BASES ESTUDIO VESTIBULAR EQUILIBRIO POSTURAL Juan Leyton.

A nivel de cualquier proceso de evaluacin se debe detectar el problema a travs de los indicadores de tamizaje, para luego realizar una evaluacin clnica por medio de la confirmacin diagnstica para aplicar pruebas vestibulares y determinar si debe o no tener intervencin mdica quirrgica. TCNICA DE EVALUACN VESTIBULAR: el examen funcional del octavo par sigue siendo el examen vestibular que nos entrega la evaluacin postular del paciente, a pesar de que existen pruebas objetivas ms confiables. Esto depende de la experticia de los examinadores. VESTIBULOMETRA: la sintomatologa clsica cursa con sntomas y signos que el paciente refiere: Mareo: perdida de la estabilidad que muchas veces va acompaada de sensacin de cansancio y agotamiento sensorial Vrtigo: Sensacin de giro externo, de los objetos del medio (vrtigo objetivo), sensacin del propio giro sobre las cosas, al medio (Vrtigo subjetivo). Generalmente el vrtigo objetivo se puede correlacionar con los exmenes y encontrar en las patologas vestibulares, no as el vrtigo subjetivo que se puede relacionar ms a altos niveles de estrs, cargas tensionales que causa perdida de la estabilidad Desequilibrio: perdida de la estabilidad, generalmente acompaando al vrtigo y/o al mareo. Sndrome neurovegetativo: Corresponde a todas la sintomatologa neurovegetativa como, vmitos, dolor de cabeza, nauseas, sudoracin fra (sntomas acompaantes). Es altamente probable que los sndromes vestibulares perifricos se acompaen de esta sintomatologa neurovegetativa, en cambio en los sndromes vestibulares centrales no. Aunque puede ocurrir que en daos corticales o daos cerebrales puedan acompaarse con vmitos explosivos. Por estas razones es muy comn que los pacientes vomiten durante las crisis vertiginosas, gracias a todas estas conexiones que el sistema vestibular posee con los dems sistemas corporales.

EVALUACIN VESTIBULAR: Anamnesis: Se aplica para obtener una informacin bsica, en la que se incluyen indicadores de patologa coclear y/o vestibular, antecedentes de cuadros previos o enfermedades crnicas de bases que pueden provocar estas dificultades en el equilibrio del paciente. Estudio de pares craneanos, equilibrio, cerebelo y de nistagmo. Es bastante til usar instrumentos que evalen el nivel de hndicap sobre sus problemas de equilibrio, pueden ser pautas de auto aplicacin o pueden ser aplicada por el

evaluador. Es necesario aplicarla para establecer en que niveles de la vida cotidiana presenta mayores dificultades por este problema de equilibrio. No hay una relacin directa entre el nivel de hndicap con el nivel de dao vestibular. Mayoritariamente ocurre que, si existe un nivel de hndicap grande se correlaciona con patologas o lesiones vestibulares de mayor cuanta, pero da la posibilidad de que esto no ocurra. Puede haber un paciente con un hndicap muy grande pero en el examen vestibular no existen hallazgos que expliquen este alto nivel. PAUTA DE COTEJO DE AVD, evala los resultados de la aplicacin del programa de estimulacin de habilidades vestibulares (se aplica antes y despus de aplicar esta estimulacin), incluyendo la evaluacin de AVD bsicas, instrumentales y avanzadas. Se guiaron en el instructivo de la OMS, para la evaluacin funcional de estado del adulto mayor. Otra escala que se puede utilizar para la evaluacin del hndicap es la escala CEMPV, Cuestionario para la evaluacin de la minusvala por patologa vestibular, diseado en Espaa y an no adaptado a Chile. 46 preguntas que pueden ser auto administradas. Se buscan indicadores en tres escalas: Emocional, funcional y orgnico. Cuestionario para vrtigo, diseado por el HOUSE EAR CLNIC en EE.UU para evaluar vrtigo. Puede ser auto administrado, consta de 20 preguntas. Se centra exclusivamente en vrtigo. Escala de equilibrio de Tinnetti, del ao 86 y se aplica en Chile para el estudio del riego de cada o dficit regulatorio vestibular en adulto mayor, determina la movilidad a travs de dos tems: Equilibrio y Marcha. Muestra una alta confiabilidad entre inter examinadores, el resultado que aplica uno es igual al que aplica otro. El puntaje mximo es de 28, un puntaje menor a 19 significa que el paciente tiene una alta probabilidad de sufrir cadas por un dficit vestibular. EFAM: Evaluacin funcional del adulto mayor que se aplica en todos los consultorio, es el control sano de adultos mayores de 65 aos y que sean auto valentes, al menos una vez al ao. Este instrumento predice la perdida de funcionalidad del AM, existiendo un apartado en el que se establece la perdida de la movilidad o dficit de la independencia en ciertas actividades de la vida cotidiana, pero no es un instrumento que evala el sistema vestibular. Con esto se puede predecir si el adulto va hacia una perdida de la funcin vestibular, motor, etc.

PRUEBAS CLNICAS DE ESTUDIO VESTIBULAR: PARES CRANEANOS: los pares que son importantes de estudiar: III, IV Y VI par. Son importante para la oculomotricidad por su relacin con sistema vestibular y el sistema visual. Uno de los grandes reflejos que nos permite regular el equilibrio es el reflejo vestbulo ocular, que sus efectores son los msculos oculares, inervados por estos nervios y que poseen sus ncleos en el tronco cerebral. El par craneano ms alto es el III par, ubicado a nivel del mesencfalo y es cercano al ncleo intersticial de Cahal, ambos participan en el control de la oculomotricidad. El IV Y VI par se ubican mas abajo en el

tronco, el IV se llama Troclear (por la cincha que hace el musculo oblicuo haciendo una especie de engranaje con el ojo) y/o Pattico (cuando hay una parlisis de 4 par el paciente presenta estrabismo vertical y tiende a compensar la mirada inclinando el cuello, y esa imagen es pattica). Estos pares se evalan principalmente a travs de seguimiento visual, agregando la evaluacin visceral del III par por la contraccin pupilar, por lo tanto se estudia este reflejo de contraccin. V Y VII pares craneanos: Es importante estudiarlos porque alguna alteracin vestibular puede estar relacionada al facial y porque el V va muy cerca de VII, por lo que un dao en el VII U VIII par puede desencadenar un dao en los nervios cercanos a este. Es netamente por una causa de proximidad. Por ejemplo en el Neurinoma del acstico, en la etapa otolgica se presenta parlisis facial y neuralgia del trigmino. Evaluacin del VIII par se incluye la audiometra. Evaluacin del XI par: accesorio o espinal. Es importante evaluarlo por las conexiones que presenta con los ncleos vestibulares especialmente por la unin a los ncleos vestibulares lateral y medial. Esto justifica por que una persona puede girar la cabeza manteniendo de igual manera el equilibrio. Esto permiti la creacin de otras tcnicas de evaluacin, por ejemplo evaluar como funcionan a nivel central estos ncleos a travs de los potenciales evocados miognico vestibular, que mide la conexin del sculo con los ncleos vestibulares lateral y medial con el nervio espinal accesorio. Evala el potencial de relajacin que posee el msculo esternocleidomastoideo, es decir al existir una estimulacin directa del sculo con sonidos de alta intensidad se provoca una pequea relajacin (de corta duracin) del ECM, por lo que se evala las vas de ida y vuelta hacia el ECM y sculo. Evaluacin XI, X Y XII: son el hermanito pobre de los pares craneanos, si aparecen antecedentes en la anamnesis si evalan, de no ser as no se evalan.

ESTUDIO DEL EQUILIBRIO POSTURAL: El equilibrio postural estar regulado por tres sistemas: el sistema visual, el sistema vestibular y el sistema propioceptivo, la conjuncin coordinada de los tres sistemas nos permite mantener el equilibrio. Cuando falla uno de estos sistemas el cuerpo logra compensar con los dos restantes, el problema aparece cuando son 2 sistemas los afectados. El equilibrio lo podemos subdividir en tres: EQUILIBRIO ESTTICO: Es la mantencin de la postura sin mediar movimiento alguno por parte del paciente. Los circuitos neuronales que participan en el equilibrio esttico son menos de los que participan en el equilibrio dinmico. EQUILIBRIO DINMICO: El paciente es sometido a mltiples actividades voluntariamente, tiene que realizar movimientos, por ejemplo caminar. Ac se realiza un movimiento voluntario y activo. EQUILIBRIO CINTICO: El paciente, estando en una posicin esttica, es sometido pasivamente a una aceleracin y a una desaceleracin. Por ejemplo en una silla de

computador, si giramos al paciente estamos realizando una evaluacin del equilibrio cintico. En trminos prcticos el examen funcional del 8 par se centra en la evaluacin del equilibrio esttico y dinmico, no en el equilibrio cintico, ya que se necesitan sillones rotatorios (SE REGULA LA VELOCIDAD ROTATORIA) que los centros especializados en el tema no cuentan, solo el hospital de la FACH. Para poder mantener la postura de pie frente a una actividad de equilibrio esttico, se necesita la informacin entregada por el sistema vestbulo espinal, siendo esta la informacin que va y viene desde los msculos, lo que permite la mantencin del equilibrio, apoyados por el cerebelo. Ac el sistema visual no tiene mayor participacin, ya que se logra mantener la postura esttica con ojos abiertos u ojos cerrados. La programacin de la corteza motora, de este acto motor que implica estar tranquilo y de pie, influye a los ncleos vestibulares. Los propioceptores que estn ubicados en los msculos y articulaciones son importantes para enviar la informacin de vuelta hacia los ncleos vestibulares y mantener la retroalimentacin permanentemente. Cuando el paciente camina (equilibrio dinmico), aumenta la cantidad de circuitos que estn en funcionamiento. Ac el sistema visual y el auditivo son importantes, por que uno se gua a travs de la direccin del movimiento a travs del sistema visual pero tambin se puede realizar por el sistema auditivo (en base a los sonidos, obteniendo orientacin), es lo que pasa con las personas ciegas. El sistema piramidal es importantsimo para poder programar estos movimientos, permite comenzar y finalizar el movimiento; y tambin entra en accin cuando durante un movimiento determinado se provoca un cambio en la direccin de la marcha. La va Extra piramidal regula o controla la marcha durante el desarrollo de ella, est claro que el sistema vestibular y los ncleos vestibulares participan en esto, el cerebelo coordina los movimientos durante el desplazamiento del paciente y los propioceptores de todo el cuerpo, no solo los del sistema locomotor si no que los dems propioceptores del cuerpo, como los del cuello por ejemplo, por que cuando se camina no se va con el cuello fijo si no que se va buscando el punto al que queremos dirigirnos. Todos estos sistemas participan entre s y basta una alteracin en uno de estos sistemas para que existan alteraciones en esta regulacin. EQUILIBRIO ESTTICO: Prueba de ROMBERG: paciente estando en bipedestacin, pies juntos y ojos cerrados. Ac se quitan todas las claves de apoyo. Para poder evaluar exclusivamente el canal vestibular quitamos el sistema visual (ojos cerrados) y la base de apoyo plantar (pies juntos). Ac el sistema propioceptivo est trabajando a full pero tambin el sistema vestibular, se envan informacin entre ellos para monitorizar la postura. Vemos durante unos 20 a 25 segundos. No es recomendable menos de ese tiempo, si es necesario podemos extender ese tiempo si vemos oscilaciones que nos provoque dudas. Durante la prueba no se debe apoyar al paciente pero se debe estar cerca de l para controlar la situacin, es posible que el paciente caiga y debemos estar atento a eso. Consigna, ROMBERG (-) significa que mantiene la postura y ROMBERG (+) implica que el paciente tuvo algn tipo de movimiento que puede ser latero pulsin, antero pulsin o retropulsin, en cualquiera de

estas es ROMBERG positivo pero se debe indicar hacia donde es la pulsin. En paciente con sndromes vestibulares perifricos las lateropulsiones son sistemticas, quiere decir que siempre sern hacia un mismo lado indicando el lado de la lesin. En los sndromes perifricos siempre van hacia el lado afectado. En cambio para los sndromes vestibulares centrales son asistemticos, nunca caen en la misma direccin, son desordenados. Otro patrn que puede darse ac son las oscilaciones, que puede observarse en pacientes normales y en pacientes que presentan una oscilacin de largos segundos y caen; esto significa que no se puede consignar como un ROMBERG oscilante, ya que existe una pulsin en alguna direccin, por lo que se debe indicar la direccin y descartar un ROMBERG de este tipo. Luego se aplica ROMBERG Sensibilizado, el cual consiste en provocar una instancia en que desestabilicemos al paciente mientras mantiene la posicin de ROMBERG, ac se empuja ligeramente al paciente, indicndosele que procedimiento se realizar. Ojo con los simuladores. Se empuja en las 4 direcciones. La consignacin es igual que en ROMBERG. en pacientes que estn en periodo de compensacin puede darse que el ROMBERG sea normal y ROMBERG SENSIBILIZADO salga alterado. Dos formas de sensibilizar: empujando al paciente con ojos cerrados o con un pie sobre otro y brazos cruzados en los hombros y ojos cerrados. De preferencia usen la desestabilizacin manual. Las mujeres que ocupan tacos tiene una modificacin de su postura, por lo que es importante considerar esto en la evaluacin del equilibrio. ESTUDIO DEL EQUILIBRIO DINMICO: PRUEBA DE LA MARCHA NORMAL: Debe existir un espacio libre para que el paciente camine de forma normal. Se debe acompaar al paciente en todo momento, caminando 5 pasos hacia arriba. Consignacin (-) si no se observa ningn signo o (+) presenta lateropulsiones sistemticas, esto indica el dao lesionado y sera un sndrome vestibular perifrico, si las pulsiones son desordenadas ser sndrome central. Si presenta una marcha atxica, hay una incoordinacin de los miembros superiores con los miembros inferiores. La marcha insegura est presente en adultos mayores y en pacientes compensados. PRUEBA DE BABINSKY WEIL: Se le pide que camine con ojos cerrados, 5 pasos hacia adelante y 5 pasos hacia atrs durante 5 ciclos de marcha. La instruccin debe ser dado al inicio y luego el fonoaudilogo se queda en silencio. Se busca la estabilidad de la marcha durante la maniobra. Se debe presta atencin al tipo de marcha en el paciente: (patrones de marcha patolgicos)

Zigzag: Lateropulsiones no sistematizadas, desviaciones hacia izquierda y derecha es propio de lesiones del sistema vestibular central. Puede acompaar a lesiones Cerebelosa, marcha atxica y marcha ebriosa. Marcha en ballesta: Poco frecuente de observar en pacientes con lesin perifrica, se puede dar si la lesin es perifrica, la direccin ir hacia el lado afectado. Marcha de abanico: se direcciona hacia el lado lesionado. Propio de lesin perifrica. Marcha en estrella: se observa una rotacin de la marcha. Se direcciona hacia el lado lesionado, por lo tanto es propio de sndromes vestibulares perifrico. ROMBERG BARR: prueba de marcha sobre lnea hacia adelante (no hacia atrs) o Tndem, vista al frente con ojos abiertos, se le pide al paciente que camine hacia adelante avanzando con contacto de taln con punta de pie. Paciente con lesin central tiene compromiso del equilibrio muy severo. Frente a estas situaciones se consigna y no se exige mucho al paciente. Se consignan las pulsiones y el estado de la base de sustentacin. UNTERBERGER FUKUDA: Marcha en el lugar con ojos cerrados, manteniendo los dedos ndices apuntando hacia adelante. Se pide al paciente que en un espacio delimitado de algunos pasos (entre 50-100). Con 15 a 20 pasos se puede observar el funcionamiento de esto. Indicar que eleve bastante las rodillas. En lesiones vestibulares perifricas y central se observan las mismas caractersticas que en las dems pruebas. La prueba que da el broche de oro es la prueba calrica, es que nos permite establecer el tipo de dificultad vestibular

EQUILIBRIO SEGMENTARIO: PRUEBA DE LA INDICACIN: Se requiere una silla en donde se sienta el paciente con los pies apoyados en el suelo. El paciente no puede apoyar la espalda en el respaldo. Se pide al paciente que apunte con sus dedos ndices hacia adelante con ojos cerrados. Consignacin (-) si no hay desvo. (+) si hay desvo, con esto se debe verificar si es sistemtico o no, esto quiere decir que si desva una vez lo reposiciono. Si desva por segunda vez lo reposiciono. Si desva por tercera vez puedo pensar que es un dao a nivel vestibular perifrico. Si hay un desvo de 2 a 3 centmetros hay un dao. En las

lesiones centrales hay dos posibilidades: primero que el paciente mantenga la postura o que existan antero, retropulsin o desvo no sistemtico. ANEXO 1: ESQUEMA DE LOS CIRCUITOS PARTICIPANTES DEL EQUIBRIO ESTTICO.

ANEXO 2: ESQUEMA DE LOS CIRCUITOS PARTICIPANTES DEL EQUIBRIO DINMICO.