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SADE PBLICA E SADE COLETIVA: CAMPO E NCLEO DE SABERES E PRTICAS

Gasto Wagner de Sousa Campos*

Resumo
Oa r t i g od i s c u t eoc a m p oeon c l e od es a b e r e sed ep r t i c a sd as a d ec o l e t i v aa partir de uma metodologia dialtica, pensando-a para alm do positivismo e do estruturalismo e fazendo-se uma crtica a sua tendncia de assumir posio de transcendncia sobre o campo da sade. A partir dessa anlise, so elaboradas sugestes para debate, relacionadas centralmente com uma sade coletiva entendida como uma c o n s t r u os o c i o h i s t r i c ad es u j e i t o sc o n c r e t o s . P a l a v r a s c h a v e :s a d e pblica; sade coletiva; construtivismo.

Sinais de glria e sintomas de crise: algumas questes sobre a sade coletiva Repensar a sade coletiva aproveitando-se da histria e da tradio da sade pblica. Entend-la tanto como um campo cientfico quanto como um movimento ideolgico em aberto, conforme sugeriram Naomar Almeida Filho e Jairnilson S. Paim (1999). Um movimento que, sem dvida, no Brasil, contribuiu decisivamente para a construo do Sistema nico de Sade (SUS) e para enriquecer a compreenso sobre os determinantes do processo sade e doena. Mas tambm reconhecer que o modo como vem ocorrendo sua institucionalizao tem bloqueado a reconstruo crtica de seus prprios saberes e prticas, provocando uma crise de identidade manifesta em sua fragmentao e diluio enquanto campo cientfico.
* Doutor em Sade Coletiva e Chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social da FCM/Unicamp.

Sociedade e Cultura, v. 3, n. 1 e 2, jan/dez. 2000, p. 51-74

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Essa crise tem como sintomas uma srie de dilemas que vm sendo analisados pelos especialistas: a sade coletiva haveria criado um novo paradigma, negando e superando o da medicina e o da antiga sade pblica? Sade coletiva corresponderia a todo o campo da sade, ou apenas a uma parte? A expanso do SUS provocaria um crescimento automtico das prticas de sade coletiva? Sade pblica abarcaria todo o sistema estatal de sade, indicando o contrrio de prticas privadas? Ou nomearia tambm uma profisso e um campo de prticas? A noo de produo social da sade, central sade coletiva, seria oposta ou complementar de histria natural do processo sade e doena, adotada pela clnica como modelo explicativo? Mais do que buscar definies formais, importaria reconhecer que uma teoria e seus conceitos tm implicaes, ainda que no absolutas, sobre as prticas sociais (Donnangelo, 1983; Bourdieu, 1983; Testa, 1983). Busca-se, portanto, um mtodo de reflexo para analisar a sade coletiva no somente baseado em apriorismos tericos, mas tambm em compromisso concreto com a produo de sade. J que a produo de sade funo e finalidade essencial, sem a qual no se est autorizado a falar em trabalho em sade. Nesse sentido, a ambigidade e a ubiqidade do conceito de sade coletiva tm tambm contribudo para a fragmentao e para o enfraquecimento do seu campo de saber e de prticas. Admite-se hoje a inevitvel existncia de uma certa indefinio de limites entre as disciplinas. O mesmo ocorre com os campos de prtica. Nesse sentido, quase todo campo cientfico ou de prticas seria interdisciplinar e multiprofissional. Guattari e Deleuze (1976) na filosofia, na poltica e na clnica; McNeill e Freiberger (1993) na matemtica, assim como vrios outros autores ps-modernos, tm criticado o sentido absoluto com que se tomam algumas noes, como a de dentro e fora, identidade e diferena, coletivo e individual, macro e micro etc. Mesmo concordando com esses pensadores, parece que essa indefinio de limites indicaria mais uma impossibilidade de fechar-se em copa do que a extino, com a conseqente fuso, de todas as disciplinas, profisses e especialidades. Para escapar a esse paradoxo ou o do isolamento paranico ou aquele da fuso esquizofrnica , um grupo de pesquisadores sugerimos alteraes nos conceitos de ncleo e de campo (Campos et al., 1997). A
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institucionalizao dos saberes e sua organizao em prticas dar-seiam mediante a conformao de ncleos e de campos. Ncleo como uma aglutinao de conhecimentos em um saber e como a conformao de um determinado padro concreto de compromisso com a produo de valores de uso. O ncleo demarcaria a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional e o campo, um espao de limites imprecisos onde cada disciplina ou profisso buscaria em outras apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas (Campos, 2000). Esses conceitos diferem da elaborao de Bourdieu (1983, 1992) sobre campo e corpus, j que se modificou o sentido polar e antagnico atribudo a esses dois termos. Para ele, um campo intelectual se conformaria como espao aberto, ainda quando submetido a conflitos de origem externa e interna. Entretanto, verificar-se-ia o seu subseqente fechamento em disciplinas, os corpus, quando ocorreria a monopolizao do saber e da gesto das prticas por agrupamentos de especialistas. A formao de disciplinas (corpus), no campo religioso, poltico ou cientfico, ocorreria com o fechamento ou institucionalizao de parte do campo, com a conseqente criao de aparelhos de controle sobre as prticas sociais. Um ncleo, ao contrrio, indicaria uma aglutinao, uma determinada concentrao de saberes e de prticas, sem, contudo, passarse um rompimento radical com a dinmica do campo. Igual noo de corpus, a de ncleo tambm reconhece a necessidade, e mesmo a inevitabilidade, de se construrem identidades sociais para as profisses e para os campos de saber, mas, ao contrrio, sugere a possibilidade de que essa institucionalizao poderia dar-se de modo mais flexvel e aberto (Onocko, 1999). Enfim, no haveria como escapar institucionalizao do saber e administrao organizada das prticas sociais. Porm, poderse-iam organiz-las de forma democrtica, estruturando-as para que permaneam abertas a distintos campos de influncia. O conceito de corpus (disciplina) enfatiza a concentrao de poder e a tendncia de fechamento das instituies. O de ncleo valoriza a democratizao das instituies, ou seja, uma dimenso socialmente construda, uma possibilidade e no uma ocorrncia automtica. Seno aos sujeitos no restaria outra opo do que a de permanecerem na desestruturao e informalidade dos campos em fase instituinte, ou se prenderem a disciplinas fechadas.
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Tanto o ncleo quanto o campo seriam, pois, mutantes e se interinfluenciariam, no sendo possvel detectar limites precisos entre um e outro. Contudo, no ncleo haveria uma aglutinao de saberes e prticas, compondo uma certa identidade profissional e disciplinar. Metaforicamente, os ncleos funcionariam em semelhana aos crculos concntricos que se formam quando se atira um objeto em gua parada. O campo seria a gua e o seu contexto. Nesse sentido, seria pertinente perguntar qual a identidade da sade coletiva? Ou seja, qual o seu ncleo de saberes e de prticas? E mais, em que campo de interinfluncia ela estaria mergulhada? Em decorrncia, acrescem-se, queles citados, outros dilemas: quem o agente que faz sade coletiva? Haveria um agente especializado? Sem dvida, mdicos, a equipe de sade, o governo, a comunidade, muitos, potencialmente, produzem sade. Todos que produzem sade seriam agentes da sade coletiva ou da sade pblica? Haveria um ncleo de saber especializado e um agente especfico, nuclearmente encarregado de produzir aes de sade pblica? Haveria possibilidade histrica concreta de que seu trabalho fosse requisitado? Sim, autorizamo-nos a prosseguir com o esforo crtico de nossos mestres, que romperam com a tradio da sade pblica e fundaram a sade coletiva. Apesar do que j se escreveu sobre essa mudana (Donnangelo, 1983; Nunes, 1986; Minayo, 1991; Paim, 1992), valeria ainda se debruar novamente sobre o tema, perguntando-nos: o que aquela troca de nomes revelou de novo? Que rupturas, de fato, produziram-se? O que continuou? E talvez analisar algumas experincias da velha sade pblica sobre as quais o radicalismo inerente ao momento de fundao impediu-nos de um exame mais cuidadoso. Seno, por que, depois de tanto desenvolvimento terico e da incorporao de uma sofisticada trama de categorias sociolgicas, a sade coletiva brasileira, ao propor modos de interveno, viu-se, durante os anos 90, tributria, no da teoria crtica que construramos, mas de um pensamento sistmico bastante pragmtico e instrumental, muito moda e ao gosto dos anglo-saxes? A sade coletiva para alm do positivismo, do estruturalismo e de uma posio de transcendncia sobre o campo da sade Com certeza, no caberia abandonar a trilha dos fundadores, mas seguir-lhes as pegadas. Afinal foram pioneiros na crtica ao positivismo,
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constitutivo bsico das prticas sanitrias tradicionais. Para Antnio Ivo de Carvalho (1996), a sade coletiva nasceu da crtica ao positivismo e [...] sade pblica tradicional, constituda imagem e semelhana da tecnocincia e do modelo biomdico. Pois bem, apesar dessa origem, nota-se o recrudescer de um certo neopositivismo, advogando-se como mtodo de trabalho verses mais ou menos sofisticadas da teoria de sistemas (OPS, 1992; Barata & Barreto, 1996). Quer pela insuficincia do pensamento social incorporado sade coletiva para impulsionar prticas e projetos sanitrios concretos, quer pela presso exercida pelas agncias financiadoras e pela prpria instituio universitria no sentido de que a sade coletiva adote normas e procedimentos comuns, ou bastante assemelhados, medicina em particular ou tecnocincia em geral, por uma ou outra razo, observase um crescimento de prestgio do objetivismo na produo cientfica da rea. Rever as relaes entre sujeito e objeto (Carvalho, 1996) continua ainda sendo uma tarefa crtica contempornea, portanto. Everardo D. Nunes (1996) descreveu que o termo sade coletiva passou a ser utilizado, no Brasil, em 1979, quando um grupo de profissionais, oriundo da sade pblica e da medicina preventiva e social, procurou fundar um campo cientfico com uma orientao terica, metodolgica e poltica que privilegiava o social como categoria analtica. Saul Franco e Everardo Nunes (1991), ainda reconhecendo o papel decisivo do movimento da sade coletiva, no Brasil e em outros pases da Amrica do Sul, na incorporao do social temtica da sade, no deixaram de apontar que tampouco esta expresso tem podido resolver totalmente a insuficincia das denominaes em questo. Para Antnio Ivo de Carvalho (1996), a sade coletiva, ao incorporar o social ao pensamento sanitrio, tendeu a faz-lo segundo cnones objetivistas preconizados pela escola estruturalista e pela tradio marxista: a subjetividade aqui admitida aquela que brota da necessidade coletiva e que se organiza em sujeitos coletivos no Estado, no partido, nas organizaes classistas e comunitrias [...]. De fato, apesar de autores to influentes como Mario Testa (1993) e Ceclia Donnangelo (1976) haverem divulgado anlise em que a sade pblica aparecia como construo histrica e o exerccio profissional como prtica social, no h como no concordar com Antnio Ivo quando
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ele aponta que o saber dominante em sade coletiva tendeu a subestimar a importncia dos sujeitos na construo do cotidiano e da vida institucional. Finalmente, caberia reconhecer a tendncia da sade coletiva a confundir-se com todo o campo da sade. O que indicaria uma viso de mundo fundada em categorias absolutas, transcendentais. Para alguns, a sade coletiva viria construindo uma espcie de metadiscurso supostamente capaz de criticar e reconstruir saberes e processos concretos de produo de sade. E mais, ela forneceria metaexplicaes, auto-suficientes, sobre toda a trade sade, doena e interveno. Nessa linha de anlise, identifica-se tambm uma tendncia a hipervalorizar a determinao social dos processos sade/doena, desqualificando os fatores de ordem subjetiva e biolgica. Nesse caso, a sade coletiva no vista como um modo de interveno sobre o real, mas como um novo paradigma ou um modelo alternativo aos demais. O modelo denominado de Vigilncia Sade (Mendes, 1993), por exemplo, proclama-se vinculado a um novo paradigma, o da promoo sade, imaginando que a incorporao do social anlise dos processos sade e doena criaria prticas distintas, seno antagnicas, quelas baseadas na histria natural. Um novo modo de produzir sade, que negaria o modelo clnico, e no um modo entre outros, no necessariamente equivalentes, porm teis, cada uma dentre de seus limites e especificidades, para produzir sade. Outro no tem sido o procedimento dominante na medicina, que desautoriza, em princpio, todo o saber e toda a prtica sobre sade produzidos fora de sua prpria racionalidade. Ao critic-lo, com pertinncia, parece que a sade coletiva tendeu a adotar a mesma postura totalitria e disciplinar. Para diversos autores, a epidemiologia e as cincias sociais explicariam o processo sade/doena e fundariam um novo paradigma, com um modo de interveno sobre a realidade que superaria, sempre!, em princpio!, todos os outros existentes. A sade coletiva no seria um saber, entre outros, sobre os modos como se produz sade e doena, mas o saber. Quase um novo paradigma. Alguns autores e mesmo documentos de organismos internacionais chegaram a anunciar o surgimento de um novo paradigma de promoo da sade que superaria a influncia do modelo clnico na organizao dos servios e prticas (Mendes, 1993; WHO, 1991).
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No se sugere a possibilidade de completa superao dessas trs tendncias. Estar-se-ia caindo na mesma armadilha metodolgica criticada. Tampouco pretende-se demoniz-las. No h como operar sem objetividade em sade. As estruturas existem e influenciaram a produo de sade: normas, saberes, culturas, sistemas, instituies; no h como fazer sade sem mexer com essas instncias. Alm do mais, no h como desconhecer a importncia (no a transcendncia, apenas a importncia) que saberes e prticas advindos da sade coletiva tiveram, e tm, para a reformulao da clnica, da reabilitao e dos sistemas de sade em geral. Ceclia Donnangelo (1983) j havia demarcado que a sade coletiva influenciava e apoiava prticas de distintas categorias e atores sociais, quer em temas ligados organizao da assistncia, quer na compreenso dos prprios meandros da produo de sade. Tratar-se-ia, ao contrrio, de, recuperando a velha dialtica, verificar em que medida essas posies e seus plos operam em regime de contradio ou de complementaridade. Assim, promessa de objetivao assptica do positivismo, contrapor a subjetividade dos agentes sociais em todas as fases do processo sade/doena/interveno. Inclusive quando da elaborao de conhecimentos e tecnologias. Jamais, contudo, abrindo-se mo dessas duas linhas de anlise. Ao peso das estruturas contrapor a histria, ou seja, a ao social de indivduos, grupos e movimentos. Alm do reconhecimento de que a sade coletiva um saber constitutivo e essencial a todas prticas em sade, admitir que tambm se produzem conhecimentos, polticas e valores relevantes para sade a partir de outros campos, como o da clnica ou o da reabilitao. Ademais, projet-la tambm como prtica especfica, com ncleo prprio de saber e de tarefas. Algumas palavras sobre a dialtica Deve-se, ento, repensar a sade coletiva, filiando-se quelas escolas filosficas que sustentam a existncia de relao dialtica entre o pensar e o agir, entre o homem e o mundo, e entre os prprios homens, ainda quando esse mtodo seja tido como no-cientfico e obrigue seus aplicadores a dissabores com a nomenclatura acadmica. Ser e no ser, ao mesmo tempo. Criador e criatura embolados, todo o tempo. Um ente
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produzindo o outro e sendo produzido por este mesmo outro ente e por outros entes que, por sua vez... A importncia do conceito de produo. Precisando melhor: assumir que toda produo uma co-produo em que o produtor tambm modificado pelo produto. O ser humano deve ser considerado como parte inseparvel do mundo o materialismo, um dimenso objetiva inapelvel , ainda que desfrutando de uma propriedade especial de dele se afastar o entre parnteses da fenomenologia, o poder da reflexo do sujeito para estranh-lo, conhec-lo, s vezes, at modific-lo, com o que tambm se modificariam os seres humanos; porque, de fato, jamais poderiam destacar-se da condio material de pertencerem a esse mesmo mundo. Marx pretendeu superar a dicotomia entre materialismo mecanicista (talvez o hoje denominado positivismo) e o idealismo religioso ou voluntarista (Marx & Engels, 1996); no entanto, poucos entre seus seguidores sustentaram essa tenso dialtica entre objetividade e subjetividade, talvez, de fato, pouco trabalhada pelo velho revolucionrio. Quem sabe Gramsci tenha sido o seu discpulo que mais longe levou os desdobramentos decorrentes dessa viso de mundo. Para esse pensador, a vontade humana e a objetividade do mundo exterior seriam qualidades inseparveis, uma a constituir e a influenciar a outra, durante todo o tempo. Por isto, ele valorizou a idia de devenir: o homem devm, transforma-se continuamente com as transformaes das relaes sociais (Gramsci, 1978). Outro estudioso do pensamento dialtico foi Henri Lefebvre. Neste trabalho estar-se-, inclusive, valendo-se do conceito de ser humano (sujeito) assim sintetizado por ele: A palavra Ser aparece [...] em dois sentidos a um tempo contraditrios e inseparveis: o ser abstrato, vazio, indeterminado; e o ser rico em determinaes, desenvolvido (Lefebvre, 1995). O termo ser humano indicaria, portanto, essa ambigidade insanvel: ser pensado como uma identidade abstrata, substantiva, relativa condio humana em geral ou a um indivduo especfico, mas tambm indicando vir-a-ser, o verbo ser no sentido de devir; ou seja, o esforo existencial e a prxis social para se constituir como sujeito. Talvez, o gerndio do verbo, uma pessoa ou um grupo sendo. Ser, sendo. Ser em transformao perene.
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Alguns historiadores atribuem, inteno de driblar a censura fascista, o hbito de Gramsci utilizar o termo filosofia da prxis para designar o marxismo. Ainda que movido por esse constrangimento, a escolha dessas palavras, parece-me, indicaria um compromisso espistemolgico distinto daquele da tradio marxista criticada por Antnio Ivo de Carvalho (1996). Ou seja, a adoo de um mtodo de pensar que no anulava as relaes e influncias mtuas entre abstrato e concreto, individual e coletivo, pensar e agir, ou tampouco entre economia, poltica e psicologia, ou cincia e senso comum. Lefebvre (1995) defendia que um bom mtodo para pensar a vida deveria sempre obedecer a, pelo menos, quatro exigncias. Primeira: o pensamento deveria sempre lidar com ambos os termos que a metafsica ou objetivismo tem procurado separar. Assim, dever-se-iam descobrir relaes entre o ser e o mundo, o social e o subjetivo, entre essncia e aparncia, tudo e nada, e no optar, de modo transcendente, por um dos extremos dessas polaridades. Segunda: o pensamento somente se afirmaria enquanto movimento, sendo, portanto, sempre incompleto, mas nem por isto esvaziado de qualquer verdade, porm jamais tambm portando toda a verdade sobre as coisas. Em terceiro, ele lembrava o carter contraditrio inerente ao pensar e ao agir, exatamente porque, a partir de deslocamentos sucessivos entre os termos dessa polaridade, seria possvel estabelecer-se alguma crtica ao modo como um dado processo se desenvolveu. Desde a prtica se critica o saber; desde conhecimento se critica a prxis. Ele argumentava ainda que contradio no significa absurdo, j que tampouco seria possvel eliminar os plos dessas contradies. Lefebvre sugeria usar o contraditrio para enriquecer o saber, na medida em que significaria descobrir um complemento de determinao. Por ltimo, ele negava transcendncia tanto conscincia do sujeito quanto ao mundo objetivo, lembrando que conhecimento e mundo so ao mesmo tempo interior e exterior aos sujeitos (Lefebvre, 1995). Inmeros pensadores vm desenvolvendo esforos para escapar aos desatinos quer do objetivismo, quer do subjetivismo. Hegel referiase conscincia infeliz daqueles que colocam sua vida nas mos dos outros. Seres presos determinao do meio natural ou social e, portanto,
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impotentes para reagir contra o estabelecido, criando algo novo (Hegel, 1974). Foge ao objetivo deste trabalho reconstruir de maneira sistemtica a histria da dialtica; mas, sem dvida, dentro dessa trajetria, valeria destacar Sartre, Merleau-Ponty e o j comentado Bourdieu. O primeiro sugeriu conceitos para articular as estruturas de determinao dos sujeitos sua prpria capacidade de interveno sobre esses determinantes. Particularmente, as categorias de grupo serial, projeto e grupo sujeito (Sartre, 1963) seriam fundamentais para repensar a sade coletiva. Merleau-Ponty buscou articular psicologia e sociologia, modificando e reconstruindo uma srie de conceitos originrios da antropologia, do marxismo ou da cincia poltica, para aplic-los em problemas antes tomados exclusivamente pela psicanlise, pelo psicodrama, pela psicologia, e vice-versa (Merleau-Ponty, 1990). A sade coletiva, em analogia ao trabalho de Merleau-Ponty e dos mal denominados freud-marxistas, poderia escapar aos limites do positivismo e do estruturalismo articulando teorias e prticas oriundas do campo da poltica e da gesto com saberes e experincias originrios da psicanlise, da pedagogia e da anlise institucional. Combinar poltica, gesto e epidemiologia (disciplinas que fazem parte da tradio da sade coletiva) com clnica, psicanlise, pedagogia e anlise institucional. Marilena Chau ressalta a crtica elaborada por Merleau-Ponty ao pensamento ocidental, que seria um pensamento de sobrevo, e que imporia uma separao entre o mundo e a conscincia ao reduzir o real a um dos plos da dicotomia sujeitoobjeto. Nesse sentido, ele discordaria tanto da pretenso transcendental do cientificismo, quanto daquela da filosofia transcendental do cientificismo e da filosofia de dominar e controlar totalmente a conscincia ou a realidade exterior (Chau, 1989). Passando-se ao campo das prticas sociais, parece que foram na psicologia e na pedagogia em que mais amplamente escolas aplicaram perspectivas anlogas em seu fazer cotidiano. Em Freud, possvel identificar uma recusa em optar por qualquer dos plos responsveis pela fragmentao contraditria dos sujeitos. Entre consciente e inconsciente, ele nunca deixou de trabalhar em uma perspectiva dinmica, em que lgicas distintas estariam todo o tempo impondo conflitos mais ou menos dilacerantes s pessoas (Freud, 1969). E o que seria a
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psicanlise seno um mtodo consciente (racional e deliberado) para lidar com o inconsciente e a incoerncia constitutivos de todo e qualquer sujeito? Entre princpio de realidade e desejo, sempre haveria espao para algum grau de determinao e de influncia do sujeito, um ser aprisionado entre essas linhas de fora. Sem dvida, a psicanlise e sua aplicao a grupos e instituies tm uma importante contribuio a uma teoria que pensasse a sade coletiva como uma construo sociohistrica de sujeitos. Diferentes autores enfatizaram o tema da intersubjetividade e o papel da inter-relao na constituio dos sujeitos. Para Winnicott, somente haveria um sujeito intersubjetivo, ao mesmo tempo autoproduzido e produto das relaes humanas (Orgden, 1996). Outra corrente que trabalhou a inseparabilidade do sujeito e do objeto, do coletivo e do indivduo, foi a que se convencionou denominar de construtivismo social. Trata-se de um movimento amplo, com limites imprecisos e importantes diferenas entre seus aderentes, mas que, em linhas gerais, sugere que o conhecimento resultado da relao dialtica entre o que Vygostsky denominou de atividade interpessoais (relaes sociais as mais variadas) e atividades intrapessoais (capacidade de ao reflexiva do prprio sujeito). De Vygostsky, no comeo de sculo XX, a Paulo Freire, com sua pedagogia da libertao, inmeros autores elaboraram o denominado construtivismo sociohistrico, com concepes perfeitamente aplicveis sade coletiva, conforme vm demonstrando cientistas e profissionais ligados denominada educao sade (Valla, 1999; Vasconcelos, 1999). O construcionismo trabalha com a hiptese de uma eterna reconstruo das pessoas, a qual ocorreria em virtude da interao dos sujeitos com o mundo e dos sujeitos entre si. Porm, essa capacidade se desenvolveria, fundamentalmente, pela elaborao reflexiva de experincias, por meio do que o ser humano escaparia ao ciclo vicioso da determinao puramente biolgica ou estrutural (Matui, 1995; Van der Veer & Valsiner, 1996). Ento, caberia (seria possvel?) inventar mundos, organizaes e instituies (uma sade pblica, por exemplo) que produzissem no objetos sujeitados, mas seres com potencial para pensar (refletir ou analisar) e agir com algum grau de autonomia em relao aos seus determinantes,
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sejam eles externos ou internos, conjunturais ou estruturais? Isto quando ainda se sabe que, para os humanos, impossvel transcender condio de objeto. De ser determinado, portanto. Os saberes e prticas apoiados no positivismo ou no estruturalismo reforam a polaridade objeto das pessoas, intervindo em seres reduzidos condio de objeto. Ainda que, na prtica, um mximo de coisificao seja impossvel, distintas estratgias polticas, sanitrias e teraputicas buscam a progressiva reduo dos coeficientes de liberdade e de autonomia dos sujeitos. Tratar-se-ia de uma prxis social, portanto, e no de uma fatalidade, a tendncia histrica de as instituies oprimirem a dimenso singular de cada sujeito ou os interesses e necessidades dos grupos dominados. As prticas sociais, todas elas a clnica, a sade pblica, a pedagogia, a gesto e a poltica , potencialmente, poderiam produzir a infinidade de matizes entre controle social (seres dominados) ou autonomia (cidados com liberdade relativa). Potencialmente, essas prticas operam tanto em prol de reduzir pessoas condio de objetos sujeitados a algum poder, quanto no sentido de multiplicar as possibilidades de sujeitos viverem mais livres, condicionados ao contexto e a compromissos, mas aptos a lidar com autonomia relativa diante da objetividade das coisas e das relaes sociais. O campo da sade como uma matriz Para um pensamento dialtico, a sade coletiva seria um pedao do campo da sade. Utilizando-se de imagens, talvez valesse projet-lo como uma matriz. O campo da sade sendo uma matriz em que a sade coletiva fosse uma parte, com distintos planos de insero,dos quais, ao menos dois, so comentados neste artigo: a sade coletiva, um movimento intelectual e moral, e a sade coletiva, um ncleo, uma concentrao nuclear de saberes e prticas. Um ncleo co-produzido por mirade de inter-relaes com o campo e, ao mesmo tempo, um ncleo co-produtor desse mesmo campo. Qual seria o ncleo da sade coletiva? O apoio aos sistemas de sade, elaborao de polticas e construo de modelos; a produo de explicaes para os processos sade/enfermidade/interveno, e, talvez seu trao mais especfico, prticas de promoo da sade e
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preveno de doenas. Qual o semblante do ncleo de saberes e prticas da sade coletiva? Semblante, um sinal de identificao, no uma diferena absoluta! Talvez a sua concentrao em problemas de sade com repercusso coletiva? Quem sabe um certo modo predominante de operar, um modo de interveno centrado na promoo e na preveno? De qualquer modo, no o todo, mas uma parte. Uma parte dinmica e com insero e interferncia no campo da sade em pelo menos dois planos. Em um plano horizontal, em que saberes e prticas da sade coletiva comporiam parte dos saberes e prticas de outras categorias e atores sociais. Assim, todas as profisses de sade, as nucleadas na clnica ou na reabilitao ou no cuidado, todas, em alguma medida, deveriam incorporar em sua formao e em sua prtica elementos da sade coletiva. Um movimento cultural como o sugerido por Ceclia Donnangelo (1976) h mais de vinte anos e conforme vem ocorrendo dentro do chamado movimento de reforma sanitria. Assim, a sade mental, a neurologia, a sade da criana, entre outras reas, vm se transformando tambm em conseqncia de aportes oriundos da sade pblica. Nessa perspectiva, a misso da sade coletiva seria a de influenciar a transformao de saberes e prticas de outros agentes, contribuindo para mudanas do modelo de ateno e da lgica com que funcionam os servios de sade. A outra insero na matriz seria vertical: a sade coletiva (ou sade pblica) como uma rea especfica de interveno. Uma rea especializada e com valor de uso prprio, diferente da clnica ou de outras reas de interveno. Um espao que para se institucionalizar necessitaria de definies formais: curso bsico de formao, postos de trabalho no setor pblico e privado, associaes de representao corporativa, toda uma parafernlia bastante mais pesada do que a requerida por um movimento ideolgico. O seu agente, que seria e como operaria? Na sade pblica tradicional, o sanitarista foi um especialista isolado, que trabalhava em programas verticais com forte grau de imposio autoritria. Para a Organizao Pan-americana de Sade (1994) a principal caracterstica do sanitarista seria sua capacidade de liderana, devendo os cursos de formao produzir lderes para o setor de sade. Trata-se de mais um exemplo concreto da postura arrogante e transcendente com que tem se posicionado a sade pblica diante dos outros setores que compem o
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campo da sade. Alguns adeptos do agir comunicativo, ao criticar essa perspectiva, chegam a caracterizar o trabalho do sanitarista como de advocacy, uma espcie de habilidoso defensor da sade pblica; na prtica um assessor de luxo, inerte e impotente diante da dureza do estabelecido. Para muitos, haveria at mesmo ocorrido uma extino da profisso e da especialidade, j que o Estado, a sociedade e as equipes de sade cumpririam todas as tarefas da sade coletiva. Talvez valesse a pena pensar o sanitarista como um agente de sade pblica, profissionais com liderana ocasional, conforme os problemas e programas em questo, que trabalhassem em equipes interprofissionais, mas como papel especfico. Atuando tanto em projetos verticais, voltados para promoo e preveno e coordenados por sanitaristas, quanto em outros de insero matricial, intra-sistemas de sade ou intersetoriais, em que o sanitarista seria um entre outros agentes. No Brasil, nota-se um importante enfraquecimento da vertente sade pblica pensada como especialidade. O aparelho formador em sade coletiva tem privilegiado o mestrado e o doutorado, ou cursos de extenso voltados para a equipe de sade em geral (Nunes, 1996), em detrimento da formao de especialistas, residncia ou outros cursos. H, at mesmo, indefinio de critrios e, portanto, descontrole sobre a qualidade dos profissionais autorizados a fazer sade coletiva. O que para a primeira acepo, sade coletiva com insero horizontal, seria fato sem importncia, j que isto seria tarefa de todos os profissionais de sade e mesmo de toda a populao. Na realidade, valeria combinarem-se as duas perspectivas: tanto socializar saberes e prticas, quanto assegurar especialistas capazes de produzir saberes mais sofisticados sobre sade pblica e de intervir em situaes mais complexas. Consideraes a respeito de um teoria sobre a produo de sade Uma teoria sobre a produo de sade deveria apoiar todos as prticas sanitrias. Uma teoria, portanto, construda para todo o campo da sade. No somente utilizada, mas tambm construda com a contribuio dialgica de todo o campo da sade. Uma teoria que at transbordasse a fronteira dos sistemas de sade. Incorporando em sua racionalidade todos os mecanismos sociais pelos quais se geram sade e enfermidade.
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Pois bem, neste sentido, a construo de uma teoria sobre a produo de sade, ou sobre o processo sade/enfermidade/interveno, no seria monoplio nem ferramenta exclusiva da sade coletiva, mas de todo o campo de sade. No h como pensar a superao do paradigma biomdico sem a contribuio da prpria clnica. Uma teoria com essa abrangncia no pode ser construda somente com aportes da epidemiologia e das cincias sociais. Nem tampouco somente com o biolgico e o subjetivo se podem pensar modelos e polticas de ateno integral sade. A clnica tem muito a ser criticada, mas tem tambm muito a dizer. O mesmo poder-se-ia comentar sobre a sade coletiva no h como repensar suas prticas desconhecendo o acervo da biologia, da psicologia e da clnica em geral. Como pensar na Aids ignorando ou a cultura, ou o funcionamento concreto dos servios de sade, ou o comportamento do vrus, ou a potncia dos imunobiolgicos ou dos tratamentos medicamentosos? Portanto, uma teoria do processo sade/doena/interveno no monoplio da sade coletiva. Como tambm no o so os mtodos de investigao fundados na epidemiologia, na antropologia, na sociologia ou na biologia. Existem diversos modos para produzir sade. Cada modo de produo de sade composto por uma dada combinao qualitativa e quantitativa de prticas. A combinao desses modos criaria modelos distintos, ainda quando alguns autores utilizem essas expresses em sentido equivalente. A sade coletiva ou a sade pblica, enquanto ncleo, ou a vigilncia sade seu principal modelo de interveno, ou a clnica, seria um entre outros modos de produzir sade. As polticas de sade e modelos de ateno resultariam de diferentes combinaes desses modos e dessas prticas. Os distintos modos de produzir sade apresentam-se com antagonismos, mas tambm tm aspectos complementares, j que fundamentam a teoria sobre a produo de sade com elementos comuns e seriam compostos com prticas no necessariamente excludentes. Identifico quatro modos bsicos para produzir sade: a a produo social de sade: em que transformaes econmicas, sociais e polticas produzem padres saudveis de existncia, dificultando o surgimento de enfermidades. O denominado modelo
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das cidades saudveis tem denominado esse modo de produo com o nome de promoo sade (WHO, 1991), o que parece inconveniente porque gera confuso com a modalidade de interveno (prtica sanitria) que leva o mesmo nome; b a sade coletiva: em que por meio da vigilncia sade e da ao especfica de profissionais de sade, mais ou menos articulados com outros setores e outros agentes, e do desenvolvimento de aes predominantemente voltadas para a promoo e preveno, dificultam-se ou impedem-se mortes e enfermidades; c a clnica e a reabilitao: em que prticas de assistncia e de cuidado produzem sade, ainda que em sujeitos isolados; d atendimento de urgncia e de emergncia, em que, a partir de modelos de interveno que alteraram bastante uma srie de caractersticas da clnica tradicional, consegue-se evitar morte e sofrimento. No Brasil, esse modelo de prtica clnica praticamente deslocou o referido no item c, degradando a clnica que se pratica na rede bsica, em ambulatrios e enfermarias. Note-se, contudo, que no h limites precisos ou rgidos entre esses diferentes modos de produo. Todos utilizam prticas de promoo e de preveno, aes clnicas, de reabilitao e de cuidados. O que varia a nfase com que as utilizam. Assim, a clnica vale-se predominante de prticas de ateno ao indivduo, ainda quando, para ganhar em eficcia, necessite incorporar o social e o subjetivo e operar com algumas prticas de preveno e de promoo sade. Do mesmo modo, impossvel praticar sade pblica sem o auxlio da clnica, seja por meio da ateno individual em programas coletivos ou da incorporao de conhecimentos gerados a partir de referencial clnico. No entanto, na vigilncia sade (sade pblica) predominam prticas de promoo e de preveno. Parte importante das aes de promoo escapam ao prprio campo da sade e ao ncleo da sade pblica. Limites borrados, tambm, entre as prticas incorporadas por esses diferentes modos de produzir sade. A sade seria, pois, o resultado de um processo de produo. Um efeito algumas vezes desejado e buscado. Mas a sade no seria o objeto de interveno das prticas sanitrias. A sade entendida como um projeto, com o sentido dado por Sartre (1963) ao termo, um vir-a-ser, um
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devir, um bem a ser conquistado conforme bem o precisou Ceclia Minayo (1991). O objeto sobre o qual intervm as prticas sociais indica tanto que necessidades sociais so, de fato, priorizadas, quanto aquilo que se pretende controlar. A clnica e a sade coletiva produzem, sempre, sade e controle. E o objeto sobre o qual se intervm indica o compromisso assumido pelas prticas sanitrias. No caso dos sistemas de sade, esse objeto representado pela doena ou por situaes que a potencializem, digam elas respeito ao indivduo ou ao meio. O objetivo, ou o fim, ou a finalidade desses servios que seria a produo de sade. Isto se contrape a alguns autores que sugerem reformular o paradigma biomdico mediante um deslocamento do objeto de interveno dos sistemas de sade. Deixar-se-ia de trabalhar com a doena para operar com a sade. Ora, tal propsito aparece como um contra-senso para o mtodo empregado neste artigo, j que a sade vista como um produto, um fim, um resultado almejado, um objetivo. O objeto sobre o qual intervm toda ou qualquer prtica de sade a doena ou a potencialidade de adoecer ou de morrer. Potncia como conceito mais vago e impreciso do que o de risco. Naomar Almeida Filho e Jairnilson S. Paim (1999) sugerem una salud coletiva previsional o, si nos permiten, pre-visionaria, es decir, una salud coletiva capaz de proponer visiones, formas, figuras y escenarios. O que se est ressaltando, contudo, que o objetivo de produzir sade seria comum a todas as prticas em sade e no somente quelas vinculadas sade pblica. Toda prtica sanitria, em alguma medida, estaria obrigada a produzir algum valor de uso; no caso, algum coeficiente de bem-estar. Ainda que junto se produzam tambm iatrogenia e controle social. Nenhum bem ou servio pode desvincular-se completamente da obrigao de atender a necessidades sociais. O que varia o grau e a qualidade com que so atendidas as necessidades. A sade pblica e a clnica se diferenciam pelo recorte do objeto de interveno. A sade coletiva, pensada como ncleo de saberes e prticas, recorta parcela do objeto processo sade/doena de maneira diferente clnica, ou aos outros programas sociais, mantendo, contudo, o mesmo objetivo: produzir sade. Qual seria, ento, o objeto da sade coletiva? Para responder a essa questo haveria de se investigar a histria concreta, afinal o recorte do objeto da sade coletiva bastante influenciado pela dinmica poltica
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(Donnangelo, 1983) e varia conforme a correlao de foras, a ao do Estado e de distintos atores sociais. De qualquer forma, diversos autores vm dando indicaes desse objeto: centralmente o processo sade/ doena/ interveno em sua dimenso mais coletiva. Para reconstruir o ncleo de saberes e prticas da sade coletiva: algumas sugestes para debate A sade coletiva e a defesa da vida (Campos, 1991): assumir explicitamente que a sade pblica uma construo social e histrica e que, portanto, depende de valores, ou seja, resultante da assuno e da luta de alguns valores contra outros. Nesse sentido, sugere-se que os sanitaristas e demais profissionais de sade assumam explicitamente uma viso de mundo fundada na radical defesa da vida das pessoas com as quais trabalhem. Isto implica construir condies sociais que possibilitem aos especialistas em sade coletiva trabalhar com autonomia relativa tanto em relao ao Estado, quanto a partidos polticos, ideologias e outras racionalidades tcnicas. Assim, caberia ao sanitarista posicionar-se sobre a existncia ou no de saberes e de modos concretos para enfrentar tal ou qual problema de sade, argindo contra os economistas e polticos em defesa da vida de grupos expostos a riscos. Deve deixar aos economistas a argumentao sobre inviabilidade econmica e aos polticos desculpas fundadas no pragmatismo dos que lutam pelo poder. Uma tica assentada em um compromisso explcito com a vida. No que essa perspectiva venha a ter sempre a ltima palavra, mas necessrio reconhecer que a sociedade ganharia com promotores pblicos, em princpio, comprometidos com a defesa da vida. Ou seja, com intelectuais orgnicos (Gramsci, 1978) coerentes, em seus discursos e em suas prticas, com uma teoria da produo da sade. Antes que tudo o mais. bvio que a resultante desses processos nunca ser o projetado pelo discurso sanitrio puro, mas uma mescla de distintas racionalidades em pugna. Isto nos leva a uma segunda linha a ser reforada: reconhecer que a sade um valor de uso. Valor de uso com o sentido que originalmente Marx (1985) atribuiu ao conceito no volume primeiro de
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O capital. Valor de uso entendido como a utilidade que bens ou servios tm para pessoas concretas vivendo situaes especficas, o outro lado da mercadoria. Ningum conseguiria fazer circular uma mercadoria sem valor de uso. A sade, mesmo quando entendida como um bem pblico, ou seja, quando lhe socialmente retirado o carter de mercadoria, como acontece no Sistema nico de Sade, j que produzida como um direito universal e no em razo de seu valor de troca, mesmo nesses casos, conserva o carter de valor de uso. Ou seja, de um produto socialmente construdo. A utilidade de um bem ou servio no um dado intrnseco a ele, mas socialmente construda. Resulta, portanto, da ao de distintos atores sociais que atuam em sentido nem sempre convergentes, marcando cada produto com um certo valor de uso. Assim, o valor da vida varia conforme a poca, a classe e o contexto social. O valor de uso expressase sob a forma de necessidades sociais. Necessidades sociais so significadas em bens ou servios a que tal ou qual segmento social atribui alguma utilidade. Foucault (1995) afirmava que uma das manifestaes do poder era a capacidade de produzir verdades. Em analogia, poder-se-ia afirmar que a capacidade de produzir necessidades sociais uma manifestao concreta do poder dos distintos grupos e segmentos sociais (Campos, 2000). Nesse sentido, tanto as equipes de sade, quanto a sociedade deveriam explicitamente cuidar da produo de valores de uso e de sua expresso pblica sob a forma de necessidades sociais. Enganam-se aqueles que atribuem ao poder dominante a capacidade exclusiva de sempre produzir necessidades sociais. Por mais poderoso seja o Estado ou o mercado, jamais essas instncias poderiam desconhecer a dinmica social que resulta na construo de necessidades. Ainda quando estes reconheam desejos e interesses dos usurios, ou o discurso da sade coletiva, somente para adapt-los sua lgica, sempre, em alguma medida, os de baixo metem sua colher de pau no cozido das necessidades sociais. O que se argumenta que caberia aos trabalhadores e aos usurios, a partir de seus prprios desejos e interesses, bem como tambm apoiandose em uma teoria sobre a produo de sade, tratar de construir projetos e de lev-los prtica, objetivando a concretizao de determinados valores de uso, expressos sob a forma de necessidades, bem como dos
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meios necessrios para atend-las. Uma luta sem resultados prvios assegurados. contrria dialtica a anlise que atribui exclusividade de efeitos racionalidade ou ao poder hegemnico. O poder hegemnico o dominante e no o nico. Os dominados tambm interferem na dinmica social, particularmente quando se trata da alterao de valores. Ora, valores so os alicerces das estruturas, e as estruturas so produtoras e garantidoras de valores. A alterao de valores ressalta a inadequao social e histrica de estruturas ultrapassadas, aumentando as possibilidades de mudana. Concluindo, valeria um esforo concentrado da sade coletiva objetivando tornar mais democrtica e participativa a definio de valores de uso e de necessidades sociais. A sade coletiva e o fortalecimento dos sujeitos: co-participar da produo de necessidades sociais exige iniciativa poltica e capacidade de reflexo crtica. Como a sade coletiva poderia contribuir para diminuir o coeficiente de alienao das pessoas? Haveria teorias sobre a desalienao? Sartre (1963) falava em serialidade, referindo-se a grupos que repetiam comportamentos condicionados por estruturas ou valores hegemnicos. Entretanto, apontava para a possibilidade da construo de grupos sujeitos, agrupamentos aptos a lidar com essas determinaes e condicionamentos de forma mais livre, de maneira a se criarem, considerando as limitaes do contexto, situaes mais justas e democrticas. Mas o que tem a ver a sade coletiva com tudo isto? Basaglia (1985) aproveitou-se dessa linha de reflexo para repensar polticas e prticas em sade mental. Poder-se-ia adaptar algo de suas concluses para a sade pblica? Paulo Amarante (1996) sintetizou bem a perspectiva metodolgica com que Franco Basaglia trabalhou:
Se a doena colocada entre parnteses, o olhar deixa de ser exclusivamente tcnico, exclusivamente clnico. Ento, o doente, a pessoa o objetivo do trabalho, e no a doena. Desta forma a nfase no mais colocada no processo de cura, mas no processo de inveno da sade e de reproduo social do paciente.

Note-se a perspectiva fenomenolgica: sai o objeto ontologizado da medicina a doena e entra em seu lugar um sujeito. No caso da
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clnica, o doente; no caso da sade coletiva, uma coletividade especfica. Vale enfatizar que, para Basaglia (1985), no se trataria de um enfermo em geral, mas de um sujeito concreto, social e subjetivamente constitudo. O mesmo se aplicaria a uma sade coletiva que se pretendesse construtiva: trabalhar com grupos concretos, social e culturalmente constitudos. Toda a nfase posta sobre a existncia concreta de sujeitos e sobre a possibilidade de inventar sade para esses enfermos, no caso da clnica, e para grupos expostos possibilidade de se enfermar para a sade pblica. Inventar sade, para Basaglia (1985), implicaria mais do que uma inveno tcnica, j que ele ligava essa noo de reproduo social do paciente. Reproduo social entendida como exerccio de cidadania e de participao social. Em sade pblica, poder-se-ia trabalhar com a idia de mudana tanto das estruturas, sua democratizao, e das normas de direito, quanto da capacidade reflexiva e de iniciativa dos sujeitos individuais e coletivos. A reconstruo da sade coletiva passaria por um deslocamento de nfase, antes foi a doena, depois as estruturas, agora se trataria de tambm valorizar o fortalecimento dos sujeitos individuais e coletivos. No entanto, esse deslocamento de nfase no pode significar abandono das outras dimenses. Assim, como produzir sujeitos saudveis sem considerar a doenas ou a possibilidade de se enfermar? Ou sem avaliar criticamente aspectos estruturais (ambiente, leis, normas etc.)? Na realidade, valeria buscar uma nova dialtica entre doena, sade, estruturas e sujeitos, que no seria nem a antidialtica positivista da medicina, que fica com a doena descartando a responsabilidade com a histria dos sujeitos concretos, nem o estruturalismo da sade pblica tradicional, que delegava ao Estado e ao aparato tcnico quase toda a responsabilidade pela produo de sade. Concluindo, preciso investir tambm no fortalecimento dos sujeitos. No somente em sua dimenso corporal, conforme a tradio da sade pblica (vacinas, por exemplo), mas tambm pensando-os como cidados de direito e como sujeitos crticos (capazes de reflexo e eleio mais autnoma dos modos de andar a vida). Nesse sentido, a atual nfase da sade pblica em combater determinados estilos de vida (WHO, 1991), ainda que aparentemente
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reconhecendo a existncia de pessoas concretas, no deixa de ser um modo moralista e normativo de abordagem, j que os grupos a quem se destinam essas intervenes no so incorporados na construo ativa de modos de andar a vida. Na construo de valores de uso. Escolher entre longevidade e prazer um direito inalienvel dos sujeitos. A participao dos sujeitos na administrao das relaes entre desejos, interesses e necessidades sociais condio sine qua non para a democracia e para a construo de sujeitos saudveis (Campos, 2000).
Abstract
T h i sp a p e rd i s c u s s e sc o l l e c t i v eh e a l t hk n o w l e d g ea n dp r a c t i c e sf i e l da n di sc o r e b a s e do nad i a l e t i c sm e t h o d ,b e y o n dp o s i t i v i s ma n ds t r u c t u r a l i s m ,t oc a r r yo u tac r i t i c a l v i e wt o w a r d st h e i rt r e n d si na s s u m i n gat r a s c e n d e n tp o s i t i o na b o u tt h eh e a l t hf i e l d .F r o m t h i sa n a l y s i so n ,s u g g e s t i o n sf o rd e b a t i n ga r ee l a b o r a t e d ,t a k i n gt h eh i s t o r i c a la n ds o c i a l e l e m e n t so fc o n c r e t es u b j e c t s ,i nt h e i rm a i nr e l a t i o nt ow h a ti st e r m e dc o l l e c t i v eh e a l t h . K e yw o r d s :p u b l i ch e a l t h ;c o l l e c t i v eh e a l t h ;c o n s t r u c t i v i s m .

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