Grupo iPED - Anexo de Modelo Cognitivo-Comportamental

Nome do Paciente: Gina Diagnsticos/Sintomas: Transtorno de pnico com agorafobia, fobia de elevador. Os sintomas primrios so ataques de pnico, tenso, hiperventilao e evitao. Influncias do Desenvolvimento: A av ficou doente e morreu quando Gina tinha sete anos; sua irm mais velha tinha doena cardaca congnita e foi aconselhada a evitar estresse; a me era tensa e passou a ideia de que o mundo era um lugar muito perigoso. Questes Situacionais: Seu novo emprego requer dirigir em um trfego pesado; o noivo est atualmente levando Gina ao trabalho de carro. Fatores biolgicos, genticos e mdicos: A me teve ansiedade crnica, porm no recebeu tratamento. Pontos fortes/recursos: Inteligente, articulada, bom senso de humor, apoio do noivo e da famlia. Objetivos do Tratamento: 1. Reduzir os ataques de pnico para um por semana, ou menos; 2. Conseguir frequentar lugares cheios de gente sem apresentar ataque de pnico; 3. Conseguir pegar o elevador; 4. Dirigir para onde quiser. Evento 1 Ir a um refeitrio movimentado Pensamentos Automticos Vou derrubar minha bandeja Vou desmaiar Vou morrer Emoes Ansiedade, pnico, mos suadas, respirao acelerada. Comportamentos Evita o refeitrio ou pede a um amigo para ir junto. Evento 2 Pegar um elevador Pensamentos Automticos O elevador vai cair O elevador vai estar cheio Vou ficar presa

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Emoes Ansiedade, tenso, respirao acelerada. Comportamentos Evita o elevador, vai de escadas se possvel. Evento 3 Dirigir at o trabalho Pensamentos Automticos Vou desmaiar enquanto estiver dirigindo Vou ter uma crise Vou matar algum na rua Emoes Ansiedade, tenso, suor, respirao acelerada. Comportamentos No dirige, pede ao noivo para lev-la. Esquemas: Vou me ferir; Eu sou a pessoa que vai se envolver num acidente; O mundo um lugar muito perigoso; preciso proteger-se sempre. Hiptese de trabalho: 1. Gina tem temores irreais de determinadas situaes, subestima a sua capacidade de controlar ou lidar com as situaes e evita os estmulos temidos. 2. Seu histrico familiar contribuiu para o desenvolvimento de esquemas norteados pela ansiedade e evitao. 3. Fatores situacionais atuais podem ter exercido papel na ativao dos sintomas. Plano de Tratamento: 1. Reestruturao Cognitiva (p. ex.: exame das evidncias, identificao de erros cognitivos, uso de registros de pensamentos) para ensinar Gina que seus temores so irreais e que ela pode aprender a enfrentar as suas ansiedades. 2. Treinamento da respirao e gerao de imagens mentais para prover ferramentas para controlar a ansiedade. 3. Exposio gradual aos estmulos temidos. 4. Exposio in vivo para fobia de elevador. 5. Modelagem e treinamento de maneiras para lidar com a ansiedade. 6. Mais adiante na terapia, concentrar-se na reviso dos esquemas desadaptativos.

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Grupo iPED - Anexo de Modelo Cognitivo-Comportamental Caso Clnico:

A paciente descreveu uma srie de sintomas relacionados ansiedade, e disse ter esses sintomas h mais de trs anos. No havia um precipitante, mas a paciente relatou que os sintomas comearam a aumentar quando comeou no novo emprego, que exigia dela trafegar em meio a trnsito pesado de uma cidade a outra. Vrias influncias de desenvolvimento dos primeiros anos de vida da paciente pareciam ter moldado a sua vulnerabilidade e sintomas de ansiedade. Embora no tenha relatado nenhum trauma especfico durante a infncia, tinha lembranas da chegada da av doente em sua casa aps uma cirurgia de cncer, quando a paciente tinha por volta de sete anos. A av estava to doente que no podia cuidar mais de si mesma, e viveu os ltimos meses na casa da paciente at morrer. A paciente lembrava que a av sentia muitas dores e chorava frequentemente durante a noite. A viso de mundo da paciente tambm foi muito influenciada por ter uma irm mais velha portadora de uma doena cardaca. O que fazia com que seus pais, frequentemente orientassem a irm mais velha a tomar diversos cuidados com a prpria sade. A me da paciente foi descrita como uma pessoa extremamente nervosa e preocupada. Embora nunca tenha recebido tratamento, sua me apresentava-se como uma pessoa ansiosa e extremamente preocupada com o perigo, e passou essa mensagem para as duas filhas, de que o mundo um lugar muito perigoso. Por outro lado a paciente apresentava diversos pontos fortes que podiam ser includos na TCC. Em primeiro lugar, ela estava genuinamente interessada em aprender sobre a TCC e disposta a se engajar na terapia de exposio. A paciente era inteligente e articulada e apresentava bom senso de humor. Reunindo todas essas observaes, o terapeuta desenvolveu uma hiptese de trabalho que inclua as seguintes caractersticas chaves: 1. A paciente exibia as clssicas caractersticas cognitivo-comportamentais dos transtornos de ansiedade: temores irreais de situaes, subestimao da sua capacidade para lidar com as situaes, excitao emocional e evitao da situao temida. 2. Um histrico familiar evolutivo de tenso, vigilncia contra o perigo, doenas e mortes de entes queridos e uma histria familiar de possvel transtorno de ansiedade em sua me provavelmente contriburam para o transtorno. 3. Fatores situacionais atuais (um novo emprego e a presso para dirigir) podem ter tido um papel de acionamento dos sintomas.

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O plano de tratamento organizado pelo terapeuta concentrou-se na modificao dos pensamentos automticos catastrficos da paciente por meio de questionamento socrtico, exame das evidncias e registro de pensamentos. Alm disso, o terapeuta planejou fazer com ela exerccios de respirao para reduzir ou resolver a hiperventilao que a paciente sentia durante os ataques de pnico. A parte mais importante do programa era a dessensibilizao aos estmulos temidos por meio de uma hierarquia para a exposio gradual e a modelagem de novos comportamentos para lidar com a ansiedade nas situaes temidas. Salientamos que todas essas tcnicas sero objeto de estudo mais aprofundado, mais adiante no curso. Vejamos abaixo, um caso clnico de conceitualizao de TCC para depresso:
Nome do Paciente: Ed Diagnsticos/Sintomas: Depresso maior. Os sintomas primrios so perda de energia e interesse, dificuldade para terminar tarefas, concentrao prejudicada, sono excessivo, baixa autoestima e isolamento social. Influncias do Desenvolvimento: O pai perdeu vrios empregos, estava sempre deprimido e s vezes tornava-se verbalmente abusivo com Ed. A famlia estava sempre sob estresse financeiro. Ed se comparava negativamente aos amigos que sempre aparentavam ter tudo, teve problemas acadmicos durante o primeiro ano de faculdade e participou do atletismo, mas sempre se viu como sendo menos capaz que os outros. Questes Situacionais: Rompimento recente com a namorada, presses no trabalho, divrcio da esposa, preocupaes com o relacionamento com a filha. Fatores biolgicos, genticos e mdicos: O pai e a av paterna tinham depresso. Nenhuma histria de doenas mdicas. Pontos fortes/recursos: Educao universitria, bom emprego, histrico de prmios em jornalismo, bom relacionamento com a filha, interesse em atletismo. Objetivos do Tratamento: 1. Retomar grau normal de atividade no trabalho e em casa; 2. Ser totalmente eficaz no trabalho; 3. Desenvolver um nvel saudvel de autoestima; 4. Ter uma boa comunicao com a filha.

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Evento 1 Pensar no rompimento com Gwen (a namorada) Pensamentos Automticos O que fiz de errado? No fao nada certo Como foi que estraguei tudo? Nunca vou ficar com ningum. Emoes Tristeza Comportamentos Sem energia, fica na cama de manh e no enfrenta o mundo. Evento 2 Ter um prazo no trabalho Pensamentos Automticos Estou aflito porque estou atrasado Estou fazendo tudo errado de novo Queria voltar para a cama Emoes Ansiedade, tenso, tristeza. Comportamentos Irritado, preocupao, querendo deixar o emprego, ineficaz na organizao das tarefas para o jornal. Evento 3 Pego minha filha na casa da minha ex-esposa. Vejo a minha ex-esposa brevemente, e ela faz cara feia pra mim. Pensamentos Automticos Eu era um fracasso como marido No sou bom em relacionamentos ntimos Minha filha a nica pessoa que gosta de mim Eu sou um idiota Emoes Tristeza e raiva

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Comportamentos Age de maneira tensa e infeliz no comeo da visita filha; Evita falar com a filha sobre o que ela faz quando est com a me. Esquemas: No tenho valor algum; sou cheio de defeitos; se as pessoas realmente me conhecessem, veriam que sou uma fraude; vou acabar sozinho. Hiptese de trabalho: O divrcio de Ed e o recente rompimento no relacionamento com a namorada reforaram os esquemas subjacentes sobre o seu valor pessoal, o merecimento de ser amado e a competncia. Ele tem muitos pensamentos automticos negativos que so impulsionados por esses esquemas subjacentes. Seu padro comportamental de isolamento, envolvimento reduzido em atividades prazerosas e falta de organizao no trabalho aprofundou a sua depresso e agravou a sua baixa autoestima. Os esquemas desadaptativos de Ed parecem terem sido moldados por experincias negativas com seu pai (abuso verbal, depresso e perda de emprego), problemas financeiros em sua famlia e dificuldades acadmicas na faculdade. Plano de Tratamento: 1. Intervenes comportamentais (programao de atividades e prescrio de tarefa gradual) voltadas para a ativao, melhor capacidade de organizar o dia, menor isolamento social e melhor desempenho no trabalho. 2. Modificar os pensamentos automticos negativos por meio de registros de pensamentos, exame das evidncias e desenvolvimento de alternativas racionais. 3. Desenvolver a autoestima e eficcia pessoal por meio da reviso dos esquemas desadaptativos (identificando e fazendo uma lista dos esquemas, examinando as evidncias, usando o ensaio cognitivo para os esquemas modificados). 4. Farmacoterapia com um inibidor seletivo da recaptao de seretonina (ISRS).

Os dois casos apresentados aqui demonstram conceitualizaes tpicas da TCC para o tratamento de transtornos de ansiedade e depresso. Em cada um dos exemplos, o terapeuta reuniu observaes do funcionamento atual do paciente, sua histria durante o seu desenvolvimento e seu histrico biomdico, articulando uma hiptese consistente com o modelo cognitivo-comportamental. Os planos de tratamento decorrem diretamente da hiptese de trabalho e fundamentam-se em construtos especficos da TCC para o tratamento de ansiedade e depresso.

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