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Sommaire
1. Introduction........................................................................................................................ 3
1.1 1.2 1.3 Proprits du matriau ...........................................................................................................3 Indication clinique - Obturations provisoires dans les traitements endodontiques .......3 Indication clinique - Coiffage pulpaire..................................................................................4

2. Donnes techniques.......................................................................................................... 5
2.1 2.2 2.3 Composition ............................................................................................................................5 Valeur pH .................................................................................................................................5 Radio-opacit ..........................................................................................................................5

3. tudes cliniques et in vitro ............................................................................................... 6

3.1 3.2 tudes in vitro sur l'effet antibactrien ................................................................................6 tudes cliniques......................................................................................................................7

4. Biocompatibilit................................................................................................................. 8
4.1 4.2 Exposition................................................................................................................................8 Donnes toxicologiques ........................................................................................................8 4.2.1 Toxicit aigu et cytotoxicit ........................................................................................8 4.2.2 Gnotoxicit .................................................................................................................8 4.2.3 Irritation ........................................................................................................................8 4.2.4 Sensibilisation ..............................................................................................................8 Conclusion...............................................................................................................................8

4.3

5. Bibliographie...................................................................................................................... 9

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1.
1.1

Introduction
Proprits du matriau

L'hydroxyde de calcium fut introduit comme matriau de coiffage pulpaire dans les annes 30. Avec le temps, le champ d'application clinique s'est largi. Aujourd'hui l'hydroxyde de calcium est utilis dans les procdures de coiffage pulpaire direct et indirect, pour les traitements d'apexification et surtout pour la dsinfection provisoire des canaux radiculaires dans le cadre des traitements endodontiques. L'hydroxyde de calcium [Ca(OH)2)] est une poudre blanche inodore dont le poids molculaire est de 74,08. Il est trs peu soluble dans l'eau (1,2 g/l) et la solution aqueuse sature a un pH de 12,46 (25 C). La faible solubilit de l'hydroxyde de calcium est importante sur le plan clinique, car elle est responsable du relargage lent d'ions OH- ions et de la trs faible rsorption du matriau. L'action principale de l'oxyde de calcium est la dissociation ionique du Ca2+ et du OH-. Les ions hydroxyle relargus sont les composants les plus importants de l'hydroxyde de calcium, car ils sont responsables de l'augmentation significative du pH dans les tissus environnants, et stimulent ainsi la rparation et la calcification de la dentine. De plus, le pH lev a un effet antibactrien. De nombreuses formules base d'hydroxyde de calcium prtes l'emploi sont disponibles sur le march. Trois substances sont gnralement utilises : solution aqueuse, visqueuse ou base d'huile. Selon Fava & Saunders [1], ces formules montrent des cintiques diffrentes de libration des ions OH-. ApexCal est une pte visqueuse base de glycol polythylne. 1.2
Indication clinique - Obturations provisoires dans les traitements endodontiques

Les micro-organismes et leurs produits jouent un rle fondamental dans la pathogense de la pulpe et des infections priapicales. Par consquent, l'un des principaux buts du traitement endodontique est d'liminer au maximum les micro-organismes et leurs produits. Ceci s'obtient par prparation mcanique et dsinfection conscutive. Si une obturation provisoires dsinfectante est ncessaire entre deux traitements, l'hydroxyde de calcium est le matriau de choix [2,3]. L'effet antibactrien de l'hydroxyde de calcium est produit par le relargage d'ions OH- et de l'augmentation conscutive du pH dans le fluide dentinaire environnant. La valeur pH joue un rle important dans la croissance, le mtabolisme et la division cellulaire des microorganismes. La principale zone d'influence du pH est la membrane de la cellule bactrienne, essentielle pour l'apport en nergie de la bactrie. Un changement dans la concentration d'ions OH- perturbe le gradient la membrane de la cellule, et interrompt l'apport en nergie vers la bactrie, tuant la cellule. De plus, un pH lev provoque une dnaturation des protines de la membrane cellulaire et des toxines extra-cellulaires. Des tudes in vivo ont montr que le pH de la dentine ou du fluide dentinaire augmentait considrablement aprs la mise en place d'une obturation provisoire l'hydroxyde de calcium. Dans ces tudes, le pH de la dentine proche de la chambre pulpaire passait de 8,0 11,1. Dans les zones en priphrie de la dentine, le pH atteignait 7,4 9,6, tandis que le pH du cment radiculaire ne changeait pas [4]. Diverses tudes in vitro ont montr que l'hydroxyde de calcium possdait un fort pouvoir antibactrien contre les bactries prsentes dans les canaux radiculaires. Des tudes in vivo ont clairement dmontr que l'application de prparations l'hydroxyde de calcium a un effet positif sur la rduction des bactries existantes [5]. Dans une tude mene par de Souza et al [6], des chantillons ont t examins pour 44 souches diffrentes de bactries, avant et aprs l'application d'hydroxyde de calcium, dans une analyse en damier. Une rduction du nombre de bactries a t observe sur 41 souches sur 44. Cependant, l'hydoxyde de calcium n'a pas t capable d'liminer compltement les bactries.

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1.3

Indication clinique - Coiffage pulpaire

Le coiffage pulpaire direct est indiqu lorsqu'une petite partie de la pulpe cliniquement saine (< 1mm2) est accidentellement expose dans la dentine non carie pendant la prparation de la cavit [2,3]. L'application d'une prparation l'hydroxyde de calcium hautement alcaline sur la pulpe expose provoque rapidement une ncroses superficielle des tissus d'une profondeur d'environ 2 mm. De plus, l'acide lactique produit pas les ostoclastes est neutralis, et la phosphatase alcaline, implique dans le dveloppement des tissus durs, est produit [3]. La zone ncrotique est strictement dlimite et superficielle, car le tampon de bicarbonate du sang forme une membrane de calcite, qui entoure l'hydroxyde de calcium et protge les tissus pulpaires de la diffusion des ions hydroxyde. Les tissus pulpaires ncrotiques qui entrent en contact avec la pte d'hydroxyde de calcium montrent trois couches aprs environ 24 heures : une fine zone superficielle de tissu cautris et compress, une zone plus paisse de ncrose colliquative, et une zone d'paisseur variable de ncrose de coagulation. Un dysfonctionnement vasomoteur apparat et des changements se produisent dans le fluide sanguin l'intrieur du tissu pulpaire sous-jacent. Toutefois, ces effets sont rversibles. Lors d'une phase ultrieure, deux zones supplmentaires sont formes la priphrie de la pulpe : une zone d'agranulocytes et une couche d'lments fibreux compresss. Cette zone ncrotique provoque la diffrenciation des fibroblastes vers la pulpe, et les cellules msenchymateuses non diffrencies forment des cellules de tissus durs. Ces cellules forment un rseau de fibres collagnes. Dans le mme temps, la minralisation se produit dans la zone ncrotique en priphrie de la pulpe. Cette faade de minralisation initiale influence la minralisation ultrieure du collagne, tandis que la zone ncrotique se dsintgre [2,7]. l'origine, on admettait que l'hydroxyde de calcium de la prparation l'hydroxyde de calcium tait implique dans la formation des tissus durs. Mais des expriences avec des ions Ca2+ radioactifs ont montr que les ions calcium provenaient exclusivement des tissus pulpaires [8-10].

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2.
2.1

Donnes techniques
Composition

% poids Hydroxyde de calcium Carbonate de bismuth Excipients (glycol polythylne, glycrine, eau) 29.0 22.0 49.0

2.2

Valeur pH

Le pH de la pte temprature ambiante est d'environ 12,4, ce qui correspond la valeur thorique d'une solution Ca(OH)2 sature (pH = 12,46). 2.3 Radio-opacit

La radio-opacit d'ApexCal est conforme la norme ISO 6876 [Ivoclar Vivadent, R&D] et est environ quatre fois suprieure celle de la dentine [11].

Radiopacity 500 400 % Al 300 200 100 0

Ap e C xCa al xy l lb la C u al xy C al l as rot ep t C RO al cip u En lp do Pu cal lp de C nt al cic ur en ti n D

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3.
3.1

tudes cliniques et in vitro

tudes in vitro sur l'effet antibactrien

L'effet antibactrien d'ApexCal a t tudi en comparaison celui du Calxyl, du Calcipulp et de l'hydroxyde de calcium l'aide des tests de diffusion l'agar. Cette tude n'a pas tabli de diffrence entre les matriaux tests. Comme prvu, l'effet antibactrien tait limit une zone trs troite d'environ 0,5 1 mm au voisinage immdiat des chantillons.

A B

Test de diffusion l'agar d'ApexCal : Une zone d'inhibition (C) est visible ct de l'chantillon ApexCal (D). L'aurole blanchtre (B) est un artefact caus par la diffusion du matriau le long de la bote de Petri. A : Culture de bactries (Lactobacilles) [13].

Zone d'inhibition [mm] ApexCal Staphylococcus aureus Escherichia coli Enterococcus faecalis Lactobacillus acidophillus Streptoccocus gordonii 0.5 1 0.5 1 0.5 1 0.5 1 0.5 1 Calxyl 0.5 1 0.5 1 0.5 1 n.d. n.d. Calcipulp n.d. n.d. n.d. 0.5 1 0.5 1 Ca(OH)2 0.5 1 0.5 1 0.5 1 0.5 1 0.5 1 Ref 12 12 12 13 13

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3.2

tudes cliniques

L'efficacit et l'innocuit d'ApexCal en tant qu'obturation provisoire endodontique a t examine dans une tude clinique (Dr A Peschke, Ivoclar Vivadent, R&D Clinic). Dans cette tude, 20 dents comportant des lsions priapicales ont t traites. Les dents ont t prpares avec des instruments rotatifs en Nickel Titane (ProFile, Maillefer), nettoyes avec du NaOCl, traites avec ApexCal et obture avec une technique de condensation latrale. L'index priapical (PAI) [14] a t tabli (4.3 0.8) avant le dbut de traitement. Aprs que le pansement a t laiss en place pendant une priode moyenne de 1,8 mois, on a observ par radiographie une amlioration de la situation priapicale dans 90% des cas. Au moment o l'obturation canalaire a t ralise, la mesure du PAI s'amliorait de 3,9 0,9. Dans tous les cas, les canaux taient secs et inodores aprs la mise en place d'ApexCal. Compar aux autres prparations disponibles sur le march, ApexCal a montr une consistance trs homogne et constante sur la dure. Grce son excellente stabilit, ApexCal est aussi facile prlever qu' introduire dans le canal l'aide d'un lentulo.

Radiographie de la dent 48. La 47 est dj prpare et obture avec ApexCal comme pansement dsinfectant. Il s'agit dans les deux cas d'une reprise d'obturations canalaires insuffisantes avec des parodontites apicales importantes.

Radiographie de la 47 et de la 48 aprs obturation canalaire dfinitive. Aprs 2 mois avec ApexCal in situ, une baisse significative de la radioclart apicale a t observe.

Dent 37 au dbut du traitement endodontique. Une radioclart apicale marque pouvait tre observe.

Situation de la 37 directement aprs mise en place de l'obturation canalaire dfinitive. La cicatrisation apicale complte a pu tre obtenue en laissant ApexCal en place pendant plusieurs mois.

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4.
4.1

Biocompatibilit
Exposition

ApexCal contient de l'hydroxyde de calcium et du carbonate de bismuth dans un mlange d'eau, de glycrine, de glycol polythylne et de matriaux subsidiaires. En gnral, le matriau est compltement entour par la structure dentaire. S'il est utilis comme indiqu, il n'entrera pas en contact avec les tissus mous ou les liquides organiques. Un contact avec les tissus priapicaux peut se produire dans l'ventualit d'une dpassement accidentel. Le contact accidentel avec la muqueuse buccale ou les tissus extra-oraux peut se produire pendant le traitement. Cependant, le matriau peut tre facilement retir par le praticien en cas de contamination superficielle. 4.2 4.2.1 Donnes toxicologiques Toxicit aigu et cytotoxicit

Administres par voie orale, [ORL-RAT], toutes les substances premires ont LD50 > 5,000 mg/kg [15]. La cytotoxicit d'ApexCal a t value dans un test XTT [16]. Aucune indication de cytotoxicit n'a t enregistre dans ce test. L'examen de prparations l'hydroxyde de calcium comparables indiques pour le coiffage pulpaire ont montr une biocompatibilit trs leve. [17-19]. 4.2.2 Gnotoxicit

Les donnes disponibles sur les matires premires n'indiquent aucun effet gnotoxique [15,20]. Le potentiel gnotoxique d'ApexCal a t examin in vitro dans un test AMES. Ce test n'a rvl aucun potentiel gnotoxique du matriau [21]. 4.2.3 Irritation

Le pH d'ApexCal est suprieur 12,4 et provoque donc des irritations. Le produit doit avoir ce pH lev pour rpondre aux indications prconises. 4.2.4 Sensibilisation

Les donnes disponibles sur les matires premires ne montrent aucun effet de sensibilisation [15]. 4.3 Conclusion

L'information disponible ce jour indique qu'ApexCal ne reprsente pas un risque toxicologique lev pour le patient ou l'utilisateur s'il est utilis comme indiqu.

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5.
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Bibliographie
Fava LR, Saunders WP: Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. Int Endod J. 1999 Aug;32(4):257-82. Kockapan C: Curriculum Endodontie. Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin 2003 Carrotte P: Endodontics: Part 9. Calcium hydroxide, root resorption, endo-perio lesions. Br Dent J. 2004 Dec 25;197(12):735-43. Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson L, Riis I: pH changes in dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide. J Endod. 1980 Jan;7(1):17-21. Sjogren U, Figdor D, Spangberg L, Sundqvist G: The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J. 1991 May;24(3):119-25. de Souza CA, Teles RP, Souto R, Chaves MA, Colombo AP. Endodontic therapy associated with calcium hydroxide as an intracanal dressing: microbiologic evaluation by the checkerboard DNA-DNA hybridization technique. J Endod. 2005 Feb;31(2):79-83. Cohen S, Burns R: Pathways of the pulp. 3rd. edition. C.V. Mosby Company, St. Louis Missouri 1984 Attala MN, Noujaim AA: Role of calcium hydroxide in the formation of reparative dentin. J Can Dent Assoc 1969 35:267 Pisanti S, Sciaky I: Origin of calcium in the repair wall after pulp exposure in dog. J Dent Res. 1964 43:641 Sciaky I, Pisanti S: Localization of calcium placed on amputated pulp in dogs teeth. J Dent Res 1960 39:1128 Hein CM, Noack MJ, Roulet JF: Die Rntgenopazitt von Kompositmaterialien und Zahnhartsubstanzen. DZZ 1989, 44:536-539 BioChem: Prfung der antimikrobiellen Wirksamkeit einer Paste aus Canciumhydroxid. 2002, Study report Ivoclar Vivadent AG, Department of Biotechnology. 2003, Test report Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM: The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol. 1986 Feb;2(1):20-34. RTECS Datenbank RCC: Cytotoxicity assay in vitro: Evaluation of materials for medical devices (XTT-test). 2004, Study report. Cavalcanti BN, Rode SM, Marques MM: Cytotoxicity of substances leached or dissolved from pulp capping materials. Int Endod J. 2005 Aug;38(8):505-9. Murray PE, Kitasako Y, Tagami J, Windsor LJ, Smith AJ: Hierarchy of variables correlated to odontoblast-like cell numbers following pulp capping.J Dent. 2002 Sep-Nov;30(7-8):297-304. Medina VO 3rd, Shinkai K, Shirono M, Tanaka N, Katoh Y: Histopathologic study on pulp response to single-bottle and self-etching adhesive systems. Oper Dent. 2002 JulAug;27(4):330-42. IARC Monographs Database on Carcinogenic Risks to Humans, The International Agency for Research on Cancer (IARC) RCC: Salmonella typhimurium reverse mutation assay. 2004, Study report

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