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INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE MATERNO INFANTIL

MARIA ARLEIDE DA SILVA

PREVALNCIA E FATORES ASSOCIADOS VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA AS MULHERES ASSISTIDAS NO CENTRO DE ATENO MULHERIMIP/RECIFE/PERNAMBUCO

Recife 2006

Ficha catalogrfica Preparada pela Biblioteca da Fundao Alice Figueira- FAF

Silva, Maria Arleide Prevalncia e fatores associados a violncia domstica contra as mulheres assistidas no Centro de Ateno Mulher CAM/IMIP, em Recife/Pernambuco. Recife, Maria Arleide da Silva, 2006. 105 fls, il, fig. Dissertao (Mestrado) Colegiado do Curso de Mestrado em Sade Materno Infantil do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira IMIP. rea de Concentrao : Violncia Orientador: Gilliatt Hanois Falbo Neto Co-orientador: Jos Eullio Cabral Filho DESCRITORES: 1. Violncia 2. Violncia contra a mulher 3. Violncia domstica 4. Prevalncia 5. Fatores associados. I. FALBO NETO, Gilliatt Hanois, orientador. II CABRAL FILHO, Jos Eullio, Co-orientador. III Ttulo. IV Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira IMIP. 362.829 2 CDD (22.ed) S 586 p

INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE MATERNO INFANTIL

MARIA ARLEIDE DA SILVA

PREVALNCIA E FATORES ASSOCIADOS VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA AS MULHERES ASSISTIDAS NO CENTRO DE ATENO MULHERIMIP - RECIFE/PERNAMBUCO
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-graduao em Sade Materno Infantil do IMIP como requisito para a obteno do grau de Mestre em Sade Materno Infantil.

Orientador: Prof. Dr. Gilliatt Hanois Falbo Neto

Doutor em Medicina Materno Infantil pela Universidade de Triestre, Itlia.

Co-orientador: Prof. Dr. Jos Eullio Cabral Filho

Ps-Doutor no Massachussets Institute of Technology, MIT, Estados Unidos.

Recife 2006

MARIA ARLEIDE DA SILVA

PREVALNCIA E FATORES ASSOCIADOS VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA AS MULHERES ASSISTIDAS NO CENTRO DE ATENO MULHERIMIP - RECIFE/PERNAMBUCO

Dissertao submetida ao corpo docente do Mestrado em Sade Materno Infantil do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira, defendida e aprovada em de 01 de dezembro de 2006.

Orientador: Gilliatt Hanois Falbo Neto Examinadores:

- Prof Dra. Ana Bernarda Ludermir (Professora Adjunta III do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pernambuco)

- Prof. Dra. Ariani Impieri de Souza (Docente do Programa de Psgraduao do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira e Professora da Escola Pernambucana de Medicina FBV/IMIP) - Prof. Dr. Felipe Rinald Barbosa Lorenzato (Docente do Programa de Ps-graduao do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira)

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DEDICATRIA

Aos meus pais que alm do carinho e dedicao, mesmo em condies adversas, investiram na minha educao, proporcionando-me conquistar um bem singular e slido: a minha formao profissional.

A todas as mulheres que participaram da minha pesquisa, sem as quais este trabalho no seria possvel.

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AGRADECIMENTOS

Aos meus irmos Ari, Aucicleide e Ana, queridos e grandes companheiros e incentivadores de toda vida. Aos sobrinhos Bruna, Chelle, Pris e Xando, que por existirem tornam a minha vida mais feliz. A Zeilto e Vana, por fazerem parte da minha famlia. Aos que fazem o IMIP, sobretudo ao pessoal do Centro de Ateno Mulher e Departamento de Pesquisa, onde sempre encontrei portas por onde e nunca portas contra. A Gilliatt Falbo, meu orientador, pela disponibilidade, interesse e tranqilidade com que me orientou. Ao Professor Eullio, meu Co-orientador, pelas suas contribuies ao meu trabalho. Ao Professor Natal, no apenas pelas nossas aulas, mas pela colaborao na anlise dos dados desta pesquisa. Coordenao e Secretaria do Mestrado, por todo zelo com o Curso e com os alunos. Aos membros da minha pr-banca, Ariani Impieri, Carminha Duarte e Telma Cursino, suas contribuies foram inestimveis, obrigada. A todos os meus professores durante o Curso de Mestrado, particularmente a Professor Eullio, Jailson e Murilo, agradeo-lhes a dedicao e a maneira como ensinaram, transmitindo para alm do conhecimento, o gosto pelo aprender a pensar e sermos sujeitos ativos do nosso aprendizado.

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Aos colegas da Turma 11 do Mestrado, Alex, Carla, Cristiane, Eduardo, Emilses, Ins, Josiana, Juliana, Kaline, Pollianna, Quaresma e Wilma, por t-los conhecido, pela convivncia prazerosa, e esperando no nos dispersarmos. Adriana, Mariana, Milena e Roberta, auxiliares na minha pesquisa, pela grande e dedicada colaborao na realizao da coleta dos dados. s amigas de todas as horas: Ana Simes, Gilza Rodrigues, Lcia Freire Duque e Mnica Melo, que compartilharam comigo as alegrias e angstias durante o percurso da realizao desta dissertao. A todos os que de alguma forma contriburam para a realizao deste trabalho. Muito obrigada.

SUMRIO

Pgina I INTRODUO 1.1 Conceituao e magnitude do problema 1.2 A violncia de gnero e a violncia contra a mulher 1.3 Classificao dos tipos de violncia domstica 1.4 Epidemiologia e impacto da violncia domstica 1.5 Violncia domstica contra a mulher e fatores associados II OBJETIVOS. 2.1 Objetivo geral 2.2 Objetivos especficos III MTODO 3.1 Local e populao do estudo 3.2 Desenho do estudo 3.3 Amostra 3.4 Seleo dos sujeitos 3.4.1 Critrios de elegibilidade 3.5 Definio dos termos e variveis 3.5.1 Definio dos termos 3.5.2 Definio das variveis 3.5.2.1 Varivel dependente 3.5.2.2 Variveis independentes 3.6 Instrumento para a coleta de dados 3.7 Operacionalizao do estudo 3.7.1 Treinamento dos auxiliares de pesquisa 3.7.2 Estudo piloto 3.7.3 Coleta de dados 3.7.4 Fluxograma para seleo e recrutamento dos sujeitos 3.7.5 Controle de qualidade 3.8 Processamento e anlise dos dados 3.8.1 Processamento dos dados 3.8.2 Anlise estatstica 3.9 Aspectos ticos IV RESULTADOS 1 2 4 6 7 11 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 19 20 23 24 24 24 25 26 28 28 28 28 29 30

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4.1 Prevalncia de violncia domstica contra a mulher assistida no CAM-IMIP 4.2 Caracterizao da agresso sofrida 4.3 Caractersticas scio-demogrficas das mulheres 4.4 Caractersticas scio-demogrficas do parceiro 4.5 Histria de violncia familiar na infncia e/ou adolescncia 4.6 Comportamentos de risco da mulher 4.7 Comportamentos de risco do parceiro 4.8 Transtorno mental 4.9 Anlise multivariada dos fatores associados violncia domstica contra a mulher V DISCUSSO VI CONCLUSES VII RECOMENDAES IX REFERNCIAS APNDICES I Questionrio II Termo de Consentimento Livre e Esclarecido III Manual de instrues IV Ficha para encaminhamento ANEXO Declarao do Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP

30 30 32 35 36 37 38 40 42 43 58 59 60

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LISTA DE TABELAS Pgina Tabela 1: Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia conforme o tipo de agresso sofrida, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia sexual nos ltimos doze meses, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. 30

Tabela 2:

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Tabela 3:

Tabela 4:

Tabela 5:

Tabela 6: Tabela 7:

Tabela 8: Tabela 9:

Distribuio de freqncia das mulheres vtimas de violncia domstica 33 conforme suas caractersticas scio-demogrficas, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia, 35 conforme caractersticas scio-demogrficas do parceiro, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia 36 domstica com histria de violncia familiar na infncia e/ou adolescncia, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia 37 domstica conforme seus comportamentos de risco, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. Distribuio freqncia de mulheres vtimas de violncia, conforme 38 comportamentos de risco do parceiro, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia, 38 conforme padro de uso de bebida alcolica do parceiro, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia conforme 39 histria de transtorno mental da mulher, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. 40

Tabela 10: Distribuio freqncia de mulheres vtimas de violncia, conforme histria de transtorno mental do parceiro, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. Tabela 11: Anlise multivariada dos fatores associados VDCM. CAM-IMIP. Perodo de outubro/2005 a janeiro/2006

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LISTA DE FIGURAS Pgina Figura 1: Figura 2: Modelo ecolgico de fatores associados de violncia infligida pelo parceiro. Adaptado de Heise, Ellsberg y Gottemoeller, 1999. Fluxograma de seleo e recrutamento dos sujeitos 12 26

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LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS

AAS AIDS CAM CAPS CNS CAGE d DST IBGE IC 95% IMIP MS N n OMS ONU OPAS OR RMR SES/PE SIAB SM SUS VDCM VD WHA WHO P < > < >

Abuse Assessment Screen Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Centro de Assistncia Mulher Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior Conselho Nacional de Sade Cut down (C), Annoyed (A), Guilty (G) and Eye-opener (E), inventrio para avaliar alcoolismo. Inqurito para avaliar alcoolismo Preciso da estimativa Doenas Sexualmente Transmissveis Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Intervalo de Confiana a 95% Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira Ministrio da Sade Tamanho da populao Quantidade absoluta Organizao Mundial de Sade Organizao das Naes Unidas Organizao Pan-Americana de Sade Odds ratio - razo de chances Regio metropolitana do Recife Secretaria de Sade do Estado de Pernambuco Sistema de Informao da Ateno Bsica Salrio mnimo Sistema nico de Sade Violncia domstica contra a mulher Violncia domstica Assemblia Mundial de Sade World Health Organization Valor p, proporo esperada Igual ou menor que Igual ou maior que Menor que Maior que

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% z X2

Percentual Escore z, corresponde ao nvel de significncia Teste Qui-quadrado

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RESUMO

CENRIO: a violncia domstica contra a mulher um problema de sade pblica de grande magnitude e complexidade. Seus efeitos so danosos sade da mulher, ocasionando agravos sua sade fsica e mental e contribuindo para o alto coeficiente de mortalidade materna e feminina, alm de ocasionar conseqncias para os familiares e a comunidade. OBJETIVOS: identificar a prevalncia e os principais fatores associados violncia domstica contra as mulheres assistidas no ambulatrio de ginecologia do Centro de Ateno Mulher do IMIP, na cidade do Recife/PE, no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. MTODO: realizou-se estudo descritivo observacional, tipo corte transversal, cuja amostra final foi de 619 mulheres, escolhidas por procedimento amostral sistemtico. Foram includas no estudo as mulheres com idade igual ou superior a 19 anos. Foi utilizada como instrumento de coleta, uma modificao da equivalncia semntica da verso em portugus do Abuse Assessment Screen/AAS. Foram acrescentadas questes relativas aos fatores sciodemogrficos, histria de violncia familiar na infncia e/ou adolescncia da mulher, uso de bebida alcolica, tabagismo, uso de outras drogas e sade mental. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do IMIP. Foi confeccionado banco de dados, utilizando-se o Programa Epi-Info para Windows, verso 6.0. Realizaram-se anlises uni e bivariada, teste qui-quadrado e teste exato de Fisher; em uma segunda etapa da anlise foi utilizado um modelo ajustado de regresso logstica multivariada. RESULTADOS: identificou-se

prevalncia de 27,5% (IC 95%: 24,0% a 31,2%), de violncia domstica contra a mulher, nos ltimos doze meses. Os resultados da anlise de regresso logstica multivariada identificaram as varveis escolaridade da mulher (OR = 2,34), histria de violncia familiar (OR= 2,21), uso de lcool pelo parceiro uma ou mais vezes por semana (OR= 1,77) e transtorno mental da

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mulher (OR = 2,35) como fatores independentes fortemente associados violncia domstica contra a mulher. CONCLUSO: Na amostra estudada encontrou-se uma elevada prevalncia de violncia domstica contra mulher (27,5%). Aps a anlise multivariada, os fatores independentes que permaneceram associados violncia domstica foram: a baixa escolaridade, histria de violncia familiar na infncia e/ou adolescncia, transtorno mental da mulher e o padro de uso de bebida alcolica pelo parceiro uma ou mais vezes por semana.

Palavras Chave: violncia, violncia domstica contra a mulher, prevalncia, fatores associados.

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ABSTRACT

BACKGROUND: domestic violence against women is a public health problem of great magnitude and complexity. Its effects are harmful to womens health, generating severe damage to her physical and mental health, contributing to the high rates of maternal and female mortality. Moreover, there are damaging consequences also to the relatives and to the community. OBJECTIVES: to identify the prevalence of the main factors associated with domestic violence against women assisted at the outpatient gynecological clinic of IMIP in Recife, from October 2005 to January 2006. METHODS: a cross sectional study was performed with a sample of 619 women, recruited by systematic sampling. Women aged < 19 years were included. The sample size was estimated considering an error not superior to 3% and with a 95% confidence interval. The data collecting instrument used was a questionnaire with modified Semantic Equivalence of the Abuse Assessment Screen/ASS. Questions related to socio-demographic aspects, history of family violence during infancy and adolescence, use of alcoholic beverages, smoking, other drugs and mental health were added. The research was approved by the Ethics Committee at IMIP. A data bank was made using the EPI-INFO 6.0, uni and bivariated analysis were performed and Chi square and Fishers exact test were applied. In a second phase, a model of multivariate logistic regression was used. RESULTS: a prevalence of 27, 5% (IC 95%: 24,0% to 31,2%) of domestic violence against women in the last 12 months was identified. The adjusted logistic regression model identified womens years of education (OR = 2,34), history of violence in the family (OR= 2,21), use of alcoholic beverages by the partners once or more times per week (OR= 1,77) and mental

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disorders of the women as independent factors strongly associated with domestic violence against women. CONCLUSION: a high prevalence of violence against women in the sample studied (27, 5 %) was found. After the multivariate analysis, the independent factors still associated with domestic violence were: few years of education, a history of family violence during the childhood and adolescence, mental disorder of the women or a pattern of alcohol consumption by the partners once or more times per week. KEYWORDS: violence, violence domestic against women, prevalence, associated factors.

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I INTRODUO

A violncia do homem contra os seus pares data do incio da histria da humanidade. De acordo com a teoria psicanaltica freudiana existe no ser humano, j desde a sua infncia, uma disposio perversa polimorfa inata. 1 Freud2, na sua teoria hipottica sobre a origem da civilizao, afirmou que no princpio, quando o homem vivia em pequenas hordas, para demonstrar sua superioridade utilizava-se da fora bruta e, a vitria na competio era daquele que conseguisse matar o seu adversrio. A necessidade de usar as habilidades do adversrio para o desenvolvimento e sobrevivncia da horda teria sido o fator determinante para se poupar s vidas dos adversrios nas disputas. Segundo Freud 2:

Os homens no so criaturas gentis que desejam ser amadas e que, no mximo, podem defender-se quando atacadas; pelo contrrio, so criaturas entre cujos dotes instintivos devem-se levar em conta uma poderosa cota de agressividade. 2

Homo homini lupus. O homem o lobo do homem diz Lorenz citando Thomas Hobbes 3 quando aborda a competitividade humana e sua maneira destrutiva de agir contra os seus pares e a natureza. Embora tenha destaque no reino animal pela sua condio de pensar conceitualmente e pela linguagem verbal, na organizao social do homem todos os grandes perigos que ameaam a humanidade so conseqncias diretas dessas suas condies4.

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1.1 CONCEITUAO E MAGNITUDE DO PROBLEMA.

De acordo com o Relatrio Mundial sobre a Violncia5, toda anlise da violncia que inclua as suas inmeras manifestaes e diferentes populaes vitimadas, deveria ter incio pela definio da violncia, inclusive especificando as suas vrias formas e natureza, de maneira que a avaliao cientfica possa ser facilitada. A definio de violncia, na sua forma ampla, pela Organizao Mundial de Sade (OMS), assim referida:

A ameaa, ou utilizao intencional da fora fsica e/ou da fora psquica, que pode ser usada contra si mesmo, contra outros ou contra um grupo ou uma comunidade; que ameaa ou coloca fortemente em risco de um traumatismo, ou de prejuzo para as suas funes psicolgicas, um mau desenvolvimento ou privaes6.

O termo violncia domstica contra a mulher (VDCM) foi adotado pela Organizao das Naes Unidas (ONU) desde a Assemblia Geral realizada em 1993. Embora muitos autores utilizem termos como violncia do parceiro ntimo e violncia familiar contra a mulher, para adoo do termo violncia domstica contra a mulher levou-se em considerao os inmeros estudos realizados, sendo este o escolhido por tratar-se de uma acepo mais comum entre os trabalhos procedentes dos Estados Unidos. 7 A Declarao das Naes Unidas sobre a Erradicao da Violncia contra as Mulheres em 1993 considerada como um marco referencial para definio da violncia domstica contra a mulher, embora ainda se faam necessrias medidas concretas e monitoramento mais eficaz desse tipo de violncia. A sua definio mais ampla ficou desde ento estabelecida e a violncia contra a mulher passou a ser definida como:

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Qualquer ato de violncia baseada no gnero que produza ou possa produzir danos ou sofrimentos fsicos, sexuais ou mentais na mulher, includas ameaas de tais atos, a coero ou privao arbitrria da liberdade, tanto na vida pblica quanto na privada 8.

Em 1996, na 49 Assemblia Mundial de Sade foi adotada a resoluo WHA 49.25, que declara a violncia como um problema de sade pblica fundamental e crescente em todo o mundo, realando as graves conseqncias desta para os indivduos, as famlias, as comunidades e os pases, destacando ainda os efeitos prejudiciais da violncia para os servios de ateno sade. 8 A magnitude da violncia domstica contra a mulher pelo parceiro ntimo e suas implicaes, passou a receber mais ateno desde a dcada passada, com a publicao de Lori Heise e outros autores, cujo estudo relata inclusive as conseqncias negativas para sade reprodutiva da mulher. 9 A partir da Declarao de Erradicao da Violncia contra a Mulher
7

e da declarao

desta como um problema de sade pblica 8, ampliou-se o nmero de estudos para investigar este tipo de violncia e a categorizao de violncia do parceiro ntimo comeou a ser utilizada, sendo definida como:

Violncia sofrida pela mulher e perpetrada pelo seu parceiro ntimo, com o propsito explcito ou no de manter o controle da relao, atravs da omisso ou ao de condutas agressivas, incluindo violncia emocional, fsica e sexual, infligidas contra a propriedade ou o indivduo e relacionadas com mulher. 6

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Dados do Relatrio Mundial de Sade/OMS de 200210 apontam violncia como sendo ainda um problema mundial de sade. Violncia que tem aumentado a mortalidade entre os homens e responsvel por um alto ndice de morbidade, inclusive seqelas tardias em populaes de idosos, crianas e mulheres, por serem populaes mais vulnerveis. Schraiber et al,
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em estudo recente, referem-se maneira como a violncia tem sido

debatida e reconhecida nacional e internacionalmente como uma questo social e de sade pblica. Os autores destacam a necessidade de, os indivduos, redefinirem os sensos de responsabilidade tica e social, por haver uma ambivalncia tica que substitui escalas de valores por uma agenda que fluida de acordo com as oportunidades e desejos. Segundo documento da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS)12 a violncia de gnero j no se constitui num problema novo, nova a compreenso da violncia contra a mulher inscrita na ordem da violncia contra os direitos humanos. A violncia contra a mulher tem sido objeto de grande preocupao em inmeros pases, sobretudo na Amrica Latina, onde estudos indicam uma elevada prevalncia. Assim, por revelar nmeros cada vez mais significativos, a violncia domstica contra a mulher tem sido apontada como uma constante de proporo extremamente danosa, que ocasiona graves conseqncias sade da populao feminina, sobretudo de jovens, e contribui para os altos ndices de mortalidade feminina e materna. 13

1.2 A VIOLNCIA DE GNERO E VIOLNCIA CONTRA A MULHER.

A violncia, enquanto um problema de sade se apresenta de formas distintas para os diferentes gneros. O termo gnero uma tentativa de explicar as relaes entre homens e

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mulheres, tendo como referncia a existncia de papis sociais distintos e hierarquicamente desiguais. 14 Uma das caractersticas da violncia, segundo Cavalcanti14, a invisibilidade do problema e o seu sub-registro. Considerada como um problema do mbito privado e no social, a violncia tem diversos fatores a ela associados, inclusive a perspectiva de que a prtica da violncia um direito do homem dentro da famlia, reforada pelos mitos e atitudes na sociedade, sendo o silncio e a invisibilidade tambm considerados como uma questo de gnero. A Organizao Pan-Americana de Sade15 utilizou inicialmente o termo violncia intrafamiliar, modificando-o posteriormente para violncia baseada em gnero ou violncia contra a mulher. Esta definio refere-se a uma gama mais ampla de atos dos quais corriqueiramente tm sido vtimas as crianas e as mulheres, sendo esses atos violentos perpetrados pelos seus respectivos parceiros ou membros da famlia mais prximos a elas. Valdez16, em estudo realizado na cidade de Guadalajara/Mxico, enumera as vrias formas de violncia s quais as mulheres tm sido submetidas, desde o infanticdio na China at o abuso sexual de meninas e mulheres, tecendo consideraes acerca de vrias conseqncias da violncia para a sade da mulher em geral. Zaldvar et al
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, em uma reviso sobre o tema, demonstram que nos ltimos vinte

anos, os estudos tm comprovado que violncia contra a mulher no um evento raro e confirmam tratar-se de uma violncia de gnero exercida, na maioria dos casos, pelo parceiro ntimo. Dantas-Berger & Giffin18 realizaram estudo com enfoque relacional-estrutural de gnero, envolvendo mulheres, cujo objetivo foi verificar as percepes e vivncias femininas relacionadas violncia sexual, tanto no mbito pblico como nas relaes conjugais. Os autores relatam que o gnero se conjuga com elementos tais qual idade, condies familiares,

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sociais, econmicas e culturais, sem existir um carter universalizante, e assim percebido ou vivido diferentemente pelas mulheres. Schraiber et al 11, com base numa uma reviso no exaustiva da literatura brasileira dos artigos sobre violncia, verificaram que no perodo de 2000-2005 houve um crescimento do nmero de publicaes em sade. Em relao aos estudos sobre violncia contra a mulher se verificou maior relevncia questo do gnero, os estudos em servios indicaram entre 36% e 45% de violncia fsica ao menos uma vez na vida e entre 9% a 19% de violncia sexual, sendo o parceiro o agressor mais freqente.

1.3 CLASSIFICAO DOS TIPOS DE VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA A MULHER:

Castro et al

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, em trabalho de reviso, apontam haver uma riqueza de material

descritivo e falta de teorizao sistematizada. A existncia de muitas discrepncias entre os dados obtidos e a utilizao de diferentes instrumentos para mensurar a violncia contra a mulher. Mesmo a classificao dos tipos de VD no devidamente referenciada na maioria dos artigos pesquisados. O Relatrio Mundial sobre a sade e violncia5, anteriormente citado e cuja definio de violncia em sua forma mais ampla referimos, apresenta uma tipologia para definir os diversos tipos de violncia, caracterizando-os. A tipologia proposta indica trs grandes categorias de violncia, que correspondem s caractersticas daquele que comete o ato violento. Seriam: a violncia auto-infligida; a violncia interpessoal ou dirigida outra pessoa e a violncia coletiva. A violncia interpessoal, por sua vez, teria duas outras subdivises: a violncia familiar e a violncia comunitria, sendo que a violncia familiar compreenderia

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tambm a violncia infligida pelo parceiro. Quanto sua natureza, os atos violentos so classificados em fsicos, sexuais, psicolgicos e comportamentos de privao e negligncia. Na terminologia utilizada pela Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncia do Ministrio da Sade do Brasil 20, encontramos que: O abuso fsico ou maus-tratos fsicos o uso da fora fsica que pode produzir uma injria, ferida, dor ou incapacidade; O abuso psicolgico ou maus-tratos psicolgicos so agresses verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vtima, restringir a liberdade ou ainda, isol-la do convvio social; O abuso sexual o ato ou jogo sexual que ocorre em relao hetero ou homossexual, que visa estimular a vtima ou utiliz-la para obter excitao sexual e prticas erticas e sexuais impostas por meio de aliciamento, violncia fsica ou ameaas.

1.4 EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO DA VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA A MULHER:

A violncia domstica contra a mulher tem sido reconhecida de tamanha importncia que a ONU6 concluiu pela necessidade de obterem-se dados precisos que possibilitem a compreenso da raiz e magnitude do problema, para assim entender as suas causas e conseqncias, bem como orientar medidas preventivas e de combate a VDCM. Sobre o impacto da violncia domstica destacam-se os danos que a exposio violncia continuada pode ocasionar sade mental da mulher, as precariedades dos servios de sade para este tipo de atendimento, o uso de lcool e drogas por mulheres vtimas de violncia e as altas taxas de depresso. O transtorno de estresse ps-traumtico tambm associado

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violncia domstica; ressaltam-se ainda as tentativas de suicdio e suicdio de mulheres maltratadas. 13 Com referncia ao impacto na utilizao dos servios de sade, verifica-se que as mulheres vtimas de VD destacam-se como mais expostas a fatores de risco e, assim, recorrem com freqncia aos servios de sade, resultando em altos custos para o setor sade, que poderiam ser reduzidos se houvessem mais medidas preventivas. 13 A partir da perspectiva epidemiolgica, est cada vez mais evidente que a violncia domstica se apresenta de diferentes formas e acontece de maneira distinta para diferentes grupos, como os constitudos por crianas, idosos e mulheres14. Informes da OMS 10 indicam resultados de estudos em larga escala nos quais 10% a 50% das mulheres referem ter sofrido abuso fsico por seu parceiro ntimo; os estudos de base populacional reportam que entre 12% e 25% das mulheres, em algum tempo das suas vidas, foram foradas por seus parceiros ntimos ou ex-parceiros, a ter relaes sexuais. Os estudos sobre a violncia domstica, segundo a OMS, indicam que os perpetradores so em sua maioria homens; as mulheres tm maiores risco de sofrer violncia praticada por homens que lhe so conhecidos; as mulheres e jovens so mais freqentemente vtimas de violncia por algum da sua famlia ou seu parceiro10. A OMS em colaborao com outros organismos internacionais21, realizou entre os anos de 2000 e 2003, uma pesquisa de base populacional, em 15 capitais ou grandes cidades e regies de provncias distribudas em dez pases (Bangladesh, Brasil, Etipia, Japo, Nambia, Peru, Servia e Montenegro, Samoa, Tailndia e Repblica Unida da Tanznia). O Estudo envolveu 24097 mulheres com idade entre 15 a 49 anos e as prevalncias de violncia fsica ou sexual sofrida nos ltimos 12 meses e perpetrada pelo parceiro ntimo variaram de 4% a 54%. No Brasil, a pesquisa encontrou prevalncia de 9,8% na cidade de So Paulo e 14,8% na Zona da Mata de Pernambuco.

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Richardson et al 22 encontrou em Londres em servio de ateno primria, prevalncia de 41% de violncia domstica contra a mulher. Parish et al 23 em estudo realizado na China, para identificar prevalncia da violncia do parceiro ntimo, fatores de risco e associao com problemas de sade das mulheres, os autores adotaram uma amostra representativa nacional de mulheres e homens com idade entre 20 e 64 anos. Constataram que 34% das mulheres e 18% dos homens investigados j haviam sofrido agresso durante seus relacionamentos, e foi de 12% e 5% respectivamente entre as mulheres e entre os homens, a prevalncia de violncia com sangramentos, hematomas, inchao ou ferimentos graves. Rodrguez & Guerra24, em estudo envolvendo mulheres de trs subpopulaes na cidade de Guadalajara/Mxico, identificaram o companheiro/parceiro como o principal perpetrador de VDCM, encontrando-se uma freqncia de mulheres vtimas de violncia de 46% na zona urbana e 57% na zona rural; uma em cada cinco sofreu violncia fsica e uma em cada dez foi alvo de violncia sexual, no se identificando um padro temporal de violncia. No Brasil foi sancionada a Lei Federal 11.340 (Lei Maria da Penha)25 no ms de agosto de 2006. A Lei 25 criou mecanismos para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, e dispe sobre a criao dos Juizados de Violncia Domstica e Familiar contra a Mulher, entre outras providncias, com o objetivo de assegurar s mulheres condies para o exerccio efetivo dos direitos vida, segurana, sade, alimentao, educao, cultura, moradia, ao acesso justia, esporte, lazer e ao trabalho, cidadania e liberdade, dignidade, ao respeito e para a convivncia familiar e comunitria. Pelo exposto, verifica-se que no Brasil o reconhecimento da magnitude do problema possibilitou que a VD passasse a ser vista numa nova perspectiva. A VDCM ocorre com maior freqncia na vida privada, e at ento o Estado no intercedia por ser consider-la de menor potencial ofensivo. Com a sano da Lei Maria da Penha25 a VDCM passou a ser

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considerada um ato grave e prev interveno do poder pblico, mesmo se praticada na vida privada. Galvo et al
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em estudo descritivo com mulheres de um centro de atendimento na

cidade de Londrina no Paran, encontraram prevalncia de violncia emocional de 56,4% e de violncia fsica de 36,1%. Os resultados foram obtidos atravs da avaliao de 470 fichas de atendimento das mulheres assistidas no servio no ano de 2001. O objetivo foi caracterizar o tipo de violncia sofrida, o ambiente onde aconteceu a violncia e o tipo de vnculo do agressor com a mulher. Embora os dados no possam ser generalizados, estudo realizado por Schraiber et al 27 na cidade de So Paulo identificou 34,1% de prevalncia de violncia domstica fsica contra a mulher cometida pelos companheiros ou familiares, em servio da ateno primria em sade. Os autores afirmam que a alta freqncia do problema confirma o fato de que uma em cada cinco usurias do servio admitiu ter medo de algum prximo a elas, e uma em cada trs conhecia outras mulheres que viviam situaes de violncia domstica. importante registrar que so poucas as mulheres que reconhecem mesmo a agresso fsica, como forma de violncia. Parece que se estabelece uma representao da violncia como um direito adquirido do parceiro, talvez devido questo de gnero. Deslandes et al28 realizaram um estudo quantitativo e qualitativo, com objetivo de caracterizar os casos de violncia domstica contra a mulher, em dois grandes hospitais de referncia em emergncia do Rio de Janeiro, 70,4% das mulheres entrevistas sofreram agresses por espancamento e em 69,4% dos casos as agresses foram perpetradas pelo marido/companheiro/namorado. Silva
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em estudo de corte transversal realizado na Regio Nordeste, utilizando

amostra por conglomerado, em servio de referncia em urgncia e emergncia na cidade de

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Salvador/Bahia, encontrou 46,0% de prevalncia de violncia geral, 36,5% de violncia fsica e 18,5% de violncia sexual, sofridas na vida. A magnitude da violncia do parceiro foi investigada recentemente em estudo com amostra de base populacional. Em 15 capitais brasileiras e no Distrito Federal, 6760 mulheres, com idades entre 15 e 69 anos foram investigadas. As prevalncias para agresso verbal e abuso fsico, sendo estas duas ltimas classificadas em menor e severo, mostraram-se distintas entre as cidades envolvidas na pesquisa. A maior prevalncia para abuso fsico menor foi 34,7% na cidade de Belm/Par e a menor foi de 12,8% na cidade de Joo Pessoa/Paraba, sendo respectivamente Regies Norte e Nordeste do Brasil. 30

1.5 VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA A MULHER E FATORES ASSOCIADOS.

A violncia baseada em gnero, ou violncia contra mulher, apresenta-se como um problema complexo e com vrios fatores a ela associados. 31 Dentre os inmeros fatores descritos na literatura, a OPAS destaca um modelo ecolgico de causalidade apresentando fatores associados com a violncia infligida pelo companheiro:

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Sociedade

Comunidade

Relaes

Agressor individual

Figura 1. Modelo ecolgico de fatores associados de violncia infligida pelo parceiro. Adaptado de Heise, Ellsberg y Gottemoeller, 1999. Fonte: WHO 32

A sociedade compreendida atravs das normas que outorgam aos homens o controle sobre o comportamento da mulher, a aceitao da violncia como uma forma de resolver os conflitos, a idia de masculinidade vinculada dominao ou agresso e os papis rgidos definidos socialmente para cada um dos sexos. Os fatores vinculados comunidade incluem pobreza, baixa posio socioeconmica, desemprego, associao com companheiros delinqentes, isolamento da mulher e da famlia. No mbito das relaes pessoais se incluem: os conflitos conjugais, o controle do patrimnio e a tomada de decises da famlia pelo parceiro. Os aspectos relativos ao agressor individual incluem: ser homem, presenciar violncia conjugal durante a sua infncia, pai ausente ou que o rejeita, sofrer abusos durante a infncia e consumo de lcool. 32 A violncia de gnero ou violncia contra a mulher tem efeitos de grande relevncia para a sade da mulher, dentre elas, efeitos mortais como homicdio, suicdio, mortalidade materna e, os efeitos no mortais, que trazem conseqncias sade fsica: leses, alteraes funcionais, sintomas fsicos, sade subjetiva deficiente, incapacidade permanente e obesidade severa. Incluem-se ainda os transtornos crnicos como: as sndromes dolorosas crnicas, a sndrome do intestino irritvel, os transtornos gastrintestinais e a fibromialgia; na sade mental, o estresse ps-traumtico, depresso, angstia, fobias e transtorno do pnico,

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transtornos alimentares, disfuno sexual, baixa auto-estima e abuso de substncias psicotrpicas33. So tambm relevantes os hbitos danosos sade que as mulheres vtimas de violncia tendem a desenvolver, entre eles: tabagismo, abuso de lcool e outras drogas, comportamentos sexuais de risco, inatividade fsica. Da perspectiva da sade reprodutiva, as gestaes no desejadas, doenas sexualmente transmissveis e AIDS, transtornos ginecolgicos, abortos, complicaes de gravidez, baixo peso ao nascer e enfermidades inflamatrias plvicas. 15 Dentre as causas scio-culturais, a vdcm considerada uma violncia instrumental, a partir da perspectiva de que ela servir ao perpetrador, no como um fim em si mesmo, mas como um instrumento para o exerccio de dominao e controle social. o poder do homem e a condio de subordinao da mulher, numa atitude que reflete respectivamente um comportamento patriarcal e de submisso. 34 Embora os homens estejam tambm susceptveis a sofrer violncia, h uma diferena no tipo de violncia por eles sofrida; freqentemente os homens tm mais probabilidade de serem vtimas de violncia de pessoas estranhas ou pouco conhecidas, enquanto as mulheres so, mais freqentemente, vtimas dos seus parceiros ou algum que lhes prximo35. No estudo quantitativo e transversal, realizado por Marinheiro et al
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em Ribeiro

Preto, So Paulo, os autores detectaram fatores de risco por tipo de violncia: uso de drogas pelo companheiro, condio socioeconmica e violncia na famlia (violncia psicolgica); uso de drogas pelo companheiro, escolaridade e violncia na famlia (violncia fsica); condio socioeconmica e violncia na famlia (violncia sexual); uso de drogas pelo companheiro, condio socioeconmica e violncia na famlia (violncia geral).

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Em relao idade da mulher enquanto fator associado com a violncia, Silva29, em estudo de corte transversal na cidade de Salvador/Bahia, utilizando uma amostra por conglomerado com 701 mulheres usurias de um servio de urgncia e emergncia, demonstrou que a violncia atinge mulheres em qualquer faixa etria. Todavia, na comparao do tempo decorrido desde a ltima agresso sofrida, as mulheres que mais sofreram violncia fsica nos ltimos 12 meses foram as mais jovens, com idade inferior a 30 anos. As mulheres com idade superior declararam que as ocorrncias de violncia fsica aconteceram h um ano ou mais. Segundo GarciaMoreno37 a violncia gera violncia, e por isso a transmisso da violncia entre as geraes tem sido investigada e apontada como forte fator associado violncia domstica entre as mulheres. A autora cita estudos realizados em pases distintos como: Nicargua (Ellsberg et al, 1997), Camboja (Nelson y Zimmerman, 1996), Estados Unidos (Hotaling y Sugarman, 1996) demonstrando que ser exposto violncia domstica entre os pais durante o perodo de desenvolvimento se associa com a prtica da violncia domstica contra a mulher. Em Recife/Pernambuco, estudo descritivo, tipo corte transversal, realizado por Menezes et al
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envolvendo 420 mulheres que tiveram partos assistidos no CAMIMIP, no

ano de 2001, com objetivo de determinar a prevalncia de violncia fsica domstica, estudar os principais fatores de risco associados e determinar os resultados perinatais, encontrou-se 13,1% de prevalncia de violncia fsica no ltimo ano e 7,4% durante a gravidez. A baixa escolaridade das mulheres foi mais significativa quando associada com a violncia, apresentando-se quase dez vezes maior entre as mulheres com zero at trs anos estudados. As mulheres com histria de violncia familiar apresentaram risco para violncia fsica quase trs vezes maior. Na anlise multivariada o desfecho de violncia fsica domstica foi mais

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fortemente associado baixa escolaridade, histria de violncia familiar da mulher e o consumo de lcool pelo parceiro. 38 Pelo exposto acima, estudos realizados no Brasil 14, 26, 27, 28, 29,38 tm comprovado que a VDCM atinge prevalncias de grande magnitude. Outrossim, a violncia domstica considerada um problema de sade pblica e torna-se necessrio conhecer a realidade brasileira para respaldar aes polticas e de organizao dos servios de sade, seja para preveno, promoo e/ou tratamento dos agravos sade das pessoas vitimadas, seus familiares e a comunidade. A realizao deste estudo teve por objetivos determinar a prevalncia e os principais fatores associados violncia domstica contra as mulheres assistidas no CAM-IMIP. A perspectiva de que o conhecimento da magnitude do problema dentre as usurias do servio possa contribuir para otimizao de aes preventivas e de tratamentos de sade que contemplem a assistncia s mulheres de forma mais eficaz e efetiva, ou ainda como subsdio para educao em sade, seja para os profissionais do servio ou para a comunidade.

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II OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral: Determinar a prevalncia e os fatores associados violncia domstica contra as mulheres assistidas no Ambulatrio de Ginecologia do Centro de Ateno Mulher do IMIP, na cidade do Recife/PE; no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006.

2.2 Objetivos especficos: Em mulheres assistidas no Ambulatrio de Ginecologia do Centro de Ateno Mulher do IMIP, na cidade do Recife/PE:

1. Determinar a prevalncia de violncia domstica; 2. Caracterizar a agresso sofrida; 3. Verificar associao entre violncia domstica contra a mulher e: 3.1 Fatores demogrficos e scio-econmicos (procedncia, escolaridade, idade, cor, situao marital, profisso/ocupao, renda e filhos), da mulher e do parceiro; 3.2 Histria familiar de violncia na infncia e/ou adolescncia da mulher; 3.3 Comportamentos de risco da mulher e do parceiro (uso de bebida alcolica, uso de outras drogas, tabagismo). 3.4 Transtorno mental da mulher e do parceiro

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III MTODO

3.1 Local e populao do estudo

O estudo foi realizado no Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira, sediado na cidade do Recife. O IMIP um servio tercirio de sade, da Regio Nordeste do Brasil, instituio filantrpica, de utilidade pblica, no governamental, de direito privado. referncia nacional na assistncia sade materna infantil, credenciado no Sistema nico de Sade (SUS). A populao do estudo foi constituda por mulheres assistidas no Ambulatrio de Ginecologia do CAM-IMIP no perodo de outubro/05 a janeiro/06, procedentes da cidade do Recife, Regio Metropolitana, interior do Estado de Pernambuco e de outros Estados da Regio Nordeste. Caracteriza-se por ser, em sua maioria, uma populao de baixa condio socioeconmica, usuria do Sistema nico de Sade (SUS). O CAM-IMIP atendia, poca do Projeto desta pesquisa, cerca de 2700 mulheres por ms, entre as quais cerca de 800 eram atendidas pelo ambulatrio de ginecologia e as demais em clnica de especialidades e pr-natal.

3.2 Desenho do estudo

Foi realizado um estudo observacional, do tipo corte transversal, para estimar a prevalncia e identificar os fatores associados com a violncia domstica contra a mulher.

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3.3 Amostra
O tamanho da amostra foi calculado com o objetivo de estimar a prevalncia de violncia domstica contra a mulher, aceitando-se um erro de estimao no superior a 3% e um nvel de confiana de 95%. Admitindo-se que a prevalncia esperada de violncia domstica era em torno de 20%, o tamanho da amostra determinado foi de 532*. Para compensar possveis perdas, decidiu-se por uma amostra de 600 mulheres. O clculo preliminar do tamanho amostral foi realizado no programa STATCALC, do Epi-Info para Windows, verso 6.04 p, usando a seguinte frmula para a nica proporo.

N z p (1 p) * n = ______________________ d (N 1) + z p (1- p)

Onde: n a quantidade absoluta, N (tamanho da populao) = 2400; z (corresponde ao nvel de significncia) = 1,96; p (valor p, proporo esperada) = 0,20 e d (preciso da estimativa) = 0,03

3.4 Seleo dos sujeitos

3.4.1 Critrios de elegibilidade

Foram includas as mulheres com idade igual ou superior a 19 anos, no gestantes, assistidas no ambulatrio de ginecologia do CAM-IMIP, nos meses de outubro/2005 a

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janeiro/2006. Foram excludas mulheres que j tinham respondido ao questionrio nesta pesquisa e/ou que no momento do convite para a entrevista, no apresentaram condies psquicas e/ou no tinham capacidade de compreenso/comunicao devido a dficit intelectual ou sensorial.

3.5 Definio dos termos e variveis

3.5.1 Definio dos termos Comportamento de risco - conduta ou procedimento individual ou grupal de expor-se s situaes de risco. Morbidade referida inqurito realizado por entrevistadores leigos, onde a definio de caso dada pelo prprio entrevistado. Tambm nomeada como doena ou condio referida. Utilizada atualmente pelo Sade da Famlia, consta na ficha A do Sistema de Informao na Ateno Bsica (SIAB), entre outras morbidades, tambm os distrbios mentais so assim investigados.39, 40,41 Resilincia capacidade de uma pessoa de dar resposta adaptadas mesmo em face s adversidades, sem que haja interferncia em seu desenvolvimento, no caso de crianas. No um fator inato, esttico. um conceito evolutivo e interativo, que depende em grande parte da qualidade das relaes pais-crianas.
42

Risco - o conceito de risco epidemiolgico um sistema abstrato que utiliza mtodos epidemiolgicos para estimar probabilidade de ocorrncia de eventos de sade e doena associadas a determinadas exposies43. grau de probabilidade da ocorrncia de um evento; a associao de fatores de risco, entre si, complexa, podendo resultar em efeitos somatrios ou multiplicativos. 44 Tolerncia - necessidade de crescentes quantidades da substncia, no caso o lcool, para atingir o efeito desejado. 45

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Transtorno mental conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecvel, associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferncia com funes pessoais, conforme terminologia utilizada pela Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID 10.46 Investigada neste estudo como morbidade referida.

3.5.2 Definio das variveis

3.5.2.1 Varivel dependente Violncia domstica contra a mulher violncia domstica foi adaptada da definio de Valdez16 e se caracteriza por condutas coercitivas contra a mulher, que podem incluir: abuso fsico (empurres, bofetadas, golpes, mordidas, queimaduras, feridas com arma branca ou de fogo), abuso emocional (intimidao, humilhaes verbais, manipulao, omisso, abandono e negligncia), e abuso sexual (forar fsica ou emocionalmente a mulher a ter relaes sexuais ou a ceder a certo tipo de conduta sexual). importante salientar que para as associaes realizadas nas anlises, a varivel dependente utilizada foi a de violncia nos ltimos doze meses. Neste caso foi perguntado mulher se algum nos ltimos doze meses havia lhe ofendido com palavras, batido, esbofeteado, empurrado, chutado ou machucado fisicamente, conforme a questo proposta na equivalncia semntica para a lngua portuguesa do Abuse Assessment Screen47, visto que a informao de ter sofrido violncia alguma vez na vida poderia conter vis de recordao.

3.5.2.2 Variveis independentes Cor varivel qualitativa categrica dicotmica, definida para indicar a cor da mulher e do parceiro, categorizada em brancas e no-brancas.

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Escolaridade varivel quantitativa numrica contnua, definida para indicar o nmero de anos completos de estudo da mulher e do parceiro. Categorizada em zero a trs anos completos de estudo, quatro a oito anos completos de estudo, nove a 11 anos completos de estudo e 12 ou mais anos completos de estudo. Histria de violncia familiar varivel categrica dicotmica: Sim/No. Definida pela informao da mulher sobre ter ou no presenciado agresso ou maus tratos durante a sua infncia e/ou adolescncia, exercidos entre ou pelos seus pais biolgicos ou adotivos, ou por parentes que tenham exercido a tutela da entrevistada ou residiam na mesma casa, ou ainda por outras pessoas a quem estivesse de alguma forma vinculada na sua infncia ou adolescncia. Idade varivel quantitativa contnua definida em anos completos informados pela entrevistada sobre a sua idade ou do seu parceiro, considerando-se a data de nascimento at a data de realizao do estudo. Categorizada em igual ou maior do que 19 at 29 anos, 30 at 39 anos, 40 at 49 anos, 50 at 59 anos e igual ou maior que 60 anos. Maternidade varivel categrica dicotmica, categorizada em Sim/No. Definida pela resposta da entrevistada de ter ou no ter filhos. Ocupao remunerada varivel qualitativa categrica dicotmica: Sim / No, definida como atividade desenvolvida pela entrevistada onde havia produo de renda financeira, com ou sem vnculo empregatcio formal e incluindo a condio de aposentada. Ocupao do parceiro varivel qualitativa categrica dicotmica : Sim /No, definida como atividade de qualquer natureza, desenvolvida pelo parceiro e informada pela entrevistada, que produza uma renda financeira, havendo ou no um vnculo empregatcio formal e incluindo a condio de aposentado. Padro de uso de bebida alcolica - varivel categrica policotmica, definida como o consumo de bebida alcolica pelo parceiro, informado pela entrevistada, classificada em

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quatro categorias: bebe s nas festas/socialmente; bebe uma vez por semana; bebe duas vezes por semana; bebe trs ou mais vezes por semana. Procedncia varivel categrica nominal; descreve o local/ regio onde a mulher entrevistada tem sua residncia fixa. Categorizada como Recife; Regio Metropolitana do Recife; Interior do Estado e outros estados da Regio Nordeste do Brasil. Renda familiar varivel quantitativa contnua definida pela quantidade de moeda corrente percebida pela famlia e informada pela mulher no momento da entrevista. Categorizada em salrios mnimos vigentes no Brasil, no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), poca da coleta de dados. Situao marital varivel qualitativa categrica definida pela informao da entrevistada no momento entrevista, categorizada em ter companheiro, separada do marido ou companheiro, viva e nunca teve companheiro. Tabagismo - varivel categrica dicotmica: Sim/No, definida como o consumo ou dependncia de cigarros, independente da quantidade consumida. Tipo de agresso fsica sofrida - varivel categrica nominal, descreve o tipo de agresso fsica sofrida pela mulher, onde esto listadas agresses corpo a corpo e agresses com uso de armas, conforme questo proposta no instrumento Abuse Assessment Screen. 44 Transtorno mental varivel categrica dicotmica Sim/No, definida pela informao da entrevistada sobre ela e/ou o parceiro serem pessoas que sofrem dos nervos e fazem tratamento com mdico de nervos e/ou tomam medicao controlada para os nervos, j teve internao em algum local que trata de doente dos nervos. Uso de bebida alcolica - varivel categrica dicotmica Sim/No, definida pelo consumo de bebida alcolica da entrevista ou do parceiro e informada pela mulher. Uso de outras drogas Varivel categrica policotmica, definida como o uso de substncia psicoativa lcita ou ilcita, com potencial de abuso, que podem desencadear no indivduo a

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auto-administrao repetida, que resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo de consumo48. Categorizadas aqui como comprimidos, injetveis, crack, maconha e cocana.

3.6 Instrumento para a coleta de dados

Foi utilizada como instrumento de coleta, uma adaptao da equivalncia semntica da verso em portugus do Abuse Assessment Screen/ASS47 para triagem de violncia contra a mulher grvida, previamente validada. (Apndice I) Este instrumento foi adaptado com a excluso da pergunta sobre violncia na gestao e acrescido das questes relativas aos fatores scio-demogrficos, histria de violncia familiar na infncia e/ou adolescncia da mulher, uso de bebida alcolica, tabagismo, uso de outras drogas e transtorno mental. As perguntas acrescidas eram abertas e fechadas. Como o problema a ser investigado dizia respeito vida privada das mulheres e considerando-se um possvel grau de fragilidade psicolgica dessas, bem como a dificuldade de expor a sua situao de ser vtima de violncia fsica, psicolgica e/ou sexual, verificou-se a necessidade de que o entrevistador estivesse apto a conduzir a entrevista de forma tica, proporcionando a entrevistada o acolhimento necessrio durante a realizao da entrevista. Foi elaborado um manual para o entrevistador tomando como referencial as recomendaes da OMS para estes fins 49.

3.7 Operacionalizao do estudo

3.7.1 Treinamento dos auxiliares de pesquisa

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Foi realizado pela pesquisadora principal um treinamento para as trs auxiliares de pesquisa, com o objetivo de dirimir dvidas. Nele foi apresentado o manual de instrues, confeccionado exclusivamente para realizao do estudo (Apndice III). No treinamento foi destacada a importncia do estudo, considerando as perspectivas cientfica e tica, com destaque para um acolhimento eficaz e encaminhamento das vtimas identificadas no estudo a um servio especializado, ressaltando-se inclusive como deveriam proceder, para em caso de necessidade, oportunizar no decorrer da entrevista encaminhamento da mulher a um atendimento psicolgico ou mdico de urgncia.

3.7.2 Estudo piloto

Foi realizado um estudo piloto com durao de uma semana, na segunda quinzena de outubro/05, tendo sido realizadas 47 entrevistas. Durante a realizao do estudo piloto os questionrios foram revisados diariamente, pela pesquisadora principal, para garantir o controle de qualidade dos mesmos. O estudo piloto constatou que o questionrio havia sido confeccionado com qualidade adequada ao fim proposto, no tendo sido necessrio realizar qualquer alterao no mesmo. O tempo mdio despendido para aplicao dos questionrios foi de aproximadamente 30 minutos, assim viabilizou-se o incio da coleta de dados.

3.7.3 Coleta de dados O procedimento de amostragem sistemtica50 foi adotado na escolha da amostra, com intervalo amostral igual a quatro, admitindo-se que em torno de 2400 mulheres seriam atendidas no CAM-IMIP durante os trs meses alocados para a coleta de dados. Atravs de

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sorteio aleatrio entre os cardinais de um at quatro, definiu-se que o primeiro sujeito recrutado seria a mulher de atendimento nmero um, do primeiro dia da coleta de dados. As mulheres sorteadas que faltaram a sua consulta foram substitudas respeitando-se o intervalo estabelecido sistematicamente. Quando aconteceu de no ser possvel realizar a substituio dentro do intervalo estabelecido, para no criar vis de seleo, acrescentaram-se mulheres lista das duas mil e quatrocentas mulheres previstas. As listagens com relao nominal das mulheres a serem atendidas no ambulatrio de ginecologia foram enumeradas de um at 2620, viabilizando-se o sorteio dos sujeitos e mantendo-se os critrios estabelecidos. A coleta de dados realizou-se de outubro de 2005 a janeiro de 2006, nas dependncias do Ambulatrio de Ginecologia do CAM-IMIP. As entrevistas foram realizadas em sala reservada com condies de preservar o sigilo tico necessrio s informaes concedidas pelos sujeitos. A pesquisadora recebia regularmente do CAM-IMIP, com antecedncia de uma semana, a agenda das consultas a serem realizadas no ambulatrio de ginecologia, e efetuava os procedimentos estabelecidos para o sorteio dos sujeitos do estudo a serem recrutados. A coleta de dados foi realizada pelas auxiliares da pesquisa treinados pela pesquisadora, em sala reservada para este fim, tendo sido seguida rotina estabelecida: comparecimento da auxiliar de pesquisa ao ambulatrio no incio dos dois expedientes. De posse da relao nominal de mulheres a serem investigadas a cada dia, localizavam-se os sujeitos da pesquisa; esses eram convidados a participar da pesquisa, sendo sempre esclarecidos sobre o estudo, os seus direitos quanto participao, a questo tica e o sigilo e lhes era apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice II). Quando de acordo o assinavam e s ento eram conduzidas sala reservada para a aplicao dos questionrios.

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Aconteceram duas recusas; quando o sujeito sorteado faltou consulta, foi substitudo por outro sujeito dentro do mesmo intervalo e que preenchesse os critrios de seleo. No perodo foram coletados dados de 630 sujeitos sorteados, foram excludos 11 questionrios, quatro deles por se tratar de mulheres com idade inferior a 19 anos e sete por terem falhas no cumprimento dos critrios para substituio de sujeitos; o que resultou em 619 questionrios aplicados e vlidos para o presente estudo.

3.7.4 Fluxograma para seleo e recrutamento dos sujeitos

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CAM - IMIP Agenda ginecologia

Pesquisadora principal

Seleo dos sujeitos Seleo dos sujeitos

Auxiliares de pesquisa Sala de espera CAM-IMIP

Concorda

No concorda

TCLE

CAM IMIP Sala reservada entrevista

Aplicao do questionrio

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3.7.5 Controle de qualidade Todos os questionrios aplicados foram revisados diariamente pela pesquisadora.

3.8 - Processamento e anlise dos dados

3.8.1 Processamento dos dados As respostas foram digitadas em um banco de dados, criado exclusivamente para este fim, no programa EPI-INFO 6.04 p. Os dados tiveram uma dupla entrada no banco realizada por dois digitadores auxiliares da pesquisa. Aps a validao e correo das diferenas encontradas, foi obtida uma verso nica do banco de dados. Concluda essa etapa, foram realizados testes de consistncia das variveis, para checar e corrigir possveis erros, tendo sido geradas cpias de segurana.

3.8.2 Anlise estatstica

Os dados foram resumidos em forma de freqncia absoluta e percentagem e apresentados em forma de tabelas. A associao entre as variveis explanatrias e resposta foi realizada atravs do teste de qui-quadrado e teste exato de Fisher. O efeito simultneo das variveis explanatrias sobre as respostas foi avaliado atravs do ajuste do modelo de regresso logstica.

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3.9 Aspectos ticos

O presente estudo obedeceu aos postulados da Declarao de Helsinki e suas emendas posteriores, bem como a Resoluo 196/96 e normas da Comisso Nacional de tica em Pesquisa com Seres Humanos/CONEP, do Conselho Nacional de Sade. Por se tratar de um estudo observacional, no houve riscos aos sujeitos ou interferncia nas condutas estabelecidas pela Instituio para a rotina de servio. O estudo obteve a aprovao n. 633, de 06 de outubro de 2005, do Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira/IMIP. A autorizao para a realizao do estudo foi concedida pela Superintendncia do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira/IMIP e da Coordenao do CAM-IMIP e foi registrada na Comisso Nacional de tica em Pesquisa/CONEP sob o n. 0099.0.99.000-05 em 31 de agosto de 2005.

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IV RESULTADOS

4.1 Prevalncia de violncia domstica contra a mulher assistida no CAM-

IMIP

Das 630 mulheres pesquisadas, 11 foram excludas pelos os critrios estabelecidos e 619 compuseram a amostra final. Na populao estudada foi encontrada prevalncia de 27,5% (IC 95%: 24,0% a 31,2%) de violncia domstica sofrida no ltimo ano, foi perguntado mulher se, nos ltimos doze meses, algum lhe ofendeu com palavras, bateu, esbofeteou, empurrou, chutou ou machucou fisicamente, eleita como a varivel dependente do presente estudo, que foi escolhida para evitar vis de recordao. Em relao a quem foi o perpetrador da violncia encontramos no nosso estudo que: em 42,4% dos casos o perpetrador foi parceiro ntimo, em 5,9% o ex-parceiro ou namorado. Algum estranho foi apontado como o (a) perpetrador (a) de violncia em 9,4% dos casos, o filho em 6,5% e outra pessoa em 36,5%. Esses dados referem-se a abuso fsico, emocional e/ou sexual do qual a mulher tenha sido vtima nos ltimos doze meses.

4.2 Caracterizao da agresso sofrida

A distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia domstica segundo a forma de agresso fsica sofrida apresentada na Tabela 1. Entre as mulheres que informaram o tipo de agresso da qual foram vtimas a maior freqncia foi de 58,6% (17) de agresses do tipo dois conforme o AAS. 47

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A freqncia de mulheres que declararam terem sido foradas a fazer sexo no ltimo ano Foi de 4,7% (26), sendo que, em 89.7% dos casos, o marido foi apontado como o perpetrador da violncia sexual. O nmero de ocorrncias de violncia sexual informado pelas mulheres variou de uma at cem vezes, 21% dos casos a mulher sofreu violncia sexual em torno de 10 vezes no ltimo ano, apresentando mdia 16,3 e mediana 10. Os resultados esto apresentados na tabela 2.

TABELA 1 Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia conforme a agresso sofrida, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP.

% Formas de agresso *
1- Ameaa de maus tratos/agresso, inclusive com uma arma 2- Tapa, empurro; sem machucar ou ferimento ou dor duradoura 3- Soco, chute, machucado/mancha roxa, cortes e/ou dor contnua 4-Espancamentos, contuses severas, queimaduras, ossos quebrados 5- Danos na cabea, internos e/ou permanentes Total Fonte: CAM IMIP/2006

% acumulado

2 17 7 1 2 29

6,9 58,6 24,1 3,4 6,9 100,0

6,9 65,5 89,7 93,1 100,0 100,0

* Forma de agresso segundo o ASS 47

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TABELA 2 Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia sexual nos ltimos doze meses, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. Violncia sexual Sim No Fonte: CAM IMIP/2006 N 29 590 % 4,7 95,3 % acumulado 4,7 100,0

4.3 Caractersticas scio-demogrficas das mulheres

As caractersticas scio-demogrficas das mulheres da amostra estudada esto apresentados na Tabela 3. Em relao a idade, 30,2% (187) estavam na quarta dcada de vida, com idades entre 40 e 49 anos, 74,3% (460) declararam-se de cor no branca, 44,7% (227) informaram escolaridade entre quatro e oito anos completos de estudo (ensino fundamental completo), 76,6% (474) declararam ter companheiro fixo, 87,4% (541) tinham filhos (mdia de 2,41 filhos), 38,1% (231) declararam renda familiar menor que dois salrios mnimos no perodo, ou seja, inferior a 600,00 reais. Em 37,7% dos casos a maior contribuio para renda familiar provinha da entrevistada e em 53,8% do parceiro ntimo, sendo, portanto do parceiro ntimo a maior contribuio para a renda familiar entre as mulheres desta investigao. As anlises entre as variveis procedncia, ocupao remunerada e renda familiar associadas violncia domstica contra a mulher no apresentaram significncia estatstica. Entretanto, foi significante (p < 0,05) a associao com idade, cor, escolaridade, situao marital e maternidade.

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Em relao a procedncia, a maioria das mulheres procederam da Regio Metropolitana do Recife 51,7% (320), e da cidade do Recife foram 36% (223). A freqncia de mulheres vtimas de violncia nessas regies foi respectivamente de 28,45% e 29,9%. Foram 74 as que declararam residir no interior do Estado de Pernambuco e apenas duas de outros Estados da Regio Nordeste. Na associao entre as variveis idade e violncia domstica constatou-se maior freqncia de violncia entre as mulheres mais jovens (p=0,039), verificou-se relao inversa entre idade e violncia domstica. Quanto cor observou-se uma associao significante (p= 0,027) predominando a violncia domstica entre as mulheres no brancas, em comparao com as brancas. A varivel escolaridade apresentou maior freqncia de violncia domstica entre as mulheres com nove a 11 anos completos de estudo (p< 0,001). A anlise entre situao marital e violncia indicou uma reduo da violncia entre as mulheres vivas (p=0,052) mostrando-se mais elevada entre as mulheres que tinham companheiros. Em relao maternidade houve significncia estatstica quando associadas as variveis ter ou no filhos com a violncia domstica contra a mulher (p=0,039), foi observado que as mulheres sem prole sofreram mais violncia.

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TABELA 3 ___________________________________________________________________________ Distribuio de freqncia das mulheres vtimas de violncia domstica conforme suas caractersticas scio-demogrficas, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP.
Violncia domstica Sim Caractersticas Sciodemogrficas Procedncia Recife RMR Interior e outros estados Idade > 19 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos > 60 anos Cor Brancas No brancas Escolaridade 0 at 3 anos 4 at 8 anos 9 at 11 anos > 12 anos Situao marital Com companheiro Separada do marido ou companheiro Viva Nunca tiveram companheiro Filhos 141 Sim No Ocupao remunerada Sim No Renda familiar (SM) Zero at 1 salrio mnimo Mais de 1 at 2 salrios + de 2 SM Fonte : CAM IMIP /2006 29 78 92 59 59 52 26,1 37,2 27,8 27,2 25,0 27,7 30,6 400 49 203 246 177 154 118 73,9 62,8 72,2 72,8 75,0 72,3 26,3 541(87,4) 78(12,6) 0,881 281(45,4) 338(54,6) 0,458 236(38,1) 213(34,4) 170(27,5) N 66 91 13 38 32 57 34 9 % No N 157 229 63 71 99 130 95 54 % 70,4 71,6 82,9 65,1 75,6 69,5 73,6 85,7 Total (%) 223(36,0) 320(51,7) 76(12,3) 0,039 34,9 24,4 30,5 26,4 14,3 109(17,6) 131(21,2) 187(30,2) 129(20,8) 63(10,2) 0,027 33 137 21 72 51 26 20,8 29,8 16,3 26,0 37,5 33,8 126 323 108 205 85 51 79,2 70,2 83,7 74,0 62,5 66,2 159(25,7) 460(74,3) <0,001 129(20,8) 277(44,7) 136(22,0) 77(12,4) 0,052 131 28 6 5 27,6 35,0 12,5 29,4 343 52 42 12 72,4 65,0 87,5 70,6 474(76,6) 80(12,9) 48(7,8) 17(2,7) 0,039 Valor p 0,092 29,6 28,4 17,1

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4.4 Caractersticas scio-demogrficas do parceiro

As caractersticas scio-demogrficas do parceiro esto apresentadas na Tabela 4. A maioria dos parceiros 25,3% (121) encontrava-se na faixa etria entre 40 a 49 anos, sendo 68,2% (331) no brancos, conforme declararam as mulheres. Na amostra estudada no se observou significncia estatstica entre a violncia domstica e os fatores idade, cor, escolaridade e ocupao do parceiro. Apesar da associao entre as variveis escolaridade e violncia domstica no ter sido significativa (p= 0,223), a violncia foi mais freqente entre as mulheres cujos parceiros tinham um nvel de instruo mdio, entre nove e 11 anos completos de estudo. A distribuio de freqncia de violncia domstica entre mulheres cujos parceiros tinham ocupao remunerada e no remunerada foi igual. Entre os parceiros foi de 34,4% (165) o percentual de desempregados e 38,6% (186) tinham trabalho formal.

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TABELA 4 ___________________________________________________________________________ ___ Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia, conforme caractersticas sciodemogrficas do parceiro, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP.

Violncia domstica Sim No % Caractersticas scio-demogrficas N N do parceiro Idade 24 32,4 50 >19 a 29 anos 30 a 39 anos 31 27,7 81 40 a 49 anos 37 30,6 84 50 a 59 anos 30 27,0 81 > 60 anos 12 19,7 49 Cor Brancos No brancos Escolaridade Zero a 3 anos 4 a 8 anos 9 a 11 anos > 12 anos Ocupao remunerada Sim No Fonte: CAM IMIP/2006 41 93 17 53 37 16 108 26 27,0 28,4 22,7 26,1 34,9 32,7 28,0 28,0 111 234 58 150 69 33 278 67

% 67,6 72,3 69,4 73,0 80,3 73,0 71,6 77,3 73,9 65,1 67,3 72,0 72,0

Total (%) 74(15,4) 112(23,4) 121(25,3) 111(23,2) 61(12,7)

Valor p 0,512

0,739 152(31,7) 327(68,3) 0,223 75(17,3) 203(46,9) 106(24,5) 49(11,3) 0,996 386(80,6) 93(19,4)

4.5 Histria de violncia familiar na infncia e/ou adolescncia

Quando indagadas sobre o tipo de violncia presenciada em suas infncias ou adolescncias, 30,4% das mulheres declararam ter presenciado xingamentos, 25,5% bofetadas, 21,8% ameaas com palavras, 19,2% espancamento, 6,8% ameaas com armas e 22,6% empurres. O genitor foi apontado como o perpetrador da violncia em 69,8% (148 mulheres).

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A freqncia de violncia domstica entre as mulheres com histria de violncia familiar na infncia e/ou adolescncia foi de 39,7% (85), havendo associao significante quando a varivel foi associada violncia domstica sofrida pela mulher nos ltimos doze meses, conforme dados apresentados na Tabela 5.

TABELA 5 ___________________________________________________________________________ Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia domstica com histria de violncia familiar na infncia e/ou adolescncia, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP. Violncia domstica Sim
Historia familiar de violncia

No % 39,7 21,0 27,5 N 129 320 449 % 60,3 79,0 72,5 Total (%) 214(34,6) 405(65,4) 619(100) Valor p < 0,01

Sim No Total Fonte: CAM IMIP/2006

N 85 85 170

4.6 Comportamentos de risco da mulher

A Tabela 6 apresenta os resultados entre alguns comportamentos de risco e a violncia domstica. As variveis uso de bebida alcolica e tabagismo (drogas lcitas), no apresentaram associao significante com a violncia. Foi encontrada uma associao estatisticamente significante (p= 0,054) entre a violncia e o uso de drogas ilcitas pela mulher.

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TABELA 6 ___________________________________________________________________________ Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia domstica conforme seus comportamentos de risco, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP.

Comportamentos de risco Uso de bebida alcolica Sim No Uso de outras drogas Sim No Tabagismo Sim No Fonte: CAM IMIP/2006

Violncia domstica Sim No % N N 45 125 5 165 16 154 24,9 28,5 55,6 27,0 25,4 27,7 136 313 4 445 47 402

% 75,1 71,5 44,4 73,0 74,6 72,3

Total (%) 181(29,2) 438(70,8)

Valor p 0,351 0,054

9(1,5) 610(98,5) 0,689 63(10,2) 556(89,8)

4.7 Comportamentos de risco do parceiro

O uso de bebida alcolica e tabagismo (drogas lcitas) do parceiro no apresentaram significncia estatstica quando associados violncia domstica, conforme resultados apresentados na Tabela 7. Entretanto, houve uma associao positiva entre o padro de uso de bebida alcolica do parceiro e violncia, apresentada na Tabela 8, que indicou um crescimento da violncia quando o padro de uso de bebida foi maior (p= 0,014). Apenas duas entrevistadas declararam que seu parceiro usava drogas.

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TABELA 7 ___________________________________________________________________________ Distribuio freqncia de mulheres vtimas de violncia, conforme comportamentos de risco do parceiro, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP.

Violncia domstica Comportamentos de risco do Sim No parceiro % N N Uso de bebida alcolica 94 30,3 216 Sim 49 25,3 145 No Tabagismo Sim 26 30,2 60 No 117 28,2 298 Fonte: CAM IMIP/2006

Total (%)

Valor p 0,219

69,7 310(61,5) 74,7 194()38,5 0,703 69,8 86(17,2) 71,8 415(82,8)

TABELA 8 ___________________________________________________________________________ Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia, conforme padro de uso de bebida alcolica do parceiro, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAMIMIP.

Violncia domstica Padro de uso de alcolica pelo parceiro bebida Sim N No bebe Bebe Socialmente Bebe uma vez por semana Bebe duas vezes por semana 49 30 22 14 % 25,3 21,9 33,3 32,6 43,8 No N 145 107 44 29 36 % 74,7 78,1 66,7 67,4 56,3 Total (%) 194(38,5) 137(27,2) 66(13,1) 43(8,5) 64(12,7) Valor p

0,014

Bebe trs ou mais vezes por 28 semana Fonte: CAM IMIP/2006

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4.8 Transtorno mental

No grupo estudado, 9% (56) mulheres declararam-se pessoa com transtorno mental, havendo forte associao quando analisadas as variveis transtorno mental da mulher e violncia (p< 0,001) conforme resultados apresentados na Tabela 9. A Tabela 10 apresenta a anlise bivariada entre transtorno mental do parceiro e violncia, os resultados no foram estatisticamente significantes (p=0,094).

TABELA 9 ___________________________________________________________________________ Distribuio de freqncia de mulheres vtimas de violncia, conforme histria de transtorno mental da mulher, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP.

Violncia domstica Transtorno mental da Sim mulher % N 26 46,4 Sim 144 25,6 No Fonte: CAM IMIP/2006

No N 30 419 % 53,6 74,4 Total (%) 56(9,0) 563(91) Valor p <0,001

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TABELA 10 ___________________________________________________________________________ Distribuio freqncia de mulheres vtimas de violncia, conforme histria de transtorno mental do parceiro, atendidas no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. CAM-IMIP.

Violncia domstica Transtorno mental do Sim parceiro % N 6 50,0 Sim 131 27,9 No Fonte: CAM IMIP/2006 Fisher

No N 6 338 % 50,0 72,1 Valor p Total (%) 12(2,5) 0,092* 469(97,5) * Teste exato de

4.9 Anlise multivariada dos fatores associados violncia domstica contra a mulher

A Tabela 11 apresenta a segunda etapa da anlise dos dados, quando foi aplicado um ajuste do modelo de regresso logstica multivariada, com o objetivo de determinar os fatores que persistiram fortemente associados com a vdcm. Para a realizao do modelo ajustado de regresso logstica foram selecionadas todas as variveis com p < 0,20. A varivel escolaridade da mulher foi transformada em varivel binria, zero at oito anos de estudo e nove ou mais anos de estudo. O padro de uso de bebida pelo parceiro tambm foi transformado em varivel binria, sendo no bebe / bebe socialmente ou bebe uma ou mais vezes por semana. Permaneceu no modelo como fatores associados VDCM a menor escolaridade da mulher, histria de violncia familiar na infncia e/ou adolescncia da mulher, o padro de uso de lcool pelo parceiro (uma ou mais vezes por semana) e transtorno mental da mulher.

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TABELA 11 ___________________________________________________________________________ Anlise multivariada dos fatores associados violncia domstica contra as mulheres atendidas no CAM-IMIP no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006 Varivel Odds ratio IC 95% ajustado 1,46 a 3,75 Erro padro 0,5627 Valor p < 0,001

Menor escolaridade da 2,34 mulher (zero at 8 anos completos de estudo) Histria de violncia 2,21 familiar da mulher Consumo de lcool do 1,77 parceiro (1 ou mais vezes por semana) Transtorno mulher mental da 2,35

1,46 a 3,35 1,62 a 2,69

0,4673 0,3796

< 0,001 0,007

1,19 a 4,61

0,8079

0,013

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V DISCUSSO

A prevalncia de violncia domstica encontrada neste foi de 27,5% e refere-se ao abuso fsico, emocional e/ou sexual do qual a mulher foi vtima nos ltimos doze meses at o perodo da coleta de dados da pesquisa. Nossos resultados aproximam-se daqueles encontrados em outros estudos brasileiros como o de Schraiber et al
27

, cuja prevalncia

encontrada foi 34,1% de violncia fsica contra mulheres na cidade de So Paulo em servio de ateno bsica. Embora, diferentemente do nosso estudo, Schraiber et al
27

tenha

investigado violncia alguma vez na vida adulta, alm de termos utilizado questionrios distintos, o que pode justificar a diferena de prevalncia encontrada no nosso estudo. Os resultados da nossa investigao foram mais elevados que os encontrados em pesquisa anterior a nossa no IMIP. Menezes et al,
38

em inqurito realizado no puerprio,

encontraram 13,1% de prevalncia de violncia fsica no ltimo ano e 7,4% durante a gravidez. As diferentes prevalncias encontradas em um mesmo servio podem ser atribudas a fatores como: o perodo da coleta de dados, os diferentes questionrios utilizados, alm de que, no estudo realizado anteriormente ao nosso, os autores investigaram exclusivamente a violncia fsica domstica do parceiro, enquanto no nosso foi investigada a violncia domstica geral. Podemos destacar tambm que alguns estudos tm encontrado prevalncias de violncia fsica durante a gravidez inferior quelas encontradas entre mulheres no gestantes, conforme estudo recente realizado pelo Grupo da WHO no Brasil,
51

onde os

autores encontraram 8% de prevalncia de violncia fsica durante a gravidez na cidade de So Paulo e 11% na Zona da Mata de Pernambuco. A prevalncia identificada no nosso estudo tambm foi discordante da encontrada por Richardson et al 22 no Reino Unido, por Galvo & Andrade26 e pelo estudo do grupo da WHO no Brasil. No Reino Unido22, em estudo transversal na ateno primria, a prevalncia de

- 52 -

violncia domstica fsica foi de 41%, perpetrada pelo parceiro ntimo ou ex-parceiro nos ltimos doze meses anteriores investigao, em mulheres maiores de 15 anos. Distintamente do nosso estudo, trata-se de uma investigao de violncia domstica fsica na qual foram includas mulheres adolescentes. No Brasil, em servio especializado de ateno mulher vtima de violncia, Galvo & Andrade,
27

na cidade de Londrina/Paran, encontraram prevalncia de 56,4% de violncia

emocional e 32,1% de violncia fsica. No estudo multipases do Grupo da WHO no Brasil

51

realizado nos anos de 2000 e

2001, os autores utilizaram vrias tcnicas de pesquisas como grupos focais, entrevista e inqurito domiciliar. A preocupao tica gerou providncias relativas oferta de retaguarda assistencial e material educativo, bem como assistncia gratuita para as mulheres entrevistadas. Esta a mais ampla pesquisa sobre a violncia domstica e suas repercusses na sade da mulher realizada no Brasil. Foram entrevistadas 2645 mulheres de 15 a 49 anos e a prevalncia de violncia fsica e/ou sexual foi de 29% e 37%, respectivamente para a cidade de So Paulo e a Zona da Mata de Pernambuco. Atribumos os diferentes resultados ao fato de ser este um estudo de base populacional, de violncia perpetrada pelo parceiro e sofrida alguma vez na vida, enquanto o nosso foi um estudo realizado em ambulatrio, que investigou a prevalncia de violncia domstica geral e a violncia sexual nos ltimos doze meses em mulheres com idade igual ou superior a 19 anos completos. Schraiber et al 52, em pesquisa realizada com usurias da ateno bsica, na cidade de So Paulo, informam-nos que 44,4% das mulheres investigadas afirmaram ter sofrido pelo menos um episdio de agresso fsica na vida adulta, sendo 69,9% de agresso fsica, psicolgica ou sexual. As prevalncias encontradas so mais elevadas que a do nosso estudo e podem-se justificar as diferenas se levarmos em conta que estas investigaes que pesquisam violncia alguma vez na vida, alguma vez na vida adulta e ocorrem em servios

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especializados de atendimento s mulheres vtimas de violncia tendem, portanto a apresentar prevalncias mais elevadas. Ressaltamos que so inmeros os estudos de investigao da violncia contra a mulher tanto nas Amricas e na Europa, quanto nos pases Asiticos e na frica.
14, 16, 19, 23, 31,53

Entretanto, apesar de existir critrios e classificao definidos pela WHO, a grande variedade de desenhos de estudo utilizados indica que a violncia contra a mulher tem sido investigada adotando-se critrios e classificaes distintas, obtendo-se, por via de conseqncia, uma diversidade de dados que, embora seja muito rica na perspectiva da informao, so, todavia, dados que praticamente no se podem uniformizar. 19 Como resultado desta diversidade surge dificuldade para estabelecer comparaes entre os estudos e uma validao externa, que traduza a magnitude do problema com clareza e exatido. Talvez seja esse o fator mais relevante para justificar os diversos resultados. Alm de considerarmos as diferenas regionais, culturais e de condio socioeconmica nos vrios pases, existem outros fatores que interferem diretamente para os diferentes resultados apresentados nas pesquisas de violncia domstica: a abrangncia de conceitos para definir os vrios tipos de violncia domstica contra a mulher, os inmeros desenhos de estudo adotados, bem como os diferentes instrumentos utilizados para identificar a violncia domstica contra a mulher. Em relao violncia sexual, nossos resultados foram semelhantes aos de Vizcarra et al54 que realizaram estudo de prevalncia e fatores associados violncia conjugal, na cidade de Temuco/Chile, tendo encontrado freqncia de 3,4% de violncia sexual sofrida nos ltimos doze meses at a data da entrevista. McCloskey et al53 realizaram investigao das caractersticas associadas violncia perpetrada pelo parceiro no Sul da frica, em mulheres de 20 a 44 anos, verificando que 21% das mulheres sofreram violncia fsica ou sexual. Os autores identificaram uma prevalncia de 26% de violncia fsica e sexual sofrida alguma vez

- 54 -

na vida pelas mulheres, a violncia sexual no ltimo ano foi de 3%. Nossos resultados aproximam-se tambm daqueles investigados por Gmez-Dantes et al
55

no Mxico,

identificaram 7,5% de violncia sexual, em estudo de prevalncia e fatores associados, realizado entre mulheres usurias de servios de sade com e sem seguridade social. A semelhana entre estes resultados e os nossos pode ser atribuda a fatores como a similaridade das condies culturais entre os pases, onde inclusive a hierarquia do gnero masculino se sobrepe ao feminino. Segundo Garca-Moreno37 as normas culturais que envolvem a violncia, o gnero e as relaes sexuais, manifestam-se no apenas no mbito familiar e individual, mas tambm na comunidade e no contexto social. Por outro lado, os resultados do nosso estudo apresentaram uma menor freqncia de violncia sexual sofrida pelas mulheres que quela identificada por Schraiber et al 52 em So Paulo, que encontraram 11,5% de freqncia de violncia sexual entre as mulheres que declararam terem sido foradas a ter relaes sexuais pelo menos uma vez na vida adulta, sendo que 62,2% destas foram perpetradas pelo parceiro ntimo. A diferena entre os resultados deve-se possivelmente as distintas formas de investigar a violncia sexual em relao ao tempo em que esta aconteceu e quem foi o seu autor. Outrossim, no nosso estudo a violncia sexual foi investigada nos ltimos doze meses e a investigao no foi exclusivamente de violncia sexual perpetrada pelo parceiro. O Grupo Brasileiro da WHO56 realizou na grande So Paulo um estudo cujo objetivo foi investigar a violncia domstica e sexual, a utilizao dos servios de sade e quais foram s demandas e os diagnsticos. Esse estudo envolveu 3193 mulheres, usurias de 14 servios municipais e cinco servios da Grande So Paulo, e os autores encontraram 40% de violncia fsica exclusiva ou conjugada com a forma sexual cometida pelo parceiro atual ou anterior; 5% relataram casos exclusivos de violncia sexual. O resultado de violncia sexual exclusiva foi semelhante ao que encontramos no nosso estudo, o que leva-nos a cogitar a

- 55 -

possibilidade de que a violncia sexual acomete mulheres com perfil scio-demogrfico semelhantes na mesma intensidade, no excluindo os demais fatores que podem concorrer para esta semelhana, como: a questes relativas ao gnero e culturais, conforme citamos anteriormente. A violncia sexual, como as demais formas de violncia, traz conseqncias extremamente danosas sade fsica e mental de mulher, tanto por ocasio do abuso quanto a posteriori
57

. A sua prtica muitas vezes concebida pelo homem como se fosse uma ao

que lhe outorgada pela sua condio masculina, associada quase sempre ao domnio e poder. Usada como forma de conquista e degradao da mulher, a violncia sexual apresenta-se como exerccio da masculinidade enquanto sujeito da sexualidade, da qual a mulher apenas o seu objeto de domnio, condio que est subjacente viso patriarcal bastante difundida na cultura ocidental. 8,58 Fandes et al
59

em artigo sobre o assunto, alertam para a necessidade

de se ter uma escuta de qualidade e tambm para reconhecer sinais e sintomas de violncia sexual nas mulheres, sobretudo porque o fato pouco denunciado. Sabe-se que o modelo causal da violncia domstica tem inmeros fatores associados, inclusive, por serem inter-relacionados funcionam muitas vezes como fatores confundi dores. Por este motivo, consideramos importante realizar anlise multivariada, que tem sido utilizada tambm por outros autores em estudos desta natureza.
38 ,54,60

A realizao da anlise

multivariada permitiu agrupar fatores associados VDCM, excluindo os fatores confundidores, de maneira que os resultados possam subsidiar a elaborao de medidas preventivas, seja para interveno junto s mulheres, seus familiares e/ou a comunidade. No presente estudo encontramos significncia estatstica na anlise bivariada com as seguintes variveis scio-demogrficas da mulher: idade, cor, escolaridade, ter filhos e situao marital e a violncia. Foram tambm significantes: a histria de violncia familiar da mulher, o padro de uso de lcool do parceiro e transtorno mental da mulher. Na anlise

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multivariada a menor escolaridade, histria de violncia familiar e transtorno mental da mulher, e, o padro de uso de lcool pelo parceiro de uma ou mais vezes por semana apresentaram-se fortemente associadas violncia domstica. Em relao idade, os resultados apresentaram significncia estatstica apenas na anlise bivariada. Em estudo realizado por Gmez-Dants et al 55, os autores encontraram na anlise multivariada que a violncia decresceu com a idade, ainda que exista na adolescncia e perdure entre as mulheres adultas de 45 a 64 anos. No nosso estudo a faixa etria da adolescncia no foi investigada, todavia os resultados obtidos indicam que a violncia foi uma constante em todas as faixas etrias investigadas, com uma possvel indicao de declnio quando as mulheres apresentaram idade mais avanada, sendo tambm mais elevada entre as mulheres mais jovens. Kronbauer & Meneghel61 relatam nos seus resultados de anlise bivariada, que houve maior freqncia de violncia psicolgica que fsica entre as mulheres mais velhas e sem instruo. Todavia, apesar das variveis demogrficas no terem se apresentado associadas violncia os autores identificaram que entre as mulheres negras houve maior freqncia de violncia psicolgica (59%) e fsica (40%) do que entre as mulheres brancas. Embora as freqncias de violncia encontradas no nosso estudo sejam menos elevadas, e tenhamos investigado violncia geral, coincide o fato de termos encontrado freqncia de violncia domstica mais elevada entre as mulheres no brancas. A discriminao de cor fato importante e histrico do ponto de vista cultural e social, e um aspecto relevante para a violncia de gnero, sobretudo se lembrarmos que a mulher faz parte do grupo de indivduos considerados mais vulnerveis. Segundo Saffioti
62

ao

afirmar que as relaes de gnero so interpessoais, singularizar a relao seria excluir a estrutura social do contexto da violncia. Tal qual o gnero, a raa e etnia so aspectos estruturantes da sociedade, nesta perspectiva que a semelhana entre os resultados citados

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acima, pode ser considerada uma expresso da representao social do pr-conceito racial; entretanto, no podemos deixar de lembrar que este apenas um entre os vrios fatores associados VDCM, portanto no deve ser considerado isoladamente. A baixa escolaridade da mulher nos resultados da nossa anlise multivariada apresentou-se como fator fortemente associado violncia domstica. Esses resultados coincidem com os encontrados por Gmez-Dants et al55, Klevens63, Rivera-Rivera et al,64 e Menezes et al
38

no IMIP. Todavia, distinto dos resultados de Burazeri et al61, que em

estudo de corte transversal, em Tirana/Albnia, utilizando uma amostra randomizada simples de 1500 mulheres casadas e no casadas, com idades entre 25 e 65 anos, encontraram na anlise de regresso logstica um risco crescente de VD contra a mulher com maior nmero de anos de estudo da mulher e menor estudo do parceiro; e um risco reduzido de VDCM entre as mulheres com empregos mais simples, desempregadas ou com baixo nvel educacional. Pelo exposto, consideramos que os diferentes resultados podem ser atribudos ao fato de que no estudo de Burazeri et al 65 foi utilizada uma associao da qual no lanamos mo, ou seja, no investigamos o elevado nvel de escolaridade da mulher vtima de violncia comparando-o ao baixo nvel de escolaridade do parceiro. A baixa escolaridade em nossa sociedade est quase sempre associada com a precria condio socioeconmica, e, por via de conseqncia reduz as chances de emprego ou a oferta desses tm baixa remunerao; reduz, portanto a auto-estima e elevam a ansiedade, o nvel de estresse e outros agravos sade mental do indivduo, prejudicando as suas relaes interpessoais. No nosso estudo, as variveis scio-demogrficas do parceiro no apresentaram significncia estatstica, o que contradiz os resultados de Kyriacou et al
60

, investigaram

fatores de risco para leses em mulheres vtimas de violncia domstica, um estudo de caso controle, em oito departamentos filiados a emergncia de um hospital universitrio nos Estados Unidos. Os autores encontraram entre os fatores scio-demogrficos que desemprego

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ou emprego intermitente e baixa escolaridade do parceiro eram fatores de risco para violncia contra a mulher. Foi tambm distinto dos resultados do IMIP38, que na anlise multivariada encontrou o desemprego do parceiro como fator associado violncia domstica fsica sofrida pela mulher. Entretanto, os resultados do nosso estudo coincidem com os de Zalvdar et al 17. Os diferentes resultados podem ser atribudos diversidade das condies socioeconmicas da populao investigada e aos desenhos que cada autor utilizou para sua investigao, alm do que nosso estudo investigou a violncia domstica contra a mulher. Considerando-se as 619 mulheres investigadas no nosso estudo, encontramos uma freqncia de 34,6% (214) mulheres com histria de violncia familiar na infncia ou adolescncia e entre as 170 mulheres vtimas de violncia foi de 50% a freqncia de mulheres com histria de violncia familiar presenciada na infncia e/ou adolescncia. Esta varivel permaneceu fortemente associada violncia domstica aps a anlise multivarida. Klevens63, em estudo de prevalncia e fatores associados violncia fsica contra a mulher, realizado em Santa F de Bogot, encontrou que 64,5% das mulheres investigadas declararam ter sofrido algum tipo de mau trato na sua infncia, todos os tipos de maus tratos na infncia incrementaram o risco de que elas sofressem violncia nas suas relaes conjugais. Controlando-se potenciais variveis confundidoras, esta associao no foi significante para agresso grave, mas foi para agresso leve na vida conjugal. As mulheres investigadas tinham entre 14 e 46 anos, com mdia de 24,9 anos, e 7,6 anos de estudo formal. Os nossos resultados apresentaram freqncia inferior quela obtida por Klevens63, segundo o autor, todos os tipos de maus tratos recebidos durante a infncia ou adolescncia aumentaram o risco das mulheres sofrerem maus tratos na vida adulta. Todavia so resultados semelhantes aos apresentados por Viczarra et al 54, que registraram violncia psicolgica na vida conjugal de 68,0%, e violncia fsica de 25,0% entre mulheres que declararam ter presenciado violncia familiar na sua infncia. Os autores investigaram tambm experincia

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de maus tratos na infncia, com os seguintes resultados: 53,4% violncia psicolgica, 52,7% violncia fsica e 39,1% violncia sexual. Os dados relativos a ter presenciado violncia familiar apresentam-se prximos queles que identificamos nos nossos resultados. No IMIP, Menezes et al38 encontraram histria de violncia na famlia da mulher como fator fortemente associado violncia fsica domstica no puerprio. Estes dados corroboram com os resultados de pesquisas que tm investigado a transmisso transgeracional da violncia. 66,67 Instrumentalizados na teoria psicanaltica pode-se afirmar que presenciar ou sofrer violncia na infncia como um fato cotidiano, pode resultar na vida adulta na aceitao de sofrer violncia de forma passiva e masoquista, fazendo par com atitudes ativo-sdica do seu agressor. Seria a reproduo inconsciente de se repetir, na vida adulta, a violncia presenciada ou vivida nas relaes infantis. 1, 68, 69,70 Consideramos que os dados de histria de violncia familiar na infncia e/ou adolescncia so no mnimo preocupantes, pois apontam para um comportamento violento que parece ser prtica comum no seio da famlia. Segundo Cecconello et al
71

o processo de

mudana que leva a percepo das conseqncias da punio fsica lento, muitas vezes esse tipo de punio justificado como prtica educativa. Esse tipo de prtica denuncia a vulnerabilidade do gnero, a violncia contra a criana e/ou adolescente e refora a violncia como padro de conduta para resoluo dos conflitos. Segundo a literatura72,
73,74

a pessoa

exposta violncia na infncia ou adolescncia tem mais chances de na vida adulta, seja pela identificao como o agressor ou com a vtima, adotar a violncia como um comportamento natural e adequado sua vida, colocando a si e aos outros em situaes de risco. relevante destacar a pouca condio de resilincia que uma famlia com tais prticas pode oferecer aos seus.

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Embora o grau de resilincia no seja inato, ele depende de vrios fatores. Segundo Gonalves42, existem vrios nveis de interveno para aumentar a resilincia de uma criana, como por exemplo: proteger a relao me-beb, detectando-se as famlias de risco, aumentar a sensibilidade e disponibilidade da me para com seus filhos, o que refora o vnculo e protege o desenvolvimento da criana. Pesce et al 75, em estudo sobre risco e proteo entre crianas e adolescentes, encontraram resultados que corroboram com a teoria de que a experincia negativa precisa ser processada para tornar-se fator importante para a resilincia. No estudo citado, os fatores de proteo tiveram associao com resilincia e os autores interpretaram que essa relao de fatores como auto-estima, apoio social, gnero, relacionamento com outras pessoas atuaram como facilitadores no processo individual de perceber e enfrentar o risco. No caso das mulheres vtimas de violncia, acreditamos que poder identific-las, oferecer assistncia integral no s a ela, mas tambm aos seus familiares e ao agressor, buscar apoios na comunidade e nos vrios setores da sociedade, uma maneira de cooperar para melhorar a sua capacidade de resilincia e sua auto-estima. Em relao ao uso de substncias a American Psychiatric Association45 informa-nos sobre o acentuado comprometimento e graves complicaes sade do usurio, podendo ainda estar associado com um comportamento violento ou agressivo, podendo resultar em ferimentos ao usurio ou a terceiros. A investigao do uso de substncias psicoativas, sobretudo as ilcitas, de difcil averiguao. Acreditamos que seja, entre outros fatores, pela questo legal envolvida e pela discriminao da qual o usurio normalmente vtima. Assim, neste estudo, os resultados da investigao sobre uso de drogas foi o que apresentou o menor nmero de respostas positivas, sendo que a freqncia de mulheres que declararam o uso de tais substncias foi maior do que a informao da mulher sobre o uso dessas substncias pelo seu parceiro.

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No que concerne ao uso de droga pela mulher, evidenciou-se significncia estatstica na anlise bivariada na sua relao com a violncia domstica. Neste caso, reportamos ao informe da WHO8, onde mais uma vez destacam-se inmeros fatores, sejam individuais, sociais, comunitrios ou da prpria relao com o parceiro, que podem explicar os resultados encontrados. importante destacar que o uso de drogas pela mulher pode surgir como um comportamento de risco anterior ao fato dela ser vtima de violncia domstica. Todavia, pode ser conseqncia da violncia sofrida. No nosso estudo, o consumo de lcool pelo parceiro uma ou mais vezes por semana apresentou-se como fator fortemente associado VDCM, resultado que coincide com os de Boyle et Todd76, em estudo de incidncia e prevalncia de violncia domstica no Reino Unido, OR 3.2 com IC 95% 1.3 a 8.2, com o de Menezes et al 38 e outros estudos. 54, 60, 64, 77 O consumo de lcool pelo parceiro, tratado aqui distintamente do uso de outras drogas, considerado em vrios estudos
64, 65, 76,78

como um importante e grave fator associado

violncia domstica. O usurio abusivo ou dependente de bebidas alcolicas tende a desenvolver condutas violentas, coloca-se e aos outros em situao de risco, est associado a outras comorbidades e representa tambm um grave problema de sade pblica no Brasil, sendo responsvel por grande parte dos gastos com internao hospitalar e previdencirios. 48 Dados de Vizcarra et al 54 relataram que a ingesto de lcool pela mulher altamente associada presena de sintomas ansiosos, depressivos, e a violncia tem impacto na sade mental da mulher. No identificamos no nosso estudo associao significante quando se investigou o uso e o padro de consumo de lcool pela mulher com sofrer violncia domstica. possvel que esse resultado aponte para a dificuldade da mulher em se declarar usuria de bebidas alcolicas; podemos ainda ressaltar que o uso abusivo de bebidas alcolicas est mais associado ao sexo masculino.

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O transtorno mental da mulher apresentou-se como fator fortemente associado VDCM nos resultados da nossa anlise multivariada. Na literatura consultada,
8, 31, 35

os

transtornos mentais como depresso, fobia, estresse ps-traumtico, entre outros, so referenciados como conseqncia do fato de sofrer violncia domstica. mister enfatizar que na literatura investigada no encontramos relatos de pesquisas que tenham investigado o transtorno mental do parceiro ou da mulher nos estudos sobre violncia domstica enquanto fator associado. Os distrbios psquicos manifestam-se sobre vrias formas, umas mais comuns e leves e outras extremante graves. Sua etiologia , em alguns casos, atribuda a um conjunto de fatores, entre os quais se podem destacar: gentico, orgnicos, funcionais e ou psicolgicos. Em qualquer dos casos, a pessoa com transtornos mentais tem um grande prejuzo na sua maneira de relacionar-se consigo e tambm na suas relaes interpessoais.
79

Day et al

35

descrevem em artigo de reviso acerca da sobrecarga famlia gerada pela pessoa com transtorno mental, seja pela impossibilidade de contribuir financeiramente e/ou pelos cuidados que exige dos seus familiares, alm disso, encontra-se muito vulnervel por desconhecer os riscos de sofrer violncia e no reconhecer o potencial perigoso do agressor. Os seus prejuzos no contato com a realidade externa, seja pela existncia de uma neurose grave ou pela existncia de um transtorno grave com atividade delirante ou alucinatria, reservando as devidas propores para cada caso, promovem uma distoro da realidade; sendo, em alguns casos, transtornos cuja atividade alucinatria ou delirante extremamente persecutria ou de cimes. relevante citar que os transtornos mentais trazem entre os seus sintomas a exacerbao dos impulsos violentos e esto associados comorbidades, inclusive o uso de lcool. conseqncia da violncia sofrida.
79

O transtorno mental pode tambm surgir como

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At onde chega o nosso conhecimento da literatura, no localizamos estudos com os quais pudssemos comparar nossos resultados sobre transtorno mental enquanto fator associado VDCM. Todavia, importante ressaltar que a condio de ser pessoa com transtorno mental coloca-a numa posio de vulnerabilidade e via de regra tambm discriminada devido representao social da loucura em muitas sociedades; esto, pois entre os ditos excludos da sociedade e fazem parte do grupo de pessoas mais passveis de sofrer violncia. Outrossim, necessrio que possamos destacar outras limitaes do nosso estudo. Primeiramente, foi realizado um estudo descritivo de corte transversal, e como j citamos anteriormente, o exame da exposio e do desfecho realizado simultaneamente, impossibilitando estabelecermos a seqncia temporal dos eventos e, portanto produzem evidncias mais fracas quanto causalidade. Todavia, Santos & Victora 80 em artigo sobre os servios de sade, avaliao e pesquisa destacam a necessidade da realizao deste tipo de estudo, enfatizando que a partir deles pode-se conhecer a real magnitude do problema investigado e seus resultados podem sugerir medidas mais eficientes e eficazes nos servios, garantindo assim que estas sejam realmente necessrias e tenham mais chances de impacto. Segundo, deve-se a dificuldade de investigar a VDCM por ser um tema de mbito privado, sobretudo por acontecer no seio da famlia. possvel que tenha ocorrido omisso de informao por parte das entrevistadas, pela vergonha ou receio de expor a sua vida privada e o fato de ser vtima de violncia em sua prpria casa. Terceiro, algumas variveis como uso de bebidas alcolicas e transtorno mental poderia ser mais bem investigadas. Todavia, apesar das limitaes do presente estudo, acreditamos que os resultados possam fornecer subsdios para mudanas nas rotinas do servio e facilitar a implementao de medidas que possam dar conta desta demanda at ento desconhecida.

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CONSIDERAES FINAIS

Falar da violncia vivida, seja qual for a sua natureza, antes de tudo refletir a humilhao, fragilidade, vulnerabilidade e vergonha. A violncia constitui-se num trauma que fere a alma humana, para o qual o tempo pode arrefecer a dor, mas nunca extingui-la. nesta perspectiva da vergonha e silncio, que consideramos como limitao deste estudo a dificuldade inerente investigao do tema. Entretanto relevante destacar a grande adeso dos sujeitos, confirmada no fato de termos tido apenas duas recusas. A disponibilidade das mulheres em participar da pesquisa denota uma participao ativa e motivada, todavia expressa tambm necessidade de um espao permanente no qual a vtima de violncia possa ser ouvida acerca da sua traumtica experincia. Queremos ressaltar que no incio da coleta de dados, cerca de quatro usurias do ambulatrio da mulher nos procuraram espontaneamente. Acreditamos que esta procura espontnea aconteceu em decorrncia da necessidade delas em serem ouvidas, pois todas relataram algum episdio de violncia em sua famlia. Essas mulheres foram ouvidas e encaminhadas ao Servio de Psicologia do CAM-IMIP. Embora tenhamos dado a essas mulheres a assistncia necessria, elas no foram investigadas como sujeitos desta pesquisa. Acreditamos que, como nos demais servios de sade, os profissionais no esto treinados para escutar e investigar a violncia da quais as usurias so vtimas, embora todos saibam da importncia dessa informao para se estabelecer novas rotinas de interveno nos servios, para um maior impacto na sade geral da mulher, reduzindo os custos pblicos com sade e, sobretudo pela possibilidade de contribuir para uma melhor assistncia sade da mulher em particular, a sua qualidade de vida. Durante a realizao do estudo, todas as mulheres que foram vtimas de violncia foram esclarecidas acerca do seu direito de denunciar maus tratos e onde faz-lo, foram

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tambm realizados encaminhamentos a um servio de atendimento psicolgico especializado para mulheres vtimas de violncia contra a mulher, exceto para as que no aceitaram o encaminhamento. No total, encaminhamos 155 mulheres, posteriormente solicitamos informao do servio referenciado acerca da procura por tratamento psicolgico pelas mulheres encaminhadas, e apenas duas delas haviam procurado tratamento at ento.

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VI CONCLUSES

1- A prevalncia de violncia domstica contra as mulheres assistidas no CAM-IMIP

elevada, sendo o parceiro ntimo ou ex-parceiro o principal perpetrador.

2- A baixa escolaridade, a histria de violncia familiar e o transtorno mental da mulher

so fatores independentes associados violncia domstica contra a mulher no grupo estudado.

3- Na amostra estudada, o uso de lcool pelo parceiro uma ou mais vezes por semana foi
encontrado como fator associado violncia domstica contra a mulher.

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VII RECOMENDAES

1. Criar rotina no servio de emergncia feminina para identificar as mulheres vtimas de violncia, acolhendo-as de maneira adequada sua condio ter sofrido agresso fsica ou sexual e encaminh-las a servio especializado, se for o caso, para assistncia integral inclusive famlia e ao agressor. 2. Realizar divulgao entre as usurias do CAM IMP sobre a violncia domstica contra a mulher, informando quanto legislao vigente pertinente aos seus direitos e referenciando servios especializados. 3. Incluir no protocolo de atendimento ambulatorial a investigao sobre violncia domstica contra a mulher. A identificao das usurias do servio vtimas de violncia domstica poder contribuir para a prestao de servio em sade mais adequada, alm de possibilitar a identificao das famlias de risco para violncia contra a criana e/ou adolescentes. 4. Realizar intervenes de educao em sade na sala de espera do Ambulatrio da Mulher para divulgao do problema, suas conseqncias e alternativas factveis e disponveis para as usurias. 5. Capacitar e treinar recursos humanos em sade objetivando desenvolver habilidades e conhecimentos tcnicos que permitam investigar, identificar sinais e sintomas, tratar, orientar e conhecer fatores de risco para violncia domstica contra a mulher. 6. Realizar orientao para mulheres gestantes e puerpras sobre a importncia da relao me-beb, objetivando ampliar a sua capacidade de rverie, favorecendo o desenvolvimento da capacidade de resilincia da criana.

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VIII - REFERNCIAS

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53. McCloskey LA, Williams C, Larsen U. Gender inequality and intimate partener violence among women in Moschi, Tanzania. International Family Planning Perspctives 2005; (31)3:124-130. 54. Vizcarra MB, Corts J, Bustos L, Alarcn M, Muoz S. Violencia conyugal en la ciudad de Temuco. Un estudio de prevalencia y factores asociados. Revista mdica de Chile. 2001; 129 (12). 55. Gmez-Dants H, Vzquez-Martnez JL, Fernndez-Canton SB. La Violencia en las mujeres usurias de los servicos de salud en el IMSS y la SSA, Salud Pblica de Mxico. 2006; (48) 2: 279-287. 56. Schraiber LB, DOliveira AFPL, Couto MT, Pinho AA, Hanada H, Felicssimo A. et al. Violncia domstica e sexual entre usurias dos servios de sade. Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo. 2006. 57.Garcia-Moreno C. Violncia sexual. Boletim Mdico da International Planned Parenthoold Federation./IPPF, Londres. vol 37, nmero 6, 2003. Verso para a lngua portuguesa editada pela APF - Associao para o Planejamento da Famlia. Lisboa/Portugal. 58. Minayo MCS. Laos perigosos entre machismo e violncia. Cincia & Sade Coletiva. 2005; 10(I): 23-26. 59. Fandes A, Rosas CF, Bedone AJ, Orozco LT. Violncia sexual: procedimentos indicados e seus resultados no atendimento de urgncia de mulheres vtimas de estupro. Rev Brs Ginecol Obstet. 2006; 28(2): 126-35. 60. Kyriacou DN, Anglin D, Taliaferro E, Stone S, Tubb T, Linden JA et al. Risk factors for injury to women from domestic violence. New England Journal of Medicine 1999; 341:1892 1898.

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61. Kronbauer JFD, Meneghel SN. Perfil da Violncia de gnero perpetrada por companheiro. Rev. Sade Pblica 2005; 39: 695-701. 62. Saffioti HI. J se mete a colher em briga de marido e mulher. So Paulo em Perspectiva 1999; 13: 82-91. 63. Klevens J. Violencia fsica contra la mujer en Santa F de Bogot: prevalncia y factores asociados. Rev. Panam Salud Publica/ Pan Am / Public Health. 2001; 9(2) 78-83. 64. Rivera-Rivera L, Lazcano-Ponce E, Salmern-Castro J, Salazar-Martinez E., Castro R, Hernndez-Avila M. Prevalence and determinants male partner violence against mexican women: A population-based study. Salud pblica de Mxico. 2004; 46: 113-122. 65. Burazeri G, Roshi E, Jewkes R, Jordan S, Bjegovic V, Laeaser U. Factors associeated with spousal physical violence in Albania: cross sectional study. BMJ 2005; 331:197-201. 66. Arcos E, Uarac M, Molina I. Impacto de la violencia domstica en la salud infantil. Rev. Md. Chile; 2003; 131:1454-1462. 67. Rivera-Rivera L, Allen B, Thrasher JF, Chavez R, Fernandez-Ortega C, Galal O et al. Intra-familial physical violence among mexican and epyptian youth. Rev Sade Pblica 2005; 39: 709-715. 68. Silva MA. Violncia, gnero e Psicanlise. XX Congresso Brasileiro de Psicanlise da Associao Brasileira de Psicanlise, Braslia. 2005. 69. Freud S. Psicologia de Grupo e Anlise do Ego (J. Salomo, Trad.), Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas. Rio de Janeiro: Imago 1974; XVIII: 89-179. 70. Freud S. O Ego e o Id, (J. Salomo, Trad.), Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas. Rio de Janeiro: Imago 1974; XIX: 13-83. 71. Ceconnello AM, De Antoni C, Koller SH, Prticas educativas, estilos parentais e abuso fsico no contexto familiar. Psicologia em Estudo 2003; 8: 45-54.

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72. Benghozi P. Resilincia familiar e conjugal numa perspectiva psicanaltica dos laos. 2005. 73. Antoni CD, Koller SH. A viso de famlia entre as adolescentes que sofreram violncia intrafamiliar. Estudos de Psicologia 2000; 5 (2): 347-381. 74. Correa OBR. Transmisso psquica entre geraes, Psicologia. USP. 2003; 14 (3):35450. 75. Pesce RP, Assis SG, Santos N, Oliveira RVC. Fundao Oswaldo Cruz. Risco e proteo: Em busca de um equilbrio promotor de resilincia. Psicologia: Teoria e Pesquisa 2004; 20: 135-143. 76. Bolyle A, Todd C. Incidence and prevalence of domestic violence in a UK emergency department. BMJ Emerg. Med. J. 2003; 20: 438 442. 77. Ellsberg MC, Winkvist A, Pena R, Stenlund H. Womens strategic responses to violences in Nicargua. J. Epidemiol. Community 2001; 55:547-555. 78. Yeager K, Seid A. Primary care and victims of domestic violence. Womens Mental Health. 2002; 1: 125-50. 79. Organizao Pan-Americana da Sade. Organizao Mundial de Sade. Relatrio sobre a sade no mundo/ Sade Mental: Nova concepo, nova esperana. 2001. 80. Santos IS, Victora CG. Servios de sade: epidemiologia, pesquisa e avaliao. Cad. Sade Pblica 2004; Sup 2: 5337-5341.

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Apndice I QUESTIONRIO N _____

1-Onde a senhora mora? __________________________________________________________________________ Bairro________________________________Cidade________________________________ 2- Quantos anos a senhora tem?

3- A senhora solteira? 1. SIM 2. NO (NO CASO DE SER SOLTEIRA, PERGUNTAR). A senhora tem algum namorado, ou teve no ltimo ano? 1. SIM 2. NO 4- A senhora: 1. Tem um companheiro fixo 2. separada do marido ou do companheiro 3. viva 4. Outra situao? Qual _______________________ 5- Quantos anos o seu namorado/marido/companheiro tem? 1. No sabe informar 2. No tem namorado/marido/companheiro 6-No momento a senhora pode dizer sobre o seu trabalho ou ocupao que? (PARA ESTA PERGUNTA PODE HAVER MAIS DE UMA RESPOSTA, DESDE QUE NO SEJA INCOMPATIVEL). 1. Est desempregada 2. domstica no seu lar 3. Tem trabalho com carteira assinada 4. Trabalha fixo sem carteira assinada 5. Faz bicos ou biscates 6. Estudante 7. autnoma 8. aposentada

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7.No momento o seu namorado/marido/companheiro tem uma ocupao/trabalho? (PARA ESTA PERGUNTA PODE HAVER MAIS DE UMA RESPOSTA, DESDE QUE NO SEJA INCOMPATIVEL ) 1. Est desempregado 2. Tem trabalho com carteira assinada 3. Trabalha fixo sem carteira assinada 4. Faz bicos ou biscates 5. estudante 6. autnomo 7. aposentado 8. A Sra. estudou? 1. SIM 2. NO 9.Quantos anos completos a Sra. estudou? (LEMBRAR QUE SO QUANTOS ANOS COMPLETOS E COM APROVAO ESCOLAR 10-A Sra. sabe informar se o seu namorado/marido/companheiro estudou? 1. SIM 2. NO 11-A Sra. sabe informar quantos anos ele estudou? Anos estudados completos 1. No estudou 2. No sabe informar 12. A Sra. tem filhos? 1. SIM 2. NO 13.(SE TIVER FILHOS) Quantos filhos a Sra. tem? 1. Tem apenas 1 filho 2. Tem 1 ou 2 filhos 3. Tem 3 ou 4 filhos 4. Tem Mais de 4 filhos

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14-Quanto sua famlia ganha por ms? (LEMBRAR QUE A PESQUISA DA RENDA FAMILIAR. ESCUTAR A RESPOSTA E MARCAR NO QUADRO CORRESPONDENTE). 1. No ganha nada ou ganha at R$ 75,00 por ms 2. Ganha de R$ 76,00 at R$ 300,00 por ms 3. Ganha de R$ 301,00 at R$ 600,00 por ms 4. Ganha mais de R$ 600,00 por ms 15-Quem ganha mais na sua casa? 1. O marido ou companheiro 2. A senhora 3. Um dos filhos 4. Outra pessoa residente na sua casa Quem? 16-Qual a sua cor? _______________________________________________________________ 17-Qual a cor do seu companheiro? _______________________________________________________________ 18-A Sra. fuma? 1. SIM 2. NO 19- O seu namorado/marido/companheiro fuma? 1. SIM 2. NO 20-Algum na sua famlia toma bebida alcolica 1. SIM 2. NO 21-Quem? 1. A Entrevistada 2. Filhos(as) 3. Outra pessoa residente na casa

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22-(CASO A ENTREVISTADA BEBA, PERGUNTAR) A Sra. bebe: 1. S nas festas/socialmente 2. Uma vez por semana 3. Duas vezes por semana 4. De trs vezes ou mais por semana 5. No bebe 23-Seu namorado/marido/companheiro ou ex-marido/companheiro/namorado bebe? (LEMBRAR QUE SE HOUVER EX-MARIDO/COMPANHEIRO/NAMORADO CONSIDERAR NESTE CASO APENAS NOS LTIMOS 12 MESES) 1. SIM 2. NO 24-Ele bebe? 1. S nas festas/socialmente 2. Uma vez por semana 3. Duas vezes por semana 4. De trs vezes ou mais por semana 5. No bebe 25- Algum na sua casa faz uso de: 1. Comprimidos 2. Injetveis 3. Crack 4. Maconha 5. Cocana 6. Ningum na casa da entrevistada faz uso destas drogas 26-(CASO ALGUM USE, PERGUNTAR) Quem? 1. A senhora 2. Namorado/marido/companheiro 3. Filho 4. Genro 5. Nora 6. Outro parente que mora na casa 27-A Sra.diria que alguma pessoa da sua famlia sofre dos nervos?. 1. SIM 2. NO

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28-Quem? 1. A Entrevistada 2. O Namorado/marido/companheiro 3. Algum dos filhos(as) 4. Outra pessoa residente na casa Quem?_________________________________ 29-Esta pessoa vai ao mdico de nervos fazer tratamento? 1. SIM 2. NO 30-Esta pessoa tem que tomar sempre alguma medicao controlada para os nervos? 1. SIM 2. NO 31-Esta pessoa j teve alguma internao em hospital para doentes dos nervos ou algum local que trata de doente dos nervos? 1. SIM 2. NO 32-Onde? 1.CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) 2. Hospital Dia 3. Clnica de Repouso 4. Hospital Psiquitrico 33- A Sra. quando era pequena ou mais jovem, presenciou algum na sua casa sendo maltratado, agredido? (A PERGUNTA REFERE-SE A CASA DOS PAIS DA ENTREVISTADA OU DAS PESSOAS QUE POSSAM T-LA CRIADO) 1. SIM 2. NO 34- Que tipo de mau trato era? 1. Xingamentos 2. Bofetadas ou tapas 3. Ameaas com palavras 4. Espancava/batia muito 5. Ameaava com armas 6. Empurro

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35- Quem maltratava? 1. Pai 2. Me 3. Irmo/Irm 4. Avs ou tios 5. Outra pessoa Se outra pessoa, quem era? ________________________________________________

36- A Sra. j foi alguma vez na vida maltratada emocionalmente (xingada, disseram alguma coisa que lhe ofendesse ou lhe deixasse triste, etc.) ou maltratada fisicamente pelo seu parceiro ou algum importante para a Sra? 1. SIM 2. NO 37- Nos ltimos doze meses, algum lhe ofendeu com palavras, bateu, esbofeteou, empurrou, chutou ou machucou fisicamente? 1. SIM 2. NO Caso afirmativo, quem? Por favor, marque com um X em uma ou mais opes. 1. Marido 2. Ex-marido 3. Namorado 4. Estranho 5. Filho 6. Outro Nmero de vezes 38- (NOS LTIMOS DOZE MESES) Marque a rea traumatizada (rea atingida com os maus tratos) no diagrama (na figura) do corpo humano: (APRESENTAR PARA A ENTREVISTADA A PGINA DO QUESTIONRIO COM A FIGURA DO CORPO)

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39- Marque cada episdio (cada agresso, DOS LTIMOS DOZE MESES) de acordo com a escala (lista) a seguir: Escolha a opo com o maior nmero, o tipo de mau trato que aconteceu com mais freqncia:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ameaas de maus tratos/agresso, inclusive com arma Tapa, empurro; sem machucar ou ferimento ou dor duradoura Soco, chute, machucado/mancha roxa, cortes e/ou dor contnua Espancamento, contuses severas, queimaduras, ossos quebrados Danos na cabea, internos e/ou permanentes Uso de armas, ferimento por arma No aconteceu nenhum mau trato dentre os relatados acima

40- Neste ltimo ano, algum forou a Sra. a fazer sexo contra a sua vontade? 1. SIM 2. NO Caso afirmativo (sim), quem? (Por favor, marque com um X uma ou mais opes). 1. Marido 2. Ex-marido 3. Namorado 4. Estranho 5. Outro Nmero de vezes 41- A Sra. tem medo do seu parceiro ou algum listado acima? 1. SIM 2. NO

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(CASO A ENTREVISTADA FAA ALGUM COMENTRIO, REGISTRE AQUI). ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

APNDICE II

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

INFORMAES SOBRE A PESQUISA: Ttulo do Projeto: Prevalncia de Violncia Domstica contra Mulheres Assistidas no Ambulatrio de Ginecologia do Centro de Ateno Mulher/Imip em Recife/Pernambuco Pesquisadores Responsveis: Gilliatt Falbo, Maria Arleide da Silva. Telefones para contato: 99791555, 88498874. Pesquisa a ser realizada no ambulatrio da mulher do Centro de Ateno Mulher/CAM do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira Imip, no Recife, sobre Prevalncia de Violncia Domstica contra Mulheres. Esta pesquisa possui o intuito de propiciar a melhoria na assistncia as pacientes atendidas na unidade, bem como, oferecer subsdios para o desenvolvimento de projetos e aes para a preveno de atos de violncia contra a mulher, evitando reproduo de situaes e violncia. No haver nenhum procedimento de risco relativo pesquisa e os exames laboratoriais requisitados sero os que normalmente so realizados na rotina do servio. Sero garantidos o sigilo, a confidencialidade e o anonimato das informaes prestadas, assim como o direito da entrevistada de retirar seu consentimento a qualquer momento durante o perodo de elaborao da pesquisa. Existindo alguma dvida voc pode procurar o Comit de tica em Pesquisa do IMIP pelo telefone 21224100 ramal 4287 Nome______________________________________________________________ assinatura pesquisador_________________________________________________________________ e do comportamentos de risco para a

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CONSENTIMENTO SUJEITO

DA

PARTICIPAO

DA

PESSOA

COMO

Concordo em participar do estudo: Prevalncia de Violncia Domstica contra Mulheres, aps ter sido devidamente esclarecida sobre os objetivos da pesquisa pelo (a) investigador (a) ____________________________________________________ (nome do pesquisador/a). Atesto no ter sido submetida a qualquer tipo de coao, influncia indevida, induo, intimidao ou qualquer outro ato lesivo aos princpios legais, morais ou ticos. Foi-me garantido que posso me retirar da pesquisa a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer tipo de represlia. Local e data: Recife, ___/___/_______. Nome e Assinatura do sujeito responsvel ______________________________________________________ Presenciamos a solicitao de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar. Testemunhas (no ligadas equipe de pesquisadores): Nome:_______________________________ Assinatura: ___________________________

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Apndice III PREVALNCIA DE VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA MULHERES ASSISTIDAS NO AMBULATRIO DE GINECOLOGIA DO CENTRO DE ATENO MULHER IMIP/PERNAMBUCO

Manual de Instrues para a Aplicao dos Questionrios

Maria Arleide da Silva Mestranda do MSMI/Imip

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Recife, outubro/2005.

APRESENTAO

A pesquisa com seres humanos envolve toda uma conduta tica que deve ser cumprida conforme estabelecido pela conveno de Helsinque, suas emendas posteriores e as determinaes do Conselho Nacional de Sade no ano de 1996. Para realizao de pesquisa onde esto envolvidos aspectos e informaes da vida ntima dos sujeitos, a exemplo desta pesquisa, necessrio se faz que os cuidados sejam redobrados, da a necessidade de elaborao deste manual. Esse manual foi elaborado pela pesquisadora, tendo por finalidade exclusiva, fornecer subsdios as auxiliares da pesquisa PREVALNCIA DE VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA MULHERES ASSISTIDAS NO AMBULATRIO DE GINECOLOGIA DO CENTRO DE ATENO MULHER/Imip EM RECIFE/PERNAMBUCO, que aplicaro o questionrio, visando orientar e esclarecer, de forma que no restem dvidas acerca de como devem proceder quando forem realizar a coleta de dados, ou seja, durante todo os seus respectivos contatos com os sujeitos desta pesquisa.

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SUMRIO

Pgina Apresentao I Sobre o tema e sua importncia II Sobre a pesquisa III A aplicao do questionrio e sua importncia IV Aspectos ticos, privacidade, neutralidade e sigilo V Rotina para a coleta de dados VI Como convidar os sujeitos VII Como aplicar o questionrio VIII Como revisar e complementar o questionrio IX Controle de qualidade dos questionrios 04 04 05 05 06 07 07 08 08

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I Sobre o tema e a sua importncia:

A violncia domstica contra a mulher , na atualidade, um problema de sade de grande magnitude e que contribui para os elevados ndices de mortalidade materna e feminina, bem como seqelas tardias e hbitos danosos sade. A realizao deste estudo torna-se relevante no sentido de possibilitar, pelo conhecimento, a melhoria da qualidade de assistncia prestada, a capacitao dos recursos humanos e a organizao do servio, como tambm contribuir para o estabelecimento de aes de preveno, baseadas numa viso mais uniforme e realstica da magnitude do problema.

II Sobre a pesquisa:

2.1 Objetivo: Determinar a prevalncia e os fatores associados violncia domstica contra as mulheres assistidas no Ambulatrio de Ginecologia do Centro de Ateno Mulher do IMIP, na cidade do Recife/PE; no perodo de outubro/2005 a janeiro/2006. 2.2 Mtodo e populao do estudo: O estudo ser realizado utilizando-se um desenho de Corte Transversal, por ser este o mais adequado para o delineamento de estudos observacionais. Sero coletados dados (aplicao da entrevista) de 600 mulheres, com idade

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igual ou superior a 19 anos completos e que no estejam grvidas, no perodo de outubro /2005 a janeiro/2006.

III A aplicao do questionrio e a sua importncia:

A entrevistadora tem um papel relevante na realizao deste estudo, tendo em vista que no trabalho de coletar os dados, fator do qual depende o xito desta pesquisa, a correta aplicao, preenchimento e reviso do preenchimento dos questionrios sero fundamentais para o resultado final. Por este motivo, importante que todas as dvidas da entrevistadora sejam dirimidas, consultando sempre que necessrio este manual ou o pesquisador principal.

IV Aspectos ticos, privacidade, neutralidade e sigilo:

O presente estudo obedece aos postulados de Helsinque e suas emendas posteriores, bem como as normas de Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. O problema a ser investigado diz respeito ao setor da vida privada dos sujeitos, e considerando-se o grau de fragilidade psicolgica das mulheres vtimas de violncia domstica, bem como a dificuldade de expor a sua situao de ter sofrido violncia, seja sexual, fsica ou psicolgica, necessrio que o entrevistador conduza a entrevista de forma tica e proporcionando entrevistada o acolhimento necessrio durante a realizao da

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entrevista. necessrio garantir a privacidade, sigilo e neutralidade que a aplicao de uma pesquisa com seres humanos requer.

V Rotina para realizar a coleta de dados:

No perodo definido para a realizao da coleta de dados, a pesquisadora comparecer ao Centro de Ateno Mulher-CAM/Imip, nos horrios da manh e da tarde e dirigir-se- a recepo Ambulatrio de Ginecologia, seguindo a seguinte rotina: 1. De posse da agenda do ambulatrio, com a relao nominal das mulheres a serem investigadas, previamente selecionadas pela pesquisadora principal, procurar pela auxiliar responsvel no horrio e identificar o sujeito a ser investigado. 2. Na recepo do CAM/IMIP, a entrevistadora dirigir-se- a cada um dos sujeitos da pesquisa, se identificar como auxiliar de pesquisa, informando que est realizando uma pesquisa no CAM/Imip, e indagar sobre a sua disponibilidade em responder a algumas perguntas, explicar o tema da pesquisa, o sigilo e a sua liberdade de desistir em qualquer momento. 3. Se a resposta for negativa, o sujeito ser considerado na lista de perdas da coleta de dados e no responder ao questionrio; 4. Se a resposta for favorvel, o sujeito ser informado sobre a questo tica e convidado a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; 5. A mulher ser ento conduzida sala reservada no CAM/Imip, com privacidade suficiente ao preenchimento dos requisitos ticos necessrios para

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a realizao da entrevista, onde, durante a entrevista, permanecero apenas a pesquisadora e a mulher entrevistada; 6. Caso se faa necessrio, aps a aplicao do questionrio, a mulher ser encaminhada para a um servio de apoio s mulheres vtimas de violncia, ou se for o caso, a mulher ser orientada e esclarecida quanto legislao vigente pertinente aos seus direitos. 7. Caso a mulher tenha entrado na seleo dos sujeitos e esteja grvida, deve ser excluda. Estaro excludas tambm quelas que j tenham respondido ao questionrio nesta pesquisa, e/ou que no momento do convite para a entrevista no apresentarem condies psquicas, e/ou no tenham capacidade de compreenso/comunicao devido a dficit intelectual ou sensorial.

VI Como convidar os sujeitos:

Ao dirigir-se ao sujeito da pesquisa, a entrevistadora dever primeiramente apresentarse, dizendo seu nome e informando que est realizando uma pesquisa para o Imip, que investiga as condies de vida das mulheres nas suas casas e com seus parceiros. Dizer que gostaria de contar com a sua participao, que muito importante. Devem ser evitadas perguntas que possam provocar a recusa do sujeito. Explicar a confidencialidade da pesquisa e esclarecer que o questionrio ser respondido em uma sala reservada no ambulatrio.

VII Como aplicar o questionrio:

O questionrio foi elaborado com objetivo de possibilitar que a coleta de dados fornea todas as informaes necessrias pesquisa. Algumas instrues foram anotadas para facilitar o seu preenchimento. Essas instrues aparecem entre parnteses, em letra maiscula e sublinhada, no devem ser lidas

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em voz alta durante a aplicao do questionrio. So informaes que servem apenas para a entrevistadora. Para o preenchimento do questionrio, registre tudo com letra bem legvel; Os dados devem ser anotados no momento em que esto sendo colhidos, no deixe nada para registrar depois; Caso a entrevistada recuse-se a responder, primeiro tente persuadi-la a responder, porm sem ser insistente ou incomodar. Caso continue sem resposta, NO CRIE RESPOSTA, apenas registre RECUSOU-SE. Aps completar o preenchimento do questionrio, comunique que voc j fez todas as perguntas e agradea cordialmente.

VIII Como revisar e completar o questionrio:

A reviso do questionrio de importncia fundamental para garantir qualidade na coleta dos dados e conseqentemente no resultado final da pesquisa.

Por isso lembre-se sempre:

A reviso do questionrio deve ser realizada imediatamente aps o preenchimento do mesmo, esta seqncia importante porque neste momento a entrevistada ainda est ao seu alcance; Caso seja necessrio, procure-a logo para completar o questionrio.

IX Controle de qualidade dos questionrios:

Para garantir a qualidade dos questionrios preenchidos, a pesquisadora ir revis-los diariamente durante o perodo da coleta de dados.

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Informaes importantes:
(A-) Endereo para encaminhamento a servio de Psicologia:
Servio de Apoio Mulher Wilma Lessa Hospital Agamenon Magalhes Estrada do Arraial, 2723 Casa Amarela, Recife/PE. (B-) Telefones de Maria Arleide para alguma urgncia que possa surgir:

Celular - 88498874 Consultrio - 32210437 (C-) Coordenao do Ambulatrio da Mulher Ana Laura Rossana Paula

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Apndice IV Ficha de encaminhamento

A Psicloga Eduarda Pontual Servio de Apoio Mulher Wilma Lessa

Hospital Agamenon Magalhes - Estrada do Arraial n 2723, bairro de Casa Amarela.

Estamos encaminhando a Senhora: ________________________________________________________________ ____________________________________ para atendimento psicolgico. Atenciosamente,

Recife, ___/___/_______.

_______________________________________________ Maria Arleide da Silva Psicloga CRP 02/2839

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ANEXO

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