Revista SCO v41-2

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r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmologa
Journal of Colombian Society of Ophthalmology
ISNN 01200453
Publicacin Trimestral Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmologa
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmologa Volumen 41 - No. 2, Pg: 545 - 638 - Abril - Junio de 2008 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edicin Jose David Paulo, MD Comit Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castao Juan Andrs Delgado Zoilo Cuellar Gerson Lpez Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrs Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Pea Federico Vlez Tommy Starck Sandra Montezuma Jos Fernando Ussa Diseo: Jaime Villamarn O. Impresin: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogot, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmologa Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogot, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmologa 2006-2008 Presidente Angela Mara Gutirrez Marn, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vsquez, MD Secretario Ejecutivo Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velsquez OByrne, MD Tesorero Douglas Tawse-Smith, MD Vocales Carlos A. Restrepo Pelez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gmez Goyeneche, MD Presidente Electo 2008-2010 Gabriel Ortz Arismendi, MD Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmologa Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente : Juan Manuel Rodrguez Asociacion Colombiana de Retina y Vtreo (ACOREV) Presidente: Andrs Reyes Asociacin Colombiana de Oftalmologa Peditrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Guillermo Marroqun Gmez Asociacin Colombiana de Cornea y Ciruga Refractiva (ASOCORNEA) Presidente : Eduardo Arenas Asociacin Colombiana de Ciruga Plstica Ocular, Orbital y Oncolgica (ACPO) Presidente : Antonio Quintero A. Asociacin Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente : Luis Jos Escaf Jaraba Asociacin Colombiana de prevencin de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S. INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artculos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmologa o relacionadas segn el inters acadmico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa. La publicacin se inici en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/ao): Enero Marzo/Abril Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulacin de 1000 ejemplares y se enva gratuitamente a todos los oftalmlogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clnicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene adems un espacio en la pgina web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razn. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de prdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.
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Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 41 Issue 2 pages 545 - 638 April - June 2008 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edicin Jose David Paulo, MD Comit Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castao Juan Andrs Delgado Zoilo Cuellar Gerson Lpez Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrs Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Pea Federico Vlez Tommy Starck Sandra Montezuma Jos Fernando Ussa Diseo: Jaime Villamarn O. Impresin: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogot, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmologa Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogot, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2006-2008 President Angela Mara Gutirrez Marn, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vsquez, MD Executive Secretary Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velsquez OByrne, MD Treasurer Douglas Tawse-Smith, MD Vocal Carlos A. Restrepo Pelez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gmez Goyeneche, MD Elect President 2008-2010 Gabriel Ortz Arismendi, MD Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Juan Manuel Rodrguez Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrs Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Guillermo Marroqun Gmez Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Antonio Quintero Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Luis Jos Escaf Jaraba Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) Executive Director: Luz Marina Melo GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Cientficas y Tecnolgicas LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Cientficas y Tecnolgicas Colombianas PUBLINDEX categora C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmologa - Volumen 41 (2) Abril - Junio 2008
Indice
Editorial
Pag.
Queratitis infecciosa post lasik ........................................................... 556 Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Eduardo Arenas. El uso de antibiticos en el tratamiento de la queratitis bacteriana..... 562 Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Ana Milena Valds Una nueva va para el tratamiento de ulceras corneanas...................... 570 Eduardo Arenas, Lizt Carolina Torres Q Queratitis herpetica............................................................................ 580 Abel Mauricio Martnez, Concepcin Santacruz La microbiologia ocular en el diagnostico de ulceras infecciosas de la cornea........................................................................................ 593 Julian Tirado Angel Actualizaciones en profilaxis de la conjuntivitis neonatal. Experiencia en un hospital universitario............................................. 600 Oscar Ivn Correa Jaramillo, Oscar Alfonso Ramrez Pabon, Maria Catalina del Portillo. Tapones cornales penetrantes en el manejo de lesiones circunscritas perforantes de la cornea o en va de perforacin.................................. 607 Eduardo Arenas, Gabriel Mosos, Adriana Pardo Comparacin entre adhesivo de fibrina versus sutura para fijar auto injerto conjuntival en reseccion de Pterigio........................................ 614 Guillermo Alberto Gismodi Chauca, Carlos Martn Moreno Arias. Revisin Bibliografica......................................................................... 624 Juan Carlos Abad Valoracin de pruebas diagnosticas.................................................... 626 Alejandro de la Torre B, Omar Fernando Salamanca, Alejandro de la Torre Sanclemente
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Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 41 (2) April - June 2008
Index
Editorial
Pag.
Infectious queratitis Post Lasik............................................................ 556 Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Eduardo Arenas Antibiotics management in the treatment of bacterial queratitis......... 562 Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Ana Milena Valds New method in the treatment of corneal ulcers.................................. 570 Eduardo Arenas, Lizt Carolina Torres Q. Herpetic queratitis.............................................................................. 580 Abel Mauricio Martnez, Concepcin Santacruz The ocular microbiolgy in the infectious corneal ulcers....................... 593 Juliana Tirado Angel Update in the prophylaxis of neonatal conjunctivitis. Experience in the university hospital................................................... 600 Oscar Ivn Correa Jaramillo, Oscar Alfonso Ramrez Pabon, Maria Catalina del Portillo. Penetrating stopper corneal procedure in the management of encircle perforating lesion............................................................... 607 Eduardo Arenas, Gabriel Mosos, Adriana Pardo Comparison between fibrin adhesive versus sutures in the conjunctival auto graft in the pterigyum resection............................... 614 Guillermo Alberto Gismodi Chauca, Carlos Martin Moreno Arias Bibliographic review............................................................................ 624 Juan Carlos Abad Valuation of diagnostic test.................................................................. 626 Alejandro de la Torre B, Omar Fernando Salamanca, Alejandro de la Torre Sanclemente
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Editorial
Pobre Cornea!
Eduardo Arenas
Cuantas veces pensamos que la cornea representa el 80% del poder diptrico del ojo y que no se trata de un tejido esttico sino en constante ebullicin para tratar de mantener esas 45 dioptras de poder durante toda nuestra vigilia, sin que haya fluctuaciones en la visin . En las ultimas dcadas los grandes adelantos en ciruga refractiva se han centrado en el moldeamiento de este tejido para trata de cambiar sus caractersticas pticas y mejorar la visin de los pacientes. Es mucho lo que se ha avanzado y son grandes los cambios tecnolgicos que tenemos a la fecha con la ayuda de los laseres, las imgenes diagnsticas, los computadores, el Femtosegundo , pero tambin a veces nos olvidamos que asi como la cornea se deja moldear, cortar adicionar y trata de mantener ese equilibrio ptico, es un tejido que carece de defensas contra los grmenes virulentos, pues para conservar su transparencia tuvo que prescindir del sistema hemtico y es avascular.
Es muy importante tener en cuenta que cada vez que incidimos la cornea y rompemos la barrera epitelial estamos abriendo una ruta para que cualquiera de los integrantes de la flora microbiana encuentre un medio de cultivo ideal para iniciar un proceso infeccioso, y si este inicialmente no es controlado por las lisosimas de la pelcula lacrimal o un efecto profilctico farmacolgico , este precioso tejido puede estar en grave peligro de perder su integridad y transparencia. Estadisticas recientes [1] demuestran que la principal causa de prdida ocular atribuible a la cornea son las infecciones seguido de cerca por la queratopatia bullosa iatrognica y adems que esta tendencia es hacia el permanente aumento de la patologa corneal de tipo infecciosa. Entre las causas de este incremento estn los lentes de contacto en primer lugar , seguido de las alteraciones de la pelcula lacrimal y los procedimientos quirrgicos previos [2]. Si revisamos la literatura actual la gran mayora concuerda en atribuir a los lentes de contacto la mayor causa etiolgica de las infecciones graves de la cornea y es aqu en donde queremos llamar la atencin con maysculas a los oftalmlogos, corneologos y optmetras que en los ltimos aos con la tendencia a la comercializacin , la masificacin y al poder de la media, los lentes de contacto han pasado a ser un elemento de consumo masivo que se compra, sin prescripcin y sin la mas mnima vigilancia por parte de los especialistas. Por favor, los lentes de contacto son maravillosos, son la nica forma de garantizar a un paciente con ametropas graves el mximo
de visin por encima de todas las tcnicas quirrgicas modernas y sofisticadas, pero los lentes de contacto deben ser manejados por especialistas, por profesionales de la cornea. Los lentes de contacto paralelos a la revolucin tecnolgica del momento estn desarrollndose permanentemente y pueden considerarse como una verdadera especialidad en Oftalmologa. Es necesario reconocer que la mayora de los oftalmlogos y cornelogos ha delegado la adaptacin de los lentes de contacto y consideradolo como un proceso o simple o aburridor dentro de la rutina del examen y prescripcin de nuestros pacientes. La introduccin de los lentes de contacto blandos a la vez que constituyeron una revolucin en nuestra especialidad , han sido a su vez los culpables del abandono por parte de los profesionales, de su importancia, pues el paciente se adapta inicialmente muy fcil al disminuir en forma drstica su contacto con los parpados, que es la principal molestia inicial de los lentes rgidos. Los especialistas olvidamos que estos ltimos son mucho mas fisiolgicos, al permitir un mejor recambio de la pelcula lacrimal, que es a la larga la encargada de proteger, defender y proveer de nutrientes a este tejido desprovisto de vascularizacin. Desafortunadamente la misma tendencia comercial y el lucrativo boom de lo desechable, hizo que los llamados lentes gas permeables de corta duracin y los lentes blandos, reemplazaran a los lentes rgidos originales de polimetilmetacrilato que no erosionaban el parpado y que el paciente poda utilizarlos durante dcadas sin necesidad de cambiarlos , manteniendo una homeostasis de la cornea en perfectas condiciones.
El aumento de las infecciones secundarias al uso de lentes de contacto es alarmante y en muchos casos el responsable de perdidas oculares en personas jvenes, que en una sola noche de fantasa por ejemplo con el uso de un lente de contacto cosmtico pueden amanecer con una ulcera mictica. Pero es alarmante la autoformulacion de antibiticos por parte de los pacientes y el aumento de la resistencia a su eficacia aun con los frmacos de ultima generacin y tambin es preocupante la falta de conocimiento de muchos especialistas sobre sus mecanismos de accin , su dosificacin y la necesidad de
insistir en casos graves en la identificacin del germen causante. Revisemos nuestros conocimientos sobre la patologa infecciosa de la cornea, recuperemos nuestro liderazgo en la formulacin , adaptacin y vigilancia de los lentes de contacto y luchemos para evitar que una simple incisin, una ciruga refractiva o un trauma leve, sean causantes de una prdida irreversible de la visin, que en algunos casos pueda ser el principio del fin de este precioso don de la visin.
[1] Prabhasawat P, Trethipwanit KO, Prakairungthong N, Narenpitak S, Jaruroteskulchai S, Anantachai J Causes of corneal blindness: a multi-center retrospective review. J Med Assoc Thai. 2007;90:2651-7. [2] Green M, Apel A, Stapleton F.Risk factors and caus ative organisms in microbial keratitis. Cornea. 2008; 27:22-7
Editorial
Poor Cornea !
Eduardo Arenas
How many times we think that the cornea represents 80% of the eye dioptric power and that it is not a static tissue but a tissue which is in constant boiling to try to keep these 45 dioptries of power during all our vigil without having fluctuations in the vision . In the last decades the great advancements in the refractive surgery have been focused in the shaping of this tissue to try to change its optical characteristics and improve the patients vision. We have progressed a lot and to this date we have many technological changes with the help of lasers, diagnostic images, computers, Femtosegundo, but also, some times we forget that the cornea can be shaped, cut, added and that in the same way that it tries to keep this optical balance, it is a tissue that lacks of defenses against the virulent germs, since in order to keep its transparence, it had to do without the blood system and it is avascular.
It is very important to take into account that every time that we impact the cornea and brake the epithelial barrier, we are opening a route so that any integrant of the microbial flora finds an ideal culture to start an infectious process and if this one is not initially controlled by the lisosima of the lachrymal film or a prophylactic pharmacological effect, this precious tissue can be in a great danger to loose its integrity and transparence. Recent statistics [1] show that the main cause of ocular lost attributable to the cornea are the infections followed closely by the iatrogenic bullous cheratopathy and also this tendency to the permanent increase of the corneal pathology of infectious type. Among the causes of this increase are the contact lenses in the first place, followed by the alterations of the lachrymal and the previous surgical proceedings [2]. If we review the current literature, most of the people agree in attributing the greatest etiologic cause of the cornea most serious infections to the contact lenses and it is here where we would like to call the attention with capital letters to the ophthalmologists, corneologists and optometers who in the last years with the tendency to the trading, massification and the mass media power, the contact lenses have turned to be a massif consumption element which is purchased without any prescription and without the most minimum surveillance by the specialists. Please, the contact lenses are wonderful, they are the only way to guarantee to a patient with serious ametropia, the maximum of vision above all the modern and sophisticated surgical
techniques, but the contact lenses must be handled by specialists, by cornea professionals. The contact lenses in a parallel way to the technological revolution of this time, are being developed in a permanent way and they can be considered as a true specialty in Ophtalmology. It is necessary to recognize that most of the oculists and corneologists have delegated the adaptation of the contact lenses and consider it as a simple or a boring process within the examination and prescription routine of our patients. The introduction of the soft contact lenses which constituted a revolution in our specialty, has been guilty, at its turn, for the abandonment of the professionals of their importance, since the patient adapts himself to them very easily after that his contact with the eyelids decreased which is the main inconvenience of the rigid lenses. The specialists forget that these last ones are much more physiological when allowing a better replacement of the lachrymal film which is in the long run the one in charge to protect, to defend and to supply nutrients to lthis tissue deprived of vascularization. Unluckily, the same commercial tendency and the profitable boom of the disposable, made that the so called short term gas permeable lenses and the soft lenses will replace the original polymetilmetacrilate rigid lenses which did not erode the eyelid and that the patient could use them for decades without changing them, keeping a corneal homeostasis in perfect conditions. The infections because of the use of the contact lenses is alarming and in many cases, responsible for the ocular lost in young people
which in only one fantasy night, for example, with the use of the cosmetic contact can wake up with a micotic ulcer. But the antibiotic selfprescription by the patients is alarming and the increase of the resistance to their efficacy even with medicines of the last generation and also the lack of knowledge of many specialists on their action mechanisms, their dosage and the need to insist in the serious cases in the causing germ identification, is very worrying.
Lets review our knowledge on the cornea infectious pathology, lets recover our leadership in the establishment, adaptation and surveillance of the contact lenses, lets fight to avoid that a simple incision, a refractive surgery or a slight trauma, become the consequence of an irreversible vision lost, which in some cases can be the starting of the end of this precious gift of the vision.
[1] Prabhasawat P, Trethipwanit KO, Prakairungthong N, Narenpitak S, Jaruroteskulchai S, Anantachai J Causes of corneal blindness: a multi-center retrospective review. J Med Assoc Thai. 2007;90:2651-7. [2] Green M, Apel A, Stapleton F.Risk factors and caus ative organisms in microbial keratitis. Cornea. 2008; 27:22-7
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmologa - Volumen 41 (2)
Queratitis infecciosa Post Lasik

Alejandro de La Torre B. MD 1 Carolina Betancurt G. OD 2 Eduardo Arenas A. 3
El lasik es el procedimiento refractivo ms comnmente utilizado para la correccin de las ametropas; la infeccin corneal es una rara pero gravsima complicacin que puede llevar a una seria reduccin de la agudeza visual.1,2 A pesar de la rpida recuperacin de la histologa superficial, existen factores de riesgo para la infeccin que facilitan la colonizacin bacteriana, los cuales incluyen ojo seco, blefaritis, defecto epitelial persistente, uso temporal de lentes de contacto, gotas contaminadas, o accidentes traumticos. 3, 6 La aplicacin de protocolos donde se utilicen medidas aspticas pero no estriles, tambin se describen como riesgo de infeccin. 4, 5
. Mdico oftalmlogo, Profesor titular Universidad del Valle, Clnica de Oftalmologa de Cali, Jefe de la Clnica de Cornea y Enfermedades Externas del Hospital Universitario del Valle. 2. Optmetra, Profesora universidad del Valle, Fundacin Universitaria del rea Andina Seccional Pereira, Clnica de Oftalmologa de Cali. 3. Medico Oftalmlogo, Profesor Especial Universidad Nacional, Profesor Honorario Universidad Javeriana, Jefe del Departamento de Oftalmologa de la Fundacin Clnica Shaio.
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La incidencia de la infeccin en nuestro medio no se conoce. En este trabajo reportamos el curso clnico, el diagnstico microbiolgico por el laboratorio, el resultado del tratamiento luego de utilizar antibiticos y tcnicas quirrgicas apropiadas en 11 casos de queratitis infecciosas post lasik en 10 pacientes (una infeccin bilateral).
Materiales y Metodos
Entre enero de 2004 y abril de 2008 se revisaron retrospectivamente 10 historias clnicas de 11 casos de queratitis infecciosas post lasik operadas con microqueratomo en el mes anterior al examen, diagnosticadas mediante el laboratorio microbiolgico, con cultivos positivos sembrados en agar sangre, chocolate, sabouraud - s y Stuart para pacientes propios y remitidos al consultorio particular de uno de los participantes (ADB), en la Clnica de Oftalmologa de Cali. Dos casos con sospecha de micosis necesitaron cultivos en dos laboratorios diferentes al igual que un caso bacteriano.
Resultados
11 ojos de 10 pacientes con queratitis infecciosa post lasik en el post operatorio de 1 a 30 das fueron tratados entre enero de 2004 y abril de 2008. Los resmenes de las historias clnicas se presentan en la tabla numero 1. Y el resultado de los tratamientos mdico quirrgicos con AVSC post se muestran en la tabla 2. A continuacin se describen 4 casos, los cuales ilustran el tratamiento mdico quirrgico - tipo segn la enfermedad.
CASO 1: Paciente masculino de 52 aos, procedente del extranjero a quien se realiz por ADB lasik bilateral sin complicacin. Antecedente de fumador, blefaritis crnica sin tratamiento. En el control post operatorio de las 24 hrs present en el OD un arco de infiltracin blanco en el borde del flap temporal superior entre las 8 y la 12 hrs, en el mismo paciente en el OI se encontr un arco de infiltracin en el borde del flap entre las 5 y las 7 hrs. Se tomaron cultivos y extendidos. El tratamiento emprico se inici en el OD con moxifloxacina gotas 5 mg/ml cada hora da y noche y el OI duoterapia reforzada tpica, vancomicina 50 mg/ml, Amikacina 50 mg/ml. El cultivo report un staphylococcus epidermidis en ambos ojos, se continu el tratamiento con vancomicina gotas 50 mg/ml cada hora - prednisolona TID. El paciente mejor en 15 das. CASO 6: Mujer de 40 aos remitida a quien se realiz lasik miopico 14 das antes. Se le diagnostic queratitis bacteriana moderada de la interfase central de 2 x 1 mm y compromiso del tercio anterior estromal de 6 das de evolucin, tratada inadecuadamente. Se llevo a ciruga, luego de levantar el flap levemente perforado en el centro se tomaron cultivos para dos laboratorios, se irrig con duoterapia vancomicina 50 mg/ml Amikacina 40 mg/ml reforzada por 5 minutos. Se repuso el flap, se inici duoterapia reforzada vancomicina - amikacin la cual se continu debido a que el informe del laboratorio reforz el tratamiento. En el siguiente mes se dio de alta al paciente con AVPost 20/40. CASO 8: Mujer de 53 aos quien luego de 10 das de lasik hipermtrope present en OD dolor, epifora; se diagnostic queratitis
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bacteriana post lasik de la interfase central. La paciente tena un caso claro de canaliculitis 6 meses antes. En ciruga, luego de retirar el flap y enviar a patologa para descartar acantamoeba y tomar muestras de laboratorio, se irrig con duoterapia vancomicina Amikacina. Como se cultiv un citrobacter Koseri, se continu el tratamiento con vancomicina durante 18 das. La paciente termino con visin de 20/400. CASO 11: mujer de 47 aos, operada un mes antes de lasik hipermetropico bilateral, remitida luego de 13 das de aparicin en su ojo izquierdo de una lcera en la interfase paracentral tratada inadecuadamente. Con el diagnstico de posible queratitis mictica en sala de operaciones se retir el flap para estudio microbiolgico y en patologa de Acantamoeba hongos. Se realiz injerto de Gundersen, seguido de la aplicacin de natamicina cada hora. Mejora 1 mes despus, a los 6 meses se realiz trasplante lamelar consiguiendo una visin post operatorio final de 20/60.
Discusin
El lasik es el procedimiento refractivo ms comnmente utilizado para la correccin de las ametropas; inherente a la ciruga aparecen las expectativas para el mdico y el paciente de una excelente agudeza visual sin correccin y sin complicaciones. Aunque el riesgo de la infeccin reportada es muy rara entre 1 y 1000 y 1 en 5000 procedimientos, cuando aparece esta complicacin es severa. 7, 8, 9 En este estudio reportamos 11 casos de infeccin post lasik, uno de los cuales fue bilateral, el tratamiento mdico - quirrgico
fue exitoso en todos los casos. El rpido reconocimiento del patgeno nos ayuda a entender la enfermedad y tratarla adecuadamente. El staphylococcus epidermidis fue la bacteria ms frecuentemente aislada. Dos infecciones micticas por Fusarium Solanie y Curbularia Lunata de aparicin tarda fueron cultivadas. La sospecha de micosis es fundamental en las lceras de aparicin tarda. El manejo de la queratitis infecciosa post lasik se resume as: La enfermedad perifrica del borde del flap de aparicin temprana generalmente producida por el staphylococcus epidermidis no necesita levantar el flap, se maneja en el consultorio tomando cultivos y extendidos e iniciando duoterapia reforzada tpica con vancomicina - Amikacina, gatifloxacina o moxifloxacina. No deben utilizarse cefazolina, ciprofloxacina, ni ofloxacina. 10, 16 La infeccin de la interfase implica el aislamiento del patgeno de las defensas normales superficiales y los antibiticos no penetran en el sitio de infeccin; por lo mismo siempre hay que levantar el flap, raspar el lecho, tomar muestra de laboratorio, irrigar, reponer el flap e iniciar duoterapia reforzada vancomicina - Amikacina. Si la lcera es moderada deber retirarse el flap para la penetracin de los antibiticos. Las queratitis micticas de aparicin tarda, en nuestro caso los das 15 y 21, deben sospecharse desde el examen clnico. 11 Necesitan retirar el flap en ciruga y enviarlo a patologa para estudio de micosis y acantamoeba, tomar muestras para ser sembradas en los medios e iniciar el tratamiento siempre con natamicina.12 Uno de nuestros casos de queratitis
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mictica necesit de un flap conjuntival sobre el lecho corneal para controlar la infeccin y posteriormente se realiz injerto lamellar para recuperar la agudeza visual. Para prevenir la infeccin post lasik, el paciente debe lavarse los prpados varias veces
y la enfermedad nasocomial debe evitarse aplicando povidona pre quirrgico y esterilizando los instrumentos utilizados. 13, 14, 15 No est demostrado por evidencia que la povidona y los antibiticos pre quirrgicos eviten la infeccin post operatoria.
Tablas
Tabla 1
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Tabla 2
TRATAMIENTO - MEDICO - QUIRURGICO - EVOLUCION CLINICA
Bibliografa
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AVISO MEDINISTROS
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El uso de los antibiticos en el tratamiento de la Queratitis Bacteriana

Alejandro de La Torre B. MD 1 Carolina Betancurt G. OD 2 Ana Milena Valdes. MD 3
La queratitis bacteriana es una emergencia oftalmolgica que tiene morbilidad significante en trminos de prdida de la mejor agudeza visual corregida.1 ,2 El problema de las queratitis radica en su rpida evolucin, capaz de producir dao severo en el tejido corneal con infiltrados, ulceracin epitelial y/o estromal, necrosis, supuracin, edema, iritis con o sin hipopion.
3, 4, 5, 40
1.
La terapia emprica inicial con antibiticos apropiados de amplio espectro basados en la sensibilidad de las bacterias infecciosas locales es necesaria mientras obtenemos los reportes de laboratorio.6, 7
Medico oftalmlogo, profesor titular Universidad del Valle, Clnica de Oftalmologa de Cali, jefe de la Clnica de crnea y enfermedades externas del Hospital Universitario del Valle 2. Optmetra, Profesora universidad del Valle, Fundacin Universitaria del rea Andina seccional Pereira. Clnica de Oftalmologa de Cali. 3. Medico Oftalmlogo, Clnica de Oftalmologa de Cali.
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En publicaciones previas en las cuales hemos hecho seguimiento en diferentes periodos a la epidemiologia y a las guas de manejo de las queratitis bacterianas (QB) en los ltimos 20 aos en el hospital Universitario del Valle de Cali, se demostr de manera prospectiva y validada con evidencia mdica que con la aplicacin adecuada de la gua de manejo clnico se consigue una buena respuesta teraputica si se conocen: las caractersticas clnicas, prevalencia microbiolgica y sensibilidades antibiticas en el rea geogrfica o institucional, si se realizaron estudios de laboratorio, gram, cultivos antes del tratamiento y si se utilizan antibiticos apropiados. 8, 9, 41 Prueba exacta de Fisher p= 0.001032 El propsito de nuestro estudio fue examinar los cambios en los cultivos cornales de las queratitis bacterianas entre los aos 2001 y 2007 en el Hospital Universitario del Valle y describir la sensibilidad bacteriana frente a los tradicionales y nuevos antibiticos utilizados.
se adicionaron 83 cultivos positivos de los aos 2006 y 2007, para un total de 289 cultivos positivos en los cuales se analiz la prevalencia bacteriana ao a ao as como la sensibilidad antibitica. Las muestras cornales se tomaron con cuchilla quirrgica, se hicieron extendidos y siembras directas en agar chocolate, agar sangre, tioglicolato, sabouraud-s y procesadas en el Hospital Universitario, de acuerdo al mtodo automatizado microscan. 10, 11, 12, 39
Resultados
Durante el periodo comprendido entre enero del 2001 y diciembre del 2007 fueron identificados 289 cultivos cornales positivos. El nmero de lceras bacterianas permaneci relativamente constante, con un promedio de 41.14% lceras por ao en pacientes de urgencias del servicio de oftalmologa del Hospital universitario del Valle, con promedio de edad 39 aos con rango entre los 15 y 70 aos. Como resultado se cultivaron 189 grmenes gram positivos, 27 por ao. 100 grmenes gram negativos, 14.14 por ao. La distribucin de las bacterias gram. Positivas y gram. Negativas se muestra en las tablas 1- 2. Las cuatro bacterias comnmente identificadas fueron: staphylococcus aureus 9.75 por ao (23.03%), staphylococcus epidermidis 8.71 por ao (21.1%), la pseudomona aeuroginosa 5.71 por ao (13.92%) y streptococcus Pneumonie 5 por ao (9.10%), esta distribucin no ha cambiado en relacin con nuestras series publicadas. Figura 1- 2 La sensibilidad del 100% a la vancomicina de parte de los grmenes gram positivos representados por los staphylococcus aureus,
Metodologa
Nuestro protocolo del ao 2003, aprobado por el comit de tica del Hospital Universitario del Valle, recomend revisar peridicamente la tendencia bacteriana adems de las sensibilidades antibiticas para queratitis bacteriana. Se revisaron retrospectivamente los resultados microbiolgicos de 367 cultivos consecutivos de queratitis bacteriana enviados al laboratorio durante un periodo de 5 aos, de enero de 2001 a diciembre de 2005, de los cuales se aislaron 206 (53%) cultivos positivos. A estos
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epidermidis y streptococcus Pneumonie no ha cambiado a lo largo del periodo. Figura 3 A Cuando las especies de los staphylococcus aureus y epidermidis son analizados individualmente, se observa que la resistencia para la cefazolina se ha ido incrementando a lo largo del estudio, pasando para el S. Aureus del 0.00% en el 2001 al 37.5% Fisher s 0.082 en el 2007 y el Staphylococcus epidermidis del 11.1% para el ao 2001 al 57.14% Fisher s 0.106 en el 2007. Figura 3 B La sensibilidad antibitica del 100% a la cefazolina de parte de los streptococcus Pneumonie y viridians no ha cambiado. Para la ciprofloxacina, quinolona de primera generacin, la resistencia del 16% para el staphylococcus aureus se mantuvo constante entre los aos 2004 y 2006, aumentando para el ao 2007 al 37.5% Fisher s 0.325. La resistencia del staphylococcus epidermidis se mantuvo estable en el periodo del 2004 al 2007 entre el 27.27% y 20% Fisher s 1.00. Figura 3 C El staphylococcus aureus aument su resistencia a la ofloxacina en el 2007 a un 37.5%, a partir del 15.38% en el 2004 Fisher s 0.325. El staphylococcus epidermidis ha mantenido una resistencia estable promedio del 15.5%. Figura 3 D La resistencia al trimetropin sulfa fue testada para el ao 2007 y se encontr para el staphylococcus epidermidis 28.57% y staphylococcus aureus 25% La Pseudomona aeuroginosa es la bacteria gram negativa ms frecuentemente cultivada, se encontraron varios hallazgos interesantes: presenta para amikacin una resistencia entre el 0% y el 20% dependiendo del ao. En el 2006 5 casos de P. aeuroginosa mostraron resistencia del 20%. En el 2007, 8 casos mostraron resistencia del 0%.
No se encontr resistencia al ceftazidine para la P. aeuroginosa en el ao 2006 y 2007, cuando en el ao 2003 y 2005 haba mostrado una resistencia del 20%. Figura 3 E.
Discusin
La queratitis bacteriana es una enfermedad infecciosa severa de la crnea que requiere tratamiento inmediato, el cual responde adecuadamente si se utilizan las guas de manejo correctamente. 13, 14, 15, 16, 17 El tratamiento se debe iniciar as: primero; tomando muestras para extendidos y cultivos, luego se contina la duoterapia intensiva de amplio espectro con antibitico fortificado apropiados, seguida de una terapia especifica cuando se identifique la bacteria causante por los datos del laboratorio o cuando la monitoria clnica de la infeccin indique mantener el tratamiento o cambiarlo. 18, 19 Inicialmente los antibiticos se eligen utilizando dos criterios: la prevalencia bacteriana y la sensibilidad microbiana local a los antibiticos. Las queratitis infecciosas cultivo negativo usualmente responden a esta misma recomendacin. Para las lesiones leves, especialmente si son perifricas, una alternativa al uso de los antibiticos reforzados es la mono terapia. 20,
21, 22, 23, 24
Esta revisin muestra cmo durante un periodo de siete aos, en los cuales se obtuvieron 289 cultivos, la distribucin de las bacterias permaneci aproximadamente igual y no hubo cambio a lo largo del estudio; siendo los promedios y frecuencias por ao los siguientes: staphylococcus aureus 9.57 (23.03%), staphylococcus epidermidis 8.7
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(21.1%), P. aeuroginosa 5.71 (13.92%), streptococcus Pneumonie 5 (9.10%) La vancomicina tpica es el antibitico ideal para tratar los grmenes gram positivos, especialmente los staphylococcus aureus y epidermidis 50 mg/ml. A lo largo del periodo de estudio no se encontr resistencia a este antibitico. 25, 26, 27 Respecto de la cefazolina se observa un incremento notable de la resistencia por parte de los staphylococcus aureus y epidermidis. En el 2001 el staphylococcus aureus era 100% sensible a este antibitico mientras en el 2007 mostr una resistencia significativa del 37.5%. El staphylococcus epidermidis que en el 2001 tena una resistencia del 11.11% pas al 57.14% en el 2007 La cefazolina debe retirarse de la prescripcin mdica en las queratitis bacterianas causadas por germenes gram positivos. 28 La ciprofloxacina en el 2006 mostr una resistencia del 22.22% y en el 2007 fue de 14.3% 29 La ofloxacina mostr una resistencia del 11.1% en el 2006 y una resistencia 14.28% en el 2007. Estos dos grupos de quinolonas no deben utilizarse en el tratamiento de las queratitis bacterianas para germenes gram positivos. 30 Los cambios en las resistencias son notables, pero no se marcaron diferencias significativas porque el tamao de la muestra no fue lo suficientemente grande. Tenemos varios antibiticos que pueden utilizarse en el tratamiento de los grmenes gram negativos especialmente P. aeuroginosa, amikacin, ceftazidine, gatifloxacina y
moxifloxacina. Ninguno mostr resistencia en el 2007. 31, 32, 33, 34 Consideramos que el tratamiento inicial tpico, o subconjuntival (SC) de amplio espectro o duoterapia reforzada, debe iniciarse con amikacin, 40 mg/ml - vancomicina. Si los cultivos muestran P. aeuroginosa se debe continuar con amikacin - ceftazidine 50 mg/ ml o elegir otro antibitico segn la sensibilidad. 35,36,37 La terapia emprica sin cultivos con moxifloxacina, 5 mg/ml o gatifloxacina 0.3% ha demostrado ser tan efectiva como la duoterapia en lceras bacterianas leves perifricas o centrales. Nunca debe utilizarse monoterapia con moxifloxacina o gatifloxacina en lceras moderadas y avanzadas.38
Conclusin
Las queratitis bacterianas deben tratarse de acuerdo a las guas de manejo, las cuales por evidencia son ptimas para lograr la recuperacin de los pacientes sin presentar complicaciones. El oftalmlogo debe conocer la prevalencia microbiolgica en el rea geogrfica y estar atento a los resultados de las muestras tomadas. Debe tener claro que con el tiempo las sensibilidades antibiticas cambian y por lo mismo, deben estar al da las sensibilidades bacterianas de los antibiticos para poder proporcionar un tratamiento adecuado. Frente a la necesidad de utilizar las nuevas generaciones de antibiticos debe consultarse con un infectlogo.
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Tablas y Figuras
Tabla 1: Bacterias Gram positivas Identificadas por Cultivo.
Tabla 2: Bacterias Gram Negativas Identificadas por Cultivo
Figura 1.: Porcentaje de Bacterias Gram Positivas por Ao.
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Figura 2.: Porcentaje de las Bacterias Gram Negativas por Ao
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Figura 3.: Resistencia Antibiotica en el periodo.
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Una nueva va para el tratamiento de las ulceras corneanas

Eduardo. Arenas A. * Lizt Karolina Torres Q. **
Resumen
Ttulo: Una nueva va para el tratamiento de las ulceras corneanas. Objetivo: Proponer una nueva ruta de administracin de medicamentos con alta efectividad en el tratamiento de las ulceras de cornea. Mtodos : Revisin retrospectiva de 49 historias clnicas que usaron para el tratamiento de ulceras de cornea inyecciones intraestromales corneanas. La tcnica usa una jeringa de tuberculina con aguja numero 30 y un doblez a 30 en la cara del bisel, para inyeccin inmediatamente por debajo de la
* Profesor Especial. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Profesor honorario. Facultad de Medicina Universidad Javeriana. Jefe Departamento de Oftalmologa Fundacin Abbot Shaio Miembro Institucional Fundacin Santa Fe de Bogot Trv 21 No. 100-20 Tel 6111711 earenas@cable.net.co ** Oftalmloga Universidad Nacional de Colombia Cra 69D No. 25-45 Tel 3014649870 liztkarolina@hotmail.com
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capa de Bowman. La dosis promedio fue 0.01cc3. Resultados: La edad promedio fue 45.2 aos; con 5.02 promedio de inyecciones por paciente, se us terapia medica como nico tratamiento en 29 pacientes (58%) y terapia medico/quirrgica en 20 pacientes (42%). La terapia medica uso como monoterapia dipropionato de betametasona mas fosfato sdico de betametasona (Diprospan) en 16 pacientes (35.5%); y como terapias combinadas: diprospan/amikacina en 11 pacientes (22.44%), diprospan+amikacina+ clindamicina en 9 pacientes (18.36%) y diprospan/ aciclovir en 8 pacientes (16.32%). En el manejo medico/quirrgico, el principal procedimiento fue escleroqueratoplastia en 11 pacientes (34.37%), queratoplastia lamelar en 11 pacientes (34.37%), queratoplastia penetrante en 9 pacientes (28.12%). El seguimiento promedio fue 10.48 meses. La evolucin final fue: Mejora con solo tratamiento medico en 24 pacientes (49%), mejora con tratamiento medico/quirrgico en 19 pacientes (39%), no mejora en 4 pacientes (8%) , sin datos en 2 pacientes (4%). Conclusiones : El tratamiento con inyecciones intraestromales para ulceras de cornea demostr ser eficiente, como terapia nica o terapia combinada medico/ quirrgica, permitiendo postular una nueva forma de abordaje a dicha patologa de alta frecuencia y complejidad en la prctica oftalmolgica. Palabras Clave: Ulcera corneal, inyecciones intraestromales, inyecciones intracorneanas.
Intracorneal therapeutic injections of depopt medications

Purpose : To introduce a new type of therapy for corneal and anterior chamber inflammatory diseases with microinjections of intrastromal pharmaceutical drugs in single or multiple doses. Methods: Since 1998 we have been using intrastromal injections of different medications in order to facilitate the therapeutic action of the drug inside the corneal stroma and the anterior chamber. Using a bent tuberculin syringe needle, a minimal amount of depot cortisone mixed with different agents, is injected under the Bowman Layer in the mid stroma in only one spot. The betamethasone we have using is injected alone in cases of corneal rejection or also mixed with antibiotic, antimicotic or antiviral medicaments. The amount injected is approximately 0.01 cc Results: Our first indication for this technique was the treatment of corneal rejection after Keratoplasty and thanks to the good results and the lack of complications observed with this type of clinical picture, we have extend its use to other indications such as corneal infections, anterior uveitis and corneal revascularization. More than 1000 cases have been treated with immediate response and the effect lasting for about one week. Conclusions: Intrastromal injections is a new and good alternative to treat corneal and anterior segment inflammations each dose lasting more than one week, without the use of any other type of topical medications Key words: corneal ulcer, intracorneal injections, intraestromal injections
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A new way for the treatment of corneal ulcers

Objective: To propose a new route of administering medicines with high effectiveness in the treatment of corneal ulcers. Methods: Retrospective revision of 49 charts where corneal intraestomal injections ware used for the treatment of corneal ulcers. The technique consists of the use of a syringe of tuberculin with a number 30 needle having a 30 angle in the face of the bevel, for intracorneal injection immediately below the Bowman layer. The dose average was 0.01cc3. The variables were measured in terms of age, used therapy, number of used medicines, number of required surgical procedures, time of pursuit and final evolution. Results: The age average was 45.2 years; 5.02 injections per patient were placed in average, the medical therapy was used as unique form of treatment in 58% of patients and surgical medical therapy in 42% of patients. In the medical therapy betamethasone dipropionate plus betamethasone sodium phosphate (Diprospan) was used as monotherapy in 35.5% (16 patients); and as combined therapies: diprospan/amikacin in 11 patients, diprospan+amikacin+ clindamicin in 9 patients and diprospan/ aciclovir in 8 patients. In surgical medical handling, the main procedure was sclerokeratoplasty 34,37%, Lamellar Keratoplasty 34,37%, Penetrant Keratoplasty 28,12%. The average duration was 10.48 months. The final evolution was: Improvement just by medical treatment 49%, improvement with surgical medical treatment 39%, non improvement 8%, without data 4%.
Conclusions: The treatment with intraestromal injections for corneal ulcers demonstrated to be effective, as a unique therapy or in medical combined therapies, allowing to postulate a new form of boarding this complex and high frequency pathology. Key words: Corneal ulcer, intraestromal injections, intracorneal injections
Introduccin
Para la administracin de tratamientos para procesos inflamatorios o infecciosos que comprometen la cornea y/o el segmento anterior contamos en la actualidad con varias vas entre ellas la: administracin tpica, ya sea a manera de colirios o ungentos; administracin subconjuntival, peribulbar, retrobulbar, sistmica o mas recientemente descrita la iontoforesis corneal y escleral 1,22 Behar-Cohen FF, El Aouni A, Gautier S, David G, Davis J, Chapon P, Parel JM. Transscleral Coulomb-controlled iontophoresis of methylprednisolone into the rabbit eye: influence of duration of treatment, current intensity and drug concentration on ocular tissue and fluid levels. Exp Eye Res. 2002 Jan;74(1):51-9.. La administracin tpica aunque fcil de usar, ha demostrado una baja penetracin a nivel de los tejidos intraoculares dado a su breve tiempo de contacto con la superficie ocular y principalmente por la barrera que representan las caractersticas moleculares de lipo/hidrofilidad de la cornea33 D u a n e s Clinical Ophalmology. CD-ROM. Volume 3, Chapter 23. Pharmacokinetics. Topical ocular medications, periocular injections, systemic
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AVISO ALLERGAN
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therapy. 2004 . Las vas subconjuntival, peribulbar y sistmica conllevan a su vez una distribucin del agente farmacolgico de tipo sistmico, al ser absorbido por va venosa, con el inconveniente de posibles efectos adversos sistmicos y la necesidad de dosis mayores de los medicamentos4,5. En base a nuestra experiencia con el uso de aire intraestromal para facilitar la diseccin en la queratoplastia lamelar6, realizamos un estudio experimental en conejos demostrando que los corticoides de depsito a nivel corneal eran fcilmente absorbidos y tenan gran efectividad en el manejo de necrosis qumica inducida con la inyeccin intraestromal de aceite de clavo. Seguros de su inocuidad iniciamos desde hace 10 aos el uso de corticoides de depsito en el tratamiento de rechazos corneales despus de queratoplastia y publicamos nuestros primeros resultados en el ao de 2004 con una alta efectividad y sin necesidad de adicionar otro tipo de medicamentos 7. La ruta de administracin intraestromal ha sido tambin contemplada como una va alterna para la administracin de diferentes sustancias y elementos como albmina bovina para la creacin de un modelo angiognico8, inmunoglobulinas para el manejo de ulceras corneales en medicina veterinaria9, para la insercin de elementos como implantes hidroflicos para manejo de cicatrizacin corneal10, implante de cartlago para mejorar la sobrevida de xenoinjertos corneales11, lentes plsticos 12, lentes orgnicos 13, lentes alo plsticos 14 , implantes alo plsticos de hidrogel15 e implantes esclerales en ciruga refractiva16. La ruta intraestromal plantea una interesante va de administracin de medicamentos pues permite la aplicacin de
forma directa cerca del rea afectada, con mnima absorcin sistmica, un manejo de dosis bajas, y la certeza de que visualmente se puede observar el momento exacto en el que el medicamento desaparece de la cornea, que puede variar entre 10 y 15 das. En el presente estudio se hace una revisin retrospectiva de un grupo de casos en los que fue utilizada esta va en el tratamiento de lesiones ulcerativas de la cornea y se analizan sus resultados.
Materiales y mtodos:
Se realiz una revisin retrospectiva de 49 historias clnicas de casos de la practica de uno de los investigadores, quien maneja pacientes de patologa cornea de alta complejidad, revisados desde marzo de 2000 a mayo 15 de 2008. Se incluyeron pacientes con diagnstico inicial de ulcera corneal de origen bacteriano, herptico, neurotrofico o quienes en el curso de su manejo medico por entidades como modulacin del rechazo a injerto, en algn momento cursaron con ulcera de cornea y fueron tratados mediante inyecciones intraestromales en forma sola o combinada con algn procedimiento quirrgico. Se analizaron los datos teniendo en cuenta edad, diagnstico clnico, tipo de terapia utilizada, nmero de medicamentos utilizados, combinaciones medicamentosas, necesidad de procedimientos quirrgicos asociados al tratamiento medico, tiempo de seguimiento y desenlace final. La tcnica utilizada para la colocacin de los medicamentos a nivel intraestromal se hizo a travs de una inyeccin inmediatamente por debajo de la capa de Bowman por medio de una aguja nmero 30 con un doblez de 30, la cara del bisel mirando hacia al cirujano. Es
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importante el uso de una jeringa de tuberculina con la aguja calibre 30 soldada, para que soporte la presin que debe hacerse para lograr la penetracin intraestromal. La inyeccin se hace perilesional o cerca del limbo en cornea transparente cuando hay demasiada necrosis. Una vez desaparece el bisel de la aguja en el estroma se inyecta el contenido hasta que queda una zona blanquecina de aproximadamente 0.2mm2 de dimetro que representa una dosis aproximada de 0.01cc. Dicho depsito desaparece en aproximadamente entre 10 y 15 das. La eleccin del medicamento o la combinacin farmacolgica para el tratamiento medico utilizado para el manejo de las ulceras bacterianas, se bas en las pautas de manejo emprico con un aminoglucosido, la amikacina17,18 pues no se realizaron cultivos ya que una gran mayora de los casos, venia siendo tratado previamente al inicio del tratamiento con inyecciones intraestromales con diversos antibiticos. El manejo de la ulceras de origen herpetico se bas en el uso de aciclovir con mezcla de corticoesteroide de depsito como antiinflamatorio y como vehiculo del agente antiviral.
Resultados
La edad promedio de los pacientes del estudio fue de 45.2 aos (rango entre 3-89 aos); fueron colocadas un total de 246 inyecciones (en promedio 5.02 inyecciones por paciente, con un rango entre 1-26 inyecciones), aqu se incluyen las inyecciones usadas tanto para el control del proceso infeccioso como las utilizadas en conjunto para el control del rechazo de injerto en el caso de pacientes que usaron tratamiento combinado
medico/quirrgico. Se uso la terapia mdica como nica forma de tratamiento en 29 pacientes (59.18%), la terapia mdica+ quirrgica en 20 pacientes (40.81%) Tabla I, figura 3. En la terapia medica fueron utilizados las inyecciones intraestromales como terapia nica, con dipropionato de betametasona y fosfato sdico de betametasona -Diprospan en 16 pacientes (35.5%) en los que la etiologa de la ulcera se consider mas inflamatoria que infecciosa como sucede en las queratitis neurotrficas, intersticiales, numulares y algunos casos despus de realizada una queratoplastia o escleroqueratoplastia como tratamiento de ulceras, para disminuir el rechazo. En los otros casos las combinaciones mas frecuentes fueron: diprospan + amikacina en11 pacientes (22.44%) y la de diprospan+amikacina+clindamicina en 9 pacientes (18.36%), diprospan+aciclovir en 8 pacientes (16.32%). Tabla II, figura 4. En cuanto al manejo medico/quirrgico, el principal procedimiento requerido fue la escleroqueratoplastia en 11 casos (34.37%) de ulceras necrticas con compromiso de las estructuras de la cmara anterior, keratoplastia penetrante en 11 casos (34.37%), queratoplastia lamelar en 9 casos (28.12%) Tabla III, figura 5. La discriminacin por nmero de procedimientos realizados en los 20 pacientes que recibieron terapia medico/quirrgica fue: uno en 11 pacientes (55%), dos en 6 pacientes (30%) y tres en 3 pacientes (15%) Tabla IV, Figura 6 El seguimiento promedio de los pacientes fue de 10.48 meses (rango 1m-64m). La evolucin final de los pacientes fue: Mejora con solo tratamiento medico en 24 casos (49%), mejora con tratamiento medico/
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quirrgico en 19 pacientes (39%), no mejora en 4 casos (8%), sin datos en 2 casos (4%). Tabla V, Figura 7.
Discusin
El manejo tradicional de las ulceras de cornea plantea un reto muy grande tanto en trminos de control del proceso infeccioso como en la disminucin de las secuelas que de ella se derivan, como perforacin, leucomas, neo-vascularizacin y astigmatismos altos entre otras19. En muchos casos las ulceras de cornea terminan siendo remitidas a niveles terciarios y el efecto del tratamiento mdico puede ser ineficaz en cerca del 40% de los casos, segn una amplia revisin de 1000 casos hecha en la India por Panda y colaboradores.20 El manejo de las ulceras debe ser inmediato e intensivo para evitar las complicaciones mencionadas por lo que requiere un abordaje preciso, tanto a la hora de la eleccin del agente antimicrobiano y antiinflamatorio como la eleccin de una ruta optima y eficaz que permita el aporte de concentraciones rpidas y adecuadas.21 La necesidad de lograr eficientemente concentraciones teraputicas en las estructuras oculares, utilizando bajas dosis de medicamentos, con mnimos efectos adversos y de fcil administracin le ha brindado al abordaje intraestromal una gran importancia como campo de accin. La administracin de medicamentos por esta va solo aparece descrita por primera vez en 2004, con la administracin de corticoesteroides de depsito para el manejo del rechazo post queratoplastia7. En los prximos das aparecer un articulo, en el American Journal of Ophthalmology, sobre el uso de Voriconazole
intraestromal, en el manejo de queratitis micticas22. En el presente estudio se observ una buena respuesta teraputica de las ulceras corneanas de origen bacteriano, de origen herptico o degenerativo al manejo con inyecciones intraestromales. Con una muy baja tasa de complicaciones o efectos adversos derivados de dicho tratamiento. Es as como la va intraestromal debera ser tomada como una va eficiente de administracin medicamentosa, permitiendo el fcil abordaje teraputico de entidades de complejo manejo; al igual que provee una forma segura a largo plazo de teraputica dado por su bajo ndice de complicaciones. En algunos casos se requiere un alto nmero de inyecciones para conseguir la mejora clinica de la entidad sobretodo cuando se trata de lesiones crnicas o asociadas a transplantes cornanos de mal pronstico. Con el presente trabajo se pretende mostrar la experiencia con una nueva va de administracin medicamentosa, fcil en la prctica diaria oftalmolgica; aunque debe hacerse necesaria la continua evaluacin de su efectividad en diferentes entidades y sus efectos adversos a largo plazo.
Conclusiones
Creemos que la ruta intraestromal de aplicacin de medicamentos para afecciones inflamatorias de la cornea y del segmento anterior, debera ser incorporado en oftalmologa como una va preferencial en el manejo de este tipo de patologas, ya que su efectividad, bajo costo y bajo numero de complicaciones son una mejor alternativa que las vas tradicionales hasta el momento utilizadas.
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Tablas
Tabla I. Tratamiento instaurado TRATAMIENTO INSTAURADO Solo medico Medico/quirurgico TOTAL No. DE PACIENTES 29 20 49
Tabla IV. Nmero de procedimientos quirrgicos por paciente del grupo de tratamiento medico/quirurgico
No DE PROCEDIMIENTOS No. PACIENTES REQUERIDOS Uno Dos Tres 11 6 3
Tabla V. Evolucin final

EVOLUCION No. PACIENTES 24 19 4 2
Tabla II Medicamentos utilizados

No PACIENTES 16 11 9 8 3 1 1 1 1
Mejoria con Tratamiento Medico Mejoria con terapia Medico/Quirurgica No mejoria Sin datos
MEDICAMENTO Diprospan Dipro + Amikacina Dipro+Amika+Clindamicina Dipro+Aciclovir Dipro + Amika + Vancomicina Dipro+Aciclovir+Fluconazol Dipro + Gentamicina Dipro+Ampi+Clindamicina Dipro+Amika+Vanco+Fluconazol +Avastin
Fig 1. Jeringa de insulina con aguja soldada
Tabla III. Procedimiento quirrgico realizado

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Escleroqueratoplastia Keratoplastia lamelar Keratoplastia Penetrante Blefarorrafia TOTAL No. PACIENTES 11 11 9 1 32
Fig 2. Angulacin de 30 en la cara del bisel
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Figura 3. Grafica comparativa entre tratamientos utilizados
Figura 6. Numero de procedimientos quirurgicos por paciente en el grupo de pacientes que recibieron manejo medico/quirurgico
Figura 4. Grafica de medicamentos y combinaciones medicamentosas utilizadas en el tratamiento medico
Figura 7. Evolucion final
Figura 5. Procedimientos quirurgicos en el grupo de pacientes que recibieron manejo medico/quirurgico
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Referencias
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Queratitis Herptica. Revisin

* Abel M. Martnez Afanador ** Concepcin Santacruz Valds *** Alejandro Climent Flores
Resumen: La infeccin por virus del Herpes Simple tipo 1 (VHS-1) es una enfermedad que afecta 60 % a 90 % de la poblacin adulta a nivel mundial y constituye la principal causa de ceguera corneal unilateral en pases desarrollados. [1] Su alta morbilidad esta relacionada con su latencia y actividad recurrente, situaciones que afectan la calidad de vida del paciente [2]. Por lo anterior, esta revisin destaca los aspectos ms relevantes y ltimos avances en el conocimiento del mismo. Palabras Clave: VHS tipo 1, Queratitis Infecciosa, Enfermedad recurrente. Summary: Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) is a disease infecting 60% to 90% of the adult world population and is a leading infectious cause of unilateral corneal blindness
* Mdico Oftalmlogo, Subespecialista en Crnea y Ciruga Refractiva Instituto de Oftalmologia Fundacin Conde De Valenciana Mxico D.F. martinezafanador@yahoo.com ** Concepcion santacruz valds Mdico Oftalmlogo, Subespecialista en Crnea y Ciruga Refractiva Mdico Adscrito del Servicio de Crnea y Cirugia Refractiva Instituto de Oftalmologia Fundacin Conde De Valenciana Mxico D.F Chimalpopoca 14, Colonia Obrera. Conval. Mexico D.F. csantivaldes@hotmail.com *** Alejandro Climent Flores Mdico Oftalmlogo, Subespecialista en Crnea y Ciruga Refractiva Mdico Adscrito del Servicio de Crnea y Cirugia Refractiva Instituto de Oftalmologia Fundacin Conde De Valenciana Mxico D.F
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in the developed world [1]. It is a significant cause of morbidity because of its latent nature and recurrent activity, compromising the patients quality life [2]. This review highlights the most relevant and latest advances in the field. Key Words: HSV type 1, keratitis infection, recurrent disease.
Introduccin
La infeccin por Virus del Herpes Simple (VHS), es endmica en todas las sociedades alrededor del mundo, incluidas zonas urbanas y tribus nativas mas remotas. Los humanos son los nicos reservorios naturales para este virus y aunque diferentes poblaciones tnicas pueden tener polimorfismos especficos de DNA, podramos considerar al VHS como un marcador de la raza humana. [3,4] Las lesiones en piel y mucosas tpicamente inician como una mancha eritematosa que progresa al estado vesicular. El virus aprovecha su capacidad para poderse replicar en la mayora de las clulas y despus de un cuadro primario, se establece una infeccin latente en las neuronas de origen sensitivo como el ganglio trigmino, desde donde puede ser reactivado en respuesta a diferentes situaciones relacionadas con estrs. [5] Segn reportes publicados, VHS se ha detectado en el ganglio trigmino de 18.2% de cadveres de personas menores de 20 aos de edad, y en el 100% de cadveres de personas de al menos 60 aos de edad. [6,7]
o arrastar, hace alusin a la capacidad de estos organismos de ser fcilmente contagiados o transmitidos de persona a persona. Hasta hoy, estn descritos 8 tipos de Herpes virus, sin embargo aquellos relacionados con infecciones oculares son el VHS 1 y VHS 2, siendo el VHS 1 el agente tpico [4,5]. Este ltimo tiene entre 150 y 200 nm (nanmetros) de dimetro y consiste en un centro de ADN de doble cadena que codifica cerca de 80 genes, una cpside con glucoprotenas que interactan con la clula husped, un tegumento de material amorfo y una membrana, a travs de la cual se proyectan las glucoprotenas. [6]
Epidemiologa
Los reportes de Moorfields Eye Hospital en Londres, Rochester. Minnesotta (Liesegang et al) y Herpetic Eye Desease (HEDS) Nacional Eye institute EEUU, han definido en parte la epidemiologa de la enfermedad: [1,8,9] - Es una enfermedad mas frecuente en hombres - Mayor prevalencia en adultos jvenes y adolescentes. - Mayor porcentaje de recurrencias en la medida que hay mas episodios - La forma recurrente mas frecuente es queratitis epitelial (dendrtica). - Queratitis estromal se presenta en un 10 a 25% de pacientes con queratitis epitelial previa. - La forma menos frecuente de presentacin es queratitis endotelial Un estudio hecho en Francia report los cuadros de queratitis epitelial dendrtica como
Etiopatogenia
El herpes virus, o virus de la familia Herpesviridae, del griego herpein (!): raptar
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los mas frecuentes (56.3%) seguido de queratitis estromal ( 29.8 %), y queratitis geogrfica (9.9 %). Entre otras lesiones asociadas a las queratitis se encuentran conjuntivitis folicular (53.6 %), uveitis ( 33.6 %) y/o involucro palpebral (24.8%) [9] El HVS requiere de contacto cercano para su contagio, especialmente a travs de las secreciones orales o lesiones en piel o mucosas. La incidencia y prevalencia estan luego influenciados por factores que afectan el grado de exposicin a estas fuentes de infeccin, como son el hacinamiento, pobreza, higiene y edad. [1]
Latencia y reactivacin
El sitio de inoculacin primario del VHS 1 puede ser piel o mucosas. Debido a esto, la infeccin inicial se puede manifestar como una orofaringtis en la infancia, que puede acompaarse de blefaritis y/o conjuntivitis. Dado el flujo axoplsmico, las partculas virales viajan en forma centrpeta al cuerpo neuronal del ganglio trigmino, donde pueden sobrevivir incluso por dcadas, probablemente integrandose al DNA de las clulas husped. [7, 10] En forma mas reciente se ha sugerido que la cornea misma puede ser un sitio extraneuronal de infeccin latente, al obtenerse cultivos positivos para VHS despus de retirar la cornea en pacientes con queratitis herptica sometidos a queratoplastia. Queda la duda si estos elementos virales aislados constituyen una infeccin persistente al momento del trasplante. [11] Una neurona infectada en estadio latente no produce virus, sin embargo, el genoma viral integrado al ncleo celular, es el responsble de
la produccin de porciones de RNA denominados LATS ( Latency- associated Transcript ) que codificaran para protenas importantes en la fase de reactivacin. Estas protenas se han identificado en estudios animales, para confirmar la fase de latencia en la cornea. [8] Los titulos en sangre de Acs contra VHS, no cambian durante o entre las fases de reactivacin, y solo nos indican que ya pas una infeccin primaria. Los cuadros recurrentes son tpicamente exacerbados por fiebre, cambios hormonales (menstruacin), exposicin a rayos UV, temperatura corporal anormal, otras infecciones, stress psicolgico, trauma ocular (incluida ciruga), excimer laser, y manipulacin del nervio trigmino. Es claro que algn tipo de inmunoregulacin debe participar en estas circunstancias. [12, 13,14,15]
Caractersticas clnicas
A pesar del amplio espectro de presentacin del VHS ocular, en esta oportunidad solo expondremos las caractersticas clnicas de los casos de queratitis. Infeccin Primaria: Es el primer contacto con el virus, usualmente en la infancia. Esta primera infeccin puede ser subclnica o manifestase como estomatitis, blefaroconjuntivitis, o con la afeccin de otras membranas. En forma tpica, el cuadro de conjuntivitis es folicular, y en casos severos pueden haber pseudomembranas y adenopatas preauriculares. [3] Figura 1. La afeccin corneal puede presentarse pocos das despus del compromiso de la
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conjuntiva en un 30 a 50% de los casos. Se he reportado que dependiendo de la variante de VHS, puede variar la morfologa de la ulcera y el tipo de querattis. [16] Infeccin Recurrente: La severidad y presentacin dependen de la respuesta inmune del husped, el subtipo de VHS y el tratamiento. Las lesiones superficiales se caracterizan por la presencia de virus en replicacin, mientras que la afeccin estromal y uveal son secundarias principalmente a la respuesta inmune.
Clasificacin:
Tabla N. 1 Queratitis Epitelial: Es la presentacin de queratitis mas frecuente. El primer episodio con mayor frecuencia es en la vida adulta y es secundario a una reactivacin de una infeccin latente, de un cuadro previo no reconocido o por una infeccin que alcanzo las neuronas en el ganglio trigmino despus de la afeccin de la oro faringe. En este momento el cuadro es aislado, usualmente sin compromiso de los parpados o conjuntiva, pero acompaado de irritacin, lagrimeo, fotofobia, dolor y ocasionalmente visin borrosa. [3, 18] En los estadios iniciales pueden ser evidentes pequeas vesculas elevadas en el epitelio, usualmente presentes antes de la evaluacin por el oftalmlogo. Estas reas pueden apreciarse como lesiones opacas en forma de placa. Despus de 24 horas estas pequeas lesiones coalescen para constituir una dendrita o ulceras geogrficas, las cuales son generalmente nicas, aunque rara vez pueden observarse mltiples. [18] Con el crecimiento de la dendrita, se observa una lesin con apariencia arborizada
que pierde su epitelio central. Esta lesin tie con fluorescena en el centro a diferencia de sus mrgenes, los cuales son elevados por edema epitelial, tien con rosa de bengala y tienen virus vivo. Sus extensiones elevadas se denominan bulbos. El estroma por debajo de la lesin con frecuencia muestra un tenue haze en relacin con la inflamacin. Es caracterstico la prdida de la sensibilidad en el rea afectada, y las lesiones tienden a recurrir en el mismo sitio. El epitelio se observa anormal por varias semanas despus del cuadro agudo, siendo acentuada esta epiteliopata por el efecto toxico de los antivirales tpicos. [18] Figura 2. Una ulcera geogrfica es mucho mas ancha y grande, tie en el centro, sus bordes epiteliales son edematosos, geogrficos e irregulares. Esta condicin la diferencia de la lcera neurotrfica, donde los bordes son suaves. Se pueden presentar en el primer episodio de queratitis hrpetica desde un 4% a un 22% de los casos segn diferentes series reportadas, tienen un curso clnico mas prolongado y pueden relacionarse con la exposicin previa a esteroides. [1,3,18,19] Figura 3. Las ulceras marginales por VHS, algunas veces pueden confundirse con lceras secundarias a estafilococo o enfermedades reumatolgicas. Ellas con frecuencia son mas resistentes al tratamiento y tienen mayores complicaciones estromales. Por su cercana al limbo y sus vasos, estas ulceras se infiltran de clulas blancas, comprometen el estroma anterior y se acompaan de inyeccin ciliar. La lesin epitelial puede tener forma o no de dendrita y su inadecuado tratamiento lleva al crecimiento central de la misma [18,19] .
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Queratitis Archipilago: Aunque no se le considera dentro de la clasificacin de Holland et al. , recientemente fue descrita una variante atpica de la queratitis epitelial recurrente, que se caracteriza por focos localizados de erosiones epiteliales, asociados a infiltrados subepiteliales inflamatorios numulares, dispuestos de forma radial, centrpeta o con forma de archipilago y que se originan del limbo. Todos estos casos tienen historia de haber cursado con involucro vesicular del prpado ipsilateral del ojo afectado. En la microscopa confocal se observan datos de hiperreflectividad en las clulas epiteliales sobre queratocitos activados. [20] Figura 4. Queratopata Neurotrfica: Es un defecto epitelial persistente, secundario al compromiso de la inervacin corneal y a una inadecuada pelcula lagrimal . Esta condicin puede exacerbarse por el uso crnico de medicamentos tpicos, especialmente antivirales. Su forma usualmente es redonda u oval, y su cronicidad puede llevar a compromiso estromal, momento en el cual se denomina lcera neurotrfica. El riesgo de cicatrizacin, neovascularizacion, infeccin y perforacin es mayor en este estadio. [18] Figura 5. Queratitis Estromal: Solo se presenta en el 2% de los casos, del primer episodio de VHS ocular, sin embargo si se observa en el 20 a 48% de los casos de recurrencia. [21,22] Esta condicin es la que verdaderamente compromete la visin. Tiene una mediacin inmunolgica en forma predominante, y solo en pocos casos hay invasin directa y replicacin activa del virus. La inflamacin del estroma puede ser tambin secundaria y subsecuente al compromiso epitelial o endotelial.
La mediacin inmune es la forma mas frecuente de queratitis estromal. La produccin de anticuerpos contra el antigeno viral presente en el estroma, lleva al deposito de complejos Antegeno-AnticuerpoComplemento. Posteriormente los linfocitos T CD4+ juegan un papel importante en el reconocimiento de los Ag, y en la respuesta inflamatoria. Clnicamente puede observarse infiltracin estromal en patrn moteado que representara los complejos Ag-Ac; edema y presencia de haze que indicara la presencia de clulas inflamatorias. El tamao puede abarcar un rea pequea o extensa de la cornea y ser evidente en forma focal, multifocal o difusa. En los casos de persistencia del cuadro, puede sobrevenir neovascularizacin, queratopata lipdica, cicatrizacin y adelgazamiento corneal. [3,23] Los casos de Queratitis necrotizante siguen un cuadro epitelial, estromal superficial o disciforme y se presentan tpicamente con ulceracin. La afeccin puede ser localizada o generalizada e incluso asociarse a otros tipos de infeccin. Se cree que este cuadro es secundario a una replicacin activa del virus y una respuesta inmune intensa. Puede acompaarse de hipopin, uveitis, sinequias posteriores, glaucoma, membrana retrocorneal, catarata y rara vez perforacin. [3, 23] Figura 6. Endotelitis : Se cree es una afeccin primaria del endotelio, que puede estar precedida por cualquier otra forma de queratitis por VHS. La presentacin mas frecuente es queratitis Disciforme, en la que observamos un rea de edema estromal en forma de disco, sin infiltrados celulares o vasos, con un compromiso central, difuso o excntrico. La cornea se observa engrosada en
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todas sus capas, incluso con edema epitelial y pliegues en la membrana de Descemet. El examen cuidadoso muestra PKs (precipitados querticos) en el rea afectada, con celularidad en cmara anterior. La distribucin de los PKs estrictamente confinados al endotelio, sugieren una respuesta celular mediada por linfocitos T dirigida hacia el VHS (hipersensibilidad retardada). Despus de pocas semanas puede sobrevenir el aclaramiento espontneo de la cornea, sin embargo no se descarta progresin a queratitis necrotizante, vascularizacin cicatrizacin. [23,24] Figura 7. La presentacin Lineal es bastante rara. En estos casos se observa edema estromal asociado con la lnea de PKs, similar a la linea de Khodhadoust del rechazo corneal. Puede presentarse aumento de la lnea y progresin del edema. [25] Menos frecuente es la afeccin endotelial Difusa , con PKs diseminados y edema generalizado [26].
inmunolgicas y de PCR son mucho ms sensibles que el examen directo en la confirmacin del virus. [3,27].
Tratamiento
Podramos iniciar explicando la farmacologa de los antivirales, pero no es la idea de esta revisin. Siendo prcticos vamos a citar los tratamientos segn los diferentes tipos de queratitis, basndonos en los estudios de relevancia epidemiolgica publicados en la literatura.
Queratitis Epitelial:
La remocin del epitelio comprometido es una medida efectiva para disminuir la cantidad de virus, pero debe conjugarse siempre con agentes tpicos para evitar un cuadro persistente. Esta combinacin parece tener mejores resultados que solo el uso de antivirales tpicos, sin embargo esto no podemos afirmarlo, ya que hasta hoy no hay estudios que lo sustente. La Trifluridina tpica, Aciclovir y vidarabina son significativamente mas efectivas que la idoxuridina en el tratamiento de este tipo de queratitis [28]. La forma de aplicacin recomendada es trifluridina gotas 1%, cada 2 horas mientras se esta despierto, o Vidarabina 3% ungento 5 veces al dia o Aciclovir 3% ungento 5 veces al dia. El tratamiento tpico debe continuarse por 10 a 14 dias y despus de 7 das, es aconsejable disminuir la frecuencia de la trifluridina y vidarabina a 5 y 3 veces al da respectivamente, dada su toxicidad. [18] La combinacin de interfern tpico con un agente antiviral acelera la recuperacin
Diagnstico
Los antecedentes del paciente y el examen clnico, pueden ser suficientes para un diagnstico acertado, sin embargo en casos difciles es conveniente tener un mtodo confirmatorio. Entre ellos podemos contar con Cultivo del virus, que requiere entre 2 a 4 dias para su lectura; examen histopatolgico y directo con Giemsa, que puede evidenciar clulas gigantes multinucleadas , cuerpos de inclusin y abundantes linfocitos; Reaccin en cadena de la polimerasa ( PCR ) que amplifica el material gentico del virus y pruebas inmunolgicas como ELISA, inmunofiltracin, aglutinacin de latex e inmunoperoxidasa. Las pruebas
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epitelial significativamente. Los estudios publicados no consideran la relevancia del tamao de las ulceras en la respuesta al tratamiento, situacin que todava estara pendiente por reportar. [28] En los casos de persistencia del defecto epitelial, debe reevaluarse la etiologa y si el diagnstico esta confirmado, considerar el cambio de medicamento, teniendo presente que el aciclovir y la trifluridina se activan con la misma enzima (timidin kinasa), luego la opcin sera otro antiviral. [18,28] En los casos de Queratitis Neurotrfica se recomieda lubricacin abundante con sustitutos de lgrima sin preservante. Hay que tener presente que los antivirales en estos casos no estn indicados y deben suspenderse dada su toxicidad. Esteroides y AINES deben evitarse en la presencia de un defecto epitelial, sin embargo, ante la presencia de inflamacin estromal significativa, esteroides diluidos o en muy baja concentracin pueden usarse con extrema cautela. Lentes de contacto y membrana amnitica pueden considerarse en casos refractarios. Casos severos pueden requerir tarsorrafia o un flap conjuntival. En los casos de melting progresivo o una pequea perforacin, un parche de cianocrilato da tiempo para enfriar el cuadro inflamatorio y poder realizar un transplante teraputico. [3,18, 29]
muchas veces los esquemas segn la evolucin del cuadro y la persistencia de los signos. Segn el HEDS: - Aciclovr no es efectivo en el tratamiento de queratitis estromal, uveitis, ni en la prevencin de sus recurrencias. - Esteroides tpicos, conjugado con antiviral tpico, reducen la persistencia o progresin de la inflamacin estromal. - Los datos del HEDS sugieren que los pacientes con queratitis necrotizante pueden beneficiarse de aciclovir oral, pero se requieren mas estudios conclusivos. [30] Una combinacin de antiviral tpico solo por 10 a 14 das, mas esteroide tpico es el tratamiento mas conveniente. La dosis de inicio de los esteroides depende de los niveles de inflamacin y debe ajustarse en la medida que se controle el cuadro inflamatorio. Esto se lleva a cabo gradualmente e incluso se puede cambiar a un esteroide mas suave hasta descontinuarse. Cada caso es individual y este proceso puede requerir semanas a meses. Algunos pacientes requieren una dosis mnima de mantenimiento, ya que la inflamacin puede recurrir despus de suspenderlos. [3,18,31] En los casos de queratitis necrotizante el uso de esteroides tpicos debe hacerse con mucha cautela y como anteriormente se coment, los datos del HEDS sugieren , mas no concluyen, el uso de aciclovir oral. Se ha reportado con buenos resultados (disminucin del cuadro inflamatorio estromal y control del defecto epitelial), el uso de membrana amnitica multicapa. [31,32]
Queratitis estromal:
EL HEDS defini en que tipo de queratitis estn indicados los antivirales y esteroides en su presentacin tpica y oral; sin embargo hay que tener presente que cada caso es especial, con presentacin y respuesta diferente, y que podemos individualizar
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AVISO QUIMOX
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Endotelitis:
Una combinacin de esteroides tpicos y agentes antivirales orales estn indicados en los casos de endotelitis difusa y disciforme, conjugando adems esteroides orales si la presentacin es severa o endoteltis Lineal. [3,18, 25] En los casos de uvetis y trabecultis se deben usar esteroides tpicos, conjugando aciclovir oral en los casos de pobre respuesta e hipotensores oculares segn se requieran.
Queratoplastia Penetrante:
Es el tratamiento definitivo para rehabilitar visualmente al paciente con opacidad y cicatrizacin secundaria a queratitis herptica, o en los casos en los que se requiere recuperar la integridad del globo ocular como en ulceras o perforaciones. El pronstico del nuevo tejido depende del grado de inflamacin y vascularizacin corneal en el momento de la ciruga. [49,50]
Consideraciones Especiales
Entre los tratamientos alternativos todava en proceso de investigacin se encuentran la profilaxis con vacunas y agentes como el Interfern o el Factor de Transferencia, que influyen en la respuesta del husped ante el agente viral. La infeccin latente del sistema nervioso es el sitio crucial de prevencin, ya que all se originan las reactivaciones peridicas hacia la crnea. Debido a esto la profilaxis con el uso de vacunas tiene como objetivo disminuir la replicacin viral en la piel y mucosas e influir en la respuesta inmune del husped para
prevenir la entrada del virus a los nervios. Estudios experimentales con plsmidos, logran codificar partculas especiales que inducen una respuesta inmune mediada por anticuerpos. Las vas mas usadas de inoculacin son subconjuntival y nasal entre otras [33]. Los humanos infectados por el virus del herpes simple desarrollan inmunidad mediante anticuerpos circulantes e inmunidad mediada por clulas: linfocitos T helper, linfocitos T citotxicos y linfocitos T de memoria [34]. La reaccin del husped ante un proceso infeccioso como este es la de eliminar al agente. Esta reaccin depende de tres caractersticas: la susceptibilidad gentica del husped, su inmunidad y el tipo de cepa viral infectante. Las citoquinas, que son factores solubles secretados por las clulas, juegan un papel importante regulando la respuesta inmune [35]. Entre estas citoquinas, los interferones (IFNs) tienen una participacin especial en los procesos virales. Despus de un proceso infeccioso IFN/, o IFNs I son producidos rpidamente y forman la primera lnea de defensa. El IFN- es producido tanto en las etapas tempranas de la infeccin por las clulas natural killer y en etapas ms tardas por clulas T activadas. Al IFN- se le atribuye ser un gran activador de los macrfagos as como en dirigir la diferenciacin de las clulas CD4+ T hacia una respuesta de tipo Th1 [36]. De esta forma se reconoce al IFN- como elemento crucial para la eliminacin de muchas infecciones virales, incluyendo el VHS. El Factor de Transferencia (FT) que es un extracto de leucocitos dializados, tiene la habilidad de modular la respuesta inmune del husped hacia una respuesta de tipo Th 1 en el tratamiento del herpes zoster. En un estudio
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realizado por Ondarza et al, Mexico [37], se describe que el IFN- as como las cuentas de CD4+ se incrementaron en el grupo tratado con factor de transferencia en comparacin con el grupo tratado con aciclovir sistmico convencional. En el Instituto de Oftalmologa Fundacin Conde de Valenciana-Mxico, se realiz un estudio donde los pacientes refractarios a tratamiento convencional para queratitis estromal herptica, se les adicionaba factor de transferencia. Por medio de citometra de flujo en sangre perifrica se cuantific la expresin de IFN- en linfocitos CD4+, encontrandose que aquellos pacientes que recibieron el factor de transferencia tuvieron un incremento estadsticamente significativo de estos componentes, adems de un periodo de resolucin mas corto . Se concluy que podra ser una terapia coadyuvante en el tratamiento de la queratitis estromal herptica como inductor de la respuesta Th1 [38].
como factor de transferencia, ciclosporina, factores antiangiognicos y nuevos antivirales son algunas opciones segn algunos reportes, especialmente para casos severos o refractarios [39] , sin embargo la queratoplastia es el tratamiento definitivo para rehabilitar visualmente al paciente, especialmente cuando las recurrencias han provocado una respuesta cicatrizal en la cornea.
Tablas
Conclusiones:
La infeccin ocular por VHS, especialmente los casos de queratitis, requiere una evaluacin cuidadosa del paciente, no solo en su examen oftalmolgico, sino desde el interrogatorio. Afortunadamente la presentacin de estos cuadros de queratitis es bastante caracterstica y la gran mayora de veces el diagnostico es clnico, aunque contamos con herramientas como cultivos y pruebas inmunolgicas como elementos confirmatorios. Dependiendo del tejido corneal afectado, debemos instaurar el tratamiento, el cual se ajusta individualmente para cada caso. Tratamientos alternativos
Tabla N. 1 Clasificacin de Queratitis Herptica (Holland y Schwartz) [17]
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Figuras
Figura 1. Vesculas Perioculares
Figura 2. Ulcera Dendrtica
Figura 3. Ulcera Geogrfica
Figura 4. Queratitis del Archipilago
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Referencias
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Figura 5. Ulcera Neurotrfica
Figura 6. Queratitis Necrotizante
Figura 7. Queratitis Disciforme Crnica.
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La microbiologa ocular en el diagnstico de ulceras infecciosas de cornea

Una observacin cuidadosa vale por mil excusas: Helena Fedukowicz
Juliana Tirado Angel, M.D.
Es imprescindible conocer la etiologa microbiolgica de las ulceras de cornea, para lograr la curacin del paciente. Esta informacin se obtiene, en primera instancia, por medio de un abordaje clnico cuidadoso por parte del oftalmlogo, quien luego de observar signos altamente sugestivos de infeccin, puede concluir el tipo de germen causal implicado. Sin embargo, con frecuencia nos encontramos ante un paciente con una ulcera de difcil diagnostico etiolgico en la lmpara de hendidura, y es aqu cuando debemos recurrir a la microbiologa ocular.
Cornea y Enfermedades Externas Infecciones Oculares Fundacin Oftalmolgica Nacional
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Cuales son estos pacientes? Aquellos que presentan la infeccin durante varias semanas o meses antes de consultar, o que han recibido tratamientos con corticoides y antimicrobianos equivocados por largo tiempo, y en quienes la clnica es confusa en nuestra valoracin inicial. Para el diagnostico de ulceras bacterianas, micoticas o mixtas de cornea (polimicrobianas), queratitis por Acanthamoeba, y ulceras corneanas inusuales (aquellas causadas por Pseudomona spp., micobacterias atpicas, bacterias filamentosas Nocardia y Actynomices, Acanthamoeba, microsporydium, ulceras en nios o ancianos) son de gran utilidad. Las queratitis herpeticas generalmente tienen una presentacin clnica caracterstica que facilita su diagnostico sin necesidad de recurrir al laboratorio, aunque ciertas ulceras herpticas atpicas requerirn de estas ayudas para orientar el diagnostico. Los grmenes que causan ulceras infecciosas en la cornea se visualizan con mas xito en el laboratorio si se buscan en estadios tempranos de la infeccin. Las muestras deben ser tomadas idealmente por el oftalmlogo en la lmpara de hendidura o en salas de ciruga segn el caso. Se debe visualizar la secrecin o tejido que van a ser estudiados antes de tomarlos, bien sea en lmpara de hendidura o microscopio quirrgico, esto con el fin de evitar el crecimiento de grmenes de la flora normal ocular, o, la ausencia de crecimiento a pesar de la infeccin. La toma se practica en condiciones de absoluta asepsia, con el instrumento adecuado, utilizando mechero, guantes y tapabocas si el oftalmlogo se encuentra en el consultorio. El paciente no debe estar recibiendo antibiticos orales ni tpicos. Se prefiere tomar las muestras usando
el anestsico tpico Proparacaina Hidrocloride al 0.5 %, el cual posee menos propiedades antimicrobianas que otros anestsicos. Su uso depender del tamao de la muestra ya que muestras pequeas pueden diluirse en el anestsico. En caso de toma de tejido para biopsia corneana cuando el epitelio esta intacto, se usan trpanos diseados para este fin. Botones de queratoplastia son tomados en salas de ciruga. Para las muestras de cornea se utilizan esptulas de quimura estriles, que poseen un borde romo que ocasiona mnimo trauma adicional al generado por la infeccin. En su defecto pueden usarse aplicadores de poliester. El aplicador de algeinato de calcio es muy til ya que inhibe el crecimiento de grmenes saprofitos. Se deben evitar los aplicadores de algodn, ya que la presencia de este en laminas o medios de cultivo pueden ocasionar falsos positivos en la interpretacin de resultados. Lo ideal cuando se van a procesar muestras oculares, es que se obvie el transporte de estas, es decir, que la muestra pase directamente del ojo del paciente a lminas de vidrio para tinciones y a medios de cultivo lquidos y/o slidos para incubacin a diferentes temperaturas tan pronto sea obtenida. Esto se debe a que estamos ante muestras oculares por lo general pequeas, y as aseguramos el aislamiento de microorganismos. En el caso en que deban ser transportadas al laboratorio antes de sembrarlas, deben ser depositadas en medios de transporte especficos segn la sospecha etiolgica y en el menor tiempo posible, idealmente dentro de la primera hora de la toma: solucin salina balanceada (SSB), solucin de Hanks y Tripticasa Soya-Broth (TSB) son los mas comunes, Virocult, Viral
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Culturette,solucion de Hanks y M4 para virus, el Transtube para transportar muestras con sospecha de chlamydia y virus, y la solucin de Page o el agar base no nutritivo sembrado con bacteria para transportar Acanthamoeba. En medios de cultivo lquidos de enriquecimiento como el caldo tripticasa soya, tioglicolato, infusin de cerebro corazn ( BHI), y el caldo de carne cocida se siembran y transportan bacterias aerobias, anaerobias y hongos. Una vez en el laboratorio, se procede a teir los extendidos para realizar tinciones de Gram, Giemsa, KOH, Azul de Lactofenol, Ziehl-Nielsen, Blanco de Calcofluor o Naranja de Acridina segn la sospecha clnica del germen causal. La muestra es sembrada a su vez en agares slidos para luego ser incubadas a temperaturas especficas segn el germen sospechado. La tcnica clsica de siembra de muestras de cornea en microbiologa ocular, cuando se siembra directamente del ojo es haciendo tres filas de estrias en C. Una primera fila de estras proviene del centro de la ulcera. La segunda y tercera fila corresponden a los bordes superior e inferior de la ulcera. En caso de estar sembrando una muestra proveniente de medios de transporte o caldos de enriquecimiento, se usan aplicadores, y se utiliza la tcnica clsica de la microbiologa general de la siembra en rallas discretas mltiples. Los medios de rutina en que se hacen las siembras son agares enriquecidos para el aislamiento de grmenes fastidiosos, como son el agar sangre, el agar chocolate (aerbico y anaerbico) y el agar sabouroid para hongos. Medios diferenciales-selectivos como el agar de Mc Konkey para
gramnegativos, el agar sales de manitol para estafilococo, y el Eosina azul de metileno para gamnegativos, tambin pueden utilizarse en casos escogidos. Posteriormente, Los medios de cultivo sembrados son incubados. La incubadora se utiliza como medio para exponer la muestra a una temperatura determinada y obtener el crecimiento deseado. Para grmenes comunes se incuban las muestras a 37oC en agar sangre y agar chocolate, por un periodo de tiempo que varia entre 48 horas y 7 dias. La concentracin de CO2 debe estar entre 3 a 10%. Los anaerobios son incubados en jarra anaerbica a 35oC, hasta por 14 das. El crecimiento de hongos fastidiosos y Actynomices puede obtenerse entre 25 y 30, y puede tomar entre 4 y 6 semanas. Mycobacterias requieren una concentracin de 5 a 10% de CO2 y pueden tardar en crecer hasta 6 semanas. Una vez estamos ante la presencia de colonias, procedemos a identificar la bacteria causal. Este paso se realiza mediante pruebas bioqumicas de caracterizacin, que son esencialmente bateras de medios diferenciales, seleccionados para identificar grupos especficos de bacterias. Mediante formulas matemticas, los resultados de las pruebas bioqumicas son transformados en nmeros de biotipos de especies bacterianas, previamente identificados en la informacin obtenida de observar miles de reacciones bioqumicas. Ejemplos de estas pruebas que se usan en microbiologa ocular son el reactivo API 20 A para anaerobios, Indol, Xylol y Bromo de Cresol. Para mayor precisin, las pruebas se complementan con la evaluacin de la morfologa colonial, de la presentacin
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microscpica de la bacteria y de caractersticas propias de la bacteria como movilidad, accin sobre la leche, comportamiento con la catalasa, lecitinasa, lipasa y otros. El procedimiento para identificar especies de hongos es ms dispendioso ya que requiere subcultivos en agares especiales como el agar papa dextrosa y suele estar a cargo del laboratorio de micologia, si el oftalmlogo tratante requiere esta informacin. Los antibiogramas en infecciones oculares constituyen un apoyo teraputico efectivo en la mayora de los casos para determinar el grado de sensibilidad antibitica, se usa el mtodo de Kirby Bauer mediante la utilizacin de sensidiscos con concentraciones relativamente altas de antibitico, que difunde uniformemente en un agar denominado Muller-Hinton al cual se adiciona un inoculo estandarizado de la bacteria que proporciona un agar de cierto espesor que permita la difusin del antibitico. Una vez preparadas las placas de antibiograma, se incuba el agar a 35oC sin mayor concentracin de CO2. En la lectura se miden los anillos de inhibicin en mm. Cuando los oftalmlogos interpretamos antibiogramas, debemos usar esta informacin con cautela, ya que los sensidiscos utilizados han sido elaborados con base en concentraciones mnimas inhibitorias para infecciones sistmicas y no oftalmolgicas. En la actualidad, la gran mayora de ulceras bacterianas responden al uso de quinolonas de ultima generacin con amplio espectro. La ausencia de respuesta teraputica con certeza etiolgica indica que estamos ante resistencia a los antimicrobianos suministrados, o a una dosificacin errada parar el caso especfico, y
debemos entonces recurrir a esta herramienta del laboratorio. En el caso de queratitis virales por Herpes simple o Zoster con presentacin atpica, la demostracin objetiva del virus se hace por su aislamiento y la demostracin de la presencia de antigenos propios del virus en el cultivo celular. Los cultivos virales son dispendiosos y estn a cargo del laboratorio de virologia. La tcnica de diagnostico gentico reaccin de cadena polimerasa (PCR) y la prueba de ELISA han mostrado igual eficacia en identificar el virus. En el laboratorio de microbiologa podemos simplemente realizar una citologa en extendidos tenidos con Hematoxilina-Eosina, Papanicolau y Giemsa (Test de Tzank), y confirmar la sospecha de infeccin viral al visualizar clulas gigantes multinucleadas, cuerpos intracitoplasmaticos eosinofilos de Lipschutz (herpes simple y herpes zoster) o basofilicos de Cowdry (herpes simple), cuerpos de inclusin intranuclear, clulas epiteliales degeneradas globulosas. Las inclusiones mencionadas deben ser investigadas tempranamente en el curso de la enfermedad si quieren verse. El protozoo Acanthamoeba no produce colonias en los agares slidos. En agar sangre se ven estras caractersticas que bajo microscopio invertido de contraste de fase muestran la presencia de quistes o trofozoitos de amoeba. Agar base no nutritivo sembrado con E. coli es tambin utilizado para su transporte y crecimiento. El medio lquido por excelencia axenico para cultivar especies de Acanthamoeba es el Peptona-extracto de levadura-glucosa ( PGY). Lo que visualizamos utilizando microscopia de luz observamos es la multiplicacion del parasito cada 48 horas en forma exponencial.
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Los microorganismos que han sido aislados de corneas humanas son de naturaleza variada. Pueden proceder de la flora normal ocular, y producir infecciones oportunistas en huspedes con compromiso de sus sistemas inmunes de proteccin normales, o pueden provenir del medio ambiente y encontrar las condiciones apropiadas en el husped para producir la infeccin. Cepas de Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis son causas comunes de queratitis supurativa en pacientes sanos e inmunocom-prometidos. Estafilococo saprophyticus es muy similar al Estafilococo epidermidis, es no patgeno excepto bajo circunstancias especiales. Estreptococo pneumoniae aprovecha alteraciones estructurales de la cornea y conjuntiva, dficit de complemento y niveles bajos de anticuerpos sericos. Estreptococo Digenes se asocia con infeccin pulmonar recurrente y lesiones cutneas con ruptura de las barreras cutaneas. Estreptococo agalactiae (grupo B) es la principal causa de bacteremia y meningitis en el recin nacido derivados de bajos niveles de
anticuerpos y complemento. Tambin son agentes causales el Estreptococo viridans o alfa hemoltico y el estreptococo faecalis, enterococo o estreptococo del grupo D; este ultimo en corneas inmuno-suprimidas puede llevar a perforacin ocular. Proteus, haemophylus, pseudomona, klebsiella y moraxella igualmente pueden convertirse en grmenes oportunistas y agredir corneas inmunocomprometidas. Nios inmunosuprimidos, ancianos, embarazadas y enfermos crnicos son los predilectos de estas infecciones. Pseudomona, Serratia marcescens y Acanthamoeba spp. atacan usuarios de lentes de contacto. A medida que nos enfrentemos a mayores grados de dificultad en el diagnostico de nuestros pacientes con queratitis infecciosas, y con el creciente surgimiento de cepas nuevas resistentes a nuevos antibiticos, es importante tener en mente la importancia cada vez mayor de perfeccionar protocolos para el uso racional del laboratorio de microbiologa ocular en estos pacientes.
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Figuras
1. Materiales usados en el labortorio de microbiologia para procesamiento de muestras oculares
2. Toma de muestra de ulcera de cornea con espatula de kimura
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Referencias
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3. Medios de transporte para muestras oculares, sistema isopo-tubo
4. Tincion de gram que muestra cocos grampositivos escasos y bacterias filamentosas en un paciente con infeccion mixta por estasfilicoco aureus y Actynomices spp.
5./ fotografia del archivo personal de Dr. Louis A. Wilson +, M.D. Cornea Service,Ophthalmology Department, Emory Univeresity School of Medicine, Atlanta GA. Crecimiento de Kebsiella spp. en agar sangre en estrias en C, muestrra obtenida de ulcera de cornea.
6. Crecimiento de Estreptococo spp. En agar sangre proveniente de ulcera corneana con la tecnica de siembra en rallas discretas multiples.
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Actualizaciones en profilxis de la conjuntivitis neonatal experiencia en un hospital universitario

Oscar Ivan Correa Jaramillo MD1 Oscar Alfonso Ramrez Pabn MD2 Mara Catalina del Portillo MD3 Resumen
Aunque en Colombia la incidencia de oftalmia neonatal no es muy significativa, an se presenta con desenlaces devastadores siendo la ceguera el peor de ellos; es por esto que es imperativo lograr socializar un agente profilctico que no solo sea efectivo contra infecciosos bacterianas y virales, sino tambin que sea un agente econmico, accequible, y no tenga efectos secundarios que puedan afectar la integridad fsica de nuestros recin nacidos. Es por esto que se realizo un estudio prospectivo en 370 recin nacidos del Hospital Simn Bolvar entre el perodo comprendido
Mdico Oftalmlogo, Departamento de
oftalmologa Hospital Simn Bolvar, Fundacin Cardio Infantil, Docente Universidad El Bosque, Universidad La Sabana.
2
Mdico Oftalmlogo, Departamento de oftalmologa Hospital El Tunal.
Interna especial Oftalmologa, Universidad El Bosque, Departamento de Oftalmologa Hospital Simn Bolvar
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Actualizaciones en profilxis de la conjuntivitis neonatal - experiencia en un hospital universitario
de Febrero de 2005 a Diciembre de 2005, comparando la eficacia de 2 agentes profilcticos la Yodo Povidona al 2.5% y Sulfacetamida en 2 grupos escogidos aleatoriamente. Se encontr que la etiologa de esta infeccin en los recin nacidos en nuestro Pas se asemeja mas a la encontrada en pases desarrollados siendo nuestra principal causa Streptococcus Pneunmonie con un (32%). Tambin se encontr una menor incidencia de la misma en el grupo manejado con Yodo Povidona con un 39% vs un 61% del grupo manejado con Sulfacetamida. Este estudio nos demuestra que la Yodo Povidona no es solo un agente eficaz para combatir los agente bacterianos y virales causantes de la patologa en cuestin, sino tambin nos demuestra seguridad en su uso, disponibilidad y bajo costo, aspectos que son de vital importancia dentro del sistema de seguridad social en salud de Colombia. Palabras clave: Conjuntivitis Neonatal, Oftalmia Neonatorum, Profilaxis, Yodopovidona 2,5%. Abstract: Although in Colombia the incidence of oftalmia neonatorum is not very significant, still remains an important cause of ophthalmic secuelae being blindness the worst of them; This reason makes imperative the promotion of a prophylactic agent that not only effective against bacterial and viral infections, but also economic, accequible, and without adverse effects that can affect the physical integrity of newborns. We carried out a prospective study in 370 newborns of the Hospital Simn Bolvar during a period of time between February of
2005 to December of 2005. It compared the efficacy of 2 prophylactic agents, Iodine Povidona 2,5% and Sulfacetamida, in 2 randomly chosen groups. In our country the etiology of oftalmia neonatorum is similar to that one found in developed countries, being the principal etiologic agent Streptococcus Pneunmonie (32%). We found a lower incidence of this pathology in the group handled with Iodine Povidona (39%) vs 61% in the group handled with Sulfacetamida. Iodine Povidona is not only an efficient agent to fight bacterial and viral causes of oftalmia neonatorum compared to Sulfacetamida, but is also safe, available and low price; significant aspects for Colombian health system. KEY WORDS: Neonatal conjunctivitis, Oftalmia Neonatorum, Prophylaxis, Iodine Povidone
Introduccin
Conociendo estadsticas mundiales con respecto a la ceguera en recin nacidos producto de una patologa que es prevenible con el uso de profilaxis, como lo es la oftalmia neonatorum, se hace necesario tener esquemas institucionales que permiten contrarrestar las funestas consecuencias de dicha enfermedad. Este estudio busca generar un esquema profilctico til para disminuir el riesgo de adquirir dicha enfermedad y as disminuir las repercusiones individuales, sociales y econmicas que puede desprenderse de esta. La conjuntivitis neonatal tambin conocida como oftalmia neonatorum o conjuntivitis del recin nacido se define como el proceso
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inflamatorio de la conjuntiva que ocurre durante el primer mes de vida (1,2,3,4,5,6,7) y puede ser asptica (conjuntivitis qumica) o sptica (viral o bacteriana). En pases subdesarrollados se considera que toda conjuntivitis que aparezca en el recin nacido (0 30 das de vida), su etiologa ser gonoccica hasta que no se demuestre lo contrario. (8); por o tanto el agente infeccioso Neisseria Gonorrea sera responsable del 25 al 50% de la conjuntivitis del recin nacido, mientras que en los pases industrializados solo afecta al entre el 1 y 15%, en cambio en los pases industrializados la Chlamydia Trachomatis ocupa el primer lugar (25 50%), mientras esta misma en pases en desarrollo corresponde a un porcentaje menor (15 30%). (23) A pesar que Colombia se encuentre en el grupo de pases subdesarrollados se ha demostrado que la casustica se acerca mas a la distribucin de los pases desarrollados (7) , como ya se explico anteriormente. La epidemiologa de la conjuntivitis neonatal ha cambiado desde la introduccin del Nitrato de Plata por Cred en 1881 para prevenir la oftalmia gonoccica (2,7,8,9); la cual es influenciada por la anatoma de los tejidos finos conjuntivales en el recin nacido. La inflamacin de la conjuntiva pude causar dilataciones vasculares, quemosis y secrecin excesiva. Esta reaccin tiende a ser mas seria debido a la carencia de la inmunidad, ausencia del tejido fino linfoide de la conjuntiva y la ausencia de lgrimas al nacimiento. (1) El nico estudio que se aproxima a valores reales sobre la patologa en cuestin en nuestro pas fue realizado en Medelln (7) en donde se estim la tasa general en 35 x 1000 nacidos vivos (Bacterianos 19 x 1000 / Chlamydia Trachomatis 8 x 1000).
La conjuntivitis Gonoccica tiende a ser mas severa que otras causas de oftalmia neonatal, (3er 5to da luego del nacimiento), se presenta usualmente por secrecin purulenta bilateral, afecta al 0.04% de los neonatos (9). El compromiso corneal puede incluir edema epitelial difuso, ulceracin, perforacin, endoftalmitis y ceguera. (1,2,8) La introduccin del Nitrato de Plata disminuyo en un gran porcentaje la incidencia de conjuntivitis por este microorganismo aunque no es efectivo contra otros patgenos como Chlamydia contra quien si son efectivas sustancias como Eritromicina o Tetraciclina. (10,11,12) Cabe destacar la pseudooftalma gonoccica dada por Moraxella Catarrhalis la cual se desarrolla en las primeras 72 horas y tiene secrecin purulenta o mucopurulenta as como diplococos Gram (-) intra y extracelulares. (22) La conjuntivitis por Chlamydia usualmente es ms tarda (5 -14 das), hiperemia, secrecin mucoide, quemosis y pseudomembranas pueden estar presentes en esta patologa. La queratoconjuntivitis por Herpes Simple se presenta luego de las 2 primeras semanas del nacimiento, pacientes con compromiso sistmico pueden presentar vesculas en piel, compromiso de epitelio corneal y complicaciones sistmicas. (1,3) Presenta una incidencia 120 casos por ao (Herpes Simplex II) de los cuales 20% tiene manifestaciones oculares. (9) Otros microorganismos relacionados con la generacin de esta enfermedad en su mayora Gram (+) como Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumonie, Streptococcus Viridans, Staphilococcus Epidermidis , Haemophilus Inflenzae, y Gram (-) en un menor porcentaje
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como E. Coli, Kleibsiella Pneumonie, Serratia Marcenses entre otros. (1,22) El diagnostico de la conjuntivitis neonatal usualmente es clnico, se presenta hiperemia conjuntival, edema palpebral y secrecin purulenta. (8) Las soluciones de Eritromicina, Tetracilcina, Gentamicina, Nitrato de Plata y Sulfacetamidas se usan hoy en da como agentes profilcticos para la conjuntivitis neonatal. (7) La yodopovidona es un agente que puede resultar muy til en la prevencin de infecciones (2,3) debido a que es un agente antibacteriano de amplio espectro, antiviral y a su vez eficaz contra Chlamydia y hongos, no hay reportes de resistencias, mas econmico y menos txico que otros agentes para prevenir conjuntivitis neonatal. (4,7,8,9) El tratamiento de la conjuntivitis infecciosa se realiza segn el agente etiolgico causal; generalmente uso de antimicrobianos contra Gram (+) como eritromicina 0.5 % cada 4 6 horas como medicamento de eleccin. (2,3) Si se comprueba infeccin por Haemophilus Influenzae puede usarse Eritromicina al 0.5% o Tetraciclina al 1%. (1) Los organismos Gram (-) responden mejor a la Gentamicina oftlmica 0.3% cada 4 6 horas por 2 semanas. (1) El tratamiento para la oftalma de etiologa viral consiste en aciclovir sistmico (30 mg/ kg/d, divididos en 3 dosis, durante 14 a 21 dias; los prematuros recibirn 20 mg/kg/d, divididos en 2 dosis) y gotas o pomada oftlmicas tpicas de trifluridina o pomada oftlmica de vidarabina al 3% cada 2 a 3 horas durante el periodo de vigilia del recien nacido, con una combinacin con pomada de idoxuridina cuando duerme.
Metodos
Se realiz este trabajo en el hospital Simn Bolvar, Empresa Social del Estado Nivel III, en el Departamento de Oftalmologa junto con el Departamento de Neonatologa y Obstetricia, as como con la colaboracin directa del laboratorio clnico. El diagnostico se realiz por la evaluacin clnica as como por cultivo y Gram. Se defini caso de conjuntivitis neonatal todo menor de treinta das con ojo rojo y con secrecin conjuntival o sin ella (con o sin tratamiento previo). Se defini caso de conjuntivitis de origen bacteriano al paciente con correlacin entre el Gram, el cultivo y las manifestaciones clnicas en el momento de la consulta. Fue un estudio experimental porque el investigador interfieri en el fenmeno de estudio, la poblacin se seleccion (de acuerdo a criterios de inclusin y exclusin nombrados mas adelante) y se dividi en 2 grupos (de acuerdo al medicamento que se administr para la profilaxis; Grupo 1 Sulfacetamida, Grupo 2 Yodopovidona.). Ensayo clnico controlado y aleatorizado, prospectivo (13) Criterios de exclusin: Recin nacidos que presentaron malformaciones oculares evidentes. Nios cuyas madres recibieron tratamiento antibitico durante el ltimo mes de embarazo. Nios que no pueden ser llevados al hospital si presentaban algn signo de alarma. Criterios de Inclusin: Todo nio recin nacido en la ESE Hospital Simn Bolvar
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Todo nio menor de 30 das de nacido con ojo rojo y que presente o no secrecin conjuntival sin importar si ha recibido o no tratamiento previo. Dos grupos de pacientes: Grupo A: Grupo Control: Pacientes recin nacido a quienes se les aplico Sulfacetamida Sdica al 10%, 1 gota en cada ojo como profilaxis ocular luego del nacimiento. Grupo B: Grupo Estudio: Pacientes recin nacidos a quienes se les aplic Yodopovidona al 2.5%, 1 gota en cada ojo como profilaxis neonatal luego del nacimiento. Se realiz el clculo del tamao de la muestra en EPIINFO y se determin que para que fuese representativa la muestra se necesitaba hacer el estudio a 350 pacientes. Se firmo consentimiento informado por parte de las gestantes en sala de monitoria fetal o en las habitaciones previo al parto. Una vez el recien nacido se encontraba en sala de adaptacin se realizaba primero lavado en la regin facial con suero fisiolgico y posterior a esto se aplicaba una gota en cada ojo del medicamento seleccionado, luego se realizaba el resto de profilaxis y se enviaba al neonato de vuelta con su madre a quien se instrua sobre factores de riesgo de conjuntivitis neonatal y cita por oftalmologa. Los recin nacidos que llegaban con signos sugestivos de conjuntivitis neonatal eran enviados al laboratorio clnico del Hospital Simn Bolvar donde se le realiz la toma de la muestra conjuntival con un aplicador, se sembr directamente en Agar Chocolate y sangre, adems de Thayer Martn ; dichos medios se incuban a 37C por cuarenta y ocho horas en ambiente en CO2 al 5%. Se les realiz pruebas de Gram y Giemsa. No se tomaron muestras para antgenos especficos para Chlamydia ya que no se cuenta con esa prueba en el laboratorio.
Los pacientes se controlan a los ocho, quince y treinta das de nacido, donde si llegase a presentar a presentar la infeccin se les daba el tratamiento de acuerdo al diagnostico etiolgico determinado por el cultivo. Se aplicaron los medicamentos (sulfacetamida sdica y Yodopovidona) para la profilaxis de manera aleatoria, cambindose cada semana. La informacin se recolect en cada control y se almacen en una base de datos creada por Excel para ser estudiada. El comit de investigaciones en cabeza del Dr. Carlos Alvarez y la DRa. Maria Ins Chaparro fue el ente encargado de su verificacin y aprobacin
Resultados
Se obtuvo la informacin proveniente de trescientos cuarenta y nueve pacientes que nacieron en el ESE Hospital Simn Bolvar entre el perodo comprendido de Abril a Agosto de 2005 y fueron atendidos en la consulta de oftalmologa diseada para tal fin. De estos, cuarenta y cuatro presentaron conjuntivitis neonatal representando el 12.6% del total general (Ver grfico 1) Del total de los pacientes se identificaron de acuerdo al gnero el 56% son del gnero femenino (195 recin nacidos) y 44% del masculino (154 nios). Se incorporaron de manera aleatorizada en dos grupos: uno control a los que se les aplic Sulafacetamida al 10% como profilaxis, medicamento que ha sido utilizado para este fin durante varios aos en el servicio de neonatos del Hospital Simon Bolivar y ha generado resultados muy buenos, a pesar de no existir estudios sobre su superioridad frente a otros agentes, sumando el hecho de que an
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no existe un gold estndar en la profilaxis para la patologa en cuestin, y otro grupo estudio a los que se le coloc Yodo Povidona al 2.5% : dentro del grupo control se examinaron 165 nios (47%) y del grupo estudio 184 (53%). Ver grfica 2 Dentro de los pacientes atendidos del grupo estudio se presentaron 17 con diagnostico de conjuntivitis neonatal (39%) y del grupo control 27 con dicho diagnstico (61%), para un total de 44 recin nacidos con conjuntivitis neonatorum. Ver Grfico 3. De los pacientes diagnosticados con conjuntivitis neonatal, se les realiz cultivo para determinar su etiologa, encontrando que la primera causa estaba determinada por Streptococcus Pneunmonie 14 pacientes (32%), seguido por Staphylococcus Epidermidis 11 pacientes (25%), luego 9 pacientes para un 20% que presentaron la enfermedad pero el cultivo resulto negativo a las 72 horas; en menor proporcin Staphylococcus Aureus 4 pacientes (11%), Chlamydia Trachomatis 3 pacientes (7%) y Neisseria Gonorrheae 2 pacientes (5%). Ver grafico 4.
Discusin
Con este estudio observamos que los agentes bacterianos que principales atacan los ojos de nuestros recin nacidos son Gram positivos; homologando de esta manera, el estudio realizado en Medelln donde encontraron incidencia de este tipo de bacterias de 19 por 1000 nacidos vivos (7), y a su vez demostrando que en Colombia a pesar de ser un pas en vas de desarrollo no maneja la casustica de sus pares, sino mas bien se identifica con la etiologa encontrada en pases desarrollados.
Nuestra incidencia fue de 44 nios infectados de 349 (12,6%), todos atendidos con tratamiento profilctico incluido en el estudio, datos que se relacionan con la estadstica mundial los cuales reportan una incidencia entre el 7 y el 29%. La gran conclusin de este estudio no es la importancia del uso de un agente profilctico para evitar la conjuntivitis neonatal, ni la novedad del uso de la Yodo Povidona, pues estos aspectos ya son mundialmente reconocidos, sino mas bien el reconocimiento de la Yodo Povidona al 2.5% como agente econmico y accequible para toda la poblacin. Se conoce que la Yodo Povidona adems de tener un espectro antibacterial amplio, en concentraciones menores al 0.1% ha demostrado ser efectiva contra neis seria gonorrhoeae; a una concentracin menor a 1% ha demostrado ser efectiva contra C. trachomatis; y finalmente en una concentracin menor al 0.5% o menor presenta espectro antiviral que incluye el virus de la inmunodeficiencia humana y virus del herpes simple (4). Adems de lo descrito anteriormente es reconocido a nivel mundial la disponibilidad, el bajo precio y la ausencia de efectos secundarios que tiene la Yodo Povidona al 2.5% (4) con respecto a otros agentes profilcticos usados en Colombia como son la Gentamicina al 0.3%, tetraciclina, eritromicina, sulafacetamida y Nitrato de Plata, los cuales a pesar de todos tener un amplio espectro antibacterail no cumplen con la misma cobertura que la yodopovidona, ademas de no ser agentes de fcil acceso y econmicos. (7)
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Con esto podemos afirmar que se debe implementar su uso (el de la Yodo Povidona al 2.5%) como herramienta diaria y obligatoria y que haga parte de las polticas institucionales y guas de manejo no solo de nuestro hospital, sino tambien a nivel de Colombia y porq no de Latino America. Aunque este estudio no manej costos es importante recalcar que el uso de la Yodo Povidona al 2.5% como agente en la profilaxis neonatal, es un recurso que est al alcance de cualquier institucin de nuestro pas por su bajo costo y fcil accesibilidad.
Grfico 1. Prevalencia conjuntivitis neonatal.
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Grfica 2. Distribucin por grupos
Grafico 3. Distribucin por grupos con diagnstico de conjuntivitis neonatal
Grafico 4. Distribucin etiolgica.
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Tapones corneales penetrantes en el manejo de lesiones circunscritas perforantes de la cornea o en va de perforacin

Resumen
Palabras Claves: Queratoplstia lamelarinjertos parches- melting cornealperforaciones corneales- descematocele Objetivos: Describir una tcnica quirrgica que sirve como tratamiento efectivo, para la perforacin corneal focal, necrosis corneal focal, melting corneal y descemetocele, usando pequeas porciones de botn corneal donante epitelio-endotelial. Este trasplante, permite retirar todo el tejido afectado y acta como un tapn que remplazar la cornea alterada y de esta manera logra una recuperacin clnica y refractiva rpida evitando cirugas mayores. Materiales y Mtodos: Mediante el uso de un perforador utilizado por los zapateros,
* Dr. Eduardo Arenas ** Dr.Gabriel Mosos *** Dra. Adriana Pardo
* Oftalmlogo, especialista en Segmento anterior, celular 3156499319, earenas@cable.net.co ** Oftalmologo *** Oftalmologo, Celular 3157055066, apas78@hotmail.com
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para abrir huecos, como una herramienta oftalmolgica, se trepana el botn donante que viene en dimetros de uno a tres milmetros segn el caso. En el receptor se marca el rea a eliminar usando un papel de filtro teido con azul de toluidina, como molde, en un rea menor. Para la reseccin del rea necrtica, se utiliza un cuchillete fino de diamante o safro, previa proteccin de los tejidos de cmara anterior con aire y viscoelstico . Este procedimiento quirrgico, se realiza sin suturas. Describimos los resultados de 3 diferentes casos complicados con mas de 12 meses de evolucin a quienes se les realiz la ciruga de tapn corneal, que de no haber acudido a esta tcnica, hubieran necesitado uno o mltiples procedimientos quirrgicos que probablemente no hubieran obtenido el buen resultado visual obtenido por nosotros. Resultados: Todos los pacientes recuperaron su estado anatmico del segmento anterior. No se evidenciaron sinequias tanto en el periodo postoperatorio temprano como en el tardo. Conclusiones: El nuevo procedi-miento de tapn. Permite hacer un rpido reparo de pequeas lesiones corneales con recuperacin anatmica del segmento anterior, eliminando la posibilidad de otras cirugas con resultados visuales menos efectivos.
corneal tissue affected and acting as a stopper that will replace with healthy cornea, all the affected area, achieving a fast clinical and refractive recover. Material and Methods, Adapting a shoe makers punch tool as an ophthalmic surgical instrument we utilized through and through donor corneal tissue in diameters of less than 3 mm to repair localized corneal lesions, insuring not only the excision of the damaged tissue but also corneal transparency .This procedure is performed without wound to wound sutures, using only fibrin glue and an overlying suture held in place for a week with a special soft surgical bandage lens .No wound to wound sutures are required. We describe the results of three different corneal cases that otherwise would have required a series of different complicated corneal procedures to insure a good visual recovery. Results: All cases regained a normal anterior chamber without iris synequias in the immediate and final post-operative period .In three cases the visual acuity with the appropriate correction was between 20/20 and 20/50. Conclusions: This new stopper procedure allows a complete and quick repair of small corneal lesions with an anatomic recovery which avoids further surgical maneuvers and in most cases resulting in a good visual acuity
Abstract
Purpose : describe a surgical technique for the effective treatment of focalized corneal necrosis ,using small pieces of viable corneal donor, permitting the excision of all the
Introduccin
Para el tratamiento del cuadro clnico de inminencia de perforacin, melting corneal progresivo, perforacin corneal con
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aplanamiento de la cmara anterior, se han descrito diferentes procedimientos tales como, adhesivos tisulares1, injertos corneales tectnicos, parches con materiales exgenos (membrana amnitica) 2, y recubrimiento conjuntival3 Cualquiera de estas tcnicas puede resolver el problema de la perforacin mas sin embargo no permiten obtener una transparencia corneal que logre recuperar la calidad de la visin 4 5 6 7 . La ciruga de tapn se puede considerar como un procedimiento adecuado para estos casos ya que permite reparar el rea afectada con tejido transparente permitiendo la reintegracin de la estructura anatmica de la cornea con una recuperacin visual a veces completa
Tcnica Quirrgica
La ciruga se puede hacer bajo anestesia local, si el paciente es un adulto, y est dispuesto a cooperar. Dos horas antes de iniciar la ciruga se debe instilar una gota de pilocarpina al 2% para hace miosis. La anestesia tpica tipo proparacaina es instilada para facilitar la manipulacin del ojo durante el procedimiento quirrgico. Aparte, se colocan dos inyecciones de xilocaina subconjuntival en un ngulo de 180 grados y se inyecta xilocaina sin preservativos en cmara anterior. Se colocan 2 suturas perilmbicas de seda 7-0, para facilitar la manipulacin del globo ocular durante el procedimiento, y su localizacin, depende del sitio de la patologa ya sea en el meridiano horizontal o en el vertical. Esta sutura es fijada con una pinza mosquito o una serafina. Se mide cuidadosamente el rea a
reemplazar y con el perforador se corta un papel de filtro para sobreponerla sobre la zona afectada tindola con un colorante vital, nosotros usamos el azul de toluidina 8 . Hay que tener cuidado para solo incluir el rea con el epitelio daado, de esta manera solo remplazar el menor tejido corneal posible. Las lesiones ms pequeas, menores de 1.5mm o mayores de 4.0 mm estn fuera de los lmites de esta tcnica. Muy cuidadosamente se realiza una paracentesis limbar. Una vez se entre a cmara anterior, tener cuidado, si esta se aplana, de no tocar el iris. Se inyecta en cmara anterior acetilcolina, prostigmine o cualquier otro miotico fuerte. Se coloca viscoelstico de alto peso molecular para alcanzar una presin intraocular normal y mantener la cmara anterior formada. Si se encuentran sinequias se introduce una esptula para liberar adherencias centrales o perifricas. Se procede a colocar un punto en U con nylon 10-0 a 1.5 mm por fuera del rea comprometida (en cornea sana) y otro punto contralateral a la misma distancia. Figura 1. Se reparan estas suturas aparte mientras se procede hacer reseccin de la cornea afectada. Con un cuchillete de diamante o safro se procede a extirpar el rea marcada, evitando traumatizar el iris subyacente. Hay que tener en cuenta que el botn donante, tiene que ser ms grande que el receptor. Comparamos este concepto con un corcho de botella de champagne El punch que se utiliza para la cornea donante es el mismo instrumento utilizado por los zapateros, para abrir agujeros en el cuero y que funciona ejerciendo presin sobre el tejido con una sola mano. El punch tiene 5
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diferentes opciones de tamao que van desde los 3 mm, 3.5 mm, 4.0mm, 4.5mm, 5mm. Figura 2 Se coloca el botn corneal por su lado endotelial mirando hacia la porcin cortante del punch similar a lo que se hace con los trepanos de BarronHesburg. Una vez colocado se presiona fuerte para lograr un solo un corte. Se debe manipular el tapn protegiendo el endotelio, y colocarlo sobre la solucin de preservacin en la que viene la cornea. Una vez resecado el tejido necrtico, se coloca el tapn y se anuda la sutura de nylon 10-0 en forma de X que estaba en los bordes de la lesin, enterrando los nudos dentro de la cornea. Figura 1 Con una pinza relojero se coloca pegante tisular a base de fibrina sobre los bordes del botn se esperan tres minutos mientras el pegante tisular hace efecto de adhesin. Se reforma la cmara anterior con solucin salina balanceada, en forma discreta sin exceso de presin. Para finalizar se coloca un lente de contacto blando especial de mas de 18 milmetros de dimetro (Surgilens ) que viene en diferentes curvaturas segn los radios de curvatura del globo ocular, para que sirva de vendaje permanente , pero permitiendo un intercambio permanente de la pelcula lagrimal .9 (Figura 3) . Antes de colocar el lente de contacto se inyecta en forma intracorneana perilesional 0.01 cc de una mezcla de betametasona y ampicilina 1:1 para disminuir la inflamacin durante la primera semana despus de la ciruga.10. Se deja un parche durante las primeras 24horas, se prescriben para el postoperatorio, antibiticos tpicos y lubricantes.
Manejo postoperatorio
El paciente es examinado al da siguiente. El ojo usualmente est tranquilo, sin signos de inflamacin y con el lente de contacto blando en posicin. Se deja solo con una cascarilla protectora para evitar que el paciente se frote los ojos durante los prximos 5 das. Durante un postoperatorio sin complicaciones, rpidamente se observa como la cornea se torna cada da mas transparente. Despus de 2 semanas se retira el lente de contacto, a las 8 semanas se retira la sutura y despus de 3 meses se realiza la refraccin.
Resultados Reporte de casos

Esta tcnica fue utilizada en 3 pacientes de la consulta particular de uno de nuestros autores.
Paciente nmero 1
Paciente de 35 aos, genero masculino, con antecedente de cuerpo extrao en ojo izquierdo a quien le extrajeron el cuerpo extrao presentando posterior perforacin corneal con herniacin del iris y aplanamiento de la cmara anterior en el meridiano de las 5, con agudeza visual en OI de CD a 2 mt. Asiste a nuestra consulta y por los hallazgos se decide realizar ciruga de tapn urgente ms reduccin de la herniacin del iris. A la fecha actual tiene 4 aos de realizada la ciruga y el paciente presenta agudeza visual postoperatoria del OI mejor corregida con N -0.25 de 20/ 20, cornea transparente, cmara anterior formada no presenta sinequias, la pupila se encuentra redonda y reactiva. Figura 4
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Paciente nmero 2
Paciente de 86 aos, genero femenino, con antecedente de queratoplstia penetrante del OI en el 2004 por una queratopata bullosa pseudofaquica. Al momento de la primera consulta, presentaba agudeza visual del OI de MM, y del OD de PL (queratopata bullosa), en el OI la cmara anterior se encontraba panda, con el botn corneal transparente, con un rea adelgazada en el meridiano de las 8, perifrico, entre la unin del botn y la cornea receptora. Esta complicacin se present 1 ao despus de la ciruga de queratoplstia, por contaminacin al lavar un perro. Se decidi realizar ciruga de tapn del OI. A la fecha actual 3 aos despus de la ciruga presenta agudeza visual del OI de 20/80, la cmara anterior se encuentra formada, el botn corneal continua transparente, no se evidencian sinequias y la pupila se encuentra fija en media midriasis. Figura 5
OD mejor corregido con lente de contacto de 49.00 -8.00 de 20/30, y del OI de 20/30. El OD presenta una cmara anterior formada, la cornea se encuentra transparente con solo un anillo de los dos que fueron puestos en la primera ciruga, una pupila reactiva, y no presenta sinequias. Figura 6
Discusin
La recuperacin visual y anatmica de cada uno de los tres casos descritos anteriormente muy probablemente no habra sido tan rpida y efectiva, pues las otras opciones hubieran significado cirugas mayores y mltiples, y postoperatorios mas prolongados. En el primer caso la cornea perforada en la periferia con un rea de 2 mm de necrosis, si se hubiera suturado como fue propuesto en otra institucin, habra quedado con un leucoma perifrico y muy probablemente con una cornea refractivamente distorsionada y una agudeza visual muy limitada. El uso del tapn logro una recuperacin visual y anatmica excelente con una queratometra final del OI de 39.75/ 41.75 * 175. En el segundo caso de un ojo nico con un postoperatorio reciente de una queratoplstia penetrante reciente con injerto central transparente, las alternativas eran, recubrimiento conjuntival perifrico, con probable vascularizacin y posterior rechazo del injerto, al inducir una vacularizacin perifrica. El uso del tapn logro una recuperacin visual casi inmediata y la continuidad del proceso de cicatrizacin de una queratoplstia penetrante finalmente exitosa.
Paciente nmero 3
Paciente de 20 aos, genero masculino con antecedente de colocacin de anillos intraestromales de ambos ojos por un queratocono incipiente en otra institucin. Despus del primer mes postoperatorio, en el ojo derecho uno de los extremos del anillo comenz a presentar erosin asociado a perdida de la agudeza visual progresiva, presentando perforacin corneal con aplanamiento de la cmara anterior, presentando agudeza visual del OD de CD 1 mt y del OI de 20/40. Se decidi realizar ciruga de tapn urgente. A la fecha actual dos aos de postoperatorio presenta agudeza del
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En el tercer caso un ojo perforado en una cornea con queratocono hubiera sido muy difcil de suturar sin ocasionar distorsiones de las curvaturas de una cornea adelgazada. El tapn logro una recuperacin visual casi inmediata, logrndose pronto la adaptacin de un lente de contacto
Conclusiones
Creemos que la ciruga de tapn es una tcnica idnea para lesiones circunscritas y perforaciones focales de la cornea y que permite al cirujano de una manera sencilla
solucionar esos casos cuyos tratamientos convencionales (adhesivos tisulares11, injertos corneales tectnicos, parches con materiales exgenos, membrana amnitica 12 , recubrimiento conjuntival) generaran una recuperacin mas larga y con menos xito visual. Mientras que con nuestra tcnica se obtienen resultados mejores y en menor corto tiempo. Adems de los tres casos anteriormente descritos hemos realizado el procedimiento en tres casos ms dos de ellos con abscesos focales, que no incluimos en el presente estudio por llevar menos de un ao de evolucin
Tabla
Caso DIAGNOSTICO EDAD GENERO Localizacin y tamao de la lesin AV Preop 3 meses
1 2 3
Perforacin corneal Melting corneal Perforacin corneal
35 86 20
M F M
Nasal 3.5/3.5 Temporal 3.5/3.5 Inf .3.0/3.0
20/40 MM CD
20/20 20/80 20/20
Figuras
Figura 1: La primera figura a la derecha es una imagen de un corte sagital del ojo, observando que el tapn compromete el grosor total de la cornea, a la izquierda un dibujo de el tapn ya suturado con las suturas en X.
Figura 2: Imagen del punch utilizado para sacar el tamao del tapn en la cornea donante.
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Referencias
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Figura 3 : Imagen de los lentes utilizados en el postoperatorio
a.
Figura 4: En la figura 4 a se ve el paciente en el postoperatorio inmediato con las suturas en X, figura 4 b se ve el paciente en el postoperatorio tardo.
b.
Figura 5: Fotografa del postoperatorio tardo (6 meses post-quirrgico)
Figura 6: Fotografa del postoperatorio tardo (1 ao post quirrgico)
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Comparacin entre adhesivo de fibrina versus suturas para fijar autoinjerto conjuntival en reseccin de pterigin
Guillermo Alberto Gismondi Chauca M.d. Carlos Martin Moreno Arias M.d.
Resumen
El propsito de este trabajo de investigacin es demostrar que el adhesivo de fibrina requiere menos tiempo y habilidad quirrgica que las suturas para fijar el autoinjerto conjuntival despus de la reseccin de pterigion. Se desarrollo esta investigacin en 35 pacientes, a los cuales se les realiz reseccin de pterigion ms fijacin de autoinjerto conjuntival. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente formndose tres grupos, en el primer grupo de 11 pacientes se utiliz adhesivo de fibrina para fijar el autoinjerto, en el segundo grupo conformado por 13 pacientes se fij el injerto conjuntival con
Fundacion Universitaria San Martin Facultad de Medicina Decanatura de Postgrados Programa de Oftalmologia CLINICA LETICIA, AMAZONAS Bogot, diciembre de 2006.
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vicryl 8-0, y en el tercer grupo integrado por 11 pacientes se us nylon 10-0; se realizaron controles postoperatorios al da siguiente, a la 1, 6 y 12 semana postoperatoria; para evaluar los resultados. Se demostr que los tiempos quirrgicos son menores con el adhesivo de fibrina en comparacin con el vicryl o nylon para fijar el injerto conjuntival, que la agudeza visual postoperatoria no disminuy en los pacientes a los cuales se les aplic el adhesivo de fibrina para fijar el injerto conjuntival y, que el uso del adhesivo de fibrina produce menos signos y sntomas postoperatorio en comparacin con los grupos en quienes se utiliz nylon o vicryl para fijar el injerto conjuntival. Introduccin La reseccin de pterigion tiene sus primeros reportes desde hace mas de 3000 aos, en general es un procedimiento basado en la extirpacin parcial o total del tejido anormal que crece en la regin cantal de la conjuntiva bulbar y que invade la crnea; existen en la actualidad muchas tcnicas operatorias, entre las cuales podemos mencionar la avulsin o escisin, la escisin con cierre primario, la queratoplastia lamelar ms tcnicas de injerto rotacional y libre, pero muchas de estas tcnicas tienen una alta tasa de recurrencia, para lo cual se utilizo complementariamente la radiacin beta, el lser, drogas antineoplsicas o antimetabolitos pero con muchos efectos adversos no deseados. La tcnica de reseccin de pterigion mas autoinjerto conjuntival tiene una baja tasa de recurrencia (2% - 9%). (1,2,3) En la actualidad el autoinjerto conjuntival se fija a la esclera con suturas, las cuales pueden
ser nylon 9-0, vicryl 8-0 o seda negra 8-0, para colocar estas suturas se necesita de mucha habilidad la cual se puede conseguir solo con la prctica, demandando mucho tiempo quirrgico, y con la posibilidad que se puedan presentar complicaciones por la sutura como perforar el autoinjerto conjuntival, formacin de abscesos o granulomas, necrosis de tejidos, entre otros; se tiene que mencionar tambin las molestias postoperatorias que manifiesta el paciente por la presencia de los nudos de la sutura. Fijar el autoinjerto conjuntival con adhesivo de fibrina nos facilitar el procedimiento quirrgico, ya que no se necesitan pasar los puntos principales de sutura fijados a la epiesclera, lo cual nos disminuir el tiempo quirrgico, y por ser un producto biolgicamente compatible no se presentarn complicaciones de rechazo, como la formacin de granulomas o necrosis de tejido como cuando se utilizan suturas; y por ultimo el paciente sentir menos molestias postoperatorias. (3) El propsito de este estudio es comparar los resultados del adhesivo de fibrina versus las suturas para fijar el autoinjerto conjuntival en reseccin de pterigion, enfocados en la facilidad para fijar el autoinjerto, el tiempo quirrgico requerido, el nivel de molestias postoperatorias que nos manifiesten los pacientes y las complicaciones que se puedan presentar.
Marco Terico
Los mdicos han luchado por aos contra una lesin peribulbar elevada conocida como pterigion. Su nombre proviene del griego que significa alas, y fue descrita por Hipcrates, Galeno y otros.
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Un Pterigion es un crecimiento triangular de tejido anormal orientado horizontalmente que invade la crnea desde la regin cantal de la conjuntiva bulbar. Su desarrollo no esta relacionado con antecedentes de lesin o inflamacin. El pterigion tiene una distribucin mundial, pero es mas frecuente en climas clidos y secos. Tiene una prevalencia tan alta como el 22% en las reas ecuatoriales. Se han encontrado factores de riesgo para el desarrollo de pterigion como el trabajar en el campo, en ambientes arenosos, o exposicin a radiaciones ultravioleta (UV-A UV-B). Aunque la prevalencia de la lesin se incrementa con la edad, la incidencia ms alta ocurre entre las edades de 20 a 49 aos. (1,4) La reseccin del Pterigion esta indicada si el eje visual es comprometido o en casos de irritacin extrema. Una tcnica quirrgica comn es remover el pterigion de la superficie conjuntival y corneal, usando una hoja de bistur plana para disecar un plano liso hacia el limbo, el tejido fibroso es removido y la cornea es raspada, se aplica un cauterio trmico levemente para realizar la hemostasia sobre la esclera, las opciones para cerrar la herida incluyen:(1,2) Esclera descubierta (A): no se usan suturas para cerrar la herida, o se aplican suturas finas para cubrir el rea del tendn del msculo recto, dejando un rea expuesta de esclera. Cierre simple (B): los bordes libres de la herida conjuntival son suturados. Flap deslizante(C): se hace una incisin en forma de L adyacente a la herida para permitir que un flap conjuntival se deslice sobre la herida Flap rotacional (D): se hace una incisin
con forma de U adyacente a la herida para formar un flap de conjuntiva con forma de lengua, la cual es colocada sobre la herida. Injerto conjuntival (E): Esta tcnica reduce el riesgo de recurrencia a un 5% aproximadamente, se toma un injerto libre, usualmente desde la conjuntiva bulbar superior, por que esta se encuentra habitualmente normal y no lesionada. El procedimiento es ambulatorio, usando anestesia peribulbar o retrobulbar, se pueden colocar suturas de traccin que ayudan a exponer el pterigion, se marca la conjuntiva a resecar. Iniciando por la cabeza del pterigion, el cirujano usa una hoja de bistur desechable para resecar la porcin corneal del pterigion hasta el limbo corneal, seguida de una reseccin completa de la conjuntiva marcada. La diseccin roma es usada para liberar la conjuntiva y la cpsula de Tenon sobre el tendn del msculo recto horizontal. Entonces se reseca completamente la conjuntiva, cpsula de Tenon y tejido fibrovascular involucrado, dejando la esclera descubierta y el tendn del msculo recto expuesto. La crnea adyacente y el limbo son raspados con la hoja de bistur. El tamao del injerto conjuntival es determinado por la medida con un comps del rea de la esclera descubierta, entonces se expone la conjuntiva bulbar superior, el rea del injerto es medida, marcando esta rea con un lapicero o cauterio, el tejido es disecado lo ms delgado posible, evitando la cpsula de Tenon y la epiesclera. Despus que el injerto es liberado se transfiere al lecho receptor (esclera descubierta) y asegurada a la conjuntiva adyacente y a la epiesclera. Postoperatoriamente se puede administrar
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antibitico y corticoesteroide en ungento por un perodo de 4 a 6 semanas hasta que la inflamacin haya cedido.
Objetivos
General.
Comparar los resultados del adhesivo de fibrina versus las suturas, para fijar el autoinjerto conjuntival en pacientes sometidos a reseccin de pterigion. Especficos
1. Demostrar que el adhesivo de fibrina requiere menos tiempo quirrgico que las suturas para fijar el autoinjerto conjuntival 2. Demostrar que el adhesivo de fibrina requiere menos habilidad quirrgica que las suturas para fijar el autoinjerto conjuntival 3. Comprobar que el adhesivo de fibrina no produce o produce menos complicaciones y molestias postoperatorias que las suturas. 4. Demostrar que el adhesivo de fibrina se puede utilizar como una alternativa para fijar el autoinjerto de conjuntiva en la ciruga de pterigion, tanto en comunidades con difcil acceso a los servicios de salud oftalmolgica, como aquellas que cuentan con estas asistencias.
Pacientes y Metodos
Este estudio es de tipo prospectivo, aleatorio y de intervencin, el cual se realiz en la clnica Leticia, departamento de Amazonas-Colombia; se incluyeron
prospectivamente 35 pacientes con diagnstico de pterigion no recurrente, se obtuvo una historia clnica ocular la cual incluy edad del paciente, gnero y antecedentes mdicos y oculares, a estos pacientes se les realiz preoperatoriamente medida de agudeza visual, examen del segmento anterior, fundoscopa y tonometra por aplanacin. Pacientes con antecedentes de ciruga ocular previa o trauma, hipertensin ocular, glaucoma, o hipersensibilidad conocida a cualquier componente del pegante de fibrina fueron excluidos del estudio. El consentimiento informado fue proporcionado por cada uno de los pacientes. Se clasific el pterigion de acuerdo al avance en milmetros sobre la crnea (5), elegidos aleatoriamente se dividieron los pacientes en tres grupos, a los cuales se les realiz reseccin de pterigion; al primer grupo conformado por 11 pacientes se les fij el autoinjerto de conjuntiva con adhesivo de fibrina, en el segundo grupo se incluyeron 11 pacientes y se utiliz sutura tipo nylon 10-0 para fijar el autoinjerto conjuntival, y con el tercer grupo formado por 13 pacientes se us material de sutura vicryl 8-0 para fijar el injerto conjuntival. El pegante de fibrina (Beriplast-p) imita la fase final del proceso natural de la coagulacin sangunea, transformando el fibringeno en fibrina por accin de la trombina, la fibrina que resulta de ello forma enlaces cruzados mediados por factor XIIIa en presencia de iones de calcio, originando una malla de fibrina que posee estabilidad mecnica. La aprotinina se aade para prevenir una fibrinlisis excesivamente rpida. (3,6) Las cirugas fueron realizadas por dos cirujanos un mdico oftalmlogo con amplia experiencia en el procedimiento quirrgico, y
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un residente de oftalmologa de tercer ao. Usando proparacana tpica, el campo quirrgico fue preparado con asepsia y antisepsia, se delimit la conjuntiva a resecar. Iniciando por la base del pterigion, el cirujano us una tijera roma para resecar la porcin conjuntival del pterigion hasta el limbo corneal incluyendo un margen de seguridad de 1mm a cada lado, dejando la esclera descubierta, el pex del pterigion se retiro por avulsin, y la crnea adyacente y el limbo son raspados con la hoja de bistur. El tamao del injerto conjuntival donante que fue ms grande que el lecho receptor, fue determinado por la medida con un comps del rea de la esclera descubierta, entonces se expone la conjuntiva bulbar superior, el rea del injerto es medida, el tejido es disecado lo ms delgado posible, evitando la cpsula de Tenon y la epiesclera. Despus que el injerto es liberado se transfiere al lecho receptor (esclera descubierta) y asegurada a la conjuntiva adyacente y a la epiesclera. Para los grupos donde se utiliz sutura, el injerto se fij con puntos epiesclerales en las esquinas prximas al limbo, los lados del injerto se fijaron a la conjuntiva adyacente con puntos continuos. En el grupo de adhesivo de fibrina se aplic este sobre la esclera denudada e inmediatamente se coloc el injerto conjuntival, despus de trascurridos aproximadamente 60 segundos se confirm la adhesin del injerto al lecho receptor, retirando el blefarostato y finalizando el procedimiento. Postoperatoriamente se administr antibitico y corticoesteroide en gotas cada 4 horas por un perodo de 4 a 6 semanas hasta que la inflamacin haya cedido y lgrimas artificiales cada 2 horas por aproximadamente 6 semanas. En el grupo de pacientes en quienes se us sutura nylon 10-0 los puntos fueron
removidos el da 8vo del postoperatorio. El tiempo quirrgico fue medido desde el momento en que se coloc el blefarostato hasta que fue retirado al finalizar el procedimiento quirrgico. El seguimiento de los pacientes se llevo a cabo en el primer da post-quirrgico, la primera, sexta y doceava semana postoperatoria, en cada visita se tomo la agudeza visual con la cartilla de Snellen, se realiz examen del segmento anterior para controlar la integracin del injerto conjuntival, as como la aparicin de complicaciones; el registro de los sntomas dolor, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo fue en una escala de 5 puntos: no (0), muy leve(1), leve(2), moderado(3), severo(4).
Resultados
El estudio de investigacin se realiz en 35 pacientes con diagnstico de pterigion no recurrente, la edad vari entre 26 y 65 aos con un promedio de edad de 40 aos, de los 35 pacientes, 17 fueron hombres (48.57%), a todos los pacientes se les realiz el seguimiento por 12 semanas; y en relacin al tamao del pterigion se encontr mayor frecuencia en el grado II. El tiempo quirrgico promedio fue de 35.5 ! 9.4 minutos para el grupo de vicryl, 35 ! 4.9 minutos para el grupo de nylon, y 24 ! 6.6 minutos para el grupo de adhesivo de fibrina, el promedio del tiempo quirrgico fue menor en el grupo de pacientes en quienes se us adhesivo de fibrina (p=0.043). En el postoperatorio los signos edema y hemorragia subconjuntival se present en todos los pacientes y fue cediendo con el paso del tiempo, hubo un caso del grupo de pacientes con adhesivo de fibrina en el cual se desinsert
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AVISO ALCON
(NEVANAC)
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el injerto conjuntival y este fue fijado inmediatamente con sutura vicryl, solo se present una recurrencia de pterigion al final del seguimiento de los pacientes. En relacin con los sntomas subjetivos: dolor, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo fueron de menor intensidad y desaparecieron en menor tiempo en los pacientes del grupo en quienes se utiliz adhesivo de fibrina, en el ltimo da de control postoperatorio ninguno de los pacientes manifestaba alguno de estos sntomas. En relacin a la agudeza visual se pudo apreciar que pacientes con pterigion grado II-III mejoraron su agudeza visual en 1 a 2 lneas en la cartilla de Snellen, independientemente del tipo de fijacin que se utiliz con el injerto conjuntival.
Discusin
El pterigion es una patologa muy frecuente en nuestro medio por la presencia de factores climticos predisponentes como son el calor, la polucin, exposicin a luz ultravioleta, entre otros, adems es conocida su prevalencia elevada en regiones cercanas al ecuador, por lo cual en Colombia es una patologa muy frecuente; en relacin al tratamiento la reseccin de pterigion ms autoinjerto de conjuntiva ha sido demostrada como el procedimiento de eleccin para mejorar la calidad visual de los pacientes que acaecen por esta patologa, y con menor posibilidad de tener recurrencia del pterigion. El uso de suturas para fijar el injerto conjuntival requiere de amplia experiencia en el procedimiento para que se puedan reducir los tiempos quirrgicos y complicaciones. El uso de adhesivo de fibrina para reemplazar las suturas demostr ser una alternativa para fijar
el injerto conjuntival, por que se utiliz menos tiempo quirrgico para realizar el procedimiento, los pacientes manifestaron que los sntomas subjetivos postoperatorios como son dolor, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo fueron de menor intensidad y desaparecieron con mayor prontitud. Hubo una paciente que present desinsercin del injerto conjuntival, se trat de investigar las posibles causas de este suceso, pero no se pudo llegar a una conclusin. Este trabajo de investigacin es interesante por que nos permite evaluar la posibilidad de tener una opcin ms para el manejo del injerto conjuntival en pacientes a quienes se les realiza ciruga de pterigion. El pegante de fibrina (Beriplast P) es muy fcil de preparar, cada diluyente es inyectado dentro del vial correspondiente al momento de ser preparado para su uso; es muy fcil de transportar; y con cada kit de 1.0 cc se pueden llegar a operar en 08-10 pacientes, todo esto nos permitira utilizar el pegante de fibrina no solo en comunidades que cuentan con servicios de salud oftalmolgica, si no tambin en aquellas comunidades donde se carece de estos servicios y a las cuales solo podemos ayudar a travs de las brigadas de salud . En resumen el pegante de fibrina es un mtodo efectivo y seguro para fijar el autoinjerto conjuntival durante la ciruga de pterigion, puede acortar el tiempo quirrgico significativamente y producir menos sntomas postoperatorios.
Conclusiones
1. El pegante de fibrina puede ser utilizado para fijar el injerto conjuntival en la ciruga de reseccin de pterigion.
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2. El tiempo quirrgico necesario para realizar la reseccin de pterigion ms injerto conjuntival es significati-vamente ms cortos. 3. Los pacientes manifiestan en el postoperatorio, que los sntomas subjetivos son de menor intensidad y duran menos tiempo. 4. Los resultados a corto plazo en la ciruga de reseccin de pterigion ms autoinjerto conjuntival con pegante de fibrina son buenos.
Recomendaciones
En la actualidad hay varios estudios enfocados en el manejo del injerto conjuntival en la ciruga de pterigion utilizando pegante de fibrina, que reportan muy buenos resultados a corto plazo. Es importante resaltar que por el tiempo corto de seguimiento no se puede hablar de tasas de recurrencia o complicaciones a largo plazo del pegante de fibrina, esto podra ser motivo de otro trabajo de investigacin. Considero importante que se realice un estudio costo-beneficio aplicado a nuestra regin, para determinar la factibilidad de utilizar est alternativa en el tratamiento del pterigion.
Graficas y Figuras
Grado de pterigio segn plan de reseccin
Tiempo Qx
N: Nmero de pacientes. El tiempo est dado en minutos
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Tiempo quirrgico promedio segn plan de reseccin
Segn el Test de Kruskal Wallis, p = 0.043 lo que indica una diferencia significativa de los tiempos promedio quirrgicos segn plan de reseccin.
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Bibliografa
1. Waller S, Adamis A. Pterygium. En: Tasman W, Jaeger E, editores. Duanes clinical ophthalmology GW, Duanes clinical ophthalmology. Ed. Harper & Row, publishers; 2005. 2. Hirst LW. The Treatment of Pterygium. Review Article. Survey of Ophthalmology, 48 (2): 145 180, 2003. 3. Uy H, Reyes G, Flores J, Lim-Bon-Siong R. Comparison Of fibrin glue and sutures for attaching conjuntival autografts after pterygium excision. Ophthalmology 2005; 112: 667 671. 4. Mackenzie FD, Hirst LW, Battistutta D, Green A. Risk Analysis in the Development of Pterygia. Ophthalmology 1992;99:1056 1061 5. Schellini SA, Veloso CE, Lopes W, et al. Characteristics of patients with pterygium in the Botucatu region. Arq. Bras. Oftalmol., May/June 2005, vol.68, no.3, p.291-294. 6. ZLB behring. Beriplast P, The seal of success. December 2000.
Un Pterigion es un crecimiento triangular de tejido anormal orientado horizontalmente que invade la crnea desde la regin cantal de la conjuntiva bulbar.
La reseccin del Pterigion esta indicada si el eje visual es comprometido o en casos de irritacin extrema.
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R e s e a s
b i b l i o g r f i c a s
Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: Results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors
J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-988.
Este estudio patrocinado por la Sociedad Europea de Catarata y Ciruga Refractiva planeaba distribuir hasta 100,000 pacientes en cuatro grupos que recibieron yodo-povidona preoperatoria y levofloxacina postoperatoria despus de ciruga de catarata: 1) Ninguna terapia adicional, 2) Levofloxacina topica preoperatoria, 3) Cefuroxime intracamerular al final de la ciruga y 4) Levofloxacina preoperatoria + cefuroxime intraoperatorio. Afortunadamente el nmero global de casos de endoftamitis estuvo por encima de la media y permiti alcanzar conclusiones mucho antes de terminar el reclutamiento de todos los pacientes. Hubo una diferencia estadsticamente significativa entre los dos grupos que recibieron cefuroxime intracamerular y los que no lo recibieron. Los Norteamericanos han criticado este estudio (cierta envidia?) porque su incidencia global de endoftalmitis es mayor que la norma de 1 en mil y porque la dilucin de cefuroxime es preparada por enfermeras del quirfano a un mnimo costo y no por casas comerciales -probablemente a un costo mayor -(!!!). En mi opinin personal este es un estudio de la mayor importancia ya que demuestra que el sitio de profilaxis de la endoftalmitis debe ser directamente en la cmara anterior donde se produce la eventual inoculacin de grmenes patgenos. Tambin confirma los hallazgos de cirujanos de alto volumen como James Gills y Steve Arshinoff. Personalmente he venido utilizando un miligramo de vancomicina en 0.1 cc al final de cualquier ciruga intraocular desde 2003 lo cual sirvi para abortar una epidemia de endoftalmitis sufrida por otros cirujanos en un centro de ciruga ocular en la ciudad de Miami. No he tenido casos de endoftalmitis en ms de 3000 casos pero preferira referir a los lectores a estudios como el ac mencionado para que tomen sus propias decisiones.
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Reseas Bibliogrficas
Intracorneal injection of amphothericin B for recurrent fungal keratitis and endophthalmitis.

Arch Ophthalmol 2005; 123:1721- 1723
Este reporte de casos nos sugiere la utilizacin de un antimictico intracorneal en casos severos de queratitis mictica. Como lo ha propuesto por mucho tiempo el Dr. Eduardo Arenas, la inyeccin intracorneal de antibiticos o esteroides tiene la ventaja de alcanzar niveles intracorneales e intracamerulares mas elevados y ser independientes de la adherencia al tratamiento del paciente. Esta tcnica parece ser ms efectiva que las tradicionales inyecciones subconjuntivales de medicamentos y se puede administrar fcilmente en la lmpara de hendidura. Un artculo mas reciente sugiere el uso de voriconazole por la misma ruta, el cual desafortunadamente es de difcil consecucin en nuestro medio. Personalmente uso esta alternativa en las queratitis micticas que no estn respondiendo adecuadamente al tratamiento tpico, antes de proseguir con un colgajo conjuntival o una queratoplastia en caliente. Juan Carlos Abad Oftalmologo especialista en cornea y segmento anterior
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Oftalmologa basada en la evidencia

Pedro Ivn Navarro Naranjo, MD
El ejercicio clnico diario en nuestra especialidad nos reta a tener un conocimiento profundo con relacin a la tecnologa diagnstica que podemos tener en nuestro armamentario para la evaluacin y diagnstico acertado de nuestros pacientes. En este proceso de recoleccin de informacin basado en el interrogatorio y el examen clnico principalmente y apoyados en la realizacin de pruebas diagnsticas para confirmar o descartar nuestras hiptesis clnicas, debemos conocer un poco ms acerca de las propiedades mismas de dichas pruebas diagnsticas (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo) con el fin de hacer un uso racional de los recursos en la evaluacin de nuestros pacientes tratando siempre de buscar un incremento en la certeza diagnstica cuando decidimos realizarlas (Probabilidad Pre-test / Probabilidad Post-Test). En el siguiente artculo el Dr Alejandro De La Torre MD, Profesor Titular de Oftalmologa de la Universidad del Valle, nos presenta de una forma elegante y clara (con su grupo de trabajo), conceptos bsicos que debemos tener en cuenta cuando solicitamos una prueba diagnstica en nuestros pacientes .
Epidemeologa clnica:
Valoracin de pruebas diagnsticas
* Alejandro de la Torre B, MD ** Omar Fernando Salamanca, MD, MSc. *** Alejandro de la Torre Sanclemente, MD, MS
Una prueba de laboratorio es un estudio cualitativo y/o cuantitativo de una muestra biolgica, exmenes de laboratorio, imgenes diagnsticas, signos y sntomas de los pacientes, cuyo anlisis permite aproximarse a un diagnstico, iniciar tratamiento, realizar controles estandarizados y reproducibles. El diagnstico es una hiptesis de trabajo en donde tenemos una muestra o prueba de laboratorio como instrumento, el cual nos permite a partir de su resultado verificar o falsear la suposicin clnica.
* Profesor Asociado Universidad del Valle Servicio de Oftalmologa Hospital Universitario del Valle ** Residente del Servicio de Oftalmologa Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle. Maestra en Epidemiologia Escuela de Salud Pblica Univalle 2006. *** John Hopkins University Michigan State University USA.
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La exactitud de la prueba es la capacidad de medir con cercana el valor real establecido por un mtodo estndar conocido como Gold Standard. Al ordenar una prueba de laboratorio, el mdico debe estar orientado a que la probabilidad de la enfermedad bajo sospecha est presente. El objetivo es diferenciar los sanos de los enfermos con una precisin ms alta de la que pueda expresar el azar. La interpretacin de pruebas diagnsticas permite conocer esta realidad, pues son confiables y aportan un alto nivel de certidumbre. De esta manera se encontrarn personas que tienen la enfermedad a quienes la prueba diagnstica les dio positiva -considerados verdaderos positivos-, y personas sanas a quienes la prueba le dio negativa considerados verdaderos negativos-. El problema surge cuando una persona no presenta la enfermedad y la prueba afirma que si la tiene -falsos positivos-, o en el caso contrario la prueba es negativa pero el individuo si tiene la enfermedad -falsos negativos-. Esto se representa grficamente en una tabla de contingencia. La tabla de contingencia, conocida como tabla de 2x2, resume las relaciones entre una prueba diagnstica y la presencia o ausencia de la enfermedad. Una prueba dar un resultado positivo en presencia de la enfermedad, lo que se llama verdadero positivo o negativa en la ausencia de la enfermedad, lo que se llama verdadero negativo. Pero, la prueba se puede equivocar, y es positiva cuando la enfermedad est ausente y se llaman falsos positivos o es negativa cuando la enfermedad est presente y se denominan falsos negativos.(Tabla 1) De la tabla de 2x2, se pueden calcular diferentes valores que ayudan a determinar la
precisin de una prueba diagnstica, en trminos de la sensibilidad y especificidad. Observe como se analiza la tabla de forma vertical en la columna de enfermos. (Tabla 2). La sensibilidad (S) de una prueba, se define como la habilidad de sta para detectar correctamente las personas que tienen la enfermedad. Las pruebas diagnsticas de sensibilidad alta, raramente dejarn de diagnosticar personas con la enfermedad, por eso deben ser elegidas cuando se sospechen enfermedades que de no ser detectadas pongan en peligro la funcin del rgano en cuestin, o incluso amenacen la vida; estas pruebas tambin son muy tiles cuando hay un nmero importante de diagnsticos diferenciales, para reducir el nmero de posibilidades. La sensibilidad se define con la siguiente formula: S= a . a+c Anlisis vertical en la columna de sanos. (Tabla 3). La especificidad (E) de una prueba, se define como la habilidad de sta para detectar correctamente las personas que no tienen la enfermedad. Las pruebas diagnsticas de especificidad alta, raramente clasificarn a una persona sana como enferma. Las pruebas muy especficas son tiles para confirmar diagnsticos sugeridos por otros datos. La especificidad est determinada por la frmula: E= b . b+d
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Las pruebas inherentemente tiene la necesidad de ser interpretadas en su grado de precisin; los clnicos deben conocer la sensibilidad y especificidad de las pruebas para poder elegirlas y saber usarlas, dentro del contexto de la prctica diaria. Las pruebas diagnsticas deben tener alta sensibilidad y especificidad. Existe una relacin entre estos dos indicadores determinado por el punto de corte; por lo general este valor es arbitrario y procede de evidencia emprica. Interaccin entre sensibilidad y especificidad. Cuando se aplica una prueba se obtienen dos grupos que tienen distribuciones normales, el grupo de sanos y el de enfermos. Dependiendo del punto de corte se define la sensibilidad y la especificidad. Si se quiere aumentar la probabilidad de detectar pacientes enfermos, lo que en la grfica corresponde a mover el punto de corte hacia la izquierda (10), tambin se aumentar el nmero de falsos positivos. Si se mueve el punto de corte hacia la derecha (15), se disminuyen los falsos positivos, pero a costa de aumentar el de falsos negativos; un aumento de la sensibilidad disminuye la especificidad, y viceversa. (Figura 1) Como resultado de la interaccin entre sensibilidad y especificidad, para cualquier prueba diagnstica expresada en escalas continuas, cualquiera de estas dos slo puede ser incrementada a expensas de la otra. Esto se observa en la siguiente tabla: La mejor forma para tomar la decisin del punto de corte es a travs de una valoracin en la grfica de la funcin de la tasa de verdaderos positivos (sensibilidad) y la tasa de falsos positivos (1-especificidad). Este grfico se denomina curva caracterstica de operador-
receptor, ampliamente conocida por sus siglas en ingls como ROC (Receiver Operator Characteristic) curve, y consiste en una correlacin de los valores de sensibilidad y especificidad en diferentes puntos de corte. (Figura 2) Las pruebas con adecuada discriminacin de verdaderos enfermos y verdaderos sanos, tendrn una distribucin cuya flexin estar en el vrtice superior izquierdo de la grfica; una lnea que atraviesa en diagonal desde el vrtice inferior izquierdo al vrtice superior derecho indica pobre poder de discriminacin, parecido a una posibilidad 50/50 o las posibilidades de determinar una probable enfermedad semejante a una decisin lanzando una moneda al aire. El rea bajo la curva ROC, se puede calcular a travs de una funcin integral. Si el valor calculado es 0.5 indica que no hay discriminacin adecuada de la prueba entre sanos y enfermos, entre 0.7 y 0.8 indica discriminacin aceptable, entre 0.7 y 0.8 muy bueno o excelente y >0.9 indica que es sobresaliente, es decir diferencia adecuadamente sanos de enfermos. Si se grafican diferentes pruebas diagnsticas, se puede comparar el desempeo de las mismas, y si a estas curvas se le calculan los intervalos de confianza, se puede determinar si existen diferencias estadsticamente significativas entre las pruebas y determinar cual es mejor. Hasta ahora nos hemos preguntado que tan confiable es una prueba para detectar personas con enfermedad y personas sin enfermedad. Sin embargo, tenemos que preguntarnos tambin al realizar las pruebas del laboratorio en la poblacin general que proporcin de personas que tienen la
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enfermedad van a ser correctamente identificadas. Si los resultados de las pruebas en este paciente son positivas, Cul es la probabilidad que este paciente tenga la enfermedad?, esto es conocido como el valor predictivo positivo (VPP). O por el contrario si los resultados de la prueba son negativos, Cul es la probabilidad que este paciente no tenga la enfermedad? Esto es conocido como el valor predictivo negativo (VPN). Para este propsito la aproximacin de las tablas es horizontal. El VPP y VPN de una prueba estn definidos por las siguientes formulas: VPP = __ a____ a+b VPN= __b___ b+d
Los valores predictivos de las pruebas estn determinados por la sensibilidad y especificidad y por la prevalencia de la enfermedad en cuestin. Entre ms alta la prevalencia de una enfermedad ms alto el valor predictivo. Por lo tanto una prueba de laboratorio es ms productiva y eficiente si se aplica en una poblacin considerada de alto riesgo. Realizar pruebas de laboratorio de enfermedades poco frecuentes a la poblacin general puede resultar en una prdida de recursos econmicos y puede llevar a detectar pocos casos a pesar del esfuerzo realizado. Si la prueba es muy sensible, tendr un mejor valor predictivo negativo (es decir, un resultado negativo descarta muy seguramente la enfermedad buscada); de manera inversa, entre ms especfica la prueba, habr un mejor valor predictivo positivo (una prueba positiva confirma el diagnstico).
En resumen, es importante evaluar el escenario en el cual se va a realizar y evaluar la prueba, pues los valores predictivos son ampliamente influenciables por la prevalencia y no son los mismos si se valoran pacientes en un escenario de baja prevalencia-pruebas de tamizaje- o alta prevalencia-clnicas especializadas-. Otra forma para describir el desempeo de una prueba diagnstica, es la razn de probabilidad ( Likelihood ratio ). La probabilidad es la proporcin de personas en las cuales una caracterstica particular est presente, y su valor flucta entre 0 y 100%. Se define como razn de probabilidad (RP), que determinado resultado est presente en las personas CON la enfermedad, dividido sobre la probabilidad de determinado resultado en personas SIN la enfermedad. La razn de probabilidad (RP) expresa cuantas veces es ms (o menos) probable que el resultado de una prueba sea encontrado en una persona enferma que en una sana. Por este motivo expresan cuntas veces ms (o menos) es probable el resultado de una prueba se encuentre en los enfermos, comparado con los sanos. Puede ser calculado para resultados positivos (+) o resultados negativos (-). RP (+)= Sensibilidad . 1- Especificidad RP (-)= 1- Sensibilidad . Especificidad
El uso de este indicador ayuda en la construccin del significado de la prueba diagnstica. Antes de ordenar determinada prueba diagnstica existe una probabilidad preprueba, determinada de acuerdo al
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conocimiento de las condiciones del paciente (antecedentes, hallazgos al examen fsico, factores de riesgo, etc.). Una vez aplicada la prueba, se puede conocer la probabilidad postprueba, sumando la informacin de las razones de probabilidad. Si el resultado de la RP + es igual a 1, indica que la prueba no reviste utilidad para distinguir a las personas sanas y enfermas., debido a que las probabilidades de resultados positivos del estudio son iguales para los individuos afectados y no afectados. Los valores de RP+ mayores que 1 corresponden a situaciones en las cuales las personas afectadas por la enfermedad que interesa tienen mayores probabilidades de ser positivos en el estudio que los individuos no afectados; cuanto mayor sea el valor, mayor ser la relacin del resultado positivo con la presencia de enfermedad de inters. Convencionalmente, se ha establecido que un valor mayor que 10 es un buen indicador.
En el resultado de RP-, se aplica el mismo criterio que en RP+ si es igual a 1, es decir no reviste utilidad para diferenciar sanos y enfermos, pues las probabilidades de estudios negativos, son iguales en personas sanas y afectadas. Entre ms cercano sea el valor de RP- a 0, ms estrecha es la relacin entre los resultados negativos del estudio y la ausencia de enfermedad. Se ha fijado 0.10 como el valor lmite para considerar una prueba aceptable. En conclusin, el conocimiento de las pruebas diagnsticas, con relacin a su precisin a travs de los diferentes indicadores como sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de probabilidad, sumado a la informacin especfica de los pacientes obtenida a travs de la anamnesis y el conocimiento de sus factores de riesgo, ayudar al mdico a elaborar mejor su proceso diagnstico y establecer con ms certeza un proceso teraputico.
Tablas
Tabla 1. Tabla de contingencia. Prueba diagnstica vs enfermedad.
Tabla 2. Aproximacin vertical. Sensibilidad. Columna Enfermos.
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Tabla 3. Aproximacin vertical. Especificidad. Columna Sanos.
Tabla 4. Interaccin entre sensibilidad y especificidad
Tabla 5. Tabla de contingencia. Aproximacin horizontal. Valores predictivos positivos y negativos.
Tabla 6. Valores de razones de probabilidad (RP) y predictibilidad de enfermedad.
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Figuras
Figura 1. Interaccin entre sensibilidad y especificidad con relacin al punto de corte.
Figura 2. Curva ROC para una prueba diagnstica
Lecturas recomendadas.
Go AS. Refining probability: An introduction to the use of diagnostic tests. En Friedland DJ, Go AS, Davoren JB et al. Evidence-Based Medicine. A Framework for clinical practice. Apleton & Lange. Connecticut. 1998. p 11-33 Fletcher RW, Fletcher SW. Clinical Epidemiology. The Essentials. Diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins, 4Th Ed. Baltimore 2006. p35-58 Greemberg RS, Daniels SR, Flanders WD et al. Epidemiologa mdica. Estudios diagnsticos. Manual Moderno. 3a Ed. Mxico. 2002. p81-94. Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford University Press. New York 3 Ed. 1995. Molinero LM. Valoracin de pruebas diagnsticas. Consultado en http://www.seh-lelha.org/ pdiagnos.htm Octubre15 de 2007. Twa M, Parthasarathy S, Roberts C et al. Automated decision tree classification of corneal shape. Optometry and Vision Science. 2005. 82(12):1038-1046. Sacket D, Haynes R, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiologa clnica. Ciencia bsica para la medicina clnica. Panamericana. Mxico. 1998. De La Torre A. Protocolos en Oftalmologa. Oftalmologa basada en la evidencia. CATORSE. Cali. 2004
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Reseas Bibliogrficas
Envo de manuscritos a la
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I. Envo de manuscritos El envo de artculos a la Revista S.C.O. se hace a travs de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmacin de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa a los telfonos: 6351592 6351598 (Bogot). Debe enviar adems una copia en CD de su artculo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa: Calle 98 No. 21 36 Oficina 701, Bogot. En caso de alguna restriccin tcnica para el envo por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.2136 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrnico para recibir confirmacin y posterior comunicacin respecto al artculo.
II. Revisin y seleccin de artculos Todos los artculos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales sern evaluados por el Consejo editorial y los revisores, segn el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma annima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisin de publicacin, que se le informa por correo electrnico al autor responsable del artculo. Los autores recibirn los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenva el artculo al autor responsable para que stas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y stos
aparecern en el pie de pgina del artculo publicado. Si el artculo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicacin. Igualmente, si fue presentado en algn congreso o reunin cientfica, se debe precisar en cul. Esta informacin aparecer en el pie de pgina del artculo. Si los autores utilizan figuras, fotografas o tablas de otras publicaciones, se deben acompaar de permiso escrito del dueo de propiedad artstica para reimprimir. Adems, en caso de utilizar o reportar informacin de personas que se puedan identificar a travs del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicacin. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamao 12, a doble espacio, en formato de 21.5
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cms x 28 cms y mrgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en parntesis luego de el primer uso de cada trmino, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadstico en el artculo, se debe identificar el o los mtodos estadsticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el clculo de la muestra y el poder de anlisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clnicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la seccin de Mtodos se debe incluir la aprobacin de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhiri a la Declaracin de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o nmeros de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institucin que lo patrocina
y la aprobacin por la Junta Revisora Institucional. IV. Artculos originales Son artculos no publicados previamente, que describen investigaciones clnicas, observaciones clnicas o investigacin de laboratorio. No deben exceder de 14 16 pginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografa, pgina de leyendas de figuras y tablas. Las pginas de figuras no sern ms de 6 pginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una pgina nueva en el siguiente orden: 1. Pgina de Ttulo 2. Resumen en espaol y palabras clave 3. Abstract (ingls) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Pgina con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales A. Ttulo Debe incluir el ttulo del artculo, el nombre de cada autor con su mayor grado acadmico y direccin, el nombre, direccin, nmero telefnico y correo electrnico del Autor responsable. Pie de pgina adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no
necesariamente tiene que ser el principal. B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subttulos: Objetivo, Diseo del estudio, Mtodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. C. Abstract (Resumen en ingls) D. Texto: Numerar las pginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introduccin Mtodos Resultados Discusin E. Agradecimientos F. Apndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografa Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artculos en revistas deben incluir: - autor o autores (ms de 6 se nombran los tres primeros seguidos por y cols.) - Ttulo - Nombre de la revista (segn Index Medicus) - Ao - Nmero del volumen - Pginas
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Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Ttulo del captulo (si lo tiene) -Editor o editores -Ttulo del libro -Edicin (si no es la primera) -Ciudad de publicacin -Publicador -Ao de copyright -Pginas del captulo o seccin citada. Las referencias a material electrnico deben incluir: -Autor(s) -Ttulo del libro especificando (CD ROM) -Editorial -Ao de publicacin. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un ttulo breve, y tener una descripcin completa de cada figura. Debe tener la informacin suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con nmeros
arbicos por orden de citacin en el texto. stas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamao al menos de 3.5 pulgadas. La resolucin de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografas, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarn solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrn entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artculo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una tcnica
actual, un procedimiento, terapia o enfoque clnico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 pginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el mtodo de revisin de los artculos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artculos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analticas o de reflexin sobre un tema clnico, cientfico o socioeconmico que afecta la oftalmologa. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliogrficas. Por tener un carcter interpretativo o analtico, en principio no lleva imgenes o tablas, a menos que el autor as lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envo
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I. Forwarding the Manuscripts Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Societys mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogot (phones: 635 1592 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogot. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogot) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.
II. Review and article selection All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must
indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.
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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the
sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.
B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 the first three are named and the rest et al - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors
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- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.
They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated with the authors experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.
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Tabla V. Evolucin final

Tabla II Medicamentos utilizados

Fig 1. Jeringa de insulina con aguja soldada

Tabla III. Procedimiento quirrgico realizado

Fig 2. Angulacin de 30 en la cara del bisel

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Figura 3. Grafica comparativa entre tratamientos utilizados

Figura 4. Grafica de medicamentos y combinaciones medicamentosas utilizadas en el tratamiento medico

Figura 7. Evolucion final

Figura 5. Procedimientos quirurgicos en el grupo de pacientes que recibieron manejo medico/quirurgico

Una nueva va para el tratamiento de las ulceras corneanas

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Queratitis Herptica. Revisin

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Tabla N. 1 Clasificacin de Queratitis Herptica (Holland y Schwartz) [17]

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Figura 1. Vesculas Perioculares

Figura 2. Ulcera Dendrtica

Figura 3. Ulcera Geogrfica

Figura 4. Queratitis del Archipilago

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* Dr. Eduardo Arenas Dr.Gabriel Mosos * Dra. Adriana Pardo