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Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2

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Radiografia simples do trax: noes de anatomia

Gustavo de Souza Portes Meirelles
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1 Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP


1 Partes moles

Devemos analisar as partes moles em toda radiografia, com ateno para os tecidos supraclaviculares e
torcicos laterais, alm dos rgos do abdome superior e das mamas (figura 1).


Figura 1. Anlise das partes moles torcicas.
As setas apontam para as mamas.



2 Arcabouo sseo

O arcabouo sseo faz parte da avaliao da radiografia de trax. Devem ser sempre examinadas as
costelas, as clavculas, o esterno e a cintura escapular (figuras 2 a 5).

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Figura 2. Segmentos do esterno na radiografia
simples de trax em perfil.




Figura 3. Clavculas na radiografia em PA.



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Figura 4. Demonstrao das costelas posteriores e anteriores.




Figura 5. Coluna vertebral assinalada na
radiografia em perfil.



3 Parnquima pulmonar: diviso em lobos

Nem sempre possvel estimar com preciso a localizao de leses na radiografia simples de trax.
Contudo, o conhecimento do aspecto normal e da diviso dos lobos pulmonares fundamental. Utilizamos
como referncia os septos interlobares, entre os quais esto as fissuras.

O pulmo direito composto por trs lobos: superior, mdio e inferior. Eles so separados por duas
fissuras: horizontal (pequena) e oblqua (grande). A horizontal divide o lobo superior dos lobos mdio e

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inferior. A oblqua divide o lobo inferior dos demais lobos. As figuras 6 a 9 ilustram a topografia das fissuras
e a diviso em lobos do pulmo direito.


Figura 6. Posio das fissuras horizontal e oblqua direitas na radiografia de
trax em PA e perfil.



Figura 7. Localizao do lobo superior direito na radiografia de trax.



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Figura 8. Situao do lobo mdio na radiografia de trax.



Figura 9. Localizao do lobo inferior direito na radiografia de trax.


O pulmo esquerdo composto por dois lobos: superior e inferior (a lngula parte do lobo superior
esquerdo). Estes so separados pela fissura oblqua (grande). As figuras 10 a 12 ilustram a topografia das
fissuras e a diviso em lobos do pulmo esquerdo.




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Figura 10. Posio da fissura oblqua esquerda na
radiografia de trax em perfil.



Figura 11. Localizao do lobo superior esquerdo na radiografia de trax.


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Figura 12. Localizao do lobo inferior esquerdo na radiografia de trax.



Sinal da silhueta
Este sinal de grande utilidade na localizao de leses torcicas na radiografia simples. Ele baseia-se nos
seguintes princpios:
imagens compostas por densidades diferentes (ex: partes moles e ar), localizadas lado a lado, tm
seus contornos facilmente diferenciados. Por exemplo, o corao est ao lado do lobo mdio e da
lngula, mas fcil diferenciar os contornos cardacos.
Imagens com densidades iguais, lado a lado, perdem os seus contornos. Por exemplo, a
pneumonia do lobo mdio tem densidade de partes moles e borra os contornos cardacos direitos,
pois o corao tambm tem densidade de partes moles.
Imagens com densidades iguais, em nveis diferentes (ex: anterior e posterior), tm os contornos
mantidos. Por exemplo, a pneumonia do lobo inferior direito tem densidade de partes moles, mas
no borra os contornos cardacos direitos, pois o corao, apesar de tambm ter densidade de
partes moles, anterior, e o lobo inferior direito posterior.


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As figuras 13 a 16 ilustram este conceito.


Figura 13. Pneumonia do lobo mdio, borrando os contornos cardacos direitos, pois o
lobo mdio e o corao so anteriores e tm a mesma densidade, de partes moles.



Figura 14. Pneumonia do lobo inferior direito, que no borra os contornos cardacos.
Apesar da densidade ser a mesma, o lobo inferior direito posterior e o corao, anterior.


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Figura 15. Pneumonia da lngula, borrando os contornos cardacos esquerdos,
pois a lngula e o corao so anteriores e tm densidade igual.




Figura 16. Massa no lobo inferior esquerdo, que no borra os contornos cardacos,
pois este lobo e o corao esto em planos diferentes.



4 Hilos pulmonares

Nos hilos pulmonares encontram-se brnquios, artrias, veias e linfticos. O que visualizamos na radiografia
uma somatria destas estruturas (figura 17). A figura 18 mostra a localizao das artrias pulmonares na
radiografia em perfil.


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Figura 17. Hilos pulmonares. As setas apontam para as artrias
pulmonares interlobares descendentes.



Figura 18. Anatomia das artrias pulmonares no perfil.
APE: artria pulmonar esquerda; APD: artria pulmonar direita.



5 Cpulas diafragmticas e seios costofrnicos

De um modo geral, a cpula diafragmtica esquerda mais baixa que a direita, devido posio esquerda
do corao no trax (figura 19).


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Figura 19. Cpulas diafragmticas. A direita habitualmente mais alta que a esquerda.


Os seios costofrnicos (laterais, anteriores e posteriores) so ngulos formados pelo encontro das cpulas
diafragmticas com a parede torcica (figura 20).


Figura 20. Seios costofrnicos laterais assinalados
na radiografia de trax em PA.



6 Mediastino

O mediastino o espao entre os pulmes, que pode ser dividido em (figura 21):
superior: localizado acima do nvel da vrtebra T5 (mais ou menos no nvel da carina);
inferior: situado abaixo do nvel de T5.

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Figura 21. Diviso do mediastino em compartimentos superior e inferior.


Outra diviso do mediastino, at mais comumente empregada, a seguinte (figura 22):
anterior: borda posterior do esterno at a borda posterior do corao;
mdio: borda posterior do corao at a borda anterior da coluna vertebral;
posterior: a partir da borda anterior da coluna vertebral.


Figura 22. Diviso do mediastino em compartimentos
anterior, mdio e posterior.


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O conhecimento das linhas mediastinais importante na avaliao da radiografia simples de trax:

Linha de juno anterior: ponto de encontro entre os pulmes anteriormente (figura 23). Fica na linha
mediana e abaixo do manbrio esternal. vista em 20% das radiografias de trax. Abaulamentos desta
linha indicam leses anteriores.


Figura 23. Linha de juno anterior


Linha de juno posterior: ponto de encontro entre os pulmes posteriormente (figura 24). Pode estar
localizada acima do manbrio esternal. Abaulamentos desta linha so decorrentes de leses
posteriores.


Figura 24. Linha de juno posterior.


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Linha da veia cava superior (figura 25): situada direita da coluna vertebral, dirigindo-se para o trio
direito.


Figura 25. Linha da veia cava superior.

Linha da artria subclvia esquerda (figura 26): a artria subclvia esquerda emerge do arco da aorta e
se dirige antero-superiormente esquerda. Visualizada na maior parte das radiografias.


Figura 26. Linha da artria subclvia esquerda.


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Linha da aorta descendente (figura 27): deve estar esquerda da coluna vertebral. A poro
ascendente da aorta de difcil visualizao, a no ser que haja uma ectasia ou um aneurisma da aorta.


Figura 27. Linha da aorta descendente.


Linhas paratraqueais (figura 28): so finas; a direita mais facilmente visualizada (cerca de 60% das
radiografias). Alargamentos podem ocorrer em diversas condies, como hematomas,
linfonodomegalias, massas mediastinais ou tumores traqueais.


Figura 28. Linhas paratraqueais.


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Linha do recesso azigoesofgico (figura 29): formada pela juno da veia zigos com o esfago.
Abaulamentos desta linha podem ser decorrentes de linfonodomegalias, carcinoma esofgico, dilatao
da zigos, cistos broncognicos, etc.


Figura 29. Linha do recesso azigoesofgico.


Linhas cardacas: do lado direito o contorno cardaco normal dado pelo trio direito. esquerda o
contorno decorre de trs estruturas: tronco arterial pulmonar, trio esquerdo e ventrculo esquerdo
(figura 30).


Figura 30. Linhas cardacas. AD: trio direito;
AE: trio esquerdo; VE: ventrculo esquerdo.


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Linhas paravertebrais (figura 31): geralmente so imperceptveis. Podem estar alargadas em caso de
alteraes no mediastino posterior (abscessos, neoplasias, ectasia da zigos) ou na prpria coluna
vertebral (ostefitos, tumores).


Figura 31. Linhas paravertebrais.


O espao retroesternal (figura 32) tambm um local que deve ser avaliado com cuidado na radiografia (em
perfil). Geralmente hipertransparente, ocupado apenas por parnquima pulmonar. A obliterao com
opacificao do mesmo comumente vista em massas mediastinais anteriores, como timoma, teratoma ou
linfoma.


Figura 32. Espao retroesternal normal.


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Podemos tambm avaliar outras estruturas mediastinais na radiografia em perfil, como a traquia, o
corao, a aorta descendente, as artrias pulmonares e a veia cava inferior (figuras 33 a 35).














Figura 33. Traquia.
















Figura 34. Corao.


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Figura 35. Anatomia da aorta e das
artrias pulmonares no perfil.
APE: artria pulmonar esquerda;
APD: artria pulmonar direita

Leitura recomendada

Felson B. Chest roentgenology. WB Saunders, Philadelphia, PA, 1973: 574p.

J uhl J H, Crummy AB, Kuhlman J E. Paul and J uhl's Essentials of Radiologic Imaging. Lippincott Williams &
Wilkins, 1998, 1408p.

McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby, 1998, 512p.

Foraseq
Fumarato de formoterol - Budesonida - Uso adulto e peditrico (crianas a partir de 5 anos de idade)
Forma farmacutica e apresentaes Cpsula contendo p seco para inalao: Tratamento 1: Cpsula
contendo fumarato de formoterol micronizado para inalao de 12 mcg. Tratamento 2: Cpsula contendo
budesonida para inalao, de 200 ou 400 mcg. Embalagens com60 cpsulas de fumarato de formoterol +
60 cpsulas de budesonida e uminalador.
Composio Tratamento 1: Cada cpsula comp para inalao contm: Fumarato de formoterol 12
mcg. Excipiente: Lactose. Tratamento 2: Cada cpsula comp para inalao contm: 200 mcg ou 400
mcg de budesonida. Excipiente: Lactose.
Informaes ao paciente Ao esperada do medicamento: FORASEQ contmcpsulas de formoterol,
que temao broncodilatadora e cpsulas de budesonida que temao na reduo da inflamao das
vias areas dos pulmes. O uso seqencial de umbroncodilatador (comincio de ao imediata) e um
esteride faz comque aumente a deposio deste nas vias areas e conseqente melhora do controle da
asma. Cuidados de armazenamento: FORASEQ deve ser protegido do calor (manter abaixo de 30C) e da
umidade. Prazo de validade: A data de validade est impressa no cartucho. No utilizar o produto aps a
data de validade. Gravidez e lactao: Informe ao seu mdico sobre a ocorrncia de gravidez na vigncia
do tratamento ou aps o seu trmino. O formoterol pode inibir o trabalho de parto, por seu efeito relaxante
sobre a musculatura lisa do tero. Informe ao seu mdico se est amamentando. Cuidados de
administrao: Antes de inalar o medicamento, leia atentamente estas instrues, pois elas contm
informaes importantes sobre o produto. Em caso de dvida, pea orientao ao seu mdico. Siga a
orientao do seu mdico, respeitando sempre os horrios, as doses e a durao do tratamento. As
cpsulas s devem ser retiradas do blister imediatamente antes do uso. As cpsulas no podem ser
ingeridas: elas devemser utilizadas somente como tipo de inalador fornecido na embalagem. No utilize
outro tipo de inalador. Se houver esquecimento de uma dose, aguarde para tomar a prxima no horrio
usual. A dose no deve ser dobrada. Como usar as cpsulas com o inalador: Ateno: No engolir as
cpsulas. Usar exclusivamente para inalao. Para assegurar uma administrao adequada, o paciente
deve ser informado sobre como usar adequadamente o inalador pelo mdico ou por outro profissional de
sade. FORASEQ utilizado no tratamento de doenas respiratrias, portanto a sua administrao
incorreta no produzir o efeito desejado. Para usar o inalador, proceda do seguinte modo:
1. Retire a tampa do inalador. - 2. Segure firmemente a base do inalador e, para abri-lo, gire o bocal na
direo indicada pela seta. - 3. Coloque a cpsula de formoterol no compartimento adequado, na base do
inalador. importante que a cpsula somente seja retirada do blister imediatamente antes do uso. - 4.
Volte o bocal para a posio fechada. - 5. Pressione os botes laterais completamente s uma vez,
mantendo o inalador emposio vertical. Solte os botes. Obs.: A cpsula pode partir-se empequenos
fragmentos de gelatina que podematingir a sua boca ou a garganta. A gelatina comestvel e, portanto,
no prejudicial. Para minimizar a tendncia de ocorrer isso, no perfure a cpsula mais de uma vez.
Siga as instrues de armazenamento e no retire a cpsula do blister at o momento de us-la. - 6.
Expire o mximo possvel. - 7. Coloque o bocal do inalador na boca e feche os lbios ao redor dele.
Inspire, pela boca, de maneira rpida e o mais profundamente possvel. Voc deve ouvir um som de
vibrao, como se a cpsula girasse na cmara do inalador coma disperso do produto.
Se no ouvir esse rudo, a cpsula pode estar grudada em seu compartimento; se isso ocorrer, faa
pequenos movimentos sobre o inalador a fim de desgrudar a cpsula do mesmo. Gire ou balance
levemente o inalador (na posio vertical), a fim de desprender a cpsula. NO tente desprender a
cpsula, apertando repetidamente os botes. 8. Quando ouvir o som de vibrao, segure a respirao
pelo maior tempo que voc confortavelmente conseguir (aproximadamente 10 segundos); enquanto isso
retire o inalador da boca. Em seguida, respire normalmente. Abra o inalador e verifique se ainda h
resduo de p na cpsula. Se ainda restar p na cpsula, repita os passos de 6 a 8. Obs.: Caso o seu
mdico tenha recomendado o uso de 2 cpsulas (24 mcg) de formoterol, repita os passos de 3 a 8. Nunca
coloque duas cpsulas no inalador ao mesmo tempo. 9. Aguarde pelo menos 1 minuto. 10. Repita os
passos de 3 a 8, agora utilizando 1 cpsula de budesonida. Obs.: Caso o seu mdico tenha recomendado
o uso de 2 cpsulas de budesonida, repita o passo 10. Nunca coloque 2 cpsulas no inalador ao mesmo
tempo. 11. Aps o uso, abra o inalador, remova a cpsula vazia, feche o bocal e recoloque a tampa.
Limpeza do inalador: Para remoo do preparado, limpe o bocal e o compartimento da cpsula comum
pano seco. Alternadamente, pode-se utilizar uma escova macia e limpa. Se o alvio na dificuldade de
respirao no for adequado ou se perdurar por perodos menores do que o usual, informe ao seu mdico
o mais breve possvel. Interrupo do tratamento: No interromper o tratamento semo conhecimento do
seu mdico. Reaes adversas: ComFORASEQ, ocasionalmente podemocorrer as seguintes reaes:
tremor, acelerao e irregularidade do batimento do corao ou dores de cabea; raramente, ocorrem
cibras e dores musculares, agitao, tonturas, nervosismo ou cansao, dificuldade para dormir, irritao
na boca ou na garganta e broncoespasmo. Alguns desses efeitos desaparecemno decorrer do tratamento.
Emalguns casos isolados, observaram-se reaes alrgicas, comreduo acentuada da presso arterial
e inchao na face, plpebras e lbios. Informe ao seu mdico sobre o aparecimento de reaes
desagradveis. Ingesto concomitante com outras substncias: Informe ao seu mdico sobre qualquer
medicamento que esteja usando, antes do incio ou durante o tratamento. Contra-indicaes e
precaues: O uso de FORASEQ contra-indicado a pacientes comalergia budesonida e/ou formoterol
ou lactose. A budesonida tambm contra-indicada empacientes comtuberculose pulmonar ativa. As
cpsulas de p para inalao de FORASEQ so adequadas para crianas a partir de 5 anos de idade,
desde que estas possamusar o inalador corretamente, contando coma ajuda de umadulto (ver Como
usar as cpsulas como inalador). FORASEQ tambmadequado para pacientes idosos. Informe ao seu
mdico caso voc sofra de alguma doena do corao, de diabetes ou se temproblemas de tireide.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianas.
No tome remdio semo conhecimento do seu mdico. Pode ser perigoso para a sua sade.
Informaes tcnicas
Formoterol
Farmacodinmica O formoterol um potente estimulante seletivo beta2-adrenrgico. Exerce efeito
broncodilatador em pacientes comobstruo reversvel das vias areas. O efeito inicia-se rapidamente
(em 1 a 3 minutos), permanecendo ainda significativo 12 horas aps a inalao. Com as doses
teraputicas, os efeitos cardiovasculares so pequenos e ocorremapenas ocasionalmente. O formoterol
inibe a liberao de histamina e dos leucotrienos do pulmo humano sensibilizado passivamente. Algumas
propriedades antiinflamatrias, tais como inibio de edema e do acmulo de clulas inflamatrias, tm
sido observadas emexperimentos comanimais. No homem, tem-se demonstrado que formoterol eficaz
na preveno do broncoespasmo induzido por alrgenos inalados, exerccios, ar frio, histamina ou
metacolina.
Farmacocintica Absoro: Assimcomo relatado para outros frmacos inalados, provvel que cerca
de 90% do formoterol administrado por uminalador sejamdeglutidos e ento absorvidos a partir do trato
gastrintestinal. Isto significa que as caractersticas farmacocinticas da formulao oral se aplicam em
grande parte ao p para inalao. As doses orais de at 300 mcg de fumarato de formoterol so
rapidamente absorvidas no trato gastrintestinal. Os picos de concentrao plasmtica da substncia
inalterada so atingidos de 1/2 hora a 1 hora aps a administrao. A absoro de dose oral de 80 mcg
de 65% ou mais. A farmacocintica do formoterol demonstra-se linear na faixa de dosageminvestigada,
isto , 20 a 300 mcg. A administrao oral repetida de doses dirias de 40 a 160 mcg no leva a acmulo
significativo do frmaco. Aps a inalao de doses teraputicas, no possvel detectar o formoterol no
plasma, pelos mtodos analticos correntes; entretanto, a anlise das taxas de excreo urinria sugere
que o formoterol seja rapidamente absorvido. A taxa de excreo mxima aps administrao de 12 a 96
mcg atingida em 1 a 2 horas aps a inalao. A excreo urinria cumulativa do formoterol, aps
administrao do p inalado (12 a 24 mcg) e duas formulaes diferentes de aerossol (12-96 mcg),
demonstrou que a proporo de formoterol disponvel na circulao aumenta proporcionalmente dose.
Distribuio: A ligao do formoterol s protenas plasmticas de 61%-64% (34% principalmente
albumina). No h saturao dos stios de ligao na faixa de concentrao atingida com doses
teraputicas. Biotransformao: O formoterol eliminado principalmente pelo metabolismo, sendo a
glicuronizao direta a principal via de biotransformao. A o-demetilao seguida de glicuronizao
outra via. Eliminao: A eliminao do formoterol da circulao parece ser polifsica; a meia-vida aparente
depende do intervalo de tempo considerado. Baseando-se nas concentraes no plasma ou no sangue
at 6, 8 ou 12 horas aps a administrao oral, foi determinada uma meia-vida de eliminao de
aproximadamente 2-3 horas. A partir das taxas de excreo urinria, entre 3 e 16 horas aps
administrao, foi calculada uma meia-vida de cerca de 5 horas. O frmaco e seus metablitos so
completamente eliminados do organismo; aproximadamente 2/3 de uma dose oral aparecemna urina e
1/3 nas fezes. Aps a inalao, cerca de 6%-9% da dose, emmdia, so excretados inalterados na urina.
O clearance (depurao) renal do formoterol de 150 ml/min.
Budesonida
Farmacodinmica A budesonida um corticosteride com ao tpica marcante, mas praticamente
desprovido de ao sistmica no ser humano. Quando utilizado como cpsulas para inalao por
pacientes que se beneficiam da terapia com corticosteride, pode ocasionar o controle da asma
geralmente dentro de 10 dias aps o incio do tratamento. O uso regular da budesonida reduz a
inflamao crnica das vias areas de pacientes asmticos. Deste modo, budesonida melhora a funo
pulmonar e os sintomas da asma, reduz a hiper-reatividade brnquica e previne as exacerbaes da asma.
Farmacocintica Absoro: A quantidade de budesonida depositada nos pulmes rpida e
completamente absorvida. O pico de concentrao plasmtica atingido imediatamente aps a
administrao. Aps correo para a dose depositada na orofaringe, a biodisponibilidade absoluta de
73%; porm, por via oral de cerca de 10%. Distribuio: O volume de distribuio da budesonida de
cerca de 300 litros. Emexperimentos comanimais foramobservadas altas concentraes no bao e nas
glndulas linfticas, no timo, no crtex da supra-renal, nos rgos reprodutivos e nos brnquios. A
budesonida atravessa a barreira placentria emcamundongos. No se sabe se passa para o leite materno.
Metabolismo: A budesonida no metabolizada no pulmo. Aps a absoro, metabolizada no fgado,
originando vrios metablitos inativos, inclusive 6-beta-hidroxi-budesonida e 16-alfa-hidroxiprednisolona.
O clearance (depurao) de 84 litros/hora, commeia-vida plasmtica curta de 2,8 horas. Excreo: Aps
a inalao, 32% da dose absorvida so recuperados na urina e 15%, nas fezes.
Dados de segurana pr-clnicos Formoterol: Mutagenicidade: Foram conduzidos testes de
mutagenicidade cobrindo uma ampla faixa de parmetros. No foi encontrado efeito genotxico em
qualquer dos testes efetuados in vitro ou in vivo. Carcinogenicidade: Estudos de 2 anos em ratos e
camundongos no indicaram qualquer potencial carcinognico. Camundongos machos tratados com nveis de
dosagem bastante altos demonstraram uma incidncia ligeiramente maior de tumor benigno de clula
subcapsular adrenal, o que se considera reflexo de alterao no processo fisiolgico de envelhecimento. Dois
estudos emratos, comdiferentes faixas de dosagem, demonstraramumaumento de leiomiomas mesovarianos.
Esses neoplasmas benignos so tipicamente associados, em tratamentos prolongados de ratos, com altas
dosagens de frmacos beta2-adrenrgicos. Um aumento na incidncia de cistos ovarianos e clulas tumorais
benignas da teca e da granulosa foi tambmobservado; so conhecidos os efeitos dos beta-agonistas emovrio
de ratas, sendo os mesmos especficos de roedores. Alguns outros tipos de tumores observados no primeiro
estudo comaltas dosagens estavamde acordo coma incidncia do controle histrico da populao e no foram
observados no ensaio de doses menores. Nenhuma das incidncias de tumores aumentou a uma extenso
estatisticamente significativa nas doses mais baixas do segundo estudo, dose esta que levou a uma exposio
sistmica 10 vezes maior do que a esperada coma dosagemmxima recomendada de formoterol. Baseando-se
nas concluses dos estudos e na ausncia de potencial mutagnico, conclui-se que o uso de formoterol em
doses teraputicas no apresenta risco carcinognico. Toxicidade sobre a reproduo: Testes emanimais no
demonstraram potencial teratognico. Aps administrao oral, o formoterol foi excretado no leite de ratas
lactantes. Budesonida: No foramestabelecidos.
Indicaes Formoterol (tratamento 1): indicado para profilaxia e tratamento das broncoconstries em
pacientes comdoena obstrutiva reversvel das vias areas, tais como asma brnquica e bronquite crnica, com
ou sem enfisema. Profilaxia de broncoespasmo induzido por alrgenos inalados, ar frio ou exerccio. Como o
efeito broncodilatador de formoterol ainda significativo 12 horas aps a inalao, a terapia de manuteno de 2
vezes ao dia pode controlar, na maioria dos casos, a broncoconstrio associada a condies crnicas, tanto
durante o dia como noite. Budesonida (tratamento 2): indicado para asma brnquica, para controle da
inflamao das vias areas.
Contra-indicaes Hipersensibilidade ao formoterol e/ou budesonida ou a qualquer umdos componentes da
formulao. Budesonida tambmcontra-indicado empacientes comtuberculose pulmonar ativa
Precaues e advertncias Formoterol: Condies concomitantes: Cuidado especial e superviso, comnfase
particular nos limites de dosagem, so necessrios empacientes tratados comformoterol, quando coexistiremas
seguintes condies: doena cardaca isqumica, arritmias cardacas, especialmente bloqueio atrioventricular de
terceiro grau, descompensao cardaca grave, estenose subvalvular artica idioptica, cardiomiopatia obstrutiva
hipertrfica, tireotoxicose, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT (QTc >0,44 seg; ver Interaes
medicamentosas). Pelo efeito hiperglicmico dos beta2-estimulantes, recomenda-se controle adicional de glicose
sangnea em pacientes diabticos. Hipopotassemia: Hipopotassemia potencialmente grave pode resultar da
terapia com beta2-agonistas. Recomenda-se cuidado especial em asma grave, j que esse efeito pode ser
potencializado por hipoxia e tratamento concomitante (ver Interaes medicamentosas). Recomenda-se que os
nveis de potssio srico sejam monitorizados em tais situaes. Broncoespasmo paradoxal: Assim como em
outras terapias por inalao, o potencial para broncoespasmo paradoxal deve ser considerado. Se isso ocorrer, o
medicamento deve ser imediatamente descontinuado e substitudo por terapia alternativa. Budesonida: Os
pacientes devemter conhecimento da natureza profiltica do tratamento combudesonida e da necessidade de
ser administrado regularmente, mesmo quando no estiveremapresentando sintomas. Budesonida no produz
alvio do broncoespasmo agudo, nem adequado para o tratamento primrio do estado asmtico ou de outros
episdios agudos de asma. So necessrios cuidados especiais empacientes comtuberculose latente, infeces
fngicas e virais das vias areas. Deve-se ter cautela ao tratar pacientes com distrbios pulmonares, como
bronquiectasias e pneumoconiose, em vista da possibilidade de infeces fngicas. Durante as exacerbaes
agudas da asma pode ser necessrio um aumento na dose de budesonida ou tratamento complementar com
corticosterides orais por um curto perodo de tempo e/ou antibiticos, caso ocorra infeco. Pacientes no-
dependentes de corticosterides sistmicos: Normalmente, obtm-se efeito teraputico em10 dias. Empacientes
com secreo brnquica excessiva, pode-se administrar inicialmente um esquema curto adicional com
corticosteride oral (cerca de 2 semanas). Pacientes dependentes de corticosterides sistmicos: A transio de
corticosterides orais para budesonida deve preferencialmente ocorrer em pacientes com asma estvel. Uma
dose alta de budesonida dada emcombinao coma dose de corticosteride oral previamente utilizada pelo
paciente por pelo menos 10 dias. Aps esta fase, a dose de corticosteride oral deve ser gradualmente reduzida
(por exemplo, 2,5 mg de prednisolona ou equivalente cada ms) at a maior reduo possvel. O tratamento com
corticosterides sistmicos ou combudesonida no deve ser suspenso abruptamente. Uma precauo especial
deve ser observada durante os primeiros meses emque se est havendo a troca de corticosteride oral para a
budesonida, a fimde garantir que a reserva adrenocortical destes pacientes adequada para contornar situaes
como trauma, cirurgias ou infeces graves, visto que estes pacientes podem desenvolver quadro agudo de
insuficincia adrenal. A funo adrenocortical deve ser monitorizada regularmente. Alguns pacientes necessitam
uma dose extra de corticosterides nessas circunstncias; estes devemser aconselhados a carregar umcarto
coma descrio desta combinao. A substituio de corticosterides sistmicos por budesonida pode revelar
alergias anteriormente suprimidas por corticosterides sistmicos, como rinite alrgica ou eczema (dermatite
atpica). Essas alergias devemser tratadas de maneira adequada comanti-histamnicos ou corticosterides de
uso local. possvel a ocorrncia de broncoespasmo paradoxal. Nesse caso, deve-se descontinuar budesonida e
introduzir uma terapia alternativa.
Gravidez e lactao Formoterol: A segurana de formoterol durante a gravidez e a lactao no foi ainda
estabelecida. Seu uso durante a gravidez deve ser evitado, a no ser que no exista alternativa mais segura.
Como outros estimulantes beta2-adrenrgicos, o formoterol pode inibir o trabalho de parto, por seu efeito relaxante
na musculatura lisa uterina. No se sabe se o formoterol passa para o leite materno. O frmaco foi detectado no
leite de ratas lactantes. As mes em tratamento com formoterol no devem amamentar. Budesonida: A
administrao de corticosterides emanimais prenhas resultou emanormalidades no desenvolvimento fetal. A
relevncia destes achados no homemainda no est estabelecida. A administrao durante a gravidez deve ser
evitada; se o tratamento comcorticosterides durante a gravidez for imperativo, corticosterides inalados devem
ser preferidos, pois apresentam menor incidncia de efeitos sistmicos quando comparados com doses
equipotentes de corticosterides orais. No h informao disponvel sobre a passagemde budesonida para o
leite materno.
Efeitos sobre a habilidade de dirigir veculos e/ou operar mquinas No existe nenhum dado que demonstre
alterao na habilidade de dirigir veculos e/ou operar mquinas.
Interaes medicamentosas Formoterol: Frmacos como quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiaznicos,
anti-histamnicos e antidepressivos tricclicos podemser associados comprolongamento do intervalo QT e com
aumento do risco de arritmia ventricular (ver Precaues e advertncias). A administrao concomitante de outros
agentes simpatomimticos pode potencializar os efeitos no desejados de formoterol. A administrao de
formoterol a pacientes emtratamento cominibidores da monoaminoxidase ou antidepressivos tricclicos deve ser
conduzida com cautela, j que a ao de estimulantes beta2-adrenrgicos no sistema cardiovascular pode ser
potencializada. O tratamento concomitante comderivados xantnicos, esterides ou diurticos pode potencializar
um possvel efeito hipocalmico dos beta2-agonistas. A hipopotassemia pode aumentar a suscetibilidade a
arritmias cardacas em pacientes tratados com digitlicos (ver Precaues e advertncias). Os bloqueadores
beta-adrenrgicos podem diminuir ou antagonizar o efeito de formoterol. Portanto, formoterol no deve ser
administrado juntamente combloqueadores beta-adrenrgicos (inclusive colrios), a no ser que existamrazes
que obriguema seu uso. Budesonida: No foramestabelecidas.
Reaes adversas Formoterol: Sistema musculoesqueltico: Ocasionais: tremores; raras: mialgias ou cibras
musculares. Sistema cardiovascular: Ocasionais: palpitaes; rara: taquicardia. Sistema nervoso central:
Ocasional: cefalia; raros: agitao, vertigem, ansiedade, nervosismo e insnia. Trato respiratrio: Raro:
agravamento do broncoespasmo. Irritao local: Rara: irritao da orofaringe. Outras: Reaes de
hipersensibilidade como hipotenso grave, urticria, angioedema, prurido e exantema. Edemas perifricos,
alterao do paladar e nuseas. Budesonida: Pode ocorrer uma leve irritao na garganta. Foram relatados
casos de candidase na orofaringe; recomendado aos pacientes que enxgema boca e que escovemseus
dentes aps cada uso de budesonida. Na maioria dos casos, esta condio responde ao tratamento com
antifngico tpico sema necessidade de descontinuar budesonida. Rouquido pode ocorrer; este desconforto
reversvel e desaparece aps cessar-se a terapia ou reduo da dose e/ou descanso vocal. Reaes cutneas
como rash (erupo) podem ocorrer, mesmo que raramente. Assim como outras terapias inalatrias,
broncoespasmo paradoxal pode ocorrer; acontecendo, o tratamento combudesonida deve ser suspenso e uma
terapia alternativa deve ser instituda. Broncoespasmo paradoxal responde a broncodilatadores de rpido incio
de ao. Foramdescritos distrbios de comportamento emcrianas.
Posologia e forma de administrao Para uso em adultos e em crianas a partir de cinco anos de idade.
Inalao de 1 a 2 cpsulas (12-24 mcg) de formoterol, 2 vezes ao dia, e 1 a 2 cpsulas de budesonida de 200 ou
400 mcg, 2 vezes ao dia. A cpsula de budesonida deve ser inalada pelo menos 1 minuto aps a inalao da
cpsula de formoterol. Se necessrio, 1-2 cpsulas de formoterol, adicionalmente s requeridas para terapia de
manuteno, podemser usadas cada dia para o alvio de sintomas. Se a necessidade de dose adicional for mais
do que ocasional (por exemplo, emmais de 2 dias por semana), nova consulta mdica deve ser feita e a terapia
reavaliada, j que isso pode indicar uma deteriorao da condio subjacente. FORASEQ no recomendado a
crianas commenos de 5 anos de idade.
Superdosagem Formoterol: Sintomas: A superdosagem com formoterol provavelmente conduzir aos efeitos
tpicos de estimulantes beta2-adrenrgicos, a saber: nusea, vmitos, cefalia, tremores, sonolncia, palpitao,
taquicardia, arritmia ventricular, acidose metablica, hipopotassemia e hiperglicemia. Tratamento: So indicados
tratamentos sintomtico e de suporte. Os casos graves devemser hospitalizados. Deve ser avaliado o uso de
betabloqueador cardiosseletivo, mas apenas sujeito a extremo cuidado, j que o uso de medicao bloqueadora
beta-adrenrgica pode provocar broncoespasmo. Budesonida: A toxicidade aguda da budesonida baixa. O
nico efeito prejudicial que pode ocorrer aps a inalao de uma grande quantidade de medicao emumcurto
perodo de tempo a supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio-adrenal (HHA). No h necessidade de
nenhuma ao emergencial. O tratamento combudesonida deve continuar coma dosagemrecomendada para o
controle da asma.
Ateno Este produto umnovo medicamento e, embora as pesquisas realizadas tenhamindicado eficcia e
segurana quando corretamente indicado, podemocorrer reaes adversas imprevisveis ainda no descritas ou
conhecidas. Emcaso de suspeita de reao adversa, o mdico responsvel deve ser notificado.
Venda Sob Prescrio Mdica.
Budesonida: Fabricado por Pharmachemie, Holanda. Embalado por Novartis, Inglaterra.
Formoterol: Fabricado por Novartis Pharma AG, Sua.
nica concessionria no Brasil de Novartis AG, Sua; resultante da fuso de Ciba-Geigy e Sandoz.
Marca depositada de Novartis AG, Basilia, Sua.
Servio de Informaes ao Cliente: 0800-8883003. - Registro no M.S. 1.0068.0156.
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