de tolerancia a la glucosa son una de las herramientas para diagnosticarla. Este examen tambin se realiza para diagnosticar diabetes mellitus en estudios investigativos que involucren a los diabticos y en casos en los que se sospeche la presencia de esta enfermedad, a pesar de haber realizado un examen en ayunas de glucosa en sangre, con resultados normales, as como para el diagnstico de alteracin de la tolerancia glucosada y de hiperinsulinismo (elevacin de los niveles de insulina). Los mtodos ms utilizados ms comnmente para evaluar la tolerancia a una sobrecarga de glucosa pueden ser: 1. Pruebas de tolerancia utilizando una dosis nica oral de glucosa. 2. Pruebas de tolerancia con una dosis intravenosa de glucosa. La prueba ms comn de tolerancia a la glucosa es la oral. Despus de una noche de ayuno (8 a 14 horas), se toma una muestra de sangre 2 horas despus de ingerir una carga oral de 75 g de glucosa. Las mediciones intermedias no se realizan de manera rutinaria, a menos que sea solicitado por el mdico. Por este motivo se elimin el trmino "curva de tolerancia a la glucosa". Adems, el paciente no puede comer durante el examen y se recomienda informar al mdico acerca del uso de medicamentos que pueden afectar los resultados del examen. Con frecuencia se solicita la medicin de los niveles de insulina (hormona producida por el pncreas que permite introducir la glucosa desde la sangre hasta cada una de las clulas del cuerpo).

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Cuando se suministra la glucosa por boca, la absorcin desde el tracto gastrointestinal hacia la sangre contina durante un lapso variable, que depende de la cantidad de glucosa suministrada. La mxima absorcin de glucosa se estima en 0,8 g/kg de peso por hora. La tolerancia a la glucosa suministrada por va oral, mide el balance entre la velocidad de pasaje de la glucosa al fluido extracelular y su separacin por la asimilacin celular y la excrecin urinaria, si la hubiere. Por tanto, la prueba puede influirse no slo por aquellos factores vinculados con la utilizacin de la glucosa, sino tambin por los que influyen en su absorcin. Las pruebas intravenosas de tolerancia a la glucosa son poco comunes. Para realizar este tipo de prueba, al paciente se le inyecta por va venosa una cantidad conocida de glucosa durante tres minutos, previa la medicin de los niveles de insulina en la sangre en el minuto uno y en el tres. 3.2. Pruebas de tolerancia a la glucosa utilizando una dosis oral:

Tericamente, durante 3 das anteriores a la realizacin de la prueba se administra al paciente una dieta que contiene, al menos 150 g de carbohidratos diarios. EI ayuno previo debe ser de 8 a 14 horas. La dosis de glucosa utilizada es de 75 g, diluidos en 300 cc de agua con o sin sabor, los cuales deben ser ingeridos a temperatura ambiente, en un perodo NO mayor a cinco (05) minutos. Por lo general se emplean soluciones preparadas y saborizadas estndar. Dicha prueba debe reunir las siguientes condiciones: Ayuno de 8 a 14 horas, aunque se puede ingerir agua. Evitar restricciones en la dieta durante los 3 das previos (consumo mnimo de 150 g de carbohidratos al da). Las evidencias recientes sugieren conveniente consumir la noche anterior una comida con un contenido de al menos 30 a 50 g de carbohidratos.

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Preferiblemente, no deben existir infecciones ni otras enfermedades intercurrentes que pudieran afectar la prueba. De existir, deben quedar registradas en el informe.

Debe interrumpirse (con indicacin mdica) aquellos medicamentos que pudieran alterar los valores de la glicemia al menos 12 horas antes de la realizacin de la misma. De lo contrario, deber quedar consignado en el informe.

Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los 3 das precedentes a la prueba. Durante el transcurso de la prueba el paciente debe mantenerse en reposo y sin fumar. NO debe practicar en pacientes con VIH+ que estn recibiendo inhibidores de la proteasa, en vista del alto nmero de resultados falsamente positivos.

Se extrae sangre venosa 2 horas despus de la ingesta del azcar, o segn la solicitud del mdico tratante para la determinacin de la glicemia y opcional, simultneamente para el nivel de insulina. 3.3. Interpretacin:

En condiciones normales la sangre en ayunas debe tener un nivel de glucosa inferior a 100 mg/dl. Los valores sanguneos normales son: Ayunas: 60 a 100 mg/dl 1 hora: menos de 200 mg/dl 2 horas: menos de 140 mg/dl. Entre 140 y 199 se considera que existe intolerancia a la glucosa y es un grupo que tiene mayor riesgo de desarrollar diabetes. Los niveles por encima de 200 mg/dl indican un diagnstico de diabetes.

Tabla 1: Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa utilizando plasma o suero venoso

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El plasma o suero debe separarse mediante centrifugacin tan pronto se extraiga la muestra de sangre, para evitar la gliclisis que puede originar una subestimacin de la glicemia real del paciente. Si esto no es posible, la muestra debe ser conservada entre 0 y 4C hasta la separacin del plasma o suero.

Los criterios utilizados para definir la condicin de anormalidad de una curva de tolerancia, se basan en el nivel o pico elevado alcanzado por la concentracin sangunea y la falta de retorno al nivel normal, 2 horas despus de la ingestin de glucosa, siendo este ltimo el ms importante. Un valor hipoglucmico (bajo de glicemia) de 3 a 5 horas despus de la ingestin de la glucosa se observ en ciertos pacientes cuya curva de tolerancia era de tipo diabtico, interpretndose un hiperinsulinismo, tpico del estado diabtico. (9)
(Pasquier, Las pruebas de coagulacin, 2014)

Si se ingieren cantidades de glucosa mayores no suele ocurrir un aumento de la glicemia, porque la cantidad que pasa a la sangre est limitada por la absorcin intestinal, mantenindose slo los valores altos de la glucemia durante ms tiempo. Sin embargo, si la cantidad de glucosa ingerida es demasiado grande, la glucemia puede alcanzar un valor superior al de la resorcin tubular renal, excretndose glucosa por la orina. En la diabetes si se suministran 100 g de glucosa o bien 1 g/kg de peso, se produce una curva de hiperglucemia venosa con valores mayores a los normales, un descenso de los valores iniciales en tiempo superior a las 2 horas y no se observa hipoglucemia secundaria.

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Muchas formas de estrs severo (por ejemplo, trauma, accidente cerebrovascular, ataque cardaco y ciruga) pueden aumentar temporalmente los niveles de glucosa.

Algunas drogas tambin pueden aumentar los niveles de glucosa, entre las que destacan:

Corticosteroides Antidepresivos tricclicos Isoniazida Litio Fenotiazinas Fenitona

Otras, por el contrario, pueden disminuir los niveles de glucosa sanguneos, entre las que destacan: Alcohol Esteroides anablicos Clofibrato Gemfibrozil Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) Sulfonilreas.

Valores normales: Sangre venosa: 60 a 100 mg/100ml Sangre capilar: 65 a 110 mg/100ml. (10)
(Pasquier, La glicemia o glucemia, 2014)

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IV.

EL NITRGENO URICO (B.U.N.)

El examen de nitrgeno ureico en la sangre (BUN) es una prueba que se utiliza primordialmente para evaluar el funcionamiento renal (rin). La urea se forma en el hgado como producto final del metabolismo (o degradacin) de las protenas. Durante la digestin, la protena se descompone en aminocidos, los cuales contienen nitrgeno y al ser metabolizados se separa el NH4+ (ion amonio) del resto de la molcula que se utiliza para producir energa u otras sustancias que necesite la clula. El amoniaco se combina con otras molculas pequeas para producir urea, la que luego se secreta en la sangre y se excreta en la orina por medio de los riones. La mayora de las enfermedades renales afectan la excrecin de urea y creatinina; de tal manera que los niveles de BUN en la sangre aumentan; asimismo, los pacientes con deshidratacin o hemorragia digestiva pueden tener niveles de BUN anormales, producto del metabolismo de la sangre digerida. Un gran nmero de medicamentos afectan tambin el BUN, ya que compiten con ste para ser eliminados a travs de los riones. Valores normales: El valor normal es de 7 a 20 mg/dl. Es muy importante conocer los medicamentos que est tomando el paciente, ya que algunas drogas afectan los niveles BUN. Las drogas que pueden aumentar la medicin del nivel BUN incluyen, entre otras: alopurinol, aminoglicsidos, cefalosporinas, hidrato de cloral, cisplatina,

furosemida, guanetidina, indometacina, metotrexato, metildopa, anfotericina B, carbamazepina, gentamicina, meticilina, vancomicina, rifampicina,

espironolactona, tetraciclinas, diurticos tiazdicos y triamtereno. (11)

(Pasquier, El Nitrgeno urico (B.U.N.), 2014)

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V.

LA CREATININA SRICA

La creatinina es un producto de degradacin de la creatina, la cual es un elemento importante constitutivo del msculo. La creatinina es un producto de la descomposicin de la creatina. La produccin diaria de creatina y subsecuentemente de creatinina depende de la masa muscular, la cual flucta muy poco. La creatinina es excretada del cuerpo completamente por los riones y con una funcin excretora renal normal, el nivel de creatinina srica debe mantenerse constante y normal. Su determinacin se utiliza para evaluar la funcin renal, que cuando est anormal, muestra aumento en los niveles de creatinina en la sangre, debido a la disminucin en su excrecin por la orina. Los niveles de creatinina tambin pueden variar de acuerdo con la talla y masa muscular de la persona. Valores normales: El valor normal es de 0,8 a 1,4 mg/dl. Las mujeres tienen niveles de creatinina menores que los hombres, debido a la menor masa muscular. Algunos medicamentos y otras sustancias pueden producir toxicidad renal y aumentar los niveles sricos de creatinina, entre los cuales merece destacar: aminoglicsidos (por ejemplo, gentamicina), cimetidina, agentes

quimioteraputicos como el Cisplatino, los cuales deben ser administrados bajo estricta vigilancia mdica. (12)
(Pasquier, La Creatinina srica, 2014)

VI.

LA BILIRRUBINA

Es un producto que resulta de la descomposicin del grupo hem, componente de protenas como hemoglobina, mioglobina y citocromos. Por lo general, se mide la
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bilirrubina total y la directa para explorar o controlar problemas hepticos, de las vas biliares o de la vescula biliar. Para su determinacin se necesita una muestra de sangre. El especialista del laboratorio hace girar la sangre en una mquina llamada centrfuga, la cual separa la parte lquida (suero) de las clulas. El examen de bilirrubina se realiza en el suero. No se debe comer ni beber nada durante por lo menos cuatro horas antes del examen. El mdico puede indicarle que deje de tomar cualquier medicamento que pueda afectar los resultados. Entre los frmacos que pueden aumentar las mediciones de bilirrubina destacan: alopurinol, esteroides anablicos, algunos antibiticos, antipaldicos, azatioprina, clorpropamida, colinrgicos, codena, diurticos, epinefrina, meperidina,

metotrexato, metildopa, inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), morfina, cido nicotnico, anticonceptivos orales, fenotiazinas, quinidina, rifampicina, esteroides, sulfamidas y teofilina. Entre los frmacos que pueden disminuir las mediciones de bilirrubina se destacan: barbitricos, cafena, penicilina y dosis altas de salicilatos como el cido acetilsaliclico (aspirina). Este examen sirve para determinar si un paciente tiene una enfermedad heptica o una obstruccin en las vas biliares. El metabolismo de la bilirrubina comienza con la descomposicin de los glbulos rojos en muchas partes del cuerpo. Los glbulos rojos contienen hemoglobina, la cual se descompone en hem y globina. El hem es convertido a biliverdina por accin de la hem oxigenasa y la biliverdina da origen a la bilirrubina mediante la biliverdina reductasa. La bilirrubina es poco soluble en agua, por lo que circula unida a albmina en el plasma. La bilirrubina es un compuesto potencialmente txico. En el hgado la bilirrubina es conjugada con cido glucornico. Este paso origina la llamada bilirrubina conjugada (tambin llamada "directa"), que es soluble, no txica y que se excreta fcilmente a travs de la bilis.

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En el hgado, la mayor parte de la bilirrubina se adhiere qumicamente a otra molcula antes de ser liberada en la bilis. Esta bilirrubina "conjugada" (adherida) se denomina bilirrubina directa; mientras que la bilirrubina no conjugada se llama bilirrubina indirecta. La bilirrubina total en el suero equivale a la bilirrubina directa ms la bilirrubina indirecta. La bilirrubina conjugada es excretada en la bilis por el hgado y almacenada en la vescula biliar o transferida directamente al intestino delgado. La bilirrubina es descompuesta posteriormente por bacterias en los intestinos y esos productos de la descomposicin contribuyen al color de las heces. Un pequeo porcentaje de estos compuestos es reabsorbido de nuevo por el cuerpo y finalmente aparece en la orina. Valores normales: Bilirrubina directa: 0 a 0.3 mg/dL Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL

Mg/dL = miligramos por decilitro. Los valores normales pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro. Significado de los resultados anormales La elevacin de la bilirrubina se manifiesta como ictericia, que es la coloracin amarillenta de la piel y de la esclertica del ojo, que ocurre cuando la bilirrubina se acumula en la sangre a un nivel mayor a 2.5 mg/dL aproximadamente. La ictericia no es una enfermedad en s misma, sino que es un signo de alarma. La elevacin de la bilirrubina habitualmente se debe a una falla en la excrecin, ya sea porque el hgado tiene un problema o por una obstruccin de la va biliar. La ictericia se presenta porque los glbulos rojos se estn descomponiendo demasiado rpido para que el hgado los procese, lo cual podra suceder debido a una enfermedad heptica o a una obstruccin de las vas biliares. Si hay una obstruccin de las vas biliares, la bilirrubina directa se acumular, escapar del hgado y terminar en la sangre. Cuando la hiperbilirrubinemia es

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directa (conjugada), se produce eliminacin de la bilirrubina por orina, lo que produce un color oscuro caracterstico, llamado coluria. El aumento de la bilirrubina directa generalmente significa que las vas biliares (secrecin heptica) estn obstruidas. En colestasias prolongadas, una fraccin de la bilirrubina se une covalentemente a la albmina, lo que se conoce como bilirrubina delta. Esta bilirrubina reacciona como bilirrubina conjugada, pero no se excreta por la orina y tiene una vida media plasmtica prolongada, igual a la de la albmina. La existencia de esta bilirrubina explica que pueda prolongarse la ictericia por perodos prolongados luego de un cuadro de colestasia, incluso despus de que la funcin heptica se ha normalizado. Si hay una obstruccin completa de la va biliar o una falla de la excrecin heptica muy marcada de la bilirrubina, sta no llega al intestino y no produce la pigmentacin color caf de las deposiciones normales. Esto explica la acolia, que describe la presencia de deposiciones blanquecinas. Una vez que se determina una elevacin de bilirrubina en los exmenes de sangre, el primer paso es verificar si se trata de una hiperbilirrubinemia de predominio conjugado (hiperbilirrubinemia "directa") o no conjugado

(hiperbilirrubinemia "indirecta"). Habitualmente se habla de hiperbilirrubinemia de predominio directo cuando la bilirrubina directa representa ms del 30% de la bilirrubina total.

La causa de hiperbilirrubinemia indirecta es una produccin aumentada de bilirrubina, habitualmente por aumento del catabolismo de hemoglobina, por ejemplo en anemias hemolticas (debido a deficiencia de G6PD, autoinmune idioptica o inducida por medicamentos, etc.) En estas enfermedades se encuentran signos de hemlisis en otros exmenes de sangre, como anemia, VCM elevada, LDH elevada y haptoglobina disminuida. La hemlisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mg/dL. Otra causa muy frecuente de hiperbilirrubinemia indirecta es el sndrome de Gilbert, que se caracteriza por

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una disminucin de la capacidad heptica de conjugacin de la bilirrubina. Las otras pruebas hepticas son normales en el sndrome de Gilbert.

Una causa muy infrecuente de elevacin de bilirrubina no conjugada es el sndrome de Crigler-Najjar, que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (>20 mg/dL en Crigler-Najjar tipo I). Adems, el aumento de la bilirrubina indirecta pueden ser un signo de: Eritoblastosis fetal Cicatrizacin de un hematoma grande (moretn o sangrado bajo la piel) Enfermedad hemoltica del recin nacido Hepatitis Ictericia fisiolgica (normal en los recin nacidos) Anemia drepanoctica Reaccin a una transfusin Anemia perniciosa

La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepticas debido a una insuficiente capacidad de excrecin. La elevacin de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caractersticos de los cuadros colestsicos y se acompaa de elevacin de fosfatasas alcalinas y GGT. Su aumento puede estar dado por varias causas: 1. Obstruccin de la va biliar: por clculos, tumores de la va biliar o pncreas. 2. Enfermedades hepticas colestsicas:
o o o

Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria o secundaria Toxicidad por medicamentos y txicos, etc.

Hepatitis agudas: Una inflamacin aguda del hgado puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por falla de la excrecin a nivel de la clula heptica. En estos casos la elevacin de bilirrubina es de
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predominio directo y se acompaa de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas, SGPT y SGOT). Las hepatitis virales (virus hepatitis A, hepatitis B), hepatitis por toxicidad de medicamentos (toxicidad por paracetamol) o txicos (p. ej. toxicidad por hongos) pueden producir dao heptico e ictericia.

Cirrosis: La cirrosis heptica puede acompaarse de elevaciones progresivas de la bilirrubina. Es importante destacar que la elevacin de bilirrubina es un fenmeno relativamente tardo en las enfermedades hepticas crnicas y refleja un dao importante de la funcin heptica.

Elevaciones aisladas de

bilirrubina

directa:

Algunas enfermedades

genticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa, con el resto de las pruebas hepticas normales. Estos cuadros incluyen el sndrome de Rotor y Dubin-Johnson.

Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar este examen son:

Colangitis Anemia hemoltica Encefalopata heptica Anemia aplsica idioptica Anemia aplsica secundaria Prpura trombocitopnica trombtica Enfermedad de Wilson

Los factores que interfieren con los exmenes de bilirrubina son:

La hemlisis (descomposicin) de la sangre incrementar falsamente los niveles de bilirrubina.

Los lpidos en la sangre disminuirn falsamente los niveles de bilirrubina. La bilirrubina es sensible a la luz y se descompone en presencia de sta. (13)

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(Pasquier, La bilirrubina, 2014)

VII.

ALANINO TRANSAMINASA (A.L.T.)

Anteriormente llamada Transaminasa Glutmico-Pirvica Es una enzima celular no plasma especfica cuya salida a la sangre se produce cuando una causa determinada altera la estructura de la clula. El incremento de sus niveles sricos indica que en determinados tejidos orgnicos se produjo una alteracin que, al afectar la estructura celular, provoc el paso a la circulacin de dichas enzimas. La ALT, tambin llamada transaminasa glutmico-pirvica, es una enzima involucrada en el metabolismo del aminocido alanina y se encuentra en varios tejidos, pero presenta concentraciones mayores en el hgado. Cualquier lesin en el hgado hace que se libere esta enzima a la sangre. Aunque un nivel elevado de ALT en el suero no es especfico de las lesiones hepticas, se usa principalmente para diagnosticar y verificar el curso de estas enfermedades (junto con otras enzimas como la AST, LDH y bilirrubina. Valores normales: Los valores normales pueden variar de acuerdo al mtodo utilizado en el laboratorio. (14)
(Pasquier, Alanino Transaminasa (A.L.T.), 2014)

VIII.

ASPARTATO TRANSAMINASA (A.S.T.)

Anteriormente llamada Transaminasa Glutmico-Oxalactica

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Es una enzima celular no plasma especfica cuya salida a la sangre se produce cuando una causa determinada altera la estructura de la clula. El incremento de sus niveles sricos indica que en determinados tejidos orgnicos se produjo una alteracin que, al afectar la estructura celular, provoc el paso a la circulacin de dichas enzimas. La AST, tambin llamada transaminasa glutmico-oxalactica, tiene una alta concentracin en el msculo cardaco, las clulas hepticas (hgado), las clulas del msculo esqueltico y en menores cantidades en otros tejidos. Aunque un nivel elevado de AST en el suero no es especfico de las lesiones hepticas, se usa principalmente para diagnosticar y verificar el curso de estas enfermedades (junto con otras enzimas como la ALT, LDH y bilirrubina. Tambin se ha usado para monitorear los pacientes con ataques cardacos, pero es mucho menos especfica que las isoenzimas troponina, CPK y LDH para este propsito.

Valores normales: Los valores normales estn entre 10 y 34 UI/l (Unidades Internacionales/litro). (15)
(Pasquier, Aspartato Transaminasa (A.S.T.), 2014)

IX.

EL COLESTEROL

El colesterol es un lpido (grasa) de naturaleza esteroide, presente e indispensable en todas las clulas del organismo, ya que forma parte de las membranas celulares y es ncleo de ciertas hormonas, los cidos biliares y la vitamina D activa. La mayor parte del colesterol que se encuentra en el cuerpo es producido por el hgado a partir de la grasa saturada de la dieta. Algo de colesterol tambin proviene de alimentos como los huevos, carnes y productos lcteos.
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El colesterol de la dieta se encuentra nicamente en los alimentos de origen animal (no en los alimentos de origen vegetal): El colesterol se encuentra en los huevos, productos lcteos, la carne, las aves, el pescado y los mariscos. La yema de huevo y las vsceras (el hgado, los riones, la molleja y el cerebro) son ricos en colesterol. El pescado generalmente, contiene menos colesterol que otras carnes, pero algunos mariscos son ricos en colesterol. Los alimentos de origen vegetal (verduras, frutas, granos, cereales, nueces y semillas) no contienen colesterol. El contenido graso no es una buena medida del contenido de colesterol, por ejemplo: el hgado y otras vsceras son bajos en grasa pero ricos en colesterol. Es un compuesto de carcter hidrofbico y, por consiguiente, poco soluble en medios acuosos como el plasma. Se puede encontrar libre o esterificado con cidos grasos y ambas formas circulan en la sangre unidas a diversas protenas, constituyendo las lipoprotenas plasmticas. El colesterol, junto con el resto de lpidos como los triacilgliceroles (triglicridos) y los fosfolpidos, circula en la sangre asociado a protenas especficas (apolipoprotenas) lipoprotenas. Mediante ultra centrifugacin se pueden separar al menos tres grandes clases de lipoprotenas, segn su densidad: VLDL, LDL y HDL; cada una posee propiedades diferentes y un papel metablico claramente diferenciado. Como la ultra centrifugacin (que separa por densidad) es una tcnica laboriosa y costosa, se han desarrollado otros mtodos alternativos para separar las lipoprotenas plasmticas. Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) transportan colesterol hacia cada una de las clulas del cuerpo. Como los niveles elevados de colesterol LDL estn relacionados con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, a menudo se lo denomina colesterol malo. formando complejos macromoleculares denominados

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A pesar de que para una buena salud se requiere algo de colesterol, demasiado colesterol en la sangre puede aumentar su riesgo de tener un ataque al corazn o un accidente cerebro-vascular. El colesterol LDL en exceso en la sangre puede almacenarse sobre las paredes de las arterias formando un material denominado placa, e iniciando as el proceso de la enfermedad aterosclertica, lo que hace que stas se hagan ms estrechas y rgidas; esto se llama aterosclerosis. Depsitos grandes de colesterol pueden bloquear completamente la arteria, de modo tal que la sangre no puede fluir a travs de ella. Cuando la placa grasa se acumula hasta el punto de obstruir el flujo de sangre en las arterias coronarias que transportan sangre rica en oxgeno al msculo cardaco, puede producirse un ataque al corazn. Sin embargo, en la mayora de los casos las obstrucciones se forman repentinamente sobre placa que es tan slo de grado leve o moderado. Del mismo modo, puede producirse un accidente cerebrovascular cuando se acumula placa en las arterias que llevan sangre al cerebro o a una de sus partes. La elevacin del colesterol LDL est generalmente vinculada a una dieta alta en grasa saturada, colesterol o ambos. Algunas enfermedades, tales como el nivel bajo de la hormona tiroidea, tambin pueden producir niveles elevados de LDL. La lipoprotena de muy baja densidad (VLDL) est compuesta principalmente de colesterol, con muy poca protena. Las lipoprotenas de alta densidad (HDL), por el contrario, retornan el colesterol de regreso al hgado, donde puede ser eliminado del organismo. Un nivel bajo de colesterol HDL es considerado uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. El colesterol total en sangre es la suma del colesterol transportado en las partculas de LDL, HDL y otras lipoprotenas. En resumen, las VLDL transportan triglicridos desde el hgado hacia el resto de los tejidos, las LDL transportan colesterol, mientras que las HDL recogen el exceso de colesterol de los tejidos y lo llevan hasta el hgado para su eliminacin.

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En correspondencia con su funcin, se ha observado que los niveles de colesterol asociado a LDL (y a VLDL) correlacionan directamente con el riesgo cardiovascular, mientras que el colesterol en HDL presenta una relacin inversa. Por ello, resulta clnicamente interesante cuantificar el colesterol asociado a cada una de las lipoprotenas, adems del colesterol total en plasma. sta es la razn por la cual demasiado colesterol LDL es malo, mientras que la forma HDL es buena. La relacin entre el colesterol total y el colesterol HDL tambin suministra ms informacin sobre el riesgo cardiovascular de una persona que slo la cifra de colesterol total. La relacin se calcula dividiendo el colesterol total por el colesterol HDL. Una relacin superior a 5 indica un mayor riesgo en las personas que no sufren de enfermedades del corazn. Las personas que sufren de enfermedades del corazn no deben tener una relacin superior a 4. Valores normales:

Las nuevas pautas recomendadas dejan como deseable una cifra de colesterol total < 200 mg/dl y catalogan como elevadas todas aquellas que igualen o sobrepasen los 240 mg/dl.

Con respecto al LDL colesterol (malo), se estableci en 100 mg/dl la cifra ptima y todas aquellas que sobrepasen los 160 mg/l son consideradas altas.

En lo referente a la cifra del HDL colesterol (bueno), la cifra mnima normal fue elevada hasta 40 mg/dl y cuando sobrepasa los 60 mg/dl es considerado un factor de riesgo "negativo", es decir que su presencia resta un factor de riesgo al total. (16)

(Pasquier, El Colesterol, 2014)

X.

LOS TRIGLICRIDOS

Los triglicridos son el tipo ms comn de grasas o lpidos transportados en nuestra sangre, depositados en nuestras clulas o presentes en los alimentos.
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La unin de tres cidos grasos mediante una esterificacin produce el triglicrido. Una vez unidos se almacenan en el tejido adiposo (grasa) del cuerpo, para su posterior utilizacin, siendo un almacn de grasas rpidamente utilizables. Los triglicridos presentes en plasma derivan de dos fuentes diferentes: de los alimentos grasos ingeridos, o de la sntesis en nuestro hgado a partir de otros nutrientes. El hgado transforma el exceso de caloras, grasas o hidratos de carbono consumidos en triglicridos. El 90% de las grasas contenidas en los alimentos y de las grasas depositadas en nuestro cuerpo se encuentran en forma de triglicridos. Las caloras que consumimos y no son utilizadas por nuestro organismo se depositan en en forma de triglicridos. Los triglicridos son una forma de almacenamiento de energa que se deposita en el msculo y en el tejido adiposo y son gradualmente liberados y metabolizados entre las comidas, de acuerdo con las necesidades de energa del organismo. Los triglicridos forman la mayor parte del peso seco del tejido adiposo, constituyendo, por lo tanto, una potente forma de almacenamiento de energa. La digestin de los triglicridos se realiza en el duodeno e leo proximal. La mayor parte de la digestin tiene lugar por accin de las lipasas intestinales y pancreticas y de los cidos biliares. Los triglicridos son hidrolizados a glicerol y cidos grasos. Los triglicridos son resintetizados en la mucosa intestinal. Los cidos grasos de cadena larga aparecen en el conducto torcico transportados como triglicridos en los quilomicrones, mientras que los cidos grasos de cadena corta y media se transportan fijados a la albmina en la circulacin portal. La circulacin sangunea transporta quilomicrones y VLDL a todos los tejidos del organismo, incluyendo tejido adiposo, principal sitio de incorporacin. Los quilomicrones son eliminados (hidrolizados) ms rpidamente que las VLDL.

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Inmediatamente despus de una comida, los triglicridos aparecen en la sangre como el mayor constituyente de los quilomicrones. Bajo circunstancias normales, los triglicridos, dentro de los quilomicrones, son despojados de los cidos grasos a medida que pasan a travs de varios tejidos (especialmente el tejido adiposo y el msculo esqueltico). El hgado absorbe los quilomicrones restantes de modo que estos desaparecen de la sangre en dos o tres horas. Los restantes triglicridos, junto con los triglicridos adicionales sintetizados en el hgado, son empacados de nuevo como VLDL y secretados en la sangre desde el hgado. Cuando los triglicridos aumentan en sangre por arriba de los valores normales, este trastorno se denomina hipertrigliceridemia. Entre los factores que contribuyen a elevar los triglicridos tenemos: obesidad, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, exceso en el consumo de alcohol, dietas con excesivo consumo de carbohidratos, ciertas enfermedades, medicamentos y desrdenes genticos. Los valores de triglicridos en sangre varan ampliamente da a da en funcin a las comidas, por lo tanto deben medirse luego de un ayuno nocturno y abstinencia de alcohol.

Valores normales:

Normal: menos de 150 mg/dl Limtrofe alto: 150 a 199 mg/dl Alto: 200 a 499 mg/dl Muy alto: 500 mg/dL

Los niveles altos de triglicridos pueden estar asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardaca y accidente cerebrovascular, lo cual resulta especialmente vlido si se tiene en cuenta que las personas con niveles altos de triglicridos a menudo presentan otras condiciones, como diabetes, sndrome metablico y
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obesidad, que incrementan la probabilidad de desarrollo de enfermedad cardiovascular. En trminos generales, el tratamiento orientado a reducir los triglicridos, incluye modificaciones tanto en el estilo de vida como en la alimentacin. Se recomienda:

Reducir el consumo de caloras de la dieta. Mantener un peso saludable Eliminar de la dieta el alcohol (aumenta la sntesis heptica de triglicridos) Evitar los hidratos de carbono simples (azcar y derivados, dulces, miel, gaseosas), ya que aumentan los niveles de triglicridos.

Aumentar el consumo de cidos grasos omega 3 mediante un mayor consumo de pescados, mariscos, granos y semillas como nueces, almendras, germen de trigo, porotos. Estos cidos grasos reducen los niveles de triglicridos.

Realizar actividad fsica regular. Evitar el hbito de fumar. (17)

(Pasquier, Los Triglicridos, 2014)

XI.

EL CIDO RICO

El cido rico es el producto final del metabolismo de las purinas (las purinas son los bloques constituyentes del ARN y ADN). La mayor parte del cido rico producido en el organismo es excretado por los riones. Se presenta una sobreproduccin de cido rico cuando hay una ruptura excesiva de clulas, las cuales contienen purinas o cuando existe la incapacidad de los riones para excretar el cido rico. Valores normales:

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Los valores normales estn entre 3,0 y 7,0 mg/dl. Entre los medicamentos que pueden aumentar los niveles sanguneos de cido rico se pueden mencionar: alcohol, cido ascrbico, aspirina, cafena, algunos diurticos, etambutol, levadora, metildopa, cido nicotnico, fenotiazinas y teofilina.

Por el contrario, los medicamentos que pueden disminuir sus niveles en sangre incluyen alopurinol, altas dosis de aspirina, azatioprina, clofibrato, corticosteroides, estrgenos y warfarina. (18)
(Pasquier, El cido rico, 2014)

XII.

LAS PRUEBAS DE COAGULACIN

Es difcil medir las diferentes etapas de la coagulacin en forma aislada y muy especialmente la etapa II, porque en ella la protrombina se convierte en trombina con el auxilio de la tromboplastina (sea extrnseca o intrnseca) y calcio, manifestndose el punto final de esta reaccin por el paso de fibringeno a fibrina, que sera la etapa III de la coagulacin.

12.1. Tiempo de protrombina (PT) El tiempo de protrombina es la prueba ms importante para medir la etapa II e indirectamente la etapa III. Se trata de un tiempo de coagulacin obtenido al agregar al plasma un exceso de tromboplastina hstica y calcio. Mide los niveles de factor I (fibringeno), factor II (protrombina), y factores V, VII y X. Es decir que el nombre de esta prueba dara una idea equivocada, porque no es slo el factor II el medido, sino todos los factores intervinientes en la etapa II. 12.2. Tiempo de tromboplastina parcial (PTT)

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Es un tiempo de recalcificacin del plasma sin plaquetas al que se agrega un sustituto plaquetario (tromboplastina parcial). Constituye una medida del sistema intrnseco de coagulacin; no mide deficiencias del factor VII, necesario slo en el sistema extrnseco. El plasma del paciente provee todos los factores de coagulacin, excepto el in calcio las plaquetas. El anticoagulante remueve el calcio de la sangre y la centrifugacin, las plaquetas. El PTT depende de la totalidad de factores de coagulacin involucrados en las etapas I, II y III, excepto calcio, plaquetas y factor VII. En general el tiempo de tromboplastina parcial resulta ms sensible para detectar valores bajos de factores de la primera etapa de coagulacin (XII, IX, VIII) que para los de las etapas II y III. (19)
(Pasquier, Las pruebas de coagulacin, 2014)

XIII.

LA PROTENA C-REACTIVA

La protena C-reactiva (PC-R) es un tipo especial de protena producida por el hgado, que slo est presente durante episodios de inflamacin aguda. El aspecto ms importante de la PC-R es su relacin con el sistema del complemento, el cual es uno de los mecanismos de defensa inmunolgica del cuerpo. A pesar de que este no es un examen especfico, s da un indicio general de la presencia de una inflamacin aguda. El mdico podra utilizar este examen para evaluar una exacerbacin de artritis reumatoidea o de fiebre reumtica. El examen tambin podra servir para controlar la respuesta a la terapia. Sin embargo, incluso en casos de inflamacin en las enfermedades reumticas como la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistmico, los niveles de PC-R pueden no siempre estar elevados. De esta manera, un nivel de PC-R bajo no siempre significa que no haya inflamacin presente.

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Recientemente, nuevos estudios han sugerido que la PC-R tambin puede estar elevada en ataques cardacos. Muchos consideran que la PC-R elevada es un factor de riesgo positivo para la enfermedad arterial coronaria, aunque su papel no est claro. No se sabe si simplemente es un marcador de la enfermedad o si realmente juega un papel causal en la enfermedad ateroesclertica.
(Pasquier, La Protena C-Reactiva, 2014)
(20)

XIV.

LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA O GLICOSILATADA A1C

La hemoglobina es una protena que se encuentra en los glbulos rojos de la sangre y sirve para transportar el oxgeno al resto de nuestras clulas y tejidos. Esta protena se une a la glucosa circulante por el torrente sanguneo. El porcentaje de protena unida a glucosa es lo que se denomina hemoglobina glicosilada o glicosilatada (HbA1). Esto sucede tambin en las personas sin diabetes. Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre ms se une a las protenas y su porcentaje de unin indica cual ha sido la cantidad media de glucosa circulante durante el tiempo de vida del glbulo rojo. El porcentaje de glicosilacin es proporcional al tiempo y a la concentracin de glucosa; en otras palabras, los glbulos sanguneos ms viejos tendrn un mayor porcentaje de hemoglobina glicosilada y aquellas personas mal controlados (con perodos de altas concentraciones de glucosa sangunea tendrn un mayor porcentaje en su resultado. Por el contrario, aquellas personas que han mantenido un buen control metablico, vigilado y controlado tendrn un porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores ms cerca a los normales. La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y de ellas, la ms estable, la que tiene una unin con la glucosa ms especfica es la fraccin HbA1C. La
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hemoglobina A1c es la ms importante, dado que su molcula de azcar es la glucosa covalentemente enlazada al terminal amino de la cadena beta. Como las concentraciones normales de glucohemoglobina excluyen marcadas fluctuaciones de la glucosa sangunea durante las 3 o 4 semanas precedentes, la concentracin de hemoglobina A glicosilada representa el ndice ms confiable de la media de la glucosa sangunea durante un largo perodo de tiempo.

La HbA1c no se ve alterada por cambios agudos o recientes de las glucemias y depende de la concentracin de glucosa del entorno y de la vida media de los glbulos rojos en el organismo. Como la vida media de estos hemates es aproximadamente de 90-120 das, conocer como estn marcados por la glucosa que circula junto con ellos nos indica cmo ha sido el control metablico durante ese periodo de tiempo. Si bien el 50% aproximado del resultado depende de las concentraciones de glucosa durante las ltimas 4-6 semanas. Este examen se utiliza para medir el control de la glucosa sangunea en un perodo prolongado en individuos con diabetes. En general, cuanto ms alto sea el nivel de HbA1c, mayor ser el riesgo para el paciente de desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular, enfermedad renal, dao al nervio, enfermedad cardaca y accidente cerebrovascular). Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en ms de una ocasin. El lograr mantener un estricto control de la glucemia con varias alternativas medicamentosas, fijando como meta mantener un nivel de HbA1c en promedio (7%) reduce significativamente (50%) la posibilidad de desarrollar complicaciones crnicas de la diabetes. La prueba se determina en sangre y tiene la ventaja de que la muestra se puede extraer en cualquier momento, ya que su resultado no resulta afectado por variaciones a corto plazo (p. ej., ingesta de alimento, ejercicio, estrs, etc.) Niveles de referencia de la HbA1c

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Parmetro

BUEN CONTROL

CONTROL ACEPTABLE entre 8 y 9.5%

CONTROL DEFICIENTE ms de 9.5%

HbA1 HbA1c (la ms usada)

menos de 8%

menos de 6.5%

entre 6.5 y 7.5%

ms de 7.5%

Cualquier persona a la que se le diagnostica la diabetes se le debe medir su nivel de Hemoglobina Glicosilada A1c. Posteriormente, su frecuencia de medicin deber analizarse individualmente. Por norma, se recomienda realizarla al menos dos veces al ao y ms frecuentemente (cada dos o tres meses) si no se tienen bajo control los niveles de glucemia o tambin cuando se realizan cambios en el tratamiento o cuando es menester un estricto control, por ejemplo una mujer con diabetes durante su embarazo. Como cualquier otro parmetro, la hemoglobina glicosilada puede resultar modificada por alteraciones que varen el natural recambio de los glbulos rojos, tales como hemorragias, anemia hemoltica, transfusiones, embarazo etc. , que produciran falsos descensos. Tambin se puede ver alterada por la ingestin de dosis elevadas de cido acetil saliclico (Aspirina), vitamina C, alcohol, altas cifras de lpidos en sangre, etc., que produciran falsos aumentos.

La prueba de hemoglobina glicosilada es muy importante, sin embargo no puede sustituir al monitoreo de glicemias, ya que sta no puede medir su control diario y por lo tanto no le permite ajustar sus dosis de medicamentos orales, de insulina, de actividad fsica, de ingesta de alimentos en el da a da. Por lo tanto, realizar un autocontrol glicmico de manera peridica e inteligentemente en sus decisiones, permite que logremos obtener un buen control glicmico el cual ser reflejado con el porcentaje de hemoglobina glicosilada A1c obtenido. (21)
(Pasquier, La hemoglobina glicosilada o glicosilatada A1c, 2014)

47

XV.

LOS ELECTROLITOS

El torrente sanguneo contiene muchos qumicos que regulan funciones importantes del cuerpo. Esos qumicos se denominan electrolitos. Cuando se disuelven en agua, se separan en iones con carga positiva y en iones con carga negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y la funcin muscular dependen del intercambio correcto de estos electrolitos dentro y fuera de las clulas. Algunos ejemplos de electrolitos son: calcio, magnesio, potasio y sodio. El desequilibrio electroltico puede causar distintos sntomas.

Valores normales en adultos: Calcio: Cloruro: Potasio: Magnesio: Sodio: 4,5-5,5 mEq/L 97-107 mEq/L 3,5-5,3 mEq/L 1,5-2,5 mEq/L 136-145 mEq/L

Nota: Los valores normales pueden variar segn el laboratorio. Cmo interpretar los resultados de los anlisis de sangre. Desequilibrio electroltico:

15.1. Qu es el desequilibrio electroltico? Existen muchas causas de un desequilibrio electroltico, entre ellas:

Prdida de fluidos corporales por perodos prolongados con vmitos, diarrea, sudoracin o fiebre alta
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Dieta inadecuada y falta de vitaminas de los alimentos Malabsorcin: el cuerpo no puede absorber estos electrolitos debido a distintos trastornos estomacales, medicamentos, o por la forma en que se ingieren los alimentos

Trastornos hormonales o endocrinolgicos Enfermedad renal Una complicacin de la quimioterapia es el sndrome de lisis tumoral. Esto ocurre cuando el cuerpo destruye las clulas tumorales rpidamente despus de la quimioterapia y baja el nivel de calcio en sangre, aumenta el nivel de potasio en sangre y se producen otras anormalidades electrolticas.

Ciertos medicamentos pueden causar un desequilibrio electroltico, como por ejemplo:

Medicamentos para quimioterapia (cisplatino) Diurticos (furosemida[Lasix] o bumetanida[Bumex]) Antibiticos (amfotericina B) Corticosteroides (hidrocortisona)

15.2. Cules son algunos de los sntomas de desequilibrio electroltico que hay que tener en cuenta?

Como se describi anteriormente, un desequilibrio electroltico puede crear muchos sntomas. Estos sntomas se basan en el nivel de electrolito afectado.

Si los resultados del anlisis de sangre indican niveles alterados de potasio, magnesio, sodio o calcio, puede experimentar espasmos musculares, debilidad, espasmos o convulsiones.

Los niveles bajos en los resultados de los anlisis de sangre pueden provocar: latidos irregulares, confusin, cambios en la presin sangunea, trastornos del sistema nervioso o a largo plazo, en los huesos.

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Los niveles altos en los resultados de los anlisis de sangre pueden provocar: debilidad o espasmos musculares, entumecimiento, fatiga, latidos irregulares y cambios en la presin arterial.

15.3. Cmo se diagnostica el desequilibrio electroltico? Por lo general, un desequilibrio electroltico se diagnostica segn la informacin que se obtiene mediante:

La historia de los sntomas. Un examen fsico del mdico. Resultados de anlisis de orina y sangre. Si hay otras anormalidades basadas en estos estudios, el mdico puede sugerir exmenes ms exhaustivos, como un electrocardiograma. (Los niveles muy altos o bajos de potasio, magnesio y/o sodio pueden afectar el ritmo cardaco).

Si el desequilibrio electroltico se produce por problemas renales, el mdico puede solicitar una ecografa o una radiografa de los riones.

15.4. Tratamiento del desequilibrio electroltico:

Identificar y tratar el problema subyacente que causa el desequilibrio electroltico.

Fluidos intravenosos, reemplazo de electrolitos. Un desequilibrio electroltico menor se puede corregir con cambios en la dieta. Por ejemplo, realizar una dieta rica en potasio si tiene niveles bajos de potasio, o restringir la ingesta de agua si el nivel de sodio en la sangre es bajo. (22)

(The Scott Hamilton CARES Iniciative, 2014)

XVI.

INTERPRETACIN DEL ANLISIS DE ORINA

50

El anlisis de orina ha sido a travs del tiempo el primero y ms importante de los exmenes complementarios tenidos en cuenta para resolver los problemas mdicos. Hipcrates, observando la apariencia de la orina, poda inferir que la espuma significaba una enfermedad grave, hoy sabemos que se debe a proteinuria masiva. La interpretacin de los resultados del anlisis de orina depender, en principio, del interrogatorio para conocer la forma en que ha sido tomada la muestra. Los pasos previos a la recoleccin de la orina son los mismos que se indican para tomar la muestra para un uro cultivo. Antes de emitir un juicio de valor basado en los resultados, el pediatra debe examinar los genitales del paciente para descartar la presencia de vulvo vaginitis y secrecin vaginal en las nias o balanopostitis en los varones. Estas dos patologas son, con frecuencia, motivos de consulta al nefrlogo por la presencia de sangre, leucocituria, bacteriuria y proteinuria en la orina. El anlisis de orina consta de: 1. observacin de la muestra; 2. examen qumico y 3. examen microscpico.

16.1. Observacin de la muestra Apariencia macroscpica En muchos casos, la observacin de la orina con luz natural y en un recipiente transparente permite realizar un diagnstico presuntivo previo al anlisis qumico y microscpico. En la Tabla 1 se enumeran las situaciones ms frecuentes asociadas a distintas apariencias de la orina. 16.2. Examen qumico
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El examen qumico habitualmente se realiza con tiras reactivas (Labstix, Multistix y otras) que contienen espacios con diferentes reactivos especficos, indicadores y buffers (pH, glucosa, hemoglobina, etc.) 16.2.1. Densidad

La densidad generalmente se obtiene mediante las tiras reactivas aunque la medicin con el densmetro (examen fsico) es un mtodo ms exacto. Indica la cantidad relativa de solutos que contiene un volumen definido de orina. El 70% a 80% de estos solutos corresponde a la urea. El rango del valor normal en pediatra es muy amplio: 1.003 g/l a 1.030 g/l. Los valores inferiores corresponden a los recin nacidos y lactantes, que generalmente oscilan entre 1.005 g/l a 1.010 g/l y para los nios mayores de 1.010 g/l a 1.025 g/l. Los valores 1.023 indican una capacidad de concentracin urinaria normal. Los valores 1.005 g/l corresponden a hipostenuria, que puede producirse por una alteracin de los mecanismos de concentracin tubular o tubulointersticial, como ocurre en la pielonefritis, en las nefritis tubulointersticiales, tubulopatas, diabetes inspida nefrognica o en la insuficiencia renal; otra situacin corresponde a la respuesta que ofrece el rin cuando tiene la capacidad de concentracin urinaria normal y existe sobrecarga hdrica; en este caso, existe poliuria e hipostenuria (ingesta abundante de jugos diluidos, potomana o intoxicacin hdrica). Por ltimo, cuando existe deficiencia de la hormona antidiurtica, el volumen urinario supera los 3.000 ml/da y la densidad urinaria es cercana a 1.000 g/l (diabetes inspida central). El valor 1.025 g/l, como se

observa normalmente en la primera orina del da, corresponde a una concentracin urinaria adecuada a la restriccin de la ingesta de lquidos que ocurre durante las horas del sueo. En las patologas que cursan con hipovolemia, si el tbulo conserva su capacidad de concentracin, el rin responde aumentando la densidad urinaria y disminuyendo la diuresis.

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Hay

determinadas

sustancias

que

aumentan

la

densidad

urinaria

independientemente de la capacidad de concentracin renal. Algunas de ellas son: glucosa, manitol, medios de contraste y la proteinuria masiva. La forma ms

correcta para evaluar la capacidad de concentracin renal es la determinacin de la osmolaridad urinaria, pero lamentablemente son muy pocos los laboratorios que cuentan con un osmmetro. 16.2.2. pH

La orina es normalmente cida. Los valores de pH oscilan entre 5 y 6 con un rango de 4,5 a 8,5. Los pH alcalinos son los que presentan ms conflicto para su interpretacin. La causa ms comn de hallar un pH 7 es que la muestra no ha sido procesada inmediatamente, ha permanecido a temperatura ambiente, se ha producido el escape de CO2, la urea se ha convertido en amonaco y ha aumentado el pH. Si se sospecha acidosis tubular, el pH se debe determinar usando un electrodo especfico y al mismo tiempo obtener un estado cido base (EAB) sanguneo. La infeccin urinaria producida por Pro teus (organismo productor de urea) se asocia a EAB normal y pH alcalino. La acidosis tubular distal se acompaa de acidosis metablica y pH 7 porque el mecanismo de acidificacin renal se encuentra alterado. 16.2.3. Protenas

En pediatra, el valor normal de proteinuria es <100 mg/m 2 /24 horas o tira reactiva = 0. Si el resultado es positivo, el examen debe repetirse para confirmar el diagnstico de proteinuria. En nios se puede hallar proteinuria no significativa (trazas a +) en los estados febriles, exposicin prolongada al fro o al calor, secundaria a ejercicio fsico u ortosttica. Es transitoria y no indica patologa.

53

Los mismos valores pueden estar presentes en cistitis, uretritis, secreciones vaginales o balanopostitis. Los valores ++ corresponden a proteinuria masiva. El resultado positivo en la tira reactiva debe confirmarse con una proteinuria cuantitativa de 24 horas o con el ndice proteinuria/creatininuria (PrU mg/dl/CrU mg/dl). Este ndice es til en pediatra, fundamentalmente en los pequeos que no regulan esfnteres, ya que se realiza en una muestra aislada de orina. Su valor normal es 0,2; valores mayores a 3 indican proteinuria en rango nefrtico ( 40 mg/m 2/hora). En las enfermedades renales existe un perodo latente asociado principalmente a la hiperfiltracin glomerular y a otros factores comprometidos con la progresin a la insuficiencia renal crnica. En este perodo existe aumento de la excrecin de albmina que no puede ser detectada por los mtodos comunes. Por esta razn, debe ser dosada como microalbuminuria. El valor normal es 30 g/minuto. El dosaje debe realizarse en orina de 24 horas. Ser necesario investigarla especialmente en los pacientes que hayan sufrido sndrome urmico hemoltico, con hipertensin o con diabetes. La proteinuria puede ser la expresin de una enfermedad renal, como ocurre en los sndromes nefrtico y nefrtico, en la nefropata por reflujo o en la insuficiencia renal. Otras veces puede ser secundaria a una sobrecarga renal, como ocurre en el mieloma o en la leucemia, situaciones en las cuales el aumento de las protenas filtradas por el rin sobrepasa la capacidad de reabsorcin tubular.

La 2microglobulina es una protena srica de bajo peso molecular que se filtra por el rin en un porcentaje inferior al 1% del valor de su nivel plasmtico, se reabsorbe y metaboliza en el tbulo proximal; por lo tanto, constituye un buen marcador de disfuncin tubular si la concentracin urinaria supera los 350 g/dl. TABLA 1. Aspecto macroscpico de la orina

54

16.2.4.

Glucosa

El valor normal de la glucosa en orina es mg/dl (tira reactiva = 0). Su aparicin puede deberse a dos factores: 1) disminucin de la reabsorcin tubular (tubulopata proximal) y 2) niveles sanguneos que superan el umbral renal, como la diabetes mellitus u otros estados hiperglucmicos. 16.2.5. Cetonas

Las cetonas aparecen en la orina cuando existe un metabolismo anormal o disminuido de carbohidratos, por lo cual es muy comn hallarlas durante el ayuno, el ejercicio prolongado o cuando existen vmitos reiterados. La nica patologa en la cual la cetonuria tiene importancia prctica es la diabetes mellitus. 16.2.6. Sangre

La tira reactiva positiva indica tres posibilidades: 1) Hematuria, 2) hemoglobinuria o 3) mioglobinuria. La observacin del sedimento en la muestra de orina centrifugada orientar el diagnstico. Si hay eritrocitos estamos en presencia de hematuria; en caso contrario deber realizarse el
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diagnstico diferencial entre hemoglobinuria y mioglobinuria para el cual podr utilizarse cualquiera de los mtodos que se enumeran a continuacin: 1) Se centrifuga una muestra de sangre y si el plasma es rosado existe hemlisis; por lo tanto, en orina hay hemoglobina (Hb); si el plasma es claro en orina hay mioglobina; 2) agregando sulfato de amonio (2,8 g) a 5 ml de orina centrifugada, se espera 5 minutos y se filtra. La Hb precipita y queda en el papel; la mioglobina no precipita, por lo tanto pasa libremente a travs del filtro. La patologa asociada a mioglobinuria es el dao muscular severo, que puede ser causado por convulsiones, ejercicio prolongado, shock elctrico, politraumatismos severos e hipertermia maligna, en especial si existe una miopata preexistente. La mioglobina es liberada por los msculos y es libremente filtrada por el rin. Cuando la cantidad filtrada de Hb omioglobina es importante, puede desarrollarse insuficiencia renal aguda por obstruccin tubular. La hemoglobinuria es secundaria a crisis hemolticas de cualquier etiologa.

16.2.7.

Bilirrubina

La reaccin positiva para la bilirrubina indica la presencia de enfermedades hepticas. La lectura de trazas de bilirrubina es suficiente para realizar una investigacin en sangre con enzimas hepticas. 16.2.8. Urobilingeno

El urobilingeno est presente en orina cuando en la sangre hay aumento de bilirrubina no conjugada, como ocurre en las anemias hemolticas o en la hepatitis grave, aunque ya casi no se toma en cuenta porque el urobilingeno se oxida rpidamente con el aire. 16.2.9. Leucocituria

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Se detecta por la accin de la estearasa citoplasmtica leucocitaria que produce la hidrlisis del reactivo de la tira y cambia el color. Puede diagnosticarse un nmero anormal de leucocitos con un rango de sensibilidad de 70%-80%. En orinas muy alcalinas existe hemlisis de leucocitos, obtenindose falsos positivos. 16.2.10. Nitritos La enzima reductasa bacteriana metaboliza los nitratos urinarios en nitritos. Si la orina contiene un nmero importante de bacterias, por este mtodo se podr detectar bacteriuria con una sensibilidad del 50%. Sin duda el examen microscpico es el mejor mtodo para diagnosticar leucocituria y bacteriuria. Los factores ms comunes que pueden alterar los resultados de las tiras reactivas son los siguientes: valores extremos de pH y densidad urinarios, oxidantes, antibiticos, cido ascrbico, proteinuria, antispticos y jabones.

16.3. Examen microscpico

16.3.1.

Clulas

Normalmente se observan varios tipos de clulas provenientes del sistema excretor; poca cantidad de clulas epiteliales, leucocitos 5/campo y hemates 0 a 5/campo. 16.3.2. Glbulos rojos

Los glbulos rojos (GR) presentes en la orina pueden provenir de cualquier lugar del sistema urinario o genitales.

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La hematuria microscpica corresponde a la presencia de un nmero 5 de GR por campo. La observacin de la morfologa de los GR en el microscopio de fase es de gran ayuda para conocer el origen de la hematuria. Los GR pequeos, dismrficos, en su mayora acantocitos (forma peculiar que adopta el GR al atravesar la membrana basal del glomrulo) indican el origen glomerular. Los hemates dismficos deben diferenciarse de los GR crenados. Estos ltimos son GR que han sido hemolizados por cambios en la osmolaridad o en el pH urinario. En esta situacin tendremos Hb positiva en la tira sin hemates en el sedimento. Los GR de mayor tamao, eumrficos corresponden a la hematuria

extraglomerular o urolgica. En los ltimos aos se han desarrollado otros mtodos para diagnosticar el origen de la hematuria. Algunos son el uso de la citometra de flujo urinaria y la medicin del volumen corpuscular medio eritrocitario. En la hematuria macroscpica, la presencia de cilindros hemticos en la mayora de los casos confirma su origen glomerular. La mayora de las glomerulopatas presentan hematuria glomerular. Las causas ms comunes de hematuriaurolgica (extraglomerular) son:

hipercalciuria, traumatismos renales, infeccin urinaria (IU), litiasis y tumores. 16.3.3. Piocitos

Los piocitos son leucocitos modificados e indican infeccin en cualquier lugar del sistema urinario, aunque su ausencia no la descarta. 16.3.4. Leucocitos

La patologa ms frecuente asociada a leucocituria (5 leucocitos por campo) es la infeccin urinaria.

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Si la leucocituria es reiterada y los urocultivos son negativos debern investigarse grmenes que no desarrollan en medios comunes como el bacilo de Koch, los organismos anaerbicos o las clamidias. La leucocituria estril puede estar presente en pacientes con deshidratacin, litiasis, glomerulonefritis y en las nefritis tubulointersticiales secundarias a drogas en las cuales se observan, principalmente, eosinfilos. 16.3.5. Clulas tubulares

Ms de 15 de estas clulas por campo indican lesin tubular, fundamentalmente necrosis tubular aguda. En el recin nacido el nmero de estas clulas puede estar aumentado. Clulas escamosas Aparecen en la orina cuando la muestra se contamina con secreciones vaginales o prepuciales. 16.3.6. Bacterias

La presencia de bacterias con sedimento normal indica bacteriuria asintomtica o contaminacin, especialmente si el urocultivo es positivo para flora polimicrobiana.

16.3.7.

Cilindros

Los cilindros se originan en los tbulos renales y presentan una matriz comn que Es la mucoprotena de Tamm-Horsfall. Los cilindros hialinos se forman por la precipitacin de las protenas en la luz del tbulo renal y normalmente no se encuentran en el examen microscpico. Se observan en las glomerulopatas y en forma transitoria pueden verse en la deshidratacin y la fiebre.

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Los cilindros celulares, compuestos por clulas epiteliales tubulares se transforman en granulares (clulas tubulares necrosadas o leucocitos) debido al trayecto lento que realizan a travs del tbulo. Se ven en la mayora de las enfermedades renales. 16.3.8. Cristales

El tipo de cristales observado en la orina depende del pH urinario. Usualmente en las orinas cidas se ven cristales de oxalato de calcio, cido rico o uratos. En orinas alcalinas se pueden encontrar cristales de fosfatos y de carbonato de calcio. Los nicos cristales que indican patologas son los de cistina, leucina, tirosina y colesterol. (23)
(Laso, 2002)

XVII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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