Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
[3]
MANUAL DE ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB) Coordinador Cientfico Kay Boris Brandstrup Azuero Autores Kay Boris Brandstrup Azuero M. Cristina Ferrer Esteban Vanesa Doncel Laguna Beatriz Garrido Conde Maribel Iglesias Lpez M. Carmen Pozo Rodrguez Ins Puig Angulo Jos Luis Pulet Escudero M. Cristina Reina Ferragut Alberto Salas Ballestn Isabel Sanz Ruiz Arthur Sharluyan Petrosyan Marina Tabernero Medina Ana Urndez Ruiz
Hospital Universitari Son Espases (HUSE) Servicio de Pediatra Unidad de Transporte Peditrico Balear Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica Ilustracin Roco Vicente Corral Marina Cascales Rodrguez Fotografa Javier Garca Prez Juan Antonio Gonzlez Steinmetz Agust Martnez Musson Diseo e impresin Servei dAudiovisuals de lHUSE Revisin Gabinet de Comunicaci Lingstica de lHUSE
La labor que realiza la Unidad de Transporte Peditrico Balear es de un valor capital y est ampliamente reconocida por todos los profesionales de la medicina y de la sociedad de las Illes Balears. Trabajar con el enfermo crtico en situaciones desfavorables y cuando, en ocasiones, no hay tiempo ms que para actuar, exige una pericia y un adiestramiento especial que es importante documentar y transmitir a las generaciones que nos siguen para, de esta forma, sedimentar los conocimientos y enriquecerlos con el paso del tiempo. Por este motivo, nada mejor que redactar nuestra manera de proceder en unos protocolos que nos guen y que permitan una evaluacin que, en definitiva, sealar los aspectos que son susceptibles de revisin y mejora. Siempre con el objetivo de llevar a los pacientes los ltimos avances que permitan su recuperacin sin secuelas. Quiero agradecer el esfuerzo desinteresado y el inters demostrado a todas las personas que han colaborado en la redaccin de este Manual y que han posibilitado su publicacin, especialmente a los miembros de la UTBP, a su coordinador, al Servicio de Pediatra del Hospital Universitari Son Espases y al Servicio de Atencin Mdica Urgente (SAMU 061) del Servei de Salut de les Illes Balears. Dr. Joan Figuerola Mulet Jefe de Servicio de Pediatra Hospital Universitari Son Espases
La colaboracin entre el Servicio de Atencin Mdica Urgente SAMU 61 y el Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Universitari Son Espases (antiguo Son Dureta) se puso en marcha el ao 2004 con la creacin de la Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB) con una frmula mixta formada con los mdicos de la UCI peditrica del HUSE y de los enfermeros del 061 y del Hospital. Esta colaboracin ha sido fundamental para la buena praxis y la mejora en la atencin del paciente peditrico y neonatal en nuestra comunidad, as como para la excelente relacin entre la Gerencia del SAMU 061 y la UCI peditrica del HUSE. Una muestra de ello, es la gran cantidad de pacientes atendidos en las islas de nuestra Comunidad Autnoma con la excelencia del equipo de UTPB y con unos ptimos resultados. Por este motivo, quiero felicitar a todos y a cada uno de sus componentes y animarlos a la continuidad y mejora, en la medida de lo posible, tanto en el aspecto humano como tecnolgico, dado que con ello se podr atender an mejor a este tipo tan especial de pacientes peditricos y neonatales. Dr. Iaki Unzaga Ercilla Jefatura Asistencial SAMU 061
[5]
Hace casi nueve aos, en Octubre del 2004, pudimos hacer realidad el proyecto de crear una Unidad de Transporte especficamente peditrica en las Illes Balears para mejorar la atencin inicial y el transporte de los nios, acercando los medios y la atencin crtica especializada peditrica al hospital de origen, como la mejor manera de mejorar su pronstico. Entonces, cristaliz el proyecto impulsado desde las unidades intensivas del Servicio de Pediatra de Son Dureta, hospital de referencia de nuestra Comunidad, actualmente Son Espases, y hospital receptor de la mayora de los traslados crticos peditricos y neonatales. Ese germen incipiente, desarrollado en colaboracin con el Servicio del 061, ha ido creciendo, perfeccionndose a lo largo de estos nueve aos. Hoy la Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB) es de referencia estatal, a la que observan muchas comunidades autnomas que tratan de mejorar la atencin inicial y el traslado de nios y recin nacidos crticos, lo que nos llena de sano orgullo y responsabilidad. El presente manual de protocolos de atencin inicial, estabilizacin y transporte peditrico es un paso ms en este afn de superacin de la UTPB. Pretende servir de gua docente a los residentes, tanto de Son Espases como de otros hospitales que han elegido el nuestro para incrementar su formacin en transporte peditrico. Es un paso ms de un proyecto docente y de formacin continuada que tiene vocacin de continuidad y de mejora, que no se para aqu, sino que se impulsa para afrontar futuras ediciones y nuevos proyectos docentes. Mi agradecimiento a todos los profesionales que con su esfuerzo e ilusin han contribuido al desarrollo de la UTPB, desde el viejo y entraable Son Dureta hasta el pujante Son Espases, sin olvidar a nuestros compaeros del Servicio del SAMU 061, sin cuya colaboracin este proyecto no hubiera sido factible. Especialmente, quiero felicitar a los actuales miembros de la UTPB que han hecho posible este Manual, particularmente a su coordinador e impulsor, Kay Boris Brandstrup, sin cuya iniciativa, empuje e ilusin no hubiera sido viable. A todos, darles nuestra enhorabuena y nuestro apoyo para que continen en este camino de esfuerzo y superacin asistencial, docente e investigadora al servicio de los nios, que son nuestra razn de ser. Juan Carlos de Carlos Vicente Coordinador de UCI de Pediatra Hospital Universitari Son Espases
[6]
Todos los que formamos parte de este gran proyecto queremos compartir con vosotros la experiencia y los conocimientos adquiridos desde la creacin de la UTPB. El Manual de estabilizacin y transporte de nios y neonatos crticos nace con cario e ilusin, que han sido claves para el desarrollo y crecimiento de nuestra Unidad. Consideramos que el mejor premio al que podemos aspirar, desde la humildad, es ayudar a quien en un momento dado participa bien en primera persona o de forma indirecta en un traslado sanitario, independientemente del nivel de experiencia que posea. Esperamos que nuestro Manual sirva de herramienta que facilite dicha tarea y suponga un beneficio en la atencin del nio crtico que va a ser trasladado. El grupo que integra la UTPB, se ha convertido en una pequea familia que comparte la ilusin de su labor y que es el motor que ha permitido que entre todos logremos que sea una unidad puntera y referente. La filosofa que impregna todas nuestras intervenciones se fundamenta en la optimizacin de los recursos disponibles, la anticipacin a los problemas que puedan surgir y el trabajo en equipo que, en conjunto, constituyen nuestro sello de identidad. Estas palabras no son suficientes para agradecer y significar lo muy importante que sois, as como el increble nivel de profesionalidad y calidad humana que poseis. Nada de esto hubiera sido tan especial sin vuestro apoyo. A todos, de corazn, muchsimas gracias por participar y colaborar en la atencin del bien ms preciado que tenemos, nuestros nios. Kay Boris Brandstrup Coordinador UTPB
[7]
[8]
NDICE
1. La Unidad de Transporte Peditrico Balear ........................................................... 11 2. Aspectos prcticos de la ambulancia sanitaria medicalizada...................................... 17 3. Carro porttil de transporte .............................................................................. 23 4. Incubadoras de transporte y estacin de transporte-shuttle de la UTPB ...................... 31 5. Respiradores de transporte neonatal y lactante .................................................... 37 6. Respiradores de transporte peditricos............................................................... 43 7. Gases medicinales en el transporte...................................................................... 49 8. Monitorizacin y bombas de perfusin en la unidad de transporte peditrico.............. 55 9. Protocolo clnico para la activacin de la UTPB....................................................... 59 10. Hoja de traslado de la UTPB ........................................................................... 63 11. Estabilizacin y traslado de nios y neonatos crticos ........................................... 69 12. Va area y soporte ventilatorio durante la estabilizacin del paciente trasladado...... 83 13. Aspectos fisiolgicos del transporte sanitario........................................................ 89 14. Sedoanalgesia y relajacin en el transporte de nios y neonatos crticos.................. 95 15. Programacin de la ventilacin mecnica por patologa neonatal........................... 111 16. Programacin de la ventilacin mecnica por patologa peditrica ......................... 115 17. Reanimacin cardiopulmonar neonatal y transporte.............................................. 121 18. Reanimacin cardiopulmonar peditrica y transporte........................................... 125 19. Cardiopatas congnitas durante el transporte.................................................... 133 20. Politraumatizado peditrico durante la estabilizacin y el transporte sanitario............ 137 21. Inmovilizacin de los pacientes durante un traslado............................................. 149 22. Hipotermia cerebral en la encefalopata hipxico-isqumica................................... 155 23. Seguridad durante el traslado de pacientes........................................................ 161 24. Frmacos de uso frecuente en el transporte peditrico......................................... 167
[9]
[10]
1
LA UNIDAD DE TRANSPORTE PEDITRICO BALEAR
Kay Boris Brandstrup
El objetivo y la funcin de la Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB) es optimizar el tratamiento del neonato/nio crtico, que se encuentra en un hospital que no puede proporcionarle los cuidados intensivos adecuados para su estado, hasta su llegada al hospital de referencia que puede proporcionarle la atencin urgente que necesita y, por lo tanto, mejorar su evolucin y pronstico. Estos cuidados intensivos se proporcionan desde el momento de la llegada del equipo de transporte, ya que acercan la UCI especializada peditrica a los centros sanitarios de menor nivel y evitan el deterioro de estos pacientes antes de su llegada al hospital de referencia. Como no es frecuente que los recin nacidos o los nios estn gravemente enfermos, con frecuencia, los hospitales emisores no estn (ni estarn) capacitados para proporcionar los cuidados que necesitan, dado que esta capacitacin est en relacin con el desarrollo de unas habilidades prcticas y tcnicas que se desarrollan con la prctica clnica habitual, muy difciles de obtener en hospitales de menor nivel, que presentan un escaso nmero anual de pacientes peditricos graves. Por todo ello, una de las labores fundamentales del transporte peditrico secundario, la ms importante y decisiva, es la estabilizacin en los hospitales emisores. Dicho de otro modo, la UTPB es la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales de todos los hospitales y clnicas de las Illes Balears que carecen de este recurso. Las Illes balears tienen una poblacin aproximada de 1.150.000 habitantes, de los cuales 165.000 son nios. Los nacimientos rondan los 12.000 al ao. Adems, hemos de tener en cuenta la elevada poblacin flotante debida a los cerca de 12 millones de turistas que nos visitan cada ao. El centro sanitario de referencia en la comunidad es el Hospital Universitari Son Espases. Nuestro hospital es el nico que dispone de servicios especficos para la atencin integral del nio como: Ciruga y Traumatologa Infantil, Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. El traslado de pacientes con tratamientos como ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) o los traslados areos de pacientes con administracin de xido ntrico, entre otros, hacen de la UTPB una unidad de referencia a nivel nacional. Actualmente, nuestra Unidad, dentro de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos (SECIP), est a cargo del grupo de trabajo del Transporte Peditrico en Espaa.
[13]
Todos los das hay un equipo de traslado formado por un pediatra y personal de enfermera. Adems hay otro pediatra que se encarga de lunes a viernes de la sedoanalgesia de pacientes ingresados en pediatra. Adems, hay que incluir al amplio grupo multidisciplinar de personas que intervienen durante un traslado y que sin su ayuda sera imposible el xito de estas intervenciones (pilotos, tcnicos sanitarios, personal de las unidades intensivas, equipo del centro coordinador de emergencias del SAMU 061). Actividad de estabilizacin y transporte La actividad asistencial implica la estabilizacin in situ y el posterior traslado urgente interhospitalario, tanto de pacientes peditricos como neonatales, durante las 24 horas del da, los 356 das del ao. Esta actividad se desarrolla en dos periodos diferentes: Entre las 8 y las 22 horas, presencia fsica (ya que es el perodo con mayor actividad de transporte). Entre las 22 horas y las 8 horas, modo localizado, con un tiempo mximo de respuesta de 30 minutos, en los que se debe preparar todo el operativo para un traslado.
La tarea de la UTPB comprende tanto el transporte terrestre como el areo en el mbito del territorio balear y tambin del peninsular, si el paciente requiere ser traslado a otros hospitales del Estado espaol. Adems, en nuestro hospital, la UTPB se encarga de los traslados intrahospitalarios para la realizacin de procedimientos de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP), Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y Cuidados Medios Neonatales. Tambin se realiza apoyo asistencial en las unidades antes enumeradas. De este modo, se han realizado casi 5.000 intervenciones hasta la fecha desde su creacin en el ao 2004, de las cuales 3.000 son traslados. Sedoanalgesia de pacientes ingresados en el Servicio de Pediatra De lunes a viernes (de 8 a 15 horas) hay un pediatra de la UTPB que lleva a cabo la sedoanalgesia para diversos procedimientos de pacientes procedentes de distintas unidades o servicios de pediatra: Ciruga Peditrica, Ciruga Plstica, Traumatologa, Oncologa, Nefrologa, Neumologa, Gastroenterologa, Gabinete de Pediatra y Hospital de Da Peditrico, entre otros. Actividad asistencial complementaria Durante el periodo de presencia fsica, mientras no estn haciendo ningn transporte, realizan una actividad asistencial complementaria en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos, Neonatales o en otras unidades peditricas que requieran su competencia profesional.
[14]
Traslados intrahospitalarios y apoyo asistencial de los pacientes ingresados en: UCIP UCIN Cuidados Medios Neonatales
Atencin mdica urgente puntual: Apoyo ocasional al SAMU 061 Atencin ocasional en centros de salud
Sedoanalgesia para procedimientos en nuestro hospital: Hospital de Da Oncologa Ciruga Peditrica Ciruga Plstica Neumologa Peditrica Gastroenterologa Peditrica Radiologa otros...
Asesor clnico: Asesor clnico para cualquier centro sanitario de la comunidad balear Asesor clnico para el personal del SAMU 061 Asesor del SAMU 061 para la compra de material en la atencin y el transporte del nio/neonato grave
Docente: Cursos de RCP peditrica y neonatal Cursos de atencin inicial al politraumatizado peditrico Cursos de estabilizacin y transporte del neonato/nio crtico Cursos de ventilacin mecnica y transporte Formacin de residentes tanto de la comunidad balear como del resto del Estado espaol
[15]
[16]
2
ASPECTOS PRCTICOS DE LA AMBULANCIA SANITARIA MEDICALIZADA
Ana Urndez
En el mbito sanitario, el medio de transporte terrestre que se utiliza es la ambulancia. A continuacin hacemos referencia a algunos aspectos prcticos en el uso de este medio de transporte, siempre teniendo en cuenta que, dependiendo de la comunidad autnoma, puede haber alguna diferencia.
Tipos de ambulancias___________________________________
Las ambulancias se clasifican segn el tipo de actividad: Ambulancias de transporte programado: son blancas Ambulancias de transporte urgente: son amarillas y se dividen en de Soporte Vital Bsico y de Soporte Vital Avanzado
Las ambulancias de Soporte Vital Avanzado (UVI mvil) se identifican con la letra A seguida de un nmero. Estn dotadas con todo el material necesario para atender, estabilizar y trasladar al paciente en estado crtico. Estn atendidas por un mdico, un enfermero y un tcnico en transporte sanitario.
Las ambulancias de Soporte Vital Bsico (TEM) se identifican con la letra T seguida de un nmero. Estn dotadas con el material necesario para realizar una atencin bsica. Estn atendidas por dos tcnicos en transporte Sanitario.
[19]
La Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB) utiliza las ambulancias de Soporte Vital Bsico, las cuales se convierten en una UVI mvil de Pediatra cuando se les incorpora el equipo de pediatra (pediatra y enfermero), adems del material pertinente.
Medidas de seguridad___________________________________
Durante los trayectos hay que respetar las medidas de seguridad. Adems de que, como ya hemos explicado, todo el material tiene que estar sujeto al vehculo. El personal debe estar correctamente sentado y con el cinturn de seguridad abrochado y en caso de que necesite levantarse para atender al nio, debe avisar al tcnico de transporte para que tenga ms cuidado en la conduccin e incluso decirle que pare si la atencin que necesita el nio as lo requiere.
[20]
El nio tambin debe ir protegido. Dependiendo de la edad ir: En la incubadora, acolchado con un nido alrededor. Sujeto con el arns que se ancla a la camilla, en caso de lactantes. Sujeto a la camilla con los cinturones, en caso de nios ms grandes.
Zonas y Tiempos________________________________________
La UTPB se encarga de los traslados secundarios peditricos entre los hospitales de las tres islas y a la pennsula, si fuese necesario. Dependiendo del lugar al que tenga que ir, el tiempo de respuesta vara en funcin de la distancia. La Central de Coordinacin de Emergencias del SAMU 061 tiene las islas divididas en zonas para su mejor organizacin:
1: 2: 3: 4:
Zona 5: Eivissa Zona 6: Formentera (normalmente la UTPB no va a Formentera, los pacientes se trasladan a Eivissa, donde s llega la UTPB).
[21]
Los tiempos de respuesta de la UTPB son difciles de calcular ya que dependen de si en ese momento el equipo est en el Hospital Universitari Son Espases o de si est localizado (en este caso disponen de media hora para llegar al Hospital), tambin depende de la disponibilidad de ambulancias en ese momento y de lo que sta tarde en llegar al Hospital. Por todo esto, al hablar de tiempos nos referiremos exclusivamente al tiempo de desplazamiento. Las diferentes zonas de los hospitales a los que se desplaza la UTPB y los tiempos aproximados son: Zona 1: C. Rotger, C. Planas, Policlnica Miramar, C. Juaneda y Hospital Son Lltzer, el tiempo aproximado no debera superar los 15 minutos. Zona 2: Hospital de Inca, 30 minutos y Hospital General de Muro, 50 minutos. Zona 3: Hospital de Manacor, 45 minutos y Hospital de Llevant (Porto Cristo) 60 minutos. Zona 4: Hospital Mateu Orfila, en este caso los tiempos totales dependen de muchos factores. De manera orientativa son 15 minutos de ambulancia hasta el aeropuerto y 30 minutos de vuelo. A esto hay que aadir el tiempo de espera en el control del aeropuerto que, en ocasiones, es excesivo. Zona 5: Hospital Can Mises. El tiempo es parecido al de la zona 4. Zona 6: Hospital de Formentera, en este caso nos trasladamos en helicptero y los tiempos aproximados de vuelo son: 45 minutos si se sale del Hospital Universitari Son Espases y 7 minutos si se sale de Can Misses. Zona externa: Barcelona es el destino de la pennsula ms frecuente, con un tiempo estimado de 45 minutos, al que hay que sumar el tiempo de traslado desde el aeropuerto al centro sanitario de destino y el del control de seguridad del aeropuerto. Las otras ciudades a las que se desplaza la UTPB son Madrid y Valencia; aunque, en algn caso particular, puede ser que se tenga que trasladar a cualquier punto de la geografa peninsular.
[22]
3
CARRO PORTTIL DE TRANSPORTE
Ins Puig, Maribel Iglesias, Vanesa Doncel
La UTPB siempre se desplaza con la mayor parte del material para la estabilizacin y el traslado del paciente. Esto nos obliga a conocer bien todo lo que se utiliza y nos permite disponer inmediatamente de ello en caso necesario. Motivos por los que se utiliza un maletn o carro porttil En los centros emisores, no siempre disponen del material y/o de la medicacin especfica para el tratamiento. Portar en nuestro maletn todo el material que utilizamos habitualmente nos permite un acceso rpido y una actuacin inmediata en caso de una intervencin de urgencia, bien durante el traslado o en el momento de la estabilizacin. En ocasiones, aunque est disponible este material o medicacin, desconocemos su localizacin en los centros emisores o simplemente no nos referimos a l con la misma terminologa que el personal de ese centro. Durante el trayecto puede ser necesario administrar medicaciones o cuidados que precisan el material que no est habitualmente en el vehculo de transporte. Es importante, antes del trayecto, hacer una previsin de lo que podemos necesitar y colocarlo en un lugar accesible (mascarilla facial y bolsa autoinflable).
Hay distintos tipos de maletines o carros porttiles, lo ms importante es que cada unidad disponga de uno propio, adecuado a sus necesidades y que lo conozca detalladamente.
[25]
PRIMER CAJN BANDEJA (miscelnea) Termmetro Glucmetro Tiras de glucmetro Lancetas Esparadrapos: papel, plstico, tela Sedas n: 2, 3, 4 ceros Monedas servo (incubadora) Vaselina estril Lubricante urolgico EMLA Ampollas solucin de inhaladores: budesonida, bromuro de ipatropio y salbutamol Ampollas de suero fisiolgico y agua destilada Inhalador a presin de salbutamol Pieza de conexin para administracin de pulsaciones de inhaladores a presin Pieza de conexin blanca al manmetro de la botella de oxgeno Pilas D (2uds.) AA (4uds.) Linterna Rotulador y bolgrafo Etiquetas adhesivas COMPARTIMENTO INFERIOR Va area Maletn con laringoscopios: - Peditrico: (4 palas curvas n: 1, 2, 3, 4) - Neonatal: (3 palas rectas n: 0 corta, 0 larga, 1) Vlvula de PEEP Mascarillas faciales: - Redondas n: 0, 1, 2 - Triangulares azules n: 2, 3/4, 5 Jeringa de cono Alargadera toma de 02 (2uds.) Gafas nasales: adulto, peditricas y neonatales (1 de cada) Mascarilla Venturi peditrica (1ud.) Mascarilla reservorio peditrica (1ud.) Mascarilla nebulizacin peditrica (1ud.) Capngrafo (2uds.) Bolsas recambio reservorio baln autoinflable Cnulas de guedel n: 5, 5.5, 6.5, 7, 8, 9 (en la bolsa naranja) Conexiones para uniones y de tubuladuras varias (en la bolsa verde) Conexiones para xido ntrico (en la bolsa verde) Nariz (filtro humidificador) Filtro de recambio para el respirador de la incubadora de transporte areo Jeringas y sistemas para bombas de infusin (mnimo 6 de cada)
[26]
SEGUNDO CAJN (medicacin) (De delante a atrs y de izquierda a derecha y entre parntesis el n de unidades) COMPARTIMENTO 1 Atropina (5) Sedacin, relajacin, analgesia: - Ketamina (2) - Midazolam (4) - Fentanilo (4) - Morfina (2)
[27]
COMPARTIMENTO 5 Vasoactivo: - Dopamina (4) - Dobutamina (2) - Amiodarona (4) - Noradrenalina (4) - Digoxina (3) COMPARTIMENTOS 6 Y 7 Iones y electrolitos: - Gluconato clcico 10% (2) - Cloruro clcico 10%(2) - Sulfato de magnesio 15%(2) - Cloruro potsico 15% (2) - Cloruro de sodio 20% (2) - Bicarbonato 1M (4) COMPARTIMENTO 8 Antiarrtmicos- Antihipertensivos: - Lidocana 1% (1) - Esmolol (2) - Adenosina (4) - Urapidilo (2) - Hidralazina (2) COMPARTIMENTO 9 Antdotos, antiinflamatorios y antihistamnicos: - Sugammadex (2) - Naloxona (6) - Flumazenilo (2) - Dexclorfeniramina (2) - Fitomenadiona (4) - Dexametasona de 4mg (3) - Metilprednisolona de 8mg (1), de 20mg (4) y de 125mg (1)
TERCER CAJN (va venosa) Jeringas 1, 2, 5, 10 cc (entre 5 y 10 de cada) Intrnulas 14 (2),16 (2), 18 (2 o 3), 20(2 o 3), 22(2 o 3), 24 (5) Palomitas 21 (2 o 3), 27 (2 o 3) Tapones de va venosa (4 o 5 de cada) Tapones de sonda vesical (2) Agujas: de carga, amarillas, verdes, naranjas Compresor grande y pequeo Llaves de 3 pasos (3) Alargaderas con llaves de 3 pasos (3) Apsitos transparentes (Tegaderm) (3) Apsitos (Cosmopore) (3) Tiras de aproximacin (Sterestrip) (5)
[28]
CUARTO CAJN Va area Mascarillas larngeas (1, 1.5, 2, 3) Guantes transparentes para aspirar (4) Sondas de aspiracin flexibles de varios tamaos (2 o 3 de cada) Sonda de aspiracin rgida (Yankauer) (1) Cnulas nasales neonatales: finas, gruesas, nica (2 de cada) Nasogstrico Sondas Salem 10, 12, 14 (2 de cada) Sondas neonatales antiguas, 5, 6 (2 de cada) Sondas neonatales nuevas (moradas) (2 de cada) - Fr 5, 50 cm - Fr 6, 50 cm - Fr 8, 50 cm Tubo extensible Jeringa 50 cc alimentacin (moradas) Jeringas 1, 2, 5, 10 cc (moradas) Canulilla
Agujas puncin intrasea 16, 18 (1 de cada) Diazepam rectal 5mg, 10mg (Stesolid)(1 de cada)
QUINTO CAJN (varios) Va area Balones autoinflables: - Neonatal (con tubo corrugado) - Lactante (con reservorio) -A d u l t o - p e d i t r i c o (con reservorio) Catteres pleurales (Pleurecaths) 6F(2), 8F (2) Trcares 10, 16 (uno de cada) Set cricotiroidotoma TET (tubo emdotraqueal): - Del 2, 2.5, 3, 3.5 Fr. con y sin surfactante (dos de cada) - Del 3 al 7 Fr. con y sin baln - Del 7.5 Fr. con baln Fiadores pequeo y grande (uno de cada)
[29]
Va venosa: Catteres centrales (uno de cada): - 4.5 Fr, 20 cm, 2 luces - 4.5 Fr, 8 cm, 2 luces - 4 Fr, 30 cm, 2 luces - 5.5 Fr 30 cm, 3 luces - Sylatic Catteres umbilicales (uno de cada): - Venoso: 4 Fr, 20 cm, 2 luces - Arteriales: 2.5 Ch, 3.5 Fr, 5 Fr - Con gua metlica Intrnula de 2 luces 18 Fr Catteres arteriales: 3.49 cm, 4.45 cm, 24.5 cm (2 de cada) Bicarbonato 1/6M (250 cc) Suero salino hipertnico 3% (250 cc) Set de canalizacin umbilical: - 2 pinzas axn sin dientes - 1 pinza pean - 1 mosquito - 1 porta - 1 batea Estuche con fungible para monitorizacin y otros Manguitos de TA (tensin arterial) neonatales del 1 al 5 (2 de cada) Manguitos de TA peditricos del 6 al 9 (1 de cada) Arcos fijacin TOT (2 de cada color) Pulsioxmetros neonatal, lactante, peditrico (2 de cada) Electrodos (6 paquetes) Bolsas adhesivas de orina Pulsioxmetro digital
[30]
4
INCUBADORAS DE TRANSPORTE Y ESTACIN DE TRANSPORTE-SHUTTLE DE LA UTPB
Isabel Sanz
biBLiografa
3. INCUBADORAS DE TRANSPORTE Y ESTACIN DE TRANSPORTE-SHUTTLE DE LA UNIDAD DE TRANSPORTE PEDITRICO BALEAR Mdiprma N.I.T.E. Neonatal International Transport Incubator. Manual de utilizacin. France, Mdiprma. 2012. General Electric (GE) Company. Estacin de Transporte Giraffe. Finlandia. GE Healthcare. 2010. Drger Medical. Babylog 8000 plus. Ventilador de cuidados intensivos. Instrucciones de uso. 4 edicin. Alemania: Drger Medical; 2006.
Nuestra unidad dispone de 2 incubadoras para transporte neonatal extrahospitalario: la incubadora Drger 5400 para traslados terrestre y areos, y la Nite para terrestres. Adems disponemos de la lanzadera Shuttle que se acopla a las incubadoras y cunas trmicas disponibles en la unidad neonatal para realizar traslados intrahospitalarios sin tener que movilizar al nio fuera de su habitculo. Cada vez que las utilicemos deberemos asegurarnos de llevar todo el material accesorio necesario para el traslado (bombas de perfusin, monitor, respirador, botellas de gases, aspirador).
DRGER 5400__________________________________________
Caractersticas: Posibilidad de conexin a fuente de 230/240 V o 12/24 V. Accesibilidad total al recin nacido nicamente desde la parte frontal, con accesibilidad a travs de dos escotillas por la parte trasera (sin accesibilidad desde los laterales). Visibilidad desde la parte frontal y superior. Plataforma saliente desde la parte frontal. Soporte con colchn de vaco. Regulacin de temperatura graduable desde 28 a 39C, con alarma cuando alcanza los 39C. Posibilidad de administrar oxgeno directamente en incubadora o en gafas nasales a travs de un orificio situado en el interior en la pared lateral izquierda. No dispone de camilla incorporada por lo que habr que adaptarla y fijarla a la camilla de la ambulancia terrestre, del avin ambulancia o del helicptero sanitario. Respirador neonatal incorporado Babylog 2000, con conexin a botellas de aire y oxgeno dispuestas bajo la incubadora. Barra metlica en la parte delantera para acoplar bombas de perfusin.
NITE_________________________________________________
Caractersticas: Dimensiones: LongitudxAnchuraxAltura 960x580x540 mm. Peso 36,5 Kg Batera interna con autonoma de 15 a 45 minutos. Accesibilidad total al recin nacido por los 4 lados, con visibilidad desde 5 lados. Plataforma saliente del lado de la cabeza con reposacabezas abatible. Cama reversible que permite adaptar la posicin de la cabeza al tipo y condiciones del
[33]
transporte, con colchn de vaco para aislar al paciente. Trendelenburg manual +10. Sistema de calefaccin por bveda radiante. Regulacin de la temperatura: aire de 28 a 39C/sensor cutneo de 35 a 38C (alarma en 37C). Analizador de O2 que permite medir concentracin de oxgeno administrado en incubadora. Camilla incorporada compatible con ambulancia. Pantalla tctil LCD. Con soporte para adaptar el respirador neonatal (Crossvent 2+) y distintos soportes para colocar material extra (bombas, monitor).
ESTACIN DE TRANSPORTE-SHUTTLE________________________
Fuente de alimentacin porttil que se conecta a equipos Giraffe y Panda dotndolos de autonoma elctrica, facilitando la movilidad de los equipos dentro del hospital, disminuyendo el nmero de transferencias y la manipulacin del recin nacido. Permite mantener las condiciones de temperatura y humedad durante el traslado y hace posible el mantenimiento de la ventilacin mecnica si fuera preciso. Caractersticas: Dimensiones: altura: 1,367 m, anchura: 638 mm, longitud: 890 mm, peso: 126 kg Batera interna con 45 minutos de funcionamiento (indicador lumnico que muestra su estado). Sistema de anclaje a incubadoras y cunas trmicas (en las incubadoras, debe vaciarse el depsito del agua antes del traslado para evitar que esta se derrame sobre la batera). Bandejas para colocar material auxiliar, en nuestro caso: monitor Transport Pro, respirador Babylog 8000, botellas de oxgeno y aire comprimido, cesta con caudalmetro para conectar lnea de oxgeno/amb. Barras laterales para bombas de perfusin.
BABYLOG 8000____________________________________________
Respirador de flujo continuo, ciclado por tiempo y limitado por presin. No dispone de batera interna por lo que precisa estar conectado siempre a red elctrica (en el momento que se desenchufa se apaga). Precisa de botellas de oxgeno y aire comprimido para su funcionamiento (si falla el suministro de alguna sonar una seal acstica).
[34]
Modos ventilatorios Invasivos: A/C, IPPV/IMV, SIMV, CPAP No invasivos: IMV,CPAP (retirar sensor de flujo)
Parmetros programables FiO2: 0,21-1 T inspiratorio: 0,1-2 seg; T espiratorio: 0,2-3 seg Flujo: 1-30 L/min PIP: 5-80 cm H2O; PEEP: 0-25 cm H2O Trigger por volumen: 1-10 Permite dar emboladas inspiratorias manuales (con los parmetros programados) mediante el botn map. Insp.
Alarmas programables Volumen minuto: 0-15 L/min FR: 20-200 rpm Tiempo de apnea: 5-20 seg
MonitOrizacin FiO2 PIP/PEEP/Presin media FR Volumen tidal/Volumen minuto % de fugas Grficas de flujo/tiempo y presin/tiempo
Tubuladuras desechables con ramas inspiratoria y espiratoria, con sensor de flujo reutilizable (que requiere calibracin cada vez que se enciende el respirador). Al encenderse el respirador hace un autochequeo.
[35]
[36]
5
RESPIRADORES DE TRANSPORTE NEONATAL Y LACTANTE
Kay Boris Brandstrup
biBLIografa
5. RESPIRADORES DE TRANSPORTE NEONATAL Y LACTANTE Manual de funcionamiento Respirador Crossvent 2+. Manual de funcionamiento Incubadora Drger 5400 y respirador neonatal Babylog 2000. K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010.
La eleccin del tipo de respirador de transporte es una de las primeras decisiones que se tienen que tomar cuando se inicia un traslado sanitario. Los criterios de elegir un tipo u otro dependen del peso y de la edad del paciente (neonatal o peditrico). Cada equipo de transporte debe conocer las particularidades del respirador que tiene a su disposicin. Durante los traslados, el respirador siempre debe encontrarse bien fijado en una localizacin visible y de fcil acceso. En el vehculo de transporte, la contaminacin acstica y el movimiento son compaeros de viaje por lo que el control de la monitorizacin, las alarmas acsticas y el sonido del ciclado del respirador son prioritarios para detectar cualquier problema. En todo caso, la informacin ms importante se obtiene por el control visual del paciente vigilando la aparicin de cianosis, la adecuada excursin torcica A continuacin, se exponen las caractersticas de los respiradores usados por la UTPB.
Tubuladuras_________________________________________
Solo las hay de un tamao y se encuentra disponible tanto reutilizable como desechable. Tienen dos asas una inspiratoria y otra espiratoria. Una conexin desde la T hacia el respirador que mide la presin (PEEP y PIP).
[39]
Es recomendable no ventilar nios de ms de 4 kilogramos de peso por las limitaciones del respirador y en caso de patologa pulmonar grave, el de eleccin debe ser el respirador Crossvent 2+. Modalidades de ventilacin que permite: Funcionamiento neumtico, ciclado por tiempo y limitado por presin. IPPV: slo inyecta flujo en la inspiracin. IMV y CPAP: flujo continuo (mayor consumo de gases). Parmetros programables: FiO2: 0,21-1 Frecuencia respiratoria: se programa variando el tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio; permite entre 10-60 rpm en IPPV y un mximo de 25 rpm en IMV. PEEP 0-12 mmHg. Presin mxima de 50 mmHg. El flujo es constante: 8,5 Lpm. Alarmas: Alarma acstica y visual en caso de fallo de suministro de gases o fallo del ciclado por desconexin y despresurizacin del circuito. Calibracin: Realizada por el servicio tcnico.
[40]
El respirador dispone de trigger, activable y programable por presin o por flujo. Esto supone una gran ventaja frente al resto de ventiladores neonatales disponibles actualmente ya que se pueden utilizar modalidades sincronizadas. Con este respirador se puede medir el volumen corriente exhalado gracias a dos tipos de sensores de flujo o neumotacmetros (no reutilizables): neonatal (volmenes de 5100 ml) y peditrico (100- 990 ml). Cuando no se utilice el respirador hay que cerrar las llaves de las botellas de oxgeno y de aire comprimido, as como, los mandos de programacin (presin mxima, PEEP, flujo y FiO2) ya que sigue consumiendo dichos gases y podemos encontrarnos con la sorpresa de que a la hora de volver a usarlo estn completamente vacas.
IMAGEN LATERAL DEL RESPIRADOR (interruptor de on/off, fuente elctrica, indicador de carga, conexin sensor de flujo, conexin para nebulizacin, sensor de presin, PEEP y sensor de oxigeno y reset de alarma).
Modalidades de ventilacin: Con flujo discontinuo (con neumotacmetro): AC, SIMV (+/-PS), CPAP (+/-PS). Con flujo continuo (constant flow; sin neumotacmetro): CMV, IMV, CPAP. Parmetros programables: FiO2: 21-100%. Rango PEEP-CPAP: 0-20 mmHg. Rango de Presin mxima inspiratoria: 0 80 mmHg. Presin soporte: 0-50 mmHg. Flujo inspiratorio: 050 lpm. Flujo: se ajusta con mando giratorio. Al conectar el neumotacmetro suministra un flujo basal de 2-3 L/min con el neonatal y 5.5-6.5 L/min con el peditrico. Tiempo inspiratorio. Volumen tidal (entregado al circuito): 5 990 ml. FR: 5-150 rpm. En SIMV: FR mx. de 50 rpm (caso de necesitar FR>50 rpm usar AC). Trigger por flujo: 1-20 lpm. Trigger por presin: -2 a 10 cm. Alarmas: Dispone de alarmas programables de FR, presiones y volmenes. Calibracin: Autocalibracin automtica cada vez que se enciende y otra manual cada mes.
[41]
[42]
6
RESPIRADORES DE TRANSPORTE PEDITRICOS
Artur Sharluyan
bIBLiografa
6. RESPIRADORES DE TRANSPORTE PEDITRICOS Pilar Orive, J. (coordinador). Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 edicin. Grupo de Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos. Instrucciones de uso Oxylog 3000 plus K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010.
Los respiradores modernos de transporte permiten utilizar muchas modalidades de ventilacin, pero tienen algunas diferencias respecto a los utilizados en unidades de intensivos. Adems, el hecho de encontrarse en un medio mvil, con ruido y tener que movilizar al paciente, requiere estar atento a aspectos como prestar atencin al sonido del ciclado, tener en cuenta el consumo de gases, la autonoma elctrica, etctera.
CALIBRACIN Una vez al mes, aparte de la revisin tcnica habitual. Respirador de transporte peditrico OXylog 3000 Caractersticas: Respirador con funcionamiento electrnico (dispone de batera de litio con autonoma de 4 horas). Requiere tener una conexin a una fuente de oxgeno. La conexin inadecuada a la fuente de gases o el agotamiento inadvertido de la botella de oxgeno son causas
[45]
frecuentes de fallo del respirador y no deben ocurrir ya que ponen en peligro a un paciente grave. Del mismo modo, previamente a conectar al paciente al respirador de transporte, se debe ajustar la FiO2 del mismo al 100% y, posteriormente, disminuir segn las necesidades. Permite ventilar nios por encima de 5 Kg; aunque en nios de peso superior, pero prximo a los 5 Kg, puede producir hipercapnia por reinhalacin de aire espirado debido al espacio muerto del circuito. Dispone de Trigger por flujo y permite usar modos sincronizados. Posee una pantalla LCD en la que se registran las curvas de presin, el flujo, las alarmas, la programacin y los valores medidos. Las curvas permiten una monitorizacin y deteccin visual de problemas como, por ejemplo, el aumento de resistencias por obstruccin o broncoespasmo.
Modalidades de ventilacin que permite: IPPV: ventilacin controlada por volumen IPPVasist: ventilacin asistida/controlada por volumen SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por volumen. Puede aadirse presin de soporte (ASB: Assisted Spontaneous Breathing) (SIMV/ASB) BIPAP: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por presin. Puede asistirse con presin de soporte (BIPAP/ASB) CPAP: ventilacin con presin continua en la va area con o sin presin de soporte (CPAP/ASB) NIV: ventilacin no invasiva con compensacin de fugas. Interfase non vented
Parmetros programables: Dispone de mandos giratorios para parmetros principales (volumen corriente, frecuencia respiratoria, presin mxima y FiO2) con un men en pantalla para el resto de la programacin. FIO2: 40 a 100% tener en cuenta que para la mezcla de gases coge aire del ambiente por lo que a flujos y volmenes bajos no es capaz de suministrar FiO2 bajas sino la mnima alcanzable. PEEP, presin mxima inspiratoria o lmite, presin soporte y volumen tidal. Tiempo inspiratorio, tiempo pausa, rampa (velocidad de flujo inspiratorio). FR 2 60 rpm.
Alarmas Dispone de alarmas programables de FR, presiones y volumen minuto. Respirador de transporte peditrico OXylog 3000 plus Caractersticas: Tiene las caractersticas generales del modelo anterior pero dispone de software optimizado para ventilar a nios a partir de 5 kg. Cambia la nomenclatura aunque las modalidades de ventilacin son las mismas. Incorpora modalidad AutoFlow como una modalidad mixta controlada por volumen con presin regulable. Si se conecta un filtro humidificador al TET hay que activar el modo HME (Heat and Moisture Exchange intercambio de calor y humedad) para una correccin de la medicin de flujos. Modalidades de ventilacin que permite: VC-CMV: ventilacin asistida /controlada por volumen
[46]
VC-SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por volumen. Puede aadirse presin de soporte (Psoporte) (SIMV/PS) SpnCPAP: ventilacin con presin continua en la va area con o sin presin de soporte (CPAP/PS) PC-BIPAP: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por presin. Puede asistirse con presin de soporte (BIPAP/PS) NIV: ventilacin no invasiva con compensacin de fugas. Interfase non vented AutoFlow (AF)- modalidad programada por volumen, pero la manera de entregarlo es con flujo decelerado de manera que la presin pico es la ms baja posible, en funcin de las caractersticas del pulmn. Si se activa, se invalida el tiempo plato y debe ajustarse rampa (velocidad de flujo)
Parmetros programables: FIO2: 40 a 100% tener en cuenta que para mezcla de gases coge aire del ambiente por lo que a flujos y volmenes bajos no es capaz de suministrar FiO2 bajas, administra la mnima alcanzable PEEP, P mxima inspiratoria o lmite, presin soporte y volumen tidal Tiempo inspiratorio, tiempo plato (%), rampa (velocidad de flujo inspiratorio) FR 2 60 rpm
[47]
[48]
7
GASES MEDICINALES EN EL TRANSPORTE
Artur Sharluyan
biBLiografa
7. GASES MEDICINALES EN EL TRANSPORTE Pilar Orive, J. (coordinador). Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 edicin. Grupo de Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos. Calvin G. Lowe & Johnn G. Trautwein Inhaled nitric oxide therapy during the transport of neonates with persistent pulmonary hypertension or severe hypoxic respiratory failure. Eur J Pediatr (2007) 166:1025 1031. Claire Westrope, MRCPCH; Neil Roberts, MRCS; Sanjiv Nichani, MBBS Experience with mobile inhaled nitric oxide during transport of neonates and children with respiratory insufficiency to an extracorporeal membrane oxygenation center. Pediatr Crit Care Med 2004 Vol. 5, No. 6.
El uso de gases medicinales en la estabilizacin del nio grave es algo bsico y rutinario, pero vital para trasladar al nio en muchas situaciones. Aunque sus funciones y utilidades son muy diferentes, se explican a continuacin tres gases medicinales: oxgeno, aire medicinal y xido ntrico, centrndose en las particularidades que tiene su uso en el transporte. El oxgeno tiene algunas diferencias en cuanto a su administracin en el prematuro y en el nio mayor. En algunos casos, el aire medicinal es esencial para el funcionamiento del respirador de transporte, se explicar el clculo de la cantidad de gas requerida para realizar el transporte. Por ltimo el xido ntrico inhalado (iNO) se utiliza para el tratamiento de la hipertensin pulmonar.
OXGENO______________________________________________
Diferencias entre recin nacido y nio En el recin nacido tiene toxicidad con FiO2 > 0.6 con efectos perjudiciales a nivel ocular, cerebral, respiratorio y neurolgico. Por tanto la FiO2 ptima es la mnima necesaria. Objetivos: PaO2= 50 -70 mm Hg Sat Hb= 88%- 95%
neras, por ejemplo, indirecto, gafas nasales, cnulas nasales con CPAP o tubo endotraqueal con ventilacin mecnica. En el transporte, la ms adecuada cuando no est indicada la intubacin es la CPAP mediante cnulas nasales. Solo en casos ms leves de nio a trmino usaremos gafas nasales.
CPAP INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Tratamiento precoz de SDR leve en re- Insuficiencia respiratoria (incapacidad de mantener oxigenacin nacido pretermino con FiO2 <0.3 cin o pCO2 < 60 y pH > 7.25): hacer gasometra de control en la primera hora de tratamiento Apneas de prematuridad Tras extubacin* Destete VM*
*No en el transporte
Anomalas va area superior (paladar ojival, atresia coanas...) Fstula traqueoesofgica Hernia diafragmtica Inestabilidad cardiovascular
[51]
En el nio grave que no cumpla los criterios de intubacin usaremos oxgeno con reservorio para administrar FiO2 > 0.90 por sus efectos de: Tratar y prevenir la hipoxemia Disminuir el trabajo miocrdico y respiratorio Tratar la hipertensin pulmonar
En caso de hipoxia y gravedad que exigen administracin de oxgeno en reservorio se debe considerar, fuertemente, la necesidad de intubacin para el traslado.
AIRE MEDICINAL_________________________________________
Se debe tener en cuenta porque algunos respiradores como el Crossvent2+ no ciclan si falla uno de los gases suministrados (aire medicinal u oxgeno). Otros respiradores como el de la incubadora de transporte Dragr ciclan utilizando solo oxgeno si se acaba el aire medicinal, por lo que administran FiO2 de 1, perjudicial para el recin nacido. CONSUMO DE GASES Depende - Del consumo del respirador: - Variable en Crosvent2+ y Oxylog 3000 o 3000 plus - Fijo a 8.5 l/min. en el respirador de la incubadora de transporte Dragr - Del volumen minuto del paciente. Consumo total = consumo del respirador + volumen minuto.
En respiradores neonatales como en el de la incubadora Dragr el volumen minuto no es conocido y no se tiene en cuenta en el clculo. En las ambulancias hay oxgeno pero no botellas de aire medicinal, por eso conviene calcular el consumo de aire previsto y llevar una botella de reserva, en caso necesario. Para el clculo de la reserva de gases hay que tener en cuenta la fraccin inspiratoria de cada gas. La reserva debera ser del doble del tiempo de transporte esperado para cubrir imprevistos. Clculo de minutos de gas disponibles en botella:
Minutos de gas =
Ej.: Neonato en transporte areo con respirador de incubadora Dragr y 0.5 de FiO2 aire en botella: 2 L x 200 atm / 8.5 L/min. x 0.5 FiO2= 94 min.
[52]
Indicado
RN a trmino o pretrmino leve >34 sem. con hipertensin pulmonar persistente o fallo respiratorio hipoxmico refractario RN con VAFO para transporte en VMC iNO administrado en hospital emisor HTPP en nio mayor (SDRA, traslado a ECMO)
*Diagnosticada por ecocardiografa
Contraindicado
Cardiopata estructural con shunt D-I y flujo sistmico ductus dependiente* Cardiopata con disminucin de funcin VI* RNPT <= 34 sem. Relativa: ditesis hemorrgica
Dispositivos Inovent: dispositivo especfico con medidor de NO y NO2 Ventajas: concentracin de iNO administrado conocida. Desventajas: slo se puede usar en traslados terrestres y con ambulancia especficamente preparada para ello. Requiere de calibracin previa a la administracin.
Botellas de gas comprimido porttiles (Inomax / Vasokinox) Ventajas: fciles de transportar y homologadas para transporte terrestre y areo. Inicio rpido de administracin. Desventajas: concentracin de gas calculada de forma terica. La concentracin de gas suministrada es menos segura en caso de respiradores con flujo discontinuo como el respirador Oxylog.
Forma de administracin Botellas de iNO comprimido: Inomax / Vasokinox Adaptadas especificamente para transporte, diferentes a las que se utilizan en el hospital. ppm NO deseado X
L Min
Flujo NO=
respirador
NO botella ppm - NO deseado ppm Previamente a su administracin considerar Optimizar soporte hemodinmico: - Optimizar precarga. - Iniciar soporte vasopresor para TAM mayor de 50 en caso de recin nacido. Habitualmente se inicia con dopamina. - Considerar soporte inotropo en caso de sospecha de bajo gasto, se utilizan dobutamina o adrenalina en funcin de la situacin hemodinmica. Optimizar soporte respiratorio: FiO2 de 1 si an no la tiene, el oxgeno es vasodilatador pulmonar. PEEP ptima para reclutamiento alveolar. I/E de 1/1, usar frecuencias respiratorias altas. Sedacin y relajacin adecuadas.
[53]
Ecocardiografa: no es necesaria para confirmar HTP pero si conveniente para excluir cardiopata que limite el uso de iNO. Habitualmente no est disponible en el centro emisor y el uso del iNO es emprico en base a la clnica. Estrategia ventilatoria de hipercapnia permisiva manteniendo pH> 7.2 Considerar gases arteriales pre y post iNO!
[54]
8
MONITORIZACIN Y BOMBAS DE PERFUSIN EN LA UNIDAD DE TRANSPORTE PEDITRICO
Cristina Ferrer
Se tiene que conocer todo el material disponible para la monitorizacin y el sistema de bombas de perfusin de la Unidad de Transporte as como su funcionamiento. Aunque cuentan con una batera que les confiere autonoma durante horas, es de vital importancia, durante el trayecto en ambulancia, en avin-ambulancia y helicptero sanitario, conectar todos los dispositivos a la red. Deberemos insitir en la correcta fijacin de los todos los elementos y su adecuada colocacin para su fcil acceso.
MONITORIZACIN_________________________________________________
La unidad cuenta con 4 monitores, dos para los traslados internos Transport Pro y dos para para los externos Dash 3000. Los parmetros que se pueden monitorizar son: FC con ECG, FR, Saturacin O2, TA tanto no invasiva como invasiva, CO2 espirado (en el caso del Dash 3000) y T central (para la cual se usa un sensor esofgico). Se pueden configurar alarmas (lmite superior e inferior). Ninguno de estos monitores es compatible con la resonancia magntica, por lo que para los traslados internos se utilizar el especfico del Servicio de Anestesia. Es importante asegurarse de disponer de los manguitos de TA de todos los tamaos peditricos. La Unidad tambin dispone de un pulsioxmetro digital de pequeo tamao.
[57]
usar un sistema de alargaderas para que queden fuera del campo electromagntico. En la programacin de la bomba el ritmo de perfusin ser siempre en ml/hora y la dosis variar segn la medicacin (mcg/kg/min, mg/kg/hora, mcg/kg/hora, etc). Botones de la bomba On / off: verde / rojo, con indicador si est funcionado con la batera o con corriente Pausa: color naranja Infundir: color verde Purga (si la bomba est en pausa) o bolo (si est infundiendo), Botn con el signo de ?: permite la visualizacin y el cambio de la programacin Botn de control de alarmas de presin Flechas para aumentar o disminuir el ritmo de infusin Botn para borrar o programar el volumen (VAI = volumen a infundir) Botn para cancelar alarmas
[58]
9
PROTOCOLO CLNICO PARA LA ACTIVACIN DE LA UTPB
Kay Boris Brandstrup
La Unidad de Transporte Peditrico tiene unas funciones bien definidas. Al ser un recurso limitado, debe disponer de unos criterios de activacin concretos para su ptima utilizacin. La UTPB debe centrar su actividad en pacientes de riesgo y con ciertas caractersticas clnicas. Esta seleccin es importante ya que la Unidad, por ejemplo, no debera trasladar a un nio con una sospecha de apendicitis cuando se podra requerir para la estabilizacin y traslado de un nio con una sepsis que requiere una atencin urgente especializada.
En este grupo, el conocimiento de la valoracin del nio y neonato grave es variable; por este motivo, es necesaria una herramienta sencilla que discrimine y categorice al paciente susceptible de traslado. Este protocolo, facilita la toma de una decisin conjunta sobre la prioridad y el equipo que debe asumir el traslado (ambulancia medicalizada, UVI mvil o la UTPB). Desde el centro coordinador y mediante una conferencia a tres mdico emisor, mdico regulador y pediatra de la UTPB toman la decisin final en la que prima el criterio clnico del pediatra de la Unidad de Transporte.
CONSIDERACIONES_______________________________________
Con un solo criterio de activacin est indicado que sea la UTPB la encargada del traslado. La evolucin clnica del paciente puede variar en cualquier momento y los criterios iniciales pueden cambiar. As, un paciente con un broncoespasmo grave puede mejorar tras el tratamiento realizado por la UTPB y por lo tanto, modificar el lugar de ingreso, pasando de la indicacin ingreso en UCIP a la indicacin ingreso en urgencias. Hay que tener claras las limitaciones con un paciente grave, cuya solucin pasa obligadamente por llegar al hospital receptor lo antes posible. Ante una patologa rpidamente progresiva (p.ej., politraumatizado sangrante), la estabilizacin no se
[61]
debe prolongar intilmente. En ese caso, se debe estabilizar al paciente con unas mnimas condiciones para asumir el traslado e iniciarlo incluso sin esperar al equipo de transporte peditrico. Ante varios traslados simultneos, la UTPB asume al paciente de mayor gravedad. Si la situacin clnica lo permite, los dems pueden esperar a la UTPB. Si por el contrario la prioridad de traslado es alta, esta intervencin la asume el equipo de la UVI mvil del SAMU 061 ms cercano disponible.
[62]
10
HOJA DE TRASLADO DE LA UTPB
Kay Boris Brandstrup
La Hoja de Traslado permite registrar los distintos aspectos que implican a un paciente durante las intervenciones de la UTPB. Es una herramienta bsica sobre la cual se aplica la metodologa de trabajo de la Unidad. Su cumplimentacin es obligada y permite, desde un primer momento, recoger los primeros datos del paciente y prescribir, posteriormente, las primeras pautas de tratamiento, as como determinar la actitud a seguir ante cualquier eventualidad que pueda surgir.
Descripcin La Hoja de Traslado recoge los datos del paciente, la monitorizacin, la actividad y la propia intervencin. Consta de diez apartados: Datos descriptivos: filiacin, nmero de intervencin, hospitales implicados, tipo de traslado y tiempos (activacin, respuesta, estabilizacin y duracin). Anamnesis, antecedentes personales, exploracin fsica, diagnstico y categorizacin de la gravedad mediante escalas clnicas: Glasgow e ITP. Registro de constantes durante la estabilizacin y el traslado. Procedimientos realizados: va area, circulatoria, digestiva. Especifica el personal que realiza los procedimientos (centro emisor o UTPB). Tratamiento: medicacin, hora de administracin y cambios realizados. Apartados especficos para la anticipacin en caso de intubacin o reanimacin. Balance hdrico. Registro de incidencias. Firma y nmero de colegiado.
Utilidad Monitorizacin y transmisin de informacin del paciente al hospital receptor. Anticipacin y optimizacin para la actuacin ante problemas graves. Herramienta estadstica: cuantificacin del nmero de traslados, caractersticas del paciente y complejidad de las intervenciones, parmetros de calidad asistencial (tiempos de respuesta y estabilizacin, comparacin con el centro emisor de procedimientos complejos realizados).
[65]
[66]
[67]
[68]
11
ESTABILIZACIN Y TRASLADO DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS
Kay Boris Brandstrup
biBLiografa
11. ESTABILIZACIN Y TRASLADO DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook of Pediatric and neonatal transport medicine. 2 edicin. Philadelphia: Hanley Belfus, 2002. Orr RA, Felmet KA, Han Y, McCloskey KA, Dragotta MA, Bills DM et al. Pediatric specialized transport teams are associated with improved outcomes. Pediatrics 2009; 124:40-8. K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010. Monica E. Kleinman, Aaron J. Donoghue, Richard A. Orr and Niranjan Tex Kissoon. Transport. Rogers textbook of pediatric intensive care. Fourth edition.
El traslado de un paciente es una intervencin compleja ya que no slo se tiene que trasladar al paciente sino que previamente hay que prepararlo optimizando al mximo los recursos disponibles. La situacin clnica y el medio de transporte determinan la prioridad y la actitud que se debe seguir. La logstica y la metodologa clnica del traslado del paciente son fundamentales a la hora de poner en marcha este tipo de intervenciones.
Segn el lugar desde el que se realiza el traslado: Primario. Desde el lugar donde se produce la emergencia (va pblica, domicilio). Secundario o interhospitalario. Desde un centro sanitario a otro, generalmente, de mayor nivel (para diagnstico y/o tratamiento). Interno o intrahospitalario. Dentro del mismo recinto sanitario donde est ingresado el paciente (en la mayora de los casos para pruebas diagnsticas o teraputicas).
[71]
El personal que constituye el Centro Coordinador es variable: mdicos, personal de enfermera (en algunos casos) y teleoperadores. Hospital emisor Generalmente, se trata de centros sanitarios que no suelen estar dotados de los medios suficientes para el tratamiento de nios y neonatos en situacin crtica. En ellos se realizan las primeras medidas de estabilizacin y diagnstico que se complementan con las que lleva a cabo, a su llegada, el equipo de transporte. EQuipo de Transporte Existen distintos tipos de Equipos de Transporte, que van desde unidades formadas por paramdicos a otras constituidas por equipos mdicos y de enfermera (asumen tanto traslados primarios como secundarios de adultos y de nios) y por ltimo los ms especializados, que estn integrados por personal de unidades intensivas peditricas y/o neonatales. Todo equipo debe conocer a fondo el funcionamiento, el manejo y las caractersticas del material del que dispone. Hospital receptor Es el hospital de destino. Suele ser un centro de referencia que dispone de los recursos humanos y tcnicos necesarios, adems de los conocimientos para las actuaciones multidisciplinarias que muchos de estos pacientes necesitan.
[72]
[73]
Si el equipo de transporte tiene alguna duda tcnica o clnica, ste es el mejor momento para plantearla; ya que si, a posteriori, hace falta algo puede ocurrir que no est disponible cuando se necesite.
[74]
LOS ASPECTOS QUE HAY QUE TENER EN CUENTA SON: Valoracin de la necesidad de intubacin La patologa y el estado clnico requiere intubar e iniciar ventilacin mecnica? Si decidimos intubar, y puede ser una intubacin complicada o no disponemos de experiencia, lo ms prudente es contar con otro sanitario experimentado, como un anestesista, por si fuera necesario. La insuficiencia respiratoria es debida a una causa primariamente respiratoria o existe otra causa en juego? Por ejemplo, inestabilidad hemodinmica. Si no es precisa la intubacin, se debe valorar la necesidad de administracin de O2 y especificar el modo de hacerlo: gafas nasales, cnulas, mascarilla con reservorio. Es posible trasladar al paciente con VNI con seguridad? Tener en cuenta las limitaciones de la VNI sobre todo en los nios pequeos y comprobar siempre su efectividad antes de iniciar el traslado.
El principal factor, a la hora de decidir, es la situacin clnica, incluso en traslados cortos, si la intubacin est indicada se debe llevar a cabo antes de comenzar el transporte. Considerar otros tratamientos que puedan beneficiar al paciente Medicacin nebulizada: broncodilatadores Drenar un neumotrax, hemotrax Otros frmacos menos frecuentes: prostaglandinas, xido ntrico
En el recin nacido ciantico que no responde a la correccin de acidosis y a la prueba de hiperoxia est indicada la PGE1 para la apertura del ductus arterioso. El uso de xido ntrico inhalado (iNO) en el transporte permite estabilizar a algunos pacientes para el traslado y disminuye la necesidad de ECMO en los RN a trmino con fallo respiratorio hipoxmico. Su aplicacin se realiza mediante la conexin de una botella de NO comprimido al asa inspiratoria del ventilador, siendo posible estimar la cantidad de NO administrado mediante las tablas de flujos disponibles o la siguiente frmula: ppm NO deseado X Flujo NO= NO botella ppm - NO deseado ppm
L Min
Respirador
Como se puede observar, son preguntas sencillas y prudentes a las que hay de dar una respuesta concreta y que nos permite el abordaje de un paciente clnicamente inestable. Para evitar o minimizar cualquier incidente y teniendo en cuenta la filosofa que hay que seguir en todo traslado (optimizacin, anticipacin y trabajo en equipo), se debe tener en cuenta: Aspirar secreciones, si es necesario, est o no ventilado. Realizar una gasometra con el respirador de transporte ya que puede ser necesario modificar los parmetros programados. Hacer una radiografa de trax para comprobar que el TET est bien situado, la existencia de lesiones acompaantes, la correcta posicin de catteres, drenajes y sondas. El TET tiene que estar correctamente fijado (existen dispositivos especficos para ello que aportan una gran seguridad) y con el registro de la distancia a la que est
[75]
colocado. Si durante el viaje se produce una extubacin accidental, esta referencia es fundamental al no disponer de aparatos de radiologa para controlar la reintubacin. La bolsa autoinflable y la mascarilla facial deben estar siempre a mano ya que permiten actuar inmediatamente, con la consiguiente optimizacin de tiempo ante una intubacin urgente o extubacin accidental. Siempre que se disponga de la capnografa en un paciente intubado es mandatoria ya que proporciona informacin en tiempo real de una posible extubacin, un cmulo de secreciones, un broncoespasmo, etc. Adems, en el caso de una parada cardiorrespiratoria permite monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea.
Estabilizacin hemodinmica Como siempre, en primer lugar se realizar una monitorizacin hemodinmica clnica e instrumental. Ante un paciente hemodinamicamente inestable los aspectos a considerar son: Valorar el tipo y la intensidad de la insuficiencia y si los mecanismos de compensacin fisiolgicos son suficientes. Se debe proceder a la palpacin de los pulsos centrales y perifricos. Valorar relleno capilar, gradiente trmico, reborde heptico, presencia de taquicardia y fiebre. Tomar la tensin arterial... Con esta informacin, hay que evaluar la necesidad de una expansin volumtrica y/o asociar un soporte farmacolgico. Los accesos vasculares son suficientes? Bien por el nmero o por el tipo de medicacin, la canalizacin de vas centrales ser necesaria y adems permitir la monitorizacin invasiva de la presin arterial o venosa central. La va intrasea es una buena opcin en un paciente grave en el que sea prioritario un acceso vascular rpido.
Tras considerar estas pautas y para evitar incidencias: Hay que comprobar que todas las vas canalizadas centrales y perifricas estn fijadas adecuadamente, sealizadas, permeables y no extravasadas. Si la va se manipula durante el traslado y con el vehculo en marcha, existe un gran riesgo de prdida de la misma. En los nios pequeos, el personal no habituado tiende a aplicar una compresin excesiva en la fijacin con el consiguiente compromiso para la infusin de la medicacin o incluso, en algunos casos, originan una isquemia tisular. Por este motivo, hay que comprobar siempre el estado de las vas, independientemente de la informacin transmitida por el personal del centro emisor. En cuanto a las bombas de infusin continua y a otros aparatos elctricos, en la medida de lo posible, deben estar conectadas a la red elctrica para evitar la descarga de las bateras y problemas con su autonoma. Se tiene que registrar la hora de administracin de los frmacos para mantener la pauta de tratamiento en el centro receptor.
Estabilizacin neurolgica y sedoanalgesia El conocimiento del nio/neonato, en cuanto al estado neurolgico, sedacin y control del dolor, sigue siendo una tarea pendiente para profesionales que no estn habituados al tratamiento de pacientes en edad peditrica. Durante toda la asistencia, se realizar una valoracin continua del nivel de conciencia, del tamao y de la reactividad pupilar.
[76]
Si el nio precisa un estudio de imagen urgente, no se debe posponer o retrasar una prueba diagnstica que pueda agilizar una terapia vital. En estos casos, se debe insistir al mdico del centro emisor que, por ejemplo, ante un TCE grave no se debe esperar a la llegada del equipo de transporte para realizar un escner cerebral que permita obtener una informacin importante para las medidas teraputicas urgentes y para poner en marcha la operatividad de distintos facultativos en el centro receptor. Incluso con esta informacin, puede no estar indicado esperar al equipo de transporte y se debe realizar el traslado con el equipo de emergencias ms cercano disponible. Los nios sienten dolor como un adulto y en muchas ocasiones no se les administra ningn frmaco para controlarlo, bien por desconocimiento o por miedo a los efectos secundarios posibles. Es prioritario el tratamiento del dolor, que puede ser la causa primaria, o colaborar en la inestabilidad de un nio en estado crtico. No hay que dudar a la hora de pautar una analgesia menor o mayor segn requiera el paciente, aunque hay que saber manejarla. En todo paciente con ventilacin mecnica, se debe administrar un sedante para favorecer la adaptacin y el confort y disminuir el riesgo de una extubacin accidental. El midazolam en infusin continua es una buena opcin. El uso asociado de un opioide (p. ej., fentanilo, tambin en infusin continua) puede ser til y permite alcanzar antes un buen nivel de sedacin y analgesia. El uso conjunto de los dos frmacos permite administrar menor dosis y reducir los posibles efectos secundarios de los mismos. La combinacin resulta obligada ante un paciente que requiera sedacin y analgesia, como es el caso del paciente traumtico ventilado mecnicamente. En todo caso, se deben tener en cuenta las limitaciones al uso del midazolam en el recin nacido prematuro. La asociacin que se recomienda para la perfusin continua es midazolam y fentanilo con la que se consigue un buen nivel de sedacin y analgesia. En un paciente sedado desconocemos si padece dolor lo que se debe garantizar en una analgesia adecuada. Si es necesario relajar al paciente, preferentemente, se utiliza el rocuronio por su rapidez y seguridad. En el caso de pacientes con fallo multiorgnico, una buena opcin es el cisatracurio que no se metaboliza a nivel heptico ni renal sino por las colinesterasas plasmticas y no genera problemas por la acumulacin de niveles en sangre. Para un adecuado nivel de sedoanalgesia, la dosis inicial en perfusin recomendada: fentanilo 1-2 mcg/kg/h + midazolam 1-2 mcg/kg/min. rocuronio 0,3-0,6 mg/kg/h o cisatracurio 0,1-0,2 mg/kg/h Es importante que el equipo tenga un modo habitual y consensuado a la hora de administrar los bolos de sedantes y analgsicos, de este modo se evitan errores en la dosificacin y permite simplificar al mximo su administracin. Con el fin de optimizar esta tarea, ya que generalmente slo hay una persona o dos disponibles (hay que facilitar la labor de enfermera). Se puede considerar la siguiente pauta sistemtica. Recordemos las equivalencias de los preparados de uso ms extendido, a modo de ejemplo: Fentanest: fentanilo 1 ml = 50 mcg donde 0,1 ml = 5 mcg Dormicum: midazolam 1ml=5 mg donde 0,1ml= 0,5 mg Para su administracin se utilizan, preferentemente, jeringas de 1 ml cargadas completamente (a menos que se opte por otra dilucin estandarizada de los frmacos).
[77]
Si la dosis es de 10 mcg de fentanilo, se administran 0,2 ml sin diluir y el personal de enfermera dispone de 5 bolos ms en la jeringa, de este modo se ahorran el tiempo de tener que cargar otras jeringas sucesivas y se liberan para poder realizar otras actividades urgentes. Si por el peso del nio la dosis es muy pequea, otra posibilidad es cargar 0,2 ml de fentanilo que equivale a 10 mcg y aadir 0,8 ml se SSF, el resultado es una dilucin en la que 0,1 ml = 1 mcg; de esta manera, si precisa 2 mcg de fentanilo se dispone de hasta 5 dosis sin tener que preparar otras. En el caso del midazolam se hace lo mismo. En los nios mayores ya se puede usar de forma no diluida. Tras la estabilizacin neurolgica y antes del traslado se debe asegurar lo siguiente: El nivel de sedacin y el control del dolor deben ser los necesarios y, si es preciso, hay que asociar relajacin muscular con el propsito de una mayor estabilidad clnica y una mejor adaptacin a la ventilacin mecnica. Revalorar, segn sea el caso, el nivel de conciencia, las pupilas y la reactividad pupilar. Si hay alteracin del nivel de conciencia o bien se ha sedado y/o relajado al paciente, se tiene que colocar una sonda nasogstrica para evitar vmitos y una broncoaspiracin secundaria. En TCE debemos recordar que, ante la posibilidad de fractura de la base del crneo, la sonda gstrica se tiene que colocar va oral y que debe procederse sistemticamente a la inmovilizacin cervical por una posible lesin acompaante.
Estabilizacin trmica, metablica y renal Al tratarse de nios graves, que no son pacientes habituales en estos centros, pueden existir errores en la dosificacin de frmacos, aportes de lquidos y electrolitos. Por este motivo, se debe solicitar un control analtico previo a la llegada de la Unidad de Transporte. Es obligado, por tanto, que se comprueben las pautas y las dosis. En caso de error o de duda, se deben preparar de nuevo. Hay que tener en cuenta el nivel de hidratacin, la glucemia y la diuresis. Como siempre, antes de comenzar el traslado al centro receptor: Se debe comprobar el aporte de lquidos, los electrolitos y la glucosa. La calidad del suero y la cantidad de electrolitos o de glucosa varan segn la situacin clnica. Se debe hacer un control normotrmico en todos los pacientes y en especial en los grandes prematuros, neonatos, quemados y en algunas cardiopatas. Prestar atencin a la temperatura al inicio y durante el traslado. Tener en cuenta que en el lactante grave, sedado y relajado la temperatura disminuye muy rpidamente y que puede llegar a niveles peligrosos. Hay que considerar la hipotermia pasiva en los recin nacidos con encefalopata hipxico-isqumica que cumplan criterios de hipotermia teraputica o en los nios con PCR (sta se continuar luego en el hospital receptor). Hay que instaurar un tratamiento obligado de la fiebre y de la hiperglucemia, como en todo paciente en estado crtico. Se tiene que hacer un sondaje vesical para un control adecuado de la diuresis y evitar la aparicin de retencin urinaria por un globo vesical. La sonda vesical debe estar bien colocada, fijada y sealizada.
Estabilizacin hematolgica Generalmente, el paciente en estado crtico presenta alguna alteracin hematolgica. Hay que valorar la presencia de signos de sangrado o de coagulopata. La palidez cutneo-mucosa, las petequias, los hematomas u otros signos ms llamativos (sangrado activo) nos pueden alertar
[78]
de su presencia. Aunque parezca obvio, se debe comentar con el centro emisor la necesidad de disponer de hemograma y coagulacin a nuestra llegada. Si es necesario y posible, se deben solicitar hemoderivados para transfusin, segn la disponibilidad del centro y los requerimientos del paciente. Como en todo paciente grave hay que realizar la profilaxis de la hemorragia digestiva. Estabilizacin traumatolgica El paciente politraumatizado tiene unas particularidades en su asistencia ya que los tiempos son vitales e implica a distintos grupos de especialistas como intensivistas peditricos, cirujanos, neurocirujanos, anestesistas, radilogos, traumatlogos, etc., los cuales tienen que estar preparados para atender inmediatamente al nio politraumatizado a la llegada al centro receptor. Como herramienta til para categorizar a este tipo de paciente y orientar el pronstico vital y el destino hospitalario ms apropiado se cuenta con la escala ITP o ndice de Trauma Peditrico. Esta escala contempla 6 variables: peso, va area, estado circulatorio, estado de conciencia, heridas y fracturas. Segn la gravedad del nio, puede ser necesario trasladarlo por un equipo de adultos, sin esperar a la activacin de un equipo peditrico. En todo nio politraumatizado es obligado inicialmente: Canalizar dos accesos vasculares y realizar pruebas cruzadas. Hacer pruebas radiolgicas de imagen bsicas a nivel cervical, de trax y de pelvis. Realizar una adecuada inmovilizacin (incluyendo sistemticamente la inmovilizacin cervical). Instaurar un tratamiento enrgico del dolor.
[79]
La documentacin que se tiene que entregar incluye la historia clnica y de enfermera, la hoja de traslado y las pruebas complementarias. Transferencia en el hospital receptor Constituye el momento de cambio de soporte (cama, camilla o incubadora) del paciente en el recinto hospitalario en la unidad de destino. En ocasiones, coincide con un momento de relajacin del equipo al finalizar el traslado y se pueden producir accidentes como extubaciones, desconexin de las tubuladuras, perdida de vas o traccin traumtica de una sonda vesical. Un lder debe coordinar toda la intervencin. La movilizacin del paciente se har de modo sincronizado y en bloque, sobre todo ante un politraumatizado. Todo ha de estar bien fijado y sealizado. Uso de dispositivos especficos, si son necesarios, para fijar adecuadamente al paciente (colchn de vaco, collarn cervical, tabla espinal...). No se debe pasar nunca nada por encima de un paciente (monitor, bombona de oxgeno, bombas de perfusin...) ya que se pueden caer y originar ms lesiones o complicaciones.
El nmero de personas necesarias en la maniobra del paciente vara segn: complejidad del caso, tamao, peso, lesiones asociadas, dispositivos conectados, etc. Debemos mantener nuestra atencin a las alarmas del monitor y/o a cualquier cambio en el sonido del ciclado del respirador.
COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR DURANTE EL TRANSPORTE DE UN PACIENTE CON VENTILACIN MECNICA____
En todo traslado, pueden surgir eventos no planificados que potencialmente repercutan en la situacin clnica del paciente. Estas incidencias son ms probables y potencialmente ms relevantes en los traslados ms complejos; por este motivo, se debe prestar especial atencin para prevenirlas. Enumeramos las ms frecuentes y las pautas generales para evitarlas. Problemas del TET: obstruccin, desplazamiento y extubacin accidental. Se evitaran con una correcta fijacin y sealizacin del TET, de las tubuladuras y del capngrafo, prestando especial atencin en las transferencias. La obstruccin del TET por secreciones es tanto ms frecuente cuanto ms pequeo es el nio y se reduce colocando un filtro humidificador en el TET en los traslados largos. Problemas de vas, drenajes y sondas. Deben estar sealizados y fijados previamente para evitar cualquier traccin accidental y perdida de los mismos. Hay que prestar una especial atencin en las transferencias del paciente por ser los momentos en los que se producen ms incidencias (muchas manos implicadas, las cosas se enganchan...).
[80]
Los materiales electromdicos (monitor, respirador, desfibrilador, aspirador de secreciones, bombas de perfusin) tienen que estar asegurados durante el viaje ya que pueden ser potencialmente peligrosos en caso de un desplazamiento brusco o frenado sbito. Se debe prestar atencin a conectarlos a la corriente durante el trayecto y evitar sorpresas de fallo de batera. La vigilancia del paciente debe ser continua para detectar precozmente cambios en la coloracin (cianosis) o en la excursin torcica, bien por una desconexin accidental de las tubuladuras, el acodamiento del TET o incluso una extubacin. La capnografa proporciona, en este sentido, una informacin fiable, clara y en tiempo real. Mantendremos nuestra atencin a las alarmas y/o a cualquier cambio en el sonido del ciclado del respirador (aunque puede ser difcil por el ruido ambiental). La monitorizacin de las constantes vitales vara segn la gravedad del paciente. Es frecuente que coincidiendo con vibraciones del vehculo se produzcan artefactos en la monitorizacin por lo que debemos estar atentos y tener cuenta el contexto clnico. Si se produce un empeoramiento clnico, se puede considerar parar (incluso en caso de helicptero) y revalorar la situacin global del nio, ya que la movilidad y el ruido intrnseco del vehculo impiden realizar una valoracin o una maniobra correcta.
[81]
[82]
12
VA AREA Y SOPORTE VENTILATORIO DURANTE LA ESTABILIZACIN DEL PACIENTE TRASLADADO
Alberto Salas, Marina Tabernero
biBLIografa
12. VA AREA Y SOPORTE VENTILATORIO DURANTE LA ESTABILIZACIN DEL PACIENTE TRASLADADO Biarent D, Alouini S, Bingham R. Manual del curso de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en pediatra. Guas del ERC. Madrid: 2010. Concha A, Medina A, Pons M, Martinn-Torres F. Interfases. En: Ventilacin No Invasiva en Pediatra. Madrid: Ergon; 2009. p. 27-38. Valero R, Mayoral V, Mass E. Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008; 55: 563-570.
Para optimizar las actuaciones sobre la va area, disponemos de material especfico, que debe ajustarse a las necesidades y al tamao del paciente. En ocasiones, hay que prever los dispositivos necesarios durante el traslado para transportarlos desde el hospital emisor.
CNULA OROFARNGEA____________________________________
Mantiene la va area abierta e impide la obstruccin por la lengua. Tambin puede utilizarse para introducir por ella la sonda de aspiracin de secreciones. Se debe utilizar, solamente, en los pacientes inconscientes. Para calcular el tamao de la cnula, hay que medir desde los incisivos superiores hasta el ngulo de la mandbula. En los lactantes, se introduce con la convexidad hacia arriba, con la ayuda de un depresor o de la pala de un laringoscopio. En nios mayores y adultos, puede introducirse con la concavidad hacia arriba y girar 180 al llegar al paladar blando.
Prematuro 00 0 - 6m 0 6m - 1a 1 1 3a 2 3 5a 3 5 8a 4 >8a 5
SONDA DE ASPIRACIN____________________________________
No se debe superar una presin de succin de 100-120 mmHg. Para secreciones ms espesas o restos hemticos, se deben usar sondas de Yankauer.
Prematuro 6 Verde claro 06m 8 Azul 6m3a 10 Negra 35a 12 Blanca 58a 12 14 Verde oscuro >8a 14 Naranja
OXIGENOTERAPIA________________________________________
OXigenoterapia indirecta Se debe utilizar nicamente para insuficiencia respiratoria leve, ya que la FiO2 que se administra es desconocida, en todo caso siempre es <0,4. Gafas nasales Se debe administrar un flujo <3 lpm, con el que se consigue una FiO2 en torno a 0,4 (excepto con dispositivos de alto flujo). Tambin se pueden mezclar oxgeno y aire mediante una pieza en T para conseguir una FiO2 ms baja.
Formula para calcular el FiO2
[85]
Concentraciones calculadas: Litros de aire 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Litros 02 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Fi02 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3
Mascarilla de O2 Se administra un flujo de hasta 6 lpm para obtener una FiO2 de hasta 0,6. Mascarilla con reservorio Con un flujo de 12-15 lpm, con el reservorio hinchado, se consigue una FiO2 de en torno a 0,9.
CNULAS NASALES_______________________________________
Se utilizan para ventilacin no invasiva. Se emplean las de mayor dimetro que tolere el paciente, lubricndolas con vaselina antes de introducirlas por las narinas. Tambin puede usarse un tubo endotraqueal cortado, insertado a travs de una narina. El tubo se corta para disminuir el espacio muerto. La profundidad de insercin debe ser calculada de forma que la punta se site en orofaringe sin causar incomodidad. Ambos sistemas se utilizan fundamentalmente para aplicar CPAP, aunque tambin pueden utilizarse para ventilar con presin positiva intermitente.
Mascarilla facial
EDAD FORMA TAMAO Prematuro Redonda Prematuro RN 6m Redonda RN 6m 1a Redonda Lactante 1 2a Redonda o triangular Nio 2 5a Triangular Nio >8a Triangular Nio
[86]
MASCARILLA LARNGEA___________________________________
Es una alternativa a la intubacin cuando sta no es posible. Asla peor la va area
EDAD TAMAO PESO (Kg) Prematuro 1 <5 RN 6m 1,5 5-10 6m 1a 2 10-20 1 2a 2,5 20-30 2 5a 3 30-70 >8a 4 >70
TUBO ENDOTRAQUEAL____________________________________
Si se usa un tubo con neumotaponamiento, la presin de hinchado debe ser de <25 mmHg. Durante el vuelo se debe hinchar con agua destilada para evitar aumentos de volumen con los cambios de presin.
EDAD Sin baln Con baln Prematuro SG / 10 No Neonato 3,5 No Lactante 3,5 4 3 3,5 12a 4 4,5 3,5 4 >2a Edad/4 + 4 Edad/4 + 3,5
2,5-3,5
Set de cricotiroidotoma: Se utiliza para el acceso de emergencia a la va area cuando no se puede realizar la intubacin endotraqueal.
DRENAJES TORCICOS____________________________________
Los drenajes torcicos de urgencia para el tratamiento de un neumotrax se colocan en el 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular. El drenaje torcico definitivo para el traslado se debe colocar en 5 espacio intercostal en la lnea media axilar. Pueden conectarse a: Sello de agua. Vlvula de Heimlich (en nios ms mayores).
[87]
Pleur-evac. Habitualmente para el traslado el drenaje se conecta a este tipo de sistema, que a su vez precisa estar conectado a un aspirador porttil. La presin de aspiracin debe ser entre -15 y -20 cmH2O. Puede utilizarse una pieza en T para conectar dos Pleur-evac al mismo aspirador. Se debe llevar otro aspirador para las secreciones.
[88]
13
ASPECTOS FISIOLGICOS DEL TRANSPORTE SANITARIO
Alberto Salas, Jos Luis Pulet
biBLIografa
13. ASPECTOS FISIOLGICOS DEL TRANSPORTE SANITARIO K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010. Transport physiology and stresses of transport. Guidelines for air and ground transport of neonatal and pediatric patients. 3 ed. AAP. p.197-217. Medina Villanueva JA, Concha Torre JA, Rey Galn C, Mennez Cuervo S. Ventilacin mecnica durante el transporte. Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 ed. Publimed. p. 383-402. Carreras Gonzlez E. Transporte del nio politraumatizado. Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 ed. Ergon 2007. p.796-802. Samuels MP. The effects of flight and altitude. Arch dis chid 2004; 89: 448-455. Kisson N. Triage and transport of the critically ill child. Crit Care Clin 1992;8:37-57.
Durante el transporte de pacientes en estado crtico, hay una serie de factores que influyen en su fisiopatologa y que pueden empeorar su estado durante el traslado. Una adecuada planificacin ayuda a prevenir este tipo de incidencias.
PRESIN BAROMTRICA___________________________________
La presin atmosfrica es la fuerza que ejerce el peso de la atmsfera sobre un punto dado. A nivel del mar es de 760 mmHg. Conforme aumenta la altitud disminuye la presin atmosfrica.
Altura (Pies) 0 9.900 19.800 29.700 33.000 Altura (Metros) 0 3.000 6.000 9.000 10.000 Presin (mmHg) 760 523 349 226 141
Segn la ley de Boyle: A una temperatura constante, el volumen de un gas vara de forma inversamente proporcional a la presin que se ejerce sobre l. P1V1 = P2V2 Cuando ascendemos, al descender la presin baromtrica, el volumen de gas de un espacio cerrado se expande. A 8.000 pies la expansin de gases ser en torno a un 30%. La presin de cabina es la atmsfera artificial creada dentro de la aeronave que evita la expansin o la compresin del avin con los cambios de altitud. Para una altitud de vuelo de 30.00040.000 pies, en vuelos regulares, la presurizacin de cabina habitualmente es a 7.000-8.000 pies. A ms de 8.000 pies, el 25% de pacientes presentan sntomas (mal de altura). En aviones medicalizados, esta presin de cabina puede adecuarse segn las necesidades del paciente. Durante el vuelo, hay que vigilar el material. En cuanto a las frulas de fijacin con sistemas neumticos, el volumen puede variar con los cambios de altitud. La velocidad de los goteros podra variar por lo que siempre se deben utilizar bombas de perfusin. Hay que hinchar el baln del tubo endotraqueal con agua destilada. Tambin pueden dilatarse algunas cavidades anatmicas como el odo medio, los senos, el estmago o el intestino (hay que colocar una sonda nasogstrica cuando sea preciso). En cuanto a las colecciones areas, se debe evacuar siempre un neumotrax antes de un vuelo y colocar un sistema de aspiracin. Un neumoencfalo puede provocar un aumento de la presin intracraneal. Puede haber un empeoramiento de una neumatosis intestinal o de un enfisema subcutneo.
[91]
Puede haber cambios en la ventilacin mecnica por un aumento del volumen tidal, por lo que hay que vigilar un posible volutrauma, un barotrauma o una hiperventilacin, etc. Se debe monitorizar mediante una capnografa. La enfermedad descompresiva de los submarinistas se debe al aumento de volumen de las burbujas de nitrgeno de la sangre por un ascenso a la superficie demasiado rpido. Para un traslado hay que volar a la mnima presin de cabina posible para evitar un empeoramiento.
HIPOXIA________________________________________________
Hasta una altitud de 70.000 pies, la atmsfera est compuesta por una mezcla de gases en proporcin uniforme: Oxgeno 21% Nitrgeno 78% Otros gases 1% (argn, dixido de carbono, hidrgeno, nen y helio)
Con el aumento de altitud, al disminuir la presin atmosfrica, disminuye la concentracin de oxgeno. Segn la Ley de Dalton: La presin total de una mezcla de gases es igual a la suma de las presiones parciales de los gases de la mezcla. P = P1+P2+P3+...+Pn Cada gas mantiene una presin proporcional en la concentracin total de la mezcla. Presin atmosfrica y presiones parciales de oxgeno a diferentes altitudes
Altitud (metros) 0 1000 2000 3000 5000 8000 10000 Altitud (pies) 0 3280 6560 9840 16400 26240 32800 Presin baromtrica (mmHg) 760 674 596 526 405 267 198 pO2 atmosfrica (mmHg) 159 142 125 111 85 56 42 pO2 inspirada (mmHg) 150 132 115 100 75 46 32
Si disminuye la saturacin de oxgeno con la altitud, hay que aumentar la FiO2 hasta conseguir una pO2 adecuada. En ocasiones, no es suficiente con aumentar la FiO2 y se requiere un aumento de PEEP. FiO2 actual x 760 mmHg FiO2 necesaria = P baromtrica Adems, en los neonatos hay un mayor gradiente alveolo-arterial de O2 (25mmHg) que en los adultos (10 mmHg) por lo que hay una mayor predisposicin a la hipoxia con pequeos descensos de pO2. Tambin influye la patologa previa (shock, hemorragia, patologa respiratoria, etc.).
[92]
ACELERACIONES Y DESACELERACIONES_______________________
En las ambulancias las aceleraciones positivas o negativas son intensas (0,3-0,85 G), mientras que en las curvas son menores (0,3-0,5 G) pero ms prolongadas. En los aviones las aceleraciones (en torno a 0,5 G) son siempre lineales y positivas o negativas, mientras que en los helicpteros (0,1-0,8 G) se producen en los 3 ejes del espacio. En las aceleraciones (o en el despegue en los aviones) se producir un desplazamiento sanguneo en sentido contrario al de la marcha (habitualmente hacia los miembros inferiores) con lo que puede producirse hipotensin arterial (puede prevenirse elevando los miembros inferiores en caso de riesgo de hipotensin), taquicardia y alteraciones de las ondas T y ST. En las desaceleraciones, habr un desplazamiento sanguneo en el sentido de la marcha por lo que podra haber hipertensin arterial, aumento de la presin venosa central, bradicardia refleja, alteraciones de las ondas P y ST y aumento de la presin intracraneal.
CINETOSIS______________________________________________
Estimulacin excesiva del aparato vestibular por aceleracin y desaceleracin lineal y angular repetitivas. Se pueden producir nuseas, vmitos y prdida de equilibrio. La cinetosis est muy influida por la susceptibilidad individual, el miedo y la ansiedad. La mejor posicin para prevenirla es el decbito supino.
VIBRACIONES MECNICAS_________________________________
Son producidas por motores, turbulencias, estado de la carretera, etc. Se transmiten por contacto directo. Las biolgicamente peligrosas se encuentran entre los 4-12 Hz (ambulancias 4-16 Hz, helicptero 28 Hz). Pueden producir una destruccin hstica y de capilares y provocar hemorragia, dolor en puntos de apoyo, taquicardia e hiperventilacin por una respuesta vegetativa, adems de artefactos en la monitorizacin.
VIBRACIONES ACSTICAS________________________________
Las ambulancias emiten en torno a 50 db, frente a las aeronaves que producen 85-90 db. En los neonatos podran favorecer la taquicardia, las apneas y las bradicardias. Impiden la auscultacin (valorar expansin torcica, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, capnografa). Las exposiciones prolongadas producen disconfort, cefalea, alteraciones visuales y auditivas, vrtigo. Deben utilizarse protecciones auditivas (tapones, auriculares).
CAMBIOS DE TEMPERATURA________________________________
Con la altitud y durante las transferencias se favorece la hipotermia. Los temblores aumentan el metabolismo y el consumo de oxgeno y puede producirse acidosis metablica. Con las altas temperaturas se favorece la vasodilatacin, que puede descompensar una situacin de shock, por lo que hay que tratar enrgicamente la fiebre.
[93]
LQUIDOS CORPORALES___________________________________
Durante traslados areos prolongados, se produce un aumento de lquidos en el tercer espacio. Esto es debido a cambios en la presin baromtrica, temperaturas extremas, vibracin y fuerzas gravitacionales. Todo esto se ve agravado en pacientes con alguna patologa cardiaca, fuga capilar, sndrome nefrtico, etc.
HUMEDAD_______________________________________________
Disminuye con la altitud, por lo que aumenta el riesgo de obstruccin del tubo endotraqueal y se favorecen las atelectasias. En traslados prolongados, hay que utilizar sistemas de humidificacin pasivos.
[94]
14
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN EN EL TRANSPORTE DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS
Kay Boris Brandstrup, M. Cristina Reina
biBLiografa
14. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN EN EL TRANSPORTE DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS Meakin GH. Neuromuscular blocking drugs in infants and children. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2007; 7-5: 143. Valdivielso Serna A, Zabaleta Camino C. Analgesia y sedacin para procedimientos en la sala de urgencias. En Casado: Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 edicin. En Casado. J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid. Ergon. 2007; 1349-58. Srivastava A, Hunter JM. Reversa of neuromuscular block. Br J Anaesth 2009; 103: 115-29. Brandstrup KB, Reina MC. Protocolo sedoanalgesia y relajacin 2013.En: Protocolos SECIP. Disponible en Internet: http://www.secip.com/publicaciones/protocolos/cat_view/68-protocolos/113-sedo-analgesia-yrelajacin.
El dolor y la ansiedad suelen formar parte del contexto de sntomas del paciente grave, no tratarlos adecuadamente pueden impedir una correcta estabilizacin clnica o favorecer cualquier incidente durante el traslado. El objetivo en toda intervencin ser: Analgesia y sedacin, procedimiento diagnstico y tratamiento del dolor o de las molestias. Adecuada adaptacin a la ventilacin mecnica. Amnesia durante la sedacin.
No disponemos de un frmaco que, administrado de forma nica o combinado, resulte ideal. Las caractersticas deseables del frmaco son: Mnimos efectos hemodinmicos y/o respiratorios. Rpida actuacin con una vida media corta. Metabolizacin sin generar metabolitos txicos. Metabolismo y eliminacin por rganos no susceptibles de fracaso (hgado, rin, etc.). No producir interacciones con otros medicamentos. Disponer de un antdoto especfico.
Conceptos_____________________________________________
Dolor: experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a dao tisular real o potencial. Analgesia: abolicin de la percepcin del dolor sin sedacin. Ansiedad: distorsin del nivel de conciencia y de la percepcin del entorno. Sedacin: disminucin de la conciencia del entorno y mantenimiento, en general, de la respiracin espontnea.
Se distinguen dos niveles: Sedacin consciente (ansiolisis): mnima depresin de la consciencia controlada con el paciente reactivo. Sedacin profunda (hipnosis): depresin de la consciencia mdicamente controlada donde el paciente no puede ser despertado con facilidad e incluso presenta una prdida de los reflejos protectores y de la respiracin espontnea.
[97]
DOSIS INFRATERAPUTICA
tiempo
Titulacin del efecto teraputico: dosis subjetiva con la que se alcanza el efecto deseado (ausencia de dolor o ansiedad con efectos secundarios mnimos o ausentes). Rango teraputico: dosis entre el nivel mnimo eficaz y el nivel mximo admisible de un frmaco. Nivel infrateraputico: nivel plasmtico de frmaco en el que no se consigue el efecto deseado. Nivel suprateraputico: nivel plasmtico de frmaco en el que hay efectos no deseados, por toxicidad, sobredosificacin o disminucin del aclaramiento. Dosis de carga: dosis necesaria para alcanzar niveles sricos dentro del rango teraputico, partiendo de niveles bajos o ausentes de un frmaco. Dosis de mantenimiento: dosis necesaria para mantener los niveles sricos dentro del rango teraputico. Suele ser suficiente la mitad de la dosis de carga. Tolerancia: < respuesta teraputica por la administracin repetida o prolongada de un frmaco.
Ante la aparicin de tolerancia es necesario aumentar la dosis del frmaco. En la administracin continua hay que aumentar el ritmo de perfusin y no administrar bolos repetidos, ya que puede inestabilizar al paciente y aumentar la tolerancia. Otra opcin es utilizar frmacos alternativos.
[98]
SEDANTES______________________________________________
Anestsicos Tiopental Etomidato Propofol Ketamina Ansiolticos-hipnticos Diazepam Midazolam Clorpromacina Cloracepato Hidrato de cloral
ANESTSICOS (TABLA 1) - Tiopental. Barbitrico de accin inmediata y una duracin de 5 minutos. Efectos secundarios: depresin respiratoria, broncoespasmo, depresin hemodinmica. Ventajas: disminuye el consumo de oxgeno cerebral y la presin intracraneal. - Etomidato. Imidazol de accin inmediata (en muchas unidades es el frmaco de eleccin en la secuencia de intubacin rpida). Es el anestsico con menor repercusin hemodinmica. Disminuye la presin intracraneal. Efectos secundarios: dolor en la zona de inyeccin, mioclonas, convulsiones y supresin adrenocortical (disminuye el cortisol plasmtico, por lo que no se usa en el shock sptico). Tiempo de accin ms corto que el midazolam (entre 6 y 10 minutos) por lo que tambin se usa de forma segura en procedimientos de corta duracin (0,2 mg/Kg). Se recomienda no administrar ms de tres dosis para evitar el riesgo de supresin suprarrenal. - Propofol. Alquilofenol liposoluble (diluido en intralipid). A dosis crecientes: Hipntico-ansioltico Antiemtico Antipruriginoso Anticonvulsivante Relajante muscular
Inicio de accin muy rpido: 15 - 45 segundos. Despertar rpido y confortable (aprox. 5 minutos). En procesos dolorosos asociado a fentanilo es seguro y eficaz. La administracin rpida puede producir depresin hemodinmica y respiratoria (en el paciente inestable usarlo con precaucin). Estos efectos, se minimizan con infusin lenta o perfusin continua (dosis > 5 mg/Kg/h pueden precisar la asociacin de drogas vasoactivas). En los neonatos no se recomienda la administracin continua por casos aislados de muerte sbita. Hay series en las que en neonatos y en < 2 aos administrado en bolo y no continuo ha sido seguro. Sin embargo, hacen falta ms estudios para conocer la seguridad en estos grupos de edad.
Dosis altas (>10 mg/Kg/h) se asocia con acidosis metablica y fallo miocrdico. Puede generar dolor en el punto de administracin, para minimizarlo se diluye 1 ml de lidocana 1% con 9 ml de propofol al 1% (respuesta variable). El propofol est contraindicado en pacientes alrgicos al huevo y a la soja (por su dilucin en intralipid).
[99]
- Ketamina. Sedante con potente accin analgsica. Efectivo en la hiperalgesia secundaria (dolor postoperatorio residual y lesiones con lisis tisular). Libera catecolaminas: efecto broncodilatador, aumento broncorrea y sialorrea (se evita con atropina). Estimulante cardiovascular, > cronotropismo, la presin arterial media y las resistencias vasculares sistmicas. Frmaco de eleccin en las miopatas con riesgo de desarrollar hipertermia maligna. Recomendable en las cardiopatas ciangenas. Por estas propiedades y seguridad en su uso, se plantea como primera eleccin en pacientes quemados y es til en los casos de hipotensin o broncoconstriccin. Inicio de accin muy rpida: < 1 minuto tras su administracin endovenosa y 5 minutos por va intramuscular. Tambin se ha mostrado efectiva la va oral. La duracin del efecto es de unos 15 minutos, con efecto analgsico que puede llegar a 2 horas. Metabolismo heptico, su metabolito, la norketamina, posee 1/3 de la capacidad anestsica de la ketamina. Aumenta la presin intracraneal y caractersticamente produce mioclonas y nistagmus que nos permite titular su efecto. Al despertar y hasta 24 horas despus, pueden aparecer delirios, alucinaciones visuales y auditivas (se evitan con la administracin previa de benzodiacepinas). Est contraindicado ante la sospecha de hipertensin intracraneal (TCE, obstruccin de VDVP), insuficiencia ventricular derecha e hipertensin arterial grave.
El laringoespasmo como complicacin importante, aunque poco frecuente, se ha descrito en procesos virales intercurrentes, asma bronquial y anomalas de la va area, sobre todo tras la administracin intramuscular (5 veces ms frecuente que por va endovenosa). En otros estudios parece ser ms una reaccin idiosincrtica. En todo caso, lo importante es saber la posibilidad de esta complicacin.
Dosis de carga de 1 mg/kg en procedimientos cortos (5-10 min) son menos efectivas y ha sido necesario administrar dosis repetidas o mayores (1,5-2 mg/Kg). La va de eleccin en procedimientos muy dolorosos debe ser la intravenosa. La dosis va oral en procedimientos menos dolorosos: midazolam 0,5 mg/kg + ketamina 5-10 mg/Kg. Ansiolticos-Hipnticos Benzodiacepinas A dosis crecientes: <Ansioltico < anticonvulsivante < sedante superficial < sedante profundo < relajante muscular < anestsico. Antdoto especfico: flumazenil (Anexate). Efectos secundarios: depresin respiratoria y hemodinmica, nuseas y vmitos.
[100]
Midazolam. Accin rpida (2-3 minutos) y duracin de 20-60 minutos. En tratamientos prolongados o en dosis altas, se han descrito cuadros de confusin y alucinaciones.
Va de administracin Oral Rectal Sublingual-Intranasal Endotraqueal 0,5 a 0,75 mg/Kg 0,5 a 0,75 mg/Kg 0,2 a 0,5 mg/Kg 0,2 a 0,5 mg/Kg Bolo sedacin suave:0,05-0,1 mg/Kg Intravenosa Bolo sedacin profunda:0,2 mg/Kg Perfusin continua:1-10 mcg/Kg/min 1-2 min. Dosis Inicio de accin 20-30 min. 10 min. 5-10 min. 1-2 min.
Cloracepato. Benzodiacepina de accin intermedia-prolongada, muy til como inductor del sueo y ansioltico. Su vida media es de 4-6 horas.
Va de administracin Oral IV 0,5 mg/Kg cada 8-12 h 0,2-0,5 mg/Kg cada 8-12 h Dosis
Neurolpticos Clorpromacina (Largactil ). Ansioltico en cuadros de agitacin y para el tratamiento de nuseas, vmitos, hipertermia e hipo. Vida media de 30 horas.
Va de administracin Oral IV o MI
Hidrato de cloral. Sedante no analgsico. Clsicamente utilizado en procedimientos radiolgicos no dolorosos. Vida media 4-14 horas, en neonatos hasta 64 horas.
[101]
ANALGSICOS___________________________________________
No opiceos cido Acetil Saliclico Salicilato de Lisina Ibuprofeno Paracetamol Propacetamol Metamizol Ketamina Opiceos Morfina Fentanilo Remifentanilo Adolonta Meperidina Codena Metadona
Efectos secundarios: vmitos, nauseas, gastritis erosiva, hemorragia digestiva, antiagregacin plaquetar, Sd. Stevens Johnson y Sd. Reye (clsicamente descrito con AAS).
Salicilato de lisina. Administracin endovenosa (900 mg= 500 mg de AAS). Dipirona magnsica (metamizol). Dolor moderado-intenso y antitrmico. Como sal magnsica acta en dolores espasmdicos de rganos huecos.
ANALGSICOS OPICEOS (TABLAS 3 Y 4) Potentes analgsicos no antiinflamatorios. Disminuyen el componente emocional y la respuesta frente al dolor del sistema nervioso autnomo (sudoracin, taquicardia, hipertensin arterial). Producen miosis que nos permite titular su efecto. A dosis altas efecto sedante (a veces euforia). A dosis habituales mnima depresin miocrdica y leve vasodilatacin pulmonar y sistmica. En fallo heptico aumentan sus efectos colaterales. En insuficiencia renal se acumula el metabolito morfina-6-glucurnido que es un potente morfnico. En < de 3 meses reducir la dosis en un 50% por menor tolerancia y aumento de la vida media.
Efectos adversos comunes: depresin respiratoria (dosis dependiente), disminucin de respuesta a la hipercapnia, leo paraltico, espasmo del esfnter de Oddi, bradicardia/taquicardia, vasodilatacin, euforia/disforia, retencin urinaria, nuseas, vmitos y gran potencial adictivo. Liberacin de histamina: prurito y reacciones anafilcticas con broncoespasmo o laringoespasmo (morfina). Antdoto comn especfico: Naloxona.
Remifentanilo (Ultiva). Derivado del fentanilo de vida media ultracorta (metabolizado por colinesterasas plasmticas). La eliminacin es tan rpida que apenas existe diferencia entre el tiempo de recuperacin de la ventilacin espontnea y la respuesta a las rdenes verbales. Es muy til para valorar la situacin neurolgica en pacientes con traumatismo craneoenceflico o postoperatorio de neurociruga. Poca afectacin en insuficiencia renal o heptica.
[102]
RELAJANTES MUSCULARES_________________________________
Despolarizantes NO DESPOLARIZANTES Atracurio Succinil-Colina Cis Atracurio Mivacurio Rocuronio
Despolarizantes: succinil-colina Sustituye a la acetil-colina en los receptores colinrgicos despolarizando la placa motora. El bloqueo va precedido de una estimulacin de la contraccin muscular que puede producir > presin intraabdominal, ocular, regurgitacin gstrica, fasciculaciones, dolores musculares, mioglobinemia y mioglobinuria. En grandes quemados, politraumatizados... la salida de potasio intracelular al espacio extracelular es masiva. En los casos contraindicados el rocuronio es el frmaco de eleccin.
Dosis: 0,5-1 mg/Kg IV. Inicio inmediato 10 segundos y duracin 5-10 min. Eliminacin por colinesterasas plasmticas. No puede revertirse su efecto. Indicacin clara la intubacin endotraqueal urgente. Efectos secundarios: taquicardia, bradicardia, hipertermia maligna > presin intracraneal, ocular y tono intestinal, fasciculacin muscular, espasmo del msculo masetero, mialgias y mioglobinemia. Contraindicaciones: gran quemado y politraumatizado con lisis muscular, hiperpotasemia, dficit de colinesterasa, enfermedad neuromuscular y asociacin con otros relajantes musculares. NO DESPOLARIZANTES (TABLA 5)
Unin al receptor colinrgico de la membrana postsinptica bloqueando competitivamente la accin de la succinil-colina. Ms lentos en su inicio de accin (2 y 4 minutos) y efecto ms duradero (30 a 45 minutos). Dosis sucesivas efecto acumulativo. Indicados en la adaptacin a la ventilacin mecnica y en la intubacin. Efectos secundarios comunes derivados de la liberacin de histamina. Cisatracurio. No produce parlisis prolongada residual (metabolismo colinesterasa plasmtica). Indicado en insuficiencia renal o heptica o reacciones derivadas de la histamina. Atracurio. Metabolizacin heptica y renal. Mivacurio. Accin casi tan rpida como la succinil-colina. Rocuronio. Accin ultrarrpida (casi como la succinil-colina). Indicado en la intubacin rpida de pacientes con contraindicacin a la succinil-colina.
[103]
0,1 ml= 1mcg; de esta manera, si precisa 2 mcg de fentanilo, disponemos de hasta 5 dosis sin tener que preparar otras. En el caso del midazolam, haremos lo mismo. Pautas recomendadas segn procedimiento Cada principio activo posee unos efectos fisiolgicos que podemos aprovechar segn las caractersticas del paciente y de la patologa asociada.
Intubacin____________________________________________
Intubacin programada
ATROPINA 0,01 a 0,02 mg/Kg (dosis mnima 0,1 mg). Pentotal preferentemente en TCE con aumento de la PIC Midazolam Ketamina en asmticos, politraumatizados sin aumento de la PIC y en shock Etomidato en pacientes hemodinmicamente inestables o con aumento de la PIC Propofol Succinil-colina en secuencia de intubacin rpida Rocuronio en intubacin rpida (si succinil-colina contraindicada) Cis atracurio si fallo renal o heptico
SEDACIN
RELAJACIN
SEDACIN RELAJACIN
[104]
- Pacientes conectados a ventilacin mecnica: Fentanilo en bolo Fentanilo + midazolam en bolo Fentanilo + midazolam + rocuronio en bolo - Pacientes en respiracin espontnea: Midazolam + fentanilo en bolo Ketamina + midazolam en bolo Propofol (bolo + perfusin continua) + fentanilo en bolo
Con va venosa: Midazolam ev 0,2-0,3 mg/Kg en 5 minutos, repetir 0,1 mg/Kg cada 5 minutos hasta conseguir la sedacin deseada.
Venopuncin de reservorios
[105]
Si precisa repetir, pautar la MITAD de la dosis de carga, hasta conseguir el efecto deseado.
Propofol + fentanilo: 1 dosis fentanilo (2 mcg/Kg) en 3 min + 1 dosis propofol (1-2 mg/Kg) en3 min. 2 dosis fentanilo (1 mcg/Kg) en 3 min + 2 dosis propofol (1 mg/Kg) en 3 min. Mantenimiento con propofol (1-5 mg/Kg/h) + fentanilo bolos 0,5-1 mcg/Kg.
ANTDOTOS_____________________________________________
Antagonista de opiceos Naloxona (Naloxona) Reversin parcial o completa de los mrficos. Altas dosis revierten la analgesia pudiendo asociar cuadros de agitacin, dolor, vmitos, edema agudo de pulmn, hipertensin pulmonar y arritmias. Ante depresin respiratoria, en un paciente hemodinmicamente inestable, valorar no administrar naloxona, sino iniciar ventilacin mecnica. Se comienza con dosis bajas y se titula el
[106]
efecto en pequeos incrementos. Se intenta establecer la respiracin espontnea sin revertir completamente la analgesia. Con depresin respiratoria intensa, ventilar con mascarilla y administrar naloxona IV: 10 mcg/ Kg cada 1-2 min hasta que mejore la ventilacin; si la respuesta no es del todo completa, pautar una perfusin contina a 10 mcg/Kg/h. Estas dosis bajas son tambin adecuadas para el tratamiento de efectos secundarios: vmito, prurito, sedacin excesiva y retencin urinaria. En la depresin respiratoria grave es preciso instaurar la ventilacin mecnica y administrar naloxona IV: 10 -20 mcg/Kg cada 1-2 minutos hasta recuperar la respiracin espontnea.
NALOXONA IV (mX. 2 mg) ampollas de 1 ml con 0,4 mg. Reversin completa: 10 mcg/Kg. Se puede aumentar hasta 100 mcg /Kg. Repetir cada 2 o 3 min. En PC IV: de 10 a 100 mcg/Kg/h. 10 mcg/Kg IV En PC IV:1-10 mcg/Kg/h
Reversin parcial:
Antagonista de benzodiacepinas Flumazenil (Anexate) Benzodiacepina de inicio muy rpido (30-60 segundos) similar al midazolam que acta como competitivo especfico.
NALOXONA IV (mX. 2 mg) ampollas de 1 ml con 0,4 mg. DOSIS DE CARGA IV 10 mcg/Kg (mx 500 mcg) Si precisa repetir cada 1-2 min Adulto mx. acumulado 3 mg/h. PERFUSIN CONTINUA 5-10 mcg/Kg/min
Antagonista de relajantes musculares no despolarizantes Sugammadex (Bridin) Revierte al rocuronio. Datos limitados sobre el pancuronio. No es til frente al atracurio y cis atracurio. Se une selectivamente a las molculas de rocuronio circulante disminuyendo el frmaco libre que pueda unirse a los receptores nicotnicos en la unin neuromuscular. La experiencia en nios de 1 mes a 2 aos es escasa. Hacen falta ms datos para recomendarlo. Solo hay estudios para la reversin profunda postoperatoria. La gran ventaja es su mayor seguridad y la ausencia de los efectos adversos de la neostigmina. Reacciones adversas: disgeusia, alergia, vmitos leves, espasmos musculares, sofocos y parestesias.
INDICACIN PEDITRICA Pediatra: En adultos: Reversin rocuronio DOSIS reversin de rutina 2 mg/Kg reversin inmediata 16 mg/Kg reversin de rutina 4 mg/Kg
Vigilar la reaparicin del bloqueo Si es preciso, relajar otra vez, esperar al menos 24 horas y utilizar un relajante no esteroideo
[107]
TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS OPICEOS Digestivos: nuseas, vmitos y espasmos dolorosos abdominales. 1 Eleccin metoclopramida 0,1-0,2 mg/kg/6-8 h 2 Eleccin ondasentron 0,1-0,2 mg/kg/6 h 3 Eleccin difenhidramina 1,25 mg/kg/6 h 4 Eleccin naloxona Prurito: ajustar la dosis de opioide y aplicar compresas de agua fra. Es til la difenhidramina a dosis 1,25 mg/kg/6 h. Si es posible, usar otro frmaco para la analgesia como la ketamina. Otra posibilidad es utilizar la naloxona para la reversin parcial o el propofol a dosis bajas. Retencin urinaria: ajustar la dosis de opiode. Betanecol 0,05 mg/kg/8h y/o naloxona a dosis de reversin parcial.
Propofol
2-3 mg/Kg 2-3 mg/Kg 2-3 mg/Kg 0,5-1 mg/Kg 0,2-0,3 mg/Kg 0,2 mg/Kg EV 1-2 mg/Kg IM 4-8 mg/Kg EV 1-2 mg/Kg IM 4-8 mg/Kg v.o. 4-6 mg/Kg v.nasal 5 mg/Kg v. rectal 10 mg/Kg EV 1-2 m/Kg
Estatus asmtico
[108]
Paracetamol
Oral/Rectal Endovenosa
Dolor leve-moderado Antitrmico No accin antiinflamatoria Dolor moderado-intenso Antitrmico Espasmoltico Dolor intenso-muy intenso Antipirtico Espasmoltico
IV-IM-SC: 1 mcg/Kg 2-4 ugr/Kg/1-2 h En PC IV: En PC IV: 0,5-1 mcg/Kg/min Dosis analgsica: 1-2 ugr/Kg/h Dosis sedante: 3-10 ugr/Kg/h Nebulizado: 3 mcg/Kg 1-2 min. 15 min. 100 veces > a la morfina Tcnicas dolorosas cortas. Resto igual a la morfina. Tcnicas dolorosas cortas. Resto igual a la morfina. Muy til en TCE para valoracin neurolgica por su corta vida media. Fcil depresin respiratoria (uso en paciente intubado). Hipotensin, bradicardia, rigidez torcica. Caro. 1 min. 3-5 min.
Observaciones
Mayor estabilidad hemodinmica. No depresor respiratorio a dosis analgsica. Administracin muy rpida . Aumenta la rigidez de la pared torcica.
[109]
Observaciones
Mayor < del gasto cardiaco Mayor euforia. Convulsiones en I. Renal (metabolito txico: normeperidina)
[110]
15
PROGRAMACIN DE LA VENTILACIN MECNICA POR PATOLOGA NEONATAL
Cristina Ferrer
biBLiografa
15. PROGRAMACIN DE LA VENTILACIN MECNICA POR PATOLOGA NEONATAL Manual de Ventilacin Mecnica en pediatra. Grupo de Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos peditricos. 2 Edicin. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. Grupo Respiratorio Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. An Esp Pediatr. 2001; 55 (3): 244-250. Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido (I). Grupo Respiratorio y Surfactante de la Sociedad Espaola de Neonatologa. An Pediatr Barc. 2008; 68 (5): 516-524. Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido (II). Grupo Respiratorio y Surfactante de la Sociedad Espaola de Neonatologa. An Pediatr Barc. 2012; 77 (4): 280.e1 - 280. e9. Asistencia respiratoria neonatal, tendencia actual Neonatal respiratory assistance: current trens. M. Snchez Luna. Servicio de Neonatologa. Hospital Materno Infantil Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
La ventilacin mecnica convencional (VMC) pretende suplir, de manera temporal, la funcin respiratoria normal en los pacientes en los cuales est o pueda estar comprometida. Ha sido uno de los factores que ha condicionado, en las ltimas dcadas, un aumento de la supervivencia de los recin nacidos, sobre todo de los de muy bajo peso. Para el transporte peditrico es imprescindible la adaptacin total a la VM, por lo que prestaremos una especial atencin a la sedoanalgesia +/- relajacin.
Criterios gasomtricos Hipoxemia grave (PaO2 <50-60 mmHg con FiO2 >0.6 en RNAT o PaO2 <60 con FiO2 >0.4 en RN prematuros) Hipercapnia grave pCO2 > 65 mmHg con pH <7.2-7.25, salvo en fase de crnica de enfermedad pulmonar que consideraremos hipercapnia permisiva con pH <7.20
OBJETIVOS GASOMTRICOS RN pretrmino pO2 50-60 mmHg Saturacin de O2 86-92% pCO2 50-55 mmHg
Considerar, en ambos casos, la hipercapnia permisiva con pH >7.25 en fase crnica de enfermedad pulmonar.
[113]
Pulmn sin patologa Modalidad: (AC o SIMV) +/- PS en Crossvent 2+, IPPV en area FiO2 necesaria para mantener saturacin de O2 adecuada PIP: 10-15 o para Vt 4-6 ml/kg Vt 4-6 ml/kg PEEP: 3-4 FR: 20-40 rpm, modificada con el Te segn respirador Ti 0.3-0.4 con relacin I/E 1/2
Patologas con predominio de alteracin de la COMPLIANCE o enfermedades restrictivas (ejemplo: enfermedad de la membrana hialina, SDRA) Modalidad: (AC o SIMV) +/- PS en Crossvent 2+, IPPV en area FiO2: ajustar segn PO2, saturacin de O2, pCO2 y estado clnico PIP: 15-20 o para Vt 4-6 ml/kg Vt 4-6 mlkg PEEP: 4-6 FR: 50-60 rpm, modificada con el Te segn respirador Ti < 0.3-0.33 seg. Relacin I/E 1/1.3 o menor
Patologas con predominio de alteracin de las RESISTENCIAS o enfermedades obstructivas (ejemplo: neumona, SAM) Modalidad: (AC o SIMV) +/- PS en Crossvent 2+, IPPV en area FiO2: ajustar segn PO2, saturacin de O2, pCO2 y estado clnico PIP: 18-25 o para Vt 4-6 ml/kg PEEP: 2-4 FR: 30-50 rpm, modificada con el Te segn respirador Ti <0.4-0.5 seg con relacin I/E 1/1.5 o menor pero >1/1.3
[114]
16
PROGRAMACIN DE LA VENTILACIN MECNICA POR PATOLOGA PEDITRICA
Artur Sharluyan
biBLiografa
16. PROGRAMACIN DE LA VENTILACIN MECNICA POR PATOLOGA PEDITRICA Rotgers Textbook of Pediatric Intensive Care. 4th edition. Editor-in-chief David G. Nichols. Pilar Orive, J. (coordinador). Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 edicin. Grupo de Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos.
La ventilacin mecnica en el transporte exige conocer las estrategias adecuadas de ventilacin por cada patologa y tomar decisiones rpidas y correctas en cada situacin. Ventilar a un paciente con un pulmn normal intubado por estatus convulsivo es muy diferente de ventilar a otro con estatus asmtico grave. A continuacin se repasan los conceptos claves de ventilacin en cuatro situaciones diferentes en su fisiopatologa.
En los lactantes de menos de 6 meses con VT cercano a 50 ml puede considerarse la ventilacin por presin. Programaremos PIP 12- 25 segn edad. Ti 33% del ciclo respiratorio sin tiempo pausa. Acordarse del peligro del uso de humidificadores nariz artificial de adulto, en el lactante intubado en el hospital emisor: aumentan el volumen muerto y el riesgo de hipercapnia. PATRN RGIDO. Sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) Definicin: edema pulmonar no cardiognico con alteracin radiolgica asociada a PaO2/FiO2 < 200 Fisiopatologa: alteracin de la barrera alveolo-capilar con la consiguiente alteracin de la oxigenacin. Estrategia de proteccin pulmonar: aplicar la ventilacin mecnica convencional con limitacin del volumen corriente y balance PEEP / FiO2 para reclutamiento adecuado con PaO2/FiO2 > 170. - VT 4-6 ml/kg - I/E 1/1 con FR alta - Tiempo pausa hasta 35% del tiempo inspiratorio - PEEP 5-15 - Valorar prueba con xido ntrico Sedoanalgesia y relajacin adecuadas.
[117]
PATRN OBSTRUCTIVO. Estatus asmtico 1. Alteracin principalmente de la ventilacin, no de la oxigenacin. Si hay hipoxia asociada se deben considerar alternativas diagnsticas (condensacin, neumotrax). 2. Estrategia de VM: hay un aumento de resistencias con espiracin alargada e hiperinsuflacin dinmica por lo que usaremos la estrategia que permita la espiracin completa. Modalidades de flujo inspiratorio constante: controladas por volumen. Si la presin meseta y pico son demasiado altos, hay que considerar ventilar por presin o modalidad mixta como Autoflow VT 7 - 8 ml/kg con flujo inspiratorio de 1-2 L/kg/min I/E de 1/3 a 1/5 con FR baja 10 15 Inicialmente PEEP < 5 Presin Meseta < o = 35 cmH2O Hipercapnia permisiva (pH> 7.2)
3. Intubacin como ltimo recurso por alta mortalidad asociada a fuga area o alteracin hemodinmica, por tanto: Optimizar el tratamiento mdico: - Broncodilatadores inhalados y endovenosos, corticoides, sulfato de magnesio En casos sin clara indicacin de intubacin, considerar VNI Si se decide intubar, anticiparse al deterioro: - Hemodinmico - SIEMPRE EXPANSIN DE VOLUMEN (SSF 20 ml/kg) PREVIO A INTUBACIN - Respiratorio - intubacin por personal experto. Usar Ketamina como frmaco de eleccin por propiedades broncodilatadoras y escasa afectacin hemodinmica. Es probable la necesidad de ventilacin manual antes de poder conectar al respirador
4. Indicacin de ventilacin mecnica Parada cardiorespiratoria Disminucin de nivel de conciencia Hipoxemia o acidosis resistente al tratamiento
5. Sedacin y relajacin: es fundamental la sedacin suficiente y la relajacin en caso de estatus asmtico para garantizar la adaptacin del paciente. PATRN MIXTO. BronQuiolitis La aspiracin correcta de secreciones es la medida bsica y fundamental que, en muchos casos, mejora la situacin respiratoria y se debe realizar por el equipo de transporte antes de tomar otras decisiones. La aplicacin de una CPAP con cnulas en casos moderados es una opcin segura en el transporte, siempre que su tolerancia se compruebe antes del inicio del traslado. De forma similar al caso anterior, por la frecuencia de patrn obstructivo, se intentar evitar la intubacin y se realizar expansin de la volemia previa en caso de intubar. Estar indicada la intubacin en caso de apneas, agotamiento, hipoxemia persistente y sndrome de fuga area grave. Recordar que hay que fijarse en la mecnica respiratoria del paciente, volmenes, PIP, finaliza-
[118]
cin o no de la espiracin, y programar en consecuencia la FR y los tiempos segn cada caso. Adems, la dinmica puede variar en el tiempo. Inicialmente usaremos PEEP de 5 en caso de patrn mixto y afectacin alveolar para mantener abierta la va area distal. REGLA MNEMOTCNICA En todos los casos de ventilacin mecnica para resolver los problemas habituales, ante un deterioro del paciente, ayuda recordar la siguiente regla: DNDE? problema intervencin Fijacin, ventilacin amb y mascarilla/ reintubacin Aspiracin Drenaje + vlvula de Heimlich o sello de agua Sedacin y/o relajacin Ventilar con amb, comprobar conexin a gases, fugas, conectar / cambiar tubuladuras
[119]
[120]
17
REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATAL Y TRANSPORTE
Isabel Sanz
biBLiografa
17. REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATAL Y TRANSPORTE Iriondo Sanz (coordinador). Manual de Reanimacin Neonatal. 3 edicin. M. Madrid: Ergon, 2012. Biarent D, Alouini S, Bingham R, Burda G, Filipovic B, Van de Voorde P, editores. Manual del curso de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada peditrica. 1 edicin. Blgica: Consejo Europeo de Resucitacin, 2010.
Existen distintos algoritmos de actuacin que se aplican en el paritorio en funcin de la edad gestacional y de situaciones especiales (lquido amnitico meconial, hernia diafragmtica..) que pueden darse en ese entorno, en aquellos casos que la unidad de transporte tenga que reanimar al recin nacido ste se encontrar ya fuera de dicho entorno por lo que slo se describir en este captulo el material y la tcnica de reanimacin. Recordar que la causa principal de parada en el recin nacido es respiratoria y por tanto ser fundamental optimizar la ventilacin.
VA AREA______________________________________________
MASCARILLA FACIAL Prematuro: n 0 RNT: n 1 BOLSA AUTOINFLABLE Prematuro: 250 ml RNT: 500 ml PALA LARINGOSCOPIO Prematuro extremo: 00 Prematuro: 0 RNT: 1 TUBO ENDOTRAQUEAL 2,5 3 3,5 3,5-4 EDAD GESTACIONAL <28 semanas 28-34 semanas 35-38 semanas >38 semanas PESO <1000 gr 1000-2000 gr 2000-3000 gr > 3000 gr
MASAJE CARDACO_______________________________________
Tcnica de los 2 pulgares vs tcnica de los 2 dedos (1/3 inferior esternn). Relacin compresin/ventilacin: 3/1 (siempre sincronizada).
[123]
MEDICACIN____________________________________________
ADRENALINA INDICACIONES: FC<60 lpm pese a ventilacin, oxigenacin y compresiones torcicas adecuadas durante al menos 30 seg. PREPARACIN: ampolla 1ml=1mg (1:1000), diluir con 9 ml de SSF = (1:10000). DOSIS: 0,1-0,3 ml/kg al 1:10000 (i.v., intrasea) 0,5-1 ml/kg al 1:10000 (endotraqueal)
EXPANSORES DE VOLUMEN INDICACIONES: hemorragia grave y sospecha de hipovolemia. TIPOS: SSF, ringer lactato, sangre 0 Rh (-). DOSIS: 10 ml/kg en 5-10 min. (i.v., intrasea).
BICARBONATO INDICACIONES: uso rutinario no recomendado. Valorar en PCR>10 min. PREPARACIN: bicarbonato 1M (1 ml=1 mEq), diluir con 1 ml de agua bidestilada. DOSIS: 1-2 mEq/kg (2-4 ml de la dilucin) en 2-3 min. (i.v., intrasea).
NO INICIO DE LA REANIMACIN EG<23 semanas y/o peso al nacimiento< 400 gr (individualizar en RN de EG 23-24). Anomalas congnitas de pronstico fatal. Trisomas 13 o 18 confirmadas.
[124]
18
REANIMACIN CARDIOPULMONAR PEDITRICA Y TRANSPORTE
Artur Sharluyan
biBLiografa
18. REANIMACIN CARDIOPULMONAR PEDITRICA Y TRANSPORTE Manual del Curso de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada Peditrica. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica.
El transporte peditrico secundario se ha creado para el traslado del nio en estado grave. Las situaciones de preparada o de parada cardiorespiratoria son frecuentes en esta poblacin lo que obliga a conocer bien la tcnica de reanimacin cardiopulmonar (RCP). En este texto se repasan los algoritmos bsicos de la RCP y se hace hincapi en los matices de transporte como son: la prevencin de la parada, la anticipacin a la misma preparando todo lo necesario para actuar con rapidez y los cuidados postreanimacin.
Anticipacin: Antes de la llegada al centro emisor se calcular y anotar en la Hoja de Transporte la dosis de adrenalina en caso de RCP, la secuencia y los frmacos de la intubacin en caso de secuencia rpida. Al llegar al centro emisor, SIEMPRE se debe valorar al paciente y al monitor.
5 ventilaciones
No ventila
[127]
Se debe interrumpir mnimamente el MCE (por ej. no hasta la misma desfibrilacin y < 5 seg.). Tcnica: Compresiones 100-120 cpm Profundidad 1/3 del dimetro del trax (4 cm en el lactante y 5 cm en el nio) Intercambio de reanimadores para MCE cada 2-3 min.
Relacin MCE. Ventilacin: 30:2 personal no sanitario o 1 reanimador sanitario 15:2 personal sanitario con dos reanimadores
DESA__________________________________________________
Se recomienda iniciarla < 3 min. del reconocimiento PCR. Si ritmo desfibrilable en < 1 ao y DESA es razonable utilizarlo, preferentemente dosis peditrica. Puede ser ms efectivo que el manual en reas hospitalarias con poca experiencia en DF manual. Las ambulancias de soporte vital bsico no disponen de desfibrilador pero s de DESA. No diferencias de supervivencia entre DESA y Manual (aunque ms tiempo sin MCE durante el anlisis con DESA). Lo ideal es < 5 seg. de pausa de CTE para la desfibrilacin.
VAS__________________________________________________
Intrasea precoz < 1 min. Si no se consigue una va venosa perifrica en menos de 60 segundos, se debe coger una va intrasea por sus ventajas en cuanto a la rapidez y funcionalidad.
[128]
La va intratraqueal no se utiliza en adultos y en pediatra debe ser la ltima opcin en caso de no poder conseguir una va intrasea.
ADRENALINA 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin) Dilucin: 1 Ampolla (1 ml = 1 mg) + 9 ml SSF de Mx. 1 mg. Puede repetir cada 2 ciclos
CONSIDERAR: Carga de lquidos: SSF 20 ml/kg: Sospecha Shock, hipovolemia, AESP Bicarbonato 1M: 1 meq/kg si PCR prolongada > 10 min. (diuido 1/2) Atropina 0,02 mg/kg (mn. 0,1 mg.) si Bradicardia vagal o Bloqueo AV Tratar la causa
LAVAR LA VA TRAS ADMINISTRACION DE MEDICACIN CON 2-5-10 ml de SSF SEGN LA EDAD VIA INTRATRAQUEAL: DOSIS ADRENALINA 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg sin diluir), diluido 1:1 en SSF Impulsar distalmente con jeringuilla y ventilar con bolsa autohinchable.
[129]
SECUENCIA DE RITMOS DESFIBRILABLES______________________ TRATAMIENTO DE FIBRILACIN VENTRICULAR y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
RCPB Desfibrilador Monitorizar
1 DESFIBRILACIN 4 J / Kg
VENTILACIN CON FiO2 1 BOLSA AUTOHINCHABLE INTUBACIN Valorar ritmo / valorar pulso si puede tenerlo
2 DESFIBRILACIN 4 J / Kg RCP DURANTE 2 MINUTOS Valorar ritmo / valorar pulso si puede tenerlo
5 DESFIBRILACIN 4 J / Kg
RCP DURANTE 2 MINUTOS AMIODARONA 5 mg/kg (mx. 150 mg) Perfusin amiodarona. Mx. 15 mg/kg/da
[130]
Mantener homeostasis despus de reanimacin: Normooxigenacin tras la recuperacin de la circulacin espontnea (objetivo 94-98% de Sat. O2). Normoglucemia: Glucemia < 180 mg/dl, no dar glucosados excepto si hay hipoglucemia. Hipotermia moderada, especialmente tras la recuperacin de ritmos desfibrilables 34 35. No enfriar ms en transporte y no calentar activamente por encima de 35C. Evitar fiebre. Normoventilacin, no hiperventilar. Normotensin: iniciar drogas vasoactivas si es necesario. Tratar la hipotensin, pero manejar los inotropos y vasoactivos con cuidado y en funcin de la patologa.
[131]
[132]
19
CARDIOPATAS CONGNITAS DURANTE EL TRANSPORTE
Alberto Salas, Silvia Escrib
biBLIografa
19. CARDIOPATAS CONGNITAS DURANTE EL TRANSPORTE Wechsler SB, Wernovsky G. Enfermedades cardiacas. En: Cloherty. Manual de cuidados neonatales. 4 ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 473-529. Romera G. Sospecha de cardiopata congnita en el recin nacido. En: De guardia en Neonatologa. 2 ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 437-444.
Ante la sospecha de una cardiopata congnita, el objetivo principal es establecer si depende o no del ductus. En determinadas cardiopatas, el cierre del ductus puede ser mortal y debe evitarse mediante la administracin de PGE1.
CARDIOPATAS CIANTICAS La cianosis se detecta, habitualmente, con una concentracin de Hb reducida de 4-5 g/dl. En algunas cardiopatas cianticas es esencial mantener el ductus abierto. El test de hiperoxia puede ayudar a diferenciar en estos casos la patologa respiratoria de la cardiolgica: administracin de FiO2 de 1 durante 10-20 minutos. Tras ese tiempo, si pO2<100 mmHg o incremento de pO2<20-30 mmHg o incremento de SatO2<10% se considerar test de hiperoxia negativo. Hay que realizarlo con gasometra arterial. Segn la radiografa de trax, se pueden distinguir las cardiopatas de flujo pulmonar disminuido de las de flujo pulmonar aumentado o normal. Lesiones obstructivas crticas en el corazn derecho: estenosis pulmonar crtica o atresia pulmonar. El flujo pulmonar est disminuido y el ductus es el nico mecanismo para mantener un flujo pulmonar mnimo. Hay un aumento progresivo de la cianosis con el cierre del ductus. En estos pacientes, la cianosis profunda es la manifestacin de una hipoxia grave que se asocia con acidosis metablica y puede terminar en fallo cardiaco y shock cardiognico. Es urgente iniciar tratamiento con PGE1 para mantener el ductus abierto, sobre todo si SatO2<70% o pH<7,2.
[135]
Cianosis por inadecuada comunicacin entre las dos circulaciones. El ductus produce la mezcla entre la circulacin pulmonar y sistmica. El flujo pulmonar es normal o est aumentado. Se produce en la transposicin de grandes vasos. La escasa mezcla de sangre produce acidosis metablica y shock. El tratamiento de urgencia es el Rashkind y posterior correccin quirrgica. Debe iniciarse tambin el tratamiento con PGE1 pero sin demorar el traslado. Hay lesiones que sern o no ductus dependientes segn el grado de obstruccin al flujo: tetraloga de Fallot, atresia tricuspdea. En otras lesiones, como la coartacin de aorta o la interrupcin del arco artico, la parte superior de la circulacin recibe sangre oxigenada del ventrculo izquierdo a travs de los vasos proximales a la lesin, mientras que la parte inferior recibe sangre no oxigenada a travs del ductus.
CARDIOPATAS CON AUMENTO DEL FLUJO PULMONAR Los hallazgos ms importantes son la dificultad respiratoria moderada o grave por edema pulmonar. El inicio suele ser ms tardo, en torno a las dos semanas de vida. Asocian rechazo alimenticio, hepatomegalia, leve respuesta a oxgenoterapia. Son PCA, CIV, canal AV completo (desviacin de eje a la izquierda, hipertrofia ventricular o hemibloqueo anterior izquierdo). Cuando hay un aumento del flujo pulmonar y mezcla (transposicin de grandes vasos con CIV grande, canal AV completo, ventrculo nico sin EP, retorno venoso pulmonar anmalo total) se asocia cierto grado de cianosis (subclnica) por mezcla de retorno venoso y pulmonar. El oxgeno produce vasodilatacin pulmonar y mejora la saturacin. En estos casos, el tratamiento ser inicialmente furosemida y asociar, si lo precisa, dopamina y ventilacin mecnica. No hay que administrar PGE1 ya que no son ductus dependientes y provocara un aumento del flujo pulmonar.
PG E1 (Alprostadil) Vasodilatador, inhibidor de la agregacin plaquetaria, estimulador del msculo liso uterino e intestinal. Dosis: 0.05-0.1 mcg/kg/min. (No hay que administrar dosis de carga ya que aumenta
[136]
20
POLITRAUMATIZADO PEDITRICO DURANTE LA ESTABILIZACIN Y EL TRANSPORTE SANITARIO
Alberto Salas, Cristina Ferrer
biBLiografa
20. POLITRAUMATIZADO PEDITRICO DURANTE LA ESTABILIZACIN Y EL TRANSPORTE SANITARIO Mndez Gallart R, Gmez Tellado M. Asistencia inicial al traumatismo peditrico. Editorial Panamerica Prez Surez E y Serrano A. Atencin inicial al traumatismo peditrico. An Pediatr Contin. 2013;11(1):11-22. Casado Flores J, Serrano A . Urgencias y tratamiento del nio grave. Sntomas gua, diagnstico, procedimientos (2 edicin). Editorial Ergon. Castellanos A, Serrano A . Asistencia y valoracin inicial del nio politraumatizado. En: Casado J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL, editores. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Editorial Ergon; 2004. p. 43-58.
Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en los nios de ms de un ao. Durante los primeros minutos tras el accidente, ocurren ms de dos tercios de las muertes, antes incluso de que lleguen los servicios sanitarios. Un 30% de las muertes suceden en las horas posteriores al accidente y se deben a hemorragias, hipovolemia e hipoxia y podran evitarse con una intervencin protocolizada, agresiva y rpida, ya que se trata de unas patologas tiempo dependientes. Si se sospecha de una hemorragia en abdomen, trax, pelvis o retroperitoneo, el paciente debe ser trasladado inmediatamente, mediante un traslado primario, al centro sanitario ms prximo que disponga de ciruga, sin esperar al equipo especializado. Si se sospecha de una lesin intracraneal, debe trasladarse de forma urgente a un centro que disponga de neurociruga. Para los traslados interhospitalarios, se activar al equipo de transporte peditrico. En el caso de los traslados secundarios en los que la UTPB acude a otro centro hospitalario solicitar, en el momento de la activacin, a dicho centro que comience a realizar las pruebas complementarias que procedan: analtica de sangre completa con pruebas de coagulacin, pruebas cruzadas, radiografas (laterocervical, anteroposterior de trax y pelvis), ecografa abdominal, TAC craneal...). Segn las caractersticas del centro al que se acuda, puede ser necesario transportar, productos como hemoderivados (sangre del grupo 0- sin cruzar), o expansores tipo seroalbmina, pues no todos los centros disponen de ellos. Si es posible se solicitarn los siguientes datos al 061 / mdico del hospital emisor: Edad Estado respiratorio (respiracin espontnea o intubado, dificultad respiratoria, neumotrax) Estado hemodinmico (FC, TA, sospecha hemorragia interna) Estado neurolgico (Glasgow, presencia de TCE) Heridas o fracturas graves que presente
EVALUACIN PRIMARIA___________________________________
La evaluacin primaria consiste en una exploracin rpida del paciente, fundamentalmente clnica, para detectar lesiones con riesgo vital y tratarlas con mtodos sencillos y eficaces. Debe realizarse siempre antes de iniciar el traslado.
El primer paso consiste en asegurar una va area permeable manteniendo un estricto control de la columna cervical. Apertura de la va area: si el paciente est inconsciente, se realiza traccin mandibular o subluxacin mandibular sin hiperextender el cuello.
[139]
Si la va area est obstruida, se aspiran las secreciones con la sonda Yankauer y/o se extraen los cuerpos extraos con las pinzas de Magill. Si es necesario, en el paciente inconsciente, se puede utilizar una cnula orofarngea (Guedel) para mantener la va area permeable. Si se precisa una intubacin orotraqueal, debe realizarse sin hiperextender la cabeza y tras ventilar con bolsa autoinflable y mascarilla. En pacientes en coma arreactivo o PCR, se debe intubar sin sedacin. En el resto, se utiliza la secuencia rpida: 1. Atropina. 2. Lidocana (opcional, ya que parece disminuir la presin intracraneal en el caso de TCE grave) 3. Fentanilo (la Ketamina podra aumentar la presin intracraneal y su uso es discutido). 4. Sedante: midazolam o etomidato (no usar propofol ya que produce hipotensin). 5. Relajante muscular: rocuronio (no utilizar succinilcolina en quemados o lesin de grandes areas musculares). El rocuronio debe transportarse en nevera. Durante la intubacin, debe mantenerse la inmovilizacin cervical. Si se ha colocado un collarn, se puede abrir la parte anterior mientras otra persona inmoviliza el cuello del paciente. Si no puede intubarse, las alternativas son mantener la ventilacin con una bolsa autoinflable y mascarilla, ventilar tras colocar la mascarilla larngea y como ltima opcin la cricotiroidotoma (en edema larngeo o traumatismo facial grave). Estabilizacin cervical: los ayudantes deben mantener la cabeza, el cuello y el tronco alineados e inmovilizados en posicin neutra con ambas manos (si la situacin hace pensar en una evolucin sin necesidad de intubacin, colocar un collarn; si es necesario el uso de instrumental de va area, se debe mantener la inmovilizacin bimanual y una vez estabilizada la va area colocar el collarn). Se debe mantener la inmovilizacin bimanual hasta aadir dispositivos de sujecin laterales.
Ventilacin-respiracin
Siempre hay que administrar oxgeno a la concentracin ms elevada posible (disminuye el trabajo respiratorio y del miocardio). Se debe colocar una mascarilla con reservorio, a menos que sea preciso intubar. Hay que descartar signos de insuficiencia respiratoria grave (cianosis, desviacin de la trquea, ingurgitacin yugular, taquipnea, expansin torcica anormal, aumento de trabajo respiratorio, hipoventilacin). Si hay signos de insuficiencia respiratoria grave con hipoxemia y/o hipercapnia, se debe intubar y ventilar. Hay que detectar y tratar las lesiones torcicas con riesgo inminente de muerte: Neumotrax a tensin: el diagnstico es clnico, por la dificultad respiratoria, ingurgitacin yugular, timpanismo en la percusin y ausencia de ruidos respiratorios a la auscultacin en el hemitrax afectado. Tras una intubacin, un neumotrax simple puede transformarse en uno a tensin por la ventilacin mecnica. El tratamiento es la puncin en el segundo espacio intercostal lnea medio clavicular con angiocatter 14-16 G conectado a sello de agua o vlvula de Heimlich. Neumotrax abierto: se produce por una herida penetrante. El tratamiento consiste
[140]
en sellar la herida con una gasa vaselinada fijada a la pared torcica por 3 lados y dejar un borde libre para conseguir un efecto valvular que impida la entrada de aire, con lo que se convierte en un neumotrax simple que, posteriormente, deber ser drenado. Hemotrax masivo: presencia de sangre en la cavidad pleural que ocasiona compromiso hemodinmico (>20 ml/kg o > 25% de volemia). La clnica es similar a la del neumotrax a tensin salvo por la matidez a la percusin. El tratamiento se basa en la colocacin de drenaje torcico en el quinto espacio intercostal y reposicin de volemia. Trax inestable o volet costal: mltiples fracturas costales que dan lugar a un fragmento costal flotante y respiracin paradjica. Tratamiento: analgesia, inmovilizacin, intubacin, ventilacin con presin positiva y vigilar el aporte de lquidos ya que hay gran sensibilidad a la hiper o hipohidratacin. Taponamiento cardiaco: se caracteriza por ingurgitacin yugular (en 1/3 de los casos), descenso de la tensin arterial y apagamiento de los tonos cardiacos. El tratamiento es la pericardiocentesis Contusin pulmonar bilateral grave: traumatismo en una zona del pulmn que ocasiona una hemorragia intersticial y alveolar. Clnicamente se caracteriza por dificultad respiratoria, hemoptisis, dolor pleurtico y disminucin bilateral del murmullo vesicular. El tratamiento es oxgeno a la mxima concentracin posible y, si es preciso, ventilacin mecnica con PEEP.
Circulacin
Se realiza control de hemorragias externas, con compresin directa con gasas estriles en los puntos sangrantes. Solo se deben utilizar torniquetes en caso de amputaciones graves y de forma discontinua. Se deben canalizar dos vas perifricas, una por encima y otra por debajo del diafragma. Hay que valorar la va intrasea si, en situacin de shock, no se consigue canalizar la va perifrica en menos de 3-5 minutos y, en situacin de PCR o lesiones con riesgo inminente de muerte, si no se consigue en menos de 60 segundos o si se prev que se va a necesitar ms tiempo. En nios menores de 8 aos, la va intrasea se coloca en la cara anterointerna de la extremidad proximal de la tibia, 1-2 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior. En los mayores de esa edad, se punciona 2 cm por encima del malolo tibial interno. Otros lugares alternativos para puncionar una va intrasea son la cresta iliaca, la cara posterior de la metfisis distal del radio o la proximal del hmero. La nica contraindicacin absoluta es la colocacin en los huesos fracturados. Hay que detectar signos de shock (pulsos dbiles, relleno capilar enlentecido, palidez cutnea, gradiente trmico, descenso de temperatura, taquicardia, hipotensin). Si existen, hay que realizar un tratamiento agresivo, con bolos de lquidos 20 ml/kg en 10-15 min. Inicialmente, se utilizan cristaloides (SSF o Ringer). Posteriormente, pueden utilizarse coloides y si existen signos de hipovolemia y estn disponibles pueden transfundirse hemoderivados 10-15 ml/kg. Si es necesario, se aaden drogas vasoactivas, preferiblemente noradrenalina. Si desaparecen los signos de shock, hay que infundir lquidos a necesidades basales. Si persisten los signos de shock, suele ser indicativo de hemorragia oculta en abdomen, trax, pelvis o retroperitoneo, por lo que es fundamental derivar al paciente al hospital ms cercano con posibilidad de ciruga.
Lo primordial ser evitar el dao secundario por hipoxia, hipercapnia, hipovolemia o hipotensin. Se realiza una exploracin neurolgica clnica rpida para detectar signos de dao cerebral:
[141]
Categorizar como paciente consciente, obnubilado o en coma. Valorar las pupilas (tamao, reactividad y simetra). Orientan sobre la funcin del troncoencfalo. Escala de coma de Glasgow (GCS): orienta sobre la funcin cortical. Se debe intubar si es menor de 9.
Buscar signos de hipertensin intracraneal. Si existe riesgo de herniacin inminente (respuesta de descerebracin, anisocoria, signos de lesin focal, descenso rpido de GCS), se debe realizar hiperventilacin moderada (el objetivo es pCO2 30-35 mmHg) y administrar suero salino hipertnico (SSH 3%) a 3-5 ml/kg y pasar en 10-15 minutos (puede fabricarse con 4 ampollas de NaCl 20% + 100 ml de SSF).
EXposicin
Se debe desnudar al paciente y objetivar lesiones que no pueden esperar al segundo examen para su diagnstico: amputaciones, deformidades importantes, evisceraciones... Hay que realizar prevencin y tratamiento de la hipotermia (mantener a 36-37C). Mientras se realiza el reconocimiento primario se ir realizando la monitorizacin bsica del paciente.
EVALUACIN SECUNDARIA_________________________________
Se trata de una exploracin fsica exhaustiva, un miniexamen neurolgico y elaboracin de la historia clnica. Se completan los procedimientos realizados en la primera evaluacin (cambiar toracocentesis por tubo de drenaje pleural) y se realizan otros nuevos (sonda nasogstrica u orogstrica, sonda vesical, traccin e inmovilizacin de fracturas, antibioterapia, analgesia). La evaluacin secundaria puede realizarse antes o durante el traslado. Es importante prestar atencin a la monitorizacin para anticipar posibles problemas, as como tener un acceso rpido al material y a la medicacin para solucionarlos (bolsa autoinflable, mascarilla facial, medicacin para la secuencia rpida de intubacin). Cabeza y cara Se retira el casco, si no fue preciso extraerlo al inicio. Se requieren dos personas: una, situada en el lateral de la cabeza del nio, inmoviliza la columna cervical de forma bimanual por dentro del casco; la otra, mediante suaves movimientos rotacionales, extrae el casco y se liberan con un movimiento la nariz y luego el occipucio. Retirado el casco, se mantiene la inmovilizacin bimanual hasta la llegada del collarn. La exploracin comienza en el cuero cabelludo (fracturas, laceraciones, hematomas, hundimientos, puntos dolorosos...), continua con la frente y arco cigomtico y posteriormente con ojos y rbitas, momento en el que, tras retirar objetos (como gafas o lentillas) se realiza el miniexamen neurolgico con la exploracin de las pupilas (tamao, reactividad, asimetra) y puntuacin en la escala de Glasgow. Se localizan signos de fractura de la base de crneo como el signo de ojos de mapache. Continua con odos y zona mastoidea (herida y signos de fractura de base de crneo como hematoma mastoideo o signo de Battle, hemotmpano, otorrea). A continuacin se exploran nariz y fosas nasales (fracturas de huesos propios, cuerpos extraos, hemorragia nasal, rinorrea). Si no hay sospecha de fractura de base de crneo se coloca una sonda nasogstrica y si existiesen signos de fractura se colocar una sonda orogstrica.
[142]
Y para finalizar, se exploran boca, maxilares y articulaciones temporomandibulares, as como el interior de la cavidad oral para aspirar secreciones, extraer cuerpos extraos, piezas dentarias; adems de fijar adecuadamente, si fuera preciso, el tubo endotraqueal. Cuello Mantener la inmovilizacin bimanual hasta la colocacin del collarn cervical con inmovilizadores laterales. Se explora la cara anterior del cuello (asimetras, hematomas, heridas, edemas, enfisema, crepitacin, ingurgitacin yugular, desviacin de trquea, palpacin de pulsos carotdeos). Se explora la columna cervical para detectar posibles signos de lesin medular cervical (arreflexia flcida, respiracin diafragmtica, priapismo, shock neurognico). Se solicitan las tres radiografas bsicas: laterocervical, AP de trax y pelvis. TraX Ver: heridas, contusiones, expansin de ambos hemitrax Palpar: focos de crepitacin, fracturas costales, volet Auscultar: ruidos respiratorios y cardacos Percutir: hemotrax (mate) o neumotrax (timpnico)
Se sustituye la toracocentesis por el tubo de drenaje torcico y se tratan las lesiones de riesgo potencial de muerte. Abdomen y pelvis El objetivo primordial es la deteccin del traumatismo abdominal cerrado con rotura de vscera maciza o hueca y valorar la necesidad de ciruga urgente. Ver: signos de distensin abdominal, heridas, laceraciones Los cuerpos extraos penetrantes deben ser fijados, nunca retirados para evitar la posible hemorragia contenida Palpar: masas, dolor, defensa abdominal y la estabilidad del anillo plvico Auscultar: ruidos areos, leo paraltico Percutir: timpanismo (perforacin intestinal) o matidez (hemoperitoneo)
Perineo y recto Buscar la presencia de hematomas, uretrorragia, sangre en vagina, laceraciones Realizar tacto rectal para detectar alguna lesin de vscera hueca (rectorragia) y valorar el tono esfinteriano (lesin medular). Se realiza sondaje vesical, excepto si existen signos de lesin intraabdominal (uretrorragia, hematoma perineal). Miembros Explorar heridas, hematomas, deformidades, tumefacciones, puntos dolorosos, crepitaciones. Se palpan los pulsos y se procede a la traccin suave e inmovilizacin precoz de fracturas para disminuir el dolor y la hemorragia. Espalda Se gira al paciente en bloque, con cuatro personas, y se explora espalda, vrtebras y heridas. Posteriormente, se coloca la tabla de inmovilizacin espinal.
[143]
Traumatismo torcico Produce hipoxia por diferentes mecanismos. Los sntomas ms comunes son disnea, taquipnea y dolor torcico. Pueden ser cerrados-contusos (los ms frecuentes en nios) o abiertospenetrantes. Las lesiones de riesgo vital inminente (neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo, volet costal, taponamiento cardaco y contusin pulmonar bilateral grave) conducirn a la muerte del paciente sin tratamiento inmediato. Su diagnstico es clnico y el tratamiento debe realizarse sin demora durante la evaluacin primaria. Las lesiones con riesgo potencial de muerte son la segunda prioridad en el tratamiento y no suelen implicar gravedad en las primeras horas. Estas lesiones son: contusin pulmonar, hernia diafragmtica traumtica, neumotrax simple, hemotrax simple, fracturas costales, lesiones de grandes vasos y rotura esofgica. Tratamiento de las lesiones con riesgo potencial de muerte CONTUSIN PULMONAR Puede producir dificultad respiratoria progresiva. Tratamiento: oxgeno suplementario +/ventilacin mecnica segn repercusin y restriccin hdrica para evitar deterioro por edema pulmonar. HERNIA DIAFRAGMTICA TRAUMTICA Se manifiesta por hipoventilacin y auscultacin de ruidos hidroareos en la cavidad torcica. Produce desviacin del mediastino y deterioro respiratorio progresivo. Tratamiento quirrgico.
[144]
NEUMOTRAX SIMPLE Cuadro menos grave que el neumotrax a tensin, cursa con dolor pleurtico, disnea, taquipnea, hipoventilacin y timpanismo. Su tratamiento consiste en oxigenoterapia con FiO2 mxima. Ocasionalmente, puede requerir colocacin de tubo de drenaje torcico. HEMOTRAX SIMPLE Cursa con taquipnea, hipoventilacin y signos de hipovolemia segn su gravedad. El tratamiento es conservador y raras veces requiere tubo de drenaje. FRACTURAS COSTALES Cursan con dolor pleurtico, crepitacin, disnea, taquipnea y deformidad. Tratamiento: analgesia; inmovilizacin y tratamiento de las lesiones asociadas. Hay que evitar vendajes compresivos que limiten la expansin torcica por el riesgo de atelectasias. LESIONES DE GRANDES VASOS La mayora de estos pacientes fallecen de manera instantnea. Las roturas contenidas en la capa adventicia cursan con hipotensin. Tratamiento quirrgico. ROTURA ESOFGICA Es poco frecuente y suele deberse a traumatismos penetrantes. Tratamiento quirrgico. Traumatismo abdominal Es el segundo en frecuencia despus del TCE. Puede ser cerrado o abierto (penetrante), siendo el primero mucho ms frecuente (>80%). La vscera que ms se lesiona es el bazo, seguido del hgado y de los riones. Si afecta a una vscera slida, produce sangrado intraabdominal con cuadro de shock y si afecta a una vscera hueca, ocasiona un cuadro de peritonitis y neumoperitoneo. Tratamiento del traumatismo abdominal cerrado Lesin de vscera slida en paciente hemodinmicamente estable: tratamiento conservador con reposicin hidroelectroltica. Lesin de vscera slida con inestabilidad hemodinmica: laparotoma. Lesin de vscera hueca: siempre revisin quirrgica. Fractura de pelvis con hematoma retroperitoneal asociado: estabilizacin con sbana / fijadores.
Tratamiento del traumatismo abdominal abierto - penetrante Lesiones con heridas que atraviesan trax o abdomen: deben ser fijadas para el traslado y se retiran siempre en un quirfano. Heridas por arma blanca y de fuego: revisin quirrgica. Evisceraciones: cubrir las vsceras con paos hmedos hasta la ciruga.
Traumatismo raQuimedular TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO TIENE UNA LESIN MEDULAR HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. Son poco frecuentes en la infancia, pero muy graves. La localizacin suele ser a nivel cervical y la medida ms importante es la inmovilizacin cervical bimanual o con collarn. Durante el transporte, es imprescindible una tabla espinal o un colchn de vaco.
[145]
Tratamiento inicial de los traumatismos medulares INMOVILIZACIN Colocar al paciente en decbito supino (si est en prono), alineacin y giro en bloque, inmovilizando la columna cervical. Inmovilizacin cervical - Inicialmente: bimanual - Definitiva: collarn tipo Philadelphia con tres apoyos (mentn, esternn y occipucio) e inmovilizadores laterales del cuello (especficos o con rodillos, sbanas enrolladas o sueros envueltos con paos) Inmovilizacin del resto de la columna: - Tabla espinal peditrica - Colchn de vaco sobre una superficie rgida Tratamiento del shock neurognico Sospechar en caso de hipotensin con bradicardia. Tratamiento con frmacos vasopresores y restriccin hdrica. Traumatismo de eXtremidades
Lo fundamental es determinar la prioridad de las lesiones, por lo que tenemos que diferenciar, por orden, lesiones de riesgo vital, de riesgo para el miembro afecto y otras ms leves. NO OLVIDAR NUNCA UNA ADECUADA ANALGESIA EN TODOS LOS CASOS.
Lesiones con riesgo vital FRACTURA DE PELVIS Traumatismos graves asociados a impactos de alta energa por lo que suele haber otras lesiones graves. Su principal complicacin es la hemorragia con una elevada mortalidad. Sospechar si hay asimetra de caderas o en longitud de miembros, crepitacin o inestabilidad de crestas ilacas, hematoma escrotal, shock sin otros sntomas Tratamiento inicial: traccionar el miembro y realizar una rotacin interna, e intentar cerrar el anillo plvico con una sbana. LESIN VASCULAR Su tratamiento consiste en la compresin directa y la reposicin de volumen. SNDROME DE APLASTAMIENTO Se origina en pacientes tras ser liberados de grandes compresiones mecnicas de partes o de todo el cuerpo y se caracteriza por compromiso circulatorio con edema grave del rea afectada que originan inestabilidad hemodinmica y shock. En las primeras horas, las principales causas de muerte son la hipovolemia y las arritmias debido a los txicos liberados por la isquemia (mioglobina, potasio, acidosis). El tratamiento consiste en fluidoterapia y correccin electroltica. Lesiones con riesgo para el miembro FRACTURAS Y LUXACIONES ABIERTAS Requieren tratamiento precoz para reestablecer la funcin del miembro y evitar la infeccin. Se lava la herida y se cubre con gasas estriles y, posteriormente, se reduce y se inmoviliza de la fractura. NO HAY QUE REINTRODUCIR NUNCA PARTES BLANDAS NI FRAG-
[146]
AMPUTACIONES Se realiza compresin directa para detener la hemorragia o torniquete si no es posible contener el sangrado (apretar lo mnimo necesario y soltar cada media hora). El miembro amputado se lava con suero y se traslada con el paciente para valorar un posible reimplante. SNDROME COMPARTIMENTAL Se presenta con los sntomas p: parestesias, pain (dolor) desproporcionado al tipo de lesin, presin a la palpacin, palidez, parlisis y pulso dbil. El tratamiento inicial es liberar la compresin externa, poner la extremidad a la altura del corazn y corregir la hipotensin. El tratamiento definitivo es la fasciotoma. LESIONES VASCULARES Sospechar de su existencia si hay edema progresivo, frialdad, enlentecimiento del relleno capilar, pulsos dbiles El tratamiento es contener la hemorragia y reposicin de volumen. Otras lesiones FRACTURAS CERRADAS El tratamiento consiste en alinear e inmovilizar con frulas para disminuir el dolor, el sangrado y el agravamiento de las lesiones de partes blandas. La inmovilizacin debe incluir la articulacin proximal y la distal, respetar la posicin funcional de la articulacin y permitir la palpacin de los pulsos en todo momento. HERIDAS Lavar con abundante agua, tapar con apsitos estriles y no retirar objetos clavados.
CATEGORIZACIN DEL TRAUMATISMO PEDITRICO Y TRASLADO La clasificacin de la gravedad inicial del traumatismo peditrico se realiza mediante el ndice de traumatismo peditrico (ITP). Se considera politraumatismo grave si ITP 8, con importante mortalidad, por lo que estos casos deberan ser trasladados a un hospital terciario. Utilizaremos el ITP para priorizar el traslado en caso de mltiples vctimas.
ESCALA DE NDICE DE TRAUMATISMO PEDITRICOa (ITP)
+2
Peso (kg)
+1 10-20 Sostenible
-1
> 20
b
< 10
No sostenible
Va area
Pulsos centrales presentes Ausencia de pulsos centray perifricos ausentes les y perifricos (o < 50 en (o 50-90 en nio mayor) nio mayor) Obnubilado Menores nica y cerrada Coma Mayores o penetrantes Mltiples y/o abiertas
No
PAS: presin arterial sistlica. a Se registra el peor valor durante toda la AITP. b Cualquiera que sea la indicacin. c Peor valor en la etapa de la resucitacin o despus, o valor antes de sedacin farmacolgica. Se asigna +1 en caso de prdida de consciencia inmediata y transitoria. d Huesos largos de extremidades.
[147]
En todos las transferencias necesarias se pasar al paciente SIEMPRE con la camilla de cuchara o con la tabla espinal y manteniendo las medidas de inmovilizacin previas (collarn, dama de Elche, frulas...) Adems, se comprobar que todos los dispositivos utilizados en la atencin inicial (sondas, catteres, tubos, frulas, inmovilizadores) funcionen y estn colocados correctamente.
[148]
21
INMOVILIZACIN DE LOS PACIENTES DURANTE UN TRASLADO
Isabel Sanz, M. Carmen Pozo
biBLiografa
21. INMOVILIZACIN DE LOS PACIENTES DURANTE UN TRASLADO Piedra de Llana, F. Medina Villanueva, A. Concha Torre, A. Manejo inicial del politraumatismo peditrico. Serie monogrfica. Bol Pediatr. 2009; 49: 78-90. Espinosa Ramrez, S. Garca Teresa, M.A. Tcnicas de movilizacin e inmovilizacin del nio traumatizado. En: Casado Flores, J. CastellanosOrtega, A. Serrano Gonzlez, A. Teja Barbero, J.L, editores. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergon; 2004 . p. 65-79.
En la atencin inicial del paciente politraumatizado, los objetivos de la inmovilizacin de la columna vertebral y de las extremidades son atenuar la lesin primaria, evitar lesiones secundarias y aliviar el dolor mediante el alineamiento de cabeza-cuello-tronco y la movilizacin en bloque. Todo paciente politraumatizado siempre tiene una lesin de columna hasta que se demuestre lo contrario, por lo tanto los dispositivos de inmovilizacin no se deben retirar hasta que se descarte la lesin, clnica y radiolgicamente. El inmovilizador ideal debe ser ligero, fcil de colocar y de limpiar, econmico, reutilizable, adaptable a cualquier tipo de paciente y compatible con la resonancia magntica y los rayos X; tiene que permitir un acceso fcil a la va area y la realizacin de tcnicas de soporte vital; adems de mantener una inmovilizacin perfecta.
INMOVILIZADORES CERVICALES____________________________
Collarn Se coloca en primer lugar. Inmoviliza los movimientos de flexo-extensin de la columna cervical. Se debe hacer un control manual hasta colocar un inmovilizador lateral (ya que no inmoviliza la lateralizacin de la columna). Caractersticas: debe ser rgido (tipo Philadelphia o Stifneck), con 4 puntos de apoyo (mentoniano, clavculo-esternal, occipital y crvicodorsal) y con un orificio anterior para el acceso a va area y la toma de pulsos carotdeos. Colocacin: un reanimador tiene que mantener el control cervical manual colocando la columna en posicin neutra y realizando una ligera traccin longitudinal. Otro reanimador retira objetos personales (joyas, ropa), elegir el tamao adecuado (o regular la altura) midiendo
[151]
con la mano la distancia entre la mandbula y el hombro, deslizar primero la parte posterior por detrs del cuello y luego la parte anterior y finalmente ajustar la cinta de velcro para cerrar el collarn. Dama de Elche Evita los movimientos de lateralizacin (si se utiliza el colchn de vaco no es necesario, ya que ste realiza la misma funcin). Caractersticas: est formado por 3 piezas, una base rectangular que se fija a la tabla espinal o camilla cuchara y dos piezas laterales con forma de trapecio con 2 orificios a la altura de los odos que permiten ver la presencia de otorragia y que el paciente nos pueda or. Es radiotransparente. Colocacin: (primero hay que poner siempre el collarn). Se tiene que fijar la base a la tabla espinal o a la camilla cuchara; colocar al paciente sobre sta; fijar las piezas laterales en ambos lados de la cabeza sin hacer presin y adaptar a la cabeza (el orificio ha de coincidir con el conducto auditivo); fijar las cintas, mentoniana primero y luego frontal.
INMOVILIZACIN TORACO-LUMBAR________________________
Camilla de cuchara Se utiliza para la movilizacin, pero no para el traslado ya que transmite las vibraciones. Caractersticas: es de aluminio (radiotransparente) y est formada por 2 palas articuladas rgidas y regulables en longitud (160-200 cm), permite una carga mxima de peso de 150-170 kg y precisa el uso de inmovilizadores cervicales complementarios. Colocacin: graduar segn la altura del paciente, bloquear y separar las dos ramas, lateralizar al paciente en bloque para introducir cada parte, cerrar la parte superior y la inferior y fijar al paciente con correas.
[152]
Tabla espinal Se utiliza para la extricacin y la movilizacin e inmovilizacin de la columna, pero no para traslados largos ya que es muy rgida. Fija la columna a un mismo plano axial. Caractersticas: es una superficie plana rgida de plstico radiotransparente que puede ser corta o larga. Requiere la utilizacin complementaria de inmovilizadores de cabeza. En los nios pequeos, es necesario usar algn sistema para elevar el tronco y as evitar la flexin cervical debido al occipucio ms prominente. Colocacin: desde decbito lateral, movilizando en bloque al paciente (mnimo 3 personas) o mediante la tcnica del puente holands (mnimo 4 personas). Fijar al paciente con correas. Cors de eXtricacin Inmoviliza la columna durante la extraccin de vctimas del interior de vehculos. Es necesario el uso de collarn complementario.
INMOVILIZACIN DE EXTREMIDADES________________________
Facilitan el traslado de pacientes con fracturas en las extremidades, disminuyendo el dolor y evitando lesiones secundarias al realizar una traccin para alinear el miembro en el sentido de su eje mayor. La reduccin anatmica se realizar cuando se tengan estudios de imagen. Siempre que se inmovilice una extremidad, hay que comprobar pulso, temperatura y sensibilidad distal; retirar lo que comprometa la circulacin (anillos, relojes...); incluir la articulacin proximal y distal y elevar la extremidad para disminuir el edema. En las fracturas abiertas, hay que colocar apsitos estriles antes de poner la frula. Frula de vaco: saco neumtico relleno de material aislante que se moldea al hacer vaco adaptndose a la extremidad. Existen de varias formas y tamaos. Son radiotransparentes. Se colocan abiertas, se adaptan a la extremidad y se hace vaco a travs de la vlvula, finalmente, se ajusta al miembro con cinchas de velcro. Hay que tener en cuenta que con la altitud puede perder consistencia. Frula de traccin: se utiliza para la fractura distal de fmur o proximal de tibia. Consta de un cojinete que se apoya en la ingle y de un correaje que se fija al tobillo sometido a tracin mecnica lineal por una polea, con lo que se evita el uso de pesos. Es de aluminio.
[153]
[154]
22
HIPOTERMIA CEREBRAL EN LA ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
Isabel Sanz
biBLiografa
22. HIPOTERMIA CEREBRAL EN LA ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA Blanco D, Garca-Alix A, Valverde E, Tenorio V, Vento M, Cabaas F, Comisin de Estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Neuroproteccin con hipotermia en el recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica. Gua de estndares para su aplicacin clnica. An Pediatr (Barc). 2011;75(5):341. e1-341.e20.
La hipotermia cerebral inducida mediante enfriamiento corporal total o selectivo del cerebro, iniciada antes de las 6 h de vida y mantenida durante 72 h, es una intervencin eficaz para reducir la morbimortalidad en pacientes con encefalopata hipxico-isqumica (EHI).
CRITERIOS DE INCLUSIN_________________________________
Permiten seleccionar a los recin nacidos con acidosis grave y encefalopata moderada o grave. El recin nacido ser evaluado secuencialmente segn los criterios A y B. CRITERIO A Recin nacido de menos de 6 h de vida y 35 SG y >1800g que cumpla al menos uno de los tems siguientes: Apgar 5 a los 10 minutos. Reanimacin en paritorio >10 minutos con presin positiva (mascarilla o intubacin). pH <7 valorado en la peor gasometra en los primeros 60 minutos (cordn, arterial o venosa). Dficit de bases 16mmoL/L en la peor gasometra en los primeros 60 minutos (cordn, arterial o venosa). El recin nacido que cumpla el criterio A ser evaluado segn el criterio B. CRITERIO B Convulsiones y/o Clnica de encefalopata hipxico-isqumica moderada-grave:
CATEGORA Nivel de conciencia Actividad espontnea Postura Tono Reflejos primitivos: - Succin - Moro Sistema autnomo: - Pupilas - FC - Respiracin Miticas Bradicardia Peridica Midriasis/arreactivas Variable Apnea Dbil Incompleto Ausente Ausente Letargia Disminuda Flexin distal, extensin completa Hipotona (focal o general) EHI MODERADA EHI GRAVE Estupor o coma Ausente Descerebracin Flccido
(Criterios para definir encefalopata moderada o grave: el nmero de signos moderados o graves determinan el grado de encefalopata; si estn distribuidos por igual, la designacin se hace en funcin del estado de conciencia).
[157]
CRITERIO C (se evala en la unidad de destino) EEGa durante al menos 30 minutos con uno de los trazados siguientes: Trazado de base normal con convulsiones. Status epilptico. Trazado de base discontinuo, brote-supresin, bajo voltaje o isoelctrico.
CRITERIOS DE EXCLUSIN_________________________________
Peso <1800g. Edad gestacional <35 semanas. Pacientes > 6 horas de vida. Anomalas congnitas mayores que condicionen un mal pronstico. Paciente moribundo en el que se prolongara una muerte segura.
HEMODINMICO A 33 - 34C el paciente mantiene una FC 80-100 lpm (ante un aumento de la FC durante la hipotermia considerar estrs, hipovolemia, anemia y dolor). Enlentece el marcapasos auricular, la conduccin intracardaca y el intervalo QT. Riesgo de arritmias graves si se produce un sobreenfriamiento excesivo. Si se evidencia
[158]
una arritmia, se debe comprobar la temperatura del paciente y calentarlo hasta 33,5-34,5C como primera medida teraputica. Se produce una fuga capilar de agua que puede comprometer el volumen intravascular. Optimizar la volemia antes de iniciar medicacin vasoactiva.
METABLICO Restriccin hdrica: 40-50 ml/kg/da (para evitar el edema cerebral). Disminucin del metabolismo heptico alrededor del 50%. Na+ y Cl- tienden a disminuir durante la hipotermia. Mantener normoglucemia (70-100 mg/dL). Mg (papel neuroprotector) mantener niveles >1,6 mg/dL. Mantener Ca> 7 mg/dL (inico >0,9).
SEDOANALGESIA El estrs puede disminuir los efectos teraputicos de la hipotermia (se debe sospechar ante la presencia de taquicardia o escalofros). Iniciar fentanilo a dosis habituales hasta alcanzar la mnima dosis efectiva .
CONVULSIONES Tratamiento precoz: fenobarbital 20 mg/kg (si no cede, repetir a 10 mg/kg, hasta un mximo de 40 mg/kg) levetiracetam 10-20 mg/kg e.v. Evitar lidocana o fenitona por su potencial arritmognico.
COAGULACIN Los tiempos de coagulacin se prolongan durante la hipotermia y las plaquetas pueden disminuir. Si existen indicios de sangrado, se debe considerar transfundir plasma/plaquetas de forma emprica sin esperar resultados para iniciar hipotermia. ALIMENTACIN Dieta absoluta durante las 72 h que dura la hipotermia. INFECCIOSO Antibioterapia con ampicilina y gentamicina a las dosis habituales. TEMPERATURA Considerar reducir el enfriamiento a 34,5 - 35,5C si: Coagulopata o trombopenia grave con sangrado activo que responde parcialmente al tratamiento con hemoderivados. Incremento de las necesidades de O2 ms de un 30% respecto a las previas. FC<80 lpm.
[159]
[160]
23
SEGURIDAD DURANTE EL TRASLADO DE PACIENTES
Artur Sharluyan
biBLiografa
23. SEGURIDAD DURANTE EL TRASLADO DE PACIENTES Pediatric Specialized Transport Teams Are Associated With Improved Outcomes PEDIATRICS Volume 124, Number 1, July 2009. Morillo, M. Thi, A. Alarcn y M T. Esqu. Protocolo de AEPED de Transporte Neonatal Agrupacin Sanitaria de Neonatologa Hospital Sant Joan de Du Clnic, Barcelona. Otero Lpez, M.J. Martn Muoz, R. Domnguez-Gil Hurl. A. Seguridad de Medicamentos. Abreviaturas, smbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicacin. FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N. 2, pp. 141-144, 2004.
En el traslado de un paciente en estado crtico, se deben observar algunas normas de seguridad para evitar lesiones o problemas del paciente y del personal en el vehculo de transporte.
Avin ambulancia: Se accede a la pista dentro del vehculo de transporte. En pista se debe permanecer SIEMPRE con el chaleco reflectante reglamentario. Se accede al avin nicamente por la parte permitida (posterior a las alas) y sin salir fuera del rea sealizada circundante del avin. Esta PROHIBIDO transitar por las reas restringidas de la pista de aterrizaje.
Helicptero: Por las particularidades de vuelo en helicptero, se deben seguir unas normas de aproximacin y salida de la cabina: - Desde la parte frontal - Con las hlices detenidas - NUNCA ENTRAR EN EL REA DE ROTOR DE COLA Siempre estar atentos a las instrucciones del piloto. El rea marcada de color marrn en el dibujo es la zona donde el piloto no tiene visibilidad.
[163]
Todo el material debe llevarse bien sujeto y colocado. Si el helicptero esta posado sobre una zona con pendiente, se debe descender por la puerta ms alejada de la pendiente.
FIJACIN Y SEALIZACIN Los tubos de drenaje, las vas, los catteres y las sondas deben ir correctamente fijados (dispositivos especiales, esparadrapo, puntos) y sealizados. Comprobar su permeabilidad ANTES de ponerse en marcha para evitar manipulaciones durante el trayecto. Aumentan mucho el riesgo de perdida de los mismos.
MATERIAL Siempre debe estar bien fijado para evitar cadas con riesgo para el paciente y para el equipo de transporte o roturas.
[164]
Hay que prestar atencin a su accesibilidad, fijacin y movilizacin en bloque junto con el paciente para evitar tirones e incidentes. La fijacin, mediante dispositivos especficos para cada caso, siempre es mejor que el uso de cintas o cinturones. Cuando el equipo dota de material al vehculo de transporte, se debe asegurar la disponibilidad del material especfico para cada caso: desfibrilador, aspirador de secreciones, iNO etc. Botellas adicionales de gases comprimidos (O2, aire medicinal, iNO): - Suponen un riesgo aadido por su peso y cadas accidentales, no siempre se dispone de lugares especficos para su fijacin, pero SIEMPRE deben ir bien fijadas. - Nunca hay que dejarlas en posicin vertical en el suelo por peligro de cadas. - NO suponen un riesgo en caso de fuga. - ATENCIN a desconexiones accidentales de O2, respirador, xido ntrico: no se deben producir, ponen en riesgo la seguridad del paciente.
NUNCA hay que pasar objetos por encima del paciente por el riesgo de lesiones aadidas por cadas de los mismos.
ELECTRICIDAD Se debe tener en cuenta el estado de las bateras y de la fuente de alimentacin elctrica (cables, enchufes) que son limitados en un medio mvil. ASEPSIA Lavado de manos, uso de gel estril (ambulancia, avin), guantes. Con las prisas y el estrs, no se deben olvidar las medidas bsicas de ASEPSIA para evitar la infeccin iatrognica. MEDICACIN Las dosis y los nombres de los frmacos se deben escribir de forma clara y correcta (usar solo las siglas adecuadas o los nombres completos) y repasarlos, conjuntamente con enfermera, en el trayecto hacia el hospital emisor, lo que evitar errores en la administracin posterior. Poner atencin en llevar suficiente cantidad de medicacin y sueroterapia para el trayecto.
[165]
El acompaante NUNCA debe intervenir en las transferencias del paciente. Permanecer en uno de los vehculos, alejado del material que el personal est manipulando hasta que termine y despus se unir al equipo. En caso de llevar equipaje, nicamente est permitida una maleta.
[166]
24
FRMACOS DE USO FRECUENTE EN EL TRANSPORTE PEDITRICO
Beatriz Garrido
volumen total X peso X dosis = mg de frmaco a diluir ritmo infusin Para diluir hasta 50 ml de volumen total: 50 x peso x dosis / ritmo infusin Administracin en mcg/kg/min: 60 X volumen total X peso X dosis ritmo infusin X 1000 = mg de frmaco a diluir
PAUTA UTILIZADA POR LA UTPB La mayora de bombas de infusin utilizan jeringas de 50 ml para la administracin de los frmacos, por lo que habitualmente se realizar el clculo sobre un volumen total de 50 ml. En este caso podemos utilizar las siguientes frmulas abreviadas (ejemplo: dopamina a una concentracin de 10 mcg/kg/min con un ritmo de 1 ml/h para un nio de 10 kg, seran 3 x 10 kg x10 mcg/kg/min : 1 ml/h = 300 mg de dopamina hasta 50 ml de suero).
Administracin en mg/kg/h (para diluir hasta 50 ml) 50 X peso l X dosis ritmo infusin (ml/h) Administracin en mcg/kg/min (para diluir hasta 50 ml) 3 X peso X dosis ritmo infusin (ml/h) La mayora de las preparaciones, una vez reconstituidas, se mantienen estables 24 horas a temperatura ambiente. La mayora de frmacos pueden diluirse tanto en suero fisiolgico como en suero glucosado al 5%.
[169]
1. ANTIINFECCIOSOS DOSIS
Concentracin: 250mg/10 ml (viales 250 mg, 500 mg y 1 g) IV diluido en 50-100 ml SSF/SG5% en 60 min T ambiente No refrigerar (puede precipitar) T ambiente Una vez preparada se puede refrigerar o congelar
FRMACO
PRESENTACIN
ADMINISTRACIN
CONSERVACIN
OBSERVACIONES
Estabilidad una vez reconstituido de 12 h
ACICLOVIR
Infeccin neonatal VHS 80 mg/kg/d/8h Encefalitis VHS: < 12 aos: 60 mg/kg/d/8h > 12 aos: 30 mg/kg/d/8h Viales: 5 mg/ml y 10 mg/ml Solucin inyectable: 150 mg/2ml, 250mg/2ml, 500 mg/2ml, 1 g/4ml IV diluido 10 mg/ml SSF/SG5% en 30-60 minutos IM directo
AMIKACINA
Neonatos: segn EG corregida < 29 sem. 0-7 ddv: 18 mg/kg/dosis cada 48 h 8-28 ddv: 15 mg/kg/dosis cada 36 h > 29 ddv: 15 mg/kg/dosis cada 24 h 30-34 sem. 0-7 ddv: 18 mg/kg/dosis cada 36 h > 8 ddv: 15 mg/kg/dosis cada 24 h > 35 sem. todos 15 mg/kg/dosis cada 24 h Nios: 15-20 mg/kg/da cada 12-24 h > 12 aos: 15 mg/kg/da cada 12-24 h (mx. 1,5 g/da) Viales: 1g/200mg, 2g/200 mg, 500mg/50 mg IV directo 2-3 min IV diluido SSF (incompatible con SG5%) 100 ml 60 min IV directo 100mg/min IV diluido en 50-100 ml SSF/SG5% 15-30 min IM directo T ambiente
AMOXICILINACLAVULNICO
En infeccin grave: 100 mg/kg/da/6-8 h (mximo 80 mg/ kg/da de amoxicilina o 125 mg de clavulnico, en mayores de 12 aos 3 g/da) Viales: IV polvo 250 mg, 500 mg y 1 g Solucin inyectable: 500 mg y1g
AMPICILINA
T ambiente
Estabilidad una vez reconstituido menor de 1 h Incompatible con sangre, plasma, soluciones de aminocidos o lpidos
[170]
Viales: IV polvo 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g Viales: IM polvo 1g IM directo
Neonatos: segn EG corregida 25-50 mg/kg/dosis (meningitis/infeccin SGB 100mg/kg/ dosis) < 29 sem. 0-28 ddv: cada 12 h > 28 ddv: cada 8 h 30-36 sem. 0-14 ddv: cada 12 h > 14 ddv: cada 8 h 37-44 sem. 0-7 ddv: cada 12 h > 7 ddv: cada 8 h > 45 sem. todos cada 6 h Lactantes-nios: 100-200 mg/kg/da cada 6 horas (si meningitis 200-400 mg/kg/da). Adolescentes: 1-2 gramos/6 h
CEFOTAXIMA
RN menor de 1200 g: 100 mg/kg/da/12 h RN 1200-2000 g: < 7 das: 100 mg/kg/da/12 h > 7 das: 150 mg/kg/da/8 h RN > 2000 mg: < 7 das: 150 mg/kg/da/8-12 h > 7 das: 150-200 mg/kg/da/8 h Nios: 100-300 (meningitis) mg/kg/da/6-8 h > 12 aos: 1-2 g/6-8 h (meningitis: 2-4 g/6-8 h)
T ambiente
GENTAMICINA Viales: 240 mg/3 ml, 80 mg/2ml, 40 mg/2ml T ambiente IV directa 15 min (no recomendada) IV diluido SSF/SG5% 30-60 min. IM directo
Niveles 3 dosis Pico 5-12 mcg/ml Valle 0,5-1 mcg/ml Separar 1 h de penicilinas/cefalosp
Neonatos: segn EG corregida < 29 sem. 0-7 ddv: 5 mg/kg/dosis cada 48 h 8-28 ddv: 4 mg/kg/dosis cada 36 h > 29 ddv: 4 mg/kg/dosis cada 24 h 30-34 sem. 0-7 ddv: 4,5 mg/kg/dosis cada 36 h > 8 ddv: 4 mg/kg/dosis cada 24 h > 35 sem. todos 4 mg/kg/dosis cada 24 h Lactantes: 4.5-7,5 mg/kg/da cada 12-24 h Nios: 3-6 mg/kg/da cada 12-24 h Solucin intravenosa 5 mg/ ml (bolsas 100 ml y 300 ml, frascos 100 ml y 300 ml) Solucin oral 200 mg (125 mg de metronidazol base)/5 ml Comprimidos 250 mg IV diluido 5-10 mg/ml en 30-60 minutos VO en colitis pseudomembranosa T ambiente Viales 500 mg, 1 g. IV directo 3-5 minutos IV diluido SG5%/SSF 20 mg/ml en 15-30 minutos IV directo 3-5 minutos IV diluido SG5%/SSF 10 mg/ml en 30 minutos IM directo IV diluido 10 mg/ml SSF/ SG5% en 60 min. T ambiente
METRONIDAZOL
Infeccin por anaerobios: RNPT < 29 sem: 7,5 mg/kg/dosis cada 48 h RNPT 29-37 sem: 7,5 mg/kg/dosis cada 24 h RNT / > 2 kg: 7,5 mg/kg/dosis cada 12 h Lactantes/Nios: 7,5 mg/kg/dosis cada 6 h Colitis pseudomembranosa: 250 mg cada 6 horas 7-10 das
MEROPENEM
Neonatos: < 7 das/ < 2 kg: 20 mg/kg cada 12 h > 7 das y > 2 kg: 20 mg/kg cada 8 h Lactantes/Nios: 20 mg/kg cada 8 h Meningitis: 40 mg/kg cada 8 horas (mx 2 g cada 8 horas) Viales 200mg/3,2 ml, 400 mg/3,2 ml
Estabilidad una vez reconstituido en SSF 8 horas, en SG 3 horas a T ambiente, 48 horas en nevera T ambiente
[171]
Viales: IV polvo 500 mg y 1 g
TEICOPLANINA
Neonatos: primer da 16 mg/kg, posteriormente 8 mg/kg Lactantes/Nios: primeras 3 dosis 10 mg/kg cada 12 horas, posteriormente 6-10 mg/kg/24 horas (mximo 400 mg)
VANCOMICINA
Neonatos: segn EG corregida 10 mg/kg/dosis (meningitis 15 mg/kg/dosis) < 29 sem. 0-14 ddv: cada 18 h > 14 ddv: cada 12 h 30-36 sem. 0-14 ddv: cada 12 h > 14 ddv: cada 8 h 37-44 sem. 0-7 ddv: cada 12 h > 7 ddv: cada 8 h > 45 sem. todos cada 6 h Lactantes-Nios: 10 mg/kg/dosis cada 6 horas (mximo 2g/da)
2. ANTICONVULSIVANTES DOSIS
(mx. 2 mg/dosis), Ampollas: 10 mg/2ml IV directo 3-5 min. T ambiente Ampollas: 1 mg/ml IV central/perifrica directo 30 seg. T ambiente
FRMACO
PRESENTACIN
ADMINISTRACIN
CONSERVACIN
OBSERVACIONES
Niveles 0,013 -0,072 mcg/ml
CLONAZEPAM
DIACEPAM
Dosis de carga: 0,2-0,5 mg/kg (mximo 10 mg/dosis en > 5 aos y 5 mg/dosis en < 5 aos). Repetir a los 10-15 min. si es necesario Ampollas: 250mg/5ml y 100mg/2ml T ambiente
FENITONA
IV diluido en 20-30 ml SSF (nunca en glucosa porque precipita) Mantenimiento IV diluido en perfusin continua T ambiente IV diluido 10 mg/ml SSF/SG5% en 30-60 min. IV directa 15 min. ( no recomendada) IV diluido SSF/SG5% 30-60 min.
Dosis de carga: 15-20 mg/kg (mx. 300 mg) Repetir 5-10 mg/kg cada 20 min. si es necesario
LEVETIRACETAM
T ambiente
[172]
Ampollas: 5mg/5ml, mg/10ml 15mg/5ml, 25mg/5ml, 50 Vial o jeringa precargada: 1% - 10 mg/ml 2% - 20 mg/ml Ampolla: 100 mg/ml Vial:-+ 400mg
T ambiente
MIDAZOLAM
Dosis de carga: 0,1-0,3 mg/kg IV; 0,2-0,7 mg/kg rectal, sublingual, intranasal Mantenimiento: 1-15 mcg/kg/min.
IV directo lento Perfusin continua diluido SSF/SG5% Nasal: diluido 5mg/ml IV directo lento
T ambiente
PROPOFOL
Contraindicado en alergia al huevo/soja IV directo lento 3-5 min. IV diluido SFF/SG5% en perfusin continua Proteger de la luz T ambiente Niveles de rango teraputico: 50 - 100 mcg/ml
VALPROICO
FRMACO
PRESENTACIN
ADMINISTRACIN
CONSERVACIN
OBSERVACIONES
No usar en BAV 2-3 grado, asma, QT largo, hipotensin grave
ADENOSINA
Adenocor 50-100 mcg/kg Repetir 2 min. 200 mcg/kg (mximo 12 mg/dosis, 30 mg total). Atepodin 300 mcg/kg. Repetir 2 min. 600 mcg/kg
ADRENALINA Concentracin: 1/1000 (ampollas 1 mg/ml ) Dilucin: 1/10.000 = 1 cc Adrenalina + 9 cc SSF Ampolla: 150 mg/3 ml
PCR: IV 0,01 mg/kg /dosis (dilucin 1/10000, 0,1 ml/kg), IO igual, Intratraqueal 0,1 ml/kg 1/1000 + 2-3 cc SSF Hipotensin-bradicardia: 0,1-2 mcg/kg/min. Anafilaxia: 0,01 mg/kg/dosis 1/1000 IM (mximo 0,3-0,5mg) Obstruccin va area superior: Inhalada (0,5 ml/kg) mximo 5 ml + 5-10 ml SSF con flujos 6-8 litros/min
AMIODARONA
Dosis de carga: 5 mg/kg (mximo 300 mg/dosis), se puede repetir hasta mximo 10 mg/kg Mantenimiento 5-15 mcg/kg/min.
No perfundir otros frmacos por la misma lnea. No aadir otros frmacos en la misma jeringa.
[173]
Solucin oral (Lanacordin) 0,05 mg/ml Comprimidos 0,25 mg Ampollas 0,25 mg/ml y 0,5 mg/2ml Viales solucin para perfusin 15 mg/ml y 50 mg/ml Dopamina ampollas 200mg/10 ml Clorhidrato de dopamina ampollas 200mg/5 ml
DIGOXINA
Dosis va oral: RNPT < 1,5 kg : dosis carga 25 mcg/kg/24h, mant 5 mcg/kg/24h RNPT > 1,5 kg: dosis carga 30 mcg/kg/24h, mant 6 mcg/kg/24h RNT- Lactantes: dosis carga 45 mcg/kg/24h, mant 10-15 mcg/ kg/24h 2- 5 aos: dosis carga 35 mcg/kg/24h, mant 7,5-10 mcg/kg/24h 5 10 aos: dosis carga 25 mcg/kg/24h, mant 5-10 mcg/kg/24h > 10 aos: dosis carga 15 mcg/kg/24h, mant 2,5 -5 mcg/kg/24h Dosis IV: 75% de la dosis oral
T ambiente
Contraindicado en TV y FV, sndrome WPW, bloqueo AV 2 grado, miocardiopata hipertrfica, obstruccin subartica, hipopotasemia Niveles teraputicos 0,8 2 ng/ml IV central perfusin continua diluida con SSF/ SG5% EN PCR se puede utilizar IV perifrica/IO IV central perfusin continua diluida con SSF/ SG5% T ambiente No compatible con soluciones alcalinas
DOBUTAMINA
DOPAMINA
FRMACO
PRESENTACIN
ADMINISTRACIN
CONSERVACIN
OBSERVACIONES
No compatible con soluciones alcalinas
MILRINONA
Neonatos: Dosis de carga: 50-75 mcg/kg, mantenimiento 0,25-0,75 mcg/kg/min. Lactantes-nios: Dosis carga: 50 mcg/kg, mantenimiento 0,25-0,75 mcg/kg/min. Viales de bitartrato de NA 1 mg/ml y 2 mg/ml (= 0,5 mg/ml y 1 mg/ ml de NA base) Viales 500 mcg/ml
NORADRENALINA
0,05-2 mcg/kg/min.
PROSTAGLANDINA
Dosis inicial: 0,05-0,1 (mx. 0,4-1) Mantenimiento: 0,01-0,05 mcg/kg/min. Genaralmente slo se administra dosis de mantenimiento
4. ANTIHIPERTENSIVOS DOSIS
Comprimidos: 12,5 mg, 25 mg, 50 mg y 100 mg Va oral
[174]
PRESENTACIN
Vial: 100mg/10ml
FRMACO
ADMINISTRACIN
CONSERVACIN
T ambiente
OBSERVACIONES
Administrar en ayunas
CAPTOPRIL
RNPT y neonatos < 7 das: 0,01 mg/kg/dosis cada 8-12 horas Neonatos > 7 das: 0,05-0,1 mg/kg/dosis cada 8-12 h Lactantes y nios: 0,15-0,5 mg/kg/dosis cada 8-12 h Adolescentes: 12,5 25 mg/dosis cada 8-12 h
ESMOLOL
TaQuicardia supraventricular: Neonatos: 100 mcg/kg/min (aumentar 50-100 mcg/kg/ min. cada 5 min. hasta control de la arritmia) Lactantes - nios: bolo 50-100 mcg/kg seguido de PC 200 mcg/kg/kg (aumentar 50-100 mcg/kg/min. cada 5 min. hasta control de la arritmia, mx. 1000 mcg/kg/min.)
Bolo: IV directo 1-2 min. IV diluido SFF/SG5% en perfusin continua (va central o perifrica)
Incompatible con bicarbonato Una vez controlada la TA, bajar perfusin a la mitad y asociar otro frmaco. No mantener PC > 24h
Hipertensin arterial: Neonatos < 7 das: 50 mcg/kg/min. (aumentar 25-50 mcg/kg/min. cada 20 min. hasta control de la TA, mximo 200 mcg/kg/min.) Neonatos 7-28 ddv: 75 mcg/kg/min. (aumentar 25-50 mcg/kg/min. cada 20 min. hasta control de la TA, mximo 1000 mcg/kg/min.) Lactantes - Nios: Bolo 500 mg/kg, seguido de PC 50250 mcg/kg/min. (aumentar 50-100 mcg/kg/min. cada 20 min. hasta control de la TA, mximo 1000 mcg/kg/min.)
Ampollas: 20 mg/ml
IV diluido 20 mg/ml SSF 5 minutos IM directo IV directo 2-3 min. IV diluido 5 mg/ml SG5% 10 min. IV perfusin continua diluido SG5% Va oral o sublingual T ambiente Proteger de la luz
Urgencias HTA: 0,2 1 mg/kg/dosis (mximo 40 mg/dosis, repetir si es necesario hasta mximo 200 mg) Emergencia HTA: 0,25-3 mg/kg/h
Efecto inmediato: cpsulas 0,1 - 0,5 mg/kg/dosis (mximo 10 mg/dosis), repetir cada 6-8 h si es necesario HTA crnica: comprimidos retard 0,25 0,5 mg/kg/da cada 12-24 h (ajustar segn efecto, mximo 3 mg/kg/da). Vial: 50 mg/5 ml IV perfusin continua diluido SG5% (va central o perifrica)
No recomendado en crisis hipertensivas por respuesta poco controlable No mezclar ni administrar otros frmacos por la misma lnea
NITROPRUSIATO
Neonatos: 0,2 mcg/kg/min. (titular segn efecto) Lactantes-nios: 0,3-0,5 mcg/kg/min. (titular segn efectos, aumentos de 0,5 mcg/kg/min, mximo 8-10 mcg/kg/min.)
Neonatos: IV 0,01 mg/kg/dosis cada 6-8 h, incremento progresivo hasta 0,15 mg/kg/dosis cada 6-8 h Lactantes nios: Arritmias: IV 0,01 mg/kg/dosis cada 6-8 h (dosis mxima lactantes 1 mg y nios 3 mg). HTA: IV 0,02 0,05 mg/kg/dosis cada 6-8 h, repetir a los 5 minutos si es necesario. Crisis hipoxmica: IV 0,15-0,25 mg/kg/dosis (repetir si es necesario, mximo 1 mg/kg) Ampollas: 50 mg/10 ml
T ambiente
[175]
URAPIDILO
Bolo: 1-2 mg/kg (repetir a los 5 min. si es necesario) Mantenimiento: 0,8 3,3 mg/kg/h
T ambiente
FRMACO
PRESENTACIN
ADMINISTRACIN
CONSERVACIN
OBSERVACIONES
ONDANSETRN
0,1 - 0,15 mg/kg (mximo 4 mg/dosis, 8 mg/dosis en paciente oncolgico) cada 4-12 h Perfusin: 0,25 0,5 mcg/kg/min Ampollas 40 mg/10 ml
OMEPRAZOL
0,5 2 mg/kg/da cada 12-24 h (mximo 80 mg/da) En hemorragia grave: 1,5 mg/kg seguido de perfusin 0,15 mg/ kg/h Ampollas 50 mg/5ml
RANITIDINA
[176]
6. ANALGESIA Y SEDACIN
Sedantes hipnticos
PRESENTACIN
Ampollas: 15mg/5ml, 5mg/5ml, 25mg/5ml, 50 mg/10ml IV directo lento Perfusin continua diluido SSF/SG5% Nasal: diluido 5mg/ml 2 - 3 minutos 20-60 minutos T ambiente IV directo lento IV en perfusin continua diluido SSF/SG5% 1- 2 minutos 35-40 minutos Va oral o rectal 15-30 minutos 1-4 horas T ambiente Ampollas: 10 mg/2ml
FRMACO
DOSIS
ADMINISTRACIN
INICIO ACCIN
DURACIN
CONSERVACIN
OBSERVACIONES
MIDAZOLAM
IV Sedacin suave 0,05-0,1 mg/kg IV Sedacin profunda 0,2 mg/kg Oral, rectal, nasal 0,5-0,75 mg/kg Mantenimiento: 1-10 mcg/kg/min
DIAZEPAM
Bolo: 0,3-0,5 mg/kg Mantenimiento: 0,3-0,7 mg/kg/h Preparacin oral: 100 mg/ml
HIDRATO DE CLORAL
T ambiente
Mantener en nevera
Sedantes anestsicos
PRESENTACIN
Viales: 0,5 mg/ml y 1 mg/ml Inmediato IV directo lento IV en perfusin continua diluido SSF/SG5% IV directo lento Nunca en perfusin continua IV directo lento IV en perfusin continua diluido SSF/SG5% Inmediato
FRMACO
DOSIS
ADMINISTRACIN
INICIO ACCIN
DURACIN
20-30 minutos
CONSERVACIN
T ambiente
OBSERVACIONES
Disminuye PIC No administrar otros frmacos por la misma va
[177]
Vial: 20 mg/10 ml Vial: 50 mg/ml Vial o jeringa precargada: 1% - 10 mg/ml 2% - 20 mg/ml IV directo lento IV en perfusin continua (1%: 0,1 ml/kg/h = 1 mg/kg/h)
TIOPENTAL
ETOMIDATO
6 - 10 minutos
T ambiente
Menor efecto hemodinmico Mioclonas No en sepsis 1 minutos IV 5 minutos IM 15 minutos (efecto analgsico hasta 2 horas) T ambiente Aumenta PIC (no recomendado en TCE) Alucinaciones
KETAMINA
PROPOFOL
15 - 45 segundos
5 minutos
T ambiente
Analgsicos
PRESENTACIN
Ampolla: 1% (10 mg/ml) 20 minutos 2-4 horas T ambiente IV directo lento IV en perfusin continua diluida con SSF/SG5%
FRMACO
DOSIS
ADMINISTRACIN
INICIO ACCIN
DURACIN
CONSERVACIN
OBSERVACIONES
CLORURO MRFICO
Neonatos: IV 0,05-0,1 mg/kg IM/SC 0,1 mg/kg Lactantes-nios: IV/IM/SC 0,1-0,2 mg/kg >12 aos: IV 5-10 mg/dosis IM/SC 2,5-10 mg/dosis Mantenimiento: 0,01 0,05 mg/kg/h Ampolla: 150 mcg/3ml 30-60 seg 30-60 minutos IV directa lenta IV en perfusin continua diluido con SSF/SG5% T ambiente
FENTANILO
Bolo IV 1-5 mcg/kg (mximo 50 mcg/dosis) Mantenimiento: IV 0,5-4 mcg/kg/h Intranasal, sublingual 1-3 mcg/kg Viales: 1mg/3ml, 2mg/3ml, 5mg/10ml 30-180 segundos IV directo lento IV en perfusin continua diluido con SSF/SG5% 5-10 minutos
[178]
Relajantes musculares
PRESENTACIN
Ampollas: 100mg/2ml, 500mg/10ml IV directa lenta IM IV directo lento IV en perfusin continua diluido 10 mg/ml SSF/ SG5% IV directo lento IV en perfusin continua diluido con SSF/SG5% IV directo 5-10 segundos IV en perfusin continua diluido 0,1-0,4 mg/ml SSF/SG5% Vial: 10 mg
REMIFENTANILO
T ambiente
FRMACO
DOSIS
ADMINISTRACIN
INICIO ACCIN
10 segundos
DURACIN
5-10 minutos
CONSERVACIN
T ambiente
OBSERVACIONES
Contraindicado: hiperpotasemia (quemado, politrauma)
SUCCINILCOLINA
VECURONIO
Bolo 0,1 mg/kg Mantenimiento: 0,06-0,2 mg/kg/h Ampollas: 50mg/5ml, 100mg/10ml Ampollas: 5 mg/2,5 ml, 10 mg/5ml, 20 mg/10ml
90 segundos
20 minutos
T ambiente
ROCURONIO
45 segundos
10 minutos
Refrigerado 2-8C
CISATRACURIO
90-150 segundos
30-60 minutos
Refrigerado 2-8C
Antdotos
PRESENTACIN
Ampollas: 0,5 mg/5ml, 1mg/10 ml, 0,1 mg/10 ml IV directo 15-30 segundos IV en perfusin continua diluido 0,05 mg/ ml SSF/SG5% 1-2 minutos 20-120 minutos T ambiente IV directo lento IM/SC IV en perfusin continua diluido SSF/SG5% 30-120 gundos se20-90 minutos IV directo rpido Rutinaria: 3 minutos Urgente: 1,5 minutos T ambiente
DOSIS
ADMINISTRACIN
INICIO ACCIN
DURACIN
CONSERVACIN
OBSERVACIONES
0,01 mg/kg/dosis (mximo 0,2 mg), repetir si es necesario (mximo 1 mg) Mantenimiento: 2-10 mcg/kg/h
0,1 mg/kg/dosis (mximo 2 mg/dosis) , repetir si es necesario (mximo 10 mg) Mantenimiento: 2-10 mcg/kg/h
T ambiente
No esta recomendada su utilizacin en pediatria de forma generalizada y hacen faltan ms estudios para ello, por este motivo, se aconsejar revisar las indicaciones actuales de administracin. IV: 55-75 minutos IM: 2-4 horas T ambiente
[179]
Ampollas : 0,5 mg/ml IV directo lento 3-5 min
7. DIURTICOS/SUEROTERAPIA PRESENTACIN
Ampollas: 20 mg/2ml T ambiente Proteger de la luz IV directa IV en perfusin continua diluida 10 mg/ml en SSF (preferible)/SG5% IM VO IV directo 10-15min T ambiente No administrar otros frmacos por la misma va Puede precipitar con soluciones cidas
FRMACO
DOSIS
ADMINISTRACIN
CONSERVACIN
OBSERVACIONES
FUROSEMIDA
MANITOL
Solucin perfusin: 10%: 10g/100ml 20%: 20g/100ml Preparacin SSH 3%: -SSF 0,9% 50 cc + NaCl 20% 7,5 cc -SSF 0,9% 100 cc + NaCl 20% 15 cc -SSF 0,9% 250 cc + NaCl 20% 37,5 cc -SSF 0,9% 500 cc + NaCl 20% 75 cc Bolo: IV 15-20 minutos Mantenimiento: IV en perfusin continua T ambiente Ampollas cloruro sdico 20% (3,4 mEq/ml) NNBB: IV diluido en SG Dficit: IV perifrica o central (si concentracin > 0,9%) NNBB: IV diluido en SG Dficit: : IV diluido SSF perifrica (mx 80 mEq/L) o central mx 150 mEq/L) 1-2 horas NNBB: IV diluido en SG Dficit: IV central diluido al medio con SG5% 15-30 minutos IV en perfusin continua diluido en SSF 10 ml = 0,1 UI/Kg (1 UI/kg hasta 100 ml) IV diluido SSF/SG5% 0,11 mg/ml SC IV T ambiente
SUERO HIPERTNICO
HIC: Bolo 2-6 ml/kg de SSH 3%-5%-7% Mantenimiento: 0,1-1 ml/kg/h Hiponatremia grave sintomtica: Bolo 2-3 ml/kg de SSH 3%
SODIO
Necesidades basales: 3-5 mEq/kg/da Hiponatremia: dficit Na = (Na deseado - Na real) x peso x 0,6 Ampollas cloruro potsico 2M (2 mEq/ml)
POTASIO
T ambiente
Monitorizar ECG
[180]
Ampollas gluconato clcico 10% (0,45 mEq/ml) Solucin inyectable Novorapid 100 UI/ml (vial 10 ml) Solucin de glucosa al 50% (50 g en 100 ml), 33% (33 g en 100 ml), 10% (10 g en 100 ml) y 5% (5 g en 100 ml) Solucin inyectable 1 mg (vial + jeringa) IV directa IM SC
CALCIO
T ambiente
INSULINA
Cetoacidosis diabtica: 0,05-0,1 mUI/ kg/h IV Hiperpotasemia: 0,1 UI/kg IV o SC (+ Glucosa 50% 2 ml/kg)
GLUCOSA
T ambiente
GLUCAGN
Refrigerado 2-8C
8. CORTICOIDES DOSIS
Comprimidos 20 mg Vial 100 mg, 500 mg, 1 g T ambiente IV directo en 3-5 minutos IV diluido SSF/SG5% 5 mg/ml en 15-30 minutos Oral
FRMACO
PRESENTACIN
ADMINISTRACIN
CONSERVACIN
OBSERVACIONES
HIDROCORTISONA
Crisis asmtica: 2-10 mg/kg/6 h Anafilaxia: 10 mg/kg Insuficiencia adrenal aguda: 0-3 aos: 25 mg 3-10 aos: 50 mg > 10 aos: 100 mg Shock sptico refractario: 1-2 mg/kg/da (aumentar segn respuesta mx. 50 mg/kg/da) Comprimidos 1 mg, 4 mg y 8 mg Ampollas 4 mg/ml y 40 mg/5 ml IV directo en 3-5 minutos (dosis < 10 mg) IV diluido SSF/SG5% 5 mg/ml en 15-30 minutos IM Oral T ambiente
DEXAMETASONA
Laringitis: leve 0,15 0,3 mg/kg , grave 0,6 mg/kg Edema de va area superior: 0,5-2 mg/kg/da Edema cerebral: dosis inicial 1-2 mg/kg, seguido de 1,5 mg/kg/da cada 6 horas Meningitis: 0,15 mg/kg/dosis cada 6 h IV durante 4 das Crisis asmtica: 0,15 - 0,3 mg/kg Comprimidos 4 mg, 16 mg y 40 mg Vial 8 mg, 20 mg, 40 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg y 1 g. IV directo en 3-5 minutos IV diluido SSF/SG5% 5 mg/ml en 15-30 minutos IM Oral
METILPREDNISOLONA
Crisis asmtica: 2 mg/kg Reaccin alrgica: 2 mg/kg Lesin mdula espinal: 30 mg/kg en 15 minutos seguido de 5,4 mg/kg/h 23 h
T ambiente
[181]
NOTA DE LOS AUTORES El presente manual se ha elaborado con el mximo rigor posible, pero a pesar de ello, es posible que pueda existir algn error en el texto (variacin de las dosis, cambio de pautas...). Por este motivo, recomendamos comprobar previamente las pautas o dosis para evitar cualquier incidente no deseado.