EL

PROCESO DIAGNOSTICO Y LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

INTRODUCCION: En el ejercicio de la medicina la efectividad del trabajo mdico que caracteriza la competencia profesional, en cuanto a la habilidad de identificar y resolver problemas de salud, depende de la calidad tanto del diagn6stico como de la teraputica y ambas a su vez de la manera como se recogen y analiza la informaci6n clnica pertinente. Se ha dicho con verdad que una buena teraputica se sustenta en un buen diagn6stico, el cual tiene como base un proceso l gico de razonamiento el mismo que se caracteriza por su naturaleza cclica, pues, del an!lisis de la informaci6n pasa a la formulaci6n de hip tesis, que luego pasan a ser verificadas o reemplazadas con nuevas reformulaciones por medio de an!lisis subsiguientes. Estudios efectuados acerca del razonamiento mdico, en especialistas y estudiantes "Elstein #$%&' han demostrado que( #. El mdico competente comienza a formular hip tesis diagn sticas tan pronto como esta frente al paciente. ). Suele empezar a trabajar con un n*mero limitado de hip6tesis, las que e+amina y modifica repetidamente en el transcurso de su trabajo y que frente a nuevos hallazgos los interpreta y utiliza como elementos gua que apoyan, debilitan o no contribuyen a la soluci n considerada. ,. -eneralmente no utiliza esquemas probabilsticas muy elaborados o complejos. .. /o tiene una forma de rendimiento parejo o Standard, variando mucho de caso a caso, y 0. 1a cantidad de informaci6n y la e+periencia personal son dos importantes determinantes de su competencia profesional. Si aplicamos estos hallazgos a la pr!ctica mdico diaria y a la ense2anza de la medicina clnica, tendramos que convenir que el razonamiento mdico diagn stico es particularmente complejo, tanto por la amplitud de su contenido como por la variedad de situaciones que tiene que confrontar. 3e al## que dada la limitada capacidad de la llamada 4memoria *til de trabajo4 el mdico es literalmente requerido a adoptar una estrategia de procesamiento mental sistmico que relacione medios y reduzca el !mbito de las situaciones problema para as poder tomar decisiones adecuadas. En consecuencia cabe aceptar que, es posible mejorar el proceso de diagn6stico y la toma de decisiones si se trata de e+plicar dicho proceso en trminos simples utilizando un enfoque que adem!s de ser #

l gico y realista, concite el inters y facilite a la vez su comprensi6n.

EL PLAN DE HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA: Este es un plan que formulara el 3r. 1o 5eed "#$6$', por el cual los datos m!s significativos del paciente se re*nen y organizan de acuerdo a problemas rotulados y numerados que van orientando al trabajo mdico, a travs de un cuidadoso an!lisis y seguimiento de cada uno de ellos, por medio de planes y notas de evoluci n en relaci n permanente con cada uno de los problemas identificados. Este modelo ha venido a proporcionar el marco l gico y apropiado para la pr!ctica de la medicina clnica. El punto esencial de su enfoque, es pues, la identificaci n de aquello con lo cual el mdico en su pr!ctica habitual, trata con m!s frecuencia y atrae m!s su atenci n( los 67891E:;S 3E1 6;<=E/>E. El planteamiento del problema, su definici n correcta y su seguimiento l gico, es el eje o factor fundamental y orientador del fin que persigue el mdico, el que est! indisolublemente ligado a la b*squeda de su soluci n en correspondencia con las dos cuestiones b!sicas de la asistencia mdica( ?qu tiene el paciente@ y ?qu puedo hacer por l@ 3e esta forma, del modo como se recoge y analiza la informaci n obtenida y trabajando a nivel de la comprensi n que se tiene de la situaci n clnica problema, es que se puede partir desde un diagn stico definido o un sntoma o un signo o de un hallazgo aislado ine+plicable. Si aceptamos que ultimadamente el fin de la ta+onoma clnica, es identificar la etiologa y las alteraciones anat micas y fisiol gicas, dada su importancia como guas de la teraputica, sera pecar de falta de realismo y hasta de muy riesgoso e+igir un diagn stico definitivo en ausencia de una informaci n razonablemente convincente que lo sustente. 3e all que no se puede esperar el descubrir y determinar primero la causa de todas las formas diagnosticables para actuar frente a lo que contribuye el problema principal. Es costumbre realizar acciones contingentes y adaptivas para satisfacer necesidades inmediatas, por consiguiente no se justifica que el mdico se2ale prematuramente causas antes de que un conjunto razonable de hechos se encuentre disponible. Sin embargo, a menudo nos atrapan los r tulos( despus de dar un diagn stico en ocasiones es problem!tico ponerlo en tela de juicio, en parte debido a la presi n para iniciar un tratamiento y nuestra capacidad para encarar el siguiente problema que inclusive hace que un diagn stico evidentemente incorrecto pueda hacer preferible a la falta de l y en parte, por una falsa sensaci n de seguridad que impide se haga una revisi n temprana de los datos. Es preferible no clasificar un individuo dentro de un transtorno mdico significativo hasta obtener el apoyo de datos b!sicos suficientes que permitan un juicio preciso, esto quiere decir, que hasta que la causa no est bien establecida todas las modalidades de diagn stico y de teraputica se orientar!n al 67891E:;, que es identificado como real e inmediato, pues, en ausencia de datos m!s especficos intentar de entrada un diagn stico es muchas veces una suposici n aventurada, )

que con frecuencia origina errores y distorsiones. ; medida que se obtienen y anal izan nuevos datos. 1os problemas se e+presar!n con un nivel superior y m!s acabado de comprensi n "Aurst B 5alCer #$%)'.

;l lado de este enfoque de la historia clnica orientada al problema, un segundo aspecto fundamental es la forma sistematizada como se muestra el cuidado del paciente a travs de la organizaci n de los elementos o partes que la constituyen y que se relacionan ntimamente entre s. ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA: Esta historia consta de <D;>78 partes, que son fases o etapas interconectadas, que muy bien pueden describirse al modelo que sigue el enfoque de sistemas. Juicio clnico (Ele en!o c"!"li#"$o% $el &%oce'o(

I B"'e $e D"!o' III Pl"n Inici"l II Li'!" $e P%o)le "' I* No!"' $e E+oluci,n

Lne"' $e "li en!"ci,n =. ==. ===. =E. 9ase de datos 1a lista de problemas El plan inicial de trabajo para cada problema Las notas de evoluci n

En sntesis( 1os 3;>8S 9;S=<8S, se obtienen de la historia clnica cuidadosamente elaborada, la que contiene el llamado perfil del paciente, los antecedentes, el sntoma principal, la

enfermedad actual, la revisi n por sistemas, el e+amen fsico completo y los e+!menes au+iliares que hubiere. Estos datos b!sicos, son admitidos constantemente y su valor depende de la validez, confiabilidad, importancia y pertinencia de la informaci n obtenida. 1os 67891E:;S, se les identifica y formula numerados y fechados seg*n su momento de reconocimiento y de acuerdo con el nivel m!s alto de comprensi n que tenga de la situaci n el que hace la historia. ; la vez de tabla de contenido sirve de ndice de los problemas de salud presentes y pasados del paciente y por eso se coloca al principio de la historia clnica. 1os 61;/ES, son itemizados para cada problema de acuerdo a consideraciones diagn sticas, teraputicas y de educaci n para el paciente. ;qu se incluyen las sospechas diagn sticas y los despistajes, para lo cual se har!n ampliaciones de anamnesis, se pedir!n pruebas de laboratorio, se practicar!n e+!menes especiales o se pedir!n interconsultas o simplemente se plantear! una observaci n continua. 1as /8>;S 3E EE81D<=8/, se numeran y rotulan siguiendo y analizando cuidadosamente cada problema, de modo que se pueda reajustar la lista y los planes iniciales a medida que nuevos datos o una variaci n de los anteriores van siendo obtenidos. Estas notas se estructuran de acuerdo con los subjetivos, datos objetivos, la interpretaci n "evaluaci6n, comentario o apreciaci n', que se hace respecto a la situaci n y los 6lanes a seguir, siguiendo el esquema dado para los planes iniciales. E+aminemos los pasos a dar en concordancia con cada una de estas partes de una historia cl#nica orientada .al problema( =. L" In-o% "ci.n $e )"'e (DATOS BASICOS(: >odo trabajo clnico empieza reuniendo informaci6n la que inicialmente debe ser tan completo como sea posible o lo permitan las limitaciones impuestas por el malestar, los gastos o el riesgo para el paciente y aunque como veremos, esta parte de la historia clnica no difiere esencialmente de la historia tradicional y se insiste en la anamnesis cuidadosa "interrogatorio' y el e+amen fsico completo como elementos fundamentales, no disminuye por ello la eficacia del enfoque hacia el problema, que e+ige 3EF=/=7 aquellos datos b!sicos que nos van a permitir identificar como 67891E:;S a tratar las anormalidades que estos datos revelan. 1os 3;>8S 9;S=<8S, resultan pues del escrutinio que se hace de la informaci6n obtenida por uno o m!s de los procedimientos ya conocidos yque son( #' EL INTERROGATORIO/0 Co &%en$e: ;. 1a identificaci n del paciente. 9. El perfil de vida, referido al paciente como persona y que describe un da de su vida y datos socioGdemogr!ficos pertinentes. <. El "los' sntomas "s' principal "es' .

3. 1a "s' enfermedad "es' actual "es' E. 1os antecedentes F. 1a revisi6n por sistemas 1a enfermedad actual, registra los hechos m!s relevantes acerca de la salud del paciente. <ada hecho debe ser discutido separadamente recogiendo la informaci6n relativa a cada uno de donde provenga( del paciente, de un familiar, de un amigo, de una historia antigua, de los informes de laboratorio o patol6gicos, del radi logo, etc. Si la informaci6n no es muy confiable se la omite o se le considera como otro importante dato de la historia. 3e manera general, la enfermedad actual puede caer en una de las dos siguientes categoras( #era.G ;quella en que el problema, no tiene diagn stico y empieza con un sntoma o un hallazgo anormal, y )da.G ;quella que ya tiene su diagn stico con nombre propio y que resulta de recadas de una bien definida enfermedad aguda o cr nica. 6ara la primera categora se debe empezar por designarle un nombre, tal vez derivado del sntoma principal y efectuar su riesgo cronol gicamente. 6ara ambas categoras se consideran . tipos de informaci6n( a. 1a de los sntomas en detalle. b. 1a de los datos objetivos "por ejemplo el informe radiol gico que obra en la historia clnica antiguaH el E.<.-. o un resultado que trae de la calle, etc.'. c. 1a de los tratamientos recibidos, y d. 1a informaci6n que corresponde a los datos negativos m!s importantes. Aa sido costumbre en el pasado mezclar estos . tipos de informaci6n adhirindose al principio de la e+acta cronologa, sin embargo mucho mejor resulta adherirse al registro separado de estos . tipos de informaci n, pues, las omisiones resultan m!s aparentes y es mas f!cil discernir el relativo balance que puede haber entre los datos subjetivos y objetivos. ;dem!s la capacidad analtica y el comando de la informaci n del estudiante o del mdico se podr!n revelar, seg*n sea el modo como han agrupado los datos y optado, por los datos negativos m!s significativos.

En verdad nadie registra todo lo que dice el paciente, ni toma en cuenta toda la
informaci n que proviene de historias previas. El an!lisis y la selecci6n siempre est!n presentes y el grado en que ese an!lisis y selecci6n se efect*a con inteligencia, con sentido de discriminaci n y e+haustivamente quedar! revelado de manera muy e+plcita en un relato estructurado de la enfermedad actual.

El perfil del paciente, constituye una caracterstica de la historia orientada al problema, porque permite comprender al paciente con su triple dimensi n( bioG psicosocial y nos permite obtener una idea m!s precisa acerca de quien es el paciente, cual es su ambiente, su estilo de vida, como pasa un da rutinario, sus h!bitos de comer, dormir, trabajar y distraerse. Iuin es l, en la familia, etc. >odo lo cual permite al mdico planear en forma rea lista y lleno de simpata el cuidado y bienestar de su paciente. )' E1AMEN 2ISICO: El e+amen fsico debe ser completo, evitando omitir porciones significativas a capricho del e+aminador. ,' OTROS E1AMENES: 6or medio de ellos, se obtienen datos del laboratorio de otras pruebas efectuadas, seg*n las facilidades y procedimientos vigentes en cada establecimiento asistencial. 6or ejemplo los llamados 4e+!menes de rutina4 que se estilan en algunos centros de salud, para el paciente nuevo o que reingrese. Evidentemente que estos componentes de la historia, no constituyen ninguna novedad para el mdico cuidadoso y tampoco este enfoque de la historia orientada al problema, tendra alg*n valor "por mas que se encuentren registrados perfectamente todos los datos b!sicos', si estos datos no son verdaderos ni confiables. Es necesario tambin aclarar que los datos de base, pueden ser ampliados seg*n este modelo de historia, pero esto no quiere decir que inicialmente una vez definidos se permitan, introducir modificaciones individuales, a*n cuando se trate por razones de limitaciones de tiempo. 1a uniformidad de los datos de base, es uno de los factores importantes que tienden a permitir una comparaci6n precisa y la general izaci6n consiguiente y esto es esencial para el bienestar del paciente visto como un todo. ==. L" li'!" $e P%o)le "': <on los datos m!s importantes y pertinentes obtenidos, se formula una lista genera # de problemas tanto pasados como presentes, los cuales se numeran y fechan seg*n su momento de aparici6n y se clasifican teniendo en cuenta dos criterios( 3/ El nivel de comprensi n del problema de quien hace la historia, y 2. El S>;>DS del problema en funci6n del tiempo. En lo que se refiere al primer aspecto, el nivel de comprensi6n el problema puede ser definido( a' <omo un problema de car!cter o ndole mdico, por ejemplo un hallazgo anormal de laboratorio, un signo o un sntoma, una alteraci6n fisiopatol6gica o un diagn6stico definido. b' <omo un problema de car!cter social o demogr!fico, por ejemplo( desocupado, jubilado, divorcio o separaci6n, abandono, embarazo no #egtimo. 6

c' 8 de tipo psiqui!trico, por ejemplo( labilidad emocional, cambios de personalidad, depresi n. d' 8 en funci n de ciertos riesgos de salud operativos, por ejemplo( h!bito de fumar, consumo de alcohol o drogas ,ocupaci n peligrosa, contaminaci6n, edad, obesidad, tendencias hereditarias, y e' 8 por el hecho de que los datos b!sicos est!n incompletos, se anote en la historia el e+amen o parte de ella que no ha sido efectuado. En lo que se refiere al S>;>DS del problema, se trata de separar aquellos problemas que son activos o presentes de los problemas que son inactivos, pasados o resueltos, pero que potencialmente pueden llegar a recurrir y producir complicaciones, por #J que se les debe tomar en consideraci6n, como por ejemplo( operaciones o enfermedades previas, etc. Cuando se identifican ambos tipos de problemas, tanto activos como inactivos, se anotan igualmente su n*mero y fecha correspondiente de aparici6n en columnas separadas. ;hora bien, la lista inicial de problemas no tiene una composici n est!tica sino m!s bien din!mica, como lo es toda la historia orientada al problema, porque ella se pone al d#a en cuanto nuevos hechos o datos garanticen efectuar cambios en la lista y menos problemas se van identificando eso si, ser lo m!s completa posible, de modo que resuma todos los problemas importantes de salud en los aspectos que hemos se2alado y seg*n han sido concebidos por quienes confeccionan la historia de modo que constituya el fiel reflejo del nivel de sus conocimientos. En el proceso de ense2anzaGaprendizaje, la primera pregunta a hacerse es, si la lista de problemas es completa o n6. 6orque tan importante como la tcnica de obtener una buena historia clnica y efectuar un buen examen fsico, es aprender a identificar y definir de inicio todos los problemas del paciente. 3e este modo se est! sirviendo cabalmente a uno de los objetivos de la docencia y de la asistencia, cual es el tratar al paciente en su integridad, es decir en su triple dimensi n biopsicosocial Esta lista viene pues, a servir de tabla o ndice combinados, donde se encuentran todos los problemas importantes de salud identificados, tabla que sirve de referencia para todas las anotaciones que se hagan y que se etiquetan siempre con el mismo n*mero que corresponde al problema de al## que, el cuidados con que se la construya determinar! la calidad de toda la historia. Se debe eso si demandar precisi n y honestidad para definir el problema conforme uno lo entiende, no importa cu!n elemental o simple sea el nivel de comprensi n que revele y el trmino que se utilice para designarlo. 1a falta de tiempo, no debe ser raz n para abandonar la idea de formular la lista completa de problemas y si inicialmente s6#J se encuentra que e+iste un s6#J problema "y en funci n de esto, se siguen planes y notas de evoluci6n', no quiere decir que despus no se pueda modificar la lista, a2adiendo nuevos problemas que inicialmente no fueron identificados o que fueron pasados por alto. El procedimiento de modificar la lista, consiste en anotar la fecha sin borrar lo que estaba escrito, insertar una flecha con el nuevo diagn stico o las palabras 4anulado4 no 4resuelto4. 3e este modo queda registrado el proceso diagn stico, efectuado por el estudiante o el mdico. Esto nos permite reconocer que los ni veles de abstracci n del sistema quedan abiertos, para ir de un punto %

bajo a un punto alto, de lo simple a lo complejo, del sistema o signo al diagn stico preciso, de un problema a muchos problemas. En funci n del tiempo y de nuevos hallazgos la lista de problemas ir! creciendo y perfeccion!ndose, pero de su correcta definici n, depender! la precisi n con que se hagan los planos iniciales, las indicaciones mdicas, las notas de evoluci n y la epicrisis. En buena cuenta todo lo que se requiere, es que la definici n de los problemas se haga en forma e+plcita y en forma que permita reconocer a cualquiera y en cualquier momento, cual es el nivel de identificaci n y soluci6n en que se encuentran, por quien hace la historia( si es estudiante hace una lista de problemas, en base al an!lisis o interpretaci n honesta los diferentes datos obtenidos y el profesor reconoce que cada problema no es sino una manifestaci n separada o un s lo problema, podr! darse cuenta del nivel de comprensi n en que se encuentra el estudiante y en vez de insistir en corregir su lista, o lo que es peor, plantear una prematurasoluci6n de las anormalidades consideradas, por un mal aconsejado proceso de diagn sticoGadivinanza, tratar! antes de guiar al alumno para que integre los datos clnicos "que los presenta separados' dentro de una sola entidad clnica v!lida. 6or supuesto, la lista puede y debe ser revisada peri6dicamente a fin de ponerla siempre al da. 6uede hacerse incluso a las pocas horas de haberla formulado, pero cuidando de no incluir problemas triviales o menores, como resfros, traumatismos leves o transtornos digestivos pasajeros. En caso de molestias psicoGsom!ticos, stas se podran agrupar bajo el epgrafo de 4sntomas funcionales4. Aqu conviene hacer una aclaraci6n respecto a los llamados 4diagn sticos probables4, 4impresi6n diagn stica4, 4despistajes4 y problemas e+presados en forma interrogativa. Estos trminos que implican una sospecha o duda, no deben incluirse en la lista de problemas. 4El despistaje4, es un plan diagn stico y no un problema, por lo que #6gicamente cae dentro de los planes iniciales de trabajo, adem!s 4probable4, se2ale la necesidad de obtener m;s datos. >ales e+presiones conducen a procedimientos e+ploratorios especficos que si resultan negativos llevan a la conclusi n que no hay el tal problema 4sospechado4 y se deja olvidado y sin resolver el dato que le di6 origen. <on el enfoque de la historia orientada al problema, se enfatiza procesos y resultados, no diagn sticos iniciales que contienen muchos elementos de suposici n y en consecuencia pueden ser pobremente seguidos o quedarse sin resolver. <on el fin de aclarar m!s el proceso de definici6n de los problemas, veamos algunos ejemplos dados por 5eed. En el caso de identificarse un problema de orden mdico, ste se podra e+presar como sigue( ;. <on un diagn stico por ejemplo( cardiopata isqumica seguida de la manifestaci6n principal que requiere tratamiento, por ejemplo( insuficiencia cardiaca o angina. 9. <omo un hallazgo fisiopato#6gico( insuficiencia cardiaca congestiva, seguida de la frase Kde etiologa desconocidaL, o secundaria a un diagn stico, por ejemplo( cardiopata isqumica o hipertensiva. <. 6or un sntoma o hallazgo de e+amen fsico, por ejemplo( disnea de esfuerzo o soplo &

3.

cardaco. 6or el resultado de un e+amen de laboratorio o e+amen de rayos M, o E.<.-. anormal, por ejemplo( proteinuria o cardiomegalia o hipertrofia ventricular izquierda respectivamente.

<uando se tiene un diagn6stico principal bien definido con varias manifestaciones importantes que requieren ser consideradas individuales o separadamente, a la segunda de las manifestaciones mayores se le considera como un segundo problema y se le designa como secundario al diagn6stico principal. 6or ejemplo en el caso de diagnosticar cardiopata isqumica con insuficiencia cardiaca y fibrilaci n auricular, se anotar! como problema /I #( <ardiopata isqumica con insuficiencia cardiacaH y como problema N22: Fibrilaci n auricular debida a "o secundaria a' problema /I#. 6or ejemplo, para un paciente que tenga el diagn stico de cirrosis hep!tica con ictericia y ascitis mnima y que requiere para su debidoN manejo un tratamiento para los estadios iniciales de la enfermedad, su lista de problemas se anotara as( P%o)le " N43.G <irrosis hep!tica, manifestado por ictericia y ascitis mnima. 6ero si la ascitis u otra manifestaci n importante de la cirrosis fuera un problema que requiere de un tratamiento diettico riguroso o una paracentesis, o diurticos o perodo prolongado de hospitalizaci n, o de interconsulta a ciruga, entonces la ascitis o cualquier otra manifestaci n importante del problema principal que requiere tratamiento y seguimiento por separado, se incluir! en la lista como problema /I), debido o secundario al problema /I#. Esto esH el problema /I# sera cirrosis hep!tica o ictericia y problema /I) ascitis secundaria al problema /I#. 6or medio de esta simple tcnica se discernera f!cilmente la magnitud del problema y se evitara Gla confusi n que resulta cuando tratamos con entidades diagn6sticas que se presentan con diferentes manifestaciones y que pueden tornarse importantes o no. En el caso de que varios de los problemas considerados separadamente, resulten ser manifestaciones mayores de uno solo, entonces se les agrupa y se les da la nueva designaci n usando el n*mero y la posici n que ocupaba el primero de ellos quedando como inactivos los dem!s n*meros para efectos de las posteriores anotaciones durante la evoluci n. O si se trata de un problema nuevo y no de una manifestaci n secundaria a un problema, se le a2ade ala lista con un nuevo n*mero correlativo y la fecha respectiva. Si el problema es de car!cter social, tambin debe ser definido con la misma precisi n y honestidad, por ejemplo( embarazo ilegtimo, fracaso econ mico, conducta delictiva, stress, dificultades familiares, etc. Si durante la atenci n de un determinado problema aparece alg*n episodio que no se sabe si catalogarlo o no como un nuevo problema, para anotarlo en la lista principal, se registrar! en la evoluci n como 4problema temporal4 y luego el sntoma o hallazgo de que se trate. ;l hacer una segunda nota de evoluci6n, ser! f!cil determinar si se le transfiere a la lista principal de problemas o se desiste de l, por su escasa significaci n y al que ya no hay que referirse de nuevo.

1a lista de problemas debe adem!s incluir en columna separada los problemas =/;<>=E8S, los que pueden ocurrir o dar complicaciones. 6or ejemplo( operaciones previas, las que pueden aparecer siempre en la lista. Dna fractura ocurrida durante la infancia, se puede desechar si se opina que la curaci n ha sido completa y que ning*n problema futuro de importancia podra resultar. ;fecciones como 3=;9E>ES o -1;D<8:;, debe considerarse siempre como 67891E:;S ;<>=E8S, cualquiera que sea el grado de control que e+ista sobre ellos y a*n cuando no e+ista la menor relaci n con las molestias por las que consulta el paciente.

===. Pl"ne' Inici"le' $el T%")"5o: Estos planes reflejan con precisi n los esfuerzos de comprobaci n diagn stica y el manejo teraputico que se aplicar! a cada problema. Se elabora un plan especfico para cada uno de los problemas activos enunciados, por lo que llevar!n el mismo n*mero y el nombre del problema correspondiente. . 6ero antes de preparar planes se debe reGe+aminar el perfil del paciente y la #ista completa de 67891E:;S. El conocimiento del modo de vida del paciente y del alcance completo de sus problemas es esencial, para evitar que tratamientos mdicos o quir*rgicos resulte un desastre dentro de un conte+to dado, aunque ellos estn indicados para el problema particular considerado aisladamente. Seg*n las circunstancias, el 61;/ consta de una o m!s de las siguientes partes( #. ). ,. 6lanes para obtener m!s informaci n a fin de establecer o precisar un diagn stico o decidir un tratamiento "pruebas de laboratorio, e+!menes especiales, interconsultas'. 6lanes de manejo o de tratamiento con drogas o procedimientos especficos "ciruga, fisioGradioterapia'. 6lanes para educar al paciente acerca de sus problemas de salud, los objetivos de tratamiento y del papel que le toca desempe2ar, a fin de que contribuya a la soluci n de ellos.

El plan se adopta para cada problema, nos mostrar! la manera como el estudiante o el mdico responde o encara cada uno de los problemas que previamente ha identificado, de modo que cualquier observador atento y e+perimentado puede captar de una sola mirada si cada problema cuenta con su correspondiente plan razonable y completo. Aay ocasiones en que no se tiene porque registrar los tres componentes del plan, pudiendo registrarse s lo uno de ellos seg*n las circunstancias como se ha dicho. <uando los planes est!n bien elaborados hay facilidad en la comunicaci n en el equipo clnico, pero el mayor beneficio se deriva de la disciplina intelectual que se impone quien sigue esta orientaci n de la historia por el problema, pues #J asegura que todo el tiempo est! dirigindose a cada problema y que e+iste una raz n para cada e+amen au+iliar o medida teraputica que se propone.

#J

<uando un plan inicial esta bien concebido y e+presado, se establece la ndole de los datos a obtener y que tratamiento se administrar!, todo lo que se necesita despus de la evoluci n del paciente es registrar notas con los datos conforme ellos van generando. 6or el contrario, si esos planes no son correctos, constituyen un medio de seguimiento y la *nica protecci n para el paciente contra equivocaciones de diagn stico, pron stico y tratamiento. En los casos que se hace necesaria la adquisici n de una informaci n diagn stica por un perodo largo de tiempo, hace m!s difcil pensar etiol gicamente de una manera sostenida y organizada, particularmente despus que los disturbios fisiol gicos inmediatos han sido corregidos. E+iste la tendencia a pensar vivamente en las causas en el momento de la admisi n, para luego caer en la actitud de falta de critica a medida que se manejan los detalles da a da y la energa de los mdicos se va perdiendo para dirigirse se preferencia hacia los nuevos pacientes. Es por esta raz n esencial que al plan inicial se le debe dar toda la atenci n e importancia posible. En los casos complejos, el nfasis recaer! en la r!pida revisi n diaria de cada problema activo, a fin de asegurar que se est! haciendo el m!+imo esfuerzo para resolverlo, en oposici n a la recolecci n err!tica de informaci n adicional de dudosa utilidad. Dna ventaja m!s de este sistema lo dan #Gos planes para # a educaci6n del paciente tan seriamente descuidada por la profesi6n mdica. <uando los pacientes son dados de alta, el mdico da por sentado que ellos comprender!n y manejar!n sus propios procedimientos, drogas, y dietas, cuando en realidad y a menudo est!n completamente confundidos no s lo acerca del car!cter del tratamiento sin6 tambin acerca de la raz6n de ste, asP como del efecto que produce una droga en particular y sus posibles efectos secundarios. En *ltimo an!lisis, el paciente una enfermedad cr6nica debe en gran parte, ser su propio mdico, si l no ha comprendido su propia enfermedad y su tratamiento, los momentos de irritabilidad y reprimenda del mdico en su consulta no ser! de mucho valor correctivo. 3e all que no sorprende comprobar la alta tasa de desobediencia las prescripciones mdicas. 3ebe tomarse ventaja del recurso que significa para su propio beneficio, que el paciente juegue un rol efectivo de paramdico a travs de su educaci6n. I*/ No!"' $e E+oluci,n: Son parte esencial de la historia orientada al problema, porque constituye un mecanismo de seguimiento de evoluci n y control que analiza cronol6gica y sistem!ticamente cada uno de los problemas activos y una rica fuente de realimentaci n "feedbacC' para reajustar la lista inicial de problemas y planes formulados, a medida que nuevos datos o una variaci n de ellos se van produciendo y obteniendo. <omo los planes, estas notas de evoluci n se numerar!n y titular!n de la misma manera que se encuentran en la lista de problemas y se estructuran de la siguiente manera(

##

6roblema /I (

G 3atos subjetivos 0 3atos objetivos 0 ;n!lisis G 6lanes =nmediatos

"S' Sntomas "8' SignosGresultados de e+!menes ";' QuicioGopini nGevaluaci6n o interpretaci6n "6' Sigue esquema del plan inicial "8MG7MGeducaci6n'

Este plan se refiere siempre al plan inicial o a la nota de evoluci6n previa y siempre que haya que hacer cualquier modificaci6n teraputica significativa o tomar una decisi n mdica importante ante nuevas evidencias. 3e las observaciones efectuadas durante el seguimiento de los pacientes, surgen nuevas percepciones de los problemas. En consecuencia se actualizar! el problema en la lista de acuerdo con el nuevo criterio "Aurst, #$&.'. En las notas de evoluci6n se incluyen las notas del 7esidente, las notas operatorias, las interconsultas, tambin # s notas de Servicio Social, de enfermera o de fisioterapia, no deben separarse, sino constituir en si mismas notas de evoluci6n del tipo aqu recomendado, rotulados y numerados de acuerdo a cada problema. En ocasiones, junto con las notas de evoluci6n o en vez de ellas, se usan tablas "FleRsheets', confeccionadas e+presamente para facilitar la comprensi n y la interpretaci6n de m*ltiples variables cambiantes y relacionadas temporalmente, por ejemplo en casos de shocC, disturbios electr l#ticos, insuficiencia renal, respiratoria, cardiaca, coma diabtico, etc. 1os datos correspondientes a signos vitales, resultados de an!lisis, medicamentos, balances, etc. 6ueden conducir a importantes interpretaciones y decisiones solo si ellos se organizan de modo de revelar relaciones temporales con claridad. ; menudo estas relaciones temporales son ignoradas, datos muy importantes nunca salen a la luz y decisiones err neas quedan para siempre sin reconocer, debido a que no se encuentran vas l6gicas discernibles en el c*mulo de datos registrados a la ventura. El tiempo inicialmente requerido para idear y construir una tabla adecuada es peque2o si se compara con el que pierde en desenredar y reacomodar datos organizados y mal ubicado. 1o importante es evitar ahogar al estudiante o interno con informaci6n cuando lo que m!s necesitan una y otra vez, es la oportunidad de ver los principios operando naturalmente en su propio paciente conforme pone alineados, lado a lado, da a da, todos los par!metros relacionados. <on las notas de evoluci n, se tiene en cuenta inmediatamente que nota corresponde a que problema y cual es el asunto en discusi6n. Se apreciar! igualmente la habilidad con que se eligen los par!metros m!s importantes que se van a seguir, su l gica, su sentido de responsabilidad en el abordamiento y en la soluci6n de problemas de salud que presenta el paciente. 1a comprensi6n imperfecta y las decisiones err neas son de esperar el comienzo de todo caso nuevo y en verdad son casi inevitables en vista de las m*ltiples variables en juego, pero es ine+cusable el fallar en el seguimiento riguroso de los resultados de esas decisiones. Dna acci6n que luego no se controla es arrogancia, #)

especialmente cuando los sujetos de esa acci n son seres humanos acerca de los cuales no e+iste una completa comprensi n, ni las condiciones permanecen jam!s fijas. 1a organizaci n de las notas de evoluci n de la manera se2alada conduce al mdico a pensar sistem!ticamente sobre su paciente y proporciona la evidencia de si lo est! haciendo bien o no. El mdico joven desarrollar! un estilo de ideaci n para cada tipo de problema y de al## crear! un marco de referencia sobre el cual construir! su autoeducaci6n de postGgrado. Las Notas del Residente: El enfoque de la historia descrita puede hacer mucho para definir el rol y las responsabilidades del mdico 7esidente. /o se recomienda m!s el uso de la noche e+tensa convencional que acostumbra hace. En su lugar y despus que ha entrevistado a su paciente, el 7esidente deber! revisar y corregir si es necesario la lista de problemas que ha confeccionado el =nterno, asegur!ndose en primer lugar si todos los problemas han sido identificados para lo cual e+aminar! crticamente la anamnesis, el e+amen fsico y las evidencias de laboratorio que sustentan cada problema y en segundo lugar, anotando para cada problema su comentario usando la simple e+presi n( "de acuerdo4 o haciendo las correcciones especificas a que hubiere lugar. El 7esidente usar! la #ista de problemas como gua para las visitas mdicas y para la implementaci n de una asistencia mdica completa da a da. =nsistir! que la lista de problemas se encuentre siempre actualizada y sea transparente el nivel de soluci n en que se encuentre cada problema. Dn buen 7esidente aprende r!pidamente los problemas que tienen prioridad y naturalmente supedita las discusiones ocasionales de problemas complejos a cuidadosa lectura de las notas de evoluci n y 4FloR Sheets4. 6odr! adem!s medir su propio progreso como profesor o como gula, no por la e+tensi n de sus notas o por el n*mero de correcciones que haga, sino m!s bien por la brevedad de ellas y por lo poco frecuente que se hace necesario reformular la lista de problemas. L"' No!"' O&e%"!o%i"': 1as notas operatorias, son componentes de la evoluci n del paciente y deber!n por lo tanto aparecer referidas a cada problema con su respectivo r tulo y n*mero en las notas de evoluci n. >oda informaci n *til adicional proveniente de ciruga se anotar! bajo el epgrafe y n*mero del problema apropiado. Si los hallazgos operatorios son diagn sticos o arrojan nueva luz en la definici n de los problemas, la lista deber! ser consecuentemente modificada. 6or ejemplo( 6roblema #. G 3olor abdominal, c!ncer de p!ncreas "fecha de hallazgo'. 1as complicaciones postGquir*rgicas, se anotar!n como nuevos problemas seguidos de la frase( 4Secundario al problema /I "el problema originaP'l=. Si se presentan una serie de complicaciones como( neumona, flebitis, fstulas y similares, los datos /o deben considerarse dentro de una sola nota, pues lleva a confusiones.

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L"' In!e%con'ul!"': Es sobre entendido que el consultor e+aminar! al paciente y obtendr! los datos de la historia de la manera usual. 6ero diferir! en forma de redactar su nota de la que generalmente se observa en la mayora de historias, en la que hechos conocidos se entremezclan con nueva informaci n y las conclusiones se hallan ocultas dentro de una e+tensa narraci n. El consultor identificar! el problema por el cual es consultado con su ttulo y n*mero correspondiente, declarando en no m!s de dos lneas sus conclusiones y principales recomendaciones. El p!rrafo aparte defender! su punto de vista se2alando los datos de la historia que ha aplicado analticamente para apoyar sus conclusiones. Dna vez completada esta parte revisar! la lista de problemas y a2adir! cualquier nueva informaci n o an!lisis adicional que considere pertinente, desde su punto de vista especializado. <uando no tenga nada significativo que anotar a un problema especfico, simplemente no har! ninguna referencia de l. En el presente, la mayora de especialistas no consideran todos los problemas del paciente y efect*an un an!lisis m s bien estereotipado en vez de uno que se acomode al rango peculiar de problemas del paciente, o si enfocan la totalidad de los problemas del paciente, no integran su propio an!lisis con el an!lisis desarrollado por el mdico tratante. Si el especialista no puede usar la lista e+istente, debido a que piensa que no est! adecuadamente e+presada o est! incompleta, su primera medida ser! discutir este problema con el mdico a cargo, pues sin6 su nota quedar! ignorada y relegada a un fragmento que nunca se integrar! completamente a la evaluaci n progresiva de las necesidades del paciente.

7osaS;79.

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