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7 2. OBJETIVOS 2.

1 OBJETIVO GERAL

Desenvolver uma reviso bibliogrfica referente problematizao das dificuldades de aprendizagem: Afasia, Disgrafia e Dislalia

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Compreender o processo de Dificuldade de Aprendizagem Descrever a dificuldade de Aprendizagem na viso histrico-cultural Explicar o conceito de Afasia Relatar um pouco da histria da Afasia Classificar os diferentes tipos de Afasia Descrever os diferentes tipos de afasias numa abordagem Luriana Exemplificar o teste PALPA-P Descrever as medidas de intervenes Conceituar a dificuldade de aprendizagem conhecida como Dislalia

3. METODOLOGIA

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de reviso sistemtica de literatura de carter exploratrio, descritiva e quantitativa, realizada durante a disciplina de Psicologia da Aprendizagem no 5 perodo de Psicologia. A estratgia para busca forram s bases de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), Google Acadmico, Scielo e Revista CEFAC. Para o levantamento dos artigos utilizouse os seguintes descritores: Dificuldades de Aprendizagem, Afasia, Disgrafia, Dislalia. -O delineamento do estudo no estabeleceu um intervalo temporal e a coleta de dados foi executada no perodo de Maro a Abril de 2014. Foram encontrados 40 estudos, aps a leitura dos resumos, foram identificados 20 relevantes pesquisa, estes foram lidos na sua integra, entretanto foram selecionados 10 artigos, pois atendiam rigorosamente os critrios de incluso onde foram organizados de acordo com os objetivos deste estudo.Os critrios de incluso para a reviso de literatura foram os peridicos publicados e escritos em lnguas nacionais, acessados na ntegra que estavam coerentes com o tema da pesquisa e os critrios de excluso foram os artigos incompletos e que no correspondiam aos objetivos do estudo.

4 REVISO DE LITERATURA

4.1 Compreendendo o processo de Dificuldades de Aprendizagem

As pesquisas e anlises em torno das dificuldades de aprendizagem, de acordo com Garca(1998) podem ter tido seu incio por volta do ano de 1800 com as observaes realizadas pelo mdico Franz Gall em adultos com leso cerebral que perderam a capacidade de se expressarem mediante a fala sem terem comprometimento em suas habilidades intelectuais (GARCIA, 1998 apud SISTO, 2007). Garca (1998) destaca ainda, algumas contribuies significativas para a histria das dificuldades de aprendizagem sem haver ainda uma conceituao especfica da temtica: em 1917 Hinshelwood sugeriu que as dificuldades de aprendizagem de leitura se davam por alteraes cerebrais congnitas; em 1937, com Orton, surge a proposta de mtodos de correo destas dificuldades de leitura; e em 1942, Strauss e Werner voltam seus estudos para crianas com leses cerebrais acompanhadas de retardamento mental. No primeiro perodo de investigao sobre as dificuldades de aprendizagem (entre 1800 e 1963) as posies tericas giraram em torno das anlises mdicas resultando no desenvolvimento de um conceito organicista de dificuldades de aprendizagem; onde a alterao cerebral serviu como explicao das dificuldades de aprendizagem e justificava as propostas de programas de interveno (SISTO, 2007). Na tentativa de compreender o processo de dificuldade de aprendizagem, faz-se necessria a reviso de algumas conceituaes que foram surgindo no decorrer do tempo, numa certa ordem cronolgica. A primeira definio registrada a de Samuel Kirk em 1962, que coloca a dificuldade de aprendizagem como se referindo:
A um retardamento, transtorno ou desenvolvimento lento em um ou mais processo da fala, linguagem, escrita, aritmtica ou outras reas escolares, resultantes

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de um handicap causado por uma disfuno cerebral e/ou alterao emocional ou condutal. No o resultado do retardamento mental, deprivao sensorial ou fatores culturais e instrucionais (KIRK, apud GARCA 1998, p 8)

Em 1981, o National Joint Comittee for Learning Disabilities NJCLD (Comit Nacional de Dificuldades de Aprendizagem), rgo que normatiza os assuntos referentes aos distrbios de aprendizagem nos EUA, conceituou Dificuldades de Aprendizagem como:
"Um termo genrico que se refere a um grupo heterogneo de desordens manifestas por dificuldades significativas na aquisio e uso da audio, fala, leitura, escrita, raciocnio ou habilidades matemticas. Estas alteraes so intrnsecas ao indivduo e presumidas como devidas disfuno do sistema nervoso central e podem ocorrer ao longo do ciclo vital. Podem existir, junto com as dificuldades de aprendizagem, problemas nas condutas de autoregulao, percepo social e interao social, mas no constituem, por si prprias, uma dificuldade de aprendizagem. Ainda que as dificuldades de aprendizagem possam ocorrer concomitantemente com outras condies incapacitantes (por exemplo, deficincia sensorial, retardamento mental, transtornos emocionais graves) ou com influncias extrnsecas (tais como as diferenas culturais, instruo inapropriada ou insuficiente), no so o resultado dessas condies ou influncias. ( (HAMMIL et al., 1988, apud SZYMANSKI, 2012).

O conceito citado traz a dificuldade de aprendizagem como um fenmeno que pode ocorrer ao longo de toda a vida (no s na infncia) e envolver um grupo heterogneo de transtornos que se manifestam de forma significativa no processo de aprendizagem escolar do sujeito. A possibilidade de concomitncia com algumas condies (deficincias e transtornos) e excluso de outras (condies extrnsecas), exibe a tentativa de delimitao desta definio. Contudo, esse conceito ainda apresenta alguns aspectos discutveis; entre eles destaca-se o carter de responsabilidade individual (transtornos intrnsecos) e o cunho organicista da aprendizagem (disfuno do sistema nervoso central) (PEREIRA, 2011).

11 Neste percurso histrico, surgiram inmeras definies. Sisto (2007) ressalta que o debate sobre a significao de dificuldade de aprendizagem ainda segue aberto e aproveita para deixar sua contribuio ao defini-las como
um grupo heterogneo de transtornos, manifestando-se por meio de atrasos ou dificuldades em leitura, escrita, soletrao, clculo, em crianas com inteligncia potencialmente normal ou superior e sem deficincias visuais, auditivas, motoras, ou desvantagens culturais. (SISTO 2007; apud PEREIRA 2011)

importante analisar como diferencial nesta definio a tentativa de rompimento com o domnio biologizante dos julgamentos anteriormente proporcionados, uma vez que no estabelece relao direta com o nvel de inteligncia ou com limitadores fsicos do sujeito. Para corroborar com o

entendimento de que as dificuldades de aprendizagem no so resultantes de um aspecto biolgico do indivduo, Oliveira (2007) diz que algumas crianas podem ter outras dificuldades que interferem indiretamente na memria tanto auditiva como visual sem que haja uma causa orgnica. Martinelli (2007) acentua que se podem encontrar sujeitos com alto coeficiente de inteligncia e provenientes de classe econmica favorvel apresentando algum tipo de dificuldade de aprendizagem; e Proena (2002) sustenta que, embora, mdicos tenham procurado as causas das dificuldades de aprendizagem em exames antomo-patolgicos dos crebros de pacientes, at ento, no identificaram nenhuma leso cerebral - cita como exemplo especfico os casos de dislexia examinados. Na tentativa de atualizar a definio mais geral de dificuldade de aprendizagem, tem-se falado sobre as diferenas pessoais, de alunos com necessidades educacionais especiais, bem como, de diversidade no processo de aprendizagem. Manifesta-se, ento, uma tendncia, conforme assinala Tacca (2007), de tirar a nfase que incide sobre o aluno para entender o papel das relaes deste com o sistema escolar, com o currculo e com as pessoas no espao escolar. Na perspectiva de olhar outros aspectos que esto imbudos no processo de aprendizagem introduzida uma reflexo sobre

12 fatores sociais e pedaggicos (PATTO, 1993), e o entendimento que o corpo biolgico, para funcionar e se transformar, precisa da mediao social.

4.2 Um olhar diferenciado sobre as dificuldades de aprendizagem

O incio da histria da significao do termo dificuldade de aprendizagem foi caracterizado, em seus primrdios, pela centralizao do problema no aluno - que ora se justificava por uma deficincia, ora por limitaes pessoais o que deixou vestgios significativos que se remontam at os dias de hoje. No entanto, a busca por novos caminhos possibilitou o encontro com outra compreenso sobre a relao do desenvolvimento humano e a aprendizagem: a abordagem histrico-cultural. O que tem permitido outro entendimento sobre o tema dificuldade de aprendizagem (PEREIRA, 2011). A perspectiva histrico-cultural introduzida por Lev Seminovich Vigotski, nascido na Bielo-Rssia em 1896. Partindo de princpios marxistas, Vigotski assume o entendimento de que o ser humano se constitui como tal mediante as relaes sociais e histricas e pela cultura, e estabelece a aprendizagem como o eixo destas relaes, admitindo ser esta que impulsiona o desenvolvimento (PEREIRA, 2011). Algo que fica evidente nessa concepo que a aprendizagem uma possibilidade humana. Este novo modelo de sujeito, introduzido pela perspectiva histrico-cultural, possibilita outro entendimento sobre as

dificuldades de aprendizagem. As mesmas passam a ser entendidas como uma forma diferente de se aprender e no uma impossibilidade, ou dificuldade (PEREIRA, 2011). Ao apresentar sua tese bsica sobre deficincia, Vigotski (1995) defende que a criana cujo desenvolvimento est complicado por um defeito no em si uma criana menos desenvolvida, antes se apresenta desenvolvida de um modo qualitativamente diferente. Estas diferenas percebidas na forma de desenvolvimento, ainda de acordo com este autor, esto mais relacionadas mediao do contexto social do que com os aspectos biolgicos.

13 Neste contexto, a criana, independente de ter ou no algum defeito, tem um desenvolvimento peculiar e por isso precisa ter o seu processo de aprendizagem inquirido. Como ressalta Vigotski (1995):

Para a educao da criana mentalmente atrasada, o importante conhecer como ela se desenvolve, no importante a insuficincia em si, a carncia, o dficit, o defeito em si, mas a reao que nasce na personalidade da criana durante o processo de desenvolvimento em resposta dificuldade com a qual tropea e que deriva dessa insuficincia. A criana deficiente no est constituda apenas de defeito e carncias, seu organismo se reestrutura como um todo nico. Sua personalidade vai se equilibrando como um todo vai sendo compensada (VIGOTSKI; pelos seus processos de desenvolvimento

1995 apud PEREIRA, 2011)

A ateno se volta para a maneira como esta criana percebida, tanto pelos outros como, e principalmente, por ela mesma. este espectro que trar o impacto ao processo de desenvolvimento e o delinear. No significa que se possa ignorar o defeito ou a dificuldade em si, mas que precisa perceber como este se integra no desenvolvimento da personalidade do sujeito. COELHO (2003) assinala que a configurao das subjetividades, organizada por uma dinmica de significados, emoes, sentimentos e afetos, que permite aos sujeitos (com desenvolvimento atpico ou no) encarar desafios, confrontar circunstncias e construir seus prprios sentidos em relao s experincias por eles vivenciadas. Aps uma explanao e conceitualizao sobre a temtica dificuldade de aprendizagem com utilizao de vises distintas, necessrio salientar e descrever alguns aspectos do no aprender presentes nas escolas e no dia a dia, e que infelizmente, pouco conhecida e trabalhada no contexto institucional. Essas dificuldades consistem em: Afasia, Dislalia e Disgrafia.

14 4.3 O

QUE AFASIA?

4.3.1 Conceito de Afasia

Definindo Afasia, Joanette, Lafond e Lecours (1995), colocam que a Afasia no pode ser considerada uma doena rara ou nova, e sim pouco conhecida. Ela consiste em um distrbio da linguagem decorrente de uma leso cerebral (Acidente Vascular Enceflica-AVE, Traumatismo Crnio Enceflico-TCE, tumor, entre outros). Pode manifestar-se verbal, gestual, visual ou graficamente (GOYATTON, MAUCHAMP & SAILANT, 1992, apud SOUZA 2005) . Devido ao fato de a linguagem ser considerada uma das principais ferramentas de comunicao, qualquer bloqueio em seu processamento possivelmente ir comprometer, em variados graus, a capacidade de concesso da pessoa afetada. Esse comprometimento varia de acordo com o local e a extenso da leso, podendo alterar sistemicamente a capacidade de produo e/ou a capacidade de compreenso da linguagem verbal, e a competncia pragmtica (OLIVEIRA, 2008). Segundo CASANOVA (1997) esta patologia provavelmente a maior seqela ou limitao, do ponto de vista pessoal, social ou econmico, causada por um dano cerebral.

4.3.2 Etiologia

As principais causas da afasia so:

Infarto Cerebral: ocasionado pelo no suprimento de sangue numa determinada rea do crebro. Trombose: causada principalmente por arterosclerose e hipertenso, costuma ser rara em crianas. Aneurisma: um desenvolvimento defeituoso ou inflamao nos vasos. Tumores: dos tipos infiltrantes ou aquosos.

15 Doenas Infecciosas: como abcessos cerebrais e inflamao das meninges. Traumatismo Craniano: so responsveis pela maioria das afasias infantis. (JAKUBOVICZ, 1997)

4.4 CONHECENDO UM POUCO SOBRE A HISTRIA

No final do sculo XVIII, j existia um conhecimento amplo sobre a afasia, sendo, no entanto, Franz Joseph Gall (1758-1828) quem veio dar a este campo um contributo inestimvel, tornando- -se, atravs da ideia de especializao cerebral o precursor da investigao de base neurolgica, ou seja, da moderna neuropsicologia. Com base nos pressupostos frenolgicos, Paul Broca (mdico e antroplogo) trabalhou com Jean Baptiste Bouillaud, acrrimo seguidor de Gall, na criao de um modelo experimental, baseandose no estudo de doentes com leses cerebrais a hiptese que se colocava era saber se um determinado rgo frenolgico fosse lesado, qual seria o grau de perda da funo pela qual ele era responsvel. (CASTRO; 1999) Broca procurou doentes que apresentassem alteraes da

linguagem oral e esperou pela sua morte para lhes dissecar o crebro. O primeiro doente foi Leborgne, cujo lxico oral se encontrava restringido ao vocbulo tan. O exame realizado no crebro de Leborgne revelou que o hemisfrio direito estava perfeitamente intacto. Em compensao, o crtex do hemisfrio esquerdo estava deteriorado numa rea considervel e no meio dessa leso existia uma pequena zona com uma leso mais profunda e com maior tempo de evoluo: a terceira circunvoluo frontal. Depois de ter estudado um segundo doente com idntica sintomatologia e leso semelhante, Broca atribui terceira circunvoluo frontal, a localizao da linguagem articulada. Um pouco mais tarde e influenciado pelos trabalhos de Meynert sobre feixes de associao cerebral, Wernicke publicou um trabalho, em 1874, que o celebrizou, e a partir do qual se inaugurou uma nova etapa na investigao da rea focalizada nos modelos associativos. Tal como refere Castro Caldas (1999) a propsito do trabalho de Wernicke:

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() o autor reala a existncia de um centro de memrias sensoriais que seria responsvel pela compreenso auditiva da linguagem. Os doentes com leses deste centro (que Wernicke comeou por localizar na nsula e s mais tarde localizou no lobo temporal) perderiam a capacidade de compreender, auditivamente, a linguagem oral. O aspecto mais interessante deste modelo , porm, o fato de terem sido descritas vias de ligao entre os diversos centros dando, assim, uma dimenso funcional ao crebro que at ento no tinha sido considerada.

Wernicke (1874) e o conjunto de pesquisadores previram ainda a existncia de outro tipo de afasia: a afasia de conduo. Esta ltima provocada pela leso do feixe arqueado que une o lobo temporal ao lobo frontal, ou seja, o feixe que permite a comunicao entre as reas de Wernicke e de Broca (Geschwind:1965). Um paciente com este tipo de alterao poderia compreender normalmente (como um afsico de Broca), falar fluentemente como um afsico de Wernicke, mas no seria capaz de repetir, pois estava interrompida a ligao entre o que os autores designavam por memrias auditivas e memrias motoras da linguagem. Contudo, s dez anos mais tarde, em 1884, que Ludwig Lichtheim descreveu estes pacientes. Para alm dos sintomas previstos por Wernicke, estes pacientes exibiam como o modelo previra uma grande dificuldade em repetir palavras ou frases ouvidas. Hoje em dia, a investigao que se faz, atravs de baterias de testes e atravs da imageologia, visa, sobretudo, tornar mais rigoroso o estudo da afasia, com o intuito de, por um lado, aprofundar o conhecimento da biologia da linguagem e a sua forma de relao com o crebro, e, por outro lado, propor solues adequadas para a reabilitao da linguagem (MINEIRO e cols; 2007).

4.5 DIFERENTES CLASSIFICAES DA AFASIA Na Afasia o indivduo no tem comando sobre a sua forma de exteriorizao verbal. Os distrbios de linguagem esto presentes em todos os tipos de Afasia, em menor ou maior nmero.

17 Para se entender melhor, destacaremos trs classificaes de Afasia, compilada por Mac-Kay (1998), em seu estudo sobre distrbios neurognicos (MAC-KAY, 1998 apud PRESTES; 1998). Dentre os principais quadros de Afasia tm-se:

Afasia de Broca ou Motora: decorrente de leso na parte inferior da terceira circunvoluo frontal do hemisfrio esquerdo. considerada uma Afasia no fluente, no h linguagem expressiva, h presena de fala laboriosa e com significado, presena de agramatismo, pausas de grau variado, anomia e reconhecimento das incorrees da fala, melhor desempenho na leitura do que na escrita, problemas de compreenso em grau mais leve. a afasia de expresso mais habitualmente encontrada.

Afasia de Wernicke ou Eferente: a Afasia que tem como causa mais notria a leso no crtex auditivo de associao, no giro superior do lobo temporal do Hemisfrio esquerdo. uma afasia fluente, mas h dficit de compreenso. H fala fluente com aparente gramaticalidade (melodia e ritmos adequados): jargonofasia, dificuldade em traduzir os pensamentos e palavras; problemas moderados de leitura e escrita. E o paciente sente que h algo tortuoso com sua fala, mais no tem certeza qual o problema.

Afasia global: a que tem como causa mais comum uma leso extensa e leso na substncia branca periventricular frotoparietal: os sinais mais comuns deste tipo de afasia so: fala laboriosa, e no fluente, anomia, possvel presena de dispraxia, dificuldades na compreenso.

4.5.1 CLASSIFICAES DE LURIA

Sndromes de Afasias Lurianas

A partir de um estudo realizado com pacientes que apresentavam distrbios de linguagem, conseqentes de traumatismo cerebral, Luria em 1970

18 descreveu sete tipos de afasias, sendo destacados aqui apenas quatro (LURIA, 1970 apud PIETROBON, 2011):

Afasia aferente (apraxia); Afasia sensorial (acstica); Afasia acstico-mnsica; Afasia semntica.

Atravs do mapeamento dos pontos de leso em soldados feridos, e examinando sua associao com distrbios de fala e linguagem, Luria conseguiu estabelecer uma correlao entre as sndromes das afasias citadas acima e os territrios cerebrais lesados. importante levar em considerao que Luria organizou sua classificao das afasias, baseando-se em ferimentos causados por artilharia. No entanto necessrio que novos estudos sejam realizados, para confirmar a relevncia desse sistema de classificao para os casos de acidente vascular cerebral (PIETROBON, 2011).

Afasia Motora Aferente (apraxia): O trao mais proeminente desse tipo de afasia a incapacidade do paciente para determinar com presteza as posies dos componentes do mecanismo da fala (por exemplo, lbios e lngua) necessrios para articular os sons requeridos. Desse modo, um determinado som isolado pode ser articulado de maneiras diferentes, dependendo das slabas onde ele ocorre. Essa dificuldade est presente tanto na fala espontnea como na receptiva. Segundo Luria, a perturbao na fala expressiva envolve a dificuldade de encontrar os movimentos articulatrios necessrios pronncia de sons isolados e de seqncias de sons que se combinam para formar as palavras e as frases. Em outras palavras, esse distrbio envolve uma perturbao aprxica dos rgos da fala. Ao contrrio de outras sndromes de Luria associadas a leses pr-motoras, os aspectos da fala no esto comprometidos na afasia motora aferente. Segundo Luria, a leso associada afasia motora aferente est situada nas partes inferiores da

19 rea ps-central do hemisfrio esquerdo (por exemplo, regio parietal inferior esquerda).

Afasia Sensorial (acstica): Est associada a leses nas partes superiores do lobo temporal. Os principais sintomas incluem perturbaes da audio fonmica, perda do significado das palavras, dificuldade de nomear objetos, presena de parafasias literal e verbal, alm de problema na escrita. A perturbao na audio fonmica leva a um colapso das atividades lingsticas que requerem discriminaes de sons. Essas atividades incluem o

entendimento da linguagem, a nomeao de objetos e a lembrana de palavras. A dificuldade de compreender a linguagem falada (a perda do significado das palavras) decorre da perda da aptido para discriminar entre fonemas com sons associados. Do mesmo modo, por no mais possuir um sistema de linguagem fontico diferenciado, o afsico sensorial encontra dificuldades para nomear objetos e para lembrar-se das palavras necessrias, fazendo ento a substituio por fonemas e palavras incorretas (erros parafsicos). Em conseqncia dessa deficincia de sistema de linguagem fonmico, estes so incapazes de monitorar sua prpria fala e, portanto, no tm conscincia dos seus erros. Assim, sendo, no podemos corrigi-los, de modo que sua fala se converte num jargo vazio, em que os componentes nominativos (substantivos) esto ausentes e sua produo fica reduzida a interjeies e expresses habituais. Os aspectos meldicos e a entonao da fala, porm, permanecem intactos. Alm da perda da audio de fonemas, o aspecto semntico da linguagem tambm est comprometido.

Afasia Acstico-Mnsica: Leses na parte posterior-inferior do lobo temporal provocam uma perturbao na memria audiovisual que acarreta a afasia acstico-mnsica. Pacientes com esta afasia tm dificuldades para reter palavras em srie. Embora consigam reter palavras isoladas e repeti-las minutos depois, esses pacientes no conseguem reter uma srie curta de palavras faladas, sendo capazes de reter apenas a primeira ou a ltima, na maior parte dos casos. Na fase aguda, aps o surgimento da condio afsica, o paciente pode apresentar dificuldade de compreender a fala de outras pessoas, mas em geral esse sintoma desaparece rapidamente. Neste caso a

20 audio est preservada, as parafasias esto ausentes e a escrita tambm mantida.

Afasia Semntica: causada por leses na regio occipito-parieto-temporal do hemisfrio esquerdo. O distrbio da linguagem observado nesta condio no se baseia em dficit de audio nem em dficit de memria, mas representa uma perturbao das relaes lgico-gramaticais. Esta afasia caracterizada por uma incapacidade de sintetizar eventos isolados simultneos em uma unidade significativa. Os afsicos semnticos sofrem uma perda interna da estrutura semntica das palavras. Eles no tm dificuldade para ouvir e entender palavras isoladas e falam com fluncia. Sua audio fonmica permanece intacta, e no demonstram esquecimento do significado primrio das palavras. Freqentemente, a nica perturbao de linguagem aparente uma deficincia na nomeao de objetos, mas testes mais minuciosos revelam que, embora esses pacientes paream entender o sentido geral do discurso, so incapazes de perceber a relao gramatical entre as palavras, porque no podem ver a totalidade complexa da associao de palavras.

Conseqentemente, so incapazes de processar ou decodificar informaes de acordo com as regras lgico-gramaticais da linguagem. Assim, embora a capacidade de entender palavras isoladas esteja preservada, os afsicos semnticos so incapazes de apreender o sentido de uma frase inteira. comum a presena de distrbio concomitante na orientao espacial, bem como dificuldades de computao (acalculia). A escrita apresenta perturbao similar da fala.

4.6 PALPA-P (PROVAS DE AVALIAO DA LINGUAGEM E DA AFASIA)

A avaliao de um indivduo afsico constitui um instrumento indispensvel para o diagnstico, prognstico e interveno teraputica, requerendo treino, especializao e bom senso. Uma avaliao ter o objetivo de dizer o que o doente consegue e no consegue fazer (LEAL, 2003). Perante um caso clnico onde estejam presentes sintomas de afasia comum que o terapeuta da fala administre testes formais padronizados com o

21 intuito de avaliar o distrbio da linguagem. Essa avaliao visa somente classificao do tipo perturbao, mas tambm a aferiao do desempenho nas diferentes provas e a determinao da teraputica mais adequada. Esta avaliao formal deve ser complementada com uma avaliao informal, recolhendo informaes de outras fontes como a famlia e outros tcnicos sobre a vida do doente, antes e depois da doena. Deve ter-se em considerao as condies em que decorrem as avaliaes, visto que o desempenho pode variar consoante a altura do dia, se antes ou depois de tratamentos entre outros. Outro aspecto importante a reter que em casos de acidentes vasculares cerebrais e de traumatismos crneo-enceflicos, a avaliao no se deve efetuar em um perodo agudo, visto que a afasia mais dinmica que esttica, sendo somente aconselhada cerca dos oito a dez dias, quando os sintomas estiverem estveis. (LEAL, 2008) Existem vrios testes ou baterias de testes que diferem no tipo de reposta fornecida: uns representam o perfil de desempenho do indivduo no domnio da comunicao, outros procuram classificar o indivduo segundo o tipo de afasia, o problema a grande dificuldade em traduzir e validar esses testes de acordo com os pases e diferenas culturais. Uma bateria que podemos mencionar aqui, a PALPA-P (Provas de Avaliao da Linguagem e da Afasia em Portugus) a verso portuguesa da PALPA original de Kay, Lesser e Coltheart. Esta adaptao da bateria original foi levada a cabo por So Lus Castro, Susana Cal e Ins Gomes e encontrase publicada desde 2007. Esta bateria rene, tal como a verso original, 60 tarefas psicolingusticas destinadas a avaliar a nomeao (atravs de imagens), a discriminao auditiva, a repetio de palavras, a compreenso de palavras e de frases, a memria, o conhecimento dos grafemas (letras), a conscincia fonolgica e as competncias da leitura e da escrita. objetivo explcito da bateria, propiciar um exame da linguagem vocacionado para a avaliao das afasias. Contudo, o fato de esta bateria ser um rico exame de linguagem faz com que ela seja um instrumento potencialmente til para avaliar as vrias dificuldades de linguagem de etiologia diversa, tanto nas crianas como nos adultos. Tarefas de processamento fonolgico como as tarefas de segmentao e discriminao auditiva ou deteco de rimas podem ser teis para detectar eventuais dificuldades de

22 aprendizagem, assim como as tarefas de repetio de palavras se podem revelar interessantes para avaliar a dislexia (Cf. CASTRO et. al, apud LEAL, 2008). A escolha dos estmulos das tarefas foi feita com base nas caractersticas da lngua portuguesa. Assim, palavras, pseudo-palavras e frases foram escolhidas tendo em conta, por um lado, as caractersticas fonolgicas, morfolgicas, sintticas e ortogrficas do portugus, e controlando, por outro lado, as mesmas variveis dos estmulos da bateria inglesa original, tais como a extenso, a frequncia, a imaginabilidade e o contedo semntico. As imagens correspondentes s palavras foram desenhadas de acordo com o traado original (LEAL et.al, 2008). Visto que todos os doentes afsicos apresentam, em menor ou maior grau defeitos de compreenso de material verbal e que este aspecto categrico em alguns tipos de afasia, seria interessante ter provas para avaliar aspectos mais sofisticados da compreenso, j que a abrangncia de material simples e de ordens complexas j se encontra contemplada pelas baterias tradicionais de avaliao. A compreenso de algumas das imagens utilizadas na PALPA-P (Snodgrass e Vanderwart,1980) no pode ser aplicada a sujeitos iletrados, a menos que a validao da mesma seja feita tambm numa populao de sujeitos analfabetos. Acredita-se que alguns destes estmulos podem condicionar a avaliao, nomeadamente de sujeitos com baixa escolaridade e crianas. A flexibilidade deste instrumento pode ser valiosa para os clnicos que procurem avaliar aspectos, particulares da linguagem, mas tambm auxiliar no controle da interveno teraputica como medida de recuperao e mudana (LEAL et.al, 2008).

4.7 MEDIDAS DE INTERVENO

Aps uma minuciosa avaliao dos indivduos afsicos, impe se a necessidade de se estabelecer um programa teraputico, traando as estratgias adequadas a situao e apontando as medidas de interveno que promovam as capacidades de comunicativas do indivduo (LESSER & MILROY 1993 apud SOUZA, 2005).

23 Em 1935, Weisenburg e McBride publicaram possivelmente o primeiro artigo a divulgar reflexes detalhadas sobre tcnicas e reabilitao. Uma das propostas apresentadas foi a de treinar os indivduos a escrever com a mo esquerda, de modo a estimular a emergncia da linguagem no hemisfrio direito. Estas propostas tevem como foco central trazer uma nova viso sobre o tratamento de afasia, pelo que em 1987 Howard e Hatfield apresentam oito mtodos de teraputica da afasia (CASTRO, Caldas; LEAL, FARRAJOTA & FONSECA 1995). Mtodo didtico A linguagem reensinada com base em mtodos prticos fundamentados no senso comum, na intuio clnica e nos padres tradicionais do ensino da leitura, escrita e gramtica nas escolas. Mtodo de modificao do comportamento Baseia-se tambm na reaprendizagem da linguagem e influenciado pelo Behaviorismo. Mtodo da estimulao Desenvolvido nos EUA nos anos 40-50 por Wepman e Schuell. Tem como foco a criao de uma estimulao adequada que permita ao afsico aceder novamente s capacidades lingsticas que manteria intactas. Este mtodo defende que em todos afsicos comum a perturbao da compreenso auditiva e da capacidade de evocao. Insiste sobretudo em 3 parmetros: estimulao, facilitao e motivao. Mtodo de reorganizao funcional Defende que o tratamento deve basear-se na criao de alternativas de comunicao. Mtodo neo-clssico Baseia-se na utilizao das capacidades preservadas para aceder as capacidades lingsticas alteradas e inacessveis. Um dos mtodos utilizados aqui so o mtodo da entonao meldica de Albert, que presume que o hemisfrio direito se mantm intacto no afsico e que responsvel pela produo meldica. Desta forma defende-se que uma capacidade de linguagem funcional seria desenvolvida se ensinar a associao entre o ritmo e melodia. Aps varias etapas meticulosas, as frases sero cantadas ou entoadas e s depois sero faladas.

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Mtodo neurolingustico Segue o modelo descritivo das perturbaes gramaticais da afasia, sobretudo os aspectos lexicais e sintticos. Mtodo da neuropsicologia Cognitiva Centram-se nos desempenhos dos afsicos, interessando-se mais pelo caso individual que pelo estudo das caussticas extensas.

O tempo de durao do tratamento depender do prognstico inicial, podendo variar de acordo com a limitao de cada indivduo. Para Van Riper (1994), alm do tratamento mdico, a combinao das terapias fisioterpica, fonoaudiolgica, e psicolgica so o melhor para o afsico. De forma que cada profissional dar sua contribuio para o bom prognstico desse paciente. Para que o paciente tenha sucesso nas terapias no basta apenas utilizao de mtodos e conhecimentos tericos. necessrio, alm disso, a participao da famlia, da motivao, de forma que o paciente tambm possa assumir seu papel na reabilitao e comece a se esforar para recuperar, em alguma medida, o que um dia foi seu, a competncia lingstica.

4.8 DISLALIA

O termo dislalia surgiu no sculo XIX pelo precursor suo Schulter, que conceituou o termo como um transtorno na articulao dos fonemas por alteraes funcionais dos rgos perifricos na fala. Logo aps, no sculo XX, surgiu expresso distrbio articulatrio, relacionado funcionalidade, diretamente ligada ao aspecto motor da linguagem; falhas relativas ao tempo, direo, presso, programao e integrao dos movimentos da articulao, que resultam na ausncia ou inadequao dos fonemas, passando ento a ser usada em substituio a dislalia relacionada a essas variveis. O entendimento dos aspectos fonticos e fonolgicos, relacionados principalmente ao motor, foi preponderante at a dcada de 70 do sculo passado, quando a fala com desvios era entendida como resultado de diferenas entre a produo de sons isolados, o que corresponderia s Dislalias Funcionais ou aos Distrbios

25 Articulatrios sem causa orgnica. O transtorno fonolgico tem sido definido pela dificuldade com os segmentos fonolgicos e sua distribuio, bem como com os tipos de estruturas silbicas pertinentes a cada lngua. Contudo, termos como Dislalia Fontica, Dislalia Fonolgica e Distrbios Articulatrios ainda hoje so usados como sinnimos, sem que, muitas vezes, se considerem as diferenas conceituais entre tais termos. (Santana et. Al.) A dislalia pode ser definida como: um distrbio na articulao dos sons, devido a
dificuldades na discriminao auditiva e/ou praxias bucofonatrias (Duarte et. Al.). Uma criana que apresenta dislalia geralmente pronunciam palavras com omisso, substituio, distoro ou acrscimo de sons.

De acordo com DUARTE et. Al. a dislalia pode ser subdividida em: dislalia evolutiva, funcional, audigena e orgnica.

Dislalia evolutiva: considerada normal, e ajustada gradativamente ao longo do desenvolvimento da criana;

Dislalia funcional: ocorre substituio de letras, acrescenta letras e distorce sons;

Dislalia audigena: acomete deficientes auditivos e que so impossibilitados de imitar sons

Dislalia orgnica: aparece quando h uma leso no encfalo ou alterao na boca, o que impossibilita a pronuncia correta das palavras.

Existem muitas alteraes orofaciais que podem levar a um quadro de distrbios da fala tais como; fissuras, paralisia facial, a resseco da lngua, etc.. (SOUZA, 2009). As dislalias formam um grande grupo de perturbaes orgnicas e funcionais. Dentre as perturbaes orgnicas como causa da

26 dislalia pode-se identificar as malformaes ou alteraes nas inervaes da lngua, da abbada palatina ou outros rgos da fonao, malformaes congnitas como, por exemplo: lbio leporino, ou como consequncias de traumatismo em rgos fonadores. (SOUZA, 2009). Dentre as perturbaes funcionais, temos certas dislalias derivadas de enfermidades do sistema nervo central. comum observarmos certos tipos de dislalias em crianas hiperativas e em deficientes mentais (SOUZA, 2009). Tambm podem apresentar um quadro de dislalia crianas que chupam chupetas mamam mamadeiras, por um longo tempo, bem como crianas que chupam dedo ou mamam pouco tempo no seio. A dislalia funcional pode apresentar alguns sintomas especficos como omisses, substituies ou deformaes dos fonemas. Crianas que possuem este transtorno geralmente apresentam-se distradas,

desinteressadas, tmidas ou agressivas, alm de um baixo rendimento escolar. (ROUPA) Em muitos casos o individuo portador deste transtorno acreditam que esto falando corretamente, no entanto, no conseguem perceber seus erros, estes indivduos acabam por no conseguirem se superarem, o que gera situaes traumatizantes que dificultam a sua reabilitao. (ROUPA) O tratamento das dislalias consiste em exerccios articulatrios feitos diante do espelho e de treino de movimentao da lngua e dos lbios (Duarte et. al). Os exerccios podem e devem ser realizados por meio de jogos disfarados, sempre considerando o aspecto emocional da criana, para que no ocorra possveis traumas.(Duarte et. Al) O objetivo do tratamento da dislalia exercitar os rgos que participam na articulao dos fonemas (lbios, dentes e lingua)(

CAMPECHANO, et. Al.2012)

4.9 DISGRAFIA

Quando se refere aprendizagem, visamos todos os recursos da criana, podendo estes ser recursos interiores, ou seja, os recursos hereditrios, ou os exteriores, os recursos do meio, no sentido da otimizao

27 funcional, busca-se a melhor maneira de garantir a adaptao psicossocial, com o numero maior de circunstancias possveis, onde se mostra importante uma gama de fatores, tais como: neurobiolgicos, socioculturais e

psicoemocionais, ntima e dialeticamente interligados (VASCONCELOS, 2004). Furtado (1998) citado por Fvero e Calsa 2003, formou relaes entre o papel psicomotor e a aprendizagem da leitura e escrita, e os resultados obtidos atravs de seu trabalho mostram que quando se provocado o potencial psicomotor da criana, as condies bsicas de aprendizagem escolar se ampliam. Em 1999 NINA realizou um estudo sobre a organizao percepto-motora e a aprendizagem leitura e escrita dentro de classes de alfabetizao, obteve como resultados que desde o ensino pr-escolar, devem ser oferecidas atividades motoras com o foco de fortalecimento e consolidao das funes psicomotoras, que so essenciais para o xito das atividades de leitura e escrita. (FVERO e CALSA, 2003) A sociedade exige dos indivduos o domnio da leitura e da escrita, estes vo muita alm da sala de aula, essencial para a integrao e adaptao do individuo ao meio social (Fvero E Calsa, 2003). Com isso os pais e a escola, tendem a exigir um trabalho brando com as crianas em fase de alfabetizao. Primeiro a criana necessita de aprender a escrever com letra de forma, porm logo em seguida, j se exigido da criana que esta utilize de escrita cursiva (CINEL, 2003). No entanto, sabe-se para que a criana ao se preparar para aprender a escrita necessita ter domnio e comando de todo o corpo e no somente mos e dedos (Bandeira, 2010). A linguagem escrita por ser mais complica sua aquisio do que a fala, torna-se mais evidente os problemas que formam os distrbios de grafia, tais como: a disortografia e a disgrafia, nosso foco (CINEl, 2003). A disgrafia etiologicamente falando, deriva-se dos conceitos de dis(desvio) mais grafia(escrita), ou seja, a disgrafia uma perturbao de tipo funcional que afeta a qualidade da escrita do sujeito, no que se refere ao seu traado ou grafia. (COELHO apud TORRES & FERNNDEZ, 2001, P. 127) A disgrafia pode ser definida como uma carncia na qualidade de traados grficos (VASCONCELOS, 2004), ou seja, a inaptido do indivduo de escrever de uma forma culturalmente aceitvel, mesmo possuindo um nvel

28 intelectual na mdia ou acima da mdia, alm de estar submetido as instrues do professor.( RODRIGUES et. Al.,2009) Sampaio citado por Bandeira (2010) apresenta duas distines de disgrafia: disgrafia motora (discaligrafia) e disgrafia perceptiva.

Disgrafia motora ou discaligrafia: o individuo consegue falar e ler,mas possui dificuldade na coordenao motora fina, ou seja, a criana v a figura grfica, mas no consegue faze os movimento para escrever (Bandeira, 2010) Disgrafia perceptiva: a criana no consegue fazer uma analogia entre o sistema simblico e as grafias que representam os sons, palavras e frases. (Bandeira, 2010) Vasconcelos (2004) apresenta tipos diferentes de digrficos, sendo eles: Rgidos- possuem controle rgido, sendo mais uma tenso do que um controle.

De grafismo solto- so indivduos que possuem poucos erros do tipo motor. Sua escrita apesar de irregular, firme, com poucos desvios

Impulsivos- possuem escrita impulsiva e com pouco controle.

Inbeis- escrevem mal. Tem a copia com uma das maiores dificuldades.

Lentos e meticulosos- possuem como principal caracterstica a preocupao com a preciso e o controle. Boa escrita, paginas bem apresentadas, letras regulares, em tamanho quanto inclinao, porm muito lenta. Escrevem pressionando o lpis minuciosamente e com lentido. Existem muitos estudos sobre as possveis causas da disgrafia, pois so inmeros os fatores possveis que podem levar um individuo a desenvolvla (COELHO). De acordo com Cinel 2003, alguma das possveis causa, para a disgrafia so: os distrbios de motricidade ampla e, especialmente, fina, os

29 distrbios de coordenao visomotora, a deficincia da organizao temporoespacial, os problemas de lateralidade e direcionalidade e o erro pedaggico. Segundo Rodrigues et. Al. 2009, a disgrafia tambm pode ser secundaria a uma leso ou uma disfuno do sistema nervo central (SNC). Inmeros autores vm atribuindo caractersticas comuns a crianas com disgrafia. No entanto, vale ressaltar que apenas uma ou duas caractersticas no so suficiente para confirmar a problemtica. (Coelho) Oliver citado por BANDEIRA (2010) classificou algumas caractersticas que crianas com disgrafia podem apresentar: o individuo no possui dificuldades visuais nem motoras, mas no consegue transmitir as informaes visuais ao sistema motor. Deficincia de transmisso; fala e l, mas no encontram padres motores para a escrita de letras, nmeros e palavras; no possui senso de direo, falta-lhe equilbrio; pode soletrar oralmente, mas no consegue expressar por meio de smbolos visuais, pois no consegue escrever; o individuo l, mas no escreve. (VASCONCELOS, 2004) Sampaio citado por Bandeira (2010), como Oliver tambm coloca algumas caractersticas, sendo elas: lentido na escrita; letra ilegvel; traos irregulares; ora, muito fortes, ora muito leves; desorganizao geral na folha por no possuir orientao espacial; desorganizao do texto, pois mo observaram a margem parando muito antes ou ultrapassando; desorganizao das letras: letras retocadas, hastes mal feitas, atrofiadas, omisso de letras, palavras, nmeros, formas distorcidas, movimentos contrrios escrita; desorganizao das formas: tamanho muito pequeno ou muito grande, escrita alongada ou comprida; o espao que da entre as linhas, palavras e letras so irregulares; liga as letras de forma inadequada e com espaamento irregular. (Vasconcelos, 2004) A criana com disgrafia, no consegue transmitir informaes visuais ao sistema motor ou imitar o que v Consequentemente tem dificuldades psicomotoras (Bandeira 2004). Existem vrios graus diferentes de disgrafia. Crianas que apresentam o nvel mais grave no conseguem seguram o lpis ou traar uma linha reta. (Bandeira 2010) O profissional que possuem capacidade para trabalhar com distrbios de aprendizagem dentro da escola o psicopedagogo. A psicopedagogia a unio de dois campos do saber a psicologia e a pedagogia, sendo a

30 psicopedagogia uma cincia que se dedica a aprendizagem humana, seu objeto a construo de conhecimento (BANDEIRA, 2010 ). De acordo com Souza citado por Bandeira (2010), o tratamento que o psicopedagogo estabelece sintomtico, situacional e operativo. Sintomtico por estabelece uma analogia entre o estar centro no fato de a criana no poder integrar os objetivos de conhecimento (Bandeira, 2010); Situacional diz respeito a tudo que ocorre na sesso; e o operativo refere-se a toda relao que estabelecida ao redor das atividades praticas e concretas. (BANDEIRA, 2010) Os tratamentos para a disgrafia diferente para cada criana, j que todas possuem caractersticas diferentes, Oliver, Sampaio citados por Bandeira (2010) apresentam algumas maneiras de intervenes: Oliver algumas intervenes descritas por ele: avaliao multidisciplinar e acompanhamento pedaggico; uso de macro e micro espao para aprendizagem; e bale com o intuito de desenvolver o equilbrio e mediar o desenvolvimento da letra cursiva. (BANDEIRA, 2010) Sampaio descreve algumas intervenes, tais como: estimulao lingustica global e atendimento individualizado de apoio na escola; evitar a repreenso da criana tanto da parte dos pais como dos professores; reforo positivo; nfase na expresso oral; evitar uso de canetas vermelhas; e esclarecer para a criana o seu problema, e ajud-la de forma inteiramente positiva. (2010)