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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade


Departamento de Ateno Bsica
Caderno de Ateno
Domiciliar
Volume 2
Braslia DF
2013
2013 Ministrio da Sade.
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Caderno de ateno domiciliar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio
da Sade, 2013.
2 v. : il.
Volume 1: ISBN 978-85-334-1966-7
Volume 2: ISBN 978-85-334-2023-6

1. Ateno Sade. 2. Ateno Domiciliar. 3. Assistncia Domiciliar. I. Ttulo.
CDU 616-08
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0057
Ttulos para indexao:
Em ingls: Home care notebook
Em espanhol: Cuarderno de atencin domiciliar
SUMRIO
1 GESTO DO CUIDADO NA ATENO DOMICILIAR ................................................................................................................. 7
1.1 DIMENSES DA GESTO DO CUIDADO ........................................................................................................................ 9
1.2 ELEMENTOS FUNDAMENTAIS PARA A GESTO DO CUIDADO NA AD .............................................................11
1.2.1 Acolhimento ....................................................................................................................................................11
1.2.2 Clnica Ampliada ............................................................................................................................................12
1.2.3 Apoio Matricial ...............................................................................................................................................13
1.2.4 Projeto Teraputico Singular .....................................................................................................................15
REFERNCIAS ...............................................................................................................................................................................17
2 ELEMENTOS DE ABORDAGEM FAMILIAR NA AD ...................................................................................................................19
2.1 INTRODUO .......................................................................................................................................................................21
2.2 O OLHAR SISTMICO ..........................................................................................................................................................22
2.2.1 Tipos de Famlias ............................................................................................................................................23
2.2.2 Ciclo Vital ..........................................................................................................................................................23
2.2.3 Estrutura Familiar ...........................................................................................................................................27
2.2.4 Genograma ......................................................................................................................................................28
2.2.5 Ecomapa ..........................................................................................................................................................30
REFERNCIAS ...............................................................................................................................................................................32
3 DIRETRIZES PARA A CLASSIFICAO DE COMPLEXIDADE DO CUIDADO EM ATENO DOMICILIAR ........35
REFERNCIAS ...............................................................................................................................................................................40
4 ABORDAGEM GERAL DE SITUAES CLNICAS COMUNS NA AD ..................................................................................41
4.1 INTRODUO .......................................................................................................................................................................43
4.2 CONDIES CLNICAS FREQUENTES EM ATENO DOMICILIAR ......................................................................45
4.2.1 Sndrome da Imobilidade (SI) ....................................................................................................................45
4.2.2 Disfunes Cognitivas e Alteraes Comportamentais ..................................................................46
4.2.3 Defcits Sensoriais ..........................................................................................................................................46
4.2.4 Doenas Respiratrias Crnicas ...............................................................................................................47
4.2.5 Doenas Respiratrias Agudas ................................................................................................................48
4.2.6 Doenas Cardiovasculares ..........................................................................................................................49
4.2.7 Infeces de Trato Urinrio (ITUs) ............................................................................................................50
4.2.8 Feridas e Outras Afeces de Partes Moles ..........................................................................................51
4.2.9 Reabilitao Neurofuncional e Motora ..................................................................................................52
4.2.10 Reabilitao Nutricional ..........................................................................................................................52
4.2.11 Constipao ..................................................................................................................................................53
4.2.12 Transtornos de Sade Mental .................................................................................................................54
4.2.13 Iatrogenias .....................................................................................................................................................55
4.2.14 Neoplasias ......................................................................................................................................................56
4.2.15 Doenas Infectocontagiosas Crnicas .................................................................................................57
4.2.16 Sndrome da Fragilidade ..........................................................................................................................57
4.2.17 Sndromes Neurolgicas da Infncia ao Envelhecimento ............................................................58
4.2.18 AD Materno-Infantil (Rede Cegonha) ..................................................................................................59
4.2.19 Doenas Osteomusculares: Osteoartrite, Osteoporose, Dor Muscular ..................................60
REFERNCIAS ...............................................................................................................................................................................61
5 PROCEDIMENTOS MAIS COMUNS NA ATENO DOMICILIAR E A SISTEMATIZAO DO PROCESSO DE
TRABALHO ................................................................................................................................................................................................65
5.1 INTRODUO .......................................................................................................................................................................67
5.2 DIRETRIZES PARA A SISTEMATIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO NA ATENO DOMICILIAR .......68
5.2.1 Protocolos ........................................................................................................................................................68
5.2.2 Manual de Procedimentos .........................................................................................................................69
5.2.3 Procedimentos Mais Comuns em Ateno Domiciliar .....................................................................71
REFERNCIAS ...............................................................................................................................................................................78
6 CUIDADOS PALIATIVOS E A ATENO DOMICILIAR ............................................................................................................79
6.1 INTRODUO .......................................................................................................................................................................81
6.2 PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DOS CUIDADOS PALIATIVOS .................................................................................82
6.2.1 Os Cuidados Paliativos .................................................................................................................................82
6.3 CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENO DOMICILIAR ...............................................................................................82
6.3.1 Benefcios dos Cuidados Paliativos em Ambiente Domiciliar .......................................................84
6.3.2 Estresse do Profssional de Sade ............................................................................................................84
6.3.3 Aspectos ticos em Cuidados Paliativos na Ateno Domiciliar ..................................................85
6.3.4 Apoio ao Paciente e/ou Cuidador ............................................................................................................86
6.3.5 Avaliao Inicial dos Pacientes Portadores de Diagnsticos Fora de Possibilidades de Cura..87
6.4 CONTROLE DE SINTOMAS ................................................................................................................................................90
6.4.1 Como Abordar ................................................................................................................................................91
6.4.2 Dor ......................................................................................................................................................................91
6.4.3 Dispneia ........................................................................................................................................................ 109
6.4.4 Sororoca (Death Rattle) ............................................................................................................................ 111
6.4.5 Soluo ............................................................................................................................................................. 111
6.4.6 Fadiga e Astenia .......................................................................................................................................... 112
6.4.7 Nuseas e Vmitos ..................................................................................................................................... 113
6.4.8 Obstruo Intestinal Maligna ................................................................................................................. 114
6.4.9 Vias Alternativas de Medicamentos ..................................................................................................... 115
REFERNCIAS ............................................................................................................................................................................ 118
7 SITUAES ESPECIAIS EM ATENO DOMICILIAR ............................................................................................................ 123
7.1 APRESENTAO ................................................................................................................................................................ 125
7.2 VIOLNCIA NA ATENO DOMICILIAR ..................................................................................................................... 125
7.2.1 Estratgias na Preveno da Violncia Domstica ......................................................................... 129
7.2.2 Violncia no Domiclio .............................................................................................................................. 130
7.2.3 Famlias Vulnerveis e Violncia ............................................................................................................ 130
7.2.4 Violncia Urbana ......................................................................................................................................... 130
7.2.5 Violncia e a Legislao Pertinente ...................................................................................................... 131
7.3 OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA (ODP) E VENTILAO MECNICA DOMICILIAR (VMD) ....132
7.3.1 Riscos, Oxicidade e Efeitos Colaterais ................................................................................................. 133
7.3.2 Critrios Clnicos para Indicao de ODP ........................................................................................... 134
7.3.3 Critrios Administrativos para Admisso ao Programa de Oxigenoterapia Domiciliar ... 135
7.3.4 Critrios de Excluso ................................................................................................................................. 136
7.3.5 Fontes de Oxignio .................................................................................................................................... 136
7.3.6 Ventilao Mecnica No Invasiva (VMNI) ......................................................................................... 139
7.4 INTERCORRNCIAS EM ATENO DOMICILIAR ..................................................................................................... 140
7.4.1 Condies Frequentes .............................................................................................................................. 142
7.5 O BITO NO DOMICLIO ................................................................................................................................................ 168
7.5.1 Prevendo o Falecimento .......................................................................................................................... 169
7.5.2 Cremao ....................................................................................................................................................... 175
7.5.3 Luto .................................................................................................................................................................. 176
REFERNCIAS ............................................................................................................................................................................ 178
ANEXOS ...................................................................................................................................................................................................... 185
Anexo A Sistema Avaliao de Sintomas de Edmonton (Esas) .......................................................................... 187
Anexo B Mapa de Visitas e Procedimentos ................................................................................................................ 193
Anexo C Ficha de Acompanhamento da Enfermagem ......................................................................................... 194
Anexo D Formulrio de Referncia e Contrarreferncia ........................................................................................ 196
Anexo E Avaliao do Cuidador ..................................................................................................................................... 197
Anexo F - Portaria Interministerial n 630, de 8 de novembro de 2011............................................................... 198
Anexo G CITs e Ciats do Brasil ......................................................................................................................................... 200
Anexo H Escalas de Apoio ................................................................................................................................................ 202
Anexo I Miniexame do Estado Mental ......................................................................................................................... 203
Anexo J Avaliao da Complexidade do Paciente em AD1 .................................................................................. 204
7
1 GESTO DO CUIDADO NA
ATENO DOMICILIAR
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Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
1.1 DIMENSES DA GESTO DO CUIDADO
Gerir o cuidado prover ou disponibilizar tecnologias de Sade de acordo com as necessidades de cada
pessoa ao longo da vida, visando ao seu bem-estar, segurana e autonomia para seguir com uma vida produtiva
e feliz. A gesto do cuidado em sade apresenta diversas dimenses interdependentes, que operam com lgicas
diferentes e dependentes da ao ou do protagonismo de mltiplos atores (CECLIO, 2009).
Para discutir a gesto do cuidado na ateno domiciliar (AD), sero utilizadas as dimenses do cuidado
apresentadas por Ceclio (2009) no artigo A morte de Ivan Ilitch, de Leon Tolsti: elementos para se pensar as
mltiplas dimenses da gesto do cuidado e, a seguir, apresentados alguns arranjos e dispositivos teis para
qualifcar a gesto do cuidado no mbito do SUS. Este artigo refete as mltiplas dimenses da gesto do cuidado
em sade (profssional, organizacional e sistmica) que so complementares e no guardam relao de hierarquia
entre si.
A dimenso profssional considerada o ncleo duro da gesto do cuidado. o momento do encontro
entre o trabalhador/equipe e o usurio, confgurando-se um espao intercessor (MERHY, 1998) entre aqueles
que portam necessidades de sade e os que se dispem a cuidar. um espao de grande potncia criativa,
atravessado por determinantes externos (organizaes, crenas, formao etc.) que infuenciam tanto as equipes
quanto os usurios, mas tambm marcado por importante grau de liberdade e responsabilidade na ao dos
trabalhadores. Trs componentes determinam uma boa ou m gesto do cuidado na dimenso profssional:
[...] a postura tica do trabalhador, em particular como ele concebe esse outro (o
paciente) que necessita de seus cuidados; a competncia com que o trabalhador opera
o seu ncleo de saber, o que nos remete ao maior ou menor domnio tcnico-cientfco
para buscar as melhores respostas para o problema apresentado pelo paciente; e a
capacidade de criao de um bom vnculo profssionalpaciente (CECLIO, 2009, p. 548).
A dimenso organizacional da gesto do cuidado seria o crculo do meio, institucionalizando as prticas
de sade dentro da organizao, embora na AD esse cuidado se desenvolva no espao prprio do usurio, o
domiclio, sem a estrutura da instituio. Nessa dimenso, as relaes de trabalho so mais complexas, com novos
atores e questes. A fragmentao das prticas pela diviso tcnica do trabalho exige esforo de coordenar o
processo de trabalho (CECLIO, 2009).
Enquanto na dimenso profssional a gesto do cuidado produzida em um espao privativo
(trabalhadorusurio), na dimenso organizacional, o registro e o uso da informao, os espaos de dilogo, a
troca entre os trabalhadores, a organizao do processo de trabalho e a diviso de responsabilidades demandam
outra lgica gerencial, com nfase na dinmica de relacionamento da equipe (CECLIO, 2009).
A dimenso sistmica da gesto do cuidado refere-se existncia de servios de Sade com diferentes papis
e incorporao tecnolgica que produzem certo grau de comunicao entre eles para garantir a integralidade na
assistncia. Essa dimenso mediada por regras e normas, representadas por protocolos, sistemas de referncia e
contrarreferncia e centrais de regulao. Essa rede de cuidados deve ser objeto de gesto para garantir o acesso
dos usurios s tecnologias em Sade necessrias. Essa dimenso pode ser discutida luz do conceito de Redes
de Ateno Sade (RAS).
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Ministrio da Sade
As trs dimenses so interdependentes: o cuidado produzido na dimenso profssional infuencia e
infuenciado pela dimenso organizacional. As decises tomadas no encontro trabalhadorpaciente, como o
projeto teraputico, relacionam-se com a forma pela qual os trabalhadores se organizam em equipe para seguir
o que foi defnido. Da mesma forma, os protocolos assistenciais que pretendem normatizar o fuxo de pacientes
(dimenso sistmica) ora infuenciam, ora so ignorados ou adaptados pelas equipes (dimenso profssional).
Para complementar a compreenso dessas trs dimenses, apresentaremos uma situao-analisadora
comum, mas fctcia, na realidade dos servios de ateno domiciliar (SADs), no conjunto dos municpios.
SITUAO-ANALISADORA:
Dona M., 70 anos, diabtica e hipertensa, aposentada e mora com o marido (75 anos), com o flho mais novo,
sua nora e seu neto de 2 anos, na periferia de Recife, em uma rea coberta pela Estratgia Sade da Famlia (ESF).
H dois anos, dona M. sofreu um AVC e fcou acamada. A Equipe de Sade da Famlia (eSF) foi acionada pelo
agente comunitrio de Sade (ACS) e passou a acompanh-la em seu domiclio, realizando visitas semanais.
H cerca de uma semana, dona M. desenvolveu uma lcera por presso na regio sacral, classifcada como
grau II, necessitando de maiores cuidados, como a renovao mais frequente de curativo e mais de uma visita
por semana.
As aes que se seguem sero pontuadas e comentadas utilizando as dimenses expostas acima:
a) A eSF, dessa forma, entrou em contato com a Equipe Multidiscipinar de Ateno Domiciliar (Emad) responsvel
pela populao da rea na qual dona M. reside, solicitando avaliao da situao da paciente.
Aqui, essencial, para responder necessidade de sade de dona M., realizar a interlocuo da ESF com o SAD
municipal (duas equipes de uma mesma rede de ateno, mas de servios diferentes). a dimenso sistmica da
gesto do cuidado.
b) A Emad agendou uma visita na qual foi realizada avaliao da situao de dona M. e, no dia seguinte, as
duas equipes construram um plano de cuidados, discutindo o projeto teraputico singular (PTS), que envolvia
acompanhamento e curativos dirios. Nesse plano, fcou decidido que a enfermeira e um dos auxiliares de
enfermagem da Emad assumiriam a realizao dos curativos, que seriam realizados cinco vezes /semana na
primeira semana, mas tambm que a enfermeira da ESF acompanharia os profssionais da Emad, ao menos, uma
vez/semana. Alm disso, fcou combinado que a evoluo do quadro e o registro das aes realizadas seriam
feitos no pronturio da eSF de dona M. j existente, fcando uma via com a paciente, em seu domiclio.
Nesse processo, fundamental que os trabalhadores que cuidaro de dona M. defnam claramente o papel de
cada um e como sero realizadas as aes apontadas no PTS. Alm disso, o uso do pronturio uma ferramenta
de extrema importncia para a gesto do cuidado. a dimenso organizacional da gesto do cuidado.
c) Quando a enfermeira e o auxiliar de enfermagem da Emad realizaram a primeira visita, conversaram com
dona M. sobre sua rotina e o melhor horrio para as prximas, sobre os cuidados necessrios para cuidar da
ferida, evitar complicaes e sobre a necessidade de identifcar um cuidador responsvel por ajud-la e ser
referncia para a equipe de Sade. Dessa forma, fcou combinado que sua nora C. seria a cuidadora e que no
seriam necessrias visitas dirias, pois C. estava fnalizando o curso de tcnico de Enfermagem e poderia ajudar
a trocar os curativos e a realizar os cuidados necessrios.
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Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Nesse espao de dilogo entre profssional de Sade e usurio, no qual se reconhecem as singularidades,
so discutidas e pactuadas as aes e/ou procedimentos a serem realizados, a conduta teraputica e construdo
o vnculo fundamental para o sucesso do processo de cuidado. A forma como esse encontro se d depende da
postura tica do profssional, do seu conhecimento tcnico e de sua capacidade de criar vnculo, bem como das
crenas, saberes e desejos do usurio. a dimenso profssional da gesto do cuidado.
As trs dimenses so fundamentais para gerir o cuidado e ganham destaque na ateno domiciliar, por ser uma
modalidade de cuidado transversal realizada na casa, onde o usurio goza de grande autonomia e que impe,
equipe de Sade, um olhar e um agir ampliados (clnica ampliada) para garantir a integralidade do cuidado.
1.2 ELEMENTOS FUNDAMENTAIS PARA A GESTO DO CUIDADO
NA AD
muito comum no cotidiano das equipes de Sade que trabalham no SUS, em especial na ateno domiciliar,
deparar-se com situaes complexas, seja pelas caractersticas clnicas dos pacientes (multipatologia, polifarmcia,
patologias avanadas etc.), seja pelas condies socioeconmicas em que se encontram.
Essa caracterstica do trabalho em sade das equipes de AD somada ao fato de que o seu contato com o
paciente no se d em estabelecimentos de Sade, e sim no domiclio, impondo, necessariamente, um cuidado
em rede, impem o desenvolvimento de saberes e habilidades para facilitar o provimento e a disponibilizao de
tecnologias de Sade de acordo com as necessidades dos pacientes, isto , de gerir o cuidado realizado.
Mesmo estando claro que as equipes de Sade, isoladamente, no detm todas as condies para garantir o
acesso do paciente a tecnologias de Sade, necessitando de recursos e tomadas de decises inscritos na esfera
da gesto do SUS ou at em outros pontos de ateno da rede, ressalta-se a potencialidade delas em facilitar esse
acesso pelo desenvolvimento da capacidade de gerir o cuidado e operando como um facilitador, por meio do
estabelecimento de formas diferentes de organizao do processo de trabalho e uso de ferramentas/tecnologias.
A seguir, sero discutidos conceitos/ferramentas/dispositivos bastante teis para a gesto do cuidado no
processo de trabalho das equipes de AD.
1.2.1 Acolhimento
Acolher dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crdito, agasalhar, receber, atender, admitir (MICHAELIS,
2009). O acolhimento expressa uma ao de aproximao, um estar com e um estar perto de, ou seja, uma
atitude de incluso, de estar em relao com algo ou algum. uma tecnologia leve, de uso das equipes na sua
relao com o usurio e que se prope a inverter a lgica de organizao e funcionamento do servio de Sade,
partindo dos seguintes princpios: garantir acessibilidade universal, reorganizar o processo de trabalho com base
em uma equipe multiprofssional e qualifcar a relao trabalhadorusurio (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999).
Trata-se de uma diretriz tica, esttica e poltica da Poltica Nacional de Humanizao do SUS (BRASIL, 2009).
tica, no compromisso com o outro, na atitude de acolh-lo em suas diferenas, suas dores, suas alegrias, seus
modos de viver, sentir e estar na vida. Esttica porque traz estratgias de dignifcao da vida e do viver para
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Ministrio da Sade
as relaes e, assim, para a construo de nossa prpria humanidade. Poltica porque implica o compromisso
coletivo de se envolver nesse estar com, potencializando protagonismos e vida nos diferentes encontros.
No campo da Sade, o termo acolhimento identifcado como uma dimenso espacial, uma recepo formal
com ambiente confortvel, mas tambm uma ao de organizao administrativa e repasse de encaminhamentos
para servios especializados. H trs formas de defni-lo: enquanto postura a postura acolhedora da equipe;
enquanto processo de trabalho diretriz reorganizadora do processo de trabalho; e enquanto ferramenta
instrumento para promover o vnculo, acessibilidade, universalidade e humanizao em um espao de recepo
para a escuta qualifcada (SAVASSI, 2011).
Quando isoladas dos processos de trabalho em sade, essas defnies se restringem a uma ao pontual e
descomprometida com a responsabilizao e o vnculo. Nessa defnio restrita de acolhimento, muitos servios
de Sade convivem com flas na porta e com a insatisfao dos usurios. necessrio que outras tcnicas e
saberes sejam incorporados por todos os profssionais das equipes de Sade. O acolhimento s tem sentido se o
entendermos como uma passagem para os processos de produo de sade.
Na AD, o acolhimento como postura da equipe faz mais sentido, afnal, trata-se de um mbito que percebe a
dor e o sofrimento em todas as suas facetas, com o conhecimento do espao de vida do usurio. Entender essa
postura como forma de promover a escuta das necessidades da pessoa e de seus familiares torna o processo de
trabalho/cuidado mais humano na medida em que centra seu foco nessas pessoas (ROA et al., 2009). Da mesma
maneira, o acolhimento-processo aponta para a reorganizao do processo de trabalho da equipe como forma
de recepo dessas necessidades de sade, considerando o binmio pacientecuidador.
A dimenso do acolhimento como ferramenta do acesso, embora mais ligada ao processo de trabalho em
ateno primria (FRANCO; BUENO; MERHY; 1999), encontra eco na AD: trata-se de receber as demandas de
cuidados domiciliares e tentar, a partir da escuta qualifcada, oferecer a melhor resposta possvel para cada caso
que se apresente ao servio, criando compromisso com o acesso entre as ESF/Nasf, Emad/Emap, e realizando,
sempre que possvel, as pontes necessrias na Rede de Ateno Sade (RAS).
1.2.2 Clnica Ampliada
A clnica ampliada representa tambm compromisso tico e intenso com o sujeito doente visto de modo
singular. Pauta-se por assumir a responsabilidade sobre os usurios dos servios de Sade, buscando a
intersetorialidade para ajudar a solucionar problemas, a minimizar a injustia social e a reconhecer os limites do
conhecimento dos profssionais de Sade e das tecnologias aplicadas (BRASIL, 2004).
O profssional de Sade deve desenvolver a competncia de ajudar as pessoas com foco na qualidade da vida,
especialmente na AD, em que o resultado depende da participao do sujeito e da sua capacidade de inventar-
se, apesar da doena. A escuta qualifcada ajuda a pessoa e a famlia a entenderem a doena, relacionando-a com
a vida para evitar atitudes passivas diante do tratamento, responsabilizando-as e ampliando as possibilidades
clnicas do profssional (BRASIL, 2004).
Vnculo e afeto tambm so importantes, pois profssionais e usurios transferem afeto. Com a conscincia
desses fuxos, pode-se melhor ajudar a pessoa a ampliar sua autonomia e a lidar com a doena de modo proveitoso
(BRASIL, 2004).
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Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Toda profsso faz um recorte de sintomas e informaes, de acordo com seu ncleo profssional. Ampliar a
clnica signifca tambm ajustar os recortes tericos de cada profsso s necessidades dos usurios.
Na clnica ampliada, essa complexifcao da compreenso provoca grande sensao de insegurana
profssional e pessoal ao lidar com as incertezas do campo da Sade. Essas difculdades fazem parte do desafo da
clnica ampliada e no devem ser consideradas excees, mas parte do processo de mudana e qualifcao no
processo de trabalho em sade (BRASIL, 2004).
A AD trabalha com essa complexidade na medida em que o ambiente de cuidado o domiclio, onde a Emad
no tem o suporte fsico da instituio, desnuda as difculdades e os problemas, alm de a necessidade de cuidado
ser singular, e no defnida apenas pela doena. O cuidado no domiclio naturalmente provoca ampliao da
clnica, uma vez que a pessoa cuidada demanda diversidades de olhares e necessita de mltiplos servios.
Uma abordagem muito utilizada na prtica clnica individual, til na ampliao da clnica e que pode ser
utilizada no cuidado do paciente em AD o mtodo clnico centrado na pessoa (MCCP), caracterizado por uma
metodologia sistematizada para auxiliar o profssional de Sade a realizar a abordagem individual das pessoas.
O MCCP visa encontrar a real necessidade da pessoa em atendimento, ampliando o foco deste para todos
os problemas dela fsicos, sociais ou psicolgicos, investigando a forma com que eles aparecem. Para que o
profssional da Emad consiga fazer uso dessa metodologia, precisa estabelecer com a pessoa em atendimento os
princpios de autonomia e de autocuidado, fundamentais para a clnica ampliada.
So seis os componentes do MCCP: explorando a doena e a experincia da doena; entendendo a pessoa
como um todo; elaborando um plano conjunto dos manejos dos problemas; incorporando preveno e promoo
de sade; intensifcando o relacionamento entre pessoa e mdico e sendo realista (STEWART, 2010).
Considerando os seus componentes, pode-se dizer que esse mtodo apresenta dois elementos bsicos: o
cuidado pessoa, identifcando as ideias, as emoes e seus sentimentos relacionados ao adoecer; e o segundo
seria entender a viso e os objetivos tanto do profssional da Sade como da pessoa, por meio do compartilhamento
de decises e responsabilidades (RIBEIRO; AMARAL, 2008).
Partindo do princpio de que a clnica ampliada e o MCCP apresentam concepes ideolgicas que se
complementam, a utilizao desse mtodo pode auxiliar a Emad na ampliao da clnica, introduzindo, de
maneira sistematizada, o atendimento voltado pessoa, de forma integral, sistmica e respeitando a autonomia
e os saberes de todos.
1.2.3 Apoio Matricial
A desburocratizao e a desfragmentao do cuidado em sade dependem do estabelecimento de novos
arranjos organizacionais, que incluem formas diferentes de organizar o processo de trabalho das equipes e o
padro de comunicao dos trabalhadores e servios de Sade, e desses com os usurios.
Esses novos arranjos devem facilitar a transversalidade das aes e a troca de informaes, de modo a
garantir a integralidade da ateno e a promover a responsabilizao dos trabalhadores com a produo de
sade (BRASIL, 2004).
14
Ministrio da Sade
O apoio matricial (AM) e a equipe de referncia (ER) so dois arranjos que auxiliam na mudana nos
modos de produzir sade, na medida em que estabelecem novas formas de relao entre as equipes e os servios.
Segundo Campos & Domitti (2007), o apoio matricial visa garantir a retaguarda especializada s equipes
que realizam ateno sade, tratando-se de metodologia de trabalho que complementa os mecanismos de
referncia e contrarreferncia, os protocolos e as centrais de regulao. Prope-se a ofertar, alm de retaguarda
assistencial, suporte tcnico pedaggico s equipes de Sade.
O AM est imbricado ao conceito de ER. O profssional ou equipe de referncia seria aquele com a
responsabilidade pela conduo de um caso individual, familiar ou comunitrio, a exemplo do arranjo adotado
na Estratgia Sade da Famlia (ESF) (CAMPOS; DOMITTI, 2007).
As equipes de referncia tm composio multiprofssional de carter transdisciplinar e so responsveis pela
assistncia sade de um nmero de pacientes inscritos, segundo sua capacidade de atendimento e gravidade
dos casos (BRASIL, 2004).
Dessa forma, quando no existe equipe de referncia, comum que o paciente peregrine em busca de
assistncia em toda a rede e acabe sendo responsabilidade de todos os profssionais e, ao mesmo tempo, de
nenhum (BRASIL, 2004).
Dessa forma, o AM um arranjo que complementa as ERs, que, por serem responsveis pelos seus pacientes e
por conhec-los, no precisam encaminh-los o tempo todo aos especialistas, sendo possvel solicitar apoio. Assim,
o apoiador matricial possui conhecimento e perfl distintos dos profssionais da equipe de referncia, agregando
saber e contribuindo com o aumento da capacidade de resolver problemas de sade da equipe inicialmente
responsvel pelo caso (CAMPOS; DOMITTI, 2007). O apoio matricial , portanto, um arranjo organizacional que
lana mo de saberes e prticas especializadas, sem que a equipe de referncia deixe de ser a responsvel pelo
paciente (BRASIL, 2004).
Ainda segundo Campos & Domitti (2007, p. 400),
Apoio matricial e equipe de referncia so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais
e uma metodologia para a gesto do trabalho em sade, objetivando ampliar as
possibilidades de realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica entre distintas
especialidades e profsses.
Na organizao da ateno domiciliar, a eSF pode ser matriciada pelo Ncleo de Apoio Sade da Famlia
(Nasf ) e tambm pelas equipes de AD (Emad/Emap), possuidora de ncleo de saber especfco.
Assim, quando uma equipe de Ateno Bsica (AB) est cuidando de um paciente e necessita de apoio, a
Emad/Emap, bem como o Nasf, deve, ao mesmo tempo, realizar o cuidado desse usurio, assumindo nesse
momento um papel mais protagonista, e estabelecer processos que ajudem a aumentar a capacidade da eSF em
lidar com a situao. Essa forma de organizar o processo de trabalho ajuda a diminuir a necessidade de solicitar
apoio e/ou aumenta a quantidade de solicitaes mais criteriosas ou, mesmo, atua preventivamente de modo
que evite situaes mais graves e que necessitem de apoio especializado.
15
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
1.2.4 Projeto Teraputico Singular
O projeto teraputico singular (PTS) um conjunto de condutas/aes/medidas, de carter clnico ou no,
propostas para dialogar com as necessidades de sade de um sujeito individual ou coletivo, geralmente em
situaes mais complexas, construdas a partir da discusso de uma equipe multidisciplinar (BRASIL, 2008).
Pelas caractersticas da ateno domiciliar, j comentadas neste captulo, o PTS representa um importante
dispositivo que as Emad/Emap devem utilizar ao se depararem com casos/situaes mais complexas e de difcil
resoluo, caracterizadas pela necessidade de se acionar um conjunto de recursos disponveis na Rede de Ateno
Sade ou fora dela, nos Centros de Referncia em Assistncia Social (Cras), por exemplo.
Importante ressaltar que a construo de um PTS, sempre que possvel e necessrio, deve ser realizada com
a participao de membros das equipes de Ateno Bsica quando o paciente em AD se encontrar em sua rea
de abrangncia. Dessa forma, o projeto teraputico enriquecido por informaes e conhecimentos que s o
acompanhamento transversal prestado pela AB poderia fornecer, alm de favorecer o cuidado partilhado entre
as equipes de AD e as de AB, fortalecendo, assim, vnculos, e no os quebrando. Desse modo, a Emad e a equipe
de AB atuam conjuntamente para ajudar a entender o sujeito em seu contexto e a defnir propostas de aes.
O esforo que envolve a elaborao e gesto de um PTS favorece os processos de alta para AD1. Isso
signifca que o paciente ainda com necessidade de ateno sade no domiclio e que teve seu quadro
estabilizado por meio do cuidado realizado pelas equipes de AD ser acompanhado, agora, pelas equipes de
Ateno Bsica: a alta para AD1. A articulao das equipes em todo o processo que envolve o PTS facilita
sobremaneira essa transio.
O projeto teraputico pode ser elaborado tambm para grupos ou famlias e contempla as fases de
diagnstico, defnio das metas, defnio das responsabilidades e reavaliao, apresentadas no quadro
abaixo de forma esquemtica:
Quadro 1 Fases do PTS
DIAGNSTICO
Avaliao/problematizao dos aspectos orgnicos, psicolgicos e sociais, buscando facilitar a concluso, ainda
que provisria, a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usurio. O conceito de vulnerabilidade psicolgica,
orgnica e social muito til e deve ser valorizado na discusso. A vulnerabilidade possibilita leitura mais
singular da situao de cada sujeito individual ou coletivo, enfrentando, de certa forma, as insufcincias da
generalizao do conceito de risco (e grupos de risco). A equipe procura compreender como o sujeito singular
se coproduz diante da vida e da situao de adoecimento, como opera os desejos e os interesses, assim como
o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. Ateno especial deve estar voltada para as potencialidades, as
vitalidades do sujeito. Uma funo tambm importante nesse momento produzir algum consenso operativo
sobre, afnal, quais os problemas relevantes tanto do ponto de vista dos vrios membros da equipe quanto do
ponto de vista do(s) usurio(s) em questo.
DEFINIO DAS METAS
Sobre os problemas, a equipe trabalha as propostas de curto, mdio e longo prazos que sero negociadas com
o sujeito doente e as pessoas envolvidas. A negociao dever ser feita, preferencialmente, pelo membro da
equipe que tiver um vnculo melhor com o usurio.
Continua
16
Ministrio da Sade
DIVISO DE RESPONSABILIDADES
importante defnir as tarefas de cada um com clareza. Escolher um profssional de referncia, que, na ateno
domiciliar, pode ser qualquer membro da Emad ou da Emap, e na ateno bsica qualquer membro da equipe
de Ateno Bsica, independentemente da formao, uma estratgia para favorecer a continuidade e a
articulao entre formulao, aes e reavaliaes. Ele se manter informado do andamento de todas as aes
planejadas no projeto teraputico. Ser aquele que a famlia procura quando sente necessidade e com o qual
negocia as propostas teraputicas.
REAVALIAO
Momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes dos rumos tomados.
Fonte: (BRASIL, 2009, p. 30-31, adaptado).
O PTS tambm uma ferramenta til quando se tratar de prognstico fechado, ou seja, de usurios para os
quais existem poucas opes teraputicas, como no caso dos usurios sem possibilidade de cura ou controle da
doena (BRASIL, 2008). Esses tipos de pacientes, muito comuns na ateno domiciliar, representam desafo no
s por exigir grande esforo e conhecimento tcnico, mas tambm porque fazem com que a equipe de Sade
tenha que lidar com questes delicadas como a morte e com um sentimento de impotncia. Dessa forma,
comum que as equipes vejam com um distanciamento, eximindo-se da responsabilidade. A Poltica Nacional de
Humanizao, na Cartilha Clnica Ampliada, Equipe de Referncia e Projeto Teraputico Singular, trata
desse tema:
[...] possvel morrer com mais ou menos sofrimento, dependendo de como o usurio e
a famlia entendem, sentem e lidam com a morte. O projeto teraputico singular, nesses
casos, pode ser importante como ferramenta gerencial, uma vez em que constitui um
espao coletivo em que se pode falar do sofrimento dos trabalhadores em lidar com
determinada situao. A presuno de no envolvimento compromete as aes de
cuidado e adoece trabalhadores de sade e usurios, porque, como se sabe, um
mecanismo de negao simples, que tem efcincia precria. O melhor aprender a
lidar com o sofrimento inerente ao trabalho em sade de forma solidria na equipe,
ou seja, criando condies para que se possa falar dele quando ocorrer (BRASIL, 2008).
Pelas caractersticas e potencialidades apresentadas, o projeto teraputico deve ser experimentado pelas
equipes de Ateno Domiciliar, em conjunto com as de outros servios, como da AB e do hospital, quando
necessrio, como mais uma ferramenta que ajuda na gesto do cuidado prestado aos pacientes em AD.
Concluso
17
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: a clnica. Braslia, 2004. 18 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
______. Secretaria de Ateno Sade. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico
singular. 2. ed. Braslia, 2008. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
______. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia. Braslia,
2010. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Caderno de Ateno Bsica n 27).
______. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS: acolhimento e classifcao de risco
nos servios de urgncia. Braslia, 2009. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do
trabalho interdisciplinar em sade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007.
CECILIO, L. C. O. A morte de Ivan Ilitch, por Leo Tolstoy: elementos para se pensar a mltiplas dimenses da
gesto do cuidado. Interface: Comunic., Sade, Educ., Botucatu, v. 13, p. 545-55, 2009. (supl.1).
FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MERHY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim
(MG). Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 345-352, 2000.
MERHY, Emerson Elias. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o Pblico. In: TEXTOS de Apoio
ao Projeto Prioritrio Acolhimento. So Paulo: Xam, 1998.
MICHAELIS: moderno dicionrio da lngua portuguesa. So Paulo: Melhoramentos, 2009.
RIBEIRO, M. M. F.; AMARAL, C. F. S. Medicina centrada no paciente e ensino mdico: a importncia do cuidado
com a pessoa e o poder mdico. Rev. Bras. Educ. Med., Rio de Janeiro, v. 32, n. 1, mar. 2008.
ROA, R. R. et al. Abordagem centrada nas pessoas. Rev. Bras. Med. Fam. Comunidade, v. 4, n. 16, v. 4, n. 16,
p. 245-259, 2009.
SAVASSI, L. C. M. Iniciao prtica de ESF. Faculdade Senac: Belo Horizonte, 2011.
STEWART, Moira et al. Medicina centrada na pessoa: transformando o mtodo clnico. Porto Alegre:
Artmed, 2010.
19
2 ELEMENTOS DE
ABORDAGEM FAMILIAR NA AD
21
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
2.1 INTRODUO
Famlia o grupo social natural que determina as respostas de seus membros por meio de respostas de seus
componentes do interior para o exterior (MINUCHIN, 1979). Trata-se de um sistema aberto, dinmico e complexo,
cujos membros pertencem a um mesmo contexto social compartilhado, lugar do reconhecimento da diferena e
do aprendizado quanto ao se unir ou se separar e sede das primeiras trocas afetivo-emocionais e da construo
da identidade (FERNANDES; CURRA, 2006).
Para o sucesso da AD, fundamental que o profssional da Sade compreenda a famlia que est recebendo
esse cuidado, sua estrutura e funcionalidade (BRASIL, 2011; WAGNER, 2001). Abordar famlias constitui-se em um
elemento de gesto do cuidado em AD, e tambm de prtica diagnstica e teraputica. A abordagem familiar
domiciliar permite o conhecimento da famlia e das possveis disfuncionalidades que prejudicam o bem-estar
biopsicossocial de seus membros. No domiclio, algumas questes sobre a estrutura familiar esto explcitas; por
exemplo, para uma pessoa com diabetes descompensado, os profssionais da AD podem estabelecer contato
com todos os membros da famlia e visualizar in loco os seus hbitos alimentares.
Na maioria das vezes, o profssional tem difculdades em abordar a famlia, ou o faz de forma parcial,
identifcando-a por meio de representantes de forma muito genrica, sem sistematizao, ou ainda analisando-a
apenas no contexto das polticas sociais, por exemplo, quando se realiza visita de cadastro de programas de
renda mnima, de planejamento familiar ou quando a equipe acionada pelo Conselho Tutelar (RIBEIRO, 2004).
A relao entre sade individual e familiar notria: se, por um lado, os confitos, interaes e desagregaes
fazem parte do universo da famlia, intervindo diretamente na sade de seus membros, por outro, quando algum
deles adoece, tem efeito direto sobre os estgios do ciclo de vida familiar, sendo necessrio que a famlia se
organize para cuidar do familiar doente. As situaes prolongadas/defnitivas de doena podem fazer com que os
familiares busquem recursos fora para suportar a situao (GRUPO HOSPITALAR CONCEIO, 2003).
Dessa forma, torna-se necessria a apropriao pelos profssionais de Sade de algumas ferramentas
especfcas para abordar familiares. So elas: o olhar sistmico, os tipos de famlias, a estrutura familiar, a
dinmica familiar e a conferncia familiar, somadas a ferramentas especfcas, bsicas para a realizao de uma
adequada abordagem familiar na AD de acordo com as necessidades. Outros instrumentos que sistematizam a
abordagem familiar esto explicitados no Quadro 1.
Quadro 1 Instrumentos de abordagem familiar e suas especifcaes
INSTRUMENTO ESPECIFICAES
A.P.G.A.R. familiar: instrumento de
avaliao destinado a refetir a satisfao
de cada membro da famlia. A partir de
um questionrio predeterminado, as
famlias so classifcadas como funcionais, e
moderadamente/gravemente disfuncionais
Adaptation (adaptao)
Partnership (participao)
Growth (crescimento)
Afection (afeio)
Resolve (resoluo)
Continua
22
Ministrio da Sade
INSTRUMENTO ESPECIFICAES
P.R.A.C.T.I.C.E.: funciona como uma diretriz
para a avaliao do funcionamento das
famlias. O instrumento focado no problema,
o que permite a aproximao esquematizada
para trabalhar com as famlias
Presenting problem (problema apresentado)
Roles and structure (papis e estrutura)
Afect (afeto)
Communication (comunicao)
Time of life cycle (fase do ciclo de vida)
Illness in family (doena na famlia)
Coping with stress (enfrentamento do estresse)
Ecology (meio ambiente, rede de apoio)
F.I.R.O.: sigla de fundamental interpersonal
relations orientation ou, em portugus,
orientaes fundamentais nas relaes
interpessoais, sendo categorizada como uma
teoria de necessidades

INCLUSO
(interao,
associao)
CONTROLE
(poder)
INTIMIDADE
(amor, afeto)
DEMANDA
Ser aceito,
convidado
Ser guiado Ser querido
OFERECE
Interesse,
busca da
aceitao
Liderana
Ligao,
aproximao
Fonte: (FERNANDES; CURRA, 2006; HORTA, 2008).
A dinmica da vida familiar deve ser avaliada com respeito e valorizao das caractersticas peculiares e do
convvio humano. Constituem instrumentos de registro da famlia o genograma e o ecomapa. Os ciclos de
vida permitem entender como a fase atual daquela famlia pode impactar na sade e quais seriam os desafos a
superar.
2.2 O OLHAR SISTMICO
A famlia entendida a partir de suas relaes. Todo o contexto social, econmico e poltico infuenciam no
bem-estar dela e do indivduo. A conjuno mais importante pode ser a famlia nuclear, mas essencial lembrar
que elas no existem em um vcuo (NICHOLS; SCHWATZ, 2007). Independentemente de qual membro da famlia
est sendo assistido, imperativo ter claro entendimento do contexto interpessoal do problema. Quem faz parte
desse sistema familiar? H pessoas importantes para a pessoa ou para a famlia que no esto presentes?
O pensamento sistmico foca-se nas relaes no s nos tratos entre os elementos familiares, mas tambm nas
relaes entre a famlia e os profssionais que trabalham com ela. Ampliando o foco, frequentemente, percebe-
-se que aquele sintoma a nica relao signifcativa do indivduo ou da famlia, questo que se torna mais
evidente nos casos de condies crnicas. Em muitos casos, a ausncia do sintoma pode ser traduzida em perda
total ou parcial do cuidado. Se, por um lado, necessita demonstrar que o tratamento est indo bem, por outro,
h frequentes recadas, evidenciando no somente a piora, mas a avidez pelo cuidado (AUN; VASCONCELLOS;
COELHO, 2006; WAGNER,2001).
Concluso
23
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
2.2.1 Tipos de Famlias
Na prtica da AD, os profssionais deparam-se com variadas composies familiares. Alm das ditas
convencionais, h pelo menos mais nove (KASLOW, 2001): famlia nuclear de duas geraes, unidas pelo
matrimnio e com seus flhos biolgicos; famlias extensas, incluindo trs ou quatro geraes; famlias adotivas
temporrias; famlias adotivas birraciais ou multiculturais; casais que podem morar separadamente; famlias
monoparentais, chefadas por pai ou me; casais homossexuais com ou sem crianas; famlias resultantes de
divrcios anteriores com ou sem flhos do casamento anterior (remarried/step families); e vrias pessoas vivendo
juntas, sem laos legais, mas com forte compromisso mtuo.
Uma viso integral dos tipos familiares aponta variveis que podem ocorrer quando trabalhamos com famlia:
as diversas conjunturas podem criar variadas formas de confito, tendo em mente que as preconcepes dos
profssionais de Sade no devem infuenciar no tratamento do usurio.
2.2.2 Ciclo Vital
Representa as vrias etapas pelas quais as famlias passam e os desafos/tarefas a cumprir em cada uma
delas, desde a sua constituio em uma gerao at a morte dos indivduos que a iniciaram (CERVENY, 1997). O
entendimento do ciclo vital permite viso panormica e focal simultaneamente. O estudo do ciclo vital permite
que o profssional da AD perceba os entraves pelos quais a famlia est atravessando, seja por uma crise previsvel
ou no (CERVENY, 2009).
As etapas do ciclo de vida familiar so permeadas por crises, que podem ser previsveis ou imprevisveis (que
podem acontecer em quaisquer fases do desenvolvimento). A classifcao mais utilizada aquela proposta por
McGoldrick (1995), no quadro a seguir:
Quadro 2 Os ciclos de vida, suas caractersticas e as tarefas a cumprir
FASE DO CICLO CARACTERSTICAS TAREFAS
Adulto jovem
independente
Autonomia e
responsabilizao
emocional e fnanceira.

Investimento profssional.

Sndrome dos flhos-
-cangurus (permanncia
na casa dos pais na vida
profssional).
Diferenciao do eu em relao famlia.
Desenvolvimento de relacionamentos ntimos com
adultos iguais.
Estabelecimento do eu com relao ao trabalho,
com independncia fnanceira.
Continua
24
Ministrio da Sade
FASE DO CICLO CARACTERSTICAS TAREFAS
Casamento
O novo casal inicia a vida
a dois.

Comprometimento com
um novo sistema familiar.

Renegociao das relaes
com seus pais e amigos
novos e antigos.
Conhecimento recproco.
Construo de regras prprias de funcionamento.
Formao do sistema conjugal e realinhamento dos
outros relacionamentos.
Maior autonomia em relao famlia de origem
e da tomada de decises sobre flhos, educao e
gravidez, diviso de vrios papis do casal de modo
equilibrado.
Nascimento do primeiro
flho
Gravidez: profundas
transformaes e novos
acordos. A relao
altera-se: ela, sensvel e
introspectiva, requer apoio
e ateno; ele pode no
entender e afastar-se.
Nascimento: funo
materna
Nova alterao: a me
sente-se sobrecarregada e
o pai pode afastar-se mais.
Abertura da famlia para a incluso de um novo
membro.
Diviso dos papis dos pais, novo papel materno.
Realinhamento dos relacionamentos com a famlia
ampliada para incluir os papis dos pais e dos avs.
Famlias com flhos
pequenos
Outros flhos
Preparar o sistema para
a aceitao dos novos
membros.

Antecipao de possveis
difculdades entre os
irmos.

Novos contatos externos,
cada vez mais ntimos com
a sociedade.

Crescente autonomia dos
flhos.
Novos ajustes das relaes e do espao.
Rediviso das tarefas de educao dos flhos, alm
das tarefas fnanceiras e domsticas.
Papel preponderantemente materno de
ajuste e desenvolvimento das crianas, com o
estabelecimento de uma vida satisfatria a todos.
Continua
Continuao
25
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
FASE DO CICLO CARACTERSTICAS TAREFAS
Famlias com flhos
adolescentes
Filhos adolescentes/pais
na meia-idade/avs na
velhice

Toda a famlia vive uma
crise: me sobrecarregada/
pai autorizador.

Papel dos avs.

Flexibilidade de suas
regras.

Limites mais permeveis
ao exterior.

Permitir que o adolescente
exera autonomia dentro
e fora do contexto familiar.
Adolescente: encontrar a sua prpria identidade.
Pais: equilibrar a liberdade e considerar a
individualidade do adolescente.
Famlia: independncia dos flhos e fragilidade dos
avs: mudana do cuidado para a gerao mais
velha.
Preparao dos pais para a autonomia dos flhos.
Lanando os flhos e
seguindo em frente
Os flhos comeam a sair
de casa e deixam para
trs os pais novamente
sozinhos, um com o outro,
vivendo a crise da meia-
idade e a perspectiva da
incapacidade e da morte
dos prprios pais.
Aceitar as mltiplas entradas e sadas de membros
no sistema familiar.
Renegociar o sistema conjugal como um casal (fm
do papel de pais).
Incluir os genros, noras e netos.
Planejamento fnanceiro para a aposentadoria.
Aposentadoria
Novas relaes com seus
flhos.

Tornam-se avs.

Realinhamento do
convvio mais intenso pelo
maior tempo disponvel,
porm com objetivos
diferenciados.
Ajuste ao fm do salrio regular, com reduo da
renda mensal.
Aumento dos gastos com medicaes, alm da
necessidade de prover conforto, sade e bem-
-estar.
Continuao
Continua
26
Ministrio da Sade
FASE DO CICLO CARACTERSTICAS TAREFAS
Famlias no estgio tardio:
a velhice
Aceitao da mudana dos
papis em cada gerao.

Papel mais central nas
geraes do meio.

Abrir espao no sistema
para a sabedoria e a
experincia dos idosos,
apoiando a gerao mais
velha, sem superfuncionar
por ela.
Funcionamento do sistema, mesmo com o declnio
fsiolgico, lidando com a perda da habilidade, com
maior dependncia dos outros.
Lidar com a perda de um amigo, familiar ou do
prprio companheiro (geralmente a mulher
sobrevive) e com a proximidade da prpria morte.
Fonte: (MCGOLDRICK, 1995; SAVASSI, 2011).
Em famlias de classe social vulnervel, alguns fenmenos contribuem para encurtar as fases do ciclo de
vida: em primeiro lugar, a gravidez ocorre precocemente, geralmente em adolescentes, e, com isso, as fases
de casamento e nascimento do primeiro flho do lugar a famlias com flhos pequenos. Tendo que estudar ou
trabalhar, os adolescentes e adultos jovens deixam seus flhos com as avs, at que cheguem adolescncia e, por
sua vez, passem a ter seus prprios flhos. A estrutura, geralmente monoparental e a aglomerao de geraes
sob um mesmo teto fazem com que famlias populares tenham ciclos de vida abreviados, de at trs fases:
Quadro 3 Os ciclos de vida em famlias populares
FASE DO CICLO CARACTERSTICAS
Famlia composta por jovem
adulto
Adolescentes so levados a buscar formas de subsistncia fora de casa ou so
fontes muito exploradas de ajuda, tornando-se um adulto sozinho, que cresce
por conta prpria, sem que outro adulto se responsabilize por ele. Comea
muito precocemente, por volta dos 10 anos de idade.
Famlia com flhos pequenos
Ocupa grande parte do ciclo, incluindo, dentro da mesma casa, trs ou quatro
geraes. As tarefas desta fase se misturam: formar um sistema conjugal,
assumir papis paternos e reorganizar os papis com as famlias de origem.
Famlia no estgio tardio
mais raro ocorrer um ninho vazio de fato, uma vez que os idosos costumam
ser membros ativos da famlia, com papel de sustentar e de educar as geraes
mais novas. As mulheres tornam-se avs precocemente, mesmo que ainda
estejam consolidando sua fase reprodutiva e reconstruindo sua vida afetiva.
Esta a fase que mais vem crescendo ao longo dos anos.
Fonte: (FERNANDES; CURRA, 2006; SAVASSI, 2011).
Concluso
27
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Outra viso mais ampliada de todas as fases do ciclo de vida pode ser esquematizada como a seguir:
Figura 1 Ciclos de vida ampliados
Fonte: (ROA et al., 2009).
2.2.3 Estrutura Familiar
Entendida como a quantidade de pessoas que moram na casa e de suas respectivas funes, o fato de os
progenitores estarem vivos ou no, divorciados, separados ou dividindo moradia com outros parceiros, entre
outras caractersticas. A noo de bom suporte familiar ou mais adequado no est ligada apenas estrutura
familiar culturalmente predefnida como ideal (pai, me e irmos morando em um mesmo local com suas funes
econmicas e familiares predefnidas).
A partir da estrutura familiar, levantam-se dados relevantes para compreender a funcionalidade familiar, quais
os pontos fortes e fracos da famlia para o cuidado domiciliar, em que ela pode cooperar e onde o profssional
dever trabalhar com a famlia para a melhor assistncia. So estabelecidos os seguintes sistemas familiares
(MINUCHIN; FISHMAN, 2003):
Sistema conjugal: casal formado pela unio de duas pessoas com um conjunto de valores e
expectativas, tanto explcitas quanto inconscientes. Para seu funcionamento, necessrio abrir mo
de parte de suas ideias e preferncias, perdendo a individualidade, porm ganhando em pertinncia;
Sistema parental: envolve a educao dos flhos e funes de socializao. Esse subsistema pode
ser ampliado para avs ou tios, ou excluir completamente um dos pais desse sistema;
28
Ministrio da Sade
Sistema fraterno (ou flial): sistema composto por similares, sendo o primordial aquele composto
entre os irmos, podendo ser constitudo tambm por amigos e primos. Nesse sistema, desenvolve-
se a capacidade de negociao, de cooperao, de pertinncia, de competio e de reconhecimento.
De acordo com as estruturas familiares, observa-se a dinmica familiar e suas inter-relaes, que se mostram
por meio de seus limites, papis e padro de comunicao (WHITAKER; BUMBERRY, 1990). Descreveremos alguns
tpicos relevantes para observao durante uma abordagem familiar no domiclio que facilitaro o entendimento
global da estrutura e do funcionamento familiar:
Limites ou fronteiras: espera-se que sejam claros e fexveis, porm podem ocorrer disfuncionalidades
quando estes so muito rgidos ou emaranhados (complemento no Anexo 1 do Caderno de Ateno
Bsica: Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa, p. 174-176);
Papis: cada integrante do sistema familiar representa papis em sua vida, entre eles esto: de
homem, empregado, empregador, pai, marido, amigo, irmo, flho, torcedor etc. De acordo com
cada subsistema familiar, importante que o profssional de Sade identifque a funo de cada um
naquele contexto para poder resgatar funes e papis, tornando o cuidado integral e, muitas vezes,
resgatando a funcionalidade da famlia e extraindo a doena;
Comunicao: o ser humano utiliza a comunicao constantemente, em todos os momentos de
sua vida, mesmo quando no est falando (comunicao no verbal), mas que pode ser percebida
por gestos, aes, olhares, entre outros; e a comunicao verbal (que diz respeito fala). Nessa
ltima, temos dois tipos de linguagem: na primeira, cada formulao possui apenas um sentido,
h um estmulo e apenas uma resposta; na segunda, cada mensagem refere-se a um contexto de
outras mensagens, no h mensagem e resposta nica, e sim respostas mltiplas, algumas vezes
imaginrias. Na prtica do trabalhador de Sade, a comunicao apresenta-se como a principal
ferramenta de trabalho. E necessrio, portanto, estar atento se a mensagem que estamos passando
ou recebendo est sendo adequadamente entendida (HALEY, 2005);
Transgeracionalidade: deve-se observar a famlia nuclear e a trigeracional (avs, pais e flhos),
avaliando padres de repetio, segredos e rituais que possam estar enraizados entre as geraes
(WHITAKER; BUMBERRY, 1990).
2.2.4 Genograma
O genograma permite identifcar, de maneira mais rpida, a dinmica familiar e suas possveis implicaes,
com criao de vnculo entre o profssional e a famlia/indivduo.
O genograma baseia-se no modelo do heredograma, mostrando, grafcamente, a estrutura e o padro de
repetio das relaes familiares, as repeties de padres de doenas, o relacionamento e os confitos resultantes
do adoecer (DITTERICH; GABARDO; MOYSES, 2009). Na confgurao proposta, o genograma rene informaes
sobre a doena da pessoa identifcada, as doenas e os transtornos familiares, a rede de apoio psicossocial, os
antecedentes genticos, as causas da morte de pessoas da famlia, alm dos aspectos psicossociais apresentados,
que, com as informaes colhidas na anamnese, enriquecem a anlise a ser feita pelo profissional (MUNIZ;
EISENSTEIN, 2009).
McGoldrick (1995) prope os seguintes smbolos para a representao do genograma:
29
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Figura 2 Smbolos utilizados no genograma
Pessoas ndice
ou paciente identifcado (PI)
X
Fonte: (MCGOLDRICK, 1995).
Figura 3 Linhas de relacionamento e de moradia
Cuidador
Fonte: (McGOL DRICK, 1995)
30
Ministrio da Sade
Figura 4 Exemplo de genograma
Metalrgico
Dona de casa
Professor Professora Mecnico Recepcionista
Fonte: (BRASIL, 2006).
Para saber mais:
Caderno de Ateno Bsica n 19: Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa, Anexo J (BRASIL, 2006).
2.2.5 Ecomapa
Na abordagem familiar, a compreenso da famlia pode no ser sufciente, pois ela se relaciona com o meio
e com outros atores sociais (outras famlias, pessoas ou instituies), e essas relaes so fundamentais para se
atingir e preservar o equilbrio biopsicoespiritossocial da unidade familiar. Nesse contexto, surge o ecomapa.
Complementar ao genograma, o ecomapa consiste na representao grfca dos contatos dos membros da
famlia com os outros sistemas sociais, das relaes entre a famlia e a comunidade. Ajuda a avaliar os apoios, os
suportes disponveis, sua utilizao pela famlia, e pode apontar a presena de recursos, sendo o retrato de um
determinado momento da vida dos membros da famlia, portanto, dinmico.
Por ser um instrumento com importantes ganhos, tanto no aspecto relacional (de melhoria do vnculo)
quanto na programao do trabalho, pode ser aplicado a todas as famlias, sendo ideal para aquelas com maiores
difculdades relacionais, tanto intrafamiliares quanto sociais, para o melhor estudo e compreenso do sistema a
ser trabalhado.
Uma famlia que tem poucas conexes com a comunidade e entre seus membros necessita de maior
investimento da equipe de Sade para melhorar seu bem-estar. So caractersticas do ecomapa: registrar
membros da famlia e suas idades no centro do crculo; utilizar a mesma simbologia do genograma; registrar, em
31
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
crculos externos, os contatos da famlia com membros da comunidade ou com pessoas e grupos signifcativos; e
linhas que indicam o tipo de conexo. A Figura 5 representa um exemplo de ecomapa.
Figura 5 Estrutura de um ecomapa
Recursos de
sade
Fonte: (HORTA, 2008).
Figura 6 Smbolos utilizados no diagrama de vnculos
__________ linhas contnuas: ligaes fortes, relaes slidas
-------------- linhas tracejadas: ligaes frgeis, relaes tnues
___//___ linhas com barras ou talhadas: aspectos estressantes, relaes confituosas
setas: fuxo de energia e/ou recursos
Ausncia de linhas: ausncia de conexo
Fonte: (HORTA, 2008).
A utilizao das ferramentas para a abordagem familiar visando ao entendimento das situaes encontradas
e ao fortalecimento do vnculo aumentar a efccia das aes na Ateno Domiciliar.
Na AD, frequentemente a equipe se depara com situaes em que apenas a compreenso de uma patologia,
ou uma abordagem tecnicista, no suficiente para o cuidado necessrio. Essas ferramentas e entendimentos
sobre as famlias facilitam a compreenso de alguns agravos sade que, muitas vezes, so entendidos como no
colaborao, descaso ou incapacidade. Quando entramos no contexto da pessoa, seja ele na abordagem familiar
ou na domiciliar, estamos nos corresponsabilizando por seu cuidado; dessa forma, permitindo e fornecendo
instrumentos para que esse indivduo ou famlia tenha autonomia e empoderamento para construir sua sade
(no conceito mais amplo da palavra). Cuidar do indivduo , sem dvida, acolher sua famlia, respeitando-a, bem
como os seus valores e as suas crenas.
32
Ministrio da Sade
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35
3 DIRETRIZES PARA
A CLASSIFICAO DE
COMPLEXIDADE DO CUIDADO
EM ATENO DOMICILIAR
37
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
A classifcao da complexidade assistencial em AD, diante da diversidade de um pas continental como o
Brasil, fundamenta-se na tentativa de se propor parmetros que permitam a delimitao do foco de ateno,
priorizando os casos que demandam maiores recursos dos servios de Sade e o acompanhamento da equipe
multiprofssional, tornando possvel o planejamento da assistncia com qualidade e evitando-se duplicidade de
atendimento na rede pblica.
A classifcao da complexidade assistencial em AD tem por fnalidade:
a. Admisso no SAD, aliada aos critrios de incluso nas modalidades de Ateno Domiciliar;
b. Migrao da modalidade assistencial, conforme evoluo clnica do usurio;
c. Apoio na elaborao do plano teraputico, sugerindo periodicidade de visitas dos profssionais das
equipes de Sade, insumos, logstica de transporte e agendamentos necessrios.
Os itens a e b, que se referem aos critrios de admisso no SAD, determinao da modalidade de AD
e migrao entre modalidades, auxiliam na organizao dos SADs e dizem respeito, em grande medida, aos
critrios que delimitam as modalidades de Ateno Domiciliar.
Dessa forma, importante ressaltar que a classifcao da complexidade do paciente , com o preparo do
domiclio e a articulao da famlia/cuidador, a primeira etapa para a realizao do cuidado em AD, na medida em
que determina a equipe que se responsabilizar pelo cuidado de forma mais protagonista (equipe de Ateno
Bsica ou Emad), o nmero mnimo de visitas mensais e o plano teraputico, projetos teraputicos singulares
(PTS), no caso de pacientes complexos ver Captulo 1.
Na anlise da literatura existente sobre mtodos para classifcar pacientes em Ateno Domiciliar utilizados
em outros pases e em experincias brasileiras, h vrias referncias bibliogrfcas.
Analisando escalas e instrumentos de avaliao que vm sendo aplicados nos servios de Ateno Domiciliar
pblicos e privados no Brasil, podemos subdividi-los em categorias que so mais signifcativas para a prtica dos
servios, como os aspectos clnicos, socioeconmicos e ambientais. A partir do diagnstico em sade, que
antecede o planejamento da AD, os servios locais podem selecionar quais aspectos seriam mais importantes
para defnir uma classifcao da complexidade, de acordo com os indicadores de Sade e de organizao de
servio em cada localidade.
Assim, de forma esquemtica, nos aspectos clnicos, estariam contempladas as seguintes variveis, que
devero ser consideradas em conjunto para a elegibilidade do usurio em AD:
a) Utilizao de servios de Sade: nmero e tempo de permanncia de internaes no ltimo ano
(hospitalizaes) e atendimentos nos servios de urgncia/emergncia;
b) Quadro clnico: acamado, sequelado, presena de doenas agudas e crnicas, com estabilidade
clnica, passveis de tratamento em domiclio; distrbio do nvel de conscincia; estabilidade
hemodinmica; padro respiratrio; comprometimento do estado nutricional;
38
Ministrio da Sade
c) Suporte teraputico:
Terapia medicamentosa: medicao prescrita e vias de administrao;
Suporte respiratrio; dependncia de oxigenoterapia; presena de hipersecreo pulmonar;
necessidade de aspiraes orotraqueais; ventilao mecnica no invasiva;
Terapia nutricional: suplementao oral ou enteral;
d)Reabilitao: incapacidade funcional para atividades da vida diria (AVDs) e atividades da vida
diria instrumentais (AVDIs); plegias; distrbios fonoaudiolgicos; necessidade de cuidados de
reabilitao fsioterpica; adaptao de rteses e prteses em AD;
e)Uso de drenos, cateteres e estomias;
f)Cuidados de enfermagem: presena de feridas; necessidade de administrao de medicamentos
via parenteral; monitoramento de sinais vitais;
g)Realizao de exames complementares;
h)Cuidados paliativos.
Nos aspectos socioeconmicos e ambientais, sero consideradas, em conjunto, as seguintes variveis:
a)Risco social familiar: drogadio, desemprego, analfabetismo;
b)Presena de cuidador e necessidade de treinamento/capacitao;
c)Estrutura familiar; consentimento e participao familiar; idoso sozinho e rede social de apoio;
d)Condies de moradia; relao morador/cmodo; saneamento bsico;
e)Segurana dos profssionais da equipe; acessibilidade ao domiclio.
Levando em considerao que os SADs surgiram em perodos e em contextos diferentes, eles elaboraram e/ou
adotaram escalas de complexidade assistencial distintas. Na prtica, apesar de essas escalas no apresentarem,
em sua maioria, validao cientifca, elas tm sido utilizadas ao longo do tempo pelos SADs de forma satisfatria,
contemplando as necessidades de gestores, de trabalhadores e de usurios. Dessa maneira, fazem-se necessrios
estudos de validao de instrumentos para avaliao e/ou classifcao que norteiem o processo de trabalho das
equipes de AD.
A fm de subsidiar e apoiar a prtica dos profssionais que realizam o cuidado no domiclio, bem como na
construo de instrumentos locais para classifcao de risco, apresentamos alguns exemplos de instrumentos
que tm sido utilizados por esses servios nos ltimos anos, segundo os parmetros selecionados referenciados
na bibliografa do captulo:
39
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Quadro 1 Instrumentos referenciados para classifcao de risco
Escala Critrio(s)/parmetro(s) avaliado(s)
Cruz Vermelha Espanhola Capacidade funcional
Escala de avaliao de
internao domiciliar do Nead*
Grupo 1: internaes no ltimo ano; tempo de internao; de ambulao;
plegias; eliminaes; estado nutricional; higiene.
Grupo 2: alimentao; curativos; nvel de conscincia.
Grupo 3: secreo pulmonar; drenos/cateter/estomias; medicaes; quadro
clnico; padro respiratrio; dependncia de O2.
Avaliao da complexidade
do SAD e do Hospital de
Aeronutica dos Afonsos
(HAAF)
AIVD; AVD; incapacidade psquica; vias areas superiores; incontinncia
urinria; uso de medicao; suporte respiratrio; presena de lcera;
reabilitao fsioterpica; terapia nutricional.
Complexidade assistencial da
Abemid**
Suporte teraputico; quimioterapia; suporte ventilatrio; leso vascular
cutnea; grau de AVD relacionado a cuidados tcnicos; dependncia de
reabilitao fsio/fono e outras; terapia nutricional.
Avaliao socioambiental da
Abemid
Avaliao social: estrutura familiar; consentimento e participao familiar;
identifcao e treinamento do cuidador.
Avaliao ambiental: espao fsico; acesso fsico; segurana e meio ambiente.
Manuteno em internao
domiciliar do Nead
Quadro clnico; aspiraes traqueais; sondas/drenos/estomias;
procedimentos tcnicos invasivos; padro respiratrio; dependncia de O2;
curativos.
Grau de dependncia do Paid
de Cascavel
Cuidados de enfermagem; cuidados de reabilitao fsioterpica; terapia
nutricional; quimioterapia domiciliar; suporte ventilatrio; outros apoios
teraputicos; leso vascular cutnea.
Avaliao da complexidade
do Programa de Internao
Domiciliar (PID)/DF
Atividades domiciliares: monitorizao e controle clnico multiprofssional;
procedimentos de enfermagem; investigaes laboratoriais; mobilizao e
posicionamento; reabilitao; suporte e cuidados aos familiares, cuidadores
e paciente.
Atividades administrativas e gerenciais comuns e especfcas.
Avaliao da complexidade
do cuidado dos SADs de BH e
Betim/MG
Idade; avaliao social e funcional (dependente de AVD); avaliao clnica
(sintomas cardiorrespiratrios, sintomas neurolgicos, polipatologia,
polifarmcia, cuidado paliativo oncolgico, sondas/drenos, hospitalizaes);
exames complementares (leucograma, exames laboratoriais, funo renal,
Raio X)
Fonte: InterRAI. Disponvel em: <www.interrai.org>.
*Nead: Ncleo Nacional de Empresas de Assistncia Domiciliar.
**Abemid: Associao Brasileira de Empresas de Medicina de Internao Domiciliar.
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41
4 ABORDAGEM GERAL
DE SITUAES CLNICAS
COMUNS NA AD
43
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
4.1 INTRODUO
Neste captulo, sero apresentados contextos de cuidados j consolidados em nossa realidade (CONGRESSO...
2007-2011; HIGA-TANIGUCHI, 2009; YAMAGUCHI, 2010; MAHMUD, et al. 2012) com alguns recortes em literatura
internacional (KAO, 2009; MARELLI, 2012). Alguns domnios so considerados tambm critrios de qualidade de
assistncia domiciliar (SMITH, 2007; MORRIS, 2010).
No Brasil, so vrias as experincias de servios de ateno domiciliar (SADs) que foram criados a partir
das difculdades concretas de pacientes no acesso a servios de Sade. O domiclio despontou, somado sua
caracterstica humanizadora e pelo perfl demogrfco e epidemiolgico da populao, como um local com
potencial de expandir e qualifcar os processos de cuidado.
Nos ltimos 20 anos, essas prticas acumularam experincia e conhecimento em lidar com uma ampla gama
de situaes clnicas que tm enriquecido as possibilidades de atuao em AD e, por outro lado, impem desafos
adequao da prtica profssional a esta nova realidade.
De incio, estas iniciativas eram isoladas, muitas vezes com grupos de pacientes em atendimento de nmero
reduzido e que apresentavam caractersticas clnicas em comum: so os casos de equipes de cuidados domiciliares
ps-AVE (acidente vascular enceflico) ou outras situaes de grande incapacidade, cuidados geritricos a idosos
frgeis, cuidados paliativos oncolgicos e outras especializadas na assistncia neonatal.
Com a evoluo e o fortalecimento da AD como estratgia fundamental nos cuidados s populaes e como
uma modalidade substitutiva no cuidado sade, os olhares dos gestores e das equipes de AD para a comunidade
devem ser apurados, com o reconhecimento das necessidades especfcas dos pacientes e das possibilidades de
interveno, que diferem de acordo com caractersticas locais, sociodemogrfcas e sanitrias.
O perfl de funcionalidade e a progresso das doenas de base do usurio podem indicar algumas caractersticas
da AD que determinar o tipo de atendimento:
Atendimento domiciliar de curta permanncia (dias a poucas semanas):
Habitualmente funo das Emads (modalidades AD2 e AD3). Adequado queles pacientes que esto
funcionais e podem se benefciar de tratamentos de curto prazo para intercorrncias agudas, com tempo
de assistncia preestabelecido: tratamento de broncopneumonia (BCP), infeces de trato urinrio (ITU),
celulites, trombose venosa profunda, ps-operatrio, reabilitao, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
descompensada, insufcincia cardaca congestiva (ICC) descompensada, entre outros. evidente a otimizao
de leitos hospitalares, bem como o menor risco de infeco hospitalar e a perda funcional, alm de satisfao do
paciente; porm parte do gasto oriundo com os cuidados recai sobre a famlia da a preocupao na garantia de
medicamentos e insumos bsicos para que esse cuidado possa ser realizado no domiclio;
Atendimento domiciliar de mdia permanncia (semanas a poucos meses):
Tambm tpico da Emad (modalidade AD2), e conforme a necessidade de visitas for diminuindo, da equipe de
Ateno Bsica (modalidade AD1). Ex.: anticoagulao com heparina injetvel, anticoagulao oral, reabilitao
44
Ministrio da Sade
aps fratura de fmur, feridas complicadas, osteomielite, neuropatia do doente crtico, cuidados domiciliares ps-
-AVC, outras convalescenas aps internao hospitalar prolongada;
Atendimento domiciliar de longa permanncia/durao (vrios meses a anos):
Habitualmente de responsabilidade das equipes de Ateno Bsica (modalidade AD1). Porm, se houver alto uso
de tecnologias e necessidade de visitas multiprofssionais mais frequentes, esto indicadas as modalidades AD2 e
AD3 pelas Emads. Estes pacientes so os grandes incapacitados, com sequelas de doenas crnicas incapacitantes,
entre elas, as neurodegenerativas. So mais importantes os processos de cuidado, a instrumentalizao da famlia
e o olhar da longitudinalidade, que auxiliar no fortalecimento de vnculos e de confana, fundamentais para o
processo de cuidados compartilhados. No Brasil, j existe a necessidade urgente de efetivao do processo de
intersetorialidade entre o Sistema nico da Assistncia Social (Suas) e o SUS, como j ocorre em outros pases
com tradio nos cuidados de longa durao, sejam eles na comunidade ou institucionais, pois o envelhecimento
populacional demandar outros arranjos na organizao dos cuidados domiciliares, e nem sempre a equipe de
Sade poder dar conta de todas as demandas de cuidados nos lares este tema poder ganhar destaque em
futuras edies deste material escrito.
Os cuidados paliativos (CPs) domiciliares podem se enquadrar tanto nas modalidades de curta, mdia ou
longa permanncias, a depender das caractersticas do paciente e de suas comorbidades, alm do estado
funcional quando encaminhado para a AD. prefervel que os pacientes de CP sejam encaminhados em uma
fase anterior aos ltimos dias ou semanas de vida, para que haja possibilidade de se criar vnculos em uma fase
to afitiva que o fnal da vida.
No obrigatrio que o paciente fque estanque em um patamar rgido de modalidade assistencial de AD.
Se ocorrer a melhora funcional, deve-se evitar a alta sumria do programa, com o correto encaminhamento e a
garantia de acesso a outros pontos de ateno da rede. Pode e deve transitar entre os vrios nveis de complexidade
de AD, como no exemplo abaixo:
Dona S., 64 anos, recebeu alta hospitalar aps duas semanas internada na enfermaria de clnica mdica por
acidente vascular cerebral isqumico (AVCI) de artria cerebral mdia D, com diagnstico recente tambm de
futter atrial e insufcincia cardaca congestiva (ICC). No incio, foram frequentes as visitas com controle de
coagulograma e ajuste mais fno de drogas para ICC e antiarrtmicos, alm das vrias orientaes aos cuidadores
e paciente aps AVCI. Aps seis semanas, em anticoagulao oral estabilizada, aumentou-se o intervalo das
visitas de duas para quatro semanas, e a famlia encontrava-se mais tranquila e segura com os cuidados.
Quatro meses depois, foi encaminhada para o centro de reabilitao ambulatorial no tinha condio de
marcha funcional autnoma e havia o risco de quedas com sangramento macio, caso sofresse leso corporal.
Nesse centro de reabilitao, no havia a possibilidade de controle ambulatorial de tempo de protrombina
a famlia tinha que lev-la todo ms ao laboratrio do hospital que havia encaminhado a paciente AD
e, no momento do encaminhamento reabilitao, voltou a ser acompanhada pela Ateno Bsica e pelo
ambulatrio de especialidade em Cardiologia, com perodo de observao da equipe de AD para observar
se a transio ocorreria de forma tranquila. No mesmo ano, em pleno inverno, no segundo ms aps iniciar
a reabilitao, iniciou quadro de piora da dispneia e febrcula, e sua flha acionou a equipe de Ateno Bsica
(AB). Em visita domiciliar, diagnosticou-se broncopneumonia e novamente a equipe de AD foi acionada (agora
pela AB), que passou novamente a realizar visitas que se aproximaram com intervalo semanal, quinzenal e
depois mensal, pela intercorrncia aguda instalada.
Uma utilizao pontual da Emad pode auxiliar temporariamente pacientes com perfl de Ateno Bsica,
com problemas de adeso medicamentosa e vrios efeitos colaterais do tratamento; ou de perfl de internao
45
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
hospitalar, como nos casos de preparo pr-operatrio (fsioterapia respiratria para paciente com doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) que ser submetido cirurgia de mdio a grande porte, ou reabilitao
nutricional antes de cirurgia de resseco gastrointestinal de paciente desnutrido, com difculdades de acesso
aos centros de especialidades).
Para que os processos de cuidados domiciliares se efetivem, a AD dever atuar como rea transdisciplinar na
prtica vivida e vivenciada pelos desafos que se impe, na interao das mais diversas reas do conhecimento:
4.2 CONDIES CLNICAS FREQUENTES EM ATENO DOMICILIAR
4.2.1 Sndrome da Imobilidade (SI)
A SI acomete aqueles que no conseguiram obter seu desenvolvimento neuromotor ou ceifa da capacidade
funcional de indivduos na plenitude de suas vidas. Como exemplos, as doenas perinatais com grande
comprometimento motor (paralisia cerebral) e aquelas associadas a disfunes diversas (cognitivas, sensoriais,
outras), a progresso das doenas neurodegenerativas como distrofas musculares, as sequelas de trauma pela
violncia urbana ou no trnsito, o enorme contingente de sequelados por doena cerebrovascular, a obesidade,
as artropatias degenerativas, a fragilidade e, por fm, a epidemia de sndromes demenciantes nos pases em
processo de envelhecimento populacional acelerado, como o caso do Brasil. Para uma grande parcela dos
pacientes assistidos no domiclio, a regra a concomitncia de comorbidades, no apenas de duas ou trs
condies clnicas, em uma somatria de mltiplos problemas pequenos que pode acarretar disfuncionalidade.
H protocolos de atendimento clnico domiciliar ou na rede ambulatorial para sequelados de doena
cerebrovascular (NATIONAL STROKE FOUNDATION, 2010) e paraplegia, que podem auxiliar na capacitao de
uma equipe generalista que comear a receber pacientes com esses perfs.
Quadro 1 Complicaes
FSICAS
Dor.
Atrofa muscular.
Piora de retraes tendneas/articulares.
lceras por presso.
Infeco respiratria.
Incontinncias/infeces urinrias.
Obstipao intestinal.
Continua
46
Ministrio da Sade
Osteoporose.
Insufcincia arterial perifrica.
Tromboembolismo venoso (TEV).
PSICOSSOCIAIS
Isolamento social.
Falta de acesso a servios extradomiciliares.
Depresso.
Sobrecarga do cuidador.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.2 Disfunes Cognitivas e Alteraes Comportamentais
Como na Sndrome da Imobilidade, que basicamente descrita como disfuno motora, as disfunes
cognitivas abrangem da infncia velhice e podem acompanhar ou no as SIs, dependendo da condio clnica
ou do estgio da doena. A criana que no aquela esperada, ou o adulto ou idoso que deixa de ser quem era
este espectro sobre a identidade pode ser impactante de incio na vida das famlias e cuidadores e, por outro lado,
trazer outros signifcados nas relaes de cuidado do mesmo ncleo familiar. Para ilustrar essa condio, existem
as crianas geradas por mes sem assistncia pr-natal adequada e que nascem com problemas congnitos, com
sndromes genticas (VASCONCELOS, 2004), os sequelados de trauma ou de acidente cerebrovascular, e outras
doenas neurolgicas degenerativas, com nfase para as demncias (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).
So pacientes que no conseguem solicitar ajuda quando apresentam algum mal-estar ou agravo; por isso, a
comunicao no verbal e a observao de mudanas na funcionalidade so essenciais na assistncia a esses
pacientes.
Quadro 2 Complicaes
FSICAS
Risco de leso corporal (acidentes).
Sndrome da Imobilidade.
Falta de autocuidado.
Acometimento de outras funes: disfagia, disfunes da marcha, esfncterianas e
neurovegetativas.
PSICOSSOCIAIS
Alta dependncia.
Abuso e maus-tratos.
Estresse do cuidador.
Depresso.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.3 Defcits Sensoriais
Pacientes com comorbidades que apresentam hipoacusia ou acuidade visual baixa tm alto risco de acidentes
e difculdades para o autocuidado. A equipe de Sade dever se adaptar ao contexto do paciente para potencializar
Concluso
47
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
aspectos positivos do ncleo de cuidados, ao mesmo tempo em que dever reconhecer limites e apoiar a famlia
na reorganizao do ambiente para que fque o mais funcional possvel para o indivduo com defcincia.
Aqueles com sensibilidade cutnea diminuda tm riscos de leses traumticas de membros, classicamente
nos casos de pacientes portadores de neuropatia perifrica e hansenase.
Quadro 3 Complicaes comuns
FSICAS
Quedas.
Acidentes.
Erros na automedicao.
lceras (diabtica e hansenase).
PSICOSSOCIAIS
Isolamento social.
Alta dependncia.
Estresse do cuidador.
Depresso.
Confuso mental.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.4 Doenas Respiratrias Crnicas
Neste grupo de pacientes, a hipxia e a cor pulmonale, e ainda a reteno de CO2 para casos mais graves,
demandam ateno quanto preveno de intercorrncias agudas, monitorizao de oxigenioterapia e
aos cuidados paliativos na fase mais avanada. So os sequelados de DPOC, fbrose pulmonar, hipertenso
pulmonar, neoplasias pulmonares, fbrose cstica, bronquiectasias, cicatrizes pulmonares por tuberculose (TB)
ou micoses pulmonares e os aspiradores crnicos. Alguns pacientes so elegveis para o uso de aparelhos
como inaladores, aspiradores, concentrador/cilindros para oxigenioterapia, ventilao no invasiva e cuidados
crnicos com traqueostomia.
Quadro 4 Complicaes
FSICAS
Baixa capacidade funcional.
Dispneia, tosse, escarro.
Perda de memria, concentrao, insnia e sonolncia.
Fadiga.
Anasarca, ICC direita.
Hrnias.
Continua
48
Ministrio da Sade
PSICOSSOCIAIS
Isolamento social.
Alta dependncia.
Ansiedade.
Estresse do cuidador.
Depresso.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.5 Doenas Respiratrias Agudas
um grupo de doenas muito presente na assistncia domiciliar, e h muitos anos um dos principais motivos
de procura s urgncias e hospitalizao. Dentro do perfl que se benefcia com a abordagem domiciliar esto
os pacientes que necessitam de tratamento de traqueobronquites e broncopneumonias, abscessos pulmonares,
com possibilidade de antibioticoterapia (ATB) domiciliar pelo quadro clnico relativamente estvel, sejam eles
previamente hgidos ou pneumopatas crnicos, ou ainda portadores de outras doenas crnicas, como ICC,
broncoaspirao crnica, entre outros.
Para o sucesso do cuidado, importante garantir a administrao de ATB nos horrios corretos, e via de acesso
quando prescritos medicamentos injetveis, bem como a oxigenioterapia crnica ou por tempo reduzido, de
acordo com a prescrio mdica. Os cuidados com higiene brnquica so fundamentais, alguns pacientes que
no a realizam espontaneamente podem necessitar de aspirador de secrees. Aos portadores de traqueostomia,
deve-se estar atento e orientar bem os cuidadores para evitar formao de rolhas nas cnulas e o acmulo de
sujidade, o que levariam ao sufocamento e reinfeco.
Cabe tambm oferecer retaguarda para intercorrncias (farmacodermia, falha teraputica com risco de
evoluo para spsis, anaflaxia, febites), higiene brnquica e tratamento adequado de broncoespasmo e
dispneia. Nestes pacientes, h que se realizar reavaliao peridica e precoce para observar se ocorreu melhora
clnica e se haver necessidade de mudana do plano teraputico.
Para casos novos de pneumonia no domiclio, deve-se avaliar se adquirida na comunidade ou relacionada a
servios de Sade, pois isso implica em abordagem diferenciada na prescrio de antibioticoterapia e prognstico
(LEVIN, 2011; MARTINS, 2012).
Quanto s escores de gravidade de pneumonia, discutvel a aplicao de protocolos para pacientes hgidos
da comunidade e para pacientes mais fragilizados, com fatores de risco de agravamento especfcos para esse
perfl (NIEDERMAN, 2009). Valoriza-se, ento, o conhecimento anterior da situao clnica do paciente que
apresenta agudizao, mudanas de seu estado funcional, avaliao com rica propedutica, sua retaguarda de
cuidados, recursos ambientais, da comunidade e do SAD, para se instituir teraputica especfca (COUTINHO,
2004; RAMSDELL, 2005; RICHARDS, 2005).
Outra condio respiratria aguda que pode ser tratada no domiclio a congesto pulmonar dependendo
da agilidade e experincia da equipe e da segurana dos cuidadores, alm de uma estabilidade clnica mnima
do paciente. A administrao de diurticos e vasodilatadores, o tratamento de possveis condies associadas
Concluso
49
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
(como arritmias e angina pectoris/ICC isqumica ou hipertensiva) pelos ajustes medicamentoso, diettico, de
reabilitao, entre outros, podem estabilizar o quadro clnico e evitar internao desnecessria.
Para um paciente em cuidados paliativos que est nos ltimos dias ou semanas de vida, a discusso sobre a
conduta a ser tomada deve ser guiada para o conforto e para a preservao da dignidade do paciente, dentro dos
limites do ncleo familiar e dos recursos existentes.
Os colonizados por germes multirresistentes tornam-se frequentes na AD; assim, o isolamento de contato
inicial preconizado quando recm-admitidos no domiclio e eliminam secrees de forma abundante
(MCGOLDRICK, 2007; 2009).
Quadro 5 Complicaes
FSICAS
Atelectasia.
Dispneia, tosse, escarro, febre, spsis.
Derrame pleural, dor pleurtica.
Fadiga, anorexia.
PSICOSSOCIAIS
Alterao das rotinas da residncia.
Fonte: SAS/MS.
4.2.6 Doenas Cardiovasculares
H vrios trabalhos cientfcos indicando que a AD reduz internaes hospitalares por ICC descompensada,
que tambm se constitui de uma das principais causas de hospitalizao de adultos e idosos no Brasil. Somam-
se s rotinas de cuidado domiciliar o ajuste teraputico medicamentoso e a monitorizao de funo renal, os
eletrlitos, o peso e o padro respiratrio. Alguns pacientes so elegveis para fsioterapia respiratria que
previne atelectasias e outros necessitaro de oxigenioterapia por curto prazo, nas descompensaes agudas.
Ainda na rea de reabilitao, orientaes para poupar energia e otimizar a participao do paciente em seu
ambiente podem ser aplicadas. Na fase avanada, o controle de sintomas fundamental.
Outra condio clnica muito comum no domiclio a monitorizao de pacientes com fbrilao atrial crnica
e trombose venosa em anticoagulao oral com inibidores da vitamina K. So necessrios protocolos de rotina
laboratorial, orientao de correo precoce da dose de varfarina e condutas para eventual intoxicao cumarnica.
A orientao diettica, a reviso de polifarmcia e o uso de medicina natural (ftoterapia), a preveno de reao
adversa a medicamento (RAM) e de acidentes que propiciem sangramento e a aderncia medicamentosa devem
ser lembrados na avaliao dos pacientes anticoagulados (JAFFER, 2006; SCOTTISH..., 2012).
No domiclio, tambm se usa heparinas no fracionadas e as de baixo peso molecular, e os controles de
efeitos colaterais e efccia teraputica devem permanecer, alm da monitorizao da tcnica de aplicao via
subcutnea. Os novos anticoagulantes inibidores da trombina ou Fator Xa, por via oral, podero se tornar uma
alternativa de anticoagulao menos invasiva no futuro, porm deve-se levar em conta que no h antdotos
para essa nova classe e a interao com outras drogas antitrombticas pode propiciar hemorragias (CHEN, 2012).
50
Ministrio da Sade
Quadro 6 Complicaes
FSICAS
Atelectasia.
Dispneia, tosse.
Derrame pleural.
Fadiga, anorexia.
Anasarca, edema de MMII, TEV.
Imobilidade.
lceras por presso.
Anemia/sangramento (uso de antitrombticos).
PSICOSSOCIAIS
Alterao das rotinas da residncia.
Depresso.
Alta dependncia.
Estresse do cuidador.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.7 Infeces de Trato Urinrio (ITUs)
Os portadores de bexiga neurognica com resduo miccional, hiperplasia prosttica benigna, cateterismo
vesical, fstulas enterovesicais (neoplsicas e doena diverticular complicada), prolapso uterino grave, litase
renal (coraliforme) e o uso de fraldas ou dispositivo urinrio masculino tipo condom uripen so acometidos
com frequncia por ITU (SCOTTISH ..., 2012). Higiene ntima, cuidados com tcnicas de sondagem e medidas
comportamentais para evitar uso de fraldas, uripen e reteno urinria so primordiais para evitar a recorrncia.
Os cuidados quanto ao acesso de infuso de ATB injetvel e controles sobre falha ou sucesso teraputico, alm
das reaes adversas pelo uso de ATB, devem ser monitorados pela equipe. Uma questo que deve ser levantada
a bacteriria assintomtica, condio comum a idosos e neuropatas, que no deve ser tratada quando no h
sinais ou sintomas clnicos de ITU. Novamente, aqui se repete a orientao de isolamento de contato aos pacientes
colonizados por germes multirresistentes sem conteno adequada das eliminaes, como mencionados no item
sobre doenas respiratrias agudas.
Quadro 7 Complicaes
FSICAS
Disria.
Hematria.
Lombalgia, dor em baixo ventre.
Piora da funo renal.
Spsis.
Fibrose vesical, perda da capacidade de contrao do detrusor nas ITUs de repetio.
Continua
51
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
PSICOSSOCIAIS
Isolamento social.
Depresso.
Alta dependncia.
Estresse do cuidador.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.8 Feridas e Outras Afeces de Partes Moles
No surgimento das lceras por presso (UPs), vrios fatores de riscos devem ser considerados: Sndrome
da Imobilidade, m perfuso tecidual (ICC, spsis), anemia, desnutrio, hipxia, defcit cognitivo e defcit de
comunicao. Por isso, as intervenes para preveno e tratamento so interdisciplinares.
Outros tipos de lceras que devem ser monitoradas no domiclio: diabticas, com nfase na fora polimicrobiana,
lceras de estase que necessitam de medidas de diminuio do edema e melhora do retorno venoso, e lceras
por insufcincia arterial perifrica, que podem se benefciar de tratamento de revascularizao, lceras ou feridas
cirrgicas/ps-operatrias e, por fm, as lceras tumorais. claro que haver situaes com fsiopatologias mltiplas
concomitantes e caber equipe clnica estar atenta para conduzir estes casos com maior pertinncia, seja nos
encaminhamentos a especialistas, seja nas intervenes junto das famlias ou na elaborao de plano teraputico
adequado e exequvel. lceras exsudativas, extensas, so focos de germes e a avaliao do risco de disseminao
deve ser novamente realizada, principalmente aps internao nosocomial.
No domiclio, comum o tratamento de infeces de partes moles (erisipela, celulite) e de osteomielite.
Linfedema e suas complicaes ocorrem na vigncia de estase venosa ou linftica crnica, ou na
hipoalbuminemia, e os cuidados crnicos podem aliviar muito os sintomas e as complicaes decorrentes.
Quadro 8 Complicaes
FSICAS
Dor.
Anemia.
Deformidades.
Infeces (celulites, osteomielite, spsis).
Odor.
Perda de membros, piora funcional.
PSICOSSOCIAIS
Isolamento social.
Depresso.
Alta dependncia.
Estresse do cuidador.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
Concluso
52
Ministrio da Sade
4.2.9 Reabilitao Neurofuncional e Motora
Quando o paciente admitido na AD, levantada a necessidade de reabilitao e o prognstico. importante
que a equipe interdisciplinar reconhea quais so as condies passveis de interveno e elencar quais clientes
deveriam receber uma intensifcao da reabilitao, principalmente nos casos de agudizao, ou encaminhamento
a centros de mdia e alta complexidade. A discusso sobre o prognstico, com paciente e cuidadores, ocorre
aps a avaliao do potencial de reabilitao, estmulo das capacidades presentes, superao de limitaes e
reconhecimento dos limites fsicos, emocionais, educacionais e profssionais (ARES, 2007; YAMAGUCHI, 2010).
Quadro 9 Condies comumente abordadas na reabilitao no domiclio
Condio avaliada Profssionais envolvidos (*)
Marcha FISIO, TO, ENF, MED
Higiene brnquica FISIO, FONO, ODONTO, ENF, MED, TE
Manejo do linfedema FISIO, ENF, MED, TE
Transferncias FISIO, ENF, TO, MED, TE
Posicionamento deitado e sentado FISIO, ENF, TO, MED, TE
Acesso protetizao e rteses FISIO, TO, ODONTO, ENF, MED, SS, FONO, PSICO
Autocuidado FISIO, TO, ENF, MED, PSICO, FONO, NUTR, FARM, TE
Motricidade: ganhos funcionais e
prevenes de complicaes
FISIO, TO, ODONTO, ENF, MED, SS, FONO, PSICO, NUTR, TE
Disfagia FONO, FISIO, NUTR, ODONTO, ENF, MED, TE
Distrbios de comunicao FONO, TO, ENF, PSICO, MED, SS, TE
Atividades ldicas, artsticas,
laborais, que remetam histria
biogrfca do paciente
TO, ENF, PSICO, SS
Fonte: SAS/MS.
(*) Profssionais comumente envolvidos: fsioterapeuta (FISIO), terapeuta ocupacional (TO), enfermeiro (ENF), mdico (MED),
tcnico de Enfermagem (TE), dentista (ODONTO), assistente social (SS), nutricionista (NUTRI), psiclogo (PSICO), fonoaudilogo
(FONO), farmacutico (FARM).
4.2.10 Reabilitao Nutricional
Complicaes de comorbidades, internaes hospitalares recentes e uso de polifarmcia pioram o risco de
agravos na sade. Um deles a desnutrio, muitas vezes subvalorizada na avaliao hospitalar e nas emergncias.
Prediz risco de morbimortalidades associadas a outras condies clnicas. Ao contrrio, no domiclio e em outros
ambientes de cuidados crnicos, d-se muita nfase ao tema, pois no possvel reabilitao em geral sem
terapia nutricional adequada (LEVY, 2003; YAMAGUCHI, 2010).
Outro problema grave nutricional a obesidade como causa da Sndrome da Imobilidade, e geralmente
os pacientes nessa condio apresentam mltiplas comorbidades (diabetes melito, dislipidemia, hipertenso,
depresso/ansiedade, dor em articulaes de carga, apneia do sono).
53
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
No fnal da vida, a discusso sobre alimentao dever ser feita pela equipe com o paciente e os cuidadores,
pois h vrios determinantes que so especfcos caso a caso os objetivos de conforto e prazer da alimentao,
se possvel manter, so prioritrios.
Quadro 10 Complicaes
FSICAS
Baixa capacidade funcional.
Baixa imunidade.
Dermatite tipo intertrigo (obesidade).
Morbimortalidade.
Vrios problemas metablicos.
lceras de pele
PSICOSSOCIAIS
Autocuidado comprometido.
Ansiedade.
Estresse do cuidador.
Depresso.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.11 Constipao
As difculdades de ingesto de fbras, hidratao, polifarmcia e a Sndrome de Imobilidade podem agravar
situaes de obstipao intestinal crnica. Pacientes neuropatas, desnutridos ou sarcopnicos, que apresentam
fadiga (ICC, DPOC), no tm fora adequada para realizar a prensa abdominal.
Os usurios de opioides, drogas anticolinrgicas como antidepressivos tricclicos ou escopolamina, ou de
diurticos ou restrio hdrica, demandam o uso de laxativos crnicos em muitos casos.
Com a evoluo da constipao, decorrem a distenso abdominal, a piora da aceitao alimentar, o refuxo
gastroesofgico, as clica, e, por fm, com a formao do fecaloma, a infeco urinria e a temvel obstruo
intestinal, com risco do paciente ser submetido cirurgia de urgncia por abdmen agudo obstrutivo
(FIGUEIREDO, 2012). Assim, a monitorizao das eliminaes de fezes importantssima, de fcil interveno,
para evitar agravos que pioram muito as condies de sade dos nossos pacientes.
Quadro 11 Complicaes
FSICAS
Distenso abdominal com refuxo esofgico e dispneia.
Diarreia paradoxal.
Lombalgia, dor em baixo ventre.
Obstruo intestinal, sofrimento/perfurao de ala e spsis.
Infeco urinria de repetio.
Continua
54
Ministrio da Sade
PSICOSSOCIAIS
Rejeio ao alimento.
Depresso.
Ansiedade, agitao e nervosismo.
Estresse do cuidador.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.12 Transtornos de Sade Mental
Adoecer requer capacidade adaptativa tanto do paciente como de seu entorno. A presena de doenas
crnicas aumenta a frequncia de distrbios de ansiedade, humor, baixa autoestima, estresse do cuidador. Entre
eles, a depresso causa extremo impacto, pois pacientes deixam de se cuidar, no veem sentido na recuperao,
mesmo que parcial, e esforos dos cuidadores parecem em vo. A partir da, o binmio pacientecuidador adoece
ainda mais, e deve-se tomar cuidado para a equipe de Sade no se afastar, ao no reconhecer que muitos casos
de m aderncia podem estar associados a quadros depressivos.
A equipe de AD pode se deparar com a necessidade de visitas a pacientes com distrbio de pnico (agorafobia),
em crise de delrio persecutrio, ou em negao ou incompreenso total da sua situao de adoecimento (alguns
se enquadram na Sndrome de Frontalizao) e se negam a sair de casa para tratamento. Alguns casos de aderncia
medicamentosa em sade mental s ocorrem quando uma equipe assistencial visita a residncia do paciente e
seus cuidadores, cria-se vnculo e corresponsabilidade para o tratamento nesses casos, o matriciamento com
retaguarda psiquitrica seria ideal.
O abuso de lcool e outras drogas ilcitas fazem parte do rol dos transtornos de sade mental, em paralelo a um
quadro psiquitrico clssico ou como causas de manifestao das sndromes: depresso, ansiedade ou psicose.
Abaixo, mais alguns diagnsticos diferenciais de causas de transtornos mentais orgnicos (MENON &
CUSTDIO, 2012), principalmente no contexto de comorbidades e polifarmcia:
Depresso: hipo e hipertireoidismo, distrbios hidroeletrolticos, endocrinopatias, defcincias nutricionais
(B12, folato e outros), uso crnico de corticoide com retirada abrupta (insufcincia adrenal secundria), infeces
subagudas do SNC (neurotuberculose e neurossflis, HIV), tumores de SNC, hematoma subdural, vasculites, RAM
(propranolol, metildopa, clonidina, opioide, barbitrico etc).
Ansiedade: hiper e hipotireoidismo e outras endocrinopatias, distrbios hidroeletrolticos, epilepsia,
leses estruturais do crebro (AVE, tumores, vasculite, encefalite), demncias, hipxia, hipoglicemia,
abstinncia de substncias, RAM (reao paradoxal a medicamentos psicotrpicos, beta-agonistas,
alfamimticos, corticoterapia).
Psicose: drogas antiparkinsonianas, demncias reversveis e no reversveis, epilepsia (lobo
temporal), anticolinrgicos, leses estruturais do crebro (AVE, tumores, vasculite, encefalite),
distrbios hormonais e hidroeletrolticos, distrbios nutricionais.
Concluso
55
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Quadro 12 Complicaes
FSICAS
Piora clnica e funcional.
Desnutrio.
Desidratao.
Acidentes por agitao.
Agresso fsica.
PSICOSSOCIAIS
Autocuidado comprometido.
Isolamento social.
Estresse do cuidador.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.13 Iatrogenias
Iatrogenias so afeces decorrentes da interveno do mdico e/ou de membros da equipe assistencial,
seja ela certa ou errada, justifcada ou no, mas da qual resultam danos sade do paciente (CARVALHO-FILHO,
1998). A sndrome iatrognica no s uma das grandes sndromes geritricas, mas tambm acomete outras
faixas etrias, principalmente populaes fragilizadas com a diminuio de suas reservas funcionais, portadores
de comorbidades, que tm problemas de comunicao, entre outros.
Qualquer profssional pode realizar iatrogenias, as quais podem ser classifcadas como de ao, quando o
paciente sofre a consequncia de uma interveno de membro(s) da equipe, ou de omisso, quando o paciente
sofre pela falta de conduta que iria benefci-lo certamente. O enfoque principal evitar agravos na sade do
paciente, pois as iatrogenias so passveis de PREVENO em vrios estudos sobre o tema (YAMAGUCHI, 2010).
Dependendo da populao atendida e do perfl da equipe assistencial, os grupos de iatrogenias principais
descritos em cada servio de AD podem variar entre os seguintes:
Efeitos colaterais de medicamentos comumente prescritos as reaes adversas a medicamentos
(RAMs), entre os mais comuns as drogas cardiovasculares, os hipoglicemiantes, os psicotrpicos, o
anticonceptivo oral, os antibiticos, o tratamento antirretroviral (Tarv) e os antituberculostticos,
a depender dos mais prescritos e frequentes em cada equipe de AD. Em especial, os idosos so
mais suscetveis RAM e tambm h mais pesquisas neste perfl populacional. A clssica lista de
medicamentos inapropriados para idosos de Beers e Fick sofreu atualizao recente, com incluso
de mais frmacos (THE AMERICAN..., 2012; BEERS..., 2012).
Efeitos indesejveis de medicamentos que podem ocorrer por m tcnica de aplicao, diluio
incorreta, monitorizao ausente ou inadequada, entre outros. Veja o caso abaixo para exemplifcar:
Sr. E. M. R., 78 anos, idoso com ICC mais ps-operatrio tardio de artroplastia de quadril com infeco em stio
cirrgico depois do oitavo dia de vancomicina, fcou 24 horas sem receb-la pois o estoque da farmcia da
AD havia acabado. Com a reintroduo do antibitico, apresentou celulite.
56
Ministrio da Sade
Procedimentos invasivos no domiclio: febites, falsos trajetos nas sondas vesicais de demora (SVDs),
lacerao de reto na aplicao de clisteres, broncoaspirao aps passagem de sonda nasoenteral
(SNE) em via area (ou o deslocamento da sonda aps episdios de vmito ou tosse).
Comunicao entre equipe e paciente/cuidador inefcaz: por ser traumtica, inadequada, usar
linguajar extremamente tcnico, em crticas com agressividade, no compreenso do contexto do
paciente e cuidador, retaliao por parte da equipe.
Erro profssional (decorrente de impercia, imprudncia, negligncia), e eventos adversos alm
das RAMs, esses relacionados a complicaes do tratamento mesmo em condies de sua correta
aplicao. A certeza da aplicao das condies ideais (at ento conhecidas) no possvel na
maioria dos casos de iatrogenia do tipo evento adverso; por isso, a vigilncia, a notifcao, a refexo
e a ao, e o aprender com o erro so essenciais nessa abordagem de cuidados sade.
No cuidado domiciliar, uma situao mpar a iatrogenia praticada pelo cuidador, que se torna pea-chave
no processo de cuidado. A orientao correta do aprendizado e a atenta observao da prtica realizada pelo
cuidador e pela equipe assistencial so primordiais; e o levantamento dos limites e as possibilidades de atuao
dos cuidadores devem ser avaliados individualmente, caso a caso a equipe de AD corresponsvel e deve saber
gerenciar os riscos de agravos que podem ocorrer nesta triangulao pacientecuidadorequipe.
4.2.14 Neoplasias
Haver situaes em que o paciente oncolgico ser encaminhado AD no s na fase de cuidados paliativos
(CPs) exclusivos, e sim nas fases de tratamentos curativo e paliativo concomitantes. Um timo conhecimento
clnico da evoluo da doena de base, a comunicao com as equipes de onco/radio e cirurgia para abordagem
integral do usurio so importantes para o andamento do tratamento domiciliar. Dependendo do diagnstico do
paciente encaminhado, alguns cuidados clnicos comuns so levantados: cuidados com ostomias (traqueo, gastro,
jejuno, colostomia, nefro e cistostomia), feridas tumorais, tratamentos das sequelas de radio e quimioterapia,
controles metablicos, abordagem de reabilitao, controle de dor e outros sintomas, preveno de leses
sseas (bifosfonados), preveno de acidentes contra fraturas sseas para portadores de metstases sseas.
Nesses pacientes, so esperadas intercorrncias como dor intensa e assdua, hemorragias, dispneia e outros sua
abordagem especfca est no captulo de Cuidados Paliativos deste Manual.
57
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Quadro 13 Complicaes
FSICAS
Desnutrio e caquexia.
Dor incontrolvel.
Fraturas e escaras.
Imobilidade e atrofas.
Baixa capacidade funcional.
Baixa imunidade.
PSICOSSOCIAIS
Isolamento social.
Depresso.
Alta dependncia.
Estresse do cuidador.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.15 Doenas Infectocontagiosas Crnicas
Frequentemente em AD, de forma especial nos usurios mais frgeis, dependentes e terminais, existem
infeces crnicas recidivantes ou agudizadas. Entre as mais frequentes so a Sndrome da Imunodefcincia
Humana Adquirida (Sida), tuberculose, hansenase, osteomielite e malria. Nesses casos, o monitoramento dos
contactantes facilitado com a visita domiciliar, assim como a aderncia medicamentosa. Para aqueles que
preenchem critrios de CP, seja pela doena de base muito avanada, ou pela associao de comorbidades, a
abordagem integral e individualizada em domiclio pode trazer ganhos inquestionveis.
As complicaes fsicas e psicossociais dependero da doena de base.
4.2.16 Sndrome da Fragilidade
As diminuies das reservas funcionais de diversos sistemas que ocorrem com o envelhecimento podem
submeter um idoso, e em geral o muito idoso (maior que 80 anos), a grandes agravos caso a sua delicada
homeostase, ou equilbrio frgil de suas funes vitais seja quebrado a essa condio se nomeia fragilidade
ou Sndrome da Fragilidade, pois suas causas so multifatoriais. Pode se manifestar clinicamente como perda de
peso, diminuio da resistncia, diminuio da fora e lentifcao psicomotora tudo isso associado ou no a
vrias comorbidades e/ou incapacidades (BRASIL, 2006).
Cada idoso se apresentar de forma mpar, e caber equipe clnica o julgamento correto da situao para
decises compartilhadas sobre tratamentos possveis, preveno de iatrogenias e prognstico, principalmente
quando se trata de idoso portador de mltiplas comorbidades (THE AMERICAN..., 2012).
H trabalhos que indicam que a reabilitao nutricional, os exerccios para fortalecimento muscular e o
tratamento individualizado das comorbidades conseguem evitar a derrocada em espiral descendente para a fase
fnal, pelo menos por algum tempo, com o objetivo de melhora da qualidade de vida (KO, 2011).
58
Ministrio da Sade
A abordagem da Sndrome da Fragilidade pode ser dividida em focos diferenciados de gesto em Sade
para populaes distintas: triagem na Ateno Bsica dos indivduos com risco de fragilidade; para aqueles
que j manifestam a sndrome, intervenes especfcas em nutrio, atividade fsica, adequao diagnstica e
teraputica e apoio psicossocial; e, por fm, na fragilidade com vrias comorbidades e piora funcional sem resposta
s intervenes reabilitadoras, a proposta de cuidados paliativos seria mais adequada (BOOCKVAR;MEIER, 2006).
Quadro 14 Complicaes
FSICAS
Quedas.
Acidentes.
Erros na automedicao.
Baixa capacidade funcional.
Baixa imunidade.
Aumento da morbimortalidade.
PSICOSSOCIAIS
Isolamento social.
Dependncia progressiva.
Estresse do cuidador.
Depresso.
Confuso mental.
Custo fnanceiro e social, absentesmo.
Fonte: SAS/MS.
4.2.17 Sndromes Neurolgicas da Infncia ao Envelhecimento
Sndromes neurolgicas com acometimento de mltiplos sistemas, no s afetando aspectos cognitivos,
comportamentais e de mobilidade, como j mencionado, so frequentes na AD, desde o perodo neonatal at a idade
avanada. As leses do sistema nervoso podem ser muito graves j na sua instalao (AVE ou traumatismo craniano)
ou progressivas (neurodegenerativas). So as crianas com sequelas pelas repercusses hipxico-isqumicas
secundrias a partos laboriosos, malformaes congnitas, teratogenecidade, infeces e doenas genticas. Na
infncia tardia fase adulta, vm as leses enceflicas adquiridas (infecciosas, traumticas, vasculares), as doenas
neuromusculares (distrofas musculares, doena do neurnio motor) e os traumas medulares.
Na velhice, h o grande predomnio das doenas cerebrais degenerativas, entre elas as doenas
cerebrovasculares, as demncias (Alzheimer, mista, de Lewy, frontotemporal) e as extrapiramidais (Parkinson,
atrofa de mltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva etc.).
Em ambas, h uma forte associao com a restrio ao leito e com problemas respiratrios associados, que
ocorrem por repercusses neurolgicas na deglutio e na dinmica respiratria. Este um grupo de risco para
internaes prolongadas, iatrogenias e infeces hospitalares, sendo alvo prioritrio da AD.
59
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Quadro 15 Complicaes
FSICAS
Anorexia.
Sndrome da Imobilidade.
Dispneia, tosse, escarro e aspirao.
Infeco respiratria.
Falta de autocuidado.
lceras por presso.
Incontinncias/infeces urinrias.
Fecaloma.
Convulses.
PSICOSSOCIAIS
Isolamento social.
Alta dependncia.
Estresse do cuidador.
Depresso.
Confuso mental.
Custo fnanceiro e social.
Maus-tratos e abuso.
Fonte: SAS/MS.
4.2.18 AD Materno-Infantil (Rede Cegonha)
A AD ao binmio meflho faz-se presente especialmente em SAD sediados em maternidades ou hospitais
gerais. Trata-se de uma estratgia que pode ser complementar ao projeto da Rede Cegonha, na medida em que
mantm o vnculo maternoneonato em um perodo crtico, favorecendo o aleitamento materno e a vivncia da
maternidade, interrompidas pela hospitalizao especialmente do recm-nascido.
Esse cuidado direcionado em especial a neonatos com indicao de fototerapia, prematuros e/ou de muito
baixo peso, que necessitem de antibioticoterapia venosa e de terapia respiratria no invasiva, alm de cuidados
a lactentes com defcit neurolgico, traqueostomizados ou gastrostomizados (LOPES; MOTA; COELHO, 2007). Para
a me, as indicaes referem-se a complicaes do parto, tais como a infeco puerperal, as complicaes de ps-
-operatrio ou outras (HOSPITAL SOFIA FELDMAN, 2012).
Quadro 16 Complicaes
FSICAS
Agravamento de infeces puerperais.
Desidratao neonatal (se em fototerapia).
Difculdade de acesso venoso (neonato).
Desmame precoce.
Aspirao.
Vide complicaes especfcas dos quadros correlatos.
Continua
60
Ministrio da Sade
PSICOSSOCIAIS
Depresso ps-parto.
Rejeio ao neonato.
Estresse do cuidador.
Custo fnanceiro e social.
Fonte: SAS/MS.
4.2.19 Doenas Osteomusculares: Osteoartrite, Osteoporose, Dor Muscular
Fora a condio de insufcincia respiratria crnica, as doenas osteomusculares esto entre as que mais
causam incapacidade na populao geritrica (LEBRO; DUARTE, 2003), com evoluo insidiosa.
Os idosos mais velhos tm difculdade de sair de suas residncias para buscar ajuda mdica, que, na maioria
das vezes, se resume prescrio de analgsicos de controle parcial da dor muitos no tm condio de
benefcio clnico com as cirurgias de artroplastias, tanto pelas comorbidades presentes como tambm pelas
mltiplas articulaes acometidas. Quando encaminhados AD, em uma situao de maior fragilidade, nem
sempre se benefciam de medicamentos que alteram o curso da doena, pelos efeitos colaterais ou longo perodo
de instalao dos efeitos de drogas que agem nessa linha.
As difculdades de locomoo podem restringir tambm as atividades bsicas de vida diria, favorecer quedas,
incontinncias e isolamento social e, por fm, depresso e Sndrome da Imobilidade. O ajuste da prescrio
analgsica, as adaptaes ambientais, o uso de dispositivos de marcha quando possveis, o suporte social para
as atividades instrumentais de vida diria (AIVD) e as atividades bsicas de vida diria (ABVD) e a fsioterapia
para aqueles com prognstico de melhora em relao ao fortalecimento muscular e melhora postural so
ferramentas imprescindveis no manejo dessa condio clnica.
Quadro 17 Complicaes
FSICAS
Dor crnica e suas consequncias.
Deformidades.
Comprometimento da mobilidade progressivo.
Quedas.
Restrio da autonomia.
Incontinncias.
PSICOSSOCIAIS
Autocuidado prejudicado.
Isolamento social.
Estresse do cuidador.
Custo fnanceiro e social.
Depresso.
Absentesmo ao trabalho.
Fonte: SAS/MS.
Concluso
61
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
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5 PROCEDIMENTOS
MAIS COMUNS NA
ATENO DOMICILIAR E A
SISTEMATIZAO DO PROCESSO
DE TRABALHO
67
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
5.1 INTRODUO
A relao de cuidado entre os sujeitos envolvidos na ateno domiciliar tem se mostrado importante desafo
para os profssionais por se tratar de um ambiente no legitimado socialmente como campo de prticas da
Sade, diferentemente dos hospitais e outras instituies de Sade, onde a equipe tcnica se sente familiarizada
e protegida pelas normas das instituies.
A produo do cuidado no domiclio exige dos profssionais maior implicao em reconhecer e respeitar a
singularidade de cada famlia e desenvolver estratgias e intervenes teraputicas diferenciadas, de acordo com
a necessidade de cada paciente.
A ateno domiciliar incorpora novas prticas adequadas a esse novo ambiente, necessitando das tecnologias
duras, leve-duras e leves, sendo as relaes desenvolvidas em domiclio um bom exemplo de tecnologia leve,
com a produo de vnculo, de autonomia e de acolhimento (MERHY, 2002). Deve-se destacar a importncia da
avaliao clnica para os cuidados no domiclio e na elaborao compartilhada do projeto teraputico singular
(PTS) ver Captulo 1, considerando o contexto familiar.
E como o trabalho em sade resulta de um processo coletivo, realizado por um conjunto de profssionais com
ncleos de saber especfcos e distintos, faz-se necessrio ressaltar a atuao em equipe no cuidado domiciliar;
alm da busca por romper com a prtica fragmentada do trabalho em sade e atuar com a viso centrada no
usurio (MERHY, 2002).
Dessa maneira, fca evidente a necessidade da ateno multiprofssional/interdisciplinar com horizontalizao
das relaes, possibilitando a contribuio de todos os saberes no cuidado ao usurio. As prticas clnicas
cuidadoras com esses arranjos organizacionais proporcionam corresponsabilizao da equipe, vinculao e
socializao de conhecimentos.
No domiclio, como em outros espaos de cuidado, o dilogo entre equipe, famlia, cuidador e usurio
permite interaes que desencadeiam transformao nas relaes de trabalho, compartilhamento e formao
de compromissos para melhoria e integralidade da ateno. Logo, a construo do plano de cuidado na
Ateno Domiciliar deve ser compartilhada por todas as partes e saberes envolvidos (usurio, famlia, cuidador e
profssionais de Sade).
luz dos princpios discutidos acima, sero abordados, neste captulo, os aspectos gerais acerca da
normatizao do processo de trabalho, sobretudo os relacionados ao trabalho da Enfermagem e os procedimentos
mais comuns realizados no mbito da Ateno Domiciliar.
Dessa forma, o objetivo aqui ressaltar a importncia da sistematizao de alguns processos, com a construo
e a utilizao de protocolos, levando em considerao as singularidades no encontro entre equipe de Sade e
paciente; e tambm apontar procedimentos comuns na prtica da AD. Com a clareza de que este material no
esgota todos os aspectos a serem discutidos, esto elencadas, ao fnal do captulo, vrias leituras sugeridas no
tpico Para Saber Mais e em Referncias Sugeridas.
68
Ministrio da Sade
5.2 DIRETRIZES PARA A SISTEMATIZAO DO PROCESSO DE
TRABALHO NA ATENO DOMICILIAR
Rotinas e padres so defnidos com o objetivo de estabelecer diretrizes para o controle e a melhoria da
qualidade. Assim, a padronizao de algumas aes uma diretriz detalhada que representa o atendimento
previsvel, apontando o que precisa ser melhorado nos processos e nos resultados das organizaes (GUERRERO
et al., 2008).
Dessa forma, a falta de padronizao dos procedimentos, a inexistncia de normas e rotinas e a no utilizao
de metodologia da assistncia [...] podem indicar desorganizao do servio [...] devido s diferentes formas
de conduta profssional (GUERRERO et al., 2008). A falta de padronizao, alm disso, pode levar a resultados
variados ou difcultar o alcance dos resultados esperados. Ento, padronizar possibilita, tambm, conhecer o
percurso que levou a atingir o objetivo fnal, para que se consiga atribuir a esse resultado esperado a ao que
levou a alcan-lo.
Os instrumentos de normatizao dos processos de trabalho em sade tm como propsito orientar os
profssionais de Sade quanto s intervenes clnicas, baseados em evidncia, na avaliao tecnolgica,
visando garantia da qualidade do atendimento. Os instrumentos utilizados para normatizar so a base para a
organizao sistmica dos servios e as ferramentas indispensveis para o enfrentamento de diversos problemas
na assistncia e na gesto dos SADs (EDDY, 1990).
Orientados por diretrizes de natureza clnica, tcnica, organizacional e poltica, tm, como fundamentao,
estudos validados pelos pressupostos das evidncias cientfcas e prticas exitosas.
A literatura recente apresenta vrios instrumentos de normatizao dos servios, e a grande maioria dos
estudos sobre os protocolos de ateno sade. Entre esses, os protocolos de organizao de servios e os
procedimentos operacionais padro (POPs) tm como foco principal a padronizao de condutas clnicas,
ambientes, ambulatoriais e hospitalares, devendo contemplar tambm os servios de Ateno Domiciliar.
notrio salientar que esses instrumentos devem seguir as diretrizes do Sistema nico de Sade e os
pressupostos da Ateno Domiciliar. So estratgias essenciais tanto no processo de planejamento, de
implementao e de avaliao das aes quanto na padronizao das aes e do processo de trabalho. Dessa
forma, podem ser considerados elementos relevantes para a obteno da qualidade dos servios.
Alguns conceitos importantes no processo de normatizao dos SADs so apresentados e, a seguir, so
apontadas sugestes de instrumentos de normatizao.
5.2.1 Protocolos
So as rotinas dos cuidados e das aes de gesto de determinado servio, equipe ou departamento,
elaborados a partir do conhecimento cientfco atual, respaldados em evidncias cientfcas por profssionais
experientes e especialistas em uma rea, e que servem para orientar fuxos, condutas e procedimentos clnicos
dos trabalhadores dos servios de Sade.
Quanto sua natureza, os protocolos podem ser clnicos e/ou de organizao dos servios.
69
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
5.2.1.1 Protocolos Clnicos
So instrumentos direcionadores ateno sade dos usurios, apresentando caractersticas voltadas para
a clnica, aes preventivas, promocionais e educativas. Dessa forma, esses protocolos podero ser adaptados aos
aspectos necessrios s prticas de cuidado no domiclio.
5.2.1.2 Protocolos de Organizao dos Servios
So instrumentos da gesto dos servios, abrangendo a organizao do trabalho em uma unidade e no
territrio. Devem contemplar os fuxos administrativos contidos na proposta dos servios em rede, os processos
de avaliao e a constituio do sistema de informao, estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades,
entre os nveis de ateno (marcao de consultas, referncia e contrarreferncia) e com outras instituies sociais.
5.2.2 Manual de Procedimentos
a sistematizao de todo procedimento operacional padro (POP), neste caso, dos SADs. Consiste em uma
coletnea de procedimentos e responsabilidades da equipe, devendo ser atualizados e revisados por profssionais
habilitados na rea especfca de que trata o manual. O POP a base para garantir padronizao das tarefas e,
consequentemente, assegurar aos usurios um servio livre de variaes indesejveis na sua qualidade fnal. A
seguir, no Quadro 1, alguns protocolos organizacionais para o processo de trabalho na AD.
Quadro 1 Referncia de protocolos organizacionais para o SAD
Protocolos organizacionais
Unidade de transporte do SAD
de suma importncia que o transporte operacional sanitrio esteja sempre em boas condies de uso, pois
uma falha em seu funcionamento causaria, no mnimo, um aumento no tempo de resposta, podendo at causar
a interrupo do servio, j que est presente e se faz essencial e obrigatrio na quase totalidade das aes
executadas. Dessa forma, cabe gerncia do SAD e s equipes manter o transporte em funcionamento e a
operao, instituindo o protocolo com linhas gerais de como e quando o condutor/operador do transporte deve
executar a manuteno, alm de fxar alguns itens que devem ser observados na manuteno para o transporte
dos materiais, equipamentos e limpeza.
Protocolo ou Manual da AD
Este manual dever ser elaborado pelas equipes de AD e gestores, servindo como base para a estruturao e a
manuteno do servio, e estar de acordo com as legislaes vigentes (Portaria n 2.527, de 27 de outubro de
2011 e Resoluo RDC Anvisa n 11, de 26 de janeiro de 2006), sendo indispensveis os seguintes itens:
Conceitos, princpios e diretrizes gerais, que nortearo as aes e as atividades das equipes de AD;
Adscrio da clientela;
Modalidades de Ateno Domiciliar (AD) ofertadas pela equipe do SAD: AD1, AD2 e AD3;
Critrios de incluso e alta;
Operacionalizao da assistncia;
Registros pronturios do servio e domiciliar;
Recursos humanos e atribuies da equipe;
Insero nas Redes de Ateno Sade;
Insero nas redes sociais;
Identifcao do cuidador;
Continua
70
Ministrio da Sade
Termo de consentimento;
Recursos de infraestrutura e apoio logstico;
Controle e avaliao.
Protocolo de diretrizes para gesto de insumos e medicamentos no SAD
Devem conter, em sua organizao, as diretrizes que vo abranger padronizao, especifcao, classifcao e
dispensao dos itens inerentes s atividades desenvolvidas pelos profssionais. Para garantir a qualidade na
assistncia, os insumos e medicamentos devem ser transportados adequadamente e chegar ao usurio na
quantidade, com o tipo e no momento oportuno.
Protocolo de biossegurana
A biossegurana trabalha a preveno de acidentes biolgicos e a preveno da transmisso de infeces, por
meio do uso adequado de medidas-padro. O protocolo de biossegurana deve ser elaborado pela Comisso
de Controle e Infeco Domiciliar (CCID) com as equipes do SAD e deve conter os padres de biossegurana,
controle de antimicrobianos e precaues, orientando as Emads/Emaps, usurios, cuidadores e familiares.
So aes que cabem ao SAD:
Padronizao e disponibilizao de equipamento de proteo individual (EPI) para Emad/Emap, cuidadores
e familiares;
Imunizao dos profssionais das Emads/Emaps, dos cuidadores e familiares;
Estabelecimento de fuxos e condutas em acidentes com perfurocortantes e exposio a material biolgico;
Em relao ao ambiente fsico domiciliar, avaliao dos requisitos de infraestrutura do domiclio para segurana
do usurio, famlia e Emad/Emap.
Para garantir a segurana do usurio, em qualquer esfera de cuidado, alguns passos so considerados
fundamentais, sendo eles: a identifcao do paciente, a higienizao das mos, as conexes corretas (cateteres e
sondas), o procedimento seguro, a administrao segura de medicamentos, a comunicao efetiva, a preveno
de quedas e lceras e outras questes para a segurana na utilizao da tecnologia. Alm disso, estimular o
paciente, a famlia ou o cuidador a participar, de forma segura, da assistncia prestada. Os profssionais devem
conhecer os princpios da Norma Regulamentadora 32 (NR 32), que estabelece medidas de proteo segurana
e sade dos trabalhadores dos servios de Sade, com o objetivo de prevenir os acidentes e o adoecimento
causado pelo trabalho, eliminando ou controlando as condies de risco presentes nos servios de Sade
(BRASIL, 2005). Esses princpios devem ser conhecidos e adaptados ao ambiente domiciliar.
As aes preventivas, como o uso de equipamento de proteo individual (EPI), a organizao do ambiente
de trabalho, o uso de outros tipos de proteo de maneira correta e, principalmente, a conscientizao dos
trabalhadores e dos empregadores podem minimizar e evitar danos sade de todos, ressaltando que as aes
corretivas podem ser mais dispendiosas que as preventivas. No mundo inteiro, sobretudo na rea da Sade,
propicia ao multidisciplinar, envolvendo responsveis e coordenadores por essas aes, com o objetivo de
diminuir os acidentes ocupacionais (MENDES; SAMPAIO; SAMPAIO, 2008).
Conforme a NR 32, o Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA) uma ferramenta que deve conter
a avaliao do local de trabalho e do trabalhador, considerando a fnalidade e a descrio do local de trabalho,
a organizao e os procedimentos realizados. Neste, a possibilidade de exposio aos riscos, a descrio das
atividades e funes de cada local de trabalho e as medidas preventivas aplicveis ao seu acompanhamento
(preveno e controle dos riscos) devem ser atualizadas e revisadas anualmente ou sempre que houver alteraes
nas condies de trabalho.
Continuao
Continua
71
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Na AD, poucos so os estudos que mensuram os riscos biolgicos na assistncia sade, no entanto entende-se
que o domiclio como espao para o cuidar tambm pode apresentar riscos aos profssionais; por isso, devem
ser considerados todos os princpios de segurana supracitados.
Comisso de Controle de Infeco no Domiclio (CCID)
Com a expanso dos cuidados domiciliares por meio da implementao do programa Melhor em Casa, aumenta-
se a preocupao com o controle de infeco vinculada a procedimentos invasivos (cateteres e sondas) e o
uso racional de medicamentos no domiclio. A CCID propiciar a orientao para as Emads e Emaps quanto
prestao da assistncia segura e da infraestrutura adequada, observando medidas de preveno de infeco,
incluindo os usurios e os familiares nas orientaes sobre essas medidas. O objetivo fnal reduzir ao mximo
os ndices de infeco.
Plano de Gerenciamento de Resduos Slidos de Servios de Sade (PGRSS)
De acordo com a Resoluo RDC Anvisa n 306, de 7 de dezembro de 2004 , que dispe sobre o regulamento
tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de Sade, a responsabilidade pela destinao fnal e todo o
gerenciamento dos resduos passou a ser do gestor da instituio que o gera, com base nas normas estabelecidas
pela Anvisa. Portanto, o SAD deve ter um PGRSS especfco e de acordo com a assistncia prestada (BRASIL, 2006b).
Os resduos de sade domiciliar devem ser classifcados em quatro grupos:
Grupo A: lixo infectante o acondicionamento desse material feito em sacolas especiais e identifcadas. A
coleta, o transporte e o destino fnal so feitos por empresa especializada.
Grupo B: resduos qumicos o material biolgico criado pelo paciente em tratamento pode ser descartado
diretamente na rede de esgoto. Contudo os medicamentos quimioterpicos e antineoplsicos devem ser
descartados em caixas coletoras que so acondicionadas em recipiente rgido, identifcado de forma visvel com
o nome do contedo. Essas caixas so recolhidas por empresas licenciadas e encaminhadas para a incinerao.
Grupo C: lixo comum acondicionado em sacos pretos transparentes, resistentes, de modo a evitar
derramamento durante o manuseio. descartado normalmente no domiclio e encaminhado ao destino fnal
(aterro sanitrio) por uma instituio licenciada.
Grupo D: perfurocortante deve ser acondicionado separadamente na residncia do paciente, imediatamente
aps o uso. O acondicionamento feito em recipiente rgido acrescido da inscrio de resduo perfurocortante
e colocado em local seguro, seco e em suporte.
O material recolhido na residncia do paciente pela equipe do SAD, mantido em abrigo de resduos prprio
(que segue as especifcaes da vigilncia sanitria Resoluo RDC Anvisa n 50, de 21 de fevereiro de 2002) e,
em seguida, recolhido por rgos licenciados para serem incinerados.
Em relao elaborao do PGRSS, deve ser desenvolvido pela equipe e gestores ou CCID e de acordo com a
realidade local. Vale ressaltar a importncia de o profssional realizar a orientao do paciente, dos familiares e
do cuidador para a necessidade de todos contriburem na implementao do PGRSS do SAD.
Fonte: (AGNCIA..., 2006b); Coordenao-Geral de Ateno Domiciliar (CGAD).
5.2.3 Procedimentos Mais Comuns em Ateno Domiciliar
Alguns procedimentos tcnico-assistenciais comumente utilizados no cuidado a pacientes internados em
hospitais ou em acompanhamento ambulatorial tambm o so na modalidade de AD. Apesar de existirem
Concluso
72
Ministrio da Sade
cuidados especiais para alguns procedimentos no domiclio, a maioria deles passvel de ser realizado nesse
ambiente com segurana.
Para a realizao de todos os procedimentos, necessria a construo de uma descrio sistematizada e
padronizada com o intuito de garantir a resolutividade da assistncia procedimento operacional padro (POP),
que deve apresentar uma estrutura mnima, composta por: objetivo, responsabilidade, descrio do procedimento
tcnico, material necessrio, ao corretiva e cuidados especiais em AD. Todo SAD deve elaborar os POPs com a
participao das equipes de AD (Emad e Emap).
Ressalta-se a necessidade de se manter a singularidade de cada usurio e famlia, com o olhar da clnica
ampliada para a apropriao da tcnica que qualifque o trabalho em sade. No Quadro 2, so apresentados
alguns dos principais procedimentos e cuidados em AD.
Quadro 2 Alguns dos principais procedimentos e cuidado em AD
Procedimentos e cuidados em AD Modalidades
Estomias
Observar as caractersticas de normalidade do estoma, o efuente e a pele. Reforar e/ou orientar a preveno
de dermatite periestoma, ou ainda tratar as afeces cutneas instaladas.
Traqueostomia
Troca de cnula (com cilindro de oxignio), higienizao,
aspirao e descanulao.
AD2
AD3
Gastrostomia Troca de sonda, curativo e retirada de sonda.
AD1
AD2
AD3
Jejunostomia
Troca de sonda, curativo e refxao.
AD1
AD2
AD3
Colostomia
Troca da bolsa, higienizao e curativos.
AD1
AD2
AD3
Ileostomia
Troca de bolsa, higienizao e curativos.
AD1
AD2
AD3
Cistostomia defnitiva
Troca de bolsa, higienizao.
AD1
AD2
AD3
Cistostomia provisria
Troca de sonda e curativo.
AD1
AD2
AD3
Nefrostomia Troca de sonda e curativo.
AD2
AD3
Continua
73
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Ureterostomia Troca de bolsa e higienizao.
AD1
AD2
AD3
Sondagens
Vesical de alvio Treinamento de autocateterismo e cateterismo de alvio.
AD1
AD2
AD3
Vesical de demora Troca de sonda e higienizao.
AD1
AD2
AD3
Nasogstrica Troca de sonda, fxao e higienizao.
AD1
AD2
AD3
Orogstrica Fixao e troca de sonda.
AD1
AD2
AD3
Nasoentrica Troca de sonda, higienizao e fxao.
AD1
AD2
AD3
Curativos
Feridas agudas
Traumticas e ps-
operatrias
Manter o leito da ferida limpo, livre do risco de infeco, e com
curativos dirios ou conforme necessidade.
AD1
AD2
AD3
Feridas crnicas
Feridas com presena
de tecido invivel ou
necrose
Realizar desbridamento, promover a restaurao da matriz
extracelular e tecido de granulao.
AD1
AD2
AD3
Feridas com presena
de infeco ou
infamao
Remover ou reduzir a infeco e infamao, controlar a dor,
orientar o cuidador quanto aos cuidados com a contaminao e
manuseio com o paciente.
AD1
AD2
AD3
Feridas limpas com
tecido de granulao
Manter o leito da ferida limpo e controlar umidade, diminuir risco
de infeco.
AD1
AD2
AD3
Punes
Punes perifricas
Com cateter fexvel Fixao e cuidados com infltrao.
AD1
AD2
AD3
Com cateter rgido Fixao, cuidados com infltrao e mobilizao do paciente.
AD1
AD2
AD3
Continuao
Continua
74
Ministrio da Sade
Punes centrais
Insero perifrica
Cuidados com a manuteno do cateter, evitando a obstruo,
curativo e fxao.
AD3
Insero central
Curativo e fxao, cuidado com movimentos bruscos que possam
tracionar o cateter.
AD2
Port Cat Heparinizao ou salinizao, curativo e fxao.
AD2
AD3
Outros
Enteroclisma Higienizao e manobras de alvio intestinal.
AD1
AD2
AD3
Coleta de material
biolgico
Observar a tcnica assptica, manuseio dos materiais e envio
correto das amostras.
AD1
AD2
AD3
Aspiraes de vias
areas superiores
Observar a permeabilidade das vias areas, sangramento e
dispneia.
AD1
AD2
AD3
Administrao de
medicamentos
Cuidados com o acondicionamento dos medicamentos e
transporte at o domiclio, tcnica correta de administrao,
observando os cinco certos e orientaes adequadas ao paciente,
cuidador e familiares.
AD1
AD2
AD3
Hipodermclise Higienizao e curativo. AD2
Sangrias Controle de hemorragias. AD3
Ajustes de rteses e
prteses
Curativos e controle da dor.
AD2
AD3
Espirometria Cuidados com a manuteno do aparelho.
AD2
AD3
Laserterapia Cuidados com a tcnica e com a manuteno.
AD1
AD2
AD3
Nutrio enteral
Cuidados no preparo da dieta, higienizao, administrao e
orientaes aos familiares e cuidador.
AD1
AD2
AD3
Paracentese
Procedimento mdico, cuidados com a tcnica, orientaes ao
cuidador e aos familiares.
AD3
Fonte: (BRASIL, 2011); Coordenao-Geral de Ateno Domiciliar (CGAD).
Concluso
75
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
O cuidador um ator relevante para a efetivao da AD e deve ser considerado pelas equipes, que devero
envolver a famlia no cuidado ciente de todas as difculdades existentes durante o processo.
Partindo desse princpio e do fato de que a equipe no estar o tempo todo com o paciente, os familiares/
cuidadores devem ser capazes de realizar algumas aes e procedimentos de menor complexidade necessrios
no cuidado em AD. Para que isso seja possvel, a equipe deve desenvolver relao de confana e capacit-los.
Esse processo de corresponsabilizao desses atores no cuidado, alm de desejvel, necessrio, mas deve ser
institudo de forma criteriosa, responsvel e com bom senso.
A seguir, alguns procedimentos/aes em Sade que podem ser realizados pelos familiares/cuidadores, a
partir da pactuao com a Emad/Emap e de capacitao prvia.
Higienizao;
Troca de bolsas coletoras;
Banho no leito;
Administrao de medicamentos por via oral (VO);
Registro dos horrios de sono, frequncia da diurese e evacuaes;
Aferio da temperatura;
Aviso de sinais de alerta;
Mudana de cbito;
Administrao de dietas enterais e cuidados com as sondas;
Cateterismo vesical intermitente tcnica limpa;
Hidratao da pele.
Recomenda-se que, nas situaes de alta programada (ver Captulo 5: Perfl de Elegibilidade do Usurio
para a Ateno Domiciliar do Caderno de Ateno Domiciliar, volume 1), os cuidadores sejam capacitados pela
equipe responsvel pelo paciente na internao hospitalar. Nesse caso, as Emads/Emaps sero responsveis pela
superviso e pela orientao contnua dos cuidadores no domiclio, alm de propiciar ofcinas de cuidadores para
o suporte desses (ver Captulo 6 do Caderno de Ateno Domiciliar, volume 1).
76
Ministrio da Sade
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Ministrio da Sade
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79
6 CUIDADOS PALIATIVOS E A
ATENO DOMICILIAR
81
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
6.1 INTRODUO
A Organizao Mundial da Sade (OMS) ou World Health Organization (WHO) considera que os cuidados
paliativos (CPs) podem e devem ser oferecidos o mais cedo possvel no curso de qualquer doena crnica
potencialmente fatal, defnindo que os cuidados paliativos deveriam garantir uma abordagem que melhora a
qualidade de vida de pacientes e de suas famlias, na presena de problemas associados a doenas que ameaam a
vida, mediante preveno e alvio de sofrimento pela deteco precoce e tratamento de dor ou outros problemas
fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais, estendendo-se inclusive fase de luto (WHO, 2002).
Atualmente, CPs so considerados a quarta diretriz estabelecida pela OMS (OPAS, 2007) para o tratamento do
cncer, associada preveno, ao diagnstico e ao tratamento.
O Ministrio da Sade, por meio da Portaria MS/GM n 2439, de 8 de dezembro de 2005, estabeleceu a
Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, incluindo promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao
e cuidados paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs
esferas de gesto. Assim, os servios de alta complexidade em oncologia devero garantir tambm ateno
integral aos pacientes fora de possibilidades de cura, seja por meio de estrutura ambulatorial, hospitalar ou
domiciliar. Porm cerca de metade dos pacientes que necessitam de cuidados paliativos apresentam doenas
crnicas degenerativas no oncolgicas, a exemplo das sequelas de doenas cardiovasculares, respiratrias,
neurolgicas, entre outras (YAMAGUCHI et al., 2010).
O Observatrio Internacional sobre Cuidados de Final da Vida (IOELC, 2008) apresenta o mapa da situao
dos cuidados paliativos no mundo com a categorizao de hospices e cuidados paliativos desenvolvidos nos
pases, a fm de facilitar a comparao internacional. Demonstra claramente, por meio da Figura 1 abaixo, que
os pases em desenvolvimento no apresentam atividade ou esto em processo incipiente de estruturao de
cuidados paliativos.
Figura 1 Mapa da estruturao de cuidados paliativos no mundo
Fonte: (IOELC, 2008).
82
Ministrio da Sade
Idealmente, os cuidados paliativos deveriam ser prestados a partir do diagnstico da doena com risco de
morte, sendo adaptados para as crescentes necessidades dos doentes e dos seus familiares, medida que a
doena progride. Os princpios dos cuidados paliativos incluem o respeito vida, considerando a morte como
processo natural, sem a inteno de apress-la ou adi-la, oferecendo um sistema de apoio para que os pacientes
possam viver bem, com minimizao dos sofrimentos fsico, social, emocional e espiritual, at a sua morte.
6.2 PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DOS CUIDADOS PALIATIVOS
Os princpios dos cuidados paliativos (CPs) foram reafrmados pela OMS em 2002, com alguns princpios gerais
de norteamento de suas aes:
6.2.1 Os Cuidados Paliativos
Promovem o alvio da dor e de outros sintomas estressantes;
Reafrmam a vida e veem a morte como um processo natural;
No pretendem antecipar e nem postergar a morte;
Integram aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado;
Oferecem um sistema de suporte que auxilie o paciente a viver to ativamente quanto possvel at
a sua morte;
Auxiliam a famlia e os entes queridos a sentirem-se amparados durante todo o processo da doena;
Devem ser iniciados o mais precocemente possvel, junto a outras medidas de prolongamento de
vida como a quimioterapia, radioterapia, cirurgia, tratamento antirretroviral, drogas modifcadoras
do percurso da doena etc, e incluir todas as investigaes necessrias para melhor compreenso e
manejo dos sintomas;
Trata-se de flosofa de cuidado para as pessoas que enfrentam sofrimentos com o avanar de suas
doenas crnicas e proximidade com a morte, comumente abandonadas no modelo assistencial
preponderante em nosso Pas.
6.3 CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENO DOMICILIAR
Por causa da demanda natural dos profssionais de Sade de se encaminhar pacientes no fnal da vida para a
AD, ressalta-se a necessidade de abordagem dos CPs na rea de AD e tambm do reconhecimento da AD como
brao assistencial importantssimo para a implementao de CP de forma abrangente e equitativa, principalmente
em nossa realidade e em outros pases com limitaes de recursos na Sade e poucas possibilidades de cuidados
institucionais. Na Figura 2, descrevem-se os nveis hierrquicos de complexidade onde os CPs so aplicados.
83
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Figura 2 Pontos de ateno onde os CPs podem ser aplicados
Setas representando as referncias e contrarreferncias

Fonte: SAS/MS.
Os grandes pilares do trabalho das equipes de AD nos cuidados paliativos devem:
Atuar com competncia cultural, para reconhecimento adequado de valores e funcionamento
das famlias atendidas, aliada humildade cultural, para a nfase ao respeito dessas mesmas
caractersticas observadas, em espao e tempo to ntimos que o evento da morte no domiclio;
Comunicar-se de forma clara, possibilitando ao paciente e aos familiares a possibilidade de receber
todas as informaes necessrias e expressar todos os sentimentos;
Atingir o maior nvel de controle dos sintomas, com nfase na dor;
Preparar paciente e familiares para a morte dentro dos limites de cada um e proporcionar o mximo
alvio do sofrimento;
Instrumentalizar cuidadores e familiares para o cuidado paliativo domiciliar;
Proporcionar qualidade de vida e dignidade para paciente e familiares, com todo o suporte e
segurana possvel.
Morrer na prpria casa um desejo comum entre os pacientes que se encontram no fnal da vida e isso se
repete no s no Brasil, mas em vrios outros pases. No entanto a grande maioria dos familiares e cuidadores, e
tambm alguns pacientes, temem o evento no domiclio por diversos motivos: medo do paciente fcar desassistido
com sintomas mal controlados e com sofrimento insuportvel, medo da separao e de que a proximidade com
o paciente em falecimento reforce a dor da perda, medo de que as lembranas tristes fquem impregnadas no
AMBULATRIO
DE ESPECIALIDADES
ATENO
BSICA
OS
CI
AT PALI
CUIDADOS
IV
DOMI LIARES (Emad
e Emap)
HOSPITAL
Insttuies de losoa
HOSPICE ou cuidados
crnicos
Cuidados
Paliatvos
84
Ministrio da Sade
domiclio, o paciente que quer poupar seus entes queridos do trabalho e sofrimento oriundos do processo de
cuidar e estar junto, difculdades com a obteno da declarao de bito e possveis demoras com a remoo
do corpo, entre outros. Esses temores minimizam medida que a famlia adquire confana na equipe e passa
a vislumbrar a morte no domiclio como algo possvel de acontecer com signifcado de valor (YAMAGUCHI;
OLIVEIRA, 2010; 2011). Porm a morte previsvel no domiclio no deve ser uma imposio da equipe de Sade.
6.3.1 Benefcios dos Cuidados Paliativos em Ambiente Domiciliar
a) Para o paciente
Encontra-se dentro de um ambiente conhecido, mantendo sua intimidade; pode realizar algumas tarefas
laborais, manter alguns hbitos e atividades de lazer. A alimentao mais variada e os horrios no so rgidos.
Fortalece a autonomia do usurio e sua integridade como pessoa ele no o leito X, o CA de laringe, mas Sr.
Jos, Antnio, Sebastio, com suas histrias de vida e adoecimentos.
b) Para a famlia
Geralmente, os familiares tm maior satisfao por estar participando ativamente do cuidado. Sentem que
respeitam a vontade do paciente de permanecer no domiclio. Pode prevenir o luto patolgico.
c) Para o sistema de Sade
Pode-se reduzir internaes hospitalares longas e de alto custo, tratamentos desnecessrios ou futilidade
teraputica, propiciando alocao adequada de recursos. Os CPs demandam basicamente boa comunicao,
tratamento de sintomas como dor e outros no fnal da vida, geralmente de baixo custo, e tima coordenao
do processo do cuidado (WHO, 2004).
6.3.2 Estresse do Profssional de Sade
Observa-se a necessidade de se ter um olhar diferenciado para os profssionais das equipes de AD que realizam
esse trabalho. Estes geralmente vivenciam altos nveis de estresse relacionados s atividades do dia a dia. Dentre
eles, podemos destacar:
Enfrentamento de pacientes ou familiares difceis e exigentes;
Ser portadores de ms notcias sobre o diagnstico e o prognstico;
Inefccia do tratamento para a cura, sem um preparo adequado para tal;
Revelaes sobre a morte a seus pacientes com os quais j possuem vnculos;
Envolvimento em confitos emocionais com familiares e pacientes, absorvendo muitas vezes a raiva,
o pesar e o desespero expressado por eles ;
85
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Desafos relacionados s crenas, aos valores pessoais e ao trabalho em equipe, lidar com a morte e
o paciente agonizante; convivncia com a incerteza, a luta e o sofrimento das pessoas;
Limitaes do sistema de Sade, como acesso a outros pontos de ateno farmacutica, retaguarda
de leitos e de especialidades.
Esse trabalho exige das equipes superaes pessoais e profssionais contnuas, por envolver valores, crenas,
conhecimento e emoes. Sugestes para aliviar essa carga de estresse so as reunies com discusso de casos
clnicos, educao permanente com a reavaliao e autoaprendizado da prpria equipe em relao a suas prticas
de cuidado, e a retaguarda de profssional de Sade Mental ou de maior experincia na prtica de CP ou AD
externo equipe assistencial visitadora.
6.3.3 Aspectos ticos em Cuidados Paliativos na Ateno Domiciliar
Os profssionais devem reconhecer os limites da medicina e evitar o excesso de tratamento ou tratamento
no adequado dentro de contexto to especfco, dentro dos conceitos da distansia (morte com sofrimento que
poderia ser evitado), seguindo quatro princpios defnidos (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 1994):
O respeito pela autonomia;
A benefcncia;
No malefcncia;
Justia.
Estes so outorgados ao paciente terminal (GOMEZ, 1998):
Ser tratado como pessoa humana at morrer;
Ter esperana, no importa que mudanas possam acontecer;
Ser cuidado por pessoas que mantm o sentido da esperana, mesmo que ocorram mudanas;
Expressar, sua maneira, sentimentos e emoes diante da morte;
Participar das decises referentes aos cuidados e tratamentos;
Receber cuidados mdicos e de enfermagem mesmo que os objetivos de cura assumam o sentido
de objetivos de conforto;
No morrer sozinho;
Ser aliviado na dor e no desconforto;
Ter suas questes (formuladas ou sugeridas) respondidas honestamente;
86
Ministrio da Sade
No ser enganado;
Aps aceitar a morte, receber ajuda dos familiares e que estes tambm sejam ajudados;
Morrer em paz e com dignidade;
Conservar a individualidade e no ser julgado por decises que possam ser contrrias s crenas dos
demais;
Discutir e aprofundar a religio ou experincias religiosas, seja qual for o seu signifcado para os
demais;
Esperar que o corpo humano seja respeitado;
Ser cuidado por pessoas sensveis, humanas e competentes que procuraro compreender e responder
a suas necessidades, alm de ajudar a enfrentar a morte e garantir privacidade do paciente;
Considera-se de suma importncia o respeito dos direitos descritos acima, pois, somente desta
forma, conseguir-se- manter uma convivncia efcaz durante a assistncia fase terminal e morte.
6.3.4 Apoio ao Paciente e/ou Cuidador
Quando os pacientes percebem que as informaes foram escassas ou excessivas, h probabilidade de
desenvolver transtornos depressivos severos ou transtornos de ansiedade generalizada, assim como quando
recebem informaes imprecisas ou desajustadas. So descritos mltiplos obstculos na comunicao apropriada
entre pacientes e profssionais e muitos deles esto relacionados inabilidade de mdicos e enfermeiros.
Como manejar perguntas difceis, tais como:
Realmente estou morrendo?
Minha enfermidade realmente cncer?
conveniente garantir respostas honestas aos pacientes, no faltando com a verdade, mas antes necessrio
averiguar o que est passando em sua mente, o que est sentindo sobre a situao. Portanto, para sintetizar a
melhor estratgia, ser necessrio:
Averiguar o que o paciente deseja saber;
Averiguar o que o paciente realmente sabe;
Averiguar por que deseja saber;
Compreender seus mecanismos adaptativos, conhecer sua personalidade e seus antecedentes.
87
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Alm do manejo aos pacientes, os profssionais devem criar estratgias prticas de apoio, pelo envolvimento
no processo de cuidado e respeito do contexto cotidiano vivido pelos cuidadores e familiares.
Exercer os cuidados a um paciente que demanda ateno constante nas suas atividades bsicas de vida diria
(ABVD) e que est enfrentando processo de fnitude envolve questes que no so explicitadas claramente e
rotineiramente aos profssionais de Sade envolvidos no cuidado desse mesmo paciente. Assim, importante ter
uma escuta qualifcada a esse cuidador, objetivando informaes que daro mais subsdio para o atendimento
do paciente.
Acolher e respeitar os limites desse cuidador que s vezes se encontra sem condies para essa tarefa
do cuidado, pelo medo de lidar com a proximidade da morte, faz-se necessrio, a fm de possibilitar melhor
enfrentamento da situao-problema.
Entre as ferramentas de trabalho que devem ser desenvolvidas pelos profssionais que atuam no domiclio,
a discusso com familiares e cuidadores sobre situaes esperadas do quadro clnico do paciente pode ajudar a
diminuir angstias. Portanto, preciso inform-los dos possveis acontecimentos, como no caso de intercorrncia
clnica, planejamento do que fazer no momento da morte do paciente, ou at mesmo no ps-morte, nas
questes burocrticas e fnanceiras que envolvem subsdios para a famlia em um momento to difcil que o do
adoecimento e o da morte. Entende-se que no h um caminho seguro, e a abordagem ocorre de acordo com a
demanda do paciente, cuidadores e familiares em questo.
A abordagem espiritual em cuidados paliativos tem grande importncia medida que nessa fase da vida, de
grande vulnerabilidade, quase sempre, agarramo-nos em nossas crenas e valores como recurso interior para
alvio de nossas angstias. Entender a morte como um processo natural da vida no uma tarefa fcil. A crena
espiritual nesse momento difcil , talvez, a nica ferramenta de alvio ao sofrimento do desligamento defnitivo
da vida como a conhecemos.
O conhecimento da histria pregressa da relao entre cuidadores e paciente pode auxiliar no ajuste de
laos afetivos. Em alguns casos, o cuidado desse ente querido vem carregado de sentimentos de culpa, mgoa,
ressentimentos, abdicao, que precisa ser entendido nessa relao sem julgamento de valores.
Por mais dedicado que possa parecer um cuidador, ele tem vida prpria e precisa ter seu tempo para
autocuidado. A equipe de Ateno Domiciliar precisa oferecer condies para o alvio de sobrecarga dos
cuidadores, estabelecendo cumplicidade e vnculos muitas vezes ausentes em ambiente hospitalar, alm de
apoiar na busca de uma rede de suporte social e no envolvimento de diferentes atores, como: familiares, vizinhos,
igreja, entre outros, podendo ser decisivo para que as situaes vividas sejam enfrentadas da melhor maneira
possvel, tanto pelo paciente quanto pelo cuidador.
6.3.5 Avaliao Inicial dos Pacientes Portadores de Diagnsticos Fora de
Possibilidades de Cura
Na avaliao inicial de pacientes com diagnsticos fora de possibilidades de cura, devem ser utilizados
instrumentos que avaliem capacidade funcional e que podem agregar prognstico.
88
Ministrio da Sade
Abaixo, segue a relao de alguns instrumentos de avaliao inicial, validados para a utilizao em cuidados
paliativos oncolgicos:
Tabela 1 Escalas de capacidade funcional: ECOG* e Karnofsky
Escala de Zubrod (ECOG) Escala de Karnofsky (%)
100 nenhuma queixa: ausncia de evidncia da doena
90 capaz de levar vida normal; sinais menores ou sintoma
da doena
80 alguns sinais ou sintomas da doena com o esforo
70 capaz de cuidar de si mesmo; incapaz de levar suas
atividades normais ou exercer trabalho ativo
60 necessita de assistncia ocasional, mas ainda capaz de
prover a maioria de suas atividades
50 requer assistncia considervel e cuidados mdicos
frequentes
40 incapaz; requer cuidados especiais e assistncia
30 muito incapaz; indicada hospitalizao, apesar da morte
no ser iminente
20 muito debilitado; hospitalizao necessria;
necessitando de tratamento de apoio ativo
10 moribundo, processos letais progredindo rapidamente
PS 4 Preso ao leito
PS O Atividade Normal
PS 1 Sintoma da doena, mas deambula e leva
seu dia normal
PS 2 Fora do leito mais de 50% do tempo
PS 3 No leito mais de 50% do tempo, carente de
cuidados mais intensivos
Fonte: Brasil, 2001.
*ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; PS: Performance Status.
6.3.5.1 Escala de Avaliao Funcional de Karnofsky (KPS)
Permite conhecer a capacidade do paciente para poder realizar atividades cotidianas;
Elemento preditor independente de mortalidade, principalmente em patologias oncolgicas, mas
pode ser usado para condies no oncolgicas com acurcia menor;
til para tomada de decises clnicas e valorizar o impacto de um tratamento e a progresso da
doena;
Karnofsky de 50 ou inferior indica elevado risco de morte durante os seis meses seguintes.
89
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
6.3.5.2 Escalas Prognsticas
Palliative Prognostic Score (PaP Score Tabela 2A) estima a sobrevida, no perodo de 30 dias a
partir da avaliao clnica e laboratorial (MALTONI, 1999; GLARE, 2003 e 2008) em pacientes com
cncer em estgio fnal. Uma ressalva que utiliza a estimativa clnica Clinical Prediction of Survival
(CPS) que pode ser infuenciada pela experincia mdica individual.
Palliative Prognostic Index (PPI Tabela 2B) uma escala simples que estima a sobrevida de
pacientes com cncer em dias a partir do KPS e os sinais de sintomas. Diferentemente do PaP Score,
no inclui o CPS, sendo o PPI mais acurado que o CPS (ABERNETHY; CURROW, 2009).
Tabela 2A PaP Score
Varivel Pontos
Dispneia
Presente 1
Ausente 0 (zero)
Anorexia
Presente 1,5
Ausente 0 (zero)
CPS (semanas)
> 12 0 (zero)
1112 2
09 10 2,5
07 08 2,5
05 06 4,5
03 04 6
01 02 8,5
ndice de Karnofsky
30 0 (zero)
10 20 2,5
Leuccitos totais por mm3
< 8.500 0 (zero)
8.501 11.000 0,5
> 11.000 1,5
Porcentagem de linfcitos
< 12 2,5
12 19,9 1
20 0 (zero)
Grupos de risco Total de pontos
A probabilidade de sobreviver 30 dias >
70%
0 (zero) 5,5
B probabilidade de sobreviver 30 dias 30
70%
5,6 11
C probabilidade de sobreviver 30 dias < 30 % 11,1 17,5
Fonte: (MALTONI, 1999).
90
Ministrio da Sade
Tabela 2B PPI
Varivel Pontos
KPS
10 20 4.0
30 50 2.5
> 50 0 (zero)
SINTOMAS E SINAIS
Ingesta oral
Muito reduzida 2.5
Moderadamente reduzida 1.0
Normal 0 (zero)
Edema 1.0
Dispneia de repouso 3.5
Delirium 4.0
Escore total Sobrevida mdia em dias
0 (zero) 2.0 90
2.1 4.0 60
> 4.0 12
Fonte: (MORITA, 2001).
As escalas de prognstico nunca devem ser usadas isoladamente para determinar qual investimento
curativo ou paliativo ser aplicado. Orienta-se que se observe o paciente avaliado de forma multidimensional por
algum perodo de tempo, por equipe minimamente preparada para avaliar pacientes com este perfl, aliados
escuta ativa das necessidades e desejos do paciente e familiares.
6.4 CONTROLE DE SINTOMAS
Frequentemente, os pacientes e seus familiares que enfrentam doenas graves sem perspectiva de um
tratamento que mude a sua evoluo esto perante um dilema: o desejo de serem cuidados em seus lares
e o medo de no ter uma assistncia adequada, principalmente no alvio de sintomas que causam muito
sofrimento aos pacientes e angstia aos cuidadores. O alvio adequado de sintomas fundamental para
promover a confana do paciente e de seus familiares, de que possvel usufruir do conforto de suas casas em
contato com seus entes queridos, exercer sua autonomia, enfm, viver cada momento que lhes de direito e
sem abrir mo de uma assistncia altura de suas necessidades. A abordagem a seguir contempla os sintomas
mais comuns no fnal da vida, em especial para pacientes que sofrem com doenas oncolgicas, quando a
evoluo para a fase terminal mais rpida. Porm muitas orientaes podem ser aplicadas de forma adaptada
para outros contextos de doenas no oncolgicas, com progresso mais arrastada. As doses de medicamentos
comentadas so para adultos.
91
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
6.4.1 Como Abordar
A abordagem de uma queixa (ou conjunto delas) de um paciente em cuidado paliativo deve seguir a sequncia
semiolgica padro, ou seja, ouvir, perguntar e examinar. Como no poderia deixar de ser, uma boa abordagem
comea com uma boa comunicao. Uma boa comunicao comea com o ouvir atento, pacientemente, com
interesse, empatia e respeito s angstias da pessoa. a melhor maneira de avaliar o que uma pessoa sente.
A conversa com o paciente e os familiares no simplesmente uma coleta mecnica de dados referentes aos
sintomas, mas tambm sentir a pessoa, pois, muitas vezes, as palavras expressam uma ideia, mas o tom de
voz, os gestos ou o olhar demonstram um contexto completamente diferente da a importncia de aprimorar
habilidades em comunicao verbal e no verbal.
Um bom exame fsico tambm muito importante para avaliar os sintomas. Uma ectoscopia pode revelar
anemia grave em paciente com queixa de astenia intensa; examinar a pele (inclusive o dorso e as partes ntimas)
pode revelar lceras de decbito ou herpes zoster em paciente com queixa de dor; uma palpao abdominal
pode detectar reteno urinria (bexigona) em paciente com agitao psicomotora; uma ausculta e percusso
do trax podem evidenciar derrame pleural volumoso em paciente com dispneia; o exame da orofaringe com
evidncia de placas de monilase pode ser a causa da anorexia do paciente. A etiologia para os sintomas referidos
podem facilmente ser identifcados pelo simples exame fsico.
Um detalhe importante na abordagem de sintomas em cuidado paliativo sobre os efeitos colaterais
de medicamentos; da a necessidade de se fazer um inventrio de medicamentos em uso e sua posologia.
Frequentemente, um frmaco para um sintoma causa outro sintoma. Nesse caso, o ajuste da posologia, a troca
ou suspenso do frmaco podem ser a soluo mais adequada do que acrescentar outro frmaco para controlar
o efeito colateral do primeiro, embora nem sempre isso seja possvel.
H situaes em que, mesmo com uma anamnese e exame fsico minuciosos, no possvel identifcar
a causa de um sintoma. Nessa situao, recomendvel a realizao de exames complementares. Algumas
perguntas como: razovel tratar o sintoma empiricamente? ; vale o sacrifcio de sair de casa? ; o resultado
do exame orientar a conduta? ; essa conduta melhorar a qualidade de vida do paciente? podem nos ajudar
a ver com mais clareza se a realizao de um determinado exame contribuir ou no para o melhor controle
dos sintomas e conforto.
6.4.2 Dor
A dor uma das queixas mais frequente de pacientes em cuidado paliativo, com os mais diversos diagnsticos
(BALLANTYNE, 2006; ALVES NETO, 2009; VARGAS-SCHAFFER, 2010). um sintoma muito desconfortvel e de difcil
tolerncia em pacientes com cncer avanado, o que tambm acomete a grande maioria dos pacientes com
outros diagnsticos, possuindo componentes fsico (sensorial) e psicolgico (emocional), que so indissociveis.
Como se trata de uma experincia, ela pessoal, individual e subjetiva.
Considerando o conceito de dor total (Figura 3), a dor pode interferir no comportamento afetivo, social e
espiritual do paciente, e tambm modulada por fatores emocionais, culturais e pelas experincias prvias.
92
Ministrio da Sade
Figura 3 Esquema representando Dor Total
Fonte: (TWICROSS, 2003, adaptado).
6.4.2.1 Como avaliar
Escutar o paciente, embora no seja a nica, a melhor forma de avaliar a dor. Deve-se permitir que o paciente
expresse o que sente por meio de suas prprias palavras com a mnima interferncia do avaliador. Sendo uma
experincia pessoal, o primeiro passo para avaliar a dor acreditar no paciente. Assim como qualquer sintoma,
deve se determinar as caractersticas da dor:
Localizao onde di;
Tipo de dor como di (aperta, queima, em clica etc.);
Intensidade da dor quanto di (pouco, moderado, muito, insuportvel);
Comportamento temporal quando di ( noite, de madrugada, pela manh), frequncia, durao;
Fatores de melhora e piora o que melhora (com repouso, com massagem, com medicamento j
prescrito) o que piora (com movimento, com frio, com alimentao);
Tratamentos j realizados e seus resultados;
93
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Mudanas recentes das caractersticas da dor.
tambm preciso atentar-se para os aspectos emocionais como ansiedade, depresso, preocupao e
problemas familiares, alm de determinar como a dor infuencia na funcionalidade e na qualidade de vida do
paciente e de seus familiares.
Sempre que possvel, deve-se identifcar a causa da dor, embora nem sempre o tratamento especfco seja
conveniente. Uma abordagem da dor de acordo com a sua causa tende a ser mais efciente que um tratamento
emprico. As principais causas da dor em CP so as seguintes:
Expanso tumoral;
Infltrao nervosa;
Secundria aos procedimentos diagnsticos e teraputicos como cirurgia, quimioterapia e
radioterapia;
Problemas osteomusculares como artrite, imobilidade e fraturas patolgicas;
Constipao intestinal, reteno urinria, espasmo visceral;
lceras por presso;
Dor isqumica (coronria e arterial perifrica).
De forma prtica, podemos caracterizar a dor a sua apresentao e comportamento:
Quanto a comportamento no tempo: pode ser aguda, crnica, incidental e de exacerbao;
Quanto natureza: nociceptiva pode ser somtica e/ou visceral e/ou neuroptica: de origem
perifrica e/ou central;
Quanto intensidade: uma classifcao subjetiva, porm importante para o planejamento da
abordagem da dor. Existem vrios instrumentos desenvolvidos e validados para medir a intensidade
da dor que podem ser utilizados na prtica.
Deve-se dar preferncia para o instrumento mais familiarizado, de fcil aplicao, que seja facilmente
assimilado tanto pelo paciente como pelos familiares.
ESCALA NUMRICA Pergunte: Qual nota o(a) Sr.(a) daria para a sua dor? Zero nenhuma dor, dez
a pior dor possvel imaginvel. A pergunta pode ser apenas verbal (pontuao expressa sem rgua)
ou visual (mostra-se a rgua para o paciente pontuar entre 0 a 10, Figura 4).
94
Ministrio da Sade
Figura 4 Escala visual numrica de dor
ESCALA NUMRICA DE 0 a 10
Dor Insuportvel
Sem Dor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fonte: (WHALEY; WONG, 1987; WONG; BAKER, 1988).
ESCALA DE FACES WONG BAKER (Figura 5) Explique pessoa que cada face representa uma
pessoa que est feliz porque no tem dor, ou triste por ter um pouco ou muita dor.
Face 0: est muito feliz porque no tem nenhuma dor.
Face 1: tem apenas um pouco de dor.
Face 2: tem um pouco mais de dor.
Face 3: tem ainda mais dor.
Face 4: tem muita dor.
Face 5: tem uma dor mxima, apesar de que nem sempre provoca o choro.
Pea pessoa que escolha a face que melhor descreve como ela se sente.
Essa escala aplicvel a pessoas de 3 anos de idade ou mais.
Figura 5 Escala de dor de faces Wong Baker

Fonte: (WONG; BAKER, 1988).
C. ESCALA CATEGRICA:
sua dor nenhuma, pequena, mdia ou grande?; ou
sua dor ausente, leve, moderada ou forte?
95
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
6.4.2.2 Como abordar
A dor pode ser controlada com medidas farmacolgicas e no farmacolgicas. Neste captulo, ser comentado
apenas o controle farmacolgico da dor.
Uma abordagem amplamente utilizada para o manejo da dor em pacientes de cuidado paliativo a da OMS,
proposta em 1984, e, segundo os estudos, capaz de aliviar, sem grandes custos, a dor de forma adequada em 70
a 90% dos pacientes com cncer (VARGAS-SCHAFFER, 2010). Embora no seja adequada para todas as situaes
de dor, ainda assim uma forma simples e efciente de abordar a dor em pacientes de cuidado paliativo.
As recomendaes do uso de analgsicos da OMS so:
Pela boca: sempre que possvel, deve-se privilegiar a forma oral dos analgsicos. As vias alternativas
via oral mais utilizadas no cuidado paliativos so: subcutnea (SC), transdrmica, retal e,
eventualmente, endovenosa (EV). A via intramuscular (IM) no deve ser utilizada em geral.
Pelo relgio: para garantir um alvio adequado da dor, os medicamentos analgsicos devem ser
oferecidos em intervalos regulares de acordo com a durao da ao dos medicamentos, alm da
dose adicional conforme a necessidade.
Pela escada: para a escolha dos medicamentos analgsicos conforme a intensidade da dor. Essa
abordagem conhecida como escada analgsica da OMS.
Figura 6 A escada analgsica da OMS
Analgsicos
no opioides
+
Adjuvantes
Degrau 1
Leve
Paracetamol
Dipir ona
Diclofenaco
Cetopr ofeno
Opioides fracos
+
Analgsicos
no opioides
+
Adjuvantes
Degrau 2
Moderada
Codena
Tramadol
Degrau 3
Forte
Morna
Oxicodona
Febtanil
Metadona
Adjuvantes: amitriptilina, gabapentina, dexametasona etc.
DOR
Exemplo
Opioides fortes
+
Analgsicos
no opioides
+
Adjuvantes
Fonte: (SOARES, 2003).
Obs.: Embora a OMS recomende a utilizao de opioides fracos para dores moderadas, no h uma
contraindicao para o uso de opioides fortes. O importante o alvio adequado da dor com o mnimo de
efeitos colaterais.
Para o indivduo: a dose dos medicamentos no deve ser padronizada, pois cada pessoa sente a dor
de forma diferente e requer doses individualizadas de analgsicos.
96
Ministrio da Sade
Ateno a detalhes: explicar minuciosamente a posologia, a indicao e os possveis efeitos
colaterais dos medicamentos. altamente recomendvel que esta explicao seja feita tanto
verbalmente como na forma escrita, certifcando-se de que o paciente ou o cuidador realmente
entendeu as informaes. O acompanhamento da resposta analgsica deve ser feito de forma
contnua e frequente no controle da dor grave, na introduo de drogas potentes e durante a rotao
de opioides e outros reajustes posolgicos, via telefone ou consultas ambulatoriais e domiciliares.
6.4.2.3 Tratamento Farmacolgico
Analgsicos no opioides
Podemos utilizar um analgsico no opioide (Anop) isoladamente em caso de dor leve ou em combinao
com opioides para dores moderadas a fortes. Os Anops comumente utilizados so: dipirona, paracetamol
e anti-infamatrios no esteroides (Aine). Vale ressaltar que os Anops tm efeito teto, ou seja, um ponto a
partir do qual a analgesia no mais pontencializada com o aumento da dosagem do medicamento. Efeitos
adversos: os Aines podem causar insufcincia renal e sangramentos gstricos; o paracetamol pode causar
hepatite; a dipirona pode causar agranulocitose. Os inibidores seletivos da cicloxigenase-2 tm efeito menos
lesivo na mucosa gstrica, mas nem sempre esto disponveis no SUS.
Quadro 1 Analgsicos no opioides
Substncia Posologia Dose mxima 24h
Dipirona 500 1000mg a cada 4 a 6h 6g
Paracetamol 500 1000mg a cada 4 a 6 h 4g
Cetoprofeno 50 100mg a cada 8 a 12h 200mg
Diclofenaco 50 100mg a cada 8 a 12h 200mg
Ibuprofeno 200 800 a cada 6 a 8h 2,4g
Fonte: (YUM, 2008).
Opioides
Para dores refratrias aos Anops ou dores de intensidade moderada a forte, podemos utilizar os analgsicos
opioides. Ao contrrio dos Anops, a maioria dos opioides no tem efeito teto, ou seja, quanto maior a dose,
maior a potncia analgsica. Os opioides so excelentes analgsicos, e quando necessria a troca de um por
outro, faz-se valer as doses equianalgsicas. Entretanto ainda so subutilizados; em parte, devido a preconceitos,
tanto dos profssionais de Sade quanto dos pacientes e da sociedade. necessrio que haja experincia e
conhecimento para o uso de drogas de mais difcil titulao, como a metadona, e o reconhecimento dos efeitos
colaterais, de interaes medicamentosas e da resposta individual do paciente aos frmacos, uma vez conhecida
a grande variabilidade gentica interpessoal nos sistemas de metabolizao.
97
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Quadro 2 Sugesto de analgsicos conforme a intensidade da dor (adultos)
Escada Analgsico Dose Inicial Dose Mxima Observao
Dor Leve
Analgsicos no opioides
Dipirona 500mg VO ou EV 6/6h 1g VO ou EV 6/6h -
Paracetamol 500mg VO 6/6h 1g VO 6/6h -
Dor Mdia
Opioides Fracos
Codena 7,5 mg VO 4/4 h 60mg VO 4/4 h -
Tramadol 25mg VO 6/6 h 100mg VO ou EV 6/6 h
Cpsula 50 e 100mg
Sol. de 50 e 100 mg/mL
Ampola 50 e 100 mg
Dor Forte
Opioides Fortes
Morfna
5mg VO 4/4h
No tem dose mxima
H formulaes de liberao controlada
que podem ser administradas a cada
12h.
3mg SC 4/4h
2mg EV 4/4h
Oxicodona 10mg VO 12/12h No tem dose mxima
No partir os comprimidos. necessrio
manter um opioide de ao rpida (por
ex.: morfna) para dose de resgate.
Fentanil patch 12,5mcg/h 72/72h No tem dose mxima
O patch drmico deve ser trocado
a cada 72 horas ou menos. Manter
um opioide de ao rpida (por ex.:
morfna) como o de resgate.
Fonte: (YUM, 2008).
Codena Uma pr-droga que transformada em morfna no fgado pela enzima CYP2DP do
complexo citocromo P450. Vale ressaltar que cerca de 10% dos caucasianos so geneticamente
desprovidos dessa enzima, motivo pelo qual a codena tem muito pouca atividade analgsica nesses
indivduos. A dose inicial de 7,5mg a 15mg via oral a cada 4 ou 6 horas, podendo chegar a 60mg a
cada 4 horas. um opioide fraco.
Tramadol um opioide fraco. Pode ser administrado pela via oral, subcutnea e endovenosa. A
dose inicial de 25mg a 50mg a cada 6 a 8 horas, podendo chegar a 100mg a cada 6 horas (sendo
essa a dose teto da droga, pelo risco de convulses).
Morfna um opioide forte. o principal representante dos analgsicos opioides e o mais utilizado
para o tratamento da dor de pacientes em cuidados paliativos. Em muitos locais, o nico opioide
potente disponvel para tratamento da dor oncolgica, e se o mdico generalista dominar como
prescrev-la, grande parte dos pacientes sofredores de dor no fnal da vida tero um enorme ganho
(TWICROSS, 2006). Pode ser administrada por via oral, retal, subcutnea, endovenosa, epidural e
intratecal. metabolizada no fgado e eliminada pelos rins. Apenas um tero da morfna administrada
por via oral alcana a circulao sistmica, razo pela qual a dose oral tem um tero, em mdia, da
potncia analgsica da dose parenteral. Tem meia-vida curta, de 90 a 120 minutos, com durao de
efeito analgsico de 4 a 6 horas. A dose inicial de 5mg via oral ou de 2,5mg via parenteral a cada 4
98
Ministrio da Sade
horas. H formulaes de liberao prolongada com ao de 12 horas, mas nem sempre disponveis
no SUS. No tem efeito teto.
Oxicodona um opioide forte e s disponvel no Brasil na formulao de comprimido revestido,
que tem uma frao de liberao rpida e outra de liberao lenta, razo pela qual o comprimido
no pode ser triturado ou partido. menos sedativa que a morfna e causa menos constipao. A
posologia inicial de 10mg via oral a cada 12 horas. No tem efeito teto.
Fentanil um opioide forte disponvel no Brasil em forma de adesivo transdrmico (patch) e
na forma injetvel. Tem meia-vida curta, necessitando ser administrado com intervalos curtos (de
hora em hora) ou de forma contnua. O adesivo transdrmico utilizado a cada 72 horas e fornece
uma analgesia contnua e estvel; por isso, indicado para pacientes com a dose diria de opioide
estabilizada. Ao iniciar o uso do adesivo de fentanil, deve-se manter o opioide anterior pelo menos
6 a 12 horas aps a sua fxao na pele. Deve-se fazer o mesmo na troca dos adesivos: colar o novo
adesivo 6 horas antes de retirar o anterior. H necessidade, tambm, de prescrever-se um opioide de
ao rpida em caso de dor incidental ou exacerbada (geralmente morfna em nosso meio).
Metadona um opioide sinttico de potncia analgsica forte. Alm de atuar como agonista nos
receptores opioides, tambm age como antagonista nos receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)
e inibe a recaptao de serotonina e noradrenalina (HAYS et al., 2005), o que pode justifcar sua maior
potncia analgsica em dores de origem neuroptica e menor potencial para desenvolver tolerncia
em relao aos outros opioides, tornando-a bastante atraente em caso de resposta inadequada aos
opioides como morfna, assim como nos casos de tolerncia ou de efeitos colaterais intolerveis.
Apresenta baixo custo e facilita a aderncia pelo menor nmero de tomadas durante o dia. Tem
excelente biodisponibilidade quando administrada por via oral (80 95%), com inicio de ao em
30 60 minutos (pico em 60 120 minutos), e prolonga-se por 6 a 8 horas no incio do tratamento,
mas pode chegar a 12 ou at mesmo a 24 48 horas de analgesia quando usada repetidamente.
altamente lipoflica, distribuindo-se rapidamente no crebro, fgado, pulmes, msculos, rins e
tecido adiposo, alm de se ligar s protenas plasmticas. metabolizada no fgado e no possui
metablitos ativos clinicamente importantes. Os metablitos inativos so eliminados pelas fezes
(90%) e pela urina (10%) (ARNSTEIN; BLOUIN; BLINDERMAN, 2010). Sua meia-vida de eliminao
extremamente varivel (3 a 128 horas) e no refete a durao da analgesia, necessitando ser
administrada em intervalos relativamente curtos, principalmente no incio do tratamento. Aps
algumas horas a dias (tempo esse varivel de pessoa para pessoa), a metadona que foi impregnada
nos tecidos volta circulao. O tempo necessrio para atingir um equilbrio tecido-plasma varia
de 4 a 13 dias (em mdia, 5 dias) (ARNSTEIN; BLOUIN; BLINDERMAN, 2010; GOODMAN; JONES;
GLASSMAN, 2010). Essa caracterstica farmacocintica peculiar faz com que a titulao de metadona
seja feita de forma diferente dos demais opioides.
Existem vrias propostas para a titulao de metadona e converso a partir de outro opioide (ALVES NETO,
2009; ARNSTEIN; BLOUIN; BLINDERMAN, 2010; GOODMAN; JONES; GLASSMAN, 2010). Uma regra geral comear
em doses baixas e incrementar lentamente. Para pacientes virgens de opioide, pode-se comear com 2,5mg
99
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
a 5mg de metadona a cada 6 a 8 horas, aumentando a dose de 2,5mg a cada 4 a 7 dias (o tempo que levar
para atingir a estabilidade plasmtica). Uma vez defnida a dose estvel de manuteno, a metadona pode ser
administrada a cada 12 horas ou at mesmo em uma nica dose diria, geralmente noturna. Pode-se usar a
prpria metadona como analgsico de resgate na dose de 10 a 30% da dose diria de metadona, podendo repetir
a cada 30 60 minutos se dor forte e a cada 3 4 horas se dor moderada, mas, se possvel, deve-se dar preferncia
para um opioide de ao curta como a morfna.
A equivalncia analgsica entre a morfina (e outros opioides) e a metadona no linear, variando
significativamente conforme a dose diria de morfina utilizada. Em seguida, duas sugestes de converso
de dose.
Tabela 3 Equivalncia de morfna oral para metadona oral
Morfna (mg) Equivalncia Metadona (mg)
< 100 3:1 0 30
101 300 5:1 20 60
301 600 10:1 30 60
601 800 12:1 50 67
801 1000 15:1 53 67
> 1000 20:1 50
Fonte: (EMR PCC, 2010).
Como converter a dose de morfna para metadona (esquema I):
Calcular a dose equivalente da metadona por meio da Tabela 5;
Dividir, inicialmente, a dose diria em quatro tomadas e, aps alguns dias, passar para trs ou duas
tomadas;
Usar a morfna (10% da dose diria) como analgsico de resgate.
Exemplo: um paciente faz uso de 90mg de morfna a cada 4 horas. Como converter para metadona?
90mg x 6 = 360mg de morfna em 24 horas;
Entre 301 e 600mg, a converso 10:1, ou seja, 360mg de morfna equivalem a 36mg de metadona;
36mg / 3 = 12mg. Podemos arredondar para 10mg a cada 8 horas.
1. Como converter de morfna (ou de outro opioide) para metadona (esquema II para pacientes que possam
manifestar a queixa de dor e solicitar o analgsico quando necessrio):
Calcular a dose total de 24 horas e converter para morfna;
100
Ministrio da Sade
Administrar 10% da dose de 24 horas de morfna se dor, em miligramas de metadona, at de 3 em
3 horas, por 5 dias. Obs.: se a dose diria de morfna for maior do que 300mg, a dose mxima de
metadona ser limitada a 30mg at de 3 em 3 horas.
No sexto dia, somar todas as doses de metadona administradas nas ltimas 48 horas e dividir por 2 (para achar
o valor mdio dos dois ltimos dias). Essa a dose de manuteno em 24 horas de metadona. Dividir em duas a
trs tomadas.
Exemplo 1: Um paciente est tomando 100mg de morfna a cada 4 horas. Como converter para metadona?
100mg a cada 4 horas = 600mg de morfna/24h.
10% de 600mg = 60mg. Lembrar que a dose mxima de 30mg.
Como essa dose limitada a 30mg, a dose a ser administra de 30mg, se dor, at de 3 em 3 horas,
por 5 dias.
No primeiro dia, paciente usou quatro doses de 30mg, total de 120mg.
No segundo dia, paciente usou trs doses de 30mg, total de 90mg.
No terceiro dia, paciente usou trs doses de 30mg, total de 90mg.
No quarto dia, paciente usou duas doses de 30mg, total de 60mg.
No quinto dia, paciente usou uma dose de 30mg, total de 30mg.
A quantidade de metadona utilizada nas ltimas 48 horas: 90mg
90 / 2 = 45mg/dia.
A dose de manuteno a partir do sexto dia = 45mg em trs tomadas, ou seja, 15mg a cada 8 horas.
Exemplo 2: Um paciente est tomando 60mg de oxicodona a cada 12 horas. Como converter para metadona?
60mg a cada 12 horas = 120mg ao dia (oxicodona) = 240mg de morfna/24 horas.
10% de 240mg = 24mg. Lembrar que a dose mxima de 30mg.
A dose de metadona a ser administra de 24mg se dor at de 3 em 3 horas, por 5 dias. Como os comprimidos
so de 5mg e de 10mg, arredondaremos para 25mg.
No primeiro dia, paciente usou seis doses de 25mg, total de 150mg.
No segundo dia, paciente usou quatro doses de 25mg, total de 100mg.
No terceiro dia, paciente usou trs doses de 25mg, total de 75mg.
101
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
No quarto dia, paciente usou duas doses de 25mg, total de 50mg.
No quinto dia, paciente usou duas doses de 25mg, total de 50mg.
A quantidade de metadona utilizada nas ltimas 48 horas: 100mg
100mg /2 = 50mg/dia.
A dose de manuteno a partir do sexto dia = 50mg em duas tomadas, ou seja, 25mg a cada 12
horas.
Obs.1: Existem vrios esquemas diferentes de titulao e converso de metadona. Com o uso crnico,
alguns pacientes podem apresentar uma reduo da dose diria de metadona, mesmo com dor oncolgica.
O mais importante manter a monitorizao clnica com a menor dose analgsica efcaz para minimizar os
efeitos colaterais.
Obs.2: O uso de meperidina proscrita para o tratamento de dor crnica, pois seu metablito ativo, a
normeperidina (de meia-vida mais longa do que a meperidina) neurotxica e isenta de efeito analgsico
quando usada em doses repetidas, acumula-se no organismo, causando alteraes neurolgicas,
inclusive convulses.
Dose de resgate
Alm do opioide de horrio (dose regular), importante prescrever a dose de resgate, ou seja, uma dose extra
em caso de dor agudizada. Geralmente, essa dose em torno de 1/10 a 1/6 da dose regular total diria e deve ser
administrada quantas vezes for necessria para o alvio da dor, respeitando-se o tempo de pico mximo de ao
analgsica. No caso da morfna de liberao rpida, a dose de resgate igual dose regular, ou metade dessa
dose, nos casos de pacientes idosos muito idosos ou caquticos. Para pacientes que fazem uso de formulaes de
longa durao, orienta-se iniciar o resgate com a dose equivalente de morfna de 1/10 da dose diria total, pois
h menos futuaes do nvel srico do opioide de uso regular. importante salientar que a dose regular deve ser
administrada conforme o horrio programado, independentemente da dose de resgate. A dose de resgate pode
ser o mesmo opioide da dose regular ou um opioide da mesma classe de potncia ou de potncia superior, mas
de ao rpida. No se deve usar um opioide fraco como resgate de um opioide forte. A seguir, alguns exemplos:
1. Um paciente est recebendo 30mg de morfna a cada 4 horas. Qual a dose de resgate (via oral)?
Calcular a dose regular diria de morfna: 30 x 6 = 180mg;
Calcular a dose de resgate (10% da dose diria) = 180mg x 10% = 18mg;
Nesse caso, a morfna de resgate pode ser arredondada para 20mg (dois comprimidos de 10mg);
A dose de resgate da morfna (oral) pode ser repetida a cada 40 a 60 minutos. Se, aps uma hora,
no se obtm a analgesia eficaz (dor moderada forte), no adianta esperar mais, j que esse o
102
Ministrio da Sade
tempo para sua ao analgsica mxima (via oral). Ento, administra-se mais uma dose de resgate na
segunda hora. Com a administrao de intervalos muito menores, h possibilidade de intoxicao.
2. O mesmo paciente que est recebendo 30mg de morfna a cada 4 horas. Qual a dose de resgate (via endovenosa)?
Calcular a dose regular diria de morfna: 30 x 6 = 180mg;
Calcular a dose de resgate (10% da dose diria) = 180mg x 10% = 18 mg;
A dose parenteral trs vezes mais potente do que a dose oral; logo, a dose de resgate EV ser de
18 / 3 = 6mg;
A dose de resgate da morfna (endovenosa) pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos, j que esse o
tempo para seu pico de ao analgsica mxima (via endovenosa).
Obs.: O intervalo entre as doses de resgate por via subcutnea deve ser pelo menos duas vezes o da
via endovenosa.
Ajuste de posologia para o dia seguinte
Quando a dor no estiver controlada adequadamente e h necessidade de recorrer ao uso de doses de resgate
frequentemente, ento devemos ajustar a posologia do opioide. Uma forma simples e prtica de fazer este ajuste
somar toda a dose de opioide (dose regular e dose de resgate) utilizada no dia anterior. Esta a quantidade de
opioide que o paciente precisar tomar no dia seguinte para obter uma analgesia adequada. Para a metadona,
espera-se em torno de 5 a 7 dias para o ajuste da dose regular. Por exemplo:
Um paciente recebeu no dia anterior 30mg de morfna a cada 4 horas. Alm disso, recebeu mais
quatro doses de 15mg como resgate. O ajuste de dose para o dia seguinte ser:
Somar todo o opioide que o paciente recebeu;
Doses regulares: 6 x 30mg = 180mg;
Doses resgates: 4 x 15mg = 60mg;
Total = 180 + 60 = 240mg;
A quantidade de opioide para o dia seguinte de 240mg;
Dividir a dose total por nmero de tomadas: 240 / 6 = 40mg;
A dose regular para o dia seguinte de 40mg a cada 6 horas.
A dose de resgate : 10% de 240 = 24mg; arrendondar para 20mg (dois comprimidos de 10mg).
103
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Rotao de opioide
Durante o tratamento da dor, h situaes em que preciso trocar o opioide em uso atual por outro,
motivado por efeitos colaterais intolerveis (delirium, sonolncia excessiva, neurotoxicidade), por inefccia ou
pelo desenvolvimento de tolerncia, pela facilidade de administrao posolgica etc a isso se nomeia rotao
de opioide, que a troca de um opioide por outro. Uma forma prtica e simples de realiz-la pelo clculo
da dose diria do opioide atual e converter para o opioide desejado consultando a tabela de equivalncia de
opioides. Uma vez feita tal converso, recomendado que se reduza cerca de 25% a dose do novo opioide. A
seguir, alguns exemplos:
Um paciente est recebendo codena 60mg VO de 4 em 4 horas sem controle adequado da dor. A
equipe resolveu trocar o opioide para morfna. Como fazer esta converso?
Calcular a dose diria atual de codena: 60mg x 6 tomadas = 360mg;
Calcular a dose equivalente da morfna. Como a morfna dez vezes mais potente que a
codena, logo 360mg de codena equivalente a 36mg de morfna;
Reduzir 25% a dose de morfna diria calculada, ou seja, 75% de 36mg = 27mg;
Dividir a dose diria pelo nmero de tomadas durante o dia; neste caso, sero seis tomadas,
j que a mofna deve ser administrada a cada 4 horas: 27 / 6 = 4,5mg;
O paciente recebia 60mg de codena a cada 4 horas e passar a receber 4,5mg de morfna a
cada 4 horas. Como o comprimido de morfna de 10mg ou 30mg, podemos arredondar a
dose atual para 5mg de 4 em 4 horas.
Este mesmo paciente, aps duas semanas, apresentou a dose de morfna escalonada para 40mg
a cada 4 horas com controle adequado da dor, mas o paciente acha muito incmodo tomar o
medicamento a cada 4 horas, o que levou a equipe a trocar mais uma vez de opioide, agora pela
oxicodona (de liberao lenta). Como fazer esta converso?
Calcular a dose diria atual da morfna: 40mg x 6 tomadas = 240mg;
Calcular a dose equivalente da oxicodona. Como a oxicodona duas vezes mais potente
que a codena, logo 240mg de morfna equivalem a 120mg de oxicodona;
Reduzir 25% a dose de oxicodona diria calculada, ou seja, 75% de 120mg = 90 mg;
Dividir a dose diria pelo nmero de tomadas durante o dia; neste caso, sero duas
tomadas, j que a oxicodona (de liberao lenta) deve ser administrada a cada 12 horas:
90mg / 2 = 45mg;
O paciente recebia 40mg de morfna a cada 4 horas e passar a receber 45mg de oxicodona
a cada 12 horas. Como o comprimido de oxicodona de 10mg, 20mg ou 40mg, podemos
arredondar a dose atual para 40mg de 12 em 12 horas.
104
Ministrio da Sade
Obs.: Algumas pessoas podem apresentar sensibilidade varivel para diferentes opioides. Para umas, esta
maneira de rotacionar opioide pode resultar em analgesia defciente, e para outras, a dose calculada pode ser
excessiva, necessitando de ajuste fno aps a rotao.
Tabela 4 Equivalncia de opioides (dose administradas em 24h)
Opioide Morfna oral Equivalncia
Morfna parenteral 10mg
Morfna 30mg VO
01: 03
Morfna parenteral 15mg* 1 : 2*
Codena 30mg VO Morfna 3mg VO 10:01
Tramadol 150 mg VO
Morfna 30mg VO
5 : 1**
Tramadol 100 mg EV 3,33 : 1**
Oxicodona 10mg VO
Morfna 20mg VO
01:02
Oxicodona 7,5mg VO* 1 : 1,5*
Fonte: (YUM, 2008).
* H pequenas variaes na literatura quanto dose equivalente entre opioides e entre diferentes vias de administrao de
um mesmo opioide.
** Alguns autores descrevem maior segurana dividindo a dose de tramadol oral por dez (semelhante codena) e, se
necessrio, acrescentar morfna de resgate no incio da titulao, principalmente para pacientes mais frgeis.
Tabela 5 Equivalncia entre morfna e fentanil transdrmico (adesivo cutneo patch)
Morfna VO (mg/24h) Fentanil patch (mcg/h/72h)
30 ~ 45 12*
45 ~ 134 25
135 ~ 224 50
225 ~ 314 75
315 ~ 404 100
405 ~ 494 125
495 ~ 584 150
585 ~ 674 175
Fonte: Bula do fentanil patch, marca principal.
* Fentanil patch de 12mcg/h na realidade libera 12,5mcg/h, mas impresso na embalagem 12mcg/h para evitar possvel
confuso com o adesivo de 125mcg/h.
Principais efeitos colaterais dos opioides
Assim como qualquer medicamento, os opioides podem causar efeitos indesejveis em maior ou menor
intensidade, a maioria previsveis; portanto, contornveis (HARRIS, 2008; TWICROSS, 2006). Alm de seus efeitos
adversos serem bastante conhecidos, ainda podemos contar com os antdotos especfcos (por ex.: naloxone).
Embora sejam teis em algumas situaes de intoxicao, a necessidade frequente de recorrer ao antdoto pode
denotar a impercia no manejo de opioides. Um sinal clssico de intoxicao por opioide a miose puntiforme
(pupilas tipo cabea de alfnete), mas nem sempre ocorre e pode manifestar-se em outras situaes sem
intoxicao.
105
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Constipao praticamente todos os pacientes que fazem uso crnico de opioides apresentam constipao;
portanto, os laxantes osmticos, estimulantes da mucosa e alguns lubrifcantes devem ser prescritos
preventivamente em conjunto com os opioides. Por ex.: bisacodil 5mg de 8h/8h.
Sonolncia mais frequente no incio do tratamento com opioides. Merece uma ateno especial, pois
pode ser um dos sintomas que precedem a depresso respiratria. s vezes, a sonolncia desejvel, mas quando
interfere na qualidade de vida, deve ser tratada. O primeiro passo rever a dose. Se a dose adequada, verifcar
se h outra possvel causa para a sonolncia (por ex.: o uso concomitante de outras medicaes que causam
sedao). Se no h como reduzir a dose sem comprometer a analgesia, pode-se utilizar um psicoestimulante,
como o metilfenidato: 5mg a 10mg pela manh e uma segunda dose no almoo. No deve ser administrado
no fnal da tarde ou noite devido ao risco de insnia. Se no houver uma boa resposta, opta-se pela troca de
opioide (ver mais adiante).
Nusea tambm mais comum no incio do tratamento e tende a desaparecer em alguns dias. Pode ser
contornada com antiemticos como a metoclopramida, o haloperidol ou at a ondansetrona. Tambm merece
ateno, pois pode ser um dos sinais de intoxicao, principalmente pela metadona. Nesse caso em especial, a
intoxicao por metadona apresenta precocemente nuseas e vmito muito antes da sonolncia e da depresso
respiratria, motivo pelo qual muitos autores recomendam no utilizar antiemticos durante o uso de metadona.
Arritmia por metadona: assim como muitas drogas, a metadona pode causar o prolongamento do intervalo
QT e causar arritmias cardacas graves, potencialmente fatais como Torsade des Pointes. A recomendao (KRANTZ,
2009)

que seja feito um rastreamento, realizando um eletrocardiograma (ECG) e obtendo intervalo QT corrigido
(QTc) em todos os pacientes que fazem uso de metadona, em especial queles que tm doena estrutural
cardaca, e repetir o ECG em 30 dias e depois anualmente ou quando a dose de metadona exceder 100mg/dia.
Para QTc entre 450 milissegundos (ms) a 500 ms, deve-se pesar o risco e o benefcio do uso de metadona e
monitorar QTc com mais frequncia; para QTc > 500ms, deve-se considerar a interrupo do uso de metadona ou
reduzir sua dose; suspender o uso de drogas que causam hipocalemia e hipomagnesemia ou trocar por uma droga
alternativa. Deve-se ter em mente que a metadona pode interagir com outras drogas que causam o prolongamento
do QTc ou que interferem na sua meia-vida plasmtica, aumentando o risco de complicaes dessa esfera, em
especial medicamentos utilizados em cuidados paliativos, como neurolpticos, tricclicos e antibiticos.

Obs.: QT o intervalo entre o incio da onda Q e o trmino da onda T e RR o intervalo entre as duas ondas R,
ou seja, a frequncia cardaca.
No livro de cardiologia Brawnwald (BONOW, 2011), sugere-se outra frmula menos sensvel s variaes da
frequncia cardaca (FC) e os intervalos so medidos em milissegundos:
QTc=QT+1.75 (FC60)
Delirium os pacientes idosos, debilitados ou que recebem vrios medicamentos (psicotrpicos ou no)
so os mais susceptveis. Sempre se deve pesquisar outra possvel causa (infeco, desidratao, excesso de
medicamentos, mesmo dor no controlada etc.). Descartada a outra causa clnica, ajusta-se a dose ou troca-se o
opioide. Os neurolpticos podem ser utilizados como sintomticos (por ex.: haloperidol 2mg a 5mg, duas a trs
vezes ao dia ou risperidona 1mg a 2mg, duas vezes ao dia).
106
Ministrio da Sade
Mioclonia pode-se reduzir a dose de opioide, troc-lo ou adicionar um benzodiazepnico (por ex.:
clonazepam 0,5mg, uma a duas vezes ao dia).
Neurotoxicidade por opioide rara complicao, em geral com pacientes desidratados, infectados, em que
o aumento do opioide em uso piora o quadro de dor. Manifesta-se com dor abdominal, mioclonias, hiperalgesia
e alodnia pelo corpo todo. resolvida em geral com cuidados clnicos e rotao de opioide.
Depresso respiratria o efeito colateral mais temido, porm raro quando o opioide utilizado conforme
as recomendaes. Tambm mais comum no perodo inicial do tratamento ou durante o ajuste de dose. Quando
se depara com paciente em depresso respiratria, a tentao de utilizar imediatamente um antdoto (naloxone)
grande, mas nem sempre esta abordagem a mais adequada. A deciso de usar o antdoto depender basicamente
de duas perguntas:
Quo grave a depresso respiratria? Se a frequncia respiratria (FR) estiver abaixo de dez
movimentos por minuto e o paciente torporoso, recomenda-se que se use o antdoto.
Quando foi administrada a ltima dose? Se a ltima dose administrada ainda ser absorvida ou
ainda atingir o pico de ao, mesmo que a FR esteja acima de dez por minuto, porm o paciente
est torporoso, o uso de naloxone deve ser considerado. Se a ltima dose foi administrada j h
algum tempo (no caso de morfna, h mais de 1hora 2 horas) e est alm do tempo de pico de ao
mxima, pode-se apenas observar (de perto), pois a tendncia o efeito do opioide tornar-se cada
vez mais fraco. Suspende-se a dose seguinte e espera-se que o paciente recubra minimamente seu
estado funcional para se reintroduzir analgesia opioide reajustada.
Dica de uso de naloxone
Diluir 0,4mg (uma ampola) em 20mL de gua destilada e administrar 5mL da soluo (0,1mg) EV a cada 1 a
2 minutos. Alternativamente, pode-se usar a via subcutnea, sem diluio, preferencialmente com agulha de
insulina, aguardando o dobro de tempo entre as doses. Geralmente, o efeito notvel de imediato. Usa-se a
menor dose possvel devido ao risco de crise de abstinncia. O efeito antagnico do naloxone dura entre 1 hora
a 4 horas. Em caso de pacientes com intoxicao por opioide de longa durao ou com sistema de eliminao
prejudicado (por ex.: insufcincia renal), pode ser necessrio repetir a administrao de naloxone por vrias vezes.
Dicas de uso de opioides
Prescrever opioide de horrio em intervalos regulares conforme o seu tempo de ao.
Morfna 10mg VO/SC/EV de 4h/4h.
Prescrever o opioide de resgate e defnir o intervalo mnimo entre as doses de resgate, conforme o
pico de ao da droga.
Morfna 5mg VO at de 1 em 1 hora.
107
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Morfna 5mg SC at de 20 em 20 minutos.
Morfna 5mg EV at de 10 em 10 minutos (em crise de dor insuportvel, na presena de um
mdico, pode ser administrado de 5 em 5 minutos).
Prescrever preventivamente laxantes (isoladamente ou em combinao):
Bisacodil 5 a 10mg VO de 12h/12h a 8h/8h.
Hidrxido de magnsio 10mL a 20mL de 12h/12 a 8h/8h.
Fitoterpicos base de sene ou cscara sagrada.
Laxativos base de polietilenoglicol e sais minerais (cuidado com a carga de sdio).
Lactulose 10mL a 20mL de 12h/12h a 8h/8h (pode aumentar fatulncia e clicas).
leo mineral 10mL a 20mL de 12h/12h (cuidado com o uso dirio, com os pacientes que apresentam
rebaixamento do nvel de conscincia e com os pacientes em uso de sonda nasoenteral, pois pode interferir na
absoro de nutrientes e medicamentos, entre eles, o prprio opioide).
Manter um analgsico no opioide para condies clnicas altamente responsivas a esta classe de
medicamento, ou tambm para usar a menor dose necessria de opioide.
Por exemplo: Naproxeno 100mg de 12h/12h para dor ssea.
Considerar o uso de coanalgsicos (adjuvantes).
Por exemplo: Gabapentina iniciar 300mg VO noite.
No caso de opioides de ao curta (codena, morfna), a ltima dose do dia (noturna) deve ser 50%
a 100% maior que as doses regulares para evitar o despertar pela dor ou para tomar a dose da
madrugada.
Usar doses menores e intervalos maiores para pacientes idosos muito idosos, neuropatas,
pneumopatas, nefropatas e hepatopatas.
O que no se deve fazer
Usar um no opioide como analgsico de resgate quando o paciente j recebe um opioide de
horrio. O analgsico de resgate do paciente que usa opioide deve ser um opioide.
Usar um opioide fraco como analgsico de resgate quando o paciente j usa um forte, pois o opioide
fraco compete com o forte pelos receptores, prejudicando a ao do opioide forte. Entretanto pode-se
usar um opioide forte como analgsico de resgate quando o paciente est usando um opioide fraco.
108
Ministrio da Sade
Adjuvantes
So medicamentos utilizados primariamente para outras fnalidades, mas com aes auxiliares na
analgsica. Alguns autores usam o termo coanalgsico para se referir a este grupo de frmacos. Sero
comentados apenas alguns antidepressivos e anticonvulsivantes por serem mais utilizados no tratamento
da dor, principalmente de origem neuroptica. Em pacientes que recebem opioides com resposta analgsica
parcial, tais coanalgsicos podem ser muito teis para melhor controle da dor e, no raramente, at permitir a
reduo da dose de opioides (NCCN, 2010).
Quadro 3 Medicamentos adjuvantes (coanalgsicos)
Medicamento Comentrios Posologia
Amitriptilina
Sua ao analgsica independente da
sua ao antidepressiva e atingida com
doses menores do que as utilizadas para
depresso e tambm mais rapidamente.
Comear com doses baixas e ajustar a dose
a cada 35 dias (pode ser administrada em
nica dose noturna ou dividir em duas ou
trs tomadas):

25mg noite

25mg de 12h/12h
(ou 50mg noite)

25mg de 8h/8h
(ou 25mg cedo e 50mg noite)
Potencializa os efeitos dos opioides.
Em pacientes idosos e fragilizados, deve-
se evitar seu uso, ou a titulao deve ser
mais lenta e com doses menores.
Efeitos colaterais mais frequentes: boca
seca, constipao, sonolncia, reteno
urinria, aumento de apetite, tontura,
hipotenso postural e piora cognitiva.
Deve ser evitado em pacientes com
cardiopatias (distrbio de conduo
bloqueios), prostatismo, glaucoma e
demncia.
Nortriptilina
Semelhante amitriptilina, porm com
tolerncia melhor, pois possui menos
efeitos anticolinrgicos.
Comear com doses baixas e ajustar a dose
a cada 35 dias (pode ser administrada em
nica dose noturna ou dividir em duas ou
trs tomadas):
Potencializa os efeitos dos opioides.
10mg noite

25mg noite

50mg noite

75mg noite
Continua
109
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Medicamento Comentrios Posologia
Gabapentina
um medicamento com boa
tolerabilidade. Os efeitos colaterais mais
comuns so sonolncia e tontura que
podem ser amenizados com titulao
gradual da posologia.
Comear com doses baixas e ajustar a dose a
cada 3 dias:

300mg noite

300mg de 12h/12h

300mg de 8h/8h

600mg de 12h/12h

600mg de 8h/8h

at 1.200mg de 8h/8h
Em pacientes idosos e fragilizados, a
titulao deve ser mais lenta e gradual.

Usar doses menores em pacientes com


insufcincia renal.

Carbamazepina
Tem ao para neuralgia do trigmeo e
do glossofarngeo (p. ex., pacientes com
tumor de cabea e pescoo) e algumas
outras neuropatias de carter lancinante.

Comear com doses baixas e aumentar a


cada 35 dias:

100mg noite

100mg de 12h/12h

100mg cedo, 200mg noite

at 400mg de 12h/12h
necessria a monitorizao de funo
heptica e medular (mielotoxicidade),
podendo interagir com outros frmacos
via metabolizao heptica. Pode
tambm causar sedao e ataxia.
Fonte: (YUM, 2008).
6.4.3 Dispneia
Segundo a American Thoracic Society (1999), a dispneia pode ser defnida como
uma experincia subjetiva do desconforto respiratrio que consiste em sensaes
distintas que variam na intensidade. Essa experincia deriva da interao entre mltiplos
fatores fsiolgicos, psicolgicos, social e ambiental, podendo induzir respostas
fsiolgicas e comportamentais secundrias (BOOTH; MOOSAVI; HIGGINSON, 2008).
um sintoma comum em pacientes com cncer, tanto de origem pulmonar como extrapulmonar, sua
prevalncia aumenta com a progresso da doena e presente em 70% dos pacientes nas ltimas seis semanas de
vida (URONIS; ABERNETHY, 2008). Nas doenas cardiopulmonares avanadas de todas as etiologias, a dispneia o
sintoma mais prevalente (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999). A dispneia um dos sintomas mais devastadores
e angustiantes para o paciente e para quem o assiste, podendo ser um dos motivos que leva o paciente a sofrer de
distansia, quando ele se submete a medidas desproporcionais, invasivas e agressivas, porm fteis.
Concluso
110
Ministrio da Sade
6.4.3.1 Como Avaliar
Assim como a dor, no temos meios objetivos para mensurar a dispneia, embora esteja frequentemente
associada taquipneia, batimento de asa do nariz (BAN) e uso de musculatura acessria. Nem mesmo a hipoxemia,
mensurada por meio de gasometria, tem uma relao precisa com a dispneia. A melhor forma de avaliar a dispneia
por meio do relato do prprio paciente. Podemos utilizar as mesmas escalas (numrica, visual-analgica ou
mesmo verbal) para medir a intensidade da dispneia cuja avaliao, como em qualquer outro sintoma, deve
seguir a sequncia: ouvir, perguntar e examinar.
Uma vez identifcada a causa da dispneia, deve-se ponderar a possibilidade de um tratamento especfco. Se a
dispneia decorrente de mltiplas metstases pulmonares, talvez haja poucas possibilidades de um tratamento
especfco, mas por outro lado, se ela decorrente de um pneumotrax ou de um derrame pleural, pode ser
tratada sem grandes difculdades.
6.4.3.2 Como Controlar
Algumas medidas simples podem contribuir para o alvio da dispneia de forma signifcativa:
Promover um ambiente tranquilo e bem arejado.
Utilizar roupas leves que facilitam a movimentao.
Posicionar adequadamente o paciente, preferencialmente com decbito elevado.
Fluxo de ar direcionado para o rosto do paciente pode-se usar um pequeno ventilador.
Embora com frequncia e de forma emprica prescrita para os pacientes com dispneia, ainda no h
evidncias convincentes de que a oxigenioterapia suplementar seja realmente til no alvio deste
sintoma em todos os pacientes. Os dados disponveis mostram que a oxigenoterapia til para
o alvio da dispneia em pacientes com hipoxemia (BOOTH; MOOSAVI; HIGGINSON, 2008; URONIS;
ABERNETHY, 2008; QASEEM et al., 2008).
Em caso de ansiedade, utilizar benzodiazepnico, sempre iniciando com doses baixas, como
lorazepam (1mg), clonazepam (0,5mg), diazepam (5mg).
6.4.3.3 Uso de Opioide para o Alvio da Dispneia
Os opioides so muito teis para o manejo sintomtico da dispneia, tanto para os pacientes em estgio
avanado de cncer como para os sofrem de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou de insufcincia
cardaca congestiva. O medo da depresso respiratria (rara quando usado corretamente) no deve ser uma
barreira para o uso de opioide para aliviar a dispneia. Alis, os estudos mostram que os opioides so muito
efcientes no alvio da dispneia, no entanto alteram muito pouco os parmetros gasomtricos

quando utilizados
com critrio e observao clnica (CLEMENS; KLASCHIK, 2008).
A forma de usar opioides para a dispneia muito semelhante do modo como os usamos para a dor (ver mais
detalhes acima). Para os pacientes virgens de opioide, devemos comear com doses baixas e para os pacientes
111
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
que j fazem uso de opioide, podemos aumentar cerca de 25% a dose atual. Alm da dose regular (de horrio),
tambm devemos providenciar a dose de resgate, da mesma forma que fazemos para a dor.
6.4.4 Sororoca (Death Rattle)
Quando o paciente est nas ltimas horas da sua vida, geralmente, torna-se aptico, sonolento, torporoso e
fnalmente comatoso. Perde-se, ento, o refexo de deglutio, acumulando a secreo nas vias areas superiores
(VAS) que, em combinao com os movimentos respiratrios, produz o som conhecido como sororoca (DOYLE
et al., 2004). Embora isso no incomode o paciente, os familiares fcam apreensivos com o barulho. importante
explicar o que est acontecendo e reforar que o paciente no est sofrendo, mas, s vezes, os familiares no
conseguem assimilar bem a situao, sendo necessrio intervir.
6.4.4.1 Como Controlar
Elevar a cabeceira.
Limpar a cavidade oral com uma gaze mida em gua bicarbonatada/ colutrio diludo ou inclinar
a cabea de lado para drenar a secreo. Em geral, evita-se aspirar o paciente, mas apresentando
abundante quantidade de escarro, s vezes com odor ftido, no h porque no aspirar as vias
areas com todo o cuidado (lubrifcar a sonda de aspirao mais delicada n 10, sem usar muita
presso negativa).
Butilescopolamina (20mg 40mg) e furosemida (40mg 60mg) SC/EV/inalada de 6h/6h.
Colrio de atropina 0,05% a 1%: pingar quatro a duas gotas via sublingual de 8h/8h a 6h/6h.
Diminuir ou mesmo suspender a hidratao.
6.4.5 Soluo
Embora possa parecer uma situao banal, o soluo (DOYLE et al., 2004), quando prolongado e no controlado,
pode tornar um sintoma extremamente desagradvel e estressante. H muitas situaes que podem causar
o soluo, desde distrbios metablicos como uremia, irritao direta do msculo diafragma, dos nervos vago
e frnico at afeces do sistema nervoso central. A identifcao da sua causa pode permitir um tratamento
especfco, entretanto nem sempre ela aparente e muitas vezes no h possibilidade de tratamento direcionado,
como nos casos de tumor de sistema nervoso central de difcil acesso cirrgico, como no tronco cerebral.
112
Ministrio da Sade
6.4.5.1 Como Controlar
O estmulo farngeo pode ser muito efcaz: segurar gua gelada na regio posterior da boca, colocar
um cateter fno (de O
2
) na orofaringe ou provocar espirros, estimulando a mucosa da narina com
cotonete.
Antiemticos como:
Domperidona 10mg a 20mg trs vezes ao dia.
Metoclopramida 10mg a 20mg trs vezes ao dia.
Baclofeno 5mg a 10mg duas vezes ao dia.
Nifedipina 10mg a 20mg duas vezes ao dia.
Valproato de sdio 250mg duas a trs vezes ao dia, em caso de soluo de origem central.
Clorpromazina 10mg a 25mg duas a trs vezes ao dia, em caso de falncia de outras medidas.
6.4.6 Fadiga e Astenia
uma queixa frequente em pacientes com doena avanada, mas antes de atribuir a astenia ou a fadiga
doena de base, devemos nos atentar para possveis causas tratveis como anemia, infeco, insnia, depresso,
hipotireoidismo, hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia etc. (DOYLE et al., 2004; YENNURAJALINGAM; BRUERA,
2007).
6.4.6.1 Como Controlar
Medidas gerais (mais importantes que a medicamentosa):
Evitar atividades que demandam gasto energtico considervel ou desnecessrio.
Oferecer alimentos de consistncia pastosa ou macia, para no exigir mais esforo do paciente,
porm alguns no toleram esse tipo de consistncia, devendo-se, ento, adequar a dieta de acordo
com a sua aceitao.
Rever medicaes que poderiam contribuir com a fadiga. Por exemplo: sedativos, diurticos e opioides.
Avaliar o aporte calrico-nutricional. O ato de comer, independente do resultado biolgico, pode ter
efeito placebo muito positivo na astenia.
Adaptar as atividades, de acordo com o padro da fadiga, ao longo do dia.
113
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Abordagem medicamentosa possvel:
Prednisona 5mg a 40mg/dia ou outro corticoide na dose equivalente. O efeito dura cerca de 2 a 4 semanas.
Metilfenidato: um psicoestimulante bastante efcaz no tratamento da astenia induzida por
opioides, mas pode ser tentado nas outras situaes de astenia. Iniciar 5mg a 10mg duas vezes ao
dia (ao acordar e ao incio da tarde). O seu efeito notvel em 1 a 2 dias ou at no mesmo dia da
introduo do medicamento.
6.4.7 Nuseas e Vmitos
Nuseas e vmitos so sintomas comuns na fase avanada do cncer, ocorrendo em 40% 60% nas ltimas
semanas. So sintomas que causam muito desgaste psicolgico e fsico, contribuindo negativamente no curso da
doena e na qualidade de vida (DOYLE et al., 2004; WOOD et al., 2007).
A histria clnica e o exame fsico so fundamentais para a sua avaliao, fornecendo dados importantes para
o diagnstico etiolgico. As causas mais frequentes e que devem ser lembradas so: distrbios metablicos,
medicamentos, infeces, gastroparesia, gastroenterites, constipao e obstruo intestinal. Em pacientes com
cncer com potencial metasttico, para o sistema nervoso central a hipertenso intracraniana, uma causa de
origem do sistema nervoso central, precisa fazer a parte do diagnstico diferencial.
Dos antiemticos disponveis no nosso meio, a metoclopramida a mais utilizada. O seu uso est indicado
em quase todas as situaes, exceto na obstruo intestinal maligna, pois, devido sua ao pr-cintica, pode
agravar os sintomas como clica e vmitos. Pode ser usada nas doses de 10mg a 40mg a cada 4 a 6 horas. Quando
usada em doses elevadas, pode ocorrer o parkinsonismo, principalmente em idosos. Haloperidol, uma droga
antipsictica, um antiemtico potente. Pode ser usado 1mg a 5mg a cada 6 a 8 horas. Tambm pode causar
parkinsonismo e mais raramente a sndrome neurolptica maligna. A ondansetrona e outras antagonistas de
5-HT3 so antiemticos de escolha para vmitos relacionados quimioterapia e radioterapia, e um efeito
colateral comum a constipao. As drogas antiemticas de mecanismos de ao diferentes podem ser usadas
em combinao.
6.4.7.1 Como Controlar
Medidas gerais:
Manter um ambiente agradvel, calmo, limpo e livre de odores.
Realizar higiene oral rigorosa e tapotagem ou drenagem de secrees, principalmente, duas horas
antes das refeies, quando o paciente apresenta secreo pulmonar abundante.
Administrar os medicamentos no horrio correto, para o controle da dor.
Ter o cuidado de administrar medicamento antiemtico prescrito 40 minutos antes das refeies.
114
Ministrio da Sade
Manter decbito elevado aps as refeies.
Dieta, se tolerada, conforme a aceitao, em pequenas quantidades.
Oferecer refeies leves.
Fracionar a alimentao (pequenas pores de alimentos, vrias vezes ao dia).
A dieta deve ser de acordo com a aceitao do paciente.
Frutas e sucos cidos melhoram esses sintomas, mas se deve ter cautela na presena de mucosite,
pois tais alimentos podem provocar dor.
Alimentos mais secos e leves como biscoitos e torradas, alimentos sem gorduras ou molhos so bem aceitos.
Indicar alimentos gelados, frios ou em temperatura ambiente, pois tambm possuem melhor aceitao.
Evitar consumir os alimentos preferidos quando sentir nuseas. Isso poder criar repugnncia ao alimento.
Evitar excesso de lquidos nas refeies.
Consumir pequenas quantidades de lquidos frescos ou gelados ao longo de todo o dia.
Controle farmacolgico dos sintomas:
Metoclopramida 10mg a 30mg de VO/SC de 8h/8h ou de 6h/6h. Se no tolerada, usar via SC. Evitar
em caso de obstruo intestinal acompanhada de clica.
Haloperidol 1mg a 2,5mg de VO/SC de 12h/12h ou de 8h/8h. Se no tolerada, usar via SC.
Ondansetrona 4mg a 24mg de VO/SC uma a trs vezes ao dia (no mais efcaz que a metoclopramida,
exceto nas situaes relacionadas quimioterapia ou radioterapia). Se no tolerada, usar via SC.
Levomepromazina 6,25mg a 25mg de VO/SC uma a duas vezes ao dia (ao em receptores
dopaminrgicos, histaminrgicos, serotoninrgicos e anticolinrgicos).
Dexametasona 4mg de VO/SC de 12h/12h ou de 6h/6h em caso de vmitos relacionados
quimioterapia, hipertenso intracraniana ou subocluso intestinal.
Dimenidrinato 12,5mg a 50mg de VO/SC de 12h/12h a 6h/6h. Cuidado com efeitos anticolinrgicos,
ao interessante nos vmitos de causas vestibulares.
Benzodiazepnicos, por exemplo, lorazepam 0,5m a 2mg de VO uma a quatro vezes ao dia em caso
de ansiedade.
6.4.8 Obstruo Intestinal Maligna
Ocorre com frequncia em pacientes com cncer abdominal e plvico avanado, em especial de origem
intestinal e ginecolgica. Quando uma interveno cirrgica no vivel, uma abordagem farmacolgica pode
115
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
oferecer um bom controle sintomtico e no raro os pacientes sobreviverem longos perodos (semanas ou at
meses), pois a obstruo geralmente no completa (subocluso). Desde que tolerado, os pacientes podem
ingerir pequenas quantidades de alimentos e lquidos. fundamental afastar outras causas que possam simular o
quadro, em especial, constipao secundria a drogas (principalmente opioides) ou distrbios hidroeletrolticos
(p. ex.: hipercalcemia). Lembrar que o quadro de obstruo intestinal pode ser uma condio passvel de
abordagem cirrgica (DOYLE et al., 2004; MERCADANTE, 2004; LAVAL et al., 2006).
6.4.8.1 Como Controlar
Em caso de obstruo intestinal sem indicao de cirurgia:
Antissecretor: escopolamina SC, na dose de 10mg a 30mg trs a quatro vezes ao dia.
Antiemticos:
Haloperidol SC, 2,5mg a 5mg duas a trs vezes ao dia.
Levomepromazina SC, 6,25mg a 25mg uma a duas vezes ao dia.
Metoclopramida SC, 10mg a 30mg trs a quatro vezes ao dia. utilizada nos casos de subocluso.
A dose mxima pode chegar a 2 mg/kg/dia. Como se trata de um pr-cintico, pode agravar clicas,
devendo ser suspensa.
Ondansetrona SC, 8mg a 24mg ao dia uma a trs vezes.
Dexametasona 8mg a 16mg de SC dividida em duas a quatro vezes ao dia. Alm do seu efeito
antiemtico, um anti-infamatrio potente e reduz, mesmo que temporariamente, o efeito de
massa tumoral e edema da parede intestinal.
Octreotide 100mg 200mg de SC 8h/8h. uma droga que antagoniza a ao do peptdio intestinal
vasomotor (VIP) e diminui drasticamente a secreo intestinal e aumenta a reabsoro, diminuindo
a presso intraluminal e da parede intestinal. droga de grande valor no manejo de obstruo
intestinal maligna e, se disponvel, deve ser introduzida precocemente. Uma das barreiras para seu
uso o custo elevado.
Obs.: Considerar gastrostomia ou jejunostomia (drenar contedo gstrico ou intestinal), caso o estado geral
do paciente permita e que o tempo de sobrevida seja razovel para se benefciar do procedimento.
6.4.9 Vias Alternativas de Medicamentos
Na assistncia domiciliar, nem sempre se tem acesso imediato a insumos de uso comum hospitalar. Pode-
se usar vias alternativas de administrao de medicamentos para o controle de sintomas no fnal da vida,
principalmente quando as doses de medicamentos no so altas, com poucas drogas em uso. Para um cuidador
leigo, essas vias podem facilitar o tratamento de uma intercorrncia pontual e intensa de sofrimento, como o
116
Ministrio da Sade
caso de crise de dispneia, convulso ou delirium, at conseguir ajuda da equipe de AD ou do Samu. Isso pode
evitar uma internao desnecessria.
Outra situao quando uma via clssica de administrao de medicamento est invivel ou saturada
(via enteral ou subcutnea), necessitando de adaptaes para garantia de medicamentos, como nos casos de
pacientes em anasarca ou inmeras leses cutneas.
Abaixo, esto alguns exemplos de medicamentos de administrao via retal e sublingual (HOSPITAL..., 2009;
SMITH, 2001; TWYCROSS; WILCOCK, 2007).
Em geral, as doses dos comprimidos e solues orais so idnticas quando se altera a aplicao para essas vias.
Para as aplicaes sublingual e bucal, as solues mais concentradas so preferidas. O volume ideal de
absoro seria 0,5mL se a dose for maior, deve-se repeti-la com mais frequncia. O gosto desagradvel de certas
solues pode ser aliviado com gotas de favorizantes, groselha, mel ou melado.
Para a via retal, os comprimidos de ao rpida podem ser macerados em glicerina lquida, gua destilada/soro
ou gel de lubrifcao ntima; o volume total no deve passar de 5mL a 10mL. Deve-se retirar fezes impactadas
volumosas ou pastosas da ampola retal, pois o medicamento deve fcar em contato direto com a mucosa. O tempo
de absoro por essa via varia de minutos a duas horas para solues e comprimidos de ao rpida, a depender
das caractersticas do frmaco. claro que esta via est contraindicada para pacientes com leses anogenitais
ou diarreia. A aplicao pode ser feita, aps lubrifcao adequada do material, com seringa pequena de 3mL ou
5mL, introduzindo-se a ponta pelo menos at 5cm dentro do canal anal, ou pode se usar uma sonda uretral ou de
Levine encurtada (cortada), com fush de ar posteriormente para empurrar todo o medicamento na luz intestinal.
Alm de 5cm a 9cm, pode ocorrer absoro pelo sistema venoso mesentrico e consequente metabolizao
heptica antes da ao sistmica, o que pode diminuir o efeito de vrios medicamentos por essa via.
Sugesto de vias alternativas de prescrio para controle de sintomas no fnal da vida:
via sublingual: Fentanil ampola 50mcg/ml (dose 12,5mcg a 50mcg)
Lorazepam 1mg/cp ou 2 mg/cp
Clonazepam gotas ou comprimido sublingual 0,5mg a 2mg
Clorpromazina 4% gotas 5 a 10 gotas
Levomepromazina 4% gotas 5 a 10 gotas
Fluoxetina gotas 20mg/mL
Midazolam ampola 1mg/mL ou 5mg/mL
Piroxicam sublingual 20mg/cp
via bucal (na bochecha interna):
117
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Fentanil ampola (idem sublingual)
Escopolamina ampola 20mg/mL ou gotas 10mg/mL (muito diluda)
via retal: Bromazepam comprimido 3mg/cp ou 6mg/cp
Carbamazepina suspenso 20mg/ml (diluda meio a meio com gua destilada, com
menor intervalo entre doses)
Clonazepam gotas ou comprimido (idem sublingual)
Diazepam ampola 10mg/2mL ou comprimido 5mg/cp ou 10mg/cp
Fenobarbital ampola (absoro mais rpida) ou comprimido
Fluconazol 100mg/cpsula diluda em 5mL de soro fsiolgico
Glicose hipertnica
Lorazepam comprimido (idem sublingual)
Meclizina comprimido 25mg/cp
Metadona ampola ou comprimido (5mg/cp ou 10 mg/cp)
Metoclopramida gotas 4mg/mL ou comprimido 10mg/cp
Morfna comprimido liberao rpida 10mg/cp ou 30mg/cp (absoro pode ser errtica)
Morfna comprimido liberao lenta (no macerar cp, lubrifcar com glicerina ou leo
mineral e aplicar via retal como supositrio)
Valproato suspenso 250mg/mL
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7 SITUAES ESPECIAIS EM
ATENO DOMICILIAR
125
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
7.1 APRESENTAO
Na ateno domiciliar, algumas situaes destacam-se pela sua relevncia na prtica cotidiana das equipes
ou pelo seu grau de complexidade.
As situaes mais relevantes caracterizam-se por serem comuns e, juntas, representarem a maioria das
situaes que devem ser conhecidas/dominadas pelos gestores e pelas equipes.
J as mais complexas agregam aspectos que impem difculdades para sua resoluo/acompanhamento,
como pacientes com quadros mais graves e inseridos em contextos socioeconomicofamiliares adversos.
Todas as equipes de Ateno Domiciliar e os gestores de servios de ateno domiciliar (SADs) devem estar
minimamente preparados e atentos para lidar com estas situaes no seu dia a dia. Desta forma, este captulo
trata destas situaes que, por suas caractersticas, sero designadas de Situaes Especiais em Ateno
Domiciliar. So elas:
Violncia na ateno domiciliar;
Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP) e Ventilao Mecnica Domiciliar (VMD);
Intercorrncias na ateno domiciliar;
bito no Domiclio.
7.2 VIOLNCIA NA ATENO DOMICILIAR
A violncia e os maus-tratos podem ser defnidos como ato nico ou repetido, ou ainda, ausncia de ao
apropriada que cause dano, sofrimento ou angstia e que ocorram dentro ou fora de um relacionamento de
confana (PERIL-LEVIN, 2008).
O fenmeno social da violncia vem sendo discutido, mesmo que de forma incipiente, desde as ltimas
dcadas do sculo XX, tornando-se presente e inserido nas polticas pblicas de Sade, assistncia e segurana,
por meio de leis, diretrizes, programas e projetos para sua reduo, seu combate e promoo de assistncia,
acolhimento e preveno (MINAYO, 1994). Dada a magnitude e o crescimento de seus eventos, ocasionando um
grande nmero de vtimas com sequelas orgnicas e emocionais, a Organizao Pan-americana da Sade (OPAS,
2002) considerou que a questo da violncia adquiriu um carter endmico e se converteu em um problema de
sade pblica.
Ao considerar a violncia como fenmeno social (MINAYO, 1994), necessrio compreender, tambm, a sua
perspectiva cultural, poltica, social e econmica, e:
Nesse sentido, apresenta profundos enraizamentos nas estruturas sociais, econmicas
e polticas, bem como nas conscincias individuais, numa relao dinmica entre os
envolvidos [...]. Os diversos grupos populacionais so atingidos por diferentes tipos de
violncia com conseqncias distintas. Os homens sofrem mais violncia que levam a
bito e tornam-se visveis nos ndices de mortalidade. Em outros segmentos, porm,
126
Ministrio da Sade
sobretudo o de criana, adolescente, mulher e idoso, as violncias no resultam
necessariamente em bito, mas repercutem, em sua maioria, no perfl de morbidade,
devido ao seu impacto sobre a sade. (BRASIL, 2001b).
Assim como todo fenmeno social, a violncia um desafo para a sociedade, e no apenas um mal,
indevidamente naturalizado e biologicamente determinado; ela pode ser um elemento de mudanas (MINAYO,
1994). Como um dos mecanismos importantes e hoje presente, para a atuao diante da problemtica, tem-se a
Portaria MS/GM n 737, de 16 de maio de 2001, publicada no DOU n 96, Seo 1, de 18 de maio de 2001
(BRASIL, 2001b).
Esta Portaria estabelece a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias
(PNRMAV), que mediante um conjunto de aes articuladas e sistematizadas visam promoo, elaborao
ou readequao de seus planos, programas, projetos e atividades em conformidade com as diretrizes e
responsabilidades nela estabelecidas.
A PNRMAV esclarece que os acidentes e as violncias confguram um conjunto de agravos sade, podendo
ou no levar a bito, no qual se incluem as causas ditas acidentais devidas ao trnsito, trabalho, quedas,
envenenamentos, afogamentos e outros tipos de acidentes e as causas intencionais (como agresses e leses
infringidas ou autoinfringidas).
Considerando as diretrizes legais, propostas pela Portaria na perspectiva da promoo da Sade, entendida
como um processo poltico e social mediante o qual se busca a adoo de hbitos e estilos de vida saudveis, tanto
no mbito individual como no coletivo, e a criao de ambientes seguros e favorveis sade. Ela defne diretrizes
para o setor da Sade e identifca as responsabilidades institucionais consideradas essenciais na abordagem das
questes relacionadas preveno de acidentes e de violncias no Pas.
Nesse sentido, as equipes que compem o SAD tm o papel de, alm de cuidar dos pacientes no domiclio,
ajudar a fazer a gesto dos seus cuidados e realizar a articulao dos pontos de ateno de modo a ampliar a
resolutividade e a integralidade do cuidado.
Os profssionais de Sade devem estar atentos para identifcar violncia e maus-tratos contra a pessoa
que necessita de Ateno Domiciliar (AD) para efetivar aes de preveno, promoo e acolhimento, sendo
fundamental que os conceitos de violncia sejam amplamente difundidos entre todos os integrantes da equipe,
assim como para a comunidade quando possvel. Para isso, necessrio conhecer as formas de maus-tratos que
podem ser (BRASIL, 2002; PERIL-LEVIN, 2008; SEMFYC, 2010):
Negligncia: negao ou restrio de alimentos, falta de higiene, falta de apoio social, quedas
por falta de superviso ou ajuda, falta de administrao de medicamentos, defcit na proviso de
cuidados gerais, entre outros.
Abandono: desamparo do paciente por uma pessoa que havia assumido a responsabilidade
dos cuidados ou pela pessoa que tem o cuidado legal de sua custdia. Incluem o abandono em
instituies assistenciais como hospitais, residncias, clnicas, centros comerciais ou locais pblicos
e na via pblica.
127
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Abuso emocional/psicolgico: toda ao ou omisso que causa ou visa a causar dano
autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Inclui: insultos constantes, humilhao,
desvalorizao, chantagem, isolamento de amigos e familiares, ridicularizao, rechao, manipulao
afetiva, explorao, negligncia, ameaas, privao arbitrria da liberdade, confnamento domstico,
crticas pelo desempenho sexual, omisso de carinho, negar ateno e superviso.
Abuso fsico: pode ocorrer quando uma pessoa, que est em relao de poder outra, causa ou
tenta causar dano no acidental, por meio do uso da fora fsica ou de algum tipo de arma que
pode, ou no, provocar leses externas e/ou internas. O castigo repetido, no severo, tambm pode
ser considerado violncia fsica. So exemplos: espancamentos, restries fsicas, privaes, uso
inapropriado de frmacos, intoxicao induzida, restries fsicas e forar a comer. Podem aparecer
equimoses, fraturas e queimaduras.
Abuso econmico: apropriao indevida de dinheiro e/ou propriedade, bloqueio ao acesso ao
dinheiro ou propriedade, roubo, extorso afetando a sade emocional e a sobrevivncia dos
membros da famlia.
Abuso sexual: toda a ao na qual uma pessoa em relao de poder e por meio de forca fsica,
coero ou intimidao psicolgica, obriga a outra ao ato sexual contra a sua vontade, ou que
a exponha em interaes sexuais que propiciem sua vitimizao, da qual o agressor tenta obter
gratifcao. A violncia sexual ocorre em uma variedade de situaes como estupro, sexo forado
no casamento, abuso sexual infantil, abuso incestuoso e assdio sexual. Inclui, entre outras: carcias
no desejadas, penetrao oral, anal ou genital, com pnis ou objetos de forma forada; exposio
obrigatria a material pornogrfco, exibicionismo e masturbao forados, uso de linguagem
erotizada em situao inadequada, impedimento ao uso de qualquer mtodo contraceptivo ou
negao por parte do parceiro (a) em utilizar preservativo; ser forado (a) a ter ou presenciar relaes
sexuais com outras pessoas, alm do casal.
Suspeita-se de maus-tratos quando identifcada alguma situao em que a pessoa est mais susceptvel aos
fatores de risco (PERIL-LEVIN, 2008; SEMFYC, 2010; ESPINDOLA; BLAY, 2007; BRASIL, 2007):
Fatores relacionados ao paciente:
Idade superior a 80 anos.
Fragilidades.
Trastornos cognitivos.
Convivncia com o causador de maus-tratos.
Antecedentes de maus-tratos em qualquer etapa do ciclo de vida.
Maior grau de dependncia.
Sexo feminino: as mulheres idosas chegam a constituir 62% do total de denncias.
128
Ministrio da Sade
Fatores relacionados ao cuidador:
Excessiva dependncia da pessoa ao cuidador.
Antecedentes de condutas violentas ou comportamento antissocial.
Drogadio.
Parentesco: na maioria das vezes, os agressores so os prrpios familiares.
Fatores sociofamiliares:
Estresse do cuidador pode ser considerado o desencadeante da situao de maus-tratos ou violncia
e no necessariamente um fator de risco.
Violncia transgeracional: as pessoas que so vtimas de violncia tm maior probabilidade de
comet-la.
A equipe de AD sensibilizada e apropriada dos conceitos devem utilizar todas as oportunidades de contato
com a famlia e com o indivduo para identifcar sinais e sintomas que sugerem maus-tratos e violncia (SEMFYC,
2010), tais como:
Leses no explicadas em diferentes estgios de evoluo.
Abandono de pacientes dependentes com recursos adequados.
Demora em identifcar leso e solicitar cuidado em sade.
Disparidade de relatos da pessoa enferma e do cuidador.
Explicaes vagas ou pouco plausveis de ambas as partes.
Visitas frequentes s urgncias por exacerbaes de doenas crnicas mesmo diante de uma
assistncia mdica adequada e dos recursos apropriados.
A identifcao dos fatores de risco para violncia ou maus-tratos permite que a equipe de AD procure
confrmar ou excluir a suspeita. Em muitas vezes, mesmo com o olhar voltado para a procura desta condio, h
necessidade da procura direta de informaes pela equipe, devendo estas serem solicitadas, se possvel, somente
com a pessoa cuidada, na ausncia do cuidador:
Alguma vez algum te maltratou ou te feriu em sua casa?
Alguem j pegou suas coisas sem o seu consentimento?
Em alguma situao, voc j se sentiu ridicularizado ou ameaado?
129
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Voc tem medo de algum em sua casa?
Algum j te obrigou a assinar documentos que no entendia ou foi obrigado a fazer coisas que no queria?
Com que frequncia voc se sente abandonado ou permanece sozinho por muito tempo, no
podendo contar com ningum no momento em que precisa?
Voc j foi tocado fsicamente sem sua permisso?
Voc j ficou por algum perodo com fome, sede, sem cuidados de higiene pessoal ou sem os
seus medicamentos?
7.2.1 Estratgias na Preveno da Violncia Domstica
As equipes de Sade apresentam foco no somente na identifcao de violncias domsticas, mas devem
tambm conhecer estratgias para a preveno dessas, sendo de extrema importncia e devem ser pensadas
sistematicamente, com ampla participao da sociedade. Incluem dentro dessas estratgias:
Capacitao profssional.
Punio aos agressores.
Melhoria/aumento de servios locais, como Delegacia das Mulheres e Delegacia da Criana e
do Adolescente.
Sistema de ateno universal de cuidado sade/acesso a cuidado mdico preventivo.
Melhoria das condies de vida das famlias (gua potvel etc.).
Aumento da responsabilidade individual pela proteo da pessoa em vulnerabilidade.
Servios de atendimento domiciliar e apoio s famlias de risco.
Mtodos de estimativa dos casos de risco.
Entre as estratgias de preveno mais comumente utilizadas esto a capacitao profssional para identifcar
e lidar com situaes de vulnerabilidade, sendo a medida mais efetiva; as campanhas pela mdia contra violncia;
e a punio aos agressores.
Muitas vezes, as estratgias so amplamente utilizadas, mas nem sempre so efetivas pela falta de
recursos para a sua implementao mais ampla ou que garantam um melhor nvel de qualidade. Outro fator
determinante a existncia de estratgias que so melhores sucedidas para determinados tipos de violncia
(ex.: fsica x negligncia).
130
Ministrio da Sade
7.2.2 Violncia no Domiclio
A violncia intrafamiliar amplamente identifcada como negligncia e abuso de crianas e adolescentes,
como violncia domstica contra mulheres, maus-tratos de idosos e de pessoas dependentes e portadoras de
necessidades especiais, e que atinge parcelas importantes da populao tendo um impacto signifcativo no bem-
-estar fsico, emocional e social de indivduos e comunidades (SOUZA et al., 2009). A violncia intrafamiliar pode
manifestar-se de vrias formas e com diferentes graus de severidade (BRASIL, 2002). Estas formas de violncia no
se produzem isoladamente, mas fazem parte de uma sequncia crescente de episdios, do qual o homicdio se
torna a manifestao mais extrema.
7.2.3 Famlias Vulnerveis e Violncia
A famlia desempenha um papel decisivo na educao formal e informal; em seu espao, so absorvidos os
valores ticos e morais e aprofundados os laos de solidariedade. tambm em seu interior que se constroem as
marcas entre as geraes e so observados os valores culturais (GOMES; PEREIRA, 2005).
Vulnerabilidade social uma denominao utilizada para caracterizar famlias expostas a fatores de risco, sejam
de natureza pessoal, social ou ambiental, que coadjuvam ou incrementam a probabilidade de seus membros
virem a padecer de perturbaes psicolgicas (PRATI; COUTO; KOLLER, 2009). A vulnerabilidade social pode
ser expressa no adoecimento de um ou vrios membros, em situaes recorrentes de uso de drogas, violncia
domstica e outras condies que impeam ou detenham o desenvolvimento saudvel desse grupo.
A abordagem domiciliar instrumento fundamental tanto para o diagnstico quanto para o tratamento,
a adeso e o cuidado destas famlias e do indivduo. A ampliao da rede fundamental para o sucesso do
acompanhamento com estas famlias.
A equipe de AD deve agir tendo em mente o conceito ampliado de sade, no devendo fcar restrita s
condies relacionadas com doenas ou preveno dessas. Cada integrante da equipe individualmente
e interdisciplinarmente deve ter um objetivo a curto e mdio prazos para o atendimento destas famlias,
principalmente em mbito domiciliar.
7.2.4 Violncia Urbana
Em locais de alto ndice de violncia urbana, necessrio que a equipe de AD esteja atenta para:
Garantir o reconhecimento dos profssionais das equipes de AD pela populao local por meio dos
conselhos locais e agentes comunitrios de Sade.
Os profssionais dasequipes devem estar identifcados, com uniformes e crachs, indicando que so
profssionais de Sade.
Os meios de transporte devem estar devidamente identifcados, garantindo o reconhecimento da
populao como transporte de equipe de Sade.
131
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
As escalas de atendimento devem propiciar horrios para estas visitas em perodos com maior
circulao da populao, preferencialmente no perodo da manh ou incio da tarde. Este horrio
dever ser pr-pactuado com a famlia.
Em regies de muitos becos e alto ndice de violncia urbana, a equipe poder solicitar a presena
de agente comunitrio de Sade (ACS) responsvel pela rea para que facilite o acesso da equipe.
Os profssionais em visita devem, na medida do possvel, estar em duplas, e sempre a viatura de
transporte da equipe deve estar espera desses profssionais.
No caso de confitos extremos na regio, os profssionais devem buscar condio de sarem dessas
reas imediatamente.
7.2.5 Violncia e a Legislao Pertinente
A temtica violncia e maus-tratos necessita ateno especial de todos, em especial dos rgos legislativos,
para garantir os fuxos e desfechos corretos. O Brasil contempla legislaes pertinentes para casos de violncia
contra crianas e adolescentes, mulheres, idosos e pessoas com defcincia. A seguir, sero descritas estas
legislaes de cada grupo especfco de pessoas.
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), criado pela Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990, no tocante
aos casos de violncia domstica, de acordo com os artigos que regulam a conduta dos profssionais de Sade
artigos 13, 17 e 245 defne a obrigatoriedade da comunicao dos casos suspeitos ou confrmados s autoridades
competentes, em especial ao conselho tutelar, cabendo aos setores de Sade e de Educao a notifcao e a
preveno desses.
indispensvel um trabalho conjunto, em consonncia com os conselhos tutelares e outros rgos de proteo
para que se possa determinar, com maior profundidade, a dinmica do caso, seu diagnstico e prognstico. A
equipe deve buscar por meio do atendimento multidisciplinar, uma abordagem teraputica, e tomar as medidas
gerais e legais cabveis ao caso.
Qualquer tipo de discriminao ou de maus-tratos para com pessoas portadoras de necessidades especiais
crime previsto na Lei n 7.853, de 24 de outubro de 1985, com pena de um a quatro anos de recluso e multa.
No caso da constatao da violncia, as denncias podem ser dirigidas para o Conselho Tutelar ou para o
Ministrio Pblico.
Relativa violncia contra a pessoa idosa, uma das formas de conceitu-la a adotada pela Rede
Internacional para a Preveno dos Maus-Tratos contra o Idoso, segundo a qual se manifesta como um ato
nico ou repetido ou em omisso que lhe cause dano ou afio e que se produz em qualquer relao na qual
exista expectativa de confana.
O monitoramento dos acidentes e violncias contra a pessoa idosa est previsto no artigo 19 do Estatuto
do Idoso (Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003), que trata da obrigao da comunicao dos casos suspeitos
ou confrmados de maus-tratos contra o idoso pelos profssionais de Sade autoridade policial, ao Ministrio
Pblico, Vigilncia Sanitria, aos conselhos municipal, estadual e nacional do idoso. fundamental que a equipe
132
Ministrio da Sade
esteja atenta s manifestaes clnicas de abuso fsico, fnanceiro, sexual, de negligncia e s manifestaes
gerais, relativas ao cuidador e ao responsvel, bem como pessoa idosa (BRASIL, 2003).
A Lei Maria da Penha n 11.340, de 7 de agosto de 2006, confgura violncia domstica e familiar contra a
mulher, qualquer ao ou omisso baseada no gnero que lhe cause morte, leso, sofrimento fsico, sexual ou
psicolgico e dano moral ou patrimonial, seja no mbito da unidade domstica, compreendida como o espao
de convvio permanente de pessoas, com ou sem vnculo familiar, inclusive as esporadicamente agregadas; ou
seja, no mbito da famlia, compreendida como a comunidade formada por indivduos que so ou se consideram
aparentados, unidos por laos naturais, por afnidade ou por vontade expressa; ou ainda, em qualquer relao
ntima de afeto, na qual o agressor conviva ou tenha convivido com a ofendida, independentemente de
coabitao e de orientao sexual. Em seu artigo 7, ela defne como formas de violncia domstica e familiar
contra a mulher, entre outras: a violncia fsica, a violncia psicolgica, a violncia sexual, a violncia patrimonial
(abuso econmico) e a violncia moral.
Da mesma forma que os demais segmentos mencionados, torna-se fundamental seguir o acompanhamento
dentro dos preceitos legais, realizando uma abordagem preventiva e teraputica, bem como executando as medidas
proflticas e preventivas de sade especfcas para casos de violncia sexual. Em caso de violncia contra a mulher, faz-se
necessrio tambm a notifcao obrigatria, conforme estabelecida por meio da fcha de notifcao de violncia

elaborada pelo Ministrio da Sade, bem como o encaminhamento s delegacias especializadas ou s comuns
(em caso de sua ausncia). Outro mecanismo de orientao a Central de Atendimento Mulher, Ligue 180, com
atendimento gratuito 24 horas por dia, de segunda a domingo, inclusive feriados. A central atende em mbito
nacional e oferece orientaes sobre o enfrentamento contra a violncia e os servios disponveis mais prximos.
7.3 OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA (ODP) E VENTILAO MECNICA
DOMICILIAR (VMD)
A insufcincia respiratria crnica costuma ser a fase fnal de diversas enfermidades respiratrias como
doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), fbrose pulmonar, graves deformidades torcicas e bronquiectasias
adquiridas.
Os pacientes que vivem com hipoxemia e, muitas vezes, com hipercapnia, apresentam importante
comprometimento fsico, psquico e social com deteriorao da qualidade de vida, frequentemente de forma
importante. Alm disso, esses pacientes apresentam repetidas complicaes, com numerosas internaes
hospitalares e consequente aumento do custo econmico para todos os sistemas de Sade (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA, 2000).
A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) considerada uma interveno efetiva, principalmente para
os pacientes com DPOC grave, proporcionando: reverso da policitemia secundria hipoxemia; melhora da
hipertenso arterial pulmonar, da funo cardiovascular, neuromuscular e neuropsquica, do sono e da capacidade
de realizar as AVDs; reduo das arritmias cardacas e da dispneia; aumento da tolerncia ao exerccio e do peso
corporal; e preveno da descompensao da insufcincia cardaca congestiva.
O cuidado a pacientes que esto em ODP se torna mais efcaz e efciente quando acompanhado periodicamente
por uma equipe de Ateno Domiciliar. Muitas vezes, pacientes e familiares recebem os equipamentos de
133
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
oxigenoterapia, mas no possuem um acompanhamento rotineiro por profssionais de Sade, fazendo com que
o custo seja exacerbado e a forma de utilizao inadequada, podendo prejudicar a sade dos pacientes.
O uso de oxigenoterapia domiciliar e o acompanhamento por uma equipe de Ateno Domiciliar proporcionam
melhora na qualidade de vida e ampliao na sobrevida destes pacientes, prevenindo e/ou diminuindo o nmero
de internaes hospitalares, alm de disponibilizar leitos hospitalares ocupados por pacientes com necessidade
exclusiva de oxignio suplementar.
Considerando a oxigenoterapia um tratamento de alto custo, sua indicao deve impreterivelmente seguir
alguns critrios com bases cientfcas. de suma importncia que a equipe de Sade oriente detalhadamente
como a ODP deve ser usada no domiclio, visto que, muitas vezes, observa-se o seu uso inadequado, seja
por desconhecimento dos riscos pelos prprios usurios ou por orientao pouco esclarecedora por parte da
equipe responsvel.
7.3.1 Riscos, Oxicidade e Efeitos Colaterais
A equipe de Ateno Domiciliar deve realizar treinamento e orientaes com pacientes/familiares/cuidadores
quanto aos riscos e ao manuseio do equipamento de oxigenoterapia no domiclio. Existem trs categorias de
riscos associadas ODP:
Riscos fsicos: incndios e exploses, traumas ocasionados pelo cateter ou mscara ou ressecamento
de secrees devido umidifcao inadequada.
Efeitos funcionais: reteno de CO
2
e atelectasias.
Efeitos txicos: manifestaes citotxicas do oxignio.
Os riscos de incndios so, na maioria das vezes, ocasionados pelo hbito de fumar durante o uso do oxignio;
as exploses ocorrem, geralmente, por golpes ou quedas dos cilindros e/ou por manipulao inadequada dos
redutores de presso.
A reteno de CO
2
pode ser observada em alguns pacientes durante a administrao de oxignio. Nestes
casos, comum situaes nas quais a equipe de Ateno Domiciliar encontra alteraes da quantidade de fuxo
de O
2
prescrita. Nessas, familiares, cuidadores ou os prprios pacientes elevam o fuxo de O
2
em determinados
momentos de fadiga ou descompensao por excesso de atividade muscular.
Frequentemente, tal fato ocasionado pela diminuio do estmulo respiratrio hipxico que resulta em
diminuio da ventilao minuto (Vm) e no aumento concomitante do CO
2
. Entretanto estudos recentes sugerem
que a hiptese mais provvel que o aumento da PaO
2
, resultante da administrao de oxignio, pode aumentar
o espao morto devido reverso da vasoconstrio hipxica pulmonar. Tal reverso aumentaria a perfuso de
reas com pequena ventilao, desviando sangue de reas bem ventiladas, resultando em alteraes da relao
ventilao/perfuso, aumento do espao morto e, consequentemente, da PaCO
2
.
134
Ministrio da Sade
Embora existam evidncias de que a respirao com oxignio a 100% aumenta signifcativamente o
desequilbrio ventilao/perfuso, a suplementao com oxignio na concentrao de 28% a 40% no modifca
a relao ventilao/perfuso na maioria dos pacientes portadores de DPOC.
De fato, cada litro de O
2
associado ao ar ambiente eleva a FiO
2
total em quatro pontos percentuais, como, por
exemplo, com um fuxo de O
2
de 1L/min, corresponde a uma FiO
2
de 24%.
O efeito da oxigenoterapia sobre a PaCO
2
pode ser monitorado por meio do pH. Mesmo no caso de
aumentos da PaCO
2
, a oxigenoterapia de baixo fuxo pode ser utilizada com segurana nos casos em que o pH
se mantiver normal.
A toxicidade pulmonar por oxignio pode ocorrer quando forem utilizadas fraes inspiradas superiores a
50% por longos perodos. De qualquer maneira, o bom senso recomenda que seja utilizado o menor fuxo de O
2

necessrio para manter a saturao adequada.
7.3.2 Critrios Clnicos para Indicao de ODP
A indicao de oxigenoterapia baseia-se em dados gasomtricos e clnicos, que devem ser obtidos quando o
paciente est em perodo clnico estvel.
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, constituem indicao para prescrio de
oxigenoterapia domiciliar prolongada a baixos fuxos os seguintes achados laboratoriais e de exame fsico:
Oxigenoterapia prolongada:
PaO
2
menor ou igual a 55mmHg ou saturao de O
2
menor ou igual a 88%; ou
PaO
2
entre 56mmHg e 59mmHg ou saturao de O
2
igual a 89% associado a: edema por
insufcincia cardaca, evidncia de cor pulmonale ou hematcrito superior a 56%.
Oxigenoterapia durante o exerccio:
PaO
2
menor ou igual a 55mmHg ou saturao de O
2
menor ou igual a 88% documentada
durante o exerccio.
Oxigenoterapia noturna (comprovao por meio de polissonografa):
PaO
2
menor ou igual a 55mmHg ou saturao de O
2
menor ou igual a 88% documentada
durante o sono;
Queda da saturao de O
2
superior a 5% com sinais e sintomas de hipoxemia (embotamento
cognitivo, fadiga ou insnia).
Para a prescrio da oxigenoterapia domiciliar prolongada necessria a gasometria arterial recente, realizada
durante doena estvel, em repouso e em ar ambiente, pois ela permite a avaliao da condio ventilatria do
135
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
paciente pela anlise da PaCO
2
. No sufciente para a prescrio o uso de oximetria de pulso. O acompanhamento
domiciliar do paciente estvel, entretanto, pode ser feito por oximetria de pulso.
7.3.3 Critrios Administrativos para Admisso ao Programa de
Oxigenoterapia Domiciliar
Para admisso ao Programa de Oxigenoterapia Domiciliar, so necessrios:
Laudo atualizado emitido por mdico (SUS e/ou Servio de Sade de Referncia vinculado ao SUS)
com solicitao da ODP, comprovando a necessidade de oxignio, discriminando a doena pulmonar
de base, as comorbidades associadas, o resultado da gasometria arterial, os medicamentos (nomes e
doses) em uso e a data da ltima internao, bem como a prescrio que inclua o fuxo de oxignio
necessrio, o nmero de horas por dia a ser usado e o tipo de cateter ou mscara.
Exames complementares:
Gasometria arterial recente, em repouso e em ar ambiente nos parmetros especifcados
pela Sociedade de Pneumologia e Tisiologia; na impossibilidade de realizao da gasometria,
poder ser utilizada a oximetria de pulso, se os valores se enquadrarem nos seguintes
parmetros: SpO2 menor ou igual a 88% em repouso e SpO2 menor ou igual a 88% aps
teste de esforo.
Hematcrito: se necessrio, o exame radiolgico de trax atualizado; eletrocardiograma ou
ecocardiograma atualizados que constatem (ou no) sinais de cor pulmonale crnico.
Documentos: apresentao da cpia do RG, CPF, Carto SUS e comprovante de endereo do
paciente (rea de abrangncia do SAD) e cpia do RG e do CPF do seu responsvel. Termo de
compromisso e adeso ao Programa de Oxigenoterapia Domiciliar assinado pelo paciente ou
responsvel legal.
A situao domiciliar compatvel com as condies mnimas para a prestao do servio,
possibilitando a manuteno do equipamento, o que constitui outro critrio para admisso.
Monitorizao dos Pacientes Cadastrados
A monitorizao do paciente em uso de oxigenoterapia domiciliar prolongada ser realizada de duas formas:
A cada seis meses, para renovao do cadastro, com atualizao da prescrio por meio de relatrio
mdico, realizada pelo pneumologista.
Reavaliao aps episdio de exacerbao da doena ou aps alta hospitalar, para verifcar
necessidade de estabelecer novo fuxo de oxignio.
136
Ministrio da Sade
Acompanhamento peridico pelo fsioterapeuta (reabilitao pulmonar reviso do fuxo de
oxignio aps aumento da tolerncia ao exerccio com O
2
).
7.3.4 Critrios de Excluso
No sero autorizadas solicitaes de OPD para os seguintes casos:
Cardiopatias sem insufcincia respiratria crnica.
Asma brnquica sem insufcincia respiratria crnica.
Neoplasias (que no respondam oxigenoterapia).
Embolia pulmonar (que no respondam oxigenoterapia).
Enfermidades que no respondam oxigenoterapia.
Para inaloterapia.
Melhora gasomtrica signifcativa, de modo a colocar o usurio fora dos critrios de incluso (alta).
Domiclios sem condies de receber o equipamento e/ou com instalao de rede eltrica irregular.
Mudana da rea de abrangncia do SAD.
No uso ou uso inadequado do equipamento, causando danos tanto ao usurio quanto ao
patrimnio.
No aderncia ao tratamento farmacolgico institudo.
7.3.5 Fontes de Oxignio
Entre as fontes de oxignio disponveis (cilindros, concentradores, oxignio lquido e oxignio porttil), a mais
utilizada considerando as vantagens de baixo custo, a convenincia para uso domiciliar, a segurana e o baixo
peso do equipamento o concentrador de oxignio com cilindro para back-up ou reserva nos casos de queda
de energia eltrica ou mau funcionamento repentino do aparelho.
137
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Figura 1 Exemplo de Fluxograma de ODP
Retorno
mdico
Indeferido
Visitas
domiciliares
Termo de
consentimento
Orientao
Aceito
Avisar mdico
e paciente
Documentos pessoais
e cpia, inclusive,
para adquirir as TSEE
dos exames
Avaliao do
domiclio/famlia
Prescrio
Mdica
Avaliao
mdica
Avaliao
mdica
Servio de
oxigenoterapia
domiciliar (SOD)
Fonte: Coordenao Geral de Ateno Domiciliar CGAD/DAB/SAS/MS, 2012.
Difculdades com a ODP:
Desconforto das cnulas nasais.
Vergonha, limitao da mobilidade e deambulao, principalmente se fonte fxa.
Difculdade para adquirir fontes portteis.
Fontes portteis muito pesadas e caras.
Custo elevado da energia eltrica (concentrador) atualmente existe a Tarifa Social de Energia
Eltrica (TSEE), que possibilita desconto dessa taxa de acordo com a renda familiar (Vide Portaria
Interministerial n 630, de 8 de novembro de 2011, em anexo).
Medo de manusear o equipamento.
Falta de conhecimento da doena pelo paciente ou familiar/cuidador.
Deve-se deixar claro para o paciente a importncia de se usar o O
2
de acordo com a prescrio mdica, atentando
que o melhor tratamento o oxignio contnuo. Para atingir os benefcios da ODP, o paciente deve us-la pelo
menos 15 horas por dia. Deve-se investir na construo de vnculos com o paciente e a famlia/cuidador, pois
necessrio entender quais os fatores difcultadores para o uso da ODP e ampliar a capacidade de apoio para que
138
Ministrio da Sade
seja utilizado. Esclarecer dvidas (por exemplo, lembrar que OXIGNIO NO VICIA) em linguagem nica, constante
e acessvel ao usurio e sua famlia fator decisivo para a real adeso e sucesso da oxigenoterapia domiciliar.
Responsabilidades da Equipe de Ateno Domiciliar ou Empresa Fornecedora de Oxignio:
Instalar, no domiclio do paciente, os equipamentos necessrios para a oxigenoterapia.
Orientar e treinar o paciente, cuidador ou familiar quanto ao uso do equipamento.
Realizar a manuteno preventiva mensal do equipamento.
Garantir a manuteno corretiva ou a substituio dos equipamentos 24 horas/dia, todos os dias da semana.
Atender o chamado para avaliao dos problemas no equipamento sempre que necessrio em, no
mximo, 2 horas.
Responsabilidades do Paciente:
No fumar.
Utilizar o fuxo de oxignio conforme prescrio mdica.
Manter o equipamento em bom estado de uso e conservao.
Apresentar relatrio mdico atualizado contendo reviso da prescrio da oxigenoterapia a cada
seis meses, para a continuidade do tratamento.
Informar ao SAD qualquer provvel alterao de endereo e/ou telefone domiciliar.
Em caso de bito ou internao hospitalar, os familiares devero comunicar o fato ao SAD, em um
prazo de at 24 horas.
Comunicar empresa fornecedora do oxignio se houver problema com o equipamento,
concentrador, cilindro ou qualquer outro equipamento de oxignio.
Solicitar recarga do cilindro sempre que necessrio.
Segurana no Manuseio de Cilindros:
Nunca role o cilindro na horizontal.
Nunca movimente cilindros com capacetes mal rosqueados.
Nunca suspenda o cilindro pelo capacete.
No utilize ferramentas para abertura das vlvulas dos cilindros.
Nunca transfra gs de um cilindro para outro.
139
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Leia Mais:
Jornal de Pneumologia. Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA, 2000).
Consenso Brasileiro sobre Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA, 2007).
7.3.6 Ventilao Mecnica No Invasiva (VMNI)
Constitui-se modalidade AD3 de Ateno Domiciliar o uso de oxigenoterapia com ventilao mecnica no
invasiva (VMNI). Hoje, no h dvidas de que o uso da VMNI em grupos selecionados de pacientes, como, por
exemplo, em pacientes com exacerbao de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), responsvel pela
diminuio da necessidade de intubao, mortalidade e custos do tratamento, motivo pelo qual o seu uso vem
se tornando cada vez mais frequente.
realizada pelos aparelhos conhecidos por Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) e por Bilevel Positive
Airway Pressure (BIPAB), que tm indicaes precisas para sua prescrio e utilizao, com acompanhamento do
mdico pneumologista e, se necessrio, de neurologista, dentro de critrios pr-estabelecidos pela equipe de
Ateno Domiciliar, avaliando as condies do paciente e domiclio, bem como a garantia de manuteno e o
funcionamento dos referidos equipamentos.
A ventilao no invasiva (VNI) s deve ser utilizada naqueles pacientes capazes de manter a permeabilidade
da via area superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutio e a capacidade de mobilizar
secrees. Instabilidade hemodinmica grave, caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e arritmias
complexas so consideradas contraindicaes para o uso da VMNI. Pacientes com distenso abdominal ou
vmitos no devem utilizar VMNI pelo risco de aspirao. Ps-operatrio imediato de cirurgia do esfago
contraindicao para VMNI, entretanto dvidas persistem acerca da segurana do seu uso no ps-operatrio
de cirurgias gstricas. Trauma de face, leso aguda e/ou sangramento de via area so tambm consideradas
limitaes para o uso da VMNI.
recomendado o uso de VMNI em pacientes com DPOC, asma, edema agudo do pulmo, insufcincia
respiratria hipoxmica (imunossuprimidos, ps-transplantes, com pneumonia e outras), ps-resseco
pulmonar, doenas terminais (cncer e esclerose lateral amiotrfca, entre outras).
Para o uso de VMNI no domiclio, necessrio avaliao criteriosa do paciente e orientao famlia/cuidador
pela equipe de Ateno Domiciliar.
Um grande inqurito europeu por 16 pases (21.526 usurios) indicou a prevalncia de 6,6 pessoas a cada 100
mil habitantes utilizar ventilao mecnica domiciliar (LLOYD-OWEN et al., 2005). Em mdia, sabemos que 65%
desses a utilizam na modalidade no invasiva. Por isso, a necessidade de ventilao mecnica domiciliar um dos
critrios de incluso na modalidade AD3, sendo realizada pelos aparelhos conhecidos por Continuous Positive
Airway Pressure (CPAP) e por Bilevel Positive Airway Pressure (BIPAP), com indicaes precisas para sua prescrio
e utilizao.
Nesses casos, importante o acompanhamento sistematizado do mdico pneumologista e, se necessrio,
de neurologista, dentro de fuxos pr-estabelecidos pela equipe de AD. Para esses pacientes, imprescindvel a
140
Ministrio da Sade
avaliao do domiclio antes do incio do acompanhamento para avaliar as condies da rede eltrica. Tambm
a empresa fornecedora do oxignio e, muitas vezes desses aparelhos, deve garantir a manuteno dos referidos
equipamentos, trocas e reposies de circuitos, bem como a orientao da famlia para sua correta utilizao.
Seguem critrios usados pela SMS de So Paulo para dispensar CPAP para doentes com Sndrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS):
Presena de Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) grave (ndice de apneia-hipopneia >
30/h no exame de polissonografa noturna) associada pneumopatia hipoxmica.
Presena de SAOS grave sem pneumopatia associada, diagnosticada por polissonografa noturna
(ndice de apneia-hipopneia > 30/h), com doena cardiovascular de difcil controle, ou com
hipoxemia diurna, ou com sinais clnicos de cor pulmonale ou policitemia (Htc 55%).
A presso ideal no CPAP que corrige as apneias deve ser titulada durante o exame de polissonografa
noturna e deve ser anotada pelo mdico no pedido de CPAP.
O fuxo ideal de oxignio que deve ser usado durante o sono acoplado ao CPAP (para correo de
hipoxemia noturna) tambm deve ser titulado durante o exame de polissonografa noturna e deve
ser anotado pelo mdico no pedido de CPAP.
Saiba Mais:
III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007).
Inqurito Eurovent sobre Ventilao Mecnica Domiciliar (LLOYD-OWEN et. al., 2005).
7.4 INTERCORRNCIAS EM ATENO DOMICILIAR
Com a expanso e a qualifcao da AD, aumenta-se consideravelmente a populao em cuidados no domiclio,
tanto no contexto de doenas agudas como crnicas. Neste processo, necessrio reconhecer a possibilidade
de intercorrncias com agravos no curso do tratamento; por isso, recomendvel antecipar-se com medidas
preventivas e, caso no tenha sido possvel implement-las, ter agilidade para reconhec-las, tomando condutas
resolutivas imediatas.
Dessa forma, o Servio de Ateno Domiciliar deve organizar seu processo de trabalho de tal forma que
pacientes e cuidadores, assim como os demais profssionais envolvidos no atendimento, uma vez deparando-
se com alteraes na situao clnica do paciente, tenham um canal de comunicao gil com sua Emad ou
equipe de Ateno Bsica. Algumas intercorrncias so detectadas j nas visitas mdicas ou de enfermagem,
ou ento encaminhadas diretamente central do SAD por algum outro membro da equipe interdisciplinar a
comunicao no grupo primordial para se antecipar s complicaes.
141
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Deve fcar claro, no plano de cuidados traado pela equipe de Sade e pactuado com paciente/familiares/
cuidadores, em quais situaes o paciente deve ser levado para um servio de urgncia/emergncia (chamar o
Samu192 ou ser levado para UPA, ou outros servios de retaguarda).
Para que os cuidadores e familiares reconheam os sinais de alerta e, em quais situaes a equipe deve
ser acionada, necessrio que nas visitas ao paciente, nos cursos para cuidadores, seja feita a orientao para
esse reconhecimento. possvel tambm disponibilizar material de orientao, como cartilha, ou anotaes no
pronturio. Agregar esse conhecimento sobre vigilncia aos sinais de alerta uma forma de reforar o cuidado e
o autocuidado.
Nestas situaes, na avaliao tcnica devero ser levados em considerao todos os riscos e benefcios em se
manter o paciente no domiclio ou transferi-lo para outro local de atendimento.
Um aspecto a ser levantado na AD que as condutas e perfs de intercorrncias podem variar de acordo com
a populao assistida. Como abordado no captulo de situaes clnicas comuns no domiclio, pacientes mais
frgeis pelas doenas de base em fase avanada, com comprometimento de vrias reservas funcionais, podem
no se benefciar de intervenes clssicas realizadas em ambiente hospitalar. O limiar menor para se fazer um
diagnstico presuntivo e se tomar uma conduta clnica (SUEMOTO et al., 2013). Esses pacientes no so inseridos
em protocolos de tratamentos com novos frmacos e de diretrizes de diagnstico ou ainda de intervenes
teraputicas pontuais destinadas a uma condio clnica. Tambm conhecida que a aplicao indiscriminada
de diretrizes/guidelines de tratamento de apenas UMA DOENA para esses pacientes, com mltiplos diagnsticos,
pode acarretar iatrogenias, com piora da qualidade de vida ou at encurtando-a (GORZONI, 2011). A medicina
baseada em evidncia deve ser balizada pelo julgamento da equipe assistencial com experincia, de contexto
clnico mpar (GREENHALGH, 1999), apoiada nas expectativas do paciente, de sua famlia/cuidadores, na
retaguarda de cuidados e recursos sociossanitrios locais. Se no for considerado o contexto, h o risco de se
incorrer na medicina enviesada pela evidncia (EVANS, 1995; BAGSHAW; BELLOMO, 2008).
Outro aspecto importante para os pacientes mais frgeis, com difculdades de comunicao ou vrias
funes comprometidas, em relao a novos agravos em sade, a mudana do padro funcional. O patamar
de normalidade deve ser reconhecido pela equipe, e preciso tempo, experincia e olhar abrangente para se ter
uma fotografa do paciente e de seu meio. Muitas vezes, o cuidador principal quem trar informaes sobre a
funcionalidade de base e de suas mudanas.
H necessidade de novas pesquisas no contexto da AD, para adequar a assistncia a esse perfl de pacientes
com multimorbidades e multidisfuncionalidades. Dessa maneira, novos protocolos e maneiras criativas de
interagir e agir podero surgir para o desenvolvimento dessa prtica em nossa realidade.
Algumas intercorrncias mais frequentes so relacionadas abaixo, de acordo com a experincia de vrios
SADs que vm atuando no Brasil. Assim, uma breve explanao sobre cada uma, com sugestes de cuidados e
condutas, ser feita baseada nessas experincias e embasadas em textos clssicos da literatura mdica (MARTINS,
2012; MARTINS; AWADA, 2013; GUSSO, 2012). Refora-se que este captulo no substitui o julgamento clnico da
equipe assistencial, e que o conhecimento em sade se desenvolve de forma dinmica, forando as equipes de
SAD a buscarem atualizao constantemente.
142
Ministrio da Sade
Quadro 1 Intercorrncias frequentes na AD
INTERCORRNCIAS FREQUENTES NA AD
1.Hipoglicemia.
2.Dispneia.
3.Febre e infeces.
4.Nuseas e vmitos.
5.Crise convulsiva.
6.Quedas/trauma cranioenceflico.
7.Diarreia.
8.Delirium.
9.Dor abdominal.
10. Suspeita de acidente vascular cerebral.
11.Administrao errada de medicamentos.
12.Disfagia.
13.Broncoaspirao.
14.Obstruo de sonda nasoentrica.
15. Dor torcica.
16. Sangramento.
Fonte: SAS/MS.
7.4.1 Condies Frequentes
7.4.1.1 Hipoglicemia
a baixa taxa de glicose no sangue. Considerada incomum em pacientes no diabticos. Ocasionada,
geralmente, por iatrogenias decorrentes do uso de hipoglicemiantes orais e insulina, e da suspenso abrupta
de corticoterapia. Tambm ocorre na administrao de contedo calrico insufciente aos portadores de SNE.
Pela facilidade de diagnstico, reverso do quadro e a gravidade se no tratada, importante atentar-se a
esta condio.
Sinais provveis de hipoglicemia: instalao abrupta de sudorese fria, tremores, diminuio do sensrio,
taquicardia, palidez, convulses, alterao comportamental (agressividade, delrio, cefaleia, e alguns sinais mais
sutis como desateno, alterao da coordenao motora, discurso desconexo, tiques com caractersticas de
crises epilpticas parciais).
Obs.: Pacientes diabticos de longa data podem apresentar hipoglicemia sem sinais de alarme, que ocorre por
causa de repetidos episdios de hipoglicemia. Assim, os episdios seguintes no so acompanhados dos sinais
adrenrgicos, advindo rapidamente sintomas neurolgicos que tiram o controle do paciente para pedir ajuda e
buscar ativamente a ingesto de acar (NERY, 2008). Os pacientes neuropatas, pela prpria condio, tambm
143
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
no conseguem se proteger desse tipo de intercorrncia. Nessas duas situaes, necessitaro de ajuda alheia para
se recuperar de hipoglicemias mais graves.
Sinal de certeza de hipoglicemia: sinais e sintomas melhoram com administrao de glicose.
Possveis medidas no domiclio: confrmar a suspeita fazendo uma rpida glicemia capilar com o glicosmetro
que deve estar em todas as maletas de visita domiciliar. As medidas obtidas no glicosmetro que demandam ao:
< 60 mg/mL, mesmo sem sintoma: recomenda-se a ingesto de bebida adoada (100mL) com uma
colher de sopa de acar ou mel (15g de carboidrato simples), repetir a medida de glicemia aps 15
minutos, repetir a dose do lquido adoado at a glicemia atingir valor acima de 100. seguro que
os valores fquem acima do normal por algum tempo, principalmente no perodo noturno, pelo risco
de leso em SNC.
< 70 mg/mL com sintomas: ingerir 100mL de lquido adoado.
70 100 mg/mL com sintomas: ingerir 50mL de lquido adoado.
Ateno: Sem glicosmetro, mas com alta suspeita e com fatores de risco para hipoglicemia, deve-se oferecer
lquido adoado e observar se h melhora clnica.
Fatores de risco para hipoglicemia (NERY, 2008; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009):
pacientes com m ingesto oral;
insufcincia renal, heptica ou cardaca;
polifarmcia;
uso de betabloqueadores, psicotrpicos;
ingesto de lcool;
difculdade na adeso medicamentosa, com risco de tomada/aplicao errada de hipoglicemiantes.
Ateno: Caso o paciente perca a conscincia e no tenha acesso via sonda enteral, a equipe de AD pode aplicar
glicose 50% 40mL EV. Repetir aferio da glicemia capilar (dextro) aps 15 minutos e se a glicemia estiver abaixo
de 70, repetir a aplicao. Aps recobrar a conscincia e com glicemia acima de 70, deve ingerir carboidrato para
evitar queda novamente. Se h possibilidade da hipoglicemia perdurar (uso de sulfonilureias de longa durao
ou insulina de longa durao, e paciente com m aceitao oral), o paciente dever ser encaminhado ao setor de
emergncia para monitorizao frequente de glicemia e administrao de glicose 10% EV lentamente, enquanto
durar a crise de hipoglicemia (BRASIl, 2006). Face a essas situaes, recomendvel que a equipe de AD traga, em
sua bagagem, algumas ampolas de glicose 50%.
A falta de monitorizao glicmica (por difculdades de cuidados ou recursos) e o controle muito rigoroso
do diabetes para pacientes que no podem se comunicar ou seguir os protocolos dietticos tambm aumentam
os riscos de hipoglicemia, em especial nos idosos muito idosos, com multimorbidades ou insufcincia renal.
144
Ministrio da Sade
Para alguns com sobrevida relativamente curta, h de se discutir quais as metas do tratamento, com reforo
na qualidade de vida e com possibilidade de diminuio da intensidade do controle glicmico (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2009; HOLSTEIN et al., 2010).
No h estudos que comprovem a absoro efetiva de glicose via mucosa oral ou retal para reverso de um
quadro de hipoglicemia grave. Para pacientes que usam insulinoterapia e com alto risco de hipoglicemias de
repetio, indicado deixar uma dose de glucagon injetvel no domiclio (NERY, 2008).
Encaminhar para a urgncia nos casos de:
coma hipoglicmico;
hipoglicemia grave com impossibilidade de administrao de acar VO ou glicose EV;
torpor persistente aps medidas adotadas;
alterao hemodinmica;
insufcincia ventilatria.
Obs.: Todas essas situaes indicam comprometimento grave das funes vitais.
7.4.1.2 Dispneia e Outros Sintomas Respiratrios
Dispneia defnida como sensao subjetiva de falta de ar (afio, aperto no peito, falta de flego e
sufocamento).
Sinais e sintomas a observar: taquipneia, cianose, suor frio, palidez, bradipneia, alterao comportamental
e fala entrecortada, batimento de asa de nariz, broncoespasmo (chiado no peito), tosse, escarro (aspecto e
quantidade).
Obs.: Pacientes com problemas de comunicao e rebaixamento do nvel de conscincia no podero
expressar a sensao de dispneia; assim, os achados de alterao comportamental e exame fsico so importantes
para detectar algum problema respiratrio.
Quando se mede a saturao de O
2
com oxmetro porttil e o resultado normal, no se descarta totalmente
alguma alterao respiratria. O mais importante avaliar o estado geral do paciente, pois alguns com
boa reserva respiratria s apresentaro saturao baixa quando apresentarem falncia muscular ou grave
comprometimento de vias respiratrias e tecido pulmonar, ou seja, quando no conseguem mais compensar a
hipxia com hiperventilao, situao de grande agravo.
145
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Quadro 2 Causas da dispneia e outros sintomas respiratrios
Paciente hgido BCE; infeco respiratria; ansiedade; gravidez; dor.
Com comorbidades
Congesto pulmonar (ICC, IRC); infeco; TEP; IAM/equivalente anginoso;
DPOC descompensado; anemia grave; fbrose pulmonar; ascite; dor; acidose
metablica; broncoaspirao; hrnia de hiato gigante.
Com neoplasia avanada Leso de trato respiratrio; infeco; TEP; derrame pleural; ascite; dor.
Causas externas Sequela de inalao de fumaa; envenenamento; betabloqueador; trauma.
Fonte: SAS/MS.
Condutas no domiclio: a intensidade da dispneia e dos possveis sinais e sintomas associados definiro
a gravidade do quadro, que deve ser avaliado com histria e exame fsico minucioso para direcionar as
hipteses diagnsticas.
Pode-se instalar um cateter de oxignio de 1 a 2l/min at que se chegue a um diagnstico e a uma conduta
defnitiva. Por isso, no veculo que transporta as equipes de AD, recomenda-se ter como reserva um pequeno
cilindro de O
2
, com fuxmetro, mangueira de ltex e cateteres nasais prontos para uso.
Quando se prev risco de crises de dispneia no domiclio, em especial no contexto de cuidados paliativos, a
equipe deve se antecipar e deixar orientaes sobre medidas de controle de sintomas nas crises de exacerbao,
especfcas a cada paciente em atendimento. Cuidado com fuxo alto de O
2
aos retentores de CO
2
, o que causa
narcose por CO
2
.
Quando remover: todo paciente com dispneia grave demanda conduta imediata remoo e/ou tratamento
sintomtico. Na ausncia do mdico da equipe, o regulador do Samu poder dar os encaminhamentos necessrios.
7.4.1.3 Febre e Infeces
Nem sempre o ponto de valorizao da temperatura axilar como febre ser 37,8C, principalmente em relao
a idosos e neuropatas com massa muscular diminuda e alterao do controle trmico corpreo, e a localidades
com temperatura ambiental baixa. O aumento da temperatura basal de 1,0C a 1,4C poderia indicar febre nessa
populao (BRADLEY, 2007; GORZONI, 2009). Da mesma maneira, hipertermia por causas ambientais no
considerada febre nas situaes de quarto pouco ventilado, vero trrido, tetos zincados ou de amianto. Para a
febre relacionada infeco, devem ser checados:
Estado geral, estado mental, apetite, hidratao, funcionalidade em geral.
Tosse, catarro (aspecto, quantidade e cheiro) e falta de ar.
Urina ftida, oligria, incontinncia de incio recente, polaciria, noctria, disria, piria, dor em
baixo ventre, reteno urinria e lombalgia.
Leses de pele: dor, vermelhido, edema, feridas e secreo.
146
Ministrio da Sade
Diarreia, muco ou sangue nas fezes, dor abdominal e vmitos.
Se possvel, sinais vitais: presso arterial (PA), frequncia cardaca (FC), frequncia respiratria (FR),
perfuso perifrica.
Para todo quadro de febre, deve-se ter a hiptese diagnstica e conduta, e no apenas administrar antitrmicos.
H necessidade de se averiguar o uso correto de termmetros de mercrio e eletrnicos pelos cuidadores.
Raramente em AD, a origem da febre no infecciosa, como nos casos de infamao por tumores, doenas
autoimunes, necrose tecidual e medicamentos.
Lembrar que a hipotermia pode ser um sinal de gravidade clnica, como na spsis (MARTINS, 2012).
Talvez, as infeces sejam uma das intercorrncias mais importantes em AD, pelo perfl funcional e clnico
da populao assistida, com alta morbidade e mortalidade. Um dos principais sinais de infeco a febre, mas a
gravidade do quadro geral ser obtida aps avaliao ampla da sade do paciente, com posterior conduta.
conhecida a difculdade de realizao de exames complementares, em particular os radiolgicos, em
ambientes no hospitalares para pacientes fragilizados (em especial, em instituies de longa permanncia e
na assistncia domiciliar). Para as equipes de AD que no esto inseridas em base hospitalar, a coleta de culturas
e exames laboratoriais tambm encontra barreiras na sua realizao em tempo hbil, tanto no Brasil como em
outros pases. Por outro lado, a demora em se reconhecer uma infeco em paciente frgil ou imunossuprimido
acarreta alta morbidade e mortalidade. Por isso, h sugestes de critrios menos exigentes quanto ao uso de
exames complementares para notifcao em vigilncia epidemiolgica de infeces originrias nesses locais,
baseadas na prtica de profssionais de Sade que atuam nesses locais h anos. Esses protocolos so utilizados
em parte para ajudar no diagnstico clnico dessas infeces, apesar de no serem criados para esse fm, com
autorizao de se iniciar antibioticoterapia emprica aps avaliao da equipe clnica, de acordo com padres
de infeco na comunidade ou na instituio de Sade de origem do paciente em AD (COUTINHO; PEREIRA;
FEIJ, 2004; BRADLEY, 2007; LEVIN, 2011). Em 2008, os Centers for Disease Prevention and Control (CDC) com a
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) atualizaram as defnies de vigilncia
para infeces em assistncia domiciliar (APIC HICPAC, 2008).
Os exames de diagnstico complementares radiologia, urinlise, culturas, hemograma, protena C reativa
(PCR) etc. so solicitados para confrmar uma hiptese diagnstica clnica e no devem ser usados isoladamente
para diagnstico de infeco. Deve-se levar em conta o riscobenefcio de se transferir um paciente acamado, com
chance de piora clnica ao ser exposto ao estresse da remoo, e os perodos de espera em ambiente nosocomial,
para a realizao de exames que no vo mudar a conduta clnica. E outras hipteses no infecciosas tambm
devem ser levantadas e descartadas, como no exemplo de quadro de insufcincia cardaca descompensada para
um idoso hipertenso, diabtico, com sequela de acidente cerebrovascular, que iniciou recentemente quadro de
falta de ar, diminuio de apetite e sonolncia o que pode ser confundido com broncopneumonia.
Por outro lado, quando h indicao de isolamento do germe infectante, principalmente aps internaes
hospitalares ou para pacientes com infeces de repetio ou imunossuprimidos graves, a equipe deve fazer
esforo para conduzir a coleta de materiais para anlise microbiolgica. A demora para se adquirir esses materiais
ou a espera pelos resultados no deve ser longa a ponto de comprometer o tratamento em tempo adequado de
147
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
um quadro infeccioso no domiclio na impossibilidade deles, a conduta antimicrobiana deve ser instalada, ou o
encaminhamento a setor de internao com maior agilidade de exames e introduo de tratamento especfco a
germes no comunitrios, como aos pacientes aps quimioterapia.
Abaixo, esto listados alguns exemplos de como se utiliza os achados clnicos que sugerem diagnstico
infeccioso presumido (que pode ser levantado pela equipe interdisciplinar) e certa urgncia na avaliao
mdica e introduo de tratamento antimicrobiano emprico, para infeces graves e frequentes em instituies
de longa permanncia que poderiam ser usados no ambiente de AD. Fica clara a importncia da clssica
anamnese e a propedutica desarmada para diagnstico e tratamento de infeces em idosos fragilizados
(adaptado de BRADLEY, 2007):
Infeco urinria:
febre, sem cateter urinrio, mais: um ou mais dos seguintes sinais/sintomas: instalao de novo
episdio/piora de urgncia miccional, polaciria (ou noctria ou nictria), piria (ou leucocitria),
hematria macroscpica, dor em baixo ventre, lombalgia, sinal de Giordano, incontinncia urinria
recm-instalada;
febre, com sonda vesical de demora, mais: lombalgia/Giordano de incio recente e calafrio sem outra
causa ou delirium de incio recente.
Infeco respiratria:
febre alta, maior que 38.5C, mais: frequncia respiratria maior que 25 mov./min ou tosse produtiva;
febre menor ou igual a 38.5C, mais: tosse mais um dos seguintes sintomas: taquicardia maior que
100 b.p.m., delirium, calafrios, frequncia respiratria maior que 25 mov./min;
com DPOC, afebril: tosse piorada ou de incio recente e escarro purulento;
sem DPOC, afebril: tosse de incio recente com escarro purulento mais um dos seguintes sintomas:
frequncia respiratria maior que 25 mov./min ou delirium.
Indicao de permanncia no domiclio: estado geral bom, sem sinais de infeco grave.
Indicao de visita domiciliar breve, at em 24 horas: estabilidade clnica, mas com risco de disfuno
orgnica (falta de ar, diarreia, perda de marcha, delirium) ou pacientes com baixa reserva funcional e queda do
estado geral.
Indicao de encaminhamento ao setor de emergncia/hospitalizao: instabilidade hemodinmica; falta
de ar, dor, desidratao grave no controlada no domiclio; crise convulsiva (na hiptese de infeco de SNC);
necessidade de exames diagnsticos, teraputica e monitorizao mais intensivas; falta de retaguarda de
cuidados no domiclio.
Obs.: Para pacientes em cuidados paliativos, em especial nos ltimos dias/horas de vida, dever ser acordado
previamente se vale a pena tratar infeco (obstinao teraputica). Por outro lado, a manuteno de antibiticos
pouco agressivos ao paciente, via sonda enteral (j instalada previamente fase fnal) ou de aplicao tpica,
148
Ministrio da Sade
pode aliviar secrees purulentas respiratrias, feridas tumorais com odor ftido, trazendo dignidade ao cuidado
no fnal da vida.
7.4.1.4 Nuseas e Vmitos
Ambos representam manifestaes de diversas condies clnicas. A nusea uma sensao subjetiva,
incmoda e desagradvel de vomitar percebida na garganta ou no epigstrio, e costuma acompanhar ou
preceder os vmitos. O vmito a sada rpida e forada do contedo gastrointestinal pela cavidade oral, na
maioria das vezes, precedido de nuseas.
Na maioria dos casos, a principal causa de vmitos e nuseas so as doenas gastrointestinais agudas. O quadro
a seguir descreve a maioria das causas, correlacionando-as com estado clnico e funcional prvio do paciente:
Quadro 3 Causas de nuseas e vmitos
Paciente hgido, poucas
comorbidades
Dispepsia crnica, esofagite, lcera pptica, efeito colateral de medicamentos,
etilismo, refuxo gastroesofgico, gastroenterocolite aguda, parasitoses,
descompensao diabtica (hipo ou hiperglicemia), IAM; gravidez/hipermese
gravdica, vestibulopatia, anorexia/bulimia,depresso e pielonefrite.
Paciente com mltiplas
comorbidades
Em uso de SNE/gastrostomia: posicionamento incorreto, infuso rpida de
dieta, migrao da sonda de gastrostomia, hiponatremia, hipercalcemia, acidose
metablica, uremia, hepatopatia (medicamentosa ou infecciosa), obstruo/
subocluso intestinal, efeito colateral de medicamentos, gastroparesia, hrnia
de hiato, refuxo gastroesofgico, isquemia mesentrica, vestibulopatia, IAM,
pielonefrite e tosse de difcil controle.
Pacientes com doena
oncolgica avanada
Efeitos colaterais de medicamentos e tratamento (quimioterapia, radioterapia,
opioides etc.), metstases hepticas, obstruo/subocluso intestinal, leso em
SNC (Sndrome da Hipertenso Intracraniana, AVC ou tumor em rea relacionada
ao refexo de vmito) e gastroparesia.
Fonte: SAS/MS.
Lista de medicamentos que ocasionam frequentemente nuseas e vmitos: antibiticos, analgsicos,
anti-infamatrios no hormonais, corticosteroides, digoxina, metformina, anticonvulsivantes, levodopa, sulfato
ferroso e opioides.
Importncia da interveno: para evitar desidratao, distrbios hidroeletrolticos e cidos bsicos,
broncoaspirao, desnutrio e piora funcional.
Medidas de interveno possveis no domiclio:
Dieta rica em lquidos, preferencialmente sem ou com pouca gordura e poucas fbras.
Refeies em pequenas pores, mais frequentes.
149
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Evitar odores que nauseiam o paciente.
Decbito elevado durante e aps as refeies.
Medicamentos antiemticos (VO, EV, IM, SC, RETAL, SL).
Hidratao VO/enteral e/ou parenteral (EV, IM ou SC = hipodermclise) sob prescrio mdica.
Afastar fatores predisponentes/causais.
Avaliao laboratorial para distrbios renais, hidroeletrolticos e hepticos.
Indicao de hospitalizao/encaminhamento para a urgncia:
Pacientes incapazes de alimentar-se ou ingerir lquidos pela via oral, que no tenham uma via
alternativa de ingesto mesmo aps uso de antiemticos.
Indivduos que apresentem doena debilitante como o diabetes mellitus, pelo risco de hipoglicemia,
risco de insufcincia renal pela desidratao, caso no tenha uma via alternativa de hidratao.
Sinais vitais sugestivos de desidratao grave (hipotenso, taquicardia, alterao do estado mental,
oligria), de acordo com os padres basais do paciente.
7.4.1.5 Crise Convulsiva
a forma mais frequente da manifestao epilptica, resultante de uma atividade eltrica anormal das clulas
cerebrais. Tem incio e fm bruscos (paroxsticos), com durao de segundos a minutos, e repetitivo. Quase
nunca de longa durao neste caso, pensar em outros diagnsticos (crise histrica, ttano, intoxicaes
medicamentosas ou acidentes com animais peonhentos, como escorpionismo grave, por exemplo) (CARDSOS,
1993; MARTINS, 2012).
A crise convulsiva isolada no caracteriza epilepsia e pode ser manifestao aguda, entre outras, de
condies fsico-estruturais do sistema nervoso central, de causas metablicas ou externas como evidencia o
quadro a seguir.
Quadro 4 Causas de crise compulsiva
Estruturais do SNC
Isquemia, infeces do SNC ou sistmicas, tumores, eclmpsia, doenas
cerebrovasculares, epilepsia, doenas degenerativas cerebrais (demncias e outras).
Causas externas
Intoxicao exgena por cocana, anfetaminas, antidepressivos, salicilatos,
pesticidas, hidrocarbonetos, metais, cnfora, abstinncia de medicamentos/drogas,
picada de escorpio, antibiticos (quinolonas e betalactmicos).
Metablicas
Hipo e hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo e hiperglicemia,
febre, hipxia, insufcincia heptica, uremia, insufcincia adrenal, eclmpsia,
hipertireoidismo, abstinncia e etilismo.
Fonte: SAS/MS.
150
Ministrio da Sade
Ao abordar o paciente ou a famlia, nunca se esquecer de:
Certifcar se o paciente previamente epilptico e se estava em uso adequado de sua medicao.
Questionar uso de lcool, drogas e outras medicaes ou doenas prvias, inclusive febre recente.
muito importante fazer essa diferenciao, pois uma vez controlada a condio patolgica subjacente, a
crise convulsiva tende a encerrar-se e no recorrer.
Por outro lado, se o paciente sabidamente epilptico (ou ainda no tem o diagnstico fechado, mas h
relatos de crises repetidas do mesmo padro), a abordagem ser diferente.
Medidas de interveno no domiclio: o primeiro passo determinar se a crise realmente convulsiva ou se
trata-se de um evento paroxstico como sncope, amnsia global transitria, vertigem posicional paroxstica ou
crises psicognicas muito frequentes e desencadeadas por estresse, com durao de 15 a 30 minutos ou mais,
sempre na frente de outras pessoas, com choro, comportamento bizarro e fechamento forado dos olhos.
Uma vez confrmada a crise epilptica, na vigncia da crise tnico-clnica, deve-se proceder conforme
indicado abaixo:
Monitorar sinais vitais.
Oferecer oxignio por cateter ou mscara nasal.
Proteg-lo contra quedas.
Medir glicemia capilar.
Medir oximetria se possvel.
Lembrar que nas crises PARCIAIS no h necessidade dos procedimentos acima, pois so autolimitadas, de
curta durao e no decorrem em sofrimento neuronal.
Indicao de hospitalizao/encaminhamento para a urgncia:
Se as medidas acima no puderem ser realizadas por qualquer motivo, ou se realizadas e inefcazes,
acionar o planto do Samu imediatamente.
Se as crises estiverem repetidas, convm avaliao com propedutica especfca para ajuste de doses
dos antiepilpticos.
Se houver sinais de traumatismo cranioenceflico (TCE) ou infeco de sistema nervoso central ou
sinal neurolgico localizatrio.
Se permanecerem alteraes ao exame neurolgico, torpor, cianose e hipoventilao, ou estado de
mal epilptico (cinco minutos de crise ou duas crises seguidas sem recuperao do estado mental
entre crises).
151
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
7.4.1.6 Quedas
Em linhas gerais, queda um evento que resulta em uma mudana de posio abrupta fcando sobre o
cho ou em nvel inferior. Pode ser tambm consequncia de um golpe violento, perda da conscincia, ataques
sbitos de paralisia e ataques epilpticos (TODD; SKELTON, 2004). Para os estudos sobre quedas em idosos, essas
situaes que fariam qualquer outra pessoa vir ao solo so excludas, pois os fatores de risco e as circunstncias
na populao geritrica diferem de outras faixas etrias.
Confgura no apenas uma intercorrncia, mas tambm a indicao de abordagem domiciliar pelos
profssionais de Sade que executam prticas de cuidado no domiclio para que as armadilhas arquitetnicas
sejam reconhecidas e as orientaes de modifcao ambiental possam ser melhor direcionadas. Alguns
pacientes podem se benefciar da reabilitao com treino de fora e equilbrio no domiclio, com incremento
das atividades bsicas de vida diria. Outros, com melhor prognstico de reabilitao e que apresentam maior
grau de mobilidade, inclusive em ambientes externos, devem ser encaminhados a centros de reabilitao ou
atividade fsica em grupo.
Acidentes por quedas podem ocorrer em outras faixas etrias (peditrica) e em condies clnicas de
distrbio de marcha, mas a grande maioria dos estudos epidemiolgicos se restringe populao geritrica
quedas so frequentes na populao idosa e podem ocasionar expressivo aumento na sua mortalidade (que
aumentada em 30% aps o primeiro ano da queda). Tambm um sinal de alerta sobre a sade do idoso e, pela
natureza multicausal, uma das grandes sndromes geritricas. Na maioria das vezes, evoluem com possibilidade
de fraturas diversas e necessidade de hospitalizao para tratamento cirrgico, com frequentes intercorrncias
e institucionalizao. Assim, no raro o paciente evoluir para imobilidade com todas as suas consequncias.
Quando se recupera, pode deixar de levar uma vida mais ativa devido ao medo e/ou disfunes criadas pela
queda. Alm disso, h um aumento nos custos decorrentes da busca por servios de sade e hospitalizao
(PERRACINI; RAMOS, 2002). Um estudo realizado por Fabrcio e cols. (2004), relacionado populao idosa que
sofreu avaliao hospitalar aps queda, mostrou que 54% de sua casustica se refere a um ambiente inadequado,
onde 66% ocorreram no prprio lar. Das pessoas que sofreram quedas, grande parte teve como consequncias
difculdades de manuteno das AVDs.
O perodo aps alta hospitalar de um idoso frgil que deambulava de alto risco para quedas houve
perda de massa muscular pela permanncia prolongada no leito com consequente sndrome do desuso, uso
de medicamentos que diminuem apetite ou so deletrios ao tecido muscular, e realizao de procedimentos
ou condies clnicas que causavam falhas na oferta e aceitao peridica de refeies tudo isso favorece o
desenvolvimento de desnutrio e piora funcional e, consequentemente, as quedas no domiclio. Na literatura,
os cuidados domiciliares interdisciplinares, focados para as necessidades do cliente, aps internao hospitalar
de idosos frgeis, diminuem a reinternao e as quedas.
Os fatores de risco para queda so multifatoriais, que variam desde o estado prvio de sade do paciente
(intrnsecos) a fatores externos (extrnsecos) como sociais e ambientais. (PERRACINI; RAMOS, 2002; TODD;
SKELTON, 2004; BUKSMAN et al., 2008). Sndrome da Imobilidade, problemas relacionados ao aparelho
locomotor (dor), neurolgico (sistema vestibular, processamento neuromotor, defcits sensoriais, cognio),
doenas crnicas, uso excessivo de medicamentos (principalmente para distrbios neuropsiquitricos)
aumentam sobremaneira o risco de quedas.
152
Ministrio da Sade
Devemos diferenciar a queda acidental da recorrente esta ltima com muito mais possibilidades de sequelas.
Se para um paciente em tratamento domiciliar se identifca a recorrncia de quedas, ou duas ou mais quedas em
um ano, todos os esforos precisam ser feitos para preveno destas, conforme indicado a seguir.
Medidas de interveno no domiclio:
Assim, a primeira interveno visando prevenir e minimizar as quedas deve ser profltica: a adaptao do
ambiente. Feita a sensibilizao preliminar da famlia, quanto ao risco e s possveis consequncias da queda,
recomenda-se a remoo de todos os fatores de risco para esta, como:
Tapetes de qualquer espcie.
Pisos muito encerados ou molhados, tacos soltos.
Falta de iluminao adequada do ambiente.
Disposio dos mveis que difculte a locomoo.
Alguns dispositivos podem tambm auxiliar na adequao ambiental: faixas adesivas antiderrapantes em
locais propcios a quedas e a utilizao de barras de apoio no ambiente domiciliar como banheiro (perto do vaso
sanitrio, da pia, dentro do box), corredores, cozinha e em acessos a reas externas da casa, assim como corrimo,
quando houver escadas.
Outro passo importante a boa orientao quanto a hbitos e comportamentos de risco, por exemplo: subir
ao telhado, subir em escadas para pegar algum objeto fora de seu alcance, andar nos cmodos de sua casa
no escuro, andar de meias pela casa, carregar objetos pesados, ingerir bebidas alcolicas em excesso, ingerir
medicaes em excesso, entre outros fatores.
Mas para os idosos, uma das intervenes mais importantes a reviso da prescrio medicamentosa e a
retirada de itens que favoream quedas, como drogas psicotrpicas. Aos que utilizam medicamentos com ao
no sistema cardiovascular, a checagem de hipotenso postural e a diminuio ou retirada de drogas relacionadas
a essa condio podem diminuir tambm o risco de quedas.
Obs.: Uma situao s vezes esquecida no domiclio que nem sempre quem cai quem anda nas
transferncias da cama cadeira e vice-versa, pacientes tambm podem cair e apresentar leses corporais,
com risco de morte. importante orientar cuidadores sobre as tcnicas de transferncias para evitar leses
para o paciente e a si mesmo.
Abordagem imediata ps-queda:
Limpeza e imobilizao do segmento lesionado at estabilizao dos sintomas.
Avaliar suspeita de fratura e presena de sintomas neurolgicos.
Bolsa de gelo local.
Analgsicos/anti-infamatrios VO.
153
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Indicao de hospitalizao/encaminhamento urgncia:
Queda seguida de incapacidade de mobilizao espontnea.
Fratura exposta evidente ou suspeita (dor intensa mais edema e calor local).
Dor ou sangramento incontrolvel.
Suspeita de TCE concomitante, com presena de sintomas neurolgicos (letargia, desmaio, vmitos
em jato, confuso mental).
Suspeita de leso interna (abdominal, por exemplo).
O trauma cranioenceflico (TCE) uma das consequncias mais temidas das quedas, pois a maioria das
mortes evitveis nos pacientes que chegam conscientes ao hospital vtimas de TCE decorre de sua abordagem
inadequada pr-hospitalar. Abaixo, esto relacionadas dicas teis ao abordar possvel TCE recm- ocorrido ainda
no domiclio:
O exame do paciente suspeito ou vtima de TCE no se restringe s cabea.
Fundamental verifcar o bom funcionamento (ou a permeabilidade, termo mais correto) das vias
areas, proteger a coluna cervical at ser excluda a possibilidade de trauma raquimedular e tambm
evitar hipxia e hipotenso.
Se paciente assintomtico e sem amnsia ps-trauma = baixo risco. Conduta: observao por 6
horas e exame neurolgico aps esse perodo. Se normal, liber-lo. Nenhum exame complementar
necessrio.
Sinais de alerta no domiclio:
Alterao do estado mental.
Perda transitria ou imediata da conscincia.
Cefaleia progressiva e refratria.
Histria concomitante de uso de drogas ou lcool.
Convulses ou vmitos.
Sangramento pelo ouvido ou nariz.
Hematoma tipo olhos de guaxinim.
Fratura concomitante de face ou outra parte do corpo.
Idade abaixo de 2 anos.
154
Ministrio da Sade
Conduta nesses casos: estabilizar o paciente (garantir oxigenao e PA adequadas) e acionar o Samu para
transferir ao centro de referncia onde haja possibilidade de realizao de tratamento neurolgico adequado.
7.4.1.7 Diarreia
A frequncia da evacuao normal varia de trs vezes por semana a trs vezes por dia. Um aumento de
volume das fezes acompanhado por diminuio da consistncia e maior nmero de evacuaes confgura um
quadro de diarreia.
A diarreia pode ser classifcada como:
Diarreia aguda: presena de trs ou mais evacuaes com fezes de consistncia diminuda e aquosa em um
perodo de 24 horas.
Disenteria: diarreia sanguinolenta, presena de sangue visvel e muco.
Diarreia persistente: episdios de diarreia durando mais de 14 dias.
Diarreia crnica: durao maior de 30 dias.
So inmeras as causas de diarreia aguda. As mais provveis de serem encontradas na prtica de cuidado
em AD esto listadas no quadro abaixo.
Quadro 5 Causas provveis de diarreia aguda
Causas provveis de diarreia aguda
Infeces virais (rotavrus).
Parasitoses intestinais (giardase).
Infeces bacterianas (Shiguella, Salmonela, Escherichia coli, toxina estafloccica, colite pseudomembranosa).
Medicamentosa (laxantes, antibiticos, AINE, quimioterpicos).
Dietas por SNE/SGE (administrao rpida, dieta aquecida ou contaminada, intolerncia alrgica ou pela
osmolaridade da dieta).
Fonte: SAS/MS.
Anamnese e exame fsico na diarreia aguda: a avaliao inicial deve focar em parmetros que possam
indicar gravidade e sintomas de desidratao, que devem prontamente ser abordados. A provvel causa deve ser
investigada para a determinao da teraputica. Deve-se avaliar o incio do quadro, a frequncia das evacuaes
e a quantidade de fezes, as caractersticas das fezes, a presena de dor abdominal, muco, sangue, vmitos ou febre
associados, a histria clnica prvia e o estado atual de sade da pessoa, como a presena de imunossupresso e
de comorbidades, a presena de informaes epidemiolgicas, como viagens recentes e epidemias atuais.
Os sinais fsicos so mais teis para a determinao da gravidade da diarreia do que da sua etiologia. O aspecto
mais importante a ser avaliado na diarreia aguda o nvel de hidratao da pessoa.
155
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Os principais sinais de desidratao que devem ser identifcados so:
Prolongamento do tempo de reperfuso capilar.
Reduo do turgor da pele.
Alterao do padro respiratrio.
Taquicardia.
Hipotenso.
Mucosas secas.
Extremidades frias.
Olhos fundos.
Pulsos fnos.
Mau estado geral.
Quadro 6 Classifcao da gravidade da desidratao segundo parmetros clnicos
Grau de desidratao Estado clnico
Hidratado ou desidratao
mnima
Alerta, bebe normalmente, podendo at recusar lquido.
Apresenta lgrimas e mucosas midas.
Apresenta pulso, perfuso capilar, FC e FR sem alteraes.
Extremidades quentes, com turgor da pele preservado.
Dbito urinrio normal ou diminudo.
Desidratao leve ou
moderada
Estado de conscincia normal, cansado, agitado ou irritado.
Ansioso para ingerir lquidos.
Diminuio das lgrimas, mucosas secas, olhos ligeiramente afundados.
Pulso normal ou diminudo, perfuso capilar prolongada.
Extremidades com pele fria.
Diminuio do turgor da pele.
Diminuio do dbito urinrio.
Desidratao grave
Letrgico ou inconsciente.
Tem difculdade ou no consegue ingerir lquido.
Ausncia de lgrimas, mucosas secas, olhos afundados e sem brilho.
Respirao profunda.
Aumento da FC e, posteriormente, diminuio da FC com o aumento da
gravidade da desidratao.
Pulsos fracos ou no palpveis, perfuso capilar prolongada ou mnima.
Extremidades com pele fria, manchada e ciantica.
Diminuio do turgor da pele.
Fonte: SAS/MS.
156
Ministrio da Sade
Sinais ou sintomas que indicam risco, aumentado de progresso para o quadro de choque:
Estado geral ruim ou que est se deteriorando.
Estado de conscincia alterado (irritado ou letrgico).
Olhos fundos.
Taquicardia.
Taquipneia.
Turgor da pele reduzido.
Importncia da interveno: deve-se a possibilidade de prevenir uma desidratao e/ou distrbios
hidroeletrolticos e/ou cido-bsicos.
Medidas de Interveno possveis no domiclio:
Hidratao via oral ou parenteral (EV, SC) conforme o grau de desidratao.
Tratar a causa-base quando indicado.
Obs.: Lembrar que a maioria das diarreias agudas so autolimitadas!
Indicao de hospitalizao/encaminhamento para a urgncia:
Desidratao grave.
Risco de choque.
7.4.1.8 Delirium
um estado confusional agudo que resulta de uma disfuno cerebral orgnica difusa e caracteriza-se pela
presena de futuaes do nvel de conscincia, com alteraes do ciclo sonoviglia e distrbios de ateno,
percepo, pensamento, memria e comportamento. Pacientes com delirium apresentam maior risco de
institucionalizao e reduo de funcionalidade aps a alta hospitalar (PRADO et al, 2011).
Na AD, vrios casos de pacientes em delirium so oriundos de internao hospitalar recente. Por outro lado,
um novo quadro de delirium motivo de investigao, que pode at levar a uma internao hospitalar. O delirium
frequentemente prediz ou acompanha alguma doena em idosos.
So fatores de risco para apresentar delirium:
Maior de 65 anos.
157
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Sexo masculino.
Delirium prvio.
Prejuzo cognitivo prvio.
Distrbios do sistema nervoso central.
Polifarmcia, medicamentos psicotrpicos.
Dependncia de lcool e drogas.
Defcit visual e/ou auditivo.
Insufcincia/falncia de rgos.
Mltiplas doenas crnicas.
Desnutrio.
Dependncia funcional.
Imobilidade.
Neoplasias avanadas.
Sida.
Quadro 7 Causas de Delirium
Medicamentos
Anticolinrgicos, quimioterpicos, benzodiazepnicos, opioides, sedativos/
hipnticos, corticoide, betabloqueadores, digitlicos, anti-histamnicos, antibiticos.
Distrbios metablicos
Hidroeletrolticos, hipo/hiperglicemia, tireoide/paratireoide, adrenal, pituitria,
hipovitaminoses (B1, B6, cido flico, B12), hipxia, febre.
Doenas sistmicas
Insufcincia renal, insufcincia heptica, hipoxemia (DPOC), insufcincia cardaca,
doenas neurolgicas, alcoolismo e abstinncia a drogas.
Doenas estruturais do
SNC
Metstases, leses cerebrais, TCE (quedas), cerebrite actnica.
Infeces do SNC ou
sistmicas
Sepse, meningites, encefalite, pneumonia, pielonefrite, celulite.
Outras situaes
Reteno urinria, fecaloma, dor, restrio fsica, uso de sondas e cateteres, eventos
iatrognicos, isolamento social, ambiente novo, estresse (emocional ou fsico, p. ex.,
cirurgia).
Fonte: SAS/MS.
158
Ministrio da Sade
Quadro Clnico:
Confuso mental com curso de futuaes dos sintomas agudos ou subagudos.
Variao do sensrio acompanhada de prejuzo do alerta, da orientao (pessoal, no tempo e no
espao), da cognio e da ateno.
Anormalidades psicomotoras acompanhadas por agitao, sonolncia, alucinao ou iluso.
Pensamento desorganizado e fala incoerente ou inapropriada ( comum palavres).
Instabilidade emocional (irritabilidade, fome, euforia, labilidade, choro inapropriado etc.).
Sintomas neurolgicos como asterixes, tremores, mioclonias, descoordenao, incontinncia
urinaria ou fecal.
Tipos de Delirium
Hiperativo: confuso, agitao, com ou sem alucinao, iluso ou mioclonia (pode confundir com
ansiedade ou epilepsia).
Hipoativo: confuso, com sonolncia, com ou sem prostrao (pode se confundir com depresso),
o tipo mais comum entre pacientes fragilizados (doena oncolgica avanada, doena
neurodegenerativa avanada, idosos muito idosos etc.), e menos reconhecida inicialmente por
equipes clnicas.
Misto: sintomas de hiperativo e hipoativo.
Importncia do manejo no domiclio: o mais importante prevenir o delirium. Para evitar uma internao
hospitalar, deve-se manter uma alta suspeita, a fm de que ocorra o diagnstico precoce. Deve-se realizar
uma boa anamnese e um bom exame fsico em busca das possveis causas e revisar minuciosamente todos
os medicamentos utilizados pelo paciente. Aos que se iniciam na avaliao e no acompanhamento dessa
condio clnica, recomenda-se o uso da escala de avaliao de confuso mental Confusion Assessment
Method (CAM) por apresentar uma boa sensibilidade e especifcidade, alm de fcil aplicao (FABBRI et al,
2001). Porm ela no muito sensvel para detectar nuanas de alterao de comportamento para pacientes
com funcionalidade j diminuda e que no se comunicam bem, da a importncia de se conhecer bem o
paciente em atendimento em suas condies basais e a partir da que o nvel de ateno alterado pode ser
observado (MCPHEE; PAPADAKIS, 2009).
Tratamento no domiclio
Medidas gerais: ambiente silencioso, boa luminosidade, relgios ou calendrios visveis.
Tratamento da causa: infeco, desidratao, distrbios hidroeletrolticos etc.
159
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Quadro 8 Medicamentos utilizados para controle sintoma
Medicamentos Dose (mg) Frequncia(h) Via Efeitos adversos
Risperidona 0,53 02 a 12 VO,
Efeito extrapiramidal em doses
altas, hipotenso, ganho de peso
Haloperidol 0,55 02 a 12 VO, IM, EV, SC Efeito extrapiramidal
Olanzapina 2,520 02 a 12 VO, SL
Sonolncia, aumento do apetite,
ganho de peso, boca seca,
agitao, cefaleia, constipao
Lorazepam 0,52 01 a 06 VO, IM, EV, SL Reao paradoxal
Fonte: SAS/MS.
Indicao de hospitalizao/encaminhamento para a urgncia:
Necessidade de investigao complementar que no seja possvel realizar no domiclio.
Causa que no seja possvel tratar no domiclio.
Sem resposta ao tratamento convencional.
7.4.1.9 Dor Abdominal
Existe uma grande variedade de causas, que vo desde situaes mais simples como constipao at situaes
de abdome agudo, com lcera pptica perfurada. A dor pode ser aguda ou crnica. Neste tpico, daremos nfase
dor aguda que se caracteriza por apresentar incio recente e de forte intensidade.
Quadro 9 Principais mecanismos de dor abdominal e condio patolgica
Principais mecanismos de dor
abdominal
Condio patolgica
Obstruo
Obstruo total ou parcial de estmago, intestinos, trato biliar e trato
urinrio.
Irritao peritoneal Infeco, irritao qumica, processo infamatrio sistmico.
Insufcincia vascular
Embolizao, ocluso arterial, hipotenso, disseco de aneurisma de
aorta.
Ulcerao de mucosa lcera pptica, cncer gstrico.
Alterao de motilidade
Gastroenterocolite aguda, diabetes mellitus tipo II, Sndrome do Intestino
Irritvel, diverticulose.
Distrbios metablicos Cetoacidose diabtica, porfria, envenenamento por chumbo.
Leso nervosa Herpes zoster, compresso de raiz, cicatriz cirrgica.
Continua
160
Ministrio da Sade
Principais mecanismos de dor
abdominal
Condio patolgica
Leso da parede abdominal Trauma, miosite, hematoma.
Dor referida Pneumonia, infarto do miocrdio ou pulmonar.
Causas psicognicas Ansiedade, depresso, neuroses.
Fonte: SAS/MS.
Quadro 10 Causas comuns de dor abdominal segundo a localizao
Causas comuns de dor abdominal segundo a localizao
Quadrante superior direito Doenas do trato biliar, hepatite, hepatomegalia.
Quadrante superior esquerdo IAM, pneumonia, anemia falciforme, linfoma, esplenomegalia, gastrite.
Quadrante inferior direito
Apendicite, doena de Crohn, causas ginecolgicas (ruptura de cisto
ovariano, gestao ectpica, DIP), causas renais (litase, pielonefrite).
Quadrante inferior esquerdo
Diverticulite, obstruo intestinal, colite, sacroileite, causas ginecolgicas
(ruptura de cisto ovariano, gestao ectpica, DIP), causas renais (litase,
pielonefrite).
Mesoepigstrica Dispepsia, DRGE, pancreatite, DUP, apendicite inicial.
Suprapbica Cistite, prostatite, reteno urinria, causas ginecolgicas.
Difusa ou generalizada
Leso de parede abdominal, doena celaca, constipao, diarreia, SII,
gastroenterocolite aguda, linfadenite mesentrica, clon perfurado,
ruptura de aneurisma artico abdominal, trauma.
Fonte: SAS/MS.
Anamnese: fundamental na histria a caracterizao da dor abdominal para auxlio no diagnstico e no
manejo adequado. Logo, importante verifcar o incio (sbito ou insidioso), o carter (em clica, queimao,
facada, pontada), intensidade, frequncia, localizao, irradiao, fatores que pioram e que aliviam. Importante
tambm questionar sobre outros sinais ou sintomas associados para auxlio no diagnstico.
Ateno redobrada nos pacientes idosos que podem modifcar a apresentao e a percepo da dor. Nestes
casos, atentar para patologias potencialmente fatais como a diverticulite, a isquemia mesentrica e o aneurisma
de aorta abdominal.
Exame fsico: durante a avaliao no domiclio, mais do que nunca, faz-se necessria a realizao de um bom
e minucioso exame fsico, utilizando-se da semiologia para chegarmos a um diagnstico com maiores chances
de acerto.
Importncia da interveno no domiclio
Identifcar causas possveis de manejo domiciliar.
Evitar procura a servios de urgncia desnecessrios.
Identifcar situaes de gravidade com agilidade e com o devido encaminhamento.
Concluso
161
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Sinais de Alarme:
1. Dor que muda de localizao.
2. Dor que desperta do sono.
3. Dor que persiste por mais de 6 horas ou piora.
4. Dor seguida de vmitos.
5. Perda de peso.
Possibilidade de manejo no domiclio: o tratamento deve ser direcionado para a causa-base da dor
abdominal. Iniciar analgesia para alvio da dor do paciente, ainda que sem uma causa defnida.
Quando encaminhar para urgncia/hospital:
Pacientes com quadro de dor abdominal aguda que necessitem de elucidao diagnstica por
exames complementares no oferecidos no domiclio ou para uma segunda opinio especializada.
Casos de dor abdominal aguda emergencial que possam requerer cirurgia (apendicite, obstruo
intestinal, gravidez ectpica).
7.4.1.10 Suspeita de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
bastante comum o atendimento domiciliar a pessoas que apresentam sequelas de AVC e tambm a
hipertensos graves. Assim, a equipe deve sempre estar alerta a sinais de um AVC primrio ou recidivante. Por isso,
seu reconhecimento rpido, para pronto encaminhamento, poder ser decisivo no prognstico do paciente. Um
bom atendimento inicial se possvel em hospital ou pronto-socorro reduzir a mortalidade, as sequelas e a
necessidade de cuidados especiais.
Etiologia: pode ser um acidente vascular isqumico (falta de sangue, e consequentemente oxignio no crebro,
devido trombose arterial ou embolia venosa) ou hemorrgico, por hipertenso elevada, trauma e outros.
Aspectos clnicos importantes:
Defcit neurolgico de incio sbito ou abrupto (difculdade de falar, perda de movimento de um
lado do corpo).
Cefaleia muito intensa, com ou sem presso arterial muito alta precedendo o defcit neurolgico.
Desmaio.
Conduta acionar o Samu: em servios de urgncia e emergncias, possivelmente, o paciente passar
por avaliao da neurologia e por exames complementares (tomografia cerebral de urgncia). Tambm
necessitar de estabilizao da presso arterial, que deve ser reduzida gradativamente, e das demais
alteraes que podem surgir.
162
Ministrio da Sade
7.4.1.11 Administrao Errada de Medicamentos
Em toda internao, inclusive a domiciliar, existe o risco da falha humana. Um erro frequente a administrao
inadequada em dose, horrio, via ou espcie de medicaes. Dependendo do tamanho do erro, as consequncias
podem ser graves.
Portanto, a equipe deve estar preparada para orientar as famlias quanto s medidas que devem ser tomadas
em situaes de erros na administrao de medicamentos, com possibilidade de intoxicao medicamentosa.
Antes de tudo, devem ser consideradas as seguintes questes:
Qual a medicao dada por engano? Por qual via?
Em que dose?
H quanto tempo?
J era usurio prvio?
Como o paciente est nesse momento?
Foi feita tentativa de retirada da droga (induo de vmito)?
Tomou, ou foi administrada outra medicao ou alimento concomitante?
Todas essas perguntas so essenciais e norteadoras da conduta a ser tomada. O mdico da Emad ou o
regulador do Samu deve ser informado imediatamente, para ponderar sobre a farmacologia do medicamento em
questo (absoro, pico de ao, excreo, toxicidade, efeitos colaterais e interaes medicamentosas) e indicar
ou realizar o procedimento necessrio. O matriciamento de um farmacutico muito til nesses casos. Em todos
os estados do Brasil, h centros de informao toxicolgica gratuitos por telefone, que funcionam 24 horas.
Em linhas gerais, pode-se orientar o seguinte:
Se relacionada medicao usual, em dose usual ou teraputica, mas em horrio equivocado:
suspender a prxima dose e observar.
Se for medicao no usual, em dose teraputica: avaliar junto ao mdico e/ou farmacutico a
possibilidade de interao medicamentosa com os demais medicamentos em uso. Habitualmente
nenhuma medida necessria.
Se for medicao usual ou no em dose alta: sugere-se transferncia do paciente para unidade de
urgncia, para avaliao das medidas cabveis (esvaziamento gstrico, dependendo do tempo de
ingesto, ou administrao de carvo ativado ou antdotos).
Se dose alta ou teraputica, de medicao usual ou no, j transcorrido o pico de ao da
droga e sem efeitos clnicos: anlise do potencial de toxicidade da medicao pelo mdico e/ou
163
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
farmacutico. Geralmente orienta-se observao apenas, pela Emad no domiclio ou na unidade de
urgncia. Intervir caso desenvolva sinais ou sintomas tardios.
OBSERVAES IMPORTANTES:
A presena de alimentos no estmago pode retardar a absoro de alguns medicamentos, e outros,
potencializar conhecer a farmacocintica bsica da droga pode ajudar na conduta teraputica nos
casos de intoxicao.
Medicaes com maior toxicidade: os que atuam no sistema cardiocirculatrio, no sistema nervoso,
como o caso de alguns analgsicos.
De qualquer maneira, a melhor orientao em cada caso ser dada pelo centro de informaes
toxicolgicas de referncia. Nunca deixar de ligar !
muito importante a visita de urgncia nesses casos, para avaliao mdica do paciente: se a Emad
no tiver condies de ir, deve-se comunicar ao Samu.
Alguns sinais de alerta, que indicam necessidade de encaminhamento para a Urgncia:
Agitao ou alucinaes.
Bradicardia ou taquicardia.
Hipo ou hipertenso.
Convulses.
Cianose e/ou difculdade respiratria.
Tremores ou fasciculaes musculares.
Torpor ou coma.
Alteraes oculares (midrase, miose, nistagmo).
Hipo ou hipertermia.
Queimaduras de pele ou mucosas.
Enrijecimento articular e difculdade de fala.
Vmitos incoercveis.
7.4.1.12 Disfagia
No atendimento domiciliar, a equipe multiprofssional cuida de uma vasta variedade de comorbidades.
Muitas vezes, ao iniciar o acompanhamento, os pacientes podem no apresentar disfagia. Vigiar os sinais que
indicam que essa condio est se instalando seria o ideal, porm muito frequente uma chamada por telefone
informando que o paciente est com difculdade para se alimentar, ou est comendo muito pouco, ou a comida
vista toda na boca e o paciente no consegue engolir. Quando a difculdade para ingesto ocorre de forma
aguda, em um dia em que o atendimento domiciliar pela equipe do SAD no seja possvel e nem pela equipe de
Sade da Famlia (eSF), deve-se tentar evitar que esse paciente apresente alguma complicao pela no ingesto
de comida e lquidos, ou broncoaspirao.
164
Ministrio da Sade
Conceitos
Disfagia disfuno da ingesto segura e efciente de qualquer consistncia alimentar.
Disfagia orofarngea ou alta acomete a fase oral e/ou farngea da deglutio. Podem haver sinais
associados como tosse, engasgos, pneumonias aspirativas e regurgitao nasal.
Disfagia esofagiana ou baixa compromete a fase esofagiana da deglutio. H sensao de entalo
em algum lugar atrs do esterno, que ocorre logo aps a deglutio.
Odinofagia dor ao deglutir.
Quadro 11 Principais causas de disfagia
Principais causas de disfagia
Disfagia orofarngea
Doenas neurolgicas agudas e crnicas ( Parkinson, demncias, acidente vascular
cerebral e esclerose mltipla). O AVC responsvel por 80% dos casos de disfagia
alta, doenas musculares (miastenia gravis, distrofas musculares).
Disfagia esofagiana
Obstruo mecnica intrnseca (cncer de esfago, estenose pptica), obstruo
mecnica extrnseca (aneurisma de aorta, massa mediastinal, aumento do trio
esquerdo); alteraes na motilidade (espasmo esofgico).
Fonte: SAS/MS.
Indicaes de hospitalizao ou remoo para urgncias: principalmente nos quadros de instalao
aguda, devido ao risco de broncoaspirao. Deve-se orientar o paciente e/ou o cuidador da necessidade de uma
via alternativa para ingesto de comida, lquidos, remdios. A instalao de sonda nasoentrica ajudar a evitar
desnutrio, desidratao, garantindo que os medicamentos sejam administrados at que se defna a causa da
disfagia, caso ainda no tenha sido identifcada.
7.4.1.13 Broncoaspirao
a passagem de contedo lquido ou slido para as vias areas baixas, podendo causar desde engasgos
simples, pneumonias, at a insufcincia respiratria aguda e morte. So sinais de risco para broncoaspirao:
Difculdade para deglutio.
Sialorreia e difculdade no manejo de secrees orais e de trato respiratrio.
Tosses e/ou engasgos.
Regurgitao nasal.
Pigarro.
165
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Mudana do padro respiratrio.
Refexo nauseoso ausente.
Rebaixamento do nvel de conscincia.
Diante desses sinais de risco, deve-se instalar sonda nasogstrica, de preferncia, e pedir acompanhamento
da fonoaudiologia, caso j no o tenha sido solicitado.
Uma vez j instalada a broncoaspirao, o tratamento mdico deve ser institudo prontamente, bem como a
avaliao da permanncia em domiclio ou o encaminhamento para outro ponto de ateno.
7.4.1.14 Sonda Nasoenteral Obstruda
O principal e mais frequente problema de urgncia relacionado com a sonda nasoenteral (SNE) sua obstruo.
Primeiramente, deve-se tentar desobstru-la (orientar ao cuidador como realizar a tentativa).
No logrando a desobstruo, orientar o deslocamento para um hospital ou um servio de pronto
atendimento de urgncia. Com a sonda desobstruda ou realocada, pode-se liberar a dieta com os testes
(primeiro com ar e, em seguida, com gua) e a radiografa de abdome superior/toracoabdominal, que s pode
ser dispensada quando enfermeiro ou mdico tiver certeza da posio da sonda no estmago ou no duodeno
pelos mtodos de exame fsico.
Caso seja repassada e permanea com dvidas sobre a localizao da sonda, deve encaminhar o paciente com
nota escrita, explicando de forma clara o motivo do encaminhamento ao setor de radiologia e solicitando que o
paciente seja liberado para casa assim que a radiografa for avaliada.
Importante esclarecer que este procedimento de repassagem de sonda s deve ser realizado por um
profssional da Sade.
7.4.1.15 Dor Torcica
Muitos pacientes em acompanhamento domiciliar apresentam uma variedade de quadros de dor, e, quando
reportada ao trax, deve ser muito bem avaliada devido ao risco de signifcar eventos agudos com risco de morte
em pacientes que no se encontram em processo de morte.
A dor como quinto sinal vital deve ser bem tratada e sempre valorizada. Orientar ao cuidador que, diante de
uma dor torcica, sempre entrar em contato no momento em que a dor ocorrer.
Conceitos e classifcao da dor torcica: a dor torcica uma queixa frequente e pode ser decorrente de
uma variedade de causas. importante tentar reconhecer as causas que oferecem risco de morte ao doente,
principalmente as sndromes coronarianas agudas (SCA) e a disseco de aorta.
166
Ministrio da Sade
Quadro 12 Classifcao da dor torcica
Defnitivamente anginosa
Desconforto retroesternal precipitado pelo esforo, com irradiao para o ombro,
mandbula ou face interna do brao, aliviada pelo repouso.
Provavelmente anginosa
Dor torcica com grande possibilidade de ser sintoma de insufcincia
coronariana aguda, porm necessita de exames complementares para exclu-la.
Defnitivamente no
anginosa
Dor torcica no relacionada ao esforo, com aspectos que excluem a origem
cardaca.
Fonte: SAS/MS.
Na presena de outros sintomas e fatores de risco para doena coronariana, devem ser investigados:
Leses aterosclerticas em outras reas (AVC prvio ou claudicao intermitente).
Doenas associadas, uso prvio de medicaes antianginosas, contraindicaes ao uso de
anticoagulantes ou de trombolticos.
Uma dor torcica mais intensa com durao acima de 20 minutos, acompanhada de dispneia, sudorese,
palidez cutnea e nuseas, frequentemente representa infarto agudo do miocrdio.
importante saber que a melhora da dor com o repouso ou com o nitrato no deve nos conduzir apenas ao
diagnstico de angina cardaca, pois outras dores torcicas podem melhorar com o uso do nitrato e, neste caso,
um eletrocardiograma deve ser realizado.
Algumas Emads disponibilizam eletrocardigrafo porttil e coleta rpida de exames de sangue e, a
depender da experincia no manejo angina crnica, pacientes coronariopatas com indicao de tratamento
conservador podem ter sua medicao ajustada nas visitas domiciliares, sem necessidade de se deslocarem a
centros de cardiologia.
Quadro 13 Principais causas de dor torcica
Dor na parede do trax
Leses nas costelas (herpes zoster), costocondrite (Sndrome de Tietze),
fbromialgia, dores musculares inespecfcas.
Causas pulmonares Pneumonia, cncer de pulmo, derrame pleural infeccioso ou neoplsico.
Causas psiquitricas
Transtorno do pnico, transtorno de ansiedade generalizada, depresso,
transtornos somatoformes.
Causas gastroesofgicas Refuxo gastroesofgico, espasmos esofgicos, lcera pptica/gastrite.
Fonte: SAS/MS.
Indicaes de hospitalizao ou de remoo para urgncias:
Ser de acordo com a histria clnica colhida e o exame mdico efetuado e se houver suspeita de uma das
causas a seguir:
167
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Causas cardacas:
Sndromes coronarianas agudas.
Pericardite.
Disseco de aorta.
Estenose artica.
Cardiomiopatia hipertrfca.
Causas pulmonares:
Pneumotrax.
Embolia pulmonar.
Hipertenso pulmonar.
Pancreatite.
Colecistite.
7.4.1.16 Sangramento
Pequenas leses corporais, como uma contuso acidental, epistaxes na poca de tempo seco, so comuns na
rotina de cuidados hospitalares, ambulatoriais ou domiciliares. Porm uma parcela de pacientes assistidos em
domiclio apresentam vrias complicaes de doenas cardiovasculares, como coronariopatia, doena isqumica
cerebrovascular, tromboses e fbrilao atrial. O uso de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes aumentam
a morbidade quanto a complicaes dessa natureza. Quando a intercorrncia no sangramento ocorrer, deve-se
levar em conta:
a localizao (de rgos internos, que no tm a possibilidade de compresso para se estancar a
hemorragia);
a quantidade de sangue perdido;
o tempo de sangramento;
a reserva funcional do paciente e comorbidades;
se em uso de anticoagulantes cumarnicos, o valor mais recente do tempo de protrombina (TP) ou
possibilidade de recente interao medicamentosa com aumento de TP sem exame colhido para
checar essa interao;
168
Ministrio da Sade
o uso de drogas que aumentam sangramento digestivo alto, como os anti-infamatrios hormonais
e no hormonais.
Episdios recorrentes de pequenos sangramentos ou anemia ferropriva crnica em pacientes frgeis em
uso dessas drogas indicam a reavaliao urgente da prescrio medicamentosa e dos riscos e benefcios da
teraputica iatrognica.
Pacientes com mdia a grande perda sangunea, sinais de taquicardia, hipotenso ou diminuio de diurese,
alterao funcional, difculdade de tamponamento do foco sangrante, difculdade de reverso do efeito de drogas
hemorrgicas, portadores de diteses hemorrgicas (hepatopatias avanadas, doenas mieloproliferativas com
plaquetopenia, entre outros) devem ser encaminhados ao setor de emergncias para condutas especfcas e
estabilizao do quadro de choque hipovolmico ou anemia grave.
Aqueles em tratamento com critrios para cuidados paliativos fnal com alto risco de sangramento macio
no domiclio devem ser encaminhados para instituies com abordagem modelo hospice, pois esta uma
intercorrncia que difcilmente cuidadores e familiares conseguem suportar.
7.5 O BITO NO DOMICLIO
A morte faz parte dos ciclos da vida e em diversas culturas, desde os tempos mais remotos, vem permeada por
simbolismos e rituais. Antes da criao das instituies de Sade, pessoas adoecidas faleciam no seu ambiente de
recolhimento por isso, a morte era cercada por membros da famlia ou da comunidade. A Ateno Domiciliar
vem resgatar essa tradio, modifcada principalmente nos centros urbanos, onde os momentos fnais, enfm
a morte e os rituais, como velrio, foram deslocados para espaos impessoais, distantes dos lares, das famlias
e da comunidade. Atualmente, face s mudanas sociais e dos sistemas de Sade, modifcou-se a maneira
como a morte conduzida no domiclio, no to simplista como se supe, mas levando-se em considerao as
difculdades de cuidados das famlias e das equipes, diante do suporte necessrio aos pacientes com falecimento
iminente.
A manuteno em domiclio de um paciente com agravo agudo ou em fase fnal de doena demanda
conhecimento e domnio das situaes que envolvem os aspectos tcnicos, ticos e legais. Envolvem tambm a
segurana do paciente e a garantia ao acesso de medicamentos e outros recursos de suporte, inclusive o apoio
efetivo para os cuidados bsicos (YAMAGUCHI; OLIVEIRA, 2010).
No processo de trabalho da Ateno Domiciliar, comum a vivncia de situaes do morrer no domiclio.
Nestas condies de falecimento, o usurio cursa com condies clnicas que evidenciam sinais de agravamento,
que possibilitam a equipe de Sade prever o bito no domiclio e se antecipar nas condutas e orientaes.
Desta forma, a equipe de Ateno Domiciliar dever estar preparada para este tipo de abordagem famlia,
demonstrando tranquilidade e segurana no manejo dessa situao o conhecimento e a vivncia deste processo
embasa a prtica do profssional em cuidados paliativos domiciliares (BBC WORLDWIDE, 2001; FERRIS, 2004).
Existem contextos culturais extremamente diversos no Pas, com particularidades regionais e infuncia de
culturas de outros pases, que devem ser considerados diante do processo da doena e do falecimento. H de
169
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
se respeitar as crenas e os valores de cada ncleo familiar, como os cultos e rituais preparatrios, adaptando as
aes a serem realizadas no domiclio com o intuito de minimizar possveis confitos e constrangimentos.
7.5.1 Prevendo o Falecimento
A abordagem sobre a fnalizao da vida pode ser iniciada quando o paciente apresentar condies para tal e
interesse em conhecer sua real situao. Para aqueles que puderem opinar sobre sua fnitude, torna-se necessrio
criar um espao de escuta e acolhimento, onde se possa manifestar quais as prioridades em relao aos cuidados,
preservao da qualidade de vida e/ou ao seu prolongamento, assim como de procedimentos invasivos, caso
seja necessrio. Ainda, ouvi-los quanto aos seus desejos e avaliar as possibilidades de realiz-los, inclusive quanto
ao sepultamento ou cremao.
Muitos no podero opinar sobre aquilo que no conhecem, cabe, ento, equipe de Sade ter sensibilidade
e discernimento para decidir o que adequado ou no para cada contexto clnico. Do mesmo modo, cuidadores e
familiares devem participar dessa discusso, pois so parte do processo de cuidado e, muitas vezes, se veem diante
de difculdades decisrias, necessitando de ajuda para se manifestarem. Ajuda esta, baseada em argumentos
claros e fundamentada na tica e na lei, que deve nortear a conduo de to difcil processo. Lembrar ainda que
decises sobre o fnal da vida podem ser modifcadas aps acordo inicial, pois os quadros clnicos, psquicos e os
movimentos da vida mudam o seu rumo.
Algumas discusses sobre o processo de falecimento nem sempre so expostas ao paciente, por uma
questo de delicadeza e respeito, e no como uma forma de conspirao do silncio. Assim, por vezes, o
paciente no est preparado para ouvir ou no tem condies para manifestar a sua vontade. Sendo assim, a
consulta deve ser dirigida aos familiares, principalmente obedecendo ordem prevista pelo Cdigo Civil, quanto
responsabilidade, so parentes em linha reta as pessoas que esto umas para com as outras na relao de
ascendentes ou descendentes, ou seja, os pais quando o paciente for solteiro, o cnjuge quando for casado e na
falta destes, os flhos.
Atentar-se em relao aos cuidadores, que nem sempre so os responsveis legais. Para opinar sobre controles
de sintomas e decises no fnal da vida, prudente um consenso entre paciente, quando possvel, e familiares, a
fm de que a equipe se sinta segura em estabelecer um plano e as estratgias que nortearo as condutas a serem
adotadas. Para que o bito do paciente ocorra no domiclio com relativa tranquilidade, necessrio reconhecer
em sua situao os fatores facilitadores e/ou limitantes.
Fatores favorveis em relao ao paciente:
Condio clnica que permita um manejo seguro dos sintomas.
Instrumental mnimo para que o paciente tenha seus sintomas bem controlados no fnal da vida.
Dietas e medicamentos, inclusive os controlados, disponveis na quantidade necessria.
Equipamentos disponveis como oxignio, aspirador, sondas e cateteres, entre outros, dependendo
das necessidades do paciente atendido.
170
Ministrio da Sade
Fatores favorveis em relao aos familiares e aos cuidadores:
Cuidadores preparados e em condies de prestar assistncia na fase fnal.
Colaborao de outros familiares nos cuidados fnais, com revezamento e diviso das tarefas.
Consenso entre os familiares e os cuidadores na realizao das tarefas de acordo com a possibilidade
de cada um.
Fatores favorveis em relao moradia e localizao:
Moradia em local seguro e de fcil acesso.
Localidade que possui servio de sade que mantm parceria com a AD, com condies de atestar e
fornecer a declarao de bito (DO).
Bairro ou municpio equipado de servios de remoo de urgncia.
Fatores favorveis em relao equipe de Sade (Ateno Bsica e/ou Emad):
Equipe articulada com os recursos sociais locais de apoio e de retaguarda.
Equipe preparada tecnicamente para:
lidar com intercorrncias clnicas;
dar os suportes fnais de alvio e conforto ao paciente e apoio aos familiares;
oferecer orientao quanto s providncias de funeral e sepultamento.
Comunicao:
Para atenuar as difculdades e os confitos das equipes de Sade com o paciente e a famlia, assim como
diminuir o desconforto nas tratativas de algumas questes delicadas que envolvem o processo de falecimento,
principalmente o perodo que o antecede, necessrio:
Comunicao adequada entre equipe, paciente e cuidadores e entre servios de sade.
Pronturio domiciliar atualizado, que possa subsidiar adequadamente as condutas a serem adotadas,
principalmente quando dos episdios agudos e inesperados.
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Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Articulao com os servios de apoio, entre eles as equipes de Ateno Primria que possam
compartilhar a responsabilidade sobre o tratamento do paciente e principalmente a emisso da
declarao de bito. Isto : o cuidado em rede, ou seja, o matriciamento em relao tambm ao
bito domiciliar.
7.5.1.1 Quando a Morte Ocorrer no Domiclio
Para um planejamento do bito no domiclio, a equipe precisa orientar a famlia antecipadamente sobre como
proceder em caso do falecimento fora do horrio de funcionamento da Emad ou equipe de Ateno Bsica (AD1).
de suma importncia tranquilizar previamente os familiares, por exemplo, para a ocorrncia de bito
noturno: neste caso, o Samu ou equivalente pode ser acionado para constatar o bito. H possibilidade de o
corpo ser velado no prprio domiclio durante a noite, para aguardar a DO a ser realizada pela Emad ou sua
retaguarda estabelecida, a partir do incio das atividades do servio (por volta das 7horas da manh).
As DOs so distribudas pelas secretarias municipais e estaduais de Sade, oriundas do Ministrio da Sade.
Orienta-se no atravessar os limites de uma cidade, usando a DO da mesma para atestar na cidade vizinha
motivo de deturpao para as estatsticas de Sade sobre mortalidade.
Uma das prerrogativas do SAD que mais valorizada pelas famlias a tranquilidade oferecida em caso de bito
durante o perodo de Ateno Domiciliar. A garantia do atestado DO , em muitas ocasies, um fator importante
na deciso da famlia para concordar com a desospitalizao do paciente e na pactuao desta modalidade de
cuidados. Em caso do falecimento ocorrer fora do horrio de funcionamento da Emad ou equipe de Ateno
Bsica (AD1), descreve-se algumas alternativas que podem ser levantadas nas experincias de vrios servios:
Quando no h retaguarda garantida da emisso de DO nos horrios de no cobertura do SAD e
esperado que a morte ocorra no domiclio, ou se deseja cuidar do paciente o mximo de tempo
possvel em casa: a famlia orientada a reconhecer sinais de morte iminente e trazer o paciente ao
pronto atendimento, apresentando o pronturio domiciliar com todas as informaes clnicas que
auxiliam na emisso na DO. Vrios gerentes de PA tm sua lista de pacientes com risco de falecimento,
apresentada pela equipe do SAD previamente, integrados na mesma regio de atuao.
Dependendo do acordo regional na rea de cobertura do SAD, pode haver pactuao com o Samu
para a constatao do bito e/ou emisso de DO. Em alguns municpios, esta retaguarda funciona
muito bem para bitos esperados no domiclio quando h impossibilidade da Emad emiti-lo. Para
isto, fundamental ter o pronturio domiciliar bem preenchido e haver comunicao prvia com a
base do Samu.
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Ministrio da Sade
7.5.1.2 A Morte No Esperada, Mas Possvel
Alguns pacientes com doenas graves, mas no com previso de risco iminente de falecimento, podem
subitamente vir a bito. Para emitir a declarao de bito, o mdico-assistente da Ateno Domiciliar ou o mdico
substituto dever:
Com o pronturio domiciliar em mos, examinar o paciente falecido e realizar entrevista com os
cuidadores e os familiares para checar possveis causas do bito.
Caso no se sinta seguro quanto s causas do bito, o mdico dever fazer encaminhamento ao
servio de verifcao do bito (SVO).
Para que o corpo seja encaminhado para o SVO, a famlia dever fazer a notifcao do bito por morte
natural delegacia da cidade ou do bairro mais prximo do domiclio para providncias quanto ao
traslado do corpo para o referido servio, que, aps verifcao, emitir a declarao de bito.
7.5.1.3 Impossibilidade de o bito Ocorrer em Domiclio
Quando o paciente e a famlia manifestam a vontade de que o falecimento ocorra no domiclio, mas h
difculdades intransponveis. Nestes casos, preciso ponderar os riscos que inviabilizam esta escolha.
Difculdades do ponto de vista clnico:
Paciente com sintomas de difcil controle como: hemorragias incontinentes, agitao mental, e
alguns casos de obstruo maligna e dispneia grave.
Indisponibilidade de equipamentos de apoio: aspirador, oxignio, material de curativos e outros.
Indisponibilidade de medicamentos de controle de sintomas como dor, nusea e vmitos, agitao
mental, feridas tumorais, entre outros.
Indisponibilidade de via de acesso para alimentao (quando indicado) e medicao.
Difculdades quanto emisso da declarao de bito (DO):
Inexistncia de plantonista ou servio que possa emitir a declarao de bito em perodos no
cobertos pela AD.
Residncia de difcil localizao e/ou com restries de acesso.
Mediante as difculdades apontadas, recomenda-se a internao em instituio de Sade, de preferncia as de
retaguarda/cuidados crnicos/enfermarias de cuidados paliativos, destinadas ao acolhimento de pacientes nesta
fase fnal de cuidados. Recomenda-se tambm que a solicitao desta internao seja pautada em avaliao
criteriosa do estado clnico do paciente, bem como mediante acordo com a famlia em questo, evitando-se
internao muito prolongada e/ou estresse familiar.
173
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
7.5.1.4 Quando o Falecimento Ocorrer no Hospital
Se o falecimento ocorrer em hospital, onde o paciente j fora atendido, mesmo que a entrada tenha se dado
pela emergncia, h pronturios com informaes que se complementam com as do pronturio domiciliar que
podero subsidiar o mdico para a elaborao da declarao, salvo dvidas quanto causa do falecimento. No
caso de permanncia da dvida, o corpo deve ser encaminhado para o SVO, ou ao Instituto Mdico Legal (IML)
para causas no naturais.
Para o correto preenchimento da declarao de bito:
recomendvel a consulta ao manual do CFM atualizado.
necessrio atentar-se para os dados pessoais do paciente mediante consulta documentao
de identifcao.
importante lembrar-se de que para o sepultamento ocorrer antes das 24 horas, esta autorizao
dever ser anotada pelo mdico na DO (alguns municpios no Brasil permitem que isso ocorra com
anuncia do mdico atestante).
Sobre algumas situaes especiais na emisso da DO:
Para pacientes acompanhados em domiclio, mesmo que por longo perodo, no se deve emitir declarao de
bito, quando do falecimento, se este teve episdios prvios como:
Acidentes que ocasionaram fraturas, leses ou outras sequelas.
Ferimentos por arma de fogo ou por arma branca.
Tentativa de suicdio.
Outros episdios igualmente traumticos como inundaes, incndios, contaminao que
ocasionaram morte tardia.
Obs.: A famlia dever fazer a notifcao do bito na delegacia da cidade ou do bairro mais prximo do
domiclio, a qual tomar providncia quanto ao traslado do corpo para o Instituto Mdico Legal, onde proceder
a autpsia.
Orientaes de ordem prtica sobre o sepultamento:
A pessoa responsvel pelas providncias do sepultamento dever estar de posse de seu documento de
identifcao pessoal (RG) ou de um documento com foto da pessoa falecida. imprescindvel, tanto para o
sepultamento/cremao quanto para lavrar a certido de bito no cartrio de registro civil, a apresentao dos
documentos originais, para que no haja dvidas quanto grafa de nomes, datas e outras informaes. Uma vez
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Ministrio da Sade
lavrada a certido, esta s poder ser retifcada por deciso judicial. A documentao para as providncias quanto
ao funeral, em qualquer situao :
Declarao de bito;
Cdula de identidade do falecido;
Certido de nascimento, casamento ou declarao de unio estvel;
Certido de nascimento dos flhos.
importante tambm, caso a famlia tenha jazigo prprio, levar a escritura, comunicando antecipadamente
ao cemitrio o sepultamento, para que haja tempo para a preparao do local que receber a urna.
7.5.1.5 Sepultamentos em Outros Municpios Traslados
Os sepultamentos a serem realizados em municpios distantes ou em outro estado exigem outras providncias,
como:
Tratamento do corpo;
Aquisio de uma urna adequada;
Autorizao de livre trnsito expedido por rgo competente;
Contato prvio com a cidade onde o corpo ser sepultado.
importante que a famlia esteja ciente de que haver um aumento das despesas, em funo do custo com a
formolizao do corpo, transporte e aquisio de urna especial.
Traslado via area
Poder ser feito o traslado no setor de cargas das empresas areas com pagamento no ato do embarque (DAC, 2002).
Verifcar antecipadamente os horrios dos voos, pois o esquife s poder fcar no aeroporto por
aproximadamente trs horas.
O traslado s poder ser feito com a Autorizao de Livre Trnsito, fornecido mediante apresentao da
documentao de contratao de funeral e Certido de Formolizao na delegacia mais prxima.
O corpo s poder ser trasladado formalizado e este servio feito nos servios de verifcao de bito
(SVO) mediante pagamento.
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Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Ateno: Para os bitos ocorridos na residncia, com atestado de bito emitido por mdico particular, a
formalizao tambm ser feita no SVO, mediante requisio do Servio Funerrio Municipal, aps a contratao
do funeral.
Para pacientes que tenham sido encaminhados pelo SUS por tratamento fora de domiclio (TFD), conforme
Portaria n 55, de 24 de fevereiro de 1999, o traslado feito pelo servio funerrio da regio onde ocorreu o bito,
mas pago pelo municpio de origem do paciente.
7.5.2 Cremao
Alm de todos os documentos acima citados, para a cremao necessrio:
Declarao de bito assinada por dois mdicos.
Manifestao do paciente em vida, por meio de documento pblico ou particular ou ainda em
manifestao verbal na presena de trs testemunhas.
Caso a manifestao tenha sido verbal, a autorizao ser do marido ou da esposa, mediante certido
de casamento civil e na falta destes, de parentes de acordo com o que dispe o Cdigo Civil.
Se a morte for violenta, sero necessrios para a cremao: atestado mdico assinado por um mdico
legista, autorizao judicial, laudo do IML, boletim de ocorrncia e uma declarao de um delegado,
no se opondo cremao.
S podero ser cremadas, sem ordem judicial, as pessoas que tiveram morte natural.
Observaes importantes:
Quando o paciente apresentar leses no corpo, tumores exticos e/ou lceras por presso, ou ainda,
quando o sepultamento se der aps as 24 horas, necessrio optar por uma urna fechada com visor.
A Lei Orgnica da Assistncia Social (Loas) n 8.742, de 7 de dezembro de 1993, dispe sobre a
gratuidade dos custos com o funeral para as famlias cuja renda mensal per capita seja inferior a um
quarto do salrio mnimo.
Alguns municpios j garantem famlia da pessoa que tiver doado algum rgo para fm de
transplante mdico o benefcio da dispensa do pagamento de algumas taxas, emolumentos e
tarifas do funeral. Para isso, na contratao do funeral, importante informar-se a esse respeito e
apresentar o comprovante de doao de rgos do falecido, bem como da imediata comunicao
do bito instituio mdica habilitada em receber os rgos.
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Ministrio da Sade
7.5.3 Luto
Baseada nos princpios que norteiam as aes em cuidados paliativos, a preocupao com o luto dos
cuidadores e dos familiares tambm deve nortear as aes em domiclio.
necessrio oferecer, por meio do trabalho em equipe, um sistema de apoio para ajudar a famlia a enfrentar a
situao vivenciada durante a doena do paciente e em seu prprio luto. Dessa forma, espera-se dos profssionais
envolvidos preparo tcnico e emocional para o atendimento da demanda trazida pela famlia, reconhecendo os
processos normais e complicados de luto e oferecendo ateno adequada aos familiares (OMS, 2002).
H indiscutivelmente muitos estudos a respeito da morte e dos processos de luto em vrios campos do saber.
Alguns autores apontam para as difculdades maiores a serem enfrentadas no perodo de luto pelos familiares
que presenciam o falecimento de seus entes queridos, ou por aqueles que conviveram com momentos vividos de
extremo sofrimento (PARKES, 1998; KOVCS, 1992; BROMBERG, 1996).
Outros trabalhos nos mostram que os mais difceis processos de luto, que resultam em muito sofrimento, e/
ou em luto complicado, so os decorrentes das mortes sem aviso, dos falecimentos repentinos para os quais as
famlias no estavam preparadas.
Na perspectiva da Ateno Domiciliar, necessrio pontuar que o enfrentamento do processo de luto por
parte do cuidador tambm deve ser motivo de ateno das equipes atuantes, conforme pontuado acima, visto
que nem sempre estes, os cuidadores, sero acompanhados aps o falecimento do familiar.
Nas intervenes referentes Ateno Bsica e Ateno Domiciliar, o acompanhamento aos familiares pode
facilitar a elaborao do processo. Todavia, nos servios cujo foco de ateno somente o paciente em questo,
importante perceber com antecedncia os fatores que podem levar a um processo inadequado de luto.
A literatura a respeito pontua situaes de risco que podem levar ao luto complicado: famlias muito reduzidas
e isoladas socialmente (endgenas), cuidadores que apresentam problemas relacionados ao alcoolismo, uso de
drogas ilcitas ou problemas psiquitricos sem acompanhamento adequado e famlias cujo evento morte no
aceito de forma natural.
Assim, podemos perceber que o processo de luto das famlias relacionado a vrios fatores que vo desde
traos de personalidade de seus membros, organizao/desorganizao familiar para o cuidado at o aceite/
negao da morte como parte da vida.
Independente disso, parte da qualidade de luto das famlias em cuidados paliativos depender nica e
exclusivamente da ateno que obtiveram por parte da equipe. Assim, os profssionais devem estar atentos aos
grandes eixos que compem uma ao interdisciplinar e holstica, abrangendo paciente e famlia: como conhecer
esse ncleo familiar, percebendo os fatores socioculturais que infuenciam no cuidado e no enfrentamento do
processo de luto e como atuar nos diferentes desenhos de famlia e de cuidados propostos por ela.
No primeiro item, importante considerar que o tempo de reconhecimento ser dado pela famlia em questo.
Atuaes inadequadas e invasivas, invariavelmente, prejudicam o estabelecimento do vnculo to necessrio
em cuidados paliativos. Ningum conta sua histria, principalmente se for marcada por dor e perdas, em uma
primeira conversa. Investigar sem objetivo to ou mais destrutivo que a falta de interesse. Existe um limite tnue,
em cuidados paliativos, entre o saber sobre o ncleo familiar como forma de auxili-lo ou control-lo. Assim,
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Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
importa conhecer: quem pode/deve cuidar do paciente (responsveis legais x vnculos estabelecidos), condies
socioeconmicas da famlia (renda, rede de suporte social, local de moradia), lugar do paciente nesse ncleo (
amado, odiado, desprezado), desejo do paciente e do cuidador sobre o lugar de bito e os fatores que interferem,
positiva ou negativamente, no cuidado (religio, perspectiva sobre dependncia e morte, resistncia ou aceitao
do cuidado etc.).
Mediante essas informaes, possvel planejar ao adequada, focando no somente na morte digna para
o paciente, mas tambm no equilbrio familiar durante o cuidado e aps o falecimento do paciente. Diviso de
responsabilidades e tarefas, respeito aos rituais familiares, consenso entre paciente/famlia/equipe sobre local de
bito, orientaes sobre providncias legais e burocrticas, conforme j exposto no captulo em questo, podem
ser pontos decisivos para o cuidado adequado e tambm para um processo de luto tranquilo.
s equipes que no mais acompanharo aquela famlia, recomendvel a realizao de uma visita aps o
falecimento do paciente, tendo como objetivo constituir-se em um espao de escuta, de esclarecimento de
dvidas, de avaliao do atendimento e de fnalizao da assistncia.
Nessa visita, a equipe compartilha com a famlia a fnalizao de uma etapa e o recomeo de outra, agora sem
aquele familiar. a fnalizao do perodo de cuidados o ser cuidador e o incio da reconstruo de outra fase
para este familiar, marcada agora pelo processo de deixar de ser cuidador de algum gravemente enfermo.
nesse momento em que possvel, em uma abordagem mais prxima e atenta, perceber se este familiar sozinho
superar seu perodo de luto ou se precisar de ajuda especializada para tal. claro que ainda muito cedo para
que, no momento da realizao desta visita, seja possvel perceber com certeza se haver ou no a necessidade
de uma ajuda especializada, mas os indcios j esto presentes e merecem ateno.
Este ltimo contato tambm o momento para as informaes burocrticas e orientaes legais sobre
documentao, direitos previdencirios (em alguns casos, converso de aposentadoria em penso, regularizao
de auxlio-doena etc.), direitos a serem garantidos aos flhos menores etc. Orientaes estas de responsabilidade
do assistente social.
A avaliao do atendimento realizado tambm objetivo desta visita, sendo uma das alternativas para que
a equipe se aprimore por meio da avaliao de seus pontos fracos e acatamento, como rotina, do apontado pela
famlia como correto e de acordo com as necessidades apresentadas pelo paciente e pelos familiares.
tambm o momento de despedida, de fnalizao do atendimento; a ltima visita naquela residncia e,
na maioria das vezes, o ltimo encontro com aquela famlia; da a importncia de que esta visita acontea sempre
que for desejo dos familiares.
A sensao de dever cumprido esperada para todos os envolvidos: para os familiares e cuidadores que
assumiram at o fnal os cuidados para com o paciente e para a equipe que, junto famlia, v mais uma vez um
atendimento ser fnalizado.
Por isso, a visita de encerramento do atendimento constitui-se verdadeiramente em um encontro das pessoas
envolvidas no cuidado com aquele paciente; a fnalizao de todo um processo e o reconhecimento sempre
presente de que o cuidado paliativo domiciliar possvel e de que todos merecem e devem ser cuidados de
forma responsvel e digna at a sua morte.
178
Ministrio da Sade
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185
ANEXOS
187
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Anexo A Sistema Avaliao de Sintomas de Edmonton (Esas)
1. Lista dez escalas numricas que avaliam a intensidade dos sintomas.
2. Pontuao de 0 a 10: pede-se que o paciente selecione o nmero que melhor indique a intensidade
de cada sintoma, sendo zero o mnimo sintoma e dez o mximo sintoma.
3. Aplicabilidade em perodo de tempo determinado de acordo com a rotina dos servios ou segundo
a condio do paciente (diria, dias intercalados, semanal).
4. Escala aplicada por profssional mdico ou enfermeiro.
Mnimo sintoma Intensidade Mximo sintoma
Sem dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima dor
Sem cansao 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo cansao
Sem nuseas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima nusea
Sem depresso 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima depresso
Sem ansiedade 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima ansiedade
Sem sonolncia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima sonolncia
Bom apetite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sem apetite
Mximo bem-estar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo mal-estar
Sem dispneia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima dispneia
Sem insnia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima difculdade para dormir
Escala de Ansiedade e Depresso (HAD)
1. Questionrio que pode ser autoaplicado com 14 itens, integrado por subescalas de sete itens para
depresso e sete itens para ansiedade.
2. O paciente dever selecionar para cada item a alternativa que melhor refete a sua situao na
ltima semana.
3. A HAD uma escala simples de fcil aplicao.
4. Pode ser utilizada para detectar mudanas emocionais durante o curso da enfermidade.
5. Sua validade para detectar enfermidade psiquitrica defnida limitada.
6. Pode ser aplicada pelo (a) psiclogo (a) da equipe.
188
Ministrio da Sade
1) Eu me sinto tenso ou contrado:
3 ( ) A maior parte do tempo
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca
2) Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de antes:
0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes
1 ( ) No tanto quanto antes
2 ( ) S um pouco
3 ( ) J no sinto mais prazer em nada
3) Eu sinto uma espcie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer:
3 ( ) Sim, e de um jeito muito forte
2 ( ) Sim, mas no to forte
1 ( ) Um pouco, mas isso no me preocupa
0 ( ) No sinto nada disso
4) Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraadas:
0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Atualmente um pouco menos
2 ( ) Atualmente bem menos
3 ( ) No consigo mais
5) Estou com a cabea cheia de preocupaes:
3 ( ) A maior parte do tempo
189
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Raramente
6) Eu me sinto alegre:
3 ( ) Nunca
2 ( ) Poucas vezes
1 ( ) Muitas vezes
0 ( ) A maior parte do tempo
7) Consigo fcar sentado vontade e me sentir relaxado:
0 ( ) Sim, quase sempre
1 ( ) Muitas vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Nunca
8) Eu estou lento para pensar e fazer as coisas:
3 ( ) Quase sempre
2 ( ) Muitas vezes
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca
9) Eu tenho uma sensao ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto
no estmago:
0 ( ) Nunca
1 ( ) De vez em quando
2 ( ) Muitas vezes
3 ( ) Quase sempre
190
Ministrio da Sade
10) Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparncia:
3 ( ) Completamente
2 ( ) No estou mais me cuidando como deveria
1 ( ) Talvez no tanto quanto antes
0 ( ) Cuido-me do mesmo jeito que antes
11) Eu me sinto inquieto, como se eu no pudesse fcar parado em lugar nenhum:
3 ( ) Sim, demais
2 ( ) Bastante
1 ( ) Um pouco
0 ( ) No me sinto assim
12) Fico esperando animado as coisas boas que esto por vir:
0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Um pouco menos do que antes
2 ( ) Bem menos do que antes
3 ( ) Quase nunca
13) De repente, tenho a sensao de entrar em pnico:
3 ( ) A quase todo momento
2 ( ) Vrias vezes
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) No sinto isso
191
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
14) Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televiso, de rdio ou
quando leio alguma coisa:
0 ( ) Quase sempre
1 ( ) Vrias vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Quase nunca
Resultado: Presena de ansiedade ou depresso, pontuao maior ou igual a 8.
Escala de Zarit Reduzida
Para facilitar a quantifcao de forma objetiva, podem ser utilizados instrumentos que avaliem o grau de
sobrecarga apresentada pelo cuidador. Abaixo, segue o modelo da escala de Zarit reduzida que possui grande
utilidade na abordagem dos cuidadores:
1. Sente que, por causa do tempo que utiliza com o seu familiar/doente j no tem tempo sufciente para voc
mesmo?
Nunca Quase nunca s vezes Frequentemente Quase sempre
1 2 3 4 5
2. Sente-se estressado/angustiado por ter que cuidar do seu familiar/doente e ao mesmo tempo ser responsvel
por outras tarefas? (ex.: cuidar de outros familiares, ter que trabalhar).
Nunca Quase nunca s vezes Frequentemente Quase sempre
1 2 3 4 5
3. Acha que a situao atual afeta a sua relao com amigos ou outros elementos da famlia de uma forma
negativa?
Nunca Quase nunca s vezes Frequentemente Quase sempre
1 2 3 4 5
4. Sente-se exausto quando tem de estar junto do seu familiar/doente?
Nunca Quase nunca s vezes Frequentemente Quase sempre
1 2 3 4 5
192
Ministrio da Sade
5. Sente que sua sade tem sido afetada por ter que cuidar do seu familiar/doente?
Nunca Quase nunca s vezes Frequentemente Quase sempre
1 2 3 4 5
6. Sente que tem perdido o controle da sua vida desde que a doena o seu familiar/ doente se manifestou?
Nunca Quase nunca s vezes Frequentemente Quase sempre
1 2 3 4 5
7. No geral, sente-se muito sobrecarregado por ter que cuidar do seu familiar/ doente?
Nunca Quase nunca s vezes Frequentemente Quase sempre
1 2 3 4 5
Sobrecarga leve: at 14 pontos
Sobrecarga moderada: 15 21 pontos
Sobrecarga grave: acima de 22 pontos
193
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Anexo B Mapa de Visitas e Procedimentos
Procedimentos
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Visitas
Aferio de PA
Curativo
Debridamento
Retirada de Pontos
Sondagem NG
Sondagem Vesical
Medicao EV
Medicao IM
Troca de bolsa
coletora
HTG
bitos
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Pacientes com Alta
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
194
Ministrio da Sade
Anexo C Ficha de Acompanhamento da Enfermagem
SERVIO DE ATENO DOMICILIAR
Paciente:__________________________________________ _________________ Pronturio:________
Cuidador:_____________________________________________________________________
Endereo:_________________________________________ _______ Tel.:_________________
Profssional:______________________________ Registro:_________________
DATA DAS VISITAS __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
PELE
Colorao
Edema(s)
Hidratao
Higiene
Presena de rea Vermelha/
Pontos de Presso
Presena de lcera
SINAIS VITAIS
Presso Arterial
Temperatura
Pulso
Respirao
ALIMENTAO
Aceita VO
Gastrostomia
Ingesto Lquida
Dieta por Sonda
ELIMINAO
Evacuaes por Semana
Diarreia
Constipao
Urina Frequncia
195
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Urina Volume
Urina Cor
HIGIENE
Cama
Corporal
Oral
MOBILIZAO
Leito
Fora do Leito
Ativa
Passiva
SONDAS
Funcionamento Adequado
Realizado Troca
SONO
Prejudicado
Sem Alterao
Impresso geral e
observao
196
Ministrio da Sade
Anexo D Formulrio de Referncia e Contrarreferncia
SERVIO DE ATENO DOMICILIAR
Unidade Solicitante________________________________________________________
CNES:____________ Profssional:______________________________ Registro:________
Nome do paciente:_________________________________________________________
CNS:___________________ Idade:____________ Sexo:______________
Solicitao do Encaminhamento
Motivo Histria Clnica Exames Dados Importantes
Data:___/____/____ Assinatura e carimbo do profssional
Unidade referenciada________________________________________________________
CNES:____________ Profssional:______________________ Registro:________
Parecer da Unidade Referenciada
Diagnstico Sugestes de Manejo Exames Dados Importantes
Data:___/____/____ Assinatura e carimbo do profssional
197
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Anexo E Avaliao do Cuidador
Avaliao do Cuidador
Nome: Solicitao SAD: ___/____/______
Idade: Cuidador: Parentesco:
Histrico:
___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____
Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao
Banho no leito/Higiene
Aspirao de Via Area Superior
Curativo
Cuidado com Dieta Enteral
Mudana de Decbito
Admin. De Medicao por SNE
Cuidados com Sondagem
Cuidados com Colostomia
Observaes:
Cuidados
Enfermagem
1 Insatisfatrio Enfermeiro SAD:
2 Satisfatrio
3 Muito Satisfatrio Enfermeiro Unidade Clnica:
Legenda:
Fonte: Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM/SP).
198
Ministrio da Sade
Anexo F Portaria Interministerial n 630, de 8 de novembro de
2011
Portaria Interministerial que Benefcia Famlias do Cadnico com a Tarifa Social de
Energia Eltrica

DOU, de 9 de novembro de 2011, MME, pg. 36.
GABINETE DO MINISTRO PORTARIA INTERMINISTERIAL N630, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2011
OS MINISTROS DE ESTADO DE MINAS E ENERGIA E DA SADE, no uso da atribuio que lhes confere o art. 87,
pargrafo nico, inciso II, da Constituio, e tendo em vista o disposto no art. 2o, 1o, da Lei no12.212, de 20 de
janeiro de 2010, resolvem:

Art. 1Ser benefciada com a Tarifa Social de Energia Eltrica - TSEE a unidade consumidora habitada por
famlia inscrita no Cadastro nico para Programas Sociais do Governo Federal - Cadnico, com renda mensal de
at trs salrios mnimos, que tenha entre seus membros portador de doena ou com defcincia (fsica,motora,
auditiva, visual, intelectual e mltipla) cujo tratamento, procedimento mdico ou teraputico requeira o uso
continuado de aparelhos, equipamentos ou instrumentos que, para o seu funcionamento, demandem consumo
de energia eltrica.
Art. 2Para fazer jus Tarifa Social de Energia Eltrica, o responsvel pela unidade consumidora ou o prprio
portador da doena ou com defcincia poder, a qualquer tempo, requerer o benefcio s concessionrias,
permissionrias ou autorizadas de distribuio de energia eltrica, mediante apresentao de:
I - relatrio e atestado subscrito por profssional mdico; e
II - comprovante de inscrio da famlia no Cadnico com renda mensal de at trs salrios mnimos.
Pargrafo nico. Para fns do disposto no inciso I, no caso em que o profssional mdico no atue no mbito do
Sistema nico de Sade - SUS ou em estabelecimento particular conveniado, o relatrio e o atestado devero
ser homologados pela Secretaria Municipal ou Distrital de Sade.
Art. 3O relatrio e o atestado mdico de que trata o art. 2 dever certifcar a situao clnica e de sade do
morador portador da doena ou com defcincia, bem como a previso do perodo de uso continuado de
aparelhos, equipamentos ou instrumentos que, para o seu funcionamento, demandem consumo de energia
eltrica e, ainda, as seguintes informaes:
I - Classifcao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - CID;
II - nmero de inscrio do profssional mdico responsvel no Conselho Regional de Medicina - CRM;
III - descrio dos aparelhos, equipamentos ou instrumentos utilizados na residncia que, para o seu
funcionamento, demandem consumo de energia de eltrica;
IV - nmero de horas mensais de utilizao de cada aparelho, equipamento ou instrumento;
V - endereo da unidade consumidora; e
VI - Nmero de Inscrio Social - NIS.
Pargrafo nico. Nos casos em que houver necessidade de prorrogao do perodo previsto no relatrio
mdico ou atestado, o responsvel pela unidade consumidora ou o portador da doena ou com defcincia
dever solicitar novos relatrio e atestado mdico para manter o benefcio.
Art. 4O responsvel pela unidade consumidora ou o portador da doena ou com defcincia dever permitir o
acesso de profssional de sade designado pela Secretaria Municipal ou Distrital de Sade ao local de instalao
dos aparelhos, equipamentos ou instrumentos, durante o horrio comercial, sob pena da extino do benefcio,
aps devido processo administrativo.
Art. 5O Ministrio da Sade e a Agncia Nacional de Energia Eltrica ANEEL podero expedir atos
complementares para execuo do disposto nesta Portaria.
Art. 6Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
EDISON LOBO
Ministro de Estado de Minas e Energia
ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
Ministro de Estado da Sade
200
Ministrio da Sade
Anexo G CITs e Ciats do Brasil
CITs e CIATs do Brasil Telefone
Centro de Assistncia Toxicolgica (Ceatox) So Jos do Rio Preto (17) 3201-5000 ramal 1380
Centro de Assistncia Toxicolgica (Ceatox) HCFMUSP (11) 3069-8800 / 3069-8571
Centro de Assistncia Toxicolgica (Ceatox) Botucatu
(14) 3815-3048 / 3811-6017 / 3811-
6034
Centro de Assistncia Toxicolgica da Paraba (83) 3224-6688 / 3216-7007
Centro de Assistncia Toxicolgica de Campina Grande (Ceatox) CG (83) 3321-1855 / 3321-5853
Centro de Assistncia Toxicolgica de Cascavel (45) 3321-5261 / 0800-6451148
Centro de Assistncia Toxicolgica de Fortaleza (85) 3255-5050 / 3255-5012
Centro de Assistncia Toxicolgica de Pernambuco (81) 3181-5595
Centro de Assistncia Toxicolgica de Presidente Prudente
(18) 3908-3379 /39084422 / 0800-
7226001
Centro de Atendimento Toxicolgico de Marlia
(14) 3433-8795 / 3402-1744 ramal
1008
Centro de Atendimento Toxicolgico (Toxcen) Vitria
(27) 3137-2400 / 3137-2406/ 0800-
2839904
Centro de Controle de Envenenamentos de Curitiba (41) 3330-4470
Centro de Controle de Intoxicao Santos (13) 3222-2878
Centro de Controle de Intoxicaes de Londrina
(43) 3371-2244 / 3371-2668 / 3371-
2669
Centro de Controle de Intoxicaes de Maring (44) 2101-9127
Centro de Controle de Intoxicaes de Niteri
(21) 2629-9021 / 2717-0148 / 2717-
0521
Centro de Controle de Intoxicaes de Ribeiro Preto (16) 3602-1190
Centro de Controle de Intoxicaes de So Paulo (11) 5012-2399
Centro de Controle de Intoxicaes de Taubat (12) 3632-6565
Centro de Controle de Intoxicaes do Rio de Janeiro (21) 2573-3244 / 0800-7226001
Centro de Controle de Intoxicaes FCM/Unicamp (19) 3521-7573
Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica do DF (61) 3325-6512 / 0800-6446774
Centro de Informao Toxicolgica Aracaj
(79)3259-3645 / 3216-2677 /0800-
722001
Centro de Informao Toxicolgica de Natal (84) 3232-7969
Centro de Informaes Antiveneno (Ciave) Salvador
(71) 3387-4343 / 3387-3414/ 0800-
2844343
Centro de Informaes Antiveneno (Ciave) Cuiab/MT (65) 3617-7800
Centro de Informaes e Assistncia Toxicolgica HGF (Fortaleza) (85) 3101-7077
201
Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Centro de Informaes Txico-Farmacolgicas de Gois (62) 3291-4350 / 3201-4110
Centro de Informaes Toxicolgicas (Citox) Teresina (86) 3221-9608
Centro de Informaes Toxicolgicas de Belm
(91) 3249-6370 / 3259-3748 / 3201-
6622
Centro de Informaes Toxicolgicas de Santa Catarina (48) 3721-8085 / 0800-6435252
Centro de Informaes Toxicolgicas do Amazonas (92) 3622-1972/ 3621-6502
Centro de Informaes Toxicolgicas do Rio Grande do Sul (51) 2139-9200
Centro de Intoxicao do Hospital Municipal de So Jos dos Campos (12) 3901-3400 ramal 3512
Centro Integrado de Vigilncia Toxicolgica (Civitox) Campo Grande/MS (67) 3386-8655
Instituto Butantan (11) 3726-7222 / 3726-79626
Sinitox/CICT/Fiocruz (21) 3865-3247 / 3865-3246
Unidade de Toxicologia de Minas Gerais Ciat/BH (31) 3239-9308 / 3224-4000
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Ministrio da Sade
Anexo H Escalas de Apoio
ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA (VERSO CURTA)
1. Voc se considera globalmente satisfeito com sua vida? ( )SIM ( )NO
2. Voc tem abandonado muitas de suas atividades e interesses? ( )NO ( )SIM
3. Voc tem a sensao de que sua vida est vazia? ( )NO ( )SIM
4. Voc se aborrece com frequncia? ( )NO ( )SIM
5. Voc habitualmente est de bom humor? ( )SIM ( )NO
6. Voc tem medo de que algo ruim possa lhe acontecer? ( )NO ( )SIM
7. Voc se sente feliz na maior parte do tempo? ( )SIM ( )NO
8. Voc se sente frequentemente sem ajuda, desamparado? ( )NO ( )SIM
9. Voc prefere fcar em casa ao invs de sair e fazer coisas novas? ( )NO ( )SIM
10. Voc acha que sua memria pior do que a das outras pessoas? ( )NO ( )SIM
11. Voc acha maravilhoso viver nos dias de hoje? ( )SIM ( )NO
12. Voc atualmente se sente sem valor? ( )NO ( )SIM
13. Voc se sente cheio de energia? ( )SIM ( )NO
14. Voc se julga sem esperana em relao sua situao atual? ( )NO ( )SIM
15. Voc acha que a maioria das pessoas vive melhor do que voc? ( )NO ( )SIM
Contar 1 ponto para cada resposta com conotao depressiva (coluna da direita), 0 para as outras
Pontuao total: ____ / 15
Interpretao:
De 0 a 5 pontos: exame normal
De 5 a 10 pontos: indcios de quadro depressivo leve
Acima de 11 pontos: provvel depresso severa
Fonte: YESAVAGE, J. et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale. J. Psychiatr. Res. v. 17,
p. 37, 1983.
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Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Anexo I Miniexame do Estado Mental
Teste utilizado para avaliar a funo cognitiva por ser rpido (em torno de 10 minutos), de fcil aplicao, no
requerendo material especfco. Deve ser utilizado como instrumento de rastreamento, no substituindo uma
avaliao mais detalhada, desta forma, apoiando na identifcao das funes que precisam ser investigadas.
um dos poucos testes validados e adaptados para a populao brasileira.
Avaliao dos resultados
Normal: acima de 27 pontos
Demncia: menor ou igual a 24 pontos; em caso de menos de quatro anos de escolaridade, o ponto de corte
passa para 17, em vez de 24
Escores mdios para depresso
Depresso no complicada: 25,1 pontos
Prejuzo cognitivo por depresso: 19 pontos
Fonte: http://www.telessaudebrasil.org.br/apps/calculadoras/?page=11. Acesso em:17/01/2013.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinician. Journal of Psychiatric Research. 12 (3): 18998
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Ministrio da Sade
Anexo J Avaliao da Complexidade do Paciente em AD1
Critrios de
Avaliao
0 1 2 3
AVDBs*
Independente para
todas as AVDBs
(escore 6)
Dependente para
at 2 AVDBs
(escore 45)
Dependente para
at 4 AVDBs
(escore 23)
Dependncia para 5
ou 6 AVDBs
(escore 01)
AVDIs**
Sai de casa sem
ajuda para realizar
atividades sociais
e controlar as
fnanas
Necessita de ajuda
para sair de casa
e para realizar as
atividades
sociais e controlar
as fnanas
No sai de casa,
mas realiza as
tarefas de casa sem
ajuda/ou controla
suas fnanas
No tem nenhuma
autonomia
Funo cognitiva
(MEEM)/ audio,
viso e fala
Sem alteraes
cognitivas e
sensoriais
Alteraes
cognitivas ou
sensoriais
Alteraes
cognitivas e
sensoriais
Sem total
funcionalidade
cognitiva (vida
vegetativa)
Escore de
Framingham
Baixo risco
< 10 %
Risco moderado
10% a 20%
Alto risco
> 20%
_
Presena de lcera
de pele
Ausente e sem
fatores de risco
Ausente e com
fatores de risco
Presente _
Estado Nutricional
(IMC)
Eutrfco
IMC entre 22 e 27
Baixo peso (IMC <
20)
ou
sobrepeso (IMC
30)
Perda de peso
acentuada
(> 5% em 1 ms ou
> 10%
em 6 meses)
Caquexia ou
obesidade mrbida
que impea
deambulao
Incontinncia
Urinria
Ausente
Incontinncia
transitria
Incontinncia de
estresse, urgncia
ou sobrefuxo
Incontinncia
funcional
Avaliao do Humor
Sem alteraes no
humor
Presena de fatores
de risco ou indcios
de depresso
Depresso clnica
ou escores
sugestivos
degravidade
Depresso clnica
associado a risco de
suicdio
Funcionalidade
Familiar
Famlia funcional
Boa funcionalidade
familiar, mas pouco
recurso
Famlia disfuncional
Mora sozinho e sem
auxlio familiar
*AVDBs Atividades de vida diria bsicas.
**AVDIs Atividades de vida diria instrumentais.
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Caderno de Ateno Domiciliar Volume 2
Organizao do processo de trabalho a partir da defnio do nvel de apoio
Nvel de Cuidados Suporte Oferecido pela Equipe
Pontuao de 0 a 3 Paciente com sua capacidade funcional preservada e baixo risco de agravos
sade, sem indicao para assistncia domiciliar. Acompanhamento habitual da
ESF.
Pontuao de 4 a 6
(nvel 1)
Visita mensal de ACS.
Visita da enfermagem trimestral.
Atendimento mdico semestral (ou pelo tempo mximo pertinente prescrio
mdica) e em casos de intercorrncias.
Pontuao de 7 a 18
(nvel 2)
Visita mensal de ACS.
Visita da enfermagem bimestral e atendimento em casos de intercorrncias.
Atendimento mdico quadrimestral e atendimento em casos de intercorrncias.
Atendimento do tcnico de enfermagem ou enfermeiro quando indicado e
prescrito pela equipe (exemplo: cobertura para lceras de membros).
Acionar a Emad1 em casos extremos, quando a necessidade de ateno superar a
capacidade de oferta da ESF.
Pontuao maior que 19
(nvel 3)
Visita mensal de ACS.
Visita da enfermagem mensal e atendimento em casos de intercorrncias.
Atendimento mdico bimestral e atendimento em casos de intercorrncias.
Atendimento do tcnico de enfermagem ou enfermeiro quando indicado e
prescrito pela equipe.
Atendimento do Servio Social de suporte se necessrio.
Acionar a Emad1 em caso da necessidade de ateno, superar a capacidade de
oferta da ESF.
Fonte: SAVASSI, L. C. M. et al.Proposta de protocolo de classifcao de risco para atendimento domiciliar individual
na ateno primria.J. Manag. Prim. Health Care., [S.l.],v. 3, n. 2, p.151-7, 2012.Disponvel em<http://www.jmphc.
com/ojs/index.php/01/article/view/56/50>.