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Exames Complementares no Estudo das Arritmias Cardacas

Paulo Jorge Moffa Jos Carlos Pachn Mateos Maria Zlia Cunha Pachn Enrique Indalecio Pachn Mateos Jun Carlos Pachn Mateos

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Atualmente, o clnico dispe de uma grande variedade de exames complementares que permitem o diagnstico das arritmias com grande preciso. A questo que sempre se impe como escolher o caminho mais curto, ou seja, o menor nmero de exames para esclarecer uma suspeita o que significa menor custo e menor desconforto. O esclarecimento da tcnica e as indicaes de cada exame so decisivos para o clnico. Os graus de recomendao para cada exame complementar, conforme as Diretrizes para Avaliao e Tratamentos de Pacientes com Arritmias Cardacas so mostrados na Tabela 10.1.
Tabela 10.1 Graus de Recomendao para os Exames Diagnsticos nas Arritmias Cardacas Conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Estabelecidas em 20021 Graus de recomendao para os exames diagnsticos nas arritmias cardacas Graus Definio Definitivamente recomendada Sempre aceitvel e segura Definitivamente til Eficcia e efetividade comprovadas Aceitvel e segura, clinicamente til, mas no confirmado definitivamente ainda por estudo randomizado amplo ou por metanlise Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial

Aceitvel Evidncia muito boa Evidncia razovel Inaceitvel

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ELETROCARDIOGRAMA
o mais til pela facilidade de realizao e rapidez do resultado. de utilizao obrigatria inicial em qualquer avaliao de arritmia. A limitao maior o curto perodo de observao que reduz sua sensibilidade. Entretanto, freqentemente o eletrocardiograma mostra determinados substratos muito importantes na avaliao da origem da arritmia como: pr-excitao ventricular ou hissiana, bloqueios de ramo, bloqueios atrioventriculares, presena de zonas inativas, zonas de necrose ou isquemia, suspeita de aneurismas, QT longo, disperso do intervalo QT, sinal de Brugada, onda epslon, distrbio da conduo interatrial, etc.

HOLTER
Tambm conhecido como eletrocardiografia dinmica ou monitorao ambulatorial do eletrocardiograma de extrema utilidade. Alm do diagnstico, permite: a correlao clnico/eletrocardiogrfica que fundamental para relacionar sintomas a uma arritmia; quantificar as arritmias e determinar seu padro circadiano; considerar e planejar um tratamento mais ou menos agressivo; indicar ou contra-indicar um marcapasso cardaco; identificar disfunes de marca-passos; determinar ajustes na programao de marca-passos; diagnosticar isquemia silenciosa ou sintomtica e avaliar o prognstico. o exame mais indicado quando os sintomas so freqentes (Tabela 10.2). Tcnica. O registro realizado com um pequeno gravador porttil, atravs de fita magntica ou carto de memria slida, instalado no paciente com 3, 5 ou 7 eletrodos adesivos (Fig. 10.1). So registradas duas a trs derivaes eletrocardiogrficas. Alguns sistemas, utilizando as derivaes

Fig. 10.1 Sistema de Holter com gravador em fita magntica. direita, exemplo da instalao das derivaes num sistema de sete eletrodos. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Tabela 10.2 Escolha do Mtodo de Monitorizao Ambulatorial do ECG em Funo das Caractersticas dos Sintomas Conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia1 Sintoma Dirios Semanais ou mensais Fugazes ou prolongados, incapacitantes ou no Fugazes Prolongados No-incapacitantes Incapacitantes Fugazes Prolongados Tipo de Registrador Holter Looper Looper Ps-evento ECG no pronto-socorro Looper Reavaliar a convenincia do esclarecimento Looper implantvel Pronto-socorro

Pouco freqentes

ortogonais X, Y e Z permitem obter as 12 derivaes do eletrocardiograma atravs de clculo vetorial computadorizado. Os sistemas de fita magntica gravam normalmente 24h, porm os gravadores digitais em carto de memria podem registrar de 24h a 96h. O paciente elabora um dirio de atividades e sintomas alm de acionar um comando que marca na gravao um momento sintomtico. Os registros so posteriormente transferidos para um computador, que faz uma pr-anlise com deteco, classificao e estatstica automticas de todas as arritmias. Finalmente os arquivos so revistos, analisados e validados pelo mdico, que elabora o laudo final (Fig. 10.2).

Fig. 10.2 Monitor de eventos sintomticos externo (1: frente e 2: perfil) e implantvel (A: registrador implantvel, B: acionador do paciente e C: programador e leitor e impressora da telemetria) (vide Tabela 10.1). Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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LOOPER

OU

MONITOR

DE

EVENTOS SINTOMTICOS

Tambm conhecido como Loop Event Recorder, permite o registro contnuo do eletrocardiograma, numa ala de memria, por longos perodos de tempo (uma ou duas semanas) (Tabela 10.2). Caso ocorram sintomas, o paciente aciona o sistema e a gravao interrompida para que a memria seja analisada. Alguns equipamentos permitem a transmisso por telefone do traado eletrocardiogrfico armazenado. Recentemente, Pachn e uma equipe de engenheiros do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, desenvolveram um sistema que transmite o eletrocardiograma em tempo real diretamente do paciente para a internet, atravs da rede de telefonia celular (Fig. 10.3). O mdico pode escolher se a transmisso contnua, intermitente ou somente com memria retroativa para eventos sintomticos, acionada pelo paciente. A vantagem deste sistema permitir o armazenamento contnuo ou intermitente do ECG num provedor, pelo tempo que se fizer necessrio para esclarecer os sintomas. O mdico pode ver o ECG em tempo real ou armazenado, a qualquer momento, de qualquer parte do mundo. Alm disso, via internet o mdico tambm

Fig. 10.3 Grficos da freqncia cardaca e da presso arterial em diferentes condies clnicas. Na sncope neurocardiognica tpica ocorrem subitamente bradicardia, hipotenso arterial severa e sncope. Na disautonomia ocorre uma reduo progressiva da presso arterial sem compensao adequada da freqncia cardaca at a ocorrncia da sncope. Finalmente, na sndrome da taquicardia postural ortosttica, apesar de aumento importante da freqncia sinusal, ocorre queda progressiva da presso arterial. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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pode acessar o gravador do paciente e modificar a configurao em tempo de registro. Alm destes sistemas registradores de eventos externos, existem tambm os implantveis com autonomia para um a dois anos. Estes aparelhos, menores que um marca-passo cardaco, podem ser implantados no ambiente do consultrio. O eletrocardiograma armazenado numa ala de memria, que pode ser lida a qualquer momento, de forma no-invasiva, atravs de telemetria. O looper utilizado quando os sintomas so raros e no foram esclarecidos de outra forma. J os sistemas implantveis so utilizados quando os sintomas so muito mais raros. Recomendaes para utilizao da monitorizao eletrocardiogrfica para avaliao de sintomas possivelmente relacionados com distrbios do ritmo cardaco (Holter ou Monitor de Eventos Sintomticos)1. Grau A: Sncope; palpitaes; pr-sncope ou tonturas. Grau B1: Sncope, pr-sncope, tontura ou palpitaes onde provvel causa no-arrtmica tenha sido identificada, mas com persistncia de sintomas, apesar do tratamento desta causa; recuperados de PCR. Grau B2: Episdios paroxsticos de dispnia, dor precordial ou fadiga so explicados por outras causas; pacientes com embolia sistmica quando se suspeita de fibrilao ou flutter atrial. Grau C: Nenhuma.

TESTE ERGOMTRICO
A metodologia convencional do teste ergomtrico no direcionada para investigar arritmias; entretanto, este exame pode ser muito til neste campo, permitindo estudar diversos aspectos tais como: A resposta cronotrpica do n sinusal que normalmente est reduzida na doena do n sinusal; A presena de bloqueios freqncia-dependentes; O desaparecimento ou a persistncia da conduo por um feixe anmalo durante o esforo; As taquiarritmias atriais ou ventriculares induzidas por esforo ou estresse fsico; A resposta cronotrpica dos biossensores de marca-passos; O comportamento dos marca-passos fisiolgicos na freqncia mxima de seguimento sinusal; A hipotenso neuromediada ps-esforo; O grau de bloqueio beta-adrenrgico resultante de uma determinada terapia; O controle teraputico em arritmias adrenrgico-dependentes; O comportamento de um foco de escape num bloqueio AV congnito mantido sob observao clnica;
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Avaliao de sintomas/ritmo cardaco em cardiopatias obstrutivas, etc. Apesar destas possibilidades diagnsticas, um teste ergomtrico completamente normal no exclui patologia do sistema de conduo ou susbtrato de arritmia de risco.

TILT-TEST
Trata-se de exame no-invasivo para identificar sncopes de origem funcional. O paciente colocado em decbito dorsal numa mesa que, posteriormente inclinada e estacionada entre 60 a 80. A freqncia cardaca, o ECG e a presso arterial so constantemente registrados. Pacientes com sncope de origem neurocardiognica tendem a apresentar bradicardia, hipotenso, tontura, pr-sncope e mesmo sncope. um exame til para o diagnstico diferencial de sncope neurocardiognica, hipotenso postural, sndrome da taquicardia sinusal ortosttica, disfuno autonmica e sncope psicognica.

ELETROCARDIOGRAMA

DE

ALTA RESOLUO

O ECGAR tambm conhecido como eletrocardiograma promediado (do ingls Signal Averaged Electrocardiography) ou eletrocardiograma de alta freqncia. Constitui mtodo no-invasivo e de fcil aplicao clnica, com as finalidades principais de melhor avaliao da onda P, atividade do sistema de His-Purkinje e a deteco de potenciais tardios (PT). oportuno lembrar que tais potenciais documentados pelo ECGAR no correspondem aos ps-potenciais precoces ou tardios verificados numa curva de potencial de ao monofsico. Sua principal funo reduzir interferncias, conservando e amplificando os sinais de alta freqncia e baixa amplitude resultantes da fragmentao de atividade eltrica ventricular e que so identificados na parte terminal do complexo QRS e no incio do segmento ST, mas no so evidentes no eletrocardiograma convencional com ganho normal (10 mm por mV e velocidade do papel de 25 mm/s). No ECGAR, quando o sinal eltrico processado mais profundamente, ou seja, utilizando amplificao de alto ganho de at 100 vezes, ou 1 microvolt por milmetro, e grande aumento da velocidade de aquisio do sinal, o PT pode ser claramente identificado na parte final do QRS. Por outro lado, verifica-se PT ausente quando a atividade eltrica no se apresenta fragmentada. PT ou despolarizao retardada corresponde verdadeira atividade eltrica ventricular arritmognica latente. Um processo da promediao do sinal eltrico cardaco realizado para a deteco de pequenos sinais eltricos constituintes do complexo
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QRS, eliminando-se os rudos contaminantes provenientes do eletrocardiograma de superfcie. As fontes de rudos incluem os miopotenciais da superfcie corprea, a interface pele-eletrodos, amplificadores e correntes de 60 ciclos e seus sinais harmnicos. O tipo mais comum do processamento inclui a promediao no domnio do tempo, na qual mltiplos complexos QRS amplificados so somados no tempo. As derivaes usadas para obteno desses procedimentos so ortogonais, constituindo os eixos X, Y e Z. Aps a promediao temporal, os complexos so filtrados (filtro passa alta acima de 40Hz e passa baixa abaixo de 250Hz). Cada QRS dividido em muitos pontos com a voltagem correspondente. Cada um destes pontos somado e promediado com o mesmo ponto do prximo QRS. A mdia resultante promediada com o mesmo ponto do prximo QRS e assim por diante. Este recurso elimina as interferncias pelo simples fato de manter os pontos que se repetem. Os pontos aleatrios (interferncias) tendem a desaparecer por no encontrarem pares correspondentes. Posteriormente, cada ponto elevado ao quadrado, somado com o mesmo ponto das outras derivaes ortogonais e extrada a raiz quadrada. Este artefato matemtico consegue transformar as ondas negativas em positivas (negativo elevado ao quadrado igual a positivo) sem que se anulem com as positivas. A raiz quadrada finalmente recupera os valores reais de voltagem (vetor magnitude (Fig. 10.4). Os sinais filtrados das trs derivaes so convertidos em um vetor de magnitude, que corresponde raiz quadrada das somas da voltagem das trs derivaes ao quadrado (VM = x + y + z) e que conhecido como QRS filtrado ou depurado. Trs parmetros devero ser detectados no complexo QRS depurado (Fig. 10.5), seguindo a seguinte ordem de importncia: Durao do complexo QRS; Voltagem espacial da raiz quadrada dos ltimos 40ms; Durao do sinal de baixa amplitude (abaixo de 40mV), na poro terminal do complexo QRS. Admite-se a presena de potenciais tardios potencialmente arritmognicos se dois dos critrios expostos na Tabela 10.3 estiverem presentes. O ECGAR tem uma representao grfica, atravs da qual se podem distinguir diferentes configuraes morfolgicas, sem possibilidade de anlise do ritmo cardaco. Considera-se a seguinte terminologia padro para os laudos de ECGAR: Quando se atingem dois ou mais critrios de positividade: PT presente;
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Fig. 10.4 Esquema da metodologia para obteno do eletrocardiograma de alta resoluo.O eletrocardiograma nas derivaes ortogonais X, Y e Z amplificado, filtrado e decomposto em pontos de voltagem. Cada ponto promediado sucessivamente com o mesmo ponto do prximo QRS. Aps 200 a 400 complexos QRS promediados, comumente obtm-se boa rejeio de rudo. Aps a promediao obtm-se a raiz quadrada da somatria de cada amostra de voltagem nas derivaes X, Y e X previamente elevadas ao quadrado. Finalmente, a juno de todos as amostras de voltagem obtidas com esta metodologia constitui o vetor magnitude (somatrias de todas ondas positivas e negativas nas trs derivaes ortogonais). Na parte final deste vetor residem os potenciais tardios.

Quando no se atingem dois ou mais critrios de positividade: PT ausente (dos trs critrios utilizados, o de maior valor diagnstico a durao do QRS filtrado); Quando h contaminao excessiva do sinal promediado: ECGAR inconclusivo; Quando os valores de dois ou mais critrios esto no limite superior da normalidade: ECGAR limtrofe. (Jamais desprezar o nvel de rudo gerador do referido exame.)
Tabela 10.3 Critrios de Positividade quanto Presena de Potenciais Tardios (1) durao do QRS filtrado maior do que 114ms; (2) voltagem do sinal inferior a 20V nos ltimos 40ms do QRS filtrado; (3) nos ltimos 38ms do QRS filtrado, a magnitude dos sinais deve permanecer abaixo da linha de 40V.

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Fig. 10.5 Exemplos de ECGAR. esquerda potencial tardio negativo (PT). direita potencial tardio positivo (PT+). 1. QRS: durao total do QRS filtrado; 2. rea em negrito: voltagem espacial (X, Y e Z) dos 40ms finais e 3. durao da poro final do QRS com voltagem abaixo de 40V2.

O ECGAR nos Bloqueios de Ramo


A limitao do uso do ECGAR no domnio do tempo nos portadores de bloqueio de ramo relaciona-se no-uniformidade de critrios para reconhecimento do PT. No existe um consenso estabelecido quanto utilizao do nmero de parmetros anormais e ao tipo de filtro utilizado (25, 40 ou 80 Hz) para que um teste seja considerado positivo na presena de bloqueio completo de ramo (direito ou esquerdo). Analisando-se pacientes com durao de QRS basal (no filtrado) > 120ms e utilizando filtros de 25 a 250Hz, considerou-se a presena de PT quando todos os trs parmetros utilizados no ECGAR estivessem presentes, alm de: a) durao do complexo QRS filtrado > 120ms; b) durao total dos sinais de baixa amplitude inferior a 40V, > 40ms e voltagem mdia dos 40ms terminais do complexo QRS filtrado < 15V.

O ECGAR no Domnio da Freqncia


A anlise do ECGAR no domnio da freqncia originou-se na possibilidade de superar as limitaes do ECGAR no domnio do tempo e que levavam, por exemplo, necessidade de filtros especficos. A anlise do domnio da freqncia do segmento ST baseia-se na hiptese de que os sinais fragmentados em reas arritmognicas so de freqncias diferentes
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dos sinais normais de baixa freqncia do segmento ST de reas do miocrdio normal. Essa metodologia foi abandonada, tendo em vista a delineao subjetiva do intervalo analisvel e a variao do comprimento do segmento ST de um paciente para outro. Assim, uma alterao de 3ms na identificao do QRS suficiente para provocar alteraes significativas nos resultados da anlise no domnio da freqncia. Outra causa para seu abandono foi o desenvolvimento de novas tcnicas no domnio da freqncia, como a anlise da turbulncia espectral ou espectrocardiografia.

Espectrocardiografia
Essa tcnica difere das demais, pois no procura identificar ou medir um PT nem pressupe qualquer correlao de regies cardacas arritmognicas com determinadas freqncias ou situaes peculiares no complexo QRS. As observaes, medidas e clculos so realizados aps a aquisio do sinal do complexo QRS por inteiro e no em qualquer poro arbitrariamente identificada por caractersticas de tempo, freqncia ou amplitude. Enfim, os critrios no so dependentes de fatores subjetivos. A espectrocardiografia detecta flutuaes anormais na composio de freqncias da onda de despolarizao, que se propagam atravs e em torno de reas lesadas do miocrdio e que formam o substrato para a reentrada, seja qual for a sua localizao no complexo QRS. Resumindo, apesar de aparente complexidade, o mtodo analisa o grau de alteraes transitrias no contedo de freqncias durante a despolarizao de todo o ventrculo (turbulncia espectral), considerada um indicador da presena de substrato arritmognico. O mtodo utiliza as derivaes X,Y, Z, processadas separadamente, fornecendo grficos tridimensionais representativos do contedo de freqncias, que constituem os dados de freqncia espectral, denominados espectrocardiogramas. Os dados de cada derivao so submetidos a vrios clculos estatsticos, atravs de informatizao (incluindo a transformada rpida de Fourier), que, por sua vez, fornecem ndices numricos para compor uma escala ascendente de turbulncia espectral. Como se trata de tcnica de aquisio recente, obvia a necessidade de um maior nmero de estudos para sua fundamentao.

ECGAR de Onda P
O ECGAR de onda P , no domnio do tempo, est sendo utilizado para avaliaes de potenciais tardios atriais, que so sinais eltricos de baixa
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amplitude e alta freqncia na poro terminal da ativao atrial, indicativos de risco para o desenvolvimento de fibrilao atrial. Os parmetros de maior sensibilidade e especificidade so durao da onda P filtrada > 130ms e durao dos sinais da onda P abaixo de 0,3microV > 10,61ms. Recomendaes para utilizao da eletrocardiografia de alta resoluo para avaliao no-invasiva do risco de TVS e morte sbita (vide Tabela 10.1): Grau A: Nenhuma. Grau B1: Nenhuma. Grau B2: Ps-infarto do miocrdio com sncope de etiologia no esclarecida; Diagnstico diferencial entre a displasia de VD e a forma idioptica de arritmias do VD; Taquicardia ventricular sustentada espontnea documentada aps IAM e em miocardiopatias de qualquer etiologia; Avaliao dos resultados da cirurgia para taquicardia ventricular sustentada; Fase de recuperao de infarto agudo do miocrdio (aps o stimo dia de evoluo). Grau C: Nenhuma.

ESTUDO ELETROFISIOLGICO TRANSESOFGICO


mtodo de grande utilidade, principalmente quando o eletrocardiograma e o Holter no foram conclusivos. Na sua principal aplicao, permite induzir e estudar de forma bastante detalhada as taquicardias supraventriculares. Alm disso, avalia o automatismo e a conduo sinoatriais, a conduo interatrial, a estabilidade eltrica das paredes atriais e muitos aspectos da conduo atrioventricular. Tem grande utilidade no diagnstico e prognstico das sndromes de pr-excitao. Realiza-se conjuntamente o teste da atropina, que proporciona uma avaliao farmacolgica do n sinusal e de sua inervao. Este exame complementar foi desenvolvido no servio de estimulao cardaca artificial do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e no servio de arritmias e eletrofisiologia cardaca do Hospital do Corao. O trabalho foi iniciado em 1982 com o objetivo de buscar alternativas simplificadas para o diagnstico e triagem dos pacientes com arritmias cardacas. A partir desta necessidade, construmos um estimulador com caractersticas especiais para estimular os trios atravs do esfago (Fig. 10.6). Alm disto, criamos uma metodologia especfica para permitir estudos em regime ambulatorial, chamada
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Fig. 10.6 Cardioestimulador transesofgico. Aparelho com caractersticas eletrnicas especiais para a realizao de estudo eletrofisiolgico simplificado atravs do esfago (Cardioestimulao Transesofgica).

CardioEstimulao TransEsoffica (Cete) ou Estudo Eletrofisiolgico Transesofgico (No-invasivo). Em pouco tempo, o mtodo se mostrou extremamente til para o diagnstico e estudo das taquicardias supraventriculares, passando a ser utilizado por inmeros profissionais. A Cete permite induzir (Fig. 10.7, Fig. 10.8 e Fig. 10.9) e reverter a maioria das taquicardias supraventriculares de forma incruenta. Fornece

Fig. 10.7 Cete na taquicardia por reentrada nodal antes e aps a ablao por RF. E: estmulo; EE: extra-estmulo. No traado superior, um extra-estmulo com 300ms de acoplamento conduzido com retardo AV significativo* iniciando uma taquicardia por reentrada nodal. No traado inferior, um extra-estmulo com intervalo de acoplamento bem mais longo (350ms) no mais conduzido**, sendo impossvel re-induzir a taquicardia. O prolongamento do perodo refratrio efetivo antergrado AV, ocorre tipicamente aps a ablao bem-sucedida da via lenta. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 10.8 Cete para controle teraputico na taquicardia por reentrada atrioventricular, em portador de WPW oculto. E: estmulo; EE: extra-estmulo. O extra-estmulo com 300ms de acoplamento induz facilmente a taquicardia antes da abla, porm no a reinduz aps a ablao, denotando que houve sucesso teraputico. Nestes casos, a Cete se mostrou de extremo valor, tendo em vista que no WPW oculto o ECG no tem valor para controle da ablao pelo fato de no apresentar onda delta mesmo antes da ablao. Assim sendo, a nica forma de controle teraputico objetivo o reestudo ps-ablao.

tambm vasta informao a respeito do sistema xcito-condutor cardaco, mesmo durante o ritmo sinusal. Estes aspectos possibilitam estudar com detalhe o mecanismo das taquicardias supraventriculares, permitindo, previamente, o planejamento minucioso do procedimento intervencionista. Alm disto, tendo-se efetuado o tratamento, a Cete torna possvel o controle teraputico sem a necessidade de reconduzir o paciente ao laboratrio de eletrofisiologia,. A Cete tem uma sensibilidade de 91,5% e especificidade de 100% com relao indutibilidade das taquicardias supraventriculares em pacientes sem cardiopatia estrutural aparente. Com relao aos feixes anmalos, a Cete permite localizar corretamente 89,3% dos feixes aparentes, inaparentes ou intermitentes (Fig. 10.10). No h diferena significativa entre os perodos refratrios efetivos determinados pela Cete e pelo estudo invasivo (p > 0,05). Em 91,7% dos feixes ocultos possvel determinar corretamente se esto localizados esquerda ou direita, utilizando-se o eletrocardiograma da taquicardia induzida. Diante destes dados conclui-se que a Cete metodologia de grande utilidade clnica para o diagnstico, classificao, planejamento teraputico
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Fig. 10.9 Taquicardia por reentrada AV em portador de WPW, induzida por Cete prablao (traado superior). Os dois complexos assinalados (*) mostram aberrncia tipo BCRD fase III. A taquicardia tem QRS estreito com discreto distrbio de conduo intraventricular freqncia dependente (QRS de baixa amplitude).Os complexos estimulados apresentam importante aberrncia inicial em decorrncia da conduo anmala. No traado inferior v-se a Cete de controle ps-ablao. Todos os complexos QRS esto normais. No foi possvel reinduzir a taquicardia. E: estmulo; EE: extra-estmulo; E1: estmulo em perodo refratrio atrial.

e controle ps-ablao dos diversos tipos de taquicardias supraventriculares e sndromes de pr-excitao (Fig. 10.10 e Fig. 10.11). Alm disto, tem grande aplicao como forma alternativa de reverso imediata, atravs de sobre-estimulao, das taquicardias supraventriculares em unidades de emergncia. Adicionalmente, permite estudar o automatismo sinusal, a conduo sinoatrial, a conduo interatrial, a estabilidade das paredes atriais, a conduo atrioventricular verificando facilmente se est normal, reduzida (bloqueio AV) ou acelerada (pr-excitao).

ESTUDO ELETROFISIOLGICO INVASIVO


a forma mais extensa e completa de estudo do sistema de conduo. realizado no laboratrio de cateterismo cardaco com posicionamento de eletrodos temporrios no trio direito, ventrculo direito, regio do feixe de His, seio coronrio ou esfago (ao nvel do trio esquerdo). Est indicado na suspeita de leses ocultas do sistema His-Purkinje, de taquicardia ventricular ou de feixes anmalos associados, ou quando se pretende o tratamento intervencionista definitivo. O eletrodo localizado na regio do feixe de His registra o potencial A (que corresponde ativao do trio prximo juno AV), o potencial H (que corresponde despolarizao do tronco do feixe de His) e o potencial V (que corresponde ativao do
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Fig. 10.10 Controle teraputico de pr-excitao ventricular atravs da Cete. E: estmulo; EE: extra-estmulo. No traado superior, antes da ablao, observa-se grande aberrncia na conduo intraventricular durante a estimulao atrial pela Cete. Este aspecto muito importante, considerando que, muitas vezes, em ritmo sinusal, a pr-excitao pode ser pouco evidente. A aberrncia torna-se mxima com a aplicao de um extra-estmulo com 300ms de acoplamento(*). No traado inferior, aps a ablao, verifica-se que a estimulao atrial pela Cete apresenta complexos QRS estreitos e normais. A aplicao de um extra-estmulo idntico ao anterior (**) mostra ausncia total de conduo anmala sendo a onda P bloqueada. Este comportamento mostra claramente a eliminao completa da conduo antergrada anmala

miocrdio ventricular). Estas trs ondas permitem dividir a conduo AV em trs intervalos principais: PA (do incio da onda P na superfcie at o incio da onda A, intracavitria), que corresponde ao tempo de conduo intra-atrial; AH (da onda A at o potencial de His), que corresponde ao tempo de conduo pelo n AV e, HV (do potencial H at o incio da ativao ventricular), que corresponde ao tempo de conduo no sistema His-purkinje (Fig. 10.12). O registro destes potenciais muito importante para localizar a origem dos bloqueios AV e das taquicardias. O prolongamento do intervalo PA denota uma dificuldade de conduo na parede atrial. O aumento do intervalo AH ocorre na presena de bloqueios nodais AV (leses do n AV) e, finalmente, o aumento do intervalo HV ocorre tipicamente nas leses do sistema de conduo His-Purkinje. Dessa forma, pode-se avaliar o prognstico e a indicao de marca-passo nos bloqueios AV. Os bloqueios de maior risco so caracterizados por aumento do intervalo HV e freqentemente necessitam de marca-passo independentemente de sintomas. Os bloqueios ao nvel do intervalo AH (no n AV) geralmente so benignos. O marca-passo est indicado somente nos casos avanados e irreversveis. Os bloqueios ao nvel do intervalo PA so ainda mais benignos e comumente esto relacionados a taquiarritmias atriais. Outra informao
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Fig. 10.11 Cete para controle teraputico de ablao por RF em portador de WPW inaparente. No ECG incial a pr-excitao somente visvel durante a Cete (WPW inaparente). Observa-se o desaparecimento da pr-excitao no traado inferior devido eliminao do feixe anmalo pela ablao. O ECG apresenta somente modificaes mnimas (discreta reduo da amplitude da onda r) no sendo adequado, isoladamente para o controle teraputico. E: estmulo; * Aparecimento da onda delta potencializada pela Cete.

Fig. 10.12 Estudo eletrofisiolgico invasivo. Atravs de punes venosas, so colocados eletrodos no trio direito, ao nvel do folheto septal da valva tricspide (His) e no ventrculo direito. O eletrodo ao nvel do feixe de His registra a onda A (que corresponde onda P na regio do feixe de His), o potencial H (que se deve despolarizao do tronco do feixe de His) e o complexo V (que se deve despolarizao do miocrdio ventricular). Explicao no texto. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 10.13 Estimulao ventricular programada durante estudo eletrofisiolgico intracardaco. Neste caso aplicam-se trs extra-estmulos de 360, 290 e 250ms, num ciclo bsico de estimulao de 500ms, que corresponde a 120ppm. Observa-se que a seqncia de extra-estmulos induz uma taquicardia ventricular. As taquicardias ventriculares, monomrficas, sustentadas indicam a presena de pelo menos um circuito de reentrada bem definido e organizado, ou seja, indicam que existe substrato permanente para a arritmia. A localizao desse foco pode permitir a aplicao de radiofreqncia e a cura da arritmia.

muito importante no estudo eletrofisiolgico a durao do potencial do feixe de His, ou seja, o potencial H. O alargamento ou o desdobramento deste potencial indica leso grave do tronco do feixe de His. Assim como o aumento do intervalo HV , comumente est associado a sintomas severos como tonturas, sncopes e risco de morte sbita. Os intervalos do hissiograma tambm so estudados de forma ativa, sob estimulao atrial e ventricular e sob ao farmacolgica, para sensibilizar a identificao de algumas leses subclnicas. Um grande avano na eletrofisiologia cardaca foi o advento da estimulao programada. As cmaras atriais e ventriculares so estimuladas, aplicando-se extra-estmulos que so estmulos precoces e que permitem medir os perodos refratrios dos vrios segmentos do corao. Os perodos refratrios podem estar anormalmente aumentados ou diminudos nas diversas patologias. Alm desta informao a estimulao programada tem valor inestimvel na medida em que permite induzir e reverter as arritmias por reentrada (Fig. 10.13).
Tabela 10.4 Principais Indicaes para o Estudo Eletrofisiolgico Intracardaco 1. Diagnstico e tratamento das bradiarritmias Definir a leso e identificar o local determinando prognstico e conduta. 2. Diagnstico e tratamento de taquiarritmia Esclarecimento do mecanismo de uma taquicardia com QRS estreito; Esclarecimento do mecanismo de uma taquicardia com QRS largo; Reproduo controlada da arritmia clnica para mapeamento e tratamento intervencionista (ablao, cirurgia); 3. Investigao de sncope de etiologia desconhecida Avaliao do automatismo sinusal, pesquisa de bloqueios, de pr-excitao e de taquicardias;

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Tabela 10.4 (cont.) Principais Indicaes para o Estudo Eletrofisiolgico Intracardaco Identificao de substratos especficos com a sndrome de Brugada, QT longo, displasia arritmognica do VD, reentrada His-Purkinje, fibrilao ventricular primria etc. 4. Protocolos de preveno primria da morte sbita Avaliao da estabilidade eltrica ventricular (induo de TV e/ou FV) em coronariopatas com funo ventricular comprometida para implante preventivo de desfibrilador cardaco automtico. 5. Outras indicaes Estudo e localizao do foco das taquicardias ventriculares para programao detalhada dos desfibriladores; Estudo da eficcia de procedimentos intervencionistas como a ablao ou cirurgia em taquicardias; Estudo da eficcia e do grau de proteo de antiarrtmicos em situaes especiais. 6. Alm destas indicaes temos utilizado rotineiramente o estudo eletrofisiolgico invasivo em testes farmacolgicos especficos para pesquisa de: Bloqueios AV (procainamida); S ndrome de Brugada (ajmalina, procainamida); Displasia arritmognica do VD e TV/FV adrenrgica (adrenalina); Feixes anmalos (adenosina); Doena do n sinusal (atropina).

De forma sinttica, as indicaes atuais para estudo eletrofisiolgico invasivo so mostradas na Tabela 10.4.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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3. Pachn JC, Kormann DS, Pachn EI, Pachn MZC, Souza JEMR, Jatene AD. Cardioestimulador Transesofgico. Arq Bras Cardiol 43(supl. 1): 19, 1984. 4. Pachn MJC. Estudo Eletrofisiolgico Transesofgico. SOCESP CARDIOLOGIA Atualizao e Reciclagem. Barreto, ACP e Sousa, AGMR, Editora Atheneu, pginas 192 a 207, 1994. 5. Pachn MJC. Estudo Eletrofisiolgico Transesofgico Contribuio ao diagnstico e tratamento das taquicardias supraventriculares atravs da ablao por radiofreqncia. Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, para obteno do ttulo de doutor em cardiologia. 31/01/98. 6. Eletrocardiograma: Normal e Patolgico Editores: Jos Antonio F . Ramires e Srgio Almeida de Oliveira. Autores: Paulo Jorge Moffa e Paulo Csar R. Sanches: Captulo 29: Estudo Eletrofisiolgico Transesofgico Contribuio ao Diagnstico das Taquicardias Pg. 755 Editora Roca, 2001. 7. Tracy CM, Akhtar M, DiMarco JP , Packer DL, Weitz HH, Winters WL, Achord JL, Boone AW, Hirshfeld JW Jr, Lorell BH, Rodgers GP, Tracy CM, Weitz HH. American College of Cardiology/American Heart Association clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion: A report of the american college of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-american society of internal medicine task force on clinical competence. Circulation Oct 31;102(18):230920, 2000.

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