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rgatto cutneo

Generalidades La piel es un rgano que, a pesr


de su extensin e importancia por la gran canti-
dad de funciones que desempea, y de las muchas
investigaciones que se llevan a cabo en la actuali-
dad, todava es mal comprendido, y muchas veces
maltratado por la propia persona, por el uso irrefle-
xivo de cosmticos y productos farmacuticos, o
por el propio mdico.
La piel sana es bella, suave, tersa y alavezre-
sistente y protectora contra el ambiente. De colores
variados segn la raza, es importante para el desa-
rrollo adecuado de la personalidad, particularmente
en el
joven, pero no menos importante para algu-
nos en el desarrollo de las relaciones humanas o de
ciertas profesiones en que cuenta mucho el aspecto
de una parte o de toda la superficie corporal.
La piel es una cubierta indispensable para una
adecuada armona del organismo. Su falta, como
ocurre en algunas enfermedades congnitas
(apla-
sia cuts) o en caso de grandes quemaduras, pone
en peligro la vida; es decir, esta ltima puede ser
incompatible con una carencia extensa del revesti-
miento cutneo. Por otra parte, la piel recubre a los
rganos y tej i dos del cuerpo y puede ser el si ti o
en que se expresan enfermedades internas. Muchos
han considerado la piel como el espejo de la salud
e incluso de las emociones, ya que muchas veces
una enfermedad psquica puede manifestarse en la
piel o sus anexos; recurdese tan slo el encaneci-
miento repentino de la reina francesa Mara Anto-
nieta, antes de subir a la guillotina, ancdofaquiz
algo fantasiosa, pero que permite comprender la es-
uecha relacin entre psique y piel.
Embriogenia La piel deriva del ectodermo y el
mesodermo. El primero da origen a epidermis, fo-
lculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas,
uas
1'melanocitos,
mientras que el mesodermo ori-
gina tejido conectivo, msculo piloerector, vasos y
clulas de Langerhans y de la dermis. La epidermis
y la dermis se forman a partir del primer mes de
vida intrauterino, y al quinto ya estn desarrolla-
das. Al tercer mes se forman las uas y los pelos, y
luego las glndulas sebceas y sudorparas. El teji-
do celular subcutneo ernpieza a formarse al cuarto
mes, y ya est constituido entre el octavo y el no-
veno. Los pelos son visibles al quinto mes. Los
melanocitos derivan de la cresta neural; a la cuar-
ta semana emigran a la piel, a la cual llegan a la
dcima.
Constitucin anatmica Un individuo de peso y
estatura medios est cubierto de 1.85 m2 de piel, la
cual pesa alrededor de 4 kg, tiene un volumen de
4 000 cm3, y mide 2.2 mm de espesor; lo anterior
equivale a 6Vo del peso corporal. La piel presenta
en su supercie ms de 2.5 millones de orificios pi-
losebceos y los llamados pliegues losngicos. Las
faneras o anexos de la piel son el pelo corporal, la
piel cabelluda y las uas.
Composicin qumica Agra (707o); minerales
como sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro; car-
bohidratos como glucosa; lpidos, en especial coles-
terol, protenas como colgena y queratina.
Datos histolgicos Se distinguen la epidermis,
dermis e hipodermis (vanse la fig. 1-1, y tambin
el esquema 1-1). La epidermis es un epitelio plano,
estratificado, queratinizado, formado (del interior
hacia la superficie) por cinco estratos:
I. Basal o germinativo, constituido por una
hilera de clulas cilndricas basfilas, los querati-
nocitos. Aqu se inicia la proliferacin de estos
ltimos, unidos entre s por desmosomas, y a la
membrana basal por hemidesmosomas. Cada cinco
a l0 queratinocitos se intercalan clulas dendrticas
(melanocitos y clulas de Langerhans) y no dendr-
ticas (clulas de Merkel). Los melanocitos apare-
cen como clulas claras luego de procesos de
fijacin; se tien con colorantes de plata y se rela-
cionan con los queratinocitos a travs de dendritas;
conti enen mel anosomas y en su i nteri or mel ani na.
que transfieren a las clulas vecinas. La clula de
Langerhans es una clula presentadora de antge-
nos que proviene de la mdula sea y pertenece al
sistema de macrfagos-mononucleares; contiene gr-
nulos o cuerpos raquetoides (de Langerhans o Bir-
beck). La clula de Merkel forma parte
del sistema
r - ^; ^l
2 Cap t ul o 1
Esquema l- l. Estructura anatmica de piel y anexos
Epidermis
Dermi s
Hipodermis
Gl ndul a
suconpara
Corpsculo
nenvtoso
VASO
- ^^^
- A- ^^- udPd LUI l l Ea
Capa granulosa
Capa espinosa
(de Mal pi ghi )
Capa basal
Epidermis
Cap t ul o 1 3
Zona de la membrana basal, folculo piloso y aparato ungueal.
Desmoglena
Desmosoma
ICAM-I
Hemidesmosoma
Membrna basal
)
Lmina tcida
Lmina densa
.::.
Foras C'e anC''e
t-^tA^^^^
-,-,
----
- ]
Zona de la sublmina densa
LUldSsl ld
Zona de la membrana basal
Glndula sebcea
Infundbulo
Msculo erector del pelo
Glndula apocrina
Yafnz
%.pila drmica
Folculo piloso
Lnula
Cutcula
Pliegue lateral
Lmina (ua)
Borde distal
Esquema I
-2.
Queratinocito
basal
AgPA
AgLAD
Laminina
\
Eoilisrina I Epilisrina
-
Lotagena
-__-.+
tipo lV
Aparato ungueal
AEPA :
Antgeno del penfigoide
dglj,D
:
Antgeno de la enfermedad lineal por lgA
AgtA
:
Antgeno de la epidermlisis ampollar
-
#
ffi
Hiponiquio
4 Cap t ul o 1
celular endocrino difuso; funciona como mecano-
receptor y tiene relacin con terminaciones ner-
viosas sensitivas.
2. Espinoso o de Malpighi, compuesto por va-
rias capas de clulas polidricas unidas entre s por
puentes intercelulares o desmosomas; al microsco-
pio electrnico se identifican en su interior los to-
nofilamentos.
3. Granuloso, que consta de clulas con granu-
laciones de queratohialina (precursor
de la querati-
na) hematoxilnicas.
4. Lcido, que slo se presenta en piel muy
gruesa, como la de palmas y plantas; est formado
por eleidina.
5. Ctneo, muy grueso en las palmas y plantas,
integrado por clulas muertas aplanadas y sin n-
cleo, que contienen una protena fibrilar, la quera-
tlna.
El citosqueleto de las clulas de los mamferos
est compuesto de tres sistemas de filamentos: mi-
crofilamentos, filamentos intermedios y microt-
bul os.
La familia de filamentos intermedios o tonofila-
mentos es crucial en la diferenciacin de queratinoci-
tos de Ia capa germinativa
a crnea (queratinizacin),
y forma parte integral de los hemidesmosomas, los
desmosomas y la membrana basal. Segn el peso
molecular y los puntos isoelctricos la queratina se
subdivide principalmente
en seis tipos (citoquerati-
nas I a VI), con al menos 20 queratinas
epiteliales
y 10 de pelo; segn la clasificacin de Moll, las
epiteliales se expresan en pares especficos: en la I
de bajo peso molecular (acdica)
van de K10 a K20
y en la II de gran peso molecular (neutral-bsica),
de Kl a K9.
Las citoqueratinas generalmente
existen en pa_
res, la K5 y K14 predominan
en clulas basales, su
alteracin puede producir enfermedad como la epi_
dermlisis bulosa simple y Kl y KlO, son supra_
basales y tiles en la confirmacin de carcinomas
epidermoides. Las enfermedades
con alteracin del
recambio epidrmico alteran los patrones de expre-
sin; por ejemplo K6 y K16 se relacionan con epi-
dermis hiperproliferativa.
La regulacin depende del tipo de clula o tejido,
el desarollo embrionario, el grado
de diferencia-
cin, y la presencia
de enfermedad.
La exoresin
de genes que codifican la queratina
tambin es mo-
dificada por ligandos como retinoides, calcio v vi-
tamina D.
Los grnulos de queratohialina
estn formados
por profilagrina (protena
crnea bsica) y un poli-
pptido, loricrina, que junto
con la involucrina, la
queratolinina (cistatn-A), protena de 195 kd y
cornifina, se han sealado como precursores de
corneocitos diferenciados terminales, en los cuales
se expresa filagrina.
Las queratin4s, que participan en la formacin
del pelo y las uas, son una combinacin de quera-
tinas epiteliales, y otras de queratinizacin dura no
bien caracterizadas.
La unin de la epidermis y la dermis no es pla-
na, sino que presenta ondulaciones dadas por las
papilas drmicas y las crestas interpapilares epidr-
micas. Entre la capa basal y la dermis se encuentra
uno de los sitios ms fascinantes de la piel, lamem-
brana basal epidrmica. Hoy se sabe que muchas
de las enfermedades ampollares adquiridas y con-
gnitas son causadas por anticuerpos o mutaciones
que se producen en algunos componentes de este
pequeo mundo de antgenos (por lo menos 17).
Esta se divide en las siguientes zonas: a) membra-
na celular de la clula basal, que es positiva a PAS;
b) lmina lcida, constituida por el antgeno del
penfigoide (AgPA),
el antrgeno de la enfermedad
lineal por IgA (AgLAD), laminina y epiligrina; c)
lmina densa y sublmina densa; entre estas dos es-
tn las fibras de anclaje y el antgeno de la epider-
mlisis ampollar (AgEA) (vese
el esquema 1,2).
El AgPA es parte del hemidesmosoma y 1a lmina
lcida, y en el lupus eritematoso discoide la colge-
na de tipo IV que se localiza en la lmina densa re-
presenta el antgeno, y en la colgena de tipo VII,
que forma las fibrillas de anclaje, es el antgeno de
la epidermlisis ampollar adquirida. Asimismo, si
los genes que codifican la colgena de tipo VII pre-
sentaran alguna mutacin, se produciran las epi-
dermlisis ampollares distrficas congnitas (vase
el esquema 1-2).
La dermis se clasifica en superficial o papilar,
media o reticular, y profunda. Est compuesta de
tejido conectivo, vasos, nervios y anexos cutneos.
Hay tres clases de fibras protenicas: colgenas, re-
ticulares y elsticas; una sustancia fundamental
formada por mucopolisacridos y varios tipos de
clulas: fibroblastos (que producen colgena, sustan-
cia fundamental y colagenasa), histiocitos, mastoci-
tos, polimorfonucleares,
eosinfilos y plasmocitos.
De la colgena se reconocieron inicialmente cinco
componentes moleculares (I a V), pero a la fecha la
descripcin se ha extendido hasta la colgena
XVII; el componente I se distribuye en piel, hue-
sos, tendones y ligamentos; el II en cartflago; el III
en piel fetal, y el IV en membrana basal. En la piel
blanca, las fibras de oxitaln y elaunina de la der-
mis estn dispuestas en candelabro, no as en la
negra.
I-a vasculatura est dada por un plexo superfi-
sil v uno profundo, comunicados entre s, y hay
- red paralela de vasos linfticos.
la hipodermis o tejido celular subcutneo est
fqmada por lbulos de adipocitos, que son clulas
redondas con ncleo perifrico y citoplasma lleno
de lpidos, que sirven como reserva energtica y
aislantes de calor; dichos lbulos estn separados
por tabiques de tejido conectivo.
El complejo pilosebceo consta del folculo pi-
loso. el pelo, el msculo erector o arrector del pelo
v la glndula sebcea.
El folculo piloso tiene tres porciones: bulbo,
istmo e infundbulo; la primera contiene Ia papila
con elementos drmicos y la matriz del pelo, y
termina en la insercin del msculo arrector; la se-
gunda est entre dicho msculo y la glndula seb-
cea, y la tercera es la parte ms externa por arriba
de esta ltima (esquemas l-l y l-2).
El pelo, que en recin nacidos se denomina la-
nugo, predomina en piel cabelluda, cejas y pesta-
as, y despus de la pubertad aparece en axilas
y genitales, y en el varn en la cara. El vello es
un pelo fino que cubre toda la superficie cttnea.
Los pelos estn formados (del centro a la periferia)
por mdula, coteza, cutcula y vainas radiculares
interna y externa.
El msculo erector o arrector del pelo tiene
funciones poco importantes en el ser humano. Las
glndulas sebceas son de tipo holocrino, y desem-
bocan en el interior del folculo; existen en todo el
cuerpo, excepto en palmas y plantas, y predominan
en cara y tronco.
Sobre toda la superficie de la piel se encuentran
glndulas sudorparas ecrinas y, en regiones odor-
feras, apocrinas. Las glndulas sudorparas ecrinas
estn formadas por clulas cbicas; en la dermis
profunda forman una espiral, tienen una porcin
conductora recfa al atravesar el resto de la dermis,
y al desembocar en la epidermis forman otra espi-
ral que termina en un poro. Las apocrinas tienen
una porcin secretora y un conducto excretor que
termina en el folculo por encima de la glndula se-
bcea.
El aparato ungueal consta de cinco componen-
tes epidrmicos: pliegue epidrmico o cutcula,
matriz (lnula), lecho ungueal, hiponiquio (por de-
bajo del borde distal) y la lmina propiamente dicha
(ua) que tiene bordes proximal, distal y laterales
(esquema 1-2).
Funciones de la piel Las mejor conocidas, y de
cuya armona resulta la piel sana, son: a) queratni-
ca, que produce queratina; b) melnica, que sinteti-
Cap t ul o 1 5
za me).anina; c) sudoral, que produce sudor y otras
sustancias; d) sebcea, formadora del sebo, y e)
sensorial, que es perceptiva.
La funcin queratnica se origina en los quera-
tinocitos, que forman la capa basal y que al emigrar
a la superficie en tres a cuatro semanas, se compac-
tan para producir la capa cmea de queratina, de
donde se desprenden de manera continua. El quera-
tinocito est formado por 72 a80%o de agua, y el res-
to de aminocidos, principalmente cistena; pierde
su contenido hdrico de manera progresiva; en la
capa granulosa tiene I\Vo, y en la crnea slo 2Vo,
con lo cual la cistena se transforma en cistina,
principal componente de la queratina, fibroprotena
con alto contenido de azufre, con cierta afinidad
por las grasas, resistente a cidos y rlcalis dbiles,
as como a enzimas, y mala conductora de las ra-
diaciones.
La funcin melnica es efectuada por los mela-
noci tos que se encuentran en l a capa basal , y en
cuyos melanosomas se elabora el pigmento melani-
na, formado por: eumelanina (de color caf-negro),
feomelanina (de color amarillo-rojo), un grupo de
mel ani nas de ti po mi xto, as como por un grupo
de pigmentos endgenos diferentes, como hemo-
globina, oxihemoglobina y carotenos; la formacin
de la melanina se inicia a partir de tirosina, que por
accin de la tirosinasa se transforma en dioxifenil-
alanina (DOPA);
sta se convierte por oxidacin
en DOPA-quinona y, finalmente, en melanina (esque-
ma 1-3). El gen que regula la actividad de la tirosina-
sa se encuentra en la porcin proximal del cromosoma
15. La cantidad de melanocitos es igual en todas las
razas, pero los melanosomas son de mayor tamao
y ms abundantes en la negra; se rige por la hormo-
na estimulante del melanocito (MSH), producida
por la hipfisis, la cual puede ser estimulada por 1as
gnadas. La sntesis de melanina, el pigmento que
da color a piel y pelo, est regulada genticamente;
no se conoce con certeza su funcin; se piensa que
protege contra las radiaciones.
La funcin sudoral, que puede ser transpira-
cin sensible o perspiracin insensible, est regula-
da por el sistema nervioso central (SNC),
en el
hipotlamo; la efectan las glndulas sudorparas
ecrinas y apocrinas. El sudor es un lquido que con-
tiene 99Vo de agua y l7o de slidos, en la forma de
cloruros de sodio y potasio, y productos orgnicos
como la urea; tiene importancia como regulador
del metabolismo, el equilibrio de lquidos y elec-
trlitos, y de la temperatura; asimismo, sirve como
proteccin o barrera.
La funcin sebcea est regida por productos
gonadales y se inicia en la adolescencia; depende
Esquema l-3. Funcin melangena de la piel
Gnadas Melanocito MSH Hipfisis
I
I
f
Tirosina
{
Tirosrnasa
DOPA
I
{o,
DOPA-quinona
I
Y
Melanina
6 Cap t ul o 1
de la accin de las glndulas sebceas, que elabo-
ran cidos grasos esterificados (507o),
cidos grasos
saturados y no saturados (2OVo),
as como coleste-
rol y otras sustancias, como fosfolpidos y vitami-
naE (5Vo).
El sudor y el sebo constituyen el manto cido,
emulsin que acta como cosmtico natural. La
evaporacin del sudor o perspiracin insensible
proporciona el manto gaseoso; estos dos estratos
epicutneos dan suavidad, elasticidad, proteccin y
evitan fricciones o roces. Lafalta o abundancia de
estos elementos origina los diferentes tipos de piel.
El manto cido forma la barrera de permeabili-
dad o cutinea, constituida por lpidos y corneoci-
tos; estos ltimos estn formados por 5OVo de
queratina, 3OVo de factor hidratante natural (natural
moisturizing
factor,
NMF, que consta de cidos
aminados libres, cido pirrolidincarboxlico, urea,
amoniaco, iones y otros cidos) y I0 a ll%o de lpi-
dos (ceramidas,
colesterol, cidos grasos libres y
sulfato de colesterol).
La funcin sensoial o perceptiva se efecta por
corpsculos de sensibilidad poco especfica, pero
se han relacionado como sigue: los de Meissner,
con el tacto: de Kause. con el fro: de Pacini. con
la presin profunda, y de Ruffini, con la sensa-
cin trmica. Muy importantes son las terminacio-
nes nerviosas que se sitan en la dermis y que son
nociceptivas, una funcin sensorial indispensable
para la vida.
El pelo no desempea funcin vital alguna en
el ser humano; da cierta proteccin y es un rasgo de
exhibicin social y sexual; se produce de manera
cclica en tres fases: angena o activa (807o) que
La p el
dura de dos a cinco aos; catgena o de transicin,
de una a dos semanas, y telgena o de reposo de tres
a cuatro meses. Se calculan 100 000 pelos en la ca-
beza, y cerca de 600 por cmz, y normalmente se
pierden de 50 a 100 por da.
Las uas estn destinadas a proteger, contra
agentes externos, las puntas de los dedos de manos
y pies; intervienen en la sensibilidad tctil y en la
prensin de objetos pequeos, adems de tener im-
portancia en la regulacin de la circulacin peif-
rica. Las de las manos crecen unos 3 mm al mes. v
las de los pies, ms lentamente.
Tipos de piel Se reconocen los siguientes: seca,
grasosa, deshidratada, hidratada y mixta. Estos ti-
pos estin dados por el grado de hidratacin, la edad,
el sexo y por factores individuales o nutricionales.
Puede ser seca cuando faltan grasas; se observa en
personas blancas, a menudo en las manos; da prurito
con facilidad. La piel grasosa es brillante, untuosa,
propicia para el desarrollo de acn. La deshidratada
se observa en quienes se asolean a menudo, y en
ocasiones en personas con mala nutricin; es seca
y escamosa. La hidratada est hmeda y turgentel
por lo general se ve en nios. La mixta es ms os-
tensible en la cara de algunas mujeres que tienen
grasa en laparte central y piel seca en la periferia.
La piel del recin nacido est cubierta de pelo
fino o lanugo que cubre casi toda la superficie cor-
poral y ms tarde es reemplazado por pelo y vello;
esta piel no es por completo "normal", porque no esti
bien desarrollada y es grasosa, Io que origina cos-
tras y escaras en cara y pi el cabel l uda. En oca-
siones, por influencia hormonal de la madre, se
La
pi el
observa durante los primeros meses de vida la "pu-
bertad en miniatura", que se manifiesta por hiper-
plasia de glndulas sebceas en el dorso delananZ,
tumefaccin de glndulas mamarias e hiperplasia
del epitelio vaginal, que puede acompaarse de he-
morragia transvaginal y leucorrea. El desarrollo de
la funcin sudoral tampoco est completo en lac-
tantes y preescolares. La piel del adolescente es s-
pera y seborreica; en el anciano disminuyen las
funciones cutneas. La piel en realidad "normal" o
equilibrada puede observarse a partir de los tres a
seis aos de edad y hasta cerca de los 25, antes que
comiencen a aparecer las manchas y arrugas pro-
pias del envejecimiento cutneo.
Cuidados de la piel Es conveniente que cada
persona conozca las caractesticas de su piel para
poder proporcionarle el cuidado adecuado. En ge-
neral, un buen estado de la piel se consigue con una
dieta equilibrada e higiene razonable, sin descuidar
el aseo, ni exagerarlo, pues esto tambin la daa.
En el caso de la piel seca se aconseja usarjabones
suaves de tocador, y an mejor prescindir de ellos
o recurrir a sustitutos, y baos breves con agua ti-
bia. Cuando es grasosa, lo mejor es el agua caliente
y el
jabn;
no son convenientes
jabones
antispti-
cos. En la piel mixta los cuidados son ms com-
pl ej os.
Un problema muy importante en la actualidad
es la automedicacin con cremas, pomadas y gran
cantidad de remedios caseros o frmacos como la
cortisona, que daan profundamente la piel, mu-
chas veces a penanencia; daos semejantes pue-
den ocasionar los
jabones y cosmticos que se usan
para eliminar las impurezas del cutis; en ocasiones
se abusa de cremas faciales, cremas para masajes,
mascarillas, sustancias abrasivas, maquillajes, co-
lorantes o productos qumicos despigmentantes.
El gran mercado de la belleza (o de las ilusio-
nes de belleza), no es prioritario slo en el arreglo
femenino; tambin el varn utiliza, con frecuencia
creciente, productos para el arreglo personal: espu-
mas para rasurar, lociones para despus de afeitar-
se, perfumes, sustancias para teir, ondular o
alaciar el pelo, polvos, desodorantes, antisudorales,
champes, y otros.
La piel es un rgano insustituible; no hay toda-
va manera de reemplazarla, aunque ya se cultiva
en laboratorios de investigacin y se intentan los
implantes. La piel humana sana es hermosa por s
misma, aunque muchos la maquillan, la colorean o
le aplican tatuajes. Las alteraciones en la piel mo-
difican la imagen corporal, la que no debe tratarse
con indolencia ni con exageracin por razones in-
cap t ul o 1 7
dividuales o por rechazo del grupo social. Es una
obligacin personal tratar de conservr la salud ge-
neral y cutnea para poder presentar a los dems el
aspecto de una piel agradable y natural.
La evaluacin de la persona que enferma de la piel
debe realizarse en las mejores condiciones de ilu-
minacin y comodidad, tanto para el paciente como
para el mdico, en un local y a temperatura adecua-
dos para explorar la piel enferma y de ser posible
toda la superficie cutnea, sobre todo en nios.
La propedutica dermatolgica tiene una se-
cuencia distinta a la habitual. Despus de la ficha
de identificacin, que puede ser determinante en el
diagnstico por el lugar de residencia, la edad o la
ocupacin, se inicia el examen atento y profundo
de la piel. Para ello, en ocasiones es necesario el
auxilio de una lupa o cuentahilos (fig. 1-2). Dicho
examen incluye: localizacin o topografa, morfo-
loga, evolucin, sntomas y el examen del resto de
la piel y los anexos (esquema l-4).
La topografa consiste en sealar el lugar donde
estn las lesiones. Se llama dermatosis "localizada"
o circunscrita, a la que afecta a un solo segmento;
diseminada, a la que afecta dos o ms segmentos, y
generalizada la que no deja piel indemne o deja res-
petadas slo zonas pequeas. Algunas caractersti-
cas topogrficas pueden orientar el diagnstico; las
dermatosis bilaterales y simtricas casi siempre
son de origen interno; una dermatosis que predomi-
na en salientes seas como codos y rodillas es indi-
cativa de psoriasis, pitiriasis rubra pilar o eritema
elevatum diutinum (fig.
59-l); si se encuentra en
pliegues de flexin, de dermatitis atpica (fi9.I4-2);
si afecta partes expuestas, de fotodermatosis (fig.
5-8), y si es generalizada, de eritrodermia (fig. 13-1)
o dermatosis medicamentosa.
La morfologa se ocupa en sealar las lesiones
elementales de la piel (qu son) y en describirlas
(cmo son); se anota su nmero, tamao, color,
forma, superficie, consistencia, lmites o bordes.
Segn su disposicin pueden ser lineales (fig.
93-
6), en banda (fie. 34-2), redondas u ovales (fig.
l2l-l), anulares, si tienen forma de anillo (fig. 58-
1), numulares o en forma de moneda (fig. 7-l) y
serpiginosas (fig. 1 l0-1). Al final de esta seccin se
definen las lesiones elementales.
Segn la evolucin, la dermatosis puede ser agu-
da, si est formada por lesiones que duran algunos
das; subaguda, si duran semanas, y crnica cuando
Propedutica dermatolgica
Fi cha de i denti fi caci n
Nombre
l \ l i m f o evnodi cnt a
Edad
Sexo
Estado ci vi l
Ocupaci n
I Lr o r de or i oen
Resi denci a
Domi ci l ro
Fecha
Nombre del mdi co
Estudi o dermatol gi co
Topografa
lYor{ologa
Evol uci n
Sntomas
Resto de l a pi e y anexos
Otros datos
Envi ado por
Cl ase soci al
Moti vo de l a consul ta
Di agnsti co dermatol gi co
presuntrvo
Exmenes compl ementari os
Di agnsti co dermatol gi co
def nitivo
Tratamiento
Fvnl Lrri n ^<+pn^r
Esquema l -4. Hi stori a cl ni ca
Local i zada, di sem nada o general i zada; segmento afectado; predomi ni o en: segmentos, regi ones ex-
puestas
o cubieftas, caras externas o Internas de extremidades; simetra o asrmetra; localzaciones
esoecral es; si es gereral i zada seal ar reas respel adas,
Aspectos monomorfo o pol i morfo; enumeraci n de l as l esi ones el emental es; descri pci n de l as mi s-
mas: nmero, tamao, forma, modo de agrupaci n, col or, l mi tes o bordes, estado de l a superfi ci e,
aspecto y, si es pos bl e, comparar con una referenci a conoci da,
Aguda, subaguda o crni ca; por ej empl o, l a de una roncha es de horas; de una ppul a, de das, y l os
r^dul os
y
ra
l oueni fl cci .r son crni cos
Presenci a o no de pruri to; l as costras hemti cas y l a l i queni fi caci n rndi can este l ti mo
Pi el cabel l uda y pel o; cej as; pestaas; uas; mucosas ocul ar, nasal , bucal , vagi nal y anorrectal ; gan-
gl i os, sobre todo regi onal es; en agunas enfermedades (p ej ,
l epra) deben exami narse troncos
nervi osos, sensi bi l i dad al dol or, a l a temperatura y al teraci ones trl cas en pi el , mscul os y huesos.
Otra i nformaci n: fecha y modo de rni ci o, causa aparente, evol uci n, sntomas; tratam ento, con
hi ncapi en remedi os caseros y nombres de medi camentos; dermatosi s anteri ores y otros padeci -
mentos rel aci onados; presenci a de fami l i ares afectados y preguntas especi al es segn el caso,
Comprobaci n de enfermedades y resul tados de l aboratori o previ os, ci rcunstanci as i mpodantes
Una i nsti tuci n, otro md co, un pac ente o un fami l i an
Al ta, medi a o bal a
Pruri to, dol or, i nconformi dad estti ca, mi nusval i dez, obtenci n de certi fl cado de sal ud, otras.
Si ntomti co, srndromt co, nosol gi co,
Laboratori o y gabi nete, estudi o mi col gco, bi opsi a y otros,
Integral si es posi bl e
Expl i cac' ones e i ro caci ones preci sas.
dermatolgica
8 Cap t ul o 1
duran meses o aos. Los sntomas son prurito o do-
lor; el primero se intuye por la presencia de costras
hemticas y, si es crnico, por liquenificacin.
El examen del resto de la piel y los anexos in-
cluye la inspeccin de pelo, uas, ganglios y mu-
cosas. Despus del examen es factible emitir un
diagnstico presuntivo, que muchas veces se hace
de una manera sencilla y rpida por la experiencia
clnica o el "ojo dermatolgico".
El interrogatorio viene despus, pero no por
ello es menos importante o secundario; ms bien, el
La pi el
examen de la piel se realiza en primer trmino por
su accesibilidad, y porque permite interrogar al pa-
ciente (o a un familiar si aqul no puede expresar-
se) de una manera que mejor contribuya al
diagnstico presuntivo. Se har hincapi en el
tiempo de evolucin, los sntomas, la forma de ini-
cio y la causa probable. Se aceptar e interpretar
el lenguaje popular utilizado por el paciente: gra-
nos, ronchas,jiotes y otros. Se anotar en detalle la
teraputica empleada, sea prescrita o automedica-
da, y se proporcionarn al enfermo nombres de los
La p el
medicamentos comerciales o remedios caseros ms
dainos, para facilitar el interrogatorio.
El examen de la dermatosis puede bastar para
sustentar un di agnsti co i ntegral , pero en caso
de dermatosis con repercusin en otros rganos,
o de manifestaciones cutneas que expresan una
enfermedad intema o sistmica, son indispensables
los estudios mdico y social completos.
A menudo es posible integrar el diagnstico
con los datos sealados, aunque muchas veces slo
se llega a un nivel sindromtico o nosolgico; en
ocasiones nicamente es posible sealar los snto-
mas y las lesiones elementales. Pueden requerirse
exmenes complementarios. En los apartados si-
guientes se ofrecen algunas definiciones tiles para
el diagnstico.
f,esiones dermatolgicas elementales Son la base
de todas las manifestaciones cutneas y la respues-
ta a agresiones internas o externas. Se dividen en
primarias (primitivas), secundarias y otras. Las pri-
meras aparecen de novo, y las segundas son conse-
cutivas a las primarias; muchos autores no las
separan, sino slo las enuncian, dado que algunas,
como las lceras, podran pertenecer a esos dos
grupos.
Lesiones primarias Son cambios de colora-
cin, o manchas, que pueden presentar consisten-
cia slida, como roncha, ppula, ndulo, goma y
nubosidad, o llevar contenido lquido, como ves-
cula, ampolla, pstula, absceso y quiste.
Lesiones secundarias Esta categora abarca
residuos destinados a ser eliminados, como costras
y escaras; soluciones de continuidad, como erosio-
nes, excoriaciones, ulceraciones, grietas y fisuras;
vegetacin y verrugosidad, o secuelas de otros
trastornos, como queratosis, atrofia, esclerosis, ci-
catriz, queloide y liquenificacin.
Otras lesiones En este grupo se clasifican tu-
mores o neoformaciones. comedones. surcos. fstu-
las e infiltracin.
Mancha mcula Cambio de coloracin; puede
ser vascular, pigmentaria o artificial. La vascular se
origina por congestin, extravasacin o malforma-
cin (llamada antes neoformacin) de vasos.
La mancha que depende de congestin activa,
llamada eritema (fig. 1-3), es roja y caliente; el eri-
tema activo difuso se llama exantema (fig. 162-l);
puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o roseola
(fig. 59-2). Si la vasodilatacin es pasiva, las man-
chas son azuladas y se denominan cianosis (fig. 1-a),
si se dibuja una red de mallas grandes recibe el nom-
bre de livedo. Este tipo de mancha desaparece al
oprimir la piel con un portaobjetos (vitropresin).
cap t ul o 1 9
La mancha por extravasacin sangunea se lla-
ma prpura (fig. 122-2). Es de color morado o
amarillo verdoso; si forma placas se denomina
equimosis (fig. 1-5), y si es puntiforme, petequia
(tig. 129-l); si es lineal se llama vbice.
La mancha por malformacin vascular se ob-
serva en algunos angiomas planos (fig. 130-3).
La mancha pigmentaria puede deberse a exceso
de pigmento (hipercrmica) (fig. 28-l), a su dismi-
nucin (hipocrmica) (fig. 19-1) o a falta de ste
(acrmica) (f,rg. 23-1). En cuanto a su topografa,
puede ser localizada, como las eflides (pecas), o di-
fusa, como en la enfermedad de Addison (fig. 27 -l).
La mancha artfficial se debe a la presencia de
pigmentos que no son componente habitual del te-
gumento cutneo, como los carotenos, o bien de
metales, como en la argiria (fig. 29-l) o tatuajes
(fi g. 1-6).
Roncha Este edema transitorio de tipo vaso-
motor de la dermis se manifiesta por una elevacin
mal definida, de consistencia elstica, forma ame-
boide, lmites imprecisos y evolucin fugaz; la su-
perficie es convexa, con aspecto de cscara de
naranja y color blanco, rosado o rojo; "habn" es
un sinnimo, que se aplica ms bien a la roncha de
gran tamao. Es caracterstica del sndrome de ur-
ticaria (fig. 20-1).
Ppula* Es una lesin circunscrita y slida de
la piel, que desaparece sola sin dejar cicatrz (hg.
93-1); es de color rosa, rojo o negruzco. En el estu-
dio histolgico de la dermis se encuentran infiltrados
inflamatorios de linfocitos y polimorfonucleares, y
algunos histiocitos.
Ndulo* o tubrculo Es una lesin circunscri-
ta y slida, del mismo color de la piel o rosada, y
de consistencia firme (fig.
90-3). A veces es dolo-
rosa y puede durar meses o aos; no es resolutiva y
al desaparecer deja una zona de atrofia y, si se ul-
cera, una cicatiz. Los ndulos a veces son pequeos
y foliculares, como en la tuberculosis micronodular
(fig. 98-ll), o de gran tamao, como en la tubercu-
losis nodular profunda (fig. 91-8). El estudio histo-
lgico muestra infiltrados granulomatosos en la
dermis superficial a profunda.
Goma Lesin circunscrita, ms profunda que
el ndulo y de evolucin crnica (frg.
91-4), que
pasa por una etapa de endurecimiento para luego
+
Algunos autores consideran ppulas las lesiones de hasta
0.5 cm de di metro, y ndul os l as que van de este tamao has-
ta 1 cm. Se consi deran pl acas l as l esi ones ms grandes que
l as ppul as (de 0.5 a 2 cm o ms); l os autores de habl a i ngl esa
l l aman patch a l as manchas mayores de 0.5 centmetros.
Esta cl asi fi caci n no parece apropi ada, ya que no si empre se
i usti fi ca.
10 Cap t ul o 1
reblandecerse y tornarse fluctuante, luego se abre y
la ulceracin se repara finalmente, dejando una ct-
catriz aftfica. En el estudio histolgico se encuen-
tran infiltrados en dermis profunda e hipodermis.
Nudosidad Lesin eritematosa. ms o menos
circunscrita, profunda y dolorosa (fig.
90-14), que
evol uci ona en un pl azo de d as a semanas y de-
saparece sin dejar huella. El estudio histolgrco
muestra infiltrado con predominio de polimorfonu-
cleares en la hipodermis. Por lo general afecta los
tabiques. Caracteriza al sndrome denominado r-
tema nudoso. En muchas obras se confunde con
ndulo o goma.
Vescula Elevacin circunscrita de la piel, de
contenido lquido seroso; mide unos cuantos mil-
metros (fi g. 158-l ); al romperse forma costras.
Ampolla o
flictena
Elevacin circunscrita de
la piel, de contenido lquido y gran tamao, hasta
15 o 20 mm o ms (fi g. 39-1). Las ampol l as son
transparentes, turbias o hemorrgicas, y al romper-
se dejan erosiones. stas y la lesin anterior no se
diferencian hi stolgicamente.
Ptistula Elevacin pequea, circunscrita, llena
de un lquido purulento (fig.
83-2); puede ser pri-
maria (intraepidrmica o folicular), o secundaria a
una vescul a.
Absceso Acumulacin purulenta de tamao
mayor en dermis e hipodermis (fig. 2-2); es una
elevacin de la piel, blanda, fluctuante y de aspec-
to ms o menos inflamatorio: tiende a abrirse al ex-
teri or y ori gi nar fstul as.
Quiste
Acumulacin no inflamatoria, rodeada
de una pared constituida de epitelio pavimentoso o
glandular, de contenido lquido o pastoso (fig.
146-
l); se constituye a expensas de glndulas o inclu-
siones epiteliales.
Escama Cada en bloque de la capa crnea, se
manifiesta por separacin de fragmentos secos de
epidermis
(fig.
97 -4). Las escamas varan en tama-
o y color, desde grandes o laminares, hasta peque-
as o furfurceas (que semejan el salvado). Pueden
ser blanco ncar o negruzcas, y se desprenden con
facilidad o son adherentes.
Costra Exudado que se seca. La costra puede
ser melicrica (fig. 39- l
),
cuando resulta de la con-
crecin de serosidad o pus combinada de detritus
epidrmicos. Cuando se forma a partir de sangre y
es de gran tamao se dice que es sangunea, o he-
mti ca (fi g. 109-l ) cuando es del mi smo el emento
pero puntiforme; esta ltima forma indica prurito
actl vo.
Escara Producto de la eliminacin de una zona
de necrosi s (fi g. 90-18); es negra, i nsensi bl e y de
temperatura local disminuida.
La pi el
Erosin o exulceraci Solucin de continui-
dad que slo afecta a la epidermis (fig. 7-2); es de
origen traumtico y no deja cicatriz.
Excoriacin Solucin de continuidad que
abarca epidermis y dermis papilar (fig. 53-2); tam-
bin es de origen traumtico.
Ulceracin Prdida de sustancia ms profun-
da que puede incluir dermis, hipodermis y descu-
brir huesos, msculos y tendones (fig. 3-3); al
repararse deja cicatriz. En general, cuando es agu-
da se denomina ulceracin, y cuando es crnica,
lcera Cuando las lceras se extienden por un bor-
de y cicatrizan por otro se llaman serpiginosas, y
cuando se extienden ampliamente y son destructi-
v as,
fag
e dnicas (fig. I 08- I
).
Grietas
.r" fisuras
Hendiduras lineales de la
piel (fig. 9'l-ll), por 1o general dolorosas; las pri-
meras afectan la epidermis y las segundas profun-
dizan hasta la dermis.
Verrttgosidctd
J,
vegetacitx Combinacin de
papilomatosis e hiperqueratosis; la primera da le-
vantamientos anfractuosos, duros y de superficre
irregular (fi5. 102-2); la segunda es semejante pero
bl anda, de superfi ci e l i sa y hmeda (fi g. 102-1).
Queratosis
Espesamiento moderado o impor-
tante de la capa crnea; puede ser circunscrita
(ca-
llosidad); regional (queratodermia palmoplantar,
fi g.14-l ) o general i zada (i cti osi s, fi g. 69-l ).
Atrofia Disminucin de una o varias capas de
la piel y sus anexos (fig. 102-3). Se manifiesta por
piel adelgazada, decolorada, finamente plegada,
con telangiectasias y alopecia (fig. 30-a).
Esclerosis Formacin difusa de tejido conec-
tivo en la dermis, que ocasiona desaparicin de
anexos cutneos (fi g. 34-l ). Produce endureci -
miento parcial o total de la piel, 1a cual adquiere un
aspecto seco, acartonado, inextensible e hiper o hi-
popigmentado.
Cicarriz Reparacin de una solucin de conti-
nuidad, mediante la formacin de tejido conectlvo
fibroso (fig.
92-3): es de origen traumtico o infla-
matorio. Puede ser hipertrfica cuando el volumen
es muy grande, o queloide (fig. 1-7) si hay neofor-
macin de tejido conectivo; la primera se atena de
modo progresivo; la segunda es de gran volumen,
firme o dura, blanca o rosada y con telangiectasras
en la superficie.
Liquenfficacin Engrosamiento de las capas
de la epidermis; se traduce por piel gruesa con au-
mento y exageracin de los pliegues cutneos (fig.
4-2); es de color blanquecino u oscuro; puede ser
pfimafia o secundaria, e indica rascado prolongado.
Neoformacin o tumor Lesin que tiende a
crecer y persistir (fig. I 50- I
).
Por lo general es ele-
vada. de forma. color v tamao variables. Puede te-
La oi el
ner un franco aspecto tumoral (fig. 1 5 I -3) o ulcera-
da (fig. r5O-2).
Comedn Es un tapn de queratina, .blanco
grisceo o negro que cierra los orificios de los fo-
lculos pilosebceos (fig. 2-6).
Surco o tnel Lesin lineal, recta o tortuosa,
ligeramente elevada, de color grisceo o eritemato-
sa; aparece ante escabiasis y larva migrans (fig.
l r 0- l ) .
Fstula Trayecto que comunica dos cavidades
o una cavidad con el exterior (fig. 100-2).
Infiltracin Lesin eritematosa o violcea ele-
vada, que puede ser circunscrita o difusa,
"suculen-
ta" en la fase activa y atrfica cuando se resuelve
(fie.
90-6).
Placa Nombre que designa un conjunto de le-
siones; sealar sus caractersticas facilita su com-
prensin.
Cuando se conjugan dos o ms tipos de lesio-
nes primarias se habla de dermatosis polimorfas
(acn), y cuando hay un solo tipo de dermatosis,
monomorfa (liquen). A veces, las lesiones se des-
criben con base en sus caractersticas sobresalien-
tes, y se habla entonces de aspecto urticariano si
existen ronchas; eccematoso cuando hay piel llorosa
y costras hemticas, o liquenificacin, o una com-
binacin de lap anteriores. Se habla de liquenoide
cuando hay placas, como en el liquen plano, y de
eritematoescamoso o papuloescamoso cuando se
trata de placas con eritema o ppulas y escamas.
Cuando el aspecto sugiere una enfermedad deter-
minada puede ser psoriasiforme, ictiosiforme o pe-
lagroide.
Ante la diversidad de criterios propuestos para
describir las enfermedades de la piel se han creado
programas compufadorizados que ayudan a com-
prender estos trastornos y facilitan el diagnstico
dermatolgico.
Estudios de laboratorio y gabinete Deben orien-
tarse al problema especfico y estar perfectamente
justificados; pueden ayudar en el diagnstico o tra-
tamiento, o proporcionar datos epidemiolgicos o de
investigacin. A menudo son tiles los habituales,
como la biometra hemtica, la qumica sangunea,
examen general de orina. examen coproparasitos-
cpico y radiografa simple, pero en ocasiones se
requieren pruebas de la funcin heptica, exudado
farngeo, antiestreptolisinas, cuantificacin de por-
firinas (fig. 50-6), anticuerpos antinucleares, clu-
Cap t ul o 1 11
las LE (fig. 31-3), complemento hemoltico, perfil
de lpidos, y otros que se detallan en los captulos
correspondientes.
En dermatologa puede efectuarse, adems, un
conjunto de estudios especializados, como diasco-
pia, examen con luz de Wood, biopsia, estudio mi-
colgico y bacteriolgico, intradermorreacciones,
pruebas al parche, citodiagnstico, estudios inmu-
nolgicos (como inmunofluorescencia) y otros.
Diascopia o vitropresin Se realiza con un
portaobjetos, y es til para diferenciar congestin o
extravasacin, y para facilitar la inspeccin de /u-
pomas o de los ndulos propios de la sarcoidosis.
Luz de Wood Se basa en el uso de una lmpa-
ra de luz ultravioleta filtrada que transmite rayos de
longitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluo-
rescencia fcilmente reconocible en un cuarto os-
curo. Es verde en casos de tia microsprica de la
cabeza; amarilloverdosa ante lesiones de pitiriasis
versicolor (fig. 96-3), y roja en eritrasma y porfi-
rias. Permite observar mejor una gran cantidad de
manchas hipercrmicas o hipocrmicas en trastor-
nos de la pigmentacin, como melasma, vitiligo o
casos indeterminados de lepra, lentigos (lentigines)
y dermatosis cenicienta.
Biopsia Es el estudio complementario ms
til en dermatologa; consiste en obtener un frag-
mento de tejido vivo que muestra lesiones para exa-
minarlo al microscopio. Previa asepsia y antisepsia
de la regin, y aplicacin de un anestsico local del
tipo de lidocana (Xylocaine@)
a 0.5. I o 2Vo
\para
evitar hemorragias se utiliza la presentacin con
epinefrina a I por 200 000, salvo en dedos, nariz,
lbulo de la oreja y pene, por el riesgo de necrosis),
se toma un fragmento de dimensiones suficientes
tanto en superficie como en profundidad. Puede
realizarse con bistur siguiendo las lneas de Lan-
ger, en forma de huso. Las tcnicas habituales son:
incisional o excisional, en que se extirpa parte de la
lesin o toda ella, y trctnslesional, que abarca am-
bos bordes y el centro. Rara vez se obtienen biop-
sias transoperatorias, por aspiracin o por mapeo
microgrfico de Mohs. En la tcnica de rasurado se
emplea el bistur paralelo a la superficie de la piel;
las molestias son mnimas, no hay hemorragia, no
se colocan puntos de sutura, y ofrece buenos resul-
tados estticos. La biopsia de superficie estudia la
capa crnea; es simple y rpida, no causa dolor ni
produce hemorragia. Para realizarla, se deposita
una gota de cianoacrilato en un portaobjetos que se
aplica 40 segundos sobre una piel previamente de-
sengrasada con alcohol o acetona; luego se des-
prende con cuidado y se observa en aceite de
inmersin; es til
para
buscar el caro Demodex.
Exmenes complementarios
12 Cap t ul o 1
tambin se pueden buscar hongos y se tien con
PAS. Asimismo, puede utilizarse un sacabocado
(punch), de nmero 4 a6 (fig. l-2).La muestra se
toma previa ejecucin de los pasos sealados con
movimientos de rotacin; cuando se utiliza un sa-
cabocado del nmero 6 en adelante puede ser nece-
sario colocar un punto de sutura con niln del
calibre apropiado. El fragmento obtenido se con-
serva en un frasco con formol a IOTo: este ltimo
debe contener cuando menos 10 veces el volumen de
la muestra y registrarse de manera adecuada. Cuando
las muestras se estudian con inmunofluorescencia
(fi g. 93-8), el proceso es di ferente; i nmedi ata-
mente despus de la toma, el fragmento se deposr-
ta en una gasa hmeda estril y luego se siguen las
indicaciones del laboratorio; para microscopia
electrnica se prefiere el glutaraldehdo y conser-
var la muestra en refrigeracin. En cortes para
ti nci n de l pi dos se uti l i za l a tcni ca por conge-
lacin.
Para que la biopsia sea til se eligen lesiones
activas y maduras; si se trata de ampollas, stas de-
ben ser recientes. La tincin sistemtica se hace
con hematoxilina-eosina, que tie de azul y rojo
(fig. l-l); pueden usarse colorantes especiales o es-
pecficos como PAS (fig. 103-2), tricrmico de
Masson, Fite-Faraco, Gomori-Grocott (fig. I 05-4),
aztl alciano, azul de toluidina (fi5. 11-6) y otras
(cuadros l-1 y l-2).
La biopsia es indispensable en tumores malig-
nos e inmunodermatosis. Puede confirmar un diag-
nstico, precisarlo, excluirlo o dar slo datos de
compatibilidad que deben correlacionarse con los
datos clnicos. Las biopsias persiguen fines mdi-
cos o. en ocasiones. son slo de inters acadmico.
Es indispensable que las interprete un patlogo con
conocimientos dermatolgicos, a quien se le propor-
cionarin los datos clnicos, la impresin diagnstica
y el sitio de muestreo. En el glosario general, al fi-
nal del libro, se resean los trminos ms usuales
en dermatopatologa.
Estudio micolgico Consta de examen direc-
to (fig. 97 -l) y cultivo
rg.
97 -2). El primero es un
examen en fresco de los especmenes en que se
desea buscar el ementos mi cti cos: pel os, uas,
escamas, exudados o esputo. Se real i za con una
solucin de hidrxido de potasio o de sodio a 20 a
407o con dimetilsulfxido si las muestras contienen
queratina, o con solucin de Lugol en exudados; en
la pitiriasis versicolor puede efectuarse con cinta
adhesiva transparente (scotch tape test) (fig.96-4)
o hidrxido de potasio con tinta Parker azul. Tam-
bin puede utilizarse hidrxido de
potasio con ne-
gro de clorazol.
La pi el
El cultivo se efecta de modo sistemtico en
medio glucosado de Sabouraud, con o sin antibi-
ticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidio-
ne) que inhiben la proliferacin de la flora
bacteriana y mictica contaminante. En ciertos ca-
sos se utilizan medios como el Lowenstein-Jens-
sen, Sabouraud con aceite de oliva, tioglicolato y
otros.
Estudio bacteriolgico Pueden efectuarse
frotis y tincin de Gram en caso de enfermedades
bacterianas (imptigo, gonorrea), seudomicosis
(eritrasma, tricomicosis), micosis (por especies de
Candida, Malassezia o Actinomyces), o tincin
de Ziehl-Neelsen, como en lepra, tuberculosis o
micobacteriosis.
Intradermorueaccones Tienen aplicaciones
de diagnstico, pronstico y tratamiento. Es nece-
sario conocer adecuadamente estos mtodos, cui-
dar la tcnica de aplicacin y hacer correlacin
clnica. Entre las intradermorreacciones inmunol-
gicas (tardas) estn las de derivado protenico pu-
rificado (PPD) (fig. 92-15), tricofitina, candidina,
esporotricina, coccidioidina, leishmanina (reaccin
de Montenegro), candidina, histoplasmina y lepro-
mina (reaccin de Mitsuda) (fig. 90-1); en todas se
administran 0.1 ml por va intradrmica, y se leen
en24 a 48 horas, salvo la de lepromina que se lee
a los 2l das. En general, una respuesta positiva no
es diagnstica (excepto en esporotricosis), indica
contacto con el agente causal e inmunidad celular
adecuada. Una respuesta negativa no invalida el
diagnstico. Las no inmunolgicas (inmediatas) se
leen en unos cuantos minutos, como las de histami-
na. pi l ocarpi na y metacol i na.
Pruebas de parche (epicutneas) Consisten en
producir un eccema alrgico por contacto en minra-
tura, que se desencadena por la aplicacin del
agente causal, pero no siempre indica una relacin
causal. La sustancia activa se aplica en un vehcu-
1o inerte; en general ya se dispone de "bateras" es-
tndar, pero pueden improvisarse con un fragmento
de papel filtro donde se impregna la sustancia, se
cubre con celofn y se adhiere con esparadrapo; la
lectura se efecta en 48 a T2horas; despus de re-
tirar el parche se debe esperar una hora antes de la
interpretacin. Una prueba positiva indica contacto
previo, no necesariamente actual. Estn contraindi-
cadas en dermatitis activa, dermatosis en el dorso o
durante el transcurso del tratamiento con glucocor-
ticoides: no deben usarse irritantes fuertes. Los
fotoparches se crean con exposicin a luz ultra-
violeta.
Citodiagnstico de Tzanck Es til ante biop-
sia difcil de practicar, o complementa a esta lti-
l ni cl
Cap r ul o 1 13
Cuadro l- l. Tinciones especficas
Tincin Especificidad
Color
Tri crmi ca de Yasson
Fontana-l Yasson
l mpregnaci n argnt ca
l Yetenami na de pl ata (Gomori -Grocott)
Verhoef-Van Gieson
Warthi n-Starry
Gi emsa
Fte-Faraco
Hotchki ss-Mcl Yanus (PAS)*
Col gena
Yl el ani na
F bras reti cu ares, mel ani na y nera./ os
Hongos, cuerpos de Donovan, baci l o de Fnsh
F bras el sti cas
T a 44- n r l
, e. r nc
dc Dnr nr , l
Yastoci tos muci na,t Lej shmoni a, eosi nfl l os
Baci l os aci dorresrstentes
Hongos, mucopol i sacri dos neutros, gl ucgeno
luu
Negro
Negro
Negro
Negro
Prpura
Rojo
Rojo
*
Acido peryd co de Schiff
+ M , - ^^^l t . - - ! - t a^. : - t A^.
ma. Se encuentra indicado en enfermedades ampo-
llares, erupciones virales vesiculosas y cncer de
piel. Se raspa con un bistur la superficie por estu-
diar o la base de la ampolla, o con un abatelenguas
en el caso de mucosas. Se tie con azul de metile-
no o tcnica de Papanicolaou.
Inmunofluorescencia Est indicada ante co-
lagenopatas, enfermedades ampollares y vasculi-
ti s. La i nmunofl uorescenci a di recta i denti fi ca
inmunoglobulinas, complemento y fibrina, y la rn-
directa, anticuerpos circulantes.
Otros estudios Se pueden buscar caros como
Sarcoptes sp con el uso de la tcnica de la gota de
acei te (Ml l er). Para sta, se deposi ta una gota
de aceite en la lesin sospechosa, se raspa con un bis-
tur y se observa al microscopio. A veces, ante todo
para investigar leishmaniasis, se realizan improntas
(frotis por afrontamiento), en las cuales se tie con
Giemsa. En la amibiasis es posible usar la tcnica
de platina caliente, y en la tricomoniasis, exmenes
en fresco. En la sfilis se hacen pruebas serolgicas
como VDRL y prueba de absorcin de anticuerpos
treponmicos fluorescentes (FTA-abs). En la der-
matosis medicamentosa puede utilizarse hemaglu-
tinacin, liberacin de histamina, desgranulacin
de basfilos, transformacin blstica de linfocitos,
Cuadro l -2. Ti nci ones especi al es
Tincin Especificidod Color
y factor inhibidor de la migracin (MIF).
Tambin
es posi bl e uti l i zar pruebas i nmunoenzi mti cas
(ELISA) e inmunohistoqumicas.
La prescripcin dermatolgica se basa en un diag-
nstico preciso y en las mismas reglas que rigen en
otras especialidades; no se trata aqu del simple acto
de recetar, sino, por encima de todo, entender y ex-
plicar de modo amplio, detallado y adecuado la na-
furaleza de la enfermedad, as como el tratamiento.
de una manera simple y fcil de comprender, en
que se anote con claridad lo que est contraindica-
do y se recuerde el sabio aforismo de "lo primero
es no daar".
Se procurar que lo prescrito sea sencillo de
realizar y especfico; se evitarn los cocteles tera-
puticos; nunca se utilizar corticoterapia para en-
mascarar la ignorancia, ni para compensar un
diagnstico deficiente; no debe olvidarse que "el
mdico que sabe ms, receta menos".
La psicoterapia es muy importante, como lo es
tambin el efecto placebo de sustancias sin accin
farmacolgica, cuyo efecto depende mucho de la
relacin mdico-paciente.
Muchos padecimientos
curan solos sin necesi-
dad de tratamiento. Al prescribir un medicamento
es necesario conocer sus bases farmacolgicas, sus
efectos adversos y sus repercusiones socioecon-
micas; en dermatologa, las dosis prescritas son
muchas veces prcticas, ms que exactas.
En ocasiones el paciente aprovecha un proble-
ma de dermatosis para lograr objetivos diversos.
Otras, un paciente con lesiones mnimas o nulas
llega al grado de presentar delirio de dismorfosis,
hipocondriasis de belleza o hipocondriasis derma-
Azul al crano
Azul de t ol ul di na
Cri stal vi ol eta
Perl s
Rolo Congo
D^
^ ^- - ^- l - +^ | \ ul u cr t dr r aLd
Von Kossa
f4uci na
Yuci na, mastoci tos
Ami Toi de
Hemosi der i na
Ami l ol de
Lpi dos (conge aci n)
Ca ci o
Azul
Prpura
Rol o prpura
Aul
Verde*
Rojo
Negro
Teraputica dermatolgica
x
Se obserua me]or con l po arizada
14 Cap t ul o l
tolgica; este cuadro se observa preferentemente
en mujeres en el tercer decenio de la vida, que
plantean exigencias excesivas frente a problemas
menores. Estos pacientes deben ser escuchados,
porque con frecuencia presentan una combinacin
de rasgos psicticos y obsesivos y, puesto que en
general evitan la interaccin social, la consulta con
el dermatlogo brinda una oportunidad especial
para guiarlos hacia la ayuda apropiada.
Adems de los cuidados generales que pueden
darse a la piel segn su clasificacin, y que se
abordaron en la primera parte, puede recomendar-
se como medida inocua la aplicacin de talco de
Venecia o de cualquier otro polvo inerte, como al-
midn y xido de zinc, que absorba la humedad y
reduzca la friccin. Las dietas son prcticamente
i nnecesari as, sal vo en cuadros muy especfi cos,
como las hiperlipoproteinemias y la gota. A veces
est indicada la exposicin a la luz solar o, por el
contrario, la proteccin contra ella.
Medicina galnica Las frmulas magistrales
siguen utilizndose con buenos resultados, aunque
algunas han sido sustituidas por productos comer-
ciales cmodos y estables. En el apndice I se rese-
an los preparados ms sencillos y fciles de usar.
Excipiente o vehculo Se trata de sustancias o
mezclas de stas que no enen efecto teraputrco
propio, a las cuales se aade el principio activo. Se
usan como tales las emulsiones, mezclas heterog-
neas que contienen grasas y aceites suspendidos en
lquidos; pueden ser lociones de fase hidroalcohli-
ca; cremas, que son mezclas de cuerpos grasos con
una proporcin importante de agua (por ello no son
grasosas) y pomadas o emulsiones oleosas como el
linimento oleocalcireo (que contiene agua segunda
de cal
[hidrxido
de calcio] y aceite de almendras
dulces, a partes iguales). Otros vehculos son gomas
vegetales como los geles, que tienen una fase co-
loide de penetracin alta, y los aerosoles.
Polvos Son sustancias absorbentes, de origen
mineral o vegetal. Los ms usados entre los absor-
bentes son el talco (silicato de magnesio hidratado)
y el xido de zinc, que es adems refrescante, ad-
herente, astrngente y reductor leve. La calamina es
una combinacin de xido de zinc y hierro; es de
color rosado; se usa a 5 a l0Vo como astringente y
antipruriginoso o para dar un color rosado a los
preparados.
Emolientes Son sustancias que ablandan y hu-
medecen la piel. Uno de los ms conocidos de este
grupo es el propilenglicol, que se obtiene por snte-
sis de glicerina y es tambin queratoltico. Los po-
lietilenglicoles son polmeros sintticos.
La pi el
Pastas, pomadas, cremas y ungentos Para
prepararlos se utilizan grasas minerales, animales o
vegetales. Entre las minerales estin la vaselina s-
lida (petrolato, vaselina blanca), que es semislida,
no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador,
y la vaselina lquida (parafina lquida), que se utili-
za para limpieza. De origen animal es la lanolina,
que absorbe cierto volumen de agua, y favorece la
incorporacin de polvos, aceites vegetales y lqui-
dos. Las grasas vegetales, como el aceite de oliva y
de almendras, son tiles para limpiar la piel.
Las pastas inertes se preparan con 20 a6O% de
polvos inertes en un vehculo graso; son tiles en
dermatosis subagudas o crnicas; hay pocas pastas
inefes en el mercado; la ms conocida es la pasta
de Lassar. Las pomadas son preparados anhidras,
blandas y oleosas con 0 a l07o de polvos. Los gli-
cerolados son transparentes e inodoros; se obtienen
por una mezcla de almidn y glicerina al 507o; son
emolientes, lubricantes y humectantes; tienen la
ventaja de lavarse simplemente con agua, por lo
que pueden aplicarse en piel seborreica; son tiles
en dermatosis inflamatorias no muy agudas. La
"crema fra", o cold cream, es una crema cosmti-
ca que mezclaceray aceite. Los ungentos incor-
poran una resina, son ms blandos y untuosos que
las pomadas, y se utilizan en dermatosis subagudas
o crnicas. Todos stos tienen accin protectora,
secante, hidratante y lubricante de la piel.
A los preparados anteriores se les puede agregar
diversos elementos activos, como antipirina al I a
37o en calidad de protector solar; antispticos como
el clioquinol o yodoclorohidroxiquinolena (clio-
quinol
[Vioformo@]),
o queratolticos como el cido
saliclico en concentraciones similares. No es con-
veniente combinar ms de un ingrediente activo.
Fomentaciones o baos Se utilizan para des-
costrar, y en dermatosis inflamatorias; en general,
secan las lesiones y calman el prurito; son desin-
fectantes si se aade un antisptico dbil como per-
manganato de potasio a 1 por 10 000 o 50 000, o de
preferencia sulfato de cobre, que se utiliza a I por
I 000, por lo que debe disolverse en un litro de
agua, o se pone Ia cantidad proporcional a la canti-
dad de agua necesaria. Se prescriben fomentos ca-
lientes o tibios en infecciones; deber indicarse que
es veneno si se ingiere.
Astringentes Se usan en reacciones inflama-
torias o dermatitis aguda; se prescriben compresas
flas con infusin de manzanilla
(Matricana cha-
monilia), o agua de vegeto, que es subacetato de
plomo; tambin hay productos comerciales con
solucin de Burrow, que contiene acetato de cal-
cio y sulfato de aluminio; al hacerse la mezcla de
La oi el
un sobre de 2.2 g en un litro de agua se forma ace-
tato de aluminio a I:40; estos preparados tienen
accin secante, antisptica, antipruriginosa y an-
tiinflamatoria.
Antispticos Tienen efecto antimicrobiano y
antimictico local; como ejemplos estn el clioqui-
nol o el subcarbonato de hierro en concentraciones
de 0.5 a 3%oi se usan tambin alcohol etflico e iso-
propflico, clorhexidina, hexaclorofeno, yodo y co-
lorantes.
Escabicidas Se recomiendan preparados con
azufre precipitado y blsamo de Per.
Pediculicidas Para eliminar las liendres estn
indicados los preparados de xilol.
Queratolticos
Se usan cuando hay descama-
cin e hiperqueratosis; si se aplican en concentra-
ciones bajas son queratoplsticos. El ms utilizado
es el cido saliclico, que al 1 a2%o es queratopls-
tico, antisptico y antipruriginoso, y del3% en ade-
lante es queratoltico; no es recomendable en
concentracin superior a I}Vo por sus efectos txi-
cos al absorberse por la piel. Se usa en pomadas o
lociones. Un efecto secundario, el salicilismo, se
manifiesta por nuseas, vmito, tinnitus, confu-
sin, mareos, delirio e incluso coma. Es probable
que no ocasione lisis epidrmica, sino prdida de
cohesin de los corneocitos.
Se usa en pomadas, lociones, geles y cham-
pes; puede combinarse con cido lctico, colo-
din, propilenglicol o antralina al67o,y con cido
benzoico al l2%o (ungento de Whitfield). La urea
al 10 a 2OVo es queratoltica, hidrafante y antipruri-
ginosa, lo mismo que el cido retinoico; al 0.5 a
l%o. este ltimo irrita fcilmente.
Tbques Son soluciones acuosas o alcohlicas
de diversas sustancias, como yodo, podofilina o
esencias, que se usan como antispticos, custicos
o lmtantes.
Reductores Disminuyen la oxigenacin celu-
lar; el ms socorrido es el alquitrn de hulla, que
tambin acta como antiinflamatorio, queratoltico,
antisptico y antipruriginoso; mancha de negro;
es fotosensibilizante y en aplicacin prolongada es
oncgeno. Puede aplicarse con vaselina o en una
pasta inerte al I a 4 por ciento. En casos de psoria-
sis o dermatitis crnica, resulta muy eficaz en apli-
cacin pura (a IOOVo) a diario durante una semana;
se elimina al octavo da, con mantequilla, si bien a
veces conviene que el tratamiento dure cuatro se-
manas. En lesiones eccematosas no activas puede
aplicarse el alquitrn puro, para agregar inmediata-
mente una capa de talco. La resorcina es un reduc-
tor de accin antisptica y exfoliante; al I o 27o es
queratoplstica. El azufre es antiseborreico, quera-
toplstico y reductor.
Cao t ul o l
' l
5
El cido tricloroactico es custico; al 30 a
707o produce eritema despus de la aplicacin, y
luego una coloracin blanca por coagulacin de las
protenas. El nitrato de plata al0.2 a2Vo es antisp-
tico y astringente; al 3 a lOVo es custico. La podo-
filina al 407o o ms se usa como custico contra
condilomas acuminados; del 0.5 al lVo es antipru-
riginoso en dermatitis crnicas.
Tambin se utilizan barnices, champes, agen-
tes qumicos como el fenol, y citostticos como 5-
fluoruracilo.
Protectores solares Las radiaciones solares se
dividen en ultravioleta A (UVA), B (UVB) y C
GIVC);
producen efectos nocivos en la piel. Las
UVB (290 a 320 nm) son eritrgenas y melange-
nas; causan quemaduras solares, bronceado y cn-
cer de piel. Las UVA (320 a 400 nm) penetran a
dermis y tejido celular; intervienen en el fotoenve-
jecimiento,
fotosensibilidad y bronceado. Las UVC
(200 a29O nm) son ms eritemgenas y absorbidas
y filtradas por la capa de ozono (esta capa es pro-
tector ambiental), y se transmiten tambin por
fuentes artificiales, como lmparas de cuarzo y
mercurro.
La piel responde por dos mecanismos al espec-
tro fotobiolgico: fototraumtico (quemadura solar)
y fotosensibilidad (fototoxicidad y fotoalergia)
(cap. 5). Si la exposicin es crnica ocurrir dao
actnico crnico y al final cncer cutneo; son ms
susceptibles las pieles blancas con fototipo I y II
(cuadro 1-3; cap. 152), vulnerables a UVB y en
menor grado a UVA. Si lacapa de ozono del plane-
ta contina destruyndose, tambin sern dainas
las radiaciones UVC. Este dao solar es directo. En
cambio, se habla de dao indirecto cuando hay una
alteracin previa que se intensifica por el estmulo
solar, en cuyo caso los factores pueden ser endge-
nos (lupus, porfirias) o exgenos (medicamentos).
Ti po I
Ti po l l
Ti po l l l
Ti po l V
Ti po V
Ti po Vl
Si empre se queman, nunca se broncean
General mente se queman, a veces se
broncean
Al gunas veces se queman. si empre se
broncean
Nunca se queman, si empre se broncean
Personas con pi gmentaci n moderada
Personas con pi gmentaci n acentuada
Los fototipos (tambin denominados
fenotipos)
| y ll son muy sensibles a la
luz solar, de piel blanca, a menudo de ojos zules, pelirrcjos y con pecas;
el ti po l l l es sensi bl e; el l V moderadamente sensi bl e; el V
poco sensi bl e,
y el Vl nada sensi bl e, de pi el nega
Cuadro l-3. Fototipos cutneos
15 Cap t u l o 1
Debido al dao que producen las radiaciones
ultravioleta, es indispensable Ia proteccin contra
la luz solar; lo mejor es utilizar medios fsicos, como
sombreros y sombrillas, o protectores solares, que
a nivel molecular previenen la formacin de dmeros
de pirimidina y permiten la reparacin de daos
histolgicos inducidos por el sol. Pueden, al mismo
tiempo, ser irritantes, fotosensibilizantes, disminuir
Ia sntesis de vitamina D. Algunos derivados de
PABA son mutagnicos, y presentan efectos inmu-
nolgicos no bien aclarados.
Los protectores tpicos pueden ser fsicos (pan-
tallas) o qumicos (filtros). El factor de proteccin
solar (FPS) se indica en nmeros, y significa que si
la piel necesita un tiempo determinado (p ej., 10
minutos) para llegar al eritema, con el protector (p.
ej., uno con FPS 15) se requerir una exposicin
tantas veces ms prolongada como ese nmero se-
ala para que sobrevenga dicho eritema (150 minu-
tos). Un FPS 15 ofrece proteccin de 93Vo contra
radiaciones UV, y proporciones superiores incre-
mentan ligeramente ese grado de proteccin.
Pantallas Son cremas que contienen grandes
partculas que reflejan, dispersan y absorben foto-
nes. Actan como barreras fsicas y bloquean radia-
ciones UV de 290 a 760 nanmetros. Son impor-
tantes en los raros individuos sensibles a UVA y luz
visible, como los que tienen enfermedad fotosensi-
bilizante. Son tiles para deportistas y personas que
trabajan al aire libre. Se emplean sobre todo en dor-
so de nariz y labios, y en casos de vitiligo, melasma,
fotodermatosis (como porfirias), lupus eritematoso,
dermatitis por fotocontacto, xeroderma y prurigo
actnico, as como con el uso de frmacos fotosen-
sibilizantes.
Se trata de formulaciones opacas, inaceptables
desde el punto de vista esttico y pastosas, que pue-
den ser comedgenas y se pierden con el agua.
Contienen dixido de titanio (5 a 207o), xido de
zinc, talco, calamina, cloruro frrico, ictiol y barro
coloreado. Se aaden colorantes y xido frrico
para el color rosado de las cremas; tambin hay
presentaciones con colores brillantes.
Filtros Absorben fotones que ocasionan que-
maduras, pero permiten el bronceado porque no
evitan por completo la transmisin de UVA; son ln-
coloros y aceptables desde el punto de vista estti-
co. Gran parte de la proteccin tambin depende
del vehculo; las cremas permanecen ms tiempo
en la piel porque se adhieren al estrato crneo y se
difunden en el mismo, por lo que deben aplicarse
una o dos horas antes de la exposicin; no se des-
prenden fcilmente con el agua ni el sudor. Los
acei tes se apl i can fci l mente, pero se adhi eren
l i el
poco. Ahora se usan polmeros que se adhieren a la
piel, son resistentes al agua, se eliminan con
jabn
y agua, y no obstaculizan la sudacin. Se llaman
resistentes al agua (water-resistarer) si dan protec-
cin despus de 40 minutos de inmersin, e imper-
meables (water-proofl si la proteccin contina
luego de 80 minutos en el agua.
Las sustancias utilizadas son cido paraamino-
benzoico (PABA) y sus steres, salicilatos, cinama-
tos y benzofenonas; el PABA a 5 a l5%o absorbe
UVB y previene carcinognesis; tiene Ia facultad de
penetrar el estrato crneo. Se disuelve en alcohol,
por lo que seca la piel; puede teir la ropa y es sen-
sibilizante; muestra reactividad cruzada con benzo-
cana, parafenilendiamina, anilinas, sulfamidas y
clorotiazida. Los salicilatos a 4 a l5Vo son dbiles
(absorben IIVB); sirven de patrn de comparacin
para eval uar el FPS. Los ci namatos al 2 a 2.5Vo
se combinan con benzofenonas
(absorben UVB y
UVA). Los antranilatos absorben principalmente UVA
y se combinan con cinamatos. En administracin
sistmica protegen del sol: cloroquinas, carotenos,
talidomida y cido paraaminosalicflico. Tambin los
psoralenos aumentan la tolerancia a la luz.
Antimicrobianos Entre los que pueden admi-
nistrarse por va tpica destacan: mupirocina, cido
fusdico, eritromicina, gentamicina, clindamicina, ri-
fampicina y sulfadiazina de plata. Los ms utilizados
por va sistmica son: contra estreptococos, penicili-
na o ampicilina; contra estafilococos, dicloxacilina
y oxacilina; contra gramnegativos, gentamicina; en
acn, minociclina, tetraciclinas, eritromicina, sul-
famidas y sulfonamidas; en tuberculosis cutnea,
rifampicina y estreptomicina, y en infecciones
cutneas podran administrarse cefalosporinas,
aminoglucsidos como la amikacina, macrlidos
como claritromicina, y quinolonas. Como antimi-
cticos, anfotericina B, nistatina, griseofulvina, ke-
toconazol, iaconazol, fluconazol, terbinafina,
ciclopiroxolamina y amorolfina, y otros.
Antipruriginosos Se usan diferentes sustan-
cias por va oral; lo ms sencillo es administrar do-
sis bajas de cido acetilsaliclico; por ejemplo, 250
mg dos a tres veces al da en adultos, y 100 mg dos
veces al da en nios; los ms utilizados son los an-
tihistamnicos, que neutralizan el efecto de la hista-
mina por antagonismo con los receptores Hl y Hz;
en general hay poca diferencia entre estos com-
puestos en cuanto a eficacia y toxicidad.
Antihistamnicos La actividad de los clsicos
est
limitada por sus efectos en el sistema nervioso
central, como sedacin diurna, y por sus efectos
anticolinrgicos, como sequedad de la boca (cua-
dro 1-4).
La pi el Cap t ul o 1 17
Cuadro l-4. Antihistamnicos clsicos y frmacos relacionados
Antihistamnicos H
Alquilominos
Etonolominos
Ettlendiominos
Fenotiozinos
Piperozinos
Ptperidinos*
Vorios
Antihistamnicos H2
pAdrenrgicos
Estabilizadores de la membrana
de l as cl ul as cebadas
l Yal eato de bromofeni rami na
lYaleato de clorofeniramina
f4al eato de dexcl orofeni rami na
Cl orhi drato de di fenhi drami na
l Yal eato de pi ri l ami nat
Cl orhi dral o de prometazi na
Cl orhi drato de hi droxi ci na
Cl orhi drato de ci proheptadi na
lYaleato de azatadina
Al emi zol 5,95
Ceti ri ci naS
Levocetirizina
Cl emasti na
Cl orhi drato de i soti pendi l o*
LoratadinaS
Terfenadi naS,99
Fexofenadina
Desl oratadi na
Ebal i na
Mi zol asti na
Ci meti di na*
Rani ti di na*
Ketotifeno
Sulfato de terbutalina
Cromogl i cato de sodi of
Oxatomida
4a17
25 a 12
6
12. 5 a 50
12 5 a25
625a50
10a25
4
0. 5a I
5 a l 0
5 a l 0
5
05a I
a
^
t 1
5 a l 0
30, 60 o 120
l 20a l B0
5
t 0
t 0
200 a BO0
t 50
I
5
20
6a30
2a4
2a6
l a2
3a6
3 a6
l a2
2a3
2a4
2a4
I
I
I
l a2
2a4
I
I
- a
I
I
I
I
l a7
2
l a3
7a3
I a+
z
*
Antiserotonnico
* Combinado con hormonas o antivirales,
f Rm vez de uso dermatolgico
f lnhalacin oral
$ No producen somnolenc a ni potencian depresores del SNC o alcohol
55 Se han retirado del mercado por sus efectos cardiovasculares e interacciones
Los antihistamnicos H1 inhiben la accin de la
histamina en los receptores H1i por tanto, disminu-
yen el prurito en diversas dermatosis de origen
alrgico. Los efectos suelen aparecer 15 minutos
despus de la administracin parenteral y a los 30
minutos de la oral; el mximo se alcanza en una a
dos horas y persiste tres a seis. Su efecto puede
ser potenciado por el alcohol, depresores del SNC
como hipnticos, sedantes, analgsicos, tranqui-
lizantes e inhibidores de la monoaminooxidasa,
as como por anticonceptivos; antagonizan los
efectos de glucocorticoides, difenilhidantona, anti-
coagulantes, fenilbutazona y griseofulvina. Se me-
tabolizan y desactivan en el hgado e'70 a 90 por
ciento. Por su potencial de sensibilizacin no deben
administrarse localmente.
A partir de 1980 se han producido los llamados
antihistamnicos de segunda generacin; este nue-
vo grupo de antagonistas de los receptores H1 con-
serva su eficacia, y genera poca sedacin, debido a
su menor penetracin de la barrera hematoencef-
lica y a su baja afinidad por los neuroffeceptores
H1, en comparacin con los mismos receptores pe-
rifricos. Esta reduccin tan importante de los efec-
tos secundarios representa un gran avance en el
tratamiento de muchos trastornos alrgicos.
Hasta el momento se han creado los siguientes
fiirmacos: terfenadina, astemizol, cetirizina y lora-
tadina; se encuentran en investigacin otros como
ebastina, azelastina, acrivastina, mequitazina y te-
melastina.
La dosis de terfenadina en adultos es de 60 mg
dos veces al da, o 120 mg una vez al da. Puede ad-
ministrarse con las comidas u otros medicamentos.
Los efectos son rpidos; apatecen una a dos horas
despus de la administracin. La biotransformacin
ocurre principalmente en el hgado, y sus catabo-
litos se eliminan por heces y orina. La sobredosis
o la interaccin con ketoconazol producen taqui-
cardia.
La dosis de astemizol en adultoses de 10 mg una
vez al da,y en nios de seis a 12 aios de 5 mg/da.
Su administracin con las comidas disminuye su
absorcin y biodisponibilidad. El inicio de accin
18 Cap t ul o 1
es relativamente lento, se calcula en 15 horas, y la
vida media plasmtica es de cuatro a cinco das. La
eficacia aumenta con el tiempo de administracin,
y puede persistir despus de suspenderla. Se bio-
transforma principalmente en hgado y se elimina
por heces y orina. Puede producir aumento de ape-
ti to (13 a22%) y de peso (3.27o).
La cefirizina es un metabolito de la hidroxicina,
que inhibe la emigracin de eosinfilos. Se admi-
nistran 10 mg una vezalda, aunque la dosis puede
variar de 5 a 2O miligramos. Puede administrarse
con las comidas u otros medicamentos. La absor-
cin y el inicio de accin son rpidos, con efectos
una a dos horas despus de la administracin. Pue-
de producir sedacin moderada.
La loratadina es un antihistamnico potente, de
accin prolongada, eficazy que se tolera bien; tie-
ne relacin estrecha conTaazatadina, y su principal
metabolito activo es la descarboetoxiloratadina. Se
administran 10 mg una vez al dia, y el inicio de ac-
cin es inmediato. La dosis diaria por kilogramo de
peso corporal es de 0.15 mgkg/da En nios de ms
de 30 kg se administran 10 mg una vez al da; en
los de 15 a 30 kg, 5 ml una vez al da, y en los de
menos de l5 kg, 2.5 ml una vez a7 da. Los alimen-
tos no afectan la biodisponibilidad ni la farmacodi-
nmica.
La ebastina es un derivado de las butirofenonas;
en nios de cinco a 10 aos se administran 10 mg
una vez al da, y en
jvenes
y adultos, 20 miligra-
mos. Puede haber somnolencia, nusea y cefalalgia.
La azelastina tiene uno o ms metabolitos acti-
vos. Hay poca informacin de este producto en
recin nacidos, embarazadas y madres que ama-
mantan.
La acrivastina es un derivado de la triprolidina;
los efectos empiezan en 30 minutos y duran ocho
horas; se excreta por los riones, por lo que est
contraindicada en dao renal; puede haber seda-
cin cuando se combina con alcohol y depresores
del sistema nervioso central. Se administran 8 ms
tres veces al da.
La concentracin mxima de los antihistamni-
cos H2 se obtiene en 60 a 90 minutos; su absorcin
disminuye con los alimentos, anticidos y ketoco-
nazol. El ms usado es la cimetidina, que adems
tiene efecto antiandrgeno; puede producir gineco-
mastia y oligospermia, y en mujeres, galactorrea;
tambin impide la eliminacin de sustancias meta-
bolizadas por enzimas hepticas, y potencia el
efecto de la digitoxina y los salicilatos.
Glucocorticoides Tienen efectos antiinflama-
torios, inmunosupresores y antiproliferativos; casi
todos son de origen sinttico; las indicaciones se
La pr el
dividen en indispensables y relativas; tambin hay
contraindicaciones.
Los factores que determinan el grado de res-
puesta ante administracin por va tpica son: po-
tencia, concentracin, cantidad y frecuencia de
aplicacin, oclusin, y vehculo. Prcticamente no
tienen efectos secundarios si se utilizan durante pe-
riodos breves en reas limitadas, y sin oclusin; la
absorcin vara con el sitio de aplicacin; su prin-
cipal indicacin es el eccema (cuadro 1-5). Los
efectos adversos de los esteroides tpicos pueden
ser locales o sistmicos; si el firmaco es una verda-
dera antidroga (retrofrmaco) es teraputicamente
activo, pero sufre una biotransformacin predeci-
ble a metabolitos inactivos antes de entrar a la cir-
culacin y evita efectos sistmicos. En este grupo
estin los esteroides de cuarta generacin o suaves
como el furoato de mometasona, propionato de flu-
ticasona, prednicarbato, aceponato de hidrocortiso-
na, 21-propionato de hidrocortisona y aceponato de
metilprednisolona. El tratamiento intralesional se
efecta con agujas nmeros 26 a 3O, o por medio
de dermojet; est indicado en algunos casos de
acn, alopecia arcata, lupus discoide, liquen hiper-
trfico, linfocitoma, prurigo nodular, pioderma gan-
grenosa, queloides, granuloma anular, necrobiosis
lipodica y sarcoidosis; el principal efecto adverso
es la atrofia.
Hay controversia en torno al uso por va intra-
muscular para mejorar dermatitis crnicas. Estn
disponibles: diacetato de triamcinolona, fosfato y
acetato de betametasona, fosfato de dexametaso-
na, acetato de metilprednisolona, y acetnido de
triamcinolona. Puede haber atrofia local, pero la prin-
cipal contraindicacin es la supresin del eje hipo-
tlamo-hipfisis.
La teraputica por va oral es indispensable en
algunas enfermedades inflamatorias, inmunitarias
y ampollares; los firmacos disponibles para esta
va son de accin breve (24 a 36 horas), como hi-
drocortisona, prednisona, prednisolona y metil-
prednisolona; de accin intermedia (48 horas)
como la triamcinolona, y de larga duracin (ms de
48 horas), como dexametasona y betametasona. Se
aconseja una sola dosis, o la ms grande por la ma-
ana, seguida de disminucin lenta y progresiva; se
puede usar en das alternos.
La va intravenosa se recomienda slo en ciclos
de metilprednisolona, 1 g por las maanas durante
cinco das consecutivos; se reserva para enferme-
dades resistentes a tratamiento; se han informado
anafilaxis y muerte por paro cardiaco.
Las interacciones son escasas, sobre todo con
cido acetilsalicflico, anticoagulantes e insulina. El
cap t ul o 1 19
Cuadro l-5. Diferentes potencias de glucocorticoides
futoncio Pesentacin Concentrocin (o/Q
'S-terpotencio"
Dipropionato de betametasona
Propionato de clobetazol
l tao
potenoo
Amci noni da
Di propi onato de betametasona
Fl uoci noni da * cl i oqui nol 3ol o
-
l ro.i non d 0 003 - ci nroci noni da
Fumarato de mometasona
Hal ci noni da
Propionato de fl uticasona
Aceponato de prednicarbato
Aceponato de meti l predni sol ona
Medio potencio
Acetni do de tri amci nol ona t cl i oqui nol 3ol o
Buti rato de hi drocorl i sona
Predni carbato
Valerato de betametasona
Propionato de f uticasona
+ cl i oqui nol 3%
Val erato de di fl ucoftol ona * cl i oqui nol l %
Bolo potenciox
Acetni do de fl uoci nol ona
Drpropi onato de al cl ometasona
Hi drocorti sona
Desoni da
Ungento
a- ^- ^ , ^^ i ^^+^
ur cr i l dr ur r Buc r LU
Crema
Crema
Gel
Crema, l oci n
Crema
Ungento
Crema
Crema, pomada, l oci n
Crema
Crema
Crema
Crema, l ocrn, l oci n capi l ar
Crema
Crema
Crema
Crema
Crema
Crema, l oci n
Crema
0, 05
0,0s
0, 0r , 0025
005
0.05
0, 1
0l
0 005
0 025, 0. t ) 7
0, 1
0, 1
0, 1
0l
0l
0.05
0, 1
0. r , 0 025
0,05
I
005
*
Dexametasona, f umetona, predni sol ona, meti l predni so ona
abuso de glucocorticoides se acompaa de muchos
efectos adversos, desde corticodermias (cap. 4) has-
ta sndrome de Cushing; sin embargo, en grandes
dosis pueden salvar la vida, como en lupus eritema-
toso y pnfigo, y evitar dao neural permanente,
como en la lepra tuberculoide. En general deben
usarse con sumo cuidado, y segn lo sealado en
l os captul os respecti vos.
Varios Tambin se usan antivirales, antipaldi-
cos, sedantes y psicotrpicos, pnncipalmente ansio-
lticos y antidepresores. Las vitaminas se emplean
slo en enfermedades carenciales, como la pelagra,
aunque la D encuentra aplicacin en casos de gra-
nulomas, la A en pitiriasis rubra pilar, la E en escle-
rodermia y epidermlisis ampollar, y retinoides
orales en trastornos de la queratinizacin. Es limi-
tada la aplicacin de inmunosupresores, inmuno-
reguladores y citotxicos.
Farmacogentica e interacciones
medicamentosas
La
farmacogentica
estudia la respuesta determi-
nada genticamente que el organismo presenta ante
un frmaco; dicha respuesta puede ser efectiva,
ineftcaz, txica o mortal. Ha sido muy estudiada en
medicamentos que son de primera lnea en derma-
tologa, como la diaminodifenilsulfona (DDS), la
azatioprina y otros inmunosupresores, antihistam-
nicos, antimicticos y antibiticos. En este sentido
las personas se clasifican, de acuerdo con su meta-
bolismo, en metabolizadores rpidos o lentos.
Las interaccior?.r ocurren cuando otros medica-
mentos, el alcohol o los alimentos alteran la accin
especfica de un medicamento en el organismo hu-
mano. Estas interacciones pueden ser
farmacocinti-
cdr, como los cambios en la absorcin, distribucin,
metabolismo o eliminacin del medicamento, o
farmacodiruimicas
y ocasionar antagonismo o efec-
tos aditivos que dependen de receptores similares o
actividad fisiolgica.
Muchos medicamentos se metabolizan en el h-
gado, por lo que los metabolitos solubles en agua
se elirninan ms fcilmente que los lipoflicos. Un
paso fundamental en este proceso es la monooxige-
nacin por enzimas citocromo P-450, que son una
familia de hemoprotenas presentes en todos los te-
20 Cap t ul o 1
jidos,
pero ms en clulas hepticas. Se clasifican
en familias 1,2 y 3, en subfamilias A, B, C y D y
en isoenzimas especficas l, 2, 3 y 4. Una de las
ms importantes en dermatologa es la isoenzima
CYP 3A4.
La medicacin, sustancias qumicas o alimen-
tos concomitantes pueden, por tanto, inducir o in-
hibir la accin de estas enzimas.
Los inductores de CYP3A incrementan la bio-
transformacin y el firmaco tiene menor eficacia;
por ejemplo, carbamazepina, fenitona, cortisol,
dexametasona, griseofulvina, rifampicina y feno-
barbital.
Los inhibidores de CYP3A reducen la biotrans-
formacin, de modo que aumentan la toxicidad;
por ejemplo, con antimicticos, cimetidina, eritro-
micina, etinilestradiol, ciprofloxacina, itraconazol,
ketoconazol, y la narigenina que se encuentra en el
jugo
de toronja.
En la isoenzima3A4 actan astemizol, terfena-
dina, antiarrtmicos, cortisol, ciclosporina A, estra-
diol, tacrolimus, itraconazol y ketoconazol. Estn
formalmente contraindicadas las combinaciones de
antimicticos y antihistamnicos como astemizol y
terfenadina con derivados azlicos, por la posibili-
dad de efectos cardiolgicos graves como taquicar-
dia helicoidal (torsades de pointes); tambin la
combinacin de itraconazol con sinvastatina y lo-
vastatina, por la posibilidad de rabdomilisis. Inclu-
so se ha documentado muerte por la combinacin
de antibiticos y antimicticos.
Es importante reconocer los signos de riesgo de
una interaccin, como ocurre con cualquier modi-
ficacin en el rgimen teraputico, insuficiencia re-
nal o heptica y administracin de productos con
margen teraputico esffecho, como warfarina, an-
conceptivos, anticonvulsivos, benzodiacepinas, litio,
digoxina, teofilina y en general cualquier medica-
mento inductor o inhibidor de citocromo P-450.
Frmacos que deben evitarse durante
embarazo y lactancia
Categora X Altamente inseguro en gestacin
y lactancia: isotretinona, acitertina, etretinato, es-
trgenos, finasterida, fluoruracilo, flutamida, meto-
trexato, y talidomida. Contraindicado en embarazo.
Categora D No seguro en gestacin, debe
evitarse en la lactancia: aspirina, azatioprina, bleo-
micina, colchicina, ciclofosfamida, espironolactonas,
hidroxiurea, mecloretamina, penicilamina y el yo-
duro de potasio. Podra aceptarse el riesgo si la
prescripcin es racional y el problema de salud lo
amenta.
La pi el
Categora C Seguridad incierta en gestacin,
no recomendado en lactancia: aciclovir, albenda-
zol, ciprofloxacina, claritromicina, ciclosporina,
cloranfenicol, DDS, doxepina, griseofulvina, keto-
conazol, itraconazol, fluconazol, hidroxicina, inter-
ferones, minoxidil, codena, meperidina, morFrna,
perxido de benzoflo, podofilina, rifampicina, cido
saliclico, sulfuro de selenio y sulfonamidas. La te-
rapia es vlida si el problema de salud indica la ne-
cesidad de su empleo.
Categora B Seguridad supuesta por estudios
en animales: acetaminofn y AINES, amoxicilina,
anfotericina B, ampicilina, cido azelaico, azitro-
micina, bromofeniramina, cefalosporinas, clorfeni-
ramina, ciprofloxacina, ciclopirox, cimetidina,
clindamicina, clioquinol, cloffimazol, ciprohepta-
dina, dicloxacilina, difenhidramina, doxepina, epi-
nefrina, eritromicina, famciclovir, hidroquinona,
lidocana, prilocana, lindano, loratadina, metroni-
dazol, mupirocina, oxiconazol, penicilina, pene-
trina, terbinafina, tetraciclina y valaciclovir.
Categora A Seguridad establecida por estu-
dios en humanos.
Sin clasificar Incluye medicamentos gene-
ralmente aceptados como seguros, de seguridad
desconocida o dudosa y otros aceptados como in-
seguros.
Otras medidas en teraputica dermatolgica
Comprenden ciruga dermatolgica, curetaje (le-
grado), electroterapia, criociruga (vase cap. 167)
y radioterapia.
Ciruga dermatolgica Incluye: cierre directo,
colgajos o aplicacin de injertos; dermabrasin,
que elimina capas superficiales o medias de la piel,
y exfoliacin qumica (peeling), que por medio de
productos qumicos produce exfoliacin aguda con
fines teraputicos.
Curetaje, legrado o raspado con cucharilla
Tcnica quirrgica que se usa en lesiones pequeas
y blandas; se evita llegar a tejido celular subcut-
neo; despus de la intervencin se cubre la zona
con organd y gasa, o puede usarse electrofulgura-
cin. Es una tcnica sencilla que no requiere sutura;
tiene pocas complicaciones y proporciona buenos
resultados estticos, aunque en lesiones malignas
no ofrece certeza de una extirpacin completa.
Electroterapia Es un gran auxiliar en el con-
sultorio dermatolgico si se conocen sus princi-
pios; se usa por sus propiedades coagulantes, o
como bistu elctrico para seccionar; utiliza co-
rriente alterna de alta frecuencia, casi siempre uni-
polar, que debe regularse prudentemente; se inicia
- a
pl el
con el voltaje ms bajo y se aumenta de manera
progresiva. Antes de utilizarla debe inyectarse un
anestsico local y despus explicar al paciente que
la recuperacin puede llevar de una a varias sema-
nas, con la formacin de costras y su ulterior
desprendimiento. Las tcnicas ms utilizadas en der-
matologa son electrodesecacin y electrocoagu-
lacin. La primera es la forma ms superficial y
menos destructiva; una variante es la electrofulgu-
racin, en la cual el electrodo no toca la piel. La
electrocoagulacin es ms profunda.
Criociruga Es una fcnica quirrgica basada
en la destruccin de clulas y tejidos patolgicos
por medio de crigenos, como el nitrgeno lquido
que alcanza temperaturas menores a 0'C
(- 196'C),
y producen congelacin y necrosis. Tambin lle-
gan a usarse clorodifluorometano, dimetilter y
propano, dixido de carbono y xido nitroso. Se
utiliza un aparato con pirmetro integrado, y se
aplica con sondas
("probos") de circuito cerrado, y
sistemas abiertos de aerosol y conos o sondas. Es
una modalidad teraputica til en muchas lesiones
benignas, malignas y premalignas; puede ser de
eleccin alternativa o coadyuvante. No se reco-
mienda en urticaria por fro, criofibrinogenemia ni
crioglobulinemia, neoplasias mal limitadas, ngu-
los de boca y zonabermelln, en piel muy morena,
sobre trayectorias de nervios, canto interno, ala na-
sal y conducto auditivo externo. La quimiociruga
de Mohs consiste en extipar una lesin tumoral en
un campo relavamente libre de hemorragia, me-
diante cortes seriados, previamente marcados y con
control microscpico transoperatorio; se utiliza
congelacin o una pasta de cloruro de zinc.
Radioterapia Debe quedar en manos exclusi-
vamente de personal especializado, y los lseres
constituyen una modalidad teraputica del grupo
de las radiaciones ionizantes, que se utilizan en di-
ferentes enfermedades y son muy especficos en
cuanto al tipo de rayo y la dermatosis.
Cap t ul o 1 21
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Bibliografa
22 Capi t ul o 1
Fi g. l -1. Hi st ol og a de pi el normal (HE)
Fig. |
-2,
Lupa, cuentahilos y sacabocado.
La pi el
| ni ol
Cap t ul o 1 23
Fi g. l -3. Eri t ema. Fi g. l -4. Ci anosi s.
Fi g. l - 5. Equi mosi s. Fig. | -6. Tatuaje en el brazo.
24 Cap t ul o 1
l-7.
Queloide
en la cara anterior del trax.