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2014

CETEP EXTREMO SUL TEIXEIRA E FREITAS BA.

[EDUCAO EM SADE MENTAL]

Sumrio
1- APRESENTAO............................................................................................................... 4 2 - PSIQUIATRIA OU SADE MENTAL? ............................................................................... 5 3 - A EVOLUO DA SADE MENTAL ................................................................................ 6 3.1 Portas abertas para a liberdade ................................................................................... 10 4 - EPIDEMIOLOGIA DA SADE MENTAL ......................................................................... 17 4.1 Voc gostaria de integrar uma equipe de sade mental? ............................................ 17 4.2 Quem o paciente que procura o setor de sade mental? .......................................... 18 4.3 Quem o profissional que trabalha no setor de Sade Mental? .................................. 19 4.4 Integrao da equipe de sade mental ........................................................................ 19 5 - PROCESSO SADE TRANSTORNO MENTAL ........................................................... 22 5.1 Fatores de influncia .................................................................................................... 22
5.1.1. Fatores fsicos ou biolgicos .............................................................................................22 5.1.2. Fatores Ambientais ...........................................................................................................24 5.1.3. Fatores emocionais ou psicolgicos ..................................................................................25

5.2 O que so os tais de id, ego e superego? ................................................................... 27 5.3 Mesclando os trs tipos de fatores ............................................................................... 28
5.3.1 Ansiedade doena? ........................................................................................................28 5.3.2 Por falar em crise... ............................................................................................................28 5.3.3 Ansiedade... crise... e estresse so a mesma coisa? .........................................................29

6 - CLASSIFICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO ............ 31 6.1 Mtodos diagnsticos em Psiquiatria ........................................................................... 31 6.2. Sinais e sintomas de transtornos mentais ................................................................... 32
6.2.1 Alteraes da sensopercepo ..........................................................................................32 6.2.2 Alteraes do pensamento.................................................................................................32 6.2.3 Alteraes da linguagem ....................................................................................................33 6.2.4 Alteraes da conscincia..................................................................................................33 6.2.5 Alteraes da ateno e da orientao ..............................................................................34 6.2.6 Alteraes da memria ......................................................................................................34 6.2.7 Alteraes da afetividade ...................................................................................................35 6.2.8 Alteraes do sono ............................................................................................................35 6.2.9 Alteraes do Movimento ...................................................................................................35

6.3 Principais tipos de transtorno mental ............................................................................ 35

6.3.1 Transtornos mentais orgnicos ..........................................................................................36 6.3.2. Transtornos do humor .......................................................................................................36 6.3.3. Transtornos de ansiedade.................................................................................................38 6.3.4 Transtornos dissociativos ...................................................................................................39 6.3.5 Transtornos somatoformes ................................................................................................40 6.3.6 Transtorno esquizofrnico ..................................................................................................40 6.3.7 Transtornos alimentares ....................................................................................................40 6.3.8 Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias .................41

7 - FORMAS DE TRATAMENTO DE TRANSTORNOS MENTAIS ...................................... 42 7.1 Terapia Medicamentosa ............................................................................................... 42


7.1.1 O que um psicofrmaco? ................................................................................................43 7.1.2 Atuao e efeitos adversos dos psicofrmacos ..................................................................44

7.2 Terapias psicossociais ................................................................................................. 53 7.3 - ECT - eletroconvulsoterapia ou eletrochoque ............................................................ 54 8 - CONDUTAS DO TCNICO DE ENFERMAGEM NO SETOR DE SADE MENTAL ...... 56 8.1 Setores de atendimento em Sade Mental .................................................................. 56 8.2 Relao teraputica: a ferramenta indispensvel ......................................................... 59 8.3 Intervenes do tcnico de enfermagem diante de determinados comportamentos .... 60
8.3.1Diante do paciente ansioso .................................................................................................60 8.3.2 Diante do paciente deprimido .............................................................................................61 8.3.3 Diante de um paciente agitado ...........................................................................................62 8.3.4 Diante do paciente que se acha perseguido ......................................................................62 8.4.5 Diante do paciente com comportamento anti-social ...........................................................63

9 - PROMOO E PREVENO EM SADE MENTAL ..................................................... 65 10 - O TCNICO DE ENFERMAGEM E A (SUA PRPRIA) SADE MENTAL .................. 66 11- EMERGNCIA PSIQUITRICA ...................................................................................... 68 11.1 Caracterizando as intervenes diante das crises ..................................................... 70 11.2. Avaliao Primria na Emergncia Psiquitrica ........................................................ 72 11.3 Classificando as Emergncia Psiquitricas ................................................................ 73
11.3.1 Agitao e/ou agressividade ............................................................................................73 11.3.2 - Depresso e tentativa de suicdio ..................................................................................74 11.3.3 - Ansiedade ......................................................................................................................75 11.3.4 - Conflitos interpessoais ...................................................................................................76 11.3.5 - Abuso de substncias ....................................................................................................77

12. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................... 80

13 ANEXOS ........................................................................................................................... 82 ANEXO I ............................................................................................................................. 82 ANEXO II ............................................................................................................................ 84 MANIFESTO DO III ENCONTRO NACIONAL DE ENTIDADES DE USURIOS E FAMILIARES DA LUTA ANTIMANICOMIAL ...................................................................... 84 CARTA DE DIREITOS DOS USURIOS E FAMILIARES DE SERVIOS DE SADE MENTAL ............................................................................................................................. 85
I DIREITOS GERAIS NA SOCIEDADE ....................................................................................85 II- CARACTERSTICAS GERAIS DOS SERVIOS DE SADE MENTAL E SERVIOS COMPLEMENTARES .................................................................................................................85 III- CARACTERSTICA DOS TRATAMENTOS EM SADE MENTAL.........................................86 IV- DIREITOS DOS USURIOS DE SERVIOS DE SADE MENTAL ......................................87 V- REIVENDICAES TEMAS DE LUTA E MOES ...........................................................87

1- APRESENTAO
O constante avano de novas abordagens no setor de Sade Mental faz com que os livros relativos a este assunto se desatualizem com facilidade, a menos que apresentem uma abordagem desvinculada de conceitos rgidos e utpicos. Foi o que pretendemos fazer durante a elaborao deste trabalho: fornecer, de forma ampla, e ao mesmo tempo leve e descontrada, contedos que permitam ao profissional de nvel mdio refletir e agir, atualizando-se a cada passo de sua atuao neste setor. Mediante apresentaes de fatos reais, histricos ou obtidos atravs de experincias profissionais, os autores levantam situaes para reflexes, pois todas as reas de atuao da Enfermagem esto intimamente ligadas Sade Mental. A Sade Mental um saber fundamental para promoo da sade.

2 - PSIQUIATRIA OU SADE MENTAL?


Por que preferimos falar em Enfermagem Sade Mental? Por que no usarmos o velho termo Enfermagem Psiquitrica, que, afinal de contas, at parece nos dar maior status? Por que mudar? Vamos respondendo passo a passo as dvidas que podem surgir a esse respeito. Falar em Sade Mental muito mais do que uma troca de termos; inclui uma diferena de critrios, da doena foco central da Psiquiatria para a sade. Isso mesmo! Vamos falar em transtornos mentais, mas com os olhos voltados para a reabilitao, a sade e a reintegrao. Obviamente a Psiquiatria, com todo o seu conhecimento, parte essencial desse estudo, mas no a nica. Outras reas de estudo se integram para formar um conhecimento mais amplo, que tente dar conta desta forma de sofrimento humano. O termo Sade Mental se justifica, assim, por ser uma rea de conhecimento que, mais do que diagnosticar e tratar, liga-se preveno e promoo de sade, preocupandose em reabilitar e reincluir o paciente em seu contexto social. Outro ponto o fato de que a Enfermagem sempre pareceu, para alguns olhares menos perspicazes, estar sombra do conhecimento mdico. Mas, na verdade, ela constri seu conhecimento e divide com todas as outras reas envolvidas os louros e as frustraes de trabalhar em (ou para a) Sade Mental. Em ltima anlise, a flexibilidade para desprender-se de conceitos cientficos fixos e a ateno para as necessidades de mudanas a cada passo constituem pontos-chave para o crescimento pessoal e do conhecimento no setor Sade Mental.

3 - A EVOLUO DA SADE MENTAL


_ Pessoas normais esto agora em outro lugar. _ Como ser que se sentem? O que pensam? _ No pensam. A doena no lhes deixou capacidade de raciocinar. _ Podemos tomar como fato? _ Podemos. _ Por qu? _ Porque a outra alternativa inconcebvel (Do filme Tempo de Despertar) O dilogo de dois personagens, mdicos do filme Tempo de Despertar, expressa a problemtica do relacionamento do homem com o que denominamos de transtornos mentais. Embora o filme aborde uma enfermidade oriunda de u ma virose contrada no caso, encefalite letrgica , a questo de como os problemas de incapacitao das faculdades mentais, ou da agressividade desprovida de senso crtico, limites e padres ticos e morais, sempre amedrontou e ainda amedronta a humanidade. Para evitar uma situao desesperadora, em que se admitisse que, de alguma forma, os sofredores dos transtornos mentais tivessem conscincia de suas enfermidades, encarou-se o louco como algum totalmente alienado ao que se passa ao redor. Neste con texto, mais fcil seria definir que outra alternativa inconcebvel, simplesmente por ser aterradora sua perspectiva. Atualmente novas teraputicas no tratamento destes tipos de doentes tm sido adotadas na tentativa de uma maior integrao entre o paciente e a sociedade. Mas esta forma de encarar o problema da loucura nem sempre ocorreu assim. Para se entender a Sade Mental nos dias de hoje, necessrio que se tenha conhecimento do processo histrico ao longo do qual ela evoluiu. Voc j deve ter assistido a algum filme bblico, independente da religio da qual voc adepto. Se j assistiu, deve ter reparado que aquelas pessoas viviam em uma poca em que a cincia era praticamente desconhecida. Sem o conhecimento cientfico para explicar o mundo que o cercava, como aqueles homens conseguiam entender fenmenos como o raio e o trovo, as fases da lua, o ciclo das mars, as estaes do ano? Assim, para aquelas pessoas, tudo na natureza se explicava atravs de idias ligadas a prticas de magia e religio. Da mesma forma, o conceito de doena mental estava ligado a explicaes mgicoreligiosas, que atribuam a uma fora sobrenatural a origem dos transtornos mentais. Assim, a loucura era aceita como uma imposio divina, uma interferncia dos deuses. Por conseqncia, o modo como a sociedade a encarava tornava-se ambguo, pelo fato de que tanto poderia ser o enfermo um portador, ou intrprete da vontade divina, como tambm um castigado pelos deuses ou um endemoninhado. Desta forma o tratamento no poderia ser aplicado de maneira diferente. Este tinha como objetivo controlar, apaziguar ou expulsar estas foras demonacas. Na Grcia Antiga, mesmo que os distrbios mentais fossem encarados ainda com origens sobrenaturais, procurou-se em causas somticas a origem dos distrbios mentais. Neste novo pensamento, a doena era causada pelo desequilbrio interno, originado pelos humores corporais. A melancolia, por exemplo, era descrita como um quadro de tristeza causado pela blis negra do fgado. Tambm neste modelo surge, pela primeira vez, a
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descrio da histeria, que curiosamente era atribuda ao deslocamento do tero (histero), por falta de atividades sexuais. Pode parecer engraado, mas acreditava-se que movendo-se pelo corpo, o tero poderia atingir o crebro, causando dispnia, palpitao e at desmaios. Recomendava-se ento, como teraputica, o casamento para vivas e moas, alm de banhos vaginais com ervas para atrair o tero de volta ao seu local de origem. Voltemos agora s imagens dos filmes aos quais j assistimos. Qualquer filme que trate da vida de Jesus apresenta soldados armados com escudos e lanas e que so os responsveis pela crucificao. Estes soldados pertenciam ao Imprio Romano. Pois bem! No Imprio Romano, o tratamento dos transtornos mentais adquiriu novas idias, que defendiam uma maior relao individual entre o mdico e o portador de transtornos mentais, e se diferenciava as alucinaes das iluses, recomendando-se que o tratamento da primeira doena fosse realizado em salas iluminadas, devido ao medo que o portador de alucinaes tinha da escurido. Ao contrrio da concepo grega, que atribua migrao do tero a causa da histeria, Galeno, em Roma, afirmava que a reteno do lquido feminino pela abstinncia sexual causava envenenamento do sangue, originando as convulses. Assim, a histeria no tinha uma causa sexual-mecnica, como afirmava o paradigma grego, mas uma causa sexual-bioqumica. Entretanto, para o eminente mdico romano, no apenas a reteno do lquido feminino era a causa dos distrbios psquicos. Para o alvio das mulheres da poca, e das de hoje, o homem tambm tinha as suas alteraes mentais oriundas da reteno do esperma. Desta forma, as relaes sexuais e a masturbao, para Galeno, serviriam de alvio para as tenses. Deixando de lado a questo das flutuaes dos lquidos seminais, a verdade que foi graas aos romanos que, pela primeira vez, surgiu uma concepo diferente com relao aos doentes mentais. Foram criadas leis em que se detalhava as vrias condies, tais como insanidade e embriaguez, que, se presentes no ato do crime, poderiam diminuir o grau de responsabilidade do criminoso. Outras definiam a capacidade do doente mental para contratar casamento, divorciar-se, dispor de seus bens, fazer testamento e at testemunhar. Com o fim do Imprio Romano, em 476 d.C., iniciou-se um perodo que a Histria denominou de Idade Mdia. Foi tambm o perodo em que o cristianismo expandiu-se. Muitos chamam a Idade Mdia de Idade das Trevas, mas no pela falta de energia eltrica, que ainda no havia sido descoberta, e sim devido ao fato de todo pensamento cultural estar ligado s idias religiosas. Isso fez com que todas as descobertas no campo cientfico e nos outros campos do conhecimento humano progredissem muito lentamente. Neste perodo, o conceito de doena mental que surgiu foi a de uma doutrina dos temperamentos, isto , do estado de humor do paciente. Melancolia era o termo utilizado com freqncia para descrever todos os tipos de enfermidades mentais. Mas afinal, o que eles chamavam de melancolia? Constantino Africano, fundador da Escola de Salermo, descreveu os sintomas de melancolia como sendo a tristeza - devido perda do objeto amado -, o medo - do desconhecido -, o alheamento - fitar o vazio - e a culpa e temor intenso nos indivduos religiosos. So Toms de Aquino descreveu a mania - fria patolgica -, a psicose orgnica perda de memria - e a epilepsia, alm de comentar tambm sobre a melancolia. Mas Aquino acreditava que a causa e o tratamento da doena mental dependiam fortemente da influncia dos astros sobre a psique e do poder malfico dos demnios. Apesar de todas essas concepes cientficas, seguindo o pensamento religioso da poca, a possesso da mente de uma pessoa por um esprito maligno, e suas alteraes
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verbais e de comportamento, retornou como a principal causa dos distrbios mentais, como havia sido em pocas anteriores. Desta forma, muitos dos portadores de alienaes mentais encontraram a cura para seus males nas fogueiras e nos patbulos de suplcios. Aos doentes mentais que escapavam a essa teraputica imposta pelas idias religiosas da poca, o abandono prpria sorte foi o que restou. Assim, os poucos esforos como os empreendidos durante o governo do imperador romano Justiniano, para que os portadores de transtornos mentais tivessem direito a tratamento juntamente com outros enfermos em instituies prprias, foi abandonado. Durante todo o perodo da Idade Mdia, as epidemias como a peste negra aliadas lepra causavam grande medo na populao. Quando estes flagelos comearam a se dissipar, achava-se que uma nova ameaa pairava sobre a populao: os loucos, criminosos e mendigos. Se por um lado, realmente liberta de muitos preceitos religiosos a cincia pode caminhar um pouco mais livremente, para os portadores de enfermidades mentais novas nuvens tempestuosas se aproximavam. Para uma sociedade que iniciava um processo de produo capitalista, a existncia de indivduos portadores de transtornos mentais, ou de alguma forma inteis nova ordem econmica (tais como os loucos, os criminosos e os mendigos), andando livres de cidade em cidade tornava-se uma ameaa. Os antigos depsitos de leprosos, cuja ameaa j no se fazia to presente, abriram suas portas para a recepo destes novos inquilinos. Sem preocupar-se em resolver esses problemas sociais, a nova ordem poltico-social decidiu pelo isolamento destes seres considerados improdutivos. Excludos do mundo, os enfermos mentais foram trancafiados nos pores das prises juntamente com todos aqueles que por algum motivo no participavam da nova ordem mundial. A semente dos manicmios havia sido plantada. Ainda que vozes se levantassem clamando por um tratamento mais digno aos alienados, e por conseguinte se fizesse uma seleo mais ntida das anomalias mentais, a idia de que os loucos eram perigosos e inteis permaneceu na sociedade at os fins do sculo XVIII. A internao destes tornou-se caso de polcia, e a sociedade no se preocupava com as causas, manifestando insensibilidade ao seu carter patolgico. verdade que em determinados hospitais os doentes portadores de distrbios mentais tinham lugar reservado, o que lhes dava uma imagem de tratamento mdico, sendo uma exceo; a maioria residia em casas de internamento, levando uma vida de prisioneiro. Em 1789 (sculo XVIII), novos ventos sopraram na Europa Ocidental. A ordem absolutista, onde o Rei mandava sozinho revelia dos anseios do povo, entrou em falncia, e idias mais liberais e libertadoras passaram a ser discurso constante, principalmente na Frana, onde a revoluo vitoriosa levou grande parte daqueles que no se importavam com os problemas das cabeas alheias a perderem as suas. neste clima de luta pelos direitos de cidadania e da valorizao do homem que um jovem mdico, chamado Phillipe Pinel, libertar dos pores destes hospitais aqueles cuja alienao mental, e principalmente a ignorncia social, haviam condenado ao isolamento. Descendo aos subterrneos da incompreenso humana, representados por esses pores, Pinel encontrou acorrentados s paredes ftidas e sombrias seres humanos, que ali jaziam h quase meio O perodo que se seguiu sculo, condenados pelo crime de serem portadores de transtornos mentais. Com uma proposta de tratamento humanitrio para os doentes, aliados prtica de docncia, Pinel desenvolveu uma corrente de pensamento de mdicos especialistas em
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doenas mentais, aprimorando as descries detalhadas dos transtornos mentais atravs de longas observaes. A escola francesa, inaugurada com Pinel, trouxe muitas inovaes neste campo, como por exemplo, a influncia de txicos nas alteraes do comportamento, a conceituao de esquizofrenia e a diviso dos portadores de doenas mentais em duas classes: os degenerados, que apresentariam estigmas morais e fsicos, sendo propensos a apresentar acessos delirantes; e os no-degenerados, que eram indivduos normais, porm predispostos ao transtorno mental. Esta Escola desenvolveu o conceito de inconsciente, paralelamente aplicao da hipnose como mtodo teraputico. Nesse perodo, Jean Martin Charcot, que descreveu diversos sintomas histricos, reconhecia que um trauma, em geral de natureza sexual, estava relacionado a idias e sentimentos que se tornaram inconscientes. Como os sintomas da histeria podiam ser reproduzidos atravs da hipnose, sua cura tambm poderia advir desta prtica. Enquanto os alienistas franceses desenvolviam suas observaes clnicas, na Alemanha uma nova corrente com relao aos transtornos mentais surgia: a psiquiatria. Essa corrente seguiu os caminhos da medicina, recebendo um reconhecimento internacional, e o estabelecimento de um sistema moderno de estudo dos transtornos mentais. Nesta nova corrente de pensamento do campo dos transtornos mentais, estava um mdico de origem austraca chamado Sigmund Freud. Formado em um ambiente cientfico fervoroso, Freud, um neurologista com um grande censo de rigor experimental, conservou a idia da importncia de um mtodo cientfico para compreender o psiquismo e sua estreita relao com os processos fsicos e fisiolgicos. Rompeu com a teraputica da hipnose, quando influenciado por Josef Breuer, outro mdico austraco. Ele havia curado uma paciente com sintomas histricos usando um novo mtodo: a catarse. Durante a hipnose, a paciente relatou um acontecimento do passado relegado a um segundo plano em sua mente/memria, como se o estivesse vivenciando no momento. O fez com violenta expresso de suas emoes (catarse), e depois experimentou alvio substancial dos seus sintomas. Atravs dessas observaes, Freud desenvolveu os conceitos de inconsciente e represso, nos quais a emoo ligada s idias reprimidas podia afetar o comportamento nos eventos do presente. Embora a utilizao de substncias como teraputica no campo das doenas mentais j ocorresse desde a Antigidade, a partir do sculo XIX que o uso de substncias (Haldol R )que agem diretamente no sistema nervoso central passaram a ser amplamente difundidas, sendo vrias delas sintetizadas na segunda metade do sculo. Mas foi no final dos anos de 1930, que para os casos de transtornos mentais graves houve a introduo do tratamento de choque e da psicocirurgia, sendo esta ltima introduzida somente baseada nos resultados da experimentao animal, sem qualquer base terica, anatmica ou fisiolgica. Aps expectativas ilusrias, estas prticas foram limitadas a condies clnicas especficas. Ao trmino da Segunda Guerra Mundial, iniciou-se a terapia medicamentosa, com bastante sucesso. No Brasil, paralelamente a todo este processo, a poltica com relao ao tratamento dos transtornos mentais permaneceu sempre atrelada ao modelo europeu do sculo XIX, centrado no isolamento dos psicopatas ou indivduos suspeitos, toxicmanos e intoxicados habituais em instituies fechadas, mesmo quando tal modelo tornou-se ultrapassado em muitos outros pases. J em 1916, o Cdigo Civil prescrevia a interdio civil e a conseguinte curatela aos loucos de todo os gneros. At recentemente, a Sade Mental brasileira estava ligada
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legislao de 1934, que legalizava o seqestro de indivduos e a subseqente cassao de seus direitos civis, submetendo-os curatela do Estado. No fim da dcada de 1980, a partir das transformaes sociais e polticas que vinham acontecendo no campo da psiquiatria, em pases da Europa (Inglaterra, Frana e principalmente Itlia) e nos Estados Unidos da Amrica, inicia-se no Brasil o movimento da Reforma Psiquitrica. Este movimento recebeu esta denominao por apresentar e desencadear mudanas que vo muito alm da mera assistncia em sade mental. Estas vm ocorrendo nas dimenses jurdicas, polticas, scio-culturais e tericas.

3.1 Portas abertas para a liberdade


Desde a 8 Conferncia Nacional de Sade, profissionais de sade e grupos da sociedade civil organizada avaliaram que o sistema de assistncia ao doente com transtornos mentais era excludente, impedindo que os indivduos ali tratados exercessem os seus direitos civis, polticos e sociais. Os hospitais superlotados de doentes no dispunham de programas que os reintegrassem sociedade. Ao serem filmados pela imprensa, as imagens apresentadas opinio pblica eram de descuido, expresso em pacientes contidos nos leitos e em enfermarias gradeadas. A higiene precria, o sussurro de palavras arrastadas e a expresso facial de desespero demonstravam que essas pessoas, chamadas de internos, estavam abandonados prpria sorte. Muitos chegavam ao hospcio levados por seus familiares depois de um ataque de loucura, quando gritavam e quebravam objetos. Outros eram levados pelos familiares que queriam seqestrar bens e/ou heranas, acreditando, por vezes, na proteo do patrimnio familiar. Havia tambm aqueles que, por falta de informao sobre as doenas da mente, acabavam convencidos de que a hospitalizao era a melhor alternativa em momentos de crise. Muitos advogados tambm utilizavam a loucura como argumento para inocentar ou amenizar a pena de seus clientes que praticavam crimes hediondos. Infelizmente para os clientes, esta estratgia nem sempre dava certo, pois acabavam sendo condenados e encaminhados aos manicmios judicirios. Uma coisa era certa: todos os que no hospcio chegavam eram submetidos s rotinas institucionais, que incluam na teraputica a camisa de fora, o eletrochoque, a medicao em excesso e inadequada as psicocirurgias, revelia do querer do cliente. Neste momento, a prtica predominante na rea de sade mental sustentava-se nos princpios: da hereditariedade acreditavam que passava de gerao em gerao; da institucionalizao - o tratamento s poderia ocorrer atravs da hospitalizao; da periculosidade - todos os loucos eram agressivos e perigosos; e da incurabilidade a loucura no tinha cura. O paciente era visto como um transtorno para a sociedade e por isso as prticas adotadas seqestravam este cidado temporariamente dos direitos civis, isolando-o e segregando-o em manicmios, afastando-o dos espaos urbanos. Mas por que chegamos a este ponto? Por que no Brasil, na dcada de 1960, chegase margem de cem mil leitos psiquitricos, quando no restante do mundo estava se refazendo conceitos sobre o tratamento desta clientela? Por que mantivemos, por tanto tempo, seres humanos encarcerados de suas identidades? Nesta poca estvamos em plena ditadura militar e no havia espao para nenhum tipo de questionamento poltico e social. Dentro deste contexto, reforava-se que o louco era de
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difcil convivncia, perigoso e representava o diferente do convencional, do aceitvel pelas regras sociais. Por isso, fazia-se necessrio segreg-lo, seqestr-lo e cassar seus direitos civis, submetendo-o tutela do Estado. Isso perdura na atualidade, pois o Cdigo Civil em vigor refora que os loucos de todo o gnero so incapazes para os atos da vida civil. Com esta afirmao, a segregao deste grupo era considerada legal. Neste caos do sistema psiquitrico, juntamente com os avanos da Constituio de 1988, surgiram espaos de elaborao e aprofundamento de leis voltadas para o atendimento das questes sociais, propiciando um ambiente adequado para que a sociedade civil, trabalhadores de Sade Mental e a articulao Nacional da Luta Antimanicomial se organizassem pela reforma do sistema psiquitrico, buscando um novo estado de direito para o doente mental. Norteadas pelos princpios da universalizao, integralidade, eqidade, descentralizao e participao popular, foram realizadas sucessivas conferncias de Sade Mental nos diversos nveis (nacional, estadual, municipal e distrital), tendo como objeto a insero da Sade Mental nas aes gerais de sade. O importante que nestas conferncias o processo de municipalizao, a criao dos conselhos de sade e os dispositivos legais previstos para a efetivao do SUS foram considerados, como mecanismos na desconstruo do modelo asilar dos hospitais psiquitricos (asilo de loucos). Abandonar a idia de que transtornos mentais eram produzidos somente por causas naturais e aceitar que os fatores sociais podem ser determinantes destes transtornos, foi uma reflexo difcil para muitos profissionais de sade, gestores e familiares. Atualmente, considera-se que existe uma relao estreita entre transtorno mental e a explorao da fora de trabalho, as condies insalubres dos ambientes, o viver na linha da misria, o alto ndice de desemprego, as relaes familiares, o estresse, a violncia e a sexualidade mal resolvida como causas. Enfim, so pequenas e grandes coisas que a qualquer momento nos deixam no limite entre a sanidade e a loucura. Na 2 Conferncia de Sade Mental, em 1992, os delegados presentes resgataram propostas previstas no projeto do Deputado Paulo Delgado, de 1989, que previam a substituio do modelo hospitalocntrico por uma rede de servios descentralizada, hierarquizada, diversificada nas prticas teraputicas, favorecendo o acesso desse cliente ao sistema de sade, diminuindo o nmero de internaes, reintegrando-o famlia e comunidade, resultando, desta forma, na melhoria da qualidade dos servios nesta rea. Entre os delegados, estavam representantes do segmento pblico e do segmento privado, que concordavam, pelo menos no discurso, em que a assistncia ao cliente com transtorno mental precisava ser mais humanizada. A discordncia surgia quando o tema era a substituio do sistema de internaes hospitalares pela adoo de outras modalidadesteraputicas que investiam na ressocializao deste indivduo, ou seja, sua desospitalizao. Os contrrios a esta idia, ao serem vencidos nas Conferncias de Sade Mental, passaram a fazer presso no Congresso Nacional, impedindo a tramitao do projeto. A luta deles era pela manuteno da prtica de asilamento e excluso deste usurio do convvio social. Justificavam sua posio argumentando que os lares no teriamestrutura para manterem financeiramente estes pacientes, somando-se os compromissos empregatcios e atividades dirias dos familiares, o que poderia indisponibiliz-los a levar os pacientes s sucessivas sesses teraputicas e de cuidar diariamente deste indivduo adoecido. Mas o que de fato lhes preocupava era a reduo dos lucros gerados por este sistema de encarceramento do louco.
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O outro lado, representado pelo movimento da reforma sanitria, sustentava a desospitalizao e desinstitucionalizao dos pacientes como uma forma de garantir a cidadania queles que passaram anos de suas vidas encarcerados em enfermarias sombrias. Esta lgica transformava tambm as relaes institucionais, alcanando as necessidades dos funcionrios e tcnicos que ali trabalhavam no que diz respeito melhoria das condies de trabalho, implantao de um modelo participativo de gerenciamento, rompendo com a estrutura que distanciava o fazer do saber e vice-versa. Ingenuamente, os familiares dos pacientes que h anos estavam hospitalizados, mesmo conscientes das falhas do sistema hospitalar psiquitrico, o defendiam. O que mais os preocupava era a convivncia com indivduos com histrico de desvios da personalidade que os deixavam violentos, letrgicos, eufricos, repetitivos, sem nexos, enfim, cujo afastamento desgastou os sentimentos, o gostar de estar junto. A prova desta oposio de idias foi o a tramitao lenta do projeto-de-lei de autoria do deputado Paulo Delgado, conforme se observa nos seguintes movimentos: DATA ENCAMINHAMENTOS 1989 Projeto-de-lei (PL) aprovado na Cmara dos Deputados, por acordo de lideranas. 04/04/1991 PL deu entrada no Senado Federal na Comisso de Assuntos Sociais (CAS) 14/03/1995 PL foi redistribudo sendo indicado como relator o Sen. Lcio de Alcntara 08/11/1995 O Sen. Lcio de Alcntara d parecer favorvel a aprovao do projeto original. No mesmo dia o Sen. Lucdio Portella pede vista do processo e retarda a aprovao. 23/11/95 Sen. Lucdio Portella apresenta outro texto, de carter eminentemente cientfico, fundamentado em resoluo da Assemblia da Organizao das Naes Unidas (ONU),de 17/11/91 intitulado Princpios para proteo das Pessoas Acometidas de Transtornos Mentais e para a melhoria da assistncia Sade Mental. Este procedimento teve como objetivo atrasar o processo, numa tentativa de evitar a extino dos manicmios. 1999 Comisso Diretora apresenta redao final do substitutivo do Senado ao Projeto de Lei da Cmara n 8, de 1991 (n 3.657, de 1989 na casa de origem), que dispe sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamenta a internao psiquitrica compulsria, consolidando as emendas e subemendas aprovadas. De janeiro Com o n 43, o parecer de 1999 retornou Cmara dos Deputados para aprovao final. de 1999 a maro de 2001 Em 2001 Em 06 de Abril foi sancionada a Lei n 10.216, pelo Presidente da Repblica, sendo publicada no DOU em 09 de Abril (ANEXO I) Esta longa tramitao de uma lei de carter nacional no impediu que cidades como Rio de Janeiro, Braslia, Santos, Santo Andr e So Bernardo inserissem em suas Leis Orgnicas Municipais dispositivos legais de promoo de atendimento fora dos manicmios, j se responsabilizando pela desativao gradativa, criando uma rede alternativa de atendimento aos usurios acometidos por transtornos mentais1 . Mas o que dizem esta lei e este substitutivo que geram tanto desconforto entre parte da sociedade civil, profissionais de sade e gestores? O que moveu tantos interesses e que serve de referncia para aqueles que trabalham na rea de sade? Em primeiro lugar, esta lei prope a extino progressiva dos manicmios (instituies fechadas) e sua substituio por instituies abertas, tais como: unidades de Sade Mental em hospital geral, emergncia psiquitrica em pronto socorro geral, unidade de ateno intensiva em Sade Mental em regime de hospital-dia, Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), servios territoriais que
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funcionem 24 horas (NAPS), penses protegidas, lares abrigados, centros de convivncia, cooperativas de trabalho e outros servios que preservem a integridade do cidado. A escolha de modalidade libertadora de ateno aos clientes com transtorno mental depende da criatividade e viso de mundo dos gestores, trabalhadores da sade, associaes de familiares e de todos os delegados dos conselhos de sade que so responsveis por estabelecer princpios filosficos, operativos ou normativos, tendo como finalidade o resgate da cidadania desta parcela de excludos da populao. Na realidade, substituir a lgica hospitalar por novas modalidades de ateno ao cliente com transtornos mentais sustenta-se nos princpios de incluso, solidariedade e cidadania e representa um resgate tico. O direito informao sobre a sua doena representa um dos pontos crticos da relao instituio/profissional de sade e famlia/ usurio, tendo em vista a falta de dilogo imposta pelo sistema asilar. Aos profissionais de sade cabia o tratar/cuidar; famlia cabia o aceitar/calar e confiar. Esta relao de poder ainda muito forte nos dias de hoje, sendo um fator impeditivo da consolidao na prtica do Art. 2 da lei, o qual prev que o usurio tem o direito de receber o maior nmero de informao a respeito de sua doena e de seu tratamento, detalhado em seu pargrafo nico. I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de Sade Mental.. Observa-se nessa lei que a famlia, o trabalho e a comunidade recebem lugar de destaque, contribuindo para a insero deste indivduo no cenrio social. Em particular, a famlia levada a refletir sobre o seu papel no processo de reintegrao deste indivduo, embora existam famlias que continuem achando a internao uma soluo. Nestes casos, para elaborar um plano teraputico familiar, pertinente estudar a cultura desta famlia, a maneira pela qual ela se organiza e expressa o sofrimento fsico e psicolgico para si e para o mundo exterior. Outro aspecto importante que a lei inibe a construo de novos hospitais psiquitricos e a contratao ou financiamento de novos leitos nesta rea pelo poder pblico, utilizando critrios rgidos e atrelando sua aprovao a comisses intergestoras e de controle social dos trs nveis de gesto do SUS. Exemplificando: se quisssemos implantar um hospital de 400 leitos para assistir clientes com transtornos mentais no municpio do Rio de Janeiro, teramos de levar a proposta aos Conselhos Nacional, Estadual e Municipal de Sade, alm de requerer a aprovao das Comisses Bipartite e Tripartite. Esta medida no somente dificulta a ao dos empresrios que lucram com este setor, mas fora a rede pblica e privada de sade a criar efetivamente mecanismos concretos de desospitalizao, como os hospitais-dia, Lares Abrigados, penses protegidas e os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Para efetivar este processo de desmobilizao da hospitalizao, foi proposto na 2 Conferncia de Sade Mental o limite e reduo gradual de pagamentos de Autorizao de Internao Hospitalar (AIHs)
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at alcanar a meta de desocupao de 20 % dos leitos ao ano. O nmero de hospitais distribudos em 22 Estados era de 241, totalizando 55.387 leitos contratados e 55.488 existentes. Os estados, em ordem decrescente, que mais investiram na desospitalizao foram: So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Paran, Pernambuco e Gois. Assim sendo, do total de leitos contratados pelo SUS, 11.774 leitos por ano deveriam ser desativados. Pode-se dizer que a meta para garantir o acesso da populao com transtornos mentais a novas modalidades de servios de 20% ao ano, por estado. Para alcanar esta meta, faz-se necessrio o resgate do conceito de territrio e responsabilidade, proporcionando aos sistemas locais ou distritos sanitrios a descentralizao das dimenses poltica, ideolgica e tcnica de romper com o modelo hospitalocntrico, garantindo o direito dos usurios assistncia e recusa ao tratamento, observando a obrigao dos servios em no abandon-los prpria sorte. Com relao ao processo de internao, est previsto que s poder se dar quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. Desta forma, a lei prev trs tipos de internao: voluntria, aquela consentida pelo usurio; involuntria, aquela a pedido de terceiro, sem consentimento do usurio; e compulsria, aquela determinada pela justia3 . bom lembrar que a internao involuntria a pedido da famlia, sem consentimento expresso do paciente, deve ser comunicada ao Ministrio Pblico, autoridade sanitria e ao Conselho Local de Sade no prazo de 48 horas. Deve tambm ser composta uma comisso interdisciplinar com integrantes da administrao pblica, de entidades profissionais, de usurios e da sociedade civil, para avaliar a pertinncia legal da internao. Esta medida evita o uso indevido pela famlia e classe jurdica da prerrogativa de dispor sobre a vida de pessoas com transtornos mentais, tendo como finalidade o gerenciamento dos seus bens e a liberao de penas judiciais. Em casos de internao, existe tambm um movimento que luta pela reviso da legislao cvel, no sentido de responsabilizar proprietrios de clnicas e a equipe envolvida no processo teraputico quando houver erro, dano ou omisso. Nestes casos, devero ser aplicadas (...) penalidades, sem prejuzos de eventuais processos judiciais e indenizatrios relativos ao paciente ou famlia. Na 2 Conferncia de Sade Mental, as propostas sobre o direito informao esto conjugadas ao direito divulgao e educao. A divulgao desses direitos devem contemplar aes educativas em sade mental para toda a populao, extrapolando os espaos das instituies de sade, da famlia e do usurio, chegando aos meios de comunicao de massa como TVs, rdios e jornais. Esta divulgao de informaes legais da Reforma Psiquitrica inclui debates sobre um dos problemas mais srios do mundo contemporneo, que o problema da droga, com a finalidade de minimizar a divulgao de notcias distorcidas sobre o assunto. Em toda discusso sobre este assunto se defende a discriminalizao do usurio e dependente de drogas, recusando os procedimentos penais e apoiando os encaminhamentos para assistncia sade. A finalidade evitar a excluso deste grupo do convvio social com internaes prolongadas em clnicas de recuperao, garantindo o acesso e a permanncia nas escolas, de todos os nveis, dos usurios e/ou dependentes de substncias psicoativas. Para tal, o movimento de reforma psiquitrica vem lutando para modificar o artigo 16 do cdigo penal que trata das sanes aos alcolatras e drogaditos, que os coloca no mesmo nvel dos traficantes. A proposta incluir o direito ao tratamento e reabilitao de todos os usurios, penalizando apenas os traficantes. A propaganda direta ou indireta de fumo, lcool, agrotxicos e medicamentos deve ser limitada ou eliminada dos meios de comunicao.
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Somado a isto a frase Faz mal a sade deve estar contida em todos os produtos que trazem dependncia qumica. A implantao desta medida nos anncios de cigarro a maior prova do alcance das aes construdas em parceria com outros setores, que ultrapassam os espaos hospitalares. Outro ponto crtico a prescrio abusiva de medicamentos que causam dependncia, tais como: anorexgenos, antitussgenos e anticonvulsivantes. Para o controle do uso dessas drogas, importante que os Conselhos Profissionais e a Vigilncia Sanitria Estadual fiscalizem e avaliem as corporaes de mdicos, farmacuticos, indstria farmacutica e comrcio, visando o controle do processo de medicalizao, e implementem programas de educao continuada para os profissionais envolvidos que apontem para a desmedicalizao. O movimento de reforma psiquitrica, nos anos 1980/1990, discute os instrumentos que incluam na vida produtiva as pessoas portadoras de transtornos mentais e de deficincias, bem como defende modificaes na CLT (Consolidao das Leis do Trabalho) e nos estatutos dos funcionrios pblicos municipais, estaduais e federais, no intuito de preservar a sade mental da classe trabalhadora, tais como: de fadiga e tenso psquica, atravs da diminuio das jornadas de trabalho e do aumento do perodo de tempo livre (folgas e frias), de acordo com a natureza das atividades; tambm a permitir a preservao da atividade mental autnoma. Tais intervalos devero ser em nmero e durao suficientes para tais finalidades, em conformidade com as necessidades determinadas pela carga de trabalho exigida em cada posto, evitando as patologias do tipo leses por esforos repetidos (LER); desgastantes do ponto de vista psquico, diversificar estas atividades; sempre que solicitada pelos trabalhadores - atravs de seus sindicatos, comisses de fbricas, Comit de Sade ou Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) - a formao de grupos de avaliao dos condicionantes de fadiga e tenso psquica. Tais grupos devero ser constitudos de forma igual entre os pares, por tcnicos especializados e trabalhadores do local, devendo, necessariamente, ao final dos estudos, formular sugestes para modificaes - cuja implantao dever ser acompanhada pelos trabalhadores, em todas as suas etapas; organizacionais e ambientais devero ser objeto de negociao entre empresas e trabalhadores; o normal do trabalho, para os empregados que trabalham em regime de turnos alternados e para os que trabalham em horrio fixo noturno, no poder exceder 35 horas semanais; drogaditos e portadores de transtornos mentais deve ser assegurada com garantia de estabilidade no emprego por 12 meses aps o retorno ao trabalho, penalizando-se as empresas e empregadores que desrespeitarem a lei e garantindo-se que nenhuma outra dependncia cause excluso do trabalho. Pode-se perceber a categoria de enfermagem includa nos itens acima, principalmente no que diz respeito exposio deste trabalhador a condies de fadiga e de tenso, vivenciada diariamente pela equipe de enfermagem. Quando a pessoa s tem um emprego, a carga horria normalmente de 40 horas semanais, sendo duplicada quando este trabalhador possui outro emprego. Considerando que esta equipe formada predominantemente por mulheres, essa jornada pode ser tripla, com as atribuies domsticas (casa, filhos, marido).
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Alm da jornada excessiva de trabalho, a equipe de enfermagem vive em constante nvel de estresse, pois seu objeto de trabalho o cuidar do outro com o seu sofrimento, com as leses que transfiguram o corpo, com os seus resduos (urina, fezes e sangue), o que leva ao desgaste emocional do profissional. Desta forma, comum que se encontre nos corredores dos hospitais profissionais em crise, alcoolistas, drogaditos e portadores de transtornos mentais. So pessoas que esto doentes, se sentem doentes, mas no podem ficar doentes por depender mensalmente daquele pequeno salrio para o sustento de sua famlia. Talvez a efetivao desta proposta no mbito legal e a criao de um servio de sade mental para atender os profissionais de sade, em particular os de enfermagem, pela natureza de seu trabalho, j seria um soluo. Como pode-se perceber, o projeto-de-lei de autoria do deputado Paulo Delgado demorou a ser sancionado no parlamento, o que no impediu que, na prtica, mudanas na estrutura dos servios de atendimento ao cliente em sofrimento psquico fossem conquistadas. A mobilizao de familiares, usurios, gestores e profissionais de sade pela aprovao das propostas nos conselhos de sade que vem pressionando as autoridades municipais e estaduais a investirem em atos concretos que apontam para a ressocializao desta clientela. Finalizando, voc h de perguntar: e os pacientes que esto h longo tempo hospitalizados, sem perspectiva de integrao, que destino tero? Essa tambm a preocupao dos familiares destes doentes. Na Lei n 10.216 de 2001, isto est previsto no artigo 6, que diz: O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento quando necessrio. Outra referncia a Carta de Direitos dos Usurios e Familiares de Servio de Sade Mental (Anexo II), que contm, como o prprio nome indica, os direitos destes usurios e sua famlia. Esta foi elaborada durante o III Encontro Nacional de Entidades de Usurios e Familiares de Sade Mental, realizado em Santos em 1993, sendo uma importante conquista para os usurios dos servios de sade mental em nosso pas.

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4 - EPIDEMIOLOGIA DA SADE MENTAL


4.1 Voc gostaria de integrar uma equipe de sade mental?
Com freqncia, a idia de trabalhar com doentes mentais pode ser assustadora para alguns profissionais de sade, mas encantadora para outros. Apesar do desenvolvimento de programas relativos Sade Mental, a imagem de algum agressivo, desprovido de senso crtico, de limites e de padres ticos e morais ainda costuma perseguir esse tipo de clientela. Mas se esta imagem se forma em mentes teoricamente mais esclarecidas para a rea de sade, como no haveria de se propagar para a populao? Pesquisas realizadas demonstram que uma em cada trs pessoas ter pelo menos um episdio de transtorno mental no decorrer da vida, e, no perodo de um ano, um entre cinco indivduos encontra-se em fase ativa da doena. No entanto, a prtica aponta o perodo de resistncia pelo qual as pessoas passam antes de se sentirem obrigadas a procurar ajuda, ressaltando-se o fato de que algumas jamais a procuram. Freqentemente ouve-se colocaes do tipo: Vim procurar ajuda porque no agentava mais; ou: H muitos anos sinto isso, mas tinha medo de me tratar; ou ainda: Ficava pensando no que os meus amigos iriam dizer se soubessem que me trato aqui... O medo de enlouquecer ou de ser taxado como louco ainda o causador de uma enorme demanda reprimida, que dificulta qualquer anlise numrica mais exata. Isso sem se falar no estigma do prprio tratamento, seja ele medicamentoso ou psicoterpico. Em nvel de Brasil, principalmente em algumas reas carentes, torna-se ainda mais difcil se obter estatsticas, pois ainda so poucos os locais onde o Programa de Sade Mental est implantado de forma satisfatria. Apesar de tudo isso, a demanda nesse setor vem aumentando a cada dia, causando muitas vezes a impresso errnea de que hoje as pessoas apresentam mais transtornos mentais que antigamente. comum ouvirmos nossos pais ou avs afirmando que esto todos enlouquecendo, ou que antigamente no tinha nada disso. verdade que o ritmo da vida de hoje capaz de causar maior tenso nas pessoas e com isso desencadear episdios de transtornos mentais; no entanto, outros fatores podem estar: 1 A introduo de um programa de Sade Mental ocasionou um nmero maior de unidades assistenciais. 2 A conscientizao da necessidade do acompanhamento psicolgico para os pacientes de outros programas, como Sade da Mulher (gestao, climatrio, aborto), hansenase, DST (principalmente para os portadores de HIV), tuberculose etc. 3 A introduo de novas formas de tratamento na Sade Mental vem apresentando melhoras nos quadros clnicos e diminuindo o medo do tratamento por parte de pacientes e familiares. 4 A conscientizao da populao de que o programa de Sade Mental pode e deve atuar como preveno, e no s como tratamento nos surtos, vem fazendo com que a populao busque assistncia antes de apresentar sintomas de maior complexidade. Assim, a dona de casa que no tinha vontade de sair e que era considerada excelente, hoje se v deprimida. O pai de famlia que chegava em casa exaltado e achava que era cansao, hoje se acha nervoso. Observa-se, desta forma, uma mudana de padres de normalidade. 5 A veiculao de informaes sobre transtornos mentais atravs dos meios de comunicao (jornais, revistas, televiso, rdio etc), vem fazendo com que as pessoas identifiquem-se com os sintomas e busquem ajuda por valorizarem o que sentem. Passam a perceber que no esto sozinhas e que muitas vezes podem at estar na moda.
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Com todos estes fatores atuando na demanda de Sade Mental, possvel perceber que a alterao que ela vem sofrendo no apenas numrica. Embora em nmeros venha alcanando ndices considerveis, a sua caracterizao surpreendentemente diferente da observada h alguns anos.

4.2 Quem o paciente que procura o setor de sade mental?


Voc j esteve em contato com algum que sofria de transtorno mental? Qual era sua aparncia? Estava desorientado? Ele agrediu voc? Sua resposta provavelmente ser positiva para a primeira pergunta. Com o atual ndice de usurios do setor de Sade Mental, muito difcil encontrar algum que ainda no tenha tido este tipo de contato, mesmo que no atue na rea de sade. No entanto, procure as respostas para as perguntas subseqentes. Havia algo de estranho em sua aparncia? A aparncia do indivduo que procura este setor pode ser um sinal muito importante na deteco de determinados quadros mentais e o tcnico de enfermagem deve saber perceb-los. Mas o que desejamos ressaltar neste momento que a menos que o paciente estivesse em franco surto, dificilmente haveria nele algo que o classificasse como um paciente com transtorno mental. verdade que com as variaes da moda, muitas vezes encontramos pessoas de aparncia estranha, no somente no que se refere ao vesturio, mas tambm com automutilaes, como tatuagens ou piercings. No entanto, estas pessoas nem sempre freqentam um setor de Sade Mental, embora algumas vezes precisem de ajuda pela razo com que justificam tais procedimentos. O nvel de orientao de uma pessoa varivel com a situao que est experimentando. As atribulaes do dia-a-dia e as preocupaes podem nos deixar desligados, o que no quer dizer, necessariamente, que devamos nos inscrever num setor de Sade Mental. O inverso tambm verdadeiro. Nem todo o usurio deste setor encontrase desorientado e suas colocaes devem sempre ser ouvidas com ateno. Em relao agresso, embora este parea ser o maior ponto de receio para os profissionais quando se trata de lidar com o paciente com transtorno mental, o ndice de profissionais de sade agredidos neste setor no maior que em muitos outros setores. Isso se deve a dois fatores: violncia no tem que estar necessariamente presente no transtorno mental, e nem todos os usurios do setor apresentam um transtorno mental de maior gravidade. O grau de dificuldade em lidar com todas estas questes pode variar. No entanto, pessoas consideradas saudveis conseguem perceber suas dificuldades e procurar ajuda. Estas constituem grande parte da demanda do setor de Sade Mental, sem que sejam portadoras de transtornos mentais mais graves, como as psicoses. Tambm fazem parte dessa demanda indivduos que buscam laudos para conseguirem uma aposentadoria por invalidez ou mesmo um perodo de licena. A maioria destes no pretende ficar em casa, e sim conseguir um ganho monetrio extra que permita satisfazer as necessidades bsicas suas e de sua famlia. O transtorno mental pode causar um profundo sofrimento ao portador, sua famlia e amigos. Freqentemente, ele abate o nimo e leva autodestruio, que se reflete, em parte, na elevada taxa de tentativas de suicdio entre esses pacientes.
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Muitas vezes tais pacientes encontram-se abandonados pela famlia, que ou se afasta por medo de sofrer ou por no acreditar, de fato, que as alteraes de comportamento que os indivduos apresentam sejam derivadas de uma patologia, e sim de uma deficincia de carter. O importante lembrar que, num setor como este, voc vai encontrar pessoas que buscam ajuda para seus transtornos. O fato de reconhecerem que precisam de ajuda para resolver suas questes emocionais pode ser a nica linha que o diferencia dos pacientes dos demais setores.

4.3 Quem o profissional que trabalha no setor de Sade Mental?


Por sua vez, o profissional que recebe este tipo de clientela muitas vezes encarado por seus colegas como corajoso, ou masoquista, quando no afirmam que tambm doente. Comumente ouvimos este tipo de afirmao: Trabalhou tanto tempo com malucos que ficou maluco tambm. Esse tipo de preconceito abrange todos os nveis de escolaridade e no raro escalar-se os profissionais problemas para este setor, como uma forma de castigo. Quando uma mulher vai trabalhar no setor de Ginecologia, torna-se muito mais atenta aos possveis problemas ginecolgicos que venha a ter; quando o profissional insere-se no setor de Tuberculose, passa a prestar mais ateno em possveis sintomas respiratrios que venha a apresentar; o funcionrio do setor de DST/AIDS preocupa-se demasiadamente com seu emagrecimento. Por que seria diferente com a Sade Mental? O medo de vir a apresentar um transtorno mental passa muitas vezes pela mente deste indivduo. Porm, o medo de buscar as respostas pode ser maior, pois a prpria dvida pode ser relacionada patologia. O desconhecimento do transtorno mental associado diversidade de fatores e sintomas pode gerar uma grande insegurana no profissional, provocando reaes e posturas lamentveis para com os pacientes e colegas. Como exemplo, certa vez, uma psicloga foi mantida presa durante duas horas numa enfermaria com uma paciente agressiva por ter interferido quando os auxiliares de enfermagem se negavam a alimenta-la por ter se comportado mal. O despreparo dificulta o funcionamento de todos os setores, mas o preconceito vem atrapalhando o preparo dos profissionais para o setor em questo. Afirmar que sente prazer em atuar na Sade Mental pode muitas vezes custar ao profissional o rtulo de maluco e diminuir seu status e valor de representatividade diante do grupo. O preconceito o fruto da rvore da ignorncia. imprescindvel a busca de conhecimentos por parte dos profissionais de sade quanto aos fatores geradores do processo sade-doena na rea de Sade Mental para que ele possa elaborar estratgias no lidar com este tipo de clientela contraditoriamente to comum, mas to especial.

4.4 Integrao da equipe de sade mental


Certa vez, num encontro para integrantes da equipe de Sade Mental, uma profissional contou um fato que trazia uma questo interessante, que era mais ou menos assim: Sendo atuante em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), afirmava que sempre sentiu-se feliz com a maneira integrada com que sua equipe atuava. Era uma equipe composta por psiquiatras, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, um
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enfermeiro e um tcnico em enfermagem. Porm, na prtica no havia qualquer linha hierrquica que demarcasse as profisses. O paciente que chegasse poderia ter seu pronturio preenchido por qualquer um dos profissionais, s dependendo de quem estivesse disponvel no momento. Assim tambm as participaes nas oficinas ou outras atividades teraputicas eram obrigao de todos, pois todos, igualmente, eram capazes de estabelecer relaes teraputicas com o paciente. At mesmo na cozinha algumas psiclogas foram atuar para que a cozinheira tivesse frias. ramos uma famlia! dizia nossa narradora. Todos eram igualmente importantes e indispensveis; embora suas profisses fossem diferentes, suas funes se confundiam num nico objetivo: atender o usurio. Foi ento que apareceu Carlos. Ele era um paciente com dependncia total que fora encaminhado quela unidade por acharem que poderia beneficiar-se deste tipo de assistncia. Na primeira vez que sujou as fraldas, surgiu a pergunta: quem vai trocar as fraldas de Carlos? Uma pergunta que se repetiria inmeras vezes. E nunca a funo tcnico de enfermagem fora to lembrada. Esta, por sua vez, argumentava que como fazia parte de uma equipe integrada, todos teriam que executar a troca de fraldas. Os outros se negavam, afirmando que sua funo no era essa. Carlos no continuou na unidade. Seu grau de dependncia no era compatvel com os recursos do local. No entanto, uma dvida passou a dificultar a aparente integrao da equipe, que at aquele momento se perguntava: quem vai trocar as fraldas de Carlos? Quando se fala de uma integrao de equipe de sade, natural que surjam as distores e confuses que muitas vezes tendem a minar esse processo de trabalho. A equipe de sade vem de uma histria de relao de poder em que o mdico est sempre no topo da escala. E o tcnico de enfermagem na base. Muitas vezes fazemos parte de uma equipe sem que estejamos integrados a ela. Assim, se voc trabalha numa equipe onde cada um tem seu papel isolado, sem nenhuma relao entre si, onde cada um preocupa-se em realizar a sua tarefa independente da do outro, voc faz parte desta equipe, mas no est, por certo, integrado a ela. Integrar-se a uma equipe antes de mais nada entregar-se ao que ela representa. No cumprir tarefas, mas realizar trabalhos. Numa equipe integrada, no existe o bom funcionrio, s a boa equipe. estar ciente de que o outro precisa de voc e que voc precisa do outro. ainda romper as linhas divisrias que o separa do outro e o distncia do objeto a ser atingido no caso de uma equipe de assistncia em sade, quase sempre a recuperao do paciente. As funes do tcnico de enfermagem no so diferentes porque eles atuam numa equipe de Sade Mental. Promover o conforto do paciente, atender suas necessidades bsicas, prevenir agravos so questes sempre presentes em sua atuao, seja l em que setor esteja. No entanto, ele deve ter conscincia de que, muitas vezes, pode estar percebendo detalhes relativos ao paciente que os outros membros da equipe, mesmo tendo uma formao mais aprofundada, podem no ter captado. Sensibilidade no se aprende na escola, faz parte das vivncias de cada um. Assim, so indispensveis as observaes do tcnico de enfermagem, como a de qualquer outro profissional. Posso citar, como exemplo, o caso de uma paciente que havia sido internada em um hospital psiquitrico com um diagnstico de esquizofrenia. O interessante, no entanto, tinha sido a forma como ela surgira. Ao trmino de uma festa de integrao entre famlia, paciente e equipe de sade, depois de todos terem ido embora, ficando apenas os internos, l estava
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ela! Comodamente sentada, assistindo televiso. Ao indagar-se quem era e onde morava, respondeu apenas: Quem eu sou no sei, mas moro aqui! E morou mesmo! Por trs meses, Norma, como mais tarde se identificou, morou no hospital e por mais que se tentasse descobrir sua origem ou famlia, nada havia sido obtido. At que um dia, enquanto a tcnico de enfermagem lia para ela um gibi do Mickey, (atividade prazerosa para ambas) ela, identificando-se com o personagem que dava o endereo para a namorada Minnie, tambm comeou a fornecer o seu endereo. O momento era aquele! Uma pequena cortina se abriu! No havia tempo de se chamar uma psicloga, assistente social ou enfermeira. Mais que depressa, a profissional, valorizando a informao, tratou de anot-la em pronturio e de notificar a equipe. Duas semanas depois, a equipe presenciava, emocionada, o reencontro de Norma (este no era o seu nome) com sua famlia, que a procurava h dois anos. Hoje ela encontra-se reintegrada a uma sociedade, porque uma profissional no se deteve em realizar tarefas limitadas, foi alm. Integrar-se equipe, modificando esse papel to comum de cumpridor de tarefas, necessrio; e, em Sade Mental, poderia se dizer que essencial. Conscientizar-se de seu grau de importncia numa equipe, no como cumpridor de tarefas, mas como membro atuante e indispensvel na recuperao do paciente e preveno de surtos ou desenvolvimento de transtornos, , para o tcnico de enfermagem, a maneira de humanizarse. Retornando questo das fraldas de Carlos, qualquer membro da equipe poderia e deveria troc-la, se a necessidade surgisse enquanto ele estivesse com o paciente. Porm o tcnico de enfermagem no pode esquecer-se que esta atividade faz parte de seu preparo e no da de outro profissional. Uma dobra na roupa de cama capaz de produzir bem mais que desconforto num paciente acamado, no ? Mesmo que entenda isso, os demais profissionais podem no ter a destreza e habilidade desenvolvida pelo tcnico de enfermagem em seu curso. Neste caso a especificidade era outra. Assim, todos podem participar das oficinas, porm o terapeuta ou psiclogo no podem estar alheios ou distantes a isso, para que o processo no seja prejudicado. Todos poderiam trocar as fraldas de Carlos, mais o tcnico de enfermagem deve estar sempre atento quanto maneira como este cuidado vem sendo realizado. No se trata apenas de trocar fraldas, mas de prevenir desconforto, transtornos e agravos ao paciente.

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5 - PROCESSO SADE TRANSTORNO MENTAL


5.1 Fatores de influncia
Voc j enfileirou peas de domin uma aps a outra? Ou quem sabe j tentou fazer um castelinho de blocos de madeira? O que acontece se derrubarmos a primeira pea da fila, ou se puxarmos uma das peas que formam a base do castelo? As outras caem em seguida, no verdade? E, ao vermos todas as peas derrubadas, muitas vezes no somos capazes de identificar qual foi a causadora do desastre, at porque uma foi causando a queda da outra. Com os fatores geradores do transtorno mental acontece algo muito parecido. Precisamos compreender que ns, seres humanos, funcionamos como um todo, ou seja, vrios fatores influenciam ao mesmo tempo os nossos comportamentos, as nossas escolhas. Por exemplo, se algum desenvolve um medo excessivo da violncia atual, a ponto de recusar-se a sair s ruas, ou at mesmo a atender o telefone, assistir televiso ou chegar ao porto de casa, podemos pensar de imediato que h vrias causas colaborando para isso, como: a histria de vida do indivduo, se foi uma criana muito protegida ou excessivamente exposta; os mecanismos fisiolgicos que atuam na resposta de medo; o prprio aumento da violncia nos dias atuais e a explorao que a imprensa faz disso; alguma perda de pessoa querida em perodo recente. Tudo pode atuar ao mesmo tempo. Esse um conceito do qual ouvimos muito falar atualmente: o de multicausalidade. Ou seja, vrias so as causas que fazem com que o indivduo venha a desenvolver, em determinado momento de sua histria, um transtorno mental. No entanto, muitas vezes difcil trabalharmos com esse conceito em mente, pois no somos acostumados a avaliar situaes como um todo, alm de ficarmos achando que se encontrarmos uma nica causa para o problema, o resolveremos mais depressa. Essa forma de raciocnio to tentadora que existem at muitos especialistas que ficam insistindo que a causa de tal transtorno mental apenas fsica ou apenas emocional. O que acontece que, com isso, acabamos vendo s um pedacinho do paciente e acabamos por no ajud-lo a se ver por inteiro, dificultando o processo de melhora. Felizmente, profissionais com essa viso restrita esto ficando mais raros. Assim, precisamos tornar nossa viso mais ampla. Quando nos detemos a tentar conhecer mais as pessoas que estamos atendendo, saber do que gostam, de onde vm, como vivem, torna-se mais fcil fazer uma idia dos fatores que podem estar exercendo maior influncia no momento atual de seu transtorno. De forma simplificada, podemos dizer que trs grupos de fatores influenciam o surgimento da doena mental: os fsicos ou biolgicos, os ambientais e os emocionais.
5.1.1. Fatores fsicos ou biolgicos

O nosso corpo funciona de forma integrada, isto , os aparelhos e sistemas se comunicam uns com os outros e o equilbrio de um depende do bom funcionamento dos outros. Muitas vezes podemos achar difcil de entender como sintomas to emocionais como sentir-se culpado ou ter pensamentos repetidos de morte ou ouvir vozes possam ter tambm uma base orgnica, mas ela existe. O envelhecimento, o abuso de lcool ou outras
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substncias so exemplos comuns. Em muitos casos essa base j pode ser identificada e descrita pelos especialistas, em outros casos ainda no. O que se sabe que sempre que temos alguma emoo, seja ela agradvel ou desagradvel, ocorrem uma srie de trocas eltricas e qumicas em nosso crebro, o que j constitui, por si s, um fator orgnico. Podemos definir os fatores fsicos ou biolgicos como sendo as alteraes ocorridas no corpo como um todo, em determinado rgo ou no sistema nervosos central que possam levar a um transtorno mental. Dentre os fatores fsicos ou biolgicos que podem ser a base ou deflagrar um transtorno mental, existem alguns mais evidentes, que avaliaremos a seguir. a) Fatores genticos ou hereditrios Quantas vezes j ouvimos dizer que fulano puxou o gnio do pai? Ou que tem problema de cabea que nem a tia? Ou que nervoso que nem a me? Quando usamos essas expresses, estamos nos referindo s possveis heranas genticas que possamos trazer em nosso comportamento e forma de ser. O nome gentico vem da palavra genes, que so grandes molculas que existem dentro de nossas clulas contendo informaes sobre como nosso corpo deve se organizar. As informaes contidas nos genes so muitas e no so todas que utilizamos; algumas ficam guardadas. Em Psiquiatria, os fatores genticos ou hereditrios tm sido muito falados ultimamente, muitas vezes em programas de televiso, sempre caracterizados como grandes descobertas. Isso porque embora popularmente sempre se diga que a pessoa com transtorno mental o herdou de algum da famlia, h muito tempo os cientistas tentam identificar se essa herana veio atravs do corpo ou do ambiente em que a pessoa foi criada. Atualmente, os avanos da Medicina tm permitido identificar alguns genes que possam ter influncia no desenvolvimento de transtornos mentais. No entanto, importante deixar claro que quando se fala de fatores genticos em Psiquiatria, estamos falando de tendncias, predisposies que o indivduo possui de desenvolver determinados desequilbrios qumicos no organismo que possam lev-lo a apresentar determinados transtornos mentais. Ainda assim, uma grande armadilha acreditarmos que a est toda a causa da doena mental, pois passamos a acreditar que a soluo do problema s estar neste ponto e deixamos de prestar ateno em todos os outros aspectos da pessoa que atendemos em sofrimento mental. Dessa forma, a constituio gentica precisa ser vista como uma facilidade orgnica para desenvolver um determinado transtorno mental, mas no h garantias de que, ao longo da vida do sujeito, tal fato ocorrer, visto que depender de outros fatores para que tal tendncia de fato se manifeste. Em alguns filmes de fico do futuro, vemos pessoas tendo cartes magnticos contendo informaes sobre seu genoma (o mapa de seus genes), utilizados como carteira de identidade. Os cientistas afirmam que isto no est to longe de acontecer. Imaginamos at que seja possvel, mas esperamos que at l a sociedade tenha evoludo o suficiente para no usar de forma preconceituosa tais informaes. Ou talvez venhamos a descobrir que todos ns temos uma ou outra alterao gentica que possa nos predispor ao transtorno mental.

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b) Fatores pr-natais As condies de gestao, dentre eles os fatores emocionais, econmicos e sociais, o consumo de lcool, drogas, cigarro e de alguns tipos de medicao podem prejudicar a formao do beb, gerando problemas futuros que podero comprometer sua capacidade adaptativa no crescimento e desenvolvimento, podendo facilitar o surgimento da doena mental. c) Fatores peri-natais Peri-natal tudo aquilo que acontece durante o nascimento do beb. Em algumas situaes o beb pode sofrer danos neurolgicos devido a traumatismos ou falta de oxigenao do tecido cerebral. Nesses casos, dependendo da gravidade desses danos, a criana poder desenvolver problemas neurolgicos (como, por exemplo, a epilepsia ou diversos tipos de atraso de desenvolvimento) que podem formar a base para futuros transtornos psiquitricos. d) Fatores neuro-endocrinolgicos O sistema endcrino, que responsvel pela regulao do equilbrio de nosso organismo, faz isso atravs da produo de hormnios pelas glndulas endcrinas (pituitria, tireide). Acontece que esse sistema tem estreita ligao com o sistema nervoso central, havendo uma influncia recproca entre eles, isto , o que acontece em um causa reaes no outro e vice-versa. Muitos estudos recentes tm mostrado a ligao entre mecanismos neuroendocrinolgicos e reaes cerebrais. As mudanas hormonais podem influenciar nosso estado de humor e deflagrar at mesmo estados psicticos como o caso da psicose puerperal ou da tenso pr-menstrual (TPM). e) Fatores ligados a doenas orgnicas O transtorno mental pode tambm aparecer como consequncia de determinada doena orgnica, tal como infeces, traumatismos, vasculopatias, intoxicaes, abuso de substncias e qualquer agente nocivo que afete o sistema nervosos central.
5.1.2. Fatores Ambientais

Voc acorda pela manh e percebe que o tempo mudou. O sol que havia ontem no apareceu hoje, faz frio e cai forte chuva. Ao se preparar para sair, com certeza voc buscar roupas mais quentes e procurar se proteger com capa ou guarda chuva. Estamos, assim, procurando nos ajustar aos fatores ambientais (nesse caso, climticos). Na verdade, estamos o tempo todo procurando formas de nos adaptarmos, o melhor possvel, ao que acontece nossa volta. Tantos so os estmulos que sofremos que acabamos desenvolvendo maneiras caractersticas de reagir, muitas vezes supervalorizando as informaes que nos chegam, outras vezes tornando-nos apticos a elas. Que sensao voc experimenta quando entra em contato com as constantes (e massacrantes!) notcias de violncia via rdio e televiso? As pessoas costumam ter diferentes reaes: algumas tornam-se apticas a elas, outras fazem uso do humor para digeri-las, outras tornam-se excessivamente medrosas, e assim por diante. Como exemplo, uma paciente passou a
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pensar na possibilidade de fazer algum mal sua pequena filha a partir de noticirios de rdio que relatavam maus tratos e at homicdios materno-infantis. Os fatores ambientais exercem forte e constante influncia sobre nossas atitudes e nossas escolhas dirias, tanto externa quanto internamente, isto , como nos sentimos e enxergamos a ns mesmos. As reaes a cada estmulo ambiental se daro de acordo com a estrutura psquica de cada pessoa, e essa estrutura psquica estar intimamente ligada s experincias que a pessoa teve durante a vida. Assim se estabelece uma relao circular entre todos os fatores geradores de transtorno mental onde um ocasiona o outro. Para melhor compreenso, podemos dizer que os fatores ambientais podem ser sociais, culturais e econmicos. Como sociais podemos compreender todas as interaes que temos com o outro, nossas relaes pessoais, profissionais e com outros grupos. Estudos falam da importncia das pessoas significativas em nossa infncia e de como ficam marcadas em ns as suas formas de pensar e agir, assim como as reaes que passamos a ter influenciam o nosso comportamento diante de outras pessoas. Se, com as pessoas importantes de nossa infncia, aprendemos que existem pessoas que no so confiveis e que devemos estar sempre atentos para no sermos enganados, possivelmente teremos dificuldades em confiar em algum mesmo em nossa vida adulta. Entre os fatores ambientais culturais podemos lembrar de todo o sistema de regras no qual estamos envolvidos. Este sistema varia de pas para pas, de estado para estado, de grupo para grupo, e tambm de acordo com a poca. Ou seja, noo de certo e errado, de bom e mau varia muito dependendo do local e poca em que estamos. Os mitos, as crenas, os rituais que nos cercam, nos do as noes de bem e mal que so aceitas pelos grupos aos quais pertencemos, seja ele o nosso pas, o nosso grupo religioso, a nossa escola ou mesmo a nossa famlia. Outro grupo de fatores ambientais que podemos perceber como exercendo influncia sobre ns so os econmicos. Nesse tpico tanto podemos nos referir nossa possibilidade mais direta de aquisio de bens, ou seja, nosso bolso, quanto s atuais condies sociais, onde a misria, aliada baixa escolaridade, pode levar ao aumento da criminalidade e esta ao aumento de tenso em nosso dia-a-dia. Vale observar que todos estes grupos de fatores ambientais esto presentes tanto em meios menos extensos, como a famlia, quanto em meios mais amplos, como a prpria humanidade.
5.1.3. Fatores emocionais ou psicolgicos

Continuamos tentando compreender o que, afinal de contas, torna as pessoas diferentes umas das outras. O que faz com que se comportem de uma maneira e no de outra. J abordamos os aspectos fsicos e os ambientais e, no por acaso, deixamos para abordar os aspectos emocionais depois de bem compreendidos os anteriores. Isso porque, como j foi visto antes, os fatores influenciam-se entre si, mas no caso dos aspectos emocionais estamos falando de formao de identidade, que se inicia justamente com a conjugao dos aspectos fsicos e ambientais. Cada pessoa vem a este mundo como ser nico, diferente de todos os outros. Cada um de ns apresenta, mesmo ao nascer, uma forma de interagir com o mundo que influencia o comportamento de quem est nossa volta e influenciado por ele. No incomum as mulheres que possuem mais de um filho afirmarem que foram bebs totalmente diferentes: um dormia mais, outro chorava o tempo todo, ou estava sempre doente.

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Tambm devemos lembrar que, quando nascemos, j trazemos conosco uma histria de vida. Se fomos desejados ou no, se somos o primeiro filho ou o dcimo, se nossa estadia na barriga foi tranqila ou cheia de altos e baixos, se a mame fez uso de algum medicamento ou droga que tenha nos deixado mais agitados ou mais apagados, se tivemos ou no dificuldades maiores no parto, se fomos bem atendidos e fomos logo para perto da mame, ou se tivemos que ficar mais tempo longe (indo para uma UTI neonatal, por exemplo), se a mame ficou bem aps nosso nascimento (disponvel para gente) ou se teve, por exemplo, uma depresso puerperal. Bom, estes so s alguns exemplos que mostram que ns j botamos o p na vida com algumas caractersticas que nos so individuais e que as interaes que vamos estabelecer com o mundo, a partir de nosso nascimento, sero formadoras de um modo de ser caracteristicamente nosso, mais ou menos ajustado, ao qual chamamos personalidade. Pois bem, voltemos a pensar um pouco no nosso beb...Ao nascer, o beb no tem ainda conscincia de si mesmo e do mundo sua volta. No consegue diferenciar suas sensaes internas do mundo externo. Apenas consegue perceber sensaes boas (prazerosas) e ms (desprazerosas). A fralda molhada d desprazer e ele chora. O colo da mame d prazer (possivelmente lembra o conhecido aconchego do tero e d segurana) e ele dorme. Nessa seqncia, entre chorar e ser confortado, se d um dos alicerces fundamentais para o restante da vida do beb (e dificilmente a me se d conta do papel fundamental desses momentos), pois, aos poucos, a criana vai construindo a noo de confiana, que o ponto de partida para sentimentos como segurana, otimismo e f na vida adulta. Alm disso a formao do vnculo afetivo com a me ou pessoa substituta faz com que o beb ganhe condies para amadurecer e voltar-se para conhecer e experimentar o mundo. Imagine-se chegando sozinho a um pas estranho, onde voc no conhece a lngua, os costumes, nada (que sufoco, no?). Agora imagine que nesse lugar esteja te esperando algum que fala a sua lngua (que alvio!) e que pode te ensinar tudo quanto voc precisa para se adaptar melhor. A me e o pai, ou pessoas substitutas, atuam mais ou menos como guias tursticos do mundo para o beb que chega. A grande diferena que o beb um turista at mesmo em seu prprio corpo, precisando de algum para ajud-lo a se conhecer. Acontece que quando o beb no tem suas necessidades atendidas, ele no tem ainda a capacidade de suportar a sensao ruim para aguardar a boa. O beb no diz para si mesmo: Ah! Agora estou com fome, mas mame no pode me dar de mamar porque est tomando banho. Tudo bem! Quando ela sair do banheiro, eu choro de novo. No! Para o beb recm-nascido, a fome um desprazer to intenso que, se no atendida, adquire tons de ameaa de destruio (mais ou menos como nos sentiramos diante do fim do mundo). Nesses momentos o beb experimenta profunda sensao de desamparo. A repetio constante de tais exposies frustrao, por perodos mais prolongados, pode levar o indivduo, no futuro, a desenvolver uma srie de transtornos mentais. Alguns autores identificam a as razes emocionais das psicoses e da famosa sndrome do pnico. medida que vai estabelecendo trocas positivas com as pessoas que cuidam dele, o beb vai criando uma diferenciao entre ele e o restante do mundo (que, nesse momento, ainda so as pessoas mais prximas) e vai adquirindo uma certa tolerncia frustrao e maior capacidade de espera, pois j consegue antecipar (fazendo uso da memria) a satisfao de suas necessidades. Com a continuidade de seu crescimento e desenvolvimento, a criana vai adquirindo noes de julgamento de si e dos outros, isto , vai internalizando as regras e proibies de seu ambiente e passando a captar a impresso que ela prpria provoca no ambiente.
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Assim, entramos em contato com o ambiente social mais amplo pelas portas que abrimos nas relaes com nossa famlia nuclear ou com outras figuras de sobrevivncia de nossas vidas.

5.2 O que so os tais de id, ego e superego?


Sigmund Freud identificou cada uma das formas de funcionamento da estrutura psquica com nomes que nos parecem estranhos, pois tm sua origem na lngua alem. Ao modo de funcionamento mais primitivo, aquele do beb recm-nascido, onde predominam os impulsos e sensaes corporais de forma mais desorganizada, Freud chamou de id. Id seria o ponto de partida de todo ser humano, a fonte bsica de energia de nosso ser, que ser organizada a partir de nosso contato com o ambiente. O aparecimento da conscincia eu/outro, da capacidade de espera, mostra o surgimento do ego (de acordo com as idias de Freud). Ego a parte de ns que lida com a realidade e negocia com ela as satisfaes das necessidades geradas no id. Por exemplo, quando sentimos fome estamos detectando o surgimento de uma necessidade. Sabemos que para satisfazermos esta necessidade precisamos comer algo porque lembramos de outras vezes em que isto aconteceu (memria j uma atuao do ego). Podemos decidir se vamos para a cozinha, a uma lanchonete ou a um restaurante de luxo atravs da avaliao de quanto dinheiro temos para gastar com esta refeio (estamos buscando, na realidade, meios adequados para a satisfao de nossa necessidade). O ego tem trs tarefas bsicas: a nossa auto-preservao, nosso auto-controle (no porque sentimos atrao sexual por algum que vamos atacar tal pessoa) e nossa adaptao ao meio ambiente. Quando o indivduo sofre de transtornos mentais, as funes adaptativas do ego geralmente so afetadas, especialmente nos transtornos psicticos que se caracterizam por um vnculo precrio com a realidade externa. capacidade de julgamento moral (noo de certo e errado) que passamos a adquirir com o passar da infncia, Freud chamou superego. Esta seria a parte de ns mesmos que se liga aos cdigos morais de nosso ambiente e de nossa espcie. Ter essa noo de certo e errado muitas vezes no chega a nos impedir de realizar determinadas aes, mas nos sinaliza que fizemos algo inadequado. Estas trs instncias de nossa mente vivem, assim como o nosso corpo, em busca de um nvel de equilbrio que nos permita ter o mximo possvel de experincias boas e o mnimo de experincias ruins. Mas nem sempre isso fcil. Muitas vezes nos encontramos dentro de situaes das quais no gostaramos de participar, mas no vemos outra sada. Outras vezes, ainda, nos percebemos querendo e no querendo alguma coisa ao mesmo tempo. Nessas situaes se estabelecem conflitos dentro de ns. Os conflitos podem ser extremamente desgastantes do ponto de vista emocional. Sempre em busca do equilbrio, lanamos mo de estratgias que nos tirem pelo menos temporariamente daquela situao. A essas respostas de proteo, que so, em geral, inconscientes e automticas, chamamos mecanismos de defesa. Os mecanismos de defesa no so, por eles mesmos, patolgicos nem saudveis. o uso que fazemos deles e o grau de rigidez que estabelecemos internamente para seu uso que faz com que sejam mais ou menos favorveis ao nosso ajustamento. Por exemplo, sair para caminhar pode ser uma excelente soluo quando estamos prestes a explodir com algum em determinada situao, mas se s soubermos fazer isso para lidar com nossos conflitos, em breve estaremos em apuros.
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5.3 Mesclando os trs tipos de fatores


A partir de agora veremos alguns conceitos muito usados em Psiquiatria, sendo muitas vezes apontados como constitutivos ou provocadores do transtorno mental, nos quais percebemos que h uma mescla dos fatores fsicos, ambientais e emocionais.
5.3.1 Ansiedade doena?

Em nosso contato com a realidade, comum desenvolvermos sentimentos de felicidade e gratificao diante de sucessos e sentimentos de decepo e sofrimento diante de nossos insucessos. Diante de nossos sofrimentos passamos a detectar como perigo tudo aquilo que ameace nossa segurana e tranqilidade, seja real ou imaginrio. Costumamos tambm desenvolver uma srie de reaes diante das situaes que julgamos ameaadoras, reaes s quais chamamos ansiedade. A ansiedade apresenta reaes emocionais e fisiolgicas. As reaes emocionais so ligadas ao medo e se apresentam como desconforto, intranqilidade, apreenso. As reaes fisiolgicas so ligadas tenso e aparecem como sudorese, taquicardia, opresso no trax ou epigastro, dores musculares, cefalia, boca seca, queimao no estmago, ou ainda diarria, nuseas, vmito, tonturas, turvao na vista. Ansiedade est intimamente ligada s situaes de mudana, uma vez que teremos de sair do ritmo com o qual estamos acostumados, o que mexe com nossa segurana. Por isso, todos ns experimentamos ansiedade em vrios momentos de nossas vidas. Ansiedade uma emoo normal, como a tristeza ou a alegria, e at um certo ponto desejvel, visto que pode estimular a inteligncia e a criatividade, alm de nos impulsionar para mudanas necessrias. Podemos dizer que a ansiedade torna-se um transtorno quando mantm seu grau elevado por um perodo mais prolongado do que, por exemplo, alguma situao de crise que estejamos passando, e/ou quando se torna incapacitante, dificultando ou impossibilitando nossas atividades cotidianas.
5.3.2 Por falar em crise...

Crise uma palavra das mais usadas atualmente. O pas est em crise, a sade est em crise, o local onde trabalhamos geralmente est passando por uma crise, o paciente teve uma crise, ns estamos em crise. Mas o que quer dizer crise dentro da Sade Mental? Existem coisas que acontecem uma vez ou outra em nossas vidas, e que podem nos parecer agradveis ou desagradveis, tais como ter um filho, ficar doente, perder o emprego etc. Essas situaes muitas vezes nos pegam de surpresa e exigem que a gente busque uma forma de se adaptar. Costumamos cham-las de crise, um conceito muito importante para quem procura compreender a pessoa com transtorno mental. O termo crise foi inicialmente empregado em Psiquiatria em 1963, por Caplan e Lindemann, para descrever as reaes de uma pessoa a situaes traumticas, tais como uma guerra, desemprego, morte de algum querido. Eric Erikson usou o mesmo termo para descrever as diversas etapas normais do desenvolvimento de uma pessoa, momentos nos quais ela teria que passar por mudanas.
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Ele identificou essas crises que ocorrem na vida de todos ns desde o nascimento at a morte (passando pela infncia, adolescncia, idade adulta e velhice) como crises evolutivas. Ele tambm nomeou as crises imprevisveis, anteriormente descritas, como crises acidentais. E qual a importncia de saber esse conceitos para quem vai trabalhar com Sade Mental? Acontece que verificou-se que muitos pacientes com transtornos mentais haviam tido seus sintomas intensificados aps atravessarem um perodo de crise. Outros tiveram seu primeiro episdio relativo ao transtorno mental em questo durante ou aps o perodo de crise. E outros ainda sofreram alteraes importantes de personalidade ao entrar em um perodo de crise, fosse ela evolutiva ou acidental. Isso quer dizer que devemos estar atentos no s ao que j aconteceu ao paciente (histria da doena atual), mas tambm ao que vem acontecendo, que possa estar gerando um nvel maior de tenso. Muitas vezes o tcnico de enfermagem sentido como mais prximo pelo paciente do que os doutores, e este sente-se mais vontade em contar-lhe das dificuldades atuais que possam estar gerando alteraes em seu quadro mental. Outro ponto importante procurarmos no minimizar a crise alheia, com palavras como: Ah! s um perodo de crise, isso logo passa. Crise crise e, para cada pessoa, tem um peso diferente. Se ficarmos usando os nossos parmetros para medir o sofrimento do outro, perderemos o que h de mais importante no atendimento em Sade Mental (e em geral): o contato com o paciente e a percepo real do transtorno em sua vida. S para encerrar a crise, ou melhor, o assunto, interessante saber que, no vocabulrio chins, crise aparece como a fuso de duas palavras: perigo e oportunidade. Vale pensar sobre isto, pois se as crises nos trazem sofrimentos por vezes profundos, tambm nos trazem as melhores oportunidades de mudana e crescimento pessoal.

5.3.3 Ansiedade... crise... e estresse so a mesma coisa?

Hoje em dia, todo mundo se diz estressado. Estresse virou sinnimo de irritao, cansao, nervosismo, ansiedade, raiva e as mais diversas sensaes e emoes. Na verdade o estresse foi conceituado, em princpio, como um conjunto de reaes fisiolgicas, comandadas pelo sistema nervoso autnomo, possivelmente, desenvolvidas em nossa longa histria de adaptao ao mundo. Tais reaes tm o objetivo de preparar nosso organismo para lutar ou fugir diante de uma situao de perigo, que, na poca das cavernas, poderia ser, por exemplo, o ataque de algum animal. Atravs dos tempos, o tipo de perigos aos quais podemos ser submetidos foram se modificando (e multiplicando), mas as reaes fisiolgicas permaneceram as mesmas. O estresse uma resposta de adaptao do organismo ao meio. normal, por exemplo, que ao passarmos noite por um lugar escuro e deserto e vendo dois sujeitos estranhos vindo em nossa direo, nosso corao dispare (para enviar mais sangue aos msculos), nossas mos fiquem frias (pois maior aporte sangneo est nos grandes msculos), nossa pele fique plida (assim evitamos maior sangramento, caso soframos algum ferimento), enfim ..., que nosso organismo, com sua sabedoria milenar, se prepare para uma emergncia, na qual ele vai precisar reunir energias para lutar ou fugir.
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No entanto, no normal nem desejvel que estejamos em constante estado de alerta, sempre prontos para respostas de emergncia, pois o nosso organismo tem gastos excessivos de energia nesses momentos e precisa de um tempo para se recuperar. O problema que, hoje em dia, multiplicaram-se em milhes as situaes sentidas como perigosas, causadoras de ansiedade e deflagradoras da resposta de estresse. O que antes era o medo de um animal feroz, hoje o trnsito, o chefe difcil, a ameaa de desemprego, o resultado de algum exame importante, enfim tudo pode concorrer para nos manter em estado quase constante de estresse. Tanto o estresse crnico quanto o agudo podem ser precipitadores de quadros de sofrimento mental, no s pelas inmeras reaes fisiolgicas, como tambm pelas emocionais que provocam. A crise pode ser entendida como um agente estressor, ou seja, que leva a respostas de estresse. Como j dito antes, precisamos estar atentos para os fatores de estresse na vida atual das pessoas a quem atendemos e tambm estar atentos para que no imponhamos a eles mais situaes estressantes desnecessrias. Um indivduo chega a um centro de sade ansioso por sua consulta com o psiquiatra, que havia sido marcada h algumas semanas. Aps alguns minutos informado pela tcnico de enfermagem que havia um engano na marcao, pois aquele no era mais o dia do mdico na instituio. O paciente, apresentando evidentes sinais de estresse, reafirma em voz alta a sua necessidade de atendimento, ao que a tcnico de enfermagem responde, com certa irritao, que nada tem a fazer (ignorando os sinais apresentados). O paciente ento perde o controle, comeando a atirar objetos e virar mveis. Enquanto chamado o reforo da segurana, outro profissional de enfermagem consegue conversar com Seu Joo e este, sentindo-se ouvido, informa que possui epilepsia, faz uso de anticonvulsivantes, os quais acabaram h duas semanas, expondo sua necessidade urgente de nova receita, j que tem sofrido crises convulsivas graves, tendo sido quase atropelado ao apresentar uma delas durante a travessia de uma rua. Fala que teme por sua vida e que tem estado muito nervoso. Quando chegam os seguranas, encontram Seu Joo arrumando a desordem que havia feito e indo, em seguida, aguardar por consulta com outro mdico.

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6 - CLASSIFICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO


Embora saibamos que o essencial lidar com a histria individual de cada paciente, procurando a forma de cuidado que mais atende s suas necessidades, no podemos deixar de tomar conhecimento dos sinais, sintomas e diagnsticos mais comuns em psiquiatria. O fato de termos uma idia do transtorno do qual o indivduo sofre no quer dizer que saibamos tudo sobre ele, ou que haja uma conduta padronizada para lidar com ele, mas nos faz ficarmos atentos para alguns pontos importantes em seu tratamento e compreendermos a linguagem profissional. Assim, fica claro que o diagnstico algo que ajuda o profissional em sua organizao e no um letreiro que o paciente ter que carregar sua frente onde quer que v. Mas como podemos identificar o transtorno mental? Onde passa a linha divisria, que separa o normal do patolgico, mentalmente falando?

6.1 Mtodos diagnsticos em Psiquiatria


Existem vrias tcnicas de explorao e avaliao que podem colaborar para o levantamento de uma hiptese diagnstica em Psiquiatria. Dentre os mais conhecidos, podemos citar: entrevista, testes e questionrios psicolgicos e exploraes neurofisiolgicas, por neuroimagem ou neuroqumicas. A entrevista um mtodo essencial a qualquer avaliao do paciente psiquitrico. Geralmente se d no primeiro contato com ele e, O que voc acha dessa situao? Embora parea, no se constitui numa simples conversa com o paciente, mas na observao, coleta de dados e tentativa de compreenso do papel da doena na vida daquele indivduo. Os testes e questionrios psicolgicos so instrumentos prprios de utilizao pelo psiclogo, que colaboram com a compreenso diagnstica do indivduo. As exploraes neurofisiolgicas, onde podemos incluir o eletroencefalograma (EEG) e o Registro Poligrfico do Sono, so mais usados em deteco de causas de transtornos do sono, tais como a apnia do sono. As exploraes por neuroimagem, dentre as quais podemos citar a ressonncia magntica nuclear (que permite avaliar parte da funo mental), a tomografia axial computadorizada cerebral (onde se faz vrias radiografias do crebro com contraste aplicado por via endovenosa, estando indicado em casos em que se suspeita de transtornos de base orgnica), a tomografia de emisso de psitrons (tambm chamada PET, constituise em uma tcnica mais evoluda para definir melhor alguns diagnsticos) e fluxo sangneo regional cerebral. Tais tcnicas tm uso muito especfico, a critrio mdico. As exploraes neuroqumicas, que incluem provas onde se podem perceber algumas alteraes determinantes de alguns quadros, como a depresso, por exemplo. As tcnicas exploratrias ligadas aos aspectos fsicos so de uso especfico, limitado e ainda pouco freqente, com exceo do eletroencefalograma, que na verdade acaba por constituir a demanda de muitos pacientes, que procuram o servio para bater um eletro. J a entrevista constitui-se como mtodo primordial de avaliao, onde, alm de se colher a histria do paciente, tambm se est atento para os sinais e sintomas dos transtornos mentais. No entanto, chegar a um diagnstico psiquitrico correto nem sempre constitui tarefa fcil e muito menos imediata.
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6.2. Sinais e sintomas de transtornos mentais


Os sinais e sintomas tambm precisam continuar sendo observados e registrados por toda a equipe que atende o paciente a fim de manter uma avaliao dinmica dele e ajustar o tratamento sempre que se faa necessrio. Nesse aspecto, a participao do tcnico de enfermagem essencial, devendo este conhecer os sinais e sintomas mais comuns e estar atento a suas manifestaes nos pacientes a fim de transmiti-las ao restante da equipe. Vamos descrever alguns sinais e sintomas das principais funes psquicas. Em um transtorno mental podem estar presentes vrios deles ao mesmo tempo, assim como um mesmo sintoma pode pertencer a quadros psquicos diversos. Nem sempre os nomes so muito fceis de serem gravados, mas importante para o tcnico de enfermagem engajado na Sade Mental ter melhor compreenso dos termos usados pelo restante da equipe a fim de estabelecer com ela uma troca adequada.
6.2.1 Alteraes da sensopercepo

Sensopercepo a capacidade que desenvolvemos de formar uma sntese de todas as sensaes e percepes que temos a cada momento e com ela formarmos uma idia do nosso prprio corpo e de tudo o que est nossa volta. Para isso, fazemos uso de todos os nossos rgos dos sentidos. As alucinaes, tpicas dos estados psicticos, no costumam constituir um nome estranho, especialmente para quem trabalha em um setor de psiquiatria, mas, s vezes, so confundidas com outras alteraes. As alucinaes so sensaes ou percepes em que o objeto no existe, mas que extremamente real para o paciente, e ele no pode control-las pois independem de sua vontade. Assim, numa alucinao auditiva, o paciente no dir parece que ouo vozes, e sim as vozes voltaram e esto me dizendo para no escutar o que voc diz. As alucinaes podem ser auditivas, visuais, gustativas, olfativas, tteis, cinestsicas e das relaes e funes corporais. Nas iluses, ao contrrio das alucinaes, o objeto percebido existe, mas sua percepo falseada, deformada. O paciente pode, por exemplo, estar convencido que o teto est baixando e que poder esmag-lo.
6.2.2 Alteraes do pensamento

Pensamento o processo pelo qual associamos e combinamos os conhecimentos que j adquirimos no mundo e chegamos a uma concluso ou a uma nova idia. Inicia-se com uma sensao (viso, olfato, paladar, audio e tato) e conclui-se com o raciocnio, que caracterizado pela associao de idias. Podem ser classificadas de acordo com a direo ou com o contedo do pensamento. a) Alteraes da direo do pensamento: Na inibio do pensamento, este se apresenta lentificado, pouco produtivo, com pobreza de temas. O indivduo costuma falar em voz baixa e fica ruminando sempre as mesmas idias. uma alterao tpica dos quadros depressivos. Ao contrrio da alterao anterior, na fuga de idias o indivduo tem um aporte to grande de idias que no consegue conclu-las.
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Em geral possui boa fluncia verbal e possui grande dificuldade de interromper o fluxo do seu pensamento, que contnuo. O indivduo emenda um assunto no outro de tal maneira que torna difcil sua compreenso. Bastante tpico dos quadros manacos. Quando o indivduo constri sentenas corretas, muitas vezes at rebuscadas, mas sem um sentido compreensvel, fazendo associaes estranhas, tem-se a alterao de desagregao do pensamento, que tpica da esquizofrenia. Um bom exemplo a seguinte frase se voc no gostava de jaca porque roubou minha bicicleta?

b) Alteraes do contedo do pensamento As idias sobrevalorizadas e obsessivas apresentam-se como idias que assumem papel central no pensamento do indivduo. Ele mantm um discurso circular, retornando a elas por mais que se tente diversificar o assunto. J as idias delirantes so idias que no correspondem realidade, mas que para o indivduo so a mais pura verdade. Tais idias assumem a caracterstica de serem indiscutveis mesmo com a mais profunda lgica, pois o indivduo fundamenta-as em uma lgica parte.
6.2.3 Alteraes da linguagem

Podem se tratar de alteraes na articulao da linguagem ou no uso da mesma. A logorria a fala acelerada e compulsiva; a gagueira a repetio de slabas, com dificuldade para dar incio e prosseguimento fala. Na ecolalia h repetio, como em eco, das ltimas palavras proferidas por algum; na glossolalia, o paciente usa a linguagem de forma estranha e incorreta, muitas vezes com a criao de novos termos, incompreensveis (neologismos). No mutismo, o indivduo mantm-se mudo, sendo comum em estados depressivos e de esquizofrenia catatnica.
6.2.4 Alteraes da conscincia

A conscincia que faz de ns mesmos seres psquicos vinculados realidade. atravs dela que nos damos conta de nossas sensaes, percepes, de nosso ser. Sua alterao apresenta vrias formas. O delrio uma alterao transitria na qual o paciente no consegue reter, fixar e evocar informaes, a atividade mental organizada reduzida. O ciclo sono-viglia geralmente desorganizado, pois tende a oscilar durante o dia e ser mais marcante noite, isto dorme e logo aps acorda em crise de delrio. A despersonalizao e desrealizao acontece quando o indivduo no reconhece a si e o que o rodeia, perdendo a sensao de familiaridade, deixando de reconhecer a prpria identidade. J quando apresenta estranhamento ou no reconhecimento de partes do prprio corpo denomina-se alteraes da conscincia corporal, como no caso de uma jovem que ao ser questionada quem era sua acompanhante, respondeu: Ela diz que minha me. Nos estados crepusculares, o paciente pode aparentar estar em pleno domnio de sua conscincia, mas h um estreitamento da mesma. como se o paciente estivesse totalmente voltado para dentro. Mostra -se psiquicamente ausente, age no automtico e sem objetivos claramente definidos. Muito comum em pessoas com epilepsia, em momentos que antecedem crise.
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Quando o indivduo no consegue ter uma percepo globalizada das situaes, havendo geralmente considervel diminuio no padro de sensopercepo, pouqussimo entendimento das impresses sensoriais e lentido da compreenso denominamos de obnubilao. Normalmente, a pessoa mostra-se confusa. No estado de confuso, o indivduo no consegue falar nem pensar coisa com coisa, no consegue integrar coerentemente o que est vivendo, e a ligao que faz entre o que v, ouve, fala sente e pensa, ocorre de forma muito estranha. J no estupor o indivduo entra em um estado de profunda alterao sensorial, onde praticamente no se consegue estimul-lo, sendo somente possvel mediante estmulos muito potentes. O coma a falta total de conscincia. A hiperviglia caracteriza-se por um aumento do estado de viglia, o que d uma sensao de estar ligado, porm no quer dizer que haja aumento de ateno. Na maioria das vezes ocorre o oposto.
6.2.5 Alteraes da ateno e da orientao

Ateno quando se focaliza seletivamente algumas partes da realidade. Para que acontea, necessrio que o indivduo esteja em estado de alerta (desperto). Como alteraes mais comuns, podemos citar a dificuldade de concentrao ou inateno e a mudana constante de focos de ateno ou distrao, que podem vir a acontecer nos casos em que estamos sob efeito do sono ou de alguma droga, sem que com isso se configure em uma alterao duradoura. Orientao a capacidade de integrar informaes a respeito de dados que nos localizem, principalmente, no tempo e no espao (dados estes que dependem tambm da memria, ateno e percepo). Como alteraes podemos citar a desorientao, onde o paciente incapaz de relacionar os dados a fim de perceber onde e em que poca se encontra, e a dupla orientao, onde o indivduo oscila entre uma orientao adequada e uma inadequada, misturando os dados, como um paciente que sabe que mudou de sculo, mas continua afirmando estar em 1959.
6.2.6 Alteraes da memria

Por memria podemos entender todas as lembranas existentes na conscincia. Suas alteraes podem ser quantitativas ou qualitativas. A hipermnsia alterao em que h clareza excessiva de alguns dados da memria. De forma contrria, a amnsia a impossibilidade de recordar total ou parcialmente fatos ocorridos antes do incio do transtorno (amnsia retrgrada), aps o seu incio (amnsia antergrada) ou fatos isolados (amnsia lagunar). A amnsia pode ainda se dar como uma defesa, suprimindo da memria fatos muito carregados afetivamente (amnsia afetiva). J a paramnsia constitui-se de distores dos dados da memria. Pode ocorrer um falseamento na recordao de determinados fatos (paramnsia da recordao), ou ainda ao lanar mo dos dados da memria para reconhecer algum, alguma coisa ou lugar (paramnsia de reconhecimento).

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6.2.7 Alteraes da afetividade

Muito resumidamente, podemos dizer que afetividade constitui-se na capacidade de experimentar sentimentos e emoes. Dentre suas alteraes, podemos citar a labilidade afetiva em que ocorre mudana dos estados afetivos sem causa externa aparente. Por exemplo, o paciente pode mudar da mais profunda tristeza para a mais estrondosa alegria em segundos, alternando estes estados. Na tristeza patolgica, a pessoa sente profundo abatimento, baixa auto-estima, geralmente acompanhados de tendncia para o isolamento, choro fcil, inibio psicomotora, sendo caracterstica da depresso. Na alegria patolgica, o paciente mostra-se eufrico, agitado, com elevada autoestima, verborria, grande desinibio, sendo caracterstica de episdios de mania.
6.2.8 Alteraes do sono

Podem ocorrer como um sintoma ou como o prprio transtorno mental, ou ainda, como reao adversa a determinados medicamentos. Encontramos mais facilmente a insnia, que a falta de sono durante uma parte ou toda a noite (ou perodo habitual de sono do indivduo). Pode ser inicial (a pessoa custa a pegar no sono mais caracterstica de quadros de ansiedade), ou terminal (a pessoa acorda de madrugada e no consegue voltar a dormir mais caracterstico da depresso). J a narcolepsia sono em excesso durante todo o dia.
6.2.9 Alteraes do Movimento

Na estereotipia, o indivduo costuma repetir continuamente e sem necessidade determinados movimentos, sem que haja uma lgica facilmente observvel. J os tiques so movimentos rpidos e involuntrios, tambm repetitivos. E a catalepsia que uma atitude de imobilidade, tal como se fosse uma esttua, mantida pela pessoa inclusive com posturas aparentemente incmodas. Tpica da catatonia

6.3 Principais tipos de transtorno mental


Diagnosticar um transtorno mental no tarefa das mais fceis. Justamente por essa razo podemos encontrar vrias teorias dos transtornos mentais, algumas mais voltadas para os mecanismos psicolgicos, outras mais voltadas para os ambientais ou biolgicos. No entanto, percebe-se a necessidade de que os profissionais falem a mesma lngua, a fim de que troquem melhor as informaes e experincias que possuem. Assim, so cada vez mais utilizadas as classificaes internacionais de doenas mentais. Para fazer essas classificaes, vrias comisses de profissionais renem-se a fim de ter solues de consenso. As mais usadas atualmente so o DSM-IV (Manual Diagnstico e Estatstico de Desordens Mentais, em sua quarta verso) e a CID-10 (Clas56 Sade Mental sificao Internacional de Doenas dcima reviso), realizado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e mais usado em nosso pas. A CID 10, em seu captulo V, que constitui um volume separado, especifica os transtornos mentais e de comportamento, usando como critrios de classificao os prprios
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sinais e sintomas de cada quadro mental, no procurando buscar explicaes de suas causas. Isso compreensvel, uma vez que sua inteno uniformizar a linguagem dos profissionais, no suas cabeas. Nessa reviso, foi usado o termo transtorno ao invs de doena ou distrbio, como antes aparecia, a fim de evitar os problemas inerentes a esses termos, tais como a discriminao. Transtorno , assim, usado para definir um conjunto de sintomas que geralmente envolvem sofrimento pessoal e interferncia nas funes que o indivduo necessita exercer em sua vida. O transtorno mental precisa ser identificado para que possa receber tratamento adequado. Embora no seja objetivo da equipe de enfermagem elaborar diagnsticos psiquitricos, muito importante que deles tome conhecimento a fim de que possa fazer a sua parte no tratamento do paciente. A seguir veremos um resumo das caractersticas presentes nos principais transtornos mentais.
6.3.1 Transtornos mentais orgnicos

Podem aparecer com uma enorme gama de sintomas, inclusive idnticos a outros transtornos, mas sua causa comprovadamente orgnica, seja por doena degenerativa, leso ou doena sistmica que leve a uma disfuno do crebro. Esse tipo de transtorno pode ocorrer em qualquer idade, podendo ser transitrio ou no, dependendo da possibilidade de reverso de sua causa primria. Dentre os quadro mentais orgnicos, os demenciais merecem ateno especial devido sua freqncia. Na verdade, dificilmente haver algum de ns que no se recorde de algum conhecido, amigo ou familiar que apresente tais sintomas. De acordo com a CID-10, demncia pode ser caracterizada como um conjunto de sinais e sintomas, isto , uma sndrome causada por alguma doena cerebral, onde encontraremos perturbaes de vrios aspectos do funcionamento mental, tais como memria, pensamento, compreenso, clculos, capacidade de aprendizagem, orientao, linguagem e julgamento, no havendo, no entanto, obnubilao da conscincia. Podem-se observar tambm diminuio progressiva de comportamentos de adaptao, como o controle de esfncteres, hbitos de higiene e alimentao, por exemplo, e do prprio controle emocional, o que leva a maioria das pessoas a dizerem que a pessoa est voltando a ser criana. Podemos citar a doena de Alzheimer e as demncias vasculares, mas elas podem ocorrer em outros quadros.
6.3.2. Transtornos do humor

Geralmente oscilamos entre um estado de nimo mais elevado (elao) e um mais baixo. Quem nunca acordou indisposto para uma atividade, ou nunca se sentiu eufrico com alguma boa notcia? No entanto, isso no costuma prejudicar nossas atividades dirias. Quando o indivduo fica fixado em uma destas polaridades, ou varia entre elas de forma muito intensa, a ponto de comear a prejudicar sua vida habitual, podemos falar em transtornos do humor. Os transtornos do humor so tambm chamados transtornos afetivos, pois se caracterizam principalmente por dificuldades na rea do afeto, que nossa capacidade de vivenciarmos internamente nossos sentimentos.
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A depresso no o mesmo que baixo astral, por mais que esteja includa na gria como fulano est na maior depr . Ao contrrio da tristeza comum, a depresso caracteriza-se por um estgio mais prolongado e grave de abatimento do humor. A pessoa com depresso apresenta tristeza patolgica com perda da auto-estima, normalmente reclama de falta de nimo, cansao fcil e de no sentir interesse por nada. Outros sintomas identificados na CID-10 so: concentrao e ateno reduzidas, autoconfiana reduzida, idias de culpa e inutilidade, vises desoladas e pessimistas do futuro, idias ou atos autodestrutivos ou lesivos ou suicdio (dependendo da gravidade do episdio) e dificuldades em relao ao sono e apetite. Este um transtorno muito freqente (em torno de 20% dos pacientes em geral). Pode apresentar-se em diferentes graus, podendo ser leve, moderada ou grave, mais incapacitante em alguns casos, menos incapacitante em outros. Algumas pessoas, embora sentindo-se todo o tempo mal e deprimidas, continuam desempenhando suas atividades cotidianas. Quando este humor permanece um tempo igual ou superior a dois anos, denominamos distimia. Quanto causa, a depresso pode ser dividida em endgena, psicognica ou somatognica. A depresso endgena vista como de origem interna, indefinida. Embora o primeiro episdio possa se dar aps alguma perda ou crise, os outros geralmente no apresentam causas observveis. Geralmente uma forma grave de depresso, apresentando grande risco de suicdio (10 a 15% dos casos). Antigamente era chamada de depresso psictica. Responde melhor a tratamento medicamentoso. A depresso psicognica tem suas causas mais facilmente localizadas na histria de vida do indivduo, que apresenta fatos que o levaram aos sintomas. Tanto que j foi chamada de depresso reativa ou situacional. Os sintomas so menos graves que na depresso endgena, e o risco de suicdio, embora existente, menor. Responde melhor psicoterapia do que ao tratamento medicamentoso. A depresso somatognica aquela causada por algum fator de alterao principalmente orgnico, como o uso de algumas medicaes (por exemplo, alguns tipos de anti-hipertensivos, anti-inflamatrios e contraceptivos orais) ou ainda a interrupo do uso de psicoestimulantes. Os episdios de mania caracterizam-se como o oposto da depresso. O indivduo apresenta um ritmo acelerado, fala muito (e geralmente alto), trocando constantemente de assunto (fuga de idias), movimenta-se amplamente, tem energia de sobra, tanto que, muitas vezes no consegue dormir (hiperatividade). Mostra-se eufrico, com auto-estima exagerada (achando que pode tudo), a sexualidade tambm pode estar exacerbada, gosta de atrair atenes. No acha que tenha problema algum, o que muitas vezes prejudica a aceitao do tratamento. s vezes, evolui para um episdio claramente psictico e a pessoa passa a apresentar delrios, alucinaes e comportamento estranho. Como na depresso, tambm h uma variedade de graus de gravidade, sendo o mais leve a chamada hipomania, caracterizada por euforia, hiperatividade e desinibio mais leves. A pessoa com transtorno bipolar geralmente apresenta uma variao de estados de humor, ora apresentando mania, ora apresentando depresso. Essas variaes podem se dar em intervalos de dias, semanas ou meses, e comum falarmos em fase de mania e fase depressiva. Na verdade, uma pessoa muito raramente apresenta apenas mania, como descrito no item anterior, o mais comum que ela intercale episdios manacos com episdios depressivos. O transtorno bipolar tambm pode se apresentar de forma mais grave ou mais leve, quando chamado de ciclotimia.
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6.3.3. Transtornos de ansiedade

Sabemos que a ansiedade faz parte de todos ns. Como sintoma, ela pode aparecer em vrios transtornos. Nos transtornos de ansiedade, entretanto, ela aparece como sintoma central. Os transtornos de ansiedade constituem grande parte da demanda psiquitrica e envolve um grande grupo de classificaes de transtornos, dos quais veremos os principais: O paciente com Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) , normalmente, considerado um paciente difcil, pois permanece em constante estado de irritabilidade, impacincia, apreenso. Geralmente ele reclama de tenso, suores constantes (frios ou no), sensao de cabea leve, tonteiras, mal-estar gastrintestinal, palpitaes e dificuldade para dormir. A pessoa com TAG costuma mostrar-se constantemente preocupada. O fato que se trata de uma ansiedade impossvel de controlar sem o tratamento adequado, fazendo com que a pessoa tenha suas atividades limitadas. Algumas vezes dizemos, descompromissadamente, que tal pessoa hipocondraca por acharmos que vive com mania de doena. Estamos, nesse caso, cometendo dois graves erros: o primeiro que a pessoa com TAG no tem mania de doena e sim sintomas fsicos de ansiedade (que tambm se expressa por essa via). O segundo que hipocondria um transtorno totalmente diferente e especfico, que ser visto mais tarde. Se a pessoa que faz tal comentrio for um tcnico de enfermagem dever ficar atento para seus sentimentos e sua conduta com tais pacientes, a fim de no cometer um terceiro erro, que seria desvalorizar seus sintomas, demonstrando impacincia com esse tipo de paciente. Nos Transtornos Fbico-Ansiosos, os sintomas de ansiedade ocorrem diante de objetos ou situaes bem definidos, que no costumam causar temor nas pessoas em geral. Geralmente os sintomas pioram, a um nvel sentido como insuportvel, diante de tais objetos e situaes, o que faz as pessoas evit-los a qualquer preo, desenvolvendo, muitas vezes, comportamentos estranhos - de evitao, que passam a fazer parte do quadro. Tais transtornos tambm so chamados de fobias, que podem ser social, especficas ou agorafobia. A fobia social o medo de expor-se mesmo para grupos pequenos e situaes informais. A pessoa geralmente conta com uma autoestima rebaixada e no incomum que procure o isolamento como forma de evitao do medo. Costuma comprometer muito a vida da pessoa, visto que ela passa a perder boas oportunidades, muitas vezes at no trabalho, pela necessidade de passar despercebida. As fobias especficas referem-se ao medo de objetos ou situaes especficas, tais como avio, altura, animais. s vezes passa despercebida durante um tempo, pois a pessoa vai procurando evitar o estmulo temido, at um ponto em que o prprio comportamento de evitao passa a se tornar um problema. J a agorafobia constitui-se em medo excessivo de espaos abertos, multides e situaes em que haja dificuldade de fuga (lojas, supermercados, teatros, transportes coletivos, tneis, elevadores) e de ficar sozinho, mesmo que seja em sua prpria casa. A ansiedade pode chegar ao pnico. Esta a mais incapacitante de todas as fobias. Muito divulgado por vrios meios de comunicao, o Transtorno de Pnico parece uma nova doena, embora isso no seja verdade, pois vem sendo descrita na literatura psiquitrica h muito tempo. O transtorno de pnico caracteriza-se por ataques de pnico recorrentes e sem motivo inicial aparente. Nesses ataques de pnico, a pessoa experimenta diversos sintomas caractersticos de alterao do

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sistema nervoso autnomo, tais como: corao acelerado, respirao rpida e sentida como ineficiente, dor no peito ou no estmago, suores, tremores, dormncias, tonturas, nuseas e outros. Mas o principal desses ataques a sensao de terror que a pessoa experimenta diante da ntida sensao de que vai morrer ou perder totalmente o controle (ter um desmaio ou ter uma amnsia irreversvel). Na verdade, essa sensao to real que a pessoa passa a temer outro ataque de pnico, passa a ter medo de ter medo. Com isso, passa a desenvolver comportamentos evitativos em relao s situaes em que se encontrava em cada ataque de pnico, desenvolvendo uma agorafobia correlata. O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) um transtorno de ansiedade no qual o indivduo desenvolve pensamentos ou aes repetitivas que ele prprio considera na maioria das vezes como inapropriadas, mas que no consegue controlar, muitas vezes porque acredita que algo trgico ocorrer a si ou a outros caso ele no as execute. Por exemplo, diante de um pensamento obsessivo de que h doenas espalhadas por todo o ar e que poder contra-las a qualquer momento atravs de sua pele, o indivduo com TOC poder desenvolver o ato compulsivo de tomar longos e repetidos banhos, o que na verdade um comportamento evitativo da ansiedade que pode causarlhe imaginar-se doente. Esse um transtorno que pode ser extremamente incapacitante, pois, dependendo do grau em que se encontra, o indivduo fica preso em uma srie de rituais, no conseguindo, muitas vezes, realizar nem mesmo tarefas de organizao diria a contento. Alm disso, dependendo do ato compulsivo realizado, a pessoa pode provocar leses em si mesma, como por exemplo na lavagem quase contnua das mos. No Transtorno de Estresse Ps-Traumtico o paciente refere geralmente um evento fortemente traumtico (estupro, catstrofes, seqestros), muito gerador de estresse e a partir do qual passou a desenvolver repetidos episdios nos quais, mediante a lembrana do evento, desenvolve toda uma srie de reaes como entorpecimento, ausncia de respostas aos estmulos do ambiente, sonolncia excessiva, reduo da memria ou concentrao.
6.3.4 Transtornos dissociativos

Antigamente chamados de histeria de converso, os transtornos dissociativos so aqueles em que o paciente parece perder, parcial ou totalmente, o controle entre suas funes de memria, sensopercepo, idia de si mesmo e movimentos corporais. Dentre os tipos de dissociao que o paciente pode apresentar observa-se: a amnsia dissociativa (esquecimento de situaes traumticas ou estressantes), o estupor dissociativo (a pessoa mantm-se imvel, sem responder ao ambiente), transtorno de transe ou possesso (a pessoa age como que possuda por outra personalidade, esprito ou fora), dissociao de movimento e sensao (o indivduo deixa de sentir ou de conseguir movimentar alguma parte do corpo) e convulses dissociativas (so convulses incompletas, onde no ocorre perda total da conscincia). Para que um transtorno seja considerado dissociativo, necessrio que se comprove a ausncia de uma causa fsica para o problema, alm de geralmente se perceber alguma relao com evento traumtico. Este comumente um paciente que pode gerar reaes negativas na equipe que o atende, pois muitas vezes considerado pititico ou fricoteiro.

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6.3.5 Transtornos somatoformes

Os pacientes com esse tipo de transtorno so aqueles que vo repetidamente clnica geral, com queixas de problemas fsicos que no so identificados como de causa orgnica, o que no lhes satisfaz, fazendo com que solicitem continuamente novas investigaes (s vezes mudando de um mdico para outro). S conseguem identificar seu mal estar como tendo origem no corpo, o que faz com que geralmente resistam a um encaminhamento para o setor de Sade Mental, ou se sintam, at mesmo, ofendidos. O paciente pode apresentar queixas de dores que no passam, ou problemas gastrintestinais, cardiovasculares, respiratrios, ou ainda queixas sexuais ou menstruais. Em muitos casos, podem aparecer problemas na pele ou outros. Dentro desse grupo de transtornos, um dos mais graves o transtorno hipocondraco, de difcil tratamento, no qual a pessoa se encontra convencida de estar portando grave doena (cncer, AIDS), buscando todos os recursos para confirm-la. Em muitos casos, estes pacientes chegam ao cmulo de serem submetidos cirurgias, sem a menor necessidade.
6.3.6 Transtorno esquizofrnico

Normalmente chamado esquizofrenia, esse um dos mais graves transtornos mentais. tambm o que mais freqentemente as pessoas identificam como loucura, pois escapa mais claramente a nossa idia de normalidade. O indivduo com transtorno esquizofrnico est com suas funes perceptivas alteradas, v, ouve e sente coisas que no so reais (as chamadas alucinaes); seleciona estmulos do ambiente que normalmente passam despercebidos, com freqncia estando alheio ao que se passa sua frente. Seu pensamento encontra-se invariavelmente esvaziado, sem sentido. s vezes, sente que algum lhe rouba os pensamentos da cabea. Seu comportamento geralmente identificado como estranho e sua aparncia tambm pode causar estranheza, pois, estando imerso em percepes distorcidas do mundo e de si mesmo, acaba deixando de cuidar de si (inclusive hbitos de higiene) ou pode vestir-se de acordo com os pensamentos delirantes, que comumente apresenta. O indivduo apresenta tambm atividade psicomotora anormal, como ficar se balanando, fazendo movimentos estranhos ou permanecer totalmente imvel. A comunicao fica bastante prejudicada, seja pelo mutismo, por expresso incoerente de idias ou por uso inadequado da linguagem como frases incoerentes e neologismos. Tal como outros transtornos, a esquizofrenia pode apresentar-se em diferentes graus, podendo at mesmo ser confundida com outros quadros.
6.3.7 Transtornos alimentares

Dos transtornos mentais que levam a dificuldades na alimentao talvez o mais freqente e grave seja a anorexia nervosa. Nesse transtorno, a pessoa no consegue comer, emagrecendo exageradamente, entrando muitas vezes em estado de desnutrio grave. Muitos casos necessitam de internao para um tratamento adequado. Outro transtorno bastante falado a bulimia que se caracteriza pela pessoa provocar vmitos aps a ingesto de comida pelo medo de ganhar peso, sendo comum entre as modelos e as atletas. J a hiperfagia a fome insacivel, fazendo com que a pessoa coma compulsivamente.
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6.3.8 Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias psicoativas

Consideram-se como psicoativas as substncias que provocam um estado de alterao em nosso funcionamento mental, aumentando, diminuindo ou distorcendo sua atividade, e que causam dependncia. Podemos citar vrios exemplos de substncia psicoativa, desde o lcool, o cigarro e as substncias ilegais (cocana, maconha, LSD), at aquelas prescritas pelo mdico tais como os ansiolticos e hipnticos. O uso abusivo de substncias psicoativas envolve complicadas causas e conseqncias em nvel fsico, social e emocional e uma pessoa pode desenvolver um transtorno mental a partir deste uso. O tcnico de enfermagem muitas vezes ter informao de que o transtorno mental de algum paciente conseqncia do uso de alguma droga ou presenciar reaes mais agudas; por isso, importante que conhea as mais comuns. A intoxicao aguda a alterao do estado mental pelo aumento dos nveis da substncia no organismo, como por exemplo a embriaguez, o coma alcolico, as convulses pelo uso de substncias. Quando o uso contnuo de alguma substncia est causando algum dano sade fsica ou mental do paciente diz-se que a mesma de uso nocivo como exemplo, o Delliriuns tremens. O estado de abstinncia o conjunto de sintomas que podem ser muito graves, em reao ausncia da substncia da qual o indivduo tornou-se dependente, como convulses, alucinaes, contraes musculares involuntrias e dolorosas, entre outros. O indivduo pode tambm apresentar um quadro com alteraes de comportamento semelhante a outros transtornos psicticos, induzido pelo uso de substncias psicoativas.

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7 - FORMAS DE TRATAMENTO DE TRANSTORNOS MENTAIS


preciso saber tambm que existem tratamentos adequados para cada tipo de transtorno, o que no s feito atravs de medicamentos. Na verdade, o tratamento medicamentoso um valioso instrumento da psiquiatria para o controle dos sintomas e, com o avano das pesquisas nesse campo, muito se tem conseguido em melhora da qualidade de vida da pessoa com transtorno mental. No entanto, cada vez podemos ter maior certeza de que uma abordagem mais ampla, onde se ofeream outras possibilidades teraputicas, mostra ser mais adequada e eficaz, afinal apenas o controle no ensina o paciente a lidar com seus problemas cotidianos e emocionais. A cada dia surgem novas abordagens no lidar com o paciente de Sade Mental. A criatividade e dedicao dos profissionais neste campo permite conhecer e perceber a cada momento diferentes facetas da mente humana, o que resulta em novas nuanas no tratamento.

7.1 Terapia Medicamentosa


A prescrio de medicamentos para pacientes portadores de transtorno mental a forma de tratamento mais conhecida, porm uma das mais criticadas. comum ouvir-se dizer: Eu no vou a mdico coisa nenhuma. Para ele me mandar tomar remdio de maluco? Muitas vezes chega-se a crer que pode-se ficar maluco usando esses remdios. Tratando este problema superficialmente poderamos at achar estas colocaes divertidas, se no fossem lamentveis. Como um profissional de sade, no entanto, voc no pode estar alheio a esta problemtica, e acreditamos que a nica maneira de combater as trevas da ignorncia acendendo a luz do raciocnio. Por esse motivo, voc no encontrar neste tpico apenas uma tabela para que decore os nomes e efeitos colaterais das medicaes mais usadas. indispensvel que voc as conhea e que se familiarize com seus nomes ainda que complicados, para que de fato possa fornecer informaes aos usurios e familiares e reconhecer seus efeitos colaterais e sinais de alerta, exercendo assim seu papel, pois esse medo de usar a medicao vem afastando grande parte da demanda, quando ainda num estgio menos grave do problema. Outro ponto importante nessa questo o fato de, ao iniciarem o uso da medicao, receosos de suas reaes, muitos pacientes a utilizam em dose inadequada ou interrompem o uso assim que melhoram. Ora, de uma forma geral, os medicamentos promovem o controle, no a cura do transtorno. Assim que interrompem a medicao, os sintomas voltam a aparecer, o que muitas vezes interfere de forma desfavorvel no nimo do indivduo que passa a sentir-se incapaz, dependente, e viciado, condenado a usar esses remdios por toda a vida. Uma pessoa portadora de diabetes provavelmente tomar remdio a vida toda. Com um hipertenso, muitas vezes isso tambm ocorre, mas um paciente portador de transtornos mentais passa a portar o rtulo de viciado por manter o tratamento. verdade que inmeras vezes as medicaes utilizadas em psiquiatria promovem efeitos colaterais extremamente graves. Mas, quando lembramos das formas de tratar o doente mental antes do advento da clorpromazina, na dcada de 1950, fica fcil considerar a medicao como um avano.
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Essa droga estava sendo testada em anestesia e produzia um alheamento chamado indiferena afetiva, at que comprovaram sua eficcia na diminuio de alucinaes, idias delirantes e agitao psicomotora. Em que tipo de transtorno voc geralmente observa estes sintomas? O transtorno psictico, no ? Esta droga foi ento introduzida no campo dos antipsicticos. Contribuindo de uma maneira significativa para a reduo da permanncia hospitalar de pacientes psicticos e facilitando a reabilitao de pacientes crnicos, a clorpromazina no podia evitar, no entanto, as reincidivas e conseqentes reinternaes. Porm, durante 25 anos, nada de mais substancial foi introduzido no campo dos antipsicticos. Com toda a revoluo que a clorpromazina causou no campo da psiquiatria, todo o dinheiro e trabalho foi investido em suas pesquisas, o que ocasionou um considervel atraso no reconhecimento dos sais de ltio nos transtornos afetivos. Desde 1948, um psiquiatra australiano descobriu que a urina de pacientes manacos produzia efeitos txicos em cobaias. Tentando aumentar essa toxicidade, resolveu administrar sal de ltio. Teve uma surpresa! O efeito foi contrrio! O ltio parecia fornecer uma defesa contra a urina. Alm disso, os animais tornaram-se mais calmos, respondendo menos solicitaes externas. Ao experimentar os sais de ltio em pacientes manacos, os resultados foram extremamente satisfatrios. E, embora com alguns anos de atraso, devido ao seu baixo custo e conseqente falta de interesse comercial, aliado ao medo de seus efeitos txicos quando administrado em doses excessivas, hoje essa droga tem reconhecida a sua eficcia na mania e nas depresses endgenas recorrentes. Outra feliz descoberta acidental se deu com a iproniazida, tambm na dcada de 1950. Utilizada no tratamento de portadores de tuberculose, teve reconhecidos seus efeitos antidepressivos. No incio de 1960, houve a descoberta dos benzodiazepnicos. Seu efeito quase imediato e bastante seletivo sobre a ansiedade assumiu um papel importante no tratamento, numa poca em que surgiam novos rumos para a sociedade. Sua venda assumiu propores alar mantes, chegando a ser comparada com o tabaco e o lcool, as drogas mais utilizadas para produzir alteraes no psiquismo. Basta que voc enumere quantas pessoas conhece que fazem ou fizeram uso de um benzodiazepnico como o DiazepanR, por exemplo, para que tenha uma idia dessa estatstica. At agora voc pode observar de que forma surgiram os psicofrmacos e a importncia que possuem no tratamento de transtornos mentais. No entanto, o psicofrmaco no um substituto para a psicoterapia. Os medicamentos controlam, mas no curam.

7.1.1 O que um psicofrmaco?

Quando voc est com dor de cabea, toma um analgsico, no ? Mesmo que a dor passe, voc sabe que a medicao apenas atuou na reduo de um sintoma, e no na sua causa. Os psicofrmacos so drogas cujo principal uso modificar as funes psquicas, normais ou alteradas. Portanto, no curam o doente mental, apenas diminuem seu sofrimento. O tipo de psicofrmaco, assim como o tempo de utilizao e as dosagens, vo depender do tipo de sintoma que se deseja combater e da maneira como reage o organismo do usurio. Algumas pessoas necessitam de doses mais altas ou de utiliz-los por um tempo mais longo.
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Em outras, se consegue o mesmo efeito com doses menores e em prazos menores. Os efeitos colaterais tambm so variveis de pessoa para pessoa. muito importante que um profissional de Sade Mental conhea os efeitos das drogas utilizadas neste setor, pois comum ouvir-se entre os usurios colocaes do tipo: O remdio dele acabou, eu posso dar o meu? ou Minha vizinha estava como eu fiquei e eu dei meu remdio para ela. Este tipo de dvida ou afirmao chega com maior freqncia para o tcnico de enfermagem que para outros profissionais do setor, e ele precisa ter segurana ao afirmar que esta prescrio s pode ser feita pelo mdico e que o uso indevido destas medicaes pode ser perigoso. Mais importante que voc conhecer cada droga em particular, entender os princpios gerais do grupo, pois a ao e efeitos colaterais so semelhantes dentro de cada um deles. Os psicolpticos so drogas que atuam diminuindo a atividade psquica normal ou alterada. Produzem estes efeitos de formas variadas conforme a indicao. Induzem o sono como os hipnticos (PentobarbitalR, FlurazepanR, NitrazepanR, MetaqualonaR, TrazolanR), aliviam ansiedade e tenso como os ansiolticos (DiazepanR, LorazepanR, MeprobamatoR) e reduzem sintomas psicticos como alucinaes e idias delirantes como os antipsicticos ou neurolpticos (ClorpromazinaR, HaloperidolR, ReserpinaR, TioridazinaR, FlufenazinaR, PipotiazinaR, TiotixeneR). Os psicanalpticos so drogas que atuam aumentando a atividade psquica normal ou diminuda. Podem atuar de duas diferentes formas: estimulando a viglia, combatendo a fadiga ou aumentando o desempenho, como os psicoestimulantes (AnfetaminaR, CafenaR, MetanfetaminaR) e combatendo formas patolgicas de depresso mental como os antidepressivos (ImipraminaR, AmitriptilinaR, FenelzinaR). Os psicodislpticos so drogas que promovem o aparecimento de estados psquicos anormais, como alucinaes, idias delirantes ou euforia. Seu uso se d habitualmente de forma ilegal. Atuam de duas formas, seja produzindo desinibio e euforia, como o caso dos euforizantes (lcool, cocana, herona), seja alterando a percepo, fazendo com que o indivduo perca muitas vezes o contato com a realidade, como acontece com os psicotognicos ou psicodlicos (canabinis, LSD, mescalina, psilocibina). J os normalizadores psquicos no atuam sobre estados psquicos normais, mas podem ser utilizados para corrigir os estados psquicos alterados. Tambm atuam de duas formas diferentes: normalizando o humor ou prevenindo distrbios afetivos como o caso dos eutmicos ou normalizadores do humor (sais de ltio) ou como energizantes ou estimulantes da memria. Esta atuao, ainda em estudo, vem aos poucos comprovando sua eficcia, tendo como principal meta diminuir os distrbios psquicos decorrentes do envelhecimento.
7.1.2 Atuao e efeitos adversos dos psicofrmacos

Para atuar no psiquismo, os psicofrmacos precisam vencer uma srie de barreiras at atingir o SNC. A rea onde iro atuar est intimamente ligada aos efeitos que produzem, sejam eles desejveis ou no. Assim, vejamos: Os hipnticos so utilizados em todos os transtornos que envolvam distrbios no sono. Uma queixa bastante comum na Sade Mental a insnia ou a dificuldade de conciliar o sono. Ao ouvir e relatar esta queixa, muito importante detalh-la, pois muitas vezes o distrbio se d mais pela ansiedade que pela falta de sono. Alm disso, pode haver pessoas que sofrem de apnia do sono e, por no o saberem, queixamse apenas de acordar freqentemente noite. Nesse caso, o uso de hipnticos pode agravar o quadro.
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Vale ressaltar que o sono induzido no igual ao sono fisiolgico e que, com o tempo de uso de hipnticos, estes tendem a diminuir seu efeito devido a tolerncia. Ao tentar se suspender a medicao, a insnia pode surgir mais acentuada que antes do uso da droga. A esse efeito chamamos rebote. Freqentemente h queixas de acordar na manh seguinte com uma sensao de torpor e sonolncia (ressaca). Isso pode resultar da falta do sono fisiolgico ou dos resduos da droga, ainda no eliminados do organismo. Por isso so contra-indicadas, para quem faz uso de hipnticos, atividades que exigem maior concentrao, como dirigir um automvel por exemplo. Drogas ansiolticas so capazes de aliviar os sintomas de ansiedade sem interferir excessivamente em outras funes cerebrais. O tratamento medicamentoso de ataques de pnico e das fobias diferente dos demais tipos de ansiedade. Embora j existam uma diversidade de ansiolticos disponveis, o termo ansioltico, ainda utilizado mais especificamente para benzodiazepnicos, como DiazepanR, LorazepanR, BromazepanR, CloxazolanR e outros, por serem os preferidos para distrbios da maior parte das ansiedades. Nos casos em que a depresso acompanha a ansiedade e em muitos ataques de pnico, tambm se utilizam antidepressivos associados. Existem outras importantes indicaes dos benzodiazepnicos que so como medicao pr anestsica, antiepilticos nas crises convulsivas e no combate a crise de abstinncia alcolica. A administrao oral dos benzodiazepnicos bastante eficaz e seu efeito atinge o auge de 1 a 4 horas de sua administrao. Ao ser administrado por via endovenosa, exige uma infuso lenta e monitorizada devido ao risco de parada respiratria. No se recomenda a sua utilizao por via intramuscular, principalmente em casos de emergncia, pois h relatos que por esta via acontece uma m absoro. Os benzodiazepnicos so metabolizados no fgado (com exceo do OxazepanR e LorazepanR), por isso so contra-indicados para pacientes com disfuno heptica ou idosos. Os efeitos colaterais dos benzodiazepnicos no so numerosos e traduzem-se em sonolncia e perda de coordenao, podendo surgir tambm fadiga, lentido ou confuso mental. O que contra-indica seu usurio para atividades que exigem concentrao. importante que as mulheres usurias sejam orientadas ao planejamento familiar, pois h relatos de mal formaes fetais quando utilizados durante a gravidez, assim como de sua passagem no leite materno. Os benzodiazepnicos podem causar tolerncia e dependncia, podendo induzir a vcios e produzir reao de abstinncia. Esta a razo porque no se recomenda mais normalmente tratamentos prolongados com essas drogas. Aps um longo perodo de tratamento, as doses devem ser gradualmente diminudas, antes de serem completamentee suspensas. Os neurolpticos ou antipsicticos renem um grupo de drogas com propriedades teraputicas e farmacolgicas comuns, em especial no tratamento de transtornos psicticos como a esquizofrenia. Porm, sua associao com formas dirigidas de psicoterapia parece melhorar ainda mais o prognstico em relao ao funcionamento global e adaptao social de pacientes crnicos. Transtornos psicticos no esquizofrnicos associados ou no a distrbios orgnicos, deficincias mentais e transtornos afetivos com sintomas psicticos, tambm respondem a esta classe de drogas. Muitos pacientes esquizofrnicos usam antipsicticos continuamente para evitar recadas ou devido permanncia de sintomas residuais. Uma das principais causas de recidivas em pacientes esquizofrnicos a interrupo da medicao.
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Grande parte da melhora clnica ocorre de seis a oito semanas do incio do tratamento, podendo este prazo estender-se de 12 a 18 semanas. Essas drogas no causam tolerncia, dependncia ou sndrome de abstinncia associadas ao seu uso O ajuste da dose varivel de acordo com o paciente, sendo muitas vezes necessria a associao de neurolpticos orais durante os primeiros dias de tratamento, at que a dose de equilbrio seja estabelecida. Os neurolpticos utilizados no controle da agitao psicomotora em geral so administrados por via intramuscular. Os efeitos colaterais dos neurolpticos so inmeros, porm s alguns deles se desenvolvem em dado paciente. importante que voc os conhea para comunicar ao mdico ou enfermeira assim que detectlos, evitando assim seus agravos ou mesmo a morte de usurios. A escolha medicamentosa no caso destas drogas se d muito mais pelo perfil de efeitos colaterais e riscos que causam, que por sua ao teraputica, muito semelhante em todas elas. Os efeitos colaterais dos antipsicticos que ocorrem ao nvel do Sistema Nervoso incluem: Efeitos oculares: A retinite pigmentosa causada pelo depsito da droga na retina,provocando um processo inflamatrio, que pode levar ao prejuzo da viso e at cegueira. O bloqueio que esta droga causa no Sistema Nervoso Autnomo (SNA) perifrico pode dificultar a acomodao do cristalino, fazendo com que a viso de objetos prximos fique borrada, podendo chegar ao glaucoma nas situaes mais graves. Aparece no incio do tratamento e pode vir acompanhada de fotofobia decorrente de midrase. Efeitos hematolgicos: - Agranulocitose (taxa de neutrfilos menor que 500/mm3) Devese a ao txica desses medicamentos na medula ssea, ocorrendo no incio da oitava a dcima segunda semana do uso da droga com alta taxa de mortalidade. Seu incio pode ser sbito, com febre, mal estar e infeco. Efeitos gastrointestinais: - Xerostomia a secura excessiva da boca, sendo uma fonte freqente de queixas devido ao desconforto que traz no incio do tratamento. O bloqueio no SNA que o antipsictico faz ocasiona a inibio da secreo da saliva ocasionando a boca seca, amargor, aftas, dificuldade para mastigar e aparecimento de cries. - Disfagia - a dificuldade de deglutio, podendo ser causada por alteraes no peristaltismo esofgico ou por discinesias (alteraes com movimentos involuntrios) da boca e lngua. O paciente pode aspirar os alimentos, o que pode resultar em infees pulmonares e asfixia. Pode ainda ocasionar a perda de peso. - Hipersalivao - Ocorre principalmente com a clozapina. mais intensa noite, chegando a perturbar o sono do paciente. Pode persistir ou no durante o tratamento. - Nuseas e vmitos - conseqncia do bloqueio no SNA do sistema digestrio que dificulta a sada do alimento do estmago. comum a queixa de peso no estmago. - Esofagite de refluxo - Caracteriza-se por pirose epigstrica (azia). O refluxo acontece devido ao relaxamento do piloro, aliado a diminuio da motilidade esofgica. Agrava-se devido ao fato de que o estmago deste paciente retm o alimento por muito tempo. - Constipao intestinal Ocorre devido a diminuio da motilidade intestinal, que pode levar a obstruo por formao de fecaloma.

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- Ictercia - Geralmente surge no incio do tratamento e dura lgumas semanas. considerada uma manifestao de hipersensibilidade, pois encontra-se infiltrao de eosinfilos no fgado. Provavelmente o indivduo no vai ficar bonito com a colorao amarelada, mas no h comprometimento heptico. Efeitos no sistema genito-urinrio: - Reteno urinria - Ocorre com mais freqncia em pacientes idosos ou naqueles com hipertrofia prosttica. - Incontinncia urinria - Pode ocorrer aos esforos ou ser noturna. uma ocorrncia rara e se d pelo relaxamento dos esfncteres. - Impotncia ou alteraes de ejaculao - Esses efeitos, embora comuns, so muito problemticos, pois levam ao abandono do tratamento. So conseqncias da diminuio de testosterona. - Priapismo a disfuno vascular que causa a ereo do pnis por perodo prolongado, podendo levar a isquemia e necrose tecidual. Quando ocorre, deve ser tratado imediatamente com cirurgia, para evitar impotncia. Efeitos dermatolgicos: Incluem reaes de hipersensibilidade, que ocorrem desde o primeiro ao oitavo dia de tratamento. Podem ser urticria, manchas avermelhadas que se transformam em bolhas (maculopapulares) e edema. A forma injetvel d reao intensa no local da aplicao. O profissional de sade que manipula a clorpromazina deve ficar atento ao fato de que esta pode causar dermatite de contato. Efeitos no sistemas termo-regulador: - Sndrome neurolptica maligna - Caracteriza-se por hipertermia. O nvel de conscincia se altera, variando de agitao e mutismo alerta para estupor e at coma. Ocorre hipertenso, taquicardia, taquipnia, leucocitose (leuccitos acima de 15.000/mm3) e aumentos dos nveis de creatinina no sangue. A taquicardia e as arritimias podem levar ao colapso cardaco. responsvel por uma taxa de 21% de mortalidade quando no tratada. mais freqente ocorrer duas semanas aps o incio do tratamento ou do aumento da dose, podendo ocorrer em qualquer perodo. Sua evoluo rpida e seu tratamento exige suporte em UTI, e imediata suspenso dos neurolpticos. - Hipertermia - No incio do uso da ClosapinaR, pode ocorrer uma elevao da temperatura corporal ( de 0,5 a 1C acima). Geralmente benigna e transitria. Efeitos cardiovasculares: - Hipotenso ortosttica Ocorre pelo bloqueio no SNA, que tem como conseqncia o bloqueio da vasoconstrico. Acontece geralmente com a primeira dose e piora no segundo ou terceiro dia, vindo ento a melhorar. Caracteriza-se por taquicardia, tontura e escurecimento da viso quando o indivduo se levanta, devido a queda da presso arterial (PA), sendo detectada perante a aferio de PA e pulso do paciente sentado e depois em p. Sua maior complicao, principalmente em idosos, so as quedas e o risco de leses. - Distrbios de ritmo cardaco - Geralmente aparecem no ECG, sem implicaes clnicas. Devem-se a ao direta das drogas no msculo cardaco. Efeitos endcrinos: - Galactorria - Embora ocorra num grande nmero de pacientes, s percebido em cerca de 5%, quando se faz a expresso do mamilo decorrente do bloqueio da glndula pituitria, que provoca o Mutismo alerta O indivduo no fala, mas se encontra consciente. aumento da secreo de prolactina (hormnio do leite) aumentando o volume das mamas e estimulando a produo de leite. Apesar de ser um efeito incmodo, no apresenta maior gravidade.
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- Amenorria - Ocorre pelo aumento de prolactina, que altera hormnios sexuais (estrgeno e progesterona ). Se acontece junto com a galactorria e ginecomastia, pode levar a um diagnostico errneo de gravidez. - Secreo inapropriada de hormnio anti-diurtico - um efeito colateral raro, porm apresenta riscos de complicaes como convulses. Causa a poliria (secreo excessiva de urina) e hiponatremia (diminuio de ions de sdio no sangue). Efeitos no Sistema Nervoso Central (SNC): - Sedao, tontura e hipotenso ortosttica - Caracteriza-se por tontura e escurecimento da viso quando a pessoa levanta, alm de efeitos idiossincrticos ligados especificamente a esse grupo de substncia, como: Sndrome parksoniana - Aparece rigidez facial e de postura, lentificao motora (movimentos lentos) e tremores. Pode surgir em qualquer poca do tratamento, a partir de poucos dias ou semanas do incio. Geralmente melhora dentro de trs meses, mas pode persistir ao longo do uso. Acatisia - Neste caso o paciente no consegue ficar parado e mantm-se em contnua movimentao, principalmente dos membros inferiores. Quando esto de p do sempre a impresso de estar marchando. Surgem nos primeiros dias de uso da droga. Distonia aguda - Pouco freqente, caracterizada por espasmos involuntrios de msculos que produzem posturas anormais, brevemente sustentadas ou fixas. Inclui posies bizarras do tronco e membros, lngua projetada para fora da boca (protuso da lngua), torcicolo e contrao da laringe e faringe. So dolorosas e aterrorizantes, podendo causar deslocamento de mandbula e at morte sbita por espasmo da laringe. Os sintomas ocorrem dentro dos primeiros cinco dias do tratamento ou do aumento da dose. mais freqente em crianas e em adultos jovens. Discinesia tardia - a mais grave complicao do uso de neurolpticos. Caracteriza-se por movimentos involuntrios de face, como mascar, movimento de protuso e verniculares da lngua (movimentos semelhantes aos de um verme), movimento de beijos, piscar repetido e rapidamente e movimentos de abrir e fechar os lbios. Podem ocorrer tambm alteraes dos movimentos dos membros e do trax. Pioram com a retirada do antipsictico e melhoram com o aumento da dose deste. Agravam-se quando o paciente est nervoso. Ocorre aps vrios anos do uso contnuo de neurolpticos. Como voc pode observar, o tratamento de portadores de esquizofrenia longo. O cuidado e ateno que voc, como profissional de sade, precisa dispensar, resulta no s na reduo do sofrimento do paciente como na manuteno de sua vida. Seus registros so imprescindveis para este tipo de assistncia. Os psicoestimulantes so drogas utilizadas para aumentar o estado de alerta e ateno e suprimir o sono e a fadiga. Embora atuem sobre o humor, seus efeitos so agudos e de curta durao, geralmente associados a um aumento de ansiedade, sendo por isso inteis no tratamento da depresso. Como efeito colateral suprimem a fome, por isso so usados, indevidamente, em muitas dietas de emagrecimento. Existe um alto ndice de incidncia de dependncia psquica e por isso seu uso deve ser restrito em Medicina. As anfetaminas so as drogas-padro de grupo. So capazes de produzir um quadro psictico com predomnio de idias persecutrias (idias de perseguio), comportamento compulsivo estereotipado (movimentos repetidos, como um sorriso, repetio de uma frase ou gestos), alucinaes visuais, auditivas, tteis e olfativas, aumento do apetite sexual com preservao da conscincia e orientao.
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A esse quadro denominamos psicose anfetamnica, que geralmente ocorre perante o uso contnuo de altas doses. semelhante a um transtorno esquizofrnico, e geralmente responde bem a neurolpticos. Com o uso contnuo das anfetaminas, desenvolve-se a tolerncia. Seu uso abusivo consiste em passagem de ingesto oral (as chamadas bolinhas) para intravenoso (metanfetaminas), chegando a ser administrada em doses crescentes, vrias vezes ao dia, por quatro ou cinco dias. Aps esse perodo, quando o indivduo experimenta uma sensao de bem estar (semelhante ao orgasmo sexual), seguida de depresso, alimenta-se minimamente e no dorme. Segue-se dois a trs dias de sono quase contnuo, sem uso da droga. Ao despertar, o usurio volta a experimentar esses ciclos, podendo desenvolver psicose e desnutrio, pois embora no desenvolva sndrome de dependncia fsica, e portanto sndrome de abstinncia, suas reservas encontram-se esgotadas. Os antidepressivos parecem ter uma ao especfica sobre os mecanismos fisiopatolgicos da depresso. So, portanto, eficazes em muitas formas deste transtorno, melhorando notavelmente o humor depressivo sem produzir euforia. Existem dois grupos principais de antidepressivos, que se distinguem por inibirem ou no a enzima mitrocndrica monoaminoxidase (MAO): os inibidores da MAO e os tricclicos. O primeiro antidepressivo descoberto e apontado como inibidor da MAO (IMAO), foi a IproniazidaR, que, apesar de ser eficaz, causava leses hepticas graves. Por isso, teve seu uso interrompido at que surgissem outros IMAOs. Posteriormente, modificaes estruturais em sua molcula levaram a diversos derivados capazes de inibir a MAO, mas menos txicos. Algum tempo depois se descobriu que a MAO no uma enzima nica, mas provavelmente um grupo de enzimas semelhantes que se diferenciam por suas atividades em relao a determinados substratos e por sua sensibilidade a determinados inibidores. Isso explica os efeitos colaterais dessas drogas, que, por no serem seletivas, inativam a MAO cerebral e perifrica. Inibindo a MAO intestinal e heptica, elas permitem a entrada de monoaminas ingeridas que podem causar efeitos indesejveis, como crises hipersensiveis severas e algumas vezes letais. A nica via de administrao medicamentosa dos IMAOs a oral, e sua ao rpida, ocorrendo o seu pico de concentrao plasmtica em duas horas. Atravessam a barreira hematoenceflica com facilidade e atingem o sistema nervoso central em altas concentraes. Mes que amamentam devem informar ao mdico o uso dessa medicao, pois a mesma passa para o leite materno. Os efeitos colaterais mais freqentes dos IMAOs so a hipotenso postural que deve ser mais preocupante nos idosos, devido ao risco de um acidente vascular, e nos diabticos, devido a neuropatia perifrica. Tambm podem apresentar a boca seca, obstipao, ausncia de orgasmo (anorgasmia), contraes musculares involuntrias (mioclonias), obesidade, diminuio da libido (desejo sexual), edema de membros, daltonismo e crises hipertensivas espontneas. Os sintomas manacos e esquizofrnicos podem piorar. Dos antidepressivos tricclicos, a ImipraminaR utilizada como droga modelo. Seu ico de concentrao plasmtica (momento em que se encontra em maior quantidade na corrente sangnea) de duas a seis horas aps a administrao oral, podendo chegar a doze horas em pacientes idosos. So empregados no tratamento de estados depressivos, especialmente os de carter endgeno, e nos transtornos ansiosos. O aparecimento de seus efeitos pode demorar at trs semanas; os efeitos colaterais, no entanto, aparecem em menos tempo.
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So eficazes no tratamento de ataques de pnico e tm sido utilizados com sucesso no transtorno obsessivo-compulsivo (ClomipraminaR e FluoxetinaR). Os efeitos colaterais surgem logo aps as primeiras semanas, do incio ou do aumento da dose, mas melhoram ou desaparecem ao cabo de alguns meses ou com a suspenso completa do antidepressivo. So eles: boca seca, constipao, reteno urinria, viso turva, distrbios da memria, taquicardia, piora de glaucoma, tontura, sedao, hipotenso ortosttica, galactorria e leses cutneas (pele). Os Eutmicos ou Normalizadores do Humor tm o ltio como medicamento de primeira escolha no tratamento de transtorno afetivo bipolar. Controla as crises de agitao e euforia e evita a ocorrncia de novos episdios durante o tratamento de manuteno pois suprime as oscilaes do humor. Sua ao teraputica se evidencia em cerca de 5 a 14 dias do incio do tratamento, atravs da reduo dos sintomas graves dos quadros de mania. No entanto, podem passar vrios meses at que o transtorno seja totalmente controlado. Muitas vezes necessria a associao de antipsicticos durante os primeiros dias de tratamento para ajudar no controle dos sintomas at que o ltio comece a atuar. Assim como no perodo em que surgem os sintomas depressivos do transtorno bipolar pode ser necessrio que se introduzam antidepressivos em associao. O ltio administrado por via oral em doses crescentes. Algumas pessoas respondem bem ao tratamento, no apresentando novos episdios. Outras, no entanto, apresentam vrias recidivas que tendem a diminuir com a continuidade da teraputica. Infelizmente, embora no haja explicaes cientficas para o fato, h pessoas que no se beneficiam com esta terapia medicamentosa. Durante o tratamento, imprescindvel que freqentemente seja feita dosagem sangnea dos nveis de ltio, para determinar a dose ideal da medicao. Em doses baixas, pode no surtir efeito; e, em doses altas, pode agravar os efeitos colaterais. A diferena entre uma dose alta e uma dose baixa mnima. Uma vez estabelecida a dose ideal, a dosagem srica de ltio pode ser realizada com intervalo de meses, no podendo deixar de ser feita porque o metabolismo individual, a condio fsica e a gravidade da doena capaz de influenciar na dosagem necessria. Qualquer fator que diminua o nvel de sdio no sangue pode levar a um aumento dos nveis de ltio na corrente sangnea, produzindo uma intoxicao, com risco de vida para o paciente se no for tratado a tempo. Por isso, o mdico deve ser informado sobre qualquer reduo na ingesto de sal, sudorese intensa, febre, vmitos ou diarria, para que a dose de ltio seja ajustada convenientemente. O ltio contra-indicado no perodo anterior gravidez planejada ou durante o primeiro trimestre da gravidez. Bebs nascidos de mes em uso de ltio tm uma incidncia maior de anormalidades cardacas. Essas contra-indicaes incluem a amamentao. Tambm so contraindicados na insuficincia renal severa, cardiopatias, epilepsia e leses cerebrais. Os efeitos colaterais do ltio podem ocorrer no incio do tratamento, traduzindo-se como sonolncia, fraqueza, nuseas, vmitos, cansao, mos tremulas, polidipsia e poliria. Esses efeitos geralmente desaparecem ou diminuem rapidamente, podendo permanecer o tremor das mos. O aumento de peso tambm pode acontecer, e uma dieta adequada pode ajudar, devendo esta ser bem orientada para no afetar o nvel sangneo de ltio. Devido polidpsia e poliria durante o tratamento, podem surgir alteraes renais que podem ser atenuadas com a reduo da dose. Durante o tratamento, tambm se faz necessrio o controle das funes da tireide, pois pode aparecer o hipotireoidismo, sendo necessria, muitas vezes, a administrao de hormnios da tireide juntamente com o ltio.
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Os Euforizantes e Psicotognicos ou Psicodlicos possuem seu uso teraputico limitado, porm este no se d pelas aes que produzem no psiquismo. Desta forma voc pode encontrar opiceos que so utilizados como hipnoanalgsicos; a cocana, utilizada como analgsico local; e o lcool, no tratamento local de algumas dores de origem neurolgica. As drogas deste grupo no so utilizadas no tratamento de transtornos mentais e sua atuao no psiquismo muitas vezes a causa de seus usurios necessitarem de ajuda. Dentre os Euforizantes, tm-se o lcool etlico, a cocana e os opicios. O lcool etlico um depressor do Sistema Nervoso Central (SNC). Em baixas doses, promove a euforia e desinibio comportamental, o que leva as pessoas a o acharem quase indispensvel m festas e comemoraes. Doses mais altas produzem um efeito ipntico e incoordenao motora, tambm conhecido como pileque. Poucas pessoas sabem que doses elevadas de lcool podem levar a morte. que normalmente o efeito hipntico faz com que o usurio fique inconsciente antes de atingir a dose letal. O lcool absorvido ao longo do tubo digestrio atravessa com rapidez a barreira hematoenceflica, produzindo efeitos imediatos. A quantidade da substncia contida no sangue do usurio determinar as reaes comportamentais que este ir apresentar. Voc j deve ter observado, e talvez at experimentado algumas dessas reaes. Em doses mais baixas surge a sensao de bem-estar, euforia e desinibio. Com o aumento da dose, podem surgir alteraes fisiolgicas como taquicardia, comprometimento da memria e dificuldade em tomar decises. Quando se aumenta mais ainda a dose, h reduo da coordenao motora e tempo de reao, sonolncia, liberao da agressividade, nuseas e vmitos. Nesta fase, comum surgirem ocorrncias policiais e acidentes. Por ltimo, quando a concentrao da droga na corrente plasmtica ultrapassa 400 mg %, ocorre sedao profunda, que pode chegar a coma e morte. O tratamento do alcoolismo crnico multidisciplinar e necessita da disposio do usurio. Os grupos de apoio, como os annimos, tm obtido excelentes resultados, embora muitas vezes o indivduo necessite da ajuda psiquitrica e psicoterpica para lidar com as seqelas do uso. J a cocana extrada das folhas da coca e normalmente utilizada pelos nativos com o objetivo de reduzir a fadiga, sendo identificada e isolada em 1858. Seus efeitos anestsicos locais fizeram com que rapidamente entrasse na medicina domstica, chegando a ser vendida em farmcias e quitandas da Europa, que mais tarde passou a utilizla tambm como revitalizante. At 1906 estava presente em alguns refrigerantes e s em 1914 seu uso foi proibido. A cocana um p branco com potente ao vasoconstritora e anestsica local. Seu uso se d por via oral, nasal e venosa. Sua utilizao por via nasal pode levar leso das clulas olfativas e ocasionar a perda do olfato (anosmia). Por via venosa, seu uso muito perigoso, pois embora no desenvolva tolerncia que exija doses maiores, seu efeito de pouca durao, o que pode levar sua administrao a cada 10 minutos. A dependncia que causa apenas psquica. Mais recentemente tornou-se popular o seu uso fumado, o crack, que vem levando seus usurios no raro morte sbita. Sensaes que fazem com que muitas pessoas a utilizem so a de possuir grande fora muscular, alerta mental e euforia. Geralmente surgem idias persecutrias, alucinaes visuais, auditivas e tcteis. O conjunto de todas estas reaes pode agravar o comportamento agressivo e anti-social do usurio. Seu uso constante pode ocasionar distrbios digestivos, anorexia, emagrecimento insnia e at convulses. A depresso frequentemente est presente aps a euforia, o que leva muitos usurios a associarem a herona e morfina que apresenta efeitos mais prolongados.
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Dentre os opiceos, destaca-se o pio que extrado da papoula. dele que se origina um poderoso hipnoanalgsico, muito utilizado na Medicina: a morfina. A herona tambm se origina do pio e, curiosamente, surgiu para tratar a dependncia da morfina. Estas drogas causam intensa dependncia e desenvolvem tolerncia mesmo quando utilizadas em doses teraputicas. O efeito obtido com o uso de opiceos varivel com a dose e sensibilidade do usurio. Produz uma sensao de prazer semelhante a um orgasmo, acompanhada pela sensao de que se est flutuando e de que tudo est bem. Observando algum sob efeito desta droga, voc vai perceb-lo aptico, letrgico, com respirao superficial, hipotenso ortosttica, vasodilatao e miose (contrao da pupila), podendo apresentar diminuio da mobilidade intestinal e obstipao. Como sua abstinncia muito desagradvel, o indivduo necessita estar a maior parte do tempo sob o efeito da droga e, a menos que tenha uma boa situao financeira, muitas vezes se v obrigado a realizar atividades criminosas para manter o seu uso. Alguns autores defendem que at a quarta ou quinta dose, o uso dessas drogas se d pela curiosidade ou para obter seus efeitos euforizantes. A partir da, o que o usurio deseja evitar as reaes de abstinncia. Dentre os psicotognicos, temos a maconha e os alucingenos. Derivada da Cannabis sativa, a maconha tem seus efeitos variveis de acordo com as caractersticas genticas da planta, o local de cultivo, o tempo decorrido aps a colheita e condies de estocagem. A parte da planta a ser aproveitada interfere no nome que recebe. Quando compe-se de folhas e flores chamada de maconha; quando composta apenas de flores, mais potente e denomina-se ganja. A mais potente de todas as preparaes chama-se haxixe, sendo composta da resina obtida da planta. Usualmente as preparaes de Cannabis so fumadas, produzindo efeitos mais fortes e intensos que quando ingeridas com alimentos. Embora existam inmeros fatores que influenciem nos efeitos dessa droga, como ambiente, a expectativa, as condies fsicas e at a personalidade de quem usa, em geral inclui-se a euforia, alteraes da sensopercepo, diminuio do senso de identidade e algumas vezes alucinaes visuais e auditivas. Os sinais que possibilitam identificar os usurios crnicos dessas drogas incluem: olhos vermelhos, diminuio da fora muscular, taquicardia, sedao e sono. Embora seja muito popularizada e muitas vezes se diga que inofensiva, a maconha, em altas doses, ocasiona um estado de intoxicao aguda com idias de perseguio, despersonalizao, excitao e alucinaes. Em alguns casos, surgem os distrbios de pnico. Em pessoas no acostumadas com seu uso, este estado de intoxicao pode ocorrer mesmo em pequenas doses. O uso freqente dessas drogas pode desenvolver tolerncia, e seu uso prolongado pode levar a uma sndrome caracterizada por apatia, falta de iniciativa, de crtica e de satisfao. Tambm pode surgir uma psicose paranide (psicose canabnica) ou a precipitao de psicoses semelhantes esquizofrenia. J os alucingenos so drogas capazes de produzir a alterao da sensopercepo. Seu representante mais potente a dietilamida de cido lisrgico, mais conhecida como LSD, que com uma dose diria de 25mg por via oral produz efeitos por at 6 horas. Devido a isso, o uso dessas drogas, bem como os das demais drogas deste grupo, como a MescalinaR e a IpomeaR, peridico e no contnuo. Alm disso, embora desenvolva tolerncia, esta desaparece com facilidade, e como no causa dependncia fsica (apenas psicolgica), no exige administraes repetidas para impedir os sintomas de abstinncia. Os efeitos provocados por essas drogas incluem euforia, depresso, ansiedade, perda da noo de tempo e espao, forma e cores, alucinaes visuais algumas vezes
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bastante complexas, idias delirantes de grandeza ou de perseguio, despersonalizao, midrase (dilatao da pupila), hipertermia e hipertenso. Durante as viagens (sensao experimentada quando sob o uso da droga) algumas vezes podem surgir a sensao de pnico, experincia de despersonalizao, perda de identidade o que caracteriza as viagens ms, que podem levar ao suicdio. Este tipo de droga pode levar o indivduo a apresentar os flashbacks, ou seja, re-experimentar as alteraes de sensopercepo tempos aps ter ingerido a droga.

7.2 Terapias psicossociais


Dentro desse conceito se agrupam vrios tipos de atendimento teraputico e nem sempre fica muito claro para o paciente, sua famlia e at para os outros profissionais como so e para que servem esses atendimentos. importante que isso fique esclarecido a fim de que no tenham um carter burocrtico fazer porque tem que fazer ou porque o doutor mandou. Muitas vezes para o tcnico de enfermagem que o paciente vai expor suas dvidas. Por isso, importante que ele saiba do que se tratam os atendimentos, para que possa tranqilizar o paciente, aconselhando-o sempre a discutir suas dvidas com o profissional que o atende. Podemos dividir as terapias psicossociais em dois grupos: as psicoterapias e as terapias pela atividade. O tratamento psicoterpico , na maior parte das vezes, realizado pelo psiclogo (s vezes tambm pode ser feito pelo psiquiatra) e seu objetivo varivel de acordo com o caso, mas, em linhas gerais, visa ajudar o indivduo a retomar um estado de equilbrio pessoal. O atendimento psicoterpico pode ser feito de forma individual em que o paciente fica sozinho com o terapeuta; em grupo em que estes so relativamente pequenos, onde so tratadas no apenas as dificuldades de cada um, mas tambm o relacionamento do grupo como um todo; em famlia, onde o atendimento feito com o paciente e sua famlia e voltado para o reestabelecimento do equilbrio familiar, essencial, muitas vezes, melhora do paciente; conjugal, sendo semelhante ao anterior, s que apenas o paciente e seu cnjuge so atendidos. . Cada psicoterapeuta pode ter uma forma diferente de lidar com o paciente, seja por seu jeito pessoal (se mais fechado ou mais expansivo), seja pela sua abordagem de tratamento. As abordagens mais comuns so: Terapia cognitivo-comportamental Aborda os pensamentos e comportamentos atuais. Psicanlise Aborda as razes inconscientes dos problemas atuais. Psicodrama Atua com dramatizaes de situaes. Terapias interpessoais Abordam os relacionamentos atuais. Terapias pela Atividade - Sob esse ttulo, agrupamos as atividades teraputicas que usam a atividade do paciente como ponto principal. Podemos classific-las como ocupacionais e recreativas. Terapia ocupacional Constitui importante modalidade de atendimento, indispensvel nos casos mais graves, como a esquizofrenia, que oferece ao paciente diferentes possibilidades de atividade laborativa (de trabalho), geralmente em forma de oficinas teraputicas, isto , grupos de pacientes que se renem para realizar um trabalho em comum. As oficinas teraputicas tm o objetivo de oferecer ao indivduo com transtorno mental diferentes possibilidades de se expressar no mundo, estabelecendo com ele um canal de comunicao mais saudvel; por se dar em grupo, estimula o relacionamento interpessoal,
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ajuda o paciente a lidar com conquistas e frustraes e a desenvolver maior independncia, retomando aos poucos a responsabilidade por seus atos. Alguns tipos de oficinas teraputicas que podemos citar so: de poesia, de teatro, de msica e canto, de radiofonia, de marcenaria, pintura, artesanato, informtica, jardinagem, do corpo (tai chi chuan, dana, capoeira) e outras. Os pacientes geralmente escolhem aquelas das quais desejam participar com a ajuda do terapeuta ocupacional e outros profissionais, e pacientes habilitados podem atuar como monitores. As oficinas teraputicas constituem importante instrumento de ligao, inclusive com a sociedade como um todo, se forem articuladas atividades reunindo outros segmentos da sociedade por exemplo, a exposio dos trabalhos realizados pelos pacientes. Terapia recreativa Tem objetivos parecidos com os da terapia ocupacional, mas as atividades desenvolvidas tm um cunho recreativo, tais como os jogos, atividades esportivas, festas e comemoraes. Os pacientes tambm podem ser envolvidos nas tarefas de rotina de acordo com suas condies e desejo de participar, sem, no entanto, serem obrigados a isso ou substiturem os profissionais em suas funes.

7.3 - ECT - eletroconvulsoterapia ou eletrochoque


um tipo de tratamento que consiste em fazer passar uma corrente eltrica pelo corpo, por meio de eletrodos colocados em uma ou ambas as tmporas, produzindo alteraes neuroqumicas e neuroendrcrinas. O tempo de aplicao de 5 a 15 segundos, no bastando apenas uma sesso. Normalmente so prescritas vrias aplicaes. A ECT prescrita sempre pelo psiquiatra, e hoje em dia seu uso se restringe a casos de depresso grave que no respondam a outras formas de tratamento e estados de grande agitao e desorganizao. Voc pode observar que, em ambos os casos, h risco de vida para o paciente, e estes costumam responder a tal tipo de terapia. O eletrochoque aplicado por uma equipe composta de psiquiatra, enfermeiro, anestesista e auxiliar ou tcnico de enfermagem. realizado em uma sala especfica da unidade, que desde o incio deve estar preparada para o caso de surgir uma emergncia, com medicaes de urgncia, como Sulfato de AtropinaR, Cloreto de ClcioR, DiazepanR, LidocanaR, Bicarbonato de SdioR e outros, assim como material que inclua: aspirador (em bom estado de funcionamento), eletrocardigrafo, material para infuso venosa, desfibrilador, laringoscpio, tubo endotraquial, tubo de oxignio com manmetro, protetor de lngua etc. Procurando amenizar os efeitos e evitar complicaes fisiolgicas e legais do uso do eletrochoque, importante que antes do procedimento o tcnico de enfermagem tome alguns cuidados. Antes de encaminhar o paciente ao procedimento, preciso confirmar a prescrio mdica no pronturio e a autorizao da famlia atravs da assinatura na folha de consentimento. Descrever ao paciente o procedimento, mesmo que pensemos que ele no compreenda, tranqilizando-o e escutando seus receios, enquanto o acompanha a sala do procedimento. Para diminuir o risco de vmitos e broncoaspirao, o paciente deve estar em jejum por pelo menos 4 horas. Estando prescrita (AtropinaR, DiazepanR), administrar a medicao aproximadamente 30 minutos antes do procedimento.
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Como o procedimento causa o relaxamento dos esfncteres, importante solicitar que urine e evacue previamente. Procurando oferecer mais conforto e evitar leses corporais, vesti-lo/a com pijama ou camisola larga, como tambm pedir que retire grampos, jias e/ou prteses e colocar protetor de lngua. Para manter as vias areas prveas, pedir ao paciente que se deite em decbito dorsal sem travesseiro, verificando os sinais vitais em busca de anormalidades na iminncia do tratamento, registrando e avisando enfermeira ou ao mdico, caso encontre alteraes. Untar as tmporas do paciente com gelia eletroltica para instalao dos eletrodos e para melhor conduo eltrica, auxiliando o anestesista na administrao de anestsicos. Neste ponto, o psiquiatra realizar o eletrochoque. Imediatamente aps a aplicao acontecem convulses crnicas que podem ser acompanhadas de salivao, lacrimejamento, sudorese e por vezes ejaculao e emisso de urina. A equipe deve proceder de forma muito rpida, procurando evitar complicaes imediatas ao tratamento. Para tanto, preciso proteger as articulaes temporo-mandibular, escpulo-umeral, coxo-femural e dos joelhos durante a convulso, para evitar luxaes ou fraturas. Virar a cabea do paciente para o lado, aps a convulso, manteendo as vias respiratrias permeveis, aspirando secrees e administrando oxignio. Permanecer junto ao paciente at que volte conscincia (o que pode acontecer rapidamente), atentando para seu estado neuromuscular, cardiorrespiratrio e mental, mantendo-o em posio de segurana (de lado ou em Sims) como tambm verificar sinais vitais, procurando identificar anormalidades. Ajud-lo a orientar-se ao acordar, pois seu estado de confuso dura vrias horas, e isso pode assust-lo; procurando observar e registrar queixas de cefalia, amnsia e confuso mental decorrentes das alteraes das ondas cerebrais. Ajud-lo a levantar-se e verificar se h hipotenso postural. Deix-lo dormir se desejar ou acompanh-lo ao refeitrio para o desjejum. Registrar todo o procedimento em pronturio, aps recolher todo o material, envi-lo esterilizao conforme o caso e deixar a sala de tratamento arrumada. As complicaes do tratamento so decorrentes da descarga eltrica e de acidentes durante o procedimento. As mais comuns so: apnia prolongada; acidentes osteoarticulares; cefalias; mordedura de lngua ou do lbio inferior; perda da memria, que pode se recuperar nos seis meses seguintes; confuso, que pode alterar as relaes, provocando desorientao.

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8 - CONDUTAS DO TCNICO DE ENFERMAGEM NO SETOR DE SADE MENTAL

8.1 Setores de atendimento em Sade Mental


A criatividade marca registrada da rede teraputica que envolve a Sade Mental. A partir da Reforma Psiquitrica dos fins dos anos 1980 - 1990, que abre as portas dos asilos e manicmios, passa-se a enxergar o portador de transtorno mental como algum que est vivo e, portanto, reabilitvel. Diante das trs reas de atuao (primria, secundria e terciria) comeam a surgir a cada dia novas e revolucionrias alternativas e estratgias que permitem levar a cabo o tratamento de transtornos psquicos, sejam agudos, crnicos ou de reabilitao. Gradualmente, o hospital psiquitrico deixa de ser uma instituio fechada para se tornar palco de uma assistncia de portas abertas, integrada numa rede de sade regional. Se dizemos gradualmente, porque no se pode romper de repente com pensamentos, preconceitos e medos, mantidos a sculos, principalmente em um pas onde as condies de amparo social ainda encontram-se deficientes. O investimento no tratamento ambulatorial passou a inovar formas mais eficazes de atender e de reinserir na sociedade os portadores crnicos de transtornos mentais. Desta forma, para que no houvesse um rompimento abrupto entre a unidade de internao e o atendimento ambulatorial, estruturas intermedirias entre a hospitalizao psiquitrica e a integrao do paciente sociedade, que receberam nomes como hospitais dia, lares abrigados, CAPS, com atuaes diferentes descritas a seguir: Os hospitais-dia so locais onde o paciente passa um perodo limitado (algumas horas durante o dia) sem se afastar de seu meio social, familiar, de trabalho ou acadmico, prevenindo assim a recluso e a marginalizao do paciente, ao mesmo tempo em que proporciona a sua reabilitao e reinsero social. Dispe de um programa teraputico que d nfase a manifestaes clnicas e teraputicas. Num hospital-dia, trabalha-se com terapias individuais, com intervenes familiares, mas, sobretudo, trabalha-se em grupos, assim denominados: grupo de pacientes, grupo teraputico (equipe teraputica e pacientes) e equipe teraputica (equipe multiprofissional e interdiscilinar). De forma direta ou indireta, toda a equipe teraputica participa nas diferentes atividades assistenciais, fazendo com que haja uma tomada de decises de forma conjunta, troca de informaes entre os diferentes profissionais, planejamento e estabelecimento conjunto do contedo das atividades assistenciais e, definio por todos dos papis e tarefas de cada membro da equipe em cada uma delas. As atividades teraputicas de um hospital-dia podem se resumir em: Reunies matinais - Como o nome indica, acontece na primeira hora da manh, como uma forma de acolhimento entre a equipe teraputica e os pacientes. Permite equipe prever a demanda de trabalho que o grupo de pacientes vai solicitar, possibilitando novas estratgias, caso haja necessidade. Sesses de expresso corporal, musicoterapia e dramatizao, mobilizao corporal e psicomotricidade - Pode participar qualquer membro da equipe, alm dos pacientes e o monitor ou terapeuta correspondente. Assemblia de grupo teraputico - Participa todo o grupo teraputico (equipe e pacientes). Psicoterapia de grupo - Participam pacientes, com um psiclogo e outro membro da equipe.
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Psicodrama - Necessita de um psicodramatista e outros membros da equipe, alm do grupo de pacientes. Dinmica de grupos ou grupos de discusso - Necessita do grupo teraputico completo. Atividades de animao sociocultural - Pode participar toda a equipe teraputica com o grupo de pacientes. Oficinas de expresso plstica - Terapeuta ocupacional, a enfermagem e o grupo de pacientes. Psicoterapia individual - Psiclogo e paciente. Intervenes familiares - Realizadas entre psiclogo ou psiquiatra, paciente e famlia. Tratamento psicofarmacolgico - Realizado pelo psiquiatra, enfermeiro, tcnico ou tcnico de enfermagem e paciente.

As atividades do tcnico de enfermagem sero definidas como as dos demais membros da equipe multiprofissional, atravs de reunies onde levanta-se as necessidades. Porm o registro de suas observaes indispensvel. muito importante que voc registre tudo o que observar nos pacientes, desde aspectos fsicos, conduta at a participao nas atividades. Os Lares Abrigados so locais onde podem viver ou morar um grupo de portadores de transtornos mentais num clima familiar, sob tutela de uma equipe assistencial, por um perodo mais ou menos longo. totalmente integrado comunidade e permite uma vida autnoma. No raro, devido ausncia da famlia, alguns lares tornam-se uma residncia definitiva. A equipe que trabalha com lares abrigados apresenta um programa estruturado cujos objetivos so o desenvolvimento da autonomia da pessoa e do grupo e a ressocializao. Para detectar se estes objetivos foram atingidos, so necessrias reunies peridicas entre os profissionais da equipe. Essas reunies servem para os levantamentos de problemas e conflitos que surgem nas relaes e nas tarefas cotidianas para ajudar a super-los. A equipe de enfermagem assume aqui uma importncia vital. Ela quem mais est presente em visitas e as suas orientaes de educao em sade e higiene so indispensveis. Nestes lares, a deteco precoce de agravos sade assume tal relevncia que pode por o trabalho a perder caso falhe. Tambm est a cargo da equipe de enfermagem a superviso e, em alguns casos, at a administrao medicamentosa, assim como a deteco de possveis efeitos colaterais. O CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) uma forma de assistncia do SUS para problemas de Sade Mental individual ou coletiva que se distingue principalmente pelo acesso local. um exerccio de democracia, pois atua com uma sensvel reduo da hierarquia assistente/assistido. Essa parece ser, na verdade, a maior diferena entre os CAPSs e os hospitais-dia, pois o CAPS questiona os papis da equipe na famlia e na comunidade. Atua atravs de Oficinas onde realizam-se trabalhos manuais e artsticos que proporcionam ao usurio via de acesso expresso de seus sentimentos, emoes, criatividade. Mas quando necessrio pode ser feito o atendimento individual. Deste trabalho surgiram as Associaes, formadas a partir de grupos de egressos dos hospitais psiquitricos, que se organizaram e incorporaram familiares e profissionais de diversas reas, em busca dos direitos dos usurios do servio de sade mental na defesa de sua cidadania.
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No negam a marca que os faz singulares, porm lembram que so iguais a todos os cidados, com direito a sade, lazer, amor, segurana e sobretudo RESPEITO. Estas associaes deram origem a articulao Nacional da Luta Antimanicomial. Com a organizao e o trabalho desses usurios do servio, que descobrem suas prprias e ilimitadas capacidade, surgem as cooperativas. Seu funcionamento no se distingue em muito das demais cooperativas, a no ser pela disposio dos pacientes que nela atuam e que h muito no percebiam-se como seres capazes. Embora funcionem nas dependncias do CAPS, seu lucro revertido para a prpria cooperativa. De acordo com a realidade local, o CAPS assume tticas diferentes para enfrentar os problemas decorrentes das diversas formas de viver. Assim voc jamais encontrar um CAPS igual ao outro. Porm, eles trazem como ponto comum a luta pela desospitalizao, a realizao das oficinas teraputicas e a atuao de uma equipe multiprofissional. Pode atuar em associao com uma emergncia psiquitrica, e o paciente que sai deste setor ser avaliado imediatamente para ser inserido em atividades do CAPS, sem que haja necessidade de internao. Em todos os nveis de atuao, a conduta do tcnico de enfermagem sempre um ponto muito importante da ao em sade. Dizem que a primeira impresso a que fica. Esta frase popular bem pode estar expressando uma realidade quando pensamos em assistncia em sade. No setor de Sade Mental, ela assume uma conotao especial, pois a sensao que o paciente experimenta quando chega ao setor no somente relevante; assume um papel essencial no seu tratamento. A maneira como recebido, a expresso das pessoas que lhe atendem ou mesmo o tom de voz com que falam, so capazes de gerar sentimentos que tanto podem determinar o tratamento como afastar o indivduo. No raro o paciente sair de um setor de atendimento jurando que no volta mais porque foi maltratado pelo profissional que o atendeu ou porque no foi com a cara daquele profissional. No cabe discutirmos aqui se ele volta ou no ao setor, mas sim no tempo em que ele adiar o tratamento. A recepo do paciente o primeiro item quando nos referimos ao ambiente teraputico. E embora o tcnico de enfermagem seja o profissional que, normalmente, recepciona uma pessoa que procura um setor de sade, no o nico responsvel pela manuteno deste ambiente. Um ambiente teraputico aquele em que o indivduo consegue se sentir bem e seguro, fsica e psicologicamente, e que ao mesmo tempo estimule a recuperao da sade. Alguns fatores so indispensveis para que se promova um ambiente teraputico. E por mais incrvel que parea, promover um ambiente no muito diferente do que preparar a sua casa para uma festa. - Planta fsica - O ambiente deve ser arejado e de preferncia amplo e bem iluminado, de modo a transmitir sensao de segurana e em-estar. O profissional deve preocupar-se em tornar o ambiente o mais belo e agradvel possvel, simples porm aconchegante. - Higiene ambiental - Ningum pode sentir-se bem num ambiente sujo. Muitas vezes devido ao fato de que os transtornos mentais no so transmissveis, os profissionais de sade tendem a relaxar com a manuteno da higiene. No entanto, importante que ela mantenhase no somente pela questo do bem-estar, mas tambm para evitar surtos de doenas infecto-parasitrias e infestaes. - Arrumao e decorao - O excesso de moblia ou o mobilirio mal disposto, alm de tumultuar o ambiente, podem atrapalhar o atendimento num caso de emergncia. Tambm deve-se evitar objetos e adornos que possam por em risco a segurana, assim como objetos ou imagens religiosas ou ritualistas. Isso faz parte do respeito ao que cada um acredita. importante a participao de todos nesta questo, inclusive dos pacientes.
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- Som ambiente - No obstante os avanos da musicoterapia, a utilizao de aparelhos sonoros nem sempre favorece a formao de um ambiente teraputico. Ao contrrio, uma escolha inadequada pode causar irritao e at mesmo desencadear crises. Por isso, a escolha de msicas, bem como o momento de utiliz-las, deve sempre ser orientada por um profissional competente (se possvel um musicoterapeuta). Vale ressaltar ainda o emprego freqente de msicas religiosas, que tambm so contra-indicadas, pois muito importante respeitar a religio de todos. - Atividades - Num ambiente teraputico, o paciente no vegeta pelos corredores e salas em uma atitude passiva. Neste ambiente, embora tenha tempo para repousar ou refletir, ele mantm-se em atividades como reunio de grupo, exerccio fsicos, trabalhos manuais e outros. A equipe teraputica formada por vrios profissionais, dependendo de cada programa teraputico que o tratamento englobe. Na equipe bsica encontram-se o enfermeiro, psiclogo, psiquiatra, assistente social, tcnico e auxiliares de enfermagem. Pode contar ainda com terapeuta ocupacional, nutricionista, professores de Educao Fsica, musicoterapeuta, fisioterapeuta, fonoaudilogo, animador sciocultural, artista plstico etc. A chave de um ambiente teraputico est no estabelecimento de uma relao de confiana entre a equipe teraputica e os pacientes.

8.2 Relao teraputica: a ferramenta indispensvel


Relao teraputica aquela que se estabelece entre o membro da equipe teraputica, os familiares e todo o grupo de pacientes. Uma vez estabelecida, torna-se uma ferramenta de trabalho importantssima para que o profissional possa intervir junto ao paciente. Para que o profissional consiga estabelecer uma relao teraputica, muito importante o seu autoconhecimento, para que no confunda seus desejos, crenas, valores morais, necessidades, sentimentos e emoes com as do paciente, o que o levaria a fazer interpretaes erradas. Certa vez, num registro de enfermagem, encontrou-se a seguinte anotao: Paciente tenso com o fato de sua mulher no ter comparecido a visita. Diz que ela nunca o amou e que s se casou com ele para no ficar solteira. Fala que quer morrer por isso. Aconselhei que tivesse mais f em Deus, no pensasse mais em morrer, e que assim que estivesse bom voltasse para sua terra e arrumasse uma outra mulher. Uma relao, para ser teraputica, necessita de um incio de confiana, de aceitao e de comunicao clara. A comunicao verbal com o paciente portador de transtorno mental nem sempre muito fcil, e algumas tcnicas podem auxiliar para favorecer o autoconhecimento do paciente na mesma medida em que voc o compreende. - Escuta - muito importante que voc escute o que o paciente tem a dizer, mostrando-se receptivo, olhando-o numa atitude aberta, de modo que ele perceba a sua importncia. - Parfrase - Consiste em repetir ao paciente o contedo do que disse, com o objetivo de faz-lo tomar conscincia do que falou. - Clarificao - Pode-se pedir ao paciente que torne a mensagem mais clara, para que se compreenda o que foi dito ou para complementar uma idia exposta. - Frases por repetio - Quando um paciente fica bloqueado, pode-se repetir uma palavra ou uma frase no decorrer da conversa para convid-lo a falar mais. - Silncio - uma pausa mais ou menos longa na conversao que deve ser respeitada para que o paciente possa refletir. - Propostas abertas - Trata-se de permitir que o paciente conduza e escolha o assunto.
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8.3 Intervenes comportamentos

do

tcnico

de

enfermagem

diante

de

determinados

At agora vimos maneiras de promover um ambiente teraputico e estabelecer uma relao teraputica com o paciente, mas no que se refere ao tcnico de enfermagem isto no o suficiente. necessrio intervir para ajud-lo na manuteno da integridade fsica tambm, e o relacionamento teraputico a ferramenta para atingir os objetivos que, neste caso, no correspondem a tecer diagnsticos ou fornecer rtulos do tipo esquizofrnico, psictico, deprimido e outros. Mais importante do que conhecer diagnsticos saber identificar determinados comportamentos nos pacientes que atende e conseguir lidar com cada um deles individualmente, de modo a atender suas necessidades bsicas. Para isso, o tcnico de enfermagem deve seguir a prescrio de enfermagem que realizada pelo enfermeiro a partir dos problemas apresentados pelo paciente e buscar formas de agir de acordo com o comportamento que detectar no momento. O registro de todas as observaes e procedimentos sempre um cuidado indispensvel.
8.3.1Diante do paciente ansioso

Eu j no durmo direito. Morro de medo de tudo. Tem horas que me d uma crise e eu preciso estar perto de algum. Eu sei que parece um absurdo, mas no consigo controlar. Voc se lembra das reaes de um paciente com transtorno de ansiedade? Este , muitas vezes, tido por toda a equipe como um paciente chato. Pode apresentar vrios nveis, assim como vrios aspectos para a sua ansiedade. Muitas vezes queixa-se de medos injustificveis, incomoda e solicita a equipe em demasia, pois sentir-se s diante de tantos medos pode ser ainda mais assustador, no acha? Na manuteno de um ambiente teraputico, ouvir as queixas e receios essencial, em todos os casos. Mostrar-se tranqilo, utilizando frases curtas, com um tom de voz firme, na conversao tambm pode ajudar. Este indivduo pode apresentar um padro respiratrio ineficaz. Portanto, voc deve observar a possibilidade de estar usando roupas muito apertadas, auxili-lo e estimul-lo na execuo de exerccios respiratrios, alm de observar a colorao de mucosas e leito ungueal. muito importante observar tambm o padro de alimentao (pode apresentar hiperfagia) e uma nutricionista pode lhe fornecer orientaes quanto dieta mais adequada para evitar aumento ponderal exagerado. As excretas devem ser observadas e anotadas. Voc deve orientar sempre o indivduo em relao ao tempo, espao e pessoas caso esteja desorientado, porm intil tentar mostrarlhe que o medo que sente irreal. Dizer-lhe que no deve se preocupar pode fazer com que se sinta incompreendido e sozinho, aumentando assim a tenso. Pode ser bastante salutar a sua participao em atividades simples, porm no competitivas, e voc deve estimul-lo. Inicialmente, esperado que ele apresente medo de realiz-las. intil tentar provocar situaes para que ele perca o medo, correndo-se o risco de faz-lo entrar em pnico. Comece participando com ele, at que se sinta seguro.

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8.3.2 Diante do paciente deprimido

Eu sinto vontade de morrer. J tentei suicdio por trs vezes. Acho que estou sendo um estorvo na vida de meu marido e meus filhos. Eles so muito bons para mim e eu no queria mais atrapalh-los. Este paciente apresenta-se triste, culpado e isolado. descrito muitas vezes como baixo astral. comum encontrarmos membros da equipe que no gostam de trabalhar com esse tipo de paciente, por razes bvias. Pode ser muito difcil ver nos outros um quadro agravado do que sentimos, e depresso no um problema incomum. Para lidar com este tipo de transtorno, necessrio que o profissional se concientize de que sentir pena no s no ajuda como pode atrapalhar. O ambiente teraputico requer respeito, e sentir pena pode no ser a melhor forma de demonstr-lo. O maior risco em lidar com esse tipo de paciente o de suicdio (esse risco aumenta quando comea a melhorar de seu transtorno). Este deve ser mantido sob vigilncia quando em uso de objetos pontiagudos e cortantes e cordas isto , tudo o que possa por em risco a sua integridade fsica at que passe o perigo. Esta vigilncia deve ser discreta para no lembrar ao paciente todo tempo de seu risco. Voc pode perguntar ao paciente se deseja morrer, pois a pergunta no ir induzi-lo. No entanto, fornecer um dado para seus cuidados. Porm, contra-indicado tecer comentrios quanto a essa atitude. Sua presena constante, ouvindo-o e participando das atividades, uma boa maneira de manter a vigilncia e integr-lo ao grupo. Caso o paciente pergunte se est sendo vigiado, voc pode lembr-lo de que j fez referncia vontade ou tentativa de morrer e que a equipe deseja proteglo. um bom momento para faz-lo sentir-se valorizado. Certo profissional, depois de ouvir um paciente falar que tomou 20 comprimidos de DiazepanR porque queria morrer, afirmou: Voc no queria morrer! Quem quer morrer d logo um tiro na cabea! Dois dias depois, recebeu a notcia de que o paciente se suicidara. Com um tiro na cabea. No caso de uma tentativa de suicdio, o auxiliar deve prestar os primeiros socorros (hemorragia, asfixia etc), evitar deixar o paciente sozinho e, uma vez que ele seja removido, atuar junto aos outros pacientes para evitar o pnico. Um paciente deprimido costuma se descuidar de seus cuidados bsicos por no valoriz-los ou por achar que deve ser punido. Por isso, muito importante a enfermagem estar atenta a questes como: - A comida deve ter bom aspecto e temperatura adequada. No caso de se recusar a comer, deve-se fracionar a dieta. - Deve-se ter uma ateno especial a este item, observando na pele e mucosas qualquer sinal de desidratao e oferecendo lquido em abundncia. - Observar se est defecando e se h algum sinal de alterao. Como muitas vezes fica acamado, pode apresentar constipao. - O paciente com depresso grave deve ser pesado diariamente. - Deve-se examinar o paciente em busca de sinais que possam ocasionar uma soluo de continuidade. - importante valorizar o aquecimento do corpo, pois sua circulao pode estar mais lenta. Estar bem vestido, arrumado e penteado tambm pode melhorar sua aparncia e auto-estima.
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posies inadequadas.

- Consiste em evitar transtornos musculares por - Observar o tempo que o paciente dorme e se pela manh se sente pior. - Estimul-lo a realizar atividades fsicas (pequenos perodos ao longo do dia), procurando saber como se sentiu ao realiz-las e quais so as de sua preferncia.

8.3.3 Diante de um paciente agitado

No agento mais meu irmo. Ele quase no dorme, e o pior que no me deixa dormir. Anda pela casa a noite inteira falando e cantando. Agora inventou de anunciar a volta de Jesus, e anda por tudo quanto nibus e metrs... A equipe muitas vezes descreve esse paciente como irritante, e numa equipe despreparada pode muitas vezes ser alvo de zombarias e deboches. extremamente ativo, pode falar, gritar, cantar, danar etc. A melhor forma de interagir com ele cham-lo para as atividades e conversar sobre assuntos gerais. Voc deve estabelecer limites para ele, porm somente aps ter criado com ele uma relao de confiana e, mesmo assim, com o cuidado de no faz-lo de forma autoritria para no provocar reaes desagradveis que possam gerar a necessidade de cont-lo. Este um paciente que dorme pouco e em geral acorda cedo. Pode vestir-se de maneira extravagante, com cores berrantes e vrios enfeites, utilizando-os de forma desarmnica. Tambm alimenta-se mal, pois sua hiperatividade no lhe permite sentar para alimentar-se. muito importante que lhe sejam oferecidos lquidos e alimentos que possa ingerir enquanto mantm a atividade. A aferio de seus sinais vitais, perda ponderal e grau de hidratao so imprescindveis.
8.3.4 Diante do paciente que se acha perseguido

Eu gosto da minha me, mas no confio nela. Existem muitos interesses na minha pessoa... Este o paciente descrito pela equipe como difcil. claro que sua desconfiana pode apresentar um grau variado, desde a dvida at delrios paranicos, porm importante estar ciente que este paciente pode estar pronto a responder de maneira ameaadora, agitando-se e tornando-se agressivo. Com freqncia, interpreta mal qualquer comentrio. como se estivesse se defendendo todo o tempo. Por estas razes tende a provocar o medo das outras pessoas, causando o seu afastamento. Ganhar a confiana deste paciente no fcil. No entanto, mantla quase impossvel. Qualquer atitude no planejada pode gerar desconfiana. preciso ter cuidado com mensagens verbais e no-verbais para evitar que confirmem suas suspeitas. Deve-se evitar situaes que lhe provoquem ansiedade. A alimentao e hidratao desse paciente pode estar prejudicada, pois ele pode achar que esto tentando envenen-lo. Por isso devese permitir que escolha o que deseja comer e, se possvel, que ele mesmo prepare seus alimentos. Pelo mesmo motivo, deve-se
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verificar sua boca aps a administrao de medicamentos, ou administr-los na forma lquida. Manter uma conduta firme e franca com o paciente, ouvindo seus receios, pode ser uma boa maneira de ganhar sua confiana.
8.4.5 Diante do paciente com comportamento anti-social

So vistos na equipe como sedutores e desafiadores. No se consideram doentes e, se buscam o servio de Sade Mental, geralmente o fazem por alguma imposio. Apresentam boa verbalizao, so inteligentes e agradveis, atributos que muitas vezes usam para atrair simpatia e conseguir o que querem. importante que o profissional de sade esteja alerta a estas manobras, para no ser usado. Nesta categoria, podem estar includos os dependentes de drogas ilcitas e os alcoolistas. Deve-se estar alerta aos sinais de intoxicaes ou abstinncia. Conselhos ou promessas arrancadas destes pacientes no sero capazes de resolver seus problemas enquanto no admitirem que tm um problema para controlar o uso da substncia. bastante til estimullos a participar de atividades. Nesta situao estes pacientes conseguem perceber os prejuzos que eles causam a si e aos seus. Isso gera culpa e acaba por faz-los buscar a droga, agravando o seu transtorno. Em relao ao potencial de violncia, o tcnico de enfermagem no deve demonstrar receio, porm no deve se expor desnecessariamente. conveniente solicitar a ajuda de mais pessoas do servio e at mesmo conter o paciente em caso de necessidade. O que no deve ser esquecido que, seja qual for a medida adotada, ela deve vir acompanhada de respeito pelo indivduo, evitando-se desafios do tipo: Vem me bater agora! Tambm indispensvel que se explique ao paciente que a medida adotada se deu porque ele passou do limite ou para proteg-lo. As contenes podem ser medicamentosa (qumica) ou mecnica (fsica). As primeiras so sempre prescritas pelo psiquiatra. As contenes mecnicas so indicadas em estados de agitao no controlveis com medicao ou em episdios agudos, como conduta violenta que implique em risco de leses fsicas para si e para os outros. Perante a necessidade de conteno mecnica, importante que esta seja feita por profissionais preparados, para evitar agravos ao paciente. Para tal, necessria a utilizao de tcnicas apropriadas e uma boa dose de compresso e carinho. Para realizar uma conteno mecnica voc necessita de ataduras, braadeiras, camisa de fora e/ou lenis, podendo tambm ser realizada com o corpo do profissional de sade ou de outra pessoa. O emprego das tcnicas deve ser feito com firmeza e rapidez, longe dos olhos de outros pacientes para no impressionlos. Acima de tudo, nunca se emprega uma conteno se no for absolutamente necessrio e sem passar informaes ao paciente durante todo o procedimento. Ele no deve se sentir agredido. Os outros membros da equipe teraputica devem estar avisados e alertas, quanto a medida adotada para que apoiem aos profissionais envolvidos e demais pacientes, evitando maiores transtornos. Para evitar fraturas que podem ser ocasionadas por uma queda, procura-se colocar o paciente no cho o mais depressa possvel, segurando-o pelos ombros, braos e pernas. Reter o paciente, apertando o pescoo numa gravata ou o trax, pode causar acidentes. Proceder a conteno mecnica com camisa-de-foras. Caso esse recurso no esteja disponvel, pode-se colocar um lenol forte ou cobertor debaixo do corpo do paciente.
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Segurando uma das extremidades, pass-la por cima do corpo, prendendo-a entre o trax e o brao oposto, abaixo do cotovelo. Fazer o mesmo movimento com a outra ponta do lenol ou cobertor. Aplicar esparadrapo para fixar enquanto for preciso. importante que durante o procedimento de conteno, o profissional com maior vnculo com o paciente, conduza o dilogo, orientando, explicando e lembrando a ele, os motivos que levaram a necessidade da conteno. Transport-lo para seu leito, colocar ataduras almofadadas nos punhos e tornozelos, prendendo no estrado da cama. Quando prescrito, administrar a medicao por via parenteral (conteno qumica). Conversar com os demais pacientes sobre o fato e aps registrar o ocorrido e os procedimentos realizados.

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9 - PROMOO E PREVENO EM SADE MENTAL


Preveno em Sade Mental costuma ser um assunto bastante delicado. At onde estaremos ajudando o indivduo a evitar um sofrimento mental e at onde estaremos querendo que todos sejam iguais, como robozinhos, com atitudes e comportamentos previsveis? Esta uma pergunta que deve permanecer sempre em nossa mente ao pensarmos em aes de preveno, a fim de que estejamos avaliando nossos objetivos. Cada pessoa tem uma forma de ser, de agir, de estar no mundo. Uns so mais alegres e expansivos; outros, mais srios e fechados; uns mais responsveis; outros, mais cabea fresca; uns vem o mundo de forma mais simples; outros, de forma mais complicada. As mudanas que se processam nas pessoas no dia-a-dia so resultado das interaes e negociaes que fazem com outras pessoas e circunstncias. No se pode pensar numa ao preventiva de Sade Mental compulsria, onde se estabeleam normas de como deve ser o sujeito mentalmente saudvel e se estabeleam programas com esse fim. Isso seria utilizar a Sade Mental em favor de todo um sistema poltico-social no qual vivemos, ajudando-o a excluir os que no esto dentro da norma. Isso no seria sade ... muito menos mental. Fica assim claro que, em Psiquiatria, ou melhor, em Sade Mental, so possveis aes de preveno e promoo. Entretanto estas aes devem se dar em torno de melhorar as condies de atendimento com medidas tais como: aumentar o nmero de unidades ambulatoriais de atendimento; capacitar melhor os profissionais, a fim de que possam, inclusive, fazer menor nmero de prescries medicamentosas; oferecer uma abordagem multidisciplinar; e oferecer maior facilidade de acesso a quem necessite de ajuda psicoterpica. verdade que, se lembrarmos que a atuao em Sade Mental no est restrita Psiquiatria, mas permeia outros setores, poderemos pensar em outras formas de preveno e promoo. Atuar em reas onde a crise est acontecendo, como oferecer atendimento adequado me que acaba de dar a luz a um natimorto, ou ao paciente que acaba de receber a notcia de uma doena grave ou de uma cirurgia mutiladora so exemplos de aes de promoo e preveno em Sade Mental. Tambm podemos pensar em todas as aes informativas (como palestras, grupos de reflexo) que podem se dar dentro do hospital ou posto de sade, ou fora deles, como em comunidades, escolas, empresas etc. Assim, pensar em preveno em Sade Mental ainda um desafio, seja porque muito se tem a fazer, seja porque, ao programar alguma ao, temos que ter o tempo todo em mente a quem estaremos favorecendo.

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10 - O TCNICO DE ENFERMAGEM E A (SUA PRPRIA) SADE MENTAL


Alm de todos os conhecimentos prprios da sua rea de atuao, o tcnico de enfermagem precisa estar atento para o seu estado interno, isto , como vem se sentindo, como anda sua relao com os colegas de trabalho, com os pacientes, seus relacionamentos fora do trabalho, pois quando trabalhamos com Sade Mental ns mesmos passamos a ser nosso mais importante instrumento de trabalho. Como que podemos saber como vamos ns, enquanto instrumentos de trabalho? Estando atentos para ns mesmos e para o retorno que outras pessoas nos do. Estando atentos para a maneira como nos sentimos com cada pessoa, no achando sempre, por exemplo, que se nos sentimos irritados com tal paciente porque ele que difcil ou chato, mas tentar perceber o que se passa conosco. Nesse sentido, as reunies com a equipe podem ser um bom momento de auto-avaliao, se for criado o clima adequado para isso (com o ojetivo voltado para a integrao da equipe e para a qualidade do atendimento, e no para a competitividade e comparaes improdutivas). Alm disso, podemos perceber em ns mesmos os sinais de que as coisas esto mais ou menos equilibradas ou de que no vo to bem assim. Todos ns passamos por perodos de sofrimento, algumas vezes conseguindo lidar com eles, outras vezes precisando de ajuda. Nesses momentos, natural que apaream sintomas como ansiedade, dores ou doenas orgnicas, falta de nimo ou outros. Mas se percebemos que se tornam muito prolongados, devemos buscar ajuda se for o caso, profissional. Dentre os fatores causadores destes sintomas, encontramos facilmente o estresse. Alm de todo o estresse do dia-a-dia, o tcnico de enfermagem que trabalha com Sade Mental est sujeito a um fator de estresse adicional, que o fato de lidar freqentemente com pessoas portadoras de transtorno mental, que alm de solicitarem muito de nossas energias ainda mexem com coisas mal resolvidas e m nossas vidas, pois todos somos humanos e, no contato com o outro, sempre descobrimos muitos pontos em comum. Talvez algumas dicas possam fazer com que voc reflita e consiga algumas mudanas que podem reduzir o nvel de estresse a que voc se expe. Embora sejam para seu uso pessoal, podem colaborar para o seu desempenho profissional: Procure ser cooperativo - Perceber que trabalhamos (e vivemos!) junto de outras pessoas e que elas so to importantes quanto ns, ajuda a estabelecer um clima de cooperao. Oua as razes do outro e expresse as suas - Evitar acumular mgoas e mal entendidos diminui em muito a carga de tenso que temos que carregar. No empaque diante dos problemas - Ao invs de ficar se queixando da vida (ainda que seja s em pensamento), tome uma atitude, mude algo que esteja ao seu alcance. Pode no resolver todo o problema, mas uma mudana sempre nos d uma nova viso do problema. Reconhea e aceite os seus limites - Voc no pode resolver tudo, sempre. Diante de algo que est fora do seu alcance, aprenda a aguardar. Diante de uma tarefa muito grande, aprenda a dividir e a pedir ajuda. Fale de voc, compartilhe seu estresse - Falar sobre o problema nos ajuda a pensar melhor sobre ele, alivia e acalma. Procure algum de sua confiana ou um profissional, se voc achar que seu problema muito grave. Cuide de voc mesmo - Reserve um tempo para fazer o que voc gosta. Pode ser que nem sempre voc consiga fazer tudo o que gosta, mas sempre poder descobrir alguma coisa. Faa exerccios fsicos (caminhar grtis e timo), melhore sua
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alimentao, evite lcool, cigarros, meios inadequados de baixar a ansiedade. Medicaes psicoativas? S depois de uma boa avaliao mdica. Comemore cada vitria - No fique esperando o ideal de sua vida para ser feliz. Procure perceber as pequenas vitrias e alegrar-se com elas. Com isso voc se d pequenas folgas no estresse dirio.

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11- EMERGNCIA PSIQUITRICA


Com a abertura das portas dos manicmios, a tendncia que a emergncia psiquitrica faa parte da rotina de atendimento em hospital geral. Isto impe aos profissionais que a atuam maior sensibilidade em relao ocorrncia de situaes que em uma primeira avaliao parecem de origem orgnica, mas que na maioria das vezes so desencadeadas a partir de problemas sociais e mentais. A discusso sobre como so feitos os atendimentos dos clientes com transtornos mentais nas emergncias gerais leva-nos seguinte reflexo: sero eles resistentes aos transtornos clnicos, como trauma, infarto agudo do miocrdio, cetoacidose diabtica e outras disfunes orgnicas que colocam a vida em risco? Certamente que, estes usurios, quando acometidos por problemas de origem mental, social e/ou clnica, procuram os servios de emergncia especficos ou gerais. A recuperao, conforme a gravidade do caso, depende de trs fatores bsicos: equipe capacitada, interveno imediata e acesso equipamentos/medicamentos que auxiliam na reverso do quadro. Uma realidade que, nas emergncias gerais, as equipes mdica e de enfermagem cuidam com reservas dos clientes com transtornos de comportamento, o que pode ser justificado como decorrncia dos anos em que este tipo de paciente era atendido no espao dos manicmios. O cuidado deles era restrito rea da psiquiatria e as outras especialidades s mantinham contato com os intitulados loucos quando estes precisavam de exames mais especializados, como tomografia, ultrassonografia, puno lombar ou at mesmo uma cirurgia. Este breve contato era cercado por um aparato de segurana, e o medo era visvel na face de todos os membros da equipe. A melhor notcia para todos que ali trabalhavam era o retorno de tal paciente sua unidade de origem: o hospcio. A maioria dos usurios que aparecem nas emergncias clnicas apresentam transtornos psiquitricos que freqentemente so ignorados pela equipe e/ou rotulados de piti, ou em termo tcnico, distrbio neurovegetativo (DNV). Estes so clientes alcoolistas e drogaditos, indivduos confusos devido a complicaes clnicas, pacientes entristecidos com idias suicidas. Todos apresentam sintomas que precisam de interveno imediata por parte da equipe de profissionais que trabalham num setor de emergncia. Mesmo com algumas resistncias, a idia de manter a separao das emergncias psiquitricas das emergncias clnicas est sendo ultrapassada, tendo em vista os diversos fatos que aconteceram nos espaos das emergncias dos hospitais gerais que culminaram em mortes de pacientes psiquitricos. Para exemplificar, certa vez uma paciente com transtornos mentais por duas vezes procurou atendimento numa emergncia, queixando-se de dor no peito, sendo medicada com analgsico. Logo aps, recebeu alta, sendo orientada a manter repouso absoluto em sua casa. No mesmo dia, pela terceira vez, ao ver a senhora, o mdico disse: J vem esta mulher pititica de novo. Orientou que instalassem uma soluo glicosada e colocou a paciente em uma enfermaria vazia at o piti acabar. No permitiu a companhia da filha. Mais de uma vez os auxiliares de enfermagem informaram que a paciente continuava queixando-se de dores cada vez mais fortes. O mdico continuou no dando importncia queixa da louca e foi atender outros pacientes, garantindo que, se a ignorassem, a dor iria passar. Sua filha, inconformada com a demora e a falta de informaes sobre a me,
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invadiu a enfermaria, encontrando sua me morta, vtima de um infarto agudo do miocrdio. Sem credibilidade por ser louca, morreu sozinha e sem assistncia. Essa histria serve como alerta para refletirmos sobre a dinmica de avaliar e cuidar adotada nos servios de emergncia, que faz deste setor um lugar da unidade hospitalar cujo princpio bsico de atendimento comear imediatamente a teraputica dos transtornos que colocam a vida em risco. E, apesar de ser um setor que exige rapidez e eficincia no atendimento, no tem que ser desprovido de sensibilidade. Mas que transtornos so esses? Os sociais? Os mentais? Os clnicos? A estas perguntas, nenhum protocolo na rea de emergncia consegue responder, j que esses trs transtornos esto entrelaados e articulados. Sendo assim, o diagnstico precoce depende apenas do poder de observao de cada profissional ao analisar uma determinada situao. Pode-se definir a observao como o ato de perceber, com todos os rgos do sentido, o mundo que nos rodeia, atravs do olhar atento (viso), da percepo dos odores (olfato), do escutar alm do que foi dito (audio), do relacionar as sensaes gustativas com transtornos clnicos e psquicos (gustao) e da reao ao toque (tato). Mesmo que alguns destes sentidos no sejam usados rotineiramente por ns em nosso trabalho, o importante que cada profissional desenvolva a sensibilidade como habilidade. Por isso, uma das fases mais importantes para demonstrao da sensibilidade na emergncia a avaliao primria, que deve considerar a singularidade de cada cliente, atravs da coleta de dados subjetivos, bjetivos e da histria de doenas pregressas e atuais. Quando a sensibilidade deixada para segundo plano, normalmente a equipe se confunde diante de um transtorno mental que simule sinais e sintomas de obstruo de vias areas, insuficincia cardiopulmonar, coma e choque, comuns nas sndromes de ansiedade, como no pnico ou na dissociao. bom descartar todas as possibilidades de falncia nos sistemas orgnicos, sempre pensando na possibilidade dos transtornos mentais que podem somatizar e simular quadros de angstia cardiorrespiratria. Qualquer displicncia pode induzir a equipe ao erro de desenvolver procedimentos desnecessrios que colocam o cliente em risco de vida. Isto no difcil de acontecer nos casos de pacientes com transtornos do pnico, diagnosticado ou no. Chegam s emergncias com dor no peito, dificuldade de respirar, palpitao, dispnia e aperto no peito. Inicialmente, estes dados subjetivos e objetivos levam a equipe a pensar em dficit respiratrio com comprometimento do corao, sugerindo oxigenioterapia, monitorizao cardaca e respiratria e possvel entubao. Nestes casos, a equipe deve estar alerta histria clnica do paciente e aos eventos relacionados aos sinais e sintomas apresentados. Sempre que o poder de observao superficializado e metdico, a equipe pensa em tudo, faz manobras de ressuscitao dignas de um Planto Mdico, mas no consegue perceber que o foco desta crise est localizado nos transtornos da mente. A ausncia de uma avaliao correta e de sensibilidade pode acarretar em problemas para a equipe. Certa vez, em um hospital de emergncia, a equipe mdica, diante de um quadro de dificuldade respiratria, decidiu por uma traqueostomia. Este fato resultou em abertura de inqurito pela famlia da paciente j que a mesma apresentava a sndrome do pnico e a equipe, ironicamente, entrou em pnico. Para que essas histrias no faam parte do cotidiano dos nossos locais de trabalho, passaremos a discutir sobre as diversas maneiras de intervir em situaes de crise, dando subsdios ao profissional para escolher as mais adequadas perguntas e comportamentos para realizar a avaliao de usurios, que independem da histria psquica apresentada. Apresentaremos, tambm os principais quadros de emergncias psiquitricas.
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11.1 Caracterizando as intervenes diante das crises


Pelos corredores das Unidades de sade encontramos vrios indivduos que vivenciam uma crise, mesmo quando a apresentao da sintomatologia de natureza clnica. Qualquer contrariedade pode se transformar em distrbio nervoso de fundo emocional, trazendo danos para o indivduo e principalmente para aquelas pessoas que o cercam. Isto nos faz defender que a emergncia psiquitrica deve estar integrada geogrfica e funcionalmente emergncia clnica, e vice-versa. Em qualquer circunstncia, o ambiente ideal de atendimento dever propiciar a segurana necessria para o usurio e a equipe de sade. Nas salas no devem ter objetos perfurocortantes ou objetos que podem se transformar em armas e serem usados contra o outro no momento da raiva. Em alguns pases economicamente dependentes de outros, como o Brasil, so freqentes os distrbios mentais que se desencadeiam tendo como pano de fundo a pobreza. A distribuio desigual da renda e do acesso ao trabalho, moradia digna, ao lazer, segurana, alimentao, sade e educao contribuem para a desestruturao da mente humana. Pode-se encontrar, nas emergncias clnicas, alcoolistas em abstinncia; indivduos com crise do pnico, buscando avaliao cardiolgica; suicdios por superdosagem de medicamentos; vtimas de violncia domstica; e reao de estresse por estar desempregado ou enlutado em decorrncia de acidentes ou morte sbita. Enquanto que nas emergncias psiquitricas so comuns as situaes de psicoses, agitao por drogas, indivduos com descompensao de quadros esquizofrnicos e manacos. A crise no escolhe umas pessoas e poupa outras; universal. Acomete ricos, pobres, negros, brancos, profissionais bem-sucedidos, chefes de famlia e parlamentares, como tambm indivduos que por quaisquer causas estejam fragilizados nas relaes com o mundo. Nem a equipe de profissionais de sade escapa do risco de desenvolver algum transtorno mental. Quantas vezes notamos que nossos colegas de trabalho esto vivenciando momentos de angstia em famlia, esto ingerindo medicamentos exageradamente e at esto se tornando alcolicos sociais? Na verdade, todos ns podemos, de uma hora para outra, entrar em crise, pois vivemos no mesmo mundo e estamos suscetveis s mazelas da modernidade. Durante o perodo de uma crise, o indivduo tem a oportunidade de desenvolver mecanismos que o ajude a controlar suas aes e reaes ou passar por ela com uma total desorganizao da compreenso de sua essncia. Ele pode tornar-se mais vulnervel e psicologicamente instvel, ou pode retomar sua vida normal, tendo o controle da sua natureza. A compreenso e delimitao da fase que o cliente est vivenciando requer que a interveno seja precisa, coordenada e em tempo adequado de restaurar os mecanismos de defesa do indivduo. Mas quem so os indivduos mais vulnerveis crise? Geralmente so: desempregados, subempregados ou no satisfeitos com sua ocupao; usurios de drogas lcitas e ilcitas; indivduos que no conseguem lidar com seus prprios problemas, com baixa estima que alimentam excessivamente os sentimentos de insegurana; pessoas com histria de crises mal resolvidas; indivduos que subutilizam os recursos de apoio social ou no acessam o sistema de apoio, como famlia, amigos, igreja; pessoas que cultivam o sentimento de isolamento ou so impulsivas em excesso. A suscetibilidade crise normalmente precipitada a partir de eventos que popularmente as pessoas dizem ser a gota dgua como a morte de um ente querido, mudana de status, casamento, separao, gravidez especialmente fora do casamento ou
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indesejada, doena fsica, perda de emprego, mudana nas condies de trabalho, aposentadoria, climatrio, violncia sexual, desastres naturais (enchentes, quedas de barreiras). Aps contornada a crise, pensar no retorno deste indivduo ao meio social dever ser a principal meta dos profissionais de sade. A interveno a ser adotada o dilogo direto, ativo, dirigido para os sintomas e para o real acontecimento. Auxiliar o indivduo a retornar sua vida normal depois da crise garantir sua permanncia com o mesmo grau de importncia nos espaos antes ocupados por ele, ou seja, no trabalho, na escola, na famlia e na comunidade. Para tal, as pessoas da equipe responsveis em fazer a primeira abordagem, de forma geral devem ter capacidade de escutar e ser desprovidas de preconceitos para melhor conhecer o mundo de insero deste indivduo. Pode-se sugerir um modelo bsico de seis etapas a ser utilizado para interveno em crise: ase na perspectiva do paciente, prestando ateno nas mensagens no-verbais - Nem tudo o que o indivduo fala o que sente. Os gestos, o olhar, o corpo podem indicar emoes que nem sempre so expressas em palavras. Um paciente pode pedir a voc que o deixe sozinho enquanto chora e segura firmemente sua mo. -verbal que voc se importa com ele - O olhar, o tom de voz, a expresso so itens indispensveis para que o paciente confie no profissional de sade. segurana ao paciente, avaliando o grau de risco para a segurana fsica e psicolgica do mesmo e de terceiros. No se trata de fazer ameaas, mas sim de alertar o paciente das conseqncias de atitudes impensadas, dialogando sobre alternativas para comportamentos destrutivos impulsivos. -lo a buscar alternativas de escolhas disponveis, facilitando a busca por apoio situacional (famlia e amigos), mecanismos de defesa/adaptao e padres construtivos de pensamento. e planos realistas de curto prazo que identifiquem recursos disponveis e mecanismos de adaptao bem definidos. Isso s pode se efetuar atravs do hbito de ouvir e conversar com o paciente. Mas muito importante que o profissional no se veja como um conselheiro e resolva decidir as questes da vida do indivduo. possveis e aceitveis para correo do problema. Tentativas de auto-extermnio so crises. A conduta inicial avaliar se o cliente apresenta risco de tentar novamente o suicdio. Em geral, quanto mais agressivos, mais distantes da ideao suicida estaro. A equipe de sade deve ter conscincia desta agressividade para abordar, se possvel, a questo com o cliente, trazendo-o para a realidade. O risco de suicdio est relacionado com o seguinte perfil: idade acima de 45 anos; sexo masculino; no casado; desempregado; instabilidade nas relaes interpessoais; tentativas anteriores de suicdios; casos de suicdio em famlia (principalmente dos pais); ser portador de doena crnica ou dor crnica; histria de depresso; psicose; abuso de substncias; distrbios de personalidade; pouco acesso a tratamento por razes sociais; idias suicidas intensas, freqentes; prolongado desejo de morte e auto-punio; e isolamento social. De uma forma geral, o cuidado de um indivduo em situaes de crise tem como objetivo o resgate dele como dono de sua vida, responsvel pelo seu rumo, tendo em vista as opes oferecidas pela realidade. O difcil auxiliar o paciente a perceber que o controle das opes em sua vida depende, entre outras coisas, da sua vontade em superar a crise.
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Dizer ao paciente que, se no se comportar, ser contido, no alert-lo para riscos, pois a conteno deve ser sempre vista como um recurso para evitar que o paciente se exponha a riscos.

11.2. Avaliao Primria na Emergncia Psiquitrica


Junto com o tratamento de emergncia que segue as normas de preservao das funes vitais do homem, til realizar uma avaliao padronizada e inicial do estado psquico de cada cliente. A enfermagem deve estar preparada para dar incio a esta avaliao, j que responsvel, em casos de agitao psicomotora, por tcnicas de conteno, sejam medicamentosas ou fsicas, nas quais o contato fsico inevitvel. Alm disso, geralmente este grupo que circula com o paciente nas dependncias da unidade hospitalar, quando este submete-se a exames complementares. Geralmente os pacientes agitados portadores de transtornos mentais so excessivamente sedados, e podem necessitar emergencialmente de proteo de vias areas por conta dos riscos de depresso respiratria. Por outro lado, quando recebem medicaes psicoativas, a despeito de terem se alimentado, correm o risco de broncoaspirar, se no forem colocados em decbito dorsal ou com a cabeceira elevada e a cabea lateralizada. Outra preocupao com os sinais vitais, pois alguns psicofrmacos podem ocasionar diminuio da presso arterial. Essas precaues de segurana, fruto da avaliao primria, evitam agravos e complicaes administrativas. A avaliao primria realizada pela equipe de enfermagem nas emergncias psiquitricas deve ter como base questionamentos e observaes que sirvam como instrumentos do cuidar, considerando os seguintes aspectos: Aparncia - O paciente est extremamente limpo, sujo, agitado, calado? Olha nos olhos das pessoas que conversam com ele? A atividade psicomotora est aumentada, diminuda ou assume posturas bizarras. Est cheirando a lcool ou tem as pupilas dilatadas (midrase) por uso de cocana ou anfetaminas? Interage com aqueles que lhe trouxeram emergncia ou recusa a presena destas pessoas? Conscincia - Est confuso e/ou sonolento? Compreende o que est se passando ao redor? Apresenta distrbios neuropsicolgicos como linguagem, memria e ateno prejudicadas? Conhece as pessoas que lhe trouxeram? Pensamento - Pensa e fala muito rpido, como em quadros de mania, ansiedade, intoxicaes? Est com pensamento lento, como em depresso? estranho e incompreensvel, como em psicoses? V vultos, insetos nas paredes, como no caso de Delirium tremens? Escuta vozes, como na esquizofrenia? Pensa que algum quer lhe tirar a vida ou quer lhe prejudicar, como nas paranias? Humor e afetividade - Est profundamente triste, eufrico ou normal? De repente se irrita com qualquer coisa? Apresenta idias suicidas ou homicidas? Mostra-se indiferente afetivamente? Julgamento e crtica - Demonstra bom senso em suas idias? Entende os procedimentos que esto sendo realizados pela equipe de sade? Admite ter um problema psiquitrico ou culpa outra pessoa por suas dificuldades? Percebe que est doente? Depois desta avaliao, a equipe de enfermagem estar mais segura para administrar os medicamentos orais/parenterais e monitorar as reaes adversas. Alm disso, o dilogo com o paciente sempre o melhor meio para estabelecer uma relao de confiana, mesmo quando este necessitar de conteno e restrio no leito.
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11.3 Classificando as Emergncia Psiquitricas


Em geral, as sndromes ou sintomas psiquitricos mais frequentes encontrados na prtica das emergncias podem ser classificados como agitao e/ou agressividade; depresso e tentativa de suicdio; ansiedade; conflitos interpessoais; abuso de substncias.
11.3.1 Agitao e/ou agressividade

Alguns pacientes chegam neste setor agudamente agitados, com risco iminente para si e para outros. Geralmente, precisam ser fisicamente restritos, mas a equipe deve sempre optar por uma abordagem menos restritiva e mais humana. Entre a restrio medicamentosa e a mecnica, a primeira sempre ser a mais coerente. Entretanto, em alguns casos, quando o comportamento violento secundrio em relao a doenas clnicas como hipoglicemia e traumatismo craniano, a escolha por medicamentos pode dificultar a avaliao real da evoluo do quadro neurolgico inicial. Em alguns casos, o cliente pode estar agitado mas no violento. Entretanto, quando agitado, precisa de observao constante e isolamento, sempre acompanhado por membros da equipe, at que o tratamento emergencial se complete. A conteno mecnica inevitvel para evitar quedas que gerem traumatismos e fraturas. O conhecimento de fatores de risco do comportamento agressivo tem sido de grande validade no momento da avaliao primria. Por isso, clientes com histria de agresso e impulsividade, labilidade emocional, baixa tolerncia a frustrao, histria de delinqncia, idias delirantes de perseguio, alucinaes auditivas de comando (vozes que o ordenam a fazer coisas) e comportamento agressivo recente so fortes candidatos agitao acompanhada de agressividade. O que pode ser um alerta na identificao deste paciente a postura. Geralmente ele se mantm inclinado para a frente, em estado de vigilncia constante; fala alto ou grita; faz comentrios pejorativos e sua expresso facial tensa, com os olhos arregalados. O excesso de tenso pode ser percebido atravs da rigidez da musculatura corporal. A exigncia da perfeio e a atividade motora visvel de irritabilidade so suas marcas registradas. Diante deste paciente, a equipe de enfermagem deve manter-se calma, porm com atitudes firmes, demonstrando que o domnio daquele espao no apenas dele. Isto estabelece limites. A fala deve ser calma e suave, e no provocativa. Os movimentos devem ser lentos, evitando tocar o paciente, pois a aproximao brusca e a fixao do olhar em direo a ele podem ser consideradas como ameaas, resultando em agresso fsica aos membros da equipe. Nestes casos, a equipe que o assiste deve dispor-se na sala sempre mais prxima da porta do que do paciente, evitando tambm que no recinto haja objetos que possam se transformar em armas, como cinzeiros, suportes de soluo mveis e luminrias. Outra precauo a presena de pessoas na equipe que dominem as tcnicas de conteno, para utiliz-las de imediato. bom lembrar que esta ao no deve ter a inteno de punio, e sim de cuidado. Ao ser contido fisicamente, o cliente no deve ser abandonado sua prpria sorte, pois este procedimento d uma sensao de retaliao, tornando-o mais agressivo ainda. Tal exacerbao da agressividade gera movimentos que podem, nos casos de conteno no tronco, interferir na respirao, dificultando a expanso pulmonar e, em conseqncia, diminuir os nveis de oxignio, cujo desdobramento o quadro de insuficincia respiratria. Em casos de imobilizao dos quatro membros, o garroteamento dos vasos perifricos,
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diminuindo o fluxo sangneo, de acordo com o tempo pode levar a necrose e futura amputao. Os cuidados de enfermagem mais prementes que devem ser adotados so o controle freqente dos sinais vitais e pulsos arteriais dos quatro membros. A manuteno de decbito dorsal ou com a cabeceira elevada e a cabea lateralizada so indispensveis para evitar a broncoaspirao, pois, em algumas sndromes, nuseas e vmitos so freqentes. A estimulao da ingesta hdrica e a monitorizao da hidratao venosa servem para evitar quadros de desidratao. Para o tratamento qumico, os medicamentos mais utilizados so os antipsicticos. Sua vantagem est em no exercer efeitos considerveis nos valores da presso arterial e no ritmo cardaco, assim como no predispe o paciente a convulses. O mais importante que permite o controle da agitao em pouco tempo. A combinao de antipsicticos com benzodiazepnicos tem sido uma alternativa para diminuir a dosagem do primeiro. Os benzodiazepnicos podem causar excitaes paradoxais em determinados pacientes, mas o seu uso para o tratamento de agitao vem atendendo ao propsito da terapia. Aps o atendimento emergencial, este paciente pode ter dois destinos: a internao ou a alta com agenda para tratamento ambulatorial. Isto ir depender, se de fato no corre o risco de se auto punir ou de tentar o suicdio. Nas duas alternativas de encaminhamento ps-crise, imprescndvel que paciente e familiares tenham as informaes devidas para evitar complicaes futuras.
11.3.2 - Depresso e tentativa de suicdio

O paciente levado emergncia com pensamento suicida ou aps tentativa de suicdio exige da equipe de sade determinao e poder de deciso. Dados colhidos nas emergncias de todo o Brasil constatam que grande parcela dos indivduos que se suicidaram tiveram contato com profissionais de sade nos seis meses que antecederam ao ato. Todos buscaram apoio no sistema de sade. A maioria ingeriu grande quantidade de medicamentos prescritos pelo prprio mdico, ou outros medicamentos de venda livre que causam danos e seqelas graves, como cido acetilsaliclicoR e AcetaminofemR. Inofensivo, o AcetaminofemR, quando combinado com bebida alcolica, pode resultar em insuficincia heptica. Portanto, quando se avalia o tipo de medicamento, deve-se levar em considerao os medicamentos prescritos e os demais produtos txicos disponveis na casa do paciente. Por exemplo: Um profissional da rea de sade foi hospitalizado com intoxicao exgena pela tentativa de auto-extermnio atravs da ingesto de mais ou menos 280 comprimidos de barbitrico batidos no liqidificador com leite. O mais importante que, antes de tomar a vitamina de barbitricos, ele mesmo avisou que iria executar o ato para sua namorada, ou seja, pediu socorro. No comportamento suicida, esto envolvidos o desejo de ajuda, o desejo de morrer e a agressividade subjacente. Autores relatam que as mulheres, por serem mais emotivas e apaixonadas, apresentam maior predisposio em tentar o suicdio. Mas so os homens que, ao tomarem esta deciso, tornam esse evento letal e escolhem mtodos mais agressivos, como armas de fogo. Os suicidas mais radicais ateiam fogo no prprio corpo. Na tentativa de suicdio apelativa, o paciente garante a existncia de socorro antes de consumar o ato, fica contente por ter sobrevivido, resolve parcialmente conflitos precipitantes, retoma a ateno de familiares (que ficam preocupados com ele) e no expressa planos futuros de suicdio.
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Na emergncia para retir-los do risco de vida, utilizado outra substncia que inativa o efeito da substncia escolhida, lavagem gstrica, hemoperfuso e/ou hemodilise. Passada esta fase, so utilizados medicamentos antidepressivos. O melhor efeito teraputico obtido pelo uso combinado de antidepressivos e psicoterapia. Independente de ter tentado o suicdio, todo paciente que se apresenta com depresso na emergncia precisa ser informado de que esta tristeza profunda uma doena, e que existe tratamento eficaz disposio, sob o ponto de vista biolgico e psicolgico.
11.3.3 - Ansiedade

A ansiedade faz parte do cotidiano de cada cidado. Quando prestamos um concurso, quando esperamos o resultado de um exame mdico, ou mesmo quando passamos por situaes de violncia, nosso corao dispara por medo ou ao pensar na possibilidade de no alcanar os resultados esperados. Na verdade, um sentimento indispensvel para a sobrevivncia e o desenvolvimento do homem, mas em diversas condies a ansiedade se manifesta de maneira patolgica. Os transtornos de ansiedade relevantes para a emergncia so: ataques de pnico e agorafobia, ansiedade generalizada e transtorno de ajustamento com ansiedade, quadros conversivos, somatizaes, quadros dissociativos e estresse ps-traumtico. Os transtornos do pnico so quadros de incio sbito, com ansiedade intensa, sensao de morte iminente, acompanhados por palpitaes, desconforto precordial, vertigem, parestesia, tremores e sudorese. Esses sintomas levam o cliente e a famlia a procurar imediatamente os servios de emergncia em funo da sensao de morte iminente. A fobia tanta que estes pacientes se desesperam quando esto em algum lugar que no lhes garanta assistncia imediata disponvel. Por isso, importante que a equipe de sade, depois de descartada qualquer falncia fsica, reassegure que ele no vai morrer deste ataque. O dilogo e a administrao de antidepressivos ou benzodiazepnicos e cido valprico so os primeiros passos teraputicos, alm do acompanhamento da funo cardiovascular atravs de monitorizao cardaca e dos sinais vitais. J na ansiedade generalizada o paciente apresenta-se inquieto, com dores musculares, tenso e vertigem. Esse quadro caracterizado naqueles clientes que se levantam a toda hora, no podem esperar a sua vez e solicitam a presena do mdico a cada instante. Nas emergncias, estas caractersticas so encontradas no somente nos pacientes, mas principalmente em seus familiares. A teraputica medicamentosa de escolha o benzodiazepnico e um sistema que mantenha-os informados sobre seu estado clnico, o que deve ser estendido famlia. Essa gentileza por parte da equipe diminuir o grau de ansiedade de cliente/famlia. Os quadros conversivos so freqentes nas emergncias gerais e costumam irritar os mdicos e profissionais de enfermagem. Nesse quadro, o paciente mostra uma queixa ou sintoma localizado, no voluntrio, que no tem justificativa fisiopatolgica ou anatmica, no podendo ser explicado por doena fsica. Essas pessoas so to presentes nas emergncias que acabam tornando-se ntimas da equipe, que normalmente no percebe que essa a forma encontrada por elas para comunicarem que precisam de ajuda. A abordagem inicial nas emergncias deste caso deve ser o auxlio ao paciente para que exponha seu sofrimento verbalmente, alm de mant-lo em local calmo, longe dos acompanhantes e perto da enfermagem.
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Ao entrevistar os acompanhantes e/ou familiares, deve-se pesquisar os fatores desencadeantes deste quadro. Encontramos tambm, nos corredores das emergncias, pessoas que apresentam queixas vagas, com mltiplos sintomas, exigindo procedimentos e exames. Em geral, j fizeram uma via crucis nos servios de sade da regio onde residem e trazem consigo exames e medicamentos antigos. As queixas geralmente so: dificuldade para deglutir, dores abdominais, fraqueza, tonturas, dentre outras todos sintomas caractersticos de somatizao. Tal qual a ansiedade generalizada, na emergncia esses sintomas significam que este paciente tem problemas e que esta foi a melhor forma de express-los. Apesar de existirem tratamentos para a sndrome de fadiga crnica, o melhor convenc-lo que ele precisa da ajuda de um especialista. Como este paciente est sempre retornando sala de espera dos hospitais, a evoluo deste quatro a auto-mutilao. Ele se auto inflige leses ou relata sintomas para obter internao. Nesta fase, o que diferencia da simulao inicial a compulso para produzir os sintomas. Uma outra situao so os pacientes que passaram por experincia de estupro, assaltos, seqestros e foram vtimas de violncia urbana. Estes devem ser avaliados nas emergncias para o diagnstico de transtorno de estresse ps-traumtico, o qual freqentemente acompanhado de quadros dissociativos que so caracterizados por uma dissociao da conscincia, de origem psquica. Eles podem apresentar fenmenos amnsicos, estranhamento de si (despersonalizao) e do mundo que os rodeia (desrealizao). Para tratar desses pacientes no pronto socorro, importante que haja um lugar tranqilo para mant-los em observao. Se estiverem apresentando agitao psicomotora, a medicao de escolha so os benzodiazepnicos ou os antipsicticos. Faz-se necessrio que a equipe da emergncia, de uma forma geral, saiba distinguir o quadro dissociativo do tipo personalidade mltipla da amnsia global transitria. Esta ultima caracterizada por episdios de perda de memria de curto e longo prazos, provavelmente conseqente a distrbios transitrios nos lobos temporais. Os pacientes suscetveis so geralmente de meia-idade e incapazes de se recordar de dados pessoais, como nome, idade, endereo. Nestes casos, ret-los na emergncia ou intern-los uma medida de segurana para evitar que fiquem perambulando na cidade sob risco de maus cuidados pessoais e de se tornarem vtimas de violncia ou acidentes.
11.3.4 - Conflitos interpessoais

Esses tipos de pacientes no suportam o abandono mesmo quando este imaginrio e tendem a misturar sua identidade com as da pessoas ao redor. Geralmente chegam nas emergncias aps superdosagem de medicamentos, auto-mutilaes e vitimizao repetida. Eles percebem o mundo sempre com a confrontao de duas idias, o bem/o mal, certo/errado; e desenvolvem rpidas reaes de raiva quando se sentem desconsiderados. As superdosagens e as mutilaes no visam o suicdio, mas servem para dispersar o vazio interno e a sensao de plenitude com eles prprios. Esses pacientes resolvem mal os seus problemas, sendo que uma das metas da interveno na emergncia, depois de socorrer os transtornos fsicos, auxili-los atravs do dilogo a encarar os obstculos realisticamente e utilizar mecanismos construtivos, sem fantasias, para enfrent-los.
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11.3.5 - Abuso de substncias

O uso indiscriminado de substncias como lcool, anfetaminas, estimulantes, sedativos, inalantes como colas, tintas, removedores e gasolina, tem levado muitas pessoas a serem atendidas nas emergncias. Alm dos quadros crnicos, ocorrem freqentemente quadros agudos secundrios ao uso destas substncias, como acidentes automobilsticos. As mais importantes, sem dvida, so as relacionadas ao uso de lcool, tendo em vista que o indivduo comea a consumir esta droga na adolescncia, chegando vida adulta com uma sensao de plenitude sempre quando o assunto a disputa de quem consegue beber mais. Da para o alcoolismo um passo. A intoxicao pelo lcool envolve vrios estgios de alterao do comportamento, mas freqentemente ocorre prejuzo do julgamento, diminuio da ateno, respostas emocionais inapropriadas, labilidade afetiva e desinibio de comportamentos agressivos. As intervenes, nestes casos de intoxicao alcolica, so: heptica, hematoma subdural, sangramento digestivo e Sndrome de Wernicke. se necessrio. administrao de glicose endovenosa. importante. Na falta deste exame pode ser utilizado um aparelho (bafmetro) que mede o nvel do lcool no organismo atravs de uma baforada ou sopro. Em relao aos nveis sangneos e sinais de intoxicao alcolica, podemos utilizar a seguinte tabela: A Sndrome de Wernicke se caracteriza por um quadro neurolgico em que se observa confuso mental, ataxia (deficincia de controle e coordenao dos msculos voluntrios) e oftalmoplegia (paralisia parcial ou total da musculatura do olho). Nveis Sangneos Sinais de Intoxicao Alcolica 30 mg/dl Euforia em indivduos sem tolerncia prvia. 50 mg/dl Efeitos depressores no SNC mais proeminentes: prejuzo cognitivo, dificuldades motoras. 60 mg/dl Limite para conduo de veculo estabelecido pelo Cdigo de Trnsito brasileiro (1997) - Art. 297. 80-100 mg/dl Limite legal para intoxicao nos EUA. 200 mg/dl Nuseas e vmitos, acentuao da ataxia, diploplia. 300 mg/dl Hipotermia, disartria, amnsia, estgio 1 de anestesia. 400-700 mg/dl Coma, falncia respiratria, morte. As pessoas que esto acostumadas a fazer uso de doses dirias de lcool, quando so levadas a parar ou reduzir a ingesto desta bebida, em questo de horas ou dias, desenvolvem a sndrome de abstinncia, quadro que pode levar morte. Nesta sndrome, o paciente fica ansioso, irritado, com sensao de desconforto, falta de sono e dificuldade de ficar parado em um mesmo lugar. Na parte fsica, libera adrenalina, resultando em sudorese, taquicardia, tremores, nuseas e vmitos. A progresso leva a crises convulsivas, rebaixamento do nvel de conscincia com agitao psicomotora e desorientao evoluindo para alucinaes visuais ou tteis em forma de insetos na parede ou na pele. A este conjunto de sintomas que se d o diagnstico de Delirium tremens. O tratamento desta sndrome depende da histria anterior. Pacientes com histria de crises convulsivas devem ser tratados com um anticonvulsivante, como a FenitonaR.
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Algumas dessas crises podem ser prevenidas pela reposio de magnsio juntamente com os fluidos endovenosos administrados durante oito horas. Em casos de agitao e/ou violncia, a restrio medicamentosa e mecnica faz-se necessria. Alm disso, a equipe de enfermagem deve dar nfase hidratao, a tiamina para melhorar os sintomas neurolgicos e manter prximo do leito a cnula de Guedel, para, em casos de convulses, proteger de trauma a mucosa oral. O uso de estimulantes como cocana, anfetaminas e fenciclidina mais freqente entre os jovens e desenvolve uma srie de complicaes clnicas e psiquitricas. Independente da potncia de cada substncia, as pessoas que as usam buscam um grande barato, ou seja, buscam uma viagem expressa em forma de alucinao. Quando chegam s emergncias, apresentam hipervigilncia, aumento da ansiedade, midrase e complicaes clnicas graves, como convulses, infarto do miocrdio, arritmias e acidente vascular cerebral. O tratamento deve ser conduzido como o da ansiedade, com benzotiazdicos. A agitao psicomotora e os quadros de delrios paranides requerem uso de antipsicticos. Lgico que as falncias neurolgicas e cardiovasculares devem ser tratadas em primeiro lugar, evitando a morte sbita. Aquelas pessoas que usam barbitricos, como benzodiazepnicos, indiscriminadamente, correm risco de quadros de abstinncia grave, semelhantes do lcool, quando decidem no mais utiliz-los. Essas medicaes por vezes so freqentemente prescritas pelos profissionais mdicos sem orientao apropriada quanto a seus riscos de dependncia e abstinncia. A reduo desta medicao deve ser realizada atravs de um plano teraputico que interaja benzodiazepnicos de curta e longa durao. Sempre que um paciente chega confuso nas emergncias, bom desconfiar de ingesto de substncias sedativas. Alm dos procedimentos usuais, como lavagem gstrica, a equipe pode utilizar substncias antagnicas. Como exemplo, podemos citar o NaloxoneR EV para reverter sobredosagem de herona, e o FlumazenilR para reverter superdosagem por uso de benzodiazepnicos. Embora as prescries medicamentosas sejam feitas pela equipe mdica, a previso da demanda medicamentosa uma importante atribuio da enfermagem para a eficincia no atendimento. Em casos de abstinncias a opiceos como a herona, o desconforto maior do que os riscos da letalidade apresentada na abstinncia do lcool. O usurio desta droga, ao parar de us-la, sente nuseas, vmito, diarria, dores musculares, piloereo (arrepio), rinorria (coriza) ou lacrimejamento e mal-estar generalizado. A melhor opo teraputica o uso de ClonidinaR, cujo principal problema a queda da presso arterial, fato que exige o controle rigoroso dos sinais vitais. Outras substncias, como maconha e inalantes, levam vrios jovens aos servios de emergncia, principalmente nas madrugadas de sexta-feira e sbado, quando as festas esto em seu auge. O uso de maconha pode desencadear quadros de ansiedade, e o uso de maconha de excelente qualidade, sem mistura, pode desencadear um quadro psictico. Por outro lado, inalantes como colas, tintas, removedores e gasolina so solventes, ou seja, so substncias capazes de dissolver gordura. Como grande parte do crebro formado da gordura mielina, o uso crnico destas substncias pode, paulatinamente, ocasionar srias consequncias neurolgicas. O tratamento, nestes casos, voltado para os sintomas apresentados, impondo equipe maior poder de observao para retir-lo da crise. Percebe-se que os limites entre os transtornos psiquitricos e clnicos so de difcil delimitao. Na verdade, a grande maioria dos quadros atendidos nas emergncias so manifestaes agudas de problemas crnicos. Diante desta realidade, o sucesso do
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atendimento depende da abordagem sistemtica realizada por uma equipe multidisciplinar e interdisciplinar sensvel, atuando simultaneamente e consciente da sua funo no processo de preservao imediata da vida. O esprito humano mais forte que qualquer droga! isso que precisa ser alimentado, com trabalho, lazer, amizade e famlia. isso que importante... E foi disso que ns esquecemos.... das coisas mais simples... (Extrado do filme Tempo de Despertar).

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12. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS


AMARANTE, Paulo (Coord.) Loucos pela vida: a trajetria da reformapsiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. BOFF, L. Saber cuidar - tica do humano, compaixo pela terra. Petrpolis: Vozes, 1999. BRASIL. Lei n 10.216 de 06.04.2001. DOU. de 09 de abril de 2001. BRASIL. Ministrio da Sade, Relatrio final da 2 Conferncia Nacional de SadeMental, Braslia. DF, 1994. CIANCIARUELLO, T. I. Instrumentos bsicos do cuidar - um desafio para a qualidade de assistncia. So Paulo: Atheneu, 1996. COLUMBIA PICTURES, Tempo de despertar. Direo de Penny Marshall. EUA,1990. DUCAN, H. A. Dicionrio Andrei para enfermeiros e outros profissionais de sade. 2. ed. So Paulo: Andrei Editora Ltda, 1995. ESPINOSA, Ana Maria Fernndez. Psiquiatria. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 1998. FOUCAULT, Michel. Histria da loucura. 2. ed. So Paulo: Editora Perspectiva, 1987. KAPLAN, Harold I., SADOCK, Benjamin J. Compndio de psiquiatria dinmica. 4. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1988. LOUZ NETO, Mrio Rodrigues, MOTTA Thelma da, WANG, YuanPang, ELKIS, Hlio. Psiquiatria bsica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. LOUZ NETO, Mrio Rodriguez, ELKIS, Hlio. Esquizofrenia: abordagem atual. So Paulo: Lemos Editorial & Grficos Ltda, 1999. MINISTRIO DA SADE. Norma Operacional Bsica do SUS/ NOAS-01, Braslia, 2001. NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH. A arte de envelhecer. Rockville: EUA, 1990. ___________________________. Como lidar com o stress. Rockville: EUA, 1991. ___________________________. Uma conversa franca sobre depresso. Rockville: EUA, 1991. 115 PROFAE ___________________________. Equizofrenia: perguntas e respostas. Rockville, EUA:, 1991. ___________________________. Voc no est s. Rockville: EUA, 1991. ___________________________. Distrbio do pnico. Rockville: EUA, 1992. ____________________________. Se voc tem mais de 65 anos e est deprimido. Rockville, EUA:, 1992. NICRIO, Fernanda (org.). Desinstitucionalizao. So Paulo: HUCITEC, 1990. NEGRO, P. J. Atualizao em neuropsiquiatria: emergncias psiquitricas. So Paulo: Lemos Editora & Grficos, 1999. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID - 10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1983. PADRO, M.L. O estatuto do Doente Mental. Rev. Sade em Debate, Braslia. DF, n 37, dezembro/1992. Parecer n 43, de 1999, Redao final do Substitutivo do Senado ao Projeto
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13 ANEXOS
ANEXO I
LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1o Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. Art. 2o Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo. Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Art. 3o responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. Art. 4o A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1o O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2o O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
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3o vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2o e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2o. Art. 5o O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio. Art. 6o A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica: I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia. Art. 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento. Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente. Art. 8o A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. 1o A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 2o O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento. Art. 9o A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Art. 10. Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia. Art. 11. Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Art. 12. O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para acompanhar a implementao desta Lei. Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 6 de abril de 2001; 1800 da Independncia E 1130 da Repblica. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Jose Gregori Jos Serra Roberto Brant
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ANEXO II
UM PASSO A FRENTE A Carta de Direitos dos Usurios e Familiares de Servios de Sade Mental representa uma importante conquista dos doentes mentais em nosso pas. Ela nos faz confiar numa perspectiva de mudana ao mesmo tempo em que revela, em cada um dos seus princpios, um pouco da histria de dor e excluso que tem marcado a vida da maioria dessas pessoas em nossa sociedade. Ela o resultado de muitas lutas: dos familiares, de organizaes comprometidas com os direitos humanos e de todos aqueles que se perfilam na luta por um mundo mais justo e mais igualitrio. Com ela, d-se um passo frente em termos de reconhecimento desses direitos e lana-se mais uma p de terra sobre essa instituio medieval chamado manicmio, que foi e, infelizmente, ainda o cenrio onde se utilizam mtodos brbaros e desumanos para o tratamento dos doentes mentais. A assistncia em sade mental, por incrvel que possa parecer, levou um bom tempo para comear a incorporar a idia de que os seus usurios so cidados. Ainda no foram varridos da face da terra alguns instrumentos e mtodos teraputicos, como a camisa de fora e as superdosagens de medicamentos, que, na verdade, so testemunhos de uma postura discriminatria em relao a homens e mulheres titulares de direitos civis, polticos e humanos. H ainda muito o que fazer. Para que possamos oferecer aos doentes mentais um tratamento mais digno, temos que abrir vrias frentes de luta. preciso atuar junto s famlias, junto aos legisladores, junto aos poderes constitudos; sobre tudo preciso trabalhar no sentido de promover uma grande mudana cultural que permita ao conjunto da nossa sociedade exercer presso sobre aqueles que tm o poder de realizar efetivas mudanas. A carta de Direitos um valioso documento que sintetiza os principais aspectos dessa luta, por isso ela merece a sua cuidadosa leitura e ateno.

MANIFESTO DO III ENCONTRO NACIONAL DE ENTIDADES DE USURIOS E FAMILIARES DA LUTA ANTIMANICOMIAL


Somos radicalmente contra os manicmios e a cultura manicomial. Compreendemos como cultura manicomial aquela mentalidade e atitude institucional que rene, num espao fsico com caracterstica de priso, um grande nmero de pacientes que so enclausurados, segregados e permanecem sem direitos e liberdades fundamentais, como o direito de ir e vir e o direito de insero social.

Pessoas excludas da sociedade atravs de um ritual e um processo de morbificao que as torna crnicas (irreversivelmente e sem motivos para querer viver em sociedade) e as transforma em objeto de lucro e manipulao. Exigimos ser sujeitos sociais, autores de nosso prprio destino com identidade definida, psicolgica, social, econmica, cultural e politicamente. O tratamento manicomial no tratamento, tortura. Ele degrada e avilta o paciente, a famlia e os tcnicos.

ABAIXO O MANICMIO!
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Que vivam a vida, a justia e o nosso maior patrimnio, que uma liberdade consciente e responsvel, ciente dos seus direitos e deveres. Sassim os usurios podero se tornar verdadeiros cidados, vivendo seu enorme potencial para criar, amar e produzir.

CARTA DE DIREITOS DOS USURIOS E FAMILIARES DE SERVIOS DE SADE MENTAL


I DIREITOS GERAIS NA SOCIEDADE

- A todos os usurios deve ser garantido o direito a uma vida plena em suas dimenses psicolgica, existencial, social e poltica; - A assistncia sade mental um direito de todo cidado, independente de sua situao social, familiar e racial e essa assistncia no poder, em hiptese alguma,justificar a violao a quaisquer direitos de cidadania; - Todo usurio tem direito liberdade, dignidade e a ser tratado e ouvido como pessoa humana, com direitos civis, polticos e sociais como qualquer cidado; - No haver discriminao ou preconceito em relao ao usurio de servios desade mental, inclusive no mercado de trabalho e em seus direitos trabalhistas einstituies sociais em geral; - Todo usurio tem direito de expresso, de ser respeitado em seus credos religiosos,manifestaes culturais e sexualidade; - Nenhum usurio pode ser submetido a explorao econmica, sexual, abusofsico e moral, ou comportamento degradante. OBSERVAO: Utilizamos a expresso usurio, assim como a expresso tcnicos para designar situaes especficas. Na verdade, ns, usurios entre aspas, somos pessoas, seres humanos totais e integrais, acima das condies apenas circunstancias e da comunidade dos servios de sade mental. Queremos ser autores do nosso prprio destino. Desejamos a verdadeira integrao na sociedade, com os chamados normais. Entretanto, as pessoas neste movimento no se chamam umas s outras de usurios, mas de companheiros, participantes e amigos.
II- CARACTERSTICAS GERAIS DOS SERVIOS DE SADE MENTAL E SERVIOS COMPLEMENTARES

- A assistncia em sade mental abrange no s a assistncia psiquitrica, mas tambm assistncia mdica, odontolgica, social, jurdica, reabilitao, educao e garantia de trabalho, protegida ou no; - A ateno em sade mental no deve ser realizada em manicmios, mas em servios abertos, e o menos restrito possvel, tais como: hospitais gerais, centros e ncleos de ateno psicossocial, centros de convivncia e cooperativas, grupos de trabalho em microempresas, hospitais dia-e-noite, lares e penses abrigados, associaes comunitrias, grupos de auto-ajuda, oficinas abrigadas, etc; - Todo servio de sade mental dever ter um representante jurdico do carter reconhecidamente pblico e legal, capaz de assegurar a escuta e a implementao dos direitos de cidadania de seus usurios;
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- Os servios de sade devem permitir e incentivar os usurios a se organizarem em grupos, conselhos populares, associaes de usurios, familiares, trabalhadores de sade mental e comunidade que objetivem propor e construir aes que transformem a relao com a loucura na sociedade em geral, na legislao e na vivncia organizao e fiscalizao dos servios; - Os servios de sade mental devem ser localizar o mais prximo possvel damoradia dos usurios, de forma descentralizada, garantindo-se o direito de escolha do usurio pelos servios e profissionais de sua preferncia; - Todo servio de sade mental dever garantir o bem-estar fsico, mental e emocional de seus usurios, e as exigncias mnimas de higiene, segurana, condies ecolgicas e ambientais, conforto, privacidade e alimentao de qualidade com super viso profissional; - Todo usurio ter direito ao meio de transporte que garanta o acesso gratuito ao servio de sade mental, bem como medicao, se com isso induzir discriminao ou preconceito; - As crianas e os adolescentes no podero ser tratados em servios exclusivos deadultos, exigindo-se servios especializados que garantam os direitos reconhecidos no Estatuto dos Direitos da Criana e do Adolescente; - Os servios de sade mental devem ser gratuitos e preferencialmente pblicos. Todos os servios, e preferencialmente os de carter privado e lucrativo conveniados devem estar sob a superviso e fiscalizao em qualquer momento pelo poder pblico e entidades de usurios, familiares e profissionais.
III- CARACTERSTICA DOS TRATAMENTOS EM SADE MENTAL

- Todo servio de triagem em sade mental deve incluir uma avaliao psiquitrica,psicolgica, mdico-clnica e social que garanta uma viso ampla e integrada do usurio e que respeite a sua fragilidade e dignidade de pessoa humana; - Devero ser proibidas as formas de tortura e violncia pretensamente teraputicas: Camisa-de-fora Psicocirurgia Insulinoterapia Esterilizao involuntria Cela forte ECT Amarrar Superdosagem de medicamentos do tipo DEPOT e Sossega Leo - Sobre as formas de admisso: qualquer internao psiquitrica efetuada deverser comunicada num prazo de 48 horas ao Ministrio Pblico e a um ouvidor no convocado pela prpria instituio, mas sim escolhido pelas entidades de usurios; - Todo usurio dever ser informado, em linguagem do seu entendimento, das opes de servios e tratamentos, e a deciso final dever contar com o consentimento do usurio e/ou pessoa de sua confiana; - Todo programa de sade mental dever promover abordagens e servios especializados e adequados aos diversos grupos da clientela, tais como alcoolistas, crianas e adolescentes, idosos, autistas, drogaditos, portadores de deficincia, de HIV positivo, etc; - Todo servio de sade mental deve oferecer orientao, suporte e/ou teraputica para os familiares dos usurios, bem como mecanismo de participao nas decises e fiscalizao dos servios;

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IV- DIREITOS DOS USURIOS DE SERVIOS DE SADE MENTAL

- todo usurio tem direito expresso responsvel de sua afetividade e sexualidade nos servios de sade mental, bem como orientao, educao sexual e acesso aos meios de contracepo; - todo usurio deve ter garantido o direito: de acesso s informaes contidas no pronturio; de acesso aos meios de comunicao, tais como TV, jornais, rdios e telefone; ao sigilo e inviolabilidade de correspondncia; privacidade e individualidade, a participar das decises nos servios, nos conselhos populares, conferncias e encontros de sade; a uma representao legal gratuita em caso de incapacidade civil; ao acesso s informaes dos direitos dos usurios e familiares.
V- REIVENDICAES TEMAS DE LUTA E MOES

- Que seja encaminhada, aos poderes Legislativo e Judicirio, a proposta deconsiderar a aplicao do ECT como crime inafianvel; - Que a Carta de Direitos dos Usurios seja publicada nos principais jornais privados e oficiais, que seja afixada em lugar visvel em todos os servios desade mental, e seja difundida, em cartilha, entre os usurios de servios; - Encaminhar ao Congresso Nacional a proposta de emenda ao Cdigo Civil, eliminando a expresso loucos de todo o gnero e incapazes para os atos davida civil (artigo 5 do Cdigo Civil em vigor), e que seja amplamente discutidas e revisadas as categorias de periculosidade e imputabilidade atribudas ao portador de transtorno mental no Cdigo Penal em vigor; - Promover programas de orientao aos policiais, Corpo de Bombeiros e outros tcnicos que prestam servios sociais em relao aos cuidados especiais e direitos do portador de transtorno mental em crise; - Que a coordenao do movimento e a Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica faam uma campanha na mdia, a nvel nacional, para esclarecimento da populao sobre o que vem a ser sade mental, e no doena mental; - Que se tomem medidas contra a discriminao ao usurio com relao a empregos e vida pblica. Sugerir ao governo que se facilite apoio ao usurio atravs de abertura do campo de trabalho, por exemplo, atravs de leis que estabeleam que firmas com mais de 100 empregados tenham de oferecer vagas, numa proporo ainda a ser definida, para usurios dos servios de sade mental. Que esta mesma medida se estenda ao poder pblico de maneira geral e tambm, de forma especfica, aos equipamentos de sade mental, tais como: Centros de Convivncia, cooperativas, hospitais-dia, lares abrigados, etc. que haja incentivos fiscais para as firmas que contratarem usurios e para aquelas que colaborem em programas de reabilitao e treinamento de usurios para o mercado de trabalho; - Que a fala em qualquer encontro da luta antimanicomial seja simplificada paraatendimento de todo usurio; - Que o movimento procure sensibilizar os candidatos a cargos polticos a integraremem suas plataformas os objetos da luta antimanicomial; - Que em todo os municpios sejam implantados, na prtica, os conselhos municipais e distritais de sade, bem como os conselhos municipais da pessoa deficiente, comincluso dos representantes dos movimentos de sade mental nestes conselhos;
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- Que sejam denunciados os municpios que no cumprirem a legislao do Sistemanico de Sade; - Que os municpios e servios de sade mental invistam na formao e treinamentodos trabalhadores de sade mental, com nfase na abordagem dos objetivos da luta antimanicomial; - Estimular a criao e o desenvolvimento das organizaes no-governamentais especializadas em questes jurdicas para defender a cidadania dos portadores de transtorno mental; - Estabelecer uma instncia de reviso obrigatria para todos os casos de interdiocivil, com a participao de todos os segmentos da sociedade civil. Que essas instncias criadas comtemplem tambm os casos das pessoas com sofrimentopsquico presas em medida de segurana; - Exigir do Estado uma questo integral e um programa de ressocializao especficapara aqueles usurios de longa permanncia nos estilos; - Exigir do Judicirio uma reviso das polticas de manicmios judicirios com odesenvolvimento de programas alternativos; - Exigir que ensaios clnicos e experimentais sejam revistos, considerando as propostas aprovadas e as diretrizes da II Conferncia Nacional de Sade Mental (Dezembro, 1992) e do I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial de Salvador, e basear-se na Carta dos Direitos dos Usurios, produzida no III Encontro Nacional de Entidades de Usurios e Familiares, realizado em Santos; - Que se incentive o desenvolvimento de associaes populares e organizaes nogovernamentais na prestao de servios alternativos e inovadores em sade mental, com amplo suporte tcnico e financeiro dos governos e do Sistema nico de Sade; - Que se encaminhe uma reviso e ampliao da discusso do projeto-de-lei estadual de Poltica de Sade Mental, em discusso na Assemblia Legislativa de Rio de Janeiro, tendo como base a Carta de Direitos dos Usurios e Familiares. - Que seja criado pelo poder pblico um sistema especial de atendimento aos portadores de transtorno mental que vivem nas ruas das cidades em nosso pas. 1 Esta plenria manifesta o seu repdio poltica deliberada de destruio da rede de servios alternativos em sade mental pela atual prefeitura de So Paulo; 2- Esta plenria expressa o seu repdio ao projeto de lei de deputada Laura Carneiro, do Rio de Janeiro, que delibera o recolhimento da populao de rua em uma instituio de sade mental privada; 3- Esta plenria manifesta seu repdio ao corte da Superviso Institucional dos Trabalhadores de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo; 4- O III Encontro Nacional de Entidades de Usurios e Familiares de Sade Mental vem exigir que seja aprovado imediatamente o projeto-de-lei 366/92 de Reforma Psiquitrica do Estado de So Paulo, de autoria do Deputado Estadual Roberto Gouveia e outros, que se encontra em tramitao na Assemblia Legislativa de So Paulo.

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