26/03/2014

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Introduccin Prtesis total de cadera Manejo kinsico

Klgo. Miguel Duarte Conocer Entender Complementar Adaptarse Probar

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Prtesis total de cadera (PTC)

Reemplazo completo de la articulacin de la cadera por componentes protsicos
Artroplasta total de cadera (ATC) Endoprtesis total de cadera (ETC)

Prtesis total de cadera (PTC)

Objetivos
Aliviar el dolor Recuperar la funcionalidad

xito de 95 a 97% a 10 aos plazo y de 85 a 90% a 15-20 aos plazo Duracin de aproximadamente 10 a 20 aos De preferencia personas mayores de 60 aos En personas jvenes como ltima alternativa

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Indicaciones
Artrosis primaria Artrosis secundaria (displasia, fracturas, luxacin traumtica, etc) Artritis reumatoide Necrosis avascular de la cabeza femoral Osteomielitis Tuberculosis Tumores

Contraindicaciones
Absolutas
Infeccin activa de la cadera u otra rea Enfermedad sistmica inestable

Relativas
Enfermedad mental severa Neuropatas progresivas Obesidad mrbida Procesos que aumenten la destruccin sea

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Partes de una PTC

Vstago Cabeza Inserto Copa
Componente acetabular

Materiales de la PTC
Polietileno Polietileno de alta densidad Metal (titanio o cobalto-cromo) Cermica

Componente femoral

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Par de friccin Metal-Plstico

Cabeza metlica e inserto de polietileno de alta densidad
Adecuado para mltiples estilos de vida Gran durabilidad y versatilidad Extensa historia clnica No es txico Alta tasa de desgaste

Par de friccin Metal-Metal

Cabeza e inserto metlico
Mayor rango de movimiento (cabezas ms grandes) Menor tasa de desgaste Preocupa el material de desgaste generado por el uso (metalosis)

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Par de friccin Cermica-Cermica

Cabeza e inserto de cermica
La menor tasa de desgaste Superficies ms lisas Ms proclive a fracturas Menos dctil durante la ciruga Requiere remover mayor cantidad de hueso sano Precio elevado

Tasa de desgaste
Velocidad con que se produce desgaste de las superficies de carga segn par de friccin
Metal Metal Metal Polietileno alta densidad Cermica - Cermica Metal Polietileno

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Fijacin del implante

Cementadas No cementadas Hbridas

Biomecnica del implante

Peso del cuerpo : Musculatura abductora
2,5:1 al estar sobre un pie 3:1 al caminar

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Biomecnica del implante

Actualmente se prefiere preservar hueso subcondral en la pelvis y medializar el acetbulo slo lo necesario para una cobertura adecuada del componente acetabular Se evitan tambin las osteotomas del trocnter mayor y se prefiere mejorar la relacin (offset) entre la cabeza y el vstago

Biomecnica del implante

Fuerzas tienden a curvar el vstago femoral medialmente (coronal) y posteriormente (sagital)
CG

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Biomecnica del implante

Fuerzas rotacionales sobre el vstago femoral

Biomecnica del implante

Categorizacin del fmur proximal
Menos favorable para la fijacin del implante

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Biomecnica del implante

Componente acetabular cementado
Copa metlica

Biomecnica del implante

Componente acetabular no cementado
Copa metlica porosa Cermica

Polietileno Metal Inserto polietileno Insertos

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Biomecnica del implante

Tamao de la cabeza femoral
Menor movilidad Mayor estabilidad

Abordaje quirrgico
Anterolateral Lateral Posterolateral Mnimamente invasivo

Mayor movilidad

Menor estabilidad

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Procedimiento quirrgico

Procedimiento quirrgico

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Protocolo quirrgico
Diagnstico: COXARTROSIS PRIMARIA DERECHA Procedimiento: ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Implantes: COTILO RINGLOC 56 MM, 2 TORNILLOS, INSERTO E-POLI 36, CABEZA CR-CO 36 MM, VASTAGO MALLORY LAT 12. Descripcin: DECUBITO LATERAL IZQUIERDO EN MESA QUIRURGICA. CAMPOS ESTERILES. PAUSA DE SEGURIDAD. ABORDAJE LATERAL DE CADERA. LUXACION. SE CONFIRMA ARTROSIS AVANZADA. OSTEOTOMIA CUELLO. FRESADO PROGRESIVO COTILO. PRUEBA ESTABLE. INJERTO OSEO. IMPLANTE COTILO. CHEQUEO RX. RESECCION DE OSTEOFITOS ACETABULARES. INSERTO DEFINITIVO. FRESADO Y RASPADO FEMORAL PROGRESIVO. PRUEBA ESTABLE Y BUEN TAMAO. IMPLAMTE VASTAGO DEFINITIVO. PRUEBA ESTABLE LARGO OK. RX OK. IMPLANTE CABEZA DEFINITIVA. MATRIX.

Procedimiento quirrgico

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Procedimiento quirrgico

Procedimiento quirrgico

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Protocolo quirrgico
Diagnstico: COXARTROSIS SECUNDARIA DERECHA Procedimiento: ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Descripcin: DECUBITO LATERAL IZQUIERDO. ABORDAJE LATERAL DIRECTO. LUXACION COXOFEMORAL. OSTEOTOMIA CUELLO FEMORAL Y RETIRO DE CABEZA FEMORAL DEFORMADA Y SIN CARTILAGO EN ZONA DE CARGA. FRESADO PROGRESIVO HASTA 44. SE COLOCA INJERTO OSEO ESTRUCTURAL EN ZONA DE CARGA , 3 TORNILLOS 3.5. SE INSTALA COTILO TRILOGY N46. COMPROBACION RX DE BUENA POSICION. 2 TORNILLOS ACETABULARES. INSERTO LONGEVITY PARA CABEZA DE 28 MM. FRESAS PROGRESIVAS CANAL FEMORAL HASTA 21 MM. SE INSTALA VASTAGO CONICO WAGNER 30 N21 125. FRACTURA PERIPROTESICA EN EL MOMENTO DE LA COLOCACION. SE RETIRA VASTAGO Y SE COLOCAN 2 CABLES. SE COMPLETA IMPLANTE CON CABEZA DE CR-CO DE 28 MM Y CUELLO 0 MM. PRUEBAS DE LONGITUD Y ESTABILIDAD OK. MATRIX.

Protocolo quirrgico
Diagnstico: COXARTROSIS SECUNDARIA DERECHA Procedimiento: ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Descripcin: DECUBITO LATERAL IZQUIERDO. ABORDAJE LATERAL DIRECTO. LUXACION COXOFEMORAL. OSTEOTOMIA CUELLO FEMORAL Y RETIRO DE CABEZA FEMORAL DEFORMADA Y SIN CARTILAGO EN ZONA DE CARGA. FRESADO PROGRESIVO HASTA 44. SE COLOCA INJERTO OSEO ESTRUCTURAL EN ZONA DE CARGA , 3 TORNILLOS 3.5. SE INSTALA COTILO TRILOGY N46. COMPROBACION RX DE BUENA POSICION. 2 TORNILLOS ACETABULARES. INSERTO LONGEVITY PARA CABEZA DE 28 MM. FRESAS PROGRESIVAS CANAL FEMORAL HASTA 21 MM. SE INSTALA VASTAGO CONICO WAGNER 30 N21 125. FRACTURA PERIPROTESICA EN EL MOMENTO DE LA COLOCACION. SE RETIRA VASTAGO Y SE COLOCAN 2 CABLES. SE COMPLETA IMPLANTE CON CABEZA DE CR-CO DE 28 MM Y CUELLO 0 MM. PRUEBAS DE LONGITUD Y ESTABILIDAD OK. MATRIX.

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Procedimiento quirrgico

Complicaciones
Aflojamiento de los implantes Luxaciones Infecciones Fractura de los componentes Trombosis venosa profunda Tromboembolismo

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Evaluacin pre-operatoria
Escalas de evaluacin funcional

Manejo kinsico
Prtesis total de cadera

MDHS (Merle DAubign Hip Score, 1954) HHS (Harris Hip Score, 1969) WOMAC (Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index, 1984)

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MDHS (1954)
Evaluar los resultados funcionales pre y post una PTC Grada el dolor, la movilidad y la capacidad de andar Se utiliza una escala de 0-6 para cada categora
6 (sin dolor, movilidad normal y caminar normal 0 (dolor intenso y permanente, anquilosis y sin capacidad para caminar)

HHS (1969)
Factores evaluados (mximo de 100 puntos)
Dolor (0 - 40 puntos) Grado de movilidad (0 - 5 puntos) Funcin (0 - 47 puntos) Ausencia de deformidad (0 - 8 puntos) Excelente (90 100 puntos) Bueno (80 90 puntos) Regular (70 80 puntos) Malo (menos de 70 puntos)

Resultados

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WOMAC (1984)
Categoras (escala de Likert del 0-4)
Dolor (5 tems, 0-20 puntos) Rigidez (2 tems, 0-8 puntos) Capacidad funcional (17 tems, 0-68 puntos)

Evaluacin kinsica
Por qu gastar tiempo en realizar una evaluacin y un diagnstico kinsico si finalmente tengo que hacer un tratamiento determinado por el mdico?

Puntaje mnimo es 0 y mximo 96 Puntajes ms altos indican mayor dolor, rigidez y peor capacidad funcional

Trabajar por objetivos de tratamiento

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Evaluacin kinsica
Modelo Biomdico Diagnstico Etiolgico Tratamiento Mdico

Evaluacin kinsica
Resultado de un proceso de razonamiento clnico que deriva de la identificacin de deficiencias existentes o potenciales, limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin, y factores ambientales que influencien positiva o negativamente el funcionamiento

Modelo Biopsicosocial

Diagnstico Funcional

Tratamiento Kinsico

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Evaluacin kinsica
Conocer la condicin del usuario Plantear un diagnstico kinsico Inferir un pronstico Determinar objetivos de tratamiento Elegir estrategias de intervencin Medir la efectividad del tratamiento Referir si est fuera de nuestro alcance

Evaluacin hospitalizado
Dolor (EVA o EVV) Aumento de volumen Posicin del usuario Entorno del usuario Sensibilidad superficial Movilidad (activa-asistida y pasiva) Marcha Tolerancia a los procedimientos

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Objetivos hospitalizado
Prevenir complicaciones Activar la musculatura de EEII Mejorar control muscular voluntario Educar al usuario

Riesgo de luxacin de la PTC

Mayor de 80 aos Desrdenes psiquitricos Abordaje posterolateral Cabeza femoral grande Baja tensin de tejidos blandos Orientacin incorrecta Evaluacin de estabilidad deficiente

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Precauciones post-operatorias
Evitar flexin de cadera mayor a 90 Evitar aduccin de cadera pasada la lnea media del cuerpo Evitar la rotacin interna de cadera No inclinarse hacia adelante No sentarse en sillas bajas Ni cruzar las piernas No recostarse sobre el lado operado

Recomendaciones post-operatorias
Al ponerse de pie y sentarse estirar la pierna del lado operado Al ponerse de pie acercarse a la orilla de la silla y evitar inclinar el tronco hacia adelante Al estar sentado debe permanecer reclinado hacia atrs Es preferible elevar la altura de la taza del bao (alzador)

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Gua Clnica GES para PTC (2010)

Da 1 Procedimiento Flexo-extensin asistida de cadera y rodilla en plano sagital Ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos Flexo-extensin activa de tobillos Ejercicios respiratorios

Gua Clnica GES para PTC (2010)

Tipo Cementada Actividad Marcha con 2 bastones y carga progresiva desde el 50% (primeros 20 das) hasta llegar al 100% Retiro de 1 bastn a las 6 semanas Marcha sin bastones cuando no exista claudicacin Marcha con 2 bastones y carga progresiva desde el 10% hasta alcanzar el 50% a la semana 4-6 (retiro de 1 bastn) Mantener 1 bastn hasta los 3 meses

2-3 4

Mantener pauta anterior Incorporar ejercicios de contraccin abdominal Mantener pauta anterior Sentar al borde de la cama y contraer cudriceps contra gravedad Bipedestar al borde de la cama (carga de peso segn tipo de prtesis) Mantener pauta anterior Iniciar marcha (bastones, andador o paralelas) Educacin la usuario y familia

Hbrida

5-6

No cementada Marcha con 2 bastones y carga progresiva desde el 10% Aumentar desde la semana 4 hasta alcanzar el 50% a la semana 6 (retiro de 1 bastn) Mantener 1 bastn hasta los 3 meses

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Rehabilitacin funcional
Movilizacin precoz Carga de peso inmediata segn tolerancia Recuperar patrn de marcha normal

Rehabilitacin funcional
Permitir uso de 1 bastn para realizar AVD Carga de peso protegida al subir y bajar escaleras (cargas rotacionales)

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Rehabilitacin funcional
Alta hospitalaria temprana Rpida independencia en AVD No existen efectos adversos sobre la osteointegracin del implante No aumenta el riesgo de aflojamiento de los implantes

Evaluacin ambulatorio
Dolor (EVA o EVV) Aumento de volumen Cicatriz operatoria Sensibilidad superficial Trofismo muscular Movilidad articular Fuerza muscular Marcha Actividades funcionales

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Objetivos ambulatorio
Prevenir complicaciones Recuperar independencia del usuario Mejorar movilidad de cadera Mejorar fuerza muscular Recuperar patrn de marcha

Manejo kinsico en PTC

Da 1-2 Procedimiento Informar al usuario los objetivos de la intervencin Informar al usuario las precauciones post-operatorias Informar al usuario las recomendaciones post-operatorias Ejercicios respiratorios Ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos Movilidad activa de tobillos Movilidad activa-asistida de cadera en plano sagital Transferencia a posicin sedente al borde de la cama Extensin de rodillas sentado Transferencia a posicin bpedo al borde de la cama con bastones Entrenamiento de marcha con carga parcial segn tolerancia

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Manejo kinsico en PTC

Da 3-7 Procedimiento Continuar pauta de ejercicios previa Reforzar precauciones y recomendaciones post-operatorias Flexo-extensin activa de cadera en plano sagital Abduccin activa-asistida de cadera en plano frontal Extensin de rodilla ltimos 30 grados Entrenamiento de cambio de posiciones Entrenamiento de marcha con carga progresiva Iniciar entrenamiento para subir y bajar escaleras

Manejo kinsico en PTC

Semana 1-6 Procedimiento Continuar pauta de ejercicios previa Elevacin de pierna extendida en decbito supino Abduccin activa de cadera en decbito lateral Entrenamiento de transferencias Entrenamiento de marcha en superficies irregulares y escaleras Entrenamiento para subir y bajar escaleras Ejercicios en cadena cintica cerrada (sentadillas cortas, pararse de una silla, elevacin de talones) Caminadora

Corregir marcha en Trendelemburg

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Complementar con la CIF

Aplico el mismo protocolo para todas las personas con PTC? SOFMER (Sociedad Francesa de Medicina Fsica y Rehabilitacin)
Categorizacin de usuarios con PTC segn la CIF

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Complementar con la CIF

Categora 1: Una deficiencia Situaciones: Deficiencia sin otra dificultad agregada Necesidad de adaptar el ambiente fsico Red mdica inadecuada o insuficiente Dificultades sociales Planes profesionales Patologa asociadas con impacto funcional Categora 2: Varias deficiencias

Conclusiones
Para brindar una atencin segura y confiable:
Conocer caractersticas biomecnicas de una PTC Conocer guas clnicas de manejo en PTC

Mantener nuestros conocimientos actualizados Siempre podemos complementar nuestra intervencin con la CIF

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