I.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

No. de afiliacin o expediente Folio
NOMBRE
RFC CURP
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO
Fecha de nacimiento ____/____/____ Estado de nacimiento
da mes ao
Municipio de nacimiento SEXO: m f EDAD: Aos Meses
RESIDENCIA ACTUAL
Domicilio
Callle y Nmero Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado
Entre calle Y calle C.P. Telfono
II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
(Si = 1, No = 2, Ignorado = 9)
CLUES:
PRIMERA UNIDAD TRATANTE: ES PRIVADA PERTENECE A UNA INSTITUCIN
CLAVE DE LA UNIDAD: NOMBRE: INSTITUCION:
ESTADO: MUNICIPIO JURISDICCIN
LOCALIDAD: DOMICILIO
SEGUNDA UNIDAD TRATANTE ES PRIVADA PERTENECE A UNA INSTITUCIN
CLAVE DE LA UNIDAD: NOMBRE: INSTITUCION:
ESTADO: MUNICIPIO JURISDICCIN
LOCALIDAD: DOMICILIO
III. DATOS DE LA NOTIFICACIN
FECHA DE PRIMER CONTACTO ____/____/____ FECHA DE NOTIFICACIN A LA JURISDICCIN ____/____/____
CON SERVICIOS DE SALUD
da mes ao da mes ao
FECHA DE INICIO DE ESTUDIO POR ____/____/____ FECHA DE NOTIFICACIN A LA DGE ____/____/____
LA JURISDICCIN
da mes ao da mes ao
IV. DIAGNSTICO INICIAL
DIAGNSTICO FINAL:
Meningitis Meningococcemia Meningitis Meningococcemia Otro Especifique:
V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
PROCEDENCIA: Local Forneo
HA VISITADO LUGARES en los ltimos 10 das Si No FECHA en que visit ____/____/____
da mes ao
Pas Estado Municipio Localidad
HA TENIDO contacto con casos similares No Si FECHA de contacto ____/____/____
ACUDE A una guardera, escuela u otro No Si Especifique
ES PORTADOR de una enfermedad crnica No Si Cul
VI. CUADRO CLNICO (Si = 1, No = 2, Ignorado = 9)
Fecha de inicio de signos y sntomas:
____/____/____
da mes ao
Fiebre Temp. oC Malestar sbito Postracin
DATOS DE CHOQUE SX HEMORRGICO DATOS NEUROLGICOS Fecha de inicio ____/____/____
da mes ao
Fecha de inicio ____/____/____ Fecha de inicio ____/____/____ Rechazo al alimento Hipertensin arterial Brudzinski Afectacin de pares
da mes ao da mes ao craneales
Taquicardia Petequias Vmitos Irritabilidad Convulsiones Alteracin del estado de alerta
Palidz Hemorragia Nuseas Rigidez de nuca Letargia *Fontanela abombada
Hipotensin arterial Cefalea Kerning Alt. del habla Otros
Oliguria
VII. MANEJO ANTIMICROBIANO
Nombre del antibitico:
1) Va de administracin: oral parenteral Fecha de inicio: ____/____/____ Fecha de trmino: ____/____/____
da mes ao da mes ao
2) Va de administracin: oral parenteral Fecha de inicio: ____/____/____ Fecha de trmino: ____/____/____
da mes ao da mes ao
3) Va de administracin: oral parenteral Fecha de inicio: ____/____/____ Fecha de trmino: ____/____/____
da mes ao da mes ao
4) Va de administracin: oral parenteral Fecha de inicio: ____/____/____ Fecha de trmino: ____/____/____
da mes ao da mes ao
5) Va de administracin: oral parenteral Fecha de inicio: ____/____/____ Fecha de trmino: ____/____/____
da mes ao da mes ao
5) Va de administracin: oral parenteral Fecha de inicio: ____/____/____ Fecha de trmino: ____/____/____
da mes ao da mes ao
FORMATO DE ESTUDIO DE CASO PARA ENFERMEDAD MENINGOCOCCICA
VIII. LABORATORIO CLNICO
ESTUDIO DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO*:
Fecha: ____/____/____ Aspecto: Clulas: mm3 Leucos % Linfos % PMN % Glucosa mg/dl
da mes ao
Proteinas mg/dl Bacterias Tincin de gram Aglutinacin en latex
*Repetir de acuerdo a la evolucin del enfermo
IX. LABORATORIO DIAGNSTICO
1: LCR, 2= sangre, 3= lesiones petequiales, 4=Cepa
Tipo de muestra Fecha de estudio en laboratorio Hospitalario: ____/____/____ Fecha de envo a la Jurisdiccin: ____/____/____ Fecha de envo al InDRE: ____/____/____
da mes ao da mes ao da mes ao
Tipo de muestra Fecha de estudio en laboratorio Hospitalario: ____/____/____ Fecha de envo a la Jurisdiccin: ____/____/____ Fecha de envo al InDRE: ____/____/____
da mes ao da mes ao da mes ao
Prueba Fecha de resultado Resultado : Diagnstico InDRE: Fecha:
Tincin de Gram ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
da mes ao da mes ao da mes ao
Marque con una X el resultado al que fue positivo
Aglutinacin en latex ____/____/____ Hi Sp Nm Serogrupo Otra bacteria: ____/____/____
1=Si 2=No
da mes ao da mes ao
Cultivo LCR ____/____/____ Hi Sp Nm Serogrupo Otra bacteria: ____/____/____
da mes ao da mes ao
1=Si 2=No
Cultivo sangre ____/____/____ Hi Sp Nm Serogrupo Otra bacteria: ____/____/____
da mes ao da mes ao
Produccin de beta-lactamasa: Positivo Negativo
Sensibilidad antimicrobiana: Especifique el mtodo utilizado
Sensible:
Intermedio:
Resistente: * 1=Sensible 2=Intermedio 3=Resistente
X. ESTUDIO DE CONTACTOS
XI. EVOLUCIN Y CLASIFICACIN
EVOLUCIN
FUE HOSPITALIZADO No Si Fecha de ingreso ____/____/____ Fecha de egreso ____/____/____ INGRESO A : Urgencias Piso Terapia intensiva
da mes ao da mes ao
ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN Fecha de la defuncin ____/____/____ Folio Causa bsica
da mes ao
CLASIFICACIN FINAL REALIZADA POR: Laboratorio Asociacin epidemiolgica
XII. OBSERVACIONES
____/____/____
da mes ao
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ FECHA DE ELABORACIN
CIM CLORANFENICOL g/mL
Resultado*
CIM PENICILINA g/mL
CIM CEFTRIAXONA g/mL
edad
contacto profilaxis
1=intradomiciliario/
2=extradomiciliario
1=Si / 2=No /
9=se ignora
F
CIM RIFAMPICINA g/mL
CIM CIPROFLOXACINA g/mL
Nombre
Antibitico probado
CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA (CIM) E-Test
ANTIBIOTICO LECTURA (mg/dl)
No.
sexo
M