PEDIATRIA II

ACTIVIDAD ORIENTADORA 05.

TITULO: ASMA BRONQUIAL
Y
TUBERCULOSIS PULMONAR

ASMA BRONQUIAL

Se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas bajas en
particular los bronquios caracterizada desde el punto de vista clnico por un sndrome de
obstruccin bronquial difuso recurrente el cual tiene un alto grado de reversibilidad
espontneamente o con tratamiento.

Estas vas afectas son hiperreactivas cuando se exponen a diversos estmulos o factores
desencadenantes por lo que se obstruyen producindose un descenso del flujo areo,
broncoconstricin, tapones de moco y aumento de la inflamacin.

ETIOLOGA

Desde el punto de vista etiolgico el asma es una enfermedad de origen multifactorial
en los que intervienen factores inmunolgicos o alrgicos y no inmunolgicos no alrgenos.

LOS INMUNOLGICOS O ALRGICOS COMPRENDEN

Inhalantes como caros del polvo domestico, el pelo, saliva y caspa de animales, el
polen, los hongos llamados mohos o las levaduras.

Alimentos
Como la leche y lacticinios, huevos, naranja, tomate, fresa, mariscos y pescado.

Medicamentos
Como los antibiticos, acido acetilsaliclico y antiinflamatorios no esteroideos entre otros.

DENTRO DE LOS NO INMUNOLGICOS MS
FRECUENTES SE ENCUENTRAN

Los agentes fsicos irritantes como el humo del tabaco, pinturas, perfumes, talcos y los
cambios climticos.

Las infecciones principalmente virales sobre todo en menores de 5 aos.
Infecciones por clamidia y mycoplasma pneumoniae.
El ejercicio fsico.
Yprocesos emocionales intensos.


PATOGENIA

Es muy compleja e intervienen varios factores se plantea que hay una predisposicin
gentica, la mayora de los nios asmticos son atopicos o alrgicos esto quiere decir que en
presencia de determinados estmulos se produce activacin de linfocitos T del tipo de los Th2
linfocitos helper o auxiliadores y se estimula la produccin de IgE quedando el individuo
sensibilizado a esta sustancia que recibe el nombre de alrgeno.

Una vez que un alrgeno o un irritante inespecfico se presentan en un individuo
susceptible se desencadena la cascada de la inflamacin. Las clulas involucradas en la
respuesta inflamatoria son los mastocitos, eosinofilos, linfocitos y clulas epiteliales de las vas
respiratorias cada uno de estas clulas descarga mediadores y citocinas que inician y
amplifican tanto la inflamacin aguda como los cambios patolgicos a largo plazo.

PROFUNDIZAR EN ESTOS ELEMENTOS DE LA FISIOPATOLOGIA.

FISIOPATOLOGIA

Los alrgenos o irritantes son como disparadores que inician la hiperreactividad
bronquial por la contraccin muscular resultando en broncoconstricin o espasmo, edema de
la mucosa e hipersecrecin de moco lo que produce la obstruccin de las vas respiratorias.
Esta obstruccin provoca un desequilibrio en la ventilacin perfusin que junto a la
hiperinsuflacion alveolar y mayor trabajo respiratorio produce cambios en la gasometra segn
el grado de severidad del cuadro e hipo ventilacin alveolar.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Al igual que en el adulto los sntomas cardinales de un episodio asmtico son disneas,
tos y sibilancias. Su inicio puede ser brusco aunque lo habitual es que sea precedido en
minutos, horas o das por manifestaciones nasales, oculares o bronquiales que es la expresin
del rgano de choque donde primero hace contacto el alrgeno o los irritantes.

AL EXAMEN FSICO

El nio suele estar plido, inquieto, sudoroso los nios mayores se quejan que el aire no
le llega y prefieren estar sentados, mientras que los menores toleran bien el decbito puede
haber aleteo nasal y en casos intensos cianosis distal.

Se puede encontrar tambin taquipnea inspiratoria en nios menores y bradipnea
espiratoria en los mayores, trax hiperinsuflado con aumento del dimetro antero posterior y
tiraje alto y bajo que puede ser intenso y generalizado.

A la palpacin encontraras disminucin de la expansibilidad torcica en nios mayores
de 5 aos y vibraciones vocales disminuidas.

Al percutir se detecta hipersonoridad pulmonar generalizada.

En la auscultacin se encontrara el murmullo vesicular disminuido, se escuchan
estertores roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares en ambas fases de la respiracin y
la espiracin se prolonga, pueden existir estertores hmedos.

Recuerda que la respiracin en el nio pequeo es abdominal muchas veces se percibe
la dificultad respiratoria al notar como se mueve el abdomen del nio, en el examen de
abdomen se palpa el hgado y el bazo descendidos con frecuencia.

Las manifestaciones clnicas antes descritas pueden ser ligeras, moderadas o graves de
acuerdo a la severidad del episodio resulta imprescindible establecer esta clasificacin para
decidir la conducta a seguir ante un paciente en crisis.

REALIZAR UN CUADRO COMPARATIVO DONDE REFLEJES LAS CARACTERISTICAS
FUNDAMENTALES QUE TE PERMITE REALIZAR DICHA CLASIFICACION PARA ELLO TE
AUXILIARAS DE LA LITERATURA BASICA Y COMPLEMENTARIA.

DIAGNSTICO POSITIVO DEL ASMA EN LA INFANCIA:

Es eminentemente clnico por lo que se debe hacer nfasis en la historia clnica de cada
paciente. En edades tempranas es difcil realizar el diagnostico debido a la inmadures de las
vas areas y su menor calibre que las predispone a la obstruccin en el curso de infecciones
respiratorias agudas y clnicamente suele existir sibilancias.

En los nios mayores de 6 aos es importante adems la evaluacin de la funcin
pulmonar.

Se necesita de un interrogatorio que incluya los antecedentes alrgicos personales y
familiares precisando los factores predisponentes, causales y desencadenantes y los sntomas
especficos, lo que unido al carcter recidivante de los episodios te permitir realizar el
diagnostico clnico.

PROFUNDIZAR EN CADA UNO DE ESTOS ASPECTOS.

Diagnostico etiolgico: no existen pruebas patognomnicas para establecer el
diagnostico etiolgico.

En el hemograma podemos encontrar mas de un 4% de eosinofilos lo cual se considera
un signo menor para pensar en el diagnostico de asma.

Las pruebas cutneas son tiles cuando se sospecha un alergeno especifico lo que
permite elaborar una vacuna para inmunoterapia no se puede realizar antes de los 4 aos de
edad.


La determinacin de IgE tiene valor despus de los 9 meses de edad, se indicaran
gasometras en cuadros intensos.

La radiografa simple de trax se realiza durante la crisis si se sospecha alguna
complicacin, al igual que las anteriores evidencias diagnosticas no se hace de rutina en la
vista frontal se puede observar hipertransparencia de ambos campos pulmonares, costillas
horizontales considerado normal en los primeros 2 aos de edad, aumento de los espacios
intercostales, descenso de los hemidiafragmas el derecho por debajo del 8vo espacio
intercostal, disminucin del rea cardiaca o corazn en gota, puede verse adems moteado
inflamatorio o micro atelectasias.

En la vista lateral suele observarse aumento del dimetro antero posterior del trax,
sombra radiotransparente retroesternal y diafragma aplanado cncavo hacia abajo segn la
severidad. La evaluacin de la funcin pulmonar es una medicin objetiva y til para el
diagnostico y seguimiento del asma bronquial la cual se realiza a travs de la medicin del
flujo espiratorio mximo.

Espirometra.

Pruebas de provocacin bronquial inespecfica.
Ypruebas de esfuerzo.

La espirometra y el flujo espiratorio mximo deben realizarse en todo nio asmtico a
partir de los 6 aos de edad, las pruebas de provocacin y esfuerzo se realizan segn el criterio
del servicio ms especializado.

REVISAR LOS PRICIPALES PARAMETROS QUE SE MIDEN EN UNA ESPIROMETRIA
EXISTEN TABLAS QUE DAN UN RANGO DE VALORES CONSIDERADOS NORMALES DE
ACUERDO A LA EDAD Y TALLA DEL NIO.

Es importante tener presente que existir una alta sospecha de que un nio es asmtico
ante la presencia de tres episodios como mnimo de un sndrome de obstruccin bronquial
difusa recurrente que tenga uno de los siguientes signos mayores:

Madre y/ o padre asmtico y dermatitis atpica.
2 signos menores:
Rinitis alrgica.
Sndrome de obstruccin bronquial difusa sin IRA.
y/ o eosinofilia mayor de 4%, adems de entorno desfavorable.
Respuesta satisfactoria a los broncos dilatadores y en los mayores de 6 aos los resultados de
una espirometra donde se obtenga un volumen espiratorio forzado en un segundo mayor de
un 15% tras inhalacin de un bronco dilatador.


Clasificacin de la severidad de la enfermedad:
La evaluacin clnica de un nio asmtico debes completarla con la clasificacin de la severidad
de su enfermedad en:

Intermitente o episdico: si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos
asintomticos el cual a su vez puede ser leve, moderado y severo.

Crnico o persistente: si los sntomas son ms o menos frecuentes o permanentes y
sostenidos con exacerbaciones peridicas.
Esta clasificacin se puede lograr con un buen interrogatorio.

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD:

Quedan definidos 4 estadios:
Asma intermitente.
Asma persistente leve.
Asma persistente moderada.
Asma persistente severa.
En cada uno de ellos se evala la frecuencia de aparicin de los sntomas y el flujo
espiratorio mximo.

La permanencia o no de un paciente en cada una de estas categoras debe evaluarse
cada 3 meses. Recuerda que el flujo espiratorio mximo solo se puede evaluar en nios
mayores de 6 a 7 aos que cooperen en su dficit se puede hacer una espirometra.

PROFUNDIZAR EN CADA UNO XDE ESTOS ESTADIOS.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Para diferenciarlo de otras entidades se debe tener en cuenta la edad del nio y si el
cuadro clnico es agudo o recidivante.

En el episodio agudo debe diferenciarse de otras causas que producen un SOBD.

En las crisis recidivantes se diferenciara de sibilancias asociadas a IRA aguda viral, la
fibrosis quistica, bronco aspiraciones frecuentes en el curso de anomalas congnitas o
funcionales de esfago. Ycardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado en lactantes.
O anomalas congnitas de la aorta o sus vasos entre otras ya ms raras.

PROFUNDIZAR EN LAS ENTIDADES AGUDAS QUE CAUSAN UN SINDROME
OBSTRUCTIVO BRONQUIAL, ASI COMO EN LAS CARACTERISTICAS QUE TE PERMITIRAN
DIFERENCIAR CADA UNA DE ELLAS.



DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En la actualidad se utiliza mucho el termino enfermedad respiratoria aguda baja con
sibilancias asociada a infeccin respiratoria aguda viral para describir los nios que presentan
sibilancias con los catarros muchas veces son prematuros hijos de madres fumadoras y tienen
funcin pulmonar disminuida al nacimiento, los episodios desaparecen al nacer y madurar las
vas areas. Estos nios no son asmticos.

COMPLICACIONES DEL ASMA BRONQUIAL
Pueden ser inmediatas o tardas.

LAS INMEDIATAS
Las sospecharas sobre todo en pacientes que no respondan al tratamiento adecuado ante una
exacerbacin de los episodios dentro de ellas podemos citar:
Insuficiencia respiratoria.
Infecciones bronco pulmonares bacterianas.
Atelectasias.
Neumomediastino.
Neumotrax.
Y/ o enfisema subcutneo.

ENTRE LAS TARDAS
Se encuentran:
Retraso pondoestatural.
Retraso escolar.
Alteraciones emocionales.
Deformidades torcicas.
Bronquiectasias.
Enfisema pulmonar, que puede conducir al cor-pulmonar crnico.

TRATAMIENTO

Se basa en tres aspectos que pueden llevarse a cabo en la comunidad:

Tratamiento preventivo.

Tratamiento entre los episodios de exacerbaciones o a largo plazo.

Tratamiento de la crisis o del ataque.

Estos tienen como objetivo que el paciente disfrute desde el punto de vista fsico,
psquico y social de una vida normal o lo mas normal posible disminuyendo su morbilidad y
mortalidad.


La prevencin est dirigida a la vida intra y extra uterina de existir antecedentes
atopicos o alrgicos para evitar el contacto temprano con alergenos e irritantes que favorecen
la aparicin de la enfermedad y realizar promocin de la lactancia materna exclusiva durante
los primeros 6 meses de vida.

EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO ES INDIVIDUALIZADO Y COMPRENDE

La educacin a pacientes y familiares.

El control ambiental para evitar factores desencadenantes.

El frmaco terapia a largo plazo dirigida a controlar la inflacin en los pacientes clasificados
como persistentes.

La inmunoterapia especifica a travs de vacunas con alergenos para que el organismo se
acostumbre a no rechazarlos.

El apoyo psicosocial como en toda enfermedad crnica.

Yla rehabilitacin dirigida a estimular en el nio todas las actividades fsicas que fortalezcan la
musculatura respiratoria.

EN ESTUDIO INDIVIDUAL RESUMIR CADA UNO DE ESTOS ASPECTOS.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL

El tratamiento depender de la intensidad del cuadro clnico es importante indagar
sobre el tiempo de evolucin de la crisis y si recibi medicamentos en el hogar. Tambin se
evaluara si tiene alto riesgo de complicaciones o de morir. Se auscultara detenidamente y se
organizara el esquema de tratamiento a emplear.

Durante el tratamiento se debe observar cada signo clnico del paciente y reevaluarlo
cada 20 minutos.

Los BRONCODILATADORES del tipo de los betas 2 adrenergicos son los medicamentos
de eleccin ya que alivian rpido al paciente mejorando el componente de espasmo bronquial.
Reducen la degranulacin de los mastocitos y la liberacin de histamina y su efecto comienza
a los pocos minutos.

PROFUNDIZAR A TRAVES DE LA LITERATURA RECOMENDADA EN LAS
DIFERENTES OPCCIONES TERAPEUTICAS UTILIZADAS EN LOS EPISODIOS LIGEROS,
MODERADOS Y SEVEROS.



LA TUBERCULOSIS

Se define como una enfermedad infectocontagiosa crnica producida por el
microbaterium tuberculosis o bacilo de KOCH el cual afecta principalmente al aparato
respiratorio y con menor frecuencia al resto de los rganos del cuerpo es una enfermedad
curable de forma individual y controlable a nivel comunitario pero que dista mucho de ser
erradicada.

Se trasmite por gotas de saliva cuando una persona con tuberculosis pulmonar tose,
expectora, estornuda o habla las partculas pueden estar en el aire de minutos a horas
despus.

El microbaterium tuberculoso es fagocitado por los macrfagos alveolares que pueden
contener la infeccin o progresar a una enfermedad activa esta es la tuberculosis pulmonar
primaria. En la mayora de los pacientes infectados la inmunidad celular se desarrolla entre 2 y
8 semanas despus de la infeccin, los linfocitos T y los macrfagos forman granulomas que
limitan la replicacin y la extensin del microorganismo.

Unos bacilos pasan a los ganglios linfticos ocasionando su aumento de tamao y
engrosamiento del baso linftico que une al sitio de entrada con el ganglio esto se conoce
como complejo primario de RANKE formado por el chancro de inoculacin o ndulo de gom,
la linfangitis regional y la adenopata satlite.

A partir de aqu comienza una relacin patgeno husped cuyas consecuencias
dependern:
Del tiempo que transcurre despus de la infeccin.
De la edad.
Ydel estado inmunitario.

Se ha estimado que el riesgo que tiene un nio de desarrollar la enfermedad a lo largo
de su vida es del 10% siendo este riesgo mayor tras los 2 primeros aos de infeccin.

La progresin de la enfermedad ocurre ms frecuentemente en el parnquima
pulmonar del lbulo medio e inferior y en los ganglios linftico iliares.

Estos cambios producidos en el organismo se traducen en los 3 estadios bsicos de la
tuberculosis ellos son:

Exposicin a tuberculosis sin evidencia de infeccin.
Infeccin tuberculosa latente.
Enfermedad tuberculosa.

Es importante conocer dichos estadios para si poder incluir en ellos a cada paciente que
se estudia.


SE RECOMIENDA COFECCIONAR UNA TABLA DONDE RESUMAS LOS CRITERIOS Y
LA CONDUCTA ANTE CADA ESTADIO PARA ELLO TE APOYARAS EN LA BIBLIOGRAFIA
RECOMENDADA.

La mayora de los nios infectados estn asintomticos los sntomas generales cuando
estn presentes son leves e inespecficos pueden ponerse de manifiesto ligera elevacin febril
o fiebre persistente de una a tres semana de duracin.
Palidez.
Sudoracin nocturna.
Alteraciones de la curva del peso.
Astenia.
Anorexia.
Entre los sntomas respiratorios se encuentra la tos crnica.
La expectoracin.
El dolor torxico.
La disnea.
Yla hemoptisis.

Tambin pueden aparecer manifestaciones por hipersensibilidad a las protenas del bacilo
tuberculoso como el eritema nodoso y la queratoconjuntivitis flictenular.


EN EL EXAMEN FSICO DEL APARATO RESPIRATORIO:

Se pueden auscultar signos tpicos de una condensacin inflamatoria o de una
comprensin extrnseca de las vas respiratorias como el estridor estertores roncos y sibilantes.

DIAGNSTICO

Para establecer el diagnostico de la tuberculosis nos basamos:
En la historia del contagio.
Manifestaciones clnicas.
Reaccin tuberculinita.
Diagnostico por la imagen.
Diagnostico bacteriolgico.

La prueba de la tuberculina es por el momento el nico mtodo para identificar la
infeccin tuberculosa y es una herramienta bsica en el diagnostico y en la investigacin
epidemiolgica la positividad del test aparece entre la 2da y dcima semana despus de la
infeccin.






DIAGNSTICO POR IMAGEN

La radiografa de trax es uno de los elementos tiles para el diagnostico, es muy
sensible aunque no especifica en ella podemos encontrar hallazgos que sugieren la
enfermedad estos incluyen reas de condensacin inflamatoria, fibrosis, cavitaciones,
atelectasias, linfadenopatias, derrame pleural y tuberculosis miliar. Adems podemos detectar
complicaciones tales como neumotrax y comprensin traqueal.


En nios mayores de 10 aos es muy frecuente la linfoadenopatia mediastinica y en los
adolescentes el derrame pleural.

La TAC es el examen de eleccin para el estudio del mediastino sobre todo en nios
pequeos a veces debe ser complementada con la RMN.

La ECOGRAFA tambin puede ser indicada cuando existen dudas en la interpretacin
de la radiografa de trax.


DIAGNSTICO BACTERIOLGICO DEFINITIVO

Se requiere el asla miento del germen y la identificacin del bacilo tuberculoso el mejor
mtodo de obtencin de muestra es el aspirado gstrico matutino realizado durante 3 das
seguido, tambin puede obtenerse el exudado bronquial por broncoscopia. Las muestras sern
procesadas para examen microscpico y cultivo.

El hemograma.
La velocidad de sedimentacin globular y otras pruebas analticas de carcter general tienen
escaso valor diagnostico.


EXISTEN OTROS MTODOS MODERNOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR COMO:

Las tcnicas de ampliacin de RNA y DNA muy sensibles pero muy costosas y de uso
no generalizado.

Yla reaccin en cadena de polimerasa PCR. De resultado rpido y muy especifico pero
aun no se encuentra disponible en todos los pases.






COMPLICACIONES

En el curso de la enfermedad pueden presentarse las siguientes complicaciones:
El derrame pleural y empiema.
La meningoencefalitis tuberculosa.
Pericarditis.
Tuberculosis suprarrenal.
Tuberculosis renal y de vas urinarias.
Yla tuberculosis sea.

TRATAMIENTO

Incluye aspectos preventivos y curativos.
Las medidas preventivas se basan en:

La quimioprofilaxis primaria y secundaria con isoniacida.

La vacunacin con BCG para prevenir formas graves o diseminadas o disminuir el
riesgo de muerte.

El control de foco en la comunidad donde se diagnostique un caso de tuberculosis
pulmonar.

Educacin sanitaria a la poblacin.

CONFECIONAR UN RESUMEN DONDE SE REFLEJEN LOS ASPECTOS MS
IMPORTANTES DE LA QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA.

El tratamiento curativo se basa en dos aspectos.

El primero incluye la aplicacin sistemtica de la terapia multidroga directamente
supervisada la cual garantiza la curacin de ms del 90% de los enfermos. Evita los abandonos
o incumplimientos del tratamiento y disminuye el riesgo de aparicin de resistencia a las
drogas antituberculosas.

El segundo aspecto se basa en el seguimiento de los resultados de este tratamiento.

Existen varios regmenes del tratamiento ANTITUBERCULOSOS que cumplen los
principios rectores mencionados por la experiencia en su aplicacin y por los resultados
obtenidos se recomienda el siguiente. En una primera fase de 2 meses de duracin los
medicamentos se administraran diariamente para completar un total de 60 dosis.


En esta fase se empleara la isoniacida a razn de 5mg/ Kg.maximo sin exceder los 300
mg diarios. Rifampicina a razn de 10mg/ Kg.maximo sin exceder los 600mg/ diarios. La
PIRACINAMIDA de 15 a 30mg/ Kg. Ysu dosis mxima oscila entre 1,5 -2g/ diarios.

La ESTREPTOMICINA se usara a 15mg/ Kg. No ms de 2 dosis diarias. Yel ETAMBUTOL
a 25mg/ Kg. Sin exceder de 1,5 gramos diarios, por lo general este tratamiento es ambulatorio
en la primera o segunda semana de tratamiento ya el paciente no es bacilifero.

En la segunda fase se administraran los medicamentos bisemanales para un total de 40
dosis durante 5 meses e incluye las siguientes drogas:
ISONIACIDA a 15mg/ Kg.
RIFAMPICINA a 10mg/ Kg.

Durante el tratamiento realizaras control clnico cada mes.
Estudio bacteriolgico a los 2 meses de iniciado el tratamiento y mensual hasta que se
negativice.
De persistir positiva al 5to mes se considera que el tratamiento a fracasado y se a de cambiar a
la pauta teraputica.

Tambin se realizaran exmenes de laboratorio que incluyen hemograma y pruebas
funcionales hepticas al inicio del tratamiento y repetir en casos necesarios.