Introduccin: La celulitis facial odontgena es una de las
infecciones ms frecuentes y la urgencia ms grave que puede presentarse en la prctica estomatolgica. Prop- sito: Analizar el manejo teraputico y la evolucin de la celulitis facial odontgena en el paciente peditrico en el nivel primario y secundario de atencin de salud del territorio cienfueguero. Diseo: Estudio observacional descriptivo. Universo: 15 pacientes ingresados en el Hospital Peditrico-Docente de Cienfuegos-Cuba con diagnstico de celulitis facial odontgena. El universo y la muestra coinciden. Resultados: El mayor nmero de pacientes peditricos afectados se ubican entre los 7 y 9 aos de edad, siendo el sexo masculino el ms afectado; los pacientes con cumplimiento parcial de los pilares de tratamiento fueron remitidos en su mayora con celulitis facial odontgena moderada; en la atencin primaria de salud se emplean con mayor frecuencia los antimicro- bianos de segunda opcin pero no todos se dosifican y administran correctamente; los pacientes con cumpli- miento parcial de los pilares de tratamiento se remiten tardamente y permanecen un periodo de das mayor en el hospital; en el segundo nivel de atencin de salud se administran antibiticos en todos los pacientes con dosis y vas de administracin adecuadas. Conclusiones: El tratamiento de la celulitis facial odontgena en el nivel primario no se corresponde con las exigencias esta- blecidas para este tipo de patologa, lo que conduce a complicaciones. En el nivel secundario se cumplen los principios teraputicos proporcionndole una adecuada terapia a la afeccin. PALABRAS CLAVE Celulitis facial odontgena. Complicaciones. Antibitico- terapia. ABSTRACT Introduction: Odontogenic facial celulitis is one of the most frequent infections and one of the most serious urgent cases that can occur in estomathologic practice. Objective: To analize the evolution and therapeutic mana- gement of odontogenic facial celulitis in infants to the pri- mary and secondary levels of health care and attention in Cienfuegos. Design: A descriptive observational study, being the sample a total of 15 patients hospitalized in the Provintial Children Hospital in Cienfuegos with a odon- togenic facial celulitis diagnose. Results: The majority of the patients diagnosed are between 7 and 9 years of age. The masculine sex is most frequently afected. Those patients with partial fullfilment of the pilars of treatment were, in most of the cases, remited due to moderate odon- togenic facial celulitis. In the primary level of health attention secondary option antimicrobians are most fre- quently prescribed, but not in all the cases they are disi- fied and administered in a correct way. There is a late remission of patients with a partial fullfilment of pilars of D. Adianis Cores Carballosa * D. Julio Csar Chaviano Rodrguez * D. Sindy Mazaira Rodrguez * Dr. Leonardo Atienza Lois ** Dra. Magaly Salas Rodrguez *** * ESTUDIANTES DE ESTOMATOLOGA CUARTO AO. ALUMNOS AYUDANTES EN CIRUGA MAXILOFACIAL. FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS DR. RAL DORTICS TORRADO. CIENFUEGOS. CUBA. ** ESPECIALISTA DE II GRADO EN CIRUGA MAXILOFACIAL. PROFESOR ASISTENTE. HOSPITAL PROVINCIAL PEDITRICO-DOCENTE PAQUITO GONZLEZ CUETO. CIENFUEGOS. CUBA. *** ESPECIALISTA DE II GRADO EN CIRUGA MAXILOFACIAL. PROFESOR AUXILIAR. HOSPITAL PROVINCIAL PEDITRICO-DOCENTE PAQUITO GONZLEZ CUETO. CIENFUEGOS. CUBA. Cuba c i e n c i a 162 GACETA DENTAL 193, junio 2008 Tratamiento y evolucin de la celulitis facial odontgena en edad peditrica cien celuli.qxp 26/5/08 09:48 Pgina 162 c i e n c i a 164 GACETA DENTAL 193, junio 2008 ciencia treatment, thus are remained in hospital a larger period of time. In the secondary level of health attention antibiotics are used in all patients with adecuate dosage and vias of administration. Conclusions:The treatment of odontoge- nic facial celulitis in the primary level of health attention does not correspond with the established requirements for this pathology, this obviously leads to complications. In the secondary level of attention the tratment principles are observed and an adecuate therapy is given. KEY WORDS Odontogenic facial celulitis, complications and antibiotic therapy. INTRODUCCIN La infeccin es la proliferacin nociva de microorganis- mos (bacterias, virus, hongos, protozoarios o parsitos multicelulares) dentro de un husped, o el conjunto de signos y sntomas locales producidos en los tejidos por la penetracin en ellos de grmenes patgenos que alteran y destruyen la clula. Las enfermedades infecciosas han influido en forma determinante en la evolucin de la historia del hombre y son, actualmente, la principal causa de morbi-mortalidad en el mundo, a pesar del descubrimiento, sobre todo a partir de la segunda guerra mundial, de cientos de agen- tes antimicrobianos, cada da ms potentes, seguros y efectivos, no slo contra las bacterias, sino tambin con- tra los virus, hongos y parsitos (1). La infeccin odontognica es la ms comn en la regin cervicofacial; tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en su progresin espontnea afecta el hueso maxilar en su regin periapi- cal. En su evolucin natural busca la salida hacia la cavi- dad bucal en una zona no alejada del diente responsable, aunque a veces, debido a las inserciones musculares, puede observarse una propagacin hacia regiones anat- micas ya ms alejadas de la regin periapical afectada en principio. Adems pueden diseminarse por la va hemat- gena causando infecciones de vlvulas cardiacas y prte- sis (2-5). Gay Escoda describe la infeccin odontgena como endgena, biolgicamente dinmica, polimicrobiana y mixta con predominio de grmenes anaerobios. Tpica- mente la infeccin odontognica se caracteriza por tres periodos evolutivos: inoculacin o de contaminacin, periodo clnico (que incluye la periodontitis apical aguda, la expansin radial de la infeccin hacia las corticales, la perforacin de las mismas y su localizacin en tejidos blandos intra o extraorales) y periodo de resolucin (5-7). La Celulitis Facial Odontgena (CFO) es una de las infecciones ms frecuentes y la urgencia ms grave que puede presentarse en la prctica estomatolgica (8, 9). Considerando que hoy en da no existe una especie microbiana que no sea patgena, porque en condiciones adecuadas casi todas originan enfermedad, y que adems el uso difundido de los agentes antimicrobianos y sustan- cias qumicas producen una presin selectiva para la sobrevida y persistencia de poblaciones de microbios ms resistentes, cabe pensar que en la cavidad bucal, portado- ra de la ms variada flora, cuando exista una situacin que predisponga a la invasin por grmenes oportunistas, pueden presentarse procesos infecciosos con una escala variable de cuadros clnicos, desde aquellos inocuos y bien delimitados, hasta los ms difusos y progresivos (10). El estomatlogo no puede sustraerse a la responsabili- dad que tiene con los pacientes portadores de Celulitis Odontgena, debiendo comprender la necesidad del estu- dio profundo de esta infeccin con el fin de poder ejecu- tar con fundamento cientfico acciones teraputicas. La Celulitis Facial Odontgena es la inflamacin del tejido celular subcutneo (TCS), sin tendencia a la limitacin, que abarca varias regiones anatmicas y conduce a la necrosis de los elementos afectados, cuyo origen est en relacin con los dientes o estructuras de sostn de los mismos. La etiologa est dada por la penetracin de microorganismos de alta patogenicidad a travs de los tejidos. Los agentes de mayor frecuencia son estafilococos dorados y blancos, seguido por estreptococos, neumoco- cos, veillonelas, neisserias, actinobacterias, bacilos fusi- formes, leptotrix, vibriones y espiroquetas. En la infec- cin odontognica deben considerarse tambin los hongos ya que se han reportado algunas infecciones odontgenas donde se han aislados cepas de hongos de la especie Cndida entre los agentes causales (11, 12). Representa el 88,4% de todas las celulitis faciales (4). En el Departamento de Odontologa Peditrica de la Universidad de Tennessee-Memphis, Estados Unidos, se realiz un estudio retrospectivo, para ayudar a los dentis- tas peditricos a reconocer las diferencias entre la celulitis facial odontgena y no odontgena, determinando que las infecciones odontgenas constituyen el mayor por ciento de las inflamaciones de la cara vistas en el hospital. Se repasaron los archivos mdicos completos de 100 pacien- tes admitidos al Hospital de Nios de Pittsburgh de 1980- 1989 con un diagnstico de celulitis facial. La celulitis odontgena comprendi el 50% de las infecciones faciales en un periodo de 10 aos (13). Cuando las infecciones odontognicas se diseminan a travs de espacios aponeurticos, forman celulitis o abs- cesos que si no se tratan adecuadamente, pueden compli- carse y dar origen a entidades ms graves, que en ocasio- nes comprometen el estado general e incluso la vida del paciente (14). La clave para que esto no suceda es un diagnstico oportuno en cuanto a certeza y precocidad, y un trata- miento eficaz (15-17). Cuando el paciente no puede realizar la evacuacin de su proceso a travs de tratamiento conservador endodn- tico (abordaje cameral) o parodnticos en los casos de abscesos periodontales, la va que tendr para terminar el mismo ser la extraccin dentaria, o sea, el drenaje a tra- vs del alvolo, que ponga fin al agente causal: la caries dental avanzada. Durante siglos se dilataba de forma extraordinaria la extraccin, bien por desconocimiento o temor, abusando del uso de la terapia con antibiticos, lo que provoca una agudizacin del proceso llegando al cien celuli.qxp 26/5/08 09:49 Pgina 164 extremo de considerar la hospitalizacin del paciente mal tratado ambulatoriamente. En estudios realizados se ha comprobado su utilidad an en los casos de pacientes en que, por su buen estado general, no hayan sido tratados con antibiticos previamente. Cuando se habla acerca de un tratamiento eficaz para los procesos spticos es necesario seleccionar correcta- mente los antibiticos. En un estudio transversal realiza- do en tres estados mexicanos para conocer qu antibiti- cos prescriben los cirujanos dentistas se determin que la ampicilina fue el ms prescrito seguido de la eritromicina (18). Las infecciones odontognicas son muy comunes en los nios. La determinacin del sitio etiolgico primario y organismos responsable para la infeccin puede ser difcil, debido a la proximidad ntima de la piel, dientes, glndu- las salivales, senos y conducto auditivo. La flora bacteria- na y el sitio de origen de una infeccin pueden variar y deben determinarse para que el rgimen del tratamiento ms eficaz pueda comenzarse. Un sistema especializado de computadora ha ayudado al diagnstico y prediccin en el curso de un proceso odontognico inflamatorio agudo (DIAPRO). Basado en el laboratorio normalmente usado y en los parmetros clnicos, permite un diagnsti- co a distancia de inflamaciones maxilofaciales agudas y sus complicaciones, manteniendo datos del estado de paciente (13, 19). La celulitis facial odontgena en nios es similar a la del adulto, aunque en el paciente peditrico se tendrn consideraciones especiales que la diferencian del paciente adulto: La fusin del proceso sptico es mucho ms rpido que en el adulto, debido a que los espacios medulares de los huesos jvenes son ms amplios que en los adultos. El proceso sptico puede afectar la odontognesis por la presencia de folculos dentarios en desarrollo. Si el proceso sptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial, se producir una afec- tacin posterior al crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales; especialmente si son afectadas las regiones subcondleas o la regin vomeriana del maxilar, esta afectacin provocar una deformidad maxilofacial permanente, una vez alcanzada la edad adulta. La disminucin de la ingestin de lquidos y la trans- piracin conllevan a un desbalance hdrico y electroltico, por lo que el paciente se deshidrata tempranamente si no se tiene un balance hidromineral adecuado; esto es debi- do al propio metabolismo en el nio (1). La celulitis facial de origen odontgeno constituye la patologa que ms genera ingresos hospitalarios en el Ser- vicio de Urgencias de Ciruga Maxilofacial del Hospital Peditrico de Cienfuegos-Cuba Paquito Gonzlez Cueto. En nuestro servicio se ha observado que una gran mayora de los pacientes atendidos son remitidos de su rea de salud despus de transcurridos algunos das de teraputica cuando su estado evolutivo es mantenido. Esta investigacin est encaminada a describir el mane- jo teraputico y la evolucin de la celulitis facial odont- gena en el paciente peditrico en el nivel primario y secundario de salud del territorio cienfueguero. Por todas estas consideraciones anteriores nuestro pro- blema de estudio concreto es: Cules son las causas que condicionan las complicaciones y agravamiento de la celulitis facial odontgena en el paciente peditrico? OBJETIVOS General Describir el manejo teraputico y la evolucin de la celu- litis facial odontgena en el paciente peditrico, en el nivel primario y secundario de salud del territorio cien- fueguero. Especficos 1. Caracterizar la muestra poblacional segn edad y sexo en el territorio cienfueguero. 2. Identificar la relacin existente entre el estado del paciente en el momento del ingreso, y el cumplimiento de los principios teraputicos en el nivel primario. 3. Analizar los antibiticos utilizados en la atencin primaria y secundaria, su dosis y va de administracin. 4. Describir la interrelacin entre tiempo de demora en remitir el paciente al segundo nivel de atencin, el cum- plimiento de los pilares de tratamiento y la estada hospi- talaria promedio. 5. Reconocer los signos, sntomas y complicaciones ms frecuentes en los pacientes con celulitis facial odon- tgena. 6. Describir la interrelacin entre tiempo de demora en remitir el paciente al segundo nivel de atencin y la pre- sencia de complicaciones. 7. Determinar el grupo dentario ms afectado. 8. Analizar la relacin del cumplimiento de los pilares de tratamiento entre los niveles primarios y secundarios de atencin de salud. CONTROL SEMNTICO Estado del paciente al ingreso hospitalario Clasificaremos la Celulitis Odontgena de acuerdo a los signos y sntomas clnicos que presente el paciente en: 1. Celulitis odontgena leve: Buen estado general. Signos vitales normales con solo un ligero aumento de la temperatura (febrcula). La FR puede llegar a 18 20 resp. /min. Edema extendido a 1 o 2 regiones faciales de consis- tencia suave pastosa. Dolor que se alivia con analgsico. No presenta alteraciones funcionales, pudiendo ali- mentarse sin dificultad. 2. Celulitis Odontgena Moderada: Paciente se siente indispuesto y febril. Signos vitales alterados (pulso hasta de 100 lati- dos/min., FR de 18-20 resp./min., temperatura hasta de 38 C). Edema extendido a 1 o ms regiones anatmicas de la cara de consistencia suave o pastosa. Dolor que puede ser de variable intensidad. c i e n c i a 166 GACETA DENTAL 193, junio 2008 ciencia cien celuli.qxp 26/5/08 09:50 Pgina 166 c i e n c i a 168 GACETA DENTAL 193, junio 2008 ciencia Puede presentar alteracin funcional dada por tris- mus de hasta 15 mm de apertura bucal, con dificultad para la masticacin 3. Celulitis odontgena grave: Apariencia txica (paciente se siente fatigado, febril, enfermo). Signos vitales alterados (pulso hasta de 100 lati- dos/min., FR de 18-20 o ms resp./min., temperatura de 38C o ms pudiendo llegar hasta 40 o 41 C. Dolor que puede ser de variable intensidad. Puede presentar alteraciones funcionales importan- tes tales como: trismus de 10 mm.o menos de apertura bucal, con dificultad o imposibilidad para ingerir ali- mentos, disfagia, dislalia, disnea, etc. Edema de varias regiones anatmicas de la cara pudiendo extenderse al cuello, de consistencia indura- da, pudiendo presentar reas de fluctuacin con zonas de coleccin purulenta. Dependiendo de la severidad de la infeccin puede presentarse astenia, anorexia, cefalea, escalofros, taqui- cardia y otros planteados en las caractersticas clnicas que puede llevar al paciente a un estado crtico e inclu- so al fallecimiento. Estos pacientes tienen criterio de ingreso en el segundo nivel de atencin en salas de ciruga maxilofa- cial, terapia intermedia o intensiva segn la gravedad del caso. Cumplimiento de los pilares de tratamiento de la celu- litis facial odontgena en el nivel primario y secunda- rio de atencin de salud 1. Total: Cumplimiento de los tres pilares (terapia anti- microbiana, termoterapia y eliminacin precoz del foco sptico). 2. Parcial: Incumplimiento de alguno de los pilares de tratamiento. Opciones teraputicas primer nivel Existen pautas para el tratamiento antimicrobiano en la celulitis facial odontgena en el nivel primario de aten- cin: 1. Primera opcin: Penicilinas de espectro reducido: Va oral: Fenoximetilpenicilina 250-500 mg c/6 horas. Va parenteral: Penicilina G cristalina y/o rapilenta: l 4 millones UI/da. 2. Segunda opcin: Ampicilina: 250-500 mg c/6 horas. Amoxicilina: 500 mg c/8 horas. Cefalosporinas: Cefalexina: 250-500 mg c/6 horas (lra. generacin). Cefaclor: 500 mg c/6 horas (segunda generacin). 3. Tercera opcin Macrlidos: Eritromicina:25O 5OO mg c/ 6 horas. Claritromicina: 250-500 mg c/ 12 horas. Azitromicina: 500 mg c/24 horas. Metronidazol: 250-500 mg c/8 horas. Opciones teraputicas segundo nivel Se utilizarn las mismas opciones del primer nivel, incluyendo la Cefazolina en la segunda opcin que es especfica del segundo nivel de atencin de salud. Cefazolina: Cefalosporinas de tercera generacin. 1bb 500 mg c/6 horas. Dosis medicamentosa 1. Infradosis: Cuando la dosis medicamentosa es inferior a la que se le debe administrar al paciente segn su peso corporal. 2. Dosificacin adecuada: Las dosis deben producir concentraciones plasmticas suficientemente altas para llegar al sitio de infeccin y eliminar a las bacte- rias sensibles, pero no tan altas que causen toxicidad. En los pacientes peditricos la dosis de los antibiti- cos se calcula mg/kg/da. 3. Sobredosis: Cuando la dosis medicamentosa es superior a la que se le debe administrar al paciente segn su peso corporal. Va de administracin del medicamento 1. Se ajusta a las indicadas en las pautas de tratamien- to: Leve: Va oral, se recomienda para casos ambu- latorios, es ms fisiolgico, proporciona menos reac- ciones adversas, se utiliza en procesos no muy agudos. Moderada: Va parenteral, se recomienda en situaciones graves y en pacientes inmunodeprimidos ya que garantiza niveles teraputicos tanto hemticos como tisulares. Grave: Va parenteral. 2. No se ajusta a las indicadas. Tiempo promedio de remisin 1. Por debajo del promedio: todos aquellos pacientes que fueron remitidos por debajo de 3,5 das. 2. Por encima del promedio: todos aquellos pacientes que fueron remitidos por encima de 3,5 das. Complicaciones 1. S: Toma de espacios aponeurticos. Quemosis. Trayecto fistuloso a piel. Vasculitis. Trismo. 2. No. Signos y sntomas 1. S: Fiebre Signos Inflamatorios. Odontalgia. Aumento del proceso. 2. No. Estada promedio hospitalaria 1. Por debajo del promedio: todos aquellos pacientes cuya estada hospitalaria fue por debajo de 3,5 das. cien celuli.qxp 26/5/08 09:51 Pgina 168 2. Por encima del promedio: todos aquellos pacientes cuya estada hospitalaria fue por encima de 3,5 das. MANTERIAL Y MTODO Se realiz un estudio observacional descriptivo de una serie de casos en el Servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital Peditrico-Docente Paquito Gonzlez Cueto de la provincia de Cienfuegos, Cuba, para describir el manejo teraputico de la celulitis facial odontgena en el paciente peditrico. El universo estuvo comprendido por 15 pacientes ingresados en esta institucin con diagnstico de esta afeccin en un periodo de un ao, desde mayo de 2006 hasta mayo de 2007. El universo y la muestra coinciden. Criterios de inclusin: Todos los nios con celulitis facial odontgena que necesitaron ingreso en la fecha comprendida entre el 1 de mayo de 2006 al 1 de mayo de 2007 y que dieron su consentimiento para el estudio. Criterios de exclusin: Celulitis facial no odontgena. Para la obtencin de los datos, los pacientes fueron seleccionados bajo los criterios de inclusin y exclusin. La informacin procedente del examen clnico del pacien- te y de la historia clnica, fueron recopilados en una pla- nilla confeccionada al efecto (Anexo 1) que recoge las siguientes variables: edad, sexo, estado del paciente al ingreso hospitalario, cumplimiento de los pilares de trata- miento de la Celulitis Facial Odontgena en el nivel pri- mario de atencin de salud, opciones teraputicas primer nivel de atencin de salud, opciones teraputicas segundo nivel de atencin de salud, dosis medicamentosa, va de administracin del medicamento, complicaciones, signos y sntomas, tiempo promedio de remisin, estada prome- dio hospitalaria y grupo dentario afectado determinado en el presente estudio. Se aplicaron cartas de consentimiento informado (Anexo N.2) a los padres o tutores de los pacientes, ya que este estudio se realiza en una institucin peditrica. Se realiz estadstica descriptiva con distribuciones de fre- cuencia en cantidad y porcentaje. Se presentan los resul- tados en tablas para una mejor comprensin de los mis- mos. Para el procesamiento de los datos se utiliz el paquete SPSS versin 11.5 y Microsoft Word como proce- sador de textos. RESULTADOS Tabla 1: Distribucin de la poblacin estudiada segn grupos etreos y sexo. Servicio Maxilofacial del Hospital Peditrico. Cienfuegos. 2006-2007. Se observa que la mayor cantidad de pacientes corres- ponde al grupo de 7-9 aos de edad, con un total de 7 pacientes para un 46,7% del total de 15. Seguido por el grupo de 10-13 aos con 3 pacientes para un 20%. En cuanto al sexo, existe un predominio del sexo masculino sobre el femenino de un 66,7%. Tabla 2: Relacin entre el tipo de celulitis facial odontgena y cumplimiento de los pilares de tratamien- to en el nivel primario de atencin de salud. Servicio Maxilofacial del Hospital Peditrico. Cienfuegos. 2006- 2007. La Tabla 2 demuestra que la celulitis facial odontgena moderada es el grupo predominante, en el cual se regis- tran 9 (64.2%) pacientes, de los cuales 8 (57.1%) acuden a nuestro servicio con indicacin parcial de los pilares de tratamiento. Ningn caso se reporta con celulitis facial odontgena grave. Slo se incluyen 14 de los 15 pacientes que forman el total, ya que a un paciente no se le indica tratamiento en el primer nivel de atencin de salud. Tabla 3.1: Frecuencia de pacientes a los que se les c i e n c i a 170 GACETA DENTAL 193, junio 2008 ciencia Tabla 1 (Fuente: Planilla de datos) Tabla 2 (Fuente: Planilla de datos) cien celuli.qxp 26/5/08 09:52 Pgina 170 c i e n c i a 172 GACETA DENTAL 193, junio 2008 ciencia aplic cada una de las opciones teraputicas protocoli- zadas para esta afeccin. Dosis medicamentosa en el nivel primario de atencin de salud. Servicio Maxilofa- cial del Hospital Peditrico. Cienfuegos. 2006-2007. La Tabla 3.1 muestra el comportamiento de la dosifica- cin medicamentosa indicada en el nivel primario de atencin de salud, es importante resaltar cmo la infrado- sis se iguala a la dosificacin adecuada, quedando como menos significativa la sobredosis en los pacientes. Sin embargo la suma entre la infradosis y sobredosis supera a la dosificacin adecuada. Se trabaja sobre la base de 11 pacientes, pues los otros 4 no reciben medicacin antimi- crobiana en el primer nivel de atencin de salud. Tabla 3.2: Frecuencia de pacientes a los que se les aplic cada una de las opciones teraputicas protocoli- zadas para esta afeccin. Va de administracin en el nivel primario de atencin de salud. Servicio Maxilofa- cial del Hospital Peditrico. Cienfuegos. 2006-2007. En la Tabla 3.2 se observa que el uso de la va de admi- nistracin adecuada segn las pautas de tratamiento fue superado con un paciente por el uso inadecuado de la va de administracin. Se trabaja sobre la base de 11 pacien- tes, pues los otros 4 no reciben medicacin antimicrobia- na en el primer nivel de atencin de salud. Tabla 3.3: Frecuencia de pacientes a los que se les aplic cada una de las opciones teraputicas protocoli- zadas para esta afeccin. Dosis y va de administracin adecuadas en el nivel primario de atencin de salud. Servicio Maxilofacial del Hospital Peditrico. Cienfue- gos. 2006-2007. En la Tabla 3.3 se obtiene que el grupo predominante de medicamentos utilizados en el primer nivel de aten- cin de salud fue el de segunda opcin con un total de 5 pacientes. Otra observacin muy interesante de esta tabla resulta que, del total de pacientes tratados con antimicro- bianos en el nivel de salud antes mencionado, slo 5, para un 45,4% respectivamente, se tratan con dosis y vas de administracin adecuadas. Se trabaja sobre la base de 11 pacientes, pues los otros 4 no reciben medicacin antimi- crobiana en el primer nivel de atencin de salud. Tabla 4: Relacin entre el tiempo de demora en remitir el cumplimiento de los pilares de tratamiento en el nivel primario y la estada hospitalaria promedio. Ser- vicio Maxilofacial del Hospital Peditrico. Cienfuegos. 2006-2007. La tabla refleja que el grupo predominante fue el de los pacientes remitidos por encima del promedio para un total de 9, que representa el 64,3%, dentro de los cuales 7 (50%) con indicacin parcial de los pilares de tratamien- to permanecieron por encima de la estada promedio hos- pitalaria. Los 2 pacientes remitidos con indicacin total del tratamiento en el primer nivel de atencin de salud, Tabla 3.1 (Fuente: Planilla de datos) Tabla 3.2 (Fuente: Planilla de datos) Tabla 3.3 (Fuente: Planilla de datos) cien celuli.qxp 26/5/08 09:52 Pgina 172 permanecen por encima de la estada promedio hospitalaria. Slo se incluyen 14 de los 15 pacientes que forman el total, ya que a un paciente no se le indica tratamiento en el primer nivel de atencin de salud. Tabla 5: Relacin entre sig- nos, sntomas y complicaciones frecuentes de la celulitis facial odontgena, nmero y por cien- to de pacientes afectados. Ser- vicio Maxilofacial del Hospital Peditrico. Cienfuegos. 2006- 2007. La tabla demuestra que la fiebre es el sntoma y signo ms fre- cuente en los pacientes, la cual se evidencia en 10 casos para un 66,7% del total de 15 pacientes. La complicacin que ms incide es la toma de espacios aponeurticos con 5 pacientes del total, lo que repre- senta un 33,3%. Tabla 6: Relacin entre los pacientes remitidos por encima del promedio al nivel secundario de salud y la presencia o no de complicaciones. Servicio Maxilo- facial del Hospital Peditrico. Cienfuegos. 2006-2007. De los 9 pacientes remitidos por encima del promedio, 7 para un 77,8% se presentan con complica- ciones. Tabla 7: Distribucin de los casos segn el grupo dentario afectado. Servicio Maxilofacial del Hospital Peditrico. Cienfuegos. 2006-2007. La Tabla 7 revela que los molares inferiores permanentes es el grupo dentario que ms se afecta por el proceso sptico, en 7 (46,7%) pacientes. Tabla 8: Frecuencia de pacientes a los que se les apli- c cada una de las opciones teraputicas protocolizadas para esta afeccin. Dosis y va de administracin ade- cuadas en el nivel secundario de atencin de salud. Ser- vicio Maxilofacial del Hospital Peditrico. Cienfuegos. 2006-2007. Se evidencia que 14 de los pacientes fueron tratados con antimicrobianos de la segunda opcin lo que repre- senta el 93,3% del total, dosificados y administrados ade- cuadamente. Tabla 9: Relacin del cumplimiento total y parcial de los pilares de tratamiento de la celulitis facial odon- tgena entre los niveles primario y secundario de aten- cin de salud. Servicio Maxilofacial del Hospital Pedi- trico. Cienfuegos. 2006-2007. c i e n c i a 174 GACETA DENTAL 193, junio 2008 ciencia Tabla 4. Promedio de remisin: 3,5 das sobre la base de 7 das. Promedio de estada hosptalaria: 3,5 das sobrel a base de 7 das (Fuente: Planilla de datos) Tabla 5 (Fuente: Planilla de datos) Tabla 6 (Fuente: Planilla de datos) Tabla 7 (Fuente: Planilla de datos) cien celuli.qxp 26/5/08 09:53 Pgina 174 GACETA DENTAL 193, junio 2008 175 ciencia La Tabla 9 refleja que el 100% de los pacientes se atiende en el nivel secun- dario de atencin de salud, dndole cumplimiento en este a los tres pilares del tratamiento. En el nivel primario de atencin de salud slo se incluyen 14 de los 15 pacientes que forman el total, ya que a un paciente no se le indica trata- miento en dicho nivel. DISCUSIN La celulitis facial odontgena es hoy en da una patologa infecciosa que afec- ta el complejo oro-facial con importantes repercusiones en sus componentes y que merece especial atencin en el paciente peditrico. En el presente estudio, el mayor nmero de pacientes peditricos con celu- litis facial odontgena se ubica entre los 7 y 9 aos de edad, siendo el sexo mas- culino el ms afectado. Resultados similares fueron obtenidos en un estudio realizado en Cuba por Regalado, Glvez y Garca (20) sobre celulitis facial en edades comprendidas entre 1 y 14 aos de edad, donde se reporta que el sexo masculino fue el ms afectado, con 9 casos de un total de 15 pacientes con celulitis facial odontge- na. Asimismo se revela que la celulitis odontgena fue la ms frecuente en los nios de 6 a 10 aos de edad con 7 pacientes. Existen adems autores que abogan por una supremaca del sexo masculino, alegando que estos son grupos de mayor riesgo al estar ms expuestos a trau- mas por accidentes, rias y tienen ms relacin con medios contaminados, lo que se corresponde con los resultados obtenidos en la investigacin que se pre- senta (21). Pikham en un estudio realizado a 30 nios con celulitis odontgena en Fila- delfia, encontr que el 57,54% estaban en la edad comprendida de 6 a 12 aos. Esto lo explica la presencia de una denticin mixta donde la existencia de dien- tes permanentes jvenes que no han completado su calcificacin son ms sus- Tabla 8 (Fuente: Planilla de datos) Tabla 9 (Fuente: Planilla de datos) cien celuli.qxp 26/5/08 09:53 Pgina 175 ceptibles a la accin de microorganismos de la flora bucal, unido a la dieta cariognica que comnmente presentan los nios en este periodo de edad (21, 22). Los pacientes con cumplimiento parcial de los pilares de tratamiento en el nivel primario de atencin de salud fueron remitidos en su mayora con celulitis facial odon- tgena moderada. En la atencin primaria de salud se emplean con mayor frecuencia los antimicrobianos de segunda opcin pero no todos fueron dosificados y administrados correctamente. De ah la importancia que tiene identificar correctamente el tipo de celulitis facial odontgena, para de esta manera indicar una correcta teraputica que cumpla con los prin- cipios farmacolgicos reglamentados (dosis y vas de administracin indicadas). En la presente investigacin se comprueba que los pacientes con cumplimiento parcial de los pilares de tra- tamiento fueron remitidos tardamente y permanecen un periodo de das mayor en el hospital. Se hace oportuno enfatizar que la diseminacin de la infeccin en el curso de un proceso sptico odontgeno es peligrosa para la vida. Estudios realizados en la Academia de Mosc reportan un aumento de los procesos spticos de 2 a 2,5 veces (7). Las complicaciones en las enfermedades inflamatorias con presencia de pus en la regin maxilofacial son res- ponsables del 0,56 % de resultados letales, tales como la trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral y sepsis generalizada. Se insiste en que el diagnstico temprano y el tratamiento intensivo de tales condiciones es un impe- rativo en la atencin primaria de salud (6, 23). En el contexto del presente estudio, la fiebre y la toma de espacios aponeurticos son las alteraciones que se registran con mayor frecuencia en todos los pacientes objetos de estudio. Retomando las aportaciones de Regalado, Glvez y Garca (20), plantean que la fiebre fue el sntoma y signo ms predominante en los pacientes con celulitis facial odontgena, observndose en 11 casos de un total de 15 lo que se corresponde y se ratifica con los resultados obte- nidos en el proceso investigativo. Se determina que la mayora de los pacientes remitidos por encima del promedio presentan complicaciones. Garca Roco (24) plantea en un estudio sobre infeccin odontognica grave realizado en Cuba, que la demora que en ocasiones se produce para la remisin de la celulitis facial odontgena al Servicio de Ciruga Maxilofacial, conlleva a complicaciones. En este trabajo se evidencia que el grupo dentario afec- tado que ms incide son los molares inferiores permanen- tes. En opinin de los autores esto pudiera deberse a que este grupo dentario es el que inicia el brote de la denticin permanente aproximadamente a los 6 aos, periodo del crecimiento en el cual los nios descuidan la higiene. La prdida de los primeros molares permanentes, denominados por Angle la llave de la oclusin, originan en muchas ocasiones maloclusio- nes que tiene su mxima repercu- sin en el establecimiento exitoso de la oclusin permanente. La mayor frecuencia de procesos spticos ocurre en mandbula segn Gill y Sculley (15), este hecho coincide con los resultados de este trabajo y parece deberse a la estructura sea mandibular, la dis- posicin muscular y de las races dentarias, as como a la mayor fre- cuencia de terceros molares reteni- dos (25). En un estudio realizado en Cuba por Calzadilla (26) sobre celulitis facial odontgena se reporta que de 40 pacientes afectados por esta patologa, la pieza dentaria que ms incidi fue el primer molar inferior izquierdo. En el segundo nivel de atencin de salud se administran antibiticos en todos los pacientes con dosis y vas de administracin adecuadas, destacndose la Cefazolina, que se administra en 14 pacientes, por ser un medicamento ms novedoso, con posibilidades de indicarlo y no desarrollar resistencia bacteriana teniendo as sensibilidad ante c i e n c i a 178 GACETA DENTAL 193, junio 2008 ciencia PLANILLA DE DATOS (Anexo N. 1) HOSPITAL PEDITRICO-DOCENTE PAQUITO GONZALEZ CUETO SERVICIO DE CIRUGA MAXILOFACIAL Fecha________________ HC_______________ Nombre y Apellidos del paciente_____________________________________ Edad____Sexo____ Peso___ (Kg) Clasificacin de la Celulitis Facial Odontgena: 1- Leve___ 2- Moderada___ 3- Grave___ Cumplimiento de los pilares de tratamiento: Totalmente___ Parcialmente___ Antimicrobianos usados en el primer nivel de atencin:____________________ Dosis_____ Va de administracin________________ Tiempo de demora en remitir el caso: 1- Menos de 1 da___ 2- 2 das___ 3- 3 das___ 4- 4 das___ 5- 5 das___ 6- 6 das___ 7- 7 o ms das___ Reporte de complicaciones de la Celulitis Facial Odontgena: 1- S___ 2- No___ 3- Describir la complicacin______________________________________ Estada promedio del paciente en el hospital_________ (en das) Tratamiento en el segundo nivel de atencin____________________________ Antimicrobianos_______________Dosis_____________ Vas de Administracin___________________________ Grupo dentario afectado _________________ Nombre y Apellidos del encuestador__________________________________ cien celuli.qxp 26/5/08 09:54 Pgina 178 c i e n c i a 180 GACETA DENTAL 193, junio 2008 ciencia muchos grmenes. Es un antibitico especfico del nivel secundario de atencin de salud. Leder, Turnidge Grayson (27) plantean que con la administracin de 2 gramos de Cefazolina 2 veces al da por va endovenosa es una opcin conveniente y eficaz para el tratamiento de esta entidad, su eficacia es compa- rable con otros tratamiento empleados y es compatible con esta investigacin. Como se ha mencionado anteriormente, en la atencin secundaria de salud se da cumplimiento de modo correcto a la antibitico-terapia, pero tambin se practican el resto de los pilares estableci- dos en el tratamiento del proceso infec- cioso de estudio, como son la termotera- pia y la eliminacin precoz del foco sptico. Es necesario sealar que el tratamiento antimicrobiano no es el nico funda- mento en las afecciones spticas si no que se debe decidir si se requiere trata- miento quirrgico, drenaje de abscesos o colecciones purulentas, medidas genera- les y locales. Adems existen otras situa- ciones en las que debemos individualizar la teraputica y no convertir en una "horma" el uso de antibiticos (15). CONCLUSIONES El tratamiento de la celulitis facial odon- tgena en el nivel primario no se corres- ponde con las exigencias establecidas para este tipo de patologa, debido al incumplimiento de los pilares de trata- miento. La demora que en ocasiones se produce en remitir los pacientes afecta- dos por celulitis facial odontgena al Ser- vicio de Ciruga Maxilofacial, inadecua- das terapias de antibiticos, no slo por mala seleccin de los antimicrobianos, sino adems de la va de administracin y dosificacin adecuada para cada caso, complican y agravan la afeccin del pre- sente estudio. Todos los pacientes remiti- dos evolucionaron con alguna manifesta- cin o complicacin del proceso sptico, proporcionndoles en el nivel secunda- rio la solucin con un tratamiento que responde a las pautas establecidas para el mismo. CONSENTIMIENTO DE LA PARTICIPACIN (Anexo N.2) Por este medio estamos solicitando a usted Su cooperacin voluntaria para incluir a su hijo(a) dentro de la muestra que se seleccionar para la investigacin TRATAMIEN- TO Y EVOLUCIN DE LA CELULITIS FACIAL ODONTGENA EN EDAD PEDITRI- CA; cuyo propsito es analizar el manejo teraputico y la evolucin de la celulitis facial odontgena en el paciente peditrico en el nivel primario y secundario de atencin de salud del territorio cienfueguero. Si acepta que su hijo(a) participe, tiene derecho a abandonar la investigacin en el momento que estime conveniente sin que sea necesario explicar las causas y esto tampo- co afectar las relaciones con los cirujanos y el hospital. Si le surge alguna duda puede realizar las preguntas que necesite. Si ha comprendido lo anterior y est de acuerdo en autorizar la participacin de su hijo(a) rogamos nos lo indique. Agradeceremos su colaboracin. Declaracin de voluntariedad: Es comprendido el propsito de este estudio y acepto voluntariamente que mi hijo(a) participe como una de las personas de la muestra. ______________________ _______________________ Firma del padre Firma del investigador Fecha_________________ Fecha___________________ SECUENCIA DE IMGENES QUE REPRESENTAN EL DESARRO- LLO DE UNA INFECCIN ODONTOGNICA (Anexo n. 3) Figura 1. Diente sano Figura 3. Diseminacin de la infeccin al hueso esponjoso Figura 4. Extensin de la infeccin al tejido celular adyacente Figura 2. Infeccin por caries BIBLIOGRAFA 1. Calzadilla O, Seor R, Rodrguez A. Infecciones Odontgenas y no Odontgenas. [en linea]. [Consul- tado 2007 Enero 11. Disponible en URL: http://www.facest.sld.cu/arti- culos/procesos_septicos_libro.pdf 2. Yam AA, Diop F, Faye M, Ba- Tamba A, Diongue A, Ba I. 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