MARCO TERICO

DEPRESIN

La depresin es una enfermedad de altsima prevalencia, En Chile las cifras se obtienen de
estudios del Dr. Vicente, hechos por el servicio de Psiquiatra de Concepcin. (Vicente y Cols. 2002). l
encontr que en Chile existe una Prevalencia de Vida de 9.0% (ambos sexos), con una diferencia
considerable entre hombres (6,4%) y mujeres (11,3%). Prevalencia a los 6 meses, es decir la posibilidad
que tiene cada persona de hacer una depresin en un plazo de 6 meses, es de un 4,6%.
Segn la WHO, para el ao 2020 la depresin ser la segunda causa de discapacidad en el mundo para
cualquier grupo de poblacin, edad y sexo.

DEFINICIN
Se define como un sndrome que agrupa una serie de sntomas vegetativos, cognitivos, alteraciones
conductuales, relacionados control de impulsos y muchos sntomas fsicos (somticos). Entre algunas
caractersticas destacan:
Prolongados cambios en el estado de nimo (afecto deprimido, anhedonia), comportamiento
suicida.
Alteraciones cognoscitivas: Baja autoestima, autorreproche y culpa, rumiacin de ideas,
pesimismo, disminucin de la concentracin.
Cambios en la actividad psicomotora (agitacin o inhibicin, intentos suicidas)
Quejas somticas vagas: Alteraciones vegetativas y del ciclo circadiano (seo, apetito, lbido).
Dolores musculoesquelticos.
La fatiga en depresin mayor es un pilar fundamental en el diagnstico. Podemos encontrar
variadas manifestaciones de esta, como enlentecimiento motor, fatigabilidad, enlentecimiento del
pensamiento y problemas de concentracin. La fatiga puede ser expresada de forma inhibida/lenta o,
paradjicamente, de forma inquieta o ansiosa (incremento de la actividad, pensamientos acelerados,
distraibilidad).
El curso de la enfermedad se considera CRNICO, ya que es una enfermedad que tiende a recurrir.
La mayora de los episodios no tratados duran entre 6 y 24 meses. Un paciente puede presentar muchos
episodios depresivos a lo largo de la vida, pero ninguno de mayor duracin de 24 meses.


CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Actualmente existen dos clasificaciones que son ampliamente utilizadas. La Clasificacin
Internacional de las Enfermedades de la OMS versin 10 (CIE 10) y la Clasificacin de la Asociacin
Psiquitrica Norteamericana (DSM IV-TR). El diagnstico del trastorno depresivo es clnico y segn las
guas chilenas debe hacerse en una entrevista utilizando los criterios diagnsticos del CIE 10 para
Episodio depresivo. Estos criterios son los siguientes:

Adems se proponen criterios diagnsticos especficos en caso, ya sea episodio depresivo leve,
moderado, grave y recurrente:







CURSO DE LA ENFERMEDAD:
Existen diferencias en el curso clnico y en el perfil de los sntomas de la depresin en hombres y
mujeres. En las mujeres, la depresin tiende a aparecer en una edad ms temprana, se presenta con una
mayor frecuencia de episodios, con un mayor nmero de sntomas y con tasas mucho mayores de
depresin atpica. En un anlisis estadstico multivariable se encontr que la edad temprana de
aparicin, el exceso de autocrtica y la disminucin de la libido, son los mejores predictores de Depresin
Mayor en mujeres. Un nmero elevado de sntomas atpicos en las mujeres podra estar reflejando una
diferencia fisiopatolgica en la depresin de hombres y mujeres.
En la mayora de las personas afectadas (80%), la depresin se produce de un modo lentamente
gradual y la progresin avanza con relativa rapidez, con un estilo subagudo. Esta progresin gradual se
torna acelerada con momentos de agudizacin en el 15% de los casos. El
20% restante, se reparte entre un 15% donde la presentacin sorprende por su carcter repentino y un 5%
con un curso fluctuante, o sea con frecuentes oscilaciones entre la mejora y el empeoramiento.
La repeticin o recurrencia se define como la reaparicin de la sintomatologa despus de un
periodo libre de sntomas superior a 6 meses. Si el intervalo de tiempo es menor, se interpreta como una
recada.
Los antecedentes traumticos infantiles, especficamente el abuso sexual infantil se asocia a
mayor severidad de la patologa depresiva, suicidalidad y conductas autodestructivas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Existen muchas enfermedades y trastornos de origen somtico que presentan sntomas
depresivos. Entre las ms frecuentemente se encuentran las enfermedades endocrinas tales como el
hipotiroidismo y la diabetes, Neoplasias, Mesenquimopatas y las Enfermedades infecciosas virales y
bacterianas. A continuacin se presentan los exmenes de laboratorio que el ministerio propone en sus
guas clnicas al momento de hacer el diagnstico diferencial:

CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALIDAD
Existe sin duda un consenso generalizado acerca del rol fundamental de la atencin primaria en
la prevencin, el tratamiento precoz y la recuperacin de la salud. De este modo, la atencin primaria
tiene un papel principal en la reduccin de la carga de trastornos mentales comunes, como la depresin.
En efecto, Dawson et al. (2004) realizaron un meta-anlisis para determinar las tasas de
remisin de la depresin tratada en el nivel primario de atencin, considerando que la gran mayora de
personas con depresin son tratadas en este nivel. La revisin mostr que las tasas de remisin de la
depresin tratada en el nivel primario, son al menos iguales a las tasas de remisin de las depresiones
tratadas en el nivel de especialidad.
Los autores plantean que la remisin de sntomas es una meta realista como resultado ptimo
en el tratamiento de la depresin a nivel primario.
De este modo, la recomendacin de esta gua es que las personas con depresin sean tratadas
en el nivel primario de atencin, derivando a especialidad slo cuando se cumplan las siguientes 4
condiciones:


I. Episodio Depresivo Grave con Sntomas Psicticos
Los sntomas que presenta la persona cumplen los criterios para episodio depresivo, pero hay
adems presencia de alucinaciones, ideas delirantes, enlentecimiento psicomotriz o estupor
suficientemente graves que imposibilitan las actividades sociales ordinarias. La vida del paciente puede
estar en peligro por riesgo de suicidio, deshidratacin o inanicin. Las alucinaciones y las ideas delirantes
pueden o no ser congruentes con el estado de nimo.

II. Episodio Depresivo Actual en Trastorno Bipolar
El trastorno bipolar se caracteriza por dos o ms episodios, en los cuales el humor y los niveles
de actividad de la persona estn significativamente alterados, en algunas ocasiones presenta un humor
elevado y un aumento de la energa y la actividad (hipomana y mana), y en otras un humor bajo y una
disminucin de la energa y la actividad (depresin).

III. Episodio Depresivo con Alto Riesgo Suicida
La relacin entre suicidio y trastornos psiquitricos, est bastante documentada en la literatura
nacional e internacional. Se estima que ms de dos tercios de las personas que cometen suicidio y las
que intentan suicidarse, eran o son portadoras de una enfermedad mental, principalmente depresin69.
El comportamiento suicida en personas con trastornos afectivos graves se caracteriza adems por una
alta mortalidad.
El estudio realizado por Pompili y col. (2008)71, mostr que las personas con depresin son
altamente vulnerables a la conducta suicida, especialmente las mujeres, puesto que son el grupo que
hace mayores intentos de suicidio. Los autores concluyen entre otros, que es indispensable detectar
tanto la agresividad e impulsividad como los intentos de suicidio en personas con depresin.
El intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en depresin, el que eleva en 40 veces la
posibilidad de morir por un acto suicida. Se considera que un intento suicida es severo cuando existe:

1. Presencia de mtodo de elevada letalidad (intento de ahorcamiento, uso de arma de fuego, gas
o venenos, salto desde altura).
2. Alta intencin suicida (premeditacin, bsqueda de aislamiento o soledad, bsqueda de la
muerte, ocultamiento o negacin del intento).

La evaluacin del riesgo suicida requiere de una anamnesis completa y un examen del estado
mental. Es importante determinar si existen:
Ideas suicidas: Determinar intensidad y frecuencia (espordica o persistente), elaboracin y las
consecuencias que tienen en el psiquismo del consultante. Es importante sealar que este tipo
de ideas son relativamente frecuentes en la poblacin general.
Intencin suicida. Es el grado en que el consultante pretende llevar a cabo sus ideas, cmo va
concretizando la intencin. Un ejemplo de ello sera que la persona hubiese puesto en orden
sus asuntos (Ej.: hacer un testamento).
Planes suicidas. Se refieren a la forma cmo la persona ha pensado quitarse la vida
(mecanismo, lugar, hora, con qu medio, donde lo conseguira, dejara nota de despedida o no,
tomara previsiones para no ser salvado o para s serlo). Se debe preguntar abierta y
explcitamente, sobre el modo cmo el paciente ha pensado llevar a cabo sus ideas.
Dependiendo de sus caractersticas, la ideacin suicida tiene distintos grados de riesgo.

IV. Depresin Refractaria
Se considera que una persona tiene una depresin refractaria o resistente a tratamiento, cuando no
ha presentado una disminucin importante en la intensidad de sus sntomas depresivos, a pesar de que
se ha cumplido con una de las siguientes condiciones con buena adherencia:

Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mnimo de 4
semanas cada uno, adems de consejera individual e intervencin psicosocial grupal por un
mnimo de 4 sesiones cada una.
Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mnimo de 4
semanas cada uno, adems de psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal por un
mnimo de 8 sesiones.

TRATAMIENTO:
El tratamiento de los trastornos depresivos tiene por objetivos:
Reducir y/o eliminar los signos y sntomas del trastorno.
Reestablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional al nivel premrbido.
Minimizar las posibilidades de recadas.
Para alcanzar estos objetivos, la evaluacin diagnstica deber ser amplia e integral, de modo de
incluir la salud fsica, las manifestaciones fisiolgicas, emocionales y conductuales de la depresin, los
antecedentes personales y familiares y la situacin de vida actual.
El tratamiento de la depresin debe desarrollarse en el contexto de una adecuada y habitualmente
prolongada relacin entre el equipo tratante y el consultante, de modo de establecer una alianza
teraputica.
En la experiencia desarrollada por el Programa Nacional de la Depresin, la consultora de salud
mental ha demostrado ser una de las intervenciones ms costo efectiva para el diagnstico y
tratamiento de personas con depresin. La consultora es un encuentro de trabajo programado, regular
y continuo, que rene al equipo de salud general con el equipo de especialidad, con los objetivos de:

Aumentar la capacidad resolutiva del equipo de salud general.
Articular la atencin en red, asegurando continuidad e integralidad de la atencin.
La intensidad y duracin del tratamiento deben estar determinadas por la severidad de la depresin
y ajustada segn la respuesta de la persona en tratamiento.
La insuficiente participacin o cumplimiento del tratamiento, as como el abandono del mismo por
parte de la persona en tratamiento, son factores crticos que pueden impedir el xito de la intervencin
teraputica, razn por la cual es necesario implementar intervenciones que aseguren la adherencia.
La educacin y entrega de informacin con respecto a los trastornos depresivos es un componente
central del tratamiento. Independientemente de la metodologa empleada, la persona en tratamiento y
su familia debe recibir educacin e informacin en los siguientes aspectos:

En qu consiste la depresin, caractersticas de la enfermedad, sintomatologa, tratamientos
disponibles, pronstico. Esto permite generar expectativas adecuadas en la persona con
depresin, a la vez que le posibilita identificar los cambios en sus estados emocionales y cundo
debe solicitar ayuda por eso.
El tiempo mnimo que debe tomar los medicamentos, tanto en la fase inicial de instalacin del
frmaco, como en la fase de mantencin posterior a la remisin de los sntomas, con la
finalidad de asegurar el resultado y evitar una recada.
Los posibles efectos secundarios del tratamiento farmacolgico, cmo reconocerlos, cundo
consultar si se presentan, cmo manejarlos.
Es conveniente repetir e insistir en algunos de estos contenidos a lo largo del curso del tratamiento,
adecundolos a las caractersticas de la persona y de su contexto. El conjunto de intervenciones
descritas para el tratamiento de personas con depresin leve o con distimia debe organizarse en un
programa estructurado de tratamiento individual, que incluya evaluaciones peridicas (al menos cada
tres semanas), de la evolucin de los sntomas y del cuadro en general.
Se debe estar alerta al dinamismo que presentan los trastornos depresivos, especialmente en relacin
con su gravedad, de modo de adaptar el tratamiento segn la evolucin de la enfermedad y las
preferencias de cada persona.
Segn la evaluacin integral de cada paciente el mdico deber seleccionar el tratamiento ms
adecuado para cada enfermo, quien de acuerdo a las guas actuales, podr contar con:
1. Consejera
2. Intervencin psicosocial grupal (6 sesiones)
3. Actividad fsica
4. Gua de autocuidado
5. Farmacoterapia
6. Psicoterapia
Por tanto se puede concluir que el manejo de la depresin en atencin primaria debe ser
multidisciplinario con un enfoque biopsicosocial, de este modo podremos garantizar una pronta
recuperacin y prevenir complicaciones en nuestros pacientes.




































Bibliografa:

Guas clnicas Ministerio de Salud
Guas clnicas manejo integral de Depresin PUC