LA EPIDEMIOLOGIA Y SU APLICACION EN CLINICA

1. EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
SALUD
Sobre salud se han dado mltiples definiciones a travs del tiempo, ninguna
de las cuales satisface a todos, constituyendo un tema polmico; por lo que
preferimos exponer las principales definiciones existentes:
- Definicin simple:
"La salud es aquella situacin en la que el individuo siente bien y es
capa! de reali!ar normalmente y sin dificultad sus actividades
habituales acorde con su edad""
- Definicin e l! O"#!ni$!cin M%ni!l e l! S!l%:
"La salud es un estado comple#o bienestar f$sico, mental y social y no
solo la ausencia de enfermedad", es la definicin oficial vigente a nivel
mundial, an cuando se le considera sobre todo una meta ideal"
ENFERMEDAD
%endr$a a ser lo opuesto a salud, esto es dicho de una manera muy simple
"La condicin caracteri!ada por el malestar o incomodidad que obstaculi!a o
impide al individuo reali!ar sus actividades habituales o comunes&; respecto
a las otras definiciones obviamente la enfermedad ser$a el resultado de
la ruptura del equilibrio o
interaccin del hombre con su ambiente"
CONCEP&O ECOLOGICO
's el concepto vigente en la actualidad y considera que la enfermedad se
produce por el desequilibrio de mltiples factores en #uego, concentrados
en tres elementos fundamentales: agente, husped y ambiente que
constituyen el denominado ()*+,-.L/ '0*1'2*/L/-*3/, que tambin
se representa por una balan!a en equilibrio"
CONCEP&O EPIDEMIOLOGICO SOCIAL
.n nuevo enfoque que va tomando auge paulatinamente se denomina
epidemiolgico4social y considera procesos estructurales y supra4
estructurales de la sociedad que se encuentra en la base del desarrollo de
la colectividad y de la sociedad que se encuentra en la base del desarrollo
de la colectividad y explica la aparicin de condiciones particulares de vida
relacionadas con la produccin y consumo que llevar5n a una dimensin
individual con riesgos y potencialidades correspondientes"
'n este enfoque se considera las instituciones y la pr5ctica de salud como
las formas de conocimiento y de transmisin cerca de la enfermedad
relacionadas con las clases socioeconmicas diferentes"
.n nuevo modelo adaptado en base a este enfoque y que ya se est5
utili!ando en las enfermedades transmisibles sexualmente considera un
cuadr5ngulo en ve! del tri5ngulo cl5sico en el que aparece otro elemento
independiente que es el "proveedor de salud" representando a la institucin
y conocimiento 6supra4estructura social7"
'. MEDICINA PRE(EN&I(A Y SALUD PU)LICA
Meicin! P"e*en+i*!
'n sentido estricto es el con#unto de conocimientos y tcnicas tendientes a
evitar la aparicin de la enfermedad, pero en sentido amplio incluye evitar el
progreso de la enfermedad hacia su agravamiento, cronicidad, invalide! o
muerte"
.na definicin pr5ctica es:
La 3iencia y +rte
0revenir la enfermedad
0rolongar la vida y
0romover la salud y eficiencia f$sica y mental"
La 2edicina 0reventiva es aplicada a nivel individual en todos los casos
existentes y deber$a a su ve! ser aplicada por todos los mdicos, cualquiera
sea su especialidad, en la pr5ctica diaria, considerando su ba#o costo y el
que evita penalidades e incapacidades futuras al paciente"
S!l% P,-lic!
Se acepta la definicin de 8inslo9: es la ciencia y arte de prevenir la
enfermedad, prolongar la vida y promover la salud y eficiencia mediante el
esfuer!o organi!ado de la comunidad para:
:" 'l saneamiento ambiental
&" 'l control de las enfermedades transmisibles
;" La educacin de los individuos en higiene personal
<" La organi!acin de los servicios mdicos y de enfermer$a para el
diagnstico preco! y tratamiento temprano
=" 'l desarrollo de un mecanismo social que asegure a todos un nivel de
vida adecuado, para la conservacin de la salud"
Si se le da a la 2edicina 0reventiva el sitial que le corresponde, se
observar5 que constituye el ltimo avance en la evolucin de la medicina, de
la que hacen uso amplio los pa$ses desarrollados, mientras en nuestros
pa$ses no se le da importancia priori!5ndose la 2edicina curativa; sin
embargo a nivel mundial llegar5 el d$a en que al mdico se le pague un salario
por el nmero de personas sanas que mantenga a su cargo y no por el nmero
de enfermos que cure"
.. A&ENCI/N PRIMARIA DE SALUD
C0mp0nen+es )1sic0s
La meta de lograr "Salud para todos en el a>o &???" fue adoptada por la
/rgani!acin 2undial de la Salud 6/2S7 en la reunin de +lma +ta en :@AB"
+ pesar de que los servicios espec$ficos suministrados difieren en los
distintos pa$ses y comunidades, a lo menos ocho componentes b5sicos
forman parte de la atencin primaria de la salud"
:" 'ducacin en los problemas dominantes de salud y los mtodos para
evitar y controlarlos"
&" 0romocin de suministros de alimentos y nutricin adecuada"
;" .na cantidad adecuada de agua pura, y saneamiento b5sico
<" Salud materno infantil, incluida la planificacin familiar"
=" *nmuni!acin contra las principales enfermedades infecciosas"
C" 0revencin y control de enfermedades endmicas locales"
A" (ratamiento adecuado para enfermedades y lesiones comunes"
2. EPIDEMIOLOGIA GENERAL
Definicin e Epiemi0l0#3!
'timolgicamente es el tratado de algo que cae sobre la poblacin: 'pi,
sobre; 1emos, poblacin; Logos, tratado" Sin embargo existen otras
definiciones, pero la mayor$a est5 de acuerdo en que es "el estudio de la
distribucin de la enfermedad y la salud en la poblacin y de los factores
determinantes de la misma""
+ctualmente la epidemiolog$a se considera como una ciencia b5sica de la
medicina comunitaria y su aplicacin fundamental es para lograr una
medicina preventiva m5s efectiva"
4. USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA
:" 'stablecer el diagnostico de la situacin de salud en la comunidad"
&" *dentificar los grupos m5s vulnerables"
;" 3ompletar el cuadro cl$nico de la enfermedad"
<" *dentificar los factores etiolgicos"
=" *dentificar s$ndromes nuevos"
C" 2edir los efectos de medidas teraputicas"
A" 'valuar los servicios de salud"
B" 0redecir los cambios"
@" 3apacitar para investigacin"
5. LA IN(ES&IGACI/N EN EPIDEMIOLOGIA
1efinida la epidemiolog$a como la ciencia que estudia la distribucin de la
salud y enfermedad en la poblacin y los factores condicionantes o causales,
se requiere de procedimientos especiales para lograr estos ob#etivos, por lo
que se utili!an dise>os de investigacin cient$fica basados en mtodos
epidemiolgicos"
&ip0s e In*es+i#!cin Epiemi0l#ic!
Desc"ip+i*0: )elacionan la frecuencia de la enfermedad con el tiempo,
espacio y persona, y determina la naturale!a y la magnitud del hecho"
,aturale!a """""""""""""" DEuF
2agnitud """"""""""""""" D3u5ntoF
1istribucin """"""""""" (iempo D3u5ndoF
'spacio D1ndeF
0ersonas DEuinesF D3moF
Gactores causales """""" D0or quF 60lantea hiptesis7
F%en+es e Inf0"m!cin:
a" 'stad$sticas y archivos cl$nicos de hospitales, centros de salud"
b" )egistros 0blicos 6nacimientos, muertes, matrimonios7
c" 'ncuestas en poblacin total o muestras de ella"
d" 1atos socioeconmicos indirectos: consumo de productos,
medicamentos, migraciones, etc"
C!s0s 6 C0n+"0les
(ienen por ob#eto fundamental comprobar o refutar la hiptesis planificada"
)esponde a la pregunta D0/) E.HF
'l dise>o se llama tambin )'()/S0'3(*%/ porque parte del efecto
observado 6enfermedad o hecho vital7 buscando la causa que lo origin en el
pasado
'G'3(/ 444444444444444 3+.S+
'l dise>o compara dos grupos:
a" 3asos: personas afectadas por la enfermedad o hecho vital en estudio"
b" 3ontroles: personas afectadas por esa enfermedad o hecho vital y
escogido en forma apareada o equipada 6mismo sexo, edad, estado civil,
nivel de instruccin o socioeconmico, etc"7
Inic!ci0nes 6 *en+!7!s
a" 3uando la enfermedad es rara o poco frecuente"
b" 3uando se desea explorar simult5neamente varios factores de
exposicin 6probables causas7
c" Son m5s econmicos, costos ba#os, puesto que se parte de personas ya
enfermas"
3ontraindicaciones
a" ,o producen estimativos directos de incidencia en expuestos y no
expuestos"
b" Sesgos de memoria probables en personas estudiadas"
c" Sesgo de seleccin y diagnstico"
d" 0oca representatividad de los casos, dificultad de interpretacin de
resultados finales"
C080"+es
's otro dise>o de la llamada epidemiolog$a anal$tica, que busca encontrar el
D0/) E.HF de las enfermedades, esto es la causa originaria; al igual que
3asos y 3ontroles comprueba o refuta la hiptesis"
Se denomina estudios 0)/S0'3(*%/S porque van de la causa al efecto;
esto es van del presente al futuro"
3+.S+ 444444444444444 'G'3(/
'l dise>o contempla la observacin a lo largo del tiempo de grupos de
personas que comparten un atributo, generalmente la exposicin a un factor
que consideramos es causal 6hiptesis7 este grupo es denominado "cohorte"
palabra latina que denominaba al con#unto de soldados romanos que
"marchaban #untos y compart$an el mismo destino""
*ndicaciones y venta#as:
a" 2iden directamente incidencias"
b" 2e#or respuesta en determinacin de riesgos, informan sobre
asociacin causal adem5s de su direccin y de su fuer!a de asociacin"
c" 2enos posibilidad de sesgos de memoria, de seleccin, de diagnstico"
d" 2e#or interpretacin de resultados finales, m5s confiables y seguros; y
muestra bastante representativa
3ontraindicaciones y desventa#as
a" Slo sirven en enfermedades relativamente frecuentes"
b" 0roblemas de prdidas muy frecuentes 6abandonan la cohorte, se
pierden7"
c" 0roblemas de tica al conocer exposicin a probable factor causal"
d" 3ostos elevados, tiempo prolongado de seguimiento, muchas personas
son necesarias para seguirlas, organi!acin m5s dif$cil"
E9pe"imen+!l
(ambin llamados 'studios 3l$nicos 3ontrolados, se caracteri!a porque
existen dos grupos: experimental y testigo 6control7, uno expuesto a
manipulacin o procedimiento y el otro no"
'ste tipo de dise>o permite probar hiptesis causales, de manera directa
manipulando al grupo en estudio; las conclusiones de estos ensayos se
refieren al grupo en estudio; las conclusiones de estos ensayos se refieren
al grupo en general 6se comparan promedios7"
Los grupos deben ser lo m5s parecidos posible, eliminando las llamadas
caracter$sticas relevantes o sea aquellos factores que por s$ mismo
pudieran influir parcial o totalmente en el resultado final del experimento;
por ello se hace apareamiento por edad, sexo, severidad de enfermedad y
se de#a al a!ar la seleccin de los grupos"
%a de la 3+.S+ """"""" 'G'3(/ pero se diferencia de otro dise>o prospectivo
en que se manipula a un grupo 6experimental7 y los grupos han sido
seleccionados al a!ar"
2todos:
a" 3iego simple: el paciente desconoce a que grupo pertenece"
b" 3iego doble: tanto el paciente como el observador 6mdico o tratante7
desconocen a que grupo pertenece"
c" 3iego triple: tanto el paciente como el observador y el evaluador
ignoran al grupo al que pertenecen"
(ipos:
Se consideran ensayos cl$nicos teraputicos 6evaluar drogas o agentes7 de
intervencin 6se acta antes de que se presente la enfermedad en grupo de
riesgo7 preventivos 6se evala eficacia de procedimientos profil5cticos
vacunas7"
:. RIESGO Y CASUALIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
Ries#0s
's la probabilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir un da>o; esta
probabilidad puede aumentar con la presencia de factores que pueden ser
identificables"
Mei!s e "ies#0
Ries#0 !-s0l%+0: 's sinnimo de incidencia y significa el riesgo de adquirir
la enfermedad o evento que se mide, 6quien se enferma7"
)iesgo absoluto: *ncidencia: 3asos ,uevos
0oblacin expuesta
Ries#0 Rel!+i*0: 's la ra!n de la incidencia de un grupo de personas
expuestas a un factor de riesgo sobre la incidencia de un grupo no expuesto
a ese factor 6cuantas veces m5s se enferman o mueren los expuestos7"
Si la ra!n resulta igual a la unidad no existe relacin entre ese factor y la
enfermedad, si es mayor de : la asociacin ser5 m5s marcada mientras
mayor sea su valor"
)iesgo )elativo 6)")"7: *ncidencia grupo expuesto
*ncidencia grupo ,o expuesto
Ries#0 A+"i-%i-le
's la diferencia entre la tasa de incidencia del grupo expuesto menos la
tasa de incidencia del grupo no expuesto al factor de estudio 6cuanta
incidencia de la enfermedad se atribuye al factor expuesto7"
2ide el impacto del factor de riesgo en la enfermedad o hecho vital"
)iesgo atribuible 6)"+"7: *ncidencia *ncidencia
'xpuestos
I
,/ 'xpuestos
Ries#0 A+"i-%i-le p"0p0"ci0n!l:
's lo mismo que riesgo atribuible pero referido a proporcin respecto a la
incidencia del grupo expuesto, 6qu proporcin de la enfermedad se debe a
la exposicin del factor en estudio7"
)iesgo atribuible 6)"+"7: *ncidencia *ncidencia
'xpuestos I ,o 'xpuestos x:??
*ncidencia 'xpuestos
)ecordemos finalmente que el riesgo es un estimativo de probabilidad y
debemos tener en cuenta que:
a" ,o todos los expuestos al factor de riesgo desarrollan la
enfermedad, solamente tienen una probabilidad m5s alta de hacerlo"
b" +lgunos que no han estado expuestos al factor de riesgo
desarrollar5n la enfermedad por otras causas"
Sin embargo modificando o previniendo estos factores de riesgo
comprobados existe altas probabilidades de evitar contraer la enfermedad
o sufrir el da>o por lo que su utilidad en identificar y mane#ar es muy
grande constituyendo uno de los aportes vitales de la epidemiolog$a en
aplicacin de la 2edicina 0reventiva"
;. LOS INDICADORES DEMOGRAFICOS Y EPIDEMIOLOGICOS
&ASAS
'n los diferentes estudios de epidemiolog$a se utili!an diversos indicadores,
la mayor$a de los cuales se basan en (+S+S, por lo que este concepto debe
ser comprendido cabalmente"
La definicin de tasa: "es el indicador que se>ala la probabilidad de que
ocurra un fenmeno o evento estableciendo la relacin entre un hecho vital
o enfermedad y la poblacin su#eta a ese hecho vital o expuesta a esa
enfermedad""
Los resultados que dan las tasas son de vital importancia para la
comprensin de la situacin de la salud y para tomar las medidas correctivas
o de prevencin necesarias"
&!s! )"%+! e N!+!li!
's el nmero de nacimientos por cada :??? habitantes en un a>o dado"
("J","K ,mero total de nacidos vivos en un a>o calendario x :???
0oblacin total a mitad de a>o
&!s! -"%+! e m0"+!li!
's el nmero de defunciones por cada :??? habitantes en un a>o dado"
,mero total de defunciones registradas
("J"2" en un a>o calendario 6todas las causas7 x :???
0oblacin total a mitad de a>o
&!s! e m0"+!li! espec3fic! p0" e!
,mero de muertes en un grupo de edad espec$fico K :???
0oblacin de ese grupo de edad a mitad de a>o
'sta tasa se emplea para evaluar la mortalidad segn grupo et5reo"
&!s! e M0"+!li! p0" c!%s! espec3fic!
2uerte por una causa espec$fica x :??
0oblacin total a mitad de a>o
&!s! e M0"+!li! inf!n+il
("2" ,mero de muertes de menores de un a>o de edad K :???
,mero de nacidos vivos en el a>o
Espe"!n$! e *i!: 's el nmero de a>os que se espera viva una persona de
no variar la tendencia de la mortalidad; se cita comnmente como esperan!a
de vida al nacer"
&!s! e M0"+!li! M!+e"n!
,mero de muertes maternas 6por causa asociadas
al embara!o, parto y puerperio7 x :???
,mero de nacidos vivos en el a>o
&!s! e m0"+!li! ne0n!+!l
,mero de muertes de menores
(2, K de &B d$as de edad x :???
,mero de nacidos vivos en el a>o
'sta tasa se subdivide a su ve! en dos:
a" 2ortalidad ,eonatal 0reco!: muerte de menores de A d$as
b" 2ortalidad ,eonatal (ard$a: muerte de ni>os de A a &A d$as
+ nivel normal se estima en <C"A por :,??? nacidos vivos"
&!s! e m0"+!li! fe+!l
("2"G"K ,mero de muertes fetales en total x :???
,mero de nacidos vivos en el a>o
Se subdivide a su ve! en tres:
a" Getal (emprana: 2uertes de fetos con menos de &? semanas de
gestacin"
b" Getal *ntermedia: 2uertes de fetos entre &? y &A semanas de
gestacin"
c" Getal (ard$a: 2uertes de fetos con &B m5s semanas de gestacin"
&!s! e m0"+!li! pe"in!+!l
("2"0" K Suma de muertes fetales tard$as m5s las muertes neonatales x :???
,mero de nacidos vivos en el a>o
Se tiene dos grupos perinatales:
- -rupo 0erinatal *: 1efunciones fetales tard$as m5s neonatales
precoces 6menores de A d$as7
- -rupo 0erinatal **: 1efunciones fetales intermedias 6a partir de &?
semanas7 m5s neonatales 6menores de &B d$as7
&!s! e Le+!li!
("L" K ,mero de muertes por una causa determinada x :??
,mero de enfermos por la misma causa
'sta tasa sirve para medir la probabilidad de morir de quienes han
contra$do una enfermedad, generalmente se expresa en porcenta#e" 's muy
utili!ada en epidemiolog$a"
&!s! e fec%ni! le#3+im!
3onsiste en el nmero de nacimientos vivos por :??? mu#eres entre los := y
<@ a>os de edad, en un a>o dado; se calcula suponiendo que todos los
nacimientos ocurren despus del matrimonio"
("G"L" K ,mero total de nacidos vivos en un a>o x :???
0oblacin de mu#eres de :=4<@ a>os a mitad del a>o
&!s! e fec%ni! p0" e! espec3fic!
's el nmero de ni>os nacidos vivos por :??? mu#eres dentro de un grupo de
edad especifico; estos grupos de edad por lo general son por quinquenios:
:=4:@, &?4&<, &=4&@, ;?4;<, ;=4;@, <?4<< y <=4<@ a>os"
("G"'"'" K ,acidos vivos de mu#eres de grupo de edad espec$fico x :???
0oblacin femenina del grupo de edad espec$fico a mitad del a>o
&!s! #l0-!l e fec%ni!
's el nmero de ni>os nacidos vivos por :??? mu#eres dentro de un grupo de
edad"
's el nmero promedio de ni>os que podr$an nacer vivos de una mu#er
durante su vida, si ella transcurriera sus a>os fecundos de acuerdo a las
tasas espec$ficas de edad en un a>o dado"
&!s! -"%+! e "ep"0%ccin
's el nmero promedio de hi#as mu#eres que podr$an nacer vivas por mu#er
al final de su periodo reproductivo, siempre y cuando se mantengan los
niveles de fecundidad por edad de un momento dado"
<. ES&AD=S&ICAS DEMOGR>FICAS DEL PER? @CENSOS
NACIONALESA
Inic!0"es 1<2B 1<51 1<;B 1<<<
- 0oblacin total 6millones7 C"& @"@ :;"= :A"?
- (asa bruta natalidad <="? <="< <:"< ;A"&
- (asa bruta mortalidad &A"? :="< :;"? :&"?
- (asa anual de crecimiento :B"? ;?"? &B"< &="&
- (asa global fecundidad C"? C"< C": ="&
- 'speran!a de vida ;="A =:"? =="? =B"?
- (asa mortalidad infantil :@="? :;?"? ::<"? :?:"?
- 'dad ?4:< a>os 6L7 <&": <;"; <<": <:";
- 'dad :=4C= a>os 6L7 =;"C =&"@ =&": =<"C
- 'dad C=4 m5s a>os 6L7 <"; ;"B ;"B <":
1B. EPIDEMIOLOGIA DE ENFERMEDADES &RANSMISI)LES
's importante revisar algunos aspectos de las primeras causas de
morbilidad y mortalidad en nuestra poblacin"
A#en+e: 's un elemento vivo sea virus, bacteria, hongo o par5sito en el que
hay que considerar algunas caracter$sticas como la patogenicidad 6capacidad
de producir enfermedad7, virulencia 6grado de patogenicidad o enfermedad
grave7, inmunogenicidad 6capacidad de inmunidad7"
Rese"*0"i0: /rganismos viviente o materia inanimada en que normalmente
vive o se multiplica un agente infeccioso"
Pe"i00 e inc%-!cin: *ntervalo de tiempo que transcurre entre la
exposicin de un agente infeccioso y la aparicin del primer signo o s$ntoma
de enfermedad"
Pe"i00 e sensi-ili!: *ntervalo de tiempo durante el cual el agente
infeccioso puede ser transferido de una persona a otra, o de un animal al
hombre"
11. CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES &RANSMISI)LES
3lasificacin en base a la /2S:
3lase *
6&< hrs"7
'nfermedades /b#eto de )eglamento Sanitario *nternacional:;
:" 0este Silvestre &" Giebre +marilla ;"3lera
3lase **
6A d$as7
'nfermedades /b#eto de %igilancia *nternacional: <
:" (ifus 'xantem5tico &" 0oliomielitis +guda
;" 2alaria <" *nfluencia 6-ripe7
3lase *** 'nfermedades de +ccin Sanitaria: :<
6;? d$as7 :")abia Mumana &"1ifteria
;"(tanos <"3arbunco
="Linfogranuloma %nerro C"S$filis
A"S$filis (ard$a B"3hancro Jlando
@"Jartonelosis :?"Lepra
::"Sarampin :&"S$filis 0reco!
:;"Jlenorragia :<"(os Gerina
3lase *% (odas las dem5s enfermedades transmisibles: ;C
6;? d$as7 :"+mibiasis &"Jrucelosis
;"/tras helmintiasis <"1isenter$a otras
="'scabiosis C"Giebre reum5tica
A"Mepatitis J B"Midatidosis
@"*ntoxicacin por alimentos :?"Leishmaniasis
::"(ifoidea :&"/tras infecciones
por Salmonella
:;"(uberculosis pulmonar :<"%aricela
:="3hagas :C"(racoma enf" 1iarreica
+guda
:A"/tras respiratorias agudas :B"0arotiditis epidmica
6Giebre .rleana7
:@"+ngina estreptoccica &?"+nquilostomiasis
&:"Shigelosis &&"'ncefalitis %$rica
&;"Grambesia 6plan7 &<"Mepatitis +
&="/tra hepatitis &C"*nf" 2eningoccicas
&A"*ntoxicac" 0or pesticidas &B")ubola
&@"0aratifoidea ;?"(ripanosomiasis
;:"(J3 otras ;&"(oxoplasmosis
;;"-astroenteritis y otras ;<")esfr$o comn
;="0inta ;C"2eningitis tuberculosa
IN&RODUCCION
La epidemiolog$a en nuestra pr5ctica cl$nica diaria trata de explicar el
desarrollo del proceso infeccioso, sus efectos en la sociedad, planteando as$
un sinnmero de actividades tanto en la investigacin como en la prevencin
de toda enfermedad transmisible" 'l 2inisterio de Salud en nuestro pa$s ha
dise>ado diferentes programas propios para enfrentar con audacia y
eficiencia los efectos y trastornos de alguna epidemia desatada en el pa$s"