Diagnstico y evaluacin

psiquitrica





Introduccin

La evaluacin psiquitrica es el medio por el cual se
establece un diagnstico de enfermedad mental, y se realiza
un plan apropiado de accin. Esto significa tomar en cuenta
los sntomas actuales y los factores que contribuyen a la
aparicin y mantencin del cuadro actual, que podramos
clasificar someramente en psicolgicos, sociales y
somticos. La evaluacin normalmente tiene la forma de
una entrevista semi-estructurada con un paciente (y, de ser
necesario, con los familiares o amigos cercanos que estn
disponibles). An cuando el resultado de una evaluacin es
normalmente un diagnstico y un plan de accin
teraputico, a veces tambin puede indicar simplemente la
necesidad de mayor evaluacin. Por ejemplo, una nueva
entrevista, exmenes de laboratorio, una visita domiciliaria,
pruebas psicolgicas o, incluso, un perodo de observacin
en rgimen hospitalario.

La evaluacin psiquitrica tiene que responder cinco
cuestiones cruciales sobre la condicin del paciente:

Sufre el paciente de una enfermedad mental, y en tal
caso, cul es el diagnstico? es decir, lo que el
paciente sufre es una enfermedad o un problema de
otra naturaleza?
Cul es la severidad de la enfermedad, y en particular
existen riesgos que deriven de la enfermedad? por
ejemplo, riesgos de auto o heteroagresin.
Qu factores han contribuido a la causa de la
enfermedad? factores predisponentes, precipitantes y
de mantencin. En otras palabras, porqu esta persona
en particular est enferma en este preciso instante?
Cul es el plan de manejo ms adecuado?
Cul es el ms probable pronstico a corto, mediano
y largo plazo?

Adicionalmente, existen otros objetivos secundarios:

El desarrollo de una buena relacin con el paciente.
Esto es teraputico por s mismo, y har que el paciente
acepte de mejor modo la ayuda.
Maximizar los beneficios teraputicos de la entrevista
de evaluacin. Por ejemplo, al motivar al paciente a
revelar sus pensamientos; al clarificar la naturaleza de
su problema; y al proporcionarle alguna esperanza
realista sobre la posibilidad de ayuda (esto en psiquiatra
se llama devolucin).

Tabla . Objetivos centrales de una evaluacin
psiquitrica

Establecer un diagnstico
Evaluar su severidad y riesgo
Evaluar las causas
Establecer el plan de manejo
Estimar un pronstico



Todos los profesionales de la salud debieran tener un
conocimiento bsico de tcnicas usadas para identificar y
evaluar pacientes que puedan tener una enfermedad mental.
Recuerden que tal vez un 90% de los pacientes mentales
son manejados por equipos de salud de atencin primaria, y
nunca ven a un psiquiatra. De modo similar, los pacientes
hospitalizados por trastornos somticos, pero que tambin
tienen alguna enfermedad mental, usualmente no son vistos
por un psiquiatra.
En consecuencia, un amplio rango de trabajadores de la
salud, en especial mdicos y enfermeras tanto en el hospital
como en la comunidad, debieran estar familiarizados con
tcnicas bsicas de evaluacin mental. Esto les mantendr
alerta ante la posibilidad de una enfermedad mental, les
ayudar a manejar mejor la enfermedad, y les ayudar a
tomar decisiones apropiadas en relacin a solicitar
evaluacin o ayuda ms especializada.
Cul es la diferencia entre la evaluacin psiquitrica y
una mdica somtica?
Hay tres aspectos principales en que la evaluacin
psiquitrica difiere:
Las entrevistas tienden a ser ms largas. Esto es
porque el diagnstico psiquitrico raramente depende de un
simple examen de laboratorio. Por el contrario, depende de
una laboriosa toma de datos cuidadosamente definidos, y el
diagnstico slo viene a hacerse luego de encontrar ciertas
combinaciones de hechos.
Antecedentes de otros informantes son muy valiosos.
Esto, ya que muchos hechos de la enfermedad psiquitrica
pueden estar distorsionados o an omitidos en el recuento
inevitablemente subjetivo del paciente. Por ejemplo, la
relevancia de ciertos eventos estresantes recientes, la
contribucin de algunas caractersticas personales de larga
data, o un progresivo deterioro del funcionamiento que no
ha sido advertido por el paciente.
Los pacientes se sienten particularmente vulnerables.
Hay dos razones para esto. Primero, el paciente puede
sentirse menoscabado por el puro hecho de solicitar ayuda
una situacin que raramente se encuentra en la medicina
somtica. Segundo, durante la evaluacin estarn esperando
que el paciente les cuente sus pensamientos y sentimientos
difciles y estresantes, que tal vez est poniendo en palabras
por primera vez. As, es importante que el paciente sienta
que puede confiar en el entrevistador. Un modo brusco o
indiferente es probable que sea particularmente daino,
dado que puede traer como consecuencia el ocultamiento de
importante informacin clnica, adems de dificultar el
compromiso del paciente en su tratamiento.

Aprender a realizar evaluaciones psiquitricas
Para evaluar psiquitricamente a alguien, tienen que
tener conocimiento de las enfermedades mentales,
conocimiento de los mtodos de evaluacin psiquitricos, y
habilidad en el uso de estos mtodos.
Trataremos ahora los mtodos de evaluacin
psiquitrica y las habilidades y actitudes necesarias para
aplicarlos.

Mtodos de evaluacin psiquitrica

La evaluacin psiquitrica involucra obtener una detallada
anamnesis, examinar el estado fsico y mental del paciente,
y comprometer futuras investigaciones cuando sea
apropiado.

La anamnesis psiquitrica
La obtencin de la anamnesis es central para cualquier
evaluacin psiquitrica por dos razones: primero, genera
informa-
Fig. 3.1 Recoger la anamnesis psiquitrica

* Fecha y lugar de la entrevista
* Fuente de referencia
* Motivo de derivacin
* Informante, incluyendo su nombre, relacin con el
paciente, y una impresin sobre su confiabilidad

Principales problemas relatados por el paciente
* Naturaleza del problema
* Fecha de comienzo
* Duracin
* Severidad
Incluye sntomas fsicos y psquicos, dificultades
sociales, de relaciones o con el trabajo

Problemas asociados
* Como arriba, para problemas no descritos
espontneamente por el paciente
* Estos pueden incluir trastornos de concentracin, del
apetito, peso, etc.

Comienzo de los problemas
* Existe algn acontecimiento o factor asociado al inicio
de los problemas? Si as fuera, describa en detalle su
naturaleza y relacin con estos

Desarrollo de los problemas
* Cmo se desarrollaron los problemas?
* Cul fue su peor momento?
* Ha existido algn cambio en el desarrollo de los
problemas?
* Si es as, tiene alguna relacin con algn factor o
acontecimiento en particular?
* Existen factores que aumenten o disminuyan la
severidad de los problemas?

Efecto de los problemas
Efectos en las siguientes actividades:
* Trabajo
* Tareas domsticas
* Actividades recreativas, intereses
* Actividades sociales
* Familia y otras relaciones
* Actividad sexual

Tratamientos seguidos
* Tipo y efecto de tratamientos psicolgicos y somticos
recibidos
* Dosis y duracin de cualquier medicacin psicotrpica
indicada, junto a una evaluacin de su cumplimiento

Comprensin de los problemas por parte del
paciente
* Actitud hacia y comprensin del problema

Recursos y fortalezas del paciente
* Identificar fortalezas en el paciente y fuentes de ayuda
tales como familia y amigos, como se revela durante el
desarrollo de los problemas

Padres
* Edad, o edad a su muerte
* Causa de muerte
* Salud
* Ocupacin
* Posicin social
* Personalidad

Hermanos
* Edades
* Estado civil

* Salud
* Ocupacin
* Posicin social
* Personalidad

Historia familiar
Enfermedades psiquitricas, trastornos de persona-
lidad, epilepsia, alcoholismo o enfermedades im-
portantes. Si los familiares tienen problemas simi-
lares, describir en tanto detalle como sea posible,
incluyendo tratamientos seguidos y resultado.

Relaciones familiares
y la influencia que han tenido en el paciente desde la
infancia hasta el presente

Eventos familiares
importantes en los primeros aos del paciente

Desarrollo temprano
Detalles de:
* Embarazo
* Nacimiento
* Problemas en entrenamiento de hbitos
* Puntos claves del desarrollo (ej. lenguaje)

Infancia
* Salud
* Rasgos neurticos precoces (p.ej. miedos, ingreso a la
escuela)

Escolaridad
* Edad de comienzo
* Nmero y tipo de escuelas
* Progresos acadmico y no acadmicos
* Relaciones con pares y profesores

Educacin superior/trabajos
* Progresos en la educacin superior
* Lista de los trabajos y su duracin
* Razones para el cambio de trabajos
* Situacin actual de empleo
* Satisfaccin en su trabajo actual
* Situacin financiera actual

* Edad de la menarquia
* Regularidad menstrual
* Tensin pre-menstrual
* Dolor
* Fecha de ltima regla
* Menopausia (si corresponde)

* Experiencias hetero y homosexuales
* Contracepcin
* Prcticas y actitudes sexuales actuales
* Historia de cualquier problema sexual
* Historia de enfermedades venreas

* Duracin del noviazgo
* Edad y circunstancias del matrimonio
* Edad, trabajo, salud y personalidad del cnyuge
* Detalles de embarazos, nacimientos y abortos
* Edad, nombres, salud, personalidad de los hijos
* Calidad de la relacin conyugal


* Trastornos mdicos antiguos y revisin de los ms
recientes
* Incluir accidentes, reacciones alrgicas e intolerancia
medicamentosa
* Incluir medicacin actual o reciente debida a
trastornos somticos

Episodios tratados:
* Fecha
* Naturaleza y duracin de los sntomas
* Efectos sobre el trabajo y relaciones sociales
* Naturaleza del tratamiento y respuesta
* Hospitales y mdicos involucrados
* Incluir tratamientos por mdicos generales y
especialistas

Episodios donde no hubo tratamiento, o no se lo busc
* especificar fecha, naturaleza y duracin de lo snto-
mas y sus efectos
* Vivienda
* Composicin del grupo familiar
* Contactos y apoyos sociales
* Finanzas

Rasgos de personalidad duraderos
Una lista til incluye
* Preocupaciones y ansiedades
* Depresiones
* Auto-confianza, seguridad en s mismo
* Sobredependencia de otros
* Inmaduro, necesitado de atencin
* Impulsivo, irritable
* Meticuloso, perfeccionista
* Introvertido, emocionalmente fro
* Suspicaz, tendencia los celos
* Antisocial, falta de sensibilidad por otro

Recursos adaptativos constantes
Capacidad habitual de adaptarse a exigencias

Ajuste social, de relaciones y trabajo
* Habilidad para hacer y mantener amigos
* Habilidad para mantener relaciones cercanas
* Pasatiempos e intereses

Creencias y actitudes
* Religiosas
* Morales
* Actitudes hacia la propia salud

Hbitos
* Alimentacin
* Alcohol
* Tabaco
* Drogas


* Es confiable la informacin ?
* Hay omisiones?
* Necesita otros informantes?
* Cul es el foco principal en el que tienen que
concentrarse en entrevistas futuras?



cin esencial al proceso de formulacin diagnstica; segundo,
es un medio para conocer al paciente y, por supuesto, para
que el paciente les conozca a ustedes. Esto es importante no
slo para permitir que el paciente revele sus ms ocultos
sentimientos y pensamientos, sino tambin para obtener su
cooperacin en cualquier ayuda o tratamiento que pudieran
recomendarle.

Estructura de la anamnesis psiquitrica
La informacin de la anamnesis del paciente se recoge
sistemticamente bajo un cierto nmero de acpites similares
a los usados en medicina somtica. Estos pueden
encontrarlos en la Fig. 3.1 junto a notas explicativas sobre la
importancia de cada acpite. Los acpites tambin sirven
como tiles ayuda memoria, para asegurarse que reas de
investigacin importantes no se han pasado por alto.

El orden en que se recoge la informacin
Aunque podran conducir al paciente en su entrega de
informacin en el orden en que se presenta en la Fig. 3.1, se
requiere flexibilidad dado que el paciente puede necesitar
hacer un relato de la informacin a su manera. Naturalmente
que no pueden ceirse de modo rgido a la estructura de la
entrevista a cualquier precio; esto mostrara falta de
sensibilidad y podra colocar en peligro la relacin con el
paciente.
Sin embargo, la informacin debiera siempre ser
registrada de un modo claro, organizada de modo
cronolgico, dado que los registros son importantes medios
de comunicacin con otros profesionales.

Calidad de la informacin obtenida
Es importante que la informacin obtenida durante la
anamne-sis sea tan precisa y amplia como sea posible.
Informacin poco confiable u omisiones pueden influir en el
diagnstico y en las decisiones. Por este motivo, all donde
sea posible se entrevistarn parientes y amigos cercanos.
Adicionalmente, los contactos con otros profesionales
involucrados en el caso, la obtencin de fichas clnicas o
incluso (con la autorizacin del paciente) la obtencin de
informacin desde el trabajo, todos son recursos que pueden
ayudar a realizar una completa evaluacin.

Entrevistas breves para descartar la
existencia de trastorno psiquitrico

Un parte muy importante de los pacientes que consultan en la
atencin primaria por molestias fsicas, tienen adems
sntomas psquicos suficientemente relevantes como realizar
un diagnstico psiquitrico de cierta gravedad. Sin embargo,
por muy distintas razones estos pacientes pueden no revelar
sus molestias psquicas, y el mdico no sospecharlas,
perdindose una valiosa oportunidad de intervenir de modo
positivo para la salud del paciente, de su grupo familiar, y de
la propia dinmica de la atencin primaria, dado que estos
pacientes no detectados ni tratados tienden a recurrir una y
otra vez a la consulta primaria por muy diversas molestias,
con una sensacin de permanente insatisfaccin y de frus-
tracin para el equipo de salud. En consecuencia, en cualquier
entrevista mdica debe buscarse de regla la sintomatologa
psquica con un cuestionario breve y dirigido a su pesquisa.
Una evaluacin breve debera incluir temas como:

Bienestar: cansancio, irritabilidad, mala concentracin,
problemas de sueo y sentirse bajo presin.
Ansiedad: tensin, sudoracin, palpitaciones, preocupaciones
mantenidas.
Depresin: desnimo persistente, decaimiento, desinters,
falta de fuerzas y desesperanza.
Memoria: dificultad para recordar hechos recientes o
antiguos; se puede realizar una breve prueba de memoria.
Alcohol y drogas: registrar consumo de alcohol, evaluar con
escala EBBA

En cualquiera de estos casos donde haya respuestas
positivas, se debe ahondar el tema hasta verificar si
efectivamente se trata de una patologa mental

El examen mental

El propsito del examen mental es detectar hechos anormales
en la conducta y estado mental del paciente al momento de la
evaluacin. Si se encuentran hechos anormales, esta informa-
cin contribuye al proceso de diagnstico.
El examen consiste en observaciones sistemticas del


Fig. 3.2 El examen mental


Conducta y Hay observaciones importantes que se realizan
apariencia apenas el paciente abre la puerta

Normas sociales
* Desinhibicin, p.ej. en la mana
* Tensin muscular junto a signos de ansiedad,
como sudoracin, enrojecimiento, o taquipnea
* Mutismo, contacto facial escaso, p. ej. en la
depresin

Vestimenta
* Descuido de s mismo, extravagancia

Motricidad
* Reducida, p. ej. en parkinsonismo, depresin
severa, algunos esquizofrnicos
* Aumentada, p. ej. en agitacin, inquietud
psicomotora
* Anormal, p. ej. movimientos faciales de la
disquinesia, temblor de manos

Psicodinmica
* P. ej. pacientes con conductas muy regresivas o
inmaduras; un paciente que niegue la importancia
obvia de aspectos crticos de su problema; un
familiar muy crtico

nimo * El nimo se evala por una combinacin de
observaciones sobre la conducta y apariencia, en
particular la expresin facial y la postura, con lo que
el paciente muestra lo que est sintiendo, p. ej.
depresin, ansiedad, rabia, tensin fsica y
emocional, exaltacin
* El nimo se valora ms por las observaciones que
por lo que el paciente dice, p. ej. perplejidad,
suspicacia, irritacin, afecto incongruente o plano,
labilidad emocional
* Hay condiciones anmicas en las que se debe
buscar hechos asociados, p. ej. depresin y
pensamientos suicidas; suspicacia e ideas
persecutorias; afecto incongruente y esquizofrenia;
labilidad emocional y demencia

Lenguaje Cantidad
* Rapidez, p. ej. en pacientes exaltados o muy
ansiosos, que puede terminar en incoherencia
* Lentitud, p. ej. en pacientes depresivos,
suspicaces o reluctantes
* Mutismo, p. ej. en depresin severa, esquizofrenia
o ciertos estados orgnicos

Calidad
* Dificultades articulatorias, p. ej. disartria, disfasia o
tartamudez
* Creacin de palabras nuevas e idiosincrticas
como los neologismos

Pensamiento Alteracin del flujo
* Alteracin de la velocidad del pensamiento, p. ej.
retardo o aceleramiento. Puede ser inferido del
lenguaje, o preguntado directamente
* Discontinuidad del pensamiento, p. ej.
pensamientos perseverantes, o bloqueo

Alteracin de la conectividad
* Los pensamientos en s pueden ser normales,
pero hay una falta de coherencia en el modo en que
son encadenados, dificultando el seguimiento del
flujo de pensamientos del paciente, p. ej.
pensamiento laxo o disgregado (trastorno formal del
pensar) o pensamiento concreto (con pruebas de
abstraccin, proverbios, etc)

Alteracin del control o posesin del pensar
* Prdida del control de los pensamientos, p. ej.
pensamientos obsesivos (que aparecen contra la
voluntad del paciente)
* Prdida de la posesin de los pensamientos, p. ej.
imposicin y robo de pensamientos, irradiacin de
los pensamientos (los pensamientos no le
pertenecen slo al paciente)

Contenido anormal del pensar
* Pensamientos y preocupaciones anormales
1 Ideas o miedos mrbidos, como culpa y suicidio
en la depresin, o miedo de un ataque en la
ansiedad.
2 Ideas sobrevaloradas (distintas de creencias
delirantes)
3 Ideas de auto-referencia, donde observaciones
casuales pueden interpretarse como teniendo un
significado especial para el paciente, de tipo
persecutorio o depresivo
*Ideas delirantes
1 Los delirios son ideas falsas e inconmovibles que
no guardan relacin con el trasfondo educacional y
cultural de un paciente. Surgen de procesos
internos mrbidos.
2 Las personas pueden ser reacias a revelar ideas
delirantes, sobre todo si son de tipo persecutorio. Es
importante analizar signos de ideas subyacentes,
tales como la suspicacia.
3 Registren los pensamientos del paciente,
anotndolo de modo textual cuando sea posible.
Desafen sus ideas para probar su inmutabilidad. Si
el paciente expresa dudas, entonces el
pensamiento no es delirante en ese momento.
4 Distingan entre ideas delirantes primarias y,
mucho ms comunes, ideas delirantes secundarias.
5 Las ideas delirantes pueden ser de persecucin,
celos, grandiosidad, hipocondriasis, pobreza o
nihilismo.
6 Atencin! Algunas ideas delirantes pueden
asociarse a conducta de riesgo, p. ej. celos
delirantes sobre la fidelidad de un cnyuge se
asocia con riesgo de agresin.

Percepciones Distorsiones sensoriales e ilusiones
* Una distorsin sensorial se traduce en un cambio
de la intensidad o cualidad percibidas del estmulo,
p. ej. en la depresin las voces pueden parecer
distantes; en los estados producidos por drogas
puede haber una percepcin aumentada
* Las ilusiones son interpretaciones errneas de
estmulos reales, p. ej. un sujeto deprimido cree ver
una horca en una sombra al trasluz de la cortina

Alucinaciones
* Las alucinaciones son percepciones sin estmulo
externo. Pueden ser auditivas (las ms comunes,
usualmente son voces), visuales (le siguen en
frecuencia, a menudo asociadas a estados
orgnicos), y olfativas, gustativas y tctiles (todas
estas menos comunes)
* Las percepciones anormales por lo general no son
voluntarias, y deben ser cuidadosamente
exploradas. Signos de que el paciente puede estar
alucinando son:
1 Momentos de aparente distraccin, cuando puede
estar escuchando voces
2 Frases aparentemente fuera de contexto, que
responden a voces, o a discusiones
3 Antecedentes de frecuente hablar slo o para s
mismo
* Distinguir entre alucinaciones verdaderas y
pseudo-alucinaciones

Otras percepciones anormales
* P. ej. Deja vu, jamais vu.

Cognicin Deterioros cognitivos pueden indicar etiologa
Temporal: es la primera en perturbarse.
Generalmente indica un nivel alterado de conciencia
causado por un estado orgnico, aunque orgnica

Orientacin
* puede ocurrir en la demencia crnica y en estados
psicticos agudos (no orgnicos) donde el contacto
con la realidad est severamente perturbado. Se
pesquisa preguntando la hora, da de la semana,
fecha, ao.
* Espacial y autonmica: su perturbacin
generalmente indica un nivel de conciencia alterado.
Se pesquisa preguntando al paciente dnde cree
que est, cmo lleg all, quin es, etc.
* La desorientacin es habitualmente peor por la
noche dada la falta de referentes sensoriales.

Memoria reciente
* Habilidad para registrar informacin. Se pesquisa
pidindole al paciente que repita un nombre y
direccin que se le diga.
* Habilidad para recordar informacin reciente. Por
ejemplo:
1 Pedirle al paciente detalles de eventos recientes
que puedan ser confirmados, p. ej. que comi en su
ltima comida.
2 Darle un nombre y direccin. Confirmar que el
paciente registr la informacin. Pedrsela unos 5
minutos despus.

Memoria remota
* Habilidad para recordar informacin aprendida
antes de aparecer las perturbaciones de memoria, y
con un considerable lapso temporal. Se puede
pesquisar:
1 Preguntndole fechas importantes (fiestas patrias,
fecha de matrimonio), personajes pblicos
(Presidente) o informacin general.
2 Con pruebas normalizadas
* Tomar en cuenta la edad e inteligencia del
paciente. Observar lagunas de conocimiento,
confabulacin o perseveracin, que pueden indicar
deterioro orgnico.

Concentracin
* Una pobre concentracin aparente puede deberse
a una serie de causas:
1 Distraccin debida a pensamientos intrusivos o
percepciones anormales
2 Deterioro del razonamiento, como en los
trastornos formales del pensar
3 Deterioro de la capacidad de concentracin, como
en la depresin severa y en el delirium
* Los problemas de concentracin pueden
presentarse junto a una capacidad disminuida de
enfrentar situaciones complejas, con una tendencia
a perder el foco del problema, a extraviarse o a
perder el inters con facilidad. Pruebas de
concentracin son:
1 Restar de 7 en 7 (100-7=93, 93-7=86, etc.)
2 Meses del ao a la inversa
3 Pedirle al paciente que repita una serie de
nmeros, primero en orden (lo normal es entre 6-7)
y luego a la inversa (lo normal es hasta 5)

Nivel general de inteligencia
* El nivel previo puede ser evaluado por la
educacin y la historia laboral
* El nivel actual por la anamnesis, con tareas
sencillas y con la impresin clnica

Introspeccin Creencias y actitudes del paciente
(Insight) * Hacia la enfermedad
Hacia las consecuencias y limitaciones
impuestas por la enfermedad
Hacia la ayuda ofrecida



paciente durante la entrevista, junto a preguntas especficas
sobre varios aspectos de su pensamiento, sentimientos, per-
cepciones y funciones cognitivas.
Estas reas especficas de investigacin usualmente son
realizadas luego de concluida la anamnesis, dado que para
entonces el paciente estar ms familiarizado con el
entrevistador.
All donde el paciente tenga carencias que hagan difcil la
entrevista, tales como problemas serios de memoria, orienta-
cin, o concentracin, estas deben evaluarse prioritariamente,
dado que estas carencias influenciarn el modo en que se
lleve a cabo la evaluacin.
Aunque el examen mental est diseado principalmente
para detectar sntomas anormales, tales como falsas creencias
o el escuchar voces, tambin se pueden hacer observaciones
sobre anormalidades psicodinmicas. Por ejemplo, una
negacin de sentirse impactado por un duelo reciente; o una
tendencia a responsabilizar a otros por lo que le pase a uno
mismo. Tales observaciones pueden reflejar rasgos de
personalidad de toda una vida, o pueden ser el resultado
temporal de una situacin estresante o una enfermedad
psiquitrica.
Observaciones psicodinmicas tambin son importantes
cuando se entrevista una familia, o una pareja. El modo en
que interacta la familia o la pareja durante la entrevista
puede entregar importantes claves tanto para los factores que
han contribuido al problema (como en el caso de los parientes
extremadamente crticos de un paciente con una recada
esquizofrnica) como para el tipo de ayuda que se les puede
ofrecer.

Estructura del examen mental
Las observaciones se agrupan en siete categoras amplias, y
estn resumidas en la Fig. 3.2 junto a notas explicativas.
Tal como en la anamnesis, no siempre se puede estimular
los hechos clnicos en el orden bocetado en la Fig. 3.2. Sin
embargo, siempre se les debe registrar de esa manera.
Tres puntos ms merecen consideracin especial:
1 Establecer las caractersticas individuales de cada
sntoma con la mayor agudeza posible. Esto, porque puede
ser de crtica importancia diagnstica. En la prctica, esto
significa solicitarle al paciente que describa cada sntoma o
hecho en detalle. Debe evitarse colocar palabras en boca del
paciente y all donde sea posible, debe registrarse las propias
palabras del paciente. Para llegar a establecer si acaso estn
presentes todas las caractersticas de un sntoma especfico,
hay que estar preparados para hacer ms preguntas. Es
importante estar familiarizados con las caractersticas de los
sntomas y ayudarse en un glosario cuando se necesite. El
tiempo utilizado en establecer la presencia y carcter de
sntomas individuales, raramente es tiempo perdido. Esto es
particularmente cierto en los sntomas ms inusuales tales
como pensamientos obsesivos o ideas de autorreferencia.
2 Hacer un seguimiento de claves tempranas o signos de
cuidado. Por ejemplo, si existe una historia familiar de
suicidios, asegrense de establecer si el paciente ha tenido
pensamientos suicidas. O, si un familiar ha observado que el
paciente se ha vuelto progresivamente olvidadizo, asegrense
de examinar el dficit cognitivo.
3 Dado que el examen mental se focaliza en el aqu y
ahora, puede alterarse en breves perodos de tiempo. Ms
an, los exmenes seriados son una importante parte de la
evaluacin del progreso. Deben por lo tanto ser cuidadosos en
distinguir entre hechos recientes y actuales.

El examen fsico
Un examen fsico debiera realizarse donde est indicado, y
esto es particularmente importante en las siguientes
circunstancias:
1 Cuando estn presentes sntomas fsicos, como prdida de
peso o dolor.
2 Cuando el sindrome psiquitrico es atpico, por ejemplo,
primer episodio depresivo en una mujer ya madura sin
eventos precipitantes obvios.
3 Cuando el paciente tiene una historia de trastornos fsicos
potencialmente relevantes, por ejemplo una historia de
trastorno endocrino, o un tratamiento de carcinoma.
4 Cuando la naturaleza de los hechos psicolgicos sugiere
una causa fsica subyacente, como por ejemplo en el caso de
una disminucin progresiva de la memoria, amnesia o
alucinaciones visuales floridas.

Otros mtodos de evaluacin
Para completar una evaluacin psiquitrica, pueden requerirse
ms investigaciones tal como se indica:

Exmenes de laboratorio o exmenes fsicas especiales
Los exmenes de laboratorio ms relevantes son ESR,
hemograma, pruebas de funcin hepticas, pruebas de funcin
tirodea y serologa para la sfilis. Los exmenes fsicos
especiales ms relevantes son las radiografas, EEG, TAC
cerebral y ECG. Pruebas para anticuerpos VIH pueden a
veces indicarse.

Evaluacin no mdica: por un trabajador social, psiclogo o
terapeuta ocupacional.
Un trabajador social puede obtener valiosa informacin de
fondo, por lo general con visitas a la casa del paciente. Si hay
factores sociales tales como el aislamiento o las deudas que
hayan influido en el desarrollo de la enfermedad, la
intervencin del trabajador social puede considerarse como
parte del plan de tratamiento.
Un psiclogo clnico puede proporcionar una detallada
evaluacin de las funciones cognitivas del paciente, por
ejemplo, si los dficit cognitivos sugieren patologa cerebral
generalizada o focal. Adicionalmente, un psiclogo clnico
proporciona un amplio rango de terapias conductuales y
tcni-cas de adaptacin; por ejemplo, terapia de exposicin en
la agorafobia, entrenamiento social para personas con
problemas crnicos de habilidades sociales, y entrenamiento
en el manejo de la ansiedad y del estrs para aquellos con
problemas de este tipo.
Un terapeuta ocupacional es capaz de evaluar las
habilidades laborales, de auto-cuidado y de vida en general de
un paciente, ya sea en una visita domiciliaria o durante la
estada en hospital. Esta forma de evaluacin es
particularmente til para pacientes con problemas de salud
mental crnicos, y para aquellos en etapa de recuperacin de
un episodio agudo.

Evaluacin conductual o mental continua
Puede ser realizada durante la permanencia en un hospital
diurno o, como alternativa, durante una corta estada hospita-
laria. Podra utilizarse en caso de que se requiera mayor
informacin sobre los sntomas, nivel de funcionamiento o
factores de riesgo potencial de un paciente que la posible de
obtener durante una entrevista; o tambin si una serie de
exmenes especiales deben ser completados rpidamente. Por
ltimo, para la evaluacin de riesgo suicida o de peligrosidad.


Habilidades y actitudes necesarias para la
evaluacin psiquitrica

Los mtodos descritos constituyen un sistema de obtencin de
informacin. Pero tan slo les dicen qu hacer. Cmo obtener
la informacin, y qu hacer con ella depende en primer lugar
de las habilidades de entrevista y de diagnstico, y en
segundo trmino, de la actitud mental con la que se
aproximen a sus pacientes y sus problemas.
Trataremos ahora cada una de estas reas. Deben tener
presente, sin embargo, que las habilidades y las actitudes no
se aprenden por libros. Necesitan experiencias directas, con
entrenamiento apropiado, supervisin y discusin de casos.
Lo que viene a continuacin est diseado como una lista
recordatoria para mejorar la experiencia prctica, mezclando
los principales elementos de las actitudes y habilidades
involucradas.

Habilidades de entrevista
Todos los trabajadores de salud que vean pacientes necesitan
buenas habilidades de entrevista, y esto es particularmente
importante para aquellos que vean pacientes con problemas
de salud mental. En relacin a la evaluacin psiquitrica,
estas habilidades se requieren para lo siguiente:
Construir una buena relacin con el paciente
Manejar la entrevista de evaluacin como un todo
Obtener informacin importante para el proceso diagns-
tico

Para aprender habilidades de entrevista, primero tienen
que entender en qu consisten estas y tan pronto como sea
posible comenzar a observar evaluaciones de entrevistadores
experimentados. Esto les dar la oportunidad de observar sus
tcnicas. Entonces podrn empezar a realizar sus propias
entrevistas, con la evaluacin permanente de un supervisor.
Esta evaluacin puede obtenerse ya sea conversando sobre la
entrevista realizada; observando en conjunto un video de la
entrevista; re-actundola en un role-playing; o invitando al
supervisor a que asista a una entrevista que vayan a realizar.
En forma ideal debiera utilizarse una combinacin de estos
mtodos, siendo la grabacin en video una ayuda poderosa en
el aprendizaje.


Habilidades diagnsticas y de planificacin de acciones
Las habilidades diagnsticas se necesitan para convertir una
masa de informacin sobre un paciente en un diagnstico
racional y en un apropiado plan de accin.
Estas habilidades son difciles de definir, sin embargo,
pero incluyen los siguientes tres elementos principales.
1 Elegir y categorizar informacin. El objetivo es
vislumbrar patrones de hechos clnicos sugerentes de
diagnsticos particulares, o etiologas.
2 Ponderar la importancia relativa de la informacin. El
objetivo es evaluar la significancia de la informacin. Por
ejemplo, se requieren juicios sobre la importancia relativa de
factores causantes en la enfermedad del paciente; y sobre la
relevancia de ciertos sntomas.
3 Tomar decisiones. Las decisiones son por lo general el
principal resultado de una evaluacin, e incluirn
diagnsticos diferenciales y sus manejos.
En la prctica, las habilidades diagnsticas funcionan
paralelamente con la recopilacin de informacin, y ambas
comienzan en el momento de ver al paciente.
Estas dos actividades estn cercanamente relacionadas,
cada una constantemente influenciando a la otra. Por ejemplo,
la focalizacin de las preguntas estar influenciada por los
diagnsticos que estn considerando; a su vez, una informa-
cin novedosa puede hacerlos pensar en diagnsticos
alternativos, o en otros factores causales.

Realizar un diagnstico
Una temprana tarea en la entrevista de evaluacin es
considerar un diagnstico diferencial provisorio. Al
comienzo, este debe ser sobreinclusivo. A medida que
progresa la entrevista, ms informacin se va ponderando,
emergiendo con mayor claridad argumentos a favor y en
contra de distintos diagnsticos diferenciales y posibles
causas. Sin embargo, se requiere una constante revisin a la
luz de nueva informacin. Mantengan siempre una mente
abierta hasta que se sientan satisfechos de que han
ensamblado todos los datos que necesitan.

Realizar un plan de manejo
Hacia el trmino de la entrevista, cuando se ha desarrollado
una idea mucho ms clara del diagnstico y de los factores
etiolgicos relevantes, hay que considerar un plan de manejo
junto a una evaluacin del pronstico.
Un plan de manejo debiera considerar dos fundamentos
principales. Primero, debiera ser orientado al problema.
Segundo, debiera distinguir entre planes inmediatos y de ms
largo plazo.
Un plan orientado al problema necesitar una lista de
los problemas principales, tanto desde el punto de vista del
paciente como del evaluador. Debe considerarse la duracin
de cada problema, junto a cualquier plan de accin. Este
registro puede as servir como resumen del manejo del
paciente, y debiera ser puesto al da tanto como sea necesario.
Distinguir entre planes inmediatos y de largo plazo es
igualmente relevante. Luego de una evaluacin, se requerir
realizar algunas acciones de forma inmediata. Por ejemplo,
ingresar al hospital un paciente con riesgo suicida. Otras
acciones sern menos urgentes. Por ejemplo, planificar un
tratamiento conductual, o un programa de rehabilitacin de
largo alcance.
El pronstico de la enfermedad de un paciente nunca
puede ser realizado con certeza. An as, ciertos factores
pueden indicar un resultado ms probable, sea en el corto o
largo plazo. Estos hechos pueden utilizarse para evaluar el
pronstico de una enfermedad, y sern tiles tanto en el
manejo a largo plazo del paciente como en las indicaciones
que se le entreguen tanto al paciente y a sus familiares.

La formulacin diagnstica
El proceso diagnstico descrito recin puede resumirse en la
forma de una formulacin diagnstica.

Sus actitudes frente al paciente
Las actitudes que adopten frente al paciente y la tarea de
evaluacin son igualmente importantes, e influencian la
efectividad y calidad del trabajo. Tres actitudes son
particular-mente importantes.
1 Tienen que ser empticos y aceptadores en su relacin
con el paciente. La importancia de esto ya ha sido subrayada
en la seccin de tcnicas de entrevista.
2 Tienen que desarrollar una actitud de constante auto-
evaluacin, y estar preparados para observar su propia con-
ducta y sentimientos en relacin al paciente o a las situacio-
nes. Por ejemplo, si el paciente genera fuertes sentimientos en
ustedes, sean de rabia, angustia, o sobreproteccin, es
importante entender estos sentimientos y el modo en que
pueden influenciar su conducta y toma de decisiones.
3 Deben mantener una actitud de vigoroso cuestiona-
miento cientfico. Siempre estar preparados para preguntar
porqu?, y continuamente evaluar y re-evaluar sus propias
opiniones y decisiones, en particular en lo que concierne al
diagnstico y manejo.

tica
La tica tiene que ver principalmente con lo bueno y lo malo
de las acciones de una persona, en este caso el trabajador de
salud. Las consideraciones ticas forman as parte integral de
nuestras actitudes y conductas ante los pacientes. Su
importan-cia queda de manifiesto en dos reas.
1 El relativo poder que tienen los trabajadores de salud
sobre sus pacientes: el mdico, el psiclogo, o la enfermera
que evala un paciente, est haciendo uso del privilegio de
enjuiciar el estado mental de otra persona. Se encuentra as en
una posicin de relativo poder sobre el paciente, y debe ser
cuidadoso de no abusar de ste, por ejemplo, imponindole
los propios valores. Este sera el caso si un mdico con ideas
muy definidas sobre la sexualidad, las relaciones personales o
la religin, buscara influir al paciente de acuerdo a estas
ideas.
Adicionalmente, los mdicos, enfermeras y trabajadores
sociales tienen un poder todava ms tangible, ese que est
avalado socialmente, con el que pueden suspender los
derechos de una persona y privarla de libertad.
2 El trabajador de salud recibe la confianza del
paciente: la mayora de los pacientes tienden a depositar su
confianza en los trabajadores de salud. Esto en parte es
porque el mdico y la enfermera representan una tradicin de
experticia y buena conducta, y en parte porque el paciente
necesita depositar su confianza en alguien para ser ayudado.
Cada profesional de salud construye sobre esta confianza con
su conducta personal.
La confianza del paciente se manifiesta de diferentes
formas, pero es ms obvia en su disposicin a revelar infor-
macin confidencial o sentimientos vulnerables, y en su
disposicin a aceptar que los consejos se entregan de buena
fe, y en su mejor inters.
Y esta confianza conlleva una considerable responsabi-
lidad para el profesional.



Circunstancias de la evaluacin psiquitrica

Cualquier evaluacin debe tomar en consideracin el contexto
en el que est ocurriendo. Este se puede dividir de modo til
en las circunstancias que condujeron a la evaluacin, las
circunstancias en las que la evaluacin es hecha, y las conse-
cuencias de esta. Cada una de ellas ser expuesta en orden.
Considerar todas estas circunstancias es importante si es que
una evaluacin debe cumplir su propsito y tener un resultado
efectivo.

Circunstancias que condujeron a la evaluacin
Dos factores son importantes. En primer lugar, deben tener
conciencia de cmo fue que el paciente lleg a consultar.
Vino por su voluntad o fue trado por amigos o familiares
bien intencionados? Si estaba reluctante a venir, tendrn que
poner especial atencin en motivarle para que participe en
cualquier tratamiento que se le pueda ofrecer.
Ha venido en calidad de urgencia o se trata de una
consulta de rutina? Claramente una evaluacin de urgencia es
por lo general una respuesta a una conducta que se est
deteriorando con rapidez o con riesgo elevado, y tendrn que
responder de forma apropiada.
En segundo lugar, tienen que darse cuenta de cules son
las expectativas que los dems tienen de la evaluacin. Por
ejemplo, los familiares pueden encontrarse al borde de la
paciencia y pueden estar deseando firmemente que ustedes
indiquen la internacin del paciente. De otro lado, un mdico
que realiza una interconsulta a un especialista puede necesitar
simplemente una opinin para continuar el tratamiento por s
mismo. Todas estas expectativas pueden o no ser razonables,
pero este no es el punto. A menos que se pregunten de modo
expreso, los malentendidos que puedan traer van a afectar de
modo negativo el manejo del paciente.

Circunstancias en que se realiza la evaluacin
Dnde debiera ser realizada la evaluacin?
Las evaluaciones normalmente son realizadas en el hogar del
paciente o en algn tipo de entorno mdico, como un centro
de salud o un hospital. En ocasiones pueden ser realizadas en
una prisin o en cuarteles policiales.
La evaluacin del paciente en su hogar tiene una serie de
ventajas.
1 Es observado en su entorno natural. Su conducta no est
por tanto distorsionada por un entorno desconocido. Esto es
particularmente valioso en pacientes con una enfermedad
psictica, as como con algunos con ciertas enfermedades
neurticas tales como agorafobia o enfermedades obsesivas.
2 La cuidadosa observacin del hogar puede aportar claves
importantes sobre el nivel de funcionamiento del paciente;
por ejemplo un hogar especialmente descuidado, o la carencia
de alimentos en la cocina.
3 Los familiares y amigos pueden estar mucho ms
fcilmente disponibles durante una visita al hogar.
Por estas razones, una visita domiciliaria a menudo es el
mejor medio de establecer una evaluacin global. All donde
la evaluacin se realiza en un entorno mdico, deben
reconocer-se las limitaciones impuestas por el entorno.

Quines deben estar presentes en la evaluacin?
Una evaluacin combinada es a menudo muy til, y puede
contribuir al manejo futuro. Por ejemplo, el mdico general y
la enfermera comunitaria, el mdico general y el psiquiatra, o
el psiquiatra y la asistente social pueden ver y evaluar en
conjunto un paciente. En especial, cuando el paciente tiene
una historia de violencia, o se encuentra extremadamente
perturbado, en general no se le evala solo, sobre todo en su
propio hogar.

Consecuencias de la evaluacin
Comunicacin clara
El resultado de la evaluacin usualmente involucra una serie
de decisiones, diagnsticos y planes futuros. Siempre hay que
comunicarle esta informacin con claridad al paciente y a
quienes se encuentran involucrados. Del mismo modo,
siempre hay que asegurarse que todos entendieron
perfectamente lo que se les dijo, junto a las consecuencias que
traer.
All donde necesiten comunicarse con otras personas de
forma rpida, hganlo por telfono o contacto personal, pero
no olviden respaldarse con cartas cuando sea pertinente. Y
por ltimo, hagan un registro claro de la evaluacin.

Impacto en el paciente
Una entrevista de evaluacin puede tener un considerable
impacto en el paciente. Aunque la mayora de los pacientes se
sienten ms seguros al trmino de la evaluacin, a veces el
resultado puede ser el aumento de los sentimientos penosos, o
incluso una escalada de conductas disruptivas. Si este es el
caso, necesitarn procedimientos especiales. Por ejemplo,
asegurarse que alguien permanecer junto al paciente, o
acordar un nuevo contacto en corto plazo.

Cuidado con el prejuicio diagnstico subsecuente
No permitan que las ideas iniciales de la evaluacin
prejuicien la posterior comprensin del paciente. Siempre
estn prepara-dos a desafiar y re-evaluar sus propias
opiniones y planes.


Problemas comunes en la evaluacin psiquitrica

El paciente rehsa ser visto
Revisen si existe alguna circunstancia en la que el paciente
pudiera estar dispuesto a ser visto, por ejemplo en su casa o
con un amigo o familiar. De la informacin disponible,
consideren la presencia de algn factor de riesgo derivado de
una enfermedad mental, ya que si lo hay podran llegar a
considerar la aplicacin de las disposiciones legales sobre
internacin forzosa.

El paciente no colabora
Esto puede deberse a varias razones; por ejemplo ansiedad,
nimo deprimido o ideas de persecucin. La anamnesis
recogida de otros informantes puede ser crtica, as como el
ganarse la confianza del paciente. Puede que necesiten ms
tiempo para completar la evaluacin, as como concentrarse
en reas claves de informacin que tienen que conocer; por
ejemplo una evaluacin de pensamientos suicidas.

El paciente se aduea de la entrevista
Por lo general esto se debe a una verborrea que, a su vez,
puede ser el resultado de la ansiedad que provoca la misma
entrevista. Por eso, puede ser muy til reconocer cun ansioso
est el paciente a propsito de esta. Una ntida declaracin al
comienzo de la entrevista en relacin al tiempo del que se
dispone, y en forma aproximada, cmo ser utilizado, puede
ser tambin de gran ayuda. Si el paciente se distrae fcilmente
en detalles, y ustedes desean abordar otras reas de inters,
eviten pasar sobre l. Esto puede interpretarse como
desinters o irritacin, y en la prctica puede empeorar las
cosas. En cambio, es mejor reconocer la importancia de lo
que el paciente est diciendo, y luego con firmeza recordarle
que hay otras reas de inters que ustedes desean
inspeccionar.

El paciente exigente
Esto puede deberse a una variedad de causas que incluyen
desinhibicin (como en la mana o en la intoxicacin por
alcohol), una personalidad inmadura bajo condiciones de
estrs, o la ansiedad de un familiar preocupado. Recuerden,
un paciente demandante a menudo est inseguro y asustado, y
es importante no mostrarse fro o rechazador ante demandas
poco realistas. Una actitud de apoyo, una informacin clara, y
la utilizacin de lmites firmes (pero clidos) pueden ayudar,
dependiendo de las razones que estn tras esas demandas.

Llanto
Por lo general es bueno reconocer el llanto y explicar que es
parte de los motivos por los que se ha venido a consultar. El
estmulo que ha desencadenado el llanto puede ser una impor-
tante clave para comprender los problemas del paciente. El
hacerse cargo exitosamente del llanto del paciente adems
ayudar a establecer una buena relacin teraputica.

Hostilidad y suspicacia
Puede deberse a la personalidad del paciente o bien puede
indicarnos ideas de persecucin subyacentes. La primera tarea
es la construccin de una relacin con el paciente, ganndose
su confianza. Hay que evitar hacer infinitas preguntas al
comienzo, concentrndose en cambio en comentarios de
facilitacin. Si el paciente se encuentra altamente irritable, o
tiene una historia de conducta violenta, tomen las necesarias
precauciones. Por ejemplo, no realizar una visita domiciliaria
sin compaa.

El paciente est inquieto, irritable o agitado
Tal vez tengan que considerar que slo ser posible una
entrevista muy breve. As que concntrense en aquellas reas
de investigacin relevantes a las decisiones que tengan que
tomar. Planifiquen futuras entrevistas breves si es apropiado.

El paciente y el entrevistador ven el problema de modo
muy diferente
Por ejemplo, el paciente considera que el problema consiste
en tener las arterias tapadas, mientras que el mdico lo
considera una depresin, del que la preocupacin por las
arterias es nada ms que un sntoma. El mdico, aqu, debiera
tomar muy seriamente esa preocupacin, reconociendo la
ansiedad que provoca, pero simultneamente tratando la
depresin subyacente.

El diagnstico y el plan de manejo estn confusos al
trmino de la evaluacin
Consideren futuras fuentes de informacin, por ejemplo el
contacto con otros profesionales. Tambin consideren nuevas
evaluaciones, por ejemplo viendo al paciente por segunda vez
o solicitando una segunda opinin.

Si el paciente rehsa cualquier ayuda que se le ofrezca
Asegrense de que el paciente entiende la naturaleza de la
ayuda que se le ofrece. Revisen qu formas alternativas de
ayuda pudieran ser aceptables. Sin embargo, en ltimo
trmino el paciente tiene el derecho a no aceptar ayuda, a
menos que ustedes piensen que se encuentra en serio riesgo
de daarse a s mismo o a otros como resultado de su
enfermedad mental.

La enfermedad psiquitrica est oculta
La enfermedad psiquitrica puede ser irreconocible, y
permanecer oculta a los trabajadores de salud. Entre los
pacientes comunes de una consulta primaria, existe cerca de
un tercio de trastornos psiquitricos significativos que no son
reconocidos.
Mientras ms severo sea el trastorno, ms probabilidad
tiene de ser reconocido. Sin embargo, hay pacientes con algu-
nos severos trastornos tales como esquizofrenia o depresin
que no solicitarn ayuda, y pueden permanecer no
diagnosticados por esta razn.
Un alto ndice de sospecha de la presencia de un trastorno
psiquitrico, ms el conocimiento acerca del modo habitual de
la presentacin de los trastornos, ayuda a su deteccin,
especialmente en grupos de alto riesgo tales como madres
jvenes con recin nacidos, ancianos, personas en proceso de
duelo, y aquellos con trastornos fsicos crnicos.




Tomado de

N. Rose, Essential Psychiatry, cap. 3, Evaluacin del
paciente. Blackwell Scientific Publications. Oxford. 1988.

Traduccin y adaptacin de Juan M. Prez F, slo con fines
docentes.

Propiedad del pensar
Una caracterstica central del pensar del sujeto normal es
la sensacin de que lo que piensa le pertenece, situacin de la
que normalmente no hay conciencia porque resulta natural. El
trastorno de la posesin del pensamiento se da bsicamente de
dos modos: obsesivo-compulsivo y esquizofrnico. Un
pensamiento obsesivo adopta una forma estereotipada o rgida
y vuelve una y otra vez

Contenido
Los trastornos del contenido del pensar incluyen las ideas
obsesivas-compulsivas, las fobias, ideas delirantes,