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Anticoagulao na Fibrilao e Flutter Atriais

Cidio Halperin Luis Carlos Bodanese

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INTRODUO
A fibrilao atrial a arritmia cardaca mais comum entre a populao adulta. mais freqente em homens, porm, em nmeros absolutos, o nmero de mulheres com fibrilao atrial pelo menos igual. A prevalncia desta arritmia cresce de maneira expressiva com o aumento da idade, de 0,5% na faixa etria de 50 a 59 anos at mais de 8% naqueles entre 70-79 anos, de acordo com dados de grandes estudos epidemiolgicos (Fig 11.1). Aproximadamente 70% daqueles acometidos por esta arritmia apresentam idade entre 65-85 anos. O grande impacto populacional desta patologia tambm notado na ocupao hospitalar. Pouco mais de um tero das internaes hospitalares por arritmias cardacas tem como causa a fibrilao atrial. A presena de doena cardaca est freqentemente associada ao surgimento de fibrilao atrial. A apresentao clnica da fibrilao atrial de forma isolada encontrada em apenas 12-18% do total de casos. A hipertenso arterial sistmica (HAS), juntamente com cardiopatia hipertensiva, so as patologias mais associadas com o surgimento da fibrilao atrial. O surgimento de insuficincia cardaca, independentemente de sua etiologia, aumenta de forma exponencial o risco de desenvolvimento desta arritmia. Em qualquer outra cardiopatia, sob as mais diversas situaes clnicas, o surgimento de fibrilao atrial pode ser um marcador de agravamento do quadro clnico com eventual aumento do risco associado, como por exemplo, no infarto agudo do miocrdio. Em ps-operatrio de cirurgia cardaca, a ocorrncia de fibrilao atrial freqente e usualmente
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Fig. 11.1 Prevalncia de fibrilao atrial em dois grandes estudos epidemiolgicos americanos.

autolimitada. Dentre as causas no-cardacas de fibrilao atrial, o hipertireoidismo, uso de drogas simpaticomimticas (broncodilatadores) e o consumo de lcool devem ser investigados.

IMPORTNCIA CLNICA
A fibrilao atrial classificada levando-se em conta a durao e a continuidade da arritmia (Tabela 11.1). Possivelmente, a principal utilidade desta classificao orientar a estratgia teraputica a ser utilizada para o manejo da arritmia. A morbidade da fibrilao atrial est diretamente relacionada com seu efeito adverso no controle da resposta ventricular, na perda do sincronismo contrtil entre trio e ventrculo e na potencial trombogeniTabela 11.1 Classificao Clnica da Fibrilao Atrial Tipo de Arritmia Paroxstica Persistente Permanente Crnica Aguda Definio Clnica Intermitente, com episdios recorrentes e resoluo espont nea Intermitente, com episdios recorrentes, que necessita de interveno para reverso a ritmo sinusal Reverso a ritmo sinusal no obtida aps cardioverso ou apenas por curtos perodos. Sem reverso a ritmo sinusal e com durao prolongada Episdios com durao < 48h

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cidade ocasionada pela estase sangnea atrial. O controle inadequado da resposta ventricular pode ocasionar hipotenso, congesto pulmonar, sintomas associados de baixo dbito cerebral, isquemia miocrdica e at mesmo miocardiopatias induzidas por resposta ventricular elevada por tempo prolongado. A perda do sincronismo atrioventricular pode ser responsvel por uma diminuio de at 20% do dbito cardaco, ocasionando ou provocando o agravamento de insuficincia cardaca com o surgimento de fadiga ou intolerncia aos esforos. Talvez a complicao mais temida da fibrilao atrial seja a presena de acidentes vasculares isqumicos, ocasionados pela liberao de trombos do trio esquerdo.

TROMBOGNESE

NA

FIBRILAO ATRIAL

A fisiopatologia da formao de trombos na fibrilao atrial complexa e envolve fatores intracardacos, assim como as patologias eventualmente associadas. J foi demonstrado que o miocrdio atrial nos pacientes portadores de fibrilao atrial apresenta alteraes alm daquelas causadas pela doena de base. A formao de trombos durante a arritmia usualmente ocorre no apndice atrial esquerdo, que no adequadamente visualizado com a ecocardiografia transtorcica. O fluxo sangneo intraatrial est diminudo devido perda da contrao organizada, formando o substrato para a gnese de trombos e surgimento de fenmenos tromboemblicos. Em pacientes com flutter atrial, a velocidade do fluxo sangneo no apndice tambm est diminuda, porm menor que na fibrilao atrial. importante lembrar que em at 25% dos pacientes com fibrilao atrial e fenmenos tromboeblicos, a origem dos mesmos no a arritmia. Aproximadamente 50% dos idosos com fibrilao atrial apresentam HAS, que uma situao que por si s aumenta o risco de trombognese, alm de eventual presena de eventuais alteraes carotdeas, articas ou mesmo origem cerebrovascular. Em pacientes com fibrilao atrial, fatores como tamanho do trio esquerdo, velocidade de fluxo no apndice atrial esquerdo, disfuno ventricular e o hematcrito so variveis preditivas para o surgimento de fenmenos tromboemblicos. A identificao de contraste espontneo na cavidade atrial na ecocardiografia um importante marcador de aumento de risco.

ESTRATIFICAO

DE

RISCO

PARA

FENMENOS TROMBOEMBLICOS

Os pacientes com fibrilao atrial apresentam risco duas vezes maior de mortalidade do que a populao normal. digno de nota que, apesar
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da tendncia de diminuio da mortalidade por doenas cardiovasculares, a mortalidade por acidente vascular cerebral (AVC) tem permanecido estvel, ou seja, no mudou. Portanto, a preveno do AVC torna-se ainda mais importante. A fibrilao atrial pode estar envolvida na gnese de aproximadamente 20% dos casos de AVC. Mesmo sem provocar AVC, a fibrilao atrial pode levar a deficincias cognitivas devido a infartos corticais ou hipoperfuso. A anlise dos estudos de preveno primria e secundria mostra que HAS, aumento da idade, diabete melito, episdio isqumico transitrio prvio e disfuno ventricular esquerda so preditores independentes do risco de AVC em portadores de fibrilao atrial (Tabela 11.2). O ecocardiograma transesofgico a ferramenta mais sensvel que o clnico dispe para avaliao do trio esquerdo, da sua anatomia, funo e eventual presena de trombos. A presena de contraste ecogrfico espontneo, baixa velocidade de fluxo e placas calcificadas na aorta esto relacionadas a um aumento de 2-4 vezes na incidncia de AVC. A fibrilao atrial isolada, quando no associada a outros fatores de risco, no parece estar associada a alto risco de tromboembolismo, porm estes pacientes devem ser obrigatoriamente reavaliados, porque a arritmia pode ser a primeira manifestao clnica de doenas que envolvem o msculo cardaco (miocardiopatias). Adicionalmente, fatores causais como lcool, drogas simpaticomimticas e alteraes da tireide podem estar vinculadas ao surgimento da arritmia. Outro fato importante e pouco lembrado que o risco de desenvolvimento de fenmenos tromboemblicos semelhante em pacientes que apresentam fibrilao atrial paroxstica ou crnica. Os pacientes que apresentam fibrilao atrial como complicao de tireoto-

Tabela 11.2 Estratificao de Risco para Fenmenos Tromboemblicos em Pacientes com Fibrilao Atrial Alto risco > 65 anos PA sistlica > 160mmHg Disfuno ventricular esquerda A.I.T. prvio Diabete melito Cardiopatia isqumica < 65 anos Sem nenhum dos fatores acima

Risco intermedirio

Baixo risco

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xicose tambm apresentam de tromboembolismo cerebral o mesmo risco tromboemblico dos pacientes eutireideos. Porm, a presena de fibrilao atrial associada estenose mitral de causa reumtica multiplica o risco por dez.

ABORDAGEM

DA

FIBRILAO ATRIAL

Independentemente da estratgia teraputica escolhida para abordar a fibrilao atrial (controle da freqncia ou retorno a ritmo sinusal), devese sempre ter em mente a eventual necessidade da preveno de fenmenos tromboemblicos. A reverso precoce a ritmo sinusal (< 48h), quando possvel, torna-se uma importante medida para a preveno de AVC. O aumento da durao dos episdios de fibrilao atrial leva a um remodelamento do miocrdio atrial, o qual diminui a chance de sucesso de novas cardioverses e aumenta o nmero de recorrncias da arritmia. Se a durao do episdio de fibrilao atrial maior que uma semana, pouco provvel o retorno espontneo a ritmo sinusal. A cardioverso eltrica associada a terapia com antiarrtmicos apresenta eficcia de mais de 90% para reverso a ritmo sinusal, porm menos de 50% dos pacientes mantero o ritmo sinusal um ano aps o procedimento. A durao da fibrilao atrial e o tamanho do trio esquerdo so os marcadores mais consistentes de sucesso da manuteno do ritmo sinusal aps cardioverso eltrica. Naqueles pacientes em que no possvel a restaurao do ritmo sinusal, o objetivo da terapia passa a ser a reduo dos sintomas, preservao da funo ventricular e diminuio do risco de tromboembolismo. Resultados recentemente publicados demonstram sobrevida igual dos grupos de pacientes com fibrilao atrial tratados com estratgias de preveno de recorrncias ou com controle da resposta ventricular, havendo uma tendncia a maior sobrevida do grupo submetido a controle da resposta ventricular.

ANTICOAGULAO
Diversos estudos j demonstraram um definitivo benefcio com diminuio do risco de complicaes tromboemblicas em pacientes com fibrilao atrial e uso de anticoagulantes orais. A reduo total do risco foi de 68% (diminuio da incidncia de fenmenos tromboemblicos de 4,5% para 1,4% por ano), comprovando a eficcia da warfarina sobre aspirina ou placebo (Fig. 11.2). No houve reduo estatisticamente significativa quando placebo foi comparado a aspirina.
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Fig. 11.2 Incidncia de eventos cerebrovasculares (strokes) nos grandes estudos sobre anticoagulao em pacientes com fibrilao atrial.

RECOMENDAES

PARA

ANTICOAGULAO CRNICA

As recomendaes baseadas nos estudos j publicados indicam que todo o paciente com fibrilao atrial crnica ou paroxstica deva ser avaliado em relao utilizao de anticoagulao plena (Tabela 11.3). Os nveis otimizados de anticoagulao so obtidos com o INR entre 2,0 e 3,0.

Tabela 11.3 Recomendaes para Anticoagulao na Fibrilao Atrial Idade <65 Fatores de Risco Ausentes Presentes Ausentes Presentes Ausentes Presentes Recomendao Aspirina 325mg/dia Cumarnicos; INR 2,0-3,0 Aspirina ou cumarnicos Cumarnicos; INR 2,0-3,0 Cumarnicos; INR 2,0-3,0 Cumarnicos; INR 2,0-3,0

65-75

>75

Fatores de risco: AVC ou AIT prvio, HAS, Diabete melito, disfuno ventricular, doena orovalvular. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Existem diversos esquemas para incio de terapia, sendo menos complicados aqueles em que no se utiliza dose de ataque. Usualmente a utilizao de duas vezes a dose diria por 3-5 dias suficiente para atingir a anticoagulao plena com baixo risco, porm existe grande variabilidade individual devido s caractersticas peculiares do metabolismo deste tipo de anticoagulante cumarnico. O controle do INR deve ser freqente durante a fase de ajuste, aumentando-se o intervalo entre os controles aps atingir-se nveis adequados. Em alguns pacientes, a manuteno de nveis sangneos estveis dificultada devido a mudanas na dieta, uso simultneo de outras drogas de metabolismo heptico, uso irregular do anticoagulante ou ainda, freqentemente, o consumo intermitente de bebida alcolica. A manuteno de nveis adequados de anticoagulao fundamental para evitar o risco de complicaes tromboemblicas (INR < 2,0) e hemorrgicas (INR > 3,5) (Tabela 11.4). Caso ocorram episdios tromboemblicos apesar da anticoagulao, recomenda-se a associao com aspirina (75-200mg/dia), dipiridamol (400mgdia) ou ainda clopidogrel (75mgdia).

ANTICOAGULAO
Aguda

CARDIOVERSO

Ocasionalmente, devido alta resposta ventricular, o paciente com fibrilao atrial pode apresentar em sua evoluo episdios de baixo dbito, dor precordial, insuficincia cardaca ou mesmo sncope ocasionados pela freqncia ventricular elevada. Estes episdios so mais freqentes em pacientes com arritmia paroxstica e necessitam tratamento de emergncia. Sugere-se a utilizao de heparina antes do procedimento, a qual deve ser seguida de anticoagulao oral por at quatro semanas.

Tabela 11.4 Risco de Tromboembolismo em Relao ao Valor do INR INR 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 Risco de Tromboembolismo 17,6 8,3 4,4 2,5 1,5

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Eletiva
Quando possvel o planejamento prvio, a abordagem convencional a realizao de anticoagulao por 3-4 semanas previamente a cardioverso, visando eventual resoluo do processo trombognico. Pode tambm ser utilizado o ecocardiograma transesofgico, que o melhor recurso para a identificao de eventuais trombos na auriculeta esquerda. Seja qual for o protocolo utilizado, a manuteno da anticoagulao por quatro semanas aps o procedimento recomendada.

SEGURANA

DA

ANTICOAGULAO

Um dos maiores dilemas da prtica clnica o balano entre risco e benefcios da anticoagulao. A HAS sem controle teraputico adequado e utilizao irregular do anticoagulante so os fatores mais freqentemente associados com problemas na anticoagulao. Os idosos (> 75 anos) so a populao que mais se beneficia da anticoagulao, porm o grupo de pessoas que mais apresenta efeitos colaterais destas medicaes. Aspirina, 325mg/dia, menos efetiva (reduo relativa de risco de 36%), comparada ao anticoagulante warfarin (reduo relativa de risco de 68%), na preveno de fenmenos tromboemblicos, porm deve ser utilizada quando os anticoagulantes esto contra-indicados.

CONCLUSES
As evidncias atualmente conhecidas sugerem que a manuteno do INR entre 2,0 e 3,0 nos pacientes com fibrilao atrial altamente eficaz na preveno de alteraes cerebrovasculares e que, apesar de todas as comprovaes, o uso de anticoagulantes nesta situao clnica ainda no faz parte da rotina, principalmente na populao idosa.

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