GUIA DE DESNUTRICIN INFANTIL

AUTORES: Dr. vn Toapanta

RESUMEN
La desnutricin energtico-proteico
afecta a nios menores de 5 aos, es
un estado inespecfico, patolgico,
sistmico potencialmente reversible,
ocasionado por factores sociales ,
econmicos ,familiares y culturales , en
el mundo es un verdadero problema de
salud pblica , en el Ecuador la mayor
parte de desnutridos se encuentran en
poblaciones indgenas de la sierra, en su
mayoria corresponde a desnutridos
leves y moderados y solo en 5% de
estos llega al marasmo y kwashiorkor y
son aquellos que necesitan atencin
inmediata , sin embargo gracias a los
programas instaurados por el gobierno
ecuatoriano cumpliendo con los
objetivos del milenio se ha logrado
descender desde el ao 1986 hasta el
ao 2012 del 40,2% a 25.3%, de
continuar esta tendencia se lograra
cumplir con este objetivo en el 2015. la
desnutricin puede ser primaria que es
la ms frecuente, secundaria ocasionada
por enfermedades que adolece el nio o
mixtas, la presentacin clnica de
marasmo y kwashiorkor son las
manifestaciones ms extremas causando
mayor morbimortalidad y sus
consecuencias traen secuelas para toda
la vida, el proceso inicia con el ayuno
donde el organismo utiliza sus reservas
priorizando la energa para los rganos
nobles y de persistir llega a la inanicin
el mismo que lleva a la muerte debido a
que el organismo ha quemado
prcticamente todas sus reservas, en la
desnutricin crnica se altera el estado
de homeostasis y se adopta un
equilibrio compensador que es la
homeorresis, el diagnostico debe ser
precoz mediante la utilizacin de los
estndares de crecimiento proporcionado
por las medidas antropomtricas con el
fin de evitar el ciclo desnutricin
infecciones desnutricin, en caso de
encontrar marasmo o kwashiorkor se
debe iniciar tratamiento individualizado
empleando el manejo sistmico, tratando
las afecciones asociadas y realizando
visitas domiciliaras para proporcionar
ayuda tcnica previniendo as su
recada, el objetivo es evitar que existan
complicaciones como retardo en el
crecimiento y desarrollo psicomotor,
disminucin en la capacidad de trabajo
fsico y en el desempeo intelectual en la
edad escolar y adolescencia; ya que
sus repercusiones se reflejan en la
sociedad , la productividad y el desarrollo
del pas, por lo que es poltica de estado
superarlo.
ABSTRACT
The energy - protein malnutrition affects
children under 5 years, is a potentially
reversible nonspecific pathological,
systemic condition , caused by social ,
family and cultural factors economic, in
the world is a real public health problem
in Ecuador 's most are malnourished in
indigenous populations of the mountain ,
mostly corresponding to mild and
moderate malnourished and only 5% of
that reaches the marasmus and
kwashiorkor and are those that need
immediate attention , but thanks to
programs instituted by the Ecuadorian
government meeting the millennium
Development Goals has been achieved
since 1986 down to 2012 from 40.2 % to
25.3 % , continuing the trend was
achieved accomplish this goal in 2015.
malnutrition which may be primary is the
most common secondary caused by
diseases that suffers the child or mixed
clinical presentation of marasmus and
kwashiorkor are the most extreme
manifestations causing increased
morbidity and mortality and its
consequences bring consequences for
life , the process begins with fasting
where the organism uses its energy
reserves for prioritizing the vital organs
and persist reaches the same starvation
leading to death because the body has
burned almost all its reserves , chronic
malnutrition in the state of homeostasis is
altered and adopts a compensating
balance is homeorhesis , should be early
diagnosis using growth standards
provided by anthropometric measures in
order to avoid malnutrition cycle -
infections - malnutrition , should find
marasmus or kwashiorkor individualized
treatment should be started using
systemic management , treating
associated conditions and making home
visits to provide technical assistance to
prevent their recurrence , the goal is to
prevent complications exist as retarded
growth and psychomotor development ,
decreased physical work capacity and
intellectual performance school age and
adolescence ; because their impact is
reflected in society, productivity and
development.
DEFINICIN (CIE -10 E43; E44)
Etimolgicamente viene del latn Dis, Separacin o negacin, y Trophis o Thophs,
Nutricin
(1)
, el estado de nutricin est determinado por factores ambientales, genticos,
neuroendocrinos, as como por el momento biolgico en el que se encuentra el nio.
(2)
La desnutricin protenico-calrica es una enfermedad multisistmica, que afecta a
todos los rganos y sistemas, es producida por una disminucin drstica, aguda o
crnica, en la disponibilidad de nutrimentos sea por ingestin insuficiente, absorcin
inadecuada, el exceso de prdidas o la conjugacin de todos estos factores, refleja una
prdida reciente de peso manifestado por un peso reducido y posterior afectacin de la
talla. Es un problema de salud potencialmente prevenible y de carcter reversible.
(3,4)
EPIDEMIOLOGA:
En el mundo cerca de 200 millones de nios menores de 5 aos sufren desnutricin
crnica, el 40% vive en Asia y 36% frica. De la poblacin mundial de nios menores
de 5 aos el 13% padece desnutricin aguda, de ellos un 5% sufre desnutricin aguda
grave, los mismos que requieren tratamiento inmediato y atencin mdica urgente.
(5)
En Amrica Latina la mayor tasa de desnutricin se encuentra en Guatemala con un
56%, seguido de Bolivia, Honduras y Per con un 31 al 40%; Ecuador, El Salvador,
Hait, Mxico y Nicaragua con un 21 al 30%; Chile, Colombia, Repblica Dominicana,
Uruguay y Venezuela con 11 al 20% los pases con menor tasa son Argentina, Brasil y
Costa Rica con 10%.
(6)
En el Ecuador se han logrado avances importantes en la reduccin de la desnutricin
crnica, especialmente en los ltimos siete aos. En el grfico y en la tabla siguiente se
observa que la desnutricin crnica infantil se redujo de 40,2% al 25,3% entre 1986 y el
2012.
(39)
La regin Sierra registra desnutricin crnica en un 31,9%, crnica grave en un 8,7%, la
Regin Costa 15,6% y 3,4%, la Amazona 22,7% y 7,4% respectivamente.
(8)
En Tungurahua la desnutricin crnica en nios entre 1 a 5 aos, es del 35% inferior al
promedio de la Regin Sierra 31.9%, superior al promedio nacional (26 %); los
cantones Pelileo, Pllaro, Patate y Quero registran valores entre 47.25% y 54.13%.
(9,10)
FACTORES DE RIESGO:
Gra!"# $
F%&'(&: La desnutricin infantil - UNCEF. 2011
ETIOLOGA
Los factores que influyen en la desnutricin son tres:
Disponibilidad de los alimentos: Produccin, Transporte y Almacenamiento
Consumo: Econmicos, Culturales, Psicolgicos
Aprovechamiento: momento fisiolgico, condiciones fisiopatolgicas presentes y estado
previo de nutricin.
(11)
CLASIFICACIN
Tabla 2
S&)*' +% &(!#,#)-a: D&+'%(r!"!.' /r!0ar!a
D&+'%(r!"!.' +&"%'1ar!a
D&+'%(r!"!.' 0!2(a
S&)*' +% ",-'!"a: Marasmtica o energtica calrica
Kwashiorkor o energtica proteica
Kwashiorkor-marasmtico o mixta
S&)*' ,a !'(&'+!1a1: Desnutricin de primer grado
Desnutricin de segundo grado
Desnutricin de tercer grado
S&)*' &, (!&0/# 1&
&3#,%"!.'
Desnutricin Aguda
Desnutricin Crnica
Desnutricin Crnica Agudizada
SEGN SU ETIOLOGIA
DESNUTRICIN PRIMARIA O E4GENA: Es cuando la ingesta de alimentos es
insuficiente por factores como dficit de alimentos, mal equilibrio de nutrientes o por
fallas en la tcnica de alimentacin del nio, como consecuencia de problemas
socioeconmicos y psicoafectivos.
(12)
Tabla 3
Ca%+a+:
D&+5a,a'"& &'(r& ,a !')&+(a 6 r&7%&r!0!&'(#+
I')&+(a I'a1&"%a1a
I)'#ra'"!a 6 895!(#+ a,!0&'(!"!#+ &rr.'&#+
D&!"!&'"!a &' ,a "a,!1a1 # "a'(!1a1 1& ,#+ a,!0&'(#+
"#'+%0!1#+
DESNUTRICIN SECUNDARIA O ENDGENA: Es cuando el organismo no utiliza el
alimento consumido o se interrumpe el proceso digestivo o absortivo de los nutrientes
ocasionada por una enfermedad subyacente.
(13)
Tabla 4
Porque existen condiciones que:
nterfieren con la ingestin
Enfermedades neurolgicas, motoras, psiquitricas,
estomatolgicas, infecciosas y/o digestivas que producen
anorexia o vmito.
Aumentan los
requerimientos energticos
y/o las necesidades de
regeneracin tisular
nfecciones crnicas, quemaduras, traumatismo mltiple,
hipertiroidismo.
nterfieren con la digestin
y absorcin
Deficiencias enzimticas digestivas congnitas o
adquiridas, enfermedad celiaca, fibrosis qustica del
pncreas, insuficiencia heptica, alteraciones de vas
biliares, pancreatitis, infecciones.
Dificultan la utilizacin DM, neoplasias, enfermedades pulmonares crnicas,
cardiopatas congnitas.
Aumentan la excrecin Diarrea crnica, sndrome nefrtico, acidosis tubular renal,
RC, quemaduras extensas, eczema crnico.
DESNUTRICIN MI4TA: es producida cuando tanto los factores primarios como los
factores secundarios se suman y se potencializan.
(13)
SEGN SU CLNICA
MARASMATICA O ENERG:TICO-CALRICA: se caracteriza por un dficit de energa
combinado con una carencia de diversos micronutrientes, asociada con abandono
temprano, fracaso de la lactancia materna, administracin de frmulas de alimentacin
inadecuadas.
(12)
;<AS=IOR;OR O ENERG:TICO PROTEICA: se presenta en lactantes y nios
pequeos (1-4 aos). Se asocia con deficiencia extrema de protenas, hipoproteinemia.
(12)
;<AS=IOR;OR-MARASM>TICO O MI4TA: Es la combinacin de ambas entidades
clnicas,
El nio que presenta desnutricin marasmtica se empeora por algn proceso
patolgico ocasionando el incremento del cortisol hasta que la movilizacin de protenas
sea insuficiente, reservas musculares se agoten y la sntesis proteica en el hgado se
interrumpa, produciendo hepatomegalia asociado a hipoalbuminemia con el
consecuente edema.
(12)
Grafico 3
FUENTE:Protocolo presentado por los Bachilleres Rosalphyna Vsquez Z. y Francisco
Rodrguez G., alumnos del 5o. Curso, Facultad de Ciencias Mdicas.
PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE MARASMO ? ;<AS=IOR;OR
Ta5,a @
CARACTERISTICA MARASMO ;<AS=IOR;OR
E3#,%"!.' Crnica Aguda
DA!"!( Protenas y energa Solo protenas
E1a1 <18 meses >1-5 aos
E1&0a Ausente Presente
P&+# "#r/#ra, Perdida >40% de peso Perdida de 20-40% de peso
corporal corporal
Ca%+a Malnutricin significativa Malnutricin
Dao por radicales libres
Patologa que aumente los
requerimientos de protenas
Ca05!#+ 0&'(a,&+ Raros Muy comn
A/&(!(# Bueno Pobre
Gra+a +%5"%(9'&a Ausente Reducida pero presente
R#+(r# Cara de viejo Cara de luna llena
A,(&ra"!.' 1&,
"a5&,,#
Ausente Presente
A/&(!(# Bueno Pobre
D&r0a(#+!+ No ocurre Comn
FUENTE: Clasificacin y evaluacin de la desnutricin en el paciente peditrico,
Horacio Mrquez-Gonzlez.
SEGN LA INTENSIDAD:
DESNUTRICIN DE PRIMER GRADO: el peso corporal corresponde de 75 al 89,9% del
esperado para la edad y la talla, as como la velocidad de crecimiento, el desarrollo
psicomotriz y la pubertad, son normales o tienen un retraso leve. Se asume que en
estas condiciones se consumen las reservas nutricionales pero se mantiene la funcin
celular.
(15)
DESNUTRICIN DE SEGUNDO GRADO: el peso corporal corresponde de 60 al 74,9%
del esperado para la edad y la talla, o la velocidad de crecimiento, el desarrollo
psicomotriz y/o la pubertad se retrasan de manera moderada a severa. Se han agotado
las reservas nutricionales naturales y se utilizan elementos plsticos para obtener
energa, por lo que la funcin celular se lesiona pero se mantiene la termognesis.
(15)
DESNUTRICIN DE TERCER GRADO: el peso corporal es menor al 60% del esperado
para la edad y la talla, la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz y/o la
pubertad se detienen, o bien existe edema nutricional (Kwashiorkor). No slo se ven
afectadas las funciones celulares sino la termognesis por lo que se est en peligro
inminente de morir.
(15)
SEGN EL TIEMPO DE EVOLUCION:
DESNUTRICION AGUDA: dficit en peso sin deterioro de talla
DESNUTRICION CRONICA: se manifiesta en forma evidente dficit en talla.
DESNUTRICION CRONICA AGUDIBADA: son nios con deterioro en talla en donde
adems se observa una prdida de peso importante
(12) Ver anexo 9
FISIOPATOLOGIA
La desnutricin es un estado de adaptacin funcional y de comportamiento para
sobrevivir a dos agresiones conjuntas, carencia de nutrientes e infecciones frecuentes.
La carencia de nutrientes ocasionada por un ayuno prolongado puede llegar a la
inanicin que es un estado de extrema debilidad y desnutricin la misma que afecta a
todo el organismo modificando sus patrones biolgicos normales y creando
condiciones de adaptacin a un costo fisiolgico muy elevado, en este proceso se
producen cambios en el metabolismo energtico y en el de los nutrientes, as como la
composicin corporal, por lo que se ven alterados todos los rganos y sistemas
(19)
.
Comprometiendo de forma importante y precoz la inmunidad del individuo,
especialmente la inmunidad celular, producindose as una estrecha interrelacin entre
desnutricin e infeccin, con subsecuente agravamiento del problema, especialmente
frente a condiciones ambientales adversas
(20)
.
FASES DEL A?UNO
FASE I
Comprende los primeros das, hay el consumo de glucosa circulante y posteriormente
de sus reservas de glucgeno almacenados en el hgado y los msculos. Despus de
este tiempo se produce la hipoglicemia.
La glucosa se dirige principalmente hacia el sistema nervioso central. Cuando su aporte
decae desencadena el aumento de la actividad del sistema nervioso simptico, con el
incremento de la liberacin de catecolaminas, lo que permite abastecer de glucosa al
sistema nervioso central a travs de otras vas, el nio presenta anorexia, mareos y
sudoracin fra en esta fase no hay prdida de peso, tras el descenso de la glucosa
a 75mg /dl disminuye la insulinemia.
(21)
Grafico 4
F%&'(&: Respuesta Metablica al Ayuno vs respuesta metablica al Estrs M. en NC. Ethel Lira
MarcialNutricin Clnica BUAP
FASE II
Comprende el inicio de la hipoglucemia la misma que pone en marcha mecanismos que
dirigen al consumo de la grasa, la hipoglicemia actuara sobre el consumo de grasa y
actuar sobre hipotlamo, terminaciones nerviosas, suprarrenales y pncreas.
A nivel =IPOTAL>MICO consigue se libere factores u hormonas estimulantes, que
actan en la adenohipfisis la cual libera factores u hormonas: La S#0a(#(r#/a %
8#r0#'a 1& "r&"!0!&'(# (ST=) en los nios sintetiza protenas ayudada por la
somatomedina, la (STH)impide se consuma glucosa por las clulas, es lipoltica,
diabetgena y cetognica por su accin sobre las protenas durante el ayuno y se
postula que tiene un preponderante papel protector de su metabolismo, su secrecin es
irregular variando a medida que el ayuno progresa. Sus efectos a nivel muscular es
antagonizar la accin de la insulina inhibiendo la glucolisis, y en tejido adiposo produce
aumento de la oxidacin de la glucosa. La hormona A1r&'#"#r(!"#(r#a # ACT=C
nicia su accin en la Fase produciendo fosforilasa y sta a su vez, glucgenolisis
(ruptura de cadenas de glucgeno) y formacin de glucosa-6- fosfato. C#r(!+#, se
produce modificaciones de su secrecin lo que lleva a una alteracin del ritmo
circadiano por tanto hay disminucin de la conjugacin heptica y secrecin renal,
retardo en la salida del plasma, disminuye la produccin de la ACTH, el resultado final
es el decrecimiento de su secrecin despus de la primera semana , esto evidencia
porque esta normal en la sangre baja en la orina. La TS= produce una disminucin de
la insulina.
Estas 3 hormonas se comportan en este momento del ayuno como lipolticas o
adipocinticas.
La hipoglicemia acta sobre los sistemas ortosimpatico y parasimptico y
terminaciones nerviosas vegetativas induciendo a que se liberen sus estmulos.
En las glndulas SUPRARRENALES Existe: a) Aumento de Ca(&"#,a0!'a+:
Adrenalina y noradrenalina inhiben la captacin de glucosa en el msculo
incrementndolo en el tejido adiposo y disminuyen la secrecin de insulina inducida por
la glucosa. La excrecin urinaria de adrenalina y noradrenalina y cido vanilmandelico
en el ayuno esta incrementada b) El aumento de G,%"#"#r(!"#!1&+ aceleran la
liberacin de aminocidos a partir de las protenas tanto a nivel heptico como
extrahepatico, acentan la captacin de aminocidos a nivel hepatico, incrementan la
actividad de la Fructosa Difosfato-Fosfatasa y con ello la transformacin del ster
Fructosa 1-6 Difosfato en ster Fructosa-6-Fosfato; estimulan la actividad de la
Glucosa-6-Fosfatasa a nivel del hgado y la neoglucogenesis.
En el PANCREAS ocurre una disminucin de la insulina, considerada como hormona
antilipoltica, y aumenta el glucagn, la insulina decrece progresivamente y luego del
tercer da se mantiene en un nivel bajo; este hecho se asocia a un probable aumento
de la resistencia perifrica, posiblemente vinculada con el comportamiento de la TSH.
El Aumento del Glucagn es responsable en parte del estmulo de la glucogenolisis y
cetognesis y una ligera protelisis heptica tambin disminuye la intensidad de la
oxidacin de la glucosa, en el ayuno los valores aumentan casi al doble para luego
disminuir lentamente a cifras normales o superiores previas al ayuno.
FASE III
Ya no se le puede considerar como ayuno, pues al llegar a esta etapa el apetito vuelve y
se debe comer. Si no, entran en el proceso que se llama inanicin y ste es un camino
irreversible hacia la muerte.
El organismo, ha quemado prcticamente todas sus reservas, y comienza a consumir
protenas que son esenciales para la vida.
Clnicamente hay edema, anasarca , producto de la disminucin de la presin onctica
del plasma, mantenida sobre todo por la cantidad de albmina y que se ha quemado
como combustible para el organismo.
(21)
Cuando el estado deficitario se prolonga de forma indefinida, el organismo completa su
proceso de adaptacin y se establece un reajuste metablico que se traduce en una
reduccin de las necesidades celulares de nutrientes y energa. De esta forma, el
desequilibrio, entre las necesidades y el aporte desaparece; se equilibran el peso y la
talla; se recuperan las reservas, y el individuo adopta una morfologa casi armnica.
El nio en homeorresis representa, tanto por su peso y talla como por su composicin
corporal, su madurez y capacidad intelectual, un nio de edad menor.
El trmino homeorresis significa adopcin de un nuevo equilibrio, en contraposicin al
trmino homeostasis que es conservacin del equilibrio original.
El perodo pos patognico es aquel en el cual ha desaparecido el desequilibrio
nutricional y ya no existen manifestaciones clnicas. Si el desequilibrio ha desaparecido
como resultado de un tratamiento adecuado que aporte las necesidades para el
mantenimiento de la homeostasis, el sujeto regresa a un estado de nutricin normal,
aunque puede quedar con secuelas, tales como retardo pondoestatural, dficit intelectual
y otras.
(23)
Otros autores dividen el ayuno en cinco fases
Fa+& I
Corresponde al estado de buena nutricin donde el aporte de glucosa proviene de la
dieta
(64)
Fa+& II
Donde la glucemia es mantenida por glucogenolisis heptica a medida que el
glucgeno heptico es deplecionado, comienza la gluconeogenesis a partir de lactato
glicerol y alanina
(64)
Fa+& III
Donde la gluconeogenesis a partir de estos intermediarioscobra paulatinamente mayor
importancia jugando un rol preponderante.
(64)
Fa+& ID
En esta etapa la gluconeogenesis heptica decrece y la renal revela un incremento
significativo. Se eleva las concentraciones de los cuerpos cetonicos en sangre y estn
disponibles para el uso de tejido nervioso
(64)
Fa+& D
Donde los cidos grasos y los cuerpos cetnicos constituyen la principal fuente de
energtica, las concentraciones elevadas de acetoacetato y B-hidroxobutirato mantiene
restringida la protelisis muscular a la que solamente se activara ante la deplecin del
tejido adiposo en la ultima fase de este periodo, dado que la funcin del musculo es
necesaria para la mecnica respiratoria, sin la cual sobrevienen las complicaciones
como las infecciones del tracto respiratorio y la muerte.
(64)

RESPUESTAS ADAPTATIDAS
La desnutricin evoluciona en forma gradual, lo cual permite que sucedan cambios
metablicos que condicionan una menor necesidad de energa a nivel celular. Estos
son:
M#3!,!Ea"!.' 6 )a+(# 1& &'&r)-a:Los nios con DEP sufren una reduccin en su
capacidad de digestin de los hidratos de carbono,sobre todo de la lactosa, debido a una
disminucinde la enzima lactasa, pero la absorcin de laglucosa es normal. Sin embargo,
con frecuencia sepresenta hipoglucemia, la cual puede ser asintomtica o sintomtica;El
gasto de energa desciende con rapidez tras la disminucin de la ingesta, lo que da como
resultado la reduccin de los periodos de juego y actividad fsica. Cuando la disminucin
del gasto de energa no puede compensar la ingesta insuficiente las reservas de la grasa
corporal se movilizan, el tejido adiposo y el peso corporal disminuyen. La masa magra
corporal se reduce a una velocidad menor como consecuencia del catabolismo de las
protenas del msculo que promueve una mayor liberacin de aminocidos. Cuando la
deficiencia de energa se vuelve ms grave, la grasa subcutnea se reduce en forma
notoria y el catabolismo de protenas lleva al desgaste muscular.
(24)
D&)ra1a"!.' 6 +-'(&+!+ 1& /r#(&-'a+
En la desnutricin energtico calrica existe una adecuada digestin de las protenas
de la dieta pero su absorcin se ve reducida de 10 al 30%, en el caso del
kwashiorkor la tasa de degradacin y sntesis proteica estn disminuidos, la baja
disponibilidad de protenas dietticas reduce la sntesis proteica. Las adaptaciones del
organismo permiten conservar las protenas estructurales y mantener las funciones
esenciales que dependen de protenas, esto conduce a cambios enzimticos que
favorecen la degradacin de la protena del msculo y la sntesis heptica de protena,
as como la movilizacin de sustratos de energa desde los depsitos de grasa.
La vida media de las protenas se incrementa. La velocidad de sntesis de la albmina
disminuye, hay un movimiento de albmina desde las reservas extravasculares hacia
las reservas intravasculares para mantener niveles adecuados de albmina circulante
ante la disminucin de su sntesis.
(25)
METABOLISMO DE LOS LIPIDOS
La digestin y la absorcin de los lpidos en la DEP estn muy alterada por
interaccin de diversos factores entre s: bajas concentraciones de lipasa pancretica,
atrofia del epitelio el intestino delgado, diarrea, presencia de infecciones intestinales por
giardia lamblia intestinal , desconjugacin de las sales biliares, disminucin en la
produccin de beta-lipoproteinas en especial de la apo-48, la ms importante de los
quilomicrones por lo que es comn la esteatorrea.
=&0a(#,#)-a 6 (ra'+/#r(& 1& #2-)&'#: La disminucin de la concentracin de
hemoglobina y de masa de eritrocitos que se observa en casi todos los caos de DPE
grave es un fenmeno de adaptacin que se relaciona con los requerimientos de
oxgeno por los tejidos. El descenso de los aminocidos de la dieta ocasiona
disminucin de la actividad hematopoytica, que reserva los aminocidos para la
sntesis de otras protenas ms necesarias. Cuando la sntesis de tejidos, la masa
corporal magra y la actividad fsica mejoran con un tratamiento diettico, la demanda de
oxgeno se incrementa y es necesario que la hematopoyesis se acelere.
(26)
F%'"!.' "ar1!#3a+"%,ar 6 r&'a,: El gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presin
arterial disminuyen; la circulacin central cobra mayor importancia que la circulacin
perifrica. Los reflejos cardiovasculares se alteran y ocasionan hipotensin postural y
disminucin del retorno venoso.
(26)
S!+(&0a I'0%'!(ar!#: El nmero de linfocitos que se originan en el timo disminuye en
forma intensa y la glndula se atrofia. Adems se observa deplecin de clulas de las
regiones de linfocitos T en el bazo y los ganglios linfticos.
(27)
E,&"(r#,!(#+: El potasio corporal total disminuye a causa de la reduccin de protenas
musculares y de la prdida del potasio del compartimiento intracelular. La accin baja
de la insulina y la disminucin de los sustratos de energa dentro de la clula reducen la
disponibilidad de ATP y fosfocreatina, esto conduce a una entrada de Na y agua a la
clula, con la consecuente sobrehidratacin intracelular.
(27)
F%'"!.' )a+(r#!'(&+(!'a,: Menor produccin de sustancias gstricas, pancreticas y
biliares, esto altera las funciones de absorcin que se manifiesta con diarrea y quiz
tambin por la motilidad intestinal irregular y el sobrecrecimiento bacteriano
gastrointestinal
.(27)
S!+(&0a '&r3!#+# "&'(ra,: En la edad temprana pueden presentar disminucin del
crecimiento cerebral, de la mielinizacin de los nervios, de la produccin de
neurotrasmisores y de la velocidad de conduccin nerviosa
.(28)
A '!3&, 8#r0#'a, ,#+ "a05!#+ a1a/(a(!3#+ &' ,#+ /a"!&'(&+ 1&+'%(r!1#+ /r&+&'(a'
Ta5,a F
F%&'(&:M.'!"a =&r'9'1&E desnutricin hospitalaria. Nutr. Hosp. 2005
DIAGNOSTICO CLINICO
a)C- A'a0'&+!+
Se obtendrn datos acerca de la familia y el medio social, trabajo de los padres,
personas que cuidan del nio, nmero de hermanos, enfermedades de los padres y
hermanos. Alteraciones ocurridas durante la gestacin, medidas al nacimiento,
progresin en el tiempo, baja de peso significativa mayor al 5% del peso habitual en los
ltimos 3 meses especialmente si no se ha estabilizado o recuperado en las semanas
recientes, patologa aguda, crnica o de repeticin, sobre todo a nivel gastrointestinal.
Detallar la historia diettica, consumo habitualmente de las comidas, cantidad
aproximada, tipo y textura, tomas entre horas, frecuencia diaria o semanal de los
principales grupos de alimentos, alimentos preferidos o rechazados, suplementos
vitamnicos y minerales, prdida del apetito, etc.
(28,29,30,36)
5)C- E2a0&' -+!"#
Estado general, se aprecia en el nio si est activo o ha limitado su actividad fsica o
postrado, masa corporal, masas musculares, tono muscular del deltoides y cudriceps
femoral, tejido adiposo subcutneo, ascitis, signos carenciales de micronutrientes, en la
piel y mucosas.
(28,29,30,36)
")C- A'(r#/#0&(r-a
Valora el tamao, crecimiento y la composicin corporal del nio, por las medidas
antropomtricas para lo cual se necesita medir exactamente el peso, talla, permetro
craneal, permetro braquial y pliegues cutneos a nivel bicipital, tricipital, subescapular y
suprailaco mediante un caliper, son indicadores de tejido adiposo subcutneo y por los
indicadores antropomtricos que son MC, peso para la edad, peso para la talla, talla
para la edad, permetro muscular braquial
(28,29,31,33,35)
E, /&+# es la cantidad de masa corporal que contiene el nio y se expresa en
gramos o kilogramos, se lo realiza por medio de una pesa o balanza, los lactantes y
nios pequeos se pesan acostados, los nios grandes de pie, para que el peso sea
preciso se debe desvestir completamente al nio.
(39,40,42)
La (a,,a se dividen en longitud, utilizada en nios menores de 2 aos en posicin
supina desde el vrtice de la cabeza hasta los talones y la estatura la misma que se
realiza en nios mayores de 2 aos, en posicin de pie desde el vrtice de la cabeza
hasta los talones.
(39,42)
P&r-0&(r# "&9,!"# se utilizado en la prctica clnica para detectar potenciales
alteraciones del desarrollo neurolgico y para detectar de forma precoz anormalidades
del crecimiento de la cabeza se mide en lactantes hasta los 36 meses de edad, para lo
cual se utiliza una cinta mtrica flexible no distensible colocando el borde inferior de la
cinta inmediatamente por encima de las cejas, por encima de las orejas y alrededor de
la prominencia occipital en la parte posterior.
(39 ,41)
(ver anexo1)
P&r-0&(r# 5ra7%!a, se mide en el brazo izquierdo relajado y de pie, con cinta flexible e
inextensible la circunferencia se expresa en centmetros, en el punto equidistante entre
acromion y olecranon.
Pliegue cutneo tricipital: en el mismo punto que el permetro braquial, tomando un
pellizco de aproximadamente 1 cm, que incluya piel y tejido celular subcutneo a nivel
de trceps, excluyendo tejido muscular, se colocan cuidadosamente los extremos del
calibrador, presionando en los lugares indicados hasta que se produzcan la alineacin,
efectuando la medida en mm. Sobre tres determinaciones se realizar la media y se
comparar con valores anteriores, el Pliegue bicipital al nivel del bceps, pliegue
subescapular en el punto por debajo del ngulo inferior de la escpula izquierda,
pliegue suprailaco un cm por encima y dos cm por dentro de la espina suprailaca.
(35,38)
(ver anexo2)
Para la determinacin del peso y la talla es conveniente utilizar como referencia
los siguientes valores.(ver anexo3)
Para la interpretacin de estas medidas es de gran utilidad conocer los indicadores
antropomtricos:
ndice de Masa Corporal (MC): es un indicador global del estado nutricional, simple y
de gran valor. Se obtiene con la siguiente formula MC = Peso (Kg) / Talla (m
2
)
(28,35,40,41)
ver anexo 4
Tabla 7
D&+'%(r!1# N#r0a, S#5r&/&+# O5&+#
G 1HI@ 18,5 24,9 25 29,9 > 30
F%&'(&: elaborado por evaluacin del estado nutricional,
P&+# /ara ,a E1a1: Es til para vigilar la evolucin del nio cuando se sigue su curva
de crecimiento. Utilizando el score Z.
(30, 31, 34, 40, 43.44,45)
la interpretacin de la curva z es,
alto Peso mayor o igual a z-2, Peso adecuado mayor a z -1,5 y z-2, alerta Bajo Peso
menor o igual a z-1,5 y z-2 el alerta es un nio en la categora de adecuado, pero que
debe recibir controles ms frecuentes para evaluar la tendencia, Bajo Peso menor o
igual a z-2 y mayor a z-3, Muy Bajo Peso menor o igual a z-3.
(46)
ver anexo 5
Para calcular existen las siguientes formulas peso real/ peso ideal * 100 = % de peso
- 100= % dficit de peso; para lo cual interpretaremos mediante la clasificacin de
Federico Gmez
(43,44,45)
Tabla 8
P#r"&'(aJ& 1& /&+# DA!"!(
N#r0a, 91 o ms < 10 %
D&+'%(r!"!.' )ra1# I 90 a 76 10 - 24 %
D&+'%(r!"!.' II 75 a 61 25 - 39 %
D&+'%(r!"!.' III 60 o menos 40 %
F%&'(&: caracterizacin del estado nutricional en nios escolares,
federicogmez, 1987
(143)
P&+# /ara ,a Ta,,a:refleja el crecimiento lineal alcanzado en relacin con la edad
cronolgica y sus dficits se relacionan con alteraciones acumulativas de largo plazo en
el estado de salud y nutricin, el bajo peso para la talla refleja una prdida reciente, lo
que indica el estado actual y una desnutricin aguda.
(30, 31,34,40,41,43,44,45) ver anexo 6
Para lo cual utilizaremos la siguiente formula:
P/T= Peso Actual/ (Peso deal/ Talla Actual) * 100 = % de peso - 100= % dficit de
peso, que interpretaremos la realizaremos con la siguiente tabla.
(43,44,45)
Tabla 9
P#r"&'(aJ& 1& /&+# DA!"!(
A)%1!Ea"!.' ,&3& HK - H0 L 11 20 %
A)%1!Ea"!.' 0#1&ra1a MK - M0L 21 30 %
A)%1!Ea"!.' +&3&ra 0&'#r 1& M0 L Mayor del 30%
Fuente: caracterizacin del estado nutricional en nios escolares 2010
(43)
Ta,,a /ara ,a E1a1: La talla baja para la edad refleja una desnutricin crnica.
(29, 30,
41,43,44,45) ver anexo 7
Para calcular lo realizremos con la formula T/E= TA / T * 100 = % de talla - 100= % de
dficit talla y la interpretaremos de la siguiente manera.
(43,44,45)
Tabla 10
P#r"&'(aJ& 1& (a,,a DA!"!(
Cr.'!"# ,&3& K0 - K4L 6 - 10 %
Cr.'!"# 0#1&ra1a HK N H@L 11 - 15 %
Cr.'!"# +&3&ra 0&'#r H@L Mayor del 15 %
Fuente: CARACTERZACN DEL ESTADO NUTRCONAL EN NOS ESCOLARES
2010
(43)
C,a+!!"a"!.' 1& <a(&r,#O utiliza el peso, talla y la edad y los agrupa en dos ndices
peso/tala (P/T) y talla/edad (T/E). El P/T indica la presencia de un dficit de peso con
respecto a la estatura actual (desnutricin presente o emaciacin), mientras que T/E
evidencia desnutricin pasada o desmedro. Mediante esta clasificacin se puede saber
si la desnutricin es actual (peso bajo), desnutricin es pasada (talla/edad baja), o
ambas. De esta manera es posible hacer una distincin entre los nios que estn muy
delgados (emaciados o con desnutricin aguda), los que son de talla baja (desmedro o
con desnutricin pasada actualmente recuperados), y aquellos que son delgados y
pequeos (emaciacin o con desnutricin crnica agudizada).
(43,44,45)
Ta5,a 11
C,a+!!"a"!#' L /&+# &+(a(%ra L &+(a(%ra&1a1 P%'(aJ& E
N#r0a, 95 110 96 105 > -1
L&3& 89 80 95 90 > -1 a < -2
M#1&ra1a 79 70 89 80 < -2 a > -3
Gra3& < 70 < 80 < -3
F%&'(&: DESNUTRCN ENERGTCO-PROTENCA Bohio maya, Julio Castellanos,
tabla de Waterlow, 1972
(44)
En la actualidad no se recomiendan el uso de los ndices de Waterlow por la dificultad
para su clculo y, sobre todo, de interpretacin.
(28)
P&r-0&(r# 0%+"%,ar 5ra7%!a, (PMB), usando el permetro del brazo (PB) y el pliegue
tricipital (PT) se calcula este indicador de la masa muscular utilizando el nomograma de
Gurney y Jelliffe o bien aplicando la siguiente frmula PMB = PB mm * PT mm 2 / 4

(33,35,38) ver anexo 8
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Ta5,a 1$
MARASMO ;<AS=IOR;OR MI4TA
BIOMETRIA =EMATICA
PROTENAS
S:RICAS
Normal o
Disminuidas +
Disminuidas +++ (20 y
hasta 10 g/l) sobre todo
la fraccin de albmina
Disminuidas++
00$0GLOBULINA
S:RICA
Normal o elevada Normal o elevada + Normal o elevada
- =EMOGLOBINA
- =EMATOCRITO
Disminuido +
Disminuido +
Disminuido +++
Disminuido +++
Disminuido +++
Disminuido +++
ALBPMINA Normal Disminuida Disminuida
PREALBPMINA
Disminuido + Disminuido +++
Disminuido
TRANSFERRINA
S:RICA
Disminuido + Disminuido +++ Disminuido
PROTENA
LIGADA AL
RETINOL (PLR)
Disminuido + Disminuido +++ Disminuido
INSULINA S:RICA
Bajo Elevado
RELACIN
ENTRE LOS
AMINO>CIDOS
S:RICOS
ESENCIALES ?
LOS NO
ESENCIALES
Normal o baja Baja ++
LEUCOSITOS
Disminuido Disminuido ++ Disminuido
NEUTROFILOS
Disminuido Disminuido ++ Disminuido
ANTICUERPOS
Disminuidos Disminuidos ++ Disminuido
GLUTATIN
Menor sntesis
ATPASANA-;
Menor actividad
FOSFORO
Bajo Disminuido
DITAMINA B1I B$I
B@
Disminuido + Bajo +++ Disminuido
DITAMINA A Disminuido +
Disminuido ++
Disminuido
DITAMINA C Disminuido Disminuido
BINC
Disminuido + Disminuido ++ Disminuido
=IERRO
Disminuido + Disminuido ++ Disminuido
MAGNESIO
INSULINA
Disminuido Disminuido
COLESTEROL
Disminuido +++ Disminuido + Disminuido
TRIGLIC:RIDOS
Disminuido +++ Disminuido + Disminuido
EMO
FLUQO
PLASM>TICO
RENAL
Disminuido
FILTRADO
GLOMERULAR
Disminuido
FUNCIN
TUBULAR RENAL
Disminuido
CREATININA
Disminuido +++ Disminuido
=IDRO4IPROLINA
Disminuido +++ Disminuido
GASOMETRIA
P= Disminuido Disminuido
=CO3 Disminuido Disminuido
PCO$ Disminuido Disminuido
INMUNIDAD CELULAR
RECUENTO DE
LINFOCITOS
Normal o
disminuido
Disminuido ++ Disminuido +
TEST CUT>NEOS
Normal o
disminuido
Disminuido ++ Disminuido +
GASTO
ENERG:TICO
Disminuido ++ Normal o elevado Variable
E4CRECIN DE
NITRGENO
Disminuido ++ Normal o elevado Variable
UREICO
IMAGENOLOGIA
INFILTRACIN
GRASA DEL
=GADO
Ausente Presente
ESTEATOSIS
=EPATOMEGALIA
No Presente
Fuente. Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP (39)
Entre otros exmenes de ayuda diagnostica tenemos, la determinacin de factores de
crecimiento, principalmente el factor de crecimiento similar a la insulina o GF-1, a la vez
que refleja precozmente los cambios nutricionales informa sobre alteraciones del
crecimiento; Radiografa del carpo mtodo que se utiliza para el diagnstico de nios de
tamao corporal pequeo que no representan ms variantes en su desarrollo seo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe diferenciarse la desnutricin carencial de la desnutricin secundaria a diversas patologas como enfermedad celaca, fibrosis
qustica, cardiopatas congnitas, insuficiencia renal crnica, insuficiencia hpatica crnica o SDA y en la segunda infancia y
adolescencia la anorexia nerviosa.
Ta5,a 13
SINTOMAS MARASMO =IPOTIROIDISMO TUBERCULOSIS ;<AS=IOR;OR A'7%!,#+(#0!a+!+
DA!"!( "a,.r!"# 6 /r#(&!"# 4 4 4 4
M!a+(&'!a 4 4 4 4
P&r1!1a 1&, /&+# "#r/#ra, &'
(r& &, $0 6 40 L
4 4 4 4 4
P!&, arr%)a1a 6 +&"a 4 4 4 4
A,#/&"!a 4 4 4
A51#0&' 1!+(&'1!1# 4 4
E1&0a 2 4 4 4
I'&""!#'&+ 2 4 4
MANEQO NO FARMACOLOGICOI FARMACOLOGICO DIETETICO NUTRICIONAL
DESNUTRICIN LEDE O MODERADA
La recuperacin nutricional es rpida. Las necesidades iniciales se establecen en un
rango intermedio entre las que le corresponderan por su peso actual las calculadas para
su peso ideal. En forma progresiva se deber aproximar a las necesidades de un nio
normal.
(46)

D& 0 0&+&+ a 1$ 0&+&+
Desde recin nacidos hasta aproximadamente 6 meses se debe dar a los nios
lactancia Materna exclusiva, a partir de los 6 meses empiece a aadir otros
alimentos.
Car5#8!1ra(#+ 6 Pr#(&-'a+:Cerealesharinas,, mantequilla, Huevos, pescado,
pollo, vsceras (hgado),lcteos, etc.
46
E'&r)-a: aadir a la alimentacin una cucharada de aceite(Oliva, Maz, Girasol o
Canola) o endulzante natural, ms frutas.
46
D!(a0!'a+ 6 0!'&ra,&+: Hierro, calcio, zinc, Vitamina (A, C, D, E, K).
(46) (47)
D& 1 a $ aR#+
Debe incorporarse a la dieta familiar mas lactancia materna a demanda. Agregar
aceite; margarina o azcar a la preparacin de las papillas o purs para los nios
pequeos, para proveerles mayor cantidad de energa.
(4F)(48)
La alimentacin tiene que ser a voluntad, no forzada, con frmulas o alimentos lo
ms energticos posibles.
46
Por lo general el paciente recupera el apetito a la semana. De all se busca un aumento
de peso no inferior a 10-12 gr/kg/da, siendo el ideal 20 gr/kg/da
Aporte calrico: tiene como finalidad proporcionar las caloras necesarias para la
edad del nio, y la formacin de nuevos tejidos. El aporte ser de 175 200
Kcal/Kg/d , distribuidos de la siguiente manera
Proteinas: 3 4 gr/Kg/da, hidratos de Carbono: 50 60 % ,Grasas: 30 35 %.
Agua: las necesidades basales ms las prdidas concurrentes si an persiste la
diarrea.
Micronutrientes: se mantiene la suplementacin. En ste momento se agrega
suplemento de Fe de 2 3 mg/Kg/d (18).
(4F)(48)
DESNUTRICIN GRADE O SEDERA C
Para su tratamiento es necesario tomar en cuenta los siguientes parmetros.
A. Principios generales del tratamiento sistemtico
B. Tratamiento de emergencia del choque y de la anemia grave
C. Tratamiento de las afecciones asociadas
D. Ausencia de respuesta al tratamiento
E. El alta antes de la recuperacin completa
(50)
AC PRINCIPIOS GENERALES DELTRATAMIENTO SISTEM>TICO
Contempla 10 pasos que llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin (1-7 dias)
inicial en la que se tratan las afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin (2-6 semanas),
ms prolongada.
Pa+# 1C Tra(arS/r&3&'!r ,a 8!/#),%"&0!a
En caso de hipotermia (temperatura axilar < 35,0 C; temperatura rectal < 35,5 C), debe
buscarse la existencia de hipoglucemia.
Tra(a0!&'(#:
Si el nio est consciente y el resultado de la glucemia < 54 mg/dl hemoglucotest< 40
mg/dl administrar 2 ml/Kgdextrosa al 10%, luego por SNG o va oral administrar 50ml de
dextrosa al10% e iniciar dieta.
Pa+# $C Tra(arS/r&3&'!r ,a 8!/#(&r0!a
Tra(a0!&'(#:
Si la temperatura axilar es < 35,0 C, o la temperatura rectal es < 35,5 C:
Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario).
Caliente al nio y medir la temperatura rectal cada 2 horas hasta que sea > 36,5 C
Pa+# 3C Tra(arS/r&3&'!r ,a 1&+8!1ra(a"!.'
Tra(a0!&'(#:
Con la solucin de rehidratacin especial para la malnutricin ReSoMal
Primero, 5 ml/kg de ReSoMal cada 30 minutos durante 2 horas, por va oral o sonda NG.
Despus, 5-10 ml/kg/hora durante las siguientes 4 a 10 horas.
Durante esta debe disminuir la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria y el nio
deber empezar a orinar.
(51)(52)
Pa+# 4C C#rr&)!r ,#+ 1&+&7%!,!5r!#+ &,&"(r#,-(!"#+
Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal y tambin hay
dficit de potasio y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en corregirse.
Suministres 3-4 mmol/kg/da de potasio, 0,4-0,6 mmol/kg/da de magnesio. Prepare los
alimentos sin sal
Pa+# @C Tra(arS/r&3&'!r ,a+ !'&""!#'&+
En la malnutricin es frecuente los casos de infeccin oculta.
Por tanto, en el momento del ingreso administre sistemticamente:
Antibiticos de amplio espectro y Vacuna contra el sarampin si el nio tiene ms de 6
meses y no est vacunado.Nios sin complicaciones cotrimoxazol,
niosgravesampicilina,gentamicina.
Pa+# FC C#rr&)!r ,a+ "ar&'"!a+ 1& 0!"r#'%(r!&'(&+
Vitamina A en nios< 2 aos dar 100,000 U VO / 2das y en > 2 aos dar 200,000 U VO /
2das.
Durante dos semanas o ms, administre todos los das:
Suplementos multivitamnicos, cido flico (5 mg el primer da) y continuar 1 mg/da, Zinc
2 mg/kg/da,Cobre0,3 mg/kg/da, Hierro 3 mg/kg/da, slo cuando empiece a aumentar de
peso.
Pa+# MC E0/&Ear a a,!0&'(ar /r%1&'(&0&'(&
Empezar tan pronto como sea posible con un rgimen que proporcione las caloras y las
protenas necesarias para mantener los procesos fisiolgicos bsicos.
Tomas pequeas pero frecuentes ,de baja osmolaridad y pobre en lactosa.
Alimentacin por va oral o SNG (no utilizar nunca preparados parenterales).
100 kcal/kg/da.
1-1,5 g de protenas/kg/da.
130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave).
continuar la lactancia materna preocupndose de las cantidades servidas y las no
ingeridas,vmitos, La frecuencia de heces acuosas y el peso corporal diario.
Pa+# HC L#)rar ,a r&"%/&ra"!.' 1&, "r&"!0!&'(#
En esta fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas para
conseguir ingestas muy importantes y un rpido aumento de peso, > 10 g/kg/da. Deben
contener 100 kcal y 2,9 g de protenas por 100 ml. (F100), administrar papillas o
alimentos caseros modificados si tienen concentraciones comparables de caloras y
protenas.
Despus de la transicin es necesario, tomas frecuentes (al menos cada 4 horas) de
cantidades ilimitadas del rgimen de recuperacin.
150-220 kcal/kg/da.
4-6 g de protenas/kg/da.
Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados.
Midiendo el peso diario y el aumento de peso (g/kg/ da).
Si el aumento de peso es:
Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio.
Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes .
Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres.
Pa+# KC Pr#/#r"!#'ar &+(!0%,a"!.' +&'+#r!a, 6 a/#6# &0#"!#'a,
En la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y conductual ofresca:
Atencin afectuosa, entorno alegre y estimulante, Ludoterapia estructurada durante 15-
30 min/da. iniciar la actividad fsica con la ayuda de la madre.
(51)(52)
Pa+# 10C Pr&/arar &, +&)%!0!&'(# (ra+ ,a r&"%/&ra"!.'
Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le
correspondera segn su talla (equivalente a 1 DE),la alimentacin adecuada y la
estimulacin sensorial debern continuar en la casa, se ensearcmo preparar la
alimentacin del nio y continuar la ludoterapia
(51)(52)
BC TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DELC=OTUE ? DE LA ANEMIA GRADE
Grafico 5
CC TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONESASOCIADAS
Car&'"!a 1& 3!(a0!'a A si presenta alguno de los signos ocularesI debe administrar por
va oral:
Vitamina A los das 1, 2 y 14 (200 000 U para los nios mayoresde 12 meses); (100 000
U para los de 6 a 12 meses), y 50 000 Upara los de 0 a 5 meses). Si presenta opacidad
o ulceracin cornealI administrar tratamientooftalmolgico adicional para evitar la
extrusin del cristalino con gotas oftalmicas de cloranfenicol o tetraciclina (1%) en el
ojoafectado cada 2 3 horas, por 7-10 das.
D&r0a(#+!+ manifestada por hipopigmentacin o hiperpigmentacin, descamacines o
ulceraciones en las extremidades, muslos, genitales, ingles ydetrs de las orejas, lesiones
exudativas (similares a quemaduras graves),por lo que debe recibir tratamiento con una
crema protectora (pomada de cinc y aceite dericino, vaselina o apsitos de gasa de
parafina) sobre la zonaafectada.
Para+!(#+!+ !'(&+(!'a, por se debe administrar 100 mg de mebendazol por va oral dos
veces al dadurante 3 das, metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das).
.T%5&r"%,#+!+ Si hay sospecha se realiza la prueba de Mantoux (son frecuentes los
falsosnegativos). Radiografa del trax. Si hay fuerte sospecha iniciar tratamiento
antituberculoso..
(51)
DC AUSENCIA DE RESPUESTA ALTRATAMIENTO
El fracaso del tratamiento se manifiesta por: Alimentacin insuficiente, carencias de
micronutrientes, infeccin no tratada, VH/ SDA, problemas psicolgicos no tratadas, y
haber dado de alta antes de la recuperacin completa.
La tasa de letalidad es ms de un 20% inaceptable; 11-20%, mala; 5-10%, moderada, y
menos del 5%, buena.
Si la mortalidad es > 5%, ocurre durante las primeras 24 horas: las causas probables son
la ausencia o retraso del tratamiento de la hipoglucemia, hipotermia, septicemia y anemia
grave o la rehidratacin con un lquido o un volumen incorrectos.
Durante las primeras 72 horas: volumen de alimento excesivo, hipotermia durante la
noche (nio mal abrigado) o falta de alimentacin durante la noche.
CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO DE MARASMO ? ;<AS=IOR;OR
MARASMO:
Es esencial tratar no slo los sntomas sino tambin las complicaciones de estos
desrdenes tales como infecciones, deshidratacin y trastornos del aparato circulatorio.
Debe ser tratado, preventivamente el objetivo es revertirlo progresivamente con.
D!&(a 5!&' 5a,a'"&a1a: rica en nutrientes como frutas, cereales, verduras y
protenas.
D!(a0!'a B@ r&+(a%ra"!.': compensada por suplementos vitamnicos.
(53, 54)
;<AS=IOR;OR
El tratamiento depende de la gravedad de la afeccin. Las personas que estn
en shock requieren tratamiento inmediato para restaurar la volemia y mantener la presin
arterial.
Primero se administran caloras en forma de carbohidratos, azcares simples y
grasas. Las protenas se administran despus de que otras fuentes calricas ya
han suministrado energa. Los suplementos de vitaminas y minerales son
esenciales.
Por lo tanto, los alimentos deben introducirse gradualmente, comenzando por los
carbohidratos para proporcionar energa, seguidos por alimentos proteicos.
Ser necesario suministrarles suplementos con la enzima lactasa para que puedan
tolerar productos lcteos en caso de intolerancia a la lactosa.
(53,54,56,57)
CONTRODERSIA ? LA EDIDENCIA
Se estudiaron en el hospital "DrAngelArutoAballi 80 nios con desnutricin crnica
menores de 1 ao en donde se utiliz inmunomoduladores en el tratamiento
observndose una disminucin de la incidencia de la interrecurrencia de las
infecciones obsvandose un incremento del conjunto del ndice ponderal y rea tmica
al concluir la teraputica, adems no se observ diferencias significativas entre los
grupos tratados con factor de transferencia y la biomodulina T, sin embargo de haber
beneficios hay pocos estudios en nios sobre la utilidad de inmunomoduladores en la
desnutricin.
(28)
Chevalier en nios Bolivianos desnutridos observo que la recuperacin de los
parametros antropomtricos se lograba en 5 semanas, sin embargo la recuperacin
imune basal estudiando subpoblacin linfocitaria y el timo se lograba en 9 semanas,
por lo que tambin aadi zinc como tratamiento inmunoestimulante con lo cual
redujo significativamente el tiempo de recuperacin inmune.
Al momento la recuperacin nutricional de la desnutricin no solo debe ser vista desde
el punto de peso y talla debe basarse en la recuperacin nutricional e inmunolgica
que se consigue con la utilizacin de inmunomoduladores.
El Zinc considerado un micronutriente debido a que su concentracin plasmtica es 12
a 16 micromoles, no se almacena en el cuerpo humano razn por lo que debe ser
ingerido diariamente, se encuentra unido a la Albumina en un 60%, alfa 2
macroglobulinas 30% y a la transferrina en un 10%. Forma parte como cofactor en
ms de 300 enzimas, formando la parte estructural o como parte de su accin
enzimtica o moduladora de sus actividades, interviene en la transcripcin y replicacin
celular interactuando en el RNA o DNA. Su deficiencia ocasiona que la multiplicacin
celular no se lleve a cabo en forma adecuada esto se refleja en aquellos tejidos
donde se necesita rpida replicacin celular como es el caso del sistema inmune, la piel
y el sistema reproductor , en el caso del sistema inmune no se desarrolla la apoptosis
por tanto no se mantendr el proceso de exclusin clulas T y B, se perder la
actividad citotoxica y NK disminuir por lo que se requiere una dosis de 20 40
mg diarios siendo de demostrada utilidad en el tratamiento de la desnutricin.
(59)
La OMS recomienda para los nios con desnutricin aguda severa (DAS), los
suplementos de vitamina A a altas dosis , razn por la cual se realiz una revisin
sistemtica de la seguridad y la eficacia de la vitamina A a altas dosis en el tratamiento de
la DAS, artculo publicado por PubMed en el 2013 en el que se realiz una revisin de la
literatura de ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales (1950-2012)
obtenindose 2.072 resmenes seleccionados, 38 cumplan los criterios para la revisin
completa, y 20 recibieron la calificacin de moderada a alta calidad, finalmente se
demostr que existen mejores resultados asociados a dosis bajas en comparacin con
altas dosis de Vitamina A, excepto en los casos que se presentan con sarampin, diarrea
grave (shigelosis), y cualquier indicacin de deficiencia de vitamina A
.(60)
Nutricin Parenteral en la desnutricin , no existen indicadores establecidos de
asistencia nutricional en desnutridos pero son importantes para recuperar a un nio
malnutrido o crtico, especialmente la desnutricin proteica aguda.
(61)
Utilidad de la albumina humana, la albumina humana no es un buen indicador del
estado nutricional considerando su larga vida, as su concentracin caer tras un
periodo largo prolongado de inadecuado aporte calrico proteico, la albumina no resulta
una buena fuente ni de energa ni de aminocidos esenciales por lo que , la mayora de
estudios indican que como soporte nutricional no aportara beneficios sobre la
morbimortalidad en la desnutricin
(58)
.
En un estudio realizado en nios con Desnutricin Aguda Severa en Malawi, en el cual
se utilizaron Amoxicilina y Cefdinir vs Placebo, los resultados fueron una tasa de
mortalidad de 5,4 % siendo menor en los pacientes cuyo tratamiento incluy
antibioticoterapia (amoxicilina 1,55 % menos; Cefdinir 1,80 % menos). La tasa de
recuperacin en general fue de 88,3%; la proporcin de nios que se recupero fue
significativamente menor en pacientes que recibieron Placebo vs Antibioticoterapia (3,6
5,8 %). Tenemos como conclusin que la inclusin de antibiticos en el tratamiento de
Desnutricin reduce los ndices de mortalidad e incrementa los de recuperacin de la
misma.
(59)
El uso de Nandrolona , esteroides anablicos utilizados con la eficacia y seguridad en
ganancia de peso, incremento en la masa magra corporal , masa libre de grasa no se
recomienda pues no hay estudios de utilidad en nios desnutridos.
(60)
En una revisin sistemtica analizan la seguridad y la eficacia de
alimentosformuladosespeciales como suplementosnutricionalesa base de
lpidosyalimentos compuestos parael tratamiento de nioscondesnutricinaguda
moderada (DAM) en donde se concluye que lossuplementosnutricionalesa base de
lpidosyalimentos compuestosson eficaces enel tratamiento de niosconDAM. Aunque los
suplementosnutricionalesa base de lpidos(LNS) condujeron aun beneficio
clnicamentesignificativo enel nmero denios recuperadosen comparacin conlos
alimentos compuestos.
(62)VerAnexo 10
CRITERIOS DE =OSPITALIBACION
Desnutricin aguda: Dficit de P/T con patologa asociada
Desnutricin global. Dficit de P/E patologa asociada.
Presencia de edema o Kwashiorkor.
Presencia de caquexia o Marasmo.
Clnica evidente de malnutricin asociada a sepsis, deshidratacin severa,
pelagra, anemia, anorexia marcada.
Desnutricin crnica solo para estudio
(54)
CRITERIOS PARA EL ALTA
La ganancia ptima de peso por parte del paciente debe estar alrededor de 20gr/Kg/da
sobre el peso actual, recuperacin del apetito,prdida de la irritabilidad y la apata y
reaparicin de la sonrisa y del inters que le rodea junto con la desaparicin de edema.
(54)
PRONOSTICO
En los desnutridos de y grado el pronstico vital es bueno, en los desnutridos de
grado el pronstico vital es malo y est en relacin con algunos factores:
A menor edad mayor mortalidad y en consecuencia las tasas de mortalidad son
mucho ms elevadas en menores de un ao que en otros grupos de edad.
La presencia o ausencia de infecciones agregadas condiciona en gran parte el
pronstico vital y la infeccin es en ltimo trmino la causa inmediata de muerte en
los desnutridos de grado.
La supervivencia de muchos nios est en relacin directa con la capacidad,
organizacin y recursos de los servicios mdicos encargados de prestarles
atencin.
Durante mucho tiempo se ha discutido acerca de las consecuencias de la desnutricin
en el desarrollo intelectual. No hay evidencias que permitan afirmar definitivamente que
la desnutricin per se sea la nica causa del mal desarrollo intelectual de los nios que
se recuperan de desnutricin calrico-proteica grave. La desnutricin es resultado de un
sndrome de privacin social y la carencia prolongada de nutrientes esenciales
asociada a baja o ninguna estimulacin socio-cultural son responsables del mal
desarrollo intelectual. Sin embargo, algunos estudios demuestran que cuando la
desnutricin se inicia en etapas tempranas de la vida puede afectarse el desarrollo del
cerebro al disminuir el nmero de clulas y retardar o impedir una adecuada
mielinizacin. Los nios que sufren desnutricin intrauterina y los que sufren
deprivacin nutricional en los primeros meses de vida pueden presentar dificultades en
el desarrollo sicomotor, en el lenguaje y audicin, en la conducta personal-social, en la
habilidad para resolver problemas, en la coordinacin ojo-mano y en la capacidad de
categorizacin e integracin intersensorial.
(29)
PREDENCIN
Las causas de la desnutricin son mltiples y complejas y compete al Estado su
solucin integral: produccin y distribucin adecuada de alimentos esenciales,
saneamiento ambiental, proporcionar cuidados bsicos de salud, educacin y combatir
la pobreza.
En nuestro pas la desnutricin es la principal causa de morbimortalidad en edad
peditrica y todos los mdicos y personal de salud tienen la obligacin de contribuir a
solucionar el problema: detectar desnutricin subclnica y temprana en todas las
ocasiones en que examinan nios e impartir normas de alimentacin y cuidados
bsicos de salud; estimular alimentacin prolongada al seno en particular en grupos
socio-econmicos dbiles que son los ms afectados por la desnutricin.(30), (31)
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN
La desnutricin tiene efectos negativos en distintas dimensiones de la vida de las
personas, entre las que destacan los impactos en la salud, la educacin y la economa.
Estos efectos pueden presentarse de manera inmediata o a lo largo de la vida de las
personas, los que se convierten en mayor probabilidad de desnutricin posterior entre
quienes la han sufrido.
SALUD: Distintos estudios demuestran que la desnutricin aumenta la probabilidad de
aparecimiento y/o intensidad de algunas patologas, as como de muerte en distintas
etapas del ciclo de vida.
EDUCACIN: Afecta el desempeo escolar por las limitaciones en la capacidad de
aprendizaje asociadas a un menor desarrollo cognitivo.
Sus efectos en salud y educacin se traducen en importantes costos econmicos para
la sociedad. Los Costos Totales derivados de la desnutricin, son resultantes de
mayores gastos por tratamientos de salud, ineficiencias en los procesos educativos y
menor productividad.
(32),(33),(34)
Grafico 6
Fuente adaptado de branca,F. y Ferrari, M. 2002
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ANE4OS
A'&2# 1
Fuente: OMS, 2006
A'&2# $
Fuente: OMS Anthro, 2006
A'&2# 3
E1a1 P&+# 0&1!# A,(%ra
N!R#+ N!Ra+ N!R#+ N!Ra+
R&"!A'
'a"!1# 3,40Kg 3,40Kg 50,30cm 50.30cm
3 0&+&+ 6,20kg 5,60kg 60,00cm 59,00cm
F 0&+&+ 8,00kg 7,30kg 67,00cm 65,00cm
K 0&+&+ 9,20kg 8,60kg 72,00cm 70,00cm
1$ 0&+&+ 10,20kg 9,50kg 76,00cm 74,00cm
1@ 0&+&+ 11,10kg 11,00kg 79,00cm 77,00cm
1H 0&+&+ 11,80kg 11.75Kg 82,50cm 80,50cm
$ aR#+ 12,90kg 12,40kg 88,00cm 86,00cm
3 aR#+ 15,10kg 14,40kg 96,50cm 95,00cm
4 aR#+ 16,07kg 15,50kg 100,13cm 99,14cm
@ aR#+ 18,03kg 17,40kg 106,40cm 105,95cm
F aR#+ 19,91kg 19,60kg 112,77cm 112,22cm
M aR#+ 22,00kg 21,20kg 118,50cm 117,27cm
F%&'(&: Ta5,a !'#r0a(!3a 1& ,a Or)a'!Ea"!.' M%'1!a, 1& ,a Sa,%1 (OMS)I $00F
A'&2# 4
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A'&2# @
Fuente: OMS ANTHRO, 2006
A'&2# F
Fuente: OMS Anthro, 2006
A'&2# M
Fuente: OMS 2006
A'&2# H
Fuente: OMS, 2006
A'&2# KC
CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICIN
ETIOLOG CLNICA INTENSIDA TIEMPO DE
D. PRIMARIA: Ingesta
de alimentos es
insuficiente por factores
como dficit de
alimentos, mal equilibrio
de nutrientes o por fallas
en la tcnica de
alimentacin del nio.
D. SECUNDARIA !l
organismo no utili"a el
alimento consumido o se
interrumpe el proceso
digesti#o o absorti#o de
los nutrientes
ocasionada por una
enfermedadsub$acente.
D. MIXTA %uando los
factores primarios $
secundarios se suman $
se potenciali"an.
D. AGUDA: dficit en
peso sin deterioro de
talla.
D. CRNICA: dficit en
peso sin deterioro de
talla.
D. CRNICA
AGUDIZADA: son nios
con deterioro en talla en
donde adem&s se
obser#a una prdida de
peso importante.
D. DE PRIMER GRADO: el
peso corporal corresponde
de '( al )9,9* del
esperado. +on normales o
tienen un retraso le#e. +e
consumen las reser#as
nutricionales pero se
mantiene la funcin celular.
D. DE SEGUNDO GRADO:
60 al '4,9* del esperado.
+e retrasan de manera
moderada a se#era. +e ,an
agotado las reser#as
nutricionales naturales, por
lo que la funcin celular se
lesiona pero se mantiene la
termognesis.
D. DE TERCER GRADO:
-60* del esperado. .o slo
se #en afectadas las
funciones celulares sino la
termognesis por lo que se
est& en peligro inminente de
morir.
D. MARASMATICA O
ENERGTICO-CALRICA: se
caracteri"a por un dficit de
energ/a combinado con una
carencia de di#ersos
micronutrientes, asociada con
abandono temprano, fracaso de
la lactancia materna,
administracin de frmulas de
alimentacin inadecuadas.
KWASHIORKOR O
ENERGTICO PROTEICA: se
presenta en lactantes $ nios
pequeos 0114 aos2. +e asocia
con deficiencia e3trema de
prote/nas, ,ipoproteinemia.
D. MIXTA:combinacin de ambas
entidades cl/nicas. !l nio que
presenta desnutricin
marasm&tica se empeora por
alg4n proceso patolgico
ocasionando el incremento del
cortisol ,asta que la mo#ili"acin
de prote/nas sea insuficiente,
reser#as musculares se agoten $
la s/ntesis proteica en el ,/gado
se interrumpa, produciendo
,epatomegalia asociado a
,ipoalbuminemia con el
consecuente edema.
A'&2#10