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FRATURAS DA ESCPULA

ARTIGO ORIGINAL

Fraturas da escpula*
CLUDIO HENRIQUE BARBIERI1, NILTON MAZZER2, FBIO HENRIQUE MENDONA3, LUIZ HENRIQUE FONSECA DAMASCENO3

RESUMO Uma srie de 142 fraturas em 123 escpulas (120 pacientes) foi seguida por um perodo de 18 anos. Os pronturios mdicos de 120 pacientes foram revisados e estudados quanto identificao, profisso, tipo de fratura, leses associadas, leso neurolgica e tipo de tratamento. Todas as radiografias do trauma foram estudadas. Cento e seis pacientes foram tratados de modo conservador, com imobilizao e movimentao precoce, e 14, por meio cirrgico. Quarenta e cinco pacientes, com no mnimo um ano de seguimento, foram reavaliados clnica, funcional e radiograficamente. Em 13 pacientes detectou-se incapacidade funcional do ombro com diminuio da mobilidade e 11 pacientes mudaram de atividade laborativa, mas apenas trs por causa da fratura. Dor leve foi referida por cinco pacientes, aos esforos por 11 e de repouso por dois. Sete pacientes apresentaram fraqueza muscular e/ou diminuio da sensibilidade atribuda disfuno neurolgica no territrio C5-C6.
Unitermos Fraturas de escpula; trauma de ombro; avaliao funcional

ABSTRACT Fractures of the scapula A series of 142 fractures in 123 scapulae (120 patients) was treated within an 18 year period. The medical records of the 120 patients were retrospectively reviewed to identify patients profession, fracture type, associated fractures, neurological status, and treatment. All shoulder radiographs from the day of trauma to the date of discharge from treatment were also reviewed. One hundred and six patients were treated with conservative means, mainly immobilization and early active motion, and 14, with internal fixation. Forty-five patients were reviewed for clinical, functional, and radiographic examination with a minimum follow-up of one year. Thirteen patients presented shoulder disability with decreased mobility and 11 had changed their jobs, three of whom due to the fracture. Mild pain was referred by five patients, pain with exertion by 11, and pain at rest by two. Seven patients presented muscle weakness and sensitive loss attributed to a neurological dysfunction in the C5-C6 territory.
Key words Scapular fractures; shoulder trauma; functional evaluation

INTRODUO A escpula um osso plano recoberto por msculos, com a dupla funo de estabilizar e permitir a mobilidade do ombro, movendo-se contra a parede torcica por um mecanismo de deslizamento entre diferentes planos musculares. Ela a base do membro superior, cuja funo depende em grande parte da sua livre movimentao sobre o gradeado costal; pode ser seriamente comprometida por processos patolgicos, como as fraturas e suas seqelas. Fraturas da escpula so relativamente raras, contando no mais que 5% das da cintura escapular e 1% de todas as fraturas(1). A relativa invulnerabilidade da escpula s fraturas resultante de trs fatores: 1) sua estrutura anatmi245

* Trabalho realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. 1. Professor Titular. 2. Professor Associado. 3. Mdico Residente R3. Endereo para correspondncia: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto 14090-900 Ribeiro Preto, SP, Brasil. Tel.: (16) 633-7559, fax: (16) 633-0336 , E-mail: chbarbie@fmrp.usp.br Recebido em 19/2/01. Aprovado para publicao em 26/7/01. Copyright RBO2001
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ca, com o centro tnue e as bordas espessas, que lhe conferem elasticidade e resistncia; 2) sua grande mobilidade, que lhe permite escapar de traumatismos; e 3) seu envolvimento por um verdadeiro coxim muscular(2). Apesar disso, as fraturas da escpula podem ocorrer como resultado de um trauma direto de alta energia, sobre ela mesma ou sobre suas partes, de um trauma indireto, como a queda com apoio no membro superior ou as luxaes do ombro(1). Leses associadas s fraturas da escpula so freqentes. Variam das rupturas musculares e formao de grandes hematomas s fraturas das partes recobertas por msculos (o corpo), do colo e da espinha, seguidas dos traumas da parede torcica que resultam de mecanismo direto de alta energia. Estes so at mesmo mais graves que a prpria fratura da escpula, podendo retardar o seu diagnstico(1,3-6). Os sinais e sintomas iniciais das fraturas recentes da escpula so pouco caractersticos, com dor e diminuio da mobilidade do ombro como um todo, ou da articulao glenoumeral em particular. O diagnstico radiogrfico dessas fraturas implica a realizao de incidncias especiais, que constituem a chamada srie-trauma e incluem as vistas ntero-posterior e perfil verdadeiras e axilar, capazes de mostrar o colo e o corpo da escpula e o acrmio. A tomografia computadorizada pode ser til para melhor caracterizao das fraturas envolvendo a superfcie articular da glenide, havendo o recurso de reconstruo tridimensional, que permite melhor interpretao da situao(1). As fraturas da escpula ocorrem segundo alguns padres, sendo as mais freqentes aquelas que envolvem o colo e o corpo(1,4,6,7). Vrias classificaes das fraturas da escpula foram propostas, com base na sua localizao anatmica e freqncia. Desaut, em 1805, identificou dois tipos de fraturas da escpula, quais sejam, as do acrmio e as do ngulo inferior, ambas com diferentes causas e tratamentos. Zdravkovic e Damholt(8) identificaram trs tipos de fraturas: I) do corpo; II) das apfises; e III) do ngulo sperolateral, que inclui a glenide e o colo. Thompson et al(6) reconheceram trs classes de fraturas: I) coracide, acrmio e pequenas fraturas do corpo; II) glenide e colo; e III) grandes fraturas do corpo. Para as fraturas intra-articulares da glenide, Ideberg(9) props uma classificao que reconhece cinco tipos: I) avulso da margem anterior, comumente associada s luxaes anteriores do ombro; II) fratura transversa da glenide, com fragmento triangular inferior deslocado juntamente com a cabea do mero; III) fratura oblqua da glenide, dirigida para borda superior
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da escpula e freqentemente associada fratura ou luxao acromioclavicular; IV) fratura horizontal da glenide, dirigida para a borda medial da escpula; e V) combinao do tipo IV com fratura da borda inferior da glenide. A maioria das fraturas da escpula tratada conservadoramente, com base na imobilizao temporria e incio precoce de fisioterapia, para ganho de mobilidade. Entretanto, as fraturas intra-articulares da glenide costumam ser de indicao cirrgica(10), para reduo anatmica e fixao rgida, assim como a fratura do colo associada da clavcula ou luxao acromioclavicular (ombro flutuante). Entretanto, com exceo das fraturas que envolvam uma grande rea da superfcie articular da glenide, podendo causar instabilidade e incongruncia, no se nota, na literatura, veemncia na indicao do tratamento cirrgico para os demais tipos. Essa postura comedida provavelmente se deve a que muitas das fraturas ficam autocontidas pelo envoltrio muscular do subescapular e do supra e infra-espinhal, e a que a prpria abordagem cirrgica da fratura difcil, envolvendo certo grau de leso muscular, com conseqente fibrose e aderncias e prejuzo funcional. No presente trabalho, foram estudados 120 casos de fraturas de escpula, sendo realizada avaliao funcional do ombro em 45 pacientes, portadores de fraturas da escpula de vrios tipos, que foram submetidos a tratamento cirrgico ou conservador. O objetivo foi cotejar o grau de recuperao funcional com o tipo de fratura e o tratamento realizado. MATERIAL E MTODOS O trabalho, realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, desenvolveu-se em duas etapas. Inicialmente, foram estudados retrospectivamente os pronturios de 120 pacientes com fraturas da escpula, tratados num perodo de 18 anos (1982-1999). Os pronturios mdicos foram revisados conforme protocolo previamente elaborado, para registro de todas as informaes concernentes fratura, ao tratamento realizado e ao seguimento do paciente. Em seguida, os exames radiogrficos disponveis do ombro, da data do trauma e do seguimento at a alta ambulatorial, foram estudados, com a finalidade de classificar a fratura. Do total de 120 pacientes estudados, 96 eram homens e 24, mulheres, com idade mdia de 34,75 anos (variao: 8 a 77 anos). Apenas um paciente, de 65 anos de idade e vtima de atropelamento, faleceu logo aps o trauma. No concernente profisso, 54 exerciam atividades braais,
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60 tinham trabalhos leves e em seis casos a profisso era desconhecida. Quanto ao mecanismo de trauma, predominaram os de alta energia (tabela 1), como os acidentes automobilsticos, atropelamentos, acidentes motociclsticos e quedas de altura. Tambm foram encontrados casos de fratura da escpula por espancamento e crises convulsivas. O mecanismo de trauma permaneceu indeterminado em quatro pacientes. No total, foram diagnosticadas 142 fraturas, acometendo 123 escpulas. O lado direito foi o mais acometido, com 66 casos. Em trs pacientes a fratura foi bilateral. As fraturas foram classificadas de acordo com a posio anatmica do trao, como: fraturas do corpo e do colo da escpula, processo coracide e acrmio(1). J as fraturas intra-articulares da glenide foram classificadas de acordo com Ideberg(9). Foram excludos do estudo todos os pacientes cujas radiografias no eram suficientes para permitir a classificao da fratura e em cujo pronturio no houvesse meno desta (15 casos). Quanto ao tipo, predominaram as fraturas do corpo da escpula (53 casos), do colo (52 casos), do acrmio (14 casos) e do processo coracide (sete casos). As fraturas intra-articulares somaram 16 casos, sendo trs do tipo I, cinco do tipo II, quatro do tipo III e quatro do tipo IV de Ideberg(9). A associao de mais de um tipo de fratura na mesma escpula ocorreu em 19 casos (tabela 2). Os pacientes foram divididos por faixas etrias, tendo havido maior incidncia das fraturas entre os 21 e os 45 anos. O diagnstico foi inicialmente feito por radiografia simples de trax em 18 casos, quando da avaliao do paciente politraumatizado. Apenas trs pacientes tinham como
TABELA 1 Mecanismo de trauma

leso nica a fratura da escpula. Todos os outros apresentaram leses associadas, que variaram com a gravidade do trauma (tabela 3), sendo as mais freqentes as fraturas de costelas, pneumotrax, fraturas da clavcula e outras dos membros superiores e inferiores. Algumas vezes, vrias dessas leses associavam-se num mesmo paciente. O estado de conscincia do paciente na admisso foi avaliado pela Escala de Coma de Glasgow, segundo a qual 82 pacientes receberam 15 pontos. Pontuaes de 14 ou menos foram atribudas a nmeros significativamente menores de pacientes, tendo chegado a quatro pontos em apenas dois. Doze dos 120 pacientes foram submetidos tomografia computadorizada, para melhor interpretao dos traos de fratura, tendo o diagnostico de fratura intra-articular da glenide dos tipos I e II de Ideberg em dois casos, fratura do colo em cinco e fratura do corpo noutros cinco casos. No tocante ao tratamento realizado na poca do atendimento, 106 pacientes foram tratados incruentamente, com imobilizao do ombro em abduo neutra e rotao interna, utilizando enfaixamentos de tipo Velpeau ou tipia vestida, por um perodo mdio de quatro semanas. Os pacientes eram instrudos, nesse perodo inicial, a mobilizar ativamente o cotovelo vrias vezes ao dia, para prevenir retraes dessa articulao. Na etapa seguinte, igualmente de quatro semanas, era iniciada a mobilizao ativa leve
TABELA 2 Tipos de fraturas

Types of fractures
Tipos de fraturas Corpo da escpula Colo da escpula extra-articular Colo da escpula intra-articular Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Acrmio Processo coracide Total Casos 53* 52** 3 5 4 0 4 14 7 142 Percentagem 37,3 36,6 2,1 3,5 2,8 0 2,8 9,9 5 100

Trauma mechanism
Mecanismo Acidente automobilstico Atropelamento Acidente motociclstico Queda de altura Espancamento Ferimento por arma de fogo Crises convulsivas Desconhecido Total
Fonte: SAME/HCFMRP-USP

No 50 24 17 14 6 4 1 4 120

% 41,7 20 14,2 11,7 5 3,3 0,8 3,3 100

** Associada fratura do colo da escpula em cinco casos, do acrmio em trs casos, do coracide em trs casos, com fratura intra-articular tipo V em dois casos e em associao com fratura do colo e coracide em um caso. ** Associada individualmente s fraturas do acrmio em quatro casos e fratura intraarticular da glenide tipo II em um caso. Fonte: SAME/HCFMRP/USP

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TABELA 3 Distribuio dos casos por faixas etrias, apresentando o tipo de fratura, leses associadas e mecanismo de trauma

Distribution of cases according to age group; type of fracture, associated lesions, and trauma mechanisms
0 a 20 anos Tipo de fratura Colo da escpula extra-articular Colo da escpula intra-articular Tipo I Tipo II Tipo III Tipo V Corpo da escpula Acrmio Processo coracide Total Leses associadas Pneumotrax Fratura de costela Contuso pulmonar Fratura de clavcula Leso de plexo braquial Leso arterial Trauma cranienceflico (TCE) Traumatismo raquimedular Leso de membros Superiores (isolada) Inferiores (isolada) Ambos Outras Mecanismo de trauma Acidente automobilstico Acidente motociclstico Queda de altura Ferimento por arma de fogo Atropelamento Crise convulsiva Espancamento Desconhecido
Fonte: SAME/HCFMRP/USP

21 a 45 anos

46 a 60 anos

Maiores de 60 anos

6 0 0 1 0 12 2 3 24

33 2 4 1 3 34 11 3 91

9 1 0 2 1 5 1 1 200

3 0 0 0 0 4 0 0 7

8 5 3 4 2 1 3 0 6 2 3 3

15 25 9 24 1 0 18 1 16 16 6 29

6 7 3 3 0 0 4 0 3 3 3 8

1 3 0 1 0 0 2 0 0 2 0 0

8 1 1 1 7 0 0 1

36 15 8 3 8 0 3 2

5 1 4 0 6 1 0 1

0 0 1 0 3 0 2 0

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TABELA 4 Cirurgias realizadas

Surgeries performed
Tipo de fratura Pl Colo da escpula Intra-articular tipo I Intra-articular tipo II Intra-articular tipo III Acrmio 2*** 0*** 0*** 0*** 3*** Osteossntese Pl + Parin 0 1 1 0 1 Parin 0 0 1 1 0 Cerc 0 0 0 0 2 1** 0** 0** 0** 0** Art

Pl placa, Parin parafuso interfragmentrio, Cerc cerclagem, Art artroplastia. * ambos os casos possuam fratura de acrmio associada. ** possua fratura associada de acrmio e cominuda do mero proximal com cabea invivel. *** um caso possua fratura do corpo da escpula associada que no foi operada. Fonte: SAME/HCFMRP/USP

Fig. 1 Controle ps-operatrio de um ano de fratura do colo da escpula, fixada com duas placas AO de reconstruo de 3,5mm. Vistas ntero-posterior (A) e lateral (B).

do ombro, com base em movimentos pendulares, para ganho de amplitude. Aqui os pacientes eram encorajados a aumentar a amplitude e intensidade do exerccio, conforme a dor e a estabilidade o permitissem. Os 14 pacientes restantes foram submetidos a tratamento cirrgico, para fixao interna das fraturas, por meios que variaram de parafusos isolados de compresso interfragmentria at placas de reconstruo com vrios parafusos (tabela 4). Na segunda etapa do estudo, os pacientes foram convocados para uma reavaliao clnica, funcional e radiogrfica, tendo comparecido 45 dos 120 iniciais. No mesmo protocolo de reviso inicial dos pronturios e radiografias, eram registrados os dados referentes reavaliao clnica e funcional dos pacientes que compareceram. A avaliao clnico-funcional objetiva atual constou de: 1) medida goniomtrica da mobilidade ativa e passiva; 2) avaliao da estabilidade da articulao glenoumeral pelos testes da gaveta anterior e posterior e do sinal do sulco; e 3) exame neurolgico, pela avaliao da fora muscular, dos reflexos e da sensibilidade. Em complementao, era feita uma avaliao subjetiva, com questes referentes a: 1) preservao da funo aps o acidente; 2) manuteno da atividade laborativa anterior ao acidente e, em caso negativo, se isso deveu-se ao trauma ou a outra causa; e 3) presena de dor e uso compulsrio de analgsicos. O protocolo de avaliao foi aplicado aos 45 pacientes efetivamente reavaliados e cuja alta ambulatorial tivesse ocorrido h, no mnimo, um ano. Alm da avaliao clnico-funcional, todos os pacientes reavaliados foram submetidos tambm avaliao radiogrfica, nas incidncias ntero-posterior e perfil verdadeiros e axilar.
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Fig. 1 One-year postoperative X-ray control of a scapular neck fracture, fixated with two 3.5 mm AO reconstruction plates. Anteroposterior (A) and lateral (B) views.

RESULTADOS Dos 45 pacientes reavaliados, 36 eram homens e nove mulheres, com idade mdia de 35,39 anos (variao: 11 a 77 anos) e seguimento mdio de 5,35 anos (variao: 13 meses a 13 anos). Vinte e dois pacientes eram trabalhadores braais e os demais exerciam atividades leves. A Escala de Coma de Glasgow no atendimento inicial havia mostrado valor 15 em 31 pacientes, 14 em cinco pacientes, nove em dois, e sete e seis nos dois pacientes restantes, respectivamente. Foram detectadas 19 fraturas do corpo da escpula (sendo uma associada fratura intra-articular tipo II e outra fratura do acrmio), 19 fraturas do colo (sendo duas associadas fratura do acrmio, uma fratura do coracide e outra fratura do acrmio e coracide), trs fraturas intra-articulares tipo II, trs fraturas intra-articulares tipo III, duas fraturas do acrmio e quatro fraturas do processo coracide. Quarenta pacientes haviam sido submetidos a tratamento incruento, como descrito anteriormente. Os cinco restantes foram submetidos a tratamento cirrgico, como se segue: osteossntese com placa de reconstruo AO de 3,5mm (fig. 1), para fratura do colo da escpula, por via posterior (um caso); parafuso de compresso interfragmentria, para fratura intra-articular tipo III da glenide, por via anterior (um caso); osteossntese com placa semitubular (1/3 de cana) de 3,5mm e parafuso de compresso interfragmentria (fig. 2), para fratura intraarticular tipo II da glenide, por via posterior (um caso);
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Fig. 2 Fratura intra-articular da glenide tipo II. Vista ntero-posterior (A) e tomografia computadorizada (B) pr-operatrias mostrando o envolvimento da superfcie articular. Vistas psoperatrias ntero-posterior (C) e lateral (D) mostrando a fixao com placa semitubular de 3,5mm e um parafuso interfragmentrio.

Fig. 2 Type II intra-articular glenoid fracture. Preoperative anteroposterior X-ray view (A) and CT scan (B), showing the joint surface involvement. Postoperative anteroposterior (C) and lateral (D) X-ray views showing fixation with a 3.5 mm semitubular plate and interfragmentary screw.

osteossntese com placa semitubular (um tero de cana) de 3,5mm, para fratura do colo da escpula associada fratura do acrmio (um caso); e artroplastia parcial tardia do ombro, para fratura do colo da escpula e acrmio, associada a fratura cominutiva da extremidade proximal do mero (um caso). Vinte e trs desses pacientes foram vtimas de acidente automobilstico, oito de acidente motociclstico, seis de queda de altura, sete de atropelamento e um de crise convulsiva. Avaliao subjetiva Na opinio dos prprios pacientes, 13 tiveram a funo do ombro piorada, dentre eles, trs submetidos a tratamento cirrgico, sendo dois com fratura concomitante do colo da escpula e do acrmio (osteossntese com placa semitubular e artroplastia, respectivamente) e um com fratura
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intra-articular tipo II da escpula (osteossntese com parafuso de compresso interfragmentria) (fig. 2). Os dois outros pacientes de tratamento cirrgico desse grupo, sendo um com fratura do colo da escpula (fixada com placa de reconstruo) (fig. 1), e o outro com fratura intra-articular tipo III (fixada com parafuso de compresso interfragmentria), no referiram qualquer prejuzo da funo, o mesmo ocorrendo com os restantes 30 pacientes, todos de tratamento incruento (fig. 3). Trinta e quatro pacientes mantiveram-se no mesmo tipo de trabalho aps o trauma, tendo os demais mudado o tipo de atividade, trs deles em conseqncia da fratura, dois dos quais haviam sido submetidos a tratamento cirrgico. Os restantes mudaram de atividade por outros motivos que no a fratura. Quanto dor, 27 pacientes no apresentavam qualquer queixa. Cinco pacientes tinham dor mnima, 11 tinham dor
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Fig. 3 Fratura intra-articular da glenide tipo II, tratada na tipia. Vistas ntero-posterior inicial (A) e um ano mais tarde (B). O paciente est completamente assintomtico.

Fig. 3 Type II intra-articular glenoid fracture treated on arm sling. Anteroposterior X-ray view at admission (A) and one year later (B). Treatment with simple arm sling. Patient is entirely free of symptoms.

TABELA 5 Resultado da avaliao dos pacientes reavaliados quanto mobilidade, dor, instabilidade e exame neurolgico conforme o tipo de fratura

Results of patient revaluation as to mobility, pain, instability, and neurological examination according to the type of fracture
Colo da escpula extra-articular* Colo da escpula intra-articular Tipo II Mobilidade Sem dficit Dficit parcial Dficit global Dor Nenhuma Espordica Aos esforos De repouso Limitante Instabilidade Presente Ausente Exame neurolgico Normal Dficit sensitivo Dficit motor Dficit misto (sensitivo e motor) 17 02 00 01 2 0 1 0 1 0 1 0 17 01 00 00 5 1 0 0 4 0 0 0 02 18 0 3 0 2 01 17 1 5 0 4 12 02 04 02 00 1 0 2 0 0 1 0 1 0 0 12 03 03 00 00 1 3 1 1 0 3 0 1 0 0 15 03 02 1 1 1 1 1 0 01 17 00 0 5 1 3 1 0 Tipo III Corpo da escpula** Acrmio Processo coracide

** Associada fratura intra-articular da glenide tipo II em um caso, fratura do corpo da escpula em cinco casos, fratura do acrmio em quatro casos e fratura do corpo e acrmio em um caso. ** Alm da associao com fraturas extra-articulares do colo da escpula, associou-se fratura intra-articular do colo da escpula tipo V em um caso, fratura do acrmio em quatro casos, fratura do processo coracide em trs casos e fratura do corpo e processo coracide em um caso. Fonte: SAME/HCFMRP/USP

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aos esforos, sendo dois de tratamento cirrgico, e dois tinham dor em repouso, inclusive aquele submetido artroplastia. Sete pacientes, todos de tratamento incruento, faziam uso constante de analgsicos. Avaliao clnico-funcional Diminuio da mobilidade do ombro foi observada em 13 pacientes, implicando limitao da abduo em quatro, da rotao interna em trs e da rotao externa em outros trs, e limitao concntrica em trs. Trs dos pacientes desse grupo haviam sido tratados por mtodo cirrgico, inclusive aquele submetido artroplastia, cuja mobilidade era a pior de todos (tabela 5). Instabilidade do ombro foi diagnostica em trs pacientes, dois dos quais haviam tido fratura do colo da escpula, um deles com fratura associada do acrmio. No terceiro, com fratura do corpo da escpula, a instabilidade era devida leso concomitante do plexo braquial, com o esperado desequilbrio muscular (tabela 5). O exame neurolgico evidenciou diminuio da sensibilidade, nos territrios das razes C5 e C6, em trs pacientes. Diminuio da fora muscular de abduo e rotao externa foi detectada em dois pacientes. Diminuio combinada da sensibilidade e da fora muscular de abduo foi encontrada em outros dois, ambos com leso do plexo braquial. Excetuando os pacientes com leso do plexo braquial, no podemos afirmar com certeza que houve leso neurolgica especfica, pois esta no foi confirmada por exame eletroneuromiogrfico. Porm, a presena de alterao de sensibilidade fortemente sugestiva. Os demais 38 pacientes no apresentavam qualquer prejuzo neurolgico (tabela 5). Quanto s leses associadas, haviam sido diagnosticados no atendimento inicial pneumotrax (sete), fraturas de costelas ipsilaterais (12), contuso pulmonar (nove), fratura da clavcula ipsilateral (10), leso do plexo braquial ipsilateral (duas), leso arterial no membro superior ipsilateral (uma), traumatismo cranienceflico (13), outras leses de membros superiores (10), fraturas dos membros inferiores (nove). Outras leses (fraturas de coluna, traumas de face, trauma abdominal, fraturas de bacias, etc.) foram diagnosticadas em 27 casos. DISCUSSO As fraturas da escpula so uma entidade relativamente rara no cmputo geral das fraturas, o que confirmado pelo pequeno nmero de pacientes levantado (120) num
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perodo relativamente longo (18 anos), coincidindo com os achados de outros autores(1,5,7,9,11,12). Por outro lado, um nmero considervel de fraturas da escpula diagnosticado quase fortuitamente, atravs da avaliao radiogrfica de traumatismos do trax(7), pois o paciente muitas vezes encontra-se clinicamente muito instvel para ser avaliado adequadamente pela equipe ortopdica. Foi o que ocorreu com 18 dos casos da srie inicial de 120 pacientes aqui analisada, fazendo com que a adequada avaliao ortopdica e radiogrfica do ombro s pudesse ser realizada at duas semanas aps o trauma. Esse fato aponta para a necessidade de levantar a suspeita sobre a fratura da escpula em todo paciente com histria de trauma de alta energia na regio do ombro e com achados clnicos de deformidade, equimose, dor palpao e movimentao, crepitao e diminuio da mobilidade ativa(1,7). A avaliao e o diagnstico precoces dessas fraturas so muito importantes, pois o tratamento adequado deve ser rapidamente institudo, para que as seqelas funcionais fiquem restritas ao mnimo possvel. Do mesmo modo que o diagnstico de traumatismos torcicos altos deve levar suspeita de fratura da escpula, que permanece, por assim dizer, escondida, o diagnstico desta fratura deve levar suspeita de leso associada, que freqente e pode ser at de maior risco para a integridade do paciente, em vista do que este deve ser cuidadosamente avaliado(1,5,7,11,13). Nesse aspecto, os achados desta srie foram coincidentes com os da literatura(1), tendo sido observadas leses comprometendo estruturas anatmicas vitais prximas, como contuso pulmonar, pneumotrax e fraturas de costelas, alm de leses mais distantes, como fraturas da clavcula, traumatismo cranienceflico e leses dos demais membros. Essas leses, obviamente, tendem a aumentar a morbidade e mortalidade dos pacientes, que no podem ser encarados como meros portadores de fraturas da escpula. Um dado importante observado na presente srie foi o envolvimento predominante de indivduos jovens, do sexo masculino, na faixa etria dos 21 aos 45 anos (mdia: 34 anos), o que est de acordo com o mencionado na literatura(3,5,6). Essa predominncia , de fato, esperada, pois esses indivduos so os que mais se expem aos traumatismos de alta energia, os quais acarretam tambm maior nmero de leses associadas, fato igualmente confirmado nesta srie, em que foram diagnosticadas mais de 150 leses associadas, com apenas trs pacientes apresentando fratura isolada da escpula. O valor dessa informao est ligado
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FRATURAS DA ESCPULA

tanto ao aspecto mdico da questo, dada a necessidade de maiores cuidados especializados, como ao aspecto econmico, visto o longo perodo de incapacidade do paciente para o trabalho. Outro dado importante observado nesta srie, e igualmente descrito na literatura(5,11), foi o grande nmero de fraturas causadas por traumatismos caracteristicamente de alta energia, mas envolvendo principalmente trabalhadores braais. Estes esto tipicamente mais expostos aos traumatismos de maior energia na sua atividade profissional, mas sofreram em sua maioria traumatismos de natureza no profissional (como o atropelamento), o que permite concluir que as fraturas da escpula dificilmente resultam de acidentes do trabalho, exceto em casos como a queda de altura (comum em pedreiros). Localmente, os problemas provenientes da fratura da escpula dependem da localizao dos traos, presena de cominuio e desvios. Em algumas sries(3-6,11,12), as fraturas do corpo da escpula respondem por 65% a 90% dos casos, mas na presente srie corresponderam a 37,3% dentre os 120 pacientes iniciais e a 40% (18 casos) dentre os 45 reavaliados. A maioria dos pacientes com fratura do corpo da escpula reavaliados apresentou diminuio parcial da mobilidade do ombro, embora sem dor na maioria deles (66%). A dor foi referida por 23 pacientes, sendo em repouso em trs deles. Esse tipo de fratura responde satisfatoriamente imobilizao numa tipia, seguida de fisioterapia para ganho de mobilidade(1,7), conforme observado nesta srie. Nordqvist e Peterson(13) descrevem que, mesmo na presena de desvio considervel dos fragmentos, os pacientes no apresentam queixas importantes de perda da mobilidade ou de dor, sendo que cerca de 25% apresentam sintomas leves ou moderados no ombro afetado. Referem, tambm, haver relao entre a perda funcional e a deformidade radiogrfica residual e a explicao para isso seria a perda da habilidade da escpula em deslizar livremente sobre a parede torcica, devido s irregularidades da superfcie ssea e fibrose que se segue cicatrizao dos msculos lesados. Sob essa viso, fraturas do corpo da escpula com desvios que produzam contato ou excessiva proximidade dos fragmentos com o gradeado costal, que possam resultar em atrito e conseqente prejuzo funcional, deveriam ser reduzidas e fixadas. Contudo, existe a possibilidade de realizar a regularizao da proeminncia mais tarde, quando o problema aparecer. Dois dos pacientes com fratura do corpo da escpula apresentavam instabilidade do ombro (um deles por leso do plexo braquial)
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e se queixavam tambm de dor, que foi, na realidade, a queixa mais freqente nesse grupo (oito pacientes), com a caracterstica de ser em repouso em dois deles. Pacientes com fraturas desviadas do colo da escpula freqentemente se queixam de fraqueza ao esforo envolvendo atividades com abduo do brao. O stio mais comum de desconforto nesses pacientes o espao subacromial, visto que o colo se encurta e a cabea umeral penetra por baixo do acrmio(7,13). Ada e Miller(7) descrevem que as queixas de fraqueza e dor no espao subacromial so secundrias leso do manguito rotador. Com o desvio do fragmento colo-glenide, o brao de alavanca normal do manguito rotador perdido, devido diminuio da capacidade mecnica dos msculos. Com o aumento da inclinao da face articular da glenide, a fora normalmente compressiva do manguito passa a ser de cisalhamento(7). Dentre os 20 pacientes portadores desse tipo de fratura reavaliados na nossa srie, 15 no apresentavam reduo da mobilidade, trs mostravam reduo parcial e dois, limitao acentuada. Dentre os pacientes com fraturas do corpo da escpula, a reduo na mobilidade do ombro ocorreu em quase todos os casos, levando concluso de que o comprometimento do manguito rotador nesses casos foi maior, talvez por aderncia do invlucro muscular da escpula ou pelo desvio ocasionado pela fratura. Fraturas da espinha da escpula so tambm associadas com aparente disfuno do manguito rotador(7), com fraqueza nas atividades em abduo por tempo prolongado, dor no espao subacromial e dor noturna. Certo grau de leso da musculatura do manguito rotador suspeitada nessas fraturas, devido cominuio e ao desvio dos fragmentos. Neviaser(10) chama a ateno para o problema imediato da pseudo-ruptura do manguito em pacientes com fraturas da escpula e atribui isso ao hematoma intramuscular, resultando em paralisia temporria. Na presente srie, os casos de fraturas isoladas da espinha da escpula no foram considerados em separado, mas em conjunto com as fraturas do corpo ou do acrmio, dependendo do caso. Fraturas intra-articulares da glenide com desvio resultam em diminuio da mobilidade e dor aos movimentos. Como fator complicador, a maioria desses pacientes apresenta outras leses importantes, que dificultam ou impedem o tratamento cirrgico imediato. Por outro lado, eles tendem a melhorar gradualmente, com o uso de antiinflamatrios no-esterides e fisioterapia, e recuperam, ao menos parcialmente, a mobilidade e a fora muscular.
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C.H. BARBIERI, N. MAZZER, F.H. MENDONA & L.H.F. DAMASCENO

Fraturas do processo coracide freqentemente se associam com luxaes da articulao acromioclavicular graus I e II(7). Nesta srie houve trs fraturas do tipo ombro flutuante, sendo que dois casos foram operados por osteossntese da clavcula com placa de reconstruo de 3,5mm. As fraturas isoladas do processo coracide foram poucas, no tendo sido observado prejuzo funcional motor ou sensitivo, nem instabilidade. O tratamento cirrgico das fraturas da escpula tem sido descrito por vrios autores(2,7,14), que referem resultados bons a excelentes. Porm, nas maiores sries de pacientes relatadas, predominou o tratamento incruento(3,7,12,13). Certamente, a indicao de tratamento cirrgico fica restrita a tipos muito especficos de fraturas, com a adio de outros fatores, como, por exemplo, os desvios e as falhas sseas, principalmente nas fraturas intra-articulares. No caso das extra-articulares, Ada e Miller(7) propuseram o tratamento cirrgico para fraturas do colo da escpula com desvio angular maior que 40o ou translao medial da superfcie articular da glenide maior que 1cm, complementando com fisioterapia precoce. Assim trataram oito pacientes, cujos resultados funcionais foram bons, visto terem alcanado 85 de abduo pura na articulao glenoumeral, com nenhum se queixando de dor noturna ou em repouso. Referiram, ainda, que os pacientes com fratura intra-articular da glenide e da espinha da escpula associadas foram os que REFERNCIAS
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apresentaram maiores problemas a curto e longo prazo, razo por que sugeriram que as indicaes de tratamento cirrgico devam ser estendidas a esses tipos de fraturas. No nosso grupo inicial de 120 pacientes, 13 haviam tido tratamento cirrgico, por apresentar fraturas com desvio e ter condies clnicas para a cirurgia antes da consolidao. Porm, apenas cinco deles atenderam ao chamado para reavaliao e o resultado no parece ter sido satisfatrio, pois, apesar de nenhum apresentar instabilidade, trs se queixavam de dor, dois mostravam diminuio da mobilidade, sendo um caso de artroplastia do ombro, e dois tiveram que mudar de atividade profissional. CONCLUSO Este estudo mostra que as fraturas de escpula decorrem, em geral, de traumatismos de alta energia e associamse a vrias leses, mas tendem a evoluir bem. Os pacientes com sintomas persistentes so, em geral, os que sofreram traumatismos mais graves, casos em que o tratamento das leses que levam a maior risco de vida deve ter prioridade. Em alguns casos, o tratamento cirrgico pode levar melhora dos resultados a longo prazo. Entretanto, a maioria dos casos tratados conservadoramente evoluiu com bom resultado. Uma classificao que considerasse as fraturas complexas da escpula, permitindo melhor comparao de resultados e determinao do prognstico, seria interessante.

8. Zdravkovic D., Damholt V.V.: Comminuted and severely displaced fractures of the scapula. Acta Orthop Scand 45: 60-65, 1974. 9. Ideberg R.: Fractures of the scapula involving the glenoid fossa in Bateman J.E., Welsh R.P. (eds.): Surgery of the shoulder. Philadelphia, B.C. Decker, p.p. 63-66, 1984. 10. Neviaser J.: Traumatic lesions: injuries in and about the shoulder joint. Am Acad Orthop Surg Instr Course Lect 13: 187-216, 1956. 11. Imatani RJ.: Fractures of the scapula: a review of 53 fractures. J Trauma 15: 473-478, 1975. 12. Wilber M.C., Evans E.B.: Fractures of the scapula. J Bone Joint Surg [Am] 59: 358-362, 1977. 13. Nordqvist A., Peterson C.: Fracture of body, neck or spine of the scapula: a long term follow-up study. Clin Orthop 283: 139-144,1992. 14. Fisher W.R.: Fractures of the scapula requiring open reduction: report of a case. J Bone Joint Surg 21: 459-461, 1939.

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