Você está na página 1de 2

Seguro de Responsabilidade Civil

Allianz Caa e Armas


Proposta de Seguro
Mediador Nmero empregado Nova

Alterao

Escritrio Comercial Aplice Substitui a aplice: Anual (vencimento limite s 24h00 do dia 31/05 Anual

Data de incio (00h00 do dia): Data Fim: RC Caadores RC Porte e armas

Dados Gerais:
Tomador de Seguro Nome Morada Cdigo-Postal E-mail: Data de Nascimento/Constituio N filhos Profisso/Atividade Segurado (se diferente do Tomador do Seguro) Nome Morada Cdigo-Postal E-mail: Data de Nascimento/Constituio N filhos Profisso/Atividade Forma de Pagamento Fracionamento Anual Forma de Cobrana: Agente DACB Documento identificao Estado Civil/Forma Social Nmero Localidade Sexo Concelho Telefone Telemvel Fax CAE NIF Documento identificao Estado Civil/Forma Social Nmero Localidade Sexo Concelho Telefone Telemvel Fax CAE NIF

Autorizao de Dbito em Conta Entidade Bancria IBAN

Coberturas e Capitais:
Preencher apenas para a Modalidade Caa: A. Responsabilidade Civil Caador B. Acidentes Pessoais Opo 1 Opo 2 100.000 Opo 1 200.000 Opo 2 300.000

Morte ou Invalidez Permanente por Acidente de Caa 100.000 - Gastos com Funeral 1.000 - Subsdio Dirio por Incapacidade Temporria Absoluta 10/dia - Gastos Mdicos 1.000 Morte ou Invalidez Permanente por Acidente de Caa 200.000 - Gastos com Funeral 2.000 - Subsdio Dirio por Incapacidade Temporria Absoluta 20/dia - Gastos Mdicos 2.000 Valor Total Valor Total

C. Danos s Armas D. Acidentes com Ces Preencher apenas para a Modalidade Armas (portadores de armas): A. Responsabilidade Civil Portadores de Armas

100.000

200.000

300.000

Identificao da(s) Licena(s) e da(s) Arma(s) (consultar a Allianz Portugal quando o nmero de armas seja igual ou superior a 10):
Ateno: A garantia da Aplice no vlida para armas para as quais no tenha sido obtida licena ou que tenham licena caducada. * Tipo de licenas/Classe de armas para preenchimento do quadro da pgina seguinte: Licena B Uso e porte de armas das classes B e E Licena B1 Uso e porte de armas das classes B1 e E Licena C Uso e porte de armas das classes C, D e E Licena D Uso e porte de armas das classes D e E Licena de Deteno de Arma no Domiclio Licena de Tiro Desportivo Licena de Colecionador Para defesa pessoal (ficam excludas as armas utilizadas no mbito da profisso) Para defesa pessoal (ficam excludas as armas utilizadas no mbito da profisso) Para prtica de atos venatrios Para prtica de atos venatrios Para deteno das armas das classes B, B1, C, D e F e uso e porte de armas da classe E Para armas aptas para a prtica de tiro desportivo Para coleo das armas das classes B, C, D, E, F e G (sujeito a consulta prvia da Allianz Portugal)

Companhia de Seguros Allianz Portugal S.A. Rua Andrade Corvo, 32. 1069-014 Lisboa. C. Social 39.545.400. C.R.C.Lisboa 2 977. NIPC 500 069 514 Telefone + 351 213 165 300. Telefax + 351 213 165 570. e-mail: info@allianz.pt. Internet www.allianz.pt

051 - 12/2013 (1/2)

Allianz Caa e Armas


Identificao da(s) Licena(s) e da(s) Arma(s) (continuao):
Tipo de Licena de Proprietrio e N de Licena B; B1 C; D Tiro Desportivo F Porte de Armas no Domiclio A cobertura de Portadores de Armas para a modalidade de Caa apenas vlida para armas das classes C e D, assim como licenas de utilizador tambm C e D. Marca da Arma Modelo N Srie Classe Valor

Identificao dos ces Nome Identificao Raa Valor

Antecedentes do Risco:
O presente risco est ou esteve seguro? A Aplice foi ou vai ser anulada? Existem dbitos por falta de pagamento? Especifique data, causas, danos e valores de indemnizao No No No Sim, qual a Seguradora? Sim, data Sim Aplice Qual o motivo? Foi reclamado por terceiros qualquer sinistro nos ltimos 5 anos? No Sim

Foram tomadas medidas para corrigir as causas dos sinistros?

No

Sim

Quais?

O Tomador do Seguro/Segurado, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exatido todas as circunstncias do seu conhecimento e relevantes para a apreciao do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Seguradora em erro na apreciao do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invoque a anulao do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de reteno dos prmios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alterao do contrato e do respetivo prmio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexistente. A Allianz Portugal apreciar a presente proposta, podendo aceit-la ou recus-la. A sua aceitao far-se- sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias. O Tomador do Seguro/Segurado declara tambm que lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro. Tomador de Seguro Segurado

Data Regime legal aplicvel aos Prmios (Decreto-Lei n 72/2008, de 16/Abril): A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do prmio. A falta de pagamento do prmio ou frao, na data prevista, impede a prorrogao do contrato e implica a resoluo automtica na mesma data. A falta de pagamento de um prmio de montante varivel ou de um prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento superveniente do risco, tambm implica a sua resoluo automtica. O no pagamento, at data de vencimento, de um prmio adicional resultante de uma modificao contratual, determina a ineficcia da alterao, subsistindo o contrato com o mbito e nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que tal se revele impossvel, caso em que se considera resolvido na data de vencimento do prmio no pago. Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei n 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e os seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correo, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao ao Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.

Companhia de Seguros Allianz Portugal S.A. Rua Andrade Corvo, 32. 1069-014 Lisboa. C. Social 39.545.400. C.R.C.Lisboa 2 977. NIPC 500 069 514 Telefone + 351 213 165 300. Telefax + 351 213 165 570. e-mail: info@allianz.pt. Internet www.allianz.pt

051 - 12/2013 (2 /2)