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GOVERNO DE SANTA CATARINA Secretaria de Estado da Sade Comisso Intergestores Bipartite

DELIBERAO 366/CIB/13 A Comisso Intergestores Bipartite, no uso de suas atribuies, em sua 179 reunio ordinria do dia 22 de agosto de 2013, Considerando que a teledermatoscopia, permite a visualizao das leses de pele por especialista em Dermatologia de forma assncrona e prvia ao atendimento especializado, fortalecendo o processo de classificao de risco aos atendimentos solicitados que aguardam em fila de espera na Central Estadual de Regulao. Considerando a necessidade de gerenciamento da fila de espera em Dermatologia, pela Central Estadual de Regulao, sendo o telediagnstico em Dermatologia uma das ferramentas disponvel para auxiliar o processo regulatrio. Considerando que esta ao de avaliar as leses de pele por meio da Teledermatoscopia, tem por objetivo classificar o risco das doenas da pele e identificar os pacientes na fila de espera com maior gravidade de leso, por solicitao mdica, e portanto, no infringe na Resoluo 1974/2011 do Conselho Federal de Medicina que veta ao mdico, consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicao de massa ou a distncia e est de acordo com a Resoluo 1643/2002 do Conselho Federal de Medicina.

APROVA
Art. 1 A utilizao do Telediagnstico em Dermatologia para classificao de risco e regulao dos pacientes que esto ou sero inseridos na fila de espera, para a especialidade Dermatologia, no sistema SISREG administrado pela Central Estadual de Regulao de Consultas e Exames (CER/GECOR/SUR). Art. 2 Os instrumentos para regulao da dermatologia via telemedicina: IIIIIIIVVO fluxo (ANEXO 1); O protocolo de classificao de risco (ANEXO 2); O protocolo de conduta (ANEXO 3); O protocolo de realizao do registro fotogrfico (ANEXO 4) e O formulrio para solicitao de exames dermatolgicos (ANEXO 5).

Art. 3 Os Municpios que ainda no foram contemplados com o Kit dermatoscpio podero encaminhar seus pacientes para realizar o registro fotogrfico nos Municpios mais prximos que j possuem os equipamentos.

Art. 4 Este processo regulatrio da dermatologia via telemedicina entrar em vigor a partir do ms de outubro de 2013.

Florianpolis, 22 de agosto de 2013.

TNIA EBERHARDT Coordenadora CIB/SES

LUIS ANTONIO SILVA Coordenador CIB/COSEMS

ANEXO 1 FLUXO DO PROCESSO PARA REGULAO DA DERMATOLOGIA VIA TELEMEDICINA.

1. O paciente procura a Unidade Bsica de Sade para realizar sua consulta; 2. O mdico identifica um problema dermatolgico e faz uma solicitao de exame (ANEXO 05); 3. O paciente encaminhado a Unidade que dispe do dermatoscpio para realizao do procedimento conforme protocolo mdico especificado pelo tipo de doena a ser investigada (ANEXO 04); 4. O profissional de sade faz o registro fotogrfico e envia ao Sistema de Telemedicina; 5. O especialista da Telemedicina acessa o exame, os dados clnicos do paciente, emite o laudo e faz a classificao de risco; 6. O laudo do exame fica disponvel no Sistema podendo ser acessado pelo mdico solicitante, profissionais da equipe e pelo paciente. 7. A classificao de risco acessada pelo mdico solicitante que dever tomar as providncias conforme definio do protocolo. (ANEXO 02 E ANEXO 03). A figura 1 apresenta o fluxo do processo para regulao da dermatologia via Telemedicina.

Figura 01 Fluxo para Regulao em dermatologia via Telemedicina

Anexo 02 PROTOCOLO DE CLASSIFICAO DE RISCO

1. ORIENTAES PARA DERMATOLOGIA

AGENDAMENTO

DE

CONSULTA

EM

Encaminhamento em impresso de REFERNCIA e CONTRAREFERNCIA, com letra legvel, assinatura e carimbo do mdico solicitante e identificao da unidade solicitante acompanhado do PROTOCOLO de TELEDERMATOLOGIA. Atentar para o preenchimento da HISTRIA CLNICA, DESCRIO DA LESO E HIPTESE DIAGNSTICA - Orientar para que o usurio chegue 30 minutos antes do horrio agendado para consulta, levando documentos: RG, Carto SUS, o encaminhamento do mdico, receitas e exames anteriores. 2. CRITRIOS PARA AVALIAO DE RISCO 2.1. VERMELHO Na vigncia de quadro agudo deve ser encaminhado unidade de urgncia e emergncia, no sendo atendido em unidades ambulatoriais de rotina, exceto aps alta hospitalar. 1. Dermatoses generalizadas e agudas: 1.1- Reaes medicamentosas: 1.1.1 Eritema polimorfo grave (Sndrome de Stevens-Johnson/Lyell) 1.1.2 Eritema-purprico 1.1.3 Urticria com angioedema 1.1.4 Vasculite 1.2- Dermatoses vsico-bolhosas generalizadas 1.2.1 Acometimento nas mucosas 1.2.2 Com infeco secundria 1.3- Sndrome eritemato-descamativa: 1.3.1 Eritrodermia 2. Dermatoses infecciosas graves: 2.1- Erisipela bolhosa 2.2- Celulite de face 2.3- Fascitenecrosante 3. Reaes hansnicas graves: 3.1- Eritema nodoso disseminado ou ulcerado 2.2. AMARELO Devem ser priorizados, no agendamento, pacientes que apresentem algumas das leses: A. Doenas de pele extensas (que acometem grande parte da superfcie corporal) e que no se enquadram no grupo de doenas comuns que podem ser tratadas pelo generalista, ou quando h dvida.

B. Doenas de pele localizadas que, entretanto, causam grande sofrimento ao paciente (dor ou prurido intensos, incapacidade para o trabalho, etc.) e que no se enquadram no grupo de doenas comuns que podem ser tratadas pelo generalista, ou quando h dvida. C. Doenas de pele que apresentem as seguintes leses primrias: C.1. Bolhas C.2. Prpura D. Suspeita de tumores de pele. D.1. Neoplasias malignas de pele: D.1.1. Melanoma cutneo (MM) D.1.2. Carcinoma espinocelular (CEC) D.1.3. Carcinoma basocelular (CBC) D.1.4. Micose Fungide/Parapsorase/Linfoma de clulas T cutneo (LCCT) D.1.5. Tumoraes no subcutneo com crescimento rpido D.2. Neoplasias benignas de pele de crescimento rpido. E. Sndrome eczematosa: E.1. Dermatite atpica grave. F. Sndrome eritemato-descamativa: F.1. Psorase moderada/grave G. Sndrome vegetante-verrucosa: G.1. Paracoccidioidomicose G.2. Leishmaniose Tegumentar G.3. Esporotricose G.4. Cromoblastomicose G.5. Tuberculose cutnea H. Dermatoses vsico-bolhosas crnicas, recorrentes, (por exemplo: Pnfigos). I. Eritema polimorfo I.1. Erupes medicamentosas no contempladas no item D.1.1. J. Acne grave (graus 3 e 4). K. Unha encravada com granuloma. L. Alopcias de evoluo rpida. Por exemplo: alopcia areata.

2.3. VERDE Podem ser encaminhados para avaliao na rotina de agendamento ao dermatologista. A. Doenas de tratamento clnico-cirrgico: Tambm podem ser agendadas para Cirurgia Ambulatorial. A.1. Neoplasias benignas de pele e subcutneo, por exemplo: A.1.1. Nevo melanoctico A.1.2. Ceratosesactnicas/solares (reas extensas) A.1.3. Cistos cutneos A.1.4. Ndulos benignos A.1.5. Leses virais recalcitrantes - por exemplo, verruga vulgar, molusco contagioso. B. Doenas de diagnstico e condutas clnicas no contempladas nos critrios anteriores e no Guia Prtico. B.1. Colagenoses (lpus eritematoso discide, esclerodermia, dermatomiosite)

B.2. Alopcias B.3. Vitiligo B.4. Urticria crnica B.5. Sndrome eczematosa: B.5.1. Dermatite atpica resistente ao tratamento B.6. Sndrome eritemato-descamativa B.6.1.Psorase no responsiva ao tratamento B.7. Onicomicoses 2.4. AZUL Contemplado no guia prtico de dermatologia para rede. 3. RELAO DOS SERVIOS Ambulatrios HOSPITAL UNIVERSITRIO UFSC Dermatologia Geral (SERVIO de DERMATOLOGIA de Doenas Bolhosas REFERNCIA de SC) Hansenase Dermatologia Geral HOSPITAL SANTA TERESA Hansenase Cncer da Pele HOSPITAL NEREU RAMOS Psorade moderada/grave Cncer da Pele CEPON REFERNCIAS
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica.

CNES 3157245 2302950 2664879 0019445

Dermatologia na Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade.- 1 edio. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.142p.:il. - (Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 09) - ( Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 174)ISBN 85-334-0510-3
2. Cmara Tcnica de Especialidades da Prefeitura Municipal de Campinas. Dermatologia na Ateno Bsica de Sade Guia Prtico. Secretaria de Sade 3. Lupi O. Rotinas de Diagnstico e Tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia SBD 2 Ed. Editora Guanabara Koogan, 2012 680p. ISBN: 9788581140841 4. Miot HA, Miot LDBH. Protocolo de Condutas em Dermatologia. 1 Ed. Editora Roca. 2012. 284p.ISBN:9788541200127

GUIA PRTICO CLASSIFICAO DE RISCO AZUL I - DERMATOSES ECZEMATOSAS I.1. Dermatite Atpica - CID L20. I.2. Dermatite de Contato - CID L 23. I.3. Dermatite de fraldas (Dermatite no eczematosa de contato) - CID L22. I.5. Asteatose Cutnea - CID L85. II - DERMATOSES DOS ANEXOS CUTNEOS II.1. Acne - CID L70.0. II.2. Miliria - CID L74.3. II.3. Alopcias Adquiridas - CID L65.9. II.4. Hirsutismo - CID L68.0.

II.5. Onicoses - CID L60. III - DERMATOSES INFECCIOSAS III.2. Verrugas Virais - CID B07. III.3. Molusco Contagioso - CID B08.1. III.4. Impetigo - CID L01.0. III.5. Furunculose - CID L02.9. III.6. Tineas - CID B35.9. III.7. Pitirase Versicolor - CID B36.0. III.8. Candidase - Intertrigo - CID B37.2. III.9. Candidase - Paronquia Crnica - CID B37.2. III.10. Escabiose - CID B86. IV - DERMATOSES ERITMATO-ESCAMOSAS ANEXOS IV.1. Dermatite Seborrica - CID: L 21. IV.2. Psorase - CID L40. IV.3. Pitirase Rsea - CID L42.

Anexo 03 MANUAL DE PROTOCOLOS DE CONDUTA DE DOENAS DERMATOLOGICAS NA ATENO BSICA DE SADE SUMRIO CAPTULO I - DERMATOSES ECZEMATOSAS I.1. Dermatite Atpica - CID L20......................................................................... I.2. Dermatite de Contato - CID L 23................................................................... I.3. Dermatite de fraldas (Dermatite no eczematosa de contato) - CID L22...... I.4. Eczema de Estase - CID I83.1........................................................................ I.5. Asteatose Cutnea - CID L85......................................................................... CAPTULO II - DERMATOSES DOS ANEXOS CUTNEOS II.1. Acne - CID L70.0......................................................................................... II.2. Miliria - CID L74.3..................................................................................... II.3. Alopcias Adquiridas - CID L65.9................................................................ II.4. Hirsutismo - CID L68.0................................................................................ II.5. Onicoses - CID L60........................................................................................ CAPTULO III - DERMATOSES INFECCIOSAS III.1. Herpes Simples Recidivante (Labial, Genital, etc.) - B00.9.......................... III.2. Verrugas Virais - CID B07............................................................................. III.3. Molusco Contagioso - CID B08.1................................................................. III.4. Impetigo - CID L01.0.................................................................................... III.5. Furunculose - CID L02.9............................................................................... III.6. Tineas - CID B35.9........................................................................................ III.7. Pitirase Versicolor - CID B36.0..................................................................... III.8. Candidase - Intertrigo - CID B37.2............................................................. III.9. Candidase - Paronquia Crnica - CID B37.2............................................. III.10. Escabiose - CID B86.................................................................................. CAPTULO IV - DERMATOSES ERITMATO-ESCAMOSAS IV.1. Dermatite Seborrica - CID: L 21................................................................ IV.2. Psorase - CID L40...................................................................................... IV.3. Pitirase Rsea - CID L42............................................................................... IV.4. Eritrodermia Esfoliativa - CID L53..............................................................

ANEXOS Protocolo de Avaliao de Risco em Dermatologia.............................................. CAPTULO I DERMATOSES ECZEMATOSAS Fases do Eczema: Agudo - eritema, edema, vesculas, exsudao. Subagudo - eritema menos intenso, exsudao, crostas. Crnico liquenificao e fissuras. I.1. DERMATITE ATPICA - CID L20 Orientaes gerais:

a. Banhos rpidos (1x/dia, 5 minutos), gua morna/fria, uso restritivo de sabonetes (apenas nas regies axilar e genital), evitar o uso de esponjas e buchas. b. Preferir tecidos de algodo com cores claras que permitam a transpirao. Roupas folgadas. c. Evitar tecidos sintticos que inibam a sudorese, como a l. d. Evitar poeira, bichos de pelcia, plen, etc. Teraputica: a. Hidratao cutnea - Creme hidratante - cold cream ou creme com leo de amndoas 5% ou AGE loo -ao menos 2x/dia. - Existem cremes hidratantes superiores aos mencionados acima, mas devem ser prescritos pelo dermatologista, conforme o caso requeira. b. Dexclorfeniramina 2 mg/dia ou hidroxizine 25 mg/dia - principalmente ao deitar. Xarope de hidroxizine 1 ml para cada 2 kg de peso 3-4x/dia (2mg/ml) c. Corticoterapia tpica: c.1. Hidrocortisona 1% (creme) - 2x/dia por 7 dias - para uso emcrianas e nas leses de face dos adultos. c.2. Dexametasona 1% (creme) - 2x/dia durante 7 dias. c.3. Corticides de alta potncia e de muito alta potncia DEVEM SER EVITADOS. c.4. O tratamento com corticide pode ser prolongado para at 20 dias(porm, reduzindo-se a dose paulatinamente), SEMPRE SOB SUPERVISO MDICA. c.5. O USO CONTINUADO DE CORTICIDES PODE CAUSAR EFEITOS GRAVSSIMOS! (ESTRIAS, AUMENTO DA PILIFICAO, INSUFICINCIA ADRENAL, DERMATITEPERIORAL, QUADROS ROSACEIFORMES....) d. Corticoterapia sistmica deve ser evitada. e. Casos graves e/ou resistentes devem ser encaminhados ao dermatologista.

I.1.1. PITIRASE ALBA - CID L30.5 a. Manchas hipocrmicas na face e nos membros superiores geralmente de crianas e adolescentes com pele morena. b. Freqentemente associada dermatite atpica (DA). c. A exposio solar torna as leses mais aparentes, devendo ser evitada.

d. Orientaes gerais semelhantes s da DA - banhos rpidos, gua morna/fria, evitar uso abusivo de sabonetes, evitar uso de buchas. e. Hidratao cutnea com creme hidratante (cold cream) ou creme com leo de amndoas 5%. f. Filtro Solar UVA/UVB FPS 30 - aplicar cada 2-3h nos horrios de sol. Muitas formulaes no atingem a proteo solar indicada nos rtulos, portanto, preferir produtos com origem confivel. Para pacientes sensveis, preferir produtos hipoalergnicos disponveis no mercado. I.2. DERMATITE DE CONTATO - CID L23 Orientaes gerais: a. Solicitar: Teste de Contato Alrgico (PATCH TEST) b. Evitar o uso abusivo de sabonetes, buchas, lavagens excessivas, gua quente. c. Afastamento do agente provocador. d. Uso de vesturio que anule o contato (luvas, sapatos, etc).

I.2.1. DERMATITE DE CONTATO AGUDA E CRNICA a. Compressas com gua boricada 3%, 2x/dia por 5 a 10 minutos (para os casos agudos). b. Creme hidratante - cold cream, ou superior (hipoalergnicos). c. Corticides tpicos: Dexametasona 1% creme - 2x/dia por 7 dias. Mometasona 0,1% creme - 1x/dia por 7 dias. Corticides de alta potncia -usados com parcimnia- em reas pequenas, por tempo limitado (7 dias) em leses liquenificadas (crnicas), no usar na face e rea de dobras. Clobetasol 0,05% creme - 2x/dia por 7dias. d. Anti-histamnicos - Dexclorfeniramina 2 mg/dia, Hidroxizine 25mg/dia - ao deitar (doses mais altas geralmente no so requeridas). e. Corticoterapia sistmica - para os casos graves Prednisona 20mg/dia em esquema de reduo (5-10 dias). I.3. DERMATITE DE FRALDAS CID L22 Orientaes gerais: a. Trocar as fraldas com frequncia - evitar o contato prolongado da urina e das fezes com a pele. Se possvel, deixar o lactente sem fraldas.

b. Limpeza da rea afetada apenas com gua morna. Evitar lenos umedecidos e sabonetes em excesso. c. Nas trocas de fralda, usar cremes de barreira ( base de xido de zinco). Teraputica: a. Corticoterapia tpica Hidrocortisona 1% creme - 2x/dia por 7dias. Desonida 0,05% creme - 2x/dia por 7dias. b. A co-infeco por Candida sp e outras bactrias pode ocorrer. Clotrimazol ou cetoconazol creme na rea afetada 2x/dia durante 14 dias. Nistatina aplicar a cada troca das fraldas em associao ao creme de barreira. Pode ser associado ao corticide, mas evitar formulaes com corticide e antimicticos no mesmo veculo (essas apresentaes geralmente apresentam corticides de alta potncia).

I.4. ECZEMA DE ESTASE - CID I 83.1 Proporcionada pela insuficincia venosa crnica. Orientaes gerais: a. Evitar o uso indiscriminado de sabonetes, buchas, banhos prolongados com gua quente. b. Evitar o uso de substncias que possam agravar o quadro como uso de plantas, pomadas sem prescrio mdica, ou antibiticos (neomicina, cloranfenicol), etc. Provocam dermatite de contato sobreposta. Teraputica: a. Creme hidratante - cold cream ou creme com leo de amndoas - 2x/dia. b. Corticide tpico nas reas liquenificadas - Dexametasona 1% - 2x/dia por 7-10 dias. I.5. ASTEATOSE CUTNEA - CID L85 a xerodermia ou pele ressecada. Os eczemas geralmente aparecem sobre quadro asteatsico (ECZEMA ASTEATSICO), principalmente em idosos. Orientaes gerais: a. Abolir todas as medidas que levem ao ressecamento da pele como banhos excessivos, uso indiscriminado de sabonetes e sabes, buchas e esponjas, gua quente, etc. b. Hidratao cutnea com creme hidratante (cold cream) ou creme com leo de

amndoas 5% ou AGE loo 2x/dia. CAPTULO II DERMATOSES DOS ANEXOS CUTNEOS

II.1. ACNE - CID L70.0 Classificao e diagnstico: - Acne grau I: a acne que apresenta apenas os comedes ou cravos que podem ser abertos ("cravos pretos") ou fechados ("cravos brancos"). - Acne grau II: a acne inflamatria, caracterizada pela presena, alm dos comedes, de leses papulosas inflamadas e pstulas. - Acne grau III:Associam-se ao quadro anterior ndulos e cistos. As leses so mais profundas e demoram um tempo maior para cicatrizar. - Acne grau IV: Associam-se ao quadro anterior abscessos e fstulas com drenagem de secreo purulenta. - Outras formas de acne: Acne fulminante, acne da mulher adulta, acne medicamentosa (pelo uso de corticides orais, vitamina B12, anabolizantes, compostos iodados e brometos, ltio, etc), acne cosmtica (secundria a maquilagem), acne ocupacional, etc. Teraputica: - Acne grau I: a. Limpeza diria com sabonete antiseborrico e/ou antissptico 2x/dia que contenham cido saliclico ou enxofre ou triclosan. b. Gel base de tretinona 0,025% ou Adapaleno 0,1% noite. So todas substncias fotossensibilizantes. c. Fotoprotetores em gel ou loes no-comedognicas (oil-free). - Acne grau II: a. Limpeza diria com sabonete antiseborrico e/ou antissptico 2x/dia. b. Gel base de perxido de benzola noite. fotossensibilizante e pode manchar as roupas. c. Fotoprotetores em gel ou loes no-comedognicas (oil-free). d. Antibiticos sistmicos se necessrio: Tetraciclina 500mg 2-4x/dia por 2-4 meses regressivo Doxiciclina 100mg 1-2x/dia por 2-3 meses regressivo Minociclina 100mg 1-2x/dia por 2-3 meses regressivo Limeciclina 150mg/dia por 3 meses Azitromicina 500mg/dia - 3 dias/semana por 3 semanas, podendo repetir mais 1 ciclo. Candidase, intolerncia gstrica, fotossensibilizao e teratognese so efeitos colaterais possveis de alguns antibiticos. - Outros tipos de acne e acne grau II resistente ao tratamento convencional:

encaminhar ao dermatologista.

II.2. MILIRIA - CID L74.3

Orientaes e Tratamento: Manter o paciente em ambientes arejados e com roupas leves (algodo). Banhos frios Pasta d'gua ou Calamina 6% loco 2-3x/dia Creme de dexametasona 0,1% se apresentar prurido intenso.

II.3. ALOPECIAS ADQUIRIDAS - CID L65.9 Abordagem do paciente com queda de cabelos: a. Durao da queda: considerar importante quando inferior a 6 meses. Acima de 6 meses, na maioria das vezes, representa uma queda dentro da normalidade pois o ciclo capilar envolve fases de crescimento (angena), repouso (catgena) e queda (telgena) ou pode representar uma alopecia androgentica, principalmente nos homens. b. Quantidade de fios que caem: explicar ao paciente que normal cair at 100 fios de cabelo por dia. Um teste fcil, para avaliar se a queda normal ou no, fazer a prova da trao, que consiste em puxar, sem muita fora, um pequeno tufo de cabelos e ver quantos fios se desprendem. A queda considerada anormal quando saem mais de 5 fios. c. Classificar a alopecia em difusa ou em placas: a alopecia em placas pode representar uma tinea capitis, alopecia areata ou outras formas menos comuns de alopecia e devem ser encaminhadas ao dermatologista. d. Antecedentes pessoais: pesquisar causas fisiolgicas (puerprio), uso de medicamentos (anticoncepcionais orais), deficincias nutricionais (por regime de emagrecimento, deficincia protica, de ferro e de zinco), estresse emocional ou cirrgico precedendo a alopecia, quadros sistmicos descompensados (diabetes, tireoidopatia, insuficincia renal). e. Exames de investigao: nos casos de alopecia difusa, cuja causa no esteja includa entre os antecedentes pessoais acima mencionados, solicitar uma triagem atravs de hemograma, glicemia, TSH, ferro srico, ferritina, uria. A ferritina< 40mg/dl est relacionada queda de cabelos mesmo com ferro srico e hemoglobina normais. Tratar de acordo com os achados. II.4. HIRSUTISMO - CID L68.0 Definio e Classificao: o aumento de plos sexuais masculinos (rea da barba, tronco, suprapbico) na mulher. Diferenciar da Hipertricose que corresponde ao aumento de plos no

sexuais. O hirsutismo pode ser constitucional quando no h anormalidades hormonais e est relacionado a fatores familiares e raciais, idioptico e, por fim, andrognico, quando est associado a anormalidades endcrinas. Diagnstico: Testosterona livre, prolactina, DHEA-S, glicose, relao LH/FSH no 5 dia do ciclo e USG transvaginal nos casos de hirsutismo andrognico. Investigar uso de medicamentos/hormnios. Tratamento: Hirsutismo andrognico: encaminhar ao endocrinologista. II.5. ONICOSES - CID L60 GLOSSRIO DE SEMITICA UNGUEAL - Hematoma subungueal: Causado por trauma local, sendo mais freqente no 1 e 5 pododctilos. A dor pode ser aliviada perfurando-se a unha com uma agulha para drenar o hematoma. -Hiperqueratose subungueal: Espessamento da unha. Ocorre nas onicomicoses, unha em telha (unha elevada, em geral encontrada no hlux, por alterao da falange subjacente), dermatoses congnitas. -Leuconquia: Presena de pontos ou estrias brancas. Pode ocorrer nas onicomicoses, uso excessivo de esmaltes por longos perodos, traumas locais, pelagra. -Melanonquia: Colorao acastanhada de origem adquirida da unha. Ocorre nas onicomicoses, traumas, deficincia de vitamina B12, racial, leses nvicas da matriz ungueal. -Oniclise: Descolamento da unha em relao ao leito ungueal em sua parte distal. Ocorre nas onicomicoses, traumticas (uso de sapatos apertados, traumas locais, manipulao excessiva por manicures), psorase ungueal, drogas (tetraciclina), doenas sistmicas (vasculopatias perifricas, tireoidopatias). -Onicorrexe e Onicosquizia: Unha quebradia (onicorrexe) e descolamento em camadas na borda livre da unha (onicosquizia). Ocorre por deficincias nutricionais (ex.: ferro), desidratao da unha, agresso local da unha por produtos custicos, imerso freqente em gua. Tratamento com biotina.

-Paronquia - CID L03.0 Inflamao crnica do tecido periungueal, caracterizada por edema, eritema, dor e sada de secreo purulenta expresso. Ocorre freqentemente nas unhas das mos de donas de casa devido exposio contnua a gua e produtos de limpeza. A contaminao fngica por Candida pode acontecer, mas sempre secundria. O tratamento consiste: cuidados locais como uso de luvas protetoras, evitar retirar a cutcula e proteo contra a umidade; usar topicamente creme com antibiticos e corticide associado + antisspticos (timol a 2% em clorofrmio ou lcool 70). Na associao com Candida tratar como descrito no tpico "Candidase - Paronquia crnica". - Sulcos de Beau: Sulcos transversais resultantes de enfermidade pregressa grave. Tais sulcos no necessitam de tratamento, pois uma vez cessando a doena de base, a unha volta a crescer e a posio do sulco vai se tornando cada vez mais distal ao leito ungueal. - Unha encravada (encarcerada): Sua principal causa o fator mecnico, representado por sapatos apertados ou manipulao excessiva por pedicures, mas a hipercurvatura excessiva da unha ou um dedo muito largo tambm podem faz-la encravar. Existem trs graus evolutivos no desenvolvimento da unha encravada: Grau I - quando s existe a dor palpao da prega ungueal lateral; Grau II - quando h a presena de secreo purulenta; Grau III - quando h hipertrofia da prega ungueal representada pela presena de granuloma piognico Teraputica: Grau I: Corte adequado em 90 com a prega ungueal lateral Colocao de rteses por podlogos ou pequenos chumaos de algodo abaixo da extremidade distal da unha afetada costumam resolver. Grau II: Necessrio o uso de antibiticos orais antes das medidas acima. Cefalexina 500mg 6/6hs por 7-10dias Grau III: Cefalexina 500mg 6/6hs por 7-10dias Encaminhar ao dermatologista para cauterizao qumica ou tratamento cirrgico. -Onicomicose: Ver no captulo especfico de micoses

CAPTULO III DERMATOSES INFECCIOSAS

III.1. HERPES SIMPLES RECIDIVANTE - CID B00.9 (Labial, Genital, etc.) Tratamento dos episdios recorrentes: Orientar o paciente a iniciar o tratamento o mais precocemente possvel (de preferncia no prdromo). USO INTERNO: Aciclovir comprimidos de 200 mg - 1cp. V.O. 5 vezes ao dia (de 4 em 4 horas, omitindo-se a dose noturna, ou seja, ex: 6:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00 horas); ou Aciclovir comprimidos de 400 mg - 1cp. V.O. 3 vezes ao dia, de 8 em 8 horas. Objetivo desse tratamento: reduo da excreo viral, reduo da formao de novas leses, reduo da durao dos episdios. No h reduo da freqncia das futuras recidivas. Preveno da recorrncia: Caso o paciente apresente mais do que 6 episdios por ano, pode-se prescrever: USO INTERNO: Aciclovir comprimidos de 200 mg - 2 a 4 cps. V.O./dia, por vrios meses. Se os resultados forem favorveis, manter o tratamento por 1 ano (tentando a reduo para a menor dose possvel, ou seja, 2 cps./dia). Exemplo de tratamento: Iniciar com Aciclovir 200 mg de 8 em 8 horas. Reavaliar aps 3 a 4 meses. Se a resposta tiver sido favorvel (reduo ou supresso das recorrncias), diminuir a freqncia de administrao do Aciclovir para 200 mg de 12 em 12 horas. Manter at completar 1 ano. Se, aps um perodo sem tratamento as recidivas voltarem a ser freqentes, repetir novo ciclo. III.2. VERRUGAS VIRAIS - CID BO7 III.2.1. Verrugas vulgares: Explicar que as verrugas, na grande maioria dos casos, desaparecem espontaneamente em torno de 2 a 4 anos, devido ao desenvolvimento da defesa do paciente frente ao vrus, a qual e concretiza nesse perodo. Como so auto limitadas, no devem ser tentados tratamentos agressivos, que podem ser desgastantes, deixar cicatriz, alm de muitas vezes serem ineficazes resultando em recidivas (j que o vrus encontrado no apenas na verruga, mas tambm na pele sadia vizinha e, portanto, dificilmente completamente eliminado com

qualquer modalidade de tratamento). Em concluso, alm dessas orientaes, o nico tratamento prescrito deve ser: USO TPICO: Coldio elstico com cidos Saliclico 16,5% e Lctico 14,5% noite, aplicar apenas nas verrugas (proteger a pele ao redor com esparadrapo ou com vaselina slida). Esperar secar e aplicar novamente. Repetir essa seqncia, totalizando 4 aplicaes em cada verruga. Antes, com a pele molhada na gua morna (ex: durante o banho), lixar as verrugas. Usar lixa de unha unicamente para esse fim, deixando-a separada. O tratamento contnuo e prolongado. Pode haver reduo gradual da espessura da verruga at o seu desaparecimento. III.2.2. Verrugas Plantares: Mesmas orientaes dadas acima. Para prescrio: USO TPICO: Preparado com cidos Saliclico e Lctico, desta vez na forma de gel e com concentrao maior (27% e 5%, respectivamente). O uso semelhante ao descrito para verrugas vulgares, porm nesse caso a aplicao noturna deve ser nica (no so necessrias 4 aplicaes seguidas). III.2.3. Verrugas Filiformes: Encaminhar o paciente para possvel shaving e eletrocoagulao caso as leses estejam incomodando. III.2.4. Verrugas planas: Encaminhar os pacientes, caso se suspeite de verrugas planas. As leses so sutis e muitas vezes podem ser confundidas com diversas outras doenas de pele. O tratamento ainda mais difcil que das outras verrugas descritas acima.

III.3. MOLUSCO CONTAGIOSO - CID B08.1 Orientar que, mesmo sem tratamento, o quadro auto-limitado e se resolve espontaneamente em um prazo de 9 meses em mdia (s vezes pode durar mais do que 1 ano). Em adultos, considerar imunossupresso (HIV) e outras DSTs associadas. Prescrever o seguinte medicamento manipulado (no tratar leses na regio periocular): USO TPICO: KOH 5-10% (Hidrxido de Potssio a 5-10%) soluo q.s.p. -------------------- 30ml Aplicar com cotonete sobre as leses, 2 vezes ao dia, at que as mesmas fiquem

inflamadas. Ento, suspender o uso do medicamento. As leses regrediro espontaneamente a partir desse ponto. Observaes: 1) Pode haver sensao de queimao logo aps a aplicao do medicamento, a qual dura aproximadamente 1 a 2 minutos, e normalmente leve e bem tolerada. Em raros casos ocorre irritao intensa, devendo o tratamento ser suspenso. 2) Podem se formar manchas hipocrmicas ou hipercrmicas residuais nas reas tratadas, que tendem a melhorar espontaneamente nas semanas seguintes (s vezes duram meses). 3) O tratamento descrito acima muito eficaz e um dos menos agressivos disponveis. Alm disso, pode ser realizado pelos prprios pais (ou familiares) do paciente (que na grande maioria das vezes criana). II.4. IMPETIGO - CID L01.0 Quadro localizado: Melhor opo de tratamento: Limpeza com gua e sabonetes antisspticos USO TPICO: Mupirocina2% pomada Antes de aplicar o medicamento, remover as crostas. Utilizar vaselina lquida ou compressas de pano molhadas para facilitar a remoo. Aplicar o medicamento 3 vezes por dia at a resoluo das leses. Tratamento Alternativo: Cefalexina V.O. como descrito abaixo. Acometimento extenso ou mltiplas leses ou presena de bolhas (Impetigo Bolhoso): USO INTERNO: Cefalexina V.O. na dose: a) Adultos: 500 mg de 6 em 6 horas por 10 dias b) Crianas: 50mg/kg/dia divididos em doses de 6 em 6 horas por 10 dias. Observaes: 1) Deve-se procurar reconhecer e tratar o Impetigo o mais precocemente possvel, devido ao risco de desenvolvimento de Nefrite Aguda. 2) Pesquisar se h outros membros da famlia acometidos (o que muito frequente), e trat-los como recomendado. 3) Quando o Impetigo se torna recorrente ou no h resposta satisfatria ao

tratamento, encaminhar o paciente.

III.5. FURUNCULOSE - CID L02.9 III.5.1. Furnculo nico: Compressas quentes, inciso e drenagem quando houver ponto de flutuao. III.5.2. Furnculos mltiplos ou sinais de celulite na periferia da leso: Alm das compressas quentes, da inciso e drenagem, prescrever: USO INTERNO: Cefalexina V.O. 500 mg de 6 em 6 horas de 10 a 14 dias. Observaes: 1) Deve-se estar atento aos seguintes sinais de alerta que indicam possvel infeco de maior gravidade: 1a) Ausncia de resposta satisfatria a teraputica convencional; 1b) Toxicidade sistmica; 1c) Leses localizadas na regio centro-facial; 1d) Presena de gs sob a pele; 1e) Acometimento de fscia ou Musculatura; 1f) Paciente imunocomprometido. Quando houver suspeita de infeco grave, encaminhar o paciente ao prontosocorro (risco vermelho). 2) Quando houver furunculose recorrente, encaminhar o paciente. III.6. TINEAS - CID B35.9 A confirmao diagnstica deve ser feita pelo Exame Micolgico Direto e Cultura para fungos. Os fungos dermatfitos podem ser tratados com imidazlicos (cetoconazol, clotrimazol, miconazol, etc), terbinafina ou ciclopiroxolamina. O uso de Nistatina INEFICAZ para esta categoria de fungos. III.6.1. Tineacruris: Quadro leve, bem localizado: Antifngico Imidazlico tpico 2 vezes por dia por 4 semanas. Ex: Cetoconazol creme, Clotrimazol creme, Nitrato de Miconazol loo, etc. Quadro mais extenso ou no responsivo ao tratamento tpico: Fluconazol 150mg 1-2 cp. V.O. 1x/semana por 4-6semanas.

Observaes: A recidiva frequente com o tratamento tpico. Deve-se, ento, tentar o tratamento sistmico e deve-se enfatizar a necessidade de manter o local sempre seco (cuecas samba-calo, no caso dos homens, podem ajudar). Talco com antifngico 2 vezes ao dia pode manter o quadro controlado por perodos mais longos (ex: Nitrato de Miconazol p). III.6.2. Tinea pedis: III.6.2.1. Tipo interdigital: Orientaes:
Secar os ps (toalha ou secador de cabelos) Usar meias de algodo Deixar os ps e calados ventilados e secos

Normalmente o tratamento tpico suficiente. Se houver muita inflamao e exsudao fazer compressas de Permanganato de potssio (100mg) 1:20000 (diluir 1cp. em 2 litros de gua) 1 a 3 dias. Quando melhorar a fase aguda, iniciar antifngico imidazlico tpico 2 vezes por dia por 4 semanas (ex: Cetoconazol creme, Clotrimazol creme, Nitrato de Miconazol loo, etc.) III.6.2.2. Tipo Plantar Crnica (Mocassim): O tratamento deve ser sistmico: Fluconazol 150mg 1-2 cp. V.O. 1x/semana por 4-6 semanas. Observaes: Na Tinea Pedis Interdigital comum a infeco secundria, que suspeitada quando h secreo purulenta ou crostas amareladas. Deve-se prescrever Cefalexina 500 mg V.O. de 6 em 6 horas por 7 dias (ou a dose adequada para crianas: Cefalexina suspenso oral 2,5% 125mg=5ml, dose de 50mg/kg/dia) Para evitar recidivas, lembrar de manter os ps to secos quanto possvel (calados no apertados, troca freqente de meias, etc.). Talco com antifngico 2 vezes ao dia tambm pode ajudar (ex: Nitrato de Miconazol p). III.6.3. Tineamanum: Semelhante ao tratamento da Tinea pedis crnica tipo Mocassim. III.6.4. Tineacorporis: Formas localizadas: Tratamento tpico idntico ao da Tineacruris. Formas extensas: Fluconazol 150mg 1-2 cp. V.O. 1x/semana por 4-6 semanas.

Observaes: Nos casos extensos, pode haver recidiva ou falha teraputica devido durao insuficiente do tratamento. Por isso, nesses casos, marcar retorno para avaliar resposta ao tratamento sistmico em 4 semanas. Caso ainda haja mnimo sinal de atividade, continuar o tratamento por at 6 semanas. No confundir atividade da doena (eritema, bordas ativas) com manchas residuais cicatriciais (mais comumente hipercrmicas).

III.6.5. Tinea capitis: Tratamento sistmico com Griseofulvina cps. de 500 mg (*) Para crianas: 15 a 20 mg/Kg/dia, at um mximo de 500 mg/dia, por 6 a 12 semanas. Tomar o medicamento junto com refeio gordurosa (ex: leite integral) para facilitar a absoro. Para adultos: 1 cp de 500 mg/dia, pelo mesmo prazo e com as mesmas orientaes descritas para crianas. O Kerion (forma inflamatria de Tinea Capitis, semelhante a um abscesso) deve ser tratado da mesma maneira. Observaes: 1) Alguns detalhes podem determinar falha teraputica. 2) Deve-se tratar, ao mesmo tempo, todos os membros afetados da famlia e/ ou do convvio cotidiano do paciente (ex: crianas afetadas de uma creche). 3) Objetos inanimados como pentes e escovas podem se tornar reservatrios dos fungos e perpetuar a infeco - devem ser usados apenas pelo paciente e limpos com lcool. 4) Ces podem ser a fonte da infeco - deve-se investigar tal possibilidade e o animal deve ser tratado ou afastado. (*) Lembrar dos possveis efeitos colaterais e interaes medicamentosas da Griseofulvina via oral. III.6.6. Onicomicose Somente tratar aps confirmao da presena do fungo pelo Exame Micolgico Direto + Cultura para fungos. Esmaltes antifngicos: Amorolfina 5% 1x/semana CiclopiroxOlamina 8% 3x/semana Tioconazol 28% 1x/dia Manter o tratamento at o completo crescimento da unha s (2-4 meses nas mos ou 6-9 meses nos ps). Situaes que demandam tratamento sistmico encaminhar ao dermatologista:
a. b. c. Comprometimento 2 unhas ou mais Comprometimento de mais de 50% do leito ungueal Comprometimento da matriz ungueal

III.7. PITIRASE VERSICOLOR - CID B36.0 Solicitar SEMPRE exame micolgico direto para confirmao quando o Sinal de Zireli (descamao observada pelo estiramento da pele na pitirase versicolor) for negativo Leses localizadas: Antifngico imidazlico tpico 2 vezes ao dia por 3 semanas (ex:Cetoconazol creme, Clotrimazol creme, Nitrato de Miconazol loo) Leses disseminadas: Cetoconazolcps. de 200 mg (*) - 1 cp V.O. cedo por 5 a 10 dias. Itraconazol 100mg 2cp V.O. aps o almoo por 5 dias Observaes: 1) As manchas demoram algumas semanas para desaparecer. Alertar o paciente para esse fato. No confundir com falha teraputica. 2) As recidivas so freqentes. Caso ocorram mais que 2 vezes por ano, tentar Sulfeto de Selnio shampoo ou Cetoconazol shampoo (genrico) 1 ou 2 vezes por semana para preveno da recorrncia, por tempo indefinido. (*) Lembrar dos possveis efeitos colaterais e interaes medicamentosas do Cetoconazol via oral.

III.8. CANDIDASE - INTERTRIGO - CID B37.2 Formas leves: Antifngico imidazlico tpico 2 vezes por dia por 2 a 3 semanas (ex: Cetoconazol creme, Clotrimazol creme, Nitrato de Miconazol loo, etc.) Formas extensas/severas: Associar ao tratamento: Fluconazol 150mg 1-2 cp. V.O. 1x/semana por 2 semanas. Caso o eritema seja muito vivo e haja muita exsudao, fazer compressas de Permanganato de potssio (100mg) 1:20000 (diluir 1cp. em 2 litros de gua) por 1 a 3 dias, antes de iniciar o tratamento tpico descrito. Observaes: As recidivas so frequentes. Para evit-las, orientar o uso de roupas leves e folgadas, de preferncia de algodo. O uso contnuo de xido de Zinco + Nistatina pomada ou apenas xido de Zinco pomada ou talco com antifngico (ex: Nitrato de Miconazol p) ou ainda talco comum, 2 a 3 vezes por dia, nas grandes dobras do corpo, tambm pode ser de grande utilidade na preveno.

III.9. CANDIDASE - PARONQUIA CRNICA -CID B37.2 Conduta: a) Luvas de borracha (por baixo, usar luvas de pano 100% algodo, brancas, finas). Usar sempre que lidar com gua ou produtos de limpeza. b) USO TPICO: Timol 3% lcool 70% q.s.p 15ml Pingar 1 ou 2 gotas sobre cada unha doente e deixar escorrer na direo da cutcula, 2 a 3 vezes por dia. Usar at a cutcula se formar novamente. Obviamente, totalmente contra indicado que se retire as cutculas na manicure j que a cura s ocorrer quando a cutcula se formar novamente. c) Caso haja inflamao e edema significativos na pele ao redor das unhas, podese associar: USO INTERNO: Fluconazol 150mg 1-2 cp. V.O. 1x/semana por 4-6 semanas. Observaes: 1) A melhora com o tratamento costuma ser lenta, levando semanas a meses para se concretizar. 2) O problema principal a falta de adeso ao tratamento pelos pacientes, principalmente no que se refere ao uso de luvas. Caso o paciente no crie o hbito de usar sempre luvas, no h mais nada que possamos fazer.

III.10. ESCABIOSE - CID B86 Tratar TODOS os contactantes concomitantemente. Conduta: 1 escolha para lactentes (idade de at 1 ano): USO TPICO: Enxofre precipitado 10% Pasta D'gua q.s.p. 20gAps o banho, aplicar no corpo todo, do pescoo para baixo. Dar banho aps 24 horas e reaplicar o medicamento. Realizar um total de 3 aplicaes em 3 dias seguidos. Repetir em 7 dias. Tem odor desagradvel, mancha a roupa e pouco prtico. 1 escolha para crianas com mais de 1 ano. Pode ser utilizado no adulto e na gestao : a) USO TPICO: Permetrina 5% loo noite, aps o banho, aplicar no corpo todo, da cabea aos ps (exceto no couro cabeludo). Deixar por 10 a 12 horas. Uma nica aplicao normalmente

suficiente. Se necessrio, repetir o tratamento em 2 semanas. pouco irritante, pouco txico e muito efetivo. Pode ser utilizado em gestantes. b) USO INTERNO:Ivermectina 6 mg Peso corporal (Kg) 15 a 24 25 a 35 36 a 50 51 a 65 66 a 79 80

Dose oral nica cp 1 cp. 1 cp 2 cp 2 cp 0,2mg/Kg

Tratamento alternativo: USO TPICO: Benzoato de Benzila loo Aps o banho, noite, aplicar no corpo todo, do pescoo para baixo. Deixar por 8 a 10 horas. Repetir o tratamento por mais 2 noites. Aps 1 semana, repetir mais 3 aplicaes noturnas. um tratamento eficaz, porm causa dermatite irritativa significativa em muitos pacientes, e por isso est em desuso. Qualquer que seja o tratamento escolhido, todos os membros da famlia e/ou convvio cotidiano do paciente (ex: crianas afetadas da creche) devem ser tratados ao mesmo tempo. Alm disso, todas as roupas usadas antes do tratamento (inclusive toalhas e roupas de cama) devem ser lavadas. Possveis problemas: 1) Infeco secundria: pstulas, crostas amareladas, exsudao, etc. Deve ser tratada com Cefalexina 500 mg V.O. de 6 em 6 horas para adultos, ou 50 mg/kg/dia para crianas (Cefalexina suspenso oral 2,5% 125 mg = 5ml) por 7 dias. 2)Eczematizao secundria: reas/placas de eritema e descamao. Dexametasona creme 2 vezes por dia por at 2 semanas se necessrio. 3) Prurido persistente: aps tratamento adequado, o prurido pode durar vrias semanas, melhorando gradualmente. Caso necessrio, prescrever antihistamnicos: Maleato de Dexclorfeniraminacps. de 2 mg - 1 cp. V.O. at de 8 em 8 horas para adultos, ou dose adequada para crianas. 4) Falha teraputica: difcil diferenciar do prurido persistente e da eczematizao secundria, que so mais comuns. Ficar atento para a manuteno das pequenas ppulas esparsas nos locais tpicos, que podem ser sinal de tratamento ineficiente.

CAPTULO IV DERMATOSES ERITMATO - ESCAMOSAS

IV.1. DERMATITE SEBORRICA - CID: L 21 Patologia eritmato-descamativa, crnica, freqente, no contagiosa cuja etiologia desconhecida. Ocorre em reas ricas em glndulas sebceas e eventualmente em reas intertriginosas. As glndulas sebceas so estimuladas por andrgenos, por esse motivo quadros de seborria surgem ao nascimento (devido aos andrgenos maternos) e cessam aps 6 - 12 meses, voltando a recorrer na puberdade e declinando na fase de senilidade. MANIFESTAES CLNICAS LACTENTE: escamas gordurosas e aderentes sobre uma base eritematosa (crosta lctea) mculas eritmato-escamosas na face, tronco, reas de dobras, intertriginosas e genito anal (rea de fraldas). Eritema mais intenso indica infeco secundria por bactrias (S.aureus), leveduras (Candidaalbicans). Existe um caso grave eritrodrmico (Doena deLeiner) associado com diarria, vmitos, anemia, febre devido deficincia de C5. ADULTO: Leses eritmato-descamativa atingindo couro cabeludo, sulco nasogeniano, glabela, retroauricular, regio pubiana, axilar, pores medianas do trax, blefarite e conduto auditivo externo. Existe uma maior associao com doenas neurolgicas (doena de Parkinson) e alcoolismo, imunodeficincias. Tenso emocional uma agravante frequente que deve ser levada em considerao!!! Muitas vezes o paciente no responde a vrios tratamentos institudos. Nesses casos, descartar imunodeficincias ou um "erro" no diagnstico. Existem casos de deficincia de ZN que apresentam um quadro de dermatite seborrica-smile. Na dermatite seborreica, a administrao de ZN no altera o quadro!!! TRATAMENTO: LACTENTE - Evitar excesso de roupas, trocar fraldas com mais freqncia e, nos casos mais graves, retir-las. - Couro cabeludo: solicitar para a me aquecer, em banho-maria, leo mineral ou mesmo Johnson e, com a ajuda de uma escova de dente de cerdas macias, remover as crostas de forma delicada. No necessria a remoo em um s dia de toda a crosta. Em seguida, lavar com xampu neutro. Aplicar creme de corticide de baixa potncia (hidrocortisona): Hidrocortisona ____________________1% Creme base qsp____________________10 gramas Aplicar 1x/dia por 3-5 dias. - Tronco e reas intertriginosas: limpeza com gua boricada e creme de corticide de baixa potncia ou aplicao de:

Enxofre precipitado_________________2 a 4% Creme base qsp____________________15 gramas - Em caso de eritema intenso: pesquisa de Candidase ou infeco para Staphylococus. - Doena deLeiner: internao

ADULTO - Couro cabeludo: podem ser usados xampus a base de cido salclico 3% e enxofre precipitado 10%, Cetoconazol 2%, Ciclopiroxolamina 1%. Aplicao: 3 vezes por semana. Casos mais resistentes, utilizar xampu a base de coaltar (Anexo I) e/ou associar soluo capilar de corticide(Anexo I). Exemplo para manipulao: Cetoconazol_______________________2% Xampu base para cabelo oleoso qsp____150 ml Lavar o cabelo com gua mais fria, deixando o medicamento por 3 minutos. Utilizar condicionador apenas nas pontas dos cabelos. - Face e tronco:corticides no fluorados por curto intervalo de tempo e, se quiser, intercalar com Cetoconazol 2% em creme . ATENO: quadros agudos, extensos ou no responsivos ao tratamento, considerar imunossupresso (HIV). IV.2. PSORASE - CID L40 Investigar na anamnese: fatores implicados no desencadeamento ou exacerbao da psorase: - trauma qumico, mecnico, trmico, eltrico, cirrgico, escoriaes das leses (Fenmeno de Koebner), - infeco por Streptococo Beta hemoltico (psorase em gotas), HIV (incio da infeco e tende a melhorar nas formas avanadas e com TARV), - drogas (ltio, betabloqueadores, antimalricos, antiinflamatrios no hormonais, administrao e interrupo abrupta de corticides sistmicos), - stress emocional, - distrbios metablicos e endcrinos, - lcool, - variaes climticas, - tabagismo - risco aumentado para psorase em placas, - luz solar (exposio aguda e intensa). Na psorase, ocorre uma maior acelerao no processo de renovao epidrmica (doena mediada por mecanismos imunolgicos).

MANIFESTAES CLNICAS IV.2.1. Psorase em placas ou vulgar L40.0 Mais comum (90%), placas eritmato-descamativas (escamas esbranquiadas, aderentes, secas e estratificadas). Geralmente simtricas, acometendo a face de extenso dos membros (joelhos, cotovelos), couro cabeludo, regio sacral, semimucosas dos lbios ou genitais e unhas. Os casos menos extensos podem ser acompanhados e tratados pela equipe da Unidade Bsica de Sade. Em caso de dvida ou no-resposta ao tratamento, encaminhar ao dermatologista. IV.2.2. Psorase em gotas L40.4 Mais comum em pacientes jovens, ppulas eritmato-descamativas de 0,5 a 1,0 cm de dimetro (tronco). Geralmente com histria prvia de infeco estreptoccica 15 dias antes. Pode evoluir para uma leso em placas. Encaminhar ao dermatologista. IV.2.3. Psorase eritrodrmicaL40.9 Eritema intenso, universal e descamao discreta. Desencadeado por terapias intempestivas, exacerbao da doena em pacientes com HIV. Perda excessiva de calor e aumento da perda de gua transepidrmica. Encaminhar ao dermatologista. IV.2.4. Psorase pustulosa Pode ser generalizada ou localizada. Encaminhar ao dermatologista. Generalizada (Von Zumbusch) L40.1 Eritema, descamao e pstulas (interrupo de corticoterapia sistmica, hipocalcemia, infeces). Cursa com febre, leucocitose e comprometimento do estado geral. Localizada L40.3 Eritema, descamao e pstulas geralmente simtricas nas palmas das mos e cavos plantares. IV.2.5. Psorase ungueal: L40.9 Depresses cupuliformes (pits ou unha em dedal), estrias transversais, hiperqueratosesubungueal, mancha de leo, unhas quebradias, oniclise. Encaminhar ao dermatologista. IV.2.6. Psorase artropticaL40.5 / M07 Artrite soro negativa encontrada em 10 a 40% dos pacientes de psorase, geralmente afetando as articulaes das mos, ps e mais raramente tornozelos e joelhos (mono ou oligoartrite assimtrica) Encaminhar ao dermatologista.

Observao: NUNCA DIZER AO PACIENTE QUE A DOENA NO TEM CURA!!! Existem tratamentos eficazes para controlar a doena. Orientaes Gerais Interromper hbitos deletrios (tabagismo e etilismo) Controlar IMC, glicemia e dislipidemia (comorbidades) Observar medicamentos em uso (ajustar ou trocar betabloqueadores, ltio, etc)

se

necessrio,

p.e.

TRATAMENTOS TPICOS (mximo 5% da rea corporal acometida) Hidratao cutnea com creme hidratante com uria 10% ou creme com leo de amndoas 5% ou AGE loo 2x/dia. Para os casos leves, preferir o uso dos alcatres. Nos casos em que a descamao e o eritema forem mais intensos, considere a associao com os corticides. 1. Alcatro (mtodo barato) Isoladamente ou associado aos raios ultravioleta B (mtodo de Goeckerman modificado) Coaltar__________________________ 1 a 5% cido saliclico___________________ 3% (funo de melhorar a absoro) Pomada, gel, vaselina slida qsp______ 100g Aplicao: 1x/noite. Na manh seguinte, tomar sol por 40 minutos, antes do banho. Orientar que suja as roupas de cama e usar um pijama velho. Possui um cheiro sui generis (ruim). Coaltar 4-5% xampu - para acometimento do couro cabeludo 2. Corticosterides tpicos - creme ou pomada Tempo e esquema de uso: Tempo de uso mximo de 2 a 3 semanas para ALTA POTNCIA: a. Propionato de clobetasol 0,05% b. Halcinonida 0,1% 1x/dia Aps a melhora, substituir por corticides de menor potncia (evitar taquifilaxia). Tempo de uso mximo de 4 semanas para MDIA POTNCIA: a. Furoato de mometasona 0,1% b. Propionato de fluticasona 0,05% c. Acetonido de triancinolona 0,1%) 1x/dia Tempo mximo de 3 meses para BAIXA POTNCIA: a. Dexametasona 0,1 a 0,2% (genrico) b. Acetato de hidrocortisona 1% 2x/dia

ATENO: casos de psorase no responsivos, extensos (psorase modera/grave) so candidatos a TRATAMENTO SISTMICO. Nestes casos, ENCAMINHAR PARA O DERMATOLOGISTA em posse dos seguintes exames:
1. Hemograma com contagem de plaquetas 2. VHS, PCR, ASLO, c. rico 3. ALT, AST, Fosf. Alcalina, gGT 4. Colesterol T, HDL, TGC 5. Uria, Creatinina 6. Glicose, HbGlic 7. Na, K, Mg, Ca 8. FAN (hep-2), IgE total 9. HbsAg, Anti-Hbs, Anti-HCV 10. VDRL 11. HIV I e II 1. PPD 1. Rx trax PA/PE 2. USG abdominal total

Protocolo de acompanhamento de paciente com Psorase em tratamento sistmico: METOTREXATO ACITRETINA CICLOSPORINA Monitoramento Monitoramento Monitoramento hematolgico, heptico e hematolgico, heptico e hematolgico, heptico, renal a cada 3 meses lipdios a cada 3 meses renal e eletrlitos a cada 3 meses e PA semanal Hemograma com Hemograma com Hemograma com contagem de contagem de contagem de plaquetas plaquetas plaquetas ALT, AST ALT, AST ALT, AST Creatinina Colesterol T, HDL, TGC Uria, Creatinina Creatinina Na, K, Mg, Ca c. rico As renovaes de receita podem ser feitas pelo mdico assistente evitando o deslocamento desnecessrio do paciente e facilitando o acesso de casos graves e urgentes. Reencaminhar se: - Houver piora do quadro (com o uso adequado da medicao) - Apresentar alteraes laboratoriais significativas - Estabilizao da resposta (permanecendo com mais de 5% de rea corporal acometida) - Intercorrncia (infeco, manifestao articular, etc) - Mais de 6 meses de tratamento com ciclosporina (medicamento de resgate)

IV.3. PITIRASE RSEA - CID L42 Afeco inflamatria, de origem desconhecida (viral??), mais freqente no outono e vero, de ocorrncia em ambos os sexos, no contagiosa, afebril. Surgimento de uma leso maior - "medalho" - de bordas ligeiramente elevadas, com centro amarelado e descamativo, que aps 1 - 2 semanas desenvolvem leses de

caractersticas menores com seu eixo maior paralelo s linhas de clivagem da pele (formato em "rvore de natal"). Localizam-se no tronco, raiz dos membros e pescoo. Raramente afetam face, mos e ps. Respeitam o couro cabeludo. So leses geralmente assintomticas, porm pode ocorrer prurido. Tempo de evoluo de 4 -8 semanas, com involuo total sem deixar cicatrizes. TRATAMENTO Sintomticos (anti-histamnicos e corticides de baixa potncia, caso ocorra prurido). NO H NECESSIDADE DE ENCAMINHAR AO DERMATOLOGISTA IV.4. ERITRODERMIA ESFOLIATIVA - CID L53 Eritema generalizado e persistente com descamao. O prurido pode estar presente. Nesse caso, necessria uma anamnese bem feita, investigando: - Patologias preexistentes (pnfigo foliceo, pitirase rubrapilar,eritrodermiaictiosiforme congnita). - Uso de drogas utilizadas de forma intempestiva para o tratamento de algumas patologias dermatolgicas (psorase, dermatite seborrica, dermatite atpica, dermatite de contato, dermatite de estase, lquen plano, etc). - Erupo por drogas (bismuto, ouro, anestsicos, sulfamdicos, arsenicais, antibiticos e drogas de uso neurolgico). - Pode se tratar tambm de uma forma inicial de linfoma (S. szary, micosefungide). Eritema generalizado de surgimento sbito ou insidioso, descamao e prurido varivel. Pode cursar com anorexia, sensao de frio, febre, fadiga, perda de peso, enfartamento de linfonodos, pode evoluir com septicemia. As evolues crnicas podem assumir um aspecto liquenificado. O aparecimento de placas infiltradas, ndulos e tumores indica linfoma!!!! ENCAMINHAR AO DERMATOLOGISTA!!! Tabela: Potncia dos Corticosterides(CE) tpicos Potncia I Muito Alta

II

Alta

III

Mdia

IV

Baixa

17-Propionato de Clobetasol 0,05% Propionato de Halobetasol 0,05% Dipropionato de Betametasona (DMSO) 0,05% Dipropionato de Betametasona 0,05% Acetonido de Triancinolona 0,5% Desoximetasona 0,25% Valerato de Betametasona 0,1% Furoato de Mometasona 0,1% Propionato de fluticasona 0,05% Valerato de betametasona 0,05% Desonida 0,05% 17-Valerato de Hidrocortisona 0,2% Acetonido de Triancinolona 0,025%

Dexametasona 0,1% Hidrocortisona 0,5-2,5% Como regra: no usar corticosteroides na face e regies periorificiais. Em casos selecionados APENAS aqueles de potncia muito baixa, por no mximo 7 dias. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Dermatologia na Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade.- 1 edio. - Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 142p.:il. - (Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 09) - (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 174) ISBN 978-85334-0510-3 2. Cmara Tcnica de Especialidades da Prefeitura Municipal de Campinas. Dermatologia na Ateno Bsica de Sade Guia Prtico. Secretaria de Sade. Disponvel em www.campinas.sp.gov.br/sa/impressos/adm/FO616.pdf Acesso em 25/07/2013 3. Lupi O, Cunha PR. Rotinas de Diagnstico e Tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia. 2 Ed. Editora GEN, 2012 680p. ISBN: 9788581140841 4. Miot HA, Miot LDBH. Protocolo de Condutas em Dermatologia. 1 Ed. Editora Roca. 2012. 284p. ISBN: 9788541200127 5. SBD. Consenso Brasileiro de Psorase 2012 Guias de Avaliao e Tratamento. 2 Ed. 2012 ISBN 978-85-89240-04-8

Muito Baixa

Anexo 04 PROTOCOLOS DE REALIZAO DO REGISTRO FOTOGRFICO PARA INVESTIGAO DE CNCER DA PELE, HANSENASE, PSORASE E DERMATOLOGIA GERAL

Anexo 05 SOLICITAO DE EXAMES DERMATOLGICO PARA INVESTIGAO DE CANCER DA PELE, HANSENASE E PSORASE