TRABAJO FINAL DE LOS ESTUDIOS DE GRADO CURSO 2011-2012

EFECTOS DEL EJERCICIO TERAPUTICO EN EL DOLOR LUMBAR EN MUJERES EMBARAZADAS

Autor: Jess Len Snchez

Tutor: Mara Amparo Ibez Albalate

1Convocatoria

Trabajo Final de los Estudios de Grado

NDICE Contenido
1.RESUMEN ....................................................................................................................................................... 4 2. INTRODUCCIN.......................................................................................................................................... 5
2.1. ETIOLOGA DEL DOLOR LUMBAR EN EMBARAZADAS ...........................................................................6 2.2 INCIDENCIA DEL DOLOR LUMBAR EN EMBARAZADAS ..........................................................................7 2.3 HIPTESIS Y OBJETIVO .......................................................................................................................................9

3.MATERIAL Y MTODOS. ....................................................................................................................... 10

3.1 PALABRAS CLAVE ............................................................................................................................................... 10 3.2. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN ................................................................................................. 10 3.3 RESULTADOS DE LA BSQUEDA................................................................................................................... 11 a) PUBMED: .............................................................................................................................................................. 11 b) COCHRANE: ......................................................................................................................................................... 11 c)PeDRO: ................................................................................................................................................................... 12 3.4 TABLA DE RESULTADOS DE LA BSQUEDA ............................................................................................. 12

4. TABLA DE RESULTADOS ..................................................................................................................... 13 4.1 RESULTADOS .......................................................................................................................................... 19

4.1 REVISIONES SISTEMTICAS ........................................................................................................................... 21

5. DISCUSIN................................................................................................................................................. 24 6. CONCLUSIN ............................................................................................................................................ 26 7. BIBLIOGRAFA ......................................................................................................................................... 27

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1.RESUMEN
Se realiz una bsqueda bibliogrfica en Pubmed, Cochrane y PeDRO con el objetivo de investigar a la eficacia del ejercicio teraputico en el dolor lumbar durante el embarazo. Los resultados fueron muy heterogneos. El ejercicio teraputico reduce el dolor lumbar, y produce una mejora en la capacidad funcional en las embarazadas, pero no existe evidencia suficiente sobre su eficacia. Es necesario realizar nuevos estudios de mayor calidad metodolgica para confirmar la evidencia cientfica.

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2. INTRODUCCIN
El embarazo, supone un esfuerzo de gran importancia para el cuerpo de la gestante, debido a que ste debe adaptarse a las nuevas exigencias a varios niveles: hormonal, metablica, cardiovascular, y msculo-esquelticamente. Dicho esfuerzo, puede llegar a provocar en la mujer una reduccin de la calidad de vida, obstaculizando diversas actividades de la vida diaria, como tareas de hogar, el descanso nocturno, e incluso causando absentismo laboral.( 3) A lo largo de este trabajo, centraremos nuestra atencin en los cambios en la biomecnica de la mujer que van a producirse durante la gestacin, especialmente en las consecuencias negativas resultantes, como la lumbalgia. A nivel de biomecnica, los cambios producidos, son los principalmente los siguientes: Una disminucin del tono de la musculatura abdominal: para permitir el crecimiento de la matriz. Aumento de peso (aproximadamente de 10 kg como media) y desplazamiento del centro de gravedad, hacia arriba y adelante, de forma lenta y progresiva, paralela al crecimiento del nio. Aumento de la lordosis en la regin lumbar, e hipertona en la musculatura de dicha regin: leo-costal, espinoso, longusimo, etc El aumento de la lordosis, parece ir acompaado con anteversin plvica, y la horizontalizacin del hueso sacro. Incremento en la cifosis dorsal, y tendencia a la antepulsin de hombro. Hiperlaxitud ligamentosa, relacionada con cambios hormonales (relaxina), que facilitar las adaptaciones a nivel articular. (17)

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2.1. ETIOLOGA DEL DOLOR LUMBAR EN EMBARAZADAS
-Cambios Msculo-esquelticos: Todos estos cambios estn relacionados entre s de manera compleja. El incremento de peso sumado al aumento de la lordosis, va a dar lugar a la sobrecarga en la cara anterior de los cuerpos vertebrales, y as mismo crecer tambin la presin sobre la parte posterior de los discos intervertebrales y sobre el ligamento vertebral comn posterior. Esta parece ser una de las causas principales de la lumbalgia en las embarazadas. (17) -Cambios hormonales: Otro de los factores que parece estar ligado de forma estrecha con la incidencia del dolor, son los cambios hormonales. En el primer trimestre, cuando los cambios en la biomecnica del cuerpo todava no juegan un papel importante en la etiologa del dolor, algunos estudios han demostrado que el aumento de la concentracin de la hormona relaxina (hasta 10 veces ms que en circunstancias normales) pueden causar inflamacin, dolor y molestias en la espalda, debido a la alteracin en la flexibilidad de los tejidos que sta provoca. (24) -Origen cardio-vascular: Otro posible origen del dolor, parece radicar segn diversos estudios, en el sistema circulatorio. Cuando la lumbalgia aparece durante la noche (llegando a perturbar gravemente el descanso), la causa puede ser debida a la presin del tero que se encuentra en crecimiento a lo largo del embarazo, sobre la vena cava, debido a la postura de la gestante, la cual notar mayor molestia mientras duerma en Decbito supino. Esto, combinado con la retencin de lquidos caracterstica, provocar la congestin venosa e hipoxia en la regin lumbar y la zona plvica. (5) -Otras causas que pueden provocar este tipo de molestias, son las mismas que pueden afectar al resto de la poblacin no embarazada, y que pueden ser ms o menos graves segn el proceso. Se trata de hernias discales o protusiones, previas al embarazo, u otros

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procesos ms graves como tumores localizados e infecciones, que pueden poner en peligro la vida de la madre y del feto. (24)

2.2 INCIDENCIA DEL DOLOR LUMBAR EN EMBARAZADAS

El dolor lumbar, al igual que en la regin plvica, es frecuente en el embarazo, y tiende a aumentar a medida que este se desarrolla. El porcentaje de mujeres que afirman haberlo padecido, es variable segn diferentes estudios, sin embargo, todos coinciden en una tasa elevada, en un margen del 60-80%, convirtindolo en un problema de gran ndole, a fin de cuentas. (28) (16) (24) Un estudio realizado por Morgen et al, estima una prevalencia del dolor lumbar en un 72%, y las molestias ms importantes comienzan a aparecer en el segundo trimestre ( entre el quinto y el sptimo mes, e incluso antes, dependiendo de las causas que lo generen, como hemos detallado en el epgrafe anterior) La mayor incidencia aparece en mujeres que sufrieron episodios de lumbalgia previamente al embarazo, del mismo modo que aquellas que poseen condiciones crnicas de dolor de espalda. El dolor que padecen, suele ser ms intenso y de mayor duracin, y reaparece en embarazos posteriores. (21) A pesar de la incidencia, tan solo un tercio de las mujeres que lo padecen informan a su mdico, y basndonos en los datos del estudio anteriormente citado, un 9% de las embarazadas, consideraron el dolor lumbar como un problema grave y totalmente incapacitante. Segn estudios realizados, determinados factores como la edad y el nmero de embarazos superados, tambin afecta a la incidencia de este problema. Es ms comn en mujeres de partos mltiples, y existe mayor incidencia en embarazadas de menor

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edad. Se presupone que el IMC previo al embarazo, es tambin un factor de riesgo, sin embargo, los estudios muestran valores contradictorios y poco significativos. (16) Entrando ya en el contenido de nuestro trabajo, la actividad fsica parece ser uno de los factores de mayor influencia en el desarrollo de dolor lumbar en el embarazo. El riesgo de padecerlo, es mayor en pacientes que llevan una vida sedentaria y con baja actividad fsica en comparacin con aquellas que estn habituadas a una vida ms activa. Sin embargo, sobrepasando cierto umbral, la poblacin de embarazadas que es fsicamente exigente, se encuentra tambin entre las de riesgo elevado. (15) Como ya hemos detallado, el dolor lumbar ocupa un lugar elevado entre las molestias frecuentes que padecen las embarazadas a medida que su estado se va desarrollando, afectando el descanso, las tareas cotidianas, las actividades de ocio, y en muchas ocasiones, provocando absentismo laboral. Segn un estudio realizado por Norn et al, sta es la principal causa de baja por enfermedad durante el embarazo, provocando prdidas econmicas muy elevadas. (19) Con todos estos datos, queremos sealar la importancia y gravedad que esto supone, justificando as la eleccin de este tema como nuestro trabajo de investigacin.

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2.3 HIPTESIS Y OBJETIVO

La hiptesis que barajamos en este trabajo, es que el ejercicio teraputico adaptado, produce un descenso significativo en el riesgo de padecer dolor lumbar durante el embarazo y etapas posteriores, adems de reducir su gravedad e intensidad. El objetivo de esta revisin bibliogrfica, es la recogida de datos, y el anlisis de diversos estudios que nos muestren informacin que pueda ayudarnos a la hora de detallar resultados y establecer conclusiones sobre la relacin existente entre la actividad fsica teraputica y el dolor lumbar en el embarazo

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3.MATERIAL Y MTODOS.
Se realiz una bibliogrfica a travs de distintas bases de datos: Pubmed, Cochrane y PEDro, mediante la utilizacin de diferentes palabras claves.

3.1 PALABRAS CLAVE

Exercise therapy, Low back pain, pregnancy, Exercises, yoga, pilates, embarazo, lumbar. Trminos MESH: low back pain, pregnancy, exercise therapy

3.2. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN

Criterios de inclusin: o Aquellos que relacionen el mtodo de intervencin del ejercicio teraputico con el tratamiento del dolor lumbar en alguna de las fases del embarazo. o Ensayos clnicos y revisiones sistemticas. o Artculos que cuenten con un mximo de antigedad de 10 aos. o Con un mnimo de disponibilidad: Abstract disponible, preferiblemente con el texto completo. o Artculos en ingls, castellano y portugus. Criterios de exclusin: o Aquellos que no traten el tema central de nuestro trabajo de revisin. o Los que comparen el efecto del ejercicio teraputico tan solo en el dolor plvico. o Sin abstract disponible o En un idioma distinto al Ingls, Castellano y Portugus.

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3.3 RESULTADOS DE LA BSQUEDA
La bsqueda a travs de las distintas bases de datos, dio como resultado un total de 6992 artculos, de los cuales, segn nuestros criterios de inclusin y exclusin, fueron seleccionados un total de 17, ordenados cronolgicamente en la tabla de resultados.

a) PUBMED:
-Low Back Pain[Mesh] AND Pregnancy[Mesh]: se encontraron un total de 225 artculos, de los cuales se seleccionaron 8 -Low Back Pain[Mesh]) AND Exercise Therapy[Mesh]: se encontraron un total de 722 artculos, de los cuales 1 fue seleccionado. -Pregnancy[Mesh] AND Exercise Therapy[Mesh]: se encontraron un total de 294 artculos, con 1 artculo seleccionado. -Pregnancy, low back pain: se encontraron un total de 472 , con 3 artculos seleccionados. -Pregnancy, exercise therapy: se encontraron un total de 850 artculos, sin embargo ninguno fue seleccionado. -Pregnancy, pilates: se encontraron un total de 2947, sin embargo ningn artculo fue seleccionado -pregnancy, yoga: se encontraron un total de 50 artculos, sin embargo, ninguno seleccionado.

b) COCHRANE:
-low back pain, pregnancy: se encontraron un total de 37 artculos, y fueron seleccionados 3. -embarazo, lumbar: se hallaron 4 artculos, con ninguno de ellos seleccionado. -pregnancy, exercise therapy: no se hallaron resultados -pregnancy, exercise: se encontraron un total de 132 artculos, ninguno seleccionado. -exercise, low back pain: 433 artculos encontrados, ninguno de ellos seleccionado

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c)PeDRO: -low back pain, exercise: se hallaron un total de 659 artculos, ninguno seleccionado.
-low back pain, pregnancy: se hallaron un total de 42 artculos, ninguno seleccionado -pregnancy, exercicse: se hallaron un total de 125 artculos, con uno de ellos seleccionado

3.4 TABLA DE RESULTADOS DE LA BSQUEDA

PALABRAS CLAVE
Pregnancy, low back pain Pregnancy, Exercise Low back pain, exercise Pregnancy, exercise therapy Embarazo, lumbar Pregnancy, pilates Pregnancy, yoga

PUBMED
Total: 472 Total: Total: Total: 850 Total: Total: 2947 Total: 50 Selec: 3 Selec: Selec: Selec: 0 Selec: Selec: 0 Selec: 0

BASE DE DATOS COCHRANE

Total: 37 Total: 132 Total: 433 Total: 0 Total: 4 Total: Total: Selec: 3 Selec: 0 Selec: 0 Selec: 0 Selec: 0 Selec: Selec: Total: 42 Total: 125 Total: 659 Total: Total: Total: Total: -

PeDRO
Selec: 0 Selec: 1 Selec: 0 Selec: Selec: Selec: Selec: -

TRMINO MESH
Low Back Pain[Mesh] AND Pregnancy[Mesh]: Low Back Pain[Mesh]) AND Exercise Therapy[Mesh]: Pregnancy[Mesh] AND Exercise Therapy[Mesh]: Total: 225 Total: 722 Total: 294

PUBMED
Selec 8 Selec: 1 Selec: 1

* Total representa el nmero de artculos encontrados con esas palabras claves *Selec representa el nmero de artculos seleccionados con esas palabras claves *-representa que no se realiz bsqueda bibliogrfica con dichas palabras claves en esta base de datos

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4. TABLA DE RESULTADOS
AUTOR Y AO
Eggen MH et al 2012

ESTUDIO
Ensayo clnico aleatorio

OBJETIVO
Investigar si un programa de ejercicio en grupo puede reducir la prevalencia y severidad del dolor lumbar y de suelo plvico en mujeres embarazadas

MUESTRA
257 mujeres embarazadas sanas de edad comprendida entre 18 y 40 aos

INTERVENCIN
El grupo de estudio fue sometido a ejercicios supervisados una vez a la semana, mientras que el grupo control recibi atencin estndar. Los datos principales que fueron medidos fueron la percepcin del dolor lumbar y de suelo plvico. La medicin se realizo a las 24, 28, 32, y 36 semanas de gestacin.

RESULTADOS
El programa no tuvo efectos sobre la prevalencia del dolor lumbar (odds ratio = 0,77, IC 95% = 0,50 a 1,19) o plvico (odds ratio = 1,03, IC del 95% intervalo de confianza [IC] = 0,66 a 1,59). Como resultados secundarios, las mayores diferencias en las estimaciones medias estaban entre los grupos de: intensidad del dolor en la maana (-0,4), el dolor en la noche (0,4) para la discapacidad (-1,0), el SF8PC (1,8), y el SF-MCS (-0,6) No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la medicin realizada, a las 36 semanas de gestacin (74% vs 75%, p=76). La proporcin de bajas por enfermedad fue menor en el grupo de intervencin (22% vs 31%, p=0,01)

CONCLUSIONES
No hay evidencias de que el ejercicio en grupo supervisado reduce la prevalencia del dolor lumbar y plvico en el embarazo, debido a que los resultados son imprecisos.

Stanfe SN et al. 2012

Ensayo Clnico aleatorio

Estudiar el efecto de un programa de ejercicio regular en el dolor lumboplvico en mujeres embarazadas, en comparacin con aquellas que reciben atencin prenatal estndar.

855 mujeres embarazadas asignadas al azar en grupos de intervencin o control.

En el grupo de estudio se aplic un programa de ejercicios de manera regular durante 12 semanas, compuesto por ejercicios aerbicos y de fortalecimiento, entre las semanas 20 y 36 de gestacin. Una vez a la semana dirigido por fisioterapeutas, y dos veces en casa. El grupo control, recibi la atencin prenatal estndar.

El ejercicio durante el embarazo no influye en la prevalencia del dolor lumbo-plvico, pero la mujer que recibi un programa de ejercicio regular, parece manejar mejor el trastorno.

Kluge J et al. 2011

Ensayo clnico Investigar el efecto de un 50 mujeres 26 mujeres fueron asignadas a un aleatorio 26 mujeres programa fueron de ejercicios asignadas en a laun programa embarazadas de ejercicios de durante programa 10 de semanas. ejercicios durante 10 intensidad del dolor y la entre 16 y 24 semanas. capacidad funcional en semanas. 24 fueron asignadas como grupo mujeres embarazadas con control. dolor de espalda baja.

Al inicio del tratamiento, se midi la intensidad del dolor (p=0,76) y la capacidad funcional (p=0,29). Al finalizar el tratamiento, en el grupo de estudio hubo una disminucin del dolor (p<0,01) y mejora de la capacidad funcional (p=0,06). En el grupo control no hubo cambios significativos al final del estudio.

Un programa de ejercicio especfico puede disminuir la intensidad del dolor posterior y aumentar la capacidad funcional durante el embarazo en las mujeres con dolor de la cintura lumbar y plvica

AUTOR Y AO
Bandpei MAM et al. 2010

ESTUDIO
Ensayo clnico aleatorio.

OBJETIVO
Evaluar el efecto de un programa de ejercicios y consejos ergnonmicos en el tratamiento del dolor lumbar en mujeres embarazadas.

MUESTRA
n=120 mujeres embarazadas con dolor lumbar divididas en grupo control (n=60) y grupo de estudio (n=60)

INTERVENCIN
El grupo experimental recibi ejercicio teraputico junto con consejos ergonmicos, y el grupo control no recibi dicha intervencin. El dolor experimentado se evalu mediante la escala EVA, y la discapacidad funcional mediante es cuestionario Oswestry Low Back Disability Questionnaire El programa tuvo una duracin de 3 meses.

RESULTADOS
Cambios intra-grupo: hubo una reduccin significativa en la intensidad del dolor y la discapacidad funcional de los sujetos dentro del grupo experimental (p<0,01) y esta diferencia no se encuentra en el grupo control (p>0,05). Cambios inter-grupos: Al comparar ambos grupos, los datos mostraron mejoras significativas en la intensidad del dolor y de la discapacidad funcional en el grupo experimental frente al grupo control (p<0,01) 44,5% de los sujetos realiz actividad fsica durante los seis meses despus del parto. El tiempo medio de partida de la actividad fsica fue de 2,6 meses despus del parto, y el nmero medio de frecuencia de actividad semanal fue de 3,4 . No hubo diferencias significativas entre los grupos. El 82% inform realizar actividad fsica antes del embarazo o en periodos anteriores. Las mujeres con IMC>=30 reportaron hacer ejercicio en menor medida. Ms de la mitad de las mujeres sufren de dolor lumbar o plvico durante algn periodo del embarazo. Las razones ms probables se relacionan con la hormona relaxina debido a los cambios que provoca en las articulaciones y movilidad articular. El factor de riesgo mas importante resulto ser el hecho de que la mujer reclamara tener dolor antes del embarazo. El ejercicio fsico se propuso en muchos estudios como mtodo para disminuir la intensidad del dolor o su prevencin.

CONCLUSIONES
El ejercicio teraputico y consejos ergonmicos podran considerarse como mtodos eficaces en el tratamiento del dolor lumbar durante el embarazo.

Mogren IM et al 2008

Ensayo Clnico Aleatorio

Mann L et al 2008

Revisin sistemtica

Investigar la infuencia de ejercicios regulares antes del embarazo durante el tiempo libre, sobre el riesgo de la persistencia del dolor lumbar y plvico medio ao despus del embarazo e Investigar el momento de inicio de la actividad fsica despus del parto en relacin con padecer dolor medio ao despus. Determinar la prevalencia y caractersticas del dolor lumbar en mujeres embarazadas, sealar los factores de riesgo y analizar el efecto del ejercicio fsico como una forma de intervencin y prevencin del dolor.

639 mujeres embarazadas que informaron de dolor lumbar y plvico durante el embarazo

Se les envi un cuestionario 6 meses despus del parto, especificando la actividad fsica realizada previamente al embarazo. Los encuestados se dividieron en tres grupos: Ningn dolor, dolor recurrente o dolor continuo. Los datos fueron analizados utilizando pruebas como las T y Chicuadrado de Pearson.

Casi la mitad de las mujeres que haban experimentado dolor lumbar durante el embarazo inform de actividad fsica en los seis meses posteriores. El nmero de aos de actividad fsica realizada previamente no influye en el riesgo de padecer dolor lumbar persistente. La obesidad es un factor de riesgo para no practicar Ejercicio fsico. Algunas actividades tales como gimnasia acutica, natacin, yoga y estiramientos, estn indicados para este tipo de problemas, y estos programas pueden suponer la reduccin, la prevencin y/o el alivio definitivo.

Bsqueda bibliogrfica en publicaciones nacionales e internacionales, comprendidas entre 1997 y 2007 en cuatro bases de datos: LILACS, MEDLINE Y SciELO con 25 seleccionados artculos sobre el tema.

AUTOR Y AO
Calce MJ et al. 2007

ESTUDIO
Ensayo clnico aleatorio

OBJETIVO
Evaluar el efecto de un programa diseado para reducir el dolor de espalda en mujeres embarazadas.

MUESTRA
N=56. Mujeres embarazadas con dolor de espalda. Grupo de intervencin (n=29), grupo control (n=27)

INTERVENCIN
Se realiz una recogida de datos ( intensidad de dolor de espalda, limitacin funcional, y ansiedad) en varios momentos del embarazo: antes de la intervencin, 6 y 12 semanas despus de la intervencin. El grupo de estudio fue sometido a un programa de reduccin del dolor basado en la promocin de una buena postura y ejercicio regular. Se realiz una medicin de la percepcin subjetiva del dolor lumboplvico, una vez por semana, adems de la medicin del estado funcional y de la baja por enfermedad. Se someti al grupo de estudio a un programa que incluy ejercicios de suelo plvico en casa, y capacitacin en grupo una vez por semana, durante 12 semanas.

RESULTADOS
A las 12 semanas despus de la intervencin, el dolor fue significativamente menor en el grupo de estudio que en el grupo control, sin embargo no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la limitacin funcional y ansiedad se refiere.

CONCLUSIONES

Morkved S et al. 2007

Ensayo Clnico aleatorio

Investigar si la capacitacin del grupo durante el embarazo puede evitar y mejorar el dolor lumboplvico.

301 mujeres nulparas, divididas en grupo control (153) y grupo de entrenamiento (148), todas a las 20 semanas de gestacin.

Pennick VE et al. 2007

Revisin Sistemtica

Evaluar los efectos de las intervenciones para la prevencin y el tratamiento del dolor lumbar y plvico durante el embarazo

La promocin de una buena postura y ejercicio regular durante el embarazo, puede ser recomendado como mtodo para aliviar el dolor de espalda en las pacientes. Sin embargo se necesitan ms estudios para confirmar el efecto y la eficacia de este programa de intervencin. A las 36 semanas de gestacin los Un programa de 12 semanas de resultados en la medicin del dolor entrenamiento adaptado durante fueron significativamente menores en el el embarazo, es eficaz para grupo de estudio ( 44% vs 56% p=0,06). prevenir el dolor lumbo-plvico Tres meses despus del parto, la en mujeres embarazadas diferencia entre el grupo de estudio y grupo control fueron de 26% vs 37% (p=0,06). No hubo diferencias en la comparacin de las bajas por enfermedad, sin embargo las mujeres del grupo de entrenamiento presentaron puntuaciones mucho mas altas en el estado funcional (p=0,01) Se realizaron bsquedas bibliogrficas Se extrajeron 8 estudios con 1305 Todos los estudios, menos uno, en diversas bases de datos, y se participantes que examinaban los tenan un moderado o algo seleccionaron ensayos controlados efectos de de: ejercicios especficos en potencial de sesgo, por lo que los aleatorios sobre cualquier tratamiento el embarazo, fisioterapia, acupuntura, y resultados deben considerarse dirigido a reducir la incidencia y almohadas al aadirlos a la atencin con cautela. Los ejercicios gravedad del dolor lumbar o plvico prenatal habitual. La gimnasia acutica especficos durante el embarazo, durante el embarazo. Dos autores de redujo la intensidad del dolor y baja por la fisioterapia o acupuntura forma independiente evaluaron la enfermedad ( RR 1,84, IC 95% : 0,17 a parecen aliviar el dolor, sin calidad de los ensayos y extrajeron los 0,92). La almohada ozzlo fue mas eficaz embargo los efectos son datos. que una regular para aliviar el dolor de pequeos. La gimnasia acutica espalda (RR I,84, IC: 1,32 a 2,55). Los provoc una reduccin del ejercicios de estabilizacin mostraron absentismo laboral, y la mayor alivio que la atencin prenatal acupuntura mostr mejores habitual ( DME -5,34, IC: -6,40 a -4,27) resultados que la fisioterapia en la intensidad del dolor

AUTOR Y AO
Sedaghati P et al. 2007

ESTUDIO
Ensayo clnico aleatorio

OBJETIVO
Evaluar el efecto de un programa de entrenamiento ergomtrico en embarazadas en relacin con el aumento de peso de las gestantes y el dolor de espalda baja.

MUESTRA
n=90 mujeres embarazadas. Divididas en 40 como grupo de estudio (n=40) y 50 como grupo control (n=50)

INTERVENCIN
El grupo experimental fue sometido a un programa de ejercicio de tres sesiones a la semana durante la segunda mitad del embarazo, 8 semanas. Todas las participantes realizaron un cuestionaro (Quebec Low Back Pain Questionnaire)entre las semanas 20-22 de gestacin y 8 semanas despus sobre la evaluacin de la intensidad de su dolor de espalda. El cuestionario fue realizado a la misma hora.

RESULTADOS
La intensidad del dolor de espalda baja se increment ligeramente en el grupo de ejercicio a lo largo del embarazo, mientras que el grupo control mostr un aumento significativo en la intensidad del dolor de espalda baja (p<0,0001). Hubo una correlacin positiva tambin entre las medias de aumento de intensidad de dolor y de aumento de peso (p<0,0001). La diferencia de aumento de peso durante el embarazo fueron significativas entre los dos grupos (p<0,0001).

CONCLUSIONES
El ejercicio durante la segunda mitad del embarazo impidi que el dolor de espalda baja incrementara su intensidad. A mayor aumento de peso , mayor fue el incremento en el dolor lumbar. El aumento de peso fue superior en el grupo que no fue intervenido con un programa de ejercicios

Granath AB et al. 2006

Ensayo clnico aleatorio.

Comprar el efecto de un programa de ejercicios aerbicos en tierra, con otro realizado en agua, en el dolor de espalda baja y plvico en embarazadas.

390 mujeres embarazadas sanas.

Programa de ejercicio aerbico en tierra y agua, realizado una vez por semana durante el embarazo.

Una disminucin del dolor en espalda baja (p=0,04) y de las bajas laborales (p=0,03) en embarazadas sometidas a gimnasia acutica ms que en un programa realizado en base tierra.

Garshasbi A et al. 2005

Ensayo clnico aleatorio

Investigar el efecto del ejercicio durante el embarazo en la intensidad del dolor de espalda baja y la cinemtica de la columna vertebral.

107 mujeres embarazadas, todas ellas en la segunda mitad del embarazo

Se dividi a las mujeres en grupo control y grupo de estudio. Se realiz un cuestionario al inicio y al final del tratamiento (midiendo la flexibilidad lumbar, el aumento de peso y duracin del embarazo). El grupo de estudio fue sometido a un programa de ejercicios 3 veces por semana durante 12 semanas.

El dolor lumbar se intensific en el grupo control. El grupo de estudio experiment una reduccin significativa en la intensidad del dolor al finalizar el tratamiento (p<0,0001). La flexibilidad lumbar disminuy mas en el grupo de estudio (p<0,0001) El aumento de peso, la duracin del embarazo y el peso neonatal no fueron diferentes entre los dos grupos.

Los ejercicios aerbicos realizados en el agua son recomendables para el tratamiento de la lumbalgia en el embarazo, sin embargo los beneficios de un programa de ejercicios aerbicos en base tierra son cuestionables y deben ser mas evaluados. El ejercicio durante la segunda mitad del embarazo reduce significativamente la intensidad del dolor lumbar. No tuvo efecto detectable sobre la lordosis y tuvo un efecto significativo en la flexibilidad de la columna vertebral

AUTOR Y AO
Mogren IM et al. 2005

ESTUDIO
Ensayo clnico aleatorio.

OBJETIVO
Invesigar la relacin entre actividad fsica realizada antes del embarazo y la ocupacin, con el riesgo de padecer dolor lumbar y plvico durante el embarazo.

MUESTRA
Todas las mujeres que dieron a luz desde el uno de enero de 2002, hasta el 30 de abril de 2002. n=891

INTERVENCIN
Dichas mujeres realizaron un cuestionario sobre su historia obsttrica y ginecolgica, adems del embarazo actual. Aquellas mujeres que declararon un dolor mximo de 7 o ms en la escala EVA, se considera alta puntuacin de dolor lumboplvico. Se calculo el odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC)

RESULTADOS

CONCLUSIONES
Un mayor nmero de aos realizando actividades fsicas de ocio regularmente, disminuye el riesgo de dolor lumbar y plvico durante el embarazo. Las ocupaciones que se describen como activas o fsicamente exigentes, suponen un riesgo mayor de padecer dolor durante el embarazo.

Martins FR et al. 2005

Ensayo clnico aleatorio

Evaluar la efectividad del mtodo de ejercicio GAS (global active stretching) y del mtodo rutinario de recomendaciones mdicas en el dolor lumbar y plvico durante el embarazo y etapas posteriores Evaluar la efectividad de las intervenciones de terapia fsica para la prevencin y tratamiento del dolor lumbar y plvico relacionados con el embarazo

n=79 mujeres embarazadas que experimentaron dolor lumbar y plvico durante el embarazo .Fueron divididas en grupo control y grupo de estudio

Stuge B et al. 2003

Revisin sistemtica

Mayor cantidad de aos realizando actividades de ocio fsico regular, disminuy el riesgo de padecer dolor lumbar y plvico durante el embarazo. Se increment en aquellas mujeres cuya ocupacin se caracterizaba por ser muy activa (OR=2.0, IC 95% 1.1. a 3,5) y fsicamente exigente (OR = 1.9, 95% CI: 1.1-3.2). El 46,2% visit a un mdico a causa del dolor y el nmero medio de visitas fue de 2. Un tercio de las mujeres con dolor recibi tratamiento. El grupo de estudio practic ejercicios Tras finalizar las 8 semanas de orientados segn el mtodo GAS, y el seguimiento el 61% de las mujeres del otro sigui las recomendaciones grupo de estudio (p<0,01) confirm que mdicas rutinarias. Las mujeres fueron no hubo dolor en la zona lumbar o el seguidas durante 8 semanas. La rea plvica, en comparacin con tan medicin de la intensidad del dolor se solo el 11% de las mujeres del grupo realiz mediante la escala EVA, y el control (p=0,50). dolor plvico y lumbar se confirmaron mediante maniobras de provocacin. Dos revisores realizaron de forma De nueve ensayos revisados ( con 1350) independiente la revisin en bases de pacientes) , solo tres estudios fueron datos electrnicas y seleccionaron los considerados de alta calidad, frente a ensayos incluidos en el trabajo. los dems (moderada-baja). En dos de los tres estudios no hubo diferencia significativas entre el grupo control y grupo de estudio. En el tercero, hubo una reduccin significativa de bajas por enfermedad en el grupo de estudio tratado con gimnasia acutica.

El mtodo GAS alivia y disminuye la intensidad del dolor lumbar y plvico con mayor eficacia que las recomendaciones mdicas rutinarias.

Debido a la heterogeneidad y a la calidad variable de los estudios, no existe una fuerte evidencia sobre el efecto de la terapia fsica en la prevencin y tratamiento del dolor lumbar y plvico en el embarazo. Se deberan realizar mas estudios, con mejor calidad metodolgica e intervenciones dentro del marco terico establecido.

AUTOR Y AO
Kihlstrand M et al 1999

ESTUDIO
Ensayo clnico aleatorio

OBJETIVO
Investigar si la gimnasia acutica durante el embarazo puede reducir la intensidad del dolor de espalda baja y el nmero de das de baja por enfermedad.

MUESTRA
129 mujeres embarazadas sanas asignadas aleatoriamente en el grupo de estudios, y 129 dentro del grupo control, todas en las ultimas semanas de gestacin (18,34)

INTERVENCIN
Se realiz una recogida de datos en ambos grupos del estudio, previa a la intervencin. Las mujeres del grupo de estudio fueron sometidas a gimnasia acutica durante 32 semanas, y posteriormente se realiz otra nueva medicin en ambos grupos al finalizar la intervencin.

RESULTADOS
Al transcurrir 32 semanas, se produjo una disminucin de los das de baja por enfermedad en el grupo de estudio, (982) en relacin con el grupo control (1484), y una disminucin del dolor de espalda baja en las mujeres del grupo de estudio, que se registr en p=0,031

CONCLUSIONES
. La gimnasia acutica no presenta riesgos de infecciones urinarias ni vaginales en la embarazada. La gimnasia acutica disminuy significativamente el dolor de espalda en el grupo de estudios, y disminuy el nmero de das de baja por enfermedad. La gimnasia acutica puede ser un mtodo recomendado para aliviar el dolor de espalda, y disminuye la necesidad de baja por enfermedad. La intervencin redujo significativamente el dolor lumbar y plvico, y los das de baja por enfermedad, resultando ser rentable, en comparacin con el grupo control.

Norn L et al 1997

Ensayo clnico aleatorio

Investigar la efectividad de un programa de fisioterapia basado en el tratamiento individual, en la reduccin del dolor lumbar y de das de baja por enfermedad en mujeres embarazadas con dolor lumbar y plvico, con el objetivo de reducir los costos que la baja conlleva.

54 mujeres embarazadas en el grupo de intervencin, frente a 81 mujeres dentro del grupo control

El grupo de estudio fue sometido a un programa de fisioterapia especfica dirigida a la reduccin del dolor.

Hubo una reduccin del dolor lumbar y plvico en el grupo de estudio al finalizar la intervencin, y de los das de baja por enfermedad de manera significativa (p<0,001). En el grupo control, 45 mujeres estuvieron de baja un promedio de 54 das mientras que en el grupo de estudio, 33 mujeres estuvieron de baja un promedio de 30 das.

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4.1 RESULTADOS
Como podemos observar en el apartado anterior, los resultados extrados de los artculos seleccionados son bastante variados. Los autores de los artculos ms recientes, los cuales datan de 2012, (Eggen MH et al., Stafne SN et al.) coinciden en que no hay evidencias de que un programa de ejercicio teraputico realizado por mujeres en estado de gestacin, reduce la prevalencia del dolor lumbar, debido a que los resultados son imprecisos y las diferencias entre los grupos de estudio y control son poco significativas, aunque las mujeres que reciban un programa de ejercicio regular parecan manejar mejor el trastorno. A estos dos autores, se le suman otros cuantos que beben de la misma opinin. Pennick VE et al. (2007), Stuge B et al. (2003), realizaron revisiones sistemticas buscando evidencias sobre la eficacia de intervenciones entre las que se encontraban algunas como la gimnasia acutica y ejercicios especficos. Ambos afirman que no existen evidencias significativas sobre la eficacia de este tipo de intervenciones para el dolor lumbar en embarazadas, que los estudios son de baja calidad metodolgica y de resultados muy heterogneos, y con un elevado potencial de sesgo. Granath AB et al. (2006) a su vez realiz un ensayo clnico entre cuyos resultados destacaba el hecho de que la eficacia de un programa de ejercicios aerbicos en base tierra era cuestionable y deba ser evaluada. Sin embargo, por otro lado, existen diversos autores y estudios que avalan la eficacia de la realizacin de ejercicios teraputicos para tratar la problemtica del dolor lumbar. Kluge J et al. (2011), Bandpei MAM et al. (2010), Mann L et al. (2008), Morkved S et al. (2007), Sedaghati P et al. (2007), Garshasbi A et al. (2005), Martins FR et al. (2005), Kihlstrand M et al. (1999), Norn L et al. (1997) coinciden con que intervenciones como programas de ejercicio adaptado, gimnasia acutica, actividades de ocio activas, yoga, estiramientos, y consejos ergonmicos, son significativamente eficaces a la hora de tratar la prevalencia e intensidad del dolor lumbar. Calce MJ et al. (2007) afirmaba que la promocin de una buena postura, junto con un programa de ejercicio regular durante el embarazo podra ser recomendado

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para tratar el dolor de espalda en las pacientes, sin embargo afirmaba que se necesiban realizar mas estudios para confirmar el efecto y la eficacia de este tipo de intervencin. A la hora de realizar una comparacin entre la eficacia de ejercicios realizados en tierra, con la eficacia de la gimnasia acutica, (ambos programas dirigidos a tratar la problemtica del dolor lumbar asociado a la gestacin) Granath AB et al. (2006) lleg a la conclusin de que mientras que los ejercicios realizados en agua eran eficaces y recomendables para tratar la lumbalgia en las mujeres embarazadas, la eficacia de ejercicios realizados en base tierra era cuestionable, y deba ser evaluada. Pennick VE et al. (2007) y Stuge B et al. (2003), afirmaban que la gimnasia acutica reduca el absentismo laboral, y Kihlstrand M et al.(1999), defenda la eficacia de la gimnasia acutica para tratar el dolor de espalda durante el embarazo. Diversos autores, consideraban la baja por enfermedad como uno de los factores relacionados con el dolor lumbar ms importantes, y por tanto lo incluan en sus investigaciones. Stafne SN et al. (2012), Pennick VE et al. ( 2007), Stuge B et al (2003), Kihlstrand M et al. (1999) llegaron a la conclusin de que existe una disminucin significativa de la incidencia y duracin de la baja por enfermedad en mujeres embarazadas con dolor lumbar que eran sometidas a programas de ejercicio teraputico, en especial compuestos por gimnasia acutica. Sin embargo, Morkved S et al. (2007), afirm, en contraste con los datos mencionados anteriormente, que no exista diferencia entre ambos grupos, (experimental y control) cuando compar los datos de baja por enfermedad. Otro de los factores estudiados a la hora de medir la eficacia de todo este tipo de intervenciones, era la capacidad funcional de la mujer embarazada, y como poda verse sta alterada tras el tratamiento. Kluge J et al. (2011), Bandpei MAM et al. (2010) y Morkved S et al. (2007), coinciden con que la capacidad funcional mejora de manera significativa en las mujeres que se ven sometidas a programas de ejercicio frente a aquellas a las que se les aplica una atencin prenatal habitual. Otro dato de carcter importante extrado de la tabla de resultados, es que, segn deca Mogren IM et al (2005), un mayor nmero de aos realizando actividad fsica de ocio de manera regular, reduca el riesgo de padecer dolor lumbar durante el embarazo, y que Jess Len Snchez Pgina 20

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aquellas mujeres cuya ocupacin era fsicamente exigente tenan un riesgo ms elevado de padecerlo. Sin embargo, Mogren IM et al (2008) lleg a la conclusin de que realizar actividad fsica de manera regular previamente al embarazo, no influye en el riesgo de padecer dolor lumbar persistente en etapas posteriores a la gestacin. Este mismo autor afirm que las mujeres que padecen dolor lumbar durante el embarazo, retornan la actividad fsica antes de los seis meses despus del parto. Adems, las mujeres cuyo IMC es superior o igual a 30, realizan ejercicio en menor medida. Un estudio realizado por Garshasbi et al. (2005) lleg a la conclusin de que la flexibilidad de la columna lumbar disminuye en mayor medida en aquellas mujeres que no se ven sometidas a un programa de ejercicios adaptados durante el embarazo, y que dichos programas no tienen efecto sobre la lordosis y el peso neonatal. Sedaghati P et al. (2007), extrajo dentro de su estudio el resultado de que el aumento del peso durante el embarazo es superior en aquellas mujeres que son sometidas a programas basados en realizar ejercicios adaptados durante este periodo, y adems afirm que a mayor aumento de peso durante el embarazo, mayor es el riesgo de padecer dolor lumbar durante el embarazo.

4.1 REVISIONES SISTEMTICAS

En este apartado, resumiremos los resultados extrados de las revisiones sistemticas que hemos seleccionado para incluirlas en nuestra tabla, las cuales nos han aportado conclusiones tiles y significativas. Estas son similares a nuestro trabajo de bsqueda, por eso he considerado importante detallarlas de esta manera, para comparar dichas conclusiones con nuestros resultados. - Mann L et al (2008): El objetivo de esta revisin fue determinar la prevalencia, caractersticas y factores de riesgo del dolor lumbar en el embarazo y el efecto que provocaba en ste el ejercicio fsico. Se realiz una bsqueda de artculos en las bases de datos de LILACS, MEDLINE Y ScieLO, comprendidos entre 1997 y 2007, seleccionando un total de 25. Las conclusiones ms importantes extradas fueron: Ms de la mitad de mujeres sufren dolor lumbar o plvico durante el embarazo.

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La causa principal radica en la hormona relaxina, la cual provoca cambios en la movilidad articular. El factor de riesgo ms importante es que la mujer reclame dolor lumbar previamente al embarazo. El ejercicio fsico se propuso como mtodo de tratamiento en muchos estudios, tales como gimnasia acutica, yoga, estiramientos y natacin, y estaban indicados para tratar este tipo de problemas, suponiendo la reduccin, la prevencin o el alivio definitivo. -Pennick VE et al. (2007): El objetivo de esta revisin fue evaluar los efectos de diversas intervenciones para tratar el dolor lumbar y plvico durante el embarazo. Se seleccionaron ensayos controlados aleatorios sobre que hablara sobre cualquier tratamiento dirigido a reducir la incidencia y gravedad del dolor. Fueron seleccionados 8 estudios con 1305 participantes, en los cuales se realizaban intervenciones como acupuntura, fisioterapia, ejercicios especficos, gimnasia acutica y almohadas. Las conclusiones ms importantes extradas fueron: Todos los estudios a excepcin de uno, tenan un elevado potencial de sesgo, por lo que sus resultados fueron considerados con cautela. La fisioterapia y la acupuntura alivian el dolor lumbar, sin embargo sus efectos son pequeos y poco significativos. La acupuntura mostr mejores resultados que la fisioterapia. La gimnasia acutica obtuvo mejores resultados y adems redujo la incidencia de la baja por enfermedad. Los ejercicios de estabilizacin mostraron mayor alivio que la atencin prenatal habitual La utilizacin de la almohada ozzlo fue ms eficaz que el uso de una regular a la hora de reducir el dolor de espalda. - Stuge B et al (2003): El objetivo de esta revisin fue evaluar la efectividad de la terapia fsica para la prevencin y tratamiento del dolor lumbar y plvico relacionado con el embarazo. La

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revisin fue realizada por dos revisores de forma independiente en distintas bases de datos electrnicas. Las conclusiones principales extradas de esta revisin fueron: Tan solo tres estudios de los nueve revisados, fueron considerados de alta calidad frente a los dems, de calidad moderada o baja. Dos estudios afirmaban que no existan diferencias significativas entre el grupo control y el grupo de estudio, mientras que tan solo en uno hubo diferencia significativa en la reduccin de la baja por enfermedad en el grupo en el que se aplic un programa de gimnasia acutica. No se encontr una fuerte evidencia sobre la eficacia de la terapia fsica en el tratamiento del dolor lumbar y plvico en el embarazo, y los autores propusieron la realizacin de ms estudios con mejor calidad metodolgica e intervenciones dentro del marco terico establecido.

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5. DISCUSIN
Lo primero que nos llama la atencin es que existe discordancia entre los datos que aportan los diferentes autores de los estudios que hemos seleccionado . De los 14 ensayos clnicos que hemos escogido, tan solo 4 de ellos son de una media-alta calidad metodolgica, frente a los dems. Estos estudios se caracterizan por tomar en cuenta factores como el momento del dia en el que se produce el dolor, el peso y la flexibilidad, una adecuada eleccin de la muestra, todas las mujeres dentro de las mismas semanas de gestacin, una medicin adecuada, una intervencin clara y bien especificada a lo largo del tiempo, y la utilizacin de parmetros vlidos. Estos son los estudios de Eggen MH et al. (2012), Morkved S et al. (2007), Sedaghati P et al. (2007), Garshasbi A et al. (2005). Por el contrario, los dems estudios pecan de utilizar una metodologa baja caracterizada por una muestra mal encuadrada, intervenciones poco claras y mas planteadas, o estudios no dirigidos haca una intervencin especfica. Como principal conclusin, debido a la heterogeneidad que encontramos en nuestros estudios, no podemos establecer de forma clara que la utilizacin de programas de ejercicios adaptados, gimnasia acutica, yoga, etc. es significativamente eficaz para disminuir el dolor lumbar durante el embarazo. Sin embargo, la razn que aportan los detractores para negar la evidencia cientfica de los ejercicios teraputicos es que los resultados son imprecisos pero no existen datos que afirmen que dichos programas puedan agravar el dolor, y todos salvo alguna excepcin parecen coincidir con que este tipo de intervenciones ayudan a manejar mejor la problemtica durante el embarazo, a reducir la baja laboral, y a que el dolor lumbar no se desarrolle con la misma intensidad, aunque su eficacia no este del todo demostrada. Por los resultados comentados anteriormente, podemos extraer que existe una mayor evidencia sobre la eficacia de la gimnasia acutica frente a la actividad fsica realizada en tierra, cuyos datos se basan en una clara disminucin del absentismo laboral y de las bajas por enfermedad debido al dolor lumbar y plvico durante el embarazo.

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Lo que si est claro y es de opinin global, es que la realizacin de actividad fsica ayuda a mejorar la capacidad funcional en la mujer embarazada, la flexibilidad, y adems ayuda a controlar el aumento de peso. Otra conclusin a la que podemos llegar, es que las mujeres que realizan ejercicio fsico o actividades de ocio activa previas al embarazo con mayor frecuencia o durante ms aos, ven reducido el riesgo de padecer dolor lumbar durante la gestacin, a pesar de que esta medida no influye en el riesgo de padecerlo en etapas posteriores tras el parto. Como comentbamos en la introduccin, hemos podido contrastar en nuestra bsqueda que las mujeres que llevan un estilo de vida ms sedentario estn expuestas a un riesgo mayor de sufrir dolor lumbar en la gestacin , sin embargo, aquellas cuya ocupacin o estilo de vida es fsicamente exigente, tambin se encuentran dentro de la poblacin de riesgo.

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6. CONCLUSIN
Para finalizar, en mi opinin, la heterogeneidad de los resultados de la bsqueda parece ser debida a la diferente metodologa, muestreo e intervencin empleada en los distintos estudios. El tema en cuestin, es susceptible de ser investigado y nuevamente revisado, empleando una metodologa adecuada como la ya comentada anteriormente, una muestra representativa y una intervencin basada en ejercicios adaptados y especficos que este bien descrita y que se aplique en la etapa adecuada y durante un determinado tiempo, adems de contar con una medicin rigurosa y exhaustiva en diferentes momentos del tratamiento.

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7. BIBLIOGRAFA
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