Seguro de Sade

Allianz Sade
Proposta de Seguro
Escritrio Comercial Mediador Data de incio (00h00 do dia): Nmero empregado Durao: Anual, renovvel Aplice Substitui a aplice: Nova Alterao

Dados Gerais:
Tomador de Seguro Nome Morada Cdigo-Postal E-mail: Data de Nascimento/Constituio N Filhos Documento identificao Estado Civil/Forma Social Nmero Localidade Sexo Concelho Telefone Telemvel Fax CAE NIF

Profisso/Atividade Titular (se diferente do Tomador do Seguro) Nome Morada Cdigo-Postal E-mail: Data de Nascimento/Constituio N Filhos Documento identificao Estado Civil/Forma Social Nmero Localidade Sexo Concelho Telefone Telemvel Fax NIF

Profisso/Atividade Composio do Agregado Familiar Cnjuge NIF Documento de identificao Filho 1 NIF Documento de identificao Filho 2 NIF Documento de identificao Filho 3 NIF Documento de identificao Allianz Sade (Escolha um Mdulo para cada uma das pessoas a segurar) Allianz Sade Titular: Cnjuge: Filho 1: Filho 2: Filho 3: Hospitalizao e Rede Hospitalizao e Rede Hospitalizao e Rede Hospitalizao e Rede Hospitalizao e Rede Hospitalizao Hospitalizao Hospitalizao Hospitalizao Hospitalizao Hospitalizao e Ambulatrio Hospitalizao e Ambulatrio Hospitalizao e Ambulatrio Hospitalizao e Ambulatrio Hospitalizao e Ambulatrio Hospitalizao e Ambulatrio Completo Hospitalizao e Ambulatrio Completo Hospitalizao e Ambulatrio Completo Hospitalizao e Ambulatrio Completo Hospitalizao e Ambulatrio Completo Nome Profisso Nmero Data de nascimento Nome Profisso Nmero Data de nascimento Nome Profisso Nmero Data de nascimento Nome Profisso Nmero Data de nascimento

CAE

Sexo

Sexo

Sexo

Sexo

Allianz Sade Dental Dental Dental Dental Dental Dental

Allianz Sade 55 Mais 55 Mais 55 Mais

Companhia de Seguros Allianz Portugal S.A. Rua Andrade Corvo, 32. 1069-014 Lisboa. C. Social 39.545.400. C.R.C.Lisboa 2 977. NIPC 500 069 514 Telefone + 351 213 165 300. Telefax + 351 213 165 570. e-mail: info@allianz.pt. Internet www.allianz.pt

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Allianz Sade

Forma de Pagamento Fracionamento: Anual Semestral Trimestral Mensal (sujeito a frao mnima) Forma de cobrana: DACB

Reembolso de Despesas de Sade IBAN Autorizao de Dbito em Conta Entidade Bancria IBAN

Observaes:

O Tomador do Seguro, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exatido todas as circunstncias do seu conhecimento e relevantes para a apreciao do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Seguradora em erro na apreciao do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invoque a anulao do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de reteno dos prmios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alterao do contrato e do respetivo prmio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexistente. A Allianz Portugal apreciar a presente proposta, podendo aceit-la ou recus-la. A sua aceitao far-se- sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias. O Tomador do Seguro declara tambm que lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro. Tomador de Seguro Segurado

Data Regime legal aplicvel aos Prmios (Decreto-Lei n 72/2008, de 16/Abril): A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do prmio. A falta de pagamento do prmio ou frao, na data prevista, impede a prorrogao do contrato e implica a resoluo automtica na mesma data. A falta de pagamento de um prmio de montante varivel ou de um prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento superveniente do risco, tambm implica a sua resoluo automtica. O no pagamento, at data de vencimento, de um prmio adicional resultante de uma modificao contratual, determina a ineficcia da alterao, subsistindo o contrato com o mbito e nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que tal se revele impossvel, caso em que se considera resolvido na data de vencimento do prmio no pago. Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei n 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e os seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correo, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao ao Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.

Companhia de Seguros Allianz Portugal S.A. Rua Andrade Corvo, 32. 1069-014 Lisboa. C. Social 39.545.400. C.R.C.Lisboa 2 977. NIPC 500 069 514 Telefone + 351 213 165 300. Telefax + 351 213 165 570. e-mail: info@allianz.pt. Internet www.allianz.pt

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