ADAMS Fisioterapeutas T26

Tema 26
Fisioterapia en ortopedia. Amputacin

de miembros. Deformidades congnitas
y adquiridas de las extremidades.
Deformidades raqudeas: Escoliosis.
Prtesis de cadera y rodilla.
Valoracin, objetivos y
tratamiento fisioterpico.
Introduccin
1. Amputacin de miembros
1.1. Definicin
1.2. Causas de amputacin del
miembro inferior y miembro
superior
1.3. Niveles de amputacin del
miembro inferior
1.4. Niveles de amputacin del
miembro superior
1.5. Trastornos o alteraciones que se
producen despus de una
amputacin
1.6. Complicaciones en la amputacin
1.7. Evaluacin del paciente amputado
1.8. Preparacin del mun
1.9. Masoterapia en el mun
1.10. Preparacin fsica del paciente para
la prtesis
1.11. Recuperacin segn el nivel de
amputacin
1.12. Generalidades de la prtesis
1.13. Prtesis para la extremidad inferior
1.14. Prtesis de miembro superior
2. Deformidades congnitas y
adquiridas de las extremidades
2.1. Introduccin general
2.2. Definicin y clasificacin de las
malformaciones congnitas
2.3. Valoracin fisioteraputica
2.4. Objetivos fisioterpicos
2.5. Plan de tratamiento
fisioteraputico en las patologas
ms frecuentes
3. Prtesis de rodilla y cadera
3.1. Definicin
3.2. Fisiopatologa
3.3. Tipos de prtesis y materiales
4. Estado del ligamento cruzado
posterior (LCP)
5. Movilidad de la superficie articular
de polietileno
5.1. Postoperatorio
5.2. Prtesis de cadera
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Fisioterapeutas. Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid
Guin-resumen
Introduccin
La ortopedia es una especialidad mdica dedicada al arte de corregir o de evitar las
deformidades o traumas del sistema msculo-esqueltico del cuerpo humano, por medio
de ciruga, aparatos (llamado rtosis u ortesis) o ejercicios corporales. El trmino ortope-
dia proviene de las palabras griegas orthos que significa recto o derecho y paidea que
significa educacin.
La Fisioterapia Ortopdica o Rehabilitacin ortopdica, es una forma de terapia fsica
que va a tratar una gran variedad de condiciones que afectan el sistema esqueltico y el sis-
tema muscular. La terapia fsica se va a administrar a travs de la atencin entre el terapeuta
y el paciente para adaptarse mejor a las necesidades especficas del paciente. La duracin
de la terapia fsica necesaria, va a depender de a gravedad de las lesiones del paciente.
La Fisioterapia ortopdica es un rea de prctica que se ocupa de la evaluacin, trata-
miento y evolucin de los pacientes que sufren de afecciones msculo-esquelticas. Estos
incluyen los conocimientos adecuados sobre las tcnicas especiales de rehabilitacin, para
acelerar la recuperacin y restaurar la funcin deficiente.
Lesiones tales como dolores del raquis, tendinitis de hombro, esguince de tobillo,
esguinces de rodilla, sndrome del tnel carpiano y dolores de cadera pueden tratarse con
rehabilitacin ortopdica. En la rehabilitacin ortopdica a menudo es necesario registrar
la ciruga para ayudar en el proceso de curacin de los pacientes a consecuencia de la lesin
que han padecido.
El fisioterapeuta evaluar al paciente durante la primera sesin y le realizar la historia
clnica para as poder determinar el tratamiento de fisioterapia.
En lneas generales, la duracin de las sesiones de terapia oscilan pasados de 30 a 60
minutos. Estas sesiones pueden incluir estiramientos, terapia manual, electroterapia, cine-
siterapia y mecanoterapia, as como educar al paciente sobre su condicin.
La Fisioterapia Ortopdica va a tratar:
Anomalas de la columna vertebral (escoliosis, cifosis, espondilolistesis, inversio-
nes de curvatura).
Anomalas del Raquis crvicodorsal.
Anomalas del Raquis lumbosacro.
Luxaciones congnitas de la cadera.
Deformaciones de la rodilla y la pierna.
Anomalas del pie (halluxvalgus o juanetes, pie plano, pie vago, pie
zambo).
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Fisioterapia en ortopedia
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Tortcolis.
Alteraciones del trax.
(Todas estas patologas las analizaremos durante el desarrollo del tema).
1. Amputacin de miembros
1.1. Definicin
Del latn amputatio, separacin de un miembro o parte del mismo, de una parte
saliente del cuerno; ms especialmente, operacin quirrgica de cortar circularmente un
miembro por la continuidad del hueso o huesos.
Procedimiento que extirpa parte o la totalidad de un miembro a travs de uno o ms
huesos. Es un proceso reconstructivo para dotar al paciente de un mun
(1)
que le per-
mita un buen equipamiento y con esto una buena calidad de vida.
Crea una cobertura de tejidos blandos que junto a huesos limados para evitar bordes
filosos, permiten absorber impactos y fuerzas de torsin y roce. Se deben evitar injertos de
piel en zonas de roce.
La amputacin de miembro inferior puede ser unilateral o bilateral. Si la amputacin
se realiza en una articulacin, se denomina exarticulacin o desarticulacin.
Actualmente slo hablamos de amputacin cerrada, que es aquella que puede
plantearse para conseguir un mun eficaz para el ajuste de la prtesis
(2)
. Todo mun
quirrgicamente ptimo debe reunir las tres condiciones siguientes:
Forma suavemente cnica.
Sensibilidad normal.
Cicatriz debidamente situada y mvil.
1.2. Causas de amputacin del miembro inferior y miembro superior
Tradicionalmente se consideran tres amplios grupos etiolgicos causantes de amputa-
cin: el accidente, la enfermedad y la malformacin congnita. Adems otras causas son:
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(1)Mun:
Porcin de un miembro amputado, comprendida entre la superficie de seccin y la articulacin prxima. La forma
ideal del mun es cnica.
(2) Prtesis:
Es una extensin artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta, el principal obje-
tivo de una prtesis es sustituir una parte del cuerpo que haya sido perdida por una amputacin, ade-
ms se suele utilizar con fines estticos.
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1. Lesiones accidentales (mayor porcentaje en miembros inferiores que en miem-
bros superiores).
2. Enfermedades vasculares perifricas (muerte tisular por insuficiencia vascular
perifrica arteriosclertica o diabtica).
3. Muerte de los tejidos por estados vasoespsticos perifricos como la de enfer-
medad de Raynaud.
4. Neoplasias malignas. Infecciones de larga duracin de huesos y otros tejidos que
no permiten el restablecimiento de la funcin (TB, gangrena, osteomielitis).
5. Lesiones trmicas por calor o fro.
6. Miembro deforme intil que el paciente considera antiesttico.
7. Estados no citados que puedan poner en peligro la vida del paciente, como acci-
dente vascular o mordedura de serpiente.
8. Falta congnita de miembro.
9. Herida causada por arma de fuego.
10. Pseudoartrosis infectada.
1.3. Niveles de amputacin del miembro inferior
La longitud ms adecuada de un mun es aquella que conserva mejor la comodi-
dad, la funcin y la esttica.
a) Amputacin de muslo:
Este tipo de amputacin constituye la ms caracterstica y frecuente de la extre-
midad inferior. Por lo general, estas amputaciones se practican en la unin del
tercio medio y superior.
b) Desarticulacin de rodilla:
El mun logrado en la desarticulacin de rodilla es excelente para soportar pre-
siones, pero tiene un escaso valor protsico dado que no existe espacio para la
colocacin de losmecanismos de rodilla y nunca puede obtenerse una marcha
funcional eficaz ni una buena apariencia esttica.
c) Amputacin de pierna:
La longitud ideal para amputaciones por debajo de rodilla es de unos 12 cm y
nunca ms de 15 cm.Pero la gran mayora de estos amputados no pueden per-
manecer con el peso corporal gravitatorio sobre el extremo del
mun, porque los tejidos sobre el hueso seccionado causa bastan-
te dolor.
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d) Amputacin tipo Syme o transmaleolar:
Desarrollada en 1842 por JAMES SYME, cirujano escocs, esta amputacin se
realiza dejando habitualmente intactas la tibia y el peron. Es una desarticulacin
del tobillo.
e) Amputacin parcial de pie (Chopart, Lisfranc)
f) Amputacin de dedos.
g) Rotacin de Van-ness:
Rotacin del pie y reimplantacin de forma que la articulacin del tobillo se uti-
liza como la rodilla.
h) Desarticulacin de la cadera.
i) Amputacin de la pelvis
1.4. Niveles de amputacin del miembro superior
a) Desarticulado de escpula.
b) Desarticulado de hombro.
c) Amputacin arriba de codo con mun muy corto 1/3 proximal.
d) Supracondilea.
e) Desarticulado de codo.
f) Amputacin con mun muy corto bajo codo 1/3 proximal.
g) Desarticulado de mueca.
h) Amputacin parcial de mano.
i) Amputacin transmetacarpiana.
j) Amputacin transcarpiana.
1.5. Trastornos o alteraciones que se producen despus de una
amputacin
Problemas posturales.
Trastornos neurolgicos.
Trastornos sensoriales.
Edema.
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Mun doloroso.
Miembro fantasma.
Problemas de imagen corporal.
Trastornos fsicos generalizados (padecer de enfermedades tales como la diabe-
tes, arteriosclerosis, etc.).
Factores psicolgicos.
1.6. Complicaciones en la amputacin
El mun puede presentar alteraciones fsicas o funcionales que pueden suponer
algunas complicaciones posteriores y pueden interferir en la rehabilitacin del paciente.
La degeneracin del mun se presenta (en diversos grados) en todos los casos.
Pueden verse alteraciones degenerativas en los msculos o fragmentos muscula-
res residuales, sobre todo atrofia de fibras musculares acompaadas de prolifera-
cin de ncleos, milisis, desintegracin e infiltracin grasa. Estos trastornos se
originan por los daos anatmicos durante la intervencin quirrgica, la cicatri-
zacin y las atrofias por denervacin. La contraccin vascular refleja, influye tam-
bin en la atrofia. Tambin suele ser caracterstica la aparicin de miofibrillas
anulares alrededor de las fibras musculares. La atrofia progresiva puede hacer
intiles los encajes de las prtesis, los cuales es necesario modificar o rellenar de
forma contina.
Las contracturas musculares tambin puede ser una complicacin, con caracte-
rsticas de unos malos cuidados del mun. En muchas ocasiones podr supo-
ner el fracaso total de todas las posibilidades protsicas. Estas contracturas sue-
len evitarse, si el paciente de forma muy temprana ha sido sometido a cuidados
posturales y cinesiterpicos especficos.
Los trastornos circulatorios que puede presentar el mun, sern como conse-
cuencia de enfermedad vascular perifrica, mala adaptacin de la prtesis, presiones
mantenidas, ulceraciones y dermatitis congestivas o mala higiene. El tratamiento
ser causal, no olvidndose la prctica de ejercicios activos por parte del paciente.
Los trastornos drmicos pueden constituir un riesgo peligroso para el empleo de
prtesis, por que el diagnstico y tratamiento de estas afecciones debe ser muy
precoz. Son frecuentes los edemas, dermatitis de contacto (por sustancias tipo
goma, plsticos, lacas, resinas, etc.), quistes epidermoides, forunculosis, infec-
cin por hongos, dermatitis intertriginosa, lceras crnicas, hiperplasia verrugo-
sa, tumores y casos especiales de acn, dermatitis seborreica, eczema y psoriasis.
Para evitarlo se practicaruna higiene recalcada empleando jabones con hexaclo-
rofeno. Conviene efectuar este lavado por la noche sin olvidar la lim-
pieza diaria del encaje protsico. Tampoco se olvidar la vigilancia de
las presiones sobre el mun.
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1.7. Evaluacin del paciente amputado
Para la evaluacin del paciente amputado, es preciso valorar el estado general de su
salud. Para ello tendremos en cuenta los siguientes puntos:
Cmo llega el paciente a la sala de fisioterapia.
Sntomas objetivos. Aqu valoraremos:
- Tipo de cicatriz; el tipo de cicatriz ideal es transversa media.
- Forma del mun; cnico, puntiagudo, deforme, globuloso, rectangular.
- Niveles de amputacin; 1/3 superior, desarticulado, etc.
Sntomas subjetivos. Aqu se van a reflejar todos aquellos sntomas que el pacien-
te refiere como puntos dolorosos, hormigueos, sensacin fantasma, calambres,
etc.
Sensibilidad: se valorar la respuesta fisiolgica del organismo a los diferentes
estmulos que le proporcionemos al paciente.
Valoracin articular: se va a realizar de forma pasiva, llevando el segmento hasta
su mximo recorrido del arco articular.
Balance muscular: con la escala del 0 al 5. Desde nulo el movimiento o pudien-
do llegar a vencer una fuerza mxima que le pondr el fisioterapeuta.
Examen pre-protsico: se coloca al paciente unilateral. Observaremos lo que el
paciente es capaz de realizar sin su prtesis rehabilitadora dentro de las paralelas.
Examen protsico: aqu el paciente ya tiene su prtesis y se lleva a las paralelas
para ver si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio.
Pautas de tratamiento.
1.8. Preparacin del mun
El mun ha de constituir en todo amputado la base anatomodinmica que deter-
minar la eficacia de la futura funcin prdida. Es la estructura base para la colocacin de
la prtesis y el elemento activo esencial que la movilizar de forma consciente, orientada y
coordinada. Por ello, toda dificultad en la ejecucin de un movimiento, ya sea por razones
de bloqueo al movimiento o por falta de potencia para su desarrollo ptimo, constituir
una grave complicacin que puede anular nuestras actividades de rehabilitacin. La pre-
sencia de otro tipo de complicaciones, como dolores, tambin puede incapacitar o dismi-
nuir las posibilidades recuperadoras del paciente. Las finalidades esenciales que se buscan
en esta preparacin fsica del mun, cualesquiera que sean su localizacin o
causa amputadora, son las siguientes, segn han sido esquematizadas por
GULLICKS0N:
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Mantener el ngulo de movimiento en lmites normales.
Prevenir, o corregir, si se presentaran, las retracciones musculares.
Evitar o corregir los defectos de alineamiento.
Mejorar la circulacin y nutricin del mun.
Establecer el equilibrio muscular.
Restaurar o aumentar la fuerza muscular, resistencia y coordinacin.
Prevenir la excesiva atrofia de tejidos.
Mantener y mejorar las reacciones neuromusculares.
Mantener y mejorar las reacciones neuromusculares.
Gran parte de las finalidades que acabamos de nombrar pueden hacerse mediante un
adecuado y dirigido tratamiento postural del paciente desde el mismo momento en que
finaliza la intervencin quirrgica amputadora y reconstructiva del mun. En los ampu-
tados de extremidad inferior que son los ms gravemente afectados por posiciones pos-
turales mal dirigidas puede efectuarse una traccin mientras permanece en cama en fase
de cicatrizacin. Esta traccin de tejidos superficial desorienta el mun hacia el centro de
la cama (en los decbitos supino y prono) a la vez que desplaza los tejidos blandos de
revestimiento hacia el vrtice del mun. Inicialmente, tambin se estimular al paciente
a cambiar de posicin de decbito de supino a prono prohibindose a los amputados de
miembros inferiores la estancia en decbito lateral, porque sta es una posicin que favo-
rece la flexin de cadera. Tambin se prohibirn las almohadillas para mantener el mun
flexionado y las estancias muy prolongadas en silla, sobre todo en los amputados dobles.
Se ensear al paciente, durante permanezca encamado, a mantener la pelvis bien equili-
brada y no lateralizarla, para lo cual el propio amputado controlar con las manos la posi-
cin de sus crestas ilacas y relajar los grupos musculares del lado elevado. Inicialmente (a
las 48 horas de la intervencin), se realizarn movilizaciones pasivas del mun y contrac-
ciones isomtricas del mismo repetidas varias veces al da. No debe olvidarse que las con-
tracturas musculares surgen, por lo general, en una etapa muy inmediata a la intervencin
quirrgica. Una vez lograda la cicatrizacin, se iniciarn las actividades de potenciacin
muscular del mun (que se efectan paralelamente a las actividades fsicas generales del
paciente). En este mismo perodo y en todas las fases diarias de descanso, el mun se ven-
der para disminuir su tamao y darle una forma ms adecuada para la colocacin de la
prtesis. La hipertrofia inicial del mun, ms que al edema, se debe a una excesiva for-
macin de tejido fibroso que se aade a los tejidos subcutneos existentes y se infiltra entre
los espacios intermusculares y perivasculares. El tejido celular laxo es reemplazado por teji-
do fibroso o denso que se adhiere a la piel, msculos, membranas vasculares y hueso.
Finalmente, estos tejidos regresan y participan en la atrofia general del mun.
Los msculos se presentan atrficos, plidos y de aspecto fibroso. Las
arterias disminuyen su circunferencia de forma notable, as como las grandes
venas. En cambio, los nervios mantienen su volumen y apariencia normal en
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tanto que el hueso se rarifica. Estos trastornos ms intensos en los muones de extremi-
dad inferior, tambin se presentan en los muones de extremidad superior. Por lo general,
puede evitarse una gran porcin de esta atrofia cuando el paciente ha sido sometido a tc-
nicas quirrgicas osteomioplsticas y ha efectuado de forma muy temprana actividades fsi-
cas y progresivas con su mun.
La necesidad del vendaje del mun es importantsima y se considera esta prctica
como punto bsico de la rehabilitacin del amputado. La realidad es que tal vendaje cons-
tituye una pequea ayuda en el moldeamiento general del mun. Debe cumplir las con-
diciones mnimas de no impedir el movimiento ni interferir con la circulacin. Su aplica-
cin es elemental disminuyndose la presin desde el vrtice del mun a su raz, por lo
que es recomendable el empleo de vendas elsticas de crep. Se evitar el apretar el
mun, el formar rodetes de piel entre las secciones de venda y el no cubrir totalmente su
superficie. Este vendaje se ejecuta por encima de la articulacin conservada y debe colo-
carse dos o tres veces al da, porque en pocas horas se afloja, perdiendo toda eficacia.
Los ejercicios activos de mun se efectan siempre despus de retirar el vendaje.El
desarrollo muscular del mun se inicia inmediatamente lograda la cicatrizacin, aun
cuando se ha preparado con las contracciones musculares isomtricas que el paciente eje-
cuta varias veces al da a las 48 horas de su amputacin. La tcnica general de este desa-
rrollo consiste en la prctica de ejercicios progresivos de todos los grupos musculares
mediante resistencias manuales o mecnicas. En la extremidad inferior es muy importante
la acentuacin de ejercicios de extensin y adduccin. Conviene ensear al paciente para
que trabaje slo con los grupos musculares indicados, pero que mantenga el resto del cuer-
po en descanso. Estos ejercicios pueden practicarse en la cama, cambiando los decbitos,
sentado o de pie, segn el tipo de amputacin. Durante todos estos ejercicios se evitarn
roces y traumatismos del mun.
En los muones de extremidad inferior que han de soportar una prtesis de carga, se
ejecutarn ejercicios de golpeteo sobre superficies progresivamente ms duras y apoyo
directo sobre el mun. En los de extremidad superior son importantes los ejercicios de
concienciacin del movimiento y coordinacin.
A continuacin vamos a recordar consejos que el paciente amputado debe de tener
en cuenta para evitar los malos hbitos y as evitar que el mun sufra retracciones mus-
culares y articulares.
En la posicin de sedestacin, nunca dejar el mun flexionado o colgando.
Nunca apoyar el mun sobre la empuadura del bastn.
No colocar un cojn o almohada debajo de la rodilla cuando el paciente este en
decbito supino.
No dejar el mun colgando fuera de la cama.
En la posicin de tumbado, no colocar entre las piernas ni cojines ni
almohadas. Tampoco bajo la zona lumbar ni por debajo de las cade-
ras.
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No cruzar la pierna afecta sobre la pierna sana.
En la sedestacin, no cruzar la pierna afecta.
1.9. Masoterapia en el mun
Los masajes que realizaremos en el mun, causan un gran beneficio ya que activan
la circulacin y favorecen el retorno venoso. Tambin se consigue con los masajes en el
mun relajarlo y sensibilizarlo.
Cmo se ejecuta el masaje:
Realizaremos fricciones en sentido ascendente (nunca descendente), para preve-
nir acmulos de sangre en el extremo distal del mun.
Con las yemas de los dedos se harn golpeteos, caricias y masajearemos reco-
rriendo todo el mun.
Desde la parte distal del mun hasta la proximal, con ambas manos se efec-
tuarn ligeras presiones.
Es importante que el paciente tome conciencia de la importancia de los masajes, por
eso se le ensear a l y a los familiares, explicndole los beneficios que producen en el
mun.
1.10. Preparacin fsica del paciente para la prtesis
Para las actividades fsicas generales del amputado hay que tener en cuenta su edad,
capacidad fsica y mental. Si vamos a efectuar el tratamiento en grupo, ser necesario agru-
par a los pacientes con un estado similar.
Este tipo de ejercicios, que son muy similares en amputados de extremidad superior
o inferior, tienden a buscar un incremento de la capacidad fsica general del paciente y de
sus potenciales de resistencia, potencia y coordinacin muscular corporal. No hay cuadros
especficos de actividad ni tampoco es necesario, debindose preparar las tablas de ejerci-
cios segn las caractersticas de los pacientes o grupos de los mismos que vayamos a tra-
tar. A continuacin, vamos a transcribir las siguientes tablas de MARQUARDT:
Tabla I
Constituye una tabla de iniciacin que se practicar durante los 7 10 primeros das
si el estado del paciente lo permite. Se efectuar diariamente durante 15 minutos, inclui-
dos los perodos de descanso, que en el anciano sern mayores.
1. Ejercicios de desarrollo muscular en cintura escapular y cuello.
2. Extensiones de tronco.
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3. Desarrollo de abdominales y movilidad de tronco.
4. Ejercicio libre con baln.
5. Ejercicios, tumbado en colchoneta: rotaciones de cuello, elevaciones de hombro,
rotaciones de tronco, elevaciones de tronco sobre extremidades superiores.
6. En decbito supino: elevaciones lentas de cabeza y tronco.
7. En decbito prono: con muones fijos, elevar el tronco y cabeza.
8. En decbito lateral: flexo-extensiones alternando mun y columna.
Tabla II
Predominantemente para amputados de extremidades inferiores. Se realiza a conti-
nuacin de la tabla anterior, durante una hora diaria incluidos los perodos de descanso y
a lo largo de 7 a 10 das.
1. Tumbado en colchoneta: manos detrs sobre el suelo, rotaciones de cuello y
tronco.
2. Sentado: Elevacin de hombros y rotaciones simultneas.
3. Sentado: Brazos en abduccin, codos flexionados... flexo-extensiones de tronco.
4. Sentado, brazos abducidos, codos flexionados... elevacin de brazos simultnea-
mente con rotacin de cuello.
5. Ejercicios en grupo:
Espalda contra espalda en parejas; pasarse el baln de uno a otro con gran
rotacin de cuello-tronco. Sentados de frente, baln sobre el pecho, lanzar-
lo.
Lanzar el baln al frente con rotacin simultanea de tronco.
Para los amputados bilaterales de extremidad inferior se les mandar adems ejercicios
especiales como:
a) Ejercicios de equilibrio sentado.
b) Ejercicios de propulsin sobre la silla de ruedas.
c) Marcha sobre las manos (se podr utilizar tacos si fuera necesario).
d) Marcha con muletas cortas.
e) Ejercicios en piscina (hidroterapia adaptada). (No se realizar en
pacientes ancianos).
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f) Ejercicios de trepa (no se realizar en pacientes ancianos).
Los amputados unilaterales de miembro inferior se entrenarn en:
a) Ejercicios de equilibrio sobre miembro indemne.
b) Ejercicios de elevarse-agacharse.
c) Ejercicios de salto.
d) Ejercicios en piscina (hidroterapia adaptada).
A continuacin vamos a presentar una tabla de ejercicios esquematizada por KESSLER
para amputados de miembros inferiores para las siguientes fases:
Primera semana: aprender a colocarse la prtesis correctamente. Ejercicios de
equilibrio entre las paralelas, delante del espejo. Lateralizar el apoyo sobre el lado
indemne y luego sobre la prtesis (con apoyo de las manos). Mantener el equi-
librio mientras se desplaza el pie en diversas direcciones a la vez que se suprime
la ayuda de las manos.
Segunda semana: prcticas de marchas sobre distintas clases de pavimento (mar-
cha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas).
Tercera semana: marcha con braceo, marcha con obstculos, elevacin y des-
censo de escaleras.
Cuarta semana: deportes espontneos (deportes adaptados).
Los amputados bilaterales de extremidades inferiores, aparte de desarrollar los ejerci-
cios antes indicados, practicarn las siguientes actividades:
a) Mximo desarrollo de la destreza, sentado.
b) Intensificacin de los ejercicios de equilibrio sobre las prtesis antes de intentar
cualquier tipo de marcha. En las personas mayores pueden utilizarse las prtesis
cortas con pies de balancn y sobre ellas desarrollar el mximo adiestramiento.
c) Utilizacin y destreza en el manejo de bastones.
d) Mayor tiempo de adiestramiento de la marcha entre paralelas.
e) Realizar sobre todo actividades como: recoger objetos del suelo, permanecer en
bipedestacin y sentado, sentarse-levantarse, levantarse desde suelo, realizar vol-
teos, elevacin y descenso de escaleras, braceo.
1.11. Recuperacin segn el nivel de amputacin
La rehabilitacin debe comenzar de manera inmediata. Vamos a distin-
guir:
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Si suturas: movilizaciones pasivas de manera parcial.
12-18 das: kinesiterapia resistida.
A) Cadera
Desarticulacin: la prtesis tiene que ser activada por los movimientos de la pel-
vis. Hay que realizar ejercicios para flexibilizar columna y fortalecer msculos de
la pelvis y abdominales.
B) Supracondlea
Corto: se conserva glteo medio, mayor y psoas iliaco. Existe dficit en la pata de
ganso (sartorio, recto interno y tensor de la fascia lata), cudriceps y aductores.
Hay que equilibrar las contracturas de los flexores, aductores y rotadores exter-
nos.
A medio muslo: aumenta el brazo de palanca, la prtesis ser a partir del apoyo
isquitico, hay que buscar la activacin de los msculos de la cadera (abductores
de cadera glteo mayor y medio-, flexores psoas-, extensores glteo mayor-
). Se pueden originar contracturas (en flexin, en abduccin y rotacin) que se
eliminan con la prtesis.
Largo: en l se originan contracturas en flexin.
C) Infracondlea
Hay que prevenir la contractura en flexin de rodilla
D) En miembro superior tendremos en cuenta
A nivel de los hombros (desarticulacin): se practicarn ejercicios bilaterales, el
tiempo de duracin debe ser de 10 a 15 segundos y repetir 6 veces por da.
Por encima del codo: se presentarn contracturas de los aductores y rotadores,
debe hacerse estiramiento pasivo de los arcos, se debe fortalecer el bceps y los
extensores.
Por debajo del codo (infracondlea del codo): se debe insistir en la pronosupina-
cin y flexo-extensin.
1.12. Generalidades de la prtesis
Las prtesis constituyen los dispositivos ortopdicos utilizados para suplir
la falta de extremidades. Ya sean prtesis para extremidades superiores como
inferiores, todas ellas tienen en comn el cumplir una funcin dinmica fun-
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cional y otra esttica. Por lo general, el mismo mun o reas indemnes corporales cons-
tituyen sus elementos motrices. As, una prtesis de brazo puede ser movilizada por el
mun, el hombro, el pie del mismo lado, la espalda, etc. El empleo de elementos motri-
ces ajenos al paciente (como motores elctricos o de gases a presin, etc.), son de resulta-
dos muy poco prcticos y tan slo aplicables en ciertos casos de grandes y mltiples ampu-
taciones. Se llama encaje a la parte de la prtesis donde se introduce el mun. Para
cualquier tipo de amputacin y empleo de prtesis habr que considerar los siguientes
puntos generales:
1. Valoracin del mun. Se valorar el estado de la piel y si existen infecciones en
la misma, reas de dolor, longitud y forma del mun, movilidad sensibilidad,
ndices de sudoracin y fuerza muscular.
2. Cuidados preortopdicos del paciente. Con independencia de consideraciones
especficas o personales propias de cada caso, en todo amputado se va a propo-
ner el conseguir los siguientes objetivos:
Mantenimiento o adquisicin, tan cerca de la normalidad como sea posi-
ble, del movimiento del mun y prevencin de contracturas y deformida-
des.
Empleo sistemtico del vendaje del mun y desarrollo de ste en fuerza
muscular, adiestramiento, coordinacin y resistencia a las presiones.
Desarrollo fsico mximo de la totalidad corporal y adiestramiento general.
3. Adaptacin de la prtesis. Aparte de los problemas especficos de adaptacin en
cada caso, se tendrn en cuenta los puntos que a continuacin se citan:
Aspecto esttico de la prtesis y fabricacin correcta de la misma.
Longitud adecuada. Encaje exacto. Evitar cualquier tipo de compresin
sobre las prominencias seas corporales.
Adaptacin exacta y confortable de los tirantes o cinturones de sujecin
(sobre todo para la extremidad superior).
Vigilancia de las zonas de presin al quitar la prtesis e inmediata correccin
de las mismas si se presentaran.
4. Condiciones generales de la prtesis:
Alineamiento exacto (sobre todo en prtesis de extremidad inferior).
Los dispositivos de manejo y motorizacin deben ser adecuados personal-
mente a cada caso, segn las caractersticas del mismo y obtencin de una
funcin mecnica fcil y segura.
Que sea de colocacin fcil. Debe ser confortable durante el
descanso y el trabajo.
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Se debe lgicamente ensear en el manejo de la prtesis. Ninguna prtesis
es funcional y prctica si no se ensea al paciente a utilizarla correctamen-
te.
1.13. Prtesis para la extremidad inferior
1.13.1. Piln
El piln constituye una de las formas ms fundamentales de la prtesis para la ampu-
tacin de la extremidad inferior. Est formado por un encaje para soportar el mun y una
prolongacin cilndrica hasta el suelo. A veces, puede emplearse como una forma transi-
toria de prtesis, pero en ningn caso sustituye a sta. Sus inconvenientes son innumera-
bles, pues aparte su aspecto antiesttico, transmite bruscamente el contacto del suelo al
mun y su base de sustentacin es muy pequea y no ayuda al mantenimiento del equi-
librio.
Pueden adaptarse al piln algunos sistemas de mecanizacin como articulaciones de
rodilla, pie articulado, etc., pero en este caso no se obtiene ventaja alguna sobre la prte-
sis completa, salvo peso y ms bajo coste.
Las indicaciones del piln se encuentran casi exclusivamente en su empleo provisio-
nal y previo a las prtesis definitivas. Tambin pueden ser tiles en amputaciones que se
les realiza a las personas de edad avanzada, incapaces por su falta de destreza de controlar
una prtesis articulada. Obviamente, el piln resulta eficaz y ms funcional en amputacio-
nes por debajo de la rodilla. El empleo precoz del piln permite normalizar y desarrollar
muscularmente el mun, reducir las contracturas en flexin e incrementar la destreza y
rapidez de la marcha.
13.1.2. Prtesis corta
Las prtesis corta se utilizan en casos de amputaciones dobles por encima de la rodi-
lla, sobre todo en personas de edad avanzada. Est formada de un encaje y un muslo corto
(sin articulacin alguna) dotado de un pie basculante rgido dirigido hacia atrs para per-
mitir la marcha y el equilibrio del centro de gravedad corporal. La pieza del pie est tapi-
zada por su suela de cuero o plstico. Al tener una longitud corta, estas prtesis permiten
un buen control de los muones y una fcil conservacin del equilibrio, a la vez que el
paciente se acostumbra a soportar los apoyos sobre el isquin. Estas prtesis van a permi-
tir una absoluta independizacin del paciente.
13.1.3. Desarticulacin de cadera y prtesis para hemipelvectomia
En estos dos casos es eficaz la prtesis tipo canadiense con cors semejante a la
cesta plvica, lo cual va a anular la necesidad de utilizar tirantes (en pacientes
obesos, ancianos o muy dbiles de salud puede llegar a ser beneficioso el
empleo de un tirante auxiliar de hombro). Se emplea la rodilla de un solo eje
y de friccin constante. El pie es del tipo Sach (es un pie sin articulacin en el
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tobillo que se sustituye por untaln de goma gruesa en cua). Para poder realizar la mar-
cha por la calle es preciso el empleo de un bastn.
13.1.4. Prtesis por encima de la rodilla y apoyo isquitico
Estn indicadas en casos de amputaciones de muslo, ya que descarga el mun desde
el momento en que gran parte del peso corporal es soportado por el apoyo isquitico. El
mtodo de suspensin puede ser el encaje o la succin, la banda plvica y el tirante de
hombro, o bien varios de estos mtodos simultneamente. Normalmente, se utiliza con
mayor frecuencia la banda plvica. La articulacin de rodilla es de eje nico y mecanismo
de friccin graduable.
13.1.5. Prtesis por encima de la rodilla con apoyo en extremo distal del
mun
Se recomienda en todos los casos de amputacin donde la superficie que adquiere el
mun, puede permitir un apoyo directo sobre la prtesis. Est indicada en amputaciones
femorales supracondleas, desarticulacin de rodilla o en casos de muones por debajo de
la rodilla que son muy cortos y flexionados. La suspensin se logra por cinturn plvico.
13.1.6. Prtesis por debajo de la rodilla
El mun para este tipo de prtesis debe de tener una de longitud que oscile entre 12
a 18 cm por debajo de la articulacin de la rodilla. La suspensin se va a lograr gracias a
un cinturn plvico, utilizndose tambin un cors de muslo para controlar las rotaciones.
Este cors ser ms alto en funcin de cmo se encuentre de doloroso y delicado el mun
y por lo que se le podr dotar de un apoyo en el isquion. Si se emplea un encaje de suc-
cin, es fundamental observar de manera diaria el mun, ya que en muchas ocasiones,
puede poseer una circulacin insuficiente.
13.1.7. Prtesis con encaje de succin
En este tipo de prtesis, la suspensin o unin se logra mediante un encaje dotado de
un sistema valvular que permite obtener en el interior del mismo un cierto grado de vaco,
con lo que se consigue entre el mun y el encaje una suficiente succin e ntima unin
que permite el manejo de la prtesis directamente a expensas de los movimientos del
mun. Gracias a este sistema no hace falta el uso de los tirantes y bandas plvicas.
13.1.8. Prtesis para amputacin tipo syme
Este tipo de prtesis no tiene articulacin de tobillo. Est formada por un
pie tipo Sach. Al padecer esta amputacin permite al paciente una prtesis
de apoyo muy funcional sobre la extremidad inferior del mun.
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14.1. Prtesis de miembro superior
14.1.1. Prtesis para amputaciones del 1
er
dedo
Es la nica amputacin unidigital en la que hay que mantener la mxima longitud.
Amputacin de la falange distal: se puede poner una prtesis de silicona unida
por un pegamento al mun. Es ms esttica que funcional, se puede realizar
con esta prtesis la pinza.
Amputacin de todo el dedo: la prtesis reproduce la forma y tamao del dedo
amputado. Se sujeta por medio de valvas y se recubre con un dedal de silicona
imitando la ua y la superficie de la piel. Tambin permite la pinza.
Prtesis para amputaciones de los cuatro ltimos dedos:
Amputacin de la falange distal: la prtesis es igual que en el 1er dedo.
Amputaciones de la base de los dedos o transmetacarpianas: La prtesis se elige
en funcin del mun y de la actividad que el paciente vaya a realizar. Si se con-
serva el pulgar, se pone prtesis pasiva para poder realizar la pinza, sino se utiliza
una prtesis que se sirve de la flexoextensin de mueca para abrir y cerrar los
dedos. Tambin se realizan prtesis pasivas con resorte en el pulgar.
Prtesis para amputaciones parciales de la mano:
Son difciles de construir debido a la irregularidad del mun. La principal fun-
cin es ayudar a la mano sana. Las cicatrices de la amputacin no deben de coin-
cidir con los relieves seos. Si quedara algo de piel en alguna zona de presin, no
se debe cubrir con la prtesis, para as conservar la sensibilidad. No es posible
poner una mano mioelctrica, debido al reducido espacio disponible para apli-
carla.
Es preciso realizarle al paciente ms de una prtesis para que pueda substituirla,
debido a que se produce una hipersudoracin en la zona.
Prtesis para amputaciones de antebrazo:
Hay que intentar que se conserve la insercin distal del pronador redondo, ya
que permitir la pronosupinacin del antebrazo. Tambin, la insercin distal de
los msculos braquial anterior, bceps y trceps, que permitirn la flexoextensin
y as se obtendr un brazo de palanca til.
Niveles de amputacin:
Tercio proximal: mun corto y grueso.
Tercio medio: es el mejor nivel, porque la zona no es muy gruesa y
va a haber un buen almohadillado de tejido celular subcutneo.
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Tercio distal: es el peor nivel, porque no va a haber buen almohadillado.
El tipo de prtesis va a depender de:
Longitud del mun.
Potenciacin muscular.
Grado de movilidad del codo.
Amputacin unilateral o bilateral.
Prtesis para amputaciones distales:
Son tiles en la desarticulacin de la mueca y en muones que conserven al menos
el 80% de su longitud. No deben anular los movimientos de pronosupinacin del ante-
brazo. El encaje es de resina laminada mezclada con fibra de vidrio o de carbono. Los enca-
jes pueden ser abiertos o cerrados.
Encajes abiertos: apertura lateral o terminal. Pinza tipo Hook en la zona distal del
encaje. Tiene la posibilidad de extensin de toda la pinza.
Encajes cerrados: la zona distal est cubierta. Est formada la prtesis por una
ventana lateral en la parte distal para facilitar la entrada del mun.
Prtesis para amputaciones medias: es el ltimo nivel que se puede mantener la
pronosupinacin. Para evitar la rotacin del mun dentro del encaje, el mun
se sube por encima de la lnea articular del codo.
Encaje de Mnster: este es el ms conocido. En su interior se incluye los
cndilos humerales y el olcranon. Se encuentra limitado el movimiento de
la pronosupinacin y la flexoextensin la permite parcialmente.
Prtesis para amputaciones proximales: esta amputacin deja un mun muy
corto, dejando poco espacio residual. Es necesario un encaje que retenga el
mun en los movimientos de flexoextensin, y debe incluir el olcranon y los
cndilos humerales. La prtesis tiene el borde anterior en forma de V para
dejar libre la porcin distal del bceps. Hay que dar al encaje unos grados de fle-
xin para compensar la limitacin de la flexin fisiolgica que impone el encaje.
Prtesis para amputaciones de brazo: para poder utilizar estas prtesis, es funda-
mental conservar las inserciones del deltoides y de los rotadores. Si no se con-
servan, el mun slo se podr mover usando el pectoral mayor. Cuanto ms
proximal sea la amputacin ms firme tendr que ser el anclaje, y mayor tendr
que ser el sistema de suspensin.
Niveles segn la longitud del mun:
Medios largos: conservan el 50 80% de la longitud del
hmero.
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Medios cortos: conservan el 30 50% de la longitud del hmero.
Cortos: conservan menos del 30% de la longitud del hmero.
Codos protsicos: ests prtesis tienen una longitud de unos 6 cm.
Estas prtesis pueden ser:
Exoesquelticas: puede ser pasiva o de friccin continua. Pueden ser libres
o bloquearse a distintos grados de flexin, segn el sistema de cables usado.
Endoesquelticas: sistema de friccin con bloqueo. Pueden producir rota-
cin de brazo y antebrazo por separado.
Prtesis para desarticulacin del hombro: en ests prtesis el encaje descansa
sobre la escpula, mediante un ala anterior y otra posterior. En la amputacin
escpulatorcica el encaje es ms aparatoso. Aparte de la ayuda de los mscu-
los del mun, aqu suelen ser necesarios componentes electrnicos.
Las articulaciones del hombro pueden ser pasivas, policntricas o de friccin.
Pueden colocarse en distintas posiciones. Los movimientos de la mano y de fle-
xin del codo se realizan por sistemas mioelctricos.
2. Deformidades congnitas y adquiridas de las extremidades
2.1. Introduccin general
Por ley natural, el sistema seo del nio difiere fundamentalmente, en muchos aspec-
tos, del esqueleto adulto. En la mayora de los restantes rganos existen diferencias fun-
cionales ms o menos marcadas entre la infancia y la edad adulta; pero cuando se trata del
armazn seo, a tal diferencia funcional se aade una disparidad morfolgica considerable.
Al lado de las diversidades fisiolgicas inherentes al crecimiento, con frecuencia los
procesos patolgicos del esqueleto infantil se presentan con otros caracteres, ya sea porque
determinadas afecciones slo ocurren a ciertas edades o porque las concisiones del hueso
en crecimiento facilitan la aparicin de un trastorno en la osificacin o ejercen un decisivo
influjo en su morfognesis. De ah que en la infancia destaquen la multiplicidad y el poli-
morfismo de las osteopatas. Su mayor incidencia relativa, en comparacin con las afec-
ciones seas de los adultos, debe atribuirse, en ltima instancia, a que muchas de ellas
acortan el probable promedio de vida.
Como sabemos por embriologa, el esqueleto se desarrolla a partir de los segmentos
primitivos que constituyen la materia prima a cuyas expensas se desarrollan los tejidos y
rganos de origen mesenquimatoso. Mediante los procesos de induccin se van diferen-
ciando fibroblastos, condroblastos y osteoblastos. La osteognesis directa o primitiva ocu-
rre primero en una maqueta conjuntiva que, por exploracin radiolgica, ya
en el feto de tres meses se observa la aparicin de tenues trabculas. Cuando,
por osificacin del periostio, se originan los tubos seos diafisarios a modo de
manguitos protectores, se inicia la osificacin secundaria sobre una base carti-
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laginosa en el interior de la difisis y en las zonas de crecimiento longitudinal. Dichos pro-
cesos de transformacin son sumamente complicados, ya que primeramente se calcifica la
sustancia fundamental cartilaginosa, y despus se opera una resorcin de condroblastos,
cuyo lugar es ocupado por clulas seas y brotes neocapilares, que estimulan a los osteo-
blastos a producir tejido seo. Nada sabemos todava de los impulsos endgenos del cre-
cimiento, que rigen la formacin de la matriz sea orgnica, de importancia fundamental
para el desarrollo del sistema seo prenatal e infantil; aunque con toda seguridad se trata
de factores genticos.
El desarrollo funcional y morfolgico del sistema seo se halla en estrecha relacin
con el desarrollo de otros tejidos de filiacin mesenquimatos, divididos por Bargmann en
tejidos sustentadores amorfos (mesnquima, tejidos gelatinoso, reticular, conjuntivo laxo,
conjuntivo fibroso y adiposo) y tejidos sustentadores dotados de forma (venas, cartlagos,
ligamentos, hueso y marfil). Con el nombre de mesnquima activo, Schmid designa
conjuntamente todos los derivados msticos del mesnquima dotados de propiedades fun-
cionales y morfolgicas esenciales. Las mltiples capacidades del mesnquima activo, en
particular su desarrollo embrionario, ofrecen amplias posibilidades de expresin morfopa-
tolgica en los tejidos de sostn, es decir, en el aspecto relativo a las variaciones de forma,
funcin y combinacin de ambas. La qumica molecular nos permite adentrarnos con
mayor profundidad en los procesos celulares, actualmente se cree que igualmente las varia-
ciones morfolgicas (por ejemplo, las malformaciones congnitas) se originan en su mayo-
ra por trastornos enzimticos funcionales, de actuacin transitoria.
2.2. Definicin y clasificacin de las malformaciones congnitas
Son alteraciones morfolgicas muy acusadas acompaadas en la mayora de los casos
de trastornos funcionales.
Clasificacin segn su origen:
Congnitas: basadas en trastornos que se producen durante el desarrollo prena-
tal. Se observan siempre inmediatamente despus del nacimiento. Ejemplo; pies
zambos, talos, metatarso-varo, focomelia, agenesias, artrogriposis mltiple, sn-
drome de Larsen, etc.
Desarrolladas durante el crecimiento: pero siempre con base congnita. Como
por ejemplo, los trastornos de osificacin cartilaginosa que dan lugar a luxacio-
nes de cadera, escoliosis, cifosis, etc.
Adquiridas: se producen como consecuencia de un agente externo. Ejemplo;
accidentes, enfermedades, etc.
2.3. Valoracin fisioteraputica
La fisioterapia de las deformidades congnitas puede variar en funcin del
tipo de problema a tratar o del tipo de operacin quirrgica efectuada, s como
de la incapacidad que produzca o el grado de dolor.
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El pronstico depender de la gravedad de las deformidades, de la edad, del diagns-
tico (el xito del tratamiento disminuye cuando el diagnstico es tarda) y de la eficacia del
tratamiento; por ejemplo, en la luxacin congnita de cadera, el ms comn de los tras-
tornos genticos, la fisioterapia tiene slo un pequeo papel en los estadios ms tempra-
nos.
2.4. Objetivos fisioterpicos
El objetivo primordial del tratamiento es corregir la deformidad manteniendo la movi-
lidad normal, ya sea de la cadera, pie, columna, etc. Por ejemplo, en el caso del pie, debe-
r ser plantgrado con una superficie de apoyo sobre el suelo, que permita al nio usar un
calzado normal y tener una apariencia lo ms normal posible.
Al tratarse del tratamiento de una cadera o una pierna, deber permitir la posibilidad
de mover las articulaciones en toda la amplitud de movimiento y la posterior deambula-
cin.
2.5. Plan de tratamiento fisioteraputico en las patologas
ms frecuentes
2.5.1. Artrogriposis mltiple congnita
Es un sndrome caracterizado por una rigidez congnita no progresiva de las articula-
ciones que afectan a las extremidades superiores, inferiores y columna.
En las artrogriposis mltiples congnitas la articulacin o articulaciones afectas, se
desarrollan pero las estructuras blandas periarticulares se tornan fibrticas y dan lugar a una
anquilosis fibrosa incompleta definindose tambin como el producto final de una enfer-
medad intrauterina que afecta a las neuronas del asta anterior de la mdula, cesando
espontneamente.
Actualmente la artrogriposis se considera como un sndrome cuyo origen puede ser:
muscular, neurolgico o bien una combinacin de ambos.
Su origen puede ser debido a:
Causas mecnicas: malformaciones del feto dentro del vientre materno.
Aumento de la presin intrauterina
Anormalidades del sistema nervioso central; como son:
Una formacin defectuosa de las clulas del asta anterior de la
mdula.
Una degeneracin de las clulas del asta anterior de la mdula.
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Anormalidades musculares:
Por un fallo embriolgico de los mioblastos.
Por una degeneracin de la grasa muscular.
Herencia.
Frecuentemente se asocia con otras malformaciones corporales como el hiperteloris-
mo, pabellones auriculares de implantacin baja, fisura palatina, hipoplasia de la patela,
hipoplasias costales, rigidez temporomaxilar, luxacin de cadera, angioma frontal, piel de
aspecto creo y deformaciones de los pies.
Tambin nos encontramos generalmente una gran limitacin de la movilidad activa y
pasiva articular, los reflejos tendinosos estn disminuidos o ausentes aunque la sensibili-
dad cutnea est conservada.
Los pliegues cutneos estn ausentes y son frecuentes las umbilicaciones cutneas y
fibrosis cutneas (bridas), as como hoyuelos en codos, caderas, rodillas y muecas. Los
brazos tienen dificultad para separarse del cuerpo, los codos estn flexionados, las mue-
cas se hallan en pronacin y flexin cubital y los dedos en garra. En los miembros inferio-
res, los muslos estn en flexin, abduccin y rotacin externa. La rodilla est flexionada
entre 90 y 100, los pies son equinos. Los movimientos activos y pasivos se encuentran
muy limitados, sin que se pueda atribuir el bloqueo a un obstculo articular, muscular o
tendinoso: todo se resiste a la vez.
Objetivos:
Aumento de la amplitud de movimiento.
Aumento de la fuerza muscular.
Desarrollo psicomotor del nio.
Tratamiento:
a) Desde el nacimiento a las seis semanas:
Movilizaciones pasivas analticas de las articulaciones, de forma suave, pro-
gresiva al menos tres veces por da.
Antes de la movilizacin se aplicar: masaje, baos y compresas calientes
Se corregirn progresivamente las deformidades, por yesos, frulas, etc. Las
correcciones deben ser renovadas en base a la ganancia articular y alternar
con flexin y extensin
Movilizaciones activas, con objeto de: hacer trabajar los msculos dbiles,
crear patrones motrices, mantener de forma activa la reduccin obtenida y ase-
gurar la osificacin normal del esqueleto durante el desarrollo.
Excitaciones con cepillos, cosquilleos, golpeteos suaves, fricciones
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b) De seis semanas a quince meses:
Mismas tcnicas que en el perodo anterior pero trataremos de obtener del
nio mayor participacin. El trabajo ser ms analtico y se recomienda rea-
lizarlo dos veces al da.
c) Puesta en carga:
Tratamiento va a ser similar al anterior, pero solo una vez al da. Adems hay
que prestar especial atencin a los siguientes puntos:
Mantenimiento de las frulas solamente por la noche.
Calzado ortopdico o aparato de marcha.
Enseanza de la marcha.
Reeducacin psicomotriz.
Observacin estricta de la movilidad articular (compensaciones, posi-
ciones viciosas, etc.).
d) Hasta los siete aos:
Principios y bases de tratamiento idnticos pero es en esta fase donde se
emplea la ciruga.
e) A partir de los siete aos:
Continuar con el tratamiento hasta el final del crecimiento del nio. Adver-
tir a los padres de la necesidad de su colaboracin en la reeducacin del
nio y de la lentitud de la evolucin de ste.
2.5.2. Espina bfida
Es una enfermedad congnita en la que no se desarrolla la placa neural para formar
una estructura tubular, y en la que el desarrollo posterior de las placas seas no consigue
cubrir la regin anmala de la mdula, que permanece abierta.
Las alteraciones que nos podemos encontrara son: parlisis flcida, incontinencia de
esfnteres y a veces pueden ir acompaadas de otras malformaciones como hidrocefalia,
pies zambos o luxacin congnita de cadera.
A veces se da el caso de que la mdula es normal y el problema es seo denominn-
dose espina bfida oculta, la cual no suele presentar problemas.
Su valoracin debe hacerse en los aspectos neurolgico, ortopdico y funcional. En el
neurolgico se han de establecer las reas de sensibilidad y las parlisis mus-
culares. Suele presentarse una parapleja, a la que desde el punto de vista orto-
pdico se habr de aplicar una ortesis ms o menos permanente y que a su vez
influir en el conjunto funcional del individuo.
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Objetivos:
a) Generales
Estimulacin para favorecer el desarrollo evolutivo fsico, psquico social del
nio.
Lograr la mxima independencia fsica y adaptacin al medio. Conseguir la
mxima independencia en la realizacin de las actividades de la vida diaria.
b) Especficos
Evitar las deformidades.
Estimular el desarrollo evolutivo.
Estimular la actividad muscular.
Reducir la incapacidad funcional.
Tratamiento:
La planificacin del mismo comprende las siguientes fases:
Tratamiento postural: enseanza de posturas en cama, sentado, en bipedesta-
cin As como la forma de cogerlo, control de la cabeza.
Frulas correctoras: evitan contracturas, distensin de tejidos blandos y mantie-
nen los pies en posicin correcta para evitar retracciones articulares.
Estiramientos pasivos: para el mantenimiento de las articulaciones de los grupos
musculares que tienden a retraerse.
Control de la cabeza: es fundamental ya que si no lo consigue, no podr tener el
control de los volteos, del equilibrio sentado y en bipedestacin. Todo esto reper-
cutir lgicamente para la prctica de la marcha.
Volteos: se aprovechan las reacciones de enderezamiento. Se inicia el volteo ayu-
dando al nio por la pelvis.
Reptacin: primero control del tronco en sedestacin, segundo reacciones de
apoyo con brazos y tercero control del tronco sin apoyo.
Gateo: se pretende lograr la coordinacin de los movimientos, reacciones de
equilibrio, preparacin para la marcha y estimulacin muscular.
Potenciacin de los miembros superiores: nos interesa muchsimo porque el
nio, en la mayora de los casos tiene como medio de desplazamiento los bra-
zos.
Potenciacin de los msculos espinales: intentando no aumentar la
hiperlordosis.
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Potenciacin de los msculos abdominales.
Paso de sedestacin a bipedestacin: apoyo de la mano en un banco, en la pared,
as estimulamos el cudriceps de forma asistida. Con el apoyo en la pared se
hacen transferencias de una pierna a otra.
Marcha en paralelas: nunca se ha de hacer precipitadamente. Anteriormente se
ha de potenciar los miembros superiores. La marcha ser alternante con pasos
muy cortos.
Marcha con bastones: realizando transferencia del peso de un bastn a otro.
2.5.3. Malformaciones de cadera
A) Luxacin congnita de cadera
La luxacin congnita de cadera, es el ms comn de los trastornos congnitos y con-
siste en una prdida de la relacin entre la cavidad acetabular como continente y la cabe-
za femoral como contenido. La cabeza femoral se luxa con frecuencia y se encuentra des-
plazada fuera del acetbulo y se apoya en la pared lateral del hueso ilaco (anterversin de
la pelvis y rotacin interna del miembro inferior).
La incidencia es de 1 de cada 1.000 nacimientos y suele afectarse ms la cadera
izquierda que la derecha y tambin es ms frecuente la afectacin bilateral que la derecha
solamente. Suele afectar con mayor frecuencia a las nias.
La etiologa es muy variada, es una herencia gentica, o puede deberse a displasia
acetabular primaria, o a partos con presentacin de nalgas, o, simplemente, a hiperla-
xitud articular.
El diagnstico debe ser precoz, ya que si se hace cuando el nio inicia la marcha con
retardo y cojea, la luxacin puede volverse dolorosa e irreductible.
Todo neonato debe recibir una exploracin (se realiza en el hospital en las primeras
48h) para intentar identificar una luxacin o laxitud anormal de las caderas. A simple vista
puede ser detectable, ya que la luxacin manifiesta acortamiento de la pierna, con trocn-
ter mayor prominente alto y asimetra de los pliegues de ambos muslos. A la palpacin
podemos localizar la cabeza femoral por debajo de la espina ilaca anteroposterior.
El examen clnico debe ser cuidadoso, ya que a menudo las radiografas son poco fia-
bles. Encontramos dos pruebas a realizar en el recin nacido:
Prueba de Ortolani: se provoca la reduccin de la luxacin, al realizar una abduc-
cin de ambas caderas (previamente adducidas); al reducirse la luxacin se apre-
cia un chasquido y a la palpacin notamos como la cabeza o cabe-
zas femorales han penetrado en la cavidad acetabular.
Prueba de Barlow: consiste en justo la operacin contraria, realizar
una aproximacin de la cadera para forzar esa luxacin, ahora no
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apreciamos el chasquido pero notamos a la palpacin la cabeza femoral fuera de
su cavidad.
En nios ms grandes se aprecia una pelvis ensanchada, con deambulacin muy retra-
sada con patrn tpico en la marcha de pato; si slo hay una cadera luxada, la marcha ser
la de Trendelemburg.
Objetivos:
Mantenimiento y recuperacin de la movilidad articular.
Fortalecimiento muscular de toda la zona.
Modelacin recproca del ncleo ceflico y del cotilo.
Tratamiento:
El tratamiento inicial por tanto se basa en aumentar el nmero de paales para man-
tener la abduccin de caderas y, por tanto, la luxacin de cadera reducida; a las dos sema-
nas se repetirn las pruebas exploratorias. A los recin nacido que ya den signos negativos
no se harn controles ulteriores salvo en casos de displasias de cadera en la familia.
En cambio, si siguen presentando maniobras exploratorias patolgicas, se utilizarn
distintos tipos de ortesis para su tratamiento: paal de Frejka, tirantes de Pavlic o la frula
de Von Rosen entre otros.
La finalidad del tratamiento es introducir la cabeza femoral en el fondo acetabular con
flexin de 90, abduccin de 60 90 segn los autores, y rotacin externa. Se har con-
trol cada quince das aproximadamente, de la evolucin en los primeros meses y al cabo
de tres meses de tratamiento se valorar la estabilidad de la cadera. Cuando clnicamente
es estable y el estudio radiogrfico muestra situacin correcta de la cabeza femoral se ini-
cia la retirada paulatina de la frula. Si a los 3 meses no es estable, se debe mantener la
frula continua dos meses ms.
Si el nio permanece con cadera luxada, desde los 6 a los 18 meses se le practicar
una reduccin abierta o una manipulacin cerrada, con la colocacin de yesos u ortesis
adecuadas que mantengan esta posicin.
De 18 a 36 meses ser precisa una reduccin abierta con osteotoma femoral plvica,
aunque es infrecuente que una luxacin congnita pase inadvertida despus del ao de
edad.
De los 3 a los 8 aos el tratamiento ser difcil ya que se ha producido el acortamiento
adaptativo de las estructuras periarticulares y alteraciones estructurales en la cabeza femo-
ral y el acetbulo. La mayora de estas caderas requieren una reduccin abierta. Adems la
musculatura se encontrar tambin debilitada.
La mayora de los nios se tratan con traccin para estirar inicialmente los
tejidos blandos alrededor de la articulacin y antes de la reduccin. Durante
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el tiempo de traccin y si es posible la cooperacin del nio, el fisioterapeuta debe alentar
movimientos activos de los pies e isomtricos de cudriceps y glteos. El tratamiento debe
ser como un juego para l y deben involucrarse los padres y el personal de enfermera.
Tratamiento de fisioterapia:
Movilizacin pasiva: es necesaria en el mantenimiento de la recuperacin de la
amplitud articular y para flexibilizar el cudriceps, sleo y tensor de la fascia lata.
Si la movilizacin pasiva se asocia a una traccin intermitente, tiene efectos
antilgicos. Tambin posee accin trfica. Se puede realizar manualmente o
usando ortesis artromotrices.
Movilizacin activa: entraa un aumento de presin intraarticular. Segn el obje-
tivo y la fase de tratamiento, puede realizarse en descarga progresiva, manual-
mente, con poleoterapia o aprovechando los beneficios de la hidroterapia.
El entrenamiento muscular es realizado precozmente a partir de tcnicas ponien-
do en juego los reflejos posturales y de equilibrio de la articulacin.
La puesta en carga parcial o total ha de realizarse con cuidado y de manera pro-
gresiva para evitar la aparicin de episodios inflamatorios. Se puede utilizar con-
juntamente con aparatos de miofeedback.
Los msculos que se han de potenciar especficamente son: glteo mediano,
psoas, glteo mayor, cudriceps, trceps sural, isquiotibiales y propios del pie.
Para el empleo de bastones realizamos ejercicios de potenciacin del miembro
superior. Igualmente se potenciar los erectores del raquis y los abdominales.
Electroterapia: corrientes excitomotoras y antilgicas (TENS, C. interferencia-
les...).
Tcnicas de puesta en carga: deben de permitir un control de la puesta en carga
progresiva.
El plano inclinado es el ms usado, ya que, adems presenta la ventaja de autorizar el
empleo de ortesis transitorias de proteccin.
El apoyo parcial progresivo en paralelas ha de hacerse bajo el control visual y perma-
nente del fisioterapeuta. Es conveniente hacerlo frente al espejo para que el nio tome con-
ciencia de su esquema postural.
B) Coxa valga
Es una deformacin unilateral o bilateral de la cadera caracterizada por el aumento del
ngulo diafisarios del fmur (ms de 130) con el miembro inferior en abduccin y rota-
cin externa. La marcha ser inestable y aparecer el signo de Trendelemburg.
La etiologa es congnita, o esencial del adolescente (sobre los 11-12
aos) consecuencia a menudo de una subluxacin de cadera o puede ser sin-
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tomtica, por ejemplo en fracturas del cuello femoral que consolidan en valgo, parlisis
infantil y osteomielitis.
El tratamiento cuando la coxa valga ya se ha establecido es la osteotoma varizante; en
cualquier caso es importante el papel de la reeducacin fisioteraputica centrndonos en
el reequilibrio de fuerzas musculares del glteo mediano, menor y aductores en recorrido
interno, para intentar corregir la marcha.
C) Coxa vara
Es una deformacin unilateral o bilateral de la cadera caracterizada por la disminucin
del ngulo cervico-diafisiario (menos de 110), dando lugar a un miembro inferior en
aduccin, rotacin interna y encogido.
Puede provocar diversas deformaciones estticas en la columna: como escoliosis si es
unilateral o hiperlordosis si es bilateral; adems de deformaciones de las rodillas, pies
(plano valgo) y marcha en Trendelemburg.
Su etiologa es congnita (no es lo ms frecuente), raqutica, traumtica (por fractu-
ras de cuello femoral) o infecciosa.
Los objetivos del tratamiento sern disminuir las sobrecargas funcionales, equilibrar
las tensiones musculares y, por supuesto, prevenir o corregir las deformaciones articulares.
Para ello el tratamiento de eleccin es la osteotoma subtrocantrea, destinada a colo-
car el cuello y la cabeza femorales en una posicin en valgo apropiada en relacin con la
difisis del fmur.
La Fisioterapia tanto en coxa valga como vara, consistir en preservar la funcin de la
articulacin de la cadera. Tras la ciruga, se pone un yeso durante 6 semanas y ms tarde
se hacen ejercicios activos suaves de cadera y rodilla. A veces se retiene la mitad posterior
del yeso con una frula nocturna hasta que sea capaz de controlar los movimientos activos
de la pierna. Se hacen ejercicios progresivos sin carga, combinada con hidroterapia hasta
lograr una movilidad completa. Al confirmar con la radiografa la unin de la osteotoma,
se empieza la carga.
D) Enfermedad de Perthes
Es una necrosis isqumica transitoria de la epfisis femoral proximal que ocurre en
nios entre los 2 y los 12 aos. Los nios se ven afectados en una proporcin 4:1 con res-
pecto a las nias. Como factores predisponentes podemos citar, las alteraciones del creci-
miento y desarrollo los genticos y los ambientales.
El proceso patolgico involucra la muerte de parte o de toda la epfisis
femoral proximal seguida de la revascularizacin gradual del rea.
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En su evolucin se distinguen tres fases:
De comienzo: de forma brusca, dolores de tipo fracturas y los signos radiolgicos
son dbiles.
De estado: signos radiolgicos claros, el dolor aparece en la marcha e insuficien-
cia de la musculatura periarticular.
Final: el cuadro tiene las mismas caractersticas que una coxartrosis.
Objetivos:
Prevencin de posiciones y actitudes viciosas.
Mantenimiento articular y muscular de los miembros sanos y de las otras articu-
laciones del miembro afecto.
Enseanza de la marcha sin apoyo sobre el miembro afecto.
Contencin de la cadera.
Tratamiento fisioteraputico:
a) Fase de comienzo y estado: la cadera se encuentra en descarga y con traccin
eventual. Se realizarn:
Movilizaciones suaves de mantenimiento de la cadera (en suspensin y
mecanoterapia). Efectuaremos la flexin, extensin, abduccin, adduccin
y rotaciones de cadera.
Ejercicios isomtricos de glteos, cudriceps e isquiotibiales. Tambin es
conveniente potenciar gemelos, peroneos, tibiales.
Termoterapia: Con lmpara de infrarrojos, cold-pack (para calentar la zona
antes de realizar los ejercicios) o a posteriori para relajar la musculatura.
Electroterapia antilgica: tenemos un gran arsenal de corrientes que produ-
cen efecto analgsico y tambin descontracturantes.
Enseanza de la marcha sin apoyo en el miembro afecto.
b) Fase de estado y fase final: comienzo de la carga que ser muy progresiva. Las tc-
nicas empleadas son:
Hidroterapia.
Enseanza de la higiene de la marcha.
c) En el tratamiento postquirrgico: el empleo de las diferentes tcni-
cas de fisioterapia vendr condicionado al tipo de intervencin (oste-
otoma, prtesis, perforacin del cuello femoral)
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2.5.4. Malformaciones de la rodilla y pierna
A) Genu recurvatum
Es la hiperextensin de la rodilla ms all de los 0. La causa puede ser traumtica,
esttica, paraltica o congnita. El tratamiento ser fundamentalmente etiolgico y ortop-
dico; solo ser quirrgico en formas severas y muy dolorosas.
B) Genu flexo
Es una deformidad con flexin permanente con imposibilidad para extender la pierna y
que proporciona una importante inestabilidad. Se debe a causas congnitas (artrogriposis),
fracturas, inmovilizacin con yeso, gonartrosis o a desigualdad de miembros inferiores. Para
tratarla habr que solucionar primero la causa y despus realizar movimientos pasivos de la
articulacin y mantenimientos de las posturas correctoras con ortesis durante la noche.
Si se realiza ciruga, durante el preoperatorio nuestro tratamiento fisioterpico ir
encaminado a disminuir el dolor para lo que utilizaremos termoterapia e hidroterapia (que
tambin facilitarn los movimientos), tambin se puede utilizar corrientes antilgicas. Tam-
bin se buscar desarrollar la potencia y fuerza de la musculatura: ejercicios isomtricos y
resistidos con peso, para as conseguir una pronta recuperacin y preparar a los msculos
tras el postoperatorio.
Ya en el periodo postoperatorio, todava con la frula, se harn isomtricos de cudri-
ceps y movimientos del pie en todos los arcos articulares. Los primeros das mientras no
haya disminuido el dolor no se intenta la elevacin de la pierna recta; una vez retirada la
frula, ejercicios propios de fortalecimiento y movilizacin de la rodilla.
C) Acortamiento de miembro inferior
La desigualdad en la longitud de las piernas puede deberse a una causa congnita, a
una infeccin del hueso y la articulacin o a fracturas de huesos largos.
El tratamiento ser quirrgico y se basar en acortar la extremidad alargada, en alar-
gar la acortada o combinacin de ambas cuando la diferencia entre las dos extremidades
sea excesiva.
Si se trata de un acortamiento, el tratamiento fisioterpico va a consistir en ejercicios
isomtricos de cudriceps lo antes posible y elevacin de la pierna recta. La carga se har
normalmente a las 48 horas, an con el yeso colocado durante las siguientes 6 semanas;
tras su retirada, hidroterapia y movilizacin de rodilla en flexin y extensin. Posterior-
mente se potenciar los dems grupos musculares.
Si se trata de un alargamiento, debe estirarse el grupo tibial posterior para prevenir
una deformidad en equino del pie y en el del fmur debe estirarse el cudri-
ceps, previniendo una rodilla extendida rgida. La inmovilizacin con yeso,
ser como mnimo de 3 meses y una vez retirado, fisioterapia intensa para
mover las articulaciones en todos los arcos articulares completos.
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2.5.5. Malformaciones del pie
A) Pie equino varo aductus (pie zambo)
Es una deformidad del pie relativamente creciente (un caso de cada 1000 nacimien-
tos) que consiste en una mala posicin del pie con relacin a la pierna y que est com-
puesta, a su vez, por cuatro deformidades:
Equinismo: el pie est en flexin plantar permanente. Tiende a colocarse en la
prolongacin del eje de la pierna con una concavidad plantar exagerada.
Varus: toda la planta mira hacia adentro. Es una supinacin o inversin del pie.
Aduccin: el antepi est en aduccin sobre el retropi quedndonos un borde
externo del pie convexo.
Torsin interna del esqueleto de la pierna: el eje que une la punta de ambos
malolos est desviado hacia adentro.
Su etiologa es de origen neurolgico, por compresin intrauterina, detencin del desa-
rrollo fetal, por displasia muscular o por una anormal insercin tendinosa; puede adems
encontrarse asociada a otras anomalas posicionales como luxacin de cadera o tortcolis.
Objetivos:
Evitar retracciones articulares.
Autorreducacin y mantenimiento de las correcciones adquiridas.
Evitar la atrofia muscular.
Tratamiento:
Fundamentalmente el tratamiento es quirrgico, frulas correctoras y fisioterpico.
ste ltimo tiene fundamentalmente un papel conservador y de preoperatorio.
El tratamiento ser lo ms precoz posible. Los mtodos conservadores son: fisiotera-
pia, ortesis y calzado.
Dentro de la fisioterapia incluimos las siguientes tcnicas:
Masaje trfico y sensorial.
Baos calientes contra los riesgos de edemas y para facilitar la lucha contra las
retracciones excesivas.
Movilizaciones articulares subastragalinas, de Chopart y metatarsofalngicas.
Elongaciones del ligamento lateral interno del tobillo, del ligamento
medio tarsiano y aponeurosis plantar.
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Manipulaciones que nunca sern forzadas. Se realizarn de forma suave y pro-
gresiva. Se iniciarn diariamente y el tiempo de duracin ser de 20 a 30 minu-
tos y usando posteriormente vendajes para el mantenimiento de la correccin
conseguida.
Seguiremos siempre el siguiente orden: supinacin, aduccin y equinismo. Es
importante que la planta del pie est bien protegida, para evitar que se forme un
pie en secante. Se ha de continuar con las estimulaciones, ya que, estas manio-
bras son totalmente pasivas. Todas estas movilizaciones pasivas forzadas se harn
con la rodilla flexionada a 90.
Vendajes para el mantenimiento de la ganancia articular tras las manipulacio-
nes y movilizaciones y para ir flexibilizando el pie para la colocacin de la corres-
pondiente ortesis.
Frulas de diferentes tipos son usadas en la correccin del pie zambo, destacan-
do las siguientes: de Larsen, de San Germain (original y modificada) y de Copen-
hagen.
Trabajo muscular activo de: extensor comn de los dedos, peroneos y trceps
sural (gemelos y sleo).
En el perodo de marcha, habr que hacer educacin propioceptiva de tobillo y
pie, ejercicios de coordinacin y equilibrio y correccin de la marcha.
B) Pie talo (valgo)
Caracterizado por una deformacin con exageracin importante de la flexin dorsal o
asociado eventualmente a una deformacin en valgo, en que la planta del pie mira hacia
fuera (pie talo valgo). El pie talo varo es muy poco frecuente. El talo aducto asocia una
aduccin metatarsiana con bveda plantar retrada.
Objetivos:
Flexibilizar las rigideces articulares y musculares.
Evitar atrofia muscular.
Mantenimiento de las correcciones adquiridas y correccin postural.
Tratamiento:
El tratamiento es fundamentalmente ortopdico y fisioteraputico. Dentro del trata-
miento fisioteraputico emplearemos movilizaciones pasivas suaves y progresivas, estira-
mientos de fascias y tendones, movilizaciones pasivas forzadas, estimulaciones y vendajes.
Las estimulaciones se harn con cepillos, fricciones, percusiones,
pellizcar la zona, electroterapia estimuladora, etc. para que la mus-
culatura afecta responda.
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Las movilizaciones y estiramientos se realizarn en sesiones de 20 minutos, en un
principio una vez al da y por el fisioterapeuta, para progresivamente ir ensean-
do a los padres que lo realizarn dos o tres veces al da.
Se realizarn masajes trficos y sensoriales.
C) Pie metatarso varo
Tambin denominado metatarso adductus. Relativamente frecuente en el recin naci-
do, es una deformacin hacia adentro, el borde externo del pie es convexo y la parte pos-
terior puede ser normal o en valgo. Se trata, en realidad, de una combinacin del pie aduc-
to y del pie supinado.
Se aprecia el desequilibrio muscular con predominio de los msculos internos y debi-
lidad de los peroneos laterales y del extensor comn de los dedos. Distinguimos dos grado
segn el ngulo de aduccin del antepi y la rigidez asociada:
Primer grado: inferior a 20, el pie es flexible con poco desequilibrio muscular
Segundo grado: superior a 20, el pie es rgido, con desequilibrio muscular
importante. El tratamiento es muy eficaz si se inicia con el nacimiento a de forma
precoz. El tratamiento conservador asocia el uso de frulas o vendajes sucesivos
y fisioterapia.
Objetivos:
Evitar retracciones articulares y musculares.
Mantenimiento de las correcciones adquiridas.
Evitar la atrofia muscular.
Tratamiento:
Masaje trfico y sensorial.
Movilizaciones, que sern suaves y progresivas e irn unidas a los estiramientos
de la fascia plantar, para lograr una flexibilizacin del pie para facilitar las movili-
zaciones pasivas forzadas.
Movilizaciones pasivas forzadas, con las que intentaremos forzar al cuboides a
colocarse debajo del astrgalo, corrigiendo as el valgo, llevando los metatarsia-
nos a la posicin de abduccin, evitando la pronacin de la parte anterior del pie.
Estiramientos musculares.
Vendaje, usado para fijar y mantener la amplitud articular ganada.
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2.5.6. Malformaciones del miembro superior
A) Sobreelevacin congnita de la escpula (Enfermedad de Sprengel)
Se trata de una osificacin que une el ngulo superointerno de la escpula a la apfi-
sis espinosa de C7 que muchas veces est hipertrofiada. La escpula queda ms elevada de
lo debido en relacin a la caja torcica y suele ser hipoplsica y deforme. Al ensancharse
hace prominencia en la parte interna y comprime la musculatura vecina.
Pueden presentarse otras anomalas congnitas asociadas como costillas cervicales o
anomalas de las vrtebras cervicales; rara vez uno o ms msculos escapulares estn par-
cial o totalmente ausentes.
El deterioro nunca es muy grave a no ser que la deformidad sea demasiado intensa.
Cuando es leve la escpula est solo ligeramente elevada, es un poco menor de lo normal,
y su movilidad se encuentra poco limitada; pero cuando es grave, la escpula es muy
pequea y puede estar tan elevada que casi toque el hueso occipital. La cabeza del pacien-
te suele inclinarse hacia el lado afecto; suele estar abolida la abduccin del hombro afec-
to, y limitada la rotacin externa.
Respecto al tratamiento cuando la deformidad es leve no existe; solo estar indicada
la ciruga cuando el trastorno sea grave, y la ciruga suele ser bastante agresiva, siendo la
parlisis braquial la complicacin ms grave tras el abordaje quirrgico.
2.5.7. Malformaciones de las manos
Entre ellas se encuentran, entre otras:
Sindactilia: adherencia de dos o ms dedos entre s. Se considera sindactilia sim-
ple cuando solo existe fusin de los tejidos de la mano. Hablamos de sindactilia
compleja, cuando implica la fusin de los huesos.
Polidactilia: la duplicacin de los dedos tambin se conoce con el nombre de
polidactilia.
El dedo meique es el dedo afectado con ms frecuencia. Hay tres grados
de polidactilia, incluyendo los siguientes:
Polidactilia de tipo 1; un dedo extra est conectado por piel y nervios.
Polidactilia de tipo 2; un dedo extra con partes normales est conecta-
do al hueso o a la articulacin.
Polidactilia de tipo 3; un dedo extra con partes normales est conecta-
do a un hueso metacarpiano normal extra de la mano.
Mano hendida: puede ser simple cuando hay ausencia central no
asociada a sindactilia o compleja cuando hay ausencia central aso-
ciada a sindactilia de binomio pulgar-ndice.
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Hipoplasia del pulgar: ausencia de la prominencia de la musculatura tenar.
Mano metacarpiana: ausencia de dedos o pequeos muones.
Sndrome congnito de la banda de constriccin: se produce cuando se forma
una banda alrededor de un dedo o extremidad, provocando fallos que pueden
afectar al flujo sanguneo y al crecimiento normal. La banda de constriccin es
congnita. Esta deformidad puede venir asociada con otras tales como los pies
zambos, el paladar hendido, el labio leporino u otras anomalas craneofaciales.
La causa de la constriccin de anillo es desconocida.
En esta condicin, hay cuatro grados de severidad, incluyendo los siguientes:
Constricciones simples.
Constricciones que provocan deformidades ms all de la constriccin.
Constricciones que estn asociadas con la fusin de partes del dedo.
Constricciones tan severas que ser necesario amputar parte del dedo.
Mano zamba radial: es una deformidad que afecta a todo los tejidos del lado del
hueso del radio del antebrazo y de la mano. Podemos encontrar un acortamien-
to del hueso, un pulgar pequeo o ausencia de ste.las deformidades de la
mueca se suelen operar normalmente a los seis meses de edad aproximada-
mente.
Mano zamba cubital: esta es menos frecuente que la mano zamba radial. Esta
deformidad puede implicar el subdesarrollo del cbito o incluso la ausencia com-
pleta de dicho hueso.
En el tratamiento hay que tener en cuenta que la mano es un elemento fundamental
por la funcin que desarrolla, imprescindible para el trabajo o el juego, pero tambin es un
elemento esttico, de expresin y de relacin social, y todo ello debe contar a la hora de
decidir el tratamiento que se va a escoger. En la ciruga se emplean tanto injertos seos,
como procedimientos plsticos, material de osteosntesis, e incluso amputaciones cuando
es necesario.
El objetivo del tratamiento quirrgico en las malformaciones del miembro superior es
conseguir un brazo de palanca suficiente para que el brazo pueda llevar la mano donde
convenga. En la mano, el objetivo es conseguir una buena funcin de pinza, pero tambin
una apariencia esttica aceptable.
Los objetivos fisioteraputicos son: evitar rigideces, atrofia y ganar la mxima funcio-
nalidad posible.
Las tcnicas que emplearemos sern:
Masajes trficos y sensoriales.
Movilizaciones pasivas para ganar amplitud articular.
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Lucha contra la cicatriz para evitar adherencias y el edema.
Movilizaciones activas de todas las articulaciones de la mano y de las articulacio-
nes de alrededor.
Potenciacin muscular de toda la musculatura atrofiada o debilitada.
Ejercicios para integrar la mano en la corteza cerebral y para mayor funcionalidad
(pinza, oposicin, prensin,). Trabajaremos desarrollo psquico motriz grueso
y el fino.
2.5.8. Parlisis braquial obsttrica
Representa un grave problema funcional para el nio. Se trata de un traumatismo que
ocurre durante el parto con unas consecuencias funcionales que variarn segn las fuerzas
ejercidas que condicionan la anatomopatologa de la lesin. Esto explica que los grados de
recuperacin pueden ser variables oscilando desde una simple elongacin y una recupera-
cin completa, a un arrancamiento total de todas las races con una parlisis braquial total
del miembro superior.
El miembro pende a lo largo del cuerpo, el hombro est descendido, el brazo en rota-
cin interna, los dedos un poco flexionados. El brazo carece de actividad total.
Existen formas menores como la parlisis de Duchenne-Erb: la lesin se sita en C5-
C6, con limitacin de la abduccin, rotacin externa y supinacin conservando el resto de
movimientos. Tambin destacar la parlisis de Klumpke, en la que la lesin se sita a nivel
C7-C8-D1 y se limita a la mano, el antebrazo y a la extensin del codo.
El tratamiento quirrgico permite una reconstruccin del plexo lesionado mediante
neurotizacinintra y/o extraplexual dirigiendo el capital nervioso no tan slo para recupe-
rar territorios funcionales importantes, sino que tambin recuperando grupos musculares
que en un futuro puedan utilizarse como transferencias paliativas una vez estabilizada la
regeneracin nerviosa.
Objetivos:
Reeducacin precoz.
Estimulacin de la musculatura inervada por las races afectas.
Favorecer el equilibrio de las fuerzas musculares.
Conservacin de la movilidad articular.
Educacin de padres sobre esta lesin y lo que puede repercutir en el nio.
Tratamiento fisioterpico:
Tres primeras semanas: en este perodo est desaconsejada toda
movilizacin.
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Hasta los dos aos:
La movilizacin pasiva ha de ejecutarse con mucha precaucin, evitando
todo estiramiento brusco y doloroso, debe de realizarse sobre todo en la
abduccin, antepulsin, retropulsin y la rotacin externa del hombro, fle-
xin de codo, extensin de mueca, flexin de las articulaciones metacar-
pofalngicas y de los dedos.
La movilizacin activa ser analtica con estimulaciones cutneas a distancia.
Se pretende sobre todo la contraccin del deltoides, rotadores externos, fle-
xores del codo, extensores de mueca y supinadores del antebrazo. Tcni-
cas ms globales con juegos dirigidos son adaptados al juego del nio. Las
actividades bimanuales son empleadas para la integracin del miembro
afecto en el esquema corporal.
La postura correcta, evita las actitudes viciosas producidas por el dese-
quilibrio muscular. Es aconsejable la del brazo en abduccin de 90, rota-
cin externa de 90. Tambin son importantes la mueca, dedos, meta-
carpofalngicas en la toma de conciencia de las posibilidades motrices
distales.
La ergoterapia es fundamental en el desarrollo del esquema motor del
miembro superior. La aproximacin de objetos con una rotacin externa de
hombro, diferentes prensiones y el uso de objetos han de ser trabajados por
ejercicios selectivos. Se han de aconsejar para facilitar la autonoma del nio
en las actividades de la vida diaria.
Las ortesis son utilizadas principalmente en la fase de la evolucin de la
enfermedad o tras una intervencin quirrgica. Ciertas ortesis dinmicas
son usadas para facilitar la abduccin de hombro y la extensin del codo.
2.5.9. Malformaciones del raquis cervical
A) Anomalas congnitas de las vrtebras del raquis cervical
Destacan varias:
Anomalas de la unin cervicocraneal: como la occipitalizacin de atlas, las fusio-
nes vertebrales estas malformaciones a menudo pasan desapercibidas en el
nio y no tienen porque dar ningn problema, salvo naturalmente que se trate
de formas severas como el sndrome de Klippel-Feil y pueden revelarse en la edad
adulta tras un examen rutinario o un traumatismo.
Anomalas cervicales bajas: costillas supernumerarias sobre la 7 cervical y fre-
cuentemente bilateral; hipertrofias de la 7 apfisis transversa que
requiere normalmente tratamiento quirrgico.
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B) Tortcolis congnita
Se caracteriza por una retraccin unilateral del msculo esternocleidomastoideo
(ECM) que provoca una mala posicin de la cabeza en flexin, inclinacin lateral y rota-
cin al lado opuesto a la retraccin.
Se pueden distinguir dos tipos de tortcolis:
a) Tortcolis muscular congnita: debida a una mala posicin uterina, en la que la
desviacin caracterstica de la cabeza est a menudo asociada a una asimetra
facial y a veces craneal. Existe una verdadera distrofia del ECM.
Se detecta rpidamente tras el nacimiento y el tratamiento casi siempre es qui-
rrgico.
b) Tortcolis del recin nacido: caracterizado por la presencia en el ECM de una
tumefaccin a nivel del tercio inferior. Este tumor crece hasta el segundo mes,
luego se reabsorbe progresivamente y la mala posicin de la cabeza puede corre-
girse por s misma.
Objetivos:
Aumento de la flexibilidad del ECM.
Educacin postural.
Toma de conciencia posicional.
Preoperatorio.
Postoperatorio.
Tratamiento:
Conservador y preoperatorio: se iniciar lo ms precoz posible, en cuanto se esta-
blezca el diagnstico de la tortcolis.
Masaje flexibilizante en el ECM y termoterapia para relajarlo.
Movilizacin pasiva suave y estiramientos en el sentido de la correccin.
Movimientos activos en el sentido de la correccin, cuando sea posible.
Posiciones nocturnas y tras la movilizacin colocar un aparato corrector.
Educacin de los padres: cambios de posicin, evitar posiciones agravantes, con-
tinuar la correccin activa por estimulaciones verbales, visuales, juegos,
Tonificacin del ECM opuesto.
Toma de conciencia y educacin de la posicin correcta.
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Postoperatorio: una vez retirado el aparato corrector.
Masaje cicatricial para evitar adherencia.
Movilizacin pasiva, suave y progresiva varias veces al da en todos los ejes.
Movilizacin activa en sentido corrector (se debe de realizar con juegos para ayu-
dar al bebe).
Tonificacin y reequilibrio de la musculatura pericervical.
Posiciones nocturnas.
Toma de conciencia de la esttica cervical nueva.
Reeducacin de la asimetra facial.
Educacin y motivacin de los padres.
Tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva (Kabat)
2.5.10. Malformaciones del trax
Pueden ser congnitas o adquiridas (raquitismo, afecciones vertebrales, traumatismos,
afecciones pulmonares). Algunas deformaciones congnitas son inaccesibles directamente
a la fisioterapia y slo ciertas consecuencias respiratorias o de posicin pueden ser corregi-
das secundariamente durante el postoperatorio eventual: se trata de agenesias costales
(sinostosis costales, ausencia congnita de costillas) o de agenesias esternales acompaa-
das, a menudo de anomalas asociadas al diafragma, corazn, trquea.
Las deformaciones torcicas acarrean, en general, disminucin de la capacidad venti-
latoria, aunque menos marcada de lo que se podra pensar a simple vista y una posicin
generalmente incorrecta.
El tratamiento fisioteraputico consiste, por lo tanto, en ejercicios respiratorios y de
correccin postural, adems de las indicaciones especficas en cada caso.
Las ms frecuentes son:
A) Trax en embudo
Malformacin congnita (retraccin congnita de las fibras anteriores del diafragma)
o adquirida (raquitismo) que se caracteriza por una depresin del esternn (regin xifoi-
dea), ensanchamiento transversal y disminucin del dimetro anteroposterior del trax.
Esta deformacin es frecuente en el sndrome de Marfan.
El tratamiento es fisioteraputico en los casos leves; solamente los casos
graves deben, a veces recurrir a la ciruga.
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a) Sin intervencin quirrgica:
Reposo nocturno en decbito dorsal en una gotiera enyesada con fondo
convexo.
Ejercicios respiratorios sobre todo en inspiracin.
Flexibilizacin del raquis, de la caja torcica y de los pectorales.
Masaje de los msculos contracturados.
Tonificacin de los fijadores de los omplatos, de los abdominales y de los
extensores del raquis.
Reeducacin y toma de conciencia de la postura correcta que debe adoptar.
Aprendizaje de un programa de ejercicios diarios para que practique en el
domicilio.
No deben realizarse ejercicios decbito prono o en posicin de cuadrupedia,
pues trabajan las fibras anteriores del diafragma retrado congnitamente.
b) Preoperatorio:
Ejercicios respiratorios para el desarrollo de la capacidad vital y selectivos
para toma de conciencia de la respiracin en vrtices, bases, diafragma
Ejercicios de tos provocada para eliminar secreciones.
Relajacin de tronco y cintura escapular.
Tratamiento postural y concienciacin del esquema corporal.
c) Postoperatorio:
Inmediatamente:
Ejercicios respiratorios de expectoracin dirigida como provocacin de
la tos, vibraciones, percusiones, de disminucin del ritmo respiratorio
y de expansin torcica
Masaje relajante escapular y dorsal.
Desde la cicatrizacin:
Tonificacin de extensores de raquis, fijadores de los omplatos y
abdominales
Masaje relajante del trax.
Flexibilizacin de la caja torcica, raquis y pectorales
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Movilizacin y tonificacin de los miembros superiores en posicin de
amplitud torcica.
Tratamiento postural.
B) Trax en quilla
Deformacin de origen congnito o adquirido (raquitismo). Se caracteriza por una
prominencia esternal con leve convexidad hacia delante; el dimetro transverso del trax
est disminuido, sobre todo en su parte inferior, y el dimetro anteroposterior aumentado.
El trax es rgido. Se presentan insuficiencia abdominal y un defecto respiratorio en la
fase espiratoria.
El tratamiento fisioteraputico debe comenzar muy precozmente por la gran dificul-
tad de correccin, y slo antes de la fijacin de la deformacin.
Trabajo respiratorio:
Ejercicios sobre todo de espiracin.
Ejercicios de aumento de presin intratorcica asociados al modelado
manual en decbito dorsal o ventral con presin sobre el esternn.
Trabajo diafragmtico.
Ejercicios de expansin lateral torcica.
Posicin nocturna en decbito ventral.
Flexibilizacin del trax para el desarrollo de la caja torcica.
Tonificacin de abdominales, serrato mayor y fijadores de los omplatos.
Ejercicios correctores de la cifosis dorsal a veces asociada.
2.5.11. Malformaciones del raquis dorsal
Las malformaciones congnitas de la columna vertebral han sido clasificadas en tres
grupos:
Defectos de formacin, hemivrtebras.
Defectos de segmentacin, barras congnitas.
Mixtas cuando la malformacin es incalificable radiolgicamente.
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Dichas malformaciones pueden dar lugar a tres tipos de deformidad: escoliosis, cifo-
sis y lordosis; no siendo raras las combinaciones de dichos patrones entre s. La severidad
de la deformacin depender de la capacidad de crecimiento de la malformacin y sobre
todo de sus posibilidades para provocar un crecimiento asimtrico de la columna vertebral.
A) Cifosis
Es una convexidad anormal de la columna en el plano sagital. La cifosis congnita es
poco frecuente, muy grave, provocada por vrtebra triangular de base posterior o barra de
la mitad anterior, ambas crecen hacia atrs, comprimen la mdula y determinan paraple-
ja. Es imperiosa la artrodesis en los primeros aos.
Tratamiento: asociar el tratamiento ortsico y fisioteraputico.
Fisioterapia respiratoria de desarrollo torcico.
Masaje descontracturante dorsal.
Flexibilizacin de la cintura escapular, del trax y del raquis dorsal.
Actividad muscular progresiva de erectores del raquis, fijadores de los omplatos.
Tratamiento postural y correccin postural.
Tablas de ejercicios domiciliarios diarios en extensin y prctica de deportes con
movimientos correctivos en extensin (natacin, voleibol,).
B) Escoliosis
Es la desviacin lateral de la columna en el plano frontal. Las escoliosis congnitas no
son frecuentes, y se manifiestan en los primeros meses de vida. Son causadas por malfor-
maciones vertebrales (hemivrtebras, sinostosis, barra vertebral,). Se localizan en el tracto
cervicodorsal y dorsal y se asocian a cifosis. Requieren artrodesis a temprana edad. Si se
asocian a cifosis son de peor pronstico por la posibilidad de paraplejia.
Clasificacin de la escoliosis
Las causas de la escoliosis son mltiples, aunque la ms frecuente es la idioptica.
1. Idiopticas: se dan en un 80% aproximadamente. Se debe factores genticos.
Infantil: en menores de 4 aos. Son escoliosis autolimitadas o benigna si la
curvatura es inferior a 30. Si son escoliosis progresiva, estn van aumen-
tando con la edad y con el crecimiento se van acentuando.
Juvenil: comprende la edades de los 4 a los 9 aos.
Adolescente: se produce en un 85%. Se da a partir de los 10
aos hasta la madurez esqueltica.
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2. Congnita: se producen;
Anomalas vertebrales: fallo en la formacin como hemivrtebra, segmen-
tacin, mixta.
Nueroptica; se da por una alteracin de la mdula sea, sndrome sea
anclada, siringomielia, diastematomielia.
Disrafismos espinales: producidos por mieloma, meningocele.
3. Del desarrollo: en los casos de desarrollo, lo que ocurre es que el cuerpo tiene
una morfologa correcta pero se desarrolla de manera errnea.
Displasias esquelticas.
Sndrome de Marfan, disostosis esquelticas.
4. Neuromuscular:
Neuroptica; se asocian a parlisis cerebral, traumatismos, tumores medu-
lares, degeneracin equinocerebelosa, etc.
5. Mezcla de causas: pueden darse a consecuencia de:
Despus de una infeccin.
Por irradiacin.
Postquirrgicas.
Metablicas.
Cmo se mide una escoliosis
La escoliosis se mide a travs de una radiografa de AP y otra lateral en bipedestacin.
En la radiografa debe de salir toda la columna y las crestas ilacas. Al ser la escoliosis una
curva, se debe de buscar la curva mayor. sta delimitada por lo general por una vrtebra
superior y otra inferior.
Posteriormente nos fijaremos en las curvas compensadoras.
La curva escolitica est compuesta por:
Curva estructural, mayor o primaria: delimitada por vrtebras lmite (transicio-
nales) superior e inferior.
Curvas compensadoras (secundarias), proximal y distal a las vrtebras transicio-
nales.
Vrtebra apical que muestra la mxima rotacin y acuamiento, y
centro ms desplazado de la lnea media. Aqu encontramos el cen-
tro de la curva principal.
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La direccin de la curva (D-I) se determina por la localizacin de la convexidad.
Las vrtebras lmite craneal y caudal son aquellas cuyo platillo superior e inferior
se inclinan ms hacia la concavidad.
ngulo de Cobb: ngulo formado por lneas paralelas a los platillos superior e
inferior. ste ngulo se considera patolgico cuando es mayor de 11.
Los mtodos para medir la curvatura escolitica son:
Lippmann-cobb; Es el mtodo ms conocido. Es el que hemos explicado en el
punto anterior.
Mtodo Risser-Ferguson; los puntos que van a determinar la curva de la escolio-
sis son los centros de las vrtebras apical, lmite superior e inferior.
Mtodo del ndice escolitico; en este mtodo se va a medir la desviacin de
cada vrtebra de la curva escolitica respecto a la lnea espinal central.
Se va a considerar una escoliosis patolgica si es mayor de 11. Entre los 11-20 se
debe de controlar. Entre los 20-40 se hace tratamiento ortopdico, y si la desviacin es
mayor de 50 se realiza el tratamiento quirrgico.
Tipos de escoliosis: puede ser estructurada o no estructurada.
La escoliosis estructurada (reversible) tiene las siguientes caractersticas:
Alteracin de la alineacin en el plano coronal, no tridimensional.
Flexible.
No se acompaa de rotacin de los cuerpos vertebrales.
Causas: postural, histrico, secundario a procesos inflamatorios (irritacin de una
raz nerviosa, dismetra > 2 cm), contractura, dismetra de extremidades.
La escoliosis estructurada (no reversible):
Existe rotacin de los cuerpos vertebrales.
Tratamiento: asociar el tratamiento ortsico y fisioteraputico.
Trabajo respiratorio: torcico y diafragmtico. Sobre todo espiratorio en
unin con el trabajo escapular.
Masaje descontracturante de todo el raquis.
Flexibilizacin vertebral y de la cintura escapular.
Actividad muscular progresiva en posicin de correccin pti-
ma.
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Estiramiento axial activo.
Tablas de ejercicios generales domiciliarios y deportes adaptados.
2.5.12. Malformaciones del raquis lumbosacro
A) Espondilolisis o espondilolistesis
La espondilolisis es un defecto unilateral o bilateral de la pars interarticular de la vr-
tebra. La espondilolistesis es el desplazamiento hacia delante de una vrtebra sobre otra,
por una prdida de continuidad o elongacin de la pars interarticularis.
Se clasifican en: congnitas, itsmicas, traumticas, degenerativas y patolgicas.
En las congnitas, la espondilolistesis se produce por una anomala congnita de las
facetas articulares de L5-S1 que puede consistir en una orientacin de las facetas articula-
res ms horizontal o un fallo en la formacin de los elementos anatmicos de la columna
posterior, permitiendo el desplazamiento anterior de la vrtebra superior con una pars
intacta.
Aparece con mayor frecuencia en mujeres y representa entre el14% y el 21% de todos
los casos de espondilolistesis.
Aunque con cierta frecuencia la espondilolisis y la espondilolistesis se diagnostican de
forma casual en una radiografa de columna lumbar o de pelvis realizada por otra causa, la
forma de presentacin ms frecuente es la de dolor lumbar bajo en un nio o adolescen-
te. La intensidad del dolor se correlaciona con la severidad del desplazamiento.
Normalmente los pacientes con espondilolistesis congnita presentan sintomatologa
con ms frecuencia y a menor edad; presentan clnica neurolgica.
En principio, siempre se plantear tratamiento conservador (reposo relativo o abso-
luto, fisioterapia o inmovilizacin con ortesis o escayola) con seguimiento exhaustivo
cada 6 meses como mnimo. Cuando el tratamiento conservador no funciona se plan-
tea la ciruga.
a) Fase aguda:
Reposo (sobre todo cuando presente clnica de dolor).
Electroterapia antlgica y termoterapia.
Masaje descontracturante en lordosis lumbar.
Ligeras tracciones.
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b) Fase postaguda:
Gimnasia lumboabdominal en cifosis. Fortalecer los msculos abdominales
y paravertebrales lumbares.
Uso de cinturn o faja.
Aprendizaje de la correcta posicin antilordtica y reeducacin postural
esttica y dinmica.
Consejos sobre rgimen de vida.
B) Lumbarizacin
Anomala de la primera vrtebra sacra que se individualiza y se torna ms o menos
parecida a la 5 lumbar. Acarrea ms frecuentemente, y sobre todo ms precozmente, lum-
balgias debidas a un deterioro estructural del ltimo disco lumbar y de las articulaciones
vertebrales sobrecargadas por la anterobscula exagerada de L5 y una bscula lateral (esco-
liosis lumbar baja) en caso de asimetra.
Fase aguda:
Reposo: algunos das en cifosis lumbar.
Termoterapia para relajar la musculatura.
Masaje manual muy suave y prolongado lumbar y glteo.
Electroterapia: U.S. y baja frecuencia analgsica.
Traccin suave para lumbago discal no hiperlgico.
Movilizacin activa controlada de los segmentos vecinos.
Fase postaguda:
Electroterapia: U.S. y alta frecuencia (magnetoterapia, onda corta).
Movilizacin analtica del raquis lumbar.
Masaje descontracturante de la musculatura afecta y reflejo.
Manipulaciones osteopticas.
Gimnasia, siempre sin dolor, sin fatiga, muy progresiva. Flexibilizacin y
tonificacin.
Reeducacin postural.
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C) Sacralizacin
Anomala congnita de la 5 vrtebra lumbar que consiste en el ensanchamiento de
una o las dos apfisis transversas que pueden dar origen a una neoarticulacin iliovertebral
o a la soldadura con el sacro. L5 suelda entonces al sacro y L4 sufre una sobreactividad fun-
cional; el disco subyacente se deteriora rpidamente, y las lumbalgias y lumbociticas son
frecuentes.
Mismo tratamiento que en el caso anterior pero adems intentando evitar las grandes
flexiones de tronco y las hiperextensiones, pues todos los movimientos extremos activan
demasiado L4.
2.5.13. Agenesias de los miembros
Significa nacer sin algo y existen gran nmero de criterios para su clasificacin:
Segn defectos terminales:
Transversa: ausencia completa a nivel distal, debajo del codo o rodilla.
Paraxial o longitudinal: falto uno de los ejes de la extremidad (cbito, radio,
tibia o peron)
Segn defectos intercalados:
Paraxial: existe una ausencia axial con defectos proximales y distales com-
pletos.
Focomelia: ausencia de elementos centrales y presencia de distales.
Otros:
Amelia: ausencia total de uno o varios miembros.
Paramelia: ausencia transversal de un segmento de un miembro.
Ectomelia: ausencia total o parcial de un radio del segmento.
Focomelia: ausencia de las porciones intermedias.
Defectos transversales segmentarios: ausencia de un miembro a cualquier
nivel.
Su etiologa es desconocida. Lo que s se conoce son los efectos de ciertos frmacos,
tomados por la madre en las primeras semanas de embarazo. La interrupcin del desarro-
llo ocurre entre la 4 y la 8 semana de embarazo, cuando se estn formando los miembros
inferiores y miembros superiores.
Una de las sustancias conocidas es la talidomida, que se administr en su
momento para combatir ciertos trastornos frecuentes en los primeros meses
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de embarazo, y que se comprob era causa directa de la completa o parcial ausencia de
miembros, as como anomalas cardacas, intestinales y faciales.
El objetivo es la integracin del nio en su medio familiar, escolar y social; y en lo que
respecta a la fisioterapia ser:
La prensin en el miembro superior; si es necesario se ensear al nio a suplir
con los labios, la lengua, pies, etc.
Enseanza de la marcha, en dficit de miembro inferior.
Los medios utilizados sern aparatos (ortesis), ayudas tcnicas y ciruga.
El tratamiento se basa en:
Colaboracin estrecha con los padres: en el mbito familiar siempre surgen pro-
blemas al nacer el nio con estas deformidades. Actualmente se puede detectar
precozmente con la ayuda de las ecografas con lo que se preparan a los padres
hasta el nacimiento del bebe. No obstante la informacin siempre ser lo ms
real posible sobre el pronstico, evolucin y programas teraputicos. El fisiotera-
peuta debe concienciar a los padres en la participacin activa.
Tratamiento protsico precoz: se colocan una vez que el nio haya adquirido el
esquema corporal (2 aos aproximadamente). Hay una serie de aparatos de
alargamiento. En esta fase la fisioterapia va encaminada al tratamiento del
mun, que no tendr edema, ni cicatriz, ni miembro fantasma con lo que el
tratamiento ir encaminado a, cuidados de la piel: se lavar diariamente con
jabn neutro, secar la piel, ropa sin pliegues.
Cuidados posturales: para evitar posiciones defectuosas que desencadenaran en
retracciones tendinomusculares.
Movilizaciones pasivas y activas de los miembros y raquis a fin de conseguir la
mayor amplitud articular posible y conseguir la mxima funcionalidad. Las movi-
lizaciones activas suelen ser complicadas de pedir al nio y debe emplearse el
juego, movimientos libres, etc. Si no se pueden realizar activos, se harn pasivos.
Al finalizar, se vuelven a colocar las frulas par evitar las posiciones anormales.
Adaptacin de aparatos al desarrollo psicomotor del nio que dividiremos en las
etapas de postura erecta, marcha y prensin. La colocacin de los aparatos debe
de ir permitiendo estas funciones. A medida que se colocan los aparatos, se ir
realizando la cinesiterapia adecuada a esos aparatos:
En miembros inferiores se realizar una cinesiterapia de toda la musculatu-
ra del tronco mediante juegos, tanto de abdominales, espinales y glteos.
Potenciar igualmente la cintura pelviana para cuando comien-
ce la marcha y la cintura escapular para poder usar bastones.
Disociar la cintura escapular y la cintura pelviana.
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El entrenamiento para la marcha ser idntico al de un nio sano para pos-
teriormente corregir todos los defectos que se puedan encontrar, como evi-
tar obstculos, subir y bajar escaleras, subir y bajar rampas, etc.
En miembros superiores, los aparatos de alargamiento son flexibles para que
el nio pueda coger objetos, luego se coloca con articulacin de codo. En
resumen, hay que adaptar al nio lo mejor posible para las AVD.
Ciruga prudente y favorecer los movimientos compensatorios.
Fisioterapia postquirrgica: en este caso, el tratamiento ira orientado hacia
las cicatrices, desensibilizacin de muones, inflamaciones y tonificacin
muscular.
Favorecimiento de las compensaciones: se potencia el uso de los pies, boca,
etc. El objetivo es que reconozca forma, temperatura, etc y que alcance un
buen desarrollo psquico y sensorial.
3. Prtesis de rodilla y cadera
3.1. Definicin
Se define prtesis como la sustitucin de una parte del cuerpo por un objeto artificial
o como instrumento diseado y colocado con el fin de mejorar una funcin.
Para colocar la prtesis, es necesario realizar previamente la artroplastia de la articula-
cin lesionada. La artroplastia se define como la reconstruccin quirrgica o sustitucin de
una articulacin degenerada o dolorosa para restablecer su movilidad en enfermedades
tales como la osteoartritis o la artritis reumatoide o para corregir una deformidad congni-
ta. Cuando se realiza una artroplastia, la colocacin de una prtesis es una opcin, la otra
consiste en la remodelacin sea en la articulacin afectada y la colocacin entre los mis-
mos de tejido blando o un disco de metal.
3.2. Fisiopatologa
Dado que en la mayora en los casos en los que se implanta una prtesis de rodilla es por
una artrosis, vamos a proceder a explicar la fisiopatologa con la que cursa dicha enfermedad.
No obstante, tambin una artritis (generalmente de tipo reumatoide) puede desen-
cadenar los factores que se describen a continuacin; al igual que el impacto directo sobre
la articulacin, muy frecuente en accidentes de trfico o traumatismos.
Degeneracin del cartlago. El desgaste del cartlago va a producir que ste pase de
ser liso a rugoso, lo cual aumenta la friccin y por lo tanto se produce el desgaste.
La degeneracin produce la activacin de enzimas proteolticos que
despolimerizan el cartlago. As se vuelve ms irregular y se desliza
peor, produciendo as el desgaste de la articulacin.
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Va a llegar un momento en que aparecen pequeos huecos en el cartlago lla-
mados nichos. Si el desgaste es muy elevado puede incluso llegar al hueso,
desectruturndose y destruyndose ste (nichos osteolticos o geodas).Estos
nichos se suelen llenar de lquido sinovial.
Este fenmeno se da en el hueso subcondral, es decir, en el borde articular, que
es una lnea blanca continua. Ah van a aparecer irregularidades seas.
Radiolgicamente la zona ms blanca es donde la articulacin intenta compen-
sar la destruccin del cartlago, por medio de la formacin de hueso: esclerosis
subcondral.
El trabajo mecnico cada vez es peor y la congruencia articular va a modificarse
hacia la patologa.
La remodelacin sea, que en un principio es natural, se va a volver patolgica,
y van a aparecer osteofitos. Los osteofitos se producen porque las tracciones de
las estructuras periarticulares forman picos marginales en el hueso (nunca crecen
en las articulaciones, sino fuera). Debido a esto, la capacidad de movimiento va
a ser an peor puesto que hay ms rozamiento.
A veces se desprenden trozos de cartlago que se rompen en la articulacin y
que pueden quedar pillados en sta y bloquearla. A esto se le conoce como
ratn articular.
Cada vez la articulacin no va a tener buena movilidad, causado por el dolor,
degeneracin, lo cual implica una limitacin en el movimiento.
El sujeto tiende a forzar la articulacin y se irritan las estructuras periarticulares:
tendn, msculo, ligamentos...
Aparece un dolor mecnico (es decir, al movimiento), no inflamatorio (duele
siempre, en reposo aunque ms en el movimiento).
Los msculos de la articulacin artrsica sufren espasmos.
La articulacin se va deformando por la reestructuracin sea, y se notan crepi-
taciones.
3.3. Tipos de prtesis y materiales
Tipos de prtesis en funcin a:
1. Cantidad de superficie articular eliminada: mono- o tricompartimental.
2. Estado del ligamento cruzado posterior.
3. Movilidad de la superficie articular de polietileno.
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3.3.1. Prtesis parciales o unicompartimentales
Generalmente, ese tipo de prtesis permite una mejora de la movilidad de la rodilla y
la cadera. Adems de una desaparicin casi completa del dolor. A diferencia de los otros
dos tipos de prtesis, stas permiten sustituir solamente la parte desgastada de la articula-
cin. Sin embargo, este tipo de prtesis se utiliza nicamente cuando slo est afectado
uno de los compartimientos de la rodilla: el compartimento femoro-tibial interno, externo
o, excepcionalmente, la articulacin entre la rtula y el fmur.
Presenta dos componentes:
Femoral: lmina metlica (generalmente) de superficie convexa.
Tibial: lmina semicircular de polietileno (esta lmina puede estar libre o fijada a
otra de titanio).
3.3.2. Tricompartimental
Este tipo de prtesis es el ms frecuente. Pueden utilizarse en la mayora de las artrosis,
incluso las que afectan a un slo compartimento de la rodilla. Adems, existen varios mode-
los y se utilizan segn el estado de deformacin de la rodilla, y permiten la conservacin o
no de los ligamentos cruzados. La eleccin de una de estas prtesis depende del estado de su
rodilla. Los modelos de prtesis tricompartimentales varan en funcin de 3 factores:
El modo de fijacin a la rodilla: con cemento o sin cemento
El sistema de estabilizacin: Los distintos modelos permiten conservar bien los
dos ligamentos cruzados, uno solo o ninguno.
La movilidad de la meseta fija o mvil.
Sustitucin total de rodilla (de las tres superficies articulares de fmur, tibia y rtula).
Aun as, en muchas ocasiones la superficie patelar no se sustituye.
Formada por tres componentes:
Femoral: lmina acoplada a los cndilos.
Tibial: polietileno de alto peso molecular.
Patelar: polietileno recubierto de titanio.
Tanto en las primeras como en estas ltimas, se puede utilizar cemento seo para la
fijacin.
4. Estado del ligamento cruzado posterior (LCP)
En el caso de que contine siendo un ligamento funcional, se aconseja
conservarlo: PTR que conserva el LCP.
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Existen especialistas que aconsejan eliminarlo en todos los casos que se utilice una
prtesis total de rodilla, aunque el ligamento no se haya visto afectado; y sustituirlo por
una prtesis especial que simula la funcin del mismo: PTR estabilizadora posterior.
5. Movilidad de la superficie articular de polietileno
La PTR convencional es fija, pero la propia naturaleza coloc en la rodilla los menis-
cos, que son elementos mviles, por lo que se aconseja en la actualidad la utilizacin de
PTR mviles.
5.1. Postoperatorio
5.1.1. Complicaciones que pueden surgir
Vamos a distinguir las complicaciones que no afectan a la rodilla de aqullas que la
afectan.
1. Las que no afectan a la rodilla: Son las ms comunes y no complican el resulta-
do de la operacin. Se suele tratar de:
a) Infecciones urinarias y respiratorias.
Para prevenir este tipo de infecciones, las personas portadoras de prtesis
deben tomar antibiticos antes de ser sometidas a manipulaciones denta-
les, sondajes urinarios u otros tipos de ciruga.
b) Aparicin de cogulos en las venas de las piernas (trombosis) o en los pul-
mones (embolias).
Para disminuir estas posibilidades se usa:
Anticoagulantes antes y despus de la intervencin.
Elevacin peridica de las piernas.
Ejercicios con piernas para aumentar la circulacin.
Medidas de soporte.
c) Complicaciones cardacas e infarto.
2. Las que afectan a la rodilla: Son menos comunes y condicionan el xito de la
operacin ya que ocasionan:
a) Dolores en la rodilla.
b) Despegamiento de los componentes de la prtesis.
Puede requerir una nueva intervencin.
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c) Rigidez.
Puede necesitar una nueva intervencin.
d) Infeccin de la rodilla.
Ocurre en menos del 2% de los pacientes. Puede necesitar una nueva inter-
vencin
e) Aflojamiento.
Es el problema mecnico ms frecuente y provoca dolor. Si el aflojamiento
es importante, puede ser necesario sustituir la prtesis por otra.
f) Rotura de la prtesis.
g) Luxacin de la rtula.
h) Desgaste.
Suele producirse lentamente.
Puede contribuir al aflojamiento.
Raramente es necesario volver a operarla.
i) Lesin vascular y nerviosa de la rodilla y la pierna intervenida.
Raramente se lesionan los nervios prximos a la articulacin interveni-
da.
Puede ocurrir cuando hay que corregir una deformidad muy impor-
tante.
Con el tiempo suelen recuperarse las funciones nerviosas.
Objetivos de rodilla en fisioterapia:
Conseguir un grado de recorrido articular que permita al paciente desarro-
llar sus AVD.
Eliminacin de adherencias y mejora de la cicatriz.
Eliminacin del dolor.
Disminuir el edema.
Potenciacin muscular.
Recuperar el tono muscular normal.
Reeducacin de la marcha.
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Tratamiento fisioterpico
En el postoperatorio inmediato (hasta el 6 da):
Cuando hay drenaje:
Movilizaciones activas de tobillo en flexin, extensin, rotaciones, inversin
y eversin.
Flexiones activo-asistidas de cadera en todos los arcos articulares.
Ejercicios isomtricos de cudriceps. Podemos utilizar tambin electroesti-
mulador.
Paso de decbito a sedestacin como paso previo a la deambulacin.
Si no hay drenaje:
Si no hay drenaje, realizaramos todo lo anterior y adems:
Deslizamientos crneo-caudales y latero-mediales de rtula.
Flexibilizaciones pasivas manuales de rodilla.
Cinesiterapia activo-asistida en flexo-extensin de rodilla.
5.2. Prtesis de cadera
La implantacin de una prtesis de cadera permite sustituir una de las dos superficies
articulares con el cartlago desgastado, o las dos: la cabeza (y el cuello del fmur) y el ace-
tbulo.
Las prtesis utilizadas se componen, al igual que el fmur, de una cabeza (bola) y un
cuello, que sustituirn, respectivamente a la cabeza y el cuello del fmur. El cuello de la
prtesis se prolonga mediante una cola que se inserta en el interior del fmur. Por otro
lado, la cavidad acetabular se refuerza mediante la parte acetabular de la prtesis (cpula).
Estn incluidos todos los pacientes comprendidos entre un rango de edad de 50 a 80
aos, sin factores de riesgo asociados que contraindiquen la operacin tales como; obesi-
dad, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca congestiva).
Las patologas ms frecuentes que pueden abocar a una prtesis o artroplastia de cade-
ra son las siguientes:
Artrosis de cadera o coxartrosis: es la indicacin ms habitual para una artro-
plastia. Las superficies articulares estn recubiertas de cartlago articular; dicho
cartlago se desgasta en caso de artrosis, quedando al descubierto el hueso sub-
yacente y dando lugar a dolor y limitacin de la movilidad.
Fase de secuelas de enfermedades reumticas sistmicas (artritis reu-
matoide, espondilitis anquilosante...).
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Fracturas de pelvis y de la extremidad proximal del fmur y en caso de necrosis a
vascular de la cabeza femoral.
Tumores malignos de la cabeza femoral.
La operacin de sustitucin total de la cadera consiste en reemplazar la cabeza del
fmur desgastada por una esfera metlica unida a un vstago o tallo y el acetbulo por una
cazoleta de un plstico muy resistente (polietileno). Estos dos componentes pueden fijar-
se al hueso mediante un cemento especial llamado metilmetacrilato (prtesis cementada).
La colocacin de esta nueva articulacin est encaminada a obtener el alivio del dolor,
disminuir la rigidez, aumentar la movilidad y restablecer la longitud de los miembros infe-
riores. Todo ello enfocado a aumentar la calidad de vida del paciente, mejorando la reali-
zacin de las actividades de vida diaria y obteniendo un mayor grado de autonoma per-
sonal.
5.2.1. Tipos de prtesis de cadera
Existen varios tipos de prtesis de la cadera. Van variar en funcin de los materiales
utilizados para la prtesis:
Prtesis con una bola de metal, o cermica, que se introduce en una cpula de
poliuretano.
Prtesis con bola y acetbulo de cermica.
Prtesis de metal con una cpula de metal colocada en un bloque de poliureta-
no.
5.2.2. Objetivos fisioterpicos
Objetivos prequirrgico:
Fortalece msculos.
Fortalece los tejidos alrededor de la cadera o rodilla.
Disminuye el dolor.
Mejora la circulacin.
Previene formacin de cogulos en las venas.
Mejora equilibrio, propiocepcin y control muscular.
Acelera la recuperacin.
Acelera el regreso a actividades cotidianas.
Disminuye la cojera.
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Ayuda a controlar el peso.
Mejora la calidad del hueso.
Disminuye complicaciones.
Mejora confianza y estado de nimo.
Objetivos postquirrgicos:
Eliminar el dolor.
Mejorar la movilidad articular de la cadera.
Mejorar la circulacin.
Mejorar el equilibrio y la coordinacin.
Aprendizaje del esquema corporal y evitar posturas nocivas.
Reeducar la marcha.
5.2.3. Tratamiento fisioterapico
El tratamiento fisioterpico va a ir enfocado en dos partes.
A) El tratamiento prequirrgico
La preparacin para la sustitucin protsica de una articulacin comienza semanas
antes de la fecha de intervencin quirrgica. Vamos a tener en cuenta;
Ejercicios de manera activa. Es importante encontrarse en las mejores condicio-
nes fsicas posibles para favorecer un buen resultado quirrgico y para su poste-
rior recuperacin.
Es necesario realizar un examen fsico general, los pacientes candidatos a trata-
miento de sustitucin protsica de una articulacin se realizarn pruebas para
comprobar su estado de salud e identificar posibles problemas mdicos que pue-
dan interferir con la ciruga o la recuperacin posterior.
B) Tratamiento postquirrgico
Masoterapia en la cicatriz y para prevenir y reducir el edema.
Se realizarn ejercicios isomtricos de cudriceps y a posteriori se introducirn
nuevos ejercicios de potenciacin muscular de todo el miembro
inferior.
Movilizaciones pasivas para ganar recorrido articular.
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Movilizaciones activas, activas resistidas para conseguir un buen balance articu-
lar de la cadera.
Reeducacin de la marcha; primero en paralelas, despus andador, muletas y
marcha sin ayudas.
Trabajar ejercicios de equilibrio, coordinacin y propiocepcin.
Precauciones que debemos de explicar al paciente para que evite no realizarlas:
No cruzar las piernas, se tiene que mantener siempre la pierna operada hacia
fuera de la lnea media del cuerpo.
No flexionar excesivamente la cadera afecta: es decir, no se incline demasiado
hacia delante cuando est sentado, ni levante mucho la rodilla hacia el pecho, en
la pierna operada.
No realizar giros sobre la pierna operada.
No se debe de colocar lateral sobre la cadera intervenida
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Fisioterapia en ortopedia. Amputacin

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