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Ablação por Radiofreqüência Através de Cateter 13

José Carlos Pachón Mateos Enrique Indalécio Pachón Mateos Tasso Júlio Lobo Francisco Javier Lopez Molina

A ablação por radiofreqüência através de cateter revolucionou o tra-

tamento das arritmias cardíacas. Representa um dos maiores avanços da medicina no final do século passado. Permite a cura da maioria das arrit- mias eliminando o foco de origem, o feixe anômalo ou isolando a área arritmogênica sem a necessidade de toracotomia. Normalmente, o proce- dimento é absolutamente indolor, necessita somente de um dia de inter- nação hospitalar sendo realizado em laboratório de eletrofisiologia sob se- dação. Dependendo da técnica utilizada é altamente eficaz e apresenta baixíssimo índice de complicações.

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS

A ablação por radiofreqüência se baseia no efeito Joule ou seja, a passa-

gem da corrente elétrica por um condutor gera calor. Neste caso, o condutor é o músculo cardíaco e os tecidos circunjacentes. Os pólos de contato são o cateter (3mm 2 de área) apoiado no músculo cardíaco, e a placa condutora

(187cm 2 de área) que é colocada em contato com o ombro esquerdo do pa- ciente através de “gel condutor”. O aquecimento ocorre somente no miocár- dio em contato com a ponta do cateter pois, sua pequena superfície, ao con- trário da placa, promove alta densidade de corrente (Fig. 13.1).

O Desafio de Passar uma Corrente Elétrica pelo Coração sem Induzir Arritmias

É bem conhecido o fato de o “choque elétrico” poder provocar a morte

(eletrocussão) por fibrilação ventricular. A corrente elétrica contínua ou

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Fig. 13.1 — Esquema da ablação por radiofreqüência. Como a corrente é a mesma em
Fig. 13.1 — Esquema da ablação por radiofreqüência. Como a corrente é a mesma em todo
o circuito, ocorre grande aumento de temperatura na ponta do cateter devido à pequena
superfície (alta densidade de corrente) e quase nenhum aumento da temperatura na placa
dispersiva (aplicada na superfície corporal) devido à sua grande área (baixa densidade de
corrente).

a residencial alternada são altamente arritmogênicas e, portanto, altamen- te perigosas. Sem dúvida, atravessar o coração com uma corrente elétri- ca, a ponto de ablacionar uma pequena área, sem gerar arritmia foi o pri- meiro grande desafio da ablação por radiofreqüência. Isto começou a ser conseguido no século retrasado, em 1889 por D’Arsonval e cols. (Fig.

13.2).

Este autor mostrou que era possível passar uma alta corrente pelo tó- rax sem provocar risco de vida, desde que ela fosse alternada com alta fre- qüência (radiofreqüência). Atualmente, está bem estabelecido que a cor- rente alternada de alta freqüência — 300.000 ou mais oscilações por se- gundo ou seja 300KHz — não é arritmogênica, sendo, portanto, alta- mente segura. Nestas condições, a corrente elétrica tem efeito térmico, po- rém não tem capacidade de estimular o miocárdio. Estas observações de- ram origem ao “bisturi elétrico” ou “termocautério” — aparelhos que per- mitem cauterizar ou cortar eletricamente os tecidos orgânicos sem risco de arritmias induzidas — cuja evolução originou os modernos geradores de radiofreqüência para ablação.

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Experimento de díArsonval - 1893

1 a 3A 500KHz
1 a 3A
500KHz

Fig. 13.2 — Experimento de D’Arsonval demonstrando que é possível passar uma corrente elétrica de alta potência pelo tórax sem produzir fibrilação ventricular desde que a corrente seja alternada com freqüência acima de 300.000Hz.

Fulguração — O Difícil Começo

Antes da ablação por radiofreqüência, o tratamento definitivo das ar- ritmias através de cateter, começou na década de 80 utilizando-se descar- gas capacitivas de alta voltagem liberadas por desfibriladores externos convencionais. O efeito ablativo era decorrente de uma “explosão” que ocorria na ponta do cateter, destruindo tecidos circunjacentes (fulguração) por ação mecânica e térmica. As desvantagens desta técnica eram o alto risco de complicações (bloqueio atrioventricular, perfuração da parede do coração, tamponamento cardíaco, ruptura de valvas ou de músculos pa- pilares, etc.) e a dificuldade de ajustar a extensão da lesão desejada. De- vido a estes problemas, a descarga capacitiva foi substituída por corrente elétrica alternada, no espectro de radiofreqüência, cuja potência pode ser dosada com grande precisão, permitindo controle total do procedimen- to, dando origem à ablação por radiofreqüência.

Estudo e Mapeamento Eletrofisiológicos

A ablação por radiofreqüência depende de uma identificação e locali- zação precisas do foco arritmogênico ou do elemento crítico para a ma-

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nutenção ou para o isolamento de uma taquicardia. Esta etapa é necessa- riamente realizada pelo estudo e mapeamento eletrofisiológicos deter- minando o local exato e a extensão da aplicação de radiofreqüência. São co- locados vários cateteres-eletrodo em pontos estratégicos — átrio direito, feixe de His, ventrículo direito e seio coronário — dependendo da arritmia

a ser tratada, utilizando-se punções femorais venosa e arterial. Alguns pro-

cedimentos necessitam eletrodos adicionais em átrio e ventrículo esquer- dos, nas veias pulmonares e na cavidade pericárdica. O átrio esquerdo pode ser abordado por cateterismo arterial retrógrado ou por punção transeptal.

Gerador de Radiofreqüência ou Bisturi Elétrico?

O gerador de radiofreqüência utiliza o mesmo princípio do bisturi elé- trico na função “corte” ou seja, aplica uma alta corrente elétrica vapori- zando e cortando tecidos pelo efeito da alta densidade de corrente e ca- lor localizados. Para evitar as arritmias induzidas, utiliza a corrente alter- nada em alta freqüência (radiofreqüência — 300KHz). Apesar da seme- lhança existem, entretanto, diferenças fundamentais entre o gerador de ra- diofreqüência e o bisturi elétrico. O primeiro tem um controle preciso da onda de radiofreqüência para que não haja nenhuma “contaminação” com corrente contínua que é altamente arritmogênica. Além disto apresenta rígidos sistemas de feedback (temperatura, potência, impedância, bioim- pedância) capazes de modular ou interromper a corrente aplicada com máxima precisão. Isto previne a perfuração cardíaca, a carbonização, a formação de trombos, o fagulhamento e a destruição excessiva dos teci- dos. Atualmente, estes mecanismos de controle tornaram a ablação um procedimento extremamente seguro.

Ablação por Radiofreqüência Controlada por Temperatura

Um dos controles mais úteis é o feedback de temperatura. Este permi- te que se estabeleça uma “temperatura alvo” (geralmente 80 o C) que de- verá ser mantida constante no tecido e na ponta do cateter. Com grande agilidade o gerador de radiofreqüência aumenta e reduz a energia aplica- da de forma que a temperatura resultante seja a desejada. A grande van- tagem deste sistema é a de prevenir complicações como a perfuração, a

formação de trombos, a carbonização na ponta do cateter, as lesões exten- sas, a embolia, o fagulhamento, etc. (Fig. 13.3). Desta forma é possível rea- lizar-se a ablação por radiofreqüência em estruturas muito delgadas, como na parede atrial de recém-nascidos, ou próximo a estruturas nobres como

o tratamento de feixes anômalos para-Hissianos. Por outro lado o ajuste

de temperatura em 45 o C permite realizar o “termo-mapping”, um tipo de

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Fig. 13.3 — Ablação por RF termocontrolada por computador. Esta figura corresponde à tela do

Fig. 13.3 — Ablação por RF termocontrolada por computador. Esta figura corresponde à tela do computador durante a ablação. Na parte superior observam-se duas derivações eletrocardiográficas, a primeira de superfície e a segunda da ponta do cateter de ablação, durante a aplicação de RF. Logo abaixo observa-se um gráfico de linhas que mostra de cima para baixo a curva de temperatura (T), a curva de potência (P) e a curva de impedância (Z), em tempo real. À direita está mostrada a configuração do sistema.

teste que provoca uma interrupção reversível da estrutura “alvo”. Serve portanto, para determinar se o local presumido é o ideal para a aplicação definitiva da radiofreqüência evitando a ablação de regiões não envolvi- das com a arritmia.

UTILIDADE CLÍNICA DA ABLAÇÃO POR RADIOFREQÜÊNCIA

A maioria das arritmias cardíacas pode ser curada ou ter o seu contro-

le clínico favorecido pela ablação por radiofreqüência. Isto é especialmen- te verdadeiro nas arritmias supraventriculares e nas ventriculares sem car- diopatia aparente ou mesmo nas cardiopatias com focos de arritmias ven- triculares bem definidos.

TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

ATRAVÉS

DA ABLAÇÃO

POR

RF

• Taquicardia por reentrada nodal;

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• Taquicardias atriais;

Flutter atrial;

• Fibrilação atrial;

• Extra-sistolia supraventricular.

Taquicardia por Reentrada Nodal

Apesar de usualmente ser uma arritmia de baixo risco, é uma das ta- quicardias mais tratadas através da ablação por RF. O acesso é feito atra- vés de uma veia femoral. A cura é obtida eliminando-se a via lenta da du- pla via nodal, ao nível da junção AV, no local onde geralmente se registra um potencial típico, durante ritmo sinusal. Geralmente está localizada em região superior e anterior ao óstio do seio coronário. Apesar da grande proximidade do nó AV o risco de bloqueio AV é praticamente nulo, depen- dendo da experiência da equipe que realiza a ablação (Fig. 13.4). Em mais de 95% dos casos obtém-se a cura no primeiro procedimento. Geralmen-

casos obtém-se a cura no primeiro procedimento. Geralmen- Fig. 13.4 — Mapeamento eletrofisiológico invasivo da via

Fig. 13.4 — Mapeamento eletrofisiológico invasivo da via lenta (alfa) em portador de dupla via nodal. L: potencial da via lenta; RF: registro obtido no dipolo distal do cateter de ablação. Observa-se que o potencial da via lenta surge no intervalo AH, um pouco antes do potencial H. A aplicação de RF neste local normalmente elimina a taquicardia por reentrada nodal sem ocasionar nenhum grau de lesão do nó AV.

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te é necessário somente um dia de internação hospitalar. Usualmente a medicação é suspensa após a ablação.

Taquicardias Atriais

As taquicardias atriais podem ter seu foco de origem localizado em qualquer parte do miocárdio atrial. Podem ser igualmente tratadas as de origem reentrante ou as automáticas. A ablação depende de uma locali- zação precisa deste foco, sendo fundamental que a arritmia possa ser in- duzida por estimulação ou esteja presente de forma espontânea durante o procedimento (Fig. 13.5). O acesso pode ser realizado por via venosa através de punção das veias femoral ou subclávia para os focos localiza- dos no átrio direito. Os focos atriais esquerdos podem ser tratados, atra- vés de punção da artéria femoral, atingindo-se o átrio esquerdo retrogra- damente pela valva mitral, ou através de punção transeptal atrial. Geral- mente existem potenciais muito precoces e fracionados no foco de origem da taquicardia. Eventualmente a taquicardia se origina ao nível do nó sinusal ou da junção sinoatrial (taquicardia sinoatrial) ou do nó AV (ta- quicardia juncional automática). Nestes casos, a radiofreqüência deve ser cuidadosamente dosada para evitar o surgimento de uma disfunção sinusal ou de um bloqueio AV. Alguns casos somente são resolvidos aplican- do-se a radiofreqüência dentro do seio coronário. O sucesso depende mui- to da precisão na localização do foco arritmogênico. Desde que a arritmia esteja presente ou seja reprodutível, entre 80% e 85% dos casos são cura- dos no primeiro procedimento. A ablação pode ser repetida caso necessá- rio. Apesar da reduzida espessura da parede atrial, desde que a ablação seja termocontrolada por computador, as complicações são muito raras.

Flutter Atrial

O flutter atrial é um tipo especial de taquicardia atrial por reentrada tipicamente localizada no átrio direito. Freqüentemente é refratário à medicação de forma que o tratamento de escolha é a ablação por radio- freqüência. Através das modernas técnicas de mapeamento é possível lo- calizar-se o “istmo do flutter” local que deverá ser bloqueado por radio- freqüência para que se obtenha a cura desta arritmia. A forma mais fre- qüente — flutter do tipo I — tem o istmo localizado entre a valva tricúspide e o óstio da veia cava inferior ou o óstio do seio coronário (“flutter istmal”). Nestas regiões devem ser realizadas “linhas de blo- queio” até que se obtenha bloqueio bidirecional, impedindo a manuten- ção do circuito reentrante (Fig. 13.6). A possibilidade de cura é muito alta — entre 80% e 90% dos casos no primeiro procedimento — e o risco de complicações é muito baixo. A

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Fig. 13.5 — Tratamento de taquicardia atrial através de ablação por RF. Neste caso, a

Fig. 13.5 — Tratamento de taquicardia atrial através de ablação por RF. Neste caso, a taquicardia era originada por reentrada numa área próxima ao nó sinusal. A onda P está coincidindo com o final da onda T. No traçado inferior, verifica-se o desaparecimento da taquicardia poucos segundos após o início da aplicação de RF. No detalhe observa-se o eletrodo de RF numa posição lateral ao nível da junção da veia cava superior com o átrio direito.

ablação do nó AV seguida de implante de marca-passo foi utilizada no iní- cio para controle da freqüência ventricular em casos de flutter muito fre- qüente, rebelde a tratamento clínico. Atualmente, esta modalidade tera- pêutica é exceção no tratamento do flutter tendo em vista o alto índice de sucesso da ablação dirigida ao foco arritmogênico.

Fibrilação Atrial

Nos últimos anos têm ocorrido grandes avanços no tratamento da fi- brilação atrial através da ablação por cateter. As diversas técnicas ainda estão em fase de investigação clínica. A ablação pode ser utilizada para “isolar” a fibrilação atrial, de forma que a arritmia não interfira no ritmo ventricular, ou para “eliminar” focos de taquiarritmias que deflagram os surtos de fibrilação atrial.

“Isolamento” da Fibrilação Atrial — Ablação Atrioventricular

Um dos grandes problemas da fibrilação atrial é a freqüência ventri- cular elevada que pode conduzir à “taquicardiomiopatia”. Nos casos onde

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Fig. 13.6 — Acima, esquema dos tipos mais freqüentes de flutter atrial (A: comum, B:

Fig. 13.6 — Acima, esquema dos tipos mais freqüentes de flutter atrial (A: comum, B:

incomum) com a representação da localização usual das linhas de bloqueio realizadas através de RF, para o tratamento definitivo. Abaixo, derivação D2 mostrando o momento da cura do flutter atrial ao completar-se a linha de bloqueio, desfazendo-se o circuito de reentrada com a conseqüente reversão da taquicardia.

não há resposta, a outros tipos de tratamento pode se provocar um blo- queio AV através de ablação do nó AV eliminando-se a passagem dos estí- mulos dos átrios para os ventrículos. Evidentemente é obrigatório o im- plante de um marca-passo cardíaco para tratamento do bloqueio AV indu- zido. A via de acesso é normalmente a veia femoral (ablação AV direita) entretanto, em aproximadamente 10% dos casos é necessária punção da artéria femoral (ablação AV esquerda). Do ponto de vista clínico o resul- tado desta terapêutica é excelente. O bloqueio pode ser facilmente obti- do em todos os casos e o risco de complicações é extremamente baixo. É fundamental que a ablação seja realizada o mais proximal possível de for- ma que o foco de escape resultante do bloqueio AV seja “alto” (preferi- velmente de origem nodal — Fig. 13.7). Os pontos negativos são a indução de um bloqueio AV definitivo, a permanência da fibrilação atrial e a ne- cessidade de implante de um marca-passo permanente.

Tratamento “Focal” da Fibrilação Atrial

A ablação por radiofreqüência pode eliminar a fibrilação atrial abo- lindo as taquiarritmias deflagradoras. Muitos casos de fibrilação atrial, principalmente a forma paroxística repetitiva, são originados por extra-

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Fig. 13.7 — Traçado em D2 de teste do ritmo de escape de paciente portadora
Fig. 13.7 — Traçado em D2 de teste do ritmo de escape de paciente portadora de FA
crônica, rebelde a tratamento clínico, submetida a ablação AV + implante de marcapasso
para tratamento de taquicardiomiopatia. Observa-se um ritmo de escape de boa freqüência,
regular e com QRS estreito. Este é considerado um bom resultado pois o paciente está
protegido de uma eventual falha do marca-passo. Para obtê-lo deve-se procurar sempre
realizar o bloqueio AV nodal evitando-se ao máximo qualquer lesão do feixe de His.

sístoles atriais muito precoces (P/T) ou por taquicardias atriais (taquicar- dias de veias pulmonares, flutter atrial, taquicardia atrial, taquicardia de veia cava superior, etc.) cujos focos podem ser eliminados diretamente pela ablação por radiofreqüência. Nestes casos, quando se registra o iní- cio da fibrilação atrial durante o estudo e se localiza a origem do foco pode-se realizar diretamente a ablação do mesmo (Fig. 13.8). Apesar de ser uma possibilidade de tratamento podem existir focos similares nas outra veias pulmonares no mesmo paciente. Entretanto, muitas vezes, a fibrilação atrial não aparece espontanea- mente sendo a ablação realizada nos pontos de “maior probabilidade” — isolamento das veias pulmonares (Figs. 13.9 e 13.10), eliminação dos “ist- mos” direito e esquerdo e isolamento da veia cava superior — de forma

a eliminar ou “isolar” os prováveis focos de origem.

O acesso direito é feito pela veia femoral e o esquerdo através de pun- ção transeptal atrial. Indiscutivelmente, esta técnica tem a grande vanta- gem de realmente “curar” a fibrilação atrial recuperando o ritmo sinusal. Entretanto, sua taxa de sucesso ainda é muito variável (entre 40% e 90%)

e sua indicação na fibrilação atrial crônica é muito discutível. Além dis-

to, apresenta risco de complicações potenciais tais como tromboembolis- mo sistêmico, estenose de veias pulmonares, perfuração atrial ou de vei- as pulmonares, hemopericárdio, tamponamento cardíaco, etc., estando sob investigação científica e em franca evolução.

Extra-sistolia Supraventricular

Raramente as extra-sístoles supraventriculares isoladas necessitam de tratamento através da ablação por radiofreqüência. De um modo geral a sintomatologia é pouco significativa e o tratamento clínico é suficiente

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Fig. 13.8 — Ablação do foco de origem da FA em veia pulmonar superior direita.

Fig. 13.8 — Ablação do foco de origem da FA em veia pulmonar superior direita. O traçado superior é um registro obtido dentro da veia pulmonar superior direita mostrando um bigeminismo atrial (*, P´) originado por foco nesse local. O terceiro batimento ectópico (*, P´) inicia um episódio de FA. A ablação por RF dirigida a estes focos de extra-sístoles é uma das formas de tratamento não farmacológico da FA (traçado inferior).

para controlar o problema. Entretanto, alguns casos refratários e muito sintomáticos podem ser tratados com eliminação do foco de origem de forma semelhante ao que se faz no tratamento das taquicardias atriais. Certamente, as extra-sístoles supraventriculares atualmente mais tratadas são as extra-sístoles de veias pulmonares, precursoras da fibrilação atrial, conforme descrito na sessão anterior.

Tratamento dos Feixes Anômalos

Os feixes anômalos são responsáveis por grande variedade de arritmias em pacientes aparentemente normais. Podem ocasionar pré-excitação ven- tricular ou taquicardias supraventriculares por reentrada ortodrômica e antidrômica. Podem apresentar condução somente anterógrada, somente retrógrada ou bidirecional. De acordo com a velocidade de condução po- dem ser rápidos, lentos ou ter condução decremental. Eventualmente apresentam comportamento intermitente. Podem ser absolutamente inó- cuos e nunca diagnosticados ou altamente malignos a ponto de ocasionar síncopes e morte súbita. Clinicamente são responsáveis pela síndrome de Wolff-Parkinson-White e pelas taquicardias mediadas por feixes ocultos

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Fig. 13.9 — Ilustração mostrando a técnica atual de isolamento segmentar das veias pulmonares para
Fig. 13.9 — Ilustração mostrando a técnica atual de isolamento segmentar das veias
pulmonares para tratamento defintivo da fibrilação atrial. Neste procedimento não é
necessário que as extra-sístoles deflagradoras estejam presentes ou sejam provocadas
durante a ablação, a qual pode ser realizada em ritmo sinusal ou mesmo durante FA
permanente. O cateter espiral, colocado dentro das veias pulmonares identifica os locais-
alvo que são eliminados de forma segmentar na junção veno-atrial (Retirado do Folder
da St. Jude, Inc.).

(feixe de Kent), pela taquicardia de Coumel (feixe lento) ou pela taqui- cardia nodo-ventricular (Mahaim). Todos os feixes anômalos podem ser definitivamente eliminados pela ablação por radiofreqüência, obtendo-se a cura da arritmia praticamente em todos os casos. O sucesso depende de um mapeamento rigoroso das inserções atrial e ventricular do feixe (Fig. 13.11). Estes podem ser parietais esquerdos ou direitos, septais posteriores esquerdos ou direitos, ântero-septais, médio-septais e para-hissianos. Freqüentemente, durante o mapeamento pode se registrar o potencial do feixe (potencial “K” nos fei- xes de Kent ou “M” nos feixes tipo Mahaim) (Fig. 13.12). Normalmente a ablação é realizada nos limites entre átrios e ventrículos, ao nível das inserções ventricular ou atrial. O acesso para os feixes direitos (inclusive Mahaim), septais anterio- res, septais posteriores direitos, médio-septais e para-hissianos é feito por

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Fig. 13.10 — Ablação da fibrilação atrial por RF através de cateter utilizando-se a técnica

Fig. 13.10 — Ablação da fibrilação atrial por RF através de cateter utilizando-se a técnica radiológica de “road-mapping”. A veia pulmonar superior direita (VPSD) está contrastada. Na junção venoatrial está posicionado o cateter de ablação (RF) que atinge o átrio esquerdo através de uma punção transeptal. Observa-se também o transdutor de ecocardiografia transesofágica posicionado no interior do esôfago (Eco TE). AD: eletrodo em átrio direito; SC: eletrodo no interior do seio coronário; VD: eletrodo em ventrículo direito.

via venosa através de punção de veia femoral. Os feixes localizados à es- querda são tratados através de acesso arterial (punção de artéria femoral) ou por punção transeptal atrial. Alguns feixes somente são eliminados com aplicação de radiofreqüência dentro do seio coronário. Nos feixes ântero- septais, para-hissianos e médio-septais, é necessário cuidado adicional para evitar a indução de bloqueio AV devido à proximidade com o siste- ma de condução AV. Com as modernas técnicas de mapeamento e de radiofreqüência termocontrolada por computador, obtém-se a cura praticamente de todos os casos (95% na primeira sessão) com índice extremamente reduzido de complicações e recidivas muito raras (5% a 15%) (Fig. 13.13).

Taquiarritmias Ventriculares

Uma das grandes aplicações da ablação por radiofreqüência é o trata- mento definitivo das extra-sístoles e das taquicardias ventriculares, ape-

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Fig. 13.11 — Radiografias demonstrando o posicionamento dos cateteres de mapeamento e de ablação em

Fig. 13.11 — Radiografias demonstrando o posicionamento dos cateteres de mapeamento e de ablação em portador de feixe anômalo posterior esquerdo. O local eficaz está ao nível do eletrodo três do seio coronário. SC: seio coronário; AD: átrio direito; RF: ponta do cateter de radiofreqüência (local eficaz, submitral); VD: ventrículo direito.

Fig. 13.12 — Mapeamento eletrofisiológico invasivo durante ablação por RF em portador de feixe anômalo
Fig. 13.12 — Mapeamento eletrofisiológico invasivo durante ablação por RF em portador de
feixe anômalo manifesto (WPW). RF: sinal registrado pelo dipolo distal do cateter de ablação
(local eficaz); SC: seio coronário; K: potencial do feixe anômalo. Observa-se que o potencial
K, registrado neste caso na face ventricular do anel mitral, é bastante precoce provocando
registro AV praticamente contínuo. Após a ablação, verifica-se o desaparecimento do
potencial K com afastamento das atividades atrial (A) e ventricular (V), surgindo um
intervalo AV normal e a normalização das derivações eletrocardiográficas.

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Fig. 13.13 — Derivação D3 mostrando o momento da cura da síndrome de Wolff-Parkinson- White

Fig. 13.13 — Derivação D3 mostrando o momento da cura da síndrome de Wolff-Parkinson- White através da ablação por cateter utilizando-se a RF. Os átrios estão sendo estimulados no pelo seio coronário (espículas de marca-passo) para aumentar a visualização da onda delta. No terceiro batimento após o início da RF já não existe mais a pré-excitação devido à eliminação do feixe anômalo tornando-se o QRS estreito e o PR normal.

sar de que nesta forma de arritmias o índice de sucesso é menor que no tratamento das taquicardias supraventriculares e dos feixes anômalos. Os resultados são muito melhores quando as taquiarritmias ocorrem na au- sência de cardiopatia aparente. Nesta aplicação freqüentemente são neces- sários geradores de RF e eletrodos de alta potência para atingir maior pro- fundidade e eliminar focos arritmogênicos mais extensos (Fig. 13.14).

Taquicardia Ventricular do Coração Aparentemente Normal

Esta taquicardia pode ser observada em qualquer localização no ter-

ritório ventricular, entretanto, existem três modalidades de apresentação mais freqüentes:

1. Taquicardia da Via de Saída do Ventrículo Direito;

2. Taquicardia da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo;

3. Taquicardia fascicular.

A localização mais freqüente da taquicardia fascicular é o território do fascículo póstero-inferior (Fig. 13.15). Freqüentemente é possível repro- duzir a taquicardia através de estimulação ventricular programada ou pro- gressiva ou através de manobras farmacológicas. Todas as formas de apre- sentação citadas podem ser mapeadas e curadas com alto índice de sucesso na primeira sessão de radiofreqüência (80% a 90%). A via de acesso é a veia femoral nas taquicardias da via de saída do ventrículo direito e a ar- téria femoral nas taquicardias fasciculares e do ventrículo esquerdo. O índice de complicações é extremamente reduzido. Nas taquicardias da via de saída do ventrículo esquerdo, eventualmente é necessário contrastar o óstio coronário para evitar riscos na aplicação de radiofreqüência nos focos muito próximos da valva aórtica.

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Fig. 13.14 — Gerador e eletrodos para aplicação de radiofreqüência de alta potência, apropriados para
Fig. 13.14 — Gerador e eletrodos para aplicação de radiofreqüência de alta potência,
apropriados para ablação de taquicardias ventriculares. A: eletrodo de RF convencional; B:
eletrodo de grande superfície para RF de alta potência.

Extra-sístoles Ventriculares do Coração Aparentemente Normal

As extra-sístoles ventriculares na ausência de cardiopatia normalmente não necessitam tratamento específico. Entretanto, muitas vezes a arritmia é muito freqüente e compromete a qualidade de vida, ocasionando sinto- mas persistentes. Podem ser originadas em qualquer parte do território ventricular, porém os locais mais freqüentes são as vias de saída dos ven- trículos direito e esquerdo. Nestes casos a ablação por radiofreqüência pode ser extremamente útil pois permite a cura da arritmia liberando o paciente de tratamento antiarrítmico permanente. O maior desafio é o mapeamento detalhado, pois eventualmente as extra-sístoles estão ausen- tes no momento da ablação e tipicamente não podem ser induzidas como as taquicardias ventriculares através da estimulação ventricular programa- da. Manobras autonômicas e farmacológicas comumente são pouco efe- tivas na reprodução controlada destas arritmias. Desta forma, às vezes é necessário realizar a ablação na ausência da arritmia ou mesmo com uma extra-sistolia muito rara tomando-se por base a morfologia da extra-sís- tole no eletrocardiograma registrado previamente durante o atendimen- to clínico. Neste caso o pace-mapping ou seja, a reprodução fiel da mor-

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Fig. 13.15 — Traçado eletrocardiográfico na derivação D2, mostrando o momento da eliminação do foco

Fig. 13.15 — Traçado eletrocardiográfico na derivação D2, mostrando o momento da eliminação do foco de uma taquicardia fascicular originada no fascículo póstero-inferior do ramo esquerdo, através de ablação por radiofreqüência.

fologia da extra-sístole nas 12 derivações eletrocardiográficas através da estimulação endocárdica é a principal alternativa para a ablação. Com esta técnica, mesmo na ausência da extra-sístole é possível tratar com su- cesso até 70% dos casos (Fig. 13.16). A via de acesso é femoral venosa ou arterial dependendo do ventrículo afetado. O índice de sucesso é bastan- te elevado (70% a 95%) e a incidência de complicações é extremamente reduzida quando se utiliza a radiofreqüência termocontrolada por com- putador.

Taquicardia Ventricular em Presença de Cardiopatia

A presença de cardiopatia freqüentemente implica na presença de fo- cos arritmogênicos múltiplos, extensos, profundos e complexos que mui- tas vezes dificultam ou impedem o tratamento definitivo através da ablação por radiofreqüência. Além disto, dependendo do grau de cardio- patia a eliminação de um foco de arritmia não resolve o grave problema do risco de morte súbita. Estes aspectos justificam que a ablação por ra- diofreqüência tenha aplicação limitada neste tipo de arritmia. Além dis- to, pelo fato de existir cardiopatia o risco de complicação é maior. Outro aspecto é que o miocárdio comprometido pode não tolerar a taquicardia o tempo necessário para o mapeamento detalhado reduzindo a chance de sucesso. As vias de acesso são semelhantes às utilizadas nas taquicardias ventriculares sem cardiopatia (femoral venosa e/ou arterial) porém, alguns casos de difícil resolução, principalmente na doença de Chagas, podem ser tratados através de punção pericárdica e ablação epicárdica. O mapea- mento clássico é realizado através dos pós-potenciais diastólicos durante ritmo sinusal, dos pré-potenciais durante a taquicardia, da precocidade do QRS anômalo, do pace-mapping e do entrainment oculto.

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Fig. 13.16 — Holter pré e 110 dias pós-ablação de extra-sístoles ventriculares. Apesar do bom
Fig. 13.16 — Holter pré e 110 dias pós-ablação de extra-sístoles ventriculares. Apesar do
bom resultado (redução de 31.829 para 10 EVs/24h), neste caso as extra-sístoles estavam
praticamente ausentes durante a ablação (muitas vezes desaparecem durante a sedação)
sendo o procedimento orientado por pace-mapping. Mesmo assim, foi possível obter-se a
redução de 99,9% das extra-sístoles, tornando-se o paciente assintomático e sendo
desnecessário o uso de antiarrítmicos. Nota-se a manutenção da variabilidade RR
mostrando que não houve absolutamente nenhum comprometimento da inervação
autonômica do coração.

A chance de sucesso depende da cardiopatia de base, da precisão do

mapeamento, da extensão do foco arritmogênico, do tipo de taquicardia e de sua reprodutibilidade e da técnica de ablação.

Taquicardia Ventricular por “Reentrada Ramo-a-Ramo”

A ablação é curativa em todos os casos sendo considerado o tratamen-

to de escolha (Fig. 13.17).

Taquicardia Ventricular Monomórfica Pós-infarto do Miocárdio

É a taquicardia ventricular mais freqüente. Com as modernas técnicas

de ablação é possível sucesso imediato em até 70% dos casos e sucesso em longo prazo em 45% a 50% (Fig. 13.18). Freqüentemente, a ablação é uti- lizada como técnica paliativa ou coadjuvante ao uso do desfibrilador im-

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Fig. 13.17 — Tratamento curativo da taquicardia ventricular por reentrada ramo-a-ramo através da ablação por

Fig. 13.17 — Tratamento curativo da taquicardia ventricular por reentrada ramo-a-ramo através da ablação por radiofreqüência. À esquerda observa-se a taquicardia que apresenta alta freqüência e morfologia de BCRE. No centro está mostrado o ECG do ritmo basal antes da ablação. À direita, após a ablação, observa-se o BCRD definitivo, induzido pela aplicação de RF e que é o objetivo principal para a obtenção da cura desta arritmia.

plantável reduzindo a necessidade de intervenções do aparelho. Estudos iniciais têm mostrado benefício também na taquicardia ventricular polimórfica pós-infarto, através de múltiplas linhas de bloqueio, porém, esta aplicação ainda está sob investigação.

Taquicardia Ventricular Monomórfica da Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito

Também, nesta taquicardia os resultados da ablação são modestos. Dependem muito do grau da patologia. Nos casos iniciais a ablação pode ter um excelente resultado controlando o quadro clínico por longo tempo. Entretanto, nos quadros avançados funciona mais como uma terapia coadjuvante principalmente ao desfibrilador implantá- vel e à terapia clínica, também com o objetivo de reduzir o número de crises.

Outros Tipos de Taquicardias Ventriculares

A ablação por radiofreqüência não está indicada, até o momento, nas taquicardias ventriculares da síndrome de Brugada, na síndrome do QT Longo, na taquicardia ventricular adrenérgico-dependente e na fibrilação ventricular idiopática. Existem entretanto estudos iniciais mostrando que a ablação da extra-sístole ventricular deflagradora de algumas destas ar- ritmias pode evitar o seu aparecimento podendo eventualmente vir a ser utilizada no futuro como alternativa terapêutica.

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Fig. 13.18 — Ablação de taquicardia ventricular da fase crônica do infarto do miocárdio. O
Fig. 13.18 — Ablação de taquicardia ventricular da fase crônica do infarto do miocárdio. O
primeiro registro é obtido da ponta do cateter de ablação (RF) que está localizada no foco
arritmogênico. Observa-se que neste ponto, durante a taquicardia, a ativação elétrica ocorre
antes do início do QRS na superfície corporal (D2 e D3) e mesmo no interior do ventrículo
direito (VD).

LEITURA RECOMENDADA

1. Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas — Feitosa GS, Nicolau JC, Lorga A, Lorga Filho A, D’Ávila A, Rassi Jr A, Paola AA, Pedrosa A, Costa BLB, Peres A, Grupi C, Cirenza C, Moreira D, Sobral D, Hachul D, D’Andrea E, Sosa E, God EM, Brito FS, Cruz F, Fenelon G, Lima GG, Brito H, Maia IG, Ati J, Jorge JC, Andrade JC, Pachón-Mateos JC, Ribeiro JC, Pimenta J, Vasconcelos JT, Gizzi J, Zimerman L, Castilho LA, Fagundes M, Figueiredo M, Martinelli Filho M, Scanavacca MI, Valente N, Medeiros P, Brofman P, Miranda RC, Costa R, Kunyioshi RSR, Rassi SG, Siqueira S, Galvo S, Nishioka S, Grillo T, Rodrigues Td Tda R, Maciel W. Arq Bras Cardiol, vol. 79 suppl. 5, p. 1-50, 2002.

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