Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 1 de 22

Anestesia en Ciruga Maxilofacial. Parte I

Autor Responsable: Dr. Jos L. Martnez-Chacn Mdico Adjunto Hospital de la Princesa. Madrid. Espaa Primera Publicacin: Noviembre 2003 Actualizado: Noviembre 2003

Conferencia presentada en el II Congreso Virtual Mexicano de Anestesiologa (IICVMA) y I Congreso Virtual Latinoamericano de Anestesiologa (ICVLAA) (Noviembre 2002)

NDICE

(Conexiones rpidas)

Parte I

Parte II
Intubacin mediante estiletes o guas Intubacin mediante fibrobroncoscopio flexible Intubacin mediante ML o Fastrach Intubacin mediante Trachlight y Vitalight Intubacin retrgrada Mantenimiento de la ventilacin en situaciones de emergencia Extubacin despus de una VAD Tipos de intervenciones en ciruga maxilofacial y anestesia Conclusiones Bibliografa

Introduccin Anatoma Manejo Va Area Manejo de la Va Area Difcil en CMF Bibliografa

Introduccin (Volver ndice)

Las intervenciones quirrgicas maxilofaciales y estomatolgicas fueron durante muchos aos realizadas con la ayuda de la anestesia local y locoregional. La gran evolucin de la Ciruga Maxilofacial a lo largo de los aos ha hecho necesario que la Anestesiologa evolucione para poder dar a los pacientes sometidos a este tipo de ciruga el mximo confort y seguridad. La anestesiologa hoy en da aporta la sedacin vigilada durante las intervenciones con anestesia local o locoregional, hacindolas ms confortables y seguras, y las tcnicas anestsicas que dentro de la Anestesia General mejoran el confort del cirujano y la seguridad del paciente en todas sus facetas. Desde el primer acto anestsico, realizado por W. Morton en 1946 para la extraccin de un diente hasta hoy han sido numerosos los problemas que ha presentado la Ciruga Maxilofacial y que la Anestesiologa ha tenido que resolver. El manejo de la va area difcil (VAD), gracias a los distintos tipos de dispositivos y tcnicas disponibles, el mantenimiento de la homeostasis en las intervenciones de muy

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 2 de 22

larga duracin, las diferentes tcnicas de ahorro de sangre y la utilizacin en la Ciruga Mayor Ambulatoria de los nuevos anestsicos con una vida media muy corta, son contribuciones de la Anestesiologa para este tipo de Ciruga. La valoracin y manejo de la va area adquiere gran importancia y es el mayor reto al que se enfrenta el anestesilogo que trata este tipo de pacientes.

Anatoma (Volver ndice)

El esqueleto de la cara est formado por dos partes: El maxilar superior, formado 12 huesos pares y el hueso vomer, que con los cornetes inferiores y los huesos propios de la nariz limitan las fosas nasales, y los huesos maxilares superiores, palatinos y malares; El maxilar inferior que est constituido por la mandbula unida al crneo por la articulacin temporomandibular. Esta articulacin tiene dos superficies articulares temporales (el cndilo temporal y la cavidad glenoide) y el cndilo mandibular. Entre los dos cndilos se interpone un menisco. La cara tiene dos cavidades: Las fosas nasales y la boca. El eje de las fosas nasales es anteroposterior y perpendicular al macizo facial (1) (Figura 1).

Fig. 1 Va Area Superior Boca. La boca se extiende desde los labios, por la parte anterior, hasta el istmo de las fauces comunicandose posteriormente con la faringe. La parte superior est formada anteriormente por el paladar duro y posteriormente por el paladar blando. El paladar blando est formado por la expansin de varios msculos, fuertemente unido al paladar seo, teniendo en su parte media una prolongacin cnica llamada vula palatina. Lateralmente la boca est cerrada por la mucosa de las mejillas e inferiormente est limitada por la lengua y la porcin de mucosa que se extiende desde la cara inferior de la lengua hasta las encas. El suelo de la boca est formado por la mandbula, que forma el marco estructural del suelo, la articulacin temporomandibular y la lengua (2). El vestbulo bucal es el espacio que delimitan las arcadas dentarias del maxilar superior y la mandbula. La apertura del vestbulo bucal se realiza por la articulacin temporomandibular. La boca normalmente permite el paso de sondas de aspiracin, alimentacin y endotraqueales. Lengua. Es una masa muscular alargada, terminando anteriormente en punta redondeada (pex) y fijada al suelo de la boca. La parte anterior continua con el cuerpo de la lengua hasta el sulcus terminalis, que est a la altura de los pilares anteriores del velo del paladar. El cuerpo lingual continua con la raz lingual hasta la epiglotis, este ltimo bordeado por los pilares palatinos y amgdalas palatinas. La lengua est formada por los msculos: Estilogloso, msculo alargado desde la apfisis estiloides del temporal hasta la cara inferior, lateral y apex de la lengua, mueve la lengua hacia arriba y atrs, siendo inervado por el XII par craneal (nervio hipogloso), tiene importancia por mantener permeable la va area; Hiogloso, aplanado y cuadrangular se extiende desde el cuerpo y asta mayor del hioides, medialmente a la mandbula, hasta la raz lingual y apex, desplaza la lengua hacia atrs y abajo siendo inervado por el nervio hipogloso; Geniogloso, cuadrangular y sagital se extiende desde la apfisis geni superior de la mandbula hasta el cuerpo del hioides, epglotis y todo el dorso de la lengua, desplaza la lengua hacia delante y abajo, es inervado por el nervio hipogloso; Msculos lingual inferior, superior, transverso lingual y vertical lingual todos ellos inervados por el nervio hipogloso (3). Epiglotis. Es un cartlago con forma oval situado detrs de la base de la lengua estando unido a esta por los pliegues glosoepiglticos y al cartlago tiroides por los ligamentos tiroepiglticos lateral y

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 3 de 22

medialmente. Faringe. Es un tubo muscular que pone en comunicacin las fosas nasales, la boca, la laringe y el esfago. Tiene de 12 a 15 centmetros de largo y est formada por los msculos constrictores superior medio e inferior de la faringe. Estos msculos se contraen durante la deglucin para hacer avanzar el bolo alimenticio hacia el esfago. La parte inferior del msculo constrictor inferior forma el msculo cricofaringeo que tiene una funcin de esfnter de la parte superior del esfago. La faringe se divide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (4). En la pared posterior de la nasofaringe se encuentran los adenoides o amgdalas nasofaringeas. Las amgdalas palatinas estn situadas entre los pilares anteriores y posteriores del velo del paladar. Laringe. Es un rgano hueco impar y alargado de 5 a 7 centmetros, situado por debajo del hueso hioides y por delante de las vrtebras cervicales inferiores, lateralmente cubierta por la glndula tiroides y limitada dorsalmente por la porcin laringea de la faringe. La parte superior continua con la faringe y la inferior con la traquea. Tiene un armazn cartilaginoso formado por los cartlagos: Tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y epigltico; Las articulaciones: Cricotiroidea y cricoaritenoidea y los msculos laringeos. Los msculos laringeos intrnsecos producen la apertura de la laringe, la cierran y tensionan las cuerdas vocales. El msculo cricotiroideo distiende los ligamentos vocales, eleva el cricoides y mueve hacia atrs la lmina del cricoides y los aritenoides. El msculo cricoaritenoideo lateral cierra la glotis. El msculo cricoaritenoideo posterior abre la glotis. Los msculos aritenoepiglticos son depresores de la epiglotis, los msculos tiroaritenoideos tambin tienen una funcin adductora, el msculo interaritenoideo cierra la comisura posterior. Los msculos extrnsecos laringeos son: Los msculos extrnsecos suprahioideos que elevan la laringe y la lengua (msculos digstrico, estilohioideo, milohioideo, y geniogloso) y los msculos intrnsecos infrahioideos que bajan el cartlago tiroides y el hioides al final de la deglucin (Msculos infrahioideos, esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y homohioideo) (5). La laringe tiene una funcin de vlvula protectora de la va area inferior y alberga adems el rgano de la fonacin. El vestbulo laringeo es la parte superior de la laringe, tiene forma oval, siendo ms alto anteriormente y se estrecha al descender, terminando en la hendidura formada por las cuerdas vocales superiores (Hendidura vestibular), por debajo estn las cuerdas vocales inferiores y entre ellas la hendidura gltica con forma de lanceta, con una parte anterior intermembranosa y posterior intercartilaginosa (6). (Figura 2).

Fig. 2 Visin endoscpica en figura 3. La membrana tirohioidea es una lmina de tejido conjuntivo que se extiende desde el borde dorsal del cuerpo y de las astas mayores del hioides hasta el borde superior del cartlago tiroides. Esta tiene un orificio para el paso de los vasos sanguneos laringeos superiores y la rama interna del nervio laringeo superior (Figuras 4 y 5). El ligamento cricotiroideo une el borde inferior del cartlago tiroides con el cartlago cricoides. El ligamento cricotraqueal une el borde inferior del cartlago cricoides con el primer anillo traqueal. La laringe est inervada por los nervios laringeos superiores y recurrentes que son ramas del vago.

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 4 de 22

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5 Cavidad nasal. Est limitada por la superficie interna de la nariz y sus correspondientes huesos, abierta anteriormente por los orificios nasales, llamados tambin narinas y posteriormente conectada con la faringe por medio de las coanas (7). La cavidad nasal est dividida por el tabique nasal, con una parte posterosuperior sea (Vomer y lmina vertical del etmoides) y otra anterior cartilaginosa, El techo est formado por la lmina cribosa del etmoides, el suelo por el proceso palatino del maxilar superior y la lmina horizontal del palatino. En las paredes laterales se encuentran los cornetes (superior, medio e inferior) con sus correspondiente meatos (superior, medio e inferior). El cornete inferior y su meato son los ms largos (Figura 6).

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 5 de 22

Visin lateral mediante corte sagital de la va area superior Fig. 6 Inervacin de la cara y va area: Nervio trigmino (V par craneal). Tiene tres ramas a partir del ganglio de Gasser: Los nervios oftlmico, maxilar superior y maxilar inferior. Conducen la sensibilidad de toda la cara, mucosas nasales, ocular, bucal y de los senos. Inerva los msculos masticadores. Nervio facial (VII par craneal). Es principalmente motor. Inerva todos los msculos de la cara y transmite la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Inerva las glndulas lacrimales y salivares. Nervio glosofaringeo (IX par craneal). Inerva los msculos principales de la faringe, siendo el constrictor superior un msculo importante para la deglucin. Su parlisis produce disfagia a los slidos. Transmite la sensibilidad dolorosa, tctil, trmica y gustativa de la base de la lengua hasta la V lingual, y la sensibilidad de la faringe. Nervio neumogstrico, vago (X par craneal). Transmite la sensibilidad de la laringe y con el glosofaringeo la de la faringe, velo del paladar, epiglotis y parte adyacente de la base de la lengua. Junto a la rama interna del nervio espinal inerva los msculos laringeos mediante el nervio laringeo superior e inferior o recurrente. La lesin de este nervio ocasiona parlisis velopalatina, parlisis faringea con trastornos de la deglucin, parlisis laringea con disfona o afona y posibilidad de asfixia con las cuerdas vocales en abducin. Tambin inerva el seno carotideo, traquea y bronquios. El nervio laringeo superior transmite la sensibilidad de la base de la lengua, epiglotis y cuerdas vocales. El nervio recurrente transmite la sensibilidad distal a las cuerdas vocales. El nervio espinal (XI par craneal) con su rama interna, unida al X par inerva los msculos de la laringe y del velo del paladar. El nervio hipogloso (XII par craneal), inerva todos los msculos de la lengua, participando en la masticacin, deglucin y fonacin. Su parlisis, si es bilateral es muy grave. El parasimptico craneal, estimula la secrecin glandular y produce vasodilatacin (Glndulas: Lacrimales, salivares sublinguales, submaxilares y parotideas, y mucosas de las fosas nasales). El simptico cervical produce midriasis, exolftalmia y secrecin de las glndulas lacrimales y salivares. Su parlisis produce el Sndrome de Claude Bernard-Horner (8).

Manejo Va Area (Volver ndice)

El manejo de la va area difcil es uno de los problemas ms importantes que ofrece la anestesia general, para garantizar el mantenimiento de la ventilacin y la oxigenacin adecuada y especialmente en aquellas cirugas que afectan a estructuras de la va area superior, como es el caso de la Ciruga Oral y la Ciruga Maxilofacial. Las dificultades o fallo en el manejo de la va area son los factores ms importantes relacionados con la morbilidad y la mortalidad en anestesia (9). Las causas principales y ms comunes de lesin relacionadas con el mantenimiento de la va area, son

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 6 de 22

la ventilacin inadecuada, la intubacin del esfago y las dificultades a la intubacin endotraqueal, aparte de las complicaciones relacionadas con la intubacin endotraqueal (Tabla 1). La patologa maxilofacial puede dificultar tanto la ventilacin con mascarilla facial como la intubacin traqueal. Los defectos o deformidades faciales, tumores, traumatismos, limitacin para la apertura de la boca, tratamiento con radioterapia previo a la intervencin, etc., pueden dificultar la exposicin de la glotis para la intubacin y ofrecer situaciones de intubacin traqueal difcil. El examen y evaluacin preoperatoria de la va area, que es de rutina y obligado en cualquier paciente que va a ser sometido a una anestesia general, debe en este tipo de pacientes alcanzar el mayor grado de meticulosidad y atencin, hacindose de vital importancia la anticipacin a las posibles dificultades. tejidos 1. Laceracin blandos 2. Laringospasmo 3. Parlisis cuerdas vocales cartlagos 4. Dislocacin aritenoides o mandbula 5. Perforacin traqueal o esofgica 6. Intubacin endobronquial o esofgica 7. Dao en dientes 8. Hemorragia 9. Aspiracin contenido gstrico o cuerpos extraos 10. 11. 12. 13. 14. Aumento presin intracraneal o intraocular Hipoxemia, hipercarbia Fractura o luxacin columna cervical Lesin mdula espinal Lesin en ojos

Tabla 1. Posibles complicaciones relacionadas con la intubacin endotraqueal.

Valoracin de la va area. 1. Anamnesis. Interrogar al paciente sobre:

Antecedentes de traumatismo facial, ciruga maxilofacial laringea o cervical. Radioterapia previa. Antecedentes de intubacin difcil, fallo de intubacin, intubacin prolongada. Posibles secuelas por traqueotoma.

2. Signos funcionales:

Alteracin o afectacin faringea, como disfagia. Alteracin o afectacin laringea, como disfona, disnea inspiratoria, estridor. Estenosis traqueal. Disnea inspiratoria y/o espiratoria sin disfona.

3. Condiciones que predisponen a dificultad en el mantenimiento de la va area (Tabla 2)

Infecciones

Traumatismo Maxilofacial Trismus

Alteraciones congnitas

Otras

Apnea del sueo Anafilaxia Masas mediastnicas Divertculo Zenker Obesidad Espondilitis anquilopoytica Diabetes Mellitus de

Epiglotitis Abscesos (Angina de Ludwig, retrofaringeos o submandibulares) Bronquitis, neumona (Pueden aumentar la reactividad al laringospasmo y broncoespasmo)

Hematoma lingual y edema Fracturas Le Fort II (Contraindicacin relativa de la intubacin nasotraqueal) Fracturas Le Fort III (Evitar la presin positiva para la ventilacin hasta la intubacin endotraqueal para evitar posible neumoencfalo) Lesin mdula

Sndrome de Down Atresia de coanas Fisura de paladar Sndrome de Pierre Robin Sndrome de Treacher Collins Sndrome de HallermannStreiff

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 7 de 22

espinal cervical.

Acromegalia. Artritis Reumatoide Tumores cuello supraglticos Embarazo HIV de y

Tabla 2 (Ver final texto) 4. Examen clnico: A. Estudio de la cara y su perfil:

Tamao y posibles deformidades o malformaciones de la cara. Presencia de barba, cicatrices. Permeabilidad fosas nasales. Morfologa de la mandbula (ortognato, prognato, retrognato). Estudio denticin y oclusin dentaria:

B.

Ausencia de piezas dentarias. Mobilidad piezas dentarias. Incisivos superiores vestibulizados o palatinizados. Estudio cuello: Longitud y musculatura.

C.

Presencia de cicatriz de traqueostoma previa. Cicatrices de quemaduras o ciruga previa. Movilidad laringe. Radioterapia previa.

D.

Estudio articulacin temporomandibular:

Apertura bucal o distancia interincisiva. Debe ser superior a dos traveses de dedo (20 milmetros) para no tener dificultad para introducir el laringoscopio. Imposibilidad laringoscopia (Figura 7)

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 8 de 22

Fig. 7 E. Estudio articulacin atlanto-occipital (Valoracin de la sniffing position o posicin de olfateo), ngulo de Bellhouse y Dor: La movilidad de la articulacin atlanto-occipital debe ser valorada colocando al paciente en posicin erecta (neutra: 0) y luego en extensin completa del cuello (Figura 8). La medicin del ngulo formado por la lnea horizontal y la lnea que une los incisivos con el atlas debe oscilar entre los 35. Pueden valorarse 4 estadios (10,11):

Estadio 1: Superior a 35 Estadio 2: Reduccin movilidad1/3 Estadio 3: Reduccin movilidad 2/3 Estadio 4: Movilidad nula

Fig. 8

F. Criterios de intubacin difcil:

Test o criterios de Mallampati (12,13), modificados por Samsoon y Young (14). Es una visin de las estructuras orofaringeas con la boca abierta al mximo y con la lengua sacada (Figura 9): Grado 1: Visin del paladar blando, vula, pilares del velo del paladar y pared posterior de la faringe. Grado 2: Visin del paladar blando, vula y pared posterior de la faringe. Grado 3: Visin del paladar blando y base de la lengua. Grado 4: invisible. Paladar blando

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 9 de 22

Fig. 9

Distancia tiromentoniana (Distancia de Patil). La distancia desde el borde de la mandbula (mentn) al borde superior del cartlago tiroides debe ser aproximadamente a 6.5 centmetros (3 traveses de dedo) Figura 9. La distancia tiromentoniana muy superior a 6.5 cm corresponde a una gran hipofaringe que puede contribuir a dificultad a la intubacin, dificultad a la ventilacin con mascarilla y apnea del sueo (72). Distancia hioidementoniana. La distancia desde el mentn al hueso hioides debe ser igual o mayor de 2 traveses de dedo. ngulo mentn-cara. Figura 10

Fig. 9

Fig. 10 Se han correlacionado los criterios de intubacin difcil con el fin de establecer puntuaciones de dificultad a la intubacin endotraqueal, pero igualmente que los test tienen escaso valor predictivo. El mayor valor predictivo se obtiene con los criterios de Mallampati, la distancia tiromentoniana y movilidad de la articulacin atlanto-occipital. Teniendo en cuenta que el valor predictivo de solo de uno de estos datos es bajo como sucede con la distancia tiromentoniana (67). Ventilacin con mascarilla facial (MF). La prediccin de la dificultad para la ventilacin con MF es de vital importancia. En una situacin de intubacin difcil si se acta correctamente no se debe poner en peligro la vida de un paciente, pero la imposibilidad de ventilar con MF nos puede llevar a una situacin muy peligrosa. Hasta hoy no ha sido definida una gua prctica para el manejo de la ventilacin difcil con MF, como tampoco estn claramente determinados los criterios que definen la dificultad a la ventilacin con MF, aunque hay que considerar los siguientes aspectos:

Incapacidad para mantener la saturacin de O2 perifrica > del 92 % sin ayuda, con O2 al 100 % y ventilacin con presin positiva. Necesidad de un flujo de oxgeno alto para la MF. Necesidad de flujos de gas de 15 l/min y necesidad de utilizar la vlvula de gas de emergencia. Movimientos torcicos no perceptibles. Necesidad de utilizar la tcnica de ventilacin con MF a dos manos. Necesidad de cambiar de anestesilogo.

En la poblacin adulta general la incidencia de dificultad a la ventilacin con MF es del 5 % y del 1.5 % la incidencia de dificultad a la ventilacin con MF e intubacin difcil segn Langeron y col. (15), pero otros han encontrado anteriormente incidencias ms bajas como Asai y col (1,4 %) (16), Rose y Cohen (0,9 %) (17) y El-Ganzouri y col (0,07 %) (18) y otros al contrario hasta una incidencia del 15 % (19). Criterios que indican posibilidad de dificultad a la ventilacin con MF segn Langeron y col. (15): 1. 2. 3. 4. 5. Presencia de barba. ndice de Masa Corporal > 26 Kg/m2 Falta de dientes. Edad > 55 aos. Historia de roncador o roncadora.

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 10 de 22

Estos son factores de riesgo independientes para la ventilacin con MF y la presencia de dos de estos criterios indica alto riesgo de dificultad a la ventilacin con MF. Se pueden presentar dos situaciones a la ventilacin difcil con MF: Inmediatamente despus de la induccin de la anestesia o despus de intentos fallidos de intubacin endotraqueal. El primer caso con una incidencia del 5 %, tiene a su vez una incidencia alta de intubaciones satisfactorias por lo que debe intentarse la intubacin endotraqueal En estos casos solo debera realizarse un solo intento de intubacin, no hacer intentos repetidos (20), estando alerta a los posibles resultados adversos asociados a la dificultad a la ventilacin con MF. Una alternativa a esta situacin puede ser la utilizacin de una ML. El mximo riesgo se presenta cuando no se puede ventilar con MF ni intubar, esta situacin tiene una incidencia de 2 de cada 10.000 pacientes (21), aunque en el estudio de Langeron y col (15) encuentran una incidencia mucho ms grande, del 1,5 %. El segundo caso se presenta despus de varios intentos fallidos de intubacin con progresiva dificultad a la ventilacin con MF. Recomendaciones generales para la ventilacin con MF:

Eleccin del tamao adecuado y tipo de mascarilla que mejor se adapte a la anatoma facial del paciente. Mejor pequea que grande (menos espacio muerto y ms fcil adaptarla con una sola mano). Utilizar buenas mascarillas y transparentes. Colocar al paciente en posicin de olfateo. Dedos ndice y medio en la arcada mandibular (Figura 10) traccionando para desplazar la mandbula hacia arriba y despegar la lengua y epiglotis de la pared posterior de la faringe al subluxar la articulacin temporo-mandibular. Adaptar perfectamente la mascarilla a la cara. Evitar lesionar los labios con los dientes.

Cuello en hiperextensin ayudndose con la mano derecha. Dedos pulgar e ndice sujetan, centran y presionan sobre dorso superior de la nariz, pmulos y mejillas, sin dejar espacios abiertos, apoyndose en la presin que ejercen el resto de los dedos sobre la mandbula. Dedo ndice colocado inferiormente al ngulo de la rama mandibular para tratar de subluxar la articulacin temporomandibular, si es posible,, traccionando en direccin superior para tratar de separar la lengua de la pared posterior de la faringe. Dedos medio y anular presionan la rama mandibular sobre la mascarilla. Si con estas medidas no se consigue una ventilacin adecuada utilizar una cnula orofaringea.

Presionar la bolsa reservorio con cuidado para evitar sobrepresiones. Observar el desplazamiento de la pared torcica, evitar por todos los medios la presencia de ruidos en cavidad bucal y la posible distensin del epigastrio por entrada de gas en el estmago. Utilizar si es necesario una cnula faringea adecuada. Si no se consigue una ventilacin adecuada utilizar las dos manos para adaptar la

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 11 de 22

mascarilla y desplazar la mandbula. Ventilador en IPPV. Pedir ayuda a otro anestesilogo si con todos estos medios no se consigue una ventilacin y oxigenacin efectiva o aparezcan sntomas de fatiga en manos o brazos. Recomendaciones generales para la laringoscopia:

Utilizar el tipo de pala y laringoscopio con el que estemos ms familiarizados. Coger el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala por el borde derecho de la boca desplazando ligeramente la lengua hacia la izquierda y sin pellizcar los labios ni traumatizar la mucosa del paladar blando o pilares amigdalinos. Traccionar ligeramente hacia arriba a lo largo del eje del mango del laringoscopio para levantar la lengua y visualizar la epiglotis, colocando la punta de la pala en el surco glosoepigltico si la pala es curva, o cogiendo con la punta de la pala la epiglotis si es recta (Miller). Hay que traccionar, no girar el laringoscopio apoyndose en los dientes para no lesionarlos o descolocar la laringe. Si no se visualiza la laringe, no hacer intentos de intubacin, recolocar la pala del laringoscopio de nuevo, cambiar de tamao de pala o tipo. Pedir ayuda a una enfermera experta para presionar el cartlago tiroides o desplazarlo lateralmente (Maniobra BURP - Backward, Upward, Rightward laringeal Presure): Puede pasar un grado II o III de Cormack-Lehane a un grado menor. Utilizar mangos de laringoscopio cortos en obesidades mrbidas, mamas muy voluminosas o cuellos muy cortos. Si hay dificultades siempre pedir ayuda.

Recomendaciones generales para la intubacin nasotraqueal:

Utilizar tubos nasotraqueales preformados para ciruga maxilofacial. Calentar a 37-40 C para ablandarlos. Lubricarlo bien. Introducir el tubo por la narina derecha, vertical al maxilar superior, buscando el suelo de la fosa nasal para pasarlo a travs del meato inferior. No forzar el paso del tubo, ya que puede fracturar el cornete inferior, lesionar la mucosa con sangrado hacia faringe, e incluso si se fuerza excesivamente el paso del tubo endotraqueal por ser este de calibre desproporcionado con respecto al meato puede ser el cornete inferior desinsertado y quedar como cuerpo extrao en la faringe o incluso ser introducido en la traquea. Si existe resistencia, utilizar un calibre inferior o la otra fosa nasal. Es preferible utilizar tubos de un calibre que no queden muy ajustados a la fosa nasal, sern menos traumticos y permitirn, con ms facilidad, las posibles rotaciones del tubo si son necesarias para dirigirlo hacia la laringe. Al llegar el tubo a la nasofaringe y tener que cambiar bruscamente de direccin (90), puede en ocasiones, chocar contra el arco anterior de la primera vrtebra cervical. Forzar el paso del tubo en esta situacin puede disecar la mucosa faringea. Si sucede esto introducir el dedo ndice de la mano derecha o izquierda por detrs del paladar blando y duro para con la punta del dedo hacer saltar al tubo el resalte. La redireccin del tubo hacia la laringe cuando se visualiza en la orofaringe puede realizarse con leves giros del tubo o ayudado de las pinzas de Magill. Si el tubo pasada la glotis no puede avanzar hacia la traquea por chocar contra la pared anterior de la traquea por una excesiva curvatura, puede enderezarse con las pinzas de Magill o girarse 180 a la vez que se introduce, para cambiar la curvatura.

La visin laringoscpica puede ser clasificada en cuatro grados (Cormack-Lehane) (Figura 10):

Grado I: Visualizacin completa de la apertura laringea. Grado II: Visualizacin de la porcin posterior de la apertura laringea.

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 12 de 22

Grado III: Visualizacin solo de la epiglotis. Grado IV: Visualizacin solo del paladar blando, la epiglotis no es visible en ningn momento.

Fig. 10 La visualizacin laringoscpica de los grados II a III es relativamente comn y aparece del 1 al 18 % de los pacientes quirrgicos. El grado III aparece del 1 al 4 % de los pacientes. Los grados III severo y IV con imposibilidad o fallo de la intubacin endotraqueal aparecen del 0.05 a 0.35 % de los pacientes. Debe registrarse en la ficha anestsica o historia clnica el grado de visualizacin, la posicin del paciente y tcnica utilizada.

Manejo de la va area difcil (VAD) en ciruga maxilofacial (Volver ndice)

La ASA (American Society of Anesthesiologists) define la VAD como la situacin clnica en la que un anestesilogo con experiencia tiene dificultades para la ventilacin con mascarilla, la intubacin traqueal o ambas a la vez. Intubacin traqueal difcil es cuando se necesitan ms de tres intentos o se requieren ms de 10 minutos para la intubacin con un laringoscopio convencional. Esta ltima definicin de la ASA ha sido modificada por Crosby y col (22), definindola como aquella situacin en la es necesario hacer ms de dos intentos con una misma pala, o se cambia de pala, o se necesita un fiador para el tubo endotraqueal o se utiliza un sistema alternativo. La ASA ha creado una gua practica para el manejo de la VAD (23). Estas guas estn desarrolladas para facilitar el manejo de la VAD, son recomendaciones, no son normas estandarizadas. Si despus del examen, valoracin de la va area y anlisis de circunstancias existe la presuncin de estar ante una posible intubacin difcil, segn las recomendaciones de la ASA, debe realizarse una intubacin con el paciente despierto. (Algoritmo, Figura 11). La intubacin del paciente despierto puede hacerse con anestesia tpica o tpica ms local, sedacin y cooperacin del paciente y puede realizarse con: Laringoscopio, intubacin nasal a ciegas, utilizando estiletes luminosos, fibrolaringoscopio, fibrobroncoscopio (FB) flexible o tcnica retrgrada. De todas ellas la ms segura y cmoda para el paciente es la intubacin con FB, pero debe realizarse la tcnica que mejor se conozca y con la que ms prctica se tenga. Si los intentos de intubacin fallan deben considerarse todas las posibles opciones

Fig. 11 disponibles, la cancelacin de la intervencin o la va area quirrgica con traqueotoma. Si el paciente no colabora y es necesario anestesiarlo y despus de la induccin de la anestesia general se fracasa en el intento inicial de intubacin debe considerarse (Algoritmo, Figura 12): Volver a la respiracin espontnea, despertar al paciente o pedir ayuda. En este momento pueden darse dos circunstancias con vas de actuacin diferente: El paciente puede ventilarse con mascarilla (Situacin de No-emergencia) o el paciente no es ventilado adecuadamente (Situacin de Emergencia). Si el paciente est anestesiado y la ventilacin con mascarilla es adecuada (Algoritmo, Figura 13), debemos considerar otras alternativas como: FB, utilizacin de estilete, intubacin nasotraqueal a ciegas,

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 13 de 22

Fig. 12

Fig. 13 estilete luminoso e intubacin retrgrada (24,25). Si no es posible la intubacin despus de mltiples intentos consideraremos despertar al paciente, hacer la ciruga con mascarilla o abordar una va area quirrgica. En esta situacin puede aadirse, siendo una buena eleccin, la intubacin a travs de una mascarilla laringea (ML)(26,27). Esta puede ayudar a pasar a ciegas un tubo endotraqueal (Fastrach), insertar a ciegas un intercambiador de tubos o facilitar la fibrobroncoscopia para dejar colocado en la traquea un intercambiador (Tipo Aintree). Si la ventilacin con mascarilla es inadecuada (Algoritmo, Figura 14) nos encontramos en una situacin crtica y muy peligrosa en la que se debe pedir ayuda. Hacer un intento ms de intubacin o ventilar

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 14 de 22

Fig. 14 mediante una va area no quirrgica de emergencia o recurrir a una va area quirrgica de emergencia. Como alternativas a la va area no quirrgica de emergencia podemos utilizar la ventilacin jet transtraqueal (28), un jet estilete intratraqueal, la mascarilla laringea-Fastrach, dispositivos nasofaringeos u orales para el mantenimiento de la va area (Combitubo) (29) y ventilacin con mascarilla con ayuda de otra persona. Todas estas posibles medidas son temporales y debe asegurarse la va area lo ms pronto posible. Como va area de emergencia quirrgica la tcnica de eleccin es la cricotiroidotoma con sistemas de cricotiroidotoma como el de Melker (Cook Critical Care, Bloomington, IN) antes que la traqueostoma. Hay que tener siempre presente que, ante una situacin de intubacin difcil imprevista y en la que es posible ventilar con mascarilla facial o laringea, las maniobras o tcnicas a utilizar sean siempre lo menos traumticas posibles, para no convertir una situacin que puede ser resuelta sin riesgo vital para el paciente en una situacin de emergencia con riesgo de lesiones graves o muerte. La mejor alternativa ante una intubacin difcil prevista o imprevista es la utilizacin del FB (68,69) bien con anestesia local o tpica con el paciente despierto o bien con el paciente anestesiado y en ventilacin espontnea, con la ayuda de mascarillas faciales y dispositivos orales para la intubacin con FB, o tambin con la alternativa de intubacin a travs de la ML o Fastrach. Si la situacin es imprevista y el paciente est anestesiado y relajado y se disponen de los medios recomendados es preferible utilizar estos para la intubacin que hacer intentos infructuosos de intubacin que pueden ocasionar edema y sangrado y dificultar posteriormente la utilizacin de un FB. Es necesario la existencia de un carro especializado y preparado para el manejo de la VAD, para tratar de disminuir en todo lo posible los riesgos derivados de la intubacin endotraqueal y tener cerca y en orden todos los recursos disponibles. Despus de una intubacin difcil hay que preparar la extubacin por si fuera necesario una reintubacin. Para comprobar que el paciente puede ventilar correctamente manteniendo permeable la va area puede introducirse a travs del tubo endotraqueal y antes de la extubacin el FB o un intercambiador de tubos (Catter para intercambio de va area de Cook) por si fuera necesario una reintubacin guiada. El intercambiador de Cook tiene la ventaja de que puede utilizarse para una ventilacin jet y el inconveniente de que no es lo suficientemente rgido para asegurar el paso del TE a la traquea en casos de va area difcil y edematizada, en estos casos puede utilizarse intercambiadores del tipo JEM 400 (Instrumentation Industries Inc., Bethel Park, PA), que son ms rgidos y de mayor dimetro, pero no permiten la ventilacin jet (70).

Tabla 2:

Epiglotitis

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 15 de 22

Ms frecuente en nios de 2 a 6 aos que en el adulto. Los nios tienen un cuadro sistmico txico con fiebre, en posicin de trpode y babeando. La exploracin de la va area puede exacerbar el problema por aumento del edema. El manejo de estos nios debe realizarse mediante induccin inhalatoria profunda de la anestesia con el nio sentado e intubacin en ventilacin espontnea. Si no se identifica la va area para la direccin del tubo endotraqueal, una pequea compresin del trax puede hacer aparecer una burbuja de aire, inferior a la epglotis, puede que nos ayude a dirigir el tubo. En los pacientes muy evolucionados deben manejarse mediante traqueostoma de emergencia. Hay discordancia en cuanto al manejo en el adulto. La situacin es menos terrible que el nio por tener el adulto una va area ms amplia. Parece que existe tendencia a un tratasmiento conservador en una unidad de cuidados intensivos mediante aerosoles, antibioterapia y corticoides. Se utiliza la intubacin traqueal solo si los sntomas respiratorios empeoran. La intubacin traqueal debe hacerse con el paciente despierto y mediante un fibrobroncoscopio.

Angina de Ludwig, retrofaringeos

Es una infeccin del suelo de la boca normalmente por infeccin de un molar mandibular y y que afecta a los espacios sublingual, submental, bucal y submandibular. Se produce una elevacin de la lengua que puede llegar a obstruir la va area sobretodo en posicin supina. Se puede producir la ruptura del absceso en la hipofaringe durante la laringoscopia o espontaneamente con la posibilidad de aspiracin. El manejo de esta situacin depende de la severidad y preferencias quirrgicas, realizndose una traqueostoma o intubacin fibroptica y drenaje del absceso.

Sndrome de Down

En el Sndrome de Down puede existir obstruccin de la va area por el efecto de masa producido por la macroglosia as como dificultad a la ventilacin con mascarilla facial e intubacin endotraqueal. Otras patologa en las que se puede presentar efecto de masa por tejidos blandos son en el Sndrome de Beckwith-Wiedmann y en el Sturge-Weber

Fisura de paladar

Labio y paladar hendido (Fisura palatina). Es una malformacin congnita generalmente multigentica y en ocasiones unida a otros sndromes. La hendidura labial puede estar asociado o no a la hendidura palatina. La malformacin puede ocasionar trastornos en la nutricin, el habla, la audicin y el desarrollo facial. El tratamiento quirrgico es precoz y necesita normalmente varias intervenciones correctoras. La intubacin traqueal puede estar dificultada en la hendidura palatina izquierda y en los casos bilaterales, siendo una maniobra til el relleno de la hendidura con gasas para servir estas de apoyo a la pala del laringoscopio.

Sndrome de Treacher Collins

Sndrome de Treacher-collins (Llamado tambin S. De Franceschetti-Zwahlen, disstosis mandbulofacial o facies de cara de pez): Fisura parpebral antimongoloide, quistes en prpado inferior, malformaciones en pestaas, distopia del canto lateral, hipoplasia o ausencia de malar, ausencia arco.

Apnea del sueo

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 16 de 22

La apnea del sueo es un factor de riesgo de la intubacin difcil (71). La apnea del sueo obstructiva produce una ausencia de flujo areo nasal u oral durante el sueo a pesar de los esfuerzos respiratorios. Se produce un colapso de la va area generalmente por cada de la lengua (Glosoptosis) sobre la pared posterior de la faringe debido a una incoordinacin de movimientos de los msculos faringeos e hipofaringeos durante el sueo. Existe apnea del sueo cuando se producen ms de 30 episodios de apnea de ms de 10 segundos de duracin en un periodo de 7 horas. La macroglosia, amgdalas hipertrficas y adenoides pueden contribuir a la obstruccin. Los pacientes no son necesariamente obesos. Ayuda a mantener la va area permeable la utilizacin de cnulas nasofaringeas, orofaringeas y la posicin sentada o semisentada.

Anafilaxia

Las reacciones anafilcticas y anafilactoides producen por la liberacin de histamina un aumento de la permeabilidad capilar que puede conducir a un edema instersticial de los tejidos de la va area superior. El edema en la va area superior puede producir obstruccin de la misma. La manifestacin clnica de esta obstruccin incluye disnea, estridor laringeo, broncoespasmo, ademas de otras manifestaciones como hipotensin, eritema, edema facial y urticaria. La intubacin temprana es la mejor recomendacin si existe sospecha de obstruccin, para tratar de evitar la traqueostoma de urgencia.

Masas mediastnicas

Se requiere un estudio preoperatorio meticuloso para averiguar los signos y sntomas que pueden acompaar a la compresin de la va area, grandes vasos o corazn por las masas mediastnicas. Cuando las masa son pequeas y no producen compresin de las estructuras vecinas se puede inducir una anestesia intravenosa y ventilar con presin positiva intermitente . Cuando existe compresin de estructuras vecinas, la anestesia general puede agravar la compresin. En estas situaciones es prudente utilizar una intubacin traqueal fibroptica con el paciente despierto y con anestesia tpica o con anestesia inhalatoria en ventilacin espontnea y con asistencia ventilatoria manual. En ocasiones se requiere la presencia de un broncoscopista experimentado para realizar una intubacin con broncoscopio rgido por ser el nico sistema posible de ventilacin. En casos de sndrome de vena cava superior el edema de la va area puede dificultar las maniobras de ventilacin con mascarilla facial e intubacin. El engrosamiento de las venas de las fosas nasales puede producir epxtasis y dificultar o imposibilitar la intubacin fibroptica. Atencin a la presencia de edema en la va area antes de la extubacin. Recomendaciones:

No olvidar que el paciente asintomtico puede colapsar la va area durante la anestesia general. Explorar signos y sntomas en posicin supina.

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 17 de 22

Considerar la intubacin fibroptica con el paciente despierto. Mantener la respiracin espontnea. Los relajantes musculares pueden colapsar la va area. Considerar la quimioterapia y/o radioterapia preoperatoria para disminuir el tamao de la tumoracin y sntomas, si est indicada.

Divertculo de Zenker

Restos de comida y otros materiales acumulados en el divertculo pueden pasar a la va area durante la induccin de la anestesia, pudiendo producir obstruccin de la va area y dificultad a la intubacin. Algunos pacientes pueden vaciar manualmente el divertculo y tambin puede succionarse con una sonda el contenido del divertculo. La induccin mediante secuencia rpida y presin cricoidea puede vaciar el contenido del divertculo a la orofaringe.

Obesidad

Se considera un paciente como obeso cuando tiene un sobrepeso del 20 % por encima del peso ideal. Se considera obesidad mrbida cuando el sobrepeso pasa del 100% del peso ideal. Se produce una disminucin de la capacidad residual funcional y de las reservas de oxgeno, producindose una rpida desaturacin durante la apnea. La presencia de cuello corto, macroglosia y tejidos orofaringeos redundantes puede producir incremento del grado de cierre de la va area superior y dificultad a la laringoscopia e intubacin endotraqueal. Los pacientes muy obesos adems tienen mayor riesgo de regurgitacin/aspiracin por un aumento de la presin intraabdominal y una alta incidencia de volmenes de jugo gstrico superiores a 25 ml y pH menor a 2.5.

Diabetes Mellitus

Los pacientes con diabetes evolucionada pueden presentar dificultades para la laringoscopia debido a la glicoxilacin de las proteinas de los tejidos con una anormal unin de las fibras de colgeno, producindose rigidez de las articulaciones. Signo del orante o test de las palmas de la mano. Imposibilidad de juntar las palmas de las manos por la rigidez de las articulaciones interfalngicas, sobretodo del 4 y 5 dedo. Riessel y col han relacionado el signo del orante con dificultad a la laringoscopia en pacientes diabticos. La afectacin de la columna cervical limita la movilidad de la articulacin atlanto-occipital.

Acromegalia

El paciente acromeglico se caracteriza desde el punto de vista de la va area por una lengua muy engrosada, unos tejidos reduntantes en la orofaringe y estenosis laringea ms frecuente que el la poblacin normal. La presencia de estos factores pueden producir obstruccin de la va area durante la induccin y recuperacin de la anestesia y dificultades para la laringoscopia e intubacin endotraqueal. Estos pacientes pueden necesitar palas de laringoscopio y mascarillas faciales extra largas.

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 18 de 22

Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide puede producir inestabilidad de la columna cervical y rigidez de de las articulaciones temporomandibular y de los cartlagos aritenoides limitando el acceso a la va area. Los pacientes deben ser interrogados y explorados sobre la presencia de dolor cervical, limitacin de los movimientos del cuello, dolor radicular cervical o compresin medular, apertura de la boca y posibilidad de subluxacin de la articulacin temporomandibular as como los antecedentes de dificultad a la intubacin en anestesia generales previas. En pacientes con sintomatologa debe realizarse un estudio radiolgico lateral de la columna cervical en flexin y extensin para evaluar la posibilidad de subluxacin de la columna cervical. En pacientes no sintomticos es controvertido hacer un estudio radiolgico previo pero debe conocerse que existen lesiones neurolgicas despus de las maniobras de laringoscopia e intubacin en algunos de estos pacientes. Los pacientes con inestabilidad de la columna cervical deben ser intubados y colocados despiertos sin manipular el cuello. Los pacientes con estridor laringeo deben ser evaluados mediante laringoscopia directa o indirecta para determinar la apertura gltica y evaluar el posible desplazamiento de la laringe por el colapso generalizado de las vrtebras cervicales.

Embarazo

La dificultad a la intubacin es 5 veces ms frecuente que el la poblacin normal, la evaluacin externa de la va area para la prediccin de la va area dificil no es fiable. Pueden tener el estmago lleno desde la 16 a 20 semana de gestacin teniendo aumentado el peligro de aspiracin. Puede existir edema en la va area y sobretodo en las pacientes preeclmpticas, por lo que puede ser necesario utilizar tubos endotraqueales de menor tamao. De un tercio a la mitad de las pacientes embarazadas en posicin supina sufren cierre de la va area durante la ventilacin normal, esto unido al aumento del consumo de oxgeno puede predisponer a la hipoxemia durante la induccin de la anestesia. El aumento de tamao de las mamas tambin puede interferir en la intubacin.

HIV

Se ha informado de la aparicin de casos de obstruccin de la va area en pacientes infectados por HIV. Tanto el sarcoma de Kaposi como las infecciones oportunistas pueden producir obstruccin de la va area.

suelo de la fosa nasal

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 19 de 22

intubacin nasal a ciegas Preparacin del paciente y de la va area de igual forma forma que para la intubacin mediante fibroscopio con el paciente despierto:

Utilizar el tubo nasal de menor calibre posible. Calentar el tubo endotraqueal nasal. Insuflar el baln de neumotaponamiento del tubo cuando est situado en la faringe con el fin de centrarlo lo ms posible en la faringe. Girar y reorientar el tubo segn la intensidad del soplido a travs del mismo al continuar avanzando. Avanzar el tubo lentamente hasta que ofrezca una dbil resistencia a la vez que se mantiene el soplido. Desinflar el neumotaponamiento y avanzar el tubo sin resistencia. El soplido o la capnografa nos confirmar la intubacin.

Melker

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 20 de 22

Set cricotirotoma de Melker

Bibliografa (Volver ndice)

1. Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthsie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Md. Chir. (Paris-France), Anesthsie-Ranimation. p 1-2. 36-615-C10, 1992. (Volver Texto) 2. Testut L, Latarjet A. Compendio de Anatomia Descriptiva. p 655-675. Salvat Editores, Barcelona. 1972 (Volver Texto) 3. Spaltehollz W. Atlas de anatoma humana. p 913-614. Editorial Labor S.A. Barcelona 1969.
Texto) (Volver

4. Testut L, Latarjet A. Compendio de Anatomia Descriptiva. P 602-606. Salvat Editores, Barcelona. 1972. (Volver Texto) 5. Spaltehollz W. Atlas de anatoma humana. p 681-6835. Editorial Labor S.A. Barcelona 1969.
(Volver Texto)

6. Spaltehollz W. Atlas de anatoma humana. p 684-685. Editorial Labor S.A. Barcelona 1969.
Texto)

(Volver

7. Roberts JT, Functional Anatomy of The Airway. En Clinical Management of the Airway. W.B. Saunders. 2-17. 1995. (Volver Texto) 8. Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthsie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Md. Chir. (Paris-France), AnesthsieRanimation. p 2-3. 36615-C-10, 1992. (Volver Texto)

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 21 de 22

9. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ. Cheney FW: Adverse respiratory events in anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1990: 2:828-33. (Volver Texto) 10. Bellhouse CP, Dore C. Criteria for stimating likehood of difficulty of endotracheal intubation with the Macintosh laringoscope. Anaesth. Intensive Care 1988; 16:329:337. (Volver Texto) 11. Nichol, H.C., Zuck, D. Difficult laryngoscopy--the "anterior" larynx and the atlanto-occipital gap. Br J Anaesth 1983 Feb;55(2):141-144. (Volver Texto) 12. Mallampati SR. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can Anaesth Soc J 1985; 30:316-317. (Volver Texto) 13. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraka B, Freiberger D, et al. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a procpective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32:429-434. (Volver
Texto)

14. Samsson GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42:487-490. (Volver Texto) 15. Langeron O, Masso E, Huraux C, Cuggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B: Prediction of Difficult Mack Ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229-36. (Volver Texto) 16. Asi T, Koga K, Vaughan RS: Respiratory complication associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesth 1998; 80:767-75. (Volver Texto) 17. Rose DK, Cohen MM: The airway: Problems and predictions in 18.500 patiens. Can J Anaesth 1994; 41:372-83. (Volver Texto) 18. El-Ganzouri AR, Mc Carty RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD: Preoperative airway assessment: Predictive valu of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996; 82:1197-204. (Volver Texto) 19. Williamson JA, Webb RK, Szekely S, Gillies ERN, Drosti AV: Difficult intubation: An analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intens Care 1993; 21:602-7. (Volver Texto) 20. Crosby ET, Cohen MM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, Muir H, Murphy MF, Preston RP, Rose DK, Roy L: The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth 1998; 45:757-76. (Volver Texto) 21. Benumof JL: Management of the difficult adult airway with special emphasis on awake tracheal intubation Anesthesiology 1991; 75:1087-110. (Volver Texto) 22. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, Muir H, Murphy MF, Preston RP, Rose DK, Roy L. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can. J. Anesth, 1998; 45:757-776. (Volver Texto) 23. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 1993 Mar;78 (3):597-602. (Volver Texto) 24. Butler FS, Cirillo AA. Retrograde tracheal intubation. Anesth Anal 1960;39:333-338. (Volver Texto) 25. Waters DJ. Guided blind endotracheal intubation. Anaesthesia 1963;18:158-162. (Volver Texto) 26. Heath ML, Allagain J. Intubation through laryngeal mask. A technique for unexpected difficult intubation. Anaesthesia 1991;46:545-548. (Volver Texto) 27. Johnson CM, Sims C: Awake fiberoptic intubation via laryngeal mask in an infant with Goldenhars Syndrome. Anaesth and Intens care 1994;22:194-197. (Volver Texto) 28. Benumof JL, Scheller MS. The importance of transtracheal jet ventilation in the management of

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003

Anestesia en Ciruga Maxilofacial

Pgina 22 de 22

the difficult airway. Anesthesiology 1989; 71:769-778. (Volver Texto) 29. Frass M, Frenzer R, Zahler J, Lias W, Leithner C. Mechanical via the esophagealtracheal combitube in a case of difficult intubation. J Cardiothorac Anaesth 1987; 1:565-568. (Volver Texto) 67. Yentis SM. Editorial: Predicting difficult intubation: worthwhile exercise or pointless ritual? Anaesthesia 2002; 57: 1059 (Volver Texto) 68. Practice guidelines for management of the difficult airway: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597 602. (Volver Texto) 69. Heidegger T, Gerig HJ, Ulrich B, Kreienbhl G. Validation of a simple algorithm for tracheal intubation: daily practice is the key to success in emergenciesan analysis of 13,248 intubations. Anesth Analg 2001; 92: 51722. (Volver Texto) 70. Atlas G. A High-Risk Endotracheal Tube Exchanger. Anesth Analg 2002;95:785. (Volver Texto) 71. Siyam MA, Benhamou D. Difficult Endotracheal Intubation in Patients with Sleep Apnea Syndrome. Anesth Analg 2002;95:1098 102. (Volver Texto) 72. Chou HC, Wu TL. Large hypopharyngeal tongue: a shared anatomic abnormality for difficult mask ventilation, difficult intubation, and obstructive sleep apnea? Anesthesiology 2001;94:9367. (Volver
Texto)

Anestesia en Ciruga Maxilofacial. Parte II

Autor Responsable: Dr. Jose L. Martinez-Chacn Mdico Adjunto Hospital de la Princesa. Madrid. Espaa

Primera Publicacin: Noviembre 2003 Actualizado: Noviembre 2003

AnesNet y el autor no ser en ninguna forma obligado por los perjuicios o daos a personas o bienes que resulten de negligencias, de utilizacin de productos, mtodos, instrucciones o ideas que estn contenidos en la presente publicacin. Los editores y autores recomiendan por la rpida evolucin de las ciencias mdicas, consultar otras fuentes de informacin para la verificacin de la publicacin, como libros de texto o artculos de revistas. ForConRed de AnesNet (C). Reservados todos los derechos. Esta revista en lnea puede ser copiada y distribuida libremente, en su totalidad, con el autor y todos los crditos editoriales intactos haciendo mencin del origen.

file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm

16/12/2003