GASTROENTEROLOGIA 1

PARTE
Preparacin EUNACOM 2014
Temario Gastroenterologa
PATOLOGIAS
1. Reflujo Gastroesofgico Patolgico
2. Ulcera Pptica
3. Enfermedad celiaca
4. Enfermedad inflamatoria intestinal
5. Enfermedad Vascular
6. Enfermedad Diverticular
7. Poliposis colonica
8. Cncer de Esfago
9. Cncer Gstrico
10. Cncer de Colon
11. Colopata funcional
12. Diarrea asociada a antibiticos




SINDROMES
1. Disfagia
2. Hemorragia Digestiva Alta
3. Hemorragia Digestiva Baja
4. Diarrea Aguda
5. Diarrea Crnica
6. Sndrome de malabsorcion


Grupo Medcap 2014
Exmenes Valor Patologa
Leucocitos fecales Inflamacin
Coprocultivo Diarreas Infecciosas
Coproparasitologico Diarreas Infecciosas
pH en deposiciones Intolerancia a la lactosa
Albumina 3.2-5 gr/dl Sindrome malabsorcin
Tiempo de protrombina 70-130 % Sindrome malabsorcin
Calcio 8.5-10.5 mg/dl Sindrome malabsorcin
Niveles de Vitamina B12 250-900 pg/ml Sindrome malabsorcin
Niveles de acido folico 5-11 ng/ml Sindrome malabsorcin
Niveles de Vitamina A 300-850 ng/ml Sindrome malabsorcin
Niveles de Vitamina D 9-38 ng/ml Sindrome malabsorcin
Tincin de Sudan Sindrome malabsorcion
Esteatocrito <6% Sindrome malabsorcion
Van de Kamer <7gr/24h Sindrome malabsorcion
Grupo Medcap 2014
Exmenes Valor Patologa
Anticuerpo antitranglutaminasa Enfermedad celiaca
Anticuerpos antigliadina IgG <42 UI Enfermedad celiaca
Anticuerpos antigliadina IgA <34 UI Enfermedad celiaca
Ac anticelulas parietales Gastritis atrofica autoinmune
Ac anti Factor Intrinsico Gastritis atrofica autoinmune
Prueba de aliento con 14C-D-xilosa Sobrecrecimiento bacteriano
Niveles de gastrina > 1.000 pg / ml gastrinoma
Niveles de secretina 120 pg / ml

gastrinoma
Grupo Medcap 2014
DISFAGIA
Cncer de Esfago
Divertculo de Zenker
Acalasia
Espasmo Esofgico
Grupo Medcap 2014
DISFAGIA
Solo para slidos Para lquidos y slidos
Sintomas
intermitentes
Sintomas
progresivos +
RGEP
Sintomas
progresivos
>45-50
Baja peso
Anillo Esofagico
Mb esofagica
Esofagitis
Diverticulo Zenker
Estenosis Peptica
Cancer de esofago
Espasmo esofagico
Mesenquimopatias:
Esclerodermia, miopatias
inflamatorias
Acalasia
Diabetes Mellitus
AVE, Parkinson
Esclerosis multiple
Esclerosis lateral
amiotrofica
Miastenia gravis
Grupo Medcap 2014
DISFAGIA
Estudio Baritado
Endoscopia
Manometria
Rx de trax
Rx columna
cervical
Grupo Medcap 2014
DISFAGIA
Solo para slidos Para lquidos y slidos
Sintomas
intermitentes
Sintomas
progresivos +
RGEP
Sintomas
progresivos
>45-50
Baja peso
Anillo Esofagico
Mb esofagica
Esofagitis
Diverticulo Zenker
Estenosis Peptica
Cancer de esofago
Espasmo esofagico
Mesenquimopatias:
Esclerodermia, miopatias
inflamatorias
Acalasia
Diabetes Mellitus
AVE, Parkinson
Esclerosis multiple
Esclerosis lateral
amiotrofica
Miastenia gravis
Grupo Medcap 2014
Membrana Esofgica
Diverticulo de Zenker
Cncer de Esfago
Halitosis, regurgitacin
Broncoaspiracion
Disfagia logica , ilogica
Baja de peso, anorexia, hemorragia digestiva
Fr: OH/tabaco /dieta
EDA:
Estenosis esofagicas por caustico por mas 40
Acalasia
Anemia de Fanconi
>50 con RGEP : Esofago de Barret
Sd de Plummer-Vinson
Superior: Mujer edad media, Anemia ferropenica,
Glositis = Sd Plummer Vinson
Inferior o Schatzki: disfagia intermitente para
slidos o sbitamente como impactacin del bolo
alimenticio
Grupo Medcap 2014
Cncer de Esfago
El carcinoma epidermoide es el ms frecuente

Adenocarcinoma esta relacionado con el Esofago de Barret

Predominantemente en esfago medio

Exmenes de extensin
ecoendoscopia para el estadificacin local.
TAC
Broncoscopia en los tumores de esfago medio y superior
.

Grupo Medcap 2014
DISFAGIA
Solo para slidos Para lquidos y slidos
Sintomas
intermitentes
Sintomas
progresivos +
RGEP
Sintomas
progresivos
>45-50
Baja peso
Anillo Esofagico
Mb esofagica
Esofagitis
Diverticulo Zenker
Estenosis Peptica
Cancer de esofago
Espasmo esofagico
Mesenquimopatias:
Esclerodermia, miopatias
inflamatorias
Acalasia
Diabetes Mellitus
AVE, Parkinson
Esclerosis multiple
Esclerosis lateral
amiotrofica
Miastenia gravis
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
DISFAGIA
Causas
secundarias
Acalasia:
cancer estomago
enf chagas
amiloidosis
REFLUJO GASTROESOFAGICO PATOLOGICO
Esfago de Barret
Grupo Medcap 2014
RGEP
Tipos
Esofagitis peptica
Esofagitis biliar o alcalina
Factores predisponentes
Hernia hiatal
Clnica
Pirosis, regurgitacion, disfagia, odinofagia, hemorragia
digestiva
La pirosis es tan sugerente de enfermedad por reflujo
gastroesofgico que no se necesita medida diagnstica
alguna
Grupo Medcap 2014
RGEP: Clnica
Sindromes extraesofgicos
tos crnica por reflujo
laringitis por reflujo
asma por reflujo


Asociaciones propuestas
Faringitis ; sinusitis; otitis media
Fibrosis pulmonar idioptica

Consenso Montreal
2006
Grupo Medcap 2014
RGEP: Diagnostico
Ph Metria: Indicaciones
En aquellos pacientes con sntomas atpicos para determinar si los
sntomas se relacionan con el RGE.
En aquellos con ausencia de respuesta al tratamiento.
En los que se quiere valorar la eficacia del tratamiento.
Como valoracin preoperatoria y postoperatoria de la ciruga
antirreflujo.

EDA: Indicaciones
Refractaria a tto
Ulcera esofagica: odinofagia
Estenosis peptica = disfagia
>50 a y/o >10 a de sntomas = descartar cncer
Grupo Medcap 2014
RGEP
Reflujo cido
Reflujo biliar
Erosiones
Ulceraciones
Estenosis esofgica
Esfago de Barrett con
metaplasia intestinal

Adenocarcinoma esofgico
pH metria
Impedanciometra esofgica:
establece cualquier tipo de
reflujo gastroesofgico
Grupo Medcap 2014
RGEP: Manejo
Medidas Higinicas

Evitar grasa, chocolate, tabaco, OH

Evitar fcos: nitratos, antagonista calcio, antagonista
alfadrenergicos, agonistas beta, antag colinergicos

Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
RGEP leve
RGEP
RGEP severo o
esofagitis
Fracaso de tto
Recidiva
Ranitidina 150-
300mg/nocturno
Antiacidos SOS
Omeprazol
20mg
nocturna
20mg 30 min
antes comidas
Sintomas
esofagicos: 2m

Sintomas
extraesof: 3-6m
Sintomas y/o
esofagitis >
3meses
Ph metria
(+): cambiar
IBP o aum
dosis 40mg/dia
(-) = origen biliar
Baclofeno
Sucralfato
Hidroxilo Al
Colestiramina
Aparicion
de stomas <
3 meses
Esofagitis:
IBP diario o
dias
alternos
Sin
esofagitis:
IBP SOS
Grupo Medcap 2014
Esofago de Barret
Sin Displasia
EDA +
biopsia cada 3
aos
Displasia leve
EDA cada 6 meses
Hasra 2 bp (-)
Displasia severa
Dosis altas de IBP
EDA 1-3m
Esofaguectomia

Tto endiscopicco si llega
solo a submucosa
Grupo Medcap 2014
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Grupo Medcap 2014
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
ALTA
Hematemesis
Melena
Esfago
Estomago
BAJA
Hematoquezia
Rectorragia
Intestinales
Colonicas
Esofagitis RGEP
Candidiasis
Herpetica
Caustica
Hernia Hiatal
Ulcera Pptica
Gastritis aguda
Ulceras agudas de Stress
Tumores
Divertculo de Meckel
Angiodisplasia
Tumores benignos
Plipos
Divertculos
Angiodisplasia
Neoplasia
lipoma
leiomioma
Varices Esofgicas
Sndrome Mallory-Weiss
Colitis isqumica
Inflamatorias
EII
Tifoidea
Colitis actinica
TBC intestinal
Patologa orificial
Grupo Medcap 2014
Compromiso Hemodinamico

Leve (<10% =2-5ml sangre/dia): asintomtico, hipotension ortostatica ( FC
aumenta 10 lat o hipotension cae 10-20mmHg al cambio de posicin)

Moderada ( 10-25%= 500-700ml/dia): Taquicardia leve, frialdad de EE
/TTO 1000cc

Masiva (25-35%= 1750-2500/dia): taquicardia, hipotension, sudoracin,
palidez, oliguria./tto 1500cc

Severa (>35%): Taquicardia, hipotensin, compromiso de conciencia,
anuria.

Hemorragia Digestiva
Grupo Medcap 2014
Hombre de 24 aos, sin antecedentes mrbidos. Luego de una ingesta
exagerada de alimentos y alcohol, presenta vmitos violentos, seguidos de
hematemesis. Cul es el diagnstico ms probable?

a) Vrices esofgicas.
b) Sndrome de Mallory Weiss
c) Ulcera duodenal.
d) Ulcera gstrica.
e) Gastritis aguda erosiva

Caso Clnico N6
Grupo Medcap 2014
Evaluacin y Confirmacin del sangrado
Estratificacin de Riesgo de resangrado y muerte
Reanimacin
Endoscopia digestiva alta
Manejo post EDA
Grupo Medcap 2014
Evaluacin y confirmacin del sangrado
Hematemesis
Melena: sangrado >100cm3
Hematoquezia franca con transito acelerado
Tacto rectal
Antecedente de HDA, UP, varices
Uso de AINES, AAS, TACO
Descartar origen oral, nasal, respiratorio o uso de fierro
SNG (-) no descarta HDA
Grupo Medcap 2014
Alto riesgo de resangrado y muerte
Alto volumen de sangrado: hemodinamia, hipoperfusion
Edad : >60-70
Comorbilidad: IC, ERC
Sospecha de DHC
Riesgo de resangrado 50-70% pacientes
Mayor riesgo de resangrado los primeros 5 dias

Leve Moderado Severo Masivo
Blood loss (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000
% blood volume < 15 15-30 30-40 >40
Heart (beats/min) < 100 >100 >120 >140
Blood pressure normal normal decreased decreased
Ventilatory rate 14-20 20-30 30-40 >35
Urine output (ml/h) >30 20-30 5-15 negligible
Mental status confuso letargico

Grupo Medcap 2014
Reanimacin
Volemizacion
Transfusin
>60 a o comorbilidad con
Htco <30%
<40 con Htco <24%
Htco incial no refleja
magnitud
Tranfundir con perdida >40%
Tx 1UPFC cada 4 U GR
Laboratorio
Perfil bioquimico,
coagulacion
Disociacion BUN/creat >36

Optimizar coagulacion
INR >2: PFC 10-20cc/kg
Plaquetas si son <50000
Proteccion via aerea
Inconciente
Hematemesis profusa
Insuficiencia resp- cardiaca
aspiracion
Profilaxis de infeccin: a todo
cirrotico
Independiente si tiene o no
ascitis
Indipendiente si el origen del
sangrado es variceal o no

Grupo Medcap 2014
Endoscopia Digestiva Alta
Complicacin <1%
Mortalidad: <0,1%
Para que?
Establece diagnostico en un 90-95%
Establece pronostico y riesgo de
resangrado: Forrest
Terapia
Inyectoterapia
Coagulacion termal
Endoclips
Escleroterapia
Ligadura con banda
CI: Sospecha de perforacion, Angina
inestable no controlada, Shok,
Coagulacion grave no corregida,
agitacion


Sedacin
Minima en pacientes orientados
Profunda en paciente intubado
Cuando?
Inmediata en pacientes de alto
riesgo (Alto volumen de
sangrado:, >60-70,
comorbilidad:, sospecha de
DHC), imposibilidad
hemodinamica con aporte de
2000cc
Antes de 24 horas en pacientes de
bajo riesgo

Grupo Medcap 2014
ALTO RIESGO
BAJO RIESGO
Varices esofgicas sangrantes o no
Grupo Medcap 2014
Factores Pronsticos
Grupo Medcap 2014
Manejo Post EDA

Hemorragia no variceal Hemorragia Variceal
Alto riesgo
endoscopico I-IIB
Omeprazol 40mg c6h x
48h y luego 20mg c
12h vo
Terlipresina 2mg ev c 4h
hasta detencin de
sangrado con terapia EDA
y luego 1mg c 4h x 3-5d
CI: coronario
Bajo riesgo EDA: IIC-III
Omeprazol 20m c12h vo
Lanzoprazol 30mg 3
amp en bolo ev x 1
luego 3 amp en BIC en
24h
luego 30mg cada 12h
vo x 5
luego 30mg al dia vo x
5d
Control 24-56h
Lanzoprazol 30mg 3 amp
en bolo ev x 1
luego 30mg / dia vo x 10
dias
realimentar y alta precoz

Lanzoprazol 30mg /dia vo
x 14d

Control endoscpico en
10 dias
Grupo Medcap 2014
Indicaciones quirrgica
Hemorragia digestiva masiva exanguinante no estabilizable
con volumen
Hemorragia digestiva masiva con endoscopia no disponible
Terapia endoscopiaca no indicada
Fistula aorto-enterica
Vaso >3mm con hemorragia torrencial en cara posterior del
bulbo y curva gastrica menor
Hemorragia persistente a pesar de terapia endoscopica
Recurrente 2 veces a pesar de terapia endoscopica exitosa
Grupo Medcap 2014
ULCERA PEPTICA
Sindrome de Zollinger Ellison
Grupo Medcap 2014
Ulcera Peptica
Ulcera Gstrica
dolor epigstrico se agrava
con el alimento, sin claro
alivio con anticidos
La hemorragia (25%) es la
complicacin ms
frecuente
Ulcera en fundus =
descartar malignizacion

Ulcera Duodenal
dolor epigstrico que aparece de 2-3 horas
despus de las comidas y por la noche
Se alivia con las comidas o anticidos
Cursa en brotes, de predominio estacional
(primavera-otoo).
Grupo Medcap 2014
Ulcera Pptica
Sntomas de Alarma
Prdida de peso
Vmitos
Disfagia
Hemorragia digestiva
Masa abdominal palpable

EDA a corto plazo
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Ulcera Duodenal
Ulcera Gstrica
Helicobacter pylori >AINES >Tabaco
Se localizan en ms del 95%, en la primera
porcin del duodeno.
Son pequeas, siendo inhabituales dimetros
superiores a 1 cm.
AINES> Helicobacter pylori > Idiopaticas
Las gstricas ocurren con mayor frecuencia en la
regin antropilrica
Las lceras benignas en el fundus son muy raras.
Grupo Medcap 2014
Helicobacter pylori AINES
FR: >65 aos, toma concomitante
de corticoides o TACO, antecedente
de UP, enf concomitante grave

De mayor a menor riesgo:
ketoprofeno > peroxicam >
naproxeno > diclofenaco > AAS >
Ibuprofeno > Celecoxibl
inhibidores selectivos de la COX-2,
rofecoxib y celecoxib, tienen un
riesgo menor
Grupo Medcap 2014
Ulcera Pptica: Consideraciones
Incidencia de 75% de la poblacin tiene HP

Un 15-20% de las personas infectadas presentarn lcera pptica

Los pacientes con infeccin por H. pylori tienen niveles incrementados de
gastrina en reposo y con estimulacin por alimentos, as como una
produccin de mucus reducida y una secrecin mucosa de bicarbonato
duodenal , todo lo cual favorece la formacin de una lcera .

Gastritis predominantemente antral se vincula con la formacin de lcera
duodenal

Gastritis que afecta predominantemente el cuerpo del estmago predispone
a lcera gstrica, atrofia del estmago y, al final, carcinoma de dicho
rgano
Grupo Medcap 2014
Helicobacter Pylori
A quienes tratar
UP complicada o no
Gastritis atrfica
Linfoma MALT
Gastrectomia parcial por UP o
cncer gstrico HP (+)
Familiares de 1 de un paciente
con cncer gastrico
Suspender IBP 15 das antes
Sangrado gastrointestinal reciente
Se pueden identificar antgenos del Hp en
las heces con una sensibilidad y
especificidad >90 % (
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Omeparazol
Ulcera Duodenal x
7-10 dias

Ulcera Gastrica >
1cm x 1-2 meses

Ulceras duodenales
complicadas,
ulceras gigantes
>2cm: hasta que
cure la infeccin por
HP y la
cicatrizacin de la
ulcera se haya
confirmado


Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Control EDA
A toda UG
UD >2cm
Grupo Medcap 2014
Ulcera Pptica: Complicaciones
Hemorragia digestiva
Perforacion: dolor brusco,
intenso o generalizado
Penetracion: Dolor constante, no
calma con anticidos o se irradia
a espalda
Estenosis pilorica : Dolor se
acenta con la comida o
aparecen vmitos


Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Ulcera Peptica Refractaria
Persistencia o falso negativo en el diagnstico inicial de la
infeccin por H. pylori
consumo de AINE
incumplimiento o cumplimiento inadecuado del tratamiento
prescrito
ulceras gigantes
lceras de carcter neoplsico
consumo de tabaco
Sndromes de hipersecrecin gstrica
Grupo Medcap 2014
Sndrome Zollinger-Ellison
Epidemiologia
2/3 son malignos
La enfermedad metastsica es evidente en el momento del diagnstico en aprox 1/3 de
los pacientes
Hombre, 35-65
25% forma parte de MEN 1: hipfisis adenoma + hiperparatiroidismo

Caractersticas
Localizacin mas fcte: bulbo duodeno > pncreas
Ulceras nicas > mltiples

Clnica:
Trada : lcera pptica + hipersecrecin de cido + diarrea
diarrea fcte y precede a la ulceracin
Esteatorrea por inactivacin lipasa pancreatica
Liberacin de gastrina, ACTH (Cushing)


Grupo Medcap 2014
Ulceras en localizaciones inusuales
Ulceras que persisten a pesar de tratamiento mdico
Ulcera y diarrea
Pliegues gstricos anormalmente grandes
Ulceras y manifestaciones de otros tumores endocrinos
Ulcera duodenal con hipercalcemia
UP sin relacion AINES e HP (-)

Sndrome Zollinger-Ellison: Sospecha
Grupo Medcap 2014
Sndrome Zollinger-Ellison: Diagnostico
Medicin sricos de gastrina ayuno
> 1.000 pg / ml en presencia
de acido gastrico (pH gastrico <5)

Descartar hipergastrinemia
secundaria a aclorhidria: anemia
perniciosa o gastritis atrfica

Estimulacin con secretina:
produce un aumento de los niveles
sricos de gastrina en gastrinomas
y no de las clulas gstricas
normales
Dg: un aumento de 120 pg / ml
El ultrasonido
endoscpico es
especialmente valiosa en
los tumores pancreticos
y los gastrinomas
duodenales y, adems,
permite aspiracin con
aguja fina para la
identificacin histolgica
TAC -RNM
Grupo Medcap 2014
GASTRITIS
Gastritis Atrfica
Grupo Medcap 2014
Gastritis
Tipo de gastritis Factores etiolgicos Sinnimo
Gastritis No atrfica Helicobacter pylori Superficial, Gastritis difusa antral,
Gastritis Atrfica autoinmune Autoinmunidad
Acs anti-clulas parietales (hipoclorhidria) y
anti-factor intrnseco (< produccin de FI)
Cuerpo y fondo gastrico
malabsorcin de vitamina B
12
y aparicin de
anemia perniciosa.
Existe > riesgo de Ca gstrico (adenocarcinoma)
Gastritis Atrfica multifocal Helicobacter pylori, Dieta

Cuerpo-antro multifocal
Metaplasia intestinal: control anual?, tto empirico
de HP ?
Alto riesgo: antec fliares de ca gastrico, grado de
displasia
Gastritis qumicas
Irritacin qumica, Bilis, AINES Reactiva, Por reflujo, AINES,Tipo C
Gastritis linfoctica Idioptica, Inmunidad, Gluten, Drogas Varioliforme, Asociada a enfermedad celaca
Gastritis por radiacin Rx
Gastritis no infecciosas
Granulomatosas
Crohn, Sarcoidosis, Wegner, Cuerpos
extraos
Granulomatosa aislada
Gastritis Eosinofica Alergia alimentaria Alrgica
Otras gastritis infecciosas Bacterias no HP, Virus, Hongos, Parsitos Flegmonosa
Grupo Medcap 2014
Gastritis Aguda
Estress
Pacientes hospitalizados gravemente enfermos
Prevencin anti H2 o IBP en pacientes de UPC
Aumento riesgo de neumona nosocomiales, clostridium
Ulcera de cushing: asociada a patologia del SNC o aumento
de la presion intracraneal
Ulceras de curling: grandes quemados




Grupo Medcap 2014
Gastritis Crnica
Enf de Menetrier
Pliegues gigantes
Clnica: dolor epigastrico, disminucin peso, anemia, diarrea,
edema por hipoalbuminemia
Fr de ca gastrico
Infecciosa
Bacterianas: TBC, sifilis
Viral: CMV, HVS, VZ
Hongos: candida
Gastritis eosinofilica
Habitualmente hay eosinofilia en sangre
Tto: corticoides
Granulomatosa: enf crohn, sarcoidosis
Linfocitica: colitis cronica erosiva, enf celiaca, enf de menetrier

Grupo Medcap 2014
CANCER GASTRICO
Grupo Medcap 2014
Cncer Gstrico
Adenocarcinoma
LNH
Bajo grado
Alto grado
GIST
Tumores carcinoides
MALT
Otros
HP
Grupo Medcap 2014
Adenocarcinoma Gastrico
1 causa de muerte por Ca en el sexo masculino
Ms del 80% de los Ca son avanzados al momento de su deteccin

Clnica:
Baja de peso, anorexia, vomitos, plenitud gastrica
dolor abdominal (sordo)
HDA, Disfagia

Ex Fco:
Tumor epigstrico
Linfonodo de Troissier
nodulo de hermana de Mjose: nodulo periumbilical por tu en
peritoneo
nodulo de Irish: nodulo axilar izquierdo
nodulo de Virchow: nodulo supraclavicular izquierdo
Ascitis


Grupo Medcap 2014
Endoscopa: a todo >40 con dispepsia (epigastralgia de ms
de 15 das de evolucin con o sin sntomas de alarma)

Metastasis. Higado, pulmones, hueso, cerebro
Imgenes
TAC T-A-P
ultrasonografa endoscpica: Si la lesin sobrepasa la
submucosa, se considera un AG avanzado / adenopatias
regionales
Laparoscopia

Adenocarcinoma Gastrico
Grupo Medcap 2014
Diarrea Aguda
Definicin: mas de 3 deposiciones al dia de consistencia disminuida y con una duracin
inferior a 3-4 semanas
Grupo Medcap 2014
Adquirida
comunidad
Intrahospitalario o tto ATB Clostridium difficile
Inmunosuprimidos: VIH,
trasplantados, QMT
Giardia
Criptosporidium
Cyclospora
Isospora belli
Complex M.avium
Citomegalovirus
DIARREA
AGUDA
Disentrica
No disentrica
Infecciosa
No infecciosa
Febril
Afebril
Campilobacter yeyune
Shigella
E.Coli enterohemorragica
Entamoeba histolitica
Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Crhon
Infecciosa Enteroinvasora
Yersinia enterocolitica: artritis
Salmonella tiphy
E.Coli enteropatogena
Isospora belli
Campilobacter yeyune
Viral: rotavirus, adenovirus: >14 horas
Infecciosa por toxinas :
toxinas preformadas o formadas en el intestino
Colera: agua de arroz /12h
E.Coli enterotoxica: diarrea del viajero /12h
Clostridium perfrigen: 8-12h
SAU: < 6 h /vomitos
Bacilus cereus: <6h
No infecciosa
Frmacos
Metales pesados
Uremia
Hipertiroidismo
Grupo Medcap 2014
Diarrea Aguda
Moderada-grave:
Duracin superior a 5 dias
T > 38,5
Sangre, moco, pus en
deposiciones
Deshidratacin
> 80 aos
Dolor abdominal intenso
Morbilidad
Viajes
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol
Eritromicina-azitromicina
(Campylobacter jejuni)

Leucocitos fecales
Sangre oculta en heces
Coprocultivo
Coproparasitologico
Toxina clostridium
Sd Hemolitico Uremico
Sndrome de Reiter
Tiroiditis
Eritema nodoso
Grupo Medcap 2014
Diarrea Aguda
Grupo Medcap 2014
Diarrea Aguda
Adquirida comunidad
Disenterica
Febril v/s afebril
Nasocomial o Intrahospitalario
o en tto ATB
Clostridium difficile
Inmunosuprimidos
Giardia
Criptosporidium
Cyclospora
Isospora belli
Complex M.avium
Citomegalovirus
Grupo Medcap 2014
Diarrea por Clostridium: Factores de Riesgo
Hospitalizacin, institucionalizacin, edad avanzada

Inmunodepresion

Antecedente de cirugia gastrointestinal

Uso de IBP

Exposicion a ATB hasta 2 meses previos
Cualquier antibiotico puede producir diarrea
frecuentes son clindamicina y cefalosporinas
Grupo Medcap 2014
Diarrea por Clostridium: Clnica
Sndrome diarreico agudo
diarrea clnicamente significativa: tres o ms deposiciones lquidas por da
durante al menos 2 das
Criterios Gravedad (>2):
GB > 15.000-20000 clulas
creatinina 1,5 basal
> 65 aos con comorbilidades,
T> 38,3 C,
Albmina srica <2,5 mg / dl ,
>= 10 dep/dia , HDI, ileo, aum lactato

Megacolon toxico: sin diarrea / dilatacion de colon > 6 cm / Rx abd
Perforacin intestinal
Enteropatia perdedora de protenas

Grupo Medcap 2014
Diarrea por Clostridium: Diagnostico
enzimoinmunoanlisis:
deteccin directa de las toxinas de Clostridium
difficile .
falsos negativos: desde 100 a 1000 pg de la
toxina deben estar presentes para que la prueba
sea positivo
(+) hasta 6 sem despus de finalizado tto

Colonoscopia: pseudomembranas
TAC: engrosamiento de pared colonica
Grupo Medcap 2014
Diarrea por Clostridium: Tratamiento
Leve
Metronidazol 500mg cada 8 horas vo x 10 dias

Moderada-severa: ileo paralitico
Vancomicina 125-500mg cada 6 horas x 10d
Vancomicina rectal (500 mg en 100 ml de suero salino cada 4-12 h)
Metronidazol 500mg cada horas ev

Recurrencia: una a tres semanas despus de interrumpir la terapia
1: = que primer episodio
2: vancomicina 125 c6 x14 / 125c12x7 / 125 dia x7 / 125c 2d x 8 /
125 c3d x15
3: vancomicina 125c6 x14 seguido de la rifaximina 400c12 x 2sem
4 : Ig 400mg/kg/dia cada sem x 2-3 veces
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SINDROME DIARREICO CRONICO
Sndrome de Malabsorcion
Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad Celiaca
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Diarrea Crnica
Definicin: duracin superior a las 4 semanas
Maldigestin: hidrlisis
defectuosa de nutrientes
enfermedades pancreticas
cirugas gstricas
ictericias colestsicas.
Sobrecrecieminto bacteriano
Sindrome zolliner ellison


Malabsorcin: alteracin de la
absorcin mucosa de los
nutrientes
Enfermedad celiaca
Resecciones intestinales: Sd
intestino corto
Enfermedades de Crohn y Whipple
Infecciones y parasitosis
Intolerancia a lactosa
Enteropatia perdedora de protenas:
linfagiectasia intestinal,
enfermedad de Menetrier
Frmacos: laxantes, ACO,
antiacidos, ATB, atiepilepticos
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DIARREA
CRONICA
DISENTERICA
NO
DISENTERICA
Sistmicas
Colon irritable
Afecciones Intestino
Parsitos
TBC
Enfermedad de Crhon
Linfoma
Enfermedad Celiaca
Insuficiencia Pancreatica
Sobrecrecimiento
bacteriano
Giardiasis
Cryptosporidiasis
Colitis Ulcerosa
Enf de Crhon de colon
Colitis actinica
Cncer rectosigmoides
Linfoma
Hipertiroidismo
Diabetes
Inflamatorias
Neoplasias
Dficit de lactasa
Enfermedad Diverticular
Sndrome Malabsorcion
Tumores funcionanes
Neoplasia de colon derecho
Sida
Vipoma
Carcinoides
Cncer medula tiroides
Enteropatia VIH
Infecciones oportunistas
Sndrome Malabsorcion
Clnica
Baja de peso con apetito conservado
distensin abdominal y diarrea
Esteatorrea: abundantes, pastosas, espumosas
Avitaminosis



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SNDROME
MALABSORCION
Protenas
Vitamina D
Calcio
Fierro
Vitamina B12
Acido folico
Vitamina A
Vitamina K
Edema
Panhipopituitarismo
Secundario
Hipotiroidismo
Amenorrea
Anemia microcitica
hipocroma
Anemia megaloblastica
Demencia
Sntomas neurolgicos
Piel
Mucosas
Fanereos
Hipoprotrombinemia Sangrados
Enf osea metablica
Hipocalcemia
Osteoporosis
Osteomalacia
Tetania
Hiperparatiroidismo
secundario
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Sobrecrecimiento Bacteriano
parte proximal del intestino suele ser estril por 3 factores: acidez gstrica, liberacin
de inmunoglobulinas y peristaltismo

Causas:
Hipoclorhidria: gastrectoma, gastritis atrfica
Hipogammaglobulinemia
Alteraciones anatmicas: fstulas, reseccin vlvula ileocecal, alteraciones
postquirrgicas, divertculos
Hipomotilidad intestinal:
Esclerodermia
neuropata diabtica
Pseudoobstruccin intestinal
hipotiroidismo
Amiloidosis

,
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Diagnstico:
cultivo del aspirado duodenal o yeyunal.
test respiratorio xilosa-C14

Tto ATB: tetraciclina, ampicilina, cotrimoxazol

Sobrecrecimiento Bacteriano
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Diarrea Crnica
Exmenes
Leucocitos fecales (+): indicativo de inflamacin
Medicin de pH y sustancias reductoras en deposiciones: Un pH < 5,5 indica, con
altsima probabilidad, malaabsorcin de hidratos de carbono
Test respiratorio de la lactosa-H2: diagnstico del dficit de la lactasa.
Coprocultivo- Coproparasitologico
Grasa Fecal:
Van de Kamer: test cuantitativo. Si >6-7 gr/24 h hay malabsorcin de grasas,
Cualitativo: tincion de sudan
Esteatocrito: Esteatocrito>6% implica malabsorcion de grasas

Test respiratorio de la xilosa marcada con C14: diagnstico de sobrecrecimiento
bacteriano

Antitransglutaminasa y/o anticuerpos antiendomisio, inmunoglobulinas



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Diarrea Crnica - Exmenes
Medicin de niveles de: hormonas tiroideas, gastrina, VIP, polipptido
pancretico, sustancia P, calcitonina o histamina
Ecografa abdominal
Enfermedad de Crohn: engrosamiento de la pared intestinal
Dilatacin de asas yeyunales: enfermedad celaca
Endoscopia:
aspecto en empedrado de la mucosa duodenal: enfermedad de Crohn
reduccin de los pliegues duodenales y festoneado de la mucosa: enfermedad
celaca.
mltiples lceras yeyunales: yeyunoiletis o linfoma

Insuficiencia Pancretica
Test de la secretina-colecistoquinina
Determinacin de la elastasa fecal
ERCP: dilatacin secuencial y saculacion del conducto pancretico son
patognomnicas de la pancreatitis crnica
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Enfermedad Celiaca
Enfermedad autoinmune generada por intolerancia al gluten en
pacientes susceptibles

El diagnstico se realiza principalmente entre los 30 y los 50
aos, no siendo infrecuente su diagnstico en el anciano (casi
el 20% de los casos son > 65 aos).

Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Enfermedad Celiaca:
Patologas Asociadas
Diabetes Tipo I
Dficit Selectivo de IgA
Dermatitis Herpetiforme
Tiroiditis
Epilepsia y calcificaciones cerebrales
Polineuropatas
Poliartritis inflamatoria
Artritis reumatoide
Enfermedad de Addison
Sndrome de Sjgren
Gastritis atrfica autoinmune
Sarcoidosis
Ataxia cerebelosa.
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Enfermedad Celiaca
Complicaciones
Anemia
Osteoporosis
Desordenes neurolgicos
Infertilidad
Abortos
Yeyuno-ileitis
Cncer
Linfoma
Adenocarcinoma de yeyuno
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Un resultado negativo de la serologa no permite excluir el diagnstico

Antitranglutaminasa el mas sensible y especifico
Si existe deficit total de Ig A solicitar Ig G antitranglutaminasa

Marcador evolutivo, ya que se normalizan con la mejora.

Persistencia de marcadores positivas y cuadro clnico: incumplimiento de la dieta

Marcadores negativos y persistencia de cuadro clnico: descartar linfoma intestinal

Estos anticuerpos se emplean tambin como mtodo de cribado en familiares.
Enfermedad Celiaca
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Enfermedad Celiaca
Estudio Gentico
Heterodmeros HLA DQ2 o DQ8. El primero es positivo en el 95 %
de los pacientes y el segundo en el 3 % restante.
Dado que el 25 % de la poblacin general los poseen, su ausencia es
til para excluir el diagnstico de EC, mientras que su positividad
slo incrementa la probabilidad de padecerla.
Est indicada su bsqueda en:
Pacientes con sospecha clnica y estudios serolgicos negativos.
Seleccin de individuos con alto riesgo entre familiares o con
enfermedades asociadas.
Pacientes con anticuerpos positivos que rechazan la biopsia.
Pacientes que siguen una dieta exenta de gluten sin haber sido
correctamente diagnosticados mediante biopsia intestinal
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Biopsia Duodenal
Clasificacin endoscpica de Marsh
Incremento de los linfocitos intraepiteliales (Marsh 1).
Hiperplasia de las criptas (Marsh 2).
Atrofia de las vellosidades (o acortamiento) (Marsh 3).
Hipoplasia (Marsh 4).
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Enfermedad Celiaca
Trnsito Intestino Delgado
Fragmentacin y dilucin
del contraste
Dilatacin de las asas
yeyunales (> 3 cm)
Edema de pliegues
Ensanchamiento de los
espacios interpliegues
Signo del moldeado, por
prdida del relieve mucoso
Puede ser Normal.
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Enfermedad Celiaca
Tratamiento
Dieta Sin gluten
Suplementar
Fierro, Calcio y folatos
Con dieta (en 2 aos)
Desaparecen los sintomas
Desaparecen los Ac
Desaparecern los daos de la mucosa
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerosa
Colitis Microscopica
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Colitis
indeterminada
5-10%
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Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Cutneas
Eritema nodoso: actividad / EC
Pioderma gangrenoso: CU
Estomatitis o aftas orales: actividad

Oculares: Conjuntivitis, uveitis, iritis,
epiescleritis

Digestivas
Calculos biliares: EC
Esteatosis Hepatica
Colangitis esclerosante: CU
Pancreatitis cronica
Renales
Calculos renales: EC
Amiloidosis: EC


Musculo esqueltico:
artritis (actividad)
sacroileitis

Hematolgica
Anemia hemolitica con coomb (+)
Anemia ferropriva
Leucocitosis, trombocitosis

TVP-TEP
Cardiaco: miocarditis, pericarditis
Pulmonar: alveolitis fibrosante
Neurologicos:
mononeuritis multiple
mielitis tranversa
Grupo Medcap 2014
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Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Realizacin de coprocultivos, parasitologico, exclusion de infeccion por
citomegalovirus (esta ultima solo en brotes graves o corticorrefractarios),
toxina de Clostridium difficile
siempre anticoagulacion profilactica
VHS refleja actividad
PCR respuesta a tto
Asociar tto
Sulfato ferroso
Deficit vit B12 si hay compromiso ileon terminal EC
Acido folico por menor reabsorcion por sulfasalazina
Vitamina C : mejora absorcion de sulfasalazina

Grupo Medcap 2014
Enfermedad de Crhon
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Enfermedad Crhon
Leve: paciente tolera la alimentacin oral y no presenta signos
de deshidratacion, fiebre, sensibilidad abdominal o presencia
de masa dolorosa en la exploracin y sin sntomas o signos de
obstruccion

Moderado: dolor a la palpacion abdominal, febricula, anemia o
perdida de peso > 10%

Grave: caquexia, fiebre, vomitos, obstruccin intestinal,
peritonismo o absceso intrabdominal + PCR > 10 mg/l.
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MTZ 600mg/dia x 6-12sem
Cipro
Claritromicina
Grupo Medcap 2014
Enfermedad de Chron
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Colitis Ulcerosa
El sntoma mas caracteristico de la CU es la diarrea con sangre
fiebre , dolor abdominal, sindrome rectal (tenesmo, urgencia
deposicional y pujo rectal) y perdida de peso.
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Infliximab + AZA
mesalazina 3 g/dia vo
no consigue inducir la remision de un brote leve-moderado en 2 a 4 semanas = 1
mg/kg/dia de prednisona vo
La respuesta debe evaluarse en 3-5 dias, y en caso de que no se produzca mejoria, se
indicara tratar al paciente como si sufriera un brote grave.
contraindicada la realizacion de colonoscopia completa o enema opaco por el riesgo de provocar megacolon o
perforacion
factores predictivos de fracaso al tratamiento esteroide (corticorefractario 3-7d): persistencia al tercer dia de
tratamiento PCR > 45 mg/l o mas de 8 deposiciones diarias
Ciclosporina 2-4 mg/kg/dia i.v x 7 dias + PDN
Infliximab 5mg/kg i.v. basal, 2 y 6 semanas
Cuando el paciente se halle bajo pauta triple de inmunosupresion (AZA, CyA o infliximab y esteroides) es
aconsejable la profilaxis de infeccion por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol

Grupo Medcap 2014
Colitis Ulcerosa
Grupo Medcap 2014
Seguimiento de CCR
Grupo Medcap 2014
Megacolon Toxico
Se puede desencadenar por:
inhibidores de la motilidad: opiceos,
anticolinrgicos
hipopotasemia
realizacin de un enema opaco o de una colonoscopia

Cursa con dolor abdominal, leo, distensin, signos de
peritonismo y afectacin sistmica (fiebre, taquicardia,
shock).

Tratamiento:
nutricin parenteral
dosis altas de corticoides intravenosos
antibiticos.
Monitorizacin estrecha clnico- analtico-radiolgica.
Si no hay respuesta en 24-48 horas, se hace
proctocolectoma total de urgencia ya que la
mortalidad puede ser superior al 30%.
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COLOPATIA FUNCIONAL
Grupo Medcap 2014
Colon Irritable: Roma III
dolor o molestia abdominal
recurrente durante al menos 3 das
por mes en los ltimos 3 meses +
>=2
a) mejora con la defecacin
b) asociado con un cambio en la
frecuencia de las deposiciones
c) asociado con cambio en la
consistencia de las
deposiciones
Dispepsia: Roma III
ltimos 3 meses

Sndrome de distrs posprandial:
pesadez posprandial y/o saciedad precoz ;
hinchazn abdominal, nuseas
posprandiales, eructos excesivos.

Sndrome de dolor epigstrico: dolor o
sensacin urente (ardor) localizada en
epigastrio (no retrosternal), que cumple:
Intensidad al menos moderada y un
mnimo de una vez por semana,
Presentacin intermitente, no se generaliza
ni se localiza en otra zona del abdomen o el
trax, No mejora con la emisin de heces o
gases.
Colonoscopia en >50aos EDA en >40-45 aos
Control en 2 meses
Grupo Medcap 2014
Colon Irritable
Sndromes asociados
Fibromialgia
Sindrome de fatiga cronica,
Cistitis intersticial,
Cefalea tensional




Grupo Medcap 2014
Colon Irritable
Tratamiento
Dieta sin lactosa
Exclusin de los alimentos que producen gases:
frijoles, cebollas , apio, zanahorias , coles de Bruselas,
brocoli, coliflor, repollo, el germen de trigo, alcachofas
pasas , pltanos, ciruelas, galletas saladas, y bagels
Aumento de fibra en los pacientes con estreimiento
salvado de trigo o psyllium : o una cucharada una vez al
da es una dosis buena de partida .
Aceite de onagra: suplemento que contiene cido gamma
linolnico
Grupo Medcap 2014
Actividad fisica
Terapias psicosociales
Hipnosis
Psicoterapia
Colon Irritable
Tratamiento
Grupo Medcap 2014
Espasmoliticos: beneficiosa en pacientes con dolor abdominal posprandial , gas ,
distensin abdominal y urgencia fecal
Trimebutina (100-200mg)mg c8horas
RAM: alteraciones visuales, retencion urinaria, estrenimiento y/o sequedad
de boca.
Pinaverio 100mg (eldicet, riginal) 1comp cada 12h
Mebeverina 200mg ( doloverina, evadol, duspatal , meditoina) 1comp cada 12h
(20min antes comidas) o cada 8h por 1 mes
Diciclomina (profisin + CDP 5mg) 1 cada 8h
Ondasentron
Antidepresivo: efecto antinociceptivo x 1 mes evaluar resp
Diarrea: AMT 10-25mg/dia
Estitiquez: Venlafaxina 37,5-75 mg/dia
Sertralina 50-100mg/dia
Paroxetina 10-20mg/dia
Colon Irritable
Tratamiento
Grupo Medcap 2014
BZP: < de 2 semanas
ATB: rifaximina (200mg)
mejora los sntomas globales y la hinchazon abdominal especialmente en pacientes
con SII y diarrea.
1.200-1.600 mg/ dia x 10-14 dias
Probioticos

Dispepsia
Omeprazol: sntomas de RGEP
Prokineticos: mejoran vaciamiento gastrico
Metoclopramida
Domperidona
Levosulpirida


Colon Irritable
Tratamiento
Grupo Medcap 2014
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Patologa Diverticular
Patologa vascular
Cncer de colon
Grupo Medcap 2014
HDB
En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada
Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnstico de
certeza
El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal
Hasta un 10% de las hemorragias supuestamente bajas tienen en realidad un origen alto
Infecciosa: Escherichia coli enterohemorrgico, toxina del Clostridium difficile y el
citomegalovirus (CMV), Entamoeba hystoltica
Colopata por AINE, radiacin
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Joven:
AINES
abuso de cocana
vasculitis
trombofilia
Grupo Medcap 2014
Sospecha Diagnostica Patologa Vascular
>60 aos = ALTA SOSPECHA DIAGNOSTICA PRECOZ
En los pacientes ancianos, el dolor puede estar enmascarado por un estado de confusin.

dolor abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos peritoneales en sus fases iniciales

Angina intestinal

FR: hipoperfusion, FA, arterioesclerosis

25% de los casos ausencia de dolor y solo distensin abdominal o una hemorragia
gastrointestinal no explicadas por otra causa

leucocitosis con desviacin izquierda
Elevacin de fosfatasa alcalina, LDH, CK, amilasa
Acidosis lctica reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida.
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Isquemia
mesenterica
aguda
Isquemia
mesenterica
cronica
Trombosis
venosa
mesenterica
Colitis isquemica
Diagnostico Arteriografia
AngioTAC
ECO doppler
Arteriografia
AngioTAC
ECO doppler

TAC Colonoscopia
Eco Doppler
TAC abdomen

Tratamiento Oclusiva:
Vasodilatadores
Trombolisis
urocinasa
Anticoagulacion
Angioplastia

No oclusiva
Estabilizacin
administracin
intrarterial de
vasodilatadores
(papaverina)

Peritonitis: cirugia
Bypass
endarterectoma
Angioplastia con
o sin colocacin
de un stent

Anticoagulacion reposo intestinal
Hidratacin
NPT si no hay mejora
clnica significativa en
24-48 h
optimizarse GC
Retirar frmacos
vasoconstrictores
ATB
Colonoscopia 10-14
dias
Grupo Medcap 2014
Enfermedad Diverticular
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Enfermedad Diverticular
dolor abdominal que mejora con la defecacin localizado fosa ilaca izquierda,
alteracin del hbito intestinal, distensin abdominal o presencia de moco en las
heces
Fibra dietetica
Rifaximina : 400 mg 2 veces al da administrados oralmente de forma cclica a razn de 7
das consecutivos cada mes
Mesalazina
Probioticos
Colonoscopa a las 6 8 semanas
Grupo Medcap 2014
Enfermedad Diverticular
Dolor abdominal localizado en la fosa ilaca izquierda
Alteracin del hbito intestinal (diarrea o estreimiento), anorexia, nuseas,
vmitos y molestias urinarias
hemorragia digestiva
masa abdominal dolorosa.
fiebre y leucocitosis
Grupo Medcap 2014
Enfermedad Diverticular
perforacin diverticular = flemn, absceso periclico.
Clasificacin de Hinchey : TAC abdomen
estadio I: absceso periclico
estadio II: absceso a distancia
estadio III: peritonitis purulenta generalizada producida por la
ruptura de un absceso
estadio IV: peritonitis fecal ocasionada por la perforacin libre de
un divertculo
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TUMORES DE COLON
Plipos de colon
Cncer de colon
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Poliposis Adenomatosa Familiar

Plipos aparecen 2-3 decada de la vida
clnica a una edad media de 35 aos

Tratamiento
No existe un tratamiento especifico de la PAF
La colectomia sigue siendo el tratamiento de eleccion para evitar
el desarrollo de CCR
Se suele recomendar a una edad temprana (20-25 aos) en
pacientes con PAF clasica y podria retrasarse en pacientes con
PAF atenuada (<100 polipos)


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Poliposis Adenomatosa Familiar

Profilaxis secundaria o cribado
a los individuos con riesgo de PAF, ya sean portadores de la mutacion en el
gen APC o pertenecientes a familias con PAF en las que no se ha identificado
la mutacion.

Debe realizarse una sigmoidoscopia anual a partir de la pubertad y hasta los
30-35 aos, y cada 5 aos hasta los 50-60 aos.

En la PAF atenuada la colonoscopia se recomienda a partir de los 15-25 aos,
en funcion de la edad de presentacion de la enfermedad en los familiares
afectados.

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Poliposis Juvenil
Los polipos aparecen en la primera decada de la vida y en las formas
completas se encuentran de decenas a cientos de polipos, originando
sintomas por lo general en la segunda decada de la vida (la edad media de
diagnostico es de 18,5 anos).

Se basa en la polipectomia endoscopica y, en casos avanzados, en cirugia
(colectomia total).
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Cncer Colon rectal: Clnica
Frecuentes:
Hematoquezia o melena 40%
Dolor abdominal 44%
Cambio en hbito intestinal 43%

Otros:
Anemia 11%
Prdida de peso 6%
Debilidad 20%
Screening

Poblacin gral: TR, hemorragia ocultas anualmente > 50
Colonoscopia: 5 aos antes del caso indice, >40 aos con FR, con alt genetica desde 10
aos, cada 3 aos en CU, poliposis juvenil fliar
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C DE
COLON
GASTROENTEROLOGIA 1
PARTE
Preparacin EUNACOM 2014